Нефротический синдром – причины и механизмы развития.

Нефротический
синдром –
причины и
механизмы
развития
Выполнила: Новикова А.М., 406В
13.03.2014
Нефротический синдром (НС) —
клинико-лабораторный
симптомокомплекс, характеризующийся
массивной протеинурией (>3,5 г/сут),
гипоальбуминемией (менее 30 г/л),
гиперлипидемией (холестерин емия>5,1
ммоль/л, гипретриглицеридемия,
гиперфосфолипидемия)
отёки
Историческая справка:
История вопроса НС связана с
именем выдающегося ученого
Ричарда Брайта (R. Brigt),
ставшего основоположником
клинико-морфологического
направления в нефрологии.
Именно Р. Брайт в своих
работах, начиная с 1827 г.,
описал у больных «водянку»
(отеки), «коагулирующую» мочу
(протеинурию),
«мутность
сыворотки крови» (липидемию)
и связал их с органическим
поражением почек.
Историческая справка:
В 1905 г. Muller ввел термин «нефроз», который был утвержден
на съезде патологоанатомов в 1913 г.
F.Munk в 1916 г. обнаружил липиды в моче, эпителии канальцев и
предложил
термин
«липоидный
нефроз».
В
группу
дегенеративных поражений почек включили липоидный нефроз,
амилоидоз, нефронекроз. Последующие многочисленные
исследования установили, что протеинурия при липоидном
нефрозе
клубочкового
происхождения
обусловлена
повреждением капилляров клубочков.
Принято считать, что термин «нефротический синдром»,
заменивший прежний «нефроз» и широко используемый в
настоящее время, впервые употребил в 1948—1949 гг.
W.Nonnebruck.
В 1968 г. НС был введен в номенклатуру болезней ВОЗ, в
которой сохранил свое значение и при очередном ее пересмотре.
Нефротический синдром
Первичный
•
•
•
•
•
Гломерулонефрит
Пиелонефрит
Первичный амилоидоз
Нефропатия беременных
Опухоли почек
Вторичный
• Системные заболевания
соединительной ткани,
васкулиты
• Болезни лимфатической
системы
• Лекарственные поражения
• Инфекционные и паразитарные
заболевания
• Тромбозы вен и артерий почек,
аорты, нижней полой вены
*Так же выделяют идиопатический вариант, когда причину найти не удается!
Первичные заболевания почек
Заболевание
Частота (%)
Фокально – сегментарный гломерулосклероз
35
Мембранозный гломерулонефрит
33
Болезнь минимальных изменений
15
Мембранопролиферативный
гломерулонефрит
(например, IgA)
Другие гломерулярные заболевания
14
3
Причины вторичного НС
I. Поражение почек при системных заболеваниях:
1) амилоидозе;
2) сахарном диабете (при диабетической нефропатии);
3) системной красной волчанке, ревматоидным артрите;
4) геморрагическом васкулите;
5) подостром инфекционном эндокардите;
6) парапротеинемиях (множественная миелома, болезнь
легких цепей, смешанная криоглобулинемия);
II. Инфекционные заболевания:
1) бактериальные (стрептококковая инфекция, сифилис,
туберкулез, сепсис);
2) вирусные (гепатиты В и С, ВИЧ);
3) паразитарные инвазии (малярия, токсоплазмоз,
шистоматоз).
Причины вторичного НС
III. Поражение почек лекарственными средствами:
1) препараты золота, висмута, ртути;
2) пеницилламин;
3) препараты лития;
4) НПВС;
5) антибиотики и противотуберкулезные препараты;
6) противоподагрические препараты;
7) вакцины и сыворотки.
IV. Опухоли:
1) лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы;
2) солидные опухоли.
V. Другие причины:
1) тромбоз почечных вен;
2) морбидное ожирение;
3) беременность;
4) хроническая сердечная недостаточность;
5) хроническая трансплантационная нефропатия.
Патоморфологические изменения при НС
1.
2.
3.
4.
При светооптической микроскопии клубочки и капиллярные петли
нормальных размеров, отсутствие мезангиальной пролиферации и
расширения мезангиума.
При иммунофлюоресцентном исследовании отсутствие отложений
иммуноглобулинов Ig М, IgG, IgA.
При электронно-микроскопическом исследовании характерный
морфологический признак - исчезновение, отслоение ножек подоцитов
от гломерулярной базальной мембраны, уменьшение количества
подоцитарных щелевых диафрагм.
При ИФА нефрин (главный компонент щелевой диафрагмы) теряет
линейную структуру и обнаруживается в виде гранул.
Изменения клеток при НС:
В
подоцитах
появляются
ультраструктурные
изменения,
свидетельствующие
о
повышенной
функциональной
активности.
Декомпенсация функции подоцитов ведет
к
повреждению
эндотелия:
он
вакуолизируется, набухает, происходит
его десквамация, что сопровождается
компенсаторной пролиферацией клеток
эндотелия. Повреждение гломерулярного
фильтра сопровождается гиперплазией и
активацией
мезангиальных
клеток,
продуцирующих
мембраноподобное
вещество мезангиального матрикса и
вещество базальной мембраны.
Подоцит и педикулы
при электронной
микроскопии
Патофизиология НС
Массивная протеинурия
Снижение коллоидно-осмотического
давления плазмы крови
Переход жидкости из сосудистого русла
в интерстиций
Снижение ОЦК
Повышение вязкости
крови
Рост активности РААС и секреции АДГ
Повышение реабсорбции Na и воды в
канальцах для восстановления ОЦК
Роль протеинурии как фактора
прогрессирования поражения почек
1. Экспрессия синтеза лизосомных протеиназ (катеприсин B и
D);
2. Аутолиз клеток почек;
3. Тубулярный синтез хемокинов обуславливает
инфильтрацию почек моноцитами и макрофагами;
4. Продукция фибронектина, коллагена IVв мезангиуме,
подоцитах и эпителии канальцев способствует
интерстициальной перестройке.
Эмануэль В. Л. Лабораторная диагностика
заболеваний почек. Ст.-Петербург, 2006
Пути развития отеков при НС
Вариант 1:
 Снижение онкотического давления крови,
вследствие гипоальбуминемии.
 Снижение онкотического давления плазмы ведет к
выходу жидкости в интерстиций, чему способствует
повышение сосудистой проницаемости для воды, и
к развитию гиповолемии .
 В ответ на гиповолемию компенсаторно
активируется РААС. Однако, из-за низкого
онкотического давления плазмы, жидкость
распределяется в основном в интерстициальном
пространстве.
Вариант 2:
Потеря большого количества белков и Na приводит
к активации РААС.
Усиление секреции ренина приводит к усилению
секреции альдостерона.
В свою очередь альдостерон усиливает
реабсорбцию жидкости, но не способствует
восстановлению ОЦК, а способствует накоплению
жидкости в интерстиции.
Изменения липидного профиля:
В самом начале формирования нефротического
синдрома наблюдается изолированная
гиперхолестеринемия. По мере прогрессирования
нефротического синдрома повышается уровень
триглицеридов (ТГ) и липопротеидов низкой
плотности (ЛПНП). Содержание липопротеидов
высокой плотности (ЛПВП) чаще нормально или
снижено.
Диспротеинемия при НС приводит к:
1) Дефициту витамина D с развитием гипокальциемии,
остеомаляции и вторичным гиперпаратиреозом.
2) Повышению частоты инфекционных осложнений.
3) Развитию железодефицитной анемии (снижение уровня
трансферрина).
4) Гиперфункции щитовидной железы (потеря глобулина,
связывающего тироксин).
5) Побочные действия лекарств (снижение уровня альбумина
как транспортера ксенобиотиков).
Тяжесть нефротического синдрома:
 Лёгкой степени - альбумины сыворотки крови 25–30 г/л
Средней тяжести — гипоальбуминемия до 20-25 г/л;
 Тяжелая — гипоальбуминемия ниже 20 г/л;
 Крайне тяжелая — гипоальбуминемия ниже 10 г/л;
Течение НС:
 Эпизодическое
 Рецидивирующее
 Персистирующее
Осложнения нефротического синдрома
1.
Осложнения, вызванные
• Отеки, достигающие степени анасарки
снижением онкотического
• Артериальная гипотензия
давления крови,
• Нефротический криз
вследствие гиповолемии
2. Осложнения, связанные с • Артериальная гипертензия
задержкой натрия и
• Отек легкого
гиперволемией
• ТИА/инсульты
•тромбоз глубоких вен
3. Осложнения, связанные с •тромбоэмбопия легочной артерии
активацией тромбогенеза •тромбоз почечных вен, печеночных вен
•тромбоз нижней полой вены
•Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия
4. Метаболические
•Нарушения фосфорно-кальциевого обмена,
нарушения
остеопороз
•атрофия поперечно-полосатой мускулатуры
5. Осложнения
• Инфекции, септические состояния
иммуносупрессивной
терапии
Спасибо за внимание!
Продолжение следует…