ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАНИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ ДЫХАHИЯ»
ФИЗИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ
ДЫХАНИЯ
Выпуск 57
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
академик РАН М.Т.Луценко
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
И.А.Андриевская, д-р биол. наук
Л.В.Боговин, канд. мед. наук
И.В.Довжикова, д-р биол. наук
В.П.Колосов, член-корр. РАН,
д-р мед. наук, проф.
А.Н.Одиреев, д-р мед. наук /отв. секретарь/
Ю.М.Перельман, д-р мед. наук
проф. /зам. редактора/
А.Г.Приходько, д-р мед. наук
В.П.Самсонов, д-р мед. наук, проф
Благовещенск 2015
Редакционный совет
Б.И.Гельцер, член-корр. РАН, д-р мед. наук, проф. (г. Владивосток)
Т.А.Гвозденко, д-р мед. наук (г. Владивосток)
В.А.Добрых, д-р мед. наук, проф. (г. Хабаровск)
И.В.Демко, д-р мед. наук, проф. (г. Красноярск)
Е.Л.Еремин, д-р техн. наук, проф. (г. Благовещенск)
Г.Л.Игнатова, д-р мед. наук, проф. (г. Челябинск)
П.Ф.Кику, д-р мед. наук, проф. (г. Владивосток)
В.К.Козлов, член-корр. РАН, д-р мед. наук, проф. (г. Хабаровск)
Л.Г.Манаков, д-р мед. наук, проф. (г. Благовещенск)
С.В.Нарышкина, д-р мед. наук, проф. (г. Благовещенск)
В.А.Невзорова, д-р мед. наук, проф. (г. Владивосток)
А.Б.Пирогов, канд. мед. наук, доц. (г. Благовещенск)
Л.Д.Сидорова, акад. РАН, д-р мед. наук, проф. (г. Новосибирск)
Т.М.Сооронбаев, д-р мед. наук, проф. (г. Бишкек, Кыргызстан)
В.И.Трофимов, д-р мед. наук, проф. (г. Санкт-Петербург)
С.С.Целуйко, д-р мед. наук, проф. (г. Благовещенск)
Б.А.Черняк, д-р мед. наук, проф. (г. Иркутск)
С.Д.Чжоу, д-р мед. наук, проф. (г. Чунцин, КНР)
Я.Н.Шойхет, член-корр. РАН, д-р мед. наук, проф. (г. Барнаул)
А д р е с р е д а к ц и и:
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
Телефон (факс) – (8-4162) 77-28-07
E-mail: bulleten.fpd@mail.ru; dncfpd@ramn.ru
http://cfpd.amursu.ru
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук
Журнал включен в Реферативный журнал и Базы данных ВИНИТИ.
Сведения о журнале публикуются в международной справочной системе
по периодическим и продолжающимся изданиям «Ulrich´s Periodicals Directory»,
базах данных научных публикаций “Российский индекс научного цитирования”, “Киберленинка”,
“Index Copernicus”.
Основан в 1998 году
Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства
в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия
(свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-35844 от 31.03.2009).
FEDERAL STATE BUDGETARY
SCIENTIFIC INSTITUTION
FAR EASTERN SCIENTIFIC CENTER OF
PHYSIOLOGY AND PATHOLOGY
OF RESPIRATION
PHYSIOLOGY AND
PATHOLOGY OF
RESPIRATION
Issue 57
CHIEF EDITOR
M.T.Lutsenko, MD, PhD, Academician of RAS
ASSOCIATED EDITORS:
I.A.Andrievskaya, PhD
L.V.Bogovin, MD, PhD
I.V.Dovzhikova, PhD
V.P.Kolosov, MD, PhD, Professor,
Corresponding member of RAS
A.N.Odireev, MD, PhD /Executive Editor/
J.M.Perelman, MD, PhD, Professor
/Assistant Chief Editor/
A.G.Prikhodko, MD, PhD
V.P.Samsonov, MD, PhD, Professor
Blagoveshchensk 2015
Editorial Board
B.I.Geltser, MD, PhD, Professor, Corresponding member of RAS (Vladivostok,
Russian Federation)
T.A.Gvozdenko, MD, PhD (Vladivostok, Russian Federation)
V.A.Dobrykh, MD, PhD, Professor (Khabarovsk, Russian Federation)
I.V.Demko, MD, PhD, Professor (Krasnoyarsk, Russian Federation)
E.L.Eremin, PhD, Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
G.L.Ignatova, MD, PhD, Professor (Chelyabinsk, Russian Federation)
P.F.Kiku, MD, PhD, Professor (Vladivostok, Russian Federation)
V.K.Kozlov, MD, PhD, Professor, Corresponding member of RAS (Khabarovsk,
Russian Federation)
L.G.Manakov, MD, PhD, Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
S.V.Naryshkina, MD, PhD, Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
V.A.Nevzorova, MD, PhD, Professor (Vladivostok, Russian Federation)
A.B.Pirogov, MD, PhD, Associate Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
L.D.Sidorova, MD, PhD, Professor, Academician of RAS (Novosibirsk,
Russian Federation)
T.M.Sooronbaev, MD, PhD, Professor (Bishkek, Kyrgyzstan)
V.I.Trofimov, MD, PhD, Professor (St.Petersburg, Russian Federation)
S.S.Tseluyko, MD, PhD, Professor (Blagoveshchensk, Russian Federation)
B.A.Chernyak, MD, PhD, Professor (Irkutsk, Russian Federation)
X.D.Zhou, MD, PhD, Professor (Chongqing, China)
Ya.N.Shoikhet, MD, PhD, Professor, Corresponding member of RAS (Barnaul,
Russian Federation)
Editorial office:
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
Telephon (fax) – (8-4162) 77-28-07
E-mail: bulleten.fpd@mail.ru; dncfpd@ramn.ru
http://cfpd.amursu.ru
СОДЕРЖАНИЕ
CONTENTS
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ORIGINAL RESEARCH
А.Б.Пирогов,
А.Г.Приходько,
Ю.М.Перельман,
С.В.Зиновьев,
Е.В.Ушакова,
Г.А.Макарова,
Д.Е.Наумов. Клеточный профиль индуцированной мокроты, уровень миелопероксидазы
и
нейтрофильной
эластазы крови у больных бронхиальной астмой с гиперреактивностью дыхательных путей на гипоосмолярный
стимул.......................................................
А.B.Pirogov, A.G.Prikhodko, J.М.Perelman,
S.V.Zinov’ev,
E.V.Ushakova,
G.A.Makarova, D.E.Naumov. Cellular
profile of the induced sputum, the level of
myeloperoxidase and neutrophilic blood
elastase in patients with bronchial asthma
with airway hyperresponsiveness to
hyposmolar stimulus
8
Н.Л.Перельман. Изменения связанного со
здоровьем качества жизни у больных
бронхиальной астмой с избыточной
массой тела............................................... 15
N.L.Perelman. Changes of health-related quality
of life in overweight patients with asthma
С.М.Копейкина, Ю.С.Ландышев. Возможности методов диагностики in vitro в
выявлении непереносимости бета-лактамных антибиотиков у больных бронхиальной астмой...................................... 20
S.M.Kopeikina, Yu.S.Landyshev. Possible
methods of in vitro diagnostics to identify
intolerance to beta-lactam antibiotics in
patients with bronchial asthma
Е.Ю.Барабаш,
Е.П.Калинина,
Т.А.Гвозденко, О.П.Степанова. Влияние комплексной реабилитационной терапии на состояние интерферонового
статуса у пациентов с бронхиальной
астмой....................................................... 25
E.Yu.Barabash, Е.P.Кalinina, Т.А.Gvozdenko,
О.P.Stepanova.
The
effect
of
comprehensive rehabilitation therapy on the
interferon status in patients with asthma
В.А.Добрых, И.Е.Мун, К.В.Ю, С.А.Гурченко,
Т.К.Тен, И.В.Уварова, А.М.Макаревич.
Сравнительная оценка течения энантиоморфно различающихся внебольничных пневмоний.................................. 30
V.A.Dobrykh, I.E.Mun, K.V.Yu, S.A.Gurchenko,
Т.К.Теn, I.V.Uvаrova, A.M.Makarevich.
Comparative analysis of enantiomorphous
differences
in
community-acquired
pneumonias clinical course
Л.А.Ли. Применение метаболической энерготропной терапии для коррекции дефицита
энергообеспечения
иммунокомпетентных клеток у детей с
внебольничной пневмонией................... 35
L.A.Li. Application of metabolic energy therapy
to correction energy deficit of immune cells
in children with community-acquired
pneumonia
Л.В.Круглякова, С.В.Нарышкина. Особенности течения и исходы внебольничных
пневмоний по данным благовещенской
городской клинической больницы
(2009-2014)............................................... 42
L.V.Kruglyakova, S.V.Naryshkina. Peculiarities
of the course and outcomes of community
acquired pneumonia according to the data
of Blagoveshchensk city clinical hospital
(2009-2014)
И.Я.Цеймах, С.В.Дронов, А.В.Тимофеев,
Т.А.Толстихина, Я.Н.Шойхет. Влияние
хронической обструктивной болезни
легких на течение и прогноз пароксизмальной фибрилляции предсердий у
госпитализированных больных.............. 49
I.Ya.Tseymakh, S.V.Dronov, A.V.Timofeev,
T.A.Tolstikhina, Ya.N.Shoykhet. Influence of
chronic obstructive pulmonary disease on
the course and prognosis of paroxysmal
atrial fibrillation in hospitalized patients
А.П.Сахарюк, В.В.Шимко, Е.С.Тарасюк,
А.Н.Вереветинов, А.Н.Емец. Хирургическое лечение флотирующих тромбозов бассейна нижней полой вены.......... 57
A.P.Sakharyuk, V.V.Shimko, E.S.Tarasyuk,
A.N.Verevetinov, A.N.Emets. Surgical
treatment of floating thrombosis of inferior
vena cava system
К.С.Голохваст, М.П.Воронов, В.В.Чайка,
В.А.Дрозд,
Т.Ю.Романова,
А.А.Карабцов. Оценка микроразмерного загрязнения атмосферы Екатеринбурга по анализу снежного покрова...... 61
K.S.Golokhvast, M.P.Voronov, V.V.Chaika,
V.A.Drozd, T.Yu.Romanova, A.A.Karabtsov.
Assessment of microdimensional pollution
of the atmosphere of Yekaterinburg
according to the analysis of snow cover
О.Н.Ли, В.А.Доровских, Н.В.Симонова. Коррекция окислительного стресса арабиногалактаном
в
условиях
ультрафиолетового облучения............... 65
O.N.Li, V.A.Dorovskikh, N.V.Simonova. The
correction of oxidative stress by
arabinogalaсtan in the conditions of
ultraviolet radiation
С.С.Целуйко, Д.А.Семенов, Ю.М.Перельман,
А.Н.Одиреев. Морфофункциональная
характеристика слизеобразующих компонентов воздухоносного отдела легких
крыс при осмотическом стрессе............ 70
S.S.Tseluyko, D.A.Semenov, J.M.Perelman,
A.N.Odireev.
Morphofunctional
characteristic
of
mucus-producing
components in rats airways under osmotic
stress
С.Е.Болычевский,
Е.А.Зинченко,
И.В.Мирошниченко. Особенности респираторной активности бульбоспинальных препаратов мозга новорождённых
крыс, перенесших в период внутриутробного развития воздействие пассивного табакокурения (in vitro)............ 77
S.Е.Bolychevsky,
Е.А.Zinchenko,
I.V.Miroshnichenko. Features of respiratory
activity of bulbospinal preparations of the
brain in the newborn rats during the
intrauterine development under passive
smoking (in vitro)
И.Н.Гориков. Физико-биохимические свойства назофарингеального аспирата при
церебральной ишемии средней степени
тяжести у доношенных новорожденных
от матерей с реактивацией хронической
цитомегаловирусной инфекции в период беременности.................................. 84
I.N.Gorikov. Physical-biochemical properties of
nasopharyngeal aspirate at moderate
cerebral ishemia in the mature newborns
from mothers with reactivation of chronic
cytomegalovirus infection during pregnancy
А.А.Григоренко, И.Н.Гориков, Т.А.Баталова.
Клинико-функциональная характеристика церебральной ишемии лёгкой
степени тяжести у доношенных новорожденных с внутриубробной моно- и
микст-гриппозной инфекцией................ 89
A.A.Grigorenko, I.N.Gorikov, T.A.Batalova.
Clinical-functional characteristic of mild
cerebral ischemia in mature newborns with
intrauterine mono- and mixed-influenza
infection
Л.Г.Нахамчен, И.Н.Гориков, А.Н.Одиреев.
Состояние местного иммунитета и системного воспалительного ответа при
хроническом бронхите вирусной этиологии у женщин в третьем триместре
беременности............................................ 93
L.G.Nakhamchen, I.N.Gorikov, A.N.Odireev. The
state of the local immunity and the system
inflammation response at chronic bronchitis
of a virus etiology in women in the third
trimester of pregnancy
И.В.Довжикова. Нарушение преобразования дегидроэпиандростерона в плаценте при беременности, осложненной
реактивацией цитомегаловирусной инфекции...................................................... 97
I.V.Dovzhikova.
Disturbance
of
dehydroepiandrosterone conversion in placenta during reactivation of cytomegalovirus
infection at pregnancy
Н.А.Ишутина, Н.Н.Дорофиенко. Изменения
N.A.Ishutina, N.N.Dorofienko. The change of
состава фосфолипидов и микровязкость
phospholipids composition and erythrocytes
мембраны эритроцитов крови пупоmembrane microviscosity in umbilical cord
вины новорожденных от матерей с циblood of newborns from mothers with
томегаловирусной инфекцией................ 100
cytomegalovirus infection
В.М.Катола. Об одной из проблем водоподV.M.Katola. About one of the problems of water
готовки...................................................... 105
treatment process
С.Е.Низкий. Ресурсы лекарственных растеS.E.Nizkii. Set-aside lands resources of
ний на залежных землях в южной сельmedicinical herbs in the south agricultural
скохозяйственной зоне Амурской
zone of the Amur region (Russia)
области...................................................... 110
ОБЗОРЫ
REVIEWS
Е.А.Собко, И.А.Соловьева, И.В.Демко,
E.A.Sobko,
I.A.Solovʹeva,
I.V.Demko,
А.Ю.Крапошина,
Н.В.Гордеева,
A.Yu.Kraposhina,
N.V.Gordeeva,
С.В.Чубарова,
О.П.Ищенко,
S.V.Chubarova, O.P.Ishenko, S.A.Egorov,
С.А.Егоров,
А.С.Базарова,
A.S.Bazarova, S.S.Vturina. Interleukin 15
С.С.Втюрина. Интерлейкин 15 и его
and its role in immune inflammation
роль в иммунном воспалении................. 113
М.Т.Луценко. Морфофункциональная харакM.T.Lutsenko. Morphofunctional characteristic
теристика реснитчатого эпителия возof airway ciliary epithelium: new scientific
духоносных путей: новые научные
information to the previous views
сведения к прежним представлениям.... 120
А.С.Шабанова. Мотивация к лечению у паА.S.Shabanova. Motivation to treatment in
циентов с различными соматическими
patients with different somatic diseases
заболеваниями......................................... 130
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616-003.244(577.152.193+577.152.344)]616.248:612.225
КЛЕТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ ИНДУЦИРОВАННОЙ МОКРОТЫ, УРОВЕНЬ МИЕЛОПЕРОКСИДАЗЫ
И НЕЙТРОФИЛЬНОЙ ЭЛАСТАЗЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
С ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ НА ГИПООСМОЛЯРНЫЙ СТИМУЛ
А.Б.Пирогов1, А.Г.Приходько1, Ю.М.Перельман1, С.В.Зиновьев2,
Е.В.Ушакова1, Г.А.Макарова1, Д.Е.Наумов1
1
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
2
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
РЕЗЮМЕ
с расходованием ферментов и нейтрализацией их
активности ингибиторами. Показано участие нейтрофильных лейкоцитов и смешанного эозинофильно-нейтрофильного паттерна бронхиального
воспаления в формировании гиперреактивности
дыхательных путей к гипоосмолярному стимулу,
поддержании оксидативного стресса и персистирующего воспаления в дыхательной системе.
Ключевые слова: гиперреактивность бронхов, гипоосмолярность, эозинофильно-нейтрофильный паттерн воспаления, нейтрофилы, миелопероксидаза,
нейтрофильная эластаза.
Целью исследования явилось изучение взаимоотношения клеток воспаления бронхов с активностью миелопероксидазы и нейтрофильной
эластазы у больных бронхиальной астмой (БА) с гиперреактивностью дыхательных путей на гипоосмолярный
стимул.
У
54
больных
персистирующей БА проведено цитологическое исследование индуцированной мокроты с цитохимическим выявлением активности миелопероксидазы
лейкоцитов и количественное определение содержания в сыворотке крови нейтрофильной эластазы, альфа-1-антитрипсина и миелопероксидазы
По результатам реакции на ультразвуковую ингаляцию дистиллированной воды больные были объединены в группы: с гиперреактивностью
дыхательных путей на осмотический стимул (1
группа, 19 пациентов) и с отсутствием реакции на
бронхопровокацию (2 группа, 35 больных). Группу
контроля составили 15 здоровых лиц. В мокроте пациентов обеих групп по отношению к контролю наблюдалось увеличение содержания лейкоцитов, с
преобладанием прироста нейтрофилов и наиболее
высокой концентрацией миелопероксидазы внутри
лейкоцитов в мокроте больных 1 группы. Уровень
нейтрофильной эластазы и миелопероксидазы сыворотки крови снижался после ингаляции дистиллированной водой: минимально в 1 группе и
статистически достоверно во 2 группе, что связано
SUMMARY
CELLULAR PROFILE OF THE INDUCED
SPUTUM, THE LEVEL OF MYELOPEROXIDASE
AND NEUTROPHILIC BLOOD ELASTASE IN
PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA WITH
AIRWAY HYPERRESPONSIVENESS TO
HYPOSMOLAR STIMULUS
А.B.Pirogov1, A.G.Prikhodko1, J.М.Perelman1,
S.V.Zinov’ev2, E.V.Ushakova1, G.A.Makarova1,
D.E.Naumov1
1
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 67500, Russian Federation
8
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
The aim of the research is to study the correlation
of cells of bronchial inflammation with the activity of
myeloperoxidase and neutrophilic elastase in asthmatics with airway hyperresponsiveness to hyposmolar
stimulus. In 54 patients with persistent asthma cytological study of induced sputum with cytochemical identification of activity of leucocytes myeloperoxidase and
the quantitative identification of the contents of neutrophilic elastase, alpha-1-antitrypsin and myeloperoxidase in the blood serum was done. By the results of the
response to ultrasonically nebulized distilled water inhalation the patients were divided in the groups: the
one with airway hyperresponsiveness to osmotic stimulus (the 1st group, 19 patients) and the one without any
response to bronchial provocation (the 2nd group, 35 patients). The group of control included 15 healthy people.
In the sputum of the patients of both groups in comparison with the control there was an increase of leucocytes
contents with the domination of neutrophils growth and
high concentration of myeloperoxidase inside leucocytes in the sputum of the patients of the 1st group. The
level of neutrophilic elastase and myeloperoxidase of
the blood serum decreased after distilled water inhalation: minimally in the 1st group and significantly in the
2nd group, which was caused by enzymes exhaustion and
neutralization of their activity by inhibitors. The participation of neutrophilic leucocytes and mixed
eosinophilic-neutrophilic pattern of bronchial inflammation in the formation of airway hyperresponsiveness
to hyposmolar stimulus, keeping oxidative stress and
persisting inflammation in the respiratory system was
shown.
Key words: bronchial hyperresponsiveness, hyposmolarity, eosinophilic-neutrophilic pattern of bronchial inflammation, neutrophils, myeloperoxidase, neutrophilic
elastase.
дение содержимого гранул, полимеризация актина;
фосфорилирование; синтез белка de novo. При праймировании активность различных протеинкиназ, в том
числе MAPKs и тирозиновых киназ, может увеличиваться в несколько раз [3]. Нельзя исключить, что в
климатические сезоны с повышенной влажностью воздуха, резкой сменой погодных условий, периодами
прохождения атмосферных фронтов, что является достаточно актуальным для регионов Дальнего Востока,
подобную роль может играть нарушение осмолярного
гомеостаза дыхательной системы, провоцирующее развитие бронхоспастического синдрома и неконтролируемого течения болезни у больных БА [11].
В основе нарушения осмолярного гомеостаза бронхов и чрезмерной бронхиальной реакции на гипоосмолярный стимул лежит эскалация оксидативного
стресса, увеличивающего проницаемость биологических мембран, стимулирующего дисбаланс осмолярности клеток, межклеточного пространства и
активацию осмочувствительных нейронов [5]. Нарушение осмолярности способно запускать каскад молекулярных реакций, усиливая активность клеточного
воспаления либо ускоряя происходящие процессы [5].
Возможно, что праймирующий осмолярный фактор
приводит к усилению респираторного взрыва нейтрофилов воспалительного инфильтрата бронхов у больных
БА
и
определяет
особенности
их
функционального ответа на воздействие гипоосмолярного стимула.
Роль нейтрофилов в реализации оксидативного
стресса и регуляции воспаления связана, в частности,
с такими ферментами, как миелопероксидаза (МПО) и
нейтрофильная эластаза (НЭ), депонирующимися в
азурофильных гранулах клеток и секретируемыми во
внеклеточное пространство путем дегрануляции. Оксидо-редуктаза МПО катализирует образование чрезвычайно реакционноспособных галогенсодержащих
соединений, участвующих в окислительной модификации белков, липидов, углеводов, ДНК и других биологически важных молекул [4, 15, 16] и, наряду с
активными формами кислорода и азота, обусловливает
эффективность клеточного ответа в индукции и поддержании воспаления [14]. Высоко реакционноспособные оксиданты – гипогалоидные кислоты,
образующиеся в системе Н2О2−МПО, и их производные – вторичные активные формы галогенов – посредством эффективного вступления в реакции
присоединения, замещения, галогенирования являются, таким образом, связующим звеном между оксидативным и галогенирующим стрессом [4, 15, 16].
Основным источником активных форм кислорода и галогенов служат праймированные нейтрофильные лейкоциты [3], депонирующие МПО в азурофильных
гранулах и секретирующие фермент в межклеточную
среду путем дегрануляции, стимулированной медиаторами воспаления [14]. Сериновая протеаза НЭ, обладающая высокими протеолитическими свойствами,
участвует в деградации матриксных белков – эластина,
коллагена, фибронектина, ламинина, протеогликанов,
В современных исследованиях воспаление рассматривается в качестве центрального фактора патогенеза
и клинических проявлений бронхиальной астмы (БА),
приводящего к обструкции и гиперреактивности дыхательных путей, при этом подчеркивается полиморфизм
клеточного спектра воспаления и необходимость активного изучения его нейтрофильного компонента [9].
Считается, что активации нейтрофилов в процессе воспаления предшествует предварительная обработка
агентами (цитокинами, хемотаксическими факторами,
метаболическими регуляторами), действующими через
принадлежащие разным семействам рецепторы и приводящими клетки в состояние готовности к последующему ответу на активацию, – так называемое
праймирование (от англ. «priming» – подготовка) [3].
Сами праймирующие агенты не вызывают изменений
функций нейтрофилов, в том числе респираторного
взрыва, но их предварительное воздействие приводит
к усилению ответа на активацию. В зависимости от рецептора, через который действует праймирующий
агент, могут реализоваться разные механизмы праймирования нейтрофилов: изменения в уровне экспрессии
адгезивных молекул на поверхности клетки; освобож9
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
расщепляет многие растворимые протеины, такие, как
сурфактантный протеин-А, иммуноглобулины, факторы коагуляции, компоненты комплемента, лизирует
некоторые цитокины воспаления (IL-1β, 2, 6, фактор
некроза опухоли-α), одновременно способствуя продукции IL-6, IL-8, колониестимулирующего фактора
[1, 9]. В результате клинических исследований установлено, что НЭ служит маркером нейтрофильного
воспаления, присутствующим, наряду с эозинофильным, у пациентов с атопической БА среднетяжелого и
тяжелого персистирующего течения [9]. При тяжелой
терапевтически резистентной БА brittle-фенотипа (эозинофильный паттерн воспаления) и при БА с фиксированной обструкцией бронхов (нейтрофильный
паттерн воспаления) отмечено повышение функционирования НЭ на фоне повышения в первом случае и снижения во втором активности α-протеиназного
ингибитора [2]. Аналогичные данные были обнаружены нами в отношении МПО, являющейся маркером
хронического воспаления бронхов у больных БА с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей, паттерн воспаления которых охарактеризован как
смешанный, нейтрофильно-эозинофильный [6]. В цитоплазме нейтрофилов мокроты таких больных определялась пониженная активность МПО, обусловленная
интенсивной дегрануляцией и экзоцитозом ферментсодержащих гранул в экстрацеллюлярное пространство, что свидетельствовало о значении активности
внеклеточной МПО в обеспечении воспаления и реактивной бронхоконстрикции [6].
Целью настоящего исследования явилось изучение
взаимоотношения клеток воспаления бронхов с активностью МПО и НЭ у больных БА с гиперреактивностью дыхательных путей на гипоосмолярный
стимул.
спирометрии на аппарате Flowscreen (Erich Jaeger, Германия), сбор индуцированной мокроты, тестирование
больных для оценки реакции дыхательных путей на гипоосмолярный стимул. С этой целью всем пациентам
проводилась стандартная 3-минутная бронхопровокационная проба с ультразвуковой ингаляцией дистиллированной воды (ИДВ), перед и после которой
осуществлялся забор крови для биохимического исследования. Осмотическую гиперреактивность дыхательных путей диагностировали при падении объема
форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)
более чем на 10% от исходной величины показателя
[7].
Перед сбором индуцированной мокроты (ИМ) выполнялась спирометрия, затем больному через дозированный аэрозольный ингалятор вводился сальбутамол
в дозе 200 мкг. Индукция мокроты проводилась путем
последовательной ингаляции 3%-, 4%- и 5%-го раствора хлорида натрия через ультразвуковой небулайзер
(OMRON NE-U-17, Япония) сеансами по 5 минут, по
завершении каждого сеанса определяли ОФВ1. При
снижении ОФВ1 более 10% от исходного значения и
получении удовлетворительного образца мокроты ингаляцию прекращали. ИМ исследовали по общепринятой методике [13] не позднее 2 часов после её
получения.
Микропрепараты ИМ изучали при помощи светооптической иммерсионной микроскопии, с подсчётом
не менее 400 клеток в 100 полях зрения. Подсчитанное
количество клеток выражали в процентах. Цитохимическое исследование активности МПО нейтрофильных
и эозинофильных лейкоцитов в цитологических мазках
ИМ проводилось с помощью метода Грэхема-Кнолля
[10] с докраской мазков после обработки бензидином
и перекисью водорода водным раствором азура-2.
Изображения микропрепаратов переводили в цифровую форму с помощью аналоговой видеокамеры ДСМ
510 и системы захвата изображения. Для цифровой обработки изображений клеток использовали компьютерные программы Image Tool и Optika Vision Pro
(Италия), Mac Biophotonics Image S (США), с учетом
полученных данных оптической плотности фермента
рассчитывали средний цитохимический коэффициент
(СЦК) МПО (в пикселях).
Количество МПО в сыворотке крови определяли
методом твердофазного иммуноферментного анализа
на полуавтоматическом иммуно-ферментном анализаторе Multiskan Fc (Termo Fisher Scientific, Финляндия)
с использованием коммерческого набора Bender МedSystems (кат. № BMS2038). Перед началом исследования образцы разводили 1:50 разбавителем образцов.
MПO образцов, стандартов и контрольных образцов
связывались со специфичными к MПO антителами,
сорбированными в лунках микропланшета. После ряда
инкубаций с реагентами для амплификаций и промывки в лунки добавляли субстратный раствор, который взаимодействовал с пероксидазой хрена с
образованием окрашенного раствора. Интенсивность
окраски измеряли при длине волны 450 нм. Концент-
Материалы и методы исследования
В исследовании приняли участие 66 пациентов с
персистирующей БА, смешанной формы, легкого и
среднетяжелого частично контролируемого течения, в
соответствии с критериями GINA (2014).
Критерии включения: пациенты обоего пола в возрасте от 18 лет до 55 лет, отсутствие острых респираторных заболеваний и обострений сопутствующих
хронических заболеваний в течение предыдущего месяца, систематическая базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами в дозе ≤1000 мкг (в
перерасчёте на бекламетазон) не менее 12 недель на
момент включения в исследование. Пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с протоколом, одобренным
локальным Комитетом по биомедицинской этике Дальневосточного научного центра физиологии и патологии
дыхания. Группу контроля составили 15 здоровых лиц.
Дизайн работы предполагал: анализ клинических
симптомов астмы; оценку уровня контроля астмы по
данным вопросника Asthma Control Test, оценку вентиляционной функции легких с анализом параметров
кривой «поток–объем» форсированного выдоха при
10
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
рацию MПO в полученных образцах сравнивали со
стандартной кривой, построенной по 7 разведениям
стандарта. Минимально определяемая концентрация
МПО (чувствительность набора) составляла 0,026
пг/мл.
Исследование НЭ в сыворотке крови проводили
при помощи твердофазного иммуноферментного анализа на анализаторе Multiskan Fc (Termo Fisher Scientific, Финляндия) с использованием коммерческого
набора Bender MedSystems для определения полиморфноядерной эластазы (кат. № BMS269). Поликлональные антитела, специфичные к НЭ, были
адсорбированы в ячейках микропланшета. НЭ образцов, стандартов и контрольными образцов связывалась
с антителами, адсорбированными в ячейках. Во время
второй инкубации добавлялся конъюгат поликлональных антител к α1-PI с пероксидазой хрена, который
связывал молекулы НЭ, захваченные первыми антителами. После инкубации и промывки из ячеек удалялся
не связавшийся ферментный конъюгат, в ячейки добавлялся субстратный раствор, который взаимодействовал
с ферментным комплексом с образованием окрашенного раствора. Реакция останавливалась добавлением
кислоты. Интенсивность окраски измеряли при длине
волны 450 нм. Концентрацию НЭ в образцах сравнивали со стандартной кривой, построенной по 7 приготовленным разведениям стандарта НЭ. Минимально
определяемая концентрация НЭ (чувствительность набора) составляла 3 нг/мл.
Количественное определение α-1 антитрипсина
(ААТ) в сыворотке крови выполнялось иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Ease Ra (Medica, США) с
использованием коммерческого набора (SENTINEL,
Италия, кат. № 11012 N). Перед началом исследования
образцы разводили 0,95 NaCl в отношении 1:21 (1v +
20v). Затем, в образцы добавляли последовательно реагент №1 (фосфатный буфер, рН = 7,5 20 ммоль/л, ПЭГ
≥5%, хлорид натрия 150 ммоль/л, азид натрия <0,1%)
и реагент №2 (поликлональные антитела к α-1 антитрипсину, азид натрия <0,1%). Параметр измерялся по
приросту оптической плотности при длине волны 340
(334-365) нм. Нижний предел определения (чувствительность набора) 10 мг/дл.
Статистический анализ полученного материала
проводился на основе стандартных методов вариационной статистики. Для определения достоверности
различий использовали параметрический критерий (t)
Стьюдента (парный, непарный), в случаях негауссовых
распределений – непараметрический критерий Уилкоксона. С целью определения степени связи между двумя
случайными величинами проводили корреляционный
анализ, рассчитывали коэффициент корреляции (r).
Для всех величин принимались во внимание уровни
значимости р<0,05, р<0,01, p<0,001.
Результаты исследования и их обсуждение
По результатам реакции на ультразвуковую ИДВ
больные были объединены в группы: с гиперреактивностью дыхательных путей на осмотический стимул (1
группа, 15 человек) и с отсутствием реакции на бронхопровокацию (2 группа, 20 больных), ΔОФВ1
(-15,1±2,3%) и -3,0±0,62%; р<0,001, соответственно.
В 1 группе по сравнению со 2 группой исходно отмечались более выраженные нарушения бронхиальной
проходимости, тестируемые по ОФВ1 (89,6±2,87% и
95,6±2,23%; р<0,05, соответственно) и по максимальной скорости форсированного выдоха при на уровне
25-75% форсированной жизненной емкости легких
(МОС25-75 56,1±3,6 и 70,9±4,3; р<0,05, соответственно).
При анализе клеточного состава ИМ зарегистрировано достоверно более высокое содержание нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов у больных БА
по сравнению с контролем с преобладанием прироста
нейтрофилов в 1 группе (табл. 1), сочетающегося с выраженным снижением числа макрофагов и более чем
двукратным по сравнению со 2 группой повышением
степени десквамации бронхиального эпителия. Повышенное количество лейкоцитов в ИМ обусловлено их
мобилизацией из кровеносного русла в очаг воспаления, при этом значительная доля нейтрофилов в ИМ
пациентов 1 группы свидетельствует о тенденции
сдвига эозинофильного воспалительного паттерна,
присущего аллергическому фенотипу астмы, в сторону
смешанного эозинофильно-нейтрофильного.
Характер функциональных ответов бронхиальных
лейкоцитов, в частности нейтрофилов, оценивался по
содержанию МПО и НЭ в сыворотке крови. Исходный
уровень МПО и НЭ перед проведением пробы ИДВ в
обеих группах больных был достоверно выше, чем у
здоровых лиц (табл. 2), но существенно не различался
между лицами с положительной и отрицательной реакцией на стимул.
Таблица 1
Клеточный состав (в %) индуцированной мокроты (М±m)
Группы
Нейтрофилы
Эозинофилы
Макрофаги
Лимфоциты
Эпителий
1 группа
31,2±3,4***
25,3±3,6***
35,2±4,1***
3,7±0,5*
2,7±0,4***
2 группа
28,6±3,3***
24,7±3,7***
41,5±5,1**
3,0±0,2
1,1±0,6; р<0,05
Контроль
11,6±0,7
0,1±0,1
84,8±0,9
2,4±0,3
0,9±0,2
Примечание: Здесь и далее звёздочкой отмечена достоверность отличий по сравнению с контрольной группой
(* – p<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001); р – значимость различий показателей между 1 и 2 группами.
11
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Таблица 2
Уровень миелопероксидазы (МПО), нейтрофильной эластазы (НЭ) и α-1-антитрипсина (ААТ)
в сыворотке крови до и после пробы ИДВ (М±m)
Показатели
Контроль
МПО, нг/мл
61,5±12,2
НЭ, нг/мл
164,3±33,0
ААТ, мг/дл
158,3±7,1
1 группа
149,4±30,5***
143,4±34,4
273,4±67,9
249,1±58,4
206,6±12,4***
197,7±10,4
2 группа
177,7±23,2**
125,6±30,7; р1<0,001
320,0±52,1
180,6±33,3; р1<0,01
210,2±7,9***
197,2±7,0
р
p>0,05
р<0,05
p>0,05
р<0,05
p>0,05
p>0,05
Примечание: в числителе значения показателей до пробы ИДВ, в знаменателе – значения показателей после
пробы ИДВ; р1 – достоверность различий в сравнении с исходными значениями показателя.
После проведения ИДВ концентрация исследуемых
ферментов в крови больных уменьшалась, с минимальными признаками снижения в 1 группе и статистически достоверным падением во 2 группе. Аналогичная
динамика прослеживалась и в отношении ААТ, однако
уменьшение этого показателя в обеих группах было незначительным. Как можно предположить, снижение
уровня МПО и НЭ связано с усиленной утилизацией
ферментов в ситуации, стимулирующей образование
активных форм галогенов, протеолитическую активность и воспаление в тканях бронхов. В случае с НЭ
речь идёт и о потреблении достаточного количества
ААТ, при этом остаётся неясным, обеспечивается ли
необходимый баланс в системе протеолиз-антипротеолиз в условиях бронхопровокации, по-видимому, оказывающей стимулирующее влияние на активацию
нейтрофильного компонента воспаления, ферментативный синтез в нейтрофилах и экзоцитоз ферментсодержащих гранул в экстрацеллюлярную среду. Скорее
всего, продукция ААТ у больных является недостаточной, если исходить из утверждения, что ААТ поступает
в бронхиальное дерево как путем пассивной диффузии
из плазмы, так и секретируется местно гистиомакрофагальными элементами [2, 12], количество которых в
ИМ исследуемых групп достоверно более низкое, чем
в контроле, причём наиболее существенное снижение
количества макрофагов установлено в мокроте больных 1 группы (табл. 1).
Анализ полученных показателей содержания исследуемых ферментов в крови больных в результате изменения осмолярности в респираторном тракте
обнаруживает признаки более выраженной нейтрализации МПО и НЭ во 2 группе по сравнению с 1 группой. Можно предположить, что адекватная регуляция
воспалительной активности ферментов осуществляется только во 2 группе. В 1 группе значения концентрации МПО и НЭ остаются достаточно высокими
и, в отличие от 2 группы, достоверно не изменяются
после бронхопровокации. Значения МПО и НЭ в крови
пациентов 1 группы после проведенной пробы с ИДВ,
практически равнозначны исходному уровню, свидетельствуя о возможных значительных дефектах в деятельности ингибиторов ферментов – антипротеазной
активности ААТ или функциональных свойствах регуляторов активности МПО, находящихся во внеклеточ-
ном пространстве. В плазме крови к последним принадлежит церулоплазмин – ингибитор хлорирующей и
пероксидазной активности МПО, который, наряду с
глутатионом, таурином, аскорбатом, уратом, представляет собой эффективный перехватчик активных форм
галогенов, триптофана. Немаловажная роль в ингибировании катализируемого МПО окисления галогенидов отводится и нормализации рН биологических
тканей [4]. Что касается антипротеазной активности,
то, как отмечено А.В.Аверьяновым и А.Э.Поливановой
[1], несмотря на значительные антипротеазные резервы (кроме случаев дефицита ААТ), имеющиеся в
любом организме, существуют механизмы, помогающие нейтрофилам реализовать свой деструктивный потенциал. В работе указанных авторов приводятся
сведения о том, что, во-первых, нейтрофилы способны
создавать вокруг себя так называемое рабочее защищенное пространство, недоступное для ингибиторов.
Во-вторых, нейтрофилы выделяют оксиданты, окисляющие активный центр ААТ, делая его функционально неактивным. В-третьих, связавшись с
эластином экстрацеллюлярного матрикса, НЭ становится неуязвимой для серпинов (серпин α-1 является
геном α-антитрипсина) [1].
Воспаление бронхов у больных БА 1 группы можно
охарактеризовать как персистирующее, за поддержание которого ответственна, в том числе, и активация
нейтрофильных лейкоцитов. По всей вероятности,
чрезмерная реакция бронхов на гипоосмолярный стимул обеспечивает непрерывную стимуляцию нейтрофилов и повышенный уровень их функциональной
активности, к проявлениям которой относятся дегрануляция и выброс ферментов в межклеточную среду.
В отношении МПО чрезмерная активация нейтрофилов сопряжена с индукцией внутриклеточного респираторного
взрыва
и
сдвигом
окислительно-восстановительного статуса не только
бронхолегочного региона, но и крови, в сторону прооксидантов. Избыточная продукция НЭ связана с ростом эластолитической активности в воспалительно
измененных бронхах, перспективой усугубления деструкции, бокаловидно-клеточной гиперплазии и атрофии
эпителиального
пласта,
развития
пролиферативно-фибропластических процессов в соединительной ткани, ремоделирования бронхов, про12
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
грессирования бронхиальной гиперреактивности и неконтролируемого течения астмы [2]. Установлено, что
НЭ стимулирует бокаловидноклеточную гиперплазию,
что подтверждается выявленной в клинико-морфологических исследованиях положительной корреляцией
между активностью эластазы и объемной плотностью
бокаловидных эпителиоцитов. Высказано предположение о том, что совокупность реакций протеолиза и нарастающей фиброплазии приводят в этом случае к
развитию нестабильной формы БА с формированием
выраженного бронхообструктивного синдрома [2].
Следует отметить, что параметры, характеризующие функционирование нейтрофильного клеточного
компонента бронхиального инфильтрата, а именно
уровни МПО и НЭ в крови больных БА как с наличием, так и с отсутствием реакции дыхательных путей
на гипоосмолярный стимул, отражают системный уровень нарушения гомеостаза и могут быть расценены
как маркеры системного оксидативного стресса и воспаления. Нами не выявлено статистически достоверных различий между показателями МПО, НЭ и ААТ в
двух исследуемых группах. Для того чтобы создать
полную картину взаимосвязи системного и локального
уровней поражения организма болезнью, в данном случае БА с осмотической бронхиальной гиперреактивностью, необходимо сопоставление параметров
содержания нейтрофильных ферментов в крови и непосредственно в гранулоцитах бронхиального инфильтрата. При исследовании СЦК МПО в цитоплазме
лейкоцитов ИМ больных БА было найдено достоверное увеличение оптической плотности фермента в
группе больных с реакцией бронхов на ИДВ
(113,7±10,15 пикселей) по отношению к группе контроля (84,8±4,06 пикселей; p<0,05) и тенденция к большему насыщению ферментом азурофильных гранул
лейкоцитов по сравнению с группой больных, не имевших реакции на ИДВ (98,2±14,64 пикселей). В свою
очередь, у этих больных базовый уровень СЦК МПО
в ИМ был тесно связан с содержанием НЭ до и после
пробы ИДВ (r=0,76, p<0,05; r=0,70, p<0,05). Существует мнение [8], что высокое содержание внутриклеточной НЭ в ИМ больных эндогенной неаллергической
астмой не сопровождается изменением уровня НЭ в
крови, что указывает на возможность ограничения патологического процесса в пределах дыхательной системы.
Таким образом, морфофункциональный статус
бронхиального воспаления у больных БА с гиперреактивностью дыхательных путей на гипоосмолярный
стимул включает в себя нейтрофильный компонент,
проявляющийся увеличением доли нейтрофильных
лейкоцитов в клеточном составе ИМ, высоким содержанием МПО в цитоплазме лейкоцитов ИМ и стабильными (до и после проведения ИДВ) уровнями МПО и
НЭ крови. Роль праймирующих факторов, предшествующих респираторному взрыву нейтрофилов, повреждению тканей бронхов гипогалогенитами,
образующимися в результате каталитической деятельности МПО, и эластолизу, как результату избыточной
продукции НЭ, может быть отведена изменению осмотического градиента бронхов. Нейтрофильный компонент клеточного спектра воспаления логично
рассматривать как маркер гиперреактивности бронхов
в условиях нарушения осмолярности внутрибронхиальной среды у высокочувствительных к гипотоническому раствору больных. В клинической практике
уровни активности МПО и НЭ, связанные с активацией нейтрофильного воспаления в патогенезе бронхообструкции,
обладают
прогностической
значимостью и являются ориентирами для оценки эффективности проводимой противовоспалительной терапии.
С
фундаментальных
позиций
патофизиологическое значение нейтрофильных лейкоцитов в бронхиальном инфильтрате заключается в поддержании персистирующего воспаления и эскалации
оксидативного стресса в дыхательной системе, лежащими в основе чрезмерной реакции бронхов больных
БА к осмотическому стимулу.
Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда (грант №14-25-00019).
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверьянов А.В., Поливанова А.Э. Нейтрофильная эластаза и болезни органов дыхания // Пульмонология. 2006. №5. С.74–79.
2. Роль клеточных и молекулярных мишеней в формировании различных паттернов воспаления при гетерогенных фенотипах тяжелой бронхиальной астмы /
Е.А.Геренг,
И.В.Суходоло,
Л.М.Огородова,
Р.И.Плешко, Л.И.Волкова, О.В.Козина, П.А.Селиванова, А.Н.Дзюман, О.Е.Акбашева // Пульмонология.
2009. №5. С.78–82.
3. Миллер А.В. Механизмы праймирования респираторного взрыва нейтрофилов: автореф. дис. … канд.
мед. наук. Пущино, 2004. 20 с.
4. Панасенко О.М., Сергиенко В.И. Галогенирующий стресс и его биомаркеры // Вестник Российской
АМН. 2010. №1. С.27–39.
5. Роль оксидативного стресса в реакции дыхательных путей на гипоосмолярный стимул у больных бронхиальной астмой / Ю.М.Перельман, А.Г.Приходько,
Е.А.Бородин, Е.В.Ушакова // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып.54. С.17–22
6. Активность миелопероксидазы нейтрофильных
и эозинофильных лейкоцитов индуцированной мокроты у больных бронхиальной астмой с холодовой
бронхиальной гиперреактивностью / А.Б.Пирогов,
С.В.Зиновьев, Ю.М.Перельман, Ю.О.Семиреч, Г.В.Семенова, А.В.Колосов // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2014. Вып.53. С.50–56.
7. Приходько А.Г. Реакция дыхательных путей на
гипоосмолярный стимул // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып.21. С.47–52.
8. Собченко С.А., Бейда Е.В., Кравцов В.Ю. Клинико-лабораторные особенности поздней астмы в периоде стабильного течения // Рос. семейный врач. 2006.
Т.4, №10. С.31–33.
9. Активность нейтрофильной эластазы сыворотки
13
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
крови у больных атопической бронхиальной астмой /
Д.С.Фомина, Л.А.Горячкина, Н.М.Ненашева, Е.А.Нешкова // Пульмонология. 2010. №2. С.82–86.
10. Хейхоу Ф.Г.Дж., Кваглино Д. Гематологическая
цитохимия: пер. с англ. / под ред. Н.С.Кисляк. М.: Медицина, 1983. 318 с.
11. Хижняк Ю.Ю., Перельман Ю.М., Колосов В.П.
Сезонная динамика проходимости и реактивности дыхательный путей у больных бронхиальной астмой в
условиях муссонного климата // Тихоокеанский мед.
журн. 2009. №1. С. 82–84.
12. Endothelial alpha-1-antitrypsin attenuates cigarette
smoke induced apoptosis in vitro / R.Aldonyte [et al.] //
Eur. Respir. J. 2008. Vol.5, №3. P.153–162.
13. Induced sputum in asthma: from bench to bedside
/ P.Bakakos [et al.] // Curr. Med. Chem. 2011. Vol.18, №10.
P.1415–1422.
14. Klebanoff S.J. Myeloperoxidase: friend and foe //
J. Leukoс. Biol. 2005. Vol.77, №5. P.598–625.
15. Modification of low-density lipoprotein by
myeloperoxidase-derived oxidants and reagent hypochlorous acid / E.Malle [et al.] // Biochim. Biophys. Acta. 2006.
Vol. 1761, №4. P.392–415.
16. Pattison D.I., Davies M.J. Reactions of myeloperoxidase-derived oxidants with biological substrates: gaining chemical insight into human inflammatory diseases //
Cur. Med. Chem. 2006. Vol.13, №27. Р.3271–3290.
sponse to hyposmolar stimulus in patients with bronchial
asthma. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin
physiology and pathology of respiration 2014; 54:17–22
(in russian).
6. Pirogov А.B., Zinov’ev S.V., Perelman J.М., Semirech Yu.O., Semenova G.V., Kolosov A.V. Myeloperoxidase activity of neutrophils and eosinophils in induced
sputum of patients with bronchial asthma with cold
bronchial hyperresponsiveness. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2014; 53:50–56 (in russian).
7. Prikhodko A.G. Respiratory tract response to hypoosmotic stimulus. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ
– Bulletin physiology and pathology of respiration 2005;
21:47–52 (in russian).
8. Sobchenko S.A., Beyda E.V., Kravtsov V.Yu.
Rossiyskiy semeynyy vrach 2006; 4(10):31–33 (in russian).
9. Fomina D.S., Goryachkina L.A., Nenasheva N.M.,
Neshkova E.A. Pul'monologiya 2010; 2:82–86 (in russian).
10. Hayhoe F.G.H., Quaglino D. Hematological cytochemistry. Moscow: Meditsina; 1983 (in russian).
11. Khizhniak J.J., Perelman J.M., Kolosov V.P.
Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal 2009; 1:82–84 (in
russian).
12. Aldonyte R., Hutchinson E., Jin B., Brantly M.
Block E., Patel J., Zhang J. Endothelial alpha-1-antitrypsin
attenuates cigarette smoke induced apoptosis in vitro. Eur.
Respir. J. 2008. Vol.5, №3. P.153–162.
13. Bakakos P., Schleich F., Alchanatis M., Louis R. Induced sputum in asthma: from bench to bedside. Curr.
Med. Chem. 2011; 18(10):1415–1422.
14. Klebanoff S.J. Myeloperoxidase: friend and foe. J.
Leukoс. Biol. 2005; 77(5):598–625.
15. Malle E., Marsche G., Arnhold J., Davies M.J.
Modification of low-density lipoprotein by myeloperoxidase-derived oxidants and reagent hypochlorous acid.
Biochim. Biophys. Acta 2006; 1761(4):392–415.
16. Pattison D.I., Davies M.J. Reactions of myeloperoxidase-derived oxidants with biological substrates: gaining chemical insight into human inflammatory diseases.
Cur. Med. Chem. 2006; 13(27:3271–3290.
REFERENCES
1. Aver'yanov A.V., Polivanova A.E. Pul'monologiya
2006; 5:74–79 (in russian).
2. Gereng E.A., Sukhodolo I.V., Ogorodova L.M.,
Pleshko R.I., Volkova L.I., Kozina O.V., Selivanova P.A.,
Dzyuman A.N., Akbasheva O.E. Pul'monologiya 2009;
5:78–82 (in russian).
3. Miller А.V. The mechanisms of priming of the respiratory burst of neutrophils: abstract of PhD thesis (Med.
Sci.). Pushchino; 2004 (in russian).
4. Panasenko O.M., Sergienko V.I. Vestnik Rossiyskoy
Akademii meditsinskikh nauk 2010; 1:27–39 (in russian).
5. Perelman J.M., Prikhodko A.G., Borodin E.A.,
Ushakova E.V. The role of oxidative stress in airway re-
Поступила 20.07.2015
Контактная информация
Алексей Борисович Пирогов,
кандидат медицинских наук, доцент, старший научный сотрудник лаборатории профилактики НЗЛ,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: dncfpd@ramn.ru
Сorrespondence should be addressed to
Aleksey B. Pirogov,
MD, PhD, Associate professor, Senior staff scientist of Laboratory
of Prophylaxis of Non-Specific Lung Diseases,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: dncfpd@ramn.ru
14
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 612.013(616.248+613.24)
ИЗМЕНЕНИЯ СВЯЗАННОГО СО ЗДОРОВЬЕМ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМОЙ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА
Н.Л.Перельман
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
ASTHMA
Ожирение может играть роль в развитии бронхиальной астмы (БА), поскольку оно ассоциировано с процессами воспаления, в том числе в
дыхательных путях. Роль избыточной массы тела у
больных БА в изменении связанного со здоровьем
качества жизни (КЖ) недостаточно изучена. Цель
исследования: изучить влияние ожирения на КЖ
больных БА. Обследовано 195 пациентов с легкой,
среднетяжелой и тяжелой астмой. Все больные получали стандартную базисную терапию ингаляционными кортикостероидами и β2-агонистами.
Определяли степень ожирения (индекс Кетле),
общее (SF-36) и специфическое (AQLQ) КЖ, показатели тревоги и депрессии по Госпитальной шкале
тревоги и депрессии (HADS). Выявлено достоверное ухудшение КЖ по вопроснику SF-36 у больных
с избыточной массой тела по сравнению с нормальной по доменам PF (73,33±2,57 & 62,26±2,58 баллов,
p<0,01), BR (74,04±3,11 & 64,31±3,21 баллов, p<0,05)
и SF (68,55±2,94 & 60,26±2,77 баллов, p<0,05). Не обнаружено значимых различий между группами с избытком веса и ожирением. Установлено
существенное снижение показателей общего и специфического КЖ в группе больных с ожирением по
сравнению с пациентами, имевшими нормальный
вес, по доменам PF (73,33±2,57 & 59,56±3,35 баллов,
p<0,001), BR (74,04±3,11 & 61,26,±3,81 баллов,
p<0,001) VT (60,47±2,23 & 51,87±3,12 баллов, p<0,05)
опросника SF-36, и «Общая активность» (4,26±0,15
&
3,71±0,16
баллов)
и
«Окружающая
среда»(4,94±0,19 & 3,84±0,38 баллов, p<0,001) опросника AQLQ. Кроме того, в группе больных с ожирением увеличился до клинически значимого
показатель депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (5,50±0,46 и 7,21±0,52 баллов, соответственно). В общей группе респондентов
выявлены достоверные корреляции индекса массы
тела с тревогой (r=0,16, p<0,05) и депрессией (r=0,24,
p<0,001). Таким образом, избыток массы тела и
ожирение приводят к снижению физического и психосоциального компонентов КЖ у больных БА и
оказывают негативное влияние на уровень тревоги
и депрессии.
Ключевые слова: бронхиальная астма, качество
жизни, избыточная масса тела, ожирение, тревога,
депрессия, холодовая гиперреактивность дыхательных путей, контроль болезни.
N.L.Perelman
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
Obesity may have a role in the development of
asthma, because it is associated with inflammatory
processes, including the airway inflammation. The role
of overweight in the health-related quality of life (QoL)
in asthmatics has not been well described. Aim: to study
the influence of obesity on QoL in asthmatics. Methods:
195 patients with mild, moderate and severe asthma
were examined. All the patients had standard base therapy with inhalation corticosteroids and beta 2-agonists.
The obesity rate (Quetelet index), general (SF-36) and
specific (AQLQ) QoL, anxiety and depression rates by
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) were
found. Results: Real worsening of QoL by SF-36 questionnaire in overweight patients in comparison with
those who have normal body mass by the domens of PF
(73.33±2.57 & 62.26±2.58 points, p<0.01), BR
(74.04±3.11 & 64.31±3.21 points, p<0.05) and SF
(68.55±2.94 & 60.26±2.77 points, p<0.05) was revealed.
No significant difference was found out in the groups
with overweight and obesity. Sharp drop of rates of
general and specific QoL in the group of patients with
obesity in comparison with the patients with normal
body mass was revealed by domens of PF (73.33±2.57
& 59.56±3.35 points, p<0,001), BR (74.04±3.11 &
61.26±3.81 points, p<0.001) VT (60.47±2.23 &
51.87±3.12 points, p<0.05), SF-36 questionnaire and
«General activity» (4.26±0.15 & 3.71±0.16 points) and
«Environment» (4.94±0.19 & 3.84±0.38 points, p<0.001)
of AQLQ questionnaire. Besides, in the group of patients with obesity the depression rate by HADS grew
till the clinically important one (5.50±0.46 and
7.21±0.52 points, respectively). In the general group of
respondents reliable correlations of body mass index
with anxiety (r=0.16, p<0.05) and depression (r=0.24,
p<0.001) were found out. Conclusion: Overweight and
obesity lead to the decrease of physical and psychosocial
components of QoL in asthmatics and have a negative
influence on the rates of anxiety and depression.
Key words: bronchial asthma, health-related quality of
life, overweight, obesity, anxiety, depression, cold airway
hyperresponsiveness, control of disease.
Одним из часто встречающихся видов коморбидности является сочетание бронхиальной астмы (БА) и
ожирения [6, 12]. По данным Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) и GINA [7], в настоящее время
SUMMARY
CHANGES OF HEALTH-RELATED QUALITY OF
LIFE IN OVERWEIGHT PATIENTS WITH
15
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
около 300 млн человек во всем мире больны БА. Распространенность БА составляет в среднем от 7 до 15%
в различных странах, и это число прогрессивно растет.
Смертность во всем мире от данного заболевания
также возросла до 250 тыс. случаев ежегодно. В свою
очередь, более 30% населения земного шара страдает
ожирением, а эксперты ВОЗ прогнозируют его рост и
в дальнейшем. Так, в 2015 году ожидается, что 2,3 млрд
человек во всем мире будут иметь избыточную массу
тела, а 700 млн человек – ожирение [6].
Ожирение наряду с генетическими факторами и
полом пациента обозначено как один из главных факторов риска развития БА и ухудшения контроля над заболеванием [1, 7]. Ожирение может играть роль в
развитии БА, поскольку оно ассоциировано с процессами воспаления, в том числе в дыхательных путях [9].
Известно, что у пациентов с ожирением риск госпитализаций повышен приблизительно в 5 раз [11]. Показано также, что ожирение способствует бронхиальной
гиперреактивности, вызванной физической нагрузкой
как при БА, так и без нее [10]. Средний показатель
уровня сложности в достижении полного контроля
астмы был почти вдвое выше среди больных с ожирением по сравнению с пациентами, имевшими нормальный вес. Аналогичная закономерность была выявлена
и в отношении доли лиц с не полностью контролируемым течением заболевания [10].
Интегральный подход к здоровью, с учетом рекомендаций ВОЗ, требует ясного представления о самооценке больными своего здоровья. На современном
этапе медицины одним из важнейших критериев эффективности лечения является улучшение связанного
со здоровьем качества жизни (КЖ). Было выявлено,
что наличие ожирения влияет на субъективную переносимость пациентами с астмой своего заболевания. В
частности, оно существенно понижало показатели КЖ
[13]. Пациенты с ожирением имели достоверно худшие
результаты, чем лица с нормальным весом, а доля лиц
с КЖ ниже среднего была среди тучных больных более
чем вдвое выше.
Роль избыточной массы тела у больных БА в изменении КЖ недостаточно изучена. В доступной нам литературе имеются недостаточные, а порой и
противоречивые данные о связи между степенью избытка массы тела, КЖ, показателями функции внешнего дыхания и контролем над заболеванием.
Цель настоящего исследования состояла в определении влияния избыточной массы тела на связанное со
здоровьем КЖ у больных БА.
Материалы и методы исследования
Опрошены и обследованы 196 больных БА (из них
63 мужчины и 133 женщины) в возрасте от 18 до 63 лет.
Диагностику астмы, выделение её стадий и степеней
тяжести проводили в соответствии с рекомендациями
GINA [7]. Все пациенты в зависимости от индекса
массы тела (ИМТ = масса тела, кг / рост, м²) распределились в 3 группы. В первую группу включены больные с ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2, что соответствует
норме, во вторую – с избыточной массой (ИМТ от 2530 кг/м2), и в третью – больные с ожирением (ИМТ от
30,1 кг/м2 и выше). Все пациенты находились под наблюдением в специализированной клинике ДНЦ ФПД
и получали стандартную базисную терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) и β2-агонистами,
соответствовавшую
степени
тяжести
заболевания. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской
ассоциации
«Этические
принципы
проведения научных медицинских исследований с учётом человека» с поправками 2008 г., «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (2003) и
было одобрено Комитетом по биомедицинской этике
ДНЦ ФПД.
Клиническая характеристика обследованного контингента приведена в таблице 1.
Таблица 1
Клиническая характеристика контингента
Признаки/группы
Пол
Нормальный вес
Избыток веса
Ожирение
мужчины
31
20
12
женщины
40
52
41
63,6±1,10
76,8±1,10
91,0±1,90
лёгкая
27
25
26
средняя
40
36
23
тяжелая
4
14
4
монотерапия ИГКС
20
15
10
комбинированная
терапия ГКС+ДДБА
51
57
43
0-2
1-3
2-5
Вес, кг
Степень
тяжести
заболевания
Лечение
Число обострений в год
Изучение КЖ проводилось с использованием русскоязычного аналога инструмента MOS SF-36 «Краткого опросника оценки статуса здоровья» [14] по
следующим доменам: физическая активность (ФА),
роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизне16
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
способность (ЖС), социальная активность (СА), роль
эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (РЭ), психическое здоровье (ПС). Специфическое здоровье оценивалось при помощи «Вопросника
качества жизни больных бронхиальной астмой», являющегося авторизованной русскоязычной версией вопросника Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ)
[8], по доменам: активность, симптомы, эмоции, окружающая среда, общее КЖ. Наличие и степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств
оценивали при помощи шкалы HADS [15].
Оценку вентиляционной функции легких проводили по данным спирометрии на аппарате Flowscreen
(Erich Jaeger, Германия) с измерением параметров
поток-объем форсированного выдоха.
Статистический анализ полученного материала
проводился на основе стандартных методов вариационной статистики при помощи экспертной системы
«Автоматизированная пульмонологическая клиника»
[5]. Для определения достоверности различий использовали непарный критерий t (Стьюдента), в случаях негауссовых распределений – непараметрические
критерии Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни. С
целью определения степени связи между двумя показателями проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициент корреляции (r). Для всех
статистических величин принимались во внимание
уровни значимости (р) 0,05; 0,01; 0,001.
Результаты исследования и их обсуждение
При сравнении показателей КЖ при помощи общего вопросника SF-36 в группе пациентов с избыточной массой тела установлено достоверное снижение
показателей физической и социальной активности, так
же как и повышение субъективной оценки роли болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности по
сравнению с пациентами с нормальной массой (табл.
2).
Таблица 2
Показатели качества жизни по вопроснику SF-36 (M±m)
Показатели (в баллах)
Группы
Нормальный вес
Избыток веса
Ожирение
ФА
73,3±2,5
62,2±2,6
p˂0,001
59,5±3,3
р<0,001; p1>0,05
РФ
53,9±4,7
44,7±4,7
p>0,05
45,2±5,7
p>0,05; p1>0,05
Б
74,0±3,1
64,3±3,2
p<0,05
61,2±3,8
р<0,005; p1>0,05
ОЗ
47,3±2,2
47,4±1,8
p>0,05
45,1±2,0
p>0,05; p1>0,05
ЖС
60,4±2,2
55,6±2,3
p>0,05
51,8±3,1
р<0,05; p1>0,05
СА
68,5±2,9
60,2±2,7
p<0,05
60,8±2,8
p>0,05; p1>0,05
СА
63,1±4,5
50,2±4,9
p>0,05
56,1±4,8
p>0,05; p1>0,05
ПС
65,3±2.3
65.0±2,3
p>0,05
59,5±2,9
p>0,05; p1>0,05
Примечание: здесь и в следующей таблице р – достоверность различия показателей по сравнению с группой
пациентов с нормальной массой тела; р1 – достоверность различия показателей по сравнению с группой пациентов
с избыточным весом.
Сравнительный анализ общего КЖ у пациентов с
«Общая активность» и «Окружающая среда» специфинормальной массой тела и ожирением выявил досточеское КЖ было достоверно выше у респондентов с
верное ухудшение показателя жизнеспособности (VT)
нормальной массой тела. В группе больных с ожиреи значительное снижение самооценки по доменам финием наиболее уязвимой оказалась активность, объем
зической и социальной активности. Достоверных разограничений которой варьировал от «умеренного» до
личий в оценке общего КЖ у больных с избыточным
«абсолютного», и значительно снижалась оценка КЖ
весом и ожирением нами не обнаружено.
по домену «Окружающая среда». Несмотря на то, что
Использование специализированного вопросника
опросник не содержит специальных пунктов, позвоAQLQ позволило точнее определить, на какие сферы
ляющих получить конкретный ответ о влиянии низких
жизни больных БА в большей степени влияло ожиретемператур окружающей среды на самочувствие, пание (табл. 3). Сравнение самооценки пациентов с норциенты отдельно отмечали именно этот фактор как осмальным весом и ожирением показало, что по доменам
новную причину дыхательного дискомфорта.
17
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Таблица 3
Показатели качества жизни по вопроснику AQLQ (M±m)
Показатели (в баллах)
Группы
Избыток веса
4,8±1,0
p>0,05
5,5±1,4
p>0,05
5,3±0,3
p>0,05
4,7±0,7
p>0,05
4,6±,7
p>0,05
Нормальный вес
Активность
4,2±0,1
Симптомы
4,3±,2
Эмоции
4,4±0,2
Окружающая среда
4,9±0,2
Общее КЖ
4,3±0,1
При корреляционном анализе в группе больных с
ожирением установлено достоверное негативное влияние ИМТ на домены «Физическая активность» (r=0,37, p<0,01), «Жизнеспособность» (r=-0,33, p<0,05),
«Социальная активность» (r=-0,36, p<0,01) вопросника
SF-36 и на субъективную оценку здоровья по домену
«Окружающая среда» (r=-0,29, p<0,05) вопросника
AQLQ.
В группах с нормальным весом и ожирением уровень депрессии (5,5±0,46 и 7,2±0,52 баллов, соответственно, р<0,05) по шкале HADS имел достоверное
различие. В группе пациентов с избыточным весом сохранялся стабильный психоэмоциональный статус, достоверно не отличавшийся от пациентов с нормальным
весом. Примечательно, что, несмотря на отсутствие
различий по показателю тревоги в группах с избыточным весом и ожирением, последний находился на клинически значимом уровне в обеих группах (8,73±0,74
и 10,49±0,69 баллов, соответственно, p>0,05). Также в
общем массиве исследуемых пациентов выявлена достоверная положительная корреляция между уровнями
тревоги и депрессии по шкале HADS и ИМТ (r=0,16,
p<0,05 и r=0,24, p<0,01).
Контроль над заболеванием во всех группах был неудовлетворительным, и достоверной разницы в его
уровне между группами нами не выявлено (в первой
группе 15,1±1,18 баллов, во второй группе 14,5±0,92
баллов и в третьей группе 13,1±1,05 баллов).
Полученные результаты наглядно продемонстрировали негативное влияние избыточной массы тела и
ожирения на КЖ больных БА и состояние психоэмоционального статуса. У пациентов с ожирением достоверно снижались физический и психосоциальный
компоненты самооценки здоровья. Среди доменов,
имеющих отношение к физическому здоровью, наиболее уязвимыми оказались физическая активность и
восприятие боли. Известно, что боль как симптом для
астмы не характерна. Но даже незначительный физический дискомфорт в форме затруднённого дыхания,
но продолжительный по времени, вербализуется человеком как боль [4]. Вероятно, это можно объяснить отсутствием механизмов адаптации к подобного рода
ощущениям. Возможно, именно эти ощущения обусловливают высокий уровень тревожности.
Ожирение
3,7±0,1
р<0,05; p1>0,05
4,0±0,2
р>0,05; p1>0,05
3,9±0,2
p>0,05; p1>0,05
3,8±0,2
р<0,001; p1>0,05
3,8±0,2
р<0,001; p1>0,05
Вместе с тем интересно отметить, что, несмотря на
повышенную выраженность симптомов и существенное ограничение двигательной активности, эмоциональное состояние у пациентов, согласно вопросникам
SF-36 и AQLQ, страдало в меньшей степени. Это
может свидетельствовать об относительной независимости субъективного самочувствия от общей негативной оценки собственного состояния больными БА с
ожирением. Ранее нами показано, что использование
«Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» позволяет
получить более адекватную характеристику психоэмоционального состояния [2, 3]. В настоящем исследовании, благодаря применению данного инструмента,
обнаружен более высокий уровень депрессии в группе
больных с ожирением, а также достоверная корреляция
уровня тревоги и депрессии с ИМТ. Механизмы негативного влияния избыточной массы тела на психоэмоциональное состояние больных БА требуют
специального исследования.
Выводы
1. Ожирение достоверно снижает уровень общего
и специфического КЖ больных БА, главным образом,
в сферах физического и социального функционирования.
2. Негативное влияние избыточной массы тела на
связанное со здоровьем КЖ ассоциировано с нарастанием тревоги и депрессии у больных БА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Огородова Л.М., Куликов Е.С., Тимошина Е.Л.
Ожирение и бронхиальная астма: новый взгляд (обзор)
// Тер. арх. 2007. №10. С.32–35.
2. Перельман Н.Л. Влияние тревоги и депрессии на
качество жизни больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей // Дальневост. мед. журн. 2009. №4. С.6–10.
3. Перельман Н.Л. Влияние тревожно-депрессивных состояний на достижение контроля над заболеванием у больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол.
и патол. дыхания. 2010. Вып.37. С.21–24.
4. Перельман Н.Л. Влияние табакокурения на связанное со здоровьем качество жизни у больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
18
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
2014. Вып.53. С.30–35.
5. Ульянычев Н.В. Автоматизированная система для
научных исследований в области физиологии и патологии дыхания человека. Новосибирск: Наука, 1993.
246 с.
6. Ford E.S. The epidemiology of obesity and asthma
// J. Allergy Clin. Immunol. 2005. Vol.115, №5. P.897–909.
7. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy
for asthma management and prevention (Update 2014).
URL: http://www.ginasthma.com.
8. Validation of a standardized version of the Asthma
Quality of Life Questionnaire / E.F.Juniper [et al.] // Chest.
1999. Vol.115. P.1265–1270.
9. Lugogo N.L., Kraft M., Dixon A.E. Does obesity
produce a distinct asthma phenotype? // J. Appl. Physiol.
2010. Vol.108, №3. P.729–734.
10. Weight loss and asthma control in severely obese
asthmatic females / M.Maniscalco [et al.] // Respir. Med.
2008. Vol.102, №1. P.102–108.
11. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomized controlled
study / B.Stenius-Aarniala [et al.] // BMJ. 2000. Vol.320,
№7238. P.827–832.
12. Body mass index and asthma severity in the National Asthma Survey / B.Taylor [et al.] // Thorax. 2008.
Vol.63, №1. P.14–20.
13. Association of asthma control with health care utilization and quality of life / W.Vollmer [et al.] // Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 1999. Vol.160, №5, Pt2. P.1647–
1652.
14. Ware J.E. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. Second printing. Boston: The Health Institute, New England Medical Center, 1997.
15. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and
depression scale // Acta Psychiatr. Scand. 1983. Vol.67,
№6. P.361–370.
2010; 37:21–24 (in russian).
4. Perelman N.L. Effects of tobacco smoking on healthrelated quality of life in patients with asthma. Bûlleten'
fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and
pathology of respiration 2014; 53:30–35 (in russian).
5. Ul'yanychev N.V. Automated system for scientific
studies in the area of physiology and pathology of respiration of man. Novosibirsk: Nauka; 1993 (in russian).
6. Ford E.S. The epidemiology of obesity and asthma.
J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115(5):897–909.
7. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy
for asthma management and prevention (Update 2014).
Available at: www.ginasthma.com.
8. Juniper E.F., Buist A.S., Cox F.M., Ferrie P.J., King
D.R. Validation of a standardized version of the Asthma
Quality of Life Questionnaire. Chest 1999;
115:1265−1270.
9. Lugogo N.L., Kraft M., Dixon A.E. Does obesity
produce a distinct asthma phenotype? J. Appl. Physiol.
2010; 108(3):729–734.
10. Maniscalco M., Zedda A., Faraone S., Cerbone
M.R., Cristiano S., Giardiello C., Sofia M. Weight loss and
asthma control in severely obese asthmatic females. Respir.
Med. 2008; 102(1):102–108.
11. Stenius-Aarniala B., Poussa T., Kvarnström J.,
Grönlund E.L, Ylikahri M., Mustajoki P. Immediate and
long term effects of weight reduction in obese people with
asthma: randomized controlled study. BMJ 2000;
320(7238):827–832.
12. Taylor B., Mannino D., Brown C., Crocker D.,
Twum-Baah N., Holguin F. Body mass index and asthma
severity in the National Asthma Survey. Thorax 2008;
63(1):14–20.
13. Vollmer W., Markson L., O'Connor E., Sanocki
L.L., Fitterman L., Berger M., Buist A.S. Association of
asthma control with health care utilization and quality of
life. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999; 160(5 Pt2):1647–
1652.
14. Ware J.E. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. Second printing. Boston: The Health Institute, New England Medical Center; 1997.
15. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and
depression scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983;
67(6):361−370.
REFERENCES
1. Ogorodova L.M., Kulikov E.S., Timoshina E.L. Terapevticheskiy arkhiv 2007; 10:32–35 (in russian).
2. Perelman N.L. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2009; 4:6–10 (in russian).
3. Perelman N.L. Influence of anxiety and depression
on bronchial asthma control. Bûlleten' fiziologii i patologii
dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration
Поступила 22.07.2015
Контактная информация
Наталья Львовна Перельман,
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории профилактики НЗЛ,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: lvovna63@bk.ru
Correspondence should be addressed to
Natal'ya L. Perelman,
MD, PhD, Senior staff scientist of Laboratory of Prophylaxis of Nonspecific Lung Diseases,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
E-mail: lvovna63@bk.ru
19
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616.248-053.8-056.3:615.33
ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ IN VITRO В ВЫЯВЛЕНИИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ
БЕТА-ЛАКТАМНЫХ АНТИБИОТИКОВ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
С.М.Копейкина, Ю.С.Ландышев
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
РЕЗЮМЕ
With basophilic test the evaluation of spectrum and
prevalence of intolerance to beta-lactam antibiotics in
48 patients with allergic asthma, non-allergic and
mixed form of the disease and the assessment of its descriptiveness were done in relation to the data history
and the results of the study of total and specific IgE antibodies to penicillins and cephalosporins in these patients serum by immunoassay. The analysis of the
results helped to reveal a statistically significant difference in the detection of sensitization with two diagnostic
methods. Thus during basophilic test with beta-lactam
antibiotics 39.5% of patients were confirmed to have
this group drugs intolerance, while the second method
revealed this in 14.6% of the patients (p<0.01). It is
shown that sensitization to these antibiotics in patients
with bronchial asthma by basophilic test was significantly higher (p<0.05) than in the control group
(healthy people), and significant for cephalosporins of
the 2nd generation and carbapenems. The highest percentage of marked intolerance was to cephalosporins of
the 2nd generation and carbapenems (57.9%), as well as
the cephalosporins of the 1st generation (56%). High
level of total IgE (more than 100 IU/ml) was revealed
in 27 (56.3%) patients and was in the range of 105.0 to
534.8 IU/ml. The increase of specific IgE to drugs allergens was in the group of patients with allergic bronchial
asthma (28.6%). In the groups with mixed and non-allergic forms of the disease the formation of intolerance
may have occurred mainly by non-IgE-mediated mechanisms. The level of total IgE of patients did not correlate with the level of specific IgE for drug allergens and
basophilic test activity.
Key words: asthma, sensitization, beta-lactam antibiotics.
С помощью базофильного теста произведена
оценка спектра и распространенности непереносимости бета-лактамных антибиотиков у 48 больных
бронхиальной астмой (БА) с аллергической, неаллергической и смешанной формой заболевания,
и определение его информативности в сравнении с
данными анамнеза и результатами иммуноферментного исследования общего и специфических
IgЕ-антител к пенициллинам и цефалоспоринам в
сыворотке крови этих больных. Анализ полученных результатов выявил статистически достоверные различия в выявлении сенсибилизации при
использовании двух методов диагностики. Так, при
проведении базофильного теста с бета-лактамными
антибиотиками у 39,5% пациентов была подтверждена непереносимость препаратов этой группы, в
то время как вторым методом – у 14,6% пациентов
(р<0,01). Показано, что сенсибилизация к данным
антибиотикам у больных БА по данным базофильного теста была достоверно выше (р<0,05), чем у
здоровых лиц контрольной группы, и значима для
цефалоспоринов 2 поколения и карбапенемов. Наиболее часто сенсибилизация определялась к цефалоспоринам 2 поколения и карбапенемам (по
57,9%), а также к цефалоспоринам 1 поколения
(56%). Высокий уровень общего IgЕ (более 100
МЕ/мл) отмечался у 27 (56,3%) пациентов и был в
пределах от 105,0 до 534,8 МЕ/мл. Увеличение специфического IgE к лекарственным аллергенам
чаще было в группе пациентов с аллергической БА
(28,6%). Предположительно, что в группах со смешанной и неаллергической формами заболевания
формирование непереносимости происходило преимущественно не-IgE-обусловленными механизмами. Уровень общего IgE пациентов не
коррелировал с уровнем специфических IgE к лекарственным аллергенам и активностью базофильного теста.
Ключевые слова: бронхиальная астма, сенсибилизация, бета-лактамные антибиотики.
Бронхиальная астма (БА) является одним из самых
распространенных заболеваний человечества, которому подвержены люди всех возрастов. В настоящее
время число больных БА во всем мире достигло 300
млн человек [1, 4, 11].
Пенициллин и другие бета-лактамные антибиотики
(БЛА) наиболее часто вызывают аллергические реакции – у 0,7-8% пациентов, получающих лечение этими
препаратами [3, 6].
БА способствует более тяжелым реакциям на лекарства. В настоящее время считают: если у пациента
с атопией возникает сенсибилизация, то именно у этой
группы больных возрастает риск развития серьезной
анафилаксии [2, 6, 7].
Одним из перспективных методов является тест активации базофилов (ТАБ). Сенсибилизированные
клетки активируют специфическим аллергеном, об ак-
SUMMARY
POSSIBLE METHODS OF IN VITRO
DIAGNOSTICS TO IDENTIFY INTOLERANCE TO
BETA-LACTAM ANTIBIOTICS IN PATIENTS
WITH BRONCHIAL ASTHMA
S.M.Kopeikina, Yu.S.Landyshev
Amur State Medical Academy, 95 Gor´kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
20
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
тивности судят по экспрессии СD63-антигенов на поверхности базофилов, определяемых методом проточной цитометрии. Определение экспрессии антигена
активации СD63 на базофилах дает возможность выявить первый тип реакций гиперчувствительности к
аллергену, даже если в периферической крови не присутствуют специфические IgE-антитела (sIgE-АТ) [13,
14]. Таким образом, метод позволяет диагностировать
и дифференцировать псевдоаллергические реакции [5,
12, 15, 16].
Наряду с ним широко применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА), целью которого является
определение уровня IgE-АТ (общего и специфических)
в сыворотке крови человека к иммуногенным детерминантам лекарств. С его помощью выявляют состояние
сенсибилизации, т.е. наличие антител при немедленном типе гиперчувствительности, что свидетельствует
о том, что у обследуемого пациента имел место контакт
с данным аллергеном [12].
В настоящее время не существует сведений о распространенности и характере непереносимости БЛА у
больных БА, частоте встречаемости у них истинных и
псевдоаллергических реакций.
Целью работы является оценка клинико-диагностической значимости методов лабораторной диагностики
(ТАБ и ИФА) в выявлении непереносимости к БЛА у
больных БА.
гической БА (n=8). В качестве контроля обследована
группа здоровых добровольцев (n=18), сопоставимая
по возрасту и полу (8 мужчин, 10 женщин). Пациенты
и здоровые доноры были включены в исследование на
основании их информированного согласия в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных
медицинских исследований с участием человека»
(2008) и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом МЗ РФ от
19.06.2003 г. №266.
В качестве материала для исследования была использована сыворотка крови больных БА и здоровых
доноров. Программа лабораторного обследования пациентов включала:
1) Определение уровня активации базофилов
(Basotest CD63+\HLA-) с использованием следующих
групп лекарственных аллергенов: пенициллинов (бензилпенициллин); цефалоспоринов I поколения (цефазолин), II поколения (цефуроксим), III поколения
(цефотаксим); карбапенемов (меропенем). Оценку активации базофилов по повышению экспрессии CD63
проводили на проточном цитометре BD FACSCanto II
(США) [8].
2) Определение уровня общего IgE и sIgE-АТ к
большой (G) и малой (V) детерминантам пенициллина
и цефалоспорину. Использовался вертикальный фотометр Multiskan EX (450 нм) и набор реагентов и биотинилированных аллергенов производства компании
«Dr. Fooke» (Германия).
Статистическая обработка результатов исследования проводилась стандартными методами с определением средней арифметической вариационного ряда
(М) и ошибки среднего арифметического (m). Достоверность отличия между полученными показателями
оценивалась по критерию Пирсона. Корреляционный
анализ производился с помощью ранговой корреляции
Спирмена в среде лицензированного пакета программ
Statistica 6.1. Различия считались достоверными при
р<0,05 [9].
Материалы и методы исследования
Всего обследовано 48 больных БА. Пациенты наблюдались в аллерго-иммунологическом центре «ИммуноВиталь» г. Благовещенска в 2013-2014 гг.
Критериями включения в исследование явились:
контролируемое течение астмы, анамнез заболевания
до 10 лет, возраст пациентов от 18 до 60 лет, отсутствие
инфекционных осложнений и аллергических реакций
за 1,5 месяца до проводимого исследования.
Диагноз астмы ставился согласно Международной
классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) и
GINA (2011) c учетом типичной клинической картины
заболевания, данных аллергологического анамнеза, наследственной предрасположенности, результатов клинических, функциональных и аллергологических
методов исследования. Для определения контроля над
заболеванием использовался тест (ACQ-5), в соответствии с рекомендациями GINA (2011). Всем больным
проводилось комплексное обследование с применением клинических, рентгенологических, функциональных и лабораторных методов исследования. Особое
внимание уделялось данным аллергологического анамнеза, анамнеза жизни и заболевания [10]. Объективное
исследование включало данные осмотра, перкуссии и
аускультации сердца и легких, определение артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений.
Больные были разделены на три группы в зависимости от формы заболевания: 1 группа – больные смешанной БА (n=26); 2 группа – пациенты с
аллергической БА (n=14); 3 группа – больные неаллер-
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ клинического состояния пациентов выявил
у 20 (41,7%) больных легкое течение БА и у 28 (58,3%)
пациентов среднетяжелое течение заболевания. Среди
них были 29 (60%) женщин и 19 (40%) мужчин. Средний возраст составил 46,3±1,5 года. Длительность заболевания до 5 лет была у 26 (54%) больных, более 5
лет у 22 (46%) пациентов.
По данным анамнеза заболевания гиперчувствительность к препаратам группы БЛА определялась в
20,8% случаев, в том числе у 4 больных из 1 группы и
6 человек из 2 группы. В 3 группе лекарственной непереносимости у пациентов не встречалось. Клинически лекарственная непереносимость проявлялась в
виде крапивницы (40%), отека Квинке (20%), различных по времени возникновения макулопапулезных высыпаний (20%), явлений бронхоспазма (10%),
анафилактического шока (10%). Об аллергии на один
21
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
из препаратов группы БЛА сообщили 7 больных (70%),
на несколько препаратов – 3 пациента (30%).
С помощью ТАБ произведена оценка непереноси-
мости к БЛА у больных БА. Результаты исследования
представлены в таблице 1.
Таблица 1
Частота встречаемости сенсибилизации к бета-лактамным антибиотикам у больных сравниваемых
групп по данным ТАБ (в абс. значениях и процентах)
Цефалоспорины
Группы
Формы БА
Пенициллин
Карбапенемы
I поколения
II поколения III поколения
1
Смешанная (n=26)
3 (11,5%)
р>0,05
4 (15,4%)
р>0,05
6 (23,1%)
р<0,05
1 (3,9%)
р>0,05
5 (19,2%)
р<0,05
2
Аллергическая (n=14)
2 (14,3%)
р>0,05
3 (21,4%)
р>0,05
3 (21,4%)
р<0,05
0
р>0,05
4 (28,6%)
р<0,05
3
Неаллергическая (n=8)
1 (12,5%)
р>0,05
3 (37,5%)
р>0,05
2 (25%)
р<0,05
1 (12,5%)
р>0,05
4 (28,6%)
р<0,05
5 (27,8%)
6 (33,3%)
0
1 (5,6%)
0
Контрольная группа (n=18)
Примечание: р – достоверность различий показателей по сравнению с контролем.
Установлено, что высокий уровень сенсибилизации
(определяемый в 50% базофилов и более) к одному или
нескольким препаратам группы БЛА имелся у 19
(39,6%) человек. А именно у 9 (34,6%) пациентов 1
группы (3 мужчин и 6 женщин), у 7 (50%) больных 2
группы (1 мужчина и 6 женщин) и у 3 (37,5%) пациентов 3 группы (2 мужчин и 1 женщина).
Так, у больных 1 группы самая высокая частота непереносимости отмечалась к цефалоспоринам II поколения (66,7%) и карбапенемам (55,6%), у пациентов 2
группы наиболее часто к карбапенемам (57,2%), а
также к цефалоспоринам I и II поколения (по 42,9%),
в 3 группе к цефалоспоринам I поколения (100%), а
также к цефалоспоринам II поколения и карбапенемам
(по 66,7%). В контрольной группе сенсибилизация наблюдалась у 8 человек (44,4%): в 6 случаях к цефалоспоринам I поколения, в 5 – к пенициллинам и в 1
случае к цефалоспоринам III поколения.
Показатели сенсибилизации у пациентов всех
групп были достоверно выше (р<0,05) по сравнению с
лицами контрольной группы к цефалоспоринам II поколения и карбапенемам. Во всех группах моносенсибилизация чаще (р>0,05) выявлялась у мужчин
(66,6%), а полисенсибилизация у женщин (53,8%).
Высокий уровень общего IgЕ (более 100 МЕ/мл) отмечался у 27 (56,3%) пациентов и был в пределах от
105,0 до 534,8 МЕ/мл. Он был выявлен у 17 (65,4%) человек 1 группы, у 10 (71,4%) пациентов 2 группы и у 3
(16,7%) лиц из контрольной группы. В среднем уровень общего IgЕ составил 303±27,12 МЕ/мл для больных БА и 271,7±101,3 МЕ/мл для лиц из контрольной
группы.
Увеличение sIgE-АТ к лекарственным аллергенам
(учитывались реакции 2-4 класса сенсибилизации)
определялось у 7 (14,6%) человек: в 1 группе у 3
(11,5%), во 2 группе у 4 (28,6%) пациентов. Уровень
sIgE-АТ в среднем составил 1,477±0,24. Специфические IgЕ-АТ к основной детерминанте пенициллина
(G) обнаружены в сыворотке крови у 1 (3,9%) больного
1 группы и у 2 (14,3%) пациентов 2 группы. К малой
детерминанте пенициллина (V) – у 1 (7,1%) пациента
2 группы. К цефалоспорину sIgE определялись в сыворотке крови у 3 (11,5%) человек 1 группы и у 3
(21,4%) пациентов 2 группы. В 3 группе и в контрольной группе sIgE к лекарственным аллергенам не выявлялись.
Частота встречаемости сенсибилизации к БЛА методом ИФА представлена в таблице 2.
Уровень общего IgE не коррелировал с уровнем
sIgE-АТ (r=0,94; р>0,05) к лекарственным аллергенам
и активностью базофильного теста (r=0,33; р>0,05).
Таким образом, у 18,8% пациентов выявлено расхождение между лекарственными аллергенами, на которые имелись аллергические реакции, и реакцией
базофилов на них in vitro в сторону расширения сенсибилизации (гипердиагностика). У 8,3% пациентов не
выявлялась активация базофилов к аллергенам, на которые они отмечали проявления аллергических реакций в анамнезе (гиподиагностика). Последняя может
быть связана с большим интервалом между манифестацией реакции и временем проведения базофильного
теста, а также на введение с данным препаратом других лекарственных средств, например новокаина, которые используются для разведения антибиотиков или
применением на фоне полимедикаментозной терапии.
Случаи гипердиагностики можно объяснить латентной
сенсибилизацией к БЛА и риском развития аллергических реакций на данные аллергены в будущем. Вероятно, что данная непереносимость происходит
преимущественно за счет не IgE-обусловленных механизмов.
Установлено, что увеличение sIgE-АТ к БЛА чаще
было в группе с аллергической БА (28,6%). В то же
время можно предположить, что в группах со смешанной и неаллергической БА формирование непереносимости к БЛА происходило преимущественно не
IgE-обусловленными механизмами.
22
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Таблица 2
Частота встречаемости сенсибилизации к БЛА у больных БА методом ИФА
(в абс. значениях и процентах)
Группы
Формы БА
1
Смешанная (n=26)
2
Аллергическая (n=14)
3
Неаллергическая (n=8)
Контрольная группа (n=18)
Пенициллин G
1 (3,9%)
2 (14,3%)
0
0
Обнаружение высокого уровня общих IgE-АТ в сыворотке крови практически здоровых лиц (16,7%) и высокой активации базофилов in vitro (44,4%),
по-видимому, свидетельствует о наличии латентной
сенсибилизации к препаратам данной группы (так называемая, группа лиц нереализованного риска). Эти
люди, вероятно, обладают высокой толерантностью к
аллергенной нагрузке, связанной с хорошей компенсаторной деятельностью со стороны регуляторных систем организма (иммунной, нервной, эндокринной),
что, возможно, и позволяет им обнаруживать латентную сенсибилизацию без клинической манифестации
аллергических заболеваний.
Таким образом, анализ результатов исследования
показал, что базофильный тест превосходит диагностические возможности ИФА, основанного на выявлении sIgE-АТ к лекарственным аллергенам. ТАБ может
быть рекомендован с целью использования в алгоритме
диагностики как для верификации IgE-зависимой аллергии, так и псевдоаллергических реакций на лекарственные препараты, особенно в случаях
невозможности проведения, а также противоречивых
или отрицательных результатов кожных тестов и анализа sIgE-АТ, для подбора адекватной схемы лечения.
С помощью базофильного теста можно определить
сенсибилизацию к большому спектру лекарственных
аллергенов, в отличие от ограниченного количества лекарственных аллергенов, используемых для ИФА.
Пенициллин V
0
1 (7,1%)
0
0
Цефалоспорин
3 (11,5%)
3 (21,4%)
0
0
лекарственным аллергенам и активностью базофильного теста (r=0,33; р>0,05).
4. Анализ полученных данных выявил статистически достоверные различия результатов определения
сенсибилизации к БЛА при использовании двух методов диагностики. Так, при проведении базофильного
теста с лекарственными аллергенами у 39,6% пациентов была подтверждена непереносимость препаратов
этой группы, в то время как методом ИФА – только у
14,6% больных (р<0,01).
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергология и иммунология. Национальное руководство / под ред. Р.М.Хаитова, Н.И.Ильиной. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2009. 656 с.
2. Лекарственная гиперчувствительность при оперативных вмешательствах / Н.Г.Астафьева, Д.Ю.Кобзев, Е.Н.Удовиченко, И.В.Гамова, И.А.Перфилова //
Леч. врач. 2011. №4. С.6−12
3. Генетические предикторы лекарственной аллергии на бета-лактамные антибиотики / И.Е.Грознова,
Д.А.Сычев, Н.Г.Бердникова, А.О.Чикало // Биомедицина. 2013. №1. С.123–130
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики
бронхиальной астмы. Пересмотр 2011 г. / под ред.
А.С.Белевского. М.: Рос. респир. общество, 2012. 108
с.
5. Проточная цитометрия в медицине и биологии /
А.В.Зурочка, С.В.Хайдуков, И.В.Кудрявцев, В.А.Черешнев. Екатеринбург: УрО РАН, 2013. 552 с.
6. Лекарственная аллергия. Методические рекомендации для врачей (часть 2) / Н.И.Ильина, Т.В.Латышева, Т.Н.Мясникова, Л.В.Лусс, О.М.Курбачева,
С.М.Ерохина // Рос. аллергол. журн. 2013. №6.
С.25−40.
7. Копейкина С.М., Ландышев Ю.С. Тест активации
базофилов in vitro в диагностике гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам у больных бронхиальной астмой // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2015. Вып.56. С.32–36
8. Копейкина С.М., Ландышев Ю.С. Методы диагностики in vitro в оценке сенсибилизирующих свойств
бета-лактамных антибиотиков у больных бронхиальной астмой // Аллергол. и иммунол. 2015. Т.16, №2.
С.220.
9. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Ульянычев Н.В.
Методологические подходы к разработке технологий
прогнозирования в пульмонологии // Бюл. физиол. и
патол. дыхания. 2006. Вып.22. С.20–23.
Выводы
1. Сенсибилизация к БЛА у больных БА по данным
базофильного теста была выше (р<0,05), чем у лиц
контрольной группы и значима для цефалоспоринов II
поколения и КП. Наиболее часто сенсибилизация определялась к цефалоспоринам II поколения и карбапенемам (по 57,9%), а также к цефалоспоринам I поколения
(52,6%).
2. Высокий уровень общего IgЕ (более 100 МЕ/мл)
отмечался у 27 (56,3%) пациентов, а также у 3 (16,7%)
человек контрольной группы и был в пределах от 105,0
до 534,8 МЕ/мл.
3. Увеличение sIgE-АТ к лекарственным аллергенам
чаще определялось в группе больных аллергической
БА (28,6%). Предположительно, что в группах со смешанной и неаллергической формами заболевания формирование
непереносимости
происходило
преимущественно не IgE-обусловленными механизмами. При этом уровень общего IgE пациентов не коррелировал с уровнем sIgE-АТ (r=0,94; р>0,05) к
23
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
gologicheskiy zhurnal 2013; 6:25−40 (in russian).
7. Kopeikina S.M., Landyshev Yu.S. Basophil activation test in vitro diagnosis of hypersensitivity to beta-lactam antibiotics in patients with bronchial asthma. Bûlleten'
fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and
pathology of respiration 2015; 56:32–36 (in russian).
8. Kopeikina S.M., Landyshev Yu.S. Allergologiya i
immunologiya 2015; 16(2):220 (in russian).
9. Kolosov V.P., Perelman J.M., Ul'yanychev N.V.
Methodological approaches to developing of technologies
of forecasting in pulmonology. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2006; 22:20–23 (in russian).
10. Kolosov V.P., Manakov L.G., Perelman J.M.
Screening estimation of chronic respiratory diseases: the
results of realization of World Health Organization project
first stage – GARD on the territory of the Amur region.
Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2012; 46:8–18 (in russian).
11. Kolosov V.P., Manakov L.G., Kiku P.F., Polyanskaya E.V. Respiratory diseases in the Far East of Russia:
epidemiologic and social-hygienic aspects. Vladivostok:
Dal'nauka; 2013 (in russian).
12. Mitin Yu.A. Laboratory diagnosis of allergic diseases. Guidelines. St. Petersburg: Svetlitsa; 2010 (in russian).
13. De Week A.L., Sanz M.L., Gamboa P.M., Aberer
W., Sturm G., Bilo M.B., Montroni M., Blanca M., Torres
M.J., Mayorga L., Campi P., Manfredi M., Drouet M.,
Sainte-Laudy J., Romano A., Merk H., Weber J.M., Jermann T.M. Diagnosis of immediate-type beta-lactam allergy in vitro by flow-cytometric basophil activation test
and sulfidoleukotriene production: a multicenter study. J.
Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2009; 19(2):91−109.
14. Ebo D.G., Bridts C.H., Hagendorens M.M., Aerts
N.E., De Clerck L.S., Stevens W.J. Basophil activation test
by flow cytometry: present and future applications in allergology. J. Clin. Cytom. 2008; 74(4):201–210.
15. Leysen J., Sabato V., Verweij M.M., De Knop K.J.,
Bridts C.H., De Clerck L.S., Ebo D.G. The basophil activation test in the diagnosis of immediate drug hypersensitivity. J. Expert. Rev. Clin. Immunol. 2011; 7(3):349–355.
16. Sanz M.L., Gamboa P.M., De Week A.L. Cellular
tests in the diagnosis of drug hypersensitivity. J. Curr.
Pharm. Des. 2008;14(27):2803−2808.
10. Колосов В.П., Манаков Л.Г., Перельман Ю.М.
Скрининговая оценка хронических респираторных заболеваний: итоги реализации I этапа проекта ВОЗGARD на территории Амурской области // Бюл.
физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып.46. С.8–18.
11. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П.Колосов, Л.Г.Манаков,
П.Ф.Кику, Е.В.Полянская. Владивосток: Дальнаука,
2013. 220 с.
12. Митин Ю.А. Лабораторная диагностика аллергических заболеваний. Методические рекомендации.
Санкт-Петербург: Светлица, 2010. 144 с.
13. Diagnosis of immediate-type beta-lactam allergy in
vitro by flow-cytometric basophil activation test and sulfidoleukotriene production: a multicenter study / A.L.De
Week [et al.] // J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2009.
Vol.19, №2. Р.91−109..
14. Basophil activation test by flow cytometry: present
and future applications in allergology / D.G.Ebo [et al.] //
J. Clin. Cytom. 2008. Vol.74, №4. Р.201–210.
15. The basophil activation test in the diagnosis of immediate drug hypersensitivity / J.Leysen [et al.] // J. Expert.
Rev. Clin. Immunol. 2011. Vol.7, №3. Р.349–355.
16. Sanz M.L., Gamboa P.M., De Week A.L. Cellular
tests in the diagnosis of drug hypersensitivity // J. Curr.
Pharm. Des. 2008. Vol.14, №27. Р.2803−2808.
REFERENCES
1. Haitov R.M., Il'ina N.I., editors. Allergy and Immunology. National guidelines. Mosсow: GEOTARMedia; 2009 (in russian).
2. Astaf'eva N.G., Gamova I.V., Kobzev D.Yu.,
Udovichenko E.N., Perfilova I.A. Lechashchiy vrach 2011;
4:6−12 (in russian).
3. Groznova I.E., Sychev D.A., Berdnikova N.G.,
Chikalo A.O. Genetic predictors of a medicinal allergy on
beta-lactam antibiotics Biomeditsina 2013; 1:123–130 (in
russian).
4. Belevskiy A.S., editor. Global strategy for asthma
management and prevention. Updated 2011. Moscow:
Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo; 2012 (in russian).
5. Zurochka A.V., Khaydukov S.V., Kudryavtsev I.V.,
Chereshnev V.A. Flow cytometry in medicine and biology.
Ekaterinburg: UrO RAN; 2013 (in russian).
6. Il'ina N.I., Latysheva T.V., Myasnikova T.N., Luss
L.V., Kurbacheva O.M., Erokhina S.M. Rossiyskiy aller-
Поступила 08.06.2015
Контактная информация
Светлана Михайловна Копейкина,
аспирант кафедры госпитальной терапии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: sveta944102921@rambler.ru
Correspondence should be addressed to
Svetlana M. Kopeikina,
MD, Postgraduate student of Department of Hospital Therapy,
Amur State Medical Academy,
95 Gor´kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: sveta944102921@rambler.ru
24
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616.248:612.017;615.83
ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ
ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Е.Ю.Барабаш, Е.П.Калинина, Т.А.Гвозденко, О.П.Степанова
Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания –
НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73г
The effect of comprehensive rehabilitation therapy
on the interferon status was studied in 57 patients with
partially controlled and well-controlled asthma. The
patients received base therapy: inhaled glucocorticosteroid combined with long-acting β2-agonist. Additionally there were applied montelukast sodium (the
leukotriene receptor blocker) and electrophoresis of
mud extract on the chest area (10 treatment procedures). The duration of treatment was 30 days. We analyzed the levels and the ratio of basal and E. coli
lipopolysaccharide-stimulated IFN-γ. Patients with
asthma had a low basal IFN-γ during initial examination. Before treatment basal IFN-γ was below 4.3 pg/ml,
compared with healthy volunteers which had 9.75
pg/ml. Patients receiving medical complex including
electrophoresis mud squeezing, montelukast sodium
and basic inhalation therapy had a basal IFN-γ 3.5
times higher compared with ones before treatment. Significant increase in stimulated IFN-γ by 49% was also
observed. Ratio of basal and stimulated IFN-γ had also
a statistically significant increase when compared to the
values before and after treatment. It was shown that
comprehensive treatment with inhalation therapy, antileukotriene therapy by montelukast sodium and
pelotherapy (the electrophoresis of mud extract) is
pathogenetically justified for patients with asthma. The
treatment contributes to deviation of the immune response to Тh1 type and improve the functional and reserve capacities of the immune cells. The proposed
comprehensive treatment helps to normalize the IFN-γ
levels and enhance disease control.
Key words: bronchial asthma, interferon status, physiotherapy.
РЕЗЮМЕ
Изучено влияние комплексной реабилитационной терапии на состояние интерферонового статуса
у 57 пациентов с частично контролируемой и контролируемой бронхиальной астмой (БА). На фоне использования базисной терапии (ингаляционный
глюкокортикостероид в комбинации с β2-агонистом
длительного действия) был применен монтелукаст
натрия (блокатор лейкотриеновых рецепторов) и
электрофорез грязевого отжима на область грудной
клетки в количестве 10 процедур. Курс лечения составил 30 дней. Проанализированы показатели интерферона-γ (IFN-γ) базального и стимулированного липополисахаридом Е.сoli, а также соотношение IFN-γ стимулированного к базальному.
При первичном обследовании больные БА имели
сниженные показатели базального IFN-γ. До лечения уровень базального IFN-γ был ниже 4,3 пг\мл,
по сравнению с показателями здоровых добровольцев, которые составили 9,75 пг\мл. Пациенты, получающие лечебный комплекс, включающий
электрофорез с грязевым отжимом, монтелукаст
натрия и базисную ингаляционную терапию, имели
повышение содержания базального IFN-γ в 3,5 раза
по сравнению с показателями до лечения. Отмечено
статистически достоверное увеличение уровня стимулированного IFN-γ на 49%, соотношение стимулированного и базального IFN-γ также имело
статистически значимое увеличение при сравнении
значений до и после лечения. Показано, что комплексное лечение больных БА с включением ингаляционной терапии, антилейкотриеновой терапии
монтелукастом натрия и пелоидотерапии в виде
электрофореза с грязевым отжимом, является патогенетически обоснованным методом лечения,
способствующим девиации иммунного ответа в сторону Тh1-типа, а также повышению функциональных и резервных возможностей клеток иммунной
системы. Применение предложенного комплексного лечения способствует нормализации уровня
IFN-γ и повышает контроль течения заболевания.
Ключевые слова: бронхиальная астма, интерфероновый статус, физиотерапия.
В настоящее время бронхиальная астма (БА) остается чрезвычайно актуальной проблемой в пульмонологии, являясь одним из самых распространенных
хронических заболеваний человечества, которому подвержены люди всех возрастов [7, 10, 13]. В 2011 г. Российское многоцентровое исследование подтвердило
увеличение количества больных БА, а также увеличение числа случаев неконтролируемой астмы [5]. В настоящее время полностью излечить больного
невозможно, поэтому цель терапии БА – достижение и
поддержание контроля заболевания, который означает
уменьшение или полное устранение различных проявлений астмы под влиянием лечения. Вместе с тем,
несмотря на достигнутые за последние 20 лет успехи
фармакотерапии БА, уровень контроля заболевания
остается по-прежнему менее 50%, т.е. более половины
больных, получающих терапию, не имеют контролируемого течения астмы [4, 5, 8, 10, 11]. Результаты мно-
SUMMARY
THE EFFECT OF COMPREHENSIVE
REHABILITATION THERAPY ON THE
INTERFERON STATUS IN PATIENTS WITH
ASTHMA
E.Yu.Barabash, Е.P.Кalinina,
Т.А.Gvozdenko, О.P.Stepanova
25
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
гочисленных исследований свидетельствуют о прямой
связи между обострениями астмы и частыми острыми
респираторными вирусными инфекциями [3, 6]. Показатели интерферонового статуса больных БА определяют частоту острых респираторных вирусных
инфекций, а следовательно и степень контроля астмы
на фоне использования базисной терапии. Известно,
что IFN-γ стимулирует пролиферацию хелперов Th1типа, и повышение этого цитокина может снизить активность аллергического воспаления.
Отсутствие стойкого контроля над симптомами БА
при применении фармакотерапии приводит к поиску
сочетанных методов лечения аллергического воспаления, иммунокоррекции и оздоровления пациентов с
данной патологией. Для достижения стойкого контроля
над симптомами астмы в комплексе с медикаментозной
терапией сегодня широко используют бальнео- и гидротерапию, лечебную, в т.ч. и дыхательную гимнастику, аппаратные методы тренировки дыхания,
массаж, мануальную терапию, методы физиотерапии,
психотерапию [2, 9]. В ряде исследований доказана высокая терапевтическая эффективность применения лечебных грязей Дальнего Востока, расширены
показания к их применению у больных БА, изучена
возможность эффективного использования экстрактов
грязи, препаратов, полученных на основе пелоидов [1,
12]. Механизм действия лечебных грязей обусловлен
их физико-химическим составом. Так, в Приморском
крае открыто новое месторождение лечебной грязи в
бухте Мелководная острова Русский. Мелководненская
грязь относится к слабосульфидным среднеминерализованным сульфатно-хлоридным магниево-натриевым
иловым грязям Садгородского типа [12]. Грязь бухты
Мелководная содержит повышенное количество сульфида железа, карбоната и сульфатов магния, что определяет специфику ее терапевтического действия [1].
Содержание сероводорода предполагает более активную местную сосудистую реакцию и выраженные рефлекторные реакции кожи в области грудной клетки.
Результаты клинических исследований показали перспективность применения Мелководненской сульфидной
иловой
грязи
для
оздоровления
и
восстановительного лечения пациентов с различными
заболеваниями, в том числе с бронхолегочной патологией, что и определило обоснование для проведения
настоящего исследования [1].
Цель исследования – изучить динамику интерферонового статуса и интерферон-индуцирующей способности лейкоцитов крови у больных контролируемой и
частично контролируемой БА под влиянием комплексной антилейкотриеновой и пелоидной терапии слабосульфидной морской иловой грязью Мелководненского
месторождения.
научного центра физиологии и патологии дыхания –
НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения.
Под наблюдением на условиях добровольного информированного согласия находилось 57 больных БА,
среди них 61% составили женщины. У 47 пациентов
(82%) астма имела частично контролируемое, у 10
больных (18%) – контролируемое течение. Диагноз БА
был выставлен согласно Глобальной стратегии лечения
и профилактики бронхиальной астмы пересмотра 2014
года [13]. Здоровые пациенты составили контрольную
группу.
Обследование пациентов проводили на основании
данных анамнеза, объективного осмотра, пикфлоуметрии, спирометрии (Fukuda, Япония), лабораторного исследования.
Для оценки вариабельности бронхиальной обструкции выполняли стандартный бронходилатационный
тест: увеличение значения ОФВ1 на 12% свидетельствовало об обратимости бронхиальной обструкции.
Для оценки симптомов основного заболевания проводили анкетирование с помощью валидизированных
опросников, для оценки уровня контроля БА и эффективности назначенной терапии использовали тест
ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire).
Уровень IgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием набора
фирмы «Алкор-Био» (Санкт-Петербург). Определение
базального и стимулированного липополисахаридом
Е.сoli уровня IFN-γ определяли методом иммуноферментного выявления, используя набор реагентов «Вектор-Бест» (Новосибирск) до и после лечения. При
подсчете эозинофилов использовали ручной метод исследования.
Комплексная реабилитационная терапия включала:
использование базисной ингаляционной терапии (ИТ)
– ингаляционный глюкокортикостероид с β2-агонистом
длительного действия; прием монтелукаста натрия в
дозе 10 мг per os 1 раз в день в течение 30 дней; электрофорез грязевого отжима на область легких, 10 процедур по общепринятой методике.
При проведении электрофореза использовался неразведенный грязевой отжим Мелководненской грязи.
Расход на одну процедуру составлял 5-7 мл. Продолжительность процедуры (однократное воздействие) –
15 минут, с последующим каждодневным возрастанием на 1 минуту и, следовательно, длительностью заключительной процедуры – 25 мин. Процедуры
проводили ежедневно в утренние часы.
Больные БА методом рандомизации были разделены на три группы. В 1 группу вошло 11 здоровых
добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу. Пациенты 2 группы (20 человек) получали базисную ИТ.
Группу 3 составили 20 больных БА, принимавших c
ИТ блокатор лейкотриеновых рецепторов монтелукаст
натрия. 17 человек, вошедших в 4 группу получали на
фоне монтелукаст натрия и электрофорез грязевого отжима на область легких, 10 процедур. Курс лечения и
наблюдения во всех группах составил 30 дней.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинкской декларации
(2008). Протокол исследования одобрен этическим комитетом Владивостокского филиала Дальневосточного
26
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Статистическую обработку количественных данных проводили с использованием статистической программы Instat (GraphPadSoftwareInc.USA, 2009).
Проверку выборки на нормальность распределения
осуществляли с использованием критерия ШапироУилка (для малых выборок). Для оценки результатов
исследований использовали непараметрические критерий Манна-Уитни и Вилкоксона. Использовалась поправка Бонферрони. Данные для непараметрических
тестов представлены в виде медианы (Ме) и значений
квартильного диапазона (25%; 75%). Различия считали
статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходно в клиническом анализе крови у всех больных БА выявлено статистически значимое (p˂0,001)
увеличение числа эозинофилов по сравнению с группой контроля (табл. 1). Уровень IgЕ в среднем составил
324 (273; 380) МЕ/мл. Показатели ОФВ1/ФЖЕЛ и
ОФВ1 до лечения были в пределах нормы, ACQ-5 тест
до лечения составил 1,2 (1,0; 1,4) баллов.
Таблица 1
Динамика клинико-функциональных показателей у больных БА на фоне комплексной
реабилитационной терапии, Ме (LQ; UQ)
Показатели
1 группа (n=11) 2 группа (n=20) 3 группа (n=20) 4 группа (n=17)
p
Эозинофилы, %
3 (2,6; 3,6)
7,13 (4,9; 10,1)
8,05 (5,8; 9,4)
7,4 (5,1; 9,7)
7,5 (6,1; 8,7)
8,4 (6,3; 9,2)
7,8 (5,8; 8,9)
р1-2.1˂0,001
р1-3.1˂0,001
р1-4.1˂0,001
ОФВ1/ФЖЕЛ, % долж.
90 (85; 95)
92 (81; 100)
90,45 (76; 96)
91,9 (76; 99)
83,9 (77; 96)
90 (82; 103)
81,3 (78; 92)
р2.1-2.2˂0,362
р3.1-3.2˂0,967
р4.1-4.2˂0,111
ОФВ1, % долж.
100 (94; 105)
94,5 (80,4; 108)
106 (97; 113)
105 (90; 119)
112 (101; 123)
108,5 (97; 118)
114,5 (102; 124)
р2.1-2.2˂0,124
р3.1-3.2˂0,128
р4.1-4.2˂0,115
ACQ-5, баллы
0
1,2 (1,0; 1,4)
0,2 (0,1; 0,5)
1,4 (1,2; 1,6)
0,4 (0,2; 0,6)
1,2 (1,0; 1,6)
0,2 (0,1; 0,4)
р2.1-2.2˂0,001
р3.1-3.2˂0,001
р4.1-4.2˂0,001
Примечание: здесь и в следующей таблице чертой разделены показатели до лечения (вверху) и после лечения
(внизу); р1-2.1, р1-3.1, р1-4.1 – уровень значимости различий между соответствующими группами с показателями контрольной группы; р2.1- 2.2, р3.1-3.2, р4.1-4.2 – уровень значимости различий между показателями до и после лечения в
соответствующих группах.
Таблица 2
Динамика показателей IFN-γ у больных БА на фоне комплексной реабилитационной терапии, Ме
(LQ; UQ)
Показатели
IFN-γ базальный, пг/мл
1 группа (n=11) 2 группа (n=20) 3 группа (n=20) 4 группа (n=17)
9,75 (9,2; 10,3)
3,25 (1,25; 6,2)
4,2 (2,53; 9,33)
4,3 (2,5; 5,1)
4,9 (3,15; 5,7)
p
4,5 (4,5; 6,6)
16,1 (13,5; 17,7)
р1-2.1˂0,05
р1-3.1˂0,05
р1-4.1˂0,05
р2.1-2.2˂0,25
р3.1-3.2˂0,14
р4.1-4.2˂0,001
IFN-γ
стимулированный,
пг/мл
-
3,55 (1,35; 6,5)
5,2 (2,8; 5,92)
7,6 (5,37; 9,85)
5,25 (3,25; 14,75) 10,9 (5,7; 14,5) 37,35 (35,1; 43,9)
р2.1-2.2˂0,224
р3.1-3.2˂0,001
р4.1-4.2˂0,001
Индекс IFN-γ
стимулированный/
базальный
-
1,07 (1,04; 1,09) 1,11 (1,07; 1,19) 1,43 (1,26; 1,8)
1,40 (1,09; 1,67) 1,41(1,12; 4,64) 2,45 (2,35; 2,65)
р2.1-2.2˂0,223
р3.1-3.2˂0,01
р4.1-4.2˂0,001
Сравнительный анализ эффективности лечения
больных БА показал положительную динамику субъективных и объективных данных. На фоне проводимой
терапии у всех больных констатировано улучшение общего состояния, уменьшение симптомов дыхательного
дискомфорта, исчезла потребность в β2-агонистах ко-
роткого действия. Контроль БА по ACQ-5 тесту достоверно улучшился. После лечения во 2, 3 и 4 группах
получена статистическая значимость р<0,001 по ACQ5 тесту. Пациенты, составляющие группы наблюдения
имели частично контролируемую (82%) и контролируемую (18%) БА, поэтому статистически значимых
27
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
различий в показателях ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ до и после
лечения получено не было, что свидетельствует об отсутствии скрытого бронхоспазма и стабильном течении основного заболевания на фоне адекватной
базисной терапии.
У больных БА во всех группах уровень базального
IFN-γ до лечения был статистически значимо ниже,
чем у здоровых добровольцев (р<0,001), что еще раз
свидетельствует о снижении врожденных механизмов
иммунной защиты при БА (табл. 2).
У пациентов 2 группы, получающих только ИТ,
уровни базального и стимулированного IFN-γ до и
после лечения статически значимо не отличались от
исходных значений, что позволяет судить об отсутствии влияния ИТ на функциональное состояние системы IFN II типа. У пациентов 3 группы базальный
уровень IFN-γ до лечения статистически значимо не отличался от базального уровня IFN-γ после лечения. Однако в показателях стимулированного IFN-γ и индекса
IFN-γ стимулированный/IFN-γ базальный было отмечено статистически значимое увеличение (р<0,01),
что свидетельствует о повышении резервных возможностей иммуннокомпетентных клеток на фоне комплексного реабилитационного лечения.
У пациентов 4 группы уровень базального IFN-γ
после лечения повысился в 3,5 раза по сравнению с показателями базального IFN-γ до лечения (р4.1-4.2<0,001).
Повышение в 4,9 раза было отмечено для показателей
стимулированного IFN-γ, а также при оценке индекса
IFN-γ стимулированный/IFN-γ базальный (р˂0,001 и
р<0,01, соответственно), что свидетельствует о повышении резервных возможностей и функциональной активности иммуннокомпетентных клеток.
Полученные результаты свидетельствуют, что комплексное лечение больных БА с включением ИТ, антилейкотриеновой терапии монтелукастом натрия и
пелоидотерапии в виде электрофореза с грязевым отжимом является патогенетически обоснованным методом лечения, способствующим девиации иммунного
ответа в сторону Тh1-типа, а также улучшению функциональных и резервных возможностей клеток иммунной системы. Применение предложенной комплексной
терапии способствует повышению уровня IFN-γ у
больных БА и может улучшить контроль течения заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
4. Головочесова Г.А. Анализ основных причин неконтролируемого течения бронхиальной астмы // Сибирский мед. журн. 2009. №4. С.128–130.
5. Аллергический ринит и бронхиальная астма в реальной клинической практике: результаты Российского
многоцентрового исследования / А.В.Емельянов,
Л.А.Горячкина, Н.Г.Астафьева, Р.С.Фассахов, Б.А.Черняк, М.М.Абелевич, Г.Л.Игнатова, Л.М.Куделя,
А.В.Жестков, И.В.Лещенко, Е.А.Собко, В.А.Алексеенко, В.Т.Бурлачук, К.И.Лобанов, С.А. Фролова, Е.С.
Галимова, Р.Б. Хассанова, М.Г. Королева // Рос. аллергол. журн. 2012. №1. C.29–36.
6. Зайцева О.В. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей // Мед. совет. 2013. №1. С.34–
41.
7. Колосов В.П., Манаков Л.Г., Пригорнев В.Б Состояние и перспективы развития пульмонологической
помощи населению на территории Дальневосточного
федерального округа // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2007. Вып.27. С.7–8.
8. Фармакотерапевтическая эффективность достижения контроля бронхиальной астмы у больных с холодовой бронхиальной гиперреактивностью в
контрастные сезоны года / В.П.Колосов, А.Б.Пирогов,
Ю.О.Семиреч, Е.В.Ушакова, Ю.М.Перельман // Бюл.
физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып.37. С.25–27.
9. Малявин А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2010. 352 с.
10. Ненашева Н.М. Это трудное слово «комплайнс»,
или как можно повысить приверженность лечению при
бронхиальной астме // Астма и аллергия. 2013. №2.
С.16–18.
11. Респираторная медицина / под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т.1. 797 с.
12. Челнокова Б.И., Иванов Е.М., Щетинин В.М.
Новое перспективное месторождение морских иловых
сульфидных лечебных грязей Приморского края //
Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2009. №3. С.40–42
13. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2014. URL:
http: // www.ginasthma.org.
REFERENCES
1. Antonyuk M.V., Gvozdenko T.A. Zdorov'e. Meditsinskaya ekologiya. Nauka 2013; 1(51):12–18 (in russian).
2. Bogovin L.V., Perelman J.M., Kolosov V.P. Psychological features of patients with bronchial asthma. Vladivostok: Dal’nauka; 2013 (in russian).
3. Geppe N.A., Malakhov A.B., Starostina L.S., Malyshev V.S. Effektivnaya farmakoterapiya. Pediatriya 2012;
3:16-21 (in russian).
4. Golovochesova G.A. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal
2009; 4:128–130 (in russian).
5. Emel'yanov A.V., Goryachkina L.A., Astaf'eva N.G.,
Fassakhov R.S,.Chernyak B.A., Abelevich M.M., Ignatova
G.L., Kudelya L.M., Zhestkov A.V., Leshchenko I.V.,
1. Антонюк М.В., Гвозденко Т.А. Рекреационные
ресурсы Дальнего Востока и возможности применения
в профилактике и восстановительном лечении // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2013. № 1(51).
С.12–18.
2. Боговин Л.В., Перельман Ю.М., Колосов В.П.
Психологические особенности больных бронхиальной
астмой. Владивосток: Дальнаука, 2013. 246 с.
3. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы у
детей раннего возраста / Н.А.Геппе, А.Б.Малахов,
Л.С.Старостина, В.С.Малышев // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. 2012. №3. С.16–21.
28
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Bulletin physiology and pathology of respiration 2010;
37:25–27 (in russian).
9. Malyavin A.G., Epifanov V.A., Glazkova I.I. Rehabilitation at respiratory diseases. Moscow: GEOTARMedia; 2010 (in russian).
10. Nenasheva N.M. Astma i allergiya 2013; 2:16–18
(in russian).
11. Chuchalin A.G., editor. Respiratory medicine.
Moscow: GEOTAR-Media; 2007 (in russian).
12. Chelnokova B.I., Ivanov E.M., Shchetinin V.M. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury 2009; 3:40-42 (in russian)
13. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2014. Available at: www.ginasthma.org.
Sobko E.A., Alekseenko V.A., Burlachuk V.T., Lobanov
K.I., Frolova S.A., Galimova E.S., Khassanova R.B., Koroleva M.G. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal 2012;
1:29–36 (in russian).
6. Zaytseva O.V. Meditsinskiy sovet 2013; 1:34–41 (in
russian).
7. Kolosov V.P., Manakov L.G., Prigornev V.B. Condition and prospects of development of pulmonological care
in territory of Far East Federal District. Bûlleten' fiziologii
i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of
respiration 2007; 27:7–8 (in russian).
8. Kolosov V.P., Pirogov A.B., Semerich Yu.O.,
Ushakova E.V., Perelman J.M. Pharmacotherapeutic efficiency of bronchial acthma control achievement in patients
with cold bronchial hyperresponsiveness in contrast seasons of the year. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ –
Поступила 14.05.2015
Контактная информация
Екатерина Юрьевна Барабаш,
аспирант,
НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения,
690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73г.
E-mail: vash-allergolog@mail.ru
Сorrespondence should be addressed to
Ekaterina Yu. Barabash,
MD, Postgraduate student,
Research Institute of Medical Climatology and Rehabilitation Treatment,
73g Russkaya Str., Vladivostok, 690105, Russian Federation.
E-mail: vash-allergolog@mail.ru
29
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616.24-036-037
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ЭНАНТИОМОРФНО РАЗЛИЧАЮЩИХСЯ
ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ
В.А.Добрых1, И.Е.Мун1, К.В.Ю1, С.А.Гурченко1, Т.К.Тен1, И.В.Уварова1, А.М.Макаревич2
1
Дальневосточный государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ,
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35
2
301 Военный клинический госпиталь Министерства обороны РФ, 680028, г. Хабаровск, ул. Серышева, 1.
РЕЗЮМЕ
ined; cytological compositions of basal tracheobronchial secretion samples and pulmonary infiltration
volumes were compared. 473 cases of enantiomorphous
comparison were performed. It has been determined
that the enantiomorphous differences are not strongly
pronounced and apply only to some compared parameters (10.4% of all cases). The revealed enantiomorphous differences have considerable gender, season and
– to a lesser extent – age-specific features; they are oftener observed in summer and autumn seasons and in
young patients. The enantiomorphous differences are
greatly related to the laboratory data which indicate
the intensity of local and system inflammatory reaction.
Key words: community-acquired pneumonia, enantiomorphous differences.
С целью поиска и оценки выраженности энантиоморфных различий (ЭР) течения односторонней
внебольничной пневмонии (ВП) и их возможной
связи с гендерными, возрастными и сезонными
факторами методом сплошной выборки были отобраны и изучены 4894 медицинских карты больных
односторонней ВП. Помимо сравнительного анализа рутинных клинических и лабораторных данных проводили сопоставление выраженности
субъективных симптомов респираторной патологии, цитологического состава образцов базального
трахеобронхиального содержимого, объемов легочных инфильтратов. Проведено 473 энантиоморфных сопоставления. Найдено, что ЭР, в целом,
выражены не резко и отмечаются только для части
сравниваемых показателей (10,4% всех сопоставлений). Выявленные ЭР имеют существенные гендерные, сезонные и, в меньшей мере, возрастные
особенности, чаще проявляются в летний и осенний
сезоны и у молодых пациентов. ЭР в большей мере
связаны с лабораторными показателями, прямо отражающими выраженность местного и системного
воспаления.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, энантиоморфные различия.
Легкие относятся к зеркально симметричным
(энантиоморфным) парным органам, для которых, в соответствии с законами биоэнантиоморфизма, характерно
сочетание
проявлений
как
морфофункционального тождества, так и различия [1,
9].
Показано, что нарушение симметрии биологических объектов и колебания соотношения свойств биоэнантиоморфов (БЭ) связаны с влиянием внешних
физических сил, а проявления левизны-правизны являются чувствительным индикатором физических
свойств пространства, среди которых солнечная активность, геомагнитное поле, гравитация рассматриваются как важнейшие факторы БЭ инверсий [2, 5, 10].
Отмечено, что не только физиологические, но и патологические процессы, возникающие в парных органах, могут существенно различаться. Так, показано
формирование морфофункциональной асимметрии
долей щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите, разная активность воспалительного процесса в
парных конечностях и между долями печени [6, 7, 8].
Ранее нами была установлено, что соотношение частоты право- и левосторонней локализации внебольничной пневмонии (ПВП и ЛВП) представляет собой
непостоянную величину, связанную с гелиофизической, геомагнитной активностью, временем года, местом постоянного проживания и месяцем рождения
пациентов. Эти факты мы предположительно объяснили неодинаковой реакцией систем противоинфекционной защиты энантиоморфно различающихся
правого и левого легких на модулирующие влияния
внешней среды [3].
Следующим этапом нашего исследования, результаты которого приведены в настоящей статье, стало сопоставление клинического течения ПВП и ЛВП,
SUMMARY
COMPARATIVE ANALYSIS OF
ENANTIOMORPHOUS DIFFERENCES IN
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIAS
CLINICAL COURSE
V.A.Dobrykh1, I.E.Mun1, K.V.Yu1, S.A.Gurchenko1,
Т.К.Теn1, I.V.Uvаrova1, A.M.Makarevich2
1
Far Eastern State Medical University,
35 Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk,
680000, Russian Federation
2
301st Military Clinical Hospital of RF Ministry
of Defence, 1 Serysheva Str., Khabarovsk,
680028, Russian Federation
4894 medical records of patients with unilateral
community-acquired pneumonias were randomly selected and studied for the purpose of searching for
enantiomorphous differences in unilateral communityacquired pneumonia clinical course and their probable
relations with gender, age-specific and season factors.
In addition to the comparative analysis of routine laboratory and clinical data, the intensity of subjective
symptoms typical for respiratory diseases was exam30
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
оценка конкретных проявлений и степени выраженности энантиоморфных различий (ЭР), возможного влияния на них внутренних и внешнесредовых факторов.
Целью исследования стал поиск и оценка выраженности ЭР течения односторонней ВП и их связи с гендерными, возрастными и сезонными факторами.
ния ВП обеих локализаций в случайной выборке из 72
пациентов получали и исследовали клеточный состав
образцов базального трахеобронхиального секрета
(БТС) по описанной ранее методике [4].
В общем, поиск ЭР течения ВП проводили по 94
различным показателям в 5 клинических группах, в
разные времена года. Суммарно было проведено 473
энантиоморфных сопоставления изучавшихся показателей между группами.
При статистической обработке результатов исследования различия абсолютных и относительных показателей в сравниваемых группах оценивали с помощью
непараметрических методов Манна-Уитни, критерия
знаков, углового преобразования Фишера. Использовались ресурсы программы Microsoft Office Excel 2003.
Различия считали значимыми при р<0,05.
Материалы и методы исследования
В общей сложности методом сплошной выборки
были отобраны и изучены 4894 медицинских карты
больных односторонней ВП, госпитализированных в
период с 2007 по 2014 гг. в пульмонологические отделения 301 Военного клинического госпиталя и Муниципальной больницы №10 г. Хабаровска. Пациенты
был распределены на 5 клинических групп: 1 – мужчины в возрасте 17-44 года; 2 – мужчины в возрасте 45
лет и старше; 3 – женщины в возрасте 17-44 года; 4 –
женщины в возрасте 45 лет и старше; 5 – однородная
по возрастному (18-23 года), гендерному и социальному статусу группа военнослужащих срочной
службы.
При ПВП и ЛВП проводили сравнительный анализ
ряда рутинных клинических и лабораторных данных
(тяжесть течения, койко-день, длительность и выраженность лихорадки, показатели гемоцитограммы, общего анализа мокроты и мочи, биохимических тестов
(билирубин, креатинин, мочевина), сроки и состав антибактериальной терапии.
Критерием исключения из исследования стали случаи летального исхода пневмонии и ее нозокомиальное
происхождение.
В 5 клинической группе был выполнен ряд дополнительных исследований. С помощью шкалы Борга в
случайной выборке из 66 пациентов с нетяжелым течением ВП по 10-балльной шкале ретроспективно количественно оценивали и сопоставляли выраженность
основных субъективных симптомов в каждый из первых трех дней появления клиники острой инфекции
дыхательных путей по доменам, отражающим: 1 – поражение верхних дыхательных путей (боль в горле, заложенность носа и гнойность выделений из носовых
ходов; 2 – поражение нижних дыхательных путей (частота и сила кашля, гнойность выделяемой мокроты,
боль в груди, одышка; 3 – нарушение общего состояния
пациента (температура тела, озноб, общая слабость, головная боль, мышечная боль, влияние симптомов на
физическую активность – всего 42 вопроса).
В другой группе из 104 случайно отобранных больных эти же симптомы определяли в первые 2-4 дня
госпитализации (в среднем, на 5-7 день заболевания)
при уже верифицированном диагнозе односторонней
ВП. Используя электронограммы органов грудной
клетки (флюорограф «Ренекс-флюоро», программа
RENEX FLUORO), в случайно отобранной группе пациентов (53 с ПВП, 34 с ЛВП) рассчитывали и сопоставляли объемы легочной инфильтрации в острый
период заболевания.
С помощью оригинального устройства «фарингеальная ловушка» в острый период и в период разреше-
Результаты исследования и их обсуждение
В целом, ЭР в количественном отношении были небольшими и отмечены только для части рассматриваемых показателей. Всего выявлено 49 случаев ЭР, что
составило 10,4% числа всех проведенных энантиоморфных сопоставлений. Ниже представлены наиболее значимые ЭР возникновения и течения ВП.
1. Частота возникновения ПВП относительно числа
ВП обеих локализаций составила в 1 группе 58,2%
(n=227), во 2 группе – 57,2% (n=198), в 3 группе –
49,3% (n=134), в 4 группе – 69,6% (n=158), в 5 группе
– 53,3% (n=330). Как следует из представленных данных, соотношение частот ПВП и ЛВП в группах женщин резко различалось (р<0,0001), чего не было
отмечено в группах мужчин (р>0,05).
2. ЭР проявились и при сопоставлении частот ВП
тяжелого течения (ВПТТ). В 5 группе ВПТТ была зарегистрирована при ПВП (n=1926) в 3,3%, а при ЛВП
(n=1697) – в 3,8% случаев (р>0,05). В период межсезонья (весной и осенью) общая частота ВПТТ для ЛВП
осенью и ПВП весной составила 4,7% (n=832), в то
время как при ЛВП весной и ПВП осенью только 2,8%
(n=878; р<0,04). Подобная перекрестная латерализация
частоты ВПТТ полностью отсутствовала в зимний и
летний периоды, когда ее вариативность не выходила
за пределы 3,1-3,9% (р>0,05).
3. У пациенток 3 и 4 групп выявлены ЭР в количестве использованных антибиотиков: при ЛВП, в среднем, 2,08, а при ПВП – 1,91 (р<0,05).
4. При сопоставлении комплекса субъективных
симптомов мы отметили наличие ЭР только в период
начальных проявлений респираторной инфекции. У пациентов с последующим развитием ЛВП в сравнении
с ПВП отмечен ряд более выраженных симптомов
(уровень лихорадки, заложенность носа, гнойность выделений, частота и сила кашля). При ПВП тяжелого
течения найдены более выраженные боли в грудной
клетке и горле в сравнении с тяжелой ЛВП (р<0,04).
В то же время, в период разгара заболевания (2-4 дни
госпитализации) достоверные ЭР выраженности субъективных симптомов отсутствовали полностью.
5. При нетяжелой ВП у пациентов с ПВП 5 группы
31
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
(n=176) были выявлены более высокие, чем у больных
с ЛВП (n=154), значения числа лейкоцитов крови
(средние величины, соответственно, 10,7 и 8,8×109
(р<0,03), гранулоцитов (средние значения 8,3 и 6,3×109
(р<0,05), палочкоядерных нейтрофилов (средние величины 0,70 и 0,49×109 (р<0,05), токсической зернистости нейтрофилов (в среднем, 1,61 и 1,32 балла
(р<0,05). Другие показатели гемограмм (число эритроцитов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, уровень
гемоглобина, СОЭ) при ПВП и ЛВП статистически не
были различимы. Более высокий нейтрофильный лейкоцитоз при ПВП мы пытались связать с предполагаемым преобладанием при этой локализации объема
пневмонической инфильтрации. Однако, специальные
исследования не подтвердили этого предположения
(средний объем инфильтратов при ПВП составил 172
см3 (n=53) , а при ЛВП – 179 см3 (n=34 (р>0,05).
Отмеченная тенденция более высоких величин лейкоцитоза, гранулоцитоза, палочкоядерных нейтрофилов и их токсической зернистости при ПВП
сохранялась независимо от сезона, достигая границ достоверности преимущественно в летний период
(р<0,05). В группах 1 и 2 при ПВП была также отмечена тенденция более высоких показателей лейкоцитов и СОЭ, оказавшаяся достоверной для пациентов
1 группы.
В то же время, у женщин 3 и 4 групп была выявлена
противоположная тенденция более высоких значений
этих показателей при ЛВП в сравнении с ПВП, не достигшая границ достоверности (лейкоцитоз, в среднем,
соответственно, 8,9 и 8,5×109, СОЭ – 33,6 и 30,1
мм/час).
6. При тяжелом течении ВП выявлены ЭР уровня
лимфоцитов при гранулоцитозе выше 15×109. У пациентов с ПВП отмечалось появление признаков инвариантной лимфопении – число клеток в диапазоне
0,5-2×109 – 84,0% (n=25), в то время как при ЛВП такие
значения лимфоцитов отмечены только в 38,1% (n=21;
р<0,001).
7. При отсутствии ЭР клеточного состава мокроты
по большинству показателей значения коэффициента
нейтрофилы/макрофаги при ПВП в сравнении с ЛВП
были более вариативными. Общая частота значений,
выходящих за пределы интервала 10-100, для всех исследований мокроты при ПВП (n=127) составила
37,0%, а при ЛВП (n=120) – 23,3% (р<0,02).
Подобная тенденция усиления латерализации
значений коэффициента при ПВП имела место в каждое из времен года, но оказалась достоверной только в
зимний период (р<0,05).
8. Анализ цитологического состава образцов БТС,
взятых у 112 пациентов с ВП обеих локализаций в первые дни госпитализации, показал, что при статистической энантиоморфной неразличимости среднего
содержания клеток цилиндрического эпителия, нейтрофилов, макрофагов и общего цитоза, при ПВП макрофаги встречались чаще, чем при ЛВП (соответственно,
в 97,2 и 78,6%, р<0,03).
Относительно высокие значения лимфоцитов
(более 20 клеток в 10 полях зрения) при ЛВП встреча-
лись чаще, чем при ПВП (средние величины, соответственно, 15,6 и 7,7 клеток, р<0,05). ЭР были отмечены
и
при
анализе
величин
коэффициента
нейтрофилы/макрофаги. Как и в анализе мокроты при
ПВП величина этого коэффициента была более вариабельной, выходя за пределы значений 0,7-40 в 41,7%
случаев, в то время как при ЛВП это происходило
только в 14,3% (р<0,02).
Сравнительный анализ цитограмм образцов БТС,
взятых до и после разрешения пневмонической инфильтрации, показал, что при сходной динамике и неразличимости числа других клеток количество
макрофагов увеличилось при ЛВП в большей мере,
чем при ПВП (в среднем, 55,8 и 43,0, р<0,05). Более
высокие значения нейтрофилов и общего цитоза при
ЛВП в сравнении с ПВП были отмечены при повторном исследовании (р<0,05), но для других клеток ЭР
не были выявлены.
Связь гендерного фактора и ЭР проявилась, в основном, относительным преобладанием у женщин частоты возникновения и тяжести течения ЛВП в
сравнении с ПВП при противоположном преобладании
частоты и тяжести течения ПВП относительно ЛВП у
мужчин.
Сопоставление выявленных в разных группах ЭР
по временам года показало, в целом, явное преобладание их количества летом и осенью в сравнении с зимним и весенним периодом (соответственно, 10 и 2
случая).
Возрастные ЭР проявились их большей встречаемостью в группе молодых пациентов (5) в сравнении с
группой пожилых (1).
Рис. Частота ЭР изучавшихся показателей по отношению ко всему числу возможных различий (в %) по
показателям: 1– субъективные симптомы; 2 – общеклинические и инструментальные данные; 3 – общий
анализ крови; 4 – биохимические показатели; 5 – цитологические параметры мокроты и БТС суммарно; 6
– уровень нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в периферической крови, мокроте и БТС. Одной звездочкой отмечены статистически значимые различия
частоты ЭР с другими группами показателей, двумя
звездочками – с показателями 1, 2 и 3 групп).
Сравнивая усредненную частоту ЭР по отношению
ко всему числу сопоставлений по разным кластерам
изучавшихся показателей суммарно и в разных группах
(5 клинических групп, 4 времени года), мы выявили их
32
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
различную энантиоморфную «чувствительность»
(рис.).
Представленные на рисунке данные показывают
минимальную энантиоморфную «чувствительность»
изучавшихся биохимических показателей (1,1%), максимальную – числа нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов (21,1%) и отсутствие достоверных различий
частоты ЭР между другими группами показателей.
Таким образом, имела место тенденция более частого
выявления ЭР среди параметров, непосредственно отражающих процессы системного и местного воспаления (лейкограмма, цитологические характеристики
мокроты и БТС) в сравнении с показателями, непосредственно не связанными с выраженностью воспаления (субъективные симптомы, общеклинические
данные, анализируемые биохимические показатели).
Можно отметить, что в биосубстратах, имеющих
ряд различий в составе, технике их получения и исследования (мокрота и БТС), в равной мере проявила себя
общая тенденция более высокой вариативности соотношения нейтрофилов и макрофагов при ПВП. Помимо этого, обратило на себя внимание то
обстоятельство, что проявления системной воспалительной реакции (по уровню гранулоцитов, палочкоядерного сдвига, токсической зернистости нейтрофилов
крови), в целом, были более выраженными при ПВП,
а признаки местного воспаления (цитоз, уровень нейтрофилов и лимфоцитов в образцах БТС) преобладали
при ЛВП.
Выявленные ЭР, в целом свидетельствуют, на наш
взгляд, об определенных, хотя и не резко выраженных,
качественных различиях течения воспалительного процесса и участия в нем иммунной системы при ПВП и
ЛВП. Как показано нами ранее, другими возможными
причинами (особенности вентиляции и кровотока, действие «микробного» фактора, объем инфильтрации и
др.) объяснить отмеченные право- левые различия затруднительно [3].
цию односторонней внебольничной пневмонии /
В.А.Добрых,
В.А.Никулина,
Т.П.Мамровская,
И.Е.Мун, Т.К.Тен, И.В.Уварова, А.М.Макаревич //
Пульмонология. 2013. №1. С.64–67.
4. Базальный трахеобронхиальный секрет: неинвазивная технология получения, сравнительные цитоморфологические характеристики при заболеваниях
респираторной системы / В.А.Добрых, И.Е.Мун,
Е.В.Медведева, О.А.Ковалева, Е.А.Фролова // Тихоокеанский мед. журн. 2011. №2. С.85–87.
5. Дубров А.П. Симметрия биоритмов и реактивности. М.: Медицина,1987. 174 с.
6. Катерлина И.Р., Рымар О.Д., Насонова Н.В., Мартинович М.В., Дергилев А.П. Асимметрия щитовидной
железы и головного мозга у больных с аутоиммунными
заболеваниями щитовидной железы// Материалы Всероссийской конференции «Современные направления
исследований функциональной межполушарной асимметрии мозга». М., 2010.С.157−161.
7. Пиотрович И.П. Комплексное обоснование назначения противовирусной терапии детям больным
хроническими гепатитами В и С: автореф. дис. … канд.
мед. наук. Хабаровск, 2012. 24 с.
8. Руководство по функциональной межполушарной асимметрии / под. ред. В.Ф.Фокина. М.: Научный
мир, 2009. 836 с.
9. Урманцев Ю.А. Симметрия природы и природа
симметрии. М.: КомKнига, 2006. 228с
10. Differences between right- and left-femoral bone
mineral densities in right- and left-handed men and women
/ S.Dane [et. al.] // Int. J. Neurosci. 2001. Vol.111, №3-4.
Р.187–192.
REFERENCES
1. Bragina N.N., Dobrohotova T.A. The functional
human asymmetry. Moscow: Meditsina; 1988 (in russian).
2. Veil G. Symmetry. Moscow. LKI press; 2007 (in
russian).
3. Dobrykh V.A., Nikulina V.A., Mamrovskaya T.P.,
Мun I.Е., Теn Т.К., Uvаrova I.V., Маkаrevich А.М. Effects
of environmental factors on localization of unilateral community-acquired pneumonia. Pul'monologiya 2013; 1:64–
67 (in russian).
4. Dobrykh V.A., Mun I.E., Medvedeva E.V., Kovaleva
O.A., Frolova E.A. Basal thacheobronchial secretion: noninvasive technology for sampling, comparative cyto-morphological characteristics in case of respiratory system
diseases. Pacific Medical Journal 2011; 2:85–87 (in russian).
5. Dubrov A.P. The symmetry of biorhythms and reactivity. Moscow: Meditsina; 1987 (in russian).
6. Katerlina I.R., Rymar O.D., Nasonova N.V., Martinovich M.V., Dergilev A.P. The asymmetry of thyroid
gland and brain in patients with autoimmune thyroid gland
diseases. In: Modern trends in the functional interhemispheric brain asymmetry research. Materials of the AllRussian conference. Moscow; 2010:157−161 (in russian).
7. Piotrovitch I.P. The complex basis of antiviral therapy administration in children with chronic hepatitis B and
Выводы
1. ЭР течения односторонней ВП, в целом, выражены не резко и отмечаются только для небольшой
части сравниваемых показателей (10,4% всех сопоставлений).
2. ЭР течения односторонней ВП имеют существенные гендерные, сезонные и, в меньшей мере, возрастные особенности. В целом, они больше проявляются в
летний и осенний сезоны и у молодых пациентов.
3. ЭР в большей мере связаны с лабораторными показателями, прямо отражающими выраженность местного и системного воспаления, чем с параметрами,
непосредственно не свидетельствующими о степени
воспалительных изменений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Функциональные
асимметрии человека. М.: Медицина, 1988. 230 с.
2. Вейль Г. Симметрия: пер. с англ. М.: ЛКИ, 2007.
191 с.
3. Влияние факторов внешней среды на локализа33
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
C: abstract of thesis…PhD of medical sciences.
Khabarovsk; 2012 (in russian).
8. Fokin V.F., editor. The manual on functional interhemispheric asymmetry. Moscow: Nauchnyy mir; 2009 (in
russian).
9. Urmantsev Yu.A. The symmetry of nature and the
nature of symmetry. Moscow: KomKniga; 2006 (in russian).
10. Dane S., Akar S., Hacibeyoglu I., Varoglu E. Differences between right- and left-femoral bone mineral densities in right- and left-handed men and women. Int. J.
Neurosci. 2001; 111 (3-4):187–192.
Поступила 07.05.2015
Контактная информация
Вячеслав Анатольевич Добрых,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики
внутренних болезней с курсом фтизиатрии,
Дальневосточный государственный медицинский университет,
680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.
E-mail: sdobrykh@yandex.ru
Correspondence should be addressed to
Vyacheslav A. Dobrykh,
MD, PhD, Professor, Head of Department of Propaedeutics of Internal Medicine,
Far Eastern State Medical University,
35 Murav'eva-Amurskogo Str., Khabarovsk, 680000, Russian Federation.
E-mail: sdobrykh@yandex.ru
34
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616.24-002-053.2:576.311.347
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЭНЕРГОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДЕФИЦИТА
ЭНЕРГООБЕСПЕЧЕНИЯ ИММУНОКОМПЕТЕНТНЫХ КЛЕТОК У ДЕТЕЙ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ
ПНЕВМОНИЕЙ
Л.А.Ли
Хабаровский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания –
НИИ охраны материнства и детства, 680022, г. Хабаровск, ул. Воронежская, 49, корп.1
gen species (ROS) in the serum of children with community-acquired pneumonia, we identified overproduction of ROS formation and systemic oxidative stress.
We used metabolic energy medicine El’kar to correct
energy deficit in peripheral blood lymphocytes (decreased functional activity of mitochondrial dehydrogenases), to normalize content peripheral blood
lymphocytes with reduced levels of mitochondrial
membrane potential and to decrease overproduction of
ROS formation. Clinical symptoms of community-acquired pneumonia leave faster using El’kar.
Key words: community-acquired pneumonia, children,
mitochondrial membrane potential, mitochondrial enzymes, lymphocytes, reactive oxygen species, El’kar.
РЕЗЮМЕ
Исследовано состояние энергообеспеченности
иммунокомпетентных клеток (ИКК) путем оценки
активности окислительно-восстановительнх ферментов и определения процента лимфоцитов со
сниженным мембранным потенциалом митохондрий у детей с внебольничной пневмонией (ВП).
Определено несоответствие между энергопотребностью и энергопродукцией клетки, указывающее
на необходимость коррекции данного состояния. С
помощью хемилюминесцентого анализа биогенеза
активных форм кислорода (АФК) в сыворотке
крови детей с ВП выявлены гиперпродукция АФК
и формирование оксидативного стресса. Доказано,
что включение в стандартную схему терапии ВП
метаболического энерготропного препарата Элькар
улучшает энергообеспеченность ИКК (увеличение
активности цитохимических ферментов), нормализует процент лимфоцитов со сниженным мембранным потенциалом митохондрий и корригирует
нарушения окислительного метаболизма. На фоне
приема препарата Элькар купирование основных
клинических проявлений заболевания происходит
быстрее.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети,
мембранный потенциал митохондрий, окислительновосстановительные ферменты, лимфоциты, активные формы кислорода, Элькар.
Проблема болезней органов дыхания приобрела во
всем мире приоритетное научное и социальное значение, что мотивируется их широкой распространенностью, особенно среди детского контингента.
Одной из важных проблем детской пульмонологии
является заболеваемость пневмонией. Внебольничная
пневмония (ВП) является одной из важных клинических проблем, имеющей целый ряд медицинских, социальных и экономических аспектов [2–7]. Несмотря
на то, что за последние десятилетия в нашей стране и
в мире были достигнуты существенные успехи в диагностике и лечении ВП, заболевание по-прежнему остается острой проблемой не только пульмонологии, но и
педиатрии в целом.
Поиск новых патогенетических механизмов развития данного заболевания, а также терапии ВП у детей
являются актуальными вопросами педиатрии [10].
В течение последних десятилетий в медицине интенсивно развивается так называемое «метаболическое» направление, ставящее своей целью
теоретический и прикладной анализ обменных процессов различных уровней как основу или фон для многих
болезней. Особенно активно, почти революционно,
формируются представления о роли нарушений клеточного энергообмена (энергетики) в течении самых
разнообразных патологических процессов.
Наиболее неблагоприятное течение бронхолегочных заболеваний у детей раннего возраста отмечается
на фоне индивидуальной недостаточности биохимического и цитоэнергетического статуса [10, 13].
Основным источником энергии в клетках являются
митохондрии – важнейшие внутриклеточные органеллы, функционально интегрированные в работу всех
систем жизнеобеспечения [11]. О роли митохондриальной дисфункции в генезе различных заболеваний свидетельствуют многочисленные исследования [15]. В
SUMMARY
APPLICATION OF METABOLIC ENERGY
THERAPY TO CORRECTION ENERGY DEFICIT
OF IMMUNE CELLS IN CHILDREN WITH
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA
L.A.Li
Khabarovsk Branch of Far Eastern Scientific Center
of Physiology and Pathology of Respiration –
Research Institute of Maternity and Childhood
Protection, 49/1 Voronezhskaya Str., Khabarovsk,
680022, Russian Federation
Energy statuses of immune cells were investigated
using different method. Increasing content peripheral
blood lymphocytes with reduced levels of mitochondrial
membrane potential and activity of mitochondrial dehydrogenases in peripheral blood lymphocytes in children with community-acquired pneumonia were
determined. Cell’s necessity of energy is not sufficient,
and this condition required drug correction. By using
chemiluminescent analysis biogenesis of reactive oxy35
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
клинической практике оценка степени митохондриальной дисфункции имеет большое значение, как для формирования представлений о происходящих на
тканевом уровне процессах, так и для разработки алгоритма терапевтической коррекции патологического
состояния [14, 15, 19, 20].
Как известно, митохондрии являются основным источником генерации активных форм кислорода (АФК)
в клетке. При воспалении происходит декомпенсированная продукция АФК и угнетение антиоксидантной
защиты, в результате чего АФК проявляют повреждающее действие, вызывают нарушение проницаемости,
структуры и функции биомембран, повреждение белков, липидов, нуклеиновых кислот, нарушение биоэнергетики, регуляторных и защитных функций.
Митохондрии являются не только главным источником
генерации АФК, но и главной мишенью. Поэтому нарушение баланса между процессингом и детоксикацией АФК запускает порочный круг [17, 18, 21].
Основной причиной, ведущей к наиболее выраженным нарушениям процессов энергообеспечения, является
гипоксия,
представляющая
собой
несоответствие энергопотребности клетки энергопродукции в системе митохондриального окислительного
фосфорилирования. Это связано с тем, что ткани легких обладают высокой метаболической активностью и,
соответственно, значительными энергетическими потребностями, что предполагает особую чувствительность к нарушениям энергетических процессов [10,
19]. Таким образом, нарушение функций митохондрий
приводит к дефициту АТФ, дезорганизации обмена веществ, нарушению биоэнергетики, регуляторных и защитных функций. Исходя из этого, своевременное
выявление нарушений энергетического обмена позволит разработать меры профилактики развития патологических процессов и оптимизировать терапию [1, 9].
«Элькар» представляет собой лекарственный препарат, содержащий левокарнитин – важнейший участник обмена веществ и энергии в организме человека.
Левокарнитин (лат. – levocarnitinum, англ. – levocarnitine, L-карнитин) – природное вещество, родственное
витаминам группы В. Участвует в процессах обмена
веществ в качестве переносчика длинноцепочечных
жирных кислот (пальмитиновой и др.) из цитоплазмы
в митохондрии, где эти кислоты подвергаются процессу β-окисления с образованием АТФ и ацетил-КоА.
Улучшает обмен веществ и энергообеспечение тканей.
С этих позиций нами было предпринято исследование, цель которого – оценка эффективности применения метаболического энерготропного препарата
Элькар при ВП у детей.
терапию в сочетании с препаратом Элькар (n=20);
группу сравнения составили больные, получившие
только стандартную терапию (n=55). Последняя
включала: антибактериальную терапию (цефалоспорины 2-3 поколения, макролиды, карбопенемы, аминогликозиды); муколитическую и отхаркивающую
терапию; бронхоспазсмолитическую терапию (по показаниям). Пациенты получали Элькар в виде раствора
для приема внутрь, который вводили перорально ежедневно 3 раза в день, за 30 минут до приема пищи в индивидуально подобранной дозировке. Курс составил 1
месяц. Забор крови проводился до лечения (в первые
24 часа после госпитализации) и повторно через 1
месяц после клинико-рентгенологического выздоровления ВП.
Группу контроля составили 30 практически здоровых детей I и II группы здоровья. Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Средний возраст детей
составил 6 лет. Дизайн исследования одобрен решением Этического комитета НИИ охраны материнства
и детства. Получено информированное согласие родителей всех детей на участие в исследовании.
Элементы дыхательной цепи находятся на внутренней мембране митохондрий, нарушение потенциала которой
является
признаком
нарушения
энергообразования в клетке. Определение процентного
содержания клеток с пониженным мембранным потенциалом митохондрий (Δψ) проводилось методом проточной цитометрии (A.Mathur et al., 2000) с
использованием красителя JC-1 (5,5',6,6'-тетрахлор1,1',3,3'тетраэтилбензи-мидазолкарбоцанин йодид/хлорид) из набора реагентов MitoScreen (BD Pharmigen,
США). Окрашенные JC-1 клетки дважды отмывали буфером и ресуспендировали, после чего подвергали
проточной цитофлуориметрии на цитометре BD FACSCalibur (США) в программе CellQuestPro. JC-1 является катионным красителем, поглощение которого
митохондриями напрямую связано с величиной митохондриального мембранного потенциала [21].
Следует отметить, что до настоящего времени в повсеместной клинической практике в качестве индикаторов состояния системы энергопродукции наиболее
распространено применение цитохимических показателей активности митохондриальных дегидрогеназ.
Цитохимическое определение активности окислительно-восстановительных ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ), α-глицерофосфатдегидрогеназы
(α-ГФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в лимфоцитах
периферической крови осуществляли с помощью количественного метода, основанного на восстановлении
тетразолиевого красителя с образованием окрашенных
гранул формазана [9]. Активность дегидрогеназ выражали средним числом гранул в клетке. Кроме того,
определяли коэффициент вариации (V) – степень разнородности клеток по активности фермента.
Процессы свободнорадикального окисления в сыворотке крови исследовали с помощью хемилюминесцентного (ХМЛ) анализа по методикам, описанным
ранее [8]. Определяли: Ssp − интенсивность генерации
Материалы и методы исследования
В клинике Хабаровского филиала Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания – НИИ охраны материнства и детства проведено
обследование 75 детей с ВП. Общая совокупность пациентов в зависимости от схемы терапии были разделены на две группы: получившие стандартную
36
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
АФК; h – содержание гидроперекисей липидов; Sind-1
– скорость образования перекисных радикалов; H и
Sind-2 – величины, обратно коррелирующие с перекисной резистентностью (Н) и с активностью антиоксидантной
антирадикальной
защиты
(Sind-2).
Интенсивность ХМЛ, измеренную в милливольтах,
рассчитывали на 1 мл сыворотки крови и выражали в
относительных единицах.
Полученные данные подвергали статистической обработке и анализу с помощью программы Statistica for
Windows Version 6.0 и электронных таблиц Microsoft
Excel, версия XP. Различия между показателями счи-
тали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Исследование цитоэнзиматического статуса лимфоцитов периферической крови у детей с ВП на момент
госпитализации выявило снижение активности СДГ у
88% обследованных. Средняя активность этого фермента была снижена в 1,4 раза по сравнению с группой
контроля (р<0,001) на фоне увеличения энзиматической активности ЛДГ в 1,7 раза (р<0,001). Таким образом, наблюдалось снижение аэробного метаболизма в
сторону повышения анаэробных процессов (табл. 1).
Таблица 1
Цитохимические показатели активности ферментов у детей с ВП в динамике до после лечения (M±m)
Показатели после лечения
Контрольная
группа
Исходные
показатели
до лечения
СДГ, гр/кл.
23,42±0,58
α-ГФДГ, гр/кл.
Группа
«стандартная
терапия»
Группа
«стандартная
терапия и Элькар»
17,32±0,67*
18,7±1,2*
21,7±0,68**, ***
12,85±0,82
13,7±0,43
13,8±0,9
18,1±1,2*, **, ***
ЛДГ, гр/кл.
11,75±0,96
20,3±0,81*
22,0±1,5*
25,3±1,3*, ***
СДГ/α-ГФДГ
1,80±0,07
1,28±0,03*
1,39±0,07
1,25±0,07
СДГ/ЛДГ
1,98±0,06
0,89±0,03
0,89±0,06
0,89±0,05
ЛДГ/α-ГФДГ
0,91±0,03
1,49±0,05*
1,64±0,1*
1,46±0,1*
Показатели
Примечание: * – достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой (р<0,001); ** – с
группой «стандартная терапия» (р<0,05); *** – с исходными показателями до лечения (р<0,001).
Регистрировалось увеличение разнородности клеток по активности α-ГФДГ и ЛДГ в сравнении с показателями контрольной группы (коэффициент V
составлял 27,3±1,2 и 23,7±1,0, соответственно, р<0,05),
что характерно для гипоксических состояний [13].
Снижение активности СДГ приводило к снижению в
1,4 раза отношения СДГ/α-ГФДГ по сравнению с значением контрольной группы, что указывает на несоответствие между энергопотребностью клетки и
энергопродукцией в системе митохондриального окислительного фосфорилирования. Полученные данные
свидетельствуют: у детей с ВП нарушены все этапы
энергетического обмена, исчерпаны резервные возможности энергетического статуса.
Исследование процентного содержания в периферической крови детей с ВП лимфоцитов с пониженным
мембранным потенциалом митохондрий (Δψ) выявило
(рис.), что развитие пневмонии сопровождается увеличением данного показателя в 2,3 раза в сравнении с
контрольными значениями (67,6±2,8 и 28,9±2,5%, соответственно, р<0,05). Это указывает на дезорганизацию
функционирования
дыхательной
цепи
митохондрий, в результате чего нарушается образование АТФ, а, следовательно, снижается энергообеспеченность клеток.
Ключевым событием митохондриального пути
апоптоза является повышение проницаемости наружной мембраны митохондрий. В результате стимулиру-
ется образование активных форм кислорода, разобщение окислительного фосфорилирования, увеличение
содержания Ca2+ в цитоплазме, истощение митохондриального пула АТФ [16].
Рис. Содержание лимфоцитов (в процентах) со сниженным мембранным потенциалом митохондрий в периферической крови детей с ВП в динамике до и после
лечения.
Примечание: * – достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой (р<0,001); **
– с группой «стандартная терапия» (р<0,001).
Таким образом, изменение трансмембранного потенциала является признаком активации митохондри37
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ального запуска апоптоза, а также нарушения энергообразования. Митохондриальный путь запуска апоптоза реализуется путем открытия пор в мембране
митохондрий с последующим поступлением проапоптогенных факторов (цитохром С, APAF-1 и др.) в цитоплазму и запуском каспазного каскада. Открытие
гигантских пор на внутренней мембране митохондрий
является потенциал-зависимым процессом.
Анализ ХМЛ-параметров сыворотки крови детей с
ВП позволил зарегистрировать достоверное повышение уровня продуктов свободнорадикального окисления относительно контрольной группы. Так,
показатель, свидетельствующий об общей генерации
АФК (Ssp) достоверно превышал аналогичный в контрольной группе в 9,4 раза. Значительный вклад в этот
процесс вносила интенсификация перекисного окисления липидов. Концентрация гидроперекисей липидов
(h) превышала контрольные значения в 9,5 раза, интенсивность накопления перекисных радикалов липидной
природы (Sind-1) – в 10,6 раза. Активация процессов
свободнорадикального окисления происходила на фоне
угнетения антиоксидантной системы защиты сыворотки крови. Так показатель (Sind-2) возрос в 8,7 раза,
показатель (H) – в 8,9 раза по сравнению с контрольными ХМЛ-параметрами. Повышение интенсивности
детоксикации АФК в целом, в том числе скорости образования перекисных радикалов, интенсификация
первичного этапа пероксидации липидов на фоне угнетения антиоксидантной защиты и перекисной резистентности свидетельствуют о нарушение баланса
между генерацией и элиминацией АФК у детей с ВП
(табл. 2). Подобное состояние редокс-метаболизма следует расценивать как формирование системного оксидативного стресса. Полученные нами данные
соответствуют общепринятому представлению о том,
что воспаление является одним из типовых патологических процессов, сопряженных с развитием оксидативного стресса.
Таблица 2
Показатели хемилюминесценции (в отн. ед.) сыворотки крови у детей с ВП в динамике до и
после лечения (M±m)
Показатели после лечения
Контрольная
группа
Исходные
показатели
до лечения
Ssp
0,050±0,003
Sind-1
Группа
«стандартная
терапия»
Группа
«стандартная
терапия и Элькар»
0,471±0,015*
0,111±0,007*, ***
0,068±0,005*, **, ***
0,117±0,007
1,235±0,033*
0,236±0,01*, ***
0,172±0,01*, **, ***
h
0,059±0,004
0,559±0,018*
0,122±0,008*, ***
0,074±0,006*, **, ***
H
0,135±0,009
1,214±0,035*
0,240±0,018*, ***
0,168±0,04**, ***
Sind-2
0,177±0,008
1,532±0,042*
0,330±0,02*, ***
0,205±0,013*, **, ***
Показатели
Примечание: * – достоверность различия показателей по сравнению с контрольной группой (р<0,05); ** – с
группой «стандартная терапия» (р<0,001); *** – с исходными показателями до лечения (р<0,001).
Результаты нашего исследования свидетельствуют
к показателям нормы. Так активность СДГ в группе
о формировании при ВП у детей типовой реакции кледетей, получивших Элькар, увеличилась в 1,3 раза по
ток на оксидативный стресс, обеспечивающей, в частсравнению с исходным показателем активности ферности, элиминацию лимфоцитов путем апоптоза.
мента и 1,2 раза в сравнении с показателей группы
Известно, что снижение мембранного потенциала ми«стандартная терапия» (p<0,001). Активность α-ГФДГ
тохондрий – это ранний «обратимый» признак апопи ЛДГ увеличились в 1,3 раза в сравнении с исходным
тоза. При этом взаимозависимыми и сопряженными
показателем. Диагностировано повышение активности
процессами являются: системная гиперпродукция
ЛДГ и α-ГФДГ выше контрольного уровня во всех
АФК, митохондриальный путь реализации апоптогенгруппах исследования, особенно на фоне стандартной
ной программы лимфоцитов периферической крови,
терапии в сочетании с Элькаром, однако показатели
нарушение биоэнергетики этих клеток. Все это указыразнородности лимфоцитов по активности ферментов
вает на необходимость проведения метаболической,
снизилась. Кроме того, отмечено достоверное снижеэнерготропной терапии при ВП у детей.
ние коэффициента асимметрии с 0,36±0,08 до
Повторное обследование в динамике показало, что
0,15±0,01, а также снижение разнородности лимфоциу детей, получивших стандартное лечение, даже через
тов по активности СДГ и α-ГФДГ (коэффициент V со1 месяц после перенесенного заболевания в 84% слуставлял, соответственно, 13,0±0,17 и 16,27±0,9,
чаев сохранялись нарушения энергетического статуса
р<0,05), что свидетельствует о нормализации баланса
клеток. Почти у всех детей, получивших в комплексной
клеток с высокой и низкой активностью, восстановлетерапии заболевания Элькар, по сравнению с детьми,
нии функционирования ферментов (табл. 1).
получающими стандартное лечение, активность окисПри повторном обследовании детей выявлено, что
лительно-восстановительных ферментов приблизилась
в группе пациентов, получавших Элькар, диагностиро38
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
валось достоверное уменьшение процентного содержания клеток со сниженным Δψ в 2,3 раза относительно первоначального уровня (29,4±3,4 и 67,6±2,8%,
соответственно, р<0,001) и в 1,9 раза относительно
детей, получавших стандартное лечение (29,4±3,4 и
57,9±3,7%, соответственно, р<0,001), в которой данный
показатель улучшился лишь на 14% (рис.).
Повторное исследование биогенеза АФК сыворотки
крови выявил, что у детей, получавших стандартную
терапию, сохраняются выраженные нарушения генерации АФК на системном уровне, несмотря на значительную динамику показателей к улучшению. Показатель,
свидетельствующий об общей генерации АФК (Ssp)
хотя и снизился на более чем на 70%, но значений контрольной группы так и не достиг и достоверно превышал его в 2,2 раза. Интенсификация перекисного
окисления липидов также оставалась на высоком
уровне. Концентрация гидроперекисей липидов (h)
превышала контрольные значения в 2,1 раза, интенсивность накопления перекисных радикалов липидной
природы (Sind-1) – в 2,0 раза, соответственно, несмотря на то, что данные показатели многократно снизились в сравнении с исходными значениями. Помимо
этого, сохранялось угнетение антиоксидантной антирадикальной системы защиты сыворотки крови: показатель (Sind-2) в 1,9 раза, (H) – в 1,8 раза превышали
контрольные ХМЛ-параметры.
В группе детей, получавших Элькар в дополнение
стандартной терапии, отмечено более выраженное
улучшение показателей свободнорадикального окисления и антирадикальной защиты в сравнении с показателями группы «стандартная терапия». Показатель
интенсивности свободнорадикальных процессов (Ssp)
снизился в 6,7 раза, концентрация гидроперекисей липидов (h) уменьшилась в 7,6 раза, показатель образования перекисных радикалов липидной природы
(Sind-1) снизился в 7,2 раза относительно исходных
значений. Параметры же антиоксидантной защиты
улучшились, о чем свидетельствовало снижение показателя (Sind-2) в 7,5 раза относительно исходного
уровня и восстановление резистентости к перекисному
окислению (показатель H снизился в 7,2 раза) до контрольных цифр (табл. 2).
Помимо лабораторных показателей, одним из главных критериев эффективности терапии ВП является
устранение основных клинических проявлений: кашля,
симптомов интоксикации, наличие которых отрицательно сказывается на общем самочувствии больного.
Через неделю после обращения в стационар и начала лечения обнаруживается четкая тенденция к
уменьшению проявлений симптомов интоксикации,
урежению и купированию кашля. На фоне схемы лечения с включением Элькара кашель купировался, в
среднем, к 6 (6,1±0,6) дню, а в группе «стандартная терапия» – только на 8 день (8,09±0,7; p<0,05). В процессе лечения с применением Элькара частота и
интенсивность кашля снижались к 3 (3,4±0,3) дню, в
то время как в группе «стандартная терапия» данная
динамика регистрировалась в среднем на 4 (4,08±0,5)
день. Симптомы интоксикации в процессе лечения в
группе «стандартная терапия» уменьшались на 2
(2,5±0,2) день и исчезали к 4 (4,04±0,3) дню, в то время
как в группе детей, получавших Элькар, данные показатели составили 1 (1,89±0,35) и 3 (3,1±0,2) дня, соответственно.
Таким образом, в результате нашего исследования
установлено, что включение метаболического, энерготропного препарата Элькар в стандартную схему терапии
детей
с
ВП
не
только
улучшает
энергообеспеченность иммунокомпетентных клеток и
снижает процент лимфоцитов со сниженным мембранным потенциалом митохондрий, но и корригирует нарушения
окислительного
метаболизма.
Это
свидетельствует о восстановлении как энергообеспеченности клеток, так и о снижении количества клеток,
подвергшихся апоптозу. На фоне приема препарата
Элькар купирование основных клинических проявлений заболевания происходит быстрее.
ЛИТЕРАТУРА
1. Некоторые механизмы нарушения биоэнергетики
и оптимизация подходов к их фармакотерапии / В.А.
Кашуро, В.Б.Долго-Сабуров, В.А.Башарин, Е.Ю.Бонитенко, Н.В.Лапина // Биомед. журн. 2010. Т.11. С.611–
634.
URL:
http://www.medline.ru/public/art/tom11/art052pdf.phtml
2. Колосов В.П. Профилактика неспецифических
заболеваний легких в сельской местности Дальневосточного региона: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.,
1991. 40 с.
3. Колосов В.П., Манаков Л.Г., Пригорнев В.Б Состояние и перспективы развития пульмонологической
помощи населению на территории Дальневосточного
федерального округа // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2007. Вып.27. С.7–8.
4. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю., Нарышкина С.В.
Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). Благовещенск, 2012. 124 с.
5. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П.Колосов, Л.Г.Манаков,
П.Ф.Кику, Е.В.Полянская. Владивосток: Дальнаука,
2013. 220 с.
6. Эпидемиологические особенности внебольничных пневмоний в Амурской области, проблемы и пути
решения / В.П.Колосов, О.П.Курганова, Н.Л.Тезиков,
М.П.Гулевич, Л.Г.Манаков, О.Е.Троценко, А.А.Перепелица, И.И.Павлова, Е.Н.Бурдинская, Н.А.Липская //
Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып.53. С.8–17.
7. Особенности внебольничных пневмоний в Дальневосточном регионе / Л.В.Круглякова, С.В.Нарышкина, О.П.Коротич, В.П Колосов., Г.С.Налимова // Бюл.
физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып.21. С.14–18.
8. Лебедько О.А., Рыжавский Б.Я., Задворная О.В.
Свободнорадикальный статус неокортекса белых крыс
и его модификация экзогенными производными тестостерона // Дальневост. мед. журн. 2011. №4. С.95–99.
9. Нарциссов Р.П. Применение паранитротетразо39
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
лия фиолетового для количественного цитохимического определения дегидрогеназ лимфоцитов человека
// Арх. анат., гистол. и эмбриол. 1969. №5. C.85–91.
10. Сенаторова А.С., Кондратова И.Ю. Сухоруков
В.С. Энергодефицитные состояния как фактор риска
осложненного течения пневмоний у детей первого года
жизни // Здоровье ребенка. 2009. №5(20). URL:
http://www.mif-ua.com/archive/article/11323
11. Современные методы оценки функционального
состояния митохондрий / Г.А. Фрелих, Н.Ю.Поломеева, А.С.Васильев, В.В.Удут // Сибирский мед. журн.
2013. Т.28, № 3. С.7–13.
12. Царегородцев А.Д. Николаева Е.А., Сухоруков
В.С. Коррекция метаболических нарушений при различных патологических состояниях у детей. М.: Медицина, 2006. 87 с.
13. Шабельникова Е.И. Морфофункциональные характеристики митохондрий лимфоцитов у детей при
различных формах недостаточности клеточного энергообмена: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
28 с.
14. Dominy J.E., Puigserver P. Mitochondrial biogenesis through activation of nuclear signaling proteins // Cold
Spring Harb. Perspect. Biol. 2013. Vol.5, №7. pii: a015008.
doi: 10.1101/cshperspect.a015008.
15. Hill B.G. Recent advances in mitochondrial research // Circ. Res. 2013. Vol.113, №12. P.107–110.
16. Ly J.D., Grubb D.R., Lawen A. The mitochondrial
membrane potential (∆ψm) in apoptosis; an update //
Apoptosis. 2003. Vol. 8, №2. P.115–128.
17. Mailloux R.J., Jin X., Willmore W.G. Redox regulation of mitochondrial function with emphasis on cysteine
oxidation reactions // Redox Biol. 2013. №2. P.123–139.
18. Modulation of mitochondrial functions by the indirect antioxidant sulforaphane: a seemingly contradictory
dual role and an integrative hypothesis / M.NegretteGuzmán [et al.] // Free Radic. Biol. Med. 2013. Vol.65.
P.1078–1089.
19. Mitochondria in lung biology and pathology: more
than just a powerhouse / P.T.Schumacker [et al.] // Am. J.
Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2014. Vol.306, №11.
P.962–974.
20. Valero T. Mitochondrial biogenesis: pharmacological approaches // Curr. Pharm. Des. 2014. Vol.20, №35.
P.5507–5509.
21. Altered Mitochondrial Membrane Potential, Mass,
and Morphology in the Mononuclear Cells of Humans with
Type 2 Diabetes / M.E.Widlansky [et al.] // Transl. Res.
2010. Vol.156, №1.P.15–25.
(in russian).
3. Kolosov V.P., Manakov L.G., Prigornev V.B. Condition and prospects of development of pulmonological care
in territory of Far East Federal District. Bûlleten' fiziologii
i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of
respiration 2007; 27:7–8 (in russian).
4. Kolosov V.P., Kochegarova E.Yu., Naryshkina S.V.
Community-acquired pneumonia (clinical course, predicting outcomes). Blagoveshchensk; 2012 (in russian).
5. Kolosov V.P., Manakov L.G., Kiku P.F., Polyanskaya
E.V. Respiratory diseases in the Far East of Russia: epidemiologic and social-hygienic aspects. Vladivostok: Dal'nauka; 2013 (in russian).
6. Kolosov V.P., Kurganova O.P., Tezikov N.L., Gulevich M.P., Manakov L.G., Trotsenko O.E., Perepelitsa
A.A., Pavlova I.I., Burdinskaya E.N., Lipskaya N.A. Epidemiologic features of community-acquired pneumonias
in the Amur region, the problems of their solution. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology
and pathology of respiration 2014; 53:8–17 (in russian).
7. Kruglyakova L.V., Naryshkina S.V., Korotich O.P.,
Kolosov V.P., Nalimova G.S. Out-patient pneumonia peculiarities in the Far Еastern region. Bûlleten' fiziologii i
patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of
respiration 2005; 21:14–18 (in russian).
8. Lebedko O.A., Ryzhavskii B.Ya., Zadvornaya O.V.
Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2011; 4:95–99 (in
russian).
9. Nartsissov R.P. Arkhiv anatomii, gistologii i embriologii 1969; 5:85–91 (in russian).
10. Senatorova A.S., Kondratova I.Yu. Sukhorukov
V.S. Zdorov'e rebenka 2009; 5(20). Available at: www.mifua.com/archive/article/11323 (in russian).
11. Frelikh G.A, Polomeeva N.Yu., Vasil'ev A.S., Udut
V.V. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal 2013; 28(3):7–13 (in
russian).
12. Tsaregorodtsev A.D. Nikolaeva E.A., Sukhorukov
V.S. Correction of metabolic disorders in different pathological conditions in children. Moscow: Meditsina; 2006
(in russian).
13. Shabel'nikova E.I. Morphofuncsional characteristic
of mitochondrial lymphocytes in children with different
form of energy deficit: abstract of PhD thesis (Med. Sci.).
Moscow; 2005 (in russian).
14. Dominy J.E., Puigserver P. Mitochondrial biogenesis through activation of nuclear signaling proteins. Cold
Spring Harb. Perspect. Biol. 2013; 5(7). pii: a015008. doi:
10.1101/cshperspect.a015008.
15. Hill B.G. Recent advances in mitochondrial research. Circ. Res. 2013; 113(12):e107–110.
16. Ly J.D., Grubb D.R., Lawen A. The mitochondrial
membrane potential (∆ψm) in apoptosis; an update. Apoptosis 2003; 8(2):115–128.
17. Mailloux R.J., Jin X., Willmore W.G. Redox regulation of mitochondrial function with emphasis on cysteine
oxidation reactions. Redox Biol. 2013; 2:123–139.
18. Negrette-Guzmán M., Huerta-Yepez S., Tapia E.,
Pedraza-Chaverri J. Modulation of mitochondrial functions
by the indirect antioxidant sulforaphane: a seemingly con-
REFERENCES
1. Kashuro V.A., Dolgo-Saburov V.B., Basharin V.A.,
Bonitenko E.Yu., Lapina N.V. Biomeditsinskiy zhurnal
2010;
11:611–634.
Available
at:
www.medline.ru/public/art/tom11/art052pdf.phtml (in russian).
2. Kolosov V.P. The prevention of non-specific pulmonary diseases in the non-urban area of the Far-Eastern
region: abstract of PhD thesis (Med. Sci.). Moscow; 1991
40
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
tradictory dual role and an integrative hypothesis. Free
Radic. Biol. Med. 2013; 65:1078–1089.
19. Schumacker P.T., Gillespie M.N., Nakahira K.,
Choi A.M., Crouser E.D., Piantadosi C.A., Bhattacharya J.
Mitochondria in lung biology and pathology: more than
just a powerhouse. Am. J Physiol. Lung Cell Mol. Physiol.
2014; 306(11):L962–974.
20. Valero T. Mitochondrial biogenesis: pharmacolog-
ical approaches. Curr. Pharm. Des. 2014; 20(35):5507–
5509.
21. Widlansky M.E., Wang J., Shenouda S.M., Hagen
T.M., Smith A.R., Kizhakekuttu T.J., Kluge M.A.,
Weihrauch D., Gutterman D.D., Vita J.A. Altered Mitochondrial Membrane Potential, Mass, and Morphology in
the Mononuclear Cells of Humans with Type 2 Diabetes.
Transl. Res. 2010; 156(1):15–25.
Поступила 03.08.2015
Контактная информация
Людмила Алексеевна Ли,
очный аспирант,
НИИ охраны материнства и детства,
680022, г. Хабаровск, ул. Воронежская, 49, корп. 1.
E-mail: iomid@yandex.ru
Correspondence should be addressed to
Lyudmila A. Li,
MD, Postgraduate student,
Research Institute of Maternity and Childhood Protection,
49/1 Voronezhskaya Str., Khabarovsk, 680022, Russian Federation.
E-mail: iomid@yandex.ru
41
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616.24-002-07-08(571.61)
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ ПО ДАННЫМ
БЛАГОВЕЩЕНСКОЙ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ (2009-2014)
Л.В.Круглякова, С.В.Нарышкина
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
ждена снижением летальности от ВП с 3,6 до 2,3%
РЕЗЮМЕ
(р<0,05).
Изучены частота, особенности клинических проКлючевые слова: внебольничная пневмония, тяжеявлений, качество диагностики, соблюдение покалая
внебольничная пневмония, эпидемиология, клиничезаний к госпитализации, своевременность
ские
проявления, диагностика, антибактериальная
госпитализации и правильность определения места
терапия,
антибиотикоустойчивость, осложнения, ислечения (пульмонологический стационар или отдеходы.
ление реанимации и анестезиологии), маркеры тяжелого течения и неблагоприятного исхода
внебольничной пневмонии (ВП) у 9737 больных.
Проведен анализ адекватности терапии в свете соблюдения Национальных рекомендаций по лечению ВП. Выявлены ошибки, намечены пути
улучшения обслуживания больных ВП. Установлено, что 67,8% больных составили лица трудоспособного возраста. В удовлетворительном состоянии
поступили 8,8% пациентов, 44,1% – в состоянии
средней тяжести, 46,7% – в тяжелом и 0,4% – в
крайне тяжелом состоянии. Госпитализированы в
отделение реанимации и анестезиологии 46,9%
нуждающихся в этом больных. Досуточная летальность составила 34,7%. 76,9% умерших были лицами пожилого и старческого возраста. Из числа
умерших 36,6% поступили на шестые и более сутки
от начала заболевания (поздняя госпитализация).
47,5% не обращались за медицинской помощью в
поликлинику по различным причинам. Запоздалая
диагностика ВП выявлена у 32,5%. Среди лиц с
благоприятным исходом ВП и умерших больных
определена частота встречаемости немедикаментозных факторов риска летального исхода ВП, зависящих и не зависящих от организации
медицинской помощи. Предикты неблагоприятного
исхода ВП в группе умерших встречались значительно чаще, чем в группе пациентов с благополучным завершением болезни. Факторы риска
затяжного течения ВП в группе выздоровевших пациентов выявлены более чем у трети больных –
хроническая обструктивная болезнь легких (10%),
алкоголизм (5%), хроническая сердечная недостаточность (9%), хроническая болезнь почек (7%),
рак различной локализации (2%), сахарный диабет
(4%), возраст старше 50 лет (36%). Тяжелая ВП
имела место у 11% больных. Этиология ВП установлена в 50,7% случаев, наиболее часто выделялся
S. pneumonia. Пневмококковая бактериемия имела
место у 2% больных. При лечении ВП чаще всего
использовалась стартовая терапия β-лактамными
антибиотиками в комбинации с макролидами с переходом на альтернативную терапию антибиотиками запаса в случае неэффективности стартовой
терапии. Правильность данного подхода подтвер-
SUMMARY
PECULIARITIES OF THE COURSE AND
OUTCOMES OF COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA ACCORDING TO THE DATA OF
BLAGOVESHCHENSK CITY CLINICAL
HOSPITAL (2009-2014)
L.V.Kruglyakova, S.V.Naryshkina
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
The frequency, the features of clinical manifestations, the quality of diagnostics, the indications for hospitalization, in time hospitalization and the right choice
of the place of treatment (pulmonologic in-patient hospital or intensive care unit or anesthesiology), markers
of the severe course and unfavourable outcome of community acquired pneumonia (CAP) in 9737 patients
were studied. The analysis of the therapy adequacy
from the point of following National recommendations
in the treatment of CAP was done. The mistakes were
revealed, the ways to improve the treatment of CAP patients were outlined. It was found out that 67.8% of patients were the patients of the working age. 8.8% of
patients got into hospital in the satisfactory condition;
44.1% in the moderate condition, 46.7% were in the severe condition and 0.4% were in a very severe condition. 46.9% were hospitalized into the intensive care
unit of the hospital. Those who died less than a day after
getting into hospital made 34.7%. 76.9% of them were
senior citizens. From those who died, 36.6% got into
hospital at the 6th day from the beginning of the disease
or later (late hospitalization). 47.5% did not apply for
medical aid having different reasons for that. Late diagnosis of CAP was found in 32.5%. The frequency of
non-medical factors of lethal outcome risk depending
and not depending on medical aid organization was
found among those who had a favorable CAP outcome
and those who died. The predictors of unfavourable
outcome of CAP in the groups of the dead were found
more oftener than in the group of patients with the
favourable outcome of the disease. The risk factors of
the long course of CAP in the group of recovered patients were revealed in 1/3 of the patients: chronic obstructive pulmonary disease (10%), alcoholism (5%),
42
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
chronic cardiac insufficiency (9%), chronic kidney disease (7%), cancer of different localization (2%), diabetes (4%), being older than 50 years old (36%). The
severe CAP was in 11% of patients. The etiology of CAP
was established in 50.7% of cases, S. pneumonia was
identified most often. Pneumococcal bacteremia was
found in 2% of patients. While treating CAP there was
used the start therapy with β-lactam antibiotics in combination with macrolides and if it was not effective then
the antibiotics of reserve were used. The accuracy of
this approach was confirmed by the decrease of lethal
outcome from CAP from 3.6 till 2.3% (р<0.05).
Key words: community acquired pneumonia, severe
community acquired pneumonia, epidemiology, clinical
manifestations, diagnostics, antibacterial therapy, antibiotic resistance, complications, outcomes.
путствующих заболеваний – 15-30% [6, 14, 15]. В
Амурской области уровень смертности лиц пенсионного возраста от ВП в 2,5 раза выше, чем лиц трудоспособного возраста, и в 6,9 раза выше, чем лиц
молодого возраста (по данным Росстата, 2015 г.). При
этом уровень смертности мужчин от ВП в 4 раза выше
аналогичного показателя у женщин (77,1 и 19,2 соответственно) – средние многолетние данные на 100 тыс.
населения.
Учитывая актуальность проблемы ВП в Дальневосточном регионе, авторами проанализированы особенности течения, достижения и ошибки ведения больных
с ВП.
Материалы и методы исследования
Объектом исследования были пациенты специализированного пульмонологического отделения многопрофильной городской клинической больницы г.
Благовещенска, лечившиеся по поводу ВП за период с
2009 по 2014 годы. Диагноз ВП выставлялся в соответствии с клиническими, рентгенологическими и микробиологическими критериями, изложенными в
рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВП [19, 20]. Проведен ретроспективный анализ
течения и исходов ВП у 9737 пациентов. Изучены особенности течения в зависимости от пола, возраста, социального статуса, наличия вредных привычек,
сопутствующих заболеваний, предшествующего лечения, своевременности обращения за медицинской помощью. Проанализирована правильность оценки
тяжести состояния при поступлении в стационар и
дальнейшая тактика ведения, предикты неблагоприятного исхода ВП, медикаментозные и немедикаментозные факторы риска летального исхода [17].
Статистический анализ проводился с помощью автоматизированной системы [7, 16].
Внебольничная пневмония (ВП) является одним из
самых распространенных заболеваний и одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней [2,
19]. В России среднестатистические показатели заболеваемости ВП составляют 10-15% [9, 19], у лиц молодого и среднего возраста – 1-11,6%, увеличиваясь до
25-51% в старшей возрастной группе [3]. В структуре
болезней органов дыхания на долю пневмонии приходится более 60%, т.е. она занимает лидирующее место
в структуре респираторной патологии. В последнее десятилетие отмечается увеличение заболеваемости ВП
[2]. С 2005 года наиболее высокий уровень заболеваемости ВП по сравнению со средними значениями по
Российской Федерации регистрируется в Дальневосточном, Северо-Западном и Приволжском федеральных округах. В 2010 году превышение средних
показателей имело место в Центральном и Дальневосточном федеральном округах [2, 12, 13, 20, 22]. Статистический анализ болезней органов дыхания в
Амурской области выявил продолжающуюся тенденцию к повышению этого показателя с 2005 по 2012
годы на 26,1%, что существенно выше по сравнению с
более благополучными регионами [8]. Заболеваемость
ВП в Амурской области превышает показатели РФ на
37%. В то же время имеются сведения о некотором
снижении заболеваемости ВП на территории Амурской области в последнее время. Так, согласно данным
Министерства здравоохранения, Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Амурской
области, ФГБНУ «Дальневосточный научный центр
физиологии и патологии дыхания», заболеваемость ВП
на территории Амурской области в 2014 году имела
устойчивую тенденцию к снижению (на 3,4%) [10].
Смертность от пневмонии занимает первое место
среди всех смертей от инфекционных заболеваний,
пятое место – среди всех причин смертности, а у пациентов с хроническими заболеваниями она достигает
15–30% [17]. Смертность от пневмонии в 2003 году составила 31 случай на 100 тыс. населения. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих
заболеваний она была равна 1-3%, у пациентов старше
60 лет при тяжелом течении пневмонии и наличии со-
Результаты исследования и их обсуждение
Наибольшее число госпитализаций по поводу ВП
пришлось на 2009 год, что совпало с пандемией гриппа
A(H1N1swin), когда было пролечено 2068 больных.
Мужчины составили 61,53%, женщины – 38,47%.
Больных до 20 лет было 5,7%, от 21 до 40 лет – 31,6%,
от 41 до 60 лет – 30,5%, старше 60 лет – 32,2%. Лиц
трудоспособного возраста (21-60 лет) было 62,1%
(табл. 1).
Тактика врача при выявлении у пациента ВП направлена на определение места лечения (в специализированном отделении, в отделении интенсивной
терапии) и назначении адекватной лекарственной терапии [1, 4, 5, 18, 19]. Для оценки прогноза при ВП целесообразно использовать шкалу CURD/CRB-65,
представляющую простой подход оценки риска неблагоприятного исхода с учетом 5 признаков: нарушение
сознания, повышение уровня азота мочевины, тахипноэ, снижение систолического или диастолического артериального давления, возраст равный или старше 65
лет. Проанализирована тяжесть больных ВП при поступлении в стационар (табл. 2). По оценке дежурных
врачей приемно-диагностического отделения имели
43
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
удовлетворительное состояние 48,1% больных ВП,
средней тяжести – 38,7% и тяжелое – 13,3%. После госпитализации в пульмонологическое отделение с учетом
шкалы
CURB-65
состояние
как
удовлетворительное установлено у 8,8% пациентов,
средней тяжести у 44,1%, тяжелое – у 46,7%, крайне
тяжелое у 0,4%. Среди умерших больных у 8,2% при
поступлении состояние ошибочно оценивалось как
удовлетворительное и средней тяжести, что способствовало дефектам в лечебной тактике. Таким образом,
имела место недооценка тяжести заболевания врачами
приемно-диагностического отделения.
Таблица 1
Возрастной состав больных ВП (2009-2013 гг.)
До 20 лет
Годы
21-40 лет
41-60 лет
Старше 60 лет
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
2009
170
8,2
731
35,3
566
27,3
601
29,0
2010
109
6,1
589
32,7
539
29,9
561
31,2
2011
87
5,5
497
31,4
509
32,2
488
30,8
2012
69
5,1
388
28,7
468
34,7
482
35,7
2013
72
5,0
467
32,6
438
30,6
454
31,7
2014
58
3,7
443
28,2
489
31,1
581
37,0
Всего
565
5,7
3115
31,6
3009
30,5
3167
32,2
Таблица 2
Оценка состояния больных ВП при поступлении без учета шкалы CURB-65 (в приемно-диагностическом
отделении) и с учетом шкалы CURD-65 (в пульмонологическом отделении)
Состояние больного при
поступлении
Оценка врача приемнодиагностического отделения
Оценка врача
пульмонологического отделения
Удовлетворительное
3952 (48,1%)
715 (8,8%)
Средней тяжести
3182 (38,7%)
3566 (44,1%)
Тяжелое
1092 (13,3%)
3779 (46,7%)
0
32 (0,4%)
Крайне тяжелое
Оценка тяжести состояния больного существенно
влияет на дальнейшую тактику ведения, в частности,
определение показаний для госпитализации в отделение реанимации и анестезиологии (ОРИТ). Известно,
что наиболее эффективным инструментом для определения показаний к направлению в ОРИТ являются рекомендации IDSA/ATS (американского общества
инфекционных болезней), а также шкала SMART-COP,
в которой учитываются признаки сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства. По нашим данным, лечение в ОРИТ получили
лишь 49,9% больных ВП от числа нуждающихся.
Досуточная летальность составила 34,7%. Среди
умерших больных в 45,7% случаев это были лица пожилого и старческого возраста. Следует отметить, что,
несмотря на имеющиеся дефекты в ведении больных
с ВП, показатели летальности среди госпитализированных больных имеют устойчивую тенденцию к снижению: 1999 г. – 4,5%, 2000 г. – 4,4%, 2001 г. – 4,2%,
2002 г. – 3,9%, 2003 г. – 3,0%, 2009 г. – 3,3%, 2010 г. –
3,6%, 2011 г. – 2,7%, 2012 г. – 2,8%, 2013 г. – 3,2%, 2014
г. – 2,3%. За период с 1999 по 2014 гг. летальность снизилась в два раза (р<0,05).
Учитывая большое число больных ВП, поступив-
ших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, был проведен анализ догоспитального этапа ведения пациентов. 71 человек из 194 умерших (36,6%) поступили на
шестые сутки и позднее от начала заболевания (поздняя госпитализация). Из них не обращались за медицинской помощью в поликлинику 47,5%. Запоздалая
диагностика ВП имела место у 32,5% больных.
Следует отметить, что значительно изменился возрастной состав умерших больных. Если в 1999-2003 гг.
на долю лиц трудоспособного возраста (21-60 лет) пришлось 68,5% от всех умерших [13], то в 2009-2014 гг.
пациенты этой возрастной группы составили 23,1%,
т.е. среди умерших значительно преобладали лица пожилого и старческого возраста. Для оценки риска неблагоприятного исхода при ВП в настоящее время
рекомендуется использовать индекс тяжести пневмонии (PEI), шкалу PORT (Pneumonia Outcomes Research
Team) и шкалу CURD/CRB-65.
Факторами, повышающими риск неблагоприятного
исхода заболевания, были: тяжелая ВП – 26,3%, социальная дезадаптация – 1,9%, вирус гриппа А(А1N1) –
10,2%, алкоголизм и наркомания – 22,4%, возраст
старше 50 лет – 51,9%, поздняя госпитализация –
36,6%, сопутствующие заболевания – 64,6%. Таким об44
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
разом, на показатель летальности от ВП оказывают
влияние немедикаментозные факторы. Их можно разделить в две группы: первая – факторы, не зависящие
от организации медицинской помощи (пожилой возраст – 61,7%, низкий социальный статус – 17,3%, вредные привычки – 12,7%, степень тяжести ВП); и вторая
– факторы, зависящие от организации медицинской помощи (отсутствие поликлинического этапа лечения –
20,0%, неадекватная оценка тяжести в приемно-диагностическом отделении – 8,2%, несвоевременность
госпитализации в ОРИТ – 26,4%, поздняя госпитализация – 67,3%, отсутствие бактериологического исследования в приемном покое – 100%, невыполнение
рентгенографии легких в боковых проекциях – 34,2%).
Таким образом, следует признать, что наряду с незави-
сящими от организации медицинской помощи факторами, влияющими на исход ВП, существенную роль
играет организация качественной медицинской помощи. Ранняя диагностика и своевременно начатое
лечение во многом определяют прогноз заболевания и
снижают риск его неблагоприятного исхода.
Нами проанализирована встречаемость предвестников неблагоприятного исхода ВП (предиктов), на которые необходимо ориентироваться с момента первого
контакта с больным [19, 20]. Эти показатели чрезвычайно чувствительны и высокоспецифичны. У больных, умерших от ВП, частота встречаемости данных
признаков существенно отличается от таковой в группе
пациентов с благоприятным исходом заболевания
(табл. 3).
Таблица 3
Предикты неблагоприятного исхода ВП
Исход заболевания
Признаки
Выздоровление
Летальный исход
Двустороннее поражение в сочетании с плевральным выпотом
9,0%
57,1%
Тяжесть состояния, требующая госпитализации в ОРИТ
14,0%
36,7%
-
6,1%
Азотемия более 176,7 ммоль/л
4,0%
34,7%
Сниженный индекс массы тела
1,0%
4,1%
10,0%
40,8%
-
2,0%
4,0%
8,2%
-
12,2%
1,0%
42,9%
Нарушение сознания
-
28,6%
Снижение тромбоцитов <200×109/л
-
8,2%
Повышенный С-реактивный белок
49,0%
49,0%
Лейкопения
ХОБЛ
Сопутствующие заболевания
наркомания
сахарный диабет
Гипотермия <36ºС
Частота дыхания >30 в мин.
ленная Hemophilic influenza, Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli. Ассоциации бактерий выявлены у
26,8% больных преимущественно пожилого возраста.
При тяжелом течении ВП в основном выделялись
Staphylococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceace. У 49,2% больных установить этиологию ВП не удалось. Причинами этого являются
некорректный забор материала, отсутствие у части
больных продуктивного кашля, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при стандартных
диагностических подходах, трудности в разграничении
«микроба-свидетеля» и «микроба- возбудителя».
Учитывая регионарные особенности чувствительности микрофлоры у больных ВП, в последние годы
изменилась доля различных групп антибактериальных
препаратов, применяемых для лечения ВП в условиях
стационара [1, 4, 5]. Так, для лечения больных с нетяжелой пневмонией в качестве эмпирической терапии
чаще всего использовались β-лактамные антибиотики
Известно, что при благоприятном исходе ВП не всегда наступает полное выздоровление с восстановлением трудоспособности в установленные сроки [21].
Существенный вклад в высокие показатели летальности и затяжного течения пневмонии вносит обострение
или прогрессирование сопутствующих заболеваний.
По литературным данным декомпенсация внелегочной
хронической патологии наблюдается в 40% случаев
пневмонии, требующей госпитализации [17]. Факторы
риска затяжного течения пневмонии выявлены более
чем у трети пациентов. Ими оказались сопутствующие
заболевания: ХОБЛ у 10%, алкоголизм у 5%, хроническая сердечная недостаточность у 9%, хроническая болезнь почек у 7%, раки различной локализации у 2%,
сахарный диабет у 4%.
Среди возбудителей ВП преобладали грамположительные бактерии: Staphylococcus pneumonia, Staphylococcus Aureus, Streptococcus spp. Значительно реже
выявлялась грамотрицательная микрофлора, представ45
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
– цефалоспорины ΙΙΙ поколения (96%) в комбинации с
макролидами (46%). Доля полусинтетических пенициллинов, в том числе защищенных, снизилась до 12%.
«Ранние» фторхинолоны использовались нечасто – 4%
случаев. В этой группе больных было немного пациентов с предполагаемым в качестве этиологического
фактора ВП анаэробным грамотрицательным возбудителем. Поэтому метрогил использовался в 14%, а линкозамины еще реже – 3%. При отсутствии
положительной динамики от стартовой терапии в течение 3 суток, назначалась альтернативная терапия, которая включала в себя цефалоспорины ΙΙΙ-ΙV
поколений в больших дозах в комбинации с респираторными фторхинолонами (7%) или назначались антибиотики запаса.
В группе больных тяжелой ВП, госпитализированных или нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, эмпирическая терапия в 57,1% случаев начиналась с
внутривенного введения цефалоспоринов ΙΙΙ-ΙV поколений (в комбинации с макролидами в 8,2%). Защищенные пенициллины использовались в 14,3% случаев
в комбинации с макролидами (10,2%) или респираторными фторхинолонами (12,3%). В альтернативной терапии использовались сумамед, тавалик, авелокс. Доля
полусинтетических пенициллинов и ранних фторхинолонов не превышала 6-7%. Метрогил использовался
значительно чаще (47%) в силу большого числа больных, злоупотребляющих алкоголем или поступивших
на фоне запоя, когда не исключалась аспирационная
пневмония. При тяжелом течении пневмонии, когда
стартовая терапия оказывалась неэффективной, приходилось неоднократно менять антибиотики, подбирать
препараты индивидуально в связи с результатами посевов лаважной жидкости бронхов или гемокультуры,
а также с учетом клиники. У больных пожилого и старческого возраста использовалась комбинированная терапия
ингибиторзащищенными
β-лактамами,
цефалоспоринами ΙΙΙ-ΙVпоколения в сочетании с макролидами (азитромицином).
Следует отметить, что, несмотря на имеющиеся дефекты в ведении пациентов, в результате дифференцированного подбора антибактериальных препаратов
показатели летальности среди госпитализированных
больных имеют устойчивый тренд к снижению и существенно отличаются от предыдущих лет. С помощью регрессионного анализа [7, 16] установлено
статистически значимое (p<0,05) линейное снижение
летальности от ВП с 1999 по 2014 гг. Причины этого
авторы усматривают в разумном следовании рекомендациям по диагностике и лечению ВП.
2. Выявленные проблемы при оказании медицинской помощи, а также растущая социально-экономическая и медицинская значимость ВП диктуют
необходимость дальнейшего анализа по ведению данной группы больных с целью оптимизации оказания
медицинской помощи и снижения летальности от ВП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белькова Ю.Ф., Рачина С.А. Современные подходы к оптимизации антимикробной терапии в многопрофильных стационарах: мировые тенденции и
отечественный опыт // Клин. фармакол. и терапия 2012.
№2. С.34–41.
2. Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г., Сон И.М. Основные итоги развития специализированной медицинской
помощи больным пульмонологического профиля на
территории Российской Федерации за период 20042010 гг. // Пульмонология. 2012. №3. С.5–16.
3. Дворецкий Л.И., Яковлев С.В. Пожилой пациент
и инфекция. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. 386 с.
4. Антибиотикорезистентность возбудителей фатальных внебольничных пневмоний у взрослых /
Н.В.Иванчик, С.Н.Козлов, С.А.Рачина, О.И.Кречикова,
Т.М.Синятникова // КМАХ. 2008. Т.10, №4. С.368–380.
5. Казанцев В.А. Рациональная терапия инфекций
нижних дыхательных путей // Consilium medicum.
2013. Экстравыпуск. С.7–8.
6. Пневмония у лиц с наркотической зависимостью
/ Е.Б.Клестер, Я.Н.Шойхет, В.Г.Лычев, О.А.Иванов,
К.В.Клестер // Пульмонология. 2014. №2. С.44–49.
7. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Ульянычев Н.В.
Методологические подходы к разработке технологий
прогнозирования в пульмонологии // Бюл. физиол. и
патол. дыхания. 2006. Вып.22. С.20–23.
8. Заболевания органов дыхания на Дальнем Востоке России: эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты / В.П.Колосов, Л.Г.Манаков,
П.Ф.Кику, Е.В.Полянская. Владивосток: Дальнаука,
2013. 220 с.
9. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю., Нарышкина С.В.
Внебольничная пневмония (клиническое течение, прогнозирование исходов). Благовещенск, 2012. 124 с.
10. Эпидемиологические особенности внебольничных пневмоний в Амурской области, проблемы и пути
решения / В.П.Колосов, О.П.Курганова, Н.Л.Тезиков,
М.П.Гулевич, Л.Г.Манаков, О.Е.Троценко, А.А.Перепелица, И.И.Павлова, Е.Н.Бурдинская, Н.А.Липская //
Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып.53. С.8–17.
11. Азитромицин при лечении бронхолегочных инфекций / Т.Д.Константинова, В.Е.Ноников, О.В.Макарова, М.Г.Воробьева // РМЖ. 2005. Т.13,
№4(228):210–213.
12. Влияние антропогенных и климатических факторов на заболеваемость органов дыхания / Л.В.Круглякова, В.И.Павленко, O.П.Коротич, М.В.Сулима //
Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: материалы науч.-практ. конф. Якутск,
2002. С.41–43.
13. Особенности внебольничных пневмоний в
Выводы
1. Следует признать, что наряду с независящими от
организации медицинской помощи факторами, влияющими на исход ВП, существенную роль играет организация качественной медицинской помощи. Ранняя
диагностика и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания и снижают риск
его неблагоприятного исхода.
46
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
O.A. Klester K.V. Pul'monologiya 2014; 2:44–49 (in russian).
7. Kolosov V.P., Perelman J.M., Ul'yanychev N.V.
Methodological approaches to developing of technologies
of forecasting in pulmonology. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2006; 22:20–23 (in russian).
8. Kolosov V.P., Manakov L.G., Kiku P.F., Polyanskaya
E.V. Respiratory diseases in the Far East of Russia: epidemiologic and social-hygienic aspects. Vladivostok: Dal'nauka; 2013 (in russian).
9. Kolosov V.P., Kochegarova E.Yu., Naryshkina S.V.
Community-acquired pneumonia (clinical course, predicting outcomes). Blagoveshchensk; 2012 (in russian).
10. Kolosov V.P., Kurganova O.P., Tezikov N.L., Gulevich M.P., Manakov L.G., Trotsenko O.E., Perepelitsa
A.A., Pavlova I.I., Burdinskaya E.N., Lipskaya N.A. Epidemiologic features of community-acquired pneumonias
in the Amur region, the problems of their solution. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology
and pathology of respiration 2014; 53:8–17 (in russian).
11. Konstantinova T.D., Nonikov V.E., Makarova O.V.,
Vorob'eva M.G. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2005,
13(4):210–213 (in russian).
12. Kruglyakova L.V., Pavlenko V.I., Korotich O.P.,
Sulima M.V., Yusupova I.А. Influence of anthropogenic
and climatic factors on the respiratory morbidity. In: The
questions of the formation of health and pathology of a person in the North: the materials of scientific-practical conference. Yаkutsk; 2002:41–43 (in russian).
13. Kruglyakova L.V., Naryshkina S.V., Korotich O.P.,
Kolosov V.P., Nalimova G.S. Out-patient pneumonia peculiarities in the Far Еastern region. Bûlleten' fiziologii i
patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of
respiration 2005; 21:14–18 (in russian).
14. Kruglyakova L.V., Korotich O.P., Sulima M.V.,
Nalimova G.S. Analysis of the causes of death in patients
with community-acquired pneumonia. In: 15th National
congress on respiratory diseases: collected works.
Moscow; 2005: 99 (in russian).
15. Kruglyakova L.V., Naryshkina S.V., Nalimova G.S.
Dynamics of community-acquired pneumonia outcomes in
compliance with the recommendations of the Russian Respiratory Society. In: The materials of II Congress of pulmonologists of Siberia and Far East. Blagoveshchensk;
2007:72–74 (in russian).
16. Ul'yanychev N.V., Ul'yanycheva V.F., Kolosov V.P.,
Perelman J.M. Informatika i sistemy upravleniya 2009;
4:13–15 (in russian)..
17. Hamitov R.F. Pul'monologiya 2014; 1:23–26 (in
russian).
18. Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Rachina S.A.,
Yaschchenko A.V. Vrach 2009; Spetsvypusk: 1–19 (in russian).
19. Chuchalin А.G., Sinopal'nikov А.I., Kozlov R.S.
Tyurin I.E., Rachina S.А. Community-acquired pneumonia
in adults: practical recommendations about diagnostics,
treatment and prevention (the guide for doctors). Moscow;
2010 (in russian).
Дальневосточном регионе / Л.В.Круглякова, С.В.Нарышкина, О.П.Коротич, В.П Колосов., Г.С.Налимова //
Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2005. Вып.21. С.14–18.
14. Анализ причин смерти больных внебольничной
пневмонией / Л.В.Круглякова, О.П.Коротич, М.В.Сулима, Г.С.Налимова // 15 Национальный конгресс по
болезням органов дыхания: сб. трудов. М., 2005. С.99
15. Круглякова Л.В., Нарышкина С.В., Налимова
Г.С. Динамика исходов внебольничной пневмонии в
свете соблюдения рекомендаций Российского респираторного общества // Материалы II съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока. Благовещенск,
2007. С.72–74.
16. Использование дискриминантного анализа при
разработке диагностических (прогностических) решающих правил / Н.В.Ульянычев, В.Ф.Ульянычева,
В.П.Колосов, Ю.М.Перельман // Информатика и системы управления. 2009. №4. С.13–15.
17. Хамитов Р.Ф. Внебольничная пневмония: немедикаментозные факторы риска летального исхода //
Пульмонология. 2014. №1. C.23–26.
18. План ведения больных нетяжелой внебольничной пневмонией / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников,
С.А.Рачина, А.В.Ященко // Врач. 2009. Спецвыпуск.
С.1–19.
19. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей) / А.Г.Чучалин,
А.И.Синопальников,
Р.С.Козлов
И.Е.Тюрин.,
С.А.Рачина. М., 2010. 82 с.
20. Клинические рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике тяжелой внебольничной
пневмонии у взрослых / А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Р.С.Козлов, С.Н.Авдеев, И.Е.Тюрин, В.А.Руднов, С.А.Рачина, О.В.Фесенко. М., 2014. 91 с.
21. Чучалин А.Г. Затяжная пневмония // Пульмонология. 2014. №3. С.5–10.
22. Kruglyakova L.V. Naryshkina S.V. Korotich O.P.
Sulima M.V. Nalimova G.S. Peculiarities of out-hospital
pneumonia course in elderly people // Book of abstract
Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan- Russia Medical Exchange Foundation (1992-2007). Amur State Medical
Academy. Russia. Blagoveshchensk, 2007. S.63.
REFERENCES
1. Bel'kova Yu.F., Rachina S.А. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya 2012; 2:34–41 (in russian).
2. Bilichenko T.N., Chuchalin А.G., Son I.M. Pul'monologiya 2012; 3:5–16 (in russian).
3. Dvoretskiy L.I., Yakovlev S.V. Elderly patients and
infection. Moscow: GEOTAR-Media; 2008 (in russian).
4. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A.
Krechikova O.I., Sinyatnikova T.M. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya 2008;
10(4):368–380 (in russian).
5. Kazantsev V.А. Consilium medicum 2013; ekstravypusk:7–8 (in russian).
6. Klester E.B., Shoykhet Ya.N., Lychev V.G., Ivanov
47
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
20. Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S.,
Avdeev S.N., Tyurin I.E., Rudnov V.A., Rachina S.A., Fesenko O.V. Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and prevention of severe community-acquired
pneumonia in adults. Moscow; 2014 (in russian).
21. Chuchalin A.G. Pul'monologiya 2014; 3:5–10 (in
russian).
22. Kruglyakova L.V. Naryshkina S.V. Korotich O.P.
Sulima M.V. Nalimova G.S. Peculiarities of out-hospital
pneumonia course in elderly people. In: Book of abstract
Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan- Russia Medical Exchange Foundation (1992-2007). Amur State Medical
Academy. Russia. Blagoveshchensk, 2007. S.63.
Поступила 15.06.2015
Контактная информация
Людмила Владимировна Круглякова,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: amurgma@list.ru
Сorrespondence should be addressed to
Lyudmila V. Kruglyakova,
MD, PhD, Assistant of Department of Faculty Therapy,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: amurgma@list.ru
48
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616.24-008.4-02-036:616.12-008.313.2
ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
И.Я.Цеймах1, С.В.Дронов2, А.В.Тимофеев3, Т.А.Толстихина3, Я.Н.Шойхет1
1
Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ,
656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40
2
Алтайский государственный университет, 656049, г. Барнаул, пр. Ленина, 61
3
Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи, 656038, г. Барнаул, пр. Комсомольский, 73а
РЕЗЮМЕ
Purpose. Analysis of risk factors for an unfavorable
progress of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations associated with paroxysmal rhythm disorders in hospitalized patients.
Materials and methods. It is analyzed data of observational retrospective cohort study of 372 hospitalized
patients over the age of 35 years with acute diseases of
the circulatory system that did not have indications for
surgical treatment. The study group included 151 patients with a concomitant exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in the comparison group
were included 221 patients.
Results. Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease is associated with an increased relative
risk of death in patients with acute diseases of the circulatory system. The relative risk of death increases
with chronic obstructive pulmonary disease combined
with paroxysmal atrial fibrillation on a background of
pulmonary hypertension. Age older than 60 years,
chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary hypertension are associated with an increased relative risk
of saving cardiac arrhythmias in patients with paroxysmal atrial fibrillation.
Key words: paroxysmal atrial fibrillation, risk factors,
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.
Цель. Анализ факторов риска неблагоприятного
течения обострения хронической обструктивной
болезни легких, ассоциированного с пароксизмальными нарушениями ритма у госпитализированных
больных.
Материалы и методы. Анализируются данные
обсервационного ретроспективного когортного исследования 372 госпитализированных пациентов в
возрасте старше 35 лет с острыми заболеваниями
системы кровообращения, не имевших показаний
к хирургическому лечению. Из них в основную
группу включен 151 пациент с сопутствующим обострением хронической обструктивной болезни
легких, в группу сравнения (не страдающих хронической обструктивной болезнью легких) вошел 221
пациент.
Результаты. Обострение хронической обструктивной болезни легких ассоциировано с повышением относительного риска смерти у больных с
острыми заболеваниями системы кровообращения.
Относительный риск смерти увеличивается при сочетании хронической обструктивной болезни легких с пароксизмальной фибрилляцией предсердий
на фоне легочной гипертензии. Возраст старше 60
лет, хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертензия связаны с повышенным относительным риском сохранения нарушения ритма
сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: пароксизмальная фибрилляция
предсердий, факторы риска, обострение течения хронической обструктивной болезни легких.
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) относится к заболеваниям с высоким уровнем
социального бремени, ассоциируется с возрастающими показателями смертности, стойкой утраты трудоспособности
[3,
11].
Сопутствующие
сердечно-сосудистые заболевания имеют более высокую распространенность у больных ХОБЛ, значимо
повышают риск смерти, составляя от 20 до 30% ее причин [11]. Показано, что риски смерти от всех причин,
смерти от сердечно-сосудистых заболеваний коррелируют у больных ХОБЛ с такими значимыми маркерами
прогрессирования заболевания, как снижением индекса массы тела, ОФВ1, ацидемией, наличием сердечной недостаточности [1, 11, 14, 15]. В ряде
исследований снижение ОФВ1 являлось независимым
прогностическим фактором риска смерти от всех причин у больных с сердечной недостаточностью. Изучены некоторые общие для ХОБЛ, ИБС и
хронической сердечной недостаточности механизмы
системного воспаления и дисфункции эндотелия сосудов [3, 5, 6, 8]. В клинических исследованиях показана
прогностическая ценность С-реактивного белка, фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-6 и ряда других
SUMMARY
INFLUENCE OF CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE ON THE COURSE AND
PROGNOSIS OF PAROXYSMAL ATRIAL
FIBRILLATION IN HOSPITALIZED PATIENTS
I.Ya.Tseymakh1, S.V.Dronov2, A.V.Timofeev3,
T.A.Tolstikhina3, Ya.N.Shoykhet1
1
Altai State Medical University, 40 Lenina Ave.,
656038, Barnaul, Russian Federation
2
Altai State University, 61 Lenina Ave.,
656049, Barnaul, Russian Federation
3
Regional Clinical Ambulance Hospital, 73a
Komsomolʹskiy Ave.,
656038, Barnaul, Russian Federation
49
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
биологических маркеров воспаления при сочетании
ХОБЛ с заболеваниями системы кровообращения.
Хроническая сердечная недостаточность диагностируется более чем у 20% госпитализированных больных
ХОБЛ, часто имеет малосимптомное течение и впервые выявляется при проведении эхокардиографии [8,
13, 14]. Одним из факторов, способствующих прогрессированию сердечной недостаточности, являются
аритмии. Наиболее распространена фибрилляция
предсердий (ФП), частота которой у больных ХОБЛ
коррелирует со снижением ОФВ1, легочной гипертензией. Пароксизмальная ФП связана с правожелудочковой дисфункцией, декомпенсацией сердечной
недостаточности, часто ассоциируется с обострением
ХОБЛ, что позволяет предполагать важную роль ишемических изменений миокарда в ее развитии [10, 12,
15].
Несмотря на повышение эффективности специализированной помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая хирургические
методы лечения, более широкое применение бета-адреноблокаторов и антиаритмических лекарственных
средств, летальность от сердечно-сосудистых заболеваний у госпитализированных больных ХОБЛ сохраняется на прежнем уровне [2, 11]. Остаются
недостаточно изученными вопросы влияния различных видов терапии, получаемых больными с обострением
ХОБЛ,
и
сопутствующей
патологии
сердечно-сосудистой системы на течение заболеваний
и прогноз выживаемости.
Целью исследования явился анализ факторов риска
неблагоприятного течения обострения ХОБЛ, ассоциированного с пароксизмальными нарушениями ритма у
госпитализированных больных.
иные воспалительные заболевания, осложненные выраженной органной дисфункцией; случаи досуточной
летальности и отказов больных от госпитализации.
Структура патологии системы кровообращения у
госпитализированных больных была представлена нестабильной стенокардией с многососудистым поражением коронарного русла по данным ангиографии и
нестабильной стенокардией с низким риском смерти и
инфаркта миокарда, определявшейся по шкале TIMI на
этапе оказания скорой медицинской помощи, острым
инфарктом миокарда длительностью более 24 часов,
острой левожелудочковой недостаточностью на фоне
гипертонического криза, наджелудочковыми нарушениями ритма сердца.
В основную группу был включены больные с сопутствующим обострением ХОБЛ (n=151), в группу
сравнения вошли пациенты, не страдающие ХОБЛ
(n=221). Диагноз ХОБЛ устанавливался в соответствии
с рекомендациями GOLD, 2011 [3], с учетом документированного анамнеза заболевания, включавшего данные исследования функции внешнего дыхания,
результатов клинико-лабораторного и рентгенологического исследования. В период госпитализации больные
ХОБЛ осматривались врачом-пульмонологом. Клиническая оценка включала определение степени тяжести
одышки по модифицированной шкале (Medical Research Council Dyspnea Scale – mMRC) и применение
вопросника для оценки состояния здоровья больного
ХОБЛ (COPD Assessment test – CAT). По классификации ХОБЛ, основанной на спирометрических показателях, II степень тяжести выявлялась у 55 (36,4%), III
степень – у 92 (60,9%), IV степень – у 4 (2,6%) больных. При интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ
в группу А с низким риском обострения и малосимптомным течением заболевания были отнесены 3 (2,0%)
больных, в группу B с низким риском обострений и выраженными симптомами заболевания – 42 (27,8%), в
группу С с высоким риском обострений и малосимптомным течением ХОБЛ – 5 (3,3%), в группу D с высоким риском обострений и выраженными симптомами
заболевания – 101 (66,9%) человек.
Преобладание мужчин в основной группе было
более выражено, чем в группе сравнения, и составило,
соответственно, 77,5 и 68,3% (p<0,05). Все женщины
находились в постменопаузальном периоде. Возраст
пациентов основной группы был выше, чем в группе
сравнения, соответственно, 70,5±0,8 и 66,7±0,7 лет
(p<0,001). Индекс массы тела в основной группе составил 29,3±0,5 кг/м2, в группе сравнения – 29,1 ± 0,3
кг/м2 (p>0,1). Группы были сопоставимы по доле больных, имевших анамнез курения. Курящих в настоящем
времени в основной группе было 27,8%, в группе
сравнения – 14,5% (p<0,01). Индекс курения в основной группе был больше, чем в группе сравнения, соответственно, 38,2±1,0 и 33,5±0,9 пачка-лет (p<0,001).
Диагнозы острого коронарного синдрома без подъема
сегмента ST с последующим уточнением диагноза острого инфаркта миокарда (ОИМ) или нестабильной стенокардии, ОИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ
Материалы и методы исследования
В обсервационное ретроспективное когортное исследование включено 372 пациента с острыми заболеваниями системы кровообращения. Критериями
включения были возраст старше 35 лет, госпитализация в кардиологическое отделение краевой клинической больницы скорой медицинской помощи в период
2011-2014 гг., диагностированное в соответствии с критериями Национальных рекомендаций острое заболевание системы кровообращения. Критериями
исключения явились: наличие показаний к инвазивным
диагностическим процедурам; хирургическому лечению нарушений ритма сердца и болезней коронарных
сосудов; пороки сердца с нарушением гемодинамики;
искусственные клапаны сердца; ревматическое поражение клапанного аппарата сердца; кардиомиопатии;
сопутствующие онкологические заболевания; клинически выраженное течение синдромов ожирения-гиповентиляции и обструктивного апноэ сна; острая
хирургическая патология; сепсис; гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры; туберкулез и другие
специфические инфекции; тяжелые степени почечной,
печеночной, гематологической недостаточности; диффузные заболевания соединительной ткани; васкулиты;
50
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
устанавливались в соответствии с рекомендациями
Всероссийского научного общества кардиологов 2006
и 2007 гг. Распространенность ОИМ с подъемом сегмента ST в основной группе составила 6,6% и не имела
различий с группой сравнения – 11,3% (p>0,1). Острый
коронарный синдром без подъема сегмента ST в обеих
группах наблюдался с одинаковой частотой – 31,8% в
основной группе и 31,2% в группе сравнения (p>0,1).
Частота ОИМ без подъема сегмента ST в основной
группе (6,6%) была ниже, чем в группе сравнения
(14,9%, p<0,01), при этом доля больных с нестабильной стенокардией в основной группе (25,2%) оказалась
выше, чем в группе сравнения (15,4%, p<0,05). Частота
встречаемости всех вариантов течения ОИМ была
ниже в основной группе, чем в группе сравнения, соответственно, 13,2 и 26,2% (p<0,01). Анализ клинических типов инфаркта миокарда проводился на основе
критериев согласованных рекомендаций Европейского
общества кардиологов, Фонда Американского Колледжа Кардиологов, Американской Ассоциации
Сердца, Всемирной федерации сердца, 2012 г. [16]. Инфаркт миокарда 1 типа, характеризующийся спонтанным развитием, наблюдался у 7,3% пациентов
основной группы и 14,5% больных в группе сравнения
(p<0,05). Инфаркт миокарда 2 типа, обусловленный
ишемическим дисбалансом, определен у 6,0% больных
основной группы и 11,8% пациентов группы сравнения
(p<0,05). В основной группе у большинства пациентов
с ОИМ 2 типа (5,3%) и в группе сравнения у 5,4% больных (p>0,1) ОИМ был связан с пароксизмальной ФП.
Отсутствовали другие типы инфаркта миокарда, ассоциирующиеся с внезапной сердечной смертью, чрескожным коронарным вмешательством, тромбозом
коронарного стента, операцией аорто-коронарного
шунтирования. Степень тяжести острой сердечной недостаточности (ОСН) у пациентов с ОИМ определялась по T.Killip (1967). В группах основной и
сравнения отсутствовали различия в распространенности ОСН, составившей, соответственно, 12,6 и 19,9%
(p>0,05). ОСН I степени встречалась более редко в основной группе (2,6%), чем в группе сравнения – 8,1%
(p<0,02), при этом значимых различий между группами
по частоте более тяжелых степеней ОСН не отмечалось. Группы больных были сопоставимы по частоте
постинфарктного кардиосклероза, составившей 27,2%
в основной группе и 21,3% в группе сравнения (p>0,1).
Перенесенное хирургическое лечение, включая аортокоронарное шунтирование и стентирование сосудов,
имелось в анамнезе у 5,3% больных основной группы
и 5,4% в группе сравнения (p>0,1). В период госпитализации у пациентов обеих групп отсутствовали различия в распространенности основных нарушений
ритма сердца: наджелудочкой и желудочковой экстрасистолии (7,3% в основной группе и 4,5% в группе
сравнения, p>0,1), пароксизмальной наджелудочковой
тахикардии (0,7% в основной группе и 2,3% в группе
сравнения, p>0,1), пароксизмальном трепетании предсердий (5,3% в основной группе и 10,0% в группе
сравнения, р>0,05). Фибрилляция предсердий (ФП)
дифференцировалась в зависимости от длительности
течения заболевания на пароксизмальную, персистирующую и постоянную формы [7]. Наблюдались одинаковая распространенность постоянной ФП в
основной группе (7,9%) и в группе сравнения (11,8%,
p>0,1). Отмечалась высокая суммарная частота пароксизмальной и персистирующей ФП в основной
группе (54,3%) и в группе сравнения (52,9%, p>0,1).
Для анализа рисков смерти и вероятности сохранения
нарушения ритма сердца пароксизмальная и персистирующая формы ФП были объединены и обозначены
как пароксизмальная ФП. Между группами больных не
наблюдались различия по распространенности нарушений проводимости сердца, в том числе, синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, блокады
правой ножки пучка Гиса, левой ножки пучка Гиса и
ее передней ветви. Доля больных с имплантированными до госпитализации электрокардиостимуляторами была также одинакова в обеих группах,
соответственно, 2,6% в основной и 0,5% в группе
сравнения (p>0,1). Кардиогенный отек легких являлся
осложнением инфаркта миокарда, гипертонического
криза, пароксизмального нарушения ритма сердца, декомпенсированной хронической сердечной недостаточности у изучаемых больных. Отсутствовали
различия в его частоте между основной группой (7,9%)
и группой сравнения (6,8%, p>0,1). Распространенность пневмонии была выше у пациентов основной
группы (9,9%), чем в группе сравнения (4,1%, p<0,05).
Плевральный выпот осложнял течение хронической
сердечной недостаточности, пневмонии, во всех случаях была исключена эмпиема плевры. Группы больных не отличались по распространенности
плеврального выпота, составлявшей 5,3% в основной
и 4,5% в группе сравнения (p>0,1). Отсутствовали различия по частоте сопутствующих заболеваний: гипертонической болезни (88,1% в основной группе и 84,2%
в группе сравнения, p>0,1), сахарного диабета 2 типа
(18,5% в основной группе и 21,3% в группе сравнения,
p> 0,1), хронической болезни почек (13,2% в основной
группе и 14,0% в группе сравнения, p>0,1). Диагностика легочной гипертензии проводилась в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению
легочной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов, 2007 г. В основной группе частота
легочной гипертензии была более высокой (49,0%),
чем в группе сравнения (30,3%, p<0,001). Диагностика
и оценка тяжести дыхательной недостаточности (ДН)
осуществлялась в соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества (Пульмонология.
Национальное руководство. Краткое издание / под ред.
А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 800 с.). Основная группа больных отличалась большей распространенностью ДН, чем в группе сравнения,
соответственно, 65,6 и 18,1% (p<0,001). Преобладала
ДН I степени (SaO2 90-94%), составившая 50,3% в основной группе и 10,9% в группе сравнения (p<0,001),
ДН II степени (SaO2 75-89%) наблюдалась у 11,9%
больных основной группы и 5,9% в группе сравнения
51
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
(p>0,05). Диагностика хронической сердечной недостаточности осуществлялась в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике
и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009 г.), Национальными рекомендациями ОССН, РКО и РНМОТ по
диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр,
2013 г.). Хроническая сердечная недостаточность наблюдалась несколько чаще у пациентов основной
группы, чем в группе сравнения, соответственно, 98,7
и 93,2% (p<0,01). В основной группе преобладала ХСН
III функционального класса по классификации НьюЙоркской кардиологической ассоциации (NYHA), наблюдавшаяся у 62,3% больных. Частота ХСН III
функционального класса в группе сравнения была
значимо ниже – 30,8% (p<0,001). ХСН II функционального класса диагностировалась у 51,1% пациентов
группы сравнения и у 32,5% основной группы
(p<0,001). Преобладала ХСН с сохраненной или незначительно сниженной систолической функцией левого желудочка. ХСН с нарушением систолической
функции, определявшаяся при снижении фракции выброса левого желудочка <35% и клинической картине
снижения систолического выброса крови, наблюдалась
у 4,6% больных основной группы и 8,6% пациентов в
группе сравнения (p>0,1). Длительность госпитализации больных основной группы была несколько больше,
чем пациентов группы сравнения, соответственно,
12,0±0,5 дней и 10,4±0,4 дней (p<0,02). По продолжительности лечения в палате интенсивной терапии обе
группы были сопоставимы: 4,4±0,7 дня у больных основной группы и 3,7±0,3 дня в группе сравнения
(p>0,1).
Всем больным проводилось комплексное обследование в соответствии с национальными рекомендациями. Для выполнения стандартов диагностики
болезней системы кровообращения отделение кардиологии имело оснащение: электрокардиограф Cardiofax
C-ECG 1150 (Nihon Konden, Япония), трехканальный
аппарат для холтеровского мониторирования электрокардиограммы и артериального давления Кардиотехника 04 (Инкарт, Россия). Трансторакальная
эхокардиография проводилась с использованием ультразвукового сканера Acuson Antares PE с ЦДК и допплером (Siemens, Германия). Для исключения легочной
тромбоэмболии, аномалий сосудов легких у больных с
легочной гипертензией выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки с болюсным контрастированием сосудов легких на компьютерном
томографе Light Speed-16 (General Elecrtic, США). Количественное определение маркера повреждения миокарда тропонина Т проводилось с использованием
метода иммунохроматографического анализа на экспресс-анализаторе Cobas h 232 (Roche, Швейцария).
Диагностика дыхательной недостаточности осуществлялась с применением пульсоксиметра и прикроватного кардиомонитора BSM-2351K (Nihon Konden,
Япония), в палатах интенсивной терапии проводился
анализ газового состава крови с использованием газоанализатора ABL 800 Flex (Radiometer, Дания). В со-
ставе отделения имелись палаты интенсивной терапии,
оборудованные для оказания специализированной помощи больным с острыми формами сердечно-сосудистых заболеваний. Для электрической кардиоверсии
использовался дефибриллятор CardioLife-TEC-7731K
(Nihon Konden, Япония).
Статистический анализ различий между основной
группой и группой сравнения проводился с использованием критерия Стьюдента для относительных величин в несвязанных выборках. Для определения
степени влияния изучаемых демографических факторов, заболеваний и клинических синдромов, их взаимодействия на риск смерти и сохранения нарушения
ритма сердца в исследуемой когорте больных, включавшей основную группу и сравнения, а также уровня
статистической значимости результатов привлекались
методы анализа относительного риска по четырехпольным таблицам. При расчетах использовали статистический процессор IBM SPSS 21 и собственные
модифицированные методики обработки четырехпольных таблиц [4]. Критический уровень значимости результатов исследования принимался p<0,05.
Результаты исследования
Терапия больных обеих групп включала антиишемические лекарственные средства, статины, антитромботическую
терапию,
медикаментозные
и
электрофизиологические методы лечения нарушений
ритма сердца, респираторную поддержку (табл. 1).
В основной группе чаще применялись недигидропиридиновые антагонисты кальция. Применение других
групп
антиишемических
лекарственных
препаратов и статинов было одинаково распространено
в обеих группах больных. Частота назначения лекарственных средств антитромботического действия была
одинакова высока в обеих группах, достигая 95-96 %.
При этом отсутствовали различия в распространенности применения антитромбоцитарных препаратов, гепаринов, непрямых антикоагулянтов. Пероральные
прямые ингибиторы тромбина более широко применялись в группе сравнения. Лечение нарушений ритма отличалось по частоте использования медикаментозной
кардиоверсии, более редко применявшейся в основной
группе. Доля больных, получавших пульсурежающую
терапию и электрическую кардиоверсию, была одинаковой в обеих группах. Распространенность применения методов респираторной поддержки не отличалась
в обеих группах, включая частоту длительной кислородотерапии и искусственной вентиляции легких. Помимо этого, в основной группе пациенты получали
терапию обострения ХОБЛ, включавшую системные
глюкокортикоиды (80,8% больных), антибактериальную терапию (66,9%), ингаляционные антихолинергики и бета2-агонисты короткого действия (39,1%),
эуфиллин (7,9%). Только 29,8% больных ХОБЛ до госпитализации регулярно принимали антихолинергики
длительного действия и бета2-агонисты длительного
действия, в том числе 12,6% пациентов – комбинированные препараты бета2-агониста длительного дей52
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ствия и ингаляционного глюкокортикоида. Регулярно
использовали бронходилататоры короткого действия
до госпитализации 86,1% больных ХОБЛ.
Частота летальных исходов оказалась одинаковой в
основной группе и сравнения, соответственно, 6,6 и
10,4% (p>0,1).
Таблица 1
Сравнительный анализ терапии болезней системы кровообращения у пациентов основной группы и
группы сравнения
Группы больных
Методы терапии
Основная (n=151)
Антиишемические препараты,
в том числе:
-бета-адреноблокаторы
-нитраты
-ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы и
блокаторы рецепторов ангиотензина
-недигидропиридиновые антагонисты кальция
Статины
Антитромботические препараты,
в том числе:
-антитромбоцитарные средства
-гепарины
-непрямые антикоагулянты
-пероральные прямые ингибиторы тромбина
Терапия нарушений ритма,
в том числе:
-пульсурежающая терапия
-медикаментозная кардиоверсия
-электрическая кардиоверсия
Респираторная поддержка,
в том числе:
-кислородотерапия
-инвазивная вентиляция легких
Сравнения (n=221)
p
абс
%
абс
%
115
76,2
136
61,5
<0,01
71
41
47,0
27,2
123
46
55,7
20,8
>0,1
>0,1
75
44
26
143
49,7
29,1
17,2
94,7
101
16
48
213
45,7
7,2
21,7
96,4
>0,1
<0,001
>0,1
>0,1
101
97
28
12
60
66,9
64,2
17,9
7,9
39,7
165
120
37
39
107
74,7
54,3
16,7
17,6
48,4
>0,1
>0,05
>0,1
<0,02
>0,1
47
6
11
30
31,1
4,0
7,3
19,9
61
48
24
34
27,6
21,7
10,9
15,4
>0,1
<0,001
>0,1
>0,1
30
4
19,9
2,6
34
5
15,4
2,3
>0,1
>0,1
Таблица 2
Анализ факторов риска смерти у больных с острыми формами ишемической болезни сердца и
пароксизмальными нарушениями ритма сердца
Факторы риска
ОР (95% ДИ)
p
Возраст от 35 до 60 лет
0,97 (0,95–1,00)
<0,05
Возраст старше 60 лет
1,03 (1,00–1,05)
<0,05
Возраст старше 70 лет
0,83 (0,81–0,85)
<0,001
Мужской пол
0,49 (0,48–0,51)
<0,001
Женский пол
2,04 (1,96–2,08)
<0,001
Курение
0,83 (0,45–1,57)
>0,1
Курение + возраст старше 60 лет
0,88 (0,50–1,56)
>0,1
ХОБЛ
1,38 (1,35–1,41)
<0,001
Легочная гипертензия
0.75 (0.35–1.62)
>0,1
ХОБЛ + мужской пол
0,72 (0,71–0,74)
<0,001
ХОБЛ + женский пол
1,39 (1,35–1,41)
<0,001
Пароксизмальная ФП
0,42 (0,42–0,43)
<0,001
ХОБЛ + пароксизмальная ФП + легочная гипертензия
1,67 (1,58–1,77)
<0,001
53
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Проведен анализ влияния ряда демографических
показателей, обострения ХОБЛ и пароксизмальных нарушений ритма сердца на риски смерти у госпитализированных больных (табл. 2). В возрастной группе
старше 60 лет наблюдалось незначительное повышение риска смерти. Более выраженное возрастание
риска летального исхода было связано с женским
полом. ХОБЛ оказался значимым фактором риска
смерти, это влияние сохранялось при сочетании с женским полом пациента. Важно отметить, что пароксизмальная ФП не являлась самостоятельным фактором
риска смерти, но при сочетании ее с ХОБЛ и легочной
гипертензией риск летального исхода статистически
значимо возрастал.
Таблица 3
Анализ факторов риска сохранения нарушения ритма у больных с пароксизмальной
фибрилляцией предсердий
Факторы риска
ОР (95% ДИ)
p
Возраст старше 60 лет
1,31 (1,21–1,41)
<0,001
ХОБЛ
1,58 (1,44–1,74)
<0,001
Легочная гипертензия
2,79 (2,45–3,19)
<0,001
ХОБЛ + возраст старше 60 лет
1,78 (1,58–2,01)
<0,001
ХОБЛ + легочная гипертензия
2,62 (1,68–4,07)
<0,001
ХОБЛ + легочная гипертензия + возраст старше 60 лет
3,66 (2,49–5,38)
<0,001
Проанализирована вероятность сохранения нарушения ритма сердца у больных с пароксизмальной
формой ФП (табл. 3). Значимыми факторами риска невосстановления ритма являются комбинации ХОБЛ с
легочной гипертензией, ХОБЛ и возраста старше 60
лет, одновременное присутствие всех трех факторов
риска.
высоких функциональных классов ХСН. Повышение
риска летального исхода у больных с пароксизмальной
ФП и ХОБЛ, осложнившейся легочной гипертензией,
позволяет считать целесообразными попытки восстановления синусового ритма сердца у этой категории
пациентов.
Обсуждение результатов исследования
1. Хроническая обструктивная болезнь легких является значимым фактором риска смерти у госпитализированных
больных
с
острыми
сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. Сочетание хронической обструктивной болезни
легких с пароксизмальной фибрилляцией предсердий
на фоне легочной гипертензии ассоциируется со значимым возрастанием риска летального исхода.
3. Хроническая обструктивная болезнь легких,
осложненная легочной гипертензией, ассоциируются с
повышением вероятности сохранения нарушения
ритма сердца у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
Выводы
Данное обсервационное исследование не включает
пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении нарушений ритма сердца. Настоящее исследование охватывает период 2011-2014 гг., в течение которого не
происходило существенных изменений подходов к терапии ХОБЛ, острых форм ИБС и пароксизмальных
нарушений ритма сердца. Необходимо отметить, что
выявленные факторы риска неблагоприятного прогноза у госпитализированных больных ХОБЛ ассоциированы с преобладанием в этой когорте групп D, B
(GOLD, 2011). Снижение выживаемости в этих группах больных ХОБЛ показано в ряде обсервационных
исследований [3, 9].
Вопросы целесообразности восстановления ритма
сердца у больных с ХОБЛ остаются недостаточно изученными. Наиболее распространенной формой нарушения ритма сердца у этой категории пациентов, по
данным литературы и в нашем исследовании, является
ФП. Ее негативное влияние в виде дисфункции желудочков сердца, прогрессирования сердечной недостаточности описано в литературе [10, 12, 13, 14]. Дизайн
данного исследования не позволяет оценить влияние
отдельных методов антиаритмической терапии, в том
числе, медикаментозной и электрической кардиоверсии, на вероятность сохранения нарушения ритма
сердца. В то же время, обращает внимание более низкая частота применения лекарственных средств с
целью восстановления ритма сердца у больных основной группы, что ассоциируется с преобладанием более
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь
легких: обострения. Пульмонология. 2013. №3. С.5–19.
2. Акрамова Э.Г., Хамитова Р.Я. Сопутствующая
кардиальная патология у больных хронической обструктивной болезнью легких: диагностика и экономика // Тер. арх. 2014. Т.86, №3. С.24–27.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и
профилактики хронической обструктивной болезни
легких (пересмотр 2011 г.): пер. с англ. / под ред.
А.С.Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. 80 с.
4. Дронов С.В., Шепелев С.А. Сравнение подходов
к оценке степени связи нечисловых факторов в четырехпольных таблицах // Известия АлтГУ. 2014. №12(81). С.31–34.
54
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
5. Колосов В.П., Павленко В.И. Прогнозирование
частоты обострения хронической обструктивной болезни легких, сочетанной с ишемической болезнью
сердца // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып.45.
С.35–37.
6. Павленко В.И., Нарышкина С.В. Особенности
проявления безболевой ишемии миокарда у больных
хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. 2012. Т.52, №2. С.36–40.
7. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АСС // Рос. кардиол.
журн. 2013. №4(102). Приложение 3. C.1–100.
8. Хроническая обструктивная болезнь легких / под
ред. А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2008. 568 с.
9. FAQs about the GOLD 2011 assessment proposal of
COPD: a comparative analysis of four different cohorts /
Agusti A. [et al.] // Eur. Respir. J. 2013. Vol.42, №5.
P.1391–1401.
10. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation
in the Copenhagen City Heart Study / Buch P. [et al.] // Eur.
Respir. J. 2003. Vol.21, №6. P.1012–1016.
11. COPD and Comorbidity: European Respiratory Society Monographs / K.F.Rabe, J.A.Wedzicha,
E.F.M.Wouters (eds.). ERS Monograph., 2013. Vol.59.
URL: http://erspublications.com/content/copd-and-comorbidity. DOI: 10.1183/1025448x.erm5913.
12. Clinical characteristics and prognostic significance
of chronic obstructive pulmonary disease in patients with
atrial fibrillation: results from a multicenter atrial fibrillation registry study / B.Huang [et al.] // J. Am. Med. Dir.
Assoc. 2014. Vol.15, №8. P.576–581.
13. Unrecognised ventricular dysfunction in COPD /
A.Macchia [et al.] // Eur. Respir. J. 2012. Vol.39, №1. P.51–
58.
14. Singanayagam A., Schembri S., Chalmers J.D. Predictors of Mortality in Hospitalized Adults with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A
Systematic Review and Meta-analysis // Ann. Am. Thorac.
Soc. 2013. Vol.10, №2. P.81–89.
15. Atrial fibrillation in the acute, hypercapnic exacerbations of COPD / C.Terzano [et al.] // Eur. Rev. Med.
Pharmacol. Sci. 2014. Vol.18, №19. P.2908–2917.
16. Third universal definition of myocardial infarction
/ K.Thygesen [et al.] // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33, №20.
P.2551–2567.
ease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and
Prevention of COPD. NHLBI/WHO workshop report.
2011. Available at: www.goldcopd.com.
4. Dronov S.V., Shepelev S.A. Sravnenie podkhodov k
otsenke stepeni svyazi nechislovykh faktorov v chetyrekhpol'nykh tablitsakh [A Comparison of Approaches to Nonnumeric Factors Colligation Evaluation in Fourfold
Tables]. Izvestiya Altayskogo gosudarstvennogo universiteta 2014; 1-2:31–34 (in russian).
5. Kolosov V.P., Pavlenko V.I. Prognozirovanie chastoty obostreniya khronicheskoy obstruktivnoy bolezni
legkikh, sochetannoy s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa
[Prognostication of the frequency of chronic obstructive
pulmonary disease exacerbation combined with the ischemic heart disease]. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration
2012; 45:35–37 (in russian).
6. Pavlenko V.I., Naryshkina S.V. Osobennosti proyavleniya bezbolevoy ishemii miokarda u bol'nykh khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh [Manifestations of
Painless Myocardial Ischemia in Patients With Chronic
Obstructive Pulmonary Disease]. Kardiologiya 2012;
52(2):36–40 (in russian).
7. Diagnostika i lechenie fibrillyatsii predserdiy [Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. National guidelines of the Russian Society of Cardiology, All-Russian
Scientific Society of Clinical Electrophysiology, Arrhythmology and Pacing, the Association of Cardiovascular Surgeons]. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal 2013;
4(Suppl.3):1–100 (in russian).
8. Chuchalin A.G., editor. Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh. Klinicheskie rekomendatsii [Chronic
obstructive pulmonary disease. Clinical guidelines].
Moscow: Atmosfera; 2008 (in russian).
9. Agusti A., Hurd S., Jones P., Fabbri L.M., Martinez
F., Vogelmeier C., Vestbo J., Rodriguez-Roisin R. FAQs
about the GOLD 2011 assessment proposal of COPD: a
comparative analysis of four different cohorts. Eur. Respir.
J. 2013; 42(5): 1391–1401.
10. Buch P., Friberg J., Scharling H., Lange P., Prescott
E. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in
the Copenhagen City Heart Study. Eur. Respir. J. 2003;
21(6):1012–1016.
11. Rabe K.F., Wedzicha J.A., Wouters E.F.M., editors.
COPD and Comorbidity: European Respiratory Society
Monographs.
ERS
Monograph;
2013.
doi:
10.1183/1025448x.erm5913.
12. Huang B, Yang Y., Zhu J., Liang Y., Zhang H., Tian
L., Shao X., Wang J. Clinical characteristics and prognostic
significance of chronic obstructive pulmonary disease in
patients with atrial fibrillation: results from a multicenter
atrial fibrillation registry study. J. Am. Med. Dir. Assoc.
2014; 15(8):576–581.
13. Macchia A., Rodriguez Moncalvo J.J., Kleinert M.,
Comignani P.D., Gimenoe G., Arakaki D., Laffaye N., J.J.
Fuselli J.J., Massolin H.P., Gambarte J., Romero M.,
Tognoni G. Unrecognised ventricular dysfunction in
COPD. Eur. Respir. J. 2012; 39(1):51–58.
14. Singanayagam A., Schembri S., Chalmers J.D. Pre-
REFERENCES
1. Avdeev S.N. Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn'
legkikh: obostreniya [Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease]. Pul'monologiya 2013; 3:5–
19 (in russian).
2. Akramova E.G., Khamitova R.Ya. Soputstvuyushchaya kardial'naya patologiya u bol'nykh
khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkikh: diagnostika i ekonomika [Associated cardiac pathology in patients
with chronic obstructive pulmonary disease: diagnosis and
economy]. Terapevticheskiy arkhiv 2014; 86(3):24–27 (in
russian).
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis55
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
macol. Sci. 2014; 18(19):2908–2917.
16. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons M.L.,
Chaitman B.R., White H.D.; Writing Group on the Joint
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition
of myocardial infarction. Eur. Heart J. 2012; 33(20):2551–
2567.
dictors of Mortality in Hospitalized Adults with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A
Systematic Review and Meta-analysis. Ann. Am. Thorac.
Soc. 2013; 10(2):81–89.
15. Terzano C., Romani S., Conti V., Paone G., Oriolo
F., Vitarelli A. Eur. Rev. Atrial fibrillation in the acute, hypercapnic exacerbations of COPD. Eur. Rev. Med. Phar-
Поступила 12.08.2015
Контактная информация
Ирина Яковлевна Цеймах,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и общей врачебной практики ФПК и ППС,
Алтайский государственный медицинский университет,
656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.
E-mail: irintsei@mail.ru
Correspondence should be addressed to
Irina Ya. Tseymakn,
MD, PhD, Associate professor of Department of Therapy and General Practice
of Faculty of Training and Professional Retraining,
Altai State Medical University,
40 Lenina Ave., 656038, Barnaul, Russian Federation.
E-mail: irintsei@mail.ru
56
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616.146-005.6:616-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФЛОТИРУЮЩИХ ТРОМБОЗОВ БАССЕЙНА
НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
А.П.Сахарюк1, В.В.Шимко1, Е.С.Тарасюк1, А.Н.Вереветинов1, А.Н.Емец2
1
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
2
Городская клиническая больница г. Благовещенска, 675000, г. Благовещенск, ул. Больничная, 32
полой вены позволяет в 98,4%случаев сохранить
РЕЗЮМЕ
им жизнь.
За период 2009-2014 гг. в отделении сосудистой
Ключевые слова: венозный тромбоз, венозные
хирургии Амурской областной клинической больтромбоэмболические
осложнения, нижняя полая вена,
ницы произведено 5293 операции, при этом 187
тромбоэмболия
легочных
артерий.
(3,5%) пациентов оперированы по поводу флотирующих тромбозов различной локализации. Средний возраст больных составил 55 лет, оперирован
101 мужчина (54%) и 86 женщин (46%). Бóльшая
часть пациентов (74,5%) прооперирована в первые
сутки с момента поступления. У 135 больных (72%)
зарегистрирован подострый период венозного
тромбоза. У 67 (35,7%) пациентов флотирующий
тромб находился в подвздошно-кавальном сегменте
бассейна нижней полой вены. Перевязка наружной
подвздошной вены произведена в 60 (32%) случаях,
ретроградная тромбэктомия из подвздошного сегмента – у 1 (0,5%) больного, ретроградная тромбэктомия из подвздошного сегмента с наложением
артериовенозной фистулы на уровне бедра – в 1
(0,5%) случае, изолированная перевязка общей подвздошной вены – у 5 (2,8%) пациентов. На поверхностной бедренной вене оперировано 49 (25,6%)
больных, в том числе изолированная перевязка
проведена у 39 (21%), пликация поверхностной бедренной вены – у 7 (3,7%) пациентов. В 3 (1,6%) случаях перевязка поверхностной бедренной вены
сочеталась с кроссэктомией большой подкожной
вены, у 1 (0,5%) больного – кроссэктомией малой
подкожной вены противоположной конечности. На
нижней полой вене выполнено 13 (6,7%) операций.
Из них 9 тромбэктомий из супраренального отдела
нижней полой вены, в том числе: 1 (0,5%) изолированная; 1 (0,5%) – в сочетании с тромбэктомией из
правых отделов сердца; 1 (0,5%) –с эмболэктомией
из легочных артерий в условиях временной окклюзии полых вен и перевязкой инфраренального отдела полой вены; 1 (0,5%) – с перевязкой
инфрарельного отдела нижней полой вены и удалением кава-фильтра; 4 (2,1%) – с перевязкой инфраренального отдела нижней полой вены и
нефрэктомией; 1 (0,5%) – с аллопротезированием
супраренального отдела нижней полой вены. Тромбэктомия из ренального отдела и нефрэктомия выполнена 1 (0,5%) больному. Оперированы повторно
по поводу забрюшинной гематомы 3 (1,6 %) пациента. От повторного тромбоза бассейна нижней
полой вены и рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий умерло 3 (1,6%) больных. Активная хирургическая тактика у пациентов с
флотирующими тромбозами бассейна нижней
SUMMARY
SURGICAL TREATMENT OF FLOATING
THROMBOSIS OF INFERIOR VENA CAVA
SYSTEM
A.P.Sakharyuk1, V.V.Shimko1, E.S.Tarasyuk1,
A.N.Verevetinov1, A.N.Emets2
1
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2
Blagoveshchensk City Clinical Hospital, 32
Bolʹnichnaya Str., 675000, Blagoveshchensk,
Russian Federation
During 2009-2014 in the department of vascular
surgery of the Amur regional clinical hospital there
were 5293 operation, and 187 (3.5%) of patients were
operated on about floating thrombosis of different localization. The mean age of the patients was 55 years
old, among them there were 101 men (54%) and 86
women (46%). The majority of patients (74.5%) were
operated on during the first day of their getting into
hospital. 135 patients (72%) were registered to have a
subacute period of venous thrombosis. In 67 (35.7%)
patients the floating thrombus was in the ileac-caval
part of inferior vena cava system. The delegation of external iliac vein was done in 60 (32%) of cases, retrograde thrombectomy from the iliac segment in 1 (0.5%)
patient, retrograde thrombectomy from the iliac segment with the arteriovenous fistulization in the femur
area in 1 (0.5%) case, isolated delegation of general iliac
vein in 5 (2.8%) patients. The superficial femoral vein
was operated in 49 (25.6%) patients including isolated
delegation in 39 (21%), the plication of superficial
femoral vein in 7 (3.7%). In 3 (1.6% of cases) the delegation of superficial femoral vein was combined with
crossectomy of great saphenous vein, in 1 (0.5%) it was
with crossectomy of small saphenous vein of the opposite extremity. There were 13 (6.7%) operations on the
inferior vena cava. Among them there were 9 thrombectomies from the suprarenal part of inferior vena cava,
including 1 (0.5%) isolated, 1 (0.5%) in combination
with thrombecotomy from the right compartments of
the heart, 1 (0.5%) with embolectomy from pulmonary
arteries in the conditions of temporary occlusion of
vena cava and delegation of ifrarenal part of vena cava;
1 (0.5%) with the delegation of ifrarenal part of the in57
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ferior vena cava and the removal of Vena-Cava Filter;
4 (2.1%) with the delegation of infrarenal part of inferior vena cava and nephrectomy; 1 (0.5%) with alloprosthesis of suprarenal part of the inferior vena cava.
Thrombectomy from the renal part and nephrectomy
were done in 1 (0.5%) patient. Because of the retroperitoneal hematoma 3 (1.6%) patients were operated. 3
(1.6%) patients died because of the repeated thrombosis of inferior vena cava system and recurrent thromboembolization of pulmonary arteries. Active surgical
tactics in patients with floating thrombosis of inferior
vena cava system allows to save life in 98.4% cases.
Key words: venous thrombosis, venous thromboembolic
complications, vena cava inferior, thromboembolism of
pulmonary artery.
ния с момента госпитализации, период венозного
тромбоза, уровень флотации тромбов, характер оперативного вмешательства, осложнения и исходы.
Результаты исследования и их обсуждение
За 6 лет (2009-2014 гг.) в отделении сосудистой хирургии Амурской областной клинической больницы
произведено 5293 операции, при этом 187 (3,5%) пациентов оперированы по поводу флотирующих тромбозов различной локализации. Среди последних по
половому признаку преобладали мужчины, средний
возраст больных составил 55 лет. Опыт работы отделения сосудистой хирургии позволяет рекомендовать
в практическое здравоохранение активную тактику
лечения флотирующих венозных тромбозов, которые
являются уделом лиц молодого, трудоспособного возраста (табл. 1).
Ежегодно от тромбоэмболии легочной артерии на
земном шаре погибает 3 млн человек [2, 7, 8, 9]. Хирургическое лечение эмбологенных тромбозов бассейна нижней полой вены в практическом
здравоохранении является сложной проблемой, ввиду
реальной возможности неизбежной миграции тромба
в легочное русло [1, 3–6]. Схема профилактики венозных тромбоэмболических осложнений позволяет снизить летальность от тромбоэмболии легочной артерии
в 10 раз, но она не может полностью исключить развитие данных осложнений. В существующих методических рекомендациях отсутствуют тактические
алгоритмы, прогнозы и результаты хирургического
лечения эмбологенных венозных тромбозов. Этой важной междисциплинарной общемедицинской проблеме
посвящено наше исследование.
Цель исследования – разработка научного направления в оперативном лечении эмбологенных тромбозов
бассейна нижней полой вены.
Таблица 1
Поло-возрастная характеристика пациентов с
флотирующими тромбозами
Количество больных
абс.
%
Средний
возраст
Мужчины
101
54
53,7
Женщины
86
46
54,5
Итого
187
100
55
Пол
Патология носит неотложный характер и ¾ пациентов были прооперированы в первые сутки с момента
госпитализации, при этом 72% больных находились в
подостром периоде венозного тромбоза, что говорит о
недостаточно эффективной работе первичного хирургического звена и отделений хирургического профиля
(табл. 2).
У 67 (35,7%) пациентов флотирующий тромб находился в подвздошно-кавальном сегменте бассейна
нижней полой вены: нижняя полая вена – 11 (5,8%),
общая подвздошная вена – 5 (2,6%), наружная подвздошная вена – 51 (27,3%). В нижней полой вене флотация на уровне супраренального отдела имелась у 9
пациентов (4,8%), у 2 (1%) больных – на уровне ренального сегмента. У 119 (63,8%) больных флотация
тромба локализовалась на уровне бедренно-подколенного сегмента: общая бедренная вена – 61 (32,7 %), поверхностная бедренная – 33 (17,7%), большая
подкожная вена – 12 (6,4%), подколенная вена – 13 (7
%). У 1 пациента (0,5%) продолженный флотирующий
тромбоз достигал правых отделов сердца.
На подвздошном сегменте оперировано 67 (35,8%)
больных, в том числе перевязка наружной подвздошной вены выполнена у 60 (32%) пациентов, ретроградная тромбэктомия из подвздошного сегмента – у 1
(0,5%), ретроградная тромбэктомия из подвздошного
сегмента с наложением артериовенозной фистулы на
уровне бедра – у 1 (0,5%), изолированная перевязка
общей подвздошной вены – у 5 (2,8%) больных.
Операции на поверхностной бедренной вене вы-
Материалы и методы исследования
На основании рационализаторских предложений
А.П.Сахарюка, Е.С.Тарасюка и А.Н.Вереветинова, выданных Амурской государственной медицинской академией (№1878 от 06.08.2014 «Организация
профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в стационаре круглосуточного пребывания»; №1881 «Тактика лечения эмбологенных
венозных тромбозов»; №1879 от 06.08.2014 «Инициация внедрения информированного согласия на проведение профилактики венозных тромбоэмболических
осложнений в стационаре круглосуточного пребывания»; №1888 от 07.08.2014 «Роль источников тромбообразования и тромбоэмболии легочной артерии у
пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями»; №1887 от 07.08.2014 «Тактика ведения
послеоперационного периода у больных хирургического профиля»; №1883 «Сроки летальности от венозных тромбоэмболических осложнений в условиях
стационара круглосуточного пребывания»; № 1890 от
07.08.2014 «Структура летальности от венозных тромбоэмболических осложнений в стационаре круглосуточного пребывания»), изучены поло-возрастная
характеристика пациентов, сроки оперативного лече58
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
полнены в 49 (25,6%) случаях, в том числе изолированная перевязка – у 39 (21%) больных, пликация поверхностной бедренной вены – у 7 (3,7%) пациентов.
У 3 (1,6%) больных перевязка поверхностной бедренной вены сочеталась с кроссэктомией большой подкожной вены, у 1 (05%) – с кроссэктомией малой
подкожной вены противоположной конечности.
У 44 (23,7%) больных произведена тромбэктомия
из общей бедренной вены, в том числе у 5 (2,6%) изолированно, у 24 (13%) – в сочетании с перевязкой поверхностной бедренной вены, у 12 (6,6%) – в
сочетании с кроссэктомией большой подкожной вены,
у 2 (1%) – в сочетании с перевязкой поверхностной
бедренной и большой подкожной вен, и в 1 случае (0,5
%) – в сочетании с пликацией поверхностной бедренной вены.
Каждому пятому больному – 29 (20,3%) – произведена кроссэктомия большой подкожной вены, в том
числе в 13 (7%) случаях изолированно, у 12 (6,6%) пациентов она сочеталась с тромбэктомией из общей бедренной вены, а у 3 (1,6%) и с перевязкой
поверхностной вены. У 3 (1,6%) пациентов кроссэкто-
мия сочеталась только с перевязкой поверхностной
бедренной вены.
На нижней полой вене выполнено 13 операций
(6,7%). Из них проведено 9 тромбэктомий из супраренального отдела нижней полой вены, в том числе изолированная – 1 (0,5%); в сочетании с тромбэктомией
из правых отделов сердца – 1 (0,5%); в сочетании с эмболэктомией из легочных артерий в условиях временной
окклюзии
полых
вен
и
перевязкой
инфраренального отдела полой вены – 1 (0,5%); в сочетании с перевязкой инфрарельного отдела нижней
полой вены и удалением кава-фильтра – 1 (0,5%); в сочетании с перевязкой инфраренального отдела нижней
полой вены и нефрэктомией – 4 (2,1%); в сочетании с
аллопротезированием супраренального отдела нижней
полой вены – 1 (0,5%). Одному больному выполнена
тромбэктомия из ренального отдела и нефрэктомия
(0,5%). Три пациента (1,6%) оперированы повторно по
поводу забрюшинной гематомы. Умерло трое больных
(1,6%) от повторного тромбоза бассейна нижней полой
вены и рецидивирующей тромбоэмболии легочных артерий.
Таблица 2
Сроки операции с момента поступления в отделение, период венозного тромбоза
Количество больных (n=187)
Показатели
Сроки операции с момента поступления в отделение
Период венозного тромбоза
абс.
%
До 6 часов
80
43,0
До суток
59
31,5
Более суток
48
25,5
Острый
52
28,0
Подострый
135
72,0
Выводы
ЛИТЕРАТУРА
1. Эмбологенные венозные тромбозы – патология
молодого, трудоспособного возраста (средний показатель 52,4 года).
2. В 72% оперативное лечение выполнено в подостром периоде тромбоза, что требует более активной
работы первичного хирургического звена – поликлиник, стационаров хирургического профиля.
3. Операции на уровне илеокавального сегмента
нижней полой вены составляют 42,5% и требуют высокого профессионализма сердечно-сосудистого хирурга, и в случае интраоперационной миграции тромба
в легочное русло – логистического перехода на эмболэктомию из легочных артерий.
4. Активная хирургическая тактика у пациентов с
флотирующими тромбозами бассейна нижней полой
вены позволяет в 98,4% предупредить миграцию
тромба в легочные артерии.
5. Летальность и количество осложнений в группе
операций на супраренальном отделе нижней полой
вены свидетельствуют о необходимости развития целенаправленного научного направления в решении
этой проблемы.
1. Борисов В.А., Красовский В.В., Фролов А.А. Хирургическая тактика при наличии флотирующего
тромба вен нижних конечностей // Флебология. 2014.
Т.8, №2. С.82.
2. Идиопатической тромбоз глубоких вен: современные подходы к диагностике и лечению / А.В.Варданян, А.Л.Баданян, Р.Б.Мумладзе, Л.И.Патрушев,
Е.В.Ройтман, Д.Д.Долидзе, К.Ю.Токарев // Флебология. 2014. Т.8, №2. С.16–20.
3. Проблема послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике / А.И.Кириенко, О.Д.Мишнев, М.Ш.Цициашвили,
В.Ф.Агафонов // Ангиология и сосуд. хир. 2003. Т.9,
№1. С.62–65.
4. Лечение тромбоза в системе нижней полой вены.
Как избежать ошибок? / А.И.Кириенко, С.Г.Леонтьев,
И.С.Лебедев, Е.И.Селиверстов // Ангиология и сосуд.
хир. 2007. Т.13, №4. С.99–102.
5. Сахарюк А.П., Шимко В.В., Тарасюк Е.С. Организация профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в хирургическом стационаре
// Амурский мед. журн. 2014. №1(5). С.30–33.
6. К вопросу о рецидивирующей тромбоэмболии
59
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
легочной артерии как особой форме заболевания /
П.Г.Швальб, И.А.Сучков, Р.Е.Калинин, А.Е.Качинский
// Ангиология и сосуд. хир. 2010. Т.16, №1. С.84–86.
7. Baglin T. Venous thromboembolism in hospitalized
patients: a public health crisis // Br. J. Haematol. 2008.
Vol.141, №6. P.764–770.
8. Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community // Arterioscler. Thromb. Vasc.
Biol. 2008. Vol.28, №3. P.370–372.
9. Vandy F.C., Wakefield T.W. Acute Deep Venous
Thrombosis: Pathophysiology and Natural History //
Rutherford Vascular Surgery, 7th edition. 2010. Vol.1.
P.736–754.
3. Kirienko A.I., Mishnev O.D., Tsitsiashvili M.Sh.,
Agafonov V.F. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2003;
9(1):62–65 (in russian).
4. Kirienko A.I., Leont'ev S.G., Lebedev I.S., Seliverstov E.I. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2007;
13(4):99–102 (in russian).
5. Sakharyuk A.P., Shimko V.V., Tarasyuk E.S.
Amurskiy meditsinskiy zhurnal 2014; 1:30–33 (in russian).
6. Shval'b P.G., Suchkov I.A., Kalinin R.E., Kachinskiy
A.E. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2010; 16(1):84–
86 (in russian).
7. Baglin T. Venous thromboembolism in hospitalized
patients: a public health crisis. Br. J. Haematol. 2008;
141(6):764–770.
8. Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol.
2008; 28(3):370–372.
9. Vandy F.C., Wakefield T.W. Acute Deep Venous
Thrombosis: Pathophysiology and Natural History. In:
Rutherford Vascular Surgery, 7th edition. 2010; 1:736–754.
REFERENCES
1. Borisov V.A., Krasovskiy V.V., Frolov A.A. Flebologiya 2014; 8(2):82 (in russian).
2. Vardanyan A.V., Badanyan A.L., Mumladze R.B.,
Patrushev L.I., Roytman E.V., Dolidze D.D., Tokarev
K.Yu. Flebologiya 2014; 8(2):16–20 (in russian).
Поступила 16.02.2015
Контактная информация
Александр Петрович Сахарюк,
доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом урологии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: fyubj@yandex.ru
Сorrespondence should be addressed to
Aleksandr P. Sakharyuk,
MD, PhD, Professor of Department of Surgery with the Course of Urology,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: fyubj@yandex.ru
60
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 535.4:613.15(571.1)
ОЦЕНКА МИКРОРАЗМЕРНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРЫ ЕКАТЕРИНБУРГА ПО АНАЛИЗУ
СНЕЖНОГО ПОКРОВА
К.С.Голохваст1, М.П.Воронов2, В.В.Чайка1, В.А.Дрозд1, Т.Ю.Романова3, А.А.Карабцов3
1
2
Дальневосточный федеральный университет, 690990, г. Владивосток, ул. Суханова, 8
Уральский государственный лесотехнический университет, 620100, г. Екатеринбург, Сибирский тракт, 37
3
Дальневосточный геологический институт Дальневосточного отделения РАН,
690022, г. Владивосток, просп. 100 лет Владивостоку, 159
Екатеринбург – город с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Главная роль в этом, как и
в других крупных городах, принадлежит автотранспорту, насыщающему воздух отработавшими газами.
По материалам государственного доклада «О состоянии и об охране окружающей среды Свердловской
области в 2010 году» доля выбросов от автомобильного
транспорта в общее загрязнение атмосферы города составила 86,5%, а в 2013 году по Свердловской области
в целом в весовом эквиваленте – около 520,0 тыс. тонн
[1–6].
В Екатеринбурге развиты отрасли промышленности, также вносящие вклад в загрязнение воздуха: чёрная
и
цветная
металлургия,
энергетика,
машиностроение, производство строительных материалов, химия, нефтехимия. Многие предприятия города работают по устаревшим, несовершенным
технологиям, на изношенном оборудовании [5].
К числу загрязнителей относят и отдельный размерный класс частиц – менее 10 мкм (PM10), которые
вне зависимости от типа вещества все равно являются
крайне опасными для здоровья.
Целью данной работы является оценка гранулометрического состава частиц взвесей, которые содержатся
в снеге, собранном в г. Екатеринбурге.
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена исследованию атмосферной
взвеси Екатеринбурга с помощью методов лазерной
гранулометрии и масс-спектрометрии высокого
разрешения. Показано, что наиболее выраженное
влияние на состав взвесей оказывают крупные автомагистрали и ТЭЦ. Во всех точках отбора обнаруживаются частицы потенциально опасных для
здоровья человека размеров – менее 10 мкм. В районе крупной авторазвязки выявлено содержание
таких частиц в доле 43,2%, а в районе ТЭЦ – 45,5%.
Масс-спектрометрический анализ снеговой воды
показал средние концентрации основных тяжелых
металлов (Al, Cr, Mn, Fe, Ni, Cu, Zn, Cd, Ba, Pb, As).
Ключевые слова: атмосферная взвесь, микрочастицы, загрязнение, Екатеринбург.
SUMMARY
ASSESSMENT OF MICRODIMENSIONAL
POLLUTION OF THE ATMOSPHERE OF
YEKATERINBURG ACCORDING TO THE
ANALYSIS OF SNOW COVER
K.S.Golokhvast1, M.P.Voronov2, V.V.Chaika1,
V.A.Drozd1, T.Yu.Romanova3, A.A.Karabtsov3
1
Far Eastern Federal University, 8 Sukhanova Str.,
Vladivostok, 690950, Russian Federation
2
Ural State Forest Engineering University, 37 Sibirskiy
trakt, Yekaterinburg, 620100, Russian Federation
3
Far Eastern Geological Institute of Far Eastern Branch
RAS, 159 100-letiya Vladivostoka Ave., Vladivostok,
690022, Russian Federation
Материалы и методы исследования
Пробы снега собирались в 6 точках г. Екатеринбурга (рис. 1).
Атмосферные осадки в виде снега отбирались в
марте 2015 г. Пробы, во избежание вторичного загрязнения антропогенными аэрозолями, отбирались во
время снегопадов. Собирался только верхний слой (510 см) свежевыпавшего снега с площади 1 м2. Отбор
(n=3) проводился без использовании подложки, поскольку слой снега составлял в момент отбора более 20
см. Для чистоты эксперимента снег помещали в стерильные контейнеры вместимостью 3 л. Когда снег в
контейнерах полностью растаивал (объем растопленной пробы составлял 390-400 мл), из каждого образца
после взбалтывания набирали по 60 мл жидкости и
анализировали на лазерном анализаторе частиц Analysette 22 NanoTec (Fritsch, Германия).
Также из каждого образца набирали 10 мл жидкости и анализировали на масс-спектрометре высокого
разрешения с индуктивно-связанной плазмой Element
XR (Thermo Scientific). Измерения проводили с использованием методики ЦВ 3.18.05-2005. Пробы отфильтровывались от твердого осадка с помощью фильтра с
диаметром пор 0,45 мкм.
The paper is devoted to the research of an atmospheric suspension of Yekaterinburg by means of methods of a laser granulometry and mass spectrometry of
high resolution. It is shown that large highways and
combined heat and power plant have the most expressed impact on structure of suspensions. In all points
of selection particles of the sizes potentially hazardous
to health of the person, less than 10 microns, have been
found. Around a large highway junction there was revealed the concentration of such particles in the proportion of 43.2%, and around combined heat and
power plant the proportion was 45.5%. The mass and
spectrometer analysis of snow water showed average
concentration of the main heavy metals (Al, Cr, Mn, Fe,
Ni, Cu, Zn, Cd, Ba, Pb, As).
Key words: atmospheric suspension, microparticles,
pollution, Yekaterinburg.
61
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Исследования проводились с использованием оборудования ЦКП «Межведомственный центр аналитического контроля состояния окружающей среды»
ДВФУ.
всех точках, в том числе и парковых. В районах 2 и 6
наблюдается самая высокая доля таких микрочастиц.
Это обусловлено близким расположением автомобильной развязки и ТЭЦ.
На рисунках 2 и 3 приведены типовые гистограммы
Результаты исследования и их обсуждение
распределения размерностей частиц и их доли в райКак видно из данных таблицы 1, экологически
онах с самыми опасными долями частиц менее 10 мкм
значимые частицы (менее 10 мкм) присутствуют во
– районах 2 и 6.
Рис. 1. Карта-схема точек отбора проб снега в г. Екатеринбурге.
1. Лесопарковая зона в черте
города неподалеку от озера Шарташ (ул. Отдыха, 107. Озеро Шарташ, зона отдыха «Каменный
пляж»).
2. Автомобильная развязка,
мост (ул. Сибирский тракт, 22).
3.
Деревообрабатывающее
предприятие «Деревообрабатывающая компания» (ул. Сибирский тракт, 85).
4. Гальванический цех Уральского компрессорного завода (ул.
Эстонская, 6);
5. Городская набережная,
около Драмтеатра (ул. Бориса Ельцина, 2).
6. Свердловская ТЭЦ (ул. Космонавтов, 21).
Таблица 1
Распределение частиц по фракциям в пробах снега из разных районов г. Екатеринбурга
Доля частиц, %
Класс
Диаметр, мкм
1
2
3
4
5
6
1
менее 1
3,5
6,9
1,5
2,9
2,1
1,9
2
1-10
18,8
36,3
5,73
19,4
12,5
43,6
3
10-50
53,2
18,4
6,03
23,5
16,5
22,2
4
50-100
15,6
1,15
0,03
2,6
6,46
5
100-400
6,5
1,23
8,13
7
15,2
12,9
6
400-700
1,4
8,2
30
19,3
23,3
10
7
более 700
0,7
27,16
41,9
29,9
27,6
2,6
Средний арифметический диаметр, мкм
55,3
313,16
597,4
422,4
431,6
120
Мода, мкм
35,3
800,56
737,4
743,4
701,2
329,5
Как мы видим, в одной из проб из района 6 содержится достаточно равномерная фракция – почти 100%
частиц имеет размер от 1 до 10 мкм. Скорее всего, это
профиль одного конкретного источника пыления. Наиболее вероятным кандидатом является ТЭЦ, поскольку
других крупных источников рядом нет. В других про-
бах из района 6 встречаются разные размерные фракции.
Химический анализ снеговой воды после фильтрации был выполнен с помощью метода масс-спектрометрии (табл. 2).
62
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Рис. 2. Типовая гистограмма долей частиц взвесей в образце снеговой воды, собранной в районе 2.
Рис.3. Типовая гистограмма долей частиц взвесей в образце снеговой воды, собранной в районе 6.
Таблица 2
Результаты масс-спектрометрии снеговых проб, собранных в Екатеринбурге (мкг/л)
№ точки
Al
Cr
Mn
Fe
Ni
Cu
Zn
Cd
Ba
Pb
As
1
12,03±3,61
0,62±0,18
5,83±1,75
13,75±4,13
3,17±0,95
3,12±0,94
3,03±0,91
0,09±0,02
12,96±3,89
0,19±0,06
1,13±0,34
2
4,34±1,30
3,12±0,93
6,48±1,94
5,73±1,72
5,60±1,68
2,89±0,86
3,89±1,17
0,25±0,07
10,63±3,19
0,10±0,03
0,76±0,23
3
2,30±0,69
0,37±0,11
3,90±1,17
7,70±2,31
4,59±1,37
2,50±0,756
5,68±1,70
0,85±0,25
3,46±1,04
0,15±0,04
0,57±0,17
4
2,43±0,72
0,23±0,07
2,77±0,83
9,31±2,79
2,64±0,79
3,28±0,98
7,93±2,38
0,19±0,06
2,69±0,814
0,16±0,05
0,42±0,12
5
9,96±2,98
1,83±0,55
4,81±1,44
6,53±1,96
5,82±1,75
27,48±8,24
7,54±2,26
2,27±0,68
9,82±2,95
0,10±0,03
1,50±0,45
6
6,14±1,84
0,42±0,13
2,57±0,77
8,87±2,66
3,44±1,03
3,80±1,14
2,80±0,84
0,17±0,05
95,13±28,54
0,13±0,04
0,49±0,14
Как следует из таблицы 3, во всех точках отбора наблюдаются невысокие концентрации основных тяжелых металлов, достоверно практически не
отличающиеся друг от друга. Лишь в нескольких точках параметры различались на порядок. Так, в точке 2
(автомобильная развязка) наблюдается корреляция
между мелкими частицами и повышенным содержанием Cr. В точке 5 (набережная) встречаются повышенные концентрации Cr и Cu, а возле ТЭЦ (точка 6)
обнаружено увеличение содержания Ba.
Это свидетельствует о том, что тяжелые металлы в
пробах снега г. Екатеринбурга содержатся в водорастворимой форме в невысоких концентрациях. Хотя, в
свою очередь, это не исключает их содержание в виде
оксидов или техногенных нерастворимых сплавов.
Заключение
По результатам нашей работы можно сделать
вывод: атмосфера г. Екатеринбурга находится под техногенным прессом, что проявляется в микроразмерном
63
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
загрязнении. Эти данные в целом согласуются с другими показателями оценки качества атмосферного воздуха за прошлые годы [1–6]. Причем, выраженность
этого загрязнения носит значительный характер: в некоторых районах доля наиболее мелких частиц (менее
10 мкм) составляет до 45,5%.
Масс-спектрометрическое исследование снеговой
воды не выявило серьезного превышения показателей
содержания тяжелых металлов, но это лишь значит, что
данные металлы могут содержаться в водонерастворимой форме.
Более глубокие выводы можно будет сделать после
электронно-микроскопического анализа проб.
5. Суслов А.В. Уровень загрязнения снега в зоне поражения автотранспорта (г. Екатеринбург) // Леса России и хозяйство в них. 2009. №3(33). С.66–69.
6. Суслов А.В., Луганский Н.А. Состояние сосновых насаждений в условиях автотранспортного загрязнения в районе г. Екатеринбург // Вестник БГАУ. 2012.
№1. С.74–78.
REFERENCES
1. Antonov K.L., Varaksin A.N., Chukanov V.N. Influence of emissions on health of children of the industrial
center. Ecologicheskie sistemy i pribory – Ecological Systems and Devices 2005; 7:27–32 (in russian).
2. Antropov K.M., Varaksin A.N. Interaction of health
of children of Yekaterinburg with indicators of environmental pollution and other risk factors. Ecologicheskie sistemy i pribory – Ecological Systems and Devices 2011;
5:26–30 (in russian).
3. Atkina L.I., Vishnyakova S.V. Influence surge motor
transport on anatomic features on anatomical particularities
of pine-needles ated to be common in conditions Ekaterinburg. Moscow State Forest University Bulletin – Lesnoy
vestnik 2007; 8:4–6 (in russian).
4. The state report «About a state and about environmental protection of Sverdlovsk region in 2013». Available
at: www.mprso.ru/gosudarstvennye-doklady-o-sostoyaniii-ob-ohrane-okruzhaiushei-sredy-sverdlovskoi-oblasti (in
russian).
5. Suslov A.V. Level of pollution of snow in a zone of
a defeat of the motor transport (Yekaterinburg) // Lesa
Rossii i khozyaystvo v nikh 2009; 3:66–69 (in russian).
6. Suslov A.V., Luganskiy N.A. State of pineries in the
conditions of motor transport contamination in district Ekaterinburg. Vestnik BSAU 2012; 1:74–78 (in russian).
Работа выполнена при поддержке Научного Фонда
ДВФУ (№13-06-0318-м_а) и Министерства образования и науки Российской Федерации (уникальный идентификатор работ RFMEFI59414X0006).
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов К.Л., Вараксин А.Н., Чуканов В.Н.
Влияние выбросов на здоровье детей промышленного
центра // Экол. системы и приборы. 2005. №7. С.27–32.
2. Антропов К.М., Вараксин А.Н. Взаимосвязь здоровья детей г. Екатеринбурга с показателями загрязнения окружающей среды и другими факторами риска //
Экол. системы и приборы. 2011. №5. С.26–30.
3. Аткина Л.И., Вишнякова С.В. Влияние выбросов
автотранспорта на анатомические особенности хвои
ели обыкновенной в условиях Екатеринбурга // Вестник МГУЛ – Лесной вестник. 2007. №8. С.4–6.
4. Государственный доклад «О состоянии и об
охране окружающей среды Свердловской области в
2013 году». URL: http://www.mprso.ru/gosudarstvennyedoklady-o-sostoyanii-i-ob-ohrane-okruzhaiushei-sredysverdlovskoi-oblasti
Поступила 27.11.2014
Контактная информация
Кирилл Сергеевич Голохваст,
доктор биологических наук,
заместитель директора по развитию, Школа естественных наук,
доцент кафедры безопасности жизнедеятельности в техносфере Инженерной школы,
Дальневосточный федеральный университет,
690990, г. Владивосток, ул. Суханова, 8.
E-mail: droopy@mail.ru
Сorrespondence should be addressed to
Kirill S. Golokhvast,
PhD (physiology), D.Sc. (ecology),
Deputy Director on Development of Natural Sciences School,
Associate Professor of Department of Safety in Technosphere of Engineering School,
Far Eastern Federal University,
8 Sukhanova Str., Vladivostok, 690990, Russian Federation.
E-mail: droopy@mail.ru
64
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 612.014:615.274:615.831.4/.6
КОРРЕКЦИЯ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА АРАБИНОГАЛАКТАНОМ В УСЛОВИЯХ
УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ОБЛУЧЕНИЯ
О.Н.Ли, В.А.Доровских, Н.В.Симонова
Амурская государственная медицинская академия, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
O.N.Li, V.A.Dorovskikh, N.V.Simonova
РЕЗЮМЕ
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
Длительное воздействие ультрафиолетового
облучения на организм человека индуцирует развитие критического состояния, которое сопровождается истощением энергетических и других резервов,
снижением тканевого метаболизма. В экспериментальных условиях исследована возможность коррекции свободнорадикального окисления липидов
мембран организма крыс введением арабиногалактана. Животные были разделены на 4 группы, в
каждой по 30 крыс: интактные животные, которые
содержались в стандартных условиях вивария;
контрольная группа, где крысы подвергались ультрафиолетовому облучению в течение 3 минут ежедневно; подопытная группа, где животным перед
облучением ежедневно вводили арабиногалактан в
дозе 200 мг/кг; подопытная группа, где животным
перед облучением ежедневно вводили арабиногалактан в дозе 500 мг/кг. Установлено, что ежедневное ультрафиолетовое облучение в течение трех
минут способствует повышению содержания гидроперекисей липидов (на 26-48%), диеновых конъюгатов (на 29-53%), малонового диальдегида (на
40-62%) на фоне снижения активности основных
компонентов антиоксидантной системы. Введение
крысам арабиногалактана в условиях ультрафиолетового облучения способствует достоверному снижению в плазме крови гидроперекисей липидов на
13-25%, диеновых конъюгатов – на 13-26%, малонового диальдегида – на 12-29% по сравнению с
крысами контрольной группы. При анализе влияния арабиногалактана на активность компонентов
антиоксидантной системы было установлено, что
содержание церулоплазмина в крови животных
было выше аналогичного показателя у крыс контрольной группы на 13-29%, витамина Е – на 1726%, каталазы – на 34-59%. Таким образом,
использование арабиногалактана в условиях воздействия ультрафиолетовых лучей на организм экспериментальных
животных
приводит
к
стабилизации процессов пероксидации на фоне повышения активности основных компонентов антиоксидантной системы.
Ключевые слова: арабиногалактан, ультрафиолетовое облучение, перекисное окисление липидов биологических
мембран,
продукты
пероксидации
(гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид), антиоксидантная система.
Prolonged exposure of the human organism to ultraviolet radiation induces the development of critical
condition accompanied by the exhaustion of energy and
other reserves, reduction of tissue metabolism. In experimental conditions the possibility to correct free radical lipid oxidation of rats organism membranes was
studied with the introduction of arabinogalaсtan. The
animals were divided into 4 groups and each of them
had 30 rats: intact animals which were held in standard
conditions of vivarium; the control group in which rats
were exposed to ultraviolet radiation during three minutes daily; the experimental group in which before ultraviolet radiation animals had a daily intake of
arabinogalaсtan in a dose of 200 mg/kg; the experimental group in which before ultraviolet radiation animals
had a daily intake of the arabinogalaсtan in a dose of
500 mg/kg. It was found out that in the blood of experimental animals a daily ultraviolet radiation during
three minutes contributes to the increase of lipid hydroperoxides level (by 26-48%), of diene conjugate (by
29-53%), and of malonic dialdehyde (by 40-62%)
against the decrease of antioxidant system activity in
the blood of intact animals. The introduction of
arabinogalaсtan to rats in the conditions of ultraviolet
radiation contributes to the significant decrease in the
blood of lipid hydroperoxides by 13-25%, of diene conjugates by 13-26%, malonic dialdehyde by 12-29% in
comparison with the rats of the control group. While
analyzing the effect of arabinogalaсtan on the activity
of the components of antioxidant system it was shown
that the level of ceruloplasmin in the blood of animals
was significantly higher by 13-29%, of vitamin E by 1726%, of catalase by 34-59% in comparison with the
same parameters of the rats of the control group. So,
the application of arabinogalaсtan in the conditions of
ultraviolet radiation of the organism of animals under
experiment leads to stabilization of the processes of peroxidation against the increase of antioxidant system activity.
Key words: arabinogalaсtan, ultraviolet radiation, biological membranes lipid peroxidation, products of peroxidation (lipid hydroperoxides, diene conjugates, malonic
dialdehyde), antioxidant system.
Проблема защиты организма от воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды ставит перед
практической медициной задачу разработки новых методов профилактики, предупреждающих последствия
влияния прооксидантных факторов среды на организм
человека [3, 5, 10]. В данном аспекте широкое поле дея-
SUMMARY
THE CORRECTION OF OXIDATIVE STRESS BY
ARABINOGALAСTAN IN THE CONDITIONS OF
ULTRAVIOLET RADIATION
65
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
тельности открывается при апробации фармакологически активных соединений с выраженными антиоксидантными свойствами, расширяющих пределы
адаптации организма к экстремальным воздействиям
[2, 4]. Актуальность поисковых исследований обусловлена необходимостью пополнения арсенала лекарственных средств более эффективными и менее
токсичными препаратами, что подчеркивает целесообразность изучения и внедрения в клинику лекарственных средств растительного происхождения [1, 5, 12]. В
связи с этим, особый интерес представляет исследование широко изученной группы природных антиоксидантов, в частности полисахарид лиственницы
сибирской – арабиногалактан. Немногочисленный
опыт применения арабиногалактана показал, что данное природное соединение обладает способностью
значительно повышать устойчивость организма к неблагоприятным факторам окружающей среды [6, 7, 14],
а поскольку изучение механизма антиоксидантного
действия, дифференцированный подход к применению
в условиях различных модельных систем, оптимальный режим дозировок остаются вопросами, требующими детального и тщательного теоретического
обоснования, нами было проведено исследование антиоксидантной активности арабиногалактана в разных
дозах при окислительном стрессе, индуцированном
воздействием ультрафиолетовых лучей.
Цель исследования – изучение влияния арабиногалактана в разных дозах на интенсивность процессов
перекисного окисления липидов (ПОЛ) в условиях
ультрафиолетового облучения (УФО).
следование одобрено Этическим комитетом Амурской
государственной медицинской академии.
Облучение проводили ежедневно в условиях ультрафиолетовой камеры [13]. Животные были разделены
на 4 группы, в каждой по 30 крыс: 1 группа – интактные крысы, которые содержались в стандартных условиях вивария; 2 группа – контрольная, в которой
животные подвергались воздействию УФО в течение 3
минут ежедневно; 3 и 4 группы – подопытные, где животным перед облучением (время экспозиции – 3 минуты)
ежедневно
внутримышечно
вводили
арабиногалактан в дозах 200 мг/кг и 500 мг/кг, соответственно. Забой животных путем декапитации производили на 7, 14 и 21 сутки. Интенсивность процессов
ПОЛ оценивали, исследуя содержание в крови животных гидроперекисей липидов (ГП), диеновых конъюгатов (ДК), малонового диальдегида (МДА) и
компонентов антиоксидантной системы (АОС) – церулоплазмина, витамина Е, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Гл-6-ФДГ), каталазы по методикам, изложенным
в ранее опубликованной нами работе [8]. Статистическую обработку результатов проводили с использованием критерия Стъюдента (t) с помощью программы
Statistica v.6.0. Результаты считали достоверными при
р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенных исследований было установлено (табл. 1), что воздействие УФО на крыс сопровождается активацией процессов ПОЛ и накоплением
продуктов пероксидации в крови контрольных животных: увеличением содержания ГП – на 48% (7 день),
46% (14 день) и 26% (21 день эксперимента) в сравнении с аналогичным показателем в группе интактных
крыс; ДК – на 49% (7 день), 29% (14 день) и 53% (21
день эксперимента); МДА – на 63% (7 день), 49% (14
день) и 41% (21 день эксперимента), что согласуется с
результатами исследований, опубликованных нами
ранее [8, 9, 11].
В свою очередь, введение арабиногалактана в условиях УФО сопровождалось достоверным снижением
содержания продуктов радикального характера в
сравнении с показателями в контрольной группе. На
фоне применения арабиногалактана в дозе 200 мг/кг
концентрация ГП уменьшилась на 13% (7 день), 20%
(14 день) и 13% (21 день эксперимента); ДК – на 13%
(7 день), 17% (14 день) и 23% (21 день эксперимента);
МДА – на 12% (7 день), 16% (14 день) и 24% (21 день
эксперимента). На фоне введения арабиногалактана в
дозе 500 мг/кг содержание ГП снизилось на 18% (7
день), 25% (14 день) и 15% (21 день эксперимента); ДК
– на 15% (7 день), 23% (14 день) и 26% (21 день эксперимента); МДА – на 29% (7 день), 23% (14 день) и 26%
(21 день эксперимента). Указанные изменения согласуются с результатами исследований, опубликованными нами ранее, которыми был показан
стресс-протективный эффект арабиногалактана в условиях холодовой экспериментальной модели [7].
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре фармакологии Амурской государственной медицинской академии. Эксперимент проводили на 120 белых беспородных
крысах-самцах массой 150-200 г в течение 21 дня.
Протокол экспериментальной части исследования
на этапах содержания животных, моделирования патологических процессов и выведения их из опыта соответствовал принципам биологической этики,
изложенным в Международных рекомендациях по проведению медико-биологических исследований с использованием животных (1985), Европейской
конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях
(Страсбург, 1986), Приказе МЗ СССР №755 от
12.08.1977 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием
экспериментальных животных», Приказе МЗ РФ №267
от 19.06.2003 «Об утверждении правил лабораторной
практики».
При завершении научных исследований выведение
животных из опыта проводили путем декапитации с
соблюдением требований гуманности согласно приложению №4 к Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных – приложение к
приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 «О порядке
проведения эвтаназии (умерщвления животного)». Ис66
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Таблица 1
Содержание продуктов ПОЛ в крови экспериментальных животных (М±m)
Показатели,
нмоль/мл
ГП
ДК
МДА
Сроки
эксперимента
Интактные
крысы
Воздействие
УФО
7 день
14 день
21 день
7 день
14 день
21 день
7 день
14 день
21 день
23,8±2,0
24,0±2,1
26,3±2,4
30,5±3,5
37,1±2,0
31,3±3,3
4,0±0,3
3,9±0,3
4,2±0,3
35,3±0,8*
35,2±1,0*
33,2±1,4*
45,5±2,6*
47,7±1,0*
47,9±3,1*
6,5±0,3*
5,8±0,3*
5,9±0,6*
УФО и введение
УФО и введение
арабиногалактана арабиногалактана
в дозе 200 мг/кг
в дозе 500 мг/кг
30,8±0,9**
29,0±1,2**
28,1±1,4**
26,4±1,2**
28,9±0,9**
28,3±1,1**
39,5±1,7
38,8±0,9**
39,5±1,3**
36,8±1,3**
37,1±1,5**
35,5±1,6**
5,7±0,2**
4,6±0,2**
4,9±0,2
4,5±0,1**
4,5±0,2
4,4±0,2**
Примечание: здесь и далее * – достоверность различия показателей по сравнению с группой интактных животных (р<0,05); ** – достоверность различия показателей по сравнению с группой животных, к которым применяли только воздействие УФО (р<0,05).
Активация процессов ПОЛ при воздействии ультрафиолетовых лучей на организм сопровождается напряжением АОС (табл. 2): содержание церулоплазмина
в крови контрольных крыс в сравнении с интактными
животными снизилось на 26% (7 день), 34% (14 день)
и 28% (21 день эксперимента); витамина Е – на 32% (7
день), 31% (14 день) и 31% (21 день эксперимента); Гл6-ФДГ – на 14% (7 день), 17% (14 день), 22% (21 день
эксперимента); каталазы – на 27% (7 день), 32% (14
день) и 34% (21 день эксперимента), что согласуется с
проведенными нами ранее исследованиями [8, 10, 11].
Использование природного полисахарида для коррекции окислительного стресса, индуцированного воздействием УФО, способствовало повышению активности
АОС в крови подопытных животных: на фоне введения
арабиногалактана в дозе 200 мг/кг содержание церулоплазмина выросло на 13% (7 день), 17% (14 день), 26%
(21 день эксперимента) по сравнению с аналогичным
показателем в группе контрольных крыс; на фоне введения арабиногалактана в дозе 500 мг/кг – на 15%, 27%
и 29%, соответственно. Уровень витамина Е при использовании арабиногалактана в дозе 200 мг/кг в эксперименте увеличился на 9% (7 день), на 21% (14 день)
и 26% (21 день), при использовании арабиногалактана
в дозе 500 мг/кг – на 17-26% относительно контрольных животных. В свою очередь, исследование активности ферментов АОС в условиях коррекции
введением природного полисахарида, позволило констатировать повышение активности Гл-6-ФДГ в среднем на 9-27%, каталазы – на 34-59%.
Таблица 2
Содержание компонентов АОС в крови экспериментальных животных (М±m)
Показатели
Церулоплазмин,
мкг/мл
Витамин Е,
мкг/мл
Гл-6-ФДГ, мкмоль
НАДФН л-1с-1
Каталаза,
мкмоль Н2О2 г-1с-1
УФО и введение
УФО и введение
арабиногалактана арабиногалактана
в дозе 200 мг/кг
в дозе 500 мг/кг
Сроки
эксперимента
Интактные
крысы
Воздействие
УФО
7 день
27,2±2,0
20,2±1,0*
22,9±0,3**,
23,2±0,8**
14 день
29,6±1,7
19,5±0,8*
22,8±0,4**
24,7±0,7**
21 день
27,0±1,7
19,4±0,8*
24,5±0,7**
25,1±1,0**
7 день
51,9±3,6
35,5±1,2*
38,8±1,5
41,4±1,1**
14 день
47,5±2,2
32,8±2,2*
39,7±1,6**
41,3±1,2**
21 день
49,5±2,4
34,1±1,8*
42,9±1,4**
42,7±1,0**
7 день
7,0±0,2
6,0±0,4*
6,7±0,2
7,0±0,2
14 день
7,1±0,2
5,9±0,4*
6,4±0,1
7,0±0,3**
21 день
7,0±0,3
5,5±0,4*
6,8±0,2**
7,0±0,2**
7 день
100,0±4,9
73,2±3,5*
98,4±4,3**
102,6±1,8**
14 день
100,4±4,1
68,7±6,0*
104,0±4,7**
109,4±3,8**
21 день
103,2±4,1
67,7±6,5*
102,4±2,8**
104,4±2,2**
67
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
В целом, экспериментально подтверждены антиоксидантные свойства арабиногалактана в условиях
окислительного стресса, индуцированного УФО, объяснение которым возможно на основании нескольких
предположений. Во-первых, снижение концентрации
продуктов ПОЛ возможно в результате адсорбции молекулами арабиногалактана первичных продуктов пероксидации (по принципу ловушки). Во-вторых,
механизм действия арабиногалактана может быть обусловлен взаимодействием последнего с клеточными
рецепторами, что позволяет ему, как полисахариду,
взаимодействовать своими гидроксильными группами
с углеводами гликокаликса клеток, усиливая защитные
свойства гликокаликса и препятствуя взаимодействию
рецепторов цитолеммы с токсичными продуктами обмена и распада (это предположение согласуется с данными ученых Иркутского медицинского института,
которые признали роль арабиногалактана в стабилизации биомембран в условиях стресса). В-третьих, макромолекула арабиногалактана имеет галактановое
звено. Каждое галактозное звено основной цепи макромолекулы полисахарида содержит две, а концевые
звенья и звенья боковых цепей – три незамещенные
гидроксильные группы. Все они потенциально способны участвовать в химических реакциях, в частности, в реакциях комплексообразования с ионами
металлов. На основании этого экспериментально показано, что арабиногалактан способен выступать в качестве лиганда: в частности, в реакциях с ионами меди
происходит комплексообразование, а в реакциях с солями железа (двух и трехвалентного) он, подобно другим полисахаридам, проявляет свойства стабилизатора
гидрофобных коллоидных систем, в частности оксидов
железа. При этом арабиногалактан, адсорбируясь на
поверхности коллоидных частиц, препятствовал их
агрегации [6, 14]. Таким образом, химические свойства
природного полисахарида в реакциях с солями металлов многогранны: с одной стороны арабиногалактан
способен участвовать в процессах комплексообразования, проявляя свойства лиганда, с другой стороны он
может выполнять функции стабилизатора коллоидных
систем. Для подтверждения наших предположений
нами была проведена серия экспериментов в условиях
in vitro, результаты которой отразили способность арабиногалактана сорбировать ионы железа, необходимого для запуска реакции свободнорадикального
окисления: арабиногалактан в зависимости от используемой дозы сорбировал большую часть Fe2+ – от 70
до 80%, что указывает на антиоксидантную активность
полисахарида.
Таким образом, впервые экспериментально подтверждена и обоснована возможность коррекции процессов
ПОЛ
биомембран,
индуцированных
воздействием ультрафиолетовых лучей, введением арабиногалактана.
снижения уровня основных компонентов АОС в крови
крыс.
2. Введение арабиногалактана лабораторным животным снижает интенсивность процессов ПОЛ, индуцированных воздействием УФО, что подтверждается
уменьшением содержания продуктов пероксидации на
фоне достоверного увеличения активности компонентов АОС.
3. В условиях окислительного стресса установлена
прямая дозозависимость арабиногалактана, базируемая на статистически значимых различиях изменений
показателей продуктов ПОЛ и компонентов АОС: с
увеличением дозы до 500 мг/кг выраженность антиоксидантного эффекта возрастает.
ЛИТЕРАТУРА
1. Адаптогены растительного происхождения в профилактике заболеваний органов дыхания у детей
ясельного возраста / В.А.Доровских, Н.В.Симонова,
И.В.Симонова, М.А.Штарберг // Дальневост. мед.
журн. 2011. №1. С.41–44.
2. Влияние сукцинатсодержащих препаратов на интенсивность процессов пероксидации в условиях холодового воздействия / В.А.Доровских, О.Н.Ли,
Н.В.Симонова, В.Ю.Доровских, М.А.Штарберг,
С.Ю.Ландышев, В.П.Мишук, Т.А.Савинова // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. Вып.50. С.56–60.
3. Доровских В.А. Фармакологическая коррекция
холодового воздействия в эксперименте: автореф. дис.
… д-ра мед. наук. Ленинград, 1987. 48 с.
4. Коррекция холодового воздействия с помощью
препарата, содержащего янтарную кислоту / В.А.Доровских, Н.В.Симонова, Ю.В.Доровских, О.Н.Ли //
Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. Вып.49. С.82–86.
5. Фенольные биоантиоксиданты / Н.К.Зенков,
Н.В.Кандалинцева, В.З.Ланкин, Е.Б.Меньщикова, А.Е.
Просенко. Новосибирск: СО РАМН, 2003. 328 с.
6. Колесникова Л.И., Карпова Е.А., Власов Б.Я. Состояние системы липопероксидации – антиоксидантной защиты при токсическом поражении печени и его
профилактике нанокомпозитным препаратом селена и
арабиногалактана // Бюл. эксперим. биол. и мед. 2015.
№2. С.183–187.
7. Ли О.Н. Антиоксидантные свойства арабиногалактана в условиях холодового стресса: автореф. дис.
… канд. мед. наук. Владивосток, 2011. 24 с.
8. Симонова Н.В., Доровских В.А., Штарберг М.А.
Адаптогены в коррекции процессов перекисного окисления липидов биомембран, индуцированных воздействием холода и ультрафиолетовых лучей // Бюл.
физиол. и патол. дыхания. 2011. Вып.40. С.66–70.
9. Симонова Н.В., Доровских В.А., Штарберг М.А.
Влияние адаптогенов растительного происхождения на
интенсивность процессов перекисного окисления липидов биомембран в условиях ультрафиолетового
облучения // Дальневост. мед. журн. 2010. №2. С.112–
115.
10. Симонова Н.В., Доровских В.А., Симонова Н.П.
Ультрафиолетовое облучение и окислительный стресс.
Выводы
1. УФО способствует формированию окислительного стресса в условиях накопления продуктов ПОЛ и
68
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Возможности фитокоррекции. Благовещенск: АГМА,
2014. 140 с.
11. Влияние настоя на основе сбора из листьев крапивы, березы и подорожника на интенсивность процессов пероксидации в условиях ультрафиолетового
облучения
/
Н.В.Симонова,
В.А.Доровских,
М.А.Штарберг, Н.П.Симонова // Бюл. физиол. и патол.
дыхания. 2012. Вып. 44. С.90–94.
12. Настой лекарственных растений и окислительный стресс в условиях холодового воздействия /
Н.В.Симонова, В.А.Доровских, О.Н.Ли, М.А.Штарберг, Н.П.Симонова // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2013. Вып.48. С.76–80.
13. Способ и устройство для экспериментального
моделирования активации процессов перекисного
окисления липидов биологических мембран: пат.
2348079 Рос. Федерации / Доровских В.А., Симонова
Н.В.; опубл. 16.04.2007.
14. Лимфокинетическая активность композиции
дигидрокверцетина и арабиногалактана / А.Ю.Шаманаев, И.С.Иванов, А.В.Сидехменова, М.Б.Плотников //
Бюл. сибирской медицины. 2014. №3. С.80–83.
dant. Novosibirsk: SB RAMS; 2003 (in russian).
6. Kolesnikova L.I., Karpova E.A., Vlasov B.Ya. System status of lipid peroxidation – antioxidant protection in
toxic liver damage and its prevention nanocomposite drug
selenium and arabinogalactan. Bûlleten' eksperimental'noy
biologii i meditsiny – Bulletin of Experimental Biology and
Medicine 2015; 2:183–187 (in russian).
7. Li O.N. The antioxidant properties of arabinogalactan in conditions of cold stress: abstract of thesis… PhD
(Cand. Med. Sci.). Vladivostok; 2011 (in russian).
8. Simonova N.V., Dorovskikh V.A., Shtarberg M.A.
Adaptogens in the correction of biomembranes lipid peroxidation processes induced by the influence of cold and
ultraviolet rays. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ –
Bulletin physiology and pathology of respiration 2011;
40:66–70 (in russian).
9. Simonova N.V., Dorovskikh V.A., Shtarberg M.A.
Effect of adaptogens of plant origin on the intensity of the
processes of peroxidation of lipids of membranes under
conditions of ultraviolet irradiation. Dal'nevostochnyy
meditsinskiy zhurnal – Far Eastern Medical Journal 2010;
2:112–115 (in russian).
10. Simonova N.V., Dorovskikh V.A., Simonova N.P.
Ultraviolet radiation and oxidative stress. The possibility
of phitocorrection. Blagoveshchensk: AGMA; 2014 (in
russian).
11. Simonova N.V., Dorovskikh V.A., Shtarberg M.A.,
Simonova N.P. Effect of the tincture made of nettle, birch
and plantain leaves on the intensity of peroxidation at ultraviolet radiation Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ –
Bulletin physiology and pathology of respiration 2012;
44:90–94 (in russian).
12. Simonova N.V., Dorovskikh V.A., Li O.N., Shtarberg M.A., Simonova N.P. Tincture of medicinal plants and
oxidative stress in the conditions of cold exposure. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology
and pathology of respiration 2013; 48:76–80 (in russian).
13. Dorovskikh V.A., Simonova N.V. Patent 2348079
RU. Method and device for experimental modelling of
process activation of peroxide oxidation of lipids in biological membranes); published 16.04.2007 (in russian).
14. Shamanaev A.Yu., Ivanov I.S., Sidehmenova A.V.,
Plotnikov M.B. Lymphokinesia activity of the composition
of dihydroquercetin and arabinogalactan. Bûlleten'
sibirskoyi meditsiny – Bulletin of Siberian Medicine 2014;
3:80–83 (in russian).
REFERENCES
1. Dorovskikh V.A., Simonova N.V., Simonova I.V.,
Shtarberg M.A. Adaptogens of vegetable origin in prophylaxis of respiratory apparatus diseases at children of babyhood. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal – Far
Eastern Medical Journal 2011; 1:41–44 (in russian).
2. Dorovskikh V.A., Li O.N., Simonova N.V.,
Dorovskikh V.Yu., Shtarberg M.A., Landyshev S. Ju.,
Mishuk V.P., Savinova T.A. Effect of succinate containing
drugs on the intensity of peroxidation in the conditions of
cold exposure. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ –
Bulletin physiology and pathology of respiration 2013;
50:56–60 (in russian).
3. Dorovskikh V.A. Pharmacological correction of cold
exposure in the experiment: abstract of thesis… PhD (Dr.
Med. Sci.). Leningrad; 1987 (in russian).
4. Dorovskikh V.A., Simonova N.V., Dorovskikh Yu.V.,
Li O.N. Correction of cold effect by means of the drug with
succinic acid. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2013; 49:82–
86 (in russian).
5. Zenkov N.K., Kandalintseva N.V., Lankin V.Z.,
Men'shchikova E.B., Prosenko A.E. Phenolic Bioantioxi-
Поступила 15.05.2015
Контактная информация
Ольга Николаевна Ли,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: agma@amur.ru
Сorrespondence should be addressed to
Ol'ga N. Li,
MD, PhD, Associate professor of Department of Pharmacology,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: agma@amur.ru
69
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616.24-001.19:611-018.7]616-092.9
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗЕОБРАЗУЮЩИХ КОМПОНЕНТОВ
ВОЗДУХОНОСНОГО ОТДЕЛА ЛЕГКИХ КРЫС ПРИ ОСМОТИЧЕСКОМ СТРЕССЕ
С.С.Целуйко1, Д.А.Семенов1,2, Ю.М.Перельман2, А.Н.Одиреев2
1
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ, 675000,
г. Благовещенск, ул. Горького, 95
2
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
layer expand, which results in the increase of epithelial
height and the occurrence of edema in the submucosa.
There is an expansion of intercellular space of the epithelial layer of the mucous membrane of the trachea.
Subsequently, mast cells penetrate into the intercellular
space; it promotes the inflammation of airways.
Key words: mucosal epithelium of the trachea, adaptation of the respiratory system, inhalation of humid air,
osmotic stress.
РЕЗЮМЕ
Изучалась морфологическая и морфометрическая характеристика клеток эпителия слизистой
оболочки трахеи лабораторных животных, подвергавшихся экспериментальному осмотическому воздействию. Измерена высота эпителиального пласта
у интактных крыс и при воздействии вдыхаемого
воздуха 100% влажности. Проведены качественные
гистологические и электронно-микроскопические
исследования компенсаторно-приспособительных
реакций эпителиоцитов слизистой оболочки трахеи
крыс. Установлено, что при ультразвуковой ингаляции дистиллированной воды эпителиальные
клетки (реснитчатые и бокаловидные) эпителиального пласта расширяются, что приводит к увеличению высоты эпителия и возникновению отека в
подслизистой основе. Происходит расширение межклеточных пространств эпителиального пласта
слизистой оболочки трахеи. В последующем в межклеточные пространства проникают тучные
клетки – это способствует развитию воспаления дыхательных путей.
Ключевые слова: эпителий слизистой оболочки
трахеи, адаптация дыхательной системы, вдыхание
влажного воздуха, осмотический стресс.
Несмотря на достаточную изученность слизистой
оболочки воздухоносных путей млекопитающих, представления о её гистологической и ультрамикроскопической организации продолжают расширяться. Это
становится возможным не только за счёт развития исследовательской методологии, но и из-за модифицирования условий эксперимента. Жизнь организма
подразумевает возможность адаптироваться к климатическим факторам его географического ареала в необходимом и достаточном для этого диапазоне реакций
[5, 6]. Дыхательная система способна функционировать как при повышенной влажности, так и при пониженной на фоне положительных и отрицательных
температур окружающей среды. В том и другом случае, механизмы приспособления к колебаниям влажности вдыхаемого воздуха должны иметь некие общие
аспекты в плане морфологического обеспечения.
Изменение осмолярности межклеточного пространства является серьезной угрозой гомеостазу отдельной клетки и организма в целом и сопровождается
комплексом ответных реакций, именуемых осмотическим стрессом. В норме осмотическое давление поддерживается в пределах 270-300 мОсм/кг, сдвиги в
меньшую или в большую сторону вызывают соответствующие изменения объема клетки. Это приводит к
сморщиванию или растяжению клетки, нарушению
структуры ее цитоскелета и изменению конформации
мембранных белков.
Туман дистиллированной воды, полученной с помощью мощного ультразвукового ингалятора, был использован для оценки гиперреактивности бронхов у
астматиков. У десяти здоровых субъектов ультразвуковой туман H2O не вызывал каких-либо функциональных изменений, в то время как у тринадцати больных
бронхиальной астмой приводил к выраженному бронхоспазму. Реакция на ингаляцию дистиллированной
воды у больных бронхиальной астмой сопряжена с повышенным количеством эозинофилов и тучных клеток
в бронхиальных биоптатах и увеличением экспрессии
эндотелина-1 бронхиальным эпителием [9]. В морфо-
SUMMARY
MORPHOFUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF
MUCUS-PRODUCING COMPONENTS IN RATS
AIRWAYS UNDER OSMOTIC STRESS
S.S.Tseluyko1, D.A.Semenov1,2, J.M.Perelman2,
A.N.Odireev2
1
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2
Far Eastern Scientific Center of Physiology and athology of Respiration, 22 Kalinina Str., Blagoveshchensk,
Russian Federation
Morphological and morphometric characteristics of
epithelial cells of the mucous membrane of the trachea
in laboratory animals exposed to experimental osmotic
stress were studied. The height of the epithelial layer of
intact rats under the influence of inhaled air of 100%
humidity was measured. The qualitative histological
and electronic microscopic studies of compensatoryadaptive reactions of epithelial cells of the mucous
membrane of the trachea of rats were done. It was
found out that under distilled water ultrasonic inhalation epithelial cells (ciliated and goblet) of the epithelial
70
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
метрической оценке слизистой оболочки дыхательных
путей после ультразвукового распыления дистиллированной водой и озоном с одинаковой скоростью потока
(5 л/мин) в течение 2 часов наблюдалось значительное
набухание эпителиальных клеток в эксперименте. Сопротивление легких значительно увеличилось после
10-мин. ингаляции влажного воздуха. Эти изменения
уменьшались при предварительной ингаляции индометацина [8]. Важнейшим звеном в патогенезе осмотических реакций считаются тучные клетки. Было
обнаружено, что под воздействием гипертонической
стимуляции тучные клетки способны высвобождать
такие воспалительные медиаторы, как простагландин
D2, по-видимому, играющий центральную роль в воспалительном ответе, лейкотриен С4 и тромбоксан В2
[4]. Еще одним аспектом осмотического воздействия
является осмотическая регуляция секреции муцинов.
Установлено, что наряду с гиперосмотической средой,
низкое осмотическое давление также способно индуцировать экспрессию и секрецию MUC5AC, что сопровождается уменьшением экспрессии гена аквапорина
AQP-5 у больных ХОБЛ [4, 7].
Таким образом, воздействие осмотических стимулов на клетку вызывает широкий спектр реакций,
включая воспалительный ответ. При этом лишь малая
их часть изучена в аспекте осмотической реакции дыхательных путей, а исследования клеточных и молекулярных механизмов осмотической гиперреактивности
у больных бронхиальной астмой единичны и не раскрывают проблему сколько-нибудь значимым образом.
В представляемом исследовании были изучены
морфологические изменения в эпителии слизистой
оболочки трахеи при адаптации воздухоносных путей
к высокому (100%) содержанию влаги во вдыхаемом
воздухе. Решение задач, положенных в основу настоящего исследования, будет способствовать лучшему пониманию патогенетических особенностей реакции
респираторного тракта больных бронхиальной астмой
на осмотический стимул, что поможет в разработке
новых фармакологических способов коррекции осмотической гиперреактивности, реализуя персонализированный подход в терапии заболевания.
Материалы и методы исследования
Эксперимент выполнялся на беспородных белых
крысах (Rattus norvegicus) отряда Rodencia. Исследование проведено на 30 белых беспородных половозрелых крысах-самцах с массой тела 150-200 г.
Созданы следующие группы: 1 – интактные животные, 2 – экспериментальное воздействие воздухом с
100% влажностью.
Интактные животные находились в помещение при
температуре 25ºС и 30% влажности воздуха.
Экспериментальная модель заключалась в воздействии на органы дыхания крыс воздуха 100% влажности при температуре 25ºС путем распыления
дистиллированной воды ультразвуковым аппаратом по
6 часов ежедневно в течение 7 дней (рис. 1). При завершении исследований выведение животных из опыта
проводили путем декапитации с соблюдением требований гуманности согласно Приложению № 4 «О порядке
проведения
эвтаназии
(умерщвления)
животного» к Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных (приложение к
Приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.1977).
Рис. 1. Экспериментальная установка воздействия на органы
дыхания крыс воздуха
100%-й влажности путем
распыления дистиллированной воды ультразвуковым аппаратом при
температуре 25ºС по 6
часов ежедневно в течение 7 дней.
Модель экспериментального стопроцентного
увлажнения воздуха максимально приближена к естественным условиям и полностью отвечает основным
требованиям к экспериментальной модели патологического процесса: воспроизводимость, сходство функциональных
и
структурных
нарушений
с
аналогичными изменениями в лабораторных условиях.
Проводимые морфологические, морфометрические исследования позволяют увидеть изменения в трахее и
крупных бронхах, в частности, изменения в многорядном реснитчатом эпителии, мышечной пластинке и
подслизистой основе слизистой оболочки.
полученном материале структурная организация слизистой оболочки крыс не отличалась от общего плана
строения, известного у млекопитающих. Средняя высота эпителия в среднем составила 29,72±2,15 мкм.
Высота ресничек в среднем составила 4,5±0,9 мкм.
В ответ на ингаляцию 100% увлажненного воздуха
эпителиальный пласт слизистой оболочки трахеи приобрёл своеобразную форму. В группе 7-дневного воздействия он виден цельным и непрерывающимся, но
волнообразным с чередой вытянутых и гипертрофированных клеток. Высота эпителия увеличена, в среднем
до 35,07±1,8 мкм. На большом увеличении заметно наполнение клеток прозрачным секретом. Высота эпителия выросла местами до 46,84±2,3 мкм (рис. 2, 4).
Результаты исследования и их обсуждение
Микроскопическое исследование показало, что в
71
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Рис. 2. Интактная
группа (А) и группа 7дневного эксперимента
(Б). Увеличение: 1000.
Окраска: гематоксилинэозин.
Видимо, компенсация воздействия влажного воздуха реализуется гипертрофией эпителиоцитов с изменением линейных размеров.
В качестве одного из первичных признаков морфологической перестройки трахеи следует выделить изменения в клеточных элементах, обеспечивающих
мукоцилиарный клиренс – реснитчатых и бокаловидных клетках. При длительном вдыхании влажного воздуха на поверхности реснитчатых эпителиоцитов
нарушается регулярное расположение ресничек. В
одних случаях они образуют скопления 20-30 ресничек
в выпячиваниях апикальной поверхности эпителиоцитов, в других – направление ресничек в различные стороны приводит к исчезновению поперечных волн
движения ресничек, хорошо различимых у интактных
животных. У части реснитчатых клеток выявляются
выпячивания апикальной мембраны, в результате образуются «купола», в которых располагаются реснички. Микроворсинки у таких клеток отсутствуют.
Важным морфологическим признаком, отражающим экспериментальное воздействие влажного воздуха, является увеличение клеточных элементов в
слизи на поверхности клеток. Характер слизистого секрета бывает различным. В ряде случаев это мелкопористый материал слизи, располагающийся на
поверхности клеток. Однако в некоторых случаях этот
секрет достигает значительных размеров, образуя
сложные полимеризированные структуры мукополисахаридов с большим количеством клеток, представленных эритроцитами, лейкоцитами, макрофагами,
слущенным эпителием на различных стадиях деградации (рис. 3).
При длительном вдыхании воздуха 100%-й влажности наблюдаются изменения в апикальном полюсе
реснитчатых эпителиоцитов. Часть реснитчатых клеток имеют в апикальном полюсе расширенные каналы
эндоплазматического ретикулума (рис. 4). Образующиеся вакуоли сливаются, формируя значительные
белковые скопления секрета. Последние деформируют
апикальную мембрану, выпячиваются в просвет трахеи
с включенными в их состав ресничками (рис. 5). Матрикс митохондрий просветлен и увеличен в объёме.
Довольно часто в место расположения таких дегенерирующих клеток проникают мигрирующие сюда тучные
клетки с признаками дегрануляции.
Следует подчеркнуть, что межклеточные проме-
жутки между эпителиоцитами расширены (рис. 6). Последние формируют межклеточные каналы, транспортирующие межклеточную жидкость и клеточные
элементы подслизистой основы (лейкоциты и тучные
клетки) на поверхность трахеи (рис. 7).
Изменения в соединительной ткани подслизистой
основы трахеи характеризуются появлением признаков
отёка. Расстояние между волокнами возрастает, в этих
зонах снижается электронная плотность. Коллагеновые
волокна приобретают хаотичное направление, часть их
теряет поперечную исчерченность. Возрастает число
эластических волокон, расположенных группами, различных по толщине. Особенно многочисленны они
около базального слоя эпителия, окружая спазмированные кровеносные капилляры и расширенные венулы,
в просвете последних выявляются многочисленные
форменные элементы крови (рис. 8А). Эндотелиальные клетки увеличены в размере, содержат многочисленные вакуоли в цитоплазме, нередко образуя
выпячивания в просвет (рис. 8Б).
Часть клеток соединительной ткани подвергается
дегенеративным изменениям. В ряде случаев выявлены
зоны жировой дистрофии, различные по размеру липидосодержащие клетки (поодиночке и в виде скоплений) в соединительной ткани подслизистой основы
трахеи. Пучки мышечных волокон имеют различную
толщину, разделены довольно широкими прослойками
соединительной ткани. Часть гладкомышечных клеток
гипертрофированы.
В этих экспериментальных условиях важным морфологическим признаком является усиление активности бокаловидных клеток. Синтез гликопротеидов
завершается значительным выбросом их в просвет трахеи. Апикальная поверхность бокаловидных клеток
значительно выступает над ресничками, образуя купола, лишенные микроворсинок. Секреция слизи завершается по апокриновому типу с образованием
«кратера». Вследствие этого при растровой микроскопии вначале создается впечатление значительного
уменьшения количества слизеобразующих клеток. Гиперсекреция – характерный морфологический феномен реакции эпителиального пласта на длительное
вдыхание влажного воздуха. При растровом электронно-микроскопическом исследовании отчетливо
видно увеличение секреции бокаловидных клеток (рис.
9).
72
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Рис. 3. Многорядный
реснитчатый эпителий.
А: 1 – реснитчатые
клетки; 2 – бокаловидные
клетки; 3 – вставочные
клетки; 4 – базальные
клетки; 5 – базальная мембрана; стрелка – мигрирующая тучная клетка.
Б – Мелкопористый материал слизи, располагающийся на поверхности
клеток. Электронограммы.
Увеличение: А – 1000; Б –
30000.
Рис. 4. Реснитчатые
клетки имеют в апикальном полюсе расширенные
каналы эндоплазматического ретикулума. Электронограммы. Увеличение: А –
5000; Б – 40000.
Рис. 5. Скопления секрета деформируют апикальную
мембрану,
выпячиваются в просвет
трахеи с включенными в их
состав ресничками. Электронограммы. Увеличение:
40000.
Рис. 6. Межклеточные
каналы, транспортирующие межклеточную жидкость. А – интактные
крысы. Б – эксперимент
(стрелки – межклеточные
пространства). Электронограммы. Увеличение: 5000.
73
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Рис. 7. Тучные клетки проникают на поверхность трахеи через межклеточные пространства из
подслизистой основы. Электронограмма. Гистохимическая реакция на кислую фосфатазу. Увеличение: 50000.
Рис. 8. Собственная пластинка подслизистой основы трахеи.
А. Поперечный срез артериолы (2), диаметр (3) которой значительно уменьшен в связи с сокращением гладкомышечных клеток (1) наружной оболочки сосуда. Заливка: аралдит, эпон. Окраска: уранил ацетат, цитрат свинца.
Увеличение: 3000.
Б. Вакуолизация поверхности эндотелиальных клеток капилляров подслизистой подслизистой основы трахеи.
Заливка: аралдит, эпон. Окраска: уранил ацетат, цитрат свинца. Увеличение: 30000.
Рис. 9. Увеличение секреции
бокаловидных клеток при 7-дневном эксперименте.
А. Растровая электронограмма.
Увеличение: 6500.
Б. Гиперсекреция бокаловидных
клеток. Полутонкий срез. Увеличение: 1000.
74
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Согласно данным литературы, можно сделать
вывод, что воздействие осмотических стимулов на
клетку вызывает широкий спектр реакций, включая
воспалительный ответ. Реакция на ингаляцию дистиллированной воды у больных бронхиальной астмой сопряжена с повышенным количеством эозинофилов и
тучных клеток в бронхиальных биоптатах и увеличением экспрессии эндотелина-1 бронхиальным эпителием. Под воздействием гипертонической стимуляции
тучные клетки способны высвобождать простагландин D2, лейкотриен С4 и тромбоксан В2 [1]. Важным
аспектом осмотического воздействия является осмотическая регуляция секреции муцинов. Установлено, что
наряду с гиперосмотической средой, низкое осмотическое давление также способно индуцировать экспрессию и секрецию MUC5AC, что сопровождается
уменьшением экспрессии гена аквапорина AQP-5 у
больных ХОБЛ [7].
Изучение механизмов и последствий осмотического стресса является достаточно сложной, фундаментальной научной проблемой с многочисленными
аспектами. При всей важности и масштабе этой проблемы, патогенетические механизмы, опосредующие
повышенную осмотическую реактивность дыхательных путей, остаются в значительной части неизученными.
Наименее
исследованными
являются
взаимоотношения между молекулярно-генетическими
детерминантами данного феномена, оксидативным
стрессом и воспалительными каскадами, включающими сложный комплекс клеточных и гуморальных
взаимодействий [3]. Особенно остро эта проблема
стоит в условиях муссонного климата Дальневосточного региона: здесь неблагоприятное сочетание высокой влажности и низких температур оказывает
существенное влияние на резистентность дыхательной
системы [2].
Полученные нами данные дают возможность предположить, что ингаляции дистиллированной водой
могут привести к чрезмерному сужению дыхательных
путей за счет эпителиального отека клеток слизистой
оболочки и подслизистой основы трахеи и появления
клеток «воспаления» в дыхательных путях крыс в эксперименте. Воздействие влажного воздуха в эксперименте сопровождается характерными изменениями, к
числу которых относятся гипертрофия эпителиоцитов
с увеличением линейных размеров, изменения в апикальном полюсе реснитчатых эпителиоцитов, увеличение секреции бокаловидных клеток.
ков, Ю.М.Перельман, А.Б.Пирогов, А.В.Леншин,
С.П.Ершов, А.В.Лысенко. Благовещенск, 1990. 177 с.
3. Адаптация эпителия трахеи в широком диапазоне
температур (экспериментальное исследование) /
А.В.Прокопенко, С.С.Целуйко, А.С.Долгополов,
С.Д.Чжоу, Ц.Ли // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013.
Вып.48. С.63–69.
4. Гистохимическая характеристика углеводных соединений в воздухоносном отделе легких крыс под
действием холодного воздуха / С.С.Целуйко, Н.П.Красавина, Д.А.Семенов, С.Д.Чжоу, Ц.Ли // Бюл. физиол.
и патол. дыхания. 2012. Вып.46. С.69–76.
5. Новый метод изучения ультраструктурной пространственной организации покровного эпителия слизистой оболочки трахеи / С.С.Целуйко, Д.А.Семенов,
М.М.Горбунов, Н.А.Вислобоков, П.Р.Казанский,
Н.В.Швындина, В.Я.Шкловер // Бюл. физиол. и патол.
дыхания. 2012. Вып.45. С.52–56.
6. Hypertonic aerosol inhalation does not alter central
airway blood flow in dogs / D.J.Godden [et al.] // J. Appl.
Physiol. 1988. Vol.65, №5. P.1990–1994.
7. The pathophysiological mechanisms underlying
mucus hyper secretion induced by cold temperatures in cigarette smoke-exposed rats / M.C.Li, G.Yang, X.D.Zhou,
S.S.Tseluyko, J.M.Perelman // Int. J. Mol. Med. 2014.
Vol.33, №1. P. 83–90.
8. Effect of ultrasonically nebulized distilled water on
airway epithelial cell swelling in guinea pigs /
H.Mochizuki [et al.] // J. Appl. Physiol. 1999. Vol.86, №5.
P.1505–1512.
9. Schoeffel R.E., Anderson S.D., Altounyan R.E.
Bronchial hyperreactivity in response to inhalation of ultrasonically nebulised solutions of distilled water and
saline // Br. Med. J. 1981. Vol.283, №6302. P.1285–1287.
REFERENCES
1. Krasavina N.P., Tseluiko S.S., Dorovskih V.A. Respiration mast cells (literature review). Bûlleten' fiziologii i
patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of
respiration 2004; 19:74–79 (in russian).
2. Lutsenko M.T., Tseluyko S.S., Samsonov V.P., Manakov L.G., Perelman J.M., Pirogov A.B., Lenshin A.V., Ershov S.P., Lysenko A.V. Respiratory diseases in the
extreme ecological conditions of the North and East of the
USSR. Blagoveshchensk; 1990 (in russian).
3. Prokopenko A.V., Tseluyko S.S., Dolgopolov A.S.,
Zhou X.D., Li Q. Tracheal epithelium adaptation under the
wide range of temperatures (experimental study). Bûlleten'
fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and
pathology of respiration 2013; 48:63–69 (in russian).
4. Tseluyko S.S., Krasavina N.P., Semenov D.A., Zhou
X.D., Li Q. Histochemical characteristics of carbohydrate
compounds in the airway of rats lungs under exposure to
cold Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2012; 46:69–76 (in
russian).
5. Tseluyko S.S., Vislobokov N.A., Kazanskiy P.R.,
Shvyndina N.V., Shklover V.Ya., Semenov D.A., Gorbunov M.M. New method for the study of ultrastructural
Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда (грант №14-25-00019).
ЛИТЕРАТУРА
1. Красавина Н.П., Целуйко С.С., Доровских В.А.
Tучные клетки органов дыхания и перспективы их изучения (обзор литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2004. Вып.19. С.74–79.
2. Заболевания органов дыхания в экстремальных
экологических условиях Северо-Востока СССР /
М.Т.Луценко, С.С.Целуйко, В.П.Самсонов, Л.Г.Мана75
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
arette smoke-exposed rats. Int. J. Mol. Med. 2014;
33(1):83–90.
8. Mochizuki H., Ohki Y., Arakawa H., Tokuyama K.,
Morikawa A. Effect of ultrasonically nebulized distilled
water on airway epithelial cell swelling in guinea pigs. J.
Appl. Physiol. 1999; 86(5):1505–1512.
9. Schoeffel R.E., Anderson S.D., Altounyan R.E.
Bronchial hyperreactivity in response to inhalation of ultrasonically nebulised solutions of distilled water and
saline. Br. Med. J. 1981; 283(6302):1285–1287.
spatial organization of tectorial epithelium of the trachea
mucosa. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin
physiology and pathology of respiration 2012; 45:52–56
(in russian).
6. Godden D.J., Baile E.M., Okazawa M., Paré P.D.
Hypertonic aerosol inhalation does not alter central airway
blood flow in dogs. J. Appl. Physiol. 1988; 65(5):1990–
1994.
7. Li M.C., Yang G., Zhou X.D., Tseluyko S.S., Perelman J.M. The pathophysiological mechanisms underlying
mucus hyper secretion induced by cold temperatures in cig-
Поступила 05.08.2015
Контактная информация
Сергей Семенович Целуйко,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гистологии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: agma@nm.ru
Сorrespondence should be addressed to
Sergey S. Tseluyko,
MD, PhD, Professor, Head of Department of Histology,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: agma@nm.ru
76
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 612.64.014.46(612.216+612.284):613.84]57.084.1
ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ АКТИВНОСТИ БУЛЬБОСПИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
МОЗГА НОВОРОЖДЁННЫХ КРЫС, ПЕРЕНЕСШИХ В ПЕРИОД ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ
ВОЗДЕЙСТВИЕ ПАССИВНОГО ТАБАКОКУРЕНИЯ (IN VITRO)
С.Е.Болычевский, Е.А.Зинченко, И.В.Мирошниченко
Оренбургский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ,
460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6
РЕЗЮМЕ
PASSIVE SMOKING (IN VITRO)
В настоящее время активно исследуется феномен остановки дыхания во сне у новорожденных.
Увеличение частоты встречаемости и длительности
слип-апноэ у новорожденных связывают с пассивным курением матери во время беременности.
Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей респираторной и нереспираторной активности бульбоспинальных препаратов
(БСП) мозга новорожденных крыс, перенесших
пренатальное пассивное табакокурение. Исследование выполнено на БСП мозга новорожденных крыс
(n=107) в условиях in vitro. Моделирование пассивного курения осуществлялось посредством фумигации сигаретным дымом самок экспериментальной
группы (ПК) с 1 по 20 день беременности. Установлено, что у БСП мозга новорожденных крыс
группы ПК (n=57) значения амплитуды и продолжительности инспираторных разрядов меньше аналогичных показателей контрольной группы (НК) в
среднем на 16,1 и 10,9%, соответственно. Продолжительность респираторного цикла у БСП из
группы ПК была на 15,3% меньше. Выявлено
меньшее значение спектральной плотности мощности в низкочастотном (1-10 Гц) и среднечастотном
(11-50 Гц) диапазонах в группе ПК по сравнению с
группой НК на 16,3 и 33,4%, соответственно. Частота низкочастотного пика осцилляций группы
ПК оказалась меньше, чем в контрольной группе,
на 11,2%, частота среднечастотного пика – на
14,3%. Прочие параметры активности изменений
не претерпевали. Кроме того, встречаемость сразу
нескольких видов электрической активности
значительно увеличивалась у БСП группы ПК.
Таким образом, установлено, что в период пренатального развития респираторной нейронной сети
долговременное периодическое действие факторов
пассивного курения изменяет характер функционирования центральных механизмов генерации респираторного ритма и инспираторного паттерна у
новорожденных крыс in vitro.
Ключевые слова: новорожденные крысы, дыхательный центр, in vitro, пассивное курение, бульбоспинальный препарат.
S.Е.Bolychevsky, Е.А.Zinchenko, I.V.Miroshnichenko
Orenburg State Medical University, 6 Sovetskaya Str.,
Orenburg, 460000, Russian Federation
The phenomenon of sleep apnea in infants is being
studied widely at the moment. The increase of the frequency of occurrence and duration of sleep apnea in infants is associated with passive smoking during
pregnancy. The aim of this study was to investigate the
characteristics of respiratory and non-respiratory activity of bulbospinal preparations (BSP) of brain of
newborn rats undergoing prenatal passive smoking.
The study was performed on BSP in the brain of newborn rats (n=107) in vitro. Modeling of passive smoking
was carried out by cigarette smoke fumigated into the
females of the experimental group (PS) from 1 to 20
days of gestation. In BSP of newborn rats of the PS
group (n=57), the amplitude and duration of the inspiratory discharges were less than in the control group
(Non-S) by 16.1% and 10.9% on average, respectively.
The duration of a respiratory cycle in the BSP of PS
group was 15.3% lower. There were revealed lower values of the spectral power density in the low-frequency
(1-10 Hz) and mid-frequency (11-50 Hz) bands in the
PS group compared to Non-S group by 16.3% and
33.4%, respectively. The frequency of low-frequency oscillations of the peak in the PS group was less than in
the control group by 11.2% and of mid-peak rate by
14.3%. Other parameters of activity did not undergo
any changes. In addition, the incidence of several types
of electrical activity is significantly increased in the BSP
of PS group. Thus, it was found out that during the period of prenatal development of respiratory neural network, long-term cyclical factors of passive smoking
alter the functioning of the central mechanisms of the
generation of respiratory rhythm and pattern of inspiratory in neonatal rats in vitro.
Key words: newborn rats, the respiratory center, in
vitro, passive smoking, bulbospinal preparation.
В настоящее время активно исследуется феномен
остановки дыхания во сне у новорожденных. Увеличение частоты встречаемости и длительности слип-апноэ
у новорожденных связывают с пассивным курением
матери во время беременности [17]. Влияние табакокурения беременных на пренатальное развитие и постнатальное функционирование дыхательного центра
изучается на модели хронического введения никотина
в организм беременных животных [7]. Использование
данной модели обосновывается тем, что никотин яв-
SUMMARY
FEATURES OF RESPIRATORY ACTIVITY OF
BULBOSPINAL PREPARATIONS OF THE BRAIN
IN THE NEWBORN RATS DURING THE
INTRAUTERINE DEVELOPMENT UNDER
77
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ляется основным нейрогенным фактором табачного
дыма [7, 9]. Однако при этом не учитывается возможность потенцирования и трансформирования эффектов
при комбинированном воздействии химических компонентов [9], входящих в состав табачного дыма наряду с никотином. В исследованиях влияния
пассивного табакокурения на организм животных широко используется модель фумигации сигаретным
дымом подопытных животных [20], в то же время в литературе отсутствуют данные о влиянии пренатального
пассивного табакокурения на функционирование дыхательного центра после рождения.
Характерной чертой электрической активности
вентральных корешков С3-С4 бульбоспинальных препаратов (БСП) мозга плодов и новорождённых крыс является наличие разнообразных форм нереспираторной
активности одновременно с респираторной [1, 5], что
рассматривается как проявление избыточных межнейронных связей, количество которых уменьшается в
процессе созревания нейронных сетей.
Целью настоящего исследования являлось изучение
особенностей респираторной и нереспираторной активности БСП мозга новорожденных крыс, перенесших пренатальное пассивное табакокурение,
воспроизводимое путем экспонирования беременных
самок крыс в камере, содержащей табачный дым.
тельность цикла респираторной активности (с), продолжительность (с) и амплитуда инспираторных разрядов (мкВ).
Спектральный анализ разрядов производился с использованием алгоритма быстрого преобразования
Фурье. В спектрограммах респираторных разрядов выделялись максимальные пики в низко- (1-10 Гц) и среднечастотном (10-50 Гц) диапазонах. Для описания
пиков спектра респираторных разрядов использовались следующие параметры: частота пика (Гц) и спектральная плотность мощности (СПМ) пика
(относительные единицы). Показатели спектральных
характеристик рассчитывались на основании данных,
полученных от 10 спектрограмм последовательных инспираторных разрядов.
Достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых были зарегистрированы
различные формы активности БСП, проверяли с использованием углового преобразования Фишера. Анализ статистических различий производился с помощью
t-теста Стьюдента для средних величин. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
В электрической активности, регистрируемой с
вентральных корешков С3-С4 БСП новорождённых
крыс, были зарегистрированы респираторные разряды
(рис. 1А) и три формы нереспираторных разрядов: комбинированные (рис. 1Б), залповые (рис. 1В), моторные
(рис. 1Г).
У препаратов новорождённых крысят, полученных
от самок группы НК, респираторные разряды были обнаружены у всех 50 препаратов. Моторные разряды в
С3-С4 возникали эпизодически и имели продолжительность от 5 с до 2 ми. Эта форма активности была обнаружена у 4 препаратов, что составляет 8% от выборки.
Комбинированные разряды были обнаружены у 6 из 50
БСП, что составляет 12% всех препаратов. Залповые
разряды состояли из 2-3 последовательных разрядов,
следующих друг за другом с интервалом 1-3 с. Они
были отмечены у 8 из 50 препаратов (16% выборки).
Только респираторные разряды (моноактивность)
наблюдались у 40 из 50 препаратов, что составило 80%
от выборки (рис. 2А). У прочих препаратов группы НК
наблюдалось сочетание нескольких форм активности
(полиактивность), в этом случае могли чередоваться от
2 до 4 форм разрядов.
Сочетание только двух форм активности (рис. 2Б)
наблюдалось у 5 из 50 препаратов группы НК, что составило 10% от выборки или 50% от всех случаев полиактивности у препаратов группы НК. При этом
сочетание респираторных и залповых разрядов наблюдалось в 4 случаях (8% выборки), респираторных и
комбинированных – в 1 случае (2% выборки).
Сочетание сразу трёх форм разрядов наблюдалось
у 2 БСП, что составило 4% выборки. Из них в одном
случае наблюдалось сочетание респираторной, комбинированной и залповой форм разрядов, в другом – сочетание респираторной, моторной и комбинированной
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на 107 изолированных
БСП мозга новорожденных белых беспородных крыс
в условиях in vitro. Препараты были получены из мозга
107 новорождённых крыс в возрасте одних суток. Экспериментальную группу составили 57 БСП. В экспериментах
использовались
крысы
после
самопроизвольного рождения.
После датирования беременности крысы помещались в вентилируемую (95 м3/час) камеру объемом
0,374 м3. В течение всего срока беременности (1-20
сутки) производилась фумигация экспериментальной
группы («пассивных курильщиков» – ПК) животных
сигаретным дымом в течение 8 часов в сутки по одной
сигарете через каждые 60 минут 5 дней в неделю. Концентрация твёрдых взвешенных частиц в воздухе при
этом составляла 1 мг/м3. Контрольная группа животных («некурящих» – НК) помещалась в другую вентилируемую камеру, при этом фумигации не
проводилось.
БСП были получены по методике, описанной
T.Suzue в 1984 г. [18]. По окончании препаровки препарат помещался в регистрационную камеру объемом
3 мл. Перфузию препарата в камере проводили со скоростью 3 мл/мин. Электрическая активность вентральных корешков сегментов С3–С4 отводилась с помощью
всасывающего электрода. Условия содержания экспериментальных животных и используемые методики
эксперимента полностью соответствуют российским и
международным правилам обращения с лабораторными животными.
При обработке нейрограмм измерялись продолжи78
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
форм (рис. 2В).
У оставшихся трёх препаратов наблюдались все че-
тыре формы электрической активности, что составило
6% от общего количества БСП группы НК (рис. 2В).
A
Б
В
Г
Рис. 1. Виды электрической активности БСП мозга новорождённых крыс: А – респираторная активность (инспираторный разряд); Б – комбинированная активность (комбинированный разряд); В – залповая активность (залповый разряд); Г – моторная активность (моторный разряд).
У БСП новорождённых крысят группы ПК моноактивность регистрировалась только у 45,6% выборки
(26 препаратов из 57), у остальных 54,4% наблюдалась
полиактивность, что значимо меньше аналогичного показателя группы НК (φ*эмп=3.773, р<0,05).
Так, залповые разряды были отмечены у 19 из 57
БСП (35%). Комбинированные разряды были обнаружены у 12 из 57 препаратов, что составляет 21%. Моторные разряды были обнаружены только у 8
препаратов из 57, что составило 14% выборки.
Сочетание нескольких форм активности, от двух до
четырех, наблюдалось у 31 БСП группы ПК (54,4%
случаев). Сочетание только двух форм активности наблюдалось у 24 из 57 препаратов, что составило 42%
от выборки. Это значимо больше аналогичного показателя группы НК (φ*эмп=3.964, р<0,05), или 77,5% от
всех случаев полиактивности препаратов группы ПК.
При этом сочетание респираторных и залповых разрядов наблюдалось в 17 случаях (29,3% выборки) и было
достоверно выше (рис. 2Б) аналогичного показателя
группы НК (φ*эмп=2.999). Сочетание респираторных и
комбинированных разрядов зарегистрировано у 5 препаратов (8,8% выборки), что также достоверно больше,
чем в группе НК (φ*эмп=1.641). Комбинация респираторных и моторных разрядов была в двух случаях
(3,5% выборки).
Сочетание сразу трех форм электрической активности у БСП крысят группы ПК наблюдалось у 5 препа79
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ратов. Из них у 4 имелось сочетание респираторной,
моторной и комбинированной форм (7% группы ПК),
в одном случае наблюдалось сочетание респираторной,
комбинированной и залповой форм разрядов (1,75%).
У оставшихся двух препаратов наблюдались все четыре формы электрической активности, что составило
3,5% от общего количества препаратов группы ПК
(рис. 2В).
Рис. 2. Встречаемость различных видов электрической активности БСП новорождённых крыс групп
ПК и НК:
А – встречаемость поли- и моноактивности;
Б – встречаемость комбинаций из двух видов электрической активности;
В – встречаемости комбинаций из трёх и более
видов электрической активности.
* – достоверность различий параметров (p<0,05).
рр – респираторная активность; кр – комбинированная активность; зр – залповая активность; мр –
моторная активность.
Результаты сравнения основных параметров респираторной активности БСП контрольной и опытной
групп животных приведены в таблице.
При анализе амплитудно-временных параметров
респираторных разрядов БСП мозга новорожденных
крыс было отмечено, что значения амплитуды и продолжительности инспираторных разрядов препаратов
группы ПК меньше аналогичных показателей в группе
НК в среднем на 16,1% (p<0,05) и 10,9%, соответственно (табл.). При этом коэффициент вариабельности продолжительности инспираторного разряда в
обеих группах достоверно не различался. Продолжительность респираторного цикла у БСП из группы ПК
была на 15,3% меньше (p<0,05). В то же время коэффициент вариабельности продолжительности респираторного цикла обеих групп существенно не различался.
При спектральном анализе выявлено меньшее
значение СПМ в низкочастотном (1-10 Гц) и среднечастотном (11-50 Гц) диапазонах спектра инспираторных
разрядов С3-С4 БСП новорожденных крыс группы ПК,
по сравнению с группой НК на 16,3 и 33,4%, соответ-
ственно (p<0,05). Частота низкочастотного пика осцилляций группы ПК была меньше, чем в группе НК, на
11,2% (p<0,05), частота среднечастотного пика – на
14,3% (p<0,05). Анализ соотношения мощностей пиков
низко- и среднечастотного диапазонов не выявил существенных различий в данных, полученных от БСП
крысят обеих групп (табл.).
Обсуждение результатов исследования
Характер электрической активности респираторной
нейронной сети в процессе индивидуального развития
претерпевает существенные изменения. По мере созревания дыхательного центра наблюдается рост амплитуды инспираторного разряда, снижение возбудимости
диафрагмальных мотонейронов, стабилизация паттерна инспираторной активности БСП [5]. Кроме
того, установлено, что у БСП мозга плодов (18, 20 сут.
гестации) и новорождённых крыс (0-1 и 2-3 сутки) наблюдается уменьшение встречаемости нереспираторных форм активности, вплоть до практически полного
их отсутствия к 3-4 суткам постнатального развития [1,
80
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
5]. Уменьшение встречаемости нереспираторной активности БСП мозга крыс in vitro может быть связано
с динамичным изменением архитектуры синаптических связей диафрагмальных мотонейронов [2, 4, 5]
или респираторной нейронной сети ствола мозга [19],
и может характеризовать формирование функциональной дифференцировки нейронных сетей дыхательного
центра в перинатальном периоде развития. Более вы-
сокая встречаемость нереспираторных форм электрической активности у БСП новорождённых крыс, перенесших в период внутриутробного развития пассивное
курение, может свидетельствовать о низком уровне
функциональной дифференцировки респираторной
нейронной сети и рассматриваться как признак замедления ее развития под действием пренатального пассивного курения.
Таблица
Изменение параметров респираторной активности БСП на фоне воздействия пассивного курения
в нормокапнических условиях (М±σ)
Параметры инспираторной активности
Группа НК (n=50)
Группа ПК (n=57)
Мощность низкочастотного пика (МНЧ), отн. ед.
4,88±0,31
4,09±0,23*
Частота низкочастотного пика, Гцпика (МНЧ), отн. ед.
5,95±0,32
5,29±0,26*
Мощность среднечастотного пика (МСЧ), отн. ед.
4,37±0,76
5,29±0,26*
Частота среднечастотного пика, Гц.
18,52±1,31
15,87±0,63*
Соотношение МНЧ/МСЧ
1,41±0,08
1,49±0,07
Амплитуда инспираторного разряда, мкв
53,79±2,86
45,13±2,12*
Продолжительность инспираторного разряда (Тр), с
1,04±0,04
0,95±0,03*
Коэффициент вариабельности Тр, отн. ед.
0,21±0,01
0,19±0,01
Продолжительность респираторного цикла (ПРЦ), с
17,75±1,17
15,34±0,72*
Коэффициент вариабельности ПРЦ, отн. ед.
0,19±0,01
0,19±0,01
Примечание: * – достоверность различий параметров (p<0,05).
Согласно современным представлениям, в дыхательном центре продолговатого мозга (in vitro) выделяют два основных механизма, обеспечивающих
формирование респираторного ритма и паттерна инспираторной активности [8]. Одним из показателей
зрелости респираторной нейронной сети в условиях in
vitro является степень вариабельности генерируемого
ритма. У новорождённых (in vivo) крайней степенью
вариабельности дыхательного ритма является апноэ.
Пренатальное введение никотина приводит к увеличению частоты возникновения апноэ у новорожденных
грызунов [12, 15]. В исследованиях in vitro [7] показано, что хроническое пренатальное воздействие никотина приводит к повышению вариабельности
респираторного ритма. Однако в нашем исследовании
с использованием модели фумигации и в исследовании
D.Robinson et al. [15] с хроническим введением никотина не было выявлено существенного увеличения вариабельности дыхательного ритма.
Неоднозначные данные были получены исследователями по влиянию пренатального введения никотина
на частоту генерации инспираторных разрядов. В исследованиях T.Slotkin et al. [16] и D.Robinson et al. [15]
не было обнаружено изменений ритмической активности дыхательного центра. Тогда как H.Hu et al. [11]
установили, что пренатальное введение никотина приводит к снижению частоты генерации инспираторных
разрядов БСП мозга новорожденных мышей. В нашем
исследовании пренатальное фумигирование табачным
дымом приводило к повышению частоты дыхательного
ритма, что согласуется с данными O.Hafström et al. [10],
полученными в исследованиях in vivo у новорождённых ягнят, перенесших хроническое пренатальное воздействие никотина.
Особенностью развития инспираторной активности
дыхательного центра разных видов животных является
увеличение с возрастом доли высокочастотных осцилляций в спектре инспираторных разрядов [1, 3, 6, 13].
У БСП крыс, перенесших пренатальное пассивное курение, не было обнаружено изменение соотношения
мощности низкочастотного пика осцилляций к среднечастотному, наблюдалось смещение пиков обоих диапазонов в сторону низких частот, уменьшение их
мощности, а также амплитуды инспираторных разрядов. Подобные особенности спектральных и амплитудных параметров инспираторных разрядов могут
свидетельствовать о том, что под действием пренатального пассивного курения меняются электрические
свойства респираторных нейронов и/или эффективность синаптической передачи возбуждения между
ними.
Декрементный характер инспираторных разрядов
БСП мозга новорождённых грызунов in vitro связывают с тем, что процесс выключения инспираторной
активности реализуется по принципу «истощения», так
как механизм синаптического торможения, функционирующий во «взрослом» дыхательном центре, еще не
сформировался [14]. Следовательно, меньшая продол81
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
жительность инспираторных разрядов у БСП мозга новорожденных крыс, перенесших во внутриутробном
периоде развития воздействие пассивного курения,
может быть следствием большей скорости «истощения» залповой активности или меньшей мощности
центрального инспираторного возбуждения.
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о том, что содержание беременных крыс в
условиях длительного воздействия факторов пассивного курения оказывает существенное влияние на характер функционирования центрального механизма
генерации дыхательного ритма и паттерна у их потомства.
mouse in vitro respiratory rhythm to hypoxia / H.Hu [et
al.] // Respir. Physiol. Neurobiol. 2012. Vol.181, №2.
Р.234–247.
12. Influence of prenatal nicotine exposure on postnatal
development of breathing pattern / Y.H.Huang [et al.] //
Respir. Physiol. Neurobiol. 2004. Vol.143, №1. Р.1–8.
13. Marlot D., Duron B. Cutaneous stimulations and
spontaneous respiratory activity in the newborn kitten //
Respiratory Centres and Afferent Systems. Paris: INSERM, 1976. Vol.59. P.273–279.
14. Onimaru H., Arata A., Homma I. Neuronal mechanisms of respiratory rhythm generation: an approach using
in vitro preparation // Jpn J. Physiol. 1997. Vol.47, №5.
P.385–403.
15. Prenatal, nicotine exposure increases apnoea and
reduces nicotinic potentiation of hypoglossal inspiratory
output in mice / D.M.Robinson [et al.] // J. Physiol. 2002.
Vol.538, Pt.3. P.957–973.
16. Impaired cardiac function during postnatal hypoxia
in rats exposed to nicotine prenatally: implications for perinatal morbidity and mortality, and for sudden infant death
syndrome / T.A.Slotkin [et al.] // Teratology. 1997. Vol.55,
№3. P.177–184.
17. Shao X.M., Feldman J.L. Mechanisms underlying
regulation of respiratory pattern by nicotine in preBötzinger complex // J. Neurophysiol. 2001. Vol.85, №6.
P.2461–2467.
18. Suzue T. Respiratory rhythm generation in the in
vitro brain stem-spinal cord preparation of the neonatal rat
// J. Physiol. 1984. Vol.354. P.173–183.
19. Thoby-Brisson M., Greer J.J. Anatomical and functional development of the pre-Bötzinger complex in prenatal rodents // J. Appl. Physiol. (1985). 2008. Vol.104,
№4. P.1213–1219.
20. Effects of electroacupuncture intervention on expression of pulmonary metalloproteinase-9 and tissue inhibitor-1 proteins in rats with chronic obstructive
pulmonary disease / H.Zhang [et al.] // Zhen Ci Yan Jiu.
2014. Vol.39, №5. Р.367–371.
ЛИТЕРАТУРА
1. Особенности спектральных характеристик электрической активности дыхательного центра в процессах мозга плодов и новорожденных крыс in vitro /
И.В.Мирошниченко, В.Ф.Пятин, А.С.Алексеева,
Н.Л.Тюрин // Рос. физиол. журн. им. И.М.Сеченова.
2002. Т.88, №2. С.248–256.
2. Allan D.W., Greer J.J. Development of phrenic motoneuron morphology in the fetal rat // J. Comp. Neurol.
1997. Vol.382, №4. Р.469–479.
3. Reorganisation of respiratory network activity after
loss glycinergic inhibition / D.Busselberg [et al.] // Pflugers
Arch. 2001. Vol.441, №4. P.444–449.
4. Differential expression of three gap junction proteins
in developing and mature brain tissues / R.Dermietzel [et
al.] // Proc. Natl Acad. Sci. USA. 1989. Vol.86, №24.
Р.10148–10152.
5. Perinatal developmental changes in respiratory activity of medullary and spinal neurons: an in vitro study on
fetal an in vitro study on fetal and newborn rats / E.Di
Pasquale [et al.] // Brain Res. Dev. Brain Res. 1996. Vol.91,
№1. P.121–130.
6. Duron B., Khater J., Wallois F. Diaphragmatic activity in preterm babies during wakefulness and sleep. In:
Founding Congress of the World Federation of Sleep Research Society, ed. by M.Chase, M.Mitler, and P.Walter.
Los Angeles, CA: Univ. of Los Angeles. 1991. Vol.20.
P.33–35.
7. Prenatal to early postnatal nicotine exposure impairs
central chemoreception and modifies breathing pattern in
mouse neonates: a probable link to sudden infant death
syndrome / J.Eugenín [et al.] // J. Neurosci. 2008. Vol.28,
№51. Р.13907–13917.
8. Feldman J., Smith J., Liu G. Respiratory pattern generation in mammals: in vitro en bloc analysis // Curr. Opin.
Neurobiol. 1990. Vol.1, №4. P.590–594
9. Environmental tobacco smoke exposure and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analyses/
S.Gisell [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010;
Vol.89, №4. Р.423–441.
10. Hafstrom O., Milerad J., Sundell H.W. Altered
breathing pattern after prenatal nicotine exposure in the
young lamb // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002.
Vol.166, №1. Р.92–97.
11. Prenatal nicotine exposure alters the response of the
REFERENCES
1. Miroshnichenko I.V. Pyatin V.F., Alekseeva A.S.,
Tyurin N.L. Rossiyskiy fiziologicheskiy zhurnal imeni
I.M.Sechenova 2002; 88(2):248–256 (in russian)..
2. Allan D.W., Greer J.J. Development of phrenic motoneuron morphology in the fetal rat. J. Comp. Neurol.
1997; 382(4):469–479.
3. Busselberg D., Bischoff A.M., Patton J.F.R. Richter
D.W. Reorganisation of respiratory network activity after
loss glycinergic inhibition. Pflugers Arch. 2001;
441(4):444–449.
4. Dermietzel R., Traub O., Hwang T.K., Beyer E.,
Bennett M.V., Spray D.C., Willecke K. Differential expression of three gap junction proteins in developing and mature brain tissues. Proc. Natl Acad. Sci. USA 1989;
86(24):10148–10152.
5. Di Pasquale E., Tell F., Monteau R., Hilaire G. Perinatal developmental changes in respiratory activity of
medullary and spinal neurons: an in vitro study on fetal an
82
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
in vitro study on fetal and newborn rats. Brain Res. Dev.
Brain Res. 1996; 91(1):121–130.
6. Duron B., Khater J., Wallois F. Diaphragmatic activity in preterm babies during wakefulness and sleep. In:
Founding Congress of the World Federation of Sleep Research Society, ed. by M.Chase, M.Mitler, and P.Walter.
Los Angeles, CA: Univ. of Los Angeles. 1991; 20:33–35.
7. Eugenín J., Otárola M., Bravo E., Coddou C., Cerpa
V., Reyes-Parada M., Llona I., von Bernhardi R. Prenatal
to early postnatal nicotine exposure impairs central
chemoreception and modifies breathing pattern in mouse
neonates: a probable link to sudden infant death syndrome.
J. Neurosci. 2008; 28(51):13907–13917.
8. Feldman J., Smith J., Liu G. Respiratory pattern generation in mammals: in vitro en bloc analysis. Curr. Opin.
Neurobiol. 1990; 1(4):590– 594.
9. Gisell S., Grady R., Jones J., Mc Donald S.D. Environmental tobacco smoke exposure and perinatal outcomes: a systematic review and meta-analyses. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 2010; 89(4): 423-441.
10. Hafstrom O., Milerad J., Sundell H.W. Altered
breathing pattern after prenatal nicotine exposure in the
young lamb. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002;
166(1):92–97.
11. Hu H., Brahmbhatt A., Upadhyaya R., Vega D., Hill
A.A. Prenatal nicotine exposure alters the response of the
mouse in vitro respiratory rhythm to hypoxia. Respir. Physiol. Neurobiol. 2012; 181(2):234–247.
12. Huang Y.H., Brown A.R., Costy-Bennett S., Luo Z.,
Fregosi R.F. Influence of prenatal nicotine exposure on
postnatal development of breathing pattern. Respir. Physiol. Neurobiol. 2004; 143(1):1–8.
13. Marlot D., Duron B. Cutaneous stimulations and
spontaneous respiratory activity in the newborn kitten. In:
Respiratory Centres and Afferent Systems. Paris: INSERM. 1976; 59:273–279.
14. Onimaru H., Arata A., Homma I. Neuronal mechanisms of respiratory rhythm generation: an approach using
in vitro preparation. Jpn J. Physiol. 1997; 47(5):385–403.
15. Robinson D.M., Peebles K.C., Kwok H., Adams
B.M., Clarke L.L., Woollard G.A., Funk G.D. Prenatal,
nicotine exposure increases apnoea and reduces nicotinic
potentiation of hypoglossal inspiratory output in mice. J.
Physiol. 2002; 538(Pt.3):957–973.
16. Slotkin T.A., Saleh J.L., McCook E.C., Seidler F.J.
Impaired cardiac function during postnatal hypoxia in rats
exposed to nicotine prenatally: implications for perinatal
morbidity and mortality, and for sudden infant death syndrome. Teratology 1997; 55(3):177–184.
17. Shao X.M., Feldman L. Mechanisms underlying
regulation of respiratory pattern by nicotine in preBötzinger complex. J. Neurophysiol. 2001; 85(6):2461–
2467.
18. Suzue T. Respiratory rhythm generation in the in
vitro brain stem-spinal cord preparation of the neonatal rat.
J. Physiol. 1984; 354:173–183.
19. Thoby-Brisson M., Greer J.J. Anatomical and functional development of the pre-Bötzinger complex in prenatal rodents. J. Appl. Physiol. (1985) 2008;
104(4):1213–1219.
20. Zhang H., Guo H., Zhang Y.C., Liu M., Ai K., Su
Y.M., Li M.H., Li T.L. Effects of electroacupuncture intervention on expression of pulmonary metalloproteinase-9
and tissue inhibitor-1 proteins in rats with chronic obstructive pulmonary disease. Zhen Ci Yan Jiu 2014; 39(5):367–
371.
Поступила 19.05.2015
Контактная информация
Станислав Евгеньевич Болычевский,
аспирант кафедры нормальной физиологии,
Оренбургский государственный медицинский университет,
460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6
Е-mail: singlsb@mail.ru
Сorrespondence should be addressed to
Stanislav E. Bolychevsky,
Postgraduate student of Department of Normal Physiology,
Orenburg State Medical University,
6 Sovetskaya Str., Orenburg, 460000, Russian Federation
Е-mail: singlsb@mail.ru
83
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616.2-008.8-097 (616-053.31+616.831-008.6-005.4)]:(618.36+578.825.12)
ФИЗИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА НАЗОФАРИНГЕАЛЬНОГО АСПИРАТА ПРИ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ У ДОНОШЕННЫХ
НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ С РЕАКТИВАЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
И.Н.Гориков
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
SUMMARY
Изучены рН, активность лактатдегидрогеназы,
концентрация среднемолекулярных пептидов и серомукоида в назофарингеальном аспирате при церебральной ишемии средней степени тяжести у 169
доношенных новорожденных от матерей с латентным течением и реактивацией хронической цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) на фоне
хронической герпесвирусной инфекции во втором
триместре беременности. Первую группу составили
30 здоровых детей 38-40 недельного возраста от матерей с физиологическим течением беременности
(контроль), вторую – 30 новорожденные с ишемией
шейного отдела спинного мозга (группа сравнения).
В третью группу вошли 32 пациента с церебральной ишемией средней степени от матерей с латентным течением хронической ЦМВИ, в четвертую –
48 новорожденных с церебральной ишемией средней степени, матери которых перенесли реактивацию хронической ЦМВИ (титр антител IgM к ЦМВ
1:200-1:400 без четырехкратного роста титров антител IgG к ЦМВ 1:400-1:800), в пятую – 47 детей от
матерей с реактивацией хронической ЦМВИ
(титры антител IgM к ЦМВ 1:200-1:400, титры антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800), в шестую – 42 новорожденных,
матери
которых
перенесли
реактивацию хронической ЦМВИ (титры антител
IgM к ЦМВ 1:200-1:400, титры антител IgG к ЦМВ
1:400-1:1600 при индексе авидности IgG к ЦМВ 5670%). Установлено, что у пациентов шестой группы
в назофарингеальном аспирате отмечается снижение рН до 6,96±0,010 и повышение концентрации
среднемолекулярных пептидов до 0,682±0,013 ед. оп.
пл. по сравнению с таковыми у детей пятой
группы, где они, соответственно, составили
6,99±0,010 (р<0,05) и 0,635±0,015 ед. опт. пл. (р<0,05).
Эти физико-биохимические изменения указывают
на преобладание ацидоза и эндотоксикоза надосадочной части биологической жидкости носоглоточного аспирата при церебральной ишемии средней
степени тяжести у новорожденных, с антенатальным анамнезом, отягощенным более выраженным
гуморальным иммунным ответом на ЦМВ при реактивации инфекции у их матерей во втором триместре гестации.
Ключевые слова: беременность, назофарингеальный аспират, церебральная ишемия, доношенные новорожденные, хроническая цитомегаловирусная
инфекция.
PHYSICAL-BIOCHEMICAL PROPERTIES OF
NASOPHARYNGEAL ASPIRATE AT MODERATE
CEREBRAL ISHEMIA IN THE MATURE
NEWBORNS FROM MOTHERS WITH
REACTIVATION OF CHRONIC
CYTOMEGALOVIRUS INFECTION DURING
PREGNANCY
I.N.Gorikov
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
pH, the activity of lactate dehydrogenase, the concentration of mean molecular peptides and seromucoid
in nasopharyngeal aspirate at moderate cerebral ischemia in 169 mature newborns from mothers with latent course and reactivation of chronic cytomegalovirus
infection (CMVI) against chronic herpes virus infection
during the second trimester of pregnancy were studied.
The first group consisted of 30 healthy patients of 3840 weeks from mothers with physiological course of
pregnancy (control), the second – 30 newborns with ischemia of the cervical cord (the group of comparison).
The third group included 32 patients with moderate
cerebral ischemia from mothers with the latent course
of chronic CMVI. The forth group had 48 newborns
with moderate cerebral ischemia from mothers who
suffered reactivation of chronic CMVI (the antibody
titer of IgM to CMV was 1:200-1:400 without 4 times
growth of antibodies titer of IgG to CMV 1:400-1:800).
The fifth group included 47 children from mothers with
reactivation of chronic CMVI (antibodies titer of IgM
to CMV was 1:200-1:400, the antibody titer of IgG to
CMV was 1:200-1:800), the sixth group included 42
newborns whose mothers suffered reactivation of
chronic CMVI (the antibodies titer of IgM to CMI was
1:200-1:400, the antibodies titer of IgG to CMV was
1:400-1:1600 at avidity index of IgG to CMV was 5670%). It was found out that in the patients of the sixth
group in nasopharyngeal aspirate there was a decrease
of рН till 6.96±0.010, the increase of concentration of
mean molecular peptides till 0.682±0.013 units of optical density in comparison with the same values of children of the fifth group where they were 6.99±0.010
(р<0.05) and 0.635±0.015 units of optical density
(р<0.05), respectively. These physical-biochemical
changes indicate the domination of acidosis and endotoxicosis of supernatant part of the biological fluid of
84
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
nasopharyngeal aspirate at moderate cerebral ischemia
in newborns with antenatal anamnesis complicated
with intensive humoral immune response to CMV at
reactivation of infection in their mothers in the second
trimester of gestation.
Key words: pregnancy, nasopharyngeal aspirate, cerebral ischemia, mature newborns, chronic cytomegalovirus
infection.
к ЦМВ – 56-70%) и хронической герпетической инфекции (серологически диагностировались титры антител
IgG к ВПГ 1 типа 1:200-1:400 и индекс авидности IgG
к ВПГ 1 типа более 65%).
Группа 4 (основная) была представлена 47 детьми
38-40 недельного возраста с церебральной ишемией
средней степени тяжести, матери которых во втором
триместре гестации перенесли реактивацию хронической ЦМВИ (титры антител IgМ к ЦМВ 1:200-1:400,
титры антител IgG к ЦМВ 1:400-1:800 и индекс авидности IgG к ЦМВ 56-70%). Хроническая герпесвирусная инфекция подтверждалась титрами антител IgG к
ВПГ 1 типа 1:200-1:400 и индексом авидности IgG к
ВПГ 1 типа более 65%.
В 5 группу (основную) вошли 48 доношенных новорожденных с церебральной ишемией средней степени тяжести, матери которых перенесли во втором
триместре беременности реактивацию хронической
ЦМВИ (титры антител IgМ к ЦМВ 1:200-1:400, титры
антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800 и индекс авидности
IgG к ЦМВ 56-70%). Хроническая герпесвирусная инфекция подтверждалась титрами антител IgG к ВПГ 1
типа 1:200-1:400 и индексом авидности IgG к ВПГ 1
типа более 65%.
Группа 6 (основная) состояла из 42 детей 38-40 недель гестации с церебральной ишемией средней степени тяжести от матерей, перенесших во втором
триместре беременности реактивацию хронической
ЦМВИ (титры антител IgМ 1:200-1:400, рост титра антител IgG к ЦМВ 1:400-1:1600, индекс авидности IgG
к ЦМВ 56-70%). Одновременно у женщин диагностировалась хроническая герпетическая инфекция (антитела IgG к ВПГ 1 типа 1:200-1:400 и индекс авидности
IgG к ВПГ 1 типа более 65%).
Антитела IgM, IgG к ЦМВ и ВПГ 1 типа, а также
индекс авидности антител IgG к ЦМВ и ВПГ 1 и 2
типов определялись в парных сыворотках крови, полученных с интервалом 10-12 суток с использованием наборов реагентов «Вектор ЦМВ – IgG – авидность» и
«Вектор ВПГ – IgG – авидность» (ЗАО «Вектор-Бест»,
Кольцово).
У всех детей при рождении осуществляли забор носоглоточного аспирата, в надосадочной части биологической жидкости которого определяли содержание
СМП (ед. опт. пл.) на спектрофотометре Hitachi-557
(Япония) и концентрацию серомукоида (ед. опт. пл.) с
помощью фотоэлектрокалориметра [7]. Изучение величины рН проводилось на аппарате Radelkis (Венгрия) и Medica EasyStat (США), а активности
лактатдегидрогеназы (ЛДГ, МЕ/л) с помощью стандартных наборов реагентов на анализаторе фирмы
«Beckman Coulter, Inc» (США).
Исследования проводились с соблюдением требований Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных
медицинских исследований с участием человека»
(2008 г.) и нормативных документов «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденных Приказом МЗ РФ №266 от 19.06.03. От всех
Вирусные инфекции у женщин в период беременности часто приводят к развитию церебральной патологии у их потомства [2, 6, 8, 10]. Однако до
настоящего времени не изучены гипоксическо-токсические показатели полученного при рождении аспирата из носоглотки у детей, матери которых перенесли
реактивацию хронической цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) во втором триместре гестации.
Цель работы – изучить физико-биохимические
свойства назофарингеального аспирата при церебральной ишемии средней степени тяжести у доношенных
новорожденных от матерей с реактивацией хронической ЦМВИ в период беременности.
Материалы и методы исследования
Изучались рН, активность лактатдегидрогеназы, содержание среднемолекулярных пептидов (СМП) и серомукоида в назофарингеальном аспирате при
церебральной ишемии средней степени тяжести у 169
доношенных новорожденных с антенатальным анамнезом, отягощенным латентным течением и реактивацией хронической ЦМВИ у их матерей во втором
триместре гестации.
В зависимости от изменений материнского антицитомегаловирусного иммунитета в период беременности все пациенты были разделены на 6 групп.
В 1 группу (контрольную) вошли 30 здоровых доношенных новорожденных, матери которых имели физиологическое течение беременности. Серологически
в сыворотке материнской крови не определялись антитела IgM к ЦМВ, антитела IgG к ЦМВ и антитела IgM
к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 типа. Герпесвирусная инфекция диагностировалась при выявлении титров антител IgG к ВПГ 1 типа 1:200-1:400 и индекса
авидности IgG к ВПГ 1 типа более 65%.
Группа 2 (сравнения) была представлена 30 детьми
с ишемией шейного отдела спинного мозга. У их матерей во втором триместре гестации диагностировалась
хроническая ЦМВИ, при которой не выявлялись антитела IgM к ЦМВ, но обнаруживались антитела IgG к
ЦМВ (1:200) с индексом авидности IgG к ЦМВ, равным 65-82%. В этой группе выявлялись серологические маркеры хронической герпетической инфекции
(титр антител IgG к ВПГ 1 типа 1:200-1:400 и индекс
авидности IgG к ВПГ 1 типа более 65%).
В 3 группе (основной) находились 32 доношенных
новорожденных с церебральной ишемией средней степени тяжести, матери которых во втором триместре беременности имели латентное течение ЦМВИ
(отсутствовали антитела IgM к ЦМВ, титр антител IgG
к ЦМВ составлял 1:400-1:400 и индекс авидности IgG
85
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
пациенток получено информированное согласие.
Установление достоверности различий значений
сравниваемых параметров между разными выборками
осуществлялось с помощью непарного критерия Стьюдента, сравнение частот альтернативного распределения
признаков
проводилось
посредством
использования критерия Фишера (ф). Различия считались достоверными при р<0,05 [9].
Результаты исследования и их обсуждение
У новорожденных с церебральной ишемией средней степени тяжести при внутриутробном развитии,
осложненном латентным течением и реактивацией
хронической ЦМВИ у их матерей во втором триместре
гестации, регистрировались неоднотипные изменения
физико-биохимических показателей носоглоточного
аспирата в первые минуты жизни (табл.).
Таблица
Физико-биохимические показатели назофарингеального аспирата у новорожденных в исследуемых
группах (М±m)
Показатели
Группы
рН
ЛДГ, МЕ/л
СМП, ед. опт. пл.
Серомукоид,
ед. опт. пл.
Первая
7,06±0,011
278,1±9,07
0,330±0,006
0,095±0,003
Вторая
7,05±0,012
p>0,05
287,0±11,70
p>0,05
0,349±0,008
p>0,05
0,096±0,002
p>0,05
Третья
7,04±0,011
p>0,05; р1>0,05
312,4±11,73
p<0,05; р1>0,05
0,467±0,023
p<0,001; р1<0,001
0,098±0,001
p>0,05; р1>0,05
Четвертая
7,01±0,009
p<0,001; р1<0,01;
р2>0,05
330,0±13,20
p<0,01; р1<0,05;
р2>0,05
0,594±0,017
p<0,001; р1<0,001;
р2<0,001
0,101±0,002
p>0,05; р1>0,05;
р2>0,05
Пятая
6,99±0,010
p<0,001; р1<0,001;
р2>0,05; р3>0,05
344,7±13,32
p<0,001; р1<0,01;
р2>0,05; р3>0,05
0,635±0,015
p<0,001; р1<0,001;
р2<0,001; р3>0,05
0,105±0,002
p<0,01; р1<0,01;
р2<0,01; р3>0,05
Шестая
6,96±0,010
p<0,001; р1<0,001;
р2>0,001; р3>0,001;
р4<0,05
377,3±15,03
p<0,001; р1<0,001;
р2>0,01; р3<0,05;
р4>0,05
0,682±0,013
p<0,001; р1<0,001;
р2<0,001; р3<0,001;
р4<0,05
0,111±0,003
p<0,001; р1<0,001;
р2<0,001; р3<0,01;
р4>0,05
Примечание: р – степень достоверности различия по сравнению с первой группой; р1 – по сравнению со второй
группой; р2 – по сравнению с третьей группой; р3 – по сравнению с четвертой группой; р4 – по сравнению с пятой
группой.
При сравнении между собой величин рН, активности ЛДГ, уровня СМП и серомукоида в аспирате из носоглотки у пациентов первой и второй групп нами не
обнаруживались достоверные различия между этими
показателями. В третьей группе по сравнению с первой
возрастала активность ЛДГ и концентрации СМП. У
пациентов шестой группы по сравнению с четвертой
обнаруживались более высокие значения ЛДГ, СМП и
серомукоида. Отмечались более высокие показатели
рН и СМП у новорожденных шестой группы в сравнении с таковыми у детей пятой группы. Данный факт
подтверждает роль более выраженного материнского
гуморального иммунного ответа на ЦМВ при реактивации хронической ЦМВИ с четырехкратным ростом
титров антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800 и 1:400-1:1600
на фоне титров антител IgM 1:200-1:400 во втором триместре беременности в изменении физико-биохимических свойств неонатального назофарингиального
аспирата при церебральной ишемии средней степени
тяжести. Вышеуказанные изменения свидетельство-
вали о прогрессирующем ацидозе, при котором более
низкая концентрация водородных ионов была связана
с истощением буферных систем и повышением выделения из организма плода кислых продуктов обмена веществ в окружающие околоплодные воды [1].
Обнаруженная нами в носоглоточном аспирате у
новорожденных четвертой и пятой групп более высокая по сравнению с контролем активность ЛДГ (фермента, участвующего в углеводном обмене и
катализирующего реакцию анаэробного гликолиза)
указывала на дисбаланс между обеспечением кислородом и потребностью в нем. В период антенатального
онтогенеза этот энзим может поступать в назофарингеальный аспират из плаценты или из организма плода.
Повышение активности ЛДГ может быть связано с ростом концентрации молочной кислоты в амниотической жидкости [3], а также с развитием многоводия
инфекционного генеза [4]. Накопление СМП и серомукоида в аспирате, по-видимому, обусловлено их поступлением в амниотическую жидкость с продуктами
86
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
деструкции из очагов воспаления в провизорном органе и из организма плода [5], внутриутробное развитие которого было осложнено реактивацией
хронической ЦМВИ у матери во втором триместре гестации.
4. Биохимический мониторинг у беременных с многоводием инфекционного генеза на фане терапии /
В.А.Бурлев, Н.В.Орджоникидзе, Е.К.Ушницкая,
Е.Н.Коноводова, И.И.Лапшина, Н.Е.Кан // Проблемы
репродукции. 2004. Т.10, №2. С.62–68.
5. Влияние обострения хронического необструктивного и обструктивного бронхита вирусной этиологии
у женщин во II триместре беременности на состояние
церебрального кровотока у их новорожденных /
И.Н.Гориков, Л.Г.Нахамчен, Н.О.Костромина, А.Г.Судаков // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып.46.
С.48–51.
6. Самохин П.А. Цитомегаловирусная инфекция у
детей (клинико-морфологические аспекты). М.: Медицина, 1987. 160 с.
7. Самсонов В.П., Луценко М.Т., Новик Е.В. Диагностика различных степеней эндотоксикоза при абсцессах
легких:
методические
рекомендации.
Благовещенск, 1988. 19 с.
8. Серов В.Н., Музыкантова В.С., Калашников В.Г.
Врожденная цитомегалия – клинико-анатомическая
форма // Акуш. и гин. 1992. №3-7. С.33–36.
9. Использование дискриминантного анализа при
разработке диагностических (прогностических) решающих правил / Н.В.Ульянычев, В.Ф.Ульянычева,
В.П.Колосов, Ю.М.Перельман // Информатика и системы управления. 2009. №4. С.13–15.
10. Внутриутробные инфекции / М.В.Федорова,
В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, Т.Г.Тареева // Вестник Рос.
ассоц. акуш.-гин. 1997. №2. С.89–99.
Выводы
1. Развитие церебральной ишемии средней степени
тяжести у доношенных новорожденных, матери которых имели латентное течение хронической ЦМВИ
(титры антител IgM к ЦМВ 1:200-1:400, титры антител
IgG к ЦМВ 1:400-1:800 и индекс авидности IgG к ЦМВ
56-70%) на фоне хронической герпесвирусной инфекции во втором триместре гестации, сопровождается
тенденцией к падению рН на фоне роста активности
ЛДГ в носоглоточном аспирате по сравнению со здоровыми детьми от матерей с физиологическим течением беременности.
2. Церебральная ишемия средней степени тяжести
у доношенных новорожденных от матерей с реактивацией хронической ЦМВИ, подтвержденной титрами
антител IgM к ЦМВ 1:200-1:400, четырехкратным ростом титров антител IgG 1:400-1:1600 и индексом авидности IgG к ЦМВ 56-70% во втором триместре
гестации, по сравнению с детьми от матерей с физиологическим течением беременности, приводит к снижению рН, а также к повышению концентрации ЛДГ,
СМП и серомукоида в назофарингеальном аспирате,
что указывает на развитие ацидоза, преобладание анаэробных процессов и эндотоксикоза.
3. У новорожденных с церебральной ишемией средней степени тяжести, матери которых перенесли реактивацию хронической ЦМВИ (титры антител IgM к
ЦМВ 1:200-1:400, титры антител IgG к ЦМВ 1:4001:1600 и индекс авидности IgG к ЦМВ 56-70%) на
фоне хронической герпесвирусной инфекции во втором триместре гестации), в отличие от детей с церебральной патологией от матерей с реактивацией
хронической ЦМВИ (титры антител IgM к ЦМВ 1:2001:400, титры антител IgG к ЦМВ 1:200-1:800 и индекс
авидности IgG к ЦМВ 56-70%), в носоглоточном аспирате определяется более низкий уровень рН, а также
высокое содержание СМП. Это позволяет утверждать
о первостепенном значении токсических продуктов обмена веществ в развитии ацидоза в организме плода.
REFERENCES
1. Аbramchenko V.V., Shabalov N.P. Clinical perinatal
medicine. Petrozavodsk: Inteltek; 2004 (in russian).
2. Barikov V.А., Таrasenko E.V. Akusherstvo i
ginekologiya 1996; 3:47–49 (in russian).
3. Bogoyavlenskaya N.V., Fefilov А.I., Uroshleva L.А.
The fetus state identification at post-term pregnancy by the
results of biochemical study of the amniotic liquid. In: Persianinov L.S, editor. The fetus and the newborn (the questions of the perinatal protection). Moscow; 1974:127–134
(in russian).
4. Burlev V.A., Ordzhonikidze N.V., Ushnitskaya E.K.,
Konovodova E.N., Lapshina I.I., Kan N.E. Problemy reproduktsii 2004; 10(2):62–68 (in russian).
5. Gorikov I.N., Nakhamchen L.G., Kostromina N.O.,
Sudakov A.G. The influence of the acute form of chronic
non-obstructive and obstructive bronchitis of virus etiology
in women in II trimester of pregnancy on the state of cerebral blood flow in their newborn. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of
respiration 2012; 46:48–51 (in russian).
6. Samokhin P.А. Cytomegalovirus infection in children (clinical-morphological aspects). Moscow: Меditsina;
1987 (in russian).
7. Samsonov V.P., Lutsenko M.T., Novik E.V. Diagnosing of endotoxicosis different degrees at lungs abscess:
methodological recommendations. Blagoveshchensk; 1988
(in russian).
8. Serov V.N., Muzykantova V.S., Kalashnikov V.G.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология. Петрозаводск: Интелтек, 2004. 424 с.
2. Бариков В.А., Тарасенко Э.В. Влияние неблагоприятных факторов в пре- и перинатальный периоды
развития на ликворную систему головного мозга новорожденных детей // Акуш. и гин. 1996. №3. С.47–49.
3. Богоявленская Н.В., Фефилов А.И., Урошлева
Л.А. Определение состояния плода при переношенной
беременности по результатам биохимического исследования амниотической жидкости // Плод и новорожденный (вопросы перинатальной охраны): сб. науч.
работ / под ред. Л.С.Персианинова. М., 1974. С.127–
134.
87
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Akusherstvo i ginekologiya 1992; 3-7:33–36 (in russian).
9. Ul'yanychev N.V., Ul'yanycheva V.F., Kolosov V.P.,
Perelman J.M. Informatika i sistemy upravleniya 2009;
4:13–15 (in russian).
10. Fedorova M.V., Serov V.N., Strizhakov A.N.,
Tareeva T.G. Vestnik Rossiyskoy assotsiatsii akusherovginekologov 1997; 2:89–99 (in russian).
Поступила 15.06.2015
Контактная информация
Игорь Николаевич Гориков,
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории механизмов этиопатогенеза
и восстановительных процессов дыхательной системы при НЗЛ,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: dncfpd@ramn.ru
Сorrespondence should be addressed to
Igor' N. Gorikov,
MD, PhD, Senior staff scientist of Laboratory of Mechanisms of Etiopathogenesis and Recovery
Processes of the Respiratory System at Non-Specific Lung Diseases,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: dncfpd@ramn.ru
88
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616-053.31:616.831-008.6-005.4(616.2+616.921.5)] 618.36
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ ЛЁГКОЙ
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИУБРОБНОЙ МОНО- И
МИКСТ-ГРИППОЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
А.А.Григоренко1, И.Н.Гориков2, Т.А.Баталова1
1
Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
2
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
Clinical symptoms of mild cerebral ischemia, ultraРЕЗЮМЕ
sound
composition and blood flow of the brain in 27
Изучены клинические симптомы церебральной
mature
newborns with intrauterine influenza B (the
ишемии легкой степени, ультразвуковое строение и
first
group)
and in 21 (the second group) with antenatal
кровоснабжение головного мозга у 27 доношенных
influenza
B
combined with influenza A(H3N2) were
новорожденных с внутриутробным гриппом В (1
studied.
30
children
of 38-40 weeks from mothers with
группа) и у 21 (2 группа) – с антенатальным грипphysiological
course
of pregnancy became the control.
пом В, сочетающимся с гриппом А(Н3N2). КонтроIt
was
found
out
in
the
2nd group 17 children had hyлем явились 30 детей 38-40 недельного возраста от
perexcitability,
11
children
had morphofunctional imматерей с физиологическим течением беременноmaturity,
10
had
respiratory
distress-syndrome of a
сти. Установлено, что во 2 группе у 17 пациентов отmild
degree,
9
had
thymomegalia;
in the first group the
мечалась гипервозбудимость, у 11 – морфоchanged
data
were
established,
they
were in 7 (рf<0.05),
функциональная незрелость, у 10 – респираторный
3
(р
<0.05),
2
(р
<0.05)
and
in
2
(р
<0.05)
newborns, ref
f
f
дистресс-синдром легкой степени тяжести, у 9 – тиspectively.
At
neurosonography
in
8
children
of the 2nd
момегалия; в 1 группе данные изменения установgroup,
ventriculomegalia
of
a
light
degree
was diagлены, соответственно, у 7 (рф<0,05), 3 (рф<0,05), 2
nosed
in
2
children,
immaturity
of
the
brain
in
10 chil(рф<0,05) и у 2 (рф<0,05) новорожденных. При нейdren,
the
cyst
of
proplexus
in
9;
in
the
1st
group
such
росонографии у 8 детей 2 группы диагностироваproblems
were
identified
in
1
(р
<0.05),
2
(р
<0.05)
and
f1
f1
лась вентрикуломегалия легкой степени, у 10 –
in
2
(р
<0.05)
patients,
respectively.
Newborns
with
f1
незрелость головного мозга и у 9 – кисты сосудиcerebral ischemia conditioned by intrauterine mixedстого сплетения боковых желудочков головного
virus infection in comparison with children of the same
мозга; в 1 группе такие нарушения установлены,
perinatal pathology at mono-influenza infection had the
соответственно, у 1 (рф1<0,05), 2 (рф1<0,05) и у 2
increase of the vascular resistance in the middle cere(рф1<0,05) пациентов. У новорожденных с церебbral artery till 0.76±0.01 relative units (in the first
ральной ишемией, обусловленной внутриутробной
group it was 0.70±0.02 relative units, р<0.01), which
микст-вирусной инфекцией по сравнению с детьми
was caused by hypoxic-toxic damage of neurons, glial
с аналогичной перинатальной патологией при
cells, conduction tracts and endotheliocytes of brain
моно-гриппозной инфекции возрастало сосудистое
blood vessels.
сопротивление в средней мозговой артерии до
Key words: mature infants, cerebral ischemia, in0,76±0,01 отн. ед. (в 1 группе – 0,70±0,02 отн. ед.,
trauterine
influenza B, influenza А(Н3N2), brain, middle
р<0,01), что обусловлено гипоксически-токсичеcerebral
artery.
ским повреждением нейронов, глиальных клеток,
проводящих путей и эндотелиоцитов кровеносных
сосудов головного мозга.
Ключевые слова: доношенные новорожденные, церебральная ишемия, внутриутробный грипп В, грипп
А(Н3N2), головной мозг, средняя мозговая артерия.
При гриппе В у матерей в период беременности
часто выявляют морфологические изменения плаценты и поражение головного мозга у их новорожденных [3, 5, 6, 7]. Однако до настоящего времени не
изучены клинические признаки церебральной ишемии
легкой степени, ультразвуковая картина головного
мозга и его кровоснабжение у детей раннего неонатального возраста с внутриутробным гриппом В и
гриппом В, ассоциированным с гриппом А(Н3N2).
Цель работы – дать клинико-функциональную характеристику церебральной ишемии легкой степени
тяжести у доношенных новорожденных с внутриутробной моно- и микст-гриппозной инфекцией.
SUMMARY
CLINICAL-FUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF
MILD CEREBRAL ISCHEMIA IN MATURE
NEWBORNS WITH INTRAUTERINE MONO- AND
MIXED-INFLUENZA INFECTION
A.A.Grigorenko1, I.N.Gorikov2, T.A.Batalova1
1
Amur State Medical Academy, 95 Gor'kogo Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
Материалы и методы исследования
Изучались клинические маркеры церебральной
ишемии легкой степени, эхографическая картина головного мозга и кровоток в средней мозговой артерии
89
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
у 30 доношенных новорожденных с внутриутробным
гриппом В (1 группа), и у 25 – с антенатальным гриппом В, ассоциированным с гриппом А(Н3N2) (2
группа). У всех детей оценивалось состояние здоровья
по шкале Апгар и выявлялись особенности течения антенатального онтогенеза. Контрольную группу составили 30 здоровых доношенных новорожденных от
матерей с физиологическим течением беременности.
При рождении у детей в сыворотке пуповинной крови
не наблюдалось достоверного увеличения роста титров
антител к вирусам респираторной группы и маркерам
TORCH-инфекций.
При серологическом исследовании пар «мать-дитя»
использовались реакции торможения гемагглютинации
и реакции связывания комплемента, позволяющие при
четырехкратном росте титра антител к вирусу в сыворотке пуповинной крови у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей диагностировать
внутриутробную инфекцию (тест-системы ООО
«Предприятие по производству диагностических препаратов» НИИ гриппа, г. Санкт-Петербург) [2]. Обнаружение специфических антител IgG и антител IgM к
цитомегаловирусу, вирусу простого гриппа 1 типа и
Chlamydia trachomatis, гепатитам А и В в сыворотках
крови у матерей в период родов и у их новорожденных
осуществлялось с помощью реагентов ЗАО «ВекторБест» (Новосибирск). Во всех случаях определялись
антигены возбудителей в мазках-отпечатках слизистой
носа у детей при рождении с помощью иммунофлюоресцентного исследования и маркеры РНК/ДНК возбудителей посредством полимеразной цепной реакции.
Нейросонографическое исследование головного
мозга проводилось у детей на 3 сутки после рождения
с учетом особенностей метода [4]. Вентрикуломегалия
легкой степени тяжести диагностировалась у новорожденных при расширении передних рогов боковых желудочков до 5-8 мм и нормальных размерах III
желудочка, а умеренная вентрикуломегалия – при расширении передних рогов до 9 мм, а III желудочка – до
6 мм [7].
Допплерометрическая оценка кровотока в правой
средней мозговой артерии осуществлялась на аппарате
«ALOKA-1400» (Япония) с датчиком 5 Мгц. При проведении исследования учитывались требования Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации
«Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2008 г.) и
нормативных документов «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденных Приказом МЗ РФ №266 от 19.06.03.
Достоверность различий значений сравниваемых
параметров между разными выборками определялась
с помощью непарного критерия Стьюдента, сравнение
частот альтернативного распределения признаков проводилось с использованием критерия Фишера (ф). Различия считались достоверными при р<0,05 [8].
рожденных с внутриутробным гриппом B нами выявлялись основные клинические синдромы заболевания, а также особенности нейросонографической
картины и кровоснабжения головного мозга. У пациентов этой группы отмечалась более низкая оценка по
шкале Апгар: на 1 минуте 7,7±0,02 баллов (в контроле
8,2±0,04 баллов, р<0,05) и на 5 минуте – 7,9 ± 0,03 баллов (в контроле 8,6±0,06 баллов, р<0,05). При рождении у большинства детей кожа была розовой, чистой и
только у 3 новорожденных определялись признаки везикулеза. У 40,7% обследованных детей диагностировали цианоз носогубного треугольника. Большой
родничок имел размеры 1,5×1,5 см и не был напряжен
при пальпации. Крик новорожденных был громкий.
Мышечный тонус и сухожильные рефлексы не отличались от таковых в контроле. Физиологические рефлексы у детей были нечётко выражены. Осмотр
новорожденных через 4-6 часов выявил отрицательную динамику. Так, состояние пациентов было ближе
к удовлетворительному. У 18,5% новорожденных отмечалось однократное срыгивание. Обращало на себя
внимание появление у детей более слабого крика, вялости и цианоза носогубного треугольника, а также
снижения активности. Выявлялись легкий тремор подбородка и рук, умеренное повышение мышечного тонуса в нижних конечностях и более выраженные
сухожильные рефлексы. Наблюдалось ослабление физиологических рефлексов. В этой группе у 7 обследованных обнаруживались признаки гипервозбудимости,
которые купировались в течение первых 4 суток. В 3
случаях отмечалась морфофункциональная незрелость, в 2 – респираторный дистресс-синдром легкой
степени тяжести, в 2 – тимомегалия и в 3 случаях – задержка внутриутробного развития.
При нейросонографическом исследовании (табл.) у
40,7% пациентов обнаруживались признаки умеренного отека головного мозга, у 51,9% – перивентрикулярной ишемии, у 11,1% – вентрикуломегалии легкой
степени, у 3,7% – умеренной вентрикуломегалии. В
7,4% случаев выявлялись кисты сосудистого сплетения, а в 3,7% – незрелость головного мозга. Во 2
группе детей по сравнению со здоровыми новорожденными не наблюдалось достоверных различий сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии
0,70±0,02 отн. ед. (в контроле 0,67±0,02 отн. ед.,
р>0,05).
У новорожденных с церебральной ишемией легкой
степени тяжести, обусловленной антенатальной микстгриппозной инфекцией, наблюдалась более низкая
оценка по шкале Апгар (на 1 минуте 7,4±0,02 баллов,
р<0,05; на 5 минуте – 7,7±0,02 баллов, р<0,05). Во 2
группе по сравнению с 1 группой чаще диагностировалась гипервозбудимость (у 17, рф<0,05), морфофункциональная незрелость (у 11, рф<0,05), респираторный
дистресс-синдром легкой степени тяжести (у 10,
рф<0,05) и тимомегалия (у 9, рф<0,05). В 8 наблюдениях
отмечалась задержка внутриутробного развития
(рф>0,05) и в 7 случаях – везикулез (рф>0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
При церебральной ишемии легкой степени у ново90
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Таблица
Ультразвуковые показатели головного мозга при церебральной ишемии легкой степени тяжести
у новорожденных в исследуемых группах (абс./%)
Контрольная
группа
1 группа
2 группа
Умеренный отек
9 (30,0%)
11 (40,7%)
рф>0,05
12 (57,1%)
рф>0,05; pф1>0,05
Вентрикуломегалия легкой степени
2 (6.7%)
3 (11,1%)
рф>0,05
11 (52,4%)
рф<0,01; pф1<0,05
Умеренная вентрикуломегалия
-
1 (3,7%)
2 (9,5%)
рф1>0,05
Перивентрикулярная ишемия
3 (10%)
14 (51,9%)
рф<0,05
16 (76,2%)
рф<0,01; pф1>0,05
Незрелость головного мозга
-
1 (3,7%)
7 (33,3%)
рф1<0,05
Кисты сосудистого сплетения боковых
желудочков
-
2 (7,4%)
9 (42,9%)
рф1<0,05
Показатели
Примечание: р – степень достоверности различия по сравнению с контрольной группой; р1 – степень достоверности различия между 1 и 2 группами.
При осмотре пациентов размеры большого родничка не изменялись. В 28,6% случаев крик был менее
громкий, в 42,9% наблюдалось снижение мышечного
тонуса и сухожильных рефлексов, а в 47,6% случаев
выявлялись менее четкие физиологические рефлексы.
Через 2-4 часа более часто регистрировалось срыгивание, вялость и цианоз носогубного треугольника. При
развитии синдрома гипервозбудимости более часто обнаруживалось повышение мышечного тонуса, общее
двигательное беспокойство и оживление сухожильных
рефлексов, а также умеренно выраженный тремор рук
и подбородка. При беспокойстве у 42,9% детей отмечалось снижение мышечного тонуса и выраженности
рефлексов опоры, ползания и Моро. Ишемия шейного
отдела спинного мозга диагностировалась в 23,8% наблюдений. У 19,1% новорожденных регистрировались
двигательные нарушения в течение 3-5 суток. При
ультразвуковом исследовании головного мозга у 57,1%
детей выявлялись признаки умеренного отека
(рф1>0,05), у 9,5% – умеренной вентрикуломегалии
(рф1>0,05) и у 76,2% – перивентрикулярной ишемии
(рф1>0,05). Церебральная ишемия легкой степени, развивающаяся на фоне внутриутробной микст-гриппозной инфекции, по сравнению с аналогичным
перинатальным поражением головного мозга у детей с
антенатальным гриппом В, чаще приводила к вентрикуломегалии легкой степени (52,4%, рф1<0,05), незрелости головного мозга (33,3%, рф1<0,05), кистам
сосудистого сплетения (42,9%, рф1<0,05), а также к повышению сосудистой резистентности средней мозговой артерии до 0,76±0,01 отн. ед. (р<0,01). Таким
образом, в изменении тонуса средней мозговой артерии при церебральной ишемии легкой степени на фоне
врожденной микст-гриппозной инфекции важная роль
отводится вентрикуломегалии легкой степени, незрелости и кистам сосудистого сплетения головного
мозга. Они развиваются в результате альтеративных изменений эпендимы и эндотелиоцитов сосудистого
сплетения боковых желудочков [9], обусловленных
более выраженной патогенностью нескольких вирусов
гриппа, обладающих мощной нейраминидазной системой [1], а также гемоконцентрацией и эндотоксикозом
[6].
Выводы
1. У доношенных новорожденных с церебральной
ишемией легкой степени тяжести, обусловленной
внутриутробным гриппом В, ассоциированным с гриппом А(Н3N2), по сравнению с детьми с аналогичной
церебральной патологией при врожденном гриппе В,
наиболее часто диагностируется гипервозбудимость,
респираторный дистресс-синдром легкой степени и тимомегалия, обусловленные антенатальным сочетанным поражением нервной, дыхательной и иммунной
систем плода при вирусной агрессии.
2. При церебральной ишемии легкой степени тяжести у детей 38-40 недельного возраста, внутриутробно
инфицированных несколькими вирусами – грипп В и
грипп А(Н3N2), по сравнению с поражением головного
мозга у новорожденных с врожденным гриппом В, возрастает частота нейросонографической визуализации
вентрикуломегалии легкой степени, незрелости и кист
сосудистого сплетения боковых желудочков головного
мозга, в результате гипоксическо-токсических изменений его эпендимоцитов и эндотелиоцитов.
3. Антенатальная микст-гриппозная инфекция у новорожденных с церебральной ишемией легкой степени
тяжести, по сравнению с моно-гриппом В у детей с
аналогичной перинатальной патологией, часто сопровождается повышением сосудистого сопротивления в
средней мозговой артерии в результате прямого и опосредованного влияния нескольких возбудителей, обла91
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
дающих высокой активностью нейраминидазы, на нейроны, глиальные клетки, проводящие пути и эндотелиальную выстилку кровеносных сосудов фетального
головного мозга.
шающих правил / Н.В.Ульянычев, В.Ф.Ульянычева,
В.П.Колосов, Ю.М.Перельман // Информатика и системы управления. 2009. №4. С.13–15.
9. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической
диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: практическое руководство. СПб.: Элби СПб.,
2002. 352 с.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксенов О.А., Осипова З.А. Роль нейраминидазы
миксовирусов в системе интерфероногенеза // Вопр.
вирусол. 1990. Т.35, №6. С.483–486.
2. Патент 1516980 СССР. Способ диагностики внутриутробной инфекции / О.А.Аксенов, З.А.Осипова,
Г.П.Курбатова, В.Ф. Мельникова; опубл.23.10.89; Бюл.
№39.
3. Плацентарная недостаточность / Т.С.Быстрицкая,
М.Т.Луценко, Д.С.Лысяк, В.П.Колосов. Благовещенск,
2010. 135 с.
4. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. М.: ВИДАР, 1995.
120 с.
5. Гориков И.Н., Резник В.И. Морфологическое
строение плаценты и состояние здоровья новорожденных с внутриутробным гриппом В // Дальневост. журн.
инфекц. патол. 2008. №13. С.36−40.
6. Гориков И.Н., Костромина Н.О., Резник В.И. Клиническая характеристика церебральной ишемии у новорожденных от матерей, перенесших различные
острые респираторные инфекции в период беременности // Дальневост. журн. инфекц. патол. 2010. №16.
С.73–76.
7. Козлова Е.М., Ремизова Н.В., Халецкая О.В. Гидроцефалия у новорожденных с перинатальным повреждением головного мозга средней степени тяжести
// Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2009.
Т.109, №4. С.9–12.
8. Использование дискриминантного анализа при
разработке диагностических (прогностических) ре-
REFERENCES
1. Aksenov O.A., Osipova Z.A. Voprosy virusologii
1990; 35(6):483–486 (in russian).
2. Aksenov O.A., Osipova Z.A., Kurbatova G.P.,
Mel'nikova V.F. Patent 1516980 USSR. The method of diagnosis of intrauterine infection; published 23.10.89 (in
russian).
3. Bystritskaya T.S., Lutsenko M.T., Lysyak D.S.,
Kolosov V.P. Placental insufficiency. Blagoveshchensk;
2010 (in russian).
4. Vatolin K.V. Ultrasound diagnostics of brain diseases
in children. Moscow: VIDAR; 1995 (in russian).
5. Gorikov I.N., Reznik V.I. Dal'nevostochnyy zhurnal
infektsionnoy patologii 2008; 13:36−40 (in russian).
6. Gorikov I.N., Kostromina N.O., Reznik V.I.
Dal'nevostochnyy zhurnal infektsionnoy patologii 2010;
16:73–76 (in russian).
7. Кozlova Е.М., Remizova N.V., Khaletskaya О.V.
Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni S.S.Korsakova 2009;
109(4):9–12 (in russian).
8. Ul'yanychev N.V., Ul'yanycheva V.F., Kolosov V.P.,
Perelman J.M. Informatika i sistemy upravleniya 2009;
4:13–15 (in russian).
9. Tsinzerling V.A., Mel'nikova V.F. Perinatal infections. The questions of pathogenesis, morphological diagnostics and clinical-morphological comparisons: practical
manual. St. Petersburg: Elbi SPb; 2002 (in russian).
Поступила 16.06.2015
Контактная информация
Алексей Александрович Григоренко,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии,
Амурская государственная медицинская академия,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
Е-mail: amurgma@list.ru
Сorrespondence should be addressed to
Aleksey A. Grigorenko,
MD, PhD, Professor, Head of Department of Pathological Anatomy,
Amur State Medical Academy,
95 Gor'kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: amurgma@list.ru
92
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 618.3(616.233-002-036.12)-022.6
СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА И СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ БРОНХИТЕ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ У ЖЕНЩИН
В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Л.Г.Нахамчен, И.Н.Гориков, А.Н.Одиреев
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
РЕЗЮМЕ
Изучались специфический гуморальный иммунитет к вирусам респираторной группы и цитомегалии
(ЦМВ),
содержание
секреторного
иммуноглобулина А(sIgA), интерлейкина-4 (IL-4),
фактора некроза опухоли-α (TNF-α) и интерферонаγ (INF-γ) при хроническом бронхите у 109 женщин
в третьем триместре беременности. Первую группу
составила 21 пациентка с хроническим необструктивным бронхитом в стадии ремиссии (ХНБ), вторую – 20 – с хроническим обструктивным
бронхитом в стадии ремиссии (ХОБ). В третью
группу вошли 36 женщин с обострением ХНБ, а в
четвертую – 32 – с обострением ХОБ. Контролем
явились 30 женщин с физиологическим течением
беременности. Показано, что при ХОБ в стадии ремиссии отмечались более высокие титры антител к
вирусам гриппа А(Н3N2), парагриппа 1 и 3 типа и
цитомегаловирусу, по сравнению с ХНБ вне обострения, при котором преобладали титры антител к
гриппу В. Между первой и второй группами не выявлялись достоверные различия содержания цитокинов. В четвертой группе наиболее часто
обнаруживались грипп А(Н3N2) (у 12) и парагрипп
1 и 3 типа (у 9), а также реактивация хронической
цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) (у 11), которые реже встречались у пациентов третьей
группы, соответственно, у 3, рф<0,05; у 2 рф<0,05; у
2, рф<0,05). При обострении ХОБ наблюдалось падение концентрации сывороточного sIgA до 3,3±0,20
мг/л и INF-γ до 42,7±4,22 мг/л на фоне увеличения
TNF-α до 197,1± 10,87 пг/мл (при обострении ХНБ,
соответственно, 4,8 ±0,55 мг/л, р<0,001; 57,8±4,88
пг/мл, р<0,05 и 145,7± 10,31 пг/мл, p <0,01). Это указывает на снижение местного специфического иммунитета,
выраженную
системную
воспалительную реакцию и низкую противовирусную защиту при обострении хронического воспалительного процесса.
Ключевые слова: беременность, хронический бронхит, секреторный иммуноглобулин А, цитокины.
Specific humoral immunity to viruses of the respiratory group and cytomegalia, the concentration of secretory immunoglobulin А(sIgA), interleukin-4 (IL-4),
tumour necrosis factor alpha (TNF-α) and interferongamma (IFN-γ) at chronic bronchitis in 109 women in
the third trimester of pregnancy were studied. The first
group included 21 patients with chronic non-obstructive bronchitis in the remission (CNB), the second
group had 20 pregnant women with chronic obstructive
bronchitis (COB) in the remission. The third group consisted of 36 women with the acute form of CNB, the
forth group of 32 pregnant women with the acute form
of COB. 30 women with physiologic course of pregnancy became the control. It was shown that at COB in
the remission there were higher antibodies titers to influenza viruses A(H3N2), parainfluenza of 1st and 3rd
types and cytomegalovirus in comparison with CNB
without exacerbation at which antibodies titers to influenza B dominated. In the first and second groups
there were no differences in the concentration of cytokines. In the fourth group influenza A(H3N2) (12
women), parainfluenza of the 1st and 3d types (9 patients) as well as reactivation of chronic cytomegalovirus infection (11 patients) were identified
most often (12 women). They were quite rare in pregnant women of the third group, in 3 (р<0.05), 2 (р<0.05)
and 2 (р<0.05) cases, respectively. At the exacerbation
of COB there was a decrease of the concentration of the
serum sIgA till 3.7±0.38 mg/l and IFN-γ till 42.7±4.22
mg/l against the increase of TNF-α concentration till
197.1±10.87 pg/ml. At the exacerbation of CNB the concentration of serum sIgA was 5.7±0.49 mg/l (р<0.01),
57.8±4.88 pg/ml (р<0.05) and 145.7±10.31 pg/ml
(p<0.01), respectively. These indicate the decrease of the
local specific immunity, intensive system inflammatory
reaction and low antivirus protection at exacerbation
of chronic inflammatory process.
Key words: pregnancy, chronic bronchitis, secretory
immunoglobulin A, cytokines.
SUMMARY
Местная иммунная реакция и системный воспалительный ответ обеспечивают устойчивость органов дыхания органов к вирусным инфекциям [1, 2, 3, 6, 7, 8,
10]. В настоящее время имеются единичные исследования, указывающие на взаимосвязь изменений местной специфической защиты дыхательной системы и
цитокинового статуса у беременных при респираторной патологии [4].
Цель работы – изучить состояние местного имму-
THE STATE OF THE LOCAL IMMUNITY AND
THE SYSTEM INFLAMMATION RESPONSE AT
CHRONIC BRONCHITIS OF A VIRUS ETIOLOGY
IN WOMEN IN THE THIRD TRIMESTER OF
PREGNANCY
L.G.Nakhamchen, I.N.Gorikov, A.N.Odireev
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
93
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
нитета и системного воспалительного ответа при хроническом бронхите вирусной этиологии у женщин в
третьем триместре беременности. Для достижения поставленной цели нами определено состояние гуморального иммунитета к вирусам респираторной группы и
цитомегаловирусу (ЦМВ), состояние специфической
защиты дыхательной системы по уровню сывороточного sIgA, изучено содержание IL-4, TNF-α, IFN-γ в
крови у женщин в третьем триместре беременности
при хроническом необструктивном (ХНБ) и обструктивном (ХОБ) бронхите в стадиях ремиссии и обострения заболевания.
также индекса авидности IgG к ЦМВ и вирусу простого герпеса 1 типа осуществлялась в парных сыворотках крови (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирская
обл., г. Кольцово).
Исследование содержания sIgA в сыворотке крови
(mg/l) осуществлялось с помощью тест-систем «IgA
секреторный – ИФА-Бест» ЗАО «Вектор-Бест». Для изучения цитокинового статуса кровь у пациенток забиралась из локтевой вены утром натощак. Уровень IL-4,
TNF-α, IFN-γ (pg/ml) определяли твердофазным иммуноферментным методом двойных антител с использованием
реагентов
ТОО
«Протеиновый
контур»(Санкт-Петербург).
Достоверность различий значений сравниваемых
параметров между разными выборками оценивалась с
помощью непарного критерия Стьюдента и точного
критерия Фишера (ф) [9].
Материалы и методы исследования
Изучено состояние специфического гуморального
иммунитета к гриппу А(Н3N2), гриппу В, парагриппу
1 и 3 типа, РС-вирусу, аденовирусу и ЦМВ, содержание
sIgA, а также цитокиновый статус у 109 женщин в
третьем триместре беременности. У 30 женщин отмечалось физиологическое течение беременности
(контрольная группа). Первую группу составила 21 пациентка с ХНБ в стадии ремиссии, вторую – 20 женщин с ХОБ вне обострения заболевания. В третью
группу вошли 36 беременных с ХНБ в стадии обострения, а в четвертую – 32 пациентки с обострением
ХОБ. Во всех наблюдениях при хроническом бронхите
вне обострения и в период разгара вирусной инфекции
в парных сыворотках крови (полученных при поступлении в стационар и через 12-14 дней) с помощью реакции торможения гемагглютинации и реакции
связывания комплемента изучали титры антител к вирусу гриппа А(Н3N2), гриппу В, аденовирусу, парагриппу 1 и 3 типов, а также к РС-вирусу [5].
Серологическая идентификация антител IgM и IgG
к ЦМВ, антител IgM к вирусу простого герпеса 1 типа
и антител IgG к вирусу простого герпеса 1 типа, а
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенные нами исследования показали, что у
42,9% женщин с ХНБ в стадии ремиссии в парных сыворотках крови диагностировались титры противовирусных антител к гриппу В, равные 1:64-1:64 и
1:128-1:128, а у 47,6% – титры антител к аденовирусу
1:32-1:32 и 1:64-1:64. При ХОБ вне обострения у 30%
больных выявлялись титры антител к гриппу А(Н3N2)
1:128-1:128, у 30% – к парагриппу 1 и 3 типа 1:64 – 1:64
и у 40% – к ЦМВ 1:400-1:400.
При обострении ХНБ в 38,9% наблюдений отмечался четырехкратный рост титра антител к гриппу В,
а в 40% – к аденовирусу. По сравнении с первой группой, во второй группе чаще диагностировались грипп
А(Н3N2) – у 12 (рф<0,05), парагриппозная инфекция (у
9, рф<0,05) и реактивация хронической цитомегаловирусной инфекции (у 11, рф<0,05).
Таблица
Содержание sIgA в сыворотке крови и показатели цитокинового статуса у женщин в третьем триместре
беременности при хроническом бронхите (М±m)
Показатели
Контроль
ХНБ
ХОБ
ремиссия
обострение
ремиссия
обострение
sIgA, mg/l
4,8±0,55
7,1±0,69
p<0,05
5,3±0,39
p>0,05
6,7±0,58
p<0,05
р1>0,05
3,3±0,20
p<0,05
р2<0,001
IL-4, pg/ml
36,7±2,05
37,6±1,80
p>0,05
21,1±2,07
p<0,05
39,5±2,10
p>0,05
p1>0,05
50,0±4,25
p<0,01
p2>0,05
TNF-α, pg/ml
63,7±4,51
72,0±3,17
p>0,05
145,7±10,31
p<0,001
86,8±4,09
p>0,05
p1>0,05
197,1±10,87
p<0,001
p2<0,01
IFN-γ, pg/ml
32,0±2,03
35,9±3,16
p>0,05
42,1±4,03
p<0,05
33,1±2,16
p<0,01
p1<0,01
42,7±4,22
p<0,05
p2<0,05
Примечание: р – уровень значимости различий между показателями в контрольной и основной группах; р1 –
уровень значимости различий между показателями у женщин с ХНБ и ХОБ в стадии ремиссии; р2 – уровень значимости различий между показателями у женщин с ХНБ и ХОБ в стадии обострения.
94
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Как следует из таблицы, у больных первой группы,
по сравнению с пациентами второй группы, не отмечалось достоверных изменений концентрации sIgA, несмотря на увеличение частоты серологического
выявления более высоких титров антител к вирусу
гриппа А(Н3N2), парагриппа 1 и 3 типа, а также к
ЦМВ, указывающих на рост противовирусного иммунного ответа на данные возбудители [5]. В то же время
в четвертой группе по сравнению с третьей наблюдалось падение концентрации sIgA.
В период ремиссии ХОБ по сравнению с ХНБ у пациенток не регистрировались различия в содержании
провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (табл.). В то же время при обострении ХОБ по
сравнению с ХНБ обнаруживались признаки дисбаланса цитокинового статуса, заключающиеся в повышении концентрации TNF-α и в снижении содержания
INF-γ. Это рассматривалось как повышение риска развития эндотелиальной и гормональной дисфункции у
наших пациенток [11].
Как известно, у больных с обострением ХОБ отмечается снижение sIgA, обеспечивающего местную защиту воздухоносных путей от вирусов и бактерий, на
фоне роста титров антител к вирусу гриппа [8, 12]. Обнаруженные нами количественные изменения sIgA
также регистрируются при более высоком уровне противовирусного иммунного ответа.
Выявленные изменения концентрации sIgA и цитокинов при обострении ХОБ по сравнению с необструктивной формой заболевания у женщин в третьем
триместре беременности указывают на более низкую
местную и общую иммунную защиту, на фоне которой
могут изменяться центральные и периферические гемодинамические реакции, а также кровоснабжение фетоплацентарного комплекса.
концентрации TNF-α, что подтверждает снижение противовирусного иммунитета и выраженность системной воспалительной реакции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авраменко Л.П., Куимова Ж.В., Болотнова Т.В.
Показатели цитокинового профиля у женщин с хронической обструктивной болезнью легких // Мед. наука
и образов. Урала. 2009. Т.10, №2. С.7–9.
2. Местный иммунный ответ слизистой оболочки
крупного бронха у больных пневмонией при различных морфофункциональных изменениях / Т.Ф.Боровская, Э.Х.Курпас, С.Н.Гориславец, С.Л.Бачалдин,
А.В.Волков // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2003.
Вып.13. С.57–63.
3. Гориков И.Н. Общая воспалительная реакция у
беременных женщин с гриппом А(Н3N2) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2002. Вып. 12. С. 61–63.
4. Изменение местной специфической защиты и системного воспалительного ответа при хроническом
бронхите вирусной этиологии у беременных / И.Н.Гориков, Л.Г.Нахамчен, Н.Н.Волкова, Т.Е.Тальченкова //
Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып.45. С.84–87.
5. Грипп: Руководство для врачей / под ред. Г.И.Карпухина. СПб: Гиппократ, 2001. 360 с.
6. Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и
воспаление. 2003. Т.2, №3. С.20–36.
7. Клиническая эффективность применения фенспирида у больных хроническим необструктивным
бронхитом с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей / А.В.Колосов, В.П.Колосов, С.В.Нарышкина, Л.В.Куколь // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
2005. Вып.21. С.28–30.
8. Колосов В.П. Профилактика неспецифических
заболеваний легких в сельской местности Дальневосточного региона: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М.,
1991. 40 с.
9. Колосов В.П., Перельман Ю.М., Ульянычев Н.В.
Методологические подходы к разработке технологий
прогнозирования в пульмонологии // Бюл. физиол. и
патол. дыхания. 2006. Вып.22. С.20–23.
10. Содержание секреторных иммуноглобулинов в
бронхиальных смывах у детей с хронической бронхолегочной патологией / М.Б.Лившиц, Б.П.Штеренгарц,
Д.В.Стефании, А.М.Капустян // Вопр. охраны мат. и
дет. 1979. Т.24, №3. С.36–41
11. Механизмы активации эндотелия у беременных
с бронхиальной астмой и гестозом / А.Ш.Махмутходжаев [и др.] // Бюл. сиб. мед. 2002. №2. С.52–55.
12. Маховенко Л.В., Шеффер Л.Ф. Показатели
местного противовирусного иммунитета у больных
хроническим бронхитом // Тер. арх. 1988. Т.60, №11.
С.95–97.
Выводы
1. В период ремиссии у беременных, больных ХОБ,
по сравнению с пациентками, страдающими ХНБ, при
серологическом исследовании чаще диагностируются
более высокие титры антител к вирусам гриппа
А(Н3N2), парагриппа 1 и 3 типа и к ЦМВ, что указывает на их этиологическое значение в ранее перенесенном
обострении
хронического
инфекционно-воспалительного процесса и в более высоком уровне гуморального иммунитета к данным
типам возбудителей.
2. У женщин в третьем триместре беременности обострение ХНБ часто обусловлено вирусами гриппа В
и аденовирусом, а обострение ХОБ – гриппом
А(Н3N2), парагриппозной и цитомегаловирусной инфекциями.
3. При ХОБ в стадии обострения по сравнению с
ХНБ отмечается снижение уровня sIgA, подтверждающего более низкую местную защиту дыхательной системы у женщин в третьем триместре гестации.
4. У беременных с ХОБ в стадии обострения по
сравнению с женщинами, больными ХНБ, наблюдается падение концентрации IFN-γ на фоне увеличении
REFERENCES
1. Avramenko L.P., Kuimova Zh.V., Bolotnova T.V.
Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala 2009; 10(2):7–
9 (in russian).
95
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
2. Borovskaya T.F., Kurpas E.Kh., Gorislavets S.N.,
Bachaldin S.L., Volkov A.V. Mucosal local immune response of large bronchus in patients with pneumonia with
various morphofunctional changes. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2003; 13:57–63 (in russian).
3. Gorikov I.N. Total inflammatory response in pregnant women with influenza A (H3N2) Bûlleten' fiziologii
i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of
respiration 2002; 12:61–63 (in russian).
4. Gorikov I.N., Nakhamchen L.G., Volkova N.N.,
Tal'chenkova Т.Е. The change of local specific protection
and system inflammatory response at chronic bronchitis of
virus etiology in pregnant women. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2012; 45:84–87 (in russian).
5. Karpukhin G.I., editor. Influenza: the manual for
doctors. St. Petersbug: Gippokrat; 2001 (in russian).
6. Dem'yanov A.V., Kotov A.Yu., Simbirtsev A.S. Tsitokiny i vospalenie 2003; 2(3): 20–36 (in russian).
7. Kolosov A.V., Kolosov V.P., Naryshkina S.V., Kukol'
L.V. Clinical effectiveness of phenspirid in patients with
chronic non-obstructive bronchitis accompanied with cold
hyperreactivity of airways. Bûlleten' fiziologii i patologii
dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration
2005; 21:28–30 (in russian).
8. Kolosov V.P. The prevention of non-specific pulmonary diseases in the non-urban area of the Far-Eastern
region: abstract of thesis… PhD (Dr. Med. Sci.). Moscow;
1991 (in russian).
9. Kolosov V.P., Perelman J.M., Ul'yanychev N.V.
Methodological approaches to developing of technologies
of forecasting in pulmonology. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2006; 22:20–23 (in russian).
10. Livshits M.B., Shterengarts B.P., Stefanii D.V., Kapustyan A.M. Voprosy okhrany materinstva i detstva 1979;
24(3):36–41 (in russian).
11. Makhmutkhodzhaev A.Sh., Ogorodova L.M., Radionchenko A.A., Evtushenko I.D., Timoshina Е.L.,
Tarasenko V.I., Makhmutkhodzhaeva Е.V. Byulleten'
sibirskoy meditsiny 2002; 2:52–55 (in russian).
12. Makhovenko L.V., Sheffer L.F. Terapevticheskiy
arkhiv 1988; 60(11):95–97 (in russian).
Поступила 15.06.2015
Контактная информация
Леонид Гиршевич Нахамчен,
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории
функциональных методов исследования дыхательной системы,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: dncfpd@ramn.ru
Сorrespondence should be addressed to
Leonid G. Nakhamchen,
MD, PhD, Senior staff scientist of Laboratory
of Functional Research of Respiratory System,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: dncfpd@ramn.ru
96
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 618.36-06:578.825.12:577.175.622
НАРУШЕНИЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ ДЕГИДРОЭПИАНДРОСТЕРОНА В ПЛАЦЕНТЕ ПРИ
БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ РЕАКТИВАЦИЕЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
И.В.Довжикова
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
group, which suggest there was a low intensiveness of
РЕЗЮМЕ
estrogens synthesis. The quantity of estriol (199.9±6.21
Цель работы – анализ конвертирования дегидnmole/l) and estradiol (18443.2±117.53 pmole/l) in plaроэпиандростерона в плаценте при обострении циcenta in these cases was significantly lower than in the
томегаловирусной
инфекции
во
время
control group (260.2±8.12 nmole/l and 28977.7±108.13
беременности. Материалом для исследования поpmole/l, respectively).
служили 48 плацент, взятых при родах в срок от
Key words: cytomegalovirus, placenta, dehyженщин с реактивацией хронической цитомегалоdroepiandrosterone,
3β-hydroxysteroiddehydrogenase.
вирусной инфекции во время беременности, контрольную группу составили 35 плацент от матерей с
хронической цитомегаловирусной инфекцией в латентной стадии. В результате исследования установлено, что активность гистохимической реакции
на 3β-гидроксистероиддегидрогеназу в синцитиотрофобласте плацентарных ворсин от женщин, перенесших реактивацию цитомегаловирусной
инфекции во время беременности, была снижена по
сравнению с плацентами контрольной группы, что
свидетельствовало о низкой интенсивности процессов синтеза эстрогенов. Количество эстриола
(199,9±6,21 нмоль/л) и эстрадиола (18443,2±117,53
пмоль/л) в плаценте в этих случаях было достоверно ниже, чем в группе контроля (260,2±8,12
нмоль/л и 28977,7±108,13 пмоль/л, соответственно).
Ключевые слова: цитомегаловирус, плацента, дегидроэпиандростерон, 3β-гидроксистероиддегидрогеназа.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится
к числу одной из наиболее актуальных, что связано с
ее широким распространением в человеческой популяции [5, 6]. Вирус часто проявляет себя во время беременности, когда у женщины возникает так называемая
физиологическая иммунодепрессия. ЦМВИ является
одной из частых причин различных осложнений гестации [1, 10, 12]. Для сохранения и поддержания беременности большое значение имеют стероидные
гормоны, оценка метаболизма которых приобретает
особую значимость в подобных условиях. Целью работы стал анализ преобразования дегидроэпиандростерона в плаценте при обострении хронической ЦМВИ
во время гестации [7].
Материалы и методы исследования
Проанализировано 48 плацент, взятых при родах в
срок от женщин с реактивацией хронической ЦМВИ
во время беременности, а также 35 плацент от матерей
с хронической ЦМВИ в латентной стадии (они составили контрольную группу). По значимым параметрам
(возраст, индекс массы тела, соматический и акушерско-гинекологический анамнез) на момент обследования сравниваемые группы достоверно не различались.
Работа была одобрена комитетом по биомедицинской
этике ДНЦ ФПД в соответствии с принципами конвенции о биомедицине и правах человека, а также общепризнанными нормами международного права. От всех
участников исследования было получено информированное согласие.
Выявление типоспецифических антител классов
IgG и IgM к ЦМВ, их титрование в парных сыворотках,
определение индекса авидности проводили методом
ИФА с помощью наборов ЗАО «Вектор-Бест» (Россия).
Результаты обследования беременных женщин анализировали с позиции активности ЦМВИ по наличию антител IgM или по величине четырехкратного и более
нарастания титра антител IgG в парных сыворотках в
динамике через 10 дней. У всех женщин индекс авидности IgG к ЦМВ был более 75%. Исследование
эстриола и эстрадиола в плацентарном гомогенате проводили методом иммуноферментного анализа, используя наборы ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург) на
спектрофотометре Stat Fax-2100 (США).
SUMMARY
DISTURBANCE OF
DEHYDROEPIANDROSTERONE
CONVERSION IN PLACENTA DURING
REACTIVATION OF CYTOMEGALOVIRUS
INFECTION AT PREGNANCY
I.V.Dovzhikova
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
The aim is to analyze the conversion of dehydroepiandrosterone in placenta at the exacerbation of
cytomegalovirus infection during pregnancy. 48 placentas taken at labours from women with reactivation of
chronic cytomegalovirus infection during pregnancy
became the material. 35 placentas from mothers with
chronic cytomegalovirus infection in the latent stage
were included in the control group. As a result of the
study it was found out that the activity of histochemical
response to hydroxysteroid dehydrogenase in syncytiotrophoblast of placental villi from women who suffered reactivation of cytomegalovirus infection during
pregnancy was lower than in placentas of the control
97
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Для изучения преобразования дегидроэпиандростерона был применен метод с солями тетразолия прописи
З.Лойда и соавт. [3] на криостатных срезах свежезамороженной плаценты. Субстратом для его выявления
стал 2мМ Δ5-андростен-3β-ол-17он (SIGMA, США).
Количественная оценка продуктов реакции на срезах
проводилась под микроскопом Мeiji Techno (Япония),
связанным с программно-аппаратным комплексом
(Scion Corporation, США). При этом автоматически выдавался показатель плотности в пикселях в зависимости от интенсивности гистохимической реакции,
которую принимали за условные единицы измерения
(усл. ед.). Все расчеты производили с использованием
программного пакета Statistica 6.0. Проверку нормальности распределения проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. Анализируемые в статье данные
имели нормальное распределение, поэтому проводился
расчет средней арифметической (М) и ошибки средней
арифметической (m). Проверку гипотезы о статистической значимости различных двух выборок проводили с помощью t-критерия Стьюдента и считали
значимыми при p<0,05.
могло быть падение уровня их основного предшественника – холестерина при активации вирусного процесса во время беременности [8].
Достаточный уровень гормонов необходим для сохранения гестации. Одной из важнейших функций
эстрогенов является их способность оказывать влияние
на маточно-плацентарный кровоток. Эстрогены регулируют функциональное созревание во второй половине беременности, что проявляется, во-первых, в виде
специфического стимулирования поглощения липопротеидов. Во-вторых, они активируют фермент цитохром Р450scc, тем самым способствуя биосинтезу
прогестерона в плаценте. Одновременно эстрогены регулируют развитие ферментной системы 11β-гидроксистероиддегидрогеназы в синцитиотрофобласте, что
повышает трансплацентарное окисление материнского
кортизола в кортизон и приводит к созреванию у плода
оси гипоталамуса – гипофиза – надпочечников в конце
беременности. Следует упомянуть, что эстрогены необходимы для нормального развития легких, почек,
печени, костной ткани плода [9, 11]. Уменьшение содержание эстрогенов являет собой серьезную опасность, оно может привести к нарушению созревания
плаценты, маточно-плацентарного кровообращения,
отразиться на состоянии плода.
Таким образом, нам удалось показать, что ЦМВИ
отрицательно влияет на интенсивность процессов стероидогенеза в фетоплацентарной системе, следствием
чего, вероятно, будет являться развитие плацентарной
недостаточности, задержки внутриутробного созревания плода, гипотрофии и гипоксии плода.
Результаты исследования и их обсуждение
Одной из стадий синтеза эстрогенов во время беременности является преобразование дегидроэпиандростерона
катализируемое
3β-гидроксистероиддегидрогеназой I типа в плаценте [4]. Для оценки активности конвертирования дегидроэпиандростерона
была применена гистохимическая реакция на выявление данного энзима. Фермент хорошо определялся в
ворсинках плаценты контрольной группы, при этом цитофотометрическая оценка определялась на уровне
50,9±1,13 усл. ед. В плацентах женщин, перенесших
реактивацию хронической ЦМВИ, активность превращений дегидроэпиандростерона была снижена, цитофотометрический показатель составлял 41,1±1,22 усл.
ед. Аналогичные изменения были обнаружены ранее
при исследовании воздействия вируса герпеса I и II
типов [2], что позволяет говорить об общей направленности изменений при обострении вирусного процесса.
Снижение активности фермента, принимающего
участие в синтезе гормонов, могло отразиться на количестве эстрогенов. Исследование концентрации
эстриола и эстрадиола в плацентарном гомогенате, полученном от женщин, перенесших реактивацию
ЦМВИ, показало существенное ее снижение по
сравнению с группой контроля. Так, количество эстрадиола при обострении ЦМВИ в периферической зоне
плаценты снизилось до 18443,2±117,53 пмоль/л (контрольная группа – 28977,7±108,13 пмоль/л, р<0,001), в
центральной зоне – до 21553,2±118,37 пмоль/л (контрольная группа – 30879,9±120,07 пмоль/л, р<0,001).
Концентрация эстриола уменьшилась в периферической зоне до 171,5±5,97 нмоль/л (контрольная группа
– 199,9±7,89 нмоль/л, р<0,01), в центральной зоне – до
199,9±6,21 нмоль/л (контрольная группа – 260,2±8,12
нмоль/л, р<0,001). Кроме снижения активности ферментов, причиной уменьшения содержания эстрогенов
ЛИТЕРАТУРА
1. Плацентарная недостаточность / Т.С.Быстрицкая,
М.Т.Луценко, Д.С.Лысяк, В.П.Колосов. Благовещенск,
2010. 135 с.
2. Довжикова И.В. Дегидроэпиандростерон и кортизол в плаценте при обострении герпес-вирусной инфекции // Дальневост. мед. журн. 2009. №1. С.52–55.
3. Довжикова И.В. Нарушение гормонообразовательных процессов в плаценте при беременности,
осложненной обострением герпес-вирусной инфекции
// Якутский мед. журн. 2009. №1(25). С.41–44.
4. Довжикова И.В. Ферменты стероидогенеза (обзор
литературы) // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010.
Вып.37. С.60–64.
5. Луценко М.Т., Самсонов В.П. Основные направления и перспективы развития научно-исследовательской работы в институте физиологии и патологии
дыхания СО РАМН // Бюл. физиол. и патол. дыхания.
1998. Вып.2. С.1–9.
6. Луценко М.Т. Состояние здоровья населения
Дальневосточного региона и факторы, его определяющие // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 1998. Вып.1.
С.4–14.
7. Луценко М.Т., Андриевская И.А. Состояние фетоплацентарного барьера при герпес-вирусной инфекции у беременных // Сибирский научный мед. журн.
2008. Т.28, №5. С.142–147.
98
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ogy and pathology of respiration 2010; 37:60–64 (in russian).
5. Lutsenko M.T., Samsonov V.P. Main research directions and development prospects at the Institute of Physiology and Pathology of Respiration. Bûlleten' fiziologii i
patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of
respiration 1998; 2:1–9 (in russian).
6. Lutsenko M.T. Far Еastern population health determining factors. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ –
Bulletin physiology and pathology of respiration 1998;
1:4–14 (in russian).
7. Lutsenko M.T., Andrievskaya I.A. Sibirskiy nauchnyy meditsinskiy zhurnal 2008; 28(5):142–147 (in russian).
8. Lutsenko M.T., Dovzhikova I.V. Vestnik AmGU
2014; 67:151–153 (in russian).
9. Albrecht E.D., Pepe G.J. Central integrative role of
oestrogen in modulating the communication between the
placenta and fetus that results in primate fetal-placental development. Placenta 1999; 20(2-3):129–139.
10. Reddehase M.J., editor. Cytomegaloviruses: from
molecular pathogenesis to intervention. Norfolk: Horizon
Scientific Press; 2013.
11. Mesiano S. The endocrinology of human pregnancy
and fetoplacental neuroendocrine development. In: Strauss
J.F., Barbieru R.L. (eds). Yen and Jaffe’s reproductive endocrinology. Philadelphia; 2009.
12. Sheffield J.S., Boppana S.B. Cytomegalovirus infection in pregnancy. In: Rose B.D. (ed.), UpToDate.
Waltham, MA; 2014. Available at: www.uptodate.com/contents/cytomegalovirus-infection-in-pregnancy
8. Луценко М.Т., Довжикова И.В. Биосинтез холестерина в организме беременной при обострении цитомегаловирусной инфекции // Вестник АмГУ. 2014.
№67. С.151–153.
9. Albrecht E.D., Pepe G.J. Central integrative role of
oestrogen in modulating the communication between the
placenta and fetus that results in primate fetal-placental development // Placenta. 1999. Vol.20, №2-3. P.129–139.
10. Cytomegaloviruses: from molecular pathogenesis
to intervention / M.J.Reddehase (еd.). Norfolk, UK: Horizon Scientific Press, 2013. 1046 р.
11. Mesiano S. The endocrinology of human pregnancy
and fetoplacental neuroendocrine development // Yen and
Jaffe’s reproductive endocrinology / J.F.Strauss, R.L.Barbieru (еds). Philadelphia, 2009. 942 p.
12. Sheffield J.S., Boppana S.B. Cytomegalovirus infection in pregnancy // UpToDate / B.D.Rose (еd.). UpToDate,
Waltham,
MA,
2014.
URL:
http://www.uptodate.com/contents/cytomegalovirus-infection-in-pregnancy
REFERENСES
1. Bystritskaya T.S., Lutsenko M.T., Lysyak D.S.,
Kolosov V.P. Placental insufficiency. Blagoveshchensk;
2010 (in russian).
2. Dovzhikova I.V. Dal'nevostochnyy meditsinskiy
zhurnal 2009; 1:52–55 (in russian).
3. Dovzhikova I.V. Yakutskiy meditsinskiy zhurnal
2009; 1:41–44 (in russian).
4. Dovzhikova I.V. Steroidogenesis enzymes (review).
Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiol-
Поступила 14.07.2015
Контактная информация
Инна Викторовна Довжикова,
доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории механизмов
этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при НЗЛ,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: dov_kova100@rambler.ru
Correspondence should be addressed to
Inna V. Dovzhikova,
PhD, Leading staff scientist of Laboratory of Mechanisms of Etiopathogenesis and Recovery
Processes of the Respiratory System at Non-Specific Lung Diseases,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: dov_kova100@rambler.ru
99
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 618.38(577.125.8+616.155-007.1):616-053.31]578.825.12
ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА ФОСФОЛИПИДОВ И МИКРОВЯЗКОСТЬ МЕМБРАНЫ
ЭРИТРОЦИТОВ КРОВИ ПУПОВИНЫ НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ МАТЕРЕЙ
С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Н.А.Ишутина, Н.Н.Дорофиенко
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
MEMBRANE MICROVISCOSITY IN
РЕЗЮМЕ
UMBILICAL CORD BLOOD OF NEWBORNS
Цель работы – изучение особенностей состава
FROM MOTHERS WITH
фосфолипидов во взаимосвязи с изменением микCYTOMEGALOVIRUS
INFECTION
ровязкости мембраны эритроцитов в крови пуповины
новорожденных
от
матерей
с
цитомегаловирусной инфекцией. Исследование
проведено в крови пуповины 45 новорожденных от
матерей, перенесших в различные сроки гестации
обострение цитомегаловирусной инфекции (титр
антител IgG к цитомегаловирусу 1:1600) – основная
группа. Группу сравнения составили 45 новорожденных от матерей с физиологическим течением беременности. На основании полученных данных
сделано заключение, что при цитомегаловирусной
инфекции у матери, в крови пуповины новорожденных отмечается активация процессов перекисного
окисления липидов и изменения в содержании в
мембране эритроцитов как структурных: фосфатидилэтаноламина, фосфатидилхолина (снижение
концентрации на 21 и 23%, соответственно,
p<0,001), так и минорных (снижение концентрации
фосфатидилинозитола на 25%, p<0,001) фосфолипидов. С увеличением количества конечных продуктов перекисного окисления липидов и нарушением
состава фосфолипидов в мембране повышается
микровязкость (p<0,001), что способствует снижению скорости диффузии кислорода и ухудшению
оксигенации эритроцитов. В то же время, избыточное накопление лизоформ (повышение содержания
лизофосфатидилхолина более чем в 2 раза, p<0,001)
фосфолипидов ведет к токсическому влиянию на
клетку, нарушая мембранный транспорт, модифицируя активность мембраносвязанных белков, что
в конечном итоге приводит к уменьшению устойчивости эритроцитов к действию лизирующих факторов. Данные изменения спектра фосфолипидов в
мембране эритроцитов способствуют сокращению
жизни красных клеток крови и могут явиться причиной возникновения гипоксии. Изучение данных
показателей в клинической практике можно использовать в качестве дополнительных критериев
оценки тяжести патологического состояния, а
также оценки эффективности проводимого лечения.
Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция,
мембрана эритроцитов, кровь пуповины, фосфолипиды, микровязкость.
N.A.Ishutina, N.N.Dorofienko
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
The aim was to study the features of the phospholipids composition in relation with the change of erythrocytes membrane microviscosity in the umbilical
cord blood of newborns from mothers with cytomegalovirus infection. The umbilical cord blood was
investigated in 45 newborns from mothers who had an
exacerbation of cytomegalovirus infection (titer of IgG
antibodies to cytomegalovirus is 1:1600) at different periods of gestation (the main group). The comparison
group consisted of 45 newborns from mothers with
physiological pregnancy. It was concluded that if there
was a cytomegalovirus infection in the mother, in the
umbilical cord blood of newborns there was an activation of lipid peroxidation and changes in the contents
in the membrane of red blood cells of both structural
phospholipids: phosphatidylethanolamine, phosphatidylcholine (the reduction of concentration by 21
and 23%, respectively, p<0.001) and minor phospholipids (phosphatidylinositol concentration reduction by
25%, p<0.001). With the increasing number of endproducts of lipid peroxidation and the disturbance of
phospholipid composition in the membrane, microviscosity increased (p<0.001), which reduced the rate of
diffusion of oxygen and worsened the oxygenation of
red blood cells. At the same time, the excessive accumulation of phospholipids lysoforms (the increase of the
content of lysophosphatidylcholine more than 2 times,
p<0.001) leads to toxic effects on the cell, disrupting
membrane transportation, modifying the activity of
membrane proteins, which eventually leads to reduced
stability of red blood cells to the action of lysing factors.
These spectral changes in the erythrocyte membrane
phospholipids help reduce the life of red blood cells and
may cause hypoxia. The study of these indicators can
be used in clinical practice as additional criteria for
evaluating the severity of a pathological condition, as
well as assessing the effectiveness of the treatment.
Key words: cytomegalovirus infection, the membrane
of red blood cells, umbilical cord blood, phospholipids, microviscosity.
SUMMARY
THE CHANGE OF PHOSPHOLIPIDS
COMPOSITION AND ERYTHROCYTES
В настоящее время установлено, что цитомегалови100
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
русная инфекция (ЦМВИ) имеет большое значение в
акушерской и гинекологической практике, а также в педиатрии [10, 14]. У беременных ЦМВИ приводит к
спонтанному прерыванию беременности, развитию
хронической плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии и задержки внутриутробного роста
плода, преждевременным родам [1, 9].
Реализация внутриутробной инфекции у новорожденного во многом зависит от его иммунитета, который
определяется состоянием здоровья матери [12]. Носительство хронической инфекции у матери во время беременности способствует длительной внутриутробной
антигенной стимуляции иммунной системы плода и
приводит к нарушениям формирования адекватного
иммунного ответа новорожденного [3, 16].
Немаловажное значение в процессе реализации инфекционного процесса играют инициация свободнорадикального окисления и протективная роль системы
антиоксидантной защиты. Практически при любой патологии и любом неблагоприятном (стрессовом) воздействии на организм активируются процессы
перекисного окисления липидов (ПОЛ), что приводит
к накоплению токсических веществ, которые относят
к эндотоксинам [5].
Основным субстратом ПОЛ служат ненасыщенные
жирные кислоты – компоненты глицерофосфолипидов
биомембран [6]. На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что при многих патологических состояниях изменения начинаются с ультраструктурного
повреждения на уровне клеточных мембран, одна из
ведущих ролей в формировании и организации которых принадлежит липидам, в том числе, фосфолипидам [15, 18, 21].
Естественно, что дисбаланс в обмене липидов, если
таковой выявляется, будет одним из звеньев патогенеза
регистрируемых нарушений и потребует своевременной и адекватной коррекции [18, 21]. Исследование
данных параметров указывает на их существенную
роль в развитии осложнений беременности, патологии
плода и новорожденного [11, 16, 19]. Несмотря на наличие работ, затрагивающих метаболизм фосфолипидов, установить выраженность изменения их
представительности в мембране эритроцитов у новорожденных при ЦМВИ по литературным источникам
не предоставляется возможным.
Цель исследования – изучить особенности состава
фосфолипидов и микровязкость мембраны эритроцитов крови пуповины новорожденных от матерей, перенесших в период гестации обострение ЦМВИ (титр
антител Ig класса G к ЦМВ 1:1600).
крови пуповины новорожденных осуществляли методом тонкослойной хроматографии [8]. Липиды экстрагировали по Фолчу [20].
Измерение микровязкости (величина, обратная текучести) мембраны эритроцитов проводили методом
латеральной диффузии гидрофобного флуоресцентного зонда пирена [4]. Определение микровязкости основано на образовании эксимеров (активных димеров)
пирена в липидном окружении. Флуоресценцию пирена измеряли на спектрофлюориметре Hitachi (Япония). Для определения микровязкости липидного
бислоя находили интенсивность флуоресценции или
свечение пирена при длине волны возбуждения 334 нм,
длина волны мономеров 395 нм, длина волны эксимеров 470 нм. Оценка микровязкости основывается на
вычислении коэффициента эксимеризации пирена
(Кэкс.=F470/F395), который равен отношению интенсивности флуоресценции эксимеров к интенсивности флуоресценции мономеров. Коэффициент эксимеризации
находится в обратной зависимости от микровязкости.
У беременных ЦМВИ проявлялась в виде симптомов острого респираторного заболевания, сопровождающегося ринофарингитом. Клинический диагноз –
обострение ЦМВИ – устанавливался при комплексном
исследовании периферической крови на наличие IgМ
или четырехкратного и более нарастания титра антител
IgG в парных сыворотках в динамике через 10 дней,
индекса авидности более 65%, а также ДНК ЦМВ. Верификация ЦМВ, определение типоспецифических антител, индекса авидности осуществлялись методами
ИФА на спектрофотометре Stat Fax-2100 с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск),
выявление ДНК ЦМВ методами ПЦР проводилось на
аппарате ДТ-96 с использованием наборов НПО «ДНКтехнология» (Москва).
Все исследования были проведены в соответствии
с принципами конвенции о биомедицине и правах человека, а также общепризнанными нормами международного права и одобрены комитетом по
биомедицинской этике при ДНЦ ФПД У всех пациенток было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях.
Статистическая обработка и анализ данных осуществлялась с использованием стандартного пакета
прикладных программ Statistica 6.1 Stat-Soft Jnc, США.
Анализируемые в работе количественные данные
имели нормальное распределение, поэтому рассчитывалась достоверность различий значений по Стьюденту
– вычисление средней арифметической (М), средней
ошибки (m). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) принимался равным 0,05.
Материалы и методы исследования
Объектом для исследования послужили 45 образцов крови пуповины, полученных при родах от женщин, перенесших в различные периоды гестации
ЦМВИ – основная группа. Контрольную группу составили образцы крови пуповины от практически здоровых женщин (n=45).
Изучение фосфолипидов мембраны эритроцитов
Результаты исследования и их обсуждение
Исследования, проведенные нами ранее [7], показали, что при обострении ЦМВИ у матери, в крови пуповины новорожденных процессы ПОЛ находились на
достаточно высоком уровне. Усиление процессов пероксидации в крови пуповины новорожденных от ма101
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
терей с ЦМВИ не могло не отразиться на содержании
и соотношении фосфолипидов, входящих в состав билипидного слоя эритроцитарной мембраны.
Так, в мембране эритроцитов новорожденных основной группы отмечалось достоверное снижение со-
держания фосфатидилэтаноламина на 21% (p<0,001) и
фосфатидилхолина на 23% (p<0,001), по сравнению с
аналогичными показателями контрольной группы
(табл.).
Таблица
Фосфолипидный состав и микровязкость липидного бислоя мембраны эритроцитов крови пуповины
новорожденных от матерей с ЦМВИ (M±m)
Показатели
Контрольная группа
Основная группа
p
Фосфатидилэтаноламин, %
22,41±0,14
17,65±0,10
<0,001
Фосфатидилхолин, %
26,10±0,22
20,34±0,16
<0,001
Сфингомиелин, %
19,41±0,09
23,93±0,15
<0,001
Лизофосфатидилхолин, %
6,70±0,10
13,80±0,12
<0,001
Фосфатидилинозитол,%
14,01±0,12
10,46±0,10
<0,001
Фосфатидилсерин, %
11,37±0,11
13,82±0,12
<0,001
Fэ/Fм, отн. ед.
0,76±0,04
0,48±0,02
<0,001
Одновременно в мембране эритроцитов крови пуповины новорожденных основной группы определялось повышение концентрации сфингомиелина на 21%
(p<0,001), по сравнению с контролем (табл.). Как известно, сфингомиелин не подвергается действию фосфолипаз и, возможно, замещает фосфатидилхолин, что
в какой-то мере направлено на сохранение структурной
целостности эритроцитарной мембраны.
Так же в основной группе новорожденных был повышен более чем в 2 раза (p<0,001) показатель фракции лизофосфатидилхолина, который тесно связан с
активацией фосфолипазы А2 [13]. Наши предыдущие
исследования показали, что для новорожденных с
ЦМВИ характерен высокий уровень содержания фосфолипазы А2 [7]. Под влиянием данного фермента образуются довольно токсичные жирные кислоты
(арахидоновая кислота) и еще более агрессивные лизоформы. Накопление лизофосфатидилхолина в мембране эритроцитов приводит к заметным нарушениям
формы клетки и стабильности мембран вплоть до гемолиза эритроцитов [17].
Уровень фосфатидилинозитола в пуповинной крови
новорожденных основной группы снижался на 25%
(p<0,001) при одновременном увеличении на 22%
(p<0,001) концентрации фосфатидисерина (табл.).
Очевидно, что установленные изменения состава
фосфолипидов явились следствием низкой устойчивости эритроцитов крови пуповины к действию повреждающих факторов (конечные продукты ПОЛ,
лизофосфолипиды), запускающих каскад мембранодеструктивных процессов. В результате эритроциты
утрачивают эластичность, теряют способность к изменению формы, необходимой для прохождения по микрососудам, что приводит к их усиленному разрушению
в сосудистом русле, создавая тем самым условия для
развития гипоксии.
Известно, что структурные липиды мембран (преимущественно фосфолипиды и холестерин) опреде-
ляют текучесть их глубинных слоев. При этом текучесть мембраны зависит от содержания ненасыщенных
жирных кислот в фосфолипидах, концентрации двухвалентных катионов [2]. Поэтому, учитывая важную
роль структурных свойств мембран клеток в определении их функционального статуса, было проведено
флюоресцентное зондирование эритроцитов. Степень
эксимеризации неполярного зонда пирена, диффундирующего в гидрофобном компартменте мембраны, характеризует подвижность углеводных цепей липидов,
что позволяет использовать данный параметр для исследования вязкостных свойств липидной мембраны
[4]. Поэтому нарушение фосфолипидного состава мембраны эритроцитов явились причиной снижения текучести и увеличения микровязкостных свойств клеток
в условиях ЦМВИ. Данный факт подтверждался достоверно низкими значениями флюоресценции липотропного зонда пирен в липидном бислое (табл.).
Заключение
Таким образом, на основании полученных данных
можно сделать вывод, что при ЦМВИ у матери, в крови
пуповины новорожденных отмечается активация процессов ПОЛ и изменения в содержании в мембране
эритроцитов как структурных (фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин), так и минорных (фосфатидилинозитол) фосфолипидов. С увеличением количества
конечных продуктов ПОЛ и нарушением состава фосфолипидов в мембране повышается микровязкость, что
способствует снижению скорости диффузии кислорода
и ухудшению оксигенации эритроцитов. В то же время,
избыточное накопление лизоформ фосфолипидов
ведет к токсическому влиянию на клетку, нарушая мембранный транспорт, модифицируя активность мембраносвязанных белков, что, в конечном итоге, приводит
к уменьшению устойчивости эритроцитов к действию
лизирующих факторов.
Данные изменения спектра фосфолипидов в мем102
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
бране эритроцитов способствуют сокращению жизни
красных клеток крови и могут явиться причиной возникновения гипоксии. Изучение данных показателей в
клинической практике можно использовать в качестве
дополнительных критериев оценки тяжести патологического состояния, а также оценки эффективности проводимого лечения.
тологии и неонатологии // Вятский мед. вестник. 2010.
№4. С.41–47.
15. Изменение проницаемости мембран эритроцитов у новорожденных, перенесших внутриутробную
гипоксию / В.В. Софронов, Н.О. Туаева, Т.Е. Анисимова, Т.А.Сибгатуллин, Е.А.Мишагина, Г.К.Зиятдинова, А.В.Анисимов, С.А.Любин // Казанский мед.
журн. 2010. Т.91, №1. С.62–65.
16. Сухих Т.В., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. Н. Новгород: НГМА, 1997.
224 с.
17. Метаболические аспекты патологии эритроцитарных мембран у детей, больных муковисцидозом /
Т.И.Туркина, С.Ю.Семыкин, Т.Ю.Капустина, Д.В.Мартыновский, Г.Р.Мутовин // Педиатрия. 2010. Т.89, №4.
С.36–39.
18. Шишкина Л.Н., Шевченко О.Г. Липиды эритроцитов крови и их функциональная активность // Успехи
соврем. биологии. 2010. Т.130, №6. С.587–602.
19. Шишко Г.А., Сапотцкий А.В. Параметры интенсивной терапии и структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у недоношенных
новорожденных с различными оценками по шкале
Апгар // Репродукт. здоровье Беларуси. 2009. №4(4).
С.85–93.
20. Folch J., Lees M., Sloane-Stanley G.H. A simple
method for the isolation and purification of total lipids
from animals tissues // J. Biol. Chem. 1957. Vol.226.
P.497–509.
21. Ye X. Lysophospholipid signaling in the function
and pathology of the reproductive system // Hum. Reprod.
Update. 2008. Vol.14, №5. P.519–536.
ЛИТЕРАТУРА
1. Плацентарная недостаточность / Т.С.Быстрицкая,
М.Т.Луценко, Д.С.Лысяк, В.П.Колосов. Благовещенск,
2010. 135 с.
2. Векшин Н.Л. Об использовании пирена в качестве люминесцентного индикатора вязкости модельных и биологических мембран // Биол. науки. 1987.
№11. С.59–66.
3. Володин Н.Н., Дегтярева М.В. Иммунология перинатального периода // Педиатрия. 2001. №4. С.4–8.
4. Добрецов Г.Е. Флуоресцентные зонды в исследовании клеток, мембран и липопротеинов. М.: Наука,
1989. 277 c.
5. Збаражский Ю.В. Синдром эндогенного токсикоза у новорожденных с бактериальным менингитом //
Український журнал екстремальної медицини ім.
Г.О.Можаева. 2012. Т.13, №4. С.64–67.
6. Иванова О.Ю., Газазян М.Г., Пономарева Н.А.
Состояние вазорегулирующей функции эндотелия при
физиологическом и осложненном течении беременности // Курский научно-практ. вестник «Человек и его
здоровье». 2010. №4. С.67–72.
7. Ишутина Н.А., Дорофиенко Н.Н. Интенсивность
процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной системы в крови пуповины новорожденных от матерей с цитомегаловирусной
инфекцией // Успехи соврем. естествознания. 2014.
№9. С.11–13.
8. Кирхнер Ю. Тонкослойная хроматография: пер.
с. англ. М.: Мир, 1981. Т.1. 616 с.
9. Кузьмин В.И. Цитомегаловирусная инфекция у
беременных и новорожденных // Леч. врач. 2001. №10.
С.55–58.
10. Мельникова С.Е., Троик Е.Б. Цитомегаловирусная инфекция и беременность // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т.3, №3. С.63–67..
11. Нарушение содержания липидов в мембране
красных клеток крови у пациенток с различной тяжестью течения гестоза / Т.И.Мирошниченко, А.А.Конопля,
И.Н.Медведева,
Н.А.Быстрова
//
Фундаментальные исследования. 2012. №12. С.78–81.
12. Новикова О.Н., Ушакова Г.А., Вавин Г.В. Состояние здоровья и медиаторы иммунного ответа у новорожденных при внутриутробном инфицировании //
Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2013. Т.28, №2. С.59–63.
13. Проказова Н.В., Звездина Н.Д., Каратаева А.А.
Влияние лизофосфатидилхолина на передачу трансмембранного сигнала внутрь клетки // Биохимия. 1998.
Т.63, №1. С.38–46.
14. Смирнова А.И., Россихина Е.В., Дюпина Н.С.
Роль цитомегаловирусной инфекции в акушерской па-
REFERENCES
1. Bystritskaya T.S., Lutsenko M.T., Lysyak D.S.,
Kolosov V.P. Placental insufficiency. Blagoveshchensk;
2010 (in russian).
2. Vekshin N.L. Biologicheskie nauki 1987; 11:59–66
(in russian).
3. Volodin N.N., Degtyareva M.V. Pediatriya 2001;
4:4–8 (in russian).
4. Dobretsov G.E. Fluorescent probes in the study of
cell, membranes and lipoproteins. Moscow: Nauka; 1989
(in russian).
5. Zbarazhskiy Yu.V. Ukrainskiy zhurnal ekstremalnoy
meditsiny imeni G.O.Mozhaeva 2012; 4:64–67 (in russian).
6. Ivanova O.Yu., Gazazyan M.G., Ponpmareva N.A.
Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik «Chelovek i ego
sdorovʹe» 2010; 4: 67-72 (in russian).
7. Ishutina N.A., Dorofienko N.N. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya 2014; 9:11–13 (in russian).
8. Kirchner J. Thin-layer chromatography. Moscow:
Mir; 1981 (in russian).
9. Kuz'min V.I. Lechaschiy vrach 2001; 10: 55-58 (in
russian).
10. Melnikova S.E., Troik E.B. Detskaya meditsina
Severo-Zapada 2012; 3(3):63–67 (in russian).
11. Miroshnichenko T.I., Konoplya A.A., Medvedeva
I.N., Bystrova N.A. Fundamentalnye issledovaniya 2012;
103
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
12:78–81 (in russian).
12. Novikova O.N., Ushakova G.A., Vavin G.V.
Sibirskiy meditsinskiy zhurnal (Irkutsk) 2013; 28(2):59–63
(in russian).
13. Prokazova N.V., Zvezdina N.D., Karataeva A.A.
Biokhimiya 1998; 63(1):38–46 (in russian).
14. Smirnova A.I., Rossikhina E.V., Dyupina N.S. Vyatskiy meditsinskiy vestnik 2010; 4:41–47 (in russian).
15. Sofronov V.V., Tuaeva N.O., Anisimova T.E., Sibgatulin T.A., Mishagina E.A., Ziyatdinova G.K., Anisimov
A.V., Lyubin S.A. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal 2010;
91(1):62–65 (in russian).
16. Sukhikh T.V., Van'ko L.V., Kulakov V.I. Immunity
and genital herpes. Nizhniy Novgorod: NGMA; 1997 (in
russian).
17. Turkina T.I., Semykin S.Yu., Kapustina T.Yu., Martynovskiy D.V., Mutovin G.R. Pediatriya 2010; 89(4):36–
39 (in russian).
18. Shishkina L.N., Shevchenko O.G. Uspekhi sovremennoy biologii 2010; 130(6):587–602 (in russian).
19. Shishko G.A., Sapottskiy A.V. Reproduktivnoe
zdorov'e Belarusi 2009; 4:85–93 (in russian).
20. Folch J., Lees M., Sloane-Stanley G.H. A simple
method for the isolation and purification of total lipids
from animals tissues. J. Biol. Chem. 1957; 226:497–509.
21. Ye X. Lysophospholipid signaling in the function
and pathology of the reproductive system. Hum. Reprod.
Update 2008; 14(5):519–536.
Поступила 23.06.2015
Контактная информация
Наталия Александровна Ишутина,
доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории механизмов
этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при НЗЛ,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: ishutina-na@mail.ru
Correspondence should be addressed to
Nataliа A. Ishutina,
PhD, Leading staff scientist of Laboratory of Mechanisms of Etiopathogenesis and Recovery
Processes of the Respiratory System at Non-Specific Lung Diseases,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: ishutina-na@mail.ru
104
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 549.903.12:574.5:576.321]57.086.3
ОБ ОДНОЙ ИЗ ПРОБЛЕМ ВОДОПОДГОТОВКИ
В.М.Катола
Институт геологии и природопользования Дальневосточного отделения РАН,
675000, г. Благовещенск, пер. Релочный, 1.
физических, химических, биологических и комбинированных методов очистки воды [1], ее качество далеко
не отвечает требованиям законодательства по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия
населения.
Так,
согласно
данным
Роспотребнадзора [2], в 2013 году доброкачественной
питьевой водой обеспечено 62,1% населения, большинство которого проживает в городах. В итоге в 8,3
раза выросла заболеваемость туляремией, в 2,5 раза –
брюшным тифом, в 3,3 раза – энтеровирусными инфекциями, в 5,7 раза – гепатитом А.
Хотя загрязнение воды микроорганизмами более
опасно, чем химическое, значительную угрозу водоисточникам представляют тяжелые металлы (ТМ). Они
воздействуют на физические, химические и биологические свойства воды, понижают ее биосферные функции и экономическую значимость. В организме
человека ТМ не деградируют и не подвергаются существенной модификации, но при длительном поступлении даже в малых концентрациях навсегда остаются в
органах и тканях, незаметно вызывая у детского и
взрослого населения поражения неpвной и сердечнососудистой систем, печени, почек, влияя на репродуктивную функцию и индуцируя мутагенные эффекты.
Несмотря на большое число приемов и способов водоподготовки (комплекс технологических процессов обработки и очистки воды) [1] полного извлечения из нее
ТМ не достигается. В 2013 году увеличилось число
проб воды, превышающих гигиенические показатели
по алюминию, железу (включая хлорное железо), кальцию, никелю, свинцу и другим металлам [2]. В питьевой воде из-под крана и колонок г. Благовещенска
находятся (мг/л) Fe (0,17), Сu (0,003), Co (0,0018), Mn
(0,029), Ni (0,05), Cr (0,001), Pb (0,004), Zn (0,007) и Hg
(0,0001) [4]. Считается, что наличие ТМ в питьевой
воде зависит от особенностей прямых и косвенных
факторов, формирующих химический состав природной воды (состав горных пород, хозяйственная активность человека, растительность, атмосферные
аэрозоли, вулканические газы, пыль, климат, рельеф,
гидрологический режим), использование устаревших
технологий, оборудования и материалов, износ систем
водоснабжения и пр. В то же время из виду упускается не менее важная причина – перенос ТМ из отходов (отвалов) горнорудной и горнохимической
промышленности, цветной и черной металлургии, прочих объектов на носителе, который может преодолевать систему фильтрации воды с размером ячеек
фильтра 1,0 мкм и даже меньше. Как представляется,
такими биологическими носителями являются бактерии и плесневые грибы, в частности их субклеточные
структуры. Исследовать структуру клетки непосредственно в природных условиях чрезвычайно сложно,
РЕЗЮМЕ
На электронномикроскопическом уровне показано, что при выращивании плесневого гриба Penicillium canescens в присутствии отходов
золотодобычи, из них удаляются тяжелые металлы,
скапливающихся во всех структурах Penicillium
canescens, включая ядро. При этом одни клетки гибнут от плазмолиза, другие аккумулируют полиморфные частицы преимущественно на клеточной
стенке, ее поверхностном слое, цитоплазматической
мембране, межклеточных септах и стенке конидий.
Предполагается, что фрагменты клеток, нагруженные тяжелыми металлами, способны преодолеть
систему фильтрации воды в процессе водоподготовки, и с водопроводной питьевой водой попадают
в организм человека.
Ключевые слова: тяжелые металлы, водоподготовка, внутриклеточные структуры, электронная
микроскопия.
SUMMARY
ABOUT ONE OF THE PROBLEMS OF WATER
TREATMENT PROCESS
V.M.Katola
Institute of Geology and Nature Management of Far
Eastern Branch RAS, 1 Relochniy Lane,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
At the electron microscopic level it was shown that
at cultivation of mold fungus Penicillium canescens in
the presence of gold mining wastes, heavy metals accumulated in all the structures including the nucleus are
removed. While some cells are killed by plasmolysis,
others accumulate polymorphic particles mainly in the
cell wall, its surface layer, cytoplasmic membrane, intercellular septum wall and conidia. It is assumed that
fragments of cells loaded with heavy metals are able to
overcome a water filtration system in the water treatment process and with tap drinking water they enter
the body.
Key words: heavy metals, water treatment, intracellular
structures, electron microscopy.
Интенсивное использование водных ресурсов вызывает нарастающее загрязнение поверхностных и
подземных вод. В итоге водные экосистемы теряют
способность к самоочищению, что заметно ухудшает
качество воды [8]. С водой в организмы попадает 80%
вредных веществ (микроорганизмы, тяжелые металлы,
фенолы, нитриты, нитраты, пестициды и др.) и только
20% – через воздух и продукты питания. Поэтому примерно 90% болезней людей вызваны употреблением
некачественной воды [3, 9]. Несмотря на применение
105
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
поэтому проводятся соответствующие эксперименты.
плексных соединений в межгифальном матриксе, на
поверхности гиф и конидий в виде сложных электронноплотных частиц неодинаковой раздробленности,
агрегирующих с формированием адсорбата. Не исключено, что образование отдельных частиц и адсорбата в
какой-то мере снижает уровень и токсичность ТМ в инкубационном растворе, тем самым обеспечивается
жизнедеятельность молодых растущих клеток. Но
самое главное в другом – контактным методом сходные
фрагменты гиф с полиморфными частицами на поверхности постоянно обнаруживаются непосредственно в
природной обстановке [5, 6, 7]. В то же время реакция
на ТМ внутриклеточных структур плесневых грибов
оставалась неясной.
По форме и размеру клетки каждой гифы плесневых грибов разнообразны, тогда как по набору структур одинаковы. К последним относятся, в отличие от
животных клеток, эластичная, многослойная клеточная
стенка толщиною 0,2 мкм, защищающая клетку от проникновения вредных веществ. Между клеточной стенкой и эластичной цитоплазматической мембраной,
шириною 0,007-0,013 мкм, находятся мембранные
структуры – ломасомы. Плотно прилегающая к ним
цитоплазматическая мембрана выполняет барьерную,
транспортную и другие функции и чехлом окружает
цитоплазму, в которой осуществляется внутриклеточный транспорт веществ и содержатся органеллы – эндоплазматический ретикулум (сеть) диаметром
0,05-0,1 мкм, митохондрии, комплекс Гольджи, рибосомы и др. В каждой клетке всегда находится одно
либо несколько ядер размером 2-3 мкм, отделенных от
цитоплазмы оболочкой с порами. Под воздействием
внутренних или внешних факторов все структуры
клетки повреждаются, что приводит ее к гибели, в первую очередь, при повреждении цитоплазматической
мембраны. Обычно морфологию внутриклеточных
структур анализируют, если усилить контрастность
срезов напылением солями Ag, Аu, Cd, K, Mn, Pb, Zn,
W и др. В настоящей работе напыления не требовалось, поскольку экстрагированные из хвостов ШОУ
металлы сразу же проникают внутрь клеток, пропитывают и уплотняют структурные компоненты и обеспечивают удовлетворительную визуализацию. Из
рисунка 2 видно, что из четырех слоев клеточной
стенки самым «чувствительным» к металлам является
поверхностный (глюкановый) слой. Представляя в
норме мембрану толщиною 0, 1 мкм, он насыщается
ионами, утолщается до 0,3-0,5 мкм, расслаивается и
обрывками отторгается от глюкопротеидого, белкового
и внутреннего хитинового слоев, которые соединяются
в один контрастированный слой. Однако по мере продвижения ионометаллов внутрь клеток четкость других структурных составляющих на плоскости среза
уменьшается, что зависит от стадии развития клетки,
толщины границ между органеллами, пространственной ориентировки структур и пр. В наших случаях не
видны митохондрии, аппарат Гольджи и рибосомы,
слабее контрастируются расширенные (в среднем до
0,6 мкм) с не всегда четкими контурами ломасомы и
эндоплазматический ретикулум (рис. 4).
Материалы и методы исследования
Дикий штамм плесневого гриба Penicillium
canescens культивировали в течении 5-6 суток в глубине жидкой питательной среды Чапека (источник углерода – глюкоза, азота – NaNO3, исходная рН 7,0),
содержащей стерильные образцы из отходов золотодобычи в соотношении Т:Ж=1:7. Образцы были взяты из
хвостов шлихообогатительной установки (ШОУ) Софийского золотоносного узла (Хабаровский край), богатых рудными и нерудными минералами,
промышленными запасами ТМ и пр. Для электронномикроскопических исследований мицелий P. canescens
готовили традиционным способом, ультратонкие срезы
мицелия толщиною 600-900 Ао получали на ультрамикротоме марки LKB-NOWA с фотографированием в
просвечивающем электронном микроскопе TESLA BS500.
Результаты исследования и их обсуждение
Прежде всего, напомним, что на земной поверхности разрушение горных пород и слагающих минералов
с извлечением рудных элементов наиболее интенсивно
осуществляют различные таксономические группы
аэробных и анаэробных бактерий и плесневых грибов,
существующих в почвах, месторождениях, поверхностной и подземной воде и донных осадках. Для этого
они синтезируют и выделяют в среду разные агрессивные метаболиты – ферменты, цианиды, перекиси, минеральные (серную и азотную) и органические
кислоты (лимонная, уксусная, муравьиная, малоновая
и др.), аминокислоты, белки, пептиды и пр. Это происходит и в опытах in vitro (закрытой системе). К 5-6
суткам роста P. canescens в глубине питательной среды
Чапека образуются серовато-белые комочки мицелия
из переплетенных и сближенных между собою гиф –
нитчатых органов диаметром 1-3 мкм, и конидии – неподвижные органы бесполого размножения. К этому
же сроку в среде уже накапливаются продукты обмена
веществ: полипептиды, органические, нуклеиновые и
жирные кислоты и полисахариды, понижающие ее рН
от нейтрального (7,0) до слабокислого (5,0). При таких
значениях рН из минерального субстрата в раствор выносятся рудные элементы, которые вступают в химическую связь между собою, с анионами и катионами
среды и метаболитами гриба. В результате многие металлы (Cd, Co, Cr, Cu, Ni, Pb и др.) не только растворяются, но и выпадают в осадок и обратно переходят в
раствор, заодно формируют новые минералы, растворимые и нерастворимые металлоорганические соединения. Протекающие события превращают исходную
среду Чапека в гипертонический токсичный раствор с
возрастающим дефицитом питательных веществ, накоплением метаболитов и новообразований. Чтобы выжить в токсичном растворе, P. canescens вынужден
использовать все свои адаптивные возможности. Некоторые процессы его приспособления визуализируются
в просвечивающем электронном микроскопе. На рисунке 1 показана аккумуляция металлов, солей и ком106
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Рис.1
Рис.2
Рис.3
Рис.4
Рис.5
Рис.6
Рис. 1-6. Электронная микроскопия клеток плесени P. canescens, контрастированной ионометаллами: 1 – электронноплотные частицы и их конгломераты в межгифальных промежутках, на поверхности гиф и конидий (×3000);
2 – фрагмент гифы с отслоившимся поверхностным слоем (отмечен короткими черными стрелками), оставшиеся
слои и отмеченные длинной черной стрелой межклеточные септы (ультрасрез, ×9000); 3 – белой стрелкой отмечен
выпуклый плазмолиз клетки, черной стрелкой – единичные частицы на ее поверхности (ультрасрез, ×9000); 4 –
короткой черной стрелкой отмечены ломасомы с нечеткими контурами, короткой белой стрелкой – цитоплазматическая мембрана, двойной черной стрелкой – цитоплазма с эндоплазматическим ретикулумом, длинной черной
стрелкой – деформированное ядро (ультрасрез, ×30000); 5 – черной стрелкой отмечено круглое ядро, белой стрелкой – крупный адсорбат на клеточной стенке (ультрасрез, ×22000); 6 – короткой белой стрелкой отмечен крупный
адсорбат на поверхности конидии, длинной белой стрелкой – неравномерно «окрашенные» структуры цитоплазмы
и ростовой трубочки (ультрасрез, ×17000).
107
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
По сравнению с ними яснее визуализируется цитоплазматическая мембрана. Она утолщается до 0,3 мкм
и местами образует на поверхности довольно крупные
частицы трансформированных металлов (рис. 4). Одновременно обращают внимание не столько различимые, сколько необычно расширенные (до 10 мкм)
межклеточные перегородки (септы). На фоне всех
«прокрашенных» структур составляющие клеточной
цитоплазмы (вода, минеральные соли, глюкоза, аминокислоты, белки, нерастворимые отходы обменных процессов и запасные питательные вещества) не
визуализируются. Тем не менее, проникших в клетку
ионометаллов оказалось достаточно, чтобы у нее нарушились электролитный состав, ферментные и прочие системы, утратился тургор и развился плазмолиз.
Как правило, уплощение и гибель клетки вызывает выпуклый плазмолиз (рис. 3), меньшая опасность исходит
от уголкового плазиолиза. Повышенной степенью светопреломления (рефрактерностью) особенно отличалось ядро. Согласно рисункам 4 и 5 у одних клеток
ядро полностью покрывается металлами и деформируется, у других клеток ядерная мембрана задерживает
часть металлов в виде нежного адсорбата, другая их
часть проникает через ее поры, возможно разрывы,
внутрь ядра. При этом слегка просматривается коагуляция хроматина в грубые агрегаты. Наконец, не безучастными остаются конидии P. canescens – на их
стенке также откладывается грубый адсорбат (рис. 6),
чего не бывает у конидий культуры, растущей на питательных средах в отсутствие образцов из хвостов
ШОУ.
О том, что экстрагированные рудные элементы адсорбируются на поверхности гиф P. canescens и проникают в клетки не выборочно, а комплексно,
свидетельствует наличие в растущем мицелии (мкг/г
сух. б.м.) Co (34,3), Cr (149,7), Cu (391,8), Ni (111,2), Zn
(120,6) и Pb (141,4). В сравнительно меньших количествах металлы содержатся и в инкубационном растворе
(мкг/л): Co – 250,0; Cr – 317,0; Cu – 307,0; Ni – 140,0;
Zn – 145,0; Pb – 610,0. Эти различия не удивляют, так
как большинство грибов вообще склонны аккумулировать ТМ в количествах, во много раз превышающих потребности. По мнению ряда авторов [10] на клеточной
стенке в основном задерживаются Hg, Ag и Cd, внутрь
клетки частично переносятся Cu, Zn, Ni, Co, Pb, Cr и
Sr, с цитоплазматической мембраной реагируют Cu,
Zn, Ni, Co, Hg, Ag Биоаккумуляция ТМ наиболее эффективна при развитии плесневых грибов на полноценной питательной среде, то есть, в первом пассаже.
В наших опытах P. canescens в присутствии минерального субстрата, без обновления питательной среды и
даже при кислом рН (3,0-1,0), развивается и функционирует включительно до шестого пассажа. Столь длительная
его
жизнеспособность
объясняется
способностью реутилизировать все необходимые трофические продукты напрямую из токсичного раствора,
куда они поступают в процессе гибели клеток и конидий. Однако к этому сроку P. canescens заметно «стареет»: уменьшается вес биомассы, теряется потенциал
роста, гифы истончаются, уплощаются и разрываются,
конидии полностью разрушаются и больше не прорастают.
Таким образом, ионометаллы, удаленные из хвостов ШОУ плесневым грибом P. canescens, проходят
через механические клеточные преграды и связываются со всеми структурными звеньями, включая
ядро. При этом реакции клеток гифы неодинаковы.
Наиболее эффективно ТМ адсорбируются, трансформируются и депонируются: 1) клеточной стенкой; 2) ее
поверхностным слоем; 3) цитоплазматической мембраной; 4) межклеточными септами; 5) клетками в состоянии плазмолиза; 6) стенкой конидий. Именно эти
клеточные структуры являются ведущими и непосредственными переносчиками ТМ из загрязненных биотопов (почвы вблизи промышленных предприятий,
выход эродированных месторождений, техногенные
горнорудные отходы и т.д.). При увлажнении либо высыхании биотопа переносчики в бесчисленном множестве переносятся ветром, дождевыми потоками,
дикими животными и транспортом из одного места в
другое, включая реки, ручейки, природные и искусственные водоемы. Из-за своих малых размеров и высокой податливости фрагменты клеток плесневых
грибов, нагруженные ТМ, в процессе водоподготовки
упускаются физическими, химическими и биологическими фильтрующими системами. Попав с питьевой
водой в организм человека, ТМ могут вызвать дисфункцию органов и систем, повышать сенсибилизацию
к остальным поллютантам и природным веществам,
воздействовать на общую заболеваемости населения и
др. Поэтому для профилактики попадания ТМ в водоводы необходимо продолжить оптимизацию системы
фильтрации воды, обеспечивать выбор места и устройства водозабора экологической надежностью и безопасностью для населения.
Выводы
1. Фрагменты клеток плесневых грибов являются
переносчиками тяжелых металлов из техногенных горнорудных отходов. Благодаря своим малым размерам
они пропускаются системами фильтрации воды, в том
числе фильтрами с мелкими ячейками.
2. Тяжелые металлы, фиксированные на фрагментах плесневых грибов, способны попадать с питьевой
водой в организм человека, незаметно влияя на качество и продолжительность жизни.
3. Результаты проведенных исследований указывают на необходимость дальнейшей оптимизации технологии водоподготовки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Водоподготовка. Справочник / под. ред. С.Е.Беликова. М.: Аква-Терм, 2007. 240 с.
2. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в
Российской федерации в 2013 году. М., 2014. 191 с.
3. О роли латентных, трудно культивируемых и некультивируемых персистентных бактерий в патологии
человека / И.В.Елисеева [и др.] // Аннали Мечнiвського
108
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Iнституту. 2006. №1. С.12–46.
4. Катола В.М. Токсичные металлы в окружающей
среде Благовещенска // Экол. и пром. России. 2010. №3.
С.27–29.
5. Катола В.М. Морфологическая характеристика
бактерий и микроскопических грибов, выпадающих со
снежинками на территорию Благовещенска // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. Вып.48. С.86–89.
6. Катола В.М. Морфофункциональные особенности бактерий и микромицетов, вегетирующих в старых
отходах золотодобычи // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2014. Вып.53. С.109–113.
7. Катола В.М. Хлорирование воды: его эффективность, недостатки, хлорустойчивые микроорганизмы
и их значимость // Водоочистка, водоподготовка, водоснабжение. 2015. №6. С.33–37.
8. Вода и воднообусловленные инфекции / А.В.Мокиенко [и др.]. Одесса: АРТ В. 2008. Т.2. 288 с.
9. Мулюкин А.Л. Покоящиеся формы неспорообразующих бактерий: свойства, разнообразие, диагностика: автореф. дис. … д-ра биол. наук. М., 2010. 48 с.
10. Сенцова О.Ю., Максимов В.Н. Действие тяжелых металлов на микроорганизмы // Успехи микробиологии. 1985. Т.20. С.227−252.
ical welfare of the population in the Russian Federation in
2013». Moscow; 2014 (in russian).
3. Eliseeva I.V., Babich E.M., Volyanskiy Yu.L., Sklyar
N.I., Belozerskiy V.I. Annali Mechnivs'kogo Institutu 2006;
1:12–46 (in russian).
4. Katola V.M. Ekologiya i promyshlennost' Rossii
2010; 3: 27−29 (in russian).
5. Katola V.M. Morphological characteristics of bacteria and microscopic fungi falling out with snow on
Blagoveshchensk. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ
– Bulletin physiology and pathology of respiration 2013;
48: 86−89.
6. Katola V.M. Morphofunctional features of bacteria
and micromycetes living in the old gold mining wastes.
Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2014; 53:109−113 (in
russian).
7. Katola V.M. Vodoochistka, vodopodgotovka, vodosnabzhenie 2015; 6:33−37 (in russian).
8. Mokienko A. V., Gozhenko A. I., Petrenko N. F., Zasypko L.I., Kotlik L.S., Tarasyuk E.F., Skolenko A.V.,
Isakova N.P. Water and water infection. Odessa: ART V;
2008 (in russian).
9. Mulyukin A.L. Resting forms of asporogenous bacteria: properties, diversity, diagnosis: abstract of PhD thesis
(Biol.). Moscow; 2010 (in russian).
10. Sentsova O.Yu., Maksimov V.N. Uspekhi mikrobiologii 1985; 20: 227−252 (in russian).
REFERENCES
1. Belikov S.E. Water treatment. Directory. Moscow:
Akva-Term; 2007 (in russian).
2. State report «On the state sanitary and epidemiolog-
Поступила 06.08.2015
Контактная информация
Виктор Моисеевич Катола,
кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник,
Институт геологии и природопользования Дальневосточного отделения РАН,
675000, г. Благовещенск, пер. Релочный, 1.
E-mail: katola-amur@list.ru
Сorrespondence should be addressed to
Viktor М. Katola,
MD, PhD, Leading staff scientist,
Institute of Geology and Nature Management of Far Eastern Branch RAS,
1 Relochniy Lane, Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: katola-amur@list.ru
109
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 633.88(251):(571.61)
РЕСУРСЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ РАСТЕНИЙ НА ЗАЛЕЖНЫХ ЗЕМЛЯХ В ЮЖНОЙ
СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ ЗОНЕ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
С.Е.Низкий
Дальневосточный государственный аграрный университет,
675000, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86
га, а на 1 июля 2006 года – 54,4 млн га, или 33% от
общей площади сельскохозяйственных угодий страны
[8]. В Амурской области в течение 90-х годов прошлого столетия из сельскохозяйственного оборота
было выведено около 1 млн га пахотных земель. Если
в 1990 году сельскохозяйственные культуры в области
возделывались на 1623 тыс. га, то в 2000 году всего на
635 тыс. га [7]. Таким образом, за эти годы более 1 млн
га пахотных земель превратились в залежь. Происходящие на них сукцессионные процессы могут иметь
несколько направлений в зависимости от условий их
развития.
Считается, что забрасываемые сельскохозяйственные земли зарастают бесполезной сорной растительностью и возникающие на залежи экосистемы не
имеют никакой ресурсной или биосферной ценности.
На самом деле при забрасывании пашни на ее месте
возникают травяные сообщества (луга). Они дают сено
или зеленый корм, т.е. кормовые ресурсы. По определению Д.И.Люри и соавт. [2] это внутри-сельскохозяйственные замещающие ресурсы 1 типа. Кроме них в
травяных экосистемах формируются замещающие ресурсы 2 типа – ресурсы лекарственных растений,
охоты и собирательства.
Лекарственными растениями принято называть
виды, содержащие биологически активные вещества,
положительно воздействующие на организм человека
и животных и используемые для заготовки лекарственного растительного сырья, применяемого с лечебными
целями. Растения, разрешенные к применению с целью
лечения уполномоченными на то органами соответствующих стран, получили название официнальных
или аптечных. Более широкая категория это лекарственные растения народной медицины [4].
В настоящее время в России в официальной медицине применяется порядка 300 официнальных видов
[6]. Из них 81 вид присутствует в дальневосточной
флоре [11].
По данным Е.В.Аистовой и Н.Ю.Леусовой [1] в народной медицине России нашли практическое применение 118 видов адвентивных и сорных растений,
произрастающих в Амурской области, из них 36 используются в народной медицине Китая.
На залежах, находящихся в Архаринском и Благовещенском районах Амурской области, в результате
наших исследований обнаружено более 180 травянистых, древесных и кустарниковых видов растений [5].
Среди травянистых растений, заселяющих залежи, выявлены растения, находящиеся в списках лекарственных, применяемых для производства лекарств в
медицинской промышленности и также используемых
при траволечении народной медициной.
РЕЗЮМЕ
Исследованиями установлено, что на залежных
землях в случае отсутствия пожаров через 15 лет
формируются фитоценозы луговых сообществ, богато представленные видовым составом травянистых растений, многие из которых представляют
интерес как биологические ресурсы, пригодные для
создания лекарственных средств. Некоторые из обнаруженных на залежах растений внесены в официнальные реестры, другие используются в
народной и научной китайской медицине.
Ключевые слова: залежи, ресурсы, лекарственные
растения, официнальная медицина, народная медицина, научная китайская медицина.
SUMMARY
SET-ASIDE LANDS RESOURCES OF
MEDICINICAL HERBS IN THE SOUTH
AGRICULTURAL ZONE OF THE
AMUR REGION (RUSSIA)
S.E.Nizkii
Far Eastern State Agricultural University,
86 Politekhnicheskaya Str, Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
The research shows that meadow plant populations
are formed within 15 years on the set-aside lands which
have not been effected by conflagrations. These plant
populations are remarkably represented by species
compositions of herbaceous plants, many of which are
of a big interest as bio resources used for producing
pharmaceutical drugs. Some of the plants found on the
set-aside lands are listed in the officinal registry, while
others are used in the traditional and scientific Chinese
medicine.
Key words: set-asides, resources, pharmaceutical
drugs, officinal medicine, traditional medicine, scientific
Chinese medicine.
Сельскохозяйственные угодья после прекращения
на них хозяйственной деятельности превращаются в
залежи. Залежи являются именно тем участком природной среды, где происходит резкий переход одного
биоценоза в другой. Причем, данный переход достаточно сложен, так как первичная сукцессия естественного природного биоценоза в свое время переходит в
стадию агробиоценоза и, наконец, при образовании залежи происходит обратный переход к естественному
состоянию.
По данным Министерства сельского хозяйства Российской Федерации в 1988 году площадь неиспользуемых сельскохозяйственных земель составляла 5,1 млн
110
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
branaceus (Fisch.) Bunge); бубенчик трехконечный
(Adenophora tricuspidata (Fisch. ex Schult.) A. DC.); вербейник даурский (Lysimachia davurica Ledeb.); вероника длиннолистная (Veronica longifolia L.); ветреница
лесная (Anemone sylvestris L.); володушка козелецелистная (Bupleurum scorzonerifolium Willd.); вьюнок
полевой (Convolvulus arvensis L.); герань Власова
(Geranium vlassovianum Fisch. ex Link); герань даурская
(Geranium davricum DC.); герань сибирская (Geranium
sibiricum L.); гетеропаппус щетинистоволосистый (Heteropappus hispidus (Thunb.) Lees); горечавка крупнолистная (Gentiana macrophulla Pall.); гравилат
алеппский (Geum aleppicum Jacq.); горноколосник мягколистный (Orostahys malacophylla (Pall.) Fisch.); девясил льнянколистный (Inula linariifolia Turcz.);
дурнишник сибирский (Xanthium sibiricum Patrin ex
Widd.); иван чай узколистный (Chamaenerion angustifolium (L.) Holub); истод сибирский (Polygala sibirica
L.); живокость крупноцветковая (Delphinium grandiflorum L.); журавельник цикутовый (Erodium cicutarium
(L.) L Herit.); заразиха синеватая (Orobanche
coerulescens Steph.); зверобой оттянутый (Hypericum
attenuatum Choisy); змееголовник аргунский (Dracocephalum argunense Fisch. ex Link); земляника восточная (Frageria Irientalis Losink.); крестовник амбровый
(Senecio ambraceus Turcz. ex DC.); клевер полевой (Trifolium arvense L.) и клевер луговой (T. pratense L.); клоповник густоцветковый (Lepidium densiflorum Schrad.);
комелина обыкновенная (Commelina communis L.); красоднев малый (Hemerocallis minor Mill.); купена душистая (Polygonatum odoratum (Mill.) Druce); лапчатка
гусиная (Potentilla anserine L.); леспедеца ситниковая
(Lespedeza juncea (L.fil.) Pers.); ломонос маньчжурский
(Clematis manshurica Rupr.); лютик ползучий (Ranunculus repens L.), лютик японский (R. Japonicas Thunb);
мак амурский (Papaver amurense (N. Busch) Tolm.);
мелколепестник едкий (Erigeron acris L.); марь белая
(Chenopodium album L.); незабудка душистая (Myosotis
suaveolens Waldst. et Kit.); нителистник сибирский (Filifolium sibiricum (L.) Kitam.); обманчивоплодник тонкий (Sphallerocarpus gracilis (Bess. ex Trev.) K. Pol.);
одуванчик монгольский (Taraxacum mongolicum Hand.Mazz.); очиток живучий (Sedun aizoon L.); пикульник
красивый (Galeopsis speciosa Mill.); повилика японская
(Cuscuta japonica Choisy); подмаренник северный
(Galium boreale L.); подмаренник настоящий (GaIium
verum L.); проломник северный (Androsace septentrionalis L.); прострел поникающий (Pulsatilla cernua
(Thunb.) Bercht. et Presl); пустырник японский (Leonurus japonicus Houtt.); пырей ползучий (Elytrigia repens
(L.) Nevski); рапонтикум одноцветковый (Rhaponticum
uniflorum (L.) DC.); резуха повислая (Arabis pendula L.);
сапожниковия растопыренная (Saposhnikovia divaricata
(Turcz.) Schischk.); смолевка енисейская (Silene jenisseensis Willd.); смолевка ползучая (Silene repens Patrin);
таволга иволистная (Spiraea salicifolia L.); хлопушка
обыкновенная (Oberna behen (L.) Ikonn.); чина волосистая (Lathyris pilosus Cham.); щирококолокольчик крупноцветковый (Platycodon grandiflorus (Jacq.) A. DC.);
Из обнаруженных на залежах растений некоторые
могут быть использованы для производства лекарств.
К таковым принадлежат: кровохлебка лекарственная
(Sanguisorba officinalis L.); леспедеца двуцветная (Lespedeza bicolor Turcz.); пастушья сумка обыкновенная
(Capsella bursa-pastoris (L.) Medik.); подорожник большой (Plantago major L.); полынь обыкновенная
(Artemisia vulgaris L.); спорыш птичий (Polygonum
aviculare L.); тысячелистник обыкновенный (Achillea
millefolium L.); хвощ полевой (Equisetum arvense L.);
истод тонколистный (Poligala tenuifolia Willd.). Эти растения внесены в Государственный реестр лекарственных средств [1, 3, 6, 11].
Также на территории Амурской области произрастают полиморфные виды, которые являются аналогами
некоторых других растений, входящих в реестр лекарственных средств. К таковым следует отнести валериану амурскую (Valeriana amurensis P. Smirn. ex
Kom.), которая по своим свойствам не уступает валериане лекарственной (Valeriana officinalis L.), используемой при производстве лекарственных средств.
Донник ароматный (Melilotus suaveolens Ledeb.), обнаруженный на залежных землях, аналогичен по своим
морфологическим и биохимическим свойствам доннику лекарственному (желтому) (Melilotus officinalis
Desr.). Ландыш Кейзке (Convallaria keiskei Miq.) вообще считается одним из трех имеющихся подвидов
ландыша майского (Convallaria majalis L.) и вполне
может быть использован при заготовках лекарственного сырья [9, 11].
По имеющимся у нас данным, в научной китайской
медицине находит применение большое количество
травянистых растений, заселяющих залежные земли
Амурской области. Например, володушка козелецелистная (Bupleurum scorzonerifolium Willd.), гвоздика
китайская (Dianthus chinensis L.), гетеропаппус щетинистоволосистый (Heteropappus hispidus (Thunb.)
Lees.), горечавка крупнолистная (Gentiana macrophulla
Pall.), девясил льнянколистный (Inula linariifolia
Turcz.), дурнишник сибирский (Xanthium sibiricum Patrin ex Willd.), клоповник густоцветковый (Lepidium
densiflorum Schrad.), комелина обыкновенная (Commelina communis L.), крупка перелесковая (Draba
nemorosa L.), одуванчик монгольский (Taraxacum mongolicum Hand.-Mazz.), очиток живучий (Sedun aizoon
L.), повилика японская (Cuscuta japonica Choisy), прострел поникающий (Pulsatilla cernua (Thunb.) Bercht.
et Presl), сапожниковия растопыренная (Saposhnikovia
divaricata (Turcz.) Schischk.), фиалка маньчжурская
(Viola mandshurica W. Beck.), ширококолокольчик крупноцветковый (Platycodon grandiflorus (Jacq.) A. DC.) и
ясенец мохнатоплодный (Dictamnus dasycarpys Turcz.)
заслуживают внимания с целью дальнейшего изучения
совместно с китайскими коллегами на предмет создания совместных предприятий по производству и переработке лекарственного сырья [1, 10].
Многие растения, заселяющие залежи, находят
применение в народной медицине. К их числу принадлежат: астрагал перепончатый (Astragalus mem111
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
шлемник байкальский (Scutellaria baicalensis Georgi);
щавель кислый (Acetosa pratensis Mill.); щирица запрокинутая (Amaranthus retroflexus L.); ясенец мохнатоплодный (Dictamnus dasycarpys Turcz.); ястребинка
зонтичная (Heracium umbellatum L.) [1, 9, 11].
Таким образом, заселение залежных земель растениями, представляющими интерес, как для отечественной, так и зарубежной медицины, предопределяет
направленность дальнейшего изучения возможностей
использования формируемых на этих землях биологических ресурсов. В настоящее время перед отечественным сельскохозяйственным производством стоит
вопрос импортозамещения, особенно остро это отражается при производстве лекарственного сырья. Например, вполне реально сосредоточить производство
и заготовку в Амурской области истода тонколистного,
который является реальным заменителем истода сенега
(Poligala senega L.), произрастающего в Северной
Америке. В настоящее время сырье закупается за рубежом.
В.А.Тильба. Благовещенск: Приамурье, 2003. 304 с.
8. Трофимов И.А. Использование пашни в Российской Федерации // Земледелие. 2005. №5. С.2–4.
9. Фруентов Н.К. Лекарственные растения Дальнего
Востока. Хабаровск: Хаб. кн. изд-во, 1987. 352 с.
10. Шретер А.И., Валентинов Б.Г., Наумова Э.М.
Природное сырье китайской медицины: справочник.
М.: Теревина, 2004. Т.1. 506 с.
11. Шретер А. И. Целебные растения Дальнего Востока и их применение. Владивосток: Дальпресс, 2000.
143 с.
REFERENCES
1. Aistova E.V., Leusova N.Yu. Use of synanthropic
plants of the Amur region in medicine: traditional and folk.
Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2013; 48:97–104 (in russian).
2. Lyuri D.I., Goryachkin S.V., Karavaeva N.A.,
Denisenko E.A., Nefedova T.G.The dynamics of agricultural lands of Russia in XX century and post agrarian
restoration of plants and soils. Мoscow: GEOS; 2010 (in
russian).
3. Yakovlev G.P., Blinova K.F., editors. Medicinal vegetative raw material. Pharmacognosy. St. Petersburg: SpetsLit; 2004 (in russian).
4. Medicinal herbs. In: Gorkin A.P. (editor). Biology.
Modern illustrated encyclopedia. Мoscow: Rosman; 2006
(in russian).
5. Nizkii S.E. Аgro ХХI 2012; 1-3:42–43 (in russian).
6. Plant resources of Russia. Wild flower plants, their
components composition and biological activity. Vol.3. St.
Petersburg – Moscow: KMK Scientific Press; 2010 (in
russian).
7. Тilʹba V.А., editor. The system of farming in the
Amur region. Blagoveshchensk: Priamurʹe; 2003 (in russian).
8. Trofimov I.A. Zemledelie 2005; 5:2–4 (in russian).
9. Fruentov N.K. Medicinal plants of the Far East.
Khabarovsk; 1987 (in russian).
10. Shreter A. I., Valentinov B.G., Naumova E.M. Natural raw materials of Chinese medicine: the manual. Vol.1.
Moscow: Теrеvina; 2004 (in russian).
11. Shreter A. I. Medicinal plants of the Far East and
their application. Vladivostok: Dal'press; 2000 (in russian).
ЛИТЕРАТУРА
1. Аистова Е.В., Леусова Н.Ю. Использование синантропных растений Амурской области в медицине:
официальной и народной // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2013. Вып.48. С.97–104.
2. Динамика сельскохозяйственных земель России
в ХХ веке и постагрогенное восстановление растительности и почв / Д.И.Люри, С.В.Горячкин, Н.А.Караваева, Е.А.Денисенко, Т.Г.Нефедова. М.: ГЕОС, 2010.
416 с.
3. Лекарственное растительное сырье. Фармакогнозия / под ред. Г.П.Яковлева, К.Ф.Блиновой. СПб.: СпецЛит, 2004. 765 с.
4. Лекарственные растения // Биология. Современная иллюстрированная энциклопедия / гл. ред.
А.П.Горкин. М.: Росмэн, 2006. 560 с.
5. Низкий С.Е. Изучение сукцессионных процессов
на залежи в условиях юга Амурско-Зейской равнины //
Агро ХХI. 2012. Вып. 01-03. С.42–43.
6. Растительные ресурсы России: Дикорастущие
цветковые растения, их компонентный состав и биологическая активность / отв. ред. А.Л.Буданцев. СПб.-М.:
КМК, 2010. Т.3. 601 с.
7. Система земледелия Амурской области / отв. ред.
Поступила 16.04.2015
Контактная информация
Сергей Евгеньевич Низкий,
кандидат биологических наук, доцент кафедры экологии, почвоведения и агрохимии,
Дальневосточный государственный аграрный университет,
675000, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86.
Е-mail: agrofak06@mail.ru
Сorrespondence should be addressed to
Sergey E. Nizkii,
PhD, Associate professor of Department of Ecology, Soil Science and Agricultural Chemistry,
Far Eastern State Agricultural University,
86 Politekhnicheskaya Str, Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
Е-mail: agrofak06@mail.ru
112
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ОБЗОРЫ
УДК 577.122.8:612.017.1
ИНТЕРЛЕЙКИН 15 И ЕГО РОЛЬ В ИММУННОМ ВОСПАЛЕНИИ
Е.А.Собко1,2, И.А.Соловьева1, И.В.Демко1, А.Ю.Крапошина1, Н.В.Гордеева1,2, С.В.Чубарова1,2,
О.П.Ищенко1,2, С.А.Егоров1, А.С.Базарова1, С.С.Втюрина1
1
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Министерства
здравоохранения РФ, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
2
Красноярская краевая клиническая больница, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3а
is its structural and functional similarity with interРЕЗЮМЕ
leukin-2, but the specificity of interleukin-15 is proС момента клонирования интерлейкина-15 проvided with its own unique receptor α-chain. The review
ведено немало клинических исследований, посвяpresents recent data on the molecular structure, mechщенных изучению молекулярной и клеточной
anism of action and biological effects of interleukin-15,
структуры данного цитокина. Важной особенthe role of this cytokine in the development of the disностью интерлейкина-15 является его структурное
ease and its potential clinical significance as a therapeuи функциональное сходство с интерлейкином-2, одtic agent.
нако специфичность интерлейкина-15 обеспечиваKey words: interleukin-15, systemic inflammation.
ется уникальной собственной α-цепи рецептора. В
Интерлейкин-15 (IL-15) обнаружен в 1994 году
двумя разными лабораториями одновременно и был
назван фактором роста Т клеток [3, 15, 32]. IL-15 является гликопротеином с молекулярной массой 14-15
кДА и закодирован геном размером в 34 кб, расположенным на длинном плече 4 хромосомы – 4q31 [32].
Ген, кодирующий IL-15, состоит из 9 экзонов и 8 интронов, 4 из которых (экзоны с 5 по 8) кодируют белковую часть цитокина (рис. 1) [19, 32]. На сегодняшний
день известны две изоформы IL-15. Первая изоформа
обозначается как IL-15SSP, поскольку имеет более короткую цепь, состоящую из 21 аминокислоты. Вторая
изоформа – IL-15LSP имеет более длинную цепь из 41
аминокислоты. Разные изоформы имеют различное
распределение в тканях: например, изоформа IL-15SSP
определяется преимущественно в тимусе и яичке. Эксперименты с использованием различных изоформ и зеленого флуоресцентного белка показали, что IL-15SSP
определяется преимущественно в цитоплазме и ядре и
может играть роль в транскрипционной регуляции белков. В то же время, IL-15LSP экспрессируется преимущественно в аппарате Гольджи, ранних эндосомах и
эндоплазматическом ретикуломе, где регулирует трансляцию белков и функционирует как секреторный сигнальный пептид [34].
обзоре приведены современные данные о молекулярном строении, механизме действия и биологических эффектах интерлейкина-15, роли данного
цитокина в развитии заболеваний и его потенциальной клинической значимости в качестве терапевтического агента.
Ключевые слова: интерлейкин-15, системное воспаление.
SUMMARY
INTERLEUKIN 15 AND ITS ROLE IN IMMUNE
INFLAMMATION
E.A.Sobko1,2, I.A.Solovʹeva1, I.V.Demko1,
A.Yu.Kraposhina1, N.V.Gordeeva1,
S.V.Chubarova1,2, O.P.Ishenko1,2, S.A.Egorov1,
A.S.Bazarova1, S.S.Vturina1
1
Krasnoyarsk State Medical University,
1 Partizana Zheleznyaka Str., Krasnoyarsk,
660022, Russian Federation
2
Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital,
3a Partizana Zheleznyaka Str., Krasnoyarsk,
660022, Russian Federation
Since the cloning of interleukin-15, a number of
clinical studies on molecular structure of this cytokine
has been done. An important feature of interleukin-15
113
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Рис. 1. Локализация и строение гена, кодирующего IL-15 (J.C.Steel, 2012).
Рис. 2. Механизм действия IL-15 (J.C.Steel, 2012).
Рис. 3
Рис. 3. А. Изображение микроструктур биопсийного материала бедренной кости макаки, окрашенного гематоксилином-эозином, после 7 дней терапии IL-15 демонстрирует гипоплазию и фокальные геморрагии. Под большим увеличением (в среднем 40×) также выявляется жировой некроз и отек стромы, рассеянные клетки
эритроидного ряда, лимфоциты и макрофаги. Нормальные кластеры клеток миелоидного ряда отсутствуют (при
увеличении до 100×). Микрофотографии получены камерой Leica DFC320 на микроскопе Leica DM3000 с помощью технологии Leica Application Suite version 3.1.0 (Leica Microsystems GmbH). Фотография обработаны с использованием Photoshop 7.0 software (Adobe Systems). Bars represent 100 micrometers. Б. Микрофотографии биопсии
костного мозга после терапии IL-15. C.Berger et al. (2009).
Механизм действия интерлейкина-15. Рецептор
IL-15 является гетеротримером и состоит из бета субъединицы – IL-2R/15Rβ (CD122), аналогичной с рецепторной системой IL-2, гамма-субъединицы – γc
(CD132), аналогичной у IL-4, IL-7, IL-9 и IL-21, и уникальной альфа-субъединицы – IL-15Rα, что обеспечи-
вает специфичность данного рецептора [13]. Известно,
что IL-2R/15Rβ субъединица состоит из 525 аминокислот, из которых 214 приходятся на экстрацеллюлярный
компонент, 25 – на трансмембранный компонент и 286
аминокислот – на цитоплазматический [12]. В субъединице γc 233 аминокислоты приходятся на экстрацел114
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
люлярном компоненте, 28 – на трансмембранном компоненте и 86 – на цитоплазматическом [35]. Альфа
субъединица (IL-15Rα) содержит 173 аминокислот экстрацеллюлярного компонента, 21 аминокислоту трансмембранного компонента и 37 аминокислот
цитоплазматического компонента [35]. Существуют 8
изоформ IL-15Rα, которые формируются путем сплайсинга гена IL-15Rα. Уровень сродства изоформ уникальной альфа-субъединицы к IL-15 различна: так,
степень связывания δ2IL-15Rα изоформы с интерлейкином ниже по сравнению с другими изоформами.
Изоформа IL-15Rα локализуется в большей части на
ядерной мембране и внутри ядра, в отличие от δ2IL15Rα, которая была обнаружена только в неядерных
мембранных участках, указывая на высокую роль данной изоформы в посттрансляционном транспорте [8,
16].
IL-15Rα широко экспрессируется в организме человека независимо от IL-2R/IL-15Rβ-γc [22]. IL-15Rα
обладает высокой аффинностью к IL-15 (Kd>1011M)
и, связываясь с ним, формирует стабильные комплексы
на поверхности активированных моноцитов [7]. Сформировавшиеся на поверхности клеток комплексы IL15/IL-15Rα
индуцируют
трансэндосомальную
утилизацию IL-15 на границе поверхности клеток, при
этом доставка IL-15 осуществляется из плазматической
мембраны. Эти комплексы могут существовать длительно, обеспечивая тем самым жизнеспособность Т
клеток, даже после использования IL-15 [9, 18]. Установлено, что IL-15Rα презентирует IL-15 к рецептору
IL-2R/15Rβ-γc в NK (natural killer) и T клетках путем
формирования так называемого иммунологического
синапса [32] (рис. 2). Механизм формирования иммунологического синапса обеспечивает ограничение циркуляции IL-15 и развитие аутоиммунных заболеваний
вследствие гипериммунного ответа. В лимфоцитах
презентация IL-15 к IL-2R/15Rβ-γc активируется сигнальными путями JAK1/JAK3 (janus kinase) и
STAT3/STAT5 (signal transducers and activators of transcription), Syk киназой (spleen tyrosine kinase) и фосфолипазой С (C(PLC)Y), Lck киназой (lymphocyte-specific
protein tyrosine), и Shc (spontaneous human combustion)
путем активации PI3K/Akt (phosphatidylinositol 3'-kinase) и Ras/Raf/MAPK сигнальных каскадов. Эти пути
впоследствии активируют экспрессию bcl-2 (B-cell
lymphoma 2), c-myc (myelocytomatosis viral oncogene
homolog), c-fos/jun и nf-kb (nuclear factor kappa-lightchain-enhancer of activated B cells) [6].
Экспрессия и биологические эффекты интерлейкина-15. IL-15 выполняет схожие функции с IL-2, стимулирует пролиферацию активированных CD4-CD8-,
CD4+CD8+, CD4+ и CD8+ T клеток, а также осуществляет индукцию цитотоксических Т лимфоцитов, генерацию, пролиферацию и активацию NK клеток [29, 36].
Но в отличие от IL-2, IL-15 мало влияет на Treg (regulatory T cells) клетки, в то время как IL-2 необходим для
поддержания FOXP3 (forkhead box P3), экспрессирующих CD4+CD25+ Treg клеток [5, 32, 36]. Кроме того,
IL-2 в отличие от IL-15 ингибирует Т клеточный ответ
посредством активации клеточной гибели CD8+ клеток
[22, 25]. Помимо воздействия на Т- и NK-клетки, IL-15
влияет на другие компоненты иммунной системы. Так,
IL-15 защищает нейтрофилы от апоптоза, модулирует
фагоцитоз и стимулирует секрецию IL-8 и IL-1R. Он
функционирует посредством активации JAK2, МАР
(mitogen-activated protein) киназ - р38 и ERK1/2 (exracellular signal regulated kinase), Syk-киназы и фактора
транскрипции NF-kB [27].
IL-15 индуцирует пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов, увеличивает секрецию иммуноглобулинов
[2],
а
также
предотвращает
Fas-опосредованный апоптоз и индуцирует выработку
антител независимо от CD4-хелперов [31].
Показано, что IL-15 усиливает фагоцитарную активность макрофагов, индуцирует экспрессию IL-8, IL12, МСР-1 (Monocyte Chemoattractant Protein 1) и
секрецию IL-6, IL-8 и TNF-α [6]. Инкубация IL-15 с
дендритными клетками приводила к увеличению
CD83, CD86, CD40, MHC II, резистентности к апоптозу, повышенной секреции γ-интерферона [1]. В тучных клетках IL-15 выступает в качестве фактора роста
и ингибитора апоптоза. В этих клетках его активация
осуществляется сигнальным путем JAK2/STAT5 без
присоединения к γc цепи [33].
Помимо клеток крови IL-15 оказывает воздействие
на другие клетки организма, включая миоциты, адипоциты, кератиноциты, эндотелиальные и нервные
клетки. На мышцы он оказывает анаболический эффект и способствует дифференциации мышечных клеток [15, 28], накоплению миоцитами и другими
мышцами сократительных белков. Так, в эксперименте
у мышей с раковой кахексией IL-15 замедлял мышечную атрофию. Показана стимуляция IL-15 ангиогенеза
и индукции роста микроглии [28].
Несмотря на то, что IL-15 экспрессируется во многих тканях организма, обнаружение его в супернатантах чрезвычайно затруднено. Например, IL-15
индуцирует липополисахарид γ-интерфероновую активацию моноцитов, но в супернатантах и лизатах этих
клеток в эксперименте определялся минимальный уровень IL-15 [4]. Было предположено, что регуляция продукции данного интерлейкина осуществляется на
нескольких уровнях, преимущественно на посттранскрипционном, т.е. на уровне трансляции белка и внутриклеточного транспорта, в отличие от других
цитокинов, в том числе IL-2. Следовательно, если продукция IL-15 не будет подвергаться трансляционному
контролю, то происходит избыточная его экспрессия,
что сопровождается нарушением гомеостаза иммунной
системы. Действительно, описаны исследования, где
определена роль избыточного синтеза IL-15 в развитии
воспалительных и аутоиммунных заболеваний посредством стимуляции выработки TNF-α, продукции IL-1β,
а также активации NK и T клеток [17, 24].
Предполагается, что внутриклеточный IL-15 может
служить запасом внеклеточной формы цитокина и тем
самым определять его эффекты [34].
На сегодняшний день активно ведутся исследова115
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ния IL-15 как потенциальной молекулы для иммунотерапии, поскольку использование в экспериментах других цитокинов приводит к побочным эффектам. Так,
например, сообщаются данные о назначении высоких
доз IL-2 небольшой группе пациентов с почечно-клеточной карциномой и меланомой. У этих больных терапия IL-2 приводила к регрессии опухоли, но
использование больших доз IL-2 вызвало системные
токсические эффекты [30, 37].
Группой ученных выявлено, что дефицит IL-15 или
IL-15Rα у мышей в эксперименте вызывает выраженное снижение периферических натуральных киллеров
и CD8+ клеток памяти [14, 20], в то время как у мышей,
дефицитных по IL-2, развивается лимфоидная гиперплазия и происходит развитие аутоиммунного процесса [29, 37].
После трансплантации костного мозга в эксперименте наблюдалось ускоренное восстановление иммунной системы у мышей [23].
Также имеются исследования, где гиперэкспрессия
IL-15 способствовала защите мышей от некоторых инфекций, усиливала поствакцинационный ответ, в том
числе при дефиците CD4+ T-клеток, а также способствовала разрушению опухолей в эксперименте [11, 23,
26].
Напротив, у мышей, дефицитных по IL-15
(C57BL/6), созданных с помощью таргетной генетики,
наблюдалось снижение нормальных киллеров в периферической крови и в тимусе, CD8+ клеток памяти и
снижение субпопуляций кишечных интраэпителиальных лимфоцитов. Но, несмотря на иммунологический
дефект, IL-15 -/- мыши оставались здоровыми при попадании в конкретные патогенные условия. Предполагается другой путь активации иммунной защиты у
данных животных, поскольку эти мыши не смогли ответить адекватной защитной реакцией на вирус коровьей оспы [10, 21].
На сегодня недостаточно сведений, свидетельствующих о безопасности биологических эффектов IL15, что ограничивает его применение в клинике.
Многие исследования, связанные с IL-15, проводятся на мышах, в то время как идентичность по аминокислотной последовательности у человека и у
мышей составляет 73%, а с обезьянами (макаками) –
97%, в связи с чем некоторые исследователи изучают
IL-15 на последней группе животных [5]. C.Berger et
al. [5] продемонстрировали на макаках, что прерывистое введение рекомбинантного IL-15, в отличие от непрерывного ведения, приводит к низкому токсическому
эффекту, что можно использовать для направленной
иммунотерапии (рис. 3 А, Б).
Проанализировав все вышесказанное можно сделать заключение, что IL-15 вырабатывается во многих
тканях организма и обладает множеством биологических эффектов. Его дальнейшее исследование позволит
открыть новые аспекты в развитии иммунноопосредованных заболеваний и рассмотреть вопросы таргетной
терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Short-term cultured, interleukin-15 differentiated
dendritic cells have potent immunostimulatory properties
/ S.Anguille [et al.] // J. Transl. Med. 2009. Vol.7. Р.109.
2. IL-15 has stimulatory activity for the induction of B
cell proliferation and differentiation / R.J.Armitage [et al.]
// J. Immunol. 1995. Vol.154, №2. Р.483–490.
3. The interleukin (IL) 2 receptor beta chain is shared
by IL-2 and a cytokine, provisionally designated IL-T, that
stimulates T-cell proliferation and the induction of lymphokine-activated killer cells / R.N.Bamford [et al.] // Proc.
Natl. Acad. Sci. USA. 1994. Vol.91, №11. Р.4940–4944.
4. Interleukin (IL) 15/IL-T production by the adult Tcell leukemia cell line HuT-102 is associated with a human
T-cell lymphotrophic virus type I region /IL-15 fusion message that lacks many upstream AUGs that normally attenuates IL-15 mRNA translation / R.N.Bamford [et al.] //
Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1996. Vol. 93, №7. Р.2897–
2902.
5. Safety and immunologic effects of IL-15 administration in nonhuman primates / C.Berger [et al.] // Blood.
2009. Vol.114, №12. Р.2417–2426.
6. IL-15/IL-15 receptor biology: a guided tour through
an expanding universe / V.Budagian [et al.] // Cytokine
Growth Factor Rev. 2006 . Vol.17, №4. Р.259–280.
7. IL-15R alpha expression on CD8+ T cells is dispensable for T cell memory / P.R.Burkett [et al.] // Proc. Natl.
Acad. Sci. USA. 2003. Vol.100, №8. Р.4724–4729
8. Natural splicing of exon 2 of human interleukin-15
receptor alpha-chain mRNA results in a shortened form
with a distinct pattern of expression / S.Dubois [et al.] // J.
Biol. Chem. 1999. Vol.274, №38. Р.26978–26984.
9. IL-15Ralpha recycles and presents IL-15 In trans to
neighboring cells / S.Dubois [et al.] / Immunity. 2002.
Vol.17, №5. Р.537–547.
10. Interleukin-15 interactions with interleukin-15 receptor complexes: characterization and species specificity
/ J.Eisenman [et al.] // Cytokine. 2002. Vol.20, №3. Р.121–
129.
11. Interleukin-15/interleukin-15R alpha complexes
promote destruction of established tumors by reviving
tumor-resident CD8+ T cells / M.Epardaud [et al.] // Cancer Res. 2008. Vol.68, №8. Р.2972–2983.
12. Interleukin-2 receptor beta chain gene: generation
of three receptor forms by cloned human alpha and beta
chain cDNA's / M.Hatakeyama [et al.] // Science. 1989.
Vol.244, №4904. Р.551–556.
13. Identification and cloning of a novel IL-15 binding
protein that is structurally related to the alpha chain of the
IL-2 receptor / J.G.Giri [et al.] // EMBO J. 1995. Vol.14,
№15. Р.3654–3663.
14. Cytokine requirements for acute and Basal homeostatic proliferation of naive and memory CD8+ T cells /
A.W.Goldrath [et al.] // J. Exp. Med. 2002. Vol.195, №12.
Р.1515–1522.
15. Cloning of a T cell growth factor that interacts with
the beta chain of the interleukin-2 receptor / K.H.Grabstein
116
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
[et al.] // Science. 1994. Vol.264, №5161. Р.965–968.
16. Reversible defects in natural killer and memory
CD8 T cell lineages in interleukin 15-deficient mice /
M.K.Kennedy [et al.] // J. Exp. Med. 2000. Vol.191, №5.
Р.771–780.
17. Kirman I., Nielsen O.H. Increased numbers of interleukin-15-expressing cells in active ulcerative colitis //
Am. J. Gastroenterol. 1996. Vol.91, №9. Р.1789–1794.
18. Role of trans-cellular IL-15 presentation in the activation of NK cell-mediated killing, which leads to enhanced tumor immunosurveillance / H.Kobayashi [et al.]
// Blood. 2005. Vol. 105, №2. Р.721–727.
19. Genomic structure and chromosomal localization
of the human interleukin 15 gene (IL-15) / H.Krause [et al]
// Cytokine. 1996. Vol.8, №9. Р.667–674.
20. Control of homeostasis of CD8+ memory T cells
by opposing cytokines / C.C.Ku [et al.] // Science. 2000.
Vol.288, №5466. Р. 675–678.
21. IL-15 receptor maintains lymphoid homeostasis by
supporting lymphocyte homing and proliferation /
J.P.Lodolce [et al.] // Immunity. 1998. Vol.9, №5. Р.669–
676.
22. IL-2-induced activation-induced cell death is inhibited in IL-15 transgenic mice / J.Marks-Konczalik [et al.]
// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. Vol.97, №21. Р.11445–
11450.
23. Adjuvant IL-7 or IL-15 overcomes immunodominance and improves survival of the CD8+ memory cell
pool / F.Melchionda [et al.] // J. Clin. Invest. 2005. Vol.115,
№5. Р.1177–1187.
24. Interleukin-15 mediates T cell-dependent regulation
of tumor necrosis factor-alpha production in rheumatoid
arthritis / I.B.McInnes [et al.] // Nat. Med. 1997. Vol.3, №2.
Р.189–195.
25. Studies evaluating the antitumor activity and toxicity of interleukin-15, a new T cell growth factor: comparison with interleukin-2 / W.Munger [et al.] // Cell Immunol.
1995. Vol.165, №2. Р.289–293.
26. IL-15 as a mediator of CD4+ help for CD8+ T cell
longevity and avoidance of TRAIL-mediated apoptosis /
S.Oh [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2008. Vol.105,
№13. Р.5201–5206.
27. Mechanisms involved in interleukin-15-induced
suppression of human neutrophil apoptosis: role of the antiapoptotic Mcl-1 protein and several kinases including
Janus kinase-2, p38 mitogen-activated protein kinase and
extracellular signal-regulated kinases-1/2 / M.Pelletier [et
al.] // FEBS Lett. 2002. Vol.532, №1-2. Р.164–170.
28. Quinn L.S., Haugk K.L., Grabstein K.H. Interleukin-15: a novel anabolic cytokine for skeletal muscle //
Endocrinology. 1995. Vol.136, №8. Р.3669–7362.
29. Schluns K.S., Lefrançois L. Cytokine control of
memory T-cell development and survival // Nat. Rev. Immunol. 2003. Vol.3, №4. Р.269–279.
30. Treatment of metastatic melanoma using interleukin-2 alone or in conjunction with vaccines / F.O.Smith
[et al.] // Clin. Cancer Res. 2008. Vol.14, №17. P.5610–
5618.
31. Interleukin-15 and its receptor augment dendritic
cell vaccination against the neu oncogene through the induction of antibodies partially independent of CD4 help /
J.C.Steel [et al.] // Cancer Res. 2010. Vol.70, №3. Р.1072–
1081.
32. Interleukin-15 biology and its therapeutic implications in cancer / J.C.Steel [et al.] // Trends Pharmacol. Sci.
2012. Vol.33, №1. Р.35–41.
33. Identification of a novel receptor/signal transduction pathway for IL-15/T in mast cells / Y.Tagaya [et al.] //
EMBO J. 1996. Vol.15, №18. Р.4928–4939.
34. Generation of secretable and nonsecretable interleukin 15 isoforms through alternate usage of signal peptides / Y.Tagaya [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997.
Vol.94, №26. Р.14444–14449.
35. Cloning of the gamma chain of the human IL-2 receptor / T.Takeshita [et al.] // Science. 1992. Vol.257,
№5068. Р.379-382.
36. Waldmann T.A., Tagaya Y. The multifaceted regulation of interleukin-15 expression and the role of this cytokine in NK cell differentiation and host response to
intracellular pathogens // Annu. Rev. Immunol. 1999.
Vol.17. Р.19–49.
37. Waldmann T.A. The biology of interleukin-2 and
interleukin-15: implications for cancer therapy and vaccine
design // Nat. Rev. Immunol. 2006. Vol.6, №8. Р.595–601.
REFERENCES
1. Anguille S., Smits E.L., Cools N., Goossens H.,
Berneman Z.N., Van Tendeloo V.F. Short-term cultured, interleukin-15 differentiated dendritic cells have potent immunostimulatory properties. J. Transl. Med. 2009; 7:109.
2. Armitage R.J., Macduff B.M., Eisenman J., Paxton
R., Grabstein K.H. IL-15 has stimulatory activity for the
induction of B cell proliferation and differentiation. J. Immunol. 1995; 154(2):483–490.
3. Bamford R.N., Grant A.J., Burton J.D., Peters C.,
Kurys G., Goldman C.K., Brennan J., Roessler E., Waldmann T.A. The interleukin (IL) 2 receptor beta chain is
shared by IL-2 and a cytokine, provisionally designated ILT, that stimulates T-cell proliferation and the induction of
lymphokine-activated killer cells. Proc. Natl. Acad. Sci.
USA 1994; 91(11):4940–4944.
4. Bamford R.N., Battiata A.P., Burton J.D., Sharma H.,
Waldmann T.A. Interleukin (IL) 15/IL-T production by the
adult T-cell leukemia cell line HuT-102 is associated with
a human T-cell lymphotrophic virus type I region /IL-15
fusion message that lacks many upstream AUGs that normally attenuates IL-15 mRNA translation. Proc. Natl.
Acad. Sci. USA 1996; 93(7): 2897–2902.
5. Berger C., Berger M., Hackman R.C., Gough M., Elliott C., Jensen M.C., Riddell S.R. Safety and immunologic
effects of IL-15 administration in nonhuman primates.
Blood 2009; 114(12):2417–2426.
6. Budagian V., Bulanova E., Paus R., Bulfone-Paus S.
IL-15/IL-15 receptor biology: a guided tour through an expanding universe. Cytokine Growth Factor Rev. 2006;
17(4):259–280.
7. Burkett P.R., Koka R., Chien M., Chai S., Chan F.,
Ma A., Boone DL.IL-15R alpha expression on CD8+ T
117
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
cells is dispensable for T cell memory. Proc. Natl. Acad.
Sci. USA 2003; 100(8):4724–4729
8. Dubois S., Magrangeas F., Lehours P., Raher S.,
Bernard J., Boisteau O., Leroy S., Minvielle S., Godard A.,
Jacques Y. Natural splicing of exon 2 of human interleukin15 receptor alpha-chain mRNA results in a shortened form
with a distinct pattern of expression. J. Biol. Chem. 1999;
274 (38):26978–26984.
9. Dubois S., Mariner J., Waldmann T.A. Tagaya Y. IL15Ralpha recycles and presents IL-15 In trans to neighboring cells. Immunity 2002; 17(5):537–547.
10. Eisenman J., Ahdieh M., Beers C., Brasel K.,
Kennedy M.K., Le T., Bonnert T.P., Paxton R.J., Park L.S.
Interleukin-15 interactions with interleukin-15 receptor
complexes: characterization and species specificity. Cytokine 2002; 20(3):121–129.
11. Epardaud M., Elpek K.G., Rubinstein M.P.,
Yonekura A.R., Bellemare-Pelletier A., Bronson R.,
Hamerman J.A., Goldrath A.W., Turley S.J. Interleukin15/interleukin-15R alpha complexes promote destruction
of established tumors by reviving tumor-resident CD8+ T
cells. Cancer Res. 2008; 68(8):2972–2983.
12. Hatakeyama M., Tsudo M., Minamoto S., Kono T.,
Doi T., Miyata T., Miyasaka M., Taniguchi T. Interleukin2 receptor beta chain gene: generation of three receptor
forms by cloned human alpha and beta chain cDNA's. Science 1989; 244(4904):551–556.
13. Giri J.G., Kumaki S., Ahdieh M., Friend D.J.,
Loomis A., Shanebeck K., DuBose R. Cosman D., Park
L.S., Anderson D.M. Identification and cloning of a novel
IL-15 binding protein that is structurally related to the
alpha chain of the IL-2 receptor. EMBO J. 1995;
14(15):3654–3663.
14. Goldrath A.W., Sivakumar P.V., Glaccum M.,
Kennedy M.K., Bevan M.J., Benoist C., Mathis D., Butz
E.A. Cytokine requirements for acute and Basal homeostatic proliferation of naive and memory CD8+ T cells. J. Exp.
Med. 2002; 195(12):1515–1522.
15. Grabstein K.H., Eisenman J., Shanebeck K., Rauch
C.Srinivasan S., Fung V., Beers C., Richardson J., Schoenborn M.A., Ahdieh M., Johnson L., Anderson M.R., Watson J.D., Anderson D.M., Giri J.G. Cloning of a T cell
growth factor that interacts with the beta chain of the interleukin-2 receptor. Science 1994; 264(5161):965–968.
16. Kennedy M.K., Glaccum M., Brown S.N., Butz
E.A., Viney J.L., Embers M., Matsuki N., Charrier K.,
Sedger L., Willis C.R., Brasel K., Morrissey P.J., Stocking
K., Schuh J.C., Joyce S., Peschon J.J. Reversible defects
in natural killer and memory CD8 T cell lineages in interleukin 15-deficient mice. J. Exp. Med. 2000; 191(5):771–
780.
17. Kirman I., Nielsen O.H. Increased numbers of interleukin-15-expressing cells in active ulcerative colitis.
Am. J. Gastroenterol. 1996; 91(9):1789–1794.
18. Kobayashi H., Dubois S., Sato N., Sabzevari H.,
Sakai Y., Waldmann T.A., Tagaya Y. Role of trans-cellular
IL-15 presentation in the activation of NK cell-mediated
killing, which leads to enhanced tumor immunosurveillance. Blood 2005; 105(2):721–727.
19. Krause H., Jandrig B., Wernicke C., Bulfone-Paus
S., Pohl T., Diamantstein T. Genomic structure and chromosomal localization of the human interleukin 15 gene
(IL-15). Cytokine 1996; 8(9):667–674.
20. Ku C.C., Murakami M., Sakamoto A., Kappler J.,
Marrack P. Control of homeostasis of CD8+ memory T
cells by opposing cytokines. Science 2000;
288(5466):675–678.
21. Lodolce J.P, Boone D.L., Chai S., Swain R.E., Dassopoulos T., Trettin S., Ma A. IL-15 receptor maintains
lymphoid homeostasis by supporting lymphocyte homing
and proliferation. Immunity 1998; 9(5):669–676.
22. Marks-Konczalik J., Dubois S., Losi J.M., Sabzevari H., Yamada N., Feigenbaum L., Waldmann T.A.,
Tagaya Y. IL-2-induced activation-induced cell death is inhibited in IL-15 transgenic mice. Proc. Natl. Acad. Sci.
USA 2000; 97(21):11445–11450.
23. Melchionda F., Fry T.J., Milliron M.J., McKirdy
M.A., Tagaya Y., Mackall C.L. Adjuvant IL-7 or IL-15
overcomes immunodominance and improves survival of
the CD8+ memory cell pool. J. Clin. Invest. 2005;
115(5):1177–1187.
24. McInnes I.B., Leung B.P., Sturrock R.D., Field M.,
Liew F.Y. Interleukin-15 mediates T cell-dependent regulation of tumor necrosis factor-alpha production in rheumatoid arthritis. Nat. Med. 1997; 3(2):189–195.
25. Munger W., DeJoy S.Q., Jeyaseelan R.Sr., Torley
L.W., Grabstein K.H., Eisenmann J., Paxton R., Cox T.,
Wick M.M., Kerwar S.S. Studies evaluating the antitumor
activity and toxicity of interleukin-15, a new T cell growth
factor: comparison with interleukin-2. Cell Immunol. 1995;
165(2):289–293.
26. Oh S., Perera L.P., Terabe M., Ni L., Waldmann
T.A., Berzofsky J.A. IL-15 as a mediator of CD4+ help for
CD8+ T cell longevity and avoidance of TRAIL-mediated
apoptosis. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2008; 105(13):5201–
5206.
27. Pelletier M., Ratthé C., Girard D. Mechanisms involved in interleukin-15-induced suppression of human
neutrophil apoptosis: role of the anti-apoptotic Mcl-1 protein and several kinases including Janus kinase-2, p38 mitogen-activated protein kinase and extracellular
signal-regulated kinases-1/2. FEBS Lett. 2002; 532(12):164–170.
28. Quinn L.S., Haugk K.L., Grabstein K.H. Interleukin-15: a novel anabolic cytokine for skeletal muscle.
Endocrinology 1995; 136(8):3669–7362.
29. Schluns K.S., Lefrançois L. Cytokine control of
memory T-cell development and survival. Nat. Rev. Immunol. 2003; 3(4):269–279.
30. Smith F.O., Downey S.G., Klapper J.A., Yang J.C.,
Sherry R.M., Royal R.E., Kammula U.S., Hughes M.S.,
Restifo N.P., Levy C.L., White D.E. Steinberg S.M.,
Rosenberg S.A. Treatment of metastatic melanoma using
interleukin-2 alone or in conjunction with vaccines. Clin.
Cancer Res. 2008; 14(17):5610–5618.
31. Steel J.C., Ramlogan C.A., Yu P., Sakai Y., Forni
G., Waldmann T.A., Morris J.C. Interleukin-15 and its receptor augment dendritic cell vaccination against the neu
118
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Natl. Acad. Sci. USA 1997; 94(26):14444–14449.
35. Takeshita T., Asao H., Ohtani K., Ishii N., Kumaki
S., Tanaka N., Munakata H., Nakamura M., Sugamura K..
Cloning of the gamma chain of the human IL-2 receptor.
Science 1992; 257(5068):379–382.
36. Waldmann T.A., Tagaya Y. The multifaceted regulation of interleukin-15 expression and the role of this cytokine in NK cell differentiation and host response to
intracellular pathogens. Annu. Rev Immunol. 1999; 17:19–
49.
37. Waldmann T.A. The biology of interleukin-2 and
interleukin-15: implications for cancer therapy and vaccine
design. Nat. Rev. Immunol. 2006; 6(8):595–601.
oncogene through the induction of antibodies partially independent of CD4 help. Cancer Res. 2010; 70(3):1072–
1081.
32. Steel J.C., Waldmann T.A., Morris J.C. Interleukin15 biology and its therapeutic implications in cancer.
Trends Pharmacol. Sci. 2012; 33(1):35–41.
33. Tagaya Y., Burton J.D., Miyamoto Y., Waldmann
T.A. Identification of a novel receptor/signal transduction
pathway for IL-15/T in mast cells. EMBO J. 1996;
15(18):4928–4939.
34. Tagaya Y., Kurys G Thies T.A., Losi J.M., Azimi
N., Hanover J.A., Bamford R.N., Waldmann T.A. Generation of secretable and nonsecretable interleukin 15 isoforms through alternate usage of signal peptides. Proc.
Поступила 12.05.2015
Контактная информация
Елена Альбертовна Собко,
доктор медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней №2,
Красноярский государственный медицинский университет,
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.
Е-mail: vbl2@krasgmu.ru
Сorrespondence should be addressed to
Elena A. Sobko,
MD, PhD, Associate professor of Department of Internal Medicine №2,
Krasnoyarsk State Medical University,
1 Partizana Zheleznyaka Str., Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation.
Е-mail: vbl2@krasgmu.ru
119
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 611.2-018.7
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСНИТЧАТОГО ЭПИТЕЛИЯ
ВОЗДУХОНОСНЫХ ПУТЕЙ: НОВЫЕ НАУЧНЫЕ СВЕДЕНИЯ К ПРЕЖНИМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМ
М.Т.Луценко
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
mechanism generating the movement of the cilia microtubules in relation to each other. There are new terms
to the lexicon of cytology such as «wet proteins». The
fine structure of these formations and a mechanism
that allows them to work, using the energy of ATP was
studied. This review presents some data concerning not
only the structure of the cilia, but their function depending on the friendly working secretory apparatus
of the bronchi, especially against the backdrop of severe
lung diseases such as bronchial asthma. The material
is not intended for the final and complete coverage of
the issue in the area of the functioning of the mucociliary system. Accumulated data will continue to cover
the details of morphological and functional features of
motor work not only in the airways, but also in the cells
of various organs of the animal organism.
Key words: airway, mucociliary system, cilia, microtubules.
За последние десятилетия накопилось много исследований в области оценки строения и функции
мукоцилиарной системы воздухоносных путей дыхательной системы человека. Особенно много появилось
сведений,
касающихся
строения
реснитчатого эпителия и причин, объясняющих его
двигательную функцию. Новые методы электронной микроскопии (конфокальная микроскопия)
позволили изучить тонкое строение ресничек и механизм, порождающий движение микротрубочек
ресничек друг по отношению к другу. Появились
новые термины в цитологическом лексиконе: «мокрые белки». Изучено тонкое строение этих образований и механизм, позволяющий им работать,
используя энергию АТФ. В данном обзоре изложены
некоторые сведения, касающиеся не только строения ресничек мерцательного эпителия, но и их
функции в зависимости от содружественной работы
секреторного аппарата бронхов, особенно на фоне
тяжелых заболеваний легких, таких как бронхиальная астма. Изложенный материал не претендует
на окончательное и полное освещение вопроса в
области механизма функционирования мукоцилиарной системы. Накапливающиеся данные позволят
и
впредь
освещать
детали
морфофункциональных особенностей двигательной работы не только в воздухоносных путях легких, но и в клетках различных органов животного
организма.
Ключевые слова: воздухоносные пути, мукоцилиарная система, реснитчатый эпителий, реснички, микротрубочки.
Мукоцилиарная система выполняет свою функцию
благодаря слаженной работе мерцательного и секреторного аппарата бронхиального дерева [3, 4, 6, 9]. Реснички мерцательного эпителия в дыхательных путях
человека при комнатной температуре колеблются от 10
до 20 раз в секунду. В ритме сокращения ресничек
определяющим является импульс, приводящий их к
движению. Во время восстановления наклоненные
реснички возвращаются в надцилиарный жидкостный
слой. При сильном импульсе реснички, изгибаясь, достигают своими кончиками слизистой оболочки (рис.
1 а, б).
При изучении работы ресничек было установлено,
что в их составе находится АТФ [14, 22, 25]. Ресничку
можно рассматривать как органеллу, составленную из
двух основных, связанных друг с другом частей: собственно реснички (рис. 1) и базального тела (рис. 2 а).
Длина реснички колеблется от 5 до 10 мкм; диаметр от
0,1 до 0,2 мкм. Реснички связаны с телом клетки мембраной, которая становится общей и для реснички
(рис. 2 б).
На поперечном срезе отчетливо выступает строение
реснички (рис. 3). Через матрикс (нексин) проходят 9
пар фибрилл, а в центре – две одиночные фибриллы,
при ультрамикроскопическом исследовании которых
выявляется трубчатый характер строения. Начинаются
реснички от базальных телец, расположенных на апикальном полюсе клетки. Эти трубочки располагаются
попарно под мембраной реснички. В центре реснички
располагается две одиночные фибриллы [26]. Трубочки
соединены множеством различных связей. Белки, которые формируют эти связи, необходимы для организации микротрубочек в единую согласованную
SUMMARY
MORPHOFUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF
AIRWAY CILIARY EPITHELIUM: NEW
SCIENTIFIC INFORMATION TO THE PREVIOUS
VIEWS
M.T.Lutsenko
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
The past decade has accumulated a lot of research
to assess the structure and function of airway mucociliary system. Especially a lot of information has appeared concerning the structure of the ciliary
epithelium and the reasons for its motor function. New
methods of electron microscopy (confocal microscopy)
allowed us to study the fine structure of cilia and the
120
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
систему. По периферии микротрубочки соединяются
белком нексином (N). Дуплеты микротрубочек связаны
с центральными микротрубочками с помощью белковых комплексов, представляющих как бы спицы (S) с
а
видимыми головками (G), которые присоединяются к
внутренней оболочке, окружающей две центральные
микротрубочки (рис. 3).
б
Рис. 1. Общий вид реснитчатой клетки слизистой оболочки дыхательных путей человека.
а – реснитчатые клетки, взяты из бронхоальвеолярного лаважа. Окраска гематоксилином Бёмера. Увеличение: 10×100.
б – реснитчатая клетка при растровой электронной микроскопии.
а
б
Рис. 2. Электронная микроскопия.
а – На апикальном полюсе мерцательной клетки
расположены реснички. Отчетливо выступает базальное тело реснички. Увеличение: 20000.
б – Отдельно взятая ресничка. Отчетливо выделяется покрывающая ее снаружи мембрана, которая является общей и для мерцательной клетки в целом.
Увеличение: 60000.
Рис. 4. Поперечный
разрез через реснички.
Отчетливо видны 9 пар
микротрубочек по периферии реснички и одна –
в центре. Электронная
микроскопия.
Рис. 3. Схема строения реснички. Рисунок заимствован у Д.Раппом (Клетка,
2011).
Рис. 5. Схема, отражающая характер
связи микротрубочек с моторами, представленными белком динеином. Рисунок заимствован из руководства «Клетка» (2011).
121
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Рис. 6. Строение моторных белков
микротрубочек по результатам исследований в электронном микроскопе с использованием
метода
кругового
напыления (вверху). В нижней части рисунка схематически представлено связывание моторов с микротрубочками.
Каждый мотор состоит из двух или более
крупных полипептидов (тяжелых цепей)
и нескольких полипептидов меньшего
размера (промежуточные и легкие цепи).
Фотографии любезно представлены Джоном Хойзером, медицинский факультет
Вашингтонского университета. Рисунок
заимствован из книги «Клетка» (2011).
Рис. 8. Запись мерцательной активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов у здорового добровольца.
Частота биения ресничек 11,1 Гц. Ось абсцисс – время (с), ось
ординат – амплитуда колебаний.
Рис. 7. Некоторые кинезины, соединяясь
своими хвостовыми доменами, образуют биполярные моторы с двумя моторными доменами
на концах. Такие моторы способны одновременно присоединяться к двум противоположно
ориентированным микротрубочкам и перемещать их. При этом микротрубочки движутся
друг относительно друга. Направление движений мотора обозначено маленькими стрелками;
большие
стрелки
показывают
направление перемещения микротрубочек. Рисунок заимствован из книги «Клетка» (2011).
Рис. 9. Запись мерцательной активности реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов у больного тяжелой БА.
Частота биения ресничек 1,5 Гц. Ось абсцисс – время (с), ось
ординат – амплитуда колебаний.
Белки, связывающие между собой соседние дуплеты микротрубочек, называются динеинами. Хвостовой домен связывается с А трубочкой одного дуплета,
а головной домен – с В трубочкой следующего дуплета.
Смежные дуплеты микротрубочки связаны двумя на-
борами молекул динеина, которые называются внутренними и внешними ручками. Внешние ручки содержат только динеины с двумя или тремя головками, а
белки с одной или двумя головками находятся во внутренних ручках (рис. 4, 5).
122
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
меров α и β-тубулинов и мономеров фибриллярных
структур. Для ресничек характерной структурой является тубулин-динеиновая организация микротрубочек. Динеин – белок, очень близкий по своей
морфофункциональной организации к белку миозину
[16, 24]. Он сосредоточен в «ручках», расположенных
по всей длине А трубочек. Вся эта сложная механохимическая система стабилизируется в ресничках фибриллярными белковыми структурами, в основном
находящимися вокруг пары центральных микротрубочек и радиальными тяжами (спицами), связывая центральный опорный цилиндр с периферическими
микротрубочками. Тубулин-динеиновый механохимический комплекс работает по принципу скольжения.
Химическая энергия АТФ превращается в механохимическую энергию скольжения одних дублетов микротрубочек по отношению к другим за счет
тубулин-динеинового взаимодействия в местах временных контактов «ручек» с димерами тубулина в
стенке микротрубочек (рис. 5).
Реснички в эпителии дыхательных путей колеблются от 10 до 20 раз в секунду. Типичным в ритме сокращения реснички является быстрый импульс,
приводящий к движению ресничек, и медленный этап
– восстановление. Во время восстановления наклоненные реснички возвращаются в надцилиарный жидкостный слой. При сильном импульсе реснички, изгибаясь,
достигают своими кончиками поверхности слизистой
оболочки.
Раньше считали, что наклонное движение ресничек
вызывается активным сокращением периферических
микроканальцев, однако подробные исследования показали, что они не сокращаются, а активно скользят
друг по отношению к другу. Под электронным микроскопом было обнаружено, что зафиксированные О8О4
реснички в разгаре движения обнаруживают противолежащие дуплеты микроканальцев, которые оканчивались на разном расстоянии от кончика ресничек, и
только в том случае, когда ресничка была наклонена.
В прямом положении реснички этого не наблюдалось.
Динеиновые плечи являются прямым поставщиком
энергии для движения ресничек. Возможно, что динеиновые плечи, благодаря вызванным АТФ изменениям
образуют временные мосты между соседними дуплетами микротрубочек, чтобы вызвать скольжение. Однако до настоящего времени не совсем понятно, какой
стимул становится причиной, побуждающей реснички
к последовательной активации микроканальцев на
уровне поперечного сечения и вдоль них.
Характер биения ресничек
Моторные функции осуществляют динеины, так
как с них начинается движение. Поскольку внешние
трубочки тесно связаны с нексином, динеин не может
сдвигать внешние дуплеты и движение приобретает
сгибательный характер. Сгибание происходит потому,
что динеин активен только в пределах небольшого
участка аксонемы. Для того, чтобы обеспечить сгибание, динеины активируются последовательно, как
вдоль длины, так и по периферии аксонемы.
Активность динеинов контролируется центральными микротрубочками и спицами, в которых содержатся ферменты киназы и фосфатазы. При вращении
центральных трубочек вокруг своей оси запускается
локальная система передачи сигнала для активирования динеина. Посредством быстрой локальной активации и инактивации специфических изоформ динеина
происходит регуляция силы и частоты биения реснички.
Как упоминалось выше, в основании ресничек находится базальное тельце, по своему строению оно напоминает структуру центриоли любой клетки. Среди
ресничек обязательно встречаются такие клетки, которые не обладают подвижностью. Они не содержат
центральных микротрубочек, поэтому их структуру
можно записать как «9+0». Базальное тело, вероятно,
играет большую роль в реснитчатом ударе. Как показывают биохимические исследования, АТФ локализуется в основном в девяти периферических трубочках,
в то время как центральные трубочки лишены ферментативной активности. В базальных тельцах обнаруживают
высокую
активность
АТФ,
сукцинатдегидрогеназы, щелочной фосфатазы, аминопептидазы, а на поверхности и теле ресничек – аденилатциклазы, α -глицерофосфатдегидрогеназы и
ацетилхолинэстеразы.
В функциональном отношении периферическая
опорно-сократительная система клетки находится в
теснейшем взаимодействии с системой периферических микротрубочек. Это позволяет считать, что микротрубочки периферической части являются частью
субмембранной системы клеток. В составе сократительных белков, связанных с микротрубочками находят
актин, миозин, тропомиозин. Сами же микротрубочки,
находясь в тесном взаимодействии с микрофибриллярным аппаратом клетки, образованы чаще всего из 13
димерных глобулярных белков. В микротрубочках обнаруживают белки α и β-тубулины, на которые приходится до 80% их состава, остальные 20% приходятся
на МАР1, МАР2 и низкомолекулярный тау-фактор.
МАР-белки (microtubule associated proteins) связаны с
тубулинами [21, 25, 26]. Тау-фактор необходим для полимеризации тубулина. Без тау-фактора самосборка тубулинов невозможна [15] Микротрубочки – очень
лабильная структура. По ходу они разрушаются и
очень подвержены функциональной изменчивости, для
них характерна самосборка и саморазборка.
Процессы самосборки зависят от наличия в периферической гиалоплазме (нексин) фонда G-актина, ди-
Механизм активации микротрубочек
Одна из основных функций микротрубочек состоит
в транспорте материалов из одного места клетки в другое. Транспортные средства, которые переносят грузы
по внутренним магистралям, называются молекулярными моторами (рис. 6). Это белки, способные связываться с микротрубочками, используя циклический
процесс гидролиза АТФ в качестве источника энергии
для постоянного движения вдоль микротрубочек [16].
123
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Моторные белки доставляют секреторные везикулы
к плазматической мембране, обеспечивают транспорт
сформированных в цитозоле везикул в эндосомы, осуществляют внутриклеточное движение митохондрий и
эндоплазматического ретикулума. Под влиянием гормональных воздействий моторы концентрируют эти
везикулы или в середине клетки или распределяют их
по цитоплазме [11, 17, 27, 28, 29].
Моторы обеспечивают подвижность хромосом при
митозе. Некоторые вирусы используют клеточные моторы для своей транспортировки в ядро. Одним из
таких примеров является вирус ВИЧ. Таким образом,
молекулярные моторы представляют главный компонент клетки, выполняя ведущую роль в ее метаболизме
с участием микротрубочек. В клетке имеется два семейства молекулярных моторов, которые перемещаются вдоль микротрубочек. Это кинезины, которые
направляются к плюс-концам микротрубочек, и динеины, осуществляющие движение в минус-направлении [16, 17, 20]. Наряду с направлением движения
мотора, организация сети микротрубочек является источником навигационной информации, необходимой
для направления карго (груза) к определенному
участку клетки. При радиальной структуре сети микротрубочек, характерной для фибробластов, моторы
движутся к минус-концу микротрубочек, транспортируя карго в центр клетки (к ядру или аппарату
Гольджи). Плюс-моторы перемещают карго к периферии клетки (в сторону плазматической мембраны).
Полярность полимера микротрубочки или актиновых филаментов обеспечивает направленность движения и проявления навигационных характеристик
мотора. Если микротрубочки закреплены в центросоме, то мотор может продвигаться вдоль нее и транспортировать карго. Если же моторный белок закреплен
в кортикальном слое клетки, то мотор приводит в движение микротрубочку, помогая реорганизовать всю
структуру. Моторы построены из больших глобулярных доменов, присоединенных к концу еще одного домена, имеющего форму длинного стержня.
Очень многие моторы на другом конце имеют другую пару меньших по размеру доменов [27, 29]. Большие домены содержат сайты связывания полимерных
молекул микротрубочек или актиновых филаментов и
АТФ. Такие домены получали название головных [29].
Динеиновые моторы имеют дополнительную ножку,
которая выступает как отросток на глобулярном домене
и кончик его связывается с микротрубочками [11]. Хвостовой домен выполняет функцию связи с карго [28].
Кинезиновые моторы состоят из 45 изомеров, это
заставляет предполагать, что они выполняют в клетках
разнообразные роли: транспорт везикул, участие в движении хромосом по веретену деления во время митоза
и так далее [11, 13, 18, 19, 23].
АДФ, а выделяемая энергия идет на выполнение двигательной функции мотора. При этом происходят небольшие изменение формы головки, и она
перемещается вперед. При этом головка открепляется
от поверхности микротрубочки, на которой она до
этого находилась, чтобы переброситься через впереди
находящуюся головку и закрепится на новом месте
микротрубочки. Затем таким же образом начинается
процесс со стороны второй головки, что и приводит к
значительному передвижению мотора вперед по микротрубочке. Шейные линкеры кинезина обеспечивают
длинные шаги за счет качательных движений. Таким
образом, перемещение кинезина обеспечивается АТФазным циклом обеих головок, контролирующих движение шейных линкеров. Изменения в одной головке
подготавливает изменения во второй.
Более подробно процесс движения мотора вдоль
микротрубочки можно представить следующим образом [11, 17, 28]. Одна из головок прочно зафиксирована
на микротрубочке, ее связующий карман не содержит
нуклеотидов. За головкой расположен шейный линкер.
Связывающий карман второй головки содержит АДФ,
а сама головка свободно расположена вдоль микротрубочки. Кинезин готов сделать первый шаг. Это начинается с момента связывания АТФ с передней головкой
1, ее шейный линкер отклоняется вперед по направлению к плюс-концу микротрубочки. Это движение приводит к тому, что головка 1 перемещает головку 2 в
лидирующее положение, и она располагается над следующим сайтом связывания на микротрубочке. Затем
головка связывается с сайтом и отщепляет АДФ. Гидролиз АТФ, связанного с головкой 1, приводит к упрочнению
взаимодействия
между
головкой
и
микротрубочкой.
Кинезин переходит в промежуточное положение,
при котором обе головки оказываются прочно связанными с микротрубочкой. Как только головка 2, занимающая теперь лидирующее положение, прочно
связалась с микротрубочкой, головка 1 высвобождает
фосфатную группу, образующуюся при гидролизе
АТФ. Этот процесс приводит к отщеплению головки 1
от микротрубочки и вызывает конформационные изменения в головке 2, в результате которых повторно открывается активный сайт. Вся цепь событий
повторяется, только меняются местами головки мотора, что позволяет ему передвигаться вдоль микротрубочки. Скоординированость движения обеих головок
осуществляется при помощи шейных линкеров. Когда
обе головки связаны с микротрубочкой, происходит
выпрямление и напряжение шейных линкеров, что становится сигналом для АТФ-азного цикла. Продвинувшись до конечного пункта (в ресничках) мотор
покидает микротрубочку, чтобы не мешать работать на
ней другим активным моторам (рис. 7).
Движение ресничек обеспечивает транспорт слизи
в воздухоносных путях в проксимальном направлении.
Успешное решение этой функции зависит от количества слизи и жидкости, числа клеток, принимающих
участие в этом процессе, частоты сократительных дви-
Работа моторных белков
Энергетические процессы моторов обеспечиваются
за счет АТФ. При конформационных перестройках белков доменов АТФ перестраивается с образованием
124
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
жений ресничек, а также координации наклонов ресничек в пределах одной клетки и согласованности этих
движений с соседними клетками.
На их активность влияют различные факторы, заключенные внутри этих структур. В пределах любого
участка респираторного тракта все реснички имеют
тенденцию к одинаковой скорости и типу колебания,
которое, как правило, идет в одном направлении, напоминая движение маятника, благодаря чему жидкость
передвигается под прямым углом к ее длине. При этом
нужно учитывать, что колебательные процессы ресничек осуществляются при воздействии какого-либо фактора возбуждения. Эффект движения достигается
сгибанием ресничек, инициируясь внутренними процессами метаболизма.
Наконец, мы всегда отмечаем, что сгибание идет от
одного конца реснички к другому. Реснички колеблются синхронно по всему тракту, выполняя этот процесс движения одна за другой – метахронно.
Метахронизм ресничек, основанный на этом принципе, обеспечивает движение и колебание в одном направлении, то есть совершается симплектический
метахронизм.
Чаще мы наблюдаем сложный метахронизм, при котором метахронные волны движутся в противоположном направлении по отношению эффективного удара
колебания и, следовательно, в направлении, противоложном движению жидкости – дисплектическое движение. Реснички при этом совершают колебания под
прямым углом к линии прогрессии волн. Мерцательные поверхности с ресничками обычно обнаруживают
метахронизм, указывающий на наличие общего координирующего механизма.
Таким образом, метахронизм – явление, отражающее определенную последовательность в возникновении колебаний ресничек, в которой заметна строгая
упорядоченность. На движение ресничек большое
влияние оказывает температура окружающей среды, а
также концентрация водородных ионов. При высокой
концентрации водородных ионов колебания ресничек
могут совсем прекратиться. Высокая концентрация
СО2 угнетает движение ресничек, в то время как достаточное снабжение слизистой бронхов кислородом усиливает колебательные движения ресничек.
Не удивительно, что при тяжелой форме бронхиальной астмы (БА), когда происходит выраженное нарушение проходимости терминальных отделов
бронхиального дерева (табл. 1) и снижается скорость
обмена газов в движущемся воздушном потоке, обмен
между содержанием О2 и СО2 сдвигается в сторону недостатка кислорода. Ниже приводим результаты собственных исследований.
Таблица 1
Показатели функции внешнего дыхания (% от долж.) у больных БА и здоровых лиц (M±m)
Показатели
Здоровые лица
Степень тяжести БА
Легкая
Средняя
Тяжелая
ЖЕЛ
103,0±2,0
94,9±3,7
p>0,05
82,5±3,9
р<0,001
69,1±4,2
р<0,001
ФЖЕЛ
99,4±2,2
92,3±3,0
p>0,05
75,5±4,0
р<0,001
64,2±3,8
р<0,001
ОФВ1
93,0±2,4
83,5±4,3
p>0,05
64,5±4,1
р<0,001
45,7±4,4
р<0,001
ИВТ
92,2±2,1
86,1±3,6
p>0,05
75,2±5,3
р<0,01
63,2±5,0
р<0,001
ПОС
95,5±3,3
84,6±5,0
p>0,05
66,5±3,8
р<0,001
46,3±5,2
р<0,001
МОС25
93,0±5,4
71,2±5,0
p<0,01
52,4±3,0
р<0,001
40,2±4,3
р<0,001
МОС50
87,8±4,2
64,3±5,8
p<0,01
45,2±3,3
р<0,001
36,2±3,0
р<0,001
МОС75
84,9±5,2
56,2±5,0
p<0,001
40,6±2,5
р<0,001
32,4±2,9
р<0,001
Примечание: здесь и в следующей таблице р – уровень значимости различий по отношению к здоровым лицам.
У больных тяжелой БА установлено более выраженное снижение показателей бронхиальной проходимости [1], по всей видимости, обусловленное
тяжелыми воспалительными и морфологическими изменениями в дыхательных путях в сочетании с бронхиальной гиперреактивностью и гладкомышечным
спазмом [8, 10]. В данной ситуации эффективность мукоцилиарного клиренса резко снижается, сопровождаясь подавлением работы реснитчатого эпителия,
нарушая эвакуацию содержимого бронхов во внешнюю среду [2, 5, 7]. Если у здоровых лиц частота колебательных движений ресничек мерцательного
125
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
эпителия лежит в пределах 11,0 Гц (рис. 8), то при тяжелой форме БА она снижается до 1,5-2,5 Гц (рис. 9).
Работа реснитчатого аппарата воздухоносных
путей легких выполняется в тесном функциональном
взаимодействии мерцательных клеток, а также бокаловидных клеток слизистой и подслизистых желез, вырабатывающих секрет в просвет бронхов. Таким
образом, слизь, необходимая для нормальной работы
мукоцилиарной системы, вырабатывается как слизистой, так и подслизистой оболочками бронхов. Для
нормальной работы секреторных клеток необходимо
активное функционирование кровеносных капилляров,
снабжающих секреторные клетки жидкой частью
крови.
При благоприятных условиях окружающей среды
мы наблюдаем в слизистой оболочке бронхов большое
количество бокаловидных клеток, вырабатывающих
жидкий секрет. Состав секрета у здоровых лиц, взятого
из просвета бронхов, содержит значительное количество гликозаминогликанов (ГАГ), в составе которых
преобладают гиалуроновая кислота и гепарин (табл. 2).
Таблица 2
Содержание ГАГ (в %) в бронхиальном секрете у больных БА и здоровых лиц (M±m)
Виды ГАГ в бронхиальном секрете
Исследуемые группы Гиалуроновая
кислота
Гепаринсульфат
Гепарин
Хондроитин- Хондроитин4-сульфат
6-сульфат
Кератинсульфат
Здоровые лица
7,85±1,31
23,05±1,20
25,00±1,20
19,60±0,80
15,90±0,45
6,10±0,45
Легкое течение БА
6,76±1,89
р<0,01
14,37±2,50
р<0,01
19,20±1,30
р<0,01
31,04±0,85
р<0,001
21,55±0,60
р<0,001
7,80±0,41
р<0,01
БА средней тяжести
5,90±0,95
р<0,001
13,90±1,80
р<0,001
19,15±1,80
р<0,01
25,30±1,30
р<0,001
25,90±0,50
р<0,001
8,20±0,75
р<0,01
Тяжелое течение БА
5,35±1,23
р<0,001
14,15±1,05
р<0,001
13,50±0,90
р<0,001
31,92±1,30
р<0,001
27,85±0,54
р<0,001
8,50±0,61
р<0,01
В составе эпителиальной выстилки слизистой оболочки в это время преобладает большое количество
бокаловидных клеток, содержащих ГАГ, представленные гиалуроновой кислотой и гепарин-сульфатами
(рис. 10).
По мере нарастания тяжести заболевания БА происходит перестройка слизистой оболочки бронхов, и
на этапе ее перехода в стадию средней тяжести происходит уменьшение количества бокаловидных клеток
т, а продукт их секреции начинает выделять в подавляющем большинстве хондроитин-4-сульфаты и хондроитин-6-сульфаты (рис. 11 а, б).
При тяжелой форме БА слизистая представлена
единичными эпителиальными клетками кубической
или цилиндрической формы, которые не продуцируют
секрет. Выработка секрета приходится на белково-сли-
зистые железы, концевые отделы которых находятся в
подслизистой оболочке бронхов. Количество концевых
отделов возрастает, а секрет носит в основном слизистый характер (рис. 12).
Выработка секрета с увеличением в нем ГАГ, содержащих большое количество хондроитинсульфатов, изменяет картину работы мукоцилиарного аппарата.
Слизь составляет большую нагрузку на движение реснитчатого аппарата, что отражается на работе моторной части ресничек, вызывая затруднение в их
передвижении вдоль микротрубочек. Нарушается эффект скольжения микротрубочек друг по отношению к
другу, подавляя в целом двигательную активность ресничек, особенно при тяжелой БА. Формируется картина мукоцилиарной недостаточности.
Рис. 10. Слизистая оболочка
бронха больного БА легкой степени
тяжести. В эпителиальном пласте
слизистой преобладают бокаловидные клетки, содержащие ГАГ, относящиеся к гиалуроновой кислоте и
гепаринам. Окраска азуром I, рН
1,5-2.
126
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
б
а
Рис. 11. Слизистая оболочка бронха больного БА средней степени тяжести.
а – Общий вид слизистой. Бокаловидные клетки вырабатывают секрет, содержащий в большом количестве
хондроитинсульфаты. Окраска трипафлавином. Увеличение: 15×10.
б – Отдельная бокаловидная клетка из этого же участка слизистой, секрет которой состоит из хондроитинсульфатов. Окраска трипафлавином. Увеличение: 10×100.
Рис. 12. Тяжелая форма БА. Подслизистая
оболочка бронха, в которой располагается большое количество концевых отделов белково-слизистых
желез.
Преобладают
клетки,
вырабатывающие слизь, то есть ГАГ, содержащие большое количество хондроитинсульфатов. Окраска по Ван Гизону. Увеличение:
10×100.
ЛИТЕРАТУРА
А.Н.Одиреев, А.А.Галигберов // Бюл. физиол. и патол.
дыхания. 1999. Вып.4. С.49–53.
5. Одиреев А.Н. Клинико-морфофункциональные
особенности мукоцилиарной системы у больных бронхиальной астмой при базисной противовоспалительной терапии: автореф. дис. … канд. мед. наук.
Благовещенск, 2004. 20 c.
6. Одиреев А.Н., Колосов В.П., Луценко М.Т.
Новый подход к диагностике мукоцилиарной недостаточности у больных бронхиальной астмой // Сибирский науч. мед. журн. 2009. Т. 29, № 2. С. 75–80.
7. Нарушения мукоцилиарного клиренса при бронхиальной астме / А.Н.Одиреев, С.Д.Чжоу, Ц.Ли,
В.П.Колосов, М.Т.Луценко // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2010. Вып.37. С.15–21.
8. Показатели мукоцилиарного клиренса и состояние β-адренергической рецепции у больных бронхиальной
астмой
при
различных
вариантах
1. Способ прогнозирования прогрессирования обструкции дыхательных путей: пат. 2240725 RU / авторы
и заявители В.П.Колосов, А.В.Колосов; патентообладатель Государственное учреждение Дальневосточный
научный центр физиологии и патологии дыхания СО
РАМН; заявл. 17.04.2003; опубл. 27.11.2004.
2. Диспергационный и мукоцилиарный транспорт
при болезнях органов дыхания / В.П.Колосов, В.А.Добрых, А.Н.Одиреев, М.Т.Луценко. Владивосток: Дальнаука, 2011. 276 с.
3. Луценко М.Т. Состояние здоровья населения
Дальневосточного региона и факторы, его определяющие // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 1998. Вып.1.
С.4–14.
4. Мукоцилиарная активность реснитчатого эпителия бронхов у больных бронхиальной астмой до и
после лазеротерапии / М.Т.Луценко, В.Б.Приходько,
127
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
медикаментозной терапии (сообщение I) / А.Б.Пирогов, И.Н.Лукьянов, А.Н.Одиреев, А.А.Попов, Л.Ю.Зайцева // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 1999. Вып.4.
С.12–16.
9. Мукоцилиарный клиренс как маркер эффективности контроля базисной терапии больных бронхиальной астмой / А.Б.Пирогов, А.Н.Одиреев, М.Т.Луценко,
Б.Е.Бабцев // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2002.
Вып.12. С.28–32.
10. Капиллярный кровоток в легких у больных
среднетяжелой бронхиальной астмой на фоне стандартной базисной терапии / А.Б.Пирогов, И.Н.Лукьянов, А.Н.Одиреев, Т.И.Тюрикова // Бюл. физиол. и
патол. дыхания. 2004. Вып.17. С.29–34.
11. Dynein structure and power stroke / S.А.Burgess
[et al.] // Nature. 2003. Vol.421. P.715–718.
12. Cassimeris L. Accessory protein regulation of microtubule dynamics throughout the cell cycle // Curr. Opin.
Cell. Biol. 1999. Vol.11, №1. P.134–141.
13. Kin I kinesins are microtubule-destabilizing enzymes / A.Desai [et al.] // Cell. 1999. Vol. 96, №1. P.69–
78.
14. Desai A., Mitchison T. Microtubule polymerization
dynamics // Annu. Rev. Cell Dev. Biol. 1997. Vol.13. P.83–
117.
15. Pericentrin and gamma-tubulin form a protein complex and are organized into a nivel lattice at the centrosome
/ J.B.Dictenberg [et al.] // J. Cell Biol. 1998. Vol.141, №1.
P.163–174.
16. Gibbons I.R.. Dynein family of motor proteins:
present status and future questions // Cell Motil. Cytoskeleton. 1995. Vol.32, №2. P.136–144.
17. Coordination of opposite-polarity microtubule motors / S.Р.Gross [et al.] // J. Cell Biol. 2002. Vol.156, №4.
P.715–724.
18. Gundersen G.G., Breitscher A. Cell biology. Microtubule asymmetry // Science. 2003. Vol.300, №5628.
P.2040–2041.
19. Heald R. A dynamic duo of microtubule modulators
// Nat. Cell Biol. 2000. Vol.2, №1. P.11–12.
20. Howard J., Hyman A.А. Dynamics and mechanics
of the microtubule plus end // Nature. 2003. Vol.422,
№6933. P.753–758.
21. Job D., Valiron O., Oakley B. Microtubule nucleation // Curr. Opin. Cell Biol. 2003. Vol.15, №1. P.111–117.
22. Kries S., Vale R. Guidebook to the Cytoskeletal and
motor proteins. NY: Oxford University Press, 1993. 276 p.
23. Lee V.M., Trojanowski J.Q. Neurodegenerative
tauopathies: human disease and transgenic mouse models
// Neuron. 1999. Vol.24, №3. P.507–510.
24. Mitchison T. Compare and contrast actin filaments
and microtubule // Mol. Biol. Cell. 1992. Vol.3, №12.
P.1309–1315.
25. Nogales E. Structural insight into microtubule function // Annu. Rev. Biophys. Biomol. Structur. 2001. Vol.30.
P.397–420.
26. Song Y.H., Mandelkow E. The anatomy of flagellar
microtubules: polarity, seam, junctions, and lattice // J. Cell
Biol. 1995. Vol.128, №1-2. P.81–94.
27. Vale R.D., Milligan R.A. Looking under the hood
of molecular motor proteins // Science. 2000. Vol.288,
№5463. P.88–95.
28. Vallee R.B., Höök P. Molecular motors: a magnificent machine // Nature. 2003. Vol.421, №6924 P.701–702
29. Woehlke G., Schliwa M. Walking on two heads: the
many talents of kinesin // Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2000.
Vol.1, №1. P.50–58.
REFERENCES
1. Kolosov V.P., Kolosov А.V. Patent 2240725 RU. A
method of predicting the progression of airway obstruction;
published 27.11.2004 (in russian).
2. Kolosov V.P., Dobrykh V.A., Odireev A.N., Lutsenko
M.T. Dispergation and mucociliary transport at respiratory
diseases. Vladivostok: Dal'nauka; 2011 (in russian).
3. Lutsenko M.T. Far Еastern population health determining factors. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ –
Bulletin physiology and pathology of respiration 1998;
1:4–14 (in russian).
4. Lutsenko M.T., Prikhod'ko V.B., Odireev A.N.,
Galigberov A.A. Mucociliary activity of bronchial ciliated
epithelium in patients with bronchial asthma after and before laser treatment . Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ
– Bulletin physiology and pathology of respiration 1999;
4:49–53 (in russian).
5. Odireev A.N. Clinical and morphological and functional features of the mucociliary system in patients with
bronchial asthma in the basic anti-inflammatory therapy:
abstract of thesis…PhD of medical sciences.
Blagoveshchensk; 2004 (in russian).
6. Odireev A.N., Kolosov V.P., Lutsenko M.T. Sibirskiy
nauchnyy meditsinskiy zhurnal 2009; 29(2):75–80 (in russian).
7. Odireev A.N., Zhou X.D., Li Q., Kolosov V.P., Lutsenko M.T. Mucociliary clearance disturbances in
bronchial asthma. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ –
Bulletin physiology and pathology of respiration 2010;
37:15–21 (in russian).
8. Pirogov A.B., Lukianov I.N., Odireev A.N., Popov
A.N., Zaytseva L.Yu. Mucociliary clearance indices and βadrenergic reception in patients treated with drugs of different types. Part I. Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ
– Bulletin physiology and pathology of respiration 1999;
4:12–16 (in russian).
9. Pirogov A.B., Odireev A.N., Lutsenko M.T., Babtsev
B.E. Mucociliary clearance as a marker of basis therapy
effectiveness in patients with bronchial asthma. Bûlleten'
fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and
pathology of respiration 2002; 12:28–32 (in russian).
10. Pirogov A.B., Luk'yanov I.N., Odireev A.N.,
Tyurikova T.I. Lung capillary circulation in patients with
mild bronchial asthma treated with standard basic therapy.
Bûlleten' fiziologii i patologii dyhaniâ – Bulletin physiology and pathology of respiration 2004; 17:29–34 (in russian).
11. Burgess S.A., Walker M.L, Sakakibara H., Knight
P.J., Oiwa K. Dynein structure and power stroke. Nature
2003; 421:715–718.
128
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
12. Cassimeris L. Accessory protein regulation of microtubule dynamics throughout the cell cycle. Curr. Opin.
Cell. Biol. 1999; 11(1):134–141.
13. Desai A., Verma S., Mitchison T.J., Walczak C.E.
Kin I kinesins are microtubule-destabilizing enzymes. Cell
1999; 96(1):69–78.
14. Desai A., Mitchison T. Microtubule polymerization
dynamics. Annu. Rev. Cell Dev. Biol. 1997; 13:83–117.
15. Dictenberg J.B., Zimmerman W., Sparks C.A.,
Young A., Vidair C., Zheng Y., Carrington W., Fay F.S.,
Doxsey S.J. Pericentrin and gamma-tubulin form a protein
complex and are organized into a nivel lattice at the centrosome. J. Cell. Biol. 1998; 141(1):163–174.
16. Gibbons I.R. Dynein family of motor proteins: present status and future questions. Cell Motil. Cytoskeleton
1995; 32(2):136–144.
17. Gross S.P., Welte M.A., Block S.M., Wieschaus E.F.
Coordination of opposite-polarity microtubule motors. J.
Cell Biol. 2002;156(4):715–724.
18. Gundersen G.G., Breitscher A. Cell biology. Microtubule asymmetry. Science 2003; 300(5628):2040–2041.
19. Heald R. A dynamic duo of microtubule modulators. Nat. Cell Biol. 2000; 2(1);E11–E12.
20. Howard J., Hyman A.А. Dynamics and mechanics
of the microtubule plus end. Nature 2003; 422(6933):753–
758.
21. Job D., Valiron O., Oakley B. Microtubule nucleation. Curr. Opin. Cell Biol. 2003; 15(1):111–117.
22. Kries S., Vale R., editors. Guidebook to the Cytoskeletal and motor proteins. NY: Oxford University
Press; 1993.
23. Lee V.M., Trojanowski J.Q. Neurodegenerative
tauopathies: human disease and transgenic mouse models.
Neuron 1999; 24(3):507–510.
24. Mitchison T. Compare and contrast actin filaments
and microtubule. Mol. Biol. Cell 1992; 3(12):1309–1315.
25. Nogales E. Structural insight into microtubule function. Annu. Rev. Biophys. Biomol. Structur. 2001; 30:397–
420.
26. Song Y.H., Mandelkow E. The anatomy of flagellar
microtubules: polarity, seam, junctions, and lattice. J. Cell
Biol. 1995; 128(1-2):81–94.
27. Vale R.D., Milligan R.A. Looking under the hood
of molecular motor proteins. Science 2000; 288(5463):88–
95
28. Vallee R.B., Höök P. Molecular motors: a magnificent machine. Nature 2003; 421(6924):701–702.
29. Woehlke G., Schliwa M. Walking on two heads: the
many talents of kinesin. // Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2000;
1(1):50–58.
Поступила 15.06.2015
Контактная информация
Михаил Тимофеевич Луценко,
доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, руководитель лаборатории механизмов
этиопатогенеза и восстановительных процессов дыхательной системы при НЗЛ,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: Lucenkomt@mail.ru
Сorrespondence should be addressed to
Mikhail T. Lutsenko,
MD, PhD, Professor, Academician of RAS,
Head of Laboratory of Mechanisms of Etiopathogenesis and Recovery
Processes of the Respiratory System at Non-Specific Lung Diseases,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: Lucenkomt@mail.ru
129
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
УДК 616-058-08:615.851.13
МОТИВАЦИЯ К ЛЕЧЕНИЮ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ
СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
А.С.Шабанова
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
diseases were described.
Key words motivation, motive, motivation sphere of a
person, motivation to treatment, somatic pathology.
Мотивация – одна из наиболее сложных проблем
психологии. К настоящему времени нет единых
взглядов в отношении данной проблемы, мотивация недостаточно полно и всесторонне изучена, что
сдерживает решение и других, связанных с нею теоретических и практических задач. В статье дан
краткий обзор исторических и современных подходов в изучении мотивационной сферы человека.
Показана важная роль врача и медицинской
сестры в формировании мотивации пациента, а
также необходимость установления субъект-субъектных отношений между пациентом и медицинским
работником. Рассмотрены
факторы,
снижающие мотивацию к лечению и, как следствие, уменьшение выраженности терапевтического эффекта, повышение вероятности развития
осложнений основного заболевания, снижение качества жизни больных и увеличение затрат на лечение. Описаны попытки исследования мотивации к
лечению у пациентов с различными соматическими
заболеваниями.
Ключевые слова: мотивация, мотив, мотивационная сфера личности, мотивация к лечению, соматическая патология.
Мотивация занимает ведущее место в структуре
личности и является одним из ключевых понятий, используемых для объяснения движущих сил поведения
и деятельности [17]. Значимость исследования мотивации состоит, в частности, в том, что она, являясь
ключевой проблемой психологической науки, «ядром»
психологии личности, детерминирует особенности ее
активности. Недостаточно полная разработанность
различных вопросов, относящихся к мотивации, сдерживает решение других вопросов психологии личности [18].
Сложность познания мотивации определяется различными подходами к ее исследованию. Х.Хекхаузен
писал, что «едва ли найдется другая такая же необозримая область психологических исследований, к которой можно было бы подойти со столь разных сторон,
как к психологии мотивации» [39]. Впервые термин
«мотивация» употребил А.Шопенгауэр в статье «Четыре принципа достаточной причины», после чего данная категория прочно вошла в психологический обиход
[9]. Интерес к мотивации как движущей силе поведения проявляли многие отечественные и зарубежные авторы (В.Г.Асеев, В.А.Васильев, В.К.Вилюнас,
А.Н.Леонтьев,
А.К.Маркова,
С.Л.Рубинштейн,
Е.П.Ильин, П.М.Якобсон, А.Маслоу, Х.Хекхаузен,
Дж.Аткинсон и др.). Однако единого мнения о природе
мотивации среди ученых нет. Так, С.Л.Рубинштейн понимал под мотивацией опосредованную процессом ее
отражения субъективную детерминацию поведения человека миром [28]. Через мотивацию человек включен
в контекст действительности, она имеет активное, стимулирующее значение в процессе деятельности.
Е.П.Ильин предлагает рассматривать мотивацию как
динамический процесс формирования мотива как основание поступка [9]. В.Г.Асеев считает, что мотивация
– это совокупность не только мотивов, но и других побуждений, как осознаваемых, так и не осознаваемых,
включающая как биологические, так и социальные детерминанты [3]. Однако, несмотря на разные трактовки
данного понятия, большинство психологов сходятся в
том, что мотивация – это довольно широкое определение, под которым понимается направленность активности: мотивация побуждает поведение, направляет,
организует его, придает ему личностный смысл и
значимость. К настоящему моменту накоплено достаточное количество разнородных данных и концепций
в этой области, но все же, изучение роли мотивационных переменных остается актуальной [35].
SUMMARY
MOTIVATION TO TREATMENT IN PATIENTS
WITH DIFFERENT SOMATIC DISEASES
А.S.Shabanova
Far Eastern Scientific Center of Physiology and
Pathology of Respiration, 22 Kalinina Str.,
Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
Motivation is one of the most difficult problems of
psychology. Up until now there have not been any unified views about this problem; motivation has not been
studied enough, which in its turn hampers the solution
of other theoretical and practical problems. The article
gives a brief review of historical and modern approaches in the study of the motivation sphere of a man.
An important role of a doctor and a nurse in the formation of the motivation of a patient was shown, as well
as the necessity to establish subject-subject relations between the patient and the medical worker. The factors
decreasing the motivation to treatment and as a result
worsening therapeutic effect, the increase of probability
of the main disease complications development, the decrease of the quality of life of patients and high costs of
treatment were studied. The attempts to study the motivation to treatment in patients with different somatic
130
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
В здравоохранении проблема мотивации затрагивает два важных направления, отражающих его эффективность: мотивация пациентов к лечению [13, 16, 51]
и трудовая мотивация медицинских работников [6, 34,
36]. Мотивация к лечению – это сознательное стремление пациента к выздоровлению, готовность следовать
врачебным рекомендациям, выполнять необходимые
лечебно-профилактические действия, соблюдать
режим терапии для улучшения самочувствия. С психологической точки зрения ее основу составляют особенности мотивации пациентов, ценностные ориентации,
отражающие ее направленность. Мотивация к лечению
проявляется также в активной мотивированной деятельностью пациента в ситуациях, имеющих отношение
к его
здоровью.
Важным
условием
мотивированного поведения при хронических соматических заболеваниях является убежденность больных
в том, что соблюдать назначенное врачом лечение в их
собственных интересах [40].
Формирование мотивации к лечению предполагает
изменения в мотивационно-поведенческой сфере личности больного человека. Заболевание приносит физические и душевные страдания, содержит угрозу
благополучию человека [43]. В связи с этим возникают
новые мотивы деятельности. Болезнь препятствует достижению многих целей, существовавших ранее и
определявших поведение личности, в связи с этим происходит замена старых целей на более оптимальные
[48].
Изучение мотивационно-поведенческих особенностей представляется достаточно важным при рассмотрении развития личности в условиях хронического
заболевания. Это обусловлено тем, что цели и мотивы
деятельности человека находят непосредственное выражение в его поведении, влияя на направленность
больного либо на выздоровление, либо на пассивное
отношение к заболеванию. В таком случае при исследовании личности больного необходимо опираться на
анализ мотивов ведущей деятельности: их содержание,
иерархию, общий профиль мотивационно-потребностной сферы и прежде всего ценностно-смысловые образования личности в ситуации болезни [21, 31]. С
точки зрения определения содержания и «мишеней»
психологических интервенций сама мотивация рассматривается как детерминирующее средство достижения податливости к лечению посредством стратегий
изменения восприятия больным его заболевания, формирования адекватных для ситуации болезни убеждений и поведения [46], что в целом можно
рассматривать как работу по формированию адекватной мотивации к лечению [20, 21].
При исследовании больных с аддикциями, ряд авторов [12, 32, 33, 42] считает мотивацию к лечению
производным компонентом мотивационного уровня
внутренней картины болезни [32]. Мотивационный
уровень отражает личностный смысл болезни и ее последствий, сопровождающийся изменением поведения,
образа жизни и актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья [22].
По мнению В.М.Ялтонского [42], мотивация к лечению является важным структурным компонентом мотивационного уровня внутренней картины болезни,
который в процессе динамики ее формирования отражает изменения мотивационной (ценностно-смысловой) сферы личности, ценности здоровья и болезни,
цели лечения и т. д. [12]. Мотивация к лечению – это
побуждение личности, ее заинтересованность включиться в процесс лечения, продолжать участвовать в
нем и быть приверженным определенной стратегии изменения поведения, связанного с болезнью. Как считает В.М.Ялтонский, мотивация на лечение отражает
степень готовности больного к изменению поведения,
опосредованного болезнью [42].
Считается, что низкая мотивация к лечению является главной причиной уменьшения выраженности
терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и
увеличению затрат на лечение [19].
Большое значение в формировании и укреплении
мотивации к лечению имеет личность врача. Его компетентность, возраст (чем старше доктор, тем выше доверие к нему) [2], внимательность, умение
устанавливать эмоциональный контакт [14], заинтересованность в судьбе пациента важны для достижения
положительного результата [4, 25]. Отрицательно сказывается отсутствие постоянного лечащего врача у пациента [25]. Значительный вклад вносит работа
специально обученных медицинских сестер, позволяющая повысить эффективность терапевтических вмешательств по формированию и поддержанию мотивации
к здоровому образу жизни и лечению заболевания [19].
В настоящее время наиболее эффективной моделью
отношений между врачом и пациентом является партнерство, при котором они совместно идут по пути избавления от заболевания, разделяя ответственность за
результат лечения. Врач должен предоставить пациенту полноценную и достоверную информацию о его
заболевании, состоянии, возможностях лечения. На
каждом этапе обследования и лечения врач согласовывает свои действия с пациентом, детально информируя
последнего о преимуществах и недостатках каждой манипуляции или назначения, а также адаптирует свои
знания в соответствии с языковыми особенностями
личности собеседника. Результатом общения в рамках
партнерской модели является активное участие пациента в процессе принятия медицинского решения по
проблеме, связанной с его здоровьем [10]. Несмотря
на мнение о том что, поведение врача играет ведущую
роль в развитии и поддержании мотивации пациента,
как ни парадоксально, в предлагаемом подходе окончательная ответственность за лечение лежит на пациенте. Врач решает задачу повышения мотивации, а
пациент – осуществляет действия. Возложение большей части ответственности за процесс лечения на пациента в действительности повышает, а не снижает
вероятность изменения поведения [24]. По данным исследований, сами врачи отмечают, что осуществление
131
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
данной модели может быть затруднено, в том числе по
причине предоставления врачом недостаточной и неубедительной информация о состоянии здоровья пациента, некачественного лечения (ошибки, дефекты),
отсутствия желания и опыта по установлению психологического контакта с больным [37].
Попытки исследования мотивации пациентов к
лечению были предприняты в некоторых областях медицины. Так, анкетирование больных туберкулезом
включало вопросы, затрагивающие дисциплину лечения, внушаемость пациента, выявление удовлетворенности
проводимым
лечением,
возможной
инвалидизации, связанной с заболеванием. По его результатам было выявлено влияние стажа заболевания
на мотивацию к лечению: больные хроническим туберкулезом легких имеют более низкую дисциплину лечения по сравнению с впервые выявленными, они чаще
пропускают посещение врача (42,8 и 6,6%, соответственно), прием препарата (52,4 и 26,6%, соответственно), различные процедуры (52,6 и 6,6%,
соответственно). Наиболее частыми факторами, снижающими дисциплину лечения больных туберкулезом,
являются финансовые трудности, злоупотребление алкоголем, осложнения от лечения, болезненность процедур, усталость от длительного лечения и
больничного окружения, побочное действие препаратов [33]. При детальном анализе анкетных данных,
психологом О.Б.Ломакиной был создан психологический потрет больного туберкулезом, досрочно прекратившего лечение. Он характеризуется агрессией,
эгоизмом, негативным эмоциональным статусом, недоверием к медицинскому персоналу и отсутствием
веры в излечение [41].
Также было выявлено, что из всех видов социальной поддержки больные туберкулезом предпочитают
материальное стимулирование в виде продуктовых наборов, денег, оплаты проезда в общественном транспорте. Мнения авторов относительно эффективности
материального стимулирования различны. Возможно
как повышение мотивации к лечению, так и стремление пациентов к постоянному получению денежного
вознаграждения за счет болезни, а, следовательно,
поиск путей скрытого прерывания лечения [41, 47]. Помимо материального стимулирования, для повышения
мотивации к лечению больных туберкулезом также
были использованы следующие методы: положительное и отрицательное подкрепление [16, 45], принудительное лечение, участие в контроле за лечением
членов семьи больного, психологическое сопровождение медикаментозной терапии [5].
Среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 50-60% нарушают режим лечения. Ведущими
факторами, снижающими мотивацию к лечению, являются: непонимание инструкций врача (33,7%), страх
побочных эффектов и привыкания к терапии (40,2%),
наличие сопутствующей патологии (35,9%) [30], а
также отсутствие симптомов заболевания [11], нежелание пациента иметь зависимость от лекарств или медицинского персонала, отрицание самого факта
наличия заболевания [14].
Учитывая эти данные, были разработаны способы
повышение мотивации к лечению, включающие индивидуальные программы психологической, физической
реабилитации, а также борьбы с вредными привычками. Например, в качестве основного способа физической реабилитации больным предлагалась
ежедневная одно- или двухразовая физическая нагрузка в виде темповой дозированной ходьбы в аэробном режиме, под контролем носового дыхания [44].
Обучение пациентов, также способствующее повышению мотивации, предполагает информирование о нормальных величинах артериального давления,
разъяснение опасности его повышения и необходимости длительной терапии заболевания, вовлечение больных в образовательные программы по овладению
навыками самоконтроля за величиной артериального
давления [29].
При исследованиях пациентов стоматологического
профиля преобладали следующие факторы, негативно
влияющие на мотивацию к лечению: возраст пациентов (преобладающее большинство лиц от 35 до 49 лет);
пол (женщины обращались за помощью чаще мужчин)
[8]; качество оказываемой стоматологической помощи
[1]; недооценка пациентом серьезности патологии; материальные затраты, связанные с лечением [37]; страх
болезненных процедур: в большинстве случаев визит
к стоматологу необходим при острой боли (58,9%),
31,1% посещают стоматолога запланированно, а с
целью профилактического осмотра обратились бы
всего 22,8% респондентов [38].
Проблема мотивации пациентов к профилактическому осмотру стоматолога очень актуальна и решается, зачастую, путем выполнения различных
долгосрочных программ по гигиеническому обучению
и воспитанию с различными группами населения.
Один из наиболее эффективных методов заключается
в подходе, основанном на мотивационном интервьюировании. Концепция мотивационного интервьюирования была разработана при работе с людьми,
имеющими проблемы с различными формами психозависимости и впервые была описана У.Миллером в
статье, опубликованной в журнале «Behavioural
Psychotherapу» [49]. Мотивационное интервьюирование предусматривает направляющий, клиентоцентристский стиль консультирования, направленный на
изменение в поведении пациента, посредством анализа
и разрешения недостатка решимости [24]. Приемы интервьюирования, которыми должен руководствоваться
врач, желающий повысить эффективность лечения у
своего пациента, предусматривают эмпатическое слушание, выражение сочувствия, раскрытие противоречий, уклонение от дискуссий, преодоление
сопротивления, формирование чувства контроля над
процессом лечения [7, 15].
Среди факторов, снижающих мотивацию к лечению у ВИЧ-инфицированных больных, на первое
место выходит длительная реакция отрицания диагноза, что дезинтегрирует психическую деятельность
132
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
человека [26]. Такая реакция объясняется длительным
отсутствием клинических проявлений заболевания, отсутствием субъективно воспринимаемой симптоматики, что затрудняет процесс осознания самого факта
заболевания. На данном этапе пациент игнорирует необходимость лечения, что повышает риск развития вторичных заболеваний. После принятия диагноза особое
влияние на мотивацию к лечению у больных ВИЧ-инфекцией оказывает психоэмоциональный статус: высокий уровень стресса, тревоги и депрессии,
повышенная агрессивность и раздражительность негативно сказываются на результатах лечения [23]. Методами, позволяющими предотвратить преждевременное
прерывание лечения, служат: упрощение режима лечения (прием препаратов 1 раз в сутки), уменьшение побочных эффектов за счет подбора индивидуальной
схемы лечения, повышение информированности пациентов о заболевании путем посещения занятий в школе
больных ВИЧ-инфекцией [50].
Приведенные исследования сводятся лишь к оценке
поведения пациентов, субъективных показателей самочувствия и выявлению факторов, влияющих на дисциплину лечения. Определения уровня мотивации к
лечению в них не проводилось. Несмотря на разнообразие имеющихся на сегодняшний день психологических методик для исследования мотивации личности
[27], они не позволяют количественно и качественно
измерить мотивацию к лечению. Это определяет необходимость разработки данного инструментария для
повышения точности диагностики и контроля эффективности лечебных мероприятий. Кроме того, практически полезным является изучение демотивирующих
факторов с позиции самого пациента и последующее
применение полученных результатов исследований для
каждого конкретного заболевания, что возможно повысит эффективность лечения.
Таким образом, мотивационная сфера представляет
собой сложное динамическое образование, меняющееся в течение жизни, и является важным показателем сложившейся личности, способным влиять на
поведение человека, в том числе в ситуации изменяющегося образа жизни при соматических заболеваниях.
Успех лечения в значительной степени связан с мотивацией пациента. Учет мотивационных факторов позволяет оптимизировать процесс лечения, создать
модель партнерства между врачом и пациентом, оказывает положительное влияние на продолжение лечения. Проблема мотивации к лечению требует
дальнейшего изучения и разработки диагностического
инструментария для возможности ее измерения с
целью поиска способов изменения стратегии поведения пациентов в условиях болезни.
(дата обращения: 1.06.2015).
2. Методы повышения приверженности к лечению
/ К.Р.Амлаев, С.М.Койчуева, З.Д.Махов, А.А. Койчуев
// Вестн. Ставропольского гос. ун-та. 2012. №3. С.238–
244.
3. Асеев В.Г. Мотивация поведения и формирование
личности. М.: Мысль, 1976. 157 с.
4. Боговин Л.В., Перельман Ю.М., Колосов В.П.
Психологические особенности больных бронхиальной
астмой. Владивосток: Дальнаука, 2013. 248 с.
5. Богородская Е.М. Больные туберкулезом: мотивация к лечению // Пробл. туб. и бол. легких. 2009. №2.
С.3–11.
6. Бутенко Т.В. Психическое выгорание и трудовая
мотивация среднего медицинского персонала // Молодой учёный. 2010. №11. С.57–161.
7. Герасимович И.С., Болдырев Ю.А. Основные
принципы и психология общения врача стоматолога с
пациентами стоматологической клиники // Техника мотивации пациентов к комплексному лечению заболеваний полости рта / под ред. Г.И.Ронь, Я.Л.Либермана.
Екатеринбург: УГМА, 2000. 30 с.
8. Иванова Е.И. Мотивация обращения пациентов
за пародонтологической помощью // Молодой ученый.
2014. №6. С.298–301.
9. Ильин Е.П. Мотивация и мотивы. СПб.: Питер,
2011. 512 с.
10. Калашникова М.Ф., Бондарева И.Б., Лиходей
Н.В. Приверженность лечению при сахарном диабете
2-го типа: определение понятия, современные методы
оценки пациентами проводимого лечения // Леч. врач.
2015. №3. С.27–33.
11. Качковский М.А., Симерзин В.В., Краснослободская О.В. Приверженность лечению больных с фибрилляцией
предсердий
в
условиях
амбулаторно-поликлинической практики // Известия
Самарского науч. центра Рос. акад. наук. 2010. Т.12,
№1(6). С.1606–1609.
12. Колпаков Я.В. Мотивация на психотерапию у
женщин, зависимых от психоактивных веществ // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн.
2011. № 6. URL: http://www.medpsy.ru (дата обращения:
29.06.2015).
13. Колпаков Я. В. Структура и уровень мотивации
на лечение у женщин, зависимых от алкоголя: автореф.
дис. … канд. психол. наук. М.: МГУ, 2010. 26 с.
14. Возможности повышения осознанной мотивации пациентов кардиологического профиля. Использование стандартизированных наглядных рекомендаций
/ Е.В.Конобеева, Ю.Г.Шварц, Е.Н.Корсунова, Е.Я.Гафанович // Фундаментальные исследования. 2013. №9–
1. С.58–61. URL: http://www.rae.ru/fs/?section=content
&op=show_article&article_id=10001387 (дата обращения: 12.07.2015).
15. Кунин А.А., Олейник О.И., Беленова И.А. Методологические аспекты диагностики и выбора индивидуальных профилактических мероприятий при
воспалительных заболеваниях пародонта // Материалы
IV Международной научной конференции молодых
ЛИТЕРАТУРА
1. Социальный состав и мотивация пациентов при
обращении за имплантологической стоматологической
помощью / Р.А.Аванесян, С.В.Сирак, А.Б.Ходжаян,
М.Г.Гевандова // Соврем. пробл. науки и образов. 2013.
№4. URL: http://www.science-education.ru/110-9715
133
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
ученых-медиков. Курск, 2010. С.166–170.
16. Лебедева Н.О., Сухова Е. В. Формирование мотивации к лечению у больных туберкулезом легких //
Пробл. туб. и бол. легких. 2006. №12. С.13–16.
17. Леонтьев Д.А. Общее представление о мотивации поведения человека // Психология в вузе. 2004.
№1. С.51–65.
18. Маклаков А.Г. Общая психология. СПб.: Питер,
2001. 592 с.
19. Мамленкова Е.А. Исследование и оценка комплаентности пациентов с аллергическим ринитом.
Роль медицинской сестры в повышении приверженности к лечению // Медсестра. 2010. №7. С.51–54.
20. Мясищев В.Н. Психология отношений. М.:
Мысль, 1999. 356 с.
21. Николаева В.В. Влияние хронической болезни
на психику. М.: МГУ, 1987. 198 с.
22. Николаева В.В. Динамика ВКБ как показатель
кризиса развития личности в условиях болезни // Психосоматика: телесность и культура / под ред. В.В.Николаевой. М.: Академический Проект, 2009. 311 с.
23. Новохацки А.В. Особенности переживания применения антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных // Вестник ЮУрГУ. 2009. №42, С.62–67.
24. Олейник О.И. , Коровкина А.Н. , Кубышкина
К.П. Способ повышения мотивации пациентов с начальными формами воспалительных заболеваний пародонта к проведению лечебно-профилактических
мероприятий // Вестник новых мед. технологий. 2013.
№1.
URL:
http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/
Bulletin/E2013–1/4351.pdf
(дата
обращения:
11.07.2015).
25. Ощепкова Е. В., Исаева Л. Г. Низкая приверженность больных артериальной гипертонией к лечению:
подходы к ее улучшению // Атмосфера. Кардиология.
2003. №3. С.33–36. URL: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=33382 (дата обращения: 15.06.2015).
26. Покровский В.В., Беляева В.В., Кравченко А.В.
Разработка подходов к повышению приверженности к
антиретровирусной терапии у больных с инфекцией
вируса иммунодефицита человека // Тер. арх. 2003.
№11. С.36–38.
27. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. Самара:
БАХРАХ-М, 2001. 672 с.
28. Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии.
СПб.: Питер, 2002. 720 с.
29. Взаимосвязь стоматологического статуса, данных самооценки и мотивации к лечению / Е.А.Савина,
Н.В.Булкина, В.В.Масумова, О.А.Олевская // Саратовский науч.-мед. журн. 2011. Т.7, №1 (приложение).
С.326–327.
30. Семенова О.Н., Наумова Е.А. Факторы, влияющие на приверженность к терапии: параметры ВОЗ и
мнение пациентов кардиологического отделения //
Бюл. мед. Интернет конференций. 2013. Т.3. №3.
С.507–511.
31. Сигитова О.В. Хроническая болезнь почек и
хроническая почечная недостаточность: современные
подходы к терминологии, классификации и диагностике // Вестник соврем. клин. мед. 2008. №1. С.87–91.
32. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Работа с мотивацией // Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ / под ред.
Ю.В.Валентика, Н.А.Сироты. М, 2002. С.93–120.
33. Факторы, снижающие дисциплину лечения у
больных туберкулезом легких, и возможности повышения мотивации к лечению / Е.В.Сухова, В.Н.Барсуков,
В.М.Сухов, Н.Р.Зайнуллин // Пульмонология. 2007.
№2. С.50–55.
34. Тайц А.Б., Косенко А.А. Трудовая мотивация
врачей поликлиники // Соврем. пробл. науки и образов.
2014. №4. URL: http: //www.science-education.ru/11814073 (дата обращения: 24.06.2015).
35. Танабасова У. В. Особенности учебной мотивации студентов // Смальта. 2015. №2. С.102–104.
36. Татарников М.А. Трудовая мотивация медицинских работников // Главврач. 2007. №5. С.88–95.
37. К вопросу изучения комплаентности стоматологического пациента / И.В.Фирсова, В.Ф.Михальченко,
А.Н.Попова, Е.М.Чаплиева Volgostom. Волгоградский
стоматологический портал. URL: http://www.volgostom.ru/k-voprosu-izucheniya-komplaentnosti-stomatologicheskogo-patsienta (дата обращения: 10.06.2015).
38. Фирсова И.В. Концепция комплаентности в стоматологической практике: автореф. дис. … д-ра мед.
наук. Волгоград, 2009. 52 с.
39. Хекхаузен Х. Мотивация и деятельность. М.:
Смысл, 2003. 860 с.
40. Штрахова А.В., Арсланбекова Э.В. Мотивационный компонент внутренней картины болезни как
фактор приверженности к терапии у больных соматическими заболеваниями с витальной угрозой // Вестник ЮУрГУ. 2011. №29. С.82–89.
41. Программа социальной поддержки и обеспечение мотивации больных туберкулезом к лечению /
В.Якубовяк, Е.М.Богородская, С.Е.Борисов, И.Д.Данилова, О.Б.Ломакина, Е.В.Курбатова // Пробл. туб. и бол.
легких. 2009. №3. С.18–24.
42. Ялтонский В.М. Теоретическая модель мотивации к лечению зависимости от психоактивных веществ
// Вопросы наркологии. 2009. №6. С.60–69.
43. Burns T. Is it acceptable for people to be paid to adhere to medication? Yes. // Br. Med. J. 2007. Vol.335,
№7613. P.232.
44. Money for medication: financial incentives to improve medication adherence in assertive outreach /
D.Claassen [et al.] // Psychiatr. Bull. 2007. Vol.31. P.4–7.
45. Coker R. Tuberculosis, culture and coercion // Eur.
J. Publ. Health. 2000. Vol.10. №3. P.223–227.
46. Intervention strategies to improve compliance wish
medical regimens by ambulatory hemodialysis patients /
K.M.Cumming [et al.] // J. Behav. Med. 1981. Vol.4, №1.
P.111–127.
47. Doyal L. Moral problems in the use of coercion in
dealing with nonadherence in diagnosis and treatment of
tuberculosis // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001. Vol.953. P.208–
215.
134
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
48. McDonald H.P., Garg A.X., Haynes R.B. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific review // J.A.M.A. 2002. Vol. 288, №22.
P.2868–2879.
49. Miller W.R. Motivational interviewing with problem drinkers // Behavioural Psychotherapy. 1983. Vol.1,
№2. P.147–172.
50. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection / D.L.Paterson [et al.]
// Ann. Intern. Med. 2000. Vol.133, №1. P.21–30.
51. Swanson A.J., Pantalon M.V., Cohen K.R. Motivational interviewing and treatment adherence among psychiatric and dually diagnosed patients // J. Nerv. Ment. Dis.
1999. Vol.187, №10. P.630–635.
preventive measures in inflammatory periodontal diseases.
In: Proceedings of the IV International scientific conference of young scientists and physicians. Kursk; 2010:166–
170 (in russian).
16. Lebedeva N.O., Sukhova E.V. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh 2006; 12:13–16 (in russian).
17. Leont'ev D.A. Psikhologiya v vuze 2004; 1:51–65
(in russian).
18. Maklakov A.G. General Psychology. St. Petersburg;
2001 (in russian).
19. Mamlenkova E.A. Medsestra 2010; 7:51–54 (in
russian).
20. Myasishchev V.N. Psychology relations. Moscow:
Mysl'; 1999 (in russian).
21. Nikolaeva V.V. Impact of chronic disease on the
psyche. Moscow: MGU; 1987 (in russian).
22. Nikolaeva V.V. Dynamics of internal clinical picture as an indicator of the crisis of personality in the face
of illness. In: Psychosomatics: physicality and culture.
Moscow: Akademicheskiy Proekt; 2009 (in russian).
23. Novokhatski A.V. Vestnik Yuzhno-Ural'skogo gosudarstvennogo universiteta 2009; 42:62–67 (in russian).
24. Oleynik O.I., Korovkina A.N., Kubyshkina K.P.
Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy 2013; 1. Available at: www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E20131/4351.pdf (in russian).
25. Oshchepkova E.V., Isaeva L.G. Atmosfera. Kardiologiya 2003; 3:33–36. Available at: www.medlinks.ru/article.php?sid=33382 (in russian).
26. Pokrovskiy V.V., Belyaeva V.V., Kravchenko A.V.
Terapevticheskiy arkhiv 2003; 11:36–38 (in russian).
27. Raygorodskiy D.Ya. Practical psychodiagnostics.
Procedures and tests. Samara: BAKHRAKH-M; 2001 (in
russian).
28. Rubinshteyn S.L. Fundamentals of General Psychology. St. Petersburg: Piter; 2002 (in russian).
29. Savina E.A., Bulkina N.V., Masumova V.V.,
Olevskaya O.A. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal
2011; 7(1):326–327 (in russian).
30. Semenova O.N., Naumova E.A. Byulleten' meditsinskikh Internet konferentsiy 2013; 3(3):507–511 (in
russian).
31. Sigitova O.V. Vestnik sovremennoy klinicheskoy
meditsiny 2008; 1:87–91 (in russian).
32. Sirota N.A., Yaltonskiy V.M. Operation with motivation. In: Guidelines for rehabilitation of patients with
substance dependence. Moscow: Litera–2000; 2002 (in
russian).
33. Sukhova E.V., Barsukov V.N., Sukhov V.M., Zaynullin N.R. Pul'monologiya 2007; 2:50–55 (in russian).
34. Tayts A.B., Kosenko A.A. Sovremennye problemy
nauki i obrazovaniya 2014; 4. Available at: www.scienceeducation.ru/118-14073 (in russian).
35. Tanabasova U.V. Smal'ta 2015; 2:102–104 (in russian).
36. Tatarnikov M.A. Glavvrach 2007; 5:88–95 (in russian).
37. Firsova I.V., Mikhal'chenko V.F., Popova A.N.,
Chaplieva E.M. The study compliance of dental patient.
REFERENCES
1. Avanesyan R.A., Sirak S.V., Khodzhayan A.B.,
Gevandova M.G. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya 2013; 4. Available at: www.scienceeducation.ru/110–9715 (in russian).
2. Amlaev K.R., Koychueva S.M., Makhov Z.D., Koychuev A.A. Vestnik Stavropol'skogo gosudarstvennogo universiteta 2012; 3:238–244 (in russian).
3. Aseev V.G. The motivation of behavior and personality development. Moscow: Mysl'; 1976 (in russian).
4. Bogovin L.V., Perelman G.M., Kolosov V.P. Psychological characteristics of patients with bronchial asthma.
Vladivostok: Dal'nauka; 2013 (in russian)..
5. Bogorodskaya E.M. Problemy tuberkuleza i bolezney
legkikh 2009; 2:3–11 (in russian).
6. Butenko T.V. Molodoy uchenyy 2010; 11:57–161(in
russian).
7. Gerasimovich I.S., Boldyrev Yu.A. Basic principles
and psychology of communication with the patient dentist
dental clinic. Technique motivating patients to comprehensive treatment of oral diseases. Ekaterinburg; 2000 (in russian).
8. Ivanova E.I. Molodoy uchenyy 2014; 6:298–301 (in
russian).
9. Il'in E.P. Motivation and motives. Saint Petersburg;
2011 (in russian).
10. Kalashnikova M.F., Bondareva I.B., Likhodey N.V.
Lechashchiy vrach 2015; 3:27–33 (in russian).
11. Kachkovskiy M.A., Simerzin V.V., Krasnoslobodskaya O.V. Izvestiya Samarskogo nauchnogo tsentra
Rossiyskoy akademii nauk 2010; 12(1):1606–1609 (in russian).
12. Kolpakov Ya.V. Meditsinskaya psikhologiya v
Rossii 2011; 6. Available at: www. medpsy.ru (in russian).
13. Kolpakov Ya.V. The structure and the level of motivation for treatment in women addicted to alcohol: abstract of PhD thesis (Psychol. Sci.). Moscow; 2010 (in
russian).
14. Konobeeva E.V., Shvarts Yu.G., Korsunova E.N.,
Gafanovich E.Ya. Fundamental'nye issledovaniya 2013;
9–1:58–61. Available at: www.rae.ru/fs/?section=content&op=show_article&article_id=10001387 (in russian).
15. Kunin A.A., Oleynik O.I., Belenova I.A. Methodological aspects of diagnosis and selection of individual
135
БЮЛЛЕТЕНЬ
Выпуск 57, 2015
Available at: www.volgostom.ru /k-voprosu-izucheniyakomplaentnosti-stomatologicheskogo-patsienta (in russian).
38. Firsova I.V. The concept of compliance in the dental
practice: abstract of PhD thesis (Med. Sci.). Volgograd;
2009 (in russian).
39. Heckhausen H. Motivation and action. Moscow:
Smysl; 2003 (in russian).
40. Shtrakhova A.V., Arslanbekova E.V. Vestnik
Yuzhno-Ural'skogo gosudarstvennogo universiteta 2011;
29:82–89 (in russian).
41. Yakubovyak V., Bogorodskaya E.M., Borisov S.E.,
Danilova I.D., Lomakinv O.B., Kurbatova E.V. Problemy
tuberkuleza i bolezney legkikh 2009;3:18–24 (in russian).
42. Yaltonskiy V. M. Voprosy narkologii 2009;6:60–
69 (in russian).
43. Burns T. Is it acceptable for people to be paid to adhere to medication? Yes. Br. Med. J. 2007; 335(7613):232.
44. Claassen D., Fakhoury W.K., Ford R., Priebe S.
Money for medication: financial incentives to improve
medication adherence in assertive outreach. Psychiatr. Bull.
2007; 31:4–7.
45. Coker R. Tuberculosis, culture and coercion. Eur.
J. Publ. Health 2000; 10(3):223–227.
46. Cummings K.M., Becker M.H., Kirscht J.P., Levin
N.W. Intervention strategies to improve compliance wish
medical regimens by ambulatory hemodialysis patients. J.
Behav. Med. 1981; 4(1):111–127.
47. Doyal L. Moral problems in the use of coercion in
dealing with nonadherence in diagnosis and treatment of
tuberculosis. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001; 953:208–215.
48. McDonald H.P., Garg A.X., Haynes R.B. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions:
scientific
review.
J.A.M.A.
2002;
288(22):2868–2879.
49. Miller W.R. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983; 1(2):147–
172.
50. Paterson D.L., Swindells S., Mohr J., Brester M.,
Vergis E.N., Squier C., Wagener M.M., Singh N. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients
with HIV infection. Ann. Intern. Med. 2000; 133(1):21–30.
51. Swanson A.J., Pantalon M.V., Cohen Swanson K.R.
Motivational interviewing and treatment adherence among
psychiatric and dually diagnosed patients. J. Nerv. Ment.
Dis. 1999; 187(10):630–635.
Поступила 22.07.2015
Контактная информация
Анастасия Сергеевна Шабанова,
младший научный сотрудник лаборатории профилактики НЗЛ,
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22.
E-mail: anastasiya...1989@mail.ru
Сorrespondence should be addressed to
Anastasiya S. Shabanova,
Junior staff scientist of Laboratory of Prophylaxis of Non-Specific Lung Diseases,
Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: anastasiya...1989@mail.ru
Подписано к печати 15.09.2015. Сверстано в ДНЦ ФПД, отпечатано в типографии рекламнопроизводственной компании “Фабрика рекламы” ООО “Антураж”. Формат 60х84 1/8. Усл. печ. л.
15,8. Тираж 500 экз. Учредитель и издатель журнала Федеральное государственное бюджетное
научное учреждение “Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания”. Главный
редактор академик М.Т.Луценко.
Ответственный за выпуск д.м.н. А.Н.Одиреев.
675000,
г.Благовещенск,
ул.Калинина, 22.
Телефон (факс)77-02-07.
Свободная цена.
136