4. Патология кровообращения и кардиохирургия

Реклама
Патология
кровообращения
и кардиохирургия
4.2010
4.
2010
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ЖУРНАЛ
основан в
1997 году
Редакционная коллегия
Редакционный совет
Главный редактор
д-р мед. наук И. В. Антонченко (Томск)
чл.-кор. РАМН А. М. Караськов
академик РАМН Л. С. Барбараш (Кемерово)
Заместители главного редактора
д-р мед. наук, проф. В. Н. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. А. М. Чернявский
д-р мед. наук Е. А. Покушалов
д-р мед. наук К. О. Барбухатти (Краснодар)
чл.-кор. РАМН Ю. В. Белов (Москва)
академик РАМН Л. А. Бокерия (Москва)
чл.-кор. РАМН А. В. Ефремов (Новосибирск)
академик РАМН Р. С. Карпов (Томск)
Ответственный секретарь
д-р мед. наук В. О. Киселев (Томск)
д-р мед. наук В. А. Непомнящих
академик РАМН В. А. Козлов (Новосибирск)
д-р мед. наук Д. С. Лебедев (Санкт-Петербург)
д-р мед. наук, проф. Н. Н. Аверко
чл.-кор. РАМН Е. Е. Литасова (Новосибирск)
канд. мед. наук С. А. Альсов
академик РАМН В. П. Подзолков (Москва)
канд. мед. наук А. В. Богачев-Прокофьев
академик РАМН А. В. Покровский (Москва)
д-р мед. наук А. М. Волков
д-р мед. наук, проф. В. А. Порханов (Краснодар)
д-р мед. наук, проф. Ю. Н. Горбатых
д-р мед. наук А. В. Протопопов (Красноярск)
д-р мед. наук, проф. С. И. Железнев
академик РАН и РАМН В. С. Савельев (Москва)
д-р эконом. наук Ю. В. Зозуля
д-р мед. наук, проф. В. Т. Селиваненко (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. А. Карпенко
д-р мед. наук, проф. С. Г. Суханов (Пермь)
д-р мед. наук, проф. А. А. Кривошапкин
д-р мед. наук, проф. Ал. Ан. Фокин (Челябинск)
д-р мед. наук, проф. Е. В. Ленько
академик РАМН Ю. Л. Шевченко (Москва)
д-р мед. наук, проф. В. В. Ломиворотов
д-р мед. наук, проф. В. М. Шипулин (Томск)
д-р мед. наук, проф. С. П. Мироненко
чл.-кор. РАМН Д. В. Шумаков (Москва)
д-р мед. наук, проф. А. Г. Осиев
чл.-кор. НАНБ, профессор А. Г. Мрочек (Минск)
д-р мед. наук Ю. С. Синельников
д-р мед. наук, проф. Ф. Г. Назиров (Ташкент)
д-р мед. наук, проф. В. Г. Стенин
проф. J. Bavaria (Филадельфия)
д-р мед. наук А. Н. Туров
проф. C. J. Preusse (Бонн)
В.Д. Паршин, Ю.В. Белов, Р.Н. Комаров, В.В. Паршин, О.С. Мирзоян
Одномоментная коронарная реваскуляризация и расширенная
правосторонняя пульмонэктомия в условиях искусственного
кровообращения
Российский научный центр
хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН,
119992, Москва,
Абрикосовский пер., 2
УДК 616.1
ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию
20 сентября 2010 г.
© В.Д. Паршин, Ю.В. Белов,
Р.Н. Комаров, В.В. Паршин,
О.С. Мирзоян, 2010
Рассмотрен случай одномоментной коронарной реваскуляризации и расширенной правосторонней
пульмон-эктомии в условиях искусственного кровообращения, описаны преимущества одномоментных операций.
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование; искусственное кровообращение; комбинированные,
местнораспространенные опухоли; пульмонэктомия; рак легкого; резекции.
Болезни сердечно-сосудистой системы –
по-прежнему основная проблема российского здравоохранения. Доля ишемической болезни сердца (ИБС) во всем
классе болезней кровообращения составляет 23,4%. Летальность от инфаркта миокарда в Российской Федерации составляет 16% заболевших [2]. Заболеваемость
раком легкого также продолжает неуклонно расти. Среди других онкологических заболеваний он вышел на одно из
первых мест, опережая по частоте причин
смерти рак желудка [1]. В Европе после установки диагноза рак легкого в течение 5 лет
остаются в живых лишь 10% больных [13].
Таким образом, сочетание онко- и кардиопатологии не может вызывать удивления.
В мировой практике имеются публикации об успешных симультанных операциях
на сердечно-сосудистой системе в сочетании с операциями по поводу онкопатологии без [10–12] либо с минимальной
летальностью, не превышающей 10–11%
[4, 9]. Однако сообщения на эту тему в Российской Федерации все еще большая редкость [3, 5, 9]. В нашей стране наибольший
опыт резекций легких/пульмонэктомий в
сочетании с коронарной реваскуляризацией (n = 6) имеют Г.Г. Хубулава и др. [5].
Считаем уместным сообщить о случае
успешной одномоментной коронарной
реваскуляризации и расширенной правосторонней пульмонэктомии, выполненной в
условиях искусственного кровообращения
(ИК), в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Пациент Р., 64 лет, находился в отделении
хирургии легких и средостения с 25.05.2010.
Диагноз: аденокарцинома нижнедолевого
бронха справа с переходом на промежуточный, осложненный кровохарканьем и ателектазом С10. ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз
(острый трансмуральный инфаркт миокарда
в 1999 г.). Гипертоническая болезнь II ст.
Жалобы на общую слабость, сухой кашель,
одышку при незначительных физических
нагрузках, давящие боли за грудиной при
умеренных нагрузках. Анамнез: в сентябре
2009 г. впервые отметил кровохарканье. С декабря 2009 г. появилась и начала нарастать общая слабость, одышка при физических нагрузках. В феврале 2010 г. проведено
лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. При компьютерной
томографии (КТ) органов грудной клетки в
марте 2010 г. выявлена картина центрального рака нижнедолевого бронха справа,
увеличенные бронхопульмональные и
бифуркационные лимфоузлы. При фибробронхоскопии (ФБС) выявлено поражение нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный. По результатам
биопсии – аденокарцинома. Общее состояние средней тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделах, хрипов нет.
84
Случаи из клинической практики
При рентгенологическом исследовании (рис. 1) и КТ
органов грудной клетки (рис. 2) нижняя доля правого легкого уменьшена в объеме за счет сегментарного ателектаза, последний треугольной формы, неоднородный. Правый корень четко не дифференцируется.
В корне правого легкого определяется перибронхиально растущая опухоль, суживающая просвет нижнедолевого бронха и распространяющаяся на промежуточный бронх. Определяются увеличенные
перибронхиальные бифуркационные лимфоузлы.
ФБС: голосовые складки подвижные. Трахея и бронхи
левого легкого проходимы, устья округлой формы.
Правый главный и верхнедолевой бронхи не изменены.
Медиальная стенка промежуточного бронха, начиная от
уровня шпоры верхнедолевого и дистальнее, утолщена,
гиперемирована. Просветы среднедолевого бронха В6,
В9 и В10 сужены не более чем наполовину за счет подслизистой инфильтрации стенок. Просветы В7 и В8 сужены
за счет сближения и инфильтрации стенок более чем
на три четверти. Щеточная биопсия. При цитологическом исследовании выявлены клетки аденокарциномы.
Сцинтиграфия легких: перфузия правого легкого 32%,
левого 68%. Отмечено выраженное уменьшение перфузируемого объема правого легкого. В левом легком
отмечены единичные небольших размеров очаги гипоперфузии клиновидной формы, локализующиеся во
всех отделах легкого. Функция внешнего дыхания: значимых вентиляционных нарушений не выявлено.
Селективная коронарная ангиография (СКГ) (рис. 3): ствол
левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА) стенозирована на 80% в
устье. Огибающая артерия окклюзирована в проксимальном сегменте. Постокклюзионные отделы удовлетворительно заполняются по внутрисистемным коллатералям.
Правая коронарная артерия субтотально стенозирована в
проксимальном сегменте, окклюзирована в среднем сегменте. Левая подключичная артерия имеет неровности
контуров в проксимальной порции. Левая внутренняя грудная артерия без признаков стенозирования.
ЭКГ: нарушение и замедление внутрижелудочковой проводимости. Нельзя исключить рубцовые изменения миокарда в задней стенке ЛЖ.
Эхокардиография: атеросклеротические изменения корня
аорты. Расширение полости левого предсердия. Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Умеренное снижение
глобальной насосной функции ЛЖ. Легочная гипертензия.
Незначительная митральная регургитация. ФИ ЛЖ 49%.
Наличие сочетанной патологии: аденокарцинома нижнедолевого бронха справа с переходом на промежуточный, осложненный кровохарканьем и гиповентиляцией нижней доли, и ИБС, стенокардия напряжения
III ФК и множественные поражения коронарных арте-
рий – является абсолютным показанием к симультанной
операции. Протокол операции представлен на рис. 4.
В 1998 г. M.H. Danton с коллегами опубликовали первое
сообщение об успешной одномоментной операции на
сердце по поводу ИБС и легком по поводу аденокарциномы [8]. В мировой литературе с 1990-х годов опубликовано несколько сотен одномоментных операций по поводу ИБС и различной онкопатологии, при
этом наиболее частой комбинацией является сочетание резекции легких по поводу рака и АКШ [8, 9].
Что касается операций в одном анатомическом регионе (грудная или брюшная полость), вопрос о выполнении одномоментных операций в современной хирургии решен однозначно – общность доступа делает
оптимальным одномоментный подход. При наличии подготовленной хирургической бригады, высококвалифицированной анестезиолого-реанимационной службы в условиях многопрофильного
стационара вопрос о проведении одномоментной операции должен быть решен в пользу последней [6–9].
Открытым остается вопрос, какой этап одномоментной операции необходимо выполнять в первую очередь: резекцию пораженного опухолью легкого или операцию на сердце. В каждом конкретном случае вопрос
решается индивидуально. Полная гепаринизация во
время АКШ/протезирования аорты является лишь фактором, провоцирующим повышенную кровопотерю во
время проведения онкооперации [9], однако не ограничивает возможностей и преимуществ применения сердечно-легочного обхода [9, 10]. Операция может быть
выполнена как из продольной срединной стернотомии, так и с применением сочетания стернотомии с боковой торакотомией [5, 8]. Существуют разногласия касательно безопасности применения кровосберегающих
систем типа «Сell-Saver» и искусственного кровообращения в плане диссеминации опухолевых клеток [5, 7].
Для того чтобы дать окончательный ответ на
вопрос о целесообразности и безопасности подобных вмешательств, необходим набор пациентов. Предварительно мы считаем, что:
1. При раке легкого и тяжелом поражении коронарных артерий оперативное вмешательство может
и должно быть выполнено одномоментно.
2. Полная продольная стернотомия – универсальный доступ для любого объема операции на органах грудной клетки.
3. Для профилактики коронарных осложнений
первым этапом целесообразно выполнить реваскуляризацию миокарда, а затем резекцию легкого/пульмонэктомию; элементы корня легкого
желательно выделить до гепаринизации.
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
Рис. 1.
а
Рентгенограмма
пациента Р.
Определяется тень
объемного образования
корня правого легкого.
а – прямая проекция;
б – боковая проекция.
б
Рис. 2.
а
КТ органов средостения.
Объемное образование,
сдавливающее правый
нижнедолевой и промежуточный бронх.
б
4. С целью профилактики падения гемодинамики и внезапной фибрилляции сердца мобилизация легкого при
местнораспространенных опухолях может быть осуществлена во время искусственного кровообращения.
6.
Список литературы
7.
1.
8.
2.
3.
4.
5.
Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания. СПб., 1998.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2008.
Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.
М.: НЦСС им. А.Н. Бакулева, 2009.
Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. М., 2007.
Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 1. С. 46–52.
Хубулава Г.Г., Нохрин А.В., Друкин Э.Я. и др. Первый опыт
симультанных операций у пациентов с ишемической болезнью
9.
10.
11.
12.
85
сердца (ИБС) и раком легкого // Сб. тезисов докладов международного конгресса «Актуальные направления современной
кардио-торакальной хирургии». СПб., 2009.
Шумаков В.И., Шумаков Д.В., Евтихов Р.М. и др. Симультанные
операции на открытом сердце и органах брюшной полости.
М.: Профиль, 2006.
Akchurin R.S., Davidov M.I., Partigulov S.A. et al. // Artif Organs.
1997. V. 21 (7). Р. 763–765.
Danton M.H., Anikin V.A., McManus K.G. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 1998. V. 13 (6). Р. 667–672.
Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S. et al. // Cardiothorac.
Surg. 2001. V. 20. Р. 1020–1024.
Suzuki K., Takamochi K., Funai K.// Kyobu Geka. 2005. V. 58 (11).
Р. 963–968.
Takahashi T., Nakano S., Matsuda H. et al. // Nippon Geka Gakkai
Zasshi. 1989. V. 90 (12). Р. 2037–2043.
Watanabа S., Shimokawa S., Sakasegama K. et al. // Kyobu Geka.
2000. V. 53 (5). Р. 353–357.
86
Случаи из клинической практики
Рис. 3.
Коронарография.
Трехсосудистое
поражение коронарного
русла: а – стеноз
ПМЖА 80%, окклюзия
огибающей артерии;
б – субтотальный
стеноз правой
коронарной артерии.
а
б
Рис. 4.
Этапы операции
у больного Р.:
а – корень правого
легкого мобилизован до
ИК; б –маммарокоронарное шунтирование
ПМЖА и аутовенозное
АКШ заднебоковой ветви
огибающей артерии.
в – правосторонняя
пульмонэктомия,
главный бронх прошит
аппаратом УКЛ-60;
г – удаленный препарат.
а
б
в
г
Патология кровообращения и кардиохирургия 4. 2010
13.
Yildizeli B., Dartevelle P.G., Fadel E. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2008.
V. 86. Р. 1065–1075.
87
Комаров Роман Николаевич – кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник отделения хирургии аорты и ее
ветвей Российского научного центра хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Паршин Владимир Дмитриевич – доктор медицинских
наук, профессор, руководитель отделения хирургии легких и
средостения Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Паршин Владимир Владимирович – младший научный
сотрудник отделения хирургии легких и средостения
Российского научного центра хирургии им. акад.
Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Белов Юрий Владимирович – доктор медицинских наук,
профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель
отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского научного
центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (Москва).
Мирзоян Овик Суренович – кандидат медицинских наук,
врач отделения хирургии легких и средостения Российского
научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
(Москва).
Химические элементы в сердечно-сосудистой системе кардиохирургических больных / Г.Н. Окунева, А.М. Караськов, А.М. Чернявский [и др.] ; отв. ред. А.М. Волков ; ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
Новосибирск :
Академическое изд-во
«Гео», 2010. – 183 с. –
ISBN 978-5-904682-22-4
В монографии приведены результаты исследования 18 химических элементов (ХЭ) в миокарде и сосудистой системе у кардиохирургических пациентов различного профиля: у
детей с транспозицией магистральных артерий, у пациентов с ишемической болезнью
сердца, с дилатационной кардиомиопатией, – а также при аневризме аорты, в стенках артериальных и венозных сосудов, в клапанах больных с пороками сердца. Сведения о том,
как распределяются и в каких количествах содержатся ХЭ в миокарде и сосудистой системе, особенно важны при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
что дает возможность глубже понять этиологию и патогенез патологии миокарда и наметить пути ее коррекции. Установлено, что по концентрации химических элементов в миокарде можно оценить интенсивность метаболических процессов, т. е. ХЭ служат маркерами метаболизма в миокарде. У кардиохирургических пациентов выявлен дизэлементоз
ХЭ двух типов: 1) с усилением метаболических процессов и развитием гипертрофии и 2)
с низким уровнем метаболизма и развитием сердечной недостаточности. Показана роль
отдельных ХЭ в развитии патологии миокарда. Делается заключение, что лечение и профилактика патологии миокарда у кардиохирургических пациентов должны основываться на
восстановлении нормального содержания ХЭ в миокарде, предупреждении развития окислительного стресса и эффективном хирургическом лечении. Полученные данные сопоставлялись с распределением ХЭ в земной коре, где была выявлена их идентичность.
Для кардиологов, кардиохирургов и патофизиологов, а также
для студентов университетов и медицинских вузов.
Россия, 630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, тел.: (383) 332-25-46, факс: (383) 332-74-85. E-mail: [email protected] Журнал зарегистрирован
в Комитете РФ по печати (№ 015962 от 17 апреля 1997). Подписной индекс 31518 в каталоге «Пресса России». Издание подготовлено отделом
общественных и внешних связей ФГУ «ННИИПК им. акад. Е. Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Начальник отдела: А. Н. Пухальский.
Редактор: Т. Ф. Чалкова. Корректор: Н. Ф. Подопригора. Оригинал-макет: А. И. Щербинина, О. Н. Савватеева. Подписано в печать 10.12.2010.
Формат 60 × 84 1/8. Печать офсетная. Бумага мелованная. Гарнитура Myriad Pro. Усл.-печ. л. 14,65. Тираж 1 000 экз. Заказ № 1230.
Отпечатано в типографии «Деал», 630033, г. Новосибирск, ул. Брюллова, д. 6 А, тел. (383) 334-02-71, 334-02-72
Скачать