АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В СТОМАТОЛОГИИ

 ЛЕКЦИЯ №3
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИИ
СОДЕРЖАНИЕ
1.
2.
3.
4.
5.
ВВЕДЕНИЕ
ИСТОРИЯ ПОНЯТИЕ АЛЛЕРГИЯ
ПРИЧИНЫ РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АЛЛЕРГИЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГЕНОВ А. По происхождению и природе. Б. По путям проникновения аллергенов в организм.
В. Наиболее распространенные аллергены. Г. Аллергия и дисбактериоз 6. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
7. КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
8. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕКЦИИ I ТИП 9. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ II ТИПА 10. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ III ТИПА 11. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ IV ТИПА 12. СИМПТОМЫ 13. ДИАГНОСТИКА Кожные пробы Осложнения кожных проб Определение уровня общего и специфических IgE
14. ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИИ Принципы коррекции аллергических реакций Иммунотерапия Лекарственные препараты Альтернативные способы лечения аллергии 15. ЛИТЕРАТУРА
ВВЕДЕНИЕ Согласно данным ВОЗ, в настоящее время около 5% взрослого и 15% детского населения планеты страдают аллергическими заболеваниями.
В Германии и Российской Федерации аллергическими заболеваниями страдают приблизительно 25% населения, а в крупных промышленных городах, в экологически неблагоприятных регионах, уровень аллергических заболеваний среди населения достигает 30–60%.
Как показали исследования, за последние 30 лет распространенность аллергических заболеваний повсеместно удваивается каждые 10 лет. В конце 90­
х годов ХХ века, заболеваемость бронхиальной астмой увеличилась в два раза по сравнению с 80­ми годами.
ИСТОРИЯ
Термин «аллергия» был введен венским педиатром Клементом Фон Пиркетом в 1906 г. Он заметил что у некоторых из его пациентов наблюдаемые симптомы могли быть вызваны аллергенами из окружающей среды, такими как пыль, пыльца или некоторые виды пищи. На протяжении долгого времени считалось, что гиперчувствительность развивается в связи с нарушением функции иммуноглобулинов Е, однако вскоре стало ясно, что многочисленные механизмы с участием различных химических веществ вызывают появление множества симптомов ранее классифицированных как «аллергия». P. G. H. Gell и R. R. A. Coombs выделили 4 основных типа реакций гиперчувствительности. На сегодняшний день известно 5 типов реакции гиперчувствительности. Термин аллергия был сохранен за первым типом реакций, характеризующимся классическими эффектами опосредованными IgЕ.
ПОНЯТИЕ АЛЛЕРГИЯ
Аллергия (греч. allos ­ иной, ergon – действие ­ иное действие по сравнению с иммунными реакциями) ­ это типовая форма измененной иммунологической реактивности организма, сопровождающаяся структурно­
функциональными повреждениями клеток и характеризующаяся специфическим, избирательным повышением чувствительности организма к повторным воздействиям аллергена. Аллергия
́ (греч. αλλεργία — реакция на чужое) — сверхчувствительность иммунной системы организма, при повторных воздействиях аллергена на ранее сенсибилизированный этим аллергеном организм. Аллергены ­ это вещества антигенной (антиген ­ "не свой", генетически чужеродный), и неантигенной (гаптены) природы, а также некоторые физические факторы (высокая и низкая температура, ультрафиолетовое облучение, ионизирующая радиация и т.д.).
Аллергены являются Т­клеточными антигенами и запускают активацию лимфоидных клеток. При аллергии повреждение клеток и тканей вызывает комплекс аллерген­аллергическое АТ.
Это в основном относится к гиперчувствительности опосредованной иммуноглобулинами Е (антителами Е, IgE). Для получения информации о других типах гиперчувствительности или аллергических реакций см. Гиперчувствительность. К аллергии относятся иммунные реакции (реакции гиперчувствительности I типа), при которых в организме человека вырабатываются антитела (иммуноглобулины Е) для специфических белков. Когда эти вещества приводят к гиперсенсибилизации организма они называются аллергенами. Первый тип гиперчувствительности, характеризуется чрезмерной активацией тучных клеток (англ. mast cells, мастоциты) и базофилов иммуноглобулинами Е(IgE), переходящей в общий воспалительный ответ, который может привести к различным симптомам как доброкачественным например насморк, зуд, так и опасным для жизни — анафилактический шок, смерть. Аллергия — часто встречающаяся болезнь. Многочисленные данные свидетельствуют о существовании наследственной предрасположенности к аллергии. Так родители страдающие аллергией, подвержены большему риску иметь ребенка с той же патологией, чем здоровые пары. Однако строгого соответствия гиперчувствительности по отношению к определенным аллергенам между родителями и детьми не наблюдается.
Аллергия ­ состояние повышенной чувствительности животного организма, по отношению к определенному веществу или веществам (аллергенам), развивающееся при повторном воздействии этих веществ. Физиологический механизм аллергии заключается в образовании в организме антител, что приводит к понижению или повышению его чувствительности. Аллергия проявляется сильныsм раздражением слизистых оболочек, кожными сыпями, общим недомоганием и т.п. греч. Аллос ­ другой + Эргон ­ действие (аллергия). Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций. Аллергические заболевания среди детей в настоящее время широко распространены, постоянно растет их количество и тяжесть течения. Это связано, по­видимому, с загрязнением окружающей среды выхлопными газами, отходами промышленных предприятий, появлением в быту множества синтетических материалов, красителей и других веществ, которые являются аллергенами, а следовательно, и способствуют распространению аллергических заболеваний. Широкое и бесконтрольное использование лекарственных препаратов тоже приводит к росту числа аллергических реакций. Повышенная чувствительность к лекарственным веществам часто возникает вследствие необоснованного применения одновременно нескольких препаратов (полипрагмазия), бесконтрольного приема антибиотиков, недостаточных знаний врачами фармакокинетики лекарственного препарата. В возникновении аллергических заболеваний играют роль влияние климатических факторов, наследственности, общесоматической патологии, характера питания и др.
Итак, аллергия ­ это патологически повышенная и извращенная реакция организма на определенные субстанции антигенной природы, которые у нормальных индивидуумов не вызывают болезненных явлений. Важная роль в развитии аллергии отводится состоянию нервной, эндокринной систем, патологии ЖКТ и др. Причиной аллергии могут быть различные вещества, которые, попадая в организм, вызывают иммунный ответ гуморального или клеточного типа. ПРИЧИНЫ РОСТА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ АЛЛЕРГИЕЙ
В последние десятилетия отмечен выраженный рост заболеваемости аллергией. Существуют различные теории объясняющие этот феномен: Теория влияния гигиены («hygiene hypothesis») — эта теория утверждает, что переход к соблюдению норм гигиены предотвращает контакт организма со многими антигенами, что вызывает недостаточное развитие иммунной системы (в особенности у детей). Растущее потребление продуктов химической промышленности. Многие химические продукты могут выступать как в роли аллергенов, так и создавать предпосылки для развития аллергических реакции посредством нарушения функции нервной и эндокринной системы. Однако, несмотря на многочисленные попытки объяснить резкий рост заболевания аллергией влиянием техногенной среды, до сих пор не было дано объяснения почему одни и те же факторы на одних людей оказывают такое воздействие, а на других ­ нет. Никакой взаимосвязи заболевания аллергией с общим состоянием здоровья также не было выявлено. КЛАССИФИКАЦИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА АЛЛЕРГЕНОВ
А. По происхождению и природе:
I. Экзогенные аллергены (экзоаллергены):
1. Неинфекционные
:
• пищевые (алиментарные) ­ животные и растительные пищевые продукты (особенно у детей ­ молоко, куриные яйца, шоколад, цитрусовые, земляника, рыбы, крабы, омары, злаковые, орехи, кунжут, бобовые, мёд); • лекарственные. Пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты, местные анестетики; • пыльцевые (пыльца ­ pollen цветущих растений, пух тополя, одуванчик, амброзия, хлопок),
• пылевые (бытовые) ­ домашняя и библиотечная пыль, как продукт жизнедеятельности домашнего клеща, специфичны для конкретной квартиры,
• эпидермальные (поверхностные или эпиаллергены) ­ волосы, шерсть, перхоть животных;
• яды животных: насекомых (перепончатокрылых), паукообразных, ракообразных, моллюсков, рыб, пресмыкающихся, млекопитающих; • сывороточные: чужеродные белки, содержащиеся в донорской плазме и вакцинах; • бытовые химические соединения: латекс, соединения никеля, химические чистящие средства, стиральный порошок и др.;
• физические факторы.
2. Инфекционные ­ бактерии, вирусы, грибки и продукты их жизнедеятельности
II. Эндогенные аллергены (эндоаллергены, аутоаллергены), а) естественные (первичные): хрусталик и сетчатка глаза, ткани нервной системы, щитовидной железы, мужских половых желез, возникающие в результате нарушения естественной иммунологической толерантности (нарушения гистогематических барьеров);
б) вторичные (приобретенные), индуцированные из собственных тканей под влиянием внешних воздействий (возникающие в результате повреждающего действия физических, инфекционных и других экзогенных факторов с образованием:
а) денатурированных белков клетки;
б) комплексов нормальных белков с экзогенными аллергенами;
в) клетки­мишени для иммунной системы):
● инфекционные: ­ промежуточные поврежденная под действием микроба+ткань;
­ комплексные микроб+ткань, вирус+ткань;
● неинфекционные :
­ холодовые, ожоговые, при облучении.
Б. По путям проникновения аллергенов в организм:
1. Пневмоаллергены.
2. Алиментарные.
3. Контактные.
4. Парентеральные.
5. Трансплацентарные.
Аллерген как причина аллергического заболевания действует на организм в определенных условиях.
Условия могут быть: • внешними (количество аллергена, длительность и характер его действия) и • внутренними, которые представлены в обобщенном виде реактивностью организма. Она зависит от:
­ наследственных особенностей строения и функционирования систем организма и ­ тех свойств, которые организм приобретает в процессе своей жизни. Эта совокупность наследственных и приобретенных свойств в значительной степени определяет, быть заболеванию или не быть. Поэтому можно изменять реактивность организма в направлении, затрудняющем реализацию действия потенциальных аллергенов.
В. Наиболее распространенные аллергены
Пыльца растений. Вид под электронным микроскопом. Пыльца растений является одним из наиболее распространённых аллергенов окружающей среды.
Домашний клещ. Хитиновая оболочка клеща — один из основных аллергенов домашней пыли.
К числу аллергенов относят как вещества, имеющие прямое аллергизирующее действие, так и вещества, которые способны сильно потенцировать действие других аллергенов. Разные люди, в силу генетических особенностей иммунной системы, обладают различной реактивностью по отношению к разным группам аллергенов.
Г. Аллергия и дисбактериоз
На сегодняшний день не представляет никаких сомнений тот факт, что в некоторых случаях многие аллергические заболевания у детей провоцируются изменениями микрофлоры кишечника, то есть дисбактериозом. Известно, что при дисбактериозе целостность кишечного тканевого барьера нарушается, вследствие чего в кровь поступают непереваренные аллергены (например, фрагменты белков). Дисбактериоз у детей таким образом может быть причиной атопического дерматита, пищевой аллергии, экземы, бронхиальной астмы. На данный момент лечение всех аллергических заболеваний у детей включает коррекцию состава микрофлоры кишечника.
В ответ на внедрение в организм аллергена возникают аллергические реакции.
ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
Проявления аллергии у человека весьма многообразны как по клинической картине, так и по механизмам их развития. Одни аллергические болезни развиваются по закономерностям аллергии немедленного типа, другие ­ по закономерностям аллергии замедленного типа. Однако все аллергические болезни, независимо от типа аллергии, в своем развитии проходят через определенные стадии.
В патогенезе специфических аллергических реакций различают три стадии: I стадия — иммуногенная (или период сенсибилизации) ­ образование АТ, II стадия — патохимическая (или период образования и активации медиаторов аллергии),
III стадия — патофизиологическая (собственно аллергическая реакция, стадия функциональных и структурных повреждений, стадия клинического проявления повреждения). В I стадии отмечается повышенная чувствительность к впервые попавшему в организм аллергену — сенсибилизация ("сенсибилис" по­латыни означает "чувствительный") – активная, или пассивная ­ при введении готовых АТ с сывороткой ­ нужно не менее двух часов для фиксации АТ на ткань, сохраняется 2­4 недели. В эту стадию в организме в ответ на введение только данного аллергена начинают образовываться антитела (в среднем в течение 2­3 недель ­ 10­14 дней) ­ (ГНТ), или появляются лимфоциты ­ (ГЗТ), способные взаимодействовать с данным аллергеном (обладающие (как и антитела) уникальным свойством: "узнавать свой" аллерген при повторном его попадании в организм). При повторном воздействии на уже сенсибилизированный к нему организм аллерген соединяется с образовавшимися антителами (или лимфоцитами) ­ образуется комплекс "аллерген ­ AT" (иными словами, в этой стадии на территории "шоковых тканей", органов происходит реакция АГ­AT) ­ высокоспецифичный процесс; другими словами, только "свой" аллерген может соединяться со "своим" антителом (или "своей" лимфоидной клеткой), после чего только и может развиться аллергическая реакция или аллергическое заболевание.
С этого момента начинается II стадия, включающая ряд биохимических процессов с выделением медиаторов аллергии (при взаимодействии аллергена со специфическим антителом – ГНТ): гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина, и др.; или лимфокинов (при взаимодействии аллергена с сенсибилизированным Т­лимфоцитом ­ ГЗТ)
Данный процесс происходит в результате:
1.­ аллергической альтерации комплексом АГ­AT тканей, богатых тучными клетками (сосудов кожи, серозных оболочек, рыхлой соединительной ткани и др.). 2. ­ вместе с тем происходит угнетение механизмов их инактивации, снижаются гистамино­ и серотонинопектические свойства крови, уменьшается активность гистаминазы, холестеразы и др. III стадия (патофизиологическая
стадия ) аллергических реакций начинается с момента появления клинических симптомов, особенности которых зависят от преимущественного вовлечения органа­мишени (шок­органа), что, в свою очередь, определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани. Данная стадия характеризуется расстройством кровообращения, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, изменением состава сыворотки крови, нарушением ее свертываемости, цитолизом клеток и др.
Эта стадия проявляется действием медиаторов, высвобождающихся в патохимическую стадию. По функциональным свойствам медиаторы могут представлять собою вещества, обладающие:
­ вазоактивным действием, способностью вызывать сокращение гладкой мускулатуры, стимулировать периферические нервные окончания, ­ хемотаксическим действием, ­ иммунотропным действием,
­ ферментативной активностью и пр.
Один и тот же медиатор может проявлять разные виды активности.
В основе действия медиаторов имеется приспособительное, защитное значение: 1. увеличение диаметра и проницаемости мелких сосудов способствует выходу в ткани иммуноглобулинов и комплемента, обеспечивающих инактивацию и элиминацию аллергена; 2. усиление хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов приводит к развитию различных воспалительных реакций;
3. образующиеся медиаторы стимулируют выделение энзимов, супероксидного радикала, МДВ и др., что играет большую роль в противогельминтозной защите. Если количество медиаторов и их соотношение оказываются неоптимальными, то это приводит к их повреждающему действию: 1. повышение проницаемости микроциркуляторного русла ведет к выходу жидкости из сосудов с развитием отека и серозного воспаления с повышением содержания эозинофилов, падения артериального давления и повышения свертывания крови;
2. развивается бронхоспазм и спазм гладких мышц кишечника, повышение секреции желез. Т.о., повреждение клеток и выброс медиаторов ­ 2­я стадия, а эффекты действия медиаторов 3­я стадия.
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
Типы аллергических реакций Существуют различные классификации специфических аллергических реакций. В ответ на внедрение в организм аллергена возникают аллергические реакции.
• специфические и, • неспецифические ­ псевдоаллергические, неиммунологические. Аллергия строго специфична: она проявляется по отношению к аллергену, который ранее вызвал состояние сенсибилизации.
Неспецифические аллергические реакции возникают при первом контакте с аллергеном без предшествующей сенсибилизации. Развитие их проходит только две стадии — патохимическую и патофизиологическую. Попадающий в организм аллерген сам вызывает образование веществ, повреждающих клетки, ткани и органы.
I. В зависимости от того, каким образом инициируются аллергические реакции , выделяют:
1. В­лимфоцитозависимые (гуморальные) ­ аллергические реакции могут быть перенесены от сенсибилизированного организма к другому 9интактному) при помощи сыворотки, содержащей гуморальные антитела – «пассивная аллергия»;
2. Т­лимфоцитозависимые (клеточные) – аллергии могут быть «пассивно» перенесены от одного организма к другому сенсибилизированными Т­
лимфоцитами или экстрактом из таких клеток (н­р, при переливании крови или введением сывороточных препаратов).
II. По скорости развития клинических проявлений после повторного («разрешающего») воздействия антигена на сенсибилизированный организм выделяют:
А) немедленный тип (н­р, анафилактический шок, аллергический ринит или конъюнктивит) – несколько секунд или минут.
Б) поздний тип (отсроченный) – несколько часов, но не более 5­6 ч. (некоторые формы сывороточной болезни, гемолитическая анемия);
В) замедленный тип аллергии – начинают выявляться через несколько часов или дней (реакция отторжения трансплантата, туберкулиновая проба, контактный дерматит).
В основу классификации Кука (R.A. Cooke, 1947) положено время появления реакции после контакта с аллергеном: реакции немедленного типа развиваются в течение 15—20 мин, замедленного типа — через 1—2 сут. В патогенезе аллергических реакций немедленного типа А.Д. Адо (1978) различает три стадии: иммунологическую, патохимическую (биохимическую) и патофизиологическую (стадию функциональных и структурных нарушений).
Дифференциальная диагностика ГНТ и ГЗТ
Критерии
ГНТ
Скорость развития клинических проявлений
через 15­20 мин (до 12­18 через 24­48 часов после час.) после введения контакта с аллергеном
аллергена
в сенсибилизированный организм
иммуноглобулины А, Е, Д, М, Т ­ лимфоциты
G,
вырабатываемые плазматическими клетками
Компоненты иммунной системы, участвующие в аллергии
Медиаторы аллергии
Механизм повреждения
Локализация процесса
1. БАВ тучных клеток: гиста­мин, гепарин, фактор хемотак­сиса эозинофилов, МРС­а;
2. плазменные компоненты: брадикинин, комплемент;
3. метаболиты арахидоновой кислоты: простогландины.
нарушение функции при действии БАВ вследствие: ­нарушения микроциркуляции;
­спазма гладких мышц, бронхов и др.;
­повреждение комплексом антиген ­ антитело
реакции чаще всего протекают в органах, богатых
кровеносными сосудами.
ГЗТ
лимфокины:
1. влияющие на лимфоциты
(фактор бласттрансформа­ции, митогенный и другие)
2. влияющие на фагоциты
3. влияющие на клетки­ мишени
нарушение функции при действии:
­ лимфокинов, влияющих на клетки­мишени;
­ сенсибилизированных Т­
киллеров;
­ фагоцитов
реакции чаще протекают при длительном контакте аллергена с кожей.
Эти классификация, однако, не охватывает всего разнообразия проявлений аллергии. Поэтому различия между аллергическими реакциями стали связывать с разными механизмами их развития. III . По механизму развития специфические аллергические реакции разделяют на 4 типа (Джелл и Кумбс) (P.G. Gell и R.R.A. Coombs, 1964, 1968). Принадлежность к тому или иному типу определяется локализацией и классом AT, взаимодействующих с Аг с последующей активацией эффек­
торных клеток и повреждением тканей. Каждый из этих типов имеет особый иммунный механизм и присущий ему набор медиаторов, что определяет клиническую картину заболевания.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕКЦИИ I ТИП (реагиновый, реакция немедленного типа, IgE­опосредованный, анафилактический или атонический тип реакций) Развитие связано с образованием цитотропных антител, получивших название реагины (или атопены). Эти антитела относятся к классу IgE и IgG4. Первый тип характеризуется чрезмерной активацией тучных клеток (мастоциты, лаброциты) и базофилов иммуноглобулинами Е (IgE), переходящей в общий воспалительный ответ, который может привести к различным симптомам, как доброкачественным (например, насморк, зуд), так и опасным для жизни (анафилактический шок, отёк Квинке).
Этиология Аллергеном для этого типа реакции являются тимус­зависимые свободно циркулирующие экзогенные антигены – чужеродные сыворотки и сывороточные препараты, пенициллины, сульфаниламидные препараты, местные анестетики и другие средства. Путь проникновения, как правило, парентеральный.
Еще одна особенность реагинового типа аллергии низкодозовая стимуляция, то есть для возникновения реакции достаточно небольшого количества аллергена. Чем больше доза аллергена, тем выше активность Т­
супрессоров ­ иммунорегуляторов, подавляющих иммунный ответ с точки зрения образования реагинов ­ то есть, снижают функцию В­лимфоцитов. Если вводить большую дозу антигена возникает иммунный паралич. Это было подтверждено практикой: в городе Кириши после постройки комбината выпускающего белково­витаминные смеси резко увеличилась заболеваемость населения аллергическими заболеваниями: астмой, дерматитом, полиннозами. Причем рабочие комбината, контактировавшие с белковой пылью, аллергией не страдали, так как получали аллерген в больших дозах. Патогенез Иммуногенная
стадия развивается
после первичного контакта с аллергеном. Первое поступление аллергена активирует иммунную систему, что приводит к синтезу В­лимфоцитами (при участии Т­хелперов) IgE (реагины), которые затем фиксируются на поверхностной мембране тканевых (лаброциты, тучные клетки) и кровяных базофилов, благодаря их высокому сродству (аффинности) к Fc­рецепторам. Антитела­реагины фиксируются на клетках Fс (constant fragment) концом. Другой конец молекулы ­ Fаb (antigen­binging fragment) ­ вариабельной части ­ выполняет антительную функцию, связываясь с АГ (причем 1 молекула IgE может связать 2 молекулы АГ). Не исключено, что некоторое количество таких рецепторов имеется также на поверхности тромбоцитов, макрофагов и ГМК (гладкомышечных клеток).
Синтез антител в достаточном количестве для развития гиперчувствительности длится более 1­й недели.
Состояние организма, характеризующееся фиксацией IgЕ­АТ к специфическим аллергенам на поверхности тучных клеток, обозначается как сенсибилизация.
Патохимическая стадия.
Образование комплекса антиген­антитело на поверхности тучной клетки не заканчивается повреждением, а приводит к ее активации, с последующей дегрануляцией и специфической либерацией первичных медиаторов аллергии.
При повторном попадании того же аллергена в организм происходит его взаимодействие с фиксированными на поверхности клеток­мишеней первого порядка (тучных клеток и базофилов) молекулами IgE (Fаb –концом ) . При этом запускаются два параллельных и взаимосвязанных процесса:
1. Дегрануляция тучных клеток и специфическая либерация (освобождение) предсуществующих (первичных) медиаторов аллергии:
• биогенных аминов:
­ гистамин и серотонин ­ вызывают спазм гладких мышц, повышают проницаемость сосудов, стимулируют секрецию желез, локализованных в слизистой носа, бронхов и желудка, ­ аденозин – стимулирует высвобождение медиаторов из тучных клеток, вызывает бронхоконстрикцию, ингибирует агрегацию тромбоцитов; • хемотаксических факторов (эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии
(ЭХФ), вызывающий хемотаксис эозинофилов, высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор (ВНХФ), обеспечивающий хемотаксис нейтрофилов),
• ферментов (включая протеазы и кислые гидролазы), которые способствуют генерации кининов (брадикинина) и активации С3а­
комплемента;
• протеогликанов (в том числе и гепарина). Кроме того ­ медленно реагирующая субстанция (медленно действующее вещество ­ МДВ), анафилотоксин. 2. Синтез и освобождение вторичных медиаторов активированными (первичными медиаторами) макрофагами, эозинофилами, нейтрофилами и тромбоцитами – (освобождаемых из клеточных мембран под влиянием фосфолипаза А2 липидных медиаторов, таких как:
­ производные арахидоновой кислоты (именно эти высокоактивные медиаторы являются ответственными за клиническую манифестацию реакций 1­го типа) ­ лейкотриены (ЛТВ4 – высокоактивный хемотаксический фактор для нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов; ЛТC4 ЛТD4 ­ самые мощные спазмогенные и вазоактивные агенты; в несколько тысяч раз более активны, чем гистамин, по своей способности повышать сосудистую проницаемость и вызывать сокращение гладкой мускулатуры бронхов), простагландины (ПГD2 – вызывает интенсивный бронхоспазм и активирует секрецию слизи), тромбоцитактивирующий фактор (ФАТ – стимулирует агрегацию тромбоцитов, освобождение гистамина и бронхоспазм, усиливает сосудистую проницаемость и вазодилятацию, обладает провоспалительным эффектом, + хемотаксический эффект для нейтрофилов и эозинофилов); ­ цитокины.
(катионные белки, активные формы кислорода (АФК), пероксидаза и т.д., вызывающих повреждение и развитие воспаления). Патофизиологичекая стадия.
Секреция клетками медиаторов аллергии обусловливает местные и общие повреждения:
• в очаге ­ прямое повреждение клеток и неклеточных структур (нарушение функции органов и систем), т.е. острый воспалительный процесс;
• при поступлении медиаторов в кровоток, развивается системная аллергическая реакция ­ аллергический шок: ­ во всех органах и тканях происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры артериол, что приводит к падению АД (вплоть до коллаптоидного состояния), понижению температуры тела; обмороку; ­ изменяется клеточное дыхание вплоть до асфиксии.
Возможна смерть от сосудисто­дыхательной недостаточности. ­ Экстравазальные гладкие мышцы, наоборот, сокращаются ­ сужение просвета бронхиол, спазм кишечника – кишечная колика (вплоть до непроходимости). Клинические проявления реакции возникают обычно через 15—20 мин после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном (отсюда и название «реакция немедленного типа»). Аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при парентеральном поступлении аллергена, обозначается термином «анафилаксия». Т.к. IgE синтезируются в лимфатической ткани слизистых оболочек и лимфоузлов (пейеровы бляшки, мезентериальные и бронхиальные), поэтому при реагиновом типе повреждения шоковыми органами являются:
­ органы дыхания, ­ кишечник, ­ конъюнктива.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ II ТИПА (цитотоксический, цитолитический тип)
При этом типе образующиеся AT ­ IgG или IgM взаимодействуют с Аг, находящимися на поверхности клеток или других тканевых (неклеточных) компонентов собственных тканей индивидуума.
Этиология
Различают три категории антигенов, вызывающих цитотоксическую аллергию и три разных механизма, ее опосредующих:
1. Компоненты
клеточных мембран, имеющие антигенные детерминанты (мембран клеток крови, сперматозоидов, селезенки, почки, печени, сердца, мозга, глаза, щитовидной железы); эти антигены характерны для патогенеза таких состояний, как аутоаллергическая форма гемолитической анемии, лейкопении, тромбоцитопении и др.
2. Экзогенные неклеточные антигены, адсорбированные на клеточной поверхности (чаще всего лекарственные вещества, структурные компоненты микроорганизмов). При реакции антител с такими антигенами, осевшими на поверхности клеток, «обезвреживаются» не только чужеродный АГ, но и повреждаются сами нормальные клетки. По такому типу развиваются аутоаллергические формы миокардита, энцефалита, тиреоидита, гепатита.
3. Неклеточные структуры тканей (антигены базальной мембраны клубочков почек, коллагена, миелина), вовлечение которых в аллергические реакции сопровождается повреждением и гибелью расположенных рядом клеток.
Патогенез
Иммуногенная стадия. В ответ на появление измененных клеток (коммитированные Аг В­лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, синтезирующие IgG подклассов 1, 2 и 3, а также IgM) в течение 2­3­х недель образуются антитела ­ IgG (1, 2 и 3) или IgM. Патохимическая стадия.
Ig специфически взаимодействуют с изменёнными антигенными детерминантами на поверхности клеток и неклеточных структур организма (Fab концом), что вызывает повреждение или гибель клеток по одному из трех цитотоксических механизмов (вид механизма зависит от характера антител (класс, подкласс) и их количества, фиксированного на поверхности клетки): 1) комплементозависимый цитолиз ( т.е.
лизис клеток, опосредованный системой комплемента ) . Активация системы комплемента идет по классическому пути с образованием комплекса мембранной атаки ­ С5­С9 (последовательная активация компонентов комплемента С5678 обусловливает относительно медленное повреждение мембраны клетки, С56789 — более быстрое. Ещё более эффективен комплекс СЗb56789. Их называют мембраноатакующими, поскольку цитотоксичность и цитолиз реализуются путём нарушения целостности цитолеммы клетки­мишени и её опсонизации).
Под влиянием этих компонентов комплемента увеличивается проницаемость мембраны клетки (в цитолемме образуются поры ­ 5—20 мм в диаметре), идет увеличение концентрации натрия внутри клетки, а значит и воды, с выходом ионов калия. В связи с этим быстро и значительно повышается внутриклеточное осмотическое давление. Клетка гипергидратируется, цитолемма её перерастягивается и разрывается — возникает эффект осмотической гибели клетки­мишени («осмотический взрыв»)– в основном это клетки крови ­ лейкоциты, эритроциты, тромбоциты.
(Кроме того, генерализация повреждения достигается за счёт альтерации структур организма ферментами лизосом, активными формами кислорода, свободными радикалами, высвобождающимися из фагоцитов и других клеток в зоне аллергической реакции). Повреждающее действие мембраноатакующего комплекса дополняют привлекаемые лейкоциты. Кроме того, в процесс могут вовлекаться цитотоксические Т­лимфоциты с Fc­рецепторами для IgG. Связываясь с IgG, они участвуют в формировании АТ­зависимой клеточной цитотоксичности). 2) активация фагоцитоза клеток, покрытых опсонинами ­ антителами G4. Несущая антиген клетка поглощается фагоцитирующими макрофагами, которые имеют Fc или C3b рецепторы, что позволяет им распознавать комплексы антиген­антитело на клетке. Кроме того клетки опсонизированные иммуноглобулинами подвергаются ускоренному фагоцитозу. Поглощенный макрофагом объект подвергается распаду по двум механизмам: лизосомальными ферментами и свободно­радикальному окислению.
3) активация клеток­киллеров через активацию антителозависимой цитотоксичности ­ после соединения с клеткой происходят конформационные изменения в области Fс­конца антитела, к которому присоединяются К­клетки (киллеры Т­лимфоциты и нулевые клетки). К антителам, фиксированным на поверхности клетки­мишени, присоединяются так называемые К­клетки ­ киллеры (Т­лимфоциты и нулевые клетки). В аллергическую реакцию включаются NK­клетки (нормальные киллеры), которые проявляют цитотоксичность по отношению к своим клеткам, выделяя так называемые лимфотоксины (природа этих веществ не установлена). Примерами аллергии 2­го типа могут быть аллергические гепатиты, миокардиты, нефриты, коллагенозы.
Обычно это особый вид лимфоцитов, образующих супероксидный анион­
радикал (активную форму кислорода), который повреждает клетку­мишень. Наряду с антигенно изменёнными клетками в ходе реакций могут повреждаться и нормальные клетки. Это связано с тем, что цитолитические агенты (ферменты, свободные радикалы и др.) не «инъецируются» прицельно в клетку­мишень, а секретируются киллерами в межклеточную жидкость вблизи неё, где находятся и другие — антигенно неизменённые клетки. Последнее является одним из признаков, отличающих данный тип аллергической реакции от иммунного — прицельного цитолиза. Поврежденные клетки фагоцитируются макрофагами. Патофизиологичекая стадия.
Стадия клинических проявлений аллергических реакций второго типа
Формируется ряд клинических синдромов аллергического характера: 1. поражения крови ­ иммунные цитопении ­ эритро­, лейко­, тромбоцитопении; агранулоцитоз; 2. поражения лёгких и почек при синдроме Гудпасчера;
3. аллергические или инфекционно­аллергические формы миокардита, энцефалита, гепатита, тиреоидита, полиневрита;
4. острое отторжение трансплантата;
5. гемолитическая болезнь новорождённых;
6. некоторые формы тиреотоксикоза. Однако действие цитотоксических АТ не всегда заканчивается повреждением клеток ­ при малом количестве АТ можно получить феномен стимуляции (антиретикулярная цитотоксическая сыворотка А.А. Богомольца для стимуляции иммунных механизмов, панкреотоксическая сыворотка Г.П. Сахарова для лечения сахарного диабета). АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ III ТИП (иммунокомплексный, преципитиновый, тип Артюса)
Характерно образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК ­ АГ + АТ), в состав которых входят IgG и IgM, в различных биологических жидкостях, в том числе и плазмы крови.
Эти антитела называют преципитирующими за их способность образовывать преципитат при соединении с соответствующим антигеном ­ in vitro.
Этиология
Причиной аллергических реакций этого типа являются 2 типа АГ:
1. Экзогенные ­ (хорошо растворимые белки, повторно попадающие в организм, например, при инъекциях сыворотки или плазмы крови; вакцинации; укусах некоторых насекомых; некоторые химические вещества ­ при вдыхании веществ, содержащих белки – хинидин, героин; инфекционные агенты ­ бактерии, вирусы, паразиты, грибки); или 2. Эндогенные (образующиеся в самом организме и продуцирующие антитела против собственных тканей, например, при развитии инфекций, трипаносомиазе, гельминтозах, опухолевом росте, парапротеинемиях и др.). Патогенез
В организме постоянно происходят иммунные реакции с образованием комплекса АГ+АТ, т.к. в организм постоянно попадают какие­то АГ извне или образуются эндогенно, но эти реакции являются выражением защитной или гомеостатической функции иммунитета и не сопровождаются повреждением. ЦИКи необходимы для быстрого и эффективного фагоцитоза. Но хорошо фагоцитируются ИК определенного размера. ЦИК — маленькие, они образуются при избытке антигена и при относительной недостаточности антител.
В норме ЦИКи при помощи полноценных АТ, макрофагов элиминируются из сосудистого русла. Однако при определенных условиях происходит угнетение процесса очищения организма от иммунных комплексов и увеличение времени их циркуляции в организме. Это может быть вследствие:
­ дефектов в системе элиминации (снижение активности фагоцитирующих клеток), либо
­ в организм поступает большое количество АГ (и тогда не хватает мощности системы элиминации).
Стадия сенсибилизации. Повреждающее действие оказывают обычно комплексы, образованные в небольшом избытке антигена с молекулярной массой 900000­1 млн дальтон.
Высокий уровень преципитирующих IgG и IgM выявляется на 5­7­е сутки после появления Аг в организме.
Патохимическая стадия. Под влиянием комплекса и в процессе его удаления образуется ряд медиаторов для фагоцитоза и переваривания комплекса: это комплемент, лизосомальные ферменты (кислая фосфатаза, рибонуклеаза, катепсины, коллагеназа, эластаза); кинины, вызывающие спазм гладких мышц бронхов, расширение сосудов, хемотаксис лейкоцитов, болевой эффект, повышение проницаемости микроциркуляторного русла. Так же может происходить активация фактора Хагемана (XII) и (или) плазминовой системы и выделение гистамина, серотонина, тромбоцитактивирующего фактора, вызывающего агрегацию тромбоцитов на эндотелии и выделение из тромбоцитов гистамина и серотонина.
Медиаторы аллергии (в соответствии с их эффектами) можно объединить в несколько групп. 1. Повреждающие клетки и неклеточные структуры (мембраноатакующие комплексы – С 5678, С56789, С3b56789; ферменты фагоцитов и разрушенных клеток, АФК и свободные радикалы).
2. Индуцирующие воспалительную реакцию в зоне аллергии (факторы повреждения клеток и неклеточных структур, стимуляторы фагоцитоза, факторы хемотаксиса, ФНО, кинины, лейкотриен В4, факторы комплемента С3а, С3b, С5а (анафилотоксины), С4b2а3b, С5, С5b67).
3. Повышающие проницаемость стенок сосудов и базальных мембран (гистамин, серотонин, лейкотриены С4, D4, факторы комплемента С3а, С5а.
4. Активирующие тромбообразование (факторXII – Хагемана), тромбоксан А2.
Иммунные комплексы, образованные в результате соединения антигена с антителом, откладываются в стенке сосуда и взаимодействуют с комплементом. Образуются фрагменты комплемента, которые обладают хемотаксической способностью и стимулируют активность (полиморфно­
ядерных лейкоцитов)
нейтрофилов.
Активированные нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы и при этом выделяют лизосомальные ферменты (как следствие — разрушаются ЦИК, но повреждается ткань ­ развивается воспаление) и факторы повышения проницаемости (повышению проницаемости способствует освобождение базофилами гистамина и тромбоцитактивирующего фактора, который вызывает агрегацию тромбоцитов на эндотелиальных клетках и стимулирует выделение из тромбоцитов гистамина и серотонина).
В местах отложения иммунных комплексов усиливается протеолиз. Активируется калликреин­кининовая система. В результате происходит повреждение тканей и возникает острое воспаление.
Вначале в очаге преобладают нейтрофилы, активно фагоцитирующие иммунные комплексы, выделяя при этом лизосомальные ферменты и факторы повышения проницаемости и хемотаксиса для макрофагов. Макрофаги накапливаются в очаге воспаления и фагоцитируют разрушенные клетки, очищая участок поражения. Воспаление завершается пролиферацией клеточных элементов.
Патофизиологическая стадия. Клинические признаки заболевания появляются на 10­14­е сутки.
Образование иммунного комплекса зависит от места поступления или образования АГ. Формирование иммунных комплексов может происходить или местно ­ в участке повреждения, или генерализованно ­ в кровотоке. 1. Если иммунные комплексы образуются в крови или лимфе, а затем фиксируются в различных тканях и органах, то развивается системная (генерализованная) форма аллергии. Примером её может служить сывороточная болезнь (системная анафилаксия в виде анафилактического шока).
2. В тех случаях, когда иммунные комплексы формируются вне сосудов и фиксируются в определённых тканях, развиваются местные формы аллергии (например, мембранозный гломерулонефрит, васкулиты, периартерииты, альвеолит, феномен Артюса). Местные аллергические реакции типа III всегда сопровождаются развитием воспаления.
Наиболее часто неудаленные ЦИКи фиксируются в сосудах клубочков почек и вызывают различные виды гломерулонефритов, в легких ­ альвеолиты, в коже ­ дерматиты. В выраженных случаях воспаление может принимать альтеративный характер с некрозом тканей, частичного или полного тромбоза, геморрагии. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ IV ТИПА
(замедленного типа, клеточно­опосредованного типа)
При этом типе реакций роль AT выполняют специфически сенсибилизированные Т­лимфоциты (Т­киллеры), имеющие на своих мембранах структуры, аналогичные антителам и рецепторы, способные специфически взаимодействовать с сенсибилизирующими АГ.
Этиология
Причина – инфекционные агенты, особенно – туберкулезная палочка; многие вирусы, грибки, простейшие, паразиты.
Патогенез
Патогенез аллергических реакций замедленного типа обусловлен взаимодействием сенсибилизированных лимфоцитов со специфическим аллергеном. Иммунологическая стадия. При 1­м попадании аллергена в организм возникает специфический ответ – образование в течение 2­3 недель сенсибилизированных Т­лимфоцитов:
1. СД4­лимфоциты (в их клеточную мембрану встроены структуры, выполняющие роль АТ, способных соединяться с соответствующим аллергеном. Лимфоцитам не нужно фиксироваться, они и есть хранилище медиаторов аллергии). СД4 – поверхностная молекула Т­лимфоцитов­ хелперов, участвующая в их взаимодействии с молекулами главного комплекса гистосовместимости второго класса) ­ Т­продуценты лимфокинов.
2. СД8­лимфоциты (поверхностная молекула цитотоксических лимфоцитов, участвующая в их взаимодействии с молекулами главного комплекса гистосовместимости первого класса) ­ Т­киллеры. Эти лимфоциты проникают во все органы и ткани.
Реакция замедленного типа в сенсибилизированном организме проявляется через 24­48 ч после контакта с аллергеном.
Патохимическая стадия. При повторной аппликации аллергена Т­лимфоциты диффундируют из кровотока к месту аппликации и соединяются с ним. Это высокоспецифичная реакция, в результате которой лимфоциты раздражаются и выбрасывают комплекс медиаторов клеточного иммунитета – лимфокинов (1) фактор кожной реактивности, 2) фактор бласттрансформации лимфоцитов, 3) фактор переноса, 4) фактор хемотаксиса, 5) фактор торможения миграции макрофагов (MIF), 6) лимфотоксин, 7) интерферон, 8) фактор, стимулирующий образование макрофагами эндогенных пирогенов, 9) митогенные факторы).
По биологическим эффектам различают 3 группы:
1. стимулирующие лимфоциты (превращают в очаге в бластные клетки ­ ф­р переноса ИЛ 1, 2, митогенный и бластогенный фактор);
2. воздействующие на макрофаги, вовлекая их в процесс разрушения АГ, против которых сенсибилизированы лимфоциты (макрофагальный хематтрактантный белок; макрофагальный воспалительный белок; ф­р хемотаксиса нейтрофилов; ф­р ингибирующий миграцию (MIF) и активацию фагоцитов); 3. действующие на чужеродные клетки, выступающие в качестве аллергена (бактерии, вирусы и т.д.) (лимфотоксин; α,γ­интерферон; факторы, ингибирующие пролиферацию; ф­ры, ингибирующие клонирование – важная роль в блокаде опухолевых клеток).
В результате этого происходит:
­ уничтожение аллергена ­ разрушения АГ (микроорганизмов или чужеродных клеток), но
­ разрушаются и собственные ткани в очаге.
Сенсибилизированные T­лимфоциты могут проявлять цитотоксичность и непосредственно. Прямая цитотоксичность T­клеток играет важную роль при контактном дерматите, в ответе против опухолевых клеток, инфицированных вирусом клеток, пересаженных клеток, несущих чужеродные антигены и при некоторых аутоиммунных болезнях.
Если Т­продуценты лимфокинов реализуют свой эффект дистантно, то сенсибилизированные Т­киллеры оказывают прямое цитотоксическое действие на клетки­мишени, которое осуществляется в три стадии:
I стадия – распознавание клетки­мишени. Т­киллер прикрепляется к клетке­мишени посредством клеточных рецепторов к специфическому антигену и антигенам гистосовместимости (Н­2Д и Н­2К­протеинам – продуктам генов D и К­локусов МНС). При этом возникает тесный мембранный контакт Т­киллера и клетки­мишени, что приводит к активации метаболической системы Т­киллера, осуществляющей в дальнейшем лизис клетки­мишени.
II стадия – летальный удар. Т­киллер оказывает непосредственное токсическое воздействие на клетку­мишень.
III стадия – осмотический лизис клетки­мишени. Эта стадия начинается с серии последовательных изменений мембранной проницаемости клетки­мишени и завершается разрывом клеточной мембраны. Первичное повреждение мембраны приводит к быстрому поступлению в клетку ионов натрия и воды.
3­я стадия. Клинически проявляется развитием гиперергического хронического иммунного воспаления: образуется клеточный инфильтрат (очаг аллергического эксудативного воспаления плотной консистенции), основу которого составляют мононуклеары – лимфоциты, макрофаги и моноциты (мононуклеарная инфильтрация выражена вокруг малых кровеносных сосудов; для данного аллергического воспаления наиболее характерна фибриноидная дегенерация. Аллергическое воспаление регулируется нервной системой, и интенсивность его зависит от реактивности организма). Клеточный тип реакции лежит в основе развития вирусных и бактериальных инфекций (туберкулез, сифилис, лепра, бруцеллез, туляремия), некоторых форм инфекционно­аллергической бронхиальной астмы, ринита, трансплантационного и противоопухолевого иммунитета. Патогенез аутоиммунных заболеваний на эндоаллергены:
Выделяют три возможных варианта:
1) образование аутоАТ на первичные аллергены, поступающие в кровь при повреждении соответствующего органа (т.к. внутриутробно при формирования иммунной системы они не контактировали с лимфоцитами, были изолированы гисто­гематическими барьерами или развились после рождения),
2) выработка сенсибилизированных лимфоцитов против чужеродной флоры, имеющей общие специфические АГ детерминанты с тканями человека (стрептококк группы А и ткань сердца и почек, кишечная палочка и ткань толстого кишечника, гликопротеиды тимофеевки и гликопротеиды ВДП),
3) снятие тормозного влияния Т­супрессоров растормаживание супрессированных клонов против собственных тканей, компонентов ядра клеток, вызывает генерализованное воспаление соединительной ткани ­ коллагенозы.
СИМПТОМЫ
Аллергия характеризуется общим или местным воспалительным ответом на аллергены. Местные симптомы:
• Нос: отёк слизистой носа (аллергический ринит) • Глаза: покраснение и боли в области конъюнктивы (аллергический конъюнктивит) • Верхние дыхательные пути: бронхоспазм, свистящее дыхание, и одышка, иногда возникают истинные приступы астмы. • Уши: Чувство полноты, возможно боль и снижение слуха из­за снижения дренажа евстахиевой трубы. • Кожа: различные высыпания. Возможно: экзема, крапивница и контактный дерматит. Типичные места локализации при пищевом пути проникновения аллергена: локтевые сгибы (симметрично), живот, пах. •
•
•
Голова: Иногда головная боль, которая встречается при некоторых типах аллергии. Систематический аллергический ответ так же называется анафилаксией. В зависимости от уровня выраженности он может вызывать кожные реакции, бронхоспазм, отёк, гипотонию, кому и даже смерть.
Сенная лихорадка и луговой дерматит — примеры часто встречающейся легкой аллергической реакции. Данным заболеванием страдает большое количество людей. Оно возникает при контакте сенсибилизированного человека с переносимой по воздуху пыльцой. Астматики страдают аллергией вызванной частицами пыли. Помимо аллергенов из окружающей среды, некоторые медикаменты так же могут вызывать аллергические реакции. ДИАГНОСТИКА
Существует несколько методов диагностики аллергии.
Кожные пробы
Наиболее простым методом диагностики и мониторинга гиперчувствительности I типа являются кожные пробы (так же известные как пробы с накалыванием или скарификационные пробы). Небольшие количества предполагаемого аллергена, или его экстракта (пыльца, трава, экстракт орехов, и др.) вводятся интрадермально (в толщу кожи) в пределах зон на внутренней поверхности предплечья или на коже спины специально размеченных фломастером или ручкой (чернила или краска должны быть внимательно подобраны, так как и они могут быть причиной аллергических реакций). Аллергены вводятся посредством интрадермальной инъекции или в небольшие царапины нанесенные на кожу пациента острым предметом. Если пациент сенсибилизирован по отношению к исследуемому аллергену, то воспалительная реакция развивается в течение 30 минут. Этот ответ может варьировать от легкого покраснения кожи на месте введения аллергена до появления выраженной крапивницы у чувствительных пациентов.
Осложнения кожных проб
Несмотря на то что благодаря простоте и экономичности метода кожные тесты являются наиболее приемлемыми методами диагностики гиперчувствительности, они не лишены неблагоприятных последствий. Довольно редко у некоторых пациентов может возникнуть состояние гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), развивающееся спустя 6 часов после введения аллергена и которое может продлиться до 24 часов. Этот феномен может вызвать долговременные повреждения тканей кожи на месте введения аллергена. Помимо этого, введение нового аллергена может вызвать сенсибилизацию организма по отношению к этому аллергену и развитие новой аллергии у чувствительных пациентов. Иногда специфический аллерген невозможно выделить из­за отсутствия кожной реакции при кожной пробе, что однако не означает отсутствие состояния гиперчувствительности у данного пациента.
Определение уровня общего и специфических IgE
Другой метод диагностики состояния гиперчувствительности I типа ­ это определение числа специфических для проверяемого аллергена IgЕ, содержащихся в сыворотке пациента при помощи колориметрического или радиометрического иммунологического анализа. Число специфических IgE для определённого аллергена так же может быть определено при помощи радиоаллергосорбент теста (RAST). Как и кожные тесты, проверки проводится на ограниченном перечне аллергенных веществ, входящих в тестовые наборы.
ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИИ
Принципы коррекции аллергических реакций
Пожалуй наиболее важным моментом является устранение контакта с аллергенами из окружающей среды. Медикаментозное лечение аллергии довольно ограничено. Так как на протяжении уже довольно длительного периода времени поиски эффективного метода лечения аллергии так и не принесли очевидного результата, следует признать, что мы пока не проникли в суть аллергии, процесса ее возникновения и развития. Содержите в чистоте свою квартиру, рабочее помещение, проветривайте их, не давайте пыли (а тем более шерсти животных) скапливаться на коврах и покрывалах. В пользу лечения аллергии НЕ ешьте много мяса, откажитесь от острых и пряных блюд. Если аллергия повторяется регулярно, необходимо обратиться к врачу­аллергологу и выявить аллерген, чтобы впоследствии избегать его. При сенном насморке (самом распространенном виде аллергии, который также называется поллиноз), сопровождающимся сильным зудом в носу, покраснением кожи в области глаз и слезотечением, при лечении аллергии можно использовать различные препараты: антигистаминные средства, симпатомиметики, кортикостероиды. В тяжелых случаях они действительно незаменимы, несмотря на имеющиеся у них побочные эффекты (воздействие на сердце, седативное, высыхание слизистых). Но при большинстве обострений сезонного поллиноза в качестве полноценной альтернативы можно применять при лечении аллергии гомеопатические лекарства. Многие отечественные специалисты рекомендуют немецкое средство Люффель. В его состав входят только растительные и минеральные компоненты. Как и все гомеопатические препараты, он безопасен, не вызывает привыкания и не сушит слизистую оболочку носа, и давольно сильно помогает при лечении аллергии. Начинать лечение Люффель (лекарство аллергии) лучше за 1­1,5 месяца до предполагаемого цветения аллерген.а Поначалу используют таблетки Люффель (по таблетке 3 раза в сутки) как до, так и во время цветения. Если непосредственно во время цветения всетаки проявляется поллиноз, дополнительно впрыскивайте в нос спрей Люффель(лекарство для лечения аллергии) (2­3 раза в сутки по 1­2 впрыскивания в каждую ноздрю). Очень важны еще три обстоятельства, связанные с препаратом Люффель. Во­первых, он эффективен не только при сезонном аллергическом рините, но и при других формах аллергического насморка, не связанных с пыльцой (его очень часто вызывает домашняя пыль, шерсть животных и многие другие аллергены). Во­
вторых, благодаря своей безопасности Люффель можно назначать маленьким детям. Тем более, что применение аллопатических средств у них часто проблематично из­за более высокого риска побочных эффектов и возрастных ограничений. В­третьих, Люффель прекрасно сочетается с любыми аллопатическими лекарствами. И поэтому его можно использовать в качестве дополнительного средства для лечения аллергии в тех случаях, когда отказаться от них невозможно. Гомеопатический препарат поможет снизить дозу обычных лекарств и, тем самым, сократит вероятность развития побочных эффектов, а, главное, поможет наслаждаться красотами весны и лета, не заботясь о носовых платках. Пищевая аллергия
Аллергия пищевая — аллергическая реакция на действие пищевых аллергенов, может возникнуть при употреблении цельного молока, яичного белка, рыбы (судак, треска и др.), раков, крабов, злаков, бобовых, земляники, орехов, цитрусовых, шоколада и других продуктов. Аллергическая реакция (пищевая аллергия) появляется каждый раз после приема пищевого аллергена, причем выраженность реакции зависит от концентрации антител в крови человека. При пищевой аллергии появляются признаки поражения желудочно­
кишечного тракта (нарушения моторной и секреторной функции).
В следствии пищевой аллергии может возникнуть общая реакция (повышение температуры, падение артериального давления, изменения со стороны крови). Изолированные проявления пищевой аллергии — крапивница, отек Квинке, бронхит, кожный зуд, экзема и др. Лечение аллергии ­ специфическое:
1. Этиотропное ­ предупреждение, прекращение и элиминация аллергена: при лекарственной, пищевой аллергии; при поллинозах; бытовых аллергенах.
Специфическое для ГНТ ­ гипосенсибилизация (дробное, непрерывное длительное введение аллергена больному в возрастающих дозах).
2. Патогенетическая терапия ­ выявить ведущий тип аллергической реакции и оказать блокирующее действие на развитие каждой стадии.
В иммунологическую стадию применяют левамизол и гормоны тимуса, которые регулируют иммунный ответ.
В патохимическую стадию: при реагиновом типе блокада высвобождение медиаторов из тучных клеток: интал, кетотифен, антигистаминные препараты, гистаглобулин (гистаминопексия), антисеротонинные препараты.
При цитотоксическом и иммунокомплексном типах антиферментные препараты, ингибирующие активность протеолитических ферментов и тем самым блокирующие системы комплемента и калликреин и др.
В патофихиологическую стадию лечение зависит от типа аллергии.
2. Десенсибилизация ­ срочное снятие сенсибилизации с целью профилактики анафилактического шока.
Три вида:
1) естественная ­ после перенесенного анафилактического шока (на 2 недели),
2) неспецифическая ­ введение аллергена под защитой наркоза и антигистаминных препаратов,
3) специфическая по Безредко А.М. (повторные дробные дозы через 30 мин 2­3 раза). Первые малые дозы связывают основную массу АТ, проигрывая минимальную реакцию, а затем основная доза препарата.
3. Неспецифическое ­ симптоматическое: бронхолитики, антигистаминные препараты, противовоспалительные гормоны, антикоагулянты при 3 типе иммунного повреждения.
1. поиск и удаление аллергена.
2. проведение специфической иммунотерапии (в основном для лечения 1 типа):
а) обнаружение аллергена, постепенно увеличивают дозу вводимого в организм парентерально → запуск биосинтеза блокирующих АТ, которые не фиксируются в тканях, циркулируют;
б) сдвиг в сторону Т­хелперов (эффективность 80­90%, продолжительность – 5 лет; схема – 10­11 мес;
в) блокада БАВ (антигистаминные препараты 3 поколения; вещества, препятствующие дегрануляции тучных клеток; глюкокортикоиды – естественные иммунносупрессоры).
Для лечения аллергии важно выявить аллерген, тогда можно провести специфическую десенсибилизацию, которая проводится методом дробного увеличения количества антигена в организме. Аллерген начинают вводить в подпороговых, малых дозах. Аллерген определяют в кожных аллергических пробах по наличию отека. Затем его начинают вводить в возрастающих дозах каждый день. Увеличение концентрации класса аллергена в организме приводит к тому, что из иммуноглобулинов класса М образуются не реагины, а иммуноглобулины класса G, которые не связаны тучными клетками, а свободно циркулируют. Но эта реакция временная, она обусловлена периодом полураспада иммуноглобулинов класса G и составляет 1.5­2 месяца. Иногда надо вызвать экстренную десенсибилизацию (например, при аллергии на антибиотики, при необходимости лечения ими). В этом случае можно ввести аллерген под наркозом. Десенсибилизация происходит, а патологических проявлений нет, так как все основные регуляторные системы заблокированы наркозом. Можно получить неспецифическую десенсибилизацию. Для этого применяют гормоны и цитостатики для предотвращения образования комплекса антиген­антитело (антигистаминные препараты).
Иммунотерапия
Гипосенсибилизация — это одна из форм иммунотерапии при которой пациент постепенно вакцинируется нарастающими дозами специфического антигена. Что может привести как к снижению тяжести, так и к полной ликвидации гиперчувствительности. Суть метода состоит в стимуляции секреции IgG («блокирующие антитела»), которые связывают попавший в организм антиген до того как он прореагирует с IgЕ (секретируемые в избытке при гиперчувствительности I типа) и тем самым предотвращают развитие аллергичeской реакции.
Другая форма иммунотерапии включает внутривенные инъекции моноклональных антител анти­IgЕ, которые связывают свободные IgЕ и IgЕ на поверхности лимфоцитов В, что служит сигналом к разрушению IgЕ. Они не связываются с IgЕ, фиксированными на поверхности базофилов и мастоцитов посредством Fc рецепторов, в противном случае они вызвали бы развитие аллергической реакции. Первым агентом из этой группы является омализумаб (omalizumab).
Лекарственные препараты
Некоторые лекарственные препараты обладают свойством блокировать действие медиаторов аллергии, предотвращая активацию клеток и процесс дегрануляции. К ним относятся антигистаминные препараты, кортизон, эпинефрин (адреналин), теофиллин и кромогликат натрия. Эти лекарственные препараты снижают проявление симптомов аллергии, но практически не используются в её продолжительном лечении. Они могут применяться в целях скорой помощи страдающим анафилаксией. Потому пациенты чувствительные к укусам насекомых, орехам, и моллюскам и пр. обычно носят с собой шприц с разовой дозой адреналина.
Кроме того, выпускается «Иммуноглобулин человека противоаллергический», выделяемый фармацевтическими организациями из донорской крови.
Альтернативные способы лечения аллергии
Поскольку аллергия носит не кратковременный, а хронический характер, и ее возникновение не связано с инфицированием, то и методы ее лечения следует искать в способах, способных воздействовать на долговременной основе. Таким образом, изменение образа жизни, окружающей среды, привычек человека следует признать наиболее эффективными способами лечения аллергии. Причем, именно образ жизни и привычки человека являются более значимыми, чем факторы окружающей среды.
ЛИТЕРАТУРА
1. Патологическая физиология [Учебник для студентов мед. вузов]
Н. Н. Зайко, Ю. В. Быць, А. В. Атаман и др. К.: "Логос", 1996. 2. Патофизиология: Учебник/ Под ред. В.В.Новицкого, Е.Д.Гольдберга. – 2­е изд., перераб. и доп. – Томск: Изд­во Томского ун­та, 2001. –714 с. 3. Патологическая физиология: Учебник /МЗ РФ; Росс. Мед. ун­т; Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. – Томск: Изд­во Томского ун­та, 1994. – 466 с. 4. Патофизиология. Курс лекций: Учеб. пособие / П.Ф.Литвицкий, Н.И.Лосев, В.А.Войнов и др./ Под ред. П.Ф.Литвицкого. – 2­е изд., испр. и доп. – М.: Медицина, 1997.