«
advertisement
1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _________________________________________________________ На правах рукописи ВАГИНА ИРИНА ЛЬВОВНА КВЧ-лазерная терапия в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. 14.03.11- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.14- Стоматология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Истомина И.С., доктор медицинских наук Хелминская Н.М., доктор медицинских наук Москва - 2015 год. 2 СОДЕРЖАНИЕ Введение 5 Глава1. Обзор литературы 12 1.1.Современное состояние проблемы гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 12 1.2.Принципы хирургического лечения 17 1.3.Применение физических методов в комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 22 1.4.Методы функционального контроля состояния послеоперационной раны при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области 32 Глава 2. Материалы и методы исследования 37 2.1.Общая характеристика клинического материала 37 2.2.Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 39 2.3.Методы лечения 46 2.4.Статистический анализ 49 Глава 3.Результаты собственных исследований 51 3.1.Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов I группы с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области 51 3.2.Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов II группы с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области 62 3.3.Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов III группы с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области 73 3.4.Динамика показателей регионарного кровотока у пациентов I - III групп с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области до и после лечения 79 3.5.Корреляционный анализ показателей регионарного кровотока и локальной инфракрасной термометрии у пациентов I и II групп с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевойобласти до и после лечения 3.6.Длительность госпитализации пациентов I-III воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области групп 101 с гнойно108 3 Глава 4.Обсуждение результатов Выводы Практические рекомендации Список литературы 114 129 130 132 4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АОС – антиоксидантная система ГВЗ ЧЛО – гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области ЛА – лицевая артерия ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение ОНАР – общая неспецифическая адаптационная реакция ОСА – общая сонная артерия РПА – реакция повышенной активации РС – реакция стресса РСА – реакция спокойной активации РТ – реакция тренировки ЭМИ КВЧ – электромагнитное излучение крайне высокой частоты Vаd –диастолическая скорость кровотока Vаm – средняя скорость кровотока Vаs – максимальная систолическая скорость кровотока Pg – градиент давления PI – индекс пульсации 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО) являются одной из ведущих проблем челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Это обусловлено возрастанием числа больных с одонтогенными ГВЗ ЧЛО, количество которых в профильных стационарах более 50% [3,14,19,23,25,37,180,201]. Современное клиническое течение пато- логического процесса характеризуется увеличением количества тяжелых форм с распространением на смежные клетчаточные пространства в виде угрожающих жизни осложнений: контактного медиастинита, сепсиса, тромбоза кавернозного синуса, абсцесса головного мозга и т.п. [103,144,191,193,197,200,205,263]. Пусковым моментом в развитии воспаления в челюстно-лицевой области является активизация жизнедеятельности микробной флоры в полости рта и проявление ею патогенных свойств в условиях снижения резистентности макроорганизма. В этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в последнее время основное место занимают бактериальные ассоциации с простейшими и грибами, увеличивается количество сапрофитных и анаэробных неспорообразующих видов, а также условно-патогенных микроорганизмов [3,10,23,38,41,145, обеспечивается взаимодействием 220,251,197]. Резистентность макроорганизма комплекса различных органов и физиологических систем, включая все звенья регуляторных процессов. В настоящее воспалительный процесс, в том числе время установлено, что любой гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, сопровождается активизацией функции гипоталамогипофизарно-адреналовой системы с последующим выбросом стресс-гормонов (глюкокортикоидов) в кровь, которые оказывают депрессивное воздействие на иммунитет, снижая неспецифическую резистентность организма. При хирургическом вмешательстве операционная травма и наркоз усугубляют это состояние [40,148,192]. 6 Существенное значение в развитии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области отводится нарушениям в системе микроциркуляции с изменениями свертывающей способности крови и фибринолиза, а также состоянию антиоксидантной системы (АОС), нарушение звеньев которой приводит к изменениям важнейших физиологических функций организма [13,25,59,65,123,130, 133,239]. На резистентность организма оказывают непосредственное влияние острый и хронический стресс, интоксикации, заболевания внутренних органов и др. При снижении резистентности макроорганизма возрастает возможность для проникновения микроорганизмов через тканевые барьеры с последующим развитием гнойно-воспалительных заболеваний [105,107,111, 91,128]. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что применение хирургического вмешательства и лекарственных препаратов для лечения гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области не всегда эффективно, а в ряде случаев медикаментозная терапия имеет побочные действия в виде аллергических реакций, диспепсических нарушений, токсической реакции клеток крови. Включение физических факторов в комплексное лечение пациентов позволяет оптимизировать течение лечебного процесса путем влияния на механизмы саногенеза через нормализацию иммунного ответа, ускорение процессов клеточной пролиферации, усиление адаптационных возможностей организма. Одними из новых высокотехнологичных физических факторов являются электромагнитное излучение крайне высокой частоты (КВЧ-терапия) и сочетание ее с электромагнитным излучением оптического диапазона (КВЧ-лазерная терапия). В технологиях этих методов воздействия реализуется способ высокоэффективной коррекции патологических сдвигов, активизации защитно-приспособительных механизмов, протяжении болезни на и направленных способствующий развивающихся восстановление саморегуляции организма больного [16,17,137,183,264]. на нарушенной 7 На сегодняшний день в доступной литературе имеются немногочисленные работы по КВЧ- и лазерной терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и отсутствуют работы по проведению исследований сочетанного применения КВЧ-лазерной терапии в комплексном лечении данной патологии [86,102, 109,110,138,154,157,179]. В тоже время имеется достаточно оснований для проведения сравнительного анализа эффективности КВЧ- и лазерной терапии и разработки алгоритма сочетанного применения этих факторов для усиления лечебного эффекта в виду того, что данные факторы способствуют развитию антистрессовых реакций в рамках течения общей неспецифической адаптационной реакции организма (ОНАР) [27,28]. Таким образом, внедрение в практику лечения больных с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области физических факторов, оказывающих комплексное влияние на резистентность макроорганизма, вирулентность микробов, способствующих, тем самым, сокращению сроков нетрудоспособности, обладающих минимальными противопоказаниями, является актуальной задачей. Все вышеперечисленное определило цель настоящего исследования. Цель исследования: научное обоснование целесообразности применения КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии для повышения эффективности комплексного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Задачи исследования 1.Изучить влияние КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии на динамику клиниколабораторных показателей в процессе комплексного лечения пациентов с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с учетом развития общих неспецифических адаптационных реакций (ОНАР). 2.Выявить особенности регионарной гемодинамики и показателей локальной термометрии при использовании КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. 8 3.Сравнить эффективность КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии с базовым лечением пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области по данным непосредственных результатов. 4.Разработать алгоритм комплексного лечения пациентов с гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с помощью КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии. Научная новизна Изучено влияние КВЧ и КВЧ-лазерного воздействия на течение гнойновоспалительного процесса. Разработан физических алгоритм факторов в дифференцированного лечении пациентов с использования данных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности применения КВЧи КВЧ-лазерной терапии и обоснован механизм действия этих факторов при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Впервые установлено, что КВЧ-терапия способствует повышению исходно сниженного тонуса исследуемых сосудов, а КВЧ-лазерная терапия увеличивает скорость кровотока в области хирургической раны после вскрытия и дренирования гнойного очага, что позволяет применять данные факторы с учетом стадии раневого процесса. Доказано наличие статистически значимой корреляции показателей регионарного кровотока и локальной инфракрасной термометрии при проведении КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии в комплексном лечении пациентов с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, что позволяет следить за динамикой лечебного процесса. Определено статистически достоверное отсутствие разницы в динамике локальной температуры в области хирургической раны при проведении КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии, что свидетельствует о сходном влиянии обеих процедур на течение воспалительного и репаративного процесса в области патологического очага. 9 Обосновано улучшение результатов хирургической и консервативной терапии, восстановления вследствие повышения пациентов, сокращения неспецифической сроков госпитализации резистентности организма при включении в комплексное лечение пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии. Установленная разнонаправленность изменений показателей регионарного кровотока у пациентов, получавших КВЧ- и КВЧ-лазерную терапию при положительной динамике клинических симптомов открывает новую перспективу дальнейшего изучения влияния этих физических факторов на течение восстановительных процессов в организме. Практическая значимость работы Разработан алгоритм комплексного лечения пациентов с использованием КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии для внедрения в практическое здравоохранение, который позволяет повысить эффективность лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки госпитализации. Определены показания к дифференцированному применению КВЧ- и КВЧлазерной терапии с учетом стадии раневого процесса. Результаты допплерографифического исследования позволяют прогнозировать тяжесть течения заболевания и длительность стационарного лечения. Внедрение в практику Методика КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области внедрена в отделениях челюстнолицевой хирургии и физиотерапии Городской клинической больницы №1 имени Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы, в отделениях физиотерапии и хирургической стоматологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Поликлиника № 1» Управления делами Президента Российской Федерации, в учебный процесс студентов 4-5-6 курсов, интернов и ординаторов кафедры стоматологического, челюстно-лицевой лечебного и хирургии и медико-биологического стоматологии факультетов 10 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на: - Семинаре кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России «Актуальные вопросы физиотерапии и реабилитации», Москва, 2012 г. - Общемосковском семинаре кафедры общей физики и волновых процессов ФГБОУ ВО МГУ имени М.В. Ломоносова «Синергетика. Самоорганизация и неравновесные процессы в физике, химии и биологии», Москва, 2012 г. - «VII и VIII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых», Москва, – 2013-2014 г.г. - XII Международной конференции «Инновационные технологии квантовой медицины – медицины ХХI века», Москва, 2014 г. Диссертация апробирована 5 февраля 2015 года на совместном заседании кафедры челюстно-лицевой хирургии бюджетного образовательного образования «Российский и стоматологии учреждения национальный высшего Государственного профессионального исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской федерации и отдела физиотерапии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский курортологии» научный Министерства центр медицинской здравоохранения реабилитации Российской и Федерации, отделений челюстно-лицевой хирургии и физиотерапии ГКБ №1 имени Н.И.Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения, выносимые на защиту 1.Включение КВЧ-терапии и КВЧ-лазерной терапии в комплексное лечение пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области 11 позволяет повысить эффективность хирургического лечения и обеспечивает сокращение длительности фаз раневого процесса с развитием адаптационных реакций, повышающих неспецифическую резистентность организма. 2.На основании данных ультразвуковой допплерографии и локальной инфракрасной термометрии доказано, что КВЧ-терапия активно повышает исходно сниженный сосудистый тонус, способствуя ускорению регресса отека и боли, а КВЧ-лазерная терапия увеличивает скорость кровотока в области хирургической раны, облегчая разрешение гемодинамических нарушений с оптимизацией условий для репарации раны. 3.Применение КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии в комплексном лечении улучшает качество реабилитации больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и сокращает сроки стационарного лечения. Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Личное участие автора Автором лично осуществлялось проведение диагностических и лечебных мероприятий, в т.ч. функциональных исследований 114 пациентов, а также фотографирование больных до и после лечения в отделениях физиотерапии и челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. 12 ГЛАВА 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современное состояние проблемы гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области Актуальность проблемы лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в настоящее время сохраняется в связи с продолжающимся ростом количества больных и развитием осложнений [4, 19, 38, 42,45, 241, 263]. По данным разных авторов, за последние 20 лет количество одонтогенных флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области составляет около 80% всех случаев временной утраты трудоспособности при стоматологических заболеваниях [19,68,174,180]. По литературным сведениям, в Москве данная нозология имела преобладающую тенденцию в течение всего периода с 2006 по 2012 г.г., где наибольшая частота встречаемости приходилась на 2006 г. – 66,9%, уменьшалась до 39,9% в 2008 г. и достигла уровня 50,1% в 2012 г. [68,174]. Отмечено, что пациенты, у которых флегмоны мягких тканей, локализовались в пределах одного анатомического пространства, составили 45,5 % от общего числа больных. В группе, где гнойно-воспалительный процесс занимал два и более клетчаточных пространств, процент составил 54,5 [68,174]. Эти же больные составляют основную группу в структуре летальности [4,14,38,103,174,180]. По данным Кубаева Р. Э. [84], удельный вес госпитализированных лиц с указанными заболеваниями составляет от 27,2 до 61%. Сроки дорогостоящего стационарного лечения таких больных длительные, что определяет экономическую значимость данной проблемы [74,178,195,258]. Так, Гончарова А.В. [32] в своем исследовании, проведенном на базе крупных больниц г. Москвы и г. Смоленска, установила, что пациенты с абсцессами и флегмонами одного клетчаточного пространства, вскрытыми внутриротовым доступом проводят в больнице 9±2 дня, а при наружном доступе длительность пребывания в стационаре увеличивается до 11±2 дней. Лечение флегмон нескольких клетчаточных пространств без осложнений в среднем длится 16±4 дня, с осложнениями 19±6 суток. 13 Большая группа гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области по своей структуре неоднородна. При рассмотрении нозологических форм различают одонтогенные и неодонтогенные воспалительные процессы. При одонтогенном пути проникновения инфекции основной причиной служат заболевания твердых тканей зуба, пародонта, костной ткани. При неодонтогенных гнойно-воспалительных процессах начало заболевания связано с механической травмой, нагноением гематомы, инфицированием тканей во время проведения анестезии, тонзиллитом, отитом, ринитом, заболеванием слюнных желез и др. [142]. Симптоматика неодонтогенных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области, практически, не отличается от клинических проявлений этих процессов одонтогенного происхождения. Существует достаточно большое количество классификаций гнойновоспалительных заболеваний в зависимости от локализации воспалительного процесса, источника его возникновения и характера изменений в кости. По Международной классификации стоматологических болезней на основании МКБ10, одонтогенные воспалительные заболевания относятся к болезням органов пищеварения, к болезням пульпы и периапикальных тканей; абсцесс, флегмона, лимфаденит лица, головы и шеи - к болезням кожи и подкожной клетчатки. В практической стоматологии применяется классификация гнойно- воспалительных заболеваний Евдокимова – Васильева (1964), которая построена по топографо-анатомическому принципу и наиболее соответствует Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10. Согласно этой классификации различают: 1) периодонтит (острый, хронический, в стадии обострения); 2) периостит (острый серозный, гнойный, хронический); 3) остеомиелит (острая, подострая, хроническая стадии, первично-хронический; хроническая стадия может быть в деструктивной, деструктивно-продуктивной или гиперпластической форме; 4) абсцессы, флегмоны, лимфадениты. Робустова Т.Г. [142] считает, что остит - это перифокальные реактивные изменения в кости, развивающиеся при различных одонтогенных заболеваниях. 14 В работе скоропомощного челюстно-лицевого стационара более 50% нозологических форм гнойно-воспалительных процессов составляют острые одонтогенные абсцессы и флегмоны [32]. Обширная группа одонтогенных воспалительных заболеваний объединена общим этиопатогенезом и имеет общие подходы к лечению. Знание особенностей этиологии и патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области необходимо для правильной постановки диагноза, назначения своевременного и адекватного лечения, предупреждения осложнений. Рост числа больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области связан c ухудшением экологических и социально-экономических условий жизни, увеличением числа антибиотикоре- зистентных штаммов микроорганизмов, изменением вирулентности условно-патогенной микрофлоры и патоморфозом раневой микрофлоры [3,11,23, 41,130,142,156]. Характерной особенностью современной этиологии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является уменьшение процентного соотношения стафилококка и увеличение количества микробов, являющихся представителями нормальной микрофлоры полости рта. За последние десятилетия стафилококк высевается лишь в 15%, стрептококк — в 6%, а в 79% случаев выделяются облигатные неспорообразующие анаэробы, такие как Prevotella intermedia, Bacteroides forsithus, Treponema denticola, Peptostreptococcus SPP и Streptococcus anginosus и др. [3,7,11,23,38,201,211]. Как отмечают многие авторы, внедрение микрофлоры в подлежащие ткани происходит на макроорганизма фоне и измененной сопровождается иммунологической развитием вторичной реактивности иммунной недостаточности. Уровень резистентности организма во многом определяет тяжесть течения болезни и возможность развития осложнений [45,135,148,156,212,216,236]. Тхазаплижева Л.В [166], при изучении состояния иммунной системы у больных острыми одонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, установила изменение 15 количественного соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов в виде снижения Тхелперов, повышения Т-супрес-соров, снижения иммуннорегуляторного индекса, что коррелировало с распространенностью гнойно-воспалительного процесса. Существенное значение в развитии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области отводится нарушениям в системе кровообращения. В виду того, что воспаление, как общепатологический процесс, характеризуется сосудисто-мезенхимальной реакцией, нарушения кровообращения в тканях челюстно-лицевой воспалительных области являются заболеваний этой ведущими локализации в патогенезе гнойно- [5,150,159,167,176]. При нормергической реакции организма пациента первичная сосудистая реакция в виде кратковременной вазоконстрикции сменяется длительной вазодилятацией с последующим резким замедлением кровотока, краевым стоянием лейкоцитов, экссудацией жидкой части плазмы, лейкоцитов, белков плазмы за пределы сосудов с развитием внутрисосудистого стаза, изменением реологических свойств крови и образованием медиаторов воспаления [5,43,153,159,176]. Циркулирующие медиаторы повышают сосудистую проницаемость и активизируют фагоцитоз, а внутрисосудистая коагуляция в отводящих из очага воспаления сосудах приводит к отграничению возбудителя и самого очага воспаления. Одновременно клеточные медиаторы способствуют включению иммунного ответа для элиминации повреждающего агента и продуктов повреждения, стимулируют репарацию тканей путем пролиферации и дифференцировки клеток в очаге воспаления [43,153,159,176]. Непрерывно осуществляемая на каждом этапе саморегуляция с помощью межклеточных взаимодействий обеспечивает адекватность последовательного протекания фаз воспалительного процесса: альтерации, экссудации и пролиферации до его конечной цели – максимального анатомического восстановления ткани с минимальными в данных условиях функциональными потерями [43,153,159,176]. Однако особенностью воспалительных современной клинической картины гнойно - заболеваний челюстно-лицевой области является атипичное течение патологического процесса в виде гипо- или гиперергического варианта, 16 что большинство исследователей связывают с изменениями вирулентных свойств микроорганизмов экологических и и реактивности макроорганизма социально-бытовых факторов, вследствие широким агрессии применением лекарственных средств с развитием устойчивости к антибиотикам, изменением индивидуальной иммунологической реактивности организма, наличием сопутствующих хронических заболеваний [1,162-164, 201,205]. Фомичев Е.В. и cоавт. [170] обращают внимание на важное значение в развитии атипичных форм гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области хронических очагов одонтогенной инфекции, выявленных авторами в исследованиях у 70% пациентов. Определена корреляция состояния иммунного статуса с клиническим течением заболеваний. Сходные данные получены Тер-Асатуровым Г.П. [162] при изучении показателей системного иммунитета (клеточного и гуморального) и неспецифической резистентности организма на основе анализа бактерицидных свойств полиморфноядерных лейкоцитов у пациентов с одонтогенными флегмонами лица и шеи. Oбнаружено, что на фоне изменения тканей, характерного для острого гнойного воспаления, присутствуют элементы продуктивного хронического воспаления. Автором сделано предположение о возникновении острого воспалительного заболевания на фоне хронического продуктивного воспаления в тканях пародонта при наличии иммунопатологической реакции организма. Основой данной иммунопатологии является хронический эндотоксикоз, характеризующийся неконтролируемым переносом по организму эндогенных токсических соединений в умеренных концентрациях, но в течение длительного времени с повреждением клеток и органов-мишеней. В настоящее время считается установленным факт, что заболевания с преобладанием деструктивно-воспалительных процессов характеризует состояние эндотоксикоза, возникновение и развитие которого связано с нарушениями механизмов детоксикации и дисбалансом в прооксидантно-антиоксидантной системе на фоне нейроиммуноэндокринной дизрегуляции [25,39,58,65,148,150,170]. Hарушения регионарного кровотока в условиях измененной реактивности приводят к снижению резистентности тканей 17 к инфекции за счет падения напряжения кислорода при ослаблении окислительновосстановительного потенциала, что в отсутствии адекватной терапии может способствовать распространению гнойного процесса [167,202,209,239,247]. Проведение традиционного лечения без активного воздействия на систему местного кровообращения в области патологического очага и проведения мероприятий, способствующих восстановлению неспецифической резистентности организма, может полностью не купировать воспалительный процесс, а привести к затяжному характеру его течения [3,128,135,236,247]. Проведенный анализ литературы о современном состоянии этиологии и патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области позволяет наиболее адекватно подойти к рассмотрению вопроса о современной реабилитационной терапии. 1.2. Принципы хирургического лечения Основные принципы лечения гнойных воспалительных заболеваний разделяются на общие и местные. Общие сводятся к адекватному хирургическому вскрытию очага, антибактериальной терапии с использованием соответствующих чувствительности флоры противовоспалительной, антибиотиков, стимулирующей гипосенсибилизирующей, терапии, включая физиотерапевтические средства. Местно проводится лечение хирургической раны. В лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстнолицевой области ведущая роль принадлежит активному хирургическому вмешательству. Особенностью одонтогенной инфекции является невозможность самостоятельного прекращения поступления микроорганизмов в пародонт через корневой канал зуба. В пародонте образуется инфекционно-воспалительный очаг, отграниченный от здоровых тканей соединительнотканной капсулой. Главной задачей челюстно-лицевого хирурга является удаление «причинного» зуба, вскрытие гнойника, иссечение некротических тканей, адекватное дренирование, введение лекарственных растворов и последующее рациональное ведение гнойной раны, направленное на оптимизацию ее заживления с учетом фаз 18 раневого процесса с целью раннего закрытия раны первичными или вторичными швами [1,23,85,136,144,160]. Раневой процесс с позиций общей патологии представляет собой частный случай воспаления, проявляющегося воспалительных изменений и воспалительных заболеваний общих сочетанием реакций челюстно-лицевой местных [43]. В области деструктивнослучае к гнойно- стрессорным факторам, связанным с инфекцией и воспалением, присоединяется операционная травма, которая, как отмечают некоторые авторы, способствует развитию общего адаптационного синдрома на операционный стресс, что необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий [148,212,202]. Для клинической и морфологической характеристики раневого процесса в настоящее время используют классификацию Кузина М.И. [85]: 1-ая фаза - воспаления (1-4-е сутки после операции). В этой фазе наблюдается расширение сосудов, экссудация и эмиграция в окружающие ткани лейкоцитов и эритроцитов, отмечается стаз, тромбозы, усиливается распад белка и дегенеративные изменения тканей, увеличивается ацидоз. Фаза сопровождается гидратацией тканей, активизацией фагоцитоза продуктов распада тканей и возбудителей воспаления и постепенным очищением раны. Появляются первые островки грануляций. 2-ая фаза – регенерации, наблюдается на 4-10-е сутки после операции. В этой фазе уменьшается или прекращается экссудация, нормализуется кровообращение, значительно уменьшается отек, температура и ацидоз раны, восстанавливается обмен веществ, особенно белковый, активизируется процесс заживления. Заканчивается формирование грануляций. Раневая поверхность выполняется грануляционной тканью. 3-я фаза - эпителизации и реорганизации рубца, развивается на 10 – 21 сутки после операции. Параллельно с организацией рубца идет эпителизация раны с краев и отмечается феномен контракции раны в строгом равновесии между созреванием и рассасыванием грануляций. Степень эпителизации тесно связана с гранулированием и обусловлена состоянием тканей раны, активностью обмена 19 веществ и кровообращения, степенью и характером бактериального загрязнения. Bажнейшее условие нормального хода заживления раны - строгая синхронизация процессов эпителизации и созревания грануляционной ткани. В первой фазе - осуществляют мероприятия, направленные на: - уменьшение микробной обсемененности; - обеспечение адекватного дренирования экссудата; - содействие очищению раны от некротических тканей; - снижение проявлений воспалительной реакции. Для этих целей применяют промывание раны растворами антисептиков, дренирование, перевязки с использованием сорбционно-активных покрытий, перевязочных средств и некролитических препаратов. Для повышения эффективности хирургической обработки раны на современном этапе применяют радиохирургическое [78,100,165,177] и лазерное воздействие высокоэнергетическим лазером [174,196,244], промывания раны пульсирующей струей раствора антисептиков, вакуумную обработку гнойной полости [1,108,127]. В этой же фазе с целью ускорения процессов очищения раны активно применяют энзимотерапию. При сравнении эффективности местного и системного применения ферментных препаратов в настоящее время предпочтение отдается системной энзимотерапии, т.к. при местном применении происходит быстрое вымывание препарата биологическими жидкостями, развиваются аллергические реакции, снижается эффективность действия фермента при изменении рН среды [55]. При системной энзимотерапии развивается широкий спектр неспецифических реакций, выражающийся в улучшении условий доставки этиотропных препаратов за счет улучшения всасывания, микроциркуляции, усиления некролиза, изменения свойств микробных биопленок, обеспечивающих эффективность действия антибиотиков [2,8,13,20, 140,147]. Во второй фазе осуществляют мероприятия направленные на: - стимуляцию регенерации; - защиту образующихся грануляций от повреждения. 20 В настоящее время с целью оптимизации условий регенерации хирургической раны используют биологически активные раневые покрытия с антимикробным и местноанестизирующим действием [1,127]. Причем, как отмечают некоторые авторы, перспективными являются разработки биологически активных раневых покрытий, обеспечивающих комплексное сорбционное и медикаментозное воздействие [104,121,172,173]. Стимулирующими регенерацию свойствами обладают препараты на мазевой основе. В современных условиях широко применяются многокомпонентные мази, обладающие противо воспалительным, стимулирующим, улучшающим кровообращение и антибактериальным действием, препятствующие травматизации нарастающей грануляционной ткани. В последнее время проводятся исследования новых препаратов для местного применения с низкотоксичным, пролонгированным и широким антимикробным спектром действия, учитывая роль в современной этиологии гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области ассоциаций микробных возбудителей на фоне снижения неспецифической резистентности макроорганизма [18,36,133,158,161]. С целью ускорения заживления раны после ее очищения во второй фазе традиционно применяется методика наложения вторичных швов. В настоящее время в отношении хирургической тактики большинство современных исследователей имеют схожие позиции, также в литературе обсуждаются тактические подходы и хирургические доступы при оперативном лечении, способы дренирования гнойной раны, экстракорпоральной детоксикации и оценки ее эффективности, особенности применения антисептических растворов, мазей, антиоксидантов и антигипоксантов [9,10,12,33-35,111,147]. В третьей фазе с целью ускорения эпителизации раны и защиты ее от травматизации применяются индифферентные и стимулирующие мази. На современном этапе проводится дальнейший поиск способов повышения эффективности антибактериальной терапии, в частности по преимущественному методу введения препаратов. Традиционные методы введения антибактериальных препаратов сопровождаются частичным связыванием их с белками крови и 21 дезактивацией в портальной системе печени, что не обеспечивает достижения необходимых концентраций препаратов в лимфатической системе без дополнительного увеличения доз. Это может сопровождаться органотоксическими эффектами. Возникающая под влиянием больших доз антибиотиков иммунодепрессия оказывает негативное влияние на течение воспаления и репарации [148,197,200,201, 204]. В литературе обсуждаются вопросы эффективности эндолимфатического метода введения антибиотиков, который позволяет снизить дозу препаратов, транспортировать их непосредственно в очаг, а при устойчивости возбудителей к антибиотикам может быть методом выбора терапии [66,92,99]. В последнее время с целью ускорения процессов заживления послеоперационной раны в хирургическом лечении во всех фазах раневого процесса активно используют современные физические факторы: ультразвуковую кавитацию [30,72], мизированную озонотерапию гипербарическую низких концентраций оксигенацию [134,202], [49,152], мини- обработку пато- логического очага плазменным потоком экзогенного монооксида азота [101,118]. Воздействие дополнительной энергии позволяет повысить эффективность санационных мероприятий в очаге инфекции, но серьезным недостаткoм является инвазивность некоторых процедур, необходимость использования сложной, дорогостоящей аппаратуры и расходных материалов, отдельных кабинетов с вытяжной вентиляцией, опасность использования при локализации очага вблизи крупных сосудов и нервных стволов [127]. Следовательно, поиск неинвазивных технологий, оказывающих комплексное влияние на вирулентность микробов и резистентность макро- организма, повышающих эффективность базовой терапии, способствующих сокращению сроков нетрудоспособности сохраняет свою актуальность в настоящее время. 1.3. Применение физических методов в комплексном лечении гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области Опыт отечественного здравоохранения и растущий интерес к физиотерапии свидетельствует о том, что прогресс современной медицины невозможен без 22 широкого использования лечебных физических факторов в лечении, оздоровлении и реабилитации пациентов [30,53,54,57,109,181]. Включение физических факторов в комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области позволяет оптимизировать течение лечебного процесса путем влияния на механизмы саногенеза через нормализацию иммунного ответа, ускорение процессов клеточной пролиферации, усиления адаптационных возможностей организма. Местное воздействие физического фактора одновременно является и общим, так как реакция, которая возникает на ограниченном участке тела, всегда отражается на состоянии общей неспецифической резистентности организма [168]. Выбор физического фактора зависит от стадии развития на состоянии общей неспецифической резистентности организма [168]. Выбор физического фактора зависит от стадии развития и особенностей клинического течения воспалительного процесса, а также от состояния общей реактивности организма и наличия сопутствующих заболеваний [168,181]. В хирургическом стационаре физические факторы при гнойновоспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области применяются после вскрытия и дренирования гнойного очага, начиная со вторых суток при условии отсутствия выраженных симптомов интоксикации. Задачами физиотерапии, применяемой на всех фазах раневого процесса, являются: содействие подавлению патогенной микрофлоры; активизация процессов очищения гнойной раны; купирование боли и отека тканей в области патологического очага; стимуляция регенерации и эпителизации; оптимизация условий формирования минимальных рубцовых изменений. В первой фазе для борьбы с инфекцией, уменьшения симптомов общей интоксикации, достижения противовоспалительного и обезболивающего эффектов хорошо изучено бактерицидное действие ультрафиолетового излучения, электрофореза антибиотиков, транскутанного лазерного излучения; противовоспалительное и дезинтоксикационное действие электрического поля ультра- и сверхвысокой частоты, низкоинтенсивного лазерного излучения; противоотечное, обезболивающее действие флюктуорирующих токов, способствующих 23 улучшению оттока экссудата из раны [30,53,57,61,79, 109,181]. При неадекватном отторжении некротических масс активно применяют электрофорез протеолитических ферментов, который предшествует электрофорезу антибактериальных средств. В этой же фазе применяют современные физические факторы в их сочетании: магнитофорез перфторана, лазерофорез антибактериальных препаратов и протеолитических ферментов, ускоряющие процесс очищения раны [3,30,57,71,189,235]. Перечисленные факторы оказывают иммуностимулирующее действие на организм, способствуя уменьшению иммунных нарушений, характерных для гнойно-воспалительных заболеваний и операционного стресса. Во второй фазе для стимуляции формирования грануляций используют те же методы, что и в первой фазе, исключая некролитические. Применение физических факторов в этой фазе преследует цель улучшения кровообращения, кислородного обмена в поврежденных тканях для оптимизации условий течения репаративных процессов. Поэтому дозы высокочастотных факторов увеличиваются до слаботепловых, активно применяется низкоинтенсивная магнито- и лазеротерапия на область раны. В третьей фазе физические методы используют для формирования рубцовой ткани. Для этих целей применяют фибромодулирующие факторы: ультразвук, фонофорез контрактубекса, келофибразы, медермы, грязевых экстрактов, электрофорез коллагенолитических препаратов [30]. Однако многие из перечисленных физических факторов имеют достаточно широкий спектр противопоказаний к их применению, предпочтительную направленность на определенный симптом или звено патогенеза заболевания, либо неудобны для использования у пациентов с наличием дренажных трубок, фиксирующих повязок с различными лекарственными средствами. Приведенные особенности стимулируют современный научный поиск в направлении развития медицинских технологий, оказывающих полифакторное влияние на течение заболевания, обладающих минимальными противо- показаниями и удобных в применении в условиях лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). 24 Такими факторами на сегодняшний день являются низкоинтенсивное электромагнитное излучение КВЧ-диапазона (длина волны 1-10 мм) и оптического диапазона (длина волны 0,3-1,3 мкм). Пик научных исследований по проблеме изучения биологического действия этих видов электромагнитного излучения в нашей стране пришелся на 90-е годы ХХ века. Было установлено, что механизм действия этих факторов основан на регуляции как клеточной биохимической активности, так и физиологических функций организма в целом – нервной, эндокринной, сосудистой и иммунной систем [15,16,31,198,207,215]. Однако, как отмечают отечественные и зарубежные авторы, не все механизмы действия электромагнитного излучения КВЧ и оптического диапазона на живые организмы до конца изучены [61,203,204,207-213]. Как подчеркивают Картелишев А.В. и соавт. [67], «это обусловлено невозможностью одновременной комплексной регистрации всех биохимических, биофизических, морфологических изменений, происходящих в организме под влиянием лазерного излучения, неоднородностью морфоструктуры облучаемых тканей. Помимо этого технические характеристики лазерных установок, используемых в исследованиях, существенно различаются». Все вышеперечисленное в полной мере относится и к воздействию КВЧ-излучения на организм. Но, несмотря на сложности, в результате многочисленных экспериментальных и клинических исследований установлены положительные эффекты, которые «противодействуют процессам, нарушающим нормальную работу организма» [44]. При адекватно подобранных параметрах воздействия эти физические факторы безопасны для здоровья пациента [44,67]. Использованию электромагнитного излучения крайне высокой частоты и оптического диапазона при различных заболеваниях, оказывающих многофакторное воздействие на организм, посвящены работы коллективов авторов под руководством академика РАН Н.Д. Девяткова и член-корр. РАМН О.К. Скобелкина. Механизм лечебного действия КВЧ-терапии, согласно гипотезе, высказанной Голантом М.Б. и Девятковым Н.Д. в [31,44], связан с возбуждением и 25 распространением на поверхности клеточных мембран акустоэлектрических волн с формированием длительно существующих белковых подструктур, изменяющих характер функционирования клеток. Наступившие под воздействием внешнего КВЧ-излучения изменения в функциональном состоянии клеток передаются последующим клеточным генерациям за счет энергии клеточного метаболизма и способствуют активизации процессов саногенеза. Этот факт был установлен экспериментально и подтвержден теоретическим анализом, проведенным с учетом физических параметров клеточных мембран [31,213,26]. Эффект КВЧвоздействия на организм носит резонансный характер, имеет порог зависимости от потока мощности излучения, способен влиять на процессы жизнедеятельности организма, имеющие какие-либо отклонения от нормы, т.е. активно влиять на процессы саногенеза [15,16,31,44]. Биологические эффекты КВЧ-терапии наблюдаются в системах различной степени сложности: от клеточного до уровня организма [182-186,245,246,257,260,264]. По результатам исследований, проведенных в последние десятилетия, важная роль в достижении биологического эффекта КВЧ-воздействия на организм принадлежит воде и водным растворам. Согласно гипотезе, сформулированной Бецким О.В., Кисловым В.В., Лебедевой Н.Н. в [15], первичной мишенью для КВЧ-излучения являются молекулы воды, в которых увеличивается энергия вращательных движений молекул с последующей передачей энергии белковым молекулам различных анатомических структур. На сегодняшний день эффективность КВЧ-терапии связывают с развитием реакции повышения неспецифической резистентности организма и рассматривают эффекты этой терапии в рамках общего адаптационного синдрома [28]. Проведение КВЧ- терапии при воспалительных процессах активизирует процессы саногенеза, способствуя достижению противовоспалительного эффекта за счет положительного влияния на систему кровообращения, нормализации тонуса сосудов, оптимизации условий капиллярного кровотока, увеличения функциональной активности фагоцитов [213,245,246,249,253,257,264]. Под влиянием КВЧизлучения наблюдается уменьшение отека и болевого синдрома, активизируется заживление раны, стимулируются защитные силы организма [62,86,102,178,179]. 26 Механизм лечебного действия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) связан с изменением функциональной активности клеток в зависимости от их фоточувствительности за счет активизации ядерного аппарата клетки и системы ДНК-РНК-белок, что приводит к усилению биосинтетических процессов [61]. В настоящее время наиболее важным для лечебной практики является биостимулирующий эффект, возникающий при непродолжительном воздействии, основным звеном которого является активация ферментов [67]. Вызванные излучением фотофизические и фотохимические реакции в тканях развиваются непосредственно в месте воздействия, так как глубина проникновения от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. В результате воздействия активизируется метаболизм, ускоряется расщепление и удаление патогенных факторов, усиливается продукция лизоцима, интерферона, активизируется внутриклеточная регенерация мембран и органелл, активизируется их функция [17,61,67]. Биологический эффект воздействия НИЛИ на систему кровообращения, связан с активизацией капиллярного кровотока за счет подавления тонуса миоцитов в сосудистой стенке, усиления пролиферации эндотелиальных клеток, что ведет к перестройке микроциркуляторного русла [149]. Низкоинтенсивное лазерное излучение приводит к улучшению микроциркуляции, способствует значительному снижению патологической проницаемости капилляров, уменьшению отека ткани, стимулирует местные механизмы иммунной защиты, увеличивает окислительно-восстанови-тельный потенциал в очаге воспаления. Активированные гуморальные факторы повышают фагоцитарную активность нейтрофилов и усиливают регенеративно-репаративные процессы в тканях [228-230,232, 240-244, 254, 259]. После процедур лазерной терапии значительно уменьшается боль, воспалительные явления, оживляется краевая эпителизация. Низкоинтенсивное лазерное излучение является наиболее сильным стимулятором репаративных процессов, а также обладает анальгетическим и десенсибилизирующим действием [61,76,112,138]. Таким образом, биологическое действие на организм обоих физических факторов заключается в стимуляции процессов саногенеза. Изучение 27 разнообразных патологических ситуаций свидетельствует о том, что при повреждении гомеостатических механизмов на различных уровнях регуляции (межклеточные взаимодействия, нейрогуморальный, иммунный) может нарушаться стереотипная динамика течения патологического процесса, в частности, воспаления и регенерации, что приводит к неадекватному фиброзу [152]. И для того, чтобы воспалительно-репаративная реакция сохранила свою сано- генетическую направленность, необходимо проводить лечение, стимулирующее и поддерживающее механизмы саморегуляции, повышающие неспецифическую резистентность в рамках общей адаптационной реакции организма. По мнению Истоминой И.С. [62] и др. подход к КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии должен быть системным: Смысл системного подхода состоит в том, что компонент функционирования подчинен общему плану жизнедеятельности системы, направляемому получением полезного результата. Компонент должен быть органическим звеном во взаимодействии с другими элементами системы [6]. Т.е., наличие универсального, генетически детерминированного биологического явления в виде воспаления является проявлением местного адаптационного синдрома. При воздействии лечебными факторами адаптивный ответ представляет собой результат объединения всех функциональных систем под общим интегративным контролем организма, структурно-функциональной основой которого, являются функциональные системы гомеостаза [82]. Местный и общий адаптационный синдромы представляют собой клинические проявления единого системно организованного процесса деятельности функциональных систем гомеостаза и функциональных систем воспаления, объединенных нервными и гуморальными регуляциями, все звенья которых взаимодействуют и обеспечивают полезный или адаптивный результат для системы или организма в целом. Как отмечал Анохин 28 П.К., «все функциональные системы независимо от уровня своей организации и от количества составляющих их компонентов имеют принципиально одну и ту же функциональную архитектуру, в которой результат является доминирующим фактором, стабилизирующим организацию систем» [6]. По мнению Васильцевой А.П., «функциональные системы воспаления результатами действия формируют среду, где протекают местные санационно-репаративные, ферментативные процессы», направленные клеточно- на восстановление структурно- функционального состояния поврежденных тканей [21]. Из приведенных литературных данных видно, что в основе эффекта воздействия электромагнитного излучения крайне высокой частоты и оптического диапазона лежат структурно-функциональные изменения мембранных образований клеток и внутриклеточных органелл, которые являются мишенями электромагнитного поля. В результате такого взаимодействия создается физикохимическая основа для изменения уровня активности структурно-мета- болических процессов с последующей стимуляцией неспецифических реакций клетки и организма в целом [15,16,31,44,57,62]. Брехов Е.И., Буйлин В.А., Москвин С.В. отмечают, что различия при воздействии этих факторов существуют в биофизических тонкостях взаимодействия электромагнитных полей и биологических тканей. Длина волны КВЧ-излучения составляет миллиметры, а низкоинтенсивного лазерного излучения – микрометры. В первом случае резонансное воздействие происходит на клеточном, а во втором случае, на субклеточном уровне, что обеспечивает при сочетанном варианте воздействия активизацию субклеточно-клеточных процессов в большом объёме тканей [17]. Физические особенности рассматриваемых излучений учитываются исследователями при разработке методик применения этих физических факторов для лечения различных заболеваний. При сочетанном воздействии данных факторов происходит потенцирование биологических эффектов КВЧ и лазерного излучений, благодаря однонаправленности их биологического действия, что обеспечивает благоприятные условия для течения восстановительных процессов, снижает энергетическую нагрузку на организм и позволяет применять эти 29 физические факторы в лечении пациентов с сопутствующей патологией внутренних органов и разного возраста [17,112,168]. В настоящее время продолжаются дополнительные исследования по повышению эффективности применения этих физических факторов при различных заболеваниях. В связи с тем, что в клинической практике эффект КВЧ- и лазеротерапии зависит от длины волны электромагнитного излучения, плотности потока мощности, времени и области воздействия, а также методики терапии, в литературе обсуждаются вопросы, связанные с анализом действия перечисленных факторов при различных заболеваниях и состояниях [15,61,76,79,206,235]. В частности, в стоматологии применению низкоинтенсивной лазерной терапии посвящены работы Прохончукова А.А., где на основании проведенных экспериментально-клинических исследований по определению оптимальных параметров и режимов лазерного излучения установлены параметры общего и местного воздействия, на состояние кровообращения, кислородного режима, метаболизма и другие параметры трофики тканей [57,137,138]. В результате указанных исследований были выработаны основные параметры лазерного излучения при применении его в профилактике и лечении стоматологических заболеваний [137]. По литературным данным [57,137] частота 80-100 Гц, оказывает воздействие на воспаление, микроциркуляцию, метаболизм, кислородный режим и другие ведущие параметры трофики тканей. В то же время, в литературе обсуждаются вопросы влияния частоты 2-3 кГц на процессы регенерации тканей путем повышения митотической активности клеток, ускорения заживления травмированных тканей [57,61,137]. Однако Илларионов В.Е. отмечает, что частота излучения более 1000 Гц неблагоприятно сказывается на течении ферментативных процессов [61]. В современной зарубежной литературе приведены данные о позитивном действии низкоинтенсивного лазерного излучения на процесс заживления ран: облегчение боли, пролиферацию фибробластов и ангиогенез [248,250, 254,256,259]. Зарубежные исследователи, также как и отечественные, анали- 30 зируют терапевтические эффекты разных параметров лазерного излучения. Как сообщают в обзоре литературы Hawkins D., Abrahamse H. [217], до недавнего времени научные исследования по лазеротерапии отставали от клинической эффективности этой процедуры, в частности, не стандартизованы области применения лазеротерапии. Aналогичная ситуация присутствует и в исследованиях по КВЧ-терапии [245,253,257,260,264]. Активное изучение эффектов КВЧ-терапии при различных состояниях организма проводится, в основном, отечественными исследователями в связи с приоритетом открытий в этой области. В стоматологии изучению влияния КВЧтерапии посвящены немногочисленные работы: Морозова П.В. в 2001 году [109] – при одонтогенной инфекции, Матросова В.И. в 2002 году [102] - при острых гнойных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, Шармай Н.В. в 2003 году [179] - для профилактики осложнений после экстракции зубов, Кузнецова А.В. в 2005 году [86] - для лечения и профилактики осложнений при переломах нижней челюсти, Слетова А.А. в 2006 году [154] - при лечении посттравматических остеомиелитов нижней челюсти. Авторы отмечают, что применение КВЧ-терапии в комплексном лечении стоматологических заболеваний способствует купированию болевого синдрома, оказывает выраженное противовоспалительное и противоотечное действие, ускоряя обратное развитие основных признаков локального воспаления, форсирует и оптимизирует заживление послеоперационной раны, а также обладает антимикробным действием, опосредованным через активизацию фагоцитоза и усиления общей реактивности организма. Таким образом, обзор отечественной и зарубежной литературы показывает, что применение электромагнитного излучения крайне высокой частоты и оптического диапазона оказывает противовоспалительное и ранозаживляющее действие, что актуально при наличии хирургической раны после вскрытия гнойного очага. Однако в доступной нам литературе мы не встретили материалов по изучению сочетанного применения КВЧ-лазерной терапии при данном виде 31 патологии. Настоящее исследование предпринято с целью оптимизации реабилитационных мероприятий с помощью сочетанного воздействия КВЧ-лазерной терапии после хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. 1.4.Методы функционального контроля состояния послеоперационной раны при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области Применение методов функционального контроля состояния после-операционной раны при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области позволяет дать объективную клиническую оценку динамики заживления, избрать рациональный метод лечения для ускорения репаративного процесса и выздоровления пациента. В клинике состояние раневого процесса чаще всего оценивают на основе субъективного метода, который включает в себя данные осмотра, анамнеза заболевания, пальпации и т.д. Проводится визуальная оценка признаков воспаления в области раны (color, dolor, rubor, tumor, functio laesa), характера экссудата, появления грануляций и эпителизации. Однако такая оценка может дать предварительные суждения о дальнейшем ходе раневого процесса. При наличии выраженного гнойно-воспалительного процесса, метод субъективной оценки не может способствовать адекватному прогнозу течения раневого процесса [1,32,37,51]. Применение функциональных методов контроля, основанных на определении состояния местного кровообращения и неспецифической резистентности организма, которые, в конечном счете, определяют оптимальность условий протекания процессов заживления, позволяют повысить информативность оценки состояния этих условий, способствовать выбору тактики лечения и прогнозу исхода реабилитационного процесса. При заболеваниях челюстно-лицевой области для установления диагноза широко используются методы лучевой диагностики. Эти методы исследования являются ведущими, что обусловлено их высокой информативностью [37,51, 129,132]. В настоящее время при заболеваниях челюстно-лицевой области используются различные методы исследования: магнитно-резонансная и компьютерная томография, рентгенография [1, 95,127,129,132]. 32 Для контроля состояния кровообращения в челюстно-лицевой области применяют: биомикроскопию (исследование микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании визуального наблюдения); полярографию (определение оксигенации тканей); фотоплетизмографию (определение локального кровотока на основании пульсовых изменений оптической плотности ткани); реопародонтографию (исследование сосудов пародонта); реографию (метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей) [51]. Применение этих методов требует проведения фоновых измерений и одновременной регистрации электрокардиограммы (реография), специально оборудованного кабинета с определенной влажностью и температурой (фотоплетизмография). Это создает определенные трудности в применении данного метода в каждодневной практике, особенно в клиниках ургентного профиля [75]. Этих недостатков лишен метод ультразвуковой допплерографии, позволяющий сделать заключение о состоянии тканей в области патологического очага [75,83,87,116,119,150]. Принцип метода основан на измерении линейной скорости кровотока, получаемой от разности между сигналом, посылаемым с известной частотой к движущимся эритроцитам и отражаемым от них сигналом (эффект Допплера). Линейная скорость (м/с) кровотока является отражением не только транспортной функции, но и транскапиллярного обмена, определяющего метаболическую функцию крови. Но ни один из этих методов не регистрирует изменений температуры в исследуемой области, являющихся показателем состояния кровообращения. Одним из современных методов регистрации температуры обследуемой области является локальная инфракрасная термометрия. С помощью инфракрасного датчика фиксируется тепловое излучение кожного покрова в определенных областях, ограниченных рабочей поверхностью термометра. В результате измерения определяются абсолютные значения температуры в диагностически значимых участках. Данные, полученные при проведении термометрических исследований, свидетельствуют о получении четких гипертермических границ, как до операции, так и в послеоперационном 33 периоде, позволяют определять динамику воспалительного процесса, фиксировать угрозу распространения воспаления на соседние пространства, а также следить за результативностью проводимого лечения [51,132,255]. Метод безвредный, неинвазивный, информативный, удобный в применении в условиях лечебных учреждений любого профиля. Развивающийся в течение раневого процесса общий адаптационный синдром - это совокупность неспецифических адаптационных реакций организма, характеризующихся изменениями гормонального баланса, соответствующими метаболическими и функциональными сдвигами, направленными на адаптацию организма к действию раздражителя [151]. Биологическое значение адаптационного синдрома заключается в повышении общей неспецифической резистентности. Неспецифическая резистентность представляет собой устойчивость организма к повреждению [151]. «Уровень резистентности организма во многом определяет тяжесть течения болезни и эффективность лечения» [27,28]. Общий адаптационный синдром впервые описан Г.Селье в 1936 году. Г.Селье исследовал адаптационную реакцию организма на действие сильных раздражителей любой природы. Неспецифические адаптационные реакции организма на действие раздражителей средней и слабой силы впервые описаны в 1968 году Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакиной и М.А.Уколовой. Этим термином авторы обозначили общую систему неспецифических реакций организма на действие раздражителей малой – реакция тренировки и средней силы – реакция активации, которые способствуют повышению сопротивляемости организма к различным факторам, вызывающим заболевания. Данные реакции выражают количественно-качественную закономерность развития общих неспецифических адаптационных реакций организма и характеризуются своим комплексом изменений в центральной нервной, эндокринной и иммунной системах, отличающих эти реакции друг от друга и от реакции «стресс», развивающейся на сильные раздражители [27]. Авторами установлено, что сложные нейроэндокринные и иммунные изменения, характеризующие каждую из адаптационных реакций, получают определенное отражение в морфологическом составе белой крови. Тип реакции 34 определяется по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами. Остальные форменные элементы белой крови и общее число лейкоцитов являются дополнительными признаками реакций, свидетельствуя о степени полноценности реакций, степени их напряженности и отношению к общепринятым границам нормы. Наличие прямой корреляционной связи между абсолютным количеством лимфоцитов в периферической крови и абсолютным числом субпопуляций CD3 и CD4 -лимфоцитов у пациентов с гипергическим течением воспалительного процесса в челюстно-лицевой области установлено Порфириадисом М.П. в исследовании, посвященном патогенезу вялотекущих воспалительных процессов в челюстно-лицевой области [128]. Автор установил, что снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови свидетельствует о наличии вторичного иммунодефицита. Адаптационные реакции являются интегральным показателем эффективности лечебного процесса [27,28]. Определяя тип реакции до и после проведения лечения, в частности, физиопроцедур, можно судить об адекватности проводимого лечения. Таким образом, проведенный анализ литературы, отражающий современное состояние проблемы гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, свидетельствует о наличии необходимости изучения применения высокотехнологичных низкоинтенсивных физических факторов, обладающих саногенетическим действием, в комплексном лечении данных заболеваний. 35 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинического материала Объектом исследования были 94 пациента с ГВЗ ЧЛО (одонтогенными флегмонами), которым проводилось лечение в отделениях челюстно-лицевой хирургии и физиотерапии Городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы (ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова). В данном лечебном учреждении проводится многопрофильная неотложная специализированная медицинская помощь больным. Все пациенты поступили в отделение челюстно-лицевой хирургии по экстренным показаниям. Среди 94 больных, включенных в исследование, мужчин - 44 человека (46,8%), женщин – 50 человек (53,2%). Возраст пациентов: от 18 до 59 лет. Из них - до 20 лет – 5 человек (5,32%), от 20 до 29 лет – 28 пациентов (29,79%), от 30 до 39 лет 29 пациентов (30,85%), от 40 до 49 лет – 17 пациентов(18,09%), от 50 до 59 лет – 15 пациентов (15,96%) (таблица 1). Таб.1. Распределение больных, включенных в исследование, по возрасту и полу (n=94) Показатель Всего Мужчины/женщины Возраст, лет: 18 - 19 20 - 29 30 – 39 40 – 49 50 - 59 Средний возраст, лет M±m Число больных абс. % 94 100,00 44/50 46,8/53,2 3/2 9/19 12/17 11/6 9/6 35±0,7 3,2/2,13 9,57/20,2 12,8/18,1 11,7/6,38 9,57/6,38 Перед проведением физиотерапевтических процедур изучались жалобы, анамнестические данные, проводился осмотр пациентов. При анализе истории болезни пациентов, поступавших на лечение в кабинет физиотерапии, 36 обращалось внимание на лабораторное и инструментальное исследование, которое включало: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на идентификацию в крови антител к вирусам гепатита В и С, а также ВИЧ и возбудителю сифилиса, коагулограмму и электрокардиографию, посев отделяемого из раны для определения чувствительности к антибиотикам, рентгенологическое обследование (ортопантограмма) для установления одонтогенного источника. Данные заносились в историю болезни пациента и карточку по учету физиопроцедур. Все методы диагностики, лечения и фотографирование проводились с письменного разрешения пациента, которое фиксировалось в форме согласия в истории болезни. Распределение пациентов с одонтогенными флегмонами с разной степенью распространенности воспалительного процесса представлено на рисунке 1. 17,02% 82,98% одонтогенные флегмоны 1-го клетчаточного пространства одонтогенные флегмоны 2-х и более пространств Рис. 1. Распределение пациентов с одонтогенными флегмонами по распространенности воспаления Для проведения исследования все пациенты на основе принципа рандомизации были разделены на три группы в зависимости от метода лечения. Комплексное лечение проводилось на фоне базовой терапии, общепринятой в хирургической стоматологии. В него входило: вскрытие и дренирование гнойного 37 очага с последующими перевязками, антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. I группа – 34 пациента получали КВЧ-терапию от аппарата «Мустанг2000+» с КВЧ-излучателем. II группа - 30 пациентов получали КВЧ-лазерную терапию от аппарата «Мустанг-2000+». III группа - 30 пациентов (группа контроля) получали базовое лечение без физиотерапии. Для сравнения исходных показателей гемодинамики у пациентов I - III групп набрана группа добровольцев из 20 человек того же возраста, практически здоровых. Физиопроцедуры проводились 64 (68,1%) пациентам после вскрытия и дренирования гнойно-воспалительного очага в комплексе с базовой терапией. 2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования Оценка клинического статуса пациентов Оценка клинического статуса состояния пациентов включала анализ общего состояния организма пациента и местного статуса. Общий статус пациентов всех трех групп (94 человека – 100%) оценивался на основании данных истории болезни, опроса, осмотра пациентов, лабораторных показателей, данных лучевой диагностики. При изучении местного статуса обращали внимание на изменение конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей и выраженность естественных складок, наличие гиперемии и инфильтрации кожи вокруг хирургической раны при наружном доступе вскрытия флегмоны и слизистой полости рта при внутриротовом доступе, а также наличие отделяемого из раны. Оценка состояния патологического очага с регистрацией динамики очищения раны и появления грануляций у пациентов I и II групп, получающих физиопроцедуры (64 человека – 68,1%), контролировалось во время перевязок после 1-ой, 5-ой процедуры и в конце курса физиолечения. Пациенты III группы (30 человек – 31,9%), которым не проводилась физиотерапия, осматривались во 38 время проведения перевязок совместно с хирургом в дни, предусмотренные планом традиционного ведения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в сроки, соответствующие осмотрам пациентов I и II групп. Полученные данные оценивали по системе «Да» и «Нет» и заносили результаты в таблицу (таблица 2). Таб. 2. Клиническая оценка признаков воспалительного процесса. Клинический признак (симптом) Оценка значимости да/нет Боль в области послеоперационной раны Гиперемия кожи краев раны Изменение конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей Полное очищение раны Гранулирование раны Оценка типа общей неспецифической адаптационной реакции организма, развивающейся в процессе лечения пациентов с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области Тип неспецифической адаптационной реакции организма оценивали комплексно по показателям общего анализа крови, в котором определяюшим являлось процентное содержание лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и его соотношение с сегментоядерными нейтрофилами (коэффициент К). Реакция острого стресса: количество лимфоцитов – менее 20%, сегментоядерных нейтрофилов – выше 65%, палочкоядерных – 1% - 6% и выше, эозинофилов – 0%, моноцитов – 3% - 11% и выше. Коэффициент К = 0,30 и меньше. 39 Реакция тренировки: количество лимфоцитов в пределах 21% - 27%, сегментоядерных нейтрофилов – 55% - 65%, палочкоядерных – 1% - 6%, эозинофилов – 0,5% - 5%, моноцитов – 3% - 11%. Коэффициент К = 0,31- 0,50. Реакция спокойной активации: количество лимфоцитов - 28- 33%, сегментоядерных нейтрофилов – 47% - 55%, палочкоядерных 1% - 6%, эозинофилов – 0,5% - 5%, моноцитов – 3% - 11%. Коэффициент К = 0,51-0,70. Реакция повышенной активации: количество лимфоцитов – от 33% до 40-45%, сегментоядерных нейтрофилов – ниже 47%, палочкоядерных – 1% - 6%, эозинофилов – 0,5% - 2%, моноцитов – 3% - 11%. Коэффициент К = 0,71 и больше. Тип адаптационной реакции у пациентов I и II групп, получавших физиотерапию, оценивался перед началом проведения физиолечения, после 5-ой процедуры и в конце курса лечения, у пациентов III группы, без физиотерапии – в начале и в конце курса традиционного базового лечения. Метод ультразвуковой допплерографии Нарушения кровообращения, происходящие в тканях челюстно-лицевой области при гнойно-воспалительном заболевании, являются одними из ведущих признаков оценки течения гнойно-воспалительного процесса как в начале заболевания, после хирургического вмешательства и на этапах комплексного лечения. Ультразвуковая допплерография проводилась с помощью ультразвукового портативного микропроцессорного допплерографа для контроля кровотока ММД-Ф фирмы «СП Минимакс». Прибор предназначен для исследования кровотока в крупных и мелких артериальных и венозных кровеносных сосудах неинвазивным методом с применением комплекта ультразвуковых допплеровских преобразователей (EPLG) – датчиков, которые подключены к прибору (рисунок 2). 40 Рис. 2. Аппарат Минимакс - Допплер – Фоно Допплерография проводилась пациентам всех трех групп исследования. Больным I-II групп в начале курса лечения до и сразу после процедуры и в конце курса физиотерапевтических процедур для оценки состояния кровообращения в области общей сонной и лицевой артерий на стороне патологического очага. Данное исследование выполнялось с целью определения различий в реакции кровотока в этих сосудах на проведение процедур КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии. Пациенты III группы исследовались до и после курса базовой терапии в сроки, соответствующие исследованию пациентов I-II групп. Прозвучивание обеих артерий проводили датчиком 10 МГц при угле между направлением кровотока и лучем датчика 60 градусов, ориентируясь на максимальный по звуку и амплитуде сигнал. Исследование общей сонной артерии проводилось на расстоянии 1,5-2,0 см выше ключицы вдоль медиального края кивательной мышцы (рисунок 3), 41 Рис. 3. Допплерография общей сонной артерии лицевой – по краю нижней челюсти на 3-3,5 см кпереди от ее угла (рисунок 4). Рис. 4. Допплерография лицевой артерии В процессе работы контактная поверхность датчика обрабатывалась 96% этиловым спиртом. Регистрировались следующие показатели: максимальная систолическая скорость кровотока (Vаs), средняя и диастолическая скорости (Vаm;Vаd), индекс пульсации (PI) и градиент давления (Pg). Полученные данные фиксировались в памяти прибора с последующим введением их в базу данных персонального компьютера для анализа и статистической обработки. Исследования проводились в кабинете УЗИ и курировались врачом по специальности «Ультразвуковая диагностика». Метод локальной инфракрасной термометрии Локальная термометрия проводилась с помощью инфракрасного термометра «CEM®-ThermoDiagnostics» фирмы «СЕМ-Технолоджи» (рисунок 5) 42 Рис. 5. Инфракрасный термометр Прибор работает за счет автономной энергии, которую обеспечивают 2 батарейки типа - LR44 по 1,5 В, автоматическое выключение – через 15 секунд. Технические характеристики представлены в таблице 3. Таб. 3. Технические характеристики инфракрасного термометра «CEM®-ThermoDiagnostics» Диапазон измерения: -33~110 ºC Рабочий диапазон: 0~50 ºC Температура хранения: -20~65 ºC Точность (Tamb=23±3 C): +/-2,5% в рабочем диапазоне или 2,5 ºC для больших значений Разрешение: 0,2 ºC Время срабатывания (90%):Время 1 с измерения Коэффициент эмиссии: 0,98 фиксированный Основное звено термометра – инфракрасный датчик, с помощью которого фиксируется тепловое излучение кожного покрова в конкретных зонах, ограниченных рабочей поверхностью термометра. В результате измерения определяются абсолютные значения температуры в диагностически значимых участках. Повторные измерения температуры в процессе проводимого лечения позволяют проследить динамику развития патологического процесса и оценить эффективность лечения. Локальную термометрию проводили пациентам I и II групп, получавшим физиопроцедуры, по периферии патологического очага при 43 наружном доступе и в области проекции хирургической раны при внутриротовом доступе в 2-4-х точках в зависимости от размера раны перед процедурой и сразу после нее на протяжении всего курса физиолечения для контроля динамики. Обследование проводили в помещении с постоянной температурой при условии термоадаптации пациента в течение 10–20 мин в положении «сидя». В период температурной адаптации у пациента собирался анамнез, изучалась история болезни, проводился осмотр. В процессе работы контактную поверхность термометра до и после процедуры обрабатывали 96% этиловым спиртом. Пациентам III группы без физиотерапии локальная термометрия не проводилась. Рентгенологические методы исследования Всем 94 пациентам (100%), поступившим в отделение челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1, проводилось ортопантомографическое исследование на аппарате Rotograph Plus фирмы напряжении Villa SISTEMI MEDICALI (Италия) при на рентгеновской трубке 60-85 кВ, силе тока 10 мА, времени экспозиции 17с на пленку в кассете с редкоземельными усиливающими экранами. Фотообработка ортопантомограмм выполнялась в проявочном автомате при стандартных температурных режимах растворов. Рентгенологические исследования проводились с целью выявления причины заболевания для дальнейшего выбора адекватного хирургического доступа и лечения. Динамика рентгенологических изменений в ходе комплексного лечения оценивалась на основании описания ортопантомограмм в истории болезни. 2.3. Методы лечения Хирургическое лечение Хирургическое лечение во всех трех группах наблюдений включало: удаление причинного зуба при наличии одонтогенного источника инфекции, вскрытие гнойно-воспалительного очага внутриротовым или наружным доступом, прохождение в клетчаточное пространство в области гнойника и эвакуацией гнойного содержимого, антисептическая обработка раны (промывание полости 3% раствором перекиси водорода, 0,05% хлоргексидина), установку дренажей и наложение асептической повязки. Для уменьшения послеоперационного отека в 44 первые сутки назначался холод местно на область отека. Удаление причинного зуба, как одонтогенного источника инфекции, проведено у 79 пациентов (84,04%), в 15 случаях (15,96%) причинный зуб удален в поликлинике по месту обращения. В период стационарного лечения пациентам всех трех групп (94 человека – 100%) проводилась перевязка ран с промыванием по дренажам растворами антисептиков, внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков, НПВС-препаратов, инфузионная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтическое лечение Цель включения физиопроцедур в комплекс послеоперационного лечения пациентов исследуемых I и II групп (64 человека - 68,1%) – ускорение разрешения воспалительного процесса в области хирургического вмешательства и оптимизация условий заживления раны, что в свою очередь являлось профилактикой осложнений. Воздействие электромагнитным излучением крайне высокой частоты (КВЧ-терапия) и в сочетании с электромагнитным излучением оптического диапазона (КВЧ-лазерная терапия) проводилось с использованием аппарата лазерной терапии «Мустанг 2000 +» набором сменных выносных излучателей (НПЛЦ «Техника», г. Москва) (рисунок 6) Рис. 6. Аппарат «Мустанг 2000 +» с излучателями для лазерной и КВЧтерапии 45 Параметры электромагнитного излучения оптического диапазона: лазерная излучающая головка с импульсным лазером, длина волны излучения 0,89 мкм, частота следования импульсов 80 Гц, импульсная мощность 2 Вт. Параметры электромагнитного излучения крайне высокой частоты: длина волны – 7,1 мм, частота - 42,25 ГГц; выходная мощность излучающей головки–0,8мВт. Для удобства пользования аппарат лазерной терапии «Мустанг 2000 +» оснащен устройством для автоматического подсчета дозы излучения. Контактная поверхность излучателей до и после процедуры обрабатывалась 96% этиловым спиртом. Пациентам I группы (34 человека) в послеоперационном периоде проводили КВЧ-терапию. Излучатель устанавливался на область височно-нижнечелюстного сустава на стороне хирургической раны, контактно, стабильно. Время воздействия – от 2-х до 5-ти минут в зависимости от типа адаптационной реакции: продолжительность процедуры при реакции стресса – 2 минуты; при реакции тренировки или активации – 5 минут. Пациентам II группы (30 человек) проводили сочетанную КВЧ-лазерную терапию одновременно двумя излучателями: КВЧ-излучатель устанавливался контактно, стабильно на область височно-нижнечелюстного сустава на стороне хирургической раны, а лазерным излучателем с зеркальной насадкой с внешним диаметром 50 мм проводили воздействие по контактной методике от периферии к центру хирургической раны с захватом здоровых тканей в случае наличия наружного доступа при вскрытии флегмоны или в области кожной проекции раны при внутриротовом доступе. Время воздействия зависело от типа адаптационной реакции. При наличии у пациента реакции стресса время воздействия КВЧ- и лазерного излучения составляло 2 минуты. После изменения реакции стресса на реакцию тренировки или реакцию спокойной активации время воздействия составляло 5 минут. Расположение излучателей на лице пациента во время проведения процедуры показано на рисунок 7. 46 Рис. 7. Расположение излучателей на лице пациента Физиопроцедуры проводились пациентам I и II группы на 3-4-е сутки после вскрытия и дренирования флегмон челюстно-лицевой, в первой половине дня в комплексе с базовой терапией. Курс лечения состоял из 5-7-ми ежедневных процедур. Эффективность комплексного лечения оценивали, сравнивая полученные клинические результаты в I и II -ой группах наблюдений за пациентами с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, получавшими физиотерапию, через 5 процедур и непосредственно после окончания лечения по объективным признакам: по срокам достигнутого противовоспалительного и регенераторного эффектов, изменению типа адаптационной реакции организма. Динамику изменения показателей регионарного кровотока и данных локальной термометрии анализировали до и после проведения одной процедуры и в конце курса лечения. Клиническую эффективность применения в комплексном лечении пациентов КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии оценивали по непосредственным результатам длительности госпитализации. В III группе контроля эффективность базового лечения оценивали по изменению клинико-лабораторных результатов, а также по срокам госпитализации. Общий клинический эффект лечебных мероприятий во всех трех группах оценивали на основании динамики вышеперечисленных данных. 47 2.4. Статистический анализ Статистический анализ полученного материала проводился с помощью программы, позволяющей проводить сравнение организованных групп данных исследования с использованием критерия Стьюдента (t-критерия) и статистического непараметрического критерия - точного метода Фишера, независящего от характера распределения показателя. Этот критерий непосредственно применим для сравнения дискретных переменных, причем точный метод Фишера можно применять даже в тех случаях, когда значение признака встречается очень редко. Использовались следующие уровни значимости различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001. После сравнения групп по каждому признаку в отдельности оценивалась информативность полного признакового пространства для различения всех заданных групп. Для получения такой оценки проводился скользящий экзамен правильности автоматического отнесения каждого выбранного признака к одной из сравниваемых групп с помощью последовательной байесовской процедуры распознавания. Высокие результаты экзамена позволяют сделать вывод о высокой информативности признакового пространства для различения заданных групп. Для проверки нормальности распределения количественных признаков, получения описательной статистики и проведения сравнения сформированных групп пациентов с использованием критериев Стьюдента (Т-критерия) и Манна-Уитни (для признаков, имеющих отличное от нормального распределение) использованы пакеты программ EXCEL 2007 и STATISTICA 6.0. 48 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов I группы с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области Все 34 пациента (100%) I группы с ГВЗ ЧЛО получали КВЧ-терапию в послеоперационном периоде с целью достижения противовоспалительного, противоотечного, обезболивающего эффектов, а также стимуляции процессов регенерации в ране. Распределение пациентов этой группы с одонтогенными флегмонами по локализации воспалительного процесса: одонтогенные флегмоны одного клетчаточного пространства – 6 человек (17,65%), одонтогенные флегмоны двух и более пространств – 28 случаев (82,35%) (рисунок 8). 17,65% 82,35 одонтогенные флегмоны 1-го клетчаточного пространства одонтогенные флегмоны 2-х и более пространств Рис. 8. Распределение пациентов I группы с одонтогенными флегмонами по локализации Клиническая картина перед началом КВЧ-терапии (3-4-е сутки после операции) в I группе пациентов характеризовалась следующими симптомами: все 34 пациента (100%) испытывали боль в области послеоперационной раны, имели изменение конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей, у 100% 49 отмечалось наличие гиперемии кожи краев раны. При осмотре раны у всех 34 (100%) пациентов из раны – серозно-геморрагическое отделяемое. Исходные типы обшей неспецифической адаптационной реакции пациентов I группы, были следующими: реакция стресса (РС) определялась у 18 пациентов (52,9%), реакция тренировки (РТ) отмечалась у 14-ти больных (41,2%) и реакция спокойной активации (РСА) – в 2-х случаях (5,9%). Реакции повышенной активации (РПА), определяющей напряженность адаптационных процессов, перед началом лечения выявлено не было ни у одного пациента После 1-ой процедуры КВЧ-терапии (4-5 сутки после операции) боли в области послеоперационной раны испытывали 13 (38,2%) пациентов, гиперемия кожи краев раны отмечалась у 11 (32,4%) человек, изменение конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей сохранялось у 26 (76,5%) больных. В 16-ти случаях (47,06%) определялось серозно-геморрагическое отделяемое из раны, у 18-ти пациентов (52,9%) наличия отделяемого не отмечено. Грануляции в ране отсутствовали у всех 34-х человек (100%). После 5-й процедуры (8-9 - е сутки после операции) 34 (100%) пациента не испытывали боли, у них не отмечалось гиперемии кожи краев раны, изменения конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей сохранились у 4-х (11,8%) больных, рана полностью очистилась у 34 пациентов (100%). В ране определялись грануляции розового цвета и краевая контракция у 9-ми человек (26,5%), что создало условия для наложения вторично отсроченных швов и завершения курса физиотерапии. У 25 пациентов (73,5%) островки грануляций были единичные, что потребовало продолжения проведения процедур КВЧтерапии. Типы общей адаптационной реакции (ОНАР): после 5 процедуры реакция стресса (РС) (К= 0,22±0,03) отмечена у 2 пациентов, что составило 5,9%, реакция тренировки (РТ) (коэффициент К=0,39±0,06) - у 29 пациентов, что составило 85,3% и реакция спокойной активации (РСА) (коэффициент К=0,55±0,04) – у 3 больных (8,8%). 50 После 7-ой процедуры (10-11-е сутки после операции) болей в области раны, гиперемии кожи краев раны, изменения конфигурации лица и/или шеи у продолживших получать КВЧ-терапию 25 пациентов (73,5%) не отмечалось. Рана активно гранулировала у всех больных, что создало условия для проведения дальнейших лечебных мероприятий в отделении челюстно-лицевой хирургии. Курс физиотерапии закончен. При этом адаптационной реакции стресса не выявлено ни у одного пациента, реакция тренировки (РТ) (К= 0,47±0,06) определялась у 26 пациентов, что составило 76,5%; реакция спокойной активации (РСА) (К = 0, 59±0,02) – у 7 пациентов, что составило 20,6%, и в 1-м случае (2,9%) курс закончен с реакцией повышенной активации (РПА) (К = 0,89). Наглядно динамика клинических симптомов у пациентов I группы представлена на рисунок 9. 120 100 80 60 40 20 0 Боль Гиперемия Отек Очищение Грануляции Да Нет 4-5 сут. 38,2 61,8 32,4 67,6 76,5 23,5 52,9 47,1 0 0 Да Нет 8-9 сут. 0 100 0 100 11,8 88,2 100 0 26,5 73,5 Да Нет 10-11 сут. 0 100 0 100 0 100 100 0 100 0 Рис. 9. Динамика клинических симптомов у пациентов I группы (%) Динамика типов адаптационных реакций, отражающая изменение неспецифической резистентности организма в ходе лечебного процесса, представлена в таблице 4. 51 Таб. 4. Динамика типов адаптационных реакций пациентов I группы при КВЧ-терапии Количество человек (n=34) абс. % абс. % РС 18 52,9 2 5,9 После курса Достоверность лечения различий абс % . 0 0 р<0,001 РТ РСА РПА 14 2 0 41,2 5,9 0 29 3 0 85,3 8,8 0 26 7 1 Тип реакции До лечения После 5-ой процедуры 76,5 20,6 2,9 р<0,05 р<0,05 р<0,05 Примечание: РС-реакция стресса; РТ-реакция тренировки; РСА-реакция спокойной активации; РПА-реакция повышенной активации. Курс КВЧ-терапии в I группе пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (одонтогенными флегмонами) состоял из: - 5-ти процедур – у 9-ти человек (26,5%); - 7-ми процедур – у 25-ти пациентов (73,5%) (рисунок 10). 26,50% 73,50% 5 процедур 7 процедур Рис. 10. Длительность курса КВЧ-терапии При заключительном анализе историй болезни было установлено, что длительность комплексного лечения пациентов I группы, получавших КВЧтерапию по поводу одонтогенных флегмон, составила в среднем 12,59±0,52 суток. В качестве примера приводим клиническое наблюдение. 52 Пациент П., 53 лет, № и/б 289, поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 г. Москвы с диагнозом: Одонтогенная флегмона щечноподглазничной области слева. Флебит угловой вены. Обострение хронического периодонтита 2.2. зуба. Из анамнеза известно, что пациент болен в течение 4-х дней, когда появилась боль в области 2.2. зуба, на следующий день - припухлость левой щеки в области больного зуба. Пациент за медицинской помощью не обращался. В течение следующего дня боль и припухлость нарастали и перешли на подглазничную область слева. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ГКБ №1. При осмотре в отделении отмечалась гиперемия и инфильтрация кожных покровов левой щечной области, изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей щеки, распространяющегося на подглазничную область с уменьшением размера глазной щели, кожа в складку не собиралась, выраженная болезненность при пальпации области щеки, 2.2. зуб кариозно разрушен, перкуссия болезненная. На ортопантограмме у верхушки корня 2.2. зуба имелась деструкция костной ткани. Проведена диагностическая пункция левой верхнечелюстной пазухи. ЛОР-патологии не выявлено. «Причинный» зуб 2.2. удален. Под местной инфильтрационной анестезией Sol.Novocaini 1% 40 ml произведено вскрытие флегмоны путем разреза кожи по носогубной складке слева, тупым путем пройдено щечное пространство в пределах инфильтрата, получено до 10 мл жидкого гнойно-геморрагического содержимого без запаха. Произведен разрез по переходной складке верхней челюсти слева, тупым путем пройдено по передней поверхности верхней челюсти в клыковую ямку, получено 5 мл гноя. Проведен гемостаз. Раны обильно промыты 3% раствором перекиси водорода, 0,02% раствором хлоргексидина, дренированы. Наложена асептическая повязка. Пациенту назначена дезинтоксикационная, антибактериальная и симптоматическая терапия. Местно на область щеки – холод по схеме. На следующий день проведен туалет послеоперационной раны, ее ревизия, смена дренажа, наложена асептическая повязка. В полости рта лунка удаленного 2.2. зуба - под сгустком. 53 Пациент направлен на консультацию в отделение физиотерапии на 4-е сутки после вскрытия одонтогенной флегмоны левой щечно-подглазничной области и удаления зуба 2.2. В общем анализе крови перед началом проведения КВЧ-терапии у пациента отмечался тип адаптационной реакции, соответствующий реакции тренировки (коэффициент К = 0,35). Клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, результаты ЭКГ – в пределах физиологической нормы. С противовоспалительной, противоотечной и обезболивающей целью назначена КВЧ-терапия на область левого височно-нижнечелюстного сустава № 5-7 процедур, время экспозиции – 5 минут. Перед 1-ой физиопроцедурой (4-е сутки после операции) при осмотре пациента отмечалось изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей левой щеки с распространением на щечно-подглазничную область, гиперемия и инфильтрация кожи в области послеоперационной раны. Пациент испытывал боль при жевательных движениях (рисунок 11). Рис. 11. Пациент К., 53 лет, перед первой процедурой КВЧ-терапии (4-е сутки после операции) Перед процедурой и сразу после нее пациенту проведена ультразвуковая допплерография общей сонной и лицевой артерии слева (рисунок 12-15). 54 Рис. 12. Допплерография общей сонной артерии на стороне очага до процедуры КВЧ-терапии Рис. 13. Допплерография лицевой артерии слева на стороне очага до процедуры КВЧ-терапии Рис. 14. Допплерография общей сонной артерии слева на стороне очага сразу после 1-ой процедуры КВЧ-терапии Рис. 15. Допплерография лицевой артерии слева на стороне очага после 1-ой процедуры КВЧ-терапии Средняя температура, измеренная в 4-х точках по периферии раны 32,4º С до процедуры. После процедуры средняя температура в области патологического очага стала 32,1ºС. 55 Из приведенных данных видно, что систолическая скорость кровотока в общей сонной и лицевой артериях на стороне очага сразу после проведения процедуры КВЧ-терапии увеличилась на 11,1% и 16,8% соответственно. Индекс пульсации увеличился на 11,3% в общей сонной и на 19,6% в лицевой артериях. После 1-ой процедуры на следующий день (5-е сутки после операции) при осмотре области послеоперационной раны отмечено значительное уменьшение выраженности гиперемии кожи краев раны и отека мягких тканей левой щеки. При опросе пациент отметил значительное уменьшение боли в области послеоперационной раны при осуществлении жевательных движений (рисунок 16). Рис. 16. Пациент П., 53 лет, после 1-ой процедуры КВЧ-терапии (5-е сутки после операции) Средняя температура, измеренная в 4-х точках по периферии раны 32,2ºС до процедуры. После процедуры средняя температура в области патологического очага стала 32,0ºС. После 5-ой процедуры изменений конфигурации лица за счет отека мягких тканей, практически, не определялось. Гиперемии кожи также не отмечено. Сохранялось небольшое уплотнение кожи в области краев послеоперационной 56 раны. Края раны сомкнуты. Болей пациент не испытывал. Пациент получил курс из 5 процедур КВЧ-терапии (рисунок 17). Рис. 17. Пациент К., 53 лет, после 5-ой процедуры КВЧ-терапии (9-е сутки после операции) Перед 5-ой процедурой и сразу после нее пациенту проведена ультразвуковая допплерография общей сонной и лицевой артерии слева (рисунок 18-21). Рис. 18. Допплерография общей сонной артерии слева на стороне очага до 5-ой процедуры Рис. 19. Допплерография лицевой артерии слева на стороне очага до 5ой процедуры 57 Рис. 20. Допплерография общей сонной артерии слева на стороне очага после 5-ой процедуры Рис. 21. Допплерография лицевой артерии слева на стороне очага после 5-ой процедуры КВЧ-терапии Средняя температура, измеренная в 4-х точках по периферии раны до процедуры 31,8ºС. После процедуры средняя температура в области патологического очага 31,6ºС. Систолическая скорость кровотока в общей сонной и лицевой артериях на стороне очага сразу после проведения курса КВЧ-терапии, состоявшего из 5 процедур, увеличилась на 27,3% и 28,6% соответственно. Индекс пульсации увеличился на 25,4% в общей сонной и на 16,7% в лицевой артериях. Средний показатель локальной инфракрасной термометрии уменьшился на 2,5ºС по сравнению с исходными значениями. Тип адаптационной реакции с тренировки поменялся на спокойную активацию, что свидетельствует о повышении резистентности организма и эффективности проводимого комплексного лечения (К = 0, 53). Пациент выписан на 10-е сутки от момента поступления в стационар. 3.2. Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов II группы с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области Все пациенты II группы (30 человек – 100%) обследовались клинически и лабораторно также, как пациенты I группы. 58 Распределение пациентов II группы с ГВЗ ЧЛО (одонтогенными флегмонами) по локализации воспалительного процесса: одонтогенные флегмоны одного клетчаточного пространства – 7 человек (23,3%), одонтогенные флегмоны двух и более клетчаточных пространств у 23-х больных (76,7%) (рисунок 22). 23,30% 76,70% одонтогенные флегмоны 1-го клетчаточного пространства одонтогенные флегмоны 2-х и более пространств Рис. 22. Распределение пациентов II группы с одонтогенными флегмонами по локализации Клиническая картина перед началом КВЧ-лазерной терапии (3-4-е сутки после операции) во II группе характеризовалась следующими симптомами: 30 пациентов (100%) испытывали боль в области послеоперационной раны, имели изменение конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей, у всех отмечалось наличие гиперемии кожи краев раны. При осмотре раны отмечено серозно-геморрагическое отделяемое в 3-х случаях (10%), в 27-ми наблюдениях (90%) отделяемое серозное. Исходные типы общей неспецифической адаптационной реакции были следующими: реакция стресса (РС) (коэффициент К= 0,21±0,02) определена у 17 пациентов (56,7%), реакция тренировки (РТ) (коэффициент К= 0,37±0,05) отмечалась у 9 больных (30%) и реакция спокойной активации (РСА) 59 (коэффициент К=0,53±0,02) – у 4-х пациентов (13,3%). Реакции повышенной активации (РПА), определяющей напряженность адаптационных процессов, перед началом лечения выявлено не было ни у одного наблюдаемого больного. После 1-ой процедуры КВЧ-лазерной терапии (4-5-е сутки после операции) боль в области послеоперационной раны испытывали 17 (56,7%) пациентов, гиперемия кожи краев раны отмечена у 11-ти (36,7%) человек, изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей лица и/или шеи сохранялось у 28ми (93,3%) человек, у 14-ти (46,7%) пациентов определялось серозное отделяемое из раны. После 5-ой процедуры (8-9-е сутки после операции) боли и гиперемии в области раны не отмечено ни у одного пациента. Рана полностью очистилась у всех 30 пациентов (100%). Изменение конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей сохранялось у 8-ми (26,7%) человек. В 9-ти (30%) случаях отмечены активные грануляции ярко-красного цвета и краевая контракция раны, что создало условия для наложения вторично отсроченных швов. Этим пациентам физиопроцедуры больше не проводили. У 21 больного (70%) определялись единичные островки грануляций, что потребовало продолжения проведения процедур КВЧ-лазерной терапии. Типы общей адаптационной неспецифической реакции после 5-ой процедуры были следующими: реакция стресса (РС) (коэффициент К= 0,20±0,07) определена у 2 пациентов (6,7%), реакция тренировки (РТ) (коэффициент К= 0,39±0,05) отмечалась у 21 пациента (70%), реакция спокойной активации (РСА) (коэффициент К=0,57±0,03) – у 5 пациентов (16,7%) и реакция повышенной активации (РПА), отражающая напряженность адаптационных процессов (коэффициент К= 0,83±0,01), – у 2 человек (6,7%). После 7-ой процедуры (10-11-е сутки после операции) болей в области раны, гиперемии кожи краев раны, изменения конфигурации лица и шеи у продолжающих получать КВЧ-лазерную терапию 21 пациента (70%) не отмечалось. Рана хорошо гранулировала у 100% больных, что создало условия для проведения дальнейших лечебных мероприятий в отделении челюстно- 60 лицевой хирургии. Курс физиотерапии закончен. При этом адаптационной реакции стресса не выявлено ни у одного пациента, реакция тренировки (коэффициент К= 0,45±0,04) определялась у 19 (63,3 %) человек и реакция спокойной активации (коэффициент К = 0, 56±0,04) – у 11 (36,7%) пациентов. Наглядно динамика клинических симптомов у пациентов II группы представлена на рисунок 23. 120 100 80 60 40 20 0 Боль Гиперемия Отек Очищение Грануляции Да Нет 4-5 сут. 56,7 43,3 36,7 63,3 93,3 6,7 53,3 46,7 0 0 Да Нет 8-9 сут. 0 100 0 100 26,7 73,3 100 0 30 70 Да Нет 10-11 сут. 0 100 0 100 0 100 100 0 100 0 Рис. 23. Динамика клинических симптомов у пациентов II группы (%) Смена типов адаптационных неспецифической резистентности реакций, отражающая изменение организма в ходе лечебного процесса, представлена в таблице 5. Таб. 5. Динамика типов адаптационных реакций пациентов II группы при КВЧ-лазерной терапии Количество человек (n=30) Тип реакции РС РТ РСА РПА До лечения После 5-ой процедуры абс. % абс. % 17 9 4 0 56,7 30 13,3 0 2 21 5 2 6,7 70 16,7 6,7 После курса Достоверность лечения различий абс % . 0 0 р<0,001 19 63,3 р<0,05 11 36,7 р<0,05 0 0 р<0,05 Примечание: РС-реакция стресса; РТ-реакция тренировки; РСА-реакция спокойной активации; РПА-реакция повышенной активации. 61 Курс КВЧ-лазерной терапии во II группе пациентов с одонтогенными флегмонами состоял из: - 5-ти процедур – у 9-ти человек (30%); - 7-ми процедур – у 21-го больного (70%) (рисунок 24). 30,00% 70,00% 5 процедур 7 процедур Рис. 24. Длительность курса КВЧ-лазерной терапии При заключительном анализе историй болезни установлено, что длительность комплексного лечения пациентов II группы, получавших КВЧлазерную терапию по поводу ГВЗ ЧЛО, составила в среднем 11,63±0,45 суток. В качестве примера приводим клиническое наблюдение. Пациентка С., 28 лет, № и/б 2863, поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии ГКБ №1 Департамента здравоохранения г. Москвы с диагнозом: Одонтогенная флегмона поднижнечелюстного пространства слева и левой щечной области. Обострение хронического периодонтита зуба 3.6. Из анамнеза известно, что через 4 дня после лечения зуба 3.6. в поликлинике по месту временной прописки в области 3.6. зуба появилась боль, которую пациентка связывает с переохлаждением. На 5-ый день после терапевтического лечения появилась припухлость левой щеки и болезненность в области зуба. Пациентка самостоятельно полоскала рот отварами ромашки, календулы. Однако припухлость щеки к вечеру распространилась на поднижнечелюстную область, и пациентка обратилась госпитализирована. в приемное отделение ГКБ №1, где была 62 При опросе предъявляла жалобы на общее недомогание, отек в области левой щеки и нижней челюсти, боли при жевании и глотании. Температура тела при поступлении – 38,0ºС. При осмотре обращала на себя внимание асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области. Кожа над областью инфильтрата гиперемирована, в складку не собиралась, выраженная болезненность при пальпации мягких тканей в области нижней челюсти и поднижнечелюстной области. При осмотре полости рта отмечалась гиперемия и отек в области переходной складки. Перкуссия зуба резко болезненная. Проведено рентгенографическое исследование. На ортопантограмме выявлено разрежение костной ткани в области 3.6. зуба. При поступлении в стационар под мандибулярной анестезией Sol. Lidocaini hydrochloride 2% - 2 ml удален 3.6. зуб. Под инфильтрационной анестезией Sol.Novocaini 1% - 40 ml наружным доступом с разрезом кожи в поднижнечелюстной области проведено вскрытие гнойно-воспалительного очага, тупым путем пройдено во все отделы в пределах инфильтрата, получено 5 мл жидкого гноя без запаха. Проведен гемостаз. Рана обильно промыта 0,05% хлоргексидином, установлен резиновый дренаж, наложена асептическая повязка. Назначены: местно на область щеки и поднижнечелюстного пространства – холод по схеме, дезинтоксикационная, антибактериальная и симптоматическая терапия. На следующий день проведен туалет послеоперационной раны, смена дренажа. В полости рта лунка удаленного 3.6. зуба - под кровяным сгустком. Во время перевязки отмечено отделяемое из раны гнойно-геморрагического характера. Состояние пациентки относительно удовлетворительное. Температура тела 37,2ºС. Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ – без патологических изменений. Пациентка направлена на консультацию в отделение физиотерапии на 4-е сутки после операции вскрытия флегмоны поднижнечелюстного пространства слева и левой щечной области, удаления зуба 3.6. С противовоспалительной, противоотечной, обезболивающей и стимулирующей репарацию тканей в области послеоперационной раны целью 63 назначена сочетанная КВЧ-лазерная терапия. Область воздействия КВЧизлучателя - левый височно-нижнечелюстной сустав, контактно, стабильно; лазерного излучателя – от периферии к центру хирургической раны с захватом здоровых тканей, контактно, стабильно. Курс 5-7 процедур. В общем анализе крови тип адаптационной реакции организма соответствовал реакции тренировки (коэффициент = 0,32), поэтому время процедуры - 5 минут. Перед проведением 1-ой процедуры (4-е сутки после операции) у пациентки отмечалось изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей левой щеки с распространением на поднижнечелюстную область слева, небольшая гиперемия кожи левой щеки. Края раны гиперемированы, инфильтрированы. Из раны по дренажу – серозно-геморрагическое отделяемое. При опросе, пациентка отмечала наличие боли в области послеоперационной раны (рисунок 25). Рис. 25. Пациентка С., 28 лет, перед 1-ой процедурой КВЧ-лазерной терапии (4-е сутки после операции) Перед процедурой и сразу после нее пациентке проведена ультразвуковая допплерография общей сонной и лицевой артерии слева (рисунок 26-29). Рис. 26. Допплерография общей сонной артерии на стороне очага до процедуры КВЧ-лазерной терапии 64 Рис. 27. Допплерография лицевой артерии на стороне очага до процедуры КВЧ-лазерной терапии Рис. 28. Допплерография общей сонной артерии на стороне очага сразу после процедуры КВЧ-лазерной терапии Рис. 29. Допплерография лицевой артерии на стороне очага сразу после процедуры КВЧ-лазерной терапии Показатель систолической скорости в общей сонной и лицевой артериях после проведения процедуры КВЧ-лазерной терапии увеличился на 8,7% и 9,04% соответственно при неизменившемся индексе пульсации. Средняя температура кожи, измеренная в 4-х точках в области послеоперационной раны перед процедурой, была 32,4ºС, после процедуры – 32,6ºС. На следующий день перед 2-ой процедурой (5-е сутки после операции) гиперемия в области левой щеки и краев раны несколько уменьшилась, отек мягких тканей в поднижнечелюстной области слева и инфильтрация кожи краев раны сохранились. Уменьшилось количество отделяемого из раны (рисунок 30). 65 Рис. 30. Пациентка С., 28 лет, перед 2-ой процедурой КВЧ-лазерной терапии (5-е сутки после операции) После 5-ой процедуры (9-е сутки после операции) гиперемии кожи и инфильтрации краев раны не отмечалось, отделяемого из раны не наблюдалось, сохранялся умеренный отек мягких тканей в области послеоперационной раны. По краям раны появились грануляции. Пациентка отметила, что во время перевязок боли не испытывает (рисунок 31). . Рис. 31. Пациентка С., 28 лет, после 5-ой процедуры КВЧ-лазерной терапии (9-е сутки после операции) После 7-ой процедуры (11-е сутки после операции) отека, гиперемии и инфильтрации кожи в области послеоперационной раны не отмечалось. Рана хорошо гранулировала, отмечалась краевая контракция. Средняя температура кожи в области послеоперационной раны перед процедурой была 31,3ºС, после процедуры температура не изменилась. 66 Пациентка подготовлена к наложению вторично отсроченных швов (рисунок 32). Рис. 32. Пациентка С., 28 лет, после 7-ой процедуры КВЧ-лазерной терапии (11-е сутки после операции) Перед последней 7 ой процедурой и сразу после нее пациентке проведена ультразвуковая допплерография общей сонной и лицевой артерии слева (рисунок 33-36). Рис. 33. Допплерография общей сонной артерии слева на стороне очага до 7-ой процедуры Рис. 34. Допплерография лицевой артерии слева на стороне очага до 7-ой процедуры 67 Рис. 35. Допплерография общей сонной артерии слева на стороне очага после 7-ой процедуры Рис. 36. Допплерография лицевой артерии слева на стороне очага после 7-ой процедуры Пациентка получила курс из 7-ми процедур КВЧ-лазерной терапии. Показатели систолической скорости увеличились в общей сонной и лицевой артерии на стороне очага на 32,3% и 49,9% соответственно; показатель индекса пульсации увеличился на 28,2% в общей сонной артерии и на 24,6% в лицевой артерии. Тип адаптационной реакции сменился на спокойную активацию (коэффициент = 0,61), что свидетельствовало об адекватности проводимой терапии и повышении резистентности организма. На 10-е сутки наложены вторично отсроченные швы, и на 11-е сутки пациентка выписана с рекомендацией снятия швов в поликлинике по месту жительства. 3.3. Динамика клинико-лабораторных показателей пациентов с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области III группы У всех пациентов III группы контроля (30 человек) также анализировались общие и местные жалобы, анамнестические данные, результаты клинического общего и местного исследований. Оценку клинических признаков течения раневого процесса проводили в дни осмотра пациентов, получавших физиолечение. 68 Распределение пациентов III группы с одонтогенными флегмонами по локализации воспалительного процесса: одонтогенные флегмоны одного клетчаточного пространства – 5 человек (16,7%), одонтогенные флегмоны двух и более клетчаточных пространств - 25 больных (83,3%) (рисунок 37). 17% 83% одонтогенные флегмоны 1-го клетчаточного пространства одонтогенные флегмоны 2-х и более пространств Рис. 37. Распределение пациентов III группы с одонтогенными флегмонами по локализации На 3-4-е сутки послеоперационного периода все 30 пациентов (100%) III группы испытывали боль в области послеоперационной раны, имели изменение конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей, у всех отмечалось наличие гиперемии кожи краев раны. При осмотре раны определялось серозногеморрагическое отделяемое в 3-х случаях (10%), в 27-ми наблюдениях (90%) отделяемое имело серозный характер. Исходные типы общей неспецифической адаптационной реакции были следующими: реакция стресса (РС) (коэффициент К= 0,21±0,02) определена у 17 пациентов (56,7%), реакция тренировки (РТ) (коэффициент К= 0,37±0,05) отмечалась у 9 больных (30%) и реакция спокойной активации (РСА) (коэффициент К=0,53±0,02) – у 4-х пациентов (13,3%). Реакции повышенной активации (РПА) не выявлено ни у одного наблюдаемого больного. На 4-5-е сутки послеоперационного периода 19 пациентов (63,3%) испытывали боль в области послеоперационной раны, 30 человек (100%) имели изменение конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей, гиперемия кожи краев раны отмечалась в 16 случаях (53,3%). У 17 больных (56,7%) 69 отмечено отделяемое из раны: при этом у 3-х больных (17,6%) серозногеморрагическое и у 14-ти пациентов (82,4%) - серозное. На 8-9-е сутки раневого процесса боль в области послеоперационной раны сохранялась у 14-ти пациентов (46,7%), гиперемия кожи краев раны отмечалась у 6-ти человек (20%), изменение конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей сохранялось у 19-ти пациентов (63,3%). Из раны отмечалось серозное отделяемое у 3-х человек (10%). Гранулирование раны отмечено у 5-ти пациентов (16,7%). На 10-11-е сутки раневого процесса на боль в области послеоперационной раны купировалась у 30-ти пациентов (100%), гиперемии кожи вокруг раны не было отмечено ни у одного пациента, изменение конфигурции лица за счет отека мягких тканей сохранилось у 7-ми пациентов (23,3%), рана очистилась у оставшихся 3-х пациентов (10%). Гранулирование раны отмечено у оставшихся 25-ти пациентов (83,3%), что дало возможность продолжать лечебные мероприятия в отделении челюстно-лицевой хирургии. При этом реакция стресса (РС) (коэффициент К = 0,27±0,03) сохранилась у 10 (33,3%) пациентов, реакция тренировки (РТ) (коэффициент К = 0,35±0,02) отмечена у 15 (50%) человек и в 5ти (16,7%) случаях– реакция спокойной активации (РСА) (коэффициент К = 0,53±0,02). Наглядно динамика клинических симптомов представлена на рисунке 38. 120 100 80 60 40 20 0 Боль Гиперемия Отек Очищение Грануляции Да Нет 4-5 сут. 63,3 36,7 53,3 46,7 100 0 43,3 56,7 0 0 Да Нет 8-9 сут. 46,7 53,3 20 80 63,3 36,7 90 10 16,7 83,3 Да Нет 10-11 сут. 0 100 0 100 23,3 0 100 0 100 0 Рис. 38. Динамика клинических симптомов у пациентов III группы (%) 70 Динамика типов адаптационных реакций, отражающая изменение неспецифической резистентности организма в ходе лечебного процесса, представлена в таблице 6. Таб. 6. Динамика типов адаптационных реакций пациентов III группы контроля Тип реакции Достоверность различий Количество человек (n=30) После лечения абс. % До лечения абс. % РС 21 70 10 33,3 р<0,001 РТ 7 23,3 15 50 р<0,05 РСА 2 6,7 5 16,7 р<0,05 РПА 0 0 0 0 р<0,05 Примечание: РС-реакция стресса; РТ-реакция тренировки; РСА-реакция спокойной активации; РПА-реакция повышенной активации. При заключительном длительность лечения анализе пациентов III историй группы болезни контроля, установлено, не что получавших физиотерапию, составила в среднем 17,63±0,49 суток. В сводных таблицах 7-8 представлена динамика клинических симптомов и типов адаптационных реакций в процессе восстановительного лечения в трех группах сравнения. 71 Таб. 7. Динамика клинических симптомов у пациентов I-III групп в сравнении Признаки Группа 1 КВЧтерапия (n=34) Боль а b c Oтек Гиперемия a b c Oчищение % 13 38,2 0 0 11 0 0 0 0 32,4 0 0 аб с % абс % 17 56,7 19 63,3 0 0 11 0 0 0 0 36,7 0 0 14 0 16 6 0 46,7 0 53,3 20 0 a 26 76,5 28 93,3 30 100 b 4 11,8 8 26,7 19 63,3 c a Гранулирование абс . Группа Группа 3 Достоверность различий 2 КВЧ- контроль Между группами на Внутри лазерная (n=30) этапах лечения между терапия лечения (n=30) b c a b c 0 18 34 34 0 9 25 0 52,9 100 100 0 26,5 73,5 0 16 30 30 0 9 21 0 53,3 100 100 0 30 70 7 13 27 30 0 5 25 23,3 43,3 90 100 0 16,7 83,3 группы этапами a)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.1:ab(p<0,001), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); b)1-2(p>0,05),1-3(p<0,001), Гр.2:ab(p<0,001), 2-3(p<0,001; ac(p<0,001); c)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.3:ab(p>0,05), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); a)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.1:ab(p<0,001), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); b)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.2:ab(p<0,001), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); c)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.3:ab(p<0,05), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); a)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.1:ab(p<0,001), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); b)1-2(p>0,05),1-3(p<0,001), Гр.2:ab(p<0,001), 2-3(p<0,001); ac(p<0,001); c)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.3:ab(p<0,001), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); a)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.1:ab(p<0,001), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); b)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.2:ab(p<0,001), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); c) 1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.3:ab(p<0,001), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); a)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.1:ab(p<0,05), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); b)1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.2:ab(p<0,001), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); c) 1-2(p>0,05),1-3(p>0,05), Гр.3:ab(p<0,05), 2-3(p>0,05); ac(p<0,001); Обозначения: a) после 1-й процедуры (4-5сут.); b) после 5-й процедуры (8-9сут.);c) после 7-й процедуры (10-11сут.). 72 Таб. 8. Динамика типов адаптационных реакций в группах сравнения Пизнаки Группа КВЧтерапия (n=34) абс. а b РС c a b РТ c a b РСА c a b РПА c 18 2 1 Группа 2 Группа 3 Достоверность различий КВЧконтроль Между группами Внутри группы лазерная (n=30) на этапах лечения между этапами терапия лечения (n=30) % 52,9 5,9 абс % абс 17 56,7 21 2 6,7 - % 70 - 0 0 0 0 10 33,3 14 41,2 9 30 7 23,3 29 85,3 21 70 - - 26 76,5 19 63,3 15 50 2 5,9 4 13,3 2 6,7 3 8,8 5 16,7 - - a)1-2(p<0,05), 1-3(p<0,05), Гр.1:ab(p<0,001), 2-3(p<0,05); ac(p<0,001); b)1-2(p>0,05); Гр.2:ab(p<0,001), c)1-2(p<0,05), ac(p<0,001); 1-3(p<0,001), Гр.3: ac(p<0,001); 2-3(p<0,001); a)1-2(p<0,05),13(p<0,05), Гр.1:ab(p<0,001), 2-3(p<0,05); ac(p<0,01); b)1-2(p<0,05); Гр.2:ab(p<0,01), c) 1-2(p<0,05),1- ac(p<0,01); 3(p<0,05), Гр.3: ac(p<0,01); 2-3(p<0,05); a)1-2(p<0,05),13(p<0,05), Гр.1:ab(p<0,05) 2-3(p<0,05); ,ac(p<0,05); b)1-2(p<0,05); Гр.2:ab(p<0,05), c) 1-2(p<0,05), ac(p<0,05); 1-3(p<0,05), Гр.3: ac(p<0,05); 7 20,6 11 36,7 5 16,7 0 0 0 0 0 0 a)1-2(p<0,05),1- 0 0 2 6,7 - - 2-3(p<0,05); 1 2,9 0 0 0 0 2-3(p<0,05); 3(p<0,05), b)1-2(p<0,05); с)1-2(p<0,05),13(p<0,05); Гр.1:ab(p<0,05), ac(p<0,05); Гр.2:ab(p<0,05), ac(p<0,05); Гр.3: ac(p<0,05); Обозначения: a) после 1-й процедуры (4-5сут.); b) после 5-й процедуры (8-9сут.);c) после 7-й процедуры (10-11сут.); РС-реакция стресса; РТ-реакция тренировки; РСА-реакция спокойной активации; РПА-реакция повышенной активации. 73 3.4. Динамика показателей регионарного кровотока у пациентов I - III групп с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области до и после лечения Допплерография проводилась пациентам I и II групп до и сразу после физиотерапевтической процедуры в начале и в конце курса лечения для оценки состояния кровообращения в области общей сонной и лицевой артерий на стороне патологического очага, а также определения различий в реакции кровотока в этих сосудах на проведение процедур КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии. Пациентам контрольной III группы исследование проводилось в начале и конце курса лечения в сроки, соответствующие срокам исследования пациентов I и II групп. Динамика показателей регионарного кровотока у пациентов I группы Исходно у пациентов I группы средние значения показателей регионарного кровообращения по сравнению со здоровыми обследованными были достоверно (р<0,05) снижены. Так, среднее значение показателя средней скорости (Vаm) в общей сонной артерии было снижено на 40,6% и в лицевой - на 29,8%; среднее значение показателя максимальной систолической скорости (Vаs) в общей сонной артерии снижено на 55,6%, в лицевой – на 20,6%; среднее значение показателя диастолической скорости в общей сонной артерии (Vаd) снижено на 25,7%, в лицевой – на 32,6% при снижении градиента давления (Pg) на 86,2% в общей сонной и на 86,8% - в лицевой артерии. Среднее значение показателя индекса пульсации (PI) в общей сонной артерии, отражающего состояние упруго- эластических свойств стенок сосудов, было достоверно ниже на 72,3% и в лицевой артерии - на 57,2%. Данные исходных средних значений кровообращения представлены в таблице 9. показателей регионарного 74 Таб. 9. Показатели кровотока в общей сонной и лицевой артериях до начала процедур КВЧ-терапии (M±m) Показатель Сонная артерия Vаm см/с Сонная артерия Vаs см/с Сонная артерия Vаdсм/с Сонная артерия PI ед. Сонная акртерия Pg мм рт.ст. Лицевая артерия Vаmсм/с Лицевая артерия Vаsсм/с Лицевая артерия Vаdсм/с Лицевая артерия PI ед. Лицевая артерия Pg мм рт.ст. Здоровые (n=20) КВЧтерапия группа I (n=34) Достоверность различий 13,25±0,43 7,86±0,57 р<0,05 25,04±0,70 11,29±0,88 р<0,05 7,18±0,23 6,153±0,42 р<0,05 2,04±0,56 0,57±0,04 р<0,05 0,34±0,01 0,05±0,01 р<0,05 9,12±0,45 6,40±0,35 р<0,05 12,40±0,15 9,53±0,70 р<0,05 7,48±0,72 5,04±0,41 р<0,05 1,40±0,10 0,60±0,09 р<0,05 0,25±0,002 0,03±0,01 р<0,05 После проведения 1-ой процедуры КВЧ-терапии у пациентов I группы средние значения показателей гемодинамики в общей сонной артерии незначимо (р>0,05) изменились следующим образом: среднее значение показателей средней скорости кровотока (Vаm) увеличилось на 8,05%, диастолической скорости (Vad) – на 9,35%, индекса пульсации – на 23,28%. При этом средние значения показателей максимальной систолической скорости (Vаs) и градиента давления (Pg) достоверно (p<0,01) увеличились на 7,36% у 21-го пациента и на 11,32% у 12-ти наблюдаемых больных соответственно. Данные представлены в таблице 10. 75 Таб. 10. Показатели кровотока в общей сонной артерии после одной процедуры КВЧ-терапии (M±m) Показатели 1 группа – КВЧ-терапия (n=34) Сонная артерия Vam см/с Сонная артерия Vas см/с Сонная артерия Vad см/с Сонная артерия PI ед. Сонная артерия Pg мм рт.ст. До лечения (Mm) После 1-ой процедуры КВЧтерапии (Mm) Количество пациентов, у которых значение показателя Снизи- Увелилось чилось Достоверность различий (биномиальный критерий) 7,86±0,57 8,62±0,65 6 19 p>0,05 11,29±0,88 12,18±0,81 7 21 p<0,01 6,15±0,42 6,79±0,27 5 9 p>0,05 0,56±0,04 0,78±0,09 11 19 p>0,05 0,05±0,008 0,05±0,009 4 12 p<0,01 В лицевой артерии при проведении КВЧ-терапии после 1-ой процедуры среднее значение показателя средней систолической скорости увеличилось на 11,13% (р>0,05), максимальной систолической скорости – на 6,08% (р>0,05). Среднее значение показателя градиента давления, практически, не изменилось. В тоже время, среднее значение показателя диастолической скорости достоверно уменьшилось на 13,1% у 26-ти пациентов (р<0,05), а индекса пульсации увеличилось на 19,5% - у 20 пациентов (р<0,05) (таблица 11). 76 Таб. 11. Показатели кровотока в лицевой артерии после одной процедуры КВЧ-терапии (M±m) Показатели 1 группа – КВЧтерапия (n=34) Лицевая артерия Vаm см/с Лицевая артерия Vas см/с Лицевая артерия Vad см/с Лицевая артерия PI ед. Лицевая артерия Pg мм рт.ст. До лечения (Mm) После 1-ой процедуры КВЧтерапии (Mm) Количество пациентов, у которых значение показателя Снизи- Увелилось чилось Достоверность различий (биномиальный критерий) 6,40±0,35 7,21±0,26 16 16 p>0,05 9,53±0,70 10,15±0,57 14 9 p>0,05 5,04±0,41 4,38±0,45 26 6 р<0,05 0,60±0,09 0,81±0,1 10 20 р<0,05 0,03±0,007 0,03±0,004 14 12 р>0,05 Таким образом, после первой процедуры КВЧ-терапии в общей сонной артерии достоверно более часто наблюдалось увеличение средних значений показателей максимальной систолической скорости (Vаs) и градиента давления (Pg) (р<0,01); в лицевой артерии достоверно чаще наблюдалось повышение среднего значения показателя индекса пульсации (PI) и снижение среднего значения показателя диастолической скорости (Vаd) (р<0,05). После полного курса КВЧ-терапии, который состоял из 5-ти процедур у 26,5% пациентов и из 7-ми процедур – у 73,5% больных, средние значения показателей регионарного кровообращения изменились следующим образом: в общей сонной артерии показатели максимальной систолической и средней скорости достоверно (р<0,05) увеличились на 38,4% у 12 человек и на 26,08% у 11 человек (р<0,05) соответственно; показатели индекса пульсации и градиента 77 давления увеличились на 42,9% у 15 больных (р<0,05) и 75,3% у 17 пациентов (р<0,01) соответственно. Динамика средних значений показателей кровообращения в общей сонной артерии после курса КВЧ-терапии показана в таблица 12. Таб. 12. Показатели кровотока в общей сонной артерии после курса КВЧ-терапии (M±m) Показатели 1 группа – КВЧтерапия (n=34); Сонная артерия Vam см/с Сонная артерия Vas см/с Сонная артерия Vad см/с Сонная артерия PI ед. Сонная артерия Pg мм рт.ст. До лечения (Mm) После курса лечения (Mm) Количество пациентов, у которых значение показателя СниУвелизилось чилось Достоверность различий (биномиальный критерий) 7,86±0,57 10,63±0,34 6 11 р<0,05 11,29±0,88 18,32±0,87 4 12 р<0,01 6,15±0,42 6,82±0,56 5 9 р>0,05 0,57±0,04 0,99±0,003 6 15 р<0,05 0,05±0,008 0,19±0,01 7 17 р<0,01 В то же время после полного курса КВЧ-терапии достоверно (р<0,05) увеличились средние значения показателей средней скорости в лицевой артерии на 17,95% у 18 человек, максимальной систолической скорости – на 14,71% у 12 пациентов, диастолической скорости – на 17,63% у 13 больных, индекса пульсации – на 43,30% у 18 человек и градиента давления – на 66,84% у 14 пациентов. Данные средних значений показателей кровотока в лицевой артерии после курса КВЧ-терапии представлены в таблица 13. 78 Таб. 13. Показатели кровотока лицевой артерии после курса КВЧтерапии (M±m) Показатели 1 группа – КВЧ (n=34) Лицевая артерия Vаm см/с Лицевая артерия Vas см/с Лицевая артерия Vad см/с Лицевая артерия PI ед. Лицевая артерия Pg мм рт.ст. До лечения (Mm) После курса лечения (Mm) Количество пациентов, у которых значение показателя Снизи Увели-лось чилось Достоверность различий (биномиальный критерий) 6,40±0,35 7,80±0,14 8 18 p<0,05 9,53±0,70 11,17±0,47 8 12 p<0,05 5,04±0,41 6,12±0,01 3 13 р<0,05 0,60±0,09 1,10±0,04 6 18 р<0,05 0,03±0,007 0,1±0,006 7 14 р<0,05 Динамика показателей регионарного кровотока у пациентов II группы Исходно у пациентов II группы средние значения показателей регионарного кровообращения по сравнению со здоровыми обследованными также были достоверно (р<0,05) снижены. Так, среднее значение показателя средней скорости кровотока (Vаm) было достоверно снижено в общей сонной артерии на 44,8% и в лицевой на 23,3%; максимальной систолической скорости кровотока (Vаs) в общей сонной артерии – на 56,3%, в лицевой – на 23,2%; диастолической скорости в общей сонной артерии (Vаd) – на 24,3%, в лицевой – на 25,6% при снижении градиента давления (Pg) на 87,4% в общей сонной артерии и на 86,8% в лицевой. Среднее значение показателя индекса пульсации (PI) в общей сонной артерии было достоверно (р<0,05) ниже на 70,7% и в лицевой артерии на 70,5%. Показатели регионарного кровотока до начала проведения КВЧ-лазерной терапии в сравнении с показателями практически здоровых людей представлены в таблице 14. 79 Таб. 14. Показатели кровотока в общей сонной и лицевой артериях до начала процедур КВЧ-лазерной терапии (M±m) Показатель Сонная артерия Vam см/с Сонная артерия Vas см/с Сонная артерия Vad см/с Сонная артерия PIед. Сонная артерия Pg мм рт.ст.. Лицевая артерия Vаm см/с Лицевая артерия Vas см/с Лицевая артерия Vad см/с Лицевая артерия PIед. Лицевая артерия Pg мм рт.ст. Здоровые (n=20) КВЧлазерная терапия группа II (n=30) Достоверность различий 13,25±0,43 7,32±0,29 р<0,05 25,40±0,70 11,09±0,578 р<0,05 7,18±0,23 5,43±0,359 р<0,05 2,04±0,56 0,60±0,07 р<0,05 0,34±0,01 0,04±0,01 р<0,05 9,12±0,45 6,99±0,43 р<0,05 12,40±0,15 9,85±0,53 р<0,05 7,48±0,72 5,57±0,37 р<0,05 1,40±0,10 0,61±0,10 р<0,05 0,25±0,002 0,03±0,003 р<0,05 После проведения 1-ой процедуры КВЧ-лазерной терапии у пациентов II группы в общей сонной артерии средние значения показателей кровообращения изменились следующим образом: показатели средней и максимальной систолической скорости достоверно незначительно снизились у 21-го и 20-ти больных соответственно на 1% (р<0,05); среднее значение показателя градиента давления достоверно снизилось у 17 пациентов на 2,3% (р<0,05). Данные представлены в таблице 15. 80 Таб. 15. Показатели кровотока в общей сонной артерии после одной процедуры КВЧ-лазерной терапии (M±m) Показатели II группа – КВЧ+лазерная терапия (n=30) Сонная артерия Vam см/с Сонная артерия Vas см/с Сонная артерия Vad см/с Сонная артерия PI ед. Сонная артерия Pg мм рт.ст. До лечения (Mm) После 1-ой процедуры КВЧлазерной терапии (Mm) Количество пациентов, у которых значение показателя Снизи- Увелилось чилось Достоверность различий (биномиальный критерий) 7,32±0,29 7,26±0,56 21 9 p<0,05 11,11±0,76 11,09±0,58 20 8 p<0,05 5,43±0,36 5,35±0,46 13 11 p>0,05 0,60±0,07 0,50±0,06 10 15 p>0,05 0,04±0,006 0,04±0,009 17 8 p<0,05 В лицевой артерии при проведении КВЧ-лазерной терапии после 1-ой процедуры среднее значение показателя средней скорости кровотока увеличилось на 1,7% у 15 пациентов (р>0,05). При этом среднее значение показателя максимальной систолической скорости увеличилось на 9,6 % у 16 пациентов (р>0,05); диастолической скорости увеличилось на 3,74% у 13 больных (р>0,05). В тоже время среднее значение показателя индекса пульсации (PI) достоверно (р<0,05) снизилось на 3,4% у 19 пациентов, а градиента давления (Pg) повысился на 15,4% у 17 пациентов (р<0,05). Данные представлены в таблице 16. 81 Таб. 16. Показатели кровотока в лицевой артерии после одной процедуры КВЧ-лазерной терапии (M±m) Показатели II группа – КВЧлазерная терапия (n=30) Лицевая артерия Vаm см/с Лицевая артерия Vas см/с Лицевая артерия Vad см/с Лицевая артерия PI ед. Лицевая артерия Pg мм рт.ст. До лечения (Mm) После 1-ой процедуры лечения (Mm) Количество пациентов, у которых значение показателя Снизи- Увелилось чилось Достоверность различий (биномиальный критерий) 6,99±0,43 6,87±0,18 11 15 p>0,05 9,85±0,53 10,89±0,55 14 16 p>0,05 5,57±0,37 5,78±0,48 11 13 р>0,05 0,61±0,10 0,59±0,08 19 7 р<0,05 0,03±0,003 0,04±0,00 3 9 17 р<0,05 Таким образом, после одной процедуры КВЧ-лазерной терапии достоверно чаще наблюдалось снижение средних значений показателей средней, максимальной систолической (Vаm, Vas) скорости, а также градиента давления (PG) в общей сонной артерии; в лицевой артерии достоверно чаще наблюдалось снижение средних значений показателя индекса пульсации (PI) и увеличение показателя градиента давления. После полного курса КВЧ-лазерной терапии, который состоял из 5-ти процедур у 30% пациентов и из 7-ми процедур – у 70% больных, средние значения показателей регионарного кровообращения изменились следующим образом: в общей сонной артерии показатель средней скорости достоверно (р<0,05) увеличился на 25,6% у 15 пациентов, максимальной систолической скорости увеличился на 37,89% - у 17 пациентов (р<0,05), диастолической скорости – на 17,9% - у 13 пациентов (р<0,05); среднее значение показателя индекса пульсации увеличилось на 48,9% у 15 пациентов (р<0,05) и градиента давления - на 74,7% у 17 больных (р<0,05). Динамика средних значений 82 показателей кровообращения в общей сонной артерии после курса КВЧ-лазерной терапии представлена в таблице 17. Таб. 17. Показатели кровотока в общей сонной артерии после курса КВЧ-лазерной терапии (M±m) Показатели II группа – КВЧлазерная терапия (n=30) Сонная артерия Vam см/с Сонная артерия Vas см/с Сонная артерия Vad см/с Сонная артерия PI ед. Сонная артерия Pg мм.рт.ст. До лечения (Mm) После курса лечения (Mm) Количество пациентов, у которых значение показателя Снизи- Увелилось чилось Достоверность различий (биномиальный критерий) 7,32±0,29 9,84±0,62 6 15 р<0,05 11,09±0,58 17,81±0,95 4 17 р<0,01 5,43±0,36 6,61±0,27 5 13 р<0,05 0,60±0,07 1,17±0,05 6 15 р<0,05 0,04±0,006 0,17±0,002 7 17 р<0,01 В лицевой артерии после полного курса КВЧ-лазерной терапии достоверно (р<0,05) увеличились средние значения показателей средней скорости на 17,4% у 18 человек, максимальной систолической скорости – на 20,1% у 18 пациентов, диастолической скорости – на 14,7% у 14 больных, индекса пульсации – на 29,1% у 17 человек и градиента давления – на 76,4% у 14 пациентов. Данные показателей кровотока в лицевой артерии после курса КВЧ-лазерной терапии представлены в таблице 18. 83 Таб. 18. Показатели кровотока в лицевой артерии после курса КВЧлазерной терапии (M±m) Показатели II группа – КВЧлазерная терапия (n=30) Лицевая артерия Vаm см/с Лицевая артерия Vas см/с Лицевая артерия Vad см/с Лицевая артерия PI ед. Лицевая артерия Pg мм.рт.ст. До лечения (Mm) Количество пациентов, у После курса которых лечения значение показателя (Mm) Снизи- Увелилось чилось Достоверность различий (биномиальный критерий) 6,99±0,43 8,46±0,14 8 18 p<0,05 9,85±0,53 12,33±0,10 7 18 p<0,05 5,57±0,37 6,53±0,05 10 14 р<0,05 0,61±0,10 0,88±0,05 9 17 р<0,05 0,03±0,003 0,14±0,004 7 14 р<0,05 Динамика показателей регионарного кровотока у пациентов III группы контроля. Исходно у пациентов III группы в сравнении с аналогичными показателями практически здоровых обследованных средние значения показателей средней скорости кровотока (Vаm) были достоверно снижены в общей сонной артерии на 42,8% и в лицевой на 32,8% (р<0,05); максимальной систолической скорости кровотока (Vаs) в общей сонной артерии - на 57,4%, в лицевой – на 32,7% (р<0,05); среднее значение показателя диастолической скорости (Vad) в общей сонной артерии достоверно снижено на 16,99% и в лицевой – на 32,9% при снижении показателя градиента давления (Pg) на 86,7% в общей сонной артерии и 87,6% - в лицевой (р<0,05). Среднее значение показателя индекса пульсации (PI) было достоверно ниже в общей сонной артерии на 68,6% и в лицевой артерии на 55,7% (р<0,05). Данные представлены в таблице 19. 84 Таб. 19. Показатели кровотока в общей сонной и лицевой артериях пациентов III группы (M±m) в начале лечения Показатель Сонная артерия Vam см/с Сонная артерия Vas см/с Сонная артерия Vad см/с Сонная артерия PI ед. Сонная артерия Pg мм.рт.ст. Лицевая артерия Vаm см/с Лицевая артерия Vas см/с Лицевая артерия Vad см/с Лицевая артерия PI ед. Лицевая артерия Pg мм рт.ст. Здоровые (n=20) Контрольная группа III (n=30) Достоверность различий 13,25±0,43 7,58±0,2 р<0,05 25,4±0,70 10,81±0,77 р<0,05 7,18±0,23 5,96±0,04 р<0,05 2,04±0,56 0,64±0,90 р<0,05 0,34±0,01 0,05±0,01 р<0,05 9,12±0,45 6,13±0,46 р<0,05 12,40±0,15 8,34±1,2 р<0,05 7,48±0,72 5,02±0,09 р<0,05 1,40±0,10 0,62±0,7 р<0,05 0,25±0,002 0,031±0,01 р<0,05 В конце курса лечения (10-11 сутки послеоперационного периода) средние значения показателей регионарного кровообращения изменились следующим образом: достоверно (р<0,05) увеличились средние значения показателей средней скорости на 12,4%, максимальной систолической скорости на 22,5% и диастолической скорости на 1% в общей сонной артерии; увеличились средние значения показателей индекса пульсации на 9,86% и градиента давления - на 10%, хотя и недостоверно (р>0,05). В лицевой артерии произошло достоверное (р<0,05) увеличение средних значений показателей диастолической скорости кровотока на 10,8% и градиента давления на 18,42%; средние значения показателей средней и максимальной систолической скорости недостоверно 85 увеличились на 12,3% и 14,2% соответственно (р>0,05); среднее значение показателя индекса пульсации незначимо увеличилось на 10,1% (р>0,05). Динамика средних значений показателей кровообращения в общей сонной и лицевой артериях в конце курса базового лечения пациентов III группы, не получавших физиотерапевтических процедур, представлена в таблице 20. Таб. 20. Показатели кровотока в общей сонной и лицевой артериях пациентов III группы (M±m) в конце лечения Показатель Сонная артерия Vam см/с Сонная артерия Vas см/с Сонная артерия Vad см/с Сонная артерия PI ед. Сонная артерия Pg мм.рт.ст. Лицевая артерия Vаm см/с Лицевая артерия Vas см/с Лицевая артерия Vad см/с Лицевая артерия PI ед. Лицевая артерия Pg мм рт.ст. Контрольная группа III (n=30) Достоверность различий До лечения (Mm) После лечения (Mm) 7,58±0,20 8,65±0,19 р<0,05 10,83±0,77 13,94±0,52 р<0,05 5,96±0,04 6,01±0,22 р<0,05 0,60±0,9 0,70±0,01 р>0,05 0,05±0,005 0,05±0,003 р>0,05 6,13±0,46 6,99±0,33 р>0,05 8,34±1,2 9,72±0,98 р>0,05 5,02±0,09 5,63±0,01 р<0,05 0,62±0,7 0,69±0,02 р>0,05 0,03±0,005 0,04±0,003 р<0,05 Для того, чтобы оценить изменения показателей кровотока в общей сонной и лицевой артериях вследствие включения в лечение физиотерапевтических процедур, мы провели сравнение средних значений всех измеряемых показателей с контрольной группой, пациентов которой лечили без использования физиотерапевтических методов. Результаты сравнения представлены в таблицах 21-22. 86 Таб. 21.Сравнение показателей кровотока в общей сонной артерии в IIII группах Показатели I группа – КВЧ (n=34); II группа – КВЧ+ лазер (n=30) До лечения (Mm) После 1-ой процедуры (Mm) После курса лечения (Mm) III группа (контрольная) (n=30) До лечения (Mm) После Лечения (Mm) Достоверность различий d e % 10,63±0,34 26,04 7,58±0,2 8,65±0,2 12,4 (a-c) p<0,05 (b-c) p<0,01 (c-e) p<0,001 0,8 9,84±0,62 25,6 7,58±0,2 8,653±0,2 12,4 (a-c) p<0,05 (b-c) p<0,01 (c-e) p<0,01 11,29±0,88 12,18±0,81 7,36 18,32±0,87 38,4 10,81±0,77 13,94±0,5 22,5 (a-c) p<0,001 (d-е) p<0,001 (b-c) p<0,01 II гр. Сонная артерия Vas 11,11±0,76 11,09±0,58 см/с 0,18 17,81±0,95 37,9 10,81±0,77 13,94±0,5 22,5 (a-c) p<0,001 (b-e) p<0,001 I гр. Сонная артерия Vad см/с 6,15±0,42 6,79±0,27 9,35 6,82±0,56 9,82 5,96±0,04 6,01±0,2 1 (c-e) p<0,05 II гр. Сонная артерия Vad см/с 5,43±0,36 5,35±0,46 1,5 6,61±0,27 17,9 5,96±0,04 6,01±0,2 1 (a-c) p<0,01 (b-c) p<0,05 I гр. Сонная артерия PI ед. 0,56±0,04 0,78±0,09 23,28 0,99±0,003 42,9 0,64±0,9 0,71±0,01 9,86 (a-c) p<0,01 (b-c) p<0,001 (с-e) p<0,001 9,86 (a-b) p<0,05 (a-c) p<0,01 (b-c) p<0,05 (с-e) p<0,001 b % I гр. Сонная артерия Vam 7,86±0,57 см/с 8,62±0,65 8,05 II гр. Сонная артерия Vam 7,32±0,29 см/с 7,26±0,56 a I гр. Сонная артерия Vas см/с II гр. Сонная артерия PI ед. I гр. Сонная артерия Pg мм рт.ст. 0,60±0,07 0,05±0,01 0,50±0,06 0,05±0,01 II гр. Сонная 0,043±0,01 0,042±0,01 артерия Pg мм рт.ст. 16,7 c 1,17±0,05 11,32 0,19±0,005 2,3 0,17±0,002 % 48,9 0,64±0,9 0,71±0,01 75,3 0,05±0,01 0,05±0,01 10 (a-c) p<0,01 (a-b) p<0,01 (b-c) р<0,001 (c-e) p<0,001 74,7 0,05±0,01 0,05±0,01 10 (a-c) p<0,001 (b-c) p<0,001 (c-e) p< 0,001 Примечание: Vam-средняя скорость; Vas-максимальная систолическая скорость; Vadдиастолическая скорость; PI-индекс пульсации; Pg-градиент давления. 87 Таб. 22.Сравнение показателей кровотока в лицевой артерии в I-III группах Показатели I группа – КВЧ До лечения (n=34); (Mm) II группа – КВЧ+лазер (n=30) a После 1-ой процедуры (Mm) После курса лечения (Mm) III группа (контрольная) (n=30) До лечения (Mm) После лечения (Mm) b % c % d e % Достоверность различий 1 гр. Лицевая артерия Vam см/с 6,40±0,35 7,205±0,3 11,1 7,80±0,14 17,9 6,13±0,46 6,99±0,3 12,3 (a-c) p<0,05 (b-c) p<0,05 (c-e) p<0,01 2 гр. Лицевая артерия Vam см/с 6,99±0,43 6,9±0,18 1,7 8,46±0,14 17,4 6,13±0,46 6,99±0,3 12,3 (a-c) p< 0,0001 (b-c) p<0,001 (c-e) p< 0,001 1 гр. Лицевая артерия Vas см/с 9,53±0,70 10,14±0,6 6,08 11,17±0,47 14,7 8,34±1,2 9,72±1,0 14,2 (a-c) p<0,05 (b-c) p>0,05 2 гр. Лицевая артерия Vas см/с 9,85±0,53 10,9±0,5 9,6 20,1 8,34±1,2 9,72±1,0 14,2 (a-c) p<0,05 (b-c) p>0,05 12,33±1,0 5,04±0, 41 4,5±0,5 13,1 6,12±0,01 17,6 5,02±0,09 5,63±0,01 10,8 (a-b) p<0,05 (a-c) p<0,01 (b-c) p<0,0001 (b-e) p<0,001 (c-e) p< 0,0001 (d-e) p<0,0001 2 гр. Лицевая артерия Vad см/с 5,57±0, 37 5,78±0,5 3,74 6,53±0,05 14,7 5,02±0,09 5,63±0,01 10,8 (a-c) p<0,01 (c-e) p< 0,001 1 гр. Лицевая артерия PI ед. 0,6±0,09 0,81±0,1 19,5 1,10±0,04 43,3 0,62±0,7 0,69±0,02 10.1 (a-c) p< 0,001 (b-c) p<0,05 (c-e) p<0,0001 2 гр. Лицевая артерия PI ед. 0,61±0,1 0,59±0,1 3,4 0,88±0,05 29,1 0,62±0,7 0,69±0,02 10,1 (a-c) p 0,01 (c-e) p< 0,001 1 гр. Лицевая артерия Pg мм рт.ст. 0,03±0,01 0,03±0,004 - 0,1±0,01 66,8 0,03±0,01 0,04±0,003 18,4 (a-c) p< 0,001 (b-c) p< 0,0001 (c-e) р< 0,0001 2 гр. Лицевая артерия Pg мм рт.ст. 0,03±0,003 0,04±0,003 76,4 0,03±0,01 0,04±0,003 18,4 (a-c) p< 0,0001 (b-c) p< 0,05 (c-e) p< 0,0001 1 гр. Лицевая артерия Vad см/с 15,4 0,14±0,004 Примечание: Vam-средняя скорость; Vas-максимальная систолическая скорость; Vadдиастолическая скорость; PI-индекс пульсации; Pg-градиент давления. 88 Наглядно динамика регионарного кровотока в общей сонной и лицевой артериях в начале и конце курса физиопроцедур в сравнении с группой контроля представлена на рисунках 39-48. ОСА Vam см/с 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 До лечения КВЧ-тер. КВЧ+Лазер Контроль 7,86 7,32 7,58 После 1 проц. 8,62 7,26 После лечения 10,63 9,84 8,65 Здоровые 13,25 Рис. 39. Динамика показателя средней скорости кровотока в общей сонной артерии в группах сравнения ОСА Vas см/с 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 КВЧ-тер. КВЧ+Лазер Контроль До лечения 11,29 11,09 10,81 После 1 проц. 12,18 11,11 После лечения 18,32 17,81 13,94 Здоровые 25,4 Рис. 40. Динамика показателя максимальной систолической скорости кровотока в общей сонной артерии в группах сравнения 89 ОСА Vad см/с 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 КВЧ-тер. КВЧ+Лазер Контроль До лечения 6,15 5,43 5,96 После 1 проц. 6,79 5,35 После лечения 6,82 6,61 6,01 Здоровые 7,18 Рис. 41. Динамика показателя диастолической скорости кровотока в общей сонной артерии в группах сравнения ОСА PI ед. 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 КВЧ-тер. КВЧ+Лазер Контроль До лечения 0,56 0,60 0,64 После 1 проц. 0,78 0,50 После лечения 0,99 1,17 0,71 Здоровые 2,04 Рис. 42. Динамика показателя индекса пульсации в общей сонной артерии в группах сравнения 90 ОСА Pg мм рт.ст. 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 КВЧ-тер. КВЧ+Лазер Контроль До лечения 0,05 0,04 0,05 После 1 проц. 0,05 0,05 После лечения 0,19 0,17 0,05 Здоровые 0,34 Рис. 43. Динамика показателя градиента давления в общей сонной артерии в группах сравнения ЛА Vam см/с 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 До После После 1 лечени лечени проц. я я КВЧ-тер. 6,40 7,21 7,80 КВЧ+Лазер 6,99 6,87 8,46 Контроль 6,13 6,99 Здоров ые 9,12 Рис. 44. Динамика показателя средней скорости в лицевой артерии в группах сравнения 91 ЛА Vas см/с 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 КВЧ-тер. КВЧ+Лазер Контроль До лечения 9,53 9,85 8,34 После 1 проц. 10,15 10,89 После лечения 11,17 12,33 9,72 Здоровые 12,4 Рис. 45. Динамика показателя максимальной систолической скорости кровотока в лицевой артерии в группах сравнения ЛА Vad см/с 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 КВЧ-тер. КВЧ+Лазер Контроль До лечения 5,04 5,57 5,02 После 1 проц. 5,74 5,78 После лечения 6,12 6,53 5,63 Здоровые 7,48 Рис. 46. Динамика показателя диастолической скорости в лицевой артерии в группах сравнения 92 ЛА PI ед. 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 КВЧ-тер. КВЧ+Лазер Контроль До лечения 0,60 0,61 0,62 После 1 проц. 0,81 0,59 После лечения 1,10 0,88 0,69 Здоровые 1,4 Рис. 47. Динамика показателя индекса пульсации в лицевой артерии в группах сравнения ЛА Pg мм рт.ст. 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 КВЧ-тер. КВЧ+Лазер Контроль До лечения 0,03 0,03 0,03 После 1 проц. 0,03 0,07 После лечения 0,10 0,14 0,04 Здоровые 0,25 Рис. 48. Динамика показателя градиента давления в лицевой артерии в группах сравнения Результаты сравнения двух групп исследования с контрольной группой пациентов, не получавших физиотерапевтическое лечение, свидетельствовали о том, что динамика некоторых показателей кровотока в общей сонной артерии у 93 пациентов I-ой группы после первой процедуры имела тот же характер, что и в контрольной группе. Происходило увеличение средних значений показателей максимальной систолической, средней (Vas, Vam), диастолической (Vad) скорости, индекса пульсации и градиента давления. Причем, увеличение среднего значения показателя максимальной систолической скорости (Vаs) и градиента давления (Pg) было достоверно (р<0,01) у большего количества больных. Так, среднее значение максимальной систолической скорости (Vas) увеличилось в I-й группе (при использовании КВЧ-терапии) с 11,29±0,88 до 12,18±0,81, а в контрольной группе с 10,81±0,77 до 13,94±0,52, причем в контрольной группе это увеличение достоверно (p<0,001). Средние значения максимальной систолической скорости (Vas) после 1-ой процедуры во II-й группе (КВЧ-лазерной терапии) оказалось достоверно ниже, чем в контрольной группе (11,09±0,58 против 13,94±0,52; p<0,001). Динамика средних значений показателей средней, диастолической скорости и индекса пульсации во II-ой группе исследования после одной процедуры свидетельствовала о снижении их в общей сонной артерии под действием КВЧ-лазерной терапии, причем показателя максимальной систолической (Vas), средней (Vam) скорости и градиента давления (Pg) достоверно (р<0,05). В лицевой артерии в группах пациентов, получавших физиотерапевтическое лечение, изменения средних значений показателей гемодинамики характеризовались разнонаправленностью: под действием КВЧтерапии среднее значение показателя диастолической скорости (Vad) после 1-ой процедуры достоверно снизилось с 5,04±0, 41 до 4,48±0,45 (p<0,05), при этом достигнутое среднее значение оказалось достоверно ниже, чем во II-й группе (КВЧ-лазерной терапии) и в контрольной группе. Показатель индекса пульсации в лицевой артерии после КВЧ-терапии достоверно повысился с 0,60±0,09 до 0,81±0,10 у большего количества больных (р<0,05), а после КВЧ-лазерной терапии достоверно понизился с 0,61±0,10 до 0,60±0,08 (р<0,05) и оказался ниже, чем в I-ой и контрольной группах. 94 Сравнение двух групп исследования после проведения полного курса физиотерапевтических процедур с контрольной группой пациентов, не получавших физиотерапевтическое лечение (таблицы 21-22), показало, что в общей сонной артерии по сравнению с эффектом 1-ой процедуры достоверно увеличились средние значения таких показателей кровотока как: средняя скорость (Vam), максимальная систолическая скорость (Vas), индекс пульсации (PI) и градиент давления (Pg) в обеих группах (КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии), диастолическая скорость (Vad) (в группе КВЧ-лазерной терапии), (в таблице 21 сравнение (b-c)). По сравнению с исходными достоверно увеличились средние значения таких показателей кровотока в общей сонной артерии, как средняя скорость (Vam), максимальная систолическая скорость (Vas), индекс пульсации (PI) и градиент давления (Pg) в обеих группах (КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии), диастолическая скорость (Vad) (в группе КВЧ-лазерной терапии), (в таблице 21 сравнение (a-c)). По сравнению со средними конечными значениями в контрольной группе средние значения таких показателей кровотока в общей сонной артерии, как средняя скорость (Vam), максимальная систолическая скорость (Vas), индекс пульсации (PI) и градиент давления (Pg) в обеих группах (КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии), а также диастолическая скорость (Vad) (в группе КВЧ-терапии) оказались достоверно больше, причем в группе КВЧ-лазерной терапии среднее значение показателя диастолической скорости (Vad) также оказалось больше, хотя различия и не достоверны (в таблице 21 сравнение (c-e)). При сравнении изменений, происходящих в лицевой артерии после проведенного курса физиотерапевтических процедур, были выявлены следующие достоверные изменения (таблица 22): по сравнению с эффектом 1-ой процедуры достоверно увеличились средние значения таких показателей кровотока в лицевой артерии, как средняя скорость (Vam) и градиент давления (Pg) в обеих группах (КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии), диастолической скорости (Vad) и индекса пульсации (PI) (в группе КВЧ-терапии), (в таблице 22 сравнение (b-c)). По сравнению с исходными достоверно увеличились средние значения таких показателей кровотока в лицевой артерии, как средняя (Vam), максимальная 95 систолическая (Vas) и диастолическая скорости (Vad), индекс пульсации (PI) и градиент давления (Pg) в обеих группах (КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии), (в таблице сравнение (a-c)). По сравнению со средними конечными значениями в контрольной группе средние значения таких показателей кровотока в лицевой артерии, как средняя (Vam) и диастолическая (Vad) скорости, индекс пульсации (PI) и градиент давления (Pg) в обеих группах (КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии) оказались достоверно больше (в таблице 22 сравнение (c-e)). 3.5. Корреляционный анализ показателей регионарного кровотока и локальной инфракрасной термометрии у пациентов I и II групп с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области до и после лечения Динамика показателей локальной температуры, полученных методом инфракрасной термометрии в области патологического очага после 1-ой процедуры КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии и в конце курса лечения в сравнении с группой контроля была, практически, одинаковой. Данные показателей локальной термометрии приведены в таблице 23. Таб. 23. Средние значения показателей инфракрасной термометрии в группах сравнения (M±m) 30,8±0,5⃰ 32,6±0,7⃰⃰ 31,1±0,3⃰ 31,9±0,2 После курса лечения После 1 ой процедуры До лечения 32,3±0,9 Контроль (n=30) До лечения 32±0,8⃰ КВЧ-лазерная терапия (n=30) После курса лечения 31,4±1,0 После 1-ой процедуры После курса лечения До лечения КВЧ-терапия (n=34) 31,1±0,7⃰ Примечание: статистическая значимость: ⃰ р>0,05. С целью определения особенностей влияния КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии на течение репаративного процесса в хирургической ране после вскрытия и дренирования одонтогенной флегмоны у пациентов I-ой и II-ой групп проведен корреляционный анализ показателей регионарного кровотока и результатов локальной инфракрасной термометрии. 96 В I-ой группе до начала процедур отмечена статистически значимая прямая корреляция средней силы (0,30<r<0,69) локальной температуры в области патологического очага со следующими средними значениями показателей регионарного кровотока в общей сонной артерии: средней скоростью Vam/T (р=0,005), максимальной систолической скоростью Vas/T (р=0,001) и градиентом давления Pg/T (р=0,002). Корреляционная зависимость среднего значения показателя индекса пульсации и локальной температуры PI/T имела противоположный знак (р=0,004). Кроме того, до начала лечения определялась корреляционная связь между показателями кровотока: прямая сильная (r>0,70) между средней и максимальной систолической скоростьюVam/Vas; между средней скоростью и градиентом давления Vam/Pg; между максимальной систолической скоростью и градиентом давления Vas/Pg и диастолической скоростью и индексом пульсации Vad/PI. Обратная корреляционная статистически значимая зависимость средней силы (0,50<r<0,69) отмечалась между средней скоростью и индексом пульсации Vam/PI и умеренная (0,30<r<0,49) - между средней и диастолической скоростью Vam/Vad; максимальной систолической скоростью и индексом пульсации Vas/PI, индексом пульсации и градиентом давления PI/Pg. После курса КВЧ-терапии сохранилась статистически значимая обратная корреляция показателей индекса пульсации в общей сонной артерии и инфракрасной локальной термометрии в области патологического очага PI/T (р=0,038). Корреляция гемодинамических показателей в общей сонной артерии также осталась статистически значимой и усилилась между средними значениями максимальной и средней скорости Vam/Vas, средней скорости и градиента давления Vam/Pg, максимальной систолической скорости и индекса пульсации Vas/PI, индекса пульсации и градиента давления PI/Pg. Динамика корреляционной зависимости между показателями кровотока в общей сонной артерии и с данными локальной инфракрасной представлена в таблице 24. термометрии до и после курса КВЧ-терапии 97 Таб. 24. Динамика корреляционной зависимости показателей кровотока в общей сонной артерии и локальной термометрии у пациентов I группы Показатели I группа – КВЧтерапия (n=34); Сонная артерия Vam/Vas Сонная артерия Vam/Vad Сонная артерия Vam/PI Сонная артерия Vam/Pg Сонная артерия Vas/PI Сонная артерия Vas/Pg Сонная артерия PI/Pg Сонная артерия Vad/PI Сонная артерия Vam/T Сонная артерия Vas/T Сонная артерия PI/T Сонная артерия Pg/T Коэффициент корреляции/ достоверность До начала После курса лечения лечения 0,7263 0,8371 0,0001 0,0001 -0,4060 -0,4990 0,017 0,003 -0,6285 -0,5968 0,0001 0,0001 0,7454 0,9112 0,0001 0,0001 -0,4289 -0,5534 0,011 0,001 0,9851 0,9756 0,001 0,0001 -0,4327 -0,5359 0,011 0,001 0,4824 0,321 0,004 0,857 0,4723 0,2224 0,005 0,206 0,5465 0,2044 0,001 0,246 -0,5356 -0,3575 0,001 0,038 0,5041 0,1763 0,002 0,318 В лицевой артерии в I-ой группе до начала курса КВЧ-терапии статистически значимой корреляционной зависимости показателей кровотока и локальной термометрии не отмечено. Сильная прямая корреляция (r>0,70) определена между следующими показателями максимальной систолической скоростью кровотока: средней и Vam/Vas; средней скоростью и градиентом давления Vam/Pg; максимальной систолической скоростью и градиентом давления.Vas/Pg. Обратная корреляционная зависимость средней силы (0,30<r<0,69) наблюдалась между показателями средней и диастолической скорости Vam/Vad; максимальной систолической скорости и индекса пульсации 98 Vas/PI. Между показателем средней скорости и показателем индекса пульсации Vam/PI отмечена обратная статистически значимая корреляция средней силы (0,30<r<0,69). После курса КВЧ-терапии статистически значимая корреляционная зависимость между гемодинамическими показателями в лицевой артерии сохранилась и усилилась. Коэффициент корреляции r>0,70 отмечался между показателями средней систолической и максимальной систолической скорости Vam/Vas, средней и диастолической скорости Vam/Vad, средней скорости и индекса пульсации Vam/PI, средней скорости и градиента давления Vam/Pg, максимальной систолической скорости и индекса пульсации Vas/PI, максимальной систолической скорости и градиента давления. Vas/Pg. Данные представлены в таблице 25. Таб. 25. Динамика корреляционной зависимости показателей кровотока в лицевой артерии у пациентов I группы Показатели I группа – КВЧ-терапия (n=34) Лицевая артерия Vam/Vas Лицевая артерия Vam/Vad Лицевая артерия Vam/PI Лицевая артерия Vam/Pg Лицевая артерия Vas/PI Лицевая артерия Vas/Pg Лицевая артерия Vas/Vad Лицевая артерия Vad/Pg Лицевая артерия PI/Pg Коэффициент корреляции/ достоверность До начала После курса лечения лечения 0,7732 0,9246 0,0001 0,0001 -0,3748 -0,7200 0,035 0,0001 -0,6614 -0,7760 0,0001 0,0001 0,7218 0,9157 0,0001 0,0001 -0,4320 - 0,7027 0,014 0,0001 0,9770 0,9756 0,0001 0,0001 - 0,1433 - 0,7323 0,434 0,0001 - 0,1066 - 0,7347 0,561 0,0001 - 0,3349 - 0,6673 0,061 0,0001 Во II-ой группе, где пациенты в послеоперационном периоде получали КВЧ-лазерную терапию, до начала процедур отмечена статистически значимая 99 прямая сильная корреляция (r>0,70) между показателями кровотока в общей сонной артерии: средней и максимальной систолической скорости Vam/Vas, средней скорости и индекса пульсации Vam/PI, средней скорости и градиента давления Vam/Pg, максимальной систолической скорости и градиента давления Vas/Pg. Между средними значениями показателей максимальной систолической скорости и индекса пульсации Vas/PI, а также между индексом пульсации и градиентом давления PI/Pg определялась статистически значимая корреляционная зависимость средней силы (0,30<r<0,69). Статистически значимой корреляционной зависимости между показателями кровотока и локальной температуры не отмечено. После курса КВЧ-лазерной терапии сохранилась статистически значимая прямая сильная корреляция (r>0,70) следующих показателей кровотока в общей сонной артерии: средних значений средней и максимальной систолической скорости Vam/Vas, максимальной систолической скорости и градиента давления Vas/Pg. Статистически значимая корреляция между показателями средней скорости и индекса пульсации Vam/PI, а также средней скорости и градиента давления Vam/Pg уменьшилась до средней силы (0,30<r<0,69). Данные представлены в таблице таблице 26. 100 Таб. 26. Динамика корреляционной зависимости показателей кровотока в общей сонной артерии у пациентов II группы Показатели Коэффициент корреляции/ II группа – КВЧ-лазерная достоверность терапия (n=30) До начала После курса лечения лечения Сонная артерия Vam/Vas 0,8001 0,8620 0,0001 0,0001 Сонная артерия Vam/Vad -0,2415 - 0,3689 0,063 0,004 Сонная артерия Vam/PI -0,7257 - 0,5514 0,0001 0,0001 Сонная артерия Vam/Pg 0,8012 0,3846 0,0001 0,002 Сонная артерия Vas/PI - 0,4834 - 0,3696 0,0001 0,004 Сонная артерия Vas/Pg 0,9664 0,9756 0,001 0,0001 Сонная артерия PI/Pg - 0,4097 - 0,5359 0,001 0,001 В лицевой артерии во II-ой группе до начала курса КВЧ-лазерной терапии отмечена статистически значимая прямая корреляция средней силы (0,30<r<0,69) между средними значениями показателя локальной инфракрасной термометрии в области патологического очага и средней скорости: Vam/T r=0,3898 при р=0,049. Сильная прямая корреляция (r>0,70) определена между следующими показателями кровотока: средней и максимальной систолической скоростью Vam/Vas; средней скоростью и градиентом давления Vam/Pg; максимальной систолической скоростью и градиентом давления Vas/Pg. Обратная корреляционная зависимость средней силы (0,30<r<0,69) наблюдалась между показателями максимальной систолической и диастолической скорости Vas/Vad; средней скорости и индекса пульсации Vam/PI. После курса КВЧ-лазерной терапии прямая корреляция между средними значениями показателя локальной инфракрасной термометрии в области очага и средней систолической скорости в лицевой артерии стала статистически незначима. Корреляционная зависимость между показателями средней и максимальной систолической скорости Vam/Vas, средней скорости и градиента 101 давления Vam/Pg максимальной уменьшилась систолической до средней скоростью и силы (0,30<r<0,69), градиентом сохранилась сильная прямая корреляция (r>0,70). давления между Vas/Pg Данные представлены в таблице 27. Таб. 27. Динамика корреляционной зависимости показателей кровотока в лицевой артерии и локальной термометрии у пациентов II группы Показатели II группа – КВЧ-лазерная терапия (n=30) Лицевая артерия Vam/Vas Лицевая артерия Vam/PI Лицевая артерия Vam/Pg Лицевая артерия Vas/Vad Лицевая аретрия Vas/Pg Лицевая аретрия Vam/T 3.6. Длительность госпитализации Коэффициент корреляции/ достоверность До начала После курса лечения лечения 0,7384 0,5782 0,0001 0,0001 -0,5191 - 0,4731 0,0001 0,0001 0,7881 0,4731 0,0001 0,001 - 0,3394 -0,5742 0,009 0,0001 0,9497 0,9631 0,001 0,001 0,3893 0,0135 0,049 0,941 пациентов I-III групп с гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области При анализе длительности сроков госпитализации пациентов всех трех групп исследования установлено, что при проведении стандартной базовой терапии средний «койко-день» составил 17,63±0,49 суток. При включении в комплекс лечения КВЧ-терапии показатель среднего «койко-дня» составил 12,59±0,52 суток, при проведениии КВЧ-лазерной терапии - 11,63±0,45 дней. Данные длительности госпитализации пациентов всех трех групп в сравнении представлены в таблице 28. 102 Таб. 28. Распределение показателя «койко-день» в группах сравнения (M±m) Группы «Койкодень» < 12 дней 12 - 17 дней >= 18 дней 12,59±0,52 14(41,2%) 20 (58,8%) 0(0%) 11,63±0,45 36(60%) 22 ( 36,7%) 2(3,3%) 17,63±0,49 0(0%) 15 ( 50%) 15(50%) I-III (р<0,001); I-III (р<0,001); II-III (р<0,001) (M±m) Группа I КВЧ-терапии Группа II КВЧлазеротерапии Группа III Контроль (без ФЗТ) Достоверность различий II-III (р<0,001) I-II (р≤0,05) I-III (р<0,001); II-III (р<0,001) Как следует из результатов, приведенных в таблице 28, средние значения показателя «койко-день» в группах с КВЧ- и КВЧ-лазерной терапией оказались достоверно меньше, чем в контрольной группе (12,59±0,52 и 11,63±0,45 дней против 17,63±0,49 дней в контрольной группе). В группе, где пациенты получали в комплексном лечении КВЧ-лазерную терапию, среднее значение количества «койко-дней» было меньше по сравнению с группой пациентов, лечившихся с применением воздействия электромагнитного излучения крайне высокой частоты. Доля пациентов, у которых количество «койко-дней» менее 12, достоверно больше во II-ой группе по сравнению с I–ой группой (60% против 41,2%). В контрольной группе таких пациентов не было. 103 При исследовании корреляционной связи между показателями регионарного кровообращения в общей сонной и лицевой артериях на стороне патологического очага и количеством «койко-дней» было выявлено отсутствие достоверных корреляций с показателями регионарного кровообращения в общей сонной артерии и наличие достоверных положительных корреляций с такими показателями кровообращения в лицевой артерии, как максимальная систолическая скорость (Vas) и градиент давления (Pg). На рисунке 49 представлены линейные регрессионные уравнения, описывающие связь между сроком пребывания в стационаре и исходными средними значениями показателей кровообращения в лицевой артерии: максимальной систолической и диастолической скоростей (Vas) и (Vad). При этом линейная регрессия между количеством «койко-дней» и исходными средними значениями показателя максимальной систолической скорости (Vas) положительна и достоверна (p=0,0139). Рис. 49. Связь между количеством «койко-дней» и исходными средними значениями показателей скорости кровообращения в лицевой артерии На рисунке 50 представлены линейные регрессионные уравнения, описывающие связь между сроком пребывания в стационаре и исходными средними значениями показателя кровообращения в лицевой артерии показателя 104 градиент давления (Pg). При этом линейная регрессия между количеством «койкодней» и исходными значениями показателя градиента давления (Pg) также положительна и достоверна (p=0,0224). Рис. 50. Связь между количеством «койко-дней» и исходными средними значениями показателя градиента давления кровообращения в лицевой артерии Выявленная положительная зависимость длительности лечения от исходных средних значений показателей максимальной систолической скорости (Vas) и градиента давления (Pg) в лицевой артерии позволяет отнестись к результатам начального измерения показателей кровообращения как к дополнительным данным, косвенно характеризующим тяжесть исходного состояния пациента и прогнозирующим длительность лечения. Для выявления связи между длительностью лечения и эффектом, полученным при проведении курса физиотерапии, было построено линейное регрессионное уравнение, характеризующее связь между полученным приращением среднего значения показателя максимальной систолической скорости (Vas) и количеством «койко-дней» (рисунок 51). 105 Рис. 51. Связь между количеством «койко-дней» и величиной приращения среднего значения показателя максимальной систолической скорости в лицевой артерии Графики, представленные на рисунке 51, свидетельствуют об отрицательной и достоверной связи между полученным после проведенного курса физиотерапии приращением среднего значения показателя максимальной систолической скорости кровотока (Vas) и количеством «койко-дней» (p=0,0019). При увеличении средних значений показателя максимальной систолической скорости (Vas) в лицевой артерии к концу курса лечения прогнозируется меньшая длительность госпитализации. При этом расходы на лечение одного больного сокращаются в среднем на 32,4%. Стоимость одного «койко-дня» в челюстно-лицевом стационаре, где проводилась работа, составляет 3329 рублей (утвержденный тариф на медицинскую помощь, оказанную в системе обязательного медицинского страхования, 2015 год). Стоимость курса лечения пациентов контрольной группы, находившихся в стационаре в среднем 17 дней и не получавших физиолечение, составила 56593 рубля. При включении в комплекс стандартного лечения КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии стоимость курса составила в среднем 38284 рубля. Экономия средств на курсе лечения одного пациента составляет в среднем 18309 рублей. В год в челюстно-лицевом стационаре ГКБ №1 г. Москвы на лечении с 106 гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области находится около 1000 пациентов, что в целом может составить экономию бюджетных средств порядка 18,309 млн. рублей. 107 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Пациенты в отделение физиотерапии поступали на этапе течения раневого процесса в фазе гидратации, когда клиническая картина характеризовалась болью, отеком и экссудацией из раны, и продолжали получать физиопроцедуры в фазе дегидратации, когда прекращалась экссудация, уменьшались боль и отек, происходило развитие грануляционной ткани. Задачами физиотерапевтического воспалительными заболеваниями лечения челюстно-лицевой пациентов области с гнойно- являлись: 1) достижение противоотечного, анальгезирующего эффектов; 2) стимуляция активного дренажа в области послеоперационной раны; 3) улучшение регионарного кровотока и микроциркуляции в области раны; 4) устранение локальных воспалительных реакций; 5) стимуляция регенеративно–репаративных процессов. Для эффективного решения этих задач мы в своей работе учитывали механизм действия каждого из исследуемых физических факторов. В результате проведенного исследования доказано, что использование КВЧи КВЧ-лазерной терапии наряду с хирургической обработкой раны и применением общепринятых лекарственных средств у пациентов с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области способствует более быстрому регрессу жалоб и сокращению сроков заживления раны вследствие повышения неспецифической резистентности организма при развитии общих адаптационных реакций в ходе восстановительного лечения, что соответствует литературным данным [60]. Сравнительный анализ полученных клинических данных свидетельствовал о статистически достоверном значительном уменьшении боли и отека в области хирургической раны уже после проведения 1-ой процедуры как при КВЧ -, так и КВЧ-лазерной терапии с полным купированием данных симптомов после 5-ой процедуры (8-9-е сутки после операции). Так, в I и II группах пациентов, получавших КВЧ - и КВЧ - лазерную терапию, боль после 1-ой процедуры (4-5-е сутки после операции) испытывали 38,2% и 56,7% человек соответственно по сравнению с III группой (контроля), 108 где болевой синдром в эти сроки определялся у 63,3% пациентов. После 5-ой процедуры (8-9-е сутки после операции) на боли в области раны не пожаловался ни один из пациентов, получавших физиопроцедуры, тогда как в контрольной группе этот симптом сохранялся у 46,7% больных и полностью купировался только на 9-10-е сутки после операции (достоверность различий р<0,0001). Аналогичная ситуация отмечалась и в отношении гиперемии кожи краев раны: после 1-ой процедуры (4-5-е сутки после операции) гиперемия отмечена у 32,4% пациентов I группы и у 36,7% человек II группы с полным исчезновением этого симптома после 5-ой процедуры (8-9-е сутки после операции) в обеих группах. В группе контроля гиперемия кожи краев раны сохранялась в 20% случаев на 8-9-е сутки после операции и не определялась только на 10-11-е сутки. Изменения конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей также регрессировали быстрее в I и II группах пациентов, получавших физиолечение. Так, после 5-ой процедуры (8-9-е сутки после операции), отек мягких тканей определялся у 11,8% больных при КВЧ-терапии и у 26,7% человек, получавших в комплексном лечении КВЧ-лазерную терапию, с последующим полным регрессом к 10-11-м суткам после операции. В группе контроля отек мягких тканей сохранялся у 23,3% и на 10-11-е сутки после операции (достоверность различий между группами пациентов, получавший физиопроцедуры и группой контроля р<0,001). Полное очищение раны от некротических масс и экссудата в I и II группах пациентов после 1-ой процедуры (4-5-е сутки после операции) отмечено у 52,9% и 53,3% пациентов соответственно, а после 5-ой процедуры (8-9-е сутки после операции) - у оставшихся 47,1% и 46,7% больных. В контрольной же группе рана полностью очистилась у 100% пациентов только 10-11-м суткам, что в 1,3 раза медленнее, чем в I и II группах Гранулирование раны у пациентов, получавших КВЧ-терапию, отмечено после 5-ой процедуры (8-9-е сутки после операции) в 23,5% случаев против 30% случаев при КВЧ-лазерной терапии. При этом в контрольной группе в эти сроки островки грануляций отмечены только у 16,7% больных. 109 При проведении статистического анализа динамики клинических симптомов в процессе лечения в группах сравнения отмечено статистически значимое сокращение длительности болевого синдрома и изменения конфигурации лица и/или шеи за счет отека мягких тканей у пациентов, получавших физиолечение, по сравнению с контрольной группой. При сравнении динамики других клинических симптомов между тремя группами пациентов достоверных различий не выявлено, что может свидетельствовать о том, что проводимое базовое лечение, включающее хирургическую обработку раны, антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, также способствует положительной динамике процесса заживления раны. Статистический анализ динамики клинических симптомов внутри каждой исследуемой группы пациентов показал наличие достоверно значимых изменений всех анализируемых признаков в ходе восстановительного лечения. Таким образом, при сравнительной оценке динамики клинических симптомов установлено, что КВЧ- и КВЧ-лазерная терапия в комплексе с стандартным базовым лечением гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области достоверно сокращает длительность болевого синдрома и отека мягких тканей в области хирургической раны (р<0,001). Положительной динамике клинических симптомов во всех трех исследуемых группах пациентов способствовала стимуляция адаптационных процессов в организме, повышающих уровень резистентности, определяющих тяжесть течения болезни и эффективность проводимого лечения. Смена в ходе лечения первоначальной характеризующую отмечена во всех развитие реакции стресса на реакцию противовоспалительного исследуемых группах (р<0,001). тренировки, эффекта, достоверно Однако повышение неспецифической резистентности организма происходило медленнее у пациентов контрольной группы. Так, к концу курса лечения ни у одного пациента, получавшего физиопроцедуры, не была зафиксирована реакция стресса, тогда как в контрольной группе этот тип адаптационной реакции организма сохранился у 33,3% человек (р<0,005). Реакция тренировки, способствующая постепенному 110 повышению неспецифической резистенции организма, определялась у 76,5% пациентов с КВЧ-терапией (р<0,05) и у 63,3% человек, получавших КВЧлазерную терапию (р<0,05) против 50% больных в группе контроля (р<0,05). Причем, динамика развития противовоспалительного эффекта при применении в комплексном лечении КВЧ-терапии достоверно отличалась от таковой в контрольной группе (р<0,05), тогда как при КВЧ-лазерной терапии эти изменения статистически недостоверны (р>0,05). Реакция спокойной активации была отмечена в 20,6% случаев в I группе и у 33,3% больных во II группе по сравнению с группой контроля, где этот тип реакции установлен у 16,7% человек. В группе пациентов, получавших КВЧ-терапию, у 1-го пациента (2,9%) по окончании курса физиотерапии отмечалась адаптационная реакция повышенной активации. В группе пациентов, получавших КВЧ-лазерную терапию, и в группе контроля таких пациентов не было. Таким образом, отсутствие у пациентов I и II групп по окончании курса лечения реакции стресса свидетельствует о том, что КВЧ- и КВЧ-лазерная терапия способствуют активной стимуляции неспецифической резистенции организма с развитием противовоспалительного эффекта. Анализ результатов допплерографического ультразвукового исследования регионарного кровотока в общей сонной и лицевой артериях на стороне патологического очага, проведенный с целью оценки изменения показателей кровотока при включении в лечение физиотерапевтических процедур, выявил следующие особенности: при проведении сравнения всех измеряемых показателей до начала комплексного лечения, после 1-ой процедуры КВЧ- или КВЧ-лазерной терапии и после проведенных полных курсов лечения с контрольной группой физиотерапевтических пациентов, методов которых установлено, лечили что оба без вида использования физического воздействия оказывали заметное влияние на кровообращение в области патологического очага. Динамика показателей кровотока в сонной и лицевой артериях в большинстве случаев совпадает с таковой в контрольной группе. Так, перед началом проведения физиотерапии у пациентов I группы, получавших 111 КВЧ-терапию, в сравнении с аналогичными показателями здоровых лиц среднее значение показателя средней скорости кровотока (Vаm) было достоверно снижено (р<0,05) в общей сонной артерии на 40,6% и в лицевой на 29,8%; максимальной систолической скорости кровотока (Vаs) в общей сонной артерии – на 55,6%, в лицевой – на 20,6%; диастолической скорости в общей сонной артерии (Vаd) – на 25,7%, в лицевой – на 32,6% при снижении градиента давления (Pg) на 86,2% в общей сонной артерии и на 86,8% - в лицевой. Индекс пульсации (PI), отражающий состояние упруго-эластических свойств стенок сосудов, был достоверно ниже в общей сонной артерии на 72,3% и в лицевой артерии на 57,2%. У пациентов II группы, получавших КВЧ-лазерную терапию, исходные средние значения исследованных показателей кровотока также были достоверно снижены (р<0,05) в сравнении со здоровыми обследованными лицами: средней скорости (Vаm) в общей сонной артерии на 44,8% и в лицевой на 23,3%; максимальной систолической скорости (Vаs) в общей сонной артерии – на 56,3% и в лицевой – на 23,2%; диастолической скорости кровотока в общей сонной артерии (Vаd) – на 24,3% и в лицевой – на 25,6% при снижении градиента давления (Pg) на 87,4% в общей сонной артерии и на 86,8% - в лицевой. Индекс пульсации (PI) был достоверно (р<0,05) ниже среднего значения показателя в общей сонной артерии на 70,7% и в лицевой артерии на 70,5%. Аналогичная исходная гемодинамика отмечалась и у пациентов контрольной III группы, не получавших физиопроцедур. Среднее значение показателя средней скорости кровотока (Vаm) было достоверно снижено в общей сонной артерии на 42,8% и в лицевой на 32,8% (р<0,05); максимальной систолической скорости кровотока (Vаs) в общей сонной артерии снижено на 57,4%, в лицевой – на 32,7% (р<0,05); показатель диастолической скорости (Vad) в общей сонной артерии достоверно (р<0,05) ниже на 16,99% и в лицевой – на 32,9% при снижении градиента давления (Pg) на 86,7% в общей сонной артерии и 87,6% - в лицевой (р<0,05). Среднее значение индекса пульсации (PI) в общей сонной артерии было достоверно ниже значения показателя здоровых лиц на 68,6% и в лицевой артерии на 55,7% (р<0,05). 112 Полученные данные свидетельствовали о том, что исходные значения показателей регионарного кровообращения у пациентов всех трех групп характеризовалось замедлением кровотока в общей сонной и лицевой артериях на стороне патологического очага в условиях вазодилятации со снижением упругоэластических свойств сосудистой стенки в сравнении с группой здоровых обследованных той же возрастной группы. При анализе динамики показателей регионарного кровотока после проведения 1-ой физиопроцедуры установлено, что включение лазера в комплекс лечения с КВЧ (КВЧ-лазерная терапия) сопровождалась достоверно более частым снижением большинства показателей кровотока в общей сонной артерии: показатель средней (Vam) у 21 пациента снижался и только у 9 повышался (р<0,05), тогда как при использовании только КВЧ-терапии этот показатель повысился у большей части пациентов (у 11 против 6; p>0,05, хотя и недостоверно); показатель максимальной систолической скорости (Vas) у 20 пациентов снижался и только у 8 повышался (р<0,05), тогда как при использовании только КВЧ-терапии этот показатель повысился у достоверно большей части пациентов (у 21 против 7; p<0,01); показатель градиента давления (Pg) у 17 пациентов снижался и только у 8 повышался (р<0,05) ), тогда как при использовании только КВЧ-терапии этот показатель увеличился у достоверно большей части пациентов (у 12 против 4; p<0,01). Таким образом, динамика этих трех показателей кровотока в общей сонной артерии после одной процедуры физиотерапии свидетельствовала о том, что использование только КВЧ-терапии приводило к их более частому увеличению (для Vas и Pg достоверному), тогда как при КВЧ-лазерной терапии эти же показатели достоверно чаще снижались. После проведенного курса лечения во всех трех группах выявилась общая тенденция к увеличению большей части показателей кровотока в общей сонной артерии. По сравнению с исходными данными достоверно увеличились средние значения таких показателей кровотока, как: средняя скорость (Vam) при КВЧтерапии - на 26,04% против 25,6% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,05), ( в 113 контрольной группе – 12,4%; р>0,05); максимальной систолической скорости (Vаs) – на 38,4% при КВЧ-терапии против 37,9% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,001), (в контрольной группе – на 22,5%, р<0,001); диастолической скорости – на 9,82% при КВЧ-терапии против 17,9% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,01), (в контрольной группе – на 1%, р>0,05); индекс пульсации (PI) – на 42,9% при КВЧтерапии против 48,9% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,01), (в контрольной группе – на 9,86%, р>0,05); градиента давления – на 75,3% при КВЧ-терапии (р<0,01) против 74,7% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,001), (в контрольной группе – на 10%, р>0,05). При сравнении изменений, происходящих в лицевой артерии после проведенного курса лечения были выявлены следующие изменения: по сравнению с исходными достоверно увеличились средние значения таких показателей кровотока, как: средней скорости (Vam) при КВЧ-терапии - на 17,9% (р<0,05) против 17,4%) при КВЧ-лазерной терапии (р<0,0001), (в контрольной группе – 12,3%; р>0,05); максимальной систолической скорости (Vаs) – на 14,7% при КВЧ-терапии против 20,1% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,05), (в контрольной группе – на 14,2%, р>0,05); диастолической скорости (Vd) – на 17,6% при КВЧ-терапии (р<0,05) против 14,7% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,01), (в контрольной группе – на 10,8%, р>0,05); индекса пульсации (PI) – на 43,3% при КВЧ-терапии (р<0,001) против 29,1% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,01), (в контрольной группе – на 10,1%, р>0,05); градиента давления (Pg) – на 66,8% при КВЧ-терапии (р<0,001) против 76,4% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,001), (в контрольной группе – на 18,4%, р>0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что динамика показателей достоверно связана с воздействием данных процедур. Результаты сравнения двух групп исследования с контрольной группой пациентов, не получавших физиотерапевтическое лечение, свидетельствуют о том, что динамика большинства показателя скорости в общей сонной и лицевой артериях в большинстве случаев совпадает с таковой в контрольной группе, однако полученный эффект более выражен, что подтверждается достоверно более 114 высокими средними значениями этих показателей, достигнутых к концу курса физиотерапии, по сравнению со средними значениями этих показателей в контрольной группе к концу лечения, без применения физиотерапии. Возрастание исходно сниженных показателей кровотока к концу курса физиолечения в обеих исследуемых группах по сравнению с группой контроля способствует улучшению перфузии тканей, а также указывает на уменьшение степени вазодилятации и тенденцию к нормализации гемодинамики. Активное действие процедур КВЧ-терапии на состояние сосудистого тонуса, выражающееся в более значимом увеличении показателя индекса пульсации в лицевой артерии на стороне патологического очага, способствует проявлению выраженного дренажного эффекта. Известно, что в фазе гидратации в ране развиваются каталитические процессы, метаболизм которых характеризуется усилением анаэробного гликолиза и тканевым ацидозом, наиболее выраженным при гнойном воспалении. Подавление анаэробного гликолиза ведет к прекращению функций лейкоцитов, а поддержание оптимальных условий для компенсированного ацидоза с помощью КВЧ-терапии способствует активному фагоцитозу. Стимуляция дренажной функции кровеносных и лимфатических капилляров наряду с нормализацией сосудистого тонуса с помощью КВЧ-терапии приводит к очищению межклеточного пространства от продуктов катаболизма, что ускоряет регрессию воспалительного отека. Полученные в ходе исследования данные подтверждаются изменением клинических симптомов в сторону уменьшения степени выраженности отека мягких тканей лица и/или шеи после 1-ой процедуры КВЧ-терапии у 23,5% пациентов против 6,7% при КВЧ-лазерной терапии. В свою очередь, при КВЧ-лазерной терапии более значительное в сравнении с КВЧ-терапией увеличение максимальной систолической скорости кровотока в лицевой артерии на стороне патологического очага при постепенном восстановлении тонуса сосудов способствует улучшению оксигенации тканей, что благоприятно сказывается на течении процессов в фазе дегидратации, когда заканчивается экссудация и активизируются процессы репарации. При этом 115 активное поддержание состояния гиперемии в ранние сроки послеоперационного периода в фазе гидратации раневого процесса нежелательны. При проведении статистического анализа показателей гемодинамики у пациентов, получавших физиопроцедуры, установлена разнонаправленность изменений показателей регионарного кровотока внутри обеих групп, что можно объяснить, по-видимому, разной чувствительностью пациентов к проводимым процедурам при положительной динамике клинических симптомов у всех пациентов. Статистический анализ данных локальной инфракрасной термометрии, полученных до и после проведения физиопроцедур в начале и конце курса комплексного лечения показал отсутствие статистически достоверной разницы в динамике температуры при проведении КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии (р>0,05), что свидетельствует об сходном влиянии обеих процедур на течение воспалительного и репаративного процесса в области патологического очага. При анализе регионарной результатов гемодинамики и корреляционной локальной зависимости инфракрасной показателей термометрии, проведенном в группах пациентов, получавших КВЧ- и КВЧ-лазерную терапию с целью определения различий в реакции кровотока на проведение физиопроцедур, установлена статистически значимая прямая корреляция между средними значениями локальной температуры и средней и максимальной систолической скорости, а также градиентом давления и обратная корреляция с индексом пульсации в общей сонной и лицевой артериях. Так, коэффициент корреляции T/Vаm r составил 0,4723 при статистической значимости р<0,05; при T/Vаs коэффициент при корреляции r=0,5465, р<0,01; Pg/Т r=0,5041, р<0,05. Корреляционная зависимость локальной температуры от индекса пульсации Т/PI r= -0,5356, р≤0,001. Отмеченная статистически значимая прямая корреляционная зависимость средних значений локальной температуры и систолической скорости кровотока и обратная корреляция со средними значениями индекса пульсации показывает, что увеличение скорости кровотока в условиях снижения упругоэластических свойств сосудистой стенки при вазодилятации, может приводить к 116 повышению локальной температуры в области патологического очага. Данный факт служит диагностическим критерием наличия текущего воспалительного процесса в челюстно-лицевой области и позволяет судить о динамике лечебного процесса. Кроме того, до начала лечения в обеих группах, где пациентам проводились физиопроцедуры, определялась статистически достоверная (р<0,001) прямая сильная (r>0,70) корреляционная зависимость между средними значениями показателей скорости кровотока, а также показателями скорости и градиентом давления; обратная корреляционная статистически значимая (р<0,01) зависимость средней силы (0,50<r<0,69) - между показателями скорости кровотока и индексом пульсации. После курса КВЧ-терапии в I группе сохранилась статистически значимая обратная корреляция средних значений показателей индекса пульсации и локальной термометрии в области патологического очага PI/T (r=-0,3575, р<0,05), что подтверждает влияние КВЧ-терапии на состояние упруго-эластических свойств сосудов в очаге воспаления. Это важно при наличии отека и инфильтрации тканей в первую фазу раневого процесса, т.к. повышение тонуса сосудов при наличии вазодилятации способствует ускорению регресса отека. При этом корреляционная зависимость гемодинамических показателей в общей сонной и лицевой артериях по большинству показателей кровотока сохранилась статистически значимой и усилилась. Так, коэффициент корреляции средней и максимальной систолической скорости Vam/Vas r до КВЧ-терапии составлял 0,7263 (р≤0,001) в общей сонной и r=0,7732 (р≤0,001) в лицевой артериях; после курса r увеличился до 0,8371 (р≤0,001) в общей сонной и до r=0,9246 (р≤0,001) – лицевой артериях соответственно. Коэффициент корреляции средней скорости и градиента давления Vam/Pg r до курса составлял 0,7454 (р≤0,001) в общей сонной и r=0,7218 (р≤0,001) в лицевой артериях; после курса увеличился до r= 0,9112 (р≤0,001) в общей сонной и до r= 0,9157 (р≤0,001) – в лицевой артериях. Коэффициент корреляции максимальной систолической скорости и индекса пульсации Vas/PI до процедур составлял r=- 0,4289 (р≤0,001) 117 в общей сонной и r=- 0,4320 (р≤0,001) – в лицевой артериях; после курса r=-0,5534 (р≤0,0001) в общей сонной и r=-0,7027 (р<0,001) – в лицевой артериях. Во II группе, где пациенты получали КВЧ-лазерную терапию, корреляционная связь между средними значениями показателя скорости кровотока и локальной температуры стала статистически незначимой (Vam/Т r=0,0135, р>0,05); коэффициент корреляции средних значений локальной температуры и средних значений индекса пульсации Т/PI составил r= 0,1367 при р≥0,5. Исчезновение статистически значимой корреляции между средними значениями систолической скорости кровотока, индекса пульсации и показателя локальной инфракрасной термометрии после проведения процедур может свидетельствовать об изменении условий, в которых происходят процессы восстановления поврежденных тканей при действии КВЧ-лазерной терапии. Более активное влияние КВЧ-лазерной терапии на состояние кровотока способствует увеличению оксигенации тканей и оптимизации условий течения процесса репарации во второй и третьей фазах раневого процесса. При этом корреляционная зависимость гемодинамических показателей в общей сонной и лицевой артериях по большинству показателей кровотока у пациентов II группы сохранилась статистически значимой. Так, коэффициент корреляции средней и максимальной систолической скорости Vam/Vas r до КВЧлазерной терапии составлял 0,8001 (р≤0,0001) в общей сонной и r=0,7384 (р≤0,001) в лицевой артериях; после курса r увеличился до 0,8620 (р≤0,0001) в общей сонной и снизился до r=0,5782 (р≤0,001) – лицевой артериях соответственно. Коэффициент корреляции средней скорости и градиента давления Vam/Pg r до курса составлял 0,8012 (р≤0,0001) в общей сонной и r=0,7881 (р≤0,0001) в лицевой артериях; после курса снизился до r= 0,3846 (р≤0,01) в общей сонной и до r= 0,4731(р≤0,001) – в лицевой артериях. Коэффициент корреляции средней скорости и индекса пульсации Vam/PI до процедур составлял в общей сонной артерии r=- 0,7257 (р≤0,0001) и после курса процедур снизился до r=- 0,5514 (р≤0,0001). В лицевой артерии коэффициент корреляции средних значений этих показателей до процедур составлял r=- 0,5191 118 (р≤0,0001), а после курса КВЧ-лазерной терапии снизился до r=- 0,4731 (р≤0,0001). Таким образом, корреляционный анализ средних значений показателей регионарного кровообращения до начала проведения процедур показал наличие сильных связей между этими показателями в общей сонной и лицевой артериях на стороне патологического очага. Это свидетельствует о том, что показатели объединены в единую функциональную систему, где системообразующим фактором является необходимость адекватного кровоснабжения очага в условиях течения восстановительного процесса. Динамика показателей после курса физиолечения достоверно связана с воздействием исследуемых процедур. Причем, при КВЧ-терапии происходит достоверное усиление корреляционных связей между большинством показателей кровотока в общей сонной и лицевой артерии, что может свидетельствовать о напряжении адаптационных процессов. Это подтверждается наличием адаптационной реакции повышенной активации у 2,9% пациентов после курса физиотерапевтических процедур в I-ой группе. При КВЧ-лазерной терапии после курса проведенных процедур в общей сонной артерии также усиливается корреляционная связь между большинством показателей, а в лицевой артерии, наоборот, между большим числом показателей снижается, что указывает на более благоприятные условия для течения восстановительных процессов в области патологического очага. Это подтверждается отсутствием адаптационной реакции повышенной активации у пациентов II группы. В результате проведенного исследования установлено, что включение КВЧи КВЧ-лазерной терапии в комплексное лечение пациентов с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области приводит к повышению его эффективности, непосредственным результатом которой является статистически достоверное сокращение длительности госпитализации на 5,04±0,03 при КВЧ-терапии (р<0,001) и 6±0,04 при КВЧ-лазеротерапии (р<0,001). При этом расходы на курс лечения одного больного сокращаются в среднем на 32,4%. 119 Более короткий период госпитализации пациентов, получавших в комплексном лечении КВЧ-лазерную терапию, по-видимому, связан с активным течением репаративных процессов во второй и третьей фазах раневого процесса, что подтверждается данными корреляционного анализа показателей регионарного кровотока и локальной инфракрасной термометрии. В контрольной группе доля пациентов, у которых количество «койко-дней» оказалось 18 дней и более составила 50%, что было достоверно больше по сравнению с I-й и II-й группами (р<0,001 и р<0,001 соответственно). Таким образом, при анализе динамики клинико-лабораторных данных, показателей ультразвуковой допплерографии регионарного кровотока и локальной инфракрасной термометрии в области патологического очага установлено, что включение КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии в комплексное лечение пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области значительно повышает его эффективность за счет положительного влияния на регионарную гемодинамику в виде увеличения исходно сниженного сосудистого тонуса и улучшения кровообращения в области хирургической раны, а также благоприятного влияния на течение процессов саногенеза, выражающегося в повышения неспецифической резистентности организма. Непосредственным результатом применения этих физических факторов в комплексном лечении ГВЗ ЧЛО является статистически достоверное сокращение длительности госпитализации пациентов в среднем на 5-6 суток. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Полученные данные позволяют констатировать, что КВЧ- и КВЧ-лазерная терапия являются эффективными физическими методами, применение которых в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области способствует оптимизации условий течения восстановительных процессов в ходе заживления послеоперационной раны. Проанализированные изменения гемодинамических показателей коррелируют с соответствующими изменениями локальной инфракрасной термометрии в области патологического очага и являются диагностически значимыми для 120 контроля за ходом раневого процесса и прогнозом развития возможных осложнений. Статистический свидетельствует о последовательность том, что течения анализ оба фаз динамики физических раневого клинических фактора процесса, не но симптомов влияют на сокращают их длительность, что позволяет ускорить сроки наложения вторичных швов и, тем самым, сократить длительность пребывания пациента в стационаре. Оба физических применении. метода являются доступными, неинвазивными, удобными в 121 ВЫВОДЫ 1.На основании динамики клинико-лабораторных показателей при комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области установлено, что КВЧ- и КВЧ-лазерная терапия достоверно ускоряют регресс отека мягких тканей на 23,3% и болевого синдрома на 46,7% (р<0,001), увеличивая противовоспалительный адаптационных реакций, потенциал повышающих вследствие неспецифическую развития резистентность организма, подтверждением чего является отсутствие исходной реакции стресса в конце курса лечения у пациентов I-II групп, при этом в группе контроля реакция стресса сохранилась у 33,3% пациентов (р<0,001). 2.По данным ультразвуковой допплерографии установлено, что КВЧ-терапия способствует повышению исходно сниженного сосудистого тонуса: индекс пульсации в лицевой артерии на стороне патологического очага возрастает на 43,3% против 29,1% при КВЧ-лазерной терапии (р<0,01), а в группе контроля – на 10,1% (р>0,05). При КВЧ-лазерной терапия увеличивается скорость кровотока в области хирургической раны на 20,1% против 14,7% при КВЧ-терапии ( р<0,05), а в группе контроля – на 14,2% (р<0,05). Локальная температура находится в прямой корреляционной зависимости от систолической скорости кровотока T/Vаs r=0,5465 (р<0,001) и обратной корреляционной зависимости от индекса пульсации Т/PI r=-0,5356 ( р<0,001). 3.При проведении сравнительного анализа клинической эффективности раздельного и одновременного применения КВЧ- и КВЧ-лазерной терапии в лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области установлено, что влияние обоих факторов значительно усиливает терапевтический эффект, непосредственным результатом чего является сокращение сроков стационарного лечения на 5,04±0,03 суток при КВЧ-терапии и 6,0±0,04 суток при КВЧ-лазерной терапии. 4.Разработанный воспалительными алгоритм комплексного заболеваниями лечения челюстно-лицевой пациентов области с гнойнопозволяет дифференцировано подходить к выбору физического фактора в зависимости от 122 стадии воспалительного процесса: в стадии гидратации раневого процесса (1 стадия, 3-4 сутки после операции) целесообразно применять КВЧ-терапию, способствующую повышению исходно сниженного сосудистого тонуса и неспецифической резистентности организма; в стадии дегидратации (2 и 3 стадии раневого процесса, 5-21 сутки после операции) - КВЧ-лазерную терапию, улучшающую кровообращение в области хирургической раны с активизацией репаративных процессов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области после вскрытия гнойного очага (3-4 сутки после операции, 1 стадия, фаза гидратации) целесообразно назначать курс КВЧ-терапии от аппарата «Мустанг2000+» на длине волны 7,1 мм, частота - 42,25 ГГц, выходная мощность излучающей головки–0,8мВт на область височно-нижнечелюстного сустава, контактно, стабильно, время воздействия – 2 минуты в случае исходного типа адаптационной реакции в виде реакции стресса и до 5-ти минут при исходной реакции тренировки или спокойной активации. КВЧ-лазерную терапия целесообразно назначать с 5-х суток после вскрытия гнойного очага (2 и 3 стадии раневого процесса, фаза дегидратации) с целью ускорения процессов репарации для наложения ранних вторичных швов. Лечение проводится от аппарата «Мустанг-2000+», длина волны излучения 0,89 мкм, частота следования импульсов 80 Гц, импульсная мощность 2Вт, контактно, стабильно, с использованием зеркальной насадки с внешним диаметром 50 мм. Экспозиция на одну зону воздействия от 30–60 с., общее время процедуры 2-5 минут в зависимости от типа адаптационной реакции. Область воздействия лазерного излучения – проекция раны (от периферии к центру с захватом здоровых тканей). Определение типа адаптационной реакции для контроля лечебного процесса необходимо проводить через 3-5 процедур. 123 Показаниями к проведению КВЧ-терапии являются состояние после вскрытия, дренирования флегмоны челюстно-лицевой области на всех стадиях раневого процесса. Показаниями для КВЧ-лазерной терапии являются состояние после вскрытия, дренирования флегмоны челюстно-лицевой области во 2-ой и 3-ей фазах раневого процесса. Противопоказаниями являются: кровотечения и склонность к ним; злокачественные опухоли со склонностью к метастазированию, активная форма туберкулеза. Разработанная методика лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области может применяться в отделениях стационаров физиотерапии и челюстно-лицевой хирургии, а также в условиях поликлиники с целью реабилитации пациентов. 124 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1.Абаев Ю.К. Справочник хирурга: Раны и раневая инфекция / Ю.К.Абаев. Ростов - на-Дону: «Феникс», 2006.- 428 с., ил. 2.Абдирасилова Д.Д. Эффективность арглабина, иммозимазы и салфеток «Колетекс» при комбинированном радиационно-термическом поражении (экспериментальное исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.Д.Абдирасилова. - Астана, 2005. - 23 с. 3.Агапов B.C., Царев В.Н., Пименова И.А. Клинико-микробиологический анализ результатов местного применения перфторана в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами лица и шеи / В.С.Агапов, В.Н.Царев, И.А.Пименова // Институт стоматологии. - 2005. - № 2. - С. 50-52. 4.Агапов B.C., Шипкова Т.П., Оразвалиев А.И., Пиминова И.А. Состояние и перспективы лечения одонтогенных флегмон лица и шеи / В.С.Агапов, Т.П.Шипкова, А.И.Оразвалиев, И.А.Пименова//Материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2006. - С. 4. 5.Альперн Д.Е. Воспаление. Вопросы патогенеза / Д.Е.Альперн. - М.: Медгиз, 1959. – 288 с. 6. Анохин П.К. Принципы системной организации функций / П.К.Анохин. - М.: Наука, 1973. - С.5-61. 7.Артёменко К.Л. Антимикробная флегмонами челюстно-лицевой терапия локализации с больных абсцессами использованием и препаратов, проникающих в биоплёнки: автореф. дис. … канд. мед. наук / К.Л.Артеменко. СПб., 2007. - 20 с. 8.Артеменко К.Л., Кнорринг Г.Ю. Опыт применения ферментного комплекса вобэнзим у больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области / К.Л.Артеменко, Г.Ю.Кнорринг // Ученые записки. - 2005. – Т. ХII, №3.– С. 43-47. 9.Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии: пособие для врачей / В.В.Афанасьев.-СПб.: Издательский дом "Академия Естествознания", 2005. - 36 с. 10.Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., Иванюшко Т.П. Применение препарата «суперфарм» в комплексном лечении одонтогенных флегмон / Н.Н.Бажанов, 125 Г.П.Тер-Асатуров, Т.П.Иванюшко //Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- СПб. - 2007. - С. 35. 11.Бажанов Н.Н., Иванюшко Т.П., Тер-Асатуров Г.П. Микрофлора больных с гнойно-воспалительными /Н.Н.Бажанов, заболеваниями Т.П.Иванюшко, челюстно-лицевой Г.П.Тер-Асатуров // XIII области Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2008. - С. 32. 12.Безруков С.Г., Заитова Р.Ю. Оценка влияния активного дренирования послеоперационных ран мягких тканей челюстно-лицевой области на показатели локальной термометрии и реографии / С.Г.Безруков, Р.Ю.Заитова // Вестник стоматологии. – 2009. - №1. – С. 64-49. 13.Безручко Н.В., РубцовГ.К., Н. Б. Ганяева, Г. А. Козлова, Д. Г. Садовникова. Каталаза биологических сред организма человека и ее клинико-биохимическое значение в оценке эндотоксикоза / Н.В. Безручко, Г. К. Рубцов, Н. Б. Ганяева, Г. А. Козлова, Д. Г. Садовникова // Вестник ТГПУ. - 2012. - №7 (122). - С.94-97. 14.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / Ю.И.Бернадский. - М.: Медицинская литература. - 2007. – 416 с. 15.Бецкий О.В., Лебедева Н.Н. Первичные механизмы воздействия низкоинтенсивных миллиметровых волн на биологические объекты / О.В.Бецкий, Н.Н.Лебедева // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума «Физические факторы и здоровье человека». - М. – 2002. – С.33-34. 16. Бецкий О.В., Кислов В.В., Лебедева Н.Н. Миллиметровые волны и живые системы / О.В.Бецкий, В.В.Кислов, Н.Н.Лебедева. – М.: САЙНС-ПРЕСС, 2004. – 272 с. 17.Брехов Е.И., Буйлин В.А., Москвин С.В. Теория и практика КВЧ-лазерной терапии / Е.И.Брехов, В.А.Буйлин, С.В.Москвин. – Тверь: Триада, 2007. – 132 с. 18.Бродский С.Е. Профилактика воспалительных осложнений в стоматологии с применением фторхинолонов: автореф. дис. … канд. мед. наук/ С.Е.Бродский. Москва, 2008. -23 с. 126 19.Бурова Н. М. Клинико-патогенетическое обоснование использования мексидола в комплексной терапии гнойно-воспалительтельных заболеваний челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук /Н.М.Бурова. Тверь,2012.- 21 с. 20.Бушковская А.С., Дрегалкина А.А., Васильева Е.С. Применение флогэнзима – препарата системной энзимотерапии в комплексном лечении флегмон челюстнолицевой области / А.С.Бушковская, А.А.Дрегалкина, Е.С.Васильева // Урал. стоматол. журн.- 2002.- № 2.- С. 37–39. 21.Васильцева А.П. Сепсис в динамике постагрессивного периода/ А.П.Васильцева // Медицинские новости. – 2004. – №10. – С.10-20. 22.Власова О.С. Лечение воспалительных заболеваний мягких тканей челюстнолицевой области на основе низкочастотного ультразвука и перфторана: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.С.Власова. Пермь, 2007. – 23с. 23.Воложин А.И., Рогинский В.В., Коринская Н.Н. Современные аспекты этиологии и патогенеза воспалительных процессов в челюстно-лицевой области у детей / А.И.Воложин, В.В.Рогинский, Н.Н.Коринская //Московский центр детской челюстно-лицевой хирургии: 10 лет — результаты, итоги, выводы. - М.: Детстомиздат.- 2002. – 416 с. 24.Воробьева Е.И. воспалительных Повышение заболеваний противовоспалительных препаратов: эффективности при лечения одонтогенных использовании автореф. дис. … нестероидных канд. мед. наук /Е.И.Воробьева.–Москва,2013. – 23 с. 25.Гайворонская Т.В. Оптимизация лечения больных одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук / Т.В.Гайворонская. - Москва, 2008. - 37 с. 26.Галимов Р.А., Хадыева М.Н., Нестеров О.В., Ксембаев С.С. Сорбционноаппликационная терапия гнойнвоспалительных процессов в клинической стоматологии / Р.А. Галимов, М.Н. Хадыева, О.В. Нестеров, С.С. Ксембаев // Казань: Практическая медицина. - 2012. - №1(56). – С. 113-115. 127 27.Гаркави Л. Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма / Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А Уколова. – 2 изд-е. – Ростов- на-Дону: Изд-во Ростовского университета, 1979. – 128 с. 28.Гаркави Л. Х. Активационная терапия / Л.Х.Гаркави. - Ростов- на-Дону: Изд-во Ростовского университета, 2006. – 256 с. 29.Герасименко М. Ю., Олтаржевская Н.Д., Хрыкова А.Г. Комплексный лечебный текстиль и физические факторы / М.Ю. Герасименко, Н.Д. Олтаржевская, А.Г. Хрыкова // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2006. - № 3. - С. 32-36. 30.Герасименко М.Ю.Физиотерапия стоматологических заболеваний. В кн.: Физиотерапия и курортология под ред. В.М. Боголюбова / М.Ю.Герасименко. М.: Издательство БИНОМ, 2008. – С. 172-186. 31.Голант М.Б. О проблеме резонансного действия когерентных электромагнитных излучений миллиметрового диапазона волн на живые организмы /М.Б.Голант //Биофизика. - М., 1989. - Т.34 - №2. - С.339 – 348. 32.Гончарова А.В. Реабилитация пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно–лицевой области в условиях мегаполиса: дис…. канд.мед.наук: / А.В.Гончарова. - Москва, 2014. – 255 с.: ил. 33. Горбань А. Н., Смирнова Е. В., Чеусова Е. П. Групповой стресс: динамика корреляций при адаптации и организация систем экологических факторов / А.Н.Горбань, Е.В.Смирнова, Е.П.Чеусова // ВИНИТИ, 1997. - №2434В97. - 54 с. 34.Григорьян А.Ю. Местное лечение гнойных ран препаратами на основе энтеросгеля (экспериментальное исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук /А.Ю.Григорьян. - Курск, 2011.- 23с. 35.Гришилова Е.Н., Казарьянц Э.А. Патогистологическое обоснование применения композиционного золотосодержащего покрытия в ортопедической стоматологии / Е. Н. Гришилова Э. А. Казарьянц //Ставрополь: Вестник молодого ученого. – 2012. - № 2 (2). – С.4-7. 36.Гриншпун К.И. Применение глюкокортикоидного препарата "Дексаметазон" при хирургических стоматологических вмешательствах для лечения и 128 профилактики воспалительных осложнений: автореф. дис. …канд. мед. наук / К.И.Гриншпун. - Москва, 2005. – 22 с. 37.Губин М.А., Харитонов Ю.М., Киков контактного одонтогенного медиастенита технологий с Р.Н. Ранняя диагностика использованием компьютерных / М.А.Губин, Ю.М.Харитонов, Р.Н.Киков // Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004». - Москва, 2004.- С.43-45. 38.Губин М.А., Харитонов Ю.М., Киков Р.Н. Анализ микробного пейзажа первичных гнойных ран в отделении челюстно-лицевой хирургии ВОКБ № 1 / М.А.Губин, Ю.М.Харитонов, Р.Н.Киков // Материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2005. - С. 42. 39.Губин М.А., Харитонов Ю.М. Осложнения одонтогенных воспалительных заболеваний / М.А.Губин, Ю.М.Харитонов.-М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006. - 664 с. 40.Губин М.А., Киков Р.Н., Шевченко Л.В., Ермоленко С.В. Нарушение гомеостаза и его коррекция в лечении гнойных заболеваний лица и шеи / М.А.Губин, Р.Н.Киков, Л.В.Шевченко, С.В.Ермоленко //XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2008. - С. 83. 41.Гусев О.Ф., Пиямов Р.Р.Особенности лечения пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями /О.Ф.Гусев, Р.Р.Пиямов // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск. – 2012. – С. 70-72. 42.Гусоева О.В. лекарственных Фармакологический форм метронидазола при анализ применения наружных экспериментальном воспалении: автореф. дис. канд. мед. наук / О.В.Гусоева. - Курск, 2009. – 24с. 43.Давыдовский, И.В. Общая патология человека / И.В. Давыдовский.М.:Медицина,1969. – С.389-423. 44.Девятков Н.Д., Голант М.Б., Бецкий О.В. Особенности медико-биологического применения миллиметровых волн /Н.Д.Девятков, М.Б.Голант, О.В.Бецкий. - М.: ИРЭ РАН, 1994. – 178 с. 129 45.Дрегалкина А.А. Пути повышения эффективности диагностики и лечения одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области: автореф.дис. … канд.мед.наук / А.А.Дрегалкина. - Екатеринбург, 2004. – 23с. 46.Дрегалкина А.А., Васильева Е. С. Использование энзимных препаратов в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Методические рекомендации / А.А.Дрегалкина, Е.С.Васильева. - Екатеринбург: УГМА, 2003. – 25 с. 47.Доменюк Д. А., Гаража С.Н., Рогатнев В.П. Исследование свойств поверхности стоматологических облицовочных материалов на основе акриловых пластмасс / Д. А. Доменюк, С. Н. Гаража, В. П. Рогатнев // Российский стоматологический журнал. – 2010. – № 3. – С. 4–8. 48.Дурново Е.А. Диагностика и лечение больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с учётом состояния неспецифической и иммунологической резистентности организма: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.А.Дурново. - Москва, 2003.- 48 с. 49.Дурново Е.А., Клочков А.С., Рунова Н.Б., Беспалова Н.А., Казаков А.В. Перспективы применения озона в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах на челюстных костях / Е.А. Дурново, А.С. Клочков, Н.Б. Рунова, Н.А. Беспалова, А.В. Казаков // Материалы V украинско-русской научно-практической конференции IV азиатско- европейской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине». Одесса, 2010. – С. 128-129. 50.Дурново Е.А. Сравнительный анализ функциональной активности нейтрофилов крови и ротовой полости у больных гнойно-воспалительным процессом в полости рта / Е.А.Дурново // Стоматология. - 2005. № 3. - С. 29. 51.Дурново Е.А., Марочкина М.С., Хомутинникова Н.Е., Потехина Ю.П., Янова Н.А. Возможности инфракрасной термографии в комплексной диагностике заболеваний челюстно-лицевой области / Е.А.Дурново, М.С.Марочкина, Н.Е.Хомутинникова, Ю.П.Потехина, Н.А.Янова// Современные проблемы науки и образования. - Москва, 2012. №4. – С.30-40. 130 52.Егорова Е.А. Инновационные технологии создания и оценки эффективности перевязочных средств для лечения ран / Е.А.Егорова // Материалы Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века». - Москва, 2006.- С. 59-60. 53.Ефанов О.И. Магнитолазерная терапия: Методическое пособие для АЛТ «Узор-А-2К» / О.И.Ефанов. - Москва, 2002. - 94 с. 54.Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний / О.И.Ефанов, Т.Ф.Дзаганова. - Москва, 1980.-296 с. 55.Ефименко Н.А., Новожилов А.А., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в гнойной хирургии/Н.А.Ефименко, А.А.Новожилов, Г.Ю.Кнорринг//Амбулаторная хирургия. - СПб., 2005. - №3.- С. 51–55. 56.Железнова Е.А., Турчина Е.В. Сравнительная характеристика микрофлоры полости рта в норме и при одонтогенных Е.А.Железнова, Е.В.Турчина//Актуальные воспалительных процессах вопросы микробиологии и иммунологии: Сборник науч. Трудов. - Иркутск, 2000. - С. 31-32. 57.Жижина Н.А., Прохончуков А.А., Вахтин В.И., Генюк В.Я. Лечение воспалительных гнойно-деструктивных процессов рта, челюстно-лицевой области и шеи лазерным и магнитолазерным воздействием на каротидный синус с помощью лазерного аппарата «Оптодан»/Н.А.Жижина, А.А.Прохончуков, В.И.Вахтин, В.Я.Генюк //Стоматология. - М., 2003. №3. – С. 32-37. 58.Забелин А.С., Брылев И.А., Семенов С.А. Синдром эндогенной интоксикации у больных флегмонами лица и шеи / А.С.Забелин, И.А.Брылев, С.А.Семенов//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Воронеж, 2012.- Т.V. №2. – С.397-399. 59.Забелин А.С. Изменение центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда у пациентов с флегмонами лица и шеи /А.С.Забелин // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск. – 2012. – С. 72-74. 60.Звездина М.В. Лечение укушенных повреждений конечностей: дисс. … д-ра мед. наук / М.В.Звездина. - Москва, 2013.- 152 с.: ил. 131 61.Илларионов В.Е. Теория и практика лазерной терапии: учебное руководство /В.Е.Илларионов. - М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2013. – 152 с. 62.Истомина И.С. Физические факторы в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей: автореф. дис. … д-ра мед. наук /И.С.Истомина. - Москва, 2009. – 48 с.: ил. 63.Кабанова С.А., Окулич В.К. Влияние антибиотикотерапии, проводимой в отделении челюстно-лицевой хирургии, на спектр резистентности микроорганизмов /С.А.Кабанов, В.К.Окулич//Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск. – 2012. – С. 75-76. 64.Кабисова Г. С. Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении больных с гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук / Г.С.Кабисова. - Москва, 2013.- 165 с.: ил. 65.Калашникова С.А. Гормональная дизрегуляция как компонент хронического эндотоксикоза (морфофункциональное исследование): дис. … д-ра мед. наук /С.А.Калашникова. - Москва, 2009.- 261 с.: ил. 66.Кантемиров О. И. Лимфотропная антибактериальная терапия в комплексном лечении одонтогенных флегмон челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.И.Кантемиров. – Самара, 2001. – 24с. 67.Картелишев А.В., Румянцев А.Г., Евстигнеев А.Р., Гейнц А.В., Усов С.В. Лазерная терапия и профилактика/А.В.Картелишев, А.Г.Румянцев, А.Р.Евстигнеев, А.В.Генц, С.В.Усов // М.: Практическая медицина. - 2012. – 400с. 68.Катанова Х.П., Хелминская Н.М., Полунина В.В., Кравец В.И., Гончарова А.В. Оценка оказания медицинской помощи пациентам с одонтогенными гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в мегаполисе и крупном городе на догоспитальном этапе / Х.П.Катанова, Н.М.Хелминская, В.В.Полунина, В.И.Кравец, А.В.Гончарова // Вестник РГМУ. Периодическое издание. – М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. – 2014. №2. – С.473. 132 69.Канцалиев Л.Б., Теувов A.A., Захохов P.M. Раны и раневая инфекция: Методические рекомендации / Л.Б.Канцалиев, А.А.Теувов, Р.М.Захохов. Нальчик: КБГУ, 2004. - С.27. 70.Килымжанова Б.Т.Селективная детоксикация центральной нервной системы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области / Б.Т.Килымжанова //Стоматология. - М., – 2003. № 5. – С.32-35. 71.Кислых Ф.И., Комлев В.В., Франк М.М., Швылева О.С. Обоснование внутритканевого способа введения перфторана при лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Ф.И.Кислых, В.В.Комлев, М.М.Франк, О.С.Швылева // Общая реаниматология. - М., 2007. – Т. III. - №3/1. – С.71-76. 72.Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., Чмырев И.В., Степаненко А.А. Возможности использования ультразвуковой кавитации при обработке ран в комбустиологии / С.Х.Кичемасов, Ю.Р.Скворцов, И.В.Чмырев, А.А.Степаненко // Российский научно-практический посвященной журнал. 60-летию Материалы ожогового центра международной НИИ скорой конференции, помощи им. И.И.Джанелидзе «Актуальные проблемы термической травмы». - СПб, 2006. – Т.7. - №3. – С.149-150. 73.Козлов В.А., Егорова О.А., Троцюк Н.В. Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний одонтогенной этиологии / В.А.Козлов, О.А.Егорова, Н.В.Троцюк // Институт стоматологии. - 2004. - № 2. - С. 35-37. 74.Козлов В.А. Одонтогенный медиастинит /В.А.Козлов // Стоматология.- 2006. № 3. - С. 30-34. 75.Козлов В.А., Артюшенко Н.К., Шалак О.В., Васильев А.В., Гирина М.Б., Гирин И.И. и др. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния гемодинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях/ В.А.Козлов, Н.К.Артюшенко, О.В.Шалак, А.В.Васильев, М.Б.Гирина, И.И.Гирин и др. // Медицинская академия последипломного образования, ООО «СП Минимакс». - СПб., 2000. – 40с. 133 76.Корочкин И.М. Применение низкоэнергетических лазеров в клинике внутренних болезней / И.М.Корочкин // Российский кардиологический журнал. 2001. - №5. – С.85-87. 77.Кравец В.И. Анализ акустических свойств мягких тканей, как метод функционального контроля состояния ран челюстно-лицевой области: дис. … канд. мед. наук / В.И.Кравец. - Москва, 2010. – 129 с.: ил. 78.Кравчук Е.В. Применение радиохирургического скальпеля «Сургитрон» в комплексном лечении первично-гнойных ран лица и шеи: автореф .дис. … канд. мед. наук / Е.В.Кравчук. - Воронеж, 2001. – 24с. 79.Кравцевич Л.А. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи / Л.А.Кравцевич // Новости хирургии. – 2010. – Т.18. - №5. - С.101-106. 80.Кречина Е.К., Рахимова Э.Н. Критерии оценки нарушений гемодинамики тканевого кровотока в тканях десны в норме и при заболеваниях пародонта / Е.К.Кречина, Э.Н.Рахимова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. СПб. – 2005. – Т. 4(1). – С.84-87. 81.Крупченко М.С.Структура заболеваемости фурункулами и карбункулами челюстно-лицевой области /М.С.Крупченко // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск. – 2012. – С. 77-78. 82.Крыжановский Г.Н.Регуляция и дизрегуляция в живых системах / Г.Н.Крыжановский // Актуальные проблемы транспортной медицины.- 2008. - №1 (11). – С12-16. 83.Ксембаев С.С.Острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей. Диагностика и лечение ангио- и остеогенных нарушений /С.С.Ксембаев, И.Г.Ямашев. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 128 с. 84.Кубаев Р. Э. Клинико-гениалогический анализ родословных детей, больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюсти / Р. Э. Кубаев, Н. М. Шавази // Мед. науч. и учеб.-метод. журн.- 2001.- № 3.- С. 152–158. 134 85.Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция / М.И.Кузин, Б.М.Костюченок. - М.: Медицина, 1990. – 591 с. 86. Кузнецов А.В. Применение электромагнитных полей КВЧ-диапазона для лечения и профилактики осложнений при переломах нижней челюсти: дис. … канд. мед. наук / А.В. Кузнецов. - Москва, 2005. – 125с. 87.Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. /В.П.Куликов,ред.-М.:СТРОМ,2011.–С.83. 88.Кульбашна Я., Мамонов Р., Лагода Н., Демьянова И. Ингибиторы протеаз и их роль в лечении воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области /Я.Кульбашня, Р.Мамонов, Н.Лагода, И.Демьянов // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск. – 2012. – С. 78-80. 89.Кушнер А.Н., Демидович Т.В., Севастьянова О.А.Частота и структура обращаемости за стоматологической помощью детей с острым одонтогенным периоститом /А.Н.Кушнер, Т.В.Демидович, О.А.Севастьянова// Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск. – 2012. – С. 80-81. 90.Лагодин П.В. Лечение воспалительных заболеваний пародонта метронидазолом, иммобилизированным на силиксе: автореф. дис. … канд. мед. наук / П.В.Лагодин. - Ставрополь, 2003. - 21 с. 91.Латюшина Л.С. Клинико-иммунологическая оценка эффективности локальной иммунокоррекции в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: дис. … д-ра. мед. наук / Л.С.Латюшина. - Челябинск, 2009.- 354 с.: ил. 92.Левенец A.A., Маругина Т.Л., Шувалов С.М., Поляков A.B. Лимфодренаж у больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой области /А.А.Левенец, Т.Л.Маругина, С.М.Шувалов, А.В.Поляков // Актуальные вопросы стоматологии, посвященные 120-летию со дня рождения Евдокимова А.И. - М. 2003.- С. 79-80. 135 93.Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / С.Э.Лелюк, В.Г.Лелюк. М.: Реальное время, 2004. – 304 с. 94.Лепилин А.В., Райгородский Ю.М., Ерокина Н.Л., Рогатина Т.В., Ляпина Я.А., Лукашов В.А. Влияние динамической магнитотерапии стоматологического комплекса КАП-«пародонтолог», чрезкожной электронейростимуляции аппарата «миоволна» и препарата «Траумель С» на систему гемостаза и регионарное кровообращение у больных с воспалительными заболеваниями пародонта при осложненных переломах челюсти / А.В.Лепилин, Ю.М.Райгородский, Н.Л.Ерокина, Т.В.Рогатина, Я.А.Ляпина, В.А.Лукашов // Пародонтология. – 2009. - №2. – С.54-60. 95.Логинова Н.К., Кречина Е.К., Ермольев С.Н. и др. Функциональная диагностика в стоматологии: теория и практика / Н.К.Логинова, Е.К.Кречина, С.Н.Ермольев и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 120 с. 96.Логинова Н.К., Надточий А.Г., Гусева. Ультразвуковая допплерография сосудов, кровоснабжающих жевательные мышцы. Усовершенствованная, медицинская технология: методические рекомендации / Н.К. Логинова, А.Г. Надточий, И.Е. Гусева и др. - М.: ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий. - 2008. - 12 с. 97.Любенко О.Г., Москвичев В.Е., Родин Р.Ю., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия при острых состояниях в стоматологии / О.Г.Любенко, В.Е.Москвичев, Р.Ю.Родин, Г.Ю.Кнорринг // Стоматолог. – 2007. - №12. – с. 5861. 98.Майбородин И.В. Сорбционная терапия острого гнойного периостита челюсти / И.В. Майбородин, М.С. Любарский, Е.Р. Лойко.// Стоматология. — 2002. - Т. 81. - №4. - С. 44-47. 99.Майбородин И.В. Любарский М.С., Лойко Е.Р., Шеплёв Б.В. Лимфотропная терапия при остром гнойном одонтогенном периостите челюстей / И.В. Майбородин, М.С. Любарский, Е.Р. Лойко, Б.В. Шеплёв // Стоматология. - 2003. №6. - С. 27-31. 136 100.Макуха В.А. Комплексное лечение вторично-гнойных ран лица с использованием радиоволнового аппарата и перфторана: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А.Макуха. - Пермь, 2009. – 23с. 101.Мальцев П.А. Монооксид азота в лечении абсцессов и флегмон мягких тканей челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук / П.А.Мальцев. СПб., 2009. - 22 с. 102.Матросов В.И. КВЧ-терапия в комплексном лечении острых гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук /В.И.Матросов. – Владивосток., 2002. – 25 с. 103.Матрос-Таранец И.Н., Слободяник О.Л., Шубмессер И.А. Анализ летальности больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстнолицевой области/И.Н.Матрос-Таранец, О.Л.Слободяник, И.А.Шубмессер. //Архив клинической и экспериментальной медицины. - Донецк. - 2003. – Т.12. - №1.С.24-27. 104.МатюшинаГ.П. Создание новых дезинфицирующих салфеток/ Г.П.Матюшина // Фармация. -2004.-№6.-С. 32-35. 105.Минаев С.В., Ибрагимов О.Р., Зеленский В.А., Минаева Н.В. Улучшение результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой хирургии / С.В.Минаев, О.Р.Ибрагимов, В.А.Зеленский, Н.В.Минаева // Военно-Медицинский журнал. – 2007. - № 11. – С. 52-58. 106.Мингазов Г.Г., Гарайшин P.M., Мавзютов А.Р., Сулейманов A.M.Оценка эффективности препарата глюкозамин сульфата в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области / Г.Г.Мингазов, Р.М.Гарайшин, А.Р.Мавзютов, А.М.Сулейманов // Стоматология. – 2009. - №6. – С. 29-31. 107.Мисник A.B. Состояние местного иммунитета полости рта у пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом до и после эндодонтического лечения / А.В.Мисник // Институт стоматологии. - 2008. - №4. - С.50-52. 108.Монаков В.А., Иващенко А.В., Решетникова В.П. Особенности микробиологической картины ран у больных с одонтогенными флегмонами 137 челюстно-лицевой области при использовании вакуум-терапии / В.А.Монаков, А.В.Иващенко, В.П.Решетников //Клиническая стоматология. 2014.-№ 1.-С.40-42. 109.Морозов П.В. Экстракорпоральная обработка аутокрови КВЧ-излучением в лечении одонтогенной инфекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук / П.В.Морозов. Самара, 2001. - 23 с. 110.Морозов М.Б. Реабилитация больных после сложного удаления зубов: дис. … канд. мед. наук / М.Б.Морозов. - Москва, 2011.- 110 с.: ил. 111.Морозова О.С., Меньшикова Е.А.,. Сергеева Е.В: Физиологические механизмы иммунокоррекции препаратами альгиновой кислоты / О.С.Морозова, Е.А.Меньшикова, Е.В.Сергеева // Бюллетень Сибирской медицины. Приложение 1. -Томск. - 2005. - Т.4. - С. 99-100. 112.Москвин С.В., Наседкин А.Н., Осин А.Я., Хан М.А. Лазерная терапия в педиатрии / С.В.Москвин, А.Н.Наседкин, А.Я.Осин, М.А.Хан. – М.: Эксмо, 2010. – 480 с. 113.Муравянникова Ж.Г. Основы стоматологической физиотерапии / Ж.Г.Муравянникова // Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.- 320 с. 114.Мустафаев М.Ш., Хараева З.Ф., Рехвиашвили Б.А.,Тарчокова Э.М. Соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в крови и ране больных с одонтогенными флегмонами / М.Ш.Мустафаев, З.Ф.Хараева, Б.А.Рехвиашвили, Э.М.Тарчокова // Стоматология. -2007. - № 5. - С. 40-43. 115.Мустафаев М.Ш., Нагоев Б.С., Шогенова А.Р..Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / М.Ш.Мустафаев, Б.С.Нагоев, А.Р.Шогенова // Фундаментальные исследования. – 2004. - №2 – С. 78-79. 116.Непобедимый Э.Г. Состояние регионарной гемодинамики при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и шеи и пути снижения гипоксии тканей: автореф. дис. … канд. мед. наук / Э.Г.Непобедимый. - Воронеж, 2011.- 22 с. 138 117.Нестерова Е.Е. Выраженность эндогенной интоксикации у больных при одонтогенных флегмонах и ее коррекция: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.Е.Нестерова. - Казань, 2007. - 20 с. 118.Никитин А.А., Леошко М.В. Лечение анаэробной инфекции в челюстнолицевой области с использованием экзогенного монооксида азота /А.А.Никитин, М.В.Леошко // XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2008. - С. 165. 119.Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / Ю.М. Никитин, А.И. Труханов. - Иваново: МИК, 2004. - 496 с. 120.Оганесян А.А. Анаэробная неклостридиальная инфекция лица и шеи: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.А.Оганесян. Воронеж, 2013. – 39 с. 121.Олтаржевская Н:Д:, Коровина М.А., Савилова Л.Б. Текстиль и медицина. Перевязочные материалы с пролонгированным лечебным действием / Н.Д. Олтаржевская, М.А. Коровина, Л.Б. Савилова // Российский химический журнал. 2002. - Т. 66. Ч. 1.- С. 133-141. 122.Павлова Н.В., Петрова М.Б, Харитонова Е.А., Шестакова В.Г. Цитологическая оценка влияния лазертерапии на течение репарации кожи / Н. В. Павлова, М. Б. Петрова Е. А. Харитонова В. Г. Шестакова //Стоматология. – 2010. - №1. – С.33-36. 123.Петросян Н.Э.Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при флегмонах лица на фоне применения различных методов гемокоррекции / Н.Э.Петросян // Новые технологии в стоматологии: Сборник научных трудов. Москва-Краснодар, 2007. - С. 144-146. 124.Пилиева Н.Г. микроциркуляции Влияние и лазерного некоторые облучения показатели крови гемореологии на состояние у больных внебольничной пневмонией: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.Г.Пилиева – Владикавказ, 2008. – 22 с. 125.Плескановская С.А., Бабаев Х., Оразбаев Ш. Современное состояние проблемы использования низкоинтенсивного монохроматического гелий- 139 неонового лазера в гнойной хирургии / С.А.Плескановская, Х.Бабаев, Ш.Оразбаев // Молодой ученый. - 2011. - №9. – 244-250. 126.Покровская М.П., Макаров М.С. Цитология раневого экссудата как показатель заживления ран / М.П.Покровская, М.С.Макаров. - М.: Медгиз, 1942. 42 с. 127.Полякова В.В. Местное лечение гнойных ран лица и шеи: Методическое пособие / В.В.Полякова. - Смоленск, 2004. - 35 с. 128.Порфириадис М.П. Патогенез вялотекущих воспалительных процессов в челюстно-лицевой области при иммунодефицитном состоянии и обоснование метода иммунокоррекции: дис. … д-ра мед. наук / М.П.Порфириадис. - Москва, 2010.- 206 с.: ил. 129.Потехина Ю.П., Голованова М.В. Причины изменения локальной температуры тела / Ю.П.Потехина, М.В.Голованова. // Медицинский альманах. – 2010. - №2 (11). – С. 297-298. 130. Походенко-Чудакова И.О., Казакова-Кремез Ю.М. Прогнозирование развития одонтогенных воспалительных процессов по данным теста контактной термометрии в кожной проекции акупунктурных точек челюстно-лицевой области / И.О.Походенко-Чудакова, Ю.М.Казакова-Кремез // Белорусский медицинский журнал. - Минск. – 2003. – №2. – С.16. 131.Походенко-Чудакова И.О., Михальчук В.А., Казакова Ю.М. Этиологические факторы развития острой одонтогенной инфекции / И.О.Походенко-Чудакова, В.А.Михальчук, Ю.М.Казакова // Современная стоматология. - Минск. – 2007. – №4. – С. 50-52. 132. Походенко-Чудакова И.О., Шевела Т.Л., Клименкова Л.А. Опыт применения антибактериальных препаратов фармацевтической компании "KRKA" у больных с острыми гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области / И.О. Походенько-Чудакова, Т.Л. Шевела, Л.А. Клименкова // Современная стоматология. - 2008. - №1. - С. 33-35. 133. Походенко-Чудакова И.О., Казакова Ю.М., Вербицкая А.А.Системный воспалительный ответ при одонтогенных гнойно-воспалительных процессах 140 челюстно-лицевой области / И.О.Походенко-Чудакова, Ю.М.Казакова, А.А.Вербицкая //Современная стоматология. - Минск. – 2011. - №2. – С.75-76. 134.Просычева О.О. Применение минимизированной гипербарической оксигенации и антимикробного перевязочного материала в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук /О.О.Просычева. - Москва, 2013. – 22 с. 135.Просычева О.О., Дробышев А.Ю., Воробьев Г.Ф.Современные аспекты в лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области /О.О.Просычева, А.Ю.Дробышев, Г.Ф.Воробьев // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск. – 2012. – С. 88-91. 136.Прохватилов Г.И. Военная стоматология /Г.И.Прохватилов. - СПб.: Элби. 2008. - 504 с. 137.Прохончуков А.А. Жижина Н.А. Вахтин В.И. Генюк В.Я. Лечение воспалительных гнойно-деструктивных процессов рта, челюстно-лицевой области и шеи лазерным и магнито-лазерным воздействием на каротидный синус с помощью лазерного аппарата «Оптодан» /А.А.Прохончуков, Н.А. Жижина, В.И. Вахтин, В.Я.// Стоматология. – 2003. - №3. – С.32-37. 138.Прохончуков А.А., Жижина Н.А., Пожарицкая М.М. и др. Возможности и перспективы применения стоматологического аппарата «Оптодан» для магнитолазерной терапии стоматологических заболеваний / А.А.Прохончуков, Н.А.Жижина, М.М.Пожарицкая и др. // Стоматология. - 2006. - №2. - С. 68-72. 139.Рак А.В.Преимущества и перспективы лазерофореза в терапии гнойновоспалительных процессов челюстно-лицевой области /А.В.Рак// Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск. – 2012. – С. 92-93. 140.Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Cистемная энзимотерапия как способ потенцирования антибактериальных средств /А.П.Ремезов, Г.Ю.Кнорринг // Антибиотики и химиотерапия. - 2003. - Т. 48. - № 3. - С. 30–33. 141 141.Робустова Т.Г., Ушаков А.И., Костишин И.Д. Проблема актиномикоза при гнойных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области / Т.Г. Робустова, А.И. Ушаков, И.Д. Костишин // Российский стоматологический журнал. - 2003. - №4.- С. 27-30. 142.Робустова Т.Г. Классификация и современное клиническое течение одонтогенных воспалительных заболеваний / Т.Г.Робустова // Сборник трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии».- М. - 2005. - С. 173-175. 143.Робустова Т.Г. Коррекция иммунитета в комплексном лечении одонтогенных воспалительных заболеваний/Т.Г.Робустова // Сборник трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М. - 2005. - С. 175-177. 144.Робустова Т.Г., Будылина С.М., Воложин А.И. Одонтогенные воспалительные заболевания: Руководство для врачей / Т.Г. Робустова, С.М.Будылина, А.И.Воложин. - М.: Медицина, 2006. - 664 с. 145.Робустова Т.Г. Динамика частоты и тяжести одонтогенных воспалительных заболеваний за 50 лет (1955-2004) / Т.Г.Робустова// Стоматология. – 2007. - №3. – С.63-66. 146.Русанова Е.В., Нестерова М.Б., Фомичев Г.Г. Микробиологическая оценка эффективности комплекса лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области / Е.В. Русанова, М.Б. Нестерова, Г.Г. Фомичев // Альманах клинической медицины. - 2005. -Т.8. - №5. - С. 102-109. 147.Рязанцева Л.Т. Ферменты-антиоксиданты:структурно-функциональные свойства и роль в регулировании метаболических процессов / Л.Т.Рязанцева // Вестн. Воронежского гос. техн. ун-та.- 2011. -Т. 7. - № 2.- С. 126–129. 148.Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Чергештов Ю.И., Царёв В.Н. Тактика лечения больных флегмонами ЧЛО с учётом иммунных и гормональных процессов, возникающих при операциионном стрессе (сообщение 1) / З.И.Савченко, Ш.Г.Суфиомаров, Ю.И.Чергешов, В.Н.Царев // Стоматолог. Тамбов, 2011. – №1.– С.14-21. 142 149.Салимгереева Б.Ж., Романюк С.Н., Ерментаева Ж.М., Какетаева И.З. Процессы структурно-функциональных перестроек микроциркуляторного русла фасции нижней конечности в эксперименте при воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения / Б.Ж.Салимгареева, С.Н.Романюк, Ж.М.Ерментаева, И.З.Какетаева // Клиническая и экспериментальная патология. – 2012. – ТXI. - №3 (41). Ч.2. – С.108-110. 150.Салахов А.К. Комплексная оценка и корреляция нарушений регионарного кровообращения при острых одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей: автореф. дис. …канд. мед. наук / А.К.Салахов. - Казань, 2003. - 16 с. 151.Селье Г. Стресс без дистресса / Г.Селье. - Рига: Виеда, 1992. – 109 с. 152.Семенцов И.В. Местное применение озона в комплексном лечении гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.В.Семенцов. - СПб, 2012.- 18 с. 153.Серов В.В., Пальцев М.А. Патологическая анатомия. Курс лекций. / В.В.Серов, М.А. Пальцев. - М.: Медицина. – 1998. – 640 с., ил. 154.Слетов А.А. Использование КВЧ-терапии при лечении посттравматических остеомиелитов нижней челюсти: дис. …канд. мед. наук / А.А. Слетов. - Воронеж, 2006. – 163 с. 155.Соболева С.Е. Профилактика осложнений при зубной имплантации с использованием метода магнито-лазерной терапии: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.Е.Соболева. - Москва, 2002. – 19 с. 156.Соломай Т.В., Каира А.Н. Гнойно-септические инфекции в стоматологии / Т.В.Соломай, А.Н.Каира // Санитарный врач. – 2011. - №2. – С. 8-13. 157.Стебелькова М.Л., Стадницкая Н.П., Садиков Ю.З. Использование лазерной терапии для лечения детей с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области / М.Л. Стебелькова, Н.П. Стадницкая, Ю.З. Садиков // Современная стоматология. - 2010.-№4.-С.37-40. 158.Степанян М.А. Оптимизация лечения гнойных ран челюстно-лицевой области у детей с использованием препаратов морских водорослей: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.А.Степанян. - Архангельск, 2004. - 18 с. 143 159.Струков А.И., Серов В.В., Саркисов Д.С. Общая патология человека: руководство / А.И.Струков, В.В.Серов, Д.С.Саркисов. - М.: Медицина, 1982. – С. 284-304. 160.Тарасенко C.B., Агапов- B.C., Царёв В.Н. Современные принципы антибиотикотерапии острой одонтогенной инфекции / С.В.Тарасенко, В.С.Агапов, В.Н.Царев//Сборник трудов 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М., 2005. - С. 195-196. 161.Тарчокова Э.М. Клинико-иммунологическая оценка эффективности комплексного лечения больных с одонтогенными флегмонами и переломами нижней челюсти с применением локальной иммуноцитокинотерапии: дис. … канд. мед. наук / Э.М.Тарчокова. - Москва, 2011.- 149 с. 162.Тер-Асатуров Г.П. Новый взгляд на патогенез одонтогенных флегмон / Г.П.Тер-Асатуров // Сборник трудов II всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М. - 2005. - С. 196-198. 163.Тец В.В. Роль микрофлоры полости рта в развитии заболеваний человека / В.В.Тец // Стоматология. - 2008. - № 3. - С. 76-80. 164.Тобоев Г В. Клинико-морфологические характеристики регенераторной активности мягких тканей в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (клинико-экспериментальное исследование):автореф. дис. … д-ра мед. наук / Г.В.Тобоев. - Воронеж, 2010. - 38 с. 165.Труфанов В.Д., Гунько В.И. Современная радиоволновая хирургия в челюстно-лицевой/В.Д.Труфанов, В.И.Гунько // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012». - Минск. – 2012. – С. 53-55. 166.Тхазаплижева Л.В. Некоторые показатели иммунитета у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и методы коррекции: автореф. дис. … канд. мед. наук / Л.В.Тхазаплижева. - Нальчик, 2005. – 23с. 144 167.Удальцова H.A., Фаизов Т.Т. Центральная гемодинамика у больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области /Н.А.Удальцова, Т.Т.Фаизов // Казанский медицинский журнал. - 2007. - T.LXXXVTII. - №5. С.465 – 468. 168.Улащик В.С. О сочетанных методах магнитотерапии /В.С.Улащик// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. – №2. – С.3. 169.Федотов С.Н. Суханов А.Е., Конкина М.А., Яковлева В.Е. Особенности регионарной гемодинамики лица при лечении острых гнойных одонтогенных периоститов челюстей / С.Н.Федотов, А.Е.Суханов, М.А.Конкина, В.Е.Яковлева // Стоматология. - 2010. - №5 - С.48-51. 170.Фомичев Е.В., Кирпичников М.В., Ахмед Салех, А.С. Сербин, Е.В. Ефимова. Коррекция иммунитета в комплексной терапии вялотекущих и хронических гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / Е. В. Фомичев, М. В. Кирпичников, Ахмед Салех, А. С. Сербин, Е. В. Ефимова // Научноинформационный журнал ВолгГМУ. – 2010. -№5(37). – С. 21-26. 171.Фомичев Е.В., Сербин А.С., Химич И.В., Подольский В.В. Лечение послеоперационного болевого синдрома у больных пожилого возраста с флегмоной челюстно-лицевой области / Е.В. Фомичев Е.В., А.С. Сербин, И.В. Химич, В.В. Подольский // Клиническая стоматология.-2014. - №1(69). – С 42-45. 172.Хадыева М.Н., Галимов Р.А., Ксембаев С.С. Обоснование применения сорбента «Целформ» при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстнлицевой области / М.Н. Хадыева, Р.А. Галимов, С.С. Ксембаев // Казанский медицинский журнал. – 2012. - №2 – С.315-317. 173.Хасанов Т.А., Шикова Ю.В., Чуйкин С.В. Использование новой мазевой основы фуракаина при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области у детей / Т.А.Хасанов., Ю.В.Шикова., С.В.Чуйкин // Клиническая и экспериментальная хирургия.- 2011. - №2. – С. 72 – 79. 174.Хелминская Н.М., Мишнев О.Д., Кравец В.И., Гончарова А.В. Шень П.А., Лукьянчук Д.А. Анализ летальных исходов больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области / Н.М.Хелминская, О.Д.Мишнев, 145 В.И.Кравец, А.В.Гончарова, П.А.Шень, Д.А.Лукьянчук // Вестник РГМУ. Периодическое издание. – М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. – 2014. - №2. – С.468. 175.Хурхуров Б.Р. Сравнительная оценка эффективности применения углекислотного и эрбиевого лазеров и традиционного метода лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области: автореф. дис.… канд. мед. наук / Б.Р.Хурхуров. - Москва, 2013. – 23с. 176.Чернух А.М. Воспаление: очерки патологии и экспериментальной терапии/А.М.Чернух. - М.: Медицина, 1979. – 448с. 177.Чуян Е.Н., Раваева М.Ю., Трибрат Н.С. Низкоинтенсивное электромагнитное излучение миллиметрового диапазона: влияние на процессы микроциркуляции / Е.Н.Чуян, М.Ю.Раваева, Н.С.Трибрат // Физика живого. – Киев: Изд-во Киевского национального университета им. Тараса Шевченко, 2008. – Т.16. - №1. – С 82-90. 178.Шармай Н.В. Электромагнитные поля КВЧ-диапазона в профилактике осложнений после экстракции зубов: дис. … канд. мед. наук / Н.В. Шармай. Москва, 2003. – 130 с. 179.Швылёва О.С. Оптимизация комплексного лечения, воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области путём сочетанного применения радиоволнового воздействия и перфторана.: автореф. дис. …канд. мед. наук / О.С.Швылева. - Пермь, 2008. - 22 с. 180.Ямуркова Н.Ф. Структурная характеристика воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области по госпитальной заболеваемости взрослого населения крупного города за десятилетний период и прогностические тенденции / Н.Ф.Ямуркова // Стоматология. – 2007. - №4. – С.28-34. 181.Ясногородский В.Г. Электротерапия / В.Г.Ясногородский. - М.:Медицина, 1987. – 240 с., ил. 182.Albini M., Dinarelli S., Pennella F., Romeo S., Zampetti E., Girasole М., Morbiducci U, Massa R, Ramundo-Orlando A7. Induced movements of giant vesicles by millimeter wave radiation / М.Albini, S.Dinarelli, F.Pennella, S. Romeo, Е.Zampetti, 146 М.Girasole, U.Morbiducci, R. Massa, А.Ramundo-Orlando // Biochim Biophys Acta. 2014. – Jul. - N 1838(7). – Р.1710-1718. 183.Alekseev S.I., Radzievsky A.A., Logani M.K., Ziskin M.C. Millimeter wave dosimetry of human skin / S.I Alekseev, A.A Radzievsky, M.K Logani, M.C Ziskin // Bioelectromagnetics.- 2008. – Jan. - N 29(1). – Р. 65-70. 184.Alekseev S.I, Ziskin M.C. Millimeter-wave absorption by cutaneous blood vessels: a computational study / S.I Alekseev, M.C Ziskin // IEEE Trans Biomed Eng. – 2009. Oct. - N 56(10). – Р. 2380-2388. 185.Alekseev S.I, Ziskin M.C. Influence of blood flow and millimeter wave exposure on skin temperature in different thermal models / S.I. Alekseev, M.C. Ziskin // Bioelectromagnetics. – 2009. – Jan . - N 30(1).- Р. 52-58. 186.Alekseev S.I, Ziskin M.C. Local heating of human skin by millimeter waves: a kinetics study / S.I. Alekseev, M.C. Ziskin // Bioelectromagnetics. – 2003. – Dec. - N 24(8).- Р. 571-81. 187.Ashar A. Odontogenic cervical necrotizing fasciitis / A. Ashar // Coll. Physicians Surg. - 2004.-N14(2).- P. 119-121. 188.Assis L.1., Moretti A.I., Abrahão T.B., de Souza H.P., Hamblin M.R., Parizotto N.A. Low-level laser therapy (808 nm) contributes to muscle regeneration and prevents fibrosis in rat tibialis anterior muscle after cryolesion / L.1. Assis, A.I. Moretti, Т.В.Abrahão, Н.Р.de Souza, M.R. Hamblin, N.A. Parizotto // Lasers Med Sci. – 2013. – May.- N 28(3).- Р. 947-955. 189.Avci P.1., Gupta A., Sadasivam M., Vecchio D., Pam Z., Pam N., Hamblin M.R. Low-level laser (light) therapy (LLLT) in skin: stimulating, healing, restoring / P.1.Avci, А. Gupta, М. Sadasivam, D. Vecchio, Z. Pam, N. Pam, M.R. Hamblin // Semin Cutan Med Surg.- 2013. – Mar. - N 32(1). Р. 41-52. 190.Balcerczyk A., Gizelak A., Janaszewska A. et al. Thiols as major determinants of the total antioxidant capacity / А.Balcerczyk, А.Gizelak, А.Janaszewska et al. // Biofactors. - 2003. - Vol. 17. - N1-4. – P. 75-82. 191.Baqain Z.H., Newman L., Hyde N. How serious are oral infections? / Z.H Baqain, L.Newman, N.Hyde // Laryngol. Otol.- 2004. - N 118(7). – P. 561-565. 147 192.Betteridge D.J. What is oxidative stress? / D.J. Betteridge // Metabolism. -2000. Vol. 49. -Suppl. 1.- Р. 3-8. 193.Blake F.A., Siegert J., Wedl J., Gbara A., Schmelzle R. The acute orbit: etiology, diagnosis, and therapy / F.A.Blake, J.Siegert, J.Wedl, А.Gbara, R Schmelzle // Oral Maxillofac. Surg. - 2006. - N 64(1). –P. 87-93. 194.Blanc O., Steinbock N., Rabinovich I. et al. Pre-septal orbital cellulites from odentogenic origin-combined surgical and endodontic approach: a case report / О.Blanc, N. Steinbock, I. Rabinovich et al. // Refuat Hapeh Vehashinayim. – 2004. - Bd.21(3). – Р. 60-64. 195.Cai X.Y., Zhang W.J., Yang C., Zhou L.N., Chen Z.M. Cervical infection with descending mediastinitis: a review of six cases / X.Y. Cai, W.J.Zhang, С.Yang, L.N.Zhou, Z.M Chen // Oral Maxillofac. Surg. - 2006.- N35(11). – P. 1021-1025. 196.Chainani-Wu N., Silverman S.Jr. Lesion characteristics and responses after CO2 laser vaporization in five patients With gingival leukoplakia / N. Chainani-Wu, S.Jr Silverman //J. Calif Dent Assoc. - 2013. – Oct. - N 41(10). – Р.759-762, 765. 197.Collin Y., Sirois M., Carignan A., Lawton Wackett J.C. Group A Streptococcus causing descending necrotizing mediastinitis: report of a case and literature review / Y. Collin, M. Sirois, А.Carignan, J.C. Lawton Wackett // Surg Infect. – 2012. – Feb. - N 13(1). – Р. 57-59. 198.Colombo F., Neto Ade A., Sousa A.P, Marchionni A.M., Pinheiro A.L., Reis S.R. Effect of low-level laser therapy (λ660 nm) on angiogenesis in wound healing: a immunohistochemical study in a rodent model / F Colombo, Ade A Neto, АР Sousa, АМ Marchionni, AL Pinheiro, SR Reis // Braz Dent J. – 2013. - N 24(4). – Р. 308-312. 199.Cosentino K.1., Beneduci A., Ramundo-Orlando A., Chidichimo G. The influence of millimeter waves on the physical properties of large and giant unilamellar vesicles / K..1Cosentino, А.Beneduci, А.Ramundo-Orlando, G. Chidichimo // J. Biol Phys. – 2013. – Jun.- N 39(3).- Р. 395-410. 200.Cousin G.C. Potentially fatal oro-facial infections: five cautionary tales / G.C. Cousin // J R Coll Surg Edinb.- 2002. - N 47(3). - P. 585-586. 148 201.Cunningham L.L.Jr., Madsen M.J., Van Sickels J.E. Using prealbumin as an inflammatory marker for patients with deep space infection of odontogenic origin / L.L.Jr.Cunningham, M.J.Madsen, J.E.Van Sickels // Oral Maxillofac. Surg. - 2006. - N 64(3). - P. 375-378. 202.Cuzzocrea S., Imperatore F., Costantino G. et al. Role of hyperbaric oxygen exposure in reduction of lipid peroxidation and in multiple organ failureinduced by zymosan administration in the rat / S.Cuzzocrea, F.Imperatore, G. Costantino et al. // Shock.- 2000. - Vol. 13.- N 3.-P. 197-203. 203.Dave S., Batista E.L Jr., Dyke Т.Е. Van. Cardiovascular disease and periodontal diseases: commonality and causation / S. Dave, E.L Jr.Batista, Т.Е. Van. Dyke // Compend Contin Educ Dent. – 2004. - Vol.25 (7). – Р. 26-37. 204.Davies D. Understanding biofilm resistance to antibacterial agents / D.Davies // Nat Rev Drug Discov. - 2003. – P. 114 - 122. 205.D'Cunha J., James M., Antonoff M.B., Green C.A., Andrade R.S., Maddaus M.A., Beilman G.J. Descending necrotizing mediastinitis: a modified algorithmic approach to define a new standard of care / J. D'Cunha, М.James, М.В.Antonoff, С.А.Green, R.S.Andrade, М.А.Maddaus, G.J. Beilman // Surg Infect. – 2013. – Dec. - N 14(6). – Р. 525-31. 206.De Sousa A.P., Paraguassú G.M., Silveira N.Т, de Souza J, Cangussú M.C., dos Santos J.N, Pinheiro A.L. Laser and LED phototherapies on angiogenesis / A.P. De Sousa, G.M. Paraguassú, N.T. Silveira, J. de Souza, M.C. Cangussú, J.N. dos Santos, A.L. Pinheiro // Lasers Med Sci. – 2013. – May. - N 28(3).- Р. 981-987. 207.Di Donato L.1., Cataldo M., Stano P., Massa R., Ramundo-Orlando A. Permeability changes of cationic liposomes loaded with carbonic anhydrase induced by millimeter waves radiation / L.1.Di Donato, М.Cataldo, Р.Stano, R. Massa, А.Ramundo-Orlando // Radiat Res. – 2012. - Nov. - N 178(5). – Р. 437-446. 208.Dhariwal D.K., Kittur M.A., Farrier J.N. et al. Post-traumatic orbital cellulites / D.K.Dhariwal, М.А.Kittur, J.N. Farrier et al. // Br. J. Oral Maxillofac Surg. – 2003. Vol. 41(4). – Р. 21-28. 149 209.Dotan Y., Lichtenberg D., Pinchuk I. Lipid peroxidation cannot be used as a universal criterion of oxidative stress / Y.Dotan, D.Lichtenberg, I.Pinchuk // Prog. Lipid. Res. - 2004. - Vol. 43. -P. 2-28. 210.Dvori S., Laviv A., Rahima H., Taicher S. Clinical parameters in evaluating hospitalized patients with orofacial odontogenic infection a preliminary retrospective / S.Dvori, А.Laviv, Н.Rahima, S.Taicher // Refuat. Hapeh. Vehashinayim. - 2006. - N 24(3). - P. 46-49. 211.Eckert A.W., Maurer P., Wilhelms D., Schubert J. Bacterial spectra and antibiotics in odontogenic infections / A. W. Eckert, Р.Maurer, D. Wilhelms, J. Schubert // Mund Kiefer Gesichtschir. - 2005.- N 9(6).-P. 377-383. 212.Farrier J.N., Kittur M.A., Sugar A.W. Necrotising fasciitis of the submandibular region; a complication of odontogenic origin / J.N.Farrier, М.А.Kittur, A.W. Sugar // Br. Dent. J. - 2007. –N 202(10). - P. 607-609. 213.Frohlich H. The biological effects of microwaves and related questions / Н.Frohlich // Adv. in Electronics and Electron Physics. – 1980. - V. 53.- Р. 85-152. 214.Gaetti-Jardim E.Jr., Landucci L.F., de Oliveira K.L., Costa I, Ranieri R.V., Okamoto A.C., Schweitzer C.M. Microbiota associated with infections of the jaws / E.Jr.Gaetti-Jardim, L.F.Landucci, K.L.de Oliveira, I. Costa, R.V Ranieri, А.С.Okamoto, С.М.Schweitzer // Int J Dent. – 2012. - N 36(9). – Р. 751. 215.Gaida K. Koller R., Isler C., Aytekin О., Al-Awamin M., Meissi G., Fry M. Low level laser therapy - a conservative approach to the burn scar? /.К. Gaida, R.Koller, С.Isler, О.Aytekin., М. Al-Awamin, G. Meissi, M. Fry // Burns.- 2004. -N 30(4). – Р. 362-367. 216.Giamerllou H. Anaerobic infection therapy / Н.Giamerllou // International Journal of Antimicrobial Agents.- 2000. - Vol. 16. - N 3. – P. 341-346. 217.Hawkins D., Abrahamse H. Influence of broad-spectrum and infrared light in combination with laser irradiation on the proliferation of wounded skin fibroblasts / D.Hawkins, Н. Brahamse // Photomed Laser Surg. – 2007. – Jun. - N 25(3). – Р.159169. 150 218.Huie C.W. Recent applications of microemulsion electrokinetic chromatography / C.W. Huie // Electrophoresis. – 2006. - Jan. - N 27(1). – Р. 60-75. 219.Karu T.I., Kolyakov S.F. Exact action spectra for cellular responses relevant to phototherapy / T.I. Karu, S.F. Kolyakov // Photomedicine and Laser Surgery.- 2005. - N 23(4). – Р. 355-361. 220.Krautsevich L., Khorow O. Clinical aspects, diagnosis and treatment of the phlegmons of maxillofacial area and deep neck infections / L.Krautsevich, О.Khorow // Otolaryngol Pol. – 2008. - N 62 (5). – Р. 545-548. 221.Кubota J. Defocused diode laser therapy (830 nm) in the treatment of unresponsive skin ulcer: a preliminary trial / J. Kubota // J. Cosmet Laser Ther. - 2004. - N6(2).- Р. 96-102. 222.Leung K. P., Crow T.D., Abercrombie J.J. et al. Biological control of oral biofilm formation an antimicrobial decapeptide / К.Р.Leung, T.D. Crow, J.J. Abercrombie et al. // Dent Res. - 2005. - Vol.84.- P.1172-1177. 223.Li X.1., Liu C., Liang W., Ye H., Chen W., Lin R., Li Z., Liu X., Wu M. Millimeter wave promotes the synthesis of extracellular matrix and the proliferation of chondrocyte by regulating the voltage-gated K+ channel / X.1.Li, С.Liu, W. Liang, Н.Ye, W. Chen, R. Lin, Z. Li, Х.Liu, М.Wu // J. Bone Miner Metab. – 2013. – Nov.- N 8. – Р. 35-37. 224.Li X1, Ye H, Yu F, Cai L, Li H, Chen J, Wu M, Chen W, Lin R, Li Z, Zheng C, Xu H, Wu G, Liu X. Millimeter wave treatment promotes chondrocyte proliferation via G1/S cell cycle transition / X.1.Li, Н.Ye, F. Yu, L. Cai, Н.Li, J Chen, М.Wu, W. Chen, R. Lin, Z. Li, С. Zheng, Н.Xu, G.Wu, Х.Liu // Int J Mol Med. – 2012. – May. - N 29(5). – Р. 823-831. 225.Lucas C., van Gemert M.J., De Haan R.J. Efficacy of low level laser therapy in the management of stage I'll decubitus ulcers,: a prospective, observer-blinded multicentre randomized clinical trial / С.Lucas, M.J. van Gemert, R.J. De Haan // Lasers Med Sci. – 2003. - N 18(2). – Р.72-77. 226.Makar V.R., Logani M.K, Bhanushali A, Kataoka M, Ziskin M.C. Effect of millimeter waves on natural killer cell activation / V.R.Makar, М.К.Logani, 151 А.Bhanushali, М.Kataoka, М.С.Ziskin // Bioelectromagnetics. – 2005. - Jan.- N 26(1).Р.10-19. 227.Makar VR1, Logani MK, Bhanushali A, Alekseev SI, Ziskin MC. Effect of cyclophosphamide and 61.22 GHz millimeter waves on T-cell, B-cell, and macrophage functions / V.R. Makar, М.К.Logani, А.Bhanushali, S.I. Alekseev, М.С.Ziskin // Bioelectromagnetics.- 2006. – Sep. - N 27(6). – Р. 458-466. 228.Matic M., Lazetic B., Poljacki M., Duran V., lvkov-M. Simic. Low level laser irradiation and its effects on repair processes in the skin / М.Matic, В.Lazetic, М.Poljacki, V. Duran, М. Lvkov-Simic // Med Pregl. – 2003. - N 56(3-4).- Р. 137-141. 229.Medrado A.R., Pugliese L.S., Reis S.R., Andrade Z.A. Influence of low level laser therapy on wound healing and its biological action upon myofibroblasts / A.R.Medrado, L.S.Pugliese, L.S.Reis, Z.A. Аndrade // Lasers Surg Med. – 2003. - N 32(3). – Р.239244. 230.Mendez T.M., Pinheiro A.L., Pacheco M.T., Nascimento P.M., Ramalho L.M. Dose and wavelength of laser light have influence on the repair of cutaneous wounds / Т.М.Mendez, A.L. Pinheiro, М.Т.Pacheco, Р.М.Nascimento L.M.Ramalho // J. Clin Laser Med Surg. – 2004. – N 22(1). - Р.19-25. 231.Мeurman J.H., Sanz M., Janket S.-J. J.H. Oral Health, Atherosclerosis, and Cardiovascular Disease / J.H. Мeurman, М.Sanz, S.-J.Janket // Crit Rev Oral Biol Med. – 2004. - Vol.15 (6). – Р.403-413. 232.Moore P., Ridgeway T.D., Higbee R.G., Howard E.W., Lucroy M.D. Effect of wavelength on low intensity laser irradiation - stimulated cell proliferation in vitro / Р.Moore, T.D.Ridgeway, R.G.Higbee, E.W. Howard, M.D. Lucroy // Lasers Surg Med. – 2002. - N 36(1). – Р. 8-12. 233.Munoz-Guerra M.F., Gonzalez-Garcia R., Capote A.L. et al. Subperiosteal abscess of the orbit: an unusual complication of the third molar surgery / M.F.Munoz-Guerra, R.Gonzalez-Garcia, A.L. Capote et al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2006. - Vol. 102 (5). – Р. 9-13. 152 234.Mylonas A.I., Tzerbos F.H., Mihalaki M., Rologis D., Boutsikakis I. Cerebral abscess of odontogenic origin / A.I.Mylonas, F.H.Tzerbos, М.Mihalaki, D.Rologis, I.Boutsikakis // Craniomaxillofac. Surg. - 2007.- N 35(1).-P. 63-67. 235.Nasirian N., Nasirian A. Effect of Low Level Laser Therapy on the Surgical Wound Healing in Hamster / N.Nasirian, A.Nasirian // Iranian Journal of Pathology. – 2012. - N 7 (4). – Р. 236 – 240. 236.Nei T., Inai S., Mikami I., Sato A., Okamoto J., Yokoshima K., Nakamizo M., Haraguchi S., Sonobe K., Saito R. Descending necrotizing mediastinitis associated with Lactobacillus plantarum / Т.Nei, S.Inai, I.Mikami, А.Sato, J.Okamoto, К.Yokoshima, М.Nakamizo, S.Haraguchi, К.Sonobe, R.Saito // BMC Infect Dis.- 2013. – Aug. - N 29(13). – Р. 398. 237.Nussbaum E.L, Lilge, L., and Mazzulli, T. Effects of low-level laser therapy (LLLT) of 810 nm upon in vitro growth of bacteria: relevance of irradiance and radiant exposure / E.L.Nussbaum, L.Lilge, Т.Mazzulli // J Clin Laser Med Surg. – 2003. - N 21(5). – Р. 283-290. 238.Oliveira Sampaio S.C., de C Monteiro J.S., Cangussú M.C., Pires Santos G.M., dos Santos M.A., dos Santos J.N., Pinheiro A.L. Effect of laser and LED phototherapies on the healing of cutaneous wound on healthy and iron-deficient Wistar rats and their impact on fibroblastic activity during wound healing / S.C. Oliveira Sampaio, J.S. de C Monteiro, М.С.Cangussú, G.M. Pires Santos, М.А.dos Santos, J.N. dos Santos, A.L. Pinheiro // Lasers Med Sci. – 2013. – May.- N 28(3). - Р.799-806. 239.Paterson R.L., Webster N.R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome / R.L.Paterson, N.R.Webster // J R Coll Surg Edinb. – 2000. – Vol.45. – Р.178-182. 240.Peplow P.V., Chung T.Y., Baxter G.D. Laser photobiomodulation of proliferation of cells in culture: a review of human and animal studies / P.V. Peplow, T.Y.Chung, G.D. Baxter // Photomed Laser Surg. – 2010. - Aug. - N 28 Suppl.1. – Р. 3-40. 241.Peplow PV1, Chung TY, Ryan B, Baxter GD. Laser photobiomodulation of gene expression and release of growth factors and cytokines from cells in culture: a review of 153 human and animal studies / P.V. Peplow, T.Y.Chung, G.D. Baxter // Photomed Laser Surg. – 2011. – May. - N 29(5).- Р. 285-304. 242.Pereira A.N., Eduardo Cde. Р., Matson E., Marques M.M. Effect of low power laser irradiation on cell growth and procollagen synthesis of cultured fibroblasts / A.N.Pereira, Р.Eduardo Cde, Е.Matson, М.М.Marques // Lasers Surg Med. – 2002. - N 31(4). – Р. 263-267. 243.Pikov V., Arakaki X., Harrington M., Fraser S.E., Siegel P.H. Modulation of neuronal activity and plasma membrane properties with low-power millimeterwaves in organotypic cortical slices / V.Pikov, Х.Arakaki, М.Harrington, S.Е.Fraser, Р.Н.Siegel // J Neural Eng. – 2010. – Aug. - N7(4). – Р. 45-53. 244.Pourzarandian A., Watanabe Н., Ruwanpura S.M., Aoki A. and Ishikaw I. Effect of low level of Er:YAG laser irradiation on cultured human LC gingival fibroblasts / А. Pourzarandian, Н.Watanabe, S.M.Ruwanpura, А.Aoki, I.Ishikaw // J. Periodontal. – 2005. - N 76(2). - .Р.187-193. 245.Radzievsky A.A., Gordiienko O.V., Alekseev S.I., Szabo I., Cowan A., Ziskin M.C. Electromagnetic millimeter wave induced hypoalgesia: frequency dependence and involvement of endogenous opioids /А.А.Radzievsky, О. V.Gordiienko, S.I.Alekseev, I.Szabo, А.Cowan, М.С.Ziskin // Bioelectromagnetics. – 2008. – May. - N 29(4). – Р. 284-295. 246.Radzievsky AA1, Gordiienko OV, Szabo I, Alekseev S.I., Ziskin MC. Millimeter wave-induced suppression of B16 F10 melanoma growth in mice: involvement of endogenous opioids / А.А.Radzievsky, О.V.Gordiienko, I. Szabo, S.I. Alekseev, М.С.Ziskin // Bioelectromagnetics.- 2004. – Sep. - N 25(6). – Р. 466-473. 247.Rega A.J., Aziz S.R., Ziccardi V.B. Microbiology and antibiotic sensitivities of head and neck space infections of odontogenic origin / A.J., Rega, S.R., Aziz, V.B. Ziccardi // Oral Maxillofac. Surg. 2006. - N 64(9). - P. 1377-1380. 248.Santos N.R., dos Santos J.N., dos Reis J.A Jr, Oliveira P.C., de Sousa A.P., de Carvalho C.M., Soares L.G., Marques A.M., Pinheiro A.L. Influence of the use of laser phototherapy (lambda660 or 790 nm) on the survival of cutaneous flaps on diabetic rats / N.R. Santos, J.N. dos Santos, J.A Jr. dos Reis, Р.С.Oliveira, А.Р.de Sousa, С.М.de 154 Carvalho, L.G. Soares, А.М.Marques, A.L.Рinheiro // Photomed Laser Surg. – 2010. – Aug. - N 28(4). – Р.483-488. 249.Shapiro M.G., Priest M.F., Siegel P.H., Bezanilla F. Thermal mechanisms of millimeter wave stimulation of excitable cells / M.G.Shapiro, M.F.Priest, Р.Н.Siegel, F.Bezanilla // Biophys J. – 2013. – Jun. - N 104(12). – Р.2622-2628. 250.Stadler I., Lanzafame R., Oskoui P., Zhang R, Coleman J., Whittaker М. Alteration of skin temperature during low level laser irradiation at 830nm in a mouse model / I.Stadler, R.Lanzafame,Р.Oskoui, R.Zhang, J.Coleman, M.Whittaker // Photomedicine and Laser Surgery.- 2004. - N 22(3). – Р. 227-231. 251.Suga A., Inoue Y., Takeichi H., Yamada S., Iwazaki M. A case of an elderly patient treated for descending necrotizing mediastinitis / А.Suga, Y.Inoue, Н.Takeichi, S.Yamada, М.Iwazaki.//Gen Thorac Cardiovasc Surg. – 2011. – Sep. - N 59(9). – Р.623-626. 252.Uluibau I.C., Jaunay Т., Goss A.N. Severe odontogenic infections / I.C. Uluibau, Т.Jaunay, A.N.Goss // Aust. Dent. J. - 2005. -N 50. - P. 74-81. 253.Usichenko T.I., Edinger H, Witstruck T, Pavlovic D, Zach M, Lange J, Gizhko V, Wendt M, Koch B, Lehmann C. Millimetre wave therapy for pain relief after total knee arthroplasty: a randomised controlled trial / T.I.Usichenko, Н.Edinger, Т.Witstruck, D. Pavlovic, М.Zach, J.Lange, V.Gizhko, М.Wendt, В.Koch, С.Lehmann // Eur J Pain.2008. - Jul. - N 12(5). – Р. 617-623. 254.Usumez A.1., Cengiz B., Oztuzcu S., Demir T., Aras M.H., Gutknecht N. Effects of laser irradiation at different wavelengths (660, 810, 980, and 1,064 nm) on mucositis in an animal model of wound healing / A.1.Usumez, В.Cengiz, S. Oztuzcu, Т.Demir, М.Н.Aras, N.Gutknecht // Lasers Med Sci. – 2013. – May. – N 1. – Р. 10-15. 255.Vainer B.G. FPA-based infrared thermography as applied to the study of cutaneous perspiration and stimulated vascular response in humans / B.G. Vainer // Phys Med Biol. – 2005. – Dec. - N 50(23). – Р. 63-94. 256.Vladimirovlu. A., Klebanov G.l., Borisenko G.G., OsipovA.N. Molecular and cellular mechanism of the low intensity laser radiation effect / А.Vladimirovlu, 155 G.l.Klebanov, G.G.Borisenko, А. N. Osipov // Biofizika. – 2004. - N 49(2). – Р. 339350. 257.Walters T.J., Ryan K.L., Nelson D.A., Blick D.W., Mason P.A. Effects of blood flow on skin heating induced by millimeter wave irradiation in humans / T.J. Walters, K.L.Ryan, D.A.Nelson, D.W.Blick, Р.А.Mason // Health Phys. – 2004. - Feb. - N 86(2). – Р.115-120. 258.Wang J., Ahani A., Pogrel M.A. A fave-year retrospective study of odontogenic maxillofacial infections in a large urban public hospital / J.Wang, А.Ahani, М.А. Pogrel // Int. J. Oral Maxillofac. Surg.- 2005. - N 34(6). - P. 646-649. 259.Woodruff L., Bounkeo J. Brannon W., Dawes K., Barham C. D. Waddell, Enwemeka C. The efficacy of laser therapy in wound repair: A meta-analysis of the literature / L.Woodruff, W.Bounkeo J. Brannon, К.Dawes, C. D. Waddell Barham, С.Enwemeka // Photomedicine and Laser Surgery. – 2004. - N 22(3). – Р. 241-247. 260.Wu G.1., Chen X., Peng J., Cai Q., Ye J., Xu H., Zheng C., Li X., Ye H., Liu X. Millimeter wave treatment induces apoptosis via activation of the mitochondrialdependent pathway in human osteosarcoma cells / G.1.Wu, Х.Chen, J.Peng, Q. Cai, J.Ye, Н.Xu, С.Zheng, Х.Li, Н.Ye, Х.Liu // Int J Oncol. – 2012. – May. - N 40(5). – Р.1543-1552. 261.Ylijoki S., Suuronen R., Jousimies-Somer H., Meurman J.H., Lindqvist C. Differences between patients with or without the need for intensive care due to severe odontogenic infections / S.Ylijoki, R.Suuronen, Н.Jousimies-Somer, J.H.Meurman, С.Lindqvist // Oral Maxillofac Surg.- 2001. - N 59(8). - P. 867-872. 262.Youn M.J., Kim J.K., Park S.Y., Kim Y., Park C., Kim E.S., Park K.I., So H.S., Park R. Potential anticancer properties of the water extract of Inonotus obliquus by induction of apoptosis in melanoma B16-F10 cells / M.J.Youn, J.K. Kim, S.Y. Park, Y.Kim, С.Park, E.S. Kim, K.I. Park, H.S. So, R.Park // J Ethnopharmacol. – 2009. – Jan. - N 121(2). – Р.221-228. 263.Zachariades N., Vairaktaris E., Mezitis M. et al. Orbital abscess: visual loss following extraction of a tooth— case report / N.Zachariades, Е.Vairaktaris, М.Mezitis 156 et al. // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. – 2005. - Vol. 100 (4). – Р. 70-73. 264.Ziskin M.C. Millimeter waves: acoustic and electromagnetic / М.С.Ziskin // Bioelectromagnetics. – 2013. – Jan. - N 34(1). – Р.3-14.
