БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Доцент кафедры патанатомии БГМУ Григорьев Д.Г. 1 БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Врожденные и приобретенные Первичные и вторичные 1. Гепатозы – преобладание альтерации; альтерации; 2. Гепатиты – преобладание воспаления; воспаления; 3. Циррозы – диффузный фиброз + узлы--регенераты печени; узлы печени; 4. Опухоли Этиология: инфекции, интоксикации, расстройства кровообращения, нарушения питания и обмена веществ 2 ГЕПАТИТЫ Заболевания печени с преобладанием признаков воспаления в виде альтерации (дистрофии и некроза) печеночной паренхимы, воспалитель воспалитель-ной инфильтрации преимущественно стромы. Врожденные и приобретенные Первичные и вторичные Острые и хронические 3 ГЕПАТИТЫ (продолжение) Первичные гепатиты – самостоятельные заболевания, развивающиеся вследствие воздействия гепатотропных вирусов (вирусные гепатиты), алкоголя (алкогольный гепатит), лекарств (лекарственные гепатиты); Вторичные гепатиты (неспецифические реактивные гепатиты) – осложнения различных инфекций, интоксикаций, заболеваний ЖКТ и др. 4 Общая патоморфология гепатитов Острые гепатиты: гепатиты: экссудативные (серозный серозный,, гнойный – диффузно диффузно--инфильтративный или с образованием пилефлебитических абсцессов) абсцессов) и продуктивные продуктивные;; Хронические гепатиты: гепатиты: продуктивные или продуктивно--некротические с фиброзом продуктивно фиброзом.. 5 ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Этиологические формы – гепатиты А,В,С,D,E,F,G Клинико-морфологические формы – Острые: – безжелтушная; – циклическая (желтушная); – некротическая (злокачественная, фульминантная, молниеносная); – холестатическая Хронический вирусный гепатит Гепатит А – острый, остальные – острые и хронические 6 Общая патоморфология вирусных гепатитов 1. Альтеративные изменения: изменения: преобладание белковой паренхиматозной дистрофии и колликвационных некрозов (при гепатите С – сочетание с жировой дистрофией, дистрофией, при гепатитах В и С – коагуляционным некрозом) 7 Патоморфология альтеративных изменений при вирусных гепатитах зернистая дистрофия гепатоцитов гепатиты В и С гидропическая дистрофия (балонная) фокальный колликвационный некроз гиалиново-капельная гиалиноводистрофия фокальный коагуляционный некроз (каунсильменовские тельца) тельца) 8 Зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов при вирусном гепатите (окраска гематоксилином и эозином) 9 «Каунсильменовские тельца» при гепатите В (окраска гематоксилином и эозином) 10 Патоморфология альтеративных изменений при вирусных гепатитах Виды некрозов: некрозов: 1. Мелкоочаговые – 1а. фокальные (одного гепатоцита, в т.ч. каун каун-сильменовские тельца); тельца); 1б. ступенчатые (перипортальные некрозы групп гепатоцитов, окруженные лимфоцитами и макрофагами); 1в. мелкоочаговые внутридольковые; внутридольковые; 11 Патоморфология альтеративных изменений при вирусных гепатитах Виды некрозов (продолжение): 2. Крупноочаговые – 2а. Внутридольковые; 2б. Мостовидные некрозы – порто порто--портальные, порто--центральные и центропорто центро-центральные центральные;; 2в. Субмассивные некрозы – некроз одной или нескольких долек; 2г. Массивные некрозы – некроз одной или нескольких долей печени. 12 13 Ступенчатые некрозы (окраска гематоксилином и эозином) 14 Мостовидные некрозы (окраска гематоксилином и эозином) 15 Патоморфология вирусных гепатитов (продолжение) 2. Воспалительная инфильтрация из лимфоцитов и макрофагов (продуктивное (продуктивное воспаление)) – иммунный цитолиз гепатоцитов воспаление 16 Морфологические маркеры вирусных гепатитов Прямые маркеры – частицы вирусов (ЭМ) и их антигены (ЭМ, ГХ, ИГХ ИГХ)) Непрямые маркеры – только у вирусных гепатитов В и С: «матово«матово-стекловидные» гепатоциты, «песочные» ядра, жировая дистрофия гепатоцитов ((гепатит гепатит С), С), лимфолимфоидная инфильтрация с образованием фолликулов (гепатит (гепатит С) С) 17 ИГХ с антигеном вируса гепатита С 18 «Матово-стекловидные» гепатоциты при гепатите В (окраска гематоксилином и эозином) 19 «Матово-стекловидные гепатоциты» при гепатите В (окраска гематоксилином и эозином) 20 «Песочные» ядра гепатоцитов при гепатите В (окраска гематоксилином и эозином) 21 Очаговая жировая дистрофия гепатоцитов при гепатите С (окраска гематоксилином и эозином) 22 Лимфоидная инфильтрация портального тракта при гепатите С (окраска гематоксилином и эозином) 23 Патоморфология острых форм вирусного гепатита МАКРО- большая красная печень (с очагами зеленого цвета при холестатической форме) МИКРО- разнообразная выраженность альтеративных изменений и локализация воспалительной инфильтрации: 24 форма Безжелтушн. форма Циклическая форма Некротич-кая Некротичформа Холестат-я Холестатформа Дистрофия гепатоцитов + + + + Мелкоочаг-е Мелкоочагнекрозы +/-+/ + - +/-+/ Крупноочаг-е Крупноочагнекрозы - +/-+/ + - Воспалит-я Воспалитинфильтр--я инфильтр порт.трактов + + + + Воспалит-я Воспалитинфильтр--я инфильтр паренхимы +/-+/ патология холангиолит + + +/-+/ 25 Холестатический вирусный гепатит (окраска гематоксилином и эозином) 26 Некротическая форма острого вирусного гепатита (окраска гематоксилином и эозином) 27 Хронические гепатиты Определение: Определение: хронические воспалительные заболевания печени продолжительностью 6 и более мес., мес., морфологически характеризующиеся (1) альтерацией паренхимы печени, (2) воспалительной инфильтрацией с преобладанием лимфоцитов, лимфоцитов, (3) фиброзом фиброзом.. 28 Классификация хронических гепатитов (ХГ) (Лос--Анжелес, 1994) (Лос 1994) Классификационные критерии: 1. Этиология 2. Степень активности 3. Стадия 2 и 3 критерии определяются исключительно гистологически – обязательна биопсия печени 29 Классификация хронических гепатитов по этиологии 1. Хронические вирусные гепатиты (90% 90%)) 2. Хронический аутоиммунный гепатит 3. Хронические лекарственные гепатиты 4. Хронические наследственные гепатиты гепатиты:: а) при недостаточности α1α1-антитрипсина б) при болезни ВильсонаВильсона-Коновалова 5. Хронический криптогенный гепатит (Хронический алкогольный гепатит – печеночная форма хронической алкогольной болезни)) болезни 30 Активность хронических гепатитов Активность хронических гепатитов определяется гистологически полуколичественно по выраженвыраженности альтеративных изменений паренхимы печени и воспалительной инфильтрации: инфильтрации: 31 Патоморфологическая характеристика ХГ по активности степень Минимально активный Слабо активный Средней активности Тяжелой активности Дистрофия гепатоцитов + + ++ ++ Мелкоочаг-е Мелкоочагнекрозы +/-+/ + ++ ++ Крупноочаг-е Крупноочагнекрозы - - + +++ Воспалит-я Воспалитинфильтр--я инфильтр порт.трактов + + ++ +++ Воспалит-я Воспалитинфильтр--я инфильтр паренхимы - +/-+/ ++ +++ патология 32 Хронический тяжелой степени активности вирусный гепатит (окраска гематоксилином и эозином) 33 Стадии хронических гепатитов Стадии ХГ определяются по выраженности фиброза фиброза:: Ic cтадия тадия – фиброз малозаметный и ограничен портальными трактами; II стадия – портальный и начальный перипортальный фиброз фиброз;; III стадия – формирование порто порто--портальных септ септ;; IV стадия – формирование неполных портопортоцентральных и транслобулярных септ (предцирроз предцирроз)) 34 35 36 Хронический гепатит. Порто-портальные септы. (окраска гематоксилином и эозином) 37 портальный тракт порто-центральная септа центральная вена окраска по Ван-Гизону 38 Хронический гепатит. Порто-портальные и порто-центральные септы. (окраска гематоксилином и эозином) 39 Вирусные поражения печени 1. Острый вирусный гепатит 2. Хронический вирусный гепатит 3. Вирусный цирроз печени (4. Рак печени) 40 Алкогольные поражения печени 1. Алкогольный стеатоз печени 2. Алкогольный гепатит (+ вирусный) 3. Алкогольный цирроз печени 41 Морфогенез алкогольных поражений печени 1. Увеличение синтеза жирных кислот под воздействием этанола – жировая дистрофия гепатоцитов; гепатоцитов; 2. Гидратация под воздействием ацетальдегида – гидропическая дистрофия гепатоцитов;; гепатоцитов 3. Образование алкогольного гиалина (тельце Мэллори) Мэллори) – цитотоксические свсв-ва, сенсибилизация лимфоцитов, хемотаксис нейтрофилов, стимуляция коллагеногенеза 42 Алкогольный гиалин (стрелки) и жировая дистрофия гепатоцитов (окраска гематоксилином и эозином) 43 Непрямые морфологические маркеры алкогольного гепатита 1. алкогольный гиалин (тельце Мэллори); Мэллори); 2. жировая дистрофия гепатоцитов; 3. очаги колликвационного некроза в центральных отделах долек; 4. большое количество полиморфноядерных лейкоцитов в воспалительном лимфо--макрофагальном инфильтрате лимфо 5. пролиферация фибробластов адвентиции центральных вен и септальный склероз 44 Сравнительная морфологическая характеристика вирусных и алкогольного гепатитов Морфологич-е Морфологичпризнаки Дистрофия Некроз Воспалительный инфильтрат Маркеры Вирусные гепатиты Алкогольный гепатит белковая жировая колликвационный колликвационный центролобуляр--й центролобуляр лимфоциты, макрофаги то же + нейтрофилы антигены вирусов, непрямые маркеры алкогольный гиалин 45 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ хроническое заболевание с диффузным фиброзом и трансформацией нормальной архитектуры печени в структурно аномальные узлы 46 Морфологические критерии цирроза печени Диффузный фиброз Узлы--регенераты Узлы (ложные дольки) дольки) 47 повреждение гепатоцитов регенерация гепатоцитов ЦИРРОЗ фиброгенез 48 Источники и виды фиброза при циррозах печени Источники:: Источники – фибробласты портальных трактов, – фибробласты адвентиции центрцентр-ных вен – звездчатые клетки (липоциты, клетки Ито) Виды фиброза: фиброза: – септальный склероз, – склероз после коллапса, – капилляризация синусоидов 49 Схема развития фиброза и ложных долек при ЦП 50 Капилляризация синусоидов печени 51 Капилляризация синусоидов печени (перисинусоидальный фиброз) (окраска MSB) 52 ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙ ПОРТО-КАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ Капилляризация синусоидов – порто-центральные септы: сосудисто-паренхиматозный блок – ишемия – некроз гепатоцитов, активация фибробластов – регенерация гепатоцитов, фиброз 53 Некрозы: мостовидные порто-центральные субмассивные массивные Порто-центральные септы Перисинусоидальный фиброз (капилляризация синусоидов) Хроническая ишемия Активация звездчатых клеток в пространстве Диссе Хроническое воспаление 54 КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ I. Этиологические формы ЦП: 1. инфекционный 2. токсический и токсикотоксико-аллергический 3. билиарный 4. обменнообменно-алиментарный 5. циркуляторный 6. криптогенный 55 КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ (продолжение) II. Морфологические формы ЦП: – мелкоузловой (до 3 мм); – крупноузловой (более 3 мм) – мелко мелко--крупноузловой 56 Мелкоузловой цирроз печени 57 Мелкоузловой цирроз печени 58 Крупноузловой цирроз печени 59 Мелко-крупноузловой цирроз печени 60 КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ (продолжение) III. Морфогенетические формы ЦП: 1. портальный (мелкоузловой мелкоузловой)) 2. постнекротический (крупноузловой крупноузловой)) 3. смешанный (мелко мелко--крупноузловой крупноузловой)) 61 Портальный цирроз печени Септальный склероз – вклинение в дольки фиброзных септ из склерозированных портальных трактов: мелкоузловой ЦП с широкими, реже тонкими соединительнотканными прослойками: печень уменьшена, плотная, мелкобугристая 62 Портальный цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином) 63 повреждение гепатоцитов регенерация гепатоцитов мелкоузловой цирроз фиброгенез 64 Портальный цирроз печени (продолжение) Развивается преимущественно при хроническом алкоголизме Характерны ранние проявления портальной гипертензии, развитие печеночно печеночно--клеточной недостаточности зависит от активности ЦП (повреждения гепатоцитов) гепатоцитов) 65 Постнекротический цирроз печени 1. Склероз после коллапса; коллапса; 2. Образование ложных долек с множеством многоядерных гепатоцитов; 3. Пролиферация холангиол и холестаз холестаз:: крупноузловой ЦП с тонкими, реже широкими фиброзными полями, сближение портальных триад: триад: печень уменьшена, плотная, крупнобугристая 66 Постнекротический цирроз печени: коллапс долек и сближение триад 67 Постнекротический цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином) 68 повреждение гепатоцитов регенерация гепатоцитов крупноузловой цирроз фиброгенез 69 Постнекротический цирроз печени (продолжение) Развивается преимущественно при вирусном гепатите Характерна сравнительно поздняя портальная гипертензия, развитие печеночно печеночно--клеточной недостаточности зависит от активности (повреждения гепатоцитов) гепатоцитов) 70 Смешанный цирроз печени (окраска гематоксилином и эозином) 71 Смешанный цирроз печени Сочетание признаков портального и постнекротического циррозов вследствие присоединения массивных некрозов печени при портальном ЦП, мезенхимально мезенхимально--клеточ клеточ-ной реакции при постнекротическом ЦП или активации регенераторных процессов при портальном ЦП 72 Трансформация мелкоузлового ЦП в крупноузловой (смешанный) 73 Сравнительная характеристика алкогольного и вирусного ЦП Алкогольный цирроз печени: (портальный портальный,, мелкоузловой), маркеры алкогольной этиологии Вирусный цирроз печени: (постнекротический постнекротический,, крупноузловой (смешанный), маркеры вирусной этиологии 74 Портальная гипертензия ВИДЫ: препеченочная, внутрипеченочная внутрипеченочная,, постпеченочная Внутрипеченочная – порто порто--центральные септы, (фиброз центральных отделов долек) ПРИЗНАКИ:: ПРИЗНАКИ – спленомегалия – расширение и истончение внепеченочвнепеченочных портопорто-кавальных анастомозов – асцит 75 Спленомегалия с гиалинозом ее капсулы при портальной гипертензии 76 «Голова медузы» при портальной гипертензии 77 Расширение порто-кавальных анастомозов пищевода и желудка 78 Осложнения и причины смерти при циррозе печени – желтуха – геморрагический синдром – тромбоз воротной вены – рак печени – печеночная кома – кровотечения из расширенных вен пищевода или желудка – асцит асцит--перитонит 79 ГЕПАТОЗЫ заболевания печени, характеризующиеся альтерацией (дистрофией и некрозом) гепатоцитов Наследственные – обменные заболевания печени: печени: нарушения обмена белков и аминокислот (цистиноз, аминоацидурия), жиров (липидозы), углеводов (гли (гли-когенозы), пигментов (наследственный пигментный гепатоз, порфирии), минералов (гемахроматоз, гепагепатоцеребральная дистрофия). Приобретенные – острые (токсическая дистрофия печени)) и хронические (жировой гепатоз). печени гепатоз). 80 Токсическая дистрофия печени острое заболевание с прогрессирующим массивным некрозом печени печени,, которое развивается при экзогенных (отравление грибами, фосфором, мышьяком и др.) др.) и эндогенных (токсикоз беременности, тиреотоксикоз)) интоксикациях тиреотоксикоз 81 Патоморфология токсической дистрофии печени Стадия желтой дистрофии (до 2 нед.): Макро- печень увеличена, дряблая, желтая; Макрожелтая; Микро-- центролобулярная жировая дистрофия Микро гепатоцитов, сменяемая массивными некрозами Стадия красной дистрофии (3 неделя): Макро- печень уменьшена, дряблая, красная; Макрокрасная; Микро-- резорбция детрита с расширением полМикро полнокровных синусоидов 82 Токсическая дистрофия печени. Стадия желтой дистрофии. 83 Токсическая дистрофия печени. Стадия желтой дистрофии. (окраска гематоксилином и эозином) 84 Токсическая дистрофия печени. Стадия красной дистрофии. (окраска гематоксилином и эозином) 85 Токсическая дистрофия печени Осложнения:: Осложнения желтуха, гиперплазия околопортальных лимфатич. узлов и селезенки, множественные кровоизлияния, дистрофия и некроз почек, поджелудочной железы, миокарда, ЦНС. Причины смерти: смерти: острая печеночная, печеночная, печеночно печеночно--почечная недостаточность (гепато гепато--ренальный синдром), синдром ), СПОН 86 Жировой гепатоз хроническое заболевание с повышенным накоплением жира в гепатоцитах (син.: жировая дистрофия печени печени;; жировая инфильтрация или ожирение печени; печени; стеатоз печени). печени ). Этиология:: токсические вещества (алкоголь, Этиология инсектициды, лекарства), эндокринно эндокринно--метабо метабо-лические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение), нарушения питания (квашиоркор и др.) и гипоксия (анемии, ССН и др.) 87 Патоморфология жирового гепатоза Стадии жирового гепатоза: 1. Простое ожирение – Макро-- печень увеличена, дряблая, желтая; Макро желтая; Микро-- пылевидное Микро пылевидное,, мелко мелко-- и крупнокапельное ожирение гепатоцитов: диссеминированное диссеминированное,, зональное и диффузное диффузное.. 88 Жировой гепатоз («гусиная печень») 89 Жировой гепатоз. Мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. (окраска гематоксилином и эозином) 90 Жировой гепатоз. Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов. (окраска суданом IV) 91 Патоморфология жирового гепатоза Стадии жирового гепатоза (продолжение): 2. Ожирение в сочетании с некробиозом гепато гепато-цитов и мезенхимальномезенхимально-клеточной реакцией; реакцией; 3. Ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени (предцирротическая предцирротическая)) 92 Жировой гепатоз. Крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов и фиброз портального тракта. (окраска гематоксилином и эозином) 93