Клиника, диагностика и лечение токсокароза у детей. Т.А. Пискун, Н.И. Якимович 1-ая кафедра детских болезней БГМУ По данным ВОЗ, гельминтозы занимают 4-е место по степени ущерба, наносимого здоровью населения Земли. Иногда человек становится случайным хозяином некоторых видов гельминтов животных. К их числу относятся круглые черви семейства Anisakidae – токсокары, возбудители токсокароза, паразитирующие у животных семейства псовых, Т. canis и, реже, кошек Т. mystax (T. cati). В половозрелом состоянии токсокары. достигают длины 4-18 см и паразитируют в тонком кишечнике окончательного хозяина. У животных личинки токсокар совершают полную миграцию с достижением половозрелых форм и выделением яиц во внешнюю среду. Самка гельминта откладывает в сутки до 200 тысяч яиц. Яйца выделяются с фекалиями во внешнюю среду незрелыми и неинвазивными. За 15-20 дней в почве яйца достигают инвазионного состояния, так как в них за это время формируется личинка. Инвазионные яйца обнаруживаются на шерсти как домашних, так и бездомных кошек и собак. Человек заражается при проглатывании заразных яиц, путь заражения – пероральный. Человек служит паратеническим (резервуарным) хозяином, являясь для паразита биологическим тупиком, так как токсокары паразитируют у него только в личиночной стадии. В тонком кишечнике из яиц образуются личинки, которые попадают в кровеносное русло и мигрируют с током крови по сосудам большого и малого кругов кровообращения. Через систему воротной вены они мигрируют в печень, частично оседая там и образуя гранулемы. Другая часть личинок по системе печеночных вен попадает в правые отделы сердца и через легочную артерию в капиллярную сеть легких. В легких личинки задерживаются, затем по большому кругу кровообращения заносятся во все органы и ткани, оседая в них (лимфоузлы, щитовидная железа, мышцы, головной мозг, почки). Вокруг личинок токсокар формируются гранулемы, окруженные капсулой, в которых они сохраняют жизнеспособность многие годы, обусловливая рецидивы заболевания. Клиника токсокароза полиморфна. В зависимости от локализации личинок различают: • системный или висцеральный токсокароз (ВТ) • и местный или глазной токсокароз (ГТ). Для диагностики токсокароза М.И. Алексеева и соавт. (1984) разработали таблицу удельной диагностической значимости признаков токсокароза, составленную по данным мировой литературы и собственных наблюдений. По мнению авторов, при комбинации симптомов и показателей, превышающей 12 баллов, предположение о токсокарозе должно считаться достаточно клинически обоснованным, чтобы серологически исследовать больного. Мы решили проанализировать частоту встречаемости и выраженность представленных в таблице диагностических критериев. Для этого были проанализированы 26 историй болезни детей, проходивших курс лечения токсокароза с 2004 по 2006 год на базе ДИКБ г. Минска (9 и 12 отделения). Таблица Диагностическая ценность клинических симптомов и лабораторных показателей при токсокарозе Симптомы и показатели Диагностическая ценность (по пятнбальной системе) Рецидивирующая лихорадка Легочный синдром 3,5 3,5 Рентгенологические признаки поражения легких Увеличение размеров печени Желудочно-кишечные расстройства Неврологические Кожные поражения Лимфаденопатия Эозинофилия периферической крови Лейкоцитоз Ускоренная СОЭ Гипергаммаглобулинемия Гипоальбуминемия Анемия Гетерофильные антитела Изогемагглютинины (анти-А, анти-В) 2 4 2 1,5 1 1 5 3 3 3 3 2 1 2 Оказалось, что наиболее часто токсокарозом болеют мальчики (17 (65%)) в возрасте от 1 года до 3 лет (16 (61,5%)), что соответствует литературным данным. Легочный синдром проявлялся сухим длительным кашлем (до 2 месяцев) у 10 детей (38,5%) и рецидивирующими бронхитами у 2 детей (7,6%). Рентгенологические признаки обнаружены у 1 ребенка (интерстициальный фиброз, альвеолит), и у 1 мальчика найдены множественные кальцинаты в легких. УЗИ печени было проведено 22 детям. Изменения были представлены гепатомегалией и диффузными изменениями у 9 детей (41%). Реактивные изменения сосудов печени обнаружены у 2 пациентов (9%). Дополнительный гипоэхогенный очаг в печени найден у 1 пациента (4,5%). Жалобы на периодические боли в животе, снижение аппетита предъявляли 6 детей (27%). Неврологическая симптоматика отсутствовала у всех детей. Кожные изменения были представлены атопическим дерматитом в стадии неполной ремиссии у 4 детей (15,4%), мелкопятнистой рецидивирующей сыпью у 3 (11,5%). Анемия 1 степени встречалась редко: у 2 пациентов (7,7%). Лимфаденопатия выявлена у 10 детей (38,5%). В 100% случаев у детей отмечалась эозинофилия от 10% до 81% (в среднем 26,6%). Частота встречаемости клинико-лабораторных признаков токсокароза Рец.лихорадка Легочный синдром 100,00% 90,00% Рентг. признаки 80,00% Гепатомегалия (УЗИ) 70,00% ЖКТ расстройства 60,00% Неврологические 50,00% Кожные поражения 40,00% Лимфаденопатия 30,00% 20,00% Эозинофилия 10,00% Лейкоцитоз Ускоренная СОЭ 0,00% 1 Гипергаммаглобулине мия Гипоальбуминемия Анемия Легочный синдром у детей с токсокарозом. 0,6 0,5 0,4 Ряд1 Ряд2 0,3 0,2 0,1 0 сухой кашель обструкции в анамнезе без жалоб Без изменений Дополнительное гипоэхогенный очаг в печени Гепатомегалия, диффузное изменения в паренхиме печени, 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Реактивные изменения сосудов печени Данные УЗИ печени у детей с токсокарозом Эозинофилия от 10 до 20% встречалась в 42,3% случаев, от 21 до 30% в 23,1%, от 31% и выше в 34,6% случаев. Уровень эозинофилии у детей с токсокарозом 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 эозинофилия от 10%20% эозинофилия от 21% до 30% выше 31% Лейкоцитоз от 9,1 до 39,2 × 109/ л диагностирован у 17 детей (65,4%). Ускоренная СОЭ от 16 до 43 мм. час отмечена у 10 детей (38,5%). Протеинограмма была сделана 16 детям из 26. В 25% случаев (4 ребенка) отмечалась гипергаммаглобулинемия. Гипоальбуминемия выявлена у 5 детей (29%). Диагностика. Окончательный диагноз устанавливают только при обнаружении личинок в биоптатах тканей, в частности в печени. Однако практически это удается редко в связи с трудностью обнаружения мигрирующих личинок и их идентификации на гистологических срезах. Поэтому ведущее место приобретают иммунологические методы диагностики токсокароза. Титры от 1:200 до 1:400 свидетельствуют о токсокароносительстве с благоприятным течением инвазии, а титр 1: 800 и выше о болезни. У нас в стационаре для диагностики токсокароза использовали реакцию иммуноферментного анализа (ИФА) с экскреторно-секреторным АГ токсокар. У 6 детей (23%) титр Ig G был 1:800 и выше, у 14 детей (53,8%) титр Ig G 1: 1600, у 1 ребенка титр Ig G был 1:200 (3,85%), и у 1 титр Ig G был 1:25600 (3,85%). У 3 детей (11,5%) обнаружены Ig М в титре 1:80. Результаты серологической диагностики токсокароза IG M 1/80 3,85% 3,85% 11,55% IGG1/1600 3,85% ИФА IG G 1:800 ИФА IG G1:200 23,10% ИФА IG G1:25600 53,80% ИФА IG G1:6400 Поводом для диагностического поиска токсокароза у детей в 100% случаев послужила эозинофилия, выявленная случайно при плановых осмотрах. Только 12 детей при первом обращении предъявляли жалобы: у 2 отмечались рецидивирующие бронхиты, у 10 длительный сухой кашель, у 1 ребенка при обследовании обнаружено образование в печени (киста). Лечение. По поводу впервые выявленного токсокароза было госпитализировано 15 детей (57,75%). Остальные дети ранее получали лечение: Вермокс - 8 детей, 3 из них в течение 2 недель (11,5%), 1 ребенок (3,85%) 1 неделю и 1пациент (3,85%) – 3 недели, 3 ребенка получили 3, 4 и 6 курсов вермокса соответственно. 1ребенок получил 1 курс немозола в течение 2 недель. Но при планово проведенном серологическом исследовании у этих детей сохранялся высокий уровень антител. В стационаре 8 детям (30,8%) было назначено лечение вермоксом в течение 3 недель. Вермокар в течение 10 дней получили 4 ребенка (15,4%), в течение 3 недель1 (3,85%). Лечение немозолом 2 недели получали 5 детей (19,2%), 3 недели (23,1%). Мебендазол 1 неделю получил 1 ребенок (3,85%). Одному ребенку, имевшему очень высокий титр антител (25600) и получавший курс лечения вермоксом в течение 2 недель вермокс был назначен в дозе 40 мг/кг/сут. Схемы терапии детей с токсокарозом Вермокар 10 вермокс 21 день 3,85% 3,80% 3,85% 15,40% немозол 2 недели 23,10% немозол 3 недели 30,80% 19,20% вермокар 3 недели вермокс 3 недели 40 мг/кг /сут мебендазол 1 неделю Проблема специфической терапии токсокароза не может считаться решённой. Удовлетворительные результаты получают при назначении минтезола (тиабендазола), вермокса (мебендазола) и дитразина (диэтилкарбамазина). Последние годы препаратом выбора считают альбендазол. Его назначают из расчёта 10 мг/кг массы больного в течение 10-20 дней. Во время приема препарата редко возникали боли в животе, тошнота, диарея, которые исчезали после его отмены. В редких случаях возникают побочные явления: агранулоцитоз, токсический гепатит. Вместе с тем имеются сообщения о недостаточной эффективности данного препарата. Побочные реакции, возникающие при назначении указанных препаратов, связаны, повидимому, не столько с их токсическим действием, сколько с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Выводы: 1. Чаще всего токсокарозом болеют мальчики (65%) в возрасте 1-3 лет (61,5%). 2. В клинической картине преобладает легочный синдром (46,1%), который носит стертый характер. 3. Наиболее частым лабораторным признаком токсокароза является эозинофилия (100%), которая и является поводом для дальнейшего диагностического поиска. 4. При инструментальном обследовании чаще всего обнаруживается поражение печени (41%). 5. Для лечения токсокароза часто требуется назначение повторных курсов антигельминтных препаратов (42,3%).