Снижение вреда, связанного с наркотиками
реклама
Снижение вреда, связанного с наркотиками ПОСОБИЕ ДЛЯ СОТРУДНИКОВ И ВОЛОНТЕРОВ ПРОГРАММ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА ВСЕРОССИЙСКАЯ СЕТЬ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА // 2009 Снижение вреда, связанного с наркотиками ПОСОБИЕ ДЛЯ СОТРУДНИКОВ И ВОЛОНТЕРОВ ПРОГРАММ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА Разработано Всероссийской сетью снижения вреда Н А Д ПО СОБИ Е М РА Б О ТА Л И : Аня Саранг Арсений Павловский Даша Очерет Владимир Мусатов М О С К В А // 20 0 9 Содержание Введение // 5 Всероссийская сеть снижения вреда (ВССВ) // 5 О данном пособии // 5 Г Л А В А 1 Что такое снижение вреда? // 7 Краткая история наркотиков // 7 Наркополитика // 11 • Легализация // 11 • Прогибиционизм // 12 Снижение вреда // 13 • Принципы работы // 14 • История развития // 16 • Виды программ снижения вреда // 20 Г Л А В А 2 Наркотики и снижение вредных последствий их употребления // 33 Медицинское определение наркотиков // 33 Виды наркотиков // 33 • Депрессанты // 34 • Стимуляторы // 35 • Галлюциногены // 39 Долгосрочные эффекты наркотиков // 41 Г Л А В А 3 Наркотики в контексте российского законодательства // 43 Законодательное регулирование вопросов наркотиков // 43 • Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» // 43 • Ответственность за употребление наркотиков // 45 • Оветственность за другие нарушения, связанные с наркотиками // 46 Что делать в случае задержания? // 50 Г Л А В А 4 ВИЧ-инфекция и СПИД // 56 ВИЧ и иммунная система // 56 Передача ВИЧ-инфекции // 58 Диагностика ВИЧ-инфекции // 59 • Виды тестов // 59 • Принципы тестирования // 60 Жизнь с ВИЧ // 62 • Течение ВИЧ-инфекции // 62 • Лабораторный мониторинг при ВИЧ-инфекции // 65 • Лечение при ВИЧ-инфекции // 65 • Образ жизни при ВИЧ-инфекции // 70 • Употребление наркотиков при ВИЧ-инфекции // 71 • ВИЧ и беременность // 74 Г Л А В А 5 Вирусные гепатиты // 77 Печень // 77 Вирусные гепатиты // 78 • Гепатит А (HAV, ВГА) // 78 • Гепатит B (HBV, ВГB) // 80 • Гепатит D (HDV, ВГD) // 82 • Гепатит С (HCV, ВГС) // 82 Г Л А В А 6 Туберкулез // 97 История // 97 Что такое туберкулез // 98 Пути передачи туберкулеза // 99 Симптомы туберкулеза // 99 Диагностика туберкулеза // 100 Профилактика туберкулеза // 101 Лечение туберкулеза // 103 • Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза // 104 • Лечение лекарственноустойчивого туберкулеза // 105 Туберкулез и ВИЧ // 106 Образ жизни при туберкулезе // 92 Содержание Г Л А В А 7 Заболевания вен // 112 Кровеносная система // 112 Постинъекционные осложнения // 115 Г Л А В А 8 Передозировка // 118 Передозировка опиатами // 118 • Что такое передозировка? // 118 • Факторы, способствующие передозировке опиатами // 119 • Взаимодействие с другими препаратами // 119 • Признаки передозировки опиатами // 120 • Первая помощь при передозировке опиатами // 121 • Налоксон // 123 Передозировка стимуляторами // 124 • Факторы, способствующие передозировке стимуляторами // 124 • Признаки передозировки стимуляторами // 125 • Что не поможет при передозировке стимуляторами // 125 • Первая помощь при передозировке стимуляторами // 126 Г Л А В А 9 Лечение наркозависимости и реабилитация // 129 Медикаментозные подходы // 129 Немедикаментозные программы // 132 Реабилитационные программы // 132 Группы взаимопомощи // 133 4 Г Л А В А 1 0 Инфекции, передающиеся половым путем // 136 Что такое ИППП // 136 Сифилис // 136 Гонорея (триппер) // 137 Трихомониаз // 138 Хламидиоз // 139 Герпес генитальный (половой) // 139 Чесотка // 140 Лобковый педикулез (лобковые вши) // 140 Взаимовлияние ВИЧ и ИППП // 141 Г Л А В А 1 1 Безопасное сексуальное поведение // 143 Изменение сексуального поведения // 143 Что такое безопасный секс // 144 Секс и наркотики // 146 Защищенный секс: презервативы // 147 Оральный секс // 148 Безопасный секс для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом // 149 Использованная и рекомендуемая литература // 151 Введение Всероссийская сеть снижения вреда (ВССВ) Это некоммерческое партнерство, миссией которого является продвижение стратегии снижения вреда для противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа, сохранения общественного здоровья и реализации гражданских прав потребителей наркотиков и всех жителей России. Развитие гражданского общества и защита прав человека, адвокация и обеспечение технической поддержки организациям, работающим в сфере оказания услуг по снижению вреда, являются ключевыми задачами работы ВССВ. Через региональные программы снижения вреда ВССВ поддерживает связь с десятками тысяч потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и сотнями специалистов в области здравоохранения, активистами, правозащитниками, лидерами сообществ. Голоса таких групп, как ПИН, обычно не слышны в правительстве и обществе в целом. Это наиболее стигматизированные и маргинализированные группы российского общества, не имеющие доступа к официальным механизмам принятия решений и защиты основных прав человека, таких как право на жизнь и право на здоровье. Работа ВССВ направлена на то, чтобы дать этим группам голос и возможность защищать свои интересы, — мы делаем это посредством укрепления сервиса, правовой защиты, адвокации и развития сообществ. О данном пособии Пособие предназначено для специалистов, работающих в программах снижения вреда, — как медицинских специалистов, так и социальных работников, аутрич, волонтеров — и клиентов программ, которые хотят получить более подробную информа5 Введение цию по вопросам здоровья и наркотиков. Данное пособие также может использоваться для разработки тренинговых программ, консультаций, информационных материалов и т.п. Данная публикация может затрагивать проблемы и вопросы, представляющие интерес и/или предназначенные исключительно для представителей целевой аудитории. В материалах издания могут быть ссылки на лекарственные препараты и способы их применения для терапевтического лечения. Упоминание тех или иных компаний или препаратов тех или иных производителей не означает, что ВССВ рекомендует эти компании и эти лекарственные средства или отдает им предпочтение. Читателям и лицам, участвующим в программах обучения, ВССВ рекомендует тщательно проверять публикуемую информацию и консультироваться с квалифицированным специалистом в случае применения полученных из данной публикации сведений на практике. ВССВ не несет ответственности за точность и полноту публикуемых материалов, а также любые действия, предпринятые вследствие их публикации. ВССВ также не несет юридической и иной ответственности за возможные последствия использования опубликованной информации третьими лицами. Позиция ВССВ может не совпадать с мнением авторов. 6 1 Что такое снижение вреда? Когда люди начали употреблять наркотики? Как получилось, что одни вещества оказались запрещены, а другие свободно рекламируются по телевидению? Откуда появилось движение «снижение вреда» и первые программы профилактики ВИЧ среди наркопотребителей? Ответы на эти вопросы кратко изложены в этой главе. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем докладе 1981 года определяет наркотики как «химическое вещество, или смесь веществ, отличное от необходимых для нормальной жизнедеятельности (подобно пище), прием которого влечет за собой изменение функционирования организма и, возможно, его структуры». Вещества, воздействующие на нервную систему и изменяющие психику, являются психоактивными. Психоактивные вещества, влияющие на высшие психические функции и часто используемые в медицине для лечения психических заболеваний, называются психотропными. Психоактивные вещества, вызывающие абстинентный синдром и запрещенные законодательством, считаются наркотиками. Краткая история наркотиков Романтик и мистик скажет: «Наркотики — это еще одно проявление тоски по утраченному раю, отсюда стремление искусственно изменить состояние сознания в положение «до грехопадения». Прагматик-социолог скажет: «Просто постиндустриальное общество лечит свои стрессы и депрессии как может». Независимый исследователь спокойно скажет: «К употреблению наркотиков человека толкает нечто такое, что сильнее его самого, и люди порою готовы отдать что угодно, чтобы удовлетворить эту древнюю, как само человечество, страсть». Западный мир осознал это только в конце XIX столетия — явление наркозависимости было отмечено в 1870-е годы. Сначала речь шла о только что изобретенных лекарствах вроде кокаина и морфия, возможность синтезировать вещества привела к резкому росту их употребления. Вскоре европейцы узнали о том, что 7 Что такое снижение вреда? Краткая история наркотиков в Перу, к примеру, листья коки (Erythroxylum coca) жевали еще во времена Великого Инки, а об употреблении опийного мака (Papaver somniferum) на территории Испании известно как минимум с 4200 года до н.э. Первые же упоминания о наркотиках относят к древней цивилизации шумеров, живших за 5 тысяч лет до нашей эры. Упоминание о них можно найти в культурных памятниках многих народов. Первоначально они использовались как лечебные препараты и для культовых целей (например, шаманства). «Психо» — по-гречески «душа, ум», «тропос» — «движение, изменение», «делиа» — «иллюзия». Действительно, главным свойством этих веществ является способность изменять сознание человека, а история их употребления уходит в глубокое прошлое — в так называемую дописьменную эпоху «великого молчания». Античные авторы лишь засвидетельствовали наличие куда более древней традиции. Об этом рассказывает известная, хотя и не совсем ясная запись греческого историка Геродота, за пять веков до нашей эры описавшего скифские племена, кочевавшие между Доном и Дунаем, к северу от Черного моря. Геродот подивился их обычаю использовать зерна конопли (Cannabis sativa). Скифы не то принимали паровые ванны, бросая на раскаленные камни эти зерна, не то жгли их в костре, усевшись в круг, но так или иначе они пьянели, как от вина, и начинали петь и танцевать. Теперь каннабис называют марихуаной, и растет он в 120 странах, включая Россию. Большинство современных наркотиков, приготовляемых химическим путем, имеют растительный прообраз, традиции употребления которого насчитывают много тысяч лет. Христианство в борьбе с язычеством и шаманизмом, неразрывно связанными с психоактивными веществами, подвергло их строжайшему запрету. Европейская цивилизация стала заново открывать для себя эти вещества в конце ХVIII — начале XIX века. А сто лет спустя начался фармацевтический бум. Выдающиеся врачи Европы надеялись, что синтез новых лекарств позволит совершить прорыв в терапии. В 1845 году в Париже психиатр Жак-Жозеф Моро присутствует на собраниях «клуба любителей гашиша», среди участников которого были Александр Дюма, Теофиль Готье, Шарль Бодлер, Эжен Делакруа. В 1803 году немец Фридрих Сертюрмер из опиума получает морфий, а в 1898-м его соотечественник Генрих Дрезер синтезирует героин, который действует в 100 раз сильнее опиума-сырца. В 1860 году еще один немец, Альберт Ниман, выделяет из листьев коки хлоргидрат кокаина, а через двадцать лет его предлагает своим пациентам доктор Зигмунд Фрейд. Псилоцибин находят в грибах, мескалин — в кактусах, диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) происходит из спорыньи, амфетамины (в том числе популярный в России «винт») — из эфедры. Увлеченные химическими экспериментами врачи и не подозревали, что собственными руками открывают дверь в коллективное бессознательное человечества. Почти все виды известных сегодня наркотиков были открыты до второй мировой войны. Их можно поделить на три основные группы. Собственно наркотики, имеющие сильнейшее болеутоляющее, успокаивающее действие, — в первую очередь опиатная группа. Помимо морфия и героина, это кодеин, метадон, фентанил и другие препараты. Все они вызывают тяжелую форму физической и психической зависимости. С 1839 по 1858 год Китай дважды воевал с европейскими странами, чтобы защититься от ввоза в страну опиума. Древняя империя проиграла, и вскоре ее заполонили ку8 Краткая история наркотиков Что такое снижение вреда? рильщики опиума, число которых в какой-то момент достигло катастрофических размеров — более 20 млн человек. Следующая группа — стимуляторы, прежде всего кокаин, и многочисленные амфетамины: бензедрин, или фенамин, первитин, MDMA (экстази). От них тоже возникает зависимость, но она в большей мере связана с психическими расстройствами при длительном злоупотреблении. Третья группа — психоделики, или галлюциногены. Это в первую очередь ЛСД-25, открытый в 1938 году в Швейцарии Альбертом Хоффманом, искавшим средство для облегчения мигрени и спазмов матки во время беременности. Самым сильным галлюциногеном на сегодняшний день считается диметилтриптамин (ДМТ), в природе встречающийся в Южной Америке в коре некоторых деревьев. Самым слабым — марихуана, хотя признано, что при высокой концентрации содержащегося в конопле алкалоида тетрогидроканнабинола ее воздействие весьма велико. Сильная интоксикация продуктами конопли описана в романе «Граф Монте-Кристо». Изобретение шприца для инъекций, сделанное в 1853 году ШарлемГабриэлем Правазом, открыло следующий этап в новейшей истории наркотиков. На самом деле шприц был придуман еще в 1647 году знаменитым Блезом Паскалем, но тогда не нашел применения. В 1843 году шотландский врач Александр Вуд стал применять для морфиновой анестезии шприц, который мало отличался от разработки Паскаля. 10 лет спустя Вуд совместно с Ш.-Г. Правазом наконец сконструировали механизм, которым пользуются и поныне. Действие веществ, попадавших прямо в кровь, усиливалось в несколько раз. Сегодня употребление наркотиков в первую очередь связывают с инъекциями, хотя их по-прежнему едят, пьют, нюхают и курят. Нелегальный рынок наркотиков в своем нынешнем виде сложился не так уж давно, хотя наркоторговые предприятия появлялись еще в 20-30-е годы прошлого столетия. К примеру, знаменитая фирма армянского коммерсанта Закарьяна, которая возникла в Каире в 1925 году, под видом торговли коврами поставляла в Европу героин и морфий. А учреждение грека Элиопулоса, чья героиновая сеть считалась самой значительной в США и на Дальнем Востоке вплоть до войны, возникло в 1927 году. В период между двумя войнами закладывался фундамент будущей наркореволюции. Именно тогда стали появляться первые запреты на торговлю наркотиками, и ей занялась мафия. Доходы от наркоторговли достигали невероятных масштабов. Еще в XIX веке опиум использовался для того, чтобы раскрыть самодостаточную китайскую экономику для западных рынков и впоследствии финансировать британское и французское имперские правительства на Индийском субконтиненте и в Индокитае. Опиумные монополии также являлись основным источником дохода национальной казны: в период после Второй мировой войны прибыль от продажи опиума использовалась для финансирования французских военных сил в борьбе против Вьет-Минг при проведении Операции Х. Позднее наркотик стал секретным инструментом полиции США, использование которого способствовало поддержанию лояльности ключевых вьетнамских союзников в Сайгоне. В Мьянме (Бирме) и Афганистане опиум использовался для финансирования мятежей против правительств и для поддержки оккупационных войск. 9 Что такое снижение вреда? Краткая история наркотиков В 1940–1950-х годах спецслужбы разных стран, нередко в сотрудничестве с организованными преступными группировками, торговали героином в Золотом треугольнике (Бирма, Лаос, Таиланд), в Индокитае и в Алжире. Доходы от наркоторговли шли на финансирование спецопераций и войн. Сегодня мировой рынок наркотиков формируют гонконгские «триады», японские «якудза», кокаиновые картели Колумбии, итало-американская мафия, «новые бандиты» из Восточной Европы. Последних больше всего — до 3 млн человек. В СССР внутренний рынок опиума стал складываться как минимум с середины 1950-х годов. Тогда появились плантации мака в Куйбышевской (Самарской) и Горьковской (Нижегородской) областях, в Татарии, не говоря уже о среднеазиатских республиках, где маковые головки использовались традиционно. В 1960-е годы были созданы многогектарные плантации конопли в Краснодарском и Ставропольском краях. На Украине выращивают коноплю на экспорт и сегодня, страна экспортирует несколько тысяч тонн в год. Нападение морских разбойников на советский корабль в знаменитом кинобоевике 1980-х годов «Пираты ХХ века» было спровоцировано как раз тем, что сухогруз перевозил партию медицинского опиума. Уже по одному этому выдуманному эпизоду можно судить о том, каковы были реальные масштабы государственной торговли наркотиками. С проблемой опиумной зависимости первыми столкнулись территории, примыкающие к наркотическому поясу. В середине 1970-х годов в части регионов нашей страны наркомания была уже привычным, хотя и общественно не осознанным явлением. Но настоящая наркореволюция пришла к нам только в конце 1980-х, 20 лет спустя после триумфального шествия по странам Запада. Такое отставание объясняется существованием «железного занавеса», надежно «защищавшего» советских людей от остального мира, а также тотальной алкоголизацией страны. В начале 1990-х годов ситуация стала быстро меняться. Еще в середине 1980-х в Ленинграде подпольные химики синтезировали «винт» — кустарный первитин. А уже из постсоветского Санкт-Петербурга психоделики, в том числе так называемая «питерская кислота», стали расходиться по всей России. Затем были обнаружены местные галлюциногенные грибы — сначала в Карелии, потом под Петербургом, в Калининградской области, чуть позже под Москвой. Тайные курьеры привозили ЛСД и экстази из Голландии, Польши, других стран. Производство амфетаминов было незаконно налажено и в независимой Латвии. С начала 1990-х годов среди молодежи быстро распространилось увлечение кетамином, или калипсолом. Если раньше употребление препаратов, изменяющих сознание, было уделом только маргинальных групп — криминального элемента, различных «неформалов» вроде панков или хиппи, энтузиастов-экспериментаторов, то с начала и середины 90-х годов прошлого века употребление наркотиков в нашей стране стало массовым. Поначалу вокруг всего этого царило нездоровое оживление и полное непонимание — наркоман был существом экзотическим и вызывал не ярость, а скорее жалость, смешанную с любопытством. Перелом наступил примерно в 1994 году — когда на рынке стал появляться героин, а Россия перестала быть территорией транзита наркотиков и превратилась в крупнейшего потребителя. 10 Наркополитика Легализация Что такое снижение вреда? Наркополитика На протяжении своей истории человечество применяло разные подходы в решении проблемы наркотиков — в некоторые периоды в той или иной стране проблема не формулировалась как таковая, употребление психоактивных веществ являлось частью обычной жизни и не выделялось в особый «ранг», а в некоторые периоды проблема наркомании декларировалась самой насущной экономической и геополитической проблемой той или иной страны. В разные периоды запрещалось и порицалось употребление различных веществ, начиная от шоколада и кофе и заканчивая креком и метамфетаминами. В настоящее время в разных странах мира и по отношению к разным веществам распространены два основных подхода, определяющих общественную политику в области веществ. Это — легализация, то есть разрешение и государственное регулирование оборота психоактивных веществ, и прогибиционизм (полный запрет на оборот тех или иных веществ) — то есть законодательный запрет на вещества, их хранение и продажу. В большинстве стран сосуществуют разные, порой противоположные подходы (чаще всего это связано с различным отношением к разным веществам). Легализация Первый подход — легализация — хорошо известен нам на примере оборота таких веществ, как табак и алкоголь, разрешенных к употреблению в нашей стране и большинстве стран мира. В разные периоды истории эти вещества также запрещались, и их употребление и производство строго карались законом. Хорошо известен пример сухого закона в США (1920– 1934), менее известно то, что в середине XVII века, во время правления Михаила Романова, табак считался «бесовским зельем», и многочисленные царские указы жестко карали тех, кто бывал замечен в его распространении или употреблении. Архивы западных стран сохранили свидетельства иностранных путешественников, побывавших в Москве в 40-е годы XVII века: «того, кто будет обвинен в нюхании табака, вне зависимости от пола, ждет вырывание ноздрей». Легализация наркотиков предполагает, что их производство, качество и продажа регулируются так же, как и производство и продажа любых других продуктов потребления (товаров). В настоящее время представление о легализации наркотиков достаточно замутнено различными мифами. Так, одним из самых распространенных мифов является миф о «легализации» наркотиков в Голландии. На самом деле в Голландии ситуация немногим отличается от других стран мира: торговля тяжелыми наркотиками не допускается и карается тюремным заключением, за хранение и личное употребление почти любых видов наркотиков налагается уголовная ответственность. В конце 1995 года в Нидерландах было декриминализировано хранение и продажа каннабиса весом до 30 граммов, его продажа производится в специально отведенных местах — подобная политика иногда называется декриминализацией потребления, но это далеко не «легализация» наркотика. Обширные дебаты о современной по11 Что такое снижение вреда? Наркополитика Прогибиционизм литике по отношению к наркотикам часто называются «дебатами о легализации», что во многих отношениях ошибочно. Скорее их следовало бы назвать дебатами о регулировании, потому что в них ставится вопрос не столько об окончательном выборе между прогибиционизмом и легализацией, сколько о степени регулирования ситуации с наркотиками, которые на сегодняшний день являются незаконными. Чрезмерное заострение дискуссий на этих двух крайностях отвлекает внимание и силы от серьезных вопросов, которые необходимо решать уже сейчас. Прогибиционизм Суть прогибиционистского (от слова «запрет» по-английски) подхода состоит в наложении законодательного запрета на производство, хранение и распространение наркотиков с целью прекратить их циркуляцию и употребление в немедицинских целях. В настоящее время подобный подход применяется по отношению к большинству психоактивных веществ. Запретительная политика по отношению к наркотикам начала формироваться в мире в конце XIX — начале XX века. Именно тогда в США были приняты первые законы о контроле за наркотиками. Современные историки указывают на то, что первые законы против опиума и марихуаны носили скорее экономически-регулирующий, порой даже дискриминационный характер, а не были вызваны медицинскими проблемами. Так, один из первых американских федеральных законов против курения опиума, принятый в 1887 году, представлял собой ответ на недовольство против китайских кули (дешевых рабочих). Для строительства железных дорог и разработки шахт в Калифорнию было завезено большое количество китайцев. По окончании работ китайцы оседали в США, что вызывало недовольство местных жителей. Первый антиопиумный закон запрещал импорт опия китайцам, но разрешал его гражданам Америки (налоги за импорт опия являлись важным источником федерального дохода). Разработчики Акта Гаррисона, принятого в 1914 году (первый федеральный акт, запрещающий немедицинские наркотики), играли на страхе перед «одуревшими от наркотиков и секса неграми», а антимарихуановая компания, начавшаяся в юго-западных штатах Америки еще в 1915 году и подхваченая в 1930-х годах первым «наркоцарем» США Гарри Энслинжером, также была связана с расовыми предрассудками по отношению к мексиканцам, заполонившим юг Америки. Отличительной чертой мексиканцев являлась их традиция курения марихуаны. Таким образом, первые антинаркотические законы в реальности служили инструментом социальной и правовой маргинализации определенных групп общества, но объяснялись медицинскими проблемами. Наркополитика и в дальнейшем представляла собой важный инструмент как внутреннего, так и внешнеполитического воздействия, особенно для таких экспансивных государств, как Соединенные Штаты Америки. В настоящее время всю международную наркополитику определяют три международные конвенции по наркотикам: Единая конвенция о наркотических средствах 1961 года (с изменениями от 1972 года), Конвенция о психотропных веществах 1971 года, Конвенция о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 12 Снижение вреда Что такое снижение вреда? 1988 года, в соответствии с которыми страны, подписавшие конвенции, взяли на себя обязательства по запрещению или ограничению производства и распространения широкого ряда психоактивных веществ. В период правления президента Рональда Рейгана появился новый термин «война с наркотиками», который придал агрессивно-милитаристский оттенок мировому прогибиционизму. В то время было предложено применять по отношению к нелегальным наркотикам подход «нулевой терпимости». Министр юстиции в администрации Рейгана предлагал, к примеру, проводить тесты на наркотики по всей стране, среди всех рабочих и служащих, и если тест окажется положительным, увольнять провинившегося. До таких мер все-таки не дошло, но американцы до сих пор славятся непримиримой жесткостью в борьбе с наркотиками, в которой применяются самые различные методы — начиная с программ профилактики в школах, когда полицейские убеждают детей не употреблять наркотики и обучают их, как сказать «Нет!», и заканчивая настоящими военными действиями и бомбардировками, как, например, ведущаяся уже несколько лет война в Колумбии, финансируемая Соединенными Штатами и проводящаяся под видом помощи в борьбе с наркокартелями. Однако несмотря на столь жесткие и непримиримые действия в борьбе с наркотиками, с течением многих лет стало понятно, что подобная политика не только не приносит желаемых результатов, но, наоборот, прводит к ряду негативных последствий: она способствует развитию и укреплению одного из крупнейших нелегальных рынков и, соответственно, преступных групп, вовлеченных в него. Кроме таких глобальных экономико-политических последствий, усиление наркорепрессий способствует глубокой маргинализации, социальной и правовой незащищенности потребителей наркотиков, что приводит к высокому уровню их криминализации, социальной неустроенности, распространению эпидемий инфекционных заболеваний, передозировок и т.д. В настоящий момент большинство стран мира пересматривают свой подход и от жестких репрессивных мер по отношению к потребителям наркотков переходят к менее репрессивным методам, известным как «декриминализация» (то есть непреследование людей, употребляющих наркотики или хранящих наркотики для личного употребления), а также расширение медицинского использования психоактивных препаратов (например, заместительное лечение метадоном, героином), использование марихуаны в медицинских целях и т.п. Снижение вреда «Снижение вреда» — это термин, ставший общепринятым понятием, характеризующим определенный медицинский, социальный и политический подход к решению проблемы злоупотребления наркотическими веществами, как законными, так и незаконными. Подход основан на прагматичном признании того, что употребление тех или иных наркотических веществ имело и имеет место в любой культуре и общественной формации и, несмотря на многолетние усилия, до сих пор ни в одной стране, городе или сообществе не удалось полностью искоренить употребление психоактивных веществ. Подход снижения вреда не умаляет 13 Что такое снижение вреда? Снижение вреда Принципы работы важности попыток помочь человеку полностью отказаться от наркотиков, но допускает и признает, что для многих потребителей наркотиков достижение этой цели может занять весьма продолжительное время, при котором риск инфицирования прежде всего ВИЧ-инфекцией и гепатитами, а также другими заболеваниями очень высок. Поэтому работа с потребителями наркотиков не должна ограничиваться целью полного прекращения употребления (хотя эта цель является высшей в иерархии снижения вреда), но должна быть направлена и на другие проблемы, связанные с наркотиками, и на их минимизацию. Снижение вреда представляет собой не модель наркополитики, а определенный подход к решению возникающих проблем, связанных с наркотиками, который может быть применен в любой модели — в модели легализации (например, снижение вредных последствий употребления алкоголя), в модели прогибиционизма, поскольку ни одна из этих моделей не ведет к устранению всех проблем, связанных с наркотиками. Основная направленность этого подхода — идентификация конкретных проблем и постановка конкретных и прагматичных (то есть реально достижимых и краткосрочных) целей. Например, в случае прогибиционизма подобными проблемами будут являться криминализация потребителей наркотиков и распространение эпидемий инфекционных заболеваний, именно на их решение направлена работа по снижению вреда. В отличие от идеалистических политик, ставящих перед собой недостижимые цели, такие как «мир без наркотиков», «в тридцатый век без наркотиков», «легализация всех наркотиков», подход снижения вреда принимает в сферу внимания то, что достижимо здесь и сейчас. Работа по снижению вреда направлена на ограничение или снижение природы и степени распространения вредных последствий употребления наркотиков, в том числе: • медицинских: ограничение распространения вирусных (ВИЧ, гепатит и др.) и бактериальных (туберкулез, сифилис и др.) инфекций, передозировок, проблем с венами (тромбозы, тромбофлебиты, гнойные хирургические осложнения), а также общего ослабления иммунной системы и т.д.; • социальных: социальные издержки широкого распространения незаконных наркотиков, невозможность социальной адаптации для потребителей, проблемы с работой, учебой, в семье и т.д.; • экономических: затраты на лечение людей с ВИЧ/СПИДом; нетрудоспособность большой части молодого населения и др.; • правовых: нарушение гражданских прав людей, употребляющих наркотики, тюремное заключение потребителей наркотиков и др.; • прочих последствий, которые могут иметь место в результате потребления наркотиков. Принципы работы Начиная разговор о принципах работы по снижению вреда, важно упомянуть то, что в снижении вреда работает большое число различных специалистов и людей с разными взглядами и целями, поэтому сложно сказать, что в этом подходе существуют какие-то «догмы». Каждый 14 Снижение вреда Принципы работы Что такое снижение вреда? специалист в качестве приоритетных выбирает для себя определенные направления: например, кому-то важно помочь людям перестать употреблять или злоупотреблять наркотиками, кому-то важно сохранить их здоровье, для некоторых людей приоритетным является вопрос соблюдения прав человека в отношении наркопотребителей. Но традиционно принято выделять несколько принципов, определяющих подход. • Прагматизм и реалистичность. Немедицинское использование психоактивных средств существовало и существует в любом обществе, и политика в отношении наркотиков не должна базироваться на утопической идее о том, что возможно полностью искоренить их употребление. Она также не должна базироваться на утопической идее о том, что все потребители наркотиков будут всегда употреблять наркотики более безопасно. Политика в отношении наркотиков должна быть прагматичной. Она должна быть нацелена на достижение реальных и практических результатов, а не строиться на основе моральных оценок и голословных призывов. • Научная обоснованность. Подходы снижения вреда строятся на научных данных, а не на идеологических предпосылках. Программы, которые реализуются в настоящее время, подвергаются тщательной научной оценке и изучению. • Соблюдение прав человека. Сохранение достоинства и соблюдение прав человека, свобода от дискриминации лежат в основе подхода снижения вреда. Потребители наркотиков — интегральная часть общества. Для защиты здоровья всего общества необходима защита здоровья потребителей наркотиков, а для этого необходимо интегрировать потребителей в общество, а не усугублять социальную маргинализацию и дезинтеграцию. • Иерархичность и пошаговость. Снижение вреда отдает предпочтение достижимым, реальным целям. Основной девиз программ снижения вреда — «любое изменение — к лучшему!» От клиентов программ не требуется постановки огромных, труднодостижимых целей, напротив, людей поощряют делать маленькие изменения, которые им по силам уже сейчас. Иерархичность означает, что в отношении каждого риска, или вреда, можно разработать иерархическую «лестницу», то есть если человек не может полностью исключить определенный риск, действия должны быть направлены на его минимизацию. Например, один из часто приводимых примеров такой иерархии: // Лучше всего не употреблять наркотики. // Если не можешь не употреблять наркотики, делай это неинъекционным путем. // Если употребляешь инъекционно, всегда пользуйся только своими шприцами. // Если приходится пользоваться чужим шприцем, обязательно тщательно продезинфицируй его. • Ориентированность на клиента и низкопороговость. В отличие от традиционных медицинских структур, программы снижения вреда построены на том, что их работа ориентирована под нужды и запросы 15 Что такое снижение вреда? Снижение вреда История развития клиентов. Низкопороговость означает, что число условий, при котором клиент может получить определенную услугу, сводится к минимуму. Например, от клиентов не требуется предоставлять свое имя, адрес, не нужно записываться на прием, они могут прийти в удобное для них время; службы стремятся располагать в удобном для клиента месте, зачастую услуги предоставляются прямо на дому. Число требований к клиентам минимально, например, если раньше для получения стерильного шприца человеку предъявлялось требование сдать старый, сейчас от этой практики отказывается все больше программ. Программы также стараются не навязывать свои цели клиенту, а работать, исходя из его/ее возможностей и потребностей. Например, если человек хочет полностью избавиться от наркотической зависимости и заявляет об этом желании, его не должны убеждать пойти в метадоновую программу, и наоборот, если человек не готов к реабилитации, с ним работают по достижению целей, актуальных для клиента здесь и сейчас. Также важным является принцип донесения информации и консультирования на языке клиента, поэтому в работу проектов снижения вреда включается большое число консультантов и волонтеров из числа «равных», то есть самих потребителей наркотиков. • Комплексность. Потребление наркотиков наносит индивидуальный и социальный ущерб посредством различных механизмов, поэтому и программы воздействия должны быть разнообразными. Развитие связей с медицинскими и социальными структурами, а также стремление к постоянному расширению спектра сервиса — важный залог успешности программ снижения вреда. История развития Считается, что подход снижения вреда берет свое начало в 1926 году, когда комиссия Великобритании по морфиновой и героиновой зависимости, возглавляемая сэром Хамфри Ролстоном, опубликовала свое заключение о том, что медицинское назначение героина и морфина может рассматриваться как легитимное медицинское лечение для тех, кто в связи с абстинентным синдромом не может получать лечение по стандартным процедурам, а также для тех, кто ведет плодотворную и вполне нормальную жизнь, пока получает небольшое, не прогрессирующее в дозировке количество вещества, от которого они зависят, но не могут вести нормальную жизнь, когда данное вещество им не предоставляется. Это решение национальной комисии символизировало собой начало развития более гуманной и прагматичной политики по отношению к наркотикам. Именно поэтому награда за выдающиеся достижения в области снижения вреда, учрежденная в 1992 году Международной ассоциацией снижения вреда, была названа в честь Хамфри Ролстона. История движения снижения вреда берет свое начало в середине 80-х годов XX века и неразрывно связана с началом эпохи эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в США, Западной Европе и других странах. Эпидемия ВИЧ поставила перед самими потребителями вопрос о том, как обезопасить себя и своих друзей, а перед ме16 Снижение вреда История развития Что такое снижение вреда? дицинскими специалистами — о том, как им донести профилактическую информацию до потребителей наркотиков — группы, закрытой и недоступной из-за существующего сурового законодательства относительно наркотиков. Медицинским профессионалам было ясно, что если не принимать каких-либо экстренных профилактических мер, остановить стремительное развитие эпидемии среди потребителей инъекционных наркотиков будет невозможно. Опыт некоторых городов мира показал, что уже через год после того, как уровень инфицированности ВИЧ среди ПИН данного города достигал 10%, он мог возрасти до 50–60%. В конце 70-х — начале 80-х годов прошлого века в некоторых европейских странах начали появляться первые самоорганизации потребителей наркотиков. Одной из самых известных подобных организаций была группа Junkiebond («Союз торчков») в Голландии. К 1981 году союзы в Роттердаме начали распространять шприцы. В 1984 году среди ПИН в Амстердаме и Роттердаме вспыхнула эпидемия гепатита В. Это было связано с тем, что аптекари отказались продавать наркоманам одноразовые шприцы. Тогда организация Junkiebond начала первую масштабную программу предоставления шприцев. Эти организации обращались в Департамент здравоохранения Нидерландов с петициями о необходимости распространения стерильного инъекционного оборудования среди потребителей наркотиков. Так зародилась новая модель программ воздействия в области общественного здравоохранения — программы обмена шприцев. В Нидерландах и ряде других стран автономные самоорганизации потребителей наркотиков стали основой вовлечения потребителей наркотиков в профилактику СПИДа. Основной задачей самоорганизаций всегда являлось представление интересов потребителей наркотиков, поэтому политические проблемы играли важную роль в их работе. Политическая цель самоорганизаций — проведение политики в отношении потребления наркотиков, основанной на декриминализации и нормализации. Работа самоорганизаций потребителей наркотиков заставила власти признать их вклад в решение проблемы наркотиков и СПИДа; в результате некоторые виды деятельности таких организаций получили финансовое содействие от различных министерств и местных властей. В то же время программы снижения вреда начали бурно развиваться в Европе, Австралии и Канаде, где после проведения пилотных проектов и исследований по их эффективности они стали внедряться на общенациональном уровне и приобрели характер государственной политики в области общественного здравоохранения. Сильный политический отпор программы снижения вреда встретили в Америке, так как США является идеологической родиной жесткой репрессивной политики по отношению к наркотикам, когда потребители наркотиков рассматриваются в уголовном, а не в социально-медицинском аспекте. Развитие программ снижения вреда в этой стране было очень сложным, многие из тех, кто начинал в Америке программы обмена шприцев, подвергались арестам и гонениям со стороны властей различных штатов. В конце 80-х годов прошлого века в связи с разрастающейся эпидемией ВИЧ/СПИДа в некоторых городах США была начата работа нелегальных программ обмена шприцев. В 1992 году Департамент здравоохранения 17 Что такое снижение вреда? Снижение вреда История развития штата Нью-Йорк опубликовал исключения из общего законодательства, официально подтвердившие легальный статус пяти программ обмена шприцев, осуществляемых общественными организациями в Нью-Йорке. К тому времени (конец 80-х годов) на Гавайях уже работал пункт обмена шприцев, а в начале 1990-х годов такие пункты начали работать в Такоме и Сан-Франциско. По мере открытия в США программ обмена игл, работающих нелегально и легально де факто, образовалась Сеть пунктов обмена шприцев Северной Америки. В настоящий момент ситуация в Соединенных Штатах кардинальным образом меняется. C 1992 по 1993 год Университет Калифорнии (Беркли) провел общенациональное исследование существующих программ обмена шприцев для Государственного центра по контролю над заболеваемостью (CDC) США. Цель этого исследования — оценка влияния данных программ на общественное здравоохранение. Это исследование показало, что программы обмена шприцев и снижения вреда от употребления наркотиков существенно снижают риск инфицирования ВИЧ среди потребителей наркотиков и являются эффективным инструментом профилактической работы. Одним из существенных выводов, сделанных в этом исследовании, был вывод о том, что программы обмена шприцев ни в коей мере не способствуют увеличению количества людей, употребляющих наркотики, а также тех, кто употребляет наркотики инъекционным путем. Напротив, зачастую программы обмена шприцев позволяют сфокусировать внимание потребителей наркотиков на собственном здоровье. Второе крупное исследование программ обмена шприцев было проведено в 1994 году по запросу администрации Клинтона. Исследование осуществлялось Государственным центром по контролю над заболеваемостью, Национальным институтом общественного здравоохранения, Административным комитетом по вопросам злоупотребления наркотиками и психического здоровья, Административным комитетом служб и ресурсов здравоохранения и Административным комитетом по пищевым и лекарственным продуктам. Данное исследование подтвердило выводы, сделанные ранее, и порекомендовало отменить запрет на федеральное финансирование программ обмена шприцев. Эти выводы значительно повлияли на отношение медицинских специалистов и общественности к программам снижения вреда. В настоящее время программы обмена шприцев и снижения вреда от немедицинского употребления наркотиков получают поддержку от администрации все большего количества штатов. Официальную поддержку этим программам выказали Американская медицинская ассоциация, Государственный центр по контролю над заболеваемостью, Государственная академия наук, Американская ассоциация юристов, Главное счетное управление, Министерство здравоохранения США. Как бы то ни было, в США до сих пор (лето 2009 года) действует законодательный запрет на федеральное финансирование программ игл и шприцев. Поэтому многочисленные программы, работающие сегодня в США, финансируются из средств городов и штатов (но не из федеральных средств). Однако одним из предвыборных обещаний президента Барака Обамы в области профилактики ВИЧ было снятие данного запрета, и Конгресс США уже ведет работу в этом направлении. В то время как 18 Снижение вреда История развития Что такое снижение вреда? такой компонент снижения вреда, как программы игл и шприцев, не пользовался политической популярностью, активное внедрение программ заместительной терапии началось еще в конце 1960-х годов, и их расширение продолжается до сих пор. Данные программы считаются основным способом лечения людей с наркозависимостью. Сегодня внедрение подхода снижения вреда является основой политики по отношению к наркотикам в большом числе стран, включая Канаду, Австралию, страны Латинской Америки, Евросоюз, страны Восточной Европы и Центральной Азии, Ближнего Востока и т.д. На международном уровне программы признаны наиболее эффективным подходом в решении проблем, связанных с наркотиками, в частности, проблемы ВИЧ-инфекции. Так, летом 2001 года во время Генеральной Ассамблеи ООН по вопросам ВИЧ/СПИДа была принята декларация, указывающая правительствам государств на необходимость внедрения программ снижения вреда. Программы снижения вреда утверждены и рекомендуются Всемирной организацией здравоохранения и другими агентствами ООН, включая Управление ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН), Объединенную программу ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), а также Международным комитетом по контролю над наркотиками (МККН) для реализации во всех странах. Эффективность программ доказана многочисленными международными исследованиями. В настоящий момент 82 страны и территории по всему миру поддерживают профилактическую деятельность, основанную на стратегии снижения вреда, в том числе 71 из них — в национальных директивных документах. В начале 1990-х годов, после разрушения железного занавеса, проблема эпидемий наркомании и ВИЧ-инфекции стала актуальной и для стран Восточной Европы и России. Вспышка ВИЧ-инфекции была отмечена на территории Украины, в некоторых городах России, таких как Калининград, Ростов, Новороссийск и др. Уже к 1999 году к списку этих городов присоединились Москва, Московская и Иркутская области, и распространение ВИЧ, особенно среди людей, употребляющих наркотики инъекционным путем, приобрело характер эпидемии. К сожалению, к этому времени профилактическая работа среди потребителей наркотиков в нашей стране была очень слабо развита. Только тогда начали появляться первые программы снижения вреда и профилактики ВИЧ среди потребителей наркотиков. В России первые программы игл и шприцев появились в 1996 году в Санкт-Петербурге, Москве и Ярославле. В 1998–1999 годах начали работать еще около 40 пилотных проектов по всей стране, а в 1999 году вышел первый официальный документ в поддержку программ СВ: первое постановление Главного государственного санитарного врача РФ о необходимости развития программ по СВ в регионах. В 2001 году Россия как одна из участниц специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН по СПИДу подписала Декларацию приверженности борьбе со СПИДом, приняв на себя обязательства по развитию программ снижения вреда. С 2003 года начали реализовываться проекты снижения вреда при поддержке Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией, и на сегодняшний день в стране действует около 80 пилотных проектов игл и шприцев. 19 Что такое снижение вреда? Снижение вреда Виды программ снижения вреда Виды программ снижения вреда Возможности работы в области снижения вреда и виды программ очень широки. Различные нежелательные последствия, связанные с наркотиками, могут быть смягчены различными ответными мерами — от использования никотиновых пластырей в качестве заместительной терапии при никотиновой зависимости до высокобюджетных программ по обеспечению жильем для бездомных наркозависимых. Виды и содержание этих программ зависят от проблем и специфики сообществ, на которые они ориентированы, и, конечно, от финансовых возможностей и политической воли. Однако в связи с тем, что важнейшей проблемой, связанной с наркотиками, за последнее десятиление стала проблема распространения ВИЧ среди ПИН, именно ее решению были посвящены усилия большинства программ. В связи с этим особенное развитие получили программы, среди целей которых приоритетными являются цели, связанные с ВИЧ, то есть программы игл и шприцев, аутрич, обучения равных равными, обеспечения доступа к лечению ВИЧ и поддержке приверженности и т.п. Программы игл и шприцев Сегодня название «программы игл и шприцев» (ПИШ), или, как они раньше назывались, «программы обмена шприцев»1, несколько не актуально. Вначале развития работы по профилактике ВИЧ среди ПИН в мире обеспечение людей чистыми шприцами было важнейшей целью в связи с острой проблемой распространения ВИЧ и смерти от СПИДа. Сегодня большинство из тех программ, которые раньше ограничивались походами кучки волонтеров, переживающих за жизнь своих друзей и сообществ, по наркоокрестностям и раздачей шприцев и информации о здоровье, выросли в огромные сервисы оказания комплексных услуг наркопотребителям, которые включают в себя разнообразнейшие компоненты социальной, медицинской помощи и взаимоподдержки. Называть такие программы, как и прежде, программами игл и шприцев не очень актуально, так как это сосредотачивает внимание лишь на одном, хотя и немаловажном компоненте их работы. Однако пока эта традиция сохраняется, и мы будем пользоваться данным названием в нашем пособии, но просим читателей помнить о сказанном выше. Программы предоставления шприцев являются наиболее интенсивным механизмом прямого воздействия на профилактику ВИЧ. Их смысл состоит прежде всего в том, что потребителям наркотиков обеспечивается максимально легкий доступ к стерильному инъекционному оборудованию, что позволяет снизить риск использования чужого инструментария и распространения ВИЧ и гепатитов. Преимущество этих программ состоит также в том, что с их помощью удается наладить контакт служб здравоохранения и ПИН, что позволяет проводить более широкую работу по консультированию, изменению поведения и привитию навыков заботы о здоровье среди ПИН. Про1 20 В настоящее время в научной литературе и материалах ведущих организаций, таких как Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу, Всемирная организация здравоохранения и т.д., больше не используется старый термин «обмен шприцев». Это связано с рядом научных исследований, которые показали, что ограничения на предоставление стерильного оборудования, в частности, условие, что новые шприцы выдаются только в обмен на использованные, значительно снижает эффективность программ с точки зрения профилактики ВИЧ. Хотя программы должны предоставлять ПИН возможность утилизации использованных шприцев в случае их желания, это не должно быть обязательным условием для получения новых. Снижение вреда Виды программ снижения вреда Что такое снижение вреда? граммы шприцев строятся по тем же принципам, на которых основаны любые другие «низкопороговые» службы: анонимность, удобный график работы, удобное расположение, бесплатность и т.д. Существует несколько основных видов программ игл и шприцев: стационарный пункт, передвижной пункт, предоставление шприцев через аутрич и равных. Стационарный пункт — это специально отведенное место, куда потребители инъекционных наркотиков приходят для того, чтобы получить стерильное инъекционное оборудование, и где они также могут избавиться от использованных шприцев. Стационарные пункты удобны с той точки зрения, что в них можно предоставлять дополнительные услуги: консультирование, медицинскую помощь, тестирование на ВИЧ и гепатиты. Спектр дополнительных услуг, предоставляемых пунктами, может быть очень разным и зависеть от нужд клиентов и, конечно, от финансовых возможностей организации. Например, потребители наркотиков могут получить одежду и обувь second hand, в ряде пунктов, в основном в западных странах, а также в странах Восточной Европы клиентам бесплатно предлагают кофе и еду, душевые кабины, стиральные машины, профессиональную помощь специалистов, таких как юристы, медицинские специалисты, социальные работники и т.п. Слабой стороной стационарных пунктов является то, что их не всегда удается расположить в месте, удобном для доступа ПИН, могут возникать проблемы с соседствующими организациями или жителями. Для работы передвижного (мобильного) пункта может быть использован автобус или микроавтобус, который передвигается по установленному маршруту и графику по определенным точкам города. Передвижной пункт особенно эффективен в городах, где имеются «открытые» точки продажи наркотиков, а также в городах большой протяженности, где большое количество 21 Что такое снижение вреда? Снижение вреда Виды программ снижения вреда потребителей наркотиков проживают в отдаленных районах, или там, где плохо развита система транспортного сообщения. Важным достоинством передвижного пункта обмена является способность оперативно реагировать на изменение наркосцены: так, при усилении милицейского контроля в определенном районе точки продажи наркотиков перемещаются в другой, и автобус может «последовать» за своими клиентами. В России мобильные пункты работают в таких крупных городах, как Санкт-Петербург, Волгоград, Нижний Новгород, Казань и др Предоставление материалов через аутрич состоит в том, что аутричработники выходят на улицы или посещают квартиры, распространяя стерильные иглы и шприцы и другие профилактические материалы. Причин для выбора этой модели программ может быть несколько: большинство потребителей наркотиков употребляют наркотики в квартирах; из-за усиленной работы правоохранительных органов потребители боятся собираться вместе; нет средств на приобретение микроавтобуса; нет смысла в работе передвижного пункта; нет возможности арендовать помещение под стационар и т.д. Подобная работа проводится в очень многих городах России с «закрытой» наркосценой. Примерами могут служить Псков, Липецк, Омск и др. Однако у подобной работы тоже есть ограничения, поскольку в условиях непродолжительных контактов и отсутствия конфиденциальной обстановки невозможно проводить более углубленное обучение и консультирование потребителей наркотиков и предоставлять им доврачебную помощь. При такой работе особое внимание следует уделять обеспечению безопасности аутрич-работников и волонтеров. «Вторичные сети» представляют собой такую форму работы, при которой значительный объем предоставления материалов профиалктики происходит не напрямую через программы, а либо через другие организации, либо через самих потребителей наркотиков. Это могут быть аптеки и поликлиники или медицинские учреждения, на базе которых проходит работа по предоставлению шприцев. Кроме того, базой для развития вторичной сети может быть сеть клиентов и волонтеров проекта, являющихся потребителями наркотиков. Подобная форма работы становится особенно актуальной в услови22 Снижение вреда Виды программ снижения вреда Что такое снижение вреда? ях ограниченного финансирования, когда проекты не имеют возможности охватить большое количество потребителей в городе. При подобной форме работы волонтер проекта выдает шприцы и другие материалы, включая направления в программы снижения вреда и медицинские учреждения, членам своей сети, знакомым ПИН. Исследования эффективности ПИШ Из-за кажущейся «идеологической противоречивости» (не являются ли программы «пособничеством» наркомании?) эффективность их работы часто подвергалась тщательному изучению. За последние 20 лет было проведено множество научных исследований, направленных на оценку эффективности программ шприцев. Исследования подтвердили, что ПИШ не способствуют распространению наркомании и инъекционного употребления, но содействуют сокращению распространения ВИЧ-инфекции и обеспечению доступа к медицинским и другим службам для социально неблагополучных групп населения. Сравнение ситуации в пяти городах, расположенных в разных странах мира, где удалось отдалить начало эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков по крайней мере на пять лет, показало, что профилактическая работа в этих городах характеризовалась несколькими сходными чертами: • профилактическая работа была начата на ранних этапах развития эпидемии, до того, как 5% потребителей инъекционных наркотиков в городе были инфицированы ВИЧ; • для установления доверительных отношений между медицинскими специалистами и ПИН, а также для донесения информации по вопросам ВИЧ-инфекции, лечения наркозависимости и распространения профилактических материалов, таких как иглы, шприцы и презервативы, использовалась уличная социальная аутрич-работа; • ПИШ были хорошо развиты и охватывали значительную часть потребителей инъекционных наркотиков (20–33% всех потребителей инъекционных наркотиков в данном городе являлись регулярными клиентами программ). Кроме того, в этих пяти городах иглы и шприцы продавались без ограничений и по низким ценам в аптеках и других учреждениях. Исследования, проведенные в США, показали, что среди клиентов программ уровень распространенности рискованных практик инъекционного употребления снижался на 73%. Обзор, проведенный Херли и Калдором по материалам из 81 города по всему миру, был направлен на сравнение уровня распространения ВИЧ-инфекции там, где работали ПИШ, и там, где подобная работа не велась. В 52 городах, в которых ПИШ не работали, уровень распространенности ВИЧ-инфекции вырастал в среднем на 5,9% за год. В 29 городах, в которых эта работа проводилась, указанный уровень снижался в среднем на 5,8% в год. 23 Что такое снижение вреда? Снижение вреда Виды программ снижения вреда США // В Калифорнии эффективность ПИШ изучалась на протяжении пяти лет. Программа обмена игл и шприцев не способствовала распространению инъекционного употребления наркотиков ни среди потребителей со стажем, ни среди тех, кто еще не пробовал вводить наркотики инъекционным путем. Напротив, частота инъекционного употребления в сообществе снизилась со среднего показателя 1,9 до 0,7 инъекций в день, а процент людей, начинающих употреблять наркотики инъекционно, сократился с 3 до 1%. Австралия // В 1991 году была проведена оценка австралийских программ обмена игл и шприцев. Было обнаружено, что на протяжении одного года с помощью этих программ удалось предотвратить 3 тыс. случаев инфицирования, что обошлось в 200 долларов США в каждом отдельном случае. Ежегодная экономия при лечении ВИЧ-инфекции была оценена в 150 млн долларов США. Беларусь // Оценка ПИШ в г. Светлогорске показала, что уже ко второму году существования программа помогла предотвратить более 2 тыс. случаев ВИЧинфицирования. При этом затраты в каждом предупрежденном случае составили около 29 долларов США. Подобные результаты были достигнуты не только за счет распространения инъекционного оборудования. В большинстве стран программы обеспечения инъекционным оборудованием сопровождались образовательными программами, а также развитием других лечебных и социальных программ, способствующих уменьшению вреда, связанного с употреблением наркотиков. В таблице ниже приводятся некоторые показатели этой комплексной работы. Программы заместительной терапии Механизм программ заместительной терапии (ЗТ) построен на том, что человека, зависимого от незаконных наркотиков (на сегодняшний день, в основном, опиатов), который не хочет или не в состоянии избавиться от наркозависимости, переводят на употребление «заместительных препаратов», то есть препаратов того же ряда, которые предоставляются в медицинских учреждениях. Несмотря на то, что опиатная зависимость сохраняется, «заместительные препараты» позволяют человеку полноценно функционировать, наносят меньше вреда здоровью, укрепляют социальный и правовой статус. В медицине заместительное лечение — обычное явление. Аналогией может служить назначение инсулина при заболевании сахарным диабетом или заместительное лечение гормонами. В разных источниках ЗТ может называться «метадоновой», «заместительной», «поддерживающей» терапией, «фармакотерапией агонистами» и т.д. Программы заместительной терапии являются важной точкой общения медицинских специалистов и наркозависимых. Чтобы предотвратить попадание препаратов заместительной терапии на черный рынок, обычно орга24 Снижение вреда Виды программ снижения вреда Россия Исследование, проведенное среди потребителей наркотиков в пяти городах (Псков, Волгоград, Ростов-на-Дону, Санкт-Петербург, Нижний Новгород) до и после их участия в работе программ обмена шприцев, показало, что после посещения указанных программ уровень использования чужих шприцев среди ПИН сократился с 38 до 11%. Количество случаев приобретения наркотиков, уже находящихся в шприце, снизилось с 12 до 3%. Аналогичные исследования в Свердловской области показали, что после начала участия в программе обмена шприцев уровень использования клиентами собственных шприцев возрос с 32 до 72%. В Пскове, где внедрение программ игл и шпрциев началось в 1997 году, когда ВИЧ еще не начал распространяться среди ПИН в городе, удалось сдержать эпидемию. Изучение распространенности ВИЧ среди 741 клиента проекта игл и шприцев в Пскове в 2000 году показало, что менее 1% были ВИЧ-положительными. Через два года уровень распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН в городе остался тем же. За те же два года в других городах Псковской области, где работа с наркопотребителями не проводилась, был отмечен рост случаев инфицирования ВИЧ. Так, в г. Великие Луки уровень распространенности вырос почти до 30%, а в г. Опочка — до 70%. Что такое снижение вреда? Наблюдения в Нижнем Новгороде показали, что в 1999 году, до начала работы обмена, в районе г. Бор отмечался один из самых высоких по области уровней прироста заболеваемости ВИЧ среди ПИН. За 2,5 года после начала работы МПИШа (мобильного пункта игл и шприцев) уровень оповещений о случаях ВИЧ существенно снизился. В то же время увеличился уровень оповещений о новых случаях в других районах, где обмен шприцев не был налажен. В Ленинском районе (там, где расположен Бор и работает МПИШ) в 2001 году количество новых случаев ВИЧ выросло в 2,9 раза по сравнению с аналогичным периодом 2000 года, в то время как в Сормовском районе (без МПИШ) за тот же самый период число новых случаев выросло в 9 раз. Екатеринбург: по результатам исследования, доля ПИН, которые пользуются только своим шприцем, выросла с 32% (из n=663) до 72% (из n=241) спустя 6 месяцев после посещения пункта обмена. Вероятность использования только своих собственных шприцев и игл была по крайней мере в два раза выше у клиентов пункта обмена. Исследование 2001 года в Тольятти (426 ПИН) показало, что у ПИН, указавших на ПИШ или работников аутрич как на основной источник приобретения новых игл и шприцев в течение последних четырех недель, вероятность совместного использования инъекционного инструментария была в 12 раз ниже, чем у тех, кто приобретал иглы и шприцы у других ПИН. низуют их употребление в учреждениях здравоохранения под наблюдением медицинского работника. При ежедневном посещении пациентом лечебного учреждения появляется возможность поддерживать с ним тесную связь, осуществлять терапевтические и реабилитационные мероприятия. Основными препаратами заместительной терапии в настоящее время являются метадон, бупренорфин, ЛААМ, героин и некоторые другие. Программы заместительной терапии преследуют несколько основных целей: • снижение уровня или полный отказ от употребления незаконных наркотиков; 25 Некоторые дополнительные показатели эффективности российских программ снижения вреда Предоставление консультирования и тестирования на ВИЧ • В Томске ежегодно 800 клиентов профилактической программы получают консультации специалистов по профилактике и лечению ВИЧ, парентеральных гепатитов, инфекционных заболеваний, передающихся половым путем; 400 клиентов программы проходят ежегодно тестирование на ВИЧ, гепатиты и сифилис. • В Твери за три годы работы профилактической программы 734 человека получили консультации по профилактике и лечению ВИЧ. • В Абакане с февраля 2007 года 476 клиентов программы прошли тестирование на ВИЧ. Обеспечение приверженности к лечению ВИЧ • В Казани работа Социального центра для потребителей наркотиков значительно улучшила ситуацию с приверженностью к лечению ВИЧ-инфицированных, 70% которых составляют ПИН. В Авиастроительном районе Казани, где находится Социальный центр, наибольшее число ВИЧ-инфицированных получают АРВ-терапию по сравнению с другими районами города: 24% от общего числа, состоящих на учете в районе, по сравнению с 18% по Казани в целом. Направления в противотуберкулезные службы • В Томске за три года работы (начиная с 2006 года) проведено 2250 консультаций по вопросам ТБ, обследовано 1275 ПИН на ТБ по направлению проекта, выявлено и пролечено 25 человек с ТБ. Содействие в получении комплексной медицинской помощи, включая наркологическое лечение • В Екатеринбурге с сентября 2008 года 126 клиентов обратились за услугами здравоохранения, 219 человек направлены на реабилитацию, 83 человека — к наркологу. • В Твери за 2007–2008 годы из 6416 обращений в Областной наркологический диспансер 1236 (19%) было к доверенному врачу проекта снижения вреда; за 2005–2008 годы 168 клиентов проекта были направлены к наркологам, 14 человек прошли реабилитацию; в 2000 году сотрудники проекта (аутрич) были инициаторами создания группы «Анонимные наркоманы», которая в настоящее время успешно работает в помещении Областного наркодиспансера. Содействие в трудоустройстве • профилактика ВИЧ/СПИДа и гепатитов; • улучшение приверженности к лечению ВИЧ, туберкулеза и т.д.; • снижение случаев криминального поведения среди наркозависимых; • снижение количества передозировок и смертельных случаев, связан- ных с употреблением наркотиков; • социальная адаптация наркозависимых; • улучшение общего состояния здоровья. СНИ Ж ЕНИЕ У РОВНЯ У ПОТРЕБЛЕНИЯ ИЛИ ПОЛНЫЙ ОТК А З ОТ НЕЗА КОННЫ Х Н А РКОТИКОВ Как свидетельствует опыт других стран мира, одна из основных целей программ заместительной терапии состоит в том, чтобы наркозависимые клиенты сократили количество принимаемых незаконных наркотиков или полностью прекратили их употребление. Это достигается за счет того, что людям, страдающим от опиатной зависимости и испытывающим синдром отмены (ломку) при отказе от опиатов, предоставляется «заместительный» препарат, действующий на опиатные рецепторы. При регулярном приеме 26 Снижение вреда Виды программ снижения вреда Что такое снижение вреда? препаратов заместительной терапии в медицинских условиях клиент перестает испытывать как синдром отмены, так и потребность в употреблении незаконных опиатов и может продолжать полноценную социальную жизнь. ПРОФИЛ А К ТИК А И ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИД А И ГЕП АТИТОВ По опыту других стран, программы заместительной терапии значительно снижают частоту инъекционного употребления наркотиков среди клиентов. Большинство препаратов заместительной терапии существуют в форме, непригодной для инъекционного употребления (метадон — в сиропе, бупренорфин — в таблетках), и выдаются клиентам программ под строгим контролем медицинского персонала. Это позволяет клиентам значительно снизить уровень или полностью избегать инъекционного употребления других наркотиков. Кроме того, программы заместительной терапии являются для служб здравоохранения «точкой доступа» к потребителям наркотиков, что позволяет проводить их обучение методам профилактики ВИЧ/СПИДа, гепатитов и других проблем со здоровьем, связанных с употреблением наркотиков. Программы ЗТ играют важную роль в обеспечении комплексного подхода к лечению ВИЧ-инфекции, туберкулеза и гепатитов В и С у потребителей наркотиков. Согласно рекомендациям ВОЗ, для назначения такого лечения нет необходимости добиваться полного отказа пациента от наркотиков. При наличии значительного числа ПИН, нуждающихся в лечении ВИЧ-инфекции, туберкулеза и гепатитов, целесообразно интегрировать оказание медицинской помощи. СНИ Ж ЕНИЕ СЛУ Ч А ЕВ К РИМИН А ЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ СРЕДИ Н А РКОЗА ВИСИМЫ Х Поскольку пациенты программ заместительной терапии сокращают или полностью прекращают употребление незаконных наркотиков, снижается или полностью прекращается их вовлеченность в незаконный оборот наркотиков. Кроме того, участие в этих программах позволяет снизить уровень других преступлений, связанных с необходимостью покупки дорогостоящих наркотиков. Наконец, участие в программах помогает пациентам в официальном трудоустройстве. СНИ Ж ЕНИЕ ЧИСЛ А ПЕРЕДОЗИРОВОК И СМЕР Т Е ЛЬНЫ Х СЛ У Ч А ЕВ, СВЯЗА ННЫ Х С У ПОТРЕБЛЕНИЕМ Н А РКОТИКОВ Высокий уровень передозировок среди потребителей уличного героина связан, прежде всего, с отсутствием контроля качества нелегальных наркотиков. Уличные наркотики продаются не в чистом виде, а с добавлением большого количества примесей. Передозировки опиатами, такими как героин, случаются чаще всего в тех случаях, когда потребитель не знает о качестве употребляемых наркотиков (соотношение самого наркотика и примесей) и, соответственно не может определить необходимую ему дозу. Препараты заместительной терапии выдаются пациентам под строгим наблюдением медицинского персонала. Качество препаратов заместительной терапии контролируется так же, как и качество любых других фармацевтических препаратов. При этом при поступлении в программу пациенты 27 Эффективность программ заместительной терапии Согласно данным, полученным в ходе 18-месячного исследования, проведенного среди 255 наркопотребителей в Филадельфии (США) в начале 1990-х годов, лишь 3,5% наркопотребителей, проходивших постоянное лечение метадоном, инфицировались ВИЧ; аналогичный показатель среди лиц, не получавших этого лечения, составлял 22%. Исследование, проведенное недавно среди 5049 пациентов метадоновых программ в Испании, показывает, что участие в программах метадоновой терапии снижало риск передозировки опиатами среди пациентов, а также способствовало снижению уровня смертности среди ПИН, в том числе смертности от СПИДа. За пять лет исследования и внедрения программ продолжительность жизни ПИН выросла на 21 год. Программы ЗТ являются экономически выгодными. Так, по данным Центра для лечения наркотической зависимости и Национального института изучения наркотической зависимости США, ежегодные затраты на лечение одного наркозависимого в метадоновой программе составляли 2,4 тыс. долларов, что значительно дешевле, чем затраты на наркозависимого, не проходящего лечения и не получающего никакой помощи (43 тыс. долларов); содержащегося в тюрьме (43 тыс. долларов); содержащегося в программе стационарного лечения с целью абстиненции (11 тыс. долларов). Анализ стоимости программ ЗТ указывает на то, что поскольку пациенты ЗТ также нуждаются в медицинской помощи по поводу сопутствующих заболеваний, следует проводить оценку экономической эффективности в сопоставлении с возможными затратами пациентов и государства в отсутствие ЗТ. По данным исследования 1992 года, каждый доллар, вложенный в программы поддерживающей метадоновой терапии, экономит 4–5 долларов, которые пришлось бы потратить на медицинскую помощь этим пациентам. При этом не учитывается стоимость лечения от ВИЧ/СПИДа или гепатитов, которое является наиболее дорогостоящим. По данным Министерства здравоохранения Китая, участие в метадоновых программах и отказ от употребления уличного героина экономит для государства до 438 млн долларов в год (при лечении 200 тыс. пациентов). проходят собеседование с лечащим врачом для определения необходимой дозы препарата, которая подбирается индивидуально для каждого пациента, исходя из состояния его здоровья. СОЦИ А ЛЬН А Я А Д А ПТА ЦИ Я Н А РКОЗА ВИСИМЫ Х Опыт других стран показывает, что препараты заместительной терапии, хотя и относятся к той же группе, что и героин и другие опиаты, отличаются от них по воздействию. Так, метадон, выдаваемый в медицинских дозах, не имеет такого выраженного эйфорического эффекта, как героин. При должной дозировке он не вызывает нарушения координации и внимания, не оказывает токсического воздействия на центральную нервную систему. Во многих странах пациенты, принимающие метадон, приезжают в клиники на собственных автомобилях. Препараты заместительной терапии позволяют опиатозависимому человеку не испытывать синдром отмены (ломку) в течение более продолжительного времени. Поэтому прохождение курса заместительной терапии способствует возобновлению учебы, получению или сохранению работы, восстановлению семейных взаимоотношений. Кроме того, клиентам программ предоставляется социальная помощь в восстановлении личных документов и поиске работы, возможность обучения трудовым навыкам, организации поддержки в семье, посещения групп взаимопомощи. 28 Снижение вреда Виды программ снижения вреда Что такое снижение вреда? УЛ У ЧШЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИ Я ЗДОРОВЬЯ Практика других государств свидетельствует о том, что основное преимущество участия в программах заместительной терапии для пациентов состоит в стабилизации их образа жизни, в результате которой они получают время, возможность и желание заботиться о своем собственном здоровье. Жизнь человека, употребляющего незаконные наркотики, очень хаотична и полна стрессов, зачастую у человека нет ни материальных возможностей, ни желания заботиться о своем здоровье, правильном питании, гигиене. К тому же само по себе качество уличных наркотиков, имеющих большое количество токсических примесей, является очень низким, что ведет к общему ослаблению иммунитета, ухудшению работы внутренних органов, таких как печень, желудок и др. Кроме того, у людей, употребляющих инъекционные наркотики, часто возникают проблемы с венами, кожей, что может привести к тяжелым хирургическим осложнениям. При прохождении программ заместительной терапии большая часть этих проблем решается, пациенты также получают направления в другие медицинские учреждения. Необходимо заметить, что, по мнению ВОЗ, несмотря на возросший интерес к ЗТ как одному из важнейших методов профилактики ВИЧ среди ПИН, не следует отказываться от других методов лечения наркозависимости, способных оказать положительное влияние на профилактику ВИЧ-инфекции. П Р И М Е Н Е Н И Е П Р О Г РА М М З Т В М И Р Е Сегодня ЗТ является одним из наиболее распространенных и эффективных методов подавления опиоидной зависимости и широко применяется почти во всех странах, в которых существует проблема опиатной наркомании. В их число входят все страны Америки, Западной Европы, многие страны Восточной Европы и Прибалтики и большинство стран СНГ, кроме России и Туркменистана. Только в странах Евросоюза около 600 тыс. клиентов программ ЗТ. Организации системы ООН включили ЗТ в список ключевых принципов профилактики ВИЧ среди ПИН наряду с аутрич-работой и программами предоставления стерильных шприцев. Программы ЗТ являются самым изученным в мире способом лечения наркозависимости, а метадон считается одним из наиболее изученных препаратов. В рамке приводятся некоторые данные, подтверждающие эффективность программ ЗТ. В настоящее время реализация программ заместительной терапии не проводится в таких странах, как Россия и Туркменистан. Это связано с законодательным запретом и отсутствием их поддержки со стороны специалистов-наркологов и правоохранительных органов. Предоставление эффективного лечения ВИЧ-инфекции и туберкулеза для ПИН На сегодняшний день важным компонентом работы по снижению вреда во всем мире становится предоставление ПИН современной антиретровирусной терапии (АРВТ) для лечения ВИЧ-инфекции. Как известно, при отсутствии лечения ВИЧ-инфекция прогрессирует, переходя в финальную стадию заболевания — СПИД (об этом подробно см. главу 4). Появившаяся в 29 Что такое снижение вреда? Снижение вреда Виды программ снижения вреда Исследования эффективности предоставления антиретровирусной терапии ПИН В исследовании среди 72 ВИЧ-инфицированных клиентов пункта обмена шприцев в Нью-Хейвене (США) пациенты, получавшие АРВ-терапию и пользовавшиеся услугами программы поддержки равных равными, добились 85%-го уровня соблюдения режима лечения. При этом надо учесть, что 35% потребителей, принимавших участие в исследовании, были бездомными, а еще 74% принадлежали к экономически неблагополучным группам населения. Мультивариантный анализ в рамках исследования в Сан-Паулу (Бразилия), проводившегося в 2001 году среди 673 самых малоимущих пациентов с ВИЧинфекцией, показал, что употребление наркотиков не влияет на соблюдение режима АРВ-терапии. Общий уровень соблюдения режима терапии составил 69%. конце 1990-х годов XX века высокоактивная комбинированная антиретровирусная терапия хотя и не приводит к выводу вируса ВИЧ из организма, но позволяет предотвратить прогрессирование заболевания. Предоставление антиретровирусной терапии является сложным мероприятием как для системы здравоохранения, так и для пациентов. Основная трудность состоит в том, что для того чтобы лечение было эффективным, необходимо строго соблюдать сложные режимы приема препаратов на протяжении всей жизни. Несоблюдение режима не только делает лечение бесполезным, но и приводит к развитию у вируса резистентности (устойчивости) к лекарственным препаратам. Обеспечение приверженности к режиму лечения со стороны пациентов абсолютно необходимо и должно осуществляться сотрудниками СПИД-центров и консультантами из числа равных. Предоставление АРВ-терапии потребителям наркотиков имеет свою специфику. При ее организации необходимо учитывать ряд проблем — как медицинских (например, коинфекция гепатита С, сочетаемость АРВпрепаратов с нелегальными наркотиками), так и социальных (например, менее стабильный образ жизни ПИН). Для решения этих проблем требуется комплексный подход, и очень важную роль здесь играют программы снижения вреда, обеспечивающие связь между специалистами и пациентами. Роль программ снижения вреда может состоять в информировании ПИН-ЛЖВ о необходимых методах диагностики, о возможностях начала лечения, проведении более подробного обучения и подготовки к началу лечения для пациентов, которые в нем нуждаются. Принятие решения о начале лечения — нелегкий шаг для пациентов, и равные консультанты из программ снижения вреда, из СПИД-центров и групп поддержки ЛЖВ могут зачастую быть гораздо более востребованным источником информации и поддержки для других ПИН-ЛЖВ, поскольку они могут поделиться своими собственными навыками, знаниями и опытом в области приема препаратов и эффективного лечения. В большинстве государств мира, где существует проблема обеспечения приверженности к АРВ-лечению потребителей наркотиков, она решается с помощью интеграции в лечение ВИЧ опиоидной заместительной терапии и других программ поддержания приверженности АРВ. 30 Снижение вреда Виды программ снижения вреда Что такое снижение вреда? Аутрич В переводе с английского «аутрич» означает «достижение вовне», то есть там, где находятся люди. Говоря по-русски, это социальная работа, проводящаяся на улицах, в квартирах и т.п., то есть за рамками медицинских учреждений, донесение профилактической информации до потребителей наркотиков (или до других закрытых социальных групп) в тех местах, где они обычно собираются, проводят время. Этими местами могут быть точки продажи наркотиков в городе, наркопритоны, квартиры потребителей, учебные заведения, наркологические или инфекционные больницы и др. Эта работа может сопровождаться экспресс-консультированием по различным медицинским, социальным и правовым вопросам, распространением брошюр, профилактических материалов (презервативов, спиртовых салфеток, стерильной воды для инъекций, дезинфицирующих средств, витаминов и пр.), выдачей направлений в различные медицинские и социальные учреждения. Основные задачи уличной социальной работы — предоставить наркопотребителям профилактические материалы, информацию о здоровье и способствовать изменению норм поведения на менее рискованные. Зачастую люди более внимательно прислушиваются к тем, кого они считают такими же, как они сами — людям со сходным опытом, социальным статусом и проблемами. Именно поэтому аутрич-работа бывает наиболее эффективной, когда она проводится «равными среди равных». О С Н О В Н Ы Е П Р И Н Ц И П Ы А У Т Р И Ч - РА Б О Т Ы • Поддержка и обучение проводится равными среди равных. Медицинские специалисты зачастую не могут донести информацию до потребителей наркотиков так, чтобы она была понятна, доступна и желаема. Поэтому аутрич-работой в среде потребителей занимаются в основном люди, сами вышедшие из этой среды или имеющие с ней тесный контакт. Это могут быть люди из той же возрастной группы, люди, имевшие опыт употребления наркотиков или продолжающие их употреблять, в общем, те, кто понимает и разделяет нужды «целевой группы». Кроме этого, необходимы: • Дружеское и неосуждающее отношение со стороны аутрич-работников к тем, с кем они работают. Самым главным противопоказанием против данной работы является наличие у аутрич-работника негативного отношения, неуважения или пренебрежения к потребителям наркотиков. • Конфиденциальность. Это также один из главных принципов аутричработы. Работая на улице, человек попадает в сферу «чужих секретов» и должен быть очень осторожен, чтобы сознательно или по ошибке не сделать эти секреты достоянием других людей. Умение соблюдать конфиденциальность — это не только врожденное свойство человека, но и особый профессиональной навык, который приобретается в ходе работы. Конфиденциальность может касаться различных аспектов жизни клиентов: состояния их здоровья, ВИЧ-статуса, наличия судимости, деятельности, лежащей вне рамок закона, и т.д. • Анонимность. Человек, вступающий в контакт с аутрич-работником, предоставляет ему только ту информацию, которую сам хочет предоставить. • Своевременное предоставление качественной, проверенной и наиболее актуальной информации медицинского и социального характера. 31 Что такое снижение вреда? Снижение вреда Виды программ снижения вреда Примеры влияния аутрич-проектов на поведение ПИН В Чикаго за четыре года работы большая аутрич-программа достигла снижения рискованного поведения со 100 до 14%, при этом за полгода работы программы количество ВИЧ-инфицированных сократилось с 5 до 1%. Исследование аутрич-проектов в 20 городах США показало значительное снижение рискованного поведения среди клиентов программ: за 6 месяцев работы программы количество клиентов, практикующих рискованное инъекционное поведение, сократилось с 62% до 31%. Ситуация на наркосцене того или иного города быстро меняется: появляются новые наркотики и способы их употребления, у потребителей возникают новые проблемы (например, появляется все больше людей с ВИЧ). Для многих людей аутрич-работник является единственным источником информации. Аутрич-работа чаще всего проводится на базе медицинских или социальных программ, обеспечивая тесное взаимодействие между специалистами здравоохранения и потребителями наркотиков. Это способствует постоянному взаимовыгодному обмену информацией — медицинские специалисты узнают новейшую информацию об изменениях на наркосцене, появлении новых наркотиков и новых практик их употребления, таким образом определяя для себя основные направления профилактической работы. Потребители же наркотиков, в свою очередь, получают оперативную медицинскую информацию, которая напрямую отвечает их запросам и потребностям и доносится простым и доступным способом. Самоорганизации потребителей наркотиков Уличная социальная работа — это один из способов работы по изменению поведения в сообществе. Другие способы могут включать в себя проведение тренингов для ПИН по медицинским, социальным и правовым вопросам, проведение индивидуального консультирования и организацию групп поддержки, например, группы поддержки для ВИЧ-положительных ПИН, группы поддержки «Анонимные наркоманы», группы поддержки для людей, предпочитающих контролируемое употребление наркотиков, и др. (см. главу 9). Кроме того, в последнее время в мире стали широко распространяться так называемые самоорганизации потребителей наркотиков — это прямое выражение принципа «равный помогает равному». Самоорганизации потребителей наркотиков основываются не на базе медицинских или различных служб, а самими же наркопотребителями, и своей целью ставят разрешение проблем не только медицинского, но и правового, социального и экономического характера, возникающих у людей, интересы которых они представляют. Работа таких организаций направлена на ресоциализацию потребителей, и зачастую цели этих организаций пересекаются с целями программ здравоохранения (например, защита здоровья и обеспечение доступа к медицинским службам). Поэтому подобные организации могут стать важными партнерами программ снижения вреда. 32 2 Наркотики и снижение вредных последствий их употребления В этой главе приводится наиболее распространенная в научной литературе классификация наркотиков, даются представление о механизме действия наркотиков и описание эффектов препаратов, наиболее распространенных в нашей стране. Медицинское определение наркотиков С медицинской точки зрения, наркотики — это любые химически активные вещества, оказывающие специфическое воздействие на центральную нервную систему человека. В нервной системе вырабатываются вещества — нейромедиаторы, отвечающие за передачу импульса между нейронами (клетками нервной системы). Благодаря нейромедиаторам человек способен ощущать боль и эйфорию, может спать и бодрствовать. Если один из медиаторов в избытке, организм перестает его вырабатывать, если его мало — выработка «усиливается». Когда такой человек по каким-либо причинам перестает вводить наркотик, у него начинается абстинентный синдром. В основе этого явления — прекращение выработки нейромедиаторов самим мозгом при отсутствии внешнего источника. Абстинентный синдром длится столько времени, сколько потребуется мозгу, чтобы восстановить свою активность. Получается, что человек, начинающий употреблять наркотики для того, чтобы получить одни ощущения и/или избежать других, вынужден продолжать их употребление, потому что его организм со временем перестает вырабатывать необходимые ему естественные медиаторы; первоначальная дозировка наркотика не оказывает желаемого эффекта: развивается толерантность (привыкание). Развитие толерантности и зависимости от наркотика обусловлено психологическими особенностями потребителя, частотой потребления и видом наркотика. Виды наркотиков Наркотики обычно делят на три основные группы в соответствии с эффектами их воздействия на центральную нервную систему: 33 Наркотики и снижение вредных последствий их употребления Виды наркотиков Депрессанты • депрессанты; • стимуляторы; • галлюциногены. Ряд наркотиков дает несколько эффектов — например, экстази оказывает и стимулирующий, и галлюциногенный эффект. Однако один из эффектов всегда будет основным. Так, на примере с экстази — это стимулирующий эффект, и поэтому этот наркотик относят к группе стимуляторов. Депрессанты Общее свойство депрессантов — угнетающее (подавляющее) воздействие на головной мозг. Депрессанты снимают психическое напряжение, ослабляют неуверенность в себе, изменяют эмоциональную реакцию на боль, замедляют реакцию, нарушают координацию движений. Слово «опиаты» используется для обозначения всех веществ с действием, сходным с опиумным, вне зависимости от того, было вещество изготовлено из природного сырья — опия (как, например, морфин) или оно имеет синтетическую природу (как метадон). Все опиаты обладают сходным эффектом: в малых дозах они дают обезболивающий и успокаивающий эффект, при увеличении дозы — седативный эффект. Чрезмерная доза (индивидуальная в каждом конкретном случае) может вызывать угнетение дыхания и сердечной деятельности, что нередко заканчивается летальным исходом (подробнее см. главу 8). Опиаты также вызывают сужение зрачков, зуд, иногда тошноту, рвоту, запоры. Опиаты могут вызывать «классическую» зависимость. При частом употреблении возникает толерантность и появляется желание увеличивать дозу для достижения того же эффекта. Резкое прекращение приема после регулярного частого употребления вызывает абстинентный синдром. На сегодняшний день одним из самых распространенных в мире опиатов является героин (диацетилморфин). Уличный героин бывает различных видов: • порошок белого цвета, хорошо растворяющийся в воде; • субстанция розоватого или сероватого цвета, которая растворяется при нагревании; • коричневый героин (не героин в строгом, химическом понимании, а вещество, полученное из героина в результате проведения определенных реакций), растворяется только в кислой среде. В России коричневый героин не распространен, но в некоторых регионах до сих пор используется кустарно приготовленный «полуфабрикат» героина, у которого существует много сленговых названий: «черняшка», «ханка» и др. Препарат обладает менее сильным эффектом, чем героин, употребляется инъекционно (может употребляться внутрь и путем курения) и содержит достаточно большое количество вредных примесей. Существует также ряд синтетических опиатов — метадон, бупренорфин, промедол, фентанил и его производные. Злоупотребление этими препаратами в нашей стране встречается нечасто. Метадон и бупренорфин в 34 Виды наркотиков Стимуляторы Наркотики и снижение вредных последствий их употребления ряде стран используются для заместительной терапии героиновой зависимости (см. главу 1). Фентанил, известный в России как «белый китаец», «крокодил», и особенно его производные — метилфентанилы — в сотни и тысячи раз сильнее морфина и героина. Появление этих препаратов (под видом героина) на наркосцене ведет к десяткам и сотням случаев передозировок на протяжении непродолжительного времени. Употребление еще одного широко распространенного в мире депрессанта — алкоголя в большинстве стран узаконено. Тем не менее, опасность, которую он представляет, от этого не становится меньше. Эффекты употребления алкоголя сильно зависят от дозировки и состояния организма, но в общих чертах они таковы: • подъем настроения; • понижение раздражимости и ослабление контроля; • головокружение и спутанность мыслей; • сонливость; • ухудшение координации; • расслабление мышц; • невнятная речь; • покраснение кожи; • тошнота или рвота; • учащенное мочеиспускание. Алкоголь меняет эмоциональное восприятие, иногда непредсказуемо. В одних случаях алкоголь поднимает настроение, в других — усиливает депрессию. Так же как другие депрессанты, алкоголь может вызывать зависимость, а у его потребителей могут случаться передозировки. Барбитураты (веронал, фенобарбитал, этамитал-натрий, люминал) — это снотворные и противосудорожные средства. Эффекты злоупотребления барбитуратами зависят от дозировки: они колеблются от легких нарушений умственной деятельности и координации движений до глубокой «спячки», когда разбудить человека невозможно (кома). Стимуляторы Самые известные стимуляторы легальны и широко распространены, к ним относят кофеинсодержащие вещества (кофе, чай, кока-кола, гуарана, некоторые таблетки — кофетамин, каффетин и т.п). Никотин, содержащийся в табаке, также относят к стимуляторам. Нелегальными стимуляторами являются кокаин, крэк, амфетамины («винт», фенамин, экстази) и др. Потребители стимуляторов, как правило, контролируют их потребление. Это связано с тем, что стимуляторы чаще употребляют в рекреативных целях, по выходным. Потребители кустарно приготовленных «винта» и «мульки» чаще теряют контроль над потреблением, чем потребители клубных стимуляторов. Все стимуляторы (в разной степени) обладают следующими эффектами: • стимулируют (увеличивают) активность нервной системы; • учащают пульс, дыхание; • повышают кровяное давление; 35 Наркотики и снижение вредных последствий их употребления Виды наркотиков Стимуляторы • усиливают потоотделение; • повышают температуру тела; • расширяют зрачки; • подавляют аппетит; • могут вызвать бессонницу, головокружение, тошноту, сухость во рту, тремор (дрожание конечностей), нарушение координации. Употребляют стимуляторы в основном из-за того, что они вызывают подъем настроения — люди становятся общительными, разговорчивыми и способными «горы свернуть». Кроме того, стимуляторы на какое-то время повышают сопротивляемость организма усталости. При высоких дозах стимуляторов изменяются частота и ритм сердечных сокращений. Это может привести к возникновению хронической сердечной патологии. Под воздействием «винта», кокаина или фенамина могут появляться боли в области груди или обмороки, при этом необходимо обратиться к врачу. Стимуляторы также повышают температуру тела, что может привести к перегреву и риску возникновения сердечного приступа. Из нелегальных наркотиков из группы стимуляторов в нашей стране шире всего распространены амфетамины, такие как фенамин. Эффекты фенамина длятся от 8 до 24 часов и являются стандартными для стимуляторов. Для людей, злоупотребляющих стимуляторами, характерны периоды «марафонов», которые длятся от нескольких дней до нескольких недель, после которых начинается «отходняк» — полный упадок душевных и физических сил, сопровождаемый депрессиями, психозами, а иногда и галлюцинациями. Подобные «марафоны» наносят большой вред здоровью. Фенамин часто употребляется в клубах, и серьезными негативными эффектами его употребления могут являться перегрев и обезвоживание, возникающие вследствие повышенной физической нагрузки (если человек много танцует) и плохого кондиционирования помещений. Какое-то время в нашей стране был распространен стимулятор, носящий название «винт», в некоторых городах он до сих пор изготовляется и употребляется. «Винт» является кустарно приготовленным препаратом, содержащим метамфетамин (первитин). Помимо первитина, в растворе могут содержаться побочные продукты синтеза: соединения йода, ортофосфорной кислоты и другие вещества, которые негативно влияют на стенки кровеносных сосудов, печень, вызывают неврологические и психические нарушения, например, нарушения координации и речи. Если сравнивать «винт» с другими стимуляторами — кокаином и фенамином, то при его употреблении вероятность побочных эффектов и передозировок значительно выше из-за того, что его употребляют в основном инъекционным путем. Еще одним распространенным стимулятором кустарного производства является эфедрон (меткатинон) — сленговое название «джеф», «муля», «марцефаль», хотя сейчас его употребление не так широко распространено. Так же как и первитин, эфедрон имеет массу негативных побочных эффектов. Поскольку в состав эфедрона входит перманганат калия, то у потребителей очень часто развивается марганцевая энцефалопатия. 36 Виды наркотиков Стимуляторы Наркотики и снижение вредных последствий их употребления Если клиент употребляет стимуляторы: • в этом случае следует избегать инъекционного употребления; • если наркотики употребляются инъекционно, следует быть уверенным, что раствор был приготовлен и разделен без риска инфицирования. Необходимо избегать пользования чужими шприцами; • если отсутствует уверенность в стерильности раствора, необходимо довести его до кипения; • проблемы потребителей стимуляторов в большинстве случаев связаны с «марафонами», поэтому лучше их избегать; • принимая очередную дозу с целью «снятия с отходняка», необходимо помнить о том, что следующий «отходняк» будет проходить тяжелей; вы всего лишь берете кредит сил у своего организма, и этот кредит ограничен; • необходимо давать организму время для восстанавления; после приема стимуляторов необходимо выспаться и поесть; если стимуляторы употребляются по выходным, следует оставить для восстановления воскресенье, то есть лучше не употреблять наркотик позже субботнего вечера; есть следует легкую пищу; если возникают проблемы с засыпанием, можно принять слабые транквилизаторы типа реланиума или рюмку красного сухого вина; • сниматься» со стимуляторов с помощью опиатов или крепкого алкоголя чревато формированием опиатной или алкогольной зависимости. Соли марганца, содержащиеся в растворе эфедрона, откладываются в суставах, что может привести к параличу ног. Поскольку раствор изготавливается в нестерильных кухонных условиях, инъекции могут вызвать абсцессы, флегмоны, а иногда и сепсис (особенно в случае «задувания»). Учитывая тот факт, что эфедроном приходится колоться гораздо чаще, чем первитином (в среднем инъекция в час), вышеназванные осложнения весьма и весьма часты среди потребителей эфедрона. Экстази (MDMA) также является амфетамином, но обладает и галлюциногенными свойствами. Употребляют экстази в основном из-за того, что этот препарат способен вызывать глубокие эмоциональные состояния, часто характеризуемые как «сопереживание и эмпатия» к окружающим людям. Кроме того, экстази часто употребляется на вечеринках, дискотеках, во время которых было зарегистрировано несколько смертельных исходов. Одна из причин смерти при потреблении экстази — обезвоживание организма и перегрев. Были зарегистрированы случаи смерти, наступившей в результате одновременного приема экстази и ингибиторов МАО (ингибиторов моноаминооксидазы, которые прописываются как антидепрессанты). В целом сочетание антидепрессантов с любыми стимуляторами может быть опасным. Зарегистрированы также два смертельных случая, произошедших в результате смешивания экстази с компонентами АРВ-препаратов (см. главу 4). 37 Наркотики и снижение вредных последствий их употребления Виды наркотиков Стимуляторы Снижение вреда при употреблении стимуляторов на вечеринках: • не следует долгое время находиться в непроветриваемом помещении; организма выходит соль натрия, что может привести к судорогам); • следует выпивать примерно пол-литра • необходимо делать перерывы в танжидкости в час — пить лучше небольшими глотками и медленно; • не стоит пить слишком много жидкости; цах и давать своему телу возможность отдохнуть и остыть в кондиционируемых помещениях; • следует одеваться в свободную, лег• предпочтительно есть что-нибудь со- кую одежду без головного убора — он леное и пить сок, соленую минералудерживает тепло; ку и т.п. — это поможет восстановить • употребление алкоголя вместе со электролиты и предотвратить гипостимуляторами в несколько раз увелинатриемию (когда в связи с чрезчивает риск обезвоживания. мерным потреблением жидкости из Тепловой удар и обезвоживание Признаки теплового удара и обезвоживания: • неожиданное чувство усталости, раз- • прекращение потения; • спазмы в ногах, руках или спине; • помутнение сознания, головокруже- В случае возникновения этих ощущений следует немедленно прекратить танцевать, выпить немного воды и остыть в чилауте. Не пейте слишком много воды! ние, головная боль, усталость; • обморок, потеря сознания; дражения и потерянности. Некоторые антидепрессанты (такие как прозак и золофт) могут подавлять ряд эффектов экстази. Другой распространенный стимулятор, кокаин, изначально использовали в качестве местной анестезии при оперировании глаз и при совершении зубоврачебных операций. Соответственно, один из эффектов кокаина – это местное обезболивание: при вдыхании кокаина наступает эффект заморозки верхнего неба. Кроме того, исчезает усталость, появляются ощущение силы и превосходства, разговорчивость. Однако этот эффект длится около 20–60 минут, и для его продления требуется дополнительная доза кокаина. От передозировки кокаина может произойти сердечный приступ, который начинается с кратковременных (на 10–15 минут) провалов памяти, когда невозможно вспомнить, что происходило несколько минут назад. Это предупредительный сигнал о возможном начале приступа. Если у 38 Виды наркотиков Галлюциногены Наркотики и снижение вредных последствий их употребления потребителя уже когда-то был такой приступ при употреблении кокаина, он вполне может повториться и при низкой дозе, и даже вообще от другого вещества (то же относится и к «винту»). Некоторые потребители смешивают кокаин/«винт» с алкоголем или героином. В этом случае на организм человека одновременно действуют и депрессант (алкоголь или героин), и стимулятор (кокаин/«винт»). Последние исследования показали, что при смешивании алкоголя и кокаина в организме вырабатывается новое вещество — кокаэтилен, оно сходно по действию с кокаином, однако является более токсичным. Галлюциногены Само название этой группы препаратов объясняет основное их свойство — способность вызывать галлюцинации. Описать действие каждого из этих препаратов достаточно сложно — галлюцинации каждого человека уникальны и зависят от его жизненного опыта, людей, с которыми он потребляет эти галлюциногены, обстановки, множества других факторов, сильно влияющих на эффекты препаратов. Галлюциногенных препаратов множество, и мы остановимся на описании только самых распространенных из них. Самым распространенным галлюциногеном является ЛСД (сленг — «кислота»), психоактивное вещество, синтезированное в конце 1930-х годов А. Хоффманом. С момента попадания ЛСД в организм человека до начала «прихода» проходит в среднем 20–60 мин. Иногда этот период может длиться до 2 часов. Первичные эффекты длятся 6–8 часов. В начале «прихода» отмечается предчувствие, или нервозность, чувство отравленности, неприятные ощущения в грудной клетке. В этот период необходимо быть осторожным, желательно находиться в безопасном месте под наблюдением трезвого человека или с тем, кто имеет большой опыт в употреблении ЛСД. Под видом ЛСД часто продают другие галлюциногены со сходным действием, более опасные, нередко синтезированные кустарным способом. Псилоцибиновые грибы произрастают практически во всех регионах европейской части России. Их эффекты во многом похожи на действие ЛСД. Другая группа галлюциногенов — диссоциативные анестетики — включает в себя кетамин (калипсол), РСР (пи-си-пи). Кетамин вызывает наркоз, не угнетая дыхания и кровообращения, и поэтому является безопасным и надежным анестетиком — в медицинской практике, разумеется. Чаще всего его вводят внутримышечно или (реже) внутривенно, но также глотают и нюхают. В зависимости от дозировки кетамин вызывает различные эффекты. Выделяют две границы состояния: критическую (человек теряет полную картину своих первичных ощущений) и следующую за ней, когда происходит полная потеря сознания. Во время употребления кетамина возможна потеря контроля над своими движениями еще во время инъекции, поэтому его лучше не употреблять инъекционным способом. Это также поможет снизить риск передачи вирусов и инфекций. Кетамин часто вызывает тошноту, которой можно избежать, если его употреблять на пустой желудок. Эффекты РСР начинаются через 2–5 мин. при курении и через 20–60 мин. при пероральном употреблении. «Сильные» эффекты продолжаются 39 Наркотики и снижение вредных последствий их употребления Виды наркотиков Галлюциногены Если клиент употребляет галлюциногены: • для того чтобы обезопасить чело- • галлюциногены могут вызывать невека, в том числе от физических приятные моменты (bad trip) у людей, травм, во время сеанса потребления незадолго до употребления галлюцигаллюциногенов должен присутствоногенов испытавших сильные психовать «ситтер» — трезвый человек, логические потрясения, травмы и т.п.; имеющий большой галлюциноген• сильные галлюциногены могут выный опыт; звать обострение латентных (скрытых) психических проблем, если у человека • под воздействием галлюциногенов имеется та или иная психическая нельзя водить машину или управлять патология или же в роду были случаи какими-нибудь другими сложными шизофрении. техническими приспособлениями; 4–6 часов и окончательно проходят через сутки–двое. При употреблении небольших доз РСР могут наблюдаться зрительные искажения частей тела на фоне оцепенения, деперсонализация (потеря собственного «я») или чувство бесконечного одиночества. В таких случаях также наблюдаются потеря ориентации и амнезия на время трипа (психоделический опыт, от англ. Trip — путешествие). Явные галлюцинации отсутствуют. Из-за анальгетического эффекта РСР повышает риск травматизма. При принятии средних и высоких доз потребитель обычно оказывается в бессознательном состоянии в течение нескольких (максимум десяти) часов. Часто те, кто употребляет РСР впервые, испытывают сильное чувство беспокойства и страха (bad trip). Такое состояние является весьма характерным для РСР. В этих случаях рекомендуется обеспечить потребителю сенсорную изоляцию, то есть избавить его от необходимости воспринимать сильные зрительные и слуховые раздражители — например, поместить его в спокойную затемненную комнату без музыки и предметов, которыми он может причинить себе вред. Еще одна группа галлюциногенов — холинолитики — объединяет паркопан/циклодол, тарен, димедрол, дурман и мандрагору. Эти препараты вызывают мощные зрительные и слуховые галлюцинации с сильным отрывом от реальности. Холинолитики представляют опасность в том плане, что потребитель может полностью утратить контроль над происходящим и попасть в опасную для жизни ситуацию (утонуть, попасть под машину, упасть с моста и т.д.). Поэтому наркотики этой группы нельзя принимать в одиночку, а лишь в присутствии трезвых друзей. Каннабис и его производные (марихуану и гашиш) можно отнести к галлюциногенам, хотя действие этих препаратов сильно отличается от действия перечисленных выше, так как непосредственные галлюцинации после потребления возникают крайне редко. Каннабис сильно влияет на восприятие человека, то есть привычные цвета, вкус, звуки или запахи становятся более насыщенными и наполняются непривычным смыслом. 40 Долгосрочные эффекты наркотиков Наркотики и снижение вредных последствий их употребления Каннабис может вызывать следующие реакции: • смех по любому поводу; • паранойю, возникающую по любому поводу и без повода; • вялость; • бурную и спутанную мыслительную активность. При употреблении возможны следующие физиологические эффекты: • учащение сердцебиения (в зависимости от дозы), возможно небольшое повышение давления; • нарушение двигательных функций, координации движений; • расширение сосудов глаз, вызывающее их покраснение; • сухость во рту; • тошнота (чаще — при смешивании с алкоголем); • жажда; • колебания температуры тела; • головная боль и головокружение; • чрезмерный аппетит. Эффекты каннабиса разнообразны, длятся в среднем несколько часов и, несмотря на то что каннабис считается «легким» наркотиком, могут быть настолько сильными, что выбивают человека из колеи его привычного существования. Под воздействием каннабиса увеличивается риск ДТП, поэтому лучше не водить машину и не управлять механизмами, связанными с повышенной опасностью. В некоторых странах каннабис и его синтетические аналоги применяют при лечении глаукомы и морской болезни, для предотвращения тошноты и рвоты при химиотерапии для больных раком. Также эти препараты иногда используются для обезболивания, лечения некоторых мускульных спазмов, конвульсий, бессонницы, депрессии, астмы и гипертонии. Недавно американские исследователи открыли эндоканнабиноиды — естественные медиаторы, которые отвечают за аппетит у человека. Это научно обосновывает назначение каннабиса как средства, повышающего аппетит при различных заболеваниях — например, при терминальной стадии ВИЧ-инфекции или при раке. В России использование каннабиса в медицинской практике запрещено. Долгосрочные эффекты наркотиков Регулярное потребление наркотиков может вызвать определенные негативные изменения в организме человека • Развитие физической и психологической зависимости от наркотика может способствовать возникновению проблем в социальной жизни человека. • Инфекционные осложнения чаще всего возникают на фоне несоблюдения правил безопасности во время инъекционного введения наркотика — при использовании общих шприцев передается ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, D, которые также могут передаваться при использовании общей посуды, воды, фильтров. 41 Наркотики и снижение вредных последствий их употребления Долгосрочные эффекты наркотиков • Также возможны бактериальные инфекции кровеносных сосудов и сер- дечных клапанов, абсцессы и другие инфекции мягких тканей. • Токсическое действие наркотиков и содержащихся в них добавок может способствовать развитию заболеваний печени и почек. • При инъекциях возможны травматические осложнения — травмы кож- ных покровов и стенок кровеносных сосудов, что может привести к рубцам на венах, тромбозам и тромбофлебитам. Соблюдение элементарных правил гигиены и «быстрое реагирование» на симптомы заболеваний (обращение к врачу) помогают предотвратить серьезные инфекционные осложнения. • Многие добавки в уличных наркотиках включают нерастворимые вещества, которые забивают кровеносные сосуды, ведущие к легким, печени, почкам и мозгу. Это может вызвать инфицирование или даже отмирание небольших групп клеток жизненно важных органов. Реакция иммунной системы организма на те или иные загрязнители может вызывать артриты (воспаление суставов) и другие ревматологические проблемы. • При длительном инъекционном употреблении «винта» могут испортиться зубы, зрение, возникают серьезные проблемы со щитовидной железой, почками и печенью. • Употребление каких-либо веществ через нос может вызвать повреждение слизистой стенки носа. Это относится, прежде всего, к кокаину. При употреблении кокаина через нос происходит сужение кровеносных сосудов, и это может явиться причиной воспаления и повреждения слизистой оболочки. При регулярном потреблении кокаина язвочки на слизистой не заживают и становятся «входными воротами» для всевозможных инфекций (поэтому потребителям важно всегда пользоваться только личной трубочкой). Иногда повреждения бывают настолько серьезными, что для лечения образовавшихся язв необходимо хирургическое вмешательство. Вообще регулярное употребление любого препарата через нос приводит как минимум к хроническому насморку. • Курение. Всем известно, что курение сигарет способствует развитию сердечно-сосудистых и легочных заболеваний: инфаркта миокарда, рака легких и т.д. Это относится и к табаку, и к марихуане при частом употреблении. • Токсичность наркотических веществ. Это относится и к легальным, и к нелегальным веществам. Постоянное травмирование организма токсичными веществами сказывается на здоровье, прежде всего, на функции печени. Ведь помимо вирусных гепатитов существует еще и токсический гепатит, который, особенно при сопутствующем вирусном гепатите, может привести к нарушению работы печени. При этом наиболее токсичными препаратами являются алкоголь и барбитураты. 42 3 Наркотики в контексте российского законодательства Юридических документов, касающихся наркотиков и действующих сегодня в Российской Федерации, существует множество. Это федеральные законы, статьи Уголовного и Административного кодексов, многочисленные инструкции, рекомендации и т.д. В этой главе речь пойдет только о нескольких документах, наиболее актуальных при работе с клиентами программ снижения вреда. Также мы рассмотрим ряд ситуаций, в которые нередко попадают лица, вовлеченные в незаконный оборот наркотиков, и то, каким образом можно снизить негативные последствия этих ситуаций, зная о своих правах и отстаивая их. Законодательное регулирование вопросов наркотиков Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» Что такое наркотические средства (наркотики), определяет Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», вступивший в силу в 1998 году. В законе разделяются наркотические средства, психотропные вещества, включая их аналоги, и прекурсоры. Наркотические средства и психотропные вещества — это вещества, включенные в «Перечень наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации». Таким образом, понятие «наркотическое средство» является правовым, то есть наркотиком считается то и только то вещество, которое включено в этот «Перечень». Часто возникает вопрос, является ли, например, никотин наркотиком. С точки зрения закона, никотин наркотиком не является, так как в «Перечне» отсутствует. Прекурсорами называют вещества, используемые при изготовлении наркотиков. Аналоги — не включенные в «Перечень» вещества, которые по химической структуре, свойствам и психоактивному действию сходны с указанными в «Перечне». «Перечень» утверждается Правительством РФ и состоит из четырех списков. 43 Наркотики в контексте российского законодательства Законодательное регулирование вопросов наркотиков Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» В список I входят вещества, оборот которых в России запрещен; среди них большинство уличных наркотиков: марихуана и гашиш, героин, метадон, псилоцибин, РСР, экстази, ЛСД и др. Списки II и III составляют вещества, оборот которых ограничен, то есть их использование возможно только в указанных в Федеральном законе целях, в том числе и в медицинских, под строгим контролем государства. Среди этих веществ кокаин, кодеин, морфина гидрохлорид, бупренорфин, кетамин, оксибутират натрия и тарен. Список IV составляют прекурсоры, в том числе ацетон и перманганат калия (красный фосфор). Федеральный закон строго ограничивает законный оборот наркотиков для граждан. Они могут получить наркотики, входящие в список II или III, только в аптеках и учреждениях здравоохранения по рецепту врача и при наличии соответствующих медицинских показаний. ПРОТ ИВОДЕЙС Т ВИЕ НЕЗА КОННОМ У ОБОРОТ У Н А РКОТ ИКОВ Глава VI (статьи 40–53) Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» специально посвящена противодействию незаконному обороту наркотиков. Остановимся подробнее на некоторых статьях этой части закона. Статья 40 запрещает потребление наркотических средств без назначения врача. Статья 44 позволяет направить гражданина на медицинское освидетельствование, если есть достаточные основания полагать, что он «болен наркоманией», или находится в состоянии наркотического опьянения, или же употребил наркотики без назначения врача. Направить на такое освидетельствование могут судьи, прокуроры, следователи и органы дознания. Медицинское освидетельствование до составления уголовного или административного дела является незаконным. Статья 45 устанавливает ограничения для «больных наркоманией» на занятия различными видами профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности. Список видов такой деятельности должен быть определен Правительством РФ. Статья 46 запрещает пропаганду наркотиков и ограничивает их рекламу. Пропагандой в смысле этой статьи закона является деятельность юридических и физических лиц, направленная на распространение сведений о способах и методах разработки, изготовления и использования наркотических средств, местах их приобретения, а также производство и распространение книжной продукции, продукции средств массовой информации, содержащей подобные сведения. К пропаганде относится и распространение такой информации в компьютерных сетях (например, в Интернете). Кроме того, запрещается пропаганда каких-либо преимуществ использования отдельных наркотических средств. В этой связи деятельность аутрич-работников, в том числе распространение печатных материалов по программам снижения вреда, иногда рассматривается некоторыми чиновниками, сотрудниками правоохранительных органов или другими людьми, не знакомыми с проблемой ВИЧ, как «пропаганда наркотиков». Что касается консультирования и информирования потребителей наркотиков, подобные действия пропагандой не являются, 44 Законодательное регулирование вопросов наркотиков Ответственность за употребление наркотиков Наркотики в контексте российского законодательства поскольку обращены к лицам, уже употребляющим наркотики, и имеют своей целью прежде всего профилактику опасных болезней. Поскольку эти сведения не распространяются среди тех, кто наркотики не употребляет, а адресуются строго тем, кто известен как потребитель наркотиков, их нельзя считать пропагандой. В статье 48 говорится о том, что контроль за оборотом наркотиков должен осуществляться органами внутренних дел, таможенными органами и органами пограничной службы и ФСБ. А статья 49 разрешает этим органам проведение контролируемой поставки и проверочной закупки (так называемая «контрольная закупка») наркотиков в ходе оперативно-розыскной деятельности, чем вышеуказанные органы достаточно широко пользуются в последнее время. Теперь обратимся к некоторым статьям Административного и Уголовного кодексов, напрямую касающимся самих наркопотребителей. Ответственность за употребление наркотиков Употребление наркотиков — не преступление, а правонарушение. За это нет уголовной ответственности, но есть административная. Статья 6.9 Кодекса об административных правонарушениях (КоАП РФ) предусматривает ответственность за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача. За это грозит штраф в размере от 500 до 1 тыс. рублей или арест на срок до 15 суток. Отдельно устанавливается административная ответственность за употребление наркотиков на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования и в других общественных местах. Это влечет наложение штрафа в размере от 1 тыс. до 1,5 тыс. рублей (часть 3 статьи 20.20 КоАП РФ). Если при внешнем осмотре сотрудники милиции обнаружили у человека признаки наркотического опьянения, его могут доставить в наркологический диспансер для медицинского освидетельствования. Если экспертиза делает заключение о том, что человек находится в состоянии наркотического опьянения, то сотрудники милиции могут принять решение о возможности его привлечения к административной ответственности за немедицинское употребление наркотических средств и составить соответствующий протокол. Милиция и наркоконтроль вправе возбуждать дело об административном правонарушении и составлять протокол, сами же дела по статье 6.9 КоАП (потребление наркотиков) рассматриваются мировыми судьями. Возможен вариант, когда нарколог и/или сотрудники милиции могут предложить человеку встать на наркологический учет. Согласно принципам приоритета прав человека и конституционной иерархии правовых норм, постановка на учет может осуществляться только добровольно. Однако хорошо известно, что на практике постановка на учет повсюду осуществляется без согласия гражданина, а зачастую — и без его уведомления. Важно отметить, что если человек не хочет вставать на наркологический учет, он должен объявить о своем отказе. 45 Наркотики в контексте российского законодательства Законодательное регулирование вопросов наркотиков Ответственность за другие нарушения, связанные с наркотиками Освидетельствование. О чем надо помнить результаты могут быть оспорены в судебном порядке. вправе «просто так» остановить для проверки документов и на основании «подо- • Милиция имеет право проверять дозрения» проводить «внешний осмотр» кументы и направлять или доставлять (светить в глаза фонариком, требовать граждан в медицинское учреждение «показать руки» и т.п.). только при наличии достаточных осно• Одно лишь «подозрение» точно так же не ваний подозревать их в совершении преступления или полагать, что они наможет служить основанием для направходятся в розыске, либо если имеется поления на освидетельствование. вод к возбуждению в их отношении дела • При направлении или доставлении об административном правонарушении в медучреждение гражданин вправе, (статья 11 Закона РФ «О милиции»). но не обязан пройти освидетельДолжностные лица правоохранительных • ствование. Принуждение к освидеорганов не вправе подозревать коготельствованию незаконно, то есть от либо в употреблении наркотиков, так сдачи анализов можно отказаться как потребление — административное (если не возбуждено уголовное дело; правонарушение, в совершении которого особый случай — отказ водителя от нельзя подозревать (подозревать можно освидетельствования: в таком случае только в совершении преступления). предусмотрено лишение прав на срок Соответственно, внешний осмотр на от полутора до двух лет, статья 12.26 предмет обнаружения признаков нарКоАП). котического опьянения можно признать • Если освидетельствованный считает, законным только при наличии повода что полученные результаты не соотдля возбуждения административного ветствуют действительности, он вправе производства, а именно — в случае непопройти повторное или дополнительное средственного обнаружения (фиксации) исследование; кроме того, направлепотребления наркотика или поступившей ние на медосвидетельствование и его от других лиц информации об этом. • Сотрудник милиции (наркоконтроля) не Размытость регулирования в этой сфере привела к применению устаревшей и противоречащей Конституции РФ Инструкции Минздрава СССР от 20 мая 1988 года, допускающей постановку на учет на основании сведений, поступивших из милиции, а также в других случаях. Ответственность за другие нарушения, связанные с наркотиками Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка без цели сбыта наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов в крупном размере наказываются штрафом в размере до 40 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо исправительными работами на 46 Законодательное регулирование вопросов наркотиков Ответственность за другие нарушения, связанные с наркотиками Наркотики в контексте российского законодательства Количества наркотических средств и психотропных веществ, признаваемые крупным и особо крупным размерами (в граммах), в извлечениях (У Т В Е Р Ж Д Е Н Ы П О С Т А Н О В Л Е Н И Е М П Р А В И Т Е Л Ь С Т В А Р Ф ОТ 7 Ф Е В РА Л Я 2 0 0 6 ГОД А № 76 ) ВЕЩЕСТВО Каннабис (марихуана) Гашиш Героин Ацетилированный опий Экстракт маковой соломы (концентрат маковой соломы) Метадон Кодеин Кокаин Кокаина гидрохлорид МДМА (экстази) Метамфетамин, первитин Амфетамин (фенамин) Эфедрон (меткатинон) КРУПНЫЙ ОСОБО КРУПНЫЙ 6 2 0,5 0,5 100 25 2,5 5 1 5 0,5 1 0,5 0,5 0,6 0,3 0,2 0,2 2,5 5 5 5 3 2,5 1 2,5 срок до двух лет, либо лишением свободы на срок до трех лет (часть 1 статьи 228 УК РФ). Те же деяния, совершенные в особо крупном размере, наказываются лишением свободы на срок от трех до десяти лет со штрафом в размере до 500 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет либо без такового (часть 2 статьи 228 УК РФ). Крупные и особо крупные размеры наркотических средств, согласно статье 228 Уголовного кодекса РФ, определены в Постановлении Правительства Российской Федерации от 7 февраля 2006 года № 76 (см. таблицу). Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка запрещенных веществ без цели сбыта в меньшем количестве признаны административным правонарушением. Соответственно, ответственность за данные деяния прописана в КоАП, и они караются штрафом до 1 тыс. рублей либо административным арестом на срок до 15 суток (статья 6.8 КоАП). В примечании к статье 228 УК РФ говорится, что человек может быть освобожден от уголовной ответственности по данной статье, если добровольно сдаст наркотики и будет активно способствовать раскрытию или пресечению преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков, изобличению лиц, их совершивших, обнаружению имущества, добытого преступным путем. Не будет считаться добровольной сдачей наркотиков их изъятие при задержании, а также при производстве следственных действий по их обнаружению и изъятию. От уголовной ответственности могут также освободить, если преступление совершено впервые и человек активно способствует раскрытию или пресечению преступлений. 47 Наркотики в контексте российского законодательства Законодательное регулирование вопросов наркотиков Ответственность за другие нарушения, связанные с наркотиками Приобретением наркотиков считается не только покупка, но и получение в обмен на другие товары и вещи, взаймы или в дар, в уплату долга, присвоение найденного, сбор дикорастущих конопли и мака. Под действие этой статьи можно попасть только после того, как наркотик передан человеку из рук в руки или каким-либо другим способом, например, по почте. До момента передачи наркотиков в данных действиях не будет состава преступления. Однако в таких неоконченных действиях могут присутствовать признаки приготовления или покушения на соответствующее преступление (статья 30 УК РФ). Под хранением следует понимать любые действия, связанные с нахождением у человека наркотиков (при себе, в помещении, в тайнике или других местах). При этом не имеет значения, в течение какого времени хранились там наркотики (это могут быть даже несколько минут). Перевозкой считаются действия по перемещению наркотиков без цели сбыта из одного места в другое, в том числе в пределах одного и того же населенного пункта, совершенные с использованием любого вида транспорта (наземного, подземного, водного, воздушного), в том числе велосипеда. Изготовление — это любые действия, в результате которых могут быть получены готовые к потреблению наркотики. Например, извлечение опия из дикорастущего мака считается изготовлением. Сбор дикорастущего мака является незаконным приобретением, а его последующая сушка и измельчение уже является изготовлением. Переработкой считаются действия, в результате которых происходит переделка и рафинирование (очищение от примесей) наркотических препаратов для усиления их свойства. Например, изготовление из опия раствора с использованием ангидрида является изготовлением и переработкой. Доказательством причастности к изготовлению и переработке могут быть имеющиеся у человека (с собой или дома) специальные приспособления, которые использовались либо могут быть использованы для изготовления или переработки наркотических веществ. Наличие на поверхностях найденных предметов наркотикосодержащих веществ позволит представителям правоохранительных органов доказать изготовление и переработку. Статья 228.1 Уголовного кодекса РФ предусматривает ответственность за незаконное производство, сбыт или пересылку наркотиков. Если по предыдущей статье (за приобретение, хранение и т.д.) ответственность наступает в зависимости от количества наркотика, то по статье 228.1 УК РФ размер не имеет значения. Если будет доказано, что конечной целью являлся сбыт, в этом случае наступает уголовная ответственность. Об этом могут свидетельствовать наличие соответствующей договоренности с потребителями, большое количество наркотиков и т.п. Наказание по первой части статьи 228.2 — лишение свободы на срок от четырех до восьми лет. Если производство, сбыт и пересылка наркотиков осуществляются группой лиц по предварительному сговору, в крупном размере, лицом, достигшим 18-летнего возраста, в отношении заведомо несовершеннолетнего, то наказание будет строже — лишение свободы на срок от пяти до 12 лет со штрафом в размере до 500 тыс. рублей или 48 Законодательное регулирование вопросов наркотиков Ответственность за другие нарушения, связанные с наркотиками Наркотики в контексте российского законодательства в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет либо без такового. Производством наркотиков считается их серийное получение из растений, химических и иных веществ (например, с использованием специального химического оборудования, изготовление наркотика партиями, в расфасованном виде в специально подготовленных помещениях). Обычно правоохранительным органам бывает сложно доказать, что наличие наркотиков связано с целью сбыта. Под незаконным сбытом наркотических средств суды обычно понимают любые способы их распространения (продажу, дарение, обмен, уплату долга, дачу взаймы, осуществление инъекций другому лицу и т.п.). Пересылкой считается передача наркотика другому человеку в почтовых отправлениях, посылках, багаже с использованием средств почтовой связи, воздушного или другого вида транспорта. Эти действия по перемещению осуществляются без непосредственного участия отправителя. Склонение к потреблению наркотиков наказывается лишением свободы на срок до пяти лет (статья 230 УК РФ). Уговоры и предложения употребить наркотик, обман, принуждение, потребление наркотиков под видом иных веществ — все это будет считаться склонением к потреблению наркотиков. Склонением будет считаться даже однократное предложение попробовать наркотик. Ответственность для того, кто уговаривал, наступит в любом случае: попробует ли другой человек наркотик или нет. Действие настоящей статьи не распространяется на случаи пропаганды применения соответствующих инструментов и оборудования, используемых для употребления наркотических средств и психотропных веществ, в целях профилактики ВИЧ-инфекции и других опасных инфекционных заболеваний, если эти деяния осуществлялись по согласованию с органами исполнительной власти в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Незаконное культивирование запрещенных к возделыванию растений, содержащих наркотические вещества. Посев или выращивание запрещенных к возделыванию растений, а также культивирование сортов конопли, мака или других растений, содержащих наркотические вещества, наказываются штрафом в размере до 300 тыс. рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного, либо лишением свободы на срок до двух лет (статья 231 УК РФ). Те же деяния, совершенные группой лиц по предварительному сговору или организованной группой, в крупном размере, наказываются лишением свободы на срок от трех до восьми лет. Согласно статье 231 УК РФ, культивирование означает создание специальных условий для посева и выращивания наркотикосодержащих растений, а также совершенствование технологии их выращивания, выведение новых сортов, повышение их урожайности и устойчивости к неблагоприятным погодным условиям. Посевом считается внесение семян или высадка рассады в почву на земельном участке или в цветочные горшки, ящики, коробки и т.п., находящиеся в жилых и нежилых помещениях. Преступление признается совершенным с момента посева независимо от того, вырастут растения или нет. 49 Наркотики в контексте российского законодательства Что делать в случае задержания? Что делать в случае задержания? Многие наркопотребители сталкиваются с ситуациями, когда их задерживала или пыталась задержать милиция. Очень часто сотрудники правоохранительных органов ведут себя некорректно, оскорбляют и унижают задержанных, нарушая их права. Ниже подробно рассказывается, как себя вести с милиционерами и как они должны себя вести по закону. Необходимо различать задержание в административном и в уголовнопроцессуальном порядке. В административном порядке человека могут задержать, если: • у него нет документов или они неправильно оформлены (ветхие, нет регистрации, указаны неполные данные и т.д.); • имеется повод для возбуждения в отношении его дела об административном правонарушении; • человек не повинуется законным требованиям сотрудников милиции. Срок административного задержания не может превышать трех часов. Если человек находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, срок задержания начнет исчисляться со времени вытрезвления задержанного (три часа плюс период нахождения человека в нетрезвом состоянии). При задержании в административном порядке сотрудником милиции составляется протокол, в котором указывается число, время и место задержания. Время задержания должно фиксироваться с момента непосредственного задержания, а не доставления в милицию. Проследить за точностью указания дежурным в книге доставленных лиц времени задержания на практике практически невозможно, так как КоАП РФ не предусматривает такого права задержанного. Даже если время будет указано неверно, то по просьбе задержанного никто его исправлять не будет. Зато это можно сделать при составлении протокола об административном задержании — если время задержания в нем указано неверно, то следует это отразить в замечаниях к протоколу. Обязательно следует зафиксировать свою просьбу выдать копию протокола задержания. Как только протокол об административном правонарушении оформлен, наложен штраф (в случае привлечения к ответственности по статье 20.20 КоАП за потребление наркотиков в общественном месте), установлена личность, можно требовать прекращения административного задержания (так как более оснований для задержания нет). В соответствии со статьей 27.5 КоАП РФ лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, влекущем в качестве одной из мер административного наказания административный арест, может быть подвергнуто административному задержанию на срок не более 48 часов. Под эту часть как раз подпадает статья 6.8 и 6.9 (приобретение, хранение и другие действия с наркотиками в небольших размерах без цели их сбыта, а также их употребление). По просьбе задержанного лица о месте его нахождения в кратчайший срок должны быть уведомлены родственники, администрация по месту его работы (учебы), а также адвокат или правозащитник. Прямо нигде не говорится, что в данном случае задержанному обязаны предоставить право совершить телефонный звонок. Задержание на период свыше трех часов производится в уголовно-процессуальном порядке, если: 50 Что делать в случае задержания? Наркотики в контексте российского законодательства Советы наркопотребителям. Как вести себя при задержании • Если тебя остановил милиционер, то первым делом он должен поздороваться с тобой, приложив руку к головному убору, представиться, назвать свою должность и звание. После этого сотрудник милиции должен кратко сообщить причину и цель обращения к тебе. • Ты вправе попросить у милиционера документы и записать его данные. Если он отказывается показать свои документы или сделал это настолько быстро, что ты не успел их рассмотреть, то это является основанием для сомнений в законности действий милиционера. • Милиционер должен иметь веские достаточные основания подозревать их в совершении преступления или полагать, что они находятся в розыске, либо имеется повод к возбуждению в отношении их дела об административном правонарушении. При наличии достаточных данных о том, что они имеют при себе оружие, боеприпасы, взрывчатые вещества, взрывные устройства, наркотические средства или психотропные вещества, сотрудники могут производить в порядке, установленном федеральным законом, личный досмотр лиц, досмотр их вещей, ручной клади и багажа, изымать указанные предметы, средства и вещества при отсутствии данных о наличии законных оснований для их ношения и хранения и т.д. причины для проверки документов и дальнейших действий, включающих возможное задержание. Согласно • По возможности позвони своим ст. 11 Закона РФ «О милиции», сотрудблизким друзьям или родственниники правоохранительных органов кам и сообщи, что в данный момент имеют право проверять у граждан и твоими документами интересуется должностных лиц документы, удомилиционер. Назови его имя и адрес, стоверяющие личность, если имеются по которому ты находишься. • человек застигнут при совершении преступления или непосредствен- но после его совершения; • потерпевшие или очевидцы прямо укажут на данное лицо как на со- вершившее преступление; • на подозреваемом или на его одежде, при нем или в его жилище будут обнаружены явные следы преступления. Когда человека задерживают сотрудники милиции по подозрению в совершении уголовного преступления, составляется протокол с указанием оснований, мотивов, дня и часа, года и месяца, места задержания, объяснений задержанного, результатов его личного обыска, и в течение 12 часов сотрудники милиции обязаны сделать письменное сообщение прокурору о задержании лица. Протокол задержания подписывается лицом, его составившим, и задержанным. Человека должны освободить или заключить под стражу через двое суток после задержания, если судом не избрана мера пресечения в виде заключения под стражу или если суд не принял решения 51 Наркотики в контексте российского законодательства Что делать в случае задержания? о продлении срока задержания еще на срок, не превышающий трех суток, для окончательного решения вопроса о помещении под стражу. Человек, употребляющий наркотики, подвергается большому риску быть задержанным, поэтому если в вашем городе есть юридический сервис, то человеку надо предоставить информацию об организациях и адвокатах, которые могли бы ему помочь. Даже в том случае, если на момент задержания у человека нет средств, чтобы оплатить услуги адвоката, все равно можно сделать звонок адвокату, так как всегда можно отказаться от его услуг: главное — дать понять, что этого человека есть кому защитить и он чувствует себя уверенно. ОБЫСК И У Ч АСТИЕ ПОНЯТЫ Х • Сотрудники милиции уполномочены проводить личный обыск без санкции прокурора как в отделении милиции, так и при задержании, если есть достаточно оснований полагать, что человек, находящийся в помещении или ином месте, в котором производится выемка или обыск, скрывает при себе предметы или документы, могущие иметь значение для дела. • Личный обыск может производиться только лицом одного пола с тем, кого обыскивают, и в присутствии понятых того же пола. • Должен составляться протокол, в котором отображается полный перечень изъятого. • Сотрудник милиции или следователь обязан разъяснить понятым их права и обязанности. Понятые должны отвечать следующим требованиям: • их должно быть не менее двух; • они должны быть не заинтересованы в исходе дела; • в качестве понятых не могут выступать несовершеннолетние, участники уголовного судопроизводства, их близкие и иные родственники (в том числе свидетели, их родственники, а также родственники судьи, следователя, прокурора, защитника и других лиц, участвующих в данном уголовном деле), сотрудники и технический персонал милиции и других правоохранительных органов; • это должны быть люди, обладающие гражданской дееспособностью. Если перед проведением личного обыска сотрудники милиции не разъяснили понятым их права и обязанности или если пригласили меньше чем двух понятых, а также если в качестве понятых выступают вышеперечисленные лица, это представляет собой нарушение прав. Очень желательно сделать об этом замечание и проследить, чтобы его занесли в протокол. При осуществлении в отношении тебя личного обыска внимательно ознакомься с протоколом личного обыска на предмет соответствия перечня указанных вещей фактически изъятым. Вещи из карманов далеко не всегда следует извлекать самому. Например, если тебе подбросили пакет марихуаны или меченые купюры, то при их собственноручном извлечении могут остаться отпечатки пальцев, либо на руках окажется красящее вещество с помеченной купюры. Если же у тебя их извлекут сотрудники правоохрани52 Что делать в случае задержания? Наркотики в контексте российского законодательства тельных органов, а твоих отпечатков впоследствии обнаружено не будет, то это лишний раз может свидетельствовать о том, что эти предметы тебе подбросили. В данном случае надо обязательно в присутствии понятых заявить, что найденные вещи тебе не принадлежат, их подбросили, и потребовать занести это в протокол. В ОТДЕЛЕНИИ МИЛИЦИИ Пребывание в отделении милиции часто связано со стрессом. Как правило, человек в первые сутки адаптируется к обстановке и редко бывает способен дать показания, не причинив себе вреда. Тебе могут предложить дать показания за дозу наркотика или сказать, что если ты сейчас честно все расскажешь, тебя отпустят. Не соглашайся — тебя могут обмануть, ты можешь оговорить себя, и потом будет сложнее выпутаться. Часто следователь или дознаватель в такой ситуации преследует свои интересы, например, выполнение плана по «раскрытиям» или вымогательство денег у твоих родственников. Ты имеешь право требовать от лица, осуществляющего в отношении тебя следственные действия или дознание, в соответствии со статьей 96 Уголовно-процессуального кодекса РФ (УПК РФ) в течение 12 часов уведомить кого-либо из твоих близких родственников, а при их отсутствии — других родственников или предоставить тебе такую возможность. Однако при необходимости сохранения в тайне факта задержания в интересах предварительного расследования подобное уведомление может не производиться с согласия прокурора, за исключением тех случаев, когда подозреваемый является несовершеннолетним. Не забывай, что в соответствии со статьей 51 Конституции РФ ты имеешь право не свидетельствовать против себя, своих близких и родных. Помни, что давать показания в любом виде — твое право, а не обязанность. Если ты считаешь, что показания могут быть истолкованы не в твою пользу, следует вежливо, но твердо дать понять следователю, что ты не желаешь давать ни пояснений, ни объяснений, ни показаний до того момента, пока тебе не будет предоставлен адвокат. Отказ от дачи показаний надо зафиксировать самому в каждом протоколе следственных действий (протоколе обнаружения, изъятия, протоколах допроса подозреваемого, обвиняемого). Заявление об отказе от дачи показаний должно быть категоричным, при этом надо дать понять, что ты готов сотрудничать и помогать сотрудникам милиции, но при этом не хочешь себе навредить. Милиция может не предложить тебе пригласить защитника и даже пытаться различными способами уклониться от этого. Но ты должен помнить, что согласно статье 48 Конституции РФ ты имеешь право на защиту и квалифицированную юридическую помощь. В любом случае тебе должен быть предоставлен защитник, без его участия следственные действия проводить не будут (не путать с получением объяснений до возбуждения уголовного дела и якобы добровольными «беседами» с оперативными сотрудниками). Все, что ты скажешь без защитника, может быть оспорено в дальнейшем. Если у тебя нет возможности пригласить защитника по соглашению, то тебе должны предоставить защитника по назначению. Обязательно требуй, чтобы адвокат (по соглашению или по назначению — неважно) лично при53 Наркотики в контексте российского законодательства Что делать в случае задержания? сутствовал при проведении следственных действий, и обязательно воспользуйся правом побеседовать с ним наедине перед первым допросом. Однако следует иметь в виду, что участие защитника, особенно по назначению, не дает тебе основания подписывать протоколы следственных действий, не читая их, — обязательно внимательно знакомься с каждым документом, который подписываешь. Потом в суде объяснения, что «подпись моя, но я на самом деле протокол не читал», никто во внимание принимать не будет. Если тебя задерживают в состоянии наркотического опьянения, сотрудники правоохранительных органов могут направить тебя на медицинское освидетельствование, чтобы выявить, под воздействием каких веществ ты находишься. Принуждение к проведению следственных действий сотрудниками милиции в этом случае противоправно, так как ты можешь быть не в состоянии адекватно реагировать на окружающую действительность. Ссылаясь на заключение медиков, ты имеешь право отказаться от дачи показаний до момента выхода из состояния наркотического опьянения. Если же ты употребляешь тяжелые наркотики и в отделении у тебя начинается «ломка», то можно отказаться от проведения следственных действий, ссылаясь на твое болезненное состояние, и ты имеешь право находиться под контролем медиков. Случается, что в отделении милиции сотрудники применяют силу (речь идет об избиениях, пытках, насилии). В этом случае постарайся: • не сопротивляться, это может обернуться еще большим применением силы; • привлечь к себе внимание других людей криком о помощи (как можно громче кричи, что тебя бьют), запоминай приметы избивающих лиц (имена, фамилии, звания и т.д.); • имитировать припадок эпилепсии или обморок. Если тебя заставили подписать показания, свидетельствующие не в твою пользу, с момента прекращения избиений требуй вызвать скорую помощь, которая бы зафиксировала побои. Как только тебе будет предоставлен защитник, сразу же поставь его в известность, что тебя избили. Помни, что избиение задержанного сотрудниками милиции – уголовное преступление, и в дальнейшем это может послужить причиной закрытия твоего дела. ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ: КПЗ – камера предварительного заключения, предназначенная для непродолжительного содержания лиц, подозреваемых в совершении преступления. ИВС – изолятор временного содержания подозреваемых и обвиняемых, предназначенный для содержания под стражей задержанных по подозрению в совершении преступления. В ИВС могут временно содержаться подозреваемые и обвиняемые, в отношении которых в качестве меры пресечения применено заключение под стражу. Само название подразумевает, что лицо, задержанное по подозрению в совершении преступления, проводит там недолгое время (три-пять дней). После 54 Что делать в случае задержания? Наркотики в контексте российского законодательства того как лицу, задержанному по подозрению в совершении преступления, будет предъявлено обвинение, его переводят в СИЗО. СИЗО — следственный изолятор, предназначен для содержания подозреваемых и обвиняемых, в отношении которых в качестве меры пресечения применено заключение под стражу. Подозреваемые и обвиняемые, содержащиеся в следственных изоляторах, могут переводиться в ИВС в случае, когда это необходимо для выполнения определенных следственных действий или судебного рассмотрения дела на срок не более чем десять суток в течение одного месяца. Перед помещением в камеру (КПЗ) сотрудник милиции, наблюдающий за порядком, обязан произвести личный досмотр лица. В ходе личного досмотра составляется протокол. При этом подлежат изъятию колюще-режущие предметы, оружие, наркотические и спиртосодержащие вещества, средства, которыми задержанный может причинить себе вред (шнурки, цепочки), лекарственные средства, применяемые без назначения врача, денежные средства и иные ценные вещи. Не могут подлежать изъятию предметы личной гигиены, средства, необходимые для нормальной жизнедеятельности (очки, линзы, протезы, костыли). С момента задержания в отделении милиции задержанный обычно проводит не менее суток. Его должны перевести в ИВС, где он содержится до решения вопроса о мере пресечения. Как правило, ИВС — это учреждение, в котором есть помещение для содержания задержанных лиц. Чаще всего они располагаются в больших подвалах отделений милиции. В том случае если к задержанному лицу будет применена мера пресечения «содержание под стражей», его переводят в СИЗО, где он содержится все оставшееся время до вынесения судом приговора. В случае постановления обвинительного приговора суд определяет меру и вид наказания. При назначении лишения свободы после вступления приговора в законную силу осуществляется этапирование осужденного до места отбывания наказания. 55 4 ВИЧ-инфекция и СПИД Распространение ВИЧ-инфекции в России имеет характер концентрированной эпидемии. Это означает, что основное число случаев сконцентрировано в одной группе, а именно в сообществе потребителей инъекционных наркотиков. Если еще в конце 1990-х годов аутрич-работники в основном занимались вопросами профилактики ВИЧ-инфекции, то сегодня к ним все чаще обращаются с вопросами по поводу жизни с ВИЧ и лечения. Их задают люди, непосредственно затронутые эпидемией: ЛЖВ, их близкие и друзья. Цель этой главы — рассказать о течении ВИЧ-инфекции и объяснить значение основных терминов и понятий, которые вы можете встретить в медицинских изданиях на данную тему или услышать от специалистов. Здесь рассказано о том, что такое ВИЧ, как он влияет на иммунную систему, как прогрессирует в организме, и об основных моментах, связанных с лечением. Надеемся, что эта информация облегчит для вас чтение подобной литературы и поможет найти общий язык с врачами и другим медицинским персоналом. ВИЧ и иммунная система ВИЧ — это вирус иммунодефицита человека. Для того чтобы лучше понять, что это такое, разберемся, что такое вирус и что такое иммунный дефицит. Вирус (от лат. virus — яд) — микроскопическая частица, способная инфицировать клетки живых организмов. Вирусы, в отличие от микробов, не живые существа. Они являются «облигатными паразитами», то есть они не способны размножаться вне клетки. В настоящее время известны вирусы, размножающиеся в клетках растений, животных, грибов и бактерий. Обнаружен также вирус, поражающий другие вирусы. Вирусы представляют собой молекулы нуклеиновых кислот (ДНК или РНК), заключенные в защитную белковую оболочку (капсид). Наличие капсида отличает вирусы от других инфекционных агентов, вироидов. Вирусы содержат только один тип нуклеиновой кислоты: либо ДНК, либо РНК. За последние 40 лет человечество получило в свое распоряжение 70 новых вирусов. Назначение иммунной системы — защищать организм от внешних вторжений. Вторгающиеся элементы распознаются как «не свои», то есть не являющиеся частью организма, и это вызывает защитную реакцию иммунной системы (ИС). Эти чужеродные элементы называются патогенами (или антигенами). 56 ВИЧ и иммунная система ВИЧ-инфекция и СПИД К патогенам относятся бактерии, вирусы, грибы и другие чужеродные для организма субстанции. В работе ИС задействованы множество типов клеток. CD4-лимфоциты (их также называют Т-хелперы) регулируют деятельность клеток, отвечающих за выработку антител и уничтожение антигенов. При попадании в организм чужеродных элементов CD4-лимфоциты посылают сигналы о том, что обнаружен антиген, клеткам иммунной системы, которые тут же начинают вырабатывать антитела для воздействия на данный антиген. Когда антиген уничтожен, CD8-клетки (Т-супрессоры) дают команду прекратить защитную деятельность, иммунная система стабилизируется, и все приходит в норму. В ряде случаев при повторном попадании вируса в организм (например, вируса кори) иммунная система быстро опознает знакомый антиген и уничтожает его, не позволяя развиться заболеванию. Этот процесс лежит в основе формирования иммунитета, то есть невосприимчивости организма к различного рода инфекциям. Иммунитет вырабатывается строго к определенному возбудителю инфекционного заболевания и бывает двух видов: пожизненный и временный. Например, после выздоровления от кори у человека формируется пожизненная невосприимчивость к этому заболеванию — пожизненный иммунитет, а после дизентерии такая невосприимчивость будет носить временный характер, то есть через некоторое время человек может вновь заболеть. Иммунитет можно выработать искусственным путем, если ввести в организм белки, аналогичные белкам вируса, или ослабленный возбудитель. Данный процесс называется вакцинацией. Особенностью вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) является то, что он разрушает клетки CD4. В результате иммунная система постепенно теряет способность к уничтожению чужеродных вирусов и микроорганизмов. С возрастанием концентрации (количества) вируса в организме ухудшается состояние здоровья человека и увеличивается вероятность появления у него различных инфекционных заболеваний. Когда человек инфицируется ВИЧ, многие CD4-клетки гибнут; оставшиеся отчасти теряют «бдительность» и перестают реагировать на бактерии, вирусы и т.д.; а количество CD8-клеток увеличивается. Иммунная система при этом как бы «засыпает». Такое состояние иммунной системы называют выраженным иммунодефицитом, и оно совпадает с развернутой стадией ВИЧ-инфекции. Количество CD4-клеток в единице объема крови (1 микролитр, 1 мкл) называется иммунным статусом, количество вирусных частиц в 1 мкл крови — вирусной нагрузкой. Показатели вирусной нагрузки и иммунного статуса носят характер взаимообратных: при возрастании количества вирусных частиц количество CD4-клеток снижается, и наоборот. У здорового человека иммунный статус составляет от 800 до 1200 кл./мкл. Когда он снижается до 350 кл./мкл, необходимо назначение высокоактивной антиретровирусной терапии — ВААРТ (также ее принято сокращенно называть антиретровирусной терапией (АРВТ), это сокращение мы используем в нашем пособии). При показателе менее 200 кл./мкл назначение должно происходить в срочном порядке. АРВТ способствует повышению иммунного статуса. В отсутствие АРВТ иммунодефицит будет 57 ВИЧ-инфекция и СПИД Передача ВИЧ-инфекции прогрессировать и, как следствие, начнут развиваться опасные инфекционные заболевания — оппортунистические инфекции (ОИ). Иммунный статус и вирусная нагрузка являются важнейшими показателями, позволяющими судить о прогрессировании ВИЧ-инфекции, сроках назначения лечения и эффективности проводимой терапии. Передача ВИЧ-инфекции ВИЧ, как и другие вирусы, не может размножаться «сам по себе» — для этого ему необходим человеческий организм. Попав в организм, вирус выбирает клетку-мишень (CD4), встраивается в нее и превращает в своего рода «фабрику» по производству новых вирусов (копий). ВИЧ может содержаться во всех жидкостях организма, но инфекционно опасными (то есть такими, через которые может передаться вирус) являются только кровь (самая высокая концентрация вируса), сперма, вагинальные выделения, грудное молоко. Инфицирование ВИЧ происходит, когда одна из этих жидкостей попадает в кровоток другого человека. ВИЧ — вирус иммунодефицита человека — естественно, не передается от животных и насекомых. Инфицирование через кровь — передача ВИЧ-инфекции происходит при переливании крови и пересадке органов от ВИЧ-положительного человека, при использовании нестерильного медицинского инструментария, при употреблении наркотиков через нестерильные/чужие шприц и иглу, общие контейнеры, ложки и фильтры. Возможны такие казусные случаи, как инфицирование ВИЧ при драках с ранениями (когда кровь инфицированного человека попадает на поврежденную кожу другого). В общем, любой контакт с кровью ВИЧ-инфицированного человека несет в себе потенциальный риск. Несмотря на то, что вероятность передачи ВИЧ-инфекции при переливании крови весьма высока, доля таких больных очень незначительна (в России — менее 0,01%). Инфицирование может произойти только по халатности медицинских работников, если переливаемая кровь по какой-либо причине не была предварительно проверена (согласно существующим стандартам, вся кровь, предназначенная для переливания, должна проходить предварительную проверку на антитела к ВИЧ с учетом периода окна у доноров). В последние годы увеличивается доля инфицирований, произошедших половым путем (в некоторых городах РФ — около 50% всех новых случаев). Половой путь — это когда ВИЧ передается через кровь, сперму и влагалищные выделения при гомо- и гетеросексуальных контактах без использования презерватива. Вероятность инфицирования при однократном вагинальном контакте составляет 0,1–0,2%, анальном — 1–3%. Риск инфицирования половым путем значительно увеличивается при многократных контактах, наличии сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем, а также менструации в момент сексуального контакта. Правильное использование презерватива является наиболее эффективным методом профилактики передачи ВИЧ-инфекции половым путем. Нет никаких доказательств, что вирус способен проникать через неповрежденный презерватив. 58 Диагностика ВИЧ-инфекции Виды тестов ВИЧ-инфекция и СПИД От матери ребенку (вертикальный путь передачи) — инфицирование ВИЧ может произойти во время беременности, родов (наибольшее количество случаев) и при грудном вскармливании. При отсутствии АРВ-профилактики вероятность инфицирования ребенка составляет от 25 до 40% в зависимости от состояния здоровья беременной (при низком иммунном статусе и высоком содержании вируса в крови риск увеличивается), условий ее жизни (отдых, полноценное питание и положительные эмоции снижают риск), стадии развития ВИЧ-инфекции и особенностей течения беременности и родов (продолжительности безводного периода, наличия нарушений функции плаценты и др.). Участие в программах профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку позволяет снизить риск инфицирования ребенка более чем в 10 раз (то есть до менее чем 3%). Подробнее о вертикальном пути передачи см. главу 4, раздел «ВИЧ и беременность». Сопутствующими факторами передачи ВИЧ-инфекции называются показатели состояния здоровья, способствующие инфицированию. Например, к повышенному риску инфицирования ВИЧ при сексуальных контактах приводят повреждения слизистой, возникшие как результат заболеваний, передающихся половым путем. Другие механизмы передачи ВИЧ-инфекции в настоящее время не известны. ВИЧ нельзя инфицироваться при совместном проживании, использовании общей посуды, душа, унитаза, при посещении бассейна и т.д., а также при уходе за ВИЧ-положительным пациентом. Диагностика ВИЧ-инфекции Виды тестов Система тестирования на ВИЧ-инфекцию базируется на принципе последовательного двухэтапного определения заболевания разными методами: 1) этап первичного тестирования (скрининг), 2) этап подтверждения диагноза (референс). Тестирование на ВИЧ-инфекцию осложнено тем, что большинство доступных тестов основано на определении антител к ВИЧ, которые вырабатываются не сразу после инфицирования, а через некоторое время. Период между моментом инфицирования и моментом возможной регистрации антител при помощи тест-системы называется серонегативным периодом (или периодом окна). Если человек сдает анализы на ВИЧ-инфекцию в серонегативный период, то результат теста будет отрицательным. У абсолютного большинства людей антитела появляются через три месяца после инфицирования. В крайне редких ситуациях этот период может продолжаться до шести месяцев. Теоретически возможно (практически — нет данных) — до 12 и более месяцев. 1-й этап (скрининг) — тест на общие антитела, или иммуноферментный анализ (ИФА). Может давать положительный результат (антитела к ВИЧ обнаружены), отрицательный результат (антитела к ВИЧ не обнаружены) и крайне редко — сомнительный результат. ИФА обладает определенным 59 ВИЧ-инфекция и СПИД Диагностика ВИЧ-инфекции Принципы тестирования коэффициентом погрешности, поэтому через некоторое время тест следует повторить. 2-й этап (референс) — при помощи теста, который называется иммуноблот (ИБ), определяется наличие специфических антител к отдельным частям (белкам) ВИЧ. Этот тест является подтверждающим. На основании его результатов человеку ставят диагноз «ВИЧ-инфекция». Еще один вид анализа на ВИЧ — полимеразная цепная реакция (ПЦР). Тест ПЦР позволяет определить, присутствует ли в крови вирус, и определить концентрацию вируса в единице объема крови. Этот анализ позволяет узнать о наличии вируса уже через 3–7 дней после возможного попадания. Именно такое тестирование применяется при обследовании донорской крови. В России наиболее доступным является ИФА, который практически везде можно сдать бесплатно. ПЦР из-за высокой стоимости используют далеко не во всех российских регионах. В Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах этот метод используют только в нескольких медицинских учреждениях и, как правило, на платной основе. Принципы тестирования В соответствии с Федеральным законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», освидетельствование (тестирование) на ВИЧ проводится добровольно. По желанию человека оно может быть анонимным (статьи 7 и 8). Освидетельствование граждан должно сопровождаться предварительным (дотестовым) и последующим (послетестовым) консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции. Добровольное тестирование означает, что анализ на ВИЧ-инфекцию может проводиться только по просьбе/с согласия человека, если иное не предусмотрено действующим законодательством. Случаи обязательного медицинского освидетельствования установлены в статье 9 Федерального закона. В обязательном порядке обследованию на наличие ВИЧ-инфекции подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей; работники отдельных предприятий, учреждений и организаций (по перечню, устанавливаемому Правительством РФ; действующий перечень утвержден постановлением от 4 сентября 1995 года № 877), а также лица, находящиеся в местах лишения свободы. Следовательно, если человека для получения стационарной наркологической помощи обязывают сдать анализы на ВИЧ-инфекцию и гепатиты (что распространено во многих регионах России), это является нарушением закона. Право пациента на неразглашение диагноза (ВИЧ-инфекция, гепатит, любое другое заболевание) охраняется законом. За нарушение этого права опекунами или врачами предусмотрена дисциплинарная, административная или уголовная ответственность, тем самым гарантируется конфиденциальность результатов тестирования. Случаи, когда врачебная тайна может сообщаться третьим лицам без согласия гражданина, установлены в статье 61 Основ законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года. К ним, в частности, относятся ситуации, когда есть запрос из органов дознания, следствия, суда, от прокурора, а также 60 Диагностика ВИЧ-инфекции Принципы тестирования ВИЧ-инфекция и СПИД в связи с проведением расследования или судебного разбирательства; когда помощь оказывается несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет с целью информирования его родителей или законных представителей; когда есть основания полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий. Все иные случаи разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе передача таких сведений медицинским работникам из другого медицинского учреждения для обследования и лечения пациента или проведения научных исследований, допускаются только с согласия гражданина либо его законного представителя. Необходимо учитывать, что, в соответствии с ведомственными документами, информация о вновь выявленных ВИЧ-инфицированных пациентах передается (с соблюдением принципа конфиденциальности) из подтверждающей лаборатории в региональный СПИД-центр. Необходимо разграничивать понятия врачебной тайны и анонимности. Анонимность соблюдается в основном в отношении ВИЧ-инфекции, если диагностирование осуществляется в кабинетах анонимного обследования (наличие этих кабинетов гарантировано законом). В таких кабинетах от пациента не требуется паспортных данных, а результаты анализов он получает по специальному коду или кодовому слову. Но чтобы получить лечение, анализ придется сдать повторно и не анонимно. С этого момента права пациента охраняются статьей 61 Основ законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан». В рамках тестирования на наличие ВИЧ-инфекции человеку должна быть предоставлена до- и послетестовая консультация, включающая: • объяснение значений положительного и отрицательного результатов анализа; • беседу на тему профилактики передачи заболевания; • предоставление общей информации о ВИЧ и СПИДе. Отсутствие услуги консультирования противоречит действующему закону. При положительном диагнозе консультант должен предоставить клиенту полную информацию об особенностях жизни с ВИЧ, а также предупредить его об уголовной ответственности за инфицирование ВИЧ-инфекцией (статья 122 УК РФ о заведомом поставлении другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией). Он может попросить у клиента подписку об осведомленности, однако консультирование ни в коем случае не должно сводиться к этой подписке. Аутрич-работники часто предоставляют своим клиентам направления для тестирования на ВИЧ-инфекцию. При этом нельзя забывать о необходимости обсудить с клиентом все «за» и «против» этого действия. Если человек предпочитает оставаться в неведении относительно своего ВИЧстатуса, это его право — профилактика для всех людей должна быть одинаковой. Но, будучи инфицированным и не зная об этом, он упускает время, которое мог бы потратить на поддержание собственного здоровья. С другой стороны, человек должен подумать и осознать, что его ждет в случае получения положительного результата. Главное здесь, несмотря на сильнейший психологический стресс, помнить, что есть время и возможности для того, чтобы внести в свою жизнь конструктивные изменения. 61 ВИЧ-инфекция и СПИД Жизнь с ВИЧ Течение ВИЧ-инфекции Жизнь с ВИЧ Течение ВИЧ-инфекции Как только ВИЧ попадает в организм, он начинает размножаться, поражая все новые клетки иммунной системы. С этого момента человек считается ВИЧинфицированным. Всемирная организация здравоохранения в 1990 году разработала клиническую классификацию ВИЧ/СПИДа, которая последний раз была значительно дополнена и обновлена в 2006 году и опубликована для стран Европы 1 декабря 2006 года в «Протоколах ВОЗ по лечению и предупреждению ВИЧ/СПИДа». Ниже перечислены основные признаки этих стадий. Клинические стадии ВОЗ для взрослых и подростков старше 15 лет ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ Асимптоматическая Острый ретровирусный синдром КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ 1 Асимптоматическая Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ 2 Себорейный дерматит Ангулярный хейлит Рецидивирующие язвы полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев) Опоясывающий лишай (распространенный лишай) Рецидивирующие инфекции дыхательных путей – синусит, средний отит, фарингит, бронхит, трахеит (два или более эпизода в течение 6 месяцев) Грибковые поражения ногтей Папулезный зудящий дерматит КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ 3 Волосатая лейкоплакия полости рта Необъяснимая хроническая диарея продолжительностью более 1 месяца Рецидивирующий кандидоз полости рта (два или более эпизода в течение 6 месяцев) Тяжелая бактериальная инфекция (пневмония, эмпиема, гнойный миозит, инфекции костей или суставов, менингит, бактеримия) 62 Острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ 4 Легочный туберкулез Внелегочный туберкулез (исключая лимфаденопатию) Необъяснимая потеря веса (более 10% в течение 6 месяцев) ВИЧ истощающий синдром Пневмоцистная пневмония Тяжелая или подтвержденная рентгенологически пневмония (два или более эпизода в течение 6 месяцев) Цитомегаловирусный ретинит (с или без колита) Герпес симплекс вирус (англ. HSV) (хронический или персистирующий более 1 месяца) Энцефалопатия Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Саркома Капоши и другие ВИЧ-обусловленные злокачественные новообразования Токсоплазмоз Диссеминированная грибковая инфекция (кандидоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз) Криптоспоридиоз Криптококковый менингит Инфекция, вызванная нетуберкулезными микобактериями, диссеминированная микобактеримия Жизнь с ВИЧ Течение ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция и СПИД В России до сих пор официально используется российская классификация стадий, приведенная ниже. Стадия 1 — «стадия инкубации» — период от момента инфицирования до появления реакции организма в виде клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Следовательно, диагноз «ВИЧ-инфекция» на данной стадии традиционным лабораторным методом установить нельзя, однако это можно сделать при помощи ПЦР-диагностики. Стадия 2 — «стадия первичных проявлений», связана с проявлением первичного ответа организма на внедрение и репликацию ВИЧ в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Стадия первичных проявлений ВИЧ-инфекции может иметь нескольких вариантов течения: 2А — «бессимптомная», характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется лишь выработкой антител. 2Б — «острая инфекция без вторичных заболеваний», проявляется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых (уртикарные, папулезные, петехиальные), увеличение лимфатических узлов, фарингит. Могут отмечаться увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается асептический менингит, проявляющийся менингиальным синдромом. 2В — «острая инфекция с вторичными заболеваниями», характеризуется значительным снижением уровня CD4-лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), в редких случаях возможен даже смертельный исход. Стадия 3 — «субклиническая стадия» — иммунодефицит медленно нарастает, когда происходит усиленный иммунный ответ за счет избыточного воспроизводства CD4-клеток. Скорость размножения ВИЧ в этот период по сравнению со стадией первичных проявлений замедляется. Основным клиническим проявлением данной стадии является увеличение лимфоузлов, сохраняющихся в течение не менее 3 месяцев, однако увеличение лимфоузлов в этой стадии может и не наблюдаться. Стадия 4 — «стадия вторичных заболеваний», связана со значительным снижением СD4-клеток за счет продолжающегося размножения ВИЧ. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину стадии вторичных заболеваний. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В. 63 ВИЧ-инфекция и СПИД Жизнь с ВИЧ Течение ВИЧ-инфекции 4А — для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. 4Б характерна более глубокими кожными поражениями и их затяжным течением. Начинают развиваться поражения внутренних органов. Могут отмечаться потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы. 4В характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Оппортунистические инфекции вызывается бактерией Mycobacterium tuberculosis. Встречается у 50–60% ВИЧ-инфицированных и приводит к поражению легких, мозга, костей, лимфатической системы и почек. Существует четкая система выявления и лечения туберкулеза у ЛЖВ. Ежегодно необходимо проводить рентгенологическое исследование легких и выполнять пробу Манту. В случае положительной пробы Манту, контакта с больным туберкулезом или при выраженном иммунодефиците проводится профилактический курс противотуберкулезного препарата (изониазид в сочетании с витамином В6 в течение шести месяцев). Подробнее см. главу 6. ТУБЕРКУЛЕЗ — паразитарное заболевание, вызывамое Toxoplasma gondii. Инфекция может попасть из окружающей среды через грязные руки, употребление непрожаренного мяса, контакта с экскрементами кошек. Частое проявление — патология центральной нервной системы: головная боль, повышение температуры, психические и неврологические нарушения. Лечение длительное, после излечения показан пожизненный прием лекарств для профилактики рецидивов. Наиболее часто это заболевание возникает у пациентов с выраженным снижением иммунитета — уровень CD4-клеток ниже 100 кл./мкл. Все ВИЧ-положительные пациенты при снижении CD4-клеток ТОКСОПЛАЗМОЗ 64 ниже указанного уровня должны постоянно принимать бисептол. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЦМВ — вирус из семейства герпесов. ЦМВ подавляет функции иммунной системы, вызывает поражение печени, легких, кишечного тракта, глаз (часто приводит к потере зрения). У ВИЧ-отрицательных ЦМВ либо не проявляется вообще, либо проявляется в виде легкой простуды. Передается через сперму, влагалищные выделения, мочу. Профилактика ЦМВ — защищенные сексуальные контакты. — заболевание, вызываемое паразитом Pneumocystis jirovecii. Встречается у 60% ВИЧ-инфицированных. Симптомы: сухой кашель без отделения мокроты и учащенное поверхностное дыхание, одышка. ВИЧ-положительным следует избегать контакта с больными пневмоцистной пневмонией. При выраженном снижении иммунитета (уровень CD4-клеток ниже 200 кл./мкл) необходимо с профилактической целью постоянно принимать антимикробные средства (бисептол). ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ САРКОМА КАПОШИ — рак стенок кровеносных и лимфатических сосудов. Почти не встречается у людей с неповрежденной иммунной системой. Симптомы: розовые, красные или темно-коричневые образования, обычно выступающие над поверхностью кожи. Могут поражаться любые внутренние органы, особенно лимфатическая система. Жизнь с ВИЧ Лабораторный мониторинг при ВИЧ-инфекции Лечение при ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция и СПИД Стадия 5 — «терминальная стадия», проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая противоретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются неэффективными. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. ОППОРТ У НИСТИЧЕСК ИЕ ИНФЕК ЦИИ На стадии СПИДа происходит максимальное угнетение иммунной системы, сопровождающееся появлением особых заболеваний, которые называются оппортунистическими заболеваниями, или оппортунистическими инфекциями (ОИ). Данные заболевания представляют серьезную опасность для жизни ЛЖВ и, как правило, не выявляются у ВИЧ-отрицательных людей. К ним относятся: туберкулез (особенно внелегочный), пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, криптококковый менингит (поражение оболочек головного мозга особым видом грибка), цитомегаловирусная инфекция и некоторые другие. Выявление ОИ проводится в специализированных стационарах. Диагностика любой ОИ является основанием для срочного назначения АРВТ. Лабораторный мониторинг при ВИЧ-инфекции Для того чтобы определить состояние здоровья ВИЧ-положительного человека, ему необходимо сдать анализы на иммунный статус и вирусную нагрузку. Проведение этих анализов позволяет решить вопрос о необходимости назначения антиретровирусного лечения и оценить его эффективность. Иммунный статус определяется количеством CD4-клеток в кубическом миллиметре крови (микролитре). У человека с неповрежденной иммунной системой иммунный статус, как правило, составляет 800–1200 кл./мкл. Снижение иммунного статуса до 350 кл./мкл — основание для обсуждения начала антиретровирусной терапии, при снижении ниже 200 кл./мкл терапия настоятельно показана. Вирусная нагрузка отражает количество частиц (копий) вируса, циркулирующих в крови. Тест на вирусную нагрузку чаще всего основан на методе ПЦР. 20 000–50 000 копий и менее считается невысокой вирусной нагрузкой, более 50 000–100 000 копий — сигнал опасности. Даже самый чувствительный из современных тестов не может определить вирусную нагрузку ниже 50 копий/мл, поэтому, когда говорят, что в результате антиретровирусного лечения у пациента в крови не обнаруживается вирус, это не означает, что вирус исчез — просто количество копий на 1 мл ниже предела чувствительности используемой тест-системы. Лечение при ВИЧ-инфекции Огромная роль в поддержании собственного здоровья принадлежит человеку, но людям, живущим с ВИЧ, необходима еще и медицинская помощь. Обращаться за квалифицированной помощью лучше всего в СПИД-центры или инфекционные клиники, специализирующиеся на лечении ВИЧ. Все официально зарегистрированные препараты для лечения ВИЧинфекции направлены на подавление размножения вируса путем воздей65 ВИЧ-инфекция и СПИД Жизнь с ВИЧ Лечение при ВИЧ-инфекции ствия на активность его ферментов или на то, чтобы не позволить вирусу соединиться с CD4-клеткой. Хотя полностью уничтожить вирус в организме человека они не могут, лечение, тем не менее, позволяет значительно продлить жизнь ВИЧ-положительного человека и улучшить ее качество. До начала 1990-х годов антиретровирусная терапия означала лечение одним препаратом — АЗТ (азидотимидин, ретровир), эффект которого сводился к замедлению размножения ВИЧ в организме. Лечение одним препаратом называлось монотерапией. В настоящее время монотерапия применяется только в исключительных случаях, например, в период беременности, для предупреждения передачи ВИЧ от матери ребенку. Применение АЗТ для лечения ВИЧ-инфекции началось в конце 1980-х годов, и в течение ряда лет этот препарат являлся единственным. Первые проведенные исследования показали, что АЗТ снижает вероятность развития оппортунистических инфекций, а также летальных исходов у больных с клиническими формами заболевания. Однако последующие наблюдения выявили отсутствие достоверного положительного эффекта воздействия АЗТ в опытной группе по сравнению с контрольной. В основе этого явления лежало развитие устойчивости (резистентности) вируса к АЗТ, обусловленное способностью вируса изменяться (мутировать) в процессе своей жизнедеятельности. В начале 1990-х годов произошло внедрение в клиническую практику новых лекарственных средств: ddI (видекс) и ddC (хивид). Но ни один из них не действовал более эффективно, чем АЗТ. Было высказано предложение о возможности использования двух препаратов одновременно. Первые исследования показали — применение комбинации из двух препаратов (АЗТ и ddI; АЗТ и ddC) уменьшает количество смертельных исходов за 1,5 года наблюдения на 30–40% по сравнению с использованием одного АЗТ. В середине 1990-х годов проводятся испытания нового класса препаратов — ингибиторов протеазы, применение которых одновременно с двумя препаратами первой группы давало больший клинический эффект. 1996 год считается годом начала современной трехкомпонентной комбинированной терапии. Применение комбинированной терапии привело к значительному снижению смертности от СПИДа. Так, во Франции к концу 1990-х годов загруженность инфекционных отделений больными СПИДом сократилась с 80 до 15–20%. Монотерапия — это лечение ВИЧ-инфекции при помощи одного лекарственного средства. Комбинированная терапия — это лечение ВИЧ-инфекции при помощи трех и более АРВ-препаратов. Применение трехкомпонентной терапии обусловило обратное развитие оппортунистических инфекций, сокращение сроков нетрудоспособности, увеличение продолжительности жизни. Разработанные в 90-х годах методики определения числа CD4-клеток и вирусной нагрузки позволили убедиться в действенности проводившихся мероприятий и контролировать успешность применявшейся терапии. Антиретровирусные препараты разделяют на следующие группы: 66 Жизнь с ВИЧ Лечение при ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция и СПИД Как воздействуют АРВ-препараты? АРВ-препараты воздействуют на вирус на трех основных стадиях его жизненного цикла: • ингибиторы слияния препятствуют про- • ингибиторы вирусной протеазы цессу соединения вируса с клеткой CD4; • • нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы препятствуют проникновению вируса в ДНК клетки; препятствуют процессу воспроизводства (репликации) вируса внутри клетки; блокаторы корецепторов блокируют деятельность белков-корецепторов, которые, как и рецепторы CD4, помогают вирусу проникнуть в клетку. Нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ и ННИОТ): препятствуют проникновению вируса в ДНК клетки. • Нуклеозидные (нуклеотидные) ингибиторы обратной транскриптазы — АЗТ (азидотимидин), ddl (видекс), d4T (зерит), 3TC (ламивудин), ABC (абакавир), TDF (тенофовир) и др. • Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы — NVP (невирапин), EFV (эфавиренц), делавидрин. Ингибиторы вирусной протеазы (ИП): препятствуют процессу воспроизводства (репликации) вируса внутри клетки. • Ингибиторы протеазы — SQV (саквинавир), RTV (ритонавир), IDV (индинавир), NFV (нельфинавир), LPV/r (калетра) — комбинированный препарат, содержащий лопинавир и ритонавир, ATV (реятаз) и др. Ингибиторы слияния (ИС): препятствуют процессу соединения вируса с клеткой CD4. • Ингибиторы слияния (фузии) — Т-20 (фузеон). Блокаторы корецепторов: блокируют деятельность белков-корецепторов, которые, как и рецепторы CD4, помогают вирусу проникнуть в клетку. • Блокаторы корецепторов на CD4-клетке — маравирок (Celsentri). Высокоактивная комбинированная антиретровирусная терапия подразумевает назначение пациенту не менее трех препаратов из разных групп. Стандартные комбинации включают назначение двух препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного ненуклеозидного ингибитора обратной транскриптазы или двух препаратов из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из группы ингибитора протеазы. Для пациентов, длительно находящихся на лечении или инфицированных резистентным (невосприимчивым) к препаратам первой линии вирусом, назначаются индивидуально подобранные комбинации из препаратов различных групп. 67 ВИЧ-инфекция и СПИД Жизнь с ВИЧ Лечение при ВИЧ-инфекции Появление АРВ-препаратов было сопряжено с рядом новых проблем. Так, первое поколение препаратов имело серьезные ограничения, в частности, касающиеся режима питания: некоторые лекарства нужно было принимать перед едой, запивая водой, другие — после еды, заедая жирной пищей, третьи — во время еды. Еще одним фактором, затрудняющим правильный прием, было большое количество таблеток. Современное поколение АРВ-препаратов, как правило, не имеет строгих диетических рекомендаций. Более того, уже разработан ряд комбинированных препаратов, позволяющих сократить суточную дозу до трех и менее таблеток в день. Как любое лекарство, различные препараты антиретровирусной терапии могут вызывать побочные эффекты — в виде диареи (поноса), анемии, панкреатита, токсического воздействия на печень, поражения периферической нервной системы и т.д. Довольно серьезным побочным эффектом является липодистрофия — нарушение обмена жиров, которое приводит к серьезным косметическим проблемам, связанным с непропорциональным отложением жировой ткани. В ряде случаев это бывает причиной отказа пациентов от терапии. В подобной ситуации приходится менять схему лечения, заменяя один или несколько препаратов. Основные усилия разработчиков АРВ-препаратов направлены на поиски лекарственных средств с минимальными побочными эффектами, минимальными кратностью и количеством единиц приема, а также приемлемой сочетаемостью с другими препаратами. АРВТ может назначить только врач-специалист. Решение о начале терапии принимается с учетом клинических данных и результатов двух анализов: на определение иммунного статуса и вирусную нагрузку. В настоящее время в России углубленное клиническое обследование ВИЧ-положительного пациента доступно и проводится на самом современном оборудовании. ПРИВЕРЖ ЕННОСТЬ К А РВТ Пока еще не созданы антиретровирусные препараты или их комбинации, которые могли бы полностью избавить человека от ВИЧ-инфекции. Однако существуют препараты, вызывающие угнетение (супрессию) вируса до неопределяемого уровня, что, в свою очередь, способствует восстановлению иммунной системы. Эффективность данных средств зависит не только от их химических характеристик, но и в не меньшей степени от приверженности пациента к терапии. Приверженность к терапии — это прием препаратов в точном соответствии с предписаниями врача: в определенное время, при соблюдении рекомендуемого режима питания, распорядка дня и т.д. От степени приверженности зависит успешность лечения. Почему так важна приверженность? Это связано с главной проблемой антиретровирусной терапии — резистентностью, или формированием невосприимчивых (резистентных) к лекарствам вирусов. В результате размножения вируса образуются его новые, отличающиеся друг от друга 68 Жизнь с ВИЧ Лечение при ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция и СПИД Практические советы для клиентов по поддержанию приверженности • Обсудите с лечащим врачом особенности вашего жизненного уклада и распорядка дня, чтобы подобрать наиболее подходящую именно вам схему приема препаратов. • Постарайтесь получить у врача как можно больше информации о рекомендуемых препаратах и схеме их приема: // названия препаратов; // сколько таблеток принимать в один прием; // сколько раз в день принимать препараты; // как принимать (натощак, во время еды, безразлично); // условия хранения препаратов; // вероятность возникновения побочных эффектов, каких именно, как с ними справляться. • Заранее планируйте время посещения врача и получения следующей порции препаратов. • Отправляясь в путешествие или собираясь на вечеринку, возьмите препаратов больше, чем на предполагаемое время отсутствия, — например, на случай, если вы вернетесь позже. • Заранее готовьте дозу для следующего приема (например, утром, во время завтрака, заполните контейнер для вечернего приема препаратов). • Используйте таблетницы/контейнеры. • Чтобы не пропустить очередной прием препаратов, можно использовать: // будильник; // функцию «напоминания» в мобильном телефоне; // напоминания или картинки, прикрепленные на таблетницах, дверях комнат, в ванной и т.п. // звонок близкого человека — попросите его позвонить в нужное вам время. • Совмещайте прием препаратов с привычными ежедневными мероприятиями, например: // пробуждение; // умывание; // утренний кофе; // любимое телевизионное шоу. • Если по какой-то причине вы пропустили время приема препаратов, примите их сразу же, как только появится возможность, но не позже чем за три часа до следующего приема. • После этого продолжайте принимать лекарства по установленному ранее графику. • Нельзя «компенсировать» пропуск последующим приемом двойной дозы. • Если у вас заканчивается один из препаратов, срочно сообщите об этом врачу. копии. В большинстве случаев эти отличия (мутации) не имеют никакого значения, но некоторые из них могут привести к развитию резистентности — устойчивости вируса к действию АРВ-препаратов. При развитии резистентности АРВ-препарат или вообще не действует на вирус, или воздействует в недостаточной степени. Это позволяет вирусу размножаться и мутировать, что приводит к ухудшению состояния здоровья ВИЧ-положительного человека. Резистентность развивается очень быстро при монотерапии (лечении одним АРВ-препаратом), но сейчас такое лечение уже не назначается. При 69 ВИЧ-инфекция и СПИД Жизнь с ВИЧ Образ жизни при ВИЧ-инфекции лечении тремя и более препаратами процесс размножения ВИЧ замедляется, что уменьшает риск развития резистентности. При определенных условиях не исключена возможность развития кросс-резистентности — устойчивости вируса к воздействию нескольких АРВ-препаратов, относящихся к одной группе. Иногда человек может быть изначально инфицирован вирусом, который уже имеет устойчивость к некоторым или ко всем АРВ-препаратам. АРВ-препараты попадают в кровоток и распространяются по всему организму. Для предотвращения процесса размножения ВИЧ необходимо поддерживать в крови их концентрацию. Это требует приема лекарств в назначенной дозировке через определенные промежутки времени, так как вследствие работы печени и почек часть препаратов постепенно выводится из организма. При недостаточной концентрации АРВ-препаратов ВИЧ снова начинает размножаться, появляется риск развития резистентности. Наилучший способ держать вирус под контролем — принимать АРВпрепараты вовремя, в правильной дозировке и соблюдая рекомендации по питанию. Одни препараты лучше усваиваются, если их принимать натощак, другие — во время еды, для третьих время приема пищи не имеет никакого значения. Образ жизни при ВИЧ-инфекции Наличие ВИЧ-инфекции вносит определенные изменения в жизнь человека. Они заключаются не только в регулярном посещении СПИД-центра и приеме лекарств. Изменения затрагивают многие сферы жизни, включая сексуальные отношения, питание и т.д. Вот ряд моментов, о которых нужно помнить. Коинфекция ВИЧ и гепатита (B и/или C) осложняет течение и одного, и другого заболевания (подробнее о коинфекции и профилактике гепатитов см. в главе 5). Вакцинация от гепатитов B и А безопасна для людей, живущих с ВИЧ. Однако если человек проходит антиретровирусное лечение, то вопрос вакцинации следует предварительно обсудить с врачом. В случае лечения хронических вирусных гепатитов важно учитывать, что препараты интерфероновой группы оказывают нежелательное воздействие на иммунную систему и зачастую снижают количество CD4. В связи с этим при наличии иммунодефицита (снижение уровня CD4-клеток до менее 350) целесообразнее вначале лечить ВИЧ-инфекцию, и только затем — заболевание печени. Огромную роль на любой стадии ВИЧ-инфекции играет правильное, сбалансированное питание, которое укрепляет иммунную систему и создает необходимый запас сил для борьбы с заболеванием. Принципы питания просты: продукты должны быть достаточно калорийными, содержать белки (мясо, рыба, птица, творог), жиры (масло, сметана) и углеводы (картофель, хлебобулочные изделия), больше витаминов. Нельзя допускать недоедания — это ведет к ослаблению иммунной системы и потере веса. Если при высококалорийной диете человек теряет в весе, ему необходимо обратиться к врачу, так как это может быть связано с каким-то заболева70 Жизнь с ВИЧ Употребление наркотиков при ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция и СПИД нием (расстройством желудка, заболеваниями печени, кишечника, свидетельствовать о начале стадии СПИДа и т.д.). В большинстве случаев данную симптоматику можно устранить при помощи соответствующих медицинских препаратов. При ВИЧ-инфекции противопоказаны большие нагрузки на печень и почки. Желательно ограничить употребление алкоголя, острой, соленой и жареной пищи. Это не означает, что ничего этого нельзя есть, — просто следует руководствоваться принципом «все хорошо в меру». В процессе приготовления пищи необходимо соблюдать правила предосторожности, чтобы продукты и кухонные принадлежности не стали источником микробов, опасных для здоровья человека, живущего с ВИЧ: • тщательно мыть сырые фрукты и овощи; • безжалостно выбрасывать продукты с признаками плесени; • мясо и птицу хорошо прожаривать, чтобы не оставалось крови; мясо лучше разделывать в резиновых перчатках (чтобы в организм через микроскопические ранки на коже не попали бактерии); • не стоит есть сырые яйца, лучше готовить их вкрутую; • воду и молоко следует пить только после кипячения; • кухонную посуду всегда тщательно мыть в горячей воде. Вопросы сексуальной жизни будут более подробно обсуждаться в главе «Безопасный секс», принципы безопасного сексуального поведения одинаковы для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей. ВИЧ-положительному человеку важно помнить не только о безопасности своих партнеров, но и о своей безопасности в плане инфекций, передающихся половым путем. Данные заболевания (как и любые другие) требуют от иммунитета дополнительного напряжения и осложняют течение ВИЧ-инфекции. Кроме того, при лечении инфекций, передающихся половым путем, применяются антибиотики, которые подавляют иммунитет и нарушают флору желудочно-кишечного тракта. Употребление наркотиков при ВИЧ-инфекции Приведенные выше рекомендации касаются всех людей, живущих с ВИЧ, независимо от того, употребляют они наркотики или нет. ВИЧ-положительным потребителям наркотиков необходимо также учитывать ряд важных моментов, касающихся взаимодействия наркотиков и антивирусной терапии, профилактики туберкулеза, особенностей диеты, принципов построения отношений с лечащим врачом и др. Так как подобные аспекты жизни с ВИЧ мало освещены в русскоязычной литературе, то мы остановимся на них подробнее. В И Ч И О Б РА З Ж И З Н И П О Т Р Е Б И Т Е Л Е Й Н А Р КО Т И КО В В жизни ВИЧ-положительных ПИН можно выделить проблемы, характерные только для данного сообщества. К ним относятся: • медицинские — опасное взаимодействие наркотиков и лекарственных препаратов, коинфекция с гепатитом C, ослабление иммунитета из-за частого инфицирования кожи, подкожной жировой клетчатки, периферических сосудов; 71 ВИЧ-инфекция и СПИД Жизнь с ВИЧ Употребление наркотиков при ВИЧ-инфекции • юридические — в связи с нелегальным статусом наркотиков ПИН мо- гут оказаться в тюремном заключении, что чревато инфицированием туберкулезом и усугублением общего состояния здоровья; • поведенческие — при том образе жизни, который сопутствует ежедневному употреблению нелегальных наркотиков (постоянные поиски денег на наркотики, «замуты», перебои с питанием и сном и т.д.), ВИЧ-положительным потребителям бывает сложно придерживаться режима питания и соблюдения лекарственной схемы. В других странах инструментом поддержания людей, употребляющих наркотики, являются программы заместительной терапии. При участии в этих программах человек стабилизирует график своей жизни, в результате чего у него улучшается общее состояние здоровья, и он меньше подвергает себя стрессам, связанным с необходимостью «мутить» наркотики. В России подобных программ пока нет. В данной ситуации можно рассмотреть как варианты либо полное прекращение употребления наркотиков, либо переход на «несистемное», контролируемое или эпизодическое употребление; • психологические — социальный контекст, окружающий сегодня нелегальные наркотики, способствует частым стрессам, что не только осложняет сохранение устойчивого безопасного поведения, но и оказывает существенное негативное воздействие на состояние иммунной системы (иммунный статус человека напрямую связан со стрессом). Психологические консультации, группы взаимопомощи, поддержка со стороны аутрич-работников, а также личная мотивация человека к поддержанию психологического равновесия являются важным залогом здоровья для ЛЖВ. В З А И М О Д Е Й С Т В И Е Ф А Р М А К О Л О Г И Ч Е С К И Х И Н Е Л Е Г А Л Ь Н Ы Х П Р Е П А РА Т О В Чтобы лекарства были эффективными и не приводили к летальному исходу, они должны переработаться печенью и почками. Не нужно забывать, что химические вещества (неважно, наркотики или лекарства для ВИЧ-терапии) способны вступать во взаимодействие друг с другом, усиливая или ослабляя конечный эффект. Это называется «взаимодействием веществ», которое в некоторых случаях может представлять серьезную опасность для здоровья. Существующие АРВ-препараты можно условно разделить на две группы. К первой относятся препараты, которые при взаимодействии с определенными уличными наркотиками представляют серьезную опасность для здоровья и в некоторых случаях — жизни человека; ко второй — те, которые не представляют такой угрозы. Исследований на данную тему проводится крайне мало: фармацевтические компании не заинтересованы в их финансировании, так как их коммерческие интересы не распространяются на сообщество ПИН. Более того, проведение исследований затруднено и по причине нелегального статуса ряда препаратов, поэтому такие исследования очень тяжело организовать с юридической точки зрения. Полный отказ от наркотиков и алкоголя во время прохождения антиретровирусной терапии для многих людей может являться оптимальным вариантом. Для других более реалистично говорить об ограничении и кон72 Жизнь с ВИЧ Употребление наркотиков при ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция и СПИД троле употребления наркотических веществ. Как бы то ни было, доступная немногочисленная информация о том, какие взаимодействия веществ наиболее опасны, может помочь человеку решить вопрос об употреблении или не употреблении психоактивных веществ во время прохождения терапии. Если вы проходите АРВ-терапию и потребляете незаконные наркотики, очень важно обсудить эти вопросы с вашим врачом, чтобы получить наиболее безопасное лечение из доступного. Любые вещества, попадающие в организм — будь то медицинский препарат, выписанный врачом, нелегальные наркотики, пища и т.д., — все это подвергается метаболизму. Метаболизм — это совокупность химических процессов организма, используемых для расщепления веществ на другие вещества (метаболиты) и выведение веществ из организма. Скорость и эффективность метаболических процессов влияет на то, как долго наркотик будет действовать и насколько сильный токсический эффект он будет оказывать. Для многих АРВ-препаратов и большинства незаконных наркотиков метаболизм проходит, в основном, в печени и контролируется системой определенных ферментов, группой близкородственных химических веществ, вырабатывающихся в организме человека и запускающих химические реакции, необходимые для метаболизма. Некоторые АРВ-препараты подавляют ферменты, которые перерабатывают определенные наркотики. В результате токсический эффект наркотиков может быть сильнее, и наркотик останется в организме дольше, чем у человека, не проходящего курс АРВТ. Некоторые препараты из двух основных классов АРВ-препаратов — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [невирапин (вирамун) и эфавиренц (стокрин)] и ингибиторы протеазы [ритонавир (норвир, калетра) и атазанавир (реатаз)] — замедляют метаболизм таких наркотиков, как героин, метадон, амфетамины, метамфетамин и т.д, увеличивая в 2–3 раза их содержание в организме, что ведет к повышению риска передозировки. Официально зарегистрированы случаи летальных исходов, наступивших в результате употребления стимуляторов на фоне применения ритонавира. При приеме ритонавира следует избегать употребления стимуляторов или же, в крайнем случае, значительно (в четыре раза!) сокращать их дозу. Если потребитель принимает экстази или другие стимуляторы с ингибиторами протеазы, то необходимо, чтобы прошло как можно больше времени после принятия лекарств до того момента, когда в организм попадут стимуляторы. Ингибиторы протеазы также повышают уровень ТГК (активная составляющая марихуаны, гашиша и т.п.), так что малые дозы могут иметь эффект высоких доз. При взаимодействии кетамина и ритонавира может возникнуть «токсический гепатит» — тяжелое воспаление печени, вызывающее желтуху. Один нью-йоркский врач, занимающийся лечением ВИЧ, наблюдал два таких случая. В обоих случаях заболевание прошло через несколько недель. Но все, что оказывает вредное воздействие на печень, может стать серьезной проблемой для людей, живущих с ВИЧ. Седативные препараты, такие как триазолам, диазепам, золпидем и мидазолам, как и опиаты, могут вызвать летальный исход, если их сме73 ВИЧ-инфекция и СПИД Жизнь с ВИЧ ВИЧ и беременность шивать с ингибиторами протеазы. При употреблении в крупных дозах эти вещества могут вызвать угнетение дыхания. Лоразепам, оксазепам и темазепам менее опасны в сочетании с норвиром, и их действие может ослабляться этим лекарством. Алкоголь при редком потреблении не взаимодействует с другими препаратами для ВИЧ-терапии. Однако регулярное потребление алкоголя в больших дозах может оказать разрушающее воздействие на печень. Это может быть опасно, так как в этом случае метаболизм (переработка) веществ может протекать болезненно. Большее количество веществ не будет выводиться из организма, что может привести к передозировкам и тяжелым побочным эффектам. Алкоголь может вызвать обезвоживание организма, так что во время его потребления следует пить как можно больше воды. Видекс (ddl) может увеличить риск развития панкреатита (сопровождающегося резкой пронизывающей болью в области живота), так что если человек постоянно употребляет алкоголь в сочетании с видексом, вероятность появления панкреатита значительно возрастает. По поводу взаимодействия кокаина и ВИЧ-терапии пока точной информации нет, однако в лабораторных условиях кокаин увеличивает скорость репликации вируса, что означает более быстрое ухудшение состояния здоровья. Другие неперечисленные взаимодействия психоактивных веществ и АРВ-препаратов также могут быть чрезвычайно опасными. Часто под видом того или иного наркотика могут продать все что угодно. Уличные наркотики часто смешивают с веществами, которые вступают во взаимодействие с самими наркотиками, и мощность их воздействия может быть непредсказуемой даже в рамках одной партии. Важным моментом для ВИЧ-положительных потребителей являются взаимоотношения с лечащим врачом. Говорить или не говорить врачу об употреблении наркотиков? — этот вопрос часто носит социальную окраску. Врач может изменить свое отношение к пациенту, у него может появиться предвзятость, которая, скорее всего, негативно скажется на лечении, и т.д. Но не говорить врачу о факте употребления тоже может быть опасным: увеличивается риск от взаимодействия веществ, у врача может сложиться неверное впечатление о состоянии здоровья пациента. Важно тщательно обдумать этот вопрос и попытаться найти понимание у своего врача или обратиться к такому врачу, который оказал бы вам наиболее эффективную и реальную помощь. ВИЧ и беременность При существующих методах профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку риск инфицирования ребенка составляет не более 3%. Методы профилактики направлены на защиту от вируса: • в период внутриутробного развития. Вирус может проникнуть в кровоток плода через плаценту — барьер, отделяющий материнскую кровь от крови ребенка. Исследования показали, что примерно в каждом четвертом случае инфицирование происходит на поздних сроках беременности; 74 Жизнь с ВИЧ ВИЧ и беременность ВИЧ-инфекция и СПИД • во время родов. В процессе продвижения ребенка по естественным родовым путям (матка, влагалище) его кожные покровы соприкасаются с кровью и другими жидкостями материнского организма, содержащими вирус. Вирус попадает в организм ребенка через его слизистые, а также возможные ранки и ссадины на коже. О высоком риске инфицирования в этот период свидетельствуют результаты исследований — непосредственно во время родов были инфицированы 65% детей, рожденных от ВИЧ-положительных женщин. Наиболее эффективным методом снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку (до 3% и менее) является кесарево сечение; • в послеродовой период передача ВИЧ-инфекции может произойти во время кормления грудью. ВИЧ содержится в грудном молоке. Дополнительными факторами риска передачи являются мастит и абсцесс молочной железы. Ребенок также может получить вирус с кровью во время сосания при наличии трещин или других травм соска. В среднем на долю грудного вскармливания приходится до 20% всех случаев перинатального (от матери ребенку) инфицирования. У всех младенцев, родившихся от ВИЧ-положительных матерей, тестирование на антитела к ВИЧ дает положительный результат, так как вместе с материнской кровью ребенок получает и антитела, которые выработались в организме матери в ответ на присутствие ВИЧ. Эти антитела сохраняются в организме ребенка в течение 18 месяцев. Поэтому тест, на основании которого делается заключение о ВИЧ-статусе ребенка, проводят не раньше, чем по достижении им полутора лет. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет получить ответ о ВИЧ-статусе ребенка уже через 4–6 недель, но поскольку его чувствительность ниже, чем у ИФА и ИБ, он не применяется в качестве подтверждающего диагноз. Если передача ВИЧ-инфекции от матери ребенку не произошла, то состояние ребенка ничем не отличается от состояния детей, рожденных здоровыми матерями. Если передача ВИЧ-инфекции произошла, то ее дальнейшее развитие может происходить двумя путями: • стремительное прогрессирование заболевания, ребенок теряет в весе, отстает в развитии, у него рано возникают оппортунистические инфекции, и болезнь быстро переходит в терминальную стадию — такие случаи регистрируются редко; • большинство ВИЧ-положительных новорожденных вначале ничем не отличаются от неинфицированных детей; у них либо нет никаких заболеваний, либо они имеют заболевания, которые встречаются у всех детей (простуды, воспаление уха и т.д.); болезни, указывающие на ВИЧ-инфекцию, появляются спустя месяцы и даже годы после рождения. Течение ВИЧ-инфекции у таких детей аналогично ее течению у взрослых. Для новорожденных разработаны специальные формы лекарственных препаратов, облегчающие их применение в грудном возрасте. Основные принципы АРВ для детей и взрослых являются идентичными. 75 ВИЧ-инфекция и СПИД Жизнь с ВИЧ ВИЧ и беременность Для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку необходимы: • назначение АРВ-терапии — женщине во время беременности и родов, после родов — новорожденному. Как правило, в состав схемы входит один из наиболее изученных препаратов для профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции — азидотимидин (АЗТ). В отличие от монотерапии комбинированные схемы профилактики можно с успехом назначать на более позднем сроке беременности — после 20-й недели. Монотерапия АЗТ назначается в случае высокого уровня CD4-клеток (отражающего состояние иммунной системы) и вирусной нагрузки ниже 10 000 копий/мл; • отказ от инвазивных медицинских процедур — то есть мероприятий, сопровождающихся нарушением целостности тканей и возможностью контакта с кровью или другими жидкостями организма матери или плода. К таким процедурам, например, относится взятие околоплодной жидкости с помощью шприца. Применение инвазивных процедур у ВИЧ-положительной беременной женщины должно проводиться только по клиническим, жизненно важным показаниям; • проведение кесарева сечения — помогает ребенку избежать контакта с кровью и другими потенциально инфицированными жидкостями материнского организма во время его продвижения по родовым путям (шейка матки, влагалище). Даже когда АРВ-терапия не проводилась, плановое кесарево сечение (на сроке 36–38 недель, до разрыва плодного пузыря) значительно снижает риск передачи ВИЧ-инфекции. При назначении комбинированной АРВ-терапии у абсолютного большинства беременных женщин происходит быстрое и эффективное подавление вируса. При уровне вирусной нагрузки ниже 1000 копий/мл проведение планового кесарева сечения не дает дополнительных преимуществ в профилактике вертикальной передачи по сравнению с классическим ведением родов; • отказ от кормления грудью — позволяет предупредить передачу вируса в послеродовом периоде. Современные искусственные смеси обеспечивают ребенка всеми необходимыми питательными веществами. И, наконец, о влиянии беременности на здоровье ВИЧ-положительной женщины. Многочисленные наблюдения за состоянием ВИЧ-положительных женщин во время беременности и после родов и ВИЧ-положительными небеременными женщинами не выявили разницы в прогрессировании заболевания. Было доказано, что у бессимптомных ВИЧ-положительных женщин не наблюдается никакого негативного влияния беременности на развитие ВИЧ-инфекции. Симптомы, часто возникающие при беременности (тошнота, рвота, слабость, головокружение), могут быть резче выражены у ВИЧ-положительных женщин подобно тому, как эти симптомы выражены у всех ослабленных женщин, независимо от их ВИЧ-статуса. 76 5 Вирусные гепатиты Потребители инъекционных наркотиков редко обращаются в медицинские учреждения за поддержкой и рекомендациями по поводу гепатита, и в этой связи важным аспектом их консультирования является предоставление достоверной информации в области профилактики, симптоматики, лечения гепатита, а также поддержания собственного здоровья. Данная глава посвящена краткому изложению основной информации по каждой из перечисленных тем. Гепатит — это инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусами. С начала 90-х годов прошлого века вирусные гепатиты B и C стали распространенным явлением среди потребителей инъекционных наркотиков. Гепатит C и в некоторых случаях гепатит B переходят в хроническую форму. Последствия хронического течения заболевания при несоблюдении предписаний по лечению, питанию и образу жизни могут представлять угрозу жизни пациента. Печень Печень — это второй по величине орган организма (после кожи), который располагается в правой части торса. Печень — главный фильтр человеческого организма. Она выполняет до 500 различных функций. Если сердце называют мотором человеческого организма, то печень — это его лаборатория, играющая жизненно важную роль в деятельности всех его систем и органов. В печени задерживаются и подвергаются дальнейшим превращениям питательные вещества, которые поступают из кишечника (белки, жиры, углеводы). В печени происходит синтез белков крови (альбумин, факторы свертывания), холестерина, фосфолипидов, синтез и распад гликогена (депо гликогена), обмен витаминов, пигментный обмен (образование билирубина), обмен гормонов. Печень также выполняет барьерную (защитную) функцию. Важной функцией печени является обеспечение человека энергией. Она расщепляет пищу и перерабатывает ее в углеводы, которые сохраняются и в дальнейшем используются по потребности. Углеводы превращаются в глюкозу 77 Вирусные гепатиты Печень и затем откладываются (в основном, в печени и мышцах) в виде специального вещества — гликогена. Если организму срочно нужна энергия, определенное количество гликогена вновь превращается в глюкозу. Повреждения печени снижают ее способность превращать углеводы в глюкозу: она может начать вырабатывать либо слишком много глюкозы, либо слишком мало. Печень также производит желчь — зеленовато-желтую жидкость, помогающую расщеплять пищу. Желчь хранится в желчном пузыре. После приема пищи желчный пузырь сокращается и выпускает желчь в кишечник. Кровь, проходя через печень, фильтруется и очищается. Печень помогает организму избавляться от различных переработанных продуктов. Печень также вырабатывает вещества, влияющие на свертывание крови (они участвуют в остановке кровотечений). Печень состоит из печеночных балок, которые, в свою очередь, состоят из клеток печени. Внутри каждой клетки есть ферменты (АсТ и АлТ). При разрушении клеток печени эти ферменты попадают в кровь, и по их содержанию в крови определяют степень разрушения печени. Вследствие различных заболеваний или злоупотреблений могут происходить повреждения печени, крайней формой которых являются цирроз и печеночная недостаточность. Фиброз — это формирование рубцов в результате постоянных длительных повреждений ткани печени. Формирование рубцов приводит к изменению нормальной структуры органа. Рубцы сдавливают ткань печени, кровеносные сосуды, и в результате печень перестает нормально работать. Это состояние называется циррозом. Цирроз — это замещение нормальной ткани печени рубцами. Чем сильнее повреждена печень, тем больше вероятность появления выраженных признаков этого поражения. По мере повреждения печени снижается ее способность нейтрализовывать яды и перерабатывать вещества, что может привести к хронической усталости, слабости, потере аппетита, тошноте, потере веса. Другими симптомами, свидетельствующими о проблемах с печенью, могут быть: желтуха, потемнение мочи и посветление кала, появление сосудистых звездочек (когда становятся видны капилляры), асцит (когда жидкость скапливается в брюшной полости), варикозное расширение пупочных вен, кровотечение из вен пищевода. Гепатитами называются повреждения печени, которые могут быть вызваны различными факторами. Гепатиты, вызванные вирусами, называются вирусными гепатитами. ДИ А ГНОСТИК А СОСТОЯНИ Я ПЕЧЕНИ И Н А ЛИЧИ Я ВИРУСОВ Существует несколько типов анализов, определяющих, как функциониует печень, и наличие вирусных гепатитов. • Биохимический анализ — исследуются ферменты и определенные биохимические показатели, которые вырабатывает печень. Анализ показывает, нормально ли она функционирует. По результатам этого анализа врач может сказать, насколько серьезен воспалительный процесс в печени и насколько активно прогрессирует заболевание. 78 Вирусные гепатиты Гепатит А (HAV, ВГА) Вирусные гепатиты • ИФА — иммуноферментный анализ при гепатите — направлен на об- наружение различных антигенов вируса и антител к нему. Разные их комбинации свидетельствуют о разных стадиях болезни. • ПЦР — полимеразная цепная реакция, в результате которой определяется сам вирус: его ДНК (в случае гепатита B) или РНК (в случае гепатита C и гепатита D). Данный тест используется для определения концентрации вируса в организме и для установления генотипа (варианта) вирусов гепатита В и С. • Биопсия печени — забор кусочка печени с помощью толстой длинной иглы и исследование клеток печени. Анализ делается только в больнице и является ответственной манипуляцией. Биопсия печени дает наиболее полную морфологическую картину состояния печени и позволяет назначить правильное противовирусное лечение. Все тесты позволяют диагностировать гепатит, проводить наблюдение за больным и уточнять эффективность проводимой терапии. Вирусные гепатиты Вирусный гепатит — инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита — мельчайшим паразитом, который живет и размножается в клетках печени человека. Размножение вируса в клетках приводит к их гибели и возникновению воспаления печени. Виды вирусов гепатитов обозначаются буквами — на сегодняшний день известно семь вирусов, вызывающих вирусный гепатит. Первый вирус гепатита назвали буквой «А», второй — «В». Третьим по счету вирусом, открытым учеными, был вирус гепатита С и т.д. Ниже мы приводим краткое описание различных видов гепатита. Гепатит А (HAV, ВГА) Это наиболее «благоприятный» из вирусных гепатитов. Заболевание, как правило, протекает в легкой или среднетяжелой формах и характеризуется полным выздоровлением у абсолютного числа пациентов. Хронических форм заболевания не описано. О С Н О В Н Ы Е П У Т И П Е Р Е Д АЧ И : • пищевой; • водный; • контактный. Крайне редко описываются случаи передачи вирусного гепатита A через использование инъекционного инструментария (при совместном использовании с больным вирусным гепатитом А). Инкубационный период ВГА длится 15–30 дней. После инфицирования вирус размножается и поражает клетки печени, развивается ее воспаление. Компоненты желчи (билирубин) и ферменты из печеночных кле79 Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты Гепатит B (HBV, ВГB) ток (АлАТ, АсАТ) попадают в кровь. Проявляения начинаются с острого состояния, часто — с явлений, напоминающих простудные заболевания. Через 3–5 дней появляется желтушность слизистых, обесцвечивается стул, темнеет моча, появляется желтуха на коже. Длительность болезни от 1 до 4 недель, но более 50% контактировавших заболевают стертыми (вялыми, незаметными) или субклиническими (никак себя не проявившими внешне) формами. ДИ А ГНОСТИК А: Диагностика гепатита А не сложна — с началом желтухи определяются антитела к вирусам гепатитов. Также проводится биохимический анализ крови. ЛЕЧЕНИЕ: Специфического лечения гепатита А не требуется. Больные госпитализируются в инфекционный стационар с противоэпидемической целью (в качестве профилактики распространения инфекции). Контактным не привитым людям можно ввести иммуноглобулин (не позднее 7-го дня после контакта с больным). Формирующийся иммунитет обеспечивает удаление вируса и дальнейшую пожизненную защиту. Гепатит B (HBV, ВГB) Это самый инфекционный и распространенный из всех известных науке вирусов гепатита. С точки зрения риска передачи этот вирус является в 100 раз более инфекционным, чем вирус ВИЧ. В мире вирусом гепатита В инфицированы около 400 млн человек. Он очень стойкий — сохраняет патогенность в течение 45 минут кипячения, а при нейтральных условиях (например, в шприце) — больше месяца. О С Н О В Н Ы Е П У Т И П Е Р Е Д АЧ И : • через кровь (вероятность передачи вируса крайне высокая): при переливании крови и пересадке органов, инъекционном употреблении наркотиков через шприцы или другое оборудование для инъекций; • половой (вероятность передачи достаточно высокая): при незащищенном проникающем половом контакте; • от матери ребенку (для женщин, имеющих активную форму гепатита, вероятность передачи достаточно высокая): во время беременности, родов, кормления материнским молоком; • бытовой (вероятность небольшая): через общие зубные щетки, бритвы и т.д. При типичных случаях острого гепатита B принято выделять четыре периода. • Инкубационный период составляет от двух до шести месяцев с момента попадания вируса в организм. В этот период вирус размножается в клетках печени, но болезнь еще не проявляется. Никаких клинических симптомов нет. 80 Вирусные гепатиты Гепатит B (HBV, ВГB) Вирусные гепатиты • Преджелтушный период начинается постепенно с появления слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита, тяжести в подреберье. Могут отмечаться тошнота, повторная рвота, повышение температуры, головокружение, сонливость, отвращение к пище, вздутие живота, запор, боли в мышцах и суставах. Продолжительность в среднем составляет 7–14 дней. • Желтушный период начинается с потемнения мочи и обесцвечивания кала, вскоре появляется желтушность белков глаз, а затем и кожных покровов. Желтуха нарастает постепенно, в течение 5–10 дней. Симптомы интоксикации в этом периоде достигают наибольшей выраженности (слабость, тошнота, головные боли), сохраняется снижение аппетита вплоть до полного отказа от еды. Общая продолжительность желтушного периода колеблется в пределах от одной недели (легкая форма), 2–3 недель (средняя форма) и до 1,5–2 месяцев (тяжелая форма). • Период реконвалесценции начинается с исчезновения желтухи, в течение этого периода состояние становится удовлетворительным. Как правило, больные ни на что не жалуются, но у них остаются увеличенными размеры печени, иногда селезенки. В зависимости от выраженности клинических проявлений и изменений биохимических анализов во время острого периода различают легкие, среднетяжелые и злокачественные формы болезни. Гепатит B принимает хроническую форму в 10% случаев. Известно, что характер течения гепатита B зависит от пути передачи. Переход заболевания в хроническую форму чаще наблюдается при инфицировании половым путем или при гемоконтактах с больными хроническим гепатитом. Кроме того, известна закономерность — если ребенок инфицирован в период беременности или родов, очень вероятно формирование у него хронических форм заболевания. ПРОФИЛ А КТИК А Помимо избежания вышеперечисленных путей передачи для профилактики ВГВ имеется эффективная вакцина. Людей прививают ослабленным вирусом, с которым иммунная система с легкостью справляется и вырабатывает антитела. Вакцина вводится трехкратно с интервалом в один месяц (одна-две дозы) и шесть месяцев (две-три дозы). Кроме того, возможна постконтактная профилактика — в течение одной недели после рискованного контакта делается вакцинация и вводится специфический иммуноглобулин. Побочные эффекты вакцинации обычно не выражены и быстро проходят. Может наблюдаться болезненность, покраснение и отечность в области укола. Если побочные реакции продолжаются более одного дня или начинается лихорадка, необходимо поставить об этом в известность врача. ДИ А ГНОСТИК А Диагностика проводится на основании клинических данных, а также данных лабораторных исследований (анализы на наличие антител к вирусу — ИФА и самого вируса гепатита — ПЦР). 81 Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты Гепатит D (HDV, ВГD) • Гепатит C (HCV, ВГC) ЛЕЧЕНИЕ Острый вирусный гепатит В специфического лечения не требует. Больные госпитализируются в инфекционный стационар c противоэпидемической целью. Для лечения хронического ВГВ назначается противовирусная терапия. В настоящее время для этого применяются следующие препараты: пегелированный интерферон или противовирусные препараты — ламивудин (зеффикс), адефовир и энтекавир. Лечение продолжается не менее шести месяцев и зависит от формы гепатита, концентрации и типа вируса гепатита В. Гепатит D (HDV, ВГD) Вирус гепатита D не может участвовать в развитии заболевания без одновременного присутствия вируса гепатита В. Существуют две возможные формы их взаимодействия при острой инфекции: • одновременное инфицирование вирусами гепатитов B и D (коинфекция); • инфицирование носителя вируса гепатита B вирусом гепатита D (суперинфекция). Пути передачи гепатита D — такие же, как и у гепатита B, но вероятность вертикального и полового путей передачи значительно ниже. Меры профилактики такие же, как для ВГВ. В частности, вакцинация от ВГВ помогает предотвращать ВГD. По своим клиническим проявлениям вирусный гепатит D сходен с гепатитом В. Однако течение болезни более тяжелое и в 70–80% случаев может закончиться циррозом. Хронизация гепатита D также зависит от пути передачи. При коинфекции гепатита D вероятность развития хронической формы заболевания составляет 10%, в случае суперинфекции — 70%. Гепатит С (HCV, ВГС) ВГС считается самым опасным вирусным гепатитом, так как он трудно поддается излечению. В связи с тем, что вирус гепатита С наиболее распространен среди потребителей наркотиков, мы отдельно остановимся на нем в данном пособии и рассмотрим вопросы профилактики, диагностики и жизни с ВГС более детально. Основные пути передачи: Вирус гепатита C сходен по механизму передачи с вирусом B, однако существуют некоторые отличия: • через кровь: при переливании крови и пересадке органов (вероятность передачи довольно высокая), при инъекционном употреблении наркотиков через шприцы и другое оборудование для инъекций (вероятность передачи очень высокая). Также есть вероятность передачи при контакте с гораздо меньшим объемом крови, чем при ВИЧ, например, через нестерильное оборудование для пирсинга и татуировок, любой инъекционный инструментарий, на котором могли остаться незаметные остатки крови: ложки, перетяжки, фильтры и т.п., а также через воду для промывания шприцев; 82 Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) Вирусные гепатиты • половой: при незащищенном проникающем половом контакте (ве- роятность передачи вируса крайне низкая, возможно при контакте «кровь — кровь»); • от матери ребенку: во время беременности, родов, кормления материнским молоком, при наличии повреждений сосков (вероятность передачи вируса низкая, но резко повышается в случае коинфекции ВИЧ). Инкубационный период с момента попадания вируса в организм продолжается 25–85 дней, (чаще около двух месяцев). Проявления острого гепатита C у большинства больных выражены минимально, в 90% случаев он протекает бессимптомно. В оставшихся 10% случаев начальная стадия заболевания продолжается 2–3 недели и развивается постепенно. Может наблюдаться снижение аппетита, тошнота, в зависимости от тяжести заболевания — рвота, боли в суставах, крапивница, редко повышение температуры. Острый период нередко (в 50–80% случаев) протекает в безжелтушной форме. Если речь идет о желтушной форме, то в начале острого периода отмечается потемнение мочи и осветление кала, через 1–5 дней появляется желтушность склер, а затем и кожных покровов. Желтуха нарастает постепенно и длится около двух недель. Могут отмечаться сухость и зуд кожи, тянущие боли в правом подреберье. В редких случаях течение болезни может принимать молниеносную форму (в основном при коинфекции гепатитом В), которая зачастую заканчивается смертью. Гепатит C хронизируется в 80% случаев. В 15–20% случаев у больных происходит постепенное (в течение 5–20 лет) прогрессирование заболевания в цирроз, а у части из них — в рак печени. Профилактика Вирус гепатита С обладает высокой инфицирующей способностью. Инфицирование возможно при контакте даже с невидимым глазу количеством крови. Против гепатита С нет вакцины. Поскольку ВГС очень распространен среди потребителей наркотиков, в таблице мы приводим подробные и развернутые советы о методах его профилактики для ПИН. Диагностика Диагностика проводится на основании данных лабораторных исследований (анализы на наличие антител к вирусу — ИФА и самого вируса — ПЦР). Жизнь с гепатитом ОБСЛЕДОВА НИ Я ПРИ ГЕП АТ И Т Е Особенность гепатита С заключается в том, что это довольно «молчаливая» болезнь. Воспаление в печени идет, несмотря на отсутствие явных проявлений заболевания. Значимые проблемы со здоровьем могут появиться уже на поздних стадиях, например, при тяжелом обострении хронического гепатита и при формировании цирроза печени. Для того чтобы контролировать состояние печени и поведение вируса, необходимо регулярно наблюдаться у врача и проходить обследование. 83 Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) Профилактика вирусного гепатита С: советы клиентам При проведении инъекций всегда используйте стерильные инструменты: посуду, выборки, шприцы и иглы, фильтры, ложку (или другие контейнеры для воды, приготовления и распределения наркотиков), перетяжку, а также чистую воду для промывания шприцев. Инъекции следует проводить только на чистой поверхности, избегая контактов с предметами, на которых могли сохраниться следы чужой крови (даже если эти следы не видны). Даже малейший контакт с чужой кровью может привести к передаче вируса. Нет методов стерилизации, которые полностью защищают от передачи вируса гепатита С, так как этот вирус очень живуч. Поэтому в любых ситуациях лучше пользоваться только стерильным или своим инъекционным инструментарием. Однако если вы находитесь в крайней ситуации, когда свой инструментарий недоступен, необходимо принять все возможные меры для стерилизации оборудования: тщательнейшим образом промыть шприц холодной проточной водой. Не стоит промывать шприц кипятком, так как кровь может свернуться и затвердеть. Поэтому даже если вы решили прокипятить шприц, сначала необходимо тщательно промыть его холодной водой, не забывая при этом, что вода для промывания должна использоваться только один раз. Помните, что в случае с гепатитом С важно, чтобы стерильными были не только шприцы, но и другой инъекционный инструментарий, включая фильтры, ложки, перетяжки и т.д. Избегайте любого контакта с чужой кровью, даже если она не видна! 84 Перед проведением инъекции необходимо тщательно вымыть руки и продезинфицировать место инъекции спиртовой салфеткой. Если инъекция проводится кем-то другим, этот человек должен быть осторожен, избегая контактов с вашей кровью. То же самое касается вас, если вы делаете инъекцию другому. В идеале следует использовать одноразовые латексные резиновые перчатки, которые свободно продаются в аптеках. Однако если это не представляется возможным, постарайтесь минимизировать контакт с чужой кровью — ни в коем случае не прижимайте свежее отверстие от укола на руке другого человека своим пальцем, не протирайте место инъекции за другого человека; пусть он это сделает сам. По завершении инъекции аккуратно и безопасно уничтожьте весь использованный инструментарий. Вы можете снять иглу и смять ее под поршнем либо загнуть ее гаражом и надеть его сверху, чтобы иглой невозможно было уколоться. Все это можно сложить в жестяную банку и выбросить в мусорное ведро или бак. Ни в коем случае не выбрасывайте использованные иглы без предварительной утилизации — в них еще некоторое время могут содержаться остатки крови, достаточные для инфицирования. При употреблении наркотиков интраназально (занюхивании) инструменты (трубочки, свернутые купюры и т.п.) должны быть стерильными и индивидуальными, так как они также могут переносить вирус гепатита С. Слизистая носа очень подвержена травмированию и еще более ослабляется от чрезмерного употребления Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) Вирусные гепатиты • Биохимический анализ крови: наркотиков. Поэтому все, что имеет контакт со слизистой носа, может нести на себе следы крови. В быту необходимо быть внимательным при пользовании предметами, на которых могут оставаться мельчайшие частицы крови. Надо использовать только свои предметы личной гигиены: зубную щетку, мочалку, маникюрные инструменты, бритву — хранить их отдельно, так как вирус может оставаться жизнеспособным в окружающей среде от 16 часов до четырех дней. Инструменты для пирсинга и нанесения татуировок должны быть должным образом стерилизованы (включая не только иглы, но и такие принадлежности, как контейнеры для краски или машинки для пирсинга). Мастер, наносящий татуировки или пирсинг, должен надеть одноразовые перчатки и быть в них на протяжении всей процедуры. Это защитит и его, и вас. При пирсинге используйте только свои аксессуары. Нельзя пользоваться чужими аксессуарами — на них тоже могут сохраняться мельчайшие частицы крови. При занятиях сексом необходимо использовать презервативы. Кроме того, следите за сохранностью слизистых, отсутствием трещин и микротравм. Помните, что при воспалительных заболеваниях половых органов повреждается слизистая, повышается кровоточивость, что увеличивает риск передачи гепатита С. Не рекомендуется практиковать незащищенный секс во время месячных независимо от того, кто инфицирован гепатитом С — мужчина или женщина. АЛТ (АлАТ, трансаминаза) и билирубин. Эти анализы позволяют установить наличие и выраженность воспаления в печени, а также выраженность нарушений в работе органа. АЛТ (трансаминаза) — вещество, которое содержится в клетках печени. В норме клетки периодически обновляются. В связи с этим в крови постоянно находится небольшое количество трансаминазы из старых погибших клеток. Воспаление печени, в том числе гепатит С, приводит к гибели большего, чем обычно, числа клеток. В результате количество АЛТ в крови увеличивается. Чем сильнее воспаление, тем больше гибнет клеток и тем выше уровень АЛТ в крови. Билирубин — это вещество, образующееся при расщеплении гемоглобина. В норме оно захватывается печенью из крови, проходит в ней переработку и выводится с желчью в кишечник. При нарушении работы печени ее клетки не в состоянии захватить из крови весь билирубин. Он накапливается в крови и проникает в кожу — появляется желтуха. Организм пытается избавиться от избытка билирубина и выводит его с мочой — в результате она темнеет. Так как переработка билирубина печенью нарушена, он перестает попадать в кишечник — стул светлеет. Сдавать трансаминазу и билирубин при хроническом гепатите С рекомендуется 3–4 раза в год. • Биопсия печени. Это стандартный способ определить, нет ли в печени повреждений. Процедура биопсии может быть некомфортной и иногда болезненной. При проведении биопсии в по85 Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) верхность печени через кожу в области подреберья вводят полую иглу. От печени забирают небольшой кусочек (несколько миллиметров), который вытягивают на конце иглы. Этот кусочек исследуют, чтобы определить уровень повреждения печени, если такое повреждение имеется. Исследование биопсии обычно занимает не менее двух недель. Биопсия печени является наиболее информативным способом определения показаний к началу лечения гепатита С. • УЗИ печени. Ультразвуковое исследование печени (УЗИ) предоставляет специалистам ценную информацию о том, что происходит с печенью в настоящий момент. Так например, УЗИ позволяет выявить начальные признаки цирроза печени. Это дает возможность своевременно начать лечение. Желательно проходить УЗИ 1–2 раза в год. Важным моментом в оценке состояния организма при гепатите С является исследование состояния желчного пузыря. Этот орган расположен прямо под печенью, его работа тесно связана с работой печени. При гепатите С проблемы со здоровьем нередко связаны не столько с печенью, сколько с желчным пузырем (например, боли в правом боку после грубых нарушений диеты чаще всего вызваны не воспалением в печени, а нарушением работы желчного пузыря). Наличие гепатита С может способствовать развитию воспаления в желчном пузыре – холецистита, что потребует отдельного лечения. • Генотипы. О гепатите С принято говорить как об одном вирусе. На самом деле это довольно большая группа очень похожих друг на друга вирусов. Разновидности вируса гепатита С называются генотипами. Для обозначения генотипов используют цифры и латинские буквы, например: 1а, 2b и т.д. Гепатит С 1а и гепатит С 1b более похожи, чем гепатит С 1а и гепатит С 2а. Для определения генотипа вируса проводятся специальные тесты на генотипирование. На настоящий момент не вполне понятно, как генотипы вируса влияют на продолжительность времени до начала развития цирроза, однако установлена взаимосвязь между генотипами и эффективностью лечения. Широко признано, что в целом генотипы 2 и 3 лучше других поддаются противовирусному лечению, основанному на интерфероне. Определить, какой у вас генотип, возможно только с помощью специального теста на генотипы. Выполнение данного исследования настоятельно рекомендуется перед началом интерферон-терапии, так как позволяет врачу оценить возможную эффективность и продолжительность лечения. Так, при лечении стандартной схемой пегинтерферон + рибавирин эффективность лечения достигает 50% при генотипах 1 группы (a и b) и до 80% при генотипах 2 и 3. ПИТА НИЕ ПРИ ГЕП АТИТЕ Печень играет важную роль в процессе переработки пищи, поэтому многим людям, живущим с гепатитом, изменение принципов питания позволит почувствовать себя лучше. Соблюдение строгой диеты в основном необходимо при остром гепатите и при обострении хронического гепатита. В случае если обострения нет, достаточно просто придерживаться определенных 86 Герпес генитальный (половой) Рекомендации по питанию при гепатите Признаки передозировки стимуляторами Содержание вегетарианские супы с овощами, крупами и лапшой, а также молочные и фруктовые супы. Не стоит питаться супами на крепком мясном, рыбном или грибном бульоне, кислыми и жирными щами, борщами. СУПЫ: МЯСО : нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет, фрикаделек, суфле. Колбаса — диетическая, докторская. Сосиски — говяжьи. Необходимо исключить мясо жирных сортов: свинину, баранину, окорока, жирные колбасы, свиные сосиски и сардельки, мясные консервы. ПТИЦА : нежирная курица, лучше отварная, без кожи. Не стоит есть мясо гуся, утки, индейки. РЫБА : нежирных сортов: треска, хек, судак, сазан, навага, щука в отварном или тушеном виде. Не рекомендуется рыба жирных сортов: осетровые, сом, а также рыбные консервы. Маринованную и соленую рыбу следует отмачивать в воде перед едой. МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ : творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления, предпочтительнее с добавлением молока, кефир, простокваша и молоко. Сметану использовать только для заправки блюд. Сливки и жирные молочные соусы не рекомендуются. злоупотреблять орехами и бобовыми. Фрукты и другая пища, богатая антиоксидантами, помогает защищать клетки от окислительного повреждения. Антиоксиданты включают в себя бетакаротин (морковь, тыква, темно-зеленые листовые овощи, шпинат, свекла, абрикосы), витамин С (цитрусовые, киви, ягоды, сливы, темно-зеленые овощи). Длительное приготовление разрушает витамин С. САХАР : Избегайте чрезмерного употребления сахара, особенно того, который добавляется в еду, напитки и т.п. Сахар, содержащийся во фруктах, не столь вреден. Исключите из своего меню или сократите употребление сладких газированных напитков, заменяя их простой водой. Для подслащивания продуктов лучше использовать мед. ЗАКУСКИ : салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, изредка — вымоченная сельдь. По возможности избегать острых приправ (перец, горчица, майонез), копченостей, грибов. МАСЛО : рекомендуется использовать только растительные масла: оливковое, подсолнечное, кукурузное. Не стоит готовить на сале, комбижире и маргарине. ХЛЕБ : черный подсушенный и хлеб из отрубей. Мягкий, свежий белый хлеб и сдобные булки стоит исключить. ЧАЙ, КОФЕ И ДРУГИЕ СТИМУЛЯТОРЫ : эти продукты вызывают зависимость, могут способствовать накоплению стресса в организме, увеличивать тошноту, изжогу и бессонницу. Поэтому необходимо сокращать количество потребляемых энергетиков, по возможности пить слаМАКАРОННЫЕ ИЗДЕЛИЯ И КАШИ : гречневая, бый, разбавленный чай, слабый кофе или овсяная, рисовая, манная каши, лапша, вообще перейти на воду и неподслащенвермишель, спагетти — можно все. ные (свежевыжатые) соки и травяные чаи, не содержащие кофеина и теина ОВОЩИ И ФРУКТЫ : свежие овощи очень (ромашка, мята, фенхель, фруктовые полезны. В сыром виде — морковь, чаи и т.п.). капуста, огурцы, помидоры; в отварном или запеченном виде — картофельное СОЛЬ : при гепатите водообменные пюре, протертая свекла, цветная капуста, процессы в организме нарушаются. Хакабачки. Сладкие и спелые свежие фрук- рактерно скопление воды в организме и ты, фруктовые блюда (кисели, муссы, отечность. Один из способов справиться морсы), сухофрукты (курага, чернослив). с отечностью — регулировать употреблеОчень полезна дыня, не смешанная ние соли. Соль работает как губка: когда с другой едой, в четырехчасовом переры- ее усваивает организм, она усваивает ве между приемами пищи. Не стоит есть влагу. Поэтому, снижая количество соли, можно влиять на количество воды кислые и неспелые фрукты, а также ЯЙЦА : лучше использовать яйца только для приготовления блюд. Можно — белковый омлет, вареные яйца (всмятку и не больше одного в сутки). Не рекомендуются яйца, сваренные вкрутую, сырые яйца, яичница-глазунья. 87 Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) правил и не допускать излишеств. Для каждого человека важно внимательно относиться к своему организму, следить за тем, что он принимает или не принимает, поскольку особенности могут быть у всех разные. Основополагающий принцип питания при гепатите сводится к ограничению или прекращению употребления тех продуктов, которые создают печени дополнительную нагрузку. Вот несколько примеров: • пища не должна быть грубой; при острых формах и обострениях требуется хорошо обработанная пища; • исключается жареное, пряное и острое, не рекомендуются растения, содержащие эфирные масла (лук, чеснок, редька, а также щавель и шпинат), из фруктов следует ограничить употребление цитрусовых и бананов (в них много клетчатки, а она плохо усваивается), по этой же причине исключаются бобовые культуры (горох, фасоль, бобы и др.); • питание должно быть дробным: 5–6 раз в день, на ночь лучше не наедаться; • количество выпиваемой жидкости должно составлять полтора-два литра в сутки; • необходимо полностью отказаться от алкоголя, включая пиво и слабоалкогольные газированные напитки и коктейли. При остром вирусном гепатите и обострении хронического процесса необходимо соблюдать диету: разрешаются вареные, тушеные и запеченные (но предварительно отваренные) продукты. Блюда готовятся без соли — допустимое ее количество добавляется во время еды. Овощи с особенно высоким содержанием клетчатки (свекла, морковь, капуста) рекомендуются в протертом виде. Протирают также жилистое мясо. Пища должна быть теплой, но не горячей. Холодные блюда не показаны, поскольку могут способствовать нарушению функции желчных путей. В качестве основных напитков предлагают (по вкусу) некрепкий чай, чай с молоком, можно с вареньем или медом, лимоном, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, некрепкий кофе с молоком. Крепкий чай, кофе, какао, квас не разрешаются. В случае улучшения самочувствия и стабилизации состояния диету можно расширить. Большинство людей, живущих с гепатитами, — это потребители наркотиков. Их жизнь более хаотична, чем у других людей, и иногда бывает трудно придерживаться четко намеченной диеты или жесткого режима дня. Диета и режим, описанные выше, являются теоретическими рекомендациями, но реальная жизнь всегда вносит свои коррективы. Здесь тоже можно пользоваться принципами снижения вреда: гораздо проще начинать с маленьких, на первый взгляд незначительных, изменений, а не пытаться начать «новую жизнь с понедельника». Например, будучи целый день не дома, вместо жирного чебурека или шоколадки купить сок и какие-нибудь фрукты, постараться немного «урезать» себя в жареном, но не так, чтобы потом при виде курицы-гриль «текли слюни от вожделения» — тогда рано или поздно произойдет «куриный рецидив», который может быть воспринят как личное поражение, и в результате человек поставит на диете жирный крест. Не надо забывать о том, что один из главных моментов, помогающих в поддержании хорошего здоровья для людей, живущих с гепатитами или ВИЧ, — это положительный эмоциональный настрой и вера в свои силы. 88 Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) Вирусные гепатиты Лечение гепатита Хронический гепатит C — трудноизлечимое заболевание. Однако можно предотвратить развитие цирроза печени, хронических желудочно-кишечных заболеваний, печеночной недостаточности и других последствий хронического гепатита. Для принятия решения о начале лечения необходимо получить консультацию специалиста и пройти углубленное обследование. Наилучший результат лечения — полное уничтожение вируса гепатита С. К сожалению, достигнуть такого результата даже с помощью современных методов маловероятно. Более реалистичной целью является подавление размножения вируса гепатита С на длительное время. Достижение этой цели позволяет, в частности, снизить риск развития цирроза и улучшает качество жизни человека. Существует два разных подхода к лечению хронического гепатита: противовирусная терапия, направленная на борьбу с самим вирусом, и патогенетическое лечение — поддержание функционирования печени и здоровья в целом, которое может быть традиционным (медикаментозным) и альтернативным. ПРОТИВОВИРУСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Цель противовирусной терапии — уничтожить вирус, находящийся в печени. Противовирусное лечение ВГС очень сложное и требует большой приверженности пациента, эффективность этого лечения варьируется в зависимости от генотипа вируса. Кроме того, бесплатное современное лечение ВГС труднодоступно в России, особенно для людей с моноинфекцией, а платное лечение очень дорого. Препараты лечения ВГС достаточно быстро развиваются и совершенствуются год от года. Поэтому принятие решения о начале противовирусной терапии должно быть взвешено и учитывать следующие факторы: • степень поражения печени — симптомы фиброза, цирроза; • генотип (подтип) вируса; • пол и возраст; • решение и приверженность пациента; • наличие коинфекций; • доступность лечения. Начиная с 2002 года золотым стандартом лечения гепатита C является комбинация двух препаратов: пегилированного интерферона (α2a или α2b) и рибавирина на протяжении 24–48 недель в зависимости от генотипа, наличия коинфекции и т.д. Интерферон — это белок, который организм вырабатывает естественным путем в качестве ответа на инфекцию. Именно из-за выработки интерферона во время болезни человек чувствует недомогание. Интерферон блокирует проникновение вирусов в здоровые клетки (тем самым препятствуя их размножению) и стимулирует иммунную систему на борьбу с ними. Таким образом, интерферон не спасает инфицированную клетку, но предохраняет соседние клетки печени. В клинической практике используется искусственно созданный (генно-инженерный) интерферон. Препараты интерфероновой группы: интераль, реаферон, интрон-А и др. 89 Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) Более современным и более эффективным препаратом интерферонового ряда является пегелированный интерферон. Процесс так называемого пегилирования — присоединения к молекуле интерферона нетоксичного инертного полиэтиленгликоля — усиливает активность биологически активных белков. Пегилированный интерферон отличается от обычного продолжительностью воздействия: его достаточно вводить один раз в неделю, чтобы в крови сохранялась необходимая лечебная концентрация, а обычный (или как его еще называют короткий интерферон) — три раза в неделю (или, по данным последних исследований, каждый день). Интерферон применяется в виде внутримышечных инъекций. Фактором, крайне ограничивающим его доступность, является высокая цена. В настоящее время на рынке имеются два вида пегилированного интерферона: пегинтрон (α2b, 12 КДа) появился на рынке в 2000 году, выпускается в виде сухого порошка, его производит фирма Shering-Plough, и пегасис (α2a, 20 Кда) — более новый препарат, который выпускается в виде раствора в шприцах, его производит фирма Roche. Препарат рибавирин является специфическим противовирусным препаратом. Его особенность состоит в том, что он оказывает свое действие только совместно с интерфероном. Таким образом, назначение лишь одного рибавирина неэффективно. Некоторые пациенты (незначительное число) не переносят рибавирин, и только в этом случае назначается интерфероновая монотерапия. В зависимости от генотипа вируса гепатита С терапия интерфероном в сочетании с рибавирином может давать устойчивый ответ спустя 6 месяцев после окончания терапии у 45% пациентов с генотипом 1 и 75% пациентов с генотипом 2 и 3. Противовирусное лечение гепатитов должно проводиться при условии постоянного клинико-лабораторного наблюдения врача-специалиста, имеющего опыт лечения указанными препаратами. Интерферон противопоказан: • тем, кто страдает от сердечных, легочных, почечных заболеваний с выраженными симптомами; • женщинам и мужчинам, планирующим потомство; • людям с хроническими заболеваниями щитовидной железы; • принимающим антидепрессанты, а также тем, у кого случались попытки суицида. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Лечение интерферонами может повлечь за собой достаточно серьезные побочные эффекты, к которым пациент должен быть готов. Под воздействием интерферона (в любой форме) в организме человека происходят те же явления, что и при любой вирусной инфекции: повышение температуры тела, слабость, потоотделение, тошнота, мышечные и головные боли, депрессия. Побочные действия препарата начинаются вскоре после инъекции препарата и могут продолжаться около 12 часов. Тяжесть побочных эффектов варьируется в зависимости от особенностей организма. Сильнее всего они выражены в первые несколько недель лечения. После этого организм постепенно адаптируется, и побочные эффекты становятся не столь ощутимы. 90 Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) Вирусные гепатиты Для преодоления побочных эффектов помогает ибупрофен, если его принять за час до инъекции интерферона (некоторые делают инъекцию прямо перед сном, чтобы переспать самые неприятные ощущения). Полезно пить побольше жидкости — рекомендуется около 10 стаканов воды в день (воду можно заменять соками, но не кофеиносодержащими препаратами и не алкогольными напитками). Крайне важно не пропускать прием препаратов: приверженность режиму существенно влияет на эффективность курса лечения. На более поздних стадиях появляются дополнительные побочные эффекты — снижение веса, психоэмоциональная неустойчивость, депрессия, поражение щитовидной железы. Типичными побочными реакциями рибавирина являются токсическое угнетение красного костного мозга, что может проявляться в виде снижения гемоглобина — анемии. Серьезный неблагоприятный эффект рибавирина — его потенциальное терратогенное действие (развитие серьезных уродств) у детей, зачатие и внутриутробное развитие которых проходило в период лечения. Поэтому, если женщина проходит курс лечения интерфероном, планировать беременность можно не ранее чем через один год после окончания терапии. ДОСТ У ПНОСТ Ь ЛЕЧЕНИ Я На начало 2009 года лечение пегинтерфероном и рибавирином было доступно в большинстве регионов для людей с коинфекцией ВГС + ВИЧ. Людям без ВИЧ получить бесплатное современное лечение практически невозможно, хотя бывают редкие исключения. Несмотря на то, что обязательное медицинское страхование (ОМС) включает интерфероно-терапию как разрешенную, в большинстве регионов интерферон в качестве обязательного компонента, оплачиваемого страховой компанией, в стандарты ОМС не входит. На сегодняшний день государство в качестве обязательной помощи берет на себя только обеспечение советом по режиму, диете и необходимости стационарного лечения: капельницами в сочетании с ферментами. В некоторых регионах до сих пор предлагают пациентам монотерапию короткими интерферонами. Принимая решение о приеме того или иного вида терапии, помните: монотерапия любыми формами интерферона не рекомендована международными стандартами. Поэтому, решаясь на нее, вы должны тщательно взвесить и обсудить с врачом все «за» и «против». Единственным рекомендуемым стандартом лечения на сегодняшний день является комбинация пегинтерферона и рибавирина (за исключением случаев, когда пациент не может принимать рибавирин). Перед началом лечения важно обсудить с врачом вопрос о стабильности поставок препаратов, так как лечиться необходимо без перерывов. Если вы приобретаете препараты на свои деньги, этот фактор также следует иметь в виду. Теоретически лица, имеющие доход от трудовой деятельности и уплачивающие налоги, могут получить денежную компенсацию за приобретаемые лекарственные препараты. Главой 23 Налогового кодекса Российской Федерации в налогообложении физических лиц предусмотрены налоговые вычеты четырех видов: стандартные, социальные, имущественные, профессиональные. Социальные налоговые вычеты (статья 219 Налогового кодекса) 91 Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) позволяют уменьшить налогооблагаемый доход на суммы, направленные налогоплательщиком из личных средств на свое лечение и/или на лечение супруга/супруги, своих родителей и/или детей в возрасте до 18 лет, а также на приобретение лекарственных средств, назначенных лечащим врачом, в сумме фактических расходов, но не более 38 тыс. рублей. Чтобы воспользоваться правом на социальные вычеты, необходимо: быть плательщиком налога с доходов; запастись необходимыми документами, доказывающими право на вычет; вовремя обратиться в налоговую инспекцию с заявлением и декларацией. Перед принятием решения о закупке медикаментов и получении платных медицинских услуг в расчете на дальнейшую компенсацию нужно проконсультироваться с юристом или в налоговой инспекции. Кроме того, в настоящее время в перечень лекарственных средств, за которые предусмотрена компенсация, включен только интерферон альфа — пегилированного интерферона и рибавирина там нет. Д Р У Г И Е П Р Е П А РАТ Ы В России популярны некоторые препараты, которые принято относить в разряд гепатопротекторов. Эти лекарства в отличие от интерферона с рибавирином не действуют на вирус, но призваны поддержать функционирование печени. Наиболее распространенными в этой группе лекарств являются карсил, эссенциале, легалон, ЛИВ-52. Ни в коем случае не используйте эти препараты без консультации с врачом и предварительного обследования. Установлено, что при обострении гепатита С некоторые из них способны усиливать воспаление в печени. Эффективность гепатопротекторов в лечении не установлена, а в отношении некоторых существуют отрицательные данные. Так, в Западной Европе ЛИВ-52 уже давно снят с производства и запрещен по причине канцерогенности. В отношении эссенциале единственным состоянием, при котором его эффективность научно доказана, является алкогольная болезнь печени (а именно стеатоз). При вирусных гепатитах его эффективность не доказана, а при острых вирусных гепатитах он противопоказан. Ферментные препараты (например, фестал, креон, мезим форте и др.) помогают организму быстрее переваривать пищу и тем самым уменьшают нагрузку на печень. Бытует мнение, что при хроническом гепатите С необходимо периодически «чистить кровь». На самом деле печень прекрасно очищает кровь и без капельниц. Важно создать ей для этого благоприятные условия при помощи режима и щадящего питания. Кроме того, в лечении сегодня широко используются различные растительные препараты (фитотерапия): травяные сборы и препараты на основе растений (например, расторопша пятнистая). Коинфекция c ВИЧ В России многие люди, инфицированные ВИЧ, также инфицированы гепатитом С. Наличие двух инфекций в организме называют коинфекцией. Гепатит С — одна из наиболее частых причин хронических заболеваний печени, наносящих сильный ущерб здоровью людей с ВИЧ. Коинфекция ВИЧ и гепатита C часто приводит к более тяжелому течению болезни для большинства пациентов. 92 Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) Вирусные гепатиты Начиная с 1999 года гепатит С считается оппортунистической инфекцией для людей с ВИЧ. Своевременная диагностика и лечение гепатита С у людей с ВИЧ очень важны и позволяют снизить риск передачи вируса от матери ребенку, замедлить развитие заболевания печени. Однако важно помнить о том, что ВИЧ-положительные люди, проходящие диагностику на антитела к гепатиту С, могут получить ложноотрицательный результат, особенно если у них низкий уровень CD4 (это свидетельство плохого иммунного ответа на гепатит С). В связи с этим для диагностики гепатита С у ВИЧ-положительных применяется тест ПЦР. У пациентов с достаточно высоким уровнем CD4-клеток клинические проявления не тяжелее, чем у неинфицированных пациентов, однако более поздние случаи ВИЧ-инфекции ассоциируются с более серьезными поражениями печени. ВИЧ-инфекция нарушает работу иммунной истемы человека и тем самым ускоряет развитие гепатита С: увеличивает возможность перехода от острой формы гепатита С к хронической, развитию фиброза и, в дальнейшем, цирроза. У пациентов с низким уровнем СD4 уровень размножения вируса гепатита С выше. Это показатель того, что иммунная система играет важную роль в противостоянии этому вирусу. Если иммунная система находится «под атакой», как это происходит в случае с ВИЧ, повреждения происходят быстрее. Решение о том, какой вирус следует лечить первым, основывается на нескольких факторах, главными из которых являются количество CD4 и степень поражения печени. Современные методики предполагают, что перед началом АРВ-лечения лучше пролечить гепатит С, особенно если выявлен наиболее «благоприятный» для лечения генотип вируса. Если при биопсии печени или анализах крови обнаружены серьезные повреждения печени, это также свидетельствует о необходимости начала лечения гепатита. Коинфекция гепатита С не является противопоказанием к назначению АРВ-терапии даже в случае, если курс лечения гепатита С не был продлен по причине наиболее вероятной неэффективности или отсутствия доступа к данной терапии. Интерферон может существенно снизить уровень СD4, тем самым усугубив иммунодефицит. Ответ на терапию гепатита С также будет лучше при высоком количестве CD4. Поэтому пациентам с низким иммунным статусом (CD4 ниже 600) лечение интерфероном не назначается. Таким пациентам рекомендуется дождаться поднятия иммунного статуса и уменьшения вирусной нагрузки, и зачастую их лечение начинается с АРВ. Эффективность лечения гепатита С для ВИЧ-положительных пациентов с высоким уровнем CD4 ниже, чем для ВИЧ-отрицательных. Влияние гепатита С на ВИЧ не является однозначным. Хотя в некоторых исследованиях указывается, что определенные типы ВГС способствуют прогрессированию ВИЧ-инфекции, этот вопрос до сих пор остается открытым. Воздействие гепатита С на ВИЧ ограничено, однако в случаях более серьезного поражения печени, особенно у людей с генотипом 1, возможно отягощение заболевания. Кроме того, наличие ВГС создает определенные сложности при назначении антиретровирусного лечения, так как многие лекарства, применяемые для лечения ВИЧ (АЗТ, d4T и ddl), могут вызывать 93 Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) воспаление печени. Лечение гепатита С может замедлить процесс повреждения печени и улучшить переносимость препаратов антиретровирусной терапии. Если частью комбинации при лечении ВИЧ являются AЗT, d4T или ddI, возможно, что эти препараты необходимо будет заменить перед тем, как начинать лечение гепатита С. AЗT может способствовать развитию анемии так же, как и рибавирин (являющийся частью комбинированной терапии гепатита С). При одновременном приеме d4T и терапии гепатита возможно развитие молочного ацидоза. Для получающих одновременно ddI и терапию гепатита увеличивается риск развития панкреатита. При наличии ВГС рекомендуется избегать назначения препаратов ряда нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, особенно невирапина. У пациентов, начинающих АРВ на развитой стадии ВИЧ (с низким количеством клеток CD4), может произойти обострение гепатита, что связано с синдромом восстановления иммунной системы (резкое развитие воспалительной реакции при восстановлении иммунной системы на фоне АРВ). Последние исследования показывают, что людям с коинфекцией ВИЧ + ВГС следует начинать терапию ВИЧ на более ранней стадии иммунодефицита (при количестве CD4=500). Хронический гепатит и употребление различных веществ • Алкоголь является самым вредным веществом для пораженной печени людей, живущих с ВГС. При гепатите употребление алкоголя следует полностью исключить. • Любые лекарственные средства могут оказывать дополнительную нагрузку на печень. Если вы принимаете какие-либо лекарства, обязательно уточните у врача, можно ли принимать их при гепатите. Возможно, потребуется изменение схемы приема препарата или замена одного лекарства другим. • Оральные контрацептивы могут влиять на состояние печени, поэтому при их назначении врач должен учитывать фактор наличия ВГС. • У человека с гепатитом C часто возникают сильные побочные реакции на снотворные: бензодиазепины, барбитураты и др. • Для инфицированных гепатитом C могут быть противопоказаны аспирин, парацетамол и парацетамоло-содержащие препараты, тетрациклин. • Как было сказано выше, некоторые препараты, применяемые при лечении ВИЧ-инфекции (так назывемые старые ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы), также оказывают вредное воздействие на печень. • Кокаин и амфетамины сами по себе причиняют сравнительно небольшой вред печени, однако их регулярное употребление часто приводит к аккумуляции стресса, к тому, что потребители перестают заботиться о своем питании и сне, а это пагубно отражается на их здоровье. «Винт» является самым вредным для печени стимулятором из-за «грязного» синтеза и наличия в нем токсичных добавок. • Кокаин оказывает гораздо более вредное воздействие на печень, если смешивать его с алкоголем. 94 Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) Вирусные гепатиты • Употребление крепкого чая, кофе и других легальных стимуляторов (энергетиков и т.п.) при гепатите также рекомендуется сокращать и заменять их на менее агрессивные вещества (см. раздел о питании). • Героин, как и другие опиаты в чистом виде, для печени не вреден, однако уличный героин, как правило, содержит в себе незначительное количество (от 5 до 15%) действующего вещества, остальное — это то, чем их разводят. Этот балласт оседает в печени, что, естественно, небезразлично для нее. Вывод тот же — лучше прекратить или максимально сократить употребление наркотиков. • Марихуана и медицинский метадон для печени практически безвредны. Однако в нашей стране медицинский метадон не доступен, а то, что продается на улицах под видом метадона, – такие же разбавленные токсичными добавками вещества. Потребителям наркотиков важно помнить о том, что само по себе употребление наркотиков не может явиться причиной отказа в назначении противовирусного лечения гепатита. Геапатит С и беременность Риск передачи гепатита С от матери ребенку во время беременности и родов невелик — до 5%. Беременность не влияет на течение гепатита С. Риск инфицирования гепатитом С ребенка во время беременности и родов выше, если гепатит С возник во время беременности, особенно после 23–24-й недели; имелось воспаление плаценты (плацентит) или тяжелые изменения в плаценте. При наличии гепатита С и ВИЧ-инфекции риск передачи гепатита С от матери ребенку во время беременности и родов возрастает до 15–36%. Желательно при планировании беременности пройти углубленное обследование, в частности определить количество вируса гепатита С в крови — вирусную нагрузку. Крайне важно исключить наличие цирроза печени, так как при этом состоянии беременность не рекомендована, а в ряде случаев даже противопоказана. Сегодня принято считать, что кесарево сечение не снижает риск передачи вируса гепатита С в родах, в связи с чем родоразрешение проводят обычным путем. При наличии гепатита С разрешено грудное вскармливание, так как известно, что вирус не проникает в грудное молоко, но при кормлении грудью настоятельно рекомендуется следить за состоянием сосков матери и слизистой рта ребенка, чтобы избежать попадания крови матери в организм ребенка. Достоверно говорить о наличии или отсутствии у ребенка гепатита С можно не раньше, чем через год после рождения. До этого времени у ребенка могут сохраняться антитела, полученные от матери. Если провести обследование ребенка на гепатит С вскоре после его рождения, анализ может быть положительным (как будто вирус есть). Иммунная система женщины снижает свою активность во время беременности. После родов происходит ее активация, что может привести к обострению гепатита С. При принятии решения о прохождении противовирусной терапии интерфероном и рибавирином женщина должна помнить о том, что планировать беременность можно не ранее чем через год после окончания лечения. 95 Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты Гепатит C (HCV, ВГC) Другие аспекты Г Е П АТ И Т С И РА Б О ТА . Работа при гепатите С не противопоказана. Однако если работа связана с постоянными тяжелыми физическими нагрузками или вредными, токсичными веществами (производство химических продуктов, работа с лаками, красками и т.д.), рекомендуется сменить род занятий. В периоды обострения гепатита С желательно ограничить физическую активность. ГЕП АТИТ С И СЛ У Ж БА В А РМИИ. Если у вас есть гепатит С, вас могут признать негодным к несению службы в армии. Перед посещением медицинской комиссии важно собрать максимальное количество документов, подтверждающих наличие гепатита С. Желательно, чтобы эти документы (справки, выписки) были из учреждений государственного здравоохранения (поликлиники, больницы). При необходимости комиссия может направить вас на углубленное обследование. Если вас призывают в армию с хроническим гепатитом, вы можете обжаловать решение призывной комиссии в судебном порядке. По всем вопросам, связанным с призывом, рекомендуем обращаться за консультацией в Союз комитетов солдатских матерей России. РЕИНФИЦИРОВА НИЕ. Если у человека уже есть гепатит С, ему все равно необходимо соблюдать правила безопасности и профилактики. Наличие в организме одной разновидности вируса не защищает от инфицирования оставшимися пятью. Поэтому если не защищать себя от повторного инфицирования, можно, в итоге, собрать целую «коллекцию» вирусов гепатита С. Попадание в организм новых разновидностей вируса закономерно приводит к ухудшению прогноза заболевания и повышает риск возникновения цирроза печени. При решении вопроса о лечении гепатита С наличие «смеси» из нескольких разновидностей вируса снизит вероятность успешного исхода терапии. РОДС Т ВЕННИК И И БЛИЗК ИЕ. Человек, живущий с ВГС, нуждается в дополнительной поддержке со стороны родственников и близких, особенно тех, кто с ним/ней проживает. Гепатит С практически не опасен в быту, так как инфицирование происходит через кровь. Поэтому не стоит заниматься такими необоснованными действиями, как разделение посуды, мытье ванной и туалета после родственника с гепатитом, ограждение его от общения с детьми и т.д. Однако важно, чтобы у человека с гепатитом были свои собственные предметы гигиены, на которые может попасть кровь: маникюрные ножницы, зубная щетка, бритвенные принадлежности, инъекционный инструментарий и т.д. Необходимо также соблюдать осторожность при контакте с кровью инфицированного человека — например, при ранах, сссадинах, оказании первой медицинской помощи. Особенного терпения и понимания со стороны близких требуют люди, проходящие лечение интерфероном, так как во время этого лечения люди могут становиться угнетенными, раздражительными, нервными и даже агрессивными. Таким образом, решение о начале приема терапии желательно обсудить с теми людьми, которые проживают с пациентом, и подготовить их к возможным последствиям и стратегиям реагирования на сложные ситуации. 96 6 Туберкулез Информирование и консультирование по вопросам профилактики, диагностики и лечения туберкулеза занимает особое место в аутрич-работе. Наиболее актуальным является консультирование ВИЧ-положительных клиентов, а также тех, кто находится в местах лишения свободы или был недавно освобожден. В этой главе приводятся основные факты о путях передачи и профилактике туберкулеза, течении заболевания и жизни с туберкулезом. История Туберкулез — инфекция, известная человечеству на протяжении тысячелетий. При обследовании скелета человека, жившего в каменном веке (приблизительно за 5000 лет до н.э.), были найдены туберкулезные поражения позвоночника. Признаки туберкулеза обнаружены и в мумиях египтян, живших за 2000–2750 лет до н.э. Врачи древнего мира Гален, Гиппократ, Авиценна подробно описывали туберкулез, предлагали методы его диагностики и лечения. Именно к этому периоду относится появление слова «фтиза» (чахотка), давшее название науке о туберкулезе — фтизиатрии. Это слово имеет греческое происхождение и означает «истощение». Долгое время туберкулез оставался относительно редким заболеванием. Однако с бурным развитием городов, повышением плотности населения, промышленным ростом и т.п. туберкулез начал стремительно распространяться по всему миру. На рубеже XIX–XX веков быстрое развитие мировой медицины привело к тому, что к концу 30-х годов ХХ века во всех странах была отмечена тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом. Открытие в 40–50-х годах противотуберкулезных препаратов послужило поводом говорить о том, что к концу ХХ века туберкулез будет побежден. Но уже с середины 80-х годов благоприятная ситуация по туберкулезу вновь сменилась подъемом заболеваемости в некоторых странах мира, включая Россию. Одной из основных причин возвращения туберкулеза в мире явилась эпидемия ВИЧ-инфекции, которая стала самым мощным фактором риска для развития туберкулеза у человека. Почти 10% из 7–9 млн случаев заболевания туберкулезом и 2–3 млн смертей от него произошли по причине ВИЧ. Так, в Африке 60–77% больных туберкулезом инфицированы 97 Туберкулез Что такое туберкулез ВИЧ, а в странах Западной Европы и США туберкулезом заболевают 10–15% ВИЧ-позитивных людей. Что такое туберкулез Туберкулез — это инфекционное заболевание, разрушающее клетки тех органов, в которых развивается его возбудитель (например, туберкулез органов дыхания, почек, костей и центральной нервной системы). Чаще всего встречается туберкулез легких — легочный туберкулез. Возбудитель туберкулеза Micobacterium tuberculosis — это палочкообразная бактерия. У нее есть несколько названий: • туберкулезная бацилла (бацилла — это бактерия определенной формы, у которой есть специальная оболочка-капсула); • палочка Коха (Кох — имя немецкого ученого, который открыл возбудителя туберкулеза); • микобактерия туберкулеза (МБТ). Все возбудители туберкулеза покрыты прочной защитной капсулой. Это позволяет им оставаться в живых внутри клеток иммунной системы человека, где все другие микробы погибают. По данным Всемирной организации здравоохранения, на сегодняшний день возбудителем туберкулеза инфицировано около трети населения планеты. Однако у большинства заразившихся людей туберкулез обычно не развивается. Это происходит только у тех, у кого слабый иммунитет, когда возбудитель туберкулеза с легкостью преодолевает все защитные барьеры организма и начинает размножаться. После этого заболевание активно развивается. Из ста здоровых людей, в организм которых попало большое количество микобактерий туберкулеза, в среднем только у 5% в скором времени появятся симптомы болезни. 5% вообще невосприимчивы к инфекции, а остальные 90% сохраняют палочку Коха в организме в течение всей жизни, не проявляя никаких симптомов и не представляя опасности для окружающих. Подобная дремлющая форма туберкулеза называется латентной. Носители латентной инфекции могут заболеть активным туберкулезом с вероятностью 5–10% в течение остальной жизни. Как правило, это происходит, когда иммунитет человека падает, и может быть связано со следующими причинами: • продолжительная депрессия и стресс; • недостаток питания и свежего воздуха; • запои; • систематическое употребление наркотиков (система); • наличие таких заболеваний, как диабет и лейкоз; • отравления; • преклонный возраст и т.п. Источником инфицирования являются больные активным туберкулезом и некоторые животные, при этом лица с латентной формой туберкулеза не могут инфицировать других. 98 Пути передачи туберкулеза • Симптомы туберкулеза Туберкулез Пути передачи туберкулеза Чаще всего инфицирование происходит через дыхательные пути. При разговоре, кашле, сплевывании больной активной формой туберкулеза выделяет небольшие капельки мокроты, содержащие МБТ, которые легко передаются через воздух. При вдохе, благодаря чрезвычайно маленькому размеру, минуя ворсинки на слизистой трахеи и бронхов, они быстро достигают легких, где и происходит дальнейшее их размножение. Капельки мокроты могут осесть на землю. Так как МБТ устойчива к воздействию внешней среды, то она не погибает сразу и через некоторое время с мельчайшими частицами пыли может вновь подняться в воздух и попасть в легкие человека. То есть инфицироваться можно где угодно: в транспорте, на улице, в гостях. Инфицироваться туберкулезом можно не только при непосредственном общении с больным, но и при соприкосновении с вещами или предметами, загрязненными мокротой или слюной, содержащими МБТ. Этот способ характерен в основном для внутрисемейного заражения. В редких случаях инфицироваться можно при употреблении в пищу мяса, молока, яиц больных туберкулезом животных. Приведет ли попадание в организм МБТ к заболеванию, зависит от объема инфицирующей дозы, то есть от числа попавших в организм микроорганизмов, а также от защитных сил человека. Чем ближе контакт с бактериовыделителем, тем большая доза бацилл попадает в легкие. Особенно большому риску подвергаются люди, долгое время находящиеся в контакте с больным в плохо проветриваемом помещении: в тюремной камере, армейской казарме, больничной палате и т.д. По оценкам ученых, у людей, находящихся в контакте с инфицированными в течение восьми часов в день на протяжении шести месяцев (так называемые рабочие контакты), риск инфицирования достигает 50%. То же относится и к людям, контактирующим с инфицированным человеком 24 часа в сутки на протяжении двух месяцев (так называемые домашние контакты). Инфекцию могут передавать только те больные туберкулезом, у которых инфекция обнаруживается в активной стадии. Больные, которые получают адекватное лечение туберкулеза на протяжении хотя бы двух недель, уже не опасны. В случае несоблюдения правил гигиены и использования общих с больным туберкулезом предметов обихода вероятность передачи инфекции увеличивается в десятки раз. Симптомы туберкулеза В начале заболевания отмечается ряд характерных симптомов: повышенная утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита, необычная потливость днем или по ночам, похудание, раздражительность. Несколько позже могут периодически возникать боли в области лопаток и покашливание. Одним из ранних признаков туберкулеза является длительное и устойчивое повышение температуры по вечерам до 37,5°С. Во многих случаях оно бывает кратковременным, начинается около полудня и заканчивается в вечерние часы. Иногда возможно развитие туберкулеза и без температуры. Температура является показателем активности процесса. 99 Туберкулез Диагностика туберкулеза Характерным признаком является снижение массы тела, которое начинается у многих больных на ранних стадиях и может быть выражено в различной степени. Кашель сначала может быть сухим или со скудным выделением светлой пенистой мокроты. Многие курящие не придают значения появлению или усилению кашля, объясняя это употреблением табака. В некоторых случаях на фоне описанных симптомов или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье. Кашель при туберкулезе легких нередко появляется с самого начала болезни, но у некоторых больных вообще отсутствует. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюдается после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту. Иногда заболевание начинается с нарастающей охриплости голоса и болезненности при глотании. Может наблюдаться повышенная чувствительность кожи на боковых поверхностях туловища, одышка. Следует отметить, что туберкулез поражает не только легкие, но и многие другие органы человека: мозговые оболочки, лимфатические узлы, мочеполовую систему, кишечник, глаза, кожу, кости, надпочечники. Заболевание этих органов носит название внелегочного туберкулеза. В целом более часто встречается туберкулез легких, однако у ВИЧ-положительных пациентов часто выявляется внелегочный вариант туберкулеза. Особенно это характерно для пациентов с выраженным иммунодефицитом. Диагностика туберкулеза • Проба Манту. До 18 лет каждому жителю России с добровольного согласия его родителей и его самого ежегодно делают пробу Манту для выявления заболевших туберкулезом. Эта процедура заключается в инъекции небольшого количества очищенного белка туберкулеза внутрикожно. Через несколько дней в месте инъекции может появиться реакция на пробу в виде покраснения или уплотнения. Чем больше размер этой реакции, тем вероятнее, что данный человек инфицировался туберкулезом в прошлом. После 18 лет проба Манту уже не проводится. • Мазок мокроты. На ранней стадии болезни активный туберкулез выявляют с помощью исследования мокроты человека. Это самый прямой, наиболее быстрый и дешевый способ диагностики туберкулеза. Образец мокроты, выделяемой при кашле, наносят на стеклянную пластинку, окрашивают определенным способом и исследуют в обычном микроскопе. Наличие палочки Коха в мазке свидетельствует об инфекционном туберкулезе. • Рентгеновское обследование. Просвечивание рентгеном (рентгеноскопия и флюорография) позволяют с достаточно высокой достоверностью выявить туберкулез на более поздней стадии, когда уже начался распад легких больного. Рентгеноскопию следует проходить 1 раз в полгода, флюорографию — 1 раз в год. 100 Профилактика туберкулеза Туберкулез • Посев мокроты. Посев мокроты заключается в выращивании ми- кобактерий туберкулеза в специально оборудованной лаборатории из образца мокроты пациента. В лабораторных условиях палочка Коха размножается медленно, поэтому данный анализ занимает два-три месяца. Однако его проведение чрезвычайно важно для последующего лечения. Выросшие микобактерии разделяют на несколько образцов и определяют их чувствительность к различным антибиотикам. Это единственный способ выяснить, к каким лекарствам чувствительна данная разновидность палочки Коха, а к каким — нет (то есть какие медикаменты следует использовать при лечении, а какие окажутся бесполезными). Ни мазок мокроты, ни рентген подобную информацию предоставить не могут. К сожалению, не во всех российских лабораториях существуют условия для такого вида иследований. • Иммуноферментный анализ (ИФА) на выявление антител к микобактерии туберкулеза. Ограниченностью метода является довольно высокий уровень ложноотрицательных результатов. Профилактика туберкулеза ПРОФИЛ А КТИК А В ОБЩЕМ Н АСЕЛЕНИИ В России проводится вакцинация детей противотуберкулезной вакциной (вакцина БЦЖ) при выписке из роддома и в возрасте семи лет. Вакцинирование должно проводиться при информированном согласии родителей. До 18 лет каждому человеку ежегодно делают пробу Манту для выявления новых случаев заболевания. После 18 лет проба Манту уже не проводится. Во взрослом периоде жизни профилактика туберкулеза основана, прежде всего, на раннем выявлении туберкулеза и правильном его лечении. Диагностирование происходит путем рентгенологического исследования (флюорографии). Каждому взрослому человеку его следует проходить один раз в год. ПРОФИЛ А КТИК А В БЫТ У Чтобы уменьшить вероятность первичного инфицирования в домашних условиях при совместном проживании с человеком с туберкулезом, посуду после еды нужно кипятить в 2%-м растворе соды (чайная ложка соды на стакан воды) в течение 15 минут или замачивать в 0,5%-м растворе хлорамина (1/5 чайной ложки на стакан воды) в течение часа. Хорошим и простым методом обеззараживания является проветривание и вывешивание на солнце одеял, шерстяных и хлопчатобумажных вещей, так как прямой солнечный свет убивает МТБ в течение часа (в то же время в темноте бациллы долго сохраняют жизнеспособность, и поэтому наибольшее распространение инфекции происходит в темных помещениях). ПРОФИ Л А К Т ИК А Д Л Я ЛЮДЕЙ, Ж ИВУ ЩИ Х С ВИ Ч Люди, живущие с ВИЧ, особенно уязвимы к инфицированию туберкулезом и должны уделять большое внимание его профилактике. Согласно 101 Туберкулез Профилактика туберкулеза Методическим рекомендациям МЗ РФ № МЦ-153-116 от 01.12.1997 г. всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, затем обследование на туберкулез проводится в обязательном порядке 1–2 раза в год. При необходимости назначается профилактическое лечение изониазидом (противотуберкулезным препаратом). П Р О ФИ Л А К Т И К А С Р Е Д И С О Т Р У Д Н И КО В П Р О Г РА М М С Н И Ж Е Н И Я В Р Е Д А Социальные работники (аутрич) программ снижения вреда часто работают в местах, где проходят диагностику и лечение люди с туберкулезом (тубдиспансеры, больницы, места лишения свободы, места проживания и скопления потребителей). Поэтому всем людям, работающим в этой сфере, а особенно ВИЧ-положительным сотрудникам необходимо соблюдать меры личной безопасности. Для обеспечения профилактики ТБ в программах снижения вреда необходимо соблюдать следующие условия. • Социальные работники должны знать симптомы туберкулеза и проходить обследование на туберкулез и ВИЧ по меньшей мере раз в год. Всем сотрудникам желательно знать свой ВИЧ-статус, и сотрудники с ВИЧ должны иметь возможность сократить до минимума контакты с пациентами с туберкулезом, например, в виде изменений рабочих обязанностей. Сотрудники с ВИЧ должны пройти обследование для профилактического лечения изониазидом как части основного курса лечения ВИЧ. • Сотрудники, работающие в условиях повышенного риска инфицирования туберкулезом, должны иметь специальные респираторы. Респираторы представляют собой особый тип маски, которая обеспечивает необходимый уровень фильтрации и плотно прилегает к лицу, создавая должную герметизацию. Если респиратор подогнан неправильно, инфекционные аэрозоли могут свободно проникать в дыхательные пути человека и способствовать его инфицированию. • В отличие от респираторов хирургические маски (матерчатые или бумажные) не защищают в полной мере пользователя от попадания в организм содержащегося во вдыхаемом воздухе ТБ; однако маски должны использоваться теми, у кого есть ТБ, в этом случае они могут предотвратить передачу ТБ, так как они задерживают крупные частицы отделяемого возле носа и рта. Не нужно думать, что наличие респираторов и масок при общении с людьми с открытой формой туберкулеза является излишеством или препятствует вашему общению. Люди с туберкулезом прекрасно поймут, почему вы хотите защитить себя, и, более того, таким образом вы уважаете их право не инфицировать других, не испытывать угрызений совести за возможное распространение туберкулеза. Сохранение вашего здоровья и безопасности должно являться для вас основным приоритетом. • Клиентам следует предоставлять информацию о механизмах передачи возбудителя туберкулеза, а также о важности соблюдения некоторых правил при откашливании, которые сведут к минимуму попадание в воздух частиц мокроты, содержащих возбудитель ТБ. Следует проинструктировать клиентов о необходимости прикры102 Лечение туберкулеза Туберкулез вать рот во время кашля руками, тканью (например, носовым платком), чистыми салфетками или бумажными масками. • Необходимо проводить активную работу по выявлению ТБ среди клиентов программы, активно информировать, консультировать и направлять клиентов в туберкулезные службы для своевременной диагностики и лечения. • В помещении программы снижения вреда или немедицинских помещениях, где проходят встречи клиентов, тренинги, необходимо установить контроль над движением воздушного потока для удаления загрязненного воздуха. Помещение должно тщательно проветриваться во время каждого перерыва и т.д. Лечение туберкулеза Туберкулез — очень серьезное заболевание, требующее тщательного и длительного лечения под наблюдением специалиста (врача-фтизиатра). Если человек подозревает у себя наличие туберкулеза, он может обратиться в поликлинику по месту жительства к участковому терапевту или в районный тубдиспансер. Для этого достаточно иметь страховой полис обязательного медицинского страхования. Лечение проводится добровольно (раньше оно было принудительным) и бесплатно, за счет государства. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятность выздоровления. Не стоит лечиться самостоятельно, это приведет к тому, что МБТ потеряет чувствительность к антибиотикам и в дальнейшем вылечиться будет очень сложно. Эффективность лечения туберкулеза, если оно проводится своевременно и правильно, очень высока и составляет более 90%. Лечение туберкулеза требует правильно подобранной лекарственной схемы и правильного питания в совокупности с правильно организованным режимом дня. Успешность лечения самым тесным образом зависит от сотрудничества между врачом и пациентом. Необходимо регулярно принимать препараты в строго назначенные часы в течение нескольких месяцев. Даже если пациент почувствовал улучшение самочувствия после приема препаратов, нельзя прекращать курс лечения. Многие пациенты преувеличивают опасность побочных эффектов от противотуберкулезных препаратов (связанных, в первую очередь, с поражением печени). Бывает, что из-за этих опасений люди избегают обращаться к врачам. Некоторые противотуберкулезные средства действительно имеют побочные реакции, но при правильном их применении в комбинации с другими средствами осложнения возникают очень редко; постоянное наблюдение врача позволяет предупредить большинство осложнений еще до их появления; опасность для жизни от нелеченого туберкулеза во много раз выше, чем от осложнений, которые могут и не наступить. Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения, принимать таблетки нерегулярно или заниматься само103 Туберкулез Лечение туберкулеза Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза Препараты первого ряда (схема DOTS): • рифампицин (рифампин, микобутин); • изониазид; • пиразинам; • этамбутол; • стрептомицин ВНИМАНИЕ : эти препараты следует принимать только комплексно (все четыре одновременно) в соответствии со схемой DOTS и только под контролем квалифицированного медицинского работника! лечением. При невозможности провести полный курс под контролем специалистов лечение лучше отложить, поскольку нарушение этих принципов приводит к развитию лекарственно-устойчивой формы туберкулеза. Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза Лечение обычного (чувствительного) туберкулеза проводится по стандартной схеме DOTS, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. DOTS-терапия (Directly Observed Treatment Strategy, или ускоренный курс амбулаторной терапии) — это прием препаратов под непосредственным наблюдением, который может осуществляться различными способами. DOTS заключается в шестимесячном ежедневном приеме стандартного набора четырех лекарств, или препаратов первого ряда. При соблюдении основных принципов лечения DOTS обычный (чувствительный) туберкулез излечивается с вероятностью, приближающейся к 100%. Стоимость лекарств для полного курса DOTS — 100–150 долларов США. За ходом лечения следят путем анализа мазка мокроты. Как правило, через две-три недели после начала курса лечения возбудители туберкулеза перестают определяться в мокроте, а затем исчезают и другие симптомы. Процесс распада легких замедляется и прекращается. Такой больной больше не опасен для окружающих. Однако ни в коем случае не следует прекращать лечение, даже если исчезли симптомы и возбудители туберкулеза из мокроты — через некоторое время недолеченный туберкулез возникает вновь уже в лекарственноустойчивой форме. В большинстве стран лечение по схеме DOTS проводят амбулаторно — без госпитализации, но под контролем медсестры. В России, как правило, больному предлагают госпитализироваться на первой стадии лечения — до исчезновения возбудителей туберкулеза, после чего лечение продолжают амбулаторно. При нормальном течении лечения нет никаких причин задерживать пациента в больнице более двух месяцев. Если после трех месяцев лечения по схеме DOTS в мокроте попрежнему находят возбудителей туберкулеза и симптомы не исчезают, такой больной скорее всего страдает лекарственно-устойчивым туберкулезом. 104 Лечение туберкулеза Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза Туберкулез Препараты второго ряда, или резервные: • офлоксацин (левофлоксацин, сипрофлоксацин); • каприомицин; • этионамид; • циклосерин; • паск. ВНИМАНИЕ: эти препараты следует принимать только комплексно, в соответствии с установленным профилем лекарственной устойчивости в течение долгого времени и только под наблюдением квалифицированного врача! Возможны серьезные побочные эффекты! Неправильный прием приводит к устойчивости и полной неизлечимости! Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза Лекарственно-устойчивый туберкулез — дело рук человеческих. Он возникает, если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект лекарств, прерывает курс лечения раньше положенного времени, занимается самолечением и т.д. За последние несколько лет в России из-за систематической нехватки лекарств и плохой организации системы здравоохранения практически каждый больной туберкулезом не смог пройти правильно организованный курс лечения. Возникнув однажды, лекарственно-устойчивый туберкулез распространяется так же, как и обычный туберкулез, — воздушным путем. Заразившись лекарственноустойчивым туберкулезом, больной развивает эту же форму болезни. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза — долгая, мучительная, дорогостоящая и не всегда успешная процедура. Он не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительного приема более сильных (и дорогостоящих) лекарств, так называемых препаратов второго ряда, или резервных. Для сравнения: лечение одного больного с обычной формой туберкулеза обходится в 100–150 долларов, лечение же лекарственно-устойчивого туберкулеза будет стоить намного дороже — порядка 5–10 тыс. долларов, что в современных российских условиях является совершенно нереальной суммой. Но даже при правильном лечении такой формы туберкулеза не всем больным удается помочь. В зависимости от вида устойчивости лечение резервными препаратами продолжается до двух лет, а его успех колеблется в пределах от 50% до 80%. Многие резервные препараты токсичны и вызывают серьезные побочные эффекты. Лечение ими обязательно должно происходить под наблюдением квалифицированных врачей-специалистов, по возможности в стационаре. ГОСПИТА ЛИЗА ЦИ Я В большинстве стран мира диагноз «туберкулез» не является показанием к госпитализации, так как его лечение проводится амбулаторно. В России госпитализацию используют в первую очередь как меру изоляции инфекционного больного или как меру социального обеспечения. Однако при правильном медикаментозном лечении пациент перестает быть инфекци105 Туберкулез Туберкулез и ВИЧ онно опасным уже через 2–3 недели. Лечение тяжелых форм лекарственноустойчивого туберкулеза препаратами второго ряда желательно (но не обязательно) проводить в больнице в связи с возможностью тяжелых побочных эффектов. Х ИРУ РГИЧЕСКОЕ ВМЕШ АТЕЛЬСТВО В большинстве стран мира хирургическое вмешательство используется крайне редко. Само по себе удаление очагов туберкулеза легких не может привести к излечению без проведения курса лечения лекарствами. С другой стороны, успешно пролеченный по схеме DOTS обычный (чувствительный) туберкулез практически не дает рецидивов, поэтому нет никаких оснований для удаления остаточных очагов. В редких случаях основанием для хирургического вмешательства может быть лекарственно-устойчивый туберкулез только в сочетании с лечением препаратами второго ряда. СА Н АТОРИЙ Санаторное лечение туберкулеза неэффективно и дорого. В большинстве стран мира от него отказались в пятидесятых годах. В России по-прежнему сохраняется сеть противотуберкулезных здравниц — в основном как форма социальной поддержки больных. Туберкулез и ВИЧ ВИЧ поражает иммунную систему организма, делая его беззащитным перед палочкой Коха. Поэтому первичное инфицирование туберкулезом человека, живущего с ВИЧ, почти всегда приводит к развитию активного туберкулеза. С другой стороны, если носитель обычного туберкулеза инфицируется ВИЧ, это с большой вероятностью приводит к активации дремлющей палочки Коха. Параллельное распространение ВИЧ и туберкулеза ускорят эпидемию в десятки раз. Очень важно своевременно выявить у ВИЧ-положительного пациента латентный (неактивный) туберкулезный процесс. С этой целью всем ЛЖВ рекомендуется ежегодно сдавать анализ на пробу Манту, проводить рентгенологическое (или флюорографическое) исследование легких и посещать врача-фтизиатра. При наличии определенных показаний для профилактики активации заболевания проводится шестимесячный курс препарата изониазид в сочетании с приемом витамина В6 (пиридоксина). У лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и микобактерией туберкулеза, риск развития туберкулеза в течение года составляет 10% (для сравнения: такой же риск у неинфицированных ВИЧ составляет 5–10% в течение всей жизни). Особенностью течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции (как правило, на стадии СПИДа) является формирование внелегочных форм туберкулеза: поражение лимфатических узлов, мозговых оболочек, кишечника, печени и других органов. Противотуберкулезная химиотерапия одинакова как для для ВИЧ-положительных пациентов, так и для не инфицированных ВИЧ. Вначале проводится лечение стандартной комбинацией четырех противотуберкулез106 Образ жизни при туберкулезе Туберкулез ных препаратов. Для многих ВИЧ-положительных пациентов выявление туберкулеза является отправной точкой для обсуждения назначения АРВ. Важно помнить, что в зависимости от уровня иммунитета назначение АРВтерапии может быть отложено до завершения лечения туберкулеза (при относительно высоком состоянии иммунитета) или назначено максимально быстро. В любом случае ВИЧ-положительному пациенту в первую очередь будут назначены противотуберкулезные препараты, а лишь затем АРВ. При этом схема терапии будет определяться для каждого индивидуально. Как правило, в схему не включают ингибиторы протеазы, так как данная группа препаратов разрушается при взаимодействии с важнейшим противотуберкулезным препаратом рифампицином. АРВ начинают после завершения курса противотуберкулезной терапии. У пациентов со сниженным иммунным статусом выбор лечения зависит от глубины поражения. В этом случае обязательным условием является включение в терапию АРВ. Если в посевах мокроты через два месяца после начала терапии продолжается выделение микобактерий, настоятельно рекомендуется продолжать лечение еше семь месяцев (общий курс — 9 месяцев). Образ жизни при туберкулезе ПИТА НИЕ Для больных туберкулезом очень важен режим питания. Нельзя перегружать организм обильным приемом пищи и нельзя недоедать. Питание должно происходить не менее четырех раз в день. Долгое время считалось, что больной туберкулезом должен иметь вес выше нормального, что накопленный жир является надежной зашитой от туберкулеза. С этой целью назначали пищу, содержащую очень большое количество жира и углеводов, различные смеси животного происхождения в сочетании с медом, какао и т.д. Для приготовления блюд использовали жирные сорта мяса и рыбы, до обеда или ужина назначались сливки. Такая диета пагубна для состояния здоровья больного, приводит к слабости мышечной системы и, в первую очередь, к слабости сердечной мышцы, что, в свою очередь, ведет к сердечной недостаточности. Она неблагоприятно сказывается на функции печени, поджелудочной железы, желудка, кишечника. Поэтому следует ограничить употребление продуктов, содержащих жиры и углеводы (сало, масло, торты, пирожные, шоколад и т.д.). Пища должна содержать большое количество белковых продуктов животного происхождения (мясо, молоко, яйца, творог), так как белок нужен для восстановления разрушенной легочной ткани. Также полезны в большом количестве овощи и фрукты (морковь, помидоры, капуста, лимоны, черная смородина) — они содержат витамины и легкоусвояемые углеводы. Некоторым больным назначается усиленное питание, но не более чем на одну треть выше суточной нормы. Это увеличение количества калорий должно происходить за счет белков и жиров. Соотношение между этими ингредиентами должно быть следующим: 15–20% белков, 25–35% жиров, остальное — углеводы. Меню больного туберкулезом должно быть богато молочными продуктами. Больной в сутки должен 107 Туберкулез Образ жизни при туберкулезе выпивать не менее литра молока. Рекомендуется употребление дрожжей, богатых витаминами группы В. Фрукты и овощи наиболее полезны в сыром виде, в виде соков, пюре. РЕЖИМ ТРУДА И ОТДЫХ А ПРИ Т УБЕРКУЛЕЗЕ Режим дня при туберкулезе должен быть щадящим. Следует ограничить физические нагрузки. Необходим регулярный 8-часовой сон и желательно двухчасовой отдых днем. Надо побольше находиться на свежем воздухе — гулять, лежать на веранде в летнее и зимнее время. В более тяжелых случаях применяется лечение кислородом в кислородных палатках. Труд не запрещен. Человек может продолжать работать, если он чувствует себя неплохо. Но работа должна быть: • посильной, то есть неутомительной; • не на вредном производстве; • без больших физических нагрузок; • в сухом, теплом, хорошо проветриваемом помещении; • без нарушения сна (то есть не суточные дежурства); • с возможностью приема пищи. О Т Н О Ш Е Н И Я С РА Б О Т ОД АТ Е Л Е М Согласно существующему положению, больные туберкулезом являются утратившими трудоспособность. Лечаший врач направляет больного в любое время (не позднее шести месяцев со дня заболевания) на ВТЭК (МРЭК) для подтверждения нетрудоспособности или установления инвалидности (стойкой утраты трудоспособности). По степени стойкой нетрудоспособности больным туберкулезом могут устанавливаться три группы инвалидности. С Л У Ч А И , КО ГД А РА Б О Т ОД АТ Е Л Ь М ОЖ Е Т З А П Р О С И Т Ь С П РА В К У О Т В РАЧ А - Ф Т И З И А Т РА В соответствии со списком, утвержденным Приказом Минздрава РФ, работодатель может запросить справку от врача-фтизиатра, когда человек устраивается на работу по следующим специальностям: • Работники предприятий пищевых отраслей промышленности, молочных ферм, молочных кухонь. • Работники баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, реализации. • Работники по санитарной обработке и ремонту оборудования, инвентаря. • Лица, имеющие контакт с пищевыми продуктами при их транспортировке на всех видах транспорта (автомобильный, авиа, речной, морской, железнодорожный). • Работники предприятий общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков всех учреждений, в том числе морского, речного и железнодорожного транспорта. • Учашиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты вузов в период прохождения производственной практики на пред108 Образ жизни при туберкулезе Туберкулез приятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям. • Медицинские работники родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных, недоношенных. • Работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательных школ, ПТУ, ТУ, средних специальных учебных заведений), учителя школ-интернатов. Работники летних оздоровительных учреждений (пионерские лагеря, трудовые объединения школьников и учащихся ПТУ). • Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов и престарелых, непосредственно связанные с питанием пациентов. • Работники предприятий по гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, педикюрши, косметологи, подсобный персонал прачечных, пунктов приема белья, бельевых, химчисток). • Тренеры, инструкторы по плаванию, работники гигиенических бассейнов и лечебных ванн, отпускающие процедуры. • Горничные, уборщицы, зав. этажами гостиниц и общежитий, коменданты общежитий. • Проводники пассажирских поездов дальнего следования, бортпроводники авиалиний. • Водители грузовых автомашин, осуществляющие междугородные рейсы, и легковых такси. • Работники водопроводных сооружений, имеющих отношение (непосредственное) к подготовке воды, лица, обеспечивающие водоразводящие сети. Работники животноводческих ферм и комплексов. Примечание: не подлежат медицинскому обследованию работники дрожжевых, крахмалопаточных, овошесушильных, соледобывающих, солеобрабатываюших, чаеразвесочных предприятий, мельниц, крупзаводов, зернохранилищ, элеваторов, складов для хранения зерна, муки, круп и других аналогичных предприятий, спиртовых, ликероводочных и винодельческих заводов, включая экспедиторов готовой продукции. ТУБЕРКУЛЕЗ В МЕС ТА Х ЛИШЕНИ Я СВОБОДЫ В России в местах лишения свободы (МЛС) находится около 1 млн человек. Численность осужденных на 100 тыс. населения составляет 740 человек. Ежегодно около 300 тыс. человек попадают за решетку и столько же освобождается. Условия содержания в МЛС антисанитарны и не соответствуют никаким нормам здравоохранения. Проведя в заключении 2–3 года, почти каждый входит в контакт с больными и подвергается первичной инфекции. Среди освобождающихся — десятки тысяч носителей активной формы туберкулеза. Каждый десятый в тюрьме болен активным туберкулезом, а большая часть остальных является его носителями. Таким образом, уголовно-исполнительная система — это своего рода «насос», которым накачивают туберкулез в общество. 109 Туберкулез Образ жизни при туберкулезе Рекомендации для больного туберкулезом • Туберкулез излечим! Современная медицина обладает новейшими средствами предупреждения и лечения туберкулеза. • Чтобы избежать обострения и осложнения болезни и ускорить ее излечение, нужно строго выполнять все рекомендации лечащего врача. • Работайте ритмично, без спешки. Перерывы используйте для отдыха. Старайтесь это время проводить на свежем воздухе. Не плюйте на пол. Мокроту выплевывайте только в карманную плевательницу. При кашле закрывайте рот тыльной стороной левой руки, а лучше салфеткой, платком. • Важным средством предупреждения вспышки туберкулеза является строгое соблюдение режима питания. Не выходите утром из дома натощак. Не питайтесь всухомятку. Питание должно быть регулярным и правильным. Старайтесь пить больше жидкости (1,5 литра в день). • Дома, после работы, час или полтора проведите в покое. В выходные дни как можно больше времени проводите на свежем воздухе. • Содержите в чистоте и порядке свою комнату и рабочее место. Не произво- дите в ней никаких работ, связанных с дымом, пылью, гарью и т. п. Чаще проветривайте комнату. Не допускайте скопления пыли в комнате. Ежедневно производите уборку комнаты и мебели влажным способом. • Посещайте тубдиспансер в установленные лечащим врачом сроки, а при ухудшении самочувствия — незамедлительно, не дожидаясь установленного времени. • Вовремя принимайте все прописанные врачом антибактериальные препараты. Помните, что самовольное прекращение лечения ухудшает течение болезни и негативно отражается на течении легочного туберкулеза. Не верьте разговорам о том, что спирт излечивает туберкулез. Старайтесь не употреблять алкоголь и наркотики и не курить. • Применяемый в лечении туберкулеза препарат рифампицин — мощный индуктор ферментов метаболизма — может существенно снижать эффект наркотиков из класса опиоидов, противозачаточных таблеток и многих других наркотиков и лекарственных средств. Поэтому при принятии рифампицина может наблюдаться синдром отмены. Больных активной формой туберкулеза в российской уголовно-исполнительной системе около 100 тыс. человек. 200 тыс. больных туберкулезом — на свободе. 25% страдают туберкулезом, не поддающимся лечению стандартными препаратами. Это означает, что болезнь фактически неизлечима. Высокий уровень лекарственно-устойчивого туберкулеза в местах заключения объясняется отсутствием квалифицированных кадров и системы предоставления лечения первой линии, недостатком медикаментов и связанной с ним невозможностью проведения адекватного лечения. Больные туберкулезом должны содержаться в специализированных колониях (тубзонах) или в медицинских подразделениях СИЗО. 110 Образ жизни при туберкулезе Туберкулез На сегодняшний день около 20% носителей активной формы заболевания остаются не выявленными. Основными причинами высокой заболеваемости осужденных являются: • стресс, недостаточное питание; • скученность, антисанитария (в первую очередь, в СИЗО); • недостаток солнечного света и правильной вентиляции; • несвоевременная диагностика; • переполненность специальных колоний для больных туберкулезом (тубзон); • нерациональное размещение заразных больных; • отсутствие четкой системы своевременного выявления и лечения туберкулеза; • значительный уровень распространения резистентных (невосприимчивых) к основным противотуберкулезным лекарствам возбудителей туберкулеза. К сожалению, дать какой-то совет по соблюдению мер безопасности и режима питания не представляется возможным, так как в российских местах лишения свободы ситуация не поддается контролю со стороны пациентов, однако можно порекомендовать глубже узнавать информацию о своем здоровье, рисках, заболеваниях, методах лечения и пытаться применять эти знания по мере возможности. Также заключенные могут вести переписку с сервисными организациями, занимающимися вопросами ВИЧ и ТБ, в том числе в области охраны здоровья граждан или правозащиты. Очень важно, чтобы после освобождения люди знали, куда можно обратиться за медицинской, социальной и правовой помощью, где можно пройти качественную диагностику туберкулеза и в случае необходимости начать или продолжить лечение. Поэтому важной задачей программ снижения вреда являются поддержание связи с людьми, находящимися в МЛС, их информационное и консультативное обеспечение. 111 7 Заболевания вен Люди, принимающие наркотики инъекционно, рано или поздно сталкиваются с проблемами, связанными с плохим состоянием вен. Потребители наркотиков редко придают воспалению вен серьезное значение и неохотно обращаются к врачу. В связи с этим повышается значимость консультаций аутрич-работников по профилактике тромбозов, тромбофлебитов, абсцессов и флегмон. Кровеносная система Кровь циркулирует в организме по артериям, венам и мелким капиллярным сосудам. Создаваемая за счет сокращений сердца волна крови движется по всему организму. В венах кровь течет медленно, по направлению от органов к сердцу. Существуют поверхностные и глубокие вены. Глубокие (слепые) вены проходят в толще мышц, и их не видно. Поверхностные вены видно под кожей. В артериях кровь, обогащенная кислородом, течет от сердца к органам, питая их. Артериальная кровь имеет яркоалый цвет. Использовать артерии для инъекций нельзя, так как из-за высокого давления артериальная кровь не свертывается Рекомендации для клиентов СИМПТОМЫ ПОПАДАНИЯ В АРТЕРИЮ : • поршень под напором крови выталкивается из шприца; • наложить плотную повязку непосредственно на поврежденное место (около 10 минут); • кровь в «контроле» ярко-красного цвета; • если кровотечение не останавливается, немедленно обратиться к врачу • ощущение «электрического ожога» в области инъекции. (или вызвать скорую помощь). ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПОПАЛ В АРТЕРИЮ: КАК НЕ ПОПАСТЬ В АРТЕРИЮ : • ослабить жгут и вынуть иглу; • если повреждена артерия на руке или • не делать инъекции в пульсирующие сосуды; ноге, поднять конечность выше уровня • не пытаться делать инъекции в глубоко расположенные вены. сердца; 112 Кровеносная система Заболевания вен Рекомендации для клиентов: профилактика болезней вен • Лучше вообще не употреблять нарко- тики инъекционным путем. • Всегда пользоваться новыми, острыми, стерильными иглами. Тупая игла наносит повреждение не только венам, но и окружающим тканям. После укола тупой иглой возможно внутреннее кровоизлияние и нагноение; из-за использования тупых игл возникают тромбы. • Никогда не колоть туда, где чувствуется пульс. • Не колоть все время в одну и ту же вену — необходимо менять места инъекций. Чем чаще воздействие на вену, тем больше вероятность появления тромбов. Поэтому каждое место должно заживать хотя бы в течение 24 часов. • Кровообращение становится хуже, чем дальше место инъекции находится от сердца, поэтому место инъекции будет заживать дольше. • Места, наиболее близкие к сердцу, пронизаны нервами и важными артериями, инъекции лучше делать в места с ограниченным числом нервов и артерий. • Соблюдать чистоту. Мыть руки и место инъекции водой и мылом. Перед инъекцией и после нее протереть место укола новой спиртовой салфеткой. Салфеткой надо протирать только в одном направлении и дать месту инъекции подсохнуть 30 секунд до проведения инъекции. • Использовать стерильную воду и тщательно фильтровать раствор. • Для потребителей «винта»: больше щелочить «винт». Если этого не делать, то вены сжигаются и пропадают, возникают сильные воспаления и тромбы. • При накладывании «турникета» не допускайте перекручивания кожи, так как вместе с кожей смещается и вена. После развязывания «турникета» кожа вернется в исходное положение и игла может выскочить из вены или поцарапать ее. • Игла вводится в вену срезом вниз, плавно, без рывка, под углом от 15 до 45 градусов по направлению к сердцу. Введение иглы под большим углом к месту укола может привести к прокалыванию вены насквозь. • Инъекция проводится в направлении потока крови (в сторону сердца). • Чем больше вы разбавляете вещество водой, тем меньше повреждения наносите венам. • Не проводите инъекцию в покрасневшее или воспалившееся место. • После инъекции иглу нужно осторожно вынуть с соблюдением того же угла, что и при введении. На образовавшееся отверстие накладывается спиртовая салфетка, рука сгибается в локте и поднимается на уровень плеча. Чтобы избежать синяков, рука должна оставаться в таком положении несколько минут. • Мазь или крем сразу же после инъекции не принесут желаемого результата, их нужно использовать через несколько часов после укола, когда отверстие успеет затянуться. Наложение компрессов будет более полезным, потому что тепловое воздействие открывает капилляры, что способствует притоку белых кровяных телец, заживляющих пораженную область. и возможно сильное продолжительное кровотечение, опасное для жизни. Инъекции в артерии, расположенные в конечностях, могут привести к их омертвению или к гангрене. 113 Заболевания вен Кровеносная система Наименее рискованно использовать для инъекций поверхностные, хорошо видимые вены. Глубокие вены сложно найти, а попытки их достать чреваты повреждением нервов и артерий. Сильное повреждение глубокой (слепой) вены может привести к внутреннему кровотечению. Наиболее подходящее место для внутривенных инъекций — внутренняя часть локтя от кисти до зоны чуть выше локтевого сгиба. Во внешнюю сторону локтя — «в обратку» — можно колоть, только если игла направлена по направлению течения крови к сердцу, то есть в сторону локтя. Вены кистей рук очень тонкие, поэтому колоть туда надо медленно и осторожно; предварительно лучше снять кольца. Основной недостаток заключается в том, что при инъекции в мелкую вену бывает трудно удерживать иглу и можно ввести раствор под кожу. Кисть при этом может опухнуть. Используя вены ног, следует проявлять осторожность, так как осложнения на ногах гораздо опаснее и более болезненны. Колоть можно только во внутреннюю часть голени — от ступни до колена. Там проходят несколько крупных, хорошо видимых вен, скорость кровотока в этих венах низкая, поэтому вводить препарат следует медленно. Пах, половые органы, шею, подмышку («метро») лучше не использовать вообще: рядом проходят артерии, находятся нервные окончания и лимфатические узлы. Часто перед потребителями наркотиков встает вопрос: какие иглы лучше использовать — толстые или тонкие? Многое зависит от вещества, вводимого в вену, места инъекции, особенностей вен. Если для инъекции выбирают тонкие вены кистей рук, подойдут более тонкие иглы. Однако следует учитывать, что «инсулинки» тупятся после однократного использования, а тупые иглы разрывают кожу, и ранка плохо заживает. Не стоит точить иглу о чиркаш спичечного коробка, так как на игле может образоваться «гарпун». При введении такой иглы рана долго не заживает, кроме того «гарпун» может сломаться и попасть в вену. ПОД ДЕРЖ А НИЕ ВЕН Для поддержания нормального состояния вен важно позаботиться о нескольких вещах. Постарайтесь использовать наименее травматичную перетяжку («турникет»), задайте себе вопросы: может ли данная перетяжка повредить ткани? Может ли она растягиваться? Можно ли ее помыть и продезинфицировать? Лучше всего использовать мягкую резиновую (латексную или нелатексную) перетяжку. Холод сужает вены, и их становится тяжелее найти, поэтому перед проведением инъекции лучше согреться — принять теплый душ, сделать компресс теплой влажной тканью и т.п. Для сохранения вен и, конечно, общего состояния здоровья, важно упражняться, заниматься на тренажерах, поддерживать мышцы в хорошем состоянии. При этом важно помнить, что регулярные занятия даже с небольшой нагрузкой — лучше, чем перегрузка на одной случайной тренеровке. Хорошими упражнениями для поддержания вен и мышц рук являются сжимание резинового мяча, поднятия, отжимания. Курение ухудшает работу вен и сужает их. Поэтому лучше всего отказаться от курения. Если это на данный момент не достижимо, постарайтесь не курить за 30–40 минут до инъекции. 114 Постинъекционные осложнения Заболевания вен Постинъекционные осложнения В результате негигиенических процедур, попадания в организм бактерий и в силу механических повреждений могут возникать различные болезни вен. В случае их возникновения следует настойчиво рекомендовать клиенту обратиться к врачу-хирургу или организовать встречу с таким врачом. Однако многие потребители отказываются обращаться за медицинской помощью, в этом случае следует думать о сохранении жизни и здоровья клиента и можно воспользоваться рекомендациями, приведенными ниже в таблицах. Абсцесс — это острое гнойное очаговое воспаление тканей, вызванное занесенной под кожу бактериальной инфекцией. Абсцессы возникают в результате «задувов», использования грязных шприцев, введения неотфильтрованных растворов с нерастворившимися частицами. Через несколько дней после инъекции появляется уплотнение без четких границ, затем формируется абсцесс — вознгикают нарастающая боль в области инъекции, припухлость, повышение температуры, покраснение кожи в месте воспаления, отек пораженной части тела. Нельзя пытаться выдавить абсцесс. Когда абсцесс сформируется, его нужно будет вскрыть (обязательно под наблюдением врача). Рекомендации клиентам: профилактика и лечение абсцесса Если часть наркотика попала мимо вены, то необходимо в течение одного часа на место инъекции нанести йодную сетку. Йодная сетка — одно из немногих средств, предотвращающих абсцессы. Если все же абсцесс развивается, то есть на месте инъекции образовался инфильтрат (покраснение и уплотнение тканей), то, кроме йодной сетки 2–3 раза в день, нужно обязательно принимать антибиотики: ампицилин или ампиокс по 2 таблетки каждые 4 часа. Под действием антибиотиков инфильтрат рассасывается. Если и это не помогает и абсцесс формируется, то есть на месте инфильтрата появляется гной, то абсцесс или вскрывают, или ждут пока он прорвется сам. Применение мази Вишневского или их- тиоловой мази способствует скорейшему прорыву абсцесса, причем применять мазь необходимо до тех пор, пока гной выходит. Когда гной перестанет выходить, можно применить стрептоцидовую мазь, она содержит антибиотик и способствует заживлению раны. В случае если прорыва нет на протяжении пяти-шести дней или гной вытекает несколько суток, температура тела остается высокой, опухоль увеличивается, необходимо срочно обратиться к хирургу. Внимание: чтобы не усугубить воспалительный процесс — промывайте воспаленную область водой с мылом и держите ее в чистоте, не протирайте место воспаления спиртом. Данная информация дается для использования в экстренных случаях, когда нет возможности обратиться за медицинской помощью. 115 Заболевания вен Постинъекционные осложнения Если абсцесс долго не открывается и начинаются лихорадка, озноб, повышение температуры тела и боль в воспаленной области, может возникнуть инфицирование крови (сепсис). При отсутствии медицинской помощи сепсис в подавляющем большинстве случаев заканчивается летально. Флегмона — острое подкожное разлитое гнойное воспаление тканей, склонное к вовлечению в процесс близлежащих мышц, сухожилий, жировой клетчатки. Этим флегмона отличается от абсцесса, при котором имеется очаг гнойного воспаления, отграниченный от окружающих тканей. Симптомы: повышение температуры тела (40° С и выше), слабость, недомогание, головная боль. Отмечаются появление и распространение болезненности и припухлости в месте развития воспаления, боли при движении и перемене положения тела с нарушением функции пораженного органа. Припухлость нарастает, кожа над ней красная и лоснящаяся. При ощупывании определяется болезненное уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь. Если флегмону не лечить, она уходит глубже в мышцу. При тяжелом состоянии в связи с угрозой для жизни больного в редких случаях может возникнуть необходимость ампутации конечности. От первых проявлений до развития серьезной ситуации проходит неделя. Необходимо срочно обратиться к врачу-хирургу. Тромбоз — это образование тромбов (сгустков свернувшейся крови) по ходу вены, другими словами, закупорка вены. Симптомы тромбоза: болезненные уплотнения по ходу вены (уплотнения либо просто болят, либо боль проявляется при нажатии). Повышения температуры не наблюдается. При нарастании тромбоза нарушается кровообращение в конечности: появляется отек, кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен. Тромбофлебит — это тромбоз, сопровождающийся воспалением. Симптомы тромбофлебита: повышение температуры всего тела, покраснение и боль в той области, где образовался тромб, локальное повышение температуры (в том месте, где тромб). Насколько серьезно заболевание, зависит от места тромбообразования. Когда тромб находится ниже локтя или колена, тромбоз легче поддается лечению, и возникает меньше осложнений, если лечение начать вовремя. Если тромб находится выше локтя или колена, надо обязательно обратиться к врачу (терапевту или хирургу), это относится как к тромбозу, так и к тромбофлебиту. Тромбообразование выше этих зон очень опасно. Если под наблюдением врача тромбообразование не останавливается, то необходимо хирургическое вмешательство. Закупорка глубоких вен приводит к закупорке поверхностных и коммуникантных вен, что вызывает сильные отеки и жестокие боли. Тромбозы и тромбофлебиты (особенно глубоких вен) опасны тем, что тромб может начать «путешествовать» по организму вместе с током крови. Проходя через внутренние органы — сердце, легкие, печень — тромб может застрять в тонких сосудах этих органов, что приводит зачастую к смертельным осложнениям (пневмония, закупорка легочной артерии, сердечная недостаточность и др.). Самое частое осложнение — закупорка легочной артерии, признаками которой являются: внезапное появление кашля, одышки, сердцебиения. Одним из признаков возможной закупорки является отек. В этом случае требуется немедленное хирургическое вмешательство. 116 Постинъекционные осложнения Заболевания вен Рекомендации для клиентов: лечение тромбоза и тромбофлебита ТРОМБОЗ ЕСЛИ ТРОМБ НА НОГАХ: • 1/2 таблетки аспирина в день (для раз- жижения крови). Лучше употреблять растворимый аспирин или порошок из растолченой таблетки, так как регулярное применение аспирина может привести к язве желудка; • забинтовать эластичным бинтом ногу чуть выше того места, где образовался тромб. Бинтование не должно быть чрезмерно тугим, так как это может привести к омертвению конечности; • соблюдать постельный режим (ноги должны быть в приподнятом положении); • накладывать гепариновую или троксевазиновую мазь два раза в день по такой схеме: мазь + бумажная салфетка + полиэтилен + нетугая повязка из эластичного бинта. Гепариновая мазь оказывает обезболивающее, антитромботическое, противовоспалительное действие; токсевазиновая мазь — противоотечное, обезболивающее и противовоспалительное действие. ЕСЛИ ТРОМБ НА РУКАХ : • 1/2 таблетки аспирина в день (для разжижения крови); • наложить компресс из гепариновой или троксевазиновой мази по схеме, описанной выше; • затяжку эластичным бинтом делать не обязательно. Если зона тромбообразования увеличивается, необходимо обратиться к врачу (терапевту или хирургу). Когда развитие болезни остановилось и состояние улучшилось, можно продолжать лечение в домашних условиях. ТРОМБОФЛЕБИТ Проводится такое же лечение, что и при тромбозе. Кроме того, по утрам необходимо делать водочный компресс непосредственно на место воспаления: несколько слоев марли смачивают водкой, сверху накладывают полиэтилен, и делается нетугая бинтовая повязка. Использовать чистый спирт не рекомендуется. Спирт необходимо развести: 50% спирта + 50% воды. Нельзя использовать одеколон, так как он содержит всевозможные добавки и может вызвать раздражение. На ночь ставится компресс из гепариновой или троксевазиновой мази. Данная информация дается для использования экстренных случаях, когда нет возможности обратиться за медицинской помощью. ПОТЕРЯ ВЕН Постоянные инъекции в одну и ту же вену, введение грязного, плохо отфильтрованного раствора, кислотных и щелочных растворов травмируют ее внутреннюю поверхность, что затрудняет течение крови. Со временем эти микротравмы могут привести к тому, что вены сужаются и, наконец, «пересыхают» — кровь перестает течь по ним. После этого они уже не восстанавливаются, а кровь вынуждена течь по другим венам и капиллярам. Некоторые потребители начинают использовать паховые вены, подмышки, а это увеличивает риск тромбоэмболии и гнойных хирургических осложнений. Таким потребителям можно порекомендовать перейти на альтернативные, то есть неинъекционные способы потребления наркотиков. 117 8 Передозировка Передозировка — ведущая причина смертности среди потребителей наркотиков, а в ряде стран среди ПИН-ЛЖВ. Для предотвращения передозировок и смерти от них, потребители наркотиков должны иметь четкое представление о ситуациях, опасных с точки зрения передозировок, о том, как их избегать и что делать, если передозировка все-таки произошла. В этой главе мы рассмотрим, что такое передозировка, какие факторы ей способствуют, признаки передозировки и оказание первой помощи. Мы рассмотрим вопросы передозировки как опиатами, так и стимуляторами. Передозировка опиатами Опиаты воздействуют на центральную нервную систему, вызывая чувство эйфории, уменьшая или устраняя боль. (cм. главу 2). Одновременно с этим опиаты оказывают подавляющее воздействие на работу дыхательных центров, в результате которого дыхание замедляется, вплоть до полной остановки. Остановка дыхания — основная причина смерти при передозировке опиатами. Но жизнь человека при передозировке можно спасти — с помощью медицинского препарата налоксон и искусственного дыхания. Что такое передозировка? Ответ на этот вопрос содержится уже в самом слове «передозировка» — это состояние, вызванное превышением привычной для организма дозы наркотика. Количество наркотика, которое может привести к передозировке, для всех разное. Если наркотик употребляется регулярно и часто, организм начинает к нему привыкать (на языке медицины — возрастает толерантность), и как следствие становится меньше эффект. Чтобы достичь прежнего эффекта, требуется увеличить дозу. Непрерывное увеличение дозы часто заканчивается передозировкой. По этой же причине больший риск передозировки у начинающих потребителей — организм не привык к наркотику; в случае перерыва в употреблении (лечение, детоксикация, тюремное заключение и т.д.) организм отвыкает от наркотика, и введение прежней дозы способно вызвать передозировку. На риск передозировки и летального исхода также влияют способ введения наркотика, общее состояние организма, одновременный прием других наркотиков и алкоголя, употребление некоторых лекарств. 118 Передозировка опиатами Факторы, способствующие передозировке опиатами Взаимодействие с другими препаратами Передозировка Когда максимально переносимая доза наркотика превышена, наркотики воздействуют на головной мозг, в частности, на те центры головного мозга, которые отвечают за сердечную деятельность и дыхание. Передозировка — это нарушение дыхательной и сердечной деятельности (вплоть до остановки), вызванное введением в организм количества наркотика, превышающего максимально переносимую дозу. Факторы, способствующие передозировке опиатами • Внутривенные инъекции. Большинство передозировок происходят, когда наркотики вводятся внутривенно, так как в этом случае вещество быстрее достигает головного мозга. При внутримышечных и подкожных инъекциях риск передозировки меньше. Риск передозировки возрастает при повторной инъекции после «задува». • Снижение толерантности вследствие перерывов в употреблении. Самый высокий риск смертельной передозировки — после перерывов в употреблении наркотиков, то есть после того, как человек: //«перекумарился» (в наркологической больнице или самостоятельно); // прошел реабилитацию; // вышел из тюрьмы или колонии. Организм «отвыкает» от наркотика (толерантность снижается) даже при перерыве в несколько дней. Если речь идет о месяцах или годах без опиатов, то за это время толерантность снижается в десятки раз. • Варьируемое качество наркотика. Риск передозировки увеличивается, если наркотик приобретается в новом месте или когда приходит новая партия наркотика. Риск передозировки можно снизить, если употребить сначала половину привычной дозы. • Истощение. Истощение также увеличивает риск передозировки. Постоянное недосыпание, плохое питание, употребление стимуляторов (особенно «марафоны») или существенное снижение веса в силу других причин — все это увеличивает вероятность того, что организм «не перенесет» очередной дозы опиатов. • Заболевания. Различные инфекционные заболевания, грипп, обострение хронических заболеваний (например, гепатитов В и С) увеличивают вероятность передозировки. Риск передозировки многократно увеличивается при наличии черепно-мозговых травм. • Употребление в одиночестве. Большую опасность представляет употребление наркотиков опийной группы в одиночестве, так как никто не сможет оказать пострадавшему первую помощь. Также опасно запираться в помещении (ванной, туалете). Взаимодействие с другими препаратами Взаимодействие опиатов с «сонниками». При употреблении опиатов с «сонниками» (реланиум, радедорм, феназепам, фенобарбитал, в том числе корвалол, валокардин и др.) резко возрастает риск передозировки. Это происходит потому, что снотворные вещества усиливают эффекты опиатов. Они 119 Передозировка Передозировка опиатами Взаимодействие с другими препаратами Признаки передозировки опиатами так же, как и опиаты вызывают замедление дыхания и сердечной деятельности. Более того, «сонники» очень медленно выводятся: человек может не чувствовать их эффект, хотя они будут продолжать воздействие. В большинстве случаев «сонники» употребляют в очень высоких дозах (иногда в десятки раз превышающих безопасные), и они начинают накапливаться в организме. Если на этом фоне вводится героин, риск передозировки многократно увеличивается. Взаимодействие опиатов с алкоголем. Употребление опиатов в состоянии алкогольного опьянения также приводит к увеличению риска передозировки. Это связано с тем, что алкоголь, как и опиаты, замедляет процессы в центральной нервной системе. Алкогольное опьянение само по себе может сопровождаться нарушением сознания, рвотой и даже комой. В сочетании с героином токсическое воздействие алкоголя на организм увеличивается. Кроме того, в состоянии алкогольного опьянения человек теряет способность контролировать происходящее и может случайно превысить безопасную для жизни дозу опиатов. Употребляя одновременно стимуляторы и опиаты — например, смешивая героин с кокаином, человек подвергает себя повышенному риску передозировки. Риск передозировки можно снизить, если уменьшить дозу каждого из наркотиков. Некоторые АРВ-препараты подавляют определенные ферменты, которые перерабатывают определенные наркотики. В результате токсический эффект наркотиков может быть сильнее, и наркотик останется в организме дольше, чем у человека, не проходящего курс АРВ. Некоторые препараты из двух основных классов АРВ-препаратов — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [невирапин (вирамун) и эфавиренц (стокрин)] и ингибиторы протеазы [ритонавир (норвир, калетра) и атазанавир (реатаз)] — замедляют метаболизм таких наркотиков, как героин, метадон, амфетамины, метамфетамин и т.д, увеличивая в 2–3 раза их содержание в организме, что ведет к повышению риска передозировки. Признаки передозировки опиатами: • потеря сознания — человек не реагирует на громкое обращение по имени и щипки (например, за мочку уха); • дыхание — очень слабое, хриплое, отсутствует; • пульс — редкий, слабый, отсутствует; • бледность. ПРИЗН А К И ОП АСНОГО ДЛ Я Ж ИЗНИ СОСТОЯНИ Я: • выраженное расслабление мускулатуры (замедленность движений, подгибающиеся колени, надолго застывает в определенной позе, например, на корточках); • очень сильная сонливость; • тошнота, рвота; • нарушение речи (невнятное произношение); • бледность и сухость кожи. 120 Передозировка опиатами Признаки передозировки опиатами Передозировка Первая помощь при передозировке опиатами. Рекомендации для клиентов программ ЕСЛИ ПЕРЕДОЗИРОВКА СЛУЧИЛАСЬ С ТОБОЙ — ПОМОГИ СЕБЕ! Пока ты в сознании, ты можешь помочь себе. Попробуй привлечь к себе внимание, если возможно — позвать на помощь. Когда ты один: • Если у тебя есть налоксон — введи 1 мл раствора внутримышечно (в ягодицу, в плечо или бедро). • Вызови скорую помощь — 03. • Открой дверь в квартиру — если до приезда скорой ты потеряешь сознание, а дверь окажется запертой, врачи не смогут войти в квартиру. • Постарайся не уснуть — ходи, громко разговаривай и т.д. ЕСЛИ ПЕРЕДОЗИРОВКА СЛУЧИЛАСЬ С ДРУГИМ — ПОМОГИ ЕМУ! 1. Определи, в сознании или без сознания человек Как можно быстрее освободи пострадавшего от стесняющей дыхание одежды, расстегни ворот, чтобы ему было легче дышать. Громко обратись к нему по имени, похлопай по щекам, ущипни за мочку уха. Если от этого человек пришел в сознание, заставь его встать на ноги, двигаться — не давай ему заснуть! Следи за его дыханием. зад. Одной рукой надавливая на его лоб, пальцами другой руки нажать на нижнюю челюсть и выдвинуть ее вперед так, чтобы подбородок поднялся вверх. При передозировке пострадавшему чаще всего мешают дышать запавший язык или скопившиеся рвотные массы. Рвотные массы нужно удалить пальцем, повернув голову пострадавшего набок. Лучше перед этим обмотать палец тканью, носовым платком или бинтом (но не трать много времени на поиск бинта, главное — скорее очистить дыхательные пути; • проверь наличие дыхания и пульс. Это можно делать одновременно. Наклонись над пострадавшим. Одну руку положи ему на грудную клетку (если дыхание есть, грудная клетка будет слегка приподниматься), а другой прощупывай пульс на сонной артерии; • если у человека отсутствует дыхание, начинай делать искусственное дыхание. КАК ПРОВЕСТИ ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ: • сделай глубокий вдох; • открой рот пострадавшего и плотно обхвати его губы своими губами; • закрой его нос пальцами (иначе весь вдыхаемый воздух выйдет через нос); • сделай выдох, вдувая воздух в легкие пострадавшего. Следи за тем, чтобы при твоем выдохе 2. Вызови скорую или попроси, грудная клетка пострадавшего приподчтобы это срочно сделали соседи или нималась. Если грудная клетка не припрохожие! поднимается, значит, воздух в легкие При передозировке требуются квалине поступает: попробуй еще раз очистить фицированная медицинская помощь и дыхательные пути или вдувай больше специальное оборудование. воздуха. Каждые 2–5 минут останавливайся 3. Если усилия привести человека в чувство при помощи щипков, похлопы- на несколько секунд, чтобы проверить, ваний и обращений по имени оказались не появился ли пульс и не восстановибезуспешны, до приезда скорой начни лось ли самостоятельное дыхание. Не пытайся выдавливать воздух оказывать первую помощь: • уложи его на спину, на твердую поверх- из легких пострадавшего: выдох должен происходить без твоего участия. ность (на пол, тротуар); Частота вдохов: 12–20 в минуту. • очисти дыхательные пути. Для этого нужно: запрокинуть голову человека на- Меньше — бессмысленно! 121 Передозировка Передозировка опиатами Признаки передозировки опиатами Первая помощь при передозировке опиатами. Рекомендации для клиентов программ ЕСЛИ ОТСУ ТСТВУЕТ ПУЛЬС НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ, НУЖНО Н АЧ И Н АТ Ь Н Е П Р Я М О Й М А С С А Ж С Е РД Ц А НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА: 1 // Часть ладони (та, что ближе к запястью) одной руки расположить в области нижней части грудины, посередине, на два пальца выше края грудины (чтобы избежать повреждения печени), вторую руку положить сверху, охватывая ее пальцами. 2 // Твой торс должен находиться выше грудной клетки пострадавшего, локти должны быть выпрямлены. Массаж не следует прекращать ни на минуту, поскольку выброс крови увеличивается постепенно в течение первых 8–10 давлений и даже непродолжительная остановка оказывает очень неблагоприятное действие. Каждые 2–5 минут следует останавливаться на несколько секунд, чтобы проверить, не появился ли пульс и не восстановилось ли самостоятельное дыхание. Искусственное дыхание и массаж сердца надо делать до приезда скорой помощи или до восстановления сердечной деятельности и дыхания. Если человек не дышит, но есть сердцебиение, то следует проводить только искусственное дыхание. Одновременно искусственное дыхание и непрямой массаж сердца проводят, если у пострадавшего нет ни дыхания, ни сердцебиения. В этом случае важно знать, что нельзя одновременно делать вдох и давить на грудину — это бессмысленно. После восстановления пульса и дыхания поверни пострадавшего на бок и подложи ему что-нибудь под голову, чтобы предотвратить западание языка. КОМПЛЕКС РЕАНИМАЦИИ Не бросай его до приезда скорой помощи, следи, чтобы он оставался в сознании. Если он теряет сознание, начинай вновь оказание первой помощи. ЕСЛИ ТЫ ПРАВИЛЬНО ОКАЗАЛ ПЕРВУЮ ПОМОЩЬ : Если ты оказываешь помощь один: поочередно: 2 вдоха — 10–15 нажатий на грудину. Если у тебя есть помощник: поочередно: 1 вдох — 5 нажатий на грудину. 122 • пострадавший попытается сам сделать вдох; • у него заработает сердце, появится пульс на сонной или бедренной артериях; • появятся спонтанные движения гортани. Передозировка опиатами Налоксон Передозировка Рекомендации для клиентов: что не поможет при передозировке опиатами нажать на основание ногтя — это болезненно, но безопасно. • Не помещай пострадавшего в ванну с холодной или горячей водой — он может захлебнуться. • Не оставляй пострадавшего одного даже после того, как ты вызвал скорую помощь. • Не вводи ничего, кроме налоксо- на, — никаких лекарств, соленой воды, глюкозы или крови — это бессмысленно. • При передозировке опиатами не вводи пострадавшему стимуляторы (кокаин, «винт», амфетамины и др.)! Это только ухудшит его состояние. • Не пытайся «разбудить» человека, прижигая его сигаретами или зажигалкой — можно потереть костяшками пальцев по грудине или сильно • Не давай пострадавшему алкоголь! Это только ухудшит его состояние. Налоксон Налоксон (или наркан) — это препарат, который временно нейтрализует действие опиатов. Если произошла передозировка опиатами, то при введении налоксона дыхание восстанавливается в течение 1–3 минут. Налоксон представляет собой прозрачную жидкость. Употребляют его внутримышечно (в ягодицу, бедро или плечо). Налоксон безопасен, не имеет побочных эффектов, не является наркотиком и не вызывает эйфорию. П РА В И Л А П Р И М Е Н Е Н И Я Н А ЛО К С О Н А ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВК Е: • очистить дыхательные пути пострадавшего; • ввести внутримышечно 1 мл налоксона; • делать пострадавшему искусственное дыхание, пока он не начнет ды- шать самостоятельно. Налоксон действует не так долго, как опиаты. Если пострадавший опять теряет сознание, синеет и появляются проблемы с дыханием, необходимо сделать повторный укол (1 мл). Необходимо следить за состоянием человека в течение нескольких часов, чтобы убедиться, что опасность миновала. СИНДРОМ ОТМЕНЫ ПРИ Н А ЛОКСОНЕ Поскольку налоксон временно блокирует опиатные рецепторы, он может вызывать синдром отмены опиатов (то есть человека начнет «подкумаривать»). Однако синдром отмены не будет сильным и пройдет примерно через полчаса. Из-за этого синдрома отмены человек, получивший налоксон и почувствовавший себя плохо, может захотеть «догнаться» сразу же после того, как очнется. Очень важно объяснить ему, что произошло, и проследить, чтобы он не вводил снова наркотики — это не улучшит его состояния, пока налоксон 123 Передозировка Передозировка стимуляторами Факторы, способствующие передозировке стимуляторами еще активен, но может привести к другой передозировке, когда действие налоксона закончится. Передозировка стимуляторами Стимуляторы — это препараты, которые возбуждающе действуют на центральную нервную систему человека. К стимуляторам относятся: первитин («винт»), эфедрон («джефф»), амфетамины (фенамин, «спиды»), кокаин, метамфетамины, MDMA (экстази) и др. (cм. главу 2). Когда максимально переносимая доза стимуляторов превышена, происходит увеличение частоты сердцебиения и дыхания, резкое повышение артериального давления и температуры тела. Результатом этих изменений могут быть судороги, разрыв сосудов головного мозга (инсульт/ микроинсульт), инфаркт, остановка дыхания и сердечной деятельности, смерть. Факторы, способствующие передозировке стимуляторами • Перегрев. Один из эффектов стимуляторов — повышение темпера- туры тела. Если температура, помимо стимуляторов, растет из-за того, что человек активно двигается, например, на танцполе — это может привести к опасному для жизни перегреву. Для того чтобы избежать перегрева, следует периодически выходить на улицу или в прохладное, проветриваемое помещение и пить как можно больше прохладной воды — но не алкоголя, чая или кофе. • Истощение. Наиболее тяжелые последствия возникают при употреблении стимуляторов на протяжении многих часов или даже нескольких дней («марафон»). В основном это касается амфетаминов и метамфетаминов. Человек вводит следующую дозу до того, как заканчивается действие предыдущей и в результате токсический эффект накапливается. Для того чтобы добиться эйфории, доза постоянно увеличивается, вместе с чем растет и вероятность опасных эффектов. Паника и депрессивные состояния гораздо чаще наступают у тех, кто употребляет стимуляторы несколько дней подряд. Избежать этих состояний при «марафоне» сложно, так как под воздействием амфетаминов человек не может ни спать, ни есть, что очень быстро приводит к истощению организма. Для того чтобы восстановить силы, нужно прекратить употребление или хотя бы сделать перерыв на то, чтобы выспаться и нормально поесть. • Инъекции. Вводить стимуляторы внутримышечно и подкожно нельзя. Курение или вдыхание через нос связаны с меньшим риском передозировки. • Снижение толерантности (перерывы в употреблении). Если сделать перерыв в употреблении, толерантность к стимуляторам будет уменьшаться и, соответственно, возрастать риск передозировки. Этого можно избежать, если снизить привычную дозу. 124 Передозировка стимуляторами Признаки передозировки стимуляторами Передозировка Рекомендации для клиентов: что не поможет при передозировке стимуляторами • Не помещай пострадавшего • Не оставляй пострадавшего одно- • Не вводи ему никаких • Не вводи пострадавшему опиаты. в ванну с холодной или горячей водой — он может захлебнуться. лекарств, соленой воды, глюкозы или крови — это бессмысленно. Налоксон также НЕ помогает при передозировке стимуляторами. го — постарайся сделать так, чтобы он был в поле твоего зрения до приезда скорой помощи. (героин, «ханку», метадон и др.) — это может только усилить передозировку и привести к смерти. • Не давай пострадавшему алкоголь Это только ухудшит его состояние. • Заболевания. Различные инфекционные заболевания, грипп, обо- стрение хронических заболеваний (например, гепатитов В и С) увеличивают вероятность передозировки. Риск передозировки многократно увеличивается при наличии черепно-мозговых травм. • Употребление в одиночестве. Большую опасность представляет употребление стимуляторов в одиночестве, так как никто не сможет оказать пострадавшему первую помощь. • Взаимодействие с другими препаратами. Официально зарегистрированы случаи летальных исходов, наступившие в результате употребления стимуляторов на фоне применения ингибиторов протеазы, в частности, ритонавира. При приеме ритонавира следует избегать употребления стимуляторов или, в крайнем случае, значительно (в четыре раза!) сокращать их дозу. Если потребитель принимает экстази или другие стимуляторы с ингибиторами протеазы, то необходимо, чтобы прошло как можно больше времени после принятия лекарств до того момента, когда в организм попадут стимуляторы. Это же относится к антидепрессантам из группы ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) (ипразид, ниаламид и др.). Информация о том, является ли препарат ингибитором МАО, содержится в прилагаемой к нему инструкции. Употребляя одновременно стимуляторы и опиаты —например, смешивая героин с кокаином, человек подвергает себя повышенному риску передозировки. Риск передозировки можно снизить, если уменьшить дозу каждого из наркотиков. • Алкоголь усугубляет обезвоживание, вызванное приемом стимуляторов. Как следствие, увеличивается риск перегрева и более тяжелых «отходняков», чем при употреблении только стимуляторов. Если человек употребил алкоголь и стимуляторы одновременно, ему следует пить как можно больше прохладной воды. • Одновременное или в короткий промежуток времени употребление разных видов стимуляторов (например, метамфетаминов и кокаина) может увеличить риск передозировки. 125 Передозировка Передозировка стимуляторами Признаки передозировки стимуляторами Первая помощь при передозировке стимуляторами. Рекомендации для клиентов программ ЕСЛИ ПЕРЕДОЗИРОВКА СЛУЧИЛАСЬ С ТОБОЙ 1 // Если ты находишься в клубе, — выйди на улицу или в прохладное, хорошо проветриваемое помещение. 2 // Пей холодную воду — это поможет тебе избежать обезвоживания и перегрева. Алкоголь и содержащие кофеин напитки (чай, кофе, кола, энергетики) только ухудшат твое состояние! 3 // Умойся прохладной водой, оберни голову смоченным в холодной воде полотенцем и положи его на шею и/или в подмышки — это снизит температуру тела. 4 // При сильной головной боли — можно использовать такие безрецептурные средства, как дибазол, папазол, спазган или спазмалгон. При употреблении следуй инструкции внутри упаковки или спроси о правилах приема у фармацевта. Не превышай стандартной дозы! Головная боль при приеме стимуляторов связана с повышением давления, из-за которого происходит спазм сосудов головного мозга. прохладное место и уговори прилечь. Открой окно, чтобы чувствовался приток свежего воздуха. Выключи или приглуши свет. Постарайся его успокоить, убедить, что он в безопасности. Начни спокойный разговор. Можно дать две таблетки феназепама. Если поведение человека угрожает его безопасности или безопасности окружающих (например, он стремится нанести повреждения себе или другим), нужно вызвать психиатрическую скорую помощь. В большинстве случаев возбуждение, нервозность и страх являются результатом интенсивного употребления стимуляторов в течение долгого периода времени. Несмотря на то, что сами по себе эти симптомы не угрожают жизни, они являются признаком передозировки, и человеку следует сделать перерыв в употреблении. • Если у человека перегрев — положи смоченную в холодной воде ткань ему на шею или в подмышки. Он должен пить много прохладной воды. Это необходимо, чтобы избежать обезвоживания. 5 // Найди спокойное место, приляг, • Если у человека судорожный приначни глубоко дышать (глубокий падок — защити его голову от возвдох — глубокий выдох) можных ударов о стены, мебель В большинстве случаев передозировили пол. Не нужно класть ему в рот ка стимуляторами не опасна для жизложку или прикалывать язык к щеке ни. Если следовать перечисленным булавкой. Просто положи его на пол выше советам и не «догоняться», то или на кровать, подальше от острых через небольшой промежуток времени или опасных предметов и постарайее симптомы начнут «затихать». ся удерживать от резких движений. Но если состояние продолжает ухудшаться, срочно вызывай скорую помощь! Е С Л И У П О С Т РА Д А В Ш Е Г О : • продолжает резко повышаться температура тела; ЕСЛИ ПЕРЕДОЗИРОВКА СЛУЧИЛАСЬ С ДРУГИМ • Если человек проявляет чрезмерное возбуждение, нервозность или страх, — отведи его в тихое, 126 • появились судороги; • замедляется частота пульса (до менее 60 ударов в минуту) — Немедленно вызывай скорую помощь (03)! Передозировка стимуляторами Признаки передозировки стимуляторами Передозировка Первая помощь при передозировке опиатами. Рекомендации для клиентов программ ЕСЛИ ОТСУ ТСТВУЕТ ПУЛЬС НА СОННЫХ АРТЕРИЯХ, НУЖНО Н АЧ И Н АТ Ь Н Е П Р Я М О Й М А С С А Ж С Е РД Ц А НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА: 1 // Часть ладони (та, что ближе к запястью) одной руки расположить в области нижней части грудины, посередине, на два пальца выше края грудины (чтобы избежать повреждения печени), вторую руку положить сверху, охватывая ее пальцами. 2 // Твой торс должен находиться выше грудной клетки пострадавшего, локти должны быть выпрямлены. Массаж не следует прекращать ни на минуту, поскольку выброс крови увеличивается постепенно в течение первых 8–10 давлений и даже непродолжительная остановка оказывает неблагоприятное действие. Каждые 2–5 минут следует останавливаться на несколько секунд, чтобы проверить, не появился ли пульс и не восстановилось ли самостоятельное дыхание. Искусственное дыхание и массаж сердца надо делать до приезда скорой помощи или до восстановления сердечной деятельности и дыхания. Если человек не дышит, но есть сердцебиение, то следует проводить только искусственное дыхание. Одновременно искусственное дыхание и непрямой массаж сердца проводят, если у пострадавшего нет ни дыхания, ни сердцебиения. В этом случае важно знать, что нельзя одновременно делать вдох и давить на грудину — это бессмысленно. После восстановления пульса и дыхания поверни пострадавшего на бок и подложи ему что-нибудь под голову, чтобы предотвратить западание языка. КОМПЛЕКС РЕАНИМАЦИИ Если ты оказываешь помощь один: поочередно: 2 вдоха — 10–15 нажатий на грудину. Если у тебя есть помощник: поочередно: 1 вдох — 5 нажатий на грудину. Не бросай его до приезда скорой помощи, следи, чтобы он оставался в сознании. Если он теряет сознание, начинай вновь оказание первой помощи. 127 Передозировка Передозировка стимуляторами Признаки передозировки стимуляторами Признаки передозировки стимуляторами: • головокружение; • головная боль; • тремор; • покраснение лица; • повышение температуры тела; • усиленное потоотделение; • боль в груди; • учащенное сердцебиение; • перебои в работе сердца; • рвота; • судороги; • спутанное сознание (нарушенная ориентация, не отзывается на обращение); • паника; • галлюцинации. ЕС ЛИ У ЧЕ ЛОВЕК А Н А БЛЮД А ЮТСЯ: • резкое повышение температуры тела; • судороги; • перебои в работе сердца, — его жизнь в опасности. При появлении хотя бы одного из этих симптомов нужно немедленно вызывать скорую помощь (03)! 128 9 Лечение наркозависимости и реабилитация В своей работе аутрич-работники очень часто встречаются с клиентами, которые хотят перестать употреблять наркотики, избавиться от наркотической зависимости, пройти лечение. К сожалению, система наркологического лечения слабо развита в нашей стране, и выбор различных методов и подходов крайне скуден. Тем не менее в последние годы начали развиваться различные реабилитационные программы, подходы, группы взаимопомощи для зависимых и т.д. Одна из задач снижения вреда — способствовать улучшению доступа к наркологическому лечению и помощи, поэтому аутрич-работники должны иметь информацию о различных моделях помощи. Этому и посвящена данная глава. В соответствии с документами Всемирной организации здравоохранения лечение наркотической зависимости направлено на улучшение здоровья и качества жизни наркозависимых лиц путем отказа от употребления наркотиков, сокращения заболеваемости и смертности, вызванных или связанных с поведением, которое сопряжено с высоким риском в связи с употреблением наркотиков, и обеспечения доступа к услугам и возможностям для достижения максимально возможного уровня физического, умственного и социального благополучия. В наcтоящее время программы, направленные на лечение наркозависимости, иногда подразделяются по тому, на какие сферы жизнедеятельности человека они направлены: биологическую, психологическую, социальную и духовную. Комплексные программы подразумевают сочетание воздействий на все сферы деятельности и поэтапное прохождение курса физиологического восстановления, психологической работы, социальной реабилитации. Медикаментозные подходы Эти подходы направлены на то, чтобы воздействовать на организм человека с целью предотвратить или смягчить течение синдрома отмены препаратов. Синдромом отмены (или абстиненцией) называется группа симптомов различного сочетания и различной тяжести, возникающих при прекращении или уменьшении употребления пси129 Лечение наркозависимости и реабилитация Медикаментозные подходы хоактивного вещества, которое принималось многократно, обычно в течение длительного времени и/или в больших дозах. Синдром может сопровождаться признаками физиологического расстройства и является одним из индикаторов синдрома зависимости. Возникновение и протекание синдрома отмены ограничены во времени и связаны с типом вещества и дозой, принятой непосредственно перед прекращением или уменьшением употребления. Как правило, признаки синдрома отмены противоположны признакам острой интоксикации. Так, алкогольный синдром отмены характеризуется тремором, потливостью, тревогой, депрессией, тошнотой и недомоганием. Он возникает через 6–48 часов после прекращения употребления алкоголя и, если не осложняется, проходит через 2–5 дней. Он может осложняться большими судорожными припадками и прогрессировать до состояния бреда (известного как «белая горячка»). Синдром отмены седативных средств имеет много общих черт с алкогольным синдромом отмены, но может также включать мышечные боли и судороги, искажения восприятия. Синдром отмены опиатов сопровождается гриппоподобным состоянием, мышечными болями, ознобом, гусиной кожей, а спустя 24–48 часов — мышечными судорогами и спазмами желудка. Состояние отмены стимуляторов описано не так четко, как синдромы отмены депрессантов центральной нервной системы: выражена тоска, подавленность, сопровождаемые недомоганием, инертностью и неустойчивостью. Существует два подхода к профилактике и снижению последствий синдрома отмены — детоксикация (то есть полное выведение вещества из организма и предоставление организму времени на восстановление химического баланса) и заместительная терапия (профилактика синдрома отмены путем назначения препаратов той же группы под медицинским наблюдением). Метод заместительной терапии более подробно рассмотрен в главе 1, в настоящее время он не доступен в России. Ниже мы подробнее рассмотрим метод детоксикации. Детоксикация — это процесс, посредством которого человек освобождается от воздействия психоактивного вещества. Этот процесс должен осуществляться в безопасной и эффективной форме и быть направленным на то, чтобы свести к минимуму симптомы отмены. Как правило, в начале детоксикации пациент находится в состоянии интоксикации или уже в состоянии отмены. При детоксикации в медицинских учреждениях используется введение медикаментов, чаще всего лекарственных средств, которые проявляют перекрестную толерантность и перекрестную зависимость с веществами, употребляемыми пациентом (например, бензодиазепинов при отмене опиатов). Доза рассчитывается таким образом, чтобы снять синдром отмены, не вызвав интоксикации, и постепенно снижается по мере нормализации состояния пациента. Как клиническая процедура детоксикация подразумевает, что индивидуум находится под наблюдением до полного исчезновения симптомов интоксикации или синдрома отмены. Термин «самодетоксикация» иногда используется, чтобы обозначить устранение проявлений интенсивной интоксикации или симптомов отмены без посторонней помощи (например, «перекумаривание на сухую», без использования медикаментов, на дому). В соответствии с российским законодательством детоксикация с использованием медицинских препаратов может проводиться только в государ130 Медикаментозные подходы Лечение наркозависимости и реабилитация ственных наркологических диспансерах или лицензированными врачаминаркологами. Некоторые программы основаны на методе «быстрого детокса», то есть когда человеку, находящемуся под общим наркозом, вводятся антагонисты опиатов, что способствует интенсивному выведению опиатов из организма. После прохождения курса быстрого детокса пациентам назначается антагонист опиатов (налтрексон, антаксон), который либо подшивается в виде торпеды, либо принимается перорально. Налтрексон (торговое название антаксон) — это антагонист (блокатор) опиатных рецепторов центральной нервной системы (ЦНС). Он действует таким образом, что принимая его одновременно с опийными наркотиками (героином, «ширкой»), человек не будет ощущать эйфорию, соответственно утрачивается смысл употребления. Несмотря на это, существует опасность передозировки, поскольку опиаты не только вызывают эйфорические ощущения, но и угнетают дыхательный центр. Попытка перебить действие налтрексона употреблением большей дозы уличного наркотика может привести к смерти из-за остановки дыхания. Налтрексон выпускается в виде таблеток, которые надо принимать ежедневно, или в виде капсулы, которая вшивается под кожу живота или под лопатку (это практически безболезненная процедура) и действует в течение 2,5–3 месяцев. Налтрексон можно вводить только после детоксикации. Если после последнего приема героина или «ширки» прошло менее семи дней, то налтрексон вызывает сильнейшую «ломку». В России примером такого подхода может считаться программа «Детокс». Подход, основанный на назначении налтрексона в той или иной форме, в нашей стране достаточно распространен за неимением ничего лучшего. На Западе применение быстрого детокса или подходов, основанных на назначении антагонистов опиатов, лимитировано, так как данный метод считается высокозатратным, клинически небезопасным и малоэффективным с точки зрения долгосрочного лечения наркозависимости. Использование антагонистов опиатов не одобрено основными медицинскими административными органами, например Администрацией по пищевым продуктам и медикаментам США. Кроме того, степень удержания пациентов (приверженности) при долгосрочном назначении антагонистов крайне низка. В целом эффективность и безопасность данного метода не подтверждена научными исследованиями. Кодирование. Данный метод используется для «лечения» наркозависимости фактически только в России и некоторых постсоветских государствах. Западная медицина не пользуется подобным методом, так как она построена на принципе научной обоснованности, а научного обоснования для использования метода кодирования нет. По существу это некое медицинское шаманство, к тому же крайне не безопасное для здоровья и психологического состояния пациента. Механизм этого метода основан на принципе шоковой терапии. Целью шоковой терапии является вселение в пациента чувства страха (или, наоборот, благоговения) по отношению к какому-либо явлению, веществу или человеку. Состоит этот метод из двух кратких этапов, которые, как правило, проводятся в один день один за другим. На первом этапе пациенту зачиты131 Лечение наркозависимости и реабилитация Немедикаментозные программы Реабилитационные программы вается лекция-внушение, во время которой монотонным гипнотическим голосом объясняется задача терапии (например, прекращение употребления героина) и рассказывается о потрясающих результатах лечения (убеждение в эффективности). После этого проводится собственно стрессотерапия или кодирование. Что именно с больным делают в этот момент, решающего значения не имеет. Главное, чтобы пациент испытал какие-либо резко отрицательные и неожиданные ощущения. Немедикаментозные программы Реабилитационные программы Реабилитационными программами в широком смысле слова принято называть программы, направленные на восстановление навыков нахождения человека в социуме, в том числе психологическую и психотерапевтическую работу, профессиональное обучение и т.д. Реабилитационные программы могут быть как стационарные (например, так называемые терапевтические сообщества, реабилитационные центры, где люди могут жить короткое или длительное время), так и амбулаторные (дневные центры и т.д.), куда люди приходят для проведения интенсивной работы, консультаций, групповых занятий и т.д. Различных реабилитационных программ и методик существует много, и разные программы охватывают разные аспекты реабилитации — например, одни ориентированы на духовный рост, другие — на определенную религию, третьи построены на постоянной занятости, трудотерапии, некоторые акцентируются на психотерапевтической работе как в группах, так и индивидуальной. Однако реалии жизни таковы, что пациенту чаще всего приходится выбирать не тот центр, который лучше всего отвечает его потребностям и жизненной ориентации, а тот, который доступен территориально и финансово. Ниже мы приводим очень краткий обобщенный обзор программ разного типа. • Терапевтические общины. Социальная изоляция зависимых, где они в течение нескольких месяцев или лет занимаются бытом общины и другими работами. Важно помнить и понимать, что как бы ни был велик срок пребывания в общине, человеку рано или поздно придется выходить из нее в социум. Сама по себе изоляция и время, проведенное в ней, имеют смысл, если за время изоляции пациент получает опыт трезвой жизни, решает свои проблемы, нарабатывает потенциал, который он сможет применить вне общины. Если этого не происходит, то пациент просто приспосабливается к существующим внутри условиям, подстраивается под них и может сохранять трезвость исключительно внутри общины. Основной риск состоит в том, что попадая в привычную социальную, зачастую агрессивную среду с множеством соблазнов, люди не способны к длительным ремиссиям. Иногда после таких программ клиенты прохдят дополнительный курс постреабилитации (амбулаторной реабилитации, расположенной уже ближе к привычной среде обитания). • Христианские центры. Это один из самых доступных (бесплатных и распространенных) в настоящее время видов реабилитационных цен132 Немедикаментозные программы Группы взаимопомощи Лечение наркозависимости и реабилитация ров. В основном распространены центры, поддерживаемые христианами различных конфессий (православные или различные ответвления протестантов). В силу того, что их работа поддерживается верующими людьми и центры чаще всего существуют на средства церкви, основная ставка в данных программах делается на то, что вера в Бога может делать чудеса в жизни человека и избавить его от наркотической зависимости. Молитва и искренняя вера в Бога в данном случае являются той основой, на которой выстраивается процесс выздоровления. Также в подобных центрах клиенты могут заниматься осваиванием профессиональных навыков, трудом и т.д. По возвращении из центра люди продолжают поддерживать процесс выздоровления посредством общения с церковью. • Миннесотская модель. В конце 40-х годов ХХ века группы анонимных алкоголиков (АА) достигли большой популярности в США, и в штате Миннесота были основаны три стационарных реабилитационных центра, программа которых была построена на философии АА и «12 шагов». Важной частью этой модели являлось то, что люди, прошедшие реабилитацию в программе, впоследствии могли вовлекаться в нее в качестве консультантов, поэтому во многом она базируется на взаимной поддержке равными. Но не менее важным является вовлечение в процесс выздоровления профессиональных психологов и психотерапевтов. Большой фокус в программе делается на профилактике и менеджменте срывов и рецидивов. Как правило, реабилитация по миннессотской модели проходит в режиме стационара в течение не менее 28 дней и включает в себя индивидуальное, групповое и семейное консультирование и групповую психотерапию, образовательную программу по вопросам химической зависимости и сопутствующих ей проблем, а также участие в группах самопомощи типа АА или анонимных наркоманов (АН). После этого рекомендовано посещать амбулаторную программу и группы самопомощи АН/АА. Группы взаимопомощи В мире существуют разнообразные группы взаимопомощи для людей, испытывающих проблемы, связанные с наркотической зависимостью или наркотиками. Группы взаимопомощи — это то пространство, где люди с одинаковой ситуацией и проблемами могут найти поддержку таких же, как они. Самыми распространеными являются группы для (активных) потребителей наркотиков и для людей, решивших жить без наркотиков. ГРУ ППЫ СА МОПОМОЩИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ Н А РКОТИКОВ Данные группы направлены на встречу людей, которые продолжают употреблять наркотики, или тех, кто перестал их употреблять. Целью данных групп зачастую становится защита интересов потребителей наркотиков, антидискриминация, адвокация. Подобные организации стали появляться достаточно давно, так, в 1970-х годах спонтанно сформировались две такие организации. Первая называлась Junkiebond («Союз торчков») — она была создана в Нидерлан133 Лечение наркозависимости и реабилитация Немедикаментозные программы Группы взаимопомощи дах людьми, употребляющими наркотики, для лоббирования доступности лечения на политическом уровне, а также для борьбы с искажением образа человека, употребляющего наркотики, в СМИ. Вторая организация под названием «Комитет неравнодушных пациентов метадоновых программ и их друзей» (CCMP) была сформирована в 1973 году пациентами, принимавшими метадон и подчеркивавшими важность отстаивания интересов участников программ лечения наркозависимости. В Австралии в 1986 году на базе существующих групп самопомощи была создана организация «Самопомощь и употребление наркотических веществ» — это произошло незадолго до того, как среди граждан страны, употребляющих наркотики, вспыхнула эпидемия ВИЧ/СПИДа. При этом толчок к развитию организаций людей, употребляющих наркотики, дала именно эпидемия ВИЧ-инфекции. Сейчас группы взаимопомощи потребителей наркотиков существуют во многих странах, но в России в настоящее время они находятся в зачаточном состоянии. А НОНИМНЫЕ Н А РКОМ А НЫ Анонимные наркоманы — устоявшееся название групп взаимопомощи для людей, страдающих зависимостью от наркотиков. Общепринятое сокращение названия — АА (Alcoholics Anonymous, анонимные алкоголики) и NA (Narcotics Anonymous, анонимные наркоманы). Сообщество анонимных алкоголиков зародилось в США в 1935 году. Его основателями были Уильям (Билл) Уилсон и Роберт (Боб) Смит, которые сами испытывали проблемы, связанные с алкоголем, и смогли их преодолеть. Несколько позже были написаны «12 шагов», которые и стали программой выздоровления от алкогольной зависимости. Сообщество анонимных наркоманов (АН) возникло в июле 1953 года, АН использовало те же принципы и программу выздоровления «12 шагов», что и их «старшие братья». Движение АН и АА широко распространилось по всему миру, и на сегодняшний день более чем в двухстах странах мира существует свыше 100 тыс. таких групп. Главной целью проведения собраний АА и АН является сохранение трезвого образа жизни (неупотребление алкоголя или наркотиков) а также помощь другим в решении этой проблемы. Работа групп является ярким примером принципа поддержки «равный — равному». Такие группы создаются повсеместно силами самих участников, без централизованной организации. Часто для создания групп используется опыт участников, вынесенный из посещения уже существующих групп. Группы анонимных наркоманов рекомендуется посещать вне зависимости от срока воздержания от употребления наркотиков, особенно важно на начальном этапе выздоровления посещать собрания регулярно. Одна из рекомендаций АН — за первые 90 дней без наркотиков («чистоты») посетить 90 собраний. Ч Т О ТА КОЕ «12 Ш А Г ОВ» ? «12 шагов» — это набор руководящих принципов, помогающих пройти путь выздоровления от различных зависимостей и компульсивных состояний, включая наркотическую, алкогольную зависимости и заканчивая зависимостью от чего угодно. Изначально программа была разработана в рамках групп АА и в дальнейшем стала более универсальной для дру134 Немедикаментозные программы Группы взаимопомощи Лечение наркозависимости и реабилитация гих проблем. Программа основана на признании своей зависимости и бессилия перед этой проблемой, апеллировании к «высшей силе» для излечения, изучении и анализе предыдущей жизни и ошибок с помощью «спонсора» (человека, более продвинутого по программе), возмещении ущерба, нанесенного другим в результате зависимости, обучении навыкам новой жизни и коду поведения и донесении своего опыта до других зависимых. Программа зарекомендовала себя как очень успешная, получила широкую популярность во всем мире и стала основой многих программ выздоровления и групп взаимопомощи. Основная критика в отношении программы сосредоточена на ее семирелигиозной подоплеке, подчеркивании зависимости как патологии и определенной замены зависимости от наркотиков на зависимость от программы. Сегодня в мире уже существуют и группы «выздоровления» от 12-шаговых программ. Задача программ снижения вреда — поддерживать как можно более тесный контакт с различными программами помощи наркозависимым, способствовать их развитию и улучшению доступа к эффективному и комплексному лечению наркозависимости. Многие активности, в том числе амбулаторные реабилитационные программы, группы поддержки и взаимопомощи и т.п. могут стать интегральной частью проектов снижения вреда. 135 10 Инфекции, передающиеся половым путем Информация об инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), является актуальной при консультировании представителей практически всех целевых групп программ снижения вреда. Эти заболевания испокон веков были окружены негативными социальными мифами, что породило дефицит достоверной информации об ИППП и то, что люди очень неохотно посещают медицинские учреждения для диагностики и лечения. Роль аутрич-работника — предоставить клиенту основную информацию о симптомах, последствиях и лечении ИППП, убедить его в случае необходимости обратиться к медицинским специалистам. Что такое ИППП Инфекции, передающиеся половым путем, или, как они раньше назывались, венерические заболевания встречаются только у человека. Причиной болезней могут быть различные микроорганизмы — бактерии, вирусы, паразиты, простейшие, грибки, которых насчитывается около 25. Передаются эти инфекции преимущественно половым путем и чаще всего поражают мочеполовые органы, но могут пострадать и другие органы. Возможно инфицирование через кровь, как, например, при сифилисе. Бытовое инфицирование крайне редко, возможно только при близком контакте. ИППП очень заразны, причем к большинству из них не возникает иммунитета, то есть ИППП можно заболеть неоднократно. Иногда ИППП протекают без выраженных клинических симптомов, то есть человек может быть носителем инфекции и не подозревать об этом. Ниже приводятся краткие описания основных ИППП, их симптоматики, методов диагностики и лечения. Сифилис К А К ПРОИС ХОДИ Т ИНФИЦИРОВА НИЕ Инфицирование происходит во время полового акта, а также при других интимных контактах, например, при глубоких поцелуях, если язвочка находится около рта. Несексуальным (бытовым) путем заражаются обычно дети, если родители с активными проявлениями болезни на коже и слизистых оболочках не соблюдают правил гигиены: используют общие полотенца, едят одной ложкой с ребенком, берут его к себе в постель и т.д. 136 Гонорея (триппер) Инфекции, передающиеся половым путем СИМПТОМЫ Сифилис обычно проявляется на 3–4-ю недели после инфицирования с появления одной или нескольких язвочек (твердых шанкров) на тех участках кожи, куда проникли бактерии (бледные трепонемы). Если язвочка располагается во влагалище или прямой кишке, то ее бывает трудно обнаружить. Если язвы возникают в области половых органов, у заболевшего могут увеличиться паховые лимфатические узлы до размера грецкого ореха; они совершенно безболезненны. Через 6–7 недель язвочки исчезают сами по себе, но возбудитель болезни остается в организме. Позже, в случае отсутствия лечения, на коже и слизистых оболочках больного может появиться сыпь. Другие симптомы проявляются в виде лихорадки, недомогания, болей в суставах и выпадения волос. ЛЕЧЕНИЕ По анализу крови и мазку можно точно определить, инфицирован человек сифилисом или нет. Сифилис хорошо поддается лечению на ранних стадиях; инфекцию лечат применением антибиотиков (чаще всего пенициллином) в течение 2–3 недель. Неправильное лечение приводит к хроническому течению болезни и может сопровождаться опасными последствиями и побочными эффектами. Лечение проводит врач-венеролог. Сексуальные партнеры должны также сдать анализы и при необходимости пройти курс лечения. Они тоже могут быть инфицированы и быть носителями инфекции. ВОЗМОЖ НЫЕ ПОСЛЕДСТ ВИ Я Сифилис — очень серьезное заболевание; если его не лечить, через 5–10 лет с момента инфицирования оно может привести к поражениям сердца, костей, спинного и головного мозга, что чревато тяжелыми и необратимыми последствиями, иногда приводящими к смерти. Инфицированная сифилисом беременная женщина подвержена большому риску выкидыша, рождению больного или мертвого ребенка. Гонорея (триппер) Это одно из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире им заражаются около 250 млн человек. Инфицирование гонореей происходит при половом акте через влагалище, задний проход и через рот. СИМПТОМЫ Первые симптомы появляются на 2–7-й день (может быть и позже) после инфицирования. У женщин чаще всего симптомы заболевания мало выражены, хотя заболевание может протекать остро; у мужчин практически всегда имеются жалобы на состояние здоровья. Симптомы у женщин следующие: желтоватые или зеленоватые выделения из половых органов, зуд, ощущение жжения и боль при мочеиспускании, боль в нижней части живота, иногда кровянистые выделения, не связанные с менструацией. Симптомы у мужчин: сливкообразные выделения из полового члена, часто только по утрам, зуд и боль при мочеиспускании, учащенное мочеиспу137 Инфекции, передающиеся половым путем Трихомониаз скание. Если болезнь переходит в хроническую форму, внешние симптомы практически исчезают, но могут проявляться снова при различных стрессах. При этом возбудитель заболевания остается в организме. ЛЕЧЕНИЕ Лечение должен проводить врач-венеролог. Гонорея хорошо поддается лечению антибиотиками как в форме таблеток, так и в инъекциях. Через 1–2 недели после окончания курса лечения необходимо сделать контрольный анализ, чтобы определить, действительно ли устранена инфекция. ВОЗМОЖ НЫЕ ПОСЛЕДСТ ВИ Я Гонорея не проходит сама по себе. Если не пройти курс лечения, это может привести к серьезному хроническому заболеванию и осложнениям — воспалению простаты, яичек у мужчин и воспалению матки и ее придатков у женщин. У тех и других болезнь может привести к бесплодию, а у женщин еще повышается риск возникновения последующей внематочной беременности. Во время родов инфицированная мать может передать инфекцию своему ребенку, из-за чего у него возникнет гонорейное воспаление слизистой оболочки глаз, которое может привести к развитию слепоты. Трихомониаз Возбудитель болезни — простейшее трихомонада. Вне человеческого организма трихомонада гибнет. Обычно инфицирование происходит во время незащищенного полового акта, однако бытовое инфицирование также возможно, например, через белье и банные принадлежности (губка, мочалка), так как трихомонады сохраняют жизнеспособность в комочках невысохшей слизи или гноя. СИМПТОМЫ Инкубационный период — от 3 дней до 3–4 недель. У женщин трихомонады обитают в основном во влагалище, оттуда проникают в уретру (мочеиспускательный канал), реже — в мочевой пузырь и канал шейки матки, вызывая воспаление. Болезнь может протекать остро или без клинических симптомов. При поражении влагалища наблюдаются обильные желтоватые или зеленоватые выделения, часто пенящиеся. Беспокоит жжение и зуд. Кроме того, может быть набухание и жжение в области наружных половых органов, бели, зуд. Слизистая оболочка отечная, покрасневшая, покрытая выделениями. ЛЕЧЕНИЕ Трихомониаз лечат специальными препаратами (их выпускают в таблетках). Это заболевание нередко сочетается с гонореей и хламидиозом, поэтому обычно проводят обследование на все эти инфекции. ВОЗМОЖ НЫЕ ПОСЛЕДСТ ВИ Я У женщин трихомонады изменяют кислотно-щелочной баланс во влагалище, результатом чего является бесплодие, воспаление внутреннего слоя 138 Хламидиоз • Герпес генитальный (половой) Инфекции, передающиеся половым путем матки и влагалища. У мужчин трихомонады вызывают склеивание сперматозоидов или нарушают их подвижность, что может привести к бесплодию. Часто внутри самой трихомонады «прячутся» возбудители сифилиса, гонореи, что делает их недоступными для лекарств. Хламидиоз СИМПТОМЫ Бактерии — возбудители хламидиоза — быстро размножаются. Через 3–20 дней после инфицирования могут появиться первые симптомы, например, зуд, жжение, слизистые выделения из половых органов. Бактерии размножаются, но причиняют мало беспокойства. Половина инфицированных людей имеют слабо выраженные симптомы и не считают нужным обращаться к врачу. Инфекция может быть «дремлющей» в течение многих месяцев, протекая без явных симптомов. Но даже при отсутствии симптомов инфекция передается другому человеку. ЛЕЧЕНИЕ Если в результате анализов установлено, что человек инфицирован хламидиозом, назначается курс лечения антибиотиками от 7 до 14 дней. Даже если отсутствуют какие бы то ни было жалобы, необходимо пройти курс лечения до полного выздоровления. ВОЗМОЖ НЫЕ ПОСЛЕДСТ ВИ Я Невылеченный хламидиоз — наиболее частая причина воспаления маточных труб, что иногда приводит к бесплодию. Также появляется дополнительный риск развития внематочной беременности. У мужчин болезнь может вызвать воспаление придатков яичка и простаты (простатит) и также явиться причиной бесплодия. Герпес генитальный (половой) Распространенное вирусное заболевание кожи и слизистых оболочек. Почти все люди являются носителями вируса герпеса, но примерно 75% инфицированных герпесом не имеют никаких симптомов. Герпес может проявляться в виде пузырьков, расположенных на губах или половых органах. Самые обычные пути инфицирования — это поцелуи и половые контакты. Простуда, стрессы, переохлаждения при понижении иммунитета способствуют активизации вируса и появлению симптомов. СИМПТОМЫ Проявления герпеса начинаются с появления покраснения или маленького зудящего пятнышка. Затем в этом месте образуются пузырьки, которые быстро лопаются и оставляют язвочки. Язвочки появляются через 3–7 дней после первых симптомов и пропадают где-то через 3 недели. 139 Инфекции, передающиеся половым путем Чесотка • Лобковый педикулез (лобковые вши) ЛЕЧЕНИЕ Ряд средств могут смягчать симптомы и укорачивать время их проявления. Даже если язвочки проходят сами по себе, важно содержать их в чистоте. Стоит помнить, что в первые дни инфицирования опасность передачи герпеса другому человеку высока. ВОЗМОЖ НЫЕ ПОСЛЕДСТ ВИ Я Если у беременной женщины есть герпес в области половых органов, во время родов может произойти инфицирование ребенка опасной для жизни инфекцией. Существует опасность переноса инфекции на глаза, поэтому важно мыть руки после контакта с инфицированными участками тела. Кроме перечисленных инфекций, при тесном телесном контакте передаются и некоторые другие болезни. Чесотка Возбудитель — чесоточный клещ, маленький паразит, который делает ходы в коже и откладывает там яйца. Инфицирование чесоткой происходит обычно при тесном телесном контакте (например, при использовании общей постели) и при половом контакте. СИМПТОМЫ Чесотка вызывает сильный кожный зуд примерно через 2–3 недели после инфицирования, который усиливается по ночам. Бывает чаще всего вокруг половых органов, подмышками, в межпальцевых промежутках, на груди, вокруг пупка, на бедрах. Вскоре после появления зуда в тех же местах можно обнаружить умеренную сыпь. ЛЕЧЕНИЕ Чесотку лечат эмульсией или мазью бензил бензоат натрия, 33%-й серной мазью, аэрозолью «Спрегаль». Эти лекарства продаются без рецепта. Их втирают в кожу по всему телу, кроме головы. Как члены семьи, так и сексуальные партнеры должны обследоваться и при необходимости пройти лечение. Следует также с особой тщательностью соблюдать гигиену — пользоваться индивидуальными полотенцами и провести обработку белья (постельное белье, нижнее белье и полотенца надо замочить в хлорке, затем прокипятить и тщательно прогладить горячим утюгом с обеих сторон, а верхнюю одежду — выстирать и также прогладить утюгом или просушить на солнце в течение недели). Лобковый педикулез (лобковые вши) Возбудитель — кровососущий паразит серо-желтого цвета — виден невооруженным глазом, размножается путем откладывания яиц на волосистых участках кожи: около половых органов, подмышками, на ресницах. 140 Взаимовлияние ВИЧ и ИППП Инфекции, передающиеся половым путем Рекомендации для клиентов • Чем раньше начать лечение, тем легче и быстрее можно вылечиться и меньше шансов, что болезнь вызовет осложнения. • Не думайте, что если симптомы исчезли, то и болезнь прошла. Она может перейти в хроническую стадию и протекать без внешних проявлений. • Необходимо вовремя диагностировать заболевание. Не зная о своей болезни, человек ведет привычный образ жизни и может передавать инфекцию другим. • Не менее опасно и самолечение, когда больной по совету друзей или рекламы начинает принимать разные чудодейственные или экзотические средства. Лечение ИППП — трудная и длительная работа. Кроме квалификации врача, она требует добросовестного отношения со стороны пациента, то есть тщательного выполнения им всех врачебных рекомендаций: лечения, образа жизни, времени посещения врача. • Каждому гражданину Российской Федерации гарантируется право на обследование и лечение от ИППП, а также возможность получать лечение анонимно. Молодые люди, начиная с 15 лет, имеют право не ставить в известность родителей о состоянии своего здоровья, в частности, о лечении. • Законом РФ предусматривается ответственность за инфицирование другого лица венерическими болезнями. Инфицирование происходит при половых контактах, других видах тесного телесного контакта, через постельное и нижнее белье и банные принадлежности. СИМПТОМЫ Высасывая кровь, лобковые вши вызывают раздражение кожи и зуд. На месте укуса иногда появляются синевато-серые пятна, аллергическая сыпь в паху или на ногах. ЛЕЧЕНИЕ Лечение надо начать сразу, как только заболевание обнаружено. Существует множество средств для выведения вшей — мази, спреи, например, бензил бензоат натрия или другая серосодержащая мазь, ниттифор, спрей-пакс. Все нательное и постельное белье следует замочить с использованием отбеливателя. Если вши обнаружены в ресницах, обработка производится по указанию врача. Взаимовлияние ВИЧ и ИППП Наличие невылеченных инфекций половых путей упрощает проникновение вируса ВИЧ через слизистую половых органов в кровь, так как одним из проявлений ИППП является нарушение слизистой оболочки (появление язвочек, эрозии и т.п.). 141 Инфекции, передающиеся половым путем Взаимовлияние ВИЧ и ИППП В то же время наличие иммунодефицита делает человека более подверженным инфицированию ИППП. Течение ИППП у ВИЧ-положительных людей отличается от обычного. Как правило, наблюдается удлинение инкубационного периода (из-за ослабленного иммунного ответа организма). Проявления заболеваний, передающихся половым путем, могут также быть нетрадиционными и зависят у человека от стадии ВИЧ-инфекции и количества CD4-клеток. Людям, живущим с ВИЧ, нужно внимательно следить за профилактикой ИППП и иметь только защищенные половые контакты, так как лечение некоторых ИППП на фоне ВИЧ затруднено (антибиотики, используемые при лечении ряда ИППП, могут быть вредны для здоровья людей с нарушенным иммунитетом). 142 11 Безопасное сексуальное поведение Эта глава посвящена обсуждению того, почему люди с трудом меняют свое сексуальное поведение на более безопасное; мифов, связанных с представлениями о безопасном сексе; приводится «континуум безопасного секса» и дается ряд практических советов, в том числе по правильному использованию презервативов. Изменение сексуального поведения Специалисты в области профилактики ВИЧ до сих пор говорят о том, что изменить поведение молодых людей в отношении безопасного секса оказалось гораздо труднее, чем изменить поведение потребителей в отношении инъекционного употребления. Вот что показывают исследования, проведенные в Великобритании: «За последние десять лет способы употребления наркотиков заметно изменились. Совместное использование шприцев больше не является нормой. Уровень совместного использования шприцев среди потребителей инъекционных наркотиков постепенно снизился, и теперь имеет место только при определенных социальных обстоятельствах. Это можно считать одним из достижений программ по профилактике ВИЧ-инфекции. Но ВИЧ — это прежде всего инфекция, передаваемая половым путем. Так как потребители инъекционных наркотиков продолжают снижать вероятность передачи ВИЧ-инфекции при употреблении наркотиков, становится все более важным выяснить, насколько также снизился риск их сексуального поведения». Исследования в основном указывают на то, что произошедшие перемены незначительны. Они показали, что большинство потребителей инъекционных наркотиков никогда не используют презервативы в отношениях с постоянными партнерами, а треть из них никогда не используют презервативы в сексуальных контактах со случайными партнерами. Исследования многократно подтверждают тот факт, что уровень использования презерватива потребителями инъекционных наркотиков и их партнерами почти полностью совпадает с таковым у лиц, не употребляющих инъекционные наркотики. Поддержка изменений в сексуальном поведении остается одной из самых больших проблем, а также одной из самых важных целей программы профилактики ИППП. 143 Безопасное сексуальное поведение Что такое безопасный секс Степень риска при различных сексуальных практиках ВЫСОКОРИСКОВАННЫЕ ПРАКТИКИ : • анальный секс без презерватива; • вагинальный секс с женщиной во время менструации без презерватива; • орально-анальный контакт без латексной салфетки; • мануально-генитальный контакт (наружный); • вагинальный секс без презерватива; • глубокий (французский) поцелуй. • сексуальные практики с потенциальным контактом с кровью (S&M и т.д); • оральный секс с женщиной Безопасные сексуальные практики: • проникновение рукой или пальцем в анус и вагину в латексной перчатке; во время менструации без латексной • орально-анальный контакт с испольсалфетки. зованием латексной салфетки; ПРАКТИКИ, ПРИ КОТОРЫХ РИСК ИНФИЦИРО• оральный секс с женщиной с испольВАНИЯ ВИЧ НИЗОК, НО СОХРАНЯЕТСЯ РИСК зованием латексной салфетки; ПЕРЕДАЧИ ДРУГИХ ИППП : • оральный секс с мужчиной с использо• проникновение кулака или руки ванием презерватива; в вагину или анус или проникновение пальцем (без латексной перчатки) • мастурбация (в одиночестве или с партнером); • контакт вагины, рта или ануса с мочой, калом (в них могут содержаться • обнимание, прикосновения, ласки; частички крови); • массаж; • анальный секс с презервативом*; • сексуальные разговоры, секс по телефону или в сети, сексуальные • вагинальный секс с презервативом*; фантазии; • оральный секс с мужчиной без презерватива; • сексуальные фильмы, видео и игры. * Эти практики включены в данный раздел, так как теоретически сохраняется вероятность того, что презерватив может порваться в случае неправильного использования или плохого качества. Что такое безопасный секс Понятие «безопасный секс» очень широко и включает в себя разные аспекты: психологический, юридический, вопросы здоровья, планирования беременности и т.д. Однако помня о фокусе нашего пособия, в данной главе мы будем обсуждать в основном тот аспект безопасности, который связан с профилактикой передачи ВИЧ и ИППП. ВИЧ содержится в жидкостях организма, таких как кровь, сперма, вагинальные выделения, в меньших количествах — в смазке полового члена, а также в моче и слюне (где его количества недостаточно для передачи другим). Соответственно безопасный секс — это такие виды сексуальных контактов, при которых не происходит контакта инфицированной жидкости организма со слизистой или кровотоком другого человека. Существует различие между понятиями «безопасный» и «защищенный» секс. Под «защищенным сексом» подразумевается секс с использованием «барьерных средств» (презервативов, латексных салфеток). Но и при отсутствии презерватива секс может быть более или менее безопасным, если не происходит проникающего контакта (то есть проникновения полового 144 Что такое безопасный секс ВИЧ не передается через поцелуй, так как концентрация вируса в слюне ничтожно мала. Теоретически подобный путь инфицирования возможен, но только в том случае, если у обоих партнеров во рту есть открытые раны, из которых течет (именно течет, а не сочится) кровь. Тогда при попадании инфицированной крови в рану инфицирование возможно. Однако данные о том, что кто-то действительно заразился ВИЧ таким образом, отсутствуют. То же самое касается орального секса. Безопасное сексуальное поведение ганизмы, вызывающие ИППП (в 3/4 раза меньше сперматозоидов), не проникают через неповрежденные латексные презервативы. По разным оценкам «неэффективность» презервативов связана с неправильным использованием: • неправильное хранение; • неполное раскатывание презерватива перед надеванием; • соскальзывание презерватива, приводящее к излиянию спермы; • надевание презерватива только перед семяизвержением; ВИЧ не может проникнуть через поры презерватива. Существует распростра- • использование смазок на жировой ненное заблуждение о том, что поры основе; презерватива больше, чем ВИЧ. Однако • недостаточный уровень смазки влагалабораторные исследования показылища или ануса; вают, что сперматозоиды, имеющие • повторное применение презерватидиаметр 3 микрона (0,03 мм) и микроорвов. члена). С другой стороны, даже при наличии презерватива секс может быть опасным — например, когда презерватив надевается в последний момент, перед семяизвержением или когда он рвется вследствие неправильного использования или плохого качества. Наиболее опасные практики — те, при которых возможен непосредственный контакт слизистой с кровью. Например, поскольку кожа анального отверстия очень нежная и легко повреждается, при незащищенном анальном контакте можно повредить ее до крови. Подобным образом можно рассматривать все остальные виды сексуального поведения. В таблице на с. 144 приводится риск инфицирования, связанный с ВИЧ и другими ИППП. Важно помнить, что этот риск может сохраняться и для других инфекций. Так, если при занятии оральным сексом даже без презерватива риск инфицирования ВИЧ практически отсутствует, то риск инфицирования гонореей остается высоким. Существует множество мифов о сексуальной безопасности, с помощью которых люди пытаются отгородить себя от реального решения вопроса. Необходимо доносить до клиентов информацию о том, что: • внешний вид человека, так же как и образ его жизни не могут являться показателями наличия или отстуствия у него каких-либо заболеваний. Особенно это относится к ВИЧ и гепатиту В — большинство ВИЧинфицированных людей не выглядят (и не являются) больными, но могут передавать вирус, сами о том не подозревая; 145 Безопасное сексуальное поведение Секс и наркотики • то, что человек женат или имеет постоянного партнера, не является га- рантией того, что у него «ничего нет» — он мог быть инфицирован задолго до этого или мог заразиться при употреблении наркотиков и т.д. • отрицательный результат теста на ВИЧ не является надежным показателем, так как возможно, что во время тестирования у человека был период серонегативного окна; • для того чтобы инфицироваться, достаточно всего лишь одного контакта с инфицированным человеком; • слова «гей», «лесбиянка», «гетеросексуал» и «бисексуал» не являются четкими индикаторами сексуального поведения. Некоторые мужчины-гомосексуалы и женщины-лесбиянки занимаются сексом с представителями противоположного пола, некоторые гетеросексуалы занимаются сексом с представителями своего пола, бисексуалы занимаются сексом и с теми, и с другими или только с представителями одного пола. К тому же то, как себя идентифицирует человек сейчас, еще не значит, что он всю жизнь придерживался данной ориентации. Секс и наркотики Под воздействием алкоголя и наркотиков человек может не соблюдать те правила безопасности при занятиях сексом, которые соблюдает, находясь в трезвом виде. Считается, что самым опасным наркотиком, влияющим на неадекватность человека во время занятий сексом, является алкоголь. На втором месте следуют стимуляторы. Однако исследователи до сих пор не могут окончательно разобраться в том, являются ли наркотики причиной (то есть физиологически воздействуют на человека настолько растормаживающим образом, что он перестает воспринимать сигналы о риске) или оправданием рискованного сексуального поведения. Важно отметить, что при длительном употреблении наркотиков снижается иммунитет человека, и он становится более восприимчивым к заболеваниям, в том числе и к тем, которые передаются сексуальным путем. Следовательно, люди, употребляющие наркотики, должны внимательно относиться к тому, чтобы не подвергать себя риску инфицирования. Если действительно трудно контролировать свои действия под воздействием наркотиков, важно позаботиться о том, чтобы презервативы были всегда при себе. Если же их нет, лучше ограничиться непроникающими видами секса, такими как взаимная мастурбация, ласки, массаж. Под воздействием героина мужчине бывает трудно завершить половой акт, поэтому следует помнить о двух видах риска. Первый: в этом случае презерватив может надоесть, и от него захочется избавиться; второй: при слишком продолжительном генитальном контакте пересыхает естественная женская смазка, что может привести к неприятным болевым ощущениям и/или разрыву презерватива. Для предотвращения подобной ситуации рекомендуется купить специальный любрикант (смазку) в аптеке или магазине «интим». Также можно купить презервативы с экстра-смазкой. Можно попробовать их, но чаще всего при особенно длительных актах этого бывает недостаточно. Однако ни в коем случае не следует смазывать презервативы вазелином, растительным (или сливочным) маслом или кремом. Дело в том, 146 Защищенный секс: презервативы Безопасное сексуальное поведение Рекомендации по использованию презервативов • Перед покупкой презерватива следует убедиться, что не истек срок годности. Желательно покупать презервативы хороших фирм. • Хранить презерватив следует в про- хладном и сухом месте. Не следует хранить презерватив долгое время под подушкой или в кармане рубашки на груди (то есть в постоянном тепле) — это может привести к повреждению латекса и разрыву презерватива во время использования. • Желательно заранее обсудить с пар- тнером возможность использования презерватива, чтобы не было никаких сюрпризов и объяснений в последний момент. • Следует избегать контакта между пенисом, влагалищем или анусом до того, как будет надет презерватив. • Следует надеть презерватив, когда половой член находится в эрегированном состоянии. Смазка, выделяемая на начальной стадии эрекции, может содержать сперму (а также вирусы), поэтому презерватив следует надевать до контакта полового члена с влагалищем. • Надорвать боковую сторону упаковки таким образом, чтобы не повредить находящийся внутри презерватив. Надавить на другую сторону упаковки и осторожно его достать. Несмотря на прочность презерватива, его можно повредить ногтями, зубами или ювелирными украшениями. • Воздух, попавший внутрь презерва- тива, может вызвать его повреждение. Поэтому воздух следует удалить из кончика презерватива перед его использованием: надевая презерватив, сжать кончик пальцами. • Перед тем как раскатать презерватив, следует убедиться, что резиновый ободок находится снаружи. • Аккуратно раскатать презерватив на половом члене по всей длине, другой рукой придерживая кончик. • При скатывании презерватива не- обходимо немедленно возвращать его на прежнее место. • Если презерватив полностью соскользнул или порвался, необходимо сразу заменить его на новый. • Нельзя использовать два презерватива сразу — они могут порваться из-за трения латекса. • Нельзя использовать смазки на жиро- вой основе — они повреждают латекс. • После использования презерватива заверните его в салфетку и выбросите в помойку. • Нельзя пользоваться одним презервативом дважды. что жировая основа этих веществ повреждает латекс, из которого сделан презерватив, и он может порваться. Защищенный секс: презервативы Эффективность презервативов в защите от инфекций очень высока, не менее высока его эффективность в качестве контрацептива (защита от нежелательной беременности). Однако для того, чтобы презерватив не порвался, 147 Безопасное сексуальное поведение Оральный секс Советы женщинам В случае если не удалось использовать презерватив, надо постараться избежать того, чтобы семяизвержение произошло внутрь влагалища. (антисептики), такие как гибитан, Если это все-таки произошло, постарайтесь максимально смыть сперму. Хорошенько вымойтесь под душем, но не надо использовать специальное мыло, так как в некоторых случаях оно может только навредить. акта против сифилиса, гонореи, трихо- Сейчас во многих аптеках имеются в продаже антимикробные средства облегчая инфицирование ИППП и цидипол и мирамистин. Эти растворы эффективны лишь при использовании их в первые два часа после полового мониаза, но они не убивают ВИЧ. Эти средства нельзя использовать вместо презерватива или слишком часто, так как они могут нарушить естественную микрофлору влагалища, тем самым ВИЧ. необходимо четко следовать инструкциям по его применению, а также использовать презервативы только высокого качества. Как и для употребления наркотиков, существует иерархия снижения сексуального риска. В частности, нельзя забывать о том, что бывают ситуации, когда презервативом не удается воспользоваться. Оральный секс Очень часто возникает вопрос о том, какая опасность с точки зрения передачи инфекции может быть связана с занятиями оральным сексом. Конечно, чтобы полностью защитить себя от риска инфицирования, желательно пользоваться презервативами (специальными тонкими презервативами без смазки, часто они бывают посыпаны ароматизированным тальком) во время орального контакта с пенисом или латексными салфетками (можно вместо них использовать разрезанный вдоль презерватив для орального секса) во время орального контакта с вагиной и анусом. С точки зрения передачи ВИЧ-инфекции оральный контакт практически не опасен (если только он не происходит во время менструации у женщины или при наличии кровоточащих язвочек и повреждениях на половых органах, губах и во рту). Однако значителен риск передачи других заболеваний, таких как гонорея, герпес, сифилис. Поэтому при занятиях незащищенным оральным сексом рекомендуется: • не чистить зубы, хотя бы за пару часов до контакта; • убедиться, что на гениталиях нет открытых язвочек (но не забывайте, что могут быть микротрещины, наличие которых может привести к передаче заболеваний); • при оральном контакте с пенисом постараться избежать семяизвержения в рот, так как в сперме может содержаться инфекция; 148 Безопасный секс для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Безопасное сексуальное поведение • если семяизвержение в рот произошло, сперму рекомендуется выплю- нуть (даже при отсутствии микротрещин на слизистой рта, они могут находиться на слизистой органов пищеварительной системы); • после этого рекомендуется тщательно прополоскать рот водой или дезинфицирующим раствором (например, мирамистином, он безвкусен); • не рекомендуется чистить зубы сразу же после контакта. Безопасный секс для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Ничто не ограничивает людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, вести такую же сексуальную жизнь, как и до получения диагноза. Секс — один из наиболее важных аспектов жизни, и для многих из нас он является наиважнейшей составляющей физического, ментального и духовного здоровья. Некоторые клиенты, особенно те, кто недавно узнал о своем статусе, считают, что если у них ВИЧ, то им уже поздно думать о безопасном сексе. Это не так. Занимаясь безопасным сексом, ВИЧ-положительный заботится и о здоровье близких, и о своем собственном. Инфицирование другими инфекциями, такими как гепатит, сифилис, гонорея, паразитические заболевания, может ослабить иммунитет, болезни переносятся сложнее, чем у ВИЧ-отрицательных. Также при незащищенном сексе передаются вирус герпеса и цитомегаловирус, которые могут способствовать развитию оппортунистических заболеваний при иммунном статусе ниже 200 CD4 ед./мкл. Многие люди живут или занимаются сексом в так называемых дискордантных (разностатусных) парах, когда один партнер является ВИЧ-положительным, а другой ВИЧ-отрицательным. При этом надо соблюдать те же правила безопасности, что и для всех остальных. Вопросы начинают возникать, когда в данной паре планируется беременность. Существует ряд подходов, помогающих осуществить безопасное зачатие. М Е Т О Д Ы Б Е З О П А С Н О Г О З АЧ А Т И Я П Р И В И Ч - П О Л О Ж И Т Е Л Ь Н О М СТАТ УСЕ У Ж ЕНЩИНЫ • Искусственное оплодотворение (методы вспомогательных репродук- тивных технологий) позволяет зачать ребенка без сексуального контакта. Этот метод осуществляется в клинических условиях. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение — метод оплодотворения материнской яйцеклетки в пробирке). Основной смысл этой технологии заключается в том, что оплодотворение происходит в лаборатории, и эмбрионы развиваются вне организма матери (в специальном инкубаторе). ЭКО — очень сложный процесс и требует большой приверженности. Его эффективность на сегодняшний день составляет не более 20–30%. • Внутриматочная искусственная инсеминация — это введение спермы с помощью специального катетера в полость матки. Проводится в клинических условиях. В естественном цикле или на фоне гормональной стимуляции овуляции в благоприятный для беременности день (период овуляции) женщине вводят предварительно подготовленную сперму мужа или донора. Эффективность этой процедуры достигает 20–40%. 149 Безопасное сексуальное поведение Безопасный секс для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом Экстренная постконтактная профилактика Если произошла какая-то ситуация, при которой состоялся небезопасный секс с ВИЧ-положительным партнером, существуют методы экстренной постконтактной профилактики. Следует немедленно обратиться в поликлинику по месту жи- тельства или инфекционную больницу, где вам будет назначен четырехнедельный курс антиретровирусной терапии. Начинать принимать терапию нужно в течение 24–36 часов после контакта, но не позднее 72 часов. • АРВ-терапия, естественное оплодотворение при высокой привер- женности пациента, современное антиретровирусное лечение помогают добиться снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, что делает передачу вируса практически невозможной. Однако нельзя забывать о возможной передаче других инфекций. М Е Т О Д Ы Б Е З О П А С Н О Г О З АЧ А Т И Я П Р И В И Ч - П О Л О Ж И Т Е Л Ь Н О М СТАТ УСЕ У М У Ж ЧИНЫ • Очистка спермы. Сперма состоит из жидкой части (собственно семен- ной жидкости, или спермоплазмы) и сперматозоидов. ВИЧ содержится в семенной жидкости и в нежизнеспособных сперматозоидах. Во время очистки спермы сперматозоиды отделяют от инфицированной семенной жидкости, после чего полученный «концентрат» вводят женщине в полость матки. Оплодотворение проводится в наиболее благоприятный для зачатия период овуляции. Также может проводиться экстракорпоральное оплодотворение, при котором яйцеклетки женщины извлекают, оплодотворяют очищенной спермой «в пробирке» и затем вводят в матку. По мнению специалистов, стопроцентной гарантии очистки спермы от ВИЧ быть не может, но можно с уверенностью сказать, что после этой процедуры содержание вируса снижается на 60%. Во многих странах (например, в Германии, Франции, Великобритании) данная методика пользуется большой популярностью. О ее использовании в 2006 году было заявлено и в России. Метод очистки спермы практикуют в частной клинике при городской инфекционной больнице № 30 им. Боткина г. Санкт-Петербурга, но этот проект в России до сих пор является экспериментальным. • Оплодотворение донорской спермой. Для избежания инфицирования женщины и ребенка специалисты центров вспомогательной репродукции рекомендуют оплодотворение донорской спермой (в том числе спермой анонимного донора). • АРВ-терапия при высокой приверженности пациента, современное антиретровирусное лечение помогают добиться снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, что делает передачу вируса практически невозможной. Однако нельзя забывать о возможной передаче других инфекций. 150 Использованная и рекомендуемая литература Данное пособие было подготовлено по большей части на основе предыдущего пособия, выпущенного СПИД Фондом Восток-Запад: Пособие для аутрич-работников и волонтеров программ снижения вреда от употребления наркотиков. Рабочая версия. — СПИД Фонд Восток-Запад, 2002 Кроме того, для доработки пособия использовались следующие материалы: Г Л А В А 1 // Что такое снижение вреда? Наркополитика: история и перспективы развития: Сборник статей. — Российская инициатива снижения вреда, СПИД Фонд Восток-Запад. — М., 2001 Обзор программ и методик, основанных на доказательствах, по снижению вредного воздействия употребления наркотиков advo.harmreduction.ru/documents/Obzor_programm_i_metodik.pdf Совместная позиция ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС: Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. www.unodc.org/pdf/publications/report_2004-03-15_1_ru.pdf Престон Э. Метадон: Пособие для тех, кто применяет метадон в своей практике. Г Л А В А 2 // Наркотики и снижение вредных подследствий их употребления www.wickipedia.org, www.erowid.org, www.behigh.org Г Л А В А 3 // Наркотики в контексте российского законодательства Закон и наркотики. — Всероссийская сеть снижения вреда, 2008 www.harmreduction.ru/files/zakon_i_narkotyki.pdf Г Л А В А 4 // ВИЧ-инфекция Знакомство с комбинированной антиретровирусной терапией. — Фонд развития межсекторного социального партнерства, 2008. www.positivenet.ru/files/znakomstvosarv.pdf 151 Использованная и рекомендуемая литература Г Л А В А 5 // Вирусные гепатиты Гепатит С. — Всероссийская сеть снижения вреда, 2005 www.harmreduction.ru/files/vssv_gepatit_c.pdf «Вирусные гепатиты у потребителей инъекционных наркотиков: профилактика, клиника, лечение, коинфекция с ВИЧ»: Сборник статей. — М., 2004 afew.org/russian/drugusers_articles/HRT-RUS-HIV-Hep.pdf Гепатит С и ВИЧ-инфекция. Профилактика, диагностика и лечение. — Фонд развития межсекторного социального партнерства, 2009 Г Л А В А 7 // Заболевания вен Вены. — Всероссийская сеть снижения вреда, 2008 www.harmreduction.ru/files/venule_true_web.pdf Your Veins: A guide to keeping and getting your veins up. — Lower East Side Harm Reduction Center, 2006 Г Л А В А 8 // Передозировка Передозировка. — СПИД Фонд Восток-Запад, 2009 Г Л А В А 9 // Лечение наркозависимости и реабилитация www.wickipedia.org Краткая информация для выработки политики: сокращение ВИЧ-инфицирования путем лечения наркотической зависимости. — Всемирная организация здравоохранения whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_HIV_2004.04_rus.pdf Найди свой путь: Брошюра для потребителей наркотиков. Орловская региональная общественная организация по борьбе со СПИДом «Феникс ПЛЮС», 2009 Ничего для нас без нас. Расширение значимого участия людей, имеющих опыт употребления наркотиков, в борьбе с ВИЧ-инфекцией и гепатитом. — Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИДУ в Украине», Международный Альянс по ВИЧ/СПИДУ и Международная программа снижения вреда Института «Открытое общество», 2008 www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/russian/publication-nothing.html Г Л А В А 11 // Безопасное сексуальное поведение Мы хотим ребенка! Планирование беременности в ВИЧ-дискордантных парах. — СПИД Фонд Восток-Запад, 2007 152 Брошюра издана Всероссийской сетью снижения вреда в рамках проекта ГЛОБУС при поддержке организации «СПИД Фонд Восток-Запад» КОНТАКТЫ Всероссийская сеть снижения вреда АДРЕС : Россия, 127006, Москва, ул. Малая Дмитровка, дом 24/2 ТЕЛ.: +7 (495) 699-86-60 ФАКС: +7 (495) 699-85-32 ВЕБ-САЙТ: www.harmreduction.ru ЭЛ. ПОЧТА: [email protected] ПОСОБИЕ ДЛЯ СОТРУДНИКОВ И ВОЛОН Т Е РОВ П РОГ РА М М СНИЖЕНИЯ ВРЕДА СНИЖЕНИЕ ВРЕД А, СВЯЗАННОГО С НАРКОТИК АМИ © Всероссийская сеть снижения вреда Все права защищены. Воспроизведение, передача, распространение или дублирование любой части содержащихся в публикациях материалов допускается при условии их некоммерческого использования в дальнейшем. Мнение авторов может не совпадать с позицией ВССВ. За высказанные авторами идеи организация ответственности не несет. ТИРАЖ 500
