Обогащенная тромбоцитами плазма крови: возможности

Материалы и методы
Обогащенная тромбоцитами плазма
крови: возможности применения
в терапии угревой болезни
Д.З. Кардашова
кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник
НИИ геронтологии РФ, главный
тренер компании «Арт Эстель»
Успехи современной медицины во многом определяются разработкой и внедрением
в практику новых технологий, которые существенно меняют традиционные представления о возможностях лечения. Одним из наиболее перспективных направлений научных поисков, безусловно, являются клеточные технологии. Однако их использование
связано с целым рядом разноплановых вопросов — этических, технологических, экономических. Что касается эстетической медицины, то нерешенной проблемой остается
наличие видоизмененных с возрастом внеклеточного матрикса и клеточного пула, не
обеспечивающих благоприятного микроокружения для введенных извне активных клеток. Отсюда и столь разная результативность методов, предусматривающих введение
алло- или аутогенных клеток, у разных пациентов. Выход видится в использовании препаратов и методов, позволяющих подготовить соединительную ткань к имплантации за
счет ремодуляции ее структуры, повышения гидрофильности, насыщения факторами
роста, необходимыми для успешного функционирования клеток. Иногда подобного
воздействия уже оказывается достаточно для достижения выраженного клинического
эффекта. К группе полимодальных методов можно с полным основанием отнести терапию плазмой, обогащенной тромбоцитами (ПОТ). Внутрикожные инъекции ПОТ стимулируют регенерацию кожи, обеспечивают иммуномодуляцию, способствуют повышению ресурсов адаптации. Подтвержденные многочисленными экспериментальными
и клиническими исследованиями биологические эффекты ПОТ позволяют считать подобную терапию одним из наиболее перспективных методов эстетической медицины.
Обоснование метода
Функция тромбоцитов крови не сводится только к обеспечению гемостаза, они принимают активное участие в процессах ранозаживления. В состав альфа-гранул тромбоцитов входит целый комплекс факторов роста, обеспечивающих эффективную регенерацию (табл.) [1]. Так называемые плотные гранулы тромбоцитов содержат серотонин,
гистамин, допамин, АДФ и АТФ, ионы кальция, катехоламины.
За счет комплекса ростовых факторов обогащенная тромбоцитами плазма оказывает
выраженное митогенное и анаболическое действие.
Таблица
Факторы роста, синтезируемые и секретируемые тромбоцитами, и их физиологические функции
Фактор
60
Клетки-мишени
Функции
Эпидермальный фактор роста из
тромбоцитов (PD-EGF)
Фибробласты, кератиноциты, клетки
кровеносных сосудов и многие другие
Стимуляция роста и дифференциации клеток,
заживления ран, секреции цитокинов
Тромбоцитарные факторы роста А и В
(PDGF A + B)
Фибробласты, хондроциты, остеобласты,
гладкомышечные клетки, стволовые клетки
Стимуляция деления и дифференциации
стволовых клеток, неоангиогенеза, грануляции,
секреции факторов роста, способствующих
синтезу компонентов внеклеточного матрикса
Трансформирующий фактор роста β1
(TGF β1)
Фибробласты, кератиноциты, остеобласты,
клетки кровеносных сосудов, моноциты
Стимуляция синтеза коллагена, подавление
апоптоза
Инсулинозависимый фактор роста I и II
(IGF-I, II)
Фибробласты, кератиноциты, клетки
кровеносных сосудов и др.
Стимуляция роста, миграции клеток, синтеза
коллагена
Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF)
Клетки кровеносных сосудов
Рост, миграция клеток, неоангиогенез.
Антиапоптозное действие
Фактор роста фибробластов b (bFGF)
Фибробласты, кератиноциты, гладкомышечные
клетки, клетки кровеносных сосудов
Рост, миграция клеток, неоангиогенез
Инъекционные методы в косметологии № 2-2011
Материалы и методы
Важно учитывать, что в составе живых клеток факторы роста присутствуют
в определенной пропорции, которую трудно воспроизвести при создании
препаратов из отдельных компонентов. А именно соотношение количества
отдельных компонентов во многом определяет эффективность комплекса.
Это еще один «плюс» препаратов на основе ПОТ.
Установлено что тромбоциты, циркулирующие в кровеносном русле, имеют различную степень активации. Активация тромбоцитов представляет
собой совокупность многоступенчатых реакций, приводящих к изменению
их формы, размеров и внутренней структуры. Специалисты выделяют несколько морфологических типов тромбоцитов, характеризующих ту или
иную степень активации (рис. 1).
Формы «покоя» — «гладкие» дискоциты соответствуют I типу. К II морфологическому типу (с низким уровнем активации) относят клетки с широкими
отростками — ламеллоподиями. Звездчатые тромбоциты, имеющие длинные (больше диаметра клетки) отростки — филоподии, представляют III тип.
Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью,
большим количеством разнообразных отростков и многочисленными вакуолями составляют IV морфологический тип, по сути — это старые клетки,
появление которых в большом количестве свидетельствует о наличии злокачественного новообразования.
AI
BI
A II
B II
A III
B III
A IV
B IV
Формирование тромбоцитов III типа связывают с феноменом «раздражения», который в естественных условиях запускается после первичной агрегации в ране клеток поврежденных сосудов. Характерные фенотипические
изменения тромбоцитов протекают параллельно с усиленным синтезом
факторов роста и тромбообразования, которые секретируются в окружающую среду после распада клеток и дают начало всему комплексу процессов
остановки кровотечения и заживления раны.
Изготовление препаратов на основе ПОТ обычно включает стадию активации тромбоцитов с помощью кальция или тромбина. Или же процесс активации происходит самопроизвольно после введения клеточной взвеси в
живую ткань.
Результатом воздействия комплекса биологически активных соединений
плазмы, обогащенной стимулированными тромбоцитами, является экспрессия белков, регулирующих пролиферацию клеток, процессы хемотаксиса, ангиогенеза, дифференциации клеток и синтеза компонентов внеклеточного матрикса, включая коллаген и гиалуроновую кислоту. Гистамин и
серотонин способствуют повышению проницаемости капилляров и активации макрофагов. Молекулы адгезии, такие как фибронектин, фибрин и
витронектин, создают матрицу для направленной регенерации кожи.
К преимуществам терапии ПОТ можно отнести не только ее высокую эффективность, но и безопасность, поскольку используется аутологичный
материал, а следовательно, исключен риск иммунологической несовместимости. Также отсутствует риск переноса инфекций, ограничивающий
использование препаратов животного происхождения.
Тем не менее нельзя упускать из виду то, что эффект от введения ПОТ является дозозависимым, в то время как сам препарат никак не стандартизируется (кроме как условиями самой процедуры его получения). Несмотря
на то что ПОТ способствует миграции и пролиферации стволовых клеток,
гиперстимуляция может подавлять процесс дифференциации СК. Необходимо учитывать тромбостатические свойства препарата, особенно при его
инъекциях в области лица [1].
Рис. 1. «Портреты» живых функционирующих тромбоцитов четырех типов, полученные с помощью метода компьютерной когерентной фазово-интерференционной микроскопии: I тип (покоящиеся клетки);
II тип — клетки с низким уровнем активации; III тип —
«раздраженные» клетки; IV тип — старые клетки
А — топограмма.
В — трехмерная реконструкция рельефа поверхности клетки
Приготовление препарата ПОТ, возможности
применения
Препарат готовится непосредственно перед применением из собственной
крови пациента, отобранной в стерильную пробирку, путем центрифугирования в определенном режиме. Обогащенная тромбоцитами плазма селективно отделяется от остальных компонентов цельной крови, в результате
611
6
Материалы и методы
чего концентрация тромбоцитов повышается в среднем в 3–5 раз, в такой же пропорции увеличивается концентрация основных биологически активных компонентов.
В настоящее время терапия ПОТ проводится по широкому кругу показаний в стоматологии (имплантологии и пародонтологии), ортопедии, комбустиологии, хирургии, а также в эстетической медицине
с целью коррекции возрастных изменений кожи, лечения выпадения волос, профилактики формирования стрий, реабилитации кожи после инвазивных вмешательств [1–5].
После интрадермальных инъекций в фотоповрежденную кожу (по 0,5 мл ПОТ на см2 поверхности
кожи) наблюдаются повышение ее упругости и эластичности, выравнивание цвета, уменьшение глубины морщин [2, 3].
A
Перспективы использования ПОТ в лечении акне
В данном материале мы хотели бы поделиться первоначальным опытом применения ПОТ-терапии в
лечении гнойных заболеваний кожи.
B
Рис. 2. Результаты ПОТ-терапии угревой болезни
Пациентка К. 24 лет, угревая
болезнь — гнойная форма
1-я стадии: до (А) и после (В)
лечения
Теоретическим обоснованием возможности использования ПОТ в лечении угревой болезни служат
следующие аргументы:
• при интрадермальном введении препаратов ПОТ наблюдается нормализация кератинизации [1];
• эффективность использования препаратов на основе ПОТ в лечении пародонтита связывают в
том числе и с противоспалительной активностью этого материала. ПОТ способствует хемотаксису моноцитов, их трансформации в макрофаги и клетки Лангерганса. На фоне использования
ПОТ отмечается повышение уровня RANTES (антимикробного пептида, регулятора T-клеточной
экспрессии и секреции) и липоксина А4 — метаболита арахидоновой кислоты, который ингибирует ряд эффектов лейкотриена, препятствуя таким образом развитию воспаления [6];
• оптимизация регенерации позволяет обеспечить профилактику формирования постакневых
рубцов и, возможно, провести коррекцию уже существующих.
Многочисленные исследования показывают значительное ускорение заживления ран при использовании ПОТ, в том числе труднозаживающих инфицированных трофических язв на фоне диабета [7, 8].
Клинические наблюдения
Пациентка К. 24 лет. Обратилась с жалобами на угревые высыпания в области лица. Диагноз «угревая болезнь» впервые был поставлен в 14 лет. Ранее проводимая терапия включала наружные топические средства — гели скинорен и базирон АС, а также антибиотик системного действия доксициклин в дозе 100 мг/сут. Эффектом от проводимой терапии пациентка осталась не удовлетворена,
поскольку отмечался лишь частичный регресс воспалительных элементов.
A
В качестве альтернативного лечения были предложены процедуры ПОТ-терапии. Препарат вводился
внутрикожно после предварительной обработки кожи лица раствором хлоргексидина. Общий объем
вводимого препарата составил 3 мл. Обкалывание проводили рядом с папулезными элементами на
расстоянии 5 мм от самих высыпаний. Процедура ПОТ выполнялась дважды с интервалом в 15 дней.
После проведенной терапии наблюдалась выраженная положительная динамика: разрешились воспалительные элементы, улучшилась текстура кожи и выровнялся ее рельеф (рис. 2). Через 3 месяца
после окончания лечения новых высыпаний не появилось.
При проведении ПОТ нежелательных явлений и побочных эффектов не отмечалось.
B
Рис. 3. Результаты ПОТ-терапии угревой болезни
Пациент Р.14 лет, угревая болезнь — гнойная форма 2-я
стадии: до (А) и после (В) лечения
Пациент Р. 14 лет. Диагноз — угревая болезнь второй степени тяжести. Из анамнеза: впервые
папуло-пустулезные элементы появились на лице и туловище в 11 лет, по поводу чего детским дерматологом были назначены ретиноевый гель (дифферин 0,1%, длительность лечения 4 месяца), а также перорально роаккутан по схеме: стартовая доза 0,5 мг/кг в сутки, которая в последующем была
снижена до 0,1 мг/кг. Через 5 недель от начала лечения препарат был плавно отменен в связи с нежелательными явлениями (сухость слизистых губ, носа, дерматит, конъюнктивит). На фоне заметного
улучшения, тем не менее, периодически возникали пустулезные элементы, после разрешения которых на лице оставались рубчики.
На момент осмотра в области лица отмечались разлитая гиперемия, множественные пустулезные
элементы, а также уплотненные инфильтраты. Пациенту была порекомендована ПОТ-терапия в количестве 3 процедур с интервалом в 20 дней. После предварительной обработки лица салициловым
спиртом по периферии каждого элемента внутрикожно вводили по 0,1 мл ПОТ.
При осмотре после второй процедуры отмечалось уменьшение количества пустулезных элементов.
После третьей процедуры клиническая картина претерпела заметные изменения: практически исчезли пустулезные элементы, разрешилась инфильтрация, уменьшилась гиперемия (рис. 3).
62
Инъекционные методы в косметологии № 2-2011
Материалы и методы
Процедура ПОТ пациентом переносилась хорошо. Дальнейшее наблюдение пациента продолжается.
Пациент П. 34 года. Страдает хроническим рецидивирующим фурункулезом с длительными вялотекущими обострениями (2–4 раза в год). Отмечается толерантность к антибактериальной терапии. Последний рецидив сопровождался образованием единичного фурункула в левой верхней скуловой
зоне; у пациента отмечалось увеличение регионарных лимфоузлов. По поводу данного образования
проводилась местная антибактериальная терапия.
A
На 5-й день от начала применения антибактериальной мази на фоне стихания острой воспалительной реакции в зону фурункула внутрикожно была введена ПОТ в количестве 0,5 мл. На 20-й день
после ПОТ-терапии у пациента исчезли признаки воспалительного процесса. Отмечался некоторый
эффект осветления кожи в области с поствоспалительной гиперпигментацией (рис. 4). При проведении процедуры каких-либо негативных реакций не наблюдалось.
Пациент находится под дальнейшим наблюдением: при контрольных осмотрах на протяжении 4 месяцев рецидивов не наблюдается.
Безусловно, наши наблюдения являются пилотными и не могут служить рекомендациями по использованию ПОТ в лечении угревой болезни. Однако продолжение таких исследований необходимо в
виду очевидной перспективности предложенного метода.
Литература
1.
Foster T.E., Puskas B.L., Mandelbaum B.R., Gerhardt M.B., Scott A. Rodeo
S.A. Platelet-Rich Plasma From Basic Science to Clinical Applications.
The American Journal of Sports Medicine. 2009; 37, 11: 2259–2271.
2.
Зарудий Р.Ф., Ахмеров Р.Р. Применение обогащенной
тромбоцитами плазмы для лечения фотодерматоза.
Регенеративная хирургия (электронный журнал). 2005; 3
(http://www.reg-surgery.ru/2_2005/articles_ru/downloads/007.pdf).
3.
Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Махмутова А.Ф., Ханин Е.Ю. Аутоплазма
в лечении возрастной дистрофии кожи. Натуропатия и
гомеопатия. 2006; 1, 8: 38–41.
4.
Берченко Г.Н., Кесян Г.А., Микелаишвили Д.С. Применение
биокомпозиционного наноструктурированного препарата
коллапан и обогащенной тромбоцитами плазмы в инжиниринге
костной ткани. Травма. 2010; 11, 1: 7–14.
B
Рис. 4. Результаты однократной процедуры ПОТтерапии рецидивирующего
фурункулеза
Пациент П. 34 лет, единичный
фурункул в стадии разрешения:
до (А) и после (В) лечения
5.
Toit D.F., Kleintjes W.G., Otto M.J., Mazyala E.J., Page B.J. Soft and
hard-tissue augmentation with platelet-rich plasma: Tissue culture
dynamics, regeneration and molecular biology perspective.
Int J Shoulder Surg. 2007; 1, 2: 64–73.
6.
El-Sharkawy H., Kantarci A., Deady J. et al. Platelet-rich plasma:
Growth factors and pro — and anti-inflammatory properties.
J Periodontal. 2007; 78: 661–669.
7.
Crane D., Peter Everts P.A.M. Platelet Rich Plasma (PRP) Matrix Grafts.
Pain management. 2008; 8, 1: 12–26.
8.
Driver V. A Prospective, Randomized, Controlled Trial of Autologous
Platelet-Rich Plasma Gel for the Treatment of Diabetic Foot Ulcers.
Wound Management. 2006; 52, 6: 68–87.
АРТэСТЕЛЬ. Семинар
1/2
633
6