Купирование острого подагрического приступа

Лабораторная диагностика
и мониторинг
эффективности лечения
подагры
Подагра (греч. poclos – нога, греч.
agra – захват, дословно "нога в
капкане") — заболевание, в основе
возникновения которого лежит
повышение концентрации мочевой
кислоты в крови (гиперурикемия),
характеризующееся отложением в
различных тканях кристаллов
уратов в форме моноурата натрия
или мочевой кислоты
Подагра
• Была известна в древнем мире и описана
Гиппократом
• Называли «болезнью королей или
аристократов» (чаще болезни были
подвержены аристократы или просто богатые
люди, которые могли себе позволить
возможность употреблять большое
количество жирной пищи, мясных продуктов,
злоупотреблять спиртным)
• Современное название - болезнь образа
жизни
• Многие включают подагру в состав так
называемого метаболического синдрома,
объединяющего также ожирение, сахарный
диабет, гиперлипидемию и повышение
артериального давления
• Установлено - подагрой может болеть
любой человек независимо от его достатка
• Правильнее рассматривать подагру как
одну из главных (обязательных) болезней
человечества, так как развивается в зрелом
и пожилом возрасте и является следствием
накопления повреждений, возникающих в
результате действия внутренних факторов
(побочных эффектов метаболических
процессов)
• Первое классическое описание
клиники подагры дал Т. Синегам в
1683 г.
• В 1848 г. Гаррод (A.B. Garrod)
впервые указал на связь подагры с
повышением уровня мочевой
кислоты в крови
• В 1899 году Фрейдвельтер (M.
Freudwelter) обнаружил кристасталлы
уратов (солей мочевой кислоты) в
суставной жидкости больных
подагрой
Эпидемиология подагры
• Распространенность подагры: мужчины 0,5-2,8%,
женщины-0,1-0,6% (5-28 у мужчин и 1-6 случаев у
женщин на 1000); соотношение - 5,5:1
• Пик заболеваемости: 40-50 лет у мужчин; у
женщин 60 лет и старше
• Случаи подагры у родственников 6 – 81%
(большинство форм подагры – наследственные –
ошибочное предположение! Больные подагрой в
возрасте до 30 лет – встречаются крайне редко и
протекает тяжело)
• В течение 15 лет частота подагры увеличилась в
7 раз
• Самая частая причина острого артрита у мужчин
старше 40 лет
• Наиболее часто болезнь поражает людей
плотного телосложения, энергичных,
решительных, эмоциональных и
амбициозных, склонных злоупотреблять
мясной пищей и алкогольными напитками
и подверженных гипертонии
• Для нашей страны характерна поздняя
диагностика подагры (диагноз
устанавливается уже в запущенных
случаях)
• Подагру можно контролировать
(предупреждать развитие приступов боли,
обострений и осложнений)
Распад тканей
Синтез de novo
Пища
Пуриновые
нуклеотиды
Распад
Ксантин
Ксантиноксидаза
Мочевая
кислота в
крови
Кишечник
Обмен мочевой кислоты
Почка
Обмен мочевой кислоты
• 75 % выводится почками, 25 % с калом,
менее 1 % с потом.
•
•
•
•
100 % фильтруется в клубочках
95 % реабсорбируется в канальцах
50 % секретируется в канальцах
40 % постсекреторная реабсорбция
В итоге с мочой выводится 8-12% от
первично профильтровавшейся мочевой
кислоты
Причины гиперурикемии
Увеличение образования
уратов
Первичное
Увеличение синтеза пуринов:
идиопатическое
наследственное нарушение
метаболизма
Снижение почечной
экскреции уратов
Первичное
Идиопатическое
Вторичное
Хроническая почечная
Вторичное
недостаточность
Избыточное поступление пуринов Увеличение почечной
с пищей
реабсорбции/уменьшение
Нарушение метаболизма АТФ:
секреции:
алкоголь
тиазидные диуретики
гипоксия тканей
салицилаты (низкие дозы)
Увеличение оборота нуклеиновых
свинец
кислот:
органические кислоты
опухоли
(например, молочная
псориаз
кислота в т.ч. вследствие
цитотоксические препараты
ионизирующее излучение
приема алкоголя)
лучевая терапия
Подагра
1. Первичная подагра (идиопатическая)
2. Вторичная подагра (если имеется какоелибо заболевание, способное вызвать
гиперурикемию)
Первичная подагра
• Повышенное образование уратов
(повышенная активность ксантиноксидазы,
дефицит гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы,
избыток 5-фосфорибозил-1 синтетазы)
-10%
• Нарушение выведения почками (снижение
секреции, повышение реабсорбции,
комбинированные) – 90%
Выпадение микрокристаллов
мочевой кислоты в ткани
сопровождается реактивным
воспалением с деструкцией
(синовит в суставах,
интерстициальный нефрит в
почках)
Болезни отложения кристаллов уратов
• Подагрический артрит
• Тофусы - (кристаллы уратов+гранулематозная
ткань)
• Почки: уратный литиаз (10-20 % случаев МКБ),
микрокристаллический интерстициальный
нефрит, острая уратная нефропатия. Примерно
у 25 % пациентов с симптомами подагры
обнаруживают камни мочевой кислоты и 25 %
пациентов с камнями мочевой кислоты
страдают подагрой
• Артериальная гипертензия
• Редко тофусы – аорта, миокард, клапаны
сердца, склера, хрящи носа, гортани и др.
Стадии развития подагры
1. Асимптоматическая гиперурикемия повышенное содержание мочевой
кислоты в крови при отсутствии
клинических признаков отложения
кристаллов (т.е. без артрита,
тофусов, нефропатии или уратных
камней)
2. Острый подагрический артрит вторая стадия и первая манифестная
форма подагры - внезапно
возникающий артрит с выраженным
болевым синдромом
3. Межприступный период - третья стадия
подагры - наступает после окончания
первого приступа и может прерваться
следующей острой атакой
4. Прогрессирование болезни (приступы
становятся тяжелее и приобретают
характер полиартрита)
5. Хронический подагрический артрит
(хроническая тофусная подагра) финальная стадия подагры
6. Поражение почек: нефролитиаз,
интерстициальный нефрит
Стадии развития
подагрического артрита
1. Острый подагрический артрит
2. Межприступная
(«интервальная») подагра
3. Хронический подагрический
артрит
4. Хроническая тофусная подагра
Провоцирующие факторы острого
подагрического артрита
•
•
•
•
•
•
•
•
Травма
Прием алкоголя
Погрешности в диете
Хирургические процедуры
Обострение сопутствующих заболеваний
Инфекционные заболевания
Голодание
Интенсивные физические и
эмоциональные нагрузки
• Кровотечения
• Химиотерапевтические
противоопухолевые препараты, гепарин,
циклоспорин, белковые препараты
Особенности дебюта
подагрического артрита
• В 50 % моноартрит суставов I пальца стопы
у мужчин
• Лихорадка, лейкоцитоз (может достигать
31,0.109/л), повышение белков острой фазы
• Обратное развитие артрита в течение
нескольких часов или дней
• Часто предшествующие провоцирующие
факторы
• Целлюлит параартикулярный
• Рецидивы артрита у 62 % пациентов в
течение года
Некоторые возможные особенности
подагрического артрита
• Олиго- и полиартрит в начале у мужчин
развивается в 3-14 % случаев
• У женщин олиго- и полиартрит в 26-70
%, у 75 % во время первой атаки
суставы кистей
• Бурситы (локтевого отростка,
препателлярный, ахиллова сухожилия)
Хроническая подагра
• Тофусы (подкожные, внутрикожные,
внутрикостные, почки и иногда другие
внутренние органы) - скопления кристаллов
• Хронический, часто рецидивирующий,
«ревматоидоподобный» артрит (без или с
короткими межприступными периодами)
• Хронический интерстицальный нефрит
(протеинурия, гипо- и изостенурия
артериальная гипертензия, ХПН)
Сопутствующие подагре
заболевания:
•
•
•
•
•
•
Ожирение
Артериальная гипертензия
Гиперлипидемии
Нарушения углеводного обмена
ИБС
Причины смерти у более 50 %
больных подагрой - сердечнососудистые заболевания
Нормальные цифры мочевой
кислоты в крови
• у взрослых мужчин верхняя граница нормы 0,42
ммоль/л у женщин - 0,36 ммоль/л
• в водном растворе с рН 7,4, при температуре
37° С и ионной силе, равной таковой в плазме,
растворимость урата натрия составляет 0,57
ммоль/л; в плазме в присутствии белков
несколько ниже
• эти константы имеют важное практическое
значение, так позволяет понять каковыми
должны быть цели лечения больных с подагрой,
т.е до какого уровня необходимо снизить
концентрацию мочевой кислоты в сыворотке
крови, чтобы добиться растворения уратов во
внеклеточной жидкости и тканях
Критерии диагностики подагры
• наличие в анамнезе острого артрита,
сопровождающегося сильной болью,
начавшегося внезапно и стихнувшего в течение 12 дней
• наличие подагрических узелков (тофусов)
• обнаружение в синовиальной жидкости или
тофусах в поляризационном микроскопе уратов
(«игольчатые» кристаллы с двойным
отрицательным преломлением, светятся желтым
светом, обнаруживаются как в синовиальной
жидкости, так и в нейтрофилах )
• отрицательные результаты бактериологического
исследования синовиальной жидкости
• уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у
мужчин выше 0,42 ммоль/л, у женщин выше 0,36
ммоль/л в межприступный период
• рентгенологически: костные эрозии со
склеротической каемкой, симптом пробойника
(появляются спустя несколько лет от начала
заболевания)
Диагноз подагры считается достоверным, если
обнаруживают, по крайней мере, два любых
признака
Особенности диагностики подагры
• Определение содержания в крови мочевой
кислоты имеет особенно большое значение
в диагностике бессимптомной
гиперурикемии (мочевая кислота в крови
у мужчин выше 0,48 ммоль/л, у женщин
выше 0,38 ммоль/л) и скрытого развития
подагрической почки (у 5 % мужчин)
• У 5–10 % больных с бессимптомной
гиперурикемией возникает острый
подагрический артрит
• Гиперурикемия у больных подагрой
непостоянна, может носить волнообразный
характер
• Периодически содержание мочевой кислоты
может снижаться до нормальных цифр,
однако часто наблюдается повышение в 3–4
раза по сравнению с нормой
• Во время острого приступа подагры у 39-42 %
больных уровень мочевой кислоты в
сыворотке крови снижается до нормальных
значений
• Для получения точных данных о содержании
мочевой кислоты в крови, наиболее адекватно
отражающих уровень эндогенного
образования мочевой кислоты, необходимо в
течение 3 дней перед исследованием
назначать больным малопуриновую диету
Риск развития подагры в зависимости от
концентрации мочевой кислоты в
сыворотке крови
Содержание мочевой
кислоты в сыворотке
ммоль/л
Риск развития подагры, %
мужчины
женщины
Ниже 0,41
2
3
0,42-0,47
17
17
0,48-0,53
25
Нет данных
Выше 0,54
90
Нет данных
Экскреция мочевой кислоты
В норме экскретируется 600-900 мг/сутки
• После 3-х дневного ограничения пуринов 300600 мг/сутки
• Если суточная экскреция мочевой кислоты у
больного подагрой превышает 1100 мг, частота
уролитиаза составляет 50 %
Исключаются мясо, рыба, птица, бобовые, овсяная каша, кофе, чай, алкоголь
• Определение мочевой кислоты в моче
необходимо проводить совместно с ее
определением в крови - это позволяет во
многих случаях установить патологический
механизм, лежащий в основе подагры у
больного (избыточная продукция мочевой
кислоты в организме или нарушение ее
выведения)
• Признаком гиперпродукции мочевой кислоты
в организме считается ее выведение с мочой
более 800 мг за сутки в случае проведения
исследования без ограничения в диете или
600 мг после предварительного применения
малопуриновой диеты
• Перед проведением этого исследования
следует убедиться в нормальной функции
почек (в случае снижения клиренса
креатинина уменьшение экскреции
мочевой кислоты не исключает ее
гиперпродукции), а также исключить
возможные влияния лекарственных
препаратов на выведение уратов
• При нарушении выведения высокий
уровень мочевой кислоты в крови не
сопровождается увеличением
концентрации мочевой кислоты в моче
Доля
больных, %
50
4
40
30
3
20
2
10
1
0
Менее 30
30–39
40–49
Возраст, лет
50–59
Более 60
Последовательность развития главных болезней синдрома Х.
1 – ожирение; 2 – гипертоническая болезнь; 3 – ИБС; 4 –
сахарный диабет тип 2.
Результаты исследования AMORIS
(2009 г.)
• Проспективное наблюдение длилось в среднем
11,8 лет, уровни мочевой кислоты измерялись
у 417 734 мужчин и женщин
• Мочевая кислота является фактором риска
фатальных и не фатальных ИМ, инсульта и
застойной сердечной недостаточности
• Обнаружено постепенное повышение риска
ОИМ , инсульта и ЗСН при повышении уровней
мочевой кислоты. При этом у женщин эта связь
была более сильной, чем у мужчин
• Уровни мочевой кислоты могут быть
дополнительным показателем
кардиоваскулярного риска в общей популяции
Лечение подагры
• Определение механизма развития подагры
помогает клиницисту и в выборе схемы
лечения больного
• При повышенной продукции мочевой кислоты
назначают ингибиторы ксантиноксидазы –
фермента, играющего ключевую роль в
образовании мочевой кислоты в организме
(аллопуринол). Дозу препарата следует
подбирать таким образом, чтобы снижение
урекимии составляло не более 35,7–47,6
мкмоль/л
• При нарушении выделения мочевой
кислоты назначают или увеличивают дозу
урикозурических средств (бензбромарон),
блокирующих канальцевую реабсорбцию
мочевой кислоты в почках или применяют
эти лекарственные препараты в сочетании
с диетотерапией
• При назначении урикозурических средств
следует помнить, что усиление экскреции
мочевой кислоты повышает риск
образования уратных камней, который
можно уменьшить назначением обильного
питья
Диетические рекомендации
• Количество белков и жиров сокращается
до 1 г/кг, потребность в каллориях
удовлетворяется за счет углеводов
• Отказ от бобовых продуктов, какао,
крепкого чая, кофе, алкоголя, лососевых
рыб, сельди
• Контроль за поддержанием массы тела,
глюкозы и липидов крови
• Объем выпиваемой жидкости 2-3 л/сутки
Строгая малопуриновая
диета способна
уменьшить урикемию не
более, чем 0,06 ммоль/л, а
суточную урикозурию на
200-400мг/сутки
Показания к снижению мочевой
кислоты
• Гиперурикозурия более 1100 мг/сутки
• Гиперурикемия более 0,6 ммоль/л (10 мг
%)
• Мочекаменная болезнь
Относительные:
• Часто рецидивирующий артрит
• Проведение цитостатической терапии
• Почечная недостаточность, артериальная
гипертензия
• Образование тофусов
Оценка эффективности лечения
антигиперурикемическими
средствами
В первые месяцы (1–4 мес) терапии подагры
основным критерием эффективности считается
достижение уровня мочевой кислоты в
сыворотке крови у мужчин ниже 0,36 ммоль/л (в
идеале 0,24–0,30 ммоль/л), у женщин – ниже
0,30 ммоль/л
Если концентрация мочевой кислоты не падает
ниже 0,40 ммоль/л, растворения уратов во
внеклеточной жидкости и тканях не происходит,
и сохраняется опасность прогрессирования
подагры
Уровень мочевой кислоты в крови:
«желательный» менее 0,340 ммоль/л,
«идеальный» менее 0,280 ммоль/л
• Уменьшение частоты приступов
подагры
• Рассасывание тофусов
• Отсутствие прогрессирования
нефролитиаза
Аллопуринол 100-600 мг/сутки,
• Контроль мочевой кислоты и
коррекция дозы через 2 недели
• Начинать с 50-100 мг/сутки с
последующим титрованием дозы
• В случае обострения артрита НПВП
или колцихицин 1-2 мг (в 5% случаев
осложнения - диспепсия, лихорадка,
агранулоцитоз, ОПН, аллергия)
• Коррекция дозы в зависимости от
функции почек
Доза аллопуринола в
зависимости от функции почек
Клубочковая
фильтрация
Более 100 мл/мин
80-100 мл/мин
60-80 мл/мин
40-60 мл/мин
20-40 мл/мин
10-20 мл/мин
Менее 10 мл/мин
Доза
300 мг/сут и более
250 мг/сут
200 мг/сут
150 мг/сут
100 мг/сут
100 мг/2 сут в 1 прием
100 мг/3 сут в 1 прием
Урикозурические средства
• Сульфинпиразон 0,1 –0,8 г/сутки,
контроль каждые 7 дней
• Бензопромарон 0,1-0,6 г/сутки
контроль каждые 1-2 недели
• Пробенецид 0,5-2 г/сутки, контроль
каждые 1-2 недели
Возможна комбинация аллопуринола с
сульфинпиразоном или
бензопромароном (дизурик)
Урикозурические средства
противопоказаны при:
• Снижении клубочковой
фильтрации
• Отсутствии гиперэкскреции
мочевой кислоты
• Наличии нефролитиаза
В случае рецидивов
подагрического артрита при
«идеальном» снижении
уровня мочевой кислоты
возможно одновременное
использование
аллопуринола и колхицина
(1-2 мг/сутки)
Уратный нефролитиаз
• По сравнению со всеми другими камнями камни
мочевой кислоты легко растворяются при
соответствующей диете и применении
терапевтических средств
• Задачами лечения являются повышение рН мочи
и снижение концентрации мочевой кислоты, при
одновременном повышении объема мочи
• При уратурии и образовании камней больному
рекомендуют исключить продукты,
способствующие образованию мочевой кислоты,
они сдвигают рН мочи в кислую сторону (при
наличии уратов рН мочи 4,6–5,8), а так как у таких
больных количество цитрата в моче снижено, то это
способствует кристаллизации мочевой кислоты)
1) При уратном нефролитиазе - смесь цитратных
солей (маргулит, уралит) до повышения pH мочи до
6-7, суточная доза 6-18 г.
2) При острой уратной нефропатии: лазикс до 2 г/сутки,
аллопуринол 8мг/кг, средства ощелачивающие
мочу, гемодиализ, бикарбонат натрия около 2
г/сутки, диакарб 125-250 мг каждые 6-8 часов - 35дней
Необходимо помнить, что резкий сдвиг рН мочи в
основную сторону ведет к выпадению солей
фосфатов, которые, обволакивая ураты,
затрудняют их растворение!!!