Клинико-патогенетическое значение неалкогольной жировой
advertisement
-1- государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Россйской Федерации на правах рукописи Чеснокова Лариса Валентиновна КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ В ФОРМИРОВАНИИ ВЫСОКОГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ 14.01.04 – внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Медведева Ирина Васильевна Тюмень - 2015 -2- ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ…………..…. Стр. 5 ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................ 6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................... 15 1.1 Неалкогольная жировая болезнь печени как составная часть метаболического синдрома: аспекты формирования неалкогольного стеатогепатита и фиброгенеза………………….…...….…………………..……. 15 1.2 Современные методы неинвазивной диагностики стадий НАЖБП и фиброза печени: возможности фиброэластометрии (FibroScan)……….. 27 1.3 Молекулярные и патогенетические механизмы ассоциации НАЖБП с генезом сердечно-сосудистых заболеваний……………………..……... 36 1.4 Принципы лечения НАЖБП с использованием немедикаментозных вмешательств……………………………………………………………… 48 1.5 Подходы к медикаментозному лечению НАЖБП у пациентов с метаболическим синдромом: место ингибиторов p-FOX…………………… 57 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................. 67 2.1 Протокол исследования................................................................................. 67 2.2 Клиническая характеристика пациентов……………..……..………….... 72 2.3 Методы исследования ………………………………………………… 83 2.4 Характеристика вмешательства……………….………………………… 87 2.5 Методы статистического анализа …………………………………….… 88 ГЛАВА 3. СТРУКТУРА НАЖБП И ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ……………..…..... 89 3.1 Клинические проявления патологии печени и уровень трансаминаз у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом ………………. 89 3.2 Чувствительность и специфичность эластометрии в диагностике стадий НАЖБП и выраженности фиброза …………………….…………... 98 ГЛАВА 4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И БАЛАНС АДИПОКИНОВ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ….. 106 -3- 4.1 Состояние липидного и углеводного обмена у больных с ожирением и метаболическим синдромом в зависимости от стадии прогрессирования НАЖБП……………………………………….……………………… 106 4.2 Содержание маркеров воспаления и адипокинов у больных с ожирением и метаболическим синдромом в зависимости от стадии НАЖБП 118 4.3 Взаимосвязь метаболических параметров с содержанием адипокинов и прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом …………….... 126 ГЛАВА 5. МАРКЕРЫ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ……………..……………………... 131 ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ МАССЫ ТЕЛА У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В АССОЦИАЦИИ С НАЖБП……….…………………… 144 6.1 Влияние снижения массы тела на состояние липидного и углеводного обмена, концентрацию маркеров воспаления, адипокинов и функцию эндотелия………….……………………………………………………... 144 6.2 Влияние увеличения физической активности на уровень маркеров воспаления, содержание адипокинов и состояние функции эндотелия у пациентов НАЖБП с неэффективностью немедикаментозной коррекции массы тела…………………………………………………………… 155 ГЛАВА 7. ЭФФЕКТИВНОСТЬ p-FOX ИНГБИТОРА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ…………………………………………………………. 160 7.1 Влияние включения p-FOX ингибитора в состав лечения пациентов с метаболическим синдромом и НАЖБП на массу тела, уровень трансаминаз и параметры липидного обмена ………………………………. 160 -4- 7.2 Эффективность включения p-FOX ингибитора в состав лечения пациентов с метаболическим синдромом и НАЖБП на выраженность инсулинорезистентности, концентрацию маркеров воспаления, ингибитора активатора плазминогена-1 и маркеры функции эндотелия…………… 164 ГЛАВА 8. ЭФФЕКТИВНОСТЬ p-FOX ИНГБИТОРА В СОСТАВЕ КОМПЛЕСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С РАННИМИ НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И НАЖБП………………………………………….. 169 8.1 Влияние включения p-Fox ингибитора в состав комплексного лечения пациентов с метаболическим синдромом и НАЖБП в ассоциации с ранними нарушениями углеводного обмена на уровень трансаминаз и параметры липидного обмена……….…………………………………. 169 8.2 Влияние 6-и месячного назначения p-Fox ингибитора в составе комплексного лечения пациентов с метаболическим синдромом и НАЖБП на выраженность инсулинорезистентности, концентрацию маркеров воспаления и ингибитора активатора плазминогена-1………………..… 180 8.3 Эффективность включения p-Fox ингибитора в состав комплексного лечения пациентов с метаболическим синдромом и НАЖБП и ранними нарушениями углеводного обмена на маркеры функции эндотелия. 185 ГЛАВА 9. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ АЛГОРИТМОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ НА РИСК РАЗВИТИЯ ССЗ И СД 2 ТИПА………………………………………………….. 190 ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................... 198 ВЫВОДЫ.............................................................................................................. 226 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................... 228 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................... 229 -5- СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ AASL D - ACG - AGA - ET-1 HOMA -IR IL NO PAI-1 - S/D - TNF АДдиаст - АДсист - АЛТ АО Апо АСТ - - ГГТП - ЖГ ИМТ ИР ИРС - американская ассоциация по озучению болезней печениий колледж гастроэнтерологии американский колледж гастроэнтерологии американская гастроэнтерологическая ассоциация эндотелин-1 индекс инсулинорезистентности интерлейкин оксид азота ингибитор активатора плазминогена соотношение скорости к диаметру фактор некроза опухолей диастолическое артериальное давление систолическое артериальное давление аланинаминотрансфераза абдоминальное ожирение аполипопротеид аспартатаминотрансфераза гаммаглутамилтранспептидаза жировой гепатоз индекс массы тела инсулинорезистентность индекс резистентности сосудов КА - ЛПВП - ЛПНП - МС НАСГ - ОБ ОТ ОХС ПА р-FOX- - РНУО - СД СРБ ССЗ - ТГ ТИМ - УЗИ - ФР ЩФ ЭЗВД - ХБП - коэффициент атерогенности липопротеины высокой плотности липопротеины низкой плотности метаболический синдром неалкогольный стеатогепатит окружность бедер окружность талии общий холестерин плечевая артерия partial fatty and oxidation inhibitors ранние нарушения углеводного обмена сахарный диабет с-реактивный белок сердечно-сосудистые заболевания триглицериды толщина комплекса «интима-медиа» ультразвуковое исследование фактор риска щелочная фосфатаза -эндотелий-зависимая вазодилятация хроническая болезнь почек -6- ВВЕДЕНИЕ Актуальность В настоящее время, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) рассматривается как самостоятельная нозологическая форма хронического поражения печени невирусного генеза и включает в себя стеатоз или жировой гепатоз (ЖГ), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), а также фиброз и цирроз печени. Важно отметить формирование и прогрессирование данных изменений у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах [13, 125, 170, 171]. Последние эпидемиологические исследования позволяют рассматривать НАЖБП в качестве самого распространенного заболевания печени в популяции взрослого населения, по некоторым данным заболевание регистрируется у 15% 30% данной когорты [285, 332]. На фоне этого имеются данные, что до 80 % случаев криптогенных циррозов являются исходом НАЖБП, и именно НАЖБП стоит на третьем месте среди показаний для трансплантации печени в Соединенных Штатах Америки [254]. Большинство пациентов с НАЖБП имеют избыточный вес или страдает абдоминальным ожирением (АО) с наличием инсулинорезистентности (ИР), гипертензией и дислипидемией [8, 320], и именно в связи с этим, параллельно росту распространенности ожирения, прогрессивно увеличивается количество больных с НАЖБП (332). Развитие НАЖБП при ожирении и метаболическом синдроме (МС) обусловлено единым патогенезом, основные роли в котором играют висцеральное ожирение и ИР [28], что позволяет рассматривать НАЖБП в качестве потенциального независимого фактора риска (ФР) болезней системы кровообращения [51, 56]. В качестве основных механизмов, которые приводят к прогрессированию как НАЖБП, так и ускорению атерогенеза, рассматриваются такие изменения, ассоциированные с патологией печени, как окислительный стресс, воспаление дислипидемии, ИР, АО, низкий уровень адипонектина, дисфункция эндотелия и постпрандиальная дислипидемия [151, 181, 281]. -7- В 2012 году Американской ассоциацией по изучению болезней печени (AASLD), Американским колледжем гастроэнтерологии (ACG) и Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA) было указано, что снижение массы тела, достигнутое благодаря только гипокалорийной диете или комбинации диеты с увеличением физической активности, приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени [125, 170]. Недавние исследования свидетельствуют, что снижение массы тела на 3-5% необходимо для уменьшения выраженности стеатоза [397], однако, для ослабления интенсивности некроза и воспаления необходимо снижение массы тела не менее чем на 10%, при этом увеличение физической нагрузки в виде монотерапии НАЖБП может уменьшить выраженность стеатоза, но пока остается не известным, улучшаются ли при этом другие гистологические показатели печени [171]. Вследствие того, что основная масса пациентов с НАЖБП умирают не непосредственно от «печеночных» причин, а от заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ), высказываются предположения, что препараты, применяемые для терапии ССЗ, потенциально могут быть включены в схему лечения больных с НАЖБП [36, 37]. При этом эффективность антиоксидантов и цитопротекторов при наличии НАСГ подвергается сомнению [276, 333]. Концепция использования миокардиальных цитопротекторов, позволяет предполагать возможность не только эффективного, но и патогенетического их воздействия, не только у пациентов с ишемической болезнью сердца, но и в сложных коморбидных ситуациях [97, 98]. С этих патофизиологических позиций в качестве метаболической кардиопротекции, прежде всего, показаны средства, которые способны блокировать парциальное окисление свободных жирных кислот – p-FOX-ингибиторы (partial fatty and oxidation inhibitors), одним из таких препаратов является мельдоний 3-(2,2,2-триметилгидразиний) пропионат [79]. Имеются данные, что p-FOX-ингибиторы уменьшают интенсивность β-окисления свободных жирных кислот посредством предотвращения поступления их в митохондрии, ограничивая транспорт через мембраны митохондрий только длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно -8- проникать в митохондрии и окисляться там, при этом не происходит накопления недоокисленных жирных кислот внутри митохондрий [187, 244]. Высокая антиишемическая эффективность мельдония при стенокардии продемонстрирована в исследованиях MILSS, MILSS I, MILSS II [32, 203], некоторые исследователи рекомендуют использовать препарат при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза и коррекции метаболических нарушений со стороны органов-мишеней при артериальной гипертонии [74]. Возможность влияния мельдония на биосинтез NO опосредует его положительное действие на функцию сосудистого эндотелия [313, 314]. Механизмом, объясняющим липидснижающий эффект мельдония, может быть способность препарата влиять на обмен карнитина в печени с последующей активизацией процессов окисления жирных кислот в ней [331, 373] и снижением уровня липопероксидов в крови. Кроме этого, мельдоний уменьшает интенсивность липопероксидации и повышает активность эндогенных антиоксидантов, нивелируя последствия окислительного стресса [30]. Что особо важно, так как в условиях ИР повреждение митохондрий за счет окислительного стресса является ключевым фактором, как возникновения, так и прогрессирования НАЖБП и формирования первичного билиарного цирроза печени [222]. В связи с этим, одним из перспективных направлений в лечении больных с НАЖБП и сердечно-сосудистой патологией может стать цитопротектор, выполняющий кардиогепатопротекторную функцию, однако эта цель может быть недостижимой в контексте масштабных клинических испытаний [98, 377]. Единственным способом для одобрения гепатологическими ассоциациями, является накопление результатов в относительно краткосрочных клинических испытаниях. Приведенные факты о многогранности фармакодинамики цитопротекторов из группы р-FOX ингибиторов, с учетом их способности оптимизировать внутриклеточный энергетический обмен, не зависимо от локализации метаболических нарушений и их этиологии [74], антиоксидантного эффекта, способности тормозить агрегацию тромбоцитов, стимулировать синтез NO и уменьшать эндотелиальную дисфункцию [58], диктуют необходимость научного обоснования их при- -9- менения у пациентов с НАЖБП, без клинических признаков ишемической болезни сердца, для снижения риска ССЗ. Цель исследования: Изучить клинико-патогенетическое значение неалкогольной жировой болезни печени в формировании высокого сердечнососудистого риска у больных с метаболическим синдромом и научно обосновать возможности коррекции с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. Задачи исследования. 1. Охарактеризовать частоту и структуру поражений печени у больных с ожирением в зависимости от сопутствующих метаболических нарушений и нарушений углеводного обмена на основании концентрации биохимических констант, параметров ультразвукового исследования, маркеров фиброза (фиброскан) и пункционной биопсии печени. 2. Изучить состояние липидного профиля, параметров углеводного обмена (инсулин), маркеров системного воспаления (СРБ, TNF-α, IL-6, PAI-1) и содержание некоторых адипокинов (адипонектин, лептин) у больных с НАЖБП в стадии стеатоза в зависимости от выраженности фиброза печени. 3. Оценить уровень концентрации маркеров активации эндотелия (эндотелин-1, продукты деградации NO) и состояние эндотелий-зависимой вазодилятации у больных с НАЖБП в стадии стеатоза в зависимости от выраженности фиброза печени. 4. Оценить взаимосвязь уровня адипокинов с маркерами системного воспаления и показателями функции эндотелия у больных с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени, обосновать возможности немедикаментозной коррекции. 5. Обосновать эффективность включения p-FOX ингибитора (мельдоний) в состав комплексного лечения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени в сочетании с метаболическим синдромом и метаболическим синдромом в ассоциации с ранними нарушениями углеводного обмена, по данным проспективного наблюдения в течение 6 месяцев - 10 - 6. Определить прогностическое значение различных алгоритмов лечения больных с НАЖБП и МС на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа, по результатам 24-х месячного проспективного наблюдения. 7. Разработать и внедрить алгоритм обследования и лечения больных с неалкогольной жировой болезнью печени и метаболическим синдромом в зависимости от выраженности метаболических нарушений с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов коррекции. Научная новизна исследования На основании комплексного исследования установлена ассоциация выраженности метаболических нарушений у пациентов с абдоминальным ожирением, с прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени и выраженностью фибротических процессов в печени. Установлено, что доля пациентов с признаками фиброза печени у пациентов с ожирением составляет 50% и возрастает до 73% при наличии сопутствующих ранних нарушений углеводного обмена. Показано, что прогрессирование фиброза печени у больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени взаимосвязано с повышением концентрации маркеров системного воспаления и ингибитора фибринолиза, на фоне ухудшения функции эндотелия, и не оказывает значимого влияния на атерогенность липидного профиля независимо от выраженности сопутствующих метаболических нарушений. Получены новые данные, что лептин и адипонектин у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени выступают в качестве антиподов, ассоциируясь с уровнем маркеров воспаления и дисфункции эндотелия, что дополняет имеющиеся данные о клинико-патогенетическом значении неалкогольной жировой болезни печени в формировании высокого сердечнососудистого риска у больных с метаболическим синдромом. Научно обоснована эффективность предложенных алгоритмов лечения больных с неалкогольной жировой болезнью печени в зависимости от выраженности метаболических нарушений, доказано, что применение регулярных дозированных физических нагрузок способствует снижению индекса инсулинорези- - 11 - стентности, снижению уровня маркеров системного воспаления и снижению дисфункции эндотелия даже при отсутствии достижения целевого уровня массы тела. По данным 24-х месячного наблюдения установлено, что включение p-FOX ингибитора в состав комплексного лечения больных с неалкогольной жировой болезнью печени сопровождается снижением риска новых случаев сердечно- сосудистых заболеваний и снижением скорости прогрессирования непосредственно поражения печени. Практическое значение работы На основе полученных данных о распространенности неалкогольной жировой болезни печени показано, что больным с метаболическим синдромом, для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний необходимо проводить комплексное клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование печени, а также эластометрию, с определением маркеров воспаления, адипокинов и маркеров дисфункции эндотелия. Выявляемый у больных с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени дисбаланс адипокинов, взаимосвязанный с уровнем маркеров системного воспаления, инсулинорезистентности и ухудшением функции эндотелия рекомендуется использовать как дополнительный маркер раннего прогрессирования фиброза печени и сердечно-сосудистого риска. Для практического здравоохранения разработан и научно обоснован алгоритм применения различных схем ведения больных с неалкогольной жировой болезнью печени в ассоциации с ожирением, метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена с дифференцированным использованием немедикаментозного и медикаментозного компонента, в целях нормализации показателей углеводного, липидного обменов, инсулинорезистентности, снижения маркеров системного воспаления, улучшения баланса адипокинов, показателей функции эндотелия, функции печени и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. - 12 - Основные положения выносимые на защиту. 1. Прогрессирование метаболических нарушений у пациентов с ожирением ассоциируется с ростом доли больных с признаками неалкогольной жировой болезнью печени и морфологической выраженности фиброза печени. 2. Формирование и прогрессирование фиброзного процесса в печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом ассоциируется с усилением инсулинорезистентности, значительным ростом концентрации провоспалительных цитокинов, прогрессированием дисфункции эндотелия и нарушениями в системе фибринолиза, независимо от наличия или отсутствия нарушений углеводного обмена. 3. Выявляемый у больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени дисбаланс адипокинов тесно взаимосвязан с уровнем маркеров системного воспаления и формированием эндотелиальной дисфункции, что позволяет использовать определение уровня адипокинов (лептина и адипонектина) как маркер раннего выявления прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени и прогрессирования сердечно-сосудистого риска. 4. При планировании программ немедикаментозной коррекции ожирения у пациентов с наличием неалкогольной жировой болезни печени для снижения маркеров системного воспаления, стабилизации уровня адипокинов и улучшения показателей функции эндотелиальной оптимальным необходимо считать уменьшение масса тела на 5-10%, а при отсутствии достижения целевых значений необходимо акцентировать усилия на повышении приверженности к применению дозированной физической нагрузки. 5. Включение p-FOX ингибитора в состав комплексной терапии пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени в ассоциации с метаболическим синдромом улучшает параметры углеводного и липидного обмена, позволяет более значительно снизить уровень маркеров системного воспаления и улучшает функция эндотелия, независимо от наличия сопутствующих нарушений углеводного обмена. - 13 - 6. По данным 24-х месячного проспективного наблюдения включение p-FOX ингибитора в состав комплексной терапии пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени в ассоциации с метаболическим синдромом сопровождается снижением риска новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, снижением риска ранних нарушений углеводного обмена и снижением скорости трансформации жирового гепатоза в неалкогольный стеатогепатит. Внедрение в практику Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГАУЗ Тюменской области «Консультативно-диагностический центр» и рекомендованы к использованию в учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения Тюменской области. Материалы работы использованы при разработке программ обучения на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России. Апробация работы Основные положения диссертации доложены на VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011г), VI Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2011), научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы» (Тюмень, 2013), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013), VII Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2013г.), VIII национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013), юбилейной Всероссийской научно– практической конференции с международным участием «Достижения современной кардиологии» (Москва, 2014), Joint Meeting ESH-ISH HYPERTENSION 2014 (Athens, 2014) и всероссийском конгрессе «Человек и Лекарство. Урал 2014 (Тюмень, 2014). Рассмотрение работы состоялось 6 октября 2014 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья насе- - 14 - ления Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России. Публикации По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них 15 статей в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК, и 16 тезисов в материалах научнопрактических конференций международного, общероссийского и регионального уровней. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 119 отечественных и 298 иностранных источников. Работа содержит 45 таблиц и 40 рисунков. Личный вклад автора Основные результаты исследования получены лично автором: анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация первичного клинического материала, интерпретация и статистическая обработка полученных данных. - 15 - ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Неалкогольная жировая болезнь печени как составная часть метаболического синдрома: аспекты формирования неалкогольного стеатогепатита и фиброгенеза По мнению ведущих организаций в области гепатологии - Американской ассоциации по изучению печени (American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD), Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association, AGA) и Американского колледжа гастроэнтерологии (American College of Gastroenterology, ACG) под НАЖБП принято понимать наличие признаков стеатоза печени при отсутствии причин для вторичного накопления жира. Таким образом, НАЖБП это самостоятельная нозологическая форма хронического поражения печени невирусного генеза, представленная спектром морфологических изменений, включающих стеатоз или жировой гепатоз (ЖГ), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), фиброз и цирроз печени, развивающихся у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах [13, 125, 170, 171]. Морфологическими критериями стеатоза, по признанному профессиональными ассоциациями мнению D.Torres и соавт. (2012 г.), является макровезикулярное накопление жира более чем в 5% гепатоцитов [92, 379]. Первоначально НАЖБП считалась доброкачественным заболеванием печени, но в 2003 г., на I Всемирном конгрессе по инсулинорезистентности (ИР) в Лос-Анджелесе было принято решение, что НАЖБП, наряду с ожирением, СД 2 типа, дислипидемией и артериальной гипертензией (АГ) следует рассматривать как составляющий компонент метаболического синдрома (МС). Следует отметить, что развивающийся у данной категории пациентов НАСГ имеет отчетливую тенденцию к прогрессированию в цирроз и может приводить к гепатоцеллюлярной карциноме [228]. Согласно литературным данным, до 80 % случаев криптогенных циррозов являются исходом НАЖБП, и именно НАЖБП в настоящее время стоит на третьем месте среди показаний для трансплантации печени в Соеди- - 16 - ненных Штатах Америки [254]. Также, следует учитывать, что часть пациентов с криптогенным циррозом могли изначально иметь НАЖБП [165], однако на момент проведения биопсии имеющийся фиброз завуалировал имевший место стеатоз и признаки воспалительной инфильтрации [174]. Большинство пациентов с НАЖБП имеют избыточный вес или страдает АО с наличием ИР, АГ и дислипидемией [8, 320]. При этом по сравнению с контрольной группой, не имеющих НАЖБП, пациенты с НАЖБП имеют более высокую распространенность атеросклероза, независимо от АО и других установленных факторов риска [153]. У 70% больных с НАЖБП имеет место артериальная гипертензия, эти показатели в 2 раза выше, чем в популяции [72], у 66,4%- дислипидемия, у 57%-абдоминальное ожирение и у 25,7% - МС [2, 35, 223, 345]. Таким образом, традиционно считается, что НАЖБП - удел пациентов с повышенной массой тела и индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2. Действительно, чаще НАЖБП встречается у больных с повышенной массой тела, в 6095% случаев, однако стеатоз может наблюдаться и у пациентов с нормальными значениями ИМТ. В некоторых исследованиях показано, что среди пациентов с НАЖБП, не страдающих СД 2 типа, 22% имеют нормальную массу тела, у 64% нет полного кластера критериев МС, а у 12% нет ни одного критерия МС. При этом даже незначительное увеличение массы тела может привести к перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального метаболизма [116]. В этой связи важно отметить, что МС, независимо от пола и возраста, у лиц с нормальным ИМТ, ежегодно повышает риск развития неалкогольной жировой болезни печени на 10 % [238]. Кроме этого, изучение сочетания абдоминального ожирения (АО) и НАЖБП представляет научный интерес, так как позволяет уточнить патогенез самого МС, поскольку нарушение функции печени усугубляет ИР, замыкая «порочный круг» [71, 388]. Что касается критериев диагностики МС, то американское общество рекомендует ATP III [124, 170, 386], в то время как АзиатскоТихоокеанское общество (REC) [209, 210] рекомендует придерживаться критериев Международной Диабетической Федерации 2005 года [130]. В настоящее время - 17 - Международная Диабетическая Федерация рекомендует диагностировать МС по наличию трех из пяти основных критериев: повышенная окружности талии, повышение уровня триглицеридов (ТГ), снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышенный уровень артериального давления и повышенный уровнень глюкозы [403]. В связи с увеличением количества больных ожирением установлен неуклонный рост заболеваемости НАЖБП [17, 298, 300, 318]. В настоящее время НАЖБП рассматривают как одно из самых распространенных заболеваний в гепатологии, приводящее к ухудшению качества жизни, инвалидизации и смерти [46, 62, 76, 82, 83, 87, 152, 180]. Общая распространенность НАЖБП в популяции колеблется от 10 до 40% [121, 138, 146, 245], так, по некоторым данным, НАЖБП присутствует более чем у 30% от общей численности населения экономически развитых стран западной Европы [160, 285]. Распространенность в азиатских популяциях колеблется от 6% до 25% [211]. Распространенность НАЖБП среди детей составляет 3% -10%, и увеличивается до 40% -70% среди детей, страдающих ожирением [211]. НАЖБП встречается во всех возрастных группах, но наибольшему риску ее развития подвержены женщины в возрасте 40–60 лет с признаками МС [345, 362]. Установлено, что у людей с избыточной массой тела частота выявления НАЖБП составляет 76%, а при ожирении и МС в сочетании с нарушениями углеводного обмена в 95-100% [61, 64, 112]. Истинную распространенность НАСГ достаточно трудно оценить, поскольку она требует гистологического диагноза, при этом выполнение биопсии всем пациентам с НАЖБП не является целесообразным. Анализ эпидемиологических данных показал, что еще одной «проблемной» категорией пациентов, у которых именно в последние годы регистрируется значительный рост распространенности НАЖБП, являются подростки и лица пожилого возраста. Австралийское исследование обнаружило НАЖБП у 12,8% у подростков, в том числе у 16% девочек и у 10% мальчиков. Данные из Нидерландов - 18 - показали, что распространенность НАЖБП среди пациентов пожилого возраста (в среднем 76 лет) составляет 35% [285, 310]. По сообщению EASL (2013 г.) [310] распространенность НАЖБП в общей европейской популяции составляет 2-44% (в том числе детей, страдающих ожирением) и 42,6–69,5% у людей с СД 2 типа. Распространенность ожирения в Соединенных Штатах Америки в 2009-2010 годах оценивается в 35,5% мужского населения и 35,8% женского населения [217], при этом распространенность НАЖБП достигает 46%, с наличием НАСГ у 12,2% пациентов [147, 402]. По данным эпидемиологического исследования по протоколу DIREG_L_ 01903, распространенность НАЖБП у взрослого городского населения России составляет 27 % (стеатоз 21,7 %, стеатогепатит 4,5 %, цирроз печени 0,8 %) [77]. Развитие НАЖБП при МС обусловлено единым патогенезом, основные роли в котором играют висцеральное ожирение и ИР [28]. Доказано, что именно при АО повышается циркуляция свободных жирных кислот (СЖК) в портальном кровотоке, что редуцирует печеночный клиренс инсулина, приводя к формированию ИР. Есть предположения, что антропометрические показатели, характеризующие абдоминальный тип распределения жира, в частности увеличение отношения окружности талии/окружность бедер (ОТ/ОБ), являются более четкими и независимыми предикторами развития стеатоза печени, нежели вес, количество общего жира и индекс массы тела. При этом многие исследователи подвергают такое высказывание сомнению и рассматривают значение ИМТ ≥ 28 кг/м2 в качестве предиктора развития НАЖБП [5]. Важной задачей изучения патогенеза МС является поиск и исследование факторов, обусловливающих взаимосвязи различных его компонентов. На сегодняшний день одной из ведущих теорий патогенеза, как МС, так и НАЖБП, является концепция адипоцитокинов (адипокинов) [267, 335]. С открытием эндокринной функции жировой ткани появились данные, позволяющие предположить, что развитие и прогрессирование ИР и ее различных проявлений может быть следствием дисбаланса адипокинов: повышение уровней - 19 - факторов, усиливающих ИР (лептина), и снижение уровней факторов, препятствующих ее развитию (адипонектина) [101, 102, 330]. В больших концентрациях лептин увеличивает высвобождение оксида азота из эндотелиальных клеток, стимулирует ангиогенез, натрийурез и диурез. Исходя из этого, можно предположить, что, помимо ИР и гиперинсулинемии, гиперлептинемия является одним из факторов развития артериальной гипертензии [274]. Связь между адипоцитокинами и НАЖБП может быть первичной или вторичной. С одной стороны, больные со специфическим генетическим паттерном могут иметь особый адипокиновый профиль, предрасполагающий к развитию НАЖБП. С другой стороны, собственно адипокиновый статус может быть причиной манифестации ИР в отсутствие других причин [182]. В последние годы появляются данные относительно влияния адипонектина и его рецепторов (ADIPOR1 и ADIPOR2) на регуляцию метаболизма жиров и углеводов, однако результаты исследований не всегда однозначны [188, 249]. В исследованиях Бабака О.Я., продемонстрировано, что предрасположенность к развитию НАЖБП у пациентов, имеющих метаболические нарушения, обусловлена достоверной ассоциацией аллелей и генотипов полиморфного маркера гена rs6666089 ADIPOR1. Установлено, что SNP в промоторе гена ADIPOR1 ассоциирован у больных с НАЖБП с повышенным содержанием жира в печени, развитием инсулинорезистентности и более высокими уровнями гликилированного гемоглобина и гамма-глутамилтранспептидазы. [6]. Формирование НАЖБП связано с носительством G-аллели полиморфного гена rs6666089 ADIPOR1. Знание особенностей генотипа больных с НАЖБП необходимо для выбора индивидуализированного алгоритма лечения. Немаловажную роль в генезе НАЖБП отводят таким генетическим маркерам как микро-РНК–10b (miRNA–10b), регулирующей накопление липидов и уровень ТГ в культуре клеток L02, подавляя синтез α-рецепторов. Блокада этих рецепторов, вероятнее всего, и служит непосредственной причиной развития стеатоза, так как PPPAR–α активируют гены ферментов окисления СЖК и подавляют - 20 - их транспорт в гепатоциты [417]. Также рассматривается роль полиморфизма гена PNPLA3, кодирующего синтез белка адипонутрина, действие которого приводит к снижению активности триацилглицеролгидролаз и увеличению концентрации триглицеридов за счет снижения диглицеридов [286], полиморфизма гена MTP– 493 G/T гена, кодирующего белок–переносчик триглицеридов в аполипопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Неполноценность этого белка приводит к нарушению утилизации липидов из клеток печени [193]. Наиболее распространенные факторы приобретенного характера для развития НАЖБП, по мнению О.М. Драпкиной [35], это - повышенное питание, нарушения кишечного пищеварения и всасывания, длительное парентеральное питание, метаболические расстройства типа СД, подагры, инфекции, хирургические вмешательства, воздействия лекарственных препаратов. В результате происходит повреждение митохондрий, нарушаются процессы окисления жирных кислот. Особенности питания современного человека с дефицитом пищевых волокон, резкое снижение веса также являются факторами развития НАЖБП [109]. Можно сказать, что НАЖБП является составляющей МС [55], который представляет собой комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обмена, а также механизмов регуляции АД и функции эндотелия сосудов. Пациенты с МС имеют максимальный риск развития НАЖБП и, как следствие, неалкогольного гепатита, который при МС выявляется в 37,5 % случаев [72]. У пациентов с СД 2 типа и ожирением НАЖБП встречается от 70 до 100 % случаев, у данной группы больных стеатогепатит встречается в 50 % случаев, а у каждого шестого в сочетании с СД 2 типа выявлен цирроз печени [9]. В основе этих процессов лежит ИР, в развитии которой также имеет значение генетическая составляющая и особенности образа жизни пациента. По данным современной литературы отмечено, что каждый из компонентов МС сопровождается вторичным метаболическим поражением печени, преимущественно по типу НАЖБП [63]. Примерно 90% пациентов с НАЖБП имеют, по крайней мере, один из компонентов МС, и примерно в 33% регистрируется полный МС [262]. Распростра- - 21 - ненность метаболических нарушений, таких как СД и АГ, увеличены в 15 раз у больных с НАСГ по сравнению с жировой дистрофией печени, независимо от возраста или массы тела. Установлено, что наличие НАЖБП прогнозирует развитие СД 2 типа и наоборот, и каждое условие может служить фактором прогрессии для другого [213]. Аналогичные данные получены в исследовании Лейте с соавторами [273] и Lu H с соавторами [288]. Убедительными выглядят результаты 5-и летнего проспективного наблюдения почти 11000 пациентов с ультразвуковыми признаками НАЖБП, у которых риск развития СД 2 типа в группе первого квартиля тощаковой концентрации инсулина составил 5,05 (95% ДИ: 2.08-12.29), тогда как у пациентов 4-о квартиля 6,34 (95% ДИ: 3.58-11.21) [270]. После многомерного анализа, с учетом поправки на пол и возраст относительный риск СД у пациентов с четвертым квартилем ИР составил 2,42 (95% ДИ: 1.23-4.75) [196]. Помимо прочего, НАЖБП связана с изменениями микрофлоры кишечника и метаболических эффектов, следующих за этим. Увеличение абсорбции липополисахаридов (LPS) в слизистой оболочке тонкой кишки может привести к активации иммунной системы путем прямой стимуляции Toll рецепторов, сигнализации, что приводит к воспалению и ИР [307]. Следует отметить, что пациенты с СД 2 типа имеют более высокие плазменные уровни LPS в связи с повышенным бактериальным ростом в тонком кишечнике и повышения проницаемости слизистой оболочки кишечника [185]. В большинстве случаев стеатоз печени не вызывает симптомов, но у некоторых больных накопление жира в печени может вызывать НАСГ и последующее развитие цирроза и печеночной недостаточности. НАСГ – одна из форм стеатоза печени, которая характеризуется воспалительно-некротическими процессами в ткани печени. НАСГ, как правило, носит характер диффузного процесса [38, 85, 88]. До настоящего времени нет однозначного мнения относительно роли факторов обуславливающих прогрессирование ЖГ в НАСГ [206]. Представленные в литературе данные отражают взаимосвязь развития НАЖБП с ожирением, СД 2- - 22 - го типа, атерогенной дислипидемией в условиях ИР [338, 413]. Вовлекаясь в патологический процесс, печень становится не только органом-мишенью, но и сама усиливает метаболические нарушения при ИР. Было показано, что в печени при жировом гепатозе нарушаются распад инсулина и утилизация глюкозы, создаются условия для синтеза атерогенных фракций холестерина и ТГ, что способствует развитию нарушений углеводного и липидного обменов, раннему появлению атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний [93, 283]. Исследования в группах пациентов с НАЖБП продемонстрировали связь уровня адипоцитокинов сыворотки крови с развитием заболевания. Низкая плазменная концентрация адипонектина связана у здоровых добровольцев с ИР и является предиктором увеличения риска развития ИР и СД-2 типа [324]. Таким образом, прогрессирование НАЖБП, в первую очередь связывают с СД 2, АО и МС. Следует отметить, что распространенность НАСГ увеличивается пропорционально количеству компонентов МС [252]. При этом некоторые исследования не показали ассоциации липидного профиля, гликированного гемоглобина или индекса массы тела с наличием НАСГ [224]. Впоследствии было установлено, что пациенты с НАСГ и фиброзом печени имеют более высокие уровни аминотрансферазы (АЛТ) и более высокую концентрацию аспартатаминотрансферазы (АСТ) [133]. Недавние исследования показали, что в дополнение к СД, семейный анамнез СД также повышает риск НАСГ и фиброза у пациентов без нарушений углеводного обмена [284]. Анализ литературы показывает, что важной частью в патогенезе НАЖБП является ИР, окислительный стресс и формирование провоспалительного статуса, что было сформулировано в гипотезу мультифакторного воздействия, или «множественных ударов» (multi-hit). По этой гипотезе патогенез НАЖБП представляется моделью, обобщающей взаимодействие таких сложных факторов, как ИР, образование СЖК, действие адипоцитокинов [304, 328]. Первый шаг данного процесса - ИР, вследствие которой адипоциты и миоциты выбрасывают в кровоток избыточное количество свободных жирных кислот (СЖК), которые накапливаются в гепатоцитах, приводя к стеатозу печени. На - 23 - фоне стеатоза происходит сложное взаимодействие между цитокинами, эндотоксинами, макрофагами и гепатоцитами с образованием активных форм кислорода и увеличения липолиза в жировой ткани. В итоге количество жирных кислот в цитоплазме гепатоцитов возрастает, формируется жировая дистрофия гепатоцитов [304, 328]. Одновременно или последовательно развивается окислительный стресс – «множественный второй удар» с формированием воспалительной реакции и трансформацией стеатоза в стеатогепатит. По мнению В.Т. Ивашкина второй «удар по печени» в патогенезе НАСГ реализуется за счет феномена липотоксичности [48, 51], когда за счет ИР и активации липолиза образуется большое количество СЖК. СЖК не обладают собственной токсичностью, но приводят к оксидативному стрессу и активации процессов липопероксидации в мембранах митохондрий, других органелл и наружной клеточной мембраны вследствие их бурного метаболизма в тканях–мишенях: скелетных мышцах, кардиомиоцитах, тромбоцитах и печени [202, 204]. Непосредственным результатом увеличения титров СЖК также является накопление в организме необходимых для их транспорта липопротеидов очень низкой (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП), которые одновременно служат транспортными формами холестерина и активно участвуют в атерогенезе [333]. Многими другими авторами перикисное окисление липидов расценивается как причина системного провоспалительного статуса и форсированного атерогенеза, а так же, как основной триггер прогрессирования НАЖБП и причина развития НАСГ [26, 68]. Формирующееся в печени хроническое воспаление способствует повреждению гепатоцитов, что в долгосрочной перспективе заканчивается развитием фиброза и цирроза [186, 280, 321]. Такие воспалительные медиаторы как фактор некроза опухоли альфа (TNF-альфа) и интерлейкина-1 бета (IL-1-бета), а также адипонектин, снижающий окисление жирных кислот и ингибирующий глюконеогенез в печени, имеют особое значение в данном процессе [207, 364]. Кроме того, ИР приводит к гипергликемии, что в свою очередь вызывает активацию звездчатых клеток и ведет к фиброзу [316]. - 24 - Генетические особенности также играют важную роль в развитии НАСГ, о чем свидетельствует частота аллелей некоторых генотипов, которые кодируют большее содержание липидов, более агрессивное течение болезни и повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови [356]. В 2008 г. S.Romeo и соавт. [339] при помощи метода сканирования ассоциации генома (genome-wide scans – GWAS) впервые сообщили о полиморфизме гена PNPLA3/148M (patatin-like phospholipase domain-containing 3 PNPLA3 – пататинподобный домен, содержащий 3 фосфолипазу). Этот ген отвечает за переход изолейцина в метионин в положении белка 148М и имеет еще одно название «адипонутрин». Адипонутрин кодирует белок, состоящий из 481 аминокислоты, ответственной за функцию эндоплазматического ретикулума, структуру и функцию мембран митохондрий и липидных включений в гепатоцит4-1.jpgах и мембран адипоцитов. Получены данные, что ген PNPLA3/148M взаимодействует с геном – регулятором липогенеза (SREBP-1c), что способствует изменению липидного катаболизма и снижению синтеза фосфолипидов, в частности фосфатидилхолина [264]. К настоящему времени имеются данные, что PNPLA3/148М является независимым генетическим предиктором не только возникновения НАЖБП, что было описано выше, но и прогрессирующего течения НАЖБП [340, 358]. Полиморфизм генов ENPP1/PC–1 Lys121GLN и IRS–1 Gly972Arg – также рассматривается, как маркер повышенного риска злокачественного течения заболевания. Процесс формирования фиброза при НАЖБП начинается в области центральной печеночной вены и сопровождается капилляризацией синусоидов. Далее фиброз распространяется по направлению к портальным трактам и характеризуется образованием портоцентральных септ. Заключительная стадия фиброза – цирроз печени с нарушением архитектоники и функции органа [92, 114]. Многие исследователи указывают на центральную роль ИР в данном процессе, так как наличие СД 2 типа является прогностически неблагоприятным не только в плане выявления НАСГ, но в наличии и степени выраженности фиброза печени [156]. Адипокины, которые являются цитокинами жировой ткани, также принимают участие в фиброгенезе в печени [251]. По данным исследования Ruhi Khan, - 25 - Quaiser Saif и соавт. (2011) показано, что в сыворотке крови уровень такого маркера системного воспаления, как TNF-α значительно повышен у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, таким образом, поддерживается мнение о том, что системное воспаление играет важную роль в патогенезе НАЖБП. Кроме того, выявлена значительная взаимосвязь уровня TNF-α с различной степенью жировой дистрофии печени, что свидетельствует о мощном воспалительном цитокиновом каскаде в патогенезе НАЖБП [253]. Известно, что TNF-α способен инициировать некроз печени, но в нормальных гепатоцитах некроза не происходит, т.к. TNF-α целевые гены обычно экспрессируются на минимальном уровне [375]. Сывороточный уровень TNF-α неодинаков у пациентов со стеатозом печени и НАСГ и, как правило, выше у больных с НАСГ, хотя разница не всегда статистически значима [237]. Как было показано в ряде исследований, TNF-α считается одним из ключевых цитокинов в прогрессировании стадий НАЖБП от простого стеатоза печени до НАСГ [212]. Повышение уровня TNF-α у пациентов с НАЖБП связано с уменьшением синтеза адипонектина висцеральным пулом жировой ткани. Полагают, что дополнительной причиной повышенной продукции TNF-α может быть активации клеток Купфера под действием бактериальных антигенов (кишечных эндотоксинов), поступающих по воротной вене. По результатам водородного дыхательного теста у 50-70% больных НАСГ выявляют избыточную пролиферацию бактерий в тонкой кишке [18]. Другим немаловажным цитокином в развитии и поддержании системного воспаления у больных НАЖБП является интерлейкин-6. Интерлейкину-6 (ИЛ-6) отводится особая роль «гепатоцит-активирующего фактора». Этот цитокин может индуцировать синтез многих остро-фазных белков, таких как фибриноген и Среактивный белок (СРБ), повышение которых является общеизвестным фактором риска ССЗ [56]. Роль интерлейкина-6 (IL-6) в патологии печени является очень сложной, и его участие в развитии НАЖБП остается неизвестным. IL-6 активирует несколько клеток, таких как клетки иммунной системы, гепатоциты, гемопоэтические ство- - 26 - ловые клетки, и остеокласты [257]. Кроме того, IL-6 имеет широкий спектр биологических функций, в том числе индукция воспаления и канцерогенеза, регуляция иммунного ответа и поддержки кроветворения [257]. У людей с НАСГ наблюдается положительная корреляция между уровнем IL-6 и выраженными изменениями в гепатоцитах при прогрессировании стадий НАЖБП [400]. Известно, что IL-6 может улучшить регенерацию печени при ее травме, но он также стимулирует апоптоз гепатоцитов, усугубляет инсулинорезистентность и участвует в развитии НАСГ [158]. По данным Ramesh Kumar, Shyam Prakash и соавт., IL-6 является наиболее важным цитокином в развитии НАЖБП. В ходе исследования было замечено, что уровень IL-6 значительно увеличен у пациентов с НАЖБП, а также коррелирует с HOMA-IR и уровнем инсулина в сыворотке крови. Таким образом, IL-6 может играть определенную роль в патогенезе ИР у пациентов с НАЖБП. IL-6, в последнее время, привлекает к себе большое внимание после исследования, которое показало, что высокий уровень IL-6 в сыворотке крови и печени наблюдается у пациентов с НАСГ, у которых гистологически помимо процессов воспаления имеет место фиброз печени [263, 400]. Лептин необходим для активации клеток Купфера и развития фиброза [242, 296]. Напротив, адипонектин в основном ингибирует фиброгенез печени как in vivo, так и in vitro. Действие этих цитокинов важно при развитии фиброгенеза, связанного с ожирением [44, 315]. В свою очередь, сывороточный уровень адипонектина, противовоспалительного инсулин-чувствительного и потенциально гепатопротекторного адипокина, снижается у пациентов с НАЖБП в стадии НАСГ находится на более низком уровне, чем в группе пациентов с ЖГ [273, 325]. Кроме того, уровень адипонектина снижается при преддиабете и СД 2 типа и связь между дисфункцией адипоцитов и НАСГ у этих пациентов не выявляется [237]. Таким образом, в настоящее время признано, что НАЖБП и особенно НАСГ - результат сложного взаимодействия между ИР с гиперинсулинемией, повышением оксидативного стресса, активацией воспаления в печени и системного вос- - 27 - паления. Гиперинсулинемия в сочетании с воспалением в печени и апоптозом гепатоцитов может вызвать повышение уровня экспрессии профибротических факторов, которые способствуют прогрессированию фиброза, активизируя гепатоциты и звездчатые клетки. 1.2. Современные методы неинвазивной диагностики стадий НАЖБП и фиброза печени: возможности фиброэластографии (FibroScan) В настоящее время, НАЖБП считается самым распространенным заболеванием печени в популяции взрослого населения, по данным различных исследований его распространенность варьирует в диапазоне 15% -30% и прогрессивно увеличивается, в связи с ростом распространенности СД и ожирения [332]. НАЖБП диагностируется на основе следующих критериев: биопсия печени, со стеатозом, по крайней мере, 5% гепатоцитов; исключение заболевания печени другой этиологии, в том числе алкогольной болезни печени (потребления алкоголя более 20 г / сут), хронические заболевания печени, включая медикаментозный, аутоиммунный или вирусный гепатит, а также холестатическая или генетическая патология печени [311]. Биопсия печени по-прежнему считается золотым стандартом в диагностике и единственным надежным инструментом для дифференциации НАСГ и стеатоза, обеспечивая информацию о тяжести стеатоза, выраженности воспаления и степени фиброза [277, 312]. Минимальные гистологические критерии НАСГ включают стеатоз, повреждение и очаговое воспаление. Как и при других хронических заболеваниях печени, гистологически фиброз делится на четыре стадии: перисинусоидальный фиброз (F1), перисинусоидальный и перипортальный фиброз (F2), мостовидный фиброз (F3) и цирроз (F4). Показаниями для выполнения биопсии печени являются: возраст старше 45 лет и хронический цитолиз неустановленной этиологии; сочетание хронического цитолиза неустановленной этиологии, по крайней мере, с двумя проявлениями МС, независимо от возраста [355]. - 28 - На фоне этого, биопсия печени также имеет несколько негативных аспектов, таких как госпитализация с временной нетрудоспособностью, кроме этого, адекватная интерпретация образца требует патологоанатома с опытом в гепатологии, что делает данный метод исследования достаточно дорогим исследованием. Еще одним существенным недостатком биопсии печени является значительная изменчивость гистологической картины при одинаковых заболеваниях печени, включая и НАЖБП. Так отрицательная прогностическая ценность одной биопсии для диагностики НАСГ может составлять до 74% [334]. Текущие взгляды в отношении неинвазивных диагностических процедур для диагностики НАЖБП свидетельствуют, что при исследовании стандартных лабораторных анализов большая часть пациентов с НАЖБП имеет полностью нормальные результаты. Гипоальбуминемия, увеличение протроминового времени и гипербилирубинемия регистрируются уже на стадии цирроза печени. В более раннем периоде, чаще всего определяется повышение АЛТ и ГГТ, в то время как увеличение концентрации АСТ регистрируется более редко, и преимущественно ассоциируется с наличием фиброза печени [137]. Многие исследователи пытались соотнести уровни ферментов печени с гистологической тяжестью и скоростью прогрессирования заболевания. В некоторых случаях уровень АЛТ, в других АСТ или ГГТ демонстрировал более высокий уровень корреляции с тяжестью воспаления и выраженностью фиброза при сравнении с результатами биопсии [123, 199, 368]. Принципиально важно отметить, что по данным некоторых исследований, даже выраженный фиброз печени с активным воспалительным процессом может протекать с абсолютно нормальным уровнем трансаминаз [357]. Часто используемые в диагностике НАЖБП методы визуализации включают ультразвук, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Обладая высокой чувствительностью (80% -100%) и специфичностью в обнаружении НАЖБП, данные методы не позволяют с большой долей вероятности дифференцировать жировой гепатоз и НАСГ, или определить степень фиброза [407]. - 29 - Тем не менее, МРТ является более чувствительным, чем УЗИ, методом выявлении жировой дистрофии печени. Одним из них новых методов диагностики является магнитно-резонансная эластография, которая оценивает жесткость ткани печени путем визуализации распространения сдвиговых волн. Данный метод показал высокое прогностическое значение для верификации фиброза, при этом чувствительность и специфичность в плане дифференцировки незначительного и выраженного фиброза печени, составила около 85% [407,]. Недавние исследования показали 94% чувствительность и 73%специфичность данного метода при дифференциации жирового гепатоза и НАСГ у пациентов с НАЖБП [176]. При проведении сравнительного анализа диагностической ценности таких методов неинвазивной визуализации наличия жирового гепатоза, как компьютерная томография, (КТ), двойная градиентная магнитно-резонансная томография (DGE-МРТ), спектроскопия протонного магнитного резонанса (Н-MRS) и методов ультразвукового исследования установлено, что наиболее точными для диагностики и количественной оценки ЖГ является двойная градиентная магнитнорезонансная томография [270]. Однако именно ультразвуковые методы, ввиду своей низкой стоимости, рекомендуются для скрининговой оценки стеатоза печени [230]. Значительное количество исследований посвящено изучению сывороточных биомаркеров, которые отражали бы интенсивность воспалительных процессов в клетках печени, ремоделирование внеклеточного матрикса и отложение коллагена. В качестве одного из таких маркеров выступает фрагмент цитокератина 18, прогностическая роль которого объясняется тем, что в патогенезе НАСГ одним из важных механизмов является апоптоз гепатоцитов, который запускается с активации внутриклеточных протеаз, что сопровождается расщеплением различных внутриклеточных белков, в том числе цитокератина 18. Этот метод был испытан в качестве неинвазивной альтернативы диагностики НАСГ в целом ряде исследований, очень многообещающие результаты показали исследования Wieckowska [401], в которых положительная и отрицательная прогностическая ценность диа- - 30 - гностики НАСГ и жирового гепатоза составила 95,0% и 89,5%, соответственно. Однако, дальнейшие исследования показали менее убедительные результаты по чувствительности и специфичности данного метода диагностики [214]. Тем не менее, уровни фрагмента цитокератина-18 показали очень хорошую корреляцию с НАСГ и выраженностью фиброза печени, что подтверждает его потенциальную роль в качестве неинвазивного инструмента диагностики НАЖБП [215]. На фоне этого, еще более ценными для практического звена здравоохранения представляются данные полученные Diab с соавторами [197, 380], который показал значительное снижение уровня фрагмента цитокератина-18 через 6 месяцев после хирургической коррекции избыточной массы тела и использовании немедикаментозных методов лечения, с ассоциацией его уровня с выраженностью патологических изменений, характерных для НАСГ при проведении повторной биопсии. Полученные данные, по мнению Baršić N, позволяют избежать повторной биопсии печени у пациентов с НАСГ, упрощая проведение клинических испытаний и повышая приверженность к лечению [144]. Некоторые исследования показывали, что уровень CRP-hs у пациентов с НАСГ значительно выше аналогичных значений пациентов со стеатозом и коррелирует с выраженностью фиброза, однако в дальнейшем установлено, что уровень концентрации CRP-hs не всегда возможно использовать для прогнозирования гистологической тяжести НАЖБП [269, 408]. Плазменные уровни интерлейкина-6 коррелируют с уровнем эго экспрессии в гепатоцитах, что позволяет говорить о прогностической значимости повышения данного цитокина в плане дифференциальной диагностики наличия и/или отсутствия НАЖБП. Однако, его прогностическая значимость в дифференциации НАСГ и ЖГ оказалась кране незначительна [40, 229, 400]. Определенные исследования также оценивали сывороточные уровни CC хемокина лиганда 2 (CCL2), отвечающего за инфильтрацию печени моноцитами / макрофагами, поддержание воспаления и фиброгенез. Было обнаружено значительное повышение уровня CCL2 у пациентов с НАСГ, относительно группы с ЖГ, но диагностическая ценность содержания CCL2 не была протестирована [142]. - 31 - На фоне этого, у пациентов с НАЖБП в стадии НАСГ обнаруживается более высокое содержание pentraxin 3, что требует дополнительного исследования этого маркера у других групп пациентов с НАЖБП [409]. Фактор некроза опухоли (TNF)-α и адипонектин являются цитокинами которые, играют важную роль в патогенезе НАЖБП; во многих исследованиях было показано, что их сывороточные уровни коррелируют с тяжестью заболевания. Однако диагностическая точность в дифференциации НАСГ от ЖГ и потенциал для неинвазивной диагностики стадии НАЖБП практически не оцениваются. Большинство исследований показывают корреляцию низких уровней адипонектина с наличием НАЖБП по сравнению с контрольной группой, наличие НАСГ по сравнению с ЖГ и с выраженностью гистологических изменений, в то время как уровни TNF-α и его растворимых рецепторов незначительно отличаются между пациентами с НАСГ и стеатозом печени. Таким образом, потенциал для клинического использования данных цитокинов как неинвазивных инструментов для диагностики НАСГ сомнителен [120, 162, 305]. С учетом того, что окислительный стресс имеет большое значение в патогенезе НАЖБП, имеются работы по исследованию прогностического значения определения его маркеров, в частности продуктов липопероксидации, показателей активности антиоксидантных систем - витамина Е, глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы. Сравнительный анализ полученных данных показал несопоставость результатов, основываясь на чем был сделан вывод о несомненной роли окислительного стресса в генезе прогрессирования НАЖБП в сторону НАСГ, однако эффективность измерения его маркеров в диагностических целях крайне сомнительна [155, 234]. Несмотря на отсутствие четкого понимания, вызывает ли резистентность к инсулину стеатоз печени или накопление жира в печени представляет собой первичное событие, ведущие к ИР, нет никаких сомнений, что ИР играет важную роль в патогенезе НАЖБП. Крупные многоцентровые эпидемиологические исследования показали, что почти все пациенты с НАЖБП имели признаки ИР, оцениваемой с определением индекса инсулинорезистентности - HOMA-IR [178]. При - 32 - определении потенциала измерения количественных характеристик ИР в качестве неинвазивного диагностического маркера наличия и степени выраженности НАЖБП Shimada с соавторами [352], установлено, что на фоне различий в индивидуальных уровнях активности синтеза адипонектина, HOMA-IR и типа IV коллагена 7S чувствительность и специфичность комбинации трех данных маркеров в диагностике НАСГ составляет 94% и 74% соответственно. Также было показано, что маркеры НАЖБП взаимосвязаны с ИР и нарушением метаболизма глюкозы у пациентов с СД 1 типа, так концентрация АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТ и ферритина возрастала параллельно со снижением чувствительности тканей к инсулину. При этом независимый характер данной ассоциации наблюдался только с уровнем АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы, которые выступали в качестве независимых прогностических предикторов ИР [163]. При исследовании возможности диагностики стадии НАЖБП при СД путем определения основных биохимических свойств желчи и определение состояния холеретической функции печени, обнаружено, что прогрессирование НАЖБП сопровождается нарушением процессов желчеобразования и желчеотделения со снижением интенсивности хелатообразования и экскреции компонентов желчи в желчевыводящие пути, что приводит к дислипидемии и требует дальнейших исследований [25]. Предпринималось множество попыток в построении оптимальной прогностической модели с использованием клинических и лабораторных показателей, которые позволяет дифференцировать жировой гепатоз от НАСГ. В частности, была построена сложная тест система (NashTest), которая включает такие 13 параметров, как возраст, пол, рост, вес, уровень ТГ, холестерин, α2-макроглобулин, аполипопротеин А1, гаптоглобин, ГГТ, АЛТ, АСТ и билирубин [326]. Проверка данной модели в качестве альтернативы в диагностике НАСГ показала 33 % чувствительность и 66% специфичность. В другом исследовании, в качестве составляющих элементов модели диагностики стадии НАЖБП у пациентов с морбидным ожирением использовались - 33 - такие параметры, как АГ, СД, АСТ, АЛТ, синдром ночного апноэ и отсутствие принадлежности к негроидной расе [168]. Недавно Miele с соавторами [301] предложил математическую модель, основанную на результатах анализа возраста, концентрации гиалуроновой кислоты и тканевого ингибитора металлопротеиназы 1. Чувствительность и специфичность данного метода для диагностики НАСГ составила 86% и 90%, соответственно, эта модель имеет потенциал для использования у пациентов с отрицательными результатами биопсии печени, однако это требует подтверждения в более крупных независимых исследованиях. Аналогично другим хроническими заболеваниям печени, наиболее важным показателем тяжести и прогрессирования поражения печени при НАЖБП является наличие и степень фиброза печени. Поэтому оценка степени фиброза очень важна в диагностическом алгоритме наблюдения пациентов с НАЖБП, и именно данный факт является одной из главных причин проведения биопсии печени у этой категории пациентов. При попытке разработать методику оценки выраженности фиброза печени у пациентов с НАЖБП с использованием комбинации доступных клинических и биохимических показателей установлено, что большинство разработанных моделей показывают хорошую чувствительность и специфичность при диагностике выраженного фиброза и цирроза печени. Однако значимость данных методик при наличии незначительного и умеренно выраженного фиброза значительно падала, хотя именно у данной категории своевременное выявление фиброза имеет наибольшее значение в аспекте возможных терапевтических вмешательств [144]. Некоторые исследователи рекомендуют в диагностике фиброза опосредованного НАСГ использовать уровень гиалуроновой кислоты, учитывая, что гиалуроновая кислота является компонентом внеклеточного матрикса. По мере прогрессирования фиброза печени, нарастает синтез коллагена и снижается функция синусоидальных эндотелиальных клеток, что приводит к повышению концентрации гиалуроновой кислоты в сыворотке крови [366] Несмотря на то, что результаты некоторых исследований выглядят очень многообещающими, по-прежнему не хватает данных по определению пороговых - 34 - значений, кроме этого диагностическая точность расчетов зачастую опосредована другими факторами [291]. ФиброТест является авторской многокомпонентной методикой, разработанной группой французских исследователей для диагностики фиброза печени у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Данный тест включает 5 биохимических параметров: α2-глобулин, аполипопротеин A1, гаптоглобин, общий билирубин и ГГТ, расчет выраженности фиброза проводится по запатентованной методике. При исследовании возможности использования данной методики в группе пациентов с НАЖБП установлено, что среднее значение ФиброТеста неуклонно возрастает с увеличением стадии фиброза, результат ФиброТеста 0,3 балла показал 77% чувствительность и 90% отрицательную прогностическую ценность в диагностике фиброза стадии F1 и F2 по D.E. Kleiner [258], тогда как аналогичные значения при балле 0,7 составляли 98% и 76% соответственно [334]. Как и ожидалось, лучшие результаты получены в диагностике фиброза F3-F4 чувствительность 92% и отрицательная прогностическая ценность 98% В одном крупном многоцентровом исследования проводилась оценка прогностического значения неинвазивной методики определения наличия фиброза печени у пациентов с НАЖБП, опираясь на возраст, гипергликемию, индекс массы тела, количество тромбоцитов, альбумина и соотношение АСТ/АЛТ [136]. Однако полученные результаты не оправдали первоначальных ожиданий исследователей. Европейской группой по изучению фиброза был предложен алгоритм, включающий возраст, концентрацию тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 1, уровень гиалуроновой кислоты и терминального пептида проколлагена III [67 , 68]. При проверке диагностической точности данной методики обнаружена 90% чувствительность и специфичность для выраженного фиброза, что позволило бы 86% пациентов избежать диагностический биопсии. Относительно новым методом диагностики фиброза печени у пациентов с НАЖБП является эластография (FibroScan, EchoSens, Париж, Франция), основанная на определении эластичности тканей печени путем измерения скорости рас- - 35 - пространения ультразвуковой волны через паренхиму печени. Эластичность паренхимы, выражаемая в килопаскалях (кПа), показывает значимую корреляцию со степенью фиброза печени, что позволило рассматривать FibroScan как надежный метод диагностики фиброза печени [81, 114, 404, 410, 411]. Морфологическая оценка стадии фиброза печени проводится по системе «METAVIR» со шкалой от 0 до 4, где стадия F0 соответствует отсутствию фиброза, F1 – портальный фиброз без септ, F2 – портальный фиброз в сочетании с единичными септами, F3 - портальный фиброз в сочетании с множественными септами, без ложных долек, F4 – цирроз печени [13, 104, 161]. Использование данного метода у пациентов с НАЖБП для выявления прогрессирующего фиброза печени, определения прогноза и сроков начала лечения играет важную роль. Однако, по данным D.Roulot и соавт., наличие у пациента МС или повышенного ИМТ (>30 кг/м2) без выраженного фиброза печени сочетается с повышением ее плотности. Это подтверждено в работах В.Т.Ивашкина, Ч.С.Павлова и соавт., которые констатируют, что повышение ИМТ до 28 кг/ м2 и более лимитирует использование аппарата «Фибро-Скан». Таким образом, для использования этого метода диагностики у пациентов с НАЖБП необходимо проведение сравнительных исследований, в которых полученные данные сопоставлялись бы с морфологическими данными для корректировки показателей [114]. Необходимо отметить достаточно высокую диагностическую доступность, точность и воспроизводимость результатов ультразвуковой эластографии печени, которые наряду с простотой выполнения процедуры и неинвазивностью метода, возможностью повторных исследований через короткий промежуток времени позволяют рекомендовать ее широкое использование в клинической практике. Важно также учитывать, что в популяции обычных пациентов нет выраженного фиброза или цирроза, а своевременная диагностика начальных этапов фиброза печени крайне важна для оценки риска, как патологии печени, так и ССЗ. Использование для этих целей FibroScan возможно более чем у 95% пациентов, и единственный фактор, связанный с недостаточностью информативностью метода – наличие ожирения [189]. Подкожный жир приводит к затуханию ультразвуко- - 36 - вой волны, что снижает диагностическую ценность данного метода практически на 10% [337]. Другой неинвазивный метод оценки жесткости ткани, лишенный вышеуказанного недостатка - точечная эластография сдвиговой волной (ARFI- эластография) [131, 132, 201]. Данный метод продемонстрировал аналогичную с FibroScan диагностическую ценность у пациентов с НАЖБП, однако широкое использование данного метода требует дальнейших исследований. В клиническом аспекте при попадании результатов исследования в область пограничных значений можно рекомендовать использование сочетания нескольких неинвазивных тестов для повышения точности диагностики и в случаях, когда необходимо документальное подтверждение стадии фиброза печени, - выполнение пункционной биопсии печени с гистологическим исследованием полученного материала [104, 144]. 1.3. Молекулярные и патогенетические механизмы ассоциации неалкогольной жировой болезни печени с генезом сердечно-сосудистых заболеваний По мнению большинства исследователей, клиническая значимость выделения НАЖБП обусловлена взаимосвязью с генезом атеросклероза [271, 56, 205], что позволяет рассматривать НАЖБП в качестве потенциального независимого ФР болезней системы кровообращения [46-52, 56]. В качестве основных факторов, которые приводят к прогрессированию как НАЖБП, так и ускорению атерогенеза выступают такие изменения, ассоциированные с патологией печени, как окислительный стресс, воспаление дислипидемия, ИР, абдоминальное ожирение, низкий уровень адипонектина, дисфункция эндотелия и постпрандиальная дислипидемия [281]. Многочисленные исследования, проведенные ранее, показали взаимосвязь НАЖБП с повышенным риском развития ССЗ, впервые данная тенденция установлена в отношении пациентов с СД 2 типа [131, 189]. Значительный доказательный потенциал имеет работа, где пациенты с гистологически подтвержденной НАЖБП наблюдались в течение 21 года, по истечении которых был проведен - 37 - анализ причин смертности. Установлено, что на первом месте стояли ССЗ и злокачественные новообразования [189]. Также имеются данные, что гистологическая тяжесть НАЖБП и выраженность воспаления в печеночной ткани в значительной степени связаны с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и атерогенностью липидного профиля [132]. В противоположность этому, Domanski с соавт. В 2012 провел ретроспективный анализ у пациентов с подтвержденной биопсией НАЖБП. Среди пациентов, принимавших участие в исследовании у 219 человек, по данным биопсии, имелись признаки, по меньшей мере, I класса НАСГ. Общая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний не зависела от возраста, пола, индекса массы тела, а также наличие диабета [201]. Согласно Фрамингемскому исследованию, PROCAM, ATP III риск возникновения патологии системы кровообращения в течение 10 лет достоверно выше у больных с НАЖБП по сравнению со здоровыми. Также показано, что среди больных с СД 2 типа частота кардиоваскулярных, цереброваскулярных и атеросклеротических поражений сосудов, а также диабетической нефропатии и ретинопатии значительно выше у больных с сопутствующей НАЖБП. Это обуславливает растущий интерес к данному заболеванию [89, 147]. На фоне этого имеются данные, что даже НАЖБП в стадии стеатоза ассоциируется с повышенным риском атеросклероза сонных артерий [329]. Несколько перекрестных исследований выявили связь между повышенным уровнем активности ферментов печени - АЛТ и гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) с одной стороны и метаболическим синдромом, сахарным диабетом и НАЖБП с другой стороны. Повышение сывороточного уровня ферментов печени являлось независимым предиктором будущего развития МС и СД, а также сердечно-сосудистые событий и общего числа кардиоваскулярной смертности, в проспективных исследованиях. Эти ассоциации могут быть частично связаны с НАЖБП и резистентностью инсулину, и могут выступать в качестве базовых механизмов способствую- - 38 - щих увеличению кардиоваскулярного риска. Ассоциация ГГТ с наличием атеросклеротических бляшек имеет особое значение у лиц с НАЖБП [299, 376]. В исследовании 14874 финских мужчин и женщин среднего возраста, даже незначительное повышение уровня ГГТ было независимо связано с повышенным риском развития ишемического инсульта, независимо от гендерной принадлежности [247]. Среди 7613 британских мужчин среднего возраста, с периодом проспективного наблюдения 11,5 лет, повышенные уровни ГГТ выступали в качестве независимого предиктора значительного увеличения смертности от всех причин и смертности от ИБС [395]. В исследованиях Kozakova M. также показано, что сывороточный уровень ГГТ может выступать в качестве маркера ассоциации с жировым гепатозом и развитием раннего атеросклероза [260]. Последние эпидемиологические исследования показали, что увеличение АЛТ также ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний [347], предполагая, что НАЖБП ассоциируется с ИБС независимо от других особенностей и проявлений МС. Было установлено, что у пациентов с признаками НАЖБП, сывороточный уровень АЛТ положительно коррелирует с повышенным риском атеросклероза сонных артерий [392]. В одном из исследований изучалась взаимосвязь между повышенной активностью АЛТ в сыворотке и 10-летним риском ИБС, оцениваемого по шкале риска Framingham. Было установлено, что средний уровень АЛТ в группе мужчин с высоким риском ИБС составил > 43 МЕ / л, при этом у женщин с высоким риском > 30 МЕ / л [243]. Вышеописанные данные и результаты исследования FIBAR позволили сделать вывод, что увеличение ГГТ или АЛТ является независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме этого, повышение уровня ГГТ выше нормального диапазона или же в районе верхней границы нормальных значений, является независимым предиктором впервые выявленного СД 2 типа [302]. В проспективном исследовании Lopez-Suarez A. с соавторами установлено, что процент случаев АГ у людей с НАЖБП на 21,2% больше, чем у пациентов без клинических, лабораторных и инструментальных признаков НАЖБП (95% ДИ, 11.8-30.6, P <0,0005). Таким образом, НАЖБП является независимым факто- - 39 - ром, ассоциирующимся с распространенностью АГ, корректированные значения отношение шансов составляют 1,71 (95% ДИ, 1.10-2.65, P = 0,017). На фоне этого установлено, что среди пациентов без критерных уровней артериального давления (>140/90 мм.рт.ст.), НАЖБП также независимо ассоциируется с высоким нормальным систолическим АД (скорректированное отношение шансов 2,13, 95% ДИ, 1.08-4.20, P = 0,029), но не с высоким нормальным диастолическим АД. Авторы пришли к выводу, что обнаружение НАЖБП, даже с нормальным уровнем АЛТ, должно служить поводом, для комплексного обследования по выявления изменений уровня метаболических параметров, исключения АГ и активизации усилий по изменению образа жизни [287]. Следует еще раз обратить внимание, что точные механизмы, посредством которых НАЖБП способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний попрежнему остаются предметом исследований. В этом аспекте, интересными представляются данные, что возраст дебюта сердечно-сосудистых событий у пациентов с НАЖБП колеблется в диапазоне от 45 до 65 лет [213]. Предполагаемый 10-и летний риск ССЗ по шкале риска Framingham у пациентов с НАЖБП составляет 17% против 10% лиц аналогичного возраста и пола без признаков НАЖБП [128]. Смертность среди пациентов с НАЖБП в течение дальнейшего 8-и летнего наблюдения была выше, чем в общей популяции. В другом исследовании, с 18летним наблюдением и установленной НАЖБП с помощью биопсии, сердечнососудистые заболевания также были среди основных причин смертности [236]. Targher с соавторами [270], по результатам проспективного наблюдения за 702 пациентами, показал значительное увеличение риска фибрилляции предсердий в присутствии НАЖБП. Lu с соавторами. [288] также предположил, что НАЖБП - сильный независимый предиктор сердечно-сосудистых заболеваний и может играть центральную роль в формировании высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов с МС. DeFilippis [196] показал, что диагноз НАЖБП ассоциируется с атерогенной дислипидемией. Данные взаимосвязи сохранялись и после коррекции некоторых метаболических нарушений и HOMA-IR, что свидетель- - 40 - ствует о возможной независимой патофизиологической ассоциации НАЖБП с дислипидемией. Исследования Feitosa [213] показали, что уровень АЛТ≥ 40 МЕ / л можно рассматривать как предиктор высокой распространенной ишемической болезни сердца у мужчин, в то время как удельный вес жира в печени, по данным компьютерной томографии был не значительным. Akın L с соавторами [128] показал, что даже дети и подростки с ожирением в ассоциации с НАЖБП имеют риск ранних атеросклеротических изменений, что требует дополнительного проведения ультразвукового исследования печени у данной категории пациентов, так как только проведение печеночных проб может быть не достаточно в оценке наличия НАЖБП. В исследовании Catena С. [169] установлено, что у пациентов с АГ без дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, НАЖБП связана с ИР, но не ассоциируется с повышением жесткости артерий. Большой потенциальной ролью обладают и так называемые «новые» ФР сердечно-сосудистых заболеваний, включая гомоцистеин, маркеры воспаления С-реактивный белок, липопротеин А и маркеры фибринолитической и гомеостатической функции - фибриноген, тканевой активатор плазминогена и ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1). Результаты исследований последних лет показывают, что все эти маркеры также связаны с НАЖБП [236]. Классическими общими ФР для НАЖБП и сердечно-сосудистых заболеваний являются возраст и пол, отсутствие физической активности, СД2, гиперлипидемия, ожирение и АГ [193]. Исследование 35 пациентов с диагнозом НАЖБП, подтвержденным биопсией печени и 45 здоровых людей показали, что уровень гомоцистеина плазмы был выше у пациентов НАЖБП по сравнению с контрольной группой [193]. Недавние исследования показывают связь между НАЖБП и увеличением толщины комплекса «интима-медиа». Fracanzani с соавторами (2008) пришли к выводу, что наличие жировой дистрофии печени является, независим ФР, предсказывающим увеличение толщины интима-медиа с отношением шансов 1,8, а также увеличением систолического АД, с отношением шансов – 2,3 [218]. - 41 - Интересные данные получены Targher, результаты исследования которого позволяют предположить, что тяжесть гистопатологии печени среди больных НАЖБП в значительной степени связана с ранним атеросклерозом сонных артерий, независимо от возраста, пола, ИМТ, курения, уровня холестерина ЛПНП, резистентности к инсулину, а также наличием МС [272]. Некоторые крупные исследования также демонстрируют, что НАЖБП ассоциируется с увеличением толщины комплекса «интима-медиа» [390]. С другой стороны, исследования по управлению СД 2 типа с использованием немедикаментозных вмешательств показывает, что основным фактором взаимосвязанным с ТИМ у пациентов с СД 2 типа на фоне НАЖБП является именно выраженность ИР. Так исследования Petit JM. показали, что у людей с СД 2 типа жировая дистрофия печени не связана с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний [322] . В противоположность этому, есть данные, что НАЖБП независимо связана с атеросклерозом только у людей с полным МС [266], что позволяет некоторым авторам частично объяснить повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний с у пациентов с НАЖБП при ассоциации данной патологии с МС и СД [140, 145, 374]. Вполне вероятно, что несколько очень взаимосвязанных факторов способствуют повышенному риску развития диабета и метаболического синдрома у лиц с НАЖБП. Среди возможных механизмов, связывающих НАЖБП с кардиоваскулярной патологией, рассматривается окислительный стресс и воспаление [164]. Эти данные свидетельствуют о том, что некоторые компоненты окислительного стресса, вызванного, возможно, прямым повреждением гепатоцитов при НАЖБП, могут быть вовлечены в патогенез сердечно-сосудистых заболеваний, кроме этого, окислительный стресс играет важную роль в прогрессировании жирового гепатоза в сторону НАСГ [181]. Связь между окислительным стрессом и НАЖБП у человека была продемонстрирована с помощью иммуногистохимического обнаружения продуктов перекисного окисления липидов и 8-гидрокси-дезоксигуанозина в плазме и биопсии печени у пациентов с НАЖБП [151]. - 42 - По современным представлениям, именно воспаление имеет решающее значение в патогенезе НАЖБП, так как жировая ткань считается метаболически активным эндокринным органом, который способен синтезировать массу провоспалительных цитокинов, в том числе TNF-α, IL-6, С-реактивный белок (CRP) и IL-8. Существуют исследования, свидетельствующие об активации других воспалительных путей и окислительного стресса, а увеличение уровня CRP более 1,48 мг / л рассматривается как независимый фактор риска НАЖБП [151]. При ожирении гипертрофированные и гиперплазированные адипоциты продуцируют TNF-α [17, 18]. TNF-α активирует белок, стимулирующий защитные воспалительные реакции – ингибитор каппа-киназы-бета (IKKβ) в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к нарушению связывания инсулина с рецептором. Воздействие TNF-α на инсулиновый рецептор типа 1 (IRS-1) проявляется в его фосфорилировании, в результате чего уменьшается его сродство к инсулину, снижается количество специального транспортного белка ГЛЮТ4, обеспечивающего вход глюкозы в клетку, что выражается в виде снижения захвата и утилизации глюкозы клетками, нарастания гипергликемии, которая приводит к повреждению эндотелия сосудов и формированию СД2 [11-14]. Значительное место, среди возможных механизмов объясняющих взаимосвязи НАЖБП с повышенным риском ССЗ занимает ИР, которая является бесспорным основным фактором развития НАЖБП, МС и атерогенеза. Некоторые исследования говорят о возможности рассматривать содержание жира печени как независимого предиктора ИР в скелетных мышцах, жировой ткани и собственно печени [128]. Ввиду полученных данных риск фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий, вероятно, связан с выраженностью накопления жира в печени и воспаления, постепенно увеличиваясь с более поздними стадиями НАЖБП. На фоне чего, ИР способствует накоплению жирных кислот в печени, в том числе за счет отсутствия подавления эндогенной продукции глюкозы гепатоцитами [349]. Таким образом, НАЖБП может служить стимулом для дальнейшего повышения ИР во всех тканях и формированием дислипидемии с характерным повышенным - 43 - синтезом триглицеридов и богатых холестерином ЛПНП, что приводит к ускоренному развитию атеросклероза [228]. Количество жировой ткани в организме человека с НАЖБП также может определять риск ССЗ, так как висцеральная жировая ткань является метаболически активным эндокринным органом, который может выделять провоспалительные цитокины, адипокины и гормоны, которые опосредуют воспаление и ИР, которая, в свою очередь, влияет на профиль ФР ССЗ [232]. Висцеральная жировая ткань определяется как внутрибрюшной жир, ограниченный париетальной брюшиной или поперечной фасцией. В последнее время увеличенное количество висцеральной жировой ткани, оцениваемое с использованием КТ, показывает существенную связь с ССЗ [159, 393]. Однако механизмы, связывающие висцеральный жир или АО с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тесно связаны с ИР, которая сама по себе связана с риском ССЗ и атеросклерозом [183]. На настоящий момент нет однозначного мнения по вопросу о том, на самом ли деле висцеральная жировая ткань формирует высокий кардиоваскулярный риск через секретирование факторов, или данный процесс реализуется через ИР [193]. В свете чего, требуются дальнейшие исследования для определения взаимосвязи НАЖБП с ССЗ в зависимости от количества висцерального жира. Дислипидемия, также ассоциирующаяся с НАЖБП, вызывает активацию фактора транскрипции SREBP-1С (sterol regulatory element binding), который синергично с инсулином стимулирует гены, участвующие в липогенезе de-novo. SREBP-1c также вызывает торможение окисления СЖК, что приводит к увеличению содержания липидов в печени[126, 200, 225]. Чтобы компенсировать возросшие содержание ТГ в гепатоцитах, печень формирует атерогенный липидный профиль, состоящий из высоких уровней ТГ, низкого уровня ЛПВП, увеличенного содержания ЛПНП, очень низкой плотности (ЛПОНП), уровня холестерина и повышенной концентрацией аполипопротеина B. Все данные изменения тесно ассоциированы с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями [132, 220, 303]. - 44 - По некоторым данным, НАЖБП может способствовать ускоренному атерогенезу, путем изменения метаболизма липопротеинов в постпрандиальный период [213], в свою очередь, постпрандиальная гиперлипидемия является фактором риска как для НАЖБП, так и для ССЗ [127, 181, 231, 271]. Существуют убедительные данные, свидетельствующие, что у пациентов с ИР наблюдается так называемый постпрандиальный дисметаболизм, с повышенной концентрацией ЛПНП, что становится ФР ишемической болезни сердца [110, 167, 239, 344]. В исследованиях M.Swarbrick [367] показано, что потребление фруктозы увеличивает липогенез de novo, даже спустя 24 ч после приема пищи сохраняется дислипидемия, которая характеризуется повышенным уровнем АпоВ, ЛПВП, окисленных ЛПВП и ТГ, а также ростом соотношения АpoB/АpoA1, данные биомаркеры свидетельствуют о повышенном риске ССЗ. Таким образом, постпрандиальная гиперлипидемия, по крайней мере, частично, может объяснить, почему некоторые пациенты с нормальным весом, избытком массы тела и ожирением в ассоциации с НАЖБП имеют более высокий риск ССЗ даже при нормальных значениях липидного профиля натощак [157, 209, 348, 389]. НАЖБП связана с патологическим воздействием на другие органы, которые могут иметь прямое или косвенное влияние на прогрессирование сердечнососудистых заболеваний или органов, которые могут ускорить их манифестацию [265]. Было показано, что НАЖБП связана с развитием хронической болезни почек (ХБП), таким образом, НАЖБП может косвенно модулировать риск сердечнососудистых заболеваний, участвуя в формировании ХБП [143]. Протромботическое состояние, сопровождающее атеросклероз, включает в себя повышение агрегационной способности тромбоцитов, гиперкоагуляцию и гиперфибринолиз [169, 279, 406]. Такие маркеры фибринолитической активности и состояния гемостаза, как фибриноген, тканевой активатор плазминогена и PAI-1 тесно связаны с патогенезом НАЖБП. PAI-1 синтезируется непосредственно в висцеральной жировой ткани, данные литературы свидетельствуют, что плазменные уровни PAI-1 более тесно свя- - 45 - заны с накоплением жира и уровнем экспрессии PAI-1 в печени, чем в жировой ткани, показывая, что у пациентов с ИР жировая дистрофия печени является важным фактором, детерминирующим повышенный синтез PAI-1. Фибриноген, фактор Виллебранда и PAI-1 - считаются маркерами острой фазы реакции воспаления и тромбоза, а также ассоциируются повышением риска развития ССЗ [134, 272, 295, 341]. Кроме этого, следует учитывать, что зрелые адипоциты выступают в качестве активного эндокринного и паракринного органа, секретируя большое число адипокинов и факторов роста, которые участвуют в различных метаболических процессах, в частности в формировании ИР [265, 364, 403]. Пациенты с НАЖБП имеют более низкое содержание адипонектина, уровень концентрации которого отрицательно коррелирует с тяжестью гистологической картины НАЖБП [Li G, 2012]. Обусловленное ожирением уменьшенное производство адипонектина, может способствовать прогрессированию НАЖБП [154]. Анализ данных литературы показывает, что адипонектин является независимым ФР развития ССЗ, что подтверждено в первую очередь у пациентов с НАЖБП [172]. Во многих работах обнаружено наличие обратной взаимосвязи содержания адипонектина с уровнем АД, а также концентрацией ЛПНП и ТГ. Кроме того, Fumeron F. с соавт. пришли к выводу, что гипоадипонектинемия ассоциируется с ИР, гиперинсулинемией , а также риском развития СД 2, независимо от массы жировой ткани, что было подтверждено в более поздних исследованиях [266]. Механизм ассоциации содержания адипонектина с ИР многими авторами объясняется тем, что адипонектин способен подавлять печеночные глюконеогенные ферменты и скорость эндогенного образования глюкозы в печени, что увеличивает транспорт глюкозы в мышцах и повышает скорость окисление жирных кислот [250]. По мнению ведущих российских ученых, по уровню адипонектина можно прогнозировать развитие стеатоза и тяжесть НАЖБП, а сниженный уровень адипонектина при ожирении и ИР сопряжен с «провоспалительным статусом», и в определенной степени модифицирует индивидуальную чувствительность к липо- - 46 - токсичности, что может частично объяснить трансформацию жирового гепатоза в НАСГ [52]. Исследования, проведенные в РФ также показали, что НАЖБП ассоциирована с различными кардиометаболическими нарушениями (дислипидемией, нарушениями углеводного обмена и инсулинорезистентностью), нарастающими по частоте и выраженности по мере прогрессирования НАЖБП; и низким уровнем адипонектина, снижающимся по мере ухудшения течения НАЖБП [54]. Одним из самых ранних маркеров развития атеросклероза считается дисфункция эндотелия, которая формируется в условиях ИР, что позволяет рассматривать ЭД в качестве интегрального аспекта синдрома инсулинорезистентности [233, 261], проводящим как к ее усугублению, так и к кардиоваскулярным и фибротическим осложнениям [66, 175, 309]. В условиях ИР усиливается продукция эндотелием вазоконстрикторов – эндотелин-1, тромбоксана А2, простагландина F2 и снижается секреция вазодилататоров – простациклина и оксида азота [219, 317, 351]. Кроме этого, длительная ГТГ в условиях ИР нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является важнейшим ФР раннего атеросклероза [56, 309, 294, 384]. Результаты недавних исследований свидетельствуют, что такие адипокины как лептин и адипонектин принимают активное участие в развитии ЭД, выступая в качестве антиподов, определяя риск развития кардиоваскулярных заболеваний у пациентов с ожирением и МС, при этом вопрос о роли данных адипокинов в развитии ЭД у пациентов с НАЖБП изучен недостаточно [148, 250, 392]. В больших концентрациях лептин увеличивает высвобождение оксида азота из эндотелиальных клеток, стимулирует ангиогенез, натрийурез и диурез. Исходя из этого, можно предположить, что, помимо инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, гиперлептинемия является одним из факторов развития артериальной гипертензии [274], кроме этого лептин вызывает эндотелиальную дисфункцию, усиливая эффекты ангиотензина II [148, 392]. - 47 - Обнаруженное нами в более ранних исследованиях [111] снижение уровня метаболитов NO крови у больных с НАЖБП в сочетании с МС также указывает на дефицит оксида азота и дисфункцию эндотелия у этих лиц и согласуется с данными литературы. Снижение концентрации метаболитов NO, скорее всего, связано с тем, что гиперлипидемия, активация процессов липопероксидации и гипергликемия напрямую влияют на синтез NO [115, 399]. При исследовании взаимосвязи нарушений эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) с НАЖБП установлена ассоциация более низких параметров вазодилятации после компрессии, как в когорте больных с СД 2 типа, так и в группе без нарушений углеводного обмена. Исследования Colak [181] также показали, что НАЖБП ассоциируется с ранней эндотелиальной дисфункцией у больных с атеросклерозом по сравнению с группой контроля. Кроме того, снижение ЭЗВД было более выражено у пациентов с НАСГ по сравнению с пациентами, имевшими жировой гепатоз, что подтверждает ассоциацию высокого риска ССЗ с тяжестью НАЖБП [93, 141, 336]. В работе Фадеенко Г.Д. показано, что АО и НАЖБП у больных с ИБС, перенесших ИМ, вносят весомый вклад в повышение риска ССЗ через ряд метаболических нарушений, таких как дислипидемия, инсулинорезистентность и гиперурикемия. К дополнительным факторам, повышающим ССР при НАЖБП у постинфарктных больных, можно отнести курение, повышение АД и ГЛЖ [106]. Основываясь на перечисленных выше доказательствах, можно с уверенностью констатировать факт, что пациенты с НАЖБП имеют более высокую частоту атеросклеротических изменений, дислипидемии и ишемической болезни сердца, что требует своевременной диагностики НАЖБП и стандартизации использования различных методов лечения. Ответы на вопросы о значении НАЖБП в развитии сердечно-сосудистых осложнений представляют несомненный интерес в плане разработки новых терапевтических стратегий и являются задачей будущих исследований. Тем не менее, имеющиеся на сегодняшний день данные означают, что выявление НАЖБП на стадии ультразвуковых изменений повышает риск ССЗ, требует скрининг и тща- - 48 - тельный мониторинг оценки риска ССЗ у всех пациентов с НАЖБП. Такие пациенты являются кандидатами не только для раннего лечения заболевания печени, но и связанных с ним сердечно-сосудистых факторов риска [99]. 1.4 Принципы лечения НАЖБП с использованием немедикаментозных вмешательств В исследовании Loguercio C. С соавторами показано, что только у 20,4% пациентов хронической болезнью печени регистрируется избыточное потребление алкоголя, тогда как 81,9% таких пациентов имели избыток массы тела. У пациентов с жировой дистрофией печени (НАЖБП + алкогольная болезнь печени) потребление алкоголя отмечается только в 30,2% а избыток массы тела 59,5% [282]. Пандемия ожирения и СД 2 типа наряду с улучшением контроля хронического вирусного гепатита привели к тому, что НАЖБП стала ведущей причиной хронической болезни печени и основной проблемой здравоохранения в силу роста печеночной и внепеченочной смертности. Такой сдвиг в эпидемиологии хронической болезни печени на фоне большого числа неоднозначных рекомендаций по диагностике и лечению данного заболевания ставит множество вопросов перед практическими врачами [150, 306], так как к ведению таких больных необходимо применять мультидисциплинарный подход с целью максимального влияния на все модифицируемые факторы [22]. Очень интересными представляются данные Nascimbeni F с соавторами [310], которые оценили информированность врачей о НАЖБП по результатам анализа базы данных PubMed. Так, в исследовании Leung CM с соавторами показано, что 83% врачей никогда не встречали термин НАЖБП, среди тех, кто слышал о НАЖБП, 42% понятия не имели, о распространенности, 47% ничего не знали о клинических проявлениях, 78% считают, что анализ крови может помочь в верификации диагноза, около 50% знают ассоциированные ФР и 81% воспринимают свои знания НАЖБП как недостаточные [275]. - 49 - Результаты исследования Bergqvist CJ с соавторами [150] показали, что 75% врачей недооценивают распространенность НАЖБП в общей популяции, 57% считают, что употребление алкоголя, тесно связано с НАЖБП и 71% специалистов не направляют пациентов с подозрением на НАЖБП к гепатологу. Аналогичных данных по РФ в доступной литературе практически не встречается. Однако данные Трухан Д.И свидетельствуют, что ведение пациентов с НАЖБП на стадии стеатоза часто сводится к пассивному наблюдению за больными [105]. Следует учитывать, что строгие клинические рекомендации по стратегическим подходам к лечению пациентов с НАЖБП не разработаны до настоящего времени. [73]. В 2012 году Американской ассоциацией по изучению болезней печени (AASLD), Американским колледжем гастроэнтерологии (ACG) и Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA) было опубликовано практическое руководство «Диагностика и ведение неалкогольной жировой болезни печени», в котором указано, что снижение массы тела, достигнутое благодаря только гипокалорийной диете или комбинации диеты с увеличением физической активности, приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени [125, 170]. При этом прописано, что снижение массы тела на 3-5% необходимо для уменьшения выраженности стеатоза [397], но для ослабления интенсивности некроза и воспаления необходимо снижение массы тела не менее чем на 10%. Увеличение физической нагрузки в виде монотерапии НАЖБП может уменьшить выраженность стеатоза, но пока остается не известным, улучшаются ли при этом другие гистологические показатели печени [171]. Рекомендации Всемирного Гастроэнтерологического Объединения (ВГО) по ряду вопросов не согласуются с рекомендациями AASLD. В рекомендациях ВГО 2012 г. сказано, что целями терапии НАСГ являются - улучшение гистологической картины, снижение ИР и окислительного стресса, нормализация уровня трансаминаз. Подчеркивается, что в настоящее время не существует лекарственной терапии НАЖБП/НАСГ, основанной на принципах доказательной медицины. Рекомендуются изменение образа жизни (снижение массы тела на 5-10%, увели- - 50 - чение физической нагрузки), коррекция диабета, гиперлипидемии, сердечнососудистых рисков. Современные подходы к терапии НАЖБП ассоциированной с МС также базируются на принципах, включающих снижение массы тела, коррекцию гипергликемии и гиперлипидемии с обязательной отменой потенциально гепатотоксичных препаратов [117]. Первичными должны быть мероприятия, направленные на снижение массы тела: изменение образа жизни, уменьшения калорийности питания, увеличение двигательной активности [29]. Необходимо учитывать, что АО является не только патологическим состоянием организма, но и существенно увеличивает вероятность развития ряда тяжелых заболеваний: ишемической болезни сердца, АГ, СД, острого нарушения мозгового кровообращения, онкологических заболеваний, бронхиальной астмы. [2, 3, 31, 113, 166, 249]. Наличие каждого из этих заболеваний сокращает продолжительность жизни: у людей с ожирением риск смерти от любых причин на 50 % выше, чем у лиц с нормальной массой тела [7, 67]. При этом избыточный вес сегодня признан одним из корригируемых факторов риска развития многих заболеваний, прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы [129, 149, 398]. Таким образом, основу лечения пациентов с ожирением и НАЖБП составляют немедикаментозные методы: сбалансированное антиатерогенное питание с ограничением жиров до 25–30% от суточной калорийности, гипокалорийное (с умеренным дефицитом калорийности суточного рациона в 500–600 ккал) на этапе снижения веса и эукалорийное на этапе его поддержания [122]. Применение оздоровительного голодания для лечения пациентов с НАЖБП абсолютно недопустимо, поскольку при этом жировой гепатоз трансформируется в НАСГ с активацией фиброза [35]. Безопасный уровень потери массы тела (5001500 г в неделю) достигается при суточной калорийности 25 ккал/кг и активных физических упражнениях [29, 135]. В 1991 г. Т. Andersen и соавт. предприняли первую попытку оценки влияния снижения массы тела на течение НАЖБП [135]. Пациенты соблюдали режим питания с калорийностью рациона 400 ккал, согласно полученным результатам, у 24 - 51 - % больных наблюдали развитие портального воспаления низкой градации или прогрессирование портального цирроза, что определило необходимость постепенного снижения массы тела у пациентов с НАЖБП с целью предупреждения прогрессирования воспалительно-некротических изменений в ткани печени [290]. Быстрая потеря веса приводит к развитию НАСГ вследствие увеличения поступления СЖК в печень на фоне периферического липолиза [135, 289]. В исследовании, проведенном S. Нarrison и соавт., показано что при соблюдении калорийности рациона в пределах 1400 ккал/сут снижение массы тела пациентов до 9 % приводило к выраженному уменьшению проявлений стеатоза и лобулярного воспаления, а снижение массы тела на 5 % было минимально необходимым [226, 227]. Краткосрочные медикаментозные и немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение веса, не оправдали себя. Нельзя резко ограничивать калорийность на короткий срок, т.к. это не помогает изменить стереотип питания, а способствует компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрой прибавке веса после прекращения данного диетического режима, что ведет к низкой комплаентности больных [378]. В настоящее время стандартизированные диетические рекомендации для пациентов с НАЖБП только начинают формироваться, однако общие принципы уже четко очерчены [391]. Это низкокалорийная диета, которая может применяться отдельно, но предпочтительным является ее сочетание с физическими нагрузками, энергетическая ценность рациона должна составлять 25 ккал на килограмм идеального веса в сутки, рацион должен содержать пониженное количество животных жиров (до 25-30% от общей энергетической ценности пищи) и легкоусвояемых углеводов при увеличении содержания растительных волокон и витаминов (фрукты, овощи, цельное зерно злаков) [184]. Сегодня продолжается изучение роли углеводов в патофизиологии НАЖБП. Показано, что гликемический индекс, отражающий содержание углеводов в пище коррелирует со степенью стеатоза печени: чем выше гликемический индекс (3—4 квартиля) пищевого рациона, тем чаще развивается стеатоз печени и тем выше его - 52 - степень [387]. Интересно отметить, что у 88-95 % пациентов, подвергшихся бариатрическим хирургическим вмешательствам, стеатоз печени в 47 % случаев ассоциировался с фиброзом печеночной паренхимы, а в 12 % случаев - с признаками цирротической трансформации печени [180]. Эти данные свидетельствуют в пользу влияния высокоуглеводистого характера питания на прогрессирование неалкогольного стеатогепатита. Соблюдение низкоуглеводистой диеты (< 20 г/сут) в течение 6 мес. сопровождается большей потерей веса, лучшим липидным профилем, а также уменьшением выраженности стеатоза печени и воспаления по результатам биопсии [405]. Фруктоза среди известных углеводов оказывает самые сильные эффекты на липогенез [269]. Недавно Koskinen J с соавторами [259] показал, что употребление вина (2030 г / день) обеспечивает защиту от развития НАЖБП, что следует учитывать при составлении индивидуальных рекомендаций. Необходимо стремиться к увеличению в рационе количества полиненасыщенных жирных кислот, что достигается за счет исключения сливочного масла, животного жира, твердых сортов маргарина и употребления растительного масла, морепродуктов, рыбы, птицы, маслин, орехов. Важно уменьшить потребление продуктов с высоким содержанием холестерина (не более 300 мг в сутки) – исключить субпродукты (печень, почки), икру, яичный желток, сырокопченые колбасы, жирные сорта мясных и молочных продуктов. Нельзя сильно прожаривать пищу или готовить ее во фритюре. Суточная калорийность может подбираться индивидуально в зависимости от массы тела, возраста, пола, уровня физической активности с использованием специальных формул. Однако минимальное потребление калорий в сутки должно быть не менее 1200 ккал для женщин и не менее 1500 ккал для мужчин [170]. T. Uneo и соавт. были одними из первых, кто сообщил о влиянии диеты и физических упражнений на течение НАЖБП. Результаты их исследований демонстрируют эффективность диетотерапии (идеальный вес умножить 25 ккал) и физических упражнений (ходьба или бег) [292, 383]. Соблюдение разработанной исследователями программы в течение 3 мес., приводило к снижению уровня пече- - 53 - ночных ферментов, холестерина и сахара в крови у пациентов с НАЖБП. У большинства пациентов снижение массы тела сопровождалось уменьшением степени стеатоза печени. Исследователи обращают внимание на важность темпа снижения, который может играть критическую роль и предопределять морфологические изменения печени. По результатам S. Chen и соавт., соблюдение режима питания в сочетании с занятиями интенсивными физическими упражнениями в течение 2 ч в неделю приводило к снижению уровня ферментов печени, величины индекса НОМА-IR, степени выраженности стеатоза на фоне снижения массы тела больных в среднем на 5 % [177]. В исследовании, проведенном К. Promrat и соавт. было показано, что соблюдение сбалансированной диеты с калорийностью рациона в пределах 10001500 ккал/сут в сочетании с физическими нагрузками умеренной интенсивности продолжительностью 200 мин в неделю позволило достичь снижения массы тела более 7 %, что сопровождалось достоверным уменьшением проявлений стеатоза печени, лобулярного воспаления и даже НАСГ [327]. Для снижения уровня печеночных ферментов и уменьшения проявлений стеатоза и фиброза печени, снижения массы тела пациентов на 10 % необходимо ограничить суточную калорийность рациона на 500 ккал и увеличить физическую активность [193, 292]. Накопленные данные демонстрируют положительное влияние на течение НАЖБП изменения образа жизни пациентов. Подтверждением этого является тот факт, что регулярные физические упражнения в течение как минимум 200 мин в неделю способствуют значительному улучшению уровня ферментов печени, глюкозы в крови, снижению резистентности тканей к инсулину, а также уровня в плазме холестерина и триглицеридов. Об эффективности физической активности пациентов с НАЖБП свидетельствуют результаты ряда клинических исследований. У пациентов, которые увеличили физическую активность более чем на 60 мин в неделю, наблюдали достоверное снижение величины НОМА-IR и уровня трансаминаз, причем эти изменения не зависели от снижения массы тела [414, 415]. В 4-недельном исследовании у - 54 - пациентов с НАЖБП наблюдали снижение уровня триглицеридов в печени на 21 %, уменьшение объема абдоминальной жировой ткани на 12 % на фоне занятий велоспортом в течение 30-45 мин 3 раза в неделю [246]. В другом исследовании у 37 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом НАЖБП была выявлена прямая зависимость между степенью выраженности фиброза и уровнем физической активности больных. В последние годы все больше внимания уделяют тренировкам с отягощением. По результатам проведенных исследований известно, что такие занятия в комплексе с низкокалорийной диетой способствуют снижению массы тела, достоверно снижают ИР тканей, гликемию натощак и уменьшают объем абдоминальной жировой ткани [350]. S. Tsuzuku и соавт. сообщают о том, что тренировки с отягощением эффективно снижали объем висцерального жира и улучшали метаболический профиль пациента без снижения массы тела [381]. Результаты другого исследования продемонстрировали, что именно тренировки с отягощением в отличие от аэробной физической нагрузки способны приводить к редукции жировой ткани в организме [240]. В исследовании DPP меры по модификации образа жизни превосходили по эффективности метформин [385] в аспекте профилактики сахарного диабета у больных с инсулинорезистентностью. Изучение влияния интенсивности физической нагрузки показало, что этот показатель не может рассматриваться в качестве независимой детерминанты накопления жира в печени [365]. С другой стороны, в двух перекрестных исследованиях продемонстрировано снижение содержания жира в печени под воздействием аэробных нагрузок в течение всего периода изменения стиля жизни [362, 363]. Физические упражнения способствуют повышению содержания кислорода в миоцитах и утилизации жирных кислот путем окисления, что приводит к снижению их аккумуляции и повышению чувствительности клеток к инсулину [179, 363]. Предполагается, что эти эффекты регулируются генетическими особенностями. Действительно, генетическая изменчивость в PGC_1 и генах PPAR регулирует митохондриальную функцию и реакцию на физическую активность [363]. - 55 - Кроме того, такой же полиморфизм нуклеотида (SNP) в гене (PPARD) PPAR связывают с накоплением жира в печени. Митохондрии играют важную роль в метаболизме гепатоцита, представляя «плацдарм» для окисления жирных кислот и окислительного фосфорилирования. Учитывая тот факт, что гепатоциты богаты митохондриями, которые занимают около 18 % печеночной клетки, имеются все основания думать о том, что митохондриальная дисфункция - главный регулятор стеатоза печени [396]. Отмечено, что степень снижения ИР коррелирует с интенсивностью физических упражнений. Умеренные по интенсивности занятия рекомендуется проводить не менее 3-4 раз (желательно 5-7 раз) в неделю, продолжительностью 30-45 минут. Оптимальными являются быстрая ходьба, занятия на велотренажере или беговой дорожке [80, 81]. Houmard J.A. с соавт. в своей работе зарегистрировали увеличение окисления жирных кислот и снижение ИР у пациентов с ожирением на фоне ежедневных аэробных физических нагрузок, даже при отсутствии снижения массы тела [235]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что сниженная физическая активность у здоровых людей сопровождается субклиническим системным воспалением, однако длительное наблюдение лиц, регулярно занимавшихся спортом, позволило выявить снижение уровня СРБ в крови [208]. Физическая активность оказывает противовоспалительное действие и снижает уровень цитокинов [360]. У лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и МС снижение массы тела приводило к снижению уровня провоспалительных цитокинов и к увеличению концентрации адипонектина [194]. Таким образом, основным звеном в лечении НАЖБП является снижение массы тела, так у большинства пациентов НАЖБП ассоциируется с избыточной массой тела и ожирением. Исследования эффективности назначения орлистата и сибутрамина оказали, что потеря ≥ 5% от массы тела более чем на 9 мес. сопровождается снижением ИР и выраженности стеатоза, в то время как у пациентов, которые снизили массу тела ≥ 9%, отмечаются сдвиги в гистологической картине заболевания [226, 227]. - 56 - При этом установлено, что и орлистат и сибутрамин, оказывают положительное влияние на массу тела, липидный профиль, метаболизм глюкозы и маркеры воспаления [382]. Тем не менее, недостаточно данных о безопасности в отношении долгосрочных результатов терапии, а с учетом того, что использование сибутрамина ограничено, именно немедикаментозное вмешательство у пациентов с НАЖБП выступает на первый план. С учетом накопленных данных Hong Liu [281] и опираясь на разработки Heuer M [232], рекомендует в качестве основной цели лечения НАЖБП рассматривать замедление прогрессирования фиброза и предотвращение развития ССЗ. Для достижения данной цели, автором рекомендуется у всех больных с НАЖБП использование алгоритма, первым шагом которого является изменение образа жизни, используя комбинацию диеты, активной ходьбы, и модификации поведения, с целью 10% снижения веса [196]. Потеря веса и увеличение физической активности являются эффективными медиаторами НАЖБП, и их роль в уменьшении риска сердечно-сосудистых заболеваний хорошо известна. Вторым шагом является оценка риска фиброза печени, включая неинвазивные и инвазивные методы исследования, при этом только биопсия печени остается единственным надежным средством для определения прогноза на основе тяжести фиброза. Третий шаг включает в себя стратификацию сердечно-сосудистого риска. Для данной цели у пациентов с НАЖБП без СД 2 типа Hong Liu [281] предлагает использовать толщину комплекса «интима-медиа» сонных артерий и / или шкалу Framingham, а также биомаркеры воспаления (С-реактивный белок, фибриноген), окислительного стресса (МДА, параоксоназы), ИР (HOMA-IR), параметры липидного профиля (ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ТС), ГГТТ и отношение микроальбумин / креатинин [236]. Последним шагом является инициация соответствующей терапии согласно сопутствующим заболеваниями и клиническому состоянию каждого пациента. - 57 - 1.5 Подходы к медикаментозному лечению неалкогольной жировой болезни печени у пациентов с метаболическим синдромом: место ингибиторов p-FOX Одно из центральных мест в лечении пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена занимает метформин, так в исследовании DPP (Diabetes Prevention Program, 2002) было убедительно показано, что у пациентов с НТГ терапия метформином на 31% снижает риск развития СД 2, особенно у больных с ИМТ>25 кг/м2 [198]. Многолетние данные привели к тому, что Американская диабетологическая ассоциация рекомендует назначать метформин всем пациентам с преддиабетом (НТГ и НГН), особенно имеющим ИМТ≥25 кг/м2, в возрасте моложе 60 лет и женщинам с предшествующим гестационным диабетом [359]. Обзор представленный Панькив В.И. по оценке результатов клинических исследований с применением метформина как инсулинового сенситайзера у пациентов с НАЖБП и ИР, показал большое значение метформина в лечении НАЖБП в сочетании с гипокалорийной диетой и контролем массы тела [84]. На настоящий момент метформин является одним из наиболее изученных инсулиносенситайзеров, он приводит к снижению массы тела, ингибированию глюконеогенеза и липогенеза в печени, стимуляции β-окисления жирных кислот и улучшению клинико-лабораторного профиля пациентов, а поскольку ИР играет ключевую роль в развитии и прогрессировании НАЖБП, его применение у данной категории пациентов вполне обосновано [27, 53]. В исследованиях некоторых авторов показано, что на фоне терапии метформином в сочетании с гипокалорийным питанием в течение 6 месяцев у пациентов с МС и НАЖБП отмечено значимое снижение ИР, печеночных трансаминаз и улучшение метаболических показателей [20, 308]. Дополнительные кардиопротективные эффекты связаны с влиянием метформина на липидный обмен, эндотелиальную функцию, сосудистую реактивность, систему гемостаза и реологию крови [173, 190, 192]. Полученные данные свидетельствуют о значимой роли препарата в профилактике и замедлении прогрессирования сердечно-осудистых заболеваний. - 58 - Однако в целом ряде исследований терапия метформином при НАСГ не сопровождалась гистологическим улучшением, что привело к коррекции его места в клинических рекомендациях. В американском консенсусе по лечению НАЖБП 2012 г. метформин не рекомендован для лечения НАСГ. Несмотря на потенциальное гепатотоксическое действие, пиоглитазон, напротив, рекомендован для применения у больных НАСГ. В этой связи целесообразность терапии пиоглитазоном увеличивается при предварительной гистологической верификации [171]. Близкую позицию эксперты Американской ассоциации по изучению заболеваний печени занимают по статинам и витамину Е. Эффективность антиоксидантов и цитопротекторов при наличии НАСГ подвергается сомнению [276, 333], при этом, результаты исследования PIVENS, по эффективности витамина Е, подтверждают гистологические сдвиги в сторону снижения выраженности воспаления в гепатоцитах при НАСГ [268]. Показано, что у больных без СД с гистологически верифицированном НАСГ длительная терапия витамином Е в дозе 800 мг/сут оказывает выраженное антиоксидантное действие и приводит как к гистологическому, так и клинико-лабораторному улучшению. Витамин Е не рекомендован для лечения НAСГ у пациентов с СД, подтвержденной биопсией НАЖБП, стеатогепатитом с исходом в цирроз печени и криптогенным циррозом [170]. Вследствие отсутствия доказательств эффективности ассоциация не рекомендует пациентам с НАЖБП и НАСГ назначать препараты уросодезоксихолевой кислоты [170]. По данным M. Ekstedt (2007 г.), у пациентов с НАЖБП, принимавших статины, отмечалось более выраженное снижение стеатоза печени, подтвержденное гистологически, в сравнении с пациентами с НАЖБП, не получавшими статины [205]. По данным C.Argo (2008 г.), статины влияют на уровень экспрессии генов, ответственных за прогрессирование фиброза и скорость репаративных процессов [139]. Механизмом благоприятного действия статинов на течение НАСГ служит снижение концентрации TNF-α, IL-6, СРБ. Считается, что статины могут влиять - 59 - на ангиогенез, рост опухолевых клеток, апоптоз, метастатическую активность, что может предотвращать развитие гепатоцеллюлярной карциномы [33]. По данным В.Т. Ивашкина, при назначении статинов не зависимо от наличия ожирения и НАЖБП, повышение активности печеночных трансаминаз отмечается в 0,5–2% случаев, зависит от дозы препаратов и является преходящим [52], а у лиц с исходно повышенными уровнями трансаминаз (АСТ>40 Ед/л, АЛТ>35 Ед/л) прием статинов не вызывал их увеличения [171]. Согласно рекомендациям AGC и AGA эти препараты не могут быть использованы целенаправленно для лечения НАСГ [170]. Совместное применение статинов и урсодезоксихолевой кислоты рекомендовано в качестве патогенетической терапии НАЖБП, а также гиполипидемической терапии при лечении больных с МС [28, 49]. Результаты исследования Буеверовой Е.Л. также свидетельствуют, что комбинация симвастатина и УДХК эффективна и безопасна при лечении дислипидемии у больных с НАЖБП и МС [15]. Использование холудексана приводит к улучшению клинической симптоматики, функциональных печеночных тестов, к снижению уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, а также к достоверному улучшению качества жизни по большинству шкал данного показателя и к улучшению неспецифической адаптации организма (нервно-психической и иммунно-эндокринной). В группе пациентов, получавших эссенциальные фосфолипиды, значимого улучшения по использованным показателям не произошло. Качество жизни и состояние неспецифической адаптации организма могут использоваться в амбулаторной практике как объективные критерии эффективности лечения НАЖБП [107]. Особое место в клинических рекомендациях по лечению НАСГ занимают препараты ω3 жирных кислот. Несмотря на отсутствие данных о том, что эти препараты могут улучшить гистологическую картину НАСГ, их назначение, как и терапия витамином Е, при НАЖБП является патогенетически обоснованной фармакотерапией первого ряда [27, 170, 171]. Определенным потенциалом для замедления прогрессирования НАЖБП в цирроз, обладают лекарственные средства из группы инкретинов, однако убеди- - 60 - тельных данных относительно их эффективности у пациентов с НАЖБП до настоящего времени нет, хотя доклинические исследования показывают их способность снижать прогрессирование стеатоза печени [343]. Антицитокиновые препараты (моноклональные ингибиторы TNF-α) при НАЖБП были изучены в ряде небольших исследований, показано, что их использование способствует снижению выраженности стеатоза, воспаления и выраженности оксидативного стресса в гепатоцитах [346]. Играя важную роль в формировании дислипидемии, печень также является мишенью для нарушений липидного обмена, представляющих один из патогенетических этапов формирования НАЖБП [45], что диктует поиск путей медикаментозной «поддержки» гепатоцитов. При хронических заболеваниях печени традиционно используются такие гепатопротекторы, как эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, силимарины и урсодезоксифолиевая кислота (УДХК), хотя с позиций доказательной медицины положительный эффект влияния на конечные точки не доказан [86]. Эссенциальные фосфолипиды оказывают мембраностабилизирующее и цитопротекторное действие, обеспечивают организм холином и ацетилхолином, участвуют в продукции прогестерона и эмульгировании жиров, повышают растворимость холестерола, оказывают антиоксидантное действие, ослабляя перекисное окисление липидов, ускоряют регенерацию гепатоцитов [34, 118]. Проведенные в России исследования продемонстрировали положительный гепатопротективный эффект данных препаратов, в многоцентровом сравнительном исследовании выявлена положительная динамика по данным УЗИ у больных стеатозом и НАСГ [103], что позволило считать эссенциальные фосфолипиды эффективными средствами для профилактики и лечения заболеваний печени [51, 108]. Эффективным препаратом с антифибротическим действием, применяемым при НАЖБП является стандартизированный силимарин (легалон), активная субстанция которого содержит флавоноиды с гепатопротекторными свойствами: силибинин, силидианин, силикристин [69]. Гепатотропные кинетические свойства - 61 - позволяют считать Легалон идеальным селективным гепатопротектором, обладающим антифибротической, антиоксидантной, антитоксической, цитопротекторной, противовоспалительной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью [16, 17, 342]. Еще одно место приложения лекарственных средств при НАЖБП, это ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), роль которой в развитии фиброза печени была подтверждена в результате исследований на животных. В ходе данной работы изучалось воздействие иАПФ и АРА на фиброз и было продемонстрировано их антифибротическое действие, учитывая общность патогенетических механизмов, приводящих к развитию фиброза сердца и печени у пациентов с АО и АГ, можно предположить, что хорошо изученный класс препаратов иАПФ будет полезен не только для сердца, но и для печени [38, 42]. Данное высказывание подтверждается в некоторых проспективных рандомизированных клинических исследованиях у пациентов с АГ и НАСГ, когда на фоне использования лизиноприла отмечалось некоторое улучшение функционального состояния печени, проявлявшееся снижением уровней аминотрансфераз и билирубина [42]. Вследствие того, что основная масса пациентов с НАЖБП умирают от патологии ССС, а не непосредственно «печеночных» причин, препараты, применяемые для терапии ССЗ, потенциально могут быть включены в схему лечения больных с НАЖБП [33-42]. Таким образом, концепция использования миокардиальных цитопротекторов, позволяет предполагать возможность не только эффективного, но и патогенетического их воздействия не только у пациентов с ишемической болезнью сердца, но и в сложных коморбидных ситуациях [97, 99]. Целью кардиометаболической терапии является «переключение» метаболизма кардиомиоцитов с окисления жирных кислот на окисление глюкозы. Нарушение функциональной активности митохондрий с накоплением большого количества недоокисленных активных форм СЖК играет ключевую роль при ряде патологических состояний, включая повреждения, вызываемые ишемией, наблюдающиеся при стенокардии, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, инсульте и сахарном диабете [4, 216]. - 62 - С этих патофизиологических позиций в качестве метаболической кардиопротекции, прежде всего, показаны средства, которые способны блокировать парциальное окисление СЖК, – р-FOX ингибиторы (partial fatty and oxidation inhibitors), одним из таких препаратов является мельдоний 3-(2,2,2- триметилгидразиний) пропионат [79] P-FOX-ингибиторы уменьшают интенсивность β-окисления СЖК посредством предотвращения поступления их в митохондрии, ограничивая транспорт через мембраны митохондрий только длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать в митохондрии и окисляться там, при этом не происходит накопления недоокисленных жирных кислот внутри митохондрий [187, 244].]. Под действием милдроната существенно изменяется метаболизм кардиомиоцитов, в виде стимуляции аэробных и анаэробных путей энергообеспечения клеток сердца: активации гликолиза, окислительного фосфорилирования и окислительного декарбоксилирования пирувата с восстановлением пула аденозинтрифосфата в гомогенате миокарда, сыворотке крови и эритроцитах, с признаками стабилизации мембран кардиомиоцитов и существенного снижения тканевой гипоксии [60]. Мельдоний практически не оказывает токсического действия на дыхание митохондрий, так как не полностью блокирует окисление всех жирных кислот, кроме этого, способствуя биосинтезу NO, он позволяет организму определять уровень защиты от свободных радикалов. В результате этого оказывается селективное действие на ишемизированную зону различных тканей, практически не влияя на незатронутые ишемией участки [354]. Высокая антиишемическая эффективность мельдония при стенокардии продемонстрирована в исследованиях MILSS, MILSS I, MILSS II [32, 203], некоторые исследователи рекомендуют использовать препарат при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза и коррекции метаболических нарушений со стороны органов мишеней при артериальной гипертонии [74]. - 63 - Отмечено его положительное действие на толерантность к физической нагрузке, уменьшение клинических проявлений стенокардии, снижение потребления нитратов [21, 59], в том числе у пожилых пациентов [90]. Продемонстрирована целесообразность применения мельдония в комбинированной терапии как систолической, так и диастолической хронической сердечной недостаточности [96]. У пациентов, дополнительно к базисной терапии принимавших препарат Кардионат, по окончании исследования чаще определялась нормальная геометрия левого желудочка [119]. Возможность влияния мельдония на биосинтез NO опосредует его положительное действие на функцию сосудистого эндотелия [313, 314]. Использование Милдроната в составе комплексной терапии при АГ позволяет ускорить нормализацию АД, улучшить суточный профиль, уменьшить проявления эндотелиальной дисфункции, улучшить систоло-диастолическую функцию левого желудочка, способствует деремоделированию левого желудочка, уменьшает морфологические проявления гипертонической ангиопатии, снижает интенсивность свободнорадикальных процессов, что позволяет использовать препарат в качестве эффективного средства вторичной профилактики гипертонии, прогрессирования поражения органов-мишеней и развития ассоциированных заболеваний [74]. На фоне этого установлено, что использование р-FOX-ингибитора приводит не только к антиангинальному и антиишемическому эффекту, но и изменяет липидный спектр, снижая уровень ХС ЛПНП и С – реактивного белка [94]. Положительное влияние Милдроната в составе комбинированного лечения ХСН у больных СД 2 типа на липидный профиль выражалось в снижении уровня триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности ЛПОНП на 26,9% и 27,1% [74]. Механизмом, объясняющим липидснижающий эффект мельдония, может быть способность препарата влиять на обмен карнитина в печени с последующей активизацией процессов окисления жирных кислот в ней [331, 373] и снижением уровня липопероксидов в крови [100]. Кроме этого, Мельдоний уменьшает интен- - 64 - сивность липопероксидации и повышает активность эндогенных антиоксидантов, нивелируя последствия окислительного стресса [30]. Помимо воздействия на кардиомиоцит и липидный профиль, огромное значение имеет возможность коррекции р-FOX-ингибиторами состояние функции эндотелия у пациентов с субклиническим атеросклерозом. Для развития и прогрессирования ХСН, СД 2, ИБС и АГ характерно развитие дисфункции эндотелия и повышение уровня провоспалительных цитокинов. Данные М.Н. Кочуевой показывают, что в популяции больных с ХСН и СД 2, дополнительное назначение Милдроната способствует уменьшению выраженности воспалительной активации в виде снижения уровней СРБ и TNF-α уже через 8 недель терапии [57]. Кроме этого, милдронат способствует снижению гликированного гемоглобина в крови, а также тормозит агрегацию тромбоцитов, что позволяет использовать его в лечении большого числа заболеваний [100], в том числе и в ургентной кардиологии. Так назначение идринола в течение 10-14 дней в составе комбинированной терапии в ранний период после инфаркта, приводит к клиническому улучшению, значительному снижению частоты стенокардии и снижении потребности в нитроглицерине [361]. Данные Н.М. Невзорова позволяют рекомендовать применение препарата Милдронат больным ишемическим инсультом и хронической ишемией головного мозга в условиях скорой медицинской помощи [75], в том числе для стабилизации электрической активности миокарда [1]. Кроме этого, милдронат можно использовать в качестве адаптогена у больных ССЗ с умеренным и высоким / очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений во время летней жары [95]. Также показано, что у пациентов с верифицированным диагнозом хронического генерализованного пародонтита флюктуофорез милдроната способствует улучшению миогенной регуляции сосудистого тонуса [91], а его включение в состав комплексной терапии сопровождается нормализацией показателей гуморального иммунитета [70]. Одним из механизмов формирования ИР является нарушение процессов bокисления СЖК с накоплением таких метаболитов, как длинноцепочечные жир- - 65 - ные кислоты, триацилглицерол и/или церамид, что приводит к изменениям передачи инсулинового сигнала и тем самым транспорта глюкозы в клетки [416]. Увеличение b-окисления в клетках скелетных мышц улучшает инсулинстимулированный метаболизм глюкозы и защищает их от СЖК-опосредованной ИР, несмотря на внутриклеточное накопление липидов [319]. Поэтому, по мнению М.Е. Стаценко, активное включение мельдония в процессы регуляции энергетического обмена в кардиомиоцитах и скелетных мышцах может способствовать снижению степени выраженности ИР у больных ХСН и МС [97]. Подтверждением данному предположению служат результаты В.Н Ослопова, обнаружившего, что в группе больных с ХСН в ассоциации с МС через 3 месяца лечения мельдонием отмечалось выраженное снижение ИР – индекс НОМА снизился на 11,8% [79]; и М.Е. Стаценко, показавшего положительное влияние и еще и на урикемию, и на хроническое системное воспаление [99]. Традиционно, милдронат используется в составе комбинированной терапии неотложных состояний, обусловленных приемом этанола, с целью лечения алкогольных поражений печени, сердца и головного мозга у больных с соматической патологией [23, 24]. В экспериментальных исследованиях с острым тетрахлорметановым гепатитом показано, что милдронат повышает активность микросомального окисления и снижает активность процессов перекисного окисления липидов. Выраженность эффекта находится в прямой зависимости от дозы и длительности курса, препарат нормализует функциональное состояние печени и может использоваться в качестве гепатопротектора [78]. В условиях ИР повреждение митохондрий за счет окислительного стресса является ключевым фактором, как возникновения, так и прогрессирования НАЖБП [223]. Результаты последних исследований показывают патогенную роль окислительного и нитрозативного стресса в формировании первичного билиарного цирроза печени [222]. По мнению К.А Комшилова дальнейшее изучение НАЖБП поможет разработать оптимальный алгоритм обследования и ведения больных на разных этапах развития заболевания, а также комплекс терапевтических мероприятий, направ- - 66 - ленных на лечение и предупреждение прогрессирования НАЖБП, коррекция кардиометаболических нарушений и факторов риска развития ССЗ, фиброза и цирроза печени [53]. На фоне этого, одним из перспективных направлений в лечении больных с НАЖБП и сердечно-сосудистой патологией может стать цитопротектор, выполняющий кардиогепатопротекторную функцию, однако эта цель может быть недостижимой в контексте масштабных клинических испытаний, единственным способом для одобрения гепатологическими ассоциациями, является накопление результатов в относительно краткосрочных клинических испытаниях [98, 377]. Приведенные факты о многогранности фармакодинамики цитопротекторов из группы р-FOX-ингибиторов, с учетом их способности оптимизировать внутриклеточный энергетический обмен, не зависимо от локализации метаболических нарушений и их этиологии [74], антиоксидантного эффекта, способности тормозить агрегацию тромбоцитов, стимулировать синтез NO и уменьшать эндотелиальную дисфункцию [58], диктуют необходимость научного обоснования их применения у пациентов с НАЖБП, без клинических признаков ИБС, для снижения кардиоваскулярного риска. - 67 - ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Протокол исследования В соответствии с задачами исследования, научно-исследовательская работа выполнялась в несколько этапов. На первом этапе, для изучения структуры НАЖБП и выраженности фиброза печени у пациентов с ожирением и МС обследовано 437 человек, обратившихся к эндокринологу в многопрофильную клинику ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ и/или ГАУЗ ТО "Консультативнодиагностический центр" в 2010-2012 году для коррекции избыточной массы тела. Возраст обследованных варьировал от 27 до 59 лет, медиана – 43,5 года (интерквартильный размах Q1-Q3) от 36,5 до 52 лет. Количество лиц мужского пола составило 119 пациентов (27,2%) и женщин 318 (72,8%). На данном этапе проведены скрининговые методы исследования, включающие анализ антропометрических параметров (ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ), измерение уровня АДсист и АДдиаст, биохимический анализ крови (общий билирубин, общий белок и его фракции), определено содержание глюкозы плазме венозной крови натощак и через 120 минут после нагрузки 75 г глюкозы (при необходимости), после чего было сформировано 3 группы пациентов: 1 группа - пациенты с абдоминальным ожирением (АО) I-IIстепени (n=148) объем талии более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин; индекс массы тела 30-39,9 кг/м2; возраст 18-59 лет, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании 2 группа - пациенты с МС (IDF 2005) без нарушений углеводного обмена ( n=142) объем талии более 80 см у женщин, более 94 см у мужчин; в сочетании с 2-я из нижеперечисленных параметров: - 68 - АДсист - ≥130 мм.рт.ст. и/или АДдиаст ≥ 85 мм.рт.ст., либо лечение ранее диагностированной гипертонии; повышение уровня ТГ≥1,7 ммоль/л или специфическое лечение этой липидной аномалии; снижение содержания ХС ЛПВП (<1,03 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин) или специфическое лечение этой липидной аномалии; возраст 18-59 лет, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании 3 группа - пациенты с МС в сочетании с ранними нарушениями углевод- ного обмена (n=147) МС (IDF 2005); наличие РНУО: нарушение гликемии натощак (НГН) - глюкоза в плазме крови натощак 5,6-6,1 ммоль/л и/или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л возраст 18-59 лет, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 лет; верифицированная ишемическая болезнь сердца; перенесенные ранее вирусные гепатиты, токсические (алкогольные - 8 и более баллов по вопроснику AUDIT, употребление более 40 г этанола в сутки), лекарственные (употребление лекарственных препаратов, имеющих гепатотоксический потенциал), врожденные метаболические заболевания печени; быстрое похудание, парентеральное питание более 2 недель; описторхозная инвазия; - 69 - хронические заболевания ЖКТ в сопровождении нарушенной функции всасывания (синдром мальабсорбции) отказ от участия в исследовании. После формирования групп проведена оценка частоты и структуры поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом (без НУО и с РНУО). НАЖБП диагностировали на основании данных ультразвукового исследования, критериями стеатоза (Accuvix V20 Prestige) являлись: дистальное затухание эхосигнала; диффузная гиперэхогенность паренхимы печени, увеличение эхогенности печени по сравнению с почками; нечеткость сосудистого рисунка. Клинические стадии НАЖБП – жировой гепатоз и/или НАСГ определялась по содержанию трансаминаз - АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП. Превышение их концентрации более чем в 2 раза от уровня рекомендованных значений считалось критерием НАСГ, кроме этого 138 пациентам выполнена пункционная биопсия печени, на основании чего проведена оценка чувствительности и специфичности эластометрии, которая выполнена по методике - FibroScan (Echosens, Франция) для оценки наличия и выраженности фиброза печени. На следующем этапе были исключены пациенты с без признаков НАЖБП и с наличием НАСГ, после чего проведено углубленное изучение состояния липидного профиля (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, Апо А1, Апо В), концентрации инсулина, индекса HOMA-IR, определение содержания маркеров воспаления (TNF-α, IL-6, PAI-1) и маркеров функции эндотелия (ET-1, метаболиты NO), также определялась ЭЗВД в пробе с компрессией плечевой артерии. Кроме вышеперечисленных исследований, выполнялось дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины комплекса «интима-медиа» На данном этапе научно-исследовательской работы дана комплексная характеристика изучаемых параметров у пациентов с ожирением и НАЖБП в стадии стеатоза, в зависимости от выраженности метаболических нарушений – сравнительный анализ группы пациентов с НАЖБП в ассоциации с ожирением и метаболическим синдромом. - 70 - Кроме этого, сравнительный анализ вышеописанных параметров проведен с учетом выраженности фиброза печени, для реализации данной задачи пациенты с НАЖБП в сочетании с АО, МС, а также с МС и РНУО были разделены на 3 группы в зависимости от стадии фиброза по системе «Metavir». В 1-ю группу включались пациенты с отсутствием эластометрических признаков фиброза - F0, во 2-ю лица с признаками портального фиброза без септ - F1 и в 3-ю группу -пациенты с портальным фиброзом в сочетании с единичными септами, портальным фиброзом в сочетании с множественными септами, без ложных долек и с циррозом печени – F2-4. С целью разработки алгоритма ведения пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза дана характеристика эффективности снижения массы тела на 5-10% на состояние углеводного обмена, концентрацию некоторых маркеров системного воспаления, адипокинов и маркеров функции эндотелия у пациентов НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с АО и МС, по данным 6-и месячного проспективного наблюдения. Кроме этого, проведена оценка влияния увеличения физической активности на уровень маркеров воспаления, содержание адипокинов и состояние функции эндотелия у пациентов с ожирением и неалкогольной жировой болезнью печени в стадии стеатоза с неэффективностью немедикаментозной коррекции массы тела, по данным 6 -месячного проспективного наблюдения. Медикаментозное вмешательство включало открытое рандомизированное исследование эффективности включения p-FOX ингибитора (Милдронат «Grindex» Латвия – 1000 мг/сут) в состав комплексной терапии пациентов с МС и МС в сочетании с ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП в стадии жирового гепатоза, на маркеры функции эндотелия, по данным 6-и месячного проспективного наблюдения. На заключительном этапе, на основании построения кривых КапланаМейера и анализа f-критерия Сох, по результатам 24-х месячного проспективного наблюдения, проведено определение прогностического значения различных алгоритмов лечения больных с МС и НАЖБП на риск развития ССЗ и СД 2 типа Протокол исследования графически представлен на рисунке 2.1. - 71 - Рисунок 2.1 Схема протокола исследования. Работа выполнена в соответствии с этическим стандартам Комитета по экспериментам на человеке, с соблюдением требований Хельсинской декларации 1975 года. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. От каждого обследованного человека получено информированное согласие на использование материалов в научных исследованиях. - 72 - 2.2 Клиническая характеристика участников исследования На первом этапе, для изучения структуры НАЖБП и выраженности фиброза печени у пациентов с ожирением и МС обследовано 437 человек, обратившихся к эндокринологу в многопрофильную клинику ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ и/или ГАУЗ ТО "Консультативно-диагностический центр" в 2010-2012 году для коррекции избыточной массы тела. Возраст обследованных варьировал от 27 до 59 лет, медиана – 43,5 года (интерквартильный размах Q1-Q3) от 36,5 до 52 лет. Количество лиц мужского пола составило 119 пациентов (27,2%) и женщин 318 (72,8%). 100% 90% 80% 70% 78,40 77,60 80,20 21,60 22,40 19,80 группа сравнения 1 группа 2 группа 60% 73,40 50% 40% 30% 20% 10% 26,60 0% мужчин 3 группа женщин Рисунок 2.2. Гендерный состав пациентов с НАЖБП Примечание: различий между группами по критерию χ2 (Chi square) не получено. После оценки структуры и распространенности НАЖБП из дальнейшего наблюдения исключены пациенты с признаками НАСГ, а также пациенты без признаков НАЖБП в сочетании с МС и РНУО. Таким образом, в дальнейшем исследовании приняло участие 330 пациентов, в том числе 75 мужчин (22,8%) и 255 женщин (77,2%), которые были разделены следующим образом: Группа сравнения - пациенты с АО I-IIстепени без признаков НАЖБП (n=51); - 73 - 1 группа - пациенты с АО (АО) I-IIстепени с НАЖБП в стадии стеатоза (n=59); 2 группа - пациенты с МС (IDF 2005) без нарушений углеводного обмена с НАЖБП в стадии стеатоза (n=111); 3 группа пациенты с МС в сочетании с ранними нарушениями углеводного обмена с НАЖБП в стадии стеатоза (n=109). Анализ гендерного состава не показал (Chi square – p>0,05), статистически значимых различий между группами (рисунок 2.2), доля женщин варьировала от 73,4 (80/109) в группе с НАЖБП в сочетании с МС и РНУО, до 80,2% (89/111) в группе больных с НАЖБП в сочетании с МС. Количество женщин в группе пациентов с НАЖБП и АО составило 77,6% (45/58) и в группе сравнения количество мужчин составило 23,53% (12/51) и количество женщин - 76,47% (39/51). Рисунок 2.3 Сравнительный анализ возраста пациентов с НАЖБП и группы сравнения. Медиана (интерквартильный размах) возраста пациентов с НАЖБП составила 44 (38-47) года. В группах, сформированных для проведения исследования, медиана данного значения распределилась следующим образом (рисунок 2.3): группа сравнения - 42,5 (35-47) года, 1-я группа 43 (38-46) года, 2-я группа 45 - 74 - (39-49) лет и у пациентов с МС (IDF 2005) и РНУО в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза медиана (интерквартильный размах) данного параметра составила 47,5 (42-49) лет. Сравнительный анализ с использованием критерия КраскелУоллиса показал отсутствие различий между группами по данному параметру (KW-H=0,85, p=0,83). Таблица 2.1 Распределение пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза по возрастным группам НАЖБП (n=279) Группа сравнеПоказатель ния 1 группа 2 группа 3 группа (n=51) (n=59) (n=111) (n=109) n % n % n % n % 18-29 лет 3 5,88 5 8,47 2 1,80 - - 30-39 лет 19 37,25 24 40,68 35 31,53 28 25,69 40-49 лет 25 49,02 23 38,98 56 50,45 61 55,96 4 7,84 7 11,86 19 17,12 20 18,35 50 лет и старше Примечание: уровень значимости критерия χ2 (Chi square) – p>0,05. При анализе возрастного состава группы сравнения выявлено, что к категории 18-29 лет относилось 5,88% (3/51) обследованных, 30-39 лет – 37,25% (19/51), 40-49 лет – 49,02 % (25/51) , к группе 50 лет и старше – 7,84% (4/51). В возрасте 18-29 лет находилось 2,51% (7/279) обследованных пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза, в группе 30-39 лет – 31,2% (87/279) обследованных, в возрасте 40-49 лет – 50,2% (140/279) и старше 50 лет – 16,13% (45/279), межгрупповой сравнительный анализ по данному параметру представлен в таблице 2.1. Результаты сравнительного анализа антропометрических параметров группы сравнения, пациентов с ожирением в сочетании с НАЖБП и больных с МС в - 75 - сочетании с НАЖБП, выполненного с использованием критерия Краскел-Уоллиса представлены в таблице 2.2. Таблица 2.2 Антропометрические параметры, уровень артериального давления и частота сердечных сокращений пациентов с НАЖБП Me(Q1-Q3) НАЖБП (n=279) Группа Показатель KW-H сравнения 1 группа 2 группа 3 группа (n=51) (n=59) (n=111) (n=109) 1,69 1,66 1,67 1,68 (1,64- (1,65-1,73) (1,63-1,69) (1,63-1,7) 1,71) 95,1 89,2 94,4* 97,6 (92,9- (84,0-99,4) (79,4-93,1) (83,3-102,5) 103,7) 35,1,5 33,3 34,5 34,58 (32,4- (32,1-36,2) (29,7-35,7) (32,2-36,9) 38,4) 1,06 1,07 1,11 1,07 (1,01- (0,93-1,1) (0,98-1,09) (1,02-1,13) 1,18) 0,95 0,98 0,99 0,99 (0,95- (0,9-1,1) (0,91-1,02) (0,93-1,05) 1,04) 1,05 1,1 1,13 1,08 (1,02- (1,05-1,16) (1,04-1,14) (1,08-1,19) 1,16) 125 135 145* 140* (135- мм.рт.ст. (125-140) (125-140) (135-150) 150) АДдиаст , 80 (125-80) 85 (82,5-90) 90* (80-92,5) 95* (90-100) 73 (70-77) 71 (65-79) 74 (70-80) Рост, м. Масса тела, кг ИМТ, кг/м ОТ, м ОБ, м ОТ/ОБ, Ед АДсист, 2 мм.рт.ст ЧСС уд./мин. 72,5 (71-75) test p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 p<0,05 p<0,05 p≥0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению группой сравнения, # - p<0,05 по сравнению с 1-й группой двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий Краскел-Уоллиса. - 76 - Установлено, что группы были сопоставимы по таким параметрам, как масса тела (p≥0,05), индекс массы тела (p≥0,05), ОТ (p≥0,05) и ОБ (p≥0,05), при наличии статистически значимых различий по уровню АДсист (p<0,05) и АДдиаст (p<0,05). Парное сравнение пациентов с ожирением и МС с использованием критерия Mann-Whitney показало, что у пациентов 2-й и 3-й группы статистически значимо более высокий уровень значения АДсист и АДдиаст, как относительно пациентов группы сравнения (p<0,05), так и пациентом с НАЖБП в сочетании с АО. Полученные результаты свидетельствуют о подтверждении гипотезы об отсутствии различий между группами пациентов с НАЖБП по гендерному составу, возрасту, и выраженности антропометрических параметров характеризующих степень выраженности ожирения. Данное обстоятельство имеет принципиальное значение в последующем исследовании, так как именно жировая ткань является активным продуцентом провоспалительных цитокинов и адипокинов участвующих в регуляции аппетита, состоянии функции эндотелия и выступающих в качестве маркеров риска кардиоваскулярных заболеваний. 100% 0 0 50,98 53,45 49,02 46,55 0 группа сравнения 0 1 группа 90% 80% 70% 8,11 11,01* 45,05 34,86 60% 50% 40% 30% 20% 40,54 10% 0% избыток массы тела ожирение I ст. 44,95 6,31 9,17* 2 группа 3 группа ожирение II ст. ожирение III ст. Рисунок 2.4. Структура пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в зависимости от наличия и степени выраженности ожирения (классификация ВОЗ). Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, критерий χ2 (Chi square). - 77 - В соответствии с классификацией ВОЗ, избыток массы тела регистрировался у 9,17% (10/109) пациентов с МС и РНУО в ассоциации НАЖБП в стадии ЖГ (рисунок 2.4), что статистически значимо чаще, чем в группе сравнения и у пациентов 1-й группы (p<0,05). Аналогичная тенденция отмечена и по доле пациентов с ожирением III степени, которое было выявлено у 11,01% (12/109) пациентов с МС и РНУО и у 6,3% (7/111) пациентов с НАЖБП в сочетании с МС, тогда как в группу сравнения и группу пациентов с АО такие больные не включались. Таблица 2.3 Сравнительный анализ параметров общего анализа крови у пациентов с НАЖБП Me(Q1-Q3) НАЖБП (n=279) Группа Показатель сравнения 1 группа 2 группа 3 группа (n=51) (n=59) (n=111) (n=109) 5,6 5,7 6,1 7,0*# (5,0-6,0) (5,2-5,8) (5,6-6,2) (5,6-7,7) 1,6(1,1-1,8) 1,7(1,2-2) 1,82(1-2,1) 1,59(1-1,7) 56,5 57,3 54,2 55,1 (52,1-58,5) (56,1-58,9) (51,2-56,9) (52,4-58,4) 31,2 30,4 29,2 30,4 (28,5-33,3) (27,5-32,4) (25,3-36,5) (25,4-34,7) Моноциты, % 5,8(5,1-6,4) 5,9(5-6,7) 7,1(5,9-7,3) 6,5(5-7,6) Эритроциты, 4,85 4,9 4,82 4,52 (4,5-5,1) (4,43-5,7) (4,3-4,97) (4,21-4,7) 232 232 245,5 301*# (197-254) (197-254) (199-266 (276-324) 6,9(4,6-8,6) 7,1(5,7-9) 6,58(5-9,7) 8,1*(6-9,8) Лейкоциты, тыс./мл Эозинофилы, % Сегментоядерные, % Лимфоциты, % млн/мл Тромбоциты, тыс./мл СОЭ, мм/ч KW-H test p<0,05 p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 p<0,05 p<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению группой сравнения, # - p<0,05 по сравнению с 1-й группой двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий Краскел-Уоллиса. - 78 - Сравнительный анализ параметров общего анализа крови показал (таблица 2.3), что группы статистически значимо различались по концентрации лейкоцитов (p<0,05), максимальное содержание которых - 7,0 (5,6-7,7) тыс./мл отмечено у пациентов с НАЖБП в сочетании с МС и РНУО. Также отмечены различия по содержанию тромбоцитов (p<0,05) и скорости оседания эритроцитов (p<0,05). Таблица 2.4 Некоторые биохимические константы у больных с НАЖБП в сочетании с ожирением и метаболическим синдромом Me(Q1-Q3) НАЖБП (n=279) Группа Показатель Мочевина, ммоль/л Креатинин, сравнения 1 группа 2 группа 3 группа (n=51) (n=59) (n=111) (n=109) 4,1(3,5-4,5) 4,5(3-4,7) 4,6(4-4,9) 4,8(4,1-5) 67,5 69,1 74,4* 79,5*# KW-H test p≥0,05 p<0,05 мкмоль/л (59,7-72,5) (61,8-71,9) (62,8-76,8) (72,1-85,1) Общий белок, г/л 69(62-72,1) 70(67-74) 68(62-70) 71*(65-73) 9,8 12,3 13,9* 15,5*# мкмоль/л (6,7-10,3) (7,9-14,6) (8,1-14,9) (12,5-17,3) Альбумины, % 59,7(56,761,4) 60,4 (57,863,7) 57,6 (56,359,7) 56,7 (53,5) p≥0,05 α-1 глобулины, % 4,6(4,1-4,8) 4,8(44-5,3) 4,2(4-4,8) 4,8(4,5-51) p≥0,05 α-2 глобулины, % 8,9 (8-9,2) 9,5 (8,99,9) 8,2 (7,88,9) 8 (7,1-9,6) p≥0,05 β глобулины, % 11,3 (11,112,6) 11 (10,212,3) 12,3 (11,613,8) 11,9 (1013,3) p≥0,05 15,5 14,3 17,7 18,6*# (13,5-17,3) (13,2-16,1) (14,7-19) (16,6-20,1) Билирубин, Гамма глобулины, % p<0,05 p<0,05 p<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению группой сравнения, # - p<0,05 по сравнению с 1-й группой двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий Краскел-Уоллиса. - 79 - Сравнительный анализ некоторых результатов биохимического анализа представлен в таблице 2.4. Установлено, что группы различались практически по всем анализируемым параметрам, за исключением концентрации мочевины, содержание которой составляло у пациентов группы сравнения 4,18 (3,5-4,5) ммоль/л, у пациентов 1-й группы - 4,5 (3,7-4,7) ммоль/л и у пациентов с НАЖБП в ассоциации с МС - 4,6 (3,9-4,9) ммоль/л. На фоне этого концентрация креатинина у пациентов группы сравнения составила 67,5 (59,7-72,5) мкмоль/л, в 1-й группе - 69,1 (61,8-71,9) мкмоль/л и у пациентов 2-й группы - 74,4 (62,8-76,8) мкмоль/л и в группе с РНУО - 4,8 (4,1-5,0) мкмоль/л (p<0,05). Медиана концентрации билирубина у пациентов группы сравнения составила 9,8 (6,7-10,3) мкмоль/л, в 1-й группе - 12,3 (7,9-14,6) ) мкмоль/л, во 2-й группе 13,9 (8,1-14,9) мкмоль/л и у пациентов с 3-й группы - 15,5 (12,5-17,3) мкмоль/л (p<0,05). Несмотря на наличие статистически значимых различий между группами по данному параметру, и медиана и границы 75 процентиля укладывались в интервал допустимых значений. 78; 72% 20; 18% 11; 10% НГН НТГ НГН+НТГ Рисунок 2.5. Структура нарушений углеводного обмена у пациентов с метаболическим синдромом в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза. С учетом данных по концентрации глюкозы в венозной плазме натощак 5,89 (5,7-6,1) ммоль/л и результатов проведенного перорального теста толерантности к глюкозе установлено (рисунок 2.5), что в 3-й группе преобладали пациен- - 80 - ты с НГН, доля которых составила 71,6% (78/109), количество больных с МС и НАЖБП в стадии стеатоза ассоциированной с НТГ составило 18,3% (20/109), тогда как одновременно НГТ и НТГ зафиксирована у 10,1% (11/109) обследованных. Следующим важным этапом исследования было исключение вторичного характера поражения печени у больных с АО и МС, что потребовало выявлени больных с перенесенными ранее вирусными гепатитами, токсическими, лекарственными и врожденными метаболическими заболеваниями печени, кроме этого тщательно отслеживались указания на резкое снижение веса и парентеральное питание, также исключались больные с описторхозной инвазией и с хроническими заболеваниями ЖКТ, сопровождающимися клиникой синдрома мальабсорбции. Таблица 2.5 Объективный статус у пациентов группы сравнения и больных с НАЖБП в сочетании с ожирением и метаболическим синдромом Показатель НАЖБП (n=279) Группа сравнения 1 группа 2 группа 3 группа (n=51) (n=59) (n=111) (n=109) n % n % n % n % Влажная кожа 9 17,65 11 18,64 27 24,32 28 25,69 Опрелости 8 15,69 7 11,86 24 21,62 19 17,43 4 7,84 5 8,47 20 18,02 24 22,02 3 5,88 2 3,39 11 9,91 18 16,51 5 9,80 4 6,78 19 17,12 17 15,60 Стрии цианотичные Избыточный рост волос Тахикардия Примечание: различий между группами по критерию χ2 (Chi square) не получено. - 81 - Результаты сравнительного анализа некоторых объективных симптомов представлены в таблице 2.5, установлено, что наиболее часто анализируемые симптомы регистрировались у пациентов с НАЖБП в сочетании с РНУО, так в данной группе влажная кожа отмечалась у 25,69% (25/109) обследованных, опрелости отмечены у 17,43% (19/109), наличие цианотичных стрий фиксировалось у 22,02% (24/109), избыточный рост волос у 16,51% (18/109) и тахикардия у 15,6%т (17/109) обследованных. Подробный анализ сопутствующей соматической патологии показал (рисунок 2.6), что наиболее часто регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата. Хронический простатит 4,7* Миома матки 5,6** Мастопатия 9,8** МКБ 8,6 ЯБЖ и/или ДПК 9,0 НЦД 10,4 ХОБЛ, ремиссия 12,9 ЖКБ 12,9 Панкреатит 15,1 Гастрит 22,2 Остеохондроз позвоночника 30,8 АГ 71,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 Рисунок 2.6. Структура сопутствующей патологии пациентов с НАЖБП в стадии жирового гепатоза Примечание: * - расчет на число мужчин, ** - расчет на число женщин. - 82 - Наличие АГ отмечено у 71% пациента с НАЖБП (198/279), на втором месте стоят заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника отмечен у 30,8% (86/279) больных. Таблица 2.6 Структура сопутствующей патологии у пациентов группы сравнения и больных с НАЖБП в сочетании с ожирением и метаболическим синдромом Показатель Группа сравнения (n=51) НАЖБП (n=279) 1группа 2группа 3 группа (n=59) (n=111) (n=109) n % n % n % АГ 14 27,45 10 16,95 85 76,6 103 94,5 Остеохондроз позвоночника 8 15,69 12 20,34 35 31,5 39 35,8 Гастрит 12 23,53 12 20,34 31 27,9 19 17,4 Панкреатит 1 1,96 2 3,39 25* 22,5 15* 13,8 ЖКБ 5 9,8 3 5,08 15 13,5 18 16,5 ХОБЛ, ремиссия 2 3,92 3 5,08 16 14,4 17 15,6 ВСД 6 11,76 8 13,56 9 8,1 12 11 3 5,88 4 6,78 13 11,7 8 7,3 МКБ 2 3,92 1 1,69 12* 10,8 11* 10,1 Мастопатия 2 5,13 3 5,08 10 12,5 8 10 Миома матки 1 2,56 0 3 3,8 9 11,3 Хронический простатит 1 8,33 0 1 3,4 2 6,9 ЯБЖ ДПК и/или Примечание: *- p<0,05 по сравнению с контрольной группой, ** - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, уровень значимости критерия χ2 (Chi square). - 83 - Признаки хронического гастрита отмечены у 22,2% (62/279) больных, хронического панкреатита (включая диспанкреатизм) у 15,1% (42/279), желчнокаменной болезни (ЖКБ) у 12,9% (36/279), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в стадии ремиссии также регистрировалась у 15,1% (42/279) больных с НАЖБП. Анализ структуры сопутствующей патологии у пациентов группы сравнения и больных с НАЖБП в сочетании с АО, МС и МС с РНУО представлен в таблице 2.6. Полученные данные свидетельствуют, что максимальное количество заболеваний отмечается в группе больных с МС и МС и РНУО, статистически значимые различия (p<0,05).получены по частоте МКБ: группа сравнения – 3,92% (2/51), 1-я группа – 1,69% (1/59), 2-я группа – 10,8% (12/111) и 3-я группа – 10,1% (11/109) Аналогичные значения по количеству пациентов с повышением АД составили 27,45% (14/51), 16,95% (10/59), 76,6% (85/111) и 94,5% (103/109), наличие значимых различий по данному параметру обусловлено критериями включения во 2-ю группу и 3-ю группы. 2.3 Специальные методы исследования 2.3.1 Биохимическое исследование крови Гемоцитологические исследования проводили на гематологическом автоматическом анализаторе MEDONICCA-670, оценивали абсолютное количество лейкоцитов, дополнительно число лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов. Использовали контрольные материалы Hospitexdiagnostics. Биохимические исследования венозной крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе ChemWellAwarnessTechnology (США), контрольные сыворотки ―Humatrol‖ фирмы Human. Определение уровней общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и холестерина липопротеидов высокой плотности проводили с использованием набора реагентов серии «ВиталЕвропа», производитель Vital Diagnostics SPb. Триглицериды плазмы крови (ТГ) – ферментативным фотометрическим тестом с глицерол-3-фосфатоксидазой. - 84 - Проведена оценка липидного обмена - аполипопротеина A1 иВ (Апо A1, Апо B), количественное определение фибриногена в плазме крови проводили на коагулометре Solar. Исследование гликемии в плазме крови методом глюкозооксида- за/пероксидаза, с применением наборов фирмы BioSystems. Тест толерантности к глюкозе - забор крови проводили натощак и через 2 часа после дачи 75г глюкозы, определение гликемии проводили тем же способом. Количественное определение содержания фибриногена в плазме крови проводили на коагулометре Solar, хронометрический метод по Clauss, контрольные плазмы ―Технология – стандарт‖. С – реактивный белок сыворотки (СРБ-hs) определяли методом «высокочувствительный латекс», турбидиметрически. Концентрацию глюкозы в плазме определяли утром натощак и через 2 часа после углеводной нагрузки (75 г глюкозы в 200 мл воды). После забора кровь в стеклянном капилляре центрифугировали, вносили в реакционную кювету и определяли концентрацию глюкозы глюкозооксидазным методом на Анализаторе Глюкозы 2 фирмы Beckman (США). 2.3.2 Иммунологические исследования Для определения концентрации в плазме крови таких растворимых молекул, как: инсулин, фактор некроза опухоли-α (TNF-α), интерлейкин-6 (IL-6), эндотелин-1 (ET-1) ингибитор активатора плазминогена (PAI-1) использовался метод твердофазного иммуноферментного анализа, проведенный на биохимическом анализаторе ―Multiscan‖ производства ThermoLabSystems (США) с наборами соответствующих реактивов (Bender MedSystems и DRG). При хранении биологического материала более 24 часов, для предотвращения потери активности гормонов и цитокинов использовалась температура -70С. - 85 - 2.3.3 Метаболиты оксида азота Для изучения метаболизма оксида азота исследовали концентрацию стабильных метаболитов оксида азота (NO2 и NO3) в сыворотке крови, спектрофотометрическим методом с применением реактива Гриса [Орлова]. 2.3.4 Ультразвуковая диагностика неалкогольной жировой болезни печени Ультразвуковые критерии стеатоза печени (Accuvix V20 Prestige) - более чем 10% содержание в печени ТГ относительно сухой массы, в сочетании с: дистальным затуханием эхосигнала; диффузной гиперэхогенностью паренхимы печени, увеличением эхогенности печени по сравнению с почками; нечеткостью сосудистого рисунка. 2.3.5 Эндотелийзависимая вазодилятация Эндотелийзависимая вазодилятация (ЭЗВД) оценивалась при проведении ультразвукового исследования плечевой артерии, за нормальную ЭЗВД принимали показатели прироста дилатации артерии на 10 %. Исследование выполнялось при 22-24 ° С в темной, тихой комнате после отдыха ≥20 минут. Пневматический жгут накладывался на предплечье, давление в манжете ≥250 мм.рт.ст., экспозиция - 4,5 мин. Сканирование проводилось через максимальный диаметр сосуда, в триплексном режиме (двухмерное сканирование, цветное доплеровское картирование потока, спектральный анализ доплеровского сдвига частот) с синхронной записью ЭКГ. Исследования проводилось на аппаратеAccuvix V20 Prestige с помощью линейного датчика с частотой 7 МГц, направление плоскости сканирования было строго перпендикулярно продольной оси сосуда и сосудистой стенки. 2.3.6 Определение толщины комплекса «интима-медиа» Дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины комплекса «интима-медиа» (ТИМ ОСА) – до 1,0 мм принимали за норму, 1,0–1,4 мм – - 86 - утолщение, более 1,4 мм расценивали как формирование атеросклеротической бляшки (Рекомендации ВНОК 2009). 2.3.7. Неинвазивное определение выраженности фиброза печени Эластометрия – FibroScan (Echosens, Франция), измеряемый объем печени в 200-300 раз больше, чем объем образца биоптата. Выполнялось 10 измерений на глубине 25-65 мм от поверхности кожи. Генерируемые ультразвуковым преобразовательным датчиком колебания передаются на подлежащие исследуемые ткани печени и создают упругие волны. Скорость распространения упругих волн определяется эластичностью печеночной ткани и позволяет выявить ранние стадии формирования фиброза. 2.3.8. Пункционная биопсия печени Использован метод полуколичественной оценки гистологической активности хронического гепатита является по Кноделю [161]. Метод основан на выделении следующих диагностических параметров: степени выраженности дистрофических и некротических изменений гепатоцитов, степени выраженности воспалительной инфильтрации портальных трактов и разрастания в печени соединительной ткани. Выраженность каждого из этих диагностических параметров оценивается в баллах, а суммирование баллов дает интегративную количественную характеристику - индекс гистологической активности (ИГА). от 1 до 3 - минимальная степень активности от 4 до 8 - гепатит со слабо выраженной активностью от 9 до 12 умеренная активность гепатита от 13 до 18 баллов - высокая активность гепатита. Выполнялась толстоигольная пункционная биопсия (тканевая структура биоптата сохраняется для гистологического исследования), под контролем УЗИ, калибр используемых игл - от 17 до 14 G. Морфологическая оценка стадии фиброза оценивалась по системе «METAVIR»: F0 - отсутствие фиброза, - 87 - F1 – портальный фиброз без септ, F2 – портальный фиброз в сочетании с единичными септами, F3 - портальный фиброз в сочетании с множественными септами, без ложных долек, F4 – цирроз печени. 2.4. Характеристика вмешательства 2.4.1 Немедикаментозная коррекция С целью коррекции массы тела применялась методика эндокринологического научного центра РАМН [31], которая включает ограничение в рационе питания жиров до 20-30% суточного рациона, в том числе насыщенных жиров менее 7%, полиненасыщенных до 10%, мононенасыщенных менее 20%, холестерина менее 200 мг/сут. Важнейшим моментом данной стратегии является редукция энергетической ценности суточного рациона на 25-30% от полученных расчетным путем значений с учетом пола возраста и уровня физической активности. Кроме этого проводилось обучение пациентов с целью повышения уровня физической активности. Пациентам назначали персонифицированную диету с постепенным снижением суточной калорийности рациона на 400 ккал каждые 2 нед за счет уменьшения потребления углеводов ( не более 130 г / сут) , жиров на 10-15 % , холестерина ( менее 200 мг / сут) , включение в рацион пищевых волокон до 25 г / сут , выполнения дозиванных физических нагрузок. Современные руководства по использованию физической активности в рамках коррекции избыточной массы тела и ожирения [182] рекомендуют регулярные упражнения ежедневно не менее 30 минут умеренной интенсивности физической активности. Тем не менее, предпочтение отдается 60 минутам умеренной интенсивности быстрой ходьбы, что может быть дополнено другими видами деятельности [160]. Мы нацеливали участников исследования на физическую нагрузку не менее 250 мин и больше в неделю, а также использование силовых тренировок 90 мин в неделю по показаниям. - 88 - 2.4.2 Медикаментозная коррекция Милдронат - препарат фармацевтической компании «Grindex», Латвия код EAN: 4750232006603, № ЛС-001115, 2011-05-12, по 1000 мг/сут. Режим приема – 1 раз в сутки, суточная доза – 1000 мг. Глюкофаж® (Glucophage®) препарат фармацевтической компании Merck Sante, Франция, код EAN: 3596540040042; № П N014600/01, 2008-08-13 по 850 мг/сут. Режим приема – 1 раз в сутки, суточная доза – 850 мг. 2.5. Методы статистического анализа Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с использованием программы STATISTICA 10. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова – Смирнова, учитывая непараметрический характер распределения данных использовались методы непараметрической статистики. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и значений 25-75 перцентиля – Me (Q1-Q3). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в двух независимых группах использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом χ2. При сравнительном анализе трех и более групп по количественным признакам использовался критерий Краскел-Уоллиса. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Использовался метод множительных оценок Каплана-Мейера, сравнительный анализ времени до наступления исхода проведен с использованием F критерия Кокса. Сравнение клинико-лабораторных параметров в динамике проводилось с помощью непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. - 89 - ГЛАВА 3. СТРУКТУРА НАЖБП И ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 3.1 Структура клинических стадий НАЖБП у больных с ожирением и метаболическим синдромом Большинство пациентов с НАЖБП имеют избыточный вес или страдает АО с наличием ИР, АГ и дислипидемией [8, 320], при этом по сравнению с контрольной группой, не имеющих НАЖБП, пациенты с НАЖБП имеют более высокую распространенность атеросклероза, независимо от АО и других установленных факторов риска [153]. Таким образом, традиционно считается, что НАЖБП - удел пациентов с повышенной массой тела и индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2. При этом, даже незначительное увеличение массы тела может привести к перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального метаболизма [116]. Изучение сочетания АО и НАЖБП представляет научный интерес, так как позволяет уточнить патогенез самого МС, поскольку нарушение функции печени усугубляет ИР, замыкая «порочный круг» [71, 388]. Для диагностики МС американское общество рекомендует ATP III [124, 170, 386], в то время как АзиатскоТихоокеанское общество (REC) [209] рекомендует придерживаться критериев Международной Диабетической Федерации 2005 года [130]. Анализ структуры субъективных проявлений, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных с АО и МС (рисунок 3.1) показал, что около трети больных всех групп исследования предъявляли жалобы на метеоризм, частота данного проявления составила 32,27% (141/437). Ощущение дискомфорта в животе отмечали 25,86% (113/437) пациентов, склонность к запорам и боли в верхнем правом квадранте беспокоили 19,22% (84/437) и 16,7% (73/437) соответственно. Слабость отмечена у 14,87% (65/437), такой характерный для патологии печени субъективный симптом, как горечь во рту, отмечался у 12,13% (53/437). - 90 - Другие проявление со стороны органов желудочно-кишечного тракта регистрировались менее чем у 10% больных и распределились следующим образом: повышенный аппетит – 7,3% (32/437), тошнота – 5,03% (22/437), диарея отмечена у 4,81% (21/437) пациентов, снижение аппетита у 3,66% (16/437) и чередование запоров с диареей у 3,2% (14/437). Чередование диареи и запоров 3,20 Снижение аппетита 3,66 Диарея 4,81 Тошнота 5,03 Повышенный аппетит 7,32 Горечь во рту 12,13 Слабость 14,87 Боль в правом верхнем квадранте 16,70 Запоры 19,22 Дискомфорт в животе 25,86 Метеоризм 32,27 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 Рисунок 3.1 Структура субъективных проявлений со стороны ЖКТ у больных с ожирением и метаболическим синдромом. Сравнительный анализ субъективных проявлений у больных с ожирением и метаболическим синдромом в зависимости от группы исследования, проведенный с использованием критерия χ2 (Chi square) представлен в таблице 3.1. Полученные данные свидетельствуют, что наблюдается отчетливая тенденция к росту количества больных, имеющих жалобы, характерные для заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и печени при наличии МС и, в первую очередь, печени в группе с РНУО. У пациентов с МС значимо чаще отмечалось наличие таких проявлений, как метеоризм (Chi square = 9,28; p=0,0023), склонность к запорам (Chi square =5,61; p=0,0178), периодические боли в правом подреберье (Chi square =6,72; p=0,0095) и - 91 - горечь во рту (Chi square = 7,31; p=0,0068), тогда как снижение аппетита отмечалось у статистически значимо меньшего количества больных (Chi square = 4,31; p=0,0373). В группе пациентов с МС и РНУО жалобы на метеоризм встречались значимо чаще, как у пациентов с АО (Chi-square = 31,45; p=0,0001), так и больных без признаков нарушений углеводного обмена (Chi-square = 5,22; p=0,0223), аналогичная картина отмечена и по субъективным проявлениям дискомфорта в области живота (Chi-square = 13,38; p=0,0003 и Chi-square = 3,95; p=0,0469, соответственно). Кроме этого, боли в правом подреберье, слабость, горечь во рту и тошнота также регистрировались у большего количества больных, как относительно пациентов с АО (p<0,05), так и группы с МС (p<0,05). На фоне этого диарея отмечена у 8,8% (13/147) пациентов с МС и РНУО. Полученные результаты необходимо учитывать и в свете представлений о том, что главная особенность НАЖБП это бессимптомность, а минимальная симптоматика, имеющаяся у больных с НАЖБП, зачастую неспецифична. В ряде случаев жалобы больных НАЖБП сводятся лишь к ощущениям дискомфорта в эпигастральной области или проявлениям диспепсии, и даже выявленные особенности структуры субъективных проявлений не отражают реальную картину с количеством больных имеющих НАЖБП, что способствует низкому вниманию клиницистов к данной проблеме, вплоть до развития НАСГ. - 92 - Таблица 3.1 Структура жалоб у больных с ожирением, метаболическим синдромом и РНУО 1 группа 2 группа 3 группа (n=148) (n=142) (n=147) Показатель v.s. 1-й группы n % n % Chi square Метеоризм p(df=1) n % v.s. 1-й группы v.s. 2-й группы Chi Chi square p(df=1) square p(df=1) 26 17,6 47 33,1 9,28 p=0,0023 68 46,3 31,45 p=0,001 5,22 p=0,0223 животе 26 17,6 35 24,6 2,19 p=0,1392 52 35,4 13,38 p=0,0003 3,95 p=0,0469 Запоры 17 11,5 31 21,8 5,61 p=0,0178 36 24,5 9,33 p=0,0023 0,29 p=0,5923 подреберье 9 6,1 22 15,5 6,72 p=0,0095 42 28,6 24,57 p=0,0001 7,17 p=0,0074 Слабость 11 7,4 14 9,9 0,54 p=0,4617 40 27,2 20,18 p=0,0001 14,31 p=0,0002 Горечь во рту 4 2,7 15 10,6 7,31 p=0,0068 34 23,1 27,42 p=0,0001 8,10 p=0,0044 Дискомфорт в Боли в правом - 93 - Таблица 3.1 Продолжение Структура жалоб у больных с ожирением, метаболическим синдромом и РНУО 1 группа 2 группа 3 группа (n=148) (n=142) (n=147) Показатель v.s. 1-й группы n % n % Chi square p(df=1) n % v.s. 1-й группы v.s. 2-й группы Chi Chi square p(df=1) square p(df=1) Повышенный аппетит 15 10,1 10 7,0 88 p=0,3482 7 4,8 3,09 p=0,0790 0,68 p=0,4101 Тошнота 1 0,7 3 2,1 1,10 p=0,2943 18 12,2 16,38 p=0,0001 11,00 p=0,0009 Диарея 3 2,0 5 3,5 0,60 p=0,4374 13 8,8 6,68 p=0,0098 3,50 p=0,0613 петита 9 6,1 2 1,4 4,34 p=0,0373 5 3,4 1,17 p=0,2791 1,21 p=0,2706 Чередование 3 2,0 9 6,3 3,40 p=0,0654 2 1,4 ,20 p=0,6575 4,89 p=0,0271 Снижение ап- Примечание: p - уровень значимости критерия χ2 (Chi square, df=1). - 94 - Предпринималось множество попыток в построении оптимальной прогностической модели с использованием клинических и лабораторных показателей, которая позволяет дифференцировать жировой гепатоз от НАСГ. В частности, была построена тест система - NashTest, которая включает 13 параметров: возраст, пол, рост, вес, уровень ТГ, холестерин, α2-глобулин, аполипопротеин А1, гаптоглобин, ГГТ, АЛТ, АСТ и билирубина [326]. Проверка данной системы в качестве альтернативы в диагностике НАСГ показала 33 % чувствительности и 66% специфичность. В другом исследовании, в качестве составляющих элементов модели диагностики стадии НАЖБП у пациентов с морбидным ожирением использовались такие параметры, как АГ, СД, АСТ, АЛТ, синдром ночного апное и отсутствие принадлежности к негроидной расе [168]. Miele с соавторами [301] предложил математическую модель, основанную на результатах анализа возраста, концентрации гиалуроновой кислоты и тканевого ингибитора металлопротеиназы 1. Чувствительность и специфичность данного метода для диагностики НАСГ составила 86% и 90%, соответственно. Сравнительный анализ содержания трансаминаз представлен в таблице 3.2, отмечено наличие статистически значимых различий (KW-H test p<0,05) между группами по концентрации АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТП. Максимальная активность данных ферментов отмечена в группе больных с РНУО, так медиана концентрации АСТ составила 38 (34-50) МЕ/л, содержание АЛТ соответствовало значениям 42 (25-52,5) МЕ/л, на фоне этого полученные значения ЩФ - 315 (257-387) МЕ/л и ГГТП - 67(39-75) МЕ/л, были статистически значимо выше не только группы пациентов сАО, но группы с МС (p<0,05). При проведении сравнительного анализа диагностической ценности таких методов неинвазивной визуализации наличия жирового гепатоза, как компьютерная томография, двойная градиентная магнитно-резонансная томография, спектроскопия протонного магнитного резонанса и методов ультразвукового исследования установлено, что наиболее точными для диагностики и количественной оценки жирового гепатоза является двойная градиентная магнитно-резонансная - 95 - томография [270]. Однако именно ультразвуковые методы, ввиду своей низкой стоимости рекомендуются для скрининговой оценки стеатоза печени [230]. Таблица 3.2 Основные биохимические константы пациентов с ожирением, метаболическим синдромом и РНУО Параметры АСТ, МЕ/л АЛТ, МЕ/л Щелочная фосфатаза, МЕ/л ГТТП, МЕ/л 1 группа 2 группа 3 группа (n=148) (n=142) (n=147) 26 36* 38* (17,4-30) (27,5-47,5) (34-50) 25 42,5* 42* (18-27) (20-57) (25-52,5) 201 236* 315*# (186-240) (198-261) (257-387) 38 42* 67*# (23-43) (28-51) (39-75) KW-H test p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению группой сравнения, # - p<0,05 по сравнению с 1-й группой двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий Краскел-Уоллиса. Критерием НАЖБП в стадии НАСГ в нашем исследовании явилось повышение концентрации трансаминаз (АЛТ, АСТ, ШФ, ГГТП) более чем в 2 раза от уровня, рекомендованного для практически здоровых лиц. Таким образом, по результатам ультразвукового исследования печени и оценке содержания трансаминаз показано, что отсутствие признаков НАЖБП отмечено у 69 пациентов (15,79%), тогда, как у 84,21% (368/437) пациентов обследованной когорты отмечается НАЖБП (рисунок 3.2). В структуре НАЖБП преобладает жировой гепатоз, регистрируемый у 71,17% (311/437), тогда как у 13,04% (57/437) отмечалось повышение уровня трансаминаз более чем в два раза, относительно максимально допустимых значений, что рассматривалось, как критерий НАСГ. - 96 - 71,17 15,79 13,04 Нет изменений ЖГ НАСГ Рисунок 3.2 Структура поражений печени у больных с у больных с ожирением, метаболическим синдромом и РНУО. Сравнительный анализ количества пациентов с различными стадиями НАЖБП в зависимости от группы представлен на рисунке 3.3. Полученные данные свидетельствуют, что у больных с МС статистически значимо реже отмечается отсутствие признаков НАЖБП (Chi square = 28,49; p=0,00001), на фоне роста доли больных со стеатозом печени (Chi square = 6,72; p=0,0095) и НАСГ (Chi square = 6,62; p=0,0101), относительно аналогичных параметров группы с АО. При наличии МС в ассоциации с РНУО отсутствие признаков НАЖБП статистически значимо реже не только группы с АО (Chi square = 46,26; p=0,0001), но и пациентов с МС без РНУО (Chi square = 4,09; p=0,043), на фоне статистически значимо большего количества больных с признаками НАСГ как группы с АО (Chi square = 21,75;p=0,0001), так и пациентов без преддиабета (Chi square = 4,75; p=0,0294). Таким образом, установлено, что у больных с абдоминальным ожирением 12 степени НАЖБП в стадии стеатоза выявляется в 62% случаев, тогда как признаки НАСГ у 4% больных. У пациентов с МС без нарушений углеводного обме- - 97 - на НАЖБП в стадии стеатоза регистрируется у 78% и при наличии РНУО у 74%, тогда как доля больных с НАСГ составляет 12,7% и 22,4% соответственно, что свидительствует об ассоциации выраженности метаболических нарушений с прогрессированим стадий НАЖБП. 4 12,7 22,4 100% 90% 80% 70% 61,5 60% 50% 78,1 74,2 40% 30% 20% 34,5 10% 9,2 0% 1 группа Нет признаков НАЖБП 2 группа НАЖБП в стадии стеатоза 3,4 3 группа НАСГ Рисунок 3.3. Структура клинических стадий НАЖБП у больных с ожирением, метаболическим синдромом и РНУО. Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, критерий χ2 (Chi square). Морфологическое исследование печени по данным толстоигольной пункционной биопсии свидетельствует о 97,6% чувствительности и 81,8% специфичности ультразвуковых критериев диагностики НАЖБП (таблица 3.3), а также 96,3% чувствительности и 79,2% специфичности определения биохимических маркеров - 98 - (двукратное повышение трансаминаз) НАСГ, при 91% диагностической ценности данного метода. Таблица 3.3 Диагностическая ценность неинвазивных методик в диагностике НАЖБП и НАСГ НАЖБП Параметры УЗИ + УЗИ - Биопсия + Биопсия - Истинно Ложно положительный - 122 положительный -2 Ложно отрицатель- Истинно ный - 3 отрицательный - 9 Чувствительность 97,6% Специфичность 81,8% Диагностическая ценность 96,3% НАСГ Параметры Повышение трансаминаз + Повышение трансаминаз - Биопсия + Биопсия - Истинно Ложно положительный - 52 положительный -5 Ложно отрицатель- Истинно ный - 2 отрицательный - 19 Чувствительность 96,3% Специфичность 79,2% Диагностическая ценность 91,0% 3.2 Структура фиброза печени у больных с НАЖБП в ассоциации с ожирением и метаболическим синдромом Аналогично другим хроническими заболеваниям печени, наиболее важным показателем тяжести и прогрессирования поражения печени при НАЖБП является наличие и степень фиброза печени, на фоне этого сывороточные маркеры фиб- - 99 - роза, объединенные в ряд различных диагностических алгоритмов, требуют независимой проверки и сравнения [195]. После проведения эластометрии (FibroScan) и оценки стадии фиброза по классификации «METAVIR» у 368 пациентов с клиническими признаками НАЖБП установлено, что отсутствие эластометрических признаков фиброза печени (F0) – регистрировалось у 41,85% (154/368), тогда как у остальных пациентов имелись признаки фиброза на различной стадии (рисунок 3.4). Полученные данные свидетельствуют, что портальный фиброз без септ (F1) отмечается 30,16% (111/368), портальный фиброз в сочетании с единичными септами (F2) у 17,39% (64/368), портальный фиброз в сочетании с множественными септами, без ложных (F3) долек у 8,97% (33/368) и цирроз печени у 1,63% (6/368). 30,16 41,85 17,39 F0 1,63 8,97 F1 F2 F3 F4 Рисунок 3.4. Фиброз печени у больных с ожирением, метаболическим синдромом и РНУО в ассоциации с НАЖБП. Сравнительный анализ (рисунок 3.5) показал, что доля пациентов без признаков фиброза печени прогрессивно снижается с увеличением выраженности ме- - 100 - таболических нарушений, так в группе с АО доля таких больных составила 50,52% (49/97), в группе больных с метаболическим синдромом – 41,09% (53/97), различия между группами статистически не значимы (Chi square =1,99; p=0,1585). Портальный фиброз без септ зарегистрирован у 34,02% (33/97) и 28,87% (37/129) соответственно (Chi square =0,74; p=0,39). Количество больных с F2 среди пациентов 1-й группы составило 11,34% (11/97), с F3 – 4,12% (4/97), цирроз печени не выявлялся ни у одного пациента, тогда как доли больных с аналогичной стадией фиброза в группе с МС составляли 28,68% (37/129), 18,6% (24/129), 9,3% (12/129) и 2,33 (3/129). Сравнительный анализ также не показал статистически значимых различий (p≥0,05). 100% 0,00 4,12 90% 11,34 80% 70% 2,33 2,11 9,30 11,97 18,60 20,42 34,02 60% 28,68 28,87 50% 40% 30% 50,52 41,09 20% 36,62 10% 0% 1 группа F0 2 группа F1 F2 3 группа F3 F4 Рисунок 3.5. Структура выраженность фиброза у больных с ожирением, метаболическим синдромом и РНУО в ассоциации с НАЖБП - 101 - У пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена и НАЖБП только в 36,7% (52/142) отсутствуют признаки фиброза печени, что значимо меньше чем у пациентов с АО(Chi square =5,92; p=0,015). На фоне этого у 63,4% (90/142) отмечалось наличие фиброза печени на различных стадиях, в том числе стадия F1 отмечена у 28,9%(41/142), F2 у 20,4% (29/142), F3 у 11,9% (17/142) и цирроз печени, что соответствует стадии F4 у 2,1% (3/142) пациентов. Сравнительный анализ структуры стадий фиброза печени в зависимости от стадии НАЖБП (ЖГ или НАСГ) показал (таблица 3.4), что у пациентов всех групп, наличие НАЖБП в стадии гепатоза ассоциируется со статистически значимо более высокой долей пациентов без эластометрических признаков фиброза печени (p<0,05). При анализе структуры НАЖБП в зависимости от вида ранних нарушений углеводного обмена (таблица 3.5) установлено, что отсутствие признаков НАЖБП отмечено у 3,96% (4/101) пациентов с НГН и 2,17% (1/46) пациентов с НТГ, тогда как НАЖБП в стадии стеатоза регистрировалась у 77,23% (78/101) и 67,39% (31/46) соответственно. При этом, признаки НАСГ отмечены у 18,8% (19/101) больных с НГН и 30,43% (14/46) больных с НТГ, однако статистически значимых различий в количестве пациентов с НАСГ в зависимости от вида нарушений углеводного обмена получено не было. Отсутствие эластометрических признаков фиброза (F0) отмечено у 41,58% (42/101) пациентов с НГН и 28,26% (13/46) пациентов с НТГ, портальный фиброз без септ (F1) регистрировался у 29,7% (30/101) и 28,26% (13/46) соответственно. Признаки портального фиброза в сочетании с единичными септами были отмечены у 16,83% (17/101) больных с НГН и 26,08% (12/46) больных с НТГ. Портальный фиброз в сочетании с множественными септами, без ложных долек (F3) отмечен у 10,89% (11/101) пациентов с НГН и 13,04% (6/46) пациентов с НТГ. Эластографическая картина соответствующая циррозу печени (F4) регистрировалась у 0,99% (1/101) в группе с НГН и у 4,34% (2/46) пациентов с НТГ. - 102 - Таблица 3.4 Выраженность фиброза печени у больных с ожирением, метаболическим синдромом и РНУО в зависимости от вида клинической стадии НАЖБП (гепатоз, НАСГ) Фиброз НАЖБП + АО НАЖБП + МС НАЖБП + МС и РНУО (n=97) (n=142) (n=147) Жировой НАСГ Жировой гепатоз НАСГ Жировой гепатоз (n=91) (n=6) НАСГ гепатоз (n=111) (n=18) (n=109) (n=33) n % n % n % n % n % n % F0 48 52,8 1* 16,7 49 44,1 4* 22,2 45 41,3 7* 21,2 F1 30 32,9 3 50 32 28,8 5 27,8 31 28,4 10 30,3 F2 9 9,9 2* 33,3 18 16,2 6* 33,3 20 18,4 9 27,3 F3 4 4,4 - - 10 9,0 2 11,11 11 10,1 6 18,2 F4 - - - - 2 1,8 1 5,56 2 1,8 1 3,03 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза, критерий χ 2 (Chi square). - 103 - Таблица 3.5 Структура НАЖБП и выраженность фиброза печени в зависимости от вида ранних нарушений углеводного обмена (НГН и/или НТГ) Показатель МС + РНУО + НАЖБП Всего (n=147) Стадии НАЖБП Стадии фиброза печени НГН (n=101) Chiи/или НТГ (n=46) square p- value n % n % n % (df=1) Нет данных за НАЖБП 5 3,4 4 3,96 1 2,17 0,31 p=0,5795 НАЖБП в стадии стеатоза 109 74,15 78 77,23 31 67,39 1,60 p=0,2066 НАСГ 33 22,45 19 18,8 14 30,43 2,45 p=0,1173 F0 55 37,41 42 41,58 13 28,26 2,40 p=0,1217 F1 43 29,25 30 29,70 13 28,26 0,03 p=0,8586 F2 29 19,73 17 16,83 12 26,08 1,71 p=0,1910 F3 17 11,56 11 10,89 6 13,04 0,08 p=0,7728 F4 3 2,04 1 0,99 2 4,34 1,72 p=0,1895 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза, критерий χ 2 (Chi square). - 104 - По данным некоторых исследований, даже выраженный фиброз печени с активным воспалительным процессом может протекать с абсолютно неизмененным уровнем трансаминаз [357]. Результаты исследования FIBAR позволили сделать вывод, что увеличение ГГТ или АЛТ является независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме этого, повышение уровня ГГТ выше нормального диапазона, или же в районе верхней границы нормальных значений является независимым предиктором впервые выявленного СД 2 типа. В нашем исследовании установлено, что прогрессирование степени фиброза печени, даже в группе больных без клинических признаков НАСГ, ассоциируется со статистически значимым (p<0,05) ростом концентрации таких биохимических маркеров повреждения гепатоцитов, как АЛТ и ГГТП (таблица 3.6), как в группе с МС, так и у пациентов с РНУО, тогда как у больных с НАЖБП в сочетании с АО, статистически значимые различия отмечены только по концентрации ГГТП (p<0,05). Таким образом, у больных с абдоминальным ожирением 1-2 степени НАЖБП в стадии стеатоза выявляется в 62% случаев, НАСГ у 4% больных. У пациентов с МС без нарушений углеводного обмена НАЖБП в стадии стеатоза регистрируется у 78% и при наличии РНУО у 74%, тогда как доля больных с НАСГ составляет 12,7% и 22,4% соответственно, что свидетельствует об ассоциации выраженности метаболических нарушений с прогрессированим стадий НАЖБП. Доля пациентов с элатометрическими признаками фиброза печени составляет 58% , в том числе 50% в группе с ожирением и 73% при ассоциации НАЖБП с РНУО. Статистически значимых различий в структуре НАЖБП (стеатоз и/или НАСГ) и выраженности фиброза печени в зависимости от вида ранних нарушений углеводного обмена (НГН и/или НТГ) у пациентов с МС не выявляется, с наличием тенденции к более выраженному повреждению печени в группе с НТГ. - 105 - Таблица 3.6 Содержание трансаминаз у пациентов с НАЖБП, в зависимости от выраженности фиброза печени Me(Q1-Q3) АО + НАЖБП в стадии стеатоза (n=91) Параметры F0 (n=48) F1 (n=30) F2-4 (n=13) KW-H test АСТ, МЕ/л 24 (20-34) 26(18,5-31) 27,5 (19-33) p≥0,05 АЛТ, МЕ/л 24 (19-30) 23(18-27) 26 (20-32) p≥0,05 ЩФ, МЕ/л ГТТП, МЕ/л 207 (178-247) 201(186-240) 210 (203-248) 36(31-44) 38(23-43) 37(29-47) p≥0,05 p<0,05 МС + НАЖБП в стадии стеатоза (n=111) Параметры F0 (n=49) F1 (n=32) F2-4 (n=30) KW-H test АСТ, МЕ/л 35 (27,5-45) 37(28,5-43) 38 (31-46) p≥0,05 АЛТ, МЕ/л 37 (21-45) 40(21-51) 42,5 (24-49) p<0,05 ЩФ, МЕ/л ГТТП, МЕ/л 229 (198-252) 234(188-265) 230 (203-248) 38(31-48) 41(29-50) 42,5(30-49) p≥0,05 p<0,05 МС + РНУО + НАЖБП в стадии стеатоза (n=109) Параметры F0 (n=45) F1 (n=31) F2-4 (n=33) KW-H test АСТ, МЕ/л 34 (27,5-36) 36 (30-38) 37,5 (31-37) p≥0,05 АЛТ, МЕ/л 28 (21-33,5) 35 (28-36,5) 38,5 (32-39) p<0,05 ЩФ, МЕ/л ГТТП, МЕ/л 265 (176-252) 251 (197-288) 256 (210-268) p≥0,05 50,5 (42-52,5) p<0,05 36,5(30-43) 43 (37-49) Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий КраскелУоллиса. - 106 - ГЛАВА 4. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И БАЛАНС АДИПОКИНОВ У БОЛЬНЫХ С НАЖБП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ 4.1 Состояние липидного и углеводного обмена у больных с НАЖБП в зависимости от сопутствующих метаболических нарушений и стадии фиброза печени Сравнительный анализ параметров липидного профиля (таблица 4.1) с использованием критерия Краскел-Уоллиса показал наличие статистически значимых различий между группами по всем анализируемым параметрам (p<0,05). На фоне этого, у пациентов с МС и МС в сочетании с РНУО отмечен статистически значимо более высокий уровень ОХС (p<0,05), как относительно группы сравнения, так и относительно пациентов с АО в сочетании с НАЖБП в стадии стеатоза. Полученные данные, прежде всего, связаны с критериями включения в группу пациентов с МС, одним из которых явилось наличие гиперхолестеринемии и дислипидемии. Схожая тенденция отмечена и при сравнении содержания ЛПНП, уровень которых значимо выше аналогичных параметров группы сравнения (p<0,05) и пациентов с АО (p<0,05), при этом максимальное содержание ЛПНП отмечено у больных с РНУО - 3,61(3,01-3,97). На фоне этого, содержание ЛПВП у больных с АО было сопоставимо с параметрами контрольной группы, тогда как при наличии МС содержание данной фракции липидов было ниже (p<0,05). Полученные различия между больными с АО и МС также связаны с целенаправленным включением в группу больных с МС пациентов, имеющих те или иные нарушения липидного обмена. Таким образом, КА, полученный расчетным путем, у пациентов с АО без признаков НАЖБП и с НАЖБП в стадии стеатоза, был на сопоставимом уровне. - 107 - Таблица 4.1 Липидный профиль у пациентов с НАЖБП и группы сравнения Me (25-75 процентиль) Группа сравнения (n=51) 1группа (n=59) 2группа (n=111) 4,8(4,4-5,6) 5,3(4,7-5,38) 5,9*(5,61-6,4) p1-2<0,05 ЛПВП, ммоль/л 1,17(1,06-1,2) 1,2(1,12-1,26) 1,1(1,08-1,26) ЛПНП, ммоль/л 3,2 (2,9-3,4) 3,2(2,84-3,3) 3,47*(3,3-3,8) КА 3,2 (2,72÷3,6) 3,14(2,76-3,4) ТГ, ммоль/л 1,4 (1,22-1,6) 1,36(1,1-1,5) 150,7 (131,5-163,2) 141,2 (121,4-148,6) Показатель ОХС, ммоль/л Апо А1, мг/дл 4,3*(3,8-4,6) p1-2<0,05 1,9* (1,6-2,1) p1-2<0,05 131,4* (118,5136,7) p1-2<0,05 3 группа (n=109) 5,7* (5,3-6,06) p1-3<0,05 1,14* (1,1-1,21) 3,61*(3,01-3,97) p1-3<0,05 4,0*(3,74-4,41) p1-3<0,05 1,84*(1,52-1,9) p1-3<0,05 111,5* (98,9-124,3) p1-3<0,05, p2-3<0,05 KW-H test p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 Апо В, мг/дл 98,3 102,3 125,7* (119,3-132,1) 106,6 (97,5-124,6) p<0,05 (82,2-108,8) (93,6-123,1) p1-3<0,05, p2-3<0,05 АпоВ/Апо А1 0,65 0,72 0,81* (0,76-0,98) 1,13* (0,95-1,2) p1-3<0,05, p<0,05 (0,52-0,76) (0,63-0,88) p1-2<0,05 p2-3<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой сравнение, p1-2 , p1-3 по сравнению с 1-й группой, p2-3, - по сравнению со 2-й группой, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий Краскел-Уоллиса. - 108 - Медиана (Q1-Q3) концентрации ТГ у пациентов с МС была также статистически значимо выше и составила 1,9 (1,6-2,1) ммоль/л у пациентов с МС в сочетании с гепатозом и 1,84 (1,52-1,9) ммоль/л в группе с РНУО. Результаты исследования M. Carrol свидетельствуют, что снижение концентрации транспортного белка Апо А1 является более атерогенным сдвигом липидного профиля, чем рост КА и/или увеличение содержания ЛПНП [217]. Медиана концентрации Апо А1 у пациентов с АО без НЖБП составила 150,7 (131,5-163,2) мг/дл, при ассоциации НАЖБП с АО - 141,2 (121,4-148,6) мг/дл, в группе с НАЖБП в стадии стеатоза в ассоциации с МС - 131,4 (118,5-136,7) мг/дл, и при наличии РНУО - 111,5 (98,9-124,3) мг/дл, критерий Краскел-Уоллиса показал статистически значимые различия по данному параметру (p<0,05). Кроме этого, в группе с МС его уровень, ниже аналогичного параметра пациентов с АО (p1-2<0,05), а в группе с РНУО, как уровня больных с АО (p1-3<0,05), так и пациентов с МС (p2-3<0,05). С учетом содержания Апо В установлено, что значения индекса АпоВ/АпоА1 у пациентов группы сравнения составили 0,65 (0,52-0,76), у пациентов 1-й группы - 0,72 (0,63-0,88) и у пациентов 2-й группы - 0,81 (0,760,98), что выше группы сравнения (p<0,05) и 1-й группы (p1-2<0,05) и максимальные изменения данного параметра получены у пациентов с НАЖБП в сочетании со стеатозом печени - 1,13 (0,95-1,2) у.е., что значимо ниже группы сравнения (p<0,05), а также как пациентов 1-й группы(p1-3<0,05), так и группы с МС (p2-3<0,05). На фоне имеющихся данных о том, что гистологическая тяжесть НАЖБП и выраженность воспаления в печеночной ткани в значительной степени связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, за счет повышения атерогенности липидного профиля [131], оспариваемых Domanski с соавт. [201], следующей задачей нашего исследования было определение состояния липидного профиля у больных с АО и МС в сочетании с НАЖБП в стадии стеатоза, в зависимости от выраженно- - 109 - сти фиброза печени, для чего пациенты в каждой группе исследования были разделены на подгруппы с F0, F1 и F2-4, соответственно (таблица 4.2). Таблица 4.2 Липидный профиль у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП, в зависимости от выраженности фиброза печени Me(Q1-Q3) АО + НАЖБП в стадии стеатоза (n=91) Параметры F0 (n=48) ОХС, ммоль/л 5,2 (4,4-5,8) ЛПВП, ммоль/л 1,23 (1,14-1,28) ЛПНП, ммоль/л 3,1 (2,69-3,8) ТГ, ммоль/л 1,31 (1,1-1,5) Апо А1, мг/дл 144,1 (124,3-149,9) Апо В, мг/дл 101,5 (97,6-116,6) F1 (n=30) F2-4 (n=13) 5,5 5,42 (4,8-5,7) (4,6-5,8) 1,2 1,21 (1,15-1,27) (1,13-1,25) 3,21 3,17 (2,9-3,6) (2,8-3,9) 1,48 1,5 (1,21-2,2) (1,1-2,5) 140,2 142,7 (123-148,6) (117,5-156,1) 105,5 103,2 (93,2-119,8) (100-122,6) KW-H test p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 p<0,05 p≥0,05 p≥0,05 МС + НАЖБП в стадии стеатоза (n=111) Параметры ОХС, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л F0 (n=49) 5,86 (5,51-6,3) 1,13 (1,1-1,2) 3,5 (3,26-4,4) F1 (n=32) 5,8 (5,54-6,21) 1,12 (1,09-1,27) 3,44 (3,28-4,1) F2-4 (n=30) 5,79 (5,2-6,6) 1,14 (1,17-1,3) 3,48 (3,45-4,5) KW-H test p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 Таблица 4.2 Продолжение - 110 - Липидный профиль у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП, в зависимости от выраженности фиброза печени Me(Q1-Q3) МС + НАЖБП в стадии стеатоза (n=111) Параметры ТГ, ммоль/л Апо А1, мг/дл Апо В, мг/дл F0 (n=49) F1 (n=32) F2-4 (n=30) 1,48 1,87 1,92 (1,28-1,76) (1,7-2,1) (1,71-2,2) 130,9 (112,5-142,1) 109,3 (100-126,7) 135,2 (118,9-140,5) 108,6 (97,5-123,1) 132,5 (114-147,6) 107,9 (99,6-130,3) KW-H test p<0,05 p≥0,05 p≥0,05 МС + РНУО + НАЖБП в стадии стеатоза (n=109) Параметры ОХС, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л Апо А1, мг/дл Апо В, мг/дл F0 (n=45) F1 (n=31) F2-4 (n=33) 5,9 6,2 6,1 (5,4-6,2) (5,45-6,3) (5,6-6,2) 1,19 1,21 1,16 (1,09-1,23) (1,13-1,24) (1,12-1,25) 3,87 3,91 3,98 (3,4-4,2) (3,47-4,3) (3,5-4,3) 1,53 1,71 1,82 (1,23-1,8) (1,61-2,0) (1,7-2,2) 114,3 116,8 109,7 (98,9-124,3) (96-119,8) (95-116,4) 120,4 129,6 119,5 (109,3-132,1) (113,3-136) (110,1-128,6) KW-H test p≥0,05 p≥0,05 p≥0,05 p<0,05 p≥0,05 p≥0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой F0, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий КраскелУоллиса. - 111 - Полученные данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между группами по концентрации ОХС, ЛПВП, ЛПНП, Апо А1 и Апо В, на фоне значимого роста концентрации ТГ при прогрессировании стадий фиброза печени у пациентов с МС (p<0,05) и МС в ассоциации с РНУО (p<0,05). Медиана концентрации ТГ у больных со стадией фиброза F0 cоставляла 1,48 (1,28-1,76) и ммоль/л и 1,53 (1,23-1,8) ммоль/л, у пациентов с фиброзом F1 - 1,87 (1,7-2,1) ммоль/л и 1,71 (1,61-2,0) ммоль/л, и в группе с в группе с F2-4 -1,92 (1,71-2,2) ммоль/л и 1,82 (1,7-2,2) ммоль/л и , соответственно. 6 КА 5 4 4,26 4,1 3,01 3,1 4,25* 4,38* 4,12 3,88 3,11* 3 2 1 0 F0 1 группа F21группа F 2-4 Апо В/Апо А1, у.е. 0,83 1,2 1 0,82 0,7 0,74 0,8 0,81 0,71 3 группа 0,94 0,9 0,91 0,6 0,4 0,2 0 1 группа 2 группа F0 F1 3 группа F 2-4 Рисунок 4.1. Коэффициент атерогенности и соотношение АпоВ/Апо А1 у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП, в зависимости от выраженности фиброза печени Примечание: * - p<0,05 критерий Краскел-Уоллиса. - 112 - При этом, при наличии изменений, соответствующих стадии F 2-4, наблюдается отчетливая тенденция (p≥0,05) к некоторому уменьшению концентрации ЛПВП и Апо А1, на фоне незначимого повышения ЛПНП у пациентов всех групп. Указанные особенности концентрации различных фракций липидов и их транспортных белков привели к тому, что в группе больных с НАЖБП в ассоциации с МС и РНУО отмечены значимые различия (p<0,05) по КА между группами с различной степенью выраженности фиброза печени (рисунок 4.1). Медиана данного параметра составила 3,88 (3,1-4,3) у.е. в группе с F0, 4,12 (3,4-4,41) в группе с F1 и 4,25 (3,45-4,5) у больных с F24.Однако значимых различий по соотношению АпоВ/Апо А1 получено не было (p≥0,05). При анализе параметров углеводного обмена (таблица 4.3) установлено наличие статистически значимых взаимосвязей между группами по всем анализируемым параметрам. Так, концентрация глюкозы у пациентов группы сравнения 4,6 (4,3-4,9) ммоль/л, в группе пациентов с АО - 4,7 (4,20-5,0) ммоль/л, у пациентов с МС - 5,0 (4,7-5,5) ммоль/л, и в группе больных с РНУО 5,63 (5,6-6,27), что статистически значимо выше группы сравнения (p<0,05), больных 1 группы (p1-3<0,05) и пациентов с НАЖБП в ассоциации с МС (p1-3<0,05). Содержание гликилированного гемоглобина в контрольной группе составило 4,67 (4,37-4,9)%, у пациентов с АО - 5,1 (4,74-5,51)%, в группе с МС без РНУО данный параметр составил 5,22 (4,8-5,78)%, в группе с МС и РНУО - 6,1 (5,7-6,36)%. Таким образом, у пациентов исследуемых групп средние значения концентрации гликилированного гемоглобина находились в пределах ниже 7%, что свидетельствует об отсутствии эпизодов гипергликемии в последнее время, однако, в группе больных МС с РНУО данный параметр значимо превышал параметры контрольной группы (p<0,05) и больных с АО (p1-3<0,05). 113 Таблица 4.3 Параметры углеводного обмена у пациентов с НАЖБП и группы сравнения Me (25-75 процентиль) Показатель Глюкоза, ммоль/л HbA1, % Инсулин, нг/мл Индекс HOMA IR Группа сравнения 1группа (n=51) (n=59) 2группа (n=111) 3 группа (n=109) 4,6 4,7 5,0 5,63*(5,6-6,27) (4,3-4,9) (4,2-5,0) (4,7-5,5) p1-3<0,05, p2-3<0,05 4,67 5,1 5,22 6,1*(5,7-6,36) (4,37-4,9) (4,74-5,51) (4,8-5,78) p1-3<0,05, p2-3<0,05 11,5 12,1 15,9*(12,2-21,5) 22,9*(17,7-25,6) (6,76-12,4) (7,6-15,0) p1-2<0,05 p1-3<0,05, p2-3<0,05 2,35 2,54 3,1*(2,18-4,3) 5,73*(3,5-6,8) (1,9-2,78) (1,6-2,7) p1-2<0,05 p1-3<0,05, p2-3<0,05 KW-H test p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой сравнение, p1-2 , p1-3 по сравнению с 1-й группой, p2-3, - по сравнению со 2-й группой, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий Краскел-Уоллиса. - 114 - Концентрация инсулина в у пациентов с РНУО составила 22,9 (17,725,6) нг/мл, что в 2 раза (p<0,05) выше, чем в группе сравнения, в 1,8 раз выше аналогичных параметров группы с АО -12,1 (7,6-15,0) нг/мл (p1-3<0,05) и в 1,5 раза выше группы больных с МС -15,9 (12,2-21,5). нг/мл (p2-3<0,05). Индекса HOMA, рассчитываемый для оценки степени выраженности ИР в группе сравнения составил 2,35 (1,9-2,78) у.е., у больных с АО 2,54 (1,62,7) у.е. (p<0,05), тогда как у пациентов с МС без РНУО – 3,1 (2,18-4,3) у.е. (p<0,05, p1-2<0,05), в группе с РНУО - 5,73 (3,5-6,8) у.е , что выше не только уровня группы сравнения (p<0,05), но и больных с АО (p1-3<0,05) и МС без РНУО (p2-3<0,05). Таким образом, ИР (индекс НОМА 2,7 и более) у пациентов с АО без признаков НАЖБП регистрировалась в 19,61% (10/51) случаев (рисунок 4.2), аналогичное число пациентов в группе с ожирением и НАЖБП в стадии стеатоза составило 25,42% (15/59), различия статистически не значимы (p≥0,05). На фоне этого, у пациентов 2-й группы, в 51,3% (57/11) случаев регистрировалось наличие инсулинорезистентности. 100,00 90,00 23,85 80,00 48,65 70,00 60,00 80,39 HOMA-IR<2,72 74,58 % 50,00 40,00 76,1** 30,00 51,3* 20,00 10,00 19,61 HOMA-IR≥2,7 25,42 0,00 Граппа сравнения 1 группа 2 группа 3 группа Рисунок 4.2 Частота регистрации инсулинорезистентности у пациентов с НАЖБП Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, ** - p<0,05 по сравнению со 2-й группой, критерий χ2. - 115 - Максимальная доля пациентов с ИР – 76,1% (83/109) отмечена в группе больных с РНУО. Полученные данные свидетельствуют, что прогрессирование степени выраженности метаболических нарушений сопровождается ростом ИР, при этом содержание глюкозы практически не увеличивается, что обеспечивается увеличением концентрации инсулина. Сравнительный анализ параметров углеводного обмена в зависимости от наличия и выраженности фиброза печени представлен в таблице 4.4, установлено, что медиана концентрации глюкозы статистически значимо не различалась у пациентов всех групп, независимо от стадии фиброза печени (p≥0,05). На фоне этого медиана концентрации HbA1c также не различалась в зависимости от степени выраженности фиброза (p≥0,05). При исследовании уровня инсулина и расчете значений индекса ИР (HOMA-IR) критерий Краскел-Уоллиса показал статистически значимые различия между группами (p<0,05) у пациентов с МС и РНУО, тогда как у пациентов с АО, различий по данному параметру также не отмечалось (p≥0,05). В группе больных с НАЖБП в ассоциации с МС зарегистрированы значимые различия в значениях индекса ИР, медиана которого составила в группе без фиброза - 2,97(2,54-3,9) у.е., в группе с фиброзом F1 -3,5(2,6-4,5) у.е. и при наличии фиброза F2-4 - 3,8 (2,9-5,12) у.е. (p<0,05) Максимальные различия зарегистрированы в группе больных с НАЖБП в ассоциации с РНУО, концентрация инсулина у пациентов данной группы без эластометрических признаков фиброза составила 20,3 (11,1-26,2) нг/мл, а индекс ИР 5,07 (2,6-6,9) у.е., тогда как в группе с F1- 22,9 (17,7-23,6) нг/мл и 5,79 (3,6-6,2) у.е., и у пациентов с фиброзом печени в стадии F2-4 21,6 (18,2-25,1) нг/мл и 5,47 (4,0-6,4) у.е. Отмечено, что содержание инсулина и индекс ИР у пациентов с наличием фиброза сопоставим, независимо от его выраженности, так сравнительный анализ с использованием критерия Mann-Whitney показал различия по данным параметра между группами с F0 и F1 (p<0,05) и F0 и F2-4 при отсутствии различий между F1-F2-4. - 116 - Таблица 4.4 Параметры углеводного обмена у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП, в зависимости от выраженности фиброза печени Me(Q1-Q3) АО + НАЖБП в стадии стеатоза (n=91) Параметры F0 (n=48) F1 (n=30) F2-4 (n=13) KW-H test Глюкоза, ммоль/л 4,83(4,2-5,2) 4,8(4,3-5,1) 4,7(4,21-5,4) p≥0,05 HbA1c, % 5,4(4,8-5,9) 5,1(4,74-5,51) 5,61(5,1-7,6) p≥0,05 Инсулин, нг/мл 12,3(8,4-15,9) 12(7,6-15,70) 13,7(9,2-16,4) p≥0,05 Индекс HOMA IR 2,63(1,4-3,2) p≥0,05 2,61(1,5-3,1) 2,59(1,8-3,4) МС + НАЖБП в стадии стеатоза (n=111) Параметры F0 (n=49) F1 (n=32) F2-4 (n=30) KW-H test Глюкоза, ммоль/л 4,9(4,39-5,2) 5,1(4,6-5,4) 5,0(4,38-5,2) p≥0,05 HbA1c, % 5,27(4,65-5,6) 5,3(4,7-5,47) 5,24(5,0-5,5) p≥0,05 15,1 15,6 16,1 (11,4-19,1) (12,1-18,5) (13,0-21,5) 2,97(2,54-3,9) 3,5(2,6-4,5) 3,8 (2,9-5,12) Инсулин, нг/мл Индекс HOMA IR p≥0,05 p<0,05 МС + РНУО + НАЖБП в стадии стеатоза (n=109) Параметры F0 (n=45) F1 (n=31) F2-4 (n=33) KW-H test Глюкоза, ммоль/л 5,61(5,4-5,99) 5,69(5,6-6,0) 5,7(5,56-6,0) p≥0,05 HbA1c, % 6,2(5,51-6,6) 6,16(5,7-6,42) 6,11(5,7-6,36) p≥0,05 Инсулин, нг/мл Индекс HOMA IR 20,3 22,9* 21,6* (11,1-26,2) (17,7-23,6) (18,2-25,1) 5,07(2,6-6,9) 5,79*(3,6-6,2) 5,47*(4,0-6,4) p<0,05 p<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой F0, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий КраскелУоллиса. - 117 - Данные литературы свидетельствуют, что процесс формирования фиброза при НАЖБП начинается в области центральной печеночной вены , далее он распространяется по направлению к портальным трактам и характеризуется образованием портоцентральных септ [92, 114]. В свою очередь, накопление прогрессированию сосудистых продуктов артериальной осложнений гипертриглицеридемия в липопероксидации гипертензии, На [49]. условиях фоне способствует развитию этого сердечнодлительная инсулинорезистентности нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является важнейшим фактором риска раннего атеросклероза [56]. 84,9*, ** 100 77,4* 90 68,9 80 61,2*, ** 70 45,6* 60 38,6*, ** 50 40 30 15,7 39,7 21,5* 20 10 0 1 группа 2 группа F0 F1 3 группа F 2-4 Рисунок 4.3. Доля больных МС и НАЖБП с инсулинорезистентностья, в зависимости от степени выраженности фиброза печени Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза, критерий χ2 (Chi square). Анализ доли пациентов с ИР показал (рисунок 4.3), что у пациентов 1-й группа без фиброза ИР отмечается у 15,7%, с фиброзом F1 – 21,5% и в группе F2-4 – 38,6%. У пациентов 2-й группы аналогичные параметры составили - 118 - 39,7%, 45,6% и 61,2% соответственно, тогда, как в группе больных с РНУО – 68,9%, 77,4%, и 84,9%. Полученные данные свидетельствуют, что прогрессирование степени выраженности метаболических нарушений сопровождается ростом атерогенных сдвигов в липидном профиле периферической крови и усилением инсулинорезистентности, на фоне этого, наличие фиброза печени, независимости от степени его выраженности по результатам эластометрии, ассоциируется с усилением инсулинорезистентности, что характеризуется более чем двукратным превалированием пациентов с ИР (индекс НОМА > 2,7) в группе со стадиями фиброза F 2-4 в группе с АО и ростом пациентов с ИР в 1,5 раз при ассоциации ЖГ с МС и РНУО. 4.2 Содержание маркеров воспаления и адипокинов у больных с НАЖБП в зависимости от сопутствующих метаболических нарушений и стадии фиброза печени На современном этапе развития медицинской науки сформировалось четкое представление о связи ожирения с кардиоваскулярной патологией, поскольку гормональные нарушения при ожирении в рамках МС ускоряют развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений, занимающих первое место среди причин смертности населения в индустриально развитых странах [41]. Установлено, что многочисленные воспалительные медиаторы (TNF-α, IL-1, IL-6) и маркеры (СРБ-hs, фибриноген) высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами ИР, многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска. Патогенетическая роль субклинического воспаления (обусловленная участием в частности TNF-α) в возникновении и прогрессировании МС нуждается в дальнейшем изучении. Важным является установление связи воспаления с процессами липопероксидации, гемостаза и фибринолиза, изменени- - 119 - ями в системах липидного и углеводного обмена при формировании МС [224]. Для оценки выраженности уровня системного воспаления у пациентов исследуемых групп определялась концентрация таких маркеров воспаления как СРБ, TNF-α и IL-6, кроме этого проведен сравнительный анализ концентрации фибриногена. При анализе концентрации СРБ (таблица 4.5) установлено, что его содержание у пациентов с АО без НАЖБП составляет 0,99 (0,72-1,73) мг/л, тогда как у пациентов с НАЖБП и АО – 1,89 (1,32-3,0) мг/л, что практически в 2 раза выше, а при наличии МС значения аналогичного параметра составили уже 3,1 (2,65-4,23) мг/л, что выше не только пациентов группы сравнения (p<0,05), но и больных с АО (p1-2<0,05). Максимальная концентрация СРБ 4,57 (3,2-5,8) отмечена у больных с РНУО, медиана данного параметра в 4,5 выше, чем в группе сравнения (p<0,05), и значимо превышает параметры 1-й (p1-3<0,05) и 2-й (p2-3<0,05) групп. Сравнительный анализ концентрации провоспалительного цитокина TNF-α, имеющего наибольшее значение для развития ИР в жировой ткани, подавляющего экспрессию генов, участвующих в поглощении и метаболизме глюкозы, окислении жирных кислот и увеличивающего экспрессию генов, вовлеченных в синтез dе novo холестерина и жирных кислот [19], позволил установить наличие значимых различий в его содержании между пациентами исследуемых групп (p<0,05). При этом, при ассоциации НАЖБП с МС его содержание было на 25% выше, чем у пациентов с АО (p1-2<0,05), а в3-й группе на 60% выше (p1-3<0,05). Так медиана TNF-α в группе сравнения составила 128,1 (77,3-188) пг/мл, у пациентов 1-й группы - 195,6 (112,4-286,4) пг/мл и во 2-й группе - 250,4 (179,5-351,2) пг/мл и в 3-й группе 328,5 (174,7396,7) пг/мл. 120 Таблица 4.5 Концентрация провоспалительных цитокинов и фибриногена у пациентов с НАЖБП и группы сравнения Me (25-75 процентиль) Показатель Фибриноген, мг/дл СРБ-hs, мг/л TNF-, пг/мл IL-6, пг/мл PAI-1 , пг/мл Группа сравнения 1группа 2группа 3 группа (n=51) (n=59) (n=111) (n=109) 467,6 472, 452,5 478,9 (298,5-511,1) 6(300,4-523,6) (279,5-508) (315-535,7) 0,99 1,89 (0,72-1,73) (1,32-3,0) 128,1 195,6 250,4*(179,5- 328,5*(174,7- (77,3-188) (112,4-286,4) 351,2) p1-2<0,05 396,7) p1-3<0,05 0,89 3,21* 4,78*(3,23-7,54) 6,75*(2,43-9,54) (0,65-1,65) (1,82-4,76) p1-2<0,05 p1-3<0,05, p2-3<0,05 3,1* (2,65-4,23) p12<0,05 4,57* (3,2-5,8) p1-3<0,05, p2-3<0,05 KW-H test p≥0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 187,6 (134,5-235,6) 68,8 (61,5-87,4) 105,4 (91,5-123,6) 118,9 (105,5-140,6) p1-3<0,05, p2-3<0,05 p<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с контрольной группой; p1-2 , p1-3 p1-4 - по сравнению с 1-й группой, p2-3, p2-4 - по сравнению со 2-й группой, p3-4 по сравнению с 3-1 группой, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney. - 121 - Другим немаловажным цитокином в развитии и поддержании системного воспаления у больных НАЖБП является IL-6, именно ему отводится особая роль «гепатоцит-активирующего фактора». Его содержание у пациентов с РНУО составило 6,75 (2,43-9,54) пг/мл, что значимо выше как уровня группы сравнения (p<0,05), пациентов с АО (p1-3<0,05), так и больных с МС без РНУО (p2-3<0,05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что концентрация таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α и IL-6 у больных с НАЖБП в ассоциации с МС и РНУО в 3-7 раз превышает аналогичные параметры пациентов с аналгичной степенью выраженности ожирения, но без метаболических нарушений и признаков НАЖБП, при этом роль IL-6 в патологии печени является очень сложной, и его участие в развитии НАЖБП остается неизвестным. IL-6 активирует несколько клеток, таких как клетки иммунной системы, гепатоциты, гемопоэтические стволовые клетки, и остеокласты [257]. Анализ данных литературы также показывает, что при ожирении имеют место повышенная экспрессия PAI-1 гена и четкая положительная корреляция между уровнем PAI-1 и параметрами метаболического синдрома, в особенности между уровнем глюкозы и инсулина натощак, триглицеридов, ХС ЛПНП, массой висцеральной жировой ткани и индексом массы тела [19]. Сравнительный анализ концентрации ингибитора активатора плазминогена1 (таблица 4.6) показал, что у пациентов с АО и МС, независимо от сопутствующих нарушений углеводного обмена, отмечен статистически значимо более высокий уровень PAI-1 (p<0,05), относительно группы сравнения, где значения концентрации данного параметра составили 68,8 (61,5-87,4) нг/мл. Медиана (интерквартильный размах) данного параметра у больных 1-й группы составляла- 105,4 (91,5-123,6) нг/мл (p<0,05), у больных с МС - 118,9 (105,5-140,6) нг/мл (p<0,05) у пациентов с МС в сочетании с РНУО - 187,6 (134,5-235,6) нг/мл (p<0,05, p13<0,05, p2-3<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что уровень PAI-1 в плазме крови у больных с МС и нарушениями углеводного обмена значимо выше, чем у лиц с ожирением без нарушений углеводного обмена. 122 Таблица 4.6 Концентрация провоспалительных цитокинов и фибриногена у пациентов с НАЖБП и группы сравнения Me (25-75 процентиль) Показатель Лептин, нг/мл Адипонектин, нг/мл Группа сравнения 1группа 2группа 3 группа (n=51) (n=59) (n=111) (n=109) 15,86 18,51 20,45 23,3 (15,7-31,8) (9,9-22,1) (14-32,9) (12,4-29,18) p1-3<0,05, p2-3<0,05 8,1* 7,6* (7,2-11,4) p1- (7,2-11,4) p1- 13,9 9,8 (12,1-15,2) (7,54; 11,4) 2<0,05 3 KW-H test p<0,05 p<0,05 <0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с контрольной группой; p1-2 , p1-3 p1-4 - по сравнению с 1-й группой, p2-3, p2-4 - по сравнению со 2-й группой, p3-4 по сравнению с 3-1 группой, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney. - 123 - Во многих исследованиях, в том числе выполненных в Тюмени, установлено, что пациенты с абдоминальным ожирением имеют повышенный уровень лептина, высокое содержание которого не ассоциируется с подавлением аппетита, а является следствием формирующейся лептинорезистентности, которая считается фундаментальной патологией при ожирении [111, 112]. Концентрация лептина у пациентов группы сравнения составила 15,86 (9,9-22,1) нг/мл, у пациентов 1-й группы - 18,51 (14-32,9) нг/мл и у пациен- тов 2-й группы - 20,45 (12,4-29,18) нг/мл, и у пациентов 3-й группы - 23,3 (15,7-31,8) нг/мл различия между группами статистически значимы (p<0,05), в том числе между больными 1-й и 3-й групп (p1-3<0,05), а также между 2-й и 3-й группой (p2-3<0,05). На фоне этого, содержание другого адипокина с выраженным провоспалительным действием – адипонектина у пациентов группы сравнения составило 13,9 (12,1-15,2) нг/мл, у пациентов 1-й группы - 9,8 (7,54-11,4) нг/мл и у пациентов 2-й группы - 8,1(7,2-11,4) нг/мл, различия между группами статистически значимы (p<0,05). Концентрация адипонектина у пациентов 2й группы была значимо ниже аналогичного параметра пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с АО (p1-2<0,05), а его минимальная концентрация отмечена в группе пациентов с РНУО - . 7,6 (7,2-11,4)нг/мл (p1-3<0,05). Сравнительный анализ уровня маркеров воспаления у больных с ожирением и МС в зависимости от степени выраженности фиброза печени по результатам эластометрии показал, что в группах больных без фиброза печени обнаружены минимальные концентрации исследуемых маркеров воспаления (таблица 4.7). Концентрация СРБ в группе больных с АО без фиброза составила составила 1,98 (1,56-3,5) мг/л, TNF-α - 167,5 (111,2-273,6) пг/мл, IL-6 2,89 (1,54-4,12) пг/мл и содержание PAI-1 составило 94,5 (68,1-115,3) нг/мл. - 124 - Таблица 4.7 Концентрация маркеров воспаления и ингибитора активатора плазминогена-1 у пациентов НАЖБП, в зависимости от выраженности фиброза АО + НАЖБП в стадии стеатоза (n=91) Параметры F0 (n=48) F1 (n=30) СРБ-hs, мг/л 1,98 (1,56-3,5) 2,1(1,68-3,3) 2,2(1,5-3,2) 167,5(111,2- 199,9 213,5* 273,6) (135,4-256,1) (154,7-301,2) 2,89(1,54- 3,32*(1,8- 4,12) 4,76) TNF-α, пг/мл IL-6, пг/мл PAI-1, пг/мл F2-4 (n=13) KW-H test p≥0,05 p<0,05 4,1*(2,6-4,76) p<0,05 94,5(68-115,3) 107,9(98-129) 123*(103-165) p<0,05 МС + НАЖБП в стадии стеатоза (n=111) Параметры F0 (n=49) F1 (n=32) F2-4 (n=30) KW-H test СРБ-hs, мг/л 2,5(1,99-3,48) 3,2*(2,7-4,25) 3,8*(3,1-4,9) p<0,05 230,6 260,7* 297,8* (125,6-277,1) (190-343,5) (210,8-397,5) 3,9(2,7-6,9) 5,1*(3,8-7,0) 5,6*(4, 3-8,9) p<0,05 111,9(98-131) 130(111-152) 139(121-160) p<0,05 TNF-α, пг/мл IL-6, пг/мл PAI-1, пг/мл p<0,05 МС + РНУО + НАЖБП в стадии стеатоза (n=109) Параметры F0 (n=45) F1 (n=31) F2-4 (n=33) KW-H test СРБ-hs, мг/л 4,0 (2,4-4,3) 4,7* (3,1-5,1) 4,8* (3,2-5,8) p<0,05 296,3 328,5 401,3* (121,1-321,3) (174,7-396,7) (353,1-416,4) IL-6, пг/мл 5,43(4,5-7,1) 6,7(2,43-9,54) 15,3*(8,6-19,6) p<0,05 PAI-1, пг/мл 110,6(75-140) 140*(90-190) p<0,05 TNF-α, пг/мл 190*(154-240) p<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий КраскелУоллиса. - 125 - На фоне этого, по мере роста выраженности фиброза печени наблюдается прогрессивный рост концентрации практически по всем маркерам воспаления (за исключением СРБ) и нарастание медианы концентрации ингибитора активатора плазминогена-1. Так у больных с F2-4 концентрации провоспалительных цитокинов (TNF-α и IL-6) и ингибитора активатора фибринолиза статистически значимо (p<0,05) превышали аналогичные параметры группы без фиброза, составляя 213,5 (154,7-301,2) пг/мл, 4,1 (2,6-4,76) пг/мл и 123,6 (103-165,6) нг/мл, соответственно. Содержание маркеров воспаления у больных с АО и МС имеющих F2-4 стадию фиброза печени было по всем исследуемым позициям статистически значимо выше не только больных без признаков фиброза (p<0,05), но и группы пациентов с портальным фиброзом без септ (p<0,05). Максимальная концентрация СРБ – 3,8 (3,1-4,9) мг/л зафиксирована в группе пациентов с F2-4, при этом данные параметры значимо отличались от группы F0 (p<0,05) и F1 (p<0,05). Аналогично уровню СРБ, наибольшее содержание TNF-α, IL-6 и PAI-1 отмечено у больных с F2-4, при этом уровень данных цитокинов значимо превышал параметры не только группы F0 (p<0,05), но и пациентов со стадией фиброза F1 (p<0,05), составляя 297,8 (210,8-397,5) пг/мл, 5,6(4, 3-8,9) пг/мл и 139(121-160) нг/мл, соответственно. Анализ данных параметров в группе с НАЖБП в ассоциации с РНУО показал, что медиана концентрации СРБ у больных со стадией фиброза F0 составляла 4,0 (2,4-4,3) мг/л, у пациентов с фиброзом F1 - 4,7 (3,1-5,1) ммоль/л и в группе с F2-4 - 4,8 (3,2-5,8) мг/л (p<0,05). При исследовании концентрации провоспалительных цитокинов отмечен прогрессивный рост содержания TNF-α и IL-6 по мере увеличения стадии фиброза печени (p<0,05), максимальный уровень содержания данных цитокинов отмечен у пациентов с МС и ранними нарушениями углеводного обмена со стадией фиброза печени F2-4. Медиана их концентрации составила 401,3(353,1-416,4) пг/мл и 15,3(8,6- 19,6) пг/мл, при этом медиана концентрации IL-6 практически в 3 раза выше аналогичного параметра пациентов без эластометрических признаков фибро- - 126 - за печени. При этом, интересно отметить, что влияние IL-6 на выраженность ЭД нельзя считать окончательно установленным. Некоторые данные свидетельствуют, что во время физических упражнений происходит активизация синтеза и высвобождения IL-6 в мышечной ткани, что повышает чувствительность к инсулину на ранних этапах восстановления [345]. Медиана концентрации маркера активации фибринолиза – PAI-1, нормальная концентрация которого в плазме крови по данным литературы составляет 6-80нг/мл (в среднем 24 нг/мл), у больных со стадией фиброза F 0 составляла 110,6 (75,7-140,5) пг/мл, у пациентов с фиброзом F1 - 140(90-190) пг/мл и в группе с F2-4 - 190(154-240) пг/мл (p<0,05). Таким образом установлено, что наличие и степень выраженности фиброза печени ассоциируется с ростом концентрации таких маркеров воспаления, как TNF-α и IL-6 и маркера активации фибринолиза – PAI-1, максимально выраженные изменения по данным параметрам регистрируются в группе с наибольшей степенью фиброза печени. 4.3 Взаимосвязь метаболических параметров с содержанием адипокинов и прогрессированием стадий неалкогольной жировой болезни печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом Графический анализ ассоциации содержания лептина с ИМТ у пациентов с НАЖБП представлен на рисунке 4.4. Установлено наличие прямой корреляционной взаимосвязи между данными параметрами, так коэффициент корреляции Спирмена составил 0,51 при p=0,0000. Кроме влияния на регуляцию аппетита и обмена веществ, лептин действует на вентромедиальное и дорсомедиальное ядро гипоталамуса активируя симпатическую нервную систему и увеличивая уровень артериального давления [394]. В нашем исследовании у пациентов с НАЖБП (таблица 4.8) отмечено наличие статистически значимой ассоциации уровня САД с содер- - 127 - жанием лептина (r=0,36;р<0,001), тогда как с уровнем ДАД аналогичной тенденции не наблюдалось (r=0,10; р=0,0567). Рисунок 4.4 Взаимосвязь концентрации лептина с индексом массы тела у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций Анализ данных литературы показывает, что адипонектин является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, что подтверждено, в первую очередь, у пациентов с НАЖБП [172]. Во многих работах обнаружено наличие обратной взаимосвязи содержания адипонектина с уровнем АД, а также концентрацией ЛПНП и ТГ. Исследование ассоциации уровня адипонектина также показало наличие обратной взаимосвязи его концентрации с атерогенной составляющей липидного профиля (таблица 4.8). При этом наибольшая сила взаимосвязи отмечена между уровнем адипонектина с одной стороны, а также КА (r=0,33; р<0,00) и концентрацией ТГ с другой стороны. - 128 - Таблица 4.8 Взаимосвязь концентрации лептина с уровнем АД и адипонектина с параметрами липидного профиля у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза Коэффициент корреляции Спримена Коррелируемые показатели r p Лептин, САД, мм.рт.ст. r=0,36 р<0,001 нг/мл ДАД, мм.рт.ст. r=0,10 р=0,0567 ОХС, ммоль/л r=-0,3 p=0,014 ЛПВП, ммоль/л r=0,15 р=0,076 ЛПНП, ммоль/л r=-0,25 p=0,019 КА r=-0,33 р<0,001 ТГ, ммоль/л r=-0,36 р<0,001 Адипонектин, нг/мл Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций На фоне полученных данных, отмечено наличие обратной взаимосвязи концентрации адипонектина с содержанием TNF-α. Коэффициент корреляции Спирмена составил - -0,41 при р=0,0000 (рисунок 4.5). Анализ данных литературы свидетельствует, что такие цитокины, как TNF-α, IL-6 и IL-18 напрямую подавляют синтез адипонектина. Кроме того, Fumeron соавт. Пришли к выводу, что гипоадипонектинемия ассоциируется с ИР, гиперинсулинемией, а также риском развития СД 2, независимо от массы жировой ткани, что было подтверждено в более поздних исследованиях [129, 266]. При проведении статистического анализа отмечено наличие обратной взаимосвязи концентрации адипонектина с индексом ИР (HOMA-IR). Коэффициент корреляции Спирмена составил - -0,38 при р=0,0000 (рисунок 4.5). - 129 - Рисунок 4.5 Взаимосвязь концентрации адипонектина с ИР и TNF-α у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза. Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций. Механизм данной ассоциации многими авторами объясняется тем, что адипонектин способен подавлять печеночные глюконеогенные ферменты и скорость эндогенного образования глюкозы в печени, что увеличивает транспорт глюкозы в мышцах и повышает окисление жирных кислот [250]. По мнению российских ученых, по уровню адипонектина можно прогнозировать развитие стеатоза и тяжесть НАЖБП, сниженный уровень адипонектина при ожирении и ИР сопряжен с «провоспалительным статусом», и в определенной степени модифицирует индивидуальную чувствительность к липотоксичности, что может частично объяснить трансформацию ЖГ в НАСГ [51]. С другой стороны, такие факторы транскрипции как PPARγ, CCAATсвязывающий белок α и FoxO1 повышатют экспрессию адипонектина., что позволяет рассматривать активаторы PPARγ в качестве перспективных лекарственных средств для лечения метаболических сдвигов, ассоциированных с гипоадипонектинемией [266]. Данные рисунка 4.6 свидетельствуют, что с прогрессированием фиброза печени регистрируется прогрессивное уменьшение концентрации - 130 - адипонектина, данная тенденция зафиксирована у пациентов всех групп исследования. Адипонектин, нг/мл (KW-H test *) 14 10,4 12 9,9 10 8,2 7,9 8 8,1 8,6 7,5 7,7 7 6 4 2 0 1 группа F0 F21группа F 2-4 3 группа Рисунок 4.6 Концентрация адипонектина у пациентов НАЖБП, в зависимости от выраженности фиброза печени Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой F0, двусторонний непараметриче-ский критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий КраскелУоллиса. Таким образом, установлено, что наличие и степень выраженности фиброза печени ассоциируется с уменьшением уровня адипонектина, максимально выраженные изменения по данным параметрам регистрируются в группе с наибольшей степенью фиброза печени. - 131 - ГЛАВА 5 МАРКЕРЫ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ Впервые дисфункция эндотелия в клинической практике с помощью ультразвукового исследования была выявлена Celermajer с соавторами (1992 г.) в предложенном ими тесте с реактивной гиперемией на плечевой артерии. Основным анализируемым параметром является относительное изменение диаметра плечевой артерии (в %) в ответ на увеличение кровотока в пробе с реактивной гиперемией - эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии (в некоторых источниках поток-зависимая вазодилатация). Патогенетическая терапия, в частности коррекция нарушений липидного обмена, приводит к улучшению вазорегулирующей функции эндотелия в сроки от 4 недель до 3 месяцев. При анализе ЭЗВД по данным ультразвукового исследования плечевой артерии установлено (таблица 5.1), что исходные параметры диаметра плечевой артерии у пациентов с НАЖБП в сочетании с АО составили 4,52 (3,835,02) мм и в сочетании с МС - 4,58 (3,8-5,15) мм, что сопоставимо с аналогичными данными группы сравнения - 4,61 (3,9-5,2) мм (p≥0,05). При повторном анализе данного параметра после компрессии в группе сравнения цифры составили - 5,05 (4,5-5,7) мм, тогда как у пациентов 1-й группы 4,89 (4,35-5,54) мм и у пациентов 2-й группы - 4,88 (4,29-5,4) мм, различия между группами статистически значимы (p<0,05). Линейная скорость кровотока (ЛСК) в ПА исходно составляла 0,51 (0,42-0,64) м/с, 0,49 (0,39-0,62) м/с и 0,51 (0,36-0,58), соответственно. После компрессии отмечен рост ЛСК как у пациентов группы сравнения, так и у больных с НАЖБП, данные параметры составили 0,82 (0,73-0,92) м/с, 0,80 (0,72-0,89) м/с и 0,78 (0,71-0,85) м/с (p≥0,05). 132 Таблица 5.1 Результаты ультразвукового исследования плечевой артерии у пациентов с НАЖБП и группы сравнения Me (25-75 процентиль) Группа сравнения Показатель 3 группа(n=109) 1группа(n=59) 2группа(n=111) 4,61(3,9-5,2) 4,52(3,83-5,02) 4,58(3,8-5,15) 4,5 (3,7-5,2) p≥0,05 5,05(4,5-5,7) 4,89(4,35-5,54) 4,88(4,29-5,4) 4,9(4,3-5,32) p<0,05 0,53(0,42-0,64) 0,49(0,39-0,62) 0,51(0,36-0,58) 0,49(0,4-0,61) p≥0,05 0,82(0,73-0,92) 0,80(0,72-0,89) 0,78(0,71-0,85) 0,8(0,7-0,9) p≥0,05 Исходно RI 0,84(0,75-0,91) 0,81(0,71-0,9) 0,80(0,7-0,89) 0,82(0,71-0,9) p≥0,05 RI после компрессии 0,62(0,5-0,78) 0,57(0,51-0,72) 0,66*(0,6-0,82) 0,68*(0,61-0,83) p<0,05 5,8(4,6-7,1) 5,9(4,2-7,5) 5,45(4,1-6,9) 5,5(4,2-6,8) p≥0,05 S/D после компр., у.е. 12,3(8,2-14,6) 11,6(8,0-14,7) 10,1(6,2-12,1) 10,4(6,0-12,9) p<0,05 Прирост диаметра, % 9,1(7,6-11,2) 8,2(5,9-9,1) 6,4*(5,1-7,6) (n=51) Диаметр ПА, мм Диаметр ПА после компрессии, мм ЛСК, м/с ЛСК, м/с после компрессии Исходно S/D, у.е. 6,1*(5,1-7,6) p13<0,05 KW-H test p<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, двусторонний непара-метрический U критерий Mann-Whitney, KWH test – критерий Краскел-Уоллиса. - 133 - Также, у пациентов всех групп после компрессии снизился индекс резистентности сосудов (RI), значения данного параметра по группам снизились с 0,84 (0,75-0,91), 0,81 (0,71-0,9) и 0,80 (0,7-0,89) до 0,62 (0,5-0,78), 0,57 (0,51-0,72) и 0,66 (0,6-0,82) соответственно. Таким образом, у пациентов с МС после компрессий RI был значимо (p<0,05) выше как уровня аналогичного параметра в группе сравнения, так и пациентов с НАЖБП в сочетании с АО. Значения индекса S/D исходно составляли 5,8 (4,6-7,1) . у.е., 5,9 (4,27,5) у.е. и 5,45 (4,1-6,9) у.е. (p≥0,05), тогда как после компрессии абсолютные значения данных параметров возросло практически в 2 раза. Медиана индекса соотношения скорости кровотока к диаметру составила после компрессии 12,3 (8,2-14,6) у.е., 11,6 (8,0-14,7) и 10,1 (6,2-12,1) у.е., соответственно. Расчет значений прироста диаметра плечевой артерии показал, что медиана (Q1-Q3) данного параметра у пациентов группы сравнения составляла 9,1 (7,6-11,2)%, тогда как у пациентов с АО - 8,2 (5,9-9,1), в группе с МС величина данного параметра составила 6,4 (5,1-7,6)%, что статистически значимо ниже как пациентов 1-й группы (p<0,05), так и значений группы сравнения (p<0,05). Частота регистрации прироста диаметра плечевой артерии менее 10% от уровня исходных значений в группе сравнения составила 52,94% (27/51). У пациентов с НАЖБП в сочетании с АО наличие ЭД, регистрируемой по снижению уровня ЭЗВД отмечено в 62,71% (37/59) случаев, что статистически значимо чаще, чем у пациентов с АО и отсутствием признаков НАЖБП. Максимально количество больных со снижением ЭЗВД отмечено во 2й и 3-й группе – 75,9% и 78,7%, соответственно. Данные параметры свидетельствовали, что при ассоциации НАЖБП с МС у значимо большего числа пациентов регистрируется снижение ЭЗВД, как относительно пациентов группы сравнения (p<0,05), так и больных 1-й группы (p<0,05). - 134 100,00 90,00 80,00 47,06 24,14 21,30 75,86 78,70 2 группа 3 группа 37,29 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 52,94 62,71 20,00 10,00 0,00 Граппа сравнения 1 группа Прирост диаметра < 10% Прирост диаметра ≥ 10% Рисунок 5.1 Частота регистрации снижения прироста диаметра плечевой артерии менее 10% у пациентов с НАЖБП и группы сравнения. Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, ** - p<0,05 по сравнению со 2-й группой, критерий χ2. Полученные данные свидетельствуют о наличии у ¾ пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза и МС признаков ЭД, которая рассматривается как нарушение равновесия противоположно действующих медиаторов, возникновение «порочных кругов», нарушающих кардиоваскулярный гомеостаз. С дисфункцией эндотелия ассоциируются все основные сердечнососудистые факторы риска: курение, гиперхолестеринемия, АГ и сахарный диабет. В нашем исследовании, проведение корреляционного анализа показало наличие статистически значимой отрицательной взаимосвязи средней силы (рисунок 5.2) прироста диаметра ПА с концентрацией АЛТ (r=-0,40, р=0,0003), на фоне чего более высокие значения прироста диаметра ПА ассоциировались с более высоким содержанием Апо А1 (r=0,46, р=0,00001). На фоне этого процент прироста диаметра ПА отрицательно взаимосвязан со степенью выраженности ИР, так коэффициент корреляции Спирмена с HOMA-IR составил -0,3 при р = 0,0154. - 135 - Рисунок 5.2. Взаимосвязь прироста диаметра плечевой артерии у пациентов с НАЖБП с концентрацией АЛТ и Апо А1 Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций - 136 - Рисунок 5.3. Взаимосвязь прироста диаметра плечевой артерии у пациентов с НАЖДП с концентрацией адипокинов Примечание: r - коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций. При исследовании взаимосвязи адипокинов с состоянием ЭЗВД (рисунок 5.3) установлено наличие обратной ассоциации с концентрацией лептина (r=-0,25, р=0,0294) и прямой с содержанием адипонектина (r=0,68, р=0,0000). - 137 - Литературные данные свидетельствуют [148, 394], что лептин вызывает эндотелиальную дисфункцию, усиливая эффекты ангиотензина II , опосредованно симпатической активацией нервной системы и генерацией супероксида. В то время как адипонектин оказывает мощное провоспалительное действие. При ультразвуковом исследовании у здорового человека комплекс интима-медиа представляет собой двухслойную структуру с прилежащим к просвету гиперэхогенным слоем и подлежащим гипоэхогенным. Измерение отдельно слоев интимы и медии с помощью современных инструментальных технологий невозможно. При утолщении комплекса интима-медиа в его изображении исчезает дифференциация слоев, появляется гетерогенность, шероховатость поверхности. Анализ ТИМ ОСА у пациентов исследуемых групп показал, что величина данного параметра в группе сравнения составила 0,86±0,15 мм, тогда как в группе пациентов с НАЖБП в сочетании с АО – 0,89±0,14 мм (p≥0,05), и у пациентов с НАЖБП в сочетании с МС - 1,02±0,25 мм, что статистически значимо выше как пациентов с избытком массы тела без признаков НАЖБП (p<0,05), так и больных 1-й группы (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что нормальные показатели комплекса интима-медиа сонных артерий в области бифуркации (ТИМ < 1 мм) имели 78,43% (40/51) пациентов группы сравнения, 72,88% пациентов с НАЖБП и ожирением без метаболических нарушений и повышения уровня АД, тогда как у 55,17% (32/58) больных с НАЖБП в сочетании с МС ТИМ ОСА составила 1 мм и более (рисунок 5.4). Еще одним критерием оценки функционального состояния эндотелия являлось определение концентрации стабильных метаболитов оксида азота (NO2 + NO3). Представленные данные свидетельствуют о наличии статистически значимых различий между группами (p<0,05), как по концентрации нитрита (NO2), так и по содержанию суммы нитрит/нитрат (NO2+NO3) в плазме крови пациентов исследуемых групп (таблица 5.2). - 138 100,00 90,00 80,00 44,8*, ** 36,60 70,00 60,00 72,88 78,43 50,00 40,00 30,00 55,17 63,40 20,00 10,00 27,12 21,57 0,00 Граппа сравнения 1 группа ТИМ ОСА ≥ 1 мм 2 группа 3 группа ТИМ ОСА < 1 мм2 Рисунок 5.4. Частота регистрации утолщения комплекса «интимамедиа» у пациентов с НАЖБП и группы сравнения Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, ** - p<0,05 по сравнению со 2-й группой, критерий χ2. Концентрация нитритов у пациентов группы сравнения составила 2,56 (2,31-2,89) мкмоль/л, в группе с НАЖБП в сочетании с АО - 2,43 (2,1-2,65) мкмоль/л и в сочетании с МС - 2,26 (1,99-2,47) мкмоль/л, что значимо ниже 1-й группы (p<0,05). На фоне этого суммарное содержание стабильных метаболитов оксида азота (СМОА) у пациентов группы сравнения составило 38, 9 (32,5-43,6) мкмоль/л, в группе с НАЖБП в сочетании с АО - 33,65 (27,4-39,5) мкмоль/л и в сочетании с МС - 30,4 (24,5-34,75) мкмоль/л, что также значимо ниже аналогичных значений 1-й группы (p<0,05), а в группе с НАЖБП в ассоциации с РНУО - 28,9* (21,6-31,9) мкмоль/л. 139 Таблица 5.2 Концентрация стабильных метаболитов оксида азота у пациентов с НАЖБП и группы сравнения Me (25-75 процентиль) Показатель Группа сравнения 1группа (n=51) (n=59) 0,79* 2группа(n=111) 3 группа(n=109) 1,39* 1,69*(1,4-2,1) 2,12* (1,45-2,8) (0,65-1,1) (0,99-1,8) p1-2<0,05 p1-3<0,05, p2-3<0,05 2,56 2,43 2,26* 2,2* (2,31-2,89) (2,1-2,65) (1,99-2,47) (189-2,26) NO2+NO3, 38, 9 33,65 30,4* 28,9* (21,6-31,9) мкмоль/л (32,5-43,6) (27,4-39,5) (24,5-34,75) p1-3<0,05 ET-1, нг/мл NO2, мкмоль/л KW-H test p<0,05 p<0,05 p<0,05 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, двусторонний непара-метрический U критерий Mann-Whitney, KWH test – критерий Краскел-Уоллиса. - 140 - Обнаруженное снижение уровня СМОА крови у больных с НАЖБП в сочетании с АО и МС указывает на дефицит оксида азота и дисфункцию эндотелия у этих лиц и согласуется с данными литературы [233]. Снижение СМОА - продуктов эндотелия сосудов, показано при многих патологических состояниях, так как синтез NO регулируется такими факторами как: гипоксия, ишемия, гиперлипидемия, активность процессов липопероксидации и гипергликемия [233]. При ожирении установлено наличие взаимосвязи ЭД, оцениваемой по содержанию СМОА со степенью структурно- функциональных нарушений на поверхности мембран клеток [115]. При определении взаимосвязи содержания стабильных метаболитов NO с метаболическими параметрами установлено, что у пациентов с НАЖБП рост концентрации данных продуктов (NO2 + NO3) ассоциировался с увеличением содержания адипонектина (r=0,31, р=0,0012), тогда как с концентрацией NO2 взаимосвязи получено не было. Таким образом, наличие и степень выраженности ЭД у пациентов с НАЖБП ассоциируется с содержанием маркеров повреждения гепатоцитов – АЛТ, выраженностью ИР и содержанием лептина, при наличии прямой взаимосвязи степени прироста диаметра ПА с содержанием транспортного белка – Апо А1 и, в наибольшей степени, с концентрацией адипонектина. Кроме этого, у больных с НАЖБ снижено содержание СМОА, уровень которых обратно пропорционален концентрации адипонектина. Анализ значений прироста диаметра плечевой артерии у пациентов с НАЖБП в сочетании с ожирением и МС в зависимости от квартиля концентрации адипонектина представлен на рисунке 5.5. Выявленные прямые ассоциации концентрации адипонектина с приростом диаметра плечевой артерии и содержанием метаболитов NO указывают на наличие протективного влияния данного адипокина в плане уменьшения выраженности ЭД, что позволяет рассматривать активаторы PPARγ в качестве перспективных лекарственных средств для лечения метаболических сдвигов, ассоциированных с гипоадипонектинемией, виду того, что такие цитокины, как TNF-α, IL-6 и IL-18 - 141 - напрямую подавляют синтез адипонектина, тогда как некоторые факторы транскрипции, в частности PPARγ и FoxO1, повышают экспрессию адипонектина [392]. При этом обращает на себя внимание факт, что линейная зависимость ЭЗВД и содержания адипонектина отмечена только у пациентов с НАЖБП в ассоциации с метаболическими нарушениями, тогда как в группе без дислипидемии и АГ снижение ЭЗВД отмечается только при относительно низком содержании адипонектина (первый квартиль). 16 10 9 Прирост диаметра плечевой артерии, % Прирост диаметра плечевой артерии, % 14 12 10 8 6 8 7 6 5 4 4 1 2 3 4 Квартиль концентрации адипонектина Median 25%-75% Min-Max 3 1 2 3 Квартиль концентрации адипонектина 4 Median 25%-75% Min-Max Рисунок 5.5. Медиана прироста диаметра плечевой артерии у пациентов с НАЖБП в сочетании с ожирением и МС в зависимости от квартиля концентрации адипонектина Сравнительный анализ концентрации ET-1 (рисунок 5.6) показал значимые различия между группами с различной степенью выраженности фиброза печени, (p<0,05), тогда как по содержанию ниритов (p≥0,05) и суммарного содержания метаболитов оксида азота (NO2+NO3) аналогичной тенденции получено не было (p≥0,05). Концентрация ET-1 в группе больных без признаков фиброза (F0) составила 1,51 (0,99-2,1) нг/мл, в группе с эластометрическими признаками портального фиброза без септ (F1) - 2,12 (1,36-2,78) нг/мл, что статистически значимо выше (p<0,05). Максимальное содержание ET-1 отмечено у пациентов с фиброзом в стадии F2-4 - 3,1 (2,0-4,3)/л, что также статистически зна- - 142 - чимо выше аналогичного параметра группы без эластометрических признаков фиброза. ET-1, нг/мл (KW-H test *) 4 3,5 3,1 2,7 3 2,5 2 1,5 2,12 2,1 1,71 1,4 1,4 1,3 1,51 1 0,5 0 1 группа 2 группа F0 F1 3 группа F 2-4 Прирост диаметра, % (KW-H test *) 10 8,6 8,1 8 6,9 7,1 7,6 6,6 6,2 6 5,9 5,7 4 2 0 1 группа F0 2 группа F 1 F 2-4 3 группа Рисунок 5.6. Концентрация эндотелина-1 и прирост диаметра ПА у пациентов с НАЖБП в зависимости от стадии фиброза печени Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney, KW-H test – критерий КраскелУоллиса. Сравнительный анализ концентрации нитритов и суммарного содержания метаболитов NO, напротив, не показал статистически значимых различий (p≥0,05) по данному показателю между группами пациентов с МС и - 143 - НАЖБП с различной выраженность эластометрических признаков фиброза печени. Полученные нами данные свидетельствуют, что у большинства пациентов с НАЖБП на фоне МС в ассоциации с ранними нарушениями углеводного обмена регистрируется снижение эндотелий-зависимой вазодилятации (прирост диаметра < 10%), что свидетельствует о наличии ЕД. Нормальные значения прироста диаметра плечевой артерии регистрировались у 11,9% (13/109) пациентов, при этом в группе без фиброза печени доля данных пациентов составила 20% (9/45), во 2-й группе 9,68% (3/31) и у пациентов 3-й группы прирост диаметра на 10% и более не отмечен у 3,03% (1/33) пациентов, что статистически значимо меньше, чем в группе без фиброза (Chi square = 3,90; p=0,0482). - 144 - ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ МАССЫ ТЕЛА У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧСКИМ СИНДРОМОМ В АССОЦИАЦИИ С НАЖБП 6.1 Влияние снижения массы тела на состояние липидного и углеводного обмена, концентрацию маркеров воспаления, адипокинов и функцию эндотелия Длительность наблюдения составила 6 месяцев, с проведением ежемесячного контроля нутриционного статуса и динамики изменения антропометрических параметров. Анализ динамики индекса массы тела показал (таблица 6.1), что через 6 месяцев коррекции во всех группах исследования отмечено значимое снижение данного показателя (p<0,05), у пациентов с НАЖБП в сочетании с АО до 31,17 (28,5-33,9) кг/м2, что составило 3,7 (3,2-6,7)% от исходного уровня, в группе с пациентов с НАЖБП в сочетании с МС медиана (Q1-Q3) снижения данного параметра составила 6,60 (3,7-7,2)% (p<0,05), что в абсолютных значениях составляло 31,88 (29,9-33,6) кг/м2. Таким образом, масса тела по итогам 6-и месячного проспективного наблюдения у пациентов 1-й группы снизилась на 3,70 (3,2-6,7)%, тогда как у больных 2-й группы величина аналогичного параметра составила 5,83 (3,7-6,1) %. На фоне этого у пациентов обеих групп значимо (p<0,05) снизились значения ОБ – на 2,6 (1,8-3,8)% в 1-й группе и на 4,04 (3,5-5,7)%, тогда как статистически значимая динамика по ОТ отмечена только в группе больных с НАЖБП в сочетании с МС - 3,60 (2,3-4,8)% (p<0,05). Однако, сдвигов в соотношении ОТ/ОБ отмечено не было. По нашему мнению, более выраженная динамика антропометрических параметров у пациентов с МС связана с исходно более высоким желанием пациентов данной группы снизить массу тела, подтверждением чему служат результаты анамнестических данных. 145 Таблица 6.1 Динамика антропометрических параметров у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза Me(25-75 процентиль) Показатель Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 ОТ, м ОБ, м ОТ/ОБ 1группа 2группа (n=59) (n=58) исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 89,2 85,90 * 3,70 94,4 88,90 * 5,83 (79,4-93,1) (75,6-89,1) (3,2-6,7) (83,3-102,5) (79,9-95,7) (3,7-6,1) 32,3 31,17 * 3,49 34,5 31,88 * 6,60 (29,7-35,7) (28,5-33,9) (3,3-4,9) (32,2-36,9) (29,9-33,6) (3,7-7,2) 1,07 1,05 1,87 1,11 1,07 * 3,60 (0,98-1,09) (0,94-1,06) (1,6-2,3) (1,02-1,13) (0,96-1,1) (2,3-4,8) 0,98 0,95 * 2,6 0,99 0,95 * 4,04 (0,91-1,02) (0,92-1,0) (1,8-3,8) (0,93-1,05) (0,9-0,99) (3,5-5,7) 1,1 1,11 0,48 1,13 1,13 0,33 (1,04-1,14) (0,75-0,84) (0,2-1,8) (1,08-1,19) (0,9-1,2) (0,01-0,1) Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon. - 146 - Согласно рекомендациям АТР III (2003г.), снижение массы тела у пациентов с АО и МС должно составлять 7-10% от исходной, при такой потере массы тела, как правило, происходит снижение уровня артериального давления, улучшение показателей липидного и углеводного обмена; по опыту многочисленных исследований, в данный процент попадает менее 40-50% участников немедикаментозной коррекции массы тела. В этой связи, целевым уровнем считалось достижение и поддержание массы тела на 5 и более процентов (по итогам 6-и месячного проспективного наблюдения) ниже уровня исходных значений. Исследование динамики массы тела в процентном соотношении показало (рисунок 6.1), что через 6 месяцев наблюдения у пациентов 1-ой группы целевое снижение массы тела отмечено у 44,07% (26/59), еще у 37,29% (22/59) масса тела снизилась менее чем на 5%, и у 18,64% (11/59) отмечено увеличение массы тела. Аналогичные параметры у пациентов 2-й группы составили 56,6% (33/58), что значимо выше (p<0,05), а также 32,76% (19/58) и 10,34% (6/58). НАЖБП в ассоциации с ожирением 18,63 НАЖБП в ассоциации с МС 10,34 44,07 56,9* 32,76 37,3 Снижение ≥ 5% Снижение < 5% Увеличение Снижение ≥ 5% Снижение < 5% Увеличение Рисунок 6.1. Структура динамики массы тела у пациентов с НАЖБП в ассоциации с ожирением и МС Примечание: * - p<0,05 по сравнению с 1-й группой, критерий χ2. - 147 - Анализ динамики концентрации трансаминаз (таблица 6.2), показал, что у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с МС при достижении целевого снижения массы тела, статистически значимо снижается концентрация АСТ (p<0,05) и ГГТП (p<0,05), при некоторой динамике по содержанию АЛТ. Так концентрация АСТ с 35(28,5-45,5) МЕ/л уменьшилась до 30(22-35,5) МЕ/л, а ГТТП с 43 (31-48) МЕ/л до 37 (25-42) МЕ/л. На фоне чего, в группе пациентов с АО содержание данных ферментов практически не изменилось. При этом, у пациентов с МС в сочетании с НАЖБП содержание АСГТ и ГГТП было ниже не только уровня исходных значений, но и аналогичных параметров пациентов без достижения целевого снижения массы тела (p<0,05). У пациентов 1-й группы не достигших целевого снижения массы тела увеличилось содержание ЩФ (p<0,05), с 210(189-239,5) МЕ/л до 221(207257) МЕ/л. Отсутствие динамики по концентрации трансаминаз у пациентов с АО, скорее всего, связано с исключением на этапе формирования групп исследования больных с высоким содержанием данных ферментов, что рассматривалось как критерий формирования стеатогепатита. При сравнительном анализе липидного профиля пациентов (таблица 6.3) установлено, что в группе больных с НАЖБП в сочетании с АО при достижении целевого снижения массы тела отмечено статистически значимое снижение содержания ОХС (p<0,05) и ЛПНП (p<0,05), что привело к значимому уменьшению КА (p<0,05). Также результаты анализа продемонстрировали тенденцию к уменьшению уровня ТГ и росту содержания ЛПВП относительно исходных данных (различия статистически не значимы). В группе больных с НАЖБП в ассоциации с МС получены аналогичные данные, так, только при достижении целевого снижения массы тела отмечено статистически значимое снижение содержания ОХС (p<0,05) и ЛПНП (p<0,05). На фоне этого коэффициент атерогенности значимо уменьшился, как относительно исходных данных (p<0,05), так и уровня данного параметры у больных без целевого снижения массы тела (p<0,05). 148 Таблица 6.2 Динамика концентрации трансаминаз у пациентов с НАЖБП достигших и не достигших целевого снижения массы тела Me(Q1-Q3) 1группа (n=59) Снижение < 5% Снижение 5-10% Снижение < 5% Снижение 5-10% n=33 n=26 n=25 n=33 Показатель исходно АСТ, МЕ/л АЛТ, МЕ/л ЩФ, МЕ/л ГТТП, МЕ/л 2группа (n=58) через 6 месяцев исходно 24 (18,5- 21 (17,5- 26(17,5- 31) 38) 30) 23 (19-28) 25 (20-27) 210(189- через 6 месяцев 24(18-28) исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев 37(27,5- 36,5(25- 35(28,5- 30(22- 46,5) 44,5) 45,5) 35,5)*# 25(20,5- 22,5(17- 35 (25- 27) 30) 38,5) 221(207- 201(186- 205(182- 235(194- 238(189- 240,5(199- 238(200- 239,5) 257) 240) 245) 263) 253) 271) 265) 36 (26-41) 36 (26-41) 44,5 (32- 44,5 (32- 51) 51) 38 (23,543) 37 (20-42) 37 (29-39) 36,5(2839) 43 (31-48) 33(28-39) 37 (2542)*# Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. 149 Таблица 6.3 Динамика параметров липидного профиля у пациентов с НАЖБП достигших и не достигших целевого снижения массы тела Me(Q1-Q3) 1группа (n=59) Показатель Снижение < 5% n=33 исходно ОХС, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л КА, у.е. ТГ, ммоль/л через 6 месяцев 2группа (n=58) Снижение 5-10% n=26 исходно через 6 месяцев Снижение < 5% n=25 исходно через 6 месяцев Снижение 5-10% n=33 исходно через 6 месяцев 5,3(4,7- 5,38(4,75- 5,3(4,7- 5,11(4,45- 5,9(5,61- 5,8(5,61- 5,8(5,41- 5,3(4,9- 5,38) 5,89) 5,38) 5,67)*# 6,4) 6,4) 6,1) 5,9)*# 1,21(1,12- 1,27(1,34- 1,2(1,1- 1,29(1,22- 1,14(1,08- 1,1(1,08- 1,12(1,08- 1,21(1,1- 1,26) 1,6) 1,26) 1,3) 1,26) 1,36) 1,26) 1,3) 3,08(2,54- 3,3(2,94- 2,54(2,22- 3,47(3,3- 3,5(3,2- 3,47(3,3- 3,2(3,0- 3,62) 3,7) 2,97)*# 3,8) 3,68) 3,8) 3,45)*# 2,95(0,73- 4,18(3,6- 4,23(3,8- 4,18(3,3- 3,38(2,9- 1,21)*# 4,5) 4,6) 4,7) 3,89)*# 3,2(2,8-3,5) 3,3(2,76- 3,24(2,9- 3,6) 3,5) 3,4(2,6-3,8) 1,5(1,2-1,5) 1,4(1,3-1,7) 1,4(1,1-1,5) 1,4(1,2-1,6) 1,9(1,6-2,1) 1,8(1,6-2,0) 1,9(1,6-2,1) 1,7(1,5-2,0) Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. 150 Таблица 6.4 Динамика параметров углеводного обмена у пациентов с НАЖБП достигших и не достигших целевого снижения массы тела Me(Q1-Q3) 1группа (n=59) Снижение < 5% Снижение 5-10% Снижение < 5% Снижение 5-10% n=33 n=26 n=25 n=33 Показатель исходно Инсулин, нг/мл Индекс HOMA IR 2группа (n=58) через 6 месяцев исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев 11,9(7,7- 9,2(7,1- 12,1(7,6- 8,9(6,9- 16,1(12,7- 13,6(11,4- 15,9(12,2- 12,1(9,7- 15,2) 11,8)* 14,9) 10,7)* 19,8) 14,9) 21,5) 14,7)*# 2,54(1,9- 2,1(1,5- 1,9(1,59- 3,1(2,18- 2,7) 2,32)* 2,2)* 4,3) 2,6(1,8-2,9) 2,8(2,4-4,1) 3,2(2,5-4,0) 2,71(2,33,67)*# Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. - 151 - Как следует из представленных в таблице 6.4 данных, у больных 1-й группы после проведения немедикаментозной коррекции массы тела в течение 6-и месяцев было зарегистрировано значимое снижение уровня инсулина (p<0,05) и индекса HOMA (p<0,05), как у пациентов достигших целевых значений снижения массы тела, так и со снижением массы тела < 5%. В группе пациентов с НАЖБП в сочетании с МС, только в группе с целевым уровнем снижения массы тела отмечена значимая динамика по концентрации инсулина (p<0,05), содержание которого снизилось с 15,9 (12,2-21,5) нг/мл до 12,1(9,7-14,7) нг/мл, что сопровождалось снижением индекса ИР (p<0,05) с 3,2(2,5-4,0) у.е. до 2,71(2,3-3,67) у.е. Анализ параметров липидного и углеводного обмена показал, что при достижении целевого снижения массы тела коэффициент атерогенности в 1-й группе снизился на 13,3%, тогда как в группе больных МС в сочетании с НАЖБП на практически на 20%. Полученные данные по динамике концентрации инсулина и индекса HOMA в обеих группах свидетельствуют о снижении степени выраженности ИР на фоне немедикаментозной коррекции массы тела. Данный факт имеет очень важное значение, так как именно ИР рассматривается в роли одного из главных патогенетических звеньев ожирения и МС и играющего ведущую роль в прогрессировании НАЖБП. [52]. А учитывая сведения об исходно высоких значениях концентрации CRP (р<0,05) и TNF-α (р<0,05) данные изменения у больных с НАЖБП и МС могут иметь большое значение в тенденции к нормализации метаболических нарушений, снижая тем самым риск диабета. Также ИР проводит к формированию эндотелиальной дисфункции [261], тогда как адипонектинин имеет противоположный эффект, однако механизм его влияния на эндотелий и роль в данном процессе лептинорезистентности остается предметом дискуссии [148, 250, 392]. 152 Таблица 6.5 Динамика концентрации СРБ, TNF-α и адипокинов у пациентов с НАЖБП достигших и не достигших целевого снижения массы тела Me(Q1-Q3) 1группа (n=59) Показатель СРБ, мг/л TNF-, пг/мл Лептин, нг/мл Адипонектин, нг/мл 2группа (n=58) Снижение < 5% Снижение 5-10% Снижение < 5% Снижение 5-10% n=33 n=26 n=25 n=33 исходно 6 месяцев исходно 1,81(1,3- 1,6(1,1- 3,1) 2,5)* 188(114,6- 179(101- 299,1) 280,5) -286,4) -232,1)* -343,7) 356,2) -351,2) -296,8)*# 18,1 18,9 18,5 17,4(13,2- 21,4 19,9(12,5- 20,5 17,8(11,2- (14,1-28,9) (14,8-30,4) (14-32,9) 26,9) (11,4-29,1) 26,5) (12,6-27,8) 21,5)* 9,8 (7,2- 9,5 (7,0- 10,1 (7,5- 10,9 (7,9- 8,21(6,9- 8,4(7,7- 8,1(7,2- 8,6(7,8- 11,4) 11,4) 11,9) 13,4)* 12,1) 12,9) 11,4) 13,4)* 1,9(1,2-3,0) 6 месяцев исходно 6 месяцев исходно 6 месяцев 1,5(1,1- 3,09(2, 5- 2,8(2,1- 3,18(2,65- 2,6(2,12- 2,41)* 4,3) 3,6)* 4,3) 3,79)* 195,6(112,4 164,2(102,1 246,4(181,1 260(187,5- 250,4(179,5 220,4(157,8 Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. 153 Таблица 6.6 Динамика параметров углеводного обмена, концентрации СРБ, TNF-α, адипокинов и метаболитов NO у пациентов с НАЖБП достигших и не достигших целевого снижения массы тела Me(Q1-Q3) 1группа (n=59) Снижение < 5% Снижение 5-10% Снижение < 5% Снижение 5-10% n=33 n=26 n=25 n=33 Показатель исходно Прирост диа- 2группа (n=58) через 6 месяцев исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев 8,12 8,2 8,24 8,8 6,5 6,4 6,3 6,6 (5,9-9,0) (6,3-8,9) (5,7-9,0) (6,2-9,5)*# (5,0-7,4) (5,4-7,2) (5,1-7,7) (5,0-7,5) 2,3 2,4 2,4 2,26 2,29 2,3 2,5 (2,1-2,7) (2,0-2,8) (1,9-2,6) (1,99-2,47) (2,1-2,9) (1,9-2,5) (2,32-2,8)* NO2+NO3, 33,5 34,8 32,8 31,5 32,8 30,4 мкмоль/л (27,4-39,5) (26,9-37,8) (25,7-38,2) (25,6-33,8) (23,7-35,5) (24,5-34,5) метра, % NO2, мкмоль/л 2,7 (2,22,89)*# 38,9 (29,338,2)*# 32,9 (27,635,6)* Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. - 154 - Анализ динамики изменений маркеров системного воспаления и адипокинов показал (таблица 6.5), что в 1-группе с целевым снижением массы тела (5-10%), в сравнении с исходными данными, значимо снизилась концентрация СРБ (p<0,05) и TNF -α (p<0,05), необходимо отметить также, что даже небольшое снижение массы тела (менее 5%) приводит к снижению уровня СРБ у данной категории больных (р<0,05). При этом, у пациентов с НАЖБП в ассоциации с МС спектр изменений анализируемых показателей также касался в основном группы с достижением целевых цифр снижения массы тела и характеризовался снижением уровня СРБ (р<0,05), TNF-α (р<0,05) и лептина (р<0,05). У пациентов с менее значимым снижением массы тела статистически значимо уменьшился только уровень СРБ (р<0,05), медиана (Q1-Q3) концентрации которого снизилась с 3,0(2, 5-4,3) мг/л до 2,8(2,1-3,6) мг/л. Сравнительный анализ концентрации адипонектина показал, что у пациентов с НАЖБП, как в сочетании с АО, так и в сочетании с МС, снижение массы тела на 5-10 % сопровождается увеличением содержание адипонектина. Так у пациентов 1-й группы, его концентрация с 10,1 (7,5-11,9) нг/мл у величилась до10,9 (7,9-13,4) нг/мл (р<0,05), тогда как у пациентов 2-й группы с 8,1(7,2-11,4) нг/мл до 8,6(7,8-13,4) нг/мл (р<0,05). При повторном изучении прироста диаметра плечевой артерии в пробе с компрессией установлено (таблица 6.6), что у пациентов 1-й группы без целевого снижения массы тела данные параметры с 8,12 (5,9-9,0)% увеличились до 8,2 (6,3-8,9)% (p≥0,05), и при достижении целевых уровней с 8,24 (5,79,0)% до 8,8(6,2-9,5)%, что значимо выше аналогичной группы в динамике лечения (р<0,05) и по сравнению с группой без целевого снижения массы тела (р<0,05). В группе пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в ассоциации с МС без целевого снижения массы тела данные параметры с 6,5(5,0-7,4)% снизились до 6,4 (5,4-7,2)% (p≥0,05), и при достижении целевых уровней с исходных 6,3 (5,1-7,7)% возросли до 6,6 (5,0-7,5)до, что статистически не значимо (p≥0,05). - 155 - Сравнительный анализ концентрации метаболитов NO показал, что у пациентов с НАЖБП, как в сочетании с АО, так и в сочетании с МС, снижение массы тела на 5% и более сопровождается увеличением содержания стабильных метаболитов NO (р<0,05), тогда ка концентрация NO2 значимо увеличивается (р<0,05) только у данной категории пациентов 1-й группы. Таким образом, снижение массы тела на 5-10% у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза приводит к существенной нормализации показателей липидного и углеводного обмена, а также ассоциируется со снижением концентрации провоспалительных цитокинов при росте концентрации адипонектина, что может иметь большое значение в снижении кардиометаболического риска у данной категории пациентов. При этом изменения данных параметров регистрируются как у больных с АО, так и в группе с МС, что дополнительно демонстрирует необходимость как можно наиболее раннего применения активных немедикаментозных мероприятий при МС. Однако, значимые изменения прироста диаметра плечевой артерии отмечаются только у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в ассоциации с АО, тогда как при формировании МС, аналогичной тенденции не отмечается, что диктует необходимость изучения вопроса о медикаментозном вмешательстве с использованием препаратов, нивелириющих дисфункцию эндотелия 6.2. Влияние увеличения физической активности на уровень маркеров воспаления, содержание адипокинов и состояние функции эндотелия у пациентов с ожирением и НАЖБП Накопленные данные демонстрируют положительное влияние на течение НАЖБП изменения образа жизни пациентов. Подтверждением этого является тот факт, что регулярные физические упражнения в течение как минимум 200 мин в неделю способствуют значительному улучшению уровня ферментов печени, глюкозы в крови, снижению резистентности тканей к инсулину, а так же уровня в плазме холестерина и триглицеридов [415, 416]. - 156 - На фоне этого имеются данные, что увеличение физической нагрузки в виде монотерапии взрослых больных НАЖБП может уменьшить выраженность стеатоза, но пока остается не известным, улучшаются ли при этом другие гистологические показатели печени [171]. Исследование индивидуальных карт пациентов со снижением массы тела менее 5% от уровня исходных значений показало, что 46% (27/58) пациентов соблюдали рекомендации по минимальному ежедневному уровню физической активности. Доля таких лиц в 1-й группе составила 45,4% (15/58) и во 2-й группе – 48% (12/25). Данные сравнительного анализа показали, что в группе с неэффективностью лечения соблюдение рекомендаций по физической активности - физические упражнения не менее 40 минут в день - ассоциируются с более низким уровнем индекса ИР (р<0,05) и TNF-α (р<0,05) через 6 месяцев наблюдения, значения которых составили у пациентов 1-й группы 2,3(2,0-2,5) у.е. и 161(101-240,9) нг/мл, соответственно (таблица 6.7). На фоне более высокой концентрации метаболитов оксида азота (р<0,05), содержание которого с 32,1(25,3-35,3) мкмоль/л увеличилось до 35,9(29-39,1) мкмоль/л. Данные изменения зарегистрированы у пациентов с ожирением, тогда как у пациентов с МС значимая динамика фиксировалась только по индексу ИР (р<0,05) и концентрации TNF-α (р<0,05). Медиана значений данных параметров с 3,1 (2,8-4,3) у.е. и 256,4 (181,1-343,7) пг/мл, снизилась до 2,7(2,483,7) у.е. и 237(190-312,2) нг/мл, соответственно. При этом значимой динамики по содержанию адипонектина не отмечается ни в одной из групп пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза (таблица 6.8). 157 Таблица 6.7 Динамика параметров углеводного обмена, концентрации TNF- и адипонектина у пациентов с НАЖБП с неэффективностью снижения массы тела по результатам проспективного наблюдения, в зависимости от уровня физической активности Me(Q1-Q3) 1группа (n=33) Показатель 2группа (n=25) Низкая физическая ак- Соблюдение рекомен- Низкая физическая ак- Соблюдение рекомен- тивность (n=18) даций (n=15) тивность (n=13) даций (n=12) исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев 2,48(2,1- 2,5(1,9- 2,54(1,9- 2,3(2,0- 3,2(2,3- 3,1(2,9- 3,1(2,8- 2,7(2,48- 2,69) 2,97) 2,7) 2,5)* 4,4) 4,4) 4,3) 3,7)* 186,8(132, 182(109,5- 190(120,4- 161(101- 243,1(175, 280(196,7- 256,4(181, 237(190- 6-301,1) 290,2) 281,5) 240,9)* 7-324,6) 372) 1-343,7) 312,2)* Адипонектин, 9,6(7,3- 9,5 (7,2- 9,9 (7,5- 9,7 (7,09- 8,2(6,5- 8,4(7,5- 8,1(6,7- 8,7(7,0- нг/мл 11,9) 11,6) 12,4) 12,1) 9,7) 10,3) 11,1) 10,8) Индекс HOMA IR TNF-, пг/мл Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. 158 Таблица 6.8 Динамика метаболитов NO и прироста диаметра плечевой артерии у пациентов с НАЖБП с неэффективностью снижения массы тела по результатам проспективного наблюдения, в зависимости от уровня физической активности Me(Q1-Q3) 1группа (n=33) Показатель Низкая физическая ак- Соблюдение рекомен- Низкая физическая ак- Соблюдение рекомен- тивность (n=15) даций (n=18) тивность (n=12) даций (n=13) исходно Прирост диаметра, % 2группа (n=25) через 6 месяцев исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев 8,12 8,2 8,24 8,8 6,5 6,4 6,3 6,6 (5,9-9,0) (5,7-9,0) (6,2-9,5)*# (5,0-7,4) (5,4-7,2) (5,1-7,7) (5,0-7,5) 32,1(25,3- 35,9(29- 30,9(27,5- 33,1(24,5- 32,0(26,8- 32,9(25,3- 35,3) 39,1)* 34,2) 34,1) 34,5) 34,9) NO2+NO3, 34,2(28,6- (6,3-8,9) 33,1(28,4- мкмоль/л 36,4) 35,4) Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. - 159 - Полученные данные свидетельствуют, что в группе с неэффективностью лечения, физические упражнения не менее 40 минут в день ассоциируются с более низким уровнем индекса ИР на фоне более высокой концентрации метаболитов оксида азота. Полученные параметры согласуются с данными литературы, показывающими, что физическая активность оказывает противовоспалительное действие и снижает уровень цитокинов [360]. У лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и метаболическим синдромом снижение массы тела приводило к уменьшению уровня ИЛ-1, альфа-ФНО, повышению уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 [194]. - 160 - ГЛАВА 7. ЭФФЕКТИВНОСТЬ p-FOX ИНГБИТОРА У БОЛЬНЫХ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 7.1 Влияние включения p-Fox ингибитора в состав лечения пациентов с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени на массу тела, уровень трансаминаз и параметры липидного обмена, Современные подходы к терапии НАЖБП ассоциированной с МС, базируются на принципах, включающих снижение массы тела, коррекцию гипергликемии и гиперлипидемии с обязательной отменой потенциально гепатотоксичных препаратов [117]. Первичными должны быть мероприятия, направленные на снижение массы тела: изменение образа жизни, уменьшения калорийности питания, увеличение двигательной активности [29]. Немедикаментозная коррекция массы тела в группе больных с МС включала редукцию энергетической ценности суточного рациона на 25-30% от полученных расчетным путем значений с учетом пола возраста и уровня физической активности, ограничение в рационе питания жиров до 20-30% суточного рациона, в том числе насыщенных жиров менее 7%, полиненасыщенных до 10%, мононенасыщенных менее 20%, холестерина менее 200 мг/сут и обучение пациентов с целью повышения уровня физической активности не менее 250 мин и более в неделю, а также использование силовых тренировок 90 мин в неделю по показаниям. Сравнительный анализ динамики антропометрических данных представлен в таблице 7.1. Установлено, что у пациентов с МС, как с изолированным пременением немедикаментозного вмешательства, так и назначением милдроната, после 6 месяцев наблюдения, значимо уменьшились такие параметры как масса тела (p<0,05), ИМТ (p<0,05) и ОБ (p<0,05). При этом установлено, что включение милдроната не влияет на данные параметры у пациентов с МС. 161 Таблица 7.1 Динамика антропометрических параметров у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза Me(25-75 процентиль) Немедикаментозная коррекция Немедикаментозная коррекция+Милдронат (n=59) (n=52) Показатель Масса тела, кг ИМТ, кг/м ОТ, м ОБ, м ОТ/ОБ 2 исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 93,6 87,5* 5,4 96,1 87,6* 8,84 (82,7-101,8) (82,1-96,8) (3,8-5,9) (79,9-95,7) (79,9-95,7) (3,7-6,1) 34,8 31,46* 6,4 35,4 31,8* 6,99 (31,12-35,4) (30,6-32,9) (3,4-7,1) (32,2-36,9) (32,2-36,9) (3,7-6,1) 1,08 1,05 2,6 1,1 1,08 1,82 (1,01-1,14) (0,96-1,1) (1,7-3,7) (3,7-6,1) (3,7-6,1) (3,7-6,1) 1,01 0,97* 5,01 1,01 0,97* 3,96 (0,96-1,05) (0,92-0,98) (3,5-5,7) (3,7-6,1) (3,7-6,1) (3,7-6,1) 1,11 1,11 0,01 1,09 1,11 -2,23 (1,04-1,14) (0,9-1,16) (0,00-0,6) (3,7-6,1) (3,7-6,1) (3,7-6,1) Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon. - 162 Немедикаментозная коррекция (МС) 23; 39% 11; 19% 19; 32% Немедикаментозная коррекция + Милдронат (МС) 20; 38% 17; 33% 6; 10% 8; 15% 7; 14% Рис. 7.1 Структура динамики массы тела у пациентов с НАЖБП в ассоциации с ожирением и МС Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой на немедикаментозной коррекции, критерий χ2. Исследование сруктуры больных по динамике масы тела в процентном соотношении показало (рисунок 7.1), что у пациентов с МС, дополнительно получавших милдронат, масса тела увеличилась в 13,46% (7/52), снижение данного параметра менее чем на 5% отмечено у 32,7:% (17/52) больных, снижение на 5-10% у 38,46% (20/52) и снижение массы теа более чем на 10% у 15,38% (8/52) пациентов. Значения аналогичных параметров в группе только с немедикаментозной коррекцией составили 10,34% (6/59), 32,76% (19/59), 3966% (23/59) и 18,97% (11/59) соответственно, что также свидетельствует об отсутствии влияния включения милдроната на изменения анатропометрических параметров у пациентов с МС и НАЖБП. При исследовании динамики концетрации трансаминаз (таблица 7.2), установлено, что в группе больных с НАЖБП в ассоциации с МС на фоне немедикаментозной коррекции выявлено, что у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с МС снижается концентрация АСТ (p<0,05) и ГГТП (p<0,05), при отсутствии динамики по содержанию других ферментов. 163 Таблица 7.2 Динамика концентрации трансаминаз и параметры липидного профиля у пациентов с НАЖБП в зависимости от назначения милдроната Me(Q1-Q3) АСТ, МЕ/л Больные с НАЖБП в сочетании с МС Немедикаментозная коррекция Немедикаментозная коррекция+Милдронат исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев 36(28-46) 33,5(24-44,5)* 35,1(27,6-45,5) 30(21,8-35,5)*# АЛТ, МЕ/л 37 (29-39) 36,5(28-39) 33(28-39) 35 (25-38,5) ЩФ, МЕ/л 238(189-253) 240,5(199-271) 238(200-265) 235(194-263) ГТТП, МЕ/л 43,5 (33-50) 39 (27-52) 44 (34-49) 36 (25-42)*# ОХС, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л КА, у.е. 5,84(5,63-6,35) 1,14(1,08-1,27) 3,47(3,3-3,8) 4,18(3,6-4,5) ТГ, ммоль/л 1,89(1,65-2,11) 5,43(5,61-6,4)* 1,1(1,03-1,30) 3,38(3,17-3,45)* 4,23(3,8-4,6)* 1,8(1,61-2,03)* 5,92(5,5-6,3) 1,15(1,1-1,21) 3,49(3,3-3,8) 4,18(3,3-4,7) 1,94(1,54-2,09) 5,45(4,9-5,9)* 1,18(1,11-1,28) 3,3(3,2-3,65)* 3,38(2,9-3,89)*# 1,7(1,5-2,0)* Показатель Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без назначения милдроната, критерий Mann-Whitney. - 164 - Аналогичная тенденция отмечена и в группе больных, получавших милдронат – медиана концентрации АСТ МЕ/л уменьшилась с 35,1(27,6-45,5) до 30(21,8-35,5) МЕ/л, а ГТТП с 44 (34-49) МЕ/л до 36 (25-42) МЕ/л, при этом конечные значения в группе с назначением милдроната были значимо (p<0,05) ниже не только исходных уровней, но и группы с только немедикаментозным лечением (p<0,05). Исследование липидного профиля показало, что у пациентов обеих групп отмечены значимые изменения, характеризующиеся уменьшением атерогенности липидного профиля, что проявлялось уменьшением концентрации ОХС, ЛПНП, ТГ и КА (p<0,05). Анализ эффективности включения в состав комплексного лечения больных с МС милдрона не показал влияние на содержание ОХС и ЛПНП, однако значения, полученного расчетным путем, КА были значимо ниже в группе немедикаментозной коррекцииполучавшей милдронат. Так значения данного параметра в группе с изолированной немедикаментозной коррекцией с 4,18 (3,6-4,5) у.е. снизились до 4,23(3,8-4,6) у.е. (p<0,05), а в группе получавшей метформин с 4,18(3,3-4,7) у.е до 3,38(2,9-3,89) у.е 7.2 Эффективность включения p-Fox ингибитора в состав лечения па- циентов с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени на выраженность инсулинорезистентности, концентрацию маркеров воспаления и ингибитора активатора плазминогена-1 и маркеры функции эндотелия Динамика параметров углеводного обмена, маркеров воспаления и адипокинов на фоне включения в состав комплексного лечения милдроната у пациентов с МС и НАЖБП в стадии стеатоза представлена в таблице 7.3. В группе с включением в состав комплексного лечения p-FOX ингибитора (милдронат) медиана концентрации инсулина с 15,7(14,5-22,2) ммоль/л снизилась до 12,8(9,7-14,7) ммоль/л (p<0,05), что способствовало уменьшению индекса HOMA с 3,17(2,34-3,9) у.е. до 2,73(2,32-3,98)у.е. (p<0,05), однако - 165 - значимых различий по данным параметрам в сравнении с группой на изолированном немедикаментозном вмешательстве получено не было (p≥0,05). На фоне этого в группе, получавшей милдронат зарегистрировано более значимое, относительно немедикаментозной коррекции (p<0,05), снижение таких маркеров воспаления, как TNF-α и IL-6, уровень которых с 252,1 (172,6-343,1) пг/мл и 5,1(3,52-8,1) пг/мл снизился до 218,7(168,9-243,8) пг/мл и 3,6 (2,7-5,9) пг/мл. Кроме этого отмечено, что в группе с немедикаментозной коррекцией значимо (p<0,05) уменьшается концентрация PAI-1, медиана данного параметра со 129,8(98,9-223,4) пг/мл уменьшилась до 114,6(86,5-191,5) пг/мл. Тогда как в группе с использованием милдроната уровень PAI-1 со 126,5(89,7207,5) пг/мл снизился до 95,9(74,3-118,6) пг/мл, что ниже как исходного уровня (p<0,05), так и группы больных с немедикаментозной терапией (p<0,05). Сравнительный анализ концентрации лептина и адипонектина показал, что у пациентов с НАЖБП в сочетании с МС, снижение массы тела сопровождается уменьшением концентрации лептина (p<0,05) и увеличением содержание адипонектина (p<0,05). При этом использование милдроната не оказывает статистически значимого эффекта на динамику данных адипокинов. При повторном изучении прироста диаметра плечевой артерии в пробе с компрессией установлено (таблица 7.4), что у пациентов с немедикаментозной коррекцией данные параметры с 6,5 (5,0-7,4)% увеличились до 6,4 (5,47,2)% (p≥0,05), и при включении в состав комплексного лечения милдроната с 6,3 (5,1-7,7)% до 6,9 (5,0-7,5)%, что значимо выше аналогичной группы в динамике лечения (р<0,05) и по сравнению с группой без назначения p-FOX ингибитора (р<0,05). 166 Таблица 7.3 Динамика параметров углеводного обмена у пациентов с НАЖБП достигших и не достигших целевого снижения массы тела Me(Q1-Q3) Показатель Больные с НАЖБП в сочетании с МС Немедикаментозная коррекНемедикаментозная коррекция ция+Милдронат исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев Инсулин, нг/мл 16,0(13,1-19,4) 13,1(11,4-14,9)* 15,7(14,5-22,2) 12,8(9,7-14,7)* Индекс HOMA IR 3,13(2,21-4,32) 2,76(2,35-4,08)* 3,17(2,34-3,9) 2,73(2,32-3,98)* 3,1(2,25-4,2) 2,7(2,4-3,6)* 3,19(2, 5-4,2) 2,69(2,3-3,7)* 246,4(181,1-343,7) 240(160,5-300,2)* 252,1(172,6-343,1) 218,7(168,9-243,8)*# 5,18(3,7-7,5) 4,9(2,5-6,5)* 5,1(3,52-8,1) 3,6 (2,7-5,9) *# PAI-1, , пг/мл 129,8(98,9-223,4) 114,6(86,5-191,5)* 126,5(89,7-207,5) 95,9*#(74,3-118,6) Лептин, нг/мл 21,1 (12,1-28,8) 18,2(10,1-23,2)* 21,5(12,9-26,9) 17,9(12,8-24,2)* 8,2(6,8-10,2) 8,4(7,2-11,9)* 8,2(7,2-11,4) 8,6(7,8-12,4)* СРБ, мг/л TNF-, пг/мл IL-6, пг/мл Адипонектин, нг/мл Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. 167 Таблица 7.4 Динамика параметров углеводного обмена у пациентов с НАЖБП достигших и не достигших целевого снижения массы тела Me(Q1-Q3) Больные с НАЖБП в сочетании с МС Показатель Прирост диаметра, % NO2, мкмоль/л NO2+NO3, мкмоль/л Немедикаментозная коррекция Немедикаментозная коррекция+Милдронат исходно через 6 месяцев исходно через 6 месяцев 6,5 6,4 6,3 6,9*# (5,0-7,4) (5,4-7,2) (5,1-7,7) (5,0-7,5) 2,27 2,41 2,3 2,47 (1,96-2,39) (2,12-2,77) (1,89-2,4) (2,28-2,8) 31,5 31,9 30,4 32,7*# (25,5-31,3) (22,5-32,3) (23,7-32,2) (28,1-34,7) Примечание: * - p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без целевого снижения массы тела, критерий Mann-Whitney. - 168 - Сравнительный анализ концентрации метаболитов NO показал, что у пациентов с немедикаментозной коррекцией содержание суммарного количества метаболитов оксида азота (NO2+NO3) с 31,5 (25,5-31,3) мкмоль/л увеличились до 31,9 (22,5-32,3) мкмоль/л (p≥0,05), и при включении в состав комплексного лечения милдроната с 30,4 (23,7-32,2) мкмоль/л до 32,7 (28,1-34,7) мкмоль/л, что значимо выше аналогичной группы в динамике лечения (р<0,05) и по сравнению с группой без назначения p-FOX ингибитора (р<0,05). Таким образом, включение p-FOX ингибитора в состав комплексного лечения больных НАЖБП в сочетании с МС сопровождается значимым снижением уровня АСТ, АЛТ, ГГТП, атерогенности липидного профиля, инсулинорезистентности, на фоне дополнительного снижения уровня TNF-α и IL-6, а также значимое снижением уровня эндотелина-1 и ростом параметров эндотелийзависимой вазодилятации. - 169 - ГЛАВА 8. ЭФФЕКТИВНОСТЬ pFOX ИНГБИТОРА В СОСТАВЕ КОМПЛЕСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С РАННИМИ НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ 8.1 Влияние включения pFox ингибитора в состав комплексного лечения пациентов с МС и НАЖБП в ассоциации с ранними нарушениями углеводного обмена на уровень трансаминаз и параметры липидного обмена Немедикаментозная составляющая комплексного лечения пациентов с МС и РНУО в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза включала ограничение в рационе питания жиров до 20-30% суточной калорийности с редукцией энергетической ценности суточного рациона на 25-30% от полученных расчетным путем значений с учетом пола возраста и уровня физической активности. Кроме этого проводилось обучение пациентов с целью повышения уровня физической активности. Многолетние данные и результаты исследования DPP привели к тому, что Американская диабетологическая ассоциация рекомендует назначать метформин всем пациентам с преддиабетом (НТГ и НГН), особенно имеющим ИМТ≥25 кг/м2, в возрасте моложе 60 лет и женщинам с предшествующим гестационным диабетом [359], с учетом чего пациенты группы сравнения дополнительно к этому получали Глюкофаж® (Glucophage®) в суточной дозе 850 мг, тогда как больные основной группы - Глюкофаж® (Glucophage®) в суточной дозе 850 мг и p-FOX ингибитор – «Милдронат» («Grindex») 1000 мг/сут. Сравнительный анализ основной группы и группы сравнения по гендерному составу, возрасту, а также числу больных с вариантами РНУО (НТГ и/или НГН) и различной степенью выраженности фиброза печени не показал статистически значимых различий, что свидетельствует о сопоставимости данных групп по вышеперечисленным параметрам и реперезентативности полученных в дальнейших расчетах данных. 170 Таблица 8.1 Динамика антропометрических параметров у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, на фоне 6-и месячного лечения Me(Q1-Q3) Немедикаментозная коррекция + Метформин Немедикаментозная коррекция + Метформин (n=52) + Милдронат (n=57) Показатель Масса тела, кг ИМТ, кг/м ОТ, м ОБ, м ОТ/ОБ исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 95,90 91,53* -4,56 98,10* 93,32 -4,87 (91,6-102,5) (85,4-92,9) (1,3-7,4) (93,0-104,3) (86,1-94,5) (2,2-7,2) 34,18 32,62* -4,56 34,76* 33,06 -4,87 (32,1-37,9) (30,4-36,1) (1,3-7,4) (33,2-38,9) (30,9-35,4) (2,2-7,2) 1,02 (1,0-1,13) 0,97*(0,95-1,1) -4,9(0,6-7,5) 1,10(1,04-1,17) 1,03*(0,96-1,1) -6,36(1,1-8,5) 0,96 0,93 -3,30 1,04 1,01 -3,10 (0,93-1,02) (0,9-1,0) (0,4-6,5) (0,96-1,1) (0,92-1,04) (0,5-7,1) 1,06 1,04 -1,66 1,06 1,02 -3,37 (1,02-1,11) (1,0-1,2) (0-4,2) (1,03-1,2) (0,99-1,17) (0,1-4,8) 2 Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике наблюдения, критерий Wilcoxon. - 171 - Длительность проспективного наблюдения составила 6 месяцев, анализ динамики антропометрических параметров показал (таблица 8.1), что на фоне проводимого комплексного лечения у пациентов обеих групп статистически значимо уменьшились такие параметры, как масса тела (p<0,05), ИМТ (p<0,05) и ОТ (p<0,05), тогда как по ОБ и значениям, характеризующим соотношение ОТ/ОБ различия с использованием критерия Wilcoxon статистически не значимы (p≥0,05). Установлено, что у пациентов группы сравнения массы тела снизилась с 95,9 (91,6-102,5) кг до 91,53 (85,4-92,9) кг (p<0,05), что привело к уменьшению ИМТ с 34,18 (32,1-37,9) кг/м2 до 32,62 (30,4-36,1) кг/м2 (p<0,05). При этом значения ОТ с исходных 1,02 (1,0-1,13) м снизились до 0,97 (0,95-1,1) м (p<0,05). В группе больных МС и НАЖБП в стадии стеатоза с включением в состав комплексного лечения p-FOX ингибитора (милдронат) масса тела снизилась с 98,1 (93,0-104,3) кг до 93,32 (86,1-94,5) кг (p<0,05), что привело к уменьшению медианы (Q1-Q3) ИМТ с исходных 34,76 (33,2-38,9) кг/м2 до 33,06 (30,9-35,4) кг/м2 (p<0,05), на фоне чего медиана ОТ с 1,1 (1,04-1,17) м снизилась до 1,03 (0,96-1,1) м (p<0,05). Таким образом, по итогам 6-и месячного проспективного наблюдения у больных получавших метформин масса тела и ИМТ снизились на 4,56 (1,3-7,4) %, ОТ на 4,9 (0,6-7,5) %, ОБ на 3,30 (0,4-6,5) % и соотношение ОТ/ОБ на 1,66 (0-4,2) %. В группе больных МС получавших метформин совместно с p-FOX ингибитором, масса тела и ИМТ снизились на 4,87 (2,2-7,2) %, ОТ на 6,36 (1,18,5) %, ОБ на 3,1 (0,5-7,1) % и соотношение ОТ/ОБ на 3,37 (0,1-4,8) %. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии влияния включения милдроната в состав комплексного лечения пациентов с МС и РНУО в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза на антропометрические параметры. Анализ полученных нами данных показал, что к моменту окончания наблюдения увеличение массы тела отмечено у 9,62% (5/52) пациентов с назначением метформина и у 7,02% (4/57) больных, получавших метформин в сочетании с милдронатом (рисунок 8.1). - 172 Немедикаментозная коррекция + Метформин 15; 29% 14; 27% 6; 11% 12; 23% 5; 10% увеличение снижение < 3% снижение 3-5% снижение5-10% снижение ≥10% Немедикаментозная коррекция + Метформин + Милдронат 19; 33% 16; 28% 6; 11% 12; 21% увеличение снижение < 3% 4; 7% снижение 3-5% снижение5-10% снижение ≥10% Рисунок 8.1 Структура динамики массы тела у пациентов с НАЖБП в ассоциации с ожирением и МС Примечание: * - p<0,05 по сравнению с группой получавшей метформин, критерий χ2. Количество больных, снизивших массу тела <3% от уровня исходных значения составило 23,08% (12/52) и 21,05% (12/57), на 3-5% - 28,85 (15/52) и 33,33% (19/57), на 5-10% - 26,92% (14/52) и 28,07% (16/57) и на 10% и более – 11,54% (6/52) и 10,53% (5/57), соответственно в группе сравнения и основной группе. Согласно рекомендациям АТР III (2003г.), снижение массы тела у пациентов с АО и МС должно составлять 7-10% от исходной, при такой потере массы тела, как правило, происходит снижение уровня АД, улучшение пока- - 173 - зателей липидного и углеводного обмена. При этом последние исследования показывают, что снижение массы тела на 3-5% сопровождается уменьшением выраженности стеатоза, однако для ослабления интенсивности некроза и воспаления необходимо снижение массы тела не менее чем на 10%, [397], что на практике достигается достаточно редко. Доля таких больных по нашим данным составила около 10%, тогда как у 30% обследованных (1 ранговое место) масса тела снизилась на 3-5%. В исследованиях некоторых авторов показано, что на фоне терапии метформином в сочетании с гипокалорийным питанием в течение 6 месяцев у пациентов с МС и НАЖБП отмечено значимое снижение печеночных трансаминаз и улучшение метаболических показателей [20]. Анализ динамики концентрации трансаминаз (таблица 8.2) показал, что у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с МС и РНУО получавшим метформин, статистически значимо снижается концентрация АСТ (p<0,05) и АЛТ (p<0,05), при статистически не значимом уменьшении медианы ГГТП, тогда как содержание ЩФ практически не изменилось. Так медиана концентрации АСТ с 37,5 (28-39) МЕ/л уменьшилась до 35 (27-36,5) МЕ/л (p<0,05), а АЛТ с 36 (30-38) МЕ/л до 45,5 (32-49) МЕ/л (p<0,05) . В группе больных, дополнительно к немедикаментозному компоненту комплексного лечения получавших метформин в сочетании с p-FOX ингибитором, относительно исходных уровней, статистически значимо снижается не только концентрация АСТ (p<0,05) и АЛТ (p<0,05), но и ГГТП (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов основной группы медиана концентрации АСТ с 37 (27,5-38,5) МЕ/л уменьшилась до 32,5 (24-34) МЕ/л (p<0,05), АЛТ с 37 (31-38,5) МЕ/л до 33,5 (29,5-35) МЕ/л (p<0,05) и ГТТП с 46 (38-53) МЕ/л до 41,5 (27-43) МЕ/л (p<0,05). 174 Таблица 8.2 Динамика концентрации трансаминаз у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, на фоне 6-и месячного лечения Me(Q1-Q3) Немедикаментозная коррекция + Метформин Немедикаментозная коррекция + Метформин (n=52) + Милдронат (n=57) Показатель АСТ, МЕ/л АЛТ, МЕ/л ЩФ, МЕ/л ГТТП, МЕ/л исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 37,5 35* -6,67 37 32,5*# -12,16 (28-39) (27-36,5) (1,4-8,7) (27,5-38,5) (24-34) (5,3-14,7) 36 33* -8,33 37 33,5* -9,46 (30-38) (28-38) (1,1-9,5) (31-38,5) (29,5-35) (2,9-12,1) 254 257 1,18 249,5 243 -2,61 (199-268) (201,5-271) (0-3,5) (197-268) (200-259) (1,1-3,9) 48 45,5 -5,21 46 41,5*# -9,78 (37-52,5) (32-49) (3,1-6,7) (38-53) (27-43) (5,9-11,7) Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике наблюдения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без назначения милдроната, критерий Mann-Whitney. - 175 - Сравнительный анализ с использованием критерия Mann-Whitney показал, что у пациентов с МС и РНУО в сочетании с НАЖБП, дополнительно получавших милдронат, содержание АСТ и ГГТП было ниже не только уровня исходных значений, но и аналогичных параметров группы с изолированным назначением метформина (p<0,05). При исследовании относительной динамики активности трансаминаз на фоне комплексного лечения (по результатам 6-и месячного проспективного наблюдения) у больных, получавших метформин, медиана концентрации АСТ снизилась на 6,67 (1,4-8,7) %, АЛТ на -8,33 (1,1-9,5) % и ГГТП на5,21 (3,1-6,7) %, при увеличении концентрации ЩФ на 1,18 (0-3,5) %. На фоне этого, у пациентов, дополнительно получавших милдронат медиана концентрации АСТ снизилась на 12,16 (5,3-14,7) %, АЛТ на 9,46 (2,9-12,1) %, ЩФ на 2,61 (1,1-3,9) %.и ГГТП на 9,78 (5,9-11,7) %. Данные литературы свидетельствуют, что дополнительные кардиопротективные эффекты метформина связаны с его влиянием на липидный обмен [192], что показывает значимую роль препарата в профилактике и замедлении прогрессирования ССЗ. На фоне этого также имеются данные, что у пациентов с ИБС использование р-FOX-ингибиторов приводит не только к антиангинальному и антиишемическому эффекту, но и изменяет липидный спектр, снижая уровень ХС ЛПНП и С – реактивного белка [94]. Положительное влияние милдроната в составе комбинированного лечения ХСН у больных СД 2 типа на липидный профиль выражалось в снижении уровня триглицердов и липопротеинов очень низкой плотности ЛПОНП на 26,9% и 27,1% [74]. При сравнительном анализе липидного профиля пациентов (таблица 8.3) установлено, что у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с МС и РНУО, получавших метформин, статистически значимо снижается концентрация ОХС (p<0,05), ЛППН (p<0,05) и ТГ, что приводит к статистически значимому уменьшению медианы КА, тогда как содержание ЛПВП практически не изменилось. 176 Таблица 8.3 Динамика параметров липидного профиля у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, на фоне 6-и месячного лечения Me(Q1-Q3) Немедикаментозная коррекция + Метформин Немедикаментозная коррекция + Метформин (n=52) + Милдронат (n=57) Показатель ОХС, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л КА, у.е. ТГ, ммоль/л исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 6,03 5,29* -12,27 6,11 5,30* -13,26 (5,43-6,4) (5,13-5,9) (2,4-20,4) (5,6-6,37) (5,1-5,8) (3,2-22,6) 1,21 1,19 -1,65 1,16 1,17 0,86 (1,13-1,32) (1,1-1,38) (0,1-5,4) (1,12-1,29) (1,13-1,32) (0-4,7) 3,7 3,38* -8,65 3,83 3,28*# -14,36 (3,18-4,1) (3,12-3,99) (2,2-12,8) (3,23-4,2) (3,0-3,72) (5,6-19,48) 3,98 3,45* -13,51 4,17 3,53*# -17,28 (3,4-4,8) (3,1-4,2) (6,6-20,5) (3,39-4,7) (3,2-3,8) (8,2-26,5) 1,7 1,40* -17,65 1,8 1,45* -19,44 (1,4-2,1) (1,1-1,7) (4,6-19,9) (1,39-2,17) (1,1-1,75) (6,7-22,4) Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике наблюдения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без назначения милдроната, критерий Mann-Whitney. 177 Установлено, что медиана концентрации ОХС с 6,03 (5,43-6,4) ммоль/л уменьшилась до 5,29 (5,13-5,9) ммоль/л (p<0,05). Аналогичные значения по ЛПНП с 3,7 (3,18-4,1) ммоль/л снизились до 3,38 (3,12-3,99) ммоль/л (p<0,05), ТГ с 1,7 (1,4-2,1) ммоль/л до . 1,40 (1,1-1,7) ммоль/л . (p<0,05) и КА с 3,98 (3,4-4,8) у.е. до 3,45 (3,1-4,2) у.е. (p<0,05). В группе больных, дополнительно получавших милдронат, также, статистически значимо снижается концентрация ОХС (p<0,05), ЛППН (p<0,05) и ТГ, что приводит к уменьшению медианы КА, однако значения таких параметров как ЛПНП и КА у больных основной группы статистически значимо ниже группы сравнения (p<0,05). Данные таблицы 8.3 свидетельствуют, что у пациентов основной группы медиана концентрации ОХС с 6,11 (5,6-6,37) ммоль/л уменьшилась до 5,30 (5,15,8) ммоль/л (p<0,05), ЛПНП с 3,83 (3,23-4,2) ммоль/л снизились до 3,28 (3,0-3,72) ммоль/л (p<0,05), ТГ с 1,8 (1,39-2,17) ммоль/л до 1,45 (1,1-1,75) ммоль/л (p<0,05) и КА с 4,17 (3,39-4,7) у.е. до 3,53 (3,2-3,8) у.е. (p<0,05). При исследовании относительной динамики параметров липидного профиля на фоне комплексного лечения у больных, получавших метформин медиана концентрации ОХС снизилась на 12,27 (2,4-20,4)%, ЛПВП на 1,65 (0,1-5,4)%, ЛПНП на 8,65 (2,2-12,8)%, КА на 13,51 (6,6-20,5)% и ТГ на 17,65 (4,6-19,9)%. У больных, получавших метформин в комплексе с милдронатом, медиана концентрации ОХС снизилась на 13,26 (3,222,6)%, ЛПВП на 0,86 (0-4,7) %, ЛПНП на 14,36 (5,6-19,48), КА на 17,28 (8,226,5)% и ТГ на 19,44 (6,7-22,4). По данным M. Carrol в качестве наиболее атерогенной фракции липидов необходимо рассматривать не повышенную концентрацию ЛПНП и уровень КА, а снижение уровня ключевого транспортного белка Апо А1 [217]. При сравнительном анализе концентрации транспортных белков (таблица 8.4) установлено, что у пациентов с НАЖБП в сочетании с МС и РНУО, получавших метформин, статистически значимой динамики по содержанию Апо А1, Апо В и их соотношения - Апо В/Апо А1 получено не было (p≥0,05). Установлено, что медиана концентрации Апо А1 с 123,20 (97,5-124,6) мг/дл увеличилась до 126,5 178 (97,5-124,6) мг/дл (p≥0,05), а содержание Апо В снизилось с 106,70 (97,5-124,6) мг/дл до 105,4 (97,5-124,6) мг/дл. Вышеописанные изменения привели к тому, что соотношение АпоВ/Апо А1 с исходных 0,87 (0,58-1,11) у.е. снизилось до 0,83 (0,56-0,98) у.е. В группе больных, получавших метформин 850 мг/сут в сочетании с милдронатом 1000 мг/сут, отмечено статистически значимое снижение Апо А1, медиана (Q1-Q3) с 128,9 (97,5-124,6) мг/дл до 145,3 (97,5-124,6) мг/дл (p<0,05), тогда как значимой динамики по концентрации Апо В и соотношению Апо В/Апо А1 получено не было (p≥0,05). Сравнительный анализ относительной динамики концентрации транспорных белков (рисунок 32) показал, что у пациентов группы сравнения медиана концентрации Апо А1 увеличилась на 2,68(1,5-4,7) %, тогда как у пациентов основной группы на 12,27 (2,4-20,4) %, что привело к снижению соотношения Апо В/Апо А1 на 11,99 (0,76-0,98)%, тогда как изолированное назначение метформина привело к снижению данного параметра на -3,8 (0,5-6,8). Механизмом, объясняющим липидснижающий эффект мельдония, может быть способность препарата влиять на обмен карнитина в печени с последующей активизацией процессов окисления жирных кислот в ней [331, 373] и снижением уровня липопероксидов в крови [100]. Кроме этого, Мельдоний уменьшает интенсивность липопероксидации и повышает активность эндогенных антиоксидантов, нивелируя последствия окислительного стресса [30]. Кроме этого, p-FOX-ингибиторы уменьшают интенсивность β-окисления СЖК посредством предотвращения поступления их в митохондрии, ограничивая транспорт через мембраны митохондрий только длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать в митохондрии и окисляться там, при этом не происходит накопления недоокисленных жирных кислот внутри митохондрий [244]. 179 Таблица 8.4 Динамика концентрации транспортных белков Апо А1 и Апо В у пациентов с МС и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, на фоне 6-и месячного лечения Me(Q1-Q3) Немедикаментозная коррекция + Метформин Немедикаментозная коррекция + Метформин (n=52) + Милдронат (n=57) Показатель Апо А1, мг/дл Апо В, мг/дл исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 123,2 126,5 2,68 128,9 145,3 12,72 (94,5-142,6) (97,5-144,3) (1,5-4,7) (97,2-140,1) (112,6-153,2) (5,8-17,1) 106,7 105,4 -1,22 113,5 112,6 -0,79 (84,2-114,1) (0,1-2,54) (97,5-124,6) (97,5-124,6) (97,5-124,6) 0,87 0,83 -3,80 0,88 0,77 -11,99 (0,58-1,11) (0,56-0,98) (0,5-6,8) (0,6-1,1) (0,47-0,85) (0,76-0,98) (86,7-116,8) АпоВ/Апо А1 Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике наблюдения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без назначения милдроната, критерий Mann-Whitney. - 180 - Таким образом, результаты открытого рандомизированного исследования эффективности, по результатам 6-и месячного проспективного наблюдения, показывают, что включения милдроната (1000 мг/сут) в состав комплексной терапии данной категории больных сопровождается более существенным снижением концентрации АСТ и ГГТП, на фоне более выраженного уменьшения атерогенности липидного профиля, что характеризуется статистически значимым снижением концентрации ЛПНП и повышением содержания Апо А1, относительно аналогичной категории больных с использованием немедикаментозной коррекции и метформина. 8.2 Влияние 6-и месячного назначения p-Fox ингибитора в составе комплексного лечения пациентов с метаболическим синдромом и НАЖБП на выраженность инсулинорезистентности, концентрацию маркеров воспаления и ингибитора активатора плазминогена-1 Динамика параметров углеводного обмена у пациентов с МС и НАЖБП в стадии стеатоза представлена в таблице 8.5. Медиана концентрации глюкозы в венозной плазме пациентов, получавших метформин с исходных 5,66 (5,45-5,9) ммоль/л снизилась до 4,89 (4,65-5,4) ммоль/л (p<0,05), тогда как медиана параметров постпрандиальной гликемии с 7,3 (6,4-7,5) ммоль/л до 6,57 (5,8-6,9) ммоль/л (p<0,05). Медиана содержания HbA1c составляла исходно 6,4 (4,6-6,8) % и концентрация инсулина 21,4 (18,7-24,3) нг/мл, после 6 месяцев терапии медианы данных параметров у пациентов группы сравнения составили 5,8 (3,5-6,2)% и 14,9 (9,917,2) нг/мл, соответственно, что статистически значимо ниже (p<0,05). Данные особенности параметров углеводного обмена привели к тому, что значения такого расчетного показателя, как индекс HOMA IR с 5,39 (3,57-6,1) у.е. снизился до 3,24 (2,68-4,2) у.е. (p<0,05). 181 Таблица 8.5 Динамика параметров углеводного обмена у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, на фоне 6-и месячного лечения Me(Q1-Q3) Немедикаментозная коррекция + Метформин Немедикаментозная коррекция + Метформин (n=52) + Милдронат (n=57) Показатель исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 5,66 4,89* -13,6 5,62 4,77* -15,12 (5,45-5,9) (4,65-5,4) (2,5-18,76) (5,39-6,0) (5,54-5,9) (3,2-18,6) Постпрандиальная 7,3 6,57* -10,0 7,24 6,61* -8,7 гликемия, ммоль/л (6,4-7,5) (5,8-6,9) (3,6-15,2) (6,47-7,39) (5,9-7,02) (3,7-14,3) 6,4 5,8* -9,38 6,1 5,28* -13,44 (4,6-6,8) (3,5-6,2) (7,5-15,3) (4,39-6,7) (3,29-6,1) (8,1-14,8) 21,4 14,9* -30,37 22,2 15,1* -31,98 (18,7-24,3) (9,9-17,2) (19,8-35,6) (17,3-23,9) (9,6-17,8) (17,8-36,4) 5,39 3,24* -39,92 5,6 3,2* -42,84 (3,57-6,1) (2,68-4,2) (25,6-47,2) (3,61-6,19) (2,49-5,1) (22,6-50,5) Глюкоза, ммоль/л HbA1c, % Инсулин, нг/мл Индекс HOMA IR Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике наблюдения, критерий Wilcoxon. - 182 - В группе с дополнительным назначением p-FOX ингибитора (милдронат) медиана концентрации глюкозы в венозной плазме с 5,62 (5,39-6,0) ммоль/л снизилась до 4,77 (5,54-5,9) ммоль/л (p<0,05), тогда как медиана параметров постпрандиальной гликемии с 7,24 (6,47-7,39) ммоль/л до 6,61 (5,9-7,02) ммоль/л (p<0,05). Также отмечена статистически значимая динамика по концентрации HbA1c (p<0,05, инсулина (p<0,05) и значениям индекса ИР (p<0,05), медиана которого с 5,6 (3,61-6,19) у.е. упала до 3,2 (2,49-5,1) у.е. Данные литературы свидетельствуют, что у пациентов с МС и НАЖБП без нарушений углеводного обмена, на фоне терапии метформином в дозе 850 мг 2 раза в день в сочетании с гипокалорийным питанием в течение 6 мес. отмечено значимое снижение инсулинорезистентности и улучшение метаболических показателей (глюкозы, липидов) [20]. Анализ полученных нами данных свидетельствует, что назначение метформина в комплексе с немедикаментозным вмешательством у пациентов с МС РНУО и НАЖБП в стадии стеатоза сопровождается снижением концентрации глюкозы венозной плазмы натощак на 13,6 (2,5-18,76)%, уровня постпрандиальной гликемии на 10,0 (3,6-15,2)%, концентрации HbA1c на -9,38 (7,5-15,3)%, инсулина на 30,37 (19,8-35,6)% и индекса HOMA IR на 39,92 (25,6-47,2)%. Динамика аналогичных параметров в группе с дополнительным назначением милдроната составила 15,12(3,2-18,6)%, 8,7(3,7-14,3)%, 13,44(8,1-14,8)%, 31,98 (17,8-36,4)% и 42,84 (22,6-50,5)%, соответственно. Представленные результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимого влияния милдроната на параметры углеводного обмена в обследованной когорте больных. При сравнительном анализе концентрации маркеров воспаления и ингибитора активатора плазминогена-1 (таблица 8.6) установлено, что у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с МС и РНУО как получавшим метформин, так и в группе с назначением метформина в комплексе с милдронатом, статистически значимо снижается концентрация фибриногена (p<0,05), СРБ (p<0,05) TNF-α (p<0,05),IL-6 (p<0,05) и PAI-1 (p<0,05). - 183 - Установлено, что в группе получавшей метформин, медиана концентрации фибриногена с 477,6 (296,4-511,5) мг/дл снизилась до 460 (285,2-522) мг/дл, что в процентном соотношении составило -8,22 (2,5-12,7)%. Концентрация с СРБ с 1,96 (1,24-2,87) мг/л уменьшилась до 1,23(0,87-2,14) мг/дл, что составило -37,24(14,845,6)%, а TNF-α с 318,5(221,6-399,5) пг/мл до 301,9(223,5-325,7) пг/мл, дина- мика -5,21 (1,5-12,6)%. Содержание IL-6 также снизилось, с 7,2 (3,6-11,4) пг/мл до 6,25 (2,5-7,9) пг/мл, что составило -13,19 (5,6-21,4)% и концентрация PAI-1 снизилась с 112,1 (92,4-178,4) пг/мл до 87,8 (69,5-111,5) пг/мл, динамика данного показателя составила -21,68 (14,3-28,7)%. В группе с назначением 1000 мг милдроната в сутки медиана концентрации фибриногена с 463,3 (305,1-530,5) мг/дл снизилась до 446,5 (290,2-511), что в процентном соотношении составило 9,76 (4,2-12,1)%. Концентрация с СРБ с 1,94 (1,32-2,9) мг/л уменьшилась до 1,19 (0,84-1,99) мг/дл, что составило -38,66 (16,646,7)%, и TNF-α с 321,8 (234,1-412,5) пг/мл до 291,7 (217,7-315,7) пг/мл, динамика данного параметра в относительных единицах - 9,35 (2,8-13,1)%. Содержание IL-6 снизилось, с 6,9 (3,54-8,1) пг/мл до 5,46 (2,21-6,7) пг/мл, что статистически значимо ниже не только уровня аналогичного параметраа до лечения (p<0,05), но группы с назначением метформина (p<0,05). Динамика концентрации IL-6 составила -20,87 (11,5-29,7),4)%, при этом концентрация PAI-1 снизилась с исходных 116,5 (99,7-186,5) пг/мл до 85,8 (74,3-118,6) пг/мл, динамика -26,35 (17,5-30)%. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у пациентов с МС и НАЖБП концентрация инсулина и ИР имеют более высокие значения при наличии фиброза, однако дальнейшее прогрессирование фиброза печени, по данным эластометрии, у данной категории больных не ассоциируется с прогрессированием ИР. 184 Таблица 8.6 Динамика концентрации маркеров воспаления и ингибитора активатора плазминогена-1 у пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, на фоне 6-и месячного лечения Me(Q1-Q3) Немедикаментозная коррекция + Метформин Немедикаментозная коррекция + Метформин (n=52) + Милдронат (n=57) Показатель Фибриноген, мг/дл СРБ, мг/л TNF-α, пг/мл IL-6, пг/мл PAI-1 исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 477,6 460* -8,22 463,3 446,5* -9,76 (296,4-511,5) (285,2-522) (2,5-12,7) (305,1-530,5) (290,2-511) (4,2-12,1) 1,96 1,23* -37,24 1,94 1,19 -38,66 (1,24-2,87) (0,87-2,14) (14,8-45,6) (1,32-2,9) (0,84-1,99) (16,6-46,7) 318,5 301,9* -5,21 321,8 291,7* -9,35 (221,6-399,5) (223,5-325,7) (1,5-12,6) (234,1-412,5) (217,7-315,7) (2,8-13,1) 7,2 6,25* -13,19 6,9 5,46*# -20,87 (3,6-11,4) (2,5-7,9) (5,6-21,4) (3,54-8,1) (2,21-6,7) (11,5-29,7) 112,1 87,8* -21,68 116,5 85,8* -26,35 (92,4-178,4) (69,5-111,5) (14,3-28,7) (99,7-186,5) (74,3-118,6) (17,5-30) Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике наблюдения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без назначения милдроната, критерий Mann-Whitney. - 185 - На фоне этого, наличие и степень выраженности фиброза печени у пациентов с МС в сочетании с ранними нарушениями углеводного обмена ассоциируется с ростом концентрации С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6) и маркера активации фибринолиза – PAI-1. Полученные данные обосновывают целесообразность, при наличии нарушений углеводного обмена у больных МС и НАЖБП дополнительно проводить эластометрию для выявления стадии фиброза печени, как фактора формирования и прогрессирования высокого сердечно-сосудистого риска. Проведение комплексных немедикаментозных мероприятий и назначение метформина по 850 мг/сут. у пациентов с МС и РНУО в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза характеризуется статистически значимым снижением ИР, маркеров воспаления и фибринолиза, при этом дополнительное включение в состав терапии p-FOX ингибитора (метформин) не оказывает статистически значимого влияния на параметры, отражающие наличие инсулинорезистентности и маркеры воспаления, за исключением концентрации IL-6, содержание которого снижается до 20%. 8.3 Эффективность включения pFox ингибитора в состав комплексного лечения пациентов с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени и ранними нарушениями углеводного обмена на маркеры функции эндотелия Высокая антиишемическая эффективность p-FOX ингибиторов (мельдоний) продемонстрирована в целом ряде исследований последних лет при стенокардии, (исследования MILSS, MILSS I, MILSS II) [203]. Также описана целесообразность применения мельдония в комбинированной терапии как систолической, так и диастолической хронической сердечной недостаточности [96]. По мнению М.Е.Стаценко, одним из перспективных направлений в лечении больных с НАЖБП и сердечно-сосудистой патологией может стать цитопротектор, выполняющий кардиогепатопротекторную функцию [98], однако до настоящего време- - 186 - ни нет четкого понимания об эффектах милдроната на состояние эндотелия и уровень маркеров его дисфункции у пациентов с НАЖБП в ассоциации с РНУО. Динамика содержания эндотелина-1 и метаболитов оксида азота у пациентов с МС и НАЖБП в стадии стеатоза представлена в таблице 8.7. Медиана концентрации ET-1 в группе с использованием метформина с исходных 2,12 (1,362,78) нг/мл снизилась до 1,87 (1,2-2,2) нг/мл (p<0,05), тогда как медиана суммарного содержания метаболитов NO с 29,8 (22,7-35,7) мкмоль/л увеличилась до 31,8 (24,3-36,4) мкмоль/л (p<0,05). При этом значимых изменений в содержании нитритов не наблюдалось. В группе с дополнительным назначением p-FOX ингибитора (милдронат) медиана концентрации ET-1 с исходного уровня в 2,16 (1,36-2,78) нг/мл снизилась до 1,65 (1,1-2,15) нг/мл, что статистически значимо ниже не только исходных данных (p<0,05), но и уровня данного параметра пациентов получавших только метформин (p<0,05). Диаметрально противоположная тенденция отмечена и по концентрации нитритов, медиана содержания которых с 2,32 (2,09-2,47) мкмоль/л повысилась до 2,56 (2,2-2,56) мкмоль/л, что также значимо отличается не только от уровня исходных значений (p<0,05), но и параметров группы сравнения (p<0,05). Кроме этого, у пациентов обеих групп отмечена динамика в содержании суммарного количества метаболитов оксида азота, уровень которых в группе сравнения с 29,8 (22,7-35,7) мкмоль/л вырос до 31,8 (24,3-36,4) мкмоль/л, и в основной группе с 30,4 (20,9-33,9) мкмоль/л, до 33,6 (26,4-35,9) мкмоль/л. Исследование данных ультразвукового исследования плечевой артерии (таблица 8.8) показало, что в группе, получавшей метформин медиана уровня ИРС до компрессии возросла с 0,81 (0,65-0,9) у.е. до 0,85 (0,67-0,92) у.е. , показатели ИРС после компрессии с 0,67 (0,53-0,78) у.е. снизились до 0,64 (0,52-0,75) у.е., тогда как аналогичные значения соотношения S/D, с 5,38 (4,85-7,6) у.е. снизились до 5,29 (4,9-7,11) у.е. и с 10,7 (7,8-11,7) у.е. до 10,4 (7,5-11,5) у.е. 187 Таблица 8.7 Динамика концентрации эндотелина-1 и метаболитов оксида азота у пациентов с МС и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, на фоне 6-и месячного лечения Me(Q1-Q3) Немедикаментозная коррекция + Метформин Немедикаментозная коррекция + Метформин (n=52) + Милдронат (n=57) Показатель исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 2,12 1,87* -17,26 2,16 1,65*# -28,57 (1,36-2,78) (1,2-2,2) (9,7-23,6) (1,39-2,8) (1,1-2,15) (18,6-37,5) 2,37 2,4 1,69 2,32 2,56*# 10,34 (2,09-2,47) (2,01-2,67) (0,5-2,2) (2,1-2,49) (2,2-2,56) (4,2-18,2) NO2+NO3, 29,8 31,8* 6,71 30,4 33,6* 12,75 мкмоль/л (22,7-35,7) (24,3-36,4) (2,1-9,4) (20,9-33,9) (26,4-35,9) (6,8-17,5) ET-1, нг/мл NO2, мкмоль/л Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике наблюдения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без назначения милдроната, критерий Mann-Whitney. 188 Таблица 8.8 Динамика параметров эндотелий-зависимой вазодилятации у пациентов с МС и ранними нарушениями углеводного обмена в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, на фоне 6-и месячного лечения Me(Q1-Q3) Немедикаментозная коррекция + Метформин Немедикаментозная коррекция + Метформин (n=52) + Милдронат (n=57) Показатель Исходно ИРС, у.е. ИРС после компрессии, у.е. Исходно S/D, у.е. S/D после компрессии, у.е. Прирост диаметра, % исходно через 6 месяцев динамика, % исходно через 6 месяцев динамика, % 0,81 0,85 4,94 0,8 0,79 -1,25 (0,65-0,9) (0,67-0,92) (2,6-7,9) (0,6-0,88) (0,6-0,9) (0,5-9,9) 0,67 0,64 -4,48 0,64 0,6 -6,25 (0,53-0,78) (0,52-0,75) (2,1-6,5) (0,52-0,8) (0,5-0,75) (2,4-7,7) 5,38 5,29 -1,67 5,41 5,28 -2,40 (4,85-7,6) (4,9-7,11) (0,0-2,4) (4,9-7,83) (4,83-7,1) (0,5-4,1) 10,7 10,4 -2,80 10,5 8,9*# -15,24 (7,8-11,7) (7,5-11,5) (1,65-4,4) (7,39-11,5) (6,1-9,99) (11,5-19,1) 6,25 6,8* 8,8 6,21 7,3# 17,55 (5,73-6,9) (6,2-7,12) (2,4-11,2) (5,8-6,85) (6,7-7,7) (0,65-0,9) Примечание: * - p<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике наблюдения, критерий Wilcoxon; # - p<0,05 по сравнению с группой без назначения милдроната, критерий Mann-Whitney. - 189 - В группе с назначением метформина совместно с милдронатом, медиана уровня ИРС до компрессии с 0,8 (0,6-0,88) у.е. снизилась до 0,79 (0,6-0,9) у.е., показатели ИРС после компрессии с 0,64 (0,52-0,8) у.е. снизились до 0,6 (0,5-0,75) у.е., тогда как аналогичные значения соотношения S/D, с 5,41 (4,9-7,83) у.е. снизились до 5,28 (4,83-7,1) у.е. и с 10,5 (7,39-11,5) у.е. до 8,9 (6,1-9,99) у.е., различия по динамике последнего параметра статистически значимы (p<0,05). При анализе прироста диаметра плечевой артерии установлено, в группе с назначением метформина медиана данного параметра с 6,25 (5,73-6,9) % увеличилась до 6,8 (6,2-7,12) %, различия статистически значимы (p<0,05) и в группе с дополнительным включением милдроната с 6,21 (5,8-6,85)% до 7,3 (6,7-7,7)%, что выше уровня исходных значений (p<0,05) и данных по приросту диаметра плечевой артерии в группе сравнения (p<0,05). Концентрация ET-1 снизилась на 17,26 (1,36-2,78)%, тогда у пациентов с назначением милдроната на 28,57 (18,6-37,5)%. Увеличение суммарного содержания метаболитов NO составило 6,71 (2,1-9,4)% и 12,75 (6,8-17,5)% соответственно. Прироста диаметра плечевой артерии у пациентов группы сравнения составил 8,8 (2,4-11,2)% в группе исследования - 17,55 (0,65-0,9)%. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что курсовое использование милдроната в составе комплексного лечения сопровождалось более выраженным положительным эффектом на биохимические маркеры дисфункции эндотелия (ET-1, NO2) и способствовало увеличению прироста эндотелийзависимой вазодилятации более чем в 2 раза, относительно использования немедикаментозной коррекции в сочетании с метформином. Полученные данные позволяют рекомендовать милдронат, по 1000 мг/сут пациентам с МС и РНУО в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, не только в качестве гепатопротектора, но и как средство имеющее дополнительный эффект на снижение атерогенности липидного профиля, уменьшение ИР, снижение концентрации некоторых провоспалительных цитокинов (IL-6) и уменьшению дисфункции эндотелия, что имеет большое потенциальное значение для снижения риска прогрессирования атеросклероза и развития осложнений ССЗ. - 190 - ГЛАВА 9. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ АЛГОРИТМОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА РИСК РАЗВИТИЯ ССЗ И СД 2 ТИПА Анализ влияния различных алгоритмов лечения больных с НАЖБП на риск развития ССЗ и СД 2 типа по данным проспективного наблюдения в течение 24 месяцев, проведен методом множительных оценок Каплана-Мейера. В качестве комбинированной конечной точки ССЗ выступили все формы ишемической болезни сердца, диагностированные впервые. Установлено, что кумулятивная доля больных с НАЖБП и целевым уровнем снижения массы тела без впервые зарегистрированных ССЗ составила 0,86±0,022 тогда как аналогичные параметры в группе без целевого снижения массы тела составили 0,92±0,012. Таким образом, доля пациентов в группе с целевым снижением массы тела с регистрацией комбинированной конечной точки (ишемическая болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения) составила 13,43% и у 86,63% отмечены нецентурированные наблюдения. Количество пациентов с ССЗ в группе без целевого снижения массы тела составило 7,8% и 92,8%, соответственно. Анализ влияния немедикаментозной коррекции массы тела с достижением целевого уровня снижения веса на развитие ССЗ пациентов с НАЖБП в ассоциации с ожирением и МС проведен путем сравнения времени до наступления изучаемого исхода с использованием F-критерия Кокса. Значения данного параметра составили F(30,16) = 1,78 при p = 0,0448, что свидетельствует о статистической значимости полученных различий и позволяет отклонить нулевую гипотезу о том, что кривые Каплана-Мейера идентичны. Графический анализ кумулятивной доли больных с впервые установленным сердечно-сосудистым заболеванием, по результатам 24-х месячного проспектив- - 191 - ного наблюдения, в зависимости от эффективности немедикаментозного вмешательства в виде кривых Каплана-Мейера представлен на рисунке 9.1. Метод множительных оценок (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,04 1,02 Кумулятивная доля 1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 0,86 0,84 0 5 10 15 20 25 30 Снижение 5-10% Снижение < 5% Мес яцы Рисунок. 9.1 Анализ кумулятивной доли больных с впервые установленным сердечно-сосудистым заболеванием по результатам 24-х месячного проспективного наблюдения в зависимости от эффективности немедикаментозного вмешательства Примечание: Cox's F-Test: F(30, 16) = 1,782939 p = 0,0448 Следующим параметром, характеризующим эффективность целевого снижения массы тела, был анализ впервые зарегистрированных случаев СД 2 типа, в течение 24-х месяцев. Установлено, что за период наблюдения у 7,02% пациентов со снижением массы тела < 5% выявлено наличие СД 2 типа, тогда как у пациентов снизивших массу тела на 5-10%, доля аналогичных случаев составила менее 3%. - 192 - Сравнительный анализ времени до наступления данного исхода представлен на рисунке 9.2. В качестве комбинированной конечной точки использовался документированный факт изменения параметров углеводного обмена в соответствии с критериями диагностики СД 2 типа. Кумулятивная доля больных с НАЖБП без признаков СД 2 типа составила 0,92±0,02 и 0,97±0,01, уровень значимости Fкритерия Кокса p=0,0218. Метод множительных оценок (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,00 0,99 Кумулятивная доля 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93 0,92 0 5 10 15 20 25 30 Снижение 5-10% Снижение <5% Мес яцы Рисунок 9.2. Анализ кумулятивной доли больных с впервые выявленным СД 2 типа по результатам 24-х месячного проспективного наблюдения в зависимости от эффективности немедикаментозного вмешательства Примечание: Cox's F-Test: F(16,6) = 1,41; p = 0,0218. Анализ эффективности включения в состав комплексной терапии пациентов с НАЖБП и МС p-FOX ингибитора (милдронат) показал, что кумулятивная доля больных в группе, получавшей милдронат, без впервые зарегистрированных ССЗ составила 0,91±0,011, тогда как аналогичные параметры в группе с немедикамен- - 193 - тозной коррекцией составило 0,8±0,021. Значения F-критерия Кокса составили F(8,22) =2,62 при p =0,035 (рисунок 9.3). Метод множительных оценок (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,04 1,02 1,00 Кумулятивная доля 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 0,86 0,84 0,82 0,80 0,78 0 5 10 15 20 25 Месяцы 30 НК НК+Милдронат Рисунок 9.3. Анализ кумулятивной доли больных с впервые установленным сердечно-сосудистым заболеванием по результатам 24-х месячного проспективного наблюдения в зависимости от включения p-FOX ингибитора в состав комплексной терапии больных с МС Примечание: Cox's F-Test F( 8, 22) = 2,621281 p =0,03505 Данные рисунка 9.4 демонстрируют, что за период наблюдения у 26,9% пациентов, получавших только немедикаментозное лечение, в течение 24 месяцев наблюдения зарегистрировано развитие РНУО, тогда как у пациентов с дополнительным назначением милдроната, доля аналогичных случаев составила 11,4%. Кумулятивная доля больных НАЖБП в ассоциации с МС с отсутствием данной комбинированной конечной точки составило 0,73,1±0,05 и 0,89±0,1, F-критерий Кокса – F (12, 32) = 2,563788 p = ,01667. - 194 Метод множительных оценок (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,05 Кумулятивная доля 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0 5 10 15 20 25 Time 30 НК НК+Милдронат Рисунок 9.4. Анализ кумулятивной доли больных с впервые выявленными РНУО по результатам 24-х месячного проспективного наблюдения в зависимости от включения p-FOX ингибитора в состав комплексной терапии больных с МС Примечание: Cox's F-Test F( 12, 32) = 2,563788 p =0,01667 Далее проведена оценка эффективности включения в состав комплексной терапии пациентов с НАЖБП и МС с РНУО p-FOX ингибитора (милдронат). Установлено, что кумулятивная доля больных в группе, получавшей милдронат, без впервые зарегистрированных ССЗ составила 0,85±0,015, тогда как аналогичные параметры в группе со стандартной терапией (немедикаментозное вмешательство + метформин) составили 0,83±0,02 (рисунок 9.5). Полученные данные свидетельствуют, что количество больных с ССЗ составило 13,6% и у 86,4% регистрировались нецентурированные наблюдения, тогда как в группе с использованием милдроната значения аналогичных параметров составило 16,7% и 83,3%, - 195 - соответственно. Значения F-критерия Кокса составили F = 1,33 при p=0,049, то есть нулевая гипотеза о том, что кривые Каплана-Мейера идентичны отклоняется. Метод множительных оценок (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,00 0,98 Кумулятивная доля 0,96 0,94 0,92 0,90 0,88 0,86 0,84 0,82 0,80 0 5 10 15 20 25 30 Метформин Метформин+Милдронат Мес яцы Рисунок 9.5. Анализ кумулятивной доли больных с впервые установленным сердечно-сосудистым заболеванием по результатам 24-х месячного проспективного наблюдения в зависимости от включения p-FOX ингибитора в состав комплексной терапии больных с РНУО Примечание: Cox's F-Test F=1,33; p = 0,049 Представленные на рисунке 9.6 данные свидетельствуют, что за период наблюдения у 10,7%% пациентов получавших стандартную терапию, в течение 24 месяцев наблюдения выявлен СД 2 типа, тогда как у пациентов с дополнительным назначением милдроната, доля аналогичных случаев составила 7,8%. Кумулятивная доля больных НАЖБП в ассоциации с РНУО с отсутствием данной комбинированной конечной точки составило 0,89±0,08 и 0,92±0,1, однако статистически значимых различий с использованием F-критерия Кокса получено не было p=0,08. - 196 Метод множительных оценок (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,01 1,00 0,99 0,98 Кумулятивная доля 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93 0,92 0,91 0,90 0,89 0,88 0 5 10 15 20 25 30 Метформин Метформин+Милдронат Мес яцы Рисунок 9.6. Анализ кумулятивной доли больных с впервые выявленным СД 2 типа по результатам 24-х месячного проспективного наблюдения в зависимости от включения p-FOX ингибитора в состав комплексной терапии больных с РНУО Примечание: Cox's F-Test: F F(110,1) = 1,29; p = 0,08 Еще одним, важным результатом исследования можно считать снижение скорости прогрессирования НАЖБП от ЖГ до НАСГ, что определялось по уровню содержания трансаминаз, при этом данные положительные эффекты включения милдроната в состав комплексного лечения регистрировались как у пациентов с МС, так и в группе с РНУО (рисунок 9.7). - 197 - Рисунок 9.7. Прогностическое значение назначения p-FOX ингибитора на риск прогрессирования НАЖБП, по результатам проспективного наблюдения Примечание: а) МС F( 8, 16) = 2,363444 p = ,0481; б) МС+РНУО F( 14, 28) = 2,516554 p = ,01828) Полученные данные свидетельствуют, по данным 24-х месячного наблюдения достижение целевого снижения массы тела у пациентов с НАЖБП в ассоциации с ожирением и/или МС ассоциируется со статистически значимым снижением риска первичной заболеваемости ССЗ и СД 2 типа. На фоне этого при ассоциации НАЖБП с РНУО включение в состав комплексной терапии милдроната сопровождается статистически значимым улучшением метаболического профиля, что характеризуется более выраженным уменьшением ИР и концентрации маркеров воспаления, а также более выраженным снижением маркеров дисфункции эндотелия в краткосрочной перспективе (6 месяцев), однако значимо не влияет на риск возникновения ССЗ и СД 2 типа, при отчетливой тенденции к уменьшению доли данных случаев первичной заболеваемости. Кроме этого, включение в состав комплексной терапии милдроната ассоциируется со снижением скорости прогрессирования НАЖБП от стеатоза до НАСГ, как у пациентов с МС, так и в группе с РНУО. - 198 - ЗАКЛЮЧЕНИЕ Обследовано 437 человек, обратившихся к эндокринологу в многопрофильную клинику ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ и/или ГАУЗ ТО "Консультативно-диагностический центр" в 2010-2012 году для коррекции избыточной массы тела. Возраст обследованных варьировал от 27 до 59 лет, медиана – 43,5 года (36,5 до 52 лет). После оценки структуры и распространенности НАЖБП из дальнейшего наблюдения исключены пациенты с признаками НАСГ, а также пациенты без признаков НАЖБП в сочетании с МС и РНУО. Таким образом, в дальнейшем исследовании приняло участие 330 пациентов, в том числе 75 мужчин (22,8%) и 255 женщин (77,2%). Группы с АО, МС и МС в ассоциации с РНУО были сопоставимы по таким параметрам, масса тела, индекс массы тела, ОТ и ОБ, при наличии статистически значимых различий по уровню АДсист и АДдиаст. Большинство пациентов с НАЖБП имеют избыточный вес или страдает АО с наличием ИР, АГ и дислипидемией [8, 320], при этом по сравнению с контрольной группой, не имеющих НАЖБП, пациенты с НАЖБП имеют более высокую распространенность атеросклероза, независимо от АО и других установленных факторов риска [153]. Таким образом, традиционно считается, что НАЖБП - удел пациентов с повышенной массой тела и индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2. При этом даже незначительное увеличение массы тела может привести к перераспределению содержания липидов в тканях и нарушению их нормального метаболизма [116]. Изучение сочетания АО и НАЖБП представляет научный интерес, так как позволяет уточнить патогенез самого МС, поскольку нарушение функции печени усугубляет ИР, замыкая «порочный круг» [71, 388]. Для диагностики МС американское общество рекомендует ATP III [124, 170, 386], в то время как АзиатскоТихоокеанское общество (REC) [210] рекомендует придерживаться критериев Международной Диабетической Федерации 2005 года [130]. Анализ структуры субъективных проявлений, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных с АО и МС показал, что около трети - 199 - больных всех групп исследования предъявляли жалобы на симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Полученные результаты необходимо учитывать и в свете данных о том, что главная особенность НАЖБП - это отсутствие симптомов, а минимальная симптоматика, имеющаяся у больных с НАЖБП, зачастую неспецифична. В ряде случаев жалобы больных НАЖБП сводятся лишь к ощущениям дискомфорта в эпигастральной области или проявлениям диспепсии, и даже выявленные особенности структуры субъективных проявлений не отражают реальную картину с количеством больных, имеющих НАЖБП, что способствует низкому вниманию клиницистов к данной проблеме, вплоть до развития НАСГ. Сравнительный анализ содержания трансаминаз показал наличие статистически значимых различий между группами по концентрации АСТ, АЛТ, ЩФ и ГГТП. Максимальная активность данных ферментов отмечена в группе больных с РНУО, их уровень был статистически значимо выше не только группы пациентов с АО, но группы с МС. Критерием НАЖБП в стадии НАСГ в нашем исследовании, явилось повышение концентрации трансаминаз (АЛТ, АСТ, ШФ, ГГТП) более чем в 2 раза от уровня, рекомендованного для практически здоровых лиц. Таким образом, по результатам ультразвукового исследования печени и оценке содержания трансаминаз показано, что отсутствие признаков НАЖБП отмечено у 69 пациентов (15,8%), тогда, как у 84,2% пациентов обследованной когорты отмечается НАЖБП. В структуре НАЖБП преобладает жировой гепатоз, регистрируемый у 71,2%, тогда как у 13,0% отмечалось повышение уровня трансаминаз более чем в два раза, относительно максимально допустимых значений, что рассматривалось, как критерий НАСГ. Сравнительный анализ количества пациентов с различными стадиями НАЖБП в зависимости от группы свидетельствует, что у больных с МС статистически значимо реже отмечается отсутствие признаков НАЖБП, на фоне роста доли больных со стеатозом печени и НАСГ, относительно аналогичных параметров группы с АО. При наличии МС в ассоциации с РНУО отсутствие признаков НАЖБП статистически значимо реже не только группы с АО, но и пациентов с - 200 - МС без РНУО, на фоне статистически значимо большего количества больных с признаками НАСГ как группы с АО, так и пациентов без преддиабета. Таким образом, установлено, что у больных с абдоминальным ожирением 12 степени НАЖБП в стадии стеатоза выявляется в 62% случаев, тогда как признаки НАСГ у 4% больных. У пациентов с МС без нарушений углеводного обмена НАЖБП в стадии стеатоза регистрируется у 78% и при наличии РНУО у 74%, тогда как доля больных с НАСГ составляет 12,7% и 22,4% соответственно, что свидетельствует об ассоциации выраженности метаболических нарушений с прогрессированием стадий НАЖБП. Морфологическое исследование печени по данным толстоигольной пункционной биопсии продемонстрировало 97,6% чувствительность и 81,8% специфичность ультразвуковых критериев диагностики НАЖБП, а также 96,3% чувствительность и 79,2% специфичность определения биохимических маркеров НАСГ, при 91% диагностической ценности данного метода. Аналогично другим хроническими заболеваниям печени, наиболее важным показателем тяжести и прогрессирования поражения печени при НАЖБП является наличие и степень фиброза печени, на фоне этого сывороточные маркеры фиброза, объединенные в ряд различных диагностических алгоритмов, требуют независимой проверки и сравнения [195]. После проведения эластометрии и оценки стадии фиброза у 368 пациентов с клиническими признаками НАЖБП установлено, что отсутствие эластометрических признаков фиброза печени регистрировалось у 41,9%, тогда как у остальных пациентов имелись признаки фиброза различной стадии. Полученные данные свидетельствуют, что портальный фиброз без септ отмечается 30,2%, портальный фиброз в сочетании с единичными септами у 17,4%, портальному фиброзу в сочетании с множественными септами, без ложных долек у 8,9% и цирроз печени у 1,6%. Сравнительный анализ показал, что доля пациентов без признаков фиброза печени прогрессивно снижается с увеличением выраженности метаболических нарушений, так в группе с АО доля таких больных составила 50,5%, в группе - 201 - больных с метаболическим синдромом – 41,1%, различия между группами статистически не значимы. Портальный фиброз без септ зарегистрирован у 34% и 28,9% соответственно. Количество больных с F2 среди пациентов 1-й группы составило 11,3%, с F3 – 4,1% и цирроз печени не выявлялся ни у одного пациента, тогда как доли больных с аналогичной стадией фиброза в группе с МС составляли 28,7%, 18,6%, 9,3% и 2,3%. У пациентов с метаболическим синдромом и ранними нарушениями углеводного обмена и НАЖБП только в 36,7% отсутствуют признаки фиброза печени, что значимо меньше, чем у пациентов с АО. На фоне этого у 63,4% отмечалось наличие фиброза печени на различных стадиях, в том числе стадия F1 отмечена у 28,9%, F2 у 20,4%, F3 у 11,9% и цирроз печени, что соответствует стадии F4 у 2,1% пациентов. Сравнительный анализ структуры стадий фиброза печени в зависимости от стадии НАЖБП (ЖГ или НАСГ) показал, что у пациентов всех групп, наличие НАЖБП в стадии гепатоза ассоциируется со статистически значимо более высокой долей пациентов без эластометрических признаков фиброза печени. При анализе структуры НАЖБП, в зависимости от вида ранних нарушений углеводного обмена установлено, что отсутствие признаков НАЖБП отмечено у 3,9% пациентов с НГН и 2,2% пациентов с НТГ, тогда как НАЖБП в стадии стеатоза регистрировалась у 77,2% и 67,4% соответственно. При этом, признаки НАСГ отмечены у 18,8% больных с НГН и 30,4% больных с НТГ, однако статистически значимых различий в количестве пациентов с НАСГ в зависимости от вида нарушений углеводного обмена получено не было. Отсутствие эластометрических признаков фиброза отмечено у 41,6% пациентов с НГН и 28,3% пациентов с НТГ, портальный фиброз без септ регистрировался у 29,7% и 28,3% соответственно. Признаки портального фиброза в сочетании с единичными септами были отмечены у 16,8% больных с НГН и 26,1% больных с НТГ. Портальный фиброз в сочетании с множественными септами, без ложных долек отмечен у 10,9% пациентов с НГН и 13,0% пациентов с НТГ. Эластографическая картина, соответствующая циррозу печени, регистрировалась у 0,99% в группе с НГН и у 4,3% пациентов с НТГ. - 202 - По данным некоторых исследований, даже выраженный фиброз печени с активным воспалительным процессом может протекать с абсолютно неизмененным уровнем трансаминаз [357]. Результаты исследования FIBAR позволили сделать вывод, что увеличение ГГТ или АЛТ является независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме этого, повышение уровня ГГТ выше нормального диапазона, или же в районе верхней границы нормальных значений является независимым предиктором впервые выявленного СД 2 типа. В нашем исследовании установлено, что прогрессирование степени фиброза печени даже в группе больных без клинических признаков НАСГ, ассоциируется со статистически значимым ростом концентрации таких биохимических маркеров повреждения гепатоцитов, как АЛТ и ГГТП, как в группе с МС, так и у пациентов с РНУО, тогда как у больных с НАЖБП в сочетании с АО, статистически значимые различия отмечены только по концентрации ГГТП. Таким образом, у больных с абдоминальным ожирением 1-2 степени НАЖБП в стадии стеатоза выявляется в 62% случаев, НАСГ у 4% больных. У пациентов с МС без нарушений углеводного обмена НАЖБП в стадии стеатоза регистрируется у 78% и при наличии РНУО у 74%, тогда как доля больных с НАСГ составляет 12,7% и 22,4% соответственно, что свидетельствует об ассоциации выраженности метаболических нарушений с прогрессированием стадий НАЖБП. Доля пациентов с эластометрическими признаками фиброза печени составляет 58% , в том числе 50% в группе с ожирением и 73% при ассоциации НАЖБП с РНУО. Статистически значимых различий в структуре НАЖБП (стеатоз и/или НАСГ) и выраженности фиброза печени зависимости от вида ранних нарушений углеводного обмена (НГН и/или НТГ) у пациентов с МС не выявляется, с наличием тенденции к более выраженному повреждению печени в группе с НТГ. Сравнительный анализ параметров липидного профиля с использованием критерия Краскел-Уоллиса показал наличие статистически значимых различий между группами по всем анализируемым параметрам. На фоне этого, у пациентов с МС и МС в сочетании с РНУО отмечен статистически значимо более высо- - 203 - кий уровень ОХС, как относительно группы сравнения, так и относительно пациентов с АО в сочетании с НАЖБП в стадии стеатоза. Полученные данные прежде всего, связаны с критериями включения в группу пациентов с МС, одним из которых явилось наличие гиперхолестеринемии и дислипидемии. Схожая тенденция отмечена и при сравнении содержания ЛПНП, уровень которых значимо выше аналогичных параметров группы сравнения и пациентов с АО, при этом максимальное содержание ЛПНП отмечено у больных с РНУО. На фоне этого, содержание ЛПВП у больных с АО было сопоставимо с параметрами контрольной группы, тогда как при наличии МС содержание данной фракции липидов было ниже. Полученные различия между больными с АО и МС также связаны с целенаправленным включением в группу больных с МС пациентов, имеющих те или иные нарушения липидного обмена. Таким образом, КА, полученный расчетным путем, у пациентов с АО без признаков НАЖБП и с НАЖБП в стадии стеатоза, был на сопоставимом уровне. Медиана концентрации ТГ у пациентов с МС была также статистически значимо выше. Результаты исследования M. Carrol свидетельствуют, что снижение концентрации транспортного белка Апо А1 является более атерогенным сдвигом липидного профиля, чем рост КА и/или увеличение содержания ЛПНП [217]. Медиана концентрации Апо А1 у пациентов с АО без НАЖБП имела максимальные значения и прогрессивно снижалась с прогрессированием метаболических нарушений, критерий Краскел-Уоллиса показал статистически значимые различия по данному параметру. Кроме этого, в группе с МС его уровень ниже аналогичного параметра пациентов с АО, а в группе с РНУО, как уровня больных с АО, так и пациентов с МС. С учетом содержания Апо В установлено, что значения индекса АпоВ/АпоА1 у пациентов с НАЖБП в сочетании с РНУО значимо ниже группы сравнения, а также как пациентов 1-й группы, так и группы с МС. На фоне имеющихся данных о том, что гистологическая тяжесть НАЖБП и выраженность воспаления в печеночной ткани в значительной степени связаны с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, за счет повышения атерогенности липидного профиля [131], оспариваемых - 204 - Domanski с соавт. [201], следующей задачей нашего исследования было определение состояния липидного профиля у больных с АО и МС в сочетании с НАЖБП в стадии стеатоза, в зависимости от выраженности фиброза печени. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий между группами по концентрации ОХС, ЛПВП, ЛПНП, Апо А1 и Апо В, на фоне значимого роста концентрации ТГ при прогрессировании стадий фиброза печени у пациентов с МС и МС в ассоциации с РНУО. При этом, при наличии изменений, соответствующих стадии F2-4 наблюдается отчетливая тенденция к некоторому уменьшению концентрации ЛПВП и Апо А1, на фоне незначимого повышения ЛПНП у пациентов всех групп. Указанные особенности концентрации различных фракций липидов и их транспортных белков привели к тому, что в группе больных с НАЖБП в ассоциации с МС и РНУО отмечены значимые различия по КА между группами с различной степенью выраженности фиброза печени. Однако значимых различий по соотношению АпоВ/Апо А1 получено не было. При анализе параметров углеводного обмена установлено наличие статистически значимых взаимосвязей между группами по всем анализируемым параметрам. У пациентов исследуемых групп средние значения концентрации глиилированного гемоглобина находились в пределах ниже 7%, что свидетельствует об отсутствии эпизодов гипергликемии в последнее время, однако, в группе больных МС с РНУО данный параметр значимо превышал параметры контрольной группы и больных с АО. Концентрация инсулина у пациентов с РНУО в 2 раза выше, чем в группе сравнения, в 1,8 раз выше аналогичных параметров группа с АО и в 1,5 раза выше группы больных с МС. Индекс HOMA, рассчитываемый для оценки степени выраженности ИР, в группе с РНУО выше не только уровня группы сравнения , но и больных с АО и МС без РНУО. Таким образом, ИР у пациентов с АО без признаков НАЖБП регистрировалась в 19,6% случаев, аналогичное число пациентов в группе с ожирением и НАЖБП в стадии стеатоза составило 25,4%, различия статистически не значимы. На фоне этого, у пациентов 2-й группы, в 51,3% случаев регистрировалось - 205 - наличие инсулинорезистентности. Максимальная доля пациентов с ИР – 76,1% отмечена в группе больных с РНУО. Полученные данные свидетельствуют, что прогрессирование степени выраженности метаболических нарушений сопровождается ростом ИР, при этом содержание глюкозы практически не увеличивается, что обеспечивается увеличением концентрации инсулина. Сравнительный анализ параметров углеводного обмена в зависимости от наличия и выраженности фиброза печени показал, что медиана концентрации глюкозы статистически значимо не различалась у пациентов всех групп, независимо от стадии фиброза печени. На фоне этого медиана концентрации HbA1c также не различалась в зависимости от степени выраженности фиброза. При исследовании уровня инсулина и расчете значений индекса ИР (HOMA-IR) критерий Краскел-Уоллиса показал статистически значимые различия между группами у пациентов с МС и РНУО, тогда как у пациентов с АО различий по данному параметру также не отмечалось. В группе больных с НАЖБП в ассоциации с МС зарегистрированы значимые различия в значениях индекса ИР. Максимальные различия зарегистрированы в группе больных с НАЖБП в ассоциации с РНУО. Отмечено, что содержание инсулина и индекс ИР у пациентов с наличием фиброза сопоставим, независимо от его выраженности; так сравнительный анализ с использованием критерия Mann-Whitney показал различия по данным параметра между группами с F0 и F1 и F0 и F2-4 при отсутствии различий между F1-F2-4. Данные литературы свидетельствуют, что процесс формирования фиброза при НАЖБП начинается в области центральной печеночной вены , далее он распространяется по направлению к портальным трактам и характеризуется образованием портоцентральных септ [92, 114]. В свою очередь, накопление продуктов липопероксидации способствует прогрессированию артериальной гипертензии, развитию сердечно-сосудистых осложнений [49]. На фоне этого длительная гипертриглицеридемия в условиях инсулинорезистентности нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является важнейшим фактором риска раннего атеросклероза [56]. - 206 - Анализ доли пациентов с ИР показал, что у пациентов 1-й группы без фиброза ИР отмечается у 15,7%, с фиброзом F1 – 21,5% и в группе F2-4 – 38,6%. У пациентов 2-й группы аналогичные параметры составили 39,7%, 45,6% и 61,2% соответственно, тогда, как в группе больных с РНУО – 68,9%, 77,4%, и 84,9%. Полученные данные свидетельствуют, что прогрессирование степени выраженности метаболических нарушений сопровождается ростом атерогенных сдвигов в липидном профиле периферической крови и усилением инсулинорезистентности; на фоне этого наличие фиброза печени, вне зависимости от степени его выраженности по результатам эластометрии, ассоциируется с усилением инсулинорезистентности, что характеризуется более чем двукратным превалированием пациентов с ИР в группе со стадиями фиброза F 2-4 в группе с АО и ростом паци- ентов с ИР в 1,5 раз при ассоциации ЖГ с МС и РНУО. На современном этапе развития медицинской науки сформировалось четкое представление о связи ожирения с кардиоваскулярной патологией, поскольку гормональные нарушения при ожирении в рамках МС ускоряют развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений, занимающих первое место среди причин смертности населения в индустриально развитых странах [41]. Установлено, что воспалительные медиаторы и маркеры высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами ИР, многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска. Патогенетическая роль субклинического воспаления в возникновении и прогрессировании МС нуждается в дальнейшем изучении. Важным является установление связи воспаления с процессами липопероксидации, гемостаза и фибринолиза, изменениями в системах липидного и углеводного обмена при формировании МС [224]. Для оценки выраженности уровня системного воспаления у пациентов исследуемых групп определялась концентрация таких маркеров воспаления как СРБ, TNF-α и IL-6, кроме этого проведен сравнительный анализ концентрации фибриногена. - 207 - При анализе концентрации СРБ установлено, что его содержание у пациентов с АО без НАЖБП практически в 2 раза выше, а при наличии МС значения аналогичного параметра выше не только пациентов группы сравнения, но и больных с АО. Максимальная концентрация СРБ отмечена у больных с РНУО, медиана данного параметра в 4,5 выше, чем в группе сравнения (p<0,05), и значимо превышает параметры 1-й и 2-й групп. Сравнительный анализ концентрации провоспалительного цитокина - TNFα, имеющего наибольшее значение для развития ИР в жировой ткани, подавляющего экспрессию генов, участвующих в поглощении и метаболизме глюкозы, окислении жирных кислот и увеличивающего экспрессию генов, вовлеченных в синтез dе novo холестерина и жирных кислот [19], позволил установить наличие значимых различий в его содержании между пациентами исследуемых групп (p<0,05). При этом, при ассоциации НАЖБП с МС его содержание было на 25% выше, чем у пациентов с АО, а в3-й группе на 60% выше. Другим немаловажным цитокином в развитии и поддержании системного воспаления у больных НАЖБП является IL-6, именно, ему отводится особая роль «гепатоцит-активирующего фактора». Его содержание у пациентов с РНУО значимо выше как уровня группы сравнения, пациентов с АО, так и больных с МС без РНУО. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что концентрация таких провоспалительных цитокинов, как TNF-α и IL-6 у больных с НАЖБП в ассоциации с МС и РНУО в 3-7 раз превышает аналогичные параметры пациентов с аналогичной степенью выраженности ожирения, но без метаболических нарушений и признаков НАЖБП, при этом роль IL-6 в патологии печени является очень сложной, и его участие в развитии НАЖБП остается неизвестным. IL-6 активирует несколько клеток, таких как клетки иммунной системы, гепатоциты, гемопоэтические стволовые клетки, и остеокласты [257]. Анализ данных литературы также показывает, что при ожирении имеют место повышенная экспрессия PAI-1 гена и четкая положительная корреляция между уровнем PAI-1 и параметрами метаболического синдрома, в особенности меж- - 208 - ду уровнем глюкозы и инсулина натощак, триглицеридов, ХС ЛПНП, массой висцеральной жировой ткани и индексом массы тела [19]. Сравнительный анализ концентрации ингибитора активатора плазминогена1 показал, что у пациентов с АО и МС, независимо от сопутствующих нарушений углеводного обмена, отмечен статистически значимо более высокий уровень PAI1, относительно группы сравнения. Полученные данные свидетельствуют, что уровень PAI-1 в плазме крови у больных с МС и нарушениями углеводного обмена значимо выше, чем у лиц с ожирением без нарушений углеводного обмена. Во многих исследованиях, в том числе выполненных в Тюмени установлено, что пациенты с абдоминальным ожирением имеют повышенный уровень лептина, высокое содержание которого не ассоциируется с подавлением аппетита, а является следствием формирующейся лептинорезистентности, считающейся фундаментальной патологией при ожирении [111, 112]. Концентрация лептина у пациентов группы сравнения составила 15,86 (9,922,1) нг/мл, у пациентов 1-й группы - 18,51 (14-32,9) нг/мл и у пациентов 2-й группы - 20,45 (12,4-29,18) нг/мл, и у пациентов 3-й группы - 23,3 (15,7-31,8) нг/мл различия между группами статистически значимы, в том числе между больными 1-й и 3-й группой, а также между 2-й и 3-й группой. На фоне этого, содержание другого адипокина с выраженным провоспалительным действием – адипонектина у пациентов 2-й группы была значимо ниже аналогичного параметра пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с АО, а его минимальная концентрация отмечена в группе пациентов с РНУО. Сравнительный анализ уровня маркеров воспаления у больных с ожирением и МС в зависимости от степени выраженности фиброза печени по результатам эластометрии показал, что в группах больных без фиброза печени обнаружены минимальные концентрации исследуемых маркеров воспаления. На фоне этого, по мере роста выраженности фиброза печени наблюдается прогрессивный рост концентрации практически по всем маркерам воспаления (за исключением СРБ) и нарастание медианы концентрации ингибитора активатора плазминогена-1. Так у больных с F2-4 концентрации провоспалительных цитоки- - 209 - нов (TNF-α и IL-6) и ингибитора активатора фибринолиза статистически значимо превышали аналогичные параметры группы без фиброза. Содержание маркеров воспаления у больных с АО и МС, имеющих F2-4 стадию фиброза печени, было по всем исследуемым позициям статистически значимо выше не только больных без признаков фиброза, но и группы пациентов с портальным фиброзом без септ. Максимальная концентрация СРБ зафиксирована в группе пациентов с F2-4, при этом данные параметры значимо отличались от группы F0 и F1. Аналогично уровню СРБ, наибольшее содержание TNF-α, IL-6 и PAI-1 отмечено у больных с F2-4, при этом уровень данных цитокинов значимо превышал параметры не только группы F0, но и пациентов со стадией фиброза F1. При исследовании концентрации провоспалительных цитокинов в группе с НАЖБП в ассоциации с РНУО отмечен прогрессивный рост содержания TNF-α и IL-6 по мере увеличения стадии фиброза печени, максимальный уровень содержания данных цитокинов отмечен у пациентов с МС и ранними нарушениями углеводного обмена со стадией фиброза печени F2-4, при этом медиана концентрации IL-6 практически в 3 раза выше аналогичного параметра пациентов без эластометрических признаков фиброза печени. При этом интересно отметить, что влияние IL-6 на выраженность ЭД нельзя считать окончательно установленным. Некоторые данные свидетельствуют, что во время физических упражнений происходит активизация синтеза и высвобождения IL-6 в мышечной ткани, что повышает чувствительность к инсулину на ранних этапах восстановления [345]. Медиана концентрации маркера активации фибринолиза – PAI-1 у больных со стадией фиброза F0 составляла 110,6 (75,7-140,5) пг/мл, у пациентов с фиброзом F1 - 140(90-190) пг/мл и в группе с F2-4 - 190(154-240) пг/мл. Таким образом установлено, что наличие и степень выраженности фиброза печени ассоциируется ростом концентрации таких маркеров воспаления, как TNFα и IL-6 и маркера активации фибринолиза – PAI-1, максимально выраженные изменения по данным параметрам регистрируются в группе с наибольшей степенью фиброза печени. - 210 - Установлено наличие прямой корреляционной взаимосвязи между данными параметрами, так, коэффициент корреляции Спирмена составил 0,51 при p=0,0000. Кроме влияния на регуляцию аппетита и обмена веществ, лептин действует на вентромедиальное и дорсомедиальное ядро гипоталамуса активируя симпатическую нервную систему и увеличивая уровень артериального давления [394]. В нашем исследовании у пациентов с НАЖБП отмечено наличие статистически значимой ассоциации уровня САД с содержанием лептина, тогда как с уровнем АДдиаст аналогичной тенденции не наблюдалось. Анализ данных литературы показывает, что адипонектин является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, что подтверждено в первую очередь у пациентов с НАЖБП [172]. Во многих работах обнаружено наличие обратной взаимосвязи содержания адипонектина с уровнем АД, а также концентрацией ЛПНП и ТГ. Исследование ассоциации уровня адипонектина также показало наличие обратной взаимосвязи его концентрации с атерогенной составляющей липидного профиля. При этом наибольшая сила взаимосвязи отмечена между уровнем адипонектина с одной стороны, а также КА и концентрацией ТГ с другой стороны. На фоне полученных данных, отмечено наличие обратной взаимосвязи концентрации адипонектина с содержанием TNF-α. Коэффициент корреляции Спирмена составил - -0,41 при р=0,0000. Анализ данных литературы свидетельствует, что такие цитокины, как TNF-α, IL-6 и IL-18 напрямую подавляют синтез адипонектина. Кроме того, Fumeron с соавт. пришли к выводу, что гипо- адипонектинемия ассоциируется с ИР, гиперинсулинемией, а также риском развития СД 2, независимо от массы жировой ткани, что было подтверждено в более поздних исследованиях [129, 266]. При проведении статистического анализа отмечено наличие обратной взаимосвязи концентрации адипонектина с индексом ИР (HOMA-IR). Коэффициент корреляции Спирмена составил - -0,38 при р=0,0001. С прогрессированием фиб- - 211 - роза печени регистрируется прогрессивное уменьшение концентрации адипонектина, данная тенденция зафиксирована у пациентов всех групп исследования. Таким образом, установлено, что наличие и степень выраженности фиброза печени ассоциируется с уменьшением уровня адипонектина, максимально выраженные изменения по данным параметрам регистрируется в группе с наибольшей степенью фиброза печени. При анализе ЭЗВД по данным ультразвукового исследования плечевой артерии установлено, что исходные параметры диаметра плечевой артерии у пациентов с НАЖБП в сочетании с АО сопоставимы с аналогичными данными группы сравнения. При повторном анализе данного параметра после компрессии в группе сравнения цифры составили - 5,05 (4,5-5,7) мм, тогда как у пациентов 1-й группы 4,89 (4,35-5,54) мм и у пациентов 2-й группы - 4,88 (4,29-5,4) мм, различия между группами статистически значимы (p<0,05). Также у пациентов всех групп после компрессии снизился индекс резистентности сосудов, таким образом, у пациентов с МС после компрессий RI был значимо выше как уровня аналогичного параметра в группе сравнения, так и пациентов с НАЖБП в сочетании с АО. Расчет значений прироста диаметра плечевой артерии показал, что медиана данного параметра у пациентов группы с МС статистически значимо ниже как пациентов 1-й группы, так и значений группы сравнения. Частота регистрации прироста диаметра плечевой артерии менее 10% от уровня исходных значений в группе сравнения составила 52,9%. У пациентов с НАЖБП в сочетании с АО наличие ЭД регистрировалось в 62,7% случаев, что статистически значимо чаще, чем у пациентов с АО и отсутствием признаков НАЖБП. Максимально количество больных со снижением ЭЗВД отмечено во 2-й и 3-й группе – 75,9% и 78,7%, соответственно. Данные параметры свидетельствовали, что при ассоциации НАЖБП с МС у значимо большего числа пациентов регистрируется снижение ЭЗВД, как относительно пациентов группы сравнения, так и больных 1-й группы. Полученные данные свидетельствуют о наличии у ¾ пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза и МС признаков ЭД, которая рассматривается как нарушение - 212 - равновесия противоположно действующих медиаторов, возникновение «порочных кругов», нарушающих кардиоваскулярный гомеостаз. С дисфункцией эндотелия ассоциируются все основные сердечнососудистые факторы риска: курение, гиперхолестеринемия, АГ и сахарный диабет. В нашем исследовании проведение корреляционного анализа показало наличие статистически значимой отрицательной взаимосвязи средней силы прироста диаметра ПА с концентрацией АЛТ, на фоне чего более высокие значения прироста диаметра ПА ассоциировались с более высоким содержанием Апо А 1. На фоне этого процент прироста диаметра ПА отрицательно взаимосвязан со степенью выраженности ИР. При исследовании взаимосвязи адипокинов с состоянием ЭЗВД установлено наличие обратной ассоциации с концентрацией лептина и прямой с содержанием адипонектина (r=0,68, р=0,0000). Литературные данные свидетельствуют [148, 394], что лептин вызывает эндотелиальную дисфункцию, усиливая эффекты ангиотензина II , опосредованно симпатической активацией нервной системы и генерацией супероксида. В то время как, адипонектин оказывает мощное провоспалительное действие. Нормальные показатели комплекса интима-медиа сонных артерий в области бифуркации имели 78,4% пациентов группы сравнения, 72,9% пациентов с НАЖБП и ожирением без метаболических нарушений, тогда как у 55,2% больных с НАЖБП в сочетании с МС ТИМ ОСА составила 1 мм и более. Представленные данные свидетельствуют о наличии статистически значимых различий между группами, как по концентрации нитрита, так и по содержанию суммы NO2+NO3 в плазме крови пациентов исследуемых групп (таблица 5.2). Концентрация нитритов у пациентов группе с НАЖБП в сочетании с МС значимо ниже 1-й группы. На фоне этого суммарное содержание СМОА у пациентов с НАЖБП в сочетании с МС значимо ниже аналогичных значений 1-й группы. Обнаруженное снижение уровня СМОА крови у больных с НАЖБП в сочетании с АО и МС указывает на дефицит оксида азота и дисфункцию эндотелия у этих лиц и согласуется с данными литературы [233]. Снижение СМОА - продук- - 213 - тов эндотелия сосудов показано при многих патологических состояниях, так как синтез NO регулируется многими факторами: гипоксей, ишемией, гиперлипидемией, активностью процессов липопероксидации и гипергликемией [233]. При ожирении установлено наличие взаимосвязи ЭД, оцениваемой по содержанию СМОА со степенью структурно-функциональных нарушений на поверхности мембран клеток [115]. При определении взаимосвязи содержания стабильных метаболитов NO с метаболическими параметрами установлено, что у пациентов с НАЖБП рост концентрации NO2 + NO3 ассоциировался с увеличением содержания адипонектина, тогда как с концентрацией NO2 взаимосвязи получено не было. Таким образом, наличие и степень выраженности ЭД у пациентов с НАЖБП ассоциируется с содержанием маркеров повреждения гепатоцитов – АЛТ, выраженностью ИР и содержанием лептина, при наличии прямой взаимосвязи степени прироста диаметра ПА с содержанием транспортного белка – Апо А1 и, в наибольшей степени, с концентрацией адипонектина. Кроме этого, у больных с НАЖБ снижено содержание СМОА, уровень которых обратно пропорционален концентрации адипонектина. Сравнительный анализ концентрации ET-1 показал значимые различия между группами с различной степенью выраженности фиброза печени, тогда как по содержанию ниритов и суммарного содержания метаболитов оксида азота аналогичной тенденции получено не было. Максимальное содержание ET-1 отмечено у пациентов с фиброзом в стадии F2-4, что также статистически значимо выше аналогичного параметра группы без эластометрических признаков фиброза. Сравнительный анализ концентрации нитритов и суммарного содержания метаболитов NO, напротив, не показал статистически значимых различий по данному показателю между группами пациентов с МС и НАЖБП с различной выраженность эластометрических признаков фиброза печени. Полученные нами данные свидетельствуют, что у большинства пациентов с НАЖБП на фоне МС в ассоциации с ранними нарушениями углеводного обмена регистрируется снижение эндотелий-зависимой вазодилятации, что свидетель- - 214 - ствует о наличии ЕД. Нормальные значения прироста диаметра плечевой артерии регистрировались у 11,9% пациентов, при этом в группе без фиброза печени доля данных пациентов составила 20%, во 2-й группе 9,7% и у пациентов 3-й группы прирост диаметра на 10% и более не отмечен у 3,03% пациентов, что статистически значимо меньше, чем в группе без фиброза. Анализ динамики индекса массы тела показал, что через 6 месяцев коррекции во всех группах исследования отмечено значимое снижение данного показателя. Таким образом, масса тела по итогам 6-и месячного проспективного наблюдения у пациентов 1-й группы снизилась на 3,7(3,2-6,7)%, тогда как у больных 2-й группы величина аналогичного параметра составила 5,83 (3,7-6,1)%. На фоне этого у пациентов обеих групп значимо снизились значения ОБ, тогда как статистически значимая динамика по ОТ отмечена только в группе больных с НАЖБП в сочетании с МС. По нашему мнению, более выраженная динамика антропометрических параметров у пациентов с МС связана с исходно более высоким желанием пациентов данной группы снизить массу тела, подтверждением чему служат результаты анамнестических данных. Исследование динамики массы тела в процентном соотношении показало, что через 6 месяцев наблюдения у пациентов 1-ой группы целевое снижение массы тела отмечено у 44,1%, еще у 37,3% масса тела снизилась менее чем на 5%, и у 18,6% отмечено увеличение массы тела, аналогичные параметры у пациентов 2-й группы составили 56,6%, что значимо выше. Анализ динамики концентрации трансаминаз показал, что у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с МС при достижении целевого снижения массы тела, статистически значимо снижается концентрация АСТ и ГГТП, при некоторой динамике по содержанию АЛТ. На фоне чего, в группе пациентов с АО содержание данных ферментов практически не изменилось. При этом, у пациентов с МС в сочетании с НАЖБП содержание АСТ и ГГТП было ниже не только уровня исходных значений, но и аналогичных параметров пациентов без достижения целевого снижения массы тела. Отсутствие динамики по концентрации - 215 - трансаминаз у пациентов с АО, скорее всего, связано с исключением на этапе формирования групп исследования больных с высоким содержанием данных ферментов, что рассматривалось как критерий формирования стеатогепатита. При сравнительном анализе липидного профиля пациентов установлено, что в группе больных с НАЖБП в сочетании с АО при достижении целевого снижения массы тела отмечено статистически значимое снижение содержания ОХС и ЛПНП, что привело к значимому уменьшению КА. Также результаты анализа продемонстрировали тенденцию к уменьшению уровня ТГ и росту содержания ЛПВП относительно исходных данных (различия статистически не значимы). В группе больных с НАЖБП в ассоциации с МС получены аналогичные данные, так, только при достижении целевого снижения массы тела отмечено статистически значимое снижение содержания ОХС и ЛПНП. Анализ параметров липидного и углеводного обмена показал, что при достижении целевого снижения массы тела коэффициент атерогенности в 1-й группе снизился на 13,3%, тогда как в группе больных МС в сочетании с НАЖБП практически на 20%. Полученные данные по динамике концентрации инсулина и индекса HOMA в обеих группах свидетельствуют о снижении степени выраженности ИР на фоне немедикаментозной коррекции массы тела, именно ИР рассматривается в роли одного из главных патогенетических звеньев ожирения и МС; и играющего ведущую роль в прогрессировании НАЖБП [51]. Также ИР проводит к формированию эндотелиальной дисфункции [261], тогда как адипонектинин имеет противоположный эффект, однако механизм его влияния на эндотелий и роль в данном процессе лептинорезистентности остается предметом дискуссии [148, 250, 392]. Анализ динамики изменений маркеров системного воспаления и адипокинов показал, что в 1-группе с целевым снижением массы тела в сравнении с исходными данными, значимо снизилась концентрация СРБ и TNF -α, необходимо отметить также, что даже небольшое снижение массы тела приводит к снижению уровня СРБ у данной категории больных. При этом, у пациентов с НАЖБП в ассоциации с МС спектр изменений анализируемых показателей также касался в основном группы с достижением целе- - 216 - вых цифр снижения массы тела и характеризовался снижением уровня СРБ, TNFα и лептина. У пациентов с менее значимым снижением массы тела статистически значимо уменьшился только уровень СРБ. Сравнительный анализ концентрации адипонектина показал, что у пациентов с НАЖБП, как в сочетании с АО, так и в сочетании с МС, снижение массы тела на 5-10 % сопровождается увеличением содержание адипонектина. При повторном изучении прироста диаметра плечевой артерии установлено, что при достижении целевых уровней данный параметр значимо выше аналогичных групп в динамике лечения и по сравнению с группой без целевого снижения массы тела. Сравнительный анализ концентрации метаболитов NO показал, что у пациентов с НАЖБП, как в сочетании с АО, так и в сочетании с МС, снижение массы тела на 5% и более сопровождается увеличением содержания стабильных метаболитов NO, тогда ка концентрация NO2 значимо увеличивается только у данной категории пациентов 1-й группы. Таким образом, снижение массы тела на 5-10% у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза приводит к существенной нормализации показателей липидного и углеводного обмена, а также ассоциируется со снижением концентрации провоспалительных цитокинов при росте концентрации адипонектина, что может иметь большое значение в снижении кардиометаболического риска у данной категории пациентов. При этом изменения данных параметров регистрируются как у больных с АО, так и в группе с МС, что дополнительно демонстрирует необходимость как можно наиболее раннего применения активных немедикаментозных мероприятий при МС. Однако, значимые изменения прироста диаметра плечевой артерии отмечаются только у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в ассоциации с АО, тогда как при формировании МС аналогичной тенденции не отмечается, что диктует необходимость изучения вопроса о медикаментозном вмешательстве с использованием препаратов, нивелирующих дисфункцию эндотелия Исследование индивидуальных карт пациентов со снижением массы тела менее 5% от уровня исходных значений показало, что 46% пациентов соблюдали - 217 - рекомендации по минимальному ежедневному уровню физической активности. Доля данных лиц в 1-й группе составила 45,4% и во 2-й группе – 48%. Полученные данные свидетельствуют, что в группе с неэффективность лечения, физические упражнения не менее 40 минут в день ассоциируются с более низким уровнем индекса ИР на фоне более высокой концентрации метаболитов оксида азота. Полученные параметры согласуются с данными литературы, показывающими, что физическая активность оказывает противовоспалительное действие и снижает уровень цитокинов [360]. У лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и метаболическим синдромом снижение массы тела приводило к уменьшению уровня ИЛ-1, альфа-ФНО, повышению уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 [194]. У пациентов с МС, как с изолированным применением немедикаментозного вмешательства, так и с назначением милдроната, после 6 месяцев наблюдения, значимо уменьшились такие параметры, как масса тела, ИМТ и ОБ. При этом установлено, что включение милдроната не влияет на данные параметры у пациентов с МС и РНУО. Исследование структуры больных по динамике массы тела в процентном показало, что у пациентов с МС, дополнительно получавших милдронат, масса тела увеличилась в 13,5%, снижение данного параметра менее чем на 5% отмечено у 32,7% больных, снижение на 5-10% у 38,5% и снижение массы тела более чем на 10% у 15,4% пациентов. Значения аналогичных параметров в группе только с немедикаментозной коррекцией составили 10,3%, 32,8%, 39,7% и 18,9%, соответственно, что также свидетельствует об отсутствии влияния включения милдроната на изменения антропометрических параметров у пациентов с МС и НАЖБП. При исследовании динамики концентрации трансаминаз, установлено, что в группе больных с НАЖБП в ассоциации с МС на фоне немедикаментозной коррекции снизилась концентрация АСТ и ГГТП, при отсутствии динамики по содержанию других ферментов. Аналогичная тенденция отмечена и в группе больных, получавших милдронат, при этом конечные значения в группе с назначением милдроната были значимо ниже не только исходных уровней, но и группы с только немедикаментозным лечением. - 218 - Исследование липидного профиля показало, что у пациентов обеих групп отмечены значимые изменения, характеризующиеся уменьшением атерогенности липидного профиля, что характеризовалось уменьшением концентрации ОХС, ХЛПНП, ТГ и КА. Анализ эффективности включения в состав комплексного лечения больных с МС милдроната не показал влияние на содержание ОХС и ЛПНП, однако значения, полученного расчетным путем КА были значимо ниже в группе, получавшей милдронат. В группе с включением в состав комплексного лечения p-FOX ингибитора снизилась медиана концентрации инсулина, что способствовало уменьшению индекса HOMA, однако значимых различий по данным параметрам в сравнении с группой на изолированном немедикаментозном вмешательстве получено не было. На фоне этого в группе, получавшей милдронат, зарегистрировано более значимое, относительно немедикаментозной коррекции, снижение таких маркеров воспаления, как TNF-α и IL-6. Кроме этого отмечено, что в группе с немедикаментозной коррекцией значимо уменьшается концентрация PAI-1, тогда как в группе с использованием милдроната уровень PAI-1 ниже как исходного уровня, так и группы больных с немедикаментозной. Сравнительный анализ концентрации лептина и адипонектина показал, что у пациентов с НАЖБП в сочетании с МС, снижение массы тела сопровождается уменьшением концентрации лептина и увеличением содержание адипонектина. При этом использование милдроната не оказывает статистически значимого эффекта на динамику данных адипокинов. При повторном изучении прироста диаметра плечевой артерии установлено, что у пациентов с немедикаментозной коррекцией данные параметры увеличились до 6,4 (5,4-7,2)%, и при включении в состав комплексного лечения милдроната до 6,9 (5,0-7,5)%, что значимо выше аналогичной группы в динамике лечения и по сравнению с группой без назначения p-FOX ингибитора. Сравнительный анализ концентрации метаболитов NO показал, что при включении в состав комплексного лечения милдроната содержание суммарного - 219 - количества метаболитов оксида азота значимо выше аналогичной группы в динамике лечения и по сравнению с группой без назначения p-FOX ингибитора. Таким образом, включение p-FOX ингибитора в состав комплексного лечения больных НАЖБП в сочетании с МС сопровождается значимым снижением уровня АСТ, АЛЕ, ГГТП, атерогенности липидного профиля, инсулинорезистентности, на фоне дополнительного снижения уровня TNF-α и IL-6, а также значимое снижением уровня эндотелина-1 и ростом параметров эндотелий-зависимой вазодилятации. Анализ динамики антропометрических параметров больных с НАЖБП в ассоциации с РНУО показал, что на фоне проводимого комплексного лечения у пациентов обеих групп статистически значимо уменьшились такие параметры как масса тела, ИМТ и ОТ, тогда как по ОБ и значениям, характеризующим соотношение ОТ/ОБ, различия с использованием критерия Wilcoxon статистически не значимы. По итогам 6-и месячного проспективного наблюдения у больных, получавших метформин масса тела и ИМТ снизились на 4,56 (1,3-7,4) %, ОТ на 4,9 (0,67,5) %, ОБ на 3,30 (0,4-6,5) % и соотношение ОТ/ОБ на 1,66 (0-4,2) %. В группе больных МС получавших метформин совместно с p-FOX ингибитором масса тела и ИМТ снизились на 4,87 (2,2-7,2) %, ОТ на 6,36 (1,1-8,5) %, ОБ на 3,1 (0,5-7,1) % и соотношение ОТ/ОБ на 3,37 (0,1-4,8) %. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии влияния включения милдроната в состав комплексного лечения пациентов с МС и РНУО в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза, на антропометрические параметры. В исследованиях некоторых авторов показано, что на фоне терапии метформином в сочетании с гипокалорийным питанием в течение 6 месяцев у пациентов с МС и НАЖБП отмечено значимое снижение печеночных трансаминаз и улучшение метаболических показателей [20]. Анализ динамики концентрации трансаминаз, показал, что у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с МС и РНУО, получавшим метформин, статистически значимо снижается концентрация АСТ и АЛТ, при статистически - 220 - не значимом уменьшении медианы ГГТП, тогда как содержание ЩФ практически не изменилось. В группе больных, дополнительно к немедикаментозному компоненту комплексного лечения получавших метформин в сочетании с p-FOX ингибитором, относительно исходных уровней, статистически значимо снижается не только концентрация АСТ и АЛТ, но и ГГТП. Сравнительный анализ с использованием критерия Mann-Whitney показал, что у пациентов с МС и РНУО в сочетании с НАЖБП, дополнительно получавших милдронат, содержание АСТ и ГГТП было ниже не только уровня исходных значений, но и аналогичных параметров группы с изолированным назначением метформина. При исследовании относительной динамики активности трансаминаз на фоне комплексного лечения у больных, получавших метформин, медиана концентрации АСТ снизилась на 6,67 (1,4-8,7) %, АЛТ на 8,33 (1,1-9,5) % и ГГТП на5,21 (3,1-6,7) %, при увеличении концентрации ЩФ на 1,18 (0-3,5)%. На фоне этого, у пациентов, дополнительно получавших милдронат медиана концентрации АСТ снизилась на 12,16 (5,3-14,7) %, АЛТ на 9,46 (2,9-12,1) %, ЩФ на 2,61 (1,1-3,9) %.и ГГТП на 9,78 (5,9-11,7) %. При сравнительном анализе липидного профиля пациентов установлено, что у пациентов с НАЖБП в стадии стеатоза в сочетании с МС и РНУО получавшим метформин, статистически значимо снижается концентрация ОХС, ЛППН и ТГ, что приводит к статистически значимому уменьшению медианы КА, тогда как содержание ЛПВП практически не изменилось. В группе больных, дополнительно получавших милдронат, также статистически значимо снижается концентрация ОХС, ЛППН и ТГ, что приводит к уменьшению медианы КА, однако значения таких параметров как ЛПНП и КА у больных основной группы статистически значимо ниже группы сравнения. При исследовании относительной динамики параметров липидного профиля на фоне комплексного лечения у больных, получавших метформин, медиана концентрации ОХС снизилась на 12,27 (2,4-20,4)%, ЛПВП на 1,65 (0,1-5,4)%, ЛПНП на 8,65 (2,2-12,8)%, КА на -13,51 (6,6-20,5)% и ТГ на 17,65 (4,6-19,9)%. У больных получавших метформин в комплексе с милдронатом медиана концентрации ОХС - 221 - снизилась на 13,26 (3,2-22,6)%, ЛПВП на 0,86 (0-4,7) %, ЛПНП на 14,36 (5,619,48), КА на 17,28 (8,2-26,5)% и ТГ на 19,44 (6,7-22,4). При сравнительном анализе концентрации транспортных белков установлено, что у пациентов с НАЖБП в сочетании с МС и РНУО, получавших метформин, статистически значимой динамики по содержанию Апо А1, Апо В и их соотношения - Апо В/Апо А1 получено не было. В группе больных, получавших метформин 850 мг/сут в сочетании с милдронатом 1000 мг/сут, отмечено статистически значимое снижение Апо А1, тогда как значимой динамики по концентрации Апо В и соотношению Апо В/Апо А1 получено не было. Механизмом, объясняющим липидснижающий эффект мельдония, может быть способность препарата влиять на обмен карнитина в печени с последующей активизацией процессов окисления жирных кислот в ней [331, 373] и снижением уровня липопероксидов в крови [100]. Кроме этого, мельдоний уменьшает интенсивность липопероксидации и повышает активность эндогенных антиоксидантов, нивелируя последствия окислительного стресса [30]. Также p-FOX-ингибиторы уменьшают интенсивность β-окисления СЖК посредством предотвращения поступления их в митохондрии, ограничивая транспорт через мембраны митохондрий только длинноцепочечных жирных кислот, в то время как короткоцепочечные могут свободно проникать в митохондрии и окисляться там, при этом не происходит накопления недоокисленных жирных кислот внутри митохондрий [244]. Таким образом, результаты открытого рандомизированного исследования эффективности, по результатам 6-и месячного проспективного наблюдения, показывают, что включение милдроната в состав комплексной терапии данной категории больных сопровождается более выраженным снижением концентрации АСТ и ГГТП, на фоне более выраженного уменьшения атерогенности липидного профиля, что характеризуется статистически значимым снижением концентрации ЛПНП и повышением содержания Апо А1, относительно аналогичной категории больных с использованием немедикаментозной коррекции и метформина. - 222 - Данные литературы свидетельствуют, что у пациентов с МС и НАЖБП без нарушений углеводного обмена, на фоне терапии метформином в дозе 850 мг 2 раза в день в сочетании с гипокалорийным питанием в течение 6 мес. отмечено значимое снижение инсулинорезистентности и улучшение метаболических показателей (глюкозы, липидов) [20]. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у пациентов с МС и НАЖБП концентрация инсулина и ИР имеют более высокие значения при наличии фиброза, однако дальнейшее прогрессирование фиброза печени, по данным эластометрии, у данной категории больных не ассоциируется с прогрессированием ИР. На фоне этого, наличие и степень выраженности фиброза печени у пациентов с МС в сочетании с ранними нарушениями углеводного обмена ассоциируется с ростом концентрации С-реактивного белка, провоспалительных цитокинов и маркера активации фибринолиза – PAI-1. Полученные данные обосновывают целесообразность при наличии нарушений углеводного обмена у больных МС и НАЖБП дополнительно проводить эластометрию для выявления стадии фиброза печени, как фактора формирования и прогрессирования высокого сердечнососудистого риска. Проведение комплексных немедикаментозных мероприятий и назначение метформина по 850 мг/сут. у пациентов с МС и РНУО в ассоциации с НАЖБП в стадии стеатоза характеризуется статистически значимым снижением ИР, маркеров воспаления и фибринолиза, при этом дополнительное включение в состав терапии p-FOX ингибитора (мельдоний) не оказывает статистически значимого влияния на параметры отражающие наличие инсулинорезистентности и маркеры воспаления, за исключением концентрации IL-6, содержание которого снижается до 20%. При анализе прироста диаметра плечевой артерии установлено, в группе с назначением метформина медиана данного параметра с 6,25 (5,73-6,9) % увеличилась до 6,8 (6,2-7,12) %, различия статистически значимы (p<0,05) и в группе с дополнительным включением милдроната с 6,21 (5,8-6,85)% до 7,3 (6,7-7,7)%, что - 223 - выше уровня исходных значений и данных по приросту диаметра плечевой артерии в группе сравнения. Концентрация ET-1 снизилась на 17,26 (1,36-2,78)%, тогда у пациентов с назначением милдроната - на 28,57 (18,6-37,5)%. Увеличение суммарного содержания метаболитов NO составило 6,71 (2,1-9,4)% и 12,75 (6,8-17,5)% соответственно. Прирост диаметра плечевой артерии у пациентов группы сравнения составил 8,8 (2,4-11,2)% в группе исследования - 17,55 (0,65-0,9)%. Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что курсовое использование милдронтаа в составе комплексного лечения сопровождалось более выраженным положительным эффектом на биохимические маркеры дисфункции эндотелия (ET-1, NO2) и способствовало увеличению прироста эндотелийзависимой вазодилятации более чем в 2 раза, относительно использования немедикаментозной коррекции в сочетании с метформином. Анализ влияния различных алгоритмов лечения больных с НАЖБП на риск развития ССЗ и СД 2 типа по данным проспективного наблюдения в течение 24 месяцев проведен методом множительных оценок Каплана-Мейера. В качестве комбинированной конечной точки ССЗ выступили все формы ишемической болезни сердца, диагностированные впервые. Установлено, что доля пациентов в группе с целевым снижением массы тела с регистрацией комбинированной конечной точки (ишемическая болезнь сердца, острое нарушение мозгового кровообращения) составила 13,43% и у 86,63% отмечены нецентурированные наблюдения. Количество пациентов с ССЗ в группе без целевого снижения массы тела составило 7,8% и 92,8%, соответственно. Анализ влияния немедикаментозной коррекции массы тела с достижением целевого уровня снижения веса на развитие ССЗ пациентов с НАЖБП в ассоциации с ожирением и МС проведен путем сравнения времени до наступления изучаемого исхода с использованием F-критерия Кокса. Значения данного параметра свидетельствуют о статистической значимости полученных различий и позволяет отклонить нулевую гипотезу о том, что кривые Каплана-Мейера идентичны. - 224 - Следующим параметром, характеризующим эффективность целевого снижения массы тела, был анализ впервые зарегистрированных случаев СД 2 типа, в течение 24-и месяцев. Установлено, что за период наблюдения у 7,02% пациентов со снижением массы тела < 5% выявлено наличие СД 2 типа, тогда как у пациентов снизивших массу тела на 5-10%, доля аналогичных случаев составила менее 3%. Сравнительный анализ времени до наступления данного исхода показал, что кумулятивная доля больных с НАЖБП без признаков СД 2 типа составила 0,92±0,02 и 0,97±0,01, уровень значимости F-критерия Кокса p=0,0218. Анализ эффективности включения в состав комплексной терапии пациентов с НАЖБП и МС p-FOX ингибитора показал, что кумулятивная доля больных в группе, получавшей милдронат, без впервые зарегистрированных ССЗ составила 0,91±0,011, тогда как аналогичные параметры в группе с немедикаментозной коррекцией составили 0,8±0,021. За период наблюдения у 26,9% пациентов получавших только немедикаментозное лечение, в течение 24 месяцев наблюдения зарегистрировано развитие РНУО, тогда как у пациентов с дополнительным назначением милдроната, доля аналогичных случаев составила 11,4%. Кумулятивная доля больных НАЖБП в ассоциации с МС с отсутствием данной комбинированной конечной точки составило 0,73,1±0,05 и 0,89±0,1, F-критерий Кокса – F (12, 32) = 2,563788 p = ,01667. Далее проведена оценка эффективности включения в состав комплексной терапии пациентов с НАЖБП и МС с РНУО p-FOX ингибитора, полученные данные свидетельствуют, что количество больных с ССЗ составили 13,6% и у 86,4% регистрировались нецентурированные наблюдения, тогда как в группе с использованием милдроната значения аналогичных параметров составило 16,7% и 83,3%, соответственно. Значения F-критерия Кокса составили F = 1,33 при p =0,049. За период наблюдения у 10,7%% пациентов, получавших стандартную терапию, в течение 24 месяцев наблюдения выявлен СД 2 типа, тогда как у пациентов с дополнительным назначением милдроната, доля аналогичных случаев составила 7,8%. Кумулятивная доля больных НАЖБП в ассоциации с РНУО с от- - 225 - сутствием данной комбинированной конечной точки составило 0,89±0,08 и 0,92±0,1. Еще одним, важным результатом исследования можно считать снижение скорости прогрессирования НАЖБП от ЖГ до НАСГ, что определялось по уровню содержания трансаминаз, при этом данные положительные эффекты включения милдроната в состав комплексного лечения регистрировались как у пациентов с МС, так и в группе с РНУО (рисунок 9.7). Полученные данные свидетельствуют, по данным 24-х месячного наблюдения достижение целевого снижения массы тела у пациентов с НАЖБП в ассоциации с ожирением и/или МС ассоциируется со статистически значимым снижением риска первичной заболеваемости ССЗ и СД 2 типа. На фоне этого при ассоциации НАЖБП с РНУО, включение в состав комплексной терапии милдроната сопровождается статистически значимым улучшением метаболического профиля, что характеризуется более выраженным уменьшением ИР и концентрации маркеров воспаления, а также более выраженным снижением маркеров дисфункции эндотелия в краткосрочной перспективе (6 месяцев), однако значимо не влияет на риск возникновения ССЗ и СД 2 типа, при отчетливой тенденции к уменьшению доли данных случаев первичной заболеваемости. Кроме этого, включение в состав комплексной терапии милдроната ассоциируется со снижением скорости прогрессирования НАЖБП от стеатоза до НАСГ, как у пациентов с МС, так и в группе с РНУО. - 226 - ВЫВОДЫ 1. У больных с абдоминальным ожирением 1-2 степени НАЖБП в стадии стеатоза выявляется в 62% случаев, НАСГ у 4% больных. У пациентов с МС без нарушений углеводного обмена НАЖБП в стадии стеатоза регистрируется у 78% и при наличии РНУО у 74%, тогда как доля больных с НАСГ составляет 12,7% и 22,4% соответственно, что свидетельствует об ассоциации выраженности метаболических нарушений с прогрессированим стадий НАЖБП. Доля пациентов с элатометрическими признаками фиброза печени составляет 58% , в том числе 50% в группе с ожирением и 73% при ассоциации НАЖБП с РНУО. 2. Формирование и прогрессирование фиброза печени у больных с НАЖБП ожирением и МС ассоциировано со снижением концентрации метаболитов оксида азота и адипонектина на фоне повышения уровня маркеров системного воспаления и ингибитора фибринолиза, и не оказывает значимого влияния на атерогенность липидного профиля независимо от выраженности сопутствующих метаболических нарушений. 3. Концентрация маркеров активации эндотелия (эндотелин-1, продукты деградации NO) и способность к возодилятации у пациентов с НАЖБП с стадии стеатоза ассоциируется с как с прогрессированием выраженности метаболических нарушений, так и с прогрессированием фиброза печени. 4. Лептин и адипонектин у пациентов с НАЖБП выступают в качестве антиподов, ассоциируясь с уровнем маркеров воспаления и дисфункции эндотелия, при этом концентрация адипонектина обратно пропорциональна способности к вазодилятации и степени фиброза печени. 5. Снижение массы тела на 5-10% у пациентов с НАЖБП в ассоциации с ожирением и МС приводит к значимому снижению концентрации провоспалительных цитокинов, росту концентрации адипонектина, улучшению показателей функции эндотелия в обеих группах, при этом значимые изменения прироста диаметра плечевой артерии отмечаются только у пациентов с абдоминальным ожирением. Применение регулярных дозированных физиче- - 227 - ских нагрузок способствует снижению индекса инсулинорезистентности, снижению уровня маркеров системного воспаления и повышению концентрации суммарных метаболитов оксида азота даже при отсутствии достижения целевого уровня массы тела. 6. Включение p-FOX ингибитора в состав комплексного лечения больных НАЖБП как в сочетании с МС, так и с РНУО сопровождается значимым снижением уровня АСТ, АЛТ, ГГТП, атерогенности липидного профиля, инсулинорезистентности, на фоне дополнительного снижения уровня TNF-α и IL-6, а также значимое снижением уровня эндотелина-1 и ростом параметров эндотелий-зависимой вазодилятации. 7. По данным 24-х месячного наблюдения, включение в состав комплексной терапии милдроната при сочетании НАЖБП с МС снижает риск ССЗ и РНУО, при ассоциации НАЖБП с РНУО, снижает риск развития ССЗ, а также ассоциируется со снижением скорости прогрессирования НАЖБП от стеатоза до НАСГ, как у пациентов с МС, так и в группе с РНУО. - 228 - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным с ожирением и МС необходимо проводить комплексное клиниколабораторное и ультразвуковое исследование печени, независимо от наличия клинической симптоматики со стороны печени, а при наличии НАЖБП – эластометрию с определением маркеров воспаления, адипокинов и маркеров дисфункции эндотелия, для оценки риска ССЗ. 2. Больным с абдоминальным ожирением, МС и НЖБП необходимы рекомендации по достижению целевого уровня снижения массы тела и применение дозированной физической нагрузки для достижения нормализации метаболических нарушений, улучшения показателей функции печени, снижения дисбаланса адипокинов, улучшения функции эндотелия и снижения риска развития ССЗ и СД 2 типа. 3. При наличии фиброза печени с увеличением уровня маркеров воспаления и фибринолиза больным с НАЖБП в стадии стеатоза в ассоциации с МС рекомендовано назначение pFox ингибитора (мельдоний) в дозе 1000 мг в сут не менее 6 месяцев для коррекции метаболических нарушений, а также снижения риска ССЗ, прогрессирования нарушений углеводного обмена и НАСГ. 4. Включение p-FOX ингибитора (мельдоний) в состав комплексной терапии больных с МС и РНУО с наличием НЖБП позволит улучшить параметры функции печени, углеводного и липидного обменов, снизит некоторые маркеры системного воспаления , улучшит параметры функции эндотелия, риск ССЗ и прогрессирования НАСГ. - 229 - СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаев А.А. Эффективность мельдония в уменьшении электрической нестабильности сердца у пациентов с ишемическим инсультом / А.А. Абдуллаев, А.Д. Магомедова, У.А. Исламова, З.Р. Умаханова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2014. – Т.10. – №1. – С.4348. 2. Агаев А. А. Влияние избыточной массы тела на уровень артериального давления у пациентов с артериальной гипертонией с сердечнососудистыми заболеваниями / А.А. Агаев, М.К. Мустафаев // Междунар. мед. журн. – 2009. – Т.15. – № 4(60). – С.38-42. 3. Акимова Е.В. Некоторые поведенческие факторы риска сердечнососудистых заболеваний у мужчин средних возрастных групп / Е.В. Акимова, В. А . Кузнецов, В. В . Гафаров // Тер. архив. – 2009. – № 1. – С.56–60. 4. Асташкин Е.И. Роль l-карнитина в энергетическом обмене кардиомиоцитов и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы / Е.И. Асташкин, М.Г. Глезер // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2012. – Т.6. – №2. – С.58-65. 5. Бабак О.Я. Неалкогольный стеатоз печени - «аккорд» метаболических нарушений / О.Я. Бабак, Е.В. Колесникова, К.Ю. Дубров // Украинский терапевтический журнал. – 2011. – №1. – С.5. 6. Бабак О.Я. Влияние генетического полиморфизма на формирование неалкогольной жировой болезни печени / О.Я. Бабак, Е.В. Колесникова, И.В. Шуть, Е.Г. Куринная, К.А. Сытник // Гстроэнтерология. – 2013. – Т.47. – №1. – С.54-59. 7. Бирюкова Е. В. Ксеникал — современный и перспективный препарат для лечения ожирения (обзор)/ Е.В. Бирюкова // Тер. архив. – 2009. – № 10. – С.26-30. 8. Богомолов П.О. Неалкогольная жировая болезнь печени / П.О. Богомолов // Consilium medicum. – 2006. – Т.4. – №1. – С.56-60 - 230 - 9. Богомолов П.О. Неалкогольный стеатогепатит: патоморфология, клиника и подходы к лечению / П.О. Богомолов, Т.В Павлова. // Фарматека. – 2003. – №10. – С.31–39 10. Бокова Т.А. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром у детей: клинико-патогенетические взаимосвязи / Т.А. Бокова // Лечащий врач. – 2014. – №5. – С.64-68. 11. Буеверов А.О. «Цитокиновый взрыв» и прогрессирование неалкогольного стеатогепатита / А.О. Буеверов, П.О. Богомолов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2012. – №5. – С.12-18. 12. Буеверов А.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: обоснование патогенетической терапии /А.О. Буеверов, П.О. Богомолов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2009. – №1. – С.3-9 13. Буеверов А.О. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность / А.О. Буеверов, П.О. Богомолов, М.В. Маевская // Терапевтический архив. – 2007. – № 79(8). – С.1-4. 14. Буеверов А.О. Эластография – новый метод неинвазивной диагностики фиброза печени / А.О. Буеверов, Л.Я. Воликовский, Е.В. Тесаева // Гепатологический форум. – 2007. – №2: – С.14-18. 15. Буеверова Е.Л. Нарушения липидного обмена у больных с метаболическим синдромом / Е.Л.Буеверова, О.М.Драпкина, В.Т. Ивашкин // Российские медицинские вести. – 2014. – Т.19. – № 2. – С.23-32. 16. Буторова Л. И. Возможности использования Легалона при неалкогольной жировой болезни печени / Л.И. Буторова, Т.А. Цибизова, А.В. Калинин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – №5. – С.69–75. 17. Буторова Л.И. Лекарственные повреждения печениу пациентов с метаболическим синдромоми неалкогольной жировой болезнью печени:новые возможности профилактики и лечения / Л.И. Буторова, Н.Г. - 231 - Кадникова, М.А. Калашникова, М.А. Осадчук и др. // Медицинские новости. – 2014. – №8(239). – С.41-47. 18. Буторова Л.И. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома: эпидемиология, патогенез, особенности клинического проявления, принципы диагностики, современные возможности лечения / Л.И. Буторова // Пособие для врачей. – М. 2012. – С.3-52. 19. Бутрова С.А. Висцеральное ожирение – ключевое звено метаболического синдрома / С.А. Бутрова // Международный эндокринологический журнал. 2009. – № 2(20) – С.17-20. 20. Бутрова С.А. Эффективность метформина и больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени / С.А. Бутрова, А.Ю. Елисеева, А.В. Ильин // Ожирение и метаболизм. – 2008. – № 2(15). – С. 17–21. 21. Веденьева В.В. Сравнительная эффективность кардиоцитопротекторов Кудесана и Кардионата у больных стабильной стенокардией напряжения / В.В. Веденьева, В.П. Михин, В.Г. Шарова // Материалы Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». – Тюмень. – 2010. – С.55. 22. Величко В.И. Ожирение и неалкогольная жировая болезнь печени с позиции кардиоваскулярного риска в практике семейного врача / В.И. Величко, Л.И. Колотвина, А.М. Гурьев, А.А. Колотвин // Медицина транспорта Украины. – 2014. – № 1(49). – С.79-82. 23. Верткин А.Л. Особенности клинического течения и фармакотерапии алкогольной болезни печени, сердца и головного мозга у больных с соматической патологией / А.Л. Верткин, Е.Ю. Тихоновская, А.А. Скворцова // Лечащий врач. – 2009. – №7. – С.64-69 24. Верткин А.Л. Мельдоний: эффективные точки применения / А.Л. Верткин, Н.О. Ховасова, В.В. Пшеничникова, М.А. Алексеев, А.У. Абдулаева - 232 - // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2013. – Т.12. – №2. – С.94-97. 25. Власенко А.В. Особенности холеретической функции печени у больных сахарным диабетом, неалкогольной жировой болезнью печени и с их сочетанием / А.В. Власенко // Украинский терапевтический журнал. – 2013. – №2(37). – С.42-46. 26. Вовк Е.И. Лечение неалкогольной жировой болезни печени в практике терапевта: что? где? когда? / Е.И. Вовк // РМЖ. Болезни органов пищеварения. – 2011. – №17. – С.1038-1047. 27. Вовк Е.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: от научных достижений к клиническим алгоритмам / Е.И. Вовк // Медицинский совет. – 2013. – №10. – С.46-53. 28. Галеева З.М. Неалкогольная жировая болезнь печени и атерогенная дислипидемия. Какие проблемы возникают у кардиолога? / З.М. Галеева, И.А. Гималетдинова, Н.Б. Амиров // Вестник современной клинической медицины. – 2014. – Т.7. – №1. – С.55-59. 29. Голованова Е.В. Тиогамма при неалкогольной жировой болезни печени / Е.В. Голованова // Фарматека. – 2012. – №7. – С.53-57. 30. Гордеев И. Г. Антиоксидантный эффект кардиопротектора милдроната у пациентов, подвергшихся коронарной реваскуляризации / И.Г. Гордеев, Е.Е. Лучинкина, В.А.Люсов // Российский кардиологический журнал. – 2009. – №1(75). – С.31-37. 31. Дедов И. И. Ожирение / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко // М.: Мед.информ. агентство. – 2004. – 156с. 32. Дзерве В. Эффективность Милдроната в лечении ишемической болезни сердца: результаты исследования MILSS II / В. Дзерве // Квітень. – 2010. – №7. С 236. 33. Драпкина О. М. Патогенез, лечение и эпидемиология НАЖБП — что нового? Эпидемиология НАЖБП в России / О.М. Драпкина, В. - 233 - И.Смирин, В. Т. Ивашкин // Русский медицинский журнал. – 2011. – №28. – С.1717-1721. 34. Драпкина О.М. Влияние инсулинорезистентности на развитие НАЖБП и артериальной гипертензии у пациентов с ожирением / О.М. Драпкина, И.Р. Попова, В.Т. Ивашкин // Врач. – 2012. – №8. – С.19–22. 35. Драпкина О.М. НАЖБП. Современный взгляд на проблему / О.М. Драпкина, В.И. Смирин, В.Т. Ивашкин // Лечащий врач. – 2010. – Т.5. – №5. – С.57–61. 36. Драпкина О.М. Проблемы, ассоциированные с избыточной массой тела / О.М. Драпкина, И.Р. Попова // Врач. – 2012. – №9. – С.32-36. 37. Драпкина О.М. Компоненты метаболического синдрома: фокус на неалкогольную жировую болезнь печени. / О.М. Драпкина, В.Т. Ивашкин // Справочник поликлинического врача. – 2009. – №10 – С.64-67. 38. Драпкина О.М. РААС и фиброз. Гепатокардиальные связи / О.М. Драпкина // Русский медицинский журнал. – 2011. – №18. – С.1136-1139. 39. Драпкина О.М. Антигипертензивная терапия у пациентов с патологией печени. Роль блокаторов РАС / О.М. Драпкина, Ю.В. Дуболазова // Consilium Medicum. – 2008. – Т.10. – №12. – C.18-21. 40. Драпкина О.М. Статины в лечении заболеваний печени: возможно ли такое в XXI веке? / О.М. Драпкина, О.Н. Корнеева // Болезни сердца и сосудов. – 2011. – Т.6. – №3. – С.31-33. 41. Драпкина О.М. Роль интерниста в лечении неалкогольной жировой болезни печени / О.М. Драпкина, М.В. Костюкевич // Российские Медицинские Вести. – 2012. – Т.XVII. – №2. – С.32-39. 42. Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени как облигатный признак ожирения / О.М. Драпкина, Т.А. Деева, И.Р. Попова // Российские Медицинские Вести. – 2012. – Т.XVII. – № 4. – С.4-10. 43. Драпкина О.М. Особенности лечения артериальной гипертензии у больных с заболеваниями печени / О.М. Драпкина, Д.А. Тутнов // Рос. мед. вести. 2008. – №3(XIII). – С.43-8. - 234 - 44. Звенигородская Л.А. Морфологические изменения печени при инсулинорезистентности / Л.А. Звенигородская, С.Г. Хомерики, Е.Г. Егорова // Русский медицинский журнал. – 2008. – Т.16. – №4. – С.161-165. 45. Зиновьева Е.Н. Современные аспекты патогенетического лечения неалкогольной жировой болезни печени / Е.Н. Зиновьева, С.Н. Мехтиев, О.А. Мехтиева // Эфффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология. – 2012 –№4. – С.24-28. 46. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей / В. Т. Ивашкин // Руководство для врачей. – М. – 2005. – 536с. 47. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология / В.Т. Ивашкин В.Т., Т.Л.Лапина Т.Л Драпкина О.М., Буеверова Е.Л. //. Национальное руководство: краткое издание. - М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2011. – 480с. 48. Ивашкин В.Т. Статины и неалкогольная жировая болезнь печени: безопасность применения / В.Т. Ивашкин В.Т, О.М. Драпкина // Российские Медицинские Вести. – 2010. – № XV(1). – С.17–26. 49. Ивашкин В.Т. Что гастроэнтеролог должен знать о статинах / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина, Е.Л. Буеверова // Клинические перспективы гастроэнтеологии, гепатологии. –2014. – №1. – С.3-15. 50. Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина, Ю.О. Шульпекова // Российские медицинские вести. – 2009. – №3(14). – С.1-12. 51. Ивашкин В.Т. Липотоксичность и метаболические нарушения при ожирении / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская // РЖГГК. – 2010. – Т.20. – №1. – С.4-13. 52. Ивашкин К.В. Адипонектин - важнейшее звено патогенеза и мишень терапевтического воздействия при неалкогольной жировой болезни печени / К.В. Ивашкин, А.О. Буеверов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2011. – №5. – С.3-13. - 235 - 53. Комшилова К.А. Неалкогольная жировая болезнь печени при ожирении / К.А. Комшилова, Е.А. Трошина, С.А. Бутрова // Ожирение и метаболизм. – 2011. – №3. – С 3-11. 54. Комшилова К.А. Кардиометаболические факторы риска на разных клинико-морфологических стадиях неалкогольной жировой болезни печени у больных абдоминальным ожирением / К.А. Комшилова, Е.А. Трошина, С.А. Бутрова, P.O. Богомолов, А.П. Князева // Ожирение и метаболизм. – 2012. – №3. – С.20-25. 55. Корнеева О.Н. Неалкогольный стеатогепатит при метаболическом синдроме / О.Н. Корнеева // Consilium medicum. – 2007. – № 2. – С.18-21. 56. Кособян Е.П. Современные концепции патогенеза неалкогольной жировой болезни печени / Е.П. Кособян, О.М Смирнова // Сахарный диабет. – 2010. – №1. – С.55-64. 57. Кочуева М.Н. Клинические, гемодинамические и метаболические эффекты Милдроната GX у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета 2-го типа / М.Н. Кочуева, Г.И. Кочуев, А.Н. Корж, А.С. // Новости медицины и фармации. – 2013. – № 4. – С.3-5. 58. Кочуева М.Н. Современные возможности использования корректоров клеточного метаболизма в условиях гипоксии: в фокусе милдронат® / М.Н. Кочуева, Г.И. Кочуев // Новости медицины и фармации. – 2014. – №5(494). – С.10-13. 59. Кузнецова А. В. Оценка влияния Кардионата на эффективность антианги-нальной терапии и функциональное состояние миокарда у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2 / А.В. Кузнецова, А.Т. Тепляков А. // Фарматека. – 2007. – №3. – С.81-84. 60. Кукес В.Г. Эффективность милдроната при экспериментальной ишемии миокарда у крыс разного возраста / В.Г. Кукес, Н.И. Жернакова, Т.В. - 236 - Горбач, О.В. Ромащенко, В.В. Румбешт // Вестник Российской академии медицинских наук. – 2013. – №1. – С.42-46. 61. Курская А.Г. Структура поражений печени у больных с ожирением и метаболическим синдромом / А.Г. Курская, Л.В. Чеснокова, И.А. Трошина, М.Н. Гончарова, И.М. Петров // Медицинская наука и образование Урала. – 2013. – №1(73). – № 1. – С.34-37. 62. Лазебник Л.Б. Возрастные изменения печени. Клинические и морфологические аспекты / Л.Б. Лазебник, Л.Ю. Ильченко // Клиническая геронтология. – 2007. – №1. – С.3-8. 63. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром и органы пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская // М.: Анахарсис. ПиАр-Медиа Групп. – 2009. – 184с. 64. Лазебник Л.Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога / Л.Б. Лазебник, Л.А Звенигородская, Е.Г Егорова // РМЖ. – 2005. – №13. – С.1706-1712. 65. Маевская М.В. Новый взгляд на эссенциальные фосфолипиды / М.В. маевская, В.Т. Ивашкин // Русский медицинский журнал. – 2004. – №12. – С.689–92. 66. Мазуров В.И. Эндотелиальная дисфункция при метаболиче-ском синдроме / В.И. Мазуров, В.А. Якушева // Эфферентная терапия. – 2006. – Т.12. – №3. –С.19-25. 67. Мамедов М.Н. Метаболический синдром в реальных клинико- амбулаторных условиях: принципы диагностики и лечения / М.Н. Мамедов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2005. – №6. – С.41-45. 68. Маммаев С.Н. Цитокиновая система при неалкогольном стеатогепатите / С.Н. Маммаев, Н.В. Багомедова, П.О. Богомолов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. – № 4. – С.35-39. - 237 - 69. Матвеев А. В. Гепатопротективные свойства силимарина / А.В. Матвеев, Е. И. Коняева, В.П. Курченко // Клиническая фармакология. – 2011. – № 2. – С.130-135. 70. Меджидов М.Н. Клиническая и иммунологическая оценка эффективности оптимизированного комплексного лечения пародонтита у больных хроническим пиелонефритом / М.Н. Меджидов, М.Н. Эфендиев // Пародонтология. – 2014. – Т.19. – № 1. – С.66-71. 71. Мельниченко Г.А. Распространѐнность неалкогольной жировой болезни печени при ожирении и ее взаимосвязь с факторами риска сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа / Г.А. Мельниченко, А.Ю. Елисеева, М.В. Маевская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – №5. – C.45-52. 72. Мехтиев С. Н. Современный взгляд на перспективы терапии неалкогольной болезни печени / С. Н. Мехтиев, О.А. Мехтиева // Эффективная фармакотерапия. – 2011. – № 2. – С.50. 73. Мехтиев С.Н. Современные подходы к лечению неалкогольного стеатогепатита. Формирование стандарта терапии / С.Н. Мехтиев, В.Б.Гриневич, А.В. Бращенкова // Consilium Medicum. – 2007. – №9. – С.79-83. 74. Михин В.П. Перспективы применения милдроната у больных с сердечно-сосудистой патологией / В.П. Михин, Ф.Е. Хлебодаров // Российский кардиологический журнал. – 2010. – №.4. – С.158-168. 75. Невзоров Н.М. Применение препарата милдронат у больных острой и хронической ишемией головного мозга в условиях скорой медицинской помощи города Вологды / Н.М. Невзоров // Врач скорой помощи. – 2013. – №1. –С.4-22. 76. Никитин И. Г. Неалкогольный стеатогепатит / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной // М.: Литера – 2006. – С.288-291. 77. Никитин И.Г. Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению - 238 - факторов риска развития заболевания / И.Г. Никитин // Российские Медицинские Вести. – 2010. – № XV(1). – С.41-6. 78. Орлов В.В. Влияние милдроната на активность процессов микросомального окисления липидов при экспериментальном гепатите / В.В. Орлов, В.Г. Макарова // Дальневосточный медицинский журнал. – 1999. – №1. – С.42-45 79. Ослопов В.Н. Метаболический синдром при сердечно-сосудистых заболеваниях. Возможности применения препарата Кардионат (мельдоний) / В.Н. Осипов, Ослопова Ю.В // Русский медицинский журнал. – 2013. – №19. – С.956-963. 80. Павлов Ч.С. Принципы диагностики и подходы к терапии фиброза и цирроза печени / Ч.С. Павлов // Болезни органов пищеварения (приложение РМЖ). – 2007. – №1. – С.11-15. 81. Павлов Ч.С. Современные воз-можности эластометрии, фибро- и актитеста в диагностике фиброза печени / Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Т. Ивашкин // Рос. журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – Т.18(4). – С.43-52. 82. Пальцев А.И. Метаболический синдром / А.И. Пальцев, А.А. Еремина // Вестник ассоциации заслуженных врачей РФ. – 2007. – № 2. – С.8-11. 83. Пальцев А.И. Современные представления от неалкогольной жировой болезни печени и ее связи с метаболическим синдромом. Сибирский Консилиум / А.И. Пальцев, Д.С. Руяткин, Л.А. Руяткина // Медикофармацевтический журнал. – 2003. – №2-3. – С.18-27. 84. Панькив В.И. Сахарный диабет 2-го типа и неалкогольная жиро-вая болезнь печени. Эффекты метформина / В.И. Панькив // Международный эндокринологический журнал. – 2013. – № 5(53). – С.55-63. 85. Петрова Ю.Н. Клинико-лабораторная характеристика неалкогольной жировой болезни печени у больных с метаболическим синдромом / Ю.Н. Петрова // Междунар. эндокринол. журн. – 2007. – №6(12). – С.70-73 - 239 - 86. Пиманов С.И. Американские рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени: кое-что проясняется / С.И. Пиманов // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. – 2012. – №2. – С.9296. 87. Подымова С. Д. Болезни печени / С. Д. Подымова // М. – 1998. – С.246264. 88. Полунина Т.Е. Неалкогольная жировая болезнь пече-ни: эпидемиология, патогенез, диагностика, лечение / Т.Е. Полунина, И.В. Маев // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. – 2012. – №1. – С.35-40. 89. Полунина Т.Е. Неалкогольный стеатоз печени в практике интерниста / Т.Е. Полунина, И.В. Маев // Эффективная фармакотерапия. – 2009. – №1. – С.14-19. 90. Пустозеров В.Г. Опыт применения Кардионата в геронтологической практике / В.Г. Пустозѐров, И.П. Красильникова, М.А. Костромина // Справочник поликлинического врача. – 2009. – №9. – С.20-21. 91. Пьянзина А.В. Микроциркуляторные эффекты курсового применения флюктуофореза у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести / А.В. Пьянзина, М.Ю. Герасименко // Стоматология. –2013. – Т.92. – №4. – С.34-36. 92. Ройтберг Г.Е. Роль метаболического синдрома и его компонентов в патогенезе и прогрессировании неалкогольного стеатогепатита / Г.Е. Ройтберг, О.О. Шархун, Н.В. Кондратова, Т.И. Ушакова // Гепатология. – 2005. – № 5. – С.30-36. 93. Ройтберг Г.Е. Неалкогольная жировая болезнь печени как фактор риска атеросклероза / Г.Е. Ройтберг, О.О. Шархун, О.Е. Платонова, Т.И. Ушакова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – №7. – С.20-24. 94. Сергиенко И.В. Оценка влияния комбинированной терапии милдронатом на липидный спектр, факторы воспаления и функцию эндотелия у - 240 - больных ишемической болезнью сердца / И.В. Сергиенко, В.В.Кухарчук, С.А. Габрусенко // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2007. – №3. – С.10-14. 95. Смирнова М.Д. Использование милдроната для улучшения адаптации больных со средним и высоким риском сердечнососудистых осложнений к аномальным климатическим условиям (воздействию жары) / М.Д. Смирнова, О.Н. Свирида, М.В. Виценя, А.К. Тихазе, Г.Г. Коновалова, В.З. Ланкин, Ф.Т. Агеев // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2013. – Т.12. – №3(71). – С.186-193. 96. Стаценко М. Е. Возможности применения милдроната у больных хронической сердечной недостаточностью с сахарным диабетом 2-го типа и автономной кардиальной нейропатией / М.Е. Стаценко, С.В. Туркина, С.В. Беленкова // Российский кардиологический журнал. – 2009. – №3. – С.69-75. 97. Стаценко М. Е. Метаболическая кардиопротекция мельдонием при ишемической болезни сердца: итоги и перспективы / М.Е. Стаценко., С. В. Туркина // Лечащий врач. – 2012. – №7. – С.62-65. 98. Стаценко М.Е Жировой гепатоз как фактор сердечно-сосудистого риска / М.Е. Стаценко, С.В.Туркина // Consilium Medicum. – 2013. – №10. – С.135-138. 99. Стаценко М.Е. Метаболическая терапия мельдонием: возможности применения в лечении хронической сердечной недостаточности у больных с метаболическим синдромом / М.Е. Стаценко, С.В.Туркина, Е.Д.Евтерева. // Consilium medicum. – 2012. – №15. – С.81-86. 100. Стаценко М.Е. Место P-FOX-ингибиторов свободных жирных кислот – в комбинированной терапии сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа / М.Е. Стаценко, С.В.Туркина., С.Н. Толстов // Российский кардиологический журнал. – 2011. – №2(88). – С.102110. - 241 - 101. Строев Ю.И. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Часть 2. Патогенез / Ю.И. Строев, М.В. Цой, Л.П. Чурилов, А.Н. Шишкин // Вестник Санкт-Петербургского университета – 2007. – №4. – С.13-21. 102. Таняняский Д.А., Фирова Э.М., Шатилина Л.В., Денисенко А.Д. Адипонектин: снижение содержания при метаболическом синдроме и независимая связь с гипертриглицеридемией / Д.А. Таняняский, Э.М. Фирова, Л.В. Шатилина, А.Д. Денисенко // Кардиология – 2008. – №12. – С.20-25. 103. Топорков А.С. Применение эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени / А.С. Топорков. // Русский медицинский журнал. – 2003. – №14. – С.836-8. 104. Труфанова Ю.М. Возможности ультразвуковой эластографии печени у лиц с избыточной массой тела / Ю.М. Труфанова, Н.В. Топильская, С.В. Морозов, В.А.Исаков, Б.С. Каганов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – №5.– С.19-26. 105. Трухан Д.И. Роль врача общей практики в диагностике и лечении неалкогольной жировой болезни печени / Д.И. Трухан, Л.В. Тарасова, И.А. Викторова // Справочник врача общей практики. – 2013. – № 3. – С.5868. 106. Фадеенко Г.Д. Коморбидная патология, влияющая на сердечнососудистый риск у постинфарктных больных / Г.Д. Фадеенко, В.А. Чернышов // Украинский терапевтический журнал. – 2014. – №2(41). – С.1020. 107. Хурса Р.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: лечение и возможности объективной оценки его эффективностив амбулаторной практике / Р.В. Хурса, И.Л. Месникова, Е.В. Яковлева // Медицинские новости. – 2014. – №5(236). – С.51-57. - 242 - 108. Цуканов В.В. Пациент с НАЖБП: алгоритм диагностики и лечения / В.В. Цуканов, О.С. Амельчугова, А.В. Васютин, Ю.Л. Тонких // Фарматека. – 2013. – №18. – (271). – С.102-105. 109. Черкашина Е.А. Неалкогольная жировая болезнь печени: патогенез, диагностика, лечение / Е.А. Черкашина, Л.В. Петренко, А.Ю. Евстигнеева // Ульяновский медико-биологический журнал. – 2014. – №1. – С.35-47. 110. Черняк А.Я. Влияние акарбозы на постпрандиальный «дисметаболизм»: результаты открытого рандомизированного исследования / А.Я. Черняк, И.М. Петров, И.В. Медведева // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2013. – Т.9(3). – С.217-226. 111. Чеснокова Л.В. Функция эндотелия и содержание адипокинов у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени / Л.В. Чеснокова, И.М. Петров, И.В. Медведева // Клинические перспективы клинической гастроэнтерологии, гепатологии. – 2014. – №6. – С.35-41 112. Чеснокова Л.В. Содержание провоспалительных цитокинов в зависимости от стадии фиброза у больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени / Л.В. Чеснокова, И.М. Петров, И.А. Трошина, И.В. Медведева // Клиническая медицина. – 2013. – №12(91). – С.34-38. 113. Чобанов Р. Э. Особенности формирования гипер-тонии лиц с избыточной массой тела / Р.Э. Чобанов, Р.Б. Лифтиев // Междунар. мед. журн. – 2009. – Т.15. – №4(60). – С.21-25. 114. Чорбинская С. Фиброз печени при метаболическом синдроме и методы его диагностики / С. Чорбинская, Е. Борисенко, В. Спесивцев // Врач. – 2009. – №8. – С.2-5. 115. Шамансурова З.М. Уровень стабильных метаболитов оксида азота в крови при метаболическом синдроме и сахарном диабете / З.М. Шамансурова // Сахарный диабет. – 2009. – №3. – С.71-74. - 243 - 116. Шульпекова Ю.О. Неалкогольная жировая болезнь печени: патогенез, диагностика, лечение / Ю.О. Шульпекова // Фарматека. – 2007. – №6(141). – С.48-53. 117. Щекина М.И. Метаболический синдром - пандемия XXI века. Чем мы можем помочь пациенту / М.И. Щекина // Медицинский совет. – 2013. – №5(2). – С.38-45. 118. Щекина М.И. Роль гепатопротекторов в терапии пациентов с метаболическим синдромом / М.И. Щекина, М.С.Панчук // Consilium medicum. Прилож. Гастроэнтерология. – 2013. – №1. – С.65-68. 119. Ялымов А.А. Применение миокардиального цитопротектора мельдо-ния в терапии ишемической болезни сердца с коморбидной отягощенностью / А.А. Ялымов, В.С.Задионченко, Г.Г.Шехян // Consilium medicum. -2013. – №10. – С.52-56 120. Abiru S. Serum cytokine and soluble cy-tokine receptor levels in patients with non-alcoholic steatohepatitis / S. Abiru, K. Migita, Y. Maeda, M. Daikoku, M. Ito et al. // Liver Int. – 2006. – V.26. – P.39–45. 121. Adams L.A. The natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study / L.A Adams, J.F Lymp, J. St. Sauver et al. // Gastroenterology. – 2005. – V.129. – Р.113-21. 122. Adams L. Treatment of non-alcoholic fatty liver disease / L. Adams, P. Angulo. // Postgraduate medical Journal. – 2006. – № 82. – Р.315-22. 123. Adams L.A. The histological course of nonalcoholic fatty liver disease: a longitudinal study of 103 patients with sequential liver biopsies / L.A. Adams, S. Sanderson, K.D. Lindor, P. Angulo // J Hepatol. – 2005. V.42. – P.132-138. 124. Adult Treatment Panel III. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report // Circulation. – 2002. – V.106. – P.3143-3421. 125. AGA Technical Review on Nonalcoholic Fatty Liver Disease // Gastroenterology. – 2002. – V.123. – P.1705-172. - 244 - 126. Ahmed M.H. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): new challenge for general practitioners and important burden for health authorities? / M.H. Ahmed, E.O. Abu, C.D. Byrne // Prim Care Diabetes. – 2010. – V.4. – P.129137. 127. Ahmed M.H. Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease: has the time come for cardiologists to be hepatolo-gists? / M.H. Ahmed, S. Barakat, A.O. Almobarak // J Obes. – 2012. –V.2012. – P.483135. 128. Akın L. Fatty liver is a good indicator of subclinical atherosclerosis risk in obese children and adolescents regardless of liver enzyme elevation. / L. Akın, S. Kurtoglu, A. Yikilmaz, M. Kendirci, F. Elmalı, M. Mazicioglu // Acta Paediatr. – 2013. – V.102. – P.107-113. 129. Alberti K.G. Harmonizing the Meta-bolic Syndrome: А Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Feder-ation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity / K.G. Alberti, R.H. Eckel, S.M. Grundy et al. // Circulation. – 2009. – №120(16). – Р.1640-1645. 130. Alberti K.G. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition / K.G. Alberti, P. Zimmet, J. Shaw // Lancet. – 2005. – V.366. – P.1059-1062. 131. Alkhouri N. Mean platelet volume as a marker of increased cardiovascular risk in patients with nonalcoholic steatohepatitis / N. Alkhouri, G. Kistangari, C. Campbell, R. Lopez, N.N. Zein, A.E. Feldstein // Hepatology. – 2012. – V.55. – P.331. 132. Alkhouri N. The inflamed liver and atherosclerosis: a Link between histologic severity of nonalcoholic fatty liver disease and increased cardiovascular risk / N. Alkhouri, T.A.R. Tamimi, L. Yerian, R. Lopez, N.N. Zein, A.E. Feldstein // Digestive Diseases and Sciences. – 2010. – V.55(9). – P.2644-2650. 133. Amarapurka D.N. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) with diabetes: predictors of liver fibrosis / D.N. Amarapurka, A.D. Amarapurkar, N.D. Patel, S. - 245 - Agal, R. Baigal, P. Gupte, S. Pramanik // Ann Hepatol. – 2006. V.5. – P.3033. 134. Ampuero J. Influence of non-alcoholic fatty liver dis-ease on cardiovascular disease / J. Ampuero, M. Romero-Gómez // Gastroenterol Hepatol. – 2012. – V.35. – P.585-593. 135. Andersen T. Hepatic effects of dietary weight loss in morbidly obese subjects / T. Andersen, C. Gluud, M.B. Franzmann, P. Christoffersen // J. Hepatol. – 1991. – V.12. – P.224-229. 136. Angulo P. The NAFLD fibrosis score: a nonin-vasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD / P. Angulo, J.M. Hui, G. Marchesini, E. Bugianesi, J. George, G.C. Farrell, F. Enders, S. Saksena, A.D. Burt, J.P. Bid // Hepatology. – 2007. – V.45. – P.846-854. 137. Angulo P. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis / Р.Angulo, J. C Keach., K. P.Batts et al // Hepatology. – 1999. – № 30(6). – Р.1356-1362. 138. Angulo P. Non-alcoholic fatty liver disease / P. Angulo // N Engl J Med. – 2002. – V.346. – P.1221-1231. 139. Argo C.K. Statins in liver disease: a molehill, an iceberg, or neither? / C.K. Argo, P. Loria, S.H. Caldwell, A. Lonardo // Hepatology. – 2008. – V.48(2). – P.662-9. 140. Arslan U. The association be-tween impaired collateral circulation and nonalcoholic fatty liver in patients with severe coronary artery disease / U. Arslan, I. Kocaoğlu, M. Balcı, S. Duyuler, A. Korkmaz // J Cardiol. – 2012. – V.60. – P.210-214. 141. Ashburn D.D. Gastrointestinal system and obesity / D.D. Ashburn, M.J. Reed // Crit Care Clin. – 2010. – V.26. – P.625-627. 142. Baeck C. Pharmacological inhibition of the chemokine CCL2 (MCP-1) diminishes liver macrophage infiltration and ste-atohepatitis in chronic hepatic injury / C. Baeck, A. Wehr, K.R. Karlmark, F. Heymann, M. Vucur, N. Gas- - 246 - sler, S. Huss, S. Klussmann, D. Eulberg, T. Luedde et al. // Gut. – 2012. V.61. – P.416-426. 143. Băloşeanu C.L. Associa-tion between liver histology, carotid ultrasonography and retinal vascular changes in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) / C.L. Băloşeanu, C.T. Streba, C.C. Vere, V. Comănescu, I. Rogoveanu // Rom J Morphol Embryol. – 2012. – V.53. – P.609–614. 144. Baršić N. Overview and developments in noninvasive diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease / N. Baršić, I. Lerotić, L. Smirčić-Duvnjak, V. Tomašić, Duvnjak M. // World J Gastroenterol. – 2012. – V.18(30). – P.3945-54. 145. Beaton M.D. Current treatment options for nonalcoholic fatty liver disease nd nonalcoholic steatohepatitis / M.D. Beaton //. Can J Gastroenterol. – 2012. – V.26. – P.353-357. 146. Bedogni G. Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease: the Dionysos nutrition and liver study / G. Bedogni, L. Miglioli, F. Masutti et al. // Hepatology. – 2005. – V.42. P.44-52. 147. Bellentani S. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease / S. Bellentani, F. Scaglioni, M. Marino, G. Bedogni // Dig Dis. – 2010. – V.28(1). – P.155-61. 148. Bełtowski J. Leptin and the regulation of endothelial function in physiological and pathological conditions / J. Bełtowski // Clin Exp Pharmacol Physiol. – 2012. - V.39(2). P.168-78. 149. Berg, A.H. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease / A.H. Berg, P.E. Cherer // Circ. Res. – 2005. – V.96. – P.939-949. 150. Bergqvist C.J. Awareness and opinions of non-alcoholic fatty liver disease by hospital spe-cialists / C.J. Bergqvist, R. Skoien, L. Horsfall, A.D. Clouston, J.R. Jonsson, E.E. Powell // Intern Med J. – 2013. – V.43. – P.247-253. 151. Bhatia L.S. Nonalcoholic fatty liver disease and vascular risk / L.S. Bhatia, N.P. Curzen, C.D. Byrne // Curr Opin Cardiol. – 2012 – V.27 – P.420-428. - 247 - 152. Bjornsson E. Non alcoholic fatty liver disease / E. Bjornsson, P. Angulo // Scand Journal of Gastroenterology, 2007. – V.42. – P.1023-1030. 153. Blackett P.R. Genetic determinants of cardiometabolic risk: a proposed model for phenotype association and interaction / P.R. Blackett, D.K.Sanghera // J Clin Lipidol. – 2013. – V.7. – P.65-81. 154. Bonapace S. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with left ventricular diastolic dysfunction in patients with type 2 diabetes / S. Bonapace, G. Perseghin, G. Molon, G. Canali, L. Bertolini, G. Zoppini, E. Barbieri, G. Targher. // Diabetes Care. – 2012. – V.35. – P.389-395. 155. Bonnefont-Rousselot D. Blood oxidative stress markers are unreliable markers of hepatic steatosis / D. Bonnefont-Rousselot, V. Ratziu, P. Giral, F. Charlotte, I. Beucler, T. Poynard // Aliment Pharmacol Ther. – 2006. – V.23. – P.91-98. 156. Boza C. Predictors of nonalcoholic steato-hepatitis (NASH) in obese patients undergoing gastric bypass / C. Boza, A. Riquelme, L. Ibañez, I. Duarte, E. Norero, P. Viviani, A. Soza, J.I. Fernandez, A. Raddatz, S. Guzman et al. // Obes Surg. – 2005. – V.15. – P.1148–1153. 157. Brandt M.L. Morbid obesity in pediatric diabetes mellitus: surgical options and out-comes / M.L. Brandt, C.M. Harmon, M.A. Helmrath, T.H. Inge, S.V. McKay, M.P. Michalsky // Nat Rev Endocrinol. – 2010. – V.6. – P.637-645. 158. Braunersreuther V. Role of cytokines and chemokines in non-alcoholic fatty liver disease / V. Braunersreuther, G.L. Viviani, F. Mach, F. Montecucco // World J Gastroenterol. – 2012. – V.18(8). – P.727-35. 159. Brown TM. Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease risk / T.M. Brown // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2012. – V.10. – P.68-569. 160. Browning J.D. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity / J.D. Browning, L.S. Szczepaniak, R. Dobbins, P. Nuremberg, J.D. Horton, J.C. Cohen, S.M. Grundy, H.H. Hobbs // Hepatology. – 2004. – V.40. – P.1387-1395. - 248 - 161. Brunt M.E. Grading and staging histopathological lesions of chronic hepatitis: The Knodell histology activity index and beyond / M.E. Brunt // Hepatology. – 2000. – V.31. – №1. – P.241-246. 162. Bugianesi E. Plasma adiponectin in nonalcoholic fatty liver is related to hepatic insulin resistance and hepatic fat content, not to liver disease severity / E. Bugianesi, U. Pagotto, R. Manini, E. Vanni, A. Gastaldelli, R. de Iasio, E. Gen-tilcore, S. Natale, M. Cassader, M. Rizzetto et al. // J Clin Endocrinol Metab. – 2005. – V.90. – P.3498-3504. 163. Bulum T. Nonalcoholic fatty liver dis-ease markers are associated with insulin resistance in type 1 diabetes / T. Bulum, B. Kolarić, L. Duvnjak, M. Duvnjak // Dig Dis Sci. – 2011. – V.56. – P.3655-3663. 164. Cakır E. Is NAFLD an independent risk factor for increased IMT in T2DM? / E. Cakır, M. Ozbek, N. Colak, E. Cakal, T. Delıbaşi // Minerva Endocrinol. – 2012. – V.37. – P.187-193. 165. Caldwell S.H. Cryptogenic cirrhosis: clinical characterization and risk factors for un-derlying disease / S.H. Caldwell, D.H. Oelsner, J.C. Iezzoni, E.E. Hespenheide, E.H. Battle, C.J. Driscoll // Hepatology. – 1999. – V.29. – P.664669. 166. Calle E.E. Overweight, obesity and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U. S.adults / E.E. Calle, C. Rodriguez, K. WalkerThurmond, M. J. Thun // N. Engl. J. Med. – 2008. – V 22. – Р.39-47. 167. Cameron I. Endurance exercise in a rat model of metabolic syndrome / I. Cameron, M.A. Alam, J. Wang, L. Brown // Can J Physiol Pharmacol. – 2012. – V.90. – P.1490-1497. 168. Campos G.M. A clinical scoring system for predicting nonalcoholic steatohepatitis in morbidly obese patients / G.M. Campos, K. Bambha, E. Vittinghoff, C. Rabl, A.M. Posselt, R. Ciovica, U. Tiwari, L. Ferrel, M. Pabst. // Hepatology. – 2008. – V.47. – 1916-1923. 169. Catena C. Ambulatory arterial stiffness indices and non-alcoholic fatty liver disease in essential hypertension / C. Catena, S. Bernardi, N. Sabato, A. Gril- - 249 - lo, M. Ermani, L.A. Sechi, B. Fabris, R. Carretta, F. Fallo // Nutr Metab Cardiovasc Dis. – 2013. –V.23. – P.389-393. 170. Chalasani N. The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroen-terology, and the American Gastroenterological Association / N. Chalasani, Z. Younossi, J.E. Lavine et al. // Am J Gastroenterol. – 2012. – V.107. – P.811-26. 171. Chalasani N. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association / N. Chalasani, Z. Younossi, J.E. Lavine, A.M. Diehl, E.M. Brunt, K.Cusi et al. // Hepatology. – 2012. – V.55(6). – P.2005-2023. 172. Chang L.C. The clinical implications of blood adiponectin in cardiometabolic disorders / L.C. Chang, K.C. Huang, Y.W. Wu et al. // J Formos Med Assoc – 2009. – V.108. – P. 353–366. 173. Charles M.A. Effects of weight change and metformin on fibrolysis and the von Willebrand factor in obese nondiabetic subjects. The BIGPRO1 Study / M.A. Charles, P. Morange, E. Eschwege et al. // Diabetes Care. – 1998. – V.21. – P.1967-75. 174. Charlton M.R. Frequency and outcomes of liver transplantation for nonalcoholic stea-tohepatitis in the United States / M.R. Charlton, J.M. Burns, R.A. Pedersen, K.D. Watt, J.K. Heimbach, R.A. Dierkhising // Gastroenterology. – 2011. – V.141. – P.1249-1253. 175. Cheland S.J. Insulin as a vascular hormone: implications for the pathophysiology of cardiovascular disease / S.J. Cheland / Clin.Exp. Pharmacol.Physiol. – 1998. – V.25. – P.175-184. 176. Chen J. Early detection of nonalcoholic steatohepatitis in patients with nonalcoholic fatty liver disease by using MR elastography / J. Chen, J.A. Talwalkar, M. Yin, K.J. Glaser, S.O. Sanderson, R.L. Ehman // Radiology. – 2011. – V.259. – P.749-756. - 250 - 177. Chen S.M. Effects of therapeutic lifestyle program on ultrasound diagnosed nonalcoholic fatty liver disease / S.M. Chen, C.Y. Liu, S.R. Li et al. // J. Chin. Med. Assoc. – 2008. – V.71. – P.551-558. 178. Chitturi S. NASH and insulin re-sistance: Insulin hypersecretion and specific association with the insulin re-sistance syndrome / S. Chitturi, S. Abeygunasekera, G.C. Farrell, J. Holmes-Walker, J.M. Hui, C. Fung, R. Karim, R. Lin, D. Samarasinghe, C. Liddle et al. // Hepatology. – 2002. – V.35. – 373-379. 179. Church T.S. Effects of different doses of physical activity on cardiorespiratory fitness among sedentary, overweight or obese postmenopausal women with elevated blood pressure: a randomized controlled trial / T.S. Church, C.P. Earnest, J.S. Skinner, S.N. Blair // JAMA. – 2007. – V.297. – P.2081-2091. 180. Clark J.M. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults / J.M. Clark // J. Clin. Gastroenterol. – 2006. – V.40(l). – P.5-10. 181. Colak Y. Assessment of endothelial function in patients with nonalcoholic fatty liver disease / Y. Colak, E. Senates, A. Yesil, Y. Yilmaz, O. Ozturk, L. Doganay, E. Coskunpinar, O.T. Kahraman, B. Mesci, C. Ulasoglu et al. // Endocrine. – 2013. – V.43. – P.100-107. 182. Collins S.C. Adiponectin receptor genes: mutation screening in syndromes of insulin resistance and association studies for type 2 diabetes and metabolic traits in UK populations / S.C. Collins, J. Luan, A.J. Thompson, A. Daly et al. // Diabetologia. – 2007. – V.50. – P.555-562. 183. Coracina A. No association between the degree of liver steatosis and early signs of vasculopathy in T2DM / A. Coracina, S. Gaiani, A. Cosma, P. Pellizzari, C. Pizzi, S. de Kreutzenberg, D. Cecchet, D. Sacerdoti, P. Tessari // Nutr Metab Cardiovasc Dis. – 2012. – V.22. – P.11-12. 184. Cortez-Pinto H. How different is the dietary pattern in non-alcoholic steatohepatitis patients? / H. Cortez-Pinto, L. Jesus, H. Barros еt al. // Clin. Nutr. – 2006. – V.25. – P.816-823. 185. Cuoco L. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth and oro-cecal transit in diabetics / L. Cuoco, M. Montalto, R.A. Jorizzo, L. Santarelli, F - 251 - Arancio, G. Cammarota, G. Gasbarrini // Hepatogastroenterology. – 2002. – V.49. – P.1582-1586. 186. Cusi K. Role of obesity and lipotoxicity in the development of nonalcoholic steatohepatitis: pathophysiology and clinical implications / K. Cusi // Gastroenterology. – 2012. – V.142. – P.711-725. 187. Dambrova M. Mildronate: cardioprotective action through carnitine-lowering effect / M. Dambrova, E. Liepinsh, I. Kalvinsh // Trends Cardiovasc Med. – 2002. – V.12(6). – P.275-279. 188. Damcott C.M. Genetic variation in adiponectin receptor 1 and adiponectin receptor 2 is associated with type 2 diabetes in the Old Order Amish / C.M. Damcott, S.H. Ott, T.I. Pollin // Diabetes. – 2005. – V.54. – P.2245-2250. 189. Dam-Larsen S. Final results of a long-term, clinical follow-up in fatty liver patients / S. Dam-Larsen, U. Becker, M.B. Franzmann, K. Larsen, P. Christoffersen, F. Bendtsen // Scandinavian Journal of Gastroenterology. – 2009. – V.44(10). – P.1236-1243. 190. Davis B.J. Activation of the AMP–activated kinase by antidiabetes drug metformin stimulates nitric oxide synthesis in vivo by promoting the association of heat shock protein 90 and endothelial nitric oxide synthase / B.J. Davis, Z. Xie, B. Viollet, M.H. Zou // Diabetes. – 2006. – V.55(2). – P.496-50. 191. Day C.P. Steatohepatitis: a tale of two ―hits‖? / C.P. Day, O.F. James // Gastroenterology. – 1998. – V.114. – P.842-845. 192. De Aquiar L.G. Metformin improves endothelial vascular reactivity in first– degree relatives of type diabetic patient with met-abolic syndrome and normal glucose tolerance / De Aquiar L.G., Bahia L.R., Villela N. // Diabetes Care. – 2006. – V.29(5). – P.1083-9. 193. de Carvalho S.C. Plasmatic higher levels of homocysteine in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) / S.C. de Carvalho, M.T. Muniz, M.D. Siqueira, E.R. Siqueira, A.V. Gomes, K.A. Silva, L.C. Bezerra, V. D’Almeida, C.P. de Oliveira, L.M. Pereira // Nutr J. – 2013. – V.12. – P.37. - 252 - 194. de Mello V.D. Effect of weight loss on cytokine messenger RNA ex-pression in peripheral blood mononuclear cells of obese subjects with the metabolic syndrome / V.D. de Mello // Metabolism. – 2008. – V.57(2). – P.192-1999. 195. Deanfield J E. Endothelial Func-tion and Dysfunction / J.E. Deanfield, P.J. Halcox, T.J. Rabelink // Circulation. – 2007. – V.115. – P.1285-1295. 196. De Filippis A.P. Nonalcoholic fatty liver disease and serum lipoproteins: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis / A.P. De Filippis, M.J. Blaha, S.S. Martin, R.M. Reed, S.R. Jones, K. Nasir, R.S. Blumenthal, M.J. Budoff // Atherosclerosis. – 2013. – V.227. – P.429-436. 197. Diab D.L. Cytokeratin 18 fragment levels as a noninvasive biomarker for nonalco-holic steatohepatitis in bariatric surgery patients / D.L. Diab, L. Yerian, P. Schauer, S.R. Kashyap, R. Lopez, S.L. Hazen, A.E. Feldstein // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2008. – V.6. – P.1249-1254. 198. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifesyill intervention or metformin. // N Engl J Med. – 2002. – V.346. – P.393-403. 199. Dixon J.B. Weight loss and non-alcoholic fatty liver disease: falls in gammaglutamyl transferase concentrations are associated with histologic improvement / J.B. Dixon, P.S. Bhathal, P.E. O’Brien // Obes Surg. – 2006. – V.16. – P.1278-1286. 200. Dogru T. Elevated asymmetric dimethylarginine in plasma: an early marker for endothelial dysfunction in non-alcoholic fatty liver disease? / T. Dogru, H. Genc, S. Tapan, C.N. Ercin, F. Ors, F. Aslan, M. Kara, E. Sertoglu, S. Bagci, I. Kurt et al. // Diabetes Res Clin Pract. – 2012. – V.96. – P.47-52. 201. Domanski J.P. Cardiovascular disease and nonalcoholic fatty liver disease: does histologic severity matter? / J.P. Domanski, S.J. Park, S.A. Harrison // Journal of Clinical Gastroenterology. – 2012. – V.46(5). – P.427-430. 202. Donnelly K.L. Sources of fatty acids stored in liver and secreted via lipoproteins in patients with nonalcoholic fatty liver disease / K.L. Donnelly, C.I. - 253 - Smith, S.J. Schwarzenberg, J. Jessurun, M.D. Boldt, E.J. Parks // J Clin Invest. – 2005. – V.115. – P.1343-1351. 203. Dzerve V. MILSS I Study Group. A Dose-Dependent Improvement in Exercise Tolerance in Patients With Stable Angina Treated With Mildronate: A Clinical Trial «MILSS I» / V. Dzerve // Medicina (Kaunas). – 2011. – V.47(10). – P.544-51. 204. Edmison J. Pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis: human data / J. Edmison, A.J. McCullough // Clin Liver Dis. – 2007. – V.11. – 75-104. 205. Ekstedt M.M. Statins in non-alcoholic fat-ty liver disease and chronically elevated liver enzymes: A histopathological follow-up study / M.M. Ekstedt, L.E Franzеn, U.L Mathiesen et al. // J Hepatol. – 2007. – V.47(1). – P.135-41. 206. Ekstedt M. Long-term follow-up of pa-tients with NAFLD and elevated liver enzymes / M. Ekstedt, L.E. Franzén, U.L. Mathiesen et al. // Hepatology. – 2006. – V.44. – P.865-73. 207. Ertle J. Non-alcoholic fatty liver disease pro-gresses to hepatocellular carcinoma in the absence of apparent cirrhosis / J. Ertle, A. Dechêne, J.P. Sowa et al. // Int J Cancer. – 2011. – V.128. – P.2436-2443. 208. Fallon K.K. The acute phase response and exercise: court and field sports / K.K. Fallon // Br.J.Sports Med. – 2001. – V.35. – P.170-173 209. Fan J.G. Guidelines for the diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease / J.G. Fan, J.D. Jia, Y.M. Li, B.Y. Wang, L.G. Lu, J.P. Shi et al. // Chinese Journal of Hepatology. – 2010. – V.18. – P.163-166. 210. Fan J.G. Effect of body weight mass and its change on the incidence of nonalcoholic fatty liver disease / J.G. Fan, Q. Zhou, Q.H. Wo // Zhonghua Gan Zang Bing Za-zhi. – 2010. – V.18. – P.676-679. 211. Fan J.G. An introduction of strategies for the management of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) recommended by Asia Pacific Working Party on NAFLD / J.G. Fan // Zhonghua Gan Zang Bing Zazhi. – 2007. – V.15. – P.552-553. - 254 - 212. Farrell GC, Larter CZ. Nonalcoholic fatty liver disease: from steatosis to cirrhosis. // Hepatology. – 2006. – V.43. – P.99-112. 213. Feitosa M.F. Sex-influenced association of nonalcoholic fatty liver disease with coronary heart disease / M.F. Feitosa, A.P. Reiner, M.K. Wojczynski, M. Graff, K.E. North, J.J. Carr, I.B. Borecki // Atherosclerosis. – 2013. – 227. – P.420-424. 214. Feldstein A.E. Cytokeratin-18 fragment levels as noninvasive biomarkers for nonalco-holic steatohepatitis: a multicenter validation study / A.E. Feldstein, A. Wieckowska, A.R. Lopez, Y.C. Liu, N.N. Zein, A.J. McCullough // Hepatology. – 2009. – V.50. – P.1072-1078. 215. Fitzpatrick E. Serum levels of CK18 M30 and leptin are useful predictors of steatohepatitis and fibrosis in paediatric NAFLD / E. Fitzpatrick, R.R. Mitry, A. Quaglia, M.J. Hussain, R. DeBruyne, A. Dhawan // J Pediatr Gastroenterol Nutr. – 2010. –51. – P.500-506. 216. Flanagan J.L. Role of carnitine in disease / J.L. Flanagan, P.A. Simmons, J. Vehige et al. // Nutr Metab. – 2010. – V.7. – P.30-43. 217. Flegal K.M. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010 / K.M. Flegal, M.D. Carroll, B.K. Kit, C.L. Ogden // JAMA. – 2012. – V.307. – P.491-497. 218. Fracanzani A.L. Carotid artery intima-media thickness in nonalcoholic fatty liver disease / A.L. Fracanzani, L. Burdick, S. Raselli et al. // American Journal of Medicine. – 2008. – V.121(1). – P.72-78. 219. Fucao M. Evidence against a role of cytochrome P450-devired arachi-donic acid metabolites in endothelium-dependent hyperpolarization by acetylcholine in rat isolated mesenteric artery / M. Fucao // Brit.J.Pharmacol. – 1997. – V.120. – P.439-446. 220. Gawrieh S. Hepatic gene networks in morbidly obese patients with nonalcoholic fatty liver disease / S. Gawrieh, T.M. Baye, M. Carless, J. Wallace, R. Komorowski, D.E. Kleiner, D. Andris, B. Makladi, R. Cole, M. Charlton et al. // Obes Surg. – 2010. – V.20. – P.1698-1709. - 255 - 221. Gökçe S. The relationship between pediatric nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk factors and increased risk of atherosclerosis in obese children / S. Gökçe, Z. Atbinici, Z. Aycan, H.G. Cınar, P. Zorlu // Pediatr Cardiol. – 2013. – V.34. – P.308-315. 222. Grattagliano I. Pathogenic role of oxidative and nitrosative stress in primary biliary cirrhosis / I. Grattagliano, G. Calamita, T. Cocco, D.Q. Wang, P. Portincasa // World J Gastroenterol. – 2014. – V.20(19). – P.5746-59. 223. Grattagliano I. Managing nonalcoholic fatty liver disease / I. Grattagliano, P. Portincasa, V.O. Palmieri, G. Palasciano // Can Fam Physician. – 2007. – V.53. – P.857-63. 224. Gupte P. Non-alcoholic steatohepatitis in type 2 diabetes mellitus / P. Gupte, D. Amarapurkar, S. Agal, R. Baijal, P. Kulshrestha, S. Pramanik, N. Patel, A. Madan, A. Amarapurkar // J Gastroenterol Hepatol. – 2004. – V.19. – P.854858. 225. Hacihamdioğlu B. Abdominal obesity is an independent risk factor for increased carotid intima- media thickness in obese children / B. Hacihamdioğlu, V. Okutan, Y. Yozgat, D. Yildirim, M. Kocaoğlu, M.K. Lenk, O. Ozcan // Turk J Pediatr. – 2011. – V.53. – P.48-54. 226. Harrison A.G. Fragmentation reactions of methionine-containing pro-tonated octapeptides and fragment ions therefrom: an energy-resolved study / A.G. Harrison // J Am Soc Mass Spectrom. – 2013. – V.24. – P.1555-1564. 227. Harrison S.A. Orlistat for overweight subjects with nonalcoholic steatohepatitis: A randomized, prospective trial / S.A. Harrison, W. Fecht, E.M. Brunt, B.A. Neuschwander-Tetri // Hepatology. – 2009. – V.49. – P.80-86. 228. Hashizume H. A prospective study of long-term outcomes in female patients with non-alcoholic steatohepatitis using age- and body mass index-matched cohorts / H. Hashizume, K. Sato, Y. Yamazaki, N. Horiguchi, S. Kakizaki, M. Mori // Acta Med Okayama. – 2013. – V.67. – P.45-53. 229. Haukeland J.W. Systemic in-flammation in nonalcoholic fatty liver disease is characterized by elevated levels of CCL2 / J.W. Haukeland, J.K. Damås, Z. - 256 - Konopski, E.M. Løberg, T. Haaland, I. Goverud, P.A. Torjesen, K. Birkeland, K. Bjøro, P. Aukrust // J Hepatol. – 2006. – V.44. – P.1167-1174. 230. Hernaez R. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis / R. Hernaez, M. Lazo, S. Bonekamp, I. Kamel, F.L. Brancati, E. Guallar, J.M. Clark //. Hepatology. – 2011. – V.54(3). – P.1082-90. 231. Hessheimer A.J. Metabolic risk factors are a major comorbidity in patients with cirrhosis independent of the pres-ence of hepatocellular carcinoma / A.J. Hessheimer, A. Forner, M. Varela, J. Bruix // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2010. – V.22. – P.1239-1244. 232. Heuer M. Liver transplantation in non-alcoholic steatohepatitis is associated with high mortality and post-transplant complications: a single-center experience / M. Heuer, G.M. Kaiser, A. Kahraman, M. Banysch, F.H. Saner, Z. Mathé, G. Gerken, A. Paul, A. Canbay, J.W. Treckmann // Digestion. – 2012. – V.86. – P.107-113. 233. Hink U. Mechanisms Underly-ing Endothelial Dysfunction in Diabetes Mellitus / U. Hink, L. Huige, M. Hanke, O. Mathias et al. // Circulation Research. – 2001. – V.88. – P.14. 234. Horoz M. Measurement of the total antioxidant re-sponse using a novel automated method in subjects with nonalcoholic stea-tohepatitis / M. Horoz, C. Bolukbas, F.F. Bolukbas, T. Sabuncu, M. Aslan, S. Sarifakio-gullari, N. Gunaydin, O. Erel // BMC Gastroenterol. – 2005. – V.5. – P.35. 235. Houmard J.A. Effect of the volume and in-tensity of exercise training on insulin sensitivity / J.A. Houmard, C.J. Tanner, C.A. Slentz // J Appl Physiol. – 2004. – №96. – Р.101-6. 236. Huang Y. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with atherosclerosis in middle-aged and elderly Chinese / Y. Huang, Y. Bi, M. Xu, Z. Ma, Y. Xu, T. Wang, M. Li, Y. Liu, J. Lu, Y. Chen et al. // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2012. – V.32. – P.2321-2326. - 257 - 237. Hui J.M. Beyond insulin resistance in NASH: TNF-alpha or adiponectin? / J.M. Hui, A. Hodge, G.C. Farrell, J.G. Kench, A. Kriketos, J. George // Hepatology. – 2004. – V.40. – P.46–54. 238. Hui Y. Effect of peroxisome proliferator- activated receptors-gamma and coactivator-1 alpha genetic polymorphisms on plasma adiponectin levels and susceptibility of non- alcoholic fatty liver disease in Chinese people / Y. Hui, L. Yu-Yuan, N. Yu-Qiang // Liver Int. – 2008. – V.28(2). – P. 288. 239. Hurjui D.M. The central role of the non-alcoholic fatty liver disease in metabolic syndrome / D.M. Hurjui, O. Niţă, L.I. Graur, L. Mihalache, D.S. Popescu, M. Graur // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. – 2012. – V.116. – P.425-431. 240. Idilman R. Clinical trial: insulin-sensitizing agents may reduce consequences of insulin resistance in individuals with non-alcoholic steatohepatitis / R. Idilman, D. Mizrak, D. Corapcioglu, M. Bektas, B. Doganay, M. Sayki, S. Coban, E. Erden, I. Soykan, R. Emral, A.R. Uysal, A. Ozden //Aliment. Pharmacol. Ther. – 2008. – V.28. – P.200-208. 241. Ignazio G., de Baria O., Bernardoc T., Oliveirac P. Role of mito-chondria in nonalcoholic fatty liver disease-from origin to propagation / G. Ignazio, O. de Baria, T. Bernardoc, P. Oliveirac // Clinical Biochemistry. – 2012. – V.45(9). – P.610-618. 242. Ikejima K. Leptin receptor-mediated signaling regulates hepatic fibrogenesis and remodeling of extracellular matrix in the rat / K. Ikejima // Gastroenterology. – 2002. – V.122. – P.1399-1410. 243. Ioannou G.N. Elevated serum alanine aminotransferase activity and calculated risk of coronary heart disease in the United States / G.N. Ioannou, N.S. Weiss, E.J. Boyko, D. Mozaffarian, S.P. Lee // Hepatology. – 2006. – V.43(5). – P.1145-1151. 244. Ishikawa H. L-carnitine prevents progression of non-alcoholic steatohepatitis in a mouse model with upregulation of mitochondrial pathway / H. Ishikawa, A. Takaki, R. Tsuzaki, T. Yasunaka, K. Koike, Y. Shimomura, H. Seki, H. - 258 - Matsushita, Y. Miyake, F. Ikeda, H. Shiraha, K. Nouso, K. Yamamoto // PLoS One. – 2014. – V.9(7). – P.100627. 245. Jansen P.L. Nonalcoholic steatohepatitis / P.L. Jansen // Neth J Med. – 2004. – V.62(7). – P.217-224. 246. Johnson N.A. Aerobic exercise training reduces hepatic and visceral lipids in obese individuals without weight loss / N.A. Johnson, T. Sachinwalla, D.W. Walton et al. // Hepatology. – 2009. – V.50. – P.1105-1112. 247. Jousilahti P. Serum gamma-glutamyl transferase, self-reported alcohol drinking, and the risk of stroke / P. Jousilahti, D. Rastenyte, J. Tuomilehto // Stroke. – 2000. – V.31(8). – P.1851-1855. 248. Kahn B. B. Obesity and insulin resistance / B.B. Kahn, J.S. Flier // J. Clin. Invest. – 2000. – V.106. – Р.473-481. 249. Kahn R. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes / R. Kahn, J. Buse, E. Ferrannini, M. Stern // Diabetologia. – 2005. – V.48. – P.1684-1699. 250. Kaur J.A. Comprehensive Review on Metabolic Syndrome / J.A. Kaur // Cardiol Res Pract. – 2014. – V.2014. – P.943162. 251. Kelley D.E. Fatty liver in type 2 diabetes mellitus: relation to regional adiposity, fatty acids, and insulin resistance / D.E. Kelley, T.M. McKolanis, R.A. Hegazi, L.H. Kuller, S.C. Kalhan // Am J Physiol Endocrinol Metab. – 2003. – V.285. – P.906-916. 252. Kemmer N.M. High prevalence of NASH among Mexican American females with type II diabetes mellitus / N.M. Kemmer, S.Y. Xiao, H. Singh, R. Murray, B. Abdo // Gastroenterology. – 2001. – V.120(Suppl 1). – P.117. 253. Khan R. TNF-α is an inflammatory marker of Cardiovascular risks in Nonalcoholic fatty liver disease / R. Khan, Q. Saif, S.F. Haque, A. Ahmad. // Journal of Clinical and Diagnostic Research. – 2011. – V.5(6)Suppl 1. – P.1237-1240. - 259 - 254. Khullar V. Pre-and-post transplant considerations in patients with nonalcoholic fatty liver disease / V. Khullar, A. Dolganiuc, R.J. Firpi // World J Transplant. – 2014. –V.4(2). – P.81-92. 255. Kim D. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with coronary artery calcification / D. Kim, S.Y. Choi, E.H. Park, W. Lee, J.H. Kang, W. Kim, Y.J. Kim, J.H. Yoon, S.H. Jeong, D.H. Lee et al. // Hepatology. – 2012. – V.56. – P.605-613. 256. Kim H.C. Association between nonalcoholic fatty liver disease and carotid intima-media thickness according to the presence of metabolic syndrome / H.C. Kim, D.J. Kim, K.B. Huh // Atherosclerosis. – 2009. – V.204(2). – P.521-525. 257. Kishimoto T. IL-6: from its discovery to clinical applications / T. Kishimoto // Int Immunol. – 2010. – V.22. – P.347-352. 258. Kleiner D.E. De-sign and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease / D.E. Kleiner, E.M. Brunt, M. van Natta, C. Behling, M.J. Contos, O.W. Cummings, L.D. Ferrell, Y.C. Liu, M.S. Torbenson, A. Unalp-Arida et al. // Hepatology. – 2005. – V.41. – P.1313-1321. 259. Koskinen J. Association of liver enzymes with metabolic syndrome and carotid atherosclerosis in young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study / J. Koskinen, C.G. Magnussen, M. Kähönen, B.M. Loo, J. Marniemi, A. Jula, L.A. Saarikoski, R. Huupponen, J.S. Viikari, O.T. Raitakari et al. // Ann Med. – 2012. – V.44. – P.187-195. 260. Kozakova M. Fatty liver index, gamma-glutamyltransferase and early carotid plaques / M. Kozakova, C. Palombo, M. Paterni et al. // Hepatology. – 2012. – V.55(5). – P.1406-1415. 261. Kuboki K. Regulation of en-dothelial constitutive nitric oxide synthase gene expression in endothelial cells and in vivo: a specific vascular action of insulin / K. Kuboki, Z.Y Jiang., N. Takahara, S.W. Ha et al. // Circulation. – 2000. – V.101(6). – P.6768. 262. Kucukazman M. Evaluation of early atherosclerosis markers in patients with nonalcoholic fatty liver disease / M. Kucukazman, N. Ata, B. Yavuz, K. Dal, - 260 - O. Sen, O.S. Deveci, K. Agladioglu, A.O. Yeniova, Y. Nazligul, D.T. Ertugrul // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2013. – V.25. – P.147-151. 263. Kumar R. Association of pro-inflammatory cytokines, adipokines & oxidative stress with insulin resistance & non-alcoholic fatty liver disease / R. Kumar, S. Prakash, S. Chhabra, V. Singla, K. Madan, S.D. Gupta, S.K. Panda, S. Khanal, S.K. Acharya // Indian J Med Res. – 2012. – V.136. – P.229-236. 264. Kumari M. Adiponutrin functions as a nutritionally regulated lysophosphatidic Acid acyltransferase / M. Kumari, G. Schoiswohl, C. Chitraju et al. // Cell Metab 2012; 15: 691–702. 265. Kwon Y.M. Association of nonalcoholic fatty liver disease with components of metabolic syndrome according to body mass index in Korean adults / Y.M. Kwon, S.W. Oh, S.S. Hwang, C. Lee, H. Kwon, G.E. Chung // Am J Gastroenterol. – 2012. –V. 107. – P.1852-1858. 266. Kyosuke S. Chapter Five – Screening for Adiponectin Secretion Regulators / S. Kyosuke, N. Hidetaka // Vitamins & Hormones. – 2012. – V.90. – P.125141. 267. Lau D.C. Adipocines:molecular links be-tween obesity and atherosclerosis / D.C. Lau, B. Dhullon, H. Yan et al. // Amer. J. Physiol. Haert Circ. Physiol. – 2005. – V.288. – P.2031-2041. 268. Lavine J.E. Effect of vitamin E or metformin for treatment of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: the TONIC randomized controlled trial / J.E. Lavine, J.B. Schwimmer, M.L. van Natta, J.P. Molleston, K.F. Murray, P. Rosenthal, S.H. Abrams, A.O. Scheimann, A.J. Sanyal, N. Chalasani et al. // JAMA. – 2011. – V.305. – P.1659-1668. 269. Le K.A. Metabolic effects of fructose / K.A. Le, L. Tappy // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care – 2006. – V.9. – P.469-475. 270. Lee S.S. Non-invasive assessment of hepatic steatosis: pro-spective comparison of the accuracy of imaging examinations / S.S. Lee, S.H. Park, H.J. Kim, S.Y. Kim, M.Y. Kim, D.Y. Kim, D.J. Suh, K.M. Kim, M.H. Bae, J.Y. Lee, S.G. Lee, ES. Yu // J Hepatol. – 2010. – V.52(4). – P.579-85. - 261 - 271. Lee Y.J. The relationship between arterial stiffness and nonalcoholic fatty liver disease / Y.J. Lee, J.Y. Shim, B.S. Moon, Y.H. Shin, D.H. Jung, J.H. Lee, H.R. Lee // Dig Dis Sci. – 2012. – V.57. – P.196-203. 272. Leite N.C. Serum bi-omarkers in type 2 diabetic patients with non-alcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis / N.C. Leite, G.F. Salles, C.R. Cardoso, C.A. Villela-Nogueira // Hepatol Res. – 2013. – V.43. – P.508-515. 273. Leite N.C. Histopathological stages of nonalcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes: prevalences and correlated factors / N.C. Leite, C.A. VillelaNogueira, V.L. Pannain, A.C. Bottino, G.F. Rezende, C.R Cardoso, G.F. Salles // Liver Int. – 2011. – V.31. – P.700-706. 274. Lembo G. Leptin induces direct vasodila-tation through distinct endothelial mechanisms / G. Lembo, C. Vecchione, L. Fratta et al. // Diabetes. – 2000. – V.49. – P.293-297. 275. Leung C.M. Non-alcoholic fatty liver disease: an expanding problem with low levels of awareness in Hong Kong / C.M. Leung, L.S. Lai, W.H. Wong, K.H. Chan, Y.W. Luk, J.Y. Lai et al. // J Gastroenterol Hepatol. – 2009. – V.24. – P.1786-1790. 276. Leuschner U.F. High-dose ursodeoxycholic acid ther-apy for nonalcoholic steatohepatitis: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial / U.F. Leuschner, B. Lindenthal, G. Herrmann, J.C. Arnold, M. Rössle, H.J. Cordes, S. Zeuzem, J. Hein, T. Berg // Hepatology. – 2010. – V.52. – P.472-479. 277. Levene A.P. The epidemiology, pathogenesis and his-topathology of fatty liver disease / A.P. Levene, R.D. Goldin // Histopathology. – 2012. – V.61(2). – P.141-152. 278. Li G. Elevated hematocrit in nonalcoholic fatty liver disease: a potential cause for the increased risk of cardiovascular disease? G. Li, H. Hu, W. Shi, Y. Li, L. Liu, Y. Chen, X. Hu, J. Wang, J. Gao, D. Yin // Clin Hemorheol Microcirc. – 2012. – V.51. – P.59-68. 279. Li X. Liver fat content is associated with increased carotid atherosclerosis in a Chinese middle-aged and elderly population: the Shanghai Changfeng study / - 262 - X. Li, M. Xia, H. Ma, A. Hofman, Y. Hu, H. Yan, W. He, H. Lin, J. Jeekel, N. Zhao et al. Atherosclerosis. – 2012. – V.224. – P.480-485. 280. Li Z.Z. Hepatic lipid partitioning and liver damage in nonalcoholic fatty liver disease: role of stearoyl-CoA desaturase / Z.Z. Li, M. Berk, T.M. McIntyre, A.E. Feldstein // J Biol Chem. – 2009. – V.284. – P.5637-5644. 281. Liu H. Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease / H. Liu, H-Y. Lu. // World J Gastroenterol. – 2014. – V.20(26). – P.8407-8415. 282. Loguercio C. Management of chronic liver disease by general practitioners in southern Italy: unmet educational needs / C. Loguercio, A. Tiso, G. Cotticelli, V. Blanco Cdel, G. Arpino, M. Laringe et al. // Dig Liver Dis. – 2011. – V.43. – P.736-741. 283. Lonardo A. Review article: hepatic steatosis and insulin resistance / A. Lonardo // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2005. – V.22. – №2. – P.64-70; 284. Loomba R. Association between diabetes, family history of diabetes, and risk of nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis / R. Loomba, M. Abraham, A. Unalp, L. Wilson, J. Lavine, E. Doo, N.M. Bass // Hepatology. – 2012. – V.56. – P.943-951. 285. Loomba R. The global NAFLD epidemic / R. Loomba, A.J. Sanyal // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. – 2013. – V.10. – P.686-690. 286. Loos R.J.F. Inherited susceptibility to non-alcoholic fatty liver disease / R. J.F. Loos, D.B. Savage // Diabetologia. – 2009. – V.52. – P.1000-1002. 287. Lopez-Suarez A. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with blood pressure in hypertensive and nonhypertensive individ-uals from the general population with normal levels of alanine aminotransferase / A. Lopez-Suarez, J.M. Guerrero, J. Elvira-Gonzalez, M. Beltran-Robles, F. Canas-Hormigo, A. Bascunana-Quirell // European Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2011, – V.23(11). – P.1011-1017. 288. Lu H. Independent Association between Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis / H. - 263 - Lu, H. Liu, F. Hu, L. Zou, S. Luo, L. Sun // Int J Endocrinol. – 2013. – V.2013. – P.124958. 289. Ludwig J. Nonalcoholic steatohepatitis / J. Ludwig // J Gastroenterol Hepatol. – 1997. – V.12. P.398-403. 290. Luyckx F. H. Liver abnormalities in severely obese subjects: effect of drastic weight loss after gastroplasty / F.H. Luyckx, C. Desaive, A. Thiry et al. // Intern. J. Obes. Relat. Metab. Disord. – 1998. – V.22. – P. 222-226. 291. Lydatakis H. Non-invasive markers to predict the liver fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease / H. Lydatakis, I.P. Hager, E. Kostadelou, S. Mpousmpoulas, S. Pappas, I. Diamantis // Liver Int. –2006. – V.26. – P.864871. 292. Ma H. Expression of adiponectin and its receptors in livers of morbidly obese patients with non-alcoholic fatty liver disease / H. Ma, V. Gomez, L. Lu et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2009. – V.24(2). – P.233-237. 293. Machado M. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery / M. Machado, P. Marques Vidal, H. Cortez-Pinto // J. Hepatol. – 2006. – V.45. – P.600-606. 294. Malhi H. Molecular mechanisms of lipotoxicity in Non-alcoholic Fatty Liver Dis ease / H. Malhi, G. Gores // Semin. Liver.Dis. – 2008. – V.28. – P.360369. 295. Mantovani A. Non-alcoholic fatty liver disease is independently associated with left ventricular hypertrophy in hypertensive Type 2 diabetic individuals / A. Mantovani, G. Zoppini, G. Targher, G. Golia, E. Bonora // J Endocrinol Invest. – 2012. – V.35. – P.215-218. 296. Marra F. Leptin and liver fibrosis: a matter of fat / F. Marra // Gastroenterology. – 2002. – V.122. – P.1529-1532. 297. Matisone D. Mildronate improves the ex-ercise tolerance in patients with stable angina: results of a long term clinical trial / D. Matisone, Y. Pozdnyakov, R. Oganov // Sem Cardiovasc Med. – 2010. – V.16(3). – P.1-8. - 264 - 298. Matthiessen J. Prevalence and trends in overweight and obesity among children and adolescents in Denmark / J. Matthiessen, M. Velsing Groth, S. Fagt et al. // Scand J Public Health. – 2008. – V.36. – P.153-160. 299. McCullough A.J. The clinical features, diagnosis and natural history of nonalcoholic fatty liver disease / A.J. McCullough // Clinics in Liver Disease. – 2004. – V.8(3). – P.521-533. 300. Mendez-Sanchez N. Current Concepts in the Pathogenesis of Nonalcoholic Fatty Liver Disease / N. Mendez-Sanchez // Liver Int. – 2007. – V.27(4). – P.423-433. 301. Miele L. Serum levels of hyalu-ronic acid and tissue metalloproteinase inhibitor-1 combined with age predict the presence of nonalcoholic steatohepatitis in a pilot cohort of subjects with nonalcoholic fatty liver disease / L. Miele, A. Forgione, G. La Torre, V. Vero, C. Cefalo, S. Racco, V.G. Vellone, F.M. Vecchio, G. Gasbarrini, G.L. Rapaccini et al. // Transl Res. – 2009. – V.154. – P.194-201. 302. Monami M. Liver enzymes and risk of diabetes and cardiovascular disease: results of the Firenze Bagno a Ripoli (FIBAR) study / M. Monami, G. Bardini, C. Lamanna et al. // Metabolism. – 2008. – V.57(3). – P.387-392. 303. Motta A.B. Report of the international symposium: polycystic ovary syndrome: first Latin-American consensus / A.B. Motta // Int J Clin Pract. – 2010. – V.64. – P.544-557. 304. Munteanu N. Noninvasive biomarkers for the screening of fibrosis, steatosis and steatohepatitis in patients with metabolic risk factors: FibroTestFibroMax Experience / N. Munteanu // J Gastrointestin Liver Dis. – 2008. – V.17. – P.187-91. 305. Musso G. Hypoadiponectinemia predicts the severity of hepatic fibrosis and pancreatic Beta-cell dysfunction in nondiabetic nonobese patients with nonalcoholic steatohepatitis / G. Musso, R. Gambino, G. Biroli, M. Carello, E. Fagà, G. Pacini, F. De Michieli, M. Cassader, M. Durazzo, M. Rizzetto et al. // Am J Gastroenterol. – 2005. – V.100. – P.2438-2446. - 265 - 306. Musso G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accura-cy of non-invasive tests for liver disease severity / G. Musso, R. Gambino, M. Cassader, G. Pagano. // Ann Med. – 2011. – V.43(8). – 617-49. 307. Musso G. Recent insights into hepatic lipid metabolism in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) / G. Musso, R. Gambino, M. Cassader // Prog Lipid Res. – 2009. – V.48. – P.1-26. 308. Nair S. Wiseman M. Metformin in the triement of non- al-coholic steatohepatitis: a pilot open label trial / S. Nair, A. Diehl // Aliment Pharmacol Ther. – 2004. – № 20. – Р.23-8. 309. Naruse M. Insulin resistance and vascular func-tion / M. Naruse, S. Takagi et al. //Nippon.Rinsho. – 2000. – V.58. – P.344-347. 310. Nascimbeni F. From NAFLD in clinical practice to answers from guidelines / F. Nascimbeni, R. Pais, S. Bellentani, C.P. Day, V. Ratziu, P. Loria, A. Lonardo // J Hepatol. – 2013. – V.59(4). – P.859-71. 311. Nestel P.J. Perspective: nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk / P.J. Nestel, R.P. Mensink // Curr Opin Lipidol. – 2013. – V.24. – P.1-3. 312. Neuschwander-Tetri B.A. Clinical, laboratory and histological associations in adults with nonalcoholic fatty liver disease / B.A. Neuschwander-Tetri, J.M. Clark, N.M. Bass, M.L. Van Natta, A. Unalp-Arida, J. Tonascia, C.O. Zein, E.M. Brunt, D.E. Kleiner, A.J. McCullough et al. // Hepatology. – 2010. – V.52. – P.913-924. 313. O'Donnell V.B. Interactions between nitric oxide and li-pid oxidation pathways: implications for vascular disease / V.B. O'Donnell, B.A. Freeman // Circ Res. – 2001. – V.88(1). – P.12-21. 314. O'Donnell V.B. Free radicals and lipid signaling in endothelial cells / V.B. O'Donnell // Antioxid Redox Signal. – 2003. – V.5(2). – P.195-203. 315. Ortiz V. Contribution of obesity to hepatitis C – related fibrosis progression / V. Ortiz, M. Berenguer, J.M. Rayon, D. Carrasco, J. Berenguer // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – V.97. – P.2408-2414. - 266 - 316. Paradis V. High glucose and hyperinsuline-mia stimulate connective tissue growth factor expression: a potential mecha-nism involved in progression to fibrosis in nonalcoholic steatohepatitis / V. Paradis, G. Perlemuter, F. Bonvoust, D. Dargere, B. Parfait, M Vidaud, M. Conti, S. Huet, N. Ba, C. Buffet et al. // Hepatology. – 2001. – V.34. – P.738-744. 317. Parinello G. Central obesity and hypertension: the role of plasma endotelin / G. Parinello //Amer.J.Hypertens. – 1996. – V.9. – P.1186-1191. 318. Park J.W. Predictors reflecting the pathological severity of non-alcoholic fatty liver disease: comprehensive study of clinical and immuno-histochemical findings in younger Asian patients / J.W. Park // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – V.22. – Р.491-497. 319. Perdomo G. Increased beta-oxidation in muscle cells enhances insulinstimulated glucose metabolism and protects against fatty acid-induced insulin resistance despite intra-myocellular lipid accumulation / G. Perdomo, S.R. Commerford, A.M. Richard et al. // J Biol Chem. – 2004. – V.279(26). – P.27177-86. 320. Permana P.A. Macrophage–secreted factors in-duce adipocyte inflammation and insulin resistance / P.A. Permana, C. Menge, P.D. Reaven // Biochem Biophys Res Commun. – 2006. – V.341(2). – P.507-14. 321. Pessayre D. Mitochondrial injury in steato-hepatitis / D. Pessayre, B. Fromenty, A. Mansouri // Eur J Gastroenterol Hepatol. – 2004. – V.16. – P.10951105. 322. Petit J.M. Nonalcoholic fatty liver is not asso-ciated with carotid intimamedia thickness in type 2 diabetic patients / J.M. Petit, B. Guiu, B. Terriat et al. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. – 2009. – V.94(10). – P.4103-4106. 323. Pinto O.C. Association of polymorphisms of glutamate–cystein ligase and microsomal triglyceride transfer protein genes in non–alcoholic fatty liver disease / O.C. Pinto, M. Souza, S.J. Tadeu, A.M. Cavaleiro et al. // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2010. – V.25. – P.357-361. - 267 - 324. Polyzos S.A. Adipocytokines in insulin resistance and non-alcoholic fatty liver disease: the two sides of the same coin / S.A. Polyzos, J. Kountouras, C. Zavos et al. // Med. Hypotheses. – 2010. – № 74(6). – Р.1089-1090. 325. Polyzos S.A. Serum total adiponectin in nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis / S.A. Polyzos, K.A. Toulis, D.G. Goulis, C. Zavos, J. Kountouras // Metabolism. – 2011. – V.60. – P.313-326. 326. Poynard T. Diagnostic value of biochemical markers (NashTest) for the prediction of non alcoholo steato hepatitis in patients with non-alcoholic fatty liver disease / T. Poynard, V. Ratziu, F. Charlotte, D. Messous, M. F. Munteanu, Imbert-Bismut, J. Massard, L. Bonyhay, M. Tahiri, D. Thabut et al. // BMC Gastroenterol. – 2006. – V.6. – P.34. 327. Promrat K. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis / K. Promrat, D.E. Kleiner, H.M. Niemeier et al. // Hepatology. – 2010. – V.51. – P.121-129. 328. Rafiq N. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Practical Ap-proach to Evaluation and Management / N. Rafiq, Z. Younossi // Clin Liver Dis 2009. – V.13. – P.249-66. 329. Ramilli S. Carotid lesions in outpatients with nonalcoholic fatty liver disease / S. Ramilli, S. Pretolani, A. Muscari, B. Pacelli, V. Arienti // World Journal of Gastroenterology. – 2009. – V.15(38). – P.4770-4774. 330. Rasouli N. Adipocytokines and the metabolic complications of obesity / N. Rasouli, P.A. Kern // J Clin Endocrinol Metab. – 2008. – V.93. – P.64-73. 331. Rassou F. Effects of L-Carnitine on Sucrose-Induced Hyperlipidaemia. Monatshefte für Chemie / F. Rassou, H. Löster, V. Richter // Chemical Monthly. – 2005. – V.8(136). – P.1501-7. 332. Ratziu V. A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference / V. Ratziu, S. Bellentani, H. Cortez-Pinto, C. Day, G. Marchesini // J Hepatol. – 2010. – V.53(2). – P.372-84. 333. Ratziu V. A randomized controlled trial of high-dose ursodesoxycholic acid for nonalcoholic steatohepatitis / V. Ratziu, V. de Ledinghen, F. Oberti, P. - 268 - Mathurin, C. Wartelle-Bladou, C. Renou, P. Sogni, M. Maynard, D. Larrey, L. Serfaty et al. // J Hepatol. – 2011. – V.54. – P.1011-1019. 334. Ratziu V. Diagnostic value of biochemical markers (FibroTest-FibroSURE) for the prediction of liver fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease / V. Ratziu, J. Massard, F. Charlotte, D. Messous, F. Imbert-Bismut, L. Bonyhay, M. Tahiri, M. Munteanu, D. Thabut, J.F. Cadranel et al. // BMC Gastroenterol. – 2006. – V.6. – P.6. 335. Ritchie S.A. The link between abdominal obesity, met-abolic syndrome and cardiovascular disease / S.A. Ritchie, J.M. Connell // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. – 2007. – V.17(4). – P.319-326. 336. Rivera R. Nonalcoholic fatty liver disease and psoriasis / R. Rivera, F. Vanaclocha // Actas Dermosifiliogr. – 2010. – V.101. – P.657-658. 337. Rocha R. Body mass index and waist circumference in non-alcoholic fatty liver disease / R. Rocha, H.P. Cotrim, F.M. Carvalho, A.C. Siqueira, H. Braga, Freitas LA. // Journal of Human Nutrition and Dietetics. – 2005. – V.18(5). – P.365-370. 338. Roden M. Mechanisms of disease: hepatic steatosis in type 2 diabetespathogenesis and clinical relevance / M. Roden // Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. – 2006. – V.2. – №6. – P.335-348. 339. Romeo S. Genetic variation in PNPLA3 con-fers susceptibility to nonalcoholic fatty liver disease / S. Romeo, J. Kozlitina, C. Xing et al. // Nat Genet. – 2008. – V.40. – P.1461-5. 340. Rotman Y. The association of genetic varia-bility in patatin-like phospholipase domaincontainingprotein 3 (PNPLA3) with histological severity of nonalcoholicfatty liver disease / Y.Rotman, C. Koh, J.M. Zmuda et al. // Hepatology. – 2010. – V.52– P.894-903. 341. Saleh D.A. Non alcoholic fatty liver disease, insulin resistance, dyslipidemia and atherogenic ratios in epileptic children and adolescents on long term antiepileptic drug therapy / D.A. Saleh, M.A. Ismail, A.M. Ibrahim // Pak J Biol Sci. – 2012. – V.15. – P.68-77. - 269 - 342. Saller R.. The use of silymarin in the treatment of liver diseases / R. Saller, R. Meier, R. Brignoli // Drugs. – 2001. – V.61. – P.2035-2063. 343. Samson S.L. Potential of incretin-based therapies for non-alcoholic fatty liver disease / S.L. Samson, M. Bajaj // J Diabetes Complications. – 2013. – V.27. – P.401-406. 344. Santos R.D. Non-alcoholic fatty liver disease and cardio-vascular disease / R.D. Santos, S. Agewall // Atherosclerosis. – 2012. – V.224. – P.324-325. 345. Sanyal A.J. AGA technical review on nonalcoholic fatty liver disease / A.J. Sanyal // Gastroenterology. 2002. – V.123(5). – P.1705-1725. 346. Satapathy S.K. Benefi-cial effects of pentoxifylline on hepatic steatosis, fibrosis and necroinflam-mation in patients with non-alcoholic steatohepatitis / S.K. Satapathy, P. Sakhuja, V. Malhotra, B.C. Sharma, S.K. Sarin // J Gastroenterol Hepatol. – 2007. – V.22. – P.634-638. 347. Schindhelm R.K. Alanine aminotransfer-ase predicts coronary heart disease events: a 10-year follow-up of the Hoorn Study / R.K. Schindhelm, J.M. Dekker, G. Nijpels et al. // Atherosclerosis. – 2007. – V.191(2). – P.391-396. 348. Senateş E. Circulating resistin is elevated in patients with non-alcoholic fatty liver disease and is associated with steatosis, portal in-flammation, insulin resistance and nonalcoholic steatohepatitis scores / E. Senateş, Y. Colak, A. Yeşil, E. Coşkunpinar, O. Sahin, O.T. Kahraman, B. Erkalma Şenateş, I. Tuncer // Minerva Med. – 2012. – V.103. – P.369-376. 349. Severova M.M. Clinicopathogenetic characteristics of cardi-orenal syndrome in non-alcoholic fatty liver disease / M.M. Severova, E.A. Saginova, M.G. Galliamov, N.V. Ermakov, A.V. Rodina, V.V. Fomin, N.A. Mukhin // Ter Arkh. – 2012. – V.84. – P.15-20. 350. Shah K. Diet and exercise interventions reduce intrahepatic fat content and improve insulin sensitivity in obese older adults / K. Shah, A. Stufflebam, T.N. Hilton et al. // Obesity. – 2009. – V.17. – P.2162-2168. - 270 - 351. Shibata M. Nonalcoholic fatty liver dis-ease is a risk factor for type 2 diabetes in middle-aged Japanese men / M. Shibata, Y. Kihara, M. Taguchi еt al. // Diabetes Care. – 2007. – №30. – Р.2940-2944. 352. Shimada M. Usefulness of a combined evaluation of the serum adiponectin level, HOMA-IR, and serum type IV collagen 7S level to predict the early stage of nonalcoholic steatohepatitis / M. Shimada, H. Kawahara, K. Ozaki, M. Fukura, H. Yano, M. Tsuchishima, M. Tsutsumi, S. Takase // Am J Gastroenterol. – 2007. – V.102. – P.1931-1938. 353. Shneider B.L. Controversies in the management of pediatric liver disease: Hepatitis B, C and NAFLD: Summary of a single topic conference / B.L. Shneider, R. Gonzalez-Peralta, E.A. Roberts // Hepatology. – 2006. – V.44. – P.1344-54. 354. Skarda J. Modulation of myocardial energy metabolism with mildronate – an effective approach in the treatment of chronic heart failure / J. Skarda, D. Klincare, V. Dzerve // Proc Latv Acad Sci. – 2001. – V.55. – P.73-9. 355. Smith B.W. Nonalcoholic fatty liver disease and diabetes mellitus: pathogenesis and treatment / B.W. Smith, L.A. Adams // Nat Rev Endocrinol. – 2011/ – V.7(8). – P.456-65. 356. Sookoian S. Meta-analysis of the influence of I148M vari-ant of patatin-like phospholipase domain containing 3 gene (PNPLA3) on the susceptibility and histological severity of nonalcoholic fatty liver disease / S. Sookoian, C.J. Pirola // Hepatology. – 2011. – V.53. – P.1883-1894. 357. Sorrentino P. Silent non-alcoholic fatty liver diseasea clinical-histological study / P. Sorrentino, G. Tarantino, P. Conca, A. Perrella, M.L. Terracciano, R. Vecchione, G. Gargiulo, N. Gennarelli, R. Lobello // J Hepatol. – 2004. – V.41. – P.751-757. 358. Speliotes E.K. PNPLA3 variants specifi-cally confer increased risk for histologic nonalcoholic fatty liver disease but not metabolic disease / E.K. Speliotes, J.L. Butler, C.D. Palmer et al. // Hepatology. – 2010. – V.52. – P.904912. - 271 - 359. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. // Diabetes Care. – 2012. – V.35(Suppl. 1). – P.11–63. 360. Starkie R. Exercise and IL-6 infusion inhibit endotoxin-induced TNF-alpha productiom in humans / R. Starkie // FASEB J. – 2003. V.17. – P.884-886. 361. Statsenko M.E. Role of pFox inhibitors in the treatment of patients with acute myocardial ischemia / M.E. Statsenko, S.V. Turkina, N.N. Shilina // Ter Arkh. – 2014. – V.86(1). – P.54-9. 362. Stefan N. Causes and Metabolic Conse-quences of Fatty Liver / N. Stefan, K. Kantartzis, H. Häring // Endocrine Reviews. – 2008. – № 29(7). – Р. 939–60. 363. Stefan N. Genetic variations in PPARD and PPARGC1A determine mitochondrial function and change in aerobic physical fitness and insulinsensitivity during lifestyle intervention / N. Stefan, C. Thamer, H. Staiger et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2007. – V.92. – P.1827-1833. 364. Stepanova M. Independent association between nonal-coholic fatty liver disease and cardiovascular disease in the US population / M. Stepanova, Z.M. Younossi // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2012. – V.10. – P.646-650. 365. Sui X. Cardiorespiratory fitness and adiposity as mortality predictors in older adults / X. Sui, M.J. La Monte, J.N. Laditka et al. // JAMA. – 2007. – V. 298. – P. 507-2516. 366. Suzuki A. Hyaluronic acid, an accurate serum marker for severe hepatic fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease / A. Suzuki, P. Angulo, J. Lymp, D. Li, S. Satomura, K. Lindor // Liver Int. – 2005. – V.25. – P.779-786. 367. Swarbrick M.M. Consumption of fructose-sweetened beverages for 10 weeks increases postprandial triacylglycerol and apolipoprotein-B concentrations in overweight and obese women / M.M. Swarbrick, K.L. Stanhope, S.S. Elliott, J.L. Graham, R.M. Krauss, M.P. Christiansen, S.C. Griffen, N.L. Keim, P.J. Havel // Br J Nutr. – 2008. – V.100. – P.947-952. 368. Tahan V. Serum gamma-glutamyltranspeptidase distinguishes non-alcoholic fatty liver disease at high risk / V. Tahan, B. Canbakan, H. Balci, F. Dane, H. - 272 - Akin, G. Can, I. Hatemi, V. Olgac, A. Sonsuz, G. Ozbay et al. // Hepatogastroenterology. 2008. – V.55. – P.1433-1438. 369. Targher G. Relations between carotid artery wall thickness and liver histology in subjects with nonalcoholic fatty liver disease / G. Targher, L. Bertolini, R. Padovani et al. // Diabetes Care. 2006. – V.29(6). – P.1325-1330. 370. Targher G. Non-alcoholic fatty liver disease is asso-ciated with an increased prevalence of atrial fibrillation in hospitalized pa-tients with type 2 diabetes / G. Targher, A. Mantovani, I. Pichiri, R. Rigolon, M. Dauriz, G. Zoppini, G. Morani, C. Vassanelli, E. Bonora // Clin Sci (Lond) 2013. – V.125. – P.301309. 371. Targher G. Increased risk of cardiovascular disease in non-alcoholic fatty liver disease: causal effect or epiphenomenon? / G. Targher, F. Marra, G. Marchesini // Diabetologia. – 2008. – V.51. – P.1947-1953. 372. Targher G. Relationship between high-sensitivity C-reactive protein levels and liver histology in subjects with non-alcoholic fatty liver disease / G. Targher // J Hepatol. – 2006. – V.45. – P.879-881. 373. Tars K. Targeting carnitine biosynthesis: discovery of new inhibitors against γ-butyrobetaine hydrox-ylase / K. Tars, J. Leitans, A. Kazaks, D. Zelencova et al. // J Med Chem. – 2014. – V.57(6). P.2213-36. 374. Thakur M.L. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with subclinical atherosclerosis independent of obesity and metabolic syndrome in Asian Indians / M.L. Thakur, S. Sharma, A. Kumar, S.P. Bhatt, K. Luthra, R. Guleria, R.M. Pandey, N.K. Vikram // Atherosclerosis. – 2012. – V.223. – P.507-511. 375. Tilg H. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steato-hepatitis / H. Tilg, A.M. Diehl // N. Engl. J. Med. – 2000. – 343. – P. 467–1476. 376. Tolman K.G. Narrative review: hepatobiliary disease in type 2 diabetes mellitus / K.G. Tolman, V. Fonseca, M.H. Tan, A. Dalpiaz // Annals of Internal Medicine. – 2004. – V.141(12). – P.946-956. - 273 - 377. Tomeno W. Emerging drugs for non-alcoholic steatohepatitis / W. Tomeno, M. Yoneda, K. Imajo, Y. Ogawa, T. Kessoku, S. Saito, Y. Eguchi, A.Nakajima // Expert Opin Emerg Drugs. – 2013. – V.18(3). – P.279-90. 378. Torres D.M. Diagnosis and therapy of nonalcoholic steatohepatitis D.M. Torres, C.D. Williams, S.A.Harrison // Gastroenterology. – 2008. – V.134 – P.1682-1698. 379. Torres DM. Features, Diagnosis, and Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease / D.M. Torres, C.D. Williams, S.A.Harrison // Gastroenter Hepatol. – 2012. –V.10. – P.837-58. 380. Tsutsui M. Serum fragmented cy-tokeratin 18 levels reflect the histologic activity score of nonalcoholic fatty liver disease more accurately than serum alanine aminotransferase levels / M. Tsutsui, N. Tanaka, M. Kawakubo, Y. Sheena, A. Horiuchi, M. Komatsu, T. Nagaya, S. Joshita, T. Umemura, T. Ichijo et al. // J Clin Gastroenterol. – 2010. – V.44. – P.440-447. 381. Tsuzuku S. Favorable effects of non-instrumental resistance training on fat distribution and metabolic profiles in healthy elderly people / S. Tsuzuku, T. Kajioka, H. Endo et al. // Eur. J. Appl. Physiol. – 2007. – V.99. – P.549-555 382. Tziomalos K. The use of sibutramine in the management of obesity and related disorders: an update / K. Tziomalos, G.E. Krassas, T. Tzotzas // Vasc Health Risk Manag. – 2009. – V.5. – P.441-452. 383. Ueno T. Therapeutic effects of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver / T. Ueno, H. Sugawara, K. Sujaku // J. Hepatol. – 1997. – V.27. – P.103-107. 384. Utzschneider K.M. The role of Insulin Resistanse in Nonal-coholic Fatty Liver Disease / K.M. Utzschneider, S.E. Kahn // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2006. – V.91. – P.4753-4761. 385. Uygun A. Metformin in the treatment of patients with non-alcoholic steatohepatitis / A. Uygun, A. Kadayifci, A.T. Isik et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – V.19. – P. 537-544. - 274 - 386. Vajro P. Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents: position paper of the ESPGHAN Hepatology Committee / P. Vajro, S. Lenta, P. Socha, A. Dhawan, P. McKiernan, U. Baumann et al. // J Pediatr Gastroenterol Nutr. – 2012. – V.54. – P.700-713. 387. Valtuena Т. Dietary glycemic index and liver steatosis / Т. Valtuena // American Journal of Clinical Nutrition. – 2010. – V.84 (1). – P.136. 388. Vasan R.S. LifeƟ me risk for developing hypertension in middle-aged women and men.The Framingham Heart Stadyl / R.S. Vasan // JAMA. – 2002. – V.3. – Р.1003-1010. 389. Vlachopoulos C. Increased arterial stiffness and impaired endothelial function in nonalcoholic Fatty liver disease: a pilot study / C. Vlachopoulos, E. Manesis, K. Baou, G. Papatheodoridis, J. Koskinas, D. Tiniakos, K. Aznaouridis, A. Archimandritis, C. Stefanadis // Am J Hypertens. – 2010. – V.23. – P.1183-1189. 390. Völzke H. Hepatic steatosis is associ-ated with an increased risk of carotid atherosclerosis / H. Völzke, D.M. Robinson, V. Kleine et al. // World Journal of Gas-troenterology. 2005. – V.11(12). – P.1848-1853. 391. Vuppalachi R. Неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит: избранные практические проблемы в их оценке и контроле / R. Vuppalachi, N. Chalasani // Hepatology. – 2009. – V.49. – P.306-17. 392. Wang C.C. Elevation of serum aminotrans-ferase activity increases risk of carotid atherosclerosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease / C.C. Wang, S.K. Lin, Y.F. Tseng et al. // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2009. V.24(8). – P.1411-1416. 393. Wang C.C. Severity of fatty liver on ultrasound correlates with metabolic and cardiovascular risk / C.C. Wang, T.C. Tseng, T.C. Hsieh, C.S. Hsu, P.C. Wang, H.H. Lin, J.H. Kao // Kaohsiung J Med Sci. – 2012. – V.28. – P.151160. - 275 - 394. Wang J. Leptin-induced endothelial dys-function is mediated by sympathetic nervous system activity / J. Wang, H. Wang, W. Luo, C. Guo et al. // J Am Heart Assoc. – 2013. – V.2(5). – P.299. 395. Wannamethee G. Gamma-glutamyltransferase: determinants and association with mortality from ischemic heart disease and all causesn / G. Wannamethee, S. Ebrahim, A.G. Shaper // American Journal of Epidemiology. –1995. – V.142(7). – P.699-708. 396. Wei Y. Nonalcoholic fatty liver disease and mitochondrial dysfunction / Y. Wei, R.S. Rector, J.P. Thyfault, J.A. Ibdah // World J. Gastroenterol. – 2008. – V.14. – P.193-199. 397. Weib J. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Epi-demiology, Clinical Course, Investigation, and Treatment / J. Weib, M. Rau, A. Geier // Dtsch Arztebl Int. – 2014. – V.111(26). – P.447-452. 398. Wellen, K.E. Inflammation, stress, and diabetes / K.E. Wellen, G.S. Hotamisligil // J. Clin. Invest. – 2005. – V.115. – P.1111-1119. 399. Wenzel P. Heme oxy-genase-1: a novel key player in the development of tolerance in response to organic nitrates / P. Wenzel, M. Oelze, M. Coldewey, M. Hortmann et al. // Arterioscler Thromb Vasc Biol. – 2007. – V.8. – P.1729-35. 400. Wieckowska A. Increased hepatic and circulating interleukin-6 levels in human nonal-coholic steatohepatitis / A. Wieckowska, B.G. Papouchado, Z. Li, R. Lopez, N.N. Zein, A.E. Feldstein // Am J Gastroenterol. – 2008. – V.103. – P.1372-9. 401. Wieckowska A. In vivo assessment of liver cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalcoholic fatty liver disease / A. Wieckowska, N.N. Zein, L.M. Yerian, A.R. Lopez, A.J. McCullough, A.E. Feldstein // Hepatology. – 2006. – V.44. – P.27-33. 402. Williams C.D. Prevalence of nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis among a largely middle-aged population utiliz-ing ultrasound and liver biopsy: a prospective study / C.D. Williams, J. Stengel, M.I. Asike, - 276 - D.M. Torres, J. Shaw, M. Contreras, C.L. Landt, S.A.Harrison // Gastroenterology. – 2011. – V.140. – P.124-131. 403. Williams K.H. Diabetes and nonalcoholic Fatty liver disease: a pathogenic duo / K.H. Williams, N.A. Shackel, M.D. Gorrell, S.V. McLennan, S.M. Twigg. // Endocr Rev. – 2013. – V.34. – P.84-129. 404. Wong V.W. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease / V.W. Wong, J. Vergniol, G.L. Wong, J. Foucher, H.L. Chan, B. Le Bail, P.C. Choi, M. Kowo, A.W. Chan, W. Merrouche, et al. // Hepatology. – 2010. – V.51. – P.454-462. 405. Yancy Jr. W.S. A low carbohydrate, ketogenic diet versus a lowfat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial / Jr. W.S. Yancy, M.K. Olsen, J.R. Guyton et al. // Ann. Intern. Med. – 2004. – V.140. – P.769-777. 406. Yang Y.Y. Rho-kinase-dependent pathway mediates the hepatoprotective effects of so-rafenib against ischemia/reperfusion liver injury in rats with nonalcoholic steatohepatitis / Y.Y. Yang, Y.T. Huang, T.Y. Lee, C.C. Chan, Y.C. Yeh, K.C. Lee, H.C. Lin // Liver Transpl. – 2012. – V.18. – P.1371-1383. 407. Yin M. Assessment of hepatic fibrosis with magnetic res-onance elastography / M. Yin, J.A. Talwalkar, K.J. Glaser, A. Manduca, R.C. Grimm, Rossman PJ, Fidler JL, Ehman RL.. Clin Gastroenterol Hepatol. – 2007. – V.5. – P.12071213. 408. Yoneda M. High-sensitivity C-reactive protein is an independent clinical feature of nonalcoholic steatohep-atitis (NASH) and also of the severity of fibrosis in NASH / M. Yoneda, H. Mawatari, K. Fujita, H. Iida et al. // J Gastroenterol. – 2007 – V.42. – P.573–582. 409. Yoneda M. Plasma Pentraxin3 is a novel marker for nonalcoholic steatohepatitis (NASH) / M. Yoneda, T. Uchiyama, S. Kato, H. Endo et al. // BMC Gastroenterol. – 2008. – V.8. – P.53. - 277 - 410. Yoneda M. Transient elastography in patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) / М. Yoneda, К. Fujita, М. Inamori // Gut. – 2007 – V.56. – P.1330-1. 411. Yoneda M. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) / M. Yoneda, M. Yoneda, H. Mawatari, K. Fujita et al. // Dig Liver Dis. – 2008. – V.40. – P.371-378. 412. Younossi Z.M. Nonalcoholic fatty liver disease: Anagenda for clinical research / Z.M. Younossi et al. // Hepatology. – 2002. – V.35. – P.746-752. 413. Zachary T. Insulin resistance syndrome and non-alcoholic fatty liver disease / T. Zachary, M.D. Bloomgarden // Diabetes Care. – 2005. – №28. – P.15181523. 414. Zelber-Sagi S. A double-blind randomized placebocontrolled trial of orlistat for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease / S. Zelber-Sagi, А. Kessler, Е. Brazowsky et al. // Clin Gastroenterol Hepatol. – 2006. – №4. – Р.639644. 415. Zelber-Sagi S. Long term nu-tritional intake and the risk for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a population based study / S. Zelber-Sagi, D. Nitzan-Kaluski, R. Goldsmith et al. // J. Hepatol. – 2007. – V.47. – P.711717. 416. Zhang L. Role of fatty acid uptake and fatty acid beta-oxidation in mediating insulin resistance in heart and skeletal muscle / L. Zhang, W. Keung, V. Samokhvalov et al. // Biochim Biophys Acta. – 2010. –V.1801(1). – P.1-22. 417. Zheng L. Effect of miR-NA–10b in regulating cellular steatosis level by targeting PPAR–alpha expression, a novel mechanism for the pathogenesis of NAFLD / L. Zheng, G. Lv, J. Sheng, Y. Yang // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2010. – V.25. – P.156-163.
