Острый и хронический геморрой: эффективность действия

Острый и хронический геморрой:
эффективность действия Детралекса
при геморрое
Геморрой это
распространённое
заболевание, которое встречается
у 2 5 % — 4 0 % взрослого населения. Сейчас имеется более ясное
представление об этиопатогенезе геморроя, чем раньше, хотя многие
вопросы о его возникновении все еще остаются спорными.
В ы я в л е н ы многочисленные ф а к т о р ы , которые могут быть причастны к
его этиопатогенезу: это нарушение пассажа по толстой к и ш к е , беременность и алкоголь, м а л о п о д в и ж н ы й образ ж и з н и .
Врач, д а ж е обладая небольшим опытом и м и н и м а л ь н ы м набором оборудования, может очень легко диагностировать геморрой.
Более того, соблюдая некоторые основные правила образа ж и з н и и прин и м а я эффективные лекарственные средства, п а ц и е н т ы с геморроем могут избавляться от него и с н и ж а т ь вероятность нового обострения.
Детралекс — это флеботропное средство, а к т и в н ы м веществом которого
я в л я е т с я микронизированный очищенный диосмин. Детралекс обладает
высокой эффективностью при лечении острого и хронического геморроя.
Б л а г о д а р я к о м п л е к с н о м у м е х а н и з м у , в к л ю ч а ю щ е м у воздействие н а
венозный тонус, м и к р о ц и р к у л я ц и ю и местное воспаление, Детралекс обеспечивает эффективное (в пределах 48 часов) воздействие на основные
симптомы острого геморроя в дозе 6 таблеток в день в течение 4 дней, а затем по 4 таблетки в день в
кого геморроя обеспечивается при приёме 2 таблеток Детралекса в день.
Помимо с н и ж е н и я частоты обострений хронического геморроя, приём
Детралекса снижает риск кровотечения после геморроидэктомии.
Несомненная эффективность Детралекса сочетается с его прекрасной
переносимостью и безопасностью п р и м е н е н и я , д а ж е если речь идёт о длительном курсе л е ч е н и я
Анатомия геморроидальных узлов
Д
ля
занный
мин
ку
большинства
рой»
с
самом
иногда
деле
он
заднего
два
сосудистых
геморроидальное
еся
подслизистым,
ное
сплетение,
мин
образом
для
прохода.
Тер­
посколь­
нормальные
разделённые
сплетения:
сплетение,
наружное
являющееся
«геморроидальные
главным
го
и
свя­
обозначает
структуры,
реннее
«гемор­
недуг,
неправильно,
анатомические
отдельных
термин
болезненный
заболеванием
понимают
на
людей
означает
являюще­
геморроидаль­
подкожным.
узлы»
обозначения
на
внут­
Тер­
используется
внутренне­
сплетения.
к о т о р ы е р а с п о л о ж е н ы в ы ш е с в я з к и П а р к с а . Эти
в о л о к н а тесно п е р е п л е т е н ы с сосудистыми струк­
турами и образуют геморроидальную т к а н ь
(рис. 3). Г е м о р р о и д а л ь н ы е у з л ы образуют не
сплошное
кольцо
по
окружности
заднего
прохода, а последовательную сеть отде ль ных по­
д у ш е ч е к , три г л а в н ы е из к о т о р ы х з а н и м а ю т ле­
вое боковое, правое переднее и правое заднее по­
л о ж е н и я (рис. 4). Н а р у ж н о е геморроидальное
с п л е т е н и е , р а с п о л о ж е н н о е в непосредственной
близости от подкожной порции наружного
с ф и н к т е р а , образовано м е л к и м и п о д к о ж н ы м и
венами, обеспечивающими отток крови от
к о ж н о й части заднепроходного о т в е р с т и я .
Кровоснабжение
геморроидальных узлов
Описание
Геморроидальные у з л ы н а х о д я т с я в прокси­
м а л ь н о й части заднего прохода (рис. 1 и 2). Зад­
н и й проход имеет в д л и н у от 3 до 4 см и располо­
жен между прямой к и ш к о й и перианальной
к о ж е й . Он делится на две части п р я м о к и ш е ч н о заднепроходной л и н и е й . С л и з и с т а я оболочка зад­
него прохода н и ж е прямокишечно-заднепроход­
ной л и н и и образует гребень, прочно соединенный
глубоким слоем благодаря с в я з к е П а р к с а . Внут­
реннее геморроидальное сплетение п о к р ы т о про­
д о л ь н ы м и с к л а д к а м и , н а з ы в а е м ы м и морганиев ы м и столбами.
Внутренний и н а р у ж н ы й с ф и н к т е р ы располо­
ж е н ы в дистальной части заднего прохода.
Внутренние г е м о р р о и д а л ь н ы е у з л ы находят­
ся в подслизистом пространстве — м е ж д у слизи­
стой оболочкой заднего прохода и в н у т р е н н и м
с ф и н к т е р о м . Они п р е д с т а в л я ю т собой заполнен­
н ы е к р о в ь ю полости, к о т о р ы е н а п о м и н а ю т ка­
вернозную т к а н ь , т а к к а к они содержат артериовенозные а н а с т о м о з ы . Сосудистая т к а н ь удержи­
вается на месте п о д в е ш и в а ю щ е й с в я з к о й , состоя­
щей из соединительных мышечных волокон,
Кровь к п р я м о й к и ш к е и заднему проходу по­
дают т р и а р т е р и и : в е р х н я я п р я м о к и ш е ч н а я ар­
т е р и я , я в л я ю щ а я с я к о н е ч н о й ветвью н и ж н е й
брыжеечной артерии; средняя прямокишечная
а р т е р и я , о т х о д я щ а я от в н у т р е н н е й подвздошной
а р т е р и и ; н и ж н я я п р я м о к и ш е ч н а я а р т е р и я , от­
х о д я щ а я от в н у т р е н н е й с р а м н о й а р т е р и и . Эти
а р т е р и и сообщаются через о б ш и р н ы е анастомо­
з ы . А р т е р и а л ь н ы й п р и т о к к в н у т р е н н и м гемор­
р о и д а л ь н ы м у з л а м проходит в основном в под­
с л и з и с т о м слое и поступает из в е р х н е й прямоки­
ш е ч н о й а р т е р и и . В е н ы , соответствующие ука­
з а н н ы м а р т е р и я м , носят а н а л о г и ч н ы е н а з в а н и я :
в е р х н я я , с р е д н я я и н и ж н я я п р я м о к и ш е ч н ы е ве­
н ы . П е р в ы е две в е н ы отводят к р о в ь от внутрен­
н и х г е м о р р о и д а л ь н ы х узлов в воротную вену,
д е м о н с т р и р у я тот ф а к т , что в н у т р е н н и е гемор­
р о и д а л ь н ы е у з л ы я в л я ю т с я а н а т о м и ч е с к и м порт о к а в а л ь н ы м а н а с т о м о з о м . Н и ж н и е прямоки­
ш е ч н ы е в е н ы в ы х о д я т и з н а р у ж н о г о подкожно­
го с п л е т е н и я . Сообщение м е ж д у в н у т р е н н и м и
наружным
геморроидальными
сплетениями
обеспечивается слабой п о д с л и з и с т о й сосудистой
системой.
Анатомически геморроидальные
узлы
являются
изначально
врожденны­
ми венозными сплетениями, заложенными в процессе эмбриогенеза и распо­
ложенными в верхней части заднего прохода, и их можно видеть при аноскопии как подслизистые подушечки. Однако здесь термин «геморрой» исполь­
зуется
как
патологическое
состояние
внутренних
геморроидальных
узлов,
которые представляют
собой
заполненные
кровью увеличенные
кавернозные
полости, состоящие из артериовенозных анастомозов, удерживаемых на ме­
сте
подвешивающей
связкой.
2
Рисунок 1
Задний проход
(вид
спереди)
1. Подслизистая мышца (мышца Трейца)
2. Циркулярный слой мышечной стенки
прямой кишки
3. Продольный слой мышечной стенки
прямой кишки
4. Подниматель заднего прохода (Levator ani)
5. Подниматель заднего прохода (Levator ani)
6. Общий продольный слой
7. Связка Паркса
8. Внутренний сфинктер
9. Наружный сфинктер (глубокая порция)
10.Наружный сфинктер (подкожная порция)
11.Внутреннее геморроидальное сплетение
12.Наружное геморроидальное сплетение
13.Прямокишечно-заднепроходная линия
14.Морганиевы столбы
Рисунок 2
Задний
проход
(вид
сбоку)
15.Анальная крипта
1. Продольный слой мышечной стенки
прямой кишки
2. Циркулярный слой мышечной стенки
прямой кишки
3. Заднее подсфинктерное пространство
4. Подниматель заднего прохода (Levator ani)
5. Подниматель заднего прохода (Levator ani)
6. Подниматель заднего прохода (Levator ani)
7. Наружный сфинктер (глубокая порция)
8. Наружный сфинктер (подкожная порция)
9. Общий продольный слой
10. Внутренний сфинктер
11. Средняя часть промежностного сухожилия
Соединительные
мышечные волокна,
отходящие от muscularis
submucosae ani,
внутренний сфинктер и
общий продольный слой
Прямокишечнозаднепроходная линия
Связка Паркса,
отгораживающая
подслизистое
пространство,
находящееся ниже
Рисунок 3
Прямая кишка
Внутренний сфинктер
Muscularis mucosae ani
Внутреннее
геморроидальное сплетение
Общий продольный слой
Наружный сфинктер
подкожная порция)
Наружное геморроидальное
сплетение
Механизм
фиксации
внутреннего
геморроидального
сплетения
Рисунок 4
Обычное размещение
идальных узлов при
в
коленно-локтевом
геморро­
осмотре
положении
3
Патогенез и факторы риска
развития геморроя
В
настоящее
вестна
щество
признаёт,
болеванием
которое
нами
время
что
хорошо.
геморрой
многофакторного
вызывается
и
этиология
достаточно
двумя
осложняется
геморроя
Научное
изсооб-
является
за-
происхождения,
главными
множеством
причидопол-
нительных.
•
Патогенез геморроя
Д л я о б ъ я с н е н и я п р и ч и н р а з в и т и я геморроя
предлагались р а з н ы е теории. Мы о п и ш е м наиболее в е р о я т н ы е из н и х , к о т о р ы е вовсе не обязательно могут и с к л ю ч а т ь друг друга.
• Механическая теория
наследственной слабостью опорной т к а н и внутр е н н и х г е м о р р о и д а л ь н ы х узлов. Степень дегенер а ц и и с в я з о к описывается «четырёхстадийной»
к л а с с и ф и к а ц и е й , которая получила ш и р о к о е распространение
и
признана
во
всём
мире
(см. таблицу VI на стр. 11).
(рис. 5 и 6)
К а к п о к а з ы в а е т н а з в а н и е , эта т е о р и я основан а н а чисто м е х а н и ч е с к и х п р и ч и н а х п а т о г е н е з а :
с возрастом ф и б р о э л а с т и ч е с к а я т к а н ь , поддерж и в а ю щ а я внутренние геморроидальные узлы и
ф и к с и р у ю щ а я их на месте ( С в я з к а П а р к с а ) мож е т д е г е н е р и р о в а т ь и т е р я т ь э л а с т и ч н о с т ь . Потеря эластичности приводит к большей подвижности г е м о р р о и д а л ь н ы х у з л о в , к о т о р ы е к а ж д ы й
раз при увеличении внутреннего п р я м о к и ш е ч ного д а в л е н и я могут с м е щ а т ь с я в сторону заднего прохода. Этим о б ъ я с н я е т с я , почему о д н и м из
х а р а к т е р н ы х с и м п т о м о в г е м о р р о я я в л я е т с я вып а д е н и е г е м о р р о и д а л ь н ы х у з л о в . Т а к и м образом, сосудистая с о с т а в л я ю щ а я о п о р н о й т к а н и
р а с ш и р я е т с я , соответственно увеличивается
р а з м е р г е м о р р о и д а л ь н ы х у з л о в . В я л о с т ь опорной т к а н и , у д е р ж и в а ю щ е й у з л ы , и р а с ш и р е н и е
сосудистой
составляющей
приводят
к
и с т о н ч е н и ю с л и з и с т о й оболочки в н у т р е н н е г о гем о р р о и д а л ь н о г о с п л е т е н и я , в р е з у л ь т а т е чего
появляются характерные симптомы геморроя,
т а к и е , к а к к р о в о т е ч е н и е и з сосудов с л и з и с т о й
оболочки. Постоянное травмирование при выпад е н и и п р и в о д и т к р у б ц е в а н и ю г р е б е ш к о в о й зон ы с л и з и с т о й оболочки заднего прохода.
Эта теория могла бы о б ъ я с н и т ь высокую частоту заболевания геморроем в н е к о т о р ы х с е м ь я х
Гемодинамическая
теория
Эта т е о р и я была предложена и описана к а к результат гистологического исследования под элект р о н н ы м м и к р о с к о п о м . Она рассматривает к а к
венозное, т а к и артериальное кровообращение.
Область к а п и л л я р н о г о к р о в о о б р а щ е н и я заднего
прохода включает артерио-венозные ш у н т ы (рис.
7 и 8), способные реагировать на г о р м о н а л ь н ы е и
нейрофизиологические раздражители.
Эти артериовенозные ш у н т ы могут быть раздел е н ы на две г р у п п ы .
• А р т е р и о в е н о з н ы е ш у н т ы (AV) п о в е р х н о с т н о г о
п о д с л и з и с т о г о с м е щ е н и я в с п о к о й н о м состоян и и з а к р ы т ы , что создаёт у с л о в и я д л я к р о в о с н а б ж е н и я т к а н е й . О д н а к о в н е к о т о р ы х ситуац и я х о н и могут в н е з а п н о о т к р ы т ь с я под действием определённых раздражителей (наприм е р , и з м е н е н и е д а в л е н и я , о с т р а я п и щ а ) , что
приводит к значительному усилению кровотока через г е м о р р о и д а л ь н у ю а р т е р и ю . В р е з у л ь тате т к а н и л и ш а ю т с я п и т а н и я . Это я в л е н и е
сопровождается спазмом предкапиллярных
сфинктеров и приводит к резкому повышению
д а в л е н и я и р а с ш и р е н и ю г е м о р р о и д а л ь н о г о венозного с п л е т е н и я . Этим могут о б ъ я с н я т ь с я
кровотечение, проктит, наличие больших
к р а с н ы х г е м о р р о и д а л ь н ы х узлов и р а з в и т и е
в а р и к о з н о г о р а с ш и р е н и я вен. Этим т а к ж е
о б ъ я с н я е т с я , почему к р о в о т е ч е н и е п р и г е м о р рое имеет а л ы й ц в е т : венозное с п л е т е н и е заполняется и расширяется артериальной кров ь ю . Н а р у ш е н и е венозного о т т о к а , с в я з а н н о г о
с и з м е н е н и я м и д а в л е н и я из-за з а п о р а , т я ж е лого труда, у щ е м л е н и я у з л о в , ведет к тромбозу геморроидальных узлов, развитию воспален и я , п р е д с т а в л я я к л и н и ч е с к у ю к а р т и н у острого г е м о р р о я .
- Мобилизация сплетения
Разрыв удерживающей
ткани
Растяжение опорной
системы
- Геморроидальный узел
пролабирует, увеличиваясь
в размерах
Продолжающееся
выпадение
геморроидальной ткани
-Связка Паркса остаётся
на месте
Растяжение или разрыв
связки Паркса
Увеличение
наружного
геморроидального
сплетения
Рисунок 5
Патофизиология
развития
геморроя:
геморроидальные
узлы находятся на своём
месте, но обладают
подвижностью
Рисунок 7
Нормальная
функция
артериовенозного
шунта:
артерио-венозный
шунт
закрыт,
предкапиллярный
сфинктер
открыт
Рисунок 6
Патофизиология
развития
геморроя:
выпадение
геморроидальных
узлов
из анального канала
Рисунок 8
Дисфункция
артерио-венозного
шунта:
открытие артериовенозных
шунтов,
сокращение
предкапиллярного
сфинктера
Открытие артерио-венозных шунтов
Сокращение предкапиллярных
сфинктеров
5
• «Магистральные» артериовенозные шунты
представляют собой з н а ч и т е л ь н ы й к а в е р н о з н ы й
к р о в я н о й резервуар, регулируемый вегетативной
нервной системой.
Увеличенное внутрибрюшное давление, механ и ч е с к а я непроходимость а м п у л ы п р я м о й к и ш к и , беременность и спазм внутреннего с ф и н к т е р а
могут приводить к р а с ш и р е н и ю внутренних геморроидальных узлов через артериовенозные
ш у н т ы . Это я в л е н и е может о с л о ж н я т ь с я артериа л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и н а уровне н и ж н е й брыж е е ч н о й а р т е р и и в брюшной полости.
•
Аномалии
нено, происходит ли этот рост д а в л е н и я в результате заполнения геморроидальных узлов или
реального у с и л е н и я активности с ф и н к т е р а .
Факторы риска, способствующие
геморрою
В таблице I приведён н е п о л н ы й список и н и ц и и р у ю щ и х ф а к т о р о в , который м о ж е т о к а з а т ь с я
п о л е з н ы м д л я определения т е р а п е в т и ч е с к и х и л и
прогностических мероприятий. Некоторые из
этих факторов я в л я ю т с я п р и з н а н н ы м и , другие —
спорными.
сфинктера
У больных, с т р а д а ю щ и х геморроем, в состоян и и п о к о я наблюдается увеличение д а в л е н и я в
заднем проходе. П о к а ещё окончательно не в ы я с -
Г
еморрой является многофакторным заболеванием, и имеется по край­
ней мере две
теории, объясняющие развитие внутренних геморроидаль­
ных узлов. Главной предпосылкой его развития является процесс дегенера­
ции подвешивающей связки
(механическая теория)
и дисфункция геморро­
идальных
артериовенозных
капиллярных
шунтов
(гемодинамическая
тео­
рия).
Таким образом, геморрой является прежде всего нарушением, вызван­
ным
дегенерацией
соединительной
ткани.
Механическая
теория
объясняет
возникновение
выпадения
узлов.
Гемоди­
намическая теория объясняет воспалительный процесс и кровотечение из­
менениями
функционирования
артериовенозных
шунтов.
Эти
механизмы
инициируются,
стимулируются
и
осложняются
некоторыми
общеприз­
нанными
и
предполагаемыми
факторами.
На рис.
морроя.
6
9
представлена
схема
существующей
теории
этиопатогенеза
ге­
Предполагаемые факторы
Признанные факторы
• Н а р у ш е н и я ф у н к ц и и толстой к и ш к и :
— понос
— запор
• Местное л е ч е н и е :
— клизмы
— суппозитории
— злоупотребление с л а б и т е л ь н ы м и
• Трудности о п о р о ж н е н и я
прямой к и ш к и
• Н е к о т о р ы е в и д ы спорта:
— верховая езда
— езда на м о т о ц и к л е
— езда на велосипеде
• Н а р у ш е н и я репродуктивного ц и к л а
у женщины:
— п р е д м е н с т р у а л ь н ы й синдром
— беременность
• Менструация
• Оральные к о н т р а ц е п т и в ы
• Ч р е з м е р н о и н т е н с и в н а я гигиена заднего
прохода, р а з д р а ж а ю щ а я слизистую
оболочку
— роды
• С и д я ч и й образ ж и з н и , длительное
пребывание в в ы н у ж д е н н о м п о л о ж е н и и
• Привычки питания
(диета, бедная к л е т ч а т к о й )
• Алкоголь
• Острая п и щ а и продукты, стумулирующие
толстую к и ш к у (например, кофе, чай)
• Н е т р а д и ц и о н н ы й секс
• Н е к о т о р ы е профессии:
— шофер
— лётчик
• Гиперурикемия
• Гиперхолестеринемия
• Гипертриглицеридемия
Инициирующие
Рисунок 9
факторы,
геморроя
Существующие
этиологические,
концепции
развития
геморроя
патогенетические
и
патофизиологические
Диагностика геморроя
Д
иагностика
проктологических
чисто
клинической.
важно
переносится,
заранее.
требует
как
и
большинства
заболеваний,
Поэтому
является
врачу
убедить пациента пройти клиническое и
аноректальное
ры
геморроя,
обследование,
если
которое
объяснить
Аноректальное
дорогостоящего
смысл
хорошо
процеду-
исследование
не
оборудования.
• Отек и выпадение
П а ц и е н т может о щ у щ а т ь выпадение внутренн и х геморроидальных узлов из анального к а н а л а .
Обычно пролапс п р е к р а щ а е т с я самопроизвольно.
•
Дискомфорт
Дискомфорт часто сочетается с отеком. Пациент
говорит, что испытывает ж е л а н и е испражниться,
чувство переполнения прямой к и ш к и и заднепроходного отверстия, чувство тя ж е с ти .
•Зуд
Клиническая картина
Симптомов, о п и с ы в а е м ы х п а ц и е н т о м , н и к о г да не бывает достаточно д л я д и а г н о з а . Ч а щ е всего п а ц и е н т а з а с т а в л я ю т о б р а т и т ь с я к в р а ч у
с и м п т о м ы , п р и в е д ё н н ы е в таблице II. Самые
распространённые виды диагноза приведены в
таблице III. Ч а щ е всего п а ц и е н т о б р а щ а е т с я к
врачу из-за боли ( 5 0 % случаев), а наиболее часто
диагностируемой п р о к т о л о г и ч е с к о й патологией
я в л я е т с я геморрой.
К а к и при любом к л и н и ч е с к о м обследовании, в
первую очередь следует опросить пациента, чтобы
в ы я с н и т ь историю болезни, истоки её возникновен и я , м е д и ц и н с к и й , а к у ш е р с к и й , медикаментозн ы й а н а м н е з , п р и в ы ч к и п и т а н и я и образ ж и з н и .
На п р а к т и к е п а ц и е н т м о ж е т ж а л о в а т ь с я на небольшое количество симптомов. Н е к о т о р ы е п р и знаки являются очевидными:
•
Кровотечение
По оценкам, анальное кровотечение присутствует у 10% взрослого населения, и в 70-80% случаев
его источником являются геморроидальные узлы.
Это легко подтверждается клиническим обследованием, а также алым цветом крови. При наличии
этого признака обязательно надо пройти полное обследование, чтобы исключить такие причины кровотечения, к а к опухоли. В таблице IV приведены
основные причины кровотечения, которые в ы я в л я ются проктологическим обследованием.
• Боль
Б о л ь может отсутствовать, а м о ж е т быть острой и л и хронической. Всегда в а ж н о у в я з а т ь п о я в ление боли с временем д е ф е к а ц и и и о п о р о ж н е н и я
прямой к и ш к и . Внутренний геморрой может
п р и ч и н я т ь боль, если он сочетается с тромбозом
геморроидального узла, и л и с т р е щ и н о й заднего
прохода.
8
Встречается очень часто, и нередко сопровождается расчесыванием и кровотечением (в 5 0 %
случаев имеет место повреждение к о ж и заднепроходного отверстия). Со временем может р а з в и т ь ся э к з е м а к о ж н ы х покровов вокруг заднего прохода.
•
Выделения
П р и геморрое в ы д е л е н и я я в л я ю т с я следствием воспалительного процесса и представляют собой водянистую и л и слизистую субстанцию. Они
могут в ы з ы в а т ь просто о щ у щ е н и е в л а ж н о с т и
к о ж и вокруг заднепроходного отверстия, п а ч к а т ь
одежду, в ы з ы в а т ь зуд, а затем кровотечение из-за
расчесывания.
• Недержание
стула
Встречается гораздо ч а щ е , чем п р и н я т о считать, и не связано н а п р я м у ю с геморроем, но его
н а л и ч и е всегда у к а з ы в а е т на позднюю стадию заболевания и на возможность п о к а з а н и й к хирургическому лечению геморроя.
• Нарушения
и функции
опорожнения
кишечника
прямой
кишки
Проблема требует тщательного а н а л и з а ф у н к ц и о н и р о в а н и я к и ш е ч н и к а . П е р в ы м шагом к леч е н и ю геморроя я в л я е т с я к о р р е к ц и я этих наруш е н и й (запора, поноса), только после ректоскоп и и , колоно- и л и и р р и г о с к о п и и .
• Боль
50%
• П р о к т о р р а г и я (кровотечение)
40%
• Отек п е р и а н а л ь н о й к о ж и
25%
• Нарушения кишечного транзита
18%
• Зуд
15%
• В ы д е л е н и я из заднего прохода
12%
• Геморрой
40%
• Т р е щ и н ы заднепроходного отверстия
( 1 0 % из к о т о р ы х с в я з а н ы с геморроем)
18%
• Нагноение
16%
• Кондилома
7%
• Экзема
6%
• Опухоль
4%
• Прочее (венерическое заболевание, невралгия,
анальные проявления болезни Крона)
9%
Таблица II
Наиболее
распространённые
симптомы
Таблица III
Наиболее
распространённые
виды
диагноза
• Геморрой
• Т р е щ и н ы заднепроходного отверстия
• Экскориация кожи
• Кондиломатоз
• З л о к а ч е с т в е н н а я опухоль заднего прохода
• Выпадение п р я м о й к и ш к и
• Выпадение слизистой оболочки
Таблица IV
Причины
кровотечения,
выявляемые
проктологическим
обследованием
• Болезнь Крона
• П о л и п ы / д о б р о к а ч е с т в е н н а я опухоль (карциноид)
• Рак прямой к и ш к и
• Порок р а з в и т и я сосудов
• Язвенный проктит
• Солитарная язва
• Травма (например, образование я з в ы от термометра)
• П р о к т и т ы (облучение, суппозитории, и н ф е к ц и я
и болезни, передаваемые половым путём)
Правильное
положение позволяет
хорошо видеть
прямую кишку
Правильное положение позволяет хорошо
видеть прямую кишку
Неправильное
положение
Неправильное положение
Рисунок 10
Осмотр
в
коленно-локтевом
положении
Таблица VI
Рисунок 11
Осмотр
на
левом
в
положении
лёжа
боку
Стадии геморроя
11
Лечение геморроя
Х
ирургическое
рое
бывает
вмешательство
показано
чаев.
Лечение геморроя
гает
рекомендации,
в
только
при
основном
касающиеся
гемор-
в 5-10%
слу-
предпола-
общего
обра-
за жизни и диеты, местные средства и м е д и каментозное
лечение
производными
флаво-
ноидов.
р о я , предупредить и с о к р а т и т ь число последующ и х обострений.
Их действие основано на у с и л е н и и тонуса вен,
благодаря чему обеспечивается постепенное
уменьшение расширения сплетения и защитное
действие на к а п и л л я р н о е кровообращение, пред у п р е ж д а ю т с я последствия д и с ф у н к ц и и артериовенозных ш у н т о в , у м е н ь ш а е т с я застойный отёк
благодаря местному противовоспалительному
действию препарата.
Рекомендации в отношении
образа жизни и диеты
• Неспецифическое
лечение
• Умеренная
Н е с п е ц и ф и ч е с к и е м е д и к а м е н т ы часто использ у ю т с я д л я борьбы с болью ( а н а л ь г е т и к и ) и
у м е н ь ш е н и я воспалительной р е а к ц и и (нестеро­
идные противовоспалительные средства).
местная
гигиена
(один и л и два раза в день)
• Нормализация
функции
кишечника и дефекации
Эта м е р а п р и з в а н а у л у ч ш и т ь с т е п е н ь р а з м я г ч е н и я стула с п о м о щ ь ю ш и р о к о г о с п е к т р а
м я г к и х с л а б и т е л ь н ы х ( ж и д к и й п а р а ф и н , отруби,
р а с т и т е л ь н а я к л е т ч а т к а , неусваиваемый сахар) и
отказа от р а з д р а ж а ю щ и х с л а б и т е л ь н ы х . В этом
з а к л ю ч а е т с я основная п р о ф и л а к т и к а геморроя.
•
Питание
• Нормализация дефекации.
• Отказ от стимуляторов толстого к и ш е ч н и к а ,
таких, к а к чай или кофе.
• Отказ от а л к о г о л я и острой п и щ и .
• Употребление необходимого количества
ж и д к о с т и (холодные н а п и т к и утром д л я
стимуляции опорожнения прямой к и ш к и ) .
• Увеличение количества ежедневно
употребляемой к л е т ч а т к и .
• Физическая
активность
Особенно р е к о м е н д о в а н ы н е к о т о р ы е в и д ы
спорта, н а п р и м е р п л а в а н и е и л и г и м н а с т и к а .
Медикаментозное лечение
• Флеботропные
средства
П р о и з в о д н ы е флавоноидов, т а к и е , к а к очищ е н н ы й м и к р о н и з и р о в а н н ы й диосмин, я в л я ю т с я
единственно п р и е м л е м ы м и п е р о р а л ь н ы м и средствами. Их клиническая эффективность была
убедительно продемонстрирована в ходе исследов а н и й д в о й н ы м с л е п ы м методом под контролем
плацебо п р и остром геморрое. Они могут в з н а ч и ­
тельной мере с н я т ь с и м п т о м ы , принести облегчение п а ц и е н т а м и, в случае хронического гемор­
• Местные
пероралъное
средства
Сюда входят противовоспалительные средства
(стероиды), местные обезболивающие, средства
д л я с м а з ы в а н и я и р а з л и ч н ы е флеботропные прои з в о д н ы е . Они п р и м е н я ю т с я в в и д е м а з е й и
эмульсий д л я с м а з ы в а н и я заднего прохода и перианальной к о ж и и, несомненно, оказывают
«психологический» эффект н а п а ц и е н т а , т а к к а к
н а н о с я т с я непосредственно на болезненную область. Однако н и к а к о г о исследования их эффективности не проводилось, и н е л ь з я пренебрегать
высокой вероятностью в о з н и к н о в е н и я а л л е р г и ческой р е а к ц и и на местные обезболивающие (если они используются).
Инструментальное (механическое)
лечение
Сюда входит следующее:
• Склерозирующие методы: в основном и с п о л ь зуются при хроническом геморрое д л я п р е к р а щ е н и я к р о в о т е ч е н и я . Они т а к ж е могут способствовать р а с с л а б л е н и ю п о д в е ш и в а ю щ и х с в я зок. Склерозирование противопоказано при
остром геморрое и при геморроидальном тромбозе (фото 1,2 и 3).
-Лигирование
внутренних
узлов
латексной
лигатурой:
может
рассматриваться
как
перевязка н о ж к и геморроидального узла,
п р о и з в о д и м а я л а т е к с н ы м к о л ь ц о м при п о м о щ и
лигатора (фото 4).
• Криотерапия:
подразумевает
замораживание
внутренних компонентов геморроя путём наложен и я криода с последующим его некрозом
(фото 5).
н и я х сегодня могут использоваться т а к и е х и р у р гические методы, к а к о т к р ы т а я геморроидэктом и я (геморроидэктомия М и л л и г а н а и Моргана),
з а к р ы т а я геморроидэктомия (метод Фергюсона)
и л и п о д с л и з и с т а я г е м о р р о и д э к т о м и я (метод
Паркса).
Хирургическое вмешательство надо рассматривать только к а к последнее средство, потому что оно
болезненно, нарушает нормальную анатомию и
может привести к о с л о ж н е н и я м .
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение геморроя показано
п р и III-IV с т а д и и п р и ц и р к у л я р н о м геморрое с
выпадением узлов при неэффективном ручном
в п р а в л е н и и . Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е т а к ж е необходимо, если д р у г и е м е т о д ы л е ч е н и я ( о б щ и й ,
м е д и к а м е н т о з н ы й и и н с т р у м е н т а л ь н ы й ) не дают р е з у л ь т а т о в .
Здесь мы не будем описывать р а з л и ч н ы е хирургические методы, но ясно, что п р и п о к а з а -
Лечение
внутреннего
• симптомы
геморроя
• подтверждение
- стадия
-
геморроидального
на
следующих
параметрах:
происхождения
симптомов,
болезни,
доминирующие
- характер
основано
геморроя,
и
симптомы,
эффективность
- одновременное
наличие
предшествовавшего
симптомов
наружного
лечения,
геморроя.
Лечение показано во всех случаях. В консервативном лечении главное место занимают производные флавоноидов, которые хорошо переносятся и показаны в больших дозах при обострении внутреннего геморроя. В таблице VII приведены показания для различных методов лечения.
Лечение
Стадии геморроя
• Медикаментозное лечение
I
• С к л е р о з и р у ю щ и е методы
• Фотокоагуляция
• Д в у х п о л ю с н а я д и а т е р м о к о а г у л я ц и я (Bicap)
II
• Медикаментозное лечение
• Латексное л и г и р о в а н и е
• Фотокоагуляция
• С к л е р о з и р у ю щ и е методы
• Латексное л и г и р о в а н и е
III
• Хирургия
• Медикаментозное лечение
IV
• Хирургия
• Медикаментозное лечение
Таблица VII Показания для различных методов лечения
Содержание
СТРАНИЦА 2
Анатомия
геморроидальных
узлов
СТРАНИЦА 4
Патогенез и факторы риска развития
геморроя
СТРАНИЦА 8
Диагностика
геморроя
С Т Р А Н И Ц А 12
Лечение
геморроя
С Т Р А Н И Ц А 17
Детралекс : комплексный механизм действия
при лечении геморроя
С Т Р А Н И Ц А 20
Детралекс: быстрое облегчение при лечении
острого геморроя
С Т Р А Н И Ц А 26
Детралекс: преимущества лечения при хроническом
геморрое
С Т Р А Н И Ц А 30
Детралекс: достоверное прекращение кровоточивости
после геморроидэктомии