антифосфолипидный синдром. этиология, патогенез

УДК 616.13/. 14-005.1/.6-07-084-085-092
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
В.И. ЧЕРНИЙ, А.В. ЧУРИЛОВ, Т.П. КАБАНьКО, B.C. БАЛАЦКО, Ю.Н. АГАФОНОВ
Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького
Резюме. В статье изложен обзор современной литературы по классификации антифосфолипидного
синдрома, лечению и профилактике артериальных и венозных тромбозов. Освещена клиника АФС,
вопросы дифференциальной диагностики. Приведены комплекс лечебных мероприятий в зависимости
от вида и степени тяжести АФС, профилактика тромбоэмболических осложнений и осложнений
антикоагулянтной
терапии.
Ключевые слова:
антифосфолипидный синдром,
Антифосфолипидный синдром (АФС) — симптомокомплекс, включающий рецидивирующие венозные и артери­
альные тромбозы, различные формы акушерской патоло­
гии, тромбоцитопению, разнообразные неврологические,
сердечно-сосудистые, гематологические и другие наруше­
ния, серологическими маркерами которого являются AT к
фосфолипидам (ФЛ), AT к кардиолипину (аКЛ), волчаночный АГ (BA), β2-гликопротеин-1-кофакторозависимые AT.
В основе АФС лежит образование в организме в высо­
ком титре бимодальных аутоантител, взаимодействующих с
отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами
(МФ) и связанными с ними гликопротеинами (ГП) [1].
Изучение АФС началось с 1907 г. с разработки лабора­
торного метода диагностики сифилиса. В сыворотке боль­
ных были обнаружены AT, названные реагинами. В 1941 г.
установлено, что активным антигенным компонентом в этой
тест-системе является фосфолипидкардиолипин (КЛ).
Начиная с 1938 г. установлено, что у многих людей обнару­
живается положительная реакция Вассермана при отсут­
ствии каких-либо признаков сифилитической инфекции.
Этот феномен назван биологической ложноположительной
RW (Б-ЛПРВ). Оказалось, что Б-ЛПРВ встречается в двух
основных вариантах:
— остром;
— хроническом.
В первом случае у больных с несифилитической инфек­
цией Б-ЛПРВ исчезает с выздоровлением и длительность
ее обнаружения не превышает 6 мес. Во втором случае
может сохраняться в течение многих лет при отсутствии
видимого причинного фактора.
В начале 50-х годов установлено, что хроническая
Б-ЛПРВ часто встречается при аутоиммунных заболевани­
ях, особенно СКВ (30^14 %). Были описаны случаи нали­
чия в плазме больных СКВ фактора, ингибирующего свер­
тываемость крови. Несмотря на то, что этот фактор обна­
руживался и у пациентов, не страдающих СКВ, он полу­
чил название волчаночный антикоагулянт (BA). Дальней­
шие наблюдения показали, что BA — иммуноглобулин, вли­
яние которого на комплекс «протромбин—тромбин» реали­
зуется через взаимодействие с фосфолипидной порцией
протромбин-активированного комплекса.
беременность,
лечение.
Несмотря на способность BA подавлять свертываемость
крови, у больных с BA очень редко развиваются геморра­
гии. В 1963 г. были описаны случаи тромбоэмболических
(ТЭ) осложнений. Геморрагии же встречаются только при
дефиците тромбоцитов или протромбина.
В 1983 г. после разработки радиоиммунных методов
определения AT к КЛ была выявлена сильная ассоциация
между наличием аКЛ, BA, Б-ЛПРВ и развитием тромботических осложнений и тромбоцитопенией. В 1986 г. был опи­
сан новый клинико-лабораторный симптомокомплекс, ас­
социирующийся с наличием аКЛ и включающий рециди­
вирующий тромбоз, спонтанные аборты, тромбоцитопе­
нию, неврологические нарушения — антикардиолипиновый синдром (в последующем — АФС). В дальнейшем
выявлено, что АФС может развиваться и при отсутствии
СКВ, что позволило сформулировать концепцию существо­
вания АФС. Это привлекло внимание к данной проблеме
специалистов различных медицинских специальностей [1,
2,4, 5].
Классификация антифосфолипидного
синдрома
1. Клинические варианты:
а) первичный АФС;
б) вторичный АФС:
— при ревматических и аутоиммунных заболеваниях;
— злокачественных новообразованиях;
— применении лекарственных препаратов;
— инфекционных заболеваниях;
— наличии иных причин;
в) другие варианты:
— «катастрофический» АФС;
—ряд микроангиопатических синдромов (тромботическая тромбоцитопения, гемолитико-уремический синдром,
HELLP-синдром);
— синдром гипотромбинемии;
— диссеминированная внутрисосудистая коагуляция;
— АФС в сочетании с васкулитом.
2. Серологические варианты:
а) серопозитивный АФС с аКЛ и/или BA;
б) серонегативный:
— с IgM аФЛ, реагирующими с фосфатидилхолином;
— с АФС, реагирующими с фосфатидилэтаноламином;
— с антителами, реагирующими с β-2-ГП-1-кофакторзависимыми аФЛ.
Главной особенностью АФС является высокая ангиотропность и тромбогенность. В дебюте этого синдрома чаще
доминируют цереброваскулярные поражения — от сниже­
ния памяти, постоянной головной боли, мигрени, преходя­
щих нарушений мозгового кровообращения и зрения до
тромбозов сосудов мозга, синусов, тромботических инсуль­
тов, эпилепсии и синдрома Снеддона. Дебютными могут
быть флеботромбозы конечностей (с ТЭЛА и без нее), син­
дром Рейно [1,2].
Показания к определению AT
к фосфолипидам (аФЛ):
1. Все больные с системной красной волчанкой.
2. Вероятный тромбоз до 40 лет.
3. Необычная локализация тромбоза (например, мезентериальные вены).
4. Необъясненный неонатальный тромбоз.
5. Идиопатическая тромбоцитопения (исключить бо­
лезнь Мошковича).
6. Артериальный тромбоз до 40 лет.
7. Кожный некроз на фоне приема непрямых антикоа­
гулянтов.
8. Необъяснимое удлинение активированного частич­
ного тромбопластинового времени (АЧТВ).
9. Рецидивирующие спонтанные аборты (2 и больше).
10. Ранний острый инфаркт миокарда (ОИМ).
11. Наличие родственников с тромботическими нару­
шениями.
Моменты, на которых важно остановиться
при сборе анамнеза у больного с АФС:
Наследственность
Наличие у родственников:
— ревматических заболеваний;
— рецидивирующих инсультов (особенно в возрасте
до 50 лет);
— рецидивирующих инфарктов (особенно в возрасте
до 50 лет);
— рецидивирующего тромбофлебита;
— в анамнезе — спонтанные аборты, эклампсия, преэклампсия.
Существует наследственная предрасположенность для
развития АФС.
Инфекции
В случае, если больному ранее определялись аКЛ, была
ли связь выявления антител с обострением хронической
инфекции или с развитием острой инфекции.
Появление антител к фосфолипидам при инфекциях
часто не сопровождается образованием тромбозов.
Прием лекарственных препаратов:
— гормональных контрацептивов;
— новокаинамида;
— хинидина;
— гидралазина (входит в состав апрессина);
— психотропных препаратов.
Прием некоторых препаратов может вызвать волчаночноподобный синдром (дифференциальная диагностика с
системной красной волчанкой) или способность к повы­
шенной выработке антител к фосфолипидам.
Наличие онкологических заболеваний
При онкологических заболеваниях может быть выявле­
но повышенное образование антител к фосфолипидам.
Клинические проявления
антифосфолипидного синдрома
Кожа:
— сетчатое ливедо — это сосудистая сеточка в виде
синеватых пятен на голенях, бедрах, кистях, особенно хо­
рошо выявляемая при охлаждении;
— тромбоз одной из центральных вен;
— геморрагии и инфаркты;
— поверхностная сыпь в виде точечных геморрагии,
напоминающих васкулит;
— некроз кожи дистальных отделов нижних конечнос­
тей;
— хронические язвы конечностей;
—кровоизлияние в подногтевое ложе («симтом занозы»);
— кожные узелки;
— подошвенная и ладонная эритема.
Конечности:
— тромбоз глубоких вен (как осложнение, может раз­
виться тромбоэмболия легочной артерии);
— тромбофлебит;
— ишемия — возникает в результате хронического ар­
териального тромбоза и проявляется участками мышечных
атрофии;
— гангрена.
Крупные сосуды:
— синдром верхней полой вены — резкое покраснение
лица, вздутие шейных сосудов;
— синдром нижней полой вены;
— синдром дуги аорты — резко повышается АД на ру­
ках, большая разница минимального АД на руках и ногах,
шум на аорте.
Кости:
— асептический некроз;
— транзиторный остеопороз в отсутствие приема глюкокортикоидов.
Почки:
— тромбоз почечной артерии;
— инфаркт почки;
—внутриклубочковый микротромбоз (почечная тромботическая микроангиопатия) с последующим развитием гломерулосклероза и хронической почечной недостаточностью.
Глаза:
— тромбоз вен сетчатки;
— тромбоз артерий и артериол сетчатки;
— атрофия зрительного нерва;
— инфаркты сетчатки;
— мелкие экссудаты, появляющиеся вследствие окклю­
зии артериол сетчатки.
Надпочечники:
громбоз центральной вены;
— геморрагии и инфаркты;
— надпочсчниковая недостаточность;
— болезнь Аддисона.
Если больной получает глюкокортикоиды, диагностика
патологии надпочечников достаточно трудна.
Акушерская патология:
— привычное невынашивание беременности—спонтан­
ные аборты (наличие 2 и более спонтанных абортов в анам­
незе при обязательном исключении акушерской патологии);
— внутриутробная гибель плода;
— гестоз, особенно тяжелые его проявления: преэклампсия и эклампсия;
— хорея беременных;
— задержка внутриутробного развития плода;
— преждевременные роды.
Основные механизмы развития акушерской патологии
при АФС:
1. Тромбоз сосудов плаценты.
2. Развитие инфаркта и недостаточности плаценты.
3. Угнетение синтеза простациклина, дефицит которо­
го обусловливает гипертонус миометрия, выкидыши.
Лабораторные критерии при АФС
1. Антитела к кардиолипину IgG или IgM в сыворотке в
средних или высоких титрах выявляются по крайней мере
в 2 раза в течение 6 недель при определении с помощью
стандартизированного иммуноферментного метода, позво­
ляющего определять зависимые от (3-2-гликопротеина (ГП)
антитела.
2. BA, выявляемый в плазме по крайней мере 2 раза в
течение 6 недель стандартизированным методом, включа­
ющим следующие этапы:
а) удлинение зависимого от фосфолипидов свертыва­
ния крови при использовании скринингового теста (акти­
вированное частичное тромбопластиновое время, каолино­
вый тест, тест с ядом гадюки Рассела, протромбиновое вре­
мя, текстариновое время);
б) неспособность корригировать удлиненное время свер­
тывания крови по данным скрининговых тестов при сме­
шивании с нормальной бестромбоцитарной плазмой;
в) замедление удлиненного времени свертывания кро­
ви при добавлении избытка фосфолипидов;
г) исключение других коагулопатий (ингибиторы фак­
тора VIII или гепарина).
Примечание. Для постановки достоверного АФС необ­
ходимы по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный
критерий [1, 2, 4].
Профилактика и лечение АФС
Профилактика и лечение тромбозов при АФС — не ме­
нее сложная задача, чем его корректная диагностика. Это
связано с неоднородностью патогенетических механизмов,
лежащих в основе АФС, полиморфизмом клинических про­
явлений, отсутствием достоверных клинических и лабора­
торных показателей, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромботических нарушений. Фактически до
сих пор не разработаны общепринятые на международном
уровне стандарты, касающиеся тактики ведения пациен­
тов с различными формами АФС, а предлагаемые в насто­
ящее время рекомендации основаны на результатах откры­
тых испытаний или ретроспективного анализа исходов за­
болевания. Следует сразу подчеркнуть, что глюкокортикоиды (ГК), а также цитотоксические препараты и плазмоферез при АФС применяются только для подавления актив­
ности основного заболевания (например, СКВ) или при ка­
тастрофическом АФС. В остальных случаях они неэффек­
тивны (и даже противопоказаны), поскольку длительная
глюкокортикоидная терапия потенциально может увеличи­
вать риск рецидивирования тромбозов, а некоторые цито­
токсические препараты (и ГК) увеличивают риск развития
осложнений антикоагулянтной терапии [4, 6].
Очевидно, что поскольку для АФС характерен высокий
риск рецидивирования тромбозов, подавляющее большин­
ство пациентов нуждаются в проведении профилактичес­
кой антикоагулянтной терапии в течение длительного вре­
мени, иногда пожизненно. Исключение могут составить
пациенты со стойкой (в течение нескольких лет) нормали­
зацией уровня аФЛ в отсутствие рецидивов тромбозов.
Однако и в этом случае риск рецидивирования тромбозов
не может быть полностью исключен, и пациенты нужда­
ются в тщательном динамическом наблюдении и, вероят­
но, приеме низких доз аспирина.
Рекомендации по профилактике и лечению тромбозов
у пациентов с АФС суммированы в табл. 1.
Увеличение уровня аФЛ в отсутствие
клинических признаков АФС
Одним из наиболее спорных является вопрос о целесо­
образности профилактического лечения пациентов с поло­
жительными результатами аФЛ, но без клинических при­
знаков АФС. Как уже отмечалось, достоверные прогности­
ческие факторы развития (или рецидивирования) тромбо­
зов и акушерской патологии не установлены. Выделяют
следующие факторы риска, которые необходимо учитывать
при разработке тактики ведения пациентов.
Полагают, что риск развития (и рецидивирования) тром­
бозов при АФС можно снизить путем исключения факто­
ров риска, но истинная эффективность этих рекомендаций
неизвестна.
По мнению подавляющего большинства исследовате­
лей, у лиц с высоким уровнем аФЛ в сыворотке, но без кли­
нических признаков АФС (в том числе у беременных без
акушерской патологии в анамнезе) можно ограничиться на­
значением низких доз аспирина. Однако определенный риск
развития тромботических осложнений обусловливает не­
обходимость в тщательном динамическом наблюдении этих
пациентов. Дополнительный профилактический эффект, ве­
роятно, могут оказать аминохинолиновые (антималярий­
ные) препараты (в первую очередь — гидроксихлорохин).
Известно, что наряду с противовоспалительным эффектом
гидроксихлорохин дает определенные антитромботический
(подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает
размер тромба) и гиполипидемический эффекты. Однако
хотя применение гидроксихлорохина у пациентов с СКВ
позволяет снизить частоту тромботических осложнений, не­
известно, насколько целесообразно использование этого
препарата у людей с высоким уровнем аФЛ при отсутствии
других заболеваний [6, 7].
Лечение венозных и артериальных тромбозов
Монотерапия низкими дозами аспирина не позволяет
снизить риск развития рецидивов тромбозов при АФС.
Поэтому общепринятый способ профилактики тромбозов,
эффективность которого доказана в длительных иссле­
дованиях на большом клиническом материале, — лечение
непрямыми антикоагулянтами, в первую очередь варфарином. Поскольку применение непрямых антикоагулянтов
увеличивает риск развития кровотечений, лечение должно
проводиться под тщательным клиническим и лаборатор­
ным контролем. Напомним, что лабораторный контроль
лечения непрямыми антикоагулянтами основан на опреде­
лении протромбинового времени. Для стандартизации ре­
зультатов этого теста рекомендуют оценивать международ­
ное нормализованное отношение (MHO), которое учиты­
вает влияние используемого в тесте тромбопластина на ве­
личину протромбинового времени.
Тактика лечения варфарином при АФС такая же, как и
при других тромбофилиях, и заключается в назначении на­
сыщающей дозы (5-10 мг/сут.) в течение первых 2 дней, а
затем, с учетом MHO, подборе оптимальной дозы препара­
та. Назначение варфарина в начальной дозе 5 мг предпоч­
тительней, так как реже приводит к избыточной антикоагу­
ляции (увеличение MHO > 3) и транзиторной гиперкоагу­
ляции. Последняя связана со снижением уровня белка С в
течение первых 36 ч лечения варфарином. При риске рецидивирования артериальных тромбозов у пациентов с АФС
следует использовать высокие дозы варфарина, позволяю­
щие поддерживать MHO > 3, а при венозных — средние
дозы (MHO 2-3). Лечение варфарином обычно позволяет
надежно предупреждать рецидивы венозных тромбозов, но
у некоторых пациентов с артериальными тромбозами оно
недостаточно эффективно. В этих случаях возможно про­
ведение комбинированной терапии непрямыми антикоагу­
лянтами и низкими дозами аспирина (и/или дипиридомола), которая наиболее оправдана у лиц молодого возраста
без факторов риска развития кровотечений (вторичный
АФС, тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов,
связанные с наличием BA, дефекты протромбина). Следу­
ет особо подчеркнуть, что прерывание приема непрямых
антикоагулянтов, как правило, приводит к рецидиву тром­
бозов (иногда развитию катастрофического АФС), причем
риск развития повторных тромбозов особенно высок в пер­
вые 6 мес. после отмены непрямых коагулянтов.
Прием непрямых антикоагулянтов связан с неизбежным
риском развития кровотечений, особенно при MHO > 4, и у
пациентов с такими факторами риска кровоточивости, как
пожилой возраст, неконтролируемая артериальная гиперто­
ния (систолическое АД > 180 мм рт.ст., диастолическое
АД > 100 мм рт.ст.), язвенная болезнь желудка, прием алкоголя,
прием нестероидных противовоспалительных препаратов
(НПВП) и др. Кроме того, у многих пациентов с АФС на­
блюдаются спонтанные колебания MHO, что затрудняет под­
бор эффективной и безопасной дозы варфарина. При этом
колебания MHO связаны с приемом лекарственных препа­
ратов, влияющих на метаболизм непрямых антике тгулянтов,
многие из которых широко используются в ревматологии (на­
пример, цитостатики, ГК, аллопуринол, НПВП, цефалоспорины и др.). Необходимо обратить внимание на трудность
подбора дозы непрямых антикоагулянтов при наличии в кро­
ви BA, присутствие которого иногда приводит к ложноположительным результатам, то есть к увеличению протромби­
нового времени и MHO. В некоторых случаях резистентность
к непрямым антикоагулянтам у пациентов с АФС имеет ге­
нетическую природу и связана с мутацией факторов V и 11
свертывания крови. Носителям мутации фактора V следует
крайне осторожно назначать непрямые антикоагулянты, при­
ем которых может привести к гиперкоагуляции и образова­
нию обширных язв кожи. При резистентности активирован­
ного белка С наблюдаются такие осложнения, как липодерматосклероз, образование дистальных трофических язв, раз­
витие которых связано с распространенным микрососудис­
тым тромбозом [1,2].
Центральное место в лечении острых тромботических
осложнений при АФС занимают прямой антикоагулянт —
гепарин и особенно препараты низкомолекулярного гепа­
рина. Тактика применения прямых антикоагулянтов у паци­
ентов с АФС не отличается от общепринятой и детально из­
ложена в специальной литературе. Если больные до этого не
получали непрямых антикоагулянтов, то их следует назна­
чить в течение первых 24-48 ч от начала гепаринотерапии.
Лечение гепарином следует проводить по крайней мере до
момента достижения MHO в пределах 2-3. У пациентов с
риском рецидивирования тромбозов в течение длительного
времени должна проводиться интенсивная профилактика с
использованием низкомолекулярного гепарина.
Для лечения катастрофического АФС используется весь
арсенал методов интенсивной и противовоспалительной
терапии, применяемый для лечения критических состоя­
ний при ревматических болезнях. Эффективность терапии
в определенной степени зависит от возможности устранить
факторы, провоцирующие его развитие, например подав­
ление инфекции и/или активности основного заболевания.
Развитие этого синдрома фактически является единствен­
ным абсолютным показанием к проведению сеансов плазмофереза у пациентов с АФС, которые следует сочетать с
максимально интенсивной антикоагулянтной терапией,
использованием для замещения свежезамороженной плаз­
мы и в отсутствие противопоказаний проведением пульстерапии ГК и циклофосфамидом. Отдельные клинические
наблюдения свидетельствуют об определенной эффектив­
ности внутривенного введения иммуноглобулина (сандоглобулин или октагама) [3, 8, 9].
В настоящее время стандартом профилактики рециди­
вирующих потерь плода (а также венозных и артериаль­
ных тромбозов в послеродовом периоде) при АФС являет­
ся применение низких доз аспирина (81 мг/сут.) в сочета­
нии с низкомолекулярным гепарином в течение всего пе­
риода беременности и по крайней мере 6 мес. после родов.
Следует особо подчеркнуть существенные преимущества
препаратов низкомолекулярного гепарина, которые почти
полностью вытеснили нефракционированный гепарин при
лечении венозных тромбозов и акушерской патологии у
пациенток с АФС [4, 5].
Необходимо также иметь в виду, что лечение аспири­
ном и гепарином позволяет снизить риск развития веноз­
ных и артериальных тромбозов, которые нередко развива­
ются у пациенток с АФС на фоне беременности. Использо­
вание непрямых антикоагулянтов противопоказано, так как
это приводит к варфариновой эмбриопатии, характеризу­
ющейся нарушением роста эпифизов и гипоплазией носо­
вой перегородки, а также неврологическими нарушениями
плода. Лечение средними / высокими дозами ГК, популяр­
ное в 80-х годах XX века, в настоящее время практически
не применяется из-за побочных эффектов как у матери, так
и у плода и отсутствия доказательств их эффективности.
Применение ГК оправдано только при вторичном АФС и
направлено на лечение не АФС, а основного заболевания.
Необходимо помнить, что перед родами нельзя отменять
ГК, и женщинам, получающим ГК во время беременности,
во время родов следует дополнительно внутривенно вво­
дить ГК, для того чтобы избежать надпочечниковой недо­
статочности. При родоразрешении кесаревым сечением вве­
дение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 2-3 дня
до операции и возобновляется в послеродовом периоде с
последующим переходом на прием непрямых антикоагу­
лянтов. Ниже даны рекомендации по наблюдению во вре­
мя беременности, а также перечислены наиболее часто ис­
пользуемые при АФС препараты и их побочные действия
(табл. 4).
Рекомендации по динамическому
наблюдению пациенток с АФС
во время беременности
1. В начале беременности:
— ЭхоКГ для исключения вегетации на клапанах;
— анализ мочи: суточная протеинурия, клиренс креатинина;
— биохимическое исследование: печеночные ферменты.
2. В процессе беременности:
— тромбоциты каждую неделю в течение первых 3 нед.
от начала лечения гепарином, затем 1 раз в месяц.
— обучение: самостоятельное выявление признаков
тромбоза. Измерение массы тела, АД, уровня белка в моче
(для ранней диагностики преэклампсии и HELLP-синдрома);
—ультразвуковое исследование плода (каждые 4-6 нед.
начиная с 18-20-й недели беременности) для оценки роста
плода;
— число сердечных сокращений у плода начиная с 3 2 34-й нед. гестации. У пациенток с преэклампсией требуется
более тщательный мониторинг. При соблюдении представ­
ленных рекомендаций удается увеличить до 70-80 % час­
тоту успешных родов у женщин с двумя и более эпизода­
ми потери плода в анамнезе. В то же время даже в случае
успешных родов у пациенток с АФС отмечается увеличе­
ние частоты преэклампсии, задержки роста плода, преж­
девременных родов и других форм акушерской патоло­
гии. При этом у женщин с АФС, как правило, рождаются
здоровые дети, у которых не наблюдается признаков на­
рушения физического и нейропсихического развития,
тромбозов и др. по крайней мере в течение 5 лет наблюде­
ния [4, 5J.
риновым фактром тромбоцитов и не вызывают тромбоцитопению. Препаратами выбора могут быть средства прямо­
го анитромботического действия (гирудины, мелоготран),
а также гликозаминогликаны (сулодексид). При АФС сулодексид вводят в/м по 600 ЛПЛ ЕД/сут. в течение 20 дней, а
затем по 250 ЛПЛ ЕД 2 раза в сутки 2-3 месяца. При про­
явлении нарушений микроциркуляции применяют курсо­
вое лечение ангиопротекторами — эндотелином по 150 мг
2 раза в сутки или детралексом — по 2 табл. 2 раза в сутки
2-Змесяца [1,2].
Таким образом, в настоящее время разработаны доста­
точно эффективные методы профилактики и лечения АФС,
применение которых позволяет существенно улучшить
прогноз у пациентов с этой тяжелой патологией. Успех ле­
чения зависит не только от правильного выбора препара­
тов, но и от возможности проведения тщательного наблю­
дения за больным для предупреждения побочных эффек­
тов. Бурный прогресс, который наблюдается в последние
годы в области создания новых антикоагулянтных препа­
ратов, позволяет надеяться на то, что в дальнейшем лече­
ние АФС будет еще более эффективным и безопасным [ 1,
2,4,6].
Литература
Умеренная тромбоцитопения, нередко наблюдавшаяся
у пациентов с АФС, не требует специального лечения. При
вторичном АФС в рамках СКВ тромбоцитопения обычно
хорошо компенсируется ГК, аминохинолиновыми препа­
ратами, а в резистентных случаях — низкими дозами аспи­
рина. Тактика лечения резистентной тяжелой тромбоцитопении (менее 50-10 /л), создающей угрозу кровотечений,
до конца не разработана. Этим пациентам наряду с приме­
нением ГК в высоких дозах целесообразно внутривенное
введение иммуноглобулина. Имеются данные об опреде­
ленной эффективности препарата даназол, обладающего
слабой андрогенной активностью [1,2].
В тех случаях, когда гепарины усиливают тромбоцитопению, необходима немедленная отмена этих препаратов и
перевод больных на синтетические пентасахариды (арикстра и др.). Последние не образуют комплексов с антигепа­
1. Баркаган З.С., Момот А.П., Сердюк Г.В., ЦывкшаЛ.П.
Основы диагностики и терапии антифосфолипидного синд­
рома. — M.: Ньюдиамед, 2003. — С. 31-35.
2. Баркаган 3. С. Очерки антитромботической фармакопрофшактики и терапии. —M.: Ньюдиамед, 2000. — 142 с.
3. Воробьев AM., Городецкий В.М., Бриллиант М.Д. Плазмаферез в клинической практике // Тер. арх. — 1984. —
№ 56 (6). — С. 3-10.
4. Макацария А.Д., Бицадзе О.В., Ганиевская КГ. и др.
Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. —M.:
Руссо, 2000. — 344 с.
5. Макацария А.Д., Бицадзе О.В. Тромбофилические состо­
яния в акушерской практике. — M., 2001. — 703 с.
6. Насонов Е.Л. Современные подходы к профилактике и
лечению антифосфолипидного синдрома // Тер. арх.—2003. —
№ 5. — С. 83-86.
7. AmoutJ. Antiphospholipid syndrome: diagnostic aspects of
lupus anticoaguiant// Thromb. Haemost. —2001. —86. —83-91.
8. AshersonR.A., CerveraR. Tire catastrophic antiphospholipid
syndrome: A review of pathogenesis, clinical features and
treatment. //AM. — 2002. —2.— 268-273.
9. Burcogli-Oral A., Eskan D., Aasherson R. Treatment of
catastrofic antiphospholid syndrome with defirotide.
//
J. Rhematol — 2002. — 29. — 2006-2011. •
АНТИФОСФОЛІПІДНИЙ СИНДРОМ.
ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ
ТА ПРОФІЛАКТИКА
ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME. ETIOLOGY,
PATHOGENESIS, DIAGNOSTICS, TREATMENT,
AND PREVALENCE
Гематологические осложнения
9
В.І. Черній, А.В. Чурилов, Т.П. Кабанько, B.C. Балацко,
Ю.Н. Агафонов
Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
V. Cherny, A. Churilov, T. Kabanko, V. Balatsko,
Yu. Agafonov
Donetsk State Medical University named after M. Gorky
Резюме. У статті надано огляд сучасної літератури щодо
класифікації антифосфоліпідного синдрому, лікування та
профілактики артеріальних і венозних тромбозів. Освітлено
клініку АФС, питання диференціальної діагностики. Наведено
комплекс лікувальних заходів залежно від виду та ступеня
тяжкості АФС, профілактику тромбоемболічних ускладнень та
ускладнень антикоагулянтної терапії.
Ключові слова: антифосфоліпідний синдром, вагітність,
лікування.
Summary. There is a review of modern literature about the
antiphospholipid syndrome classification, treatment and prevalence
of arterial and venous thrombosis. The clinics of APS, the problems
of differential diagnostics are covered. In the article there is a
complex of medicinal measures depending on type and severity of
APS, prevalence of thrombolitic complications and those of
anticoagulative therapy.
Key words: antiphospholipid syndrome, pregnancy,
treatment.