КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА В.В. КЛИМАНОВ Ф.Г. САДЫКОВ

В.В. КЛИМАНОВ
Ф.Г. САДЫКОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
В. В. Климанов, Ф. Г. Садыков
КЛИНИЧЕСКАЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Диагностика патологических состояний у детей
с позиции патологической физиологии
РУКОВОДСТВО
СОТИС • ЛАНЬ
Санкт-Петербург
1997
Б Б К 52.5
К 49
Рецензенты: д-р мед. наук профессор М.Р.Рокицкий
д-р мед. наук профессор И.А. Сафин
Климанов В.В., Садыков Ф.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Диагностика патологии у детей с позиции клинической патофизиологии
РУКОВОДСТВО
Учебно-методическое пособие посвящено проблеме практического применения те­
оретических основ медицины в диагностической и лечебной работе врача.
В книге последовательно, начиная с описания теоретических основ диагностичес­
кой работы врача, проводится разбор патофизиологических механизмов возникнове­
ния и развития симптомов у детей с различными заболеваниями. Большое внимание
уделяется симптоматологии в совокупности с механизмами нарушения микроциркуляторного гомеостаза, общей резистентности организма с позиций особенностей морфо­
функциональных взаимоотношений в организме больного при развитии патологии.
Рекомендации, касающиеся вопросов тактики врача при лечении больных в крити­
ческом состоянии, могут найти применение в других разделах практического здраво­
охранения.
Пособие рассчитано на широкий круг педиатров, реаниматологов, хирургов (детс­
ких и общего профиля), а также может быть рекомендовано и студентам старших кур­
сов медицинских институтов.
Издание осуществлено совместно
с «Издательством «ЛАНЬ»
ISBN 5—86617—005—1
© Климанов В.В., Садыков Ф.Г , 1997
© СОТИС, 1997
ВВЕДЕНИЕ
Современные успехи педиатрии, детской хирургии и реанимато­
логии неразрывно связаны с достижениями теоретической медицины.
Мы сегодня гораздо точнее представляем многие механизмы разви­
тия патологических состояний, взаимодействие различных органов и
систем в поддержании оптимальных условий для нормальной жизне­
деятельности. Но, прежде чем перейти к изложению конкретных ма­
териалов, нам бы хотелось напомнить Вам об основных понятиях, оп­
ределяющих НОРМУ и ПАТОЛОГИЮ.
Под понятием НОРМА Г.И.Царегородцев подразумевал гармони­
ческую совокупность структурно-функциональных данных, адекватных
окружающей его среде и обеспечивающих организму оптимальную
жизнедеятельность. Со времен Гиппократа знали, что болезни могут
излечиваться естественными силами природы. Теперь это проявление
природы связывают со способностями организма к восстановлению
постоянства внутренних сред и возможностью развития адаптации даже
к вредным факторам. Еще В. Кеннон (W.Cannon, 1929) обратил внима­
ние на то, что жизнь животного, несмотря на довольно частые небла­
гоприятные воздействия на организм многих вредных факторов, про­
должает в течение многих лет сохраняться в нормальном состоянии.
Именно для этих состояний и процессов, обеспечивающих устойчивость
организма В.Кеннон и предложил термин «homeostasis»— «гомеостаз».
Следовательно, не имея представления о механизмах, обеспечивающих
процессы адаптации и координации физиологических констант как в
норме, так и при изменившихся условиях его существования, мы не смо­
жем понять сущность появления патологических изменений у больных.
Поэтому, значительное место в этой книге отводится разбору механиз­
мов изменения гомеостаза. Живой организм представляет собой при­
мер ультрастабильной системы, которая постоянно осуществляет ак­
тивный поиск оптимального и наиболее устойчивого состояния не толь­
ко за счет повышения или понижения функционального уровня какойлибо системы, но и за счет перераспределения функций между органами
4
и системами. Например, при снижении выделительной функции почек
эту деятельность принимает на себя желудочно-кишечный тракт и т.д.
Ультрастабильность биологических систем объясняется многоконтурностью, т.е. один и тот же управляемый процесс может регулироваться
несколькими управляющими системами благодаря наличию связей меж­
ду ними или возникновению цепной реакции.
ПАТОЛОГИЯ (греч. Патоа — страдание, Аоуоа — слово, поня­
тие) — наука о болезненных процессах и состояниях в организме, —
может возникнуть и в результате «поломки» механизмов, поддержи­
вающих компенсаторно-приспособительные реакции (гомеостаз).
В содержании патологии как науки четко выделяются следующие эле­
менты: а) накопленный в процессе развития клинический и эксперимен­
тальный материал — это научные факты, или фактическая основа пато­
логии; б) результаты обобщения фактического материала — это могут
быть научные гипотезы и теории, отражающие закономерности, форми­
рующие принципы, проверенные и подтвержденные клиникой и экспе­
риментом и тем самым имеющие значение объективных истин — это те­
оретическая основа патологии как науки; в) совокупность научных ме­
тодов (методик и приемов) исследования живых систем, т.е. совокупность
методов, адекватных реальной сложности изучаемого объекта и различ­
ным уровням живой системы— это методические основы патологии как
науки; г) система методологических принципов теории болезни, они и
составляют методологическую основу патологии как науки.
Если предметом медицины являются биологические закономерно­
сти жизнедеятельности человека в норме и при болезненных состоя­
ниях, то предметом патологии являются общебиологйческие законо­
мерности патологического процесса. Следовательно, объектом пато­
логии является патологический процесс, его общие закономерности
возникновения, течения и исхода
Учение о болезни возникло значительно раньше и патологической
анатомии, и патологической физиологии, но, будучи оторванным от мор­
фологии и физиологии, это учение (в виде различных доктрин) носило
абстрактный и натурфилософский характер. В дальнейшем общая пато­
логия включается в рамки патологической формологии, а затем — в па­
тологическую физиологию. В настоящее время все очевиднее становится
понятие о том, что для всестороннего обоснования теории болезни ее
связь только с морфологией или физиологией является недостаточной.
Теория болезни может быть выделена в рамки самостоятельной науки:
по-видимому, такой наукой является теоретическая патология или кли­
ническая патофизиология — наука, призванная дать теорию болезни.
5
Научное понимание сущности болезни опирается на ряд методо­
логических принципов, выработанных наукой:
1. На принцип эволюционизма — признание эволюции живых си­
стем, в ходе которой совершенствовались, изменялись и развивались
под влиянием внешней среды адаптационные механизмы, с помощью
которых организм «суживал» и «расширял» свои приспособительные
возможности и закреплял их в наследственности.
2. Принцип целостности — признание системности патологичес­
кого процесса. В качестве гипотезы выдвигается реактивность живой
системы— биологическая форма отражения, свойственная всем уров­
ням» ее организации, вплоть до ее высшего этапа — рефлекторного
механизма.
3. Принцип структурности — признание закономерного единства
структурно-функциональных изменений на всех уровнях патологичес­
кого процесса.
4. Принцип причинности — признание причинной обусловленно­
сти всех сторон, фаз и стадий патологического процесса.
5. Принцип динамизма -— признание сложной системы регуляции и
саморегуляции движения и самодвижения патологического процесса,
устойчивости и надежности живой системы как основы саногенеза.
Абсолютное противопоставление приспособительных (защитных)
реакций патологическим длительное время было чуть ли не аксиома­
тическим постулатом медицины. В то же время фактические данные
демонстрируют, что одна и та же приспособительная реакция может
выступать одновременно как в виде защитной, так и в виде патологи­
ческой: защитно-приспособительные процессы при определенных ус­
ловиях превращаются в свою противоположность. Патологический
процесс есть также приспособительный, но уже переставший быть за­
щитным. Приспособление не означает абсолютной приспособленнос­
ти. Конечной «целью» приспособления является выработка и закреп­
ление в ходе эволюции защитных функций, с наиболее возможно ши­
роким диапазоном реактивности живых систем.
Недостаточная осведомленность врачей в этих вопросах, особен­
но педиатров, занимающихся по сути «формированием» организма
взрослого человека, грозит ростом заболеваемости, инвалидности всех
контингентов населения. Из больного ребенка может вырасти боль­
ная мама, которая в свою очередь воспроизводит ущербное потом­
ство и так далее. Поэтому, мы твердо уверены, что сегодня педиатр
должен знать и уметь коррегировать патологические изменения в орга­
низме ребенка на клеточном уровне.
6
Изучение детской хирургии также имеет свои особенности. Они,
прежде всего, обусловлены тем, что базируются на глубоких знаниях
особенностей детского организма, пропедевтики детских болезней.
Многолетнее преподавание нашей дисциплины студентам педиат­
рического и лечебного факультетов на основе имеющейся учебной ли­
тературы по детской хирургии убедило нас в необходимости создания
дополнительных материалов, в которых были бы изложены некоторые
основные принципы современных взглядов на патогенез появления сим­
птомов у детей, их трактовку с учетом знаний патофизиологии, биохи­
мии, микробиологии и других теоретических дисциплин медицины.
На наш взгляд, сегодня студентам медицинского ВУЗа и врачам
необходимы знания по теории диагностической работы, т.к. предпо­
лагаемое широкое внедрение вычислительной и диагностической тех­
ники в практическую медицину потребуют от наших выпускников
четкого представления о методологии анализа и синтеза при диагно­
стике патологических проявлений у детей.
По нашему мнению, данные вопросы, базирующиеся на синтезе зна­
ний теоретических дисциплин медицины, по сути — основах клини­
ческой патофизиологии, недостаточно полно изложены в имеющейся
литературе и наиболее трудно воспринимаются при изучении этих
вопросов по специальным монографиям. Поэтому, основной целью
издания этой книги является объяснение студентам и молодым вра­
чам некоторых основ логического мышления при постановке диагно­
за, принципов создания патогенетической лечебной тактики и конт­
роля за состоянием больного по данным повторного осмотра больно­
го и применения дополнительных, в том числе и лабораторных, мето­
дов исследования.
В 1991 г. в Москве состоялся Учредительный конгресс Междуна­
родного общества по патофизиологии, который отчетливо показал
растущее значение патофизиологии как фундаментальной биомеди­
цинской науки, являющейся мостом между базисными медицинскими
науками и клиникой, соединяющей теорию с практикой и закладыва­
ющей основы мышления врача. Конгресс пришел к выводу о целесо­
образности организации завершающего цикла по клинической пато­
физиологии на последнем курсе медицинского института. Мы же счи­
таем, что эта связь — связь патофизиологии с практикой — должна
постоянно осуществляться при усвоении студентами основ клиничес­
кой медицины, т.е. уже при изучении пропедевтики детских болезней.
Реаниматология, как наука об изменениях в организме больного в
процессе его умирания, рассматривает прежде всего вопросы, связан­
7
ные с развитием гипоксии тканей и так же базируется на основах самои взаиморегуляции органов и систем, но уже в критическом состоянии.
Поэтому, врачу просто необходимы четкие знания по оценке степени
гипоксических изменений в организме больного, их генеза, наличия ком­
пенсаторных механизмов. Именно на основе данных понятий разбира­
ются вопросы терапии и прогнозирования заболевания, составляются
программы контроля за эффективностью проводимого лечения.
Сегодня большое внимание уделяется вопросам профилактической
реанимации, т.е. работе врача с наиболее тяжелым контингентом боль­
ных. Поэтому, эти знания необходимы врачу любой специальности,
работающему в любых условиях, т.к. уровень развития практической
медицины определяет не количество реанимированных больных, а
количество предупрежденных летальных исходов.
В настоящее время в нашей педиатрической службе особую актуаль­
ность имеет респираторная патология в связи с большим количеством
летальных исходов при ней у детей первого года жизни. Не исключено,
что в этих показателях имеет место существенный процент гипердиагно­
стики данной причины смерти у детей, что свидетельствует не в пользу
высокого квалификационного уровня педиатров. Исходя из этого, в пред­
лагаемом Вашему вниманию издании, нами уделялось достаточное вни­
мание разбору вопросов, связанных с регуляцией дыхательной деятель­
ности и развитием дыхательной недостаточности у детей.
Сегодня в Республике Башкортостан количество несчастных слу­
чаев, связанных с острыми отравлениями детей, возросло, по сравне­
нию с предыдущими годами, примерно на 40%. Этот показатель тре­
бует от практического здравоохранения четкой организации борьбы
с коматозными состояниями у детей. Умение врача быстро ориенти­
роваться при определении состояния больного по данным минималь­
ной информации— цвет кожных покровов, слизистых, величина зрач­
ка, тип дыхания, пульс и т.д., оценивать их с точки зрения основ кли­
нической патофизиологии на клеточном и ферментативном уровне и
т.д. — будет определять исход неотложной помощи.
В этой книге мы стремились показать Вам связь между клиничес­
кими проявлениями и патофизиологическими изменениями в организ­
ме ребенка, чтобы Вы смогли достаточно быстро ориентироваться в
генезе развития того или иного реанимационного синдрома даже в
условиях первичного звена лечебно-профилактических учреждений,
там, где выполняется только минимум лабораторных исследований.
В этой работе Вам могут помочь лишь Ваши четкие знания о показа­
телях нормальной деятельности органов и систем здорового ребенка.
8
Наконец, при изучении вопросов реаниматологии Вам потребует­
ся вспомнить и основы диалектического материализма. Эти философ­
ские знания необходимы не только для того, чтобы понять совсем иной
методологический подход врача к пациенту, находящемуся в тяжелом
состоянии, подход, резко отличающийся от работы врача с повсед­
невными больными на так называемом «нозологическом уровне». Они
нужны также и для понимания того, что объяснить явления гомеоста­
за можно лишь с позиций диалектического единства противополож­
ностей: постоянства и изменчивости. Методологический подход к воп­
росам оказания медицинской помощи больному в критическом состо­
янии должен строиться на основе анализа причинно-следственных
отношений. Отказ от позиций диалектического материализма, непо­
нимание их, не только могут стать для Вас препятствием в грамотной
оценке многих современных событий, но и, в результате Вашей «по­
мощи», привести больного к печальному исходу.
В основном, эта книга предусматривает подготовку стационарного
врача, но многие вопросы, изложенные в разделах диагностики, орга­
низации диспансеризации, актуальны и для врачей поликлинического
профиля. Действительно, не зная основ клинической патофизиологии,
трудно ориентироваться в работе по организации раннего, на «докли­
ническом уровне», выявления патологических изменений у детей.
Мы надеемся, что данное издание станет «настольной» книгой для
студентов и врачей, стремящихся пересмотреть свои позиции при ле­
чении детей.
Мы будем благодарны за высказанные критические замечания по
изложенному материалу и будем очень рады, если студенты и врачи,
ознакомившись с книгой, заинтересуются вопросами разработки па­
тогенеза клинических проявлений и методами верификации различ­
ных патологических состояний на основе глубоких знаний микроби­
ологии, биохимии, биологии и т.д. с созданием диагностических ал­
горитмов. В этом случае мы будем считать, что достигли основной
цели издания.
При подготовке к изданию предлагаемого Вашему вниманию ма­
териала мы не стремились к полноценной замене имеющихся учебни­
ков по детской хирургии и пропедевтике детских болезней. Его следу­
ет принимать как дополнение к ним. Кроме того, часто ссылаясь на
монографические источники, мы стремились познакомить читателя и
с наиболее интересными и авторитетными из них, а также облегчить
их восприятие представленного в них материала при самостоятель­
ной работе с медицинской литературой.
Глава I
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ РАБОТА ВРАЧА
Одной из основных задач врача в его практической деятельности
является постановка диагноза. Осуществление этой задачи может быть
в одних случаях более легким, а в других — более трудным, в зависи­
мости от характера заболевания.
Несмотря на явные успехи наших теоретических дисциплин меди­
цины, качество диагностики в наших лечебных учреждениях не улуч­
шается. И не только у нас, в нашей стране.
Американские ученые, оценив за 40-летний период качество своев­
ременной диагностики злокачественных новообразований, не обна­
ружили существенного ее улучшения. Имеются публикации, утверж­
дающие, что частота расхождения клинических и секционных диаг­
нозов не изменяется за последние 75 лет.
Проф. Н.Элыптейн (1991) среди многих причин этого выделяет три
основные. Первая — многие люди не заинтересованы в профилакти­
ческих обследованиях и обращаются к врачу слишком поздно; не ис­
ключается, что в этом не последнюю роль играет низкий уровень на­
шей медицины. Вторая — до сих пор не решены проблемы скрининга
населения с целью выявления заболеваний на ранних стадиях их раз­
вития. По подсчетам западных специалистов, каждый случай обнару­
жения туберкулеза легких, рака желудка или толстой кишки при
сплошных массовых обследованиях обходится в 10-12 тысяч долла­
ров. Такие расходы не под силу ни одному государственному бюдже­
ту. И третья причина — врачебные ошибки.
По мнению проф. Н.Элыитейна, факторы, обусловливающие по­
явление врачебных ошибок целесообразно разделить на объективные
и субъективные. Первые — это несовершенство медицины, атипичность течения болезни, отсутствие условий для диагностики (напри­
мер, необходимой аппаратуры). Субъективные обстоятельства связа­
ны с врачебным незнанием и, что недооценивается, с особенностями
личности врача, скажем, с отсутствием синтетического мышления,
переоценкой своих диагностических возможностей, повышенном
10
самолюбии и неумении, в силу этого, отказаться от однажды выска­
занной точки зрения. Считают, что объективные факторы обуслов­
ливают 30-40 и субъективные — 60-70 процентов ошибок.
Когда речь идет о детях, трудности при диагностике патологии воз­
никают часто от того, что об их субъективных жалобах не всегда мож­
но собрать направляющие сведения: дети младшего возраста редко
могут точно и полно ориентировать врача в своих ощущениях, а иног­
да и более старшие дети могут ошибочно представить свои жалобы
или же их скрыть. Обычно сведения о заболеваниях детей сообщают­
ся их родными, и часто они недостаточны, что, однако, зависит от
наблюдательности родителей или родственников.
1. Определение понятия «ДИАГНОЗ»
и теоретические основы
диагностической работы врача
Наш опыт работы со студентами старших курсов и молодыми вра­
чами свидетельствует о недостаточных знаниях ими теоретических ос­
нов диагностической работьгврача. Поэтому, мы сочли целесообраз­
ным включить некоторые основные моменты по данному разделу те­
оретических знаний.
Среди имеющихся характеристик понятия «ДИАГНОЗ» домини­
рует его определение как «УМОЗАКЛЮЧЕНИЕ» врача. Таким обра­
зом, основными разделами диагноза являются его субъективная и
объективная части. Субъективная часть диагноза — это то, что мы
думаем по поводу патологических проявлений заболевания, причи­
нах их появления и прогнозирования исхода. Объективная часть ди­
агноза — это то, что на самом деле имеет место у больного вне нашего
сознания. Следовательно, диагноз может быть и правильным и не­
правильным. При правильном диагнозе объективная и субъективная
части его совпадают, при неправильном, ошибочном, но тоже «ДИ­
АГНОЗЕ» — они не совпадают.
Из этого понятия следует только один вывод — для постановки
ПРАВИЛЬНОГО ДИАГНОЗА необходимо учиться ПРАВИЛЬНО
ДУМАТЬ, т.е. диагноз — это научная гипотеза.
Понятие о диагнозе как о научной гипотезе впервые было сформу­
лировано выдающимся русским клиницистом XIX века*С.П.Боткиным.
И.Н.Осипов (1967) пишет: «Научное мышление в форме гипотезы
обязательно включает в себя, во-первых, накопление фактического ма­
териала, подлежащего обобщению и объяснению; во-вторых, предпо-
и
ложительное истолкование накопленных фактов (это, собственно, и
есть то, что составляет содержание гипотезы); в-третьих, проверку и
доказательство правильностй высказанных предположений. Таким
образом, диагностическая работа проводится как бы на нескольких
уровнях, включающих в себя информацию, ее объяснение и проверку,
т.е. лечение. Эти уровни целесообразно объединять так называемыми
тактическими ходами или приемами.
Что же такое «ДИАГНОЗ» как система отдельных его элементов и
сторон? В качестве системы выступают некоторые целостные внут­
ренние его свойства, такие как предметность, функциональная актив­
ность и, наконец, оперативность.
Предметность — «предметами» диагноза могут быть «ситуация»,
«болезнь» и «больной».
Функциональная активность — «описание», «объяснение» и
«предсказывание».
Оперативность — быстрота и своевременность.
В основе оперативного мышления лежат определенные механиз­
мы психологической деятельности, различающиеся между собой сво­
им совершенством: итерация, т.е. перебор всех признаков и вариан­
тов диагностических заключений, алгоритмизированный перебор и,
наконец, интуиция — послелогический скачок. В последние годы в
литературе рассматриваются варианты «обратного» или «обходно­
го» мышления (Эдвард де Боно) — когда задача решается от конеч­
ной «цели» путем определения наиболее информативных способов ее
решения (достижения), т.е. в нашей диагностической работе — от зак­
лючительного диагноза к симптоматике данной нозологии. Но, что­
бы разобраться в этих способах решения диагностических задач не­
обходимо остановиться на данных понятиях конкретнее.
Основные теоретические аспекты диагностической работы врача
в настоящее время рассматриваются с нескольких точек зрения:
A. «Модельный» подход к диагнозу строится по аналогии;
Б. Принцип «итерации» или перебора нозологических единиц;
B. Принцип алгоритмизации работы в постановке диагноза.
12
А.
«МОДЕЛЬНЫЙ» ПОДХОД К ДИАГНОЗУ, прежде всего, основывается на большом практическом опыте врача, когда диагност
вспоминает аналогичные сочетания симптомов заболевания у боль­
ного и на основании их внешнего сходства определяет нозологичес­
кую единицу. Однако, этот метод имеет свои недостатки и, прежде
всего, в силу своих характерных особенностей не может быть прием­
лем для молодого врача, не имеющего личного «большого» опыта в
диагностической работе. Кроме того, этот подход «огрубляет», упро­
щает действительность. В частности, исходя из аналогии между при­
знаками и симптомами, он не может отражать их различия. Напри­
мер, симптом «боль в животе» может быть обусловлен очень боль­
шим количеством причин и, в связи с этим, проявляться в различных
клинических вариантах. Поэтому, строить аналогию только по прин­
ципу, что если двух больных объединяет симптом «боль в животе», то
у них может быть одно и то же заболевание, ошибочно. Кроме того,
этот подход «не видит» и не предполагает разницы между симптома­
ми болезни и «асимптомами» ее, включая пол больного, возраст и т.д.
То есть, отсутствие одного симптома в комплексе, при наличии дру­
гих, это тоже «симптом», но отрицательного значения.
Диагноз по аналогии— это всегда более или менее вероятное умозак­
лючение. Из положительных моментов «модельного» подхода следует
отметить лишь его возможность классифицировать диагнозы и, что осо­
бенно важно, создавать модели диагноза, используя при этом в ряде слу­
чаев быстродействующие электронно-вычислительные устройства.
Б. ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА ПО ПРИНЦИПУ «ИТЕРАЦИИ»
(перебора) нозологических единиц, имеющихся в «запасе» в голове у
врача, происходит по следующим принципам. Все выявленные симп­
томы группируются в определенную систему с внесением в нее дан­
ных о больном (анамнез жизни, заболевания, социальные сведения и
т.д.). Затем, путем восстановления в памяти нозологий и их симптомокомплексов больному выставляется идентичный диагноз. Т.е., и в
этой схеме присутствует определенная «доза» модельного подхода.
Основой для аналогии при этой системе служит определенный запас
знаний о болезнях, диагнозах, полученный в институте из учебников,
лекций и практических занятий, собственных знаний, опыта и т.д.
В подобных ситуациях диагностическая работа врача, ее эффек­
тивность, будет определяться функцией его памяти. Если же запас «ко­
личества» диагнозов невелик, то, вероятнее, можно предположить два
выхода из этой ситуации (так как нельзя запомнить нозологические
картины всех заболеваний, да и все названия болезней — тоже):
13
а) врач ограничивает свой поиск диагнозов на определении состо­
яния больного — например — острое, или хроническое, «экстренное»
или «плановое», тяжелое — не тяжелое и т.д. Но может и сформулиро­
вать «свой» диагноз, чаще пригодный для рубрики «нарочно не при­
думаешь»;
б) врач игнорирует некоторые проявления заболевания, которые
не укладываются в имеющейся у него готовой схеме нозологии.
Если путь «а» — менее вреден для больного, то путь «б» — всегда
ведет к появлению ошибочного диагноза.
Например. Больной жалуется... (идет перечисление 10 симптомов
острого аппендицита), но плюс к этому — на боль в правом колене,
т.е. 11-й симптом не укладывается в схему нозологии острого аппен­
дицита. При диагностической работе по пути «б» врач 11-й симптЬм
отбрасывает и ставит диагноз «острый аппендицит», т.к. «не знает»
вариантов нозологии, охватывающих все 11 симптомов.
При разборе причин постановки ошибочного диагноза на первое
место всегда выдвигают следующие моменты: недооценка анамнести­
ческих данных, развития первых симптомов, преморбидного состоя­
ния и т.д., независимо от того, на какой день заболевания пациент
Обратился к врачу. Однако, это не совсем так. Врач «видел» эти осо­
бенности, но они не должны были быть в «схеме» и он «вынужден»
бывает от них отказаться, т.к. иной схемы нозологии с включением
всех выявленных данных у врача в памяти нет. Кроме того, обучаю­
щая система, создающая у молодого врача определенный фундамент
для диагностической работы по принципу итерации нозологий, чаще
приводит к неудачам по следующим причинам:
1)
Врач, как уже упоминалось, не может запомнить все клиничес­
кие варианты проявления нозологий, тогда что целесообразнее— ду­
мать над названием болезни или решать тактические вопросы?
Например: патология илеоцекального угла включает в себя 7 но­
зологических форм, полный перечень которых даже многие специа­
листы, вероятно, не помнят. Все эти заболевания, однако, объединяет
главный симптомом — «боль в правой подвздошной области». При
определенных обстоятельствах возникает проблема — стоит ли зани­
маться дифференциальной диагностикой этих нозологий или следует
решать вопрос — оперировать или не оперировать больного по пово­
ду патологии илеоцекального угла, «условно» объединенной под ди­
агнозом наиболее часто встречающегося здесь заболеваний —
14
«острый аппендицит»? Практический опыт подсказывает: в этой си­
туации целесообразнее решать тактический вопрос и оперировать
больного при наличии определенных показаний. Следовательно, ди­
агностическую работу в этих случаях следует проводить по принципу
решения тактического вопроса.
2) Почему-то врачи склонны считать, что у больного может разви­
ваться только ОДНА болезнь. А разве редки случаи одновременного
или последовательного возникновения нескольких заболеваний? Так
будет ли в этой ситуации у больного какой-то один определенный симптомокомплекс, укладывающийся в имеющуюся у врача схему нозоло­
гии? Конечно нет! В связи с этим у меня в памяти возникает пример
ошибочной диагностики опухоли дна IV желудочка головного мозга у
мальчика 12 лет. Заболевание началось остро, с типичными проявлени­
ями гриппа. На 3-й день заболевания у него возникло острое наруше­
ние дыхания, потребовавшее интубации и длительной искусственней
вентиляции легких (ИВЛ), которую осуществлял^ в течение последую­
щих 2-х недель, так как спонтанное дыхание у больного не восстанав­
ливалась. Мы так и не смогли «распознать» причину осложнения «грип­
па» и только на вскрытии был установлен правильный диагноз.
Таким образом, при подготовке студента медицинского ВУЗа к ди­
агностической работе врача необходимо развивать его творческое
мышление. В связи с этим необходимо напомнить, что в настоящее
время из имеющихся теорий познания большего внимания заслужи­
вает ассоциативно-рефлекторная. Она раскрывает следующую струк­
туру дидактического процесса:
1) Локальная ассоциация (формулирование закона, знания).
2) Частно-системные ассоциации (способность иллюстрации зако­
на, знания).
3) Внутрисистемные ассоциации.
4) Межсистемные ассоциации.
Иными словами, врача необходимо учить пользоваться симпто­
мами как «кубиками» — т.е. «раскладывать» симптомокомплекс па­
тологии на составные части, а это не что иное, как элемент анализа
системы, и «складывать» из них синдромы и диагнозы, т.е. элемент
синтеза нового знания. И в этом помогает «машинизация» диагнос­
тического процесса.
15
В.А.Восович в 1975 г. писал: «Формализация», моделирование и
«машинизация» диагноза, хотя и не заменяет врача-диагноста, но зна­
чительно облегчает его труд. Нужно разрабатывать новые и шире ис­
пользовать уже известные модели диагноза, средства его формализа­
ции и «механизации».
В этой связи обращает на себя внимание возможность АЛГОРИТ­
МИЗАЦИИ деятельности врача при постановке диагноза.
В. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ — определенная программа действия.
Алгоритм — точное, общепринятое предписание о выполнении в
определенной последовательности элементарных операций для реше­
ния ЛЮБОЙ из задач, принадлежащих определенному классу. Прак­
тически, это почти полуподсознательный процесс, доведенный, бла­
годаря алгоритму, до автоматизма и, следовательно, тем самым он
может создавать базу для дальнейшего, уже творческого, мышления
над больным после постановки предварительного диагноза (при ди­
агностическом алгоритме).
В алгоритме привлекает его результативность, т.е. он ОБЯЗАТЕЛЬ­
НО должен привести к решению задачи.
При алгоритмизированном методе диагностики врач применяет ме­
тоды и приемы обследования больного не в любом, а в определенном
заранее порядке. Испытав вначале какую-то группу симптомов, врач
судит о результатах этого испытания и, в зависимости о результатов,
применяет или не применяет другие методы и приемы.
Алгоритмы диагностики в настоящее время — это эвристика, по­
пытка приблизиться к наиболее совершенному психологическому ме­
ханизму оперативного мышления и интуиции — т.е. «послелогическому скачку». Алгоритмизация ускоряет диагностику, но не исключает
полностью перебора симптомов и диагнозов. Другими словами— алго­
ритмизированный диагноз основан на итеративном диагнозе, вытекает из
него, но полная и исчерпывающая итерация симптомов и вариантов
диагностических заключений бывает при этом не нужна. И в этом пре­
имущество алгоритмизированного диагноза. Он позволяет в большей
степени механизировать диагностическую работу врача. В институте
хирургии АМН им.Вишневского разработана и применяется автома­
тическая система, основанная на алгоритмизированных программах.
Эта система поэтапно, сначала в плане «детерминистской», а потом
одного из видов «вероятностной» логики производит автоматическую
итерацию симптомов, сравнивая с имеющимися у больного проявлени­
ями заболевания. На последнем этапе система интегрирует заданные
10
ранее характеристики информационной ценности симптомов и, на вы­
ходе, указывает наиболее вероятный диагноз.
Попробуем детально разобраться в методах и способах примене­
ния алгоритмизированного подхода при диагностической работе вра­
ча без помощи ЭВМ, но пользуясь некоторыми принципами «детер­
министской» логики.
JT.Б.Наумов (1979) дает следующую схему диагностического алго­
ритма:
Диагностическая работа врача всегда начинается со сбора информащи о больном (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные
>бъективного осмотра). Эту информацию условно обозначим «инфор­
мацией I уровня». В ситуациях, когда врач сталкивается с очень баналь1ым, часто встречающимся заболеванием или имеющим внешние прояв[ения, или же с «классическим» вариантом течения и абсолютно полным
[абором симптомов согласно имеющейся у врача «схемы» нозологии, то
; этой ситуации можно остановиться на этом уровне информации и пеюходить к тактическому «шагу» — т.е. лечению. На этапе «лечения» во
icex вариантах течения любой нозологии врач ОБЯЗАН еще раз вер­
иться к анализу полученной информации о больном по принципу «при
юложигельном эффекте от лечения — лечу то, лечу правильно; при отутствии эффекта — лечу не то или лечу неправильно».
17
Во ВСЕХ ДРУГИХ ситуациях, когда имеет место разноречивая
информация, или «ЧТО-ТО В РА Ч У Н Е Я С Н О » он заканчивает I этап
сбора информации выделением минимума решающих симптомов или
определением ведущего (главного) симптома. Это может быть боль в
животе, высокая температура при септическом состоянии, коматоз­
ное состояние и т.д. На основании выделенного «минимума решаю­
щих симптомов» или «ведущего» (главного) симптома врач очерчи­
вает круг тех заболеваний, которые он помнит с выделением, как пра­
вило, двух ведущих синдромов (терапевтического профиля и хирур­
гического), объединенных этим ведущим симптомом.
Следующий шаг обязательно тактического характера. Он зависит
от «места встречи» с больным. При работе врача на дому у больного
он решает вопрос типа «транспортировать или не транспортировать
больного в стационар». Решение этого вопроса связано с определени­
ем тяжести состояния больного (транспортабельный или не транспор­
табельный), о чем мы поговорим позже. При «встрече» врача в прием­
ном отделении тактический шаг связан с вопросом о возможностях до­
полнительного обследования больного (обследовать в приемном по­
кое или в стационарном отделении). Т.е. врач определяет показания к
сбору информации II уровня (дополнительные методы обследования).
Схематически это выглядит следующим образом:
*
18
На этапе информации II порядка применяются инструментальные,
лабораторные, эндоскопические методы обследования и др. Эта ра­
бота позволяет врачу исключить некоторые возможные синдромы,
уточнить определение (главного) синдрома или же решить один из
главных вопросов, связанный с определением тяжести состояния боль­
ного и ее причиной. Определив ПРИЧИНУ тяжести состояния боль­
ного, врач переходит к сбору информации III порядка (этапа), связан­
ной с ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ лечением причины, обусловливаю­
щей тяжесть состояния больного.
По этой схеме врач может действовать при выявлении группы нозо­
логий, сходных по методам лечения. Так, известно, что примерно у 40%
больных с кровотечением из желудочно-кишечного тракта причина
осложнения остается нераспознанной, а кровотечение прекращается
'после проведения обычной гемостатической терапии. Так что же дол­
жен делать врач в этой ситуации: сидеть и думать о причине кровотече­
ния или ЛЕЧИТЬ больного? Ответ на этот вопрос однозначен.
При работе врача по диагностическому алгоритму необходимо
иметь в виду, что ДИАГНОЗ как название болезни — это не само­
цель! Больному, в общем-то, безразлично, что думает врач о его бо­
лезни. Больному необходимо здоровье и это является конечной целью
работы врача.
Мы специально заострили Ваше внимание на этом вопросе, так
как во врачебной среде наблюдаются случаи амбициозного отноше­
ния к своему первичному заключению о патологических проявлениях
у больных. Так, например, около 15 лет назад в одной из областных
больниц РСФСР возникла конфликтная ситуация между заведующим
хирургическим отделением и врачами по поводу трактовки причин
болей в животе у 5-летнего мальчика. Зав.отделением отстаивал свой
первичный диагноз: почечная патология. Через 3 дня вскрытие выя­
вило гнойный перитонит аппендикулярного происхождения.
Осмыслив информацию III порядка (т.е. уточнив наличие или от­
сутствие эффекта от проведенной патогенетической терапии через не­
сколько часов от ее начала), врач переходит к работе над информаци­
ей IV порядка, связанной уже с диагностической нозологией, ее даль­
нейшим лечением и прогнозом здоровья и жизни больного. На этом
уровне (этапе) информация может включать применение повторных
дополнительных (инструментальных) методов обследования, при ко­
торых подтверждается или уточняется динамика местных и общих
проявлений патологии, определяется фоновое состояние макроорга­
низма (иммунитет, состояние РЭС и т.д.).
Прочие
(не экстренные)
заболевания
Отрицательный эффект
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
РЕАБИЛИТАЦИЯ
20
На этом этапе возможна работа лечащего врача с консультанта­
ми. И здесь необходимо отметить, что наиболее эффективна эта рабо­
та только в тех случаях, когда врач ставит перед консультантом кон­
кретный вопрос. Чем конкретнее вопрос, тем больше отдача от кон­
сультации больного специалистом. В тех же случаях, когда перед кон­
сультантом ставится задача типа «посмотрите больного» — эффек­
тивность подобной консультации крайне низка. И при разборе при­
чин печально закончившегося случая лечения больного никакие «оп­
равдания» врача, ссылающегося на то, что этого больного «осмотре­
ло» много консультантов, не должны приниматься во внимание, т.к. у
лечащего врача не было вопросов к консультантам, его диагности­
ческая работа дальше сбора информации I уровня не пошла.
В заключении следует еще раз обратить внимание на то, что врач в
процессе работы с БОЛЬНЫМ неоднократно возвращается к БОЛЬ­
НОМУ, вернее, к информации о нем, а может быть и к сбору целенап­
равленной дополнительной информации по особенностям анамнеза
заболевания, жизни и т.д. Это не надо понимать буквально: собрал
врач информацию о больном — ушел «думать» о возможных синдро­
мах, затем вернулся к больному для сбора информации II порядка и
снова уходит «думать» и т.д. Этот диагностический процесс должен
совершаться в уме клинициста параллельно обследованию больного,
автоматически, по определенному четкому алгоритму и весь этот под­
робный разбор этапов сбора информации и направлен на то, чтобы
научить студента правильно воспринимать клинические дисциплины
и заранее «укладывать» в голове возможные алгоритмы диагностики
нозологических единиц по различным специальностям.
В качестве клинического примера применения диагностического
алгоритма можно взять следующую ситуацию: (пожалуйста, пред­
ставьте себе ...) в приемное отделение какой-либо больницы обраща­
ется мама годовалого ребенка с жалобами: ребенок ночью проснулся,
стал плакать, хватался ручками за живот, сучил ножками. На руках у
мамы на некоторое время затихал, но затем вновь начинал беспоко­
иться и плакать, промежутки беспокойства и сна были не ритмичны­
ми. После кормления и дачи воды была рвота съеденной пищей без
патологических примесей. Так продолжалось часов 6-7 до обращения
мамы с ребенком в приемный покой. Дежурный врач уточняет анам­
нез заболевания и жизни ребенка. Выясняется, что до настоящего вре­
мени ребенок ничем не болел. Нарушений в питании не было. Рос и
развивался соответственно возрасту. Родился в срок, доношенным, от
нормально протекавшей беременности. Родители — здоровы.
21
Итак, врач приемного покоя — дежурный врач, вне зависимости
от его специальности и квалификации— получит, согласно нашей схе­
мы, дозу информации I порядка и должен осмотреть ребенка. Но ре­
бенок плачет, сопротивляется осмотру, сучит ножками и т.д. То есть,
создается неприятная ситуация, когда достоверную информацию при
объективном осмотре получить практически невозможно, так как ос­
мотр ребенка при его негативном отношении в лучшем случае может
дать искаженную информацию.
Перед врачом встала 1-я задача, которую можно сформулировать
следующим образом: что делать с данным конкретным ребенком? Ва­
рианты решения:
а) направить ребенка на прием к педиатру;
б) направить ребенка к хирургу;
в) госпитализировать в детское отделение;
г) госпитализировать в хирургическое отделение;
д) лечить амбулаторно.
Выбор тактического варианта будет обусловлен временем приема,
наличием перечисленных консультантов. При их отсутствии, а впро­
чем, даже и при осмотре ребенка консультантами (педиатром или хи­
рургом) неприятная ситуация остается: необходимо собрать объектив­
ные данные при негативном отношении ребенка к осмотру.
Диагностический алгоритм решения тактических вопросов в этих
условиях предусматривает следующий выход:
1-й шаг: определим ведущий симптом изменения поведения ребен­
ка. Им, несомненно, будет «боль в животе».
2-й шаг: попытаемся определить круг тех нозологий, которые могут
сопровождаться «болями в животе». Он обязательно включит в себя
две большие группы: терапевтического профиля и хирургического.
3-й Шаг: попробуем целенаправленно уточнить информацию 1-го
порядка — может ли мама отдифференцировать причину беспокой­
ства ребенка — т.е. наличие головной боли, боль, отдающая в спинку
ребенка, наличие кашля, усиление боли в животе при движении нож­
ками и т.д. После дополнительной информации у нас осталась ситуа­
ция: «боли в животе, ни с чем не связанные, не носят приступообраз­
ного характера». То есть, мы уточнили, что действительно симптом
«боль в животе систематического характера» у данного ребенка явля­
ется ведущим. На этом сбор информации I-го порядка можно закон­
чить и приступить к сбору информации И-го порядка, предусматри­
вающего применение дополнительных методов обследования. Обозна­
чим возможные варианты ответов ребенка на дополнительные методы
22
обследования следующим образом: минус (-) — отрицательный от­
вет, плюс (+) — положительный ответ, плюс-минус (±) — сомнитель­
ный.
1-й шаг сбора информации Н-го порядка: делаем ребенку очисти­
тельную клизмочку.
Варианты ответов на клизму:
Плюс (+) — у ребенка был обильный стул, ребенок успокоился,
позволяет себя осмотреть;
Минус (-)— после клизмы ребенок стал беспокоиться сильнее, стул
был скудный, без патологических примесей;
Плюс-минус (±) — поведение ребенка не изменилось, информации,
для дифференцировки причин болей в животе, нет.
Действия врача:
При плюсе — вернуться к анамнезу и целенаправленно уточнять
причину копростаза и далее действовать с ведущим симптрмом — копростаз;
При ответах — минус (-) и плюс-минус— (±) предпринимается 2-й
шаг.
2-й шаг: ректальный осмотр ребенка. На этот осмотр любой ребе­
нок реагирует негативно, но при бимануальном осмотре, когда указа­
тельный палец врача находится в прямой кишке, а ладонь руки на жи­
вотике ребенка, можно подуть ребенку на лицо — он станет задержи­
вать дыхание и на короткое время расслабит мышцы передней брюш­
ной стенки. В этот момент врач пытается определить свой указатель­
ный палец над лоном ребенка через переднюю брюшную стенку.
Варианты ответов:
Плюс (+) — врач четко смог прощупать палец над лоном, в правой
подвздошной области и в левой;
Минус (-) — врач четко пальпирует свой палец в левой подвздош­
ной области и не может — в правой;
Плюс-минус (±) — информация не получена.
Действия врача:
при варианте плюс (+) — наличие хирургической патологии со­
мнительно, необходимо продолжить обследование ребенка в плане
очерченных нозологий группы терапевтического профиля; варианты
минус (-) и плюс-минус (±) — подтверждают возможность наличия у
ребенка острой хирургической патологии воспалительного характе­
ра в правой подвздошной области. В этой ситуации ставятся показа­
ния к 3-му шагу обследования с применением медикаментозного вме­
шательства.
23
3-й шаг: осмотр ребенка под медикаментозным сном (клизма с хло­
ралгидратом, легкий закисный «рауш» наркоз).
Варианты ответов:
Плюс (+) — ребенок чуть дремлет, на пальпацию живота не реаги­
рует — пальпация безболезненная во всех отделах;
Минус (-) — ребенок не реагирует на пальпацию живота в левых,
верхних, средни отделах, на пальпацию в правой подвздошной обла­
сти отвечает плачем, не позволяет провести глубокую пальпацию
живота в этой области — положительный симптом локальной болез­
ненности (Филатова);
Плюс-минус (±) — информация не ясна, отсутствует.
Действие врача:
При варианте плюс (+) — врач уточняет причину болей в круге
нозологий терапевтического профиля,
Варианты минус и плюс-минус— нельзя исключить острую хирур­
гическую патологию. На этом этапе сбор информации можно допол­
нить лабораторным обследованием (наличие лейкоцитоза) и закон­
чить.
Обсуждение результатов информации II порядка:
при наличии варианта из трех плюсов (+++) синдром острой вос­
палительной хирургической патологии в брюшной полости исключа­
ется. Врач отрабатывает заключение о тактическом шаге по поводу
соматического заболевания (консультация педиатра, госпитализация
в детское отделение, амбулаторное наблюдение участкового врача и
т.д.). При наличии любого другого варианта сочетания (-++), (— +),
(- + -) и т.д. — врач не может достоверно исключить острую хирурги­
ческую патологию, ребенок подлежит консультации хирурга, госпи­
тализации в хирургическое отделение. При варианте из трех минусов
можно достоверно судить о наличии острой хирургической патоло­
гии и ставить вопрос о показаниях к хирургическому лечению (сбор
информации Ш-го порядка). По принципу вероятностной логики у
ребенка больше данных о наличии острого аппендицита, как наибо­
лее часто втречающейся патологии илеоцекального угла. Окончатель­
ный диагноз устанавливается на операционном столе.
При динамическом наблюдении в хирургическом стационаре в со­
мнительных случаях врач также накапливает информацию III поряд­
ка, но уже связанную с динамикой данных повторных дополнитель­
ных методов обследования.
Схематически этот вариант диагностического алгоритма можно
изобразить так:
24
Схема диагностического алгоритма
БОЛЬ В ЖИВОТЕ
Возврат к
информации
I порядка
I шаг
ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ КЛИЗМА
1 Обильный стул,
ребенок успокоился ( + )
2 Информация
не ясна ( ± )
3 Стул скудный, ребенок
беспокоится сильнее (—)
.1
i .
II шаг
БИМАНУАЛЬНОЕ
РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1 Четко определяется палец
в правой и левой
подвздошных областях ( + )
2 Информация
не ясна ( ± )
3 Четко определяется палец
в левой подвздошной
области, но не определяется
в правой (—)
шаг
ОСМОТР РЕБЕНКА
ПОД МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ СНОМ
1 Ребенок при пальпации
живота не беспокоится ( + )
2 Информация
не ясна ( ± )
3 Ребенок четко
беспокоится при
пальпации правой
подвздошной области (—)
.t
-) Вероятнее хирургигеская патология
+) Более вероятна тера1евтическая патология
Показания к госпита­
лизации в хирургичес­
кое отделение и
наблюдение в динамике
Можно определять
показания к лапаротомии
25
В качестве примера ошибочной диагностики и тактики хирургов,
сыгравших определенную роль в исходе заболевания, можно привес­
ти выписку из истории болезни мальчика С., 7 лет, поступившего в
одну из ЦРБ несколько лет назад с жалобами на высокую температу­
ру тела — до 39-40 градусов, частую рвоту, увеличение живота, час­
тый жидкий стул до 5-6 раз в сутки. Дежурный врач отмечает, что
ребенок заболел около 3-х дней назад. Состояние бытро и прогрес­
сивно ухудшалось. В анамнезе, около 6 дней назад, мальчик, катаясь
на велосипеде, ушиб правую коленку.
При описании объективного статуса: отмечается крайне тяжелое
состояние ребенка: бледность кожных покровов и их сухость, сухость
и налет серого цвета на языке, тахикардия, одышка, резкое увеличе­
ние живота, его выраженная болезненность с наличием положитель­
ных симптомов раздражения брюшины, отечность и болезненность в
области правого коленного сустава. Выставляется предварительный
диагноз: перитонит, ушиб правого колена. На консультацию пригла­
шается дежурный хирург, который дополняет обследование рентге­
нографией костей, образующих правый коленный сустав, подтверж­
дает диагноз врача приемного покоя, т.к. на рентгенограмме костной
патологии не выявляется, госпитализирует больного в хирургическое
отделение и приглашает на операцию консультанта— хирурга из бли­
жайшего города. Консультант выполняет лапаротомию.
Послеоперационный диагноз: серозный перитонит (пельвиоперитонит). Ребенок умирает через два часа после операции.
Патологоанатомический диагноз: острый гематогенный остеомие­
лит дистального метаэпифиза правой бедренной кости, септикопиемическая форма, инфекционно-токсический шок.
В данном случае врачами была неправильно оценена причина тя­
жести состояния ребенка, тактический шаг не был направлен на ос­
новную причину тяжелого состояния больного — бактериального
шока, что и привело к напрасно выполненной операции и, вероятно,
способствовало ускорению летального исхода.
Разбирая причины диагностических ошибок, В.А.Восович отмеча­
ет (1975), что логические ошибки врачей могут быть обусловлены сле­
дующими причинами.
1. Ошибка поспешного обобщения.
2. Ошибка в умозаключении по аналогии, когда игнорируют раз­
личия в патогенезе клинических данных или ОБОБЩАЮТ противо­
речивые данные, имеющие различный патогенез.
26
3. Ошибка ложной последовательности (ложной причины), когда
умозаключение строится по принципу — «после этого, значит по при­
чине этого».
4. Ошибка следствия, когда игнорируется возможность множества
причин.
В некоторых ситуациях, как в нашем примере ошибочной врачеб­
ной тактики, врачу правильнее было бы строить свой диагностичес­
кий алгоритм и тактику помощи больному по принципу «обратного
мышления». В этих случаях тактические шаги основываются на симп­
томах, обусловливающих или раскрывающих степень и причину тя­
желого состояния больного.
2. Оценка тяжести состояния больного
На курсе пропедевтики детских болезней Вы знакомились с прин­
ципами оценки тяжести состояния больного (учебник: А.В.Мазурин»
И.М.Воронцов, М. «М». 1986. С.307-315) в педиатрии.
Известна методика определения клинического и лабораторного ин­
декса тяжести заболевания с применением математйческих формул
(Г.И.Марчук, Э.П.Бербенцова. «Острые пневмонии». М. «Н». 1989.
С.57-66).
Предлагаемыми авторами методами определения тяжести состоя­
ния больного можно пользоваться, по нашему мнению, на «нозологи­
ческом уровне» работы врача с больным. Мы же хотели бы дать Вам
понятия об основных синдромах тяжелого состояния больного, веду­
щих к смерти. Эти синдромы проще разбирать, пользуясь следующей
схемой (рис.1).
Разберем «этапы» умирания организма снизу вверх — от условно­
го уровня, обозначенного понятием «биологическая смерть». Под био­
логической смертью человека, как социальной единицы, сегодня по­
нимают развитие необратимых изменений в клетках головного моз­
га, наступающих в результате ГИПОКСИИ.
Клиническая смерть — прекращение деятельности жизненно важ-.
ных органов: дыхания и кровообращения. Как правило, сначала пре­
кращается газообменная функция легких, затем — сердца.
Следовательно, временной промежуток «жизни» человека между
клинической и биологической смертью определяется только способ­
ностью клеток головного мозга существовать в условиях получения
энергии путем анаэробного гликолиза. При отсутствии реанимаци­
онных пособий (искусственная вентиляция легких, закрытый массаж
27
НОЗОЛОГИЯ
Биологическая смерть
Рис.1. Стадии умирания организма.
Объяснения в тексте
сердца, т.е. манипуляций, замещающих утраченную функцию жизнен­
но важных органов), этот промежуток времени в среднем составляет
около четырех минут.
«Встречаясь» с больным в этот промежуток времени должен ли врач
думать о диагнозе, анамнезе заболевания и т.д.? Конечно, нет. У него
для работы в этот период существует только один диагноз — ГИПОК­
СИЯ — и все его действия направлены на борьбу с ней и возможными
ее осложнениями.
Клинической смерти предшествует критическое состояние, под ко­
торым мы сегодня понимаем возможность всех защитных сил орга­
низма к само- и взаиморегуляции при сохранении координирующей
функции центральной нервной системы. Легче это понятие «крити­
ческий уровень» воспринимается при разборе следующей схемы:
28
Включение
адаптационных
механизмов
Иными словами, при воздействии ка­
кого-либо повреждающего фактора на
организм (системы) последний включа­
100° /
Критический уровень
ет компенсаторные механизмы. Они, ес­
тественно, не беспредельны. Их срыв,
50%
Действие
или утрата способности к саморегуля­
патологического
агента
ции, и есть «критический уровень». По­
-►
этому, основные усилия врача в период
1 2 3 4 Дни болезни
времени за «критическим уровнем» дол­
жны быть также направлены только на поддержание этой утрачен­
ной способности организма.
При рассмотрении патологических процессов в живом организме,
являющемся ультрастабильной системой, надо воспринимать их как
единый процесс выпадения функции какой-либо системы и ее замеще­
ния другой.
В.Н.Черниговский (1969) приводит такую схему иерархической соподчиненности в системе регуляции внутренних процессов организма:
КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Зрительный
бугор—
специфические и
неслецефические
ядра
Подбугорная
область
Ретикулярная
формация
Центральные
рецепторы
, ...... - * т
РАБОЧИЕ «БЛОКИ» СИСТЕМНЫХ ФУНКЦИЙ
КРОВООБРАЩЕНИЕ
ПИЩЕВАРЕНИЕ
ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
ЭНДОКРИННАЯ
/ СИСТЕМА
Замкнутые, автоматизированные, саморегулирующиеся системы
с «набором обратных связей»
Неполностью замкнутые, автономные, с неполным «набором» обратных связей
(регионарные, органные, межорганные).
Система местной рефлекторной регуляции — паравертебральные ганглии, подслизистые
и мышечные сплетения пищеварительного канала
Полностью автономные, самоорганизующиеся, саморегулирующиеся, особо «жестко»
генетически закодированные системы тканевых и клеточных уровней
(транспорт веществ и ионов, метаболизм и энергетика клеток,
деление клеток, синтез и утилизация биоактивных веществ)
29
К разбору взаиморегуляций функций различных систем необходи­
мо подходить с точки зрения их целесообразности. Например, увели­
чение частоты дыхания (одышка) может быть следствием не только
поражения органов дыхания, но и как результат борьбы организма с
клеточной (допустим, циркуляторной или тканевой) гипоксией. Ана­
логичным должен быть подход ко всем «патологическим» проявлени­
ям функционирования систем и органов, в том числе и на клеточном
уровне. Так, гипоксия клеток вследствие перехода на незавершенный
гликолиз по анаэробному типу ведет к ацидозу за счет накопления
молочной кислоты. Это отрицательный момент гипоксии, с которым
организм борется путем увеличения частоты дыхания. Но, с другой
стороны, повышение в клетке концентрации молочной кислоты уве­
личивает бактерицидность протоплазмы. До определенной степени —
это компенсаторный механизм, но при кумулирующем эффекте он
может становиться неуправляемым и вести к гибели организма.
Следовательно, при клиническом описании тяжести больного не­
обходимо учитывать указанные моменты, принимать их во внима­
ние, видеть их клинические проявления и уметь объяснять их с точки
зрения клинической патофизиологии, биохимии и т.д.
В докритическом уровне «жизни» человека целесообразно выде­
лять ведущие реанимационные синдромы, обусловливающие тяжесть
состояния больного. К этим синдромам мы сегодня относим острую
сердечно-сосудистую недостаточность, острую дыхательную недоста­
точность, нарушения кислотно-основного состояния и водно-солево­
го обмена. На этом «уровне» оценки состояния больного (при перехо­
де от нозологии к патологическому синдрому) необходимо четко пред­
ставить, что диагноз (нозология) и патологический синдром, обуслов­
ливающий тяжесть состояния больного, могут не совпадать.
В качестве примера можно привести такую краткую клиническую
ситуацию (задачу).
Назовите патологический синдром, обусловливающий тяжесть со­
стояния ребенка в возрасте 1 года с острой нижнедолевой пневмонией
справа? Болен 3-й день.
Основные клинические данные: температура тела — 40 градусов, ча­
стота дыхания — 70 в минуту, пульс — 140 ударов в минуту, парез
кишечника II степени (умеренное вздутие животика — парентераль­
ная диспепсия), стул 4-5 раз в день, мочеиспускание редкое, вес — 8 кг
(преморбидный вес — 10 кг). При аускультации легких — ослаблен­
ное дыхание над зоной поражения. Диагноз подтвержден рентгеноло­
гическим исследованием органов дыхания.
30
Как правило, на этот вопрос студенты отвечают, что причина тя­
жести больного — острая дыхательная недостаточность. И это не со­
всем верно. Из перечисленных клинических признаков, характеризу­
ющих состояние данного больного, прогностически наиболее «пло­
хим» является показатель быстрой потери массы тела— до 20 % (2 кг,
при преморбидной массе — 10 кг), т.е. это — эксикоз III степени, раз­
вившийся за счет увеличения патологических потерь жидкости (одыш­
ка, парез кишечника, температура тела), сопровождающийся гиповолемией (т.е. уменьшением объема циркулирующей крови— ОЦК), что,
в свою очередь, ведет к гипоксии тканей, ацидозу. А одышка, повы­
шение температуры тела, тахикардия — все эти признаки говорят о
компенсаторной реакции организма на гиповолемию. В данном слу­
чае тяжесть состояния больного определяется не острой дыхательной
недостаточностью, а синдромом нарушения водно-электролитного
обмена и кислотно-основного состояния. Поэтому, любое Ваше лече­
ние, направленное только на снижение одышки и т.д., может усугу­
бить тяжелое состояние больного.
Приведенная схема позволяет понять причинно-следственные связи
при развитии тяжелого состояния больного и раскрывает суть диаг­
ностической и лечебной (тактической) работы врача. В данном слу­
чае причинно-следственные связи воспринимаются следующим обра­
зом. Причина — инфекция, провоцирующий момент. Следствие —
острая пневмония (со всеми индивидуальными проявлениями течения
острого воспалительного процесса — повышение температуры тела,
микробная агрессия, ослабление функции РЭС и т.д.), в свою очередь,
стало причиной нового следствия (реанимационного синдрома). И так
далее— до биологической смерти. Следовательно, и диагностировать,
и лечить патологические причины нужно сообразно понятию этой ка­
тегории. При очень тяжелом, реанимационном состоянии пациента
тактические шаги должны вести от следствия к причине, а уж затем,
при «выводе» больного на нозологический уровень, диагностика и ле­
чение будут осуществляться с учетом всех причинных особенностей
его организма.
Только такой подход к умозаключению (ДИАГНОЗУ) о причинах
тяжелого состояния позволят врачу лечить больного, а не болезнь,
т.е. с учетом проявлений «общего» и «местного».
Таким образом, диагностический алгоритм, построенный с учетом
всех особенностей конкретной цели и определением тяжести состояния
больного, определяет тактику врача. Эффективность тактического хода,
в свою очередь, несет в себе ценную диагностическую информацию.
31
Конечная эффективность диагностического алгоритма и, естествен­
но, Вашего лечения больного, будет обусловливаться Вашими знани­
ями семиотики патологических проявлений, их взаимообусловленно­
сти у каждого конкретного больного.
Заключая эту главу, считаем нужным еще раз напомнить читателю
о том, что ни модельный способ диагностики патологии, ни итерация
нозологий не способствовали развитию у врача творческого мышле­
ния. Конечным итогом подобной методологии подготовки врача яви­
лось расхождение между словами и делом. Мы декларировали лече­
ние больного, но «лечили» пневмонию (ревматизм, аппендицит и т.д.).
Призывали «думать над каждым больным», но не объясняли, как это
делать.
Прежде чем перейти к разбору патогенеза некоторых симптомов
заболеваний, мы считаем небходимым коснуться вопроса о морфо­
функциональных взаимоотношениях в организме при развитии пато­
логии.
ГЛАВА II
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
Важным этапом в понимании эмбриогенеза, закономерностей преи постнатального развития животных и человека явилось учение
П.К.Анохина о системогенезе. Избирательное и неодновременное (гетерохронное) развитие морфологических структур организма, объе­
диненных единством конкретных функций, является условием своев­
ременного обеспечения организма приспособительными реакциями и,
таким образом, определяет выживание его.
Разбирая элементы гетерохронии в патогенезе появления патоло­
гии у детей в постнатальном периоде, проф. С.Я.Долецкий признает,
что в основе многих патологических синдромов у детей раннего воз­
раста может лежать «относительная незрелость», видимо по сравне­
нию со «взрослым организмом», морфологического строения ткани,
которая ведет к отклонениям в функции какого-либо органа. Но, в
дальнейшем он заключает, что морфологические изменения в генезе
развития патологии носят вторичный характер. К таким нарушениям
морфофункциональных взаимоотношений автор относит расстрой­
ства ритма дыхания у недоношенных детей, гипертермический синд­
ром («бледный шок» Омбредана), тяжелые токсикозы, обусловленные
перестройкой надпочечников (замена фетальной коры их на постоян­
ную), сгущение желчи «неясной этиологии», дисфункцию сфинктеров
пищеварительного тракта и т.д.
Изложенная точка зрения позволяет проф. С.Я.Долецкому (1968)
сделать вывод о том, что в тех случая^, когда исключается диагноз
органического (соматического, инфекционного и др.) поражения, воз­
никают основания для установления патогенетического диагноза,
обусловленного единой концепцией, относящей перечисленные выше
синдромы к проявлению первичного нарушения функции органа или
системы их.
Четкое представление взаимоотношений морфологических и функци­
ональных изменений при развитии патологического процесса абсолютно
необходимо для разработки концепции их диагностики и лечения больно­
33
го. Более актуален этот* вопрос в хирургии, т.к. он, по сути, определяет
показания к хирургическим методам лечения. Хирург обязан четко знать,
убирает ли он нежизнеспособную, по морфологическим критериям, ткань
или создает какие-то новые условия для функционирования больного орга­
на, как будет развиваться в дальнейшем функция оперированного (резе­
цированного) органа. Ответы на эти вопросы базируются на четких пред­
ставлениях о морфофункциональных взаимоотношениях. Именно непра­
вильная трактовка разбираемых вопросов может вести к позднему направ­
лению больного на хирургическое лечение в тех случаях, когда терапевт
абсолютно искренне считает, что он имеет дело с чисто «функциональны­
ми» отклонениями в деятельности поврежденного органа.
Еще более сложные вопросы решаются при определении показа­
ний к хирургическому лечению хронической патологии.
Поэтому, мы сочли нужным подробнее остановиться на этих важ­
ных вопросах, рассматривающих взаимоотношения функциональных
и морфологических изменений в организме человека при острой и хро­
нической патологии. Позволим себе напомнить Вам, что эти взаимо­
отношения нельзя рассматривать в отрыве от механизмов, обеспечи­
вающих защиту (резистентность) организма от вредных факторов, но
о них мы будем говорить в следующих разделах книги.
1. Морфофункциональные взаимоотношения
при острой патологии
Согласно распространенной точке зрения болезнь начинается с «чи­
сто функциональных» изменений, еще не сопровождающихся морфо­
логическими, которые развиваются только впоследствии и свидетель­
ствуют о том, что патологический процесс уже далеко зашел в своем
развитии. Представление о «первичных» функциональных изменени­
ях и вторичных «морфологических», т.е. о несовпадении во времени
тех и других, широко распространено еще и сейчас. Между тем, ре­
зультаты исследований с достаточной очевидностью свидетельству­
ют о том, что никакие, даже самые ничтожные изменения функции не
могут произойти без существующих структурных изменений (чл.кор.
АМН СССР, проф. Д.С.Саркисов, 1977).
Современные исследования все чаще убеждают нас в том, что дей­
ствие патогенного фактора выражается, прежде всего, в молекуляр­
ных (биохимических) изменениях, «пока невидимых» морфологами.
Речь при этом идет об уровне мембран и ядерного аппарата клетки,
как главного внутреннего регулятора ее жизнедеятельности. Далее эти
34
изменения начинают проявляться на следующем, внутриорганоидном
уровне, уже доступном морфологу, вооруженному электронным мик­
роскопом. нарастая, структурные изменения охватывают органоидный и клеточный уровень, проявляясь в различных видах дистрофии.
Синхронно с этими структурными изменениями развиваются и уси­
ливаются функциональные изменения.
Следовательно, функциональные изменения идут не впереди мор­
фологических, а рядом с ними. Более того, хотя оба эти вида изменений
на самом деле развиваются синхронно, каждая фраза патологического
процесса проявляется в виде соответствующих клиникофункциональ­
ных признаков не по мере своего развития и завершения, а позже и не­
редко значительно позже, т.е. когда процесс в целом уже уходит вперед,
проделывая следующие фазы и периоды. Клинический опыт легко убеж­
дает нас в этом. Например, первые клинические симптомы так называ­
емого истинного цирроза печени часто проявляются лишь в финале за­
болевания в виде асцита. Все еще большой процент неоперабильных
опухолей объясняется, главным образом, тем, что больные предъявля­
ют свои первые жалобы только тогда, когда новообразование достига­
ет значительного развития. Даже острые инфекционные болезни име­
ют свой, хоть и короткий, инкубационный период, т.е фазу процесса,
когда структурные и функциональные изменения органов и систем со­
всем или почти совсем не проявляются клинически.
Все эти примеры свидетельствуют о том, что отставание клиничес­
ких проявлений болезни от ее действительного хода, их «запоздалость»
по сравнению с развертыванием морфологических изменений, пред­
ставляет собой не случайность, а одну из важнейших общих законо­
мерностей развития патологического процесса и в связи с этим, как
этом ни парадоксально и как это ни противоречит общепринятому
мнению, клиницист обычно имеет дело не с традиционными «первич­
ными» функциональными изменениями и «вторичными» морфологи­
ческими, а наоборот, со «вторичными» функциональными изменени­
ями. Отмеченным отставанием клиничских проявлений болезни от
развития структурных изменений и обусловливается «доклинический»
период, которому сейчас по праву уделяют большое внимание. Его
нередко называют «предболезнью», «предпатологией», «донозологическим» периодом. Все эти термины неудачны; речь идет именно о
болезни, о патологии и нозологии, но только на доклиническом уров­
не, т.е. пока еще о бессимптомном этапе развития процесса.
В представленной на рис.2 схеме течения болезни по проф. Д.С.Саркисову, этот период занимает крайнее левое положение.
35
Биохимические
изменения
I
Морфологические
I
1----------------------- — -------------------- 1--------------------►
изменения
Рис.2. Схематическое изображение соотношения клинических и морфологи­
ческих проявлений (по Д.С.Саркисову). Объяснения в тексте.
Сказанное объясняется тем, что между морфологическими измене­
ниями органов и их функциональными (клиническими) проявления­
ми как бы поставлена мощная стена компенсаторно-приспособитель­
ных реакций, направленных на купирование возникших изменений.
Организм «не знает», что есть врач, обладающий более эффективны­
ми средствами борьбы с болезнью, чем его собственные защитные
силы, и ведет борьбу в одиночку, «выпуская» болезнь наружу только
тогда, когда можно уже не столько лечить, сколько лишь облегчить
страдание. Купируя развертывающиеся в глубине органов изменения 4
с помощью системы приспособительных реакций, сохраняя гомеос­
таз и именно этим резко обедняя и затушевывая клиническую карти­
ну страдания, организм «сам того не ведая», встает главным препят­
ствием на пути ранней диагностики болезней — основного принципа,
на котором строится вся система современной клинической медици­
ны.
Попытки положить в основу классификации структурных измене­
ний различную степень их выраженности чаще бывают несостоятель­
ными в силу недопустимости деления их на «анатомические», «орга­
нические», «внутриклеточные», «молекулярные» и т.д. и вследствие
преходящего характера такого критерия. Те морфологические изме­
нения, которые еще вчера нам казались «тончайшими», сегодня, ког­
да особенно быстро совершенствуются методы исследования, стано­
вятся более «грубыми», значимыми, «органическими». Необходимо
36
помнить, что так называемые тончайшие молекулярные изменения мо­
гут давать самую «грубую» клиническую картину, как это, например,
бывает при хромосомных болезнях или при поражении синаптичес­
кого аппарата нервной системы. Наконец, нужно учитывать, что па­
тологический процесс всегда начинается на молекулярном уровне, а
потому именно к этому уровню должно быть приковано основное
внимание исследователей при разработке методов ранней диагности­
ки, болезней, и в этих условиях тенденция рассматривать «биохими­
ческие», «молекулярные» изменения не как «органические», а как пока
еще только «тончайшие» вредна тем, что она является традиционной
питательной средой для формирования все новых и новых континген­
тов тяжелых инкурабельных больных. Следовательно, не только к
анатомическому изменению органов, но, в равной степени, и к дест­
руктивным изменениям клеток, и к повреждению митохондрий, и к
выпадению отдельных аминокислот из полипептидной цепи, и, нако­
нец, к только конформйционным, т.е. пространственным изменениям
молекул, — ко всем этим качественно различным состояниям следует
вместе с тем относиться как к «органическим», «структурным». Да и
могут ли вообще органические изменения локализоваться исключи­
тельно на том или другом уровне, не иррадиируя^на все другие струк­
туры, оставляя их нетронутыми, как бы «сквозь» них выходить непос­
редственно в ту или иную клиническую картину?
В результате того, что мощные компенсаторные (гомеостатичес­
кие) механизмы могут надолго затушевывать симптомы развития бо­
лезни, появление даже самых первых субъективных и объективных при­
знаков ее часто означает не начало патологического процесса, а, по
существу, стадии декомпенсации, т.е. известную несостоятельность
компенсаторно-приспособительных реакций, которые уже не могут
полностью скрыть болезнь ни от врача, ни от самого больного.
В период развернутой клинико-анатомической картины болезни,
как и в начале ее, функциональные нарушения могут быть менее вы­
ражены, чем структурные, вследствие того же стремления организма
сохранить гомеостаз. Клиническая картина является производным не
непосредственно от дистрофических и некротических изменений ор­
ганов, а от соотношения между этими изменениями и компенсатор­
ными (регенераторно-гиперпластическими) реакциями. Поэтому, чем
эффективнее последние, тем беднее и «смазаннее» симптоматика стра­
дания. В клинике хорошо известна способность организма больного
удивительно прочно поддерживать нормальный уровень некоторых
физиологических констант, особенно относящихся к составу крови.
37
Этим же объясняются и нередкие случаи тяжелых послеоперационных
осложнений, возникающих как бы вдруг, внезапно, совершенно
необъяснимо клинически.
После того, как'в ходе болезни наступает перелом в благоприят­
ную сторону, «функциональное» выздоровление происходит быстрее
«морфологического»: больной начинает себя чувствовать удовлетво­
рительно раньше, чем исчезнут морфологические изменения органов
и нормализуется их структура. Поэтому и случается, что больного,
например, пневмонией нередко начинают считать выздоровевшим
раныиё, чем легкие полностью очистятся от экссудата и последний
начинает подвергаться организации, а болезнь принимает склонность
к затяжному течению. Это тоже бессимптомный период, но уже не «док­
линический», а «послеклинический, предшествующий полному «мор­
фологическому» выздоровлению. На рис.2 этот период занимает край­
нюю правую часть схемы.
Данные знания необходимы врачу для анализа III этапа (шага) ин­
формации при диагностической работе. Описанные взаимоотноше­
ния морфологических и функциональных проявлений заболевания оп­
ределяют и тактику выбора методов лечения. Например, Вы помните
поставленный Вами опыт на III-м курсе мединститута во время заня­
тий по патфизиологии, когда около сосуда брыжейки лягушки клали
кусочек поваренной соли? Что наблюдали? В чем суть опыта и как его
трактовать при выборе тактики лечения гнойно-воспалительных за­
болеваний?
Позволим себе напомнить. В ответ на местное раздражение тканей
даже при асептическом воспалении (кристаллы поваренной соли)
орган (система) включает механизмы, направленные на отграничение
очага — в сосуде. Вы наблюдали сначала стаз форменных элементов,
а затем и полное прекращение циркуляции крови по этому сосуду. Сле­
довательно, возникновение общих патологических симптомов при
гнойно-воспалительных заболеваниях — это проявление вовлечения
в процесс других систем и органов, которые на определенном этапе
могут развиваться уже независимо от первоначального очага. Поэто­
му и принципы лечения острых гнойных заболеваний строятся в зави­
симости от тяжести проявления общих симптомов и при «тяжелом»
состоянии больного они должны «выстраиваться» в следующую ло­
гическую цепочку (Т.П.Краснобаев):
1) воздействие на макроорганизм;
2) воздействие на микроорганизм;
3) лечение местного процесса.
38
Эта построение определяется не значимостью компонентов, а по
принципу причинно-следственных взаимоотношений. Только при со­
блюдении этого порядка применения принципов лечения Вы логичес­
ки выполните завет старых клиницистов — лечить больного, а не бо­
лезнь. Этот же опыт (раннее отграничение очага за счет нарушения
оттока по сосудистому руслу) лежит в основе возможности предопе­
рационной подготовки больных при тяжелых клинических проявле­
ниях острого гематогенного остеомиелита, перитонита и даже в тех
случаях, когда тяжесть состояния больных развивается, в силу тех или
иных причин, на фоне ослабления общей резистентности организма.
2. Обратимость морфологических изменений
при хронизации патологического процесса
В этом разделе нельзя не затронуть вопроса о прогнозе исхода ос­
трых заболеваний, а точнее — вопроса обратимости патологических
изменений органов. Особую актуальность эти вопросы приобретают
при диагностике хронических изменений органов, поскольку прин­
ципиальная обратимость дистрофий — белковой, жировой и др. —
хорошо известна. Разбирая этот вопрос, мы заканчиваем анализ ди­
агностической работы врача, т.к. здесь пойдет речь об информации
IV этапа (уровня) работы с больным.
Давайте начнем обсуждение этой темы с вопроса — когда Вы по­
ставите больному диагноз «хронический тонзиллит?», «хроническая
пневмония?», «хронический остеомиелит?» и т.д.?
Подумайте, не торопитесь с ответом. Этот вопрос далеко не праз­
дный, т.к. подобный диагноз обрекает больного по сути дела на инва­
лидность. Так, например, диагноз «хроническая пневмония» признает
юношу негодным к службе в армии в мирное время. Иногда просто
удивляет легкость, с которой участковый врач диагностирует у детей
хронический тонзиллит (и т.д.).
Подумали?
Попробуем разбор этой проблемы начать на примере хроническо­
го остеомиелита. В учебнике Вам дается временной критерий — через
4-6 месяцев от начала заболевания. Но это не совсем верно. С патоло­
гоанатомической точки зрения — хронический воспалительный про­
цесс — это исход в развитие рубцовой склеротической ткани с целью
окончательного отграничения очага от макроорганизма (помните —
начало этого процесса лежало в острой стадии, когда отграничение
очага началось с изменения кровотока). Следовательно, хронический
39
остеомиелит мы можем диагностировать только тогда (ориентировоч­
но — через 4-6 месяцев), когда подтвердим (например — рентгеноло­
гическим исследованием) сформированную секвестральную коробку,
т.е. развитие отграничения очага рубцовой соединительной тканью.
Таким образом, диагноз «хронический ...ит» мы ставим только в тех
случаях, когда желаем подтвердить, что имеем дело с исходом остро­
го воспаления пораженных тканей и замещения их склеротическим
рубцом (пневмосклероз — при хронической пневмонии и т.д.), что
сопровождается специфическими изменениями клинического прояв­
ления заболевания — чередование периодов ремиссии и обострения.
В период ремиссии больной может себя чувствовать абсолютно здо­
ровым. В связи с этим у врачей почему-то часто возникает вопрос та­
кого рода — через сколько повторений острого процесса больному
можно ставить диагноз хронического воспаления? Сегодня подобный
вопрос раценивается как непонимание сущности патологических про­
цессов, которые мы рассмотрели в начале этой главы (рис.2 «послеклинический» период). Хронизация может развиться уже после пер­
вого и единственного острого воспаления, а может отсутствовать и
после 10-го. Все это зависит от резистентности организма, от характе­
ра его иммунологического ответа.
Диагностика хронического воспаления определяет и врачебную
тактику. В этой ситуации на первое место также выступает воздей­
ствие на макроорганизм. Представьте себе, как должен выглядеть боль­
ной, который не менее 4-6 месяцев страдал каким-либо воспалитель­
ным процессом. Но на вторую позицию уже выходит местное лече­
ние, как правило, заключающееся в оперативном лечении с обязатель­
ным разрушением зоны отграничения и поэтому следующий этап ле­
чения (3) заключается в воздействии на микроорганизм.
Таким образом, хронический процесс, по сути дела, определяет хи­
рургическую тактику лечения с удалением зоны отграничения, осо­
бенно в случаях активного продуцирования гнойного экссудата, на­
пример — резекция участка легкого при пневмосклерозе в связи с по­
стоянным наличием у больного локального гнойного эндобронхита,
участка толстой кишки — при хроническом колите и т.д.
В теории и практике медицины понятие «хроническое воспаление»
сегодня прочно ассоциируется с понятием «склероз» и «необратимыми
изменениями тканей». Между тем, в литературе имеются отдельные со­
общения, противоречащие такой точке зрения. Еще в 1889 г. И.П.Павлов и Г.А.Смирнов обратили внимание на возможность обратимости
склероза поджелудочной железы, а Л.В.Соболев (1901) подтвердил это
40
наблюдение. И.Ф.Пожарский (1923) подчеркивал возможность исчезно­
вения со временем рубцовых изменений скелетных мышц. Fr.Mann и соавт. (1931), а несколько позже G.Camerone и A.Karunarate (1936) обнару­
жили, что при определенных условиях избыточно разросшаяся фиброз­
ная ткань в печени может подвергнуться резорбции. Было установлено,
что далеко зашедшие случаи склеротического изменения печеночной тка­
ни, сопровождающиеся структурной перестройкой, могут подвергаться
обратному развитию после устранения вызвавшей их причины (Л.С.Рубецкой, 1960;Д.С.Саркисов, Л.С.Рубецкой, 1965). Стимулируя регенера­
цию печени, можно значительно ускорить резорбцию избыточно развив­
шейся в ней фиброзной ткани. Б.П.Солопаеву и сотр. (1962) удалось до­
биться этого, резецируя участок цирротически измененной печени. J.Cemy
(1963) показал, что при перевязке части желчных протоков доля печени с
ненарушенным оттоком желчи гипертрофируется и при этом в ней уско­
ряется регрессия цирроза. На основании большого числа наблюдений,
выполненных с помощью пункционной биопсии, установлена возмож­
ность резорбции фиброзной ткани печени у человека. Ряд хирургов с оп­
ределенным успехом использовали отмеченные выше приемы для стиму­
ляции регенерации печени и тем самым добились ускорения обратимос­
ти цирроза печени у больных (Б.А.Королев, В.А.Гагушин, 1973).
Имеется точка зрения, согласно которой в основе резорбции избы­
точно разросшейся фиброзной ткани лежит коллагенолитическое дей­
ствие пролиферирующей почечной ткани (Ю.Г.Целлариус, 1964;
М.В.Журавлева, Л.С.Рубецкой, 1970). В последнее время получены
даные о роли макрофагов, обладающих лизосомальными фермента­
ми, или даже самих фибробластов, которые, как правило, способны
продуцировать коллагенолитический фермент. Ряд вопросов пробле­
мы обратимости цирротических изменений органов остается еще от­
крытым. Главное внимание исследователей сейчас все более сосредо­
тачивается на изучении взаимоотношений между клетками интимы и
стромы, а также на анализе процессов, развертывающихся «внутри»
соединительной ткани, между ее клеточными элементами (фибробласт,
макрофаг) и волокнистыми структурами в процессе нарастания и рег­
рессии склероза.
Не менее важное значение имеют вопросы обратимости и других
хронических изменений, например, гипертрофии органов. В детской
хирургии этот вопрос актуален в связи с определением хирургической
тактики при дилатации просвета полого самоочищающегося органа,
например, толстой кишки при мега-, долихоколоне, болезни Гиршпрунга (супрастенотическое расширение), в урологическрй клинике.
41
Из всего сказанного следует, что глубокое понимание существа кли­
нических проявлений патологического процесса и правильная оцен­
ка значимости их для судьбы больного невозможны без знания основ­
ных позиций современного учения о гомеостазе, без четкого представ­
ления о том, что мощная система компенсаторно-приспособительных
реакций как бы обрубает болезнь с двух сторон, делает невидимыми е
начало и конец, а середину представляет нередко в более благоприят­
ном виде, чем есть на самом деле. В целом, видимая клиницисту часть
болезни и ее действительный объем могут быть сравнимы с располо­
женной над водой верхушкой айсберга и скрытой в глубине основной
его массой. Не случайность, а закономерность, развивающиеся защит­
ные, гомеостатические реакции организма делают сферу клинической
диагностики значительно более узкой, чем действительная протяжен­
ность патологического процесса.
Сегодня «центр тяжести» клинической диагностики все отчетли­
вее перемещается в направлении использования биохимических и мор­
фологических методов исследования с целью выявления наиболее ран­
них стадий патологических процессов — к тем уровням организации
— молекулярному (биохимическому) и ультраструктурному — на ко­
торых «завязывается» патологический процесс и где он проходит ран­
ние, еще ничем внешне (клинически) не проявляющиеся фазы своего
развития. Этим положением и определяются показания к дополнитель­
ным методам исследования.
Одним из новых направлений в осмыслении «качества» патологичес­
ких изменений на клеточном уровне является мембранная патология.
ГЛАВА III
СЕМИОТИКА НЕКОТОРЫХ ЖАЛОБ
БОЛЬНОГО
Семиотика — происхождение и значимость различных симптомов
и синдромов. В этой главе мы, основываясь на изложенных особенно­
стях диагностической работы врача и некоторых патофизиологичес­
ких и биохимических знаниях по изменениям в организме больного
при различной патологии, хотели бы изложить общие сведения по
патогенезу наиболее распространенных групп симптомов, объединен­
ных следующими ведущими признаками:
1. Изменение цвета кожных покровов (бледность, цианоз).
2. Боль (боль в животе).
3. Одышка.
4. Лихорадка.
5. Микробная инфицированность.
Прежде чем приступить к семиотике указанных симптомов, счита­
ем нужным еще раз напомнить Вам о том, что диагностика всегда на­
чинается с анамнеза. Проф. Н.Элыитейн (1991) сообщает, что на фоне
внедрения в практику самых современных диагностических методов
диагноз устанавливается по данным анамнеза более чем в 50%, на ос­
нове физикального обследования примерно в 30% и лабораторно-технических исследований — в 15-20% случаев. Соответственно и вра­
чебные ошибки зависят от недостаточно собранного анамнеза (18%)
и физикального обследования (12%). Поэтому и сегодня остается ак­
туальным древнелатинское изречение: кто хорошо расспрашивает —
хорошо диагностирует. Разумеется, если при этом владеть искусством
собирания анамнеза. Но надо помнить, что дело, однако, не только в
умении получить информацию, но и в сопосбности ее осмыслить, вы­
строить в логический ряд, найти противоречия. И с этих позиций мы
представляем Вам сведения о патогенезе основных симптомов, их вза­
имодействии и взаимозависимости друг от друга.
На наш взгляд этот раздел недостаточно освещен в нашей учебной
литературе. При этом мы не стремились дать патогенез всех имею­
щихся симптомов, а лишь объясняем методологию их изучения на
43
примере наиболее часто встречающихся в повседневной клинической
практике.
.
1. Изменение цвета кожных покровов
При описании кожных покровов у детей наиболее часто встреча­
ется указание врачей на их БЛЕДНОСТЬ. Если врач отмечает у боль­
ного бледность кожных покровов, то тем самым он «запускает» в ра­
боту 2 основных механизма развития этого симптома:
1-й механизм связан с анемией (снижением содержания гемоглоби­
на в единице объема крови, зачастую сопровождающимся изменени­
ем ее клеточного состава) и гиповолемией (уменьшением объема цир­
кулирующей крови и ее градиентов);
2-й механизм связан со спазмом периферических сосудов (наруше­
ние микроциркуляции).
Дальнейшее описание физикального обследования больного дол­
жно быть направлено на дифференцирование этих механизмов разви­
тия бледности кожных покровов и все выявленные симптомы необхо­
димо объединить одной логической цепью. В противном случае необ­
ходимо вернуться к уточнению анамнеза заболевания.
Среди хирургической патологии здесь целесообразнее разобрать
постгеморрагические анемии. Они редко создают диагностические
трудности, так как в большинстве случаев родители могут наблюдать
кровоизлияние: продолжающееся носовое кровотечение, обильная ге­
матурия, мелена при кишечном полипозе, кровавая рвота (гематомез)
при язвенных поражениях желудка и 12-перстной кишки, тромбозе
печеночной и селезеночной вен и др.
Такую анемию можно наблюдать и при внутрибрюшных кровоиз­
лияниях — при разрыве селезенки, печени, при ранении внутренних
органов и пр., при которых, кроме остро развивающейся анемии, мо­
жет наступить и шок.
Быстрое побледнение кожи и слизистых оболочек чаще наблюдает­
ся только при острых гемолитических анемиях, что, как правило, со­
провождается субиктерической окраской кожи, а нередко и гемоглобинурией, которые не наблюдаются при постгеморрагических анемиях.
Непосредственно после кровоизлияния отмечается гидремический пе­
риод с определением нормального цветного показателя крови; через
несколько дней может наступить период восстановления потери эрит­
роцитов, во время которого обнаруживается склонность к развитию
макроцитоза за счет молодых форм эритроцитов. При повторных
44
кровотечениях часто развивается вторичная постгеморрагическая ане­
мия. В таких случаях, вследствие значительного изменения в образова­
нии гемоглобина, наступает гипохромная анемия. В анализах крови
можно установить анизо- и пойкилоцитоз, полихромазию, а при тяже­
лых формах — даже наличие базофильных включений в эритроцитах.
Число ретикулоцитов повышено, а содержание железа в сыворотке кро­
ви, как правило, низкое. В большинстве случаев у больных развивается
реактивный лейкоцитоз на протяжении нескольких недель.
В отдельных случаях, при тяжелых и часто повторяющихся крово­
течениях, может развиться истощение костного мозга и образоваться
анемия гипорегенераторного типа. При этом количество ретикуло­
цитов также уменьшено, они даже могут исчезнуть. Уменьшается и
количество лейкоцитов.
Во всех случаях развития анемии у больных отмечается слабость.
Тяжелые и длительные анемии отражаются на физическом и нервнопсихическом развитии больных детей. При некоторых анемиях серд­
це увеличено в значительной степени, появляются шумы (анемичес­
кие шумы). Развивается выраженная гепатоспленомегалия.
Для уточнения диагноза бывают необходимый дополнительные ис­
следования — анализы крови.
Несколько подробнее рассмотрим механизмы развития бледности
кожных покровов, связанные с нарушением микроциркуляции и умень­
шением объема циркулирующей крови (ОЦК) при гиповолемии вслед­
ствие изменений водно-солевого обмена. Основные теоретические
предпосылки нарушений гомеостаза больных при гиповолемии и на­
рушениях гидроионного равновесия нами будут даны в соответству­
ющих главах.
При раскрытии механизмов появления бледности кожных покро­
вов в связи с нарушениями микроциркуляции необходимо уметь вы­
делить следующие патогенетические линии — спазм сосудов микроциркуляторного русла, обусловленный активацией адреналовой (ре­
нин-ангиотензин) системы вследствие ответа организма на стрессо­
вые раздражители или же вследствие ее активации микробными фак­
торами (например — эндотоксином грам-отрицательной бактериаль­
ной микрофлоры).
Позволим себе напомнить некоторые основные механизмы реак­
ции организма на стрессовые раздражения, которые начинаются мас­
сивным выбросом адреналина из мозговой (медуллярной) части над­
почечников в систему циркуляции с одновременным возбуждением
глюкокортикоидной функции их коры. Причем адреналин действует
45
не прямо на кору надпочечников, а через посредство адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофиза. В свою очередь, кортикосте­
роиды усиливают синтез катехоламинов, 1-тирозина и активируют фенилэтаноламин — N-трансферазу — фермент, который осуществляет
метилирование норадреналина и способствует тем самым конверсии
норадреналина в адреналин в мозговой части надпочечников.
Основные процессы этих реакций даны в работах Г.Селье. Обыч­
ный ход возникновения стрессорных реакций представляется так: подбугорная область — гипофиз — АКТГ — усиление активности секре­
ции кортикостероидов.
Роль подбугорной области определяется секреторной активностью
нервных клеток, где осуществляется выработка кортикотропин —
рилизинг-факторов (CRF).
Работами Г.Селье и его школы было установлено, что характер­
ными неспецйфическими изменениями крови при стрессе являются
эозинбпенйя, лимфопения, нейтрофильный лейкоцитоз, а также на­
блюдается атрофия вилочковой железы.
Лейкоцитоз возникает в результате выброса неспособных к деле­
нию гранулоцитов из различных депо, главным образом из костного
мозга. Эта «срочная помощь» увеличивает защитные свойства крови.
Главная причина уменьшения числа эозинофилов при стрессе зак­
лючается в том, что они уходят из крови в соединительную ткань. Эозинофилы принимают активное участие в осуществлении функции мак­
рофагов и тем самым повышают сопротивляемость тканей к воздей­
ствию вредных веществ, образуемых в результате повреждения тка­
ней.
Лимфопения обусловлена распадом или миграцией лимфоидных
клеток. Разрушение структур способствует реутилизации ДНК и дру­
гих клеточных продуктов.
Механизм развития бледности кожных покровов при действии ин­
фекционного фактора (грамм-отрицательной бактериальной микро­
флоры) будет разбран в разделе, посвященном инфекционно-токсическому шоку.
В дальнейшем клиника заболевания, сопровождающегося бледно­
стью кожных покровов, будет определяться степенью ишемии тканей
и их реперфузией, что может обусловливать развитие патологии мем­
бран с соответствующими клиническими и патофизиологическими из­
менениями в организме (смотри главу «Окислительный стресс»).
ЦИАНОЗ. При цианозе наблюдается синюшный оттенок кожи и
видимых слизистых оболочек. Этот симптом чаще всего развивается
46
как следствие накопления значительных количеств недоокисленного
или патологического гемоглобина в крови, а также при развитии со­
судистой недостаточности на уровне микроциркуляторного русла.
Нарушения микроциркуляции мы разберем в соответствующем раз­
деле, сейчас нам бы хотелось обратить Ваше внимание на следующие
основные моменты нарушения микроциркуляции. В настоящее время
выделяют три типа кровотока в капиллярах: непрерывный, колеблющий­
ся и прерывистый. Эти особенности капиллярного кровотока обуслов­
лены прежде всего «игрой» прекапилляров — терминальных артериол,
метартериол, прекапиллярных сфинктеров, а также изменениями посткапиллярного сопротивления. Опытным и рассчетным путем стало изве­
стно, что большинство прекапиллярных артериол находится в сокращен­
ном состоянии. Гипероксия (дыхание смесью из 85% кислорода и 15%
углекислого газа) удлиняла фазу сокращения и не влияла на длительность
их релаксации. Гипоксия (5% 0 2 и 15% С 02) удлиняла релаксацию и не
влияла на сократительную фазу. Для обеспечения трансорганного кро­
вотока в скелетных мышцах порядка 2-3 мл.(мин. х 100 г), который ха­
рактерен для мышц в покое, требуется всего 15-22 капилляра на 1 кв.мм
поперечного сечения мышцы. Одномоментное открытие всех имеющих­
ся в мышечной ткани капилляров (примерно 1000 капилляров на 1 кв.мм),
приведет к снижению линейной скорости кровотока с 0,7 до 0,015 мм/сек
— это равносильно его остановке. В качестве такого предельного слу­
чая, по-видимому, можно рассматривать гистаминовый шок, при кото­
ром наступает как бы «кровоизлияние в собственные капилляры», что
будет сопровождаться выраженным цианозом кожных покровов.
Для правильной клинической направленности нужно иметь в виду
следующие патогенетические группы цианоза кожных покровов:
1) При поражении нервной системы цианоз может являться резуль­
татом угнетения или паралича дыхательного центра, реже — дыха­
тельной мускулатуры, в результате чего может развиться вторичная
аноксемия и гиперкапния в сочетании с приступами апноэ или непра­
вильным поверхностным дыханием.
2) Цианоз легочного происхождения— (спорный вопрос) он обыч­
но слабый, преимущественно в области рта, на лице, как правило, в
этих ситуациях цианоз уменьшается при вдыхании кислорода.
3) Цианоз при сердечной недостаточности прежде всего охватыва­
ет периферические части тела (акроцианоз), а при тяжелых случаях он
повсеместен. В противоположность цианозу дыхательного происхож­
дения он не уменьшается, а усиливается при плаче ребенка и физичес­
ких нагрузках, а вдыхание кислорода не дает эффекта.
47
4)
При цианозе кровяного происхождения мы имеем дело чаще все­
го с переходом гемоглобина в метгемоглобин под влиянием некото­
рых кровяных ядов (отравлениях). Цианоз при метгемоглобинемии
сильно выражен, общий, с характерным серовато-синеватым оттен­
ком. Объективное обследование не обнаруживает изменений, харак­
терных для цианоза иного происхождения.
Здесь надо иметь в виду, что нередко отдельные патогенетические
механизмы развития изменения цвета кожных покровов могут соче­
таться и переплетаться. Иногда для правильного дифференциального
диагноза может иметь значение и возраст ребенка.
Довольно часто в клинических проявлениях бледности или цианотичного оттенка кожных покровов наблюдаются соответствующие из­
менения и со стороны сердечно-сосудистой системы. Как правило, при
бледности кожных покровов в связи со спазмом микроциркуляторного русла, наблюдается централизация кровообращения с увеличени­
ем венозного возврата к сердцу, повышением артериального и цент­
рального венозного давления и т.д. При цианозе вследствие пареза
периферических сосудов развивается нарушение кровообращения по
типу децентрализации с падением АД и центрального венозного дав­
ления. Уменьшение венозного возврата резко изменяет сердечную де­
ятельность — выраженная тахикардия до полной остановки сердца.
Цианоз при инфекционной патологии (грамм-положительная
бактериальная микрофлора) обусловлен децентрализацией кровооб­
ращения. И, также как и при выраженной бледности кожных покро­
вов, клинические проявления дальнейшего течения заболевания мо­
гут определяться степенью выраженности нарушений тканевой пер­
фузии, т.е. развитием «окислительного стресса» или гиповолемическими изменениями.
Серость кожных покровов, их чернота, чаще обусловлены гипоксическими состояниями и острой дыхательной недостаточностью. Эти
вопросы мы будем разбирать отдельно, в соответствующем разделе.
Приобретение кожей МРАМОРНОГО оттенка, в основном, зави­
сит от дискоординации функциональной деятельности периферичес­
кой сосудистой сети и объясняется наличием спазмированных и паретически расширенных капиляров. Иногда этот симптом свидетельству­
ет о крайней степени раздражения сосудодвигательного центра, осо­
бенно в тех случаях, когда этому симптому предшествовала бледность
кожных покровов.
Таким образом, врач, описывая у больного изменение цвета кож­
ных покровов без дальнейшего развития и увязывания в единую
48
логическую цепочку остальных симптомов и физикальных данных,
по сути дела демонстрирует свою неграмотность. Именно знание при­
чин развития каждого симптома отличает врача от фельдшера.
2. Боль (боль в животе)
Прежде чем перейти к частным вопросам клинических проявлений
при возникновении у ребенка болей (в частности — болей в животе)
рассмотрим некоторые общие патологические реакции организма в
ответ на болевой раздражитель вне зависимости от его локализации.
Ноцицептивный раздражитель— т.е. воздействие такой интенсив­
ности, которое вызывает повреждение тканей — влечет за собой су­
щественные изменения всех систем организма. Буквально все в орга­
низме оказывается «перевернутым», измененным, нарушенным каче­
ственно и количественно. Помимо процессов, происходящих на тка­
невом уровне в зоне повреждения (выделение биологически активных
веществ — полипептидов типа брадикинина, которые вызывают из­
менение просвета сосудов, повышение проницаемости их стенок и раз­
дражение «болевых» рецепторов), реакция организма на ноцицептивное воздействие проявляется многочисленными гуморальными, веге­
тативными, моторными и психологическими сдвигами.
В начале своего воздействия ноцицептивный раздражитель вызывает
ощущение боли, что служит сигналом для реакции устранения или обо­
роны. Боль, как экстремальный фактор (раздражитель), приводит к од­
новременной мобилизации защитных механизмов, связанных с компенсаторно-приспособительными реакциями и направленными на устране­
ние источника раздражения. Происходит мобилизация симпатико-адреналовой системы, обеспечивающей состояние готовности к напряжению,
к преодолению неблагоприятного воздействия. Значительно активиру­
ются адренергические механизмы заднего отдела подбугорной области
и сетевидного образования. Усиливается секреция «адаптивных», по Г.Селье, гипофизарных гормонов. Однако, если ноцицептивное раздражение
чрезмерно интенсивно и, что еще более существенно, продолжается дли­
тельно, то возникает иное, состояние. «Физиологическая» боль, имею­
щая полезное биологическое, сигнальное значение, превращается в «больстрадание». Такой болевой синдром сопутствует основному заболева­
нию и не только усугубляет его, но и приобретает самостоятельное зна­
чение. После того, как возникновение боли предупредит человека о гро­
зящей опасности, ее защитная роль заканчивается. Теперь она уже нару­
шает нормальную деятельность внутренних органов.
49
При ноцицептивных сигналах, одновременно с включением генети­
чески закрепленного механизма афферентной защиты, запускается и
антиноцицептивные системы мозгового ствола. Антиноцицептивный
эффект связан с повышением активности серотонинергических систем
мозга. Реализация антиноцицептивного эффекта осуществляется посред­
ством эндогенно образуемых морфиноподобных пептидов — энкефалинов, эндорфинов, выступающих как дополнительный контур гоме­
остатического регулирования и адаптации при длительном ноцицептивном раздражении, которого организм не может избежать.
Таким образом, клинические проявления со стороны организма при
ноцицептивных раздражениях будут обуславливаться количеством
выделенных вазоактивных полипептидов депрессорного действия^
(брадикинин— децентрализация кровообращения и т.д.), состоянием
защиты организма (морфиноподобные пептиды, РЭС) и степенью воз­
никших местных изменений тканей (гипоксия — снижение антиоксидантной защиты организма — резкое повышение физиологического
уровня перекисного окисления липидов — мембранная патология).
Брюшная боль во многих случаях не имеет особого диагностичес­
кого значения, но часто выполняет важную направляющую роль при
определении диагноза. Часто брюшную боль сопровождает плач ре­
бенка, но не каждый плач вызван болью. Поэтому, когда грудной ре­
бенок или младенец плачет, прежде всего следует понять, существует
ли боль вообще, а потом — брюшная ли это боль. Затруднения возни­
кают тогда, когда необходимо разграничить абдоминальную боль от
острых и сильных болезненных ощущений, развивающихся вследствие
патологических процессов иной локализации (например, в надкост­
нице, в оболочках мозга или в других серозных полостях. Диагности­
ровать брюшную боль у более старших детей легче, но и к их словам
нужно относиться осторожно, так как ребенок может умышленно от­
рицать ее наличие, а невротические дети иногда могут жаловаться и
на несуществующую боль. В некоторых случаях, при невысоком по­
роге ощущения раздражений, появление болевого синдрома связано с
неудовлетворительной антиноцицептивной защитой организма.
Боль в брюшной полости может быть висцеральной в результате
раздражения окончаний вегетативной нервной системы и соматичес­
кой, возникающей вследствие раздражения спинальных нервов, ин­
нервирующих париетальную брюшину.
Висцеральная боль ощущается в виде колик (печеночной, почеч­
ной, кишечной и т.д.) различной интенсивности. Она носит, как пра­
вило, разлитой характер, может локализоваться не только в области
50
пораженного органа, но и в других отделах живота имеет определен­
ную иррадиацию. Так для печеночной колики характерна иррадиа­
ция боли кверху в правую лопатку, плечо и правую надключную об­
ласть, для почечной — книзу в правое бедро и половые органы. Боль­
ные, как правило, в момент приступа колики ведут себя беспокойно,
часто меняют положение, у них нередко отмечаются тошнота и рвота.
В основном, коликообразные боли в животе связаны с моторной дис­
функцией полых органов.
Сегодня физиологами наиболее полно изучена моторная функция
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Учитывая наблюдения и фор­
мулировку Альвареца, П.Г.Богач (1961) определил основной закон
регуляции моторной функции пищеварительного тракта следующим
образом: адекватное раздражение любого его участка вызывает воз­
буждение моторики в данном и нижележащих отделах, постепенное
продвижение содержимого от места раздражения в каудальном на­
правлении, одновременно тормозя моторику в вышележащих участ­
ках ЖКТ и задерживая прогрессивное продвижение в них химуса. Этот
закон в определенной степени объясняет механизм эвакуации содер­
жимого из любого полого органа брюшной полости. Согласно дан­
ным сведениям о моторике кишечника, а также сообщениям о нали­
чии в гладкой мускулатуре кишечной трубки двух видов сокращений
— мелких, чередующихся каждые 3-4 минуты и крупных (перисталь­
тических) волн, появляющихся через каждые 10-15 минут, механизм
возникновения болей в животе (допустим, при обтурационной непро­
ходимости кишечника) можно объяснить следующим образом: при
наличии препятствия продвижению химуса по кишечнику, создающе­
еся в приводящей петле давление передается на ее стенку. Перерастяжение отрезка петли кишечника воспринимается больным как при­
ступ боли. Снижение давления в результате угасания перистальтичес­
кой волны прекращает этот приступ. Таким образом, в этой ситуации
более старший ребенок будет жаловаться на четкие приступообраз­
ные боли в животе, а родители ребенка раннего возраста могут впол­
не определенно рассказать о наличии приступообразного беспокой­
ства малыша. С подобной ситуацией мы очень часто сталкиваемся при
кишечной инвагинации у детей в возрасте 5-7 месяцев. Наиболее ха­
рактерным является промежуток покоя между приступами болей, он
также будет равен примерно 10-15 минутам. При длительно сохраня­
ющемся повышении давления в просвете кишки (в пределах 60-80
мм.рт.ст.) болевые приступы могут прекратиться, что на фоне класси­
ческого симптомокомплекса кишечной непроходимости, скорее все­
51
го, будет свидетельствовать в пользу глубоких морфологических из­
менений в нервном аппарате пораженного отдела кишечника. Опыты
М.А.Собакина и Н.П.Неверовой (1967) показали, что подобное по­
вышение давления в петлях кишечника приводило к гибели рецептор­
ного аппарата и смерти подопытных животных через 2 суток.
Соматическая боль в противоположность висцеральной имеет по­
стоянный характер, более точную локализацию, сопровождается, как
правило, напряжением мышц передней брюшной стенки. Локализация
боли зависит от стадии заболевания и наличия осложнений. Так, на­
пример, при остром аппендиците вначале может ощущаться тупая боль
в надчревной области. В дальнейшем, в связи с переходом воспалитель­
ного процесса на париетальную брюшину, отмечается острая боль в
правой подвздошной области. И в этих случаях мы можем иметь двух­
фазную картину болевого синдрома, когда после появления болей в
связи с острым воспалением червеобразного отростка они могут стих­
нуть в результате поражения его нервного аппарата. Возобновление
болей будет обусловлено вовлечением в процесс париетальной брюши­
ны. Как правило, в связи с особенностями физиологии желудочно-ки­
шечного тракта, раздражение (механическое и химическое) концевого
отдела подвздошной кишки и илеоцекальной области вызывает тор­
можение моторики не только близлежащих участков, но и верхних от­
делов пищеварительного тракта, что особенно выражено у детей млад­
шего возраста. Тогда, при наличии острого аппендицита или острого
воспаления иного генеза в этой области, основные клинические прояв­
ления болей в животе сопровождаются быстрым развитием вздутия
животика у младенца в связи с угнетением моторики кишечника.
Следует помнить и еще об одном механизме появления болей в жи­
воте, связанном с нарушением кровоснабжения петель кишечника. Это
так называемые «ишемические» боли. Например, при развитии странгуляционной непроходимости кишечника вследствие перекрута петли
кишки (заворот), или сдавливания ее брыжейки тяжем (например, при
наличии спаек в брюшной полости, персистенции желточного протока
и т.п.), или ущемления ее во внутренних карманах и т.д., у больного
развивается болевой приступ, отличающийся особой силой, постоян­
ством и быстрым ухудшением общего состояния. Родители ребенка, у
которого возникла кишечная инвагинация, могут наблюдать его бес­
покойство во время приступов абдоминалных болей, однако через 1214 часов состояние больного может резко измениться — он становится
сначала напряженным, как бы замирает, а затем его самочувствие на­
чинает быстро ухудшаться. В данной ситуации это бывает обусловлено
52
развитием коллаптоидного состояния (падение АД, децентрализация
кровообращения и ослабление сердечной деятельности), вследствие
ишемии какого-либо органа. У взрослых больных описанная клиника
развития ишемических болей при странгуляционной непроходимости
кишечника ошибочно принимается за абдоминальную форму инфарк­
та миокарда. Поэтому, при описании характера болей в животе, врачу
крайне важно отметить ее характер (постоянная или приступообраз­
ная), ее интенсивность (от незначительно ноющей и сжимающей до силь­
нейшей) и связь с другими соматическими нарушениями.
Для дифференциации причин болей в животе может иметь значе­
ние и возраст ребенка.
У грудных детей при внезапно наступившей острой приступооб­
разной боли в животе можено, прежде всего, думать о кишечной ин­
вагинации, чаще возникающей у младенцев в возрасте между от 4 до
10 месяцев жизни.
Значительной болезненностью у них сопровождается и острый эн­
тероколит — в связи с развитием усиленной перистальтики и спазма­
ми тонкой и, особенно, толстой кишок.
Язвенно-некротический энтероколит — одна из основных причин
абдоминальных болей у детей периода новорожденное™. Клиничес­
кие проявления в этих случаях будут определяться инфекционно-воспалительными изменениями.
У детей более старшего возраста, причины абдоминальных болей,
помимо патологических состояний органов пищеварения (острый га­
стрит, энтероколит и аппендицит, дивертикулит, мезентериальный
лимфаденит, кишечная непроходимость, панкреатиты, гепатиты, рев­
матический перитонит, пельвиоперитонит и т.д.) могут быть связаны
с заболеваниями мочевыделительной системы, сосудов брюшной по­
лости и другими страданиями.
Из заболеваний вне области живота, но также сопровождающихся
абдоминальными болями, следует помнить о возможности развития
острого миокардита, экссудативного плеврита. Даже катаральная и
лакунарная ангины у маленьких детей могут сопровождаться болями
в животе. Прекоматозное состояние при развитии диабетической комы
также характеризуется жалобами на боли в брюшной полости (синд­
ром Альтгаузена-Соркина).
Хронические рецидивирующие абдоминальные боли, как прави­
ло, отмечаются у пациентов специализированных детских стациона­
ров. В данной монографии мы на этом варианте болевого синдрова
останавливаться не будем.
53
3. Одышка
Несмотря на то, что методика физикального обследования органов
дыхания у детей довольно хорошо изложена в руководствах по пропедев­
тике детских болезней, студенты, да и молодые врачи, встречаясь с боль­
ным, у которого в клинических проявлениях патологии превалирует уча­
щение дыхания (тахипноэ), в первую очередь начинают «искать» заболе­
вание легких. Нередко, в подобных ситуациях, когда отсутствуют патоло­
гические изменения в легких, причину тахипноэ объясняют «начинающей­
ся» пневмонией и т.п. Это часто ведет к ошибочной диагностике причин
тяжелого состояния ребенка и, естественно, к неправильной тактике лече­
ния. Поэтому, мы решили напомнить основные механизмы регуляции
дыхательного центра. Проф. Н.И.Лосев (1973) дает следующую схему ос­
новных каналов регуляции дыхательного центра (ДЦ) (рис.З).
Латеральные
возбуждающие
РГ
(облегчающие
связи)
^
Фазная
афферентация
по В-волокнам
вагуса
Тоническая
афферентация
по С-волокнам
вагуса
-
-
-Ч
„У
Рис.З. Основные каналы регуляции дыхательного центра (Н.И.Лосев)
54
Важнейшим регулируемым процессом, от которого зависит посто­
янство состава альвеолярного воздуха, является дыхательная экскур­
сия грудной клетки и диафрагмы и определяемый ими минутный объем
дыхания (МОД). Величина его зависит от деятельности управляюще­
го звена системы регуляции внешнего дыхания— дыхательного цент­
ра (ДЦ). Деятельность ДЦ подвержена многочисленным афферент­
ным влияниям, модулирующим его ритмическую активность.
Разберем регуляцию дыхания по кислороду. При понижении парци­
ального давления кислорода (Р02) во вдыхаемом воздухе легочная вен­
тиляция увеличивается, что обусловливает повышение Р 02в альвеоляр­
ном воздухе и увеличение Р 0 2 в артериальной крови (Ра02). Усиление
деятельности в ДЦ связано с действием пониженного Ра02в крови, омы­
вающей хеморецепторы каротидных клубочков. Аналогичная чувстви­
тельность выявлена и у рецепторов аортальной области. Появились дан­
ные о том, что механизм возбуждения гломусных и аортальных рецепто­
ров принципиально не зависит от характера воздействия и связан лишь с
отрицательным смещением энергетического баланса в их структурах.
Физиологическая роль этих рецепторов заключается в слежении за эф­
фективностью биологического окисления, сигнализации ДЦ и в другие
отделы ЦНС о неблагоприятных сдвигах тканевого обмена, свойствен­
ных гипоксии, с формированием дыхательных (и иных) адаптивных ре­
акций. Увеличение МОД начинается при снижении концентрации 0 2во
вдыхаемом воздухе, примерно до 16%, когда насыщение артериальной
крови еще превышает 80%. При рассмотрении вопроса о системе регуля­
ции кислородного гомеостаза крови, естественно, возникает необходи­
мость уточнения влияния на внешнее дыхание и организм человека по­
вышенного содержания Р 0 2 в крови (гипероксия), которое может воз­
никнуть при дыхании чистым кислородом (искусственная вентиляция
легких — ИВЛ, кислородная палатка и др. способы).
Исследования ученых показали, что реакция системы внешнего ды­
хания носит фазовый характер. Вначале происходит уменьшение глу­
бины дыхания, которое возникает в тот момент, когда гипероксия кро­
ви достигает синокаротидной зоны и вызывает «физиологическую
денервацию» хеморецепторов, прекращение их тонического возбуж­
дения и соответствующее снижение активности ДЦ.
В случаях перехода от гипоксемического состояния к гипероксическому, включение хеморецептивной стимуляции ДЦ вызывает более или
менее выраженную гиповентиляцию. Это обстоятельство играет суще­
ственную роль в наблюдаемом иногда резком ухудшении состояния
больных, ранее находившихся в условиях гипоксемии разного проис­
55
хождения. При более длительной ингаляции 0 2депрессия дыхания по­
степенно прекращается, происходит нормализация, а затем и возраста­
ние МОД выше исходной величины. В основе этих явлений лежат до­
вольно сложные взаимосвязанные механизмы. Вначале, в период ос­
лабления дыхания, несколько увеличивается РаС02. В дальнейшем, по
мере насыщения 0 2тканей и венозной крови, возникает затруднение в
транспорте углекислоты из тканей в легкие. Это связано с тем, что при
избыточном Р 0 2в тканевой жидкости и в плазме крови не происходит
восстановления гемоглобина в должной мере, что, в свою очередь, на­
рушает связывание образующейся в тканях углекислоты. В результате
наступает ее задержка и развивается ацидоз в венозной крови и тканях,
при этом ацидоз обусловлен как гиперкапнией, так и увеличением со­
держания оксигемоглобина и ослабления его буферных свойств.
Определенное значение в развитии венозной и тканевой гиперкапнии имеет также замедление кровотока, обусловленное вызванным гипероксией сужением капилляров (см. раздел «БОЛЬ»). Особенно это
выражено в сосудах головного мозга.
Воздействуя на бульбарные чувствительные структуры, гиперкапния и ацидоз приводят к усилению деятельности ДЦ и увеличению
МОД. В результате возникает артериальная гипокапния и алкалоз в
сочетании с венозной и тканевой гиперкапнией и ацидозом.
При увеличении длительности экспозиции 0 2могут сформировать­
ся еще более сложные отношения, связанные с прямым подавлением
высокими концентрациями 0 2системы сурфактанта легочной парен­
химы, а также с перераспределительными гемодинамическими реак­
циями и др. В основе токсического действия 0 2лежат, главным обра­
зом, процессы угнетения тканевого дыхания (ферментные системы, со­
держащие 5Я-группы). Определенные изменения при гипероксии пре­
терпевает и клеточный состав крови— уменьшается содержание эрит­
роцитов и гемоглобина.
Из описанного механизма действия высоких концентраций 0 2, не
связанных с физиологическими потребностями организма, становит­
ся понятной клиника изменений в организме больного при травме че­
репа, опухолях головного мозга и т.д., т.е. при таких состояниях, ког­
да одышка ведет к гипероксии.
Теперь мы остановимся на вопросах регуляции МОД по углекис­
лоте и на основных моментах, связанных с патологическими измене­
ниями при ее накоплении в организме.
Увеличение содержания углекислого газа в альвеолярном воздухе
и возрастание Р С 02 в артериальной крови немедленно вызывает
56
реакцию со стороны ДЦ в виде увеличения легочной вентиляции, ко­
торое происходит в основном за счет углубления дыхательных экс­
курсий с непостоянно выраженной тенденцией к их учащению. Боль­
шие концентрации углекислоты угнетают ДЦ. Действие ее реализует­
ся через специальные хеморецепторные структуры, расположенные в
зоне ДЦ в ретикулярной формации ствола мозга.
На все отделы ЦНС, кроме ДЦ, углекислота уже в сравнительно
небольших концентрациях оказывает депремирующее действие (по­
вышение порогов возбудимости и замедление скорости проведения
импульса по нервным волокнам). Сегодня установлено, что в регуля­
ции деятельности ДЦ участвует и афферентация, возникающая под
действием углекислоты и ионов Н+на периферические хеморецептивные образования, среди которых основная роль принадлежит синокаротидной зоне, а также рецепторам кардиоаортальной зоны.
Избыток Н+ может выступать в роли гипоксического фактора для
хеморецептивных структур каротидных гломусов. В этом случае речь
идет о прямом изменении активности ферментов гликолиза и дыхания,
оптимум действия которых существенно зависит от реакции среды и
лежит в щелочной области. Повышение Н+отражается и на проницае­
мости биологических мембран, активно участвующих в регуляции об­
менных процессов, в том числе — углеводно-фосфорного обмена.
В свою бчередь, развивающийся ацидоз сам по себе может высту­
пать в качестве гипоксического фактора и тормозить процессы синте­
за макроэргов. По данным литературы, по мере нарастания ацидоза в
очаге воспаления подавляется сначала активность ферментов цикла
Кребса, затем гликолиза и лишь последний из возможных путей рас­
пада углеводов и энергообразования — пентозный цикл — в той или
иной степени сохраняется до гибели клеток.
Таким образом, в тех ситуациях, когда врач сталкивается с выражен­
ной одышкой у больного без клинических проявлений изменений внеш­
ней вентиляции и патологии легких, ему следует увязывать причину одыш­
ки с возможными проявлениями гипоксии самого различного генеза (цир­
куляторная, гемическая, тканевая, гипоксическая, смешанная), наруше­
ниями микроциркуляции (тканевая гипоксия) и равитием ацидоза.
При наличии патологии органов дыхания (бронхиты, альвеолиты, пневмонии и т.д.), вслед за упоминанием одышки и подсчетом ко­
личества дыхательных экскурсий в минуту, следует обязательно ука­
зывать на ХАРАКТЕР одышки: инспираторная (рестриктивные на­
рушения вентиляции легких), экспираторная (обструктивные наруше­
ния), смешанная (затрудненный и вдох и выдох при обструкции верх­
57
них дыхательных путей и др. ситуации), или же просто тахипноэ (без
затруднения вдоха и выдоха).
Труднее решить вопрос о происхождения одышки (тахипноэ), если
она возникает при очаговой (вплоть до долевой) пневмонии. В этой си­
туации необходимо помнить, что в покое у ребенка альвеолярный «па­
рус» может справиться с оксигенацией тканей даже при сохранеии 30%
его поверхности (т.е. при сохранении газообмена в 6 сегментах из 20).
В этой ситуации Вы можете неправильно оценить объем поражения
легких (имеется более распространенная, полисегментарная, пневмо­
ния с инспирагорной одышкой, либо — распространенный обструктивный бронхит с экспираторной одышкой), или ошибочно связать
наличие тахипноэ с легочной патологией (при развитии метаболичес­
кого ацидоза иного генеза). Достоверное определение механизмов раз­
вития одышки у больного ребенка поможет Вам правильно и целенаправлено планировать патогенетическую терапию.
4. Лихорадка
Повышение температуры тела заболевшего человека в подавляю­
щем большинстве случаев возникает в результате развития у него ин­
фекционно-воспалительного процесса.
В медицинской литературе проявления гнойно-воспалительных за­
болеваний чаще всего рассматриваются и анализируются в соответствии
с их нозологической характеристикой. Такой методологический под­
ход не всегда полностью оправдан, т.к. клиника инфекционно-воспа­
лительных страданий обусловливается индивидуальными особеннос­
тями реакции организма на присутствие инфекции. Сложный комплекс
взаимоотношений макро- и микроорганизмов включает в себя много­
численные составляющие (тип возбудителя, его вирулентность, состоя­
ние терморегуляторных механизмов пациента, функциональные воз­
можности его ретикулоэндотелиальной и иммунной систем и т.д.).
Поэтому, было бы полезно рассмотреть в отдельности и, хотя бы
вкратце, разобраться в патогенезе основных частей инфекционно-воспалительного процесса. Подобный разбор можно начать с анализа
механизмов развития у больного человека лихорадочных состояний.
Обсуждение важного для медицины вопроса о приспособительном
значении температурной реакции в патологии человека — большая и
сложная задача. Существует мнение, что если бы лихорадочная реак­
ция не способствовала выживанию хотя бы незначительного большин­
ства особей данной популяции при встрече с инфекцией, то она давно
58
была бы отброшена естественным отбором как «вредная» для эволю­
ции вида еще на ранних стадиях формирования гомойтермии. Разуме­
ется, даже уже apriori нельзя рассчитывать на 100% «полезность» эволюционно выработанной отбором и генетически закрепленной приспо­
собительной реакции, в любой ситуации развивающейся по своим за­
конам, стереотипно. Известно, что люди нередко погибают от воспале­
ния, что тяжелые болезни (и осложнения различных болезней) связаны
со специфическими защитными иммунологическими реакциями. Ли­
хорадочная реакция сама по себе (даже гиперпиретическая с повыше­
нием температуры тела до 42°С), без наличия в организме различных
нарушений, связанных с патогнезом болезни, отнюдь не угрожает жиз­
ни больного. Известно, что у пациентов, страдающих тиреотоксико­
зом, при нетяжелых интеркурентных заболеваниях очень легко может
возникнуть подъем температуры тела до 42°С. при гипертиреозе это
связано с повышением возбудимости центра терморегуляции к воздей­
ствию пирогенных субстанций. Как правило, эти лихорадочные при­
ступы довольно легко переносятся больными. В практике неврологи­
ческих стационаров также наблюдаются повышения температуры тела
больного до 42°С (ежедневно, преимущественно во второй половине
дня, в течение нескольких месяцев) со значительным улучшением само­
чувствия на высоте пика лихорадки. В то же время, относительно невы­
сокая гипертермия при некоторых болезнях становится опасной, осо­
бенно для детей раннего возраста. При определенных ситуациях значи­
тельное повышение температуры тела способствует более быстрой реконвалесценции, а назначение антипиретиков ее существенно замедля­
ет, из чего следует, что данная группа лекарственных препаратов долж­
на применяться дифференцированно и с известной осторожностью.
Таким образом, только в каждом конкретном случае врач может
получить правильный ответ на вопрос: «пользу» или «вред» несут для
больного лихорадочные состояния? — и лишь с учетом нозологичес­
кой специфики заболевания, возраста пациента, индивидуальных осо­
бенностей состояния организма и других важных условий. Для этого
также необходимы знания основных этиопатогенетических механиз­
ме повышения температуры тела человека — одного из самых рас­
пространенных симптомов множества заболеваний. Этот раздел мож­
но расценить как введение и переход к разбору этиологии симптомов
острых воспалительных заболеваний.
Этиологический аспект проблемы лихорадки привлекал к себе вни­
мание с начала прошлого века. Многообразие веществ и продуктов
экзо- и эндогенного происхождения, введением которых удавалось
59
вызывать лихорадку, (молоко, настои сена, экстракты гнилого мяса
или нормальных и поврежденных тканей самого исследуемого орга­
низма, кровь, растворы гемоглобина, солей, мочевины и т.п., гноя,
культуры микробов и многое другое), вызывало недоумение и порож­
дало многочисленные споры при обсуждении этиологии лихорадки.
Успехи бактериохимии в изучении функционирования различных
микробных клеток и свойств различных их фракций привели к заклю­
чению, что наибольшей пирогенной активностью обладает липосахаридная (освобожденная от белка) фракция эндотоксина грам-отрицательных, а также и некоторых грам-положительных бактерий.
Современные высокоактивные препараты бактериальных пироге­
нов — пиромен, пирогенал и др., представляют собой полученную раз­
личными методами термостабильную липосахаридную фракцию, не
обладающую антигенными свойствами.
Экспериментальные исследования на животных в различные перио­
ды жизни позволили выяснить, что новорожденные дети реагируют на
пироген по «взрослому» типу уже на 2-й — 3-й день жизни. В онтогенезе
у новорожденных терморегуляция достигает своего совершенства зна­
чительно позже; в первые месяцы жизни дети легко охлаждаются и пере­
греваются, а лихорадочная реакция у них при острых инфекционных за­
болеваниях выражена слабее, чем у взрослых. Высокие подъемы темпе­
ратуры, наблюдающиеся у детей иногда (например, при пневмонии), повидимому, связаны с токсическим нарушением энергетического обмена
и усилением термогенеза при несовершенстве механизмов его регуляции.
Нарушение теплового гомеостаза при инфекционных болезнях у детей
раннего возраста многие современные педиатры рассматривают не как
Лихорадку, а скорее как гипертермию эндогенного происхождения.
Результаты исследований Е.М.Белявского (1966) показали, что
подъем температуры тела при лихорадочных состояниях связан с вли­
янием пирогенов на центр терморегуляции, который начинает вос­
принимать нормальную температуру крови как «холод», а высокую
(лихорадочную) — как «норму». Поэтому, правильность утвержде­
ния (зачастую лежащего в основе общего принципа борьбы с лихо­
радкой): «лихорадочного человека легче перегреть и охладить, чем
здорового», по меньшей мене, вызывает сомнение.
В основе смещения уровня регулирования температурного гомеос­
таза при лихорадке лежит, таким образом, нетемпературная (пирогенная) стимуляция центральных терморегулирующих структур, ме­
няющая пороги их «чувствительности» к Холодовой и тепловой ин­
формации. Однако лихорадочное смещение уровня регулирования
60
температурного гомеостаза может возникать и без участия пироге­
нов, например, у легковозбудимых детей при сильных эмоциях.
Чисто физиологическими являются общеизвестные периодические
суточные колебания температуры тела у здорового человека (в пределах
0,8 — 1,2°С с минимумом в ранние утренние часы и максимумом — в
вечерние). Конкретный механизм суточных смещений уровня регулиро­
вания температурного гомеостаза центральными терморегулирующими
структурами еще до конца не выяснен. В большинстве случаев такие (или
подобные) суточные колебания сохраняются и в температурных кривых
при длительных лихорадочных состояниях. Однако при некоторых ин­
фекционных заболеваниях (например, при сепсисе) наблюдается увели­
чение их амплитуды до 2-3°С и более— так называемые ремитгирующие
и интермиттирующие температурные кривые. Такие нарушения суточ­
ного ритма при инфекционно-токсических процессах обычно являются
неблагоприятным прогностическим признаком. В общей форме их свя­
зывают с токсическими повреждениями центрального механизма термо­
регуляции, его быстрым переходом при этом от функционального на­
пряжения при пирогенной стимуляции к депрессии и «срыву» реакции.
Фундаментом современных представлений об эндогенном физио­
логическом механизме запуска и поддержания лихорадки явилось от­
крытие способности гранулоцитов образовывать de novo и выделять
при воспалении белковый термолабильный пироген, опосредующим
действие самых различных веществ экзогенного происхождения при
их внедрении в организм и, прежде всего, бактериальных пирогенов и
вирусов, а также инфекционных агентов, способных вызвать локаль­
ные повреждения тканей и воспаление. Это положение было обнару­
жено при установлении факта о том, что лейкоциты перитониальн(£
го ассептического экссудата, в отличие от лейкоцитов крови, содер­
жат пирогенные вещества. Выделяют пироген только жизнеспособ­
ные, подвижные лейкоциты. Это позволило думать, что процесс об­
разования и выделения лейкоцитами лейкоцитарного пирогена (ЛП)
является в условиях воспаления их жизненной функцией.
В настоящее время установлено, что источником образования и вы­
деления ЛП являются гранулоциты — нейтрофильные и эозинофиль­
ные, а также фиксированные макрофаги — перитониальные, альвео­
лярные, печеночные (или купферовские клетки), и макрофаги селезен­
ки и лимфатических усзлов. «Спокойные» гранулоциты и макрофаги
пирогена в себе не содержат. Образование ими пирогена происходит
лишь в условиях повышения их функциональной активности, при
фагоцитозе бактерий, частиц вирусов и других корпускулярных час­
61
тиц, в том числе и индифферентных (например, частиц латекса и др.),
а также при пиноцитозе бактериальных пирогенных препаратов, син­
тетической двунитчатой РНК.
Полагают, что для продукции ЛП необходимы клеточные реакции,
катализируемые энзимами, содержащими сульфгидрильные группы.
Способность лейкоцитов продуцировать пироген является закреп­
ленной в эволюции, генетически детерминированной их функцией, ре­
ализуемой и при инфекционном, и при асептическом воспалении.
ЛИХОРАДКА
ЭКЗОГЕННЫЕ ПИРОГЕНЫ
Рис.4 Схема эндогенного пускового механизма лихорадочной реакции и
опосредования действия на терморегулирующие структуры экзогенных
пирогенных агентов (по Atkins Е. ef al.)
62
Прогресс науки, таким образом, способствовал полному подтвер­
ждению и конкретизации идеи И.И.Мечникова о глубоких связях вос­
паления, фагоцитоза и лихорадки.
С открытием особого класса сецернируемых различными клетка­
ми физиологически активных веществ — простагландинов (ПГ) и изу­
чением биологической роли различных их групп возникли новые
прдставления о механизме действия ЛП на центр терморегуляции.
Было показано, что ЛП обусловливают повышение содержания ПГЕ
в спинномозговой жидкости примерно в 2 раза. ПГЕТявляется блокатором фермента фосфодиэстеразы, разрушающей универсальный регуля­
тор энергетики и функциональной активности клетки — циклический
аденозинмонофосфат (цАМФ) и лимитирующий аккумуляцию его в
клетке. Подавление ПГЕХфосфодиэстеразы ведет к аккумуляции цАМФ
в нервных клетках; это и является конечным звеном медиации лихора­
дочной реакции на молекулярно-биохимическом уровне.
Важно отметить, что к числу блокаторов секреции ПГ относятся
антипиретики (группа салицилатов).
Схематически современные представления об эндогенном механиз­
ме запуска лихорадочной реакции представлены на рис.4.
5. Микробная инфицированность
Клинику гнойно-воспалительных заболеваний нельзя разбирать в
отрыве от механизмов, обусловливающих общую резистентность орга­
низма. Проф. Э.К.Цыбулькин (1990) считает, что проявления бакте­
риального токсикоза у детей с инфекционными заболеваниями появ­
ляются только в случаях снижения защитной функции ретикулоэндотелиальной системы, которая значительно страдает у недоношенных
детей, при раннем переводе ребенка на искусственное вскармливание,
при различных преморбидных нарушениях, токсикозах беременнос­
ти и т.д.
При разборе клинических проявлений гнойно-воспалительных
заболеваний следует выделять общие и местные симптомы. Местные
симптомы обусловлены пятью признаками острого воспаления и «ко­
личеством» пораженной функции какого-либо органа (нога — при ос­
теомиелите данной кости, сердце — при миокардите, легкие — при
пульмоните и т.д.).
Общие симптомы определяются взаимодействием макро- и мик­
роорганизма и общими проявлениями микробной флоры и ее произ­
водными (токсинами). Механизмы взаимодействия макро- и микро­
63
организма строятся по принципу: антиген — антитело, рассматривае­
мому в разделе об иммунологической резистентности организма.
При выделении симптомов общей инфицированности необходимо
помнить и об эутропности микроорганизма (например, менингококковая, гонококковая и др. флора).
В последние годы самое пристальное внимание привлекает лока­
лизация входных ворот инфекции в связи с разработкой учения о кон­
таминации (заселении макроорганизма бактериальной микрофлорой)
и деконтаминации (освобождения его от микрофлоры). Наиболее ча­
стыми воротами инфицированное™ больного, в случаях развития так
называемого «криптогенного инфицирования», является желудочнокишечный тракт. Поверхность слизистой оболочки кишечника выст­
лана как бы «мхом» из симбиотических форм бактерий. Разрушение
этого слоя в результате воздействия различных повреждающих его
факторов (механическая травма, массивное и длительное применение
антибиотиков и т.д.) пробивает в нем своеобразную «брешь», через
которую в ткани могут устремляться различные (в том числе и пато­
генные) микроорганизмы. Даже условно патогенные бактерии, кото­
рые в обычных условиях не проявляют своей агрессивности, при сни­
жении общей резистентности организма могут вызывать развитие
клинической картины определенного инфекционного заболевания.
Активиность такого процесса значительно возрастает, если предва­
рительно больной переносил другую (например, вирусную, микоплазменную или хламидийную) инфекцию.
Анализ клинических проявлений инфекционной патологии у боль­
ного удобнее производить с учетом вида бактериальной микрофло­
ры. Подобный подход был рекомендован Всесоюзным симпозиумом
реаниматологов в г.Махачкале (1980). При этом необходимо выде­
лять действие эндотоксина грам-отрицательной /Гр(—)/ и экзотоксина
грам-положительной /Гр(+)/ бактериальной микрофлоры.
Попадая в организм человека или начиная усиленно в нем разви­
ваться при возникновении соответствующих условий, рассмотренных
ранее, бактериальная микрофлора попадает в кровь (бактериемия) и
разносится по организму. С точки зрения современных знаний вопро­
сов контаминации у детей бактериемия может возникнуть следующим
образом. В клинической практике мы довольно часто встречаемся с
такими примерами, когда больному ребенку, допустим с ОРВИ, учас­
тковый врач назначает антибиотик. Антибиотики разрушаются в пе­
чени, куда они попадают только через желудочно-кишечный тракт.
Проходя через стенку кишки, антибиотик «выбивает» брешь в
64
пристеночном слое микроорганизмов до этого «мирно» существовав­
ших в просвете кишечника. Через несколько дней (обычно 2-3 дня) у
ребенка ухудшается самочувствие, поднимается температура тела и
вскоре развивается септическое состояние, сопровождающееся неус­
тойчивым стулом. Как правило, в этих ситуациях врач объясняет это
состояние ребенка дисбактериозом, игнорируя возможность бактери­
емии.
Оседая в каком-либо органе (locus minus resistentius), микроорга­
низмы проявляют себя локальным воспалением (пневмония, остеоми­
елит, гепатит, нефрит и т.д.), обусловливая ту или иную степень пора­
жения органа. Здесь уместно напомнить 5 признаков острого воспа­
ления: припухлость, краснота, повышение температуры, боль и нару­
шение функции — т.е. чисто «механический» процесс выпадения какой-то степени функции пораженного органа.
В связи с инфицированием макроорганизма и его ответом на это
различают хорошо Вам известные состояния: септицемию и септикопиемию, клинические проявления которых также тесно связаны с воз­
никновением единичных или множественных метастатических очагов
воспаления.
Общие признаки действия бактериальной микрофлоры в дальней­
шем связаны с особенностями их токсинов. Разбор клинических про­
явлений токсикозов начнем с грам-отрицательной микрофлоры.
Грам-отрицательная микрофлора (синегнойная палочка, большин­
ство кишечных бактерий и т.д.) выделяет эндотоксин, который по своей
химической природе относится к липополисахаридам. Одним из ос­
новных биологических действий липополисахаридов является акти­
вация ренинангиотензиновой системы, ведущей к изменению крово­
обращения по типу централизации его за счет спазма периферической
сосудистой системы и повышения АД, ЦВД. Эти нарушения кровооб­
ращения сопровождаются изменением цвета кожных покровов (появ­
ление бледности). Повышение ЦВД сопровождается депонированием
крови в венозных сосудах органов брюшной полости с экссудацией
жидкой части плазмы в просвет кишечника и появлением у больного
диареи (частого жидкого стула). В периферических тканях развива­
ются все изменения, вызываемые расстройствами гемомикроциркуля­
ции — ишемия — гипоксия — ацидоз — мембранная патология. Даль­
нейшая клиника токсикоза, вызванного Гр(-) бактериальной микро­
флорой, будет сопровождаться прогрессирующими нарушениями водно-электролитного баланса, то есть, развивается токсикоз с эксико-
65
зом. В этой ситуации характер клинических проявлений будет зави­
сеть от степени токсических проявлений, о чем будет сказано ниже.
Клинические проявления токсикоза, обусловленного Гр(+) бакте­
риальной микрофлорой, сопровождаются более тяжелыми изменени­
ями, так как связаны с активацией, в основном, кинин-калликреиновой системы. Подробнее этот механизм выглядит следующим обра­
зом. Сегодня выработку кининов — биологически активных веществ
(БАВ) — связывают с деятельностью эндотелия легочных сосудов. В
норме эти субстанции, участвующие в гуморальной регуляции физио­
логических процессов и главным образом — микроциркуляции, «жи­
вут» в организме доли секунд и разрушаются кининазами, выработку
которых связывают с деятельностью поджелудочной железы.
Постоянно выделяемый Гр(+) флорой экзотоксин, инактивируя кининазы, приводит к пролонгированию действия кининов, которые спо­
собствуют снижению давления, а продукты гидролиза их плазмоген­
ными кининазами тормозят конвертирующую активность ангиотензинпревращающего фремента, т.е., чем больше кининов циркулирует в
кровотоке, тем значительнее их физиологическое (гипотензивное) и
биохимическое (торможение ангиотензинконвертазы) действие в отно­
шении прессорных факторов. Дальнейшие исследования физиологов,
посвященные брадикинину, калликреину и родственным компонентам,
привели к формированию представления о целостности калликреинкининовой системы в организме. Образованию кининов в крови пред­
шествует цепь биохимических реакций, в которую последовательно
вовлекаются: фактор Хагемана (XII фактор свертывания крови)— прекалликреин — калликреин — кининоген — кинины. Сдвиги, возника­
ющие в организме под влиянием патологического момента (бактери­
альная микрофлора), могут стать причиной изменения общей активно­
сти пептилдипентазы легких в отношении полипептидов прессорного
(ангиотензин) и депрессорного (брадикинин) действия.
Проф. О.А.Гомазков предлагает следующую схему регуляции АД
полипептидами, участвующими не только в местной, но и в систем­
ной гемодинамике и связанными общим ферментативным фактором,
локализованном преимущественно в эндотелии легочных сосудов.
Калликреин инактивируется диизопропилфторфосфатом. Этот фер­
мент, инактивируя калликреин, блокирует, вследствие этого, и образо­
вание брадикинина, что предупреждает появление простагландинов в
очаге воспаления и тем самым может предупреждать развитие одного
из признаков острого воспаления (отек, припухлость). Таким образом,
действие кинин-калликреиновой системы не ограничивается изменением
66
Калликреин-кининовая
система
»•" ■'■■ •
Ренин-ангиотензиновая
система
1
Ангиотензин
Кининоген
•
Каллинреин
Ренин
Брадикинин
I
Фрагменты
. полипептида
Ангиотензин I
(без аспарагина)
Ангиотензинпревращающий
фермент,
кининаза II
Ангиотензин II
I
|
Ангиотензин III
АД^З
Схема регуляции артериального давления полипептидами (по О. А. Гэмазкову)
►
Превращение • ■ • •
Активация
Торможение
лишь артериального давления за счет пареза периферической сосудис­
той системы, а распространяется и на систему микроциркуляции.
Эта связь между свертывающей и калликреин-кининовой система­
ми осуществляется через фактор Хагемана, активирующий фибринолитическую, фибринообразующую системы.
Сегодня известно, что калликреин в сочетании с фосфолипазой А
вызывает 100% освобождения гистамина из тучных клеток, что мо­
жет привести к развитию крайней степени нарушения микроциркуля­
ции, рассматриваемой как гистаминовый шок, при котором происхо­
дит «кровоизлияние» в собственные капилляры. Нарушения микро­
циркуляции, фибринолитической и фибринообразующих систем —
один из патогенетических моментов увеличения проницаемости сосу­
дов и развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого
светрывания крови (ДВС-синдром), что клинически у больных прояв­
ляется повышением кровоточивости из мест инъекций, появлением петехиальной сыпи, выраженным болевым синдромом, образованием
значительных по размерам гематом.
67
Описанные клинические проявления дерЧствия экзотоксина Гр(+)
бактериальной микрофлоры позволили в свое время авторам выде­
лять стафилококковую пневмонию, развитие которой сопровождалось
формированием значительных очагов деструкции легочной ткани, в
самостоятельную нозологическую единицу — стафилококковую дес­
трукцию легких (СДЛ).
При сочетании токсикоза с эксикозом, к перечисленным симпто­
мам присоединяется клиника гиповолемических нарушений, что, преж­
де всего, отражается на деятельности сердца: децентрализация крово­
обращения на фоне эксикоза — уменьшение венозного возврата —
нарушение деятельности сердца. Может развиться дыхательная недо­
статочность вследствие изменения кровообращения по шунто-распределительному типу. Процесс приобретает вид замкнутого порочного
круга, когда ишемия тканей усиливается за счет вентиляцонных и цир­
куляторных механизмов развития гипоксии.
Клинические проявления инфекционно-воспалительных заболева­
ний, обусловленных смешанной бактериальной микрофлорой (грамотрицательной и грам-положительной) очень сложны и многообраз­
ны! В основе их патогенеза лежат все те же механизмы, но их «спектр»
будет зависеть от состояния отдельных звеньев и общей эффективно­
сти детоксикационной функции макроорганизма.
Проф.Э.К.Цыбулькин предлагает пользоваться следующими оп­
ределениями стадий действия токсинов на макроорганизм. При этом
необходимо признать, что клиническая картина токсикозов может
быть очень разнообразна и любая попытка градации степени токси­
коза не лишена условности, но для практического понимания и раз­
работки методов патогенетической терапии, выделение стадий ток­
сикоза оправдана.
ИНТОКСИКАЦИЯ — почти нормальное состояние организма,
когда степени токсиновой агрессии (медиаторы воспаления, бактери­
альная инфицированность и т.д.) противостоит адекватная защита ретикулоэндотелиальной системы.
При ТОКСИКОЗЕ I степени вследствие усиления токсиновой аг­
рессии или снижения активности РЭС происходят преимущественно
внутрисосудистые изменения. Как правило, эти изменения отражают­
ся на показателях артериального давления (повышение АД — при эн­
дотоксикозе Г(-) флоры и других факторах, понижение — при экзо­
токсикозе Г(+) флоры).
Применение вазоактивных препаратов может позволить врачу от­
дифференцировать ТОКСИКОЗ I от ТОКСИКОЗА II, при котором
68
патологические изменения выходят за пределы сосудистой стенки с
вовлечением в процесс астроглии (ТОКСИКОЗ II-A), т.е. к клинике
преимущественного нарушения микроциркуляции присоединяются
симптомы поражения ЦНС. Это обусловлено тем, что при токсикозе
II степени продукты гидролиза медиаторов воспаления как бы «муф­
той» окутывают каждый капилляр, препятствуя изменению его про­
света под действием вазомоторных препаратов. Пародоксальная ре­
акция микроциркуляторного русла на введение вазомоторных препа­
ратов (чрезмерное понижение АД на действие вазодилататоров при
Г(-) флоре) может свидетельствовать о наличии у больного гиповолемических нарушений (эксикоз).
При ТОКСИКОЗЕ И-В — по сути развивается мембранная пато­
логия (окислительный стресс) с появлением симптомов ДВС-синдрома, яркие проявления которого в совокупности с неврологическими
расстройствами позволяют диагностировать наличие терминальной
стадии токсикоза — ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА.
Представленная схема развития стадий токсикоза должна Вам по­
мочь в дополнительной трактовке симптомов, сопровождающих раз­
витие ТЯЖЕЛОГО состояния у больных с гнойно-септическими за­
болеваниями, определить основные направления патогенетической те­
рапии.
Разобрав семиотику жалоб больного, врач приступает к оценке
анамнеза жизни и заболевания пациента.
Практика показывает, что в некоторых случаях этот раздел диаг­
ностической работы врачи выполняют чисто механически, не увязы­
вая его с семиотикой.
По нашему мнению, главной задачей сбора анамнеза заболевания
является уточнение состояния общей резистентности организма боль­
ного, т.е. фона, на котором развивается патология и который будет
определять многие моменты патогенетической терапии.
ГЛАВА IV
МЕХАНИЗМЫ ОБЩЕЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ
ОРГАНИЗМА
Развитие патологических процессов нельзя разбирать без представ­
ления о механизмах общей резистентности организма. Существенную
роль в формировании защитных, компенсаторных и адаптационных
реакций играет способность организма избавляться от действия все­
возможных ядов, как эндо-, так и экзогенного происхождения. Не пе­
речисляя подробно всех превращений, постоянно осуществляющихся
на пути детоксикации и освобождения организма от действия токси­
ческих веществ, следует указать, что в основе этого механизма лежит
непременное участие различных ферментов.
Многочисленные исследования последних лет позволили на сегод­
няшний день решить многие вопросы, касающиеся места и механизма
детоксикации, и установить, под влиянием каких факторов они могут
быть усилены или ослаблены. Все эти данные представляют особый
интерес не только с позиций диагностики и лечения, но и для разра­
ботки мер профилактики и поиска способов повышения антитокси­
ческой резистентности организма.
Акад. АМН СССР П.Д.Горизонтов (1981) дает следующую схему
структур, обусловливающих резистентность организма (стр.70). Счи­
таем необходимым остановиться на некоторых основных механизмах,
поддерживающих общую резистентность организма, и их роли в раз­
витии патологии.
1.
Ретикулоэндотелиальная система (РЭС)
и система мононуклеарных фагоцитов (СМФ)
Ретикулоэндотелиальная система (РЭС) представляет собой слож­
ную многоклеточную формацию, обладающую разнообразными фун­
кциями: неспецифическим фагоцитозом, способностью разрушать неко­
торые белки (напр., гемоглобин), обезвреживать чужеродные молекулы
70
и клетки, образовывать макромолекулы, специфически реагирующие
с чужеродными соединениями. В более широком смысле можно гово­
рить о лимфоретикулоэндотелиальной системе (ЛРЭС). Элементы РЭС
и ЛРЭС находятся в печени, селезенке, легких, лимфатических узлах,
кровеносной системе и играют очень важную роль в антитоксической
резистентности.
а-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ
р-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ
Схематическое изображение структур, обусловливающих резистентность
организма (по П.Д.Горизонтову).
71
Механизмы антитоксической резистентности (АР) участвуют в про­
цессах, развивающихся при инфекционных (бактериальных, вирусных
и паразитарных) заболеваниях. Очень важным моментом в АР явля­
ется участие гормонов, особенно глюкокортикоидов (ГК). Антивоспалительное действие ГК в целом снижает устойчивость организма к
инфекции и обычно это действие неблагоприятно. Однако, эффект этих
гормонов может быть весьма полезен при подавлении чрезмерного
воспалительного ответа на сравнительно слабый возбудитель и его
токсины. Подавление воспалительной реакции является типичным син­
таксическим действием ГК. Наряду с этим, другие стероиды, напри­
мер, тестостерон, стимулирует анаболические процессы и благодаря
этому повышают силу защитных реакций организма против отдель­
ных микроорганизмов.
Для защитной реакции при инфекционной патологии очень важ­
но состояние ферментных систем. Имеются данные о том, что актив­
ность ферментов меняется при .инфицированности организма, что
ведет к изменению интенсивности детоксицирования как бактери­
альных токсинов, так и других чужеродных соединений. Например,
пневмококковая инфекция повышает активность триптофанокиназы в печени, причем индукция этого фермента кортизолом сохраня­
ется в начальном периоде и заметно ослабевает по мере развития
заболевания.
Защитное действие глюкокортикоидов против эндотоксинового
шока связано с освобождением гидролитических ферментов из лизосом. Позволим себе напомнить, что наиболее общей функцией лизосом является переваривание продуктов некроза или аутолиза. Вторая
функция лизосом — их участие в процессах внутриклеточного пере­
варивания. Не менее важным аспектом функционирования лизосом
следует считать их участие в обезвреживании ксенобиотиков с помо­
щью ферментов, содержащихся в лизосомах.
В.В.Рогович и соавт. (1977) выдвинули гипотезу о наличии в клет­
ках особых, еще не идентифицированных органелл — пероксидазосом. Эти органеллы, содержащие пероксидазу, систему генерации
Н20 2 и кофактор пероксидазной активности, обнаружены в нейтрофилах, но, по мнению авторов, присутствуют и в других тканях. Пероксидазосомы играют, в первую очередь, защитную антимикроб­
ную роль.
Разбирая сегодня вопросы резистентности организма, невозмож­
но не упомянуть о разработанном в последние десятилетия учении о
системе мононуклеарных фагоцитов (СМФ)
72
К СМФ, в современном ее понимании, относятся моноциты крови,
их предшественники в костном мозге и производные — макрофаги
различных органов и тканей.
Сопоставив название клеток, объединяемых ранее под названием
РЭС, и клеток, причисляемых в настоящее время к СМФ:
РЭС
Фибробласты
Дендритные клетки
Эндотелиальные клетки
Ретикулярные клетки
Гистиоциты
СМФ
Монобласты
Промоноциты
Моноциты
Макрофаги: печени, легких, ЦНС
лимфоузлов, селезенки, кожи,
костного мозга, костной ткани
- становится понятным, что определение СМФ не просто пришло
на смену терминам «ретикулоэндотелиальная» и «ретикулогистиоцитарная» системы, а как бы способствует выделению особого рода кле­
ток, проходящих в организме своеобразный путь развития.
Монобласт: до сих пор является больше гипотетическим предше­
ственником клеток моноцитарного ряда, чем реально распознаваемой
клеткой костного мозга (Л.И.Яворковский, 1987). .
Промоноцит: характеризуется спосрбностью к эндоцитозу и фаго­
цитозу. Подобно моноциту содержит пероксидазу и а-нафтилацетатэстеразу, но в отличие от него может делиться.
Моноцит: термин «моноцит» для обозначения этого вида лейкоци­
тов крови впервые применил Паппенгейм (1911), который пользовался
понятием «большие моноциты», подчеркивая этим их отличие от «ма­
лых моноцитов» — лимфоцитов. Как и другие лейкоциты, циркулиру­
ющие в крови, моноциты посредством своих цитоплазматических мем­
бран выполняют ряд ответственных функций. На мембране этих кле­
ток имеется ряд рецепторов, т.е. биохимических структур, способных
взаимодействовать с определенными веществами и клетками.
После непродолжительной (12-48 час.) циркуляции в кровеносном
русле моноциты его покидают и переходят в ткани и серозные полости.
Там происходит их сравнительно быстрая трансформация в макрофа­
ги. При этом клетки претерпевают ряд превращений: изменяются их
размеры, форма, биохимический состав и частично функции. Однако,
макрофаги различных тканей— альвеолярные, печеночные (клетки Купфера), костного мозга, селезенки, ЦНС и другие — не только сохраня­
ют общие признаки, но и приобретают новые свойства, видимо, в ре­
зультате влияния микроокружения и в соответствии с некоторыми спе-
73
цифическими потребностями. Подробнее о моноцитах мы еще будем
говорить в разделе иммунологических механизмов резистентности.
Клетки СМФ, как из крови, так и из тканей выполняют 3 основ­
ные функции:
1. Защита против большинства микробов (фагоцитоз);
2. Поглощение поврежденных или отживших клеток и их частиц;
3. Взаимодействие с лимфоидными клетками в иммунных реакциях.
Кроме того, имеются убедительные данные об участии клеток СМФ
в борьбе со спонтанно возникающими опухолями, в заживлении ран,
обмене костной ткани, секреции ферментов и других биологически
активных веществ.
Здесь необходимо отметить, что макрофаг является обязательным уча­
стником иммуного ответа, поэтому мы позволили себе напомнить Вам
некоторые представления об иммунологических механизмах гомеостаза.
.
2 Иммунологические механизмы резистентности.
Р.В.Петров (1976) сформулировал главную функцию иммуной сис­
темы, заключающуюся в уничтожении клеток и веществ, несущих на
себе признаки генетической чужеродности, независимо от того, явля­
ются ли они продуктами экзогенного или эндогенного происхождения.
Иммунологические механизмы (антиинфекционный, антипаразитарный, антиаллергический, трансплантационный иммунитет) гоме­
остаза обеспечивают обезвреживание и удаление всего генетически чу­
жеродного, попавшего в организм из внешней среды, и поддержива­
ют физиологический уровень многих микроэлементов, превышение
количества которых выше необходимого для организма уровня ведет
к развитию аллергии (разновидность антиаллергического иммуните­
та), удаляют тканевые метаболиты (аутоиммунитет) и мутантные клет­
ки (противоопухолевый иммунитет).
Акт распознавания «чужого», попавшего извне или образовавше­
гося в организме, выполняют макрофаги и лимфоциты. Недавно была
открыта группа вспомогательных клеток при распознавании «чужо­
го», объединенных названием «лимбоциты». Из этой группы клеток
для реализации иммуного ответа особое значение имеют дендриты
(древовидные клетки), неспособные к фагоцитозу, но, тем не менее,
представляющие антиген лимфоцитам.
Прежде чем приступить к подробному рассмотрению гомеостати- ,
ческих иммунологических процессов, целесообразно кратко охарак­
теризовать основные клеточные элементы, реализующие эти реакции.
74
Лимфоциты дифференцируются, как и другие лейкоциты, из кро­
ветворной стволовой клетки в костном мозге. Часть предшественни­
ков зрелого лимфоцита током крови заносится в тимус, где они раз­
виваются в зрелые Т-лимфоциты. Т-лимфоциты подразделяются на
четыре основные субпопуляции: Т-эффекторы (Тэф.), клетки, осуще­
ствляющие иммунный лизис клеток мишеней (Т-киллеры), Т-хелперы
(Тх), помогающие процессу продукции антител и Т-супрессоры (Тс),
подавляющие иммунный ответ. Т-лимфоциты относятся к долгожи­
вущим клеткам: они циркулируют в организме в течение нескольких
месяцев и имеют специфический маркер — антигены HTI А. На мемб­
ране всех Т-клеток присутствует антиген 1а, который является про­
дуктом IR-генов (гены иммунного ответа) и входит как составная часть
в антиспецифический рецептор, участвующий в распознавании чуже­
родных генов. Взаимодействие с антителами Т-лимфоциты осуществ­
ляют через рецептор для Fc-фрагмента иммуноглобулинов.
Второй крупной популяцией лимфоцитов являются В-клетки, созре­
вание которых из предшественников у птиц происходит в бурсе, а у мле­
копитающих, вероятно, в лимфоидных образованиях кишечника. Это
короткоживущие клетки, циркулирующие всего несколько недель. Их
маркеры — это антиген HBL А, иммуноглобулиновые рецепторы и ре­
цептор к С3-компоненту комплемента. На В-клетках также имеется Fcрецептор к фрагментам иммуноглобулинов и рецептор к эритроцитам
мыши, 1а-антиген. Основная часть популяции В-лимфоцитов является
эффекторами гуморального иммунитета как предшественники антите­
лообразующих плазматических клеток, что и обусловливает наличие на
мембране иммуноглобулиновых рецепторов. Внутриклеточный IgM по­
является еще в костномозговых В-лимфоцитах. После выхода В-клетки в
русло крови IgM экспрессируется на ее мембране, а по мере созревания
В-лимфоцита дополняется у части популяций рецепторами классов IgG,
IgA или IgE. Зрелые В-лимфоциты несут еще и IgD-рецептор.
Третью популяцию лимфоцитов составляют О (нулевые) — клет­
ки, названные так в связи с тем, что в общепринятых реакциях опре­
деления популяций лимфоцитов они не реагируют с индикаторами
маркеров Т- и В-лимфоцитов. Среди них выделяют несколько субпо­
пуляций киллеров: К- и 1-клетки, имеющие очень низкую плотность
рецепторов и способные осуществлять антителозависимый, не требу­
ющий комплемента лизис клеток-мишеней (лимфоцитов, моноцитов,
эритроцитов, фибробластов и др.). Кроме того, есть еще естественные
киллеры (NK-клетки), которые также имеют низкую плотность рецеп­
торов, но не ясно, следует ли их относить к О- или Т-популяции. Эти
75
клетки осуществляют лизис клеток-мишеней без предварительной
иммунизации, т.е. без антител и комплемента.
Гуморальные факторы клеточных взаимодействий, вырабатывае­
мые лимфоцитами, называются медиаторами иммуного ответа, или
лимфокинами, иногда интерлейкинами, а факторы, тормозящие про­
лиферативную активность молодых клеток — кейлонами.
Лимфоциты, преимущественно из Т-популяции, под влиянием ан­
тигенов и митогенов продуцируют факторы, локализующие клетки в
очаге иммуного воспаления;
1) хемотаксический (определяющий направленное движение в ояаг
воспаления), в том числе и кожно-реактивный фактор;
2) задерживающие в очаге воспаления — факторы торможения
миграции и факторы агрегации.
Главным медиатором и эффекторным фактором В-лимфоцитов яв­
ляются специфические иммуноглобулины — антитела.
Основную массу иммуноглобулинов, а следовательно, и антител
составляют IgG. Наиболее характерны IgG-антитела для вторичного
иммунного ответа. Кроме того, к IgG относятся аллергические, так
называемые, быстросенсибилизирующие антитела, роль которых осо­
бенно велика при аллергии к химическим соединениям. Для первич­
ного ответа более характерны IgM-антитела. Антитела класса IgA
играют важную роль в местном, в частности, бронхолегочном, имму­
нитете. В сыворотке крови IgA имеют еще одну структурную едини­
цу, но, достигая эпителия слизистой оболочки, две такие структурные
единицы соединяются с секреторнымтсомпонентом, вырабатываемым
эпителиальными клетками. Соединение происходит в области Fc-фрагмента, назначение его — помощь в проникновении через эпителий в
просвет полости путем предохранения от действия протеаз.
Существенную роль в антипаразитарном иммунитете и аллергических
реакциях немедленного типа играют антитела IgE, хотя по количеству они
составляют всего около 2% от всех сывороточных иммуноглобулинов.
Осуществление гомеостатической функции лимфоцитов происхо­
дит под строгим контролем, построенным иерархически.
Первым уровнем является автономный клеточно-гуморальный кон­
троль, реализуемый лимфоцитами. Важная роль в регуляции действия
лимфоцитов принадлежит IgG, который можно рассматривать как глав­
ный информатор иммунной системы, передающий иммунологические
сигналы от клетки к клетке. Все эти механизмы авторегуляции функцио­
нирования лимфоцитов действуют по типу обратной связи. Например,
малое количество IgG стимулирует дифференцировку В-лимфоцитов
76
в плазматические клетки, а когда антитела IgG достигнут высокой кон­
центрации — процесс антителообразования тормозится.
Вторым уровнем регуляции являются гормоны центральных им­
мунных органов. К ним относятся гормоны тимуса и гуморальные фак­
торы костного мозга — стимулятор антителопродуцентов (САП) и
фактор, супрессирующий антителогенез.
Третий уровень заключается во взаимодействии гуморальных файторов других кооперирующих с лимфоцитами клеток, например, мак­
рофагов, тучных клеток (тканевых базофилов — ТБ) и др.
Наконец, иммунологические механизмы гомеостаза, в том числе и
функций лимфоцитов, контролируются высшей регуляторной систе­
мой организма — нейроэндокринной системой. На лимфоцитах от­
крыты рецепторы для энкефалинов и эндорфинов. Взаимодействуя с
этими рецепторами, нейромедиаторы путем активации системы цик­
лических монофосфатов оказывают влияние на иммунный ответ. Так
было показано, что энкефалины и эндорфины влияют на синтез анти­
тел, активируют Т-лимфоциты и стимулируют естественные киллеры.
Иммунные реакции находятся и под генетическим контролем.
Моноциты и макрофаги. Макрофаг является полифункциональной
клеткой и обладает набором рецепторой: Fc для IgG и IgE, для С3компонента комплемента, для гистамина, для лимфокинов и для лим­
фоцитов. Кроме того, на макрофагах представлен 1а-антиген и анти­
гены гистосовместимости — HLA. Цитоплазма макрофагов имеет
большое число лизосом, содержащих широкий набор ферментов для
расщепления фагоцитированного материала. Пероксидазы, каталазы
и ионы галоидов образуют мощную бактерицидную систему. В бак­
терицидном эффекте принимают участие и оксиданты — продукты
частичного восстановления кислорода. Это супероксиданионрадикал
0 2, который легко превращается спонтанно в синглентный кислород
102. Следует подчеркнуть, что наиболее активны в отношении окси­
дантов макрофаги легкого* при этом присущие легочной ткани анти­
оксиданты предотвращают самоповреждение кислородными радика­
лами. Макрофаг также имеет механизмы, препятствующие накопле­
нию в нем 0 2: систему глутатионпероксидазы и NADFH+-3aBHCHMbm
глутатионредуктазы и фермент супероксиданиондисмутазу.
Fc-рецептор моноцитов и макрофагов принимает участие и в ан­
тителозависимой цитотоксичности. Кроме того, макрофаги продуци­
руют ряд биологически активных веществ, необходимых для процес­
сов гомеостаза. Так они секретируют С2-, С3-, С4- и С5-компоненты
комплемента, лизоцим, интерферон, митогенный фактор для лимфо­
77
цитов, цитотоксины против раковых клеток. Продуцируемые ими ме­
диаторы иммунного ответа носят название «монокины». К ним отно­
сят фактор, содействующий созреванию тимоцитов, фактор, могущий
заменять макрофаги при индукции антителогенеза и способствующий
появлению Т-хелперов, а также факторы, подавляющие гуморальные
и клеточные иммунные реакции.
Альвеолярные макрофаги легких имеют рецепторы для трипсина
и комплексов а2-макроглобулина, т.е. связывают протеазы, препят­
ствуя тем самым повреждению легочной ткани и предотвращая кас­
кадные реакции, ведущие к образованию фибрина, активацйи систе­
мы комплемента и появлению кининов. Кроме того, макрофаги легко
синтезируют эластазу, принимая участие в построении эластического
каркаса этого органа. Они имеют отношение и к сурфактанту — фосфолипидному материалу, стабилизирующему альвеолы. Фагоцитируя
денатурированный материал, макрофаги стимулируют синтез нового
сурфактанта в эпителиоцитах II типа. Следует еще добавить, что воз­
бужденный фагоцитозом макрофаг выделяет фактор хемотаксиса мо­
ноцитов, привлекающий их из крови, и тем самым пополняет свои
резервы.
Система регуляции функции макрофага также многоступенчата. Су­
ществует мнение, что макрофаг, получив внешний стимул (возбудитель
инфекции, частица пыли и др.), активизируется и начинает выделять простагландины группы Е, которые имеют местное значение и сразу же со­
единяются с рецепторами макрофага, растормаживая тем самым аденилатциклазу. Под влиянием этого фермента начинается накопление в ци­
топлазме макрофага циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Из­
вестно, что цАМФ тормозит активность макрофага и вызывает рефрактерность этой клетки к внешним стимулам. По достижении критическо­
го уровня цАМФ выбрасывается новая порция простагландинов Е. Ины­
ми словами, макрофаг как бы пульсирует, смена отдыха и активации его
деятельности предохраняет клетку от перенапряжения. Кроме того, мак­
рофаг сам определяет численность своего пула с помощью монокинов,
регулирующих созревание моноцитов, их хемотаксис и дозревание в мак­
рофаги. Эта ступень регуляции тесно связана с лимфоцитами, в частно­
сти с лимфокинами хемотаксиса и торможения миграции моноцитов.
Подчиненность макрофагов и моноцитов нейроэндокринной ре­
гуляции подтверждает наличие на этих клетках рецепторов к эстрагенам, глюкокортикоидам, b-адренорецепторам. Регуляция на данном
уровне в клетке реализуется посредством системы цАМФ и цГМФ
(циклической гуанидинмонофосфат).
78
Нейтрофилы, как и макрофаги, имеют миелоидного предшествен­
ника, происходящего из стволовой кроветворной клетки. После не­
скольких митозов образуются метамиелоциты, которые без деления
созревают в палочко-, а затем сегментоядерные нейтрофилы. Общий
жизненный цикл от предшественника до гибели зрелого нейтрофила
длится около 15 дней.
На мембране нейтрофилов обнаружены рецепторы различной спе­
цифичности: для Fc-ферментов иммуноглобулинов, в том числе и для
агрегированного IgG и иммунных комплексов, для С3-компонентов
комплемента, гистамина, простагландинов, холинэргических и адренэргических агентов и для эритроцитов барана. Функция этих рецеп­
торов различна. Так, активация С3-рецепторов повышает бактерицид­
ный потенциал клетки, а стимуляция Fc-рецепторов — его поглоти­
тельные свойства. Важной особенностью нейтрофила является его
мембраносинтетическая функция. Он постоянно обновляет свою мемб­
рану, синтезируя фосфолипиды, причем в активизированной клетке
этот процесс значительно ускоряется.
Одной из главных и наиболее изученных функций нейтрофилов яв­
ляется его фагоцитарная активность. Мигрируя к объекту фагоцитоза
под влиянием хемоаттрактантов, а при наличии иммунных комплек­
сов и вследствие усиления ортокинеза (адгезивное поглощение), нейтрофил с помощью псевдоподий втягивает объект, образуя вакуоль, внут­
ренняя поверхность которой представлена мембраной клетки. В нее
изливаются гидролазы и бактерицидные субстанции нейтрофила опсонированных, т.е. покрытых антителами или комплементом, объектов
фагоцитоза. Этот процесс осуществляется в течение двух фаз (поглоще­
ние и дезинтеграция, т.е. переваривание). В последнем акте принимают
участие ферменты — лизоцим, лактоферин, катионные белки, система
миеллпероксидаза— перекись водорода— галоген. Лизоцим лизирует
объект, катионные белки убивают микроорганизм, а лактоферин за­
держивает их рост. Система кислородзависимой бактерицидности рез­
ко активизируется при стимуляции клетки. При этом усиление окисли­
тельного метаболизма ведет к образованию кислородных радикалов,
принимающих участие в пероксидации липидов и белков фагоцитиро­
ванного микроорганизма. Возможно, что в бактерицидном эффекте
принимает участие и молочная кислота, накапливающаяся в результа­
те усиления гликолиза в стимулированном нейтрофиле.
Для стимулированного нейтрофила характерно увеличение дыха­
ния и активности гексозомонофосфатного шунта (ГМФШ). При ак­
тивации мембранных оксидаз объектом фагоцитоза катализируется
79
перенос электронов с NADF -Н2на молекулярный кислород и тем са­
мым запускается ГМФШ. Образующийся при этом супероксидный
анионрадикал 0 2ведет к образованию перекисей. Одновременно вы­
деляется синглентный кислород и гидроксильный радикал ОН ". Об­
разование этих биооксидантов происходит стремительно и получило
название «респираторный взрыв» или «окислительный стресс». Дан­
ный процесс происходит и при контакте нейтрофила с объектом, пре­
восходящим его по размерам, например, с другой клеткой, причем ок­
сиданты в этом случае изливаются во внешнюю среду.
Следует подчеркнуть, что функция нейтрофилов тоже тесно связа­
на с антителами. Так агрегированный IgG вызывает при взаимодей­
ствии с рецепторами нейтрофила респираторный взрыв, а продукты
органического протеолиза этого иммуноглобулина— хемотаксис ней­
трофилов.
Гомеостатическая функция нейтрофила не ограничивается фаго­
цитозом и кооперацией с лимфоцитами. Он выделяет фактор хемо­
таксиса эозинофилов, а катионные белки нейтрофила могут активи­
ровать дегрануляцию эозинофилов и ТБ с освобождением биологи­
чески активных веществ. Кроме того, нейтрофил с помощью гумораль­
ных факторов тесно взаимодействует по типу обратной связи с кининобразующей системой. Взаимодействие нейтрофила с простагландинами проявляется его способностью синтезировать эти медиаторы.
При этом простагландины группы F вызывают хемотаксис и агрега­
цию нейтрофилов, а группы Е, наоборот, ингибируют секреторную
функцию и двигательную их активность. Тесны связи нейтрофила и с
системой комплемента. Компонент С5является фактором хемотакси­
са нейтрофилов, а С3 активирует их функциональное и участвует в
опсонизации объектов фагоцитоза. Нейтральные протеазы нейтрофи­
ла отщепляют от С5-компонента комплемента С5а (анафилотоксин) и
могут впоследствии его разрушать.
Недавно было обнаружено, что в нейтрофилах возможен синтез
лейкотриенов — метаболитов липооксигеназного пути обмена арахидоновой кислоты. Лейкотриены играют существенную роль в каче­
стве медиаторов воспаления: они входят в состав медленнореагирующего вещества анафилаксии, влияют на тонус сосудов и бронхов, а
также на продукцию слизи в бронхиальном дереве.
Эозинофилы, базофилы и тучные клетки функционально тесно свя­
заны в реализации антипаразитарного иммунитета. Вероятно, это их
основная эволюционно закрепленная функция, а участие в антиаллергическом иммунитете является вторичным.
80
Эозинофилы, в основном, находятся в рыхлой соединительной ткани,
прилегающей к слизистым оболочкам, и в костном мозге (резерв клеток).
Базофилы, находящиеся в тканях и имеющие морфологические от­
личия от циркулирующих в крови, ранее обозначаемые как тучные
клетки, по новой гистологической терминологии называются ткане­
выми лаброцитами или тканевыми базофилами (ТБ).
В эозинофильных гранулоцитах содержится ряд ферментов, харак­
терных и для нейтрофилов, таких как катионные белки, пероксидазы,
фосфатазы, фосфолипазы и лейкотриены. И*м свойственен также фаго­
цитоз й тот же механизм образования и активации оксидантов, что и
нейтрофилам. Однако, по отношению к бактериям и инертным части­
цам, эти функции слабо выражены, т.к. эволюционно они развились
для борьбы с гельминтами. Кроме того, в гранулах эозинофилов содер­
жится арилсульфатаза, обладающая способностью инактивировать
медленнореагирующую субстанцию анафилаксии (МРС-А), и аминооксидаза (гистаминаза), ингибирующая гистамин. Фосфолипаза эози­
нофилов ингибирует фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ). Эти
ферменты играют роль биологических антагонистов медиаторов гис­
тамина, МРС-А и ФАТ, которые секретируются базофилами и ТБ. Ба­
зофилы и ТБ при стимуляции выделяют простагландины группы F, а
эозинофилы — группы Е. Базофилы и ТБ связаны, кроме того, с фибринолизом, они выделяют активатор плазминогена и эстеразы-протеазы. Эозинофилы связаны с системой комплемента, С5-компонент комп­
лемента является фактором хемотаксиса эозинофилов (ХФЭ-К). Кроме
того, гистамин и продукт его метаболизма имидазолуксусная кислота
усиливают экспрессию Сзь — рецепторов на эозинофилах.
Другие вспомогательные клетки. К ним в последнее время стали
относить многие клеточные элементы ретикулоэндотелиальной сис­
темы, такие, как дендритные (древовидные) клетки, интердигитирующие ретикулярные клетки, фолликулярные дендритные клетки, эпидермоциты белые отростчатые (клетки Лангерганса). По мнению не­
которых авторов, они имеют значение в индукции Т-клеточного им­
мунитета.
3. Основные типы иммунологических процессов в легких
Учитывая особую роль органов дыхания в развитии патологии у
детей, мы считаем уместным привести здесь сведения об основных им­
мунологических процессах в легких. Эти сведения приводятся по дан­
ным О.Г.Алексеевой (1987). При развитии бронхолегочной патоло­
81
гии основные типы иммунологических процессов редко встречаются
изолированно, чаще имеет место их сочетание. Однако для понима­
ния клеточных основ развития легочной патологии весьма удобно эти
процессы делить на четыре типа.
Первый (анафилактический, реагиновый) тип является наиболее ха­
рактерным примером гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ).
Он часто встречается при бронхиальной астме, преимущественно с мо­
новалентной сенсибилизацией. Основным эффектором этого типа выс­
тупают ТБ и базофилы, активированные адсорбированными на их мем­
бране аллергическими антителами: или реагинами класса IgE, или так
называемыми быстросенсибилизирующими цитотропными антителами
класса IgG. Действуя через систему циклических аденозинмонофосфатов (цАМФ), антигенный сигнал индуцирует выработку таких медиато­
ров воспаления, как простагландины группы F2, медленнореагирующая
субстанция анафилаксии, тромбоксаны, лейкотриены, фактор активации
тромбоцитов (ФАТ), а также высвобождение из гранул клеток гистами­
на, нейтральных протеаз, супероксидной дисмутазы, запуская тем самым
патофизиологические эффекты: сокращение гладких мышц, вазоконстрикторные и вазодилататорные реакции, увеличение проницаемости и
отек тканей с участием кининовой системы. Одновременно, по типу об­
ратной связи, клетки высвобождают из гранул гепарин, арилсульфатазу
В и продуцируют фактор хемотаксиса эозинофилов анафилаксии. Акку­
мулируемые эозинофилы осуществляют функцию антагонистов аллер­
гического воспаления, выделяя в ткани ферменты, расщепляющие меди­
аторы воспаления. Реализация аллергических реакций первого типа про­
исходит при трехклеточной кооперации: ТБ (базофилы)— эозинофил—
нейтрофил. Выделяемые ТБ простагландины группы F2являются хемотаксическим и активирующим фактором для нейтрофилов. Эти клетки
активируются антителами класса IgG, возможно, и класса IgE. Нейтро­
фил при активации проходит стадии респираторного взрыва, выделяет
протеазы, увеличивая проницаемость и отек тканей, принимает участие
в антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦТ), а также про­
дуцирует фактор активации ТБ и базофилов, усугубляя их эффекторные
функции. Эозинофилы и по отношению к нейтрофилам несут функции
антагонистов, выделяя простагландины группы Е, являющиеся факто­
рами ингибирования нейтрофилов.
Макрофаги не формируют аллергическую реакцию немедленного
типа, однако они выполняют функцию по ингибированию реакции,
фагоцитируя гранулы ТБ и базофилов при их разрушении и тем са­
мым уменьшают концентрацию медиаторов воспаления.
82
Второй тип аллергических реакций называют цитотоксическим
или аутоиммунным, поскольку он запускается фиксированным на по­
верхности эндотелия антигеном. По мнению некоторых авторов, его
можно ассоциировать с синдромом Гуддасчера. Такие экзогенные ре­
акции второго типа свойственны, в первую очередь, аэрозолям орга­
нического происхождения. При втором типе антитела классов IgG и
IgM соединяются с фиксированным на клетке антигеном при участии
комплемента. Активация системы комплемента по классическому пути
приводит к лизису клетки.
Детали аллергической реакции второго типа во многом сходны с
реакцией третьего типа, на котором остановимся подробнее, посколь­
ку ему принадлежит существенная роль в развитии легочной пато­
логии.
Третий тип аллергических реакций является иммунокомплексным.
Его также называют феноменом Артюса в ткани легких. Пусковым
механизмом для его возникновГения является образование иммунного
комплекса с антителами, чаще всего, класса IgG. Поскольку комплекс
образуется с потреблением комплемента, вся система комплемента ак­
тивизируется. Патофизиологический эффект оказывают различные
компоненты и субкомпоненты комплемента. Так, С2 вызывает вазодилататорный эффект и приводит к отеку, хотя отек в ткани легких
обычно имеет теоретическое значение, поскольку обилие капилляров
не позволяет скапливаться существенным количествам жидкости. Ком­
плекс комплемента С5-С9лизирует клетки. Субкомпонент С5а являет­
ся хемотаксическим фактором для эозинофилов и нейтрофилов. В пер­
вом случае он запускает конвертирующую реакцию, направленную
на ингибирование воспаления, а во втором привлекает мощные эф­
фекторы воспаления. Воспаление может быть усилено за счет включе­
ния ТБ и базофилов, привлекаемых активированным С3а-субкомпонентом. В реакцию воспаления включаются и альвеолярные макро­
фаги, активируемые как непосредственно иммунными комплексами,
так и активированным субкомпонентом Сзь. Макрофаги выделяют
киногеназу, усиливая отек, активируют медиаторы воспаления, но
этим не ограничивается их повреждающее действие при реализации
реакции третьего типа. Более значима защитная функция: макрофаги
участвуют в репарации поврежденных тканей, восстановлении кол­
лагена и эластического каркаса, в случае инфекционного воспаления
продуцируют различные бактерицидные субстанции, супрессируют
продукцию антител, ведущих к образованию иммунных комплексов
и восстанавливают убыль компонентов комплемента.
83
Тарим образом, как и при реакции первого типа, и в данном случае
каждое эффекторное действие имеет свое противодействие, обеспечивая
окончание реакции по мере исчезновения индуцирующего фактора.
Четвертый тип иммунопатологических реакций не связан с дей­
ствием антител и обозначается как клеточный тип, гиперчувствитель­
ность замедленного типа (ГЗТ). В ткани легких основным морфоло­
гическим проявлением реакции четвертого типа является гранулема,
т.е. хроническое иммунное воспаление, реализуемое клеточными эле­
ментами, главным образом, макрофагами. В разгар воспаления акку­
мулируются гемосидерофаги, активированные макрофаги, появляются
гигантские клетки. Затем начинается накопление молодых фибробластов. Клеточное взаимодействие макрофагов и фибробластов вслед­
ствие сохранения объекта раздражения происходит с нарушением го­
меостатического уровня с усиленным разрастанием коллагена. В зре­
лом силикотическом узелке, кроме перечисленных клеток, появляют­
ся лимфоциты, выявляется отложение IgG, происходит плазматизация окружающей ткани. Волокна коллагена становятся более грубы­
ми, клеточный состав более бедным. Имеются данные о том, что про­
дукты обмена коллагена оказывают хемотаксическое действие на лим­
фоциты и моноциты, т.е. также поддерживают хроническое иммун­
ное воспаление.
Как третий тип иммунопатологического процесса, наиболее харак­
терный для альвеолитов, так и четвертый тип (гранулематозный), как
правило, при хронических поступлениях раздражителей имеют в ис­
ходе фиброзирование ткани легких. На клеточном уровне в синтезе
коллагена принимают участие три вида клеток: лимфоцит, макрофаг,
фибробласт. Лимфоциты, привлеченные в легочную ткань чужерод­
ным антигенным материалом или в результате денатурации тканей
под влиянием цитотоксического эффекта частиц пыли, выделяют хемоаттрактанты для макрофагов и лимфокины, активизирующие моноцитарно-макрофагальную систему. Активированные макрофаги, в
свою очередь, выделяют фактор стимуляции фибробластов. После
достижения определенного уровня коллагена, по'закону обратной
связи, макрофаг выделяет коллагеназу. Метаболиты расщепленного
коллагеназой коллагена играют роль медиаторов коллагенообразования. Они активируют фибробласты, инициируя синтез новой пор­
ции коллагена, вызывают хемотаксис лимфоцитов и макрофагов, уве­
личивая пул инициаторов процесса. Первоначальная структура мо­
жет восстановиться. Как любой гомеостатический процесс коллагенообразование имеет предел прочности и реализуется без напряжения
84
клеточных элементов и при оптимальном соотношении всех коопери­
рующих типов клеток. При развитии иммунного хронического вос­
паления нарушается это соотношение в сторону увеличения лимфо­
цитов и макрофагов в ткани легких. Вместе с тем можно предполо­
жить, что вторичные макрофаги-фагоциты «перегружены» вызвавшим
воспалением агентом и в меньшей степени выполняют роль «мусор­
щиков». Если же учесть, что вторичные макрофаги более активны и
усиленно продуцируют не только медиаторы воспаления, но и коллагеназу, и в ткани накапливаются метаболиты коллагена, то надо при­
знать, что и фибробласты постоянно стимулируются к синтезу колла­
гена. В результате репарация превышает распад, волокна коллагена
становятся грубыми, менее подверженными действию расщепляющих
ферментов.
По мере разрастания соединительной ткани обширные поля фиб­
роза обедняются клеточными элементами, в том числе и макрофага­
ми. В данном случае уменьшается распад коллагена, обусловленный
недостатком коллагеназы и в результате дефицита макрофагов.
Приведенные рассуждения об иммунопатологии развития хрони­
ческой пневмонии построены, в известной мере, на аналогиях и логи­
ческих посылках. Проблема эта на сегодняшний день еще полностью
не раскрыта.
ГЛАВА V
МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЙ ГОМЕОСТАЗ,
ВОЛЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ
КОРРЕКЦИЯ
Детально описывая состояние органов и систем при объективном об­
следовании больных, молодые врачи нередко недооценивают волемические и гидроионные нарушения. В силу физиологических особенностей дет­
ского организма, эти изменения могут становиться основой для возникно­
вения и развития патологического процесса, тех или иных симптомов.
Учитывая эти обстоятельства, мы решили подробнее остановить­
ся на некоторых вопросах микроциркуляторного гомеостаза и кор­
рекции волемических нарушений.
Водный баланс является отражением микроциркуляторного гоме­
остаза и состояния основного межклеточного вещества, т.е. белково­
полисахаридного геля, структурированного на молекулярном уровне
и пронизанного сравнительно плотной сетью микроволоконец, пре­
имущественно коллагеновой природы. Основой теоррии Старлинга
служит представление о внутритканевой среде, как о растворе колло­
идов, отделенном полупроницаемой мембраной от другого коллоид­
ного раствора/ — плазмы крови. Поэтому, при рассмотрении вопро­
сов о нарушениях постоянства внутренних сред, главным образом, о
перераспределении жидкости из сосудов в ткани, необходимо вспом­
нить основные положения механизмов гомеостатического контроля в
сердечно-сосудистой системе и микроциркуляторного гомеостаза.
Венозная система содержит 70-80% общего сосудистого объема кро­
ви. Обеспечение этой системой возврата крови из капилляров к серд­
цу требует обширного и высоковариабильного резервуара.
Важнейшим фактором саморегуляции деятельности сердца явля­
ется изменение притока к нему крови из вен.
Классические опыты Старлинга (1918), проведенные на сердечнолегочном препарате, показали, что изолированное сердце регулирует
свою работу соответственно изменениям венозного притока и арте­
риального сопротивления.
Сердцу свойственен и еще один авторегуляторный механизм. Экс­
периментально показано, что ганглии внутрисердечной нервной
86
системы являются нервными центрами, регулирующими тонус коро­
нарных сосудов, и все основные функции сердца (автоматизм, прове­
дение возбуждения и сократимость миокарда) функционируют по типу
периферических интракардиальных рефлексов.
Система регуляции кровообращения — многоконтурная замкнутая
система со множеством прямых и обратных связей нервного и гумо­
рального типа. Согласно функциональной классификации система кро­
вообращения разделена на ряд последовательно соединенных участков:
1) сердце;
2) растяжимые артерии;
3) резистивные сосуды;
4) прекапиллярные сфинктеры;
5) обменные сосуды;
6) шунтирующие сосуды;
7) емкостные сосуды.
Сосуды оказывающие сопротивление току крови, или резистивные,
включают в основном капиллярную и, в меньшей степени, посткапиллярную области. Вместе они создают суммарное сопротивление кро­
вотоку и влияют на гидростатическое капиллярное давление, опреде­
ляющее фильтрацию жидкости через стенки капилляров. Сосуды же,
расположенные в посткапиллярной области и обеспечивающие рас­
пределение органного и системного объема крови и возврат ее к серд­
цу, названы емкостными. В них (главным образом в венах) даже не­
большие изменения просвета вызывают весьма значимые сдвиги сис­
темного распределения крови и величины притока ее к сердцу.
Среди компенсаторных механизмов, нивелирующих колебания
объема циркулирующей крови, выделяют:
а) рефлекторные компенсаторные механизмы;
б) непосредственное расслабление или сокращение гладких мышц
сосудов;
в) нормализацию количества крови в сосудистой системе.
При сердечной недостаточности, когда работа сердца резко ухуд­
шается, A.Gyuton (1963) также выделяет три компенсаторные реакции,
способствующие поддержанию необходимого уровня циркуляции:
а) рефлектррные реакции, прежде всего с прессорецепторов, возни­
кающие при снижении системного АД, а также «ишемический рефлекс»,
развивающийся в результате ухудшения кровоснабжения мозга;
б) задержка жидкости в организме, приводящая к увеличению объе­
ма крови и, следовательно, к увеличению среднего системного давления;
в) гипертрофия неповрежденных отделов сердца.
87
В последние годы большое внимание уделяется кардиогенным влияни­
ям в регуляции функции организма и, в частности, водно-электролитного
обмена. Сегодня достаточно хорошо известно что из сердца в коронар­
ную венозную сеть выделяется целый ряд биологически активных веществ:
катехоламины, продукты метаболизма арахидоновой кислоты— простациклин, тромбоксан, лейкотриены и гистамин и др. Наряду с этим, в сер­
дце обнаружены такие высокоактивные пептиды, как субстанция Р, соматостатин, нейропептидУ, обладающий мощным вазоконстрикторным
действием, вазоактивный кишечный пептид и другие вещества, выпол­
няющие специфические регуляторные функции. С открытием предсерд­
ного натрийуретического фактора (ПНУФ) понятие о сердце как о гумо­
ральном органе или, во всяком случае, органе, способном с помощью
гуморальных механизмов участвовать в регуляции функций всего орга­
низма, было поставлено на твердую почву фактов.
Биосинтез ПНУФ происходит в миокардиоцитах предсердий. Фак­
торами активации могут быть такие биологически активные вещества,
как калликреин, трипсин, ацетилхолин (стимуляция М-холинорецепторов), адреналин (стимуляция а-адренорецепторов), аргинин-вазопрессин и др. Основным физиологическим стимулом секреции ПНУФ явля­
ется, по мнению большинства исследователей, растяжение предсердий.
Как установлено, ПНУФ обладает широким и, по-видимому, до
конца еще не изученным спектром физиологического действия, в ко­
тором наибольшее значение имеет его влияние на функцию почек (ди­
урез, натрийурез) и сосудистый тонус.
Следует полагать, что ПНУФ уменьшает концентрацию кальция в
цитозоле гладкомышечных клеток, так как на фоне действия ПНУФ
ослабляется индуцированный норадреналином вход внеклеточного Са
в клетку и индуцированный кофеином механизм внутриклеточного
высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума.
Гомеостатическая роль лимфатической системы весьма отчетливо
проявляется при увеличении интерстициального объема жидкости. Лим­
фатический аппарат не только выводит избыток жидкости из тканей, но
и частично депонирует ее. Депонирование существенно дополняет дея­
тельность почек, разгружая их функцию. Лимфатическая система, подоб­
но почкам, может рассматриваться как эффекторный орган, обеспечива­
ющий постоянство объема плазмы и межклеточной жидкости.
Выделяют три типа изменений объема циркулирующей крови
(ОЦК):
1)
срочные прямые сдвиги, обусловленные перераспределеним кро­
ви в результате деятельности емкостных сосудов;
88
2) ранние сдвиги, как результат обмена жидкости через капилляр­
ную стенку при изменениях соотношения пре- и посткапиллярного со­
противления;
3) отсроченные непрямые изменения как следствие задержки или
экскреции натрия и воды почками.
Поток крови, вступающий в микроциркуляторную единицу, делит­
ся на уровне артериол на две неравные части: нутритивный (капилляр­
ный) и шунтовый. Внутри артериальных капилляров происходит вто­
ричное деление потока на собственно капиллярный и фильтрационный.
Скорость фильтрационного потока крови значительно ниже скорости
капиллярного. Этот факт важен с той точки зрения, что распределение
воды между кровью и тканями, являющееся одной из характеристик
состояния тканевого гомеостаза, прежде всего зависит от параметров,
формирующих движущую силу диффузионного процесса как таково­
го. В результате, обмен воды в организме между кровью и тканями в
основной своей массе оказывается независимым от изменчивых харак­
теристик капиллярного кровотока, в частности, от внутрикапиллярного (гидростатического) давления. По этой причине тканевой отек мо­
жет развиваться при пониженном капиллярном давлении в силу, на­
пример, повышения гидрофильности интерстициального геля (рис.5).
Рис.5. Схематическая структура
микроциркуляторной единицы.
А — резистивный отдел;
Б — объемный отдел;
В — емкостный отделы;
1 — прекапилляр;
2 — капилляры и посткапиллярная венула;
3 — артериоловенулярный шунт
со сфинктером (7);
4 — коллекторная мышечная ве­
нула;
5 — лимфатический капилляр;
6 — прекапиллярные сфинктеры;
8— артериоло-венулярный анасто­
моз с непрерывным мышечным
слоем (редко включающийся).
89
Постоянство распределения жидкости между кровью и тканями, а
также постоянство распределения циркулирующей крови между ар­
териальным и венозным отделами обеспечивается деятельностью прекапиллярных и посткапиллярных резистивных сосудов в масштабе все­
го организма. Иными словами, всякое перераспределение крови и
жидкости в каком-то органе должно сопровождаться противополож­
ным перераспределением в других органах (органе). При этом общий
баланс должен сохраняться постоянным.
Знание рассмотренных механизмов поддержания нормальных вели­
чин водного обмена необходимо в практической медицине для правиль­
ной оценки волемических нарушений и их коррекции. Мы разобрали,
что основным базисным субстратом волемии определяющим объем
циркулирующей крови (ОЦК), является комплекс: белок— вода— элек­
тролиты. При анализе различных заболеваний, сопровождающихся
крово- или плазмопотерей (которые можно расценить как прототип
изотонического уменьшения объема внутрисосудистой жидкости), не­
обходимо оценивать фактор потерь.
Факторы потерь. Потеря белка проявляется гипо- и диспротеинемией и сопровождается снижением уровня альбуминов и повышени­
ем уровня глобулинов, что существенно влияет на водоудерживаю­
щие функции базисного комплекса волемии вследствие изменения кол­
лоидноосмотического давления крови. Такое же влияние оказывают
потери электролитов, особенно натрия, реабсорбируемого вместе с
водой под влиянием альдостерона и антидиуретического гормона
(АДГ). Можно предположить, что возникающая диспротеинемия яв­
ляется защитным барьером, служащим для поддержания функции во­
доудерживающих механизмов, благодаря которому происходит ак­
тивация а2-глобулина плазмы ренином с последующим превращени­
ем его в ангиотензин. Последний, воздействуя на кору надпочечни­
ков, стимулирует выброс альдостерона, увеличивающего реабсорб­
цию натрия и воды в канальцах.
Фактор потерь при многих заболеваниях неотделим от фактора
резорбции. И.В.Давыдовский расценил эти факторы как «краеуголь­
ные камни» гнойно-резорбтивйЪй лихорадки — универсального син­
дрома, развивающегося при нагноительных процессах. При этом И.В­
.Давыдовский учитывал еще и фактор нагноения, ведущий к гнойнорезорбтивному истощению— одному из самых опасных исходов гнойно-резорбтивной лихорадки.
Однако, фактор потерь и фактор резорбции свойственны не толь­
ко для более или менее выраженного нагноения и воспалительного
90
Схема развития волемических нарушений (по Г.ИЛукомскому)
91
процесса, всегда распространяющегося по всему организму, но и для
любого заболевания, проходящего в своем развитии катаболическую
фазу, например, кишечной непроходимости, начальный период кото­
рой характеризуется потерей белков и электролитов.
Г.И.Лукомский и М.Е.Алексеева (1977) выделяют фазовость про­
цессов волемических нарушений.
Первая фаза: уменьшение объема циркулирующих альбуминов
(ОЦА) и объема плазмы (ОП); глобулярный объем (ГО) и объем цир­
кулирующего гемоглобина (ОЦНЬ) не изменены. Объем циркулиру­
ющей крови (ОЦК) снижен, гематокрит повышен.
Вторая фаза: уменьшение ОЦА и ОП, ГО и ОЦНЬ, объема цирку­
лирующего белка (ОЦБ) и ОЦК. Компенсированный патологический
процесс с уравновешенными факторами потерь и резорбции.
Третья фаза: объем плазмы (ОП) либо нормальный, либо превы­
шает верхнюю границу нормы. Дефицита ОЦК еще не отмечается при
обязательном уменьшении ГО. Диспротеинемия: ОЦА уменьшен за
счет а- и b-глобулинов, повышен ОЦГ при увеличивающемся содер­
жании ОЦБ. Диспротеинемия столь выражена, что дефициты ОЦБ
сглаживаются, что дает повод для ошибочной оценки состояния боль­
ного. Гематокрит снижается. Преобладает фактор потерь — утрачен­
ные альбумины замещаются глобулинами, в результате чего возника­
ют нарушения водосвязывающей функции, компенсируемые организ­
мом. Отчетливо выражен фактор резорбции.
Четвертая фаза: наиболее сложна для интерпретации. Это объяс­
няется тем, что дефицита ОЦК нет, в результате чего создается пред­
посылка для ложнооптимистической оценки ресурсов организма боль­
ного — фаза обманчивого благополучия. ОП и ГО либо в норме, либо
превышают нормальный уровень. ОЦБ может быть нормальным или
повышенным в зависимости от уровня ОЦГ.
Следует различать IVa и IV6 фазы: IVa фаза — дефицита компо­
нентов ОЦК нет, в том числе и уровень общего циркулирующего ге­
моглобина (ОЦ НЬ) близок к норме, в то время как в IV6 фазе при
отсутствии дефицита компонентов ОЦК отмечается дефицит ОЦНЬ,
обусловленный выраженным отеком эритроцитов, в результате чего
ГО восстанавливается, а ОЦ НЬ остается ниже нормы. Почти макси­
мальных значений достигают факторы потерь и резорбции, а при гной­
ных процессах и фактор нагноения —*граница перехода гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение (IV6 фаза).
Пятая фаза: наблюдается дефицит всех компонентов ОЦК и белка.
Несмотря на некоторое повышение уровня глобулинов, белок плазмы
92
не способен удерживать воду в кровеносном русле. Появляются оте­
ки, увеличивается печень, возможен асцит, анасарка.
Рассматривая динамику средних показателей ОЦК в зависимости
от фаз волемических нарушений, можно убедиться в том, что во II и V
фазах ОЦК ниже нормы, приближаясь в III фазе к нормальным вели­
чинам и превышая их в IVa и IV6 фазах. Происходит это за счет уве­
личения объема плазмы, в то время как ГО во всех фазах, кроме IV,
остается сниженным. В III и IV фазах отмечается увеличение средних
показателей ОЦГ. ОЦБ во всех фазах, кроме II и V, повышен.
Концентрация натрия в плазме во всех фазах находится в пределах нор­
мы, но если рассмотреть абсолютные его показатели в пересчете на объем
плазмы, а не относительные, то можно увидеть, что во П фазе, в которой
снижен ОП, общее количество натрия уменьшено, а в остальных— увели­
чено. Гипернатриемия объясняется увеличением секреции альдосгерона.
Относительные показатели концентрации калия в плазме не пре­
терпевают изменений, за исключением V фазы, в которой выявляется
гипокалиемия. В абсолютных числах гипокалиемия отмечена во II и
V фазах в сочетании с уменьшением ОП. Гиперкалиемия в IV фазе,
возможно, обусловлена распадом тканей и гибелью клеток, из кото­
рых высвобождается внутриклеточный калий. Не исключена роль из­
менения проницаемости клеточных мембран и сопутствующего аци­
доза, присущих воспалению.
Таким образом, фазовые изменения волемических нарушений харак­
теризуются сменой изменений ОЦК: нормоволемия — гиповолемия —
нормоволемия — гиперволемия— гиповолемия, в зависимости от тяже­
сти патологического процесса и, следовательно, состояния больного.
Сопоставив распределение воды по бассейнам с фазами волемичес­
ких нарушений, можно обнаружить, что независимо от характера па­
тологического процесса отмечается уменьшение общего количества
воды в I и II фазе волемических нарушений и увеличение его в III и
особенно в IV фазе. Объем внутриклеточной жидкости не выходит за
пределы контрольных величин, но наиболее высокие показатели отме­
чены в IV фазе. Что касается внеклеточного сектора, то наивысшие
показатели наблюдаются при глубоких волемических нарушениях (III
и IV фаза), причем увеличение происходит за счет сосудистого сектора.
Гипергидратация в IV фазе свидетельствует о наличии скрытых оте­
ков, которые становятся видимыми в V фазе волемических нарушений.
Из этого можно заключить, что изменения водных пространств
могут увеличиваться параллельно фазам волемических нарушений не­
зависимо от формы патологического процесса.
93
Коррекция волемических нарушений
Как было отмечено, при разных видах патологии обнаруживается
неспецифическая реакция водоудерживающих механизмов гомеоста­
за, протекающих фазово и направленных, в конечном итоге, на под­
держание плазменного объема. Эта реакция обусловлена факторами
потери и резорбции, при гнойны процессах — фактором нагноения.
Наличие неспецифических нарушений, стереотипно протекающих при
любой патологии, позволяет предполагать возможность применения
столь же стереотипных методов их коррекции.
Естественно, что лечение того или иного патологического процес­
са, приведшего к определенным нарушениям волемического статуса,
повлечет за собой нормализацию волемического гомеостаза: санация
очага при нагноительных заболеваниях, восстановление кишечной
проходимости, остановка кровотечения и т.д.
Условно можно выделить два вида методов коррекции волемичес­
ких нарушений: непрямая коррекция, направленная на устранение фак­
тора нагноения и, в известной степени, — резорбции, и прямая, при­
званная воздействовать на фактор потерь.
Непрямая коррекция* опосредованно влияет на волемический ста­
тус больного, например, вскрытие и дренирование гнойника, улучше­
ние дренажной функции бронхов, декомпрессивная интубация кишеч­
ника и желудка при паралитической непроходимости различного генеза и т.д.
По мнению Г.И.Лукомского, в настоящее время единственно ре­
альный путь для воздействия на изменения, вызванные фактором ре­
зорбции, это использование сорбционных методов детоксикации, в
частности — гемосорбции (ГС).
Гемосорбция— мощный неспецифический раздражитель влекущий
за собой развитие постагрессивной реакции, характеризующийся воз­
никновением катаболических процессов, повышающих потребность
в дополнительных энергетических затратах (но уже за счет белковых
структур — мышц) для преодоления агрессии. Из катаболической фазы
организм выходит с метаболическими потерями. Переход в анаболи­
ческую фазу может наступить «лавинообразно», чаще на 4-5 день после
тяжелой агрессии, сопровождаясь «вагальным кризом», проявляющимся
быстро нарастающими признаками сердечно-сосудистой и легочной
недостаточности. Эти явления довольно быстро купируются, но у «волемически декомпенсированных» больных могут привести к фаталь­
ному исходу.
94
Видимо, больных с неблагоприятным прогнозом необходимо гото­
вить к ГС, проводя прямую коррекцию, применяя парентеральное пи­
тание и создавая белковые резервы дня борьбы с факторами потерь.
Прямая коррекция: целенаправленное воздействие на те или иные
параметры волемического гомеостаза: поддержание ОП с помощью
переливания плазмозаменителей, восполнение глобулярного объема
путем инфузии соответствующих препаратов, коррекция водно-элек­
тролитного баланса, ликвидация гипо- и диспротеинемии белковыми
препаратами или за счет парентерального питания.
Это лечение неспецифично, т.е. зависит не только и не столько от
нозологической принадлежности болезнетворного процесса, сколько
от объемной и качественной характеристики произошедших потерь и
состояния компенсирующих механизмов волемического гомеостаза.
Инструментом прямой коррекции служит инфузионная терапия. Сле­
дует уточнить, что под термином «инфузионная терапия» понимается
переливание плазмозаменителей, коллоидных и кристаллоидных пре­
паратов, растворов, применяемых для парентерального питания, и
белков. Для удобства можно выделить два основных раздела: инфу­
зионная терапия и парентеральное питание.
Основными факторами, определяющими направленность и объем
инфузионной терапии, является скорость и качественная характерис­
тика уменьшения ОЦК, а также исходный волемический фон,, на ко­
тором она происходит.
Первая группа — больные (в частности, с кровотечением, острой
кишечной непроходимостью, перитонитом, кишечной инфекцией и
т.д), у которых во всех случаях наблюдается быстрое уменьшение ОЦК,
часто приводящее к снижению артериального давления. В организме
при этом происходит ретенция натрия, развивается персистирующая
ацидоурия с экскрецией большого количества калия с мочой, отмеча­
ются — сдвиг к внклеточному алкалозу, снижение плазменной кон­
центрации калия, антидиуретический эффект (высокая осмолярность
мочи, увеличение потерь азота с мочой), транскапиллярное восполне­
ние ОЦК (интерстициальная жидкость переходит в сосудистое русло,
снижается гематокрит, увеличивается ОП).
При быстром уменьшении ОЦК наблюдаются следующие эндок­
ринные нарушения: внезапное увеличение синтеза ренина, появление
ангиотензина в периферических сосудах, повышение альдостерона,
стимуляция системы АКТГ — кора надпочечников, выброс антидиуретического гормона, повышение уровня глюкокортикоидов. При си­
туациях, характеризующихся нарушениями микроциркуляции и тка­
95
невым анаэробиозмом, эти изменения выражены з максимальной сте­
пени и обусловливаются мембранной патологией (реинфузия ишеми­
зированной ткани). В первые же часы происходит остановка диуреза
и исчезает тенденция к внеклеточному алкалозу. Анаэробный глико­
лиз приводит к повсеместному повышению уровня лактата. Выброс
катехоламинов и АКТГ достигает максимума, идет неоглюкогенез с
повышением уровня сахара в плазме (гиперосмолярность).
Если все эти изменения сохраняются достаточно долго, то могут
наступить необратимые изменения в мозге, сердце, почках, развива­
ется надпочечниковая недостаточность. При токсическом шоке все пе­
речисленные изменения могут происходить и при нормальном ОЦК.
Понятно, что в таких ситуациях (или им подобных) наиболее ус­
тойчивым окажется организм с высокой резистентностью, в котором
имеется достаточное количество внеклеточной жидкости, позволяю­
щее длительное время многократно восполнять уменьшение объема
плазмы.
Вторая группа — больные, у которых медленно или постепенно
увеличиваются потери воды, солей и белка. Уменьшение объема плаз­
мы в определенные моменты длительно не приводит к уменьшению
АД и основу механизмов компенсации составляет плазменный белок,
главным образом — альбумин.
По мере увеличения потерь возникают диспротеинемия и гипопротеинемия и больные с IVa и IV6 фазами волемических нарушений
принципиально не отличаются от больных, находящихся в состоянии
гиповолемического шока.
В обеих описанных группах больных присоединяющаяся инфек­
ция (допустим — внутрибольничная) приводит к увеличению потери
белка вследствие озноба, лихорадки, нарушений кровообращения,
больших потерь с гноем (мокрота и т.д.). Кроме того, повышение им­
мунологической реактивности также требует дополнительного коли­
чества белка. Голодание на фоне катаболической направленности
обмена веществ приводит к лизису мышечной ткани, задержке кле­
точной жидкости, перекисному окислению жиров, процессам неоглюкогенеза.
Г.И.Лукомский предлагает следующую схему коррекции волеми­
ческих нарушений при остро возникающих потерях ОЦК.
Прежде чем говорить о составлении инфузионной терапии, нам хо­
телось бы напомнить Вам об особенностях инфузионной терапии у
детей периода новорожденное™ и раннего возраста. К этим особен­
ностям Ю.Ф.Исаков и соавт. (1985) относят следующие моменты:
96
Схема коррекции волемических нарушений при остро возникающих
потерях ОЦК.
1. Необходим тщательный подход к оценке состояния гидроион­
ного обмена (ГИО) детей периода новорожденное™ и дагностике его
нарушений.
2. Не рекомендуется проводить полное устранение дефицита воды
в организме новорожденных в течение короткого времени (4-5 часов).
3. Не рекомендуется активно устранять незначительные уровни
дегидратации I степени.
4. Необходим тщательный расчет дефицита воды и ионов, физио­
логической потребности, учет и расчет величин патологических по­
терь воды и ионов с точностью до 1 мл воды и 1-2 ммоль ионов.
5. Во флаконы и резервуары капельных систем не вводить (зали­
вать) более 1/4 от всего суточного объема жидкости.
6. Тщательно рассчитывать и контролировать скорость введения
инфузионных препаратов и растворов.
7. Тщательно выбирать доступ к венозному руслу.
8. При катетеризации магистральных вен особенно тщательно со­
блюдать анти- и асептику, технику катетеризации.
9. По возможности использовать специальные капельные системы
или перфузионные насосы.
10. Тщательно соблюдать выполнение суточной программы инфузионной терапии.
97
11. Тщательно контролировать состояние ГИО в течение выпол­
нения суточной программы ИТ.
12. При экстремальных состояниях у детей, особенно 1-й недели
жизни, ограничивать введение натрия с растворами и препаратами
до минимума и строго учитывать его введение в лечебных препара­
тах, так как детская почка, особенно периода новорожденное™, прак­
тически не выводит натрий.
13. Строго подходить к назначению препаратов, содержащих цель­
ный белок.
14. Гемотрансфузию, особенно консервированной крови, а тем бо­
лее со сроком хранения более 3-х дней, производить по строгим показа­
ниям (при концентрации гемоглобина ниже 96 г, гематокрита ниже 40).
Целесообразнее пользоваться препаратами крови.
15. Не применять диуретики при сомнительных и относительных
показаниях, для чего тщательно выяснять причину снижения диуреза.
16. Избегать гипергидратации. Контролировать массу тела (МТ)
при массивной ИТ каждые 6-8 часов. Суточные колебания МТ не дол­
жны превышать 5-10 г/сутки.
17. До предела ограничить струйное введение концентрированных
растворов, плазмозаменителей с высокой осмотической активностью
у новорожденных с родовой травмой ЦНС и недоношенных.
Соблюдение этих правил при проведении инфузионной терапии
детям более старшего возраста поможет Вам избежать многих непри­
ятностей.
Ранее мы говорили, что основные нарушения гидроионного обме­
на (ГИО) у детей могут укладываться в определенные патофизиоло­
гические симптомокомплексы а, следовательно, можно говорить и об
определенных принципах их коррекции, (т.е., о создании алгоритмов)
их коррекции.
Составление суточной программы ИТ начинается с определения за­
дач, возникающих на любом этапе лечения. При алгоритмизации про­
грамм ИТ Ю.Ф.Исаков предлагает пользоваться следующими «шагами»:
1.
Характеристика состояния больного ребенка на основании анам­
неза, клинического наблюдения, результатов лабораторны исследо­
ваний, анализа эффективности предыдущего этйпа ИТ: оценка
а) волемии и функции сердечно-сосудистой системы;
б) клеточного состава крови;
в) ГИО после начального этапа ИТ.
98
2. Решение вопроса о применении инфузионных препаратов спе­
циального действия (лечебных — крови, плазмы, волюмореконструктивных, дезинтоксикационных и т.п.).
3. Решение вопросов о длительных капельных инфузиях медикамен­
тов (тип препарата, совместимость с инфузионными растворами и пре­
паратами, объем разведения, кратность и скорость введения и т.п.).
4. Решение вопросов о струйном введении лекарственных препаратов
(общее количество струйных введений в течение суток, необходимость в
разведении этих препаратов, объем и состав для разведения препаратов).
5. Перспективный расчет (как правило приблизительный) возмож­
ных текущих потерь на данные сутки (качественно-количественная ха­
рактеристика потерь: гипертермия, одышка, парез кишечника, рвота,
частый стул и т.д.).
6. Расчет дефицита воды и ионов в организме ребенка.
7. Расчет физиологической суточной потребности ребенка в воде и
ионах.
8. Расчет общего объема жидкости, необходимого на текущие сутки.
Он будет равен сумме: объема физиологической потребности в жидко­
сти, объема, устраняющего дефицит жидкости, и объема, замещающего
текущие патологические потери жидкости. Все другие жидкости, вводи­
мые в организм, должны быть составными частями этого объема.
9. Расчет общих количеств необходимых основных ионов — на­
трия и калия, которые будут равны суммам потребности, дефицита и
предполагаемых потерь.
10. Расчет объема основного раствора: а) расчет разницы между
необходимым общим объемом и объемами всех лечебных препаратов,
медикаментов, витаминов и растворов для разведения, б) расчет раз­
ницы между абсолютными величинами необходимых количеств ионов
натрия и калия и количеств, содержащихся в лечебных препаратах,
медикаментах растворах для разведения, в) расчет объемов раство­
ров, необходимых для введения оставшихся количеств натрия и ка­
лия, г) расчет разницы между*объемами, полученными в пп. а) и в) —
она и дает величину объема основного раствора.
11. Решение вопроса о составе основного раствора (основное ве­
щество — обычно глюкоза,нбобходимо выбрать концентрацию).
12. Качественная детализация программы (практически расписы­
вание назначений в истории болезни состава и количества вводимых
препаратов и растворов).
13. Определение порядка введения растворов и препаратов (зависит от
поставленных задач и необходимых сроков для их решения в данные сутки).
99
14. Расчет скоростей введения этих растворов и препаратов.
Для иллюстрации реализации алгоритма составления суточной про­
граммы ИТ можно привести следующий пример лечения «гипотетичес­
кого» больного, находящегося в тяжелом состоянии и требующего про­
ведения целенаправленной интенсивной терапии (М .К.Ш татнов).
Имеются следующие данные клинико-инструментального и лабо­
раторного обследования: возраст ребенка 10 лет, масса тела (МТ) до
заболевания 30 кг, длительность болезни 7 суток, М Т на 5-е сутки забо­
левания — 29 кг, в последующие 2 суток состояние больного значи­
тельно ухудшилось. МТ на 8-е сутки — 25,4 кг; рост — 135 см; АД —
80/40 мм.рт.ст.; частота пульса — 140 в мин; центральное венозное дав­
ление (ЦВД) — 10 см Н 20 ; частота дыхания — 28 в мин; температура
тела — 38°; гемоглобин — 120 г/л; гематокрит — 30; pH крови 7,4; С 0 2
— 30 мм рт.ст.; B E
6 ммоль/л; SB — 18 ммоль/л; 0 2 — 60 мм рт.ст.;
лейкоцитов — Зх109/л; ОЦП — 918 мл; ОЦЭ — 612 мл; концентрация
общего белка плазмы — 60 г/л; N a+— в плазме 130 ммоль/л; К + в плаз­
ме — 4 ммоль/л; Na+ в эритр. — 20 ммоль/л; К + в эритр. — 65 ммоль/л;
CI в плазме — 96 моль/л; мочевины в плазме — 10 ммоль/л; глюкозы в
плазме — 6,67 ммоль/л; осмолярность сыворотки — 285 мосм/л; диурез
за предыдущие сутки — 350 мл; относительная плотность мочи (уд.вес)
— 1038; осмолярность мочи — 1300 мосм/л; pH — 6,5.
Н а основании имеющихся данных решаем задачи как интенсив­
ной, так и инфузионной терапии. „
1.
У ребенка имеется выраженная тахикардия (40% больше нор­
мы), вероятно, обусловленная не только повышением температуры (на
20% от нормы), но и гиповолемией, о чем свидетельствует сниженные
объемы плазмы, количества эритроцитов и, соответственно, объема
циркулирующей крови (ОЦК). Артериальное давление ниже нормы
на 27%. ЦВД ниже нормы. М ожно предполагать, что у ребенка имеет­
ся гиповолемический шок 1-2 степени. Объем циркулирующей плаз­
мы и объем циркулирующих эритроцитов снижены на 40% от нормы.
Сердечно-сосудистая система «работает» со значительной нагрузкой.
Клеточный состав крови у ребенка существенно отличается от нор­
мы. Выражена лейкопения. Нормальные величины гематокрита и ге­
моглобина свидетельствуют о пропорциональном уменьшении коли­
чества плазмы и эритроцитов. Последнее, вероятно, связано со ста­
зом и образованием сладжей в капиллярном русле. Гипоиротеинемия.
Снижение МТ до ухудшения состояния составляло 1 кг/5 сут. (0,2
кг/сут. или 0,67) - обычная потеря при частичном или полном голода­
нии. Уменьшение МТ за последние 2 суток, несомненно, происходило
100
за счет дефицита жидкости
у ребенка отмечались обильные выделе­
ния из желудочно-кишечного тракта (в объеме приблизительно до 1,5
л/сут.). У больного определяются: гипонатриемия, гипохлоремия, внут­
риклеточный дефицит* калия, гиперазотемия, олигурия, компенсирован­
ный метаболический ацидоз с тенденцией к алкалозу, дегидратация
гипотонического типа III степени (12% от МТ) с дефицитом натрия.
Осмотическая концентрация сыворотки нормальная вследствие повы­
шенной концентрации мочевины и глюкозы. Концентрационная функ­
ция почек сохранена. Концентрация мочевины повышена в результате
дегидратации. Вероятно развитие алкалоза при дегидратации, так как
имеется выраженный дефицит калия в организме. Имеется значитель­
ная гипервентиляция легких и умеренная гипоксемия.
2. Ребенку необходимо введение следующих лечебных препаратов:
волюмореконструктивного типа действия для увеличения ОЦП, пре­
парата для устранения гипопротеинемии, препарата, улучшающего
реологические свойства крови, цитореконструктивных препаратов для
устранения дефицита эритроцитов. Предлагается такой вариант:
ввести 5-10% раствор альбумина в объеме 400-200 мл (соответствен­
но % ) — предполагается одновременное увеличение ОЦП и массы цир­
кулирующего белка; реополиглюкина как онкотически активного ве­
щества и для увеличения ОЦП, улучшения реологических свойств кро­
ви, устранения вероятного сладжирования эритроцитов в капиллярах;
250 мл эритроцитарной массы для частичного восполнения ОЦЭ; 200
мл нативной плазмы для введения дополнительного количества белка,
как биостимулятора и фактора гуморального иммунитета.
3. На фоне вероятной инфекции (повышенная температура тела при
гипотонической дегидратации, нарушение перфузии тканей) решено
вводить ингибитор протеаз 3 раза в утки в 100 мл 5% глюкозы (т.к.
содержание ее в плазме увеличено).
4. Ребенку решено струйно ввести 3 дозы сердечного глюкозида, разве­
денных в 10 мл изотоничского раствора хлорида натрия, 3 дозы по 10 мл
10% раствора хлорида кальция (в качестве кардиотонического, ант*игисгаминного препарата), разведенных в 10 мл изотонического раствора хло­
рида натрия; 6 доз антибиотиков, разведенных в 5 мл того же раствора; 20
мл панангина для улучшения'метаболизма миокарда, 15 мл витаминов
группы В: 100 мг кокарбоксилазы (4 мл), по i мл зш аминов В7, В6 и никотинамида, 4 мл 20% раствора пантотенага кальция, 4 мл вп [амина С.
5. Наблюдение показало, что на фоне применения методов физичес­
кого охлаждения введением антипиретиков температуру тела не уда­
лось снизить болье. чем до 37,5°. Учитывая, что гипертермия является
101
защитной реакцией организма, при инфекционном процессе, принято
решение полностью лихорадку не купировать. При этом предполага­
ется, что перспирация увеличится на 13% по сранению с нормальными
показателями, а, следовательно, с ней возрастут и патологические по­
тери жидкости (они составят составят Г С х 0,0585 х2 400 х 24/24 = 140 мл/
сутки; патологические потери вследствие одышки составят 150 мл/сутки
(5 мл/кг/сутки х 30 кг). Общие патологические потери составили 290 мл
воды (140 мл + 150 мл). По дренажу, находящемуся в желудке, отошло
120 мл содержимого в течение 2 часов наблюдения за ребенком. Пред­
полагаемая потеря в течение суток составит .1440 мл (120 мл : 2 часа X
24 часа). Определение концентрации основных ионов в этом отделяе­
мом показало такие величины: N a = 160 ммоль/л, калия = 3 ммоль/л,
хлора = 120 ммоль/л, бикарбоната = 43 ммоль/л, реакция содержимого
слабо щелочная. Следовательно, по предварительным подсчетам, боль­
ной потеряет: натрия = 230,4 ммоль (160 ммоль/л х 1,44 л); калия = 4,32
ммоль, хлора = 172,8 ммоль, бикарбоната = 61,9 ммоль. Общий объем
патологических потерь составит 1730 мл (1440 + 290 мл).
6. Кроме того, в организме ребенка имеется дефицит воды и ионов.
Дефицит воды составляет 3,6 л (12% от исходной МТ) — т.е. на ту
величину, на которую уменьшилась М Т в связи с массивными потеря­
ми жидкости из желудочно-кишечного тракта. Дефицит натрия соста­
вит = 528 ммоль, т.е. (140 ммоль/л х 6 л) — 130 ммоль/л (6 л — 3,6 л).
Дефицит калия в интрацеллюлярной жидкости составит 180 ммоль,
т.е. (80 ммоль/л — 65 ммоль/л) х 30 кг X 0,4.
Дефицит калия в экстрацеллю лярной жидкости составит 20,4
ммоль, т.е. (5 ммоль/л х 6 л) — (4 ммоль/л х (6 л — 3,6 л)).
7. Физиологическая суточная потребность ребенка в жидкости со­
ставит 2400 мл/сутки, т.е. 80 мл/(кг х сутки) х 30 кг; потребность в
натрии = 30 ммоль/сутки/1 моль/(кг х сутки) х 30 кг/; потребность в
калии — 60 ммоль/сутки/2 ммоль/ (кг х сутки) х 30 кг).
8. Необходимый объем жидкости на текущие сутки при условии неиз­
менности патологических потерь и устранения дегидратации на 2/3 от ее
общей величины составит 6530 мл / 2400 мл + (3600 х 0,667) + 1730 мл)/.
9. Необходимые количества ионов на текущие сутки, при условии не­
изменности величины объема потерь, концентрации ионов в теряемой
жидкости и уст/ранения потерь ионов на 2/3 от общего дефицита, составят:
для натрия = 612 ммоль / (528 ммоль х 0,667) + 230 ммоль + 30 ммоль)/; для
калия = 197,92 ммоль / (200,4 ммоль х 0,67) + 4,32 ммоль + 60 ммоль/.
10. Для обеспечения физиологических потребностей и устранения
дефицита воды необходимо 5125 мл, т.е. 6530 мл — 200 мл 10%
102
раствора альбумина — 300 мл 10% раствора реополиглюкина (на изо­
тоническом растворе хлористого натрия) — 250 мл эритроцитарной
массы — 200 мл нативной плазмы — (3 х 100 мл) 5% раствора глюко­
зы для разведения ингибитора протеаз — (3 X 1 0 мл) изотонического
раствора для разведения сердечного глюкозида — (3 X 20 мл) 10%
раствора хлорида кальция, разведенного изотоническим раствором
хлорида натрия — (6X5 мл) изотонического раствора для разведения
антибиотиков — 20 мл панангина — 15 мл витаминов.
Количество натрия, не вошедшее в лечебные препараты, составля­
ет = 478,7 ммоль, т.е. 612 ммоль — 36 ммоль в растворе альбумина —
46,2 ммоль — реополиглюкина — 11,25 ммоль в эритроцитарной мас­
се — 26 ммоль в плазме — 13,86 ммоль во всем изотоническом раство­
ре хлорида натрия для разведения медикаментов. Так как калий в не­
значительном количестве есть только в панангине (2 ммоль/10 мл),
эритроцитарной массе и нативной плазме, то его количество в этих
препаратах учитывать не обязательно.
Для введения 478,7 ммоль натрия необходимо взять 3108 мл изото­
нического раствора хлорида натрия или 3,419 мл раствора Рингера, или
280 мл 10% раствора хлорида натрия, что, вероятно, предпочтительнее.
Для введения 198 ммоль калия необходимо 198 мл 7,5% раствора
хлорида калия. Эту величину можно округлить до 200 мл.
Объем основного раствора составит3635 мл, т.е. 5125мл—280мл—200мл.
11. Выбор концентрации глюкозы зависит от общей суточной дозы,
которую получит ребенок с этими растворами. Если в данном случае взять
10% раствор глюкозы, то ребенок получит 464,5 г сухой глюкозы, или
14,84 г (кг х сутки), что дает 61,9 ккал х кг х сутки (77,5% от нормальной
суточной потребности в энергии и на 15,4% больше потребности в угле­
водах). Следует считать 10% раствор глюкозы предпочтительным.
12. Таким образом, суточная программа ИТ в целом будет выгля­
деть так: 200 мл 10% раствора альбумина; 300 мл 10% раствора реопо­
лиглюкина; 250 мл эритроцитарной массы; 200 мл нативной плазмы;
300 мл 5% раствора глюкозы; 4645 мл 10% раствора глюкозы; 280 мл
10% раствора хлорида натрия; 200 мл 7,5% раствора хлорида калия;
20 мл панангина; 15 мл витаминов.
13. Определение порядка введения препаратов и растворов зави­
сит от тактических соображений. В данном случае, в связи с большим
дефицитом плазмы, ЭЦЖ и натрия главным является введение кон­
центрированного раствора натрия и волюмореконструктивного пре­
парата. Можно рекомендовать введение 60 мл (2 мл х 30 кг) 10% ра­
створа хлорида натрия, что составит 102,6 ммоль натрия, после чего
103
начать введение раствора альбумина, а затем реополиглюкина. Да­
лее, в промежутках между введением порций основного раствора с
ионами, необходимо применение других лечебных препаратов.
Так должен реализоваться алгоритм выполнения основного содер­
жания программы ИТ, составленной на сутки. При этом необходим
жесткий контроль дежурным врачом за состоянием больного ребен­
ка, за показателеями его ГИО — для своевременного внесения необ­
ходимых поправок и дополнений в осуществление программы.
Таким образом, главным принципом коррекции гидроионных на­
рушений у детей является обязательное восполнение ребенку физио­
логической потребности в жидкости за сутки (энтеральное и паренте­
ральное — в зависимости от состояния желудочно-кишечного трак­
та) и патологических потерь. При этом необходимо учитывать «пове­
дение» вводимой жидкости в организме ребенка. Так, например, вы­
сококонцентрированные растворы глюкозы (40%) могут ухудшить
отток крови от печени по кавальной системе — в кровеносном русле
они циркулируют довольно долго. По времени нахождения в сосуди­
стой системе плазмозаменители делятся на: 1) высокомолекулярные
(м.в. до 70.000 и более, например, полиглюкин) — остается в крове­
носной системе более суток; 2) среднемолекулярные (м.в. 20000-40000,
например, реополиглюкин) сохраняются в сосудах до 24 часов, улуч­
шают микроциркуляцию; 3) низкомолекулярные (м.в. до 20000, на­
пример, гемодез) — в течение 6-12 часов выводятся из организма.
Клиническими критериями эффективности ИТ следует считать: улуч­
шение функции сердечно-сосудистой системы, перфузии тканей (опре­
деляемое по состоянию капилляров ногтевого ложа пальцев верхних и
нижних конечностей, по разнице ректальной и кожной температур и
т.д.), восстановлению или улучшению функции почек (почасовой и су­
точный диурез), соответствующие изменения массы тела или ее стабиль­
ность, а также «стремление» показателей ГИО и активной реакции внут­
ренней среды войти в нормальные пределы или стабильность их.
Соблюдение всех принципов и правил проведения инфузионной
терапии в большинстве случаев исключает возможные осложнения и
ошибки и приводит к достижению поставленной цели. Нарушения ка­
чественного состава ИТ может привести к появлению отеков.
ГЛАВА IV
ПАТОЛОГИЯ МЕМБРАН.
ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС
Прежде чем перейти к разбору некоторых принципов планирова­
ния медикаментозной терапии на современном уровне, мы считаем
необходимым ознакомить читателя с основами мембранной патоло­
гии.
Изучение общей патологии с позиций мембранных механизмов по­
вреждения клеток, а также заболеваний, в основе которых лежат пер­
вичные повреждения мембранных структур, несомненно, позволит
найти новые способы диагностики, лечения и предупреждения болез­
ней на основе защиты как мембранных структур, так и целостного
организма от различных повреждающих воздействий.
Одним из очень важных факторов гомеостаза является проницае­
мость клеточных и субклеточных мембран. Клиницисты должны иметь
представление о роли мембранных нарушений в патогенезе различ­
ных заболеваний и связывать их с «поломкой» на уровне организма.
Кроме того, эффективность комплексной терапии во многом зависит
от степени защиты структуры и функции клеточных мембран, поэто­
му при любой патологии может быть обоснованным включение в ком­
плексную терапию мембраностабилизирующих препаратов.
Согласно наиболее популярной в настоящее время жидкостно-мо­
заичной модели клеточной мембраны, ее осноу составляет двойной
слой фосфолипидов. Представление о мембране, как о липидной струк­
туре, имеющей свойства жидкого кристалла, обладающей гидрофиль­
ными и гдрофобными участками и асимметрией, сыграло существен­
ную роль в формировании фундаментальных положений о рецептор­
ной функции клеток. Жидкостность мембранных липидов подразу­
мевает, прежде всего, возможность латерального движения рецептор­
ных молекул в плоскости мембраны, степень движения которых свя­
зана с микровязкостью липидного слоя, зависящего от ряда биологи­
ческих и биофизических параметров.
Вероятно, что наиболее закономерным механизмом адаптации яв­
ляется постоянная замена мембраны с содержащимися в ней компо­
105
нентами, что особенно важно для клеток, непосредственно контакти­
рующих с окружающей средой. При построении мембраны должно
быть преодолено противоречие между необходимостью, с одной сто­
роны, постоянно сохранять непрерывность липидного двойного слоя
(во избежание развития осмотического лизиса клетки), а с другой, сто­
роны — обспечивать структурную и функциональную асимметрию
мембраны.
На основании изучения различных моделей, авторам удалось уста­
новить, что «фабрикой» построения мембраны в клетках является эндоплазматический ретикулум. Углеводная «оснастка» мембранных бел­
ков, в частности, присоединение сиаловых кислот— важный механизм
защиты синтезируемого белка от внутриклеточных протеаз. Гликосиализация синтезируемого белка обеспечивается гликолипидами. Выде­
лен антибиотик-туникамицин — ингибирующий этот процесс; под его
действием замедляется рост клеток и секреция ряда белков. В эндоплазматическом ретикулуме синтезируются и мембранные липиды, хотя
механизм обеспечения липидной асимметрии недостаточно ясен.
В механизме обновления плазматической мембраны необходимо
подчеркнуть два важных момента: роль углеводных цепей белков в
защите их от протеолиза, в чем особенное значение имеют сиаловые
кислоты, и углеводное «оснащение» мембранных белков — заключи­
тельный этап формирования их функционального состояния. Гликосиализация мембранных белков и липидов ответственна за процессы
межклеточного контакта и дифференцировки. Считают, что степень
гликосиализации клеточных поверхностей — важный сигнал для эли­
минации «постаревших» клеток из кровяного русла. Обработка эрит­
роцитов ферментом сиалидазой способствовала быстрому удалению
их из циркуляции.
Таким образом, прикрепление углеводных цепей как обязательный
компонент формирования рецепторных белков — заключительный
этап мембранного построения, уязвимый, видимо, как для вирусного
действия, так и для окислительных и протеолитических влияний, обус­
ловленных изменением внутриклеточного метаболизма.
Фосфолипиды, как структурные компоненты внутриклеточных
мембран, определяют их вязкость (текучесть), и, следовательно, спо­
собность клеток к миграции, фагоцитозу, слипанию (сладжирование).
Микровязкость липидного слоя мембран увеличивается с понижени­
ем температуры (за счет значительного повышения а-адренорецепторной активности), возрастание температуры снижает микровязкость (в
связи с переходом к p-адренорецепторной активности).
106
Изменение жирнокислотного состояния состава фосфолипидов так­
же влияет на физические свойства мембраны: преобладание ненасы­
щенных жирных кислот ведет к нарастанию текучести и в то же время
резко повышается опасность их повреждения в связи с образованием
перекисей липидов, конформационной (кластерной) перестройкой
мембранных структур.
Перекисное окисление липидов (ПОЛ) является нормальным ме­
таболическим процессом. Обязательным условием его протекания яв­
ляется наличие в системе свободных радикалов.
В основе современных представлений о механизме реакций окис­
ления органических веществ лежит перекисная теория Баха-Энглера
(1987) и теория разветвления цепных химических реакций Н.Н.Семенова (1934). В настоящее время выделяются две разновидности перекисного окисления липидов: ферментативное и неферментативное.
Необходимым компонентом в обеих этих системах являются фосфо­
липиды, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, а также
кислород, ионы железа и восстановители ионов железа.
Перекиси липидов выступают в качестве неспецифических компо­
нентов фаго- и пиноцитоза, регулируют пронцаемость мембран лизосом, являются промежуточными продуктами в реакциях биосинтеза
простагландинов, участвуют в гидроксилировании стерольного ядра
холестерина.
Активация свободно-радикального окисления мембранных липи­
дов может стать причиной целого каскада мембранопатологических
состояний в организме. Реактивные промежуточные состояния кис­
лорода возникают во время активации флавиновых ферментов, таких
как ксантиноксидаза (КО) и др., а также во время фагоцитарного про­
цесса в лейкоцитах. Супероксидный радикал кислорода (0 2) участву­
ет в пероксидации липидов, повреждении мембран, гибели клеток и
воспалении. Однако, имеются указания, что 0 2 менее токсичен, чем
гидроксильный радикал (ОН ), предшественником которого являет­
ся супероксидный радикал кислорода. Супероксидный анион (Н 02) и
перекись водрода (Н20 2) образуются в разных биологических систе­
мах, катализируемых ксантиноксидазой (КО) и супероксиддисмутазой (СОД), но их производное — гидроксильный радикал (ОН), как
более мощный окислитель, окисляет не только липиды, но и аромати­
ческие соединения. Показано, что Н20 2и 0 2взаимодействуют с обра­
зованием ОН по схеме:
н 2о 2 + о 2= *ОН + ’ОН" + ’о 2
107
Добавление супероксиддисмутазы может усилить образование ОН,
если в системе имеется присутствие хелатного железа (Fe2+ + АДФ).
Образующиеся активные формы кислорода реагируют с ненасы­
щенными жирными кислотами, находящимися в b-положении мемб­
ранных фосфолипидов, что приводит к появлению жирнокислотных
радикалов, в свою очередь изменяющих проницаемость мембран. От
проницаемости мембран зависит активность ферментов и, как след­
ствие этого,протекание реакций обмена и адаптации живых систем к
различным воздействиям.
С позиции гомеостатических механизмов, особое значение на про­
ницаемость мембран имеет влияние гормонов. В реализации действия
гормонов на клетки в настоящее время придают очень большое зна­
чение роли циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Этот нук­
леотид образуется из АТФ при посредстве фермента аденилатциклазы, который «встроен» в клеточные мембраны.
Регуляция проницаемости мембран при транспорте глюкозы в клет­
ки является одним из основных механизмов действия инсулина. Инсу­
лин изменяет липопротеидную структуру мембраны так, что проис­
ходит переориентировка полярных групп липидов, а мембрана из ла­
минарной формы переходит в мицеллярную. Следствием такой пере­
стройки является возможность поступления глюкозы и других ингре­
диентов в клетку.
Отчетливое влияние на проницаемость мембран оказывает и альдостерон, который в физиологических концентрациях влияет только
на транспорт натрия и калия через эпителиальную структуру почек,
слюнных желез, слизистой оболочки кишечника. Важная роль в транс­
порте натрия принадлежит активируемой К+- Na+АТФ-азе. Этот фер­
мент локализован в мембранах клеток, на которые действует альдостерон.
В современных представлениях о механизмах развития патологии
мембран ведущее место отводится гипоксическим нарушениям метабо­
лизма клеток. Из этого положения становится понятной роль таких био­
химических факторов как кинины, биогенные амины, протеазы и липа­
зы, лизосомальные гидролазы, продукты перекисного окисления, сво­
бодные жирные кислоты, а также патологических миокардиодепрессивных веществ, формирующих циркуляторную недостаточность. Чрез­
мерное накопление этих агентов обусловливает синдом токсемии и
вызывает повреждение практически всех функций и систем, включая
сократимость миокарда, тонус сосудов, реологические свойства крови и
т.д. В свою очередь, генерализованные расстройства микроциркуляции
108
являются причиной гипоксии, которая при катаболическом варианте
обменных процессов, столь характерных для тяжелых состояний, ста­
новится наиболее опасной. Поэтому, нарушения структуры и функции
клеточных мембран на всех этапах болезни являются главным выраже­
нием патологии при таких вариантах критических состояний, как ожо­
говый, травматический, токсико-инфекционный шок, шок любого дру­
гого происхождения, гнойный перитонит и т.д.
Рассмотрим подробнее патогенез нарушений тканевого дыхания,
связанных с усилением перекисного окисления в организме. Следует
понять, что адекватное обеспечение клетки кислородом и его утили­
зация в организме идут по 3-м направлениям — с участием диоксигеназ, оксидаз и системы ферментов. Первые два типа реакций обеспе­
чивают биосинтез и биодеградацию биологически активных веществ
(стероидов, пигментов,, жирных кислот), а также процесс детоксика­
ции. Третий тип реакций происходит с привлечением флавопротеидов. Одним из представителей ферментов окислительно-восстанови­
тельных процессов при тканевом дыхании является ксантиноксидаза
(КО) — металофлавоидный фермент (т.е., белок, содержащий никотин-амидадениннуклеотид (НАД) или флавинадениндинуклеотид
(ФАД) и ионы металлов (молибден, железо). Работы последних деся­
тилетий, посвященные клинической мембранологии, указывают на
участие фермента ксантиноксидазы в усилении перекисного окисле­
ния в организме. Ксантиноксидаза восстанавливается ксантином (ги­
поксантином) с образованием мочевой кислоты и окисляется молеку­
лой кислорода с образованием супероксидного и переоксидного ра­
дикалов в зависимости от условий. Этот процесс обеспечивает защи­
ту организма от сильного фармакодинамического действия аденозина, которое выражается в замедлении сердечной деятельности, пони­
жении кровяного давления, снижении тонуса кишечника.
Постоянный контроль за содержанием активных форм кислорода,
свободных радикалов и гидроперекисей (как ферментативный, так и
неферментативный) четко регламентирует реакции переокисления
липидов. Срыв такого контроля, возникший в результате какого-либо
воздействия, приводит к усилению процессов перекисного окисления
липидов и накоплению в организме продуктов липопероксидации,
которые, обладая высокой реакционной способностью, могут оказы­
вать системное повреждающее действие на клетку. Повышенное со­
держание продуктов ПОЛ в биомембране приводит к ослаблению ее
барьерной функции и повышению проницаемости для органических
веществ и разных ионов.
109
Усиление процессов перекисного окисления липидов сопровожда­
ется набуханием митохондрий, нарушением их метаболизма. Избы­
ток перекисей приводит к образованию белок-липидных сшивок, раз­
растанию соединительной ткани (склероз), развитию альтераций в мо­
лекулах мукополисахаридов коллагена, в хромосомах, что сопровож­
дается нарушением роста клеток.
Перекиси липидов оказывают свое разрушительное действие не
только на ключевые ферменты гликолиза, трикарбонового цикла и
дыхательной цепи, разобщая окислительное фософрилирование, но и
на основные макроэргические соединения АТФ, подвергающегося уси­
ленному распаду до АДФ, АМФ и аденозина.
Мембраноповреждающее действие ПОЛ опосредуется следующи­
ми механизмами.
1) Переокисление полиненасыщенных жирных кислот мембранных
липидов, ведущее к снижению функциональной активности ферментов,
рецепторов и каналообразующих белков, встроенных в мембраны.
2) Увеличение внутриклеточной концентрации Са2+.
3) Белковые компоненты гидрофобной области липидного биослоя
мембраны становятся более доступными для протеолитических фер­
ментов.
4) Прямое окисление сульфгидрильных групп в активных центрах
ферментов, их инактивация, увеличение проницаемости мембран.
5) Разрушение веществ, обладающих антиоксидантной активнос­
тью (витаминов, стероидов, убихинона).
Массивное повреждение важнейшего структурного компонента
клеточных мембран — фосфолипидного — сопровождается образо­
ванием многочисленных медиаторов воспаления. В состав этих меди­
аторов входят аммонийные соли жирных кислот, N-ацетилэтаноламины, полиненасыщенные жирные кислоты и продукты их перекис­
ного окисления. Все они обладают выраженным провоспалительным
действием, усиливают хемотаксис фагоцитов и обусловливают дест­
рукцию клеток воспаления. Такое воспаление может воспроизводиться
в эксперименте тосическими дозами витамина Д2, паратгормона, а
также оксипролина. Степень его выраженности (от умеренной лимфо- гистиоцитарной воспалительной инфильтрации в интерстиции до
формирования лимфоидных фолликулов) зависит от дозы агента.
Следствием массивного повреждения фосфолипидного компонента
клеточных мембран является нарушение клеточного гомеостаза каль­
ция в связи с высвобождением ионизированного кальция, удерживае­
мого в норме в фазе мембран их фосфолипидными компонентами.
110
Такое повреждение связано с резким усилением перекисного окисле­
ния липидов, одним из пусковых моментов которого может быть па­
тологическая активация функции паращитовидной железы. Паратгормон (ПГ) является мощным активатором КО, обусловливающей об­
разование токсических свободных радикалов кислорода, которые
могут непосредственно взаимодействовать с липидным компонентом
клеточных мембран. При этом характерны кальцийурия, фосфатурия,
липидурия, повышение экскреции продуктов ПОЛ (гидроперекисей
липидов, малонового альдегида и др.), а также значительное повыше­
ние в моче активности ферментов (щелочная фосфатаза, креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, гамма-глютамин-трансфераза, фосфолипаза А и С). В крови также повышается активность щелочной фосфатазы, ксантиноксидазы, фосфолипаз А и С, что сопровождается дос­
товерным повышением концентрации ионизированного кальция. Та­
кие явления характерны для патологии различных органов. Актива­
ция фосфолипаз С при кальцификации мягких тканей можно считать
специфическим признаком интерстициального воспаления.
Таким образом, резкое повышение физиологического уровня ПОЛ
в организме, вышедшее из-под контроля многочисленных компонен­
тов антиоксидантной защиты, обусловливает полиорганную мембран­
ную патологию, включающую атеросклероз, остеохондроз, ишемичес­
кую болезнь сердца, дисметаболические нефропатии (интерстициаль­
ный нефрит, мочекаменную болезнь), патологию желудочно-кишеч­
ного тракта (желчнокаменная болезнь, дуоденит, гастрит), поврежде­
ние иммунной системы, дисфункции ЦНС и др.
Истощение иммунной системы после различных заболеваний в на­
стоящее время также связывают с патологическим действием токсич­
ных кислородных радикалов. Во время воспалительного процесса ак­
тивированные нейтрофилы выделяют во внеклеточное пространство
токсичные кислородные радикалы, которые повреждают ДНК окру­
жающих клеток. Накопление в клетке ДНК с непарными разрывами
цепей заметно стимулирует активность хроматин-содержащего фер­
мента поли-(АДФ-рибозо)-синтетазы. Избыточный его синтез явля­
ется связующим звеном иммунодефицита с а) действием токсичных
кислородных радикалов на лимфоциты при хронических воспалитель­
ных процессах; б) дефицитом аденозиндезаминазы и в) некоторыми
повреждениями парной структуры ДНК.
Кофакторам, инициирующим нефизиологическое повышение ПОЛ,
относятся такие внешние воздействия, как ионизирующая радиация,
тепловые нагрузки, гипервитаминоз Д, стресс, шок, ожоговая болезнь,
Ill
а также ряд факторов внутренней среды организма: постишемическая
реперфузия ткани (сердце, мозг и др.), гипероксия, гипоксия, дефицит
витаминов Е, А, пиридоксина, дефицит глютатиона, селена, избыток
железа, гипокортицизм, а также генетические факторы, предраспола­
гающие к снижению антиоксидантной защиты организма.
Несмотря на многообразие факторов, инициирующих усиление
ПОЛ, все они приводят к резкому повышению интенсивности био­
синтеза агрессивных форм кислорода (синглентный кислород — 0 2
или его возбужденная форма, супероксидный кислород — 0 2 — как
таковой и в составе гидроксильного радикала — ОН).
В современной литературе резкое (патологическое) усиление перекисного окисления липидов обозначается понятием «окислительный
стресс».
Заслуживает внимания сообщение о том, что интерферон и инду­
цированные им агенты повышают активность ксантиноксидазы в пе­
чени и количество свободных радикалов кислорода. Не исключено,
что через этот механизм интерферон осуществляет антивирусную за­
щиту.
Важно отметить, что липиды мембран обладают двойственными
сойствами: с одной стороны, полиненасыщенные жирные кислоты
(ПНЖК) фосфолипидов служат субстратом перекисного окисления, с
другой — совокупность качественного состава фосфолипидов опре­
деляет антиоксидантные свойства мембран. Наличие у всех тканевых
липидов антиокислительной активности есть универсальное свойство
живых тканей.
В систему антиоксидантной защиты входит комплекс белковой и
небелковой природы. Наиболее важными среди незкомолекулярных
антиоксидантов являются аскорбиновая кислота, витамины А,Е,К,
глутатион и др.
Кроме низкомолекулярных антиоксидантов, значительная роль в
клетке при дезактивации кислородных радикалов принадлежит фер­
ментам. Они сводят к минимуму концентрацию суперкосидного ра­
дикала, перекиси водорода и резко уменьшают образование наиболее
токсичного радикала ОН. При последовательном взаимодействии двух
координированных ферментных систем — супероксиддисмутазы
(СОД) и катадазы — происходит ингибироание образования гидро­
ксильных радикалов.
Поскольку эффективность взаимодействия гдироксильных ради­
калов с полиеновыми липидами исключительно высока и имеет лишь
диффузионные ограничения, эти ферментативные системы играют
112
главную роль в регуляции ПОЛ на стадии инициирования. Несмотря
на мощность этих систем в физиологических условиях, надежность ан­
тиоксидантной защиты в целом предусматривает наличие ингибито­
ров, специализированных для ограничения последующих стадий ПОЛ.
Таковыми являются «ловушки гидроксильных радикалов» — алифа­
тические спирты, природные антиоксиданты; «ловушки перекисных
радикалов» — токоферол, стероидные гормоны, витамин С, убихиноны, а также некоторые химические соединения и фармакологичес­
кие агенты.
Дефект в любом из звеньев рассмотренной выше системы антиок­
сидантной защиты сам по себе может привести к активации ПОЛ, по­
скольку условия, необходимые для этого, постоянно имеются в живой
клетке. Такая ситуация может наблюдаться, например, в случае на­
следственной недостаточности витамина Е и т.д., которая наиболее
часто проявляется в зимне-весенний период.
Антиоксидантная защита включает в себя наличие и «ловушек кис­
лородных радикалов» — маннитол, флавоноиды и т.д., а также инги­
биторов ксантиноксидазы (аллопуринол, никотинамид). Супероксидный радикал обезвреживается ферментом супероксиддисмутазой. Эк­
сперименты показали, что в период реперфузии новый поток молеку­
лярного кислорода к ишемическому органу облегчает продукцию кис­
лородных радикалов с помощью ксантиноксидазы; аллопуринол зна­
чительно (в 2-3 раза) уменьшает постишемическое повреждение тка­
ней. При этом необходимо учитывать, что активированные нейтро­
филы, инфильтрирующие постишемическую ткань, также продуциру­
ют кислородные радикалы и не снижают эту функцию под действием
аллопуринола, что объясняет целесообразность применения в этих ус­
ловиях «ловушек» супероксидных анионов. Хороший эффект оказы­
вает применение таких препаратов, как супероксиддисмутаза, каталаза и ингибитор функции нейтрофилов — N-2-меркаптопропионилглицин.
При наличии кровотечения верапамил — антагонист кальция —
предупреждает образование повреждений слизистой оболочки кишеч­
ника и сердечно-сосудистой системы. Аминокислота— цистеин — об­
ладает свойствами улавливать и обезвреживать кислородные радика­
лы, значительно уменьшая повреждения, вызванные ишемией тканей
(нарушением микроциркуляции). Витамины Е, А и В6также оказыва­
ют антиоксидантное действие, способствуя сохранению физиологи­
ческих структур белково-липидных взаимосвязей в клеточных мемб­
ранах.
113
К «ловушкам супероксидных анионов» относятся рутин, кварцетин
и другие флавоноиды, ТРИС-НС1, маннитол, дроперидол. К этой же
группе относятся такие естественные метаболиты, как мочевая кисло­
та, S-оксадилэтиловые эфиры, а также унитиол, АТФ и другие веще­
ства, образующие прочные соединения с железом, которое способству­
ет синтезу супероксидных анионов (например, ЭДТА, ксидифон и др.).
К дополнительным факторам лечения окислительного стресса мож­
но отнести димефосфон — препарат, нормализующий дыхательное
фосфорилирование и функцию митохондрий, снимающий ишемию и
улучшающий микроциркуляцию, повышающий усвоение кислорода
и нормализующий КОС крови. Детям он назначается внутрь из расче­
та 1 мл 15% раствора на 5 кг массы тела 3 раза в день в течение 2-3
недель в зависимости от тяжести состояния больного.
Флавоноиды в виде Лекарственного сбора (бессмертник, пижма,
крапива, мята, солодка, шиповник) назначаются настоем по 100-200
мл 3 раза в день за 30 мин до еды — 2-3 недели (через 7-10 дней после
начала традиционного лечения).
В заключении считаем целесообразным привести новый способ до­
вольно простого определения активности ксантиноксидазы в сыво­
ротке крови у детей, предложенный сотрудниками МНИИ ПДХ М3
РСФСР Э.А.Юрьевой, Л.В.Грановой (1991).
Принцип метода: определение (цветной реакции с нитротетразолевым синим) в сыворотке крови водорода, отщепленного от субстрата
(ксантина) ферментом ксантиноксидазой (окрашивается продукт вза­
имодействия — диформазан).
Ксантиноксидаза сыворотки (плазма крови) предварительно ак­
тивизируется в термостате в течение не менее 1 часа (до 24-х часов)
при температуре 37°С.
Реактивы:
1) Раствор ксантина — 4,6 мг растворяют в 5 мл дистиллирован­
ной воды, добавляют 1 каплю 10% раствора едкого натрия и доводят
объем до 10 мл дистиллированной водой.
2) Красящий раствор — 6,3 мг нитротетразолевого синего разво­
дят в 10 мл дистиллированной воды, прогревают 1-2 мин в водяной
бане (60°С) до полного растворения, фильтруют теплым.
3) Раствор ЭДТА 3 мл — 10 мг ЭДТА растворить в 10 мл дистилли­
рованной воды в теплой водяной бане (60°С).
4) Раствор карбоната натрия 0,05 М — 265 мг карбоната натрия
растворить в 100 мл дистиллированной воды. pH раствора 10,5 дово­
дится lQ%NaOH.
114
Приборы: спектрофотометр, термостат.
Ход реакции: в пробирку последовательно добавляют 2,6 мл ра­
створа карбоната натрия, 0,1 мл раствора ЭДТА и 0,2*мл раствора
нитротетразолиевого синего. В опытную пробирку добвляют 0,1 мл
ксантина. Сыворотку (предваритльно прогретую в термостате) добав­
ляют в реакционную смесь непосредственно перед измерением, кото­
рое осуществляют в течение 1 мин. на спектрофотометре при длине
волны 560 нм. Разница между исследуемой и контрольной пробой яв­
ляется показателем активности ксантиноксидазы. Количество ее оп­
ределяется по калибровочной кривой: Ако — активность ксантинок­
сидазы в мкМ л 1. Экст. опыта — экстинция опытной пробы с добав­
лением ксантина и сыворотки. Экст. контроля — экстинция контроля
пробы без добавления ксантина и сыворотки. 1000 — преход в мкМ.
8,33 — коэффициент пересчета (мкМ л 1сек1).
Ориентировочные показатели Акоу здоровых и больных детей
Группы
Здоровые дети
Инфекционный токсикоз
Мочекаменная болезнь
Активность ксантиноксидазы
мкМ л 1* сек Л
81,63 ± 11,0
197,4 ± 57,2
567,3 ± 108,6.
ГЛАВА VII
ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
У ДЕТЕЙ И ТАКТИКА ВРАЧА
L Острые гипоксйческие состояния.
Разбирая вопросы, связанные с определением тяжести состояния
больных, мы упоминали о реанимационных синдромах, выделяя при
этом острую дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность,
нарушения кислотно-основного и водно-электролитного обменов.
С реанимационной точки зрения тяжесть состояния больных целесо­
образнее оценивать с позиции диагностики степени гипоксических изме­
нений в организме, представляющих прямую угрозу жизни больного. Это,
в свою очередь, диктует необходимость четкого выделения в любой кли­
нической ситуации причин и степени гипоксических изменений, прогно­
зирования развития их осложнений. В предыдущих главах мы дали ос­
новные теоретические предпосылки развития нарушений сердечной дея­
тельности в связи с изменениями микроциркуляции и нарастания гиповолемии, объяснили механизмы регуляции функции органов дыхания.
В этой главе мы бы хотели Вам дать представления о некоторых
основных синдромах, в первую очередь, связанных с нарушением фун­
кции легких, развитием дыхательной недостаточности.
Напомним, что в классификации гипоксии (по Ван Слайку) выде­
ляются следующие ее виды:
1. Гипоксическая гипоксия — уменьшение парциального давления
кислорода во вдыхаемом воздухе. Сегодня в клинической медицине этот
тип гипоксии трактуется немного шире, включая состояния, связанные
с уменьшением концентрации кислорода в альвеолярном воздухе —
увеличение мертвого пространства за счет длинной интубационной
трубки, больших размеров маски при искусственной вентиляции лег­
ких (ИВЛ), обструктивные нарушения проводящей системы легких,
парадоксальное гипертахипноэ, вследствие чего перестает вентилиро­
ваться мертвое пространство трахеобронхиального дерева и т.д.
2. Циркуляторная гипоксия прежде всего связана с нарушениями кро­
вообращения (сердечная недостаточность, централизация или децент­
рализация кровообращения и т.д.). В этих ситуациях страдает доставка
116
кислорода тканям и сколько бы Вы не пытались увеличить концентра­
цию кислорода во вдыхаемом воздухе, ликвидировать гипоксическое
состояние без восстановления гемоциркуляции Вам не удастся.
3. Гемическая гипоксия обусловлена снижением кислородной емко­
сти крови (кровотечение с развитием геморрагического шока, анемия
иной этиологии, блокирование гемоглобина при отравлениях гемическими ядами и т.д.). Общая кислородная емкость крови в естествен­
ных условиях практически зависит от содержания в ней гемоглобина:
1 г гемоглобина способен связать 1,39 мл кислорода; соответственно
кислородная емкость крови при нормальном содержании гемоглоби­
на (15%) составляет приблизительно 200 мл кислорода на 1 л крови.
Помимо напряжения кислорода, на процессы поглощения и от­
дачи гемоглобином кислорода влияют и другие факторы, в частно­
сти, температура, кислотность среды и концентрация солей. Чем
выше температура тела, тем больше скорость диссоциации оксигемоглобина при почти неизменной скорости поглощения кислорода.
Подобно повышению температуры, на скорость диссоциации оксигемоглобина влияет и сдвиг pH в сторону кислой реакции. Увеличе­
ние концентрации солей способствует более полной диссоциации
оксигемоглобина.
4. Тканевая гипоксия связана с развитием ферментативных наруше­
ний, расстройствами микроциркуляции, патологией миоглобина.
Некоторые авторы выделяют еще и смешанные виды гипоксии.
Именно гипоксические состояния чаще всего являются пусковыми
моментами, включающими самые разнообразные защитные реакции
организма, которые в свою очередь могут становиться по типу пара­
доксальных связей причинами лавинообразно нарастающих патоло­
гических изменений (окислительный стресс, снижение резистентнос­
ти организма и т.д.), описанных в предыдущих главах и ведущих к
гибели ребенка. При недостатке кислорода в клетках головного моз­
га сначала подавляется активность ферментов цикла Кребса (незавер­
шенный цикл Кребса заканчивается образованием кислых продуктов
— ацидоз — угнетение ферментов цикла Кребса), затем гликолиза и
лишь последний из возможных путей распада углеводов и энергооб­
разования — пентозный цикл — в той или иной степени сохраняется
до гибели клеток. Поэтому, оценивая состояние больного, врачу не­
обходимо иметь четкие представления о степени гипоксии, возмож­
ных механизмах развития патологических состояний и целенаправ­
ленно проводить патогенетическую терапию, включая антигипоксанты и контролируя динамику этих нарушений.
117
Наиболее четких действий от врача требуют остро и молниеносно
развивающиеся у детей критические или терминальные состояния.
Чаще всего такие состояния у детей возникают при аспирации ино­
родных тел. Например: Вы — врач и находитесь у друзей дома. Рядом
играет 5-летний ребенок, который вдруг закашлялся, побледнел и...
перестал дышать. Диагноз в этой ситуации не вызывает сомнений —
аспирация инородного тела, а вот поведение врачей при этом бывает
самым разнообразным. Кто-то пытается вызвать «скорую» (почемуто большинство), кто-то начинает трясти ребенка, а некоторые про­
сто сами падают в обморок. К сожалению, случаи неоказания помо­
щи детям в подобных ситуациях периодически наблюдаются и с под­
готовленными врачами, и в стационарных отделениях.
Давайте подробнее разберем действия врача в подобной экстре­
мальной ситуации на примере «гипотетического» больного, аспирировавшего инородное тело в домашних условиях. Прежде всего не надо
теряться, необходимо твердо знать, что в эти минуты жизнь ребенка,
его дальнейшее здоровье зависят только от Ваших действий. Практи­
чески, в домашних условиях нельзя спасти только тех детей, которые
аспирировали большое количество мелких предметов, а это бывает
крайне редко.
1. Сразу переверните ребенка вниз головой и энергично похлопай­
те полусогнутой ладошкой по спине. В этот момент у постардавшего
может быть рвота, не переворачивая его, освободите ротовую полость
от рвотных масс (салфеткой, платком — чем угодно). Если он откаш­
ляет инородное тело — уложите ребенка в постель. Дальнейшие Ваши
действия будут определяться временем его пребывания в гипоксии
(профилактика постгипоксического отека головного мозга).
2. Ребенок инордное тело не откашлял, дыхание не восстановилось,
кожные покровы становятся землисто-серого цвета. Он «уходит» в
гипоксическую кому. В этой ситуации следует помнить, что при по­
гружении в гипоксическую кому больной «проходит» все стадии закисного наркоза: стадию возбуждения и затем — наркотического сна.
При появлении стадии возбуждения ребенка надо оставить в покое.
Развивающийся при этом тризм жевательной мускулатуры не позво­
лит Вам проводить какие-либо манипуляции. Вы только контролиру­
ете момент появления релаксации мышц нижней челюсти и готови­
тесь к следующему этапу оказания помощи. При проявлении релакса­
ции мышц нижней челюсти (в среднем, через 30-50 секунд) Вы откры­
ваете рот больному и проверяете наличие рвотных масс. Только убе­
дившись в проходимости ротовой полости или очистив ее салфеткой,
118
делаете энергичный выдох в ребенка по типу «рот в рот» или «рот в
нос». Здесь нужно помнить, что инородное тело, попавшее на голосо­
вые связки (скорлупа куриного яйца, мясные косточки и т.д.) не дают
апноэ. Апноэ развивается только в тех случаях, когда раздражается
подсвязочное пространство, ведущее к бронхиолоспазму. Такая ситу­
ация наблюдается примерно у 40-50% детей, аспирировавших инород­
ное тело, у 11-15% пострадавших клиника острого периода аспира­
ции может быть крайне скудной.
Энергичный выдох в ребенка сместит инородное тело из подсвязочного пространства в любой главный бронх и позволит Вам венти­
лировать хотя бы одно легкое. Как правило, сердце в этот момент не
останавливается, возможна брадиаритмия, которая исчезает при про­
ведении искусственной вентиляции легких. Если же произошла оста­
новка сердца, ИВЛ проводится с массажем сердца (4 толчка на груди­
ну на 1 дыхание). Через несколько искусственных дыханий у ребенка
появляется самостоятельная экскурсия грудной клетки.
При восстановлении самостоятельного дыхания ребенок транспор­
тируется в ближайшее лечебное учреждение для начала терапии по про­
филактике постгипоксического отека головного мозга (кортикостеро­
иды, антигипоксанты и т.д.), после чего он переводится в стационар,
где может быть выполнена диагностическая или лечебная бронхоско­
пия. При транспортировке, в случае баллотирования инородного тела,
приступ апноэ может повториться. Тогда все начинается сначала.
Этой тактики следует придерживаться во всех случаях внезапной
смерти ребенка. Трахеостомия при аспирации инородного тела не по­
казана. Она имеет смысл только при явлениях ларингостеноза (анафи­
лактический, инфекционный и т.д.) при отсутствии условий для про­
дленной интубации трахеи. Ларингостеноз при аспирации инородного
/тела может развиться после необоснованных попыток удаления ино­
родного тела из дыхательных путей подручными средствами. При на­
ложении трахеостомы детям необходимо помнить, что глубина залега­
ния трахеи у годовалого ребенка равна 2-3 см, что затрудняет доступ к
ней даже при выполнении операции в условиях операционного блока.
Сложнее оказывать помощь больным с постепенно развивающим­
ся синдромом дыхательной недостаточности. Основные принципы
дифференциальной диагностики нарушений ритма дыхания мы с Вами
рассматривали в разделе «ОДЫШКА» при разборе механизмов регу­
ляции дыхания. Сейчас нам необходимо уточнить механизмы разви­
тия тяжелого состояния при расстройствах функции непосредственно
органов дыхания.
119
2. Острая дыхательная недостаточность
Клиническая картина развивающейся дыхательной недостаточно­
сти у детей складывается из нарушений газообмненой деятельности
органов дыхания и их недыхательной функции.
К недыхательным функциям легких относятся:
1. Защитная — легкие задерживают механические и токсические
продукты, поступающие из окружающей атмосферы. В этом большое
значение сегодня придается мукоцилиарному клиренсу. Поток слизи,
содержащий лизоцим, иммуноглобулины, макрофаги и альвеолоциты I и II типа, не только «вымывают» частицы, но и осуществляют
процесс местного фагоцитоза.
2. Очистительная (фильтрационная) функция — легкие очищают
кровь от механических примесей, которые подвергаются деструкции
и метаболизму.
3. Фибринолитическая и антикоагулянтная — лизис тромбов.
4. Деструкция и синтез белков.
5. Участие в водном балансе — легкие выделяют примерно 500 мл
воды в сутки, поддерживая нормальную осмолярность плазмы и тка­
ней путем удаления углекислоты и изменения уровня содержания ос­
мотически активных карбонатов.
6. Избирательная деструкция, продукция и хранение биологичес­
ки активных веществ. Выработку кинин-калликреинов сегодня свя­
зывают с эндотелием легочных сосудов.
7. Детоксикационная функция — детоксикация некоторых лекар­
ственных препаратов — аминазина, сульфаниламидов и др.
8. Теплорегуляция и теплоотдача — суточный теплообмен пример­
но 350 Ккал.
9. Гемодинамическая.
Таким образом, когда речь идет о нарушении функции органов
дыхания, нужно уметь видеть определенную степень угнетения неды­
хательных функций легких.
При определении острой дыхательной недостаточности (ОДН) це­
лесообразнее пользоваться определением А.З.Маневича, считающе­
го, что ОДН — это такое состояние организма, при котором макси­
мальное напряжение всех его защитных сил не позволяет ему в доста­
точной мере обеспечить ткани кислородом и вывести углекислоту. Т.е.,
клиника ОДН складывается из двух основных патогенетических мо­
ментов — недостаток кислорода (гипоксия, гипоксемия) и увеличение
парциального давления углекислоты (С02, гиперкапния).
120
Существует большое количество классификаций ОДН. Чаще вы­
деляют:
1. Вентиляционную недостаточность: по обструктивному типу —
при нарушении проходимости верхних дыхательных путей у больно­
го наблюдается смешанная одышка (затруднен и вдох и выдох); при
нарушении проходимости нижних дыхательных путей (бронхиальная
астма) — экспираторная одышка (затруднен выдох); при рестриктив­
ном типе нарушения вентиляции (уменьшение альвеолярного объема
— пневмоторакс, диафрагмальная грыжа полисегментарные пневмо­
нии и т.д.) — инспираторная одышка (затруднен вдох).
2. Распределительно-диффузионную (шунто-диффузионную). Пер­
фузия легких зависит от ОЦК, сократительной способности миокар­
да, легочного сосудистого сопротивления и т.д.
3. Механическую, при нарушении деятельности ЦНС, активности
мышечного аппарата и т.д.
1.
Нарушения вентиляции: транспорт воздуха в легких обеспечи­
вается изменением объема грудной клетки под действием дыхатель­
ных мышц. Адекватность вентиляции зависит от
а) состояния центральной регуляции дыхания,
б) активности дыхательных мышц,
в) целостности и подвижности грудной клетки,
г) проходимости дыхательных путей,
д) податливости легочной ткани,
е) внутрилегочного распределения газа соответственно перфузии
различных отделов легкого.
Вентиляционная ОДН может быть вызвана угнетением ЦНС (кома
любой этиологии, черепно-мозговая травма, менингит, энцефалит,
отравления), нарушением нервно-мышечной регуляции дыхания (су­
дорожный статус любой этиологии, столбняк, другие инфекционные
заболевания), рестриктивные процессы (ограничение подвижности
диафрагмы из-за болей, пареза кишечника) и т.д.
Компенсация первичного уменьшения дыхательного объема под­
держивается за счет увеличения количества дыханий (одышка), обес­
печивающего достаточную оксигенацию и адекватное выделение С 0 2.
Субкомпенсация и развитие ОДН наступает тогда, когда снижение
дыхательного объема не перекрывается одышкой. Вследствие этого
прогрессирует задержка углекислоты с развитием гиперкапнии, соче­
тающейся с недостатком кислорода. Гипоксия проявляется серостью
кожных покровов, иногда — цианозом, особенно в случаях вторич­
121
ного нарушения сердечной деятельности. Они могут исчезнуть при по­
вышении р 0 2 во вдыхаемом воздухе до 45%. При рестриктивных на­
рушениях для развития ОДН необходимо уменьшение альвеолярной
поверхности легких до 30-40% (в покое). Декомпенсация наступает
тогда, когда возбуждающее действие гиперкапнии на ЦНС сменяется
угнетением и, как правило, сопровождается брадипноэ, появлением
патологических типов дыхания.
Степень вентиляционной ОДН определяется по содержанию в кро­
ви углекислого газа:
I степень — содержание рС 02в периферической крови — 46-35 мм
рт.ст.
II — 56-70 мм рт.ст.
III — выше 70 мм рт.ст.
Имеется мнение, что I степень ОДН может сопровождаться незна­
чительным снижением рС 02 вследствие развивающейся чрезмерной
работы дыхательных мышц.
2.
Шунто-диффузионная ОДН. Шунт крови или «венозная при­
месь» — объем крови, по тем или иным причинам не подвергшийся
контакту с альвеолярным воздухом. Механизмы шунтирования мимо
альвеолярной мембраны многообразны: прямые анастомозы между
венами и артериями легких, впадение бронхиальных вен в легочную
вену и патологические соустья в сердце или крупных сосудах, впаде­
ние в левую половину сердца тебезиевых вен, сохранение капилляр­
ного кровотока через ателектаз, преобладание кровотока над венти­
ляцией и нарушение альвеолярно-капиллярной диффузии. Встречает­
ся шунто-диффузионная ОДН при генерализованной фазе острого ток­
сикоза, вирусной пневмонии, отеке легких, отравлении бензином, ке­
росином.
Декомпенсация при данном виде ОДН связана с прогрессировани­
ем шунтирования в малом круге кровообращения, с увеличением ин­
терстициального отека легкого, что приводит к нарастанию гипоксемии и гипоксии.
При компенсации организм способен предотвратить недостаток
кислорода за счет повышения активности дыхательной и сердечно­
сосудистой систем (одышка без нарушения соотношения между вре­
менем выдоха и вдоха, тахикардия, артериальная гипертензия). Гипоксемия проявляется только периоральным цианозом. Декомпенса­
ция шунто-диффузионной ОДН сопровождается неврологическими
расстройствами и декомпенсацией кровообращения, в результате чего
развивается вторичная гиповентиляция и гипоксия.
122
Степени шунто-диффузионной ОДН градируются по содержанию
0 2 в артериальной крови:
I степень — Ра02— 80-65 мм рт.ст.
II — 64-51 мм рт.ст.
III — 50 мм рт.ст. и ниже.
3.
Нарушение механики дыхания может быть обусловлено и высо­
кой обструкцией дыхательных путей (западение языка, острый эпиглотит, ларингоспазм, острый ларинготрахеит) и низкой — (острые
бронхиолиты, инородные тела бронхов и т.д.), а также множествен­
ными переломами ребер.
Переход к субкомпенсации характеризуется увеличением работы
дыхания. Несмотря на включение вспомогательных мышц, оно уже
неспособно обеспечить поддержание минутной альвеолярной венти­
ляции.
Декомпенсация является следствием нескольких факторов: исто­
щение дыхательных мышц, развитие вентильного механизма с про­
грессирующей эмфиземой, расстройства в малом круге кровообраще­
ния. Определение степени механического типа ОДН производится по
затраченным усилиям на работу дыхательных мышц (количество ды­
ханий).
I степени ОДН — работа дыхания увеличена на 50-100%
II степени ОДН — 100-200%
III степени ОДН — 300% и выше.
Некоторые авторы выделяют еще СМЕШАННЫЕ типы ОДН: их
•развитие связывают с остановкой дыхания, тяжелой степенью всех
типов ОДН, пневмонией смешанной этиологии, экссудативным плев­
ритом, тотальными ателектазами, отравлениями фосфоро-орГаническими веществами и т.д.
По нашему мнению, целесообразно выделять иные патогенетичес­
кие синдромы, которые при определенных условиях также могут при­
вести к развитию любого вида ОДН. Среди таких синдромов М.Р.Рокицкий выделяет следующие:
А.
Синдром внутрилегочного напряжения — напряженная киста
или булла легкого, врожденная острая эмфизема— сопровождающий­
ся, как правило, развитием ОДН по рестриктивному типу.
Б. Синдром внутриплеврального напряжения — напряженные пнев­
моторакс, пиопневмоторакс — развивающийся как следствие ослож­
нений макродеструктивной пневмонии и сопровождающийся также
рестриктивными нарушениями вентиляции легких.
123
В.
Синдром медиастинального напряжения — прогрессирующая
медиастинальная эмфизема. Этот синдром чаще наблюдается при спе­
цифических процессах в легких (туберкулез лимфоузлов). Казеозный
распад перибронхиального лимфатического узла может дренироваться
через крупный бронх с развитием так называемых бронхонодулярных свищей. Этот синдром проявляется развитием подкожной эмфи­
земы на шее, быстро распространяется на лицо, подкожную клетчат­
ку свода черепа. Подобная клинческая картина может возникнуть
после травмы бронха инородным телом, при осложнениях бронхос­
копии. Однажды мы наблюдали развитие этого синдрома у больного
с бронхиальной астмой. Патогенез развития этого осложнения при
бронхиальной астме можно разбирать только предположительно.
Приступный период с явлениями выраженного внутриальвеолярного
напряжения может привести к спонтанному пневмотораксу через эм­
физематозные участки легкого. Развивающийся синдром внутриплеврального напряжения при абсолютной целостности плевральной по­
лости приведет к распространению воздуха по перибронхиальному
пространству в средостение и на шею. Данный синдром может раз­
виться и при грубых манипуляциях во время диагностических плев­
ральных пункций.
Нередко острые гнойные процессы в легких также могут сопро­
вождаться развитием гнойного перикардита, способного вызвать син­
дром медиастинального напряжения.
Клинические проявления синдрома медиастинального напряжения
будут определяться степенью сдавления крупных бронхов (обструктивный тип ОДН).
Г. Синдром выключения из дыхания легочной паренхимы — слив­
ные двусторонние пневмонии, острые гнойные побиты. Клиника это­
го синдрома с развитием ОДН тесно переплетается с клиническими
проявлениями острой гнойной инфекции. Он может развиться и при
«старом» инородном теле бронха.
Д.. Синдром бронхиального сброса — как правило, наблюдается
при активно функционирующем бронхо-плевральном свище в
случаях его большого диаметра и значительном отрицательном
давлении при аспирации воздуха из плевральной полости при ее
дренировании. В подобных ситуациях методикой выбора лечебной
помощи может быть только поднаркозная окклюзия пораженного
бронха или оперативное вмешательство по срочным показаниям.
Е. Синдром легочного кровотечения. В детской практике наблю­
дается редко.
124
Мы здесь не останавливаемся на причинах развития ОДН при дру­
гих системных заболеваниях детского возраста, так как они довольно
подробно изложены в специальной литературе в разделе хронических
неспецифических заболеваний легких и редко приводят к развитию
острых критических состояний.
Считаем целесообразным подробнее остановиться на развитии
ОДН в связи с нарушениями недыхательных функций легких. Эти па­
тологические состояния входят в современную литературу под общим
названием респираторных дистресс-синдромов (РДС).
3. Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ,
детей старшего возраста)
Поражение недыхательных функций легких часто влечет за собой
существенные нарушения гомеостаза. Наиболее тяжелым проявлени­
ем повреждения такой функции, как очистка крови от механических
примесей, является респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ,
детей старшего возраста).
Сравнение артериальной и венозной крови показывает, что при­
текающая в легкие кровь содержит конгломераты клеток и частиц,
мелкие сгустки фибрина, деформированные клетки, микроэмболы
жйра и другие механические примеси, отсутствующие в артериальной
крови.
Легкие являются не только механическим фактором-фильтром: «за­
держанные» продукты подвергаются'метаболизму, для чего в легких
имеются многообразные ферментативные системы. Последующая де­
струкция механических примесей с образованием агрессивных веществ
— главная причина РДСВ, встречающегося довольно часто и вызы­
вающего одну из самых тяжелых форм дыхательной недостаточности
(ДН).
РДСВ как форма ОДН — полиэтиологическое заболевание, харак­
теризующееся острым началом, выраженной гипоксемией (не устра­
няемой оксигенотерапией), интерстициальным отеком и диффузной
инфильтрацией легких. РДСВ может осложнить любое критическое
состояние, вызывая тяжелейшую ОДН. Летальность при нем превы­
шает 50%.
у
Этот синдром часто называют синдромом «шокового» легкого,
синдромом влажных легких, постперфузионным синдромом и т.д.
К заболеваниям и состояниям, при которых особенно часто возни­
кает РДСВ (факторы риска), относится следующая патология:
125
1. Множественная травма, включая ожоги.
2. Геморрагический шок, массивные трансфузии и искусственное
кровообращение при операциях и интенсивной терапии.
3. Длительная гиповолемия, сопровождающая травматический,
кардиогенный, анафилактический и другие виды шока.
4. ДВС-синдром.
5. Сепсис, инфекционно-токсический шок.
6. Аспирация, включая утопление и вдыхание токсических газов
(включая 100% кислород).
7. Острые заболевания и повреждения легких — тотальная пнев­
мония, эмболия, в том числе и жировая.
8. Острый панкреатит, перитонит, остеомиелит.
Как видно из приведенного перечня, РДСВ может возникать при
прямом повреждении легких кислотами, токсинами (в том числе и бак­
териальными), гипероксией, а также под действием агрессивных ве­
ществ, выделяющихся при деструкции задержанных легкими микроэмболов, состоящих из агрегатов клеток (в частности — нейтрофи­
лов), капель дизэмульгированного жира. Важную и еще не до конца
изученную роль в патогенезе РДСВ играют агрегаты тромбоцитов,
задержанные в легких. Освобожденные из нейтрофилов ферменты,
главным образом, эластаза, коллагеназа и т.д., повреждают интерстиций, растворяя эластин, коллаген, фибронектин и другие белки. Фибронектин обеспечивает сцепление между собой клеток эндотелия и не­
специфическую опсониновую защитную активность организма.
Свободные радикалы, выделяющиеся вместе с ферментами, повреж­
дают клеточную мембрану, вызывая пероксидацию липидов, а также
разрушают гиалуроновую кислоту, связывающую элементы соедини­
тельной ткани. Проницаемость мембраны возрастает. Эффект усили­
вается при ингаляции 100% кислорода.
Липиды мембран, содержащие арахидоновую и другие кислоты,
дают при их гидролизе альдегиды, усиливая эффект повреждения це­
лостности мембран. Ненасыщенные жирные кислоты, образовавшие­
ся при гидролизе микроэмболов жира, также могут повреждать аль­
веолокапиллярную мембрану. Присоединяется и непрямой эффект эйкосаноидов, т.е. продуктов распада арахидоновой кислоты, которые
не только еще более увеличивают проницаемость мембраны, но и об­
ладают выраженной бронхо- и вазомоторной активностью, вызывая
спазм легочных вен и усиливая тромбообразование.
Агрегация и дегрануляция нейтрофилов сочетаются с активацией ком­
племента и выходом хемотаксических анафилатоксинов с образованием
126
продуктов деградации фибрина в ходе фибринолиза и с активацией калликреин-кининовой системы.
При таком массивном ударе биологически активных веществ по
альвеолокапиллярной мембране она значительно утолщается и, сле­
довательно, диффузия газов через нее резко нарушается. Мембрана
пропускает внутрь альвеолы плазменные белки (например, фйбриноген), которые не только инактивируют сурфактантную систему лег­
ких (и без того угнетенную в связи с ишемией альвеолярной ткани,
продуцирующей сурфактант), но и образуют так называемые гиали­
новые мембраны, выстилающие изнутри альвеолярную поверхность.
Поэтому растяжимость легких резко снижается, они становятся ри­
гидными (жесткими), образуются микроателектазы, возникает выра­
женная гиповентиляция и шунтирование крови, благодаря которому
артериальная гипоксемия не поддается оксигенотерапии даже при
инсуфляции 100% кислорода во вдыхаемой смеси.
В конечных стадиях РДСВ могут развиваться легочная артериаль­
ная гипертензия и правожелудочковая, а затем и левожелудочковая
недостаточность.
Воспалительным реакциям в патогенезе РДСВ придают очень боль­
шое значение. Полагают даже, что при неторакальной травме эти ре­
акции являются главными в патогенезе РДСВ и характеризуют барь­
ерную роль недыхательных функций легких в защите организма, в том
числе и от воспаления.
В клинике ОДН при РДСВ определяются две характерные черты:
1. Возникают клинические и лабораторные признаку гипоксии, некупируемой ингаляцией кислорода. В частности, парциальное давле­
ние кислорода в артериальной крови меньше 55 мм рт.ст. при дыха­
нии смесью кислород/воздух =1:1.
2. Диссеминированная двусторонняя инфильтрация легких, выяв­
ляемая рентгенологически, дает внешние проявления затрудненного
вдоха (инспираторная одышка), «надрывного» дыхания и т.д.
По В.А.Гологорскому различают 4 стадии РДСВ:
В 1-й стадии РДСВ данные обследования скудные, незначительно сни­
жается жизненная емкость легких (ЖЕЛ), парциальное давление кисло­
рода и углекислоты в артериальной крови, может наблюдаться умерен­
ная гипервентиляция. На рентгенограммах органов грудной клетки от­
мечается некоторое усиление легочного рисунка в периферических отде­
лах легких. Имеющаяся умеренная гипоксемия поддается ингаляцион­
ной оксигенотерапии и связана с нарушением альвеолокапиллярной диф­
фузии и, отчасти, с вентиляционно-перфузионными расстройствами.
127
Во 2-й стадии отчетливо учащается дыхание, появляются серость
кожных покровов, притупление перкуторного звука над легкими, ос­
лабление дыхания при аускультации, мелкопузырчатые хрипы. Резко
снижается ЖЕЛ (до 30% от должной величины), растяжимость лег­
ких, парциальное давление кислорода в артериальной крови. Альвео­
локапиллярная разница кислорода, наоборот, возрастает. Возраста­
ет альвеолярный шунт. Возникает метаболический ацидоз. Рентгено­
логически описывается множественная пятнистость по всем легочным
полям.
Гипоксемия в этой стадии почти не поддается оксигенотерапии,
поскольку в ее возникновении преобладают физиологические меха­
низмы шунтирования крови.
Для 3-й стадии РДСВ характерно «надрывное» дыхание: отчетли­
во видно как перенапрягаются мышцы больного, чтобы обеспечить
необходимый объем воздуха, раздуваются крылья носа, работает вспо­
могательная мускулатура. На эту напряженную работу расходуется
большая часть кислорода, поглощенного пораженными легкими. Не­
редко выделяется пенистая, окрашенная кровью мокро?а.
При перкуссии над легкими выявляются большие очаги притупле­
ния, аускультативно дыхание жесткое, обилие влажных хрипов, об­
ширные очаги резко ослабленного дыхания. Растяжимость легких в
этой ситуации составляет менее 25% должной величины, имеются зна­
чительная артериальная гипоксемия и альвеолярный шунт. Резко вы­
ражены метаболический и респираторный ацидоз. На рентгенограм­
мах — легочные поля пониженной прозрачности с большим количе­
ством крупноочаговых теней. Большинству больных с РДСВ в этой
стадии требуется применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
4-я стадия РДСВ — агональная. Дыхание аритмичное, аускульта­
тивно почти не выслушивается. Сознание утрачено, иногда возника­
ют судорожные подергивания. Рентгенологически — гомогенное за­
темнение легочных полей. Еще более выражены нарушения газообме­
на и механики дыхания.
Морфологически 1-я и 2-я стадии характеризуются умеренным сни­
жением воздушности легких; отмечается застойное полнокровие с ин­
терстициальным отеком различной степени выраженности; могут по­
являться субплевральные петехиальные кровоизлияния.
В 3-й и 4-й стадиях наблюдается выраженный интерстициальный
отек со значительным утолщением альвеолокапиллярных мембран,
транссудация плазмы в альвеолы, появление в них форменных эле­
ментов крови; имеются очаговые кровоизлияния в глубине ткани
128
легких и субплеврально; отмечаются очаговые ателектазы; в части аль­
веол и бронхиол формируются гиалиновые мембраны. В сосудах микроциркуляторного русла обнаруживаются множественные гиалино­
вые и фибриновые тромбы, жировые эмболы. Появляются признаки
альвеолита.
В исходе РДСВ имеет место пролиферация фибробластов и разви­
тие фиброза альвеолярной паренхимы легких.
Респираторный дистрсс-синдром
новорожденных (РДСН)
Во внутриутробном периоде легкие плода заполнены жидкостью,
которая выдавливается из них, когда сжимается грудная клетка, про­
ходя через естественные родовые пути. Несмотря на этот, первый в
жизни человека, туалет дыхательных путей, легкие иногда не расправ­
ляются самостоятельно под действием эластической тяги. Этому пре­
пятствуют силы поверхностного натяжения в слое жидкости между
слипшимися альвеолярными перегородками. Чтобы преодолеть эти
силы, для расправления альвеол необходимо активное разрежение в
полостях грудной клетки с транспульмональным давлением около —
30 см вод.ст.
С недостаточной способности новорожденного преодолеть это пер­
вое в его жизни сопротивление может начаться РДСН. Его внешние
проявления довольно характерны: после первых вдохов дыхательный
объем начинает постепенно снижаться, хотя дыхательные мышцы раз­
вивают большое усилие, а трахея и бронхи проходимы. Создается впе­
чатление, что у новорожденного не хватает сил растянуть жесткие,
неподатливые легкие. Вдох становится более коротким, напоминая
глотательные движения («дыхание лягушки»). Видимо, между глота­
тельными движениями, заершающими РДСВ и теми, которые возни­
кают на фоне продленного апноэ новорожденных, имеется патогене­
тическая связь: и те и другие связаны с выраженной дыхательной не­
достаточностью и гипоксией, повреждающей центральную регуляцию
дыхания.
В зависимости от тяжести поражения и степени дыхательной недо­
статочности болезнь длится 4-5 дней, а максимальная летальность на­
блюдается в первые 2-е суток.
При морфологическом исследовании находят множественные уча­
стки ателектаза, а часть альвеол, альвеолярных ходов и респиратор­
ных бронхиол выстланы гиалиновыми мембранами. РДСН до насто­
129
ящего времени называют «болезнью гиалиновых мембран легких»,
не учитывая того, что эти мембраны являются не сутью патологии а
ее следствием.
В патогенезе развития дыхательной недостаточности при РДСН ле­
жат следующие механизмы. Альвеолярная часть легкого питается кро­
вью легочной артерии, а дыхательные пути — бронхиальными артерия­
ми. При изменении легочного кровотока можно ожидать, что, во-пер­
вых, нарушится образование различных веществ, в частности, сурфак­
танта, который продуцируют альвеолярные клетки 2-го типа, а, во-вто­
рых, ишемизированная ткань станет более проницаемой и через альвео­
локапиллярную мембрану произойдет транссудация плазмы внутрь аль­
веолы. РДСН и представляет результат ишемии легочной ткани, кото­
рая проявляется этими двумя главными патологическими механизмами.
Когда нарушается продукция сурфактанта, поверхностное натя­
жение в альвеолах становится очень высоким. Перед родами легкие
плода коллабированы, их объем составляет около 40 мл. С первыми
вдохами легкие расправляются до объема в 200 мл, причем новорож­
денный должен преодолеть силы сцепления между молекулами жид­
кости, покрывающей стенки спавшихся альвеол. Для раскрытия аль­
веол при первом вдохе новорожденного* (сурфактант еще не действу­
ет) требуется транспульмональное давление до 40 см вод.ст., но для
последующих вдохов (силы поверхностного натяжения теперь регу­
лируются отношением количеста сурфактанта к поверхности альве­
ол) достаточно давления лишь 5 см вод.ст.
При сниженных количествах сурфактанта, продукция которого яв­
ляется высокоэнергетическим процессом и, естественно, нарушается при
ишемии легкого, транспульмональное давление, необходимое для рас­
крытия альвеол, остается таким же высоким, как и при первом вдохе.
Из-за увеличения проницаемости альвеолокапиллярных мембран
жидкая часть плазмы и некоторые белки переходят в альвеолы, инак­
тивируя даже те небольшие количества сурфактанта, которые содер­
жатся в них. Белки образуют пленки — гиалиновые мембраны, кото­
рые, таким образом, являются следствием, а не причиной РДСН.
При РДСВ таже имеется недостаток сурфактанта. Различие между
РДСВ и РДСН состоит, в частности, в том, что при РДСВ исходно
нормальное количество сурфактанта инактивируется, разрушается, а
воспроизводство его нарушено, тогда как при РДСН сурфактанта с
самого начала не хватает.
Во внутриутробной жизни легочный кровоток плода резко сни­
жен, легкие находятся в спавшемся состоянии и через них проходит
130
около 10% того объема крови, который будет проходить через малый
круг кровообращения во внеутробном периоде. Оксигенированная
кровь, поступающая из плаценты, проходит через пупочную вену, ве­
нозный проток, печень, нижнюю полую вену и правое предсердие.
Отсюда часть крови через овальное отверстие поступает в левое пред­
сердие и далее в большой круг кровообращения. Та часть крови, ко­
торая из полых вен и правого предсердия попадает в правый желудо­
чек и легочную артерию, поступает в аорту через артериальный (боталлов) проток. Таким образом, во внутриутробный период объем
легочного кровотока минимален.
С первым вдохом воздуха взаимосвязь внутрилегочного давления
меняется: овальное отверстие и артериальный проток в первые часы зак­
рываются (по крайней мере, функционально) и легочный кровоток на­
правляется через альвеолярную ткань: продукция сурфактанта становится
достаточной и расправление легких при вдохах происходит нормально.
В шкале Апгар оценка дыхания не случайно увязана с криком но­
ворожденного. Этот первый крик новорожденного — важнейший при­
способительный процесс, облегчающий полное раскрытие легких. При
первых дыханиях новорожденного объем вдоха больше, чем выдоха,
и чем звонче крик, тем это различие больше. Голосовая щель при кри­
ке суживается и криком новорожденный создает естественный режим
ПДКВ (положительное давление конца выдоха), который необходим
ему для расправления легких и создания повышенного внутрилегоч­
ного давления, благодаря которому овальное отверстие и артериаль­
ный проток закрываются быстрее, увеличивая легочный кровоток.
При недостатке сурфактанта этот приспособительный механизм
отсутствует или неэффективен и возникает порочный круг. Если, вслед­
ствие различных причин (врожденная аномалия, спазм легочных артериол из-за гипоксии и метаболического ацидоза при внутриутроб­
ной асфиксии, инактивация сурфактанта амниотической жидкостью
при внутриутробных вдохах), легочный кровоток остается сокращен­
ным, сурфактанта мало и в этих ситуациях существует реальная угро­
за для развития РДСН. Это, в свою очередь, не позволяет создать не­
обходимое давление вдоха, легочный кровоток не увеличивается, мета­
болизм альвеолярной ткани нарушается, продукция сурфактанта па­
дает, причем все это усугубляет сопутствующая гипоксия.
Дипальмитиловый лецитин — основа сурфактанта — начинает син­
тезироваться легкими после 20 недель беременности, но до 35-36 не­
дель продукция его довольно низка. Активный синтез происходит в
36-37 недель, поэтому так высока частота РДСН у недоношенных.
131
Поскольку период полураспада и синтез сурфактанта составляют
несколько часов, то патология в родах, нарушающая метаболизм пло­
да, также увеличивает частоту РДСН.
Степень тяжести РДСН желательно оценивать по какой-то обще­
доступной шкале, чтобы объектизивизровать состояние новорожден­
ных и использовать эти данные для интенсивной терапии и прогно­
за. Наиболее подходящей для этой цели представляется шкала Да­
унса.
Суммарная оценка позволяет объективизировать степень тяжести
РДСН. Если оценка в течение первого часа равна 4 баллам, а затем
снижается, надо заподозрить РДСН. Если она сохраняется в течение
суток — это РДСН легкой степени при условии, что остальная пато­
логия исключена. Оценка 5-6 баллов означает РДСН средней тяжес­
ти, 7-10 баллов — тяжелую степень РДСН.
4.
Острые ток
и коматозные состояния у детей
1. Отравления
В детской практике отравляющие вещества целесообразнее делить
на яды обще-резорбтивного и местного действия. По точке приложе­
ния их патологического действия можно выделять:
а) сосудистые яды — атропиноподобные, белладонна и пр.;
б) яды с преимущественным воздействием на ЦНС — барбитура­
ты и т.д.;
в) паренхиматозные яды — растворители;
г) гемические яды — углекислота, цианистые и сульфгидрильные
соединения и т.д.
В течении острых отравлений у детей обычно выделяют 3 периода:
А.
Скрытый — период от момента приема яда до появления пер­
вых симптомов резорбтивного действия. Он может отсутствовать при
проникновении яда через кожу, слизистые оболочки или легкие. Его
нет при воздействии на организм веществ, обладающих местным раз­
дражающим и повреждающим эффектом (щелочи, кислоты). Местные
(раздражающие) яды могут привести к рефлекторной рвоте, бронхос­
пазму. Прижигающий эффект и возможный некроз оболочки пище­
вода и желудка под влиянием кислот, щелочей, нашатырного спирта,
перманганата калия, конторского клея, йода, пергидроля и др. может
сопровождаться выраженным болевым синдромом, плазморрагией,
что иногда становится причиной развития шокового состояния. Ожог
132
слизистой рта нередко сопровождается отеком ротоносоглотки с раз­
витием классической картины дыхательной недостаточности вслед­
ствие обструкции верхних дыхательных путей.
Б. Токсигенный период. Продолжительность его зависит от особен­
ностей распределения яда в организме, от его способности концент­
рироваться в тех или иных тканях, от путей элиминации и общей ре­
зистентности организма.
В.
Соматогенный период. Яд может играть роль «пускового меха­
низма», вызывая и обостряя различные преморбидные поражения пе­
чени, почек, сердца, легких и тогда клинические проявления будут за­
висеть от степени их поражения.
Окончательный прогноз исхода отравления ребенка определяется
не только степенью интоксикации, сколько тяжестью вторичных ос­
ложнений и общей резистентностью организма. К осложнениям отно­
сятся: острая почечная недостаточность при отравлениях солями ме­
таллов и гемолитическими ядами, тяжелые пневмонии при отравле­
нии морфином, печеночная недостаточность при отравлении гриба­
ми и др.
Целесообразно обращать особое внимание на клиническую кар­
тину при укусах ядовитых животных и насекомых. Общие проявле­
ния патологии при этом будут определяться не только действием са­
мого яда, но и степенью нарушений микроциркуляции в местном оча­
ге и развитием мембранной патологии, как следствием реперфузии
ишемизированной ткани.
Первая помощь определяется возможностью выполнения следую­
щих компонентов лечения:
1) удаление невсосавшегося яда,
2) применение антидотов,
3) удаление всосавшегося яда,
4) симптоматическое лечение (купирование осложнений, повыше­
ние резистентности организма).
При быстром развитии коматозного состояния, острой дыхатель­
ной недостаточности первый компонент лечения может дополниться
заместительной терапией (ИВЛ, интубация трахеи, закрытый массаж
сердца)* мероприятиями по поводу развития коматозного состояния,
наложением трахеостомы (при ожоге гортани кислотами, щелочами)
и т.д.
Различают три вида противоядий:
1.
Связывающие и тем самым инактивирующие соответствующие
яды. Способствуют выведению ядов из организма (унитиол, динатри-
133
евая соль ЭДТА, дефероксамин, метиленовый синий, тиосульфат на­
трия и пр.).
2. Влияющие на метаболизм токсических веществ (этиловый спирт).
3. Фармакологические антагонисты яда (налорфин, прозерин и т.д.).
Токсигенный период характеризуется развитием токсикоза. Ток­
сикоз — это патологическое состояние организма, развивающееся в
ответ на действие инфекционного или иного другого агента и сопро­
вождающееся поражением центральной нервной системы, нарушени­
ем периферической микроциркуляции, обмена веществ, а также рас­
стройствами функций многих органов и систем.
Патогенез развития клинических проявлений инфекционного ток­
сикоза мыс Вами разобрали в разделе микробной инфицированное™
организма.
Целесообразно выделять нейротоксикоз и токсикоз с эксикозом.
Нейротоксикоз характеризуется преимущественно первичным пора­
жением ЦНС и вегетативной системы. Чаще это наблюдается при по­
ражениях микробными и вирусными токсинами, обладающими тропностью к нервной системе (например, менингококк, респираторные
вирусы, энтеровирусы типа ЕКХО и Коксаки и т.д.). Поражение не­
рвной системы при других видах токсикоза наблюдается в стадии 116.
Эндотоксемия — общее понятие, как правило, вызывается:
а) вирусами, бактериями и продуктами их жизнедеятельности;
б) нормальными метаболитами;
в) патологическими метаболитами;
г) при активаций медиаторов воспаления.
Развитию токсикоза у детей способствуют следующие особеннос­
ти организма ребенка:
- своеобразие развития нервной системы, защитных сил,
- низкая способность локализации патологического процесса,
- слабый иммунный ответ, характеризующийся преимущественным
синтезом иммуноглобулинов класса М, который не обеспечивает пол­
ноценной защиты, отсутствием специфической реакции на некоторые
агенты, отсутствием строгой специфичности иммунного ответа,
- нередким неблагополучным преморбидным фоном, предшеству­
ющей сенсибилизацией.
Наиболее часто токсигенный период осложняется развитием ост­
рой почечной недостаточности.
Об олигоурии у ребенка можно говорить только в тех ситуациях,
когда диурез снижается до 10-15 мл/кг массы тела, а уровень мочеви­
ны сыворотки крови составляет более 16,7 ммоль/л.
134
Авторы различают следующие виды острой почечной недостаточ­
ности (ОПН):
1. Преренальную
2. Ренальную
3. Постренальную.
Преренальная ОПН может быть вызвана следующими причина­
ми:
1) шоком (травматический, анафилактический, ожоговый* гиповолемический при потерях жидкости и электролитов при рвоте или диа­
рее, геморрагический при кровотечениях и т.д.) — который и обус­
ловливает соответствующую клинику;
2) обструкцией почечных сосудов (тромбозы и эмболии различной
этиологии) или их спазмом, в том числе и лекарственного генеза (норадреналин). Здесь надо иметь ввиду, что внутрисосудистое сверты­
вание крови и внутрисосудистое тромбообразование — не синонимы.
Внутрисосудистое свертывание крови, наблюдаемое при многих за­
болеваниях, это не необратимый процесс и ликвидация его скорее
правило, чем исключение. Работами ученых показано, что в после­
операционном периоде внутрисосудистое свертывание крови обнару­
живается в 66,3% случаев. Однако, в последующем у большинства боль­
ных происходит спонтанный лизис свертков крови. В генезе тромбоза
составляющими факторами является триада Вирхова — повреждение
стенки сосуда, нарушение тромбцгенных и реологических свойств кро­
ви и кровотока — которые и будут в большинстве случаев определять
клинику проявления ОПН.
3) Расстройствами обмена электролитов без проявления шока (ос­
трая гиперкальциемия, гиперкалиемия, гипонатриемия).
Ренальная ОПН может быть обусловлена такими факторами, как:
1) отсутствием почки (аплазия);
2) острым тубулярным и кортикальным некрозом при:
а) шоке с некорригируемой преренальной ОПН,
б) остром интерстициальном или диффузном гломерулонефрите,
в) отравлениях ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов, ук­
сусной кислотой, дихлорэтанолом, неорганическими соединениями
ртути, лекарственными препаратами (тетрациклины, фенацетин, суль­
фаниламиды и др.), рентгеноконтрастными веществами;
г) внутрисосудистом гемолизе (гемотрасфузионные осложнения, не­
которые гемолитические анемии, тяжелая мышечная травма и т.д.);
д) блокадой канальцев: уратами, сульфаниламидами.
Постренальная ОПН встречается при следующих состояниях:
135
1) почечнокаменной болезни, опухолях и др.;
2) других причинах постренальных стриктур мочевыводящих путей.
Первичной реакцией почек на многие этиологические факторы яв­
ляется уменьшение кортикального кровообращения и вазоконстрикция
почечных сосудов, что, в свою очередь, приводит к нарушениям реаб­
сорбции натрия в проксимальных канальцах. Концентрация его в дис­
тальных канальцах нарастает, достигает определенного максимума и
приводит к активированию системы ренин — ангиотензин. Ангиотен­
зин II действует локально и может увеличивать вазоконсгрикцию эф­
ферентных артериол, уменьшать клубочковую фильтрацию и почечное
кровообращение. Создается порочный круг: увеличивается клеточный
отек и гипоксия. Олигурия способствует нарушению продукции простагландина Е — антагонистов системы ренин-анигиотензин.
Также большое значение в развитии ОПН имеют нарушения по­
чечной ауторегуляции, повышение продукции эндогенного вазопрессина, неспособности митохондрий нефроцитов поглощать кислород,
повышение цитолизной активности кальция и др.
Три механизма могут играть роль в сохранении диуреза при ОПН:
а) после предшествующего поражения гемодинамическая функция не­
большого количества нефронов сохраняется, в то время, как наруше­
на их резорбционная способность (нефроны теряют способность резорбировать фильтрат— развивается полиурия); б) уменьшение филь­
трации может быть генерализованным, но оно выражено слабее, чем
угнетение резорбционной способности; в) полиурия может быть ре­
зультатом редуцирования интерстиция и кортикомедуллярного осмо­
тического градиента (таким образом увеличивается фракционирован­
ное освобождение воды, фильтруемой в петле Генле).
В клинике ОПН целесообразно выделять 4 стадии:
начальную стадию (до 2-х суток — шоковую);
олиго-анурическую (до 2-3 недель);
стадию восстановления диуреза (до 25-75 дней);
стадию выздоровления (до 2-х лет).
Интоксикацию при уремии одно время связывали с накоплением
мочевины, остаточного азота, креатинина, мочевой кислоты. Одна­
ко, экспериментальные данные (Н.А.Лопаткин, 1989) показали, что
азотемия в тех количествах, которые наблюдаются при уремии, не
объясняет тяжести состояния больных. Накопление в организме боль­
ных при уремии кислых соединений, продуктов гниения белка также
иногда не коррелирует с особенностями клинической картины и со­
стоянием больных.
136
Большую роль при уремии играют нарушения электролитного со­
става крови и осмотического равновесия. Происходят значительные
изменения в соотношениях ионов натрия, калия, хлора, фосфора и
кальция, щелочных и кислых фосфатов, карбонатов и бикарбонатов.
Доказана токсичность избытка паратиреоидного гормона, неоргани­
ческих фосфатов, воды.
В последние годы степень токсикоза при уремии связывают с уров­
нем «средних молекул» (СМ). Вместе с тем, повышение уровня СМ
при токсикозах, обусловленных ожоговой болезнью, печеночной не­
достаточностью, онкологическими заболеваниями и т.д. свидетель­
ствует о неспецифичности таких молекул.
Полагают, что СМ способствуют нарушению нервной проводи­
мости и развитию полинейропатии при длительном лечении гемодиа­
лизом и неполном выведении этих молекул. СМ могут оказывать суп­
рессорное действие на лимфоциты, блокирующие фагоцитоз, угнета­
ющие функцию Т-лимфоцитов.
Снижение клубочковой фильтрации и нарастание креатинемии все­
гда сопровождается повышением уровня СМ. В терминальной стадии
хронической почечной недостаточности уровень СМ может достиг­
нуть 0,720 — 0,960 ед. при норме 0,200 — 0,250 ед. с одновременным
снижением содержания СМ в моче.
Клиника острого отравления и токикоза у детей может быть обус­
ловлена и явлениями печеночной недостаточности. Чаще мы встреча­
емся с комбинированными проявлениями почечно-печеночной недо­
статочности.
В патогенезе развития тяжелого состояния больного при нараста­
ющей печеночной недостаточности следует учитывать воздействие на
ЦНС церебротоксических веществ, накапливающихся в организме при
тяжелой патологии печени:
1) печеночно-клеточный тип — на фоне резкого угнетения обезв­
реживающей функции печени и повышенного образования эндоген­
ных токсических продуктов в результате массивного некроза печеноч­
ной паренхимы;
2) шунтовый, экзогенный — токсическое воздействие веществ, по­
павших из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные
анастомозы, минуя печень;
3) смешанный тип;
4) электролитный тип (ложный) — при гипокалиемии, обусловлен­
ной потерей калия с мочой, рвотными массами, частым стулом.
137
В клинике развития острой печеночной недостаточности целесо­
образно выделять 3 стадии: 1 — прекома; 2 — кома I; 3 — кома II.
Развитие коматозного состояния может быть молниеносным, ост­
рым и подострым. К основным клиническим проявлениям относятся
следующие:
1. Диспептические расстройства (тошнота, рвота, отсутствие ап­
петита, метеоризм).
2. Нарастающий геморрагический синдром (петехии, носовые кро­
вотечения, кровотечения из десен) вследствие: а) нарушения факто­
ров свертывающей системы; б) наличия тромбогеморрагического син­
дрома и коагулопатии потребления.
3. Желтуха.
4. Специфический «печеночный» запах изо рта — обусловлен повы­
шением содержания в кишечнике соединений типа метилмеркаптана.
5. Спленомегалия.
6. Отечно-асцитический синдром, обусловленный: а) гиперальдостеронизмом, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, в) повышени­
ем сосудистой проницаемости.
7. Гепаторенальный синдром — присоединение той или иной сте­
пени почечной недостаточности.
В дальнейшем клиника токсикоза и коматозных состояний будет
обусловлена степенью ишемических изменений в паренхиматозных
органах вследствие нарушения микроциркуляции. Реперфузия ише­
мизированных тканей ведет к развитию «окислительного стресса»,
описанного в соответствующем разделе.
Первичные острые нарушения деятельности сердца встречаются в
двух видах: асистолия (остановка сердца) и фибрилляция. Клиничес­
ки эти два состояния не дифференцируются, так как при фибрилля­
ции аускультативно тоны сердца не прослушиваются.
Практические наблюдения демонстрируют, что острая сердечная не­
достаточность как первопричина развития тяжелого состояния больно­
го в педиатрических стационарах встречается довольно редко. Среди
основных причин, ведущих к острой сердечной недостаточности у ре­
бенка, выделяют ревматические миокардиты и пороки сердца, имеющие
соответствующий период клинических проявлений до острого периода
недостаточности. В этих ситуациях (при первичном поражении сердца)
прогноз бывает очень и очень серьезным. Во всех остальных случаях ос­
трого прекращения сердечной деятельности простейшие реанимацион­
ные мероприятия, включая несколько толчков на грудину (закрытый
массаж сердца) как правило восстанавливают деятельность сердца.
138
Значительно чаще сердечная недостаточность у детей является след­
ствием сосудистых нарушений. Данный синдром может развиться при
спонтанном пневмотораксе, быстром переливании цитратной крови без
одновременного введения хлористого кальция, чрезмерном бесконтроль­
ном введении внутривенно солевых растворов, плазмы, крови и др. Осо­
бенно часто сердечная недостаточность развивается при бактериальных
и токсических пневмониях, гриппе, отравлениях, длительно существую­
щих анемиях, бронхиальной астме, электролитных нарушениях.
Клиническая картина острой сердечной недостаточности характе­
ризуется следующими симптомами:
1. Цианоз кожных покровов.
2. Набухание шейных вен, одутловатость лица.
3. Тахикардия.
4. Изменение артериального давления (подъем диастолического).
5. Малый нитевидный пульс.
6. Приглушенные или глухие тоны сердца.
7. Расширение границ.
8. Отеки на лице, ногах.
9. Увеличение и появление болезненной печени.
10. Повышение центрального венозного давления (ЦВД).
Гораздо чаще в неотложной педиатрии врач встречается с острой
сосудистой недостаточностью, среди причин которой на первом мес­
те стоят нарушения объема циркулирующей крови (ОЦК), гипоксе­
мия, бактериальные токсины, недостаточная функция надпочечников,
болевой синдром и т.д.
Патогенез развития тяжелого состояния у подобных детей нами
изложен в соответствующих разделах пособия.
5. Неотложная помощь
Разбирая вопросы определения тяжести состояния больного и прин­
ципы диагностики реанимационных синдромов, нами было подчерк­
нуто, что выбор тактики «работы» врача с любым конкретным боль­
ным должен определяться конкретной задачей. В большинстве ситуа­
ций неотложной педиатрии сбор информации о больном должен ог­
раничиваться необходимым разумным минимумом. Например, при
оказании помощи ребенку в состоянии клинической смерти важна ли
врачу информация о времени заболевания, проведенных методах ле­
чения, анамнезе жизни и т.д.? Конечно, нет. Перед врачом стоит толь­
ко одна цель — вернуть ребенка к жизни. Поэтому разберем принци­
139
пы неотложной помощи больным также, как разбирали принципы
диагностики реанимационных синдромов: от смерти — к жизни.
Изучением вопросов оживления больных занимается наука .«реа­
ниматология». Но как науку, реаниматологию нужно понимать шире.
По сути дела это наука о тех процессах, которые происходят в орга­
низме при его умирании, и о построении на этой основе принципов
оказания помощи больным.
При развитии у больного клинической смерти — остановка серд­
ца и дыхания — «рабочий» диагноз у врача только один — ГИПОК­
СИЯ и вся деятельность врача направлена ТОЛЬКО на борьбу с ги­
поксией путем ЗАМЕЩЕНИЯ утраченной функции жизненно важ­
ных органов: сердца и легких.
Здесь нужно обговорить вопрос: каким больным ПОКАЗАНА ре­
анимация?
В педиатрической практике можно выделить следующие группы
больных детей, которым, как правило, реанимационные мероприя­
тия не проводятся.
1) Новорожденные младенцы с множественными врожденными по­
роками развития, несовместимыми с жизнью ребенка. В подобных си­
туациях в особом положении находятся дети с различными варианта­
ми спинномозговых грыж — операции по поводу этой патологии от­
носительно несложны, и у врачей имеется возможность спасти жизнь
младенца. Однако следует учитывать, что осложнения подобных опе­
раций могут быть чрезвычайно тяжелыми (гидроцефалия, дисфунк­
ция тазовых органов с недержанием кала и мочи и появлением об­
ширных, зачастую инфицированных, пролежней на спине и т.д.). По­
этому при выборе тактики оказания помощи таким пациентам опти­
мальным вариантом может стать решение совместного консилиума
— нейрохирург и родители ребенка; известны же случаи (например,
единственный и последний ребенок у матери), когда родители, пре­
дупрежденные о возможных грозных послеоперационных осложне­
ниях, все же решают дать согласие на операцию. При отказе родите­
лей от оперативного вмешательства такие больные не реанимируют­
ся.
2) Больные дети в состоянии клинической смерти — когда ИЗВЕС­
ТНО время, прошедшем с момента ее наступления. Реанимационные
мероприятия не проводятся в тех случаях, если указаный промежуток
времени составляет более 5 мин. В определенных кругах эта проблема
не перестает дебатироваться, так как она связана с вопросом о време­
ни ПРЕКРАЩЕНИЯ проведения реанимационного пособия. Еще
140
недавно основатель отечественной реаниматологии проф.В.А.Неговский высказывался за продолжение реанимации до появления труп­
ных пятен, т.е. — до появления бесспорных признаков наступления
биологической смерти всего организма. Случаи оживления больных
на фоне декортикации и децеребрации заставили его пересмотреть свои
позиции. Сегодня большинство реаниматологов считает, что реани­
мацию следует прекращать после появления достоверных признаков
смерти головного мозга. Поэтому не время определяет продолжитель­
ность реанимации, а признаки ЖИЗНИ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗ­
ГА. Через пять минут после наступления клинической смерти при от­
сутствии каких-либо реанимационных мероприятий наступает смерть
головного мозга, сопровождающаяся максимальным расширением
зрачка, исчезновением всех его рефлексов. Такие больные реанима­
ции не подлежат. *
3)
Реанимации не подлежат дети с подтвержденным неоперабильным онкологическим заболеванием.
Всем остальным больным при необходимости следует проводить
реанимационное пособие в полном объеме.
Следует помнить, что ПРАВИЛЬНО проводимая реанимация обес­
печивает потребность головного мозга в кислороде только процен­
тов на 20, поэтому следующей важной задачей врача во время прове­
дения реанимационных мероприятий является определение ПРА­
ВИЛЬНОСТИ и ЭФФЕКТИВНОСТИ помощи, оказываемой боль­
ному ребенку, находящемуся в терминальном состоянии.
Оказание помощи пациентам с нарушением дыхания (ОДН) и сер­
дечной деятельности рассматривалось нами в ссответствующем раз­
деле. При правильно проводимом реанимационном пособии у ребен­
ка должен измениться цвет кожных покровов (исчезает бледность, се­
рость, чернота, тотальный цианоз), сужается зрачок и на каждый Ваш
толчок на грудину у ребенка должна появляться пульсовая волна не
только на сонной артерии, но и на лучезапястной. В этой ситуации
Вы можете быть уверены в правильности проведения реанимацион­
ного пособия. Во всех остальных случаях — необходимо добиться
появления этих признаков в течение первых 4-х мин с момента на­
ступления клинической смерти. Повторное возникновение (на фоне
продолжающихся реанимационных мероприятий) максимального рас­
ширения глазного зрачка с отсутствием реакции его на свет и сохра­
нение этих признаков в течение 5 минут свидетельствует о безуспеш­
ности реанимации и наступлении БИОЛОГИЧЕСКОЙ смерти голов­
ного мозга. Таким образом, мы сегодня под биологической смертью
141
больного ЧЕЛОВЕКА, как социальной единицы, понимаем время
развития необратимых процессов в головном мозге.
В зависимости от МЕСТА проведения реанимации она может до­
полняться медикаментозной терапией. К ней мы относим введение в
полость левого желудочка адреналина для возбуждения рецепторов
миокарда и борьбы с сосудистым коллапсом, внутривенное введение
препаратов хлористого кальция для нейтрализации возможной гиперкалиемии, возникающей при остановке сердца. Известно, что клини­
ку гиперкалиемии вызывает не количество калия в циркулирующей
крови, а соотношение калия и кальция, таким образом, при гипокальциемии может наблюдаться клиническая картина гиперкалиемии даже
при нормальных показателях уровня калия (например, у ребенка с ра­
хитом развивается гипокальциемия, проявляющаяся гиперкалиемией
— спазмофилией). И, наконец, введением больших доз (до*20 мг на 1
кг массы тела) глюкокортикоидов (преднизолона). Опыт врачей НИИ
скорой помощи им.Склифосовского показал, что в случаях развития
клинической смерти больных от гиповолемического шока (например,
транспортная травма с кровотечением) остановка кровотечения (жгут)
и введение больших доз преднизолона могут позволить доставить
больного в ближайшее лечебное учреждение без внутривенного вве­
дения крови или ее заменителей.
В случаях восстановления спонтанного сердцебиения у больного,
врач продолжает дыхательную реанимацию — замещает утраченную
функцию органов дыхания. В стационарных условиях — темп инту­
бации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
аппаратным способом (аппараты: «Фаза», «Млада», РО-2, РО-5, РО6 и т.д.) определяется в зависимости от возраста больного и наличия
аппаратов ИВЛ. Аппаратная ИВЛ сопровождается контролем за га­
зовым составом крови (КЩС) и коррегируется по этим показателям.
ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции, помня, что
резкая гипервентиляция (р02более 300 мм рт.ст. и гипокапния — рС 02
менее 20 мм рт.ст.) могут привести к отеку головного мозга. Про должительность дыхательной реанимации может быть очень значитель­
ной, до нескольких недель, и иногда сопровождается моментами по­
вторной сердечной реанимации — до констатации гибели головного
мозга или появления спонтанного дыхания.
При восстановлении у больного спонтанного дыхания пациент
«перемещается» в период доклинической смерти, но в «закритическое» состояние. В этом периоде первая задача врача складывается из
определения понятия «критическое» состояние, под которым сегодня
142
понимается утрата ЦНС способности контролировать координацию
деятельности всех систем и органов. Поэтому врач «берет» на себя
эту функцию ЦНС. Главным образом, здесь речь идет о поддержа­
нии нормальных показателей КЩС — борьба с метаболическим аци­
дозом, окислительным стрессом. Вторая задача врача, определяю­
щая помощь больному, — диагностировать основной (ведущий) ре­
анимационный синдром. А это, как мы с Вами разобрали на клини­
ческом примере, не всегда просто. Только Ваши глубокие знания по
патогенезу основных симптомов помогут Вам наиболее правильно
сориентироваться в дифференциальной диагностике ведущего реа­
нимационного синдрома. Патогенетическое лечение синдрома дол­
жно дать быстрый клинический эффект, который контролируется
объективными и лабораторными данными. При наличии метаболи­
ческого ацидоза введение адекватного раствора бикарбоната натрия
(соды) для нейтрализации кислот должно сопровождаться снижени­
ем тахипноэ, понижением температуры тела. Адекватное возмеще­
ние патологических водных потерь при гиповолемических наруше­
ниях должно сопровождаться подъемом артериального давления,
уменьшением тахикардии, подъемом центрального венозного дав­
ления, а если гиповолемические нарушения сопровождались гипокалиемией, то коррекция солевого состава плазмы (нормокалиемия
на форме нормокальциемии) приведет к уменьшению пареза кишеч­
ника, улучшению звучности тонов сердца, учащению дыхания при
исходном брадипноэ. Применение в постишемическом периоде (на­
рушения микроциркуляции, выраженная гипоксия тканей и т.д.) «ло­
вушек» радикалов кислорода (маннитол, флавоноиды, растворы эти­
лового спирта и т.д.) поднимут артериальное давление в кровяном
русле. При исходных высоких показателях АД, сопровождающих
бактериальную токсемию, применение вазодилататоров (эуфилин и
др.) имеет и диагностическое значение. Например, ответ на введение
вазодилататоров при повышенном исходном АД вследствие токси­
коза может иметь 3 варианта:
а) понижение АД до нормальных цифр — диагностируется токси­
коз I степени;
б) наблюдается понижение АД ниже нормы— токсикоз I степени с
эксикозом, ситуация, когда требуется коррекция гиповолемии;
в) АД после введения вазодилататоров остается высоким, в клини­
ке появились признаки нарушения деятельности ЦНС — диагности­
руется токсикоз II степени, требуется применение глюкокортикоидов
(рассчитывается их противовоспалительное действие). Аналогичным
143
образом моделируются и многие другие ситуации неотложной помо­
щи и их дифференциальная диагностика по полученному ответу на
проведенную терапию.
Исходя из этого принципа, проф.* Э.К.Цыбулькин все лечебные ме­
роприятия делит на несколько групп:
а) немедленного действия (сода, вазодилататоры, «ловушки» гид­
роперекисей и т.д.);
б) отсроченного эффекта (противовоспалительный эффект глюко­
кортикоидов, мембраностабилизаторы, антигипоксанты и т.д.);
в) отдаленного — антибиотики при микробной инфекции и
г) препараты, имеющие гипотетический эффект.
Вот из этих элементов и складывается лечебная тактика врача при
оказании помощи больному в критическом состоянии. Лечение боль­
ного в этот период (до- и закритичесое состояние) носит название «про­
филактической» реанимации или интенсивной терапии.
Подробные примеры лечения гиповолемических состояний у боль­
ных мы приводили при разборе коррекции гидроионных нарушений.
При выводе больного из тяжелого состояния на «нозологический»
уровень врач приступает к дальнейшей коррекции патологических
нарушений, где основную роль начинает играть резистентность орга­
низма и моменты постпатологической реабилитации.
Элементы лабораторного контроля складываются из механизмов
появления и нарастания патологических процессов в организме и рас­
смотрены в соответствующих разделах.
Особую актуальность сегодня имеют вопросы детоксикации орга­
низма. По современным данным, во внутреннюю среду человека по­
стоянно проникает около 100 тысяч чужеродных соединений (ксено­
биотиков). Защиту организма от ксенобиотиков мы частично разби­
рали, рассматривая элементы общей резистентности организма. К
главным защитным системам человека, обеспечивающим гумораль­
ный и клеточный (генетический, антигенный) гомеостаз, относятся,
по мнению Н.А.Лопаткина и Ю.М.Лопухина (1989), детоксикационная функция печени, иммунная и секреторная системы. Поэтому не­
возможно разбирать вопросы лечения больных без знания механиз­
мов детоксикации и, в первую очередь, детоксикационной функции
печени.
Одним из путей детоксикации в печени является превращение ксе­
нобиотиков путем индукции ферментов. Синтез таких ферментов про­
исходит в микросомах печени, а сами ферменты являются оксидазами
со смешанной функцией.
144
Важным механизмом детоксикации является образование парных
соединений или конъюгация. Образование конъюгатов происходит
при связывании ксенобиотиков с глюкуроновой кислотой (эстроге­
ны, фенолы, терпены), серной кислотой (фенолы), глицином (бензой­
ная кислота) и с некоторыми другими аминокислотами, например, цистеином. Примером детоксикации при участии глюкуроновой кисло­
ты является связывание с ней билирубина. В результате конъюгации
происходит частичная инактивация ксенобиотиков, а также повыша­
ется их растворимость и, как следствие, усиливается выведение обра­
зовавшихся соединений.
В детоксикации участвуют процессы транссульфирования с исполь­
зованием в качестве субстратов тиосульфата или меркаптопирувата.
Многие лекарственные препараты, например, высокоактивные ра­
стительные гликозиды, алкалоиды, моноспирты и т.д. подвергаются’
в печени гидролитическому расщеплению. Детоксикация может осу­
ществляться также путем метилирования за счет метальных групп ме­
тионина, деалкирования, восстановления (например, ароматических
азокрасителей), ацетилирования (сульфаниламидные препараты).
В печени происходит обмен стероидных гормонов, главным обра­
зом, путем реакции восстановления, не приводящей к разрыву моле­
кулы гормона стероидного ряда; затем следует конъюгация с глюку­
роновой или серной кислотой и выведение конъюгата с мочой.
Детоксикация может осуществляться путем не только реакции рас­
пада, но и синтеза. Пример такого рода — биосинтез мочевины.
Наряду с печенью, почки также являются одним из важных орга­
нов детоксикации. Одной из их функций является выведение частич­
но детоксицированных (путем повышения растворимости, образова­
ния конъюгатов и т.д.) экзогенных и эндогенных соединений.
Сегодня известно, что за один цикл прохождения крови по сосу­
дам легких инактивируется около 95% содержащихся в ней простагландинов. Именно в легких концентрируется и выводится определен­
ное количество лекарственных средств (некоторые анестетики, антигистаминные препараты, психотропные и др.).
Превращение ксенобиотиков, попавших в организм через желудочно-кишечный тракт, может происходить при участии бактериальной
микрофлоры кишечника.
Детоксикация на клеточном уровне осуществляется лизосомными
клеточными органеллами, имеющими липопротеидные мембраны и
содержащими большое количество гидролитических ферментов, спо­
собных разрушать нуклеиновые кислоты, белки, углеводы и другие
145
компоненты клеточной цитоплазмы. Наиболее общей функцией ли­
зосом является переваривание продуктов некроза или аутолиза, появ­
ляющихся при травме, ишемии и других повреждениях тканей.
Функцию РЭС, СМФ, иммунной системы мы с Вами разобрали в
соответствующих разделах.
Интенсивная терапия токсикозов складывается из попыток улуч­
шения или восстановления нарушений кровообращения, повышения
функции РЭС, СМФ, иммунной системы с применением экстракорпо­
ральных методов детоксикации.
Активное вмешательство во внутреннюю среду организма с целью
детоксикации и нормализации биологического и физико-химического состава крови стало возможным в конце 40-х — начале 50-х годов
благодаря применению в'клинической практике гемодиализа.
Одним из самых примечательных достижений медицины в 70-х го­
дах явилось практическое применение автоматических фракционаторов крови, позволяющих в экстракорпоральной системе разделять
кровь на лейкоциты, тромбоциты, эритроциты, плазму и получать от­
дельные компоненты крови. Этот метод назван О.К.Гавриловым (1978)
гравитационной хирургией крови. Одним из важнейших условий к
назначению этого метода является резистентность больных к обще­
принятой терапии. Поэтому плазмоцитаферез следует рассматривать
как метод неспецифической терапии, повышающий эффективность
общепринятой терапии.
Гравитационная хирургия крови является эффективной, прежде все­
го, у тех больных, которым требуется удалить большую массу пато­
логических элементов плазмы (плазмаферез). Плазмаферез применя­
ется для лечения ревматоидного артрита. Для получения выраженной
и более стойкой иммунодепрессии извлечение лимфоцитов не^содимо проводить в больших дозах; Обнаружен положительный эффект
удаления плазмы при лечении ряда заболеваний, обусловленных цир­
кулирующими антителами. В результате замещения плазмы дезагригирующими растворами и плазмозаменителями значительно улучша­
ются реологические двойства крови в постишемическом периоде: сни­
жается вязкость крови, коагуляционная активность, распадаются аг­
регаты эритроцитов.
Быстрое развитие и необычайно широкое распространение сорб­
ционных методов детоксикации в последние годы объясняется не толь­
ко их относительной простотой и доступностью, но и открывающи­
мися новыми возможностями в лечении тяжелых, в ряде случаев ка­
завшихся необратимыми, состояний.
146
Большая часть сорбционных методов (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, энтеросорбция, аппликационная сорбция) разра­
ботана советскими учеными.
Гемосорбция у детей впервые была применена в детском токсико­
логическом центре г.Москвы (1975). Она проводится у детей по артериовенозному, вено-венозному и маятниковому типу. Опыт гемосор­
бции у детей позволяет считать наиболее эффективной вено-венозную
циркуляционную перфузию (через бедренные вены) у больных с ост­
рыми отравлениями и артериовенозное шунтирование у других боль­
ных. Гемосорбционный эффект связывается с моделированием неко­
торых сторон детоксикационной функции печени. Сегодня метод ге­
мосорбции успешно применяется при почечной и печеночной недо­
статочности, аутоиммунных и аллергических заболеваниях, эндоток­
сикозах, психозах и других критических состояниях.
При тяжелых и осложненных формах эндотоксикозов наметилась
отчетливая тенденция применения комбинированных сорбционных ме­
тодов в сочетании с оксигенацией крови, ультрафиолетовым облуче­
нием, трансфузионной терпией, лимфодренажем с лимфостимуляцией и др.
Новой главой является энтеросорбция — введение в желудочнокишечный тракт специфических сорбентов. Большой интерес представ­
ляет местное применение адсорбентов (аппликационная сорбция) для
лечения обширны ран, особенно в комбинации с ферментными бакте­
рицидными препаратами.
Однако, как уже отмечалось в разделе лечения волемических йару*1
шений у больных, Г.И.Лукомский считает, что гемосорбция — мощ­
ный неспецифический раздражитель, который может повлечь за со­
бой рэдвитие постагрессивной реакций^ проявляющейся быстро на­
растающими признаками сердечно-сосудистой недостаточности, по­
этому больных с неблагоприятным прогнозом необходимо готовить
к данной процедуре, проводя прямую коррекцию волемических нару­
шений, применяя парентеральное питание и создавая резервы для борь­
бы с фактором потерь.
147
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Перед авторами создания подобных учебных пособий всегда сто­
ит проблема — не сузит ли кругозор врачебного мышления читателя
преподнесенная информация? Не получится ли так, что врач, прочи­
тавший эту книгу, этим и ограничится?
Мы исходили из того, что врачу, не владеющему минимальными
исходными знаниями по основам клинической патофизиологии труд­
нее наращивать их по отдельным монографическим изданиям. Труд­
нее этому врачу представить логическую взаимосвязь между симпто­
мами ЛЮБОГО заболевания, между теми или иными проявлениями
патологического очага, отграничить предполагаемую защитную ре­
акцию организма на патологическое воздействия от перехода ее в бо­
лезнетворную.
Мы довольно часто повторяем, что диагностическая работа — это
творческий познавательный процесс и, в то же время, не даем методо­
логии совершенствования этого процесса. Результатом незнания ос­
нов клинической патофизиологии всегда будет ущербность в диагно­
стике и проводимом лечении больного’
Нам нередко приходится выслушивать сетования врачей на сла­
бую техническую «вооруженность» наших лечебно-профилактических
учерждений. Конечно, мы ни в коей мере не умаляем значимости этой
проблемы. Но, с другой стороны, уже сегодня нам необходимо учить­
ся правильному выбору необходимой информации о больном и мето­
дам наиболее эффективной ее трактовки. Выгадает ли в диагности­
ческом плане врач, назначивший больному, допустим, 50 анализов?
Конечно, нет. Так как каждый анализ должен быть оценен самим вра­
чом с точки зрения — подтверждает ли он его мнение или нет. То есть,
каждый анализ несет в себе двойную информацию.
При поступлении в стационар больного в терминальном или, что
очень часть любят «диагностировать» врачи, «тяжелом» состоянии
на первое место в тактическом шаге врача выступает его умение по
определенным, иногда очень скудным, симптомам выявить основные
148
этиопатогенетические линии, обусловливающие клинику данной па­
тологии и быстро подтвердить их целесообразным минимумом допол­
нительных исследований, включая и лабораторные анализы.
Терапия всегда начинается с ликвидации причин, определяющих
тяжесть состояния больного. Из этих моментов складывается понятие
«стартовый» раствор при проведении инфузионной терапии, предо­
перационной подготовки у больных с гнойным перитонитом и т.д. И
здесь необходимо четко представлять, что причина тяжелого состоя­
ния больного может не совпадать с основным диагнозом. Например,
тяжесть больного с острой пневмонией совсем не должна обусловли­
ваться дыхательной недостаточностью, а чаще имеют место гиповолемические нарушения и т.д.
Подход к объяснению клинической картины ЛЮБОГО воспали­
тельного заболевания с этих позиций раскрывает возможность абсо­
лютного множества симптомов его проявления. Именно они раскры­
вают причины того, что у каждого ребенка острая пневмония или ос­
трый гематогенный остеомиелит могут протекать с преобладанием
бактериального фактора (температура, бледность кожных покровов,
токсикоз с эксикозом и частым жидким стулом при грам-отрицательной бактериальной микрофлоре), обусловливающего не только об­
щие, но и местные проявления (макроинфильтрация, быстрое абсцедирование инфильтрата с выраженным болевым синдромом — при
грам-положительной бактериальной микрофлоре). Бурную клинику
патологии мы чаще видим при первых типах иммунологических про­
цессов, а при четвертом (гиперчувствительность замедленного типа)
— возможен ранний процесс хронизации очага.
В конечном итоге, клиника прогрессивного развития патологичес­
кого момента всегда выходит на? определенный уровень гипоксических проявлений — клетка, ткань, система. И на этом уровне диагнос­
тики степени патологических изменений (степени гипоксии клеток)
трудно обойтись без определения кислотноосновного состояния, элек­
тролитного состава плазмы и клеток. Но и в данных ситуациях пра­
вильное представление динамики нарастания клинических симптомов
и их дифференцировка по энтиопатогенетическим механизмам позво­
лят лечащему врачу правильно выбрать «стартовую» терапию и по ее
эффективности судить о логической последовательности своих умо­
заключений.
С этих позиций необходимо представлять себе цель введения каж­
дого лекарственного препарата, инфузионной среды. Поэтому, сегод­
ня выполнение назначений только по принципу «набора» препаратов
149
без учета их фармакодинамики и обязательной последовательности
их введения считается грубейшей ошибкой. Например, введение внут­
ривенно гемодеза на фоне исходной гиповолемии у больного расце­
нивается как неграмотность врача, равно как и введение соды при ал­
калозе, диуретиков при гиперосмолярных отеках, антибиотиков с про­
тивовоспалительной целью и т.д.
Именно умение врача раскладывать клинические проявления па­
тологии на патогенетические симптомы с данными преморбидного со­
стояния больного (анализ) и формировать из них новое представле­
ние о причинах болезненного состояния пациента (синтез) определя­
ют искусство врачевания. По нашему убеждению, этот процесс, дове­
денный до автоматизма путем его алгоритмизации, поможет спасти
многих наших больных.
Оценка эффективности, выбор сроков лечения и реабилитации
больных сегодня складываются из представлений о морфо-функциональных взаимоотношениях в поврежденном органе, организме боль­
ного. Только с этих позиций необходимо планировать сроки стацио­
нарного и амбулаторного лечения, реабилитации и диспансерного на­
блюдения. В своей повседневной практике мы нередко сталкиваемся с
ситуациями не рецидива заболевания, а затяжного течения процесса.
Определени хронизации любого очага только с точки зрения частных
рецидивов всегда будет чревато ростом инвалидизации населения.
Нередко мы сталкиваемся с претензиями родителей на затрудне­
ния у врача при выборе методов терапии болеющих детей. Детальное
обследование этих пациентов во всех случаях выявляет наличие скры­
того очага инфекции. Например, при частых респираторных заболе­
ваниях не диагностируется JIOP-патология, которая, примерно у 30%
больных, не определяется визуальным осмотром специалиста. Следо­
вательно, умение врача разобраться в этой ситуации (оценить состоя­
ние общей резистентности, нарушений обменных процессов) и жела­
ние помочь данному больному будут определять необходимость в
, дополнительных исследованиях, помогут правильно проводить реа­
билитацию.
В педиатрии решение этих вопросов абсолютно актуально пото­
му, что сегодня выделен третий путь возникновения патологии взрос­
лых людей. Речь идет о постнатальных пороках развития (приобре­
тенный порок сердца, значительная часть бронхоэктазий и т.д.). Их
предупреждение может иметь место только на основе выбора детским
врачом правильной тактики лечения ребенка. В противном случае,
ущербное население будет воспроизводить ущербных детей.
150
С иных позиций необходимо подходить к решению вопросов о про­
филактических осмотрах населения, формированию групп «риска» по
каким-либо нозологиям и принципам диспансеризации. Формирова­
ние групп «риска» и диспансеризация населения только на основе
жалоб никогда не позволят нам перейти на принцип донозологической диагностики какой-либо патологии. Группы «риска» должны
формироваться по иным признакам, например, по генетическим, ко­
торые позволяют выделять детей с пониженной устойчивостью к раз­
витию хронической и иной патологий.
*
Мы надеемся, что наше пособий поможет молодым коллегам в со­
вершенствовании своей диагностической и лечебной деятельности и
будет являться методологической основой в процессе дальнейшего по­
знания теоретических основ медицины.
151
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева О.Г. Иммунология профессиональных хронических
бронхолегочных заболеваний. М. Медицина. 1987.
2. Богач П.Г. Механизмы нервной регуляции моторной функции
тонкого кишечника. Киев. 1961.
3. Гологорский В.А. Синдром полиорганной недостаточности при
хирургическом сепсисе: клиника, лечение. // Анест. и реаним. 1985. №4.
С.3-7.
4. Гомеостаз. Под ред акад. АМН СССР, проф. П.Д.Горизонтова.
М. Медицина. 1981.
5. Гомазков О.А., Шамкович М.В., Чернух А.М. Соотношение кининазной и ангиотензин-превращающей функции в норме и при экспери­
ментальном инфаркте миокарда. // Кардиология. 1977. №1. С.103-108.
6. Долецкий С .Я. Относительная незрелость и диспропорция роста
ребенка как хирургическая проблема. // Хирургия. 1968. №7. С.3-12.
7. Исаков Ю.Ф. Инфузионная терапия и парентеральное питание в
детской хирургии. М. Медицина. 1985.
8. Королев Б.А., Гагушин В.А. Хирургия циррозов печени. М. Ме­
дицина. 1973.
9. Лосев Н.И., Кузьминых С.Б. Моделирование структуры и функ­
ции дыхательного центра. — В кн. Моделирование болезней. М. 1973.
С.256-268.
10. Лукомский Г.И., Алексева М.Е. Волемические нарушения при
хирургической патологии. М. Медицина. 1977.
И. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болез­
ней. М. Медицина. 1986.
12. Марчук Г.И., Бербенцова З.П. Острые пневмонии. Иммуноло­
гия. Оценка тяжести. Клиника. Лечение. М. Наука. 1989.
13. Наумов Л.Б., Гаевский Ю,Г.> Бессонов А.М. и др. Распознава­
ние болезней сердечно-сосудистой системы. 2-е изд. Ташкент. Меди­
цина. 1979.
14. Осипов И.Н., Копнин П.В. Основные вопросы теории диагно­
за. 2-е изд. Томск. 1962.
152
15. Павлов И.П. Современное объединение в эксперименте глав­
нейших сторон медицины на примере пищеварения. В. кн. Павлов И.П.
Полное собр. соч. М., JI. 1951. Т.2, кн.2. С.248-251.
16. Петров Р.В. Иммунология и иммуногенетика. М. Медицина.
1976.
17. Полиорганная мембранная патология у детей. Под ред. акад.
АМН СССР проф. Ю.Е.Вельтищева. М. 1991.
18. Рубецкой Л.С. Об обратном развитии цирроза печени в экспе­
рименте. //Эксперимент, хир. 1960. №1. С.68-73.
19. Саркисов Д.С. Очерки по структурным основам гомеостаза. М.
Медицина. 1977.
20. Собакин М.А., Неверова Н.П. Электрогастрографическая ха­
рактеристика моторной функции желудка при пищеварении осле уда­
ления межпозвоночных дисков Д6-Д10. // Эксперимент, хир. и анаст.
1967. №1. С.30-32.
21. Цергородцев Г.И. Диалектический материализм и медицина.
М. Медицина. 1966.
22. Целлариус Ю.Г. Взаимоотношения паренхимы и стромы в раз­
витии склеротических процессов. — В кн. Механизмы склеротичес­
ких процессов и рубцевания. Новосибирск. 964. С.35-48.
23. Черниговский В.Н. К характеристике современного этапа в раз­
витии концепции о кортико-висцеральных взаимоотношениях. // Фи­
зиологический журнал СССР. 1969. №8. С.904-911.
24. Яворковский Л.И. Система мононуклеарных фагоцитов и ее
злокачественные заболевания. Рижский медицинский институт. 1987.
25. Atkins Е., Bodel P. Role f leucocitis in fever. — In: Simposium on
Pyrogeus and Fever. — London, 1971, — p/81-100.
26. Cameron G., Karunarate A. Carbon tetrachloride cerrosis in relation
to liver regeneration. // J.Path., 1936, v.42, P.l-20.
26. (Cannon W.) Кеннон В. Физиология эмоций. Телесные измене­
ния при боли, страхе и ярости. Пер. с англ. Л. Прибой. 1927.
27. С ети J. Probleme der chirurgischen Behandlung der Leberzirrhose.
— Bratislava: Verlap der slowakischen Akademie der Wissenschaften, 1963.
СОДЕРЖАНИЕ
ГЛ А В А I ............................................................................................................ .....9
Д И А Г Н О С Т И Ч Е С К А Я Р А Б О Т А В Р А Ч А ..................
9
1. О пределение понятия «Д И А Г Н О З»
И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ВРАЧА............ 10
2. О ценка тяжести состояния больного .......................................................26
ГЛ А В А I I ................................................................................................................32
М О РФ О Ф У Н К Ц И О Н А Л Б Н Б 1Е
В ЗА И М О О Т Н О Ш Е Н И Я П Р И Д И А Г Н О С Т И К Е
П А Т О Л О Г И Ч Е С К И Х П Р О Ц Е С С О В ...................................................... 32
1. М орфофункциональные взаимоотношения
при острой патологии ............................................................................... 33
2. О братимость морфологических изменений при хронизации
патологического процесса ....................................................................... 38
ГЛ А В А I I I .............................................................................................................. 42
С Е М И О Т И К А Н Е К О Т О Р Ы Х Ж А Л О Б Б О Л Ь Н О Г О ......................... 42
1. И зменение цвета кожных покровов.......................................................... 43
2. Боль ( боль в животе) ...................................................................................... 48
3. О д ы ш к а .............................................
53
4. Л ихорадка ..........................................................................................
57
5. М икробная инфицированность .................................................................. 62
ГЛ А В А I V .............................................................................................................. 69
М Е Х А Н И З М Ы О Б Щ Е Й Р Е З И С Т Е Н Т Н О С Т И О Р Г А Н И З М А .... 69
1. Р етикулоэндотелиальная система (РЭ С ) и система
мононуклеарных фагоцитов ( С М Ф ) . ..........................................................69
2. И ммунологические механизмы резистентности ................................. 73
3. О сновные типы иммунологических процессов в легких ................. 80
Г Л А В А V ............................................................................................................... 85
М И К Р О Ц И Р К У Л Я Т О Р Н Ы Й Г О М Е О С Т А З,
В О Л Е М И Ч Е С К И Е Н А Р У Ш Е Н И Я И И Х К О Р Р Е К Ц И Я ................. 85
К оррекция волемических на руш ен и й ..........................................................93
ГЛАВА V I..............................................................................................104
ПАТОЛОГИЯ МЕМБРАН.
ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ СТРЕСС..........................................................104
ГЛАВА V II ............................................................................................115
ДИАГНОСТИКА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
У ДЕТЕЙ И ТАКТИКА ВРАЧА........................................................115
1. О стрые гипоксические состояния ............................................................... 115
2. О страя дыхательная недоста то чн о сть .................................................... 119
3. Р еспираторны й дистресс -синдром взрослых (РДСВ, д етей
старш его возраста ) ........................................................................................... 124
Р еспираторны й дистрсс - синдром новорож денны х (РДСН)
128
4. О стрые токсикозы и ком атозные состояния у д е т е й ........................ 131
5. Н еотложная п о м о щ ь ...................................................
138
ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............
148
ЛИТЕРАТУРА
.....................
152
В. В. Климанов, Ф. Г. Садыков
КЛИНИЧЕСКАЯ
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
(Диагностика патологических состояний у детей
с позиции патологической физиологии)
Руководство
ЛР № 070600 от 20.08.92 г.
Сдано в набор 20.06.97. Подписано в печать 22.07.97.
Бумага типографская. Формат 60X88 1/16.
Гарнитура Таймс. Печать офсетная.
Печ. л. 10. Тираж 10 000 экз.
Заказ № 872.
Издательство «ЛАНЬ».
193029, Санкт-Петербург, пр. Елизарова, 1.
Отпечатано с готовых диапозитивов в ГПП «Печатный Двор»
Государственного комитета Российской Федерации по печати.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.