СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
реклама
Стоматолог/ Stomatologist 3-2012 НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ Ю.Л. Денисова СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЯМИ ПЕРИОДОНТА В СОЧЕТАНИИ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск Резюме. В статье представлен обзор литературы, посвященной комплексному лечению пациентов с болезнями периодонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Представлены сведения об особенностях ортодонтического лечения данной группы пациентов и его влиянии на состояние ротовой полости. Ключевые слова: болезни периодонта, зубочелюстные аномалии, ортодонтическое лечение Y.L. Denisova MODEN METHODS OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS OF PERIODONTAL DISEASES AND MALOCCLUSIONS Belarusian State Medical University, Minsk Summary. The article presents a review of the literature concerning the complex treatment of patients of periodontal diseases and malocclusions. Information provides about special orthodontic treatment of patients of periodontal diseases and malocclusions. Key words: periodontal diseases, malocclusions, orthodontic treatment В ведение. Лечение пациентов с воспалительными болезнями периодонта является одной из наиболее сложных проблем в стоматологии, что находит подтверждение в многочисленных предложениях использования для этих целей методов и средств, которые оказывают кратковременное положительное действие [1]. Воспалительные болезни периодонта возникают вследствие ряда неблагоприятных факторов и сопровождаются многообразной клинической картиной, их лечение целесообразно проводить индивидуально, учитывая все аспекты развившегося патологического процесса. При планировании лечения генерализованного периодонтита в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями необходимо учитывать клинические проявления заболевания, функциональное состояние тканей периодонта, а также структурно-функциональное состояние костной системы и организма в целом [2–4]. Цель настоящего исследования – провести анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной комплексному лечению пациентов с болезнями периодонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями, а также эффективности ортодонтического лечения и его влиянию на состояние ротовой полости данной категории пациентов. Материалы и методы. Проанализировано 176 научных литературных источников, опубликованных за последние двадцать лет. Для анализа выбраны публикации, в которых представлены свеСтоматолог дения, соответствующие цели нашей работы. Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенной работы получены следующие данные. Существует много методов лечения болезней периодонта, которые направлены в основном на устранение зубных отложений и воспаления в тканях периодонта с включением преимущественно хирургических, ортопедических и физиотерапевтических мероприятий [1–5]. Ряд авторов предложили комплексный подход к решению указанной проблемы, однако в литературе встречаются единичные сообщения о комбинации лечебных мероприятий с использованием ортодонтических методов [6–12]. Особое место в изучении эффективности применения лекарственных препаратов занимают лекарственные растения, остеотропные препараты и препараты кальция, которые способствует репаративной регенерации альвеолярного отростка [13]. Примером этому служит отечественный витаминно-минеральный комплекс «ДентоВитус», который представляет собой сбалансированную композицию витаминов (С, Е, А, В6, К, Д3), макроэлементов (кальций, фосфор, магний) и микроэлементов (фтор, марганец, цинк, молибден, медь, бор, кремний, олово, хром) в дозировках, приближенных к суточным физиологическим нормам потребления, рекомендуемым жителям Беларуси [14]. «ДентоВитус» вызывает несомненный интерес в комплексной профилактике стоматологических болезней, лечении пациентов с зубочелюстными деформациями и с болезнями периодонта. 37 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова научные публикации Следует отметить, что в лечении периодонтита эффективными методами устранения зубодесневых карманов являются хирургические мероприятия. В настоящее время отдают предпочтение лоскутным операциям с одновременным заполнением костных карманов пластическим материалом (для стимулирования процессов реминерализации и уплотнения костных структур в альвеолярном отростке). Однако эти процессы происходят значительно быстрее, если медикаментозные и хирургические методы лечения дополняются физиотерапевтическими мероприятиями [15–22]. При лечении воспалительных болезней периодонта уделяют внимание стабилизации подвижных зубов. Это связано с тем, что при воздействии жевательной нагрузки на воспаленные ослабленные ткани периодонта происходит миграция зубов с образованием зубочелюстной деформации. В результате формируется вторичная травматическая окклюзия, которая способствует дальнейшему разрушению тканей периодонта, приводя к потере зуба. Проведение временного или постоянного шинирования – независимо от вида шины, без нормализации положения зубов, – приводит к ее несостоятельности за короткий период времени [19–21]. В настоящее время физиотерапевтические мероприятия чаще используют в период поддерживающего лечения с целью коррекции микроциркуляторных нарушений в тканях периодонта [22–27]. Применение физиотерапевтических методов с лечебной и профилактической целью не только эффективно, но и экономически целесообразно [28]. Ряд работ свидетельствуют об эффективном влиянии дозированного вакуума, лазера, УФО, ультразвука, дарсонвализации, магнитного поля и других видов физического воздействия на ткани периодонта и слизистой оболочки ротовой полости [29–35]. Оценка результатов лечения ряда стоматологических заболеваний показала, что их применение значительно сокращает сроки лечения. В настоящее время в активном периоде ортодонтического лечения физиотерапевтические мероприятия чаще всего используют для ослабления костной ткани и ускорения лечения, а затем в ретенционном периоде – для стимуляции процессов аппозиции костной ткани. Физиотерапевтические и медикаментозные средства временно уменьшают плотность кортикальной пластинки костной ткани челюсти за счет возникновения локального остеопороза в активном периоде ортодонтического лечения [36–40]. Ряд авторов изучали декальцинирующее влияние магнитофореза 4%-ного и ультрафонофореза 1%-ного растворов трилона Б. Они отмечали при этом выраженную декальцинацию костной ткани, Стоматолог что существенно способствовало ускорению активного периода ортодонтического лечения пациентов. Ими также было установлено, что применение магнитотерапии в ретенционном периоде ортодонтического лечения оказывает стимулирующее влияние на остеогенез деминерализованной костной ткани, что обосновывает целесообразность применения этого метода в ортодонтии [41–43]. Однако у ортодонтических пациентов с воспалительными болезнями периодонта протокол фармакологической декальцинации не изучали. По нашему мнению, такое воздействие может усилить деструктивные процессы и привести к неблагоприятному прогнозу заболевания. Наряду с широким использованием различных физических факторов в периодонтологии и ортодонтии применяют очаговый дозированный вакуум и лазеротерапию. Вакуумная терапия, предложенная В.И. Кулаженко [44], вызывает различные биохимические изменения в тканях периодонта. Было выявлено, что возникающая при вакуум-терапии гематома захватывает не только слизистую оболочку, но и более глубокие ткани – надкостницу, костный мозг, периодонт и даже пульпу зуба. Излившаяся в тканях кровь оказывает раздражающее действие на нервные волокна, вызывая в них явления парабиоза. После вакуумного воздействия в тканях наступают активные ферментативные процессы, которые ведут не только к рассасыванию гематомы, но и к аутолизу белков поврежденных клеток. При этом высвобождается ряд биологически активных внутриклеточных веществ (гистамин, гиалуронидаза, АТФ, РНК, ДНК и другие), которые стимулируют репаративные процессы в тканях периодонта. Эти процессы характерны для асептического воспаления и аналогичны тем изменениям, которые наблюдаются после хирургического вмешательства. Вакуумное воздействие является стимулятором репаративной регенерации костной ткани при ортодонтическом лечении. Применение вакуумной терапии в комплексе с аппаратурным лечением сокращает его продолжительность в среднем на 1–1,5 месяца; при этом реже наблюдается гингивит, воспаление слизистой оболочки рта [45]. По мнению Н.И. Аль-Хаири [46], применение очагового дозированного вакуума у пациентов с зубочелюстными аномалиями позволяет сократить показания к оперативным вмешательствам, т. к. после воздействия в тканях периодонта происходит избирательное повреждение капилляров и тканевых структур. При этом высвобождаются биологически активные вещества, которые усиливают ферментативные процессы, способствующие направленной перестройке костной ткани. Другие авторы, применяя очаговый дозированный вакуум, сократили продолжительность лечения в 38 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова научные публикации среднем на 4–7 месяцев по сравнению с лечением традиционным способом [47]. В лечебной практике воспалительных болезней периодонта широко используется светолечение, которое включает в себя инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое и лазерное излучение. Особое признание получили ультрафиолетовые лучи, для которых характерно бактерицидное действие, благоприятное влияние на систему гемостаза, снижение активности щелочной фосфотазы, ускорение смены фаз воспалительного процесса, что важно при лечении воспалительных болезней периодонта, сопровождающихся гноетечением. Имеет значение вид микроорганизмов, например, высокочувствительными к ультрафиолетовым лучам признаны стрептококки, кишечная палочка, вирусы гриппа [48]. К настоящему времени в стоматологии убедительно установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение видимой и ближней инфракрасной спектральных областей обладает высокой лечебной эффективностью. Так, лазерный свет оказывает выраженное противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое, гипосенсибилизирующее и анальгезирующее действие, нормализует микроциркуляцию, стимулирует метаболизм и регенерацию тканей [49–52]. При ортодонтическом лечении лазерный свет обладает совершенно уникальными качествами: он одновременно купирует воспаление и эффективно снижает болевое ощущение, которое присутствует при перемещении зубов. Наряду с местным действием лазерный свет также обладает выраженным общеукрепляющим воздействием, что очень важно при лечении болезней периодонта, слизистой оболочки ротовой полости. Некоторые авторы использовали лазерный свет для облегчения снятия брекетов, приклеенных к эмали зубов при применении несъемной ортодонтической техники [53]. Ряд авторов применяли полупроводниковый лазер с целью профилактики воспалительных процессов до ортодонтических мероприятий, предотвращения возникновения кариеса при использовании брекет-систем, снятия болевых ощущений после фиксации и активирования несъемных ортодонтических аппаратов, лечения гингивита, для сокращения сроков прорезывания ретенированных зубов, а также для ускорения перемещения зубов [54–57]. Излучение гелий-неонового лазера, характеризующееся большим диапазоном биологического действия на живые ткани, также успешно применяется с целью анальгезирующего эффекта при ортодонтическом лечении [58]. Известно, что при ортодонтическом лечении наступает нарушение микроциркуляции и проницаСтоматолог емости сосудистой стенки, что приводит к гипоксии, ишемии, нарушению обменных процессов. Уменьшение воспалительного процесса, нормализация микроциркуляции, повышение резистентности тканей периодонта в процессе активного периода ортодонтического лечения могут стать следствием воздействия гелий-неонового лазера. В ретенционный период применяли адекватную дозу излучения гелий-неонового лазера, вызывая интенсификацию обменных процессов в костной ткани, повышая уровень минерального обмена на 12–18 %, стимулируя трофику тканей периодонта, что уменьшало сроки ретенционного периода, способствовало предупреждению рецидивов аномалий [59]. Достаточно длительное по времени лечение методом низкоинтенсивного лазерного облучения является недостатком в связи с тем, что при контактной методике лазерного воздействия на десну происходит раздражение рецепторов рта. Это ведет к рефлекторному выделению большого количества слюны, которая является активной оптической средой. Ротовая жидкость поглощает значительную часть лазерного излучения, уменьшая возможность воздействия, создавая трудности в получении «плотного контакта» лазерного излучения. Это снижает эффективность внутриротовых процедур лазеротерапии, делая лечение более продолжительным [60]. Ряд исследований свидетельствует о целесообразности комбинированного применения различных физических факторов. Комбинированное облучение гелий-неонового и гелий-кадмиевого лазеров в активном периоде лечения применяли для ускорения перемещения зубов, а также в ретенционном периоде лечения. При этом происходило сокращение сроков ортодонтического лечения аномалий и деформаций зубочелюстной системы в сформированном прикусе в 2,5 раза [61]. Наряду с широким использованием лазеротерапии в стоматологии следует отдавать предпочтение сочетанию нескольких физических факторов, таких как вакуум-лазеротерапия, лазеромагнитотерапия и др. Действия схожих физиологических и лечебных эффектов двух физических факторов, как известно, сопровождаются синергизмом при их сочетанном применении [62]. Ряд исследователей доказали, что применение физиотерапии с лечебными и профилактическими целями эффективно, практически безвредно, наиболее физиологично влияет на состояние рта и вместе с тем экономично. Наряду с этим физические факторы в терапевтических дозах не обладают токсичностью, не вызывают побочных эффектов и аллергизации организма, поэтому их применение более целесообразно по сравнению с другими методами лечения [63, 64]. 39 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова научные публикации Особенности ортодонтического лечения пациентов с болезнями периодонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями и его влияние на состояние ротовой полости. С появлением лигатурной мультибондинг-системы появилась возможность включать обычную лигатурную несъемную ортодонтическую технику в лечение пациентов с развившимся заболеванием периодонта, что повышало эффективность комплексного лечения в среднем только на 10 %. Это можно объяснить тем, что использовали большие агрессивные ортодонтические силы, частые активации и отмечали увеличение прироста зубного налета из-за множества лигатур. Это влияло на показания применения ортодонтических мероприятий в комплексном лечении пациентов с генерализованным периодонтитом [65]. Применение ортодонтических мероприятий ранее в периодонтологии оставалось декларативным из-за использованиия несовершенной несъемной аппаратуры и отсутствия эффективных протоколов лечения данной категории пациентов. К сожалению, значение роли ортодонтии в комплексном лечении патологии периодонта необоснованно снижено. Наиболее распространенным заблуждением явлется мнение о том, что при потере альвеолярной кости более 1/3 длины корня нецелесообразно проводить ортодонтическое лечение, сроки которого у такой категории пациентов продолжительные. С появлением новых ортодонтических технологий изменилась мотивация комплексного лечения болезней периодонта. В связи с этим применение ортодонтических мероприятий в ортодонтии остается актуальным [66]. Однако до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности ортодонтического лечения у пациентов с болезнями периодонта средней и тяжелой степени тяжести патологического процесса в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Ряд клиницистов в ортодонтическом лечении взрослых пациентов с хроническим периодонтитом не применяют лигатурные несъемные дуговые аппараты, которые развивают средние и большие ортодонтические силы. И это достаточно оправдано, т. к. в процессе подобного лечения в периодонте нарушаются обменные процессы, что значительно усугубляет клиническую картину периодонтита [67–74]. В связи с этим задачей ортодонтического лечения при болезнях периодонта является профилактика, устранение или ослабление функциональной перегрузки периодонта, что является определяющим в лечении болезни периодонта. [75, 76]. Ряд авторов воздерживались от ортодонтического лечения пациентов с генерализованным периодонтитом в возрасте 40 лет и старше. Они Стоматолог свидетельствовали, что ортодонтическое лечение лигатурными мультибондинг-системами оказывает различной выраженности негативное воздействие на органы и ткани ротовой полости, которое характеризуется усилением интенсивности кариеса, стойким хроническим воспалением тканей периодонта и ухудшением гигиенического состояния ротовой полости [77, 78]. После фиксации ортодонтического аппарата ухудшается гигиеническое состояние рта, связанное с ретенционными особенностями лигатурных ортодонтических конструкций [79–89]. Так, при решении проблемы поражения тканей периодонта в период ортодонтического лечения особое значение отводят бактериальному воздействию [90, 91]. Согласно наблюдениям Ю.А. Федорова с соавт. [92], при наложении лигатуры на первый постоянный моляр нижней челюсти резко меняется микробная флора рта. Поэтому применение несъемных лигатурных ортодонтических аппаратов у взрослых с болезнями периодонта должно быть ограничено, так как это может привести к обострению хронического периодонтита [93–96]. Одним из наиболее информативных показателей состояния рта и всего организма является слюна. В ряде работ отмечается, что ортодонтическая аппаратура во рту является разражающим фактором, вызывая стимуляцию слюноотделения и изменяя другие параметры ротовой жидкости [97]. Однако специальных исследований, посвященных влиянию несъемных ортодонтических аппаратов на некоторые параметры ротовой жидкости у периодонтологических пациентов, мы в литературе не нашли. Успех ортодонтического лечения во многом зависит от характера перестройки тканей в области перемещаемых зубов в результате действия ортодонтического аппарата [98]. Если эта перестройка осуществляется гармонично, процессы резорбции и аппозиции костной ткани сбалансированы, ортодонтическое лечение протекает без осложнений. Но B.U. Zachrisson [99] предположил, что ортодонтическое лечение может быть причиной преждевременного протезирования из-за негативного влияния его на состояние тканей периодонта. Однако другие исследователи не нашли какого-либо подтверждения возникновения или прогрессирования периодонтальной деструкции [100–104]. Перемещение зубов сопровождается избыточной нагрузкой на зубы, которая при наличии болезней периодонта может быть причиной рецессии десны и резорбтивных изменений в костной ткани альвеолярных частей верхней и нижней челюсти [105–111]. В то же время ряд учёных считают, что ортодонтическое лечение взрослых при болезнях периодонта допустимо в любом возрасте и при различ- 40 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова научные публикации ных формах болезней периодонта, но проводить его следует корректно, используя минимальные ортодонтические силы [112–114]. Анализируя данные литературы, следует отметить, что некоторые исследователи не рекомендуют проводить ортодонтическое лечение у пациентов с хроническим периодонтитом тяжелой степени, а при периодонтите средней степени не советуют применять съемные аппараты [115]. Однако применение съемных ортодонтических аппаратов у взрослых ограничено, так как длительная адаптация к ним, отсутствие возможности корпусного перемещения зубов, сложности в индивидуальном дозировании ортодонтических сил, а также высокий процент нарушения режима и прерывания лечения сужают использование их в сформированном прикусе [116]. Вследствие этого наиболее частым осложнением ортодонтического лечения взрослых пациентов является локализованный воспалительный процесс в области перемещаемых зубов или обострение хронического генерализованного периодонтита [117]. Щербаков A.C., Труфанов М.Н. (1996) [118] проводили исследования на собаках, изучая компенсаторные реакции и репаративные процессы в зубоальвеолярном комплексе при аппаратурном лечении в условиях хронического периодонтита. Было установлено, что развиваемые ортодонтические усилия не вызывают воспалительных реакций в периодонте, а следовательно, не отягощают сопутствующую патологию периодонта. Известно, что воспаление, ортодонтические силы и окклюзионные травмы в процессе ортодонтического лечения негативно влияют на тканевые барьеры периодонта, что вызывает рецидивирующие периодонтальные абсцессы и ближнесрочную деструкцию тканей периодонта. Устраняя каждый фактор, приводящий к разрушению тканей периодонта, можно предотвратить потерю костной ткани в процессе ортодонтического лечения, стабилизировать патологический процесс и стимулировать процессы регенерации в тканях периодонта [119]. Ортодонтические аппараты развивают определенные силы, которые перемещают зуб в необходимом направлении. Смещение сопровождается определенными изменениями десны, костной стенки лунки, периодонта и цемента зуба. Эти изменения происходят вследствие давления, которое создается в тканях периодонта под воздействием ортодонтических усилий. При этом на ткани периодонта действуют две разные силы: сила давления на стороне, куда перемещается зуб, и сила тяги с противоположной стороны. Трезубов В.Н. с соавт. (2005) пришли к выводу, что под действием ортодонтических сил резорбция костной ткани происходит на стороне давления в приСтоматолог шеечной части лунки [120]. На противоположной стороне происходит образование молодой кости. На альвеолярных стенках процесс резорбции и наслоение кости происходит с противоположных сторон. В периодонте со стороны давления наступает беспорядочное расположение волокон, сопровождающееся расширением периодонтальной щели за счет резорбции лунки. На стороне стенки волокна периодонта принимают направление, перпендикулярное оси зуба, а периодонтальная щель суживается за счет образования костной ткани. Исследователи установили, что изменения находятся в прямой зависимости от интенсивности применяемой силы. Восстановление резорбированных стенок лунок после ортодонтического лечения дает основание полагать, что изменения, наступающие в периодонте, обратимы. Степень развития процессов резорбции и образования костной ткани зависит от величины и направления сил, действующих на зубы. Часто патологический процесс в периодонте при ортодонтическом лечении является следствием форсированного применения больших сил, а у пациентов с пониженной реактивностью тканей периодонта может возникнуть даже при малых нагрузках [121]. Ткани периодонта, ослабленные хроническими заболеваниями, менее устойчивы к перегрузкам, что проявляется в ухудшении показаний состояния микроциркуляции и появлении симптомов болезней периодонта. Чем значительнее поражение тканей, тем меньше их способность противостоять неблагоприятному действию нагрузки [122]. Экспериментальное морфологическое исследование ортодонтического перемещения зубов у собак с различным характером болезней периодонта [123] показало, что силовое воздействие приводит к обострению патологического процесса в околозубных тканях и сопровождается разрушением тканей, удерживающих зуб. После прекращения действия нагрузок репаративные процессы и восстановление гемодинамики в условиях воспаления протекают гораздо медленнее, а чаще не наблюдаются вовсе. Исследователи считают, что пациенты с интактным периодонтом в ответ на функциональную перегрузку могут рассчитывать на полное восстановление околозубных тканей. В то же время на фоне хронического воспаления можно прогнозировать лишь стабилизацию процесса. Вместе с тем основным условием успешного исправления зубочелюстных аномалий у пациентов с болезнями периодонта является применение малых сил. При этом важно, чтобы силовое воздействие активных элементов аппарата не нарушало уровень и сбалансированность физиологических процессов в тканях периодонта. Малые 41 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова научные публикации и средние силы не вызывают повреждающего эффекта в структурных элементах периодонтального комплекса. Воздействие больших сил, превышающих репаративные возможности костной ткани, вызывает комплекс изменений, сопровождающихся преобладанием разрушения костной ткани, то есть резорбции над процессами аппозиции [124–130]. Оценка реакции периодонта на действие ортодонтических аппаратов на разных этапах лечения имеет большое значение для выбора аппарата, дозирования усилий активных элементов, прогнозирования исправления и профилактики осложнений у больных с зубочелюстными аномалиями [131, 132]. Ортодонтическое лечение является важным звеном на пути к стабилизации положительных результатов, достигнутых у пациентов с воспалительными болезнями периодонта, так как способствует снятию травматического синдрома, увеличивает компенсаторные возможности периодонта [133–138]. Основываясь на своих клинических наблюдениях, Alexander A.G. [139–141] пришел к выводу, что при адекватной врачебной тактике по отношению к пациентам с болезнями периодонта наблюдается исчезновение или уменьшение глубины костных карманов, создаются правильные фиссуробугорковые соотношения между зубными рядами. Целый ряд исследователей отводит существенную роль ортодонтическому и протетическому лечению в комплексной терапии болезней периодонта, поскольку только путем создания эффективных соотношений зубных рядов можно перераспределить функциональную нагрузку в тканях периодонта и обеспечить восстановление альвеолярной кости [142, 143]. Неадекватное ортодонтическое лечение также может вызвать травму периодонта: при чрезмерных силах или перемещении зубов возникают необратимые патологические изменения тканей периодонта. Осложнением ортодонтического лечения является также резорбция корней зубов в результате чрезмерных ортодонтических усилий в процессе лечения. Исследователи указывают на необходимость применения адекватных сил, исходящих из максимальной лояльности [144–148]. В то же время правильно выбранная тактика исправления зубочелюстных аномалий и деформаций может привести к улучшению периодонтологического статуса пациентов. При этом к положительным результатам лечения следует отнести следующие: исправление положения зубов; исчезновение или уменьшение глубины костного кармана; возможное исчезновение дефекта зубного ряда или уменьшение его в размерах; установление более благоприятного для последуюСтоматолог щего протезирования расположения имеющихся опорных зубов; достижение надлежащего расстояния между корнями, установка физиологичных фиссуро-бугорковых контактов и обеспечение направления окклюзионных сил вдоль продольных осей зубов; создание правильных окклюзионных кривых; улучшение положения резцов и их перекрытия; выдвижение зубов, сломанных на уровне или ниже десневого края; создание места в зубном ряду для обеспечения возможности постановки искусственного зуба [149, 150]. Задачами ортодонтического лечения являются: устранение местных факторов, ухудшающих гигиену ротовой полости; создание функционально эффективных окклюзионных взаимоотношений; восстановление жевательной эффективности; улучшение положения зубов в зубной дуге; улучшение эстетики лица [151–157]. Однако на пороге XXI в. комплексное лечение пациентов с болезнями периодонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями с включением ортодонтических мероприятий направлено не только на нормализацию положения зубов в зубной дуге и улучшение эстетики, но и на решение периодонтологических проблем. При этом улучшается контур маргинальной десны, устраняется чрезмерное открытие десны или десневая улыбка, черные треугольники, создается адекватное пространство для реставрации, корректируется неравный уровень передних коронок зубов, создаются условия для имплантации зубов, улучшается уровень костной ткани у периодонтологических пациентов, корректируются отклонения центральной линии резцов, что в целом улучшает качество жизни пациентов [158]. При ортодонтическом лечении пациентов с болезнями периодонта главная задача – не усугубить патологию периодонта, устранив при этом зубочелюстную аномалию и деформацию [159]. Для этого необходимо учитывать форму и степень тяжести болезней периодонта. Периодонтологическое лечение должно проводиться параллельно с ортодонтическим. При аппаратурном лечении скорость перемещения зубов должна быть адекватно корректной за счёт применения малых усилий. В ходе лечения должен осуществляться периодический рентгенологический контроль состояния тканей периодонта. Ретенционный период у таких пациентов должен быть длительным, а ортодонтическое лечение должно завершаться шинированием зубов [160]. Анализ современной научной литературы свидетельствует, что критериями эффективности лечения зубочелюстных аномалий являются устранение травматической окклюзии, устранение преждевременных контактов зубов, нормализация положения и движения нижней челюсти, создание 42 Stomatologist 3-2012 Ю.Л. Денисова научные публикации условий для хорошей гигиены ротовой полости в процессе ортодонтического лечения [161–166]. Комплексное лечение этой категории пациентов с использованием ортодонтических мероприятий ведет к стабилизации патологического процесса в тканях периодонта с улучшением состояния зубочелюстной системы. При этом периодонтологические мероприятия направлены на улучшение состояния всех тканей периодонта. В связи с этим ортодонтическое лечение с последующим шинированием зубов должно быть обязательным этапом комплексного лечения болезней периодонта, направленного не только на построение гармоничной улыбки, окклюзии и профиля, но и на механическую стабилизацию зубов, перераспределение жевательной нагрузки на все зубы, а также стимуляцию реконструкции альвеолярной кости [167]. В связи с этим для успешного комплексного лечения болезней периодонта необходимо междисциплинарное взаимодействие периодонтолога и ортодонта, а также применение ими современных технологий и методик лечения [168]. Следует отметить, что в публикациях есть сообщения о неблагоприятном влиянии ортодонтического лечения у пациентов с болезнями периодонта вследствие усиления резорбции меж­ альвеолярной перегородки. Однако эти взгляды остались в прошлом. С появлением современной ортодонтической аппаратуры – пассивных самолигирующихся брекет-систем – лечение со значительным передвижением зубов у пациентов с болезнями периодонта без деструктивных явлений стало возможным, так как система пассивного типа самолигирующихся брекетов выгодно отличается от традиционных лигатурных и систем активного типа тем, что предусматривает низкое трение между ортодонтической дугой и пазом брекета и возможность применять длительное время малые ортодонтические силы [169, 170] В многочисленных работах подчеркивается, что пассивные самолигирующиеся системы имеют множество преимуществ перед традиционными лигатурными брекет-системами. Ряд ученых проводили сравнительную оценку лечения пассивными самолигирующими системами, в частности Damon System, и традиционными брекетами техники прямой дуги. Они установили, что первые позволяют добиваться более сокращенных сроков (от 6,3 до 7,2 мес.) и хороших результатов лечения (критерии качества лечения выше на 7,4 баллов), количество посещений в процессе лечения (на 47,8 % меньше), а уровень удовлетворенности пациентов выше, чем при лечении традиционными брекетами [171, 172]. Очевидно, что самолигирующие системы позволяют добиться снижения сил трения в системе [172, 173]. Сравнение сопротивления скольжению различных самолигирующих брекетов проводили Стоматолог Thoistenson G.A. и Rusy RP. (2002) и продемонстрировали очень низкое сопротивление скольжению или полное его отсутствие как в сухой, так и во влажной среде [174]. Пассивные самолигирующие брекеты обладают меньшим трением на 99,5 % по сравнению с активными самолигирующими и на 99,8 %, чем традиционные лигатурные [175]. Вместе с этим ряд ученых свидетельствуют о перспективном применении самолигирующихся брекетов вследствие отсутствия лигатур. Лигатуры часто осложняют гигиену ротовой полости и повышают концентрацию патогенной микрофлоры в слюне на 38 % [176]. Однако в научной литературе, посвященной ортодонтическому лечению пациентов с болезнями периодонта и применению самолигирующихся систем, отсутствуют показания и протоколы лечения этой группы больных, объективные данные их влияния на ткани периодонта. В связи с этим представляется интересным изучение состояния органов и тканей рта при применении современных самолигирующихся мультибондинг-систем. Ортодонтическое лечение лигатурными ортодонтическими аппаратами ухудшает состояние органов и тканей рта, в целом неблагоприятно влияет на общее состояние пациентов. Разноречивость данных свидетельствует о целесообразности дальнейшего изучения проблемы, совершенствования методов и способов оценки состояния тканей периодонта и зубов при ортодонтическом лечении. В настоящее время имеются данные о необходимости проведения пациентам лечебнопрофилактических мероприятий при использовании ортодонтической аппаратуры. Заключение. Не разработаны протоколы лечения пациентов с болезнями периодонта в сочетании с зубочелюстными аномалиями и деформациями. Не определены показания, прогностические признаки и объем лечебных мероприятий у данной категории пациентов. С целью более глубокого и детального изучения комплекса лечебных мероприятий у данной категории пациентов целесообразно проведение клинических исследований, которые в ходе регулярного длительного наблюдения позволят улучшить результаты лечения и откроют новое мультидисциплинарного направление. 43 Список литературы (176 источников) находится в редакции журнала. Поступила в редакцию 12.06.2012 Stomatologist 3-2012
