Клиническая патофизиология болезней почек
advertisement
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК Поражения почек выявляются в среднем у 1,8% населения. У взрослых этот показатель достигает 9%. Более 2/3 обследованных лиц не подозревают о наличии у них почечной патологии. Болезни почек характеризует ряд важных особенностей. • Высокий уровень заболеваемости в возрасте до 35–45 лет (пациенты этого возраста составляют более 60% от всех страдающих болезнями почек). • Затяжной характер течения почечных заболеваний. • Сравнительно низкая эффективность терапевтических мероприятий при них. • Частая утрата пациентами трудоспособности. • Значительное и постепенное возрастающее количество пациентов с поражением почек лекарственного генеза (более 15% от всех причин). • Высокая летальность, в том числе в молодом возрасте. Названные (наряду с другими) функции позволяют отнести почки к числу главных органов, обеспечивающих процессы гомеостаза/гомеокинеза в организме. ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК Оценку разнообразных форм патологии почек производят по характеру их причин: природе, происхождению и уровню преимущественной реализации действия. ПРИРОДА ПРИЧИННОГО ФАКТОРА Природа причинных факторов почечной патологии может быть инфекционной (например, бактерии, вирусы, риккетсии) и неинфекционной. Среди неинфекционных причин различают химические, физические и биологических факторы. • Химические (например, соединения свинца, сулемы, ртути, мышьяка, некоторые антибиотики, диуретики). • Физические (например, проникающая радиация, продукты радиоактивного распада, низкая температура, травма почек). 1 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ • Биологические (например, противопочечные антитела, макрофаги; иммунные комплексы; аллергены; избыток или дефицит катехоламинов, эндопероксидов, простагландинов и др.). ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПРИЧИН По происхождению различают первичные (наследственные и врождённые) и вторичные (приобретённые) факторы. • Первичные. Их составляют заболевания, вызванные мутациями генов, обеспечивающих функции почек, и многочисленные дефекты морфогенеза почек. К заболеваниям этой группы относят ферментопатии, мембранопатии, поликистоз, дисплазии, почечный несахарный диабет, псевдогипоальдостеронизм, аминоацидурии, фосфатурию и др. • Вторичные. Приобретённые заболевания составляют большую часть патологию почек. УРОВЕНЬ ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ РЕАЛИЗАЦИИ ДЕЙСТВИЯ ПРИЧИННОГО ФАКТОРА По уровню преимущественных эффектов причинного фактора различают преренальные, ренальные и постренальные причины. Преренальные причины Нервно-психические расстройства: длительный стресс, психические травмы, состояния, сочетающиеся с сильной болью (в частности, рефлекторная болевая анурия). Эндокринопатии (например, избыток или недостаток антидиуретического гормона, альдостерона, тиреоидных гормонов, инсулина, катехоламинов). Расстройства кровообращения в виде гипотензивных и гипертензивных состояний. Ренальные причины Прямое повреждение паренхимы, сосудов, компонентов межклеточного матрикса почек факторами инфекционного или неинфекционного характера. Нарушения кровообращения в почках в виде ишемии, венозной гиперемии, стаза. Мутации генов, обеспечивающих функции почек. Постренальные причины. Нарушают отток мочи по мочевыводящим путям. Это сопровождается повышением внутрипочечного давления (при камнях и опухолях мочевыводящих путей, их отёке, аденоме простаты, перегибах мочеточника и т.д.). Названные причины повреждения почек приводят к различным расстройствам функции почек. Многие из них приведены в других главах и в приложениях данного издания. В этой главе рассматриваются нарушения мочеобразовательной и мочевыделительной (т.е. экскреторной в широком смысле слова) функций почек. ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ Нарушения мочеобразования являются результатом парциальных или чаще комбинированных расстройств фильтрации (образования первичной мочи в почечных тельцах), реабсорбции (транспорта ионов, жидкости, белков, аминокислот, глюкозы и других веществ из просвета почечных канальцев в просвет капилляров вторичной сети), секреции (транспорта ионов, жидкости и ряда других веществ в просвет канальцев). 2 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ На начальных этапах повреждения почек, как правило, происходит активация какого-либо одного из нижеописанных звеньев патогенеза. По мере развития патологического процесса подключаются и другие звенья патогенеза. Именно поэтому в клинической нефрологии трудно выделить какие-либо специфические, характерные только для одного заболевания механизмы и клинические проявления. Многие нефрогенные синдромы и симптомы наблюдаются в различной степени выраженности и в разных сочетаниях при разнообразных заболеваниях и поражениях почек. НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Нарушение клубочковой фильтрации сопровождаются либо снижением, либо увеличением объёма фильтрата. Снижение объёма клубочкового фильтрата Причины • Понижение эффективного фильтрационного давления при гипотензивных состояниях (артериальной гипотензии, коллапсе и др.), ишемии почки (почек), гиповолемических состояниях. • Уменьшение площади клубочкового фильтрата. Наблюдается при некрозе почки (почек) или её части, миеломной болезни, хронических гломерулонефритах и других состояниях. • Снижение проницаемости фильтрационного барьера вследствие утолщения, реорганизации базальной мембраны или других её изменений. Происходит при хронических гломерулонефритах, сахарном диабете, амилоидозе и других болезнях. Увеличение объёма клубочкового фильтрата Причины • Повышение эффективного фильтрационного давления при увеличении тонуса ГМК выносящих артериол (под влиянием катехоламинов, Пг, ангиотензина, АДГ) или уменьшении тонуса ГМК приносящих артериол (под воздействием кининов, Пг и др.), а также вследствие гипоонкии крови (например, при печёночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии). • Увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие разрыхления базальной мембраны) под влиянием БАВ — медиаторов воспаления или аллергии (гистамина, кининов, гидролитических ферментов). НАРУШЕНИЯ КАНАЛЬЦЕВОЙ РЕАБСОРБЦИИ Снижение эффективности канальцевой реабсорбции происходит при различных ферментопатиях и дефектах систем трансэпителиального переноса веществ (например, аминокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, биокарбонатов и др.), а также мембранопатиях эпителия и базальных мембран почечных канальцев. Важно, что при преимущественном повреждении проксимальных отделов нефрона нарушается реабсорбция органических соединений (глюкозы, аминокислот, белка, мочевины, лактата), а также бикарбонатов, фосфатов, Cl–, K+, а при повреждениях дистальных отделов почечных канальцев расстраиваются процессы реабсорбции Na +, K+, Mg2+, Ca2+, воды. НАРУШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ 3 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ Нарушения секреции развиваются преимущественно при генных дефектах и приводят к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, почечному диабету, бикарбонатурии, почечному ацидозу. ВИДЫ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ В настоящее время нет классификаций заболеваний почек, основанных на едином подходе. Различными специалистами разработаны и используются классификации, учитывающие преимущественно морфологические, этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии разграничения нефропатий. Тем не менее, во всех классификациях ставят акцент на одном или нескольких признаках. • На преимущественном поражении каких-либо структур (с выделением, например, гломерулопатий или тубулопатий). • На причинах, вызывающих нефропатии. • На механизмах развития нефропатий. • На характере лечебных воздействий («хирургические», «терапевтические» заболевания почек) и т.д. Учитывая эти обстоятельства, ниже рассматриваются нефропатии и характеризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с обязательным указанием их происхождения и механизмов развития. ВИДЫ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ 1. Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные формы). • Аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры). • Тубулопатии (с преимущественным поражением канальцев почек: почечный несахарный диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм и др.). • Энзимопатии эпителия канальцев (например, цистинурия, аминоацидурия). • Нефропатии (генерализованные поражения почек: семейная нефропатия с глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия и др.). 2. Вторичные (приобретённые, симптоматические). • Инфекционного — микробного, паразитарного, грибкового, протозойного — происхождения (например, нефриты, пиелонефриты, эхинококкоз, актиномикоз почек, нефротический синдром, почечная недостаточность). • Иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические нефропатии и др.). • Обусловленные прямым повреждением почек (факторами физической, химической, биологической природы, например, травмы, радиационные поражения; токсогенные, лекарственные нефропатии). • Сопутствующие (сателлитные) нефропатии (при амилоидозе, эндокринопатиях [например, при сахарном диабете], нефролитиазе, миграции почки, сердечно-сосудистых заболеваниях [например, при атеросклерозе, гипертонической болезни], иммуноагрессивных болезнях [например, при системной красной волчанке]). • Нефроонкологического генеза патология. ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК 4 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК К отдельным группам патологии почек относятся нефритический синдром (включает, например, острые постстрептококовый и нестрептококовый гломерулонефриты, хронический гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит), пиелонефриты, нефротический синдром, острая и хроническая почечная недостаточность, нефролитиаз. НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Нефритический синдром — состояние, характеризующееся диффузным поражением почечной ткани воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов. Одной из наиболее распространённых форм патологии этой категории являются гломерулонефриты. ОСТРЫЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ Острый гломерулонефрит—заболевание, как правило, инфекционно-аллергического или иммуноаутоагрессивного генеза. Причины • Инфекционные агенты: стрептококки (чаще - гемолитический стрептококк группы А), пневмококки, менингококки, сальмонеллы, бледная трепонема, вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный мононуклеоз, оспу и др.), малярийные плазмодии, токсоплазмы. • Неинфекционные факторы. Чаще всего это аутоагрессивные или/и перекрестные антитела, циркулирующие в крови антигенные комплексы, факторов комплемента, а также чужеродные белки (например, вакцины, сыворотки или цельной крови, белки опухолевых клеток или повреждённых тканей). Патогенез • Одна из наиболее частых форм гломерулонефрита — острый диффузный гломерулонефрит. Причиной его является гемолитический стрептококк группы A (штамм 12). На рисунке приведены основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита. 5 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Хронический диффузный гломерулонефрит — одно из наиболее частых заболеваний почек. У 10–20% пациентов он является исходом острого диффузного гломерулонефрита, а у 80–90% — результатом медленнотекущего, клинически слабо манифестированного (скрытого) течения. Причины Инфекционные агенты (бактерии, вирусы, плазмодии и др.). Неинфекционные факторы. • Эндогенные (например, Аг опухолей [рака лёгкого, желудка, почки], Аг, образующиеся в результате массированного повреждения тканей [например, при ожоговой болезни, синдроме длительного раздавливания тканей и т.п.]). • Экзогенные (например, содержащие литий или золото ЛС, некоторые антибиотики, ненаркотические анальгетики, вакцины, сыворотка крови, алкоголь, органические растворители). Патогенез • Инициальный фактор — образование антител к причинному агенту и/или к аутоантигенам, появляющимися при повреждении почечной ткани. • Образование иммунных комплексов «антиген+антитело+факторы комплемента», а также цитотоксических T-лимфоцитов. • Воздействие иммунных комплексов и T-лимфоцитов на компоненты базальных мембран и клеток почечных телец, а также капилляров. • Индукция воспаления и аллергии. • Потенцирование иммуноаллергических реакций и воспаления. Это приводит к нарастанию степени и масштаба повреждения почечной ткани, что делает процесс хроническим, диффузным и потенциально необратимым. 6 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПИЕЛОНЕФРИТЫ Пиелонефриты — группа синдромов (болезней), вызываемых микробами и характеризующихся развитием воспалительного процесса в почечных лоханках и интерстиции почки. ЭТИОЛОГИЯ • Причина: вирусы и микробы (в большинстве случаев — кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протеи) как из эндогенных источников, так и попадающие из внешней среды. o Экзогенные. Микробы попадают в почку через уретру (например, у женщин при наличии периуретральных колоний бактерий во влагалище, после полового акта или при вагините; после инструментальных вмешательств или цистоскопии). o Эндогенные. Микробы проникают в почки из очагов инфекции в организме (например, в миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите). • Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита: o Закрытие (обтурация) и/или сдавление (компрессия) мочевыводящих путей и самих почек (например, камнем; тромбом, формирующимся в результате повреждения стенок мочевыводящих путей; опухолями органов брюшной полости). o Медленный отток мочи от почек по мочевыводящим путям (например, при гипотонии их мышечной стенки; сужении [стриктуре] мочеточников опухолью или рубцом; при беременности). Два первых фактора обусловливают также сдавление почек, снижение кровотока в них, их ишемию и как следствие - уменьшение притока Ig и снижение миграции лейкоцитов в ткань почки. В целом это понижает эффективность реакций иммунобиологического надзора и способствует инфицированию почек. o Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (способствует инфицированию слизистой оболочки лоханок и чашечек, а также интерстициальной ткани почки в результате восходящего распространения микробов из мочевого пузыря). o Иммунодефициты (способствуют внедрению и размножению микроорганизмов). • Пути проникновения инфекции в почки. o Гематогенный и лимфогенный. Эти пути обозначают как «нисходящие». Микробы попадают в микрососуды почки, клубочки, канальцы и далее «нисходят» в чашечки и лоханки. o Урогенный («восходящий» путь). Микробы «восходят» к почке по мочеотводящим путям. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ • Микроорганизмы, попавшие в почку, вызывают воспаление слизистых оболочек чашечек, лоханок и/или в интерстиции. • Генерализация инфекции сопровождается проникновением микробов в канальцы и клубочки — развивается гломерулонефрит. • В результате инфицирования нередко формируются участки некроза слизистой оболочки и абсцессы почек. Эпителий канальцев может подвергнуться деструкции. Отторжение погибших клеток эпителия вызывает обтурацию просвета канальцев клеточным детритом. 7 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ • Указанные изменения сопровождаются нарушением процессов фильтрации, реабсорбции и секреции. • Острое течение процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, хроническое — хронической почечной недостаточности, нефросклероза, артериальной гипертензии. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Нефротический синдром — состояние, развивающееся при поражениях почек различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров. Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов: протеинурия (в основном альбуминурия), гипопротеинемия (гипоальбуминемия), гиперлипопротеинемия, липидурия, отёки. Некоторое время назад это состояние (нефротический синдром) обозначали как нефроз. ПРИЧИНЫ Как правило, нефротический синдром — финальный этап болезней и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции для альбуминов, ЛП, ионов, других органических и неорганических веществ. Причины развития нефротического синдрома • Патология почек (первичный нефротический синдром): острый и хронический гломерулонефрит (выявляется у 2/3 пациентов с нефротическим синдромом), гломерулосклероз, липоидный нефроз, мембранозная гломерулопатия. • Внепочечная патология (вторичный нефротический синдром): хронические инфекции (например, остеомиелит, туберкулёз, сифилис, малярия, вирусные гепатиты), поражения системы крови (например, лимфомы, лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные новообразования (бронхов, лёгких, желудка, толстой кишки и др.), сахарный диабет, болезни иммунной аутоагрессии (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, васкулиты и др.), лекарственная болезнь (например, вследствие применения препаратов золота, ртути, пенициллинов, рентгеноконтрастных средств, антитоксинов). ПАТОГЕНЕЗ Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома представлены на рисунках. 8 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ 9 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА Проявления нефротического синдрома многочисленны: гипопротеинемия (главным образом в связи с гипоальбуминемией) и дислипопротеинемия, протеинурия, гиперлипопротеинемия, липидурия, микрогематурия (обычно при мембранозно-пролиферативной патологии нефрона), отёки, полигиповитаминоз, гиперкоагуляция белков крови и тромбоз, снижение противоинфекционной резистентности организма, анемия (железорезистентная микроцитарная, гипохромная), ацидоз (выделительный — почечный). ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Почечная недостаточность — синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушения других процессов в почках. Для почечной недостаточности характерны прогрессирующее увеличение содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарастающие расстройства жизнедеятельности организма. В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития различают острую и хроническую почечную недостаточность. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Острая почечная недостаточность возникает «внезапно» и быстро прогрессирует. Это состояние потенциально обратимо. Однако, нередко острая почечная недостаточность приводит к смерти пациентов. Причины. Различают преренальные, ренальные и постренальные причины острой почечной недостаточности Преренальные. Они обусловливают значительное снижение кровотока в почках. • Наиболее частые причины преренальной острой почечной недостаточности: массивная кровопотеря, коллапс, шок, острая сердечная недостаточность, тромбоз почечных артерий. 10 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ • Функции самих почек при действии указанных причин на начальных этапах острой почечной недостаточности сохранены. Однако, они не могут реализоваться главным образом в связи со значительным уменьшением тока крови в почках. В условиях их гипоперфузии снижается эффективное фильтрационное давление в клубочках, и в крови накапливаются продукты (в том числе токсичные), в норме удаляемые из организма при участии почек. Ренальные. Факторы этого рода оказывают прямое повреждение действия на ткань почек. Причины • Некронефроз. Наблюдается примерно у 2/3 пациентов с острой почечной недостаточностью. Часто развивается после хирургических операций на почках. • Острая значительная локальная или тотальная ишемия почек. • Нефротоксические агенты (например, четырёххлористый углерод, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители, НПВС, цитостатики). • Остро текущие патологические процессы, поражающие ткань почек: острые гломерулонефриты, васкулиты, пиелонефриты. Указанные состояния приводят к острой почечной недостаточности примерно у 20% пациентов. Постренальные. Обусловливают нарушение (вплоть до прекращения) оттока мочи по мочевыводящим путям. Причины • Обтурация мочевыводящих путей (почечными камнями, опухолью, инородными телами [например, длительно находящимися в мочеточниках катетерами], сгустком крови, воспалительным отёком). • Сдавление мочевыводящих путей (например, опухолями органов брюшной полости, увеличенной маткой, тканью аденомы простаты, асцитической жидкостью). • Перегиб мочеточника (например, при мигрирующих почках, избыточной длине). Патогенез. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности: Значительное и быстро нарастающее снижение объёма клубочковой фильтрации. Причины • Гипоперфузия клубочков в результате ишемии обеих почек преренального генеза (критическим считают уровень давления крови в афферентных артериолах в 40–60 мм рт.ст.). • Констрикция почечных артериол, развивающаяся в связи с гипотензией и гипоперфузией почек. • Микротромбоз и/или агрегация клеток крови в микрососудах почек (в наибольшей мере последнее наблюдается при различных видах шока, сопровождающегося образованием избытка факторов коагуляции крови). Сужение или обтурация большого числа канальцев почек. Причины • Накопление в повреждённых клетках гидрофильных Ca2+, отёк и набухание эпителия. Это уменьшает просвет канальцев. • Закрытие просвета канальцев клеточным детритом (в связи с повреждением и гибелью эпителия) или цилиндрами, состоящими из белка (при развитии воспаления или 11 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ повышении проницаемости клубочкового фильтра), миоглобина (у пациентов с травмами мышц), Hb (у больных с гемолизом эритроцитов). Подавление процессов экскреции и секреции в эпителии канальцев под действием нефротоксических факторов (препаратов фосфора, солей тяжёлых металлов, фенолов, соединений мышьяка и др.). Тяжесть течения острой почечной недостаточности в значительной мере обусловлена степенью альтерации канальцев и снижения скорости клубочковой фильтрации. Дополнительное (к действию названных выше механизмов) повреждение клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием воспалительной и иммуноаллергических реакций в ответ на прямое повреждение указанных структур. Этот механизм нередко приводит к переходу острой почечной недостаточности в хроническую. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая почечная недостаточность — состояние (синдром), развивающееся в результате нарастающей гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов и характеризующееся существенным прогрессирующим (часто необратимым) снижением функций почек. Как правило, хроническая почечная недостаточность приводит к гибели пациентов. Клиническая манифестация хронической почечной недостаточности начинается при снижении числа нефронов до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 15– 10% сопровождается развитием уремии. Причины Как и при острой почечной недостаточности, различают преренальные, ренальные и постренальные причины. • Преренальные: хронические артериальные гипертензии, медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий, двусторонняя эмболия артерий почек. • Ренальные: хронические патологические процессы в почках (например, гломерулонефриты, пиелонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, поликистоз, тубулопатии) и хроническая патология других органов, обусловливающая вторичные поражения почек (например, СД, СКВ, диспротеинозы). • Постренальные. Факторы, вызывающие длительное нарушение оттока мочи (закрывающие изнутри или сдавливающие снаружи мочевыводящие пути). Патогенез Патогенез хронической почечной недостаточности состоит в прогрессирующем снижении (вплоть до прекращения) клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. В основе этих процессов находится прогрессирующая гибель нефронов, замещение их соединительной тканью (т.е. развитие нефросклероза). Это и приводит к нарастающей недостаточности всех функций почек. Финальным этапом хронической почечной недостаточности является уремия. УРЕМИЯ Уремия — синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма (нормального и нарушенного), «уремическими токсинами» и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками. 12 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ Причины Непосредственной причиной развития уремии является почечная недостаточность (острая или хроническая). К основным факторам повреждения тканей и органов при уремии и почечной коме относятся: • Интоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиаком, производными аммония), образующихся в процессе трансформации мочевины в кишечнике. • Токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот: фенолов, индолов, скатолов. • Повреждение указанными и другими агентами мембран и ферментов клеток. Это сопровождается нарушением энергетического обеспечения клеток. • Нарастающий ацидоз. Является результатом потенцирования процесса накопления кислых валентностей, обусловленного торможением ацидо- и аммониогенеза, экскреции «кислых» соединений почками, расстройств гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в лёгких (респираторный ацидоз). • Дисбаланс ионов и жидкости в клетках. • Расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга и сердца. Это находится в основе потери сознания при коме, усугубления расстройств функций сердечно–сосудистой, дыхательной и других физиологических систем. «Уремические токсины» • Мочевина и продукты её метаболизма, гуанидин, алифатические амины (например, диметиламин). • При хронической почечной недостаточности наблюдается избыток ПТГ, что приводит к накоплению ионов Ca2+ в клетках. А это — в свою очередь — ведёт к разобщению окисления и фосфорилирования, дефициту АТФ и нарушениям энергозависимых процессов. • Неадекватная концентрация в крови, интерстициальной жидкости и клетках микроэлементов (Mg2+, Zn2+, Cu2+, Cr2+ и других). Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почечная кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляется потерей сознания, гипо- или арефлексией, значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма. НЕФРОЛИТИАЗ Нефролитиаз — состояние, характеризующееся образованием в ткани почек плотных конкрементов (камней) из неорганических и органических компонентов мочи. Образование конкрементов в лоханках, чашечках и мочеточниках обозначается как уролитиаз. Причины. Их подразделяют на эндогенные и экзогенные. • Экзогенные: «жёсткая» питьевая вода, однообразная гиповитаминизированная пища (важное значение имеет дефицит витамина A). • Эндогенные: инфекции (микрофлора мочевых путей, ЖКТ, половой системы и др.), нарушения обмена веществ (подагра, миеломная болезнь и др., эндокринопатии, преимущественно гиперпаратиреоз). 13 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ Важные условия развития нефролитиаза и уролитиаза • Уменьшение содержания в моче солюбилизаторов (агентов, поддерживающих соли мочи в растворённом состоянии: мочевины, креатинина, ксантина, цитратов и др.), ингибиторов кристаллизации солей (неорганического пирофосфата), 2+ комплексобразователей (Mg , цитратов). • Увеличение в моче уровня агентов, запускающих процесс кристаллизации солей в моче (мукопротеинов, солей пировиноградной кислоты, коллагена, эластина, сульфаниламидов). • Изменение рН мочи (при рН 5 осаждаются соли мочевой кислоты, при рН выше 7 — фосфат кальция, фосфорнокислый аммиак). • Повышение в моче содержания камнеобразующих солей (в основном кальция). • Нарушения оттока мочи. Механизмы В конкрементах всегда (или почти всегда) обнаруживаются два компонента: органический и минеральный. В связи с этим имеется две точки зрения на механизм камнеобразования. Они сформулированы в виде кристаллизационной и коллоидной теорий. • Согласно кристаллизационной теории, начало образованию камня даёт процесс кристаллизации солей. При этом в состав камня включются (случайно) и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный детрит и другие). • Авторы коллоидной теории считают, что вначале формируется органическая матрица, на которой кристаллизуются соли. Наиболее значимые последствия: гидронефроз с атрофией почки (почек), пиелонефрит, нефросклероз, абсцессы почек, почечная колика. ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ Расстройства функций почек проявляются изменением параметров крови и мочи и развитием общих нефрогенных синдромов. ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ДИУРЕЗА, СОСТАВА МОЧИ И РИТМА МОЧЕИСПУСКАНИЯ Изменения диуреза (количества выделяемой мочи) • Полиурия — выделение за сутки более 2000–2500 мл мочи. Причины: увеличение клубочковой фильтрации и/или уменьшение канальцевой реабсорбции. • Олигурия — выделение в течение суток менее 500–300 мл мочи. Обычно является следствием уменьшения фильтрации и/или увеличения реабсорбции. • Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Как правило, это результат значительного снижения фильтрации, что может сочетаться с увеличением реабсорбции. Изменения относительной плотности и состава мочи • Гиперстенурия — увеличение плотности мочи выше нормы (более 1,029–1,030). Как правило, является следствием увеличения реабсорбции. • Гипостенурия — снижение плотности мочи ниже нормы (менее 1,009). Наблюдается при нарушении концентрационной функции почек. • Изостенурия — мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи. Свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой реабсорбции и снижения концентрационной способности почек. 14 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ • Колебания (за пределы нормы) содержания нормальных её компонентов: глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений. • Появление в моче отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов (гематурия), лейкоцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (аминоацидурия), осадка солей, цилиндров (канальцевых слепков, состоящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита). Изменения ритма мочеиспускания • Поллакиурия — частое мочеиспускание. Причины: полиурия и/или раздражение мочевыводящих путей (при воспалении, прохождении мелких конкрементов — «песка» и др.). • Оллакизурия — редкое мочеиспускание. • Никтурия — преимущественное мочеиспускание ночью. Причины: нарушение кровоснабжения почек, развитие аденомы простаты, поражения почек (амилоидоз) и/или мочевыводящих путей (уретрит, цистит). ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЪЁМА И СОСТАВА КРОВИ • Гиперволемия (почечного генеза). Причины: снижение клубочковой фильтрации и/или увеличение канальцевой реабсорбции. • Гиповолемия (почечного происхождения). Причины: как правило, это результат увеличения фильтрации и/или уменьшения реабсорбции. • Азотемия (повышение уровня небелкового азота в крови). Причина: нарушение экскреторной функции почек (при гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе). Более половины составляет азот мочевины, около 25% — аминокислоты, остальное — азот мочевой кислоты, креатин, креатинин и другие небелковые соединения. • Гипопротеинемия (снижение уровня белка в крови). Причина: нарушение канальцевой реабсорбции альбуминов. • Диспротеинемия (нарушение нормального соотношения отдельных фракций белка в крови — глобулинов, альбуминов). Причина: повышенное выделение альбуминов с мочой. • Гиперлипопротеинемия. Одна из наиболее частых причин — нефротический синдром. • Ацидоз. Причины: снижение эффективности ацидогенеза, аммониогенеза, ионообменного механизма Na+/K+, а также экскреция почками соединений с «кислыми» свойствами. • При различных заболеваниях почек могут развиваться также гипер(гипо)фосфатемия, гипер(гипо)калиемия, гипер(гипо)натриемия, гипер(гипо)кальциемия, гипер(гипо)магниемия и другие изменения содержания компонентов крови. Характер отклонений определяется конкретным заболевание почек и нарушением процессов фильтрации, реабсорбции, и секреции. ОБЩИЕ НЕФРОГЕННЫЕ СИНДРОМЫ Общие нефрогенные синдромы представлены на рисунке. 15 КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ГБОУ ВПО СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Лечение расстройств функций почек базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах. Этиотропный. Направлен на устранение (снижение степени патогенного действия) причинного фактора. С этой целью используются, например, антибиотики, сульфаниламиды, а также проводится лечение других болезней, вызвавших почечные заболевания. Патогенетический. Имеет целью разрыв звеньев патогенеза болезней почек. Для этого применяют иммунодепрессанты, иммуномодуляторы, антиаллергические препараты и проводят мероприятия по «разгрузке» почек (гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диализ). • Наиболее эффективным способом ликвидации токсичных веществ, накапливающихся при почечной недостаточности, является гемодиализ с использованием специального прибора — искусственной почки (гемодиализатора). Первый такой прибор, использовавшийся в эксперименте на животном, был разработан в 1913 г. В 1960 г. гемодиализ впервые использован для лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью. • Работа аппарата «искусственная почка» основана на принципе диффузии из крови в специальный диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану небелковых соединений. Применение искусственной почки позволяет нормализовать на небольшое время ряд параметров организма и облегчить состояние пациента. Однако гемодиализ не заменяет всех почечных функций. С целью радикального устранения патологии почки (почек) используют пересадку донорского органа (трансплантация почки). Симптоматический. Направлен на устранение (или облегчение) вторичных страданий и последствий, вызванных патологией почек (анемии, отёков, гастритов, энтероколитов, тромбогеморрагических расстройств, артериальной гипертензии и др.). Составитель: доцент Ю.А. Хохлова 16
