Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Хачирова Асият Исмаиловна Противовоспалительные эффекты малых доз аспирина в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском 14.01.05 – Кардиология Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ЧУКАЕВА Ирина Ивановна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ГАНКОВСКАЯ Людмила Викторовна Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………. 5 ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….. 7 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Современные представления о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с учетом концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний …………………………………...…………...…………………. 14 1.2 Генетические маркеры предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям……………………………………………... …...……………... 17 1.2.1. Гены свертывающей системы крови…………………………… 18 1.2.2.Гены фолатного цикла, кодирующие белки метаболизма гомоцистеина…………………………………………………………. 21 1.3 Воспалительная теория развития атеросклероза 1.3.1.Представление о воспалении, как об универсальном регуляторном процессе……………………………………….………. 23 1.3.2.Атеросклеротическое изменение сосудов, как предиктор сосудистых катастроф………………………………………………... 26 1.3.3. Роль маркеров воспаления в прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний…………………………………………………………… 29 1.4 Медикаментозная терапия в первичной профилактике сердечнососудистых заболеваний. 1.4.1. Контроль модифицируемых факторов риска, как стратегия первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний……… 31 1.4.2. Аспирин в структуре первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний……………………………………………... 34 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов…………….. 40 2.2. Методы исследования…………………………………………………… 44 3 2.2.1. Клинико-функциональные методы……………………………. 44 2.2.2. Лабораторные методы исследования………………………….. 45 2.3 Статистическая обработка результатов………………………….. 47 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. 3.1. Оценка содержания СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 в крови у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском……………………. 48 3.2. Определение частоты встречаемости полиморфизмовгенов у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском 3.2.1. Определение частоты встречаемости полиморфизмов генов свертывающей системы крови в исследуемой группе женщин…… 49 3.2.2. Определение частоты встречаемости генов фолатного цикла в исследуемой группе женщин………………………………………. 50 3.2.3. Выявление взаимосвязи между наличием полиморфизмов генов и особенностями воспалительного статуса в исследуемой группе женщин, оцениваемого по уровню СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33………………………………………………….. 52 3.3. Исследование сосудистой жесткости у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском 3.3.1. Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) у женщин с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском…… 53 3.3.2. Гендерные отличия сосудистой жесткости у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском……………….. 54 3.4. Анализ динамики исследуемых показателей крови после 6 месяцев лечения 3.4.1. Динамика СРБ, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском после 6 месяцев лечения……………………………………………………….. 56 4 3.4.2.Выявление взаимосвязи между наличием полиморфизмов генов и особенностями противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечнососудистым риском……………………………………………………. 60 3.4.3.Оценка противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечнососудистым риском и различными вариантами сочетания генотипов……………………………………………………………….. 62 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………….. 65 ВЫВОДЫ…………………………………………………………………….. 75 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………… 76 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………… 77 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ CSFs – колониестимулирующий фактор Epo – эритропоэтин F2 – протромбин FGB – β-фибриноген GWAS – Genome-wide association studies – Всемирная ассоциация исследований генома ICAM-1 – inter-cellular adhesion molecule-1 – молекула внутриклеточной адгезии ITGA2 – тромбоцитарный рецептор к коллагену ITGB3 – тромбоцитарный рецептор фибриногена MCP-1 – monocyte chemoattractant protein-1 – хемотаксический белок макрофагов MTHFR – метилентетрагидрофолат-редуктаза MTR – метионинсинтаза MTRR – метионинсинтаз редуктаза OR – отношение шансов PAI-1 – антагонист тканевого активатора плазминогена SNP – single nucleotide polymorphisms – однонуклеотидные мутации TNF-a – фактор некроза опухолей альфа VCAM-1 – vascular adhesion molecule-1 – молекулы сосудистой адгезии-1 АГ – артериальная гипертензия АК – антагонисты кальция АКШ – аорто-коронарное шунтирование АО – абдоминальное ожирение БАБ – бета-адреноблокаторы БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца 6 ИЛ – интерлейкин ИМ – инфаркт миокарда, ИМТ – индекс массы тела ИФ – интерферон ИФА – иммуноферментный анализ ЛПНП – липопротеиды низкой плотности МИ – мозговой инсульт МС – метаболический синдром ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии ОХС – общий холестерин ПЦР – полимеразная цепная реакция РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система СД – сахарный диабет СРБ – С-реактивный белок ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССС – сердечно-сосудистые события ТД – тиазидные диуретики ФР – факторы риска ЦОГ – циклооксигеназа 7 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Последние медицины – десятилетия это медицина ознаменовали развитие профилактическая, превентивной основанная на предупреждающих и корригирующих мероприятиях задолго до развития болезни. Основная ориентация кардиологической профилактики направлена на поддержание здоровья пациента, улучшение качества его жизни, предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Известно множество факторов риска их развития, однако, результаты исследования INTERHEART определили шесть основных факторов риска, играющих роль в развитии сердечно-сосудистых катастроф во всем мире, вне зависимости от пола, возраста, места проживания – это дислипидемия, курение, артериальная гипертензия (АГ), абдоминальное ожирение (АО), психосоциальные факторы и сахарный диабет (СД). [Yusuf S,2004] Но, как показывает опыт, скрининг этих факторов не позволяет выявить примерно половину лиц в популяции, у которых в дальнейшем возникает заболевание, что стимулирует поиски других факторов риска и их сочетаний. Так, учитывая наследственность в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, в настоящее время исследуются генетические факторы и звенья патогенеза ССЗ. Всемирная ассоциация исследований генома (GWAS) ищет общие однонуклеотидные мутации (SNP), ассоциирующиеся с какой-либо конкретной чертой или болезнью [Kathiresan S, 2012]. В настоящее время известно множество генов-кандидатов, SNP-мутации которых связывают с предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям [Пузырев В. П, 2011]. Среди более 2,5 тыс. исследованных генов, идентифицирован 21 ген, которые ассоциируют с болезнями, относящимися к сердечно-сосудистому континууму (гипертония, коронарная болезнь, дислипидемии, инсульт, ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа). Среди этих генов также имеются представители группы генов свертывающей системы крови и группы генов фолатного цикла [Бочков Н.П., 2011], 8 известных своим синергетическим действием друг на друга [Литвинова М.М., 2011, Щепотина Е.Г., 2013] В патогенезе ряда ССЗ основополагающее значение имеет разрыв атеросклеротической бляшки, который сопровождается активацией тромбоцитов и образованием сгустка крови (тромба). Это явление носит название атеротромбоза и предрасположенность к нему выявляется при наличии полиморфизмов в генах свертывающей системы, что влияет на риск раннего развития сердечно-сосудистой патологии [Данковцева Е.Н., 2005]. Также доказана роль полиморфизмов генов фолатного цикла, ведущих к гипергомоцистеинемии, гомоцистеиновой в развитии теории ССЗ. И, сердечно-сосудистых несмотря на «крах» осложнений, нельзя недооценивать роль полиморфизмов генов фолатного цикла в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Есть мнение, что роль полиморфизмов генов фолатного цикла может быть обусловлена нарушением синтеза ДНК и, в связи с этим, вести к дисрегуляции пролиферативных процессов и апоптозу клеток [Комаров А. Л.,2011]. Известно, что болезнь формируется при взаимодействии неблагоприятных условий среды и наследственности. Зная генетическую предрасположенность пациента к сердечно-сосудистым заболеваниям, мы можем оценить риск развития этих заболеваний, а также определить необходимость профилактического воздействия на другие факторы риска – неблагоприятные факторы внешней среды. Исходя из воспалительной теории развития атеросклероза, к неблагоприятным факторам внешней среды можно отнести хроническое воспаление, формирующееся в стенке сосуда и создающее условия для развития атеросклероза. Изучается роль белков острой фазы, С-реактивного белка (СРБ), про- и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ) при различных сердечно-сосудистых патологиях. [Чукаева, 2007] Клинические исследования показали, противовоспалительных что цитокинов понижение и в плазме повышенное крови содержание 9 провоспалительных цитокинов и СРБ свидетельствуют о более высоком риске и неблагоприятном прогнозе ССЗ. [Чукаева, 2009, Liang KW, 2006, Cesari M, 2003, Hingorani AD,2012, Leon ML, 2005]. Изучение СРБ, про- и противовоспалительных показателей крови, их взаимодействие с генотипом пациента с высоким суммарным сердечнососудистым риском не изучено и представляет научный интерес для исследователя. Меры лекарственного воздействия на модифицируемые факторы риска доказали свою эффективность для многих групп препаратов, как в первичной, так и вторичной профилактике. Известно несколько групп лекарственных препаратов с доказанным профилактическим действием в отношении сердечно-сосудистых осложнений. Это ингибиторы АПФ, статины и аспирин. И если вопрос о назначении ингибиторов АПФ и статинов уже хорошо изучен, то в отношении аспирина имеются разногласия, в связи с наличием противоречивых данных о соотношении пользы и риска при использовании его в первичной профилактике. Однако, имеются убедительные доказательства его положительных эффектов в качестве вторичного профилактического средства. Известно, что антитромбоцитарные препараты снижают общую и сердечно-сосудистую смертность, частоту нефатального повторного инфаркта миокарда и нефатального мозгового инсульта у пациентов с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, мозгового инсульта, транзиторными ишемическими атаками и клинически выраженным атеросклерозом других локализаций. [Кардиоваскулярная профилактика, 2011] В конце XX- начале XXI века в рекомендациях Европейского общества кардиологов было сформировано мнение, что применение аспирина с целью первичной профилактики уже изучено и безопасно. Однако, дальнейшие наблюдения и метаанализ уже проведенных исследований ввел коррективы в рекомендации по применению аспирина с целью первичной профилактики. Особенно это отразилось на гендерном подходе к профилактике ССЗ. Так, 10 известно, что в связи с доказанным протективным действием эстрогенов на стенку сосудов, у женщин риск ССЗ начинает повышаться примерно на 10 лет позже, и умирают от ССЗ женщины в более пожилом возрасте, чем мужчины. Однако, женщины чаще мужчин умирают от мозгового инсульта (МИ), у них хуже показатели выживаемости после острого коронарного синдрома (ОКС), в частности уровень смертности женщин от первого инфаркта миокарда (ИМ) выше, чем у мужчин. У женщин выше летальность и хуже качество жизни после операций реваскуляризации миокарда, особенно аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Известно, что доказательная база эффективности профилактической фармакотерапии, для женской популяции значительно скромнее, чем для мужчин. Таким образом, вызывает интерес оценка эффективности противовоспалительного действия малых доз аспирина у женщин в постменопаузе, страдающих артериальной гипертонией с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и учетом их генетического статуса по исследованным нами генам. Цель исследования Оценить влияние малых доз аспирина на динамику воспалительных маркеров в крови у женщин в постменопаузе, страдающих артериальной гипертонией с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском с учетом их генетического статуса. Задачи исследования 1. Определить содержание СРБ, провоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33) и противовоспалительного ИЛ-10 у женщин в постменопаузе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. 11 2. Определить частоту встречаемости полиморфизмов генов свертывающей системы крови: протромбина (F2), факторов F5, F7, F13, β-фибриногена (FGB), тромбоцитарного рецептора к коллагену (ITGA2), тромбоцитарного рецептора фибриногена (ITGB3), антагониста тканевого активатора плазминогена (PAI-1) у женщин в постменопаузе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском 3. Определить частоту встречаемости полиморфизмов генов фолатного цикла: метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR), метионинсинтазы (MTR), метионинсинтазы редуктазы (MTRR) у женщин в постменопаузе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. 4. Выявить взаимосвязь между наличием полиморфизмов изучаемых генов и воспалительным статусом женщин в постменопаузе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. 5. Оценить и установить гендерные особенности жесткости стенки артерий у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. 6. Изучить динамику содержания в крови маркеров воспаления при регулярном приеме аспирина в дозе 75 мг/сут в течение 6 месяцев. 7. Изучить особенности противовоспалительного ответа у пациентов с различными вариантами генотипов на терапии аспирином. Научная новизна работы Впервые был проведен корреляционный анализ между СРПВ и показателями воспалительного статуса у женщин с АГ и высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Была выявлена прямая средняя связь СРПВ с уровнем СРБ (r=0,37,p<0,05) и СРПВ с уровнем ИЛ-6 (r=0,4,p<0,05). Впервые было оценено содержание ИЛ-33 и его динамика в результате лечения женщин в постменопаузе с АГ и высоким суммарным сердечно- 12 сосудистым риском. Выявлено, что ИЛ-33 снижается на комбинированной антигипертензивной терапии с применением и без применения аспирина. Впервые была оценена частота встречаемости полиморфизмов генов свертывающей системы крови и генов фолатного цикла у женщин в постменопаузе, страдающих АГ с высоким суммарным сердечнососудистым риском. Выявлено влияние генов ITGB3 и MTRR на сердечно-сосудистую заболеваемость в данной группе пациентов. Впервые были изучены особенности противовоспалительного ответа на терапию аспирином, оцениваемые по показателям СРБ, противовоспалительному ИЛ-10 и провоспалительным ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ33, в зависимости от генотипов гена ITGB3 и MTRR по отдельности и при сочетании различных вариантов генотипов исследуемых генов. Выявлено, что наличие полиморфного генотипа GG гена MTRR A66G (lle22Met) ассоциировано с отсутствием повышения уровня противовоспалительного ИЛ-10 на терапии аспирином. Также выявлено, что у пациентов с сочетанием мутантного гетерозиготного полиморфизма ТС ITGB3 с мутантным гомозиготным полиморфизмом GG MTRR действие аспирина будет наименее выраженным. Практическая значимость работы. Полученные в результате исследования данные позволяют говорить о необходимости суммарным учета генетического сердечно-сосудистым статуса риском для пациентов назначения с высоким препарата ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний. Наиболее информативными маркерами могут 13 явиться полиморфизмы гена свертывающей системы крови ITGB3 T1565C (L33P) и гена фолатного цикла A66G MTRR (lle22Met). Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе поликлинического отделения ГКБ №13 Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российского национального исследовательского медицинского им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. 14 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные представления о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с учетом концепции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний В начале 50-х годов прошлого века в практику введена концепция факторов риска (ФР), влияющих на показатели смертности, в частности от ССЗ, которая в настоящее время получила многочисленные научные подтверждения и является общепризнанной. [Оганов Р.Г., 2003] Известно множество факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако, результаты исследования INTERHEART определили шесть основных факторов риска, играющих роль в развитии сердечно-сосудистых катастроф во всем мире, вне зависимости от пола, возраста, места проживания – это дислипидемия, курение, артериальная гипертензия (АГ), абдоминальное ожирение (АО), психосоциальные факторы и сахарный диабет. И три фактора антириска (понижающих риск): употребление в достаточном количестве овощей и фруктов, регулярное употребление очень малых доз алкоголя и регулярная физическая активность [Yusuf S, 2004; O’Donnell M, 2010]. Проспективные исследования свидетельствуют о том, что течение сердечно-сосудистых заболеваний оказывается значительно хуже при сочетании нескольких, даже умеренно выраженных, факторов риска по сравнению с одним наиболее значимым фактором риска. В частности, в исследовании PROCAM было показано, что сочетание двух и более факторов ССЗ приводит к увеличению числа случаев внезапной смерти и инфаркта миокарда (200 случаев среди 1000 больных в течение 8 лет) [Assmann G., Cullen P., 1998]. Также в другом исследовании было показано, что в изолированном виде факторы риска встречаются только в 10-15% случаев. А сочетание четырех факторов риска ССЗ (АГ, АО, дислипидемия и нарушение 15 толерантности к глюкозе), именуемое как метаболический синдром, выявляется у 31% пациентов. [М.Н. Мамедов, 2008] На основании результатов крупных проспективных исследований с продолжительностью исследование) не менее 10 лет (PROCAM, Фрамингемское была разработана и внедрена в широкую клиническую практику концепция суммарного сердечно-сосудистого риска. На основании этих результатов созданы модели, позволяющие у лиц с наличием тех или иных факторов риска прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых осложнений. [Castelli W., Anderson K., 1986] Для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска в Европе внедрена шкала SCORE – система баллов, составленная для двух зон: зоны низкого риска, в которую входят 8 стран Евросоюза, и зоны высокого риска, в которую входит и Россия. Эта шкала была разработана экспертами Европейского общества кардиологов на основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Европы, в том числе в России, с участием более 205 тыс человек. [Conroy RM, Pyorata K, 2003] Исследование началось с конца 70-х годов и продолжалось 27 лет. Оценивался 10 летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для расчета суммарного риска аналогично Фрамингемской шкале учитывались два немодифицируемых (пол, возраст) и три модифицируемых ФР (курение, систолическое АД, общий холестерин (ОХС)). Низким считается риск менее 5%, высоким 5-10%, очень высоким более 10%. В отличие от Фрамингемского исследования, в котором оценивался 10 летний риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий, Европейская модель SCORE определяет 10 летний фатальный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в т.ч. инфаркт миокарда, мозговой инсульт, поражение периферических артерий). По шкале можно наглядно проследить эффективность воздействия на факторы риска и продемонстрировать это пациенту. Например, суммарный 16 сердечно-сосудистый риск значительно уменьшается при отказе от курения, снижении уровня ОХС или за счет коррекции АД. [Мамедов М.Н., 2008.] Но, как показывает опыт, скрининг этих факторов не позволяет выявить примерно половину лиц в популяции, у которых в дальнейшем возникает заболевание, что стимулирует поиски других факторов риска и их сочетаний. [Lloyd-Jones DM, 2010; Folsom, 2013]. На основании российских многолетних проспективных исследований группой экспертов была создана отечественная шкала оценки риска фатальных сердечно-сосудистых событий (ССС) в течение ближайших 10 лет, основанная на системе SCORE, но построенная для населения России. Разработанная шкала позволяет оценить и спрогнозировать индивидуальный суммарный 10-летний риск смерти от ССЗ в российской популяции с учетом пола, возраста, курения, уровней систолического АД, общего холестерина и уровня образования, а также определять врачебную лечебную и профилактическую тактику в реальной клинической практике [Шальнова С. А.,2013]. Ранее были опубликованы результаты исследования, которое оценивало вклад нетрадиционных ФР в прогноз у пациентов с низким, средним и высоким риском. Было показано, что данные ФР наиболее актуальны при прогнозировании и планировании профилактических мероприятий у лиц со средним риском. [Greenland P, 2001]. Особенно этот интерес усилился после публикации исследования JUPITER, в котором было показано, что терапия статинами снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний в группе лиц с повышенным уровнем СРБ – одного из «новых» ФР – против пациентов без дополнительного ФР. [Ridker PM, 2007; Melander О, 2009]. Есть мнение, что оптимизация инструментов оценки сердечнососудистого риска с учетом нетрадиционных ФР сможет позволить проводить раннее и более целенаправленное превентивное вмешательство. [Zannad F, 2012]. 17 1.2. Генетические маркеры предрасположенности к сердечнососудистым заболеваниям Известна роль наследственности в развитии ССЗ. По данным крупного международного исследования INTERHEART семейный анамнез был выделен в качестве независимого фактора риска ИМ. При этом его предикторная роль не зависела от возраста, пола, этнических, географических, социально-экономических и традиционных факторов риска [Yusuf S,2004]. Логическим продолжением было более детальное изучение роли нaследственности в пaтогенезе ИМ по результатам данного исследования. Chow C.K. и соавторами была проведенa попытка оценить генетический «вклaд» каждого из родителей [Chow CK, 2011]. Было установлено, что риск заболеть ИМ одинаково увеличивался как по отцовской, так и по материнской линии. Более полное изучение генетических факторов стало возможным в связи с успехами в расшифровке генома человека, что дало начало новым направлениям медицинской науки, одним из которых является предиктивная (предсказательная) медицина [Геномика-медицине, 2005]. Концептуальную основу предиктивной медицины составляют представления о генетическом полиморфизме. Полиморфными называют гены, которые представлены в популяции несколькими разновидностями – аллелями, что обуславливает разнообразие признаков внутри вида. Различия между аллелями одного и того же гена заключаются в незначительных вариациях его «генетического» кода. Анализ аллельных вариантов генов, вклад в поиска генетических которые могли бы вносить развитие заболевания является одной из современных тактик факторов риска в развитии многофакторных заболеваний [Баранов B.C, 2004]. Всемирная ассоциация исследований генома (Genome-wide association studies или GWAS) одновременно изучая геномы тысяч людей, ищет общие однонуклеотидные мутации под названием SNP (single nucleotide 18 polymorphisms), ассоциирующиеся с какой-либо конкретной чертой или болезнью. [Kathiresan S, 2012; O’Donnell CJ, 2011]. В настоящее время известно множество генов-кандидатов, SNP-мутации которых связывают с предрасположенностью исследовании для к болезней, сердечно-сосудистым относящихся к заболеваниям. В сердечно-сосудистому континууму (гипертония, коронарная болезнь, дислипидемии, инсульт, ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа), среди более 2,5 тыс. исследованных генов идентифицировали двадцать один ген, которые ассоциируют с этими семью болезнями. В эту же группу генов входит PAI1 – ген свертывающей системы крови и MTHFR – ген фолатного цикла [Клиническая генетика, учебник, 2011]. Для анализа были отобраны следующие SNP-мутации: G20210A F2 (Замена в 3`-UTR), G1691A F5 (Arg506Gln), G10976A F7 (Arg353Gln), G103T F13 (Val35Leu), G(-455)A FGB (замена в промоторе), C807T ITGA2 (F224F), T1565C ITGB3 (L33P), 5G(-675)4G PAI-1 (делеция в промоторе), С677Т MTHFR (Ala222Val) и A1298C MTHFR (Glu429Ala), A2756G MTR (Asp919Gly), A66G MTRR (lle22Met). Выбор SNP-мутаций соответствует данным об их роли в развитии заболеваний, связанных с нарушениями в системе гемостаза и фолатного цикла. 1.2.1. Гены свертывающей системы крови. Известно, что предрасположенность к тромбозу выявляется при наличии полиморфизмов как в генах свертывающей системы, так и противосвертывающей, что влияет на риск раннего развития сердечнососудистой патологии [Данковцева Е.Н., 2005]. В системе гемостаза функционально выделяют системы: свертывания, противосвертывания (антикоагулянтная) и фибринолиза, а структурно – плазменное звено (факторы свертывания и образование фибрина – гены F2, F5, F7, F13, FGB) и сосудисто-тромбоцитарное звено (адгезия тромбоцитов к 19 сосудистой стенке, сокращение сосудов, агрегация тромбоцитов, формирование тромба – гены ITGA2, ITGB3, PAI-1). Ген F2 – коагуляционный фактор 2/протромбин. Полиморфизм G20210A F2 (замена в 3`-UTR) приводит к повышению уровня протромбина в плазме. У гетерозиготных носителей этого полиморфизма было отмечено повышение уровня протромбина на 50% [Lane D.A., Grant P.J., 2000]. Данную мутацию связывают с увеличением риска венозного тромбоза [Poort S.R, 1996, Bucciarelli P, 2013], вероятности ИМ [Rosendaal F.R.,1997, Doggen C.J.M, 1998]. Также имеются данные о связи данного полиморфизма с инсультом в молодом возрасте [Jiang B, 2014]. Ген F5 – коагуляционный фактор 5. Полиморфизм – G1691A F5 (Arg506Gln), названный мутация Лейдена [Bertina RM., 1997], наиболее сильный генетический дефект, вызывает гиперкоагуляцию кровяных сгустков и развитие венозных тромбозов. Был выявлен у 30% пациентов с диагностированным тромбозом [Guermazi S, 2011] Данные о влиянии лейденской мутации фактора V свертывания крови на развитие артериальных тромбозов не нашли подтверждения [Price DT,1997, Boekholdt S.M., 2001]. Однако, некоторыми исследователями была обнаружена связь между наличием Лейденской мутации и повышенным риском развития острого ИМ [Mannucci PM, 2010, Dowaidar M, 2010]. Ген F7 – коагуляционный фактор 7. Полиморфизм – G10976A F7 (Arg353Gln) вызывает снижение концентрации фактора VII в кровотоке на 30% [Щепотина Е.Г.,2013]. Уменьшает риск развития тромбозов и инфаркта миокарда в 2 раза, даже при наличии атеросклероза коронарных сосудов [Pinotti M., 2000] Ген F13 – коагуляционный фактор 13 Полиморфизм G103T F13 (Val35Leu) снижает влияние факторов риска кардиоваскулярных заболеваний [Franco R., 2000; Hancer V.S. 2006]. Также наличие полиморфного гена коррелировало с защитным эффектом от ОИМ [Shafey M,2007] 20 Ген FGB – фибриноген фактор 1. Полиморфизм G(-455)A FGB (Замена в промоторе). В исследованиях отмечается, что повышенный уровень фибриногена является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда [Gu L, 2014, Smith F.B, 1997] Связь -455G/A полиморфизма гена FGB с повышением уровня белка в крови подтверждается многими исследователями, причем наибольшая концентрация фибриногена наблюдается у лиц с АА генотипом (Reiner AP, 2006; Bom van der J.G. et al., 1998; Maat de M.P.M. et al., 1998). Также было проведено исследование, в котором генотип АА связывали с наличием ишемического инсульта и низкой выживаемостью у женщин средних лет. [Martiskainen M, 2014] Ген ITGA2 – интегрин-альфа-гликопротеин la, тромбоцитарный рецептор к коллагену. Полиморфизм C807T ITGA2 (F224F) коррелирует с увеличением адгезии тромбоцитов. У носителей гомозиготного варианта – был связан с риском ишемического инсульта [Matarin M, 2008; Nikolopoulos GK, 2007], однако в другом исследовании была обнаружена связь с отложением коронарного кальция, повышенным риском атеросклероза, но и в то же время повышенной защитой от разрыва атеросклеротической бляшки [Gardener H, 2011]. Ген ITGB3 (GPIIIA) – рецепторный гликопротеин IIIа (GpIIIa), интегрин-бета 3, тромбоцитарный рецептор фибриногена, полиморфизм – T1565C ITGB3 (L33P). Изменение свойств рецептора приводит к гиперагрегации тромбоцитов. Повышен риск инфаркта миокарда [Зотова Т.Ю.,2013, Knowles JW,2007]; замена ассоциирована с увеличением риска разрыва атеросклеротических бляшек [Kucharska-Newton A.M., 2011]. Ген PAI-1 (SERPINE 1) – ингибитор активатора плазминогена типа I. Полиморфизм 5G(-675)4G PAI-1 (делеция в промоторе) уменьшает фибринолитическую активность плазмы крови. Крупные эпидемиологические исследования показали, что повышение белка PAI-1 является важным фактором риска в развитии ССЗ [Juhan-Vague I,1996, 21 Патрушев, 2002]. В исследованиях было показано, что полиморфизм промоторной области 4G/5G влияет на уровень PAI-1 в крови. Такую зависимость наблюдали и у пациентов с венозными тромбозами и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Ossei-Gerning N., 1997; Stegnar M., 1998). Также было выявлено, что аллель 4G является независимым фактором риска развития острого инфаркта миокарда у молодых пациентов, особенно курящих [Isordia-Salas I, 2009, Pegoraro RJ, 2005]. 1.2.2.Гены фолатного цикла, кодирующие белки метаболизма гомоцистеина Впервые в 1969 году были получены данные о связи атеросклероза и гипергомоцистеинемии. [McCully KS,1969.] Исследования последующих лет выявили связь гипергомоцистеинемии с коронарной болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью и окклюзией периферических артерий [Boushey C.J., 1995, Taute BM, 2004, Kazemi MB, 2006]. Также высокая распространенность гипергомоцистеинемии была обнаружена у больных с первыми проявлениями тромбоза глубоких вен нижних конечностей и другими венозными тромбозами[den Heijer M, 1996, Simioni P,1996, Unlü Y, 2005, He JA, 2010]. Роль гипергомоцистеинемии в различных заболеваниях была подтверждена у пациентов с патологией беременности [Burke G,1992, Owen EP,1997, Acilmis YG], патологией плода, старческим слабоумием, болезнью Альцгеймера [Román GC., 2005], целиакией [Hozyasz KK, 2012] и др. Далее в ходе научных исследований были выявлены причины нарушения фолатного цикла, результатом которого является гипергомоцистеинемия – эндогенные (генетические дефекты ферментов фолатного цикла MTHFR, MTR, MTRR) [Alluri RV, 2005, Rongioletti M.,2005, 22 Koo HS,2008] и экзогенные (дефицит фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12) факторы. [Bayés B, 2005, Cheng D,2014] Мутации в генах рассматриваемых ферментов приводят к снижению каталитической активности и оказывают существенное влияние на интенсивность фолатного метаболизма, что подразумевает накопление гомоцистеина. Несмотря на то, что гомоцистеиновая теория сердечнососудистых осложнений в настоящее время не так актуальна, нельзя недооценивать роль полиморфизмов генов фолатного цикла в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Есть мнение, что роль полиморфизмов генов фолатного цикла может быть обусловлена нарушением синтеза ДНК и, в связи с этим, вести к дисрегуляции пролиферативных процессов и апоптозу клеток [Комаров А.Л., 2011]. Ген MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктаза (полиморфизм С677Т MTHFR (Ala222Val), A1298C MTHFR (Glu429Ala). Известна связь полиморфизмов гена с сердечно-сосудистыми заболеваниями [Klujber V, 2005, Nie Y,2011], была проведена ассоциация мутации с развитием острого инсульта [Dikmen M,2006, Almawi WY,2009, Fekih-Mrissa N,2013], острого инфаркта миокарда [Patti G, 2009, Angeline T, 2009] Также были обнаружены данные о связи полиморфизма гена с развитием венозных тромбозов [Yin G,2012, Den Heijer M,2005, Cinemre H, 2010]. Ген MTR – метионинсинтетаза. Полиморфизм A2756G MTR (Asp919Gly) вызывает уменьшение концентрации метионина и накопление гомоцистеина в кровотоке [Ouyang S,2013, Biselli JM,2009]. Мутацию чаще связывают с развитием онкологических заболеваний различной локализации. [Ding W, 2013, Hosseini M.,2013, Yamaji T,2009] Ген MTRR – метионинсинтетазаредуктаза (полиморфизм A66G MTRR (lle22Met). Как и остальные гены фолатного цикла, полиморфизм гена MTRR связывают с развитием гипергомоцистеинемии [Gaughan DJ,2001] и вызванными ею патологиями. Так в литературе имеются данные о связи полиморфизма A66G с развитием коронарной болезни сердца [Guéant- 23 Rodriguez RM, 2005, Vijaya Lakshmi SV,2011, Laraqui A, 2006], раком различной локализации и патологиями плода [Zhang T,2013, Han D,2012]. 1.3 Воспалительная теория развития атеросклероза 1.3.1. Представление о воспалении, как об универсальном регуляторном процессе Воспаление, возникнув на ранних этапах эволюции, характеризовалось с одной стороны повреждением с угрозой для органа и даже для всего организма, а с другой - процессом благоприятным, помогающим организму в борьбе за выживание. [Зайко Н.Н., 2008] Воспаление - это синдром неспецифичной защиты организма, формирующийся в ответ на появление эндогенных и экзогенных патогенов и являющийся частью гомеостаза - поддержания динамичного постоянства внутренней среды организма. Асептическое воспаление, протекает почти постоянно, имеет цель сохранять постоянство внутренней среды организма от эндогенных патогенов. Септическое воспаление развивается вследствие воздействия на организм экзогенных инфекционных агентов: токсинов (липополисахаридов), вирусов, бактерий, паразитов. Реакция воспаления формируется in vivo независимо от возраста и пола, при активном иммунном статусе и иммуносупрессии, дисфункции эндокринных органов и действии большинства лекарственных препаратов. [Schumman R.R., 1999]. При этом патогенез воспалительной реакции, развивающийся в результате действия эндогенных (асептических) и экзогенных (инфекционных) патогенов одинаков. Биологическую функцию воспаления характеризует активность функциональных фагоцитов в большей мере, чем гуморальные факторы, в том числе и при атеросклерозе. [Kohchi К, 1985] Активации фагоцитоза 24 предшествует ряд гуморальных этапов биологической реакции воспаления действие системы комплемента и белков острой фазы. Наличие в организме эндогенных патогенов выявляют функциональные фагоциты с помощью системы комплемента. Далее макрофаги секретируют первичные медиаторы воспаления - цитокины (интерлейкины), которые гуморально активируют синтез гепатоцитами белков острой фазы воспаления, в том числе СРБ. [Титов В.Н., 2004] Биологическую реакцию воспаления регулирует система первичных и вторичных медиаторов. К первичным медиаторам относится семейство цитокинов, включающее большую группу ИЛ, фактор некроза опухолей альфа (TNF-a), колониестимулирующие факторы (CSFs), эритропоэтин (Еро), интерфероны (ИФ) [Hurlock EC. ,2001] и ряд других белков. В совокупности интерлейкины формируют разветвленную и многоуровневую цитокиновую сеть. [Бережная Н.М.,2013] Цитокины делят в зависимости от выполняемых функций на провоспалительные и противовоспалительные. Первую группу составляют ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ8, ИЛ-12, ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-a, ИФ. К противовоспалительным ИЛ относятся ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, ИЛ-7. При воспалении последовательно секретируются такие цитокины, как TNF-a, ИЛ-1 и ИЛ-6. [Van Deventer S.J., 1990; Hesse D.G., Tracey K.J., 1988] Затем ИЛ-6 начинает подавлять секрецию ФНО-a и ИЛ-1 [Schindler R., 1990], активировать продукцию печенью белков острой фазы воспаления [Heinrich P.C., 1990] и стимулировать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему [Lyson К., 1991], что способствует регуляции воспалительного процесса. В этом провоспалительный, участвует макрофагов, в смысле и как активации дендритных ИЛ-6 можно рассматривать противовоспалительный цитотоксических клеток и цитокин. Т-лимфоцитов, способствует и как ИЛ-18 НК-клеток, формированию эффективного противоинфекционного и противоопухолевого иммунного ответа [Jablonska Е., 2005; Ueno N., 2005]. 25 Повышение уровня медиаторов воспаления, одного или нескольких, приводит к дисбалансу их содержания. Для устранения этого дисбаланса синтезируются цитокины с противовоспалительным действием. Одним из главных противовоспалительных цитокинов является ИЛ-10, выступающий как антагонист ИЛ-6 и TNF-a. Концентрация этого интерлейкина, как показано в некоторых исследованиях, снижается при метаболическом синдроме и СД 2-го типа [Van Exel E, 2002]. В работе некоторых других исследователей была показана взаимосвязь между уровнями интерлейкина10 и клиническими исходами острого коронарного синдрома и выяснилось, что ИЛ-10 отражает противоспалительное состояние пациентов с острым коронарным синдромом и поэтому ИЛ-10 является биомаркером риска развития сердечно-сосудистых событий. [Mälarstig A., 2008]. Провоспалительные цитокины опосредованно увеличивают циркуляцию в крови «белков острой фазы» - вторичных медиаторов. Среактивный белок является представителем семейства позитивных белков острой фазы, уровень которых существенно увеличивается в сыворотке крови при воспалении. СРБ связывает молекулы токсинов, вышедших из поврежденной ткани, для последующего удаления их из кровотока. Он участвует в процессах опсонизации, фагоцитоза, активирует функцию компонентов комплемента. Циркулируя в крови, он может оказывать цитотоксическое действие [Титов В.Н., 2004] Несмотря на то, что большинство цитокинов не синтезируются клетками вне воспалительной реакции и иммунного ответа, некоторые не попадают под это правило. Часть цитокинов синтезируются постоянно, и в больших количествах находятся в циркуляции, регулируя пролиферацию и дифференцировку отдельных типов клеток. На тканевом уровне цитокины ответственны за развитие воспаления и регенерацию тканей. При развитии системной воспалительной реакции они оказывают влияние практически на все органы и системы организма, участвующие в регуляции гомеостаза. [Кетлинский С.А., 2008] 26 1.3.2.Атеросклеротическое изменение сосудов, как предиктор сосудистых катастроф Основной причиной ишемической болезни сердца является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, которое наблюдается у 95% больных ИБС. Однако в настоящее время понимание патогенеза атеросклероза вышло далеко за пределы оценки значимости гиперхолестеринемии, как ведущего механизма процесса. Представление об атеросклерозе как о хроническом вялотекущем воспалительном заболевании окончательно сформировалось еще в прошлом веке. В 1960-х и 1970-х годов было обращено внимание на очаг пролиферации гладкомышечных клеток, как начало развития атеросклеротических бляшек. [Ross, 1976] Воспалительная теория атерогенеза подтвердилась обнаружением в крови больных сердечно-сосудистых заболеваниями, повышенной концентрации маркеров воспалительного ответа. [Чукаева, 1990, Frostegard J, 1999.] Установлено, что противовоспалительные и антиатерогенные свойства стенки сосуда определяются нормальным функционированием эндотелия, его способностью продуцировать и высвобождать оксид азота – мощное биологически активное соединение. Однако, под воздействием различных факторов, приводящих к эндотелиальной дисфункции (повышение ЛПНП, курение, АГ, СД, повышение гомоцистеина в крови [Братусь В.В., Талаева Т.В., 2007]), эндотелий изменяет свои свойства, что сопровождается уменьшением продукции оксида азота. Это в свою очередь активирует ядерный фактор транскрипции, и группы эндотелиальных клеток начинают выделять молекулы сосудистой адгезии (vascular adhesion molecule-1, VCAM1), которые «притягивают» различные виды лейкоцитов и связываются с ними. Было обнаружено, что фокус экскреции VCAM-1 находится в зонах с уменьшенным напряжением сдвига, которое возникает в результате действия потока крови на эндотелий. При ламинарном потоке крови, то есть линейном и ориентированном по длине сосуда, напряжение сдвига максимальное и 27 сочетается с образованием значительного количества оксида азота, что сводит до минимума взаимодействие между эндотелиоцитами и клетками крови. [Gupta Н., White С., Наndаttu S., 2005] А на участках сосуда с измененной геометрией или в области отхождения боковых ветвей, напряжение сдвига постоянно снижено, и соответственно, уменьшена продукция оксида азота. [Jankowska Е., Haehlong S., Czaтy А., 2005] Помимо потери антиадгезивных свойств, эндотелиальная дисфункция сопровождается повышением проницаемости эндотелия для липопротеидов и других компонентов плазмы крови. Осевшие на поверхности артерии лейкоциты начинают мигрировать в ее интиму. Установлено наличие семейства биологически активных молекул – хемоаттрактантов, вызывающих миграцию моноцитов в интиму (monocyte chemoattractant proteine – 1, MCP-1). Помимо MCP-1, определенная роль в миграции моноцитов принадлежит интерлейкину-8, фактору роста тромбоцитов, колониестимулирующему фактору макрофагов. [Libby P., Ridker P.M., 2002] Все это завершается появлением неоинтимы, утолщением и ремоделированием стенки сосуда даже в отсутствие традиционных факторов атерогенеза. Но в патогенезе атеросклеротического поражения стенки артерии лежит не только воспаление сосудистой стенки связанное с аутоиммунными механизмами [Goldschmidt-Clermont PJ,2012], но и нарушение метаболизма и транспорта липидов [Blankenberg S., 2001, D Siscovick D.S. 2000]. Известно, что не столько количественное изменение липидов влияет на развитие атеросклероза, сколько качественное нарушениям структуры и функции липопротеидов, так называемая модификация липопротеидов, в результате которой они приобретают проатерогенные свойства [Dessì M,2013]. Благодаря этому липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) связываются с белками стенки сосуда и аккумулируются в ней. Помимо этого, по мере увеличения толщины стенки замедляется диффузия через нее ЛПНП и существенно облегчается их захват, депонирование и модификация [Tabas I, 28 2007]. Таким образом, наличие предатеросклеротических изменений в стенке сосуда, обусловленных наличием в ней вялотекущего локального воспаления, является обязательным условием для отложения в стенке липопротеидов. Именно на этом этапе изменения приобретают черты, характерные для атеросклероза, то есть сочетание фибросклеротических и атероматозных явлений. [Братусь В.В., 2007] Фибросклеротические изменения стенки сосуда ведут к повышению ее жесткости, что приводит к снижению демпфирования и увеличению отражения пульсовой волны, и оказывает прямое повреждающее действие на стенку сосуда. [Рекомендации ESH/ESC, 2014]. По современным представлениям, базирующимся на клинических и лабораторных исследованиях, одной из главных причин развития коронарной катастрофы, как и любого другого сосудистого события, является атеротромбоз - это тромбоз атеросклеротически измененных коронарных артерий[Люсов В.А. 2007, Braunwald E 1997]. Клинические проявления при этом зависят от локализации процесса, от диаметра окклюзированного сосуда, степени и продолжительности окклюзии, своевременности и эффективности лечебных мероприятий. Чтобы в момент разрыва бляшки образовался тромб, нарушающий кровоток в проявлений степени, достаточной для возникновения острого коронарного синдрома, требуется клинических состояние гиперкоагуляции - повышение свертывающего потенциала крови наряду с активацией тромбоцитов [Meinrad G., 2008]. Повышенное образование тромбина при разрыве бляшки есть результат системной активации нейтрофилов и моноцитов, которые способны генерировать тканевой фактор в связи с воспалением. [Грацианский Н.А. , 2007] Изучение этиологии, патогенеза и возможностей фармакологической коррекции причин повышения тромбогенности пораженных атеросклерозом сосудов составляет одно из решений проблемы профилактики сердечнососудистых заболеваний и их осложнений [Люсов В.А., 2007] 29 1.3.3. Роль маркеров воспаления в прогнозе сердечно-сосудистых заболеваний. По данным большого проспективного исследования, проведенного G.Engström et al. было обнаружено, что повышенные уровни белков острой фазы связанны с повышением цифр артериального давления. Соответственно, белки острой фазы связаны с риском инсульта у лиц с высоким АД. А также повышение белков острой фазы ассоциировалось со случаями фатального инфаркта миокарда и аневризмы брюшной аорты. [Engström G., 2006]. Результаты крупных популяционных исследований, в которых изучалась связь между активностью сосудистого воспаления и развитием острых коронарных событий, подтвердили, что высокая активность сосудистого воспаления, оцененная на основании увеличения уровней маркеров воспаления и острофазных белков, сопровождается высоким риском развития острых коронарных событий [Tracy R.P., 1997; Cannon C.P., 2000; Ridker P.M., 1998]. Были проведены исследования, подтверждающие, что, повышенный уровень СРБ положительно ассоциируется со смертностью от всех причин и риском ССЗ. Так в исследовании CHANCES было показано, что уровень СРБ положительно и независимо от индекса массы тела коррелировал с увеличением риска смертности и ССЗ. [O'Doherty MG, 2014]. А в исследовании EURIKA, были получены данные, что СРБ повышен у пациентов, имеющих хотя бы один из сердечно-сосудистых факторов риска. [Halcox JP, 2014]. Синтез и секреция СРБ регулируются провоспалительными цитокинами, в первую очередь ИЛ-6,ИЛ-1, TNF. [Szalai A.J., 2002, Biasucci L.M., 2000, 1997]. В исследованиях выявлена провоспалительная роль цитокинов в сердечно-сосудистых заболеваниях. Провоспалительные цитокины, такие как интерлейкины: ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1b и фактор некроза опухоли (ФНО), играют важную роль в патогенезе ишемической болезни 30 сердца (ИБС) [10]. Эти молекулы, по всей видимости, определённым образом задействованы в развитии сердечной недостаточности. Следует отметить, что пик концентрации концентрации ИЛ-6 СРБ коррелирует [Zawawi с T.H.,1995]. максимальным увеличением Циркулирующие цитокины стимулируют клетки печени, которые и синтезируют СРБ. К семейству ИЛ-1 относят достаточно недавно изученные ИЛ-18 и ИЛ33. Они оба, как и остальные представители этого семейства обладают провоспалительными свойствами. Известно, что ИЛ-18 обнаружен в нестабильной атеросклеротической бляшке, жировой и мышечной тканях. Повышение его концентрации в крови обусловлено патологическим состоянием данных структур [Xing SS, 2010]. В другом исследовании повышение уровня ИЛ-18 коррелировало с высокими цифрами индекса интима-медиа, и как следствие связано и с атеросклерозом [Yamagami H, 2005]. Имеются литературные данные об участии ИЛ-33 в процессе атерогенеза путем эндотелиальной регуляции молекул адгезии ICAM-1, VCAM-1, E-селектина и индукции прилипания лейкоцитов крови к активированным монослоям эндотелиальной клетки. [Demyanets S., 2011]. Также совсем недавно были опубликованы результаты исследования, в котором показано, что ИЛ-33 вырабатывается миоцитами и сердечными фибробластами, а также гладкомышечными клетками коронарных артерий в ответ на повреждение [Demyanets, 2013]. Противовоспалительные интерлейкины, в частности ИЛ-10, выступают как фактор подавления активности макрофагов, угнетают секрецию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-α), уменьшают экспрессию ICAM-1 – молекулы внутриклеточной адгезии (intercellular adhesion molecule-1) и снижают цитотоксичность [Mallat Z.1999, Pindersky Oslund L.J.,1999]. Было проведено исследование, в ходе которого выявлено, что повышение уровня ИЛ-10 у пациентов с ОКС обусловлено более высоким риском смерти. Авторы пришли к заключению, что интерлейкин-10 отражает провоспалительное состояние пациентов с острым 31 коронарным синдромом и поэтому интерлейкин-10 является биомаркером риска развития сердечно-сосудистых событий. [Mälarstig A, 2008]. Эти данные свидетельствуют о том, что определение в крови уровня содержания СРБ, про- и противовоспалительных цитокинов имеет значение для прогноза и риска развития ССЗ. 1.4. Медикаментозная терапии в первичной профилактике ССЗ. 1.4.1. Контроль модифицируемых факторов риска, как стратегия первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что ФР ССЗ присутствуют у человека в определенных сочетаниях, их взаимодействие не суммирует, а приумножает риск развития ССЗ. В исследовании NHANES I было показано, что наличие четырех ФР увеличивает риск ИБС в 5 раз. (The Lancet, 2011). Существующая концепция ФР ССЗ позволяет применять различные стратегии профилактики атеросклероза и осуществлять главную цель – снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Одной из стратегий первичной профилактики в настоящее время является контроль модифицируемых факторов риска. По данным некоторых исследователей, агрессивное снижение факторов риска по сравнению с традиционным подходом способствует достоверно значимому снижению сердечно- целью первичной сосудистой смертности [Goldman L, 2001]. Назначение медикаментозной терапии с профилактики, прежде всего, направлено на коррекцию таких факторов риска, как артериальная гипертония, дислипидемия, гипергликемия. Но в каком объеме назначать эту терапию, зависит от степени суммарного сердечно-сосудистого риска. По последним рекомендациям лекарственная терапия предпочтительна, если риск SCORE превышает 5%, особенно если он приближается к 10%, а также, если есть органные повреждения. 32 Роль АГ в формировании риска ССЗ была подтверждена в многочисленных крупных эпидемиологических исследованиях. Чем выше АД, тем выше сердечно-сосудистый риск. В 2009 году был опубликован мета-анализ 147 рандомизированных исследований (464000 пациентов) с антигипертензивными препаратами, в которых регистрировались коронарные события и инсульт. Выявилось, что при снижении систолического АД на 10 мм рт. ст. или диастолического АД на 5 мм рт. ст. происходило снижение риска коронарных событий на 22% (от 17% до 27%), а снижение риска инсульта – на 41% (от33% до 48%) [Law M.R., 2009]. Причем все 5 основных классов антигипертензивных препаратов (тиазидные диуретики (ТД), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты кальция (АК) и бетаадреноблокаторы (БАБ)) имели равную эффективность в предотвращении коронарной болезни и инсульта. [Рекомендации ESH/ESC, 2014] И все же, на выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие у больного факторов риска, поражений органовмишеней, ассоциированных клинических состояний, поражения почек, метаболического синдрома (МС), сахарного диабета (СД), сопутствующих заболеваний. Однако в большинстве случаев, рекомендуется назначение иАПФ или БРА, являющихся блокаторами ренин-ангиотензин- альдостероновой системы (РААС). Фактически это означает, что при лечении пациентов высокого риска многофакторный подход подразумевает обязательное назначение иАПФ или БРА, что и было сделано в исследовании STENO-2. [Халимов Ю.Ш., 2011]. В мире прошел ряд исследований, продемонстрировавших положительное влияние иАПФ на конечные точки у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца - CONSENSUS и X-SOLVD с эналаприлом, HOPE с рамиприлом, EUROPA с периндоприлом [Кисляк О.А., 2009] 33 Известен также гендерный подход к назначению антигипертензивной терапии. Так, у женщин в постменопаузе наибольшая частота достижения целевых цифр АД наблюдалась при назначении ТД, БАБ и иАПФ. Однако учитывая особенности АГ, развивающейся у женщин в постменопаузе, особенности развития побочных эффектов у женщин, оправданным можно считать использование препаратов, оказывающих натрийуретический и вазодилатирующий эффект. Этим характеристикам в полной мере соответствуют диуретики и препараты, блокирующие РААС. [Подзолков В.И., 2012] Известно, что коррекция дислипидемий является составной частью, как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ. Существует прямая зависимость между уровнем холестерина (ХС) в сыворотке крови и вероятностью появления сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь ишемической исследование) болезни [Oliver MF, 1978] сердца (MRFIT, Фремингемское В настоящее время стало абсолютно очевидным, что статины, в отличие от других гиполипидемических препаратов, могут эффективно использоваться как средства первичной профилактики ССЗ. Это доказано рядом исследований, таких как WOSCOPS [Shepherd J,1995, Ford I, 2007], AFCAPS/TexCAPS [Downs JR,1998], ASCOTLLA [Sever PS,2003], JUPITER [Ridker PM, 2008]. Также в исследованиях 4S, CARE и LIPID было показано, что назначение статинов пациентам с гиперхолестеринемией и ИБС, перенесшим ИМ или нестабильную стенокардию, и имевшим снижение ЛПНП на 25-35%, сопровождалось не только высокодостоверным снижением риска ИМ и смерти от ИБС, но и снижением риска инсульта. [Эффективность и безопасность лекарственной терапии,2011] Еще один ФР ССЗ - нарушение углеводного обмена, рассматривается в настоящее время, как состояние, ассоциированное с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Прежде всего, это относится к сахарному диабету 2 типа. Есть мнение, что СД и ССЗ представляют собой «две 34 стороны одной медали», а сам СД 2 типа можно считать эквивалентом ССЗ. Исходя из этой концепции, коррекция нарушений углеводного обмена еще до стадии СД 2 типа становится одной из важнейших задач терапевтов и кардиологов не только для предотвращения возникновения новых случаев СД 2 типа, но и для уменьшения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, особенно антигипергликемическим у пациентов препаратам высокого относятся риска. К разнообразные фармакологические препараты с различными механизмами действия. Важную роль в патогенезе сердечно-сосудистых событий играет состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови. Это обусловлено тем, что основным осложнением атеросклероза является атеротромбоз. Профилактические мероприятия у пациентов высокого риска сводятся к использованию аспирина, уменьшающего продукцию тромбоксана А2, в низких дозах, а также клопидогреля, тормозящего АДФагрегацию тромбоцитов, и в некоторых ситуациях (при фибрилляции предсердий) непрямых антикоагулянтов. Большой интерес представляет анализ влияния терапии аспирином при вторичной профилактике ССЗ. Было обнаружено, что у таких пациентов, в частности у пациентов со стабильной стенокардией, лечение аспирином в низких дозах достоверно снижает риск всех СС событий, ИМ, инсульта и смертности на 15%, в связи с чем, его назначение показано всем пациентам, страдающим ССЗ в случае отсутствия противопоказаний. [R.C.Becker,2006] Вопрос о назначении аспирина с целью первичной профилактики до сих пор остается дискутабельным, несмотря на ряд проведенных исследований и мета анализов. 1.4.2. Аспирин в структуре первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. 35 Самым распространенным болеутоляющим, жаропонижающим и противовоспалительным средством является ацетилсалициловая кислота – аспирин. Основное противовоспалительное действие аспирина реализуется путем необратимого ацетилирования гидроксильной группы в положении 530 в молекуле циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, который встречается в двух изоферментных формах (ЦОГ–1 и ЦОГ–2) и катализирует биосинтез простагландинов и других эйкозаноидов. ЦОГ–1 – основная форма фермента, встречается в большинстве клеток и определяет физиологические функции простагландинов, включая контроль над локальной тканевой перфузией, гемостазом и защитой слизистых оболочек . ЦОГ–2 содержится в организме в незначительном количестве, но ее уровень резко возрастает под влиянием различных воспалительных стимулов. ЦОГ–2 в 50–100 раз менее чувствительна к действию аспирина, чем ЦОГ–1, что объясняет тот факт, что его противовоспалительные дозы значительно превышают антитромботические. Антитромбоцитарный эффект аспирина связан с необратимым ингибированием ЦОГ–1 тромбоцитов, следствием которого является уменьшение образования тромбоксана А2 – одного из основных индукторов агрегации, а также мощного вазоконстриктора, высвобождающегося из тромбоцитов при их активации. [Лагута П.С., 2012] Известно, что аспирин воздействует на функциональную активность клеточных компонентов сосудистой стенки. Например, в эндотелии аспирин регулирует экспрессию и активность NO-синтетазы по принципу обратной связи и как усиливает, так и подавляет продукцию оксида азота. [Nisho E., 1998] Длительное использование низких доз аспирина способствуют снижению повышенного уровня тканевого активатора плазминогена. [Levin R.I., 1984] Аспирин подавляет экспрессию генов, вовлеченных в активацию воспалительных процессов [Amin A., 1999], и нормализует уровень СРБ. [Ikonomidis I., 1998] Значимость этого воздействия аспирина обусловлена тем 36 фактом, что воспалительные процессы повышают риск разрыва атеросклеротической бляшки и тромбообразования [Ikonomidis I., 1998] Интересные данные о противовоспалительном действии аспирина у больных с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний были получены в исследованиях H.-S. Chung и соавт [Chung H.-S., 2002], которые обследовали 391 человека – родственников больных ИБС. У обследованных родственников отсутствовали признаки коронарного атеросклероза, однако они относились к группе риска. 81 пациент регулярно принимал аспирин в дозе до 325 мг/сут. У этих пациентов уровни трех из пяти маркеров воспаления (ИЛ-6, ИЛ-1b, матриксной металлопротеиназы-9) были достоверно ниже, чем у пациентов не принимавших аспирин, в то время как уровни С-реактивного белка и хемотактического белка-1 были сопоставимы в двух группах. Следует отметить, что среди пациентов, пользовавшихся аспирином, было больше мужчин пожилого возраста, страдавших сахарным диабетом и артериальной гипертонией. По мнению авторов, аспирин даже в малых дозах оказывает благоприятное влияние на воспалительные процессы у пациентов группы риска. За последнее время получены данные, свидетельствующие о наличии у аспирина в малых дозах противовоспалительных свойств. Этот эффект достигается путем стимуляции выработки эндогенных липидных медиаторов – липоксинов, обладающих ингибирующими свойствами в отношении различных компонентов воспаления: таких как миграция лейкоцитов, активация металлопрoтеиназ, проницаемость сосудистой стенки [Machon В., Godson G., 2004] . В исследовании, проведенном N. Chiang и соавт. [Chiang N., 2004], получены данные, показавшие, что противовоспалительный эффект проявляется в наибольшей мере при 8-недельном применении аспирина в суточной дозе 81 мг, в меньшей – при использовании его дозы 325 мг и не проявляется вообще при суточной дозе препарата в 650 мг. С учетом знаний о роли сосудистого воспаления в процессах атерогенеза и дестабилизации атеросклеротической бляшки, противовоспалительный 37 эффект малых доз аспирина представляет значительный интерес. [Воронков Л.Г., 2008] Показано, что прием аспирина у пациентов со стенокардией сопровождается снижением концентрации С-реактивного белка и уровней циркулирующих провоспалительных цитокинов в плазме. [Jick H, 1976] Гипотезы о том, что ежедневный прием аспирина может снизить риск развития инфаркта миокарда, появились еще в 70-х годах [Hennekens CH, 1978; Hammond EC, 1975; Jick H, 1976]. Несмотря на эффективность вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин и женщин, использование аспирина с целью первичной профилактики и до сегодняшнего дня остается спорным [Selak V.,2010, Cleland JG.,2013]. В конце прошлого века в мире прошел ряд крупных контролируемых исследований, касающихся первичной профилактики аспирином. Это Physicians Health Study (PHS) [Final report, 1989], British Doctors Study (BDS) [Peto R, 1988], Thrombosis Prevention Trial (TPT) [Thrombosis prevention trial, 1998], Hypertension Optimal Treatment Study (HOT) [Hansson L, 1988] и Primary Prevention Project (РРР) [Collaborative Group, 2001]. В 2002 г. были опубликованы результаты одного из первых метаанализов всех пяти контролируемых исследований по первичной профилактике сердечно-сосудистых событий, в который были включены около 60 000 пациентов. [Hayden M, 2002] Было показано, что назначение аспирина достоверно снижает риск развития первого инфаркта миокарда на 32%, а общее число сердечно-сосудистых событий – на 15%. Частота геморрагических инсультов и желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получавших аспирин, была выше в 1,4 и 1,7 раза соответственно. Результаты этого метаанализа позволили установить, что назначение аспирина дает возможность избежать от 6 до 20 инфарктов миокарда у 1000 пациентов с 5% риском развития сосудистых событий в течение 5 лет, но в то же время может вызвать от 0 до 2 геморрагических инсультов и от 2 до 4 желудочно-кишечных кровотечений. В то же время у лиц с 1% риском сосудистых осложнений в течение 5 лет назначение аспирина позволяет 38 избежать всего от 1 до 4 случаев инфаркта миокарда, при аналогичном риске возникновения геморрагических инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. В трех из пяти исследований по первичной профилактике принимали участие мужчины и только в два из них (HOT и PPP) были включены женщины. Гендерные особенности назначения аспирина были отмечены уже тогда, что послужило основой для крупного рандомизированного исследования Women’s Health Study, результаты которого позволили несколько по-новому оценить возможности первичной профилактики сосудистых событий у женщин. [Ridker P, 2005] В исследовании участвовали почти 40 000 здоровых женщин в возрасте 45 лет и старше, которым назначали аспирин в дозе 100 мг через день или плацебо на протяжении 10 лет наблюдения. У принимавших аспирин женщин было отмечено достоверное снижение риска развития первого инсульта на 17%, p=0,04 (в основном за счет ишемического –24%, p=0,009) и транзиторных ишемических атак на 22%, p=0,01. При этом не выявлено значимого увеличения числа геморрагических инсультов. Частота желудочно-кишечных кровотечений в группе аспирина была недостоверно выше, чем в плацебо. Применение аспирина у женщин старше 65 лет выявило статистически значимое снижение риска основных сердечно-сосудистых событий на 26%, ишемического инсульта на 30%, ИМ на 34%. Известно, что подгруппа лиц старше 65 лет составляла около 10% от принявших участие в исследовании женщин (n=4097), но на ее долю приходилось не менее трети всех сосудистых событий. Применение аспирина женщинами старше 65 лет позволило избежать развития 44 инфарктов миокарда, инсультов и случаев смерти от сердечно-сосудистых причин (p=0,008), но в то же время вызвало 16 желудочно-кишечных кровотечений (p=0,05). [Лагута, 2005] Имеются литературные данные о том, что аспирин может обеспечить снижение ССЗ, но абсолютное преимущество невелико и сопровождается увеличением кровотечений. Чтобы быть полезным для конкретного 39 пациента, риск будущего ССЗ должен быть достаточно большим, чтобы перевесить риск кровотечения. Оценка риска ССЗ, является многогранной и может включать использование различных шкал риска, а также оценку сопутствующей патологии, которая увеличивает риск ССЗ. Полученные данные подчеркивают необходимость тщательного анализа пользы и риска при применении аспирина с целью первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний [Nemerovski CW, 2012]. На основании полученных данных научных исследований строятся клинические рекомендации о применении аспирина в первичной профилактике. И если еще в 2003 году Европейское общество кардиологов рекомендовало прием аспирина всем пациентам, у которых ежегодный риск развития коронарных событий составляет 5% и более [European guidelines, 2003], то уже в 2007 году – пациентам с риском по шкале SCORE ≥10% [European guidelines, 2007, Национальные рекомендации, 2011]. А в последние три года в различных рекомендациях обговаривается применение аспирина в особых группах пациентов, например при сниженной скорости клубочковой фильтрации (при рСКФ<45 мл/мин/1,73м²). [Mancia G,2013]. В этой группе больных риск кровотечений был небольшим, по сравнению с улучшением сердечно-сосудистых конечных точек. Рекомендации Общества эндокринологов, как и Научное постановление ADA/AHA/ACCF, отдают аспирину предпочтение к использованию у взрослых с СД, если 10-летний риск сердечно-сосудистых Беременным женщинам событий с >10% хронической [Francesco первичной Paneni, или 2014]. вторичной гипертонией или предыдущей связанной с беременностью гипертонией и риском преэклампсии и эклампсии следует принимать низкие дозы аспирина с 12 недели беременности до родов [Bushnell C, 2014]. Таким образом, профилактике вопрос о применении аспирина в первичной сердечно-сосудистых остается открытым и требует дальнейшего и более тщательного изучения возможного воздействия ацетилсалициловой кислоты на организм человека. 40 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов За период с января 2009 по июнь 2013 года нами было обследовано 242 пациента в поликлинике ГКБ №13. На основании критериев включения в исследование было отобрано: 70 женщин в возрасте от 51 до 68 лет, средний возраст 59 (56-60) лет, страдающих артериальной гипертонией, находящихся в менопаузе более трех лет, без ишемической болезни сердца, с суммарным сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE от 5 % до 9%. Данные представлены в виде Медиана (25 – 75 процентиль). 30 мужчин в возрасте от 50 до 67 лет, средний возраст 57,7 (5562) лет, ишемической страдающих болезни артериальной сердца, с гипертонией, суммарным без сердечно- сосудистым риском по шкале SCORE от 5 % до 9%. Группа мужчин использовалась для гендерного сравнения жесткости артерий с исследуемой группой женщин. 10 пациентов с риском по шкале SCORE <5%. Показатели воспалительных маркеров у этой группы больных были приняты нами в качестве базового, начального уровня и использовались для сравнения с группой высокого сердечно-сосудистого риска. группа здоровых доноров 35 человек, средний возраст 42 (37-49) года, мужчины 6 человек (17%), женщины 29 человек (83%) Группа здоровых доноров использовалась для сравнительного анализа частоты встречаемости аллелей полиморфных генов в исследуемой группе пациентов (база данных лаборатории клинической генетики НКЦ геронтологии, и.о. зав. лабораторией Костомарова И.В.) 41 Критериями включения женщин в исследование явилось наличие суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE от 5% до 9%, рассчитанного на основании пола больного, возраста, наличия или отсутствия факта курения, значения систолического АД, замеренного на приеме, и уровня общего холестерина, полученного при биохимическом исследовании крови (таблица 1). Таблица 1. Клиническая характеристика женщин, участвующих в исследовании. Возраст, лет 59 (56-60) Курение 48% ИМТ, кг/м² 31,6 (29-35) * Обхват талии, см 100 (80-129) * Глюкоза, ммоль/л 5,3(5,0-5,8) СРБ, мг/л 1,8(1-3,9) ОХС, мМоль/л 6,63 (5,7-7,3) ТГ, мМоль/л 1,4 (0,97-2,49) ЛПВП, мМоль/л 1,62 (1,26-1,84) ЛПНП, мМоль/л 4,36 (3,15-4,92) ЛПОНП, мМоль/л 0,64 (0,44-1,19) iАтерогенности 2,9 (2,5-4,6) * * Данные представлены в виде Медиана (25 – 75 процентиль). * - значения, выходящие за рамки референсных, рекомендованных для здоровых людей. 42 Критериями исключения были: ранее перенесенные острые нарушения коронарного и/или мозгового кровообращения; симптоматическая гипертензия; сопутствующие злокачественные новообразования, системные заболевания, хронические воспалительные заболевания, так как это могло повлиять на изучаемые показатели. Отказ пациента принять участие в исследовании также являлся критерием исключения из исследования. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Пациентам, включенным в исследование, назначалась медикаментозная терапия, согласно Национальным рекомендациям: Для лечения АГ был назначен комбинированный препарат, периндоприла аргинин 5 мг+индапамид 1.25 мг (Нолипрел А форте, Servier). Данная комбинация продемонстрировала хорошую эффективность, переносимость, а также превентивные сердечно-сосудистые эффекты в таких исследованиях, как PROGRESS [Patel A, 2007], ADVANCE.[Lancet, 2001] В связи с глубокой проработкой материала и моделированием исследования до 2011 года с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний пациентам к стандартной антигипертензивной терапии был добавлен препарат ацетилсалициловой кислоты 75 мг (Кардиомагнил, Nycomed). В 2011 году в национальных рекомендациях было оговорено, что аспирин с целью первичной профилактики возможно назначать пациентам с риском по SCORE более и равно 10%, против рекомендаций 2004 года – с риском более 5%. Вошедшие в исследование пациенты были поделены на две группы: Группа 1 – 36 женщин, которым в дополнение к основной терапии был назначен препарат ацетилсалициловой кислоты 75 43 мг в сочетании с магнием гидроксидом 15,2 мг (Кардиомагнил, Nycomed). Группа 2 – 34 женщины, терапия которых не включала Кардиомагнил, Nycomed. По основным клиническим характеристикам группы были сопоставимы между собой (таблица 2). Таблица 2. Клиническая характеристика исследуемых групп больных. Группы 1 группа 2 группа P<0,05 (N=36) (N=34) Возраст, лет 59 (56-62) 59 (56-60)56) N/S Длительность Более 3 лет Более 3 лет N/S Курение 50% 57% N/S ИМТ, кг/м² 32 (27,9-36,7) 31,3(30,1-34,3) N/S талии, 102 (95-111) 99 (90-110) N/S 5,4 (5,1-6,1) 5,0 (4,7-5,3) N/S СРБ, мг/л 1,8 (1-3,75) 1,8 (0,5-4) N/S ОХС, мМоль/л 6,63 (5,7-7,5) 6,66 (5,67-7,24) N/S ТГ, мМоль/л 1,42 (0,97-2,49) 1,38 (1,03-2,05) N/S ЛПВП, мМоль/л 1,6 (1,2-1,8) 1,64 (1,26-1,77) N/S ЛПНП, мМоль/л 4,3 (3,2-4,8) 4,35 (3,26-4,83) N/S ЛПОНП, 0,65 (0,4-1,1) 0,66 (0,52-1,26) N/S 2,9 (2,4-4,6) 2,98 (2,5-4,37) N/S Показатели менопаузы Обхват см Глюкоза, ммоль/л мМоль/л iАтерогенности 44 Данные представлены в виде Медиана (25 – 75 процентиль; N/S- не достоверно. 2.2. Методы исследования. 2.2.1. Клинико-функциональные методы. Клиническое обследование пациентов включало в себя: сбор анамнеза (в том числе проводился сбор гинекологического анамнеза с уточнением наличия менопаузы и ее длительности), физикальный осмотр (общий осмотр пациента), антропометрическое исследование, измерение АД. Обследование пациентов проводилось двукратно с перерывом в 6 месяцев. Антропометрическое исследование включало в себя определение роста (м), массы тела (кг), измерение окружности талии (см), вычисление индекса массы тела. Массу тела определяли натощак без обуви, в нижнем белье, на стандартизированных весах. Индекс массы тела (ИМТ в кг/м2) рассчитывался как частное от деления массы тела (кг) на квадрат роста (м). Окружность талии (ОТ) измерялась в положении стоя, на пациенте только нижнее белье. Мерная лента держалась горизонтально, на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребёр. Артериальную гипертензию диагностировали при измерении офисного и клинического АД по методу Короткова. Артериальное давление измерялось в положении сидя, рука на столе, манжета накладывалась на плечо на уровне сердца. Нижний край манжеты располагался на 2 см выше локтевого сгиба, размёр её соответствовал размеру руки (охват резиновой надуваемой части не менее 80% окружности верхней конечности). АД исследовалось в покое после десятиминутного отдыха, 2-кратно, с интервалом в 2 минуты. За регистририруемое значение принималось среднее из 2-х измерений. 45 Пациентам проводилась оценка сосудистой жесткости путем определения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), который является интегральным показателем этого явления. [Кардиоваскулярная профилактика, 2011]. Определение СРПВ проводилось на аппарате Тонокард [Патент 2343826, 2009]. Его конструктивной особенностью является использование специально разработанных высокочувствительных датчиков, располагаемых в проекции плечевой артерии и артерий запястья (лучевой и локтевой). Для исследования используется точно измеренное расстояние между манжетами (L). Время (Δt), за которое пульсовая волна проходит эти расстояния, определяется автоматически. СРПВ определяется как отношение L/Δt.[Гурфинкель, 2010]. 2.2.2. Лабораторные методы исследования. Всем пациентам проводилось биохимическое исследование крови: определение уровня ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, ТГ, СРБ, глюкозы. Для определения всех биохимических показателей крови использовали плазму крови, взятую натощак из локтевой вены, после 12-ти часового перерыва в приёме пище. Биохимические исследования проводились на автоматических биохимических анализаторах Hitachi-902, 912 (Roche Diagnostics , Япония). Для исследования воспалительных процессов были выбраны цитокины ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18, ИЛ-33, отражающие как провоспалительные, так и противовоспалительные звенья процесса. Определение концентрации цитокинов в сыворотке периферической крови пациентов проводили с помощью иммуноферментного анализа. Для определения ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ18 использовали коммерческие наборы для иммуноферментного анализа фирмы «Вектор-Бест» (Россия). Для определения концентрации ИЛ-33 – наборы фирмы «e-Biosciences» (США). Обследование пациентов 46 проводилось двукратно с перерывом в 6 месяцев. Исследование проводили совместно с сотрудниками кафедры иммунологии Медико-биологического факультета РНИМУ им Н.И. Пирогова (заведующий кафедрой — д.м.н., проф. Л.В.Ганковская). Данные тесты основаны на методе твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). спектрофотометрически при длине Результаты анализа учитывают волны 450 нм. Мы определяли оптическую плотность на приборе "Anthos" 2020. Анализ концентрации интересующих нас цитокинов мы проводили согласно описанной в инструкции методике. Образцы крови для ИФА брали из локтевой вены, контрлатеральной той руке, где измерялось АД, утром натощак, до приема медикаментов, в состоянии покоя. На момент проведения исследования все обследованные лица постоянной антигипертензивной терапии не получали. Плазму (либо сыворотку) отделяли методом центрифугирования незамедлительно и замораживали при температуре –70 °С до момента проведения анализа. Также всем пациентам проводился молекулярно-генетический анализ образцов крови. Исследование проводилось в лаборатории клинической генетики (НКЦ геронтологии, и.о. зав. лабораторией Костомарова И.В.) РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Был изучен полиморфизм генов свертывающей системы крови: протромбина (F2), тромбоцитарного рецептора факторов рецептора фибриногена F5, к F7, коллагену (ITGB3), F13, β-фибриногена (ITGA2), антагониста (FGB), тромбоцитарного тканевого активатора плазминогена (PAI-1); генов фолатного цикла: метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), метионинсинтазы (MTR), метионинсинтазы редуктазы (MTRR). Генотипирование по полиморфным локусам изучаемых генов проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени на приборе «ДТ-96» (ООО «ДНК-Технология», Россия). В работе были использованы: комплект реагентов для выделения ДНК «Проба- 47 ГС-Генетика» и тест-системы «Кардиогенетика Тромбофилия», «Генетика Метаболизма Фолатов» (ООО «ДНК-технология», Россия). 2.3 Статистическая обработка результатов. Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel 2003. Результаты исследования обработаны с использованием комплексной системы анализа данных (пакета прикладных программ для научнотехнических расчётов) STATISTICA 8.0. Данные представлены в виде M (медиана) , 25% процентиль – 75% процентиль. Для оценки достоверности различий между двумя группами использовались критерии Манна – Уитни. Различия считались достоверными при p ˂ 0,05. Зависимость между различными показателями определяли путём регрессионного и корреляционного анализа. Сила связей оценивалась по критерию ранговой корреляции Спирмена: сильная при r = 0,7 и более, средняя при r = 0,3 – 0,7, слабая при r= 0,3 и менее. Направленность связей оценивалась по знаку коэффициентов корреляций. Сравнительный анализ распределения аллелей и генотипов изучаемых генов и достоверность различий в частотах встречаемости проводили с использованием критерия χ² (Пирсона) для четырехпольных таблиц 2х2. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения при p<0,05 Вычисляли показатель отношения шансов (OR - odds ratio), характеризующее риск заболевания. Его получали путем сравнения частот двух сравниваемых показателей (М 1 и М2) у больных (с - «случай») и здоровых (к - «контроль»). OR = (М1с*М2к)/(М2с*М1к). Пользовались онлайн калькулятором на сайте medstatistic.ru. 48 Ассоциацию полиморфного варианта с риском заболевания оценивали следующим образом : при ОR< 1 – нет риска, 1,1 - 1,5 – низкий риск, 1,5 – 2 средний риск, 2 – 2, 5 –повышенный риск, > 2,5 –высокий риск. ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. 3.1. Оценка содержания СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 в крови у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Содержание СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18, ИЛ-33 у пациентов с риском по SCORE от 5 % до 9% представлены в таблице 3. Таблица 3. Содержание СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 в крови у пациентов с высоким и низким суммарным сердечно-сосудистым риском Пациенты с риском по Пациенты с риском по SCORE от 5% до 9% SCORE<5% 1,8 (1-3,75) 0,65 (0,4-1)* ИЛ-6 (пг/мл) 1,78 (1,35-2,96) 1,89 (1,35-3,09) ИЛ-10 (пг/мл) 0 0 ИЛ-18 (пг/мл) 109,3 (85,9-126,6)* 173,79 (141,9-179,4)* ИЛ-33 (пг/мл) 3,61 (1,85-6,54)* 1,84 (0-2,58)* СРБ (мг/л) * различия достоверны (p≤0,05) Таким образом, мы выявили, что у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском уровень СРБ достоверно выше, чем в группе низкого риска, однако не превышает значения, рекомендованные ВНОК. Уровень ИЛ-18 достоверно ниже, а уровень ИЛ-33 достоверно выше, чем в группе пациентов с низким риском. 49 3.2. Определение частоты встречаемости полиморфизмов генов у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. 3.2.1. Определение частоты встречаемости полиморфизмов генов свертывающей системы крови в исследуемой группе женщин. Результаты изучения полиморфизмов генов FGB, F2, F5, F7, F13, ITGB2, ITGB3, PAI1 у исследуемой группы пациентов по сравнению со здоровыми донорами представлены в таблице 4. Таблица 4. Частота встречаемости полиморфизмов генов свертывающей системы крови в исследуемой группе женщин Полиморфизм гена Генотип/ аллель Исследуемая группа (n=70) FGB G(-455)A (замена в промоторе) AA* GA GG A G AA GA GG A G AA GA GG A G AA GA GG A G TT 11 (16%) 27 (38%) 32 (46%) 49 (35%) 91 (65%) 0 1 (2%) 69 (98%) 1(1%) 139 (99%) 0 0 70 (100%) 0 140 (100%) 1 (2%) 6 (8%) 63 (90%) 8 (6%) 132 (94%) 7 (10%) F2 G20210A (замена в 3`UTR) F5 G1691A (Arg506Gln) F7 G10976A (Arg353Gln) F13 Группа здоровых доноров (n=35) 0 20 (57%) 15 (43%) 20 (28%) 50 (72%) 0 0 35 (100%) 0 70 (100%) 0 2 (6%) 33 (94%) 2(3%) 68 (97%) 2 (6%) 5 (14%) 28 (80%) 9 (13%) 61 (87%) 5 (14%) Значение OR (95%ДИ) 1,34 (95%ДИ, 0,7-2,5) 0 0 0,43 (95%ДИ, 0,15-1,1) 0,84 50 G103T (Val35Leu) GT 27 (38%) GG 36 (52%) T 41 (29%) A 99 (71%) ITGA2 TT 10 (14%) C807T CT 29(42%) (F224F) CC 31 (44%) T 49 (35%) C 91 (65%) ITGB3 CC 1 (2%) T1565C TC 33 (46%) (L33P), TT 36 (52%) C 35 (25%) T 105 (75%) PAI-1 4G4G 24 (34%) 5G(-675)4G 5G4G 35 (50%) (делеция в 5G5G 11 (16%) промоторе) 4G 83 (59%) 5G 57(41%) *Цветом выделен полиморфный аллель. 13 (37%) 17 (49%) 23 (33%) 47 (67%) 4 (11%) 15 (43%) 16 (46%) 23 (33%) 47 (67%) 0 7 (20%) 28 (80%) 7 (10%) 63 (90%) 10 (29%) 19 (54%) 6 (17%) 39 (56%) 31(44%) (95%ДИ, 0,45-1,5) 1,1 (95%ДИ, 0,49-2) 3 (95%ДИ, 1,2-7,1) 1,1 (95%ДИ, 0,6-2) Таким образом мы выявили, что отношение шансов (OR) для гена ITGB3 равен 3, что говорит о том, что пациенты с наличием в генотипе полиморфного аллеля С гена ITGB3 имеют высокий риск заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для генов F2, F5, F7, F13 наличие полиморфизма не увеличивало риск заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (OR<1). Для генов ITGA2 и PAI1 наличие полиморфного варианта генотипа ассоциировалось с низким риском заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (OR=1,1-1,5). 3.2.2. Определение частоты встречаемости генов фолатного цикла в исследуемой группе женщин. Результаты изучения полиморфизмов генов MTHFR, MTR, MTRR у исследуемой группы пациентов по сравнению со здоровыми донорами представлены в таблице 5. 51 Таблица 5. Частота встречаемости генов фолатного цикла в исследуемой группе женщин Полиморфизм гена Генотип/ аллель Исследуемая группа (n=70) MTHFR С677Т (Ala222Val) TT* 7 (10%) CT 28 (40%) CC 35 (50%) T 42 (30%) C 98 (70%) MTHFR GG 7 (10%) A1298C AG 28 (40%) (Glu429Ala) AA 35 (50%) G 42 (30%) A 98 (70%) MTR GG 3 (4%) A2756G AG 24 (34%) (Asp919Gly) AA 43 (62%) G 29 (21%) A 111 (79%) MTRR GG 17 (24%) A66G AG 39 (56%) (lle22Met) AA 14 (20%) G 73 (52%) A 67 (48%) *Цветом выделен полиморфный аллель. Группа здоровых доноров (n=35) 2 (6%) 17 (49%) 16 (45%) 21 (30%) 49 (70%) 2 (6%) 20 (57%) 13 (37%) 24 (34%) 46 (66%) 6 (17%) 10 (29%) 19 (54%) 22 (31%) 48 (69%) 17 (20%) 13 (37%) 15 (43%) 27 (39%) 43 (61%) Значение OR (95%ДИ) 1 (95%ДИ, 0,5-1,8) 0,82 (95%ДИ, 0,4-1,5) 0,57 (95%ДИ, 0,2-1) 1,7 (95%ДИ, 0,9-3,1) Таким образом, при расчете отношения шансов сердечно-сосудистой заболеваемости для полиморфизма гена MTRR OR был равен 1,7, что свидетельствует о среднем риске заболеваемости (OR=1,5-2). Для полиморфизмов генов MTHFR и MTR наличие полиморфного аллеля в генотипе пациента не увеличивало сосудистыми заболеваниями (OR<1). риск заболеваемости сердечно- 52 3.2.3. Выявление взаимосвязи между наличием полиморфизмов генов и особенностями воспалительного статуса в исследуемой группе женщин, оцениваемого по уровню СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33. Для выявления взаимосвязи полиморфизмов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met) с особенностями воспалительного статуса у женщин с высоким сердечно-сосудистым риском мы оценили содержание цитокинов в крови в группах пациентов с различными вариантами генотипов. Для увеличения статистической мощности при последующем анализе носители гетерозиготного и мутантного гомозиготного генотипов были объединены в одну группу. Мы разделили всех женщин на 2 группы – с нормальным генотипом (группа 1), и генотипом, содержащим полиморфный аллель (группа 2) – гетерозиготный генотип и гомозиготный полиморфный генотип – и оценивали содержание СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 и ИЛ-33 в зависимости от генотипа пациента. Полученные данные представлены в таблицах 6,7. Таблица 6. Взаимосвязь между наличием полиморфизмов гена ITGB3 и особенностями воспалительного статуса в исследуемой группе женщин. ITGB3 Достоверность Группа 1 Группа 2 TT(n=36) TC*+CC(n=34) СРБ 1,8 (1-3,6) 1,8 (1,1-4,9) N/S ИЛ-6 1,6 (1,3-2,9) 2,05 (1,4-2,9) N/S ИЛ-10 0 0 N/S ИЛ-18 114,7 (85,2-130,4) 105,5 (86,2-124,6) N/S ИЛ-33 2,96 (1,8-6) 3,5 (2,5-5,7) N/S *Цветом выделен полиморфный аллель. 53 Таблица 7. Взаимосвязь между наличием полиморфизмов гена MTRR и особенностями воспалительного статуса в исследуемой группе женщин. MTRR Достоверность Группа 1 Группа 2 AA (n=14) AG*+ GG (n=56) СРБ 3 (1,3-10) 1,7 (0,95-3,7) N/S ИЛ-6 1,9 (1,6-2,9) 1,7 (1,3-2,9) N/S ИЛ-10 0 0 N/S ИЛ-18 102,8 (98-122,7) 111,6 (85,5-129,3) N/S ИЛ-33 2,4 (0,36-6) 3,4 (2,1-5,7) N/S *Цветом выделен полиморфный аллель. Нами не было выявлено достоверных отличий содержания маркеров воспаления у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в зависимости генотипа. 3.3. Исследование сосудистой жесткости у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. 3.3.1. Скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) у женщин с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Для оценки скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, нами было обследовано 30 женщин с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Выявилось, что исследуемый показатель был в пределах нормативных значений, рекомендуемых ВНОК, и составил 8,2 (7,1-8,9) м/с. 54 При проведении корреляционного анализа между СРПВ и показателями воспалительного статуса пациентов, нами было выявлена прямая средняя связь с уровнем СРБ и ИЛ-6 (таблица 8). Таблица 8. Коэффициент корреляции (r) по методу Спирмена между СРПВ и показателями воспалительного статуса пациентов. СРПВ (м/с) СРБ 0,38* ИЛ-6 ИЛ-10 0,40* --- ИЛ-18 0,06 ИЛ-33 * коэффициенты корреляции, -0,07 статистически значимо определяющие взаимосвязь исследуемых величин (p<0.05) 3.3.2. Гендерные отличия сосудистой жесткости у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Для сравнения гендерных особенностей СРПВ мы исследовали группу мужчин (n=30) с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. По основным клиническим характеристикам группы мужчин и женщин были сопоставимы между собой (таблица 9) . Таблица 9. Данные лабораторных и инструментальных методов. Мужчины (n=30) Женщины(n=30) Достоверность ОХС, ммоль/л 5,92 (5,4-6,4) 6.5 (5,7-7,3) N\S ТГ, ммоль/л 1,61 (0,97-1,8) 1,74 (0,9-2,49) N\S 55 ЛПВП, ммоль/л 1,43 (1,2-1,62) 1,55 (1,2-1,8) N\S ЛПНП, ммоль/л 3,8 (3,1-4,0) 4,1 (3,1-4,9) N\S ЛПОНП, ммоль/л 0,8 (0,45-0,94) 0,79 (0,41-1,1) N\S iАтерогенности 3,45 (2,04-3,97) 3,46 (2,5-4,6) N\S Глюкоза, ммоль/л 5,39 (5,0-5,85) 5,68 (5,1-6,1) N\S СРБ, мг/л 3,03 (0,65-3,05) 2,95 (1-3,6) N\S Данные представлены в виде медиана (25 – 75 процентиль). N\S - различия достоверно не значимы. При оценке СРПВ выяснилось, что этот показатель в обеих группах был в пределах нормативных значений, рекомендуемой ВНОК. Однако при гендерном сравнении СРПВ у мужчин был достоверно выше, чем у женщин и составил 9,2 (8,6-9,7) м/с против 8,2 (7,1-8,9) м/с (рисунок 1), что говорит о сохранении эластических свойств артерий у исследуемой группы женщин в постменопаузе. Рисунок 1. Гендерное сравнение СРПВ. СРПВ, м/с 9,5 * 9 8,5 8 7,5 Мужчины Женщины * различия достоверны (p≤0,05) СРПВ, м/с 56 В группе мужчин достоверной корреляционной связи СРПВ с какимлибо из исследуемых показателей воспалительного статуса получен не был. 3.4. Анализ динамики исследуемых показателей крови после 6 месяцев лечения. 3.4.1. Динамика СРБ, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском после 6 месяцев лечения. При сравнительной оценке воспалительного статуса в группе, принимавшей и не принимавшей аспирин, через 6 месяцев лечения нами были выявлены достоверные различия в содержании цитокинов у женщин, терапия которых включала препарат ацетилсалициловой кислоты 75 мг и женщин, не принимавших аспирин. В таблице 2 и на рисунках 1-5 представлена динамика цитокинов. Таблица 10. Содержание СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 у пациентов с высоким суммарным сердечнососудистым риском в различных группах до и после лечения Группа 1 Группа 2 (аспирин+, n=36 человек) (аспирин-, n=34 человека) до лечения СРБ ИЛ-6 ИЛ-10 через 6 мес. до лечения через 6 мес. 1,8 1 1,8 0,85 (1-3,75)* (0,5-1,3)* (0,5-4)* (0,5-2)* 2,12 1,85 1,6 0,86 (1,38-3,12) (1,04-2,3) (1,35-1,99)* (0,48-1,48)* 0 0 0* 4,45 57 (0-4,555) ИЛ-18 ИЛ-33 (3,9-5,0)* 108,55 135,76 116,13 278,7 (85,58-123,87) (79,4-215,17) (98,0-136,3)* (198,5-350,4)* 3,11 0 3,31 0,19 (1,85-6,23)* (0-2,18)* (2,15-5,46)* (0-1,92)* * различия достоверны при внутригрупповом сравнении показателей до и после лечения (p≤0,05) Нами было выявлено, что на фоне проведенного лечения, у пациентов, не принимавших аспирин, было выявлено достоверное снижение содержания ИЛ-6, и повышение ИЛ-10 и ИЛ-18 в крови. Уровень СРБ и ИЛ-33 достоверно снизился в обеих группах пациентов, вне зависимости от наличия препарата ацетилсалициловой кислоты в терапии. Рисунок 2. Динамика СРБ в различных группах на фоне лечения. 1,8 1,6 1,4 1,2 1 * 0,8 * После лечения До лечения 0,6 0,4 До лечения 0,2 0 После лечения Группа 1 Группа 2 * различия достоверны при внутригрупповом сравнении показателей до и после лечения (p≤0,05) 58 Рисунок 3. Динамика ИЛ-6 в различных группах на фоне лечения. 2,5 2 После лечения 1,5 * До лечения 1 До лечения 0,5 После лечения 0 Группа 1 Группа 2 * различия достоверны при внутригрупповом сравнении показателей до и после лечения (p≤0,05) Рисунок 4. Динамика ИЛ-10 в различных группах на фоне лечения. * 4,5 4 3,5 3 2,5 После лечения 2 До лечения 1,5 1 До лечения 0,5 0 После лечения Группа 1 Группа 2 * различия достоверны при внутригрупповом сравнении показателей до и после лечения (p≤0,05) 59 Рисунок 5. Динамика ИЛ-18 в различных группах на фоне лечения. * 300 250 200 После лечения 150 До лечения 100 50 До лечения 0 После лечения Группа 1 Группа 2 * различия достоверны при внутригрупповом сравнении показателей до и после лечения (p≤0,05) Рисунок 6. Динамика ИЛ-33 в различных группах на фоне лечения. 3,5 3 2,5 2 После лечения 1,5 1 0,5 До лечения * * 0 До лечения После лечения Группа 1 Группа 2 * различия достоверны при внутригрупповом сравнении показателей до и после лечения (p≤0,05) 60 3.4.2.Выявление взаимосвязи между наличием полиморфизмов генов и особенностями противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Нами была выявлена ассоциация полиморфизмов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met) с риском развития ССЗ в исследуемой группе пациентов. Для выявления взаимосвязи полиморфизмов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met) с особенностями противовоспалительного ответа у женщин с высоким сердечно-сосудистым риском мы оценили динамику цитокинов в группах пациентов с различными вариантами генотипов до и после 6 месяцев регулярной терапии аспирином. Мы разделили всех женщин, принимавших аспирин (n=36), на 3 группы – нормальный генотип, гетерозиготный генотип, гомозиготный полиморфный генотип – и оценивали динамику СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 и ИЛ-33 в зависимости от генотипа пациента. Полученные данные представлены в таблицах 9,10. Таблица 11. Взаимосвязь между наличием полиморфизмов гена ITGB3 T1565C (L33P) и особенностями противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском ITGB3 T1565C (L33P) СРБ ИЛ-6 ИЛ-10 до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения TT(n=19) TC* (n=16) CC(n=1) 2 (1-3,6)** 1,75 (1,1-4,95)** 1,7 0,8 (0,5-1,5)** 1 (0,7-1,3)** 0,5 2,12 (1,48-3,54) 2,05 (1,28-2,41) 6,492 1,93 (1,54-2,41) 1,83 (0,86-2,31) 1,062 0** 0** 0 61 0 (0-4,84)** 0 (0-1,4)** после лечения ИЛ-18 113,8 (81,8-130,4) 105,5 (86,2-119,1) до лечения 147,1 (82,2-235,2) 114,9 (74,6-194,2) после лечения ИЛ-33 2,23 (1,69-6,54)** 3,38 (2,54-5,8)** до лечения 0 (0-2,61)** 0 (0-1,92)** после лечения *Цветом выделен полиморфный аллель. 4,844 116,95 197,67 5,46 0 ** различия достоверны при сравнении значений до и после лечения. У пациентов с генотипом TT и TC гена ITGB3 после 6 месяцев регулярного приема аспирина мы выявили достоверное повышение значений ИЛ-10 и снижение СРБ и ИЛ-33. По значениям ИЛ-6 и ИЛ-18 достоверных данных получено не было. Достоверность показателей для генотипа СС оценить не удалось, так как в исследуемой группе женщин мы выявили только одного пациента с данным полиморфным генотипом. Таблица 12. Взаимосвязь между наличием полиморфизмов гена MTRR A66G (lle22Met) и особенностями противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском MTRR A66G (lle22Met) СРБ ИЛ-6 ИЛ-10 до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения AA(n=5) AG*(n=22) GG(n=9) 10,1 (3-11,1)** 1,95 (1,3-3,9)** 1,3 (0,8-1,7)** 2,5 (1-3,1)** 1 (0,6-1,2)** 0,5 (0,5-1)** 1,67 (1,03-1,73) 2,22 (1,67-3,54) 1,6 (1,28-2,5) 1,73 (1,03-1,83) 2,02 (1,35-2,31) 1,8 (1,06-1,93) 0** 0** 0 62 4,06 (0-4,68)** 0 (0-4,57)** после лечения ИЛ-18 103,1 (102,4-115,1) 108 (81,8-132,1) до лечения 211 (179,7-235,6) 119,7 (82,2-225,4) после лечения ИЛ-33 2,08 (0,36-3,31)** 4,07 (1,85-6,54)** до лечения 0** 0,03 (0-3,46)** после лечения *Цветом выделен полиморфный аллель. 0 115,7 (100,5-122) 147,1 (72,7-197,6) 2,92 (2,46-4,31)** 0 (0-1)** ** различия достоверны при сравнении значений до и после лечения. У пациентов с генотипом AA и AG мы выявили достоверное повышение значений ИЛ-10, и для генотипов AA,AG и GG – достоверное снижение СРБ и ИЛ-33. По значениям ИЛ-6 и ИЛ-18 достоверных данных получено не было. 3.4.3.Особенности противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и различными вариантами сочетания генотипов. Для выявления особенностей противовоспалительного ответа на терапию аспирином у исследуемой группы женщин мы разделили всех пациентов, принимавших аспирин на 7 групп с различными вариантами сочетания генотипов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met) (таблица 13). Таблица 13. Группы с различными вариантами сочетания генотипов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met) Сочетание генотипов Количество человек (ITGB3+MTRR) TT+AA 4 63 TT+AG 13 TT+GG 2 TC+AA 1 TC+AG 9 TC+GG 6 CC+GG 1 Статистическому анализу мы подвергли четыре группы TT+AA, TT+AG, TC+AG и TC+GG. Группы с генотипами TT+GG, TC+AA и CC+GG малочисленны и не подлежат статистическому анализу. В таблицах 7-10 показаны результаты динамики маркеров воспаления в исследуемых группах. Таблица 14. Динамика СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 в группе с генотипом TT+AA. До лечения После лечения Достоверность СРБ 6,55 (1,75-10,6) 1,75 (0,75-2,8) p<0,05 ИЛ-6 1,35 (0,8-2,47) 1,78 (1,35-2,12) N/S ИЛ-10 0 4,37 (2,1-5,7) p<0,05 ИЛ-18 109,1 (80,1-123,1) 223,2 (195,5-237,2) p<0,05 ИЛ-33 1,22 (0,18-2,29) 0 p<0,05 Таким образом, мы выявили достоверное повышение ИЛ-10 и ИЛ-18 и достоверное снижение СРБ и ИЛ-33 у пациентов с вариантом сочетания генотипа TT+AA. Таблица 15. Динамика СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 в группе с генотипом TT+AG. 64 До лечения После лечения Достоверность СРБ 1,7 (1-3,5) 0,8 (0,5-1) p<0,05 ИЛ-6 2,3 (1,67-3,54) 1,93 (1,54-2,44) N/S ИЛ-10 0 0 (0-4,84) p<0,05 ИЛ-18 113,8 (81,8-132,1) 119,6 (82,2-229,2) N/S ИЛ-33 5,15 (2,15-6,54) 0,07 (0-3,46) p<0,05 Таким образом, мы выявили достоверное повышение ИЛ-10 и достоверное снижение СРБ и ИЛ-33 у пациентов с вариантом сочетания генотипа TT+AG. Таблица 16. Динамика СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 в группе с генотипом TC+AG.. До лечения После лечения Достоверность СРБ 2,6 (1,6-5,1) 1,1 (1-1,2) p<0,05 ИЛ-6 2,1 (1,73-2,3) 2,1 (0,83-2,3) N/S ИЛ-10 0 0 (0-2,81) p<0,05 ИЛ-18 94,6 (85,2-108) 119,9 (97,8-184) N/S ИЛ-33 2,9 (1,6-10,7) 0 (0-3,23) p<0,05 Таким образом, мы выявили достоверное повышение ИЛ-10 и достоверное снижение СРБ и ИЛ-33 у пациентов с вариантом сочетания генотипа TC+AG. Таблица 17. Динамика СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 в группе с генотипом TC+GG. До лечения После лечения Достоверность 65 СРБ 1,05 (0,7-1,6) 0,55 (0,4-1) N/S ИЛ-6 1,44 (1,28-1,99) 1,83 (0,9-2,4) N/S ИЛ-10 0 0 N/S ИЛ-18 114,7 (100-122) 121,6 (72,7-204,4) N/S ИЛ-33 3,38 (2,84-4,31) 0,5 (0-1,15) p<0,05 Таким образом, мы выявили достоверное снижение ИЛ-33 у пациентов с вариантом сочетания генотипа TC+GG. То есть, при сочетании «диких» генотипов ТТ+АА генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met) происходит достоверное изменение большего количества исследуемых показателей, чем у пациентов с сочетанием полиморфного варианта TC+GG генотипов этих генов. Следовательно, можно предположить, что плейотропное действие аспирина будет более выражено у пациентов с сочетанием «диких» генотипов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met). Наличие сочетания мутантных генотипов изучаемых генов обуславливает меньшую реактивность исследуемых показателей крови, у пациентов с таким сочетанием генотипов плейотропное действие аспирина, вероятно, не будет реализовано, что ведет к аспиринорезистентности. Таким образом, полученные нами данные о реакции пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском на терапию аспирином, выявляют, что противовоспалительный ответ организма на терапию ацетилсалициловой кислотой, оцениваемый по уровню СРБ, ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-18 и ИЛ-33, зависит от сочетания генотипов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met). ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Воспалительная теория атеросклероза укрепила свои позиции в начале XXI века. К тому времени было проведено уже достаточное количество 66 работ, подтверждающих ее [Дзяк ea 1998 , Ault ea 1999 , Davies ea 2000 , Kaski ea 2001 , Koenig ea 1999 , Libby ea 1995 , Maseri ea 2002 , Robbins ea 2001]. Развитие воспаления в стенке сосуда, до клинического атеросклероза, ИБС, ОНМК, СД 2 типа уже доказано. Исходя из этого, изучаются протективные эффекты различных препаратов, не только препятствующих развитию осложнений атеросклероза, но и влияющих на внутрисосудистое воспаление. Нами были изучены аспекты назначения аспирина – как препарата профилактического действия с учетом генетических особенностей пациентов. Выбранный нами контингент – женщины в постменопаузе с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, но без клинического проявления атеросклероза остается одним из спорных и обсуждаемых в литературе. Не так много исследований посвящено именно женщинам. Например, в исследовании Women’s Health Study было показано, что у принимавших аспирин женщин было отмечено достоверное снижение риска развития первого инсульта на 17%, p=0,04 (в основном за счет ишемического –24%, p=0,009) и транзиторных ишемических атак на 22%. Данные цифры с уверенностью могут сказать о благоприятном воздействии аспирина на организм женщины. При изучении воспалительного статуса у женщин с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском, оцениваемого по уровню СРБ, противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и провоспалительным цитокинам – ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33, нами были выявлены достоверно высокие уровни СРБ и ИЛ-33 и достоверно низкий уровень ИЛ-18 по сравнению с группой с риском по SCORE < 5%. Известно, что по данным ряда исследований (CHANCES, EURIKA), повышенный уровень СРБ положительно ассоциируется со смертностью от всех причин и риском ССЗ [O'Doherty MG, 2014, Halcox JP, 2014, Meguro S, 2012, Danesh J, 2004, 2000]. И, несмотря на то, что значимым повышением СРБ является уровень выше 3 ммоль/л, можно говорить, что полученные 67 значения СРБ 1,8(1-3,9) против 0,65 (0,4-1) ассоциируются с высоким риском ССЗ у пациентов. ИЛ-33 – цитокин, принадлежащий к семейству интерлейкина 1, он играет значительную роль в разнообразных физиологических и патофизиологических процессах, таких как модуляция процессов воспаления путем регуляции дифференциации и функционирования Т-хелперов и макрофагов, ремоделирование тканей и роста клеток, влияние на ангиогенез, атерогенез, развитие ожирения [Miller A.M., 2011, Zeyda M., 2013]. Его роль была доказана при таких заболеваниях как астма, ревматизм, воспалительные кишечные и кожные заболевания [Miller A.M., 2011, Prefontaine D., 2009, Theoharides T.C., 2010, Pastorelli L., 2010]. Однако участие ИЛ-33 в сердечнососудистой патологии мало изучено. Имеются литературные данные об участии ИЛ-33 в процессе атерогенеза путем эндотелиальной регуляции молекул адгезии ICAM-1, VCAM-1, E-селектина и индукции прилипания лейкоцитов крови к активированным монослоям эндотелиальной клетки. [Demyanets S., 2011]. Недавно были опубликованы результаты исследования, в котором показано, что ИЛ-33 вырабатывается миоцитами и сердечными фибробластами, а также гладкомышечными клетками коронарных артерий в ответ на повреждение [Demyanets, 2013]. Полученные нами данные о повышении содержания ИЛ-33 у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, согласуются с литературными данными и могут быть объяснены процессами внутрисосудистого повреждения и атерогенеза. При анализе данных по уровню ИЛ-18 нами было выявлено его понижение в сравнении с группой низкого риска. Однозначных литературных данных, объясняющих этот феномен, найти не удалось. Однако, группой ученных из Университетской клиники в Норвегии, было проведено исследование, по результатам которого стало известно, что более низкий уровень циркулирующего ИЛ-18 связывают с наличием G аллели полиморфизма +183 A/G ИЛ-18 вне зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета и метаболического синдрома у пациентов с 68 ангиографически верифицированной ИБС. [Opstad TB, 2011]. Также в исследовании, ранее проведенном на нашей кафедре у сходного контингента женщин в постменопаузе, более низкие уровни ИЛ-18 выявлялись у пациенток с АГ и абдоминальным ожирением при прогрессировании дислипидемии. Было высказано предположение, что выявленное снижение концентрации ИЛ-18 у пациенток с дислипидемией против пациенток без дислипидемии можно расценивать как прогностически неблагоприятный фактор. [Чукаева И.И., 2011]. В экспериментальных исследованиях на мышах, также было выявлено, что вызванный дефицит ИЛ-18 способствует прогрессированию ожирения и инсулинорезистентности. [Netea MG,2006]. При исследовании генетического статуса по генам свертывающей системы крови и генам фолатного цикла, было обнаружено, что сердечнососудистая заболеваемость у данной группы пациентов связана с полиморфизмами ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met), что согласуется с литературными данными о роли данных мутаций в развитии ССЗ. [Зотова Т.Ю.,2013, Knowles JW,2007 Kucharska-Newton A.M., 2011, Guéant-Rodriguez RM, 2005, Vijaya Lakshmi SV,2011, Laraqui A, 2006]. При оценке воспалительного статуса у исследуемой группы женщин в зависимости от генотипа генов ITGB3 и MTRR, достоверных отличий содержания маркеров воспаления выявлено не было. Литературных данных по этому вопросу не обнаружено. Нельзя не отметить наличие гендерных особенностей развития ССЗ. В последние годы исследователи все чаще обращают внимание на различия в подходах профилактического воздействия у мужчин и женщин, в связи с доказанным протективным действием эстрогенов на стенку сосудов. У женщин в репродуктивном возрасте эстрогены обладают протективным действием и сохраняют функцию эндотелия [Сметник В.П. , 2011], предупреждая развитие атеросклероза и снижая сердечно-сосудистый риск. Выявлено, что дисфункция эндотелия ведет к появлению неоинтимы, утолщению и ремоделированию стенки сосуда даже в отсутствие 69 традиционных факторов атерогенеза – увеличивается жесткость сосудистой стенки и величина отражения пульсовой волны, что оказывает прямое повреждающее действие на стенку сосуда. [Рекомендации ESH/ESC, 2014]. Для оценки сосудистой жесткости у исследуемого контингента нами было проведено исследование скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) – золотого стандарта измерения жесткости стенки артерий – одного из маркеров органного поражения при АГ. По данным крупных эпидемиологических исследований, незначительное повышение АД значимо повышает риск сердечно-сосудистых осложнений. При этом жалобы чаще всего возникают только при поражении органов-мишеней, а клинические проявления повышения АД не являются специфическими. В 1999 году J.Blacher и соавт. опубликовали данные первого исследования, где показали, что СРПВ может служить независимым маркером сердечно-сосудистого риска [M. Volpe,2012]. Далее было установлено, что этот показатель является предиктором коронарных событий [R. Asmar,2001, A. Benetos,2003]. В рекомендациях ESH/ESC 2013г по лечению артериальной гипертонии [2013 ESH/ESC Guidelines] было отмечено, что СРПВ является независимым от стратификации по SCORE предиктором сердечно-сосудистой смертности [M. Volpe, 2012, T. Sehestedt, 2010, 2012]. По рекомендациям ВНОК нормальный уровень СРПВ расценивается как показатель <12 м/с. У исследуемого нами контингента этот уровень не превысил таковой и составил 8,2 (7,1-8,9)м/с, что говорит о сохранении эластических свойств артерий у исследуемой группы женщин. При проведении корреляционного анализа между СРПВ и показателями воспалительного статуса пациентов, нами было выявлена прямая средняя связь с уровнем СРБ (r=0,37,p<0,05) и ИЛ-6 (r=0,4,p<0,05), что соответствует литературным данным. В проведенном ранее исследовании на 122 афроамериканках также была выявлена прямая взаимосвязь между уровнем СРБ и СРПВ в аорте [G.A.Woodard , 2011]. При анализе литературных данных по уровню корреляции ИЛ-6 и СРПВ нами были обнаружены 70 сходные данные, но полученные на контингенте с ишемическим инсультом и ревматоидным артритом. [A.D. Protogerou, 2011, Tuttolomondo A, 2014] Очевидно, что связь между ИЛ-6 и СРПВ не является специфической, и отражает патофизиологические процессы воспаления в стенке сосуда при различных заболеваниях. При гендерном сравнении уровня СРПВ нами было выявлено, что уровень СРПВ у исследуемой группы мужчин также не превышает рекомендованные ВНОК значения. Однако он был достоверно выше, чем у женщин и составил 9,2 (8,6-9,7) м/с против 8,2 (7,1-8,9) м/с. Полученные нами данные несколько различаются с литературными. Так, до наступления менопаузы сердечно-сосудистые заболевания в женской популяции встречаются гораздо реже, чем у мужчин, что в определенной мере объясняется противоположными эффектами тестостерона и эстрогенов. В проведенном ранее исследовании Gomez-Marcos M.A., было продемонстрировано, что у женщин в постменопаузе нарушение функции эндотелия и эластичности сосудистой стенки наступает позже, однако после наступления менопаузы темпы прогрессирования этих нарушений опережают таковые у мужчин того же возраста [Gomez-Marcos M.A., 2012]. Различия в полученных нами результатах и литературных данных могут быть связаны с различным возрастом пациентов, включённых в исследование. Так, в проведенное нами исследовании, включались женщины в возрасте от 56 до 62 лет, а в проведенное ранее – только старше 60 лет. Исходя из полученных в исследовании данных, можно предположить, что нивелирование протективной роли эстрогенного фона у лиц женского пола происходит постепенно, с сохранением профилактического действия на сосудистую стенку в первые годы постменопаузы с возможным дальнейшим его снижением и последующим полным нивелированием положительных эффектов на сосудистую стенку. 71 Совсем недавно были опубликованы результаты анализа международных рекомендаций по применению аспирина с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Было проанализировано 12 национальных руководств из различных стран мира (шесть европейских, три Северной Америки, и по одному из Новой Зеландии, Австралии и Всемирной организации здравоохранения). В результате этого исследования, авторы нашли очень противоречивые данные об использовании аспирина и не пришли к единому мнению [Matthys F, 2014]. При оценке эффективности терапии аспирином с целью первичной профилактики, мы, прежде всего, основывались на его противовоспалительных свойствах. В связи с этим, мы оценивали динамику показателей воспалительного статуса пациентов. Нами было выявлено, что на фоне проводимого лечения, у пациентов, принимавших аспирин, достоверно уменьшились показатели СРБ и ИЛ-33. По показателям ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18 достоверных изменений обнаружено не было. Напротив, у пациентов без приема аспирина (на стандартной антигипертензивной терапии Нолипрелом Форте, Servier) достоверно изменились все показатели, так СРБ и ИЛ-33 достоверно понизились, как и в группе с аспирином, ИЛ-6 достоверно снизился, а ИЛ-10 и ИЛ-18 достоверно повысились. При анализе результатов, полученных в группе без приема аспирина, нами были получены схожие данные с исследованием, проведенном с препаратом периндоприла, входящего в состав используемого нами Нолипрела форте. Была показана способность периндоприла влиять на провоспалительный статус пациентов: подавлять факторы субклинического воспаления (ИЛ-6 и СРБ) и повышать уровень противовоспалительного ИЛ10. [Зверева, 2013] При анализе полученных данных в группе приема аспирина, нами были выявлены сходные с литературными показатели ИЛ-6 и ИЛ-10. Так в исследовании CoLaus Study было выявлено, что низкие дозы аспирина не влияют на плазменные уровни ИЛ-6 в популяционной когорте. [Vaucher J., 72 2014]. В исследовании, проведенном группой ученых на пациентах с ХСН, было показано отсутствие влияния терапии аспирином на сывороточную концентрацию ИЛ-10 [Stumpf C, 2003]. Было проведено некоторое количество исследований, посвященных влиянию аспирина на уровень СРБ. Однозначных данных получено не было. Высокий уровень С-реактивного белка (СРБ), самый популярный маркер воспаления, повышает риск тромбообразования. Аспирин, который обладает как противовоспалительными, так антитромботическими эффектами, имеет потенциал, чтобы влиять антитромботического на эффекта уровень аспирина СРБ. у В мышей, трансгенных человеческому СРБ, было показано, что повышенные предрасполагают посредством к сердечно-сосудистой селективных ингибиторов опасности, ЦОГ-2, исследовании и по уровни СРБ реализуемой ингибируются применением аспирина. [Grad E, 2009] В другом исследовании, проведенном на контингенте с контролируемой формой АГ и низким воспалительным статусом пациентов, достоверных различий в уровне СРБ до и после 3-х месячного курса терапии получено не было. [Kim MA, 2011]. Также в исследовании, проведенном на пациентах с СД2 типа и без сердечнососудистых заболеваний, 6 – недельный курс применения аспирина не привел к достоверному уменьшению СРБ. [Hovens MM, 2008] Полученные различия с данными исследованиями, вероятно, связаны с различающимся контингентом и непродолжительным приемом аспирина. Изучая динамику ИЛ-33 мы выявили снижение содержания цитокина в обеих группах с приемом и без приема аспирина, достоверно не различимые между собой. Можно предположить, что такая динамика ИЛ-33, возможно, связана с известными плейотропными эффектами Нолипрела форте и никак не зависит от приема пациентом аспирина. Литературных данных по исследованию динамики ИЛ-33 найдено не было. Известно, что циркулирующий ИЛ-18 независимо связан с риском ССЗ. [Jefferis BJ, 2011] Изучение динамики маркеров воспаления на фоне приема 73 аспирина выявило достоверное повышение ИЛ-18 в группе без приема аспирина, что подтверждает противовоспалительный эффект аспирина на содержание этого цитокина у пациентов с АГ и высоким суммарным сердечно-сосудистым риском. Для выявления взаимосвязи противовоспалительного ответа на терапию аспирином и генотипом пациентов, нами был проведен анализ динамики СРБ, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-18, ИЛ-33 в различных группах в зависимости от генотипа пациента. Первым этапом мы разделили пациентов на три группы (гомозиготный дикий, гетерозиготный и гомозиготный полиморфный генотип) и изучали динамику исследуемых показателей отдельно по полиморфизму гена ITGB3 T1565C (L33P) и полиморфизму гена MTRR A66G (lle22Met). Нами было выявлено отсутствие ассоциации полиморфизма ITGB3 T1565C (L33P) с динамикой СРБ и маркеров воспаления. При исследовании ассоциации полиморфизма гена MTRR A66G (lle22Met) с динамикой исследуемых показателей было выявлено отсутствие повышения противовоспалительного ИЛ-10 у пациентов с наличием полиморфного генотипа GG, что выявляет возможное влияние этого генотипа на противовоспалительный ответ у женщин с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском. Возможно, это связано это с тем, что динамика ИЛ-10 отражает противовоспалительный ответ организма, в частности, подавление хронического воспаления в стенке сосуда. Наоборот, полиморфизмы в генах фолатного цикла ведут к накоплению гомоцистеина с доказанным мощным повреждающим действием на стенку сосуда, ведущим к дисфункции эндотелия и атеросклерозу. Вторым этапом проводимого анализа противовоспалительного ответа на терапию аспирином у женщин с высоким суммарным сердечнососудистым риском, мы изучили динамику СРБ, противовоспалительного ИЛ-10 и провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-33 при различных сочетаниях генотипов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met). 74 Все пациенты были разделены на 7 групп с различным сочетанием диких и мутантных генотипов исследуемых генов. Статистическому анализу подверглись 4 группы пациентов: TT+AA (дикий тип ITGB3+дикий тип MTRR), TT+AG(дикий тип ITGB3+мутантный гетерозиготный тип MTRR), TC+AG (мутантный гетерозиготный тип ITGB3+мутантный гетерозиготный тип MTRR) и TC+GG (мутантный гетерозиготный ITGB3+мутантный гомозиготный тип MTRR). Остальные три группы пациентов вследствие своей немногочисленности статистическому анализу не подвергались. Мы оценили динамику исследуемых показателей до и после 6 месяцев лечения. Было обнаружено, что у пациентов с сочетанием «диких» генотипов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met) происходит достоверное изменение большего количества исследуемых показателей, чем у пациентов с сочетанием полиморфных вариантов генотипов этих генов. Следовательно, можно предположить, что противовоспалительный и антиаггрегантный эффекты аспирина будут более выражены у пациентов с сочетанием «диких» генотипов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met). Наличие сочетания мутантных генотипов изучаемых генов обуславливает меньшую реактивность исследуемых показателей крови, у пациентов с таким сочетанием генотипов противовоспалительное и антиаггрегантное действие аспирина, вероятно, не будет реализовано, что ведет к аспиринорезистентности. Полученные данные позволяют предположить роль генотипа TC+GG генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met) в развитии аспиринорезистентности, однако нуждаются в подтверждении в более крупных и масштабных исследованиях. 75 ВЫВОДЫ: 1. У женщин с АГ и высоким суммарным сердечно-сосудистым риском выявлен более высокий провоспалительный статус по СРБ и ИЛ-33, чем у женщин с АГ и низким риском. 2. Пациенты с наличием в генотипе полиморфного аллеля С гена ITGB3 имеют высокий риск заболеваемости сердечно- сосудистыми заболеваниями (отношение шансов (OR) для гена ITGB3 равно 3). 3. Пациенты с наличием в генотипе полиморфного аллеля G гена MTRR имеют средний риск сердечно-сосудистых заболеваний (отношение шансов (OR) для гена MTRR равно 1,7). 4. Взаимосвязи между наличием отдельных полиморфных аллелей изучаемых генов и воспалительным статусом женщин в постменопаузе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском обнаружено не было. 5. При оценке гендерных особенностей жесткости стенки артерий, исследованной по параметру СРПВ, этот показатель в обеих группах был в пределах нормативных значений, рекомендуемой ВНОК, однако у мужчин был достоверно выше, чем у женщин и составил 9,2 (8,6-9,7) м/с против 8,2 (7,1-8,9) м/с соответственно. 6. При изучении динамики содержания маркеров воспаления у пациентов на фоне проведенного лечения аспирином, было выявлено достоверное снижение уровня СРБ и ИЛ-33, как в группе с приемом, так и без приема аспирина. По уровню ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-18 в группе с приемом аспирина достоверных изменений получено не было. При этом в группе без приема аспирина было выявлено достоверное увеличение уровня ИЛ-18, что свидетельствует о прогрессировании воспаления в группе без приема аспирина. 76 7. Было выявлено, что при сочетании в генотипе «диких» полиморфизмов ТТ ITGB3 гена тромбоцитарного рецептора фибриногенах и АА MTRR гена метионинсинтетазаредуктазы действие малых доз аспирина будет наиболее выраженным. У пациентов с полиморфизма сочетанием ТС ITGB3 мутантного с гетерозиготного мутантным гомозиготным полиморфизмом GG MTRR действие аспирина будет наименее выраженным. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При назначении аспирина с целью первичной профилактики у женщин, страдающих артериальной гипертонией, находящихся в постменопаузе рекомендовано определение полиморфизмов генов ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met). При наличии генотипа GG противовоспалительный генотипов ТС ITGB3 MTRR эффект возможен аспирина. недостаточный При и GG MTRR возможно сочетании отсутствие ожидаемого плейотропного эффекта от применения аспирина. 2. Определение генотипа ITGB3 T1565C (L33P) и MTRR A66G (lle22Met) может найти применение при разработке индивидуальных программ первичной профилактики аспирином у пациентов заболеваний. с высоким риском сердечно-сосудистых 77 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Баранов B.C. Генетические основы предрасположенности к некоторым частым мультифакториальным заболеваниям // Мед. генетика. - 2004. №3.- С. 102-112. 2. Бережная Н.М. Семейства интерлейкинов: биология и онкогенез. Монография. – НВП Видавництво «Наукова думка» НАН України, дизайн, 2013 3. Бочков Н. П., Пузырев В. П., Смирнихина С. А.; под ред. Н. П. Бочкова Клиническая генетика: учебник /4-е изд., доп. и перераб. - 2011. - 592 с. 4. Братусь В.В., Талаева Т.В. Воспаление как патогенетическая основа атеросклероза.// Ukrainian Journal of Cardiology 2007- web 5. Воронков Л.Г., Место аспирина в профилактике сердечно-сосудистых осложнений: 12 вопросов и ответов, медицинская газета «Здоровье Украины», 2008 ;№11-1:66-67 6. Геномика-медицине. Научное издание /Под ред. Академика РАМН В.И. Иванова и академика РАН Л.Л. Киселева. – М.: ИКЦ «Академкнига», 2005. – 392с. 7. Грацианский Н.А., Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ: патогенез и оценка Информационно-образовательный риска основных осложнений- сайт Центра атеросклероза- www.athero.ru 8. Гурфинкель Ю.И., О.В. Макеева, В.А. Острожинский. Особенности микроциркуляции, эндотелиальной функции и скорости распространения пульсовой волны у пациентов с начальными стадиями артериальной гипертензии. // Функциональная диагностика – 2010 – № 2 – с.18-24. 9. Данковцева Е.Н, Затейщиков Д.А., Чудакова Д.А. и др. Ассоциации генов факторов гемостаза с ранним развитием ишемический болезни сердца и манифестацией инфаркта миокарда в молодом возрасте // Кардиология. 2005.-№12.-С. 17-24 78 10. Дзяк Г.В., Коваль Е.А. Клинико-иммунологические критерии оценки прогноза и лечения атеросклероза и ревматизма. Журнал АМН Укра*ни. 1998. Т.4, *1. С.78-87. 11. Жукушева Ш.Т., Максютова Н.В., Смирнова Н.Ю., Самигулова Н.Г. Анализ показателей мутации полиморфизмов в генах у больных ИБС с аспиринорезистентностью. // Вестник гематологии № 4, том 9, 2013, с.5253 12. Зайко H.H., Быць Ю.В., Атаман А.В. и дp.; Под pед. H.H.Зайко и Ю.В.Быця. Патологическая физиология: Учебник / 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 640 с. 13. Зверева Т.Н., Чернявская Е.Ю., Барбараш О.Л. Влияние периндоприла на процессы субклинического воспаления у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа. Кардиология №4/2013, с.19-24 14. Зотова Т.Ю. Мяндина Г.И. Фролов В.А и др. Влияние полиморфизма гена ITGB3 на частоту развития артериальной гипертензии у больных с острым коронарным синдромом. - Клиническая медицина - 2013.-N 8.С.22-24. 15. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Национальные рекомендации.// Приложение 2 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" – 2011 – 10 (6). – С1-64 16. Каштальян О.А., Пристором М.С. Комплексное изучение цитокинов, вариабельности сердечного ритма сердца у беременных. // Цитокины и воспаление. 2011; 1 (10): 41–45. 17. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. Издательство: Фолиант 2008; 552с 18. Кисляк О.А. Многофакторный подход к лечению пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. //Лечебное дело №3/2009, с. 41-49 19. Комаров А.Л., Шахматова О.О., Ребриков Д.В. и др. Влияние генетических факторов, ассоциированных с тромбозами, на 79 долгосрочный прогноз больных хронической ишемической болезнью сердца // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2011. – №7(4). – С. 409–425. 20. Комаров А.Л., Шахматова О.О., Ребриков Д.В. и др. Влияние генетических факторов, ассоциированных с тромбозами, на долгосрочный прогноз больных хронической ишемической болезнью сердца. //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. – 7(4). – с.409-425. 21. Лагута П.С. Аспирин и первичная профилактика ишемической болезни сердца. Артериальная гипертензия 2005;11-№2: 25-28 22. Лагута П.С., Карпов Ю.А. Аспирин: история и современность. Русский медицинский журнал. №25, 2012, 23. Литвинова М.М, Субботина Т.М., Маклыгина Ю.Ю. Современные представления об основных наследственных факторах тромбофилии. // Вестник восстановительной медицины – 2011 - №1 – С.33-38 24. Люсов В.А., Лебедева А.Ю. Взаимосвязь гипергомоцистеинемии, нарушения внутрисосудистого свертывания крови и клиническое течение инфаркта миокарда РКЖ 2007,№2(64): 41-46 25. Мамедов М.Н., Новый подход к первичной профилактике сердечнососудистых заболеваний и осложнений. Пособие для врачей. Москва 2008. 26. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Качество жизни. – Медицина 2003;2. 27. Патрушев ЛИ. Генетические механизмы наследственных нарушений гемостаза // Биохимия - 2002. - Т.67 - С. 40-55 28. Подзолков В.И., Брагина А.Е. Эссенциальная артериальная гипертензия у женщин или женская артериальная гипертензия? //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012; 11(1); с.79-84 80 29. Пузырев В. П. Феномо-геномные отношения и патогенетика многофакторных заболеваний // Вестник Российской АМН. – 2011. – № 9.– С. 17–27. 30. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. ESH/ESC 2013. // Российский кардиологический журнал № 1 (105) | 2014 31. Сметник В.П., Сметник А.А. Женские половые гормоны и сердечнососудистая система. // Медицинский совет – 2011 – №3-4 – с.40-45. 32. Тесленко О.А. Алкогольная патология в структуре других форм зависимости от психоактивных веществ остается доминирующей. //Здоровье Украины. Тематический номер. – март 2013 – с.49-50. 33. Титов В.Н. Диагностическое значение повышения уровня С-реактивного белка в «клиническом» и «субклиническом» интервалах. // Клиническая лабораторная диагностика 2004; 6: 3-10 34. Титов В.Н., Близнюков О.П. С-реактивный белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение. Клиническая лабораторная диагностика 2004; 8: 3-9 35. Устройство для определения параметров сердечно-сосудистой системы Пат. 2343826 Российская Федерация, МПК A61B 5/022, A61B 5/0285. / Гурфинкель Ю.И.; заявитель и патентообладатель ООО «Актуальные медицинские диагностические технологии» – № 2007121004/14, заявл. 06.06.2007; опубл. 20.01.2009, Бюл. № 2. 36. Халимов Ю.Ш., Рудакова А.В. Оценка эффективности затрат на интенсивную терапию сахарного диабета 2 типа (по данным исследования STENO-2).// Сахарный диабет № 2,2011, с. 116-120 37. Чукаева И.И., Клепикова М.В., Орлова Н.В., Ковальчук Л.В., Денисова Н.Н. Выраженность маркеров воспаления у женщин с артериальной гипертонией и ожирением на фоне нарушений липидного обмена. Системные гипертензии, №1, 2011, с. 48-51 81 38. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Алешкин В.А. Роль воспалительных процессов у больных с неинфекционными заболеваниями. // Инфекционные болезни. - 2007; 5(2): с. 62-71. 39. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Евдокимов Ф.А. Изучение влияния воспаления на прогноз острой кардиоваскулярной патологии. Пути коррекции. // Российский кардиологический журнал. - 2009; 5: стр. 30-35 40. Чукаева И.И.. Воспаление и иммунокомплексные реакции при инфаркте миокарда. Дис. докт. мед. наук. - М. – 1990. 41. Шальнова С. А., Калинина А. М., Деев А. Д., Пустеленин А. В. Российская экспертная система ОРИСКОН – Оценка РИСКа Основных Неинфекционных заболеваний.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2013; 12(4); с.51-55. 42. Щепотина Е.Г., Прасолова М.А., Иванов М.К.. Новые наборы реагентов для выявления однонуклеотидных полиморфизмов генов фолатного цикла и системы свертывания крови //"Новости "Вектор-Бест" N2(68) 2013 43. Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. //Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2011; Приложение к №5. 44. Aaron R. Folsom, Classical and Novel Biomarkers for Cardiovascular Risk Prediction in the United States.// J Epidemiol 2013-23(3)-158-162. 45. Acilmis YG, Dikensoy E, Kutlar AI. et al. Homocysteine, folic acid and vitamin B12 levels in maternal and umbilical cord plasma and homocysteine levels in placenta in pregnant women with pre-eclampsia.// J Obstet Gynaecol Res. 2011 Jan-37(1)-45-50. 46. Alluri RV, Mohan V, Komandur S. et al. MTHFR C677T gene mutation as a risk factor for arterial stroke: a hospital based study. //Eur J Neurol. 2005 Jan;12(1):40-4. 82 47. Almawi WY, Khan A, Al-Othman SS Case-control Study of methylenetetrahydrofolate reductase mutations and hyperhomocysteinemia and risk of stroke. // J Stroke Cerebrovasc Dis. 2009 Sep-Oct;18(5):407-8. 48. Amin A. et al. The pleiotropic functions of aspirin: mechanism ofaction. Cell.Mol. life Sci. 1999;56:305-312 49. Angeline T, Thiruvarutselvi G, Isabel W,MTHFR (Ala 222 Val) polymorphism and AMI in patients with type II diabetes mellitus.// Indian J Clin Biochem. 2009 Apr;24(2):137-41. 50. Aortic stiffness is an independent predictor of all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients. / R. Asmar, S. Laurent, P. Boutouyrie et al. // Hypertension. – 2001 – May 37(5) – p.1236-1241. 51. Assmann G., Cullen P., Schute H. The Munster Heart Study (PROCAM). European Heart Journal,1998;19 (A): A2-A11 52. Ault K.A., Cannon C.P., Mitchell J., et al. Platelet activation in patients after an acute coronary syndrome: results from the TIMI-2 trial. Thrombolysis in myocardial infarction. J Amer Coll Cardiology. 1999;33:634-639. 53. Baszczuk A. Endothelial dysfunction in patients with primary hypertension and hyperhomocysteinemia / A. Baszczuk, Z. Kopczyński, A.Thielemann // Postepy Hig Med Dosw (Online). – 2014. – Jan 30. – № 68. – Р. 91–100. 54. Bayés B, Pastor MC, Bonal J. et al. "New" cardiovascular risk factors in patients with chronic kidney disease: role of folic acid treatment. //Kidney Int Suppl. 2005 Jan;(93):S39-43. 55. Becker R.C., Fintel D.J., Green D.Antithrombotic Therapy. Fourth Edition. Professional Communications, Inc., 2006, 432 p. 56. Benetos A., Albaladejo P., Laurent P. et al. Influence of sex on the relation between heart rate and aortic stiffness. // J. Hypertens. – 2003 – Mar 21(3) – 555-562. 57. Bertina R.M Factor V Leiden and other coagulation risk factor mutations affecting thrombotic risk // Clin. Chem. - 1997. - V. 43. - P. 1678-1683 83 58. Biasucci L.M., Liuzzo G., Angiolillo D.S. et al. Inflammation and acute coronary syndromes// Herz. 2000; Mar; 25(2): 108-12. 59. Biasucci L.M., Vitelli A., Liuzzo G. et al. Elevated levels of interleukin-6 in unstable angina // Circulation. 1997; Sep 16; 96(6): 2099-101. 60. Biselli JM, Goloni-Bertollo EM, Haddad R et al.The MTR A2756G polymorphism is associated with an increase of plasma homocysteine concentration in Brazilian individuals with Down syndrome. // Braz J Med Biol Res. 2008 Jan;41(1):34-40. 61. Blankenberg S., Rupprecht H.J. The role of inflammation and infection in acute coronary syndrome. Herz 2001; 26(1):9-18; 62. Boekholdt S.M., Bijsterveld N.R., Moons ARM. et al. Genetic variation in coagulation and fibrinolytic proteins and their relation with acute myocardial infarction // Circulation. - 2001. - V. 104. - P. 3063-3068 63. Bomvander J.G., Maat de M.P.M., Bots M.L. et al. Elevated plasma fibrinogen cause or consequence of cardiovascular disease? // Arter Thromb Vase Biol. 1998. - V. 18.- P. 621-625. 64. Boushey C.J., Beresford S.A.A., Omenn G.S., Motulsky A.G. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. probable benefits of increasing folic acid intakes.// J. Amer. Med. Assoc. 1995. - V. 274. - P. 1049-1057 65. Boushey CJ1, Beresford SA, Omenn GS et al. A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA. 1995 Oct 4;274(13):1049-57. 66. Braunwald E Heart disease. Londoni WB Saunders company 1997; 1184-1289; 67. Bucciarelli P, De Stefano V, Passamonti SM. et al. Influence of proband's characteristics on the risk for venous thromboembolism in relatives with factor V Leiden or prothrombin G20210A polymorphisms. // Blood. 2013 Oct 10;122(15):2555-61. 84 68. Burke G, Robinson K, Refsum H N. et al. Intrauterine growth retardation, perinatal death, and maternal homocysteine levels.// Engl J Med. 1992 Jan 2;326(1):69-70. 69. Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, Chireau MV, Fedder WN, Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. //Stroke. 2014 May;45(5):1545-88. 70. Cannon C.P., McCade C.H. et al. High sensitive C-reactive protein is a important predictor of long-term mortality in 3225 patients with acute coronary syndrome: results from OPUS-TIMI 16. Circulation 2000; 102: 11-499; 71. Castelli W., Anderson K., A population risk. Prevalence of hight cholesterol levels in hypertensive patients in the Framingam study. Am J Med. 1986;80 (2A); 23-32 72. Cesari M, Penninx BW, Newman AB et al. Inflammatory markers and cardiovascular disease (The Health, Aging and Body Composition [Health ABC] Study). // Am J Cardiol. - 2003; 92(5): pp. 522-8. 73. Cheng D, Kong H, Pang W. et al. B vitamin supplementation improves cognitive function in the middle aged and elderly with hyperhomocysteinemia.// Nutr Neurosci. 2014 Jun 18. [Epub ahead of print] 74. Chiang, N., Bermudes E., Ridker P. Aspirin triggers anti-inflammatory 15epilipoxin a4 and inhibits thromboxane in a randomize human trial. Proc National Acad Sci USA 2004; 101: 15178-15183; 75. Chow CK, Islam S, Bautista L et al. Parental history and myocardial infarction risk across the world: The INTERHEART study. J Am Coll Cardiol, 2011; 57: 619627 76. Chung H.-S. et al. Daily low dose aspirin therapy is associated with lower levels of inflammatory biomarkers in a high-risk population without coronary disease. Scientific Session of the American Heart Association (November 1720, 2002, Chicago). Circulation, 2002 ;106 ;II-727 (Abstract 3585) 85 77. Cinemre H, Bilir C, Akdemir N. Isolated renal vein thrombosis associated with MTHFR-1298 and PAI-1 4G gene mutations.// Clin Appl Thromb Hemost. 2010 Dec;16(6):708-10 78. Cleland JG. Is aspirin useful in primary prevention? Eur Heart J. 2013 Aug 1 79. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Lancet, 2001;357:89–95 80. Conroy RM, Pyorata K, Fitzgerald AP et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europa: the SCORE project. Eur heart J 2003;24: 987-1003 81. Danesh J, Wheeler JG, Hirschfield GM, Eda S, Eiriksdottir G, Rumley A, Lowe GD, Pepys MB, Gudnason V: C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease. // N Engl J Med 2004, 350(14):1387–1397. 82. Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P, Gallimore JR, Pepys MB: Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses.// BMJ 2000, 321(7255):199– 204. 83. Davies M.J. Coronary disease: the pathophysiology of acute coronary syndromes. //Heart. 2000;83:361-366. 84. Demyanets S., Kaun Ch., Pentz R., et al. Components of the interleukin33/ST2 system are differentially expressed and regulated in human cardiac cells and in cells of the cardiac vasculature. //J Mol Cell Cardiol. Jul 2013; 60(100): 16–26. 85. Demyanets S., Konya V., Kastl S.P., Kaun C., Rauscher S., Niessner A. Interleukin-33 induces expression of adhesion molecules and inflammatory activation in human endothelial cells and in human atherosclerotic plaques. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011;31:2080–2089.[PubMed: 21737781] 86 86. Den Heijer M, Lewington S, Clarke R. Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: a meta-analysis of published epidemiological studies.// J Thromb Haemost. 2005 Feb;3(2):292-9. 87. Den Heijer M., Koster T., Blom H.J. et al. Hyperhomocysteinemia as a risk factor for deep-vein thrombosis.// N.Engl.J.Med.-1996.-V.334.-P. 759-762. 88. Dessì M, Noce A, Bertucci P et al. Atherosclerosis, Dyslipidemia, and Inflammation: The Significant Role of Polyunsaturated Fatty Acids. ISRN Inflamm. 2013 May 12; 2013:191823. 89. Dikmen M, Ozbabalik D, Gunes HV, Degirmenci I, Bal C, Ozdemir G, Basaran A. Acute stroke in relation to homocysteine and methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphisms. // Acta Neurol Scand. 2006 May;113(5):307-14. 90. Ding W, Zhou DL, Jiang X, Methionine synthase A2756G polymorphism and risk of colorectal adenoma and cancer: evidence based on 27 studies.// PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e60508. 91. Doggen C.J.M., Cats V.M., Bertina R.M. et al. Interaction of coagulation defects and cardiovascular risk factors: increased risk of myocardial infarction associated with factor V Leiden or prothrombin 20210A.// Circulation. 1998. V. 97. P. 1037–1041 92. Dowaidar M., Settin A. Risk of myocardial infarction related to factor V Leiden mutation: a meta-analysis. // Genet Test Mol Biomarkers. 2010 Aug;14(4):493-8. 93. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study.// JAMA. 1998;279(20):1615-1622. 94. Engström G., Hedblad B. Occupation, Marital, Status, and low-grade inflammation mutual confounding or independed cardiovascular risk factor. Atherosc Thromb Vasc Biol 2006; 26;643-648; 87 95. Engström G., Lind P., Stavenov L. Risk of myocardial infarction and stroke in smokers is related to plasma levels of inflammation – sensitive proteins. Atherosc Thromb Vasc Biol 2004; 24;577-582; 96. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD// European Heart Journal (2013) 34, 3035–3087 97. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal 2011;32:3147-3197. 98. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. // European Heart Journal (2003) 24, 1601–1610 99. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by representatives of nine societies and by invited experts)// European Heart Journal (2007) 28, 2375–2414 100. Fekih-Mrissa N, Mrad M, Klai S Methylenetetrahydrofolate reductase (C677T and A1298C) polymorphisms, hyperhomocysteinemia, and ischemic stroke in Tunisian patients.// J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 May;22(4):465-9. 101. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians’ Health Study. Steering Commitee of the Physicians’ Health Study Research Group.N Engl J Med 1989; 321: 129–35 102. Ford I, Murray H, Packard CJ, Shepherd J, Macfarlane PW, Cobbe SM. Long-term follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study.// N Engl J Med. 2007;357(15):1477-1486 103. Francesco Paneni. 2013 ESC/EASD guidelines on the management of diabetes and cardiovascular disease: Established knowledge and evidence gaps. //Diabetes & Vascular Disease Research 2014, Vol 11(1) 5–10. 88 104. Franco R., Pazin-Filho A., Tavella M.H. et al. Factor XIII val34leu and the risk of myocardial infarction.// Haematologica. 2000. V. 85. P. 67–71. 105. Frostegard J, Ulfgren AK, Nyberg P, Cytokine expression in advanced human atherosclerotic plaques: dominance of pro-inflammatory (Th1) and macrophagestimulating cytokines. //Atherosclerosis 1999, 145:33–43. 106. Gardener H, Beecham A, Cabral D et al. Carotid plaque and candidate genes related to inflammation and endothelial function in Hispanics from northern Manhattan // Stroke. 2011 Apr;42(4):889-96 107. Gaughan DJ, Kluijtmans LA, Barbaux S, The methionine synthase reductase (MTRR) A66G polymorphism is a novel genetic determinant of plasma homocysteine concentrations.// Atherosclerosis. 2001 Aug;157(2):451-6. 108. Goldman L et al. The effect of risk factor reductions between 1981 and 1990 on coronary heart disease incidence, prevalence, mortality and cost. Am. Coll Cardiol, 2001;38;1012-1017 109. Goldschmidt-Clermont PJ, Dong C, Seo DM et al. Atherosclerosis, inflammation, genetics, and stem cells: 2012 update. Curr Atheroscler Rep. 2012 Jun;14(3):201-10. 110. Gomez-Marcos M.A. Relationships between high-sensitive C-reactive protein and markers of arterial stiffness in hypertensive patients. Differences by sex. / M.A. Gomez-Marcos, J.I. Recio-Rodríguez, M.C. Patino-Alonso // BMC Cardiovascular Disorders – 2012 – Jun 7,12 – p.37. 111. Grad E, Golomb M, Koroukhov N, Lawson JA, Lotan C, Fitzgerald GA, Danenberg HD. Aspirin reduces the prothrombotic activity of C-reactive protein. J Thromb Haemost. 2009 Aug;7(8):1393-400. doi: 10.1111/j.15387836.2009.03511.x. 112. Greenland P, Smith SC Jr, Grundy SM. Improving coronary heart disease risk assessment in asymptomatic people: Role of traditional risk factors and noninvasive cardiovascular tests. Circulation. 2001;104:1863–7. 89 113. Gu L, Liu W, Yan Y, Su L, Wu G, Liang B, Tan J, Huang G Influence of the β-fibrinogen-455G/A polymorphism on development of ischemic stroke and coronary heart disease. Thromb Res. 2014 Jun;133(6):993-1005. 114. Guéant-Rodriguez RM, Juilliére Y, Candito M Association of MTRRA66G polymorphism (but not of MTHFR C677T and A1298C, MTRA2756G, TCN C776G) with homocysteine and coronary artery disease in the French population.// Thromb Haemost. 2005 Sep;94(3):510-5. 115. Guermazi S, Znazen R. Activated protein C resistance and factor V Leiden: clinical interest. // Pathol Biol (Paris). 2011 Oct;59(5):281-5. 116. Gupta Н., White С., Наndаttu S. et al. Apolipoprotein Е mimetic peptide dramatically lowers plasma cholesterol аnd restores еndоtheliаl function in Watanabe heritable hyperlipidemic rabbits. Circulalion, 2005; 111:31123118 117. Halcox JP, Roy C, Tubach F, Banegas JR, Dallongeville J, et al., C-reactive protein levels in patients at cardiovascular risk: EURIKA study. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Feb 24;14:25. doi: 10.1186/1471-2261-14-25. 118. Hammond EC, Garfinkel L. Aspirin and coronary heart disease: findings of a prospective study. Br Med J 1975 ; 2: 269–71 119. Han D, Shen C, Meng X, Methionine synthase reductase A66G polymorphism contributes to tumor susceptibility: evidence from 35 casecontrol studies. //Mol Biol Rep. 2012 Feb;39(2):805-16. 120. Hancer V.S., Diz-Kucukkaya R., Bilge A.K. et al. The association between factor XIII Val34Leu polymorphism and early myocardial infarction.// Circ. J. 2006. V. 70. N. 3. P. 239–242. 121. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effects of intensive bloodpressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1988; 351:1766–62 90 122. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Mulrow C. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: A summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. NN Intern Med 2002 ;136:161–172 123. He JA, Hu XH, Fan YY. et al. Hyperhomocysteinaemia, low folate concentrations and methylene tetrahydrofolate reductase C677T mutation in acute mesenteric venous thrombosis.// Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 Apr;39(4):508-13. doi: 10.1016/j.ejvs.2009.09.014. Epub 2009 Oct 20. 124. Heinrich P.C., Castell J.V., Andus T. Interleukin-6 and the acute phase response. Biochem J 1990;265:621—36 125. Heit JA (2007). «Thrombophilia: common questions on laboratory assessment and management». Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program 2007 (1): 127–35. 126. Hennekens CH, Karlson LK, Rosner B. A case-control study of regular aspirin use and coronary deaths. Circulation 1978 ;58:35–38 127. Hesse D.G., Tracey K.J., Fong Y., Manogue K.R., Palladino M.A. Jr., Cerami A., et al. Cytokine appearance in human endotoxemia and primate bacteremia. Surg Gynecol Obstet 1988;166: 147—53 128. Hingorani AD, Casas JP. The Interleukin-6 Receptor Mendelian Randomisation Analysis (IL6R MR) Consortium. The interleukin-6 receptor as a target for prevention of coronary heart disease: a mendelian randomisation analysis. // Lancet. - 2012; 379 (9822): pp.1214 – 1224. 129. Hosseini M. Role of polymorphism of methyltetrahydrofolate-homocysteine methyltransferase (MTR) A2756G and breast cancer risk.// Pol J Pathol. 2013 Oct;64(3):191-5. 130. Hovens MM, Snoep JD, Groeneveld Y, Frölich M, Tamsma JT, Huisman MV. Effects of aspirin on serum C-reactive protein and interleukin-6 levels in patients with type 2 diabetes without cardiovascular disease: a randomized placebo-controlled crossover trial. Diabetes Obes Metab. 2008 Aug;10(8):668-74. 91 131. Hozyasz KK, Mostowska A, Szaflarska-Poplawska A. et al. Polymorphic variants of genes involved in homocysteine metabolism in celiac disease.// Mol Biol Rep. 2012 Mar;39(3):3123-30. 132. Hurlock EC. 4th. Interferons: potential roles in affekt. Med Hypotheses. 2001 May, 56(5):558-66 133. Ikonomidis I et al. Low dose aspirin reduceselevated C-reactive protein plasma levels in patients with chronic stable angina by reducing cytokine plasma levels. Circulation 1998;98(1): 2562 134. Isordia-Salas I, Leaños-Miranda A, Sainz IM et al. Association of the plasminogen activator inhibitor-1 gene 4G/5G polymorphism with ST elevation acute myocardial infarction in young patients. Rev Esp Cardiol. 2009 Apr;62(4):365-72. 135. Jablonska E1, Puzewska W, Grabowska Z, VEGF, IL-18 and NO production by neutrophils and their serum levels in patients with oral cavity cancer.// Cytokine. 2005 May 7;30(3):93-9. 136. Jankowska Е., Haehlong S., Czaтy А. et al. Activation of NFkВ system in peripheral blood leukocytes from patients with chronic heart failure Еuroр. J. Неаrt Faillure. 2005 ; 7: 984-990 137. Jefferis BJ, Papacosta O, Owen CG, Wannamethee SG, Humphries SE. Interleukin 18 and coronary heart disease: prospective study and systematic review. Atherosclerosis. 2011 Jul;217(1):227-33. 138. Jiang B1, Ryan KA, Hamedani A. et al. Prothrombin G20210A mutation is associated with young-onset stroke: the genetics of early-onset stroke study and meta-analysis. //Stroke. 2014 Apr;45(4):961-7. 139. Jick H, Miettinen OS. Regular aspirin use and myocardial infarction. Br Med J 1976 ; 1 : 1057–1058 140. Juhan-Vague I, Pyke SD, Alessi MC, Jespersen J, Haverkate F, Thompson SG. Fibrinolytic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris. ECAT study group. European concerted action on thrombosis and disabilities. Circ. 1996; 94:2057–2063. 92 141. K. Fragiadaki, K. Stamatelopoulos, A pilot study of endothelial dysfunction and aortic stiffness after interleukin-6 receptor inhibition in rheumatoid arthritis. Atherosclerosis Volume 219, Issue 2, Pages 734–736, December 2011 142. Kaski J.C., Zouridakis E.G. Inflammation, infection and acute coronary plaque events. Eur Heart J. 2001;3(I):10-15. 143. Kasmeridis C, Apostolakis S, Lip GY. Aspirin and aspirin resistance in coronary artery disease.// Curr Opin Pharmacol. 2013 Apr;13(2):242-50. 144. Kathiresan S. Genetics of human cardiovascular disease // Cell. – 2012. – Mar 16. – № 148(6). – Р. 1242–57. 145. Kazemi MB, Eshraghian K, Omrani GR. et al. Homocysteine level and coronary artery disease.//Angiology. 2006 Jan-Feb;57(1):9-14. 146. Kim MA, Kim CJ, Seo JB, Chung WY, Kim SH, Zo JH, Rho EY, Shin S, Yoon JH. The effect of aspirin on C-reactive protein in hypertensive patients. Clin Exp Hypertens. 2011;33(1):47-52. doi: 10.3109/10641963.2010.503302. 147. Klujber V, Lengyel B, Szabó T,et al. The plasma homocysteine, folic acid and vitamin B12 levels in young people with high risk for cardiovascular disease and its relation to metylentetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene polymorphism. Orv Hetil. 2005 Apr 3;146(14):649-51. Hungarian. 148. Knowles JW, Wang H, Itakura H et al., Association of polymorphisms in platelet and hemostasis system genes with acute myocardial infarction. Am Heart J. 2007 Dec;154(6):1052-8. 149. Koenig W. Atherosclerosis involves more than just lipids: focus on inflammation. Eur Heart J. 1999;1(T):19-26. 150. Kohchi К, Takebayashi S, Hiroki T, Nobuyoshi M. Significance of adventitial inflammation of the coronary artery in patients with unstable angina: results at autopsy. //Circulation. 1985; 71(4), 709-16 93 151. Koo HS, Lee HS, Hong YM. Methylenetetrahydrofolate reductase TT genotype as a predictor of cardiovascular risk in hypertensive adolescents.// Pediatr Cardiol. 2008 Jan;29(1):136-41. Epub 2007 Oct 5. 152. Kucharska-Newton A.M., Monda K.L., Campbell S. et al. Association of the platelet GPIIb/IIIa polymorphism with atherosclerotic plaque morphology: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study.// Atherosclerosis. 2011. V. 216. N. 1. P. 151–156. 153. Lane DA, Grant P.J Role of haemostatic gene polymorphisms in venous and arterial thrombotic disease // Blood. - 2000. - V. 95. - № 5. - P.1517-1532 154. Laraqui A, Allami A, Carrié A. Influence of methionine synthase (A2756G) and methionine synthase reductase (A66G) polymorphisms on plasma homocysteine levels and relation to risk of coronary artery disease. // Acta Cardiol. 2006 Feb;61(1):51-61. 155. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338; 1245-1253. 156. Leon ML, Zuckerman SH. Gamma interferon: a central mediator in atherosclerosis. // Inflamm Res. - 2005; 54: pp. 395-411. 157. Levin R.I. et al. Aspirin inhibits vascular plasminogen activator activity in vivo. J. Clin. Invest. 1984 ;74:571-580 158. Liang KW, Sheu WHH, Lee WL. Coronary artery disease progression is associated with C-reactive protein and conventional risk factors but not soluble CD40 ligand. // Can J Cardiol. - 2006; 22(8): pp. 691–696. 159. Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation. 1995;91:2844-2850. 160. Libby P., Ridker P.M., Inflammation and atherosclerosis Circulation 2002; 105: 1135-1143 161. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, Mozaffarian D, Appel LJ, Van Horn L, et al; American Heart Association Strategic Planning Task Force and 94 Statistics Committee. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association’s Strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation. 2010;121: 586–613. 162. Lyson К., McCann S.M. The effect of interleukin-6 on pituitary hormone release in vivo and in vitro. Neuroendocrinology 1991;54:262—6 163. Maat de M.P.M, Kastelein J.J.P., Jukema J.W. et al. - 455G/A polymorphism of the (J-fibrinogen gene is associated with the progression of coronary atherosclerosis in symptomatic men // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 1998. - V. 18 -P. 265-271. 164. Machon В., Godson G. Lipoxins: endogenous regulators of inflammation. Am J Physiol. Renal Phisiol, 2004;286(2): 189-201 165. Mälarstig A, Eriksson P, Hamsten A, et al. Raised interleukin-10 is an indicator of poor outcome and enhanced systemic inflammation in patients with acute coronary syndrome. //J. Heart. 2008 Jun;94(6):724-9. 166. Mallat Z., Bernarol S., Durier M. et al. Protective role of interleukin-10 in atherosclerosis. //Circ Res 1999;85:17-24. 167. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redán J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. //J Hypertens. 2013 Oct;31(10):192538. 168. Mannucci PM, Asselta R, Duga S. et al. The association of factor V Leiden with myocardial infarction is replicated in 1880 patients with premature disease.// J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2116-21. 169. Martiskainen M, Oksala N, Pohjasvaara T, Kaste M, Oksala A, Karhunen PJ, Erkinjuntti T. Beta-fibrinogen gene promoter A -455 allele associated with poor longterm survival among 55-71 years old Caucasian women in Finnish stroke cohort. BMC Neurol. 2014 Jun 22;14(1):137 95 170. Maseri A., Cianflone D. Inflammation in acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2002;4(B):8-13. 171. Matarin M1, Brown WM, Hardy JA,et al. Association of integrin alpha2 gene variants with ischemic stroke.//J Cereb Blood Flow Metab. 2008 Jan;28(1):81-9 172. Matthys F, De Backer T, De Backer G, Stichele RV Review of guidelines on primary prevention of cardiovascular disease with aspirin: how much evidence is needed to turn a tanker? Eur J Prev Cardiol. 2014 Mar;21(3):354-65. doi: 10.1177/2047487312472077. 173. McCully KS. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of arteriosclerosis. Am J Pathol 56: 111–128, 1969. 174. Meguro S, Ishibashi M, Takei I., The significance of high sensitive C reactive protein as a risk factor for cardiovascular diseases. Rinsho Byori. 2012 Apr;60(4):356-61. [Article in Japanese]. 175. Meinrad G. The evolving science of atherothrombotic disease. Eur H J 2008; 10(1):14-17 176. Melander О,Newton-Cheh Ch, Almgren P, et al. Novel and conventional biomarkers for the prediction of incident cardiovascular events in the community. JAMA. 2009 July 1; 302(1): 49–57. 177. Miller A.M. Role of IL-33 in inflammation and disease. J Inflamm (Lond) 2011;8:22.[PubMed: 21871091] 178. Mitchell RS, Kumar V, Abbas AK, Fausto N Chapter 4 // Robbins Basic Pathology. — Eighth. — Philadelphia: Saunders, 2007. — ISBN 1-41602973-7 179. Nemerovski CW, Salinitri FD, Morbitzer KA et al. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease events. Pharmacotherapy. 2012 Nov;32(11):1020-35. 180. Netea MG, Joosten LA, Lewis E et al. Deficiency of interleukin-18 in mice leads to hyperphagia, obesity and insulin resistance. Nat Med 2006; 12: 650– 56. 96 181. Nie Y, Gu H, Gong J, et al. Methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism and congenital heart disease: a meta-analysis. // Clin Chem Lab Med. 2011 Dec;49(12):2101-8. 182. Nikolopoulos GK1, Tsantes AE, Bagos PG et al. Integrin, alpha 2 gene C807T polymorphism and risk of ischemic stroke: a meta-analysis. Thromb Res. 2007;119(4):501-10 183. Nisho E. Et al. Aspirin and salicylate enchances the induction of inducible nitric oxide synthase in cultured rat smooth muscle cells. Life Sci. 1998; 63:429-439 184. O’Donnell CJ, Nabel EG. Genomics of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2011; 365:2098–2109. 185. O’Donnell M, Xavier D, Liu L, Zhang H. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE Study): a case-control study Reference: Lancet 2010; 376:112-123. 186. O'Doherty MG, Jørgensen T, Borglykke A, Brenner H, Schöttker B, et al. Repeated measures of body mass index and C-reactive protein in relation to all-cause mortality and cardiovascular disease: results from the consortium on health and ageing network of cohorts in Europe and the United States (CHANCES). Eur J Epidemiol. 2014 Nov 25. [Epub ahead of print] 187. Oliver MF. Cholesterol, coronaries, clofibrate and death.// N Engl J Med. 1978;299(24):1360-1362. 188. Opstad TB, Pettersen AÅ, Arnesen H, Seljeflot I. Circulating levels of IL-18 are significantly influenced by the IL-18 +183 A/G polymorphism in coronary artery disease patients with diabetes type 2 and the metabolic syndrome: an observational study. Cardiovasc Diabetol. 2011 Dec 5;10:110. doi: 10.1186/1475-2840-10-110 189. Ossei-Geming N., Mansfield M.W., Stickland M.H. et al. Plasminogen activator inhibitor - 1 promoter 4G/5G genotype and plasma levels in relation to a history of myocardial infarction in patients characterized by 97 coronary angiography // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -1997. - V. 17. P. 33-37. 190. Ouyang S, Li Y, Liu Z, Chang H, Wu J. Association between MTR A2756G and MTRR A66G polymorphisms and maternal risk for neural tube defects: a meta-analysis.// Gene. 2013 Feb 25;515(2):308-12 191. Owen EP, Human L, Carolissen AA. et al. Hyperhomocysteinemia--a risk factor for abruptio placentae.// J Inherit Metab Dis. 1997 Jul;20(3):359-62. 192. Pastorelli L., Garg R.R., Hoang S.B., Spina L., Mattioli B., Scarpa M. Epithelial-derived IL-33 and its receptor ST2 are dysregulated in ulcerative colitis and in experimental Th1/Th2 driven enteritis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107:8017–8022.[PubMed: 20385815] 193. Patel A., ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide onmacrovascular andmicrovascular outcomes in patients with type 2 diabetesmellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. // Lancet 2007.–370.–829-840. 194. Patti G, Fossati C, Nusca A et al. Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T genetic polymorphism and late infarct-related coronary artery patency after thrombolysis. // J Thromb Thrombolysis. 2009 May;27(4):413-20. 195. Pegoraro RJ, Ranjith N. Plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) and platelet glycoprotein IIIa (PGIIIa) polymorphisms in young Asian Indians with acute myocardial infarction. Cardiovasc J S Afr. 2005 SepOct;16(5):266-70. 196. Peto R, Gray R, Collins R et al. Randomized trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. – Br Med J 1988 – 296 – p. 313–6 197. Pindersky Oslund L.J., Hedrick C.C., Olvera T., et al. Interleukin-10 blocks atherosclerotic events in vitro and in vivo. //Atheroscler ThrombVasc Biol 1999;19:2847-53. 98 198. Pinotti M., Toso R., Girelli D. et al. Modulation of factor VII levels by intron 7 polymorphisms: population and in vitro studies.// Blood. 2000. V. 95. P. 3423–3428. 199. Poort S.R., Rosendaal F.R., Reitsma P.H. et al. A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. //Blood. 1996. V. 88. P. 3698–3703. 200. Prefontaine D., Lajoie-Kadoch S., Foley S., Audusseau S., Olivenstein R., Halayko A.J. Increased expression of IL-33 in severe asthma: evidence of expression by airway smooth muscle cells. J Immunol. 2009;183:5094– 5103.[PubMed: 19801525] 201. Price DT, Ridker PM. Factor V Leiden mutation and the risks for thromboembolic disease: a clinical perspective.//Ann Intern Med. 1997 Nov 15;127(10):895-903. 202. PROGRESS CollaborativeGroup. Randomised trial of perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack.//Lancet 2001. –358. –1033-41. 203. Protogerou A.D., Zampeli E., Reiner AP, Carty CL, Carlson CS et al. Association between patterns of nucleotide variation across the three fibrinogen genes and plasma fibrinogen levels: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study. J Thromb Haemost. 2006 Jun;4(6):1279-87. 205. Reiner AP1, Carty CL, Carlson CS, et al. Association between patterns of nucleotide variation across the three fibrinogen genes and plasma fibrinogen levels: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study. // J Thromb Haemost. 2006 Jun;4(6):1279-87. 206. Ridker P, Cook N, Min Lee L et. al. A randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. – N Engl J Med 2005: 352 99 207. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, et al. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA. 2007; 297:611–619. 208. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. //N Engl J Med. 2008;359(21):2195-2207. 209. Robbins M., Topol E.J. Inflammation in acute coronary syndromes. Acute coronary syndromes / E.J. Topol. ? 2nd ed., revised and expanded. N.Y.: Marcel Dekker Inc., 2001. P.1-31. 210. Román GC. Vascular dementia prevention: a risk factor analysis.// Cerebrovasc Dis. 2005;20 Suppl 2:91-100. Epub 2005 Dec 2. 211. Rongioletti M, Baldassini M, Papa F. et al. Homocysteinemia is inversely correlated with platelet count and directly correlated with sE- and sP-selectin levels in females homozygous for C677T methylenetetrahydrofolate reductase.// Platelets. 2005 May-Jun;16(3-4):185-90. 212. Rosendaal F.R., Siscovick D.S., Schwartz S.M. et al. A common prothrombin variant (20210 G to A) increases the risk of myocardial infarction in young women. // Blood. 1997. V. 90. P. 1747–1750. 213. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease N Engl J Med 1999;340: 115-126 214. Schindler R., Mancilla J., Endres S., Ghorbani R., Clark S.C., Dinarello C.A. Correlations and interactions in the production of interleukin-6 (IL-6), IL-1, and tumor necrosis factor (TNF) in human blood mononuclear cells: IL-6 suppresses IL-1 and TNF. Blood 1990;75:40—7 215. Schumman R.R. Zweigner G.M. A novel acute-phase marker: lipopolysaccharide binding protein (LBP) Clin. Chem. Lab. Med. 1999; 37(3): 271-274 216. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W. et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. // Eur. Heart J. – 2010 – 31. – p.883–891. 100 217. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W. et al. Thresholds for pulse wave velocity, urine albumin creatinine ratio and left ventricular mass index using SCORE, Framingham and ESH/ESC risk charts. // J. Hypertens. – 2012. – 30. – p.1928–1936. 218. Selak V, Elley CR, Wells S et al. Aspirin for primary prevention: yes or no? J Prim Health Care. 2010 Jun;2(2):92-9. 219. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lowerthan-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial.// Lancet. 2003;361(9364):1149-1158. 220. Shafey M, Anderson JL, Scarvelis D. et al. Factor XIII Val34Leu variant and the risk of myocardial infarction: a meta-analysis.// Thromb Haemost. 2007 Apr;97(4):635-41. 221. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. //N Engl J Med. 1995;333(20):13011307. 222. Simioni P., Prandoni P., Burlina A., et al. Hyperhomocysteinemia and deepvein thrombosis. A case control study.// 1996. - V. 76. - P. 883-886. 223. Siscovick D.S. Schwarz S.M. Chlamidia pneumonia, Herpes simplex virus type 1 and Cytomegalovirus and incident myocardial infarction and coronary heart disease death in older adults. The cardiovascular health study. Circulation 2000; 102:2335-2340; 224. Stegnar M., Uhrin P., Peemel P. et al. The 4G/5G sequence polymorphism in promoter of plasminogen activator inhibitor - 1 (PAI-1) gene: relationship to plasma PAI-1 level in venous thromboembolism // Thromb. Haemost. 1998. - V.79. - P 975-979. 101 225. Stumpf C, Lehner C, Yilmaz A, Daniel WG, Garlichs CD Decrease of serum levels of the anti-inflammatory cytokine interleukin-10 in patients with advanced chronic heart failure. Clin Sci (Lond). 2003 Jul;105(1):45-50. 226. Szalai A.J. The biological function of C-reactive proteine // Vascul. Pharmacology. — 2002. —Vol. 39. — P. 105-107. 227. Tabas I, Williams KJ, Boren J: Subendothelial lipoprotein retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic implications. Circulation 2007, 116:1832–1844. 228. Taute BM, Taute R, Heins S Hyperhomocysteinemia: marker of systemic atherosclerosis in peripheral arterial disease. Int Angiol. 2004 Mar;23(1):3540. 229. THE VICTORIA DECLARATION on Heart Health, 1992. 230. Theoharides T.C., Zhang B., Kempuraj D., Tagen M., Vasiadi M., Angelidou A. IL-33 augments substance P-induced VEGF secretion from human mast cells and is increased in psoriatic skin. //Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107:4448–4453.[PubMed: 20160089] 231. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. The Medical Research Council’s General Practice Research Framework. Lancet 1998 ; 351: 233–41 232. Tracy R.P., Lemaitre R.W. Relationship study of C-reactive protein to risk of cardiovascular disease in the elderly. Atherosc Thromb Vasc Biol 1997; 17;1121-1127; 233. Tuttolomondo A, Pecoraro R, Di Raimondo D, Di Sciacca Immuneinflammatory markers and arterial stiffness indexes in subjects with acute ischemic stroke with and without metabolic syndrome. Diabetol Metab Syndr. 2014 Feb 27;6(1):28. doi: 10.1186/1758-5996-6-28. 234. Ueno N, Kashiwamura S, Ueda H Role of interleukin 18 in nitric oxide production and pancreatic damage during acute pancreatitis. // Shock. 2005 Dec;24(6):564-70. 102 235. Unlü Y, Keleş S, Becit N. et al. Hyperhomocysteinaemia as a risk factor for deep-vein thrombosis// Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005 Sep;30(3):315-8. 236. Van Deventer S.J., Buller H.R., ten Gate J.W., Aarden L.A., Hack C.E., Sturk A. Experimental endotoxemia in humans: analysis of cytokine release and coagulation, fibrinolytic, and complement pathways. Blood 1990;76:2520—6 237. Van Exel E, Gussekloo J, de Craen AJ, Frolich M, Bootsma-Van Der Wiel A, Westendorp RG. Low production capacity of interleukin-10 associates with the metabolic syndrome and type 2 diabetes: the Leiden 85-Plus Study. Diabetes, 2002; 51:1088-1092193 238. Vaucher J, Marques-Vidal P2, Waeber G3, Vollenweider P3. Cytokines and hs-CRP levels in individuals treated with low-dose aspirin for cardiovascular prevention: a population-based study (CoLaus Study). Cytokine. 2014 Apr;66(2):95-100. doi: 10.1016/j.cyto.2014.01.003. Epub 2014 Feb 3. 239. Vijaya Lakshmi SV, Naushad SM, Rupasree Y. Interactions of 5'-UTR thymidylate synthase tetrahydrofolate homocysteine polymorphism reductase and 66A with 677C → G → T methylene methyltetrahydrofolate methyl-transferase reductase polymorphisms determine susceptibility to coronary artery disease.// J Atheroscler Thromb. 2011;18(1):56-64. 240. Volpe M., Battistoni A., Tocci G. et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation: a role for organ damage markers. // J. Hypertens. – 2012 – 30. – p.1056–1064. 241. Woodard G.A., Mehta V.G., Mackey R.H. et al. C-reactive protein is associated with aortic stiffness in a cohort of African American and white women transitioning through menopause. // Menopause (New York, N.Y.) – 2011 – 18(12) – 1291-1297. 103 242. Wormser D, Kaptoge S, Di Angelantonio E, Wood AM. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies The Emerging Risk Factors Collaboration // The Lancet, 2011 Vol. 377 No. 9771 pp 1085-1095 243. Xing SS, Bi XP, Tan HW, Zhang Y, Xing QC, Zhang W. Overexpression of interleukin-18 aggravates cardiac fibrosis and diastolic dysfunction in fructose-fed rats.// Mol Med. 2010 Nov-Dec;16(11-12):465-70. 244. Yamagami H, Kitagawa K, Hoshi T. Associations of serum IL-18 levels with carotid intima-media thickness. //Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005 Jul;25(7):1458-62. 245. Yamaji T, Iwasaki M, Sasazuki S, Methionine synthase A2756G polymorphism interacts with alcohol and folate intake to influence the risk of colorectal adenoma. // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009 Jan;18(1):267-74. 246. Yin G, Yan L, Zhang Z. C677T methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism as a risk factor involved in venous thromboembolism: a population-based case-control study.// Mol Med Rep. 2012 Dec;6(6):1271-5. 247. Younes S, Aissi M, Chérif Y, et al. Idiopathic intracranial hypertension and factorV Leiden mutation //J Mal Vasc. 2014 Jun 4. 248. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. //Lancet, 2004; 364: 937952 249. Zannad F, De Backer G, Graham I, et al. Risk stratification in cardiovascular disease primary prevention - scoring systems, novel markers, and imaging techniques. Fundam Clin Pharmacol. 2012 Apr;26(2):163-74. 250. Zawawi T.H., Alyafi W.A., Hashim I.A. The value of serum interleukin-6 measurement in the investigation of patients suspected of myocardial infarction // Acta Cardiol. 1995; 50(5): p.387-96. 104 251. Zeyda M., Wernly B., Demyanets S. et al. Severe obesity increases adipose tissue expression of interleukin-33 and its receptor ST2, both predominantly detectable in endothelial cells of human adipose tissue // Int. J. Obes. 2013.– 37 (5).– 658–665. 252. Zhang T, Lou J, Zhong R. Genetic variants in the folate pathway and the risk of neural tube defects: a meta-analysis of the published literature.// PLoS One. 2013 Apr 4;8(4):e59570. 253. Zhuang HP, Li J, Liu LH Effect of aspirin combined with perindopril on prostacyclin, thromboxone A2, and norepinephrine in the blood of arteriosclerosis rabbit models and the cardiac function. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2003 Feb 28;28(1):37-40. [Article in Chinese]
