МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи Соколова Анна Викторовна Натрийурез и изменение тубулоинтерстициальной ткани почек у больных с гипертонической болезнью I стадии 14.01.05 - кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Г.П. Москва 2015 2 Оглавление Введение ........................................................................................................... 6 Актуальность проблемы.................................................................................. 6 Цель исследования ........................................................................................... 8 Научная новизна .............................................................................................. 8 Практическая значимость ............................................................................... 9 Положения, выносимые на защиту ................................................................ 9 Внедрение результатов работы .................................................................... 10 Апробация работы ......................................................................................... 10 Публикации .................................................................................................... 10 Глава 1 Обзор литературы ............................................................................. 11 1.1Экспериментальные модели поражения тубулоинтестициальной ткани почек ................................................................................................................ 14 1.1.1 Экспериментальная модель, воспроизводимая перегрузкой белком 15 1.1.2 Экспериментальная модель, воспроизводимая путем стеноза почечной артерии ....................................................................................... 16 1.1.3 Экспериментальная модель, воспроизводимая путем минералокортикоидной нагрузки ............................................................. 17 1.1.4 Экспериментальная модель, воспроизводимая путем хронической гипоксии ...................................................................................................... 19 1.2 Факторы риска и клиническое значение поражения тубулоинтерстициальной ткани почек ........................................................ 19 1.3 Маркеры поражения тубулоинтерстициальной ткани почек .............. 21 1.4 Влияние на тубулоинтерстициальную ткань почек ............................. 25 1.5 Заключение ............................................................................................... 33 Глава 2 Материалы и методы ........................................................................ 34 2.1...Характеристика клинического материала эпидемиологической части исследования .................................................................................................. 34 2.1.1 Структура исследования ................................................................... 34 2.1.2 Клиническая характеристика пациентов ........................................ 36 2.1.3 Методы обследования ....................................................................... 37 2.2.. Характеристика больных, включенных в морфологический фрагмент исследования .................................................................................................. 46 2.2.1 Структура исследования ................................................................... 46 2.2.2 Характеристика пациентов ............................................................... 47 2.2.3 Методы исследования ....................................................................... 48 2.3 Характеристика клинического материала клинической части исследования .................................................................................................. 50 2.3.1 Структура исследования ................................................................... 50 2.3.2 Клиническая характеристика пациентов ........................................ 53 2.3.3 Методы исследования ....................................................................... 54 2.4 Методы статистической обработки материалов ................................... 55 3 Глава 3 Результаты ......................................................................................... 57 3.1 Результаты эпидемиологического исследования ................................. 57 3.2 Результаты морфологического исследования ....................................... 62 3.3 Результаты клинического исследования ............................................... 72 Глава 4 Клинические примеры ...................................................................... 79 4.1 Клинический пример №1 ........................................................................ 79 4.2 Клинический пример №2 ........................................................................ 85 Глава 5 Обсуждение ....................................................................................... 92 Выводы.......................................................................................................... 101 Практические рекомендации ...................................................................... 102 Список литературы ...................................................................................... 103 Приложения .................................................................................................. 125 4 Список сокращений АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АТ II – ангиотензина II БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II ГБ – гипертоническая болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление ИА – индекс аугментации иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИКЧ – индекс курящего человека ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПЛИ – плече - лодыжечный индекс РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновой системы САД – систолическое артериальное давление СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМАД – суточное мониторирование артериального давления ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит ТИТ – тубулоинтерстициальная ткань ТНР – Tamm-Horsfall protein ХБП – хроническая болезнь почек ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦОГ-2 – изоформа циклооксигеназы-2 ЭЦМ – экстрацеллюлярный матрикс AT1a – ангиотензина 1а типа 5 DOCA – деоксикортикостерона ацетата MCP-1 – моноцитарного хемотаксического белка OPN – остеопонтин PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена типа 1 RANTES – цитокин, член семейства интерлейкина-8 TGF- - трансформирующего фактора ростаUUO – односторонняя обструкция мочеточника VEGF – сосудисто-эндотелиальный фактор роста 6 Введение Актуальность проблемы Как известно, повреждение почек может быть как причиной, так и следствием артериальной гипертензии (АГ) [153]. В структуре поражения почек на сегодняшний день наибольший интерес представляет тубулоинтерстициальная ткань (ТИТ) почек, так как она является наиболее чувствительной к повреждению при повышении артериального давления (АД). На сегодняшний день значительное количество работ посвящено ТИТ почек, по мнению Arthur Guyton [82] все формы гипертонической болезни (ГБ) в конечном счёте являются следствием нарушения отношения «давление – натрийурез». А, как известно, за натрийурез в структуре нефрона отвечает ТИТ почек и канальцевый аппарат почек. Еще в 1970г. L.K. Dahl [53] предполагал, что нарушение в системе натриевых транспортных систем может являться причиной АГ. В 1983 году была опубликована работа Rostand [153], где показано, что пересадка донорской почки пациентам с гипертонической нефропатией привела к нормализации АД, а также регрессу поражения органов мишеней. Одним из первых авторов, обративших внимание на циркадный ритм натрийуреза и его связь с такими неблагоприятными профилями АД как «non-dipper» и «night-peaker», был Yamamoto [193]. При этом, как известно, особо высокий риск развития неблагоприятного профиля АД имеют пациенты с нарушенной функцией почек [158]. Не вызывает сомнений, что в этом процессе участвует ТИТ почек, так как именно в этом участке нефрона происходят наиболее активные процессы реабсорбции натрия. Не до конца ясно, какой из препаратов положительно влияет на натрийурез и больных с ГБ и поражением с ТИТ почек. На сегодняшний день существуют работы [73,131], в которых описаны два эффективных способа воздействия на неблагоприятный суточный профиль АД – с 7 помощью мочегонных препаратов и сартанов. Эффективность этих двух препаратов у пациентов с АГ связана с воздействием на натрийурез и изменением его пика с вечерних часов, что, по мнению выше приведённых исследователей, способствует повышению АД в ночные часы, на дневные часы. В связи с этим представляет интерес поиск новых маркеров почечной дисфункции, например, маркеров, связанных с изменением функции ТИТ почек, поскольку вовлечение ТИТ почек у больных с АГ сопряжено с нарушениями процесса реабсорбции электролитов, в первую очередь с изменением натрийуреза, и следовательно, профиля АД [193]. Однако рутинное проведение суточного мониторирования АД всем пациентам, имеющим факторы риска, на сегодняшней момент не предоставляется возможным. Также на данный момент времени не существует общепринятого и доступного скринингового маркера поражения ТИТ почек, по сравнению с другими частями нефрона, например, с клубочковым аппаратом почки. Одним из наиболее перспективных маркеров для определения неблагоприятного суточного профиля АД и поражения ТИТ почек на сегодняшний день является натрийурез, определенный с помощью кондуктивности (удельной электропроводности) мочи. Скрининговые методы оценки натрийуреза могли бы существенно улучшить диагностику поражения ТИТ почек у больных с АГ. Включение скринингового метода исследования натрийуреза в план обследования в центрах здоровья позволит на ранних этапах выявлять пациентов с неблагоприятными профилями АД и назначить лечение, направленное на нормализацию натрийуреза, что в свою очередь приведет к замедлению прогрессирования тубулоинтерстициального фиброза и снижению общего сердечно- сосудистого риска. 8 Цель исследования Изучить изменение натрийуреза и тубулоинтерстициальной ткани почек у больных с гипертонической болезнью I стадии. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Установить взаимосвязь поражения тубулоинтерстициальной ткани почек с изменением натрийуреза, кондуктивности мочи и суточного профиля артериального давления. 2. Изучить взаимосвязь поражения тубулоинтерстициальной ткани почек и уровня потребления соли у больных с гипертонической болезнью I стадии. 3. Разработать скрининговый способ диагностики изменения натрийуреза. 4. Оценить влияние сартанов (азилсартан) и петлевого диуретика (торасемид SR) на изменение натрийуреза и суточный профиль артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью I стадии. Научная новизна • Впервые показана прямая взаимосвязь между «вечерними пиками» кондуктивности мочи, натрийуреза и появлением «non-dipper», «night-peaker». • Впервые было показано, что у пациентов с гипертонической болезнью I стадии поражение тубулоинтерстициальной ткани почек тесно взаимосвязано с уровнем потребления соли. • Определено, что кондуктометрия мочи может является скрининговым методом определения уровня натрийуреза. • Установлено, что повышение уровня кондуктивности мочи в «вечерние» часы является предиктором возникновения 9 неблагоприятного профиля артериального давления («non-dipper», «night-peaker»). • Установлено, что применение азилсартана или торасемида SR смещает «пик» натрийуреза и видоизменяет суточный профиль артериального давления на «dipper». Практическая значимость В результате обследования работы пациентов с показана необходимость гипертонической скринигового болезнью I стадии (определение уровня кондуктометрии мочи) с целью выявления «пика» натрийуреза в течение суток, что позволит как можно раньше выявить формирование неблагоприятного профиля артериального давления, а также обеспечить раннее начало лечения, тем самым замедлить прогрессирование поражения тубулоинтерстициальной ткани почек и видоизменить неблагоприятный профиль артериального давления на более благоприятный. Положения, выносимые на защиту 1. Увеличение уровня кондуктивности мочи и натрийуреза в вечерние часы (в сравнении с дневным и утренним) являются предикторами формирования профиля артериального давления «non-dipper» и «night-peaker». 2. Доказана возможность применения кондуктометрии мочи в качестве скринингового метода оценки уровня натрийуреза в течение суток. 3. Назначение азилсартана и торасемида SR позволило изменить суточный профиль натрийуреза и сместить «пик» экскреции натрия с вечерних на дневные и утренние часы, что позволило видоизменить суточный профиль артериального давления на «dipper». 10 Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в практику работы в центре здоровья Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 67 Департамента здравоохранения Москвы», филиал № 2 (ГП № 32), терапевтическом отделении поликлиники Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница №4 Департамента здравоохранения города Москвы", а также применяются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и общей физиотерапии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Г.П. Арутюнов) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (и.о. ректора - д.м.н., профессор С.А. Лукьянов). Апробация работы Основные положения диссертационной работы были доложены на совместном заседании кафедры внутренних болезней и общей физиотерапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики, кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ, сотрудников терапевтических отделений ГБУЗ г. Москвы «ГКБ № 4» ДЗМ. Публикации Всего опубликовано 11 статей, из них 11 в центральной печати, по теме диссертации 4 статьи. 11 Обзор литературы Глава 1 Взаимосвязь повышения артериального давления (АД) и поражения почек изучается на протяжении многих десятилетий. Уже в 1940 г. F. Volhard четко констатировал, что почки являются органом-мишенью при артериальной гипертензии (АГ). В 1970-х гг. K. Dahl [53, 70, 105] показал, что первичное нарушение, которое происходит в транспортной системе почек может являться причиной АГ: так, повышение АД происходит при трансплантации почки от гипертензивных нормотензивным крысам. Кроме того, J.J. Curtis продемонстрировал, что АГ у афроамериканцев с заболеванием почек может излечиваться пересадкой почек от доноров с нормальным АД [50, 102.]. Сегодня не вызывает сомнений, что почка действительно играет ведущую роль в патогенезе АГ [49] и одновременно является одним из приоритетных ее органов-мишеней. Под гипертонической нефросклерозом, первично нефропатией сморщенной (гипертоническим почкой, гипертонической болезнью почек, индуцированной гипертензивной нефропатией) понимают патологический процесс, заключающийся в ремоделировании почек (в том числе гломерулосклероз, тубулоинтерстициальный фиброз) вследствие системной гипертензии и нарушения ауторегуляции почечного кровотока, что проявляется снижением микроальбуминурией, скорости клубочковой протеинурией фильтрации или (СКФ). стойким Частота и особенности развития данного патологического процесса изучались в ряде крупнейших клинических исследований. По данным морфологических исследований почечных биоптатов удельный вес гипертонического нефросклероза не высок и колеблется от 1,8% до 2,5% [97, 120]. Из 925 биопсий почек признаки гипертонического нефросклероза были выявлены в 2,1% случаев. Однако даже в случае морфологической верификации гипертонического нефросклероза выживаемость у этой категории больных невысока. По данным B. E. Vikse 12 [184] у 32% леченых пациентов с гипертоническим нефросклерозом, подтвержденным гистологически, на протяжении 13 лет развивается терминальная почечная недостаточность [8]. Этот факт обращает внимание клиницистов на важность выявления фиброза почечной ткани на ранних этапах заболевания и с помощью менее инвазивного метода. Еще в 1968 году Risdon R.A. [148] впервые показал, что снижение уровня клубочковой фильтрации коррелирует главным образом со степенью тубулоинтерстициальных, а не клубочковых повреждений, и большинство изменений, определяющих исход заболеваний почек, происходит именно в почечном интерстиции [148, 162, 25]. Интерстициальная представляет кровеносных, собой ткань почки комплекс из лимфатических (почечный рыхлой капилляров интерстициум) соединительной и ткани, нервных волокон, преимущественно содержит окружающих нефроны и системы выводных каналов. В корковом веществе комплекс фибробласты и в нормальных условиях редкие клетки, похожие на гистиоциты, а также небольшое количество реабсорбционной жидкости, проникающей из почечных канальцев в капилляры. В мозговом веществе комплекс более многообразен, чем в коре, и содержит веретенообразные клетки с ветвистыми отростками, капли жира и хорошо выраженную, вероятно, сократительную систему микрофиламентов (возможно, миофибробластов). Функция комплекса состоит в продукции основного вещества рыхлой соединительной ткани, сдавлении канальцев контрактильными клетками, фагоцитозе, синтезе простагландинов (PHE2 и PGY2a) и простациклина. Комплекс составляет около 5% почечной массы [20]. Современные подходы тубулоинтерстициальной ткани к изучению основаны патогенеза на изменений представлениях о тубулоинтерстициальном повреждении как процессе, который можно 13 условно разделить на три взаимосвязанных этапа [52, 170] – индукция фиброгенеза, воспалительный матричный и поствоспалительный матричный синтез. Каждый из этих этапов тубулоинтерстициального повреждения является результатом сложных межклеточных взаимодействий, осуществляемых большим числом вазоактивных, про- и противовоспалительных Морфологические цитокинов и изменения факторов роста [25, тубулоинтерстициальной 103]. ткани представляют собой различной степени повреждения эпителия, базальной мембраны канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов и изменений в почечном интерстиции в виде клеточных инфильтратов и склероза [18, 52, 68]. Интерстиций – это не просто пассивное пространство, в котором находятся «истинные» функциональные единицы – нефроны и сосуды. Интерстиций участвует и медиирует практически все обменные процессы между канальцами и сосудами почечной паренхимы. Интерстиций влияет на клубочковую фильтрацию опосредованно через канальциево- клубочковую обратную связь, он влияет на рост и дифференцировку паренхиматозных клеток, определяет эластичность перитубулярных сосудов. Клеточные элементы интерстиция продуцируют ряд местных и системных гормонов, поэтому повреждение интерстиция вносит важный вклад в клиническую картину при заболеваниях почек [65, 7]. Итак, в развитии сложных тубулоинтерстициального процессов повреждения межклеточных определена взаимодействий, роль которые активизируются под влиянием иммунных и неиммунных факторов. Кроме того, в последние время все большее внимание уделяется роли эндотелиальной дисфункции в развитии органной патологии, приводящей к гемодинамическим нарушениям в почке и, как следствие, к нарушению в структуре интерстиция [29]. При сердечно-сосудистых заболеваниях и, наиболее часто, при АГ, также развивается хроническая 14 тубулоинтерстициальная нефропатия, вызванная, в большей степени, ишемией. Исходом тубулоинтерстициальной тубулоинтерстициальный фиброз, нефропатии который является характеризуется прогрессирующим накоплением белков экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), таких как коллагены 1 и 4 типа, фибронектин, ламинины в тубулоинтерстициальном активации мощных инициируемых (иммунными, пространстве. цитокиновых многочисленными ишемическими, Его развитие – провоспалительных повреждающими токсическими, результат каскадов, факторами метаболическими, нарушением почечной гемодинамики, артериальной гипертонией и т.д.), а также функциональной перегрузкой почек. Опережающее развитие тубулоинтерстициального фиброза при относительно сохранном клубочковом аппарате показательно проявляется при ишемической нефропатии, развивающейся вследствие стеноза почечных артерий [130]. Снижение почечного кровотока при данной патологии ведет к активации локальной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и эндотелина-1, которая носит адаптивный характер для поддержания стабильной клубочковой фильтрации. Но при этом гемодинамические и негемодинамические свойства основного эффекторного гормона системы – ангиотензина II (АТ II) – способствуют развитию и прогрессированию хронической почечной недостаточности (ХПН) за счет нарастания тубулоинтерстициального фиброза [27]. 1.1 Экспериментальные модели поражения тубулоинтестициальной ткани почек Для изучения механизмов повреждения ТИТ почек при АГ и выделения главных патогенетических экспериментальных моделей. звеньев разработан ряд 15 1.1.1 Экспериментальная модель, воспроизводимая перегрузкой белком В исследовании Sanchez-Lozada [157] рассматриваются гемодинамические изменения в клубочках почек, связанные с поражением артериол и тубулоинтерстициальным воспалением. На экспериментальных моделях прогрессирующей почечной болезни авторами было показано как системная перегрузка белками у крыс характеризуется выраженной протеинурией и тубулоинтерстициальной инфильтрацией макрофагами и Т-лимфоцитами [ 173, 33]. Также наблюдалось повышение экспрессии MCP-1 (моноцитарного хемотаксического белка) и трансформирующего фактора роста- (TGF- ) [63], продукции вещества, регулирующего активацию, экспрессию и секрецию нормальных Т-клеток (RANTES – цитокин, член семейства интерлейкина-8) [198] , интерлейкина (IL) -8 [177] , и тубулярная активация NF- B [173, 79]. Кроме того, в связи с наличием клеток, продуцирующих ангиотензин II и активные радикалы кислорода [33], происходит стимуляция секреции ангиотензиногена и ингибитора ангиотензин – превращающего фермента, что приводит к увеличению внутрипочечной секреции ангиотензина II [116]. Важно, что в сравнении с тубулоинтерстициальным поражением, белковая перегрузка не приводит к значительным изменениям клубочкового аппарата [33]. Таким образом, эта экспериментальная модель позволяет оценить изменения клубочковой тубулоинтерстициальным гемодинамики, поражением. связанной Увеличение с производства ангиотензина II [116, 79] , активных форм кислорода [33] и других вазоактивных молекул [79] может вызвать изменения клубочковой гемодинамики и нарушение проницаемости стенок капилляров, тем самым способствуя повышению протеинурии и поражению почек [157]. 16 1.1.2 Экспериментальная модель, воспроизводимая путем стеноза почечной артерии При наложении зажима на одну из почечных артерий при сохранении обеих почек крыс (two-kidney, one-clip – 2K1C модель Голдблатта), создается модель реноваскулярной гипертензии, достигаемой повышением активности ренин-ангиотензиновой системы. У животных увеличивается активность ренина плазмы крови и уровень циркулирующего ангиотензина II. Системное АД повышается в течение 34 недель от начала эксперимента и стабилизируется к 6-й неделе. Для дальнейшего исследования отбираются животные с систолическим АД >160 мм рт. ст. Удаление зажима на ранней стадии заболевания приводит к возвращению АД к нормальным значениям [88]. В модели 2K1C уменьшение диаметра афферентных артериол почки без зажима происходит из-за высокого перфузионного давления, вызванного высоким уровнем циркулирующего ангиотензина II. В то же время во второй почке перфузионное давление за зажимом близко к нормальному, афферентные артериолы расширены [88], почка ишемизирована. Содержание ренина в почках различается: в почке с наложенным зажимом отмечается высокий уровень ренина, во второй - напротив, уменьшенное его количество [96]. Уровень ангиотензина II повышается в обеих почках. В тубулоинтерстиции 2K1C – почки отмечаются признаки воспаления и фиброза: лейкоцитарная инфильтрация, отложение внеклеточного матрикса и пролиферация эпителиальных клеток канальцев [168]. H. Haller и J.-K. Park [83] получили данные, что экспрессия межклеточной молекулы адгезии ICAM-1 на эндотелии сосудов более выражена в почке со стенозированной артерией, что согласуется с более выраженной инфильтрацией интерстиция моноцитами и лейкоцитами. К четвертой неделе заболевания развивается интерстициальный фиброз. В сходной экспериментальной модели с наложением зажима на одну из почечных 17 артерий, но с удалением второй почки крыс (one-kidney, one-clip - 1K1C модель Голдблатта) развивается ренин – независимая гипертензия, демонстрирующая ремоделирование артерий, аналогичное таковому у людей при эссенциальной гипертензии. Ранняя стадия гипертензии характеризуется увеличением уровня плазменного ренина и последующим повышением содержания циркулирующего ангиотензина II, как и в предыдущей модели. У животных отмечается повышение артериального давления через 3 - 6 дней от начала эксперимента. Тем не менее, в хроническую стадию гипертензии, в отличие от 2K1C-модели, развивается объем – зависимая гипертензия. Активность плазменного ренина в хроническую стадию не повышена по сравнению с контрольной группой [69]. В экспериментальных моделях 2K1C и 1K1C развивается гипертрофия миокарда и крупных артерий. На модели 1K1C A. Dobrian, S.S. Wade [58] получили данные, что гипертрофия аорты и бедренных артерий развивается под действием тромбоцитарного фактора роста А (PDGF-A), секретируемого гладкомышечными клетками артерий [191, 58]. Таким образом, в патогенезе поражения ТИТ почек важную роль играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), системное воспаление и ремоделирование крупных сосудов. 1.1.3 Экспериментальная модель, воспроизводимая путем минералокортикоидной нагрузки Одним из вариантов модели является еженедельные подкожные инъекции деоксикортикостерона ацетата (DOCA) и солевой нагрузки 1 % NaCl в питьевой воде [56, 163]. Данная модель реализуется только в случае сочетания минералокортикоидной и солевой нагрузок – введение DOCA и 1 % NaCl по отдельности не приводит к существенному повышению АД [55]. Было отмечено, что у крыс мужского пола гипертония развивается значительно быстрей, чем у крыс женского пола. DOCA – солевая модель заметно подавляет систему РААС [91, 119]. Однако у людей такая модель 18 развивается редко из-за повышения активности DOCA только в результате генетического дефекта [75, 190, 59]. Более актуальна модель, в которой используется альдостерон. Для оценки влияния ангиотензина II (АТ II) и альдостерона на почечный фиброз у крыс 60 дней жизни под наркозом была произведена адреналэктомия (для исключения воздействия эндогенного альдостерона) и была дана солевая нагрузка 1 % NaCl в питьевой воде. Крысы были разделены на три группы: первая, которой провели только адреналэктомию, вторая – адреналэтомия + введение АТ II, третья – адреналэктомия + введение альдостерона. В качестве глюкокортикостероида использовался дексаметазон. Исследовалась 24часовая моча для оценки протеинурии, измерялось артериальное давление. Через 24 часа выполнялся анализ крови, и проводилась аутопсия почек. По результатам анализа маркеров почечного фиброза PAI-1, TGF-β1, и остеопонтин (OPN, синтезируемый макрофагами, активными Т-клетками и эпителиальными клетками почечных канальцев, уровень которого повышается при повреждении сосудов и воспалении) [77, 95], был сделан вывод, что адреналэктомия не оказывает существенного влияния на систолическое АД. Экскреция белка с мочой была ниже в группе с адреналэктомией и группе с адреналэктомией + АТ II по сравнению с группой адреналэктомия + альдостерон. Авторы сделали вывод, что именно альдостерон непосредственно влияет на уровень OPN, эту гипотезу подтверждает факт, что другие исследуемые маркеры почечного фиброза (PAI-1, TGF-β) были повышены в модели с альдостероном. Кроме того, выявлена корреляция уровня экспрессии между PAI-1 и OPN, и между TGF-β 1 и OPN. Таким образом, неоднократно подтверждается роль альдостерона как регулятора профиброгенных факторов, стимулирующего прогрессирование почечного фиброза [48]. 19 1.1.4 Экспериментальная модель, воспроизводимая путем хронической гипоксии На модели необратимого гломерулонефрита, вызванного нефроэктомией и введением антител анти-Thy-1, показано развитие гломерулосклероза с микрососудистой облитерацией через 2 недели после инъекции антител. Иммуногистохимический анализ с использованием пимонидазола выявил тубулоинтерстициального увеличение гипоксии повреждения и в коре гибель вплоть до перитубулярных капилляров [34, 128]. 1.2 Факторы риска и клиническое значение поражения тубулоинтерстициальной ткани почек Основным патогенным фактором, влияющем на повреждения ТИТ почек является ишемия и гипоксия, это связно с анатомическими и физиологическими особенностями. Длина сосуда выносящий артериолы доходит до нескольких сантиметров, в связи с этим почечные сосочки всегда находятся в состоянии умеренной гипоксии [30]. Гипоксия приводит к активации процессов воспаления и фиброза в ТИТ почек. Существуют несколько клинических причин тубулоинтерстициального нефрита. Например, нефропатия, вызванная «китайскими травами». В составы этих препаратов входят растения рода Aristolohia. Их применение приводит к активации фибротических процессов непосредственно в ТИТ почек, а также к метаплазии эпителия нижних мочевыводящих путей. Еще одной клинической формой поражения ТИТ почек является осложнение подагры в виде подагрической почки, при этом мочевая кислота и её соли, реабсорбируемые в дистальном канальце, способны непосредственно модулировать тубулоинтерстициальный фиброгенез. Кроме того, существуют случаи, при которых в некоторых регионах выявляется увеличение случаев возникновения поражения ТИТ почек, например, у 20 сельских жителей в странах Балканского полуострова – «Балканская» нефропатия. Интересно отметить, что «Балканская» нефропатия обусловлена именно нахождением в этом регионе, а не генетическими факторами, так при переезде из этого региона риск возникновения патологии ТИТ почек уменьшается, а у людей, переселяющихся в этот регион, наоборот, увеличивается. Исследователи связывают «Балканскую» нефропатию с особенностями диеты в этих регионах и употреблениям токсичных для ТИТ почек веществ, например, грибов, содержащих охратоксин [54]. Потребление соли среди населения разных стран колеблется в достаточно широких приделах. Уровень потребления соли изучался в исследовании InterSalt [98], в котором было показано, что во всех центрах потребление соли было достаточно высоким и колебалось от 7 до 12 г/сут., только в трех центрах потребление соли составило менее 3 г. Известно, что чрезмерное употребление соли приводит к повреждению ТИТ почек и повышению АД [151]. Fukuda в своем исследовании [73] показал, что основным фактором, влияющим на снижение АД, особенно ночное, является способность почек выделять натрий. Наиболее частой причиной поражения ТИТ почек является НПВСассоциированная нефропатия. К ее возникновению приводит сужение выносящий артериолы в ответ на действия простлагландинов. Как известно, к сужению выносящий артериолы приводят не только простогландины, а и действие ангиотензина II (АТ II). Наиболее значимое повышение активности АТ II у пациентов с АГ [11]. Повышенный уровень АТ II приводит к ускорению реабсорбции натрия в канальцем аппарате почки, что способствует повышению АД. Но и избыточное потребление соли приводит к увеличению активности АТ II. Особенно это характерно для соль-чувствительных пациентов. Ранее было показано, что активность 21 АТII, уровень натрийуреза и выраженность поражения ТИТ почек у пациентов с АГ [4]. 1.3 Маркеры поражения тубулоинтерстициальной ткани почек Тубулоинтерстициальная ткань почек, которая выполняет ряд важных функций, и, по мнению ряда исследователей, вовлекается в патологический процесс при кардиальной патологии раньше клубочкового аппарата [151], о чем свидетельствует прямая корреляция выраженности интерстициального фиброза со снижением клиренса креатинина и наличие «атубулярных» нефронов. Таким образом, относительно сохранная клубочковая структура не подразумевает нормальное функционирование нефрона, поэтому при оценке почечной функции и ранней диагностике поражения почек при ГБ важно использовать методы, оценивающие как функцию клубочка, так и состояние ТИТ почек. На различных уровнях кардиоренального континуума выявляются различные маркеры поражения почки. Чем раньше будет распознан патологический процесс, тем быстрее возможно будет на него воздействовать, тем самым замедляя прогрессирование поражения почек, а может быть и останавливая его. Как известно, для диагностики поражения почек при ГБ используются следующие показатели: креатинин сыворотки крови, клиренс креатинина и расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ), нагрузочные пробы, экскреция белка с мочой и др. В настоящее время о поражении ТИТ почек нельзя судить по рутинным показателям, требуются более сложные и чувствительные маркеры. Большинство из них было изучено при гломерулонефритах, в то время как исследованию ТИТ почек при ГБ посвящено крайне мало работ. Особое внимание привлекает определение мочевой экскреции отдельных медиаторов фиброгенеза, в частности, трансформирующего фактора роста-β1 [TGF-β1], его продуктов (коллаген IV типа), сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) и 22 компонентов эндотелий – зависимого звена гемостаза (ингибитор активатора плазминогена типа 1 – PAI-1). TGF-β – мультифункциональный цитокин, впервые выделенный из тромбоцитов в 90-х гг. [42]. Свое название TGF-β получил благодаря способности стимулировать рост клеток и вызывать их трансформацию in vitro. TGF-β в пролиферации, норме является дифференцировки, важным регулятором апоптоза, клеточной иммунного ответа, ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса [44]. Высокий уровень TGF-β найден в тромбоцитах и костной ткани, in vitro он продуцируется клетками многих типов [24]. Выделены три типа специфических высокоаффинных рецепторов для TGF-β (I, II и III типа), которые экспрессируются многими клетками [42]. Несмотря на то, что in vitro три изоформы TGF-β оказывают однонаправленный эффект на клетки, считают, что in vivo наиболее профиброгенным является TGF-β1, так как повышение синтеза этой изоформы показано у человека при заболеваниях, сопровождающихся выраженным фиброзом ткани почек. У пациентов с различными нефропатиями степень экспрессии TGF-β1 в ткани почек коррелирует с площадью интерстициального фиброза [43]. T. Yamamoto [194] полагает, что все три изоформы TGF-β играют роль в прогрессировании гломерулосклероза и интерстициального фиброза. Иммуногистохимическим методом была отмечена выраженная экспрессия трех изоформ TGF-β в гломерулах и интерстиции при различных формах нефрита (IgA-нефропатии, фокально-сегментарном гломерулосклерозе, нефрите с полулуниями и диффузном пролиферативном волчаночном нефрите), сопровождающихся накоплением фибронектина, а также ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1). Повышение количества мРНК TGF-β всех изоформ отмечалось в клубочках, а также в перигломерулярных макрофагальной и тубулоинтерстициальной инфильтрации и отложений областях, местах эндоплазматического 23 ретикулума. В интерстиции TGF-β экспрессировался макрофагами, также клетками канальцев с перитубулярной мононуклеарной инфильтрацией и артерий с утолщенной интимой [194]. МСР-1 был впервые идентифицирован как продукт секреции моноцитарных лейкемических клеток, стимулированных липополисахаридом, а также мононуклеарных клеток периферической крови [37]. МСР-1 является не только хемоаттрактантом, обеспечивающим миграцию и экстравазацию мононуклеарных клеток в очаг воспаления, но и медиатором воспаления, активируя при этом резидентные клетки. Увеличение количества МСР-1 в моче выявлено у животных с прогрессирующими почечными заболеваниями, его уровень в моче коррелирует с экскрецией альбумина [169]. С помощью иммуногистохимических методов и гибридизации in situ было показано, что в ткани почек человека МСР-1 экспрессируется тубулярными эпителиальными клетками, мононуклеарными клетками инфильтрата в зонах интерстициального воспаления и эндотелиальными клетками сосудов [186, 196]. Таким образом, согласно большинству исследований, проведенных при заболеваниях почек у животных и человека, МСР-1 играет важную роль в прогрессировании гломерулонефрита и развитии почечной недостаточности, главным образом за счет формирования тубулоинтерстициального повреждения. Активация синтеза МСР-1 является общим патофизиологическим механизмом прогрессирования тубулоинтерстициального повреждения и фиброза, как при воспалительных нефропатиях, так и при невоспалительных заболеваниях почек, протекающих без выраженных обострений [187], например, при ГБ. Большой интерес представляет тубулярный NF – kB. Он присутствует в неактивной форме в цитоплазме большинства клеток и активируется после протеолитической деградации субъединицы IB. Избыток белков в эпителии проксимальных канальцев и перегрузка 24 натрием активируют NF – kB. Фактор NF- kB играет ключевую роль в образовании провоспалительных цитокинов, а также молекул адгезии. Кроме того, NF- kB стимулирует ангиотензиноген, который является предшественником для местного производства АТ II [152,.101]. Морфологическим маркером избыточного потребления соли можно считать Na-K-АТФаза. При избыточном потреблении соли количество NaK-АТФаза в канальцах возрастает [160, 51]. На эксперементальных моделях гипертензивных крыс Milan было показано, что манифестации гипертонии предществует задержка натрия, при этом экскреция натрия остается на томже уровне, и причиной этого является увеличение активности ферментов переносчиков [67]. Также была показана роль Na-KАТФаза в формировании соль-чувствительности на модели Dahl сольчувствительных крыс [141]. Наиболее значимым в отношении Na-KАТФазы было исследование, проведенное D. Kennedy [107], в котором показано, что диета с высоким содержанием жиров приводит к увеличению экспресии Na-K-АТФазы и формированию воспаления в ТИТ почек. ТНР (Tamm-Horsfall protein) – крупный гликопротеид, синтезирующийся в толстой восходящий петле Генле [28]. Существуют работы [13, 38, 134], показывающие, что выраженность воспаления в интерстиции почек зависит от активности ТНР. В своем исследовании Kottgen [112] изучал прогностическую роль ТНР в отношении развития хронической болезни почек (ХБП). Автор показал высокую достоверную взаимосвязь сниженния СКФ и уровня экскреции ТНР. В исследовании, проведенном С. Brett [45], было показано, что плотность экспрессии NHE-3 увеличивается под влиянием увеличения потребления натрия. В исследовании J. Lewis [118] была показана роль NHE-3 в формировании соль-чувствительности. Наиболее интересным является исследование K. L. Aldred [32], в котором показано увеличение 25 плотности экспрессии под влиянием высокосолевой диеты не только NHE3, но Na-K-АТФазы. Еще одним маркером поражения ТИТ почек можно считать остеопонтин. В исследовании Giachelli [76] была доказана роль остеопонтина в АТII-индуцированном тубулоинтерстициальном нефрите. Увеличение экспрессии остеопонтина может быть при ряде нефрологических заболеваний, например, при гломерулонефрите [94], мочекаменной болезни [109], однако он может повышаться и при различных онкологических заболеваниях, поэтому его нельзя считать специфичным для поражения ТИТ почки [189]. Одним из важнейших элементов, отражающих функцию ТИТ почек, является уровень экскреции натрия. Натрийурез является маркером поражения ТИТ почек [136,150]. Как известно, активность АТII в значительной степени влияет на задержку натрия: активность АТII растет пропорционально снижению натрийуреза [144,110] и, как следствие, приводит к повышению АД. Большое значение имеет пикообразный натрийурез [47], который приводит к усиленной ретенции натрия и отложению его в стенках сосудов, что увеличивает их жесткость [47]. 1.4 Влияние на тубулоинтерстициальную ткань почек Развитие тубулоинтерстициального фиброза является многофакторным и включает в себя хроническую гипоксию, активацию внутрипочечной РААС, дисбаланс деятельности протеазы и эпителиальномезенхимальной назначении трансдифференцировки, гипотензивной лекарственных терапии препаратов, и протеинурию. необходимо которые Так учитывать имеют при классы потенциально нефротоксическое действие. Абсолютное большинство мочегонных препаратов обладают выраженным салуретическим эффектом, т.к. они ингибируют реабсорбцию 26 Na+ в различных отделах нефрона. Интенсивная терапия мочегонными препаратами в большинстве случаев приводит к повреждению почек: снижению СКФ, росту уровня креатинина, росту реабсорбции Na+ [11]. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции РААС [15]. Так, Lantis в своем исследовании [115] на собаках показал, что фуросемид активирует систему РААС. И в настоящее время нет данных, позволяющих предположить, что фуросемид может снизить смертность больных с поражением почек [92]. В ряде исследований [80, 122, 149] было показано, что торасемид SR более эффективен при лечении ГБ в сравнении с торасемидом IR и изменяет неблагоприятный суточный профиль АД на более благоприятный. В многочисленных клинических исследованиях доказано, что индапамид, имея все преимущества тиазидного диуретика, дополнительно оказывает вазодилатирующий эффект, связанный со снижением чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, стимулированием синтеза простагландина Е2, подавлением тока ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки [159, 74, 12]. William Lea в своем исследовании [117] на крысах показал, что чрезмерное употребление соли и высокий уровень ангиотензина II и эндогенного альдостерона вызывают альбуминурию, реноваскулярную гипертрофию, поражение клубочков, повышение ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) и трансформирующего фактора роста-β и в результате тубулоинтерстициальный фиброз. В их более ранних исследованиях также было показано, что ангиотензин II может активировать минералокортикоидные рецепторы [100, 129]. В соответствие с этим, авторы показали, что спиронолактон ослабляет ангиотензин II-стимулированный PAI-1, а также влияет на другие профибротические экспрессии генов в почках, замедляя тубулоинтерстициальный фиброз [117]. Результаты исследования Taira 27 [171] также показывают, что спиронолактон оказывает ренопротективное действие и тормозит местную РААС. Из исследования Han [84] следует, что антифиброзный эффект спиронолактона может быть опосредован через CTGF TGF-β1-независимый путь в модели крыс с диабетической нефропатией. Эплеренон является первым из нового класса препаратов, известных как селективные избирательно антагонисты блокирует рецепторов рецепторы альдостерона, альдостерона с который минимальным влиянием на другие стероидные рецепторы, тем самым минимизируя многие гормональные побочные эффекты спиронолактона [132]. Bayorh [39] провел исследование, в котором изучал влияние эплеренона на моделях соль – чувствительных крыс. Результаты этого исследования показывают, что эплеренон уменьшает вызванную солью артериальную гипертензию, ингибируя компоненты РААС и оксидантный стресс. Как известно, β-блокаторы также оказывают влияние на РААС, ингибируя высвобождение ренина путем блокады β1-рецепторов в юкстагломерулярном аппарате почек [16]. Blumenfeld провел исследование [41], в котором оценивал влияние β -блокаторов на РААС и на проренин путем измерения активности ренина плазмы. Результаты этого исследования показывают, что активность ренина плазмы коррелирует с ангитензином II и что β-блокаторы подавляют уровень ангиотензина II, параллельно уменьшая активность ренина в плазме и снижая уровень альдостерона в моче. Также было показано, что за счет действия β блокаторов на проренин не стимулируется выработка ренина, в отличие от ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II. Hrnciar в своем исследовании [93] показал, что применение β-блокаторов (метопролол) снижает исходный и стимулированный уровни активности ренина плазмы и альдостерона. Bie в исследовании на собаках также показал [40], что метопролол снижает концентрацию ренина плазмы и 28 ангиотензина II на 30 – 40%. В исследовании Hayden [87] на животных моделях с ангиотензина нефропатией II, проксимальных проксимальные (протеинурией, окислительным канальцев) канальцы стрессом изучал, и повышенным как и уровнем ремоделированием небиволол тубулоинтерстициальный влияет на фиброз. Это исследование подтверждает, что применение небиволола может улучшить реабсорбцию альбумина и других низкомолекулярных белков в сочетании с ослаблением окислительного стресса и уменьшением тубулоинтерстициального фиброза. С целью изучения воздействия карведилола на функцию почек у пациентов с гипертонической болезнью, было проведено рандомизированное, двойное слепое, плацебо- контролируемое исследование. Это исследование показало, что при длительном лечении карведилолом наблюдается значительное снижение систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, активности ренина плазмы и альдостерона в плазме. Почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации и фильтрационная фракция остаются неизменным, почечное сосудистое сопротивление значительно уменьшается [60]. Карведилол, вследствие подавления ренина, снижает концентрацию циркулирующего АТ II. А также известно, что афферентные и эфферентные артерии содержат как α-, так и β—адренергические рецепторы, однако α-рецепторов на порядок больше, чем β, и это позволяет считать, что адреналин может вызвать только констрикцию как афферентных, так и эфферентных артериол [133]. Такой спазм одномоментно увеличивает сосудистое сопротивление в обоих участках сосудистого русла, вызывая снижение почечного кровотока и пропорциональный рост сосудистого сопротивления [1]. Нефропротективные механизмы антагонистов кальция также связаны с улучшением функции эндотелия и ингибированием почечных эффектов эндотелина-1 [9]. Так на экспериментальных моделях было 29 показано, что бенидипин улучшает функции эндотелия [174, 175] путем ингибирования VCAM-1 и активных форм кислорода на эндотелиальных клетках [126, 127, 176]. Jorge Toblli [179] в своем исследовании показал положительное влияние амлодипина при поражении тубулоинтерстиция, вызванного гипероксалурией. Существует ряд исследований с препаратом нового поколения антагонистов кальция лерканидипином. В эксперименте на животных показано, что лерканидипин существенно снижает внутриклубочковое давление, замедляя прогрессирование повреждения почек [172, 165, 71]. Sabbatini [156] получил гистологическое подтверждение влияния 12-недельной терапии лерканидипином на дилатацию не только афферентных, но и эфферентных артериол у крыс со спонтанной гипертонией. Hansen [85]. показал, что в регуляции тонуса эфферентных артериол ключевая роль принадлежит кальциевым каналам Т-типа, которые активно блокируют антагонисты кальция именно новой генерации. Имеющиеся наблюдения свидетельствуют о том, что блокада кальциевых каналов Т-типа ингибирует выработку ангиотензина II, вызывая вазодилатацию эфферентных артериол. В целом определено, что применение антагонистов кальция у больных АГ не ухудшает функцию почек, напротив, они в большей степени, чем диуретики и β – адреноблокаторы, ее сохраняют [9]. Norman [137] показал, что блокада РААС сохраняет перитубулярную капиллярную перфузию и оксигенацию ткани у здоровых крыс под наркозом. На модели почки было продемонстрировано, что лечение блокаторами рецепторов ангиотензина (олмесартан) восстанавливает кровоток в перитубулярных капиллярах и улучшает оксигенацию почки [124]. Хотя эти улучшения оксигенации в почках путем ингибирования РААС являются многофакторными, одним из важных механизмов является расширение эфферентных артериол клубочков с последующим увеличением притока крови к тубулоинтерстицию. Таким образом, 30 блокада ренин-ангиотензиновой системы может иметь решающее значение для предотвращения или модуляции прогрессивного повреждения почек [155]. Следует подчеркнуть, что в крупных контролируемых клинических исследованиях, например, в исследовании HOPE [178], снижение вероятности сердечнососудистых и почечных осложнений удавалось добиться с помощью ингибиторов АПФ. Возможно, это связанно с тем фактом, что ангиотензин II обладает интегрирующей функцией формирования тубулоинтерстициального фиброза почек, что косвенно подтверждается рядом клинических исследований (REIN, RENAAL, AIPRI). В своем исследовании Shigeto Ishidoya [165] на моделях крыс с односторонней обструкцией тубулоинтерстицильный ангиотензина II. фиброз мочеточника обусловлен показали, повышением что уровня В связи с чем авторы исследовали влияние иАПФ (эналаприла) на тубулоинтерстиций и сделали вывод, что лечение эналаприлом является эффективным для предотвращения прогрессирования тубулоинтерстициального фиброза. Minoru Saton в своем исследовании [161] также показал, что односторонняя обструкция мочеточника (UUO) приводит к тубулоинтерстициальному фиброзу пораженной почки, стимулируя ренин-ангиотензиновную систему. И результаты этого исследования дают прямые свидетельства того, что АТ II, действуя через рецепторы ангиотензина 1а типа (AT1a) играет ключевую роль в развитии фиброза тубулоинтерстиция. В некоторых других исследованиях кроме иАПФ, применялись различные сартаны с положительным эффектом, например, в исследовании Sukru Oguzkan Topcu [180] были рассмотрены эффекты воздействия на рецепторы ANG II типа 1 (AT1). На модели крыс с частичной односторонней обструкцей мочеточника для блокады рецепторов был применен кандесартан. Это исследование подтвердило, что блокада рецепторов AT 1 предотвращает снижение СКФ и почечного кровотока. Более того, она также эффективно 31 снижает потерю белка почкой, уменьшает гидронефроз, и предотвращает снижение экспрессии Na-K-АТФазы и частично предотвращает подавление водных каналов аквапорин-2. Также отмечено положительное влияние кандесартана на натрийурез, предполагается что при долгосрочном лечении эффект будет еще лучше. Кандесартан также ослабляет увеличение синтеза NF-kB [180], тем самым замедляя прогрессирование интерстициального фиброза. Кроме кандесартана для изучения влияние сартанов на ТИТ почек использовался лозартан. В своем исследовании Manucha [125] изучал его влияние на рецепторы ангиотензина II (АТ1) не зависимо от снижения артериального давления. Оценивался синтез окиси азота (NOS) и изоформ циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), интерстициальный фиброз на моделях крыс с односторонней обструкцией мочеточника. Введение профилактических доз лозартана препятствовало экспрессии TGF-β, мРНК. Авторы сделали вывод, что интерстициальный фиброз предотвращался в результате самостоятельного действия лозартана с участием NOS и ЦОГ-2 [125]. Wolf в своем исследовании [192] показал значение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) в снижении протеинурии и задержке терминальной стадии почечной недостаточности. Относительно новые терапевтические стратегии в настоящее время проводятся в отношении комбинированного назначения иАПФ и БРА и применении очень больших доз иАПФ [31]. На данный момент были проведены исследования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, гипертензией и диабетической нефропатией, показывающие, что алискирен способен предотвратить и замедлить прогрессирование тубулоинтерстициального фиброза. Так в исследовании Manucha [125] комбинированная терапия максимальными дозами лозартана и алискирена привела к 20% снижению альбуминурии по сравнению с лозартаном и плацебо. Однако долгосрочных данных о 32 смертности и почечных исходов нет [108]. Также представляет интерес исследование Oliver Gross [81], в котором изучалось действие алискирена на прогрессирование почечного фиброза. У лабораторных мышей с выраженной протеинурией проводили терапию алискиреном, после чего на 9,5 неделе жизни их забивали, и анализировали их почки. Результаты исследования показали, что на фоне проводимой терапии сократился объем протеинурии, по сравнению с плацебо, уровни трансформирующего фактора роста-β (TGF-β) и соединительной ткани фактора роста (CTGF) были снижены в группе лечения. Авторы пришли к выводу, что нефропротективное действие алискирена не зависит от степени снижения АД, кроме этого его антифиброзный и антипротеинурический эффект может быть очень полезен у людей с ХБП [81]. Развитие тубулоинтерстициального фиброза является многофакторным и включает в себя протеинурию, хроническую гипоксию, активацию внутрипочечной РААС, дисбаланс деятельности протеазы и эпителиально-мезенхимальной трансдифференцировки. Оптимальная терапия может замедлить прогрессирование ремоделирования структур почек. Развитие терапевтических подходов, ориентированных на предотвращение поражения почек, откроет новое направление в лечении пациентов с ХБП [135]. 33 1.5 Заключение Пациенты с ГБ, особенно употребляющие значительное количество соли, склонны к формированию неблагоприятного профиля АД («nondipper», «night-peaker», «over-dippers») и у них присутствует поражение ТИТ почек в той или иной мере. Однако скринингового способа диагностики ТИТ почек и неблагоприятного суточного профиля АД в настоящее время не разработано. Одним из доступных маркеров является натрийурез, однако его определение в рутинной практике в настоящее время не применяется в виду трудоемкости. Несмотря на это всем пациентам с ГБ необходима как можно ранняя диагностика и коррекция поражения ТИТ почек и видоизменение суточного профиля АД на «dipper». Предотвращение формирования неблагоприятного профиля АД или видоизменение его на более благоприятный позволит уменьшить поражение ТИТ почек, что в свою очередь позволит предотвратить прогрессирование ГБ. В настоящий момент не существует способов скининговой диагностики поражения ТИТ почек и не известны способы его коррекции. 34 Глава 2 Материалы и методы Настоящая работа включала проведение трех этапов: Этап 1. Эпидемиологическая часть. Цель - выявить взаимосвязь неблагоприятного профиля АД, уровня натрийуреза и кондуктивности мочи у пациентов с поражением ТИТ почек. Этап 2. Морфологическая часть. Цель – выявить взаимосвязь избыточного потребления соли с признаками поражения ТИТ почек (степень воспаления, фиброза, степень активации переносчиков натрия). Этап 2. Клиническая часть. Цель - оптимизировать медикаментозную терапию у пациентов с ГБ и поражением ТИТ почек. 2.1 Характеристика клинического материала эпидемиологической части исследования 2.1.1 Структура исследования В исследование включались пациенты, обратившиеся в центр здоровья (база ГБУЗ г. Москвы ГП№ 170 ДЗМ филиал №2) для проведения комплексного обследования. Исследование одобрено Этическим комитетом протокол № 172 от 16.04.2013. Все пациенты, обратившиеся в центр здоровья, прошли комплексное обследование, в ходе которого выявлялись различные факторы риска. Нас интересовали: абдоминальное ожирение, гиперхолестериемия, табакокурение. Дополнительно всем пациентам был определен уровень потребления соли. Всем включенным в исследование пациентам (n = 375) определяли уровень кондуктивности мочи и натрийуреза в однократной порции мочи, собранной в утренние (08:00 – 10:00), дневные (12:00 – 14:00) и вечерние (18:00 – 20:00) часы с целью определения временного интервала «пиков» уровня натрийуреза и кондуктивности мочи. Критерии включения 35 1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет. 2. Наличие гипертонической болезни 1 стадии. 3. Наличие гипертонического анамнеза не более 5 лет. 4. Наличие факторов риска: абдоминальное ожирение и/или гиперхолестеринемия, и/или табакокурение. 5. Пациенты, ранее не получавшие медикаментозной терапии. 6. Потребление соли более 6 г/сут. 7. Наличие СМАД в течение 1 месяца до включения в исследование. Критерии не включения 1. Мужчины и женщины младше 18 лет и старше 60 лет. 2. Наличие гипертонического анамнеза более 5 лет. 3. Наличие 2-3стадии гипертонической болезни. 4. Наличие в анамнезе ХОБЛ, бронхиальной астмы, сахарного диабета, любых заболеваний почек, онкологических заболеваний. 5. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, чрескожное коронарное вмешательство, сердечную недостаточность, ОНМК или ТИА. 6. Злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами. 7. Беременность, период лактации. За период времени с сентября 2013г по сентябрь 2014г в центр здоровья обратилось 13805 человек. Из них выявлено здоровых 3724 человека, с функциональными отклонениями 10081 человек. Соответствовало критериям включения 568 человек. Все пациентам, соответствующим критериям включения, была рассчитана СКФ по формуле CKD-EPI. Оказалось, что трое пациентов имели СКФ ≤ 60 мл/мин./1,73м2. Согласились участвовать в исследовании 375 человек, остальные отказались по различным причинам. 36 2.1.2 Клиническая характеристика пациентов Все пациенты, включенные в исследование были сопоставимы по основным клиническим характеристикам (табл. 2.1). Ни один из пациентов до включения в исследование не получал гипотензивную терапию. Средний возраст пациентов составил 46 ± 8 лет. Женщин, включенных в исследование, было почти в 2,5 больше, чем мужчин. Почти все пациенты имели избыточную массу тела, из них 56 % имели абдоминальное ожирение. В рамках комплексного обследования в центре здоровья всем пациентам с помощью экспресс-анализатора определялся общий холестерин и глюкоза крови. Обращает на себя внимание довольно высокий уровень холестерина 6,1±2,1 ммоль/л, учитывая достаточно молодой возраст пациентов, включенных в исследование. «Офисное» артериальное давление при амбулаторном измерении в исследуемой группе в среднем составило: систолическое АД (САД) 144 ± 12,8 мм рт. ст., диастолическое АД (ДАД) – 89±7 мм рт. ст. Анализ результатов СМАД позволил распределить всех включенных пациентов в зависимости от суточного профиля АД на «non-dipper» - 36%, «night-peaker» - 19,2%, «dipper» - 42,4%, «over-dippers» 2,4%. У включенных в исследование пациентов (n=375) креатинин крови в среднем составил 78 ± 12,2 мкмоль/л, а расчетная СКФ по формуле CKDEPI – 102 ± 7,2 мл/мин/1,73м2, таким образом фильтрационная функция почек ни у одного из пациентов не была нарушена. Таблица 2.1 Клиническая характеристика пациентов (n=375) Показатель Значение Пол (м/ж), % 29/71 Возраст, годы 46 ± 8 Индекс массы тела, кг/м2 29 ± 2,5 Окружность талии, см 89 ± 23,7 37 Курильщики (мужчины/женщины), n 150/73 «Офисное» Систолическое артериальное давление, мм рт.ст. 144 ± 12,8 «Офисное» Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст. 89 ± 7 Частота сердечных сокращений, уд/мин 87,8±5,4 Общий холестерин, ммоль/л 6,1 ± 2,1 Гликемия натощак, ммоль/л 4,2 [3,1;5,6] 2.1.3 Методы обследования Опросник «Charlton: SaltScreener» Уровень потребления соли определяли с помощью опросника «Charlton: SaltScreener» (приложение 1) [46]. Опросник предназначен для быстрого определения уровня потребляемой соли: выше или ниже 6г соли в сутки потребляет пациент. Пациенты отмечали употребляемые ими продукты в течение последней недели, оценка результатов проводилась по балльной системе. При наборе 17 баллов и более считалось, что пациент употребляет более 6 г соли в сутки. Кондуктометрия мочи Уровень кондуктивности мочи определяли с помощью портативного кондуктометра EC-3. Кондуктометрия – метод физико-химического анализа, основанный на измерении электропроводности растворов и позволяющий определять содержание индивидуального вещества (например, натрия) в растворе простым измерением электропроводности раствора. Достоинствами кондуктометрии являются высокая чувствительность (нижняя граница определяемых концентраций ~10-4-105 М), достаточно высокая точность (относительная погрешность определения 0,1-2%), простота методики, доступность аппаратуры. Используемый прибор калиброван в заводских условиях и не требует калибровки после каждого измерения. Собранную пациентом мочу 38 перемешивали, погружали в нее электрод (нижнюю часть) кондуктометра. Измерения проводили в течение 30 секунд, затем фиксировали результат измерения на дисплее прибора. После каждого измерения электрод промывали дистиллированной водой согласно инструкции. Результат оценивался по таблице соответствия (100 ммоль/л натрия соответствует 12,7 мСм/см кондуктивности мочи) (Приложение 2). Натрийурез Уровень натрийуреза определяли с помощью анализатора электролитов EASYLYTE Na/K. EASYLYTE Na/K – полностью автоматизированный ионоселективный анализатор с автокалибровкой и высокоселективными электродами. Достоинства анализатора: точность измерения, простота эксплуатации. Собранную пациентом мочу перемешивали. Зонд пробы погружали в мочу. Измерения проводилось автоматически. Результат измерения отображался на дисплее прибора. После серии измерений прибор промывали согласно инструкции. Абдоминальное ожирение Абдоминальное ожирение определяли путем измерения окружности талии. Измерения проводили в положении стоя, посередине между краями реберной дуги и гребнями подвздошных костей. Измерительную ленту располагали горизонтально, не натягивая. Показания считывали на выдохе. Абдоминальным ожирением считали, если окружность талии более 88 см для женщин и более 102 см - для мужчин [26]. Комплексное обследование центра здоровья Комплексное обследование в центрах здоровья г. Москвы включает: Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) с программным обеспечением ABC – 01 «Медасс». 39 Биоимпедансный анализ - это контактный метод измерения электрической проводимости биологических тканей [21]. Метод основан на измерении импеданса всего тела с использованием специального прибора – биоимпедансного анализатора (ABC – 01 «Медасс») (рис. 2.1). Величина импеданса имеет две компоненты – активное и реактивное сопротивление. Субстратом активного сопротивления в биологическом объекте являются жидкости (как вне-, так и внутриклеточные), обладающие ионным механизмом проводимости. Субстратом реактивного сопротивления (диэлектрический компонент импеданса) являются клеточные мембраны [10]. На их основе рассчитываются характеристики состава тела, такие как жировая, тощая, клеточная и скелетно – мышечная масса, объем и распределение воды в организме [21]. По величине активного сопротивления рассчитывается общее содержание воды в организме, высокая удельная проводимость которой обусловлена наличием в ней электролитов. Электрическое сопротивление жировой ткани примерно в 20 раз выше, чем основной массы тканей, составляющих безжировую (тощую) массу тела. По величине реактивной составляющей импеданса рассчитываются величины основного обмена и активной клеточной массы – массы мышц и внутренних органов [10]. По результатам измерения формируется протокол обследования, в котором отображены результаты измерения импеданса (активное и реактивное сопротивление, фазовый угол), рассчитанные значения индекса массы тела и отношения окружностей талии и бедер, результаты расчета параметров состава тела (жировая и тощая масса, активная клеточная масса, масса скелетной мускулатуры). По результатам анализа состава тела рассчитываются величины основного и удельного (отнесенного к единице площади тела) энергообмена (рис. 2.2). Таким образом, биоимпедансный метод дает возможность объективной количественной оценки содержания в организме жировой ткани. Это 40 позволяет избежать ошибочной диагностики избыточной массы тела и ожирения у индивидов с повышенной безжировой массой. В то же время, метод позволяет выявить избыточное количество жировой ткани у пациентов с нормальным индексом массы тела. Индекс талия – бедра позволяет определить тип ожирения. По сравнению с жировой массой тела, изменения безжировой (тощей) массы носят более устойчивый характер. Известно, что низкие значения фазового угла являются маркером недостаточного питания, которое характеризуется увеличением объема внеклеточной жидкости, снижением объема клеточной жидкости и, возможно, пониженным мышечным тонусом [21, 22]. Рисунок 2.1. Правильно наложенные электроды биоимпедансметрии на приборе «АВС-01 МЕДАСС» при проведении 41 Рисунок 2.2. Результаты первичного протокола биоимпедансметрии 42 Комплекс «Здоровье экспресс» - комплекс для оценки уровней психофизиологического и соматического здоровья, резервов организма, параметров физического развития (основе компьютерный пульт психофизиологической диагностики, компьютерный ростомер, компьютерные весы, компьютерный динамометр). Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей) «Кардиовизор – 6С» МКС. КС 000001-02. «Кардиовизор – 06С» прошел медицинские испытания в различных учреждениях и научных центрах нашей страны и зарубежья и показал высокую скрининговую чувствительность. Метод картирования ЭКГ, основанный на дисперсионном анализе низкоамплитудных колебаний временных интервалов кардиоцикла PQRST, положен в основу работы прибора «Система скрининга сердца компьютерная «Кардиовизор». Термин дисперсия соответствует общепринятому в кардиологии определению разности между наибольшим и наименьшим значениями варьирующей величины. Чтобы наблюдать и измерять характеристики таких случайных колебаний, необходимо наложить сигналы однотипных зубцов ЭКГ, т.е. синхронизовать начало электрического возбуждения нескольких последовательных зубцов. Карта дисперсионных характеристик в приборе «Кардиовизор – 06С» проецируется на поверхность компьютерной трехмерной анатомической модели сердца, так называемый "портрет сердца" или квазиэпикард (рис.2.3, рис.2.4.). «Портрет сердца» формируется в двух видах: со стороны правого предсердия и правого желудочка, и со стороны левого предсердия и левого желудочка. Эти два вида не соответствуют анатомическому положению сердца в грудной клетке. “Портрет сердца” в области желудочков отражает интегральную картину дисперсионных изменений, рассчитанную как для 43 деполяризации, так и реполяризации миокарда. Дисперсионные изменения на “портрете сердца” в области предсердий соответствуют только фазе деполяризации, на котором цветовой кодировкой от зеленого к красному выделяют зоны патологических и нормальных дисперсий ЭКГ сигнала. Цвет «портрета» изменяется как при отклонениях амплитуды дисперсионных характеристик, так и при запаздывании или опережении дисперсионных характеристик, коррелирующих с величинами интервалов P-Q, Q-T, QRS. Зеленым цветом обозначают области нормального распределения дисперсионных отклонений. При различных отклонениях от нормы цвет в области изменений меняется до желтого или красного. Чем больше площадь этих областей, тем больше отклонение от нормы. Численное выражение величины площади зоны нарушения дисперсионных отклонений, оценивается показателем «Миокард». При значении показателя «Миокард» менее 15% говорят о норме, при разбросе значений от 15% до 25% - о вероятностной патологии сердца и необходимости комплексного дифференциально - диагностического обследования, а при значении более 25% - о патологии сердца и обязательном специальном обследовании. Таким образом, преимущества использования метода дисперсионного картирования прибором «Кардиовизор – 06С» сводятся к: отсутствие специальной подготовки пациента, простота в эксплуатации, короткое время исследования, составляющее 2-3 минуты (включая наложение электродов), большая пропускная способность при высокой достоверности и оперативности скрининг–заключения, получение информации непосредственно в месте нахождения обследуемого, без его перемещения в кабинет функциональной диагностики, дисперсионные характеристики при возникновении и развитии патологии миокарда начинают изменяться раньше, чем зубцы ЭКГ [17, 23, 19]. 44 Рисунок 2.3. Цветовой «портрет сердца» при отсутствии патологии («квазиэпикард» окрашен зеленым цветом). Рисунок 2.4. Цветовой «портрет сердца» при гипертонической болезни II стадии («квазиэпикард» окрашен красно-коричневым цветом при отсутствии красной полосы в области 15) Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный) – «Спиро-Спектр». 45 Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече- лодыжечного индекса – Smartdop 30 EX. Лодыжечно-плечевой индекс (в англо-язычной литературе принята аббревиатура: ABI - ankle-brachial index) – это параметр, позволяющий оценить адекватность артериального кровотока в нижних конечностях. Для определения лодыжечно-плечевого индекса используется допплер-аппарат с автоматической системой измерения систолического артериального давления и расчета лодыжечно-плечевого индекса. Измерение лодыжечноплечевого индекса (ПЛИ) давления позволяет получить информацию о наличии атеротромботических поражений сердечно-сосудистой системы. Лодыжечно-плечевой индекс является независимым фактором риска и предиктором развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Величина ЛПИ от 1,0 до 1,3 считается нормальной [17, 23, 19, 14]. Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови - Ассutrend GC. Оборудование для определения токсических веществ в биологических средах организма, анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина, анализатор котинина и других биологических маркеров в крови и моче, пульсоксиметр (оксиметр пульсовой). 46 2.2 Характеристика больных, включенных в морфологический фрагмент исследования 2.2.1 Структура исследования Исследование проводилось на базе ГБУЗ города Москвы «Бюро судебномедицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы», танатологического отделения №2 под контролем Папышева Игоря Петровича и согласованию с начальником Бюро Кильдюшовым Евгением Михайловичем. Критерии включения 1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет. 2. Досуточная смерть. 3. Внезапная смерть. 4. Абдоминальное ожирение. 5. Наличие гипертонической болезни 1 стадии. 6. Отсутствие патоморфологических и гистологических признаков ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и другой сердечно-сосудистой патологии. 7. Отсутствие патоморфологических и гистологических признаков поражения почек. Критерии не включения 1. Мужчины и женщины младше 18 лет и старше 60 лет. 2. Смерть в течение более суток. 3. Признаки гнилостных изменений. 4. Смерть от сердечно-сосудистых событий, онкологических заболеваний; передозировки токсических веществ. 5. Наличие патоморфологических и гистологических признаков ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и другой сердечно-сосудистой патологии. 47 6. Наличие патоморфологических и гистологических признаков поражения почек. Всем умершим, соответствующим критериям включения, определяли объем талии, рост, вес миокарда, в остаточной моче определяли отношение альбумин/креатинин и уровень кондуктивности/креатинин. Проводился забор морфологического материала – почек, тонкой кишки, миокарда. Материал фиксировался в 10% растворе забуференного формалина. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование забранного материала проводилось в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева. При проведении иммуногистохимического исследования потребовался набор полярных образцов для верификации полученных данных, составлявших группу контроля (практические здоровые и имевшие ГБ III стадии). 2.2.2 Характеристика пациентов В исследование было всего включено 18 умерших, из них двое имели гипертоническую болезнь 3 стадии, 5 практически здоровых, по всем остальным параметрам соответствовали критериям включения. Все остальные (n=11), включенные в исследование умершие полностью соответствовали критериям включения. Из 18 умерших включенных в исследование пациентов было 10 мужчин и 8 женщин. В среднем возраст умерших составил 40±10 лет, объем талии в среднем составил 102±12,5 см, рост – 170±7,7 см, масса миокарда – 319±53г. При вскрытии у всех умерших было отмечено в различной степени утолщение подкожной жировой клетчатки, отложение ее в брыжейке, сальнике и забрюшинном пространстве. В остаточной моче клинически значимой альбуминурии не определялось (<30мг/г). Основными причинами смерти являлись – падение с высоты (33,3%), железно-дорожная травма (27,7%), внезапная асфиксия (27,7%). Другие 48 причины внезапной смерти составили 11,3% (автомобильная травма, колотое ранение в сердце). 2.2.3 Методы исследования Абдоминальное ожирение Абдоминальное ожирение определяли путем измерения окружности талии, располагая сантиметровую ленту посередине между краями реберной дуги и гребнями подвздошных костей. Абдоминальным ожирением считали, если окружность талии более 88 см - для женщин и более 102 см - для мужчин [26]. Измерение роста Рост измерялся с помощью сантиметровой ленты. На поверхность стола клали сантиметровую ленту, при этом отметка «ноль» находилась у стопы без обуви. Измерялось расстояние от стопы до верхушки головы. Масса миокарда Масса миокарда определялась с методом взвешивания. Результат фиксировался на электронном табло весов. Отношение альбумин/креатинин Отношение альбумин/креатинин определяли при помощи тест-полосок Микроальбуфан. При получении положительного результата (>30мг/г) образец исключался из исследования. Кондуктометрия мочи Методику выполнения обследования см. пункт 2.1.3. Гипертонический анамнез Наличие гипертонической болезни I стадии определяли по наличию соответствующей записи в амбулаторной карте. Гистологическое исследование Проводилось гистологическое исследование забранного материала. Окраска препаратов: гематоксилином-эозином. Определяли наличие 49 морфологических изменений соответствующих первой стадии гипертонической болезни (гипертрофия мышечного слоя и эластических структур артериол и мелких артерий, спазм артериол). При наличии выраженных распространенных морфологических изменений артериол и артерий и вторичных изменений внутренних органов, обусловленных изменениями сосудов и нарушением внутриорганного кровообращения, наличие других признаков поражений почек, признаков ишемической болезни, признаков онкологических заболеваний образец исключался из исследования. Иммуногистохимическое исследование Проводилось иммуногистохимическое исследование забранных образцов, определялись следующие маркеры: тубулярный NF – kB, TGF-β1, МСР-1, Остеопонин, Na+,K+-АТФаза, ТНР (Tamm-Horsfall protein), NHE-3. Применяли непрямой двухшаговый метод с использованием коммерческих наборов (первичные антитела и система визуализации): Для определения перегрузки эпителия проксимальных канальцев натрием и белком определяли активированный тубулярный нуклеарный фактор (NF – kB). Использовали кроличьи античеловеческие антитела к р105 NF-kappa-B (NF-kappa-B p105 subunit 1) «Cusabio», США (кат. №: CSB-PA10354A0Rb) и к NF kappa B / p65 (Rel A) Ab-1 «Thermo Fisher Scientific», США (кат. №: RB-1638-P). Для косвенного определения перитубулярной мононуклеарной инфильтрации, а также интерстициального фиброза определяли трансформирующий фактор роста (TGF-β1). Использовали кроличьи анти-человеческие антитела к CD105 (Endoglin - TGF beta 1) «Thermo Fisher Scientific», США (кат. №: RB-9291-P). Для определения активности интерстициального воспаления определяли экспрессию тубулярными эпителиальными клетками и мононуклеарными клетками инфильтрата в зонах интерстициального 50 воспаления, определяли моноцитарный хемоаттрактантный протеин – 1 (МСР-1). Использовали кроличьи анти-человеческие антитела к МСР-1 «Cusabio», США (кат. №: CSB-PA025616GA01HU). Для определения активности хемотаксиса макрофагов в ткани определяли Остеопонин. Использовали кроличьи анти-человеческие антитела к Osteoponin «Thermo Fisher Scientific», США (кат. №: RB9097-P0). Для определения активности Na+/K+-АТФаза плазматических мембран использовали кроличьи анти-человеческие антитела к Na+/K+-ATPasa «Thermo Fisher Scientific», США (кат. №: RB-7712P2). Для определения адаптации почечных канальцев к гипернатриемии определяли белок Тамма-Хорсфала (ТНР (Tamm-Horsfall protein)), использовали THP elisa kit: Human T H glycoprotein ELISA Kit. Для определения активности Изоформы 3 белка Na/H-антипортера (Na/H-exchanger isoform 3, NHE3) использовали Phospho-NHE3 pSer522 Antibody (14D5), «Thermo Fisher Scientific», США. 2.3 Характеристика клинического материала клинической части исследования 2.3.1 Структура исследования В исследование включались пациенты, обратившиеся в центр здоровья (базы ГБУЗ г. Москвы ГП№ 170 ДЗМ филиал №2 и ГБУЗ ГП №67 ДЗМ филиал №2) в вечерние часы с 18:00 до 20:00 для проведения комплексного обследования. Исследования построено по плану параллельных групп и неоднородной модели. Исследование одобрено Этической экспертизой протокол № 248 от 23.09.2013. Критерии включения 1. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет. 2. Наличие гипертонической болезни 1 стадии. 51 3. Наличие гипертонического анамнеза не более 5 лет. 4. Наличие факторов риска: абдоминальное ожирение, гиперхолестеринемия, табакокурение. 5. Пациенты, ранее не получавшие медикаментозной терапии. 6. Потребление соли более 6 г/сут. Критерии не включения 1. Мужчины и женщины младше 18 лет и старше 60 лет. 2. Наличие гипертонического анамнеза более 5 лет. 3. Наличие 2-3 стадии гипертонической болезни. 4. Наличие в анамнезе ХОБЛ, бронхиальной астмы, сахарного диабета, любых заболеваний почек, онкологических заболеваний. 5. Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, чрескожное коронарное вмешательство, сердечную недостаточность, ОНМК или ТИА. 6. Злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами. 7. Беременность, период лактации. 8. Наличие в анамнезе аллергических реакций на сартаны, петлевые диуретики. Всего скринировано было 345 пациентов. Соответствовало критериям включения 78 человек, однако 23 человека отказались от исследования по различным причинам. В исследование было включено 55 пациентов. Структура исследования представлена в таблице 2.2. C пациентами (n=55), включенными в исследование, на визите D-1 была проведена беседа о необходимости изменения образа жизни: соблюдать принципы здорового питания, снизить уровень потребления соли и сахара, увеличить физическую активность, отказаться от вредных привычек (табакокурения). Всем пациентам была рекомендована сниженным содержанием соли (не более 6 г/сут). диета со 52 На визите D0 (через 30±3 дня от D-1) всем пациентам проводился контроль АД и оценивался уровень потребления соли. На данном этапе из исследования было исключено 13 пациентов, не потребовавших медикаментозной коррекции АД, в связи с нормализацией цифр АД. Им было рекомендовано продолжать соблюдение низкосолевой диеты и контроль цифр АД. Пациентам, сохранявшим высокие цифры АД (АД < 140/90 мм рт ст) вне зависимости от уровня потребления соли, был установлен СМАД, определены кондуктивность мочи и уровень натрийуреза. На визите D1 (через сутки после визита D0, в день снятия монитора) все пациенты были рандомизированы на две группы лечения: группа «А» и «Т». Рандомизацию проводили с помощью программного обеспечения Statistica 10.0. Пациенты в группе «А» (n = 20) получали азилсартан в дозе 40 мг/сут (утром, per os), пациенты в группе «Т» (n = 22) получали торасемид SR в дозе 2,5 мг/сут (утром, per os). На визите D 2 (через 15 ± 3 дня от визита D1) осуществлялся контроль АД, в случае отсутствия снижения АД < 140/90 мм рт. ст. проводилась титрация дозы препарата на повышение (азилсартан был повышен до 80 мг/сут, торасемид SR до 5 мг/сут). В группе «А» потребовалось повысить дозу 6 пациентам в группе «Т» - 8 пациентам. В группе «А» 1 пациент не явился на визит и отказался от дальнейшего участия в исследовании, в группе «Т» выбыло двое пациентов: один отказался принимать 5 мг/сут торасемида SR, второй уехал и связь с ним была потеряна. На визите D 3 (через 15 ± 3 дня от визита D2) также оценивался уровень АД. Пациенты, находящиеся на повышенных дозах препаратов (азилсартан 80 мг/сут или торасемид SR 5 мг/сут) и не снизившие АД < 140/90 мм рт. ст., были исключены из исследования, так как они требовали назначения комбинированной терапии, так из исследования было исключено 5 пациентов (группа «А» - 2 пациента, группа «Т» - 3 пациента). С 1 53 пациентом (группа «А») был потерян контакт. Всем оставшимся в исследовании пациентам (n = 33, группа «А» - 16 человек, группа «Т» - 17 человек) был повторно установлен СМАД. На заключительном визите D4 (на следующий день после визита D3), день снятия СМАД, повторно оценивали кондуктивность мочи и уровень натрийуреза. Таблица 2.2 Структура клинического исследования Визиты исследования Исходная информация о пациенте (демографические данные, медицинский анамнез) Получение письменного Информированного Согласия Оценка критериев включения / исключения Жалобы Физикальный осмотр Измерение роста, веса, объема талии Постановка СМАД Определение уровня натрийуреза в розовой вечерней порции мочи Оценка АД, ЧСС, ЧДД в положении сидя Назначение и учет исследуемого препарата Оценка наличия и выраженности нежелательных явлений D-1 D0 D1 D2 D3 D4 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 2.3.2 Клиническая характеристика пациентов Все пациенты, включенные в исследование, сопоставимы по основным клиническим характеристикам (табл. 2.3). Ни один из пациентов до включения в исследование не получал гипотензивную терапию. Средний возраст пациентов составил 46,7±6,1 и 47,4±6,4 лет в группах «А» и «Т» соответственно. Длительность гипертонии составляла в среднем 1,9 ± 1,75 и 1,2 ± 1,55 лет в группах «А» и «Т» соответственно. Интересно отметить, что преобладали пациенты с избыточной массой тела 76% и 54 абдоминальным ожирением 86%. Больше половины пациентов на момент включения в исследование курили. В рамках комплексного обследования в центре здоровья всем пациентам с помощью экспресс-анализатора определялся общий холестерин и глюкоза в крови, уровень которых в группах достоверно не отличался. Таблица 2.3 Клиническая характеристика пациентов, включенных в клиническое исследование Показатель/Группа Группа «Т» Группа «А» (n=17) (n=16) p Пол (м/ж) 11/17 12/16 p>0,05 Возраст, годы 47,4±6,4 46,7±6,1 p>0,05 Длительность АГ, годы 1,2 ± 1,55 1,9 ± 1,75 p>0,05 Индекс массы тела, кг/м2 29,2± 2,1 29,3± 2,7 p>0,05 Курильщики 9/13 11/10 p>0,05 САД, мм рт.ст. 141,2±15,3 143,5±16,3 p>0,05 ДАД, мм рт.ст. 82,3±6,2 82,4±8,8 p>0,05 ЧСС, уд/мин 79,8±9,6 73,5±9,4 p>0,05 Холестерин, ммоль/л 5,34 ±2,8 4,68 ±3,9 p>0,05 Гликемия, ммоль/л 5,2 ±1,4 5,3±1,9 p>0,05 (активные/отказавшиеся), n 2.3.3 Методы исследования Опросник «Charlton: SaltScreener» Уровень потребления соли определяли с помощью опросника «Charlton: SaltScreener» (см. пункт 2.1.3). СМАД 55 Суточное мониторирование АД определялось с помощью монитора АД BPLab® с программным обеспечением Vasotens, позволяющим анализировать параметры центральной гемодинамики. Кондуктометрия мочи Кондуктивность мочи определяли с помощью кондуктометра EC-3 в вечерние часы 18:00 – 20:00 («Вечерняя кондуктивность» мочи) (см. пункт 2.1.3.). Натрийурез Уровень натрийуреза определяли в вечерние часы 18:00 – 20:00 («Вечерний натрийурез») с помощью анализатора электролитов EASYLYTE Na/K (см. пункт 2.1.3.). Комплексное обследование в центрах здоровья Подробное описание комплексного обследования в центрах здоровья г. Москвы см. пункт 2.1.3. 2.4 Методы статистической обработки материалов Для статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Statistica 10.0. Нормальность распределения определялась с помощью Колмогорова-Смирнова. методами критерия При непараметрической Шапиро-Уилка изложении и и Критерий результатов пользовались параметрической статистики. Количественные показатели представлены в форме среднее значение (M) ± стандартное отклонение (S) или медиана, 25 и 75 процентиль. Для сравнения групп применялся t-критерий Стьюдента при правильном распределении, критерий Вилкоксона при неправильном. Для сравнения результатов между независимыми выборками применяли критерий МаннаУитни, для сравнения бинарных распределений использовался χ-квадрат Пирсона. Для сравнения трех или более выборок использовался критерий Краскела-Уоллиса. С целью выявления связи факторов между собой были использованы однофакторная и многомерная регрессионная модель, для 56 бинарных данных логит регрессионная модель, непараметрический метод ранговый коэффициент конкордантности Кендалла, непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена. Для изучения влияния одного или нескольких факторов на рассматриваемый признак применялся однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ. Для решения задач классификации и кластеризации данных использовался модуль Data Mining методом к-средних, k-ближайших соседей (модуль MARSplines). При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости менее 0,05. 57 Глава 3 Результаты 3.1 Результаты эпидемиологического исследования Изучение взаимосвязи уровня натрийуреза и кондуктивности мочи Изучение уровня натрийуреза и кондуктивности мочи показало, что их среднее значение у включенных пациентов (n=375) в утренние часы составляет 209 ± 103 ммоль/л и 27,06±13,38 мСм/см соответственно; в дневные часы - 230±64,6 ммоль/л и 29,7±8,77 мСм/см соответственно; в вечерние часы - 314±135,2 ммоль/л и 40,4±17,42 мСм/см. Установлена взаимосвязь уровня кондуктивности мочи и натрийуреза в разовой порции мочи у включенных пациентов (n=375) в различные временные интервалы. Так в утренней порции мочи корреляция натрийурез и кондуктивности мочи составила r=0,987, p<0,0001, в дневной порции мочи – r=0,982, p<0,0001, в вечерние часы – r=0,989, p<0,0001. Проверка корреляционной связи между другими порциями дала следующие результаты: натрий утренней порции мочи и кондуктивность дневной продемонстрировали слабую, но достоверную коррекцию (r=0,304 p<0,0001). Другие возможные сочетания не дали каких-либо достоверных зависимостей. Изучение взаимосвязи суточного профиля АД и уровня натрийуреза и кондуктивности мочи С целью предполагаемого наличия тесной взаимосвязи суточного профиля АД и уровня экскреции натрия с помощью многомерной статистики была проведена классификация суточного профиля АД в зависимости от уровня кондуктивности мочи и натрийуреза в разовых порциях мочи. Кластерный анализ с помощью модуля Data Mining выделил 3 кластера, соответствующих трем профилям суточного АД: "nondipper", "dipper", "night-peaker", выделение в отдельный кластер пациентов с профилем АД «over-dipper» не удалось, ввиду их малого числа. 58 Средние значения уровня натрийуреза и кондуктивности мочи, учитывая профиль АД представлены в табл. 3.1. Было показано, что для суточного профиля АД «non-dipper» и «nightpeaker» в утренние часы характерны более низкие значения уровня кондуктивности мочи и уровня натрийуреза, затем отмечен их плавный рост в дневные часы, в вечерние часы обращает на себя внимание резкий подъем уровня натрийуреза и кондуктивности мочи («пик»), причем наиболее высокий «пик» выражен в кластере «night-peaker» (рис. 3.1, табл.3.1). Для кластера «dipper» характерна противоположная картина: более высокие значения уровня натрийуреза и кондуктивности мочи определены в утренние часы и «пик» в вечерние часы не наблюдается. Рисунок 3.2 показывает плотности вероятности возникновения суточного профиля АД «dipper», «non-dipper» и «night-peaker» в зависимости «пика» уровня натрийуреза и кондуктивности мочи в различных временных интервалах: в утренние и дневные часы «пики» пересекаются и невозможно выделить значимые различия, в отличие от вечерних часов, где нет пересечений вероятностей возникновения «пика» экскреции натрия и кондуктивности мочи, что позволяет судить о наибольшей информативности значений уровня кондуктивности мочи и натрийуреза именно вечерней порции мочи. Проверка вероятности возникновения неблагоприятного суточного профиля АД (рис. 3.2) в зависимости от «пика» экскреции натрия и кондуктивности мочи показала, что при появлении «пика» уровня натрийуреза и кондуктивности мочи в вечерние часы повышается вероятность возникновения суточного профиля АД «night-peaker» (в большей степени) и «non-dipper». Графическое изображение кластеров, выделенных с помощью метода к-ближайших соседей (рис.3.3), также демонстрирует, что для неблагоприятных профилей суточного АД характерно повышение уровня кондуктивности мочи в вечерние часы, тогда как для суточного профиля 59 АД с падением АД ночью, напротив, характерны более низкие значения уровня кондуктивности мочи. Заключение по результатам эпидемиологического исследования По результатам проведенного исследования выявлена взаимосвязь между неблагоприятным профилем АД («non-dipper», «night-peaker») и вечерними «пиками» уровня натрийуреза и кондуктивности мочи у пациентов с факторами риска. Можно предположить, что изменения (появление пиков) кондуктивности мочи и натрийуреза, измеренные в вечерние часы, отражают повреждение ТИТ почек. В связи с этим оправданным является предположение, что причиной ГБ, в частности неблагоприятного суточного профиля АД, у данной категории пациентов может являться усиление воспаления изменения и фиброза в ТИТ почек. Для подтверждения высказанной гипотезы было проведено морфологическое исследование. Таблица 3.1 Средние значения уровня натрийуреза и кондуктивности мочи Кластер, Профиль № АД 1 nondipper 2 nightpeaker 3 dipper Натрий утренние часы, ммоль/л Кондукт ивность утренние часы, 153,4 20,2 224,8 113,0 14,4 295,9 37,9 мСм/см Натрий дневные часы, ммоль/л Кондукт ивность дневные часы, Натрий вечерние часы, ммоль/л Кондукт ивность вечерние часы, 29,1 394,3 50,8 223,08 28,6 482,7 62,04 238,2 30,6 176,7 22,8 мСм/см мСм/см 60 Рисунок 3.1. Взаимосвязь суточного профиля артериального давления и уровня натрийуреза и кондуктивности мочи 61 Рисунок 3.2. Вероятность возникновения неблагоприятного профиля артериального давления («non-dipper», «night-peaker») Рисунок 3.3. Кластеры кондуктивности мочи в зависимости от суточного профиля артериального давления 62 3.2 Результаты морфологического исследования Изучение активности маркеров воспаления тубулоинтерстициальной ткани почек Все изучаемые образцы были разделены на три квартили в зависимости от массы миокарда, учитывая, что морфологические проявления ГБ, в частности масса миокарда, зависят от длительности гипертонического анамнеза и характера течения ГБ. В верхний квартиль включены образцы с массой миокарда более 350 г (как ожидалось, они соответствовали двум контрольным образцам с ГБ 3 стадии), в средний квартиль включены образцы с массой миокарда более 270 г и менее 350 г (n=11), в нижний квартиль включены образцы с массой миокарда менее 270 г (5 образцов, соответствующих практически здоровым умершим). При анализе показателей экспрессии иммуногистохимических маркеров воспаления в ТИТ почек (табл.3.2) было показано, что образцы, составляющие среднюю квартиль (n=11) – основная исследуемая группа, имели достоверно более интенсивную окраску по сравнению с образцами нижней квартили, и менее выраженную окраску по сравнению с образцами верхней квартили. Установлено, что маркеры, отвечающие за воспалительные процессы в ТИТ почек, обладали более высоким процентом экспрессирующих клеток и интенсивностью иммуногистохимической реакции: TGF-β1, МСР-1 и в большей степени ТНР, по сравнению с маркерами фиброза – тубулярный NF – kB и остеопонин (остеопонин - может экспрессироваться за счет многих факторов). Интенсивность экспрессии по сравнению с контрольной группой увеличилась в 1,9 раз для тубулярного NF – kB, в 2,1 раз для TGFβ1, 1,6 раз для МСР-1, в 3,8 раз для ТНР и в 1,6 раз для остеопонина. Таким образом, в изучаемой группе статистически значимо увеличивается 63 интенсивность экспрессии маркеров воспаления, при этом менее выражена экспрессия маркеров фиброза в ТИТ почек. Изучение активности маркеров - переносчиков натрия Активность переносчиков натрия в почках и кишке, как известно, возрастает в ответ на увеличение потребления натрия. Анализ экспрессии маркеров переносчиков натрия: NHE-3 и Na+,K+-АТФаза (в почке и кишке), в исследуемых образцах показал более выраженную экспрессию клеток с маркером NHE-3 (табл.3.3). Обращает на себя внимание сравнительно одинаковая интенсивность экспрессии маркеров Na+,K+АТФаза в почках и кишке. Активность переносчиков в изучаемой группе по сравнению с контрольной возрастала: Na+,K+-АТФаза в почке возросла в 1,3 раза, NHE-3 в кишке – в 1,8 раз и Na+,K+-АТФаза в кишке – в 3 раза. Таким образом, установлено, что для изучаемой группы характерно избыточное потребление натрия. Изучение взаимосвязи маркеров воспаления тубулоинтерстициальной ткани почек и маркеров переносчиков натрия С целью изучения возможности зависимого изменения друг от друга уровня маркеров воспаления, фиброза в ТИТ почек и уровня маркеров избыточного потребления натрия был проведен корреляционный анализ. Было установлено: все маркеры достоверно высоко значимо коррелируют друг с другом (табл.3.4). Наиболее сильная корреляция была выявлена между «ТНР и Na+,K+-АТФаза (в кишке)» и «МСР-1 и Na+,K+-АТФаза (в кишке)». На рисунках 3.4 и 3.5 для большей наглядности графически представлены результаты корреляционного анализа. Можно заключить, что существует зависимость между этими параметрами. Для изучения зависимости уровня воспаления от уровня потребления натрия был проведен однофакторный и многофакторный регрессионный анализ. В качестве зависимых переменных были выбраны маркеры переносчики натрия и маркеры воспаления в почках. 64 Таблица 3.2 Уровень экспрессии маркеров воспаления и фиброза в тубулоинтерстициальной ткани почек в зависимости от квартиля тубулярный TGF-β1, МСР-1, Остеопонин, ТНР NF – kB, % % % % (TammHorsfall protein), % Верхний 52,5±13,4 86,5±0,7 95±1,4 70±2,8 91±7,07 35,6± 5,4 55,8±16,2 56,8±15,3 33,6±7,4 76±10,9 18,4± 1,1 26,4±5,9 35,2±3,5 21±4,4 19,6±7,7 0,00006 0,0002 0,0001 0,000009 0,0000004 квартиль Средний квартиль Нижний квартиль Pуровень Таблица 3.3 Уровень экспрессии переносчиков натрия в кишке и почки Верхний Na+,K+-АТФаза Na+,K+-АТФаза NHE-3 (в кишке), (в почках), % ( в кишке), % % 83±1,4 80±2,8 95,5±4,9 49,2±13,8 40,8±14,7 63,1±14,02 37,6±4,03 21,8±8,8 20,8±5,8 0,001 0,0003 0,000002 квартиль Средний квартиль Нижний квартиль P- уровень 65 Таблица 3.4 Проверка зависимости уровня экспрессии маркеров воспаления и фиброза в тубулоинтерстициальной ткани почек в зависимости от уровня маркеров переносчиков натрия Na+,K+-АТФаза NHE-3 Na+,K+-АТФаза (в почках) (в кишке) (в кишке) тубулярный NF – kB 0,52%* 0,77%* 0,77%* TGF-β1 0,68%* 0,81%* 0,86%* МСР-1, 0,82%* 0,85%* 0,90%* Остеопонин 0,85%* 0,83%* 0,84%* ТНР 0,63%* 0,73%* 0,92%* Примечание: * - p<0,05 При проведении однофакторного анализа в качестве маркера воспаления в ТИТ почек был выбран ТНР, в связи с тем, что он обладал наибольшей интенсивностью иммуногистохимической реакции в изучаемой группе. Установлен наибольший уровень связи ТНР с Na+,K+-АТФазой в кишке: b*= 0,92; r2= 0,84 (p<0,00001), в меньшей степени с NHE-3 в кишке: b*= 0,73; r2= 0,50 (p<0,00055), и Na+,K+-АТФазой в почках: b*= 0,63; r2= 0,36 (p<0,0046). Многофакторный анализ показал следующие результаты: зависимость ТНР от Na+,K+-АТФаза в кишке и почках и NHE-3 в кишке составила r2= 0,88, p=0,000051; зависимость тубулярного NF – kB от Na+,K+-АТФаза в кишке и почках и NHE-3 в кишке составила r2= 0,61, p=0,011; зависимость тубулярного TGF-β1 от Na+,K+-АТФаза в кишке и почках и NHE-3 в кишке составила r2= 0,65, p=0,008; 66 зависимость тубулярного МСР-1 от Na+,K+-АТФаза в кишке и почках и NHE-3 в кишке составила r2= 0,87, p=0,00006; зависимость тубулярного Остеопонин от Na+,K+-АТФаза в кишке и почках и NHE-3 в кишке составила r2= 0,86, p=0,000083. Установлено, что уровень всех маркеров воспаления в ТИТ почек взаимосвязан в той или иной степени с уровнем маркеров переносчиков натрия. Однако выявлена наиболее значимая статистическая зависимость уровня маркеров ТНР и МСР-1 с активностью маркеров переносчиков натрия. Для выявления наиболее значимых и существенных маркеров, влияющих на поражение в ТИТ почек были построены карты Парето (рис.3.6). На рисунке показано ранжирование маркеров в порядке значимости. Наиболее значимыми маркерами, уровень которых влияет на интенсивность воспаления в ТИТ почек оказалось сочетание высокого уровня маркеров переносчиков натрия: Na+,K+-АТФазы в почке и NHE-3 в кишке. С целью более точной независимой классификации полученных результатов был проведен многомерный регрессионной анализ MARSplines. Установлено, что наиболее точным предиктивным значением обладали ТНР и Na+,K+-АТФаза (в кишке). Были сформированы кластеры в зависимости от данных маркеров, фактически совпадающие с ранее сформированными квартилями в зависимости от объема миокарда (рис. 3.7): 1 и 3 кластер соответствуют полярным образцам, 3 кластер соответствует основной изучаемой группе. Рисунки 3.8 и 3.9 иллюстрируют полученные данные: иммуногистохимическая окраска маркеров воспаления в ТИТ почек (THP) и переносчиков натрия в кишке (Na+,K+-АТФаза) наиболее интенсивная в образцах верхней квартили (А), в средней квартили (B) окраска средней 67 интенсивности, в нижней квартили (С) окраска имеет наименьшую интенсивность. Изучение уровня кондуктивности мочи При изучении натрийуреза по уровню кондуктивности в остаточной моче была получена кондуктивности достоверная мочи, корреляция оцененной между по уровнем показателю кондуктивность/креатинин, с маркерами переносчиками натрия: Na+,K+АТФаза в кишке (r=0,65; р<0,05) и почке (r=0,73; р<0,05), NHE-3 в кишке (r=0,81; р<0,05). Таким образом, прослеживается зависимость между уровнем экспрессии маркеров переносчиков натрия и уровнем натрийуреза, что говорит о глобализации процесса. Заключение по результатам морфологического исследования Результаты проведенного исследования показывают наличие четкой зависимости между уровнем экспрессии маркеров переносчиков натрия и уровнем экспрессии маркеров воспаления в ТИТ почек, что в свою очередь связано с тяжестью ГБ. Было показано, что при ГБ 1 стадии уже существует поражение ТИТ почек, а в некоторых случаях начальные стадии фиброза. Интенсивность поражения ТИТ почек, соответственно и прогрессирование ГБ, зависит от уровня потребления соли, следовательно наиболее простым маркером интенсивности поражения ТИТ почек является контроль натрийуреза. 68 Рисунок 3.4. Зависимость активности маркера NHE-3 в кишке от активности маркера TGF-β1 в почках Рисунок 3.5. Зависимость активности маркера Na+,K+-АТФаза в почке от активности маркера тубулярного NF – kB в почках 69 Рисунок 3.6. Карты Парето Рисунок 3.7. Кластеры в зависимости от ТНР и Na+,K+-АТФаза (в кишке) 70 Рисунок 3.8. Распределение по квартилям в зависимости от ТНР. Иммуногистохимическая окраска маркеров воспаления тубулоинтерстициальной ткани почек (THP) наиболее интенсивная в образцах верхней квартили (А), в средней квартили (B) окраска средней интенсивности, в нижней квартили (С) окраска имеет наименьшую интенсивность. 71 Рисунок 3.9. Распределение по квартилям в зависимости от Na+,K+АТФазы в кишке. Иммуногистохимическая окраска маркеров переносчиков натрия в кишке (Na+,K+-АТФаза) наиболее интенсивная в образцах верхней квартили (А), в средней квартили (B) окраска средней интенсивности, в нижней квартили (С) окраска имеет наименьшую интенсивность. 72 3.3 Результаты клинического исследования На визите D0 - 32 человек соблюдали низкосолевую диету около недели, 17 пациентов продолжали соблюдать низкосолевую диету, из них нормализовали цифры АД 13 человек. Динамика изменения суточного профиля АД в группах На визите D0 после расшифровки данных СМАД было установлено, что в группе «А» профиль АД «non-dipper» имело 58,3% пациентов (n=7), «dipper» - 46,6% пациентов (n=7), «night-peaker» - 33,3% пациентов (n=2); в группе «Т» профиль АД «non-dipper» имело 41,6% пациентов (n=5), «dipper» - 53,3% (n=8), «night-peaker» - 66,7% (n=4). Достоверных различий в группах не было. На визите D4, после проведенного лечения, повторно был измерен профиль АД и установлено: в группе «А» профиль АД «non-dipper» имело 18,75% (n=3), «dipper» - 81,25% (n=13), «night-peaker» - 0; в группе «Т» профиль АД «non-dipper» имело 11,76% пациентов (n=2), «dipper» - 82,35% (n=14), «night-peaker» - 5,88% (n=1) (рис 3.10 и 3.11). В обоих группах произошло достоверное снижение количества неблагоприятных профилей АД: 75% пациентов с суточным профилем АД «non-dipper» и 50% пациентов с суточным профилем АД «night-peaker» изменили суточный профиль на «dipper», (p = 0,0049), однако достоверных различий между группами найдено не было. Кондуктивность мочи и уровень натрийуреза в группах Изменение кондуктивности мочи в вечерние часы (18:00 – 20:00) и ее зависимость от суточного профиля АД была определена на визите D1. У пациентов с профилем АД «non-dipper» кондуктивность мочи составила 50,5±11,93 мСм/см, «dipper» - 25,2±2,23 мСм/см, «night-peaker» - 67,9±2,3 мСм/см. Приведенные данные достоверно показывают зависимость кондуктивности мочи и профиля АД(p<0,0001). Обращает на себя 73 внимание сохранение полученной зависимости на визите D4: пациенты с профилем АД «non-dipper» имели кондуктивность мочи 47,6±9,09мСм/см, «dipper» - 22,6±6,53 мСм/см, «night-peaker» - 64,9 мСм/см (p<0,0001). На визите D0 «вечерняя кондуктивность» в группе «А» составила 40,7±17,7 мСм/см, в группе «Т» 43,5±19,3 мСм/см (p>0,05), «вечерний натрийурез» составил 305,12±130,9 ммоль/л в группе «А» и 317,5±139,2 ммоль/л в группе «Т» (p>0,05 ). На визите D4 «вечерняя кондуктивность» составила 26,3±10,3 мСм/см и 28,9±15,5 мСм/см в группе «А» и «Т» (p=0,58) соответственно, «вечерний натрийурез» составил 203,8±86,76 ммоль/л в группе «А» и 205,1 ±115,7 ммоль/л в группе «Т» (p=0,97). При сравнении динамики изменений «вечерней кондуктивности» мочи на визитах D0 и D4 были получены достоверные изменения как в группе «А», так и в группе «Т» (рис. 3.12). Динамика изменения «вечерней» кондуктивности мочи и уровня натрийуреза Анализ корреляционных связей уровня натрийуреза и кондуктивности мочи показал, что кондуктивность мочи и уровень натрийуреза положительно достоверно коррелируют как при их измерении на визите D0 (r=0,96, p <0,05), так и на визите D4 (r=0,73, p <0,05). Следовательно, эти параметры изменяются тождественно относительно друг друга и в связи с этим далее целесообразно рассматривать кондуктивность мочи. Изменение суточного индекса аугментации в аорте в группах На визите D0 индекс аугментации (ИА) в аорте в группе «А» составил 7,5 [31,0; -6,0]% и 17,0 [-5,0; 36,0]% в группе «Т» (p=0,69). На визите D4 ИА в аорте в группе «А» составил -13,5[-21,0; -2,0]% и -1,0 [-9,0; 9,0]% в группе «Т» (p=0,03) (рис. 3.14). Изучение взаимосвязи ИА в аорте и суточного профиля АД на визите D4 показало следующие результаты: в группе «А» у пациентов с профилем 74 АД "non-dipper" ИА в аорте в среднем составил 17,3±4,72%, "dipper" составил -16,4±9,7%, (p<0,05); в группе «Т» у пациентов с профилем АД "non-dipper" ИА в аорте в среднем составил 8,0 ±12,7 %, "dipper" составил 4,85±9,7%, "night-peaker" составил 31% (p<0,05). Полученные данные показывают, что в группах сравнения ИА в аорте достоверно отличался в зависимости от суточного профиля АД. Обращают на себя внимание более значимые изменения ИА в аорте у пациентов, получающих азилсартан, в отличие от пациентов, получавших торасемид SR. Для анализа связи между потреблением соли и динамикой ИА в аорте на визите D4 все пациенты были разделены в зависимости от медианы потребления соли. Медиана составила 15 грамм/сутки (уровни потребления соли в группах не отличались, p=0,33). Было выявлено, что при «низкосолевой диете» (потребление менее 15 г/сутки соли) эффект азилсартана в снижении ИА в аорте был значимо выше и составил -21[29,9; -16]%, чем у торасимида SR (-2 [-9,5; 15,5]). Тогда как при «высокосолевой диете» (потребление более 15 г/сутки соли) эффект в снижении ИА в аорте был выше у торасимида SR и составил -9 [-14;-2]%, в отличие от азилсартана -2 [-9,5;15,5]%, (p =0,0002) (рис. 3.15). Оценка зависимости уровня индекса аугментации в аорте с уровнем «вечерней кондуктивности» мочи, показала связь этих показателей как на момент включения в исследование r2=0,65, p=0,001, так и на последнем визите D4 r2=0,33, p=0,001 у всех пациентов. Заключение по результатам клинического исследования Кондуктивность мочи и натрийурез, измеренные в вечерние часы, отражают функцию ТИТ почек и являются маркерами неблагоприятного профиля АД. Применение как азилсартана, так и торасемида SR, приводит к изменению «пика» натрийуреза с вечерних часов на дневные, что в свою очередь приводит к достоверному видоизменению неблагоприятного профиля АД на более благоприятный у пациентов с АГ (в группе «А» 75 «non-dipper» 58,3% vs 18,75%, «night-peaker» 33,3% vs 0%; в группе «Т» «non-dipper» 41,6% vs 11,76%, «night-peaker» - 66,7% vs 5,88%). Однако при более детальном исследовании этих препаратов оказалось, что при выборе того или иного препарата необходимо учитывать уровень потребления соли. Так у пациентов с более низким уровнем потребления соли (менее 15 грамм/сут) азилсартан более эффективен, так как в большей степени изменяет ИА в аорте (-21 [-29,9; -16]%), чем торасемид SR (2 [-9,5; 15,5]%), влияя на активность РААС, тогда как торасемид SR показал лучший результат у пациентов на высокосолевой (более 15 грамм/сут) диете (ИА в аорте составил -9 [-14;-2]%), p =0,0002, увеличивая выведение натрия. Рисунок 3.10. Динамика профиля АД. 76 Рисунок 3.11. Динамика профиля АД в группах. 77 Рисунок 3.12. «Вечерняя кондуктивность» мочи на визитах D0 и D4 в группах (группа А – пациенты, получавшие азилсартан, группа Т – пациенты, получавшие торасемид SR) Рисунок 3.14. Динамика изменения индекса аугментации а аорте в группах (группа А – пациенты, получавшие азилсартан, группа Т – пациенты, получавшие торасемид SR) 78 Рисунок 4.15. Зависимость индекса аугментации в аорте от уровня потребления соли и проводимого лечения (группа А – пациенты, получавшие азилсартан, группа Т – пациенты, получавшие торасемид SR) 79 Глава 4 Клинические примеры 4.1 Клинический пример №1 Больная Я. 50 лет обратилась с цель получения информации о наличии заболеваний. Из анамнеза известно: Образование среднее специальное, работает в школе в должности зам. директора по административно-хозяйственной работе. Наследственные заболевания: сердечно-сосудистые заболевания. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ангина, ОРВИ. Операции и травмы отрицает. В течение последних двух лет отмечает повышение цифр АД, максимальные цифры 150/90 мм рт. ст. Гипотензивной терапии не получает. Хронические заболевания органов дыхания, пищеварения, заболевания хронические почек, онкологические заболевания: заболевания остеохондроз отрицает. поясничного Другие отдела позвоночника. Режим питания нерегулярный, калорийность высокая. Физкультурой и спортом не занимается. Курит с 20 лет одну пачку в день. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Дыхание над всеми полями легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичны, шумы не выслушиваются. «Офисное» АД 145/90 мм рт. ст. ЧСС 70 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Результаты комплексного обследования представлены в табл. 4.1, рис. 4.1 и 4.2. По опроснику «Charlton: SaltScreener» потребляет более 6 г соли в сутки (≈ 20 г/сутки). Пациентке был рекомендован контроль АД, пульса и ведение здорового образа жизни: соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание - увеличение потребления морепродуктов богатых полиненасыщенными жирными кислотами, ограничение потребления соли (менее 6 г/сут.), адекватная физическая нагрузка ежедневно, отказ от табакокурения. 80 На визите через 30 дней: физикальный осмотр без изменений, АД 150/90 мм рт. ст. ЧСС 80 уд. в мин. Низкосолевую диету пациента соблюдала чуть более недели. «Вечерняя кондуктивность» составила 65,8 мСм/см, «вечерний натрийурез» составил 470 ммоль/л. Был установлен СМАД на сутки. Визит D1 - по результатам СМАД суточный профиль АД соответствует профилю «night-peaker» (рис. 4.3), среднее значение индекса аугментации в аорте -8%, среднее пульсовое АД в аорте 50 мм рт.ст. Пациентка рандомизирована в группу лечения торасемидом SR в дозе 2,5 мг/сут один раз в день (утром, per os). Визит D 2 - физикальный осмотр без изменений, АД 145/85 мм рт. ст. ЧСС 70 уд. в мин. В соответствии с протоколом исследования (отсутствие снижения АД < 140/90 мм рт. ст.) пациентке увеличена доза препарата до 5 мг/сут. торасемида SR. Визите D 3 - физикальный осмотр без изменений, АД 125/90 мм рт. ст. ЧСС 70 уд. в мин. Повторно установлен СМАД. Визите D4 (заключительный) по результатам СМАД суточный профиль АД видоизменился на «dipper». «Вечерняя кондуктивность» составила 26 мСм/см, «вечерний натрийурез» 187 ммоль/л, индекс аугментации в аорте 11,3%. Настоящий клинический пример показывает обоснованность назначения в качестве монотерапии пациентам с ГБ 1 стадии и высоким потреблением соли (более 15 г/сут.) петлевого диуретика с пролонгированным периодом полувыведения торасемида SR. Таблица 4.1 Результаты комплексного обследования (клинический пример 1) № Наименование Показатели обследования Значение показателя В норме Да/Нет 81 1 Анализ котинина и других Тест на котинин Положител ьно Общий холестерин Глюкоза 6,9 ммоль/л Нет 5,4 ммоль/л биологических маркеров в Нет крови и моче 2 Экспресс - анализ общего холестерина и глюкозы в крови 3 4 Жизненная емкость легких функций дыхательной системы Форсированная (спирометрия) жизненная емкость легких Объем форсированного выдоха за 1 секунду Индекс Тиффно – общий Индекс Тиффно – модифицированный Пиковый экспираторный поток Давление на руке Ангиологический скрининг Комплексная детальная оценка Давление на ноге 5 Определение токсических Плече-лодыжечный индекс ЧСС Тест на алкоголь веществ в биологических 2,23 л Нет 3,42 л 2,42л 99,07 % 100 % 5,67 л/мин 145 мм. рт. ст. 157 мм. рт. ст. 1,07 Да 72 уд/мин Отрицатель Да но средах организма 6 Определение токсических Тест на наркотики веществ в биологических Отрицатель Да но средах организма 7 Биоимпендансметрия (рис. 4.1) Активное сопротивление R50 Реактивное сопротивление Индекс массы тела Жировая масса (кг), нормированная по росту Тощая масса Активная клеточная масса Доля активной клеточной массы Cкелетно-мышечная 506 Ом 58 Ом 27.2 кг/кв.м 23.9 % 50.1 кг 28.2 кг 56.3 % 23.0 кг Нет 82 8 Анализ окиси углерода масса Доля скелетномышечной массы Удельный основной обмен Общая жидкость, кг Соотношение талия/бедра Классификация по проценту жировой массы Фазовый угол биоимпенданса Карбоксигемоглобин 46% 841.5 кг/кв.м 36.6 кг 0.76 % 32.3 % 6.53 град. 1,12 % Нет Функциональный уровень системы Устойчивость реакции Уровень функциональных возможностей 66,23 сек в степени -2 42,10 Гц 30,69 сек в степени -2 Да Рост пациента Вес пациента Сила левой руки Сила правой руки Окружность бедер Окружность талии Окружность мышц плеча Толщина кожно-жировой складки трицепса Давление систолическое 165 см 74 кг 28,5 даН 26,5 даН 108 см 92 см 14,73 см 55 мм Нет выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина 9 Аппаратно-программный комплекс для скрининг оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития 1 0 Аппаратно-программный комплекс для скрининг оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического 145 мм. рт. ст. Давление диастолическое 90 мм. рт. ст. Индекс массы тела, 27,2 кг/кв.м кг/м^2 Рекомендуемая масса 58.5 кг 83 развития 1 1 1 2 Пульсоксиметр (оксиметр пульсовый) Экспресс - оценка состояния сердца по ЭКГ – сигналам (рис. 4.2) тела Силовой индекс Тощая масса тела по методу DurninWomersley Жировая масса тела по методу DurninWomersley Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация) Частота пульса Миокард Ритм Пульс Код детализации 37,4 % 38,8 кг 35,9 кг 98 % 89 уд/мин 11 % 38 % 72 уд/мин 6-4-0-S-00-S-S-0 Да Да 84 Рисунок 4.1. Результаты биоимпендансметрии (клинический пример 1) Рисунок 4.2. Результаты экспресс - оценки состояния сердца по ЭКГ сигналам (клинический пример 1) 85 САД, ДАД и СрАД, мм рт.ст. 180 1 Су тки-> 160 140 120 100 80 60 40 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 2:00 4:00 6:00 Рисунок 4.3. Результаты СМАД (клинический пример 1) 8:00 10:00 12:00 4.2 Клинический пример №2 Больной Н. 43 года обратился с цель получения информации о наличии заболеваний. Из анамнеза известно: Образование высшее, работает в банке. Наследственные заболевания: сердечно-сосудистые заболевания. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Операции и травмы отрицает. В течение последнего времени отмечает повышение цифр АД. Цифры АД не контролирует, постоянной гипотензивной терапии не получает. Хронические заболевания органов дыхания, заболевания почек, онкологические заболевания отрицает. Другие хронические заболевания: язвенная болезнь 12 перстной кишки, стадия стойкой ремиссии. Режим питания нерегулярный, калорийность высокая. Систематически занимается физкультурой (утренняя гимнастика). Курит с 18 лет 1-1,5 пачки сигарет в день. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Дыхание над всеми полями легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичны, шумов нет. АД 155/95 мм рт. ст. ЧСС 60 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Результаты комплексного обследования представлены в табл.4.2, рис. 4.4 и рис.4.5. По опроснику «Charlton: SaltScreener» потребляет более 86 6 г соли в сутки (≈ 10 г/сутки). Пациенту был рекомендован контроль АД, пульса, ведение здорового образа жизни: соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание - увеличение потребления морепродуктов богатых полиненасыщенными жирными кислотами, ограничение потребления соли (менее 6 г/сут.), увеличение физической нагрузки: аэробные упражнения (бег, плавание, лыжи, велосипед, аквааэробика), отказ от табакокурения. На визите через 30 дней: физикальный осмотр без изменений, АД 150/90 мм рт. ст. ЧСС 60 уд. в мин. Низкосолевую диету пациента соблюдал не более недели. «Вечерняя кондуктивность» составила 60,79 мСм/см, «вечерний натрийурез» составил 434 ммоль/л. Был установлен СМАД на сутки. Визит D1 - по результатам СМАД суточный профиль АД соответствует профилю «non-dipper» (рис. 4.6), индекс аугментации в аорте -15%, среднее пульсовое АД 67 мм рт.ст. Пациент рандомизирован в группу лечения азилсартаном в дозе 40 мг/сут один раз в день (утром, per os). Визит D 2 - физикальный осмотр без изменений, АД 130/90 мм рт. ст. ЧСС 60 уд. в мин. Пациенту рекомендовано продолжать принимать назначенный препарат в той же дозировке. Визите D 3 - физикальный осмотр без изменений, АД 118/90 мм рт. ст. ЧСС 60 уд. в мин. Повторно установлен СМАД. Визите D4 (заключительный) по результатам СМАД суточный профиль АД видоизменился на «dipper». «Вечерняя кондуктивность» составила 37 мСм/см, «вечерний натрийурез» 261 ммоль/л, индекс аугментации в аорте 28,1%. Настоящий клинический пример показывает обоснованность назначения в качестве монотерапии пациентам с ГБ 1 стадии и потреблением соли не более 15 г/сут. сартанов - азилсартана. 87 Таблица 4.2 Результаты комплексного обследования (клинический пример 2) № 1 Наименование Экспресс - оценка состояния сердца по ЭКГ – сигналам (рис. 4.3) 2 Пульсоксиметр (оксиметр пульсовый) 3 Аппаратно-программный комплекс для скрининг оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития 4 Аппаратно-программный комплекс для скрининг оценки уровня Показатели обследования Миокард Ритм Пульс Код детализации Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация) Частота пульса Рост пациента Вес пациента Сила левой руки Сила правой руки Окружность бедер Окружность талии Окружность мышц плеча Толщина кожножировой складки трицепса Давление систолическое Давление диастолическое Индекс массы тела, кг/м^2 Рекомендуемая масса тела Силовой индекс Тощая масса тела по методу DurninWomersley Жировая масса тела по методу DurninWomersley Функциональный уровень системы Устойчивость реакции Уровень функциональных Значение показателя 14 % 16 % 56 уд/мин 7-0-S-S-0-S-S0-3 95 % 56 уд/мин 169,8 см 88,1 кг 30,0 даН 29,0 даН 103 см 96 см 19,64 см В норме Да/Нет Нет Да Нет 33 мм 155 мм. рт. ст. 95 мм. рт. ст. 30,5 кг/кв.м 66 кг 33,4 % 58,2 кг 29,9 кг 54,83 сек в степени -2 3,21 Гц 4,88 сек в степени -2 Да 88 психофизиологического и возможностей соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития 5 6 Ангиологический скрининг Давление на руке Давление на ноге Плече-лодыжечный индекс ЧСС Общий холестерин Экспресс - анализ общего Глюкоза холестерина и глюкозы в 151 мм. рт. ст. 159 мм. рт. ст. 1,05 Да 56 уд/мин 4,6 ммоль/л 4,5 ммоль/л Нет 396.69 Ом Нет крови 7 Биоимпендансметрия (рис. 4.4) 8 Анализ окиси углерода Активное сопротивление R50 Реактивное сопротивление Индекс массы тела Жировая масса (кг), нормированная по росту Тощая масса Активная клеточная масса Доля активной клеточной массы Cкелетно-мышечная масса Доля скелетномышечной массы Удельный основной обмен Общая жидкость, кг Соотношение талия/бедра Классификация по проценту жировой массы Фазовый угол биоимпенданса Карбоксигемоглобин 61.01 Ом 30.5 кг/кв.м 34.2 % 45,8 кг 25.9 кг 56,4 % 19.8 кг 43.3 % 787.2 кг/кв.м 33.5 кг 0.86 % 42.8 7% 6.74 град. 1,9 % Нет 89 выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина 9 Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы (спирометрия) 10 Определение токсических Жизненная емкость легких Форсированная жизненная емкость легких Объем форсированного выдоха за 1 секунду Индекс Тиффно – общий Индекс Тиффно – модифицированный Пиковый экспираторный поток Тест на наркотики 4,71 л Да Отрицательно Да Тест на алкоголь Отрицательно Да Тест на котинин Положительно Нет 4,3 л 3,56 л 75,58 % 82,79 % 5,79 л/мин веществ в биологических средах организма 11 Определение токсических веществ в биологических средах организма 12 Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче 90 Рисунок 4.4. Результаты экспресс - оценки состояния сердца по ЭКГ сигналам (клинический пример 2) Рисунок 4.5. Результаты биоимпендансметрии (клинический пример 2) 91 САД, ДАД и СрАД, мм рт.ст. 240 1 Су тки-> 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 00:00 2:00 4:00 6:00 Рисунок 4.6. Результаты СМАД (клинический пример 2) 8:00 10:00 12:00 92 Глава 5 На настоящий момент Обсуждение существуют ряд гипотез, объясняющих возникновение ночного повышения АД, например, нарушение вязкости крови [121] или усиление активности симпатической активности [188]. Одной из наиболее вероятных причин формирования неблагоприятного профиля АД принято считать эндотелиальную дисфункцию [89]. На сегодняшний день существует множество объяснений возникновения эндотелиальной дисфункции при АГ, но наиболее интересная причина, на наш взгляд, – это связь эндотелиальной дисфункции с избыточным потреблениям натрия [61]. Так снижение потребления уровня соли приводит к улучшению функции эндотелия [99]. Опубликованные данные исследования Intersalt (1988г.) [98] показывают, что связь АГ с уровнем потребления натрия не вызывает сомнения, при этом по нашим данным средний уровень потребления натрия в Московской популяции на 2013 год продолжает оставаться высоким [98, 3]. В работах Oberleithner было показано, что при длительном избыточном потреблении натрия происходит изменение эндотелиального гликокаликса [139]. Физиологическая функция эндотелиального гликокаликса заключается в том, чтобы препятствовать быстрому проникновению натрия через эпителиальные натриевые каналы (ENaC) и эндотелиальные клетки [138]. При этом при длительном избыточном потреблении натрия этот барьер разрушается и гликокаликс теряет свою буферную емкость, что приводит к немедленному поступлению натрия в эндотелиальные клетки, что приводит к нарушению синтеза оксида азота [111], изменению жёсткости сосудистой стенки [113] и формированию эндотелиальной дисфункции [139]. «Истощение» буферной емкости гликокаликса и более быстрое попадание натрия в эндотелий сосудов [140] способствует развитию феномена «сольчувствительность», которая может изменятся с течением времени, и 93 реакция на увеличение потребления соли может становится более выраженной. Показана связь между феноменом соль-чувствительности и изменением суточного профиля АД, а риск развития ночного повышения АД выше именно у соль-чувствительных пациентов [90]. Исходя из сказанного можно говорить, что соль-чувствительность не является «жестким» параметром, как это считалось ранее, а может изменяться с течением времени, приводя со временем все к более и более стойкому и значимому повышению АД. Кроме того, диагностика соль- чувствительности в реальной клинической практике достаточно трудоемка и требует высокой комплаентности пациента [2]. Работы последних лет подтверждают особую важность нарушения экскреции натрия в формировании неблагоприятного суточного профиля АД. Еще в 1987 году Dyer в своей работе [62] изучал соотношение дневного к ночному натрийуреза у гипертоников, пациентов с высоким нормальным АД и нормотоников, и показал, что экскреция натрия в ночные часы выше гипертоников, кроме того этот феномен более значим у пациентов пожилого возраста. В работе Fukuda [72] была показана связь ночного повышения АД с увеличением ночного натрийуреза, который преобладал над дневным у больных, имевших гломерулопатии, кроме того было показано увеличение экскреции белка в ночные часы. В аспекте почечной патологии представляет интерес работа Lurbe [123], в которой было показано, что неблагоприятный ночной профиль АД приводит к возникновению микроальбуминурии. Похожие данные были получены Perri [145], где в результате 6 летнего наблюдения за пациентами с диабетической нефропатией, наиболее значимым предиктором оказалась именно ночное повышение АД. Кроме того, в ряде работ была показана связь формирования неблагоприятного профиля АД с задержкой натрия в дневные часы у пациентов с ХСН [146, 104]. В работе Giles [78] было показано, что 94 изменения натрийуреза при блокаде РААС приводит к модификации суточного профиля АД. В ранее проведенных наших работах также была показана связь между суточным натрийурезом, активностью РААС и суточным профилем АД [4, 5]. Как можно видеть из представленных выше данных нарушения натрийуреза, приводящие к изменению суточного профиля АД на более неблагоприятный, предшествуют формированию обще принятых маркеров поражения почек (микроальбуминурия), что может способствовать прогрессированию нефропатии. Повидимому, именно натрийурез, который отражает функциональное состояние ТИТ почек и его циркадное нарушение наиболее полно может отразить риск возникновения неблагоприятного профиля АД. Так в своем исследовании мы показали, что имеется четкая взаимосвязь между суточными профилем АД и пиками экскреции натрия в течение суток. Кроме того, применение скринингового метода контроля натрийуреза с помощью измерения кондуктивности мочи в вечерние часы позволит с высокой долей вероятности предсказывать возникновение неблагоприятного профиля АД. Существует мнение, что одним из факторов, способствующих возникновению гипертонической болезни, является уменьшение количества нефронов в почке. G. Keller [106] провел исследование с целью подтвердить данную гипотезу. В исследование были включены 20 внезапно умерших пациентов в возрасте от 35 до 59 лет с подтвержденным анамнезом гипертонической болезни. Группа сравнения составляла 10 внезапно умерших пациентов, имевших цифры АД в пределах нормальных значений. Всем было измерено количество клубочков в почках: медиана для нормотоников составила 6,50 × 103 мм3 в сравнении с гипертониками 2,79 × 103 мм3 (р <0,001). Авторы полностью подтвердили гипотезу исследования, доказав, что у пациентов с гипертоническим анамнезом без значимого поражения почечных сосудов присутствовало статистически достоверное уменьшение функционирующих клубочков по сравнению с 95 группой нормотоников [106]. В данном случае авторы основывались на ранее проведенных экспериментальных исследованиях, в которых было доказано, что у спонтанно гипертензивных крыс количество клубочков значимо меньше, чем у нормотензивных крыс [166]. В работе, проведенной A. Fassi с соавт. [66], было показано, что у крыс Milan Wistar прогрессирующая гипертензия, протеинурия и гломерулосклероз связаны с врожденным дефицитом клубочков, следовательно, дефицит клубочков несомненно может способствовать гипертензии. В исследовании G. Keller [106] остались неясными факторы, способствующие уменьшению количества клубочков в почках. В экспериментальных исследованиях на крысах [183] и у людей [167] было показано, что из основных причин снижения количества клубочков в почках можно считать низкую массу тела при рождении. Также известно, что ряд ограниченно проживающих популяций, например, коренные жители Австралии, имеют сниженное количество клубочков, в связи с чем в этой популяции наблюдается крайне высокая распространенность гипертонической болезни и ХБП [181]. В последней работе Yilmaz с соавт. [195] было показано, что «донорство» почки, то есть единовременная потеря половины клубочков, приводит к повышению общего сердечно-сосудистого риска, при том, что почечный риск «донорство» почки не повышает. На настоящий момент рядом авторов предлагают оценивать наличие гипертонического нефросклероза по уровню плотности клубочков в почках. Так в исследовании, проведенном K. Haruhara [86] было показано, что количество клубочков уменьшалось не только в зависимости от наличия гипертензии, но и от выраженности протеинурии, минимальный уровень клубочков был у пациентов с протеинурией более 1г. При всей важности значения общего количества клубочков в развитии ГБ, причины, которые были показаны выше, не могут объяснить такую высокую распространённость как ГБ, так и ХБП. Повидимому, 96 существуют структуры в нефроне, поражение которых происходит намного раньше, чем снижение количества клубочков. Наиболее интересна тубулоинтерстициальная ткань почки, так как ее повреждение может возникнуть даже уже вследствие избыточного потребления натрия. Влияние избыточного потребления натрия на функцию интерстициальной ткани почек было показано в экспериментальном исследовании, проведенном M.I. Roson [152]. Было показано, что диета с повышенном содержанием натрия в диете крыс приводила к повышенной экспрессии в ТИТ таких маркеров, как NF-κB, TGF- β1, RANTES и ИЛ-6. Однако для современного общества характерна хроническая перегрузка солью, как правило, связанная с особенностями диеты, в отличие от данных моделей крыс, получавших острую перегрузку натрием. В своем исследовании J. Park [143] изучал как острую перегрузку натрием, так и хроническую, создавая экспериментальные модели. Было показано, как и в предыдущей работе, что перегрузка натрием приводила к возникновению воспаления в ТИТ почек: увеличение экспрессии маркеров MCP-1, SMA, TGF-β1, коллагена III типа. При изменении диеты на низкосолевую в моделях с хронической перегрузкой регресса воспалительных процессов не происходило, в отличие от моделей с острой перегрузкой натрием. Наше исследование, проведенное на внезапно умерших пациентах с установленным гипертоническим анамнезом, также показывает, что увеличение экспрессии маркеров воспаления в ТИТ почек зависит от стадии ГБ: у образцов, имевших ГБ 3 стадии, интенсивность экспрессии маркеров воспаления была значительно выше. Самым чувствительным маркером оказался ТНР (76±10,9% - в основной исследуемой группе образцов vs 91±7,07% и 19,6±7,7% в полярных образцах, р=0,0000004). Поскольку определить количество потребляемой соли у умерших было технически не возможно, поэтому в доказательство высокого потребления соли при жизни, всем образцам был определен уровень маркеров 97 переносчиков натрия в почках и кишке. Была установлена четкая зависимость между увеличением экспрессии переносчиков натрия и уровнем воспаления в почках. В работе R. Yilmaz [196] показал влияние высокосолевой диеты на уровень не только АД, но и системного воспаления. У пациентов, перенесших трансплантацию почки, также было показано, что перегрузка натрием и гипернатриемия приводит к ухудшению функции почек [114]. Еще одним токсическим фактором в отношении ТИТ является хроническая перегрузка свинцом, вызывающая выраженный тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), маркером которого является экскреция TGF-β. В исследовании, проведенном H-Y. Ng с соавт. [136] было показано, что свинцовая интоксикация сопровождалась ТИН и приводила к гиперактивации внутрипочечной РААС, и при назначении лекарственных препаратов было эффективно применение блокаторов РААС, так как отмечалось уменьшение воспаления в ТИТ почек. В работах проведенных ранее Драгуновым Д.О. [13] было показано, что уменьшение воспаления в ТИТ почек происходит за счет сглаживания «пиков» экскреции натрия пролонгированным при применении периодом петлевых полувыведения. диуретиков с образом, на Таким настоящий момент существует два пути воздействия на уменьшение воспаления в ТИТ почек: применение блокаторов РААС или нормализация натрийуреза у пациентов с ГБ. Проблема назначения адекватной гипотензивной терапии у пациентов с поражениями органов мишеней не вызывает сомнений. Нефропротективный эффект иАПФ и БРА известен из результатов ряда крупных клинических исследований, таких как BENEDICT (трандолаприл) [147], REIN-2 (рамиприл) [154], non-RENAAL (лозартан) [64], однако для оценки степени почечного поражения в этих исследованиях использовались маркеры поражения гломерулярного аппарата почки, в 98 основном альбуминурия. Не вызывает сомнений важность альбуминурии, как маркера эндателиальной дисфункции и предиктора сердечно сосудистых осложнений [182], но на сегодняшний день существуют работы, показывающие существование более раннего поражения ТИТ почек у пациентов с гипертонической болезнью [13]. Возможно, данный факт связан с физиологической особенностью ТИТ почек, которая даже в нормальных условия находится в условиях ишемии [30], при повышении уровня ангиотензина II, который характерен для пациентов с повышенным АД и избыточным потреблением соли [35], происходит спазм выносящей артерии и состояние ишемии усугубляется, что приводит к возникновению воспаления и в дальнейшем к фиброзу ТИТ почек [152]. На данном этапе патологического процесса возникают «атубулярные клубочки», что приводит к увеличению нагрузки на неизменённые нефроны, при этом такие маркеры как СКФ и альбуминурия остаются в пределах физиологической нормы. Существует ряд маркеров, отражающих состояние ТИТ почек, например, β2-микроглобулин, ретинол-связывающий белок, белок Тамма-Хорсфалла [54], однако данные маркеры дороги и трудоемки в применении, поэтому в настоящий момент необходим простой маркер, позволяющий скринингово оценить функцию ТИТ почек. Наиболее подходящим является оценка натрийуреза у пациентов с подозрением на поражение ТИТ почек, но это также трудоемкая методика в связи с необходимостью суточного сбора мочи [13]. В исследовании K. Yamamoto [193] оценивал связь между неблагоприятным профилем АД и суточным натрийурезом. Было показано, что для пациентов с профилем АД «non-dipper» и «night-peaker» характерен вечерний «пик» экскреции натрия, наиболее выраженный «пик» был характерен для пациентов, имевших снижение СКФ. В работах, проведенных Fukuda [73, 131], было показано, что изменение «пика» натрийуреза с вечерних часов на более ранее приводит к нормализации суточного профиля АД. В наших ранних 99 работах было показано, что нормализация натрийуреза в целом обладает протективным в отношении ТИТ почек эффектом [4, 5]. В связи с этим, актуальным становится выявление натрийуретических «пиков» в вечерние часы, как скрининговых маркеров изменённого суточного профиля АД. Так наиболее простым способом является определение кондуктивности мочи, т.е. изменения ее электропроводных свойств, которые напрямую зависят от количества электролитов (в основном Na) в растворе. В нашей работе показана высокая корреляция между кондуктивностью и натрийурезом, как на визите D0 r=0,96, p <0,05, так и на визите D4 r=0,73, p <0,05. В работах, проведенных Rosón [152], было показано, что избыточное потребление натрия вызывает воспаление в ТИТ почек. В нашем исследовании медиана потребления соли у пациентов составляла 15 грамм в сутки, что почти на 10 грамм больше рекомендуемой нормы. Еще одним неблагоприятными фактором при избыточном употреблении натрия является неблагоприятное воздействие на эндотелий и его гликокаликс, что приводит к увеличению его жесткости и повышению сосудистого сопротивления [142, 57, 36], что отражается на изменении показателей центральной гемодинамики и прежде всего индекса аугментации в аорте. Мы показали зависимость между суточным ИА в аорте и «пиками» кондуктивности мочи в вечерние часы (18:00 – 20:00). Нами было показано, улучшению что применение ИА в аорте азилсартана в приводит больший степени к достоверному у пациентов, придерживающихся диеты с уровнем соли менее 15 грамм в сутки, тогда как у пациентов с уровнем потребления соли более 15 грамм, лучшие результаты показал торасемид SR. Данный факт можно объяснить тем, что действие сартанов у пациентов на высокосолевой диете нивелируется. Это подтверждает исследование, проведенное Vogt в 2008 году [185], где было показано, что эффект лозартана у пациентов на низкосолевой диете в 100 отношении, как снижения АД, так и уменьшения протеинурии, выше чем у пациентов, находящихся на высокосолевой диете. При этом применение петлевых диуретиков с пролонгированным периодом полувыведения позволяет избежать негативного влияния на СКФ, как при применении тиазидных диуретиков, и избежать натрийуретических «пиков», которые также неблагоприятны в отношении ТИТ почек [5, 6]. 101 Выводы 1. Установлена взаимосвязь уровня кондуктивности мочи и натрийуреза у пациентов с гипертонической болезнью I стадии в утренние, дневные и вечерние часы: r=0,987, r=0,982, r=0,987 соответственно (р<0,0001). 2. Установлена взаимосвязь между уровнем экспрессии маркеров воспаления тубулоинтерстициальной ткани почек и уровнем экспрессии маркеров переносчиков натрия в почках и кишке у больных с гипертонической болезнью I стадии (r2= 0,88, p=0,000051). Наиболее чувствительным маркером воспаления тубулоинтерстициальной ткани почек оказался ТНР (76±10,9% в основной изучаемой группе и в группах сравнения: 91±7,07% в группе с гипертонической болезнью III стадии, 19,6±7,7% в группе практически здоровых). 3. Было показано, что определение кондуктивности мочи является скрининговым способом оценки натрийуреза и диагностики суточного профиля АД: повышение уровня кондуктивности мочи и натрийуреза в вечерние часы является маркером неблагоприятного суточного профиля АД «non-dipper», «night-peaker» (кондуктивность в вечерние часы в среднем для «non-dipper» и «night-peaker» составляла 50,8 и 62,04 мСм/см соответственно vs 22,8 мСм/см для профиля АД «dipper»). 4. Установлено, что применение азилсартана и торасемида SR изменяет суточный профиль АД на «dipper»: 75% пациентов с суточным профилем артериального давления «non-dipper» и 50% пациентов с суточным профилем артериального давления «night-peaker» изменили суточный профиль на «dipper». Показано, что применение азилсартана более эффективно у пациентов с потреблением соли 102 менее 15 г/сут., торасемида SR – у пациентов с потреблением соли более 15 г/сут. Практические рекомендации У пациентов с гипертонической болезнью I стадии высокий риск поражения ТИТ почек. Необходимо проводить скрининговое исследование с целью ранней диагностики поражения ТИТ почек, включающее выявление «пиков» натрийуреза способом определения уровня кондуктивности мочи. Повышение уровня кондуктивности мочи в «вечерние» часы является предиктором возникновения неблагоприятного профиля АД. В связи с эти пациентам с гипертонической болезнью I стадии и повышенным уровнем «вечерней» кондуктивности мочи (более 40 мСм/см) необходимо проведение СМАД с целью выявления неблагоприятных суточных профилей АД («non-dipper», «night-peaker»). Пациентам с выявленным неблагоприятным профилем АД «nondipper» или «night-peaker», ранее не получавшим медикаментозной терапии, необходимо определять количество потребления соли за сутки с целью оптимизации тубулопротективной терапии. Так, для пациентов с гипертонической болезнью I стадии, ранее не получавших медикаментозной терапии, имеющих неблагоприятный профиль АД и уровень потребления соли более 15 г/сут, наиболее эффективным препаратом является торасемид SR, тогда как у пациентов с уровнем потребления натрия менее 15 г/сут более эффективным является назначение азилсартана. 103 Список литературы 1. Арутюнов Г.П. Патофизиологические процессы в почках у больных ХСН. Журнал Сердечная недостаточность. 2008; 9 (5): 234-249. 2. Арутюнов Г.П. Драгунов Д.О., Соколова А.В., Моросанова Е.И. Влияние диуретиков с различным периодом полувыведения на изменение натрийуреза и показатели центральной гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Сердце журнал для практикующих врачей. 2014; 13. № 2 (76):107-113. 3. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., Драгунов Д.О., Соколова А.В. Эпидемиология поражением артериальной почек и гипертензии: феноменом ее взаимосвязь с соль-чувствительности. Клиническая нефрология. 2013; 2: 67–72. 4. Арутюнов Г.П., Драгунов Д.О., Соколова А.В. Взаимосвязь между натрийурезом, плазменной показателями концентрацией центральной гемодинамики ангиотензина II. и Клиническая нефрология. 2013; 6: 24-28. 5. Арутюнов Г.П., Драгунов Д.О., Соколова А.В. Влияние петлевых диуретиков с различным периодом полувыведения на динамику натрийуреза и показатели, характеризующие состояние тубулоинтерстициальной ткани почек. Терапевтический архив. 2014; 86 (6):38-44. 6. Арутюнов Г.П., Драгунов Д.О., Соколова А.В. Оценка влияния петлевых диуретиков с разными периодами полувыведения на ретенцию натрий. Клиническая нефрология. 2013; 5: 8-12. 104 7. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г. Тубулоинтерстициальный аппарат почки и его поражение при артериальной гипертензии. Москва. Клин. Нефрология 2011; 1: 52–57. 8. Батюшин М.М., Повилайтите П.Е. Клиническая нефрология. Руководство. Издательство Элиста: ЗАОр НПП “Джангар”, 2009. 457–458. 9. Бубнова М.Г. Антагонисты кальция и нефропротекция: современное положение и перспективы препарата нового поколения лерканидипина. Consilium Medicum 2011. №3. 10.Васильев А.В., Хрущева Ю.В., Николаев Д.В.. Биофизические основы и протокол обследования методом одночастотного биоимпедансного анализа состава тела. Методическая статья. 11.Гайтон А. Г., Джон Э. Х. Медицинская физиология. Логосфера. 2008 г стр. 416-419. 12.Глезер М.Г., Сайгитов Р.Т.. Результаты программы «БазОвое ЛЕчение и антигипертензивный эффект: препарат Равел СР у пациентов с артериальнОй гипертонией» (БОЛЕРО). Consilium Medicum 2008. №2. 13.Драгунов Д.О. Натрийурез у больных с гипертонической болезнью I - II стадии, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Автореферат дис. кандидата медицинских наук: 14.01.05 / Российский национальный исследовательский университет имени Н.И. Пирогова. Москва, 2014 – 162 с 14.Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Национальным научным обществом «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2011; 10(6): приложение 2. 105 15.Карпов Ю.А.. Индапамид в моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии. Consilium Medicum 2010. №6. 16.Касатова Т.Б., Шипилов А.В. Место бета-блокаторов в лечении хронической сердечной недостаточности. Журнал Артериальная гипертензия 2008; 1(1): 227-229. 17.Кательницкая Л.И., Глова С.Е., Хаишева Л.А., Браженский В.Н.. Неинвазивные методы скрининговой диагностики хронических неинфекционных заболеваний: учебное пособие для врачей/ Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2008. – 51 с.: 34 ил. 18.Козловская Л.В., Бобкова И.Н., Варшавский В.А. и др. Фибронектин мочи как показатель процессов фиброзирования в почках при нефрите. Тер. арх. 1999;6:34–38. 19.Кривонос О.В., Бойцов С.А., Погосова Н.В. и соавт. Оказание медицинской помощи взрослому населению в центрах здоровья. Методические рекомендации. Москва 2012. – 109с. 20.Крстич Р.В. Иллюстрированная энциклопедия по гистологии человека. Издательство Сотис: СПб., 2001. 138 с. 21.Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И.Г., Руднев С.Г.. Биоимпедансный анализ состава тела человека. М.: Наука, 2009г. 22.Озерова М.С. Метод мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии в анализе изменений баланса водных секторов организма у больных гипертонической болезнью: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008г. с 18. 23.Орлова Н.В., Чукаева И.И. Организация и функционирование центров здоровья. Учебное пособие. – М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2010. – 60 с. 24.Пальцев М.А., Иванов А.А. В кн.: Межклеточные взаимодействия. Глава I. М: Медицина, 1995. 106 25.Савош В.В., Летковская Т.А., Черствый Е.Д. и др. Клеточные механизмы формирования тубулоинтерстициальных изменений при первичных гломерулопатиях. Медицинский журнал. Белорусский государственный медицинский университет. 2007;4:98–100. 26.Чазова И.Е. Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома. Журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2007; 6(6): Приложение 2. 27.Шамхалова М.Ш., Курумова К.О., Шестакова М.В. Факторы тубулоинтерстициального поражения почек при сахарном диабете. Сахарный диабет 2009; 4: 61–65. 28.Шейман Д.А. Патофизиология почки. Пер. с англ – 2 – е издание. – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 1999г 29.Шестакова М.В., Дедов И.И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. M., МИА, 2009 30.Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека в 3-х томах. Том 3 3-е издание. - М.: Мир, 2005. - 228 с. 31.Adamczak M., Gross M.L. et al. Reversal of glomerulosclerosis after high dose enalapril treatment in subtotally nephrectomized rats. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2833–2842. 32.Aldred K.L., Harris P.J., Eitle E. Increased proximal tubule NHE-3 and H+-ATPase activities in spontaneously hypertensive rats // J. Hypertens. 2000; 18 (5): 623–628. 33. Alvarez V., Quiroz Y., Nava M. et al Overload proteinuria is followed by saltsensitive hypertension caused by renal infiltration of immune cells. Am J Physiol Renal Physiol 2002; 283: 1132–1141. 34.Arteel G.E., Thurman R.G., Raleigh J.A. Reductive metabolism of the hypoxia marker pimonidazole is regulated by oxygen tension independent of the pyridine nucleotide redox state. Eur J Biochem 1998; 253: 743– 750. 107 35.Arutyunov G.P.,Dragunov D.O., Sokolovа A.V. Epidemiology of hypertension: association with renal failure in terms of salt sensitivity. EJIM. 2014; 01(03): 135-151. 36.Avolio A.P., Clyde K.M., Beard T.C. et al. Improved arterial distensibility in normotensive subjects on a low salt diet. Arteriosclerosis 1986; 6: 166– 169. 37.Baggioli M., Dewald B., Moser B. Interleukin-8 and related chemotactic cytokines-CXC and CC chemokines. Adv Immunol. 1994; 55: 97–179. 38.Bates J.M., Raffi H.M., Prasadan K. et al. Tamm-Horsfall protein knockout mice are more prone to urinary tract infection: rapid communication. Kidney Int. 2004; 65(3): 791–797. 39.Bayorh M.A., Mann G., Walton M., Eatman D. Effects of enalapril, tempol, and eplerenone on salt-induced hypertension in dahl salt-sensitive rats. Clin Exp Hypertens. 2006 Feb;28(2):121-32. 40.Bie P., Molstrom S., Wamberg S. Normotensive sodium loading in conscious dogs: regulation of renin secretion during beta-receptor blockade. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2009; 296(2): 428435. 41.Blumenfeld J.D., Sealey J.E., Mann S.J. et al. Beta-adrenergic receptor blockade as a therapeutic approach for suppressing the renin-angiotensinaldosterone system in normotensive and hypertensive subjects. Am J Hypertens. 1999; 12(5): 451-459. 42.Border W.A., Noble N.A. Transforming growth factor-β in tissue fibrosis. N Eng J Med 1994; 331: 1286-1292. 43.Bottinger A., Gilbert R.E., Akdeniz A. et al. Urinary transforming growth factor-β in patients with diabetic nephropathy: implications for the pathogenesis of tubulointerstitial pathology. Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16: 2442–2443. 108 44.Bottinger E.P., Bitzer M. TGF-β signaling in renal disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2600-2610. 45.Brett C.L. Tukaye D.N., Mukherjee S., Rao R. The Yeast Endosomal Na+(K+)/H+ Exchanger Nhx1 Regulates Cellular pH to Control Vesicle Trafficking Mol. Biol. Cell. 2005; 16 (3): 1396–1405. 46.Charlton K.E., Steyn K., Levitt N.S. et al. Development and validation of a short questionnaire to assess sodium intake. Public Health Nutrition. 2008; 11(01): 83 – 94. 47.Chirinos J.A., Townsend R. Sodium, potassium, and target organ damage: a case for central hemodynamics. Hypertension. 2010; 56 (4): 578–580. 48.Chun T.-Y., Chander P.N., Kim J.W. et al. Aldosterone, but not angiotensin II, increases profibrotic factors in kidney of adrenalectomized strokeprone spontaneously hypertensive rats. American Journal of Physiology – Endocrinology and Metabolism. 2008; 295: 305–312. 49.Cowley A.W., Roman R.J. The role of the kidney in hypertension. JAMA 1996;275:1581–1589. 50.Curtis J.J., Luke R.G., Dustan H.P. et al. Remission of essential hypertension after renal transplantation. N Engl J Med 1983; 309: 1009– 1015. 51.Cvetkovic B., Sigmund C.D. Understanding hypertension through genetic manipulation in mice. Kidney International 2000; 57: 863–874. 52.D’Amico G., Ferrario F., Rastaldi M.P. Tubulointerstitial damage in glomerular diseases: its role in the progression of renal damage. Am J Kidney Dis.1995; 26: 124–132. 53.Dahl L.K., Heine M. Primary role of renal homografts in setting chronic blood pressure levels in rats. Circ Res 1975; 36: 692–696. 54.Davison A.M., Cameron J. S., Grunfeld J-P et al. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd Edition Copyright 2005 Oxford University Press. 109 55.De Champlain J., Krakoff L.R, Axelrod J. Catecholamine metabolism in experimental hypertension in the rat. Circ. Res. 1967; 20: 136–145. 56.De Champlain J., Mueller R.A., Axelrod J. Turnover and synthesis of norepinephrine in experimental hypertension in rats. Circ Res 1969; 25: 285–291. 57.Dickinson K.M., Clifton P.M., Burrell L.M. et al. Postprandial effects of a high salt meal on serum sodium, arterial stiffness, markers of nitric oxide production and markers of endothelial function. Atherosclerosis 2014; 232: 211–216. 58.Dobrian A., Wade S.S., Prewitt R.L. PDGF-A expression correlates with blood pressure and remodeling in 1K1C hypertensive rat arteries. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 1999; 276: 2159–2167. 59.Doggrell S.A., Brown L. Rat models of hypertension, cardiac hypertrophy and failure. Cardiovascular Research. 1998; 89: 39–41. 60.Dupont AG. Effects of carvedilol on renal function. Eur J Clin Pharmacol. 1990;38 (2): 96-100. 61.DuPont J.J., Greaney J.L., Wenner M.M. et al. High Dietary Sodium Intake Impairs Endothelium-Dependent Dilation in Healthy Salt-Resistant Humans. J. Hypertens. 2013: 31 (3): 530–536. 62.Dyer A.R., Stamler R., Grimm R. et al. Do hypertensive patients have a different diurnal pattern of electrolyte excretion? Hypertension. 1987; 10 (4): 417–424. 63.Eddy A.A., Giachelli C.M. Renal expression of genes that promote interstitial inflammation and fibrosis in rats with protein-overload proteinuria. Kidney Int 1995; 47: 1546–1557. 64.Eijkelkamp W.B., Zhang Z., Remuzzi G. et al. Albuminuria is a target for renoprotective the rapy in dependent from blood pressure in patients with type 2 diabetic nephropathy: posthocanalysis from the Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan 110 (RENAAL) trial Journal of the American Society of Nephrology. 2007; 18 (5): 1540-1546. 65.Eknoyan G., McDonald M.A., Appel D., Truong L.D. Chronic tubulointerstitial nephritis: correlation between structural and functional findings. Kidney Int 1990; 38:736–743. 66.Fassi A., Sangalli F., Maffi R. et al. Progressive glomerular injury in the MWF rat is predicted by inborn nephron deficit. J. Am. Soc. Nephrol. JASN. 1998; 9 (8):1399–1406. 67.Ferrandi M., Tripodi G., Salardi S. et al. Renal Na,K-ATPase in Genetic. Hypertension. 1996; 28 (6): 1018–1025. 68.Fine L.G, Ong A.C.M., Norman J.T. Mechanisms of tubulointerstitial injury in progressive renal diseases. Eur J Clin Invest. 1993; 23: 259–265. 69.Florian J.A., Watts S.W. Epidermal growth factor: a potent vasoconstrictor in experimental hypertension. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 1999; 276: 976–983. 70.Fox U., Bianchi G. The primary role of the kidney in causing blood pressure difference between the Milan hypertensive strain (MHS) and normotensive rats.Clin Exp Pharmacol Physiol 1976; 3(3): 71–74. 71.Fujimaki M, Nagase M and Uchida S. Long-term effect of manidipine on renal function and structure in uninephrectomized spontaneously hypertensive rats. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997; 24: 506–12. 72.Fukuda M., Munemura M., Usami T. et al. Nocturnal blood pressure is elevated with natriuresis and proteinuria as renal function deteriorates in nephropathy. Kidney Int. 2004; 65 (2): 621–625. 73.Fukuda M., Kimura G. Salt Sensitivity and Nondippers in Chronic Kidney Disease. Current Hypertension Reports. 2012; 14(5): 382-387. 74.Ganado P., Ruiz E., Del Rio M. et al. Growth inhibitory activity of indapamide on vascular smooth muscle cells. Eur J Pharmacol 2001; 428(1): 19–27. 111 75.Garwitz E.T, Jones A.W. Aldosterone infusion into the rat and dosedependent changes in blood pressure and arterial ionic transport. Hypertension 1982; 4: 374–381. 76.Giachelli C. M, Pichler R., Lombardi D. et al. Osteopontin expression in angiotensin II-induced tubulointerstitial nephritis. Kidney Int. 1994; 45 (2): 515–524. 77.Giachelli C.M., Bae N., Almeida M. et al. Osteopontin is elevated during neointima formation in rat arteries and is a novel component of human atherosclerotic plaques. J Clin Invest 1993; 92: 1686–1696. 78.Giles T.D., Roffidal L., Quiroz A. et al. Circadian variation in blood pressure and heart rate in nonhypertensive congestive heart failure. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1996; 28 (6): 733–740. 79.Gomez-Garre D., Largo R., Tejera N. et al Activation of NF-kB in tubular epithelial cells of rats with intense proteinuria. Role of angiotensin II and endothelin-1. Hypertens 2001; 37: 1171–1178. 80.Gropper S., Albet C., Guglietta A. et al. Single-dose, randomized, crossover bioavailability pilot clinical trial of torasemide immediate release compared to a new prolonged release formulation of torasemide. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2006; 99(1): 48. 81.Gross O., Girgert R., Rubel D. еt al. Renal Protective Effects of Aliskiren Beyond Its Antihypertensive Property in a Mouse Model of Progressive Fibrosis. American Journal of Hypertension 2011; 24: 355-361. 82.Guyton A.C. Physiologic regulation of arterial pressure. Am. J. Cardiol. 1961; 8: 401–7. 83.Haller H., Park J.-K., Dragun D., et al. Leukocyte infiltration and ICAM-1 expression in two-kidney one-clip hypertension. Nephrol. Dial. Transplant. 1997; 12: 899–903. 112 84.Han K.H., Kang Y.S., Han S.Y. et al. Spironolactone ameliorates renal injury and connective tissue growth factor expression in type II diabetic rats. Kidney Int. 2006; 70(1): 111-120. 85.Hansen PB, Jensen BL, Andreasen D, Skøtt O. Differential expression of T- and L-type voltage-dependent calcium channels in renal resistance vessels. Circ Res 2001; 89: 630–38. 86.Haruhara K., Tsuboi N., Kanzaki G. et al. Glomerular Density in BiopsyProven Hypertensive Nephrosclerosis. Am. J. Hypertens. 2015; 28(5): 267. 87.Hayden M.R., Habibi J., Whaley-Connell A. et al. Nebivolol attenuates maladaptive proximal tubule remodeling in transgenic rats. Am J Nephrol. 2010; 31(3): 262-72. 88.Helle F., Vagnes O.B., Iversen B.M. Angiotensin II-induced calcium signaling in the afferent arteriole from rats with two-kidney, one-clip hypertension. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2006; 291: 140–147. 89.Higashi Y., Nakagawa K., Kimura M. et al. Circadian variation of blood pressure and endothelial function in patients with essential hypertension:a comparison of dippers and non-dippers J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40 (11): 2039–2043. 90.Higashi Y., Oshima T., Ozono R. et al. Nocturnal Decline in Blood Pressure Is Attenuated by NaCl Loading in Salt-Sensitive Patients With Essential Hypertension Noninvasive 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring Hypertension. 1997; 30 (2): 163–167. 91.Hilditch A., Hunt A.A., Gardner C.J. et al. Cardiovascular effects of GR117289, a novel angiotensin AT1 receptor antagonist. Br. J. Pharmacol. 1994; 111:137–144. 92.Ho K.M., Power B.M. Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury. Anaesthesia. 2010; 65(3): 283-293. 113 93.Hrnciar J, Hrnciarová M, Lepej J et al. The importance of studying the renin-angiotensin-aldosterone system in essential arterial hypertension in clinical practice. Activity of the renin-angiotensin-aldosterone system during treatment of hypertension with ACE-inhibitors and beta blockers. Vnitr Lek. 1994; 40(9): 557-562. 94.Hudkins K.L., Giachelli C.M., Eitner F. et al. Osteopontin expression in human crescentic glomerulonephritis Kidney International. 2000; 57 (1): 105–116. 95.Ikeda T., Shirasawa T., Esaki Y. et al. Osteopontin mRNA is expressed by smooth muscle-derived foam cells in human atherosclerotic lesions of the aorta. J Clin Invest 1993; 92: 2814–2820. 96.Ingelfinger J.R., Dzau V.J. Molecular biology of renal injury: emphasis on the role of the rennin-angiotensin system. J. Am. Soc. Nephrol. 1991; 2: 9–20. 97.Innes A., Johnston P.A., Morgan A.G. et al. Clinical features of benign hypertensive nephrosclerosis at time of renal biopsy. Quart J Med 1993; 86: 271–275. 98.Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ. 1988; 297 (6644): 319–328. 99.Jablonski K.L., Racine M.L., Geolfos C.J. et al. Dietary sodium restriction reverses vascular endothelial dysfunction in middle-aged/older adults with moderately elevated systolic blood pressure J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61 (3): 335–343. 100. Jaffe I.Z., Mendelsohn M.E. Angiotensin II and aldosterone regulate gene transcription via functional mineralocortocoid receptors in human coronary artery smooth muscle cells. Circ Res. 2005; 96: 643–650. 114 101. Jobin C, Sartor RB. The I kappa B/NF-kappa B system: a key determinant of mucosal inflammation and protection. Am J PhysiolCellPhysiol 2000; 278: 451–462. 102. Johnson R.J., Herrera-Acosta J., Schreiner G.F. et al. Subtle Acquired Renal Injury as a Mechanism of Salt-Sensitive Hypertension. Mechanisms of Disease.N Engl J Med 2002; 346: 913–923. 103. Kairaitis L.K., Harris D.C. Tubular-interstitial interactions in proteinuric renal diseases. Nephrology. 2001; 6: 198–207. 104. Kastrup J., Wroblewski H., Sindrup J. et al. Diurnal blood pressure profile in patients with severe congestive heart failure: dippers and nondippers Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1993; 53 (6): 577–583. 105. Kawabe K., Watanabe T.X., Shiono K. et al. Influence on blood pressure of renal isografts between spontaneously hypertensive and normotensive rats, utilizing F1 hybrids. Jpn Heart J 1978; 19: 886–894. 106. Keller G., Zimmer G., Mall G. et al. Nephron Number in Patients with Primary Hypertension N. Engl. J. Med. 2003; 348 (2): 101–108. 107. Kennedy D.J., Chen Y., Huang W. et al. CD36 and Na/K-ATPase- α1 Form a Proinflammatory Signaling Loop in Kidney Hypertension. 2013; 61 (1): 216–224. 108. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI): K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 suppl 2): 1–290. 109. Kleinman J. G., Beshensky A., Worcester E. M. et al. Expression of osteopontin, a urinary inhibitor of stone mineral crystal growth, in rat kidney Kidney Int. 1995; 47 (6): 1585–1596. 110. Kobori H., Nangaku M., Navar L. G. et al. The intrarenal renin- angiotensin system: from physiology to the pathobiology of hypertension and kidney disease. Pharmacol. Rev. 2007; 59(3): 251-287. 115 111. Korte S., Wiesinger A., Straeter A.S. et al. Firewall function of the endothelial glycocalyx in the regulation of sodium homeostasis Pflüg. Arch. Eur. J. Physiol. 2012; 463 (2): 269–278. 112. Köttgen A., Hwang S.-J., Larson M.G. et al. Uromodulin Levels Associate with a Common UMOD Variant and Risk for Incident CKD. JASN.2010; 21 (2): 337-344. 113. Kusche-Vihrog K., Jeggle P., Oberleithner H. The role of ENaC in vascular endothelium Pflüg. Arch. Eur. J. Physiol. 2014; 466 (5): 851– 859. 114. Kwiatkowska E., Bober J., Ciechanowski K. et al. Increased Serum Sodium Values in Brain-dead Donor’s Influences Its Long-term Kidney Function Transplant. Proc. 2013; 45 (1): 51–56. 115. Lantis A.C., Atkins C.E., DeFrancesco T.C. et al. Effects of furosemide and the combination of furosemide and the labeled dosage of pimobendan on the circulating renin-angiotensin-aldosterone system in clinically normal dogs. Am J Vet Res. 2011; 72(12): 1646-51. 116. Largo R., Gomez-Garre D., Soto K. et al Angiotensin-converting enzyme is upregulated in the proximal tubules of rats with intense proteinuria. Hypertens 1999; 33: 732–739. 117. Lea W.B., Kwak E. S., Luther J.M. et al. Aldosterone antagonism or synthase inhibition reduces end-organ damage induced by treatment with angiotensin and high salt. Kidney Int. 2009; 75(9): 936–944. 118. Lewis J.L., Warnock D.G. Renal apical membrane sodium- hydrogen exchange in genetic salt-sensitive hypertension. Hypertension. 1994; 24(4): 491–498. 119. Li J.S., Schurch W., Schiffrin E.L. Renal and vascular effects of chronic endothelin receptor antagonism in malignant hypertensive rats. Am. J. Hypertens. 1996; 9: 803–811. 116 120. Li L.S, Liu Z.H. Epidemiologic data of renal diseases from a single unit in China: Analysis based on 13,519 renal biopsies. Kidney Int. 2004; 66: 920–923. 121. Lip G.Y., Blann A.D., Farooqi I.S. et al. Abnormal haemorheology, endothelial function and thrombogenesis in relation to hypertension in acute (ictus < 12 h) stroke patients: the West Birmingham Stroke Project Blood Coagul. Fibrinolysis Int. J. Haemost. Thromb. 2001; 12 (4): 307– 315. 122. López B., González A., Hermida N. et al. Myocardial fibrosis in chronic kidney disease: potential benefits of torasemide. Kidney International. .2008;74: 19–23. 123. Lurbe E., Redon J., Kesani A. et al. Increase in Nocturnal Blood Pressure and Progression to Microalbuminuria in Type 1 Diabetes N. Engl. J. Med. 2002; 347 (11): 797–805. 124. Manotham K., Tanaka T., Matsumoto M. et al. Evidence of tubular hypoxia in the early phase in the remnant kidney model. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1277 –1288. 125. Manucha W., Oliveros L., Carrizo L. et al. Losartan modulation on NOS isoforms and COX-2 expression in early renal fibrogenesis in unilateral obstruction. Kidney Int. 2004; 65(6): 2091-2107. 126. Matsubara M., Hasegawa K. Benidipine, a dihydropyridine-calcium channel blocker, prevents lysophosphatidylcholine-induced injury and reactive oxygen species production in human aortic endothelial cells. Atherosclerosis 2005; 178: 57-66. 127. Matsubara M., Hasegawa K. Effects of benidipine, a dihydropyridine-Ca2+ channel blocker, on expression of cytokineinduced adhesion molecules and chemoattractants in human aortic endothelial cells. Eur J Pharmacol 2004; 498: 303-314. 117 128. Matsumoto M., Tanaka T., Yamamoto T. et al. Hypoperfusion of Peritubular Capillaries Induces Chronic Hypoxia before Progression of Tubulointerstitial Injury in a Progressive Model of Rat Glomerulonephritis. J. Am. Soc. Nephrol. 2004; 15: 1574–1581. 129. Mazak I., Fiebeler A., Muller D.N. et al. Aldosterone potentiates angiotensin II-induced signaling in vascular smooth muscle cells. Circulation. 2004; 109: 2792–2800 130. Meier P., Rossert J., Plouin P.-F. et al. Atherosclerotic renovascular disease: beyond the renal artery stenosis. Nephrol. Dial. Transpl. 2007. 22(4): 1002–1006. 131. Miura T., Watanabe S., Urushihara M., Kobori H., Fukuda M. The natriuretic effect of angiotensin receptor blocker sisnotattribu tableto blood pressure reduction during the previous night, but to in hibition of tubular sodium reabsorption. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2014; 15: 316–318. 132. Moore T.D., Nawarskas J.J., Anderson J.R. Eplerenone: a selective aldosterone receptor antagonist for hypertension and heart failure. Heart Dis. 2003; 5(5): 354-363. 133. Moss N.G., Colinders R.E., Gottschalk C.W. Neural control of renal function. In Windhager E.E. “Renal physiology” NY, Oxford University Press 1992. 134. Mutig K., Kahl T., Saritas T. et al. Activation of the Bumetanide- sensitive Na+,K+,2Cl− Cotransporter (NKCC2) Is Facilitated by TammHorsfall Protein in a Chloride-sensitive Manner. TheJournalofBiologicalChemistry. 2011; 286(34): 30200-30210. 135. Nangaku M, Miyata T. Mechanisms in remodeling of the kidney. Nihon Rinsho. 2008; 66(9): 1696-700. 118 136. Ng H.-Y., Tain Y.L., Lee Y.T. et al. Renin angiotensin system blockade ameliorates lead nephropathy Biochem. Biophys. Res. Commun. 2013; 438 (2): 359–363. 137. Norman J.T., Stidwill R., Singer M., Fine L.G. Angiotensin II blockade augments renal cortical microvascular pO2 indicating a novel potential renoprotective action. Nephron Physiol 2003; 94: 39 –46. 138. Oberleithner H. A physiological concept unmasking vascular salt sensitivity in man Pflugers Arch. 2012; 464 (3): 287–293. 139. Oberleithner H., Peters W., Kusche-Vihrog K. et al. Salt overload damages the glycocalyx sodium barrier of vascular endothelium Pflüg. Arch. - Eur. J. Physiol. 2011; 462 (4): 519–528. 140. Oberleithner H., Wilhelmi M. Vascular glycocalyx sodium store - determinant of salt sensitivity Blood Purif. 2015; 39 (1-3): 7–10. 141. Orosz D.E., Hopfer U. Pathophysiological Consequences of Changes in the Coupling Ratio of Na,K-ATPase for Renal Sodium Reabsorption and Its Implications for Hypertension. 1996; 27 (2): 219– 227. 142. Padberg J.S., Wiesinger A., diMarco G.S. et al. Damage of the endothelial glycocalyx inchronic kidney disease A the rosclerosis. 2014; 234(2): 335-343. 143. Park J.-S., Jo C.H., Kim S., Kim G.H. Acute and chronic effects of dietary sodium restriction on renal tubulointerstitial fibrosis in cisplatintreated rats Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28 (3): 592–602. 144. Paul M., Mehr A.P., Kreutz R. Physiology of localrenin-angiotensin systems. Physiol Rev. 2006; 86: 747-803. 145. Perrin N.E., Torbjörnsdotter T.B., Jaremko G.A., Berg U.B. The course of diabetic glomerulopathy in patients with type I diabetes: A 6year follow-up with serial biopsies Kidney Int. 2006; 69 (4): 699–705. 119 146. Portaluppi F., Montanari L., Ferlini M. et al. Consistent changes in the circadian rhythms of blood pressure and atrial natriuretic peptide in congestive heart failure Chronobiol. Int. 1991; 8 (5): 432–439. 147. Remuzzi G., Macia M., Ruggenenti P. Prevention and treatment of diabetic renal disease in type 2 diabetes: the BENEDICT study. Journal of the American Society of Nephrology. 2006; 17 (4): 90-97. 148. Risdon R.A., Sloper J.C., de Vardener H.E. Relationship between renal function and histologic changes found in renal biopsy specimens from patients with persistent glomerulonephritis. Lancet. 1968; 2: 363– 366. 149. Roca-Cusachs A., Aracil-Vilar J., Calvo-Gómez C. et al. Clinical effects of torasemide prolonged release in mild-to-moderate hypertension: a randomized noninferiority trial versus torasemide immediate release. Cardiovasc Ther. 2008; 26: 91–100. 150. Rodriguez-Iturbe B., Franco M., Johnson R.J. Impaired pressure natriuresis is associated with interstitial inflammation in salt-sensitive hypertension. Nephrol Hypertens. 2013; 22(1): 37-44. 151. Rodriguez-Iturbe В., Johnson R.J., Herrera-Acosta A.J. Tubulointerstitial damage and progression of renal failure. Kidney Int. 2009; 68 (99): 82–86. 152. Rosón M. I., Cavallero S., Penna S. D. at el. Acute sodium overload produces renal tubulointerstitial inflammation in normal rats. Kidney International 2006; 70 (8): 1439–1447. 153. Rostand S.G., Brown G., Kirk K. A. et.al. Renal Insufficiency in Treated Essential Hypertension. New England Journal of Medicine 1989; 320 (11): 684–688. 154. Ruggenenti P. Perna A., Loriga G. et al. Blood-pressure control for renoprotection in patients with diabetic chronic renal disease (REIN-2): 120 multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. 2005; 365 (9463): 939-946. 155. Ruggenentia P., Claudio A., Giuseppe R. Renin-Angiotensin System, Proteinuria, and Tubulointerstitial Damage. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2001; 135: 187–199. 156. Sabbatini M, Leonardi A, Testa R et al. Effect of Calcium Antagonists on Glomerular Arterioles in Spontaneously Hypertensive Rats. Hypertension 2000; 35: 775–779. 157. Sanchez-Lozada L.G., Tapia E., Johnson R.J. et al. Glomerular hemodynamic changes associated with arteriolar lesions and tubulointerstitial inflammation. Kidney International 2003; 64: 9–14. 158. Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al. Kidney Disease as a Risk Factor for Development of Cardiovascular Disease A Statement From the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention Circulation. 2003; 108 (17): 2154–2169. 159. Sassard J, Bataillard A, McIntyre H. An overview of the pharmacology and clinical efficacy of indapamide sustained release. Fundam Clin Pharmacol. 2005; 19(6): 637–645. 160. Sassen M.C., Kim S.W., Kwon T-H. et al. Dysregulation of renal sodium transporters in gentamicin-treated rats free. Kidney International 2006;70: 1026–1037. 161. Saton M., Kashihara N. et al. Renal Interstitial Fibrosis Is Reduced in Angiotensin II Type 1a Receptor-Deficient Mice. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 317-325. 162. Schainuck L.I., Stricker G.E., Cutler R.E. et al. Structural- functional correlations in renal disease. Hum Pathol. 1970; 1: 631–641. 121 163. Schenk J., McNeill J.H. The pathogenesis of DOCA-salt hypertension. J. Pharmacol. Toxicol. Methods 1992; 27: 161–170. 164. Ishidoya S., Morrissey J., McCracken R., Klahr S. Delayed treatment with enalapril halts tubulointerstitial fibrosis in rats with obstructive nephropathy. Kidney International 1996; 49: 1110–1111. 165. Shudo C, Masuda Y, Sugita H et al. Effects of efonidipine, nicardipine and captopril on proteinuria in aged spontaneously hypertensive rats. Arzneimittel-Forsch 1996; 46: 852–854. 166. Skov K., Nyengaard J.R., Korsgaard N., Mulvany M.J. Number and size of renal glomeruli in spontaneously hypertensive rats J. Hypertens. 1994; 12 (12): 1373–1376. 167. Spencer J., Wang Z., Hoy W. Low birth weight and reduced renal volume in Aboriginal children Am. J. Kidney Dis. Off. J. Natl. Kidney Found. 2001; 37 (5): 915–920. 168. Steinmetz O.M., Sadaghiani S., Panzer U., et al. Antihypertensive therapy induces compartment-specific chemokine expression and a Th1 immune response in the clipped kidney of Goldblatt hypertensive rats. Am. J. Physiol. Renal Physiol. 2007; 292: 876–887. 169. Stephan M., Conrad S., Eggert T. et al. Urinary concentration and tissue messenger RNA expression of monocyte chemoattractant protein-1 as an indicator of the degree of hydronephrotic atrophy in partial ureteral obstruction. J. Urol. 2002; 167: 1497–1502. 170. Strutz, F., Neilson E.G. New insights into mechanisms of fibrosis in immuneinjury. Springer Seminars in Immunopathology. 2003; 24(4): 459–476. 171. Taira M., Toba H., Murakami M. et al. Spironolactone exhibits direct renoprotective effects and inhibits renal renin-angiotensinaldosterone system in diabetic rats. Eur J Pharmacol. 2008; 28; 589(1-3): 264-71. 122 172. Takakura S., Furuichi Y., Yamamoto T. et al. Effects of nilvadipine on the development of neurological deficits in stroke-prone spontaneously hypertensive rats. Stroke 1994; 25: 677–82. 173. Takase O., Hirashi J., Takayanagi A. et al Gene transfer of truncated IkBa prevents tubulointerstitial injury. Kidney Int 2003; 63: 501–513. 174. Takayama M., Arakawa E., Yao K. et al. Effects of combination of angiotensin receptor blocker and calcium channel blocker on ox-LDL levels and cardiovascular dysfunction in Dahl rats. Pharmacology 2006; 77: 179-187. 175. Takayama M., Matsubara M., Arakawa E. et al. Comparison of the antiatherosclerotic effects of dihydropyridine calcium channel blocker and HMG-CoA reductase inhibitor on hypercholesterolemic rabbits. Vascul Pharmacol 2007, 46: 302-308. 176. Takayama M., Yao K., Wada M. The dihydropyridine calcium channel blocker benidipine prevents lysophosphatidylcholine-induced endothelial dysfunction in rat aorta. Journal of Biomedical Science 2009;16:57. 177. Tang S., Leunhg J.C.K., Abe K. et al Albumin stimulates interleukin-8 expression in proximal tubular epithelial cells in vitro and in vivo. J Clin Invest 2003; 111: 515–527. 178. of The Heart Outcomes Prevention Evaluation Investigators. Effects an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 145–153. 179. Toblli J.E., Ferder L., Angerosa M. et al. Effects of Amlodipine on Tubulointerstitial Lesions in Hypertension. 1999; 34: 854-858. Normotensive Hyperoxaluric Rats. 123 180. Topcu S.O., Pedersen M., Nørregaard R. at el. Candesartan prevents long-term impairment of renal function in response to neonatal partial unilateral ureteral obstruction, Renal Physiol 2007; 292(2): 736748. 181. Tsuboi N., Kanzaki G., Koike K. et al. Clinicopathological assessment of the nephron number Clin. Kidney J. 2014; 7 (2): 107–114. 182. Valmadrid C.T., Klein R., Moss S.E., Klein B.E. The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2000: 24;160(8):1093-1100. 183. Vehaskari V.M., Aviles D.H., Manning J. Prenatal programming of adult hypertension in the rat Kidney Int. 2001; 59 (1): 238–245. 184. Vikse B.E. Nephrol. Clinical prognostic factors in biopsy-proven benign nephrosclerosis. Nephrol.Dial Transplant 2003; 18: 517–23. 185. Vogt L. Waanders F., Boomsma F., et al. Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan //Journal of the American Society of Nephrology. 2008; 19(5): 999-1007. 186. Wada T., Furuichi K., Segawa C. et al. MIP-1α and MCP-1 contribute crescents and interstitial lesions in human crescentic glomerulonephritis. Kidney Int. 1999; 56: 995–1003. 187. Wada T., Yokoyama H., Kobayashi K. Chemokines: new target molecules in renal diseases. Clin. Exp. Nephrol. 2000; 4: 273–280. 188. Watson R.D., Hamilton C.A., Reid J.L., Littler W.A. Changes in plasma norepinephrine, blood pressure and heart rate during physical activity in hypertensive man. Hypertension. 1979; 1 (4): 341–346. 189. Weber G.F., Lett G.S., Haubein N.C. Osteopontin is a marker for cancer aggressiveness and patient survival Br J Cancer. 2010; 103 (6): 861–869. 124 190. White P.C. Inherited forms of mineralocorticocoid hypertension. Hypertension 1996; 28: 927–936. 191. Wiesel P., Mazzolai L., Nussberger J. et al. Two-kidney, one clip and onekidney, one clip hypertension in mice. Hypertension. 1997; 29: 1025–1030. 192. Wolf G., Ritz E. Combination therapy with ACE inhibitors and angiotensin II receptor blockers to halt progression of chronic renal disease: Pathophysiology and indications. Kidney Int 2005; 67: 799–812. 193. Yamamoto K., Takeda Y., Yamashita S. et al. Renal dysfunction impairscir cadianvariation of endothelial function in patients with essential hypertension. J Am Soc Hypertens 2010; 4: 265–271. 194. Yamamoto T., Noble N.A., Cohen A.H. et al. Expression of transforming growth factor β isoforms in human glomerular diseases. Kidney Int. 1996; 49: 461–469. 195. Yilmaz B.A., Caliskan Y., Yilmaz A. et al. Cardiovascular-Renal Changes After Kidney Donation: One-year Follow-up Study Transplantation. 2015; 99 (4): 760–764. 196. Yilmaz R., Akoglu H., Altun B. et al. Dietary salt intake is related to inflammation and albuminuria in primary hypertensive patients Eur. J. Clin. Nutr. 2012; 66 (11): 1214–1218. 197. Yokoyama H., Wada T., Furuichi K. et al. Urinary levels chemokines (MCAF⁄MCP-1, IL-8) reflect distinct disease activities and phases of human IgA nephropathy. J. Leukocyte Biol. 1998; 63: 493–499. 198. Zoja C., Donadelli R., Colleoni S. et al Protein overload stimulated RANTES production by proximal tubular cells depending on NF-kB activation. Kidney Int 1998; 53: 1608−1615. Приложения Приложение 1 АНКЕТНЫЙ ОПРОСНИК ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ «Charlton: SaltScreener» Пищевые привычки Вашего образа жизни. (Все Ваши ответы будут строго конфиденциальными). Отметьте, пожалуйста, продукты, употребляемые Вами в течение последних 7 дней (1 недели). Продукты никогда Белый хлеб Черный / цельно-зерновой хлеб Тосты из белого хлеба («американский» хлеб) Тосты из минимально обработанного хлеба (мюсли и т.п) Крекеры Печение, булочки, сухари Пирог, сдоба, пудинг Пончики Пицца Паста Попкорн Чипсы Колбаса вареная Колбаса копченая, сырокопченая, бекон, салями и п.т. Курица Куриные наггетсы (фаст фуд) Мясо и блюда мяса (стейки, рубленое мясо, запеканка из мяса с картофелем, фарш, фрикадельки, тушеное мясо и т.п) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 – 3 раза в неделю 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 – 6 раз в 1 раз в 2 раза в неделю день день 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 2 3 4 Более 3 раз в день 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 126 Соус (фабричного приготовления) Вяленное мясо / вяленая рыба Молоко (все типы, также молочный фруктовый сок, молочные коктейли) Кефир Сыр Йогурт Яйца Рыбные консервы Рыба и морепродукты Чипсы / картофель - фри Консервированные овощи (консервированная фасоль, томатная паста, кукуруза и т.д.) Все типы супов Приправа для салата / майонез Мороженное (любое) Маргарин, масло Соевый соус, пряный соус Несладкие соусы (грибной, белый, сырный и т.п.) Кетчуп Соль Горчица Арахисы Арахисовое масло Шоколадные конфеты, шоколадный соус Пиво, сидр 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Приложение 2 Пересчет показателей проводимости Концентрация хлора/ ммоль/л Кондуктивность, мСМ/см 98 12,5 99 12,6 100 12,7 101 12,8 102 13 103 13,1 104 13,2 105 13,3 106 13,5 107 13,6 108 13,7 109 13,8 110 14 111 14,1 112 14,2
