методичку одним файлом
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (Методические рекомендации) Бишкек -2012 1 УДК:616.248-053.2:616.33/.34 Методические рекомендации составлены сотрудниками отделения аллергологии и клинической иммунологии Национального центра охраны материнства и детства. Под редакцией: к.м.н., н.с. Г. Ш. Маймеровой, д.м.н., с.н.с. Ашералиев М.Е., к.м.н. Тарасюк Л.Р., к.м.н. Молдогазиева А.С., к.м.н., с.н.с. БоронбаеваЭ.К., к.м.н. Джанузакова Н.Э., к.м.н. Бектурсунов Т.М., к.м.н., с.н.с. Кудаяров Б.Д., врач Осмонкулова С.А., врач, н.с. Омушева С.Э. Рецензенты: д.м.н., профессор зав.кафедрой факультетской педиатрии КГМА Э.Ш. Алымбаев к.м.н., педагог кафедры педиатрическое дело КРСУ И.Г.Шайдерова Бишкек-2012 2 ОГЛАВЛЕНИЕ 1.Введение 4-6 2.Гастроэзофагеальный рефлюкс 7-8 3.Патогенез рефлюкс-индуцированной БА 8-10 4.Методы диагности рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы и других поражений желудочно-кишечного тракта 10-12 5.Факторы риска развития бронхиальной астмы и гастроэзофагеального рефлюкса 12-13 6.Клинические проявления рефлюкс-индуцированной БА 13-15 7.Особенности ФВД с пищевой нагрузкой на фоне гастроэзофагеального рефлюкса и других поражений желудочно-кишечного тракта 15-16 8.Алгоритм диагностики 17 9.Терапевтические мероприятия 18-19 10.Диспансеризация 19 3 1.ВВЕДЕНИЕ Бронхиальная астма (БА) принадлежит к числу распространённых аллергических болезней в детском возрасте, в основе которой лежит хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей, которая имеет высокую медико-социальную значимость. БА у детей является наиболее острой проблемой педиатрии, так как заболевание, начавшееся в детском возрасте, продолжается в зрелом возрасте и может привести к инвалидности. Исследования которые проводились последние годы свидетельствует о том, что распространенность БА выросла, особенно среди детского населения. Так же в Кыргызской Республике удельный вес БА в структуре бронхолегочных заболеваний занимает одно из ведущих мест. Этому способствует ухудшение экологической среды обитания, загрязнение атмосферы, применение новых продуктов питания и консервантов, медикаментов, которые ведут к всеобщей аллергизации населения. Наиболее точные методы, которые позволяют оценивать распространенность бронхиальной астмы является стандартизированные методы исследования «ISAAK», при которых можно сравнивать полученные результаты. Проведенные методы исследование по «ISAAK» в Кыргызстане под руководством доктора медицинских наук, профессора Иманалиевой Ч.А. – риск развития бронхиальной астмы среди детского населения составляет от 7 до 14 %. Исследования последних лет свидетельствуют во всем мире, что одной из причин ночных приступов БА у детей, может быть заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности гастроэзофагеальный рефлюкс. Приступы удушья, связанные с аспирацией содержимого, впервые ещё описал в 1892 г. W. Osler. В 1934 г. G. Bray указал на возможную связь между патологией пищеварительного тракта и бронхиальной астмой. В дальнейшем был предложен термин "рефлюкс-индуцированная астма". 4 Как известно, под гастроэзофагеальным рефлюксом следует понимать патологический заброс содержимого желудка в пищевод вне зависимости от того, выявляются при этом морфологические изменения или нет. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов гастроэзофагеальный рефлюкс имеется у 50-60% детей и более, страдающих бронхиальной астмой. В исследование, которое проводилось на базе отделения аллергологии и клинической иммунологии НЦОМиД у 39,1% больных бронхиальной астмой был выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс, который провоцировал приступ бронхообструкции в ночное время суток. Проблема бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом актуальна как для детей, так и для взрослых. Важность гастроэзофагеального рефлюкса определяется не только его распространенностью и клинической значимостью, но и существованием, так называемых вне - пищеводных проявлений. Присоединение гастроэзофагеального рефлюкса к астме, ухудшает течение основного заболевания, как за счёт аспирации желудочным содержимым, так и за счёт выключения механизмов рефлекторных связей. Бронхиальная астма в сочетании гастроэзофагеальным рефлюксом, служить причиной поддержание клинических симптомов бронхиальной астмы, в особенности ночных приступов бронхоспазма. Важным является выявление характера и частоты гастроэзофагеального рефлюкса у больных астмой при сочетании поражений органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Не следует также оставлять без внимания жалобы на изжогу, отрыжку, икоту, даже если больной не считает эти симптомы значимыми. Наиболее обоснованным подходом является акцентирование внимания именно на данных симптомах при опросе пациента и при установлении диагноза на ранних этапах развития заболевания. У детей первого года жизни необходимо отметить наличие усиления возбудимости ребенка, обильное слюнотечение, сильные срыгивания, интенсивные кишечные колики, особенно, если в анамнезе есть указание на 5 наличие травмы шейного отдела позвоночника. Также тщательный сбор анамнеза и углубленное всестороннее обследование может выявить патологию желудочно-кишечного тракта, и частности гастроэзофагеального рефлюкса у детей с бронхиальной астмой. Вышеописанное еще раз потверждает актуальность данной проблемы как в плане выявления больных сочетанными заболеваниями – бронхиальной астмы и гастроэзофагеального рефлюкса, так и необходимости разработки новых подходов лечения, профилактики данных больных на уровне первичного звена здравоохранения. Так как гастроэзофагеальный рефлюкс является частым триггером астмы. Вопросы введение больных бронхиальной астмой в сочетании гастроэзофагеальным рефлюксом практике на уровне врачей ГСВ в педиатрической до конца не отработаны. Отмеченные проблемы, касающихся бронхиальной астмы в сочетании поражениями желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеального рефлюкса, побудили нас к проведению данного исследования и разработке методических рекомендаций для врачей первичного уровня здравоохранения. 3.ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС На 6-й Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997) выдвинули такое, положение – «ХХ век - век язвенной болезни, ХХI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Гастроэзофагеальный симптомокомплекс, рефлюкс - обусловленный определенный спонтанными, клинический регулярно повторяющимися ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов вне зависимости от того, имеются ли при этом морфологические изменения дистального отдела пищевода или нет. Примерно в 10 % случаев «кислый» рефлюкс комбинируется со «щелочным», то есть в пищевод одновременно 6 забрасывается и желудочное содержимое, и содержимое двенадцатиперстной кишки. Около 50% всех случаев заболевания у детей относятся к эндоскопически - негативной ГЭР. Многие исследователи называют гастроэзофагеальный рефлюкс - пептическим эзофагитом или рефлюксэзофагитом, но известно, что более чем у 50% пациентов с аналогичными симптомами вообще отсутствует поражение слизистой пищевода и желудка. Различают физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. При физиологическом рефлюксе происходит редкое и кратковременное забрасывание кислого содержимого из желудка в пищевод без поражения слизистой оболочки и соответственно без каких-либо клинических проявлений (преимущественно после обильной еды или во время сна). Для патологического ГЭР характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Гастроэзофагеальный рефлюкс может встречаться у детей любого возраста. Поскольку первыми признаками ГЭР являются ряд типичных экстраэзофагеальных симптомов. Все экстраэзофагеальные симптомы были разделены нами на следующие группы (орофарингеальные, отоларингеальные, легочные). К орофагеальным проявлениям относятся - кариес, периодонтит, фарингит и различные заболевания слизистой полости рта. К отофаренгеальным относятся такие заболевание как ларингит, хронический ринит, отит, оталгии. А к легочным симптомам относится хронический кашель, повторные пневмонии (рентгенологически подтвержденные, чаще с правой стороны), возникающие вследствие аспирации желудочного содержимого, которые могут осложняться ателектазом, бронхоэктазами, абсцессом легкого. Примерно 69 % случаев ГЭР у детей диагностируется поздно. Это связано с разнообразием встречаемостью его эндоскопически клинических негативной проявлений, формы, что частой усложняет своевременное диагностирование данного заболевания. 7 У пациентов ГЭР с приступами бронхообструкции имеет значение также побочный эффект ингаляционных глюкокортикостероидов – препаратов (ИГКС) используемых для противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Известно, что при использовании ИГКС в форме дозированных аэрозолей без использование спейсера до 80 % ингалируемой дозы может попадать в желудок, что усугубляет течение патологии желудочно-кишечного тракта у детей. 3. ПАТОГЕНЕЗ РЕФЛЮКС - ИНДУЦИРОВАННОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Существует несколько точек зрения о роли гастроэзофагеального рефлюкса при бронхиальной астме. Согласно одной из гипотез, основным в патогенезе является микроаспирация кислого содержимого, что ведет к формированию воспалительных изменений оболочки бронхиального дерева и повышению неспецифической реактивности бронхов. С другой стороны, существует мнение о первостепенной роли раздражения рефлекторных окончаний блуждающего нерва, которыми богата слизистая оболочка пищевода, что в конечном итоге может способствовать приступам удушья вследствие рефлекторного увеличения реактивности дыхательных путей. По мнению многих авторов и по нашему мнению наиболее значимым при формирование рефлюкс-индуцированной астмы является, увеличение числа патологических рефлюксов на фоне повышения интрагастральной секреции HСl (соответственно циркадным ритмам выработки соляной кислоты) преимущественно происходит в период с 0 до 4 ч утра. Забрасываемое агрессивное содержимое вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлекторно, индуцируя бронхоконстрикторный эффект. Предположительный механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма. Реагируя на заброс желудочного содержимого эзофагеальные 8 рецепторы (1), активируют рефлекторную дугу - вагусные афферентные волокна (2), ядро вагуса (3), эфферентные волокна (4). Влияние на бронхиальное дерево (5) проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма [2] (см. рисунок). Рисунок 1. Данные о выраженности бронхоконстрикторного эффекта у пациентов с рефлюкс-эзофагитом патологический указывают механизм на вагусных возможность вовлечения рецепторов при в наличии воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. 4.МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РЕФЛЮКС - ИНДУЦИРОВАННОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ДРУГИХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНИГО ТРАКТА. Как и в отношении других заболеваний, диагноз ГЭР устанавливают на основании тщательного расспроса пациента, анализа анамнестических и 9 клинико-лабораторных данных, что позволяет в конечном итоге выбрать правильную тактику диагностики и лечения больного. Необходимо особое внимание обращается на наличие длительно текущей и плохо поддающейся терапии ЛОР-патологии, патология зубной эмали, бронхиальной астмы, если в процессе детального опроса выявляется связь бронхоспазма с клиническими проявлениями со стороны заболеваний желудочно-кишечного тракта, и преобладание ночных приступов. Не следует оставлять без внимания жалобы на изжогу, отрыжку, икоту, даже если сам больной не считает эти симптомы значимыми. Клинический диагноз ГЭР выставляется на основании гастродуоденоскопии, биопсию необходимо проводить индивидуально, рентгеноскопии с контрастным веществом, проведение функции внешнего дыхания с пищевой нагрузкой. Вместе тем мы должны помнить что эндоскопическая картина у взрослых и детей несколько отличается от друг друга. Вследствие этого во многих случаях выявления катарального эзофагита при наличии клиники ГЭР выставляется диагноз эндоскопически негативного варианта. Педиатрический взгляд на эту проблему, по нашему мнению, должен допускать трактовку катаральных (неэрозивных) поражений слизистой пищевода как эзофагит. Подтверждением этому является почти 80 % совпадение эндоскопических и гистологических данных. Но также необходимо иметь в виду, что при наличии типичной клинической симптоматики гастроэзофагеального рефлюкса и отсутствии эндоскопической картины, диагноз может выставляться на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Для рефлюкса диагностики с атипично бронхолегочными протекающего проявлениями гастроэзофагеального широко используются специально разработанные различные диагностические алгоритмы. Основой таких алгоритмов является пробное лечение заболевания при помощи антирефлюксных средств из группы ингибиторов протонной помпы и Н 2рецепторов гистамина. В случае достижения положительного результата 10 (уменьшение или исчезновение симптомов болезни) связь бронхолегочной патологии Дальнейшее с гастроэзофагеальным лечение патологического должно рефлюкса и рефлюксом быть считается направлено предотвращение на попадания доказанной. устранение кислотного содержимого в респираторную систему. Таким образом, диагностирование ГЭР является комплексным процессом, в котором наряду с анамнезом, выявлением симптомов заболевания значительную роль играют инструментальные, эндоскопические методы исследования. Ряд из этих диагностических процедур требуют наличие специальной аппаратуры, которая, к сожалению, в настоящий момент недоступна даже для детских стационаров республиканского значения, что затрудняет проведение своевременного диагностирования данной патологии. 6.ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА На фоне проведенного обследование курение рассматривается как один из факторов, негативно влияющих на возникновение и течение бронхиальной астмы. У детей курящих родителей тяжелые формы бронхиальной астмы встречались в 2,3 случаев чаще, приступы удушья у этих детей труднее поддавались лечению и были более продолжительными. Показатели курения среди отцов и матерей сыграло немаловажную роль при формировании, как бронхиальной астмы, так и расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, но и в частности гастроэзофагеального рефлюкса. Также можно отметить, что ранние токсикозы беременных играют определенную роль в развитии сочетанного заболевания, как бронхиальной астмы, так и патологии желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеального рефлюкса. У обследованных нами детей в анамнезе чаще употребление нескольких групп лекарственных препаратов в период беременности. Была 11 также отмечена взаимосвязь родовых травм и асфиксии у новорожденных с последующим формированием патологии желудочно-кишечного тракта и бронхиальной астмы. В целом мы также можем отметить, что фактором риска развития гастроэзофагеального рефлюкса и бронхиальной астмы является зондовое кормление и искусственная вентиляция в легких (ИВЛ) в первые дни (часы) жизни ребенка. Немаловажную роль играет наличие сопутствующих заболеваний, который является фоновыми для гастроэзофагеального рефлюкса, к числу которых относят хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей. 7.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕФЛЮКС – ИНДУЦИРОВАННОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У больных с бронхиальной астмой в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта, в особенности гастроэзофагеальным рефлюксом клинические проявления были весьма многообразны. При анализе таких показателей как эзофагеальные симптомы у обследованных нами больных получены ниже описанные результаты. Большинство эпизодов изжоги, как проявление рефлюкса, были малосимптомны и непостоянны. Сравнительный анализ данных о частоте изжоги указывал, что у больных с бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом она встречалась чаще в 1,5 раза. Так, она регистрировалась хотя бы 1 раз в неделю у 97,8% больных диагнозом бронхиальная астма в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом, у 39,2% детей – с бронхиальной астмой в сочетании другими поражениями желудочнокишечного тракта. Отрыжка, как правило, регистрируется у детей с частотой от 1 раза в день до 1 раза в неделю. Это состояние не сопровождается болью или 12 дискомфортом, не появляется после кашля, не сопровождается кровотечением и выделением желчи. Отрыжка, чаще всего, возникает после обильного приема пищи или физической нагрузки. Этот тип рвоты или регургитации может доставлять неудобства и, в ряде случаев, снижать активность участия детей в определенных видах деятельности. Отрыжка также играла более значимую роль у больных с бронхиальной астмой в сочетании гастроэзофагеальным рефлюксом, по сравнению с БА и другими поражениями желудочно-кишечного тракта. В связи с тем, что довольно часто единственным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса может быть загрудинная боль, по клиническим характеристикам практически неотличимая от коронарных болей, при опросе больных нами был выделен этот симптом, называемый в последнее время, как «эзофагеальная ангина». Как правило, эти боли патогномичны, связаны с положением тела, снимаются содой (антацидами), локализуются в эпигастрии, за грудиной. Причинами данных болей являлось раздражающее действие рефлюксата на слизистую оболочку пищевода, наличие сопутствующего воспалительного процесса. В нашем исследовании мы анализировали локализацию болей и провоцирующие причины их возникновения. У пациентов с БА в сочетании ГЭР «боль» отмечался у 31,1% - после приема пищи, у 24,5% - при наклонных движениях, у 44,4% - при сочетание этих условий, также они часто принимали лекарственные препараты в целях купирования болевого симптома Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов. Выявлена отчетливая взаимосвязь бронхиальной астмы в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом у обследованных нами больных, где отмечалась четкая взаимосвязь приступов бронхоспазма после позднего ужина, ухудшения общего состояния в ночное время суток. И 13 также чаще встречалась рецидивирующая пневмония (правосторонняя). Представленные данные позволяют заключить, что определяющим звеном риска формирования сочетанной патологии (бронхиальной астмы, гастроэзофагеального рефлюкса, других заболеваний желудочно-кишечного тракта) является одновременное наличие у обследованных предиктов как бронхиальной астмы, так и заболеваний желудочно-кишечного тракта. 8.ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ С ПИЩЕВОЙ НАГРУЗКОЙ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА И ДРУГИХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОГО ТРАКТА Изучение бронхиальной проходимости проводилось на базе НЦОМиД в отделении функциональной диагностики с помощью аппарата спирограф «Minato auto Spiro» Z - 505 (Япония). Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследовали в условиях, близких к основному обмену, с пищевой нагрузкой (завтрак + яблочный сок). Проба с пищевой нагрузкой считалась положительной, если отмечалось увеличение обструкции, отрицательной – при неизмененных показателях ФВД. При изучении структуры вариантов нарушения функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом установлено, что в этой группе обследованных при исследовании сразу после пищевой нагрузки у 57,8% были те или иные нарушения функции дыхания. Причем, преобладали больные 28,9% с обструктивным синдромом, далее 24,5% с рестриктивным синдромом, реже выявлялся смешанный тип (рестриктивно-обструктивной) нарушения ФВД у 4,4%. Через 30 минут после пищевой нагрузки число детей с неизмененными показателями ФВД практически не изменилось, несколько увеличилось число детей с обструктивным и смешанным типами нарушений. Через 40 минут после приема сока структура синдромальных нарушений ФВД 14 практически соответствовала структуре нарушений функции дыхания сразу после пищевой нагрузки. У больных с бронхиальной астмой и другими поражениями желудочно-кишечного тракта анализ структуры синдромальных нарушений показал, что по сравнению с исследованием сразу после нагрузки через 30 минут несколько снизилось число детей, не имеющих синдромальных нарушений и со смешанным нарушением функции внешнего дыхания, количество больных с обструктивным синдромом не изменилось, и увеличилось число обследованных с рестриктивным синдромом. Через 40 минут после приема завтрака увеличилось число пациентов, не имеющих нарушения ФВД и с рестриктивным нарушениями. Соответственно, снизилось число больных с обструктивным и смешанным типами нарушений. Исследование с пищевой нагрузкой позволило получить ряд выводов, подтверждающих предположение о негативном влиянии болезней желудочно-кишечного тракта и, особенно, гастроэзофагеального рефлюкса на течение бронхиальной астмы: при сочетании бронхиальной астмы с гастроэзофагеальным рефлюксом на всех этапах исследования отмечались признаки нарастания обструкции, причем, наиболее отчетливо они проявлялись, спустя длительное время после нагрузки (через 30 и 40 минут); наличие других болезней желудочно-кишечного тракта у детей с бронхиальной астмой способствовало усилению обструкции через 40 минут после пищевой нагрузки; анализ сведений, полученных при сопоставлении синдромальных нарушений ФВД, также указывал на то, что пищевая нагрузка способствует увеличению числа детей с обструкцией в группах пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом и другими болезнями желудочно-кишечного тракта. 15 Алгоритм диагностики сочетанной патологии у детей с БА I.Алгоритм диагностики сочетанной патологии у детей с бронхиальной астмой 1 этап Формирование групп риска по сочетанной патологии В группу включаются дети с бронхиальной астмой, имеющие жалобы и клинические проявления дисфункций со стороны желудочно-кишечного тракта 2 этап Всем детям группы риска следует проводить исследование функции внешнего дыхания с пищевой нагрузкой 3 этап Выделение групп детей с изолированной формой Выделение группы детей с бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом. Включаются дети с положительной пробой показателей функции внешнего дыхания на пищевую нагрузку, с признаками4 этап гастроэзофагеального рефлюкса при эзофагогастродуоденоскопии 4 этап 5 этап Всем детям группы риска следует проводить эзофагогастродуоденоскопию Выделение группы детей с бронхиальной астмой в сочетании с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Включаются дети с отрицательной пробой на пищевую нагрузку при проведении функции внешнего дыхания и не имеющие гастроэзофагеальный рефлюкс при эзофагогастродуоденоскопии Проведение морфометрического исследования биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки при гастроскопии. Исследование на Helicobacter pylori Формулировка развернутого клинического диагноза 16 9. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ У больных с бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальным рефлюксом с целью снижения выраженности симптомов астмы и улучшения качества жизни необходимо лечение антирефлюксными препаратами (ингибиторами комплексным протонной лечением помпы) БА. Лечение в сочетании должно быть со стандартным направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. 1.Немедикаментозная терапия последний прием пище не менее чем за 3 часа до сна, исключение переедания, «перекусывания» в ночное время, лежания после еды, не носить тугие ремни, пояса, корсеты, приподнять головной конец кровати не менее чем на 15см, ограничить частое употребление некоторых пищевых продуктов (жиров, шоколада, кофе, фруктовых соков, острых приправ, цельного молока, сливок, мяса гуся, утки, жирной баранины, говядины, тортов), исключение строго горизонтального положения, поднятие тяжестей более 8 - 10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса. 2.Медикаментозная терапия Детям больным БА в сочетании с диагностированным ГЭР, к базовой терапии рекомендуется включать антирефлюксную терапию в составе Улсепана (пантопразол) 40 мг 2 раза в день. 17 Ингибиторы протонной помпы являются на сегодняшний день наиболее эффективными препаратами, применяющимися в лечении ГЭР и в сочетании с бронхиальной астмой. Назначаемые в удвоенных дозах Улсепан (пантопразол) 80 мг или стандартных Улсепан (пантопразол) 40 мг дозах, этот препарат позволяют достичь клинического эффекта по отношению бронхиальной астмы у 89-90% больных. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получавших адекватного поддерживающего лечения, рецидив ГЭР развился в течение ближайших 26 нед; вероятность рецидива в течение 1 года составляет 90—98%. В связи с чем, основными принципами лечения ГЭР при бронхиальной астме можно считать назначение больших доз антирефлюксных препаратов (4—8 нед) и поддерживающей (6—12 мес) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Отсюда ясна необходимость поддерживающего лечения. 10.Диспансеризация. Вопросы диспансеризации ГЭР в сочетании с бронхиальной астмой в педиатрической практике до конца не отработаны. Необходимо учитывать, что ГЭР – это хроническое рецидивирующее заболевание, что предполагает необходимость перманентного наблюдения и проведения диспансерных мероприятий по принципу превентивной курации. Следует учитывать, что ГЭР редко представлена в “моноварианте” и чаще всего сочетается с другими органическими заболеваниями гастродуоденальной зоны. В целом же длительность диспансерного наблюдения за больными с ГЭР при отсутствии рецидивов должна составлять не менее трех лет. 18 19
