ортопедическое лечение дефектов зубов и зубных рядов

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ
И ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Е.А. Брагин, А.В. Скрыль
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ
НЕСЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Учебное пособие
Ставрополь 2007
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Е.А. Брагин
А.В. Скрыль
Ортопедическое лечение дефектов зубов и
зубных рядов несъемными конструкциями
зубных протезов.
Рекомендовано Учебно-методическим
объединением по медицинскому и фармацевтическому
образованию вузов России в качестве учебного пособия
по ортопедической стоматологии для студентов
медицинских вузов
Ставрополь 2007
2
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
УДК 616.314 – 089.23 (07)
ББК 56.6 я 2
Б 87
Ортопедическое лечение дефектов зубов и зубных
рядов несъемными конструкциями зубных протезов. Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2007, 253 с.
ISBN 5-89822-142-5
Авторы: Е.А. Брагин - Заслуженный врач РФ,
д.м.н., профессор, зав.
кафедрой ортопедической
стоматологии СтГМА
А.В. Скрыль - к.м.н., доцент кафедры
ортопедической стоматологии СтГМА
Учебное пособие предназначено для студентов
стоматологического факультета. Освещены современные
методы ортопедического лечения дефектов коронковой
части зуба и зубных рядов несъемными зубными
протезами.
УДК 616.314 – 089.23 (07)
ББК 56.6 я 2
Рецензенты:
Заслуженный деятель науки РФ, проректор по науке
МГМСУ, заведующий кафедрой госпитальной ортопедической
стоматологии МГМСУ, доктор медицинских наук, профессор И.Ю.
Лебеденко.
Заведующий
кафедрой
ортопедической
стоматологии
Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.
Бурденко, доктор медицинских наук, профессор Э.С. Каливраджиян.
ISBN 5-89822-142-5
© Е.А. Брагин
© А.В. Скрыль
3
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 1. «Ортопедическая стоматология, её
цели и задачи. Организационные принципы работы
ортопедического
отделения
стоматологической
поликлиники. Техника безопасности. Предупреждение
ВИЧ-инфекции и гепатита».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Ортопедическая стоматология, ее цели и задачи.
2. Структура стоматологической поликлиники.
Ортопедическое отделение: врачебные кабинеты и
зуботехническая лаборатория с литейной.
3. Особенности оказания стоматологической помощи.
Гарантийные обязательства по качеству проведенного
лечения, сроки лечения. Кто пользуется правом
бесплатного и льготного протезирования?
4. Современное оборудование и оснащение.
5. Санитарно-гигиенические нормативы врачебного
кабинета и зуботехнической лаборатории.
6. Система дезинфекции, стерилизация в клинике и в
лаборатории.
7. Техника безопасности в клинике и в лаборатории.
8.
Медицинская документация,
правила ее
заполнения.
9.
Оказание
неотложной
помощи
на
стоматологическом приеме.
Ортопедическая стоматология – область клинической
медицины, изучающей этиологию и патогенез болезней,
деформаций и повреждений зубов, челюстей и других
органов полости рта и челюстно-лицевой области,
разрабатывающая методы их диагностики, лечения и
профилактики
путем
применения
ортопедических
аппаратов и протезов. Основное место в ортопедической
4
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
терапии занимает протезирование. Его задачей является не
только замещение дефектов зубного ряда или
альвеолярного
отростка,
но
и
предупреждение
дальнейшего
разрушения
органа
или
рецидива
заболевания. Различают непосредственное, ближайшее и
отдаленное протезирование. При непосредственном
(первичном) протезировании протез изготовляют до
операции и накладывают на протезное ложе на
операционном столе или стоматологическом кресле, но не
позднее 24 часов с момента операции. Ближайшее
протезирование осуществляется в первые 2 недели, в
период
заживления
операционной
раны
и
ее
эпителизации.
При организации стоматологического кабинета
следует руководствоваться санитарно-гигиеническими
нормами. Площадь кабинета должна составлять 14 м², на
каждое дополнительно установленное кресло необходимо
иметь 7 м²
или 10
м² на каждое кресло со
стоматологической
установкой.
Не
разрешается
размещать
стоматологические
кабинеты
и
зуботехнические лаборатории в подвальных помещениях
зданий - там могут находиться только душевые и гардероб
для персонала. Стены и потолки должны быть гладкими,
без трещин и щелей, окрашены красками в белый цвет,
Полы настилаются рулонным поливинилхлоридным
материалом
(линолеумом,
винилпластом),
швы
свариваются. Двери и окна окрашиваются эмалями и или
масляной красками для увеличения освещенности за счет
отраженного света. Кабинеты оборудуются центральным
водяным отоплением. Поверхности приборов должны быть
гладко окрашенными и поддаваться влажной уборке.
Предусматривается приточно-вытяжная вентиляция, легко
открывающиеся
форточки
(фрамуги).
Окна
стоматологических кабинетов следует ориентировать на
5
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
север. В зуботехнической лаборатории должны быть
пылеулавливающие
устройства
для
полировочной
установки, вытяжные зонты в литейной над печью
центробежного литья, над газовой плитой и рабочим
столом в полимеризационной.
Оборудование и оснащение стоматологического
кабинета: стоматологическая установка, кресло, стул
врача,
прикресельный
столик,
стоматологический
инструментарий, расходные материалы, сухожаровый
шкаф, стерильный стол, шкаф медицинский для хранения
медикаментов.
Существуют
дополнительные
требования
к
зуботехнической лаборатории: основная (заготовочная)
комната должна иметь высоту 3-3,5 м, объем 13 м³ (не
более чем на 15 зубных техников, из расчета 4 м² на
одного человека), стены гладкие, окрашенные. В
специальных помещениях стены на высоту двери
облицовываются глазурированной плиткой, а выше панели
окрашиваются силикатными или клеевыми красками. Пол
в зуботехнической лаборатории в основных помещениях
из линолеума, а в специальных - из керамической плитки.
Под дезинфекцией понимают способов полного или
частичного уничтожения патогенных для человека
микроорганизмов на объектах внешней среды (с целью
разрыва путей передачи возбудителей инфекционных
заболеваний от источников инфекции к людям).
Дезинфекцию выполняют перед предстерилизационной
очисткой и стерилизацией. Дезинфекции подвергаются:
стоматологические инструменты из металла и стекла,
применяемые для осмотра, стоматологические зеркала,
металлические шпатели, боры диски, фрезы, инструменты
и другие изделия из пластмассы и резины, медицинские
приборы,
аппараты,
оборудование
(в
т.ч.
стоматологический столик), сантехническое оборудование
6
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
(раковины, дверные ручки, вентили водопроводных
кранов), материал для уборки помещений.
Влажную уборку помещений с дезинфекцией во
врачебных кабинетах, зуботехнических лабораториях
проводят ежедневно до работы, во время или между
сменами и в конце рабочего дня.
Применяются дезинфицирующие средства: деконекс
2 %, лизетол 4 % и др. В начале обрабатываются стены,
окна, двери, рабочие столы, шкафы. Оборудование
протирают ветошью, смоченной дезинфицирующим
раствором, а затем этим же раствором моют полы. Во
время отсутствия пациентов проводят обеззараживание
помещений бактерицидной лампой.
Инструменты
подвергаются
дезинфекции,
механической
обработке,
стерилизации.
После
использования инструменты погружаются в 2 % раствор
деконекса на 30 минут. Затем изделия с помощью
механических средств (ёршиков и щеток) отмывают от
оставшихся загрязнений, тщательно промывают под
проточной водой.
Стерилизации
подвергаются
перевязочные
материалы, стоматологические инструменты, детали
приборов и аппаратов, соприкасающихся с раневой
поверхностью, стеклянная посуда, изделия из пластмассы
и резины.
Методы стерилизации:
1) паровой (в паровом стерилизаторе);
2) воздушный (в сухожаровом стерилизаторе) при
температуре 180º С в течение 1 ч.;
3) химический (растворами химических препаратов,
например 6% раствор перекиси водорода в
течение 5 ч., и др.). После этого изделие должно
быть промыто стерильной водой.
7
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
После стерилизации инструменты помещают на
стерильный
стол.
Контроль
стерильности
стоматологических
инструментов
проводят
бактериологические лаборатории лечебных учреждений
раз в месяц и бактериологические лаборатории СЭС 2 раза
в год. Срок хранения простерилизованного изделия – 3
суток.
В настоящее время в клинике ортопедической
стоматологии все инструменты, за исключением
наконечников и зеркал, стерилизуют в сухожаровых
шкафах при температуре 180º С в течение 60 мин.
Наконечники
обрабатывают
дезинфицирующими
растворами двукратно с интервалом в 15 мин. Зубные
зеркала должны находиться в антисептическом растворе не
менее 45 мин. Перед употребление зеркало необходимо
промыть дистиллированной водой.
В
зуботехнической
лаборатории
проводят
антисептическую обработку оттисков (из термомассы и
гипса) погружая в раствор диоцида (1:5000) на 5 мин. При
гепатите, туберкулезе оттиске замачиваю в 5 % растворе
хлорамина. Можно облучать оттиски УФ-лучами в течение
20 мин, предварительно промыв их водой и высушив
инфракрасным светом.
Для дезинфекции съемных пластиночным протезов,
сдаваемых в починку используют 5 % перекиси водорода
в сочетании с моющими средствами. Протезы
выдерживают в подогретом растворе в течение часа.
Дезинфекция и стерилизация (выписка из ОСТ 4221-2-85).
Разъемные
изделия
должны
подвергаться
дезинфекции в разобранном виде. Дезинфекцию
медицинского
инструментария
можно
проводить
медицинской перекисью водорода и технической марок А
и Б, с последующей мойкой инструмента.
8
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Для изделий и их частей, не соприкасающихся
непосредственно с пациентом, протирание должно
проводиться смоченной в дезрастворе и отжатой
салфеткой во избежание попадания дезраствора во внутрь
изделия.
После дезинфекции способом погружения, изделия
должны быть промыты в проточной воде до полного
удаления запаха дезраствора. Дезраствор должен
применяться однократно, посуда должна быть закрыта
крышкой и затемнена.
Предстерилизационной
очистке
должны
подвергаться все изделия перед их стерилизацией с целью
удаления белковых, жировых и механических загрязнений,
а также лекарственных препаратов. При использовании
моющего раствора, содержащего 0,5% перекиси водорода
и 0,5% синтетического моющего средства «Лотос»
применяют ингибитор коррозии 0,14% олеата натрия.
Температура
раствора
в
процессе
мойки
не
поддерживается. Моющий раствор допускается применять
до появления розовой окраски, что свидетельствует о
загрязнении раствора кровью, снижающей эффективность
очистки.
Моющий
раствор
перекиси
водорода
с
синтетическими
моющими
средствами
можно
использовать в течение суток с момента приготовления,
если цвет раствора не изменился. Не измененный раствор
можно подогревать до 6-ти раз. В процессе подогрева
концентрация перекиси водорода существенно не
изменяется.
Стерилизации должны подвергаться все изделия,
соприкасающиеся
с
раневой
поверхностью,
контактирующие с кровью или с инъекционными
препаратами
и
отдельные
виды
медицинских
инструментов которые в процессе эксплуатации
9
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее
повреждения. Все новые стоматологические инструменты
перед применением подвергаются обработке согласно
ОСТа.
Пульпоэкстракторы,
дрильборы,
боры,
каналонаполнители, иглы корневые, буравы, диски
сепарационные, камни, чашки Петри:
ДЕЗИНФЕКЦИЯ: 3% р-р хлорамина – 1 час, или 4%
перекись водорода – 90 мин., промыть проточной водой.
Кипячение – дист. вода – 30 мин. или дист. вода с 2% рром питьевой соды – 15 мин. Погрузить в моющий р-р /на
975 мл воды 20г пергидроля + 5,0 г моющего средства
«Лотос», «Астра», «Айна»/, подогретый до 50 град. на 15
мин. Затем промыть проточной водой, после чего –
дистиллированной – 10мин. Провести качественные пробы
бензидиновую (на наличие скрытой крови) и
фенолфталеиновую (на полноту отмывки щелочных
средств). Просушить в стерилизаторе при 85 град.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ: в пакетах из бумаги «Крафт» в
стерилизаторе ГП-40 при 180 градусах – 60 минут.
Стерилизаторы загружаются на 70%. С каждой партией
инструментария загружаются химические тесты / сахароза,
аскорбиновая к-та – 0,3 грамма во флаконе, которая
должна расплавиться и приобрести горчичный цвет или
фильтровая бумага, пропитанная 1% р-ром сахарозы, где
белый цвет изменяется на горчичный/. Химические тесты
закладываются в стерилизатор в 3-х местах: у задней
стенки, в центре и у дверцы шкафа. По окончании
стерилизации стерильный инструмент выкладывают в
стерильные чашки Петри, и подается врачу для работы.
Стерильный инструмент может использоваться в течении 6
часов, а в нераскрытых пакетах «Крафт» -3 суток.
Шприцы, наборы терапевтических и ортопедических
инструментов с лотками, слюноотсосы:
10
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ДЕЗИНФЕКЦИЯ: 3% р-р хлорамина – 1 час, или
кипячение в дист. воде 30 мин., или дист. вода с 2% р-ром
питьевой соды – 15 мин. Промыть проточной водой до
полного отмывания дез. средств. Предстерилизационная
обработка: Полностью погрузить в моющий раствор,
подогретый до 50 град. на 15 мин. Вымыть каждое изделие
в моющем растворе ватно-марлевым тампоном, ершами,
щетками. Затем промыть проточной водой в течении 10
мин. Провести качественные пробы. Подсушить до
полного исчезновения влаги при 85 град. в стерилизаторе.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ: в стерилизаторе ГП-40 при 180
град. – 60 мин. Стерилизатор загружается на 70% и с
каждой партией загружаются химические тесты.
Простерилизованный инструмент используется в течении 6
часов.
Наконечники,
канюли
от
пистолетов
для
гидромассажа и от пистолетов для промывания полости
зуба, аппарат Коппа, стоматологические столики,
стоматологические установки:
ДЕЗИНФЕКЦИЯ: 2-х кратное протирание салфеткой
из бязи с интервалом 15 минут – 1% р-ром хлорамина.
Щетки для мытья рук и инструментов
ДЕЗИНФЕКЦИЯ: 1% р-р хлорамина – 30 мин. Или
кипячение 30 мин.
Стаканы:
ДЕЗИНФЕКЦИЯ: 3% р-р хлорамина – 30 мин. –
полное погружение. Промыть проточной водой.
Зеркала:
ДЕЗИНФЕКЦИЯ: моются и погружаются сразу после
использования в 6% р-р перекиси водорода – 60 мин. Затем
моются под проточной водой протираются стерильной
салфеткой и хранятся в стерильном лотке на стерильном
столе.
11
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Простыни для стерильных столов, ватные и
марлевые тампоны:
СТЕРИЛИЗАЦИЯ: производится автоклавированием
132 град. – 20 мин., или в стерилизаторе ГП-40 - 45 минут
при 135град.
Ведра, швабры для мытья полов, тряпки:
ДЕЗИНФЕКЦИЯ: 1% р-р хлорамина – 60 мин.,
гипохлорид кальция 0,5% - 60 мин.
Плевательницы, использованные тампоны.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ: 1,5% гипохлорид кальция или
3% р-р хлорамина – 60 минут.
ПРАВИЛА УБОРКИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ.
Уборку стоматологических кабинетов необходимо
проводить не реже 2-х раз в день с применением
дезинфицирующих
или
моюще-дезинфицирующих
растворов. Во время уборки обеззараживают мебель,
оборудование, краны и раковины, дверные ручки, пол.
Процедуру проводят двукратным протиранием или
орошением с последующим протиранием ветошью,
увлажненной дез.раствором: 1% р-ром хлорамина или
0,75% р-ром хлорамина с 0,5% р-ром моющего средства
«Лотос». После влажной уборки включают бактерицидные
лампы на 30 минут.
Один раз в месяц проводят генеральную уборку с
мытьем стен, окон, подоконников, мебели и оборудования.
Дез. раствор наносят на стены, окна,
подоконники,
двери,
столы,
пол
и
включают
бактерицидную лампу на 60 минут. Затем все поверхности
отмывают стерильной ветошью, смоченной водой и вновь
на 30 минут включают бактерицидную лампу. Емкости для
дезинфекции мебели, оборудования, стен и пола должны
быть раздельными и промаркированными.
12
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
После использования уборочный инвентарь
обеззараживают в 1% р-ре хлорамина прополаскивают и
сушат.
Уборку коридоров и санузлов проводят 2 раза в
день с использованием дез. средств.
Служебные помещения убирают 1 раз в день 0,5% рром моющего средства «Лотос».
ПРАВИЛА ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЫ И ГИГИЕНЫ
ТРУДА МЕДПЕРСОНАЛА.
Медицинский персонал обязан:
- Приступать к работе в спецодеждах (халатах,
колпаке).
- Для защиты органов зрения и дыхания использовать
либо защитный экран, либо очки и 4-х слойную марлевую
маску (менять через 4 часа).
- Медицинские манипуляции проводить в перчатках.
Для сохранения нормального состояния
кожи рук в процессе работы следует:
- Мыть руки водой комнатной температуры (до и
после приема каждого пациента)
- Тщательно сушить кожу рук после мытья сухим
индивидуальным полотенцем.
- Для мытья рук использовать нейтральные сорта
мыла («Детское»).
- Обрабатывать кожу рук кремами «Идеал», «Янтарь»
или смесью глицерина, воды, нашатырного и этилового
спирта в равных частях.
- После работы, если руки имели контакт с хлорными
препаратами, кожу обрабатывают ватным тампоном,
смоченным 10% р-ром гипосульфита натрия.
13
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
НЕОТЛОЖНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ
ОБМОРОК характеризуется непродолжительной
внезапной или полной потерей сознания, ослаблением
дыхания и сердечной деятельности. Перед обмороком у
пациента отмечается ощущение слабости, зрительные и
вестибулярно-вазомоторные расстройства, затруднение
речи, ослабление внимания. С развитием обморока
пациент ощущает жар, резкую слабость, потемнение в
глазах, тошноту, холодный пот, усиление саливации,
кратковременное угнетение дыхания, расширение или
сужение зрачков, снижение артериального давления, пульс
нитевидный, полная потеря сознания. Ослабление кожной
чувствительности, судорожные проявления, иногда
непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
КОЛЛАПС – более тяжелая форма сосудистой
недостаточности; наблюдается при тяжелых формах
инфекционных
заболеваний,
острых
отравлениях,
явлениях интоксикации, острой кровопотери, ишемиях
мозга и гиперергических реакциях. Острая гипоксия мозга
с разлитым торможением сопровождается нарушением
функции на органном и системном уровнях. При этом
отмечаются общая слабость, бледность кожных покровов,
цианоз видимых слизистых, холодный пот, учащенный
нитевидный пульс, озноб, снижение температуры тела;
беспокойство сменяется апатией и полубессознательным
состоянием, зрачки расширены, слабая реакция на свет.
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК – гиперергическая
реакция
немедленного
типа,
возникающая
в
сенсибилизированном
организме
при
введении
лекарственных
препаратов,
являющихся
медикаментозными аллергенами. Как правило, он
14
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
развивается в первые 30 минут после введения
этиологического
агента.
При
этом,
отмечаются
беспокойство, бледность кожных покровов, потеря кожной
чувствительности
или
зуд,
аллергическая
или
геморрагическая сыпь, озноб, затрудненное дыхание,
кашель, тошнота до рвоты, позывы к дефекации, острая
головная боль, боли в животе и в области сердца. При
тяжелом течении возникает коллаптоидное состояние,
характеризующееся ярким цианозом, обездвиженностью,
тахипноэ, расширенностью зрачков, непроизвольным
мочеиспусканием и дефекацией. Со стороны сердца:
острая сердечно-сосудистая недостаточность, тахикардия,
иногда брадикардия, тоны сердца глухие, пульс
нитевидный, с трудом определяющийся. Часто развивается
судорожный, астматический и асфиксический синдромы,
надпочечниковая и почечная недостаточность, отек мозга,
гортани, легких, кровотечения и кровоизлияния в
различные органы. Возможен быстрый летальный исход.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
характеризуется резким снижением деятельности сердца,
наступлением
полуобморочного
состояния
и
сопровождается бледностью кожных покровов до
акроцианоза, учащенным, усиленным и затрудненным
дыханием,
снижением
артериального
давления,
запустением периферических вен, слабым пульсом,
повышением циркулирующего объема крови, в основном,
в большом круге кровообращения, переполнением шейных
вен, повышением венозного давления; верхняя граница
давления
резко
снижается,
нижняя
снижается
незначительно, повышается потоотделение, положение
пациента вынуждено возвышенное или сидящее.
15
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ – это экзогенное или
эндогенное поступление ядовитых веществ в организм в
количествах превышающих норму. Клиническая картина
при данной патологии может быть идентична
вышеперечисленным патологическим состояниям, так как
при остром отравлении возможны проявления шока,
коллапса,
сердечно-сосудистой
недостаточности
и
экстренные мероприятия при этом будут заключаться в
дезинтоксикационной терапии и симптоматическом
лечении.
ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ МЕДПЕРСОНАЛА ПРИ
ОБМОРОКЕ
1.
Горизонтальное положение.
2.
Приток свежего воздуха
3.
Вдыхание паров нашатырного спирта
4.Обтирание кожи лица влажной салфеткой
5. При затянувшихся обмороках
У ДЕТЕЙ
У ВЗРОСЛЫХ
КОРДИАМИН 0,1
КОРДИАМИН 2,0,
мл/год,
КОФЕИН 10% 2,0,
КОФЕИН 1
ЭФЕДРИН 5% 0,2-0,3
мл/год
мл в/м
ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ МЕДПЕРСОНАЛА ПРИ
ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1. Сидячее положение с опущенными ногами.
2. Жгут на бедра на 20-30 минут.
3. Вдыхание увлажненного кислорода.
16
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
У ДЕТЕЙ
ЛАЗИКС-2 мг/кг в/в или
в/м. Или
ФУРАСЕМИД 2
мг/кг.
5.СТРОФАНТИН 0,25%
0,1 мл/год, в/в.
6.ЭУФИЛЛИН
2,4% 7 мг/кг, в/в
медленно!
У ВЗРОСЛЫХ
4.НИТРОГЛИЦЕРИН под
язык 1-2 таб.
5.МОРФИН 1-1,5 мл в/в
или в/м.
6.ЭУФИЛЛИН 2,4% 5-10
мл на физрастворе.
7.ЛАЗИКС 20-60 мг в/в или в/м,
или ФУРАСЕМИД 20-60 мг.
8.СТРОФАНТИН 0,05%
или
КОРГЛЮКОН 0,06% по 0,5-1,0
мл в 20 мл физраствора.
9.ПАПАВЕРИН 2% 1-2
мл или НО-ШПА
2 мл или ПЕНТАМИН 5% 0,51,0 мл в/в или в/м.
ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ МЕДПЕРСОНАЛА ПРИ
АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ
1. Создание проходимости верхних дыхательных путей.
2. При необходимости ИВЛ рот в рот, непрямой массаж
сердца.
Обкалывание места инъекции 0,1% раствором адреналина
17
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ДЕТЕЙ
0,1 мл/год в 10 мл
физраствора
4.В/в
РЕОПОЛИГЛЮКИН 10
мл/кг, 10% ГЛЮКОЗЫ
10 мл/кг.
5.ПИПОЛЬФЕН
0,1 мл/год, или
СУПРАСТИН 0,1
мл/год, или ДИМЕДРОЛ
0,1 мл/год.
6.ПРЕДНИЗОЛОН
5 мг/кг, или
ГОДРОКОРТИЗОН 10
мг/кг,
ДЕКСАМЕТАЗОН 1
мг/кг.
7.ЭУФИЛЛИН
2,4% 1 мг/кг.
8.КОРГЛЮКОН
0,06% 0,1/год, ЛАЗИКС
2 мл/кг или
ФУРОСЕМИД 2 мг/кг.
9. При судорогах
РЕЛАНИУМ 0,3 мл/ год
или
СИБАЗОН
0,3
мг/год.
10.Трахеостомия
при
отеке гортани.
У ВЗРОСЛЫХ
на физрастворе.
4.В/в капельное введение
ПОЛИГЛЮКИНА,
ГЛЮКОЗЫ
5.ПИПОЛЬФЕН 2,5% 2,04,0 мл или СУПРАСТИН 2%
2,0-4,- мл или
ДИМЕДРОЛ 1% 2,0 мл.
6.ПРЕДНИЗОЛОН 90-150
ДЕКСАМЕТАЗОН 10-20 мг
или мг или
ГИДРОКОРТИЗОН 100-300 мг.
7.АМИНОКАПРОНОВАЯ
КИСЛОТА5% 100-120 мл.
8.ЭУФИЛЛИН 2,4% 10 мл или
ИЗАДРИН 0,5% 2 мл.
9.При сердечной
недостаточности
СТРОФАНТИН 0,05%
0,5-1,0 мл,
КОРГЛЮКОН 0,06% 0,5-1,0
мл,
ЛАЗИКС 20-60 мг или
ФУРОСЕМИД
20-60 МГ.
10.Трахеостомия при
отеке гортани.
11.При судорожном синдроме
СИБАЗОН
0,5% 2-4 мл или ДИАЗЕПАМ
0,5%
2-4 мл повторно,
18
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ПРЕДНИЗОЛОН
до 300 мг.
Профилактика профессионального заражения
инфекциями, передающимися парентеральным путем
ПАМЯТКА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Правила профилактики сводятся к максимальному
предотвращению возможности загрязнения кожи и
слизистых
ПОМНИТЕ!
 При
выполнении манипуляций медицинский
работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную
обувь, выходить в которой за пределы лабораторий и
отделений запрещается.
 Все манипуляции следует проводить в резиновых
перчатках.
 В процессе работы перчатки обрабатываются 70%
спиртом, или 3% раствором хлорамина, или спиртовым
раствором хлоргекседина, снятые единожды - повторно не
применяются.
При повреждении кожных покровов:
 немедленно обработать и снять перчатки;
 выдавить кровь из ранки;
 тщательно вымыть руки с мылом под проточной
водой, обработать их 70% спиртом;
 смазать
ранку
5%
раствором
йода.
При попадании крови:
 на руки - немедленно обработать их тампоном,
смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом,
двукратно вымыть теплой проточной водой с мылом,
насухо вытереть индивидуальным полотенцем;
19
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
 на слизистые глаз - сразу же промыть водой или
1% раствором борной кислоты;
 на слизистую носа - обработать 1 % раствором
протаргола;
 на слизистую рта - прополоскать 70% спиртом, или
0,5% раствором марганцово-кислого калия, или 1 %
раствором борной кислоты.
Будьте осторожны!
 При
использовании режущих и колющих
инструментов следует избегать проколов и порезов
перчаток.
 При угрозе разбрызгивания крови и сыворотки,
отломков костей следует применять средства защиты глаз
и лица: защитную маску, очки, защитный щиток.
Не забывайте!
 Обработку медицинского инструментария, посуды,
приборов, аппаратов, которые соприкасались с кровью или
сывороткой, надо проводить после предварительной
дезинфекции и обязательно в резиновых перчатках.
 Медработники, имеющие травмы или болезненные
поражения кожи, во время своего заболевания должны
исключить контакты с пациентами и предметами ухода за
ними.
 Бланки направлений в лабораторию категорически
запрещается помещать в пробирки с кровью.
 Поверхность рабочих столов в конце рабочего дня
обрабатывается 3% раствором хлорамина или 6%
раствором перекиси водорода с 0,5 л моющего средства, а
в случае загрязнения кровью - дважды: немедленно и с
интервалом в 15 минут.
 Заполнение учетной и отчетной документации
должно вестись на чистом столе.
 Нельзя принимать пищу, курить и пользоваться
косметикой на рабочих местах.
20
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 2. «Дефекты твердых тканей коронки
зуба. Классификация дефектов. Этиология, клиника.
Принципы ортопедического лечения дефектов твердых
тканей зуба».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Патология твердых тканей зубов. Классификация,
этиологические факторы.
2. Методы обследования.
3. Диагностика. Дифференциальная диагностика.
4. Виды зубных протезов, восстанавливающих
анатомическую форму зубов.
5. Показания, противопоказания к применению
вкладок.
Наиболее ранней и распространенной формой
поражения зубочелюстной системы являются дефекты
коронок зубов различного происхождения. Причинами
могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия,
флюороз,
клиновидные
дефекты,
патологическая
стираемость, врожденные и наследственные пороки
развития твердых тканей. Самой же частой является
кариес, распространенность которого среди взрослого
населения земного шара составляет 80-100%. Несмотря на
различную природу генеза дефектов коронковой части
зуба сущность лечебных мероприятий сводится к
следующему:
1. прекращение
действия
механизмов,
разрушающих твёрдые ткани зуба;
2. восстановление анатомической формы и функции
зуба;
21
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
3. предупреждение возникновения рецидива.
Этиология дефектов коронковой части зуба
Поражения
Поражения
твердых тканей зубов,
твердых тканей зубов,
возникающие в период возникающие после его
их развития
прорезывания
1.
Гипоплазия
2.
Флюороз
3.
Дисплазия
Стентона-Капдепона
4.
Несовершенный
амело- и дентиногенез
5.
Мраморная
болезнь
1.
Кариес
и
его
осложнения
2.
Повышенная
стираемость
3.
Клиновидный
дефект
4.
Эрозия
твердых
тканей
5.
Некроз
твердых
тканей
6.
Травматические
повреждения
Постоянство участков возникновения кариозного
процесса и закономерности распространения на различных
поверхностях зуба позволили Блеку в 1881 году
классифицировать кариозные полости в зависимости от их
локализации. Он предложил все полости разделить на 5
классов:
1 класс – все полости, возникающие в фиссурах и
естественных углублениях моляров, премоляров, резцов,
клыков. Характерным для этого класса является
сохранение всех стенок вокруг полости.
2 класс – полости, расположенные на контактных
поверхностях моляров и премоляров.
22
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
3 класс - полости, расположенные на контактных
поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего
края.
4 класс - полости, расположенные на контактных
поверхностях резцов и клыков с нарушение угла и
режущего края коронки зуба.
5 класс – пришеечные полости всех зубов,
расположенные на придесневой трети зуба. Характерным
для этого класса является тенденция к циркулярному
охвату кариозным процессом всей шейки зуба.
На современном этапе развития стоматологии многие
авторы выделяют и 6 класс – полости, расположенные на
буграх жевательных зубов и режущем крае резцов.
Для восстановления анатомической формы зуба
применяются следующие ортопедические конструкции






Вкладки
Виниры
Полукоронки и трёхчетвертные коронки
Экваторные коронки
Искусственные коронки
Штифтовые конструкции
Вкладками называют микропротезы, применяемые
для восстановления дефектов коронковой части,
разрушенной в результате кариозных и некариозных
поражений. В отличие от пломбы вкладка вводится в
подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в
твёрдом. В зависимости от цели, которой достигают при
применении выполняемой функции, вкладки делят на:
1)
восстанавливающие,
используемые
для
восстановления формы и функции коронки зуба;
23
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2) нагружаемые, применяемые в качестве опоры в
мостовидных протезах.
В зависимости от материала, из которого
изготавливают вкладки, их делят на:
а) металлические (золото 900-й, 750-й пробы,
кобальтохромовый сплав, нержавеющая сталь, серебрянопалладиевый сплав, сплавы титана, например ВТ5Л;
б) неметаллические (фарфоровые, композитные);
в)комбинированные
(металлокерамические,
металлокомпозитные, металлопластмассовые).
В зависимости от способа расположения в твёрдых
тканях зуба, выделяют четыре группы вкладок:
а) inlay – микропротезы, расположенные только
внутри твёрдых тканей;
б)
onlay
–
микропротезы,
покрывающие
окклюзионную поверхность зуба и одновременно
входящие на различную глубину в его твёрдые ткани;
в) overlay – микропротезы, охватывающие снаружи
большую часть коронки зуба (4 из пяти стенок зуба);
г) pinlay – любые микропротезы первых трех групп,
дополнительно укрепляемые в твёрдых тканях или в
корневом канале с помощью различных штифтов
Рис. 1. Виды вкладок.
24
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Преимущества вкладок:
а) методика изготовления вкладки предусматривает
более тщательное формирование стенок полости, что
будет способствовать предупреждению отколов эмали в
результате избыточного действия жевательной нагрузки на
ослабленные участки и позволит увеличить срок службы
реставрации;
б) возможность полного воссоздания вкладкой
анатомической формы зуба и в особенности бугров и
контактных
пунктов
обеспечивает
полноценное
восстановление функций жевательного аппарата и сводит к
минимуму вероятность возникновения папиллита, а в
дальнейшем появление патологического кармана на
контактной поверхности зуба вследствие постоянного
внедрения пищи в межзубный промежуток;
в) предварительная примерка и припасовка вкладки
позволяет создать её без нависающих краёв, сохраняя
сферичность аппроксимальной стенки и правильный
межзубный контакт. Правильность прилегания вкладки
можно проконтролировать визуально, зондом и при
помощи контрольной рентгенографии, что позволить
выполнить дополнительную коррекцию микропротеза,
доводя его прилегание до необходимой точности.
г) надежную фиксацию вкладки можно осуществить
благодаря применению композитных и стеклоиономерных
цементов;
д) вкладки сохраняют постоянный объём, устойчивы
к истиранию, а изготовленные из фарфора не подвергаются
процессам коррозии, цветостабильны и биологически
инертны.
Вкладки показаны:
 Для восстановления дефектов коронковой части
зуба при ИРОПЗ равном 0,55-0,6;
25
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
 В качестве опорных элементов мостовидного
протеза;
 Виниры применяются для коррекции цвета
дисколорированных зубов;
 Несколько
объединенных
вкладок,
могут
применяться для шинирования зубов при заболеваниях
пародонта.
Вкладки противопоказаны:
 При ИРОПЗ более 0,6;
 При некупированных патологических процессах в
пульпе и тканях периодонта;
 Для замещения дефектов твердых тканей
располагающихся только в пределах эмали.
Материалами для вкладок могут быть славы золота
750 и 900 пробы, кобальтохромовые, хромоникелевые и
титановые (ВТ5Л, обладающий наибольшей текучестью за
счет присутствия легирующего компонента алюминия)
сплавы, фарфор, композиты, комбинация металла с
фарфором или композитом.
Описаны методики изготовления вкладок из
пластмассы (аэродент, изозит, пиропласт), однако в
настоящее время они практически не применяются.
Изготовление вкладок из пластмассы складывается из
следующих этапов:
1) получение гипсовой модели зуба;
2) нанесение слоя разделительного лака на
поверхность полости в модели зуба;
3) нанесение специальной жидкости (катализатор);
4) послойное нанесение и уплотнение пластмассы;
5) покрытие вкладки катализатором;
6) полимеризация вкладки в печи Ivomat в течение
10 мин при температуре 120º С и давлении 6 атм.
26
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 3. «Препарирование твердых тканей
зубов. Обезболивание. Патология твердых тканей зубов.
Классификация полостей».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Препарирование твердых тканей зубов: методика,
режимы, система воздушно-водяного охлаждения. Набор
необходимых инструментов и абразивных алмазных
головок для препарирования зуба.
2. Теория напряженно-деформированного состояния
тканей коронки зуба.
3. Обезболивание - инфильтрационное, проводниковое.
4. Патология твердых тканей зубов кариозной этиологии.
Классификация полостей по Блеку. Международная
классификация с буквенным обозначением топографии
полостей. Классификация полостей при 1 и 2 классах
дефектов по степени разрушения окклюзионной
поверхности зубов (ИРОПЗ).
Теория напряженно-деформированного состояния
тканей коронки зуба.
Особого изучения заслуживает вопрос о действии
окклюзионных нагрузок на ткани зуба. При приеме пищи
на ткани зуба и микропротез действуют разные по
величине и направлению силы жевательного давления. Эти
силы при наличии на окклюзионной поверхности вкладки
вызывают в ней и в стенках полости напряжение сжатия
или растяжения. Так, при полостях I класса по Блеку в
вертикально
стоящем
зубе
и
сформированной
ящикообразной полости сила, направленная вертикально,
вызывает деформацию – сжатие тканей дна полости.
Другие силы, идущие к зубу с двух сторон под углом,
трансформируются стенками полости, в которых
27
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
возникают сложнонапряженные состояния. При тонких
стенках это со временем может привести к отлому.
Если ось зуба наклонена, то силы, идущие с двух
сторон под углом, вызывают повышенную деформацию
стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и
снизить
деформацию
стенки,
следует
изменить
направления стенок и дна полости или создать
дополнительную полость, позволяющую перераспределять
часть давления на другие стенки. В отношении полостей
МО, ОД можно применить эти же принципы, в основе
которых лежат закономерности деформации твердого тела
под давлением и правило параллелограмма сил. В этом
случае сила, направленная в сторону отсутствующей
стенки, будет стремиться сместить вкладку, особенно если
дно сформировано с наклоном в сторону отсутствующей
стенки. Необходимо сформировать дно с наклоном в
сторону, противоположную дефекту.
Закономерности
перераспределения
сил
жевательного давления между системой микропротезстенки
полости
позволили
сформулировать
следующую закономерность формирования полости:
дно
полости
должно
быть
перпендикулярно
вертикально действующим силам давления, но не
вертикальной оси зуба.
Страх перед ортопедическими манипуляциями
вызывает у пациентов повышенную реакцию даже на
незначительные на незначительные болевые ощущения.
Для того, чтобы пациенты легче могли перенести процесс
препарирования
зуба,
необходимо
использовать
анестезирущие
вещества,
а
также
проводить
премедикацию
седативными
средствами
и
транквилизаторами. Премедикацию проводят за 50-60 мин
до начала препарирования зубов. Вместе с местной
анестезией можно получить 100% положительный эффект.
28
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Известны следующие методы обезболивания,
большинство из которых могут применяться и при
ортопедическом лечении пациентов.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Общее обезболивание (наркоз)
Простой наркоз
Комбинированный наркоз
(однокомпонентный):
(многокомпонентный):
Ингаляционный;
а)ингаляционный,
Неингаляционный:
б) неингаляционный,
1. внутрикостный,
в) ингаляционный
2. внутримышечный,
+неингаляционный,
3.внутривенный,
г) комбинированный
4. пероральный,
с миорелаксантом.
5. подслизистый,
6. ректальный,
7.электронаркоз
Местная анестезия
1) аппликационная;
2) инфильтрационная;
3) регионарная (спинномозговая,
перидуральная, каудальная, внутривенная)
4) проводниковая;
5)криоанестезия
Сочетанная анестезия
1. комбинированный наркоз с местной анестезией
2. чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС)
3. электроакупунктура
4. премедикация с местной анестезией
5. премедикация на ее фоне ЧЭНС с местной
анестезией.
В
стоматологической
практике
наибольшее
распространение получила местная анестезия. В
зависимости
от
места
подведения
местноанестезирующего раствора различают:
29
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
 аппликационную, терминальную или поверхностную
анестезию, которая осуществляется безинъекционным
способом путем нанесения местно-анестезирующих на
поверхность тканей. Пропитывая поверхностные слои
тканей,
анестезирующие
средства
блокируют
расположенные в этих слоях рецепторы и
терминальные
части
периферических
нервных
волокон;
 инфильтрационная
анестезия
осуществляется
пропитыванием
глубоких
слоев
тканей
анестезирующим
раствором,
вводимым
через
инъекционную иглу. Зона анестезии в этом случае
ограничена
областью
диффузии
раствора,
блокирующего рецепторы и периферические нервные
волокна в этих слоях тканей. Наиболее часто
инфильтрационную анестезию проводят введением
анестезирующего раствора под слизистую оболочку,
над надкостницей, внутрикостно или в пародонтальные
ткани.
 регионарная
анестезия
достигается
введением
анестезирующего раствора, при котором раствор
концентрируется вокруг нервных стволов, сплетений
или корешков спинного мозга. Благодаря этому
происходит их блокада, и эффект анестезии возникает
в той области тела, которая иннервируется
анестезируемыми нервными образованиями. Различают
три основных вида регионарной местной анестезии:
проводниковую, спинномозговую (субарахноидальный
блок) и перидуральную (экстрадуральный блок). К
регионарной анестезии относят и внутрисосудистую
анестезию, при которой анестезирующий раствор
достигает тканей током крови по той части сосудистого
русла, в которую вводится раствор. Регионарная
анестезия, при которой анестезирующий раствор
30
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
концентрируется вокруг участка нерва или нервного
ствола, в результате чего проведение по нему нервных
импульсов нарушается, называется проводниковой
анестезией. Эта анестезия осуществляется введением
анестезирующего раствора или внутрь нервного ствола
– эндоневрально, или в непосредственной близости от
него – периневрально. Эндоневральный способ
введения для обезболивания стоматологических
вмешательств в настоящее время не применяется ввиду
травматичности и высокого риска постинъекционных
местных осложнений. При выполнении проводниковой
анестезии
ввод
анестезирующего
раствора
осуществляется
внутриротовым
и
внеротовым
способом. Более широкое распространение получил
внутриротовой способ.
Препараты, применяющиеся для местной анестезии
можно разделить на две группы: 1) производные эфиров
(новокаин, дикаин); 2) производные амидов (лидокаин,
тримекаин, артикаин. Для инфильтрационной анестезии
применяются растворы более низкой концентрации 0,250,5 %, для проводниковой анестезии применяются 1-2%
растворы лидокаина и тримекаина, 4 % раствор артикаина.
Для пролонгирования местноанестезирующего эффекта в
анестетики добавляют сосудосуживающее средство
(адреналин в разведении 1:100000, 1:200000).
Проводниковое обезболивание периферических ветвей
тройничного нерва на верхней челюсти.
Туберальная анестезия (обезболивание задних
альвеолярных ветвей на бугре верхней челюсти). Вкол
иглы делают между вторым и третьим моляром, а при
отсутствии последнего – над вторым моляром тотчас за
crista zygomatico-alveolaris, который легко прощупать со
стороны преддверия полости рта. При полусомкнутых
челюстях пациента вкалывают иглу в слизистую оболочку
31
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
немного ниже свода преддверия рта позади скулоальвеолярного гребня над вторым моляром. Иглу
продвигают в направлении кверху кзади и внутрь на
глубину 10-15 мм (в зависимости от величины челюсти
пациента), огибая бугор верхней челюсти и выпуская по
пути немного обезболивающей жидкости. Продвинув иглу
на намеченное расстояние до 2 мл анестезирующего
раствора.
Зона обезболивания первый, второй, третий моляры:
надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее
слизистая оболочка в области этих зубов, слизистая
оболочка и костная ткань задненаружной стенки
верхнечелюстной пазухи. Задняя граница обезболивания
постоянна. Передняя граница может проходить по
середине коронки первого большого коренного зуба или
доходить до середины коронки первого премоляра. Это
объясняется разной степенью выраженности анастомозов
со средней альвеолярной ветвью, а также непостоянством
отхождения ее от подглазничного нерва.
При продвигании иглы нужно иметь ввиду, что
позади бугра верхней челюсти находится густая венозная
сеть крыловидного сплетения, которая может быть легко
повреждена при отклонении иглы от кости. Поэтому при
этом методе проводникового обезболивания на челюстях в
отдельных случаях наблюдаются гематомы, которые могут
возникнуть также вследствие повреждения верхней задней
альвеолярной артерии, расположенной на бугре верхней
челюсти. Это осложнение можно предупредить путем
продвигания иглы непосредственно за током жидкости,
что особенно важно именно при туберальной анестезии.
Инфраорбитальная анестезия (обезболивание
верхних передних альвеолярных ветвей). Указательным
пальцем фиксируют на коже участок, соответствующий
положению подглазничного отверстия, большим пальцем
32
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
поднимают верхнюю губу кпереди и кверху, следя за тем,
чтобы челюсти больного были сомкнуты. Вкол иглы
делают в переходную складку на уровне промежутка
между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают
в направлении к подглазничному отверстию кзади, вверх и
вперед до тех пор, пока ее кончик не упрется в участок
кости, находящийся под фиксирующим указательным
пальцем, при этом на пути движения иглы постоянно
выпускают небольшое количество анестетика. В этой
области выпускают анестезирующий раствор, не пытаясь
проникнуть внутрь инфраобитального канала.
Зона обезболивания резцы, клык и премоляры
соответствующей половины челюсти, костная ткань
альвеолярного
отростка,
слизистая
оболочка
с
вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая
оболочка и костная ткань передней, частично наружной,
нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа
полглазничной области, нижнего века, крыла носа,
перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней
губы. Следует помнить о наличии анастомозов с
противоположной стороны и задними верхними
альвеолярными ветвями. При необходимости их выключат
введением по переходной складке 1-2 мл анестетика в
области центральных резцов или второго премоляра,
первого моляра. Иногда зона обезболивания уменьшается
до середины первого премоляра, реже увеличивается,
включая первый моляр.
При ранении иглой сосудов в подглазничном канале
или вне его возникает кровоизлияние в окружающую
ткань. Для предотвращения образования гематомы после
анестезии следует прижать пальцем на 2-3 мин место
выхода сосудистого пучка из инфраорбитального канала.
Палатинальная анестезия (анестезия у большого
небного отверстия). При этой анестезии блокируют
33
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
большой небный нерв. При широко открытом рте вкол
иглы производят на 1 см кпереди и кнутри (т.е. отступя к
средней линии) от проекции небного отверстия
на
слизистую оболочку. Большое небное отверстие
проецируется на слизистую оболочку проецируется на
пересечении линии, проведенной на уровне середины
коронки третьего моляра от десневого края до средней
линии верхней челюсти, и линии, проведенной
перпендикулярно к первой, пересекающей ее по середине.
Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи - до
соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика.
Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого
неба, альвеолярного отростка с небной стороны от 3-го
моляра до середины коронки клыка. Иногда зона
обезболивания увеличивается до середины бокового резца
и переходит на вестибулярную поверхность у 3-го моляра.
нередко граница обезболивания
не распространяется
кпереди дальше уровня второго премоляра.
Инцизивная,
или
резцовая
анестезия
(обезболивание в области резцового отверстия). Вкол иглы
производят в слизистую оболочку резцового сосочка
несколько кпереди от устья резцового отверстия.
Продвинув иглу до контакта костью, вводят 0.3-0,5 мл
раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый
канал и блокирует в нем носонебный нерв.
Зона обезболивания слизистая оболочка
и
надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти и
твердого неба в треугольном участке, вершина которого
обращена к срединному шву, основание – фронтальным
зубам, а стороны его проходят через середину клыков.
Иногда зона обезболивания распространяется до первого
премоляра включительно или суживается до области
центральных резцов.
34
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Проводниковое обезболивание периферических ветвей
тройничного нерва на нижней челюсти.
Мандибулярная
анестезия
(обезболивание
нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней
челюсти. Аподактильный способ. При широко открытом
рте больного шприц располагают на уровне премоляров
или первого моляра противоположной стороны. Вкол иглы
производят
в
медиальный
скат
крыловиднонижнечелюстной складки на середине расстояния между
жевательными поверхностями верхних и нижних моляров
(при отсутствии их – на середине расстояния между
гребнями альвеолярных отростков). При широкой
крыловидно-нижнечелюстной
складке
допустимо
выполнение вкола в ее середину или латеральный скат.
Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костью
(на глубину 1,5-2 см), после чего вводят до 1 мл
анестетика. После этого иглу незначительно извлекают на
себя, шприц переводят в противоположную половину рта
на уровень на уровень резцов и скользят иглой
параллельно ветви челюсти в пределах 1-2 см, выпуская
оставшийся анестетик.
Зона обезболивания: все зубы нижней челюсти
соответствующей половины, костная ткань альвеолярного
отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая
оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и
язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной
области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка
нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии.
Следует помнить. Что слизистая оболочка альвеолярного
части нижней челюсти от середины второго премоляра до
середины второго моляра иннервируется не только
веточками, отходящими от нижнего зубного сплетения, но
и щечным нервом, Для полного обезболивания этого
35
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
участка слизистой необходимо дополнительно ввести 0,5
мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии.
Торусальная анестезия (обезболивание в области
нижнечелюстного валика по М.М. Вейсбрему).
При
широко открытом рте пациента шприц укладывают на
противоположный угол рта перпендикулярно ветви
челюсти. Вкол иглы производят в латеральный скат
крыловидно-нижнечелюстной складки, отступя 0,5 см от
жевательной поверхности 3-го верхнего моляра, при
отсутствии такового – на 1 см ниже гребня альвеолярного
отростка верхней челюсти. Иглу продвигают на глубину
0,25 – 2 см до контакта с костью. Вводят 1,5-2 мл
анестетика, блокируя нижний луночковый и щечный
нервы. Выведя иглу на несколько мм в обратном
направлении, инъецируют 0,5-1 мл анестетика для
выключения язычного нерва.
Зона обезболивания: те же ткани. Что и при
мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые
щечным нервом - слизистая оболочка и кожа щеки,
слизистая оболочка альвеолярного отростка от середины 2го премоляра до середины 2-го моляра.
Ментальная анестезия (обезболивание в области
подбородочного нерва). При сомкнутых челюстях
пациента вкол иглы делают, отступя несколько
миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне
середины коронки первого моляра и направляют кпереди,
книзу и кнутри, пока она не упрется в кость в области
верхушки корня второго премоляра и создают депо
анестетика.
Проникать
в
ментальное
отверстие
настоятельно не рекомендуется.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и
нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы,
костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка его
с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда
36
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
зона обезболивания распространяется до уровня второго
моляра,
однако
выраженная
анестезия
обычно
ограничивается клыком и премолярами. Эффективность
обезболивания в области резцов невелика из-за наличия
анастомозов с противоположной стороной.
По нарастанию длительности действия анестетики
можно распределить в следующем порядке: новокаин,
лидокаин, мепивокаин, артикаин. Вазоконстриктор
увеличивает действие в 1,5-2 раза. При сердечной
недостаточности
можно
применять
обезболивание
анестетиками без вазоконстриктора, например 3% раствор
мепивокаина (скандонест), либо с минимальным
количеством адреналина (1:200000) – ультракаин,
септонест, убистезин и т.п. Норадреналин отличается от
адреналина более сильным сосудосуживающим действием,
меньшим стимулирующим влиянием на сокращение
сердца, слабым бронхолитическим эффектом.
Препарирование полостей под вкладку.
При
формировании
полости
под
вкладку
необходимо: 1) создать условия для надежной фиксации
вкладки, 2) обеспечить возможность введения вкладки в
полость, 3) предупредить дальнейшее разрушение коронки
зуба. При решении этих задач необходимо помнить
следующее. Иссечение эмали и дентина представляет
собой операцию на коронке зуба, влияющую на пульпу
зуба. Поэтому при формировании полости для вкладки
необходимо знать топографию полости зуба, толщину ее
стенок, чтобы оставить над пульпой достаточно толстый
слой дентина. Необходимо также знать опасные зоны
коронки зуба, где толщина стенок его полости
минимальна, и можно ее вскрыть. До формирования
полости для вкладки с целью ориентировки следует
сделать рентгеновский снимок и изучить топографию
полости.
Соблюдение
биомеханических
правил
37
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
предусматривает создание полости с устойчивыми краями,
хорошо удерживающей вкладку, позволяющей свободно
извлекать из нее восковую репродукцию и вводить
готовую
вкладку.
При
формировании
полости
руководствуются следующими принципами:
 Создание ящикообразной полости, имеющей один
путь введения вкладки. Для устойчивости вкладки
большое значение имеет угол, образованный боковыми
стенками полости и ее основанием. Вход в полость должен
быть шире дна на 4-6°. Полость должна располагаться в
пределах эмали и дентина.
 Создание стенок и дна, противостоящих
жевательному давлению. Наиболее рациональным было бы
создание дна, несколько наклонного в сторону более
прочной стенки полости, хотя это не всегда выполнимо и
ограничиваются приданием дну строго перпендикулярного
положения по отношению к вертикальному жевательному
давлению, не допуская при этом наклона дна в сторону
ослабленной стенки зуба, предупреждая, тем самым, её
отлом. Необходимо стремиться к созданию ящикообразной
полости с отвесными стенками и плоским дном, из которой
восковая модель вкладки может быть выведена только в
одном направлении.
 Профилактическое (превентивное) расширение
полости заключается в иссечении интактных участков
зуба, чувствительных к кариозному процессу. Выполнение
профилактического расширения необязательно: 1) у
пожилых лиц с хроническим течением кариозного
процесса; 2) у лиц с низкой кариозной активностью и
хорошим гигиеническим состоянием; 3) в случае
отсутствия соседнего зуба, где можно ограничиться этим
дефектом.
 Удержание вкладки от смещения в различных
направлениях. Полость формируется так, чтобы её стенки,
38
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
будучи параллельными заранее избранному направлению,
не препятствовали свободному введению и выведению
вкладки. Создание ретенционных пунктов, удерживающих
вкладку от смещения, позволит обеспечить конструкции
дополнительную стабильность.
 Обеспечение
герметизма
путём
создания
правильного и точного краевого прилегания является
наиболее важным условием предупреждения развития
рецидивов кариеса.
При препарировании кариозных полостей возможны
осложнения, самым тяжелым из которых является
перфорация дна кариозной полости и развитие
травматического
пульпита.
Для
предотвращения
подобного осложнения необходимо строгое соблюдение
всех правил и принципов препарирования полостей под
вкладки.
Рис. 2. Различные виды полостей.
Согласно международной классификации полостей в
зависимости от топографии выделяют полости: М –
медиальная; Д – дистальная; О – окклюзионная, В –
вестибулярная; Я – язычная; МО – медиоокклюзионная;
ДО
–
дистоокклюзионная;
МОД
–
медиоокклюзионнодистальная.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1. Современные
способы
обезболивания,
применяемые в стоматологии.
39
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 4. «Показания, противопоказания к
применению металлических вкладок. Виды вкладок.
Правила препарирования».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Понятия о вкладках, показания к их применению.
2.Конструктивные особенности вкладки в
зависимости от ИРОПЗ.
3. Принципы препарирования полостей при I и II
классах по типу (виду) вкладок – inlay, onlay, overlay.
4.Прямой и косвенный методы изготовления вкладок.
5.Получение двойного слепка - двухфазный и
однофазный методы.
При решении вопроса о методе восстановления
разрушенного зуба, то есть перед альтернативой «пломбавкладка», следует подходить комплексно и в то же время
строго дифференцированно. Определенную помощь при
выборе метода восстановления разрушенного зуба может
оказать предложенный В.Ю. Миликевичем (1984) индекс
разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).
Вся
площадь
окклюзионной
поверхности
зуба
принимается единицу. Индекс разрушения (площадь
поверхности полости или пломбы) вычисляют из единицы,
то есть площади всей окклюзионной поверхности. При
ИРОПЗ, равном 0,55-0,6, то есть при разрушении более
55%, показаны вкладки; при индексе 0,6 -0,8 показано
пломбирование и применение искусственных коронок. В
тех случаях, когда ИРОПЗ больше 0,8, показано
изготовление штифтовых конструкций.
Подготовка полости для вкладки включает
следующие этапы: определение границы полости, выбор
40
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
способа
ретенции,
препарирование
тканей
для
формирования полости наиболее подходящей формы.
Границы полости определяют в зависимости от
распространения кариозного процесса, формы и величины
зуба, сохранности пульпы и выполняемой вкладкой
функции (восстанавливающая, нагружающая).
Основная полость должна иметь ровные, прямые
стенки с гладким эмалевым краем, вход должен быть шире
дна на 4-6°, что облегчает как введение, так и выведение
восковой модели готовой вкладки. После препарирования
основной полости приступают к созданию дополнительной
(ретенционной) полости.
Изготовление вкладки можно проводить прямым и
косвенным методом. Прямой метод. После завершения
формирования полости её очищают от дентинных опилок,
изолируют от слюны, слегка увлажняют водой.
Применение вазелинового масла или других жировых
веществ будет способствовать уменьшению точности
прилегания вкладки к стенкам полости на толщину
разделительного слоя изолирующего вещества, а также
будет загрязнять поверхность эмали и дентина, что в
последующем при неполном удалении жировых
соединений
ухудшит
фиксацию
микропротеза.
Репродукцию вкладки получают из моделировочного воска
или беззольной пластмассы. Воск в полость заливают в
расплавленном состоянии маленькими порциями либо
вводят в размягчённом состоянии под окклюзионным или
пальцевым давлением. Предпочтение отдают второму
методу, так как расплавленный воск может вызвать боль, а
восковая репродукция даёт усадку.
Конденсация
вводимого в полость в пластичном состоянии воска
компенсирует его усадку. Используя моделировочные
шпатели, гладилки воссоздают на восковой репродукции
вкладки анатомическую форму зуба. Пока воск сохраняет
41
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
пластичность, можно поспросить пациента осторожно
совершить жевательные движения при этом зубантагонист отразит рельеф окклюзионной поверхности
восстанавливаемого зуба, который потребуется лишь
немного подкорректировать. В тех случаях, когда показана
дополнительная фиксация вкладки при помощи штифтов, в
зависимости от материала вкладки используют готовые
штифты из золотоплатинового сплава, нержавеющей
стали, платиновые крампоны, извлечённые из стандартных
фарфоровых зубов. Концы штифтов вводят в созданные в
полости зуба парапульпарные каналы или корневые
каналы (канал), аккуратно укрепляют расплавленным
воском, после чего приступают к моделировке вкладки. В
ряде случаев удается заполнить парапульпарные каналы во
время конденсации пластичного воска, тогда применения
готовых штифтов не обязательно. Удобно использовать
стандартные пластмассовые штифты, которые можно
максимально
оптимизировать
к
стенкам
канала
посредством быстротвердеющей пластмассы либо воска,
хотя последний легко деформируется и отделяется от
пластмассового штифта. Моделировка вкладки из
беззольной пластмассы в полости рта сопряжена с рядом
трудностей и имеет некоторые недостатки: 1. короткий
рабочий отрезок времени и сложность моделирования
быстротвердеющей пластмассой; 2. необходимость
неоднократного
введения-выведения
пластмассовой
заготовки вкладки до окончательной полимеризации
материала, во избежание ретенции вкладки особенно при
восстановлении полостей II, III, IV классов. Это также
отрицательно может сказаться на краевом прилегании
вкладки; 3. неблагоприятное действие мономера
быстротвердеющей пластмассы на пульпу зуба. С учётом
сказанного целесообразнее это этап выполнить в
лаборатории.
42
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Для выведения восковой композиции из полости
используют прямой или П-образный металлический штифт
(штифты) с насечками диаметром 0,8-1 мм, разогреваемый
и вводимый в воск. После охлаждения вкладку выводят из
полости в направлении её оси и отправляют в
лабораторию.
Косвенный метод. Существовавшая ранее точка
зрения, что наибольшей точности при изготовлении
металлических вкладок можно добиться прямым способом,
в настоящее время пересмотрена. С появлением
высокоточных оттискных материалов (силиконовых,
полиэфирных), имеющих низкие коэффициенты линейного
и объемного изменения, а также сверхпрочных гипсов,
огнеупорных масс, новых литьевых сплавов косвенным
методом стало возможно достичь сходных и даже лучших
результатов по сравнению с прямым методом.
Достоинствами непрямого метода можно считать:
1. Меньшую
утомляемость
пациента
при
необходимости получения нескольких композиций
вкладок.
2. Отсутствие опасности ожога слизистой оболочки
горячим моделировочным инструментом или воском.
3. Удобство моделировки вкладок при полостях II, III,
IV классов.
4. Не требуется специальной подготовки врача в
практике моделирования.
5. Большее удобство при моделировании и меньшая
вероятность деформации восковой репродукции в
процессе моделировки.
6. Возможность
предварительной
припасовки
металлической вкладки на модели.
Как уже отмечалось, для изготовления рабочей
модели необходимо получить двухслойный оттиск
силиконовым, полиэфирным оттискным материалом.
43
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Данные методики снятия оттиска под вкладку вытеснили
известный ранее способ получения комбинированного
оттиска с медным кольцом и термомассой. Также не
применяется комбинированная модель, состоящая из
легкоплавкого сплава или амальгамы и гипса. После
снятия оттиска полость дезинфицируется, высушивается и
заполняется материалом для временного закрытия
полостей типа светоотверждаемого пломбировочного
материала Clip фирмы Voco. Ранее временное закрытие
полости традиционно осуществляли при помощи воска.
Применение масляного и водного дентина не желательно
ввиду некоторой сложности удаления и очистки твёрдых
тканей от остатков материала.
По полученному оттиску настоящее время
традиционно изготавливается разборная модель из
сверхпрочного гипса, на которой и производится
моделировка
восковой
композиции
вкладки
в
артикуляторе.
Создаётся
литниковая
система,
осуществляется формовка в огнеупорный материал и
последующая замена воска на металл методом
центробежного или вакуумного литья. Наибольшую
точность
можно
получить
при
изготовлении
металлической вкладки путём литья на огнеупорной
модели. Известен способ изготовления вкладки из титана
методом фрезерования из стандартной заготовки с
использованием CAD/CAM систем. Более подробно эта
технология будет освещена на примере изготовления
вкладок из фарфора.
Припасовку готовой вкладки начинают с оценки
качества микропротеза. Если на поверхность вкладки
имеются
металлические
«жемчужины»,
что
свидетельствует о наличии воздушных пор в огнеупорном
слое перед отливкой заготовки вкладки, то их аккуратно
сошлифовывают
борами,
стараясь
не повредить
44
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
окружающие
области.
Точность
соответствия
микропротеза посадочному ложу оценивают визуально,
при помощи зонда, а для обзора контактной поверхности
зуба можно дополнительно прибегнуть к рентгенографии.
Если в процессе припасовки вкладки выявлено
неудовлетворительное краевое прилегание к стенкам
полости, то требуется повторное изготовление данной
ортопедической
конструкции.
Припасованную
и
отполированную вкладку фиксируют цементом (цинкфосфатным, поликарбоксилатным, стеклоиономерным,
композиционным).
Получение оттиска с помощью эластичных материалов в 2 большие группы: одноэтапные и двухэтапные. К
одноэтапным методам относят методику с применением
техники шприца и методику двухфазного одномоментного
оттиска, к двухэтапным - традиционную методику
двухслойного оттиска. Одноэтапные методы основаны на
снятии оттиска в 1 прием, при этом замешанная базисная
масса наносится на оттискную ложку и сверху сразу
покрывается слоем корригирующей массы. В таком
состоянии оттискная ложка вводится в полость рта.
Получение прецизионного оттиска возможно также при
помощи монофазного полиэфирного слепочного материала,
имеющего консистенцию как у корригирующей массы
силиконового оттискного материала. Примером такого
материала может служить полиэфир ImpregumTM PentaTM
Soft, замешиваемого в аппарате PentamixTM 2 (3M ESPE).
Суть двухэтапных методов заключается в том, что оттиск
снимается поочередно - сначала базисной массой, а затем
после ее структурирования для уточнения деталей
протезного ложа производят повторное наложение
полученного оттиска с добавлением корригирующего слоя.
45
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 5. «Ортопедическое лечение при
полном отсутствии коронки зуба.
Штифтовые
конструкции и их элементы. Показания к применению.
Методы обследования.
Препарирование твердых
тканей зуба. Особенности подготовки канала (каналов)
корня (корней) зубов. Требования к состоянию корня и
окружающим его тканям».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1.
Этиопатогенез дефектов коронковой части
зуба.
2.
Показания к ортопедическому лечению при
полном отсутствии коронковой части зуба.
3.
Требования, предъявляемые к корням зубов
и внутрикорневым штифтам
4.
Материалы, применяемые для изготовления
внутрикорневых штифтов.
5.
Понятие о штифтовых зубах для
восстановления разрушенной коронковой части зубов.
6. Принципы подготовки корневого канала при
применении штифтовых конструкций.
Этиологическими факторами, приводящими к
полному разрушению коронки зуба, могут быть острая и
хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные
дефекты, патологическая стираемость, врожденные и
наследственные пороки развития твердых тканей.
При полном разрушении естественных коронок зубов
важное значение имеет сохранение их корней, пригодных
для протезирования. От состояния корня зуба,
окружающих его тканей будет зависеть возможность
46
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
восстановления его при помощи различных штифтовых
конструкций. Показания к их применению следующие:
 для восстановления коронковой части зуба при
полном ее отсутствии или значительном разрушении
(индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба
больше 0.8);
 в качестве опоры мостовидного протеза;
 штифтовые конструкции в комбинации с другими
элементами для шинирования зубов при заболеваниях
пародонта;
 штифты для реплантированных зубов;
 для фиксации внутриальвеолярных переломов
корня;
 при аномалиях положения передних зубов у
взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое
лечение;
 в качестве замкового элемента крепления
съемного зубного протеза.
S. Rinke, A. Hüls (2001) отмечают, что абсолютным
показанием к изготовлению штифтовой конструкции в
группе жевательных зубов является утрата 50 и более
процентов тканей коронковой субстанции.
К
противопоказаниям
к
применению
штифтовых конструкций относятся:
 некупированные патологические изменения в
периапикальных тканях;
 полная непроходимость корневых каналов;
 короткие корни с истонченными стенками;
 атрофия костной ткани альвеолярного отростка 3 и
4 степени;
 разрушение корня больше чем на 1/4 его длины, а
также дефект какой-либо из стенок корня, равный или
больший 1/4 величины корня;
47
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
 подвижность зуба 3-ей, а в некоторых случаях и 2-й
степени вследствие развития патологического процесса;
 корни подлежат удалению, если их сохранение не
обеспечивает рационального протезирования.
В блоках, объединяющих большие группы зубов, а
также для кламмерной фиксации не рекомендуется
использовать корни со значительными изменениями
периапикальных тканей, даже при успешно проведенном
их лечении.
Для успешного применения штифтовых конструкций
корни
зубов
должны
отвечать
определенным
требованиям:
 канал корня должен быть хорошо проходимым на
протяжении, равном длине штифта;
 околоверхушечная часть корневого канала должна
быть хорошо запломбирована и верхушечный периодонт
лишен признаков хронического воспаления (гранулема,
кистогранулёма, киста);
 стенки корня должны иметь достаточную толщину
(не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному
давлению, передаваемому через штифт, а выступающая
часть быть не пораженной кариесом;
 культя корня должна быть открытой, а если она
прикрыта десной, то производят гингивэктомию;
 корень должен быть устойчивым.
К этим требованиям также необходимо отнести:
 корневой канал должен быть проходим на длину, не
меньшую чем высота коронки;
 не быть искривленным на протяжении двух третей
своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;
 иметь неповрежденную циркулярную связку зуба.
Внутриканальные штифты должны обеспечивать
длительный срок службы эндодонтической обтурации,
восстановление коронково-корневой части зуба наиболее
48
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
простым способом, учитывая анатомию канала и
резистентность корня, опираться на дентин, а не на
материал для пломбирования корневого канала, чтобы не
нарушать герметичность верхушки корня. Корневые
штифты не должны вызывать осложнений при контакте с
тканями зуба, должны обладать высокой механической
прочностью и коррозиестойкостью при контакте с
цементирующим материалом или жидкостью корневых
каналов, по возможности иметь модуль упругости,
приближающийся
по
значению
к
показателям,
характерным для твердых тканей зуба. Корневые штифты
должны быть устойчивы к циклу обработки, состоящему
из дезинфекции, предстерилизационной обработки и
стерилизации.
Материалы,
из
которых
изготавливаются
внутрикорневые штифты, могут быть различными. В
запломбированном канале процессы коррозии сведены к
минимуму, поэтому для штифтов используют латунь или
соединение латунной культи со стальным штифтом,
нержавеющую сталь, титан и его сплавы. Нередко
применяются сплавы золота с платиной или покрытия
металла золотом. В качестве материала для изготовления
внутрикорневых штифтов может быть использован
кобальтохромовый сплав. В последнее время в качестве
альтернативы металлическим штифтам стали применять
углеродные штифты (C-post система фирмы
Bisco),
стекловолоконные штифты FibreKor Post фирмы
Jeneric/Pentron, цельнокерамические корневые штифты
Cosmopost фирмы Ivoclar.
При
всех
конструкциях
штифтовых
зубов
необходимо подготовить наддесневую часть зуба,
расширить корневой канал. Подготовку культи зуба
следует начинать с иссечения размягченного дентина,
тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием
49
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
шаровидных, фиссурных, пламевидных боров, фасонных
головок и сепарационных дисков. Используя различные
инструменты, формируют ложе для штифта так, чтобы
штифт погружался в канал на 2/3 - 1/2 длины корня, при
этом внутрикорневая часть штифтового зуба должна быть
несколько длиннее или равной надкорневой.
Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду
Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой
защитной пластинки и штифта, выполненных из золота. Ее
можно изготовить, если коронковая часть выступает над
десной на 2-3 мм. С вестибулярной стороны корень
сошлифовывают до уровня десны настолько, чтобы
соответствующая часть кольца, не травмируя круговую
связку и не слишком выступая из зубодесневого желобка,
имела в этом месте достаточно надежную опору. Высота
надкорневой части с вестибулярной стороны зависит от
глубины десневой бороздки. Если бороздка настолько
глубока, что в ней можно спрятать видимую часть кольца,
то надкорневую часть зуба с вестибулярной стороны
можно сошлифовать до уровня десны. Это даст хороший
эстетический
эффект.
Однако,
насильственное
проталкивание кольца в неглубокую бороздку повлечет за
собой разрыв круговой связки с последующей ретракцией
десны. При препарировании оральной стороны над десной
оставляют выступ высотой 2-4 мм. Измеряют окружность
корня
тонкой
проволокой
или
дентиметром.
Соответственно этой длине изготавливают кольцо из
золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм,
высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для
получения колпачка. После припасовки колпачка на корне
в пластинке делают отверстие (чтобы не ошибиться можно заполнить полученный колпачок размягченным
воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход
в корневой канал, что и будет ориентиром для сверления
50
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
отверстия), через которое припасовывают штифт из
золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают
модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с
колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают
полные слепки с зубных рядов обеих челюстей, модели
загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска
будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и
спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и
присоединяют к колпачку и металлическому ложу
фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую
облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и
укрепляют цементом. В связи со сложностью изготовления
паяного колпачка наибольшее распространение получила
конструкция со штампованным стальным колпачком штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ.
Защитный колпачок является главным достоинством
конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо
обеспечивает надежную защиту выступающей над десной
части корня от попадания слюны, развития кариеса и
расцементировки.
Штифтовый зуб по Ахмедову
Корень зуба препарируют с соблюдением правил
обработки зуба под полную металлическую коронку.
Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края
коронки и обязательно должна выступать над уровнем
десны. После припасовки металлической коронки
оральную
стенку
коронки
перфорируют
бором
соответственно проекции корневого канала, сквозь
отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный
штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со
штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории
получают модель, припаивают штифт к коронке и
вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После
51
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту.
Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян
Состоит из проволочного штифта и литой вкладки
кубической формы, которая исключает вращение штифта и
герметически закрывает корневой канал, препятствуя
попаданию в него слюны. Клинические этапы
изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его
устьевой части для вкладки, расширение корневого канала,
припасовка штифта, получение слепка, моделирование
вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с
защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового
слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба.
Многие
клиницисты
справедливо
отмечают
сложность изготовления этого штифтового зуба, а также
то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня,
увеличивается возможность их поломки и особенно
боковых.
Штифтовый зуб по Цитрину
Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы
вкладку в виде двух встречных треугольников,
соединенных вершинами. Он считает их более
устойчивыми в передне-заднем направлении, и при этом
требуется меньшее препарирование боковых стенок
канала. Кроме того, дополнительно предлагается в
корневую покрышку впаивать 2-3 штифтика, а в оральной
и вестибулярной стенках корня делать соответствующие
им каналы.
Пластмассовый
штифтовый
зуб
(простой
штифтовый зуб) является самой простой конструкцией. В
подготовленный корневой канал припасовывается штифт
из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром
52
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
1-1,8 мм (диаметр зависит от функциональной
принадлежности зуба и размеров корневого канала), с
выступающей
внекорневой
частью
различной
конфигурации, обычно в виде петли. После этого
получают оттиск и модель с перешедшим в нее штифтом.
Зуб моделируется из воска, и по общепринятым правилам
производится его замена на пластмассу. После припасовки
простой полируется и фиксируется в корне цементом.
Применение быстродействующих пластмасс и
композитных материалов химического отверждения типа
Protemp II (3M ESPE) упрощает и ускоряет изготовление
этого штифтового зуба и может быть выполнено в одно
посещение.
Установив
штифт
в
канал
корня,
заготавливают быстротвердеющую пластмассу и наносят
ее на штифт, моделируя форму коронки. Для удобства
можно
воспользоваться
заранее
приготовленным
целлулоидным
колпачком.
После
затвердевания
пластмассы штифтовый зуб выводят из корня, вне рта
шлифуют и полируют, после чего укрепляют в корне
цементом. Преимуществами пластмассового штифтового
зуба являются простота, дешевизна изготовления,
эстетичность, однако возможны рассасывание цемента
между коронкой и штифтом или штифтом и корнем,
поломка штифта или наддесневой пластмассовой части,
изменение цвета пластмассы. Учитывая описанные
недостатки данной конструкции целесообразно её
использовать для временного замещения полного
отсутствия коронковой части зуба.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1. Применение внутрикорневых фиксирующих устройств
для фиксации съемных протезов.
53
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 6. «Клинико-лабораторные этапы
ортопедического лечения культевыми штифтовыми
вкладками».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
Показания к применению культевых
1.
коронок.
2.
Противопоказания к применению культевых
коронок.
3.
Назовите клинико-лабораторные
этапы
изготовления культевой штифтовой вкладки.
4.
Прямой и косвенный метод изготовления
культевой штифтовой вкладки.
5. Материалы, применяемые для моделирования
композиции вкладки. Применение беззольной
пластмассы.
Показания,
противопоказания
к
применению
культевых
штифтовых
вкладок
существенно
не
отличаются от таковых, относящихся ко всем штифтовым
конструкциям. Однако в силу их исключительной
индивидуальности, применение культевых вкладок
возможно в тех случаях, когда использование других
штифтовых
конструкций,
например,
стандартных
штифтов, обречено на неудачу. Это, в частности, можно
наблюдать при несовпадении осей коронки и корня, при
эллиптической форме корневого канала, являющейся не
очень благоприятной для надежной фиксации круглого
стандартного штифта.
Культевая штифтовая коронка представляет собой
цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной
культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта
или штифтов, покрывающуюся коронкой (штампованной,
54
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
литой и др.).
По размеру и форме культя должна максимально
соответствовать культе естественного зуба после его
препарирования под коронку выбранной конструкции.
Культевые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению
со штифтовыми зубами других конструкций:
1) могут служить опорными элементами несъемных
и съемных протезов;
2) позволяют восстанавливать большинство корней
зубов, как однокорневых, так и многокорневых;
3) возможность
неоднократной
замены
без
извлечения культи;
4) возможность восстановления зубов, разрушенных
ниже уровня десны;
5) возможность
восстановления многокорневых
зубов с разъединенными корнями;
6) облегчается
протезирование
мостовидными
протезами с опорой на корни зубов, так как культями
компенсируется непараллельность корневых каналов;
7) восстановление коронковой части патологически
стертых зубов.
Подготовка корня зависит от степени разрушения
коронки зуба. Наддесневая часть, не пораженная
кариозным
процессом и способная противостоять
жевательным нагрузкам, может быть сохранена.
Расширение
канала
проводят
с
учетом
анатомического строения корня и толщины его стенок.
При расширении канала не рекомендуется истончать
стенку корня менее 1,5 мм, исключение допустимо для
нижних резцов и вторых
премоляров, у которых
жевательное давление в силу их положения почти
совпадает с продольной осью зуба.
После препарирования корня приступают к
изготовлению искусственной культи со штифтом.
55
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Наибольшее распространение получил прямой способ. Он
заключается в следующем: подготовленный под культю
корень изолируется ватным тампоном от слюны. Полость
для штифта освобождается от опилок струей воздуха,
затем стенки ее увлажняются отжатой ватной турундой.
Палочке моделировочного воска (лавакс), разогретой до
пластичного состояния (лучше в горячей воде), придают
конусовидную форму и прижимают к поверхности корня с
таким расчетом, чтобы воск заполнил подготовленный
канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности.
Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал
вводят заранее припасованный металлический штифт
диаметром 1-1,5 мм из упругой стальной проволоки,
разогретой над пламенем спиртовки до температуры
плавления воска. Охлажденную струей холодной воды
заготовку выводят из канала. Совпадение кончиков
проволоки и воскового штифта означает, что корневой
канал хорошо проходим и получено его негативное
отображение на всю длину.
Затем моделируют искусственную культю, форма
которой зависит от будущей коронки. Для этого при
помощи моделировочных шпателей создают направление,
необходимый зазор между соседними зубами и
антагонистами, закругляют углы, создают некоторое
сужение в направлении режущего края, также формируют
по показанию уступ. Смоделированную культевую
штифтовую вкладку выводят из корневого канала,
помещают в сосуд с холодной водой и передают в
лабораторию для отливки из металла.
Известен метод изготовления культевой штифтовой
вкладки из пластмассы. С этой целью используют
самотвердеющую беззольную пластмассу, например
«Duralay». В начале по диаметру и длине корня
припасовывают стандартный штифт из пластмассы,
56
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
который должен свободно входить в корневой канал на
всем протяжении. Пластмассовый штифт покрывают
тонким слоем пластмассы и вводят в корневой канал.
Культю формируют в соответствии с формой культи
отпрепарированного зуба. После затвердения пластмассы
штифт с надкорневой частью извлекают из корневого
канала.
Обрабатывают
культю
зуба
режущими
инструментами, соблюдая все требования, предъявляемые
к препарированному зубу с учетом выбранной
конструкции искусственной коронки. Заготовку культевой
штифтовой вкладки из пластмассы передают в
лабораторию для отливки из металла. Самотвердеющая
пластмасса полностью выгорает в муфельной печи.
Отлитую из металла культевую штифтовую вкладку
припасовывают в полости рта и фиксируют в зубе
цементом. В следующее посещение можно произвести
коррекцию наддесневой части восстанавливаемого зуба и
получить оттиск для изготовления искусственной коронки.
Косвенный
способ
изготовления
культевой
штифтовой
вкладки
предусматривает
получение
двуслойного оттиска силиконовыми или полиэфирными
материалами,
изготовление
культевой
коронки
лабораторным способом.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1. Восстановление разрушенной коронки зуба с
использованием неметаллических стандартных штифтов.
57
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА
№
7.
«Современные
методы
восстановления
разрушенной
коронковой
части
многокорневых
зубов.
Составные
культевые
штифтовые
вкладки,
культевые
вкладки
с
внутрикультевым каналом. Применение анкерных
штифтов».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1.
Разновидности
культевых
штифтовых
вкладок, применяемых при восстановлении коронки
многокорневых зубов.
2.
Прямой и косвенный способ изготовления
культевой штифтовой вкладки с внутрикультевым
каналом.
3.
Клинико-лабораторная последовательность
изготовления составной культевой штифтовой вкладки.
4.
Восстановление
разрушенной
коронки
многокорневого зуба с применением анкерных штифтов.
Виды стандартных штифтов.
Восстановление
разрушенной
коронки
многокорневых
зубов
сопряжено
с
некоторыми
трудностями: невозможностью применения большинства
известных конструкций штифтовых зубов, отсутствием
параллельности между корневыми каналами и др. В
подобной ситуации одними из лучших признаны
культевые штифтовые вкладки. В традиционном
исполнении,
вследствие
часто
встречающейся
непараллельности корневых каналов, в наиболее
проходимый канал изготавливается основной штифт,
погружающийся в него на максимально возможную
глубину, а в другие - вспомогательные, погружающиеся на
незначительную глубину. Для более рационального
58
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
восстановления
разрушенной
коронковой
части
многокорневых зубов с непараллельными корневыми
каналами целесообразно применение составной культевой
штифтовой вкладки, состоящей из двух, трех частей,
соединяемых между собой по типу «замка», например в
виде «ласточкиного хвоста». В.Н. Копейкин предлагает
культевую коронку, состоящую из двух разъемных
деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в
одном из каналов многокорневого зуба и собственно
коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого
же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее
форме частичной культи.
Зоркин В.В., Брагин Е.А., Сойхер М.Г. предложили
способ
изготовления
штифтовой
вкладки
с
внутрикультевым каналом для многокорневых зубов
(патент № 2111719 от 27.05.98 г.), прямым методом
осуществляемый следующим образом (рис. 24).
Подготовка
корней
зуба
проводится
по
общепринятой методике. После расширения каналов в
области устьев корней создается амортизационная полость,
а каналы зуба пломбируются на 1/3 их длины в апикальной
части.
Штифт подбирают для более тонкого канала зуба, так
как в его проекции лучше располагать внутрикультевой
канал. В качестве дополнительного штифта можно
использовать активные титановые штифты. Корень зуба с
более широким каналом рекомендуется заполнять литым
штифтом культевой вкладки.
Разогретый воск вводится в больший по диаметру
корневой канал зуба, с последующим его армированием
проволочным штифтом. После чего моделируется
культевая часть восковой композиции.
Дополнительный металлический штифт в разогретом
состоянии проводится через восковую композицию
59
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
вкладки, поворачивается несколько раз вокруг своей оси и
выводится. Полученное в воске отверстие заполняется
металлической трубкой, диаметр которой несколько
больше диаметра дополнительного штифта.
Края
трубчатой заготовки должны выступать на 3-4 мм из
восковой композиции и во избежание ее облитерации во
время литья, края необходимо сжать. Замещение восковой
композиции на металл проводится по общепринятым
методикам. Получив металлическую композицию, края
трубчатой заготовки необходимо обрезать под вкладку, а
полученный внутрикультевой канал проверить на
соразмерность к ранее подготовленному дополнительному
металлическому штифту. В случае необходимости
внутрикультевой канал расширяется до нужных размеров
алмазными борами различных диаметров.
Фиксация таких конструкций проводится в
следующей
последовательности:
после
введения
цементной массы сметанообразной консистенции в
широкий канал, узкий канал и внутрикультевой канал,
культевая вкладка, вводится литым штифтом в основной
канал, а дополнительный металлический штифт, вводится
через внутрикультевой канал в узкий канал.
Последовательность этапов изготовления штифтовой
вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для
многокорневых зубов непрямым методом следующая:
1. Подготовка корней.
2. Снятие оттиска.
3. Изготовление рабочей модели из сверхпрочного
гипса (можно также изготавливать ещё и огнеупорную
модель)
4. Припасовка дополнительного металлического
штифта.
5. Введение
воска,
моделирование
восковой
композиции.
60
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
6. Создание внутрикультевого канала посредством
введения
дополнительного металлического штифта в
восковую композицию.
7. Выведение
дополнительного
металлического
штифта из восковой композиции и введение в
внутрикультевой канал трубчатой заготовки.
8. Замещение восковой композиции на металл.
9. Припасовка и фиксация конструкции.
Изготовленная таким способом вкладка наиболее
точна, т.к. при литье на огнеупорной модели происходит
наименьшая линейная усадка металла. Конструкция
отличается высокой степенью стабилизации штифтовой
вкладки с внутрикультевым каналом и весьма
универсальна при восстановлении многокорневых зубов с
разрушенной коронковой частью.
Составная культевая вкладка, в отличие от
неразборной конструкции, позволяет восстанавливать
разрушенную коронку многокорневых зубов, используя
для этого любые непараллельные каналы на максимально
возможную длину, что способствует более равномерному
распределению жевательного давления между корнями
зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным
процессом межкорневую область. Изготовление составных
культевых вкладок лучше производить лабораторным
методом. В клинике в первое посещение препарируют
наддесневую часть зуба, распломбировывают на нужную
длину корневые каналы. Снимают двухслойный оттиск с
зубного ряда. Корригирующая паста нагнетается в
корневые каналы диспенсером. С противоположной
челюсти получают вспомогательный оттиск. По
двухслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается
рабочая модель, на которой моделируется восковая
композиция культевой вкладки. В начале моделируется
одна из частей культевой вкладки, при этом нужно
61
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
стремиться к тому, чтобы внутренняя часть одной
половины
была
параллельна
направлению
внутрикорневого штифта другой половины вкладки. Это
можно проконтролировать с помощью интрадентального
параллелометра
(Скрыль
А.В.,
Скрыль
В.И.,
рацпредложение № 922 от 24.09.97 г.), состоящего из
спаянных между собой стрежня, вводимого в канал, и
анализирующей пластины, позволяющей определить
параллельность внутренней поверхности одной части
вкладки и внутрикорневого штифта другой ее части. Для
удобства предложено три разновидности интрадентальных
параллелометров, отличающихся расположением стержня
по отношению к анализирующей пластине.
Моделировку первой части культевой вкладки
завершают формированием на ее окклюзионной
поверхности ложа для замка в виде «ласточкиного хвоста».
Восковая репродукция переводится в металл и
припасовывается на модели.
Рис. 3. Составная культевая штифтовая вкладка и
интрадентальный параллелометр (1-рукоятка; 2 анализирующая пластина (ширина 4-6 мм, длина - 15
мм, толщина - 0,2 мм);3 - стержень (диаметр 1 мм,
длина 35 мм, внутрикорневая длина 7-10 мм)).
Затем моделируется вторая, а при необходимости
третья части культевой вкладки. Отливку можно
производить из любых литьевых сплавов. Во второе
62
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
посещение культевая вкладка припасовывается и
фиксируется на зубе с соблюдением последовательности
введения ее частей.
Клинические этапы восстановления разрушенной
коронки зубов при помощи промышленно
изготовленных штифтов
Несмотря на многообразие изготавливающихся
внутриканальных
штифтов
последовательность
реставрационных этапов сходна и может быть рассмотрена
на примере анкерных штифтов.
На
рентгенограмму восстанавливаемого
зуба
накладывается
слайд
с
профилями
штифтов,
соответственно которому подбирается нужный штифт.
Разработка корневого канала производится борами,
римерами, соответствующими диаметру выбранного
анкерного штифта. Для ввинчивающихся штифтов разница
между им и сверлом составляет приблизительно 0,1-0,4
мм, сверло всегда меньше штифта. Для пассивных
штифтов это соотношение обратное. Ложе для головки
анкерного штифта создается корневым фейсером.
Колибратором проверяется расположение анкерного
штифта. После удаления дентинных опилок производится
нарезка резьбы в корневом канале выбранным штифтом,
установленным в специальный ключ. Делается полоборота по часовой стрелке и четверть - против. Резьба
нарезается аккуратно, до упора, без создания избыточного
давления на стенки корня для предотвращения расколов
корня. Корневой канал промывается, дезинфицируется,
высушивается,
при
помощи
каналонаполнителя
заполняется цементом (цинкфосфатным, стеклоиномерным
и др.) Анкерный штифт обмазывается цементом и
ввинчивается в корень. Целесообразно для того, чтобы
штифт захватил резьбу, первый оборот сделать против
часовой стрелки. Избыток цемента удаляется, а коронковая
63
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
часть восстанавливается амальгамой, композиционными,
стеклоиномерными материалами. Придание нужной
формы наддесневой части зуба облегчается применением
матриц и колпачков. Если предусматривалось покрытие
восстанавливаемого зуба искусственной коронкой, то
после
затвердевания
материала
производится
препарирование зуба под искусственную коронку. Однако,
использование промышленно изготовленных штифтов
иногда невозможно, если продольные оси коронки и корня
находятся во взаимно пересекающихся плоскостях,
например в группе фронтальных зубов.
64
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 8. «Ошибки и
возникающие
при
применении
конструкций». Коллоквиум.
осложнения,
штифтовых
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1.
Структура
стоматологической
поликлиники.
Ортопедическое отделение, врачебные кабинеты и
зуботехническая лаборатория с литейной.
2.
Современное
оборудование
и
оснащение.
Санитарно-гигиенические нормативы врачебного кабинета
и зуботехнической лаборатории.
3.
Система дезинфекции, стерилизация в клинике и
лаборатории.
4.
Техника безопасности в клинике и лаборатории.
Медицинская документация, правила ее заполнения.
5.
Патология твердых тканей зубов. Классификация,
этиологические факторы.
6.
Методы
обследования.
Диагностика.
Дифференциальная диагностика.
7.
Виды зубных протезов, восстанавливающих
анатомическую форму зубов.
8.
Препарирование твердых тканей зубов: методика,
режимы, система воздушно-водяного охлаждения. Набор
необходимых инструментов и абразивных алмазных
головок для препарирования зуба.
9.
Обезболивание
общее
и
местное
(инфильтрационное, проводниковое). Наркозные средства,
местные анестетики.
10.
Патология твердых тканей зубов кариозной
этиологии.
Классификация
полостей
по
Блеку.
Международная
классификация
с
буквенным
обозначением топографии полостей. Классификация
65
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
полостей при 1 и 2 классах дефектов по степени
разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ).
11.
Понятия о вкладках, показания к их применению.
12.
Конструктивные
особенности
вкладки
в
зависимости от ИРОПЗ.
13.
Принципы препарирования полостей при I и II
классах по типу (виду) вкладок – inlay, onlay, overlay.
14.
Прямой и косвенный методы изготовления вкладок.
Получение двойного слепка - двухфазный и однофазный
методы при изготовлении вкладок.
15.
Ошибки и осложнения при применении вкладок.
16.
Показания, противопоказания к ортопедическому
лечению при полном отсутствии коронковой части зуба.
Виды штифтовых зубов (по Ричмонду, Ильиной-Маркосян,
Логану, Цитрину, Ахмедову – краткая характеристика и
конструктивные особенности).
17.
Требования, предъявляемые к корням зубов и
внутрикорневым штифтам. Материалы, применяемые для
изготовления внутрикорневых штифтов.
18.
Принципы подготовки корневого канала при
применении штифтовых конструкций.
19.
Показания к применению культевых коронок.
Противопоказания к применению культевых коронок.
20.
Назовите клинико-лабораторные
этапы
изготовления культевой штифтовой вкладки.
21.
Прямой и косвенный метод изготовления культевой
штифтовой вкладки.
22.
Материалы, применяемые для моделирования
композиции штифтовой вкладки. Применение беззольной
пластмассы.
23.
Разновидности культевых штифтовых вкладок,
применяемых при восстановлении коронки многокорневых
зубов.
66
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
24.
Прямой и косвенный способ изготовления
культевой штифтовой вкладки с внутрикультевым
каналом.
25.
Клинико-лабораторная
последовательность
изготовления составной культевой штифтовой вкладки.
26.
Изготовление простого штифтового зуба прямым
способом. Показания к применению простого штифтового
зуба.
27.
Восстановление
разрушенной
коронки
многокорневого зуба с применением анкерных штифтов.
Виды стандартных штифтов. Материалы, применяемые
для фиксации штифтовых конструкций и формирования
культи.
28.
Ошибки и осложнения при применении штифтовых
конструкций.
На всех этапах изготовления штифтовых зубов могут
быть допущены ошибки, обусловливающие развитие
непосредственных или более отдаленных осложнений.
Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны
многие
осложнения,
является
недооценка
противопоказаний к применению штифтовых зубов:
неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные
твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с
труднопроходимым
каналом,
некачественно
подготовленный к протезированию корень, наличие
воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В этих
случаях могут возникнуть различные непосредственные
осложнения.
Перфорация корня может произойти во время
подготовки корневого канала к протезированию. Причиной
является недостаточный визуальный контроль и
отклонение от точки пломбирования корневого канала.
Этому способствуют плохое знание анатомии корневых
67
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
каналов, высокая скорость вращения бора (300000 об/мин),
диаметр инструмента, значительно превышающий диаметр
корневого канала, применение чрезмерных усилий при
раскрытии труднопроходимых каналов. Обтурация канала
корня цинк-фосфатным цементом или ранее примененный
резорцин-формалиновый метод лечения пульпита также
будут увеличивать риск прободения стенки корня при его
расширении.
О резком истончении стенки корня
свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта.
Если перфорации не произошло, то боль разлитая и
зондирование стенок канала безболезненное. При
перфорации, помимо четко локализованной боли, на
турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного
осложнения можно при строгом соблюдении правил
препарирования. Если перфорация установлена, следует
попытаться, полагаясь на репаративные процессы,
провести лечение нового искусственного выхода в
периодонтальную щель по принципам эндодонтии, то есть
пломбирование канала в пределах его длины материалами,
обладающими
минимальными
раздражающими
свойствами, а еще лучше - стимулирующими
цементогенез. Для этого могут быть использованы
цинкэвгенольные материалы (кариосан, эндометазон) с
добавлением
гидроксилапатитной
биокерамики,
материалы на основе гидроокиси кальция, например
апексит (Вивадент). Лучше не использовать данный канал
для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать
постоянно меняющего давления на зону заживления. Для
этого искусственный канал можно модифицировать,
несколько изменив его направление. При перфорации
губной поверхности и апикальной части передних зубов
возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В
этом случае прибегают к пломбированию искусственного
канала под контролем зрения цементом и самого
68
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
перфорационного отверстия амальгамой. Может быть
резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость
выведен штифт из нержавеющей стали, титана диаметром
1-2 мм с закругленным концом.
Учитывая часто непредсказуемость поведения таких
зубов, следует диспансерно наблюдать за больными. При
неблагоприятном течении показано их удаление.
Развитие острого периодонтита может произойти в
результате перфорации корня в верхушечной части,
развития воспалительного процесса в тканях пародонта
вследствие некачественного эндодонтического лечения.
Может возникнуть маргинальный периодонтит в
результате незамеченной перфорации боковой стенки
корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности
купирования процесса консервативными мероприятиями
следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Во время припасовки штифтового зуба могут
возникнуть затруднения при введении штифта в корневой
канал. Этому могут препятствовать излишки металла на
штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они
образуются из-за неточностей, допущенных при
моделировании восковой репродукции, деформации во
время формовки, дефектов литья. Порой приходится
сталкиваться, когда введенный в восковую композицию
проволочный штифт при моделировке, частично или
полностью непокрыт металлом после отливки культевой
вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового
сплава. Это отрицательно скажется на точности
прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе
металла по проволочному штифту играет роль оксидная
пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта,
что отражается на текучести и соединении металла со
штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при
моделировке обратить внимание на равномерность и
69
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
толщину воскового покрытия внутриканальной части
вводимого штифта. При невозможности устранения
возникших затруднений при припасовке в клинике
показано повторное изготовление штифтовой конструкции
с учетом допущенных ошибок.
Осложнения
после
фиксации
штифтовых
конструкций. Во время фиксации штифтовых конструкций
при несоблюдении известных правил могут быть
допущены
следующие
ошибки:
недостаточное
высушивание корневого канала, применение слишком
густого или слишком жидкого цемента, наличие
воздушных пор в
корневом
канале, неполное
обезжиривание микропротеза, введение штифта в
корневой канал не до конца, завышение прикуса в
отдельных
точках.
Эти
ошибки
приводят
к
расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке
зуба, перелому корня или штифта, обострению
хронических воспалительных процессов в тканях
пародонта. Если возникает необходимость дополнительной
коррекции наддесневой части культевой вкладки после ее
цементировки, то следует это проводить с большой
осторожностью, с применением водяного охлаждения, во
избежание термического ожога тканей пародонта, вплоть
до некроза десны, связочного аппарата зуба, альвеолярной
кости, вследствие большой теплоемкости металлической
штифтовой вкладки, особенно изготовленной из сплавов
на основе серебра.
После фиксации штифтовой конструкции в
результате перераспределения жевательного давления с
коронки на корень через штифт возникает опасность
образования трещин и раскола корня. Этому способствует
большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр
штифта
недопустимо
больше
диаметра
канала),
конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение
70
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
стенок корня, отклонение от оси корневого канала в
процессе препаровки и др. Клиническая картина полной
трещины заключается в боли при накусывании на зуб,
подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При
осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение
трещины корня - хирургическое удаление зуба.
Наиболее часто встречающимся осложнением в
ближайшие и отдаленные сроки после завершения
протезирования можно назвать нарушение фиксации
штифтовых конструкций,
первопричиной
которых
является ряд врачебных ошибок. К этому, прежде всего,
приводит несоответствие длины внутрикорневой и
наддесневой части реставрации. Страх создания
перфорации, отсутствие хорошего режущего инструмента,
плохое знание анатомических особенностей зубов,
неадекватный визуальный контроль, недостаточное
использование данных рентгенографии, невысокий
уровень теоретической подготовки, небрежность в работе
лежат в основе того, что штифт получается по длине
меньше восстанавливаемой коронковой части. Это
приводит к тому, что окклюзионная нагрузка, воздействуя
на длинное плечо рычага, оказывается губительной для
цементного соединения и происходит наименее грозное
осложнение
–
нарушение
фиксации
штифтовой
конструкции с сохранением целостности стенок корня. В
своих наблюдениях мы обратили внимание на то, что
врачи
переоценивают
ретенционные
возможности
винтовых штифтов, сокращая их внутрикорневую длину
либо укрепляя их в корневых каналах, не соответствующих
по форме и диаметру корневому штифту. Это нередко
приводит к нарушению фиксации анкерного штифта,
горизонтальному или вертикальному перелому корня.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1. Штамповка искусственных коронок по методу Паркера.
71
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 9. «Протезирование дефектов зубов
искусственными коронками. Классификация. Общие
показания и противопоказания к протезированию
искусственными коронками. Правила препарирования
твердых тканей зуба, меры безопасности. Особенности
препарирования
зуба
под
штампованную
металлическую
коронку.
Обезболивание
при
препарировании
зубов.
Осложнения
при
препарировании,
меры
профилактики.
Методы
получения оттисков и критерии их оценки.
Осложнения при получении оттисков и меры
профилактики».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Клинические обоснования ортопедического лечения
искусственными цельнометаллическими штампованными
коронками.
2. Препарирование зубов при изготовлении коронки.
Методы обезболивания.
3. Набор инструментов для препарирования зубов.
4. Требования к правильно отпрепарированному зубу под
цельнометаллическую штампованную коронку.
5. Снятие слепка (рабочего и вспомогательного)
эластическими материалами.
6. Характеристика альгинатных оттискных материалов.
Оттискные массы.
7. Получение гипсовых моделей.
8. Осложнения при препарировании и получении оттисков.
9. Фиксация зубных рядов в центральной окклюзии.
Искусственные коронки применяют с целью
предупреждения дальнейшего разрушения тканей зуба,
72
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
восстановления его анатомической формы, а также для
расположения фиксирующих и опорных элементов при
изготовлении мостовидных протезов, съемных протезов,
ортодонтических, челюстно-лицевых аппаратов и других
конструкций.
В зависимости от выполняемой функции различают
восстановительные,
и фиксирующие искусственные
коронки. В свою очередь последние подразделяются на
временные и постоянные. По конструкции различают
полные, жакетные, экваторные, культевые штифтовые
коронки, телескопические коронки. В зависимости от
применяемого
материала
коронки
могут
быть
металлические, неметаллические и комбинированные.
По способу изготовления различают литые и
штампованные коронки, а также полученные методом
полимеризации, обжига, фрезерования и др.
При
изготовлении
искусственных
коронок
отображение тканей
протезного
ложа получают
посредством оттиска. Е.И.
Гаврилов предложил
следующую классификацию, в которой детально
рассмотрены функциональные оттиски и полностью
отсутствует деление анатомических оттисков на
подгруппы. Предложенное автором разделение оттисков
на предварительные и окончательные отражает не
методику их получения, а, скорее, их назначение (для
диагностики или для изготовления протеза).
К оттиску предъявляется одно требование - четкое
отображение протезного ложа, в том числе границ
десневого края и особенностей зубодесневого желобка.
Несмотря на большое число методических деталей, все
оттиски, применяемые при протезировании литыми
коронками, можно разделить на две группы. В первую
группу входят оттиски, снимаемые дважды (двойные,
73
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
комбинированные и др.), ко второй группе относятся
оттиски, снимаемые в один прием (Е.П. Гаврилов, 1969).
Окончательные
Предварительные
(ориентировочные)
Функциональные
Анатомические
По методу
оформления краев
При помощи
функциональных проб
При помощи
пассивных движений
При помощи жеват. и
других движений
По степени отжатия
слизистой оболочки
Комбинированные
Полученные под
давлением
Произвольным
Полученные под
минимал. давлением
Дозированным
Жевательным
Рис. 4. Классификация оттисков Е.П. Гаврилова.
А.В. Цимбалистов и соавт. (2001) анатомические
оттиски делят на 3 группы: полные (со всей челюсти),
частичные (с нескольких зубов) и «в прикусе» (при
закрытом рте с регистрацией центральной окклюзии центрального соотношения челюстей). Эти же авторы
предлагают объединить различные методы получения
оттиска с помощью эластичных материалов в 2 большие
группы: одноэтапные и двухэтапные.
Ebersbuch (1974) цит. по Моторкиной Т.В. (1999)
разделяет анатомические оттиски по методам их
получения на 3 группы:
- одинарный однофазный оттиск;
74
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
- одинарный двухфазный оттиск;
- двойной двухфазный оттиск.
К. Янсон (1998) цит. по Моторкиной Т.В. (1999)
предлагает методы получения оттисков подразделить
следующим образом:
- монофазная техника (использование эластического
материала средней консистенции, который наносится на
протезное ложе; им же заполняется оттискная ложка);
- техника двойного замешивания с использованием
материалов средней вязкости для оттискной ложки и
низкой вязкости для нанесения на зубы в полости рта;
- техника двойного замешивания с использованием
материала высокой вязкости, которым заполняется
оттискная ложка, и материала низкой вязкости для
нанесения на зубы;
- техника двойного оттиска (отдельное получение
оттиска базисным материалом и затем – его уточнение
корригирующим материалом низкой вязкости).
М. Firla (2001) все виды методик снятия оттисков
делит на 3 группы:
- одноэтапный однослойный метод: например,
частичный или полный оттиск для изготовления комбинированных зубных протезов или оттиск для базисов
съемных протезов;
- одноэтапный двухслойный метод, при котором
применяются 2 материала принципиально разной
консистенции;
- двухслойный неодноэтапный метод, ярким
примером которого является изготовление уточненного
оттиска.
А.Н.
Ряховский
(2002)
предлагает
модифицированнную классификацию оттисков.
Согласно этой классификации, все известные
оттиски можно разделить на две основные группы:
75
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
функциональные и анатомические. Отличительной
особенностью предлагаемой классификации является то,
что
анатомические
оттиски
он
разделяет
на
односторонние и двусторонние.
Анатомические
Функциональные
Двусторонние
Односторонние
Частичные
Полные
По высоте зубного
ряда
По длине зубного
ряда
Однослойные
Двухслойные
Одноэтапные
Двухэтапные
Трехслойные
Первичный оттиск снят до
препарирования зубов
С дополнительной компрессией
С пленкой
Первичный оттиск снят после
препарирования зубов
Рис. 5. Классификация оттисков (А.Н. Ряховский)
Односторонним является оттиск, снятый только с
верхней или только с нижней челюсти. Для его изготовления используют как стандартные, так и индивидуальные оттискные ложки.
Двусторонний оттиск снимают одновременно с 2
челюстей (как правило, в положении центральной
окклюзии).
Для его изготовления могут
быть
использованы индивидуальные ложки и стандартные
ложки особой конструкции. Оттиск может быть выполнен
только лишь самим оттискным материалом, без
использования специальных приспособлений в виде ложки
(Parkell, et all, 1998).
76
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Оба эти оттиска могут быть как полными, так и
частичными по длине зубного ряда. В этих случаях
обычно используются полные или частичные ложки. Подобное разделение оттисков хорошо известно и часто
приводится в других классификациях. Кроме того, оттиск
может быть полным или частичным еще и по высоте
зубного ряда. Подобный принцип разделения оттисков
является новым и не встречается в других классификациях.
Регистрация прикуса специальными эластическими
оттискными массами - яркий пример двустороннего,
частичного по высоте оттиска (Тренкеншу Р., 1998). При
этом получаются отпечатки лишь окклюзионных
поверхностей зубных рядов, т.е. не по всей высоте.
В отечественной и зарубежной литературе для
характеристики оттисков используют следующие термины:
- для оттисков, полученных в 1 этап – «одноэтапный»,
«одинарный», «одновременный»;
- при получении в 2 этапа – «двухэтапный», «двойной»,
«неодновременный», «двойного замешивания»;
- при использовании 1 материала – «однофазный»,
«монофазный», «однослойный»;
- при применении материалов разной вязкости (обычно
два): «двухфазный», «двухслойный».
Любой из перечисленных оттисков может быть
получен при использовании как 1 материала, так и
нескольких материалов (слоев). В предлагаемой классификации
указывается
количество
используемых
материалов (слоев), отделяющих оттискную ложку от
протезного ложа.
Все оттиски могут быть разделены на 3 основные
группы: однослойные, двухслойные и трехслойные.
Однослойные оттиски могут быть только
одноэтапными. Их получают в 1 этап и с применением 1
материала. Эту методику всегда применяют при работе с
77
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
альгинатными оттискными материалами (используют при
этом стандартные оттискные ложки), а также с
эластическими оттискными материалами средней вязкости
(используют индивидуальные и реже - стандартные
ложки). Добавление новой порции оттискного материала и
повторное наложение оттиска на зубной ряд для его
коррекции считается недопустимой, грубой ошибкой,
поэтому однослойные оттиски могут быть только
одноэтапными. В общем виде методика представляет
собой замешивание оттискного материала, заполнение им
оттискной ложки, нанесение его (по необходимости) на
протезное ложе (альгинатные материалы вносятся
шпателем, силиконовые или полиэфирные -специальным
шприцем), наложение ложки с оттискным материалом на
зубной ряд (при одностороннем оттиске). При
двустороннем оттиске производится смыкание зубных рядов в центральной окклюзии.
Двухслойные оттиски получают с помощью 2 материалов разной вязкости (C Penaflor et al, 1998; M.V.
Richards et al, 1998), используют только эластические
оттискные материалы. Применяя индивидуальные ложки,
сочетают материал средней вязкости с материалом низкой
или ультранизкой вязкости. Используя стандартные ложки,
как правило, сочетают материалы высокой вязкости с
материалом низкой вязкости.
Методика двойного (комбинированного) оттиска
описана многими авторами (Буланов В. И., 1973; Екимов
Б., 1967; Binder R., 1972; Spang H., 1972). Если не
принимать во внимание несущественные детали, то суть ее
заключается в следующем. Стандартной ложкой,
заполненной термопластической массой, получают
предварительный оттиск с протезируемого зубного ряда.
Ложа опорных зубов в оттиске слегка расширяются, после
чего в них создаются углубления (пункты ретенции) для
78
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
сцепления термопластической массы с новым оттискным
материалом. Затем на ложку накладывают эластическую
оттискную массу и ее повторно вводят в полость рта. Под
давлением термопластической массы эластический
оттискный материал дает отпечаток шеек зубов, а в ряде
случаев, проникая в зубодесневые карманы, дает их
отпечаток. Эта методика, по данным В. И Буланова (1974),
дает лучшие результаты у больных с выраженными
зубодесневыми карманами. Редко удается получить
отпечаток поддесневой части шейки зуба у молодых людей
со здоровым пародонтом.
Двухслойные
оттиски
могут
быть
как
одноэтапными, так и двухэтапными. При изготовлении
двухслойного одноэтапного оттиска одновременно
замешиваются материал более высокой вязкости и более
низкой. Первый накладывается на ложку, а другой
вносится (как правило, шприцем) на тот участок зубного
ряда, где требуется особая точность оттиска. Ложка с
оттискным материалом накладывается на зубной ряд.
При изготовлении двухслойного двухэтапного
оттиска вначале замешивается материал более высокой
вязкости, укладывается на ложку и вносится в полость рта.
После его застывания ложка извлекается из полости рта,
замешивается корригирующий материал (более низкой
вязкости), им заполняется ложка, и он также
дополнительно наносится на тот участок протезного ложа,
где требуется более высокое качество оттиска. Ложка
накладывается на зубной ряд.
Известно большое число вариантов двухслойной
двухэтапной методики снятия оттиска:
1) предварительный оттиск получают до
препарирования зубов; он может быть получен с зубов,
покрытых временными коронками; в базисном материале
для облегчения повторного наложения ложки на зубной
79
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ряд
вырезаются
отводные
каналы,
участки,
соответствующие межзубным промежуткам и поднутрения;
2) методика с дополнительной компрессией корригирующего материала; для ее осуществления требуется
специальная ложка (Twin Jection System) (www.dentalkiefer.com); предварительный оттиск получают до
препарирования зубов или с зубов, покрытых временными
коронками, отводные каналы не формируются; после этого
из ложки вытаскивают резиновый шнур, формируя тем
самым канал вдоль зубного ряда для корригирующего
материала, ложку заполняют корригирующим материалом
и накладывают на зубной ряд; через отверстие в ложке и
через подготовленный канал в нее дополнительно нагнетают корригирующий материал системой автоматического
смешивания;
3) с пленкой;
предварительный оттиск может
быть получен как до, так и после препарирования зубов.
Его получают путем замешивания материала высокой
вязкости, заполнения им ложки, покрытия ложки тонкой
полиэтиленовой пленкой и наложения ложки на зубной
ряд; после застывания базисного материала ложка
выводится из полости рта, пленка снимается; отводные
каналы не формируются, замешивается корригирующая
масса, вносится на участок протезного ложа, ею
заполняется ложка, которую накладывают на зубной ряд.
К. Heidl, W. Schaal (1971) рекомендуют с целью создания пространства для оттискного материала получить
оттиск термопластической массой, покрыв ее поверхность
полосками ткани толщиной в 0,5 мм. После получения
первого оттиска ткань удаляют, а оттиск заполняют
эластическим оттискным материалом. М. Spang (1972) для
лучшего отображения зубодесневых карманов повторно
вводит в ложе опорных зубов в оттиске небольшое
80
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
количество того же эластического оттискного материала,
но более жидкой консистенции. N. Stern (1971) считает
методики, подобные последней, не совсем точными, так
как при наложении оттиска на зубы после повторного
введения эластического оттискного материала первый его
слой будет сжат вторым слоем. После выведения оттиска
первый его слой возвратится к первоначальному
положению за счет своей эластичности, сместив при этом
второй слой. Вследствие этого происходит сужение
отпечатка зуба, т.е. оттиск деформируется. Чтобы
деформация не происходила, N. Stern (1971) рекомендует
на жевательных поверхностях и режущих краях
отпечатков зубов создать отверстия для выхода оттискного
материала.
L. Abramowsky (1960) предложил следующую методику двойного оттиска. Сначала ложку заполняют эластической оттискной массой, которой дают слегка загустеть. Затем всю ложку заполняют свежезамешанной
оттискной массой и получают оттиск.
Примером методики изготовления трехслойного
оттиска может быть незаслуженно забытая методика
снятия оттиска с медным кольцом, которая использовалась
раньше при изготовлении фарфоровых коронок. Методика
состоит в заполнении припасованного по культе зуба
медного кольца разогретой термопластической массой (1-й
этап). После ее застывания, кольцо снимается с культи,
заполняется корригирующим материалом и повторно
надевается на культю зуба (2-й этап). До его застывания
либо после на зубной ряд накладывается ложка,
заполненная оттискным материалом.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1.
Характеристика
различных
способов
изготовления штампованных коронок.
81
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 10. «Лабораторные приемы,
используемые
при
изготовлении
металлической
штампованной коронки. Основные и вспомогательные
материалы,
применяемые
при
изготовлении
металлической штампованной коронки».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1.
Основные
конструкционные
материалы,
используемые для изготовления штампованной коронки:
а)штамповка коронок по методу Паркера;
б)штамповка коронок по методу ММСИ;
2. Материалы для изготовления искусственной
коронки.
3. Принцип работы аппаратов для протяжки гильз
(аппараты Шарпа, «Самсон»)
4. Лабораторные этапы изготовления штампованной
коронки по методу ММСИ.
5. Легкоплавкие сплавы, их назначение, особенности
применения легкоплавких сплавов при
изготовлении
золотых коронок.
Штампованные
коронки
изготавливают
из
цилиндрической формы металлических колпачков – гильза
на
металлических
штампах.
Для
получения
металлического штампа предварительно изготавливают
его форму из гипса. Для этой цели служит гипсовое
основание смоделированного зуба на модели, из которой
вырезают фрагмент. Штамповка осуществляется из
стандартных стальных гильз или золотых дисков. Нужный
диаметр гильзы путем уменьшения ее диаметра в
аппаратах Шарпа или «Самсон». Различают внутреннюю,
наружную и комбинированную штамповки. Наибольшее
82
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
распространение получила комбинированная штамповка
по методу ММСИ (Д.Н. Цитрин).
Клинико-лабораторная
последовательность
изготовления штампованной коронки схематично может
быть представлена следующим образом:
1.
Обследование,
постановка
диагноза,
препарирование, получение рабочего и вспомогательного
оттисков.
2.
Изготовление моделей, восстановление воском
анатомической формы.
3.
Изготовление гипсового штампа и контрштампа.
4.
Изготовление 2-х металлических штампов и
контрштампов.
5.
Подбор стандартной гильзы и нержавеющей стали.
При необходимости уменьшение её диаметра с помощью
аппаратов Шарпа и «Самсон».
6.
Предварительная и окончательная штамповка
искусственной коронки по методу ММСИ.
7.
Припасовка искусственной коронки.
8.
Отбеливание, полировка штампованной коронки.
9.
Фиксация искусственной коронки цементом на зубе.
При
изготовлении
штампованной
коронки
металлический
сплав
подвергается
пластической
деформации. В результате механического воздействия
структура металла и его свойства изменяются: металл
становится жестким и плохо поддающимся штамповке.
Образуется так называемый наклеп. Поэтому для
восстановления прежней структуры металла необходимо
гильзу подвергать термической обработке в пламени
паяльного аппарата до температуры 1100º (отжиг). Сплав
золота 900 пробы подвергается меньшему нагреву, при
этом температура должна быть меньше температуры
плавления. Следует отметить, что после штамповки
золотых коронок перед отжигом для полного удаления
83
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
следов легкоплавкого металла с поверхности золота,
коронку кипятят 2-3 минуты в 40% соляной кислоте или
азотной кислоте. Если этого не сделать, то при нагреве
частицы свинца включаются в структуру золотого сплава,
способствуя появлению трещин и дыр при дальнейшей
штамповке.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1. Ошибки и осложнения при протезировании дефектов
коронковой части зуба штампованными коронками.
84
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 11. «Требования, предъявляемые к
искусственным коронкам. Методика припасовки
штампованных металлических коронок. Критерии
оценки качества искусственных коронок. Правила и
последовательность
фиксации
искусственных
коронок».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1.Требования, предъявляемые к искусственным
коронкам.
2.Припасовка штампованной коронки.
3.Ошибки
и
осложнения
при
припасовке
штампованных коронок, способы их предотвращения и
устранения.
4. Классификация материалов, применяемых для
фиксации искусственных коронок.
5.Характеристика адгезивных свойств материалов в
зависимости от состояния коронковой части зуба
(витальный, девитальный, штифтовая конструкция) и
степени дисперсности абразивного материала. Дентинные
кондиционеры.
6. Последовательность фиксации искусственных
коронок.
Требования
к
искусственным
коронкам
предъявляются следующие:
1. Искусственная коронка должна соответствовать
форме препарируемого зуба.
2. Плотно охватывать шейку зуба.
3. Края коронки должны доходить до десневого края
или заходить в десневую бороздку не более 0,3 мм.
4. Коронка должна восстанавливать окклюзионный
контакт с зубами антагонистами.
85
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
5. Коронка должна восстанавливать контакт с рядом
стоящими зубами.
Материалы, применяющиеся для фиксации
искусственных коронок.
Материалы для временной
Материалы для
фиксации
постоянной фиксации
1. Цинкоксидэвгеноловые
1. Цинк-фосфатные
цементы
(«Висцин»,
материалы («Репин», «Temp
«Унифас», «Диоксивисфат»,
Bond»)
«Фосфат цемент»
2. Безэвгенольные цементы
3. Поликарбоксилатные
для временной фиксации
цементы (Adgezor Carbofine,
(«Temp Bond NE»,
Carboco)
«Провикол»)
3. Кальций содержащие
4. Стеклоиономерные
цементы для временной
цементы
фиксации («Ортофикс
(«Стион», «Rely X»)
аква»)
Композитные цементы
(«Rely X ARC», «Panavia F»
«Calibra»)
Фиксация искусственной коронки
Перед
фиксацией
искусственная
коронка
дезинфицируется перекисью водорода и спиртом,
высушивается воздухом. Зуб очищается от зубного налета,
затем изолируется от слюны ватными валиками и
подвергается медикаментозной обработке перекисью
водорода, 0,06% хлоргексидином, настойкой йода и т.п.
Струей теплового воздуха производится сушка твердых
тканей. Замешанный до «сметанообразной» консистенции
цемент вносится на 1/3 в искусственную коронку, которая
86
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
устанавливается на зубе под контролем окклюзии. Через
10-15 минут излишки цемента могут быть удалены зондом.
Характеристика адгезивных свойств
стоматологических цементов.
Адгезия стоматологических цементов к твердым
тканям зуба и стенкам искусственной коронки зависит от
ряда факторов. На эффективность фиксации помимо
свойств самих материалов оказывают влияние форма
культи, методы инструментальной и медикаментозной
обработки твердых тканей зуба и внутренней поверхности
коронок (Грицай И.Г., Гаража С.Н., 1998), толщина
цементной пленки.
Наибольшей адгезией к эмали обладают цинкфосфатные и поликарбоксилатные цементы, к дентину –
поликарбоксилатные и стеклоиономерные цементы при
условии фиксации на зубы с сохраненной пульпой.
Адгезия к поверхности металла превышает адгезию к
твердым тканям зуба и данная закономерность характерна
для всех типов фиксирующих материалов.
Краевая проницаемость материалов по границе
цемент-дентин с проникновением в дентинные канальцы
может вести к развитию патологии твердых тканей и
пульпы и пульпы. Значительная краевая проницаемость
характерна для цинк-фосфатных и стеклоиономерных
цементов при использовании последних для фиксации
протезов на депульпированные зубы.
Зависимость свойств фиксирующих материалов от
состояния твердых тканей опорных зубов наиболее четко
выявляется для стеклоиономерных цементов. Недостаток
влаги в дентине депульпированых зубов нарушает процесс
отверждения и стабилизации материала, что отрицательно
сказывается на адгезии к твердым тканям и значительно
увеличивает краевую проницаемость. В то же время
взаимодействие стеклоиономеров с дентином витальных
87
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
зубов обеспечивает силу адгезии материала и
минимальную краевую проницаемость.
Применение
в
качестве
средства
для
медикаментозной обработки дентина ЭДТА (10% раствор с
рН 7,4 в течение 2 мин) обеспечивает растворение
аморфного
слоя,
образующегося
в
процессе
препарирования, раскрытие и расширение дентинных
канальцев, увеличивает пористость твердых тканей.
Подобная обработка позволяет увеличить адгезию цинкфосфатных (в 2-3,5 раза) и некоторых стеклоиономерных
цементов,
может несколько
уменьшить
адгезию
поликарбоксилатных цементов (в 1,2-1,5 раза) за счет
декальцинации поверхностных слоев и уменьшения
химической адгезии.
Инструментальная обработка определяет характер
микрорельефа поверхности и влияет на свойства
материалов.
Грубая
инструментальная
обработка,
приводящая к образованию наиболее шероховатой
поверхности,
повышает
адгезию
цинк-фосфатных
цементов и неблагоприятно сказывается на адгезии
поликарбоксилатных и стеклоиономерных цементов.
Существует
зависимость
шероховатости
препарированной поверхности от вида бора, от скорости
вращения абразивного инструмента и от твердости объекта
препарирования. Увеличение шероховатости поверхности
твердых тканей зубов обеспечивается увеличением
зернистости алмазной крошки боров и снижением
скорости вращения инструмента, что ведет к повышению
адгезии цинк-фосфатных цементов (в среднем в 1,8 раза).
Снижение шероховатости за счет использования алмазных
боров с мелкой зернистостью при высокой скорости
вращения повышает адгезию поликарбоксилатных и
стеклоиономерных цементов (в среднем в 1,5 раза).
88
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Максимальной адгезией к металлу обладают цинкфосфатные цементы при исследованиях на сдвиг и
поликарбоксилатные цементы при исследованиях на
отрыв, а минимальной - стеклоиономерные цементы.
Наибольшая адгезия всех цементов достигается за счет
удаления с поверхности коронки оксидной пленки, и,
наоборот, наличие оксидной пленки снижает адгезию
цементов к металлу.
Культевые штифтовые вкладки перед фиксацией
цельнолитых процессов
целесообразно
подвергать
пескоструйной обработке или обрабатывать поверхность
борами для снятия оксидной пленки. При невысоких
коронках
благоприятно
использование
поликарбоксилатных
цементов
и
цинк-фосфатных
цементов – при высоких клинических коронках.
Толщина цементной пленки влияет на степень
адгезии к твердым тканям зуба. Чем тоньше цементная
пленка, тем выше адгезия у всех типов цементов.
Композитные цементы могут обеспечить более высокую
адгезию, чем другие виды цементов, при увеличении
толщины цементной пленки. Композитные цементы
обладают минимальной краевой проницаемостью.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1. Протезирование коронками с облицовкой по
Белкину и Погодину.
89
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 12. «Клинические и лабораторные
приемы
протезирования
фарфоровыми
и
пластмассовыми коронками».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Показания и противопоказания к изготовлению
фарфоровых и пластмассовых коронок.
2. Методика препарирования.
3. Снятие оттиска под фарфоровую коронку.
4. Лабораторные этапы изготовления фарфоровой
коронки.
5. Технология изготовления пластмассовых коронок,
процесс полимеризации.
6. Припасовка и фиксация фарфоровых и пластмассовых
коронок в полости рта.
7. Одномоментное
(клиническое)
изготовление
временных
пластмассовых
коронок
из
быстрополимеризующихся пластмасс.
8. Возможные осложнения и ошибки.
С помощью фарфоровых коронок можно полностью
восстановить форму и функцию коронковой части зуба.
Эти коронки имеют естественный и стабильный цвет, так
как показатели отражения света фарфора и эмали зуба
очень схожи. Фарфоровые коронки могут применяться для
устранения дефектов резцов, клыков, премоляров и, реже
моляров.
Однако
из-за
хрупкости
приходится
ограничивать показания к применению фарфоровых
коронок. Они показаны при частичных дефектах
коронковой части зуба, вызванных кариесом или травмой,
клиновидных дефектах, когда не представляется
возможным восстановить анатомическую форму и
эстетический вид путем пломбирования или с помощью
90
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
вкладок;
при
изменении
цвета
коронки
зуба
(кровоизлияния или гибель пульпы зуба, кислотный
некроз, флюороз, нарушение амелогенеза и др.); аномалиях
формы зуба; аномалиях положения зубов; системное
поражение группы зубов, вызванном флюорозом,
гипоплазией, атипичными дефектами или патологической
стираемостью передних зубов у взрослых.
При препаровке зубов под фарфоровые и
пластмассовые конструкции врач должен четко обозначить
цели и принципы сошлифовывания, исходя из знаний зон
безопасности фронтальных и жевательных зубов (Н.Г.
Аболмасов, 1967; Б.А. Клюев, 1972). При этом необходимо
учитывать возрастные особенности микротопографии
твердых тканей по отношению к пульпе.
Однако
имеются
некоторые
особенности.
Препарирование зубов, как правило, начинают с сепарации
дисками, конусовидными и фиссурными борами с
алмазным покрытием.
При препаровке зубов под искусственные коронки
ставятся следующие цели:
1)
создание
ретенционной
устойчивости
конструкций;
2)
создание
рациональной
окклюзионной
поверхности;
3) предохранение зубных структур от возможных
осложнений.
При препаровке зуба должна быть сформирована
культя удовлетворительной длины и достаточной площади
поверхности. Необходимо стараться соблюсти идеальный
угол конвергенции апроксимальных стенок фронтальных
зубов, по всеобщему мнению исследователей с
практической точки зрения оптимальный угол сходимости
должен составлять от 6 до 10. Препарируя фронтальные
зубы, очень часто проблемой является создание
91
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
палатинально-аксиальной стенки достаточной длины,
которая обеспечила бы ретенцию и опору (Г.Г. Полевский,
А.Г. Бахминов, 1998).
Предложения специалистов по степени конусности
боковых стенок опорных зубов значительно отличаются
друг от друга. Единичные сообщения о реакции сосудов
пульпы на препарирование не учитывает степень
конвергенции боковых стенок. Исследования (С.И.
Абакаров, И.К. Логинова, Д.В. Сорокин, 2001) показали,
что возможна различная реакция сосудов (констрикция
или дилятация) у трети пациентов. Несмотря на хорошую
лабильность регуляторных механизмов и большие
компенсаторные возможности кровоснабжения пульпы,
угол конвергенции стенок (т.к. глубина препаровки) имеет
существенную роль, особенно при степени конвергенции
стенок более 12, что обусловлено угрозой развития
гиперемии пульпы и травматического пульпита. Поэтому
угол конусности боковых стенок витальных зубов должен
быть не более 12. Необходимо на этапе обследования и
подготовки
зубочелюстной
системы
определить
возможность сохранения витальности или необходимость
депульпирования опорных зубов.
Препаровка передних зубов вследствие наличия
сравнительно ограниченной поверхности для ретенции и
прочности должна проводится с очень большой
тщательностью и точностью.
Полезными могут быть следующие рекомендации:
1. Использование боров с известным диаметром.
2. Посредством
ориентировочных глубинных
сечений планирование систематизированного процесса
удаления зубной ткани (должна быть создана лабиальная
кривизна зуба).
3. Измерение лабиальной и лингвальной толщины
временных коронок для уточнения точности препаровки.
92
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Для того, чтобы режущий край приобрел
надлежащий вид по отношению к функции и эстетике,
некоторые авторы высказываются за «скашивание»
режущей трети препарированной культи.
Плоское лабиальное снятие может оказаться
опасным из-за травмы пульпы в связи с характерной
топографией пульпарной камеры, а затем привести к
чрезмерной конусности препаровки и как следствие к
просвечиванию опакового слоя через тонкий слой
дентинового фарфора, либо режущая треть коронки будет
чрезмерно увеличена.
Если препарирование зуба врачом-ортопедом
проводится при помощи создания направляющих канавок
определенной глубины, которые создаются алмазными
борами с известной калиброванной глубиной, то режущий
край культи устанавливается сам собой в правильной
позиции.
Для ориентации режущего края может служить
также соседний зуб. Если соседний зуб не препарируется,
то он является идеальным ориентиром для остальных
препарируемых зубов. Если все-таки и этот зуб должен в
итоге быть отпрепарирован, то он препарируется в конце.
Что касается этого последнего зуба, то он может сам себе
служить
ориентиром,
если
применить
метод
препарирования половины зуба. Заключается это в том,
что сначала препарируется половина последнего зуба, а
затем зуб препарируется до конца. Часто возникают
ситуации, когда отсутствуют начальные исходные данные.
Происходит это при повторном протезировании после
снятия
старых
коронок
или
в
случае
сильнодеформированной формы зубов при некачественном
пломбировании. В таких вариантах препарирование
проводится по усмотрению врача. Затем на основе
диагностической восковой моделировки изготавливаются
93
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
временные коронки из пластмассы, учитывающие все
корректировки. После того, как временные коронки
удовлетворяют
эстетическим
и
функциональным
требованиям, следует измерить их лабиальную толщину
при помощи микрометра если требуется внести
дополнительную корректуру в препарированные зубы (Г.Г.
Полевский, А.Г. Бахминов, 1998).
Важное значение имеет формирование края
фарфоровой коронки, его расположение, толщина и
конфигурация, а следовательно препарирование зуба без
уступа или с уступом в пришеечной области, его форма,
ширина и протяженность по периметру. Для фарфоровой
коронки рекомендуется препарирование придесневой
области с круговым уступом под 90º, реже под 135º или
символом уступа. Уступ – это площадка для фарфоровой
коронки,
несущая
на
себе
нагрузку,
создавая
определенную пришеечную толщину коронки, и
препятствующая тем самым ее раскалыванию. Толщина и
длина края коронки, вводимой в зубодесневой желобок,
должны соответствовать физиологическим параметрам
последнего, которые, как известно, не одинаковы не
только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в
зависимости от поверхности. Для создания соответствия
параметров края коронки и зубодесневого желобка
возможны два варианта. При препарировании зуба без
уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и
сводится «на нет» на участке погружения. Второй путь обработка зуба с созданием уступа, уровень которого
определяется в зависимости от глубины желобка, а ширина
адекватна состоянию свободного края десны. Уступ
располагается над десной, на уровне десны и ниже уровня
десневого края. Ширина уступа может варьировать от 0,5
до 2 мм. Надо учитывать, что, создавая уступ, можно
повредить пульпу. Следует помнить, что создание уступа
94
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
уменьшает возможность раздражения тканей десны краем
коронки, увеличивает прочность последней и улучшает
эстетические требования.
При препарировании под пластмассовую коронку
форма культи и уступ создаются такие же, как
фарфоровую коронку, однако часть врачей не формируют
круговой уступ, ограничиваясь созданием его символа.
Лабораторные методы изготовления
фарфоровых коронок:
1. Обжиг на огнеупорной модели
2. Обжиг на платиновой фольге
3. Литьё фарфора
4. Литьевое прессование
5. Литьевое прессование каркаса коронки с последующим
послойным нанесение и обжигом в печи для обжига
керамики
6. Гальванотехнология получения каркаса коронки с
последующим послойным нанесение и обжигом в печи для
обжига керамики.
7.
Компьютерное
фрезерование
(фрезерование
стандартного керамического блока по компьютерной
программе).
При изготовлении пластмассовой коронки большое
распространение в нашей стране получил метод
компрессионного
прессования
пластмасс
с
полимеризацией на водяной бане.
Стадии полимеризации пластмассового теста:
1. Песочная
2. Стадия тянущихся нитей
3. Тестообразная
4. Резиноподобная
5. Твёрдая
Традиционно полимеризацию пластмассы проводят
на водяной бане. Для этого пластмассу в тестообразной
95
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
стадии формуют в кювету, укрепляют в бюгеле и
помещают в воду комнатной температуры. Усредненный
полимеризационный
режим
можно
представить
следующим образом: в течение 45 минут воду доводят до
кипения, 45 минут поддерживают температуру 100º С,
затем извлекают и охлаждают на воздухе (примерно 45-60
минут) либо оставляют остывать в этой же воде. Тогда
можно приступать к шлифовке и полировке пластмассовой
коронки.
Способы изготовления временных защитных коронок из
пластмассы:
1. До препарирования зуба получить оттиск, отлить
модель, на модели опрепарировать зуб и по традиционной
технологии в лаборатории изготовить временную
пластмассовую коронку. В клинике отпрепарировать зуб и
припасовать защитную коронку, уточнив ее прилегание
посредством
клинической
перебазировки
быстротвердеющей пластмассой. Отрицательной стороной
перебазировки
является
неблагоприятное
действие
несвязанного мономера самотвердеющей пластмассы на
раневую поверхность зуба.
2. До препарирования при сохраненной коронковой части
зуба снять оттиск альгинатной или силиконовой оттискной
массой. После препарирования внести в слепок
быстротвердеющую пластмассу, например карбодент,
темпрон, и наложить на зубной ряд. Можно для этой цели
воспользоваться композитом химического отверждения
(Protemp II).
3. После
препарирования
зуба
замешать
быстротвердеющую пластмассу, наложить на зуб и придать
ориентировочную форму. После затвердевания пластмассы
фрезами и борами сформировать окончательную форму
временной коронки. При необходимости применить
клиническую перебазировку. В качестве формы можно
96
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
использовать стандартные целлулоидные колпачки,
заполняемые пластмассой.
4. По оттиску, полученному альгинатной массой,
отливают две гипсовые модели. На одной модели с помощью термовакуумного аппарата и пластинки из
полистирола
толщиной
0,4
мм
изготавливают
индивидуальную ложку. Она должна закрывать все
опорные зубы, а при протезировании мостовидным
протезом охватывать не менее двух зубов с каждой
стороны дефекта. На второй гипсовой модели опорные
зубы подготавливают под пластмассовые коронки.
Приготовленный фрагмент индивидуальной ложки из
полистирола смазывают тонким слоем вазелина,
заполняют самотвердеющей пластмассой и накладывают
на подготовленные опорные зубы гипсовой модели. После
полимеризации пластмассы готовые коронки освобождают
от индивидуальной ложки и гипса, обрабатывают,
полируют и передают в клинику. При изготовлении
временного мостовидного протеза из пластмассы на
первой модели в области дефекта укрепляют липким
воском стандартные пластмассовые зубы, учитывая
окклюзионные взаимоотношения. Искусственные зубы
переходят сначала в индивидуальную ложку из
полистирола при ее изготовлении, а затем соединяются с
опорными коронками мостовидного протеза с помощью
самотвердеющей пластмассы.
97
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 13. «Клинические и лабораторные
приемы
протезирования
цельнолитыми,
металлокерамическими,
металлопластмассовыми
коронками».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Перечислить клинические и лабораторные этапы
изготовления
металлокерамической,
металлопластмассовой коронки.
2.
Методика
припасовки
цельнолитой
комбинированной
коронки
(металлокерамика,
металлопластмасса) в полости рта.
3. Коррекция окклюзионных взаимоотношений.
Коррекция цвета облицовки.
4. Глазурирование металлокерамической коронки.
Фиксация коронки на цемент.
5. Возможные ошибки на клинико-лабораторных
этапах изготовления цельнолитых комбинированных
коронок и осложнения при их использовании.
Показания к применению металлокерамических
протезов могут быть определены следующим образом:
1.
Нарушение анатомической формы и цвета коронок
естественных зубов вследствие как приобретенных
патологических состояний (кариес, травма, клиновидные
дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после
пломбирования или приема лекарств — "тетрациклиновые
зубы" и др.), так и врожденных (аномалии величины,
формы, положения зубов, структуры твердых тканей —
наследственные
поражения
эмалевого
покрова
(несовершенный амелогенез) и др.).
2.
Повышенное стирание твердых тканей зубов.
98
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
3.
Наличие металлических или пластмассовых
коронок, не отвечающих эстетическим требованиям.
4.
В качестве шинирующей конструкции при
заболеваниях пародонта.
5.
В качестве опорного элемента мостовидного
протеза и съемных протезов.
6.
Явления
аллергии
к
пластмассовым
и
металлическим несъемным протезов.
Во
всех
вышеперечисленных
случаях
металлокерамические коронки показаны при условии
достаточной толщины стенок зубов (опорные зубы должны
иметь выраженные по размерам клинические коронки,
когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину
металлокерамической коронки возможно без опасности
вскрытия полости зуба).
Противопоказания
к
изготовлению
металлокерамических коронок:
Абсолютные:
- низкие, мелкие или плоские клинические коронки
опорных зубов с тонкими стенками, при которых
невозможно сошлифовывать твердые ткани на толщину
коронки без вскрытия полости зуба;
- заболевание пародонта тяжелой степени.
Относительные:
- протезирование зубов с живой пульпой у детей и
подростков до 18 лет;
- резцы нижней челюсти с живой пульпой, невысокой
и узкой клинической коронкой;
- аномалии прикуса с глубоким резцовым
перекрытием;
- парафункции жевательных мышц.
К относительным противопоказаниям, (В. И. Буланова
(1991)), могут быть отнесены:
99
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
1. аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием
2. резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой
клинической коронкой
3. повышенная стираемость твердых тканей зубов
4. парафункции жевательных мышц.
Виды металлокерамических коронок в зависимости
от
размещения
фарфоровой
облицовки:
1. фарфоровая облицовка покрывает большую часть
поверхности зуба;
2 — фарфоровая облицовка покрывает губную
поверхность, режущий край;
3 — фарфоровая облицовка покрывает лишь губную
поверхность.
При препарировании резцов верхней челюсти с
контактных поверхностей снимают до 1 мм ткани, как и с
аналогичных поверхностей клыков, не забывая при этом,
что толщина стенок на мезиальной поверхности всегда
меньше, чем на дистальной. Препарирование всех
передних верхних зубов с небной стороны проводится
только
на
толщину
металлического
колпачка.
Мезиодистальная бороздка верхних премоляров является
опасной зоной, и слой снимаемых здесь тканей не должен
превышать 0,5—1 мм. У первого моляра верхней челюсти
фарфором можно облицовывать только переднещечный
бугорок, видимый при улыбке и разговоре. Исходя из
этого и слой снимаемых тканей может доходить до 2 мм.
При необходимости расширить площадь облицовки
возможно некоторое утолщение её вестибулярной
поверхности, это не вызовет нарушения речи или
несоответствия
эстетическим
требованиям.
У нижних премоляров и первых моляров фарфором
покрывают жевательные, вестибулярные и язычные
поверхности. Последние две можно облицовывать до
экватора, поскольку они видны при улыбке и разговоре,
100
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
особенно у лиц небольшого роста. Слой снимаемых здесь
тканей составляет 1,5—2 мм. Моляр с язычной стороны
фарфором можно не покрывать.
Решение о формировании кругового уступа или частичного (только с вестибулярной и сходящего на нет с
контактных сторон) решает врач, исходя из клинической
картины.
Уступ может быть прямой, скошенный, с выемкой и
комбинированный. Клиницисты предлагают различные
виды уступов - под углом 90° и 135°, желобообразный, под
углом 90° со скосом в 45° и символ уступа (рис.1). Чаще
всего применяют уступ, скошенный под углом 135° по
отношению к продольной оси зуба.
Рис. 6. Виды пришеечных уступов при
изготовлении металлокерамических коронок:
а – под углом 135; б – под углом 90; в – под углом 90 со
скосом 45;
г – желобообразный уступ; д – символ уступа.
Начало скоса находится на уровне края десны, а
окончание - на уровне середины десневой щели. На
апроксимальных поверхностях зубов уступ-скос может
создаваться частично, повторяя контуры десневого сосочка, и находится на уровне половины глубины десневого
желобка. Ширину уступа определяют в зависимости от
анатомических особенностей и толщины стенок полости
101
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
препарируемого зуба. Ширина может колебаться в пределах 0,5-1,0 мм. Надо учитывать, что создавая уступ,
можно повредить пульпу. Следует помнить, что создание
уступа уменьшает возможность раздражения тканей десны
краем коронки, увеличивает прочность последней и
улучшает
эстетические
требования,
исключая
просвечивания края металлического каркаса.
Последовательность изготовления
металлокерамического протеза следующая:
1) Обследование, постановка диагноза, препарирование
зуба, наложение временной коронки;
2) Получение двухслойного слепка
3) изготовление комбинированной разъемной модели;
подготовка моделей опорных зубов;
4) изготовление воскового или пластмассового остова
(колпачков) коронок;
5) замена воска на металл методом литья;
6) припасовка и шлифовка каркаса на модели;
7) примерка каркаса металлокерамической коронки в
полости рта, определение цвета керамического покрытия;
8) обезжиривание поверхности каркаса и получение
оксидной пленки;
9) нанесение первого—грунтового— слоя керамического
покрытия и его обжиг;
10) моделирование из дентинной и эмалевой масс формы
коронки; второй обжиг;
11) коррекция размера, формы керамического покрытия,
окклюзионной поверхности коронки; третий обжиг;
12) припасовка протеза в полости рта, коррекция
окклюзионных взаимоотношений и формы;
13) при необходимости коррекция цвета методом
раскрашивания и глазуровка протеза при окончательном
(четвертом) обжиге;
102
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
14) фиксация протеза в полости рта.
Приступая
к
протезированию,
важно
точно
представлять объем хирургического вмешательства,
который зависит не только от толщины колпачка (она
всегда примерно одинакова), но и от места расположения
фарфоровой облицовки.
1
2
2
3
Рис. 7.
— фарфоровая облицовка покрывает
большую часть поверхности зуба; 2— фарфоровая
облицовка покрывает лишь губную поверхность; 3 —
фарфоровая облицовка покрывает губную поверхность,
режущий край.
Припасовка металлического каркаса в полости
рта.
Металлический колпачок должен без усилий
накладываться на культю зуба, точно прилегать к уступу,
межокклюзионная и межзубные щели должны быть в
пределах 0,8-1,2 мм. Толщина каркаса 0,3-0,4 мм. Если
колпачок сразу не накладывается на зуб, то используется
маркировочный лак (например, «Pico-Mark»), наносимый
на внутреннюю поверхность колпачка или культю
препарированного зуба с последующим наложением
колпачка.
Участки
каркаса,
лишенные
маркера
сошлифовывают фрезой или алмазным бором. Иногда
103
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
прибегают к дополнительному препарированию культи
зуба, однако самым правильным в подобных ситуациях,
все-таки, было бы повторное снятие оттиска и
изготовление по нему нового колпачка.
После примерки колпачка определяют цвет
керамической облицовки. Традиционно используют
эталоны цветов стандартных расцветок (Vita, Vitapan 3D
master, Chromaskop), а также приборы для определения
цвета («Vita easy shade»). Определение цвета производится
при естественном освещении, исключая попадание прямых
солнечных лучей. Соседние зубы предварительно
увлажняются. Приступая к определению цвета, полезно
нарисовать цветовую схему коронки с обозначением
границ отдельных цветов. Цвет коронки должен быть
определен сравнительно быстро, т.к. со временем
наступает усталость глаз врача и выбранный цвет может не
соответствовать действительному цвету. В таких случаях
целесообразно советоваться с пациентом и техником.
Припасовка металлокерамической коронки в полости
рта.
При припасовке металлокерамической коронки
оценивают точность восстановления анатомической
формы, восстановление межзубных и окклюзионных
контактов, прилегание к придесневой зоне, уступу.
Используя копировальную бумагу, можно получить
отпечатки участков, препятствующих наложению коронки
и смыканию зубов. Изучение окклюзионных контактов
производится в центральной, передней и боковых
окклюзиях. Добиваются беспрепятственного смыкания
искусственной коронки с соседними зубами и зубамиантагонистами.
При
необходимости
можно
скорректировать форму путем дополнительного нанесения
фарфоровой массы. При необходимости коррекция цвета
искусственной коронки может быть произведена
104
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
посредством нанесения красителей. Красители можно
наносить вместе с глазурью.
Глазурование керамического покрытия
Глазурование
направлено
на
придание
керамическому покрытию блеска, характерного для эмали
естественных зубов. Проверив качество фарфорового
покрытия в полости рта, коронку вновь передают в
лабораторию, вносят соответствующие указаниям врача
изменения в микрорельеф, поверхность керамики
шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде.
Высушенный протез при необходимости подкрашивают с
помощью
специальных
красителей.
Глазурование
проводят без вакуума. После предварительного прогрева у
входа печи при температуре 910 ±10° С в течение 5 мин
проводят нагревание на лотке при температуре 750°С в
течение 3 мин. Затем температуру повышают с 750° до
91О±10°Си после достижения конечной температуры
выдерживают 2—3 мин. Протез медленно выводят из печи
и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую
часть, не покрытую фарфором, полируют обычным
механическим способом, удаляют окалину внутри коронки
и передают протез в клинику для наложения в полости рта.
105
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ТЕМА № 14. «Ошибки и осложнения при
протезировании
Коллоквиум № 2.
искусственными
коронками»
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Клинические
обоснования
ортопедического
лечения
искусственными
цельнометаллическими
штампованными коронками.
2. Препарирование
зубов
при
изготовлении
штампованной коронки. Методы обезболивания. Набор
инструментов для препарирования зубов.
3. Требования к правильно отпрепарированному
зубу под цельнометаллическую штампованную коронку.
Снятие слепка (рабочего и вспомогательного).
4. Характеристика оттискных материалов.
5. Получение гипсовых моделей.
6. Осложнения при препарировании и получении
оттисков.
7. Фиксация зубных рядов в центральной окклюзии.
8. Основные
конструкционные
материалы,
используемые для изготовления штампованной коронки:
а)штамповка коронок по методу Паркера; б)штамповка
коронок по методу ММСИ;
9. Материалы для изготовления искусственной
коронки.
10. Принцип работы аппаратов для протяжки гильз
(аппараты Шарпа, «Самсон»)
11. Лабораторные этапы изготовления штампованной
коронки по методу ММСИ.
12.
Легкоплавкие сплавы, их назначение,
особенности применения легкоплавких сплавов при
изготовлении золотых коронок.
106
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
13. Требования, предъявляемые к искусственным
коронкам.
14. Припасовка штампованной коронки.
15. Ошибки
и осложнения при
припасовке
штампованных коронок, способы их предотвращения и
устранения.
16. Классификация материалов, применяемых для
фиксации искусственных коронок. Характеристика
адгезивных свойств материалов в зависимости от
состояния
коронковой
части
зуба
(витальный,
девитальный,
штифтовая конструкция) и степени
дисперсности
абразивного
материала.
Дентинные
кондиционеры.
17. Перечислите
последовательность
фиксации
искусственных коронок.
18. Показания и противопоказания к изготовлению
фарфоровых и пластмассовых коронок.
19. Методика препарирования под пластмассовую и
фарфоровую коронки.
20. Снятие оттиска под фарфоровую коронку.
21. Лабораторные этапы изготовления фарфоровой
коронки.
22. Технология
изготовления
пластмассовых
коронок, процесс полимеризации.
23. Припасовка и фиксация фарфоровых и
пластмассовых коронок в полости рта.
24. Одномоментное (клиническое) изготовление
временных пластмассовых коронок из быстротвердеющих
пластмасс. Материалы, применяемые для изготовления
временных коронок.
25. Возможные осложнения и ошибки.
26. Методика
припасовки
цельнолитой
комбинированной
коронки
(металлокерамика,
металлопластмасса) в полости рта.
107
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
27. Коррекция окклюзионных взаимоотношений.
Коррекция цвета облицовки.
28. Глазурирование металлокерамической коронки.
Фиксация коронки на цемент.
29. Возможные ошибки на клинико-лабораторных
этапах изготовления цельнолитых комбинированных
коронок и осложнения при их использовании.
Клинические ошибки при ортопедическом лечении с
применением металлокерамических коронок могут
возникать на любом этапе изготовления данных
конструкций.
Они
связаны
с
необходимостью
значительного сошлифовывания тканей, многоэтапностью
и технологической сложностью изготовления.
При препарировании интактных зубов может
возникнуть
травматический
пульпит,
являющийся
следствием вскрытия полости зуба, термического ожога
пульпы и вибрационного воздействия бора во время
препарирования. Такое осложнение может возникнуть при
неправильном режиме препарирования, отсутствии
адекватного
воздушно-водяного
осложнения,
использования
нецентрированных
наконечников.
Травматический пульпит может развиться и в отдаленные
сроки после препарирования в следующих ситуациях:
- не проведено временное защитное покрытие
препарированных зубов пластмассовыми коронками;
- временные коронки изготовлены во рту пациента из
быстротвердеющих акрилатов;
- временные коронки не фиксированы надежно
лечебными пастами.
Отдельную
группу
составляют
осложнения,
обусловленные возникновением вторичного кариеса (зубы
с кариозными поражениями твердых тканей. Причиной
вторичного кариеса могут быть ошибки, связанные с
108
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
неправильной
фиксацией
искусственной
коронки,
некачественные коронки (широкие коронки, короткие
коронки).
При создании чрезмерной конусности (свыше 12º)
или при значительном укорочении культи зуба
наблюдается нарушение фиксации искусственной коронки,
а также сколы облицовочного материала. При
недостаточном укорочении культи техник вынужден
наносить слишком тонкий слой фарфоровой массы, что
также может приводить к последующим сколам. При
препарировании зубов без уступа в пришеечной области
могут развиться следующие осложнения:
- скол облицовочного материала в пришеечной зоне
из-за возможной деформации металлического каркаса;
- косметический дефект в области шейки зуба из-за
просвечиваимости опакера;
- травма краевого пародонта утолщенным краем
коронки.
Небрежности,
допускаемые
при
выверении
артикуляции приводят к перегрузке пародонта опорного
зуба, сколам облицовочного покрытия.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1. Технология Scalpture/Fibre Core при изготовлении
безметалловых несъемных ортопедических конструкций.
109
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Тема 15. «Частичная потеря зубов. Особенности
клинического обследования. Классификация дефектов
зубных рядов. Обоснование применения мостовидных
конструкций
зубных
протезов
(показания
и
противопоказания к применению). Требования к
мостовидным протезам. Особенности препарирования
опорных зубов. Методика получения оттисков и
критерии их оценки. Биомеханика мостовидных
протезов. Основные принципы конструирования
мостовидных протезов. Определение и методы
фиксации центральной окклюзии при изготовлении
мостовидных протезов».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1.Ведущие симптомы клиники частичной потери
зубов.
2.Характеристика дефектов зубных рядов и их
классификация (Кеннеди, Гаврилов).
3.Понятие о функциональной перегрузке зубов и
компенсаторных механизмах зубочелюстной системы.
4.Понятие о мостовидных протезах, их составные
элементы.
5.Показания к изготовлению мостовидных протезов.
6.Клинико-теоретическое
обоснование
выбора
конструкции мостовидного протеза.
7. Виды мостовидных протезов, их конструктивные
элементы.
8.Особенности препарирования опорных зубов под
мостовидные протезы.
9. Определение и методы фиксации центральной
окклюзии при изготовлении мостовидных протезов.
110
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Частичная потеря зубов как самостоятельная
нозологическая форма поражения зубочелюстной системы
–
заболевание,
характеризующиеся
нарушением
целостности
зубного
ряда
или
зубных
рядов
сформированной зубочелюстной системы при отсутствии
патологических изменений в оставшихся зубах и всех
элементах этой системы. Наиболее распространенными
причинами частичной потери зубов являются кариес и его
осложнения, а также заболевания пародонта.
Больные предъявляют различные жалобы. Это могут
быть жалобы на эстетический недостаток, нарушение речи,
разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность
откусывания пищи, затруднение или невозможность
пережевывания пищи.
Ведущими симптомами при дефектах зубных
рядов являются:
1. нарушение непрерывности зубного ряда;
2. распад зубного ряда на самостоятельно
действующие
группы
зубов
–
функционирующие и нефункционирующие;
3. функциональная
перегрузка
пародонта
оставшихся зубов;
4. деформация
окклюзионной
поверхности
зубных рядов;
5. изменения в ВНЧС в связи с потерей зубов;
6. нарушение функций жевания и речи;
7. нарушение эстетических норм.
Классификации дефектов зубных рядов
Классификация Кеннеди
1 класс – двусторонние дистально не
ограниченные дефекты.
2 класс – односторонний дистально не
ограниченный дефект.
3 класс – включенный дефект в боковом участке.
111
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
4 класс – включенный дефект во фронтальном
участке.
Классификация Гаврилова
1 класс – концевые дефекты.
2 класс – включенные дефекты.
3 класс – комбинированные дефекты.
4 класс – челюсть с одиночно сохранившимся
зубом.
Функциональная перегрузка зубов при дефектах
зубных рядов возникает в связи с изменившимися
условиями
восприятия
жевательного
давления:
уменьшением количества антагонирующих зубов или
поражением опорного аппарата зубов каким-либо
патологическим процессом (пародонтоз, пародонтит и
т.п.). Перегрузка развивается в определенном порядке.
Прежде
всего,
перегрузке
подвергаются
зубы,
удерживающие межальвеолярную высоту. При этом
развивается
картина
первичного
травматического
синдрома: подвижность зубов, атрофия лунки и десны,
обнажение шейки зуба и, как следствие этого, появление
боли на термические и химические раздражители.
Окклюзия, при которой возникает функциональная
перегрузка зубов, называется травматической. Различают
первичную и вторичную травматическую окклюзию.
При первичной травматической окклюзии на
здоровый пародонт падает неадекватное по величине,
направлению и продолжительности действия жевательное
давление (в результате появления суперконтактов на
пломбах, вкладках, искусственных коронках, вследствие
отсутствия зубов, нерациональной конструкции протеза и
т.д.).
При
вторичной
травматической
окклюзии
нормальное физиологическое давление падает на
112
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
пораженный пародонт. Вследствие этого давление
становится травмирующим.
Показаниями к применению мостовидных протезов
с двусторонней опорой являются малые и средние дефекты
зубных рядов. При замещении концевых дефектов
использовать
протезы
с
односторонней
опорой
(консольные) можно только в том случае, если имеются
противопоказания к протезированию съемными протезами.
Их нельзя применять при вторичной травматической
окклюзии (пародонтозе, пародонтите), низких клинических
коронках зубов, пограничных с дефектом, патологической
подвижности зубов. Если в силу ряда обстоятельств
приходится прибегать к указанной конструкции
мостовидного протеза, то следует:
- хорошо выровнять окклюзионные соотношения;
- использовать только один искусственный зуб,
моделируя его не шире премоляра;
- для опоры использовать не менее 2-3 зубов;
Применение мостовидных протезов с односторонней
опорой, когда его тело представлено блоком из 2
искусственных зубов, следует признать ошибкой.
Мостовидные протезы противопоказаны:
- дефектах большой протяженности, ограниченных
зубами с различной функциональной ориентировкой;
- дефектах, дистально ограниченных зубом с
патологической подвижностью;
- дефектах, ограниченных зубами с низкими
клиническими коронками.
Клинико-биологическое обоснование выбора
конструкций мостовидных протезов (определения
количества и расположения опорных зубов).
Клиническими
основами
конструирования
мостовидных протезов являются:
113
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
- величина дефекта зубного ряда (отсутствие от 1 до 3
зубов в боковом и от 1 до 4 во фронтальном отделе);
- характер и топография дефекта: включенный или
концевой, в переднем или боковых отделах;
направленность
(прямолинейная
или
криволинейная);
Состояние
пародонта
опорных
зубов,
ограничивающих дефект и состояние пародонта зубовантагонистов;
- высота клинических коронок опорных зубов;
- окклюзионное соотношение зубных рядов.
Мостовидные
протезы
классифицируют
по
различным признакам:
1.
по материалу (металлические, пластмассовые,
фарфоровые и комбинированные);
2.
по характеру крепления (несъемные и съемные);
3.
по методу изготовления (паянные, цельнолитые,
полученные методами полимеризации, обжига, литьевого
прессования фарфора, компьютерного фрезерования,
гальванопластики каркаса и последующего обжига
фарфора);
4.
по конструкции (цельные и составные);
5.
по способу создания каркаса:
- цельнолитые, когда опорные элементы и
промежуточная часть отливаются одновременно,
- паяные, детали которых соединяются посредством
припоя.
6.
по
отношению
промежуточной
части
к
альвеолярному отростку (касательные, седловидные,
промывные);
7.
по расположению опорных зубов (с двусторонней
опорой и односторонней опорой – консольные);
114
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
8.
по конструкции опорной части протеза (различные
виды коронок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и
их сочетания).
Мостовидные протезы состоят из опорных элементов
(различные виды коронок, полукоронки, вкладки,
штифтовые) и промежуточной части – тела протеза. В
металлических мостовидных протезах промежуточная
часть бывает литой и фасеточной.
При препарировании опорных зубов мостовидного
протеза необходимо стремиться к их параллельности для
беспрепятственного
наложения
ортопедической
конструкции.
Протезирование
частичной
потери
зубов
мостовидными
протезами
при
отсутствии
антагонирующих пар во фронтальном и двух боковых
участках прибегают к определению центральной окклюзии
или центрального соотношения. Для этой цели широко
используются восковые базисы с окклюзионными
валиками. Определение центральной окклюзии можно
условно разделить на несколько этапов:
1.
определение высоты нижней трети лица в
положении относительного функционального покоя;
2.
определение высоты нижней трети лица в
положении центральной окклюзии или центрального
соотношения;
3.
припасовка восковых базисов с окклюзионными
валиками в полости рта в положении центральной
окклюзии или центрального соотношения;
4.
фиксация высоты нижней трети лица в положении
центральной окклюзии или центрального соотношения с
помощью восковых базисов с окклюзионными валиками.
При наличии антагонирующих пар зубов и фиксированной
высоты нижней трети лица 1 и 2 этапы могут быть
опущены. Регистрация центральной окклюзии при
115
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
фиксированной высоте нижней трети лица также может
быть выполнена при помощи жидкотекучих материалов
для регистрации прикуса типа Regidur, базисной массы
силиконового оттискного материала, пластинки базисного
воска, хотя применение базисного воска таит в себе
наибольшую опасность ошибки из-за деформации воска.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1.
Клинико-лабораторные
этапы
изготовления
комбинированных мостовидных протезов.
116
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Тема 16. «Клинико-лабораторные этапы
протезирования
мостовидными
протезами.
Протезирование
паяным
цельнометаллическим
мостовидным протезом. Припасовка искусственных
коронок и получение оттисков. Повторное определение
центральной окклюзии».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Понятие о мостовидных протезах с опорными
штампованными коронками, их составные элементы.
2. Клинико-лабораторные этапы изготовления
мостовидного
протеза
с
литой
и
фасеточной
промежуточной частью.
3.
Требования
к
мостовидному
протезу,
припасованному в полости рта.
4. Определение центральной окклюзии при
изготовлении мостовидного протеза.
5. Возможные ошибки и их устранение.
6. Фиксация работы на цемент.
В качестве опор мостовидного протеза применяют
искусственные
коронки,
вкладки,
полукоронки,
штифтовые зубы, опорно-удерживающие кламмеры. Или
их элементы (в съемных или адгезивных протезах). Общее
требование, предъявляемое к опорным зубам под
мостовидные протезы – параллельность вертикальных
поверхностей опор между собой. После препарирования
снимают оттиск с обеих челюстей. Следующий
клинический этап - определение центральной окклюзии. В
лаборатории
техником
изготавливаются
опорные
штампованные коронки, которые в следующее посещение
припасовываются на опорных зубах. Завершается этот этап
получением оттисков с укрепленными на опорных зубах
117
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
искусственными
коронками.
В
лаборатории
изготавливается промежуточная часть мостовидного
протеза, спаивающаяся с опорными коронками. Если
промежуточная часть фасеточная, то после припасовки
мостовидного протеза в полости рта производится ее
облицовка в лаборатории пластмассой. Заключительный
этап – проверка конструкции мостовидного протеза и
последующая фиксация ортопедической конструкции на
опорных зубах посредством цемента.
К
мостовидным
протезам
предъявляются
определенные требования, касающиеся в первую очередь
жесткости конструкции. Опираясь на пограничные с
дефектом зубы, мостовидный протез выполняет функцию
удаленных зубов и, таким образом, передает на опорные
зубы
повышенную
функциональную
нагрузку.
Противостоять ей может лишь протез, обладающий
достаточной прочностью. Не менее важны эстетические
качества мостовидных протезов. С точки зрения гигиены к
мостовидным протезам предъявляются особые требования.
Здесь большое значение имеет форма промежуточной
части протеза и отношение ее к окружающим тканям
протезного ложа – слизистой оболочке беззубого
альвеолярного отростка, десне опорных зубов, слизистой
губ, щек, языка. В переднем и боковом отделе положение
промежуточной части неодинаково. Во фронтальном
участке она должна касаться слизистой оболочки без
давления на нее (касательная форма), в боковом отделе
между телом протеза и промежуточной частью должно
оставаться свободное пространство, не препятствующее
прохождению
разжеванных
пищевых
продуктов
(промывное пространство). Промывное пространство
делают достаточно большим, особенно на нижней
челюсти. На верхней челюсти с учетом обнажения
боковых зубов, с учетом обнажения боковых зубов при
118
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем
на нижней, а в области премоляров и клыков оно может
быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой
оболочки.
Изготовленный
мостовидный
протез
должен
свободно накладываться на опорные зубы, не стягивая и не
раздвигая их. Все составные элементы мостовидного
протеза должны восстанавливать контакт с соседними
зубами и зубами антагонистами при этом артикуляция
должна быть беспрепятственной.
При припасовке опорных штампованных коронок
необходимо следить за тем, чтобы коронка отвечала
клиническим
требованиям:
1)
восстанавливать
анатомическую форму зуба, 2) плотно охватывать шейку
зуба, 3) иметь плотный контакт с зубами-антагонистами, 4)
восстанавливать контактный пункт, 5) погружаться в
зубодесневой желобок на глубину не более 0,3 мм.
Коронку накладывают на зуб без особого усилия и
постепенно
доводят
до
десневого
края.
При
несоответствии коронок предъявляемым требованиям
припасовку прекращают и производят исправления. Если
коронка длинная, что можно определить визуально по
резкому побелению десневого края, ее укорачивают
карборундовым
камнем.
При
короткой
коронке
необходимо изготовить новую, при широкой перештамповать, при узкой – разбить на наковальне, но
лучше изготовить заново, так как разбивание на
наковальне приводит к деформации края коронки и к
неравномерному, неплотному охвату шейки зуба.
После припасовки штампованных коронок получают
оттиски с коронками и приступают к повторному
определению центральной окклюзии. Способ определения
центральной окклюзии зависит от конкретной клинической
картины, протяженности дефекта зубного ряда. При этом
119
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
может потребоваться повторное изготовление восковых
базисов с окклюзионными валиками.
Первый вариант: имеется трехпунктный контакт
зубов-антагонистов во фронтальном и двух боковых
отделах, высота нижнего отдела лица фиксирована
естественными зубами. В денном случае модели можно
сложить
в
положении
центральной
окклюзии,
ориентируясь на смыкание зубов-антагонистов.
Второй вариант: зубы-антагонисты имеются, но
контакты наблюдаются в 1 или 2 пунктах. В данном случае
сложить модели в положении центральной окклюзии
можно только с помощью восковых базисов с
окклюзионными валиками. Определение центральной
окклюзии заключается в припасовке окклюзионных
валиков и фиксации мезиодистального положения нижней
челюсти. Необходимо срезать или наслаивать воск на
окклюзионные валики, добиваясь их смыкания с
естественными зубами при одновременном контакте
имеющихся пар зубов-антагонистов. Затем разогревают
окклюзионную поверхность одного или обоих валиков и
производят фиксацию мезиодистального соотношения
(голова больного откинута назад, его просят кончиком
языка коснуться задней границы валика и проглотить
слюну).
Третий вариант: зубы в полости рта имеются, но
нет ни одной пары зубов-антагонистов (высота нижнего
отдела лица не фиксирована). В данном случае определяют
высоту нижней трети лица и фиксируют центральное
соотношение челюстей.
Наиболее
часто
используют
анатомофизиологический метод определения высоты нижней трети
лица. Сначала определяют высоту нижнего отдела лица в
состоянии относительного физиологического покоя, на
которую ориентируются в дальнейшем. В состоянии
120
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
относительного
физиологического
покоя
мышцы,
поднимающие нижнюю челюсть, расслаблены, зубные
ряды разобщены (в норме – в среднем 2-3 мм). После
введения в полость рта восковых базисов с
окклюзионными валиками добиваются того чтобы при
закрывании рта высота нижнего отдела лица была на 2-3
мм меньше ранее определенной высоты нижней трети лица
в состоянии относительного физиологического покоя.
Зафиксировать положение челюстей в центральной
окклюзии при наличии зубов-антагонистов можно с
использованием
восковых
пластинок,
текучих
силиконовых материалов для регистрации прикуса типа
«Regidur» или базисных масс С- и А-силиконов,
накладываемых на окклюзионные поверхности зубов с
последующим их смыканием. Однако, таким способом
удобно воспользоваться при наличии хотя бы двух пар
антагонистов.
После фиксации моделей челюстей в положении
центральной окклюзии в артикуляторе (окклюдаторе)
техник моделирует промежуточную часть мостовидного
протеза. Восковая композиция посредством литья
заменяется
на
металл
(нержавеющая
сталь,
кобальтохромовый сплав, золото 900 пробы) и спаивается
с опорными коронками припоем на основе серебра при
изготовлении мостовидного протеза из нержавеющей
стали и золотым припоем при изготовлении протеза из
золота или серебряно-палладиевого сплава. Затем
мостовидный протез очищают от образующейся при пайке
оксидной пленки путем отбеливания в растворе кислоты
(смесь соляной, азотной и воды для нержавеющей стали,
азотная или 50 % соляная кисла для золота и СПД).
Мостовидный протез припасовывают в полости рта,
тщательно выверяя артикуляцию. Если опорные зубы не
были
отпрепарированы
параллельно
друг
другу
121
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
конструкция, то мостовидный протез может не
накладываться в полости рта. Чтобы устранить этот
недостаток, необходимо произвести дополнительное
сошлифовывание твердых тканей в причинных участках.
Иногда приходится распаивать конструкцию, заново
снимать оттиск и повторно спаивать, если препарирование
не привело к правильному наложению протеза. Помимо
врачебной ошибки зубной техник может допустить
погрешности при подготовке деталей к пайке или во время
самой пайки, что также проявится затруднением
наложения мостовидного протеза. Следует помнить, что
повторная пайка и последующее отбеливание изделия из
нержавеющей стали приводит к истончению опорных
коронок вплоть до их перфорации.
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1.
Ошибки
и
осложнения
при
применении
металлокерамических,
металлопластмассовых
мостовидных протезов.
122
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Тема 17. «Клинико-лабораторные этапы
изготовления цельнолитыми и металлокерамическими,
металлопластмассовыми мостовидными протезами.
Тактика защиты твердых тканей и пародонта
опорных зубов. Способы изготовления временных
коронок».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1.С какой целью отливается комбинированная
разборная модель?
2.Какой сплав используется для отливки каркаса
металлического протеза? Какие воски используются
при моделировании каркаса цельнолитого мостовидного
протеза?
3.Каковы
правила
отливки
и
обработки
металлокерамического каркаса?
4. Принципы нанесения облицовочного покрытия
(фарфора, пластмассы).
5. Способы защиты твердых тканей и пародонта
опорных зубов. Методики изготовления временных
пластмассовых коронок.
Препарирование
твердых
тканей
зуба
под
металлокерамические коронки проводится аналогично с
фарфоровыми.
При препаровке зубов под металлокерамические
коронки ставятся следующие цели:
1)
создание
ретенционной
устойчивости
конструкций;
2)
создание
рациональной
окклюзионной
поверхности;
3) предохранение зубных структур от возможных
осложнений.
123
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Препаровка зубов определяется тремя важными
принципами:
1. Удовлетворительная препарационная глубина для
адекватной ретенции.
2.
Создание
соответствующей
толщины
керамической облицовки, необходимой для достижения
высокого эстетического и функционального эффекта.
3.
Адекватное
пространство
для
создания
окклюзионной функции.
Специальные меры зашиты сошлифованных тканей
зуба выполняют задачу создания своеобразной повязки по
отношению к только что созданной раневой поверхности.
Чаще всего они основаны на использовании временной
коронки на период от одонтопрепарирования до фиксации
цельнолитого протеза, что в среднем составляет 20-30
суток.
Изготовление временных (или провизорных) коронок
является обязательным этапом при любом виде
несъемного протезирования. Сохраняя высоту прикуса,
обеспечивая защиту пульпы зуба от действия различных
раздражителей, предупреждая смещение препарированных
зубов в период изготовления протеза, временные коронки
позволяют
осуществить
моделирование
будущей
конструкции и являются своеобразным средством
проверки достаточности толщины препарирования.
Временные коронки, что особенно важно, обеспечивают
ретракцию десневого края в области препарированных
зубов.
Для изготовления каркасов металлокерамических,
металлоакриловых
протезов
применяются
славы
благородных металлов: золотые, золото-палладиевые,
серебряно-палладиевые. Из неблагородных применяются
сплавы на основе кобальта (КХС) и никеля
(никельхромовые сплавы).
124
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
В механизме соединения керамики и металлического
каркаса основную роль играют три фактора: 1) химический
- за счет связующих окислов, образующих прочный
переходный слой между керамикой и металлом; 2)
механический – за счет механических сил (физикомеханическая теория сцепления); 3) термический – за чет
разницы
коэффициента
линейного
термического
расширения (КЛТР) металла и керамики, но не более чем
на 0,5×10-6 º С.
Технология металлокерамических искусственных
коронок.
Полученные
оттиски
используют
для
изготовления комбинированных моделей с опорными
зубами из высокопрочных сортов гипса. В отпечатки
препарированных зубов устанавливают штифты и
фиксируют их в оттиске. Для удаления избытка воздуха из
прочного гипса рекомендуется при его размешивании
использовать специальные вакуумные установки (типа
"мультивак"). Второй слой обычного гипса заливается после
установки
ретенционных
приспособлений,
обеспечивающих механическое соединение первого и
второго слоя. Оттиск с отлитыми из прочного гипса
зубами и фиксированными в нем хвостовиками
окончательно заливают супергипсом или обычным
медицинским гипсом. После затвердевания гипса слепок
удаляют, а модель распиливают лобзиком между
опорными зубами на всю толщину первого слоя
высокопрочного гипса. Модель каждого опорного зуба
снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой
части до уступа или шейки, строго придерживаясь ее
периметра и профиля поперечного сечения, и вновь
устанавливают на свое место, проверяя качество
изготовления и точность установления на модели. Для
компенсации усадки сплава, из которого изготавливается
колпачок, модельную культю препарированного зуба
125
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
дважды покрывают лаком. Для предупреждения
деформации восковой репродукции колпачка при снятии
его с модели культи зуба разработана методика
использования специальной беззольной пластмассы. Она
выпускается в виде круглых заготовок толщиной 0,1 и 0,6
мм и предназначена для изготовления пластмассовых
колпачков вместо восковых. Колпачок из такой
пластмассы, легко выгорающий без шлаков, точно
повторяет форму модельной культи зуба, имеет заданную
толщину и не деформируется при снятии. Для
изготовления колпачка два сложенных вместе пластмассовых диска закрепляют в специальном зажиме и
нагревают над пламенем горелки до пластичного
состояния. Появление прозрачности по всей поверхности
пластмассы свидетельствует о готовности ее к дальнейшей
работе. Диски устанавливают над кюветой, заполненной
мольдином или техническим пластилином, и вдавливают в
них модельную культю препарированного зуба, полностью
погружая ее в кювету. Такая процедура позволяет получать
колпачок равномерной толщины. При остывании
пластмасса быстро твердеет. Приготовленный пластмассовый колпачок снимают с модельной культи зуба и
укорачивают на 0,5 мм выше уступа. Моделировочным
воском уточняют колпачок в области уступа, удаляют
внутренний колпачок толщиной 0,1 мм, предназначенный
для
компенсации
усадки
сплава,
и
передают
пластмассовый колпачок в литейную лабораторию для
замены металлом.
Остов колпачка может быть целиком смоделирован
из воска по следующей методике. После нанесения на
модельную «культю» зуба двух слоев компенсационного
лака приступают к изготовлению восковой репродукции
колпачка. Для этого, расплавив моделировочный воск
воскотопке, опускают в него гипсовый штамп. Воск
126
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
наслаивают до получения необходимой толщины так,
чтобы он полностью покрывал культю вместе с уступом.
Коррекция толщины и формы воскового колпачка
осуществляется путем наслоения или снятия воска
специальным моделировочным инструментом, например,
глазным скальпелем.
Моделирование
колпачка,
выполняющего
в
последующем роль металлического каркаса и несущего на
себе керамическое покрытие, имеет ряд особенностей.
Высокое качество литья может быть обеспечено при
толщине стенки восковой репродукции колпачка не менее
0,4—0,5 мм. Это создает также определенный запас
металла для механической обработки.
Для улучшения теплоотдачи и сокращения площади
керамического покрытия на колпачке необходимо
моделировать место перехода металлического каркаса в
облицовочную часть. Этот участок называют по-разному,
но чаще всего он обозначается как "воротничок" или
"гирлянда". На восковой или пластмассовой заготовке
колпачка моделируется литниковая система. Она состоит
из отдельных литников, которые имеют вид столбиков из
воска диаметром 2—2,5 мм и длиной 5—6 мм. Литники
устанавливаются в наиболее толстой части колпачка на
режущем крае или жевательной поверхности. Все литники
объединяются так называемым питателем, имеющим
диаметр 3—3,5 мм и моделируемым вдоль зубной дуги.
Концы питателя соединяются между собой и с литниковым
конусом. Колпачки с литниковой системой снимают с
комбинированной модели и готовят по ней литейную
форму.
Технология фарфорового покрытия. Поверхность
металлического колпачка тщательно шлифуют алмазными
головками и обрабатывают в пескоструйном аппарате. При
этом частицы абразива очищают поверхность металла и
127
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
делают ее шероховатой, что значительно увеличивает площадь
контакта
с
керамикой.
Колпачок
из
кобальтохромового сплава обрабатывают корундом с
диаметром частиц 200—300 мкм при давлении в 5—6 атм
в течение 1 мин. Затем колпачок очищают от частиц песка
кипячением в дистиллированной воде 3—5 мин и
обезжиривают этиловым эфиром уксусной кислоты. После
обезжиривания каркас удерживают специальным зажимом.
Высушенный колпачок подвергают обжигу для создания
окисной пленки. Термическая обработка осуществляется в
вакуумной печи при температуре 980°С в течение 10 мин.
Термическая обработка вызывает образование на поверхности металла пленки из оксидов, что является
главным условием надежного сцепления с фарфором.
Обжиг керамики в вакууме при высоких температурах
создает условия для диссоциации окислов некоторых
металлов.
Кроме
того,
термическая
обработка
способствует снятию внутренних напряжений в металле и
одновременно
является
показателем
качества
механической и химической обработки каркаса.
Для сплава КХС и массы МК рекомендуется обработка
каркаса в течение 5 мин при температуре 1000°С и
атмосферном давлении, а затем медленное охлаждение до
комнатной температуры. После термической обработки
правильно обработанный металлический каркас из сплава
КХС покрывается равномерным слоем темно-зеленой или
почти черной окисной пленки. При образовании
неравномерной окисной пленки каркас необходимо вновь
подвергнуть
пескоструйной
обработке,
промывке,
обезжириванию и термическому обжигу. Всегда следует
иметь в виду, что для каждого вида сплава и керамической
массы существует свой режим термообработки. Важно
подчеркнуть, что для каждой металлокерамической пары
существуют
особые
индивидуальные
режимы
128
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
термообработки металла, а также методики нанесения и
спекания
покрытия.
Для
отечественной
металлокерамической системы сплав КХС— фарфор МК
рекомендуется следующая методика нанесения и спекания
покрытия (режимы обжига массы МК приведены для
вакуумной печи и импортной полуавтоматической печи
«Vacumat-S»). Порошок базисной или грунтовой массы
для получения так называемого опакового слоя смешивают
с дистиллированной водой до сметанообразной или
кашицеподобной
консистенции
на
специальной
керамической пластинке с ячейками. Кисточкой или
шпателем приготовленную смесь наносят на поверхность
колпачка ровным слоем, конденсируя ее рифленым
шпателем. Для этого шпатель с рифленой поверхностью
ручки перемещают по инструменту, удерживающему
каркас (пинцет, корнцанг). Лишнюю влагу удаляют
фильтровальной бумагой или косметическими салфетками.
Толщина нанесенного грунтового слоя должна быть
минимальной. Колпачок с грунтовым слоем устанавливают
на керамическую подставку (треггер) и проводят
предварительный прогрев у входа печи при 980 ± 10° С в
течение 4—5 мин. Вакуумный обжиг осуществляется при
температуре от 750° до 980 ± 10° С. По достижении
конечной температуры отключают вакуум и выводят лоток
из муфеля. Каркас выдерживают на лотке еще 30 сек., и
затем вынимают из печи, медленно охлаждая на воздухе до
комнатной
температуры.
Обязательно
повторное
нанесение грунтового слоя, направленное на закрытие
трещин,
усадочных
впадин
и
предотвращение
просвечивания металла. Убедившись в высоком качестве
грунтового покрытия, переходят к моделированию и
обжигу дентинного слоя керамики. Моделирование
оральной и окклюзионной поверхностей коронки
производят на комбинированной модели. Дентинную
129
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
массу также наносят небольшими порциями, уплотняя ее
рифлением и удаляя избыток влаги фильтровальной
бумагой. Моделирование вестибулярной поверхности
имеет некоторые особенности. Дентинную массу наносят
до восстановления анатомической формы. После этого
дентинный слой срезают от режущего края к шейке зуба с
таким расчетом, чтобы наслоение прозрачной (эмалевой)
массы давало плавный переход в дентинный слой.
Восстанавливая дентинный слой прозрачной массой и
определяя место перехода одной массы в другую, следует
ориентироваться на цветовую гамму естественных зубов.
При проведении обжига каркас предварительно
прогревают у входа печи при температуре 930 ± 10° С в
течение 5 мин, а затем — на открытом лотке до полного
удаления влаги, что определяется по исчезновению темных
пятен на поверхности керамики. Вакуумный обжиг
проводят при температуре от 750° до 930 ± 10° С. После
достижения заданной температуры отключают вакуум и
выдерживают коронку еще 30 сек., а затем медленно
вынимают из печи и охлаждают до комнатной температуры. Коррекция дентинного и прозрачного слоя проводится
в аналогичном режиме. При каждом повторном обжиге
рекомендуется снижать заданную температуру на 5—10°С.
При
протезировании
металлокерамическими,
металлоакриловыми зубными протезами с опорой на
витальные зубы помимо временных защитных коронок
применяются другие способы повышения резистентности
твердых тканей.
Фтористый
лак
представляет
композицию
природных смол, содержащую 2,9 % фтора. Он обладает
высокой адгезией к тканям зуба и способен удерживаться
на них в течение нескольких часов. Обтурируя дентинные
канальцы и блокируя болевые рецепторы, фтор-лак
выполняет роль защитной повязки в отношении тканей
130
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
препарированного зуба. Этим снижается неблагоприятное
действие мономера на раневую поверхность зуба,
связанное с перебазировкой временной коронки, выполняемой "Карбодентом". Пленка фтор-лака обеспечивает
пролонгированное насыщение твердых тканей зуба ионами
фтора эмали и дентина, повышая их репаративную
способность.
Препарат
обладает
антимикробной
активностью.
Сошлифованный зуб, промытый 3% раствором
перекиси водорода, обкладывают ватными валиками,
высушивают стерильными ватными шариками или струей
теплого воздуха из стоматологической установки. С
помощью кисточки на него наносят фторсодержащий лак
отечественного производства. Для ускорения высыхания
лака используют струю теплого воздуха. После
перебазировки временной коронки, изготовленной по
первому способу, проводят коррекцию окклюзионных
соотношений и фиксируют временную коронку пастой для
временной фиксации.
Для фиксации временных коронок используются
общепринятые временные цементы. Однако следует
избегать цементов, содержащих эвгенол, т.к. они
оказывают
вредное
воздействие
на
композиты,
применяемые для постоянной фиксации протезов.
Материал «Кальценат»
– применяют для обработки
культи зуба с живой пульпой перед цементированием
протезов. Суспензия содержит гидроокись кальция,
фтористый кальций. После нанесения суспензии на зубе
образуется сухая пленка с частицами гидроокиси кальция
и соединения фтора, которые вследствие различного
размера и структуры придают пленке характерную
шероховатость, что улучшает адгезию фиксирующего
материала. Образовавшаяся пленка плотно прилегает к
тканям зуба, закрывая дентинные канальцы, защищает
131
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
дентин и пульпу, создавая барьер, для кислот, материалов
для фиксации, снижает чувствительность зубов и
вероятность возникновения вторичного кариеса. Reokap –
Temp – (Ivoklar) – Ca, F – содержащий препарат для
фиксации временных протезов, снимает чувствительность.
Соли
серебра
обладают
диффузионной
способностью и проникают в основные и добавочные
ответвления дентинных канальцев, заполняют их
частицами в виде зерен и глыбок, а на поверхности зуба
образуют пленку металлического серебра, которая
предотвращает инвазию микроорганизмов в дентинные
канальцы. Ионы серебра обладают высокой бактерицидной
активностью, обусловленной их способностью вызывать
денатурацию белков бактериальных клеток.
По
завершении
одонтопрепарирования
на
промытый 3% раствором перекиси водорода, высушенный
и изолированный от слюны зуб наносят 30% раствор
азотно-кислого серебра. Эту манипуляцию осуществляют с
помощью ватного тампона, избегая попадания раствора на
слизистую оболочку полости рта. Затем препарированный
зуб обрабатывают 4% раствором гидрохинона. За счет
реакции осаждения серебра, ткани зуба приобретают
темно-бурый цвет.
Согласно данных эксперимента на животных,
применение специальных мер защиты препарированных
тканей зуба позволяет локализовать воспалительные
изменения пределами коронковой пульпы и избежать их
развития в периодонте и костной ткани.
В эксперименте изучены морфологические
изменения после одонтопрепарирования с защитой
обработанного под цельнолитой протез зуба временной
коронкой с перебазировкой самотвердеющей пластмассой
(первый способ) и временной коронкой, изготовленной по
второму способу с дополнительной обработкой раневой
132
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
поверхности зуба фторлаком или 30% азотно-кислым
серебром.
При использовании защиты сошлифованных тканей
зуба нарушение кровообращения в костной ткани носит
кратковременный и локальный характер, так что через 3
суток оно уже не определяется. Признаков развития
воспалительной реакции в периодонте и костной ткани
после использования защиты препарированных тканей
зуба не отмечается (Е.А. Белая, 1997).
Задания для самостоятельной работы по УИРС:
1. Способы защиты твердых тканей и пародонта
опорных зубов.
2. Вантовые зубные протезы.
133
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Тема № 18. «Ортопедическое лечение частичной
потери зубов с применением адгезивных мостовидных
протезов. Клинико-лабораторные этапы изготовления
безметалловых мостовидных протезов (керамических,
композитных армированных). Ошибки и осложнения
при ортопедическом лечении частичной потери зубов
мостовидными протезами».
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
1. Понятие об адгезивных мостовидных протезах.
2. Клинико-лабораторные этапы изготовления
фарфорового мостовидного протеза, получаемого путем
фрезерования.
3. Изготовление армированного мостовидного
протеза. Системы Targis/Vektris, Sculpture/Fibre Core.
4. Ошибки и осложнения при
применении
мостовидных протезов.
Впервые
метод,
фактический
исключающий
препарирование твердых тканей зубов при применении
несъемных протезов с целью замещения дефектов зубных
рядов, был предложен В.Н. Копейкиным (1961 - 1963).
Автор, используя достижения химии высокомолекулярных
веществ, предложил приклеивать искусственные зубы –
тело протеза – к зубам, ограничивающим дефект зубного
ряда. Успехи в области клеевой техники для ортодонтии
позволили добиться хороших результатов в укреплении
мостовидных протезов приклеиванием. В 1981 г.
Ливатидис и Томсон из Балтиморского института
дентальной хирургии университета в Мэриленде
предложили улучшенную форму протеза, который стал
известен под названием «Мэриленд-мост», или адгезивный
протез, а также способ фиксации. Конструктивные
134
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
особенности приклеиваемых несъемных мостовидных
протезов: 1) опорные элементы – окклюзионные накладки
для
нивелирования
вертикальных
компонентов
жевательного давления; 2) удерживающие элементы –
кламмерная система – для нивелирования и распределения
горизонтальных компонентов жевательного давления; 3)
тело протеза – его фасеточная или цельнолитая часть,
полностью повторяющая тело мостовидного протеза.
Система TARGIS/VECTRIS фирмы
Ивоклар,
вышедшая на
стоматологический рынок Германии
в 1996 году, решает
перечисленные проблемы,
позволяя
делать
сравнительно недорогие
безметалловые
протезы с
высокими эстетическими
качествами. Эта технологическая система, отвечающая
всем трем требованиям современного протезирования в
стоматологии, представлена облицовочным материалом
TARGIS и каркасным материалом из стеклоткани –
VECTRIS. 0блицовочный материал TARGIS готовый к
применению пастообразный облицовочный материал из
группы керомеров. Материал
представляет
собой
органическую матрицу из метакрилата, наполненную
мельчейшими субмикроскопическими
керамическими
частицами. Поверхность всех керамических частиц
обработана силаном, взаимодействующим с метакрилатом
и образующим однородную и
прочную химическую
связь
между
неорганическими
наполнителями
органической матрицей. Чтобы обеспечить возможность
нанесения материала на каркас из стеклоткани, а так же
для улучшения моделировочных свойств и стойкости
материала, в
него был добавлен реологический
модификатор. По данным изготовителя прочность на
изгиб TARGIS составляет приблизительно 140 МРа, что
значительно превышает соответствующие прочностные
данные керамики или композитных материалов. При
135
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
моделировании жевательной нагрузки в артикуляторе
TARGIS показал горизонтальное истирание всего лишь
65 мм за время, соответствующее пятилетнему сроку
ношения протеза. По высоким прочностным качествам
и по истираемости,
близкой к зубной эмали, керомер
TARGIS превосходит материалы на основе чистых
метакрилатов и поэтому показан для облицовки
жевательных
поверхностей
зубных
протезов.
Материалом TARGIS можно облицовывать одиночные
коронки и мостовидные протезы, изготовленные из
всех обычных стоматологических сплавов, коронки
на
имплантатах
и телескопические конструкции.
Кроме
того, TARGIS показан
для
изготовления
безметалловых
виниров,
жакетных
коронок
и
вкладок. Но, прежде всего он был разработан для
облицовки
каркасов из стеклотканей
VECTRIS.
Стекловолокна в технике применяются там, где
необходима высокая прочность, а
применение
металлической конструкции из-за
высокого веса,
коррозии и/или стоимости невозможно. Возможность
применения
стекловолокна
в
стоматологии
обусловлена
эластичностью
материала
и
благоприятным
распределением
жевательной
нагрузки,
обеспечивающим
высокую
прочность
протезов.
Стекловолокном
можно
заменять
металлические каркасы
коронок
и мостовидных
протезов, что позволяет исключить коррозию паяных
соединений. VECTRIS поставляется
в
виде
многослойных стекловолоконных заготовок (круглой
и прямоугольной формы) для одиночных коронок и
мостовидных
протезов,
а
также
в
виде
стекловолоконных пучков - для промежуточных звеньев
протезов .
VECTRIS представляет собой транслюсцентный,
136
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
светоотверждаемый материал из группы FRC (Fibre
Reinforsed Composite). Органическая матрица материала
выполняет
соединительную
функцию,
причем
соединение между
неорганическими волокнами
и органической матрицей осуществляется, как и у
TARGIS, по новой технологии
силанизирования покрытия
неорганических
волокон
силаном.
Полимерные основы материалов TARGIS и VECTRIS
идентичны, поэтому
результирующее
химическое
соединение
между каркасным
и
облицовочным
материалом обеспечивает высокую
прочность и
предотвращает сколы, встречающиеся при облицовке
металла.
Методика
препарирования
зубов
под
TARGIS/VECTRIS
соответствует
таковой
под
облицовочные коронки и условно подразделяется на шесть
этапов:
1-й этап; соответствующим маркировочным бором
делают одну или несколько насечек на необходимую
глубину.
Насечки проходят
от экватора щечной
поверхности, через жевательную, до экватора оральной
поверхности. Глубина насечек определяет необходимую
толщину препарируемого слоя. По рекомендации
производителя, она должна составлять: на поверхностях и
в углублении фиссур - 1,6 мм, в области бугров - 2 мм.
2-й
этап:
цилиндрическим
алмазным
бором
препарируют слой твердых тканей зуба на глубину
бороздок (насечек).
3-й этап: тонким пламевидным бором препарируют
апроксимальные поверхности с контактами к соседним
зубами.
4-й этап: очень важно чтобы препарированные культи,
подготавливаемые для протезов из TARGIS/VECTRIS,
имели выраженный уступ, прямой угол которого должен
137
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
быть скошен на
10-30 градусов. Для создания уступа
применяется цилиндрический алмазный бор, сходящий
на конус, или специальный алмазный бор, имеющий
только торцевую рабочую поверхность. Так как протезы
из TARGIS/VECTRIS не
имеют
металлической
гирлянды,
граница препарирования может быть
расположена, при
соответствующих клинических
показаниях, парагингивально.
5-й этап: препарируют жевательную поверхность
шаровидным алмазным бором. Важно оставить зубному
технику необходимое пространство, особенно в области
продольной фиссуры, чтобы расположить стекловолокна
для промежуточного звена.
6-й этап: под водяным охлаждением
финируют
поверхность культи соответствующими борами.
Для
изготовления
мостовидного
протеза
необходима разборная
модель, сегментная часть
которой должна быть изготовлена из суперхтвердого
гипса. Опорные и соседние с ними зубы должны
выниматься из
модели. Работы
выполняются в
артикуляторе. Культи необходимо
сначала покрыть
обычным дистанционным лаком, затем дважды обильно
покрыть изолирующей жидкостью TARGIS. Из восковой
проволоки
диаметром
3
мм
моделируется
промежуточное звено с частичным перекрытием на
жевательной
поверхности
несущими
культями.
Соединения
промежуточного звена
с
опорными
культями должны находиться в зоне естественных
апроксимальных контактов. Из цоколя удаляются
излишние
сегменты
модели
и
изготавливается
форма промежуточного звена (из силикона), при этом
окклюзионная поверхность остается открытой.
Далее извлекаем восковую конструкцию, заново
дважды изолируем культи, апплицируем тонкий слой
138
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
VECTRIS Glue в полость
силиконовой формы и
размещаем в форму VECTRIS Pontic. При этом один
отрезок должен быть размещен между опорными
культями, а второй должен покрыть их жевательные
поверхности. Устанавливаем подготовленную модель
по
центру адаптационного столика мостовидной
конструкцией, а по высоте - как можно ближе к краю
цилиндра. Заполняем свободный объем пластмассовыми
шариками и накрываем мостовидную конструкцию
прозрачной
пленкой. Закрываем
откидную головку
аппарата VECTRIS VSI. На первой программе, в течение
9 мин., под воздействием
давления и света
производим
прессование
и
полимеризацию
конструкции.
Осторожно
снимаем
отвердевшее
промежуточное звено. Удаляем
излишки
материала
твердосплавной фрезой. Готовое промежуточное звено
осторожно
обрабатываем
окисью
алюминия в
пескоструйной установке, затем очищаем паром. Диаметр
промежуточного звена должен составлять минимум 2
мм, а окклюзионная толщина – 0,3 мм. Силиконовую
форму срезаем таким образом, чтобы граница
препарирования оставалась слегка прикрытой. Пластинку
стеклотканей VECTRIS Frame надрезают ножницами, с
обеих сторон, для улучшения полимеризации. Далее
необходимо наложить VECTRIS Frame на
модель,
поместить в аппарат VECTRIS VSI и повторить процесс
полимеризации, а затем осторожно снять с модели
отвердевший каркас. После этого примерно на 1/2 мм
укорачивают коронки каркаса, обрабатывают его окисью
алюминия в пескоструйной установке и очищают паром.
На очищенный
каркас
наносят VECTRIS
Benetzungsliquid, очищают паром модель и покрывают
ее изолирующим составом. Для облицовки каркаса
разработан широкий ассортимент материалов TARGIS по
139
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
расцветке Cromascop.
Моделирование осуществляется
металлическими
шпателями
и специальными
силиконовыми
моделировочными
инструментами.
Каждый
слой можно
полимеризовать специальной
лампой TARGIS Quick, что значительно
облегчает
процесс
моделирования.
По
окончании
формирования конструкция покрывается материалом
TARGIS Gel с целью
исключения
появления
ингибированного
слоя
и
окончательно
полимеризуется
в
аппарате TARGIS Роwеr
под
воздействием мощного света и температуры 80° в течение
26 мин.
В заключение протез
обрабатывается
твердосплавными фрезами и полируется специальными
полировочными
принадлежностями. За счет высокой
плотности керамических наполнителей усадка материала
при отверждении очень незначительна, что позволяет
контролировать окклюзию как в статике, так в динамике в
течение всего процесса работы в артикуляторе. Это же
относится и к цветовой идентичности.
Коронки и мостовидные протезы с металлическим
каркасом, облицованные материалом TARGIS, можно
фиксировать, как обычно, фосфатным цементом или
другими подходящими материалами. Изделия
из
стеклотканей VECTRIS,
облицованные материалом
TARGIS, так же как и жакетные коронки, виниры и
вкладки, полностью изготовленные
из
материала
TARGIS,
производитель
Ивоклар
рекомендует
фиксировать
адгезивно. Фиксация
с применением
адгезивной
системы
Syntac/Variolink (Vivadent)
осуществляется по следующим этапам.
Подготовка протезов:
1-й этап - финирами обработать
внутренние
поверхности
протезов до получения шероховатой
поверхности.
140
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2-й этап – нанести Monobond S, время воздействия 80 сек.
3-й этап - нанести Heliobond, продуть воздухом, не
полимеризовать.
Подготовка культи:
1-й этап - протравить эмаль фосфорной кислотой в
течение 30 сек.
2-й этап - нанести дентиновый бондинг; Syntac
Primer воздействует в течение 18 сек., Syntac Adhesive »
30 сек. По окончании воздействия каждый компонент
тщательно подсушить.
3-й этап – нанести Heliobond.
Теперь протез можно фиксировать композитным
материалом Vario Link. С лучшей стороны себя
зарекомендовала технология адгезивной
фиксации
вкладок при помощи ультразвука, с применением
материала Vario Link Ultra.
141
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Тема № 19. «Ошибки и осложнения при
протезировании
металлокерамическими
и
металлоакриловыми конструкциями зубных протезов».
Коллоквиум № 3.
Учебные вопросы, подлежащие изучению на
практическом занятии:
Ведущие симптомы клиники частичной потери
1.
зубов.
2.
Характеристика дефектов зубных рядов и их
классификация (Кеннеди, Гаврилов).
3.
Понятие о функциональной перегрузке зубов и
компенсаторных механизмах зубочелюстной системы.
4.
Понятие о мостовидных протезах, их составные
элементы.
5.
Показания к изготовлению мостовидных протезов.
6.
Клинико-теоретическое
обоснование
выбора
конструкции мостовидного протеза.
7.
Виды мостовидных протезов, их конструктивные
элементы.
8.
Особенности препарирования опорных зубов под
мостовидные протезы.
9.
Определение и методы фиксации центральной
окклюзии при изготовлении мостовидных протезов.
10.
Понятие о мостовидных протезах с опорными
штампованными коронками, их составные элементы.
11.
Клинико-лабораторные
этапы
изготовления
мостовидного
протеза
с
литой
и
фасеточной
промежуточной частью.
12.
Требования
к
мостовидному
протезу,
припасованному в полости рта.
13.
Определение
центральной
окклюзии
при
изготовлении мостовидного протеза.
142
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
14.
Возможные ошибки пи изготовлении штампованнопаянного мостовидного протеза и их устранение.
15.
Фиксация работы на цемент.
16.
С какой целью отливается комбинированная
разборная модель?
17.
Какой сплав используется для отливки каркаса
цельнолитого металлического протеза? Какие воски
используются при моделировании каркаса цельнолитого
мостовидного протеза?
18.
Каковы
правила
отливки
и
обработки
металлокерамического каркаса?
19.
Принципы нанесения облицовочного покрытия
(фарфора, пластмассы).
20.
Способы защиты твердых тканей и пародонта
опорных зубов. Методики изготовления временных
пластмассовых коронок.
21.
Понятие об адгезивных мостовидных протезах.
22.
Клинико-лабораторные
этапы
изготовления
фарфорового мостовидного протеза, получаемого путем
фрезерования.
23.
Изготовление
армированного
мостовидного
протеза. Системы Targis/Vektris, Sculpture/Fibre Core.
24.
Ошибки и осложнения при
применении
мостовидных протезов.
В процессе работы ортопедами-стоматологами
может быть допущен ряд
ошибок. Осложнения,
возникающие в процессе протезирования, и в отдаленные
сроки пользования ими являются их следствием.
Осложнения
при
применении
металлокерамических протезов могут быть следствием: 1)
побочного действия протезов, 2) побочного действия
стоматологических материалов, 3) врачебных или
технических ошибок.
143
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
К первой группе причин следует отнести
необходимость значительного сошлифовывания твердых
тканей опорных зубов при препарировании под МКП,
которое следует признать неизбежным.
Побочное действие материала определяется в
основном непереносимостью и аллергической реакцией
некоторых больных на компоненты металлокерамических
сплавов. Это побочное действие можно свести к минимуму
путем индивидуального подбора для каждого больного
показанного ему сплава металлов из имеющегося арсенала
неблагородных, полудрагоценных и благородных сплавов
с
учетом
индивидуальной
чувствительности
и
аллергической предрасположенности. Керамическое же
покрытие
является
наиболее
биологически
индифферентным из известных стоматологических
материалов.
Третья группа причин осложнений встречается
наиболее часто, что объясняется многоэтапностью и
технологической
сложностью
изготовления
МКП,
требующих как от врача, так и от зубного техника
высокого мастерства и безукоризненной точности на всех
этапах.
Эти ошибки мы склонны расценивать как
врачебные, поскольку в конечном счете врач является
контролером технического качества выполнения изделия и
несет свою ответственность за качество лечения.. В
зависимости от характера последствий различают:
1) ошибки,
не
вызывающие
клинических
осложнений;
2) ошибки, приводящие к обратимым клиническим
осложнениям;
3) ошибки,
обуславливающие
необратимые
клинические осложнения (потеря опорного зуба или
группы зубов, как опорных, так и антагонирующих,
144
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
поражение пародонта).
С точки зрения последствий наиболее важен
первый, основополагающий врачебный этап – составления
плана лечения на основе тщательного всестороннего
обследования больного и установления диагноза. На этом
этапе возможно:
1) Неправильный
выбор
показаний
к
изготовлению МКП.
2) Выбор нерациональной конструкции МКП.
3) Нарушение этапности лечения.
К
изготовлению
МКП
имеется
мало
противопоказаний, в основном относительных. Повидимому, единственным абсолютным противопоказанием
для МКП является тяжелая степень пародонтита,
осложненная потерей зуба жевательной группы. Остальные
традиционные противопоказания к МКП следует признать
относительными, по-видимому, неправильно называть их
противопоказаниями к изготовлению МКП.
Противопоказаниями к применению несъемных
зубных протезов являются: 1) зубы с патологией в
периодонте, 2) дефекты зубного ряда большой
протяженности, 3) зубы с короткой коронковой частью, 4)
сильная конвергенция зубов.
Изготовление МКП в перечисленных выше
случаях возможно после: 1) эффективного лечения
патологии пародонта, 2) выравнивания силового
превалирования зубных рядов верхней и нижней челюстей
и выбора достаточного количества опорных зубов и более
жесткого (прочного) металлического сплава для МКП, 3)
восстановления коронковой части резко укороченных
зубов культевыми штифтовыми вкладками, 4) тщательного
анализа рентгенограммы конвергирующих зубов. Для
решения вопроса о допустимости сошлифовывания
необходимого количества твердых тканей на витальных
145
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
зубах при их сильной конвергенции, провести при
необходимости депульпирование зубов, сошлифовывание и
по показаниям восстановление необходимой формы зуба
штифтовой вкладкой.
Особенностями МКП являются повышенная
микротвердость
керамического
покрытия,
малая
истираемость и повышенная истирающая способность. При
установлении показаний к изготовлению МКП и выборе
конструкции
МКП
следует
избегать
контакта
керамического покрытия с зубами-антагонистами, твердые
ткани
которых
неполноценны
(патологическая
стираемость, лучевой некроз и пр.) и зубными протезами из
материалов, по микротвердости значительно уступающих
керамике (золотые и серебряно-палладиевые сплавы
штампованных протезов, полимерные композиции).
При выборе композиции МКП следует, принимать
во внимание, что для профилактики сколов керамического
покрытия металлический каркас МКП не должен
испытывать постоянных внутренних напряжений, что
неизбежно при изготовлении консольных видов МКП или
протезов очень большой протяженности, включающих 5-7
единиц и более. Тщательный выбор конструкции МКП
важен и с точки зрения профилактики заболеваний
(перегрузки) пародонта опорных зубов или зубовантагонистов. В повседневной практике наилучшим
практическим руководством при выборе количества
опорных зубов может служить одонтопародонтограмма
В.Ю. Курляндского в сочетании с данными рентгенограмм
опорных и антагонирующих зубов.
При лечении, с помощью МКП следует проводить
протезирование фронтального участка зубного ряда с
одновременным восстановлением дефектов в боковых
отделах,
а
при
невозможности
одновременного
протезирования вначале восстановить жевательные группы
146
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
и лишь затем фронтальный участок. Нарушение этапности
лечения может приводить к локальной перегрузке
фронтального участка и вследствие этого к сколу
керамического покрытия, либо к поражению опорного
аппарата препарируемых зубов и пародонта зубовантагонистов.
Особенностью изготовления МКП является вид
препарирования
опорных
зубов:
сошлифовывание
большого количества твердых тканей зубов, необходимое
для слоя-металла (около 0,4 мм) и слоя покрытия (1,2-1,5
мм), создание необходимой конусности опорных зубов.
Ошибки, допускаемые на этом этапе, можно разделить на
ошибки
при
препарировании
интактных
и
депульпированных зубов.
Работами большого числа ученых убедительно
доказано, что после депульпирования снижается прочность
твердых тканей зубов и для профилактики осложнений в
виде переломов опорных зубов в данные сроки, после
протезирования необходимо проводить укрепление их
металлическими внутрикорневыми штифтами на глубину
не менее 1/2 длины корня. При значительном поражении
коронки депульпированного зуба в результате кариозного
процесса или ранее проведенного протезирования
показано сошлифовывание твердых тканей вплоть до
полной резекции коронковой части с последующим
восстановлением ее к культевой штифтовой вкладкой.
При препарировании под МКП зубов с
сохранившейся пульпой, следует иметь в виду большую
травматичность значительного сошлифовывания твердых
тканей, а, следовательно, и необходимость профилактики
общей болевой реакции организма на препарирование.
Наилучшим средством такой профилактики является
комплексное
обезболивание:
сочетание
высокоэффективного анестетика с премедикацией и
147
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.
Одним из осложнений при препарировании
интактных зубов является травматический пульпит,
который может быть следствием: 1) травматического
препарирования
(плохой
режущий
инструмент,
нецентрированный бор, разболтанный наконечник,
непрерывность обработки зуба, сопровождающаяся резким
перегревом зуба, а следовательно ожогом пульпы,
отсутствия водяного или воздушного охлаждения, низкая
скорость вращения режущего инструмента и др. 2) травмы
пульпы при невозможности клинически правильно судить
о топографии пульповой камеры в связи с аномалией
размеров, формы, положения зуба в зубном ряду и ранее
проведенным
(при
повторном
протезировании)
препарированием.
Для профилактики подобных осложнений в
трудных случаях необходимо тщательно изучить
топографию пульповой камеры по рентгенограммам
опорных зубов и произвести препарирование по эмалеводентинной границе. Обязательным является соблюдение
правил препарирования зубов.
Травматический пульпит может развиваться и в
отдаленные сроки после препарирования, если:1) не
проведено
временное
защитное
покрытие
препарированных
зубов;
2)
временные
коронки
изготовлены из быстротвердеющих акрилатов во рту
пациента; 3) в период изготовления МКП временные
коронки не фиксированы надёжно выше приведенными
лечебными пастами.
Отдельную
группу
составляют
ошибки,
обусловленные, препарированием зубов с кариозным
поражением твердых тканей, ранее пломбированных или
препарированных
зубов
в
случаях
повторного
148
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
протезирования.
Возможны осложнения в
виде:
вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под
МКП. Вторичный кариес может возникнуть при неполном
удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу,
и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества
пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть
следствием использования в качестве опоры зуба, ранее
подвергшегося протезированию, без тщательной оценки
его жизнеспособности. Нередко у ранее препарированных
зубов, не вызывающих субъективных жалоб больных, в
различной
степени
поражена
пульпа,
о
чем
свидетельствуют высокие значения, получаемые при
электроодонтодиагностике
(40-90
мкА).
Для
предупреждения этого осложнения перед повторным
протезированием
ранее
препарированные
зубы
необходимо подвергнуть электроодонтодиагностике.
Причиной вторичного кариеса зубов под МКП
могут быть и ошибки, не связанные с препарированием: 1)
ошибки при фиксации МКП (крутой консистенции цемент
или цемент средней густоты при большой (излишней)
массе ведет к недостаточному осаживанию коронок при
фиксации и оголению пришеечной препарированной части
зуба,
2) некачественные, широкие коронки как следствие
ошибок при снятии слепков (оттяжки) и получении
моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака,
нанесение лака на пришеечную зону), некачественное
получение полимерного колпачка по методу адапты
(неполный прогрев пластмассы - неполное обжатие
штампика,
отсутствие
пришеечного
воскового
уточняющего ободка или его деформация при снятии
восковой заготовки с модели), некачественное литье,
механическое расширение коронки после усадки металла
149
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
при припасовке на модели (нарушается плотное
прилегание края коронки к зонам препарирования на зубе).
При препарировании зубов под МКП независимо от
состояния пульпы общим требованиям является
правильное формирование культи протезируемых зубов.
Ошибки могут наблюдаться при создании формы и
размеров культи опорных зубов.
При чрезмерном укорочении препарируемого зуба в
качестве
осложнений
часто
могут
наблюдаться
расцементировка МКП и плохая фиксация протеза.
Возможен также скол керамического покрытия, если при
укороченной
культе
необходимую
высоту
восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не
металлического каркаса.
При недостаточном укорочении культи зуба
возникает недостаточность окклюзионного пространства и,
следовательно, локальная перегрузка протезированного
зуба, либо слой керамического покрытия очень тонок. При
этом можно ожидать скола керамического покрытия или
развития перегрузки пародонта опорного зуба или зубаантагониста (прямой травматический узел), стираемости
антагонирующего зуба, либо перелома опорного зуба.
При изготовлении МКП наиболее важна конусность
культи опорного зуба после препарирования. При малой
конусности могут возникнуть затруднения при наложении
протеза или для наложения протеза потребуется большое
усилие, что приводит к возникновению в каркасе МКП
внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу
керамического покрытия, малая конусность культи
препарированного зуба может привести к недостаточному
«досаживанию» протеза при фиксации вследствие того,
что выход излишка цемента из опорной коронки
затруднен. Оптимальной принято считать конусность зуба
равную 6. При чрезмерной конусности из-за стачивания
150
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает
клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию
протеза и может приводить к частым расцементировкам.
Кроме того, препарирование зуба с образованием
чрезмерной конусности может повлечь за собой
соответствующую техническую ошибку - моделировку
металлического каркаса опорной коронки конусовидной
формы и вследствие этого скол керамического покрытия в
отдаленные сроки после фиксации протезов и постоянную
травму маргинального пародонта краем коронки.
Ошибки при получении оттисков препарированных
зубов при изготовлении МКП
Плохое отображение контуров препарированного
зуба возможно при использовании некачественного
слепочного материала (следует проверять срок годности), а
также при неправильном замешивании компонентов
слепочных масс. Наиболее часто причинами изготовления
некачественных МКП являются плохое отображение в
оттиске пришеечной зоны препарированного зуба. Это
может быть следствием получения оттиска сразу же после
препарирования. Целесообразно получение оттиска
препарированных под МКП зубов проводить через 3
недели
после
препарирования,
т.к.
в
случае
препарирования пришеечной зоны зуба неизбежна травма
десневого края, вызывающая ответную воспалительную
реакцию десны и искажающая рельеф ее пришеечной
зоны. Плохой отпечаток пришеечной зоны возможно
также при использовании в качестве второго слоя в
двухслойных
слепках
эластичного
материала
недостаточной жидкотекучести.
При получении двойного оттиска возможна ошибка,
проявляющаяся отслоением уточняющего слоя. Это может
происходить: 1) при использовании в качестве основного
слоя термопластических масс, недостаточное высушивание
151
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
первого слоя и отсутствие ретенционных пунктов в
термопластическом подслое для удержания эластической
массы (мало места для второго слоя). Для профилактики
этого осложнения надо получить слепок первым слоем до
препарирования зуба, а уточняющий слепок - в следующее
посещение после препарирования; 2) при использовании
эластичного первого слоя неправильное смешивание
компонентов первого слоя и неполная полимеризация его,
плохо высушенный первый слой слепка, недостаточное
пространство для второго слоя (профилактика заключается
в получении ориентировочного слепка до препарирования
зубов).
Деформацию двойного оттиска могут вызвать
следующие причины: 1) при термопластическом первом
слое деформация оттиска происходит при его хранении
вблизи источника тепла: 2) при эластичном двойном
оттиске деформация нередко возникает из-за неполной
полимеризации его слоев в результате неправильной
дозировки или неправильного смешивания компонентов,
раннего выведения оттиска из полости рта. Перед снятием
оттиска пользоваться, при необходимости, только
механическими способами ретракции, особенно на фоне
воспалительных процессов.
Искажение рельефа препарированных зубов и
слизистой оболочки на моделях возможно не только
вследствие неточности оттисков, но и как самостоятельная
ошибка на этапе изготовления моделей, приводящая к
несоответствию их оттискам:
1. Заполнение оттиска очень жидким супергипсом
приводит к увеличению его усадки, а, следовательно, к
изготовлению узких коронок.
2. Очень густой супергипс заполняет оттиск с
образованием пустот раковин, пор.
Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке МКП
152
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
1. Несоответствие цвета МКП. Причинами такого
несоответствия являются: а) очень тонкий слой
керамического
покрытия
из-за
недостаточного
препарирования зуба, изготовления очень толстостенного
каркаса.
б)
просвечивание
металлического
каркаса,
изменяющего цвет покрытия;
в) загрязнение порошка керамической массы в
зуботехнических лабораториях.
г) ошибки цветовосприятия во время выбора цвета
2. Несоответствие формы МКП может быть
следствием моделирования без учета антагонистов вне
прикуса, без артикулятора (окклюдатора).
3. Характерным именно для МКП является
осложнение в виде сколов и образования трещин в
керамическом покрытии, которое связано с неправильной
подготовкой металлического каркаса.
При припасовке готовых МКП необходимо
тщательно проверять плотно ли прилегают края коронок к
границе препарирования и отсутствует ли давление на
пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками
являются ущемление десневого сосочка и травма
маргинального
пародонта
расширенным
краем
металлокерамической коронки.
Обилие приведенных осложнений не умаляет
достоинств металлокерамических несъемных зубных
протезов, обусловленных сочетанием высокой прочности
металлического каркаса с прекрасным эстетическим
эффектом, цветостойкостью, износостойкостью и биологической
инертностью
керамических
материалов.
Кропотливость врачебной и технической работы
оправдывается
многолетним
функциональным
и
эстетическим эффектом протезирования зубов с помощью
МКП.
153
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Литература:
1.
Лекционный материал.
2.
Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., В.А.
Бычков, А. Аль-Хаким. Ортопедическая стоматология –
Москва «МЕДпресс-информ», 2003. – 496 с.
3.
Брагин Е.А., Майборода Ю.Н., Белая Е.А.,
Аксёнов И.Н. Тактика защиты твердых тканей и пародонта
опорных зубов. – Ставрополь, 2004. -109 с.
4.
Брагин Е.А., Майборода Ю.Н., Скрыль А.В.
Способы восстановления разрушенной коронковой части
зуба
штифтовыми
протезами.
Теория,
клиника,
лабораторная техника. – Ставрополь, 2004. -117 с.
5.
Гаража С.Н., Грицай И.Г. Обоснование
выбора материала для фиксации несъемных протезов.
Методические рекомендации. – Ставрополь, 1998. - 10 с.
6.
Е. Н. Жулев. Несъемные протезы, Н.
Новгород, 2000, 365с.
7.
Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В.
Руководство к практическим занятиям по ортопедической
стоматологии. Ч.1. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. -662
с.
8.
Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В.
Руководство к практическим занятиям по ортопедической
стоматологии. Ч.2. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. -235
с.
9.
Ортопедическая стоматология: Учебник для
студентов стоматологич. фак. мед. вузов. Под ред. В.Н.
Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.:
Медицина, 2001. – 621 с.
10.
Ортопедическая стоматология: Учебник для
студентов стоматологич. фак. мед. вузов. Под ред. В.Н.
154
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Копейкина, М.З. Миргазизова. – 2-е изд. доп. – М.:
Медицина, 2001. – 621 с.
11.
Руководство к практическим занятиям по
ортопедической стоматологии для студентов 3-го курса/
под. ред. И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричева, Б.П. Маркова. –
М.: Практическая медицина, 2006. – 432 с.: ил.
12.
Руководство
по
ортопедической
стоматологии/ под ред. В.Н. Копейкина,- М.: Медицина,
1993.
13.
Руководство
по
хирургической
стоматологии/ под ред. проф. А.И. Евдокимова, - М.:
Медицина, 1972. – 584 с.
14.
Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В.
Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной
помощи в стоматологии. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. –
272 с.
15.
Трезубов В.Н., Шербаков А.С., Мишнев
Л.М. Ортопедическая стоматология: Пропедевтика и
основы частного курса: Учебник для мед. вузов. – СПб.:
СпецЛит, 2001. – 480 с.
16.
Хирургическая стоматология/ Под ред.
Проф. Т.Г. Робустовой, - М.: Медицина, 1990. – 576 с.
17.
Щербаков А.С., Гаврилов Е.И.. Трезубов
В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология.' СПб:
ИКФ "Фолиант", 1997.
155
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Ситуационные задачи
Задача 1
Больной А., 22 года, обратился в клинику
ортопедической стоматологии с жалобами на нарушение
внешнего вида, вследствие разрушения коронки переднего
зуба.
В полости рта: Слизистая оболочка преддверия и
полости рта без видимых патологических изменений,
умеренной влажности. Зубная формула:
87654321
12345678
87654321
1 2 3 4 56 7 8
Прикус ортогнатический. На дистальной поверхности 11
обширная
кариозная
полость,
переходящая
на
вестибулярную и оральную поверхность, без нарушения
целости угла…. коронки зуба. Коронка зуба имеет более
темную окраску по сравнению с рядом стоящими зубами,
11 – устойчив, перкуссия болезненная, зондирование дна
кариозной полости безболезненное, реакция на холод
отрицательная.
Из анамнеза: кариозная полость впервые была обнаружена
в 14 лет. Дефект был восстановлен пломбой, целостность
которой была нарушена спустя 1 год. При повторном
пломбировании границы полости были расширены,
проявилась резкая болезненность, была проведена
девитализация 1 и пломбирование композитным
материалом. В течении последних 3-х лет целостность
пломбы нарушалась неоднократно. В результате чего
пациент обратился к врачу – ортопеду.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз с учетом классификации по Блеку,
определите тактику врача – ортопеда.
156
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2. Укажите
степень
разрушения
окклюзионной
поверхности зуба в % . Какая связь между индексом
РОПЗ и ортопедической конструкцией?
3. Какие
дополнительные
методы
исследования
необходимо провести в данном клиническом случае?
4. Какие показания к изготовлению коронки Вы знаете?
5. Назовите классификацию коронок по способу
изготовления и материалу.
6. Какая коронка будет наиболее предпочтительна в
данном клиническом случае.
Ответы:
Дефект твердых тканей 1, III кл. по Блеку.
ИРОПЗ до 0,5 – 0,6 – вкладка
более 0,6 – до 0,8 – коронка
более 0,8 – штифтовая конструкция
Провести рентгенологические исследования.
Коронки изготовляют:
1) для предупреждения дальнейшего разрушения тканей
зуба.
2) для восстановления его анатомической формы.
3) для расположения опорных и фиксирующих элементов
при
изготовлении
ортодонтических
аппаратов,
мостовидных протезов, съемных протезов, челюстнолицевых аппаратов.
4) При изменении цвета коронки зуба при некариозных
поражениях вследствие некроза пульпы.
5) При аномалиях положениях, величины и формы
коронковой части зуба.
6) При деформации зубных рядов (феномен ПоповаГодона)
7) Коронка как носитель лекарственного вещества
8) Для шинирования зубов.
157
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
По способу изготовления:
Литые; штампованные; полученные путем полимеризации;
полученные путем обжиг.
По
материалу:
металлические,
пластмассовые,
фарфоровые, комбинированные.
Самой эстетичной будет фарфоровая коронка.
Задача № 2. В клинику ортопедической стоматологии
обратился участник ВОВ для протезирования. Какая
медицинская документация должна быть оформлена?
Задача № 3. Больной обратился с жалобами на поломку
съемного протеза через неделю после изготовления.
Поломка
произошла
вследствие
падения.
Распространяются ли гарантийные обязательства в данной
ситуации?
Задача № 4.
Больной Н. обратился в клинику ортопедической
стоматологии
с
жалобами
на
повышенную
чувствительность передних нижних зубов к физическим и
химическим раздражителям, уменьшение высоты коронок
этих зубов.
Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные
явления появились спустя некоторое время после
фиксации металлокерамических коронок на передние
верхние зубы.
При внешнем осмотре патологических изменений
не выявлено. Высота нижнего отдела лица не снижена.
В полости рта: Прикус ортогнатический. Зубные
ряды без дефектов. На верхних резцах имеются
металлокерамические
коронки,
которые
отвечают
клиническим требованиям. На режущей поверхности
передних нижних зубов отмечаются фасетки стирания в
пределах эмали и дентина. Реакция на термические
158
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
раздражители положительная. Слизистая оболочка без
видимых патологических изменений.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Расскажите о клинике и диагностике данного
заболевания.
3. Осветите методы лечения данного заболевания.
4. Какие ошибки могут возникнуть при лечении.
Ответы:
1) Патологическая стираемость 42, 41 и 31, 32
зубов, горизонтальная, локализованная форма.
2) Патологическая стираемость твердых тканей
зубов
сопровождается
рядом
морфологических,
эстетических и функциональных изменений.
Клиническая картина патологической стираемости
зубов весьма многообразна и зависит от ряда факторов:
возраста больного, реактивности организма, виды прикуса,
величины и топографии дефектов зубных рядов, степени
выраженности патологического процесса.
Наиболее типичными признаками патологической
стираемости зубов являются: нарушение их анатомической
формы, гиперестезия дентина, снижение нижней трети
лица, нарушение эстетики, дисфункция височнонижнечелюстного сустава, изменение формы и величины
альвеолярных отростков челюстей, поражение тканей
пародонта.
Диагностика патологической стираемости зубов
включает в себя: изучение жалоб больного, анамнеза
данного заболевания и объективное исследование.
Последнее состоит из внешнего осмотра пациента, осмотра
полости рта, пальпации жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава, различных отделов лица, шеи и
полости
рта,
измерений
на
лице
и
159
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
межальвеолярногоальвеолярного расстояния, изучения
гипсовых
моделей
челюстей,
определения
электровозбудимости пульпы (электроодонтодиагностика),
рентгенография зубов и челюстей, томография височнонижнечелюстного сустава, электромиография жевательных
мышц, электромиотонометрии.
3. Для лечения патологической стираемости зубов
предложено два метода - медикаментозный и
ортопедический.
Медикаментозное
лечение
направлено
на
реминерализацию поверхностных слоев эмали и дентина,
устранение гиперестезии твердых тканей зубов и
эффективно лишь в начальных стадиях патологического
процесса.
Ортопедическое
лечение
направлено
на
восстановление
нормальной
формы
и
функции
зубочелюстной системы и предупреждение тяжелых
осложнений. Зависит от глубины поражения, клинической
формы, локализации патологического процесса, наличия
или отсутствия дефектов зубных
рядов, нарушения
функции височно-нижнечелюстного сустава. В начальной
стадии
заболевания,
когда процесс стираемости
локализуется в эмали, наряду с устранением гиперестезии
твердых тканей зубов следует принять меры для
стабилизации межальвеолярной высоты. При стираемости
I степени можно восстановить эту высоту на съемных и
несъемных протезах одномоментно. При стираемости II и
III степени лечение следует провести в два этапа: на
первом - нормализовать межальвеолярную высоту и
положение нижней челюсти на пластмассовой лапке, на
втором - закрепить результаты рациональным зубным
протезированием.
При дисфункциональном синдроме височнонижнечелюстного сустава, обусловленном патологической
160
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
стираемостью
зубов,
показано
комплексное
(медикаментозное,
физиотерапевтическое,
ортопедическое) лечение, которое следует завершить
рациональным протезированием.
При патологической стираемости зубов могут быть
применены различные конструкции съемных и несъемных
зубных протезов, в том числе цельнолитные бюгельные
протезы, вкладки, фарфоровые коронки, цельнолитные
несъемные
протезы,
облицованные
фарфором,
пиропластом, изозитом. Эти протезы обеспечивают
стабильный высокий функциональный, эстетический и
профилактический эффект.
4. Ошибки, которые допускают при ортопедическом
лечении патологической стираемости твердых тканей
зубов, можно разделить на три категории:
1) ошибки при планировании лечения;
2) ошибки при подготовке зубочелюстной системы
к протезированию;
3) ошибки и осложнения на этапах зубного
протезирования.
Задача № 5
Больная М., 25 лет, обратилась в клинику ортопедической
стоматологии с жалобами на дефект пломбы в боковом
зубе на нижней челюсти справа.
Объективно:
конфигурация
лица
не
нарушена,
асимметрии, припухлости лица нет. Слизистая оболочка
преддверия и полости рта без видимых патологических
изменений, умеренной влажности. Зубная формула;
87654321
12345678
87654321
12345678
П
Прикус прямой: В 46 – пломба занимает более ½
жевательной поверхности, переходящая на дистальную
161
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
поверхность, пломба смещается контактный пункт между
47 и 46 отсутствует, после ее удаления дно и стенки
полости плотные, зондирование безболезненное по дну,
отмечается болезненность при зондировании эмалеводентальной границы, реакция на холод положительная
быстропроходящая. Перкуссия безболезненная, зуб
устойчив. Зуб по сравнению с рядом стоящими зубами в
цвете не изменен. На R – грамме периапикальных
изменений нет, периодонтальная щель не расширена.
Из анамнеза: Кариозная полость появилась два года назад,
после пломбирования больная отмечала дискомфорт в
результате попадания пищи между 47 и 46.
Вопросы:
1. Поставить диагноз, с учетом классификации по Блеку и
ИРОПЗ.
2. Выберите конструкцию микропротеза.
3. Перечислите показания к изготовлению вкладки.
4. Назовите особенности формирования полости под
вкладку.
5. Перечислите возможные конструкционные материалы
для вкладок.
6. Назовите клинико-лабораторные этапы изготовления
металлической вкладки.
Ответ:
Дефект коронки 46, II кл. по Блеку. ИРОПЗ 0,5
Требуется изготовление вкладки
Показания:
1) предупреждение дальнейшего разрушения тканей
зуба
2) восстановление анатомической формы зуба
3) Как опора мостовидных протезов
4) При замковой системе фиксации съемных протезов.
Принцип формирования полости под вкладку.
162
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
1) Все
наружные
стенки
полости
должны
дивергировать.
2) Внутренние стенки полости должны быть
параллельны друг другу и перпендикулярны стенке,
обращенной к полости зуба.
3) Профилактическое расширение полости
4) дно и стенки должны противостоять жевательному
давлению
5) Создание ретенционных пунктов в пределах
здоровых твердых тканей
6) Образование фальца (скоса) в пределах эмали
7) Расположение полости в пределах не только эмали,
но и дентина.
8) Создание дополнительной площадки на боковой
поверхности зуба
а) Металлы: золото 750 пробы, серебряно-палладиевый
сплав, кобальтохромовый сплав
б) фарфор
в) композитные
г) комбинированные
I Формирование полости под вкладку
1) прямой способ а) моделирование из воска
б) выведение восковой репродукции вкладки
из
полости
2) косвенный способ
а) снятие оттиска
б) получение модели и моделировка вкладки
в) отливка вкладки
г) припасовка в полости рта
д) фиксация вкладки
Подготовка полости начинают с сепарации,
заканчивая её у шейки зуба, фиссурным бором формируют
полость, создавая у десневого края уступ. Отсутствие его
приведет к отхождению вкладки от зуба. Чтобы вкладка не
163
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
смещалась в сторонку соседнего зуба, ее следует
дополнительно укрепить. Полость в молярах переводят на
½ жевательной поверхности, а в премолярах создают
дополнительную полость на противоположной половине
жевательной поверхности в форме ласточкиного хвоста.
Задача № 6.
Больной А., 22 года, обратился в клинику
ортопедической стоматологии с жалобами на нарушение
внешнего вида, вследствие разрушения коронки переднего
зуба.
В полости рта: Слизистая оболочка предверия и
полости рта без видимых патологических изменений,
умеренной влажности.
Зубная формула:
87654321
12345678
87654321
1 2 3 4 56 7 8
Прикус ортогнатический. На дистальной поверхности 11
обширная
кариозная
полость,
переходящая
на
вестибулярную и оральную поверхность, без нарушения
целости угла…. коронки зуба. Коронка зуба имеет более
темную окраску по сравнению с рядом стоящими зубами.
11 – устойчив, перкуссия болезненная, зондирование дна
кариозной полости безболезненное, реакция на холод
отрицательная.
Из анамнеза: кариозная полость впервые была обнаружена
в 14 лет. Дефект был восстановлен пломбой, целостность
которой была нарушена спустя 1 год. При повторном
пломбировании границы полости были расширены,
проявилась резкая болезненность была проведена
девитализация 1 и пломбирование композитным
материалом. В течении последних 3-х лет целостность
пломбы нарушалась неоднократно. В результате чего
пациент обратился к врачу – ортопеду.
164
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Вопросы:
7. Поставьте диагноз с учетом классификации по Блеку,
определите тактику врача – ортопеда.
8. Укажите
степень
разрушения
окклюзионной
поверхности зуба в %. Какая связь между ИРОПЗ и
ортопедической конструкцией?
9. Какие
дополнительные
методы
исследования
необходимо провести в данном клиническом случае?
10. Какие показания к изготовлению коронки Вы знаете?
11. Назовите классификацию коронок по способу
изготовления и материалу.
12. Какая коронка будет наиболее предпочтительна в
данном клиническом случае.
Ответы:
Дефект твердых тканей 1, III кл. по Блеку.
ИРОПЗ до 0,5 – 0,6 – вкладка
более 0,6 – до 0,8 – коронка
более 0,8 – штифтовая конструкция
Провести рентгенологические исследования.
Коронки изготовляют:
9) для предупреждения дальнейшего разрушения тканей
зуба.
10) для восстановления его анатомической формы.
11) для расположения опорных и фиксирующих элементов
при
изготовлении
ортодонтических
протезов,
мостовидных протезов, съемных протезов, челюстнолицевых аппаратов.
12) При изменении цвета коронки зуба при некариозных
поражениях вследствие некроза пульпы.
13) При аномалиях положениях, величины и формы
коронковой части зуба.
14) При деформации зубных рядов (феномен ПоповаГодона)
165
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
15) Коронка как носитель лекарственного вещества
16) Для шинирования зубов.
По способу изготовления:
Литые; штампованные; полученные путем полимеризации;
полученные путем обжиг.
По
материалу:
металлические,
пластмассовые,
фарфоровые, комбинированные.
Самой эстетичной будет фарфоровая коронка.
Задача № 7.
В клинику обратился больной И. 25 лет с жалобами
на эстетический дефект вследствие отлома коронковой
части правого верхнего центрального резца.
Объективно: При внешнем осмотре патологической
асимметрии нет. Данные осмотра полости рта. Коронковая
часть 11 зуба разрушена до уровня десневого края. При
осмотре дентин пигментирован, при зондировании
определяется незначительное размягчение твердых тканей
11 зуба. Зубная формула:
r
87654321
12345678
87654321
12345678
Прикус ортогнатический. На рентгенограмме
корневой канал 11 зуба запломбирован до верхушки.
Патологических изменений в периапикальных тканях
не наблюдается.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз, составьте план лечения.
2. Назовите показания, противопоказания и к
применению штифтовых конструкций.
3. Назовите требования, предъявляемые к корням
зубов.
4. Перечислите
клинико-лабораторные
этапы
изготовления культевой штифтовой коронки.
166
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
5. Назовите возможные ошибки и осложнения при
применении штифтовых конструкций.
Ответы:
1. Полное отсутствие коронковой части 11 зуба.
План
лечения:
восстановление
утраченной
коронковой части зуба культевой штифтовой вкладкой с
последующим покрытием искусственной коронкой.
2.
Показания
к
применению
штифтовых
конструкций следующие:
 для восстановления коронковой части зуба
при полном ее отсутствии или значительном
разрушении (индекс разрушения окклюзионной
поверхности зуба больше 0.8);
 в качестве опоры мостовидного протеза;
 штифтовые конструкции в комбинации с
другими элементами для шинирования зубов при
заболеваниях пародонта;
 штифты для реплантированных зубов;
 для
фиксации
внутриальвеолярных
переломов корня;
 при аномалиях положения передних зубов
у
взрослых,
когда
невозможно
провести
ортодонтическое лечение;
 для укрепления опорного зуба, который не
в состоянии выдержать функциональную нагрузку
после изготовления искусственной коронки;
 в качестве замкового элемента крепления
съемного зубного протеза.
S. Rinke, A. Hüls (2001) отмечают, что
абсолютным показанием к изготовлению штифтовой
конструкции в группе жевательных зубов является
утрата 50 и более процентов тканей коронковой
субстанции.
167
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
К
противопоказаниям
к
применению
штифтовых конструкций относятся:
 некупированные патологические изменения в
периапикальных тканях;
 полная непроходимость корневых каналов;
 короткие корни с истонченными стенками;
 атрофия костной ткани альвеолярного
отростка 3 и 4 степени;
 разрушение корня больше чем на 1/4 его
длины, а также дефект какой-либо из стенок корня,
равный или больший 1/4 величины корня;
 подвижность зуба 3-ей, а в некоторых
случаях и 2-й степени вследствие развития
патологического процесса;
 корни подлежат удалению, если их
сохранение
не
обеспечивает
рационального
протезирования.
В блоках, объединяющих большие группы зубов, а
также для кламмерной фиксации не рекомендуется
использовать корни со значительными изменениями
периапикальных тканей, даже при успешно проведенном
их лечении.
3. Для успешного применения штифтовых конструкций
корни зубов должны отвечать определенным требованиям:
 канал
корня
должен
быть
хорошо
проходимым на протяжении, равном длине штифта;
 околоверхушечная часть корневого
канала должна быть хорошо запломбирована и
верхушечный периодонт лишен признаков
хронического
воспаления
(гранулема,
кистогранулема, киста);
 стенки
корня
должны
иметь
достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы
противостоять
жевательному
давлению,
168
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
передаваемому через штифт, а выступающая часть
– не пораженной кариесом;
 культя корня должна быть открытой, а
если она прикрыта десной, то производят
гингивэктомию;
 корень должен быть устойчивым.
К этим требованиям также необходимо отнести:
 корневой канал должен быть проходим
на длину, не меньшую чем высота коронки;
 не быть искривленным на протяжении
двух третей своей длины, считая от эмалевоцементного соединения;
 иметь неповрежденную циркулярную
связку зуба.
При наличии околоверхушечных изменений, если
они не носят обширного характера, отсутствии свищей и
хорошем пломбировании верхушки корня допустимо
протезирование штифтовым зубом. При значительном
поражении пародонта верхушки корня протезирование
штифтовым зубом может быть осуществлено после
резекции верхушки корня, при условии достаточной его
длины.
3. Расширение
корневого
канала,
моделирование
восковой композиции культевой вкладки, отливка
культевой штифтовой вкладки из металла, припасовка
и фиксация готовой культевой штифтовой вкладки в
корневом канале цементом.
4. Перфорация боковой стенки корня, расширение
корневого канала на величину меньшую, чем 1/2-1/3
длины корня, развитие острого периодонтита
вследствие перфорации стенки корня, нарушение
фиксации штифтовой конструкции, нарушение
фиксации
искусственной
коронки,
перелом
внутрикорневого штифта, перелом корня зуба.
169
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Задача №8.
В клинику ортопедической стоматологии обратился
больной Н. 27 лет с жалобами на затрудненное
пережевывание пищи вследствие частичной потери зубов
на нижней челюсти. Из анамнеза выявлено, что ранее за
ортопедической помощью пациент не обращался, 46, 45,
35, 36 были удалены 3-4 месяца назад, отлом коронковой
части 47 произошел 2 месяца назад.
Объективно: При внешнем осмотре лицо овальной
формы, носогубные и подборочная складки не выражены.
Высота нижней трети лица в пределах нормы, открывание
рта свободное. Данные осмотра полости рта. Слизистая
оболочка преддверия и собственно полости рта бледнорозового цвета, влажная, без видимых патологических
изменений.
Зубная формула:
7654321
1234567
7 4321
1234 7
Коронковая часть
47 разрушена до уровня
десневого края, глубина полости зуба не более 1-1,5 мм;
зондирование, перкуссия безболезненны; 47 не имеет
патологической
подвижности.
На
рентгенограмме
корневые каналы 47 запломбированы до верхушечного
отверстия, корневые каналы переднего и заднего корней не
параллельны друг другу, патологических изменений в
периапикальных тканях не наблюдается.
7654321
1234567
4321
1234 7
Вопросы:
Поставьте диагноз, составьте план лечения.
Назовите показания, противопоказания и к
применению штифтовых конструкций.
170
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Перечислите
клинико-лабораторные
этапы
изготовления культевой штифтовой коронки. Какие
штифтовые конструкции можно применить в данной
клинической ситуации?
Назовите требования, предъявляемые к корням
зубов.
Назовите возможные ошибки и осложнения при
применении штифтовых конструкций.
Ответ к задаче № 8.
Полное отсутствие коронковой части 47 зуба,
частичная потеря зубов на нижней челюсти III класс по
Кеннеди.
Изготовить
культевую
вкладку
для
восстановления 47, мостовидные протезы с опорой на 47,
44, 34, 37.
1. Показания:
- для восстановления коронковой части зуба при
полном ее отсутствии или значительном разрушении
(ИРОПЗ 0,8 и более);
- в качестве опоры мостовидного протеза;
- для шинирования зубов при заболеваниях
пародонта;
- для фиксации внутриальвеолярных переломов
корня;
- при аномалиях положения передних зубов у
взрослых, когда невозможно провести ортодонтическое
лечение;
- для армирования депульпированных зубов.
Противопоказания:
- некупированные патологические изменения в
периапикальных тканях;
- непроходимость корневых каналов;
- короткие корни с истонченными стенками;
171
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
- атрофия костной ткани альвеолярного отростка 3 и
4 степени.
- разрушение корня больше, чем на 1/4 его длины;
- дефект какой-либо из стенок корня, равный или
больший 1/4 величины корня;
- подвижность зуба 3-ей, а в некоторых случаях 2ой степени.
3.
Препарирование,
моделировка
культевой
штифтовой вкладки из воска или быстротвердеющей
пластмассы, получение металлической композиции
культевой вкладки, припасовка и фиксация культевой
вкладки. Культевая вкладка с внутрикультевыми каналом,
разборная, неразборная, культевые штифтовые вкладки,
стандартные штифты.
4. Требования:
- канал корня должен быть хорошо проходим на
протяжении, равном длине штифта; околоверхушечная
часть
корневого
канала должна быть
хорошо
запломбирована и верхушечный периодонт лишен
признаков острого или хронического воспаления; корень
должен иметь длину большую, чем высота будущей
коронки; толщина стенок не менее 2 мм; культя корня
должна быть открытой, если прикрыта - гингивэктомия.
5. Перфорация корня, раскол корня, острый
периодонтит, поломка внутрикорневого штифта, отлом
облицовки, расцементировка штифтовой конструкции,
расцементировка покровной конструкции.
Задача № 9.
В клинику обратился больной Т. 34 лет с жалобами
на
эстетический
дефект,
вследствие
частичного
разрушения коронковой части верхнего бокового резца
слева, периодическое выделение гноя из десны над этим
зубом.
172
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Из анамнеза выявлено, что ранее пациент
неоднократно обращался к стоматологу для лечения
данного зуба. Последний раз по этому поводу 3 месяца
назад, когда зуб был восстановлен с применением
внутрикорневого штифта и композиционного материала
световой
полимеризации.
Со
слов
пациента
рентгенографическое исследование не проводилось. После
завершения лечения периодическое выделение гноя из
десны продолжалось.
Объективно. При внешнем осмотре лицо –
овальной формы, носогубные и подбородочная складки не
выражены, высота нижней трети лица не снижена,
открывание рта свободное.
Данные осмотра полости рта. С вестибулярной
поверхности в проекции верхушки корня 22 на слизистой
оболочке определяется свищевой ход. Слизистая оболочка
вокруг отверстия свищевого хода гиперемирована, отечна,
при надавливании появляется скудное гнойное отделяемое.
Зубная формула:
п
п
87654321
12345678
87654321
12345678
п
п
Коронковая часть 22 имеет дефект, частично заполненный
пломбировочным
материалом.
Перкуссия
слабо
болезненна, патологической подвижности нет. На
рентгенограмме корневой канал запломбирован не до
верхушечного отверстия, в канале находится активный
штифт, незначительно отклоняющийся от направления
корневого канала. Глубина погружения штифта составляет
не более 1/4 длины корня. Вокруг верхушки корня в
альвеолярной кости - разрежение 2-3 мм в диаметре с
нечетными границами. Дефекты твердых тканей
173
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
6
6
6
восстановлены пломбами, отвечающими предъявляемым
требованиям.
Вопросы:
1. Укажите допущенные ошибки, предложите
возможные варианты врачебной тактики.
2. Назовите этапы восстановления коронковой
части зуба с применением стандартных штифтов.
Детализируйте каждый этап.
3. Перечислите виды выпускаемых стандартных
штифтов.
4. Назовите
материалы,
применяемые
для
изготовления стандартных штифтов.
5. Назовите материалы, применяющиеся для
создания культи зуба вокруг стандартного штифта.
Ответ к задаче № 9.
1. Ошибки: фиксация штифта в корневом канале
зуба,
имеющего
некупированные
патологические
изменения в периапикальных тканях; введение штифта на
недостаточную глубину; отклонение от оси корневого
канала.
Тактика:
извлечение
штифта;
повторное
эндодонтическое лечение, возможно в сочетании с
хирургической
санацией
воспалительного
очага;
укрепление в корневом канале стандартного штифта,
введенного на 1/2 - 2/3 длины корня; восстановление
дефекта
твердых
тканей
зуба
композиционным
материалом или в сочетании с применением искусственной
коронки.
При
невозможности
выполнения
или
неэффективности вышеперечисленных этапов - удаление
зуба.
174
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2. Этапы: выбор стандартного штифта; подготовка
посадочного ложа для штифта, если штифт активный нарезание резьбы в канале; фиксация штифта; создание
искусственной культи.
3. Гладкие конические, цилиндрические зубчатые,
цилиндрические с винтовой резьбой, конический с
резьбой, цилиндро-конические с резьбой, корневые
штифты с винтовой резьбой и центральным распилом.
4. Металлические материалы: нержавеющая сталь;
титан; сплавы золота с платиной или покрытия
неблагородных сплавов золотом.
Неметаллические материалы: стекловолоконные
штифты, цельнокерамические штифты, углеродные.
5. Композиты,
стеклоиономерные
цементы,
амальгама.
Задача № 10.
Пациентка Г., 48 лет, обратилась в клинику
терапевтического
отделения
стоматологической
поликлиники с жалобами на боли при накусывании в
области 46 зуба.
Объективно. 46 зуб изменен в цвете, на дистальной
поверхности пломба из цемента, разрушена на 1/3.
Перкуссия зуба болезненна. Корни запломбированы до
верхушки, имеется разрежение периодонтальной щели в
верхней трети корня. Дистальный корень заполнен
пломбировочным материалом на 2/3. В области
периапикальных тканей имеется разрежение с нечеткими
границами размером не более 1,5-2мм. Отмечается
разрушение дистальной верхней трети части заднего
корня.
Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.
Ответ к задаче № 10.
Ds: хронический фиброзный периодонтит 46.
175
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
План лечения. Удалить дистального фрагмента 46
зуба. Спустя два месяца после операции гемисекции
провести
протезирование
мостовидным
протезом
консольной конструкции с единой окклюзионной
поверхностью, целесообразно подключение в качестве
дополнительной опоры 45 зуба.
Задача № 11.
Пациентка К., 19 лет, обратилась в клинику
ортопедической стоматологии с жалобами на затруднение
пережевывания пищи.
Данные анамнеза. Несколько месяцев назад
разрушился один зуб на верхней челюсти. За помощью
сразу не обратилась.
При осмотре полости рта – коронковая часть 26
разрушена до уровня дна полости зуба, зондирование и
перкуссия безболезненны. На контрольной
рентгенограмме корневые каналы запломбированы на всем
протяжении, щечные корни сильно дивергируют.
Ваша тактика лечения.
Ответ к задаче № 11.
1. Полное отсутствие коронковой части 26 зуба.
2. План лечения. Восстановить коронковую часть 26 зуба
составной
культевой
штифтовой
вкладкой
с
внутрикультевым каналом и искусственной коронкой.
Задача № 12
Больная К. 45 лет обратилась в клинику
ортопедической стоматологии с жалобами на стираемость
твердых тканей зубов, эстетический недостаток, боль при
приеме холодной, горячей, сладкой, кислой пищи.
Из анамнеза выяснено, что больная работает на
химическом предприятии. Состоит на учете у врачаэндокринолога по поводу заболевания щитовидной
железы. Страдает язвенной болезнью желудка.
176
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
При внешнем осмотре патологических изменений
не выявлено. Высота нижнего отдела лица не снижена
В полости рта: прикус ортогнатический. Зубные
ряды без дефектов. Осмотр твердых тканей зубов выявил
наличие фасеток стирания на режущей поверхности
фронтальных зубов и окклюзионной поверхности
жевательных зубов в пределах эмалево-дентиной границы.
Реакция на термические раздражители положительная.
Отмечается
гипертрофия
альвеолярного
отростка
челюстей.
Слизистая
оболочка
без
видимых
патологических изменений.
Вопросы:
Поставьте предположительный диагноз.
Осветите этиологию и патогенез данного
заболевания.
Как классифицируется данное заболевание.
Расскажите о клинике и диагностике данного
заболевания.
Ответы:
1) Патологическая стираемость зубов верхней и
нижней челюстей, компенсированная, генерализованная,
горизонтальная форма.
2) В этиологии и патогенезе повышенной
стираемости твердых тканей зубов взаимодействуют в
основном два фактора: структурная неполноценность
эмали и дентина или повышенная окклюзионная нагрузка
на зубы. Первая может быть обусловлена генетическими
особенностями строения этих тканей, расстройствами
обмена веществ, заболеваниями ЖКТ и другими общими
заболеваниями, нейродистрофическими и эндокринными
нарушениями,
сопровождающимися
неполноценным
обызвествлением твердых тканей зубов, вторая патологией
окклюзии,
потерей
многих
зубов,
177
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
особенностями функции жевательных мышц, например
бруксизм.
Известную роль в этиологии и патогенезе
патологической стираемости зубов играют и другие
факторы: профессиональная вредность, характер пищи,
условия внешней среды и т.д.
3)
Известны
следующие
классификации
патологической стираемости.
А.А. Грозовский (1946) выделяет три клинические
формы
патологической
стираемости
зубов:
горизонтальную, вертикальную, смешанную.
По протяженности патологического процесса В.Ю.
Курляндский (1962) различает локализованную и
генерализованную формы патологической стираемости.
Е.И. Гаврилов (1978) делит формы патологической
стираемости зубов на ограниченную и разлитую.
По степени и глубине поражения М.Г. Бушан (1972)
различает стираемость физиологическую (в пределах
эмали), переходную (в пределах эмали и частично
дентина), патологическую (в пределах дентина).
Патологическую стираемость автор оценивает по глубине
поражения: а) до 1/3 длины коронки, б) от 1/3 до 2/3 длины
коронки, в) от 2/3 длины коронки до десен.
4. Патологическая стираемость твердых тканей
зубов
сопровождается
рядом
морфологических,
эстетических и функциональных изменений.
Клиническая картина патологической стираемости
зубов весьма многообразна и зависит от ряда факторов:
возраста больного, реактивности организма, виды прикуса,
величины и топографии дефектов зубных рядов, степени
выраженности патологического процесса.
178
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Задача 13
Больной Н. обратился в клинику ортопедической
стоматологии
с
жалобами
на
повышенную
чувствительность передних нижних зубов к физическим и
химическим раздражителям, уменьшение высоты коронок
этих зубов.
Из анамнеза выяснено, что вышеперечисленные
явления появились спустя некоторое время после
фиксации металлокерамических коронок на передние
верхние зубы.
При внешнем осмотре патологических изменений
не выявлено. Высота нижнего отдела лица не снижена.
В полости рта: Прикус ортогнатический. Зубные
ряды без дефектов. На верхних резцах имеются
металлокерамические
коронки,
которые
отвечают
клиническим требованиям. На режущей поверхности
передних нижних зубов отмечаются фасетки стирания в
пределах эмали и дентина. Реакция на термические
раздражители положительная. Слизистая оболочка без
видимых патологических изменений.
Вопросы:
1. Поставьте предположительный диагноз.
2. Расскажите о клинике и диагностике данного
заболевания.
3. Осветите методы лечения данного заболевания.
4. Какие ошибки могут возникнуть при лечении.
Ответы:
2) Патологическая стираемость 42, 41 и 31, 32
зубов, горизонтальная, локализованная форма.
2) Патологическая стираемость твердых тканей
зубов
сопровождается
рядом
морфологических,
эстетических и функциональных изменений.
179
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Клиническая картина патологической стираемости
зубов весьма многообразна и зависит от ряда факторов:
возраста больного, реактивности организма, виды прикуса,
величины и топографии дефектов зубных рядов, степени
выраженности патологического процесса.
Наиболее типичными признаками патологической
стираемости зубов являются: нарушение их анатомической
формы, гиперестезия дентина, снижение нижней трети
лица, нарушение эстетики, дисфункция височнонижнечелюстного сустава, изменение формы и величины
альвеолярных отростков челюстей, поражение тканей
пародонта.
Диагностика патологической стираемости зубов
включает в себя: изучение жалоб больного, анамнеза
данного заболевания и объективное исследование.
Последнее состоит из внешнего осмотра пациента, осмотра
полости рта, пальпации жевательных мышц, височнонижнечелюстного сустава, различных отделов лица, шеи и
полости рта, измерений на лице и интеральвеолярного
расстояния, изучения гипсовых моделей челюстей,
определения
электровозбудимости
пульпы
(электроодонтодиагностика), рентгенография зубов и
челюстей, томография височно-нижнечелюстного сустава,
электромиография
жевательных
мышц,
электромиотонометрии.
3. Для лечения патологической стираемости зубов
предложено два метода - медикаментозный и
ортопедический.
Медикаментозное
лечение
направлено
на
реминерализацию поверхностных слоев эмали и дентина,
устранение гиперестезии твердых тканей зубов и
эффективно лишь в начальных стадиях патологического
процесса.
180
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Ортопедическое
лечение
направлено
на
восстановление
нормальной
формы
и
функции
зубочелюстной системы и предупреждение тяжелых
осложнений. Зависит от глубины поражения, клинической
формы, локализации патологического процесса, наличия
или отсутствия дефектов зубных
рядов, нарушения
функции височно-нижнечелюстного сустава. В начальной
стадии
заболевания,
когда
процесс стираемости
локализуется в эмали, наряду с устранением гиперестезии
твердых тканей зубов следует принять меры для
стабилизации межальвеолярной высоты. При стираемости
I степени можно восстановить эту высоту на съемных и
несъемных протезах одномоментно. При стираемости II и
III степени лечение следует провести в два этапа: на
первом - нормализовать межальвеолярную высоту и
положение нижней челюсти на пластмассовой лапке, на
втором - закрепить результаты рациональным зубным
протезированием.
При дисфункциональном синдроме височнонижнечелюстного сустава, обусловленном патологической
стираемостью
зубов,
показано
комплексное
(медикаментозное,
физиотерапевтическое,
ортопедическое) лечение, которое следует завершить
рациональным протезированием.
При патологической стираемости зубов могут быть
применены различные конструкции съемных и несъемных
зубных протезов, в том числе цельнолитные бюгельные
протезы, вкладки, фарфоровые коронки, цельнолитные
несъемные
протезы,
облицованные
фарфором,
пиропластом, изозитом. Эти протезы обеспечивают
стабильный высокий функциональный, эстетический и
профилактический эффект.
181
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
4. Ошибки, которые допускают при ортопедическом
лечении патологической стираемости твердых тканей
зубов, можно разделить на три категории:
4) ошибки при планировании лечения;
5) ошибки при подготовке зубочелюстной системы
к протезированию;
6) ошибки и осложнения на этапах зубного
протезирования.
Задача 14
Больной С. 50 лет обратился в ортопедическое
отделение с жалобами на затрудненное пережевывание
пищи из-за отсутствия боковых зубов на верхней и нижней
челюстях.
Анамнез: Выявлено, что последние зубы удалены
более 5 лет назад. Причиной потери зубов явился
осложненный кариес.
Объективно:
87004321
12340078
07654321
12345000
Конфигурация лица не нарушена, слизистая
оболочка полости рта без видимых патологических
изменений. 27 и 35 выдвинулись в вертикальном
направлении, шейки
обнажены - реакция на холод
болезненная. Прикус ортогнатический.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз по классификации Кеннеди.
2. Указать причину возникновения деформаций.
3. Перечислите ведущие клинические симптомы
при частичной потере зубов.
4. Составьте план лечения.
182
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Ответы:
1) Частичная потеря зубов на верхней челюсти - III класс на
нижней челюсти II - класс, осложненная деформацией
зубного ряда на верхней и нижней челюстях.
2) Следствие травматической окклюзии, частичная потеря
зубов без своевременного протезирования, осложнения
кариеса.
3) - нарушение непрерывности зубного ряда, т.е. образование
дефекта.
- появление 2-х групп зубов (функционирующая и
нефункционирующая).
- функциональная перегрузка отдельных групп зубов.
- деформация зубных рядов.
- нарушения функции жевания, речи и эстетических норм.
- нарушение деятельности височно-нижнечелюстного
сустава и жевательных мышц.
4. Укорочение клинической коронки 4 7 8, на верхнюю
челюсть мостовидный протез с опорой на 3 4 7 на
нижнюю бюгельный протез с покрытием 5 бюгельной
коронкой.
Задача 15
Больной
44
лет,
обратился
в
клинику
ортопедической стоматологии с жалобами на сужение
ротовой щели, нарушение функции жевательного
аппарата, эстетический дефект в области углов рта.
Анамнез:
несколько
лет
назад
перенес
огнестрельное ранение в челюстно-лицевую область.
Объективно: сужение ротовой щели до 3-х см,
рубцовое стягивание мышц в области углов рта.
В полости рта
7054300
0234007
7654300
0034507
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
183
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2.
3.
4.
5.
Этиология данной патологии.
Особенности ортопедического лечения.
Дополнительные методы лечения.
Каковы последствия указанной патологии.
Ответы:
1. Частичная потеря зубов верхней челюсти 3 класс
по Кеннеди, частичная потеря зубов нижней челюсти 3
класс по Кеннеди, осложненные механической рубцовой
контрактурой легкой степени тяжести.
2. Основными
факторами,
приводящими
к
возникновения внесуставных нижнечелюстных контрактур
являются: неправильная первичная обработка ран,
длительная межчелюстная фиксация отломков челюсти,
запоздалое применение лечебной физкультуры, наличие
инородных тел в области мышцы, при поражении нервных
стволов.
3. Затруднение проводникового обезболивания в
полости рта. Применяют экстраоральную проводниковую
анестезию, экдотрахеальный наркоз, внутривенное
обезболивание. Затруднение для врача и больного при
препарировании и снятии оттисков. Оттиски снимаются
частичными или специальными разборными ложками. При
определении
центральной
окклюзии
используют
прикусные валики из термомассы. При необходимости
валик укорачивают.
4. а)
Механотерапия.
Применение
пробок,
деревянных и резиновых клиньев, конусов с винтовой
нарезкой. Использование аппаратов Дарсиссака, Лимберга,
Оксмана.
б) Логопедическое лечение. Сочетание челюстнолицевой гимнастики с логопедическими упражнениями.
184
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
в) Физиотерапевтическое лечение. Соллюкс,
ультрафиолетовое
облучение,
электрофорез.
Парафинотерапия, электропаровые ванны.
5. Асимметрия лица, контрактуры, рубцы,
деформации.
Задача 16
Больная 55 лет обратилась с жалобами на
подвижность передних зубов на нижней челюсти,
кровоточивость десен при чистке зубной щеткой. При
осмотре полости рта отмечается подвижность передних
зубов в области 321/123 первой степени. На
ортопантомограмме: сглаженность вершин межзубных
перегородок, резорбция костной ткани в области передних
зубов верхнего и нижнего зубного ряда на 2/3 длины корня.
Зубная формула
87654321
12345678
87000321
12340078
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какая конструкция протеза обеспечивает разгрузку
на фронтальных зубах нижней челюсти.
3. Назовите показания к депульпированию зубов при
заболеваниях пародонта.
4. Каково терапевтическое значение гальванического
покрытия
золотом
шинирующих
бюгельных
протезов.
Ответы:
1. – Частичная потеря зубов нижней челюсти (3-й
класс по Кеннеди), очаговый пародонтит в области в
передних зубов верхнего и нижнего зубного ряда тяжелой
степени в стадии ремиссии.
185
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2. - Проведение несъемного шинирования зубов
при пародонтите тяжелой степени.
3 - Изготовление перекрывающих протезов по
Румпелю-Долдеру при пародонтите тяжелой степени,
осложненном субтотальными дефектами зубных рядов (3-4
зуба).
- Ортопедическое лечение пародонтита тяжелой
степени с использованием “платформы” по Осборну.
4. Лечебное значение гальванического покрытия
золотом шинирующих бюгельных протезов заключается в
достижении положительного электропотенциала литого
каркаса.
Доказано, что положительный потенциал позитивно влияет
на воспаленные ткани. Слой золота (6-8 мк) предупреждает
выход в полость рта и включения в состав ротовой
жидкости составных элементов кобальтохромового сплава,
которые могут образовывать микрогальванопары.
Задача 17
Больной М., 39 лет обратился к врачу ортопеду с
жалобами на затрудненное пережевывание пищи, болевая
реакция на термические раздражители.
Объективно: Конфигурация лица не нарушена.
Слизистая оболочка без видимых патологических
изменений.
В полости рта:
87004321 12345678
00054321 12300008
При смыкании зубных рядов имеется значительная
деформация
окклюзионных
поверхностей
из-за
выдвижения
87
5
4567
186
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Зубов, которые на 1/3 высоты коронки пересекают
окклюзионную
плоскость.
Перкуссия
зубов
безболезненная. Прикус ортогнатический.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз по классификации Кеннеди.
2. Классифицируйте деформацию зубных рядов по
Гаврилову.
3. Назовите причины возникновения таких
деформаций.
4. Назовите методы устранения деформации.
5. Составьте план лечения данного больного.
Ответы:
1. Частичная потеря зубов верхней челюсти 3 класс
по Кеннеди.
Частичная потеря зубов нижней челюсти 2 класс по
Кеннеди, осложненная феноменом Попова-Годона.
2. Данная патология относится к 3 группе
деформаций зубных рядов по классификации Гаврилова.
3.
Вследствие
нарушения
распределения
жевательного давления, вакантной гипертрофии, не
своевременное лечение кариеса и его осложнений. Не
своевременное протезирование.
4. Метод сошлифовывания твердых тканей
смещенных зубов, метод последовательной дезокклюзии,
аппаратурно-хирургический
метод
(сочетание
последовательной дезокклюзии с предварительной
кортикотомией),
хирургический
метод
(удаление
смещенных зубов).
5. а) Удаление пульпы 87 4367 зубов,
пломбирование каналов.
5
187
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
в)
Изготовление
металлокерамического
мостовидного протеза с опорой на 87 4| зубы, защитных
металлокерамических коронок на |4567 зубы.
г) Изготовление цельнолитных коронок под опору
бюгельного протеза на нижнюю челюсть на 5|8 зубы.
д) Изготовление бюгельного протеза на нижнюю
челюсть.
Вопросы тестового контроля:
1. Назовите основной фермент, обеспечивающий
репликацию ВИЧ:
а) Трипсин
б) Интеграза
в) Обратная транскриптаза
2. Отметьте контингенты, подлежащие обследованию
на ВИЧ с профилактической целью
а) Лица с беспорядочными половыми связями
б) Лица, получающие систематические переливания
крови
в) Больные отделений гемодиализа
г) Больные с предположительным и подтвержденным
диагнозом наркомании
д)
Лица,
направляемые
для
оперативного
вмешательства
3. Укажите клинические признаки СПИДа:
а)Снижение веса тела более 10% в год
б) Диарейный синдром более 1месяца
в) Лихорадка более 1 месяца
г) Кандидозные поражения кожи и слизистых
оболочек, внутренних органов
4. Какими инфекциями может заразиться врачстоматолог:
а) Грипп
б) Гепатит А
в) Гепатит В,С
188
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
г) ВИЧ-инфекция
д) Клещевой энцефалит
е) Холера
5. Укажите, инфицирование каких клеток играет
решающую роль в патогенезе ВИЧ - инфекции:
а) Клеток кишечника
б) Эпителиальных клеток верхних дыхательных
путей
в) Астроцитов
г) СД4-лимфоцитов (хелперов)
д) Эндотелия кровеносных сосудов
6. Режим стерилизации боров, корневых штифтов в
гласперленовых стерилизаторах (аппарат Термоэстр):
а) 5 сек.
б) 10 сек.
в) 20 сек.
7. Укажите действия медперсонала при уколе
контаминированной иглой:
а) обработать место укола 96 % спиртом, заклеить
ранку лейкопластырем.
б) вымыть руки с мылом, дважды обработать 96%
спиртом
в) обработать ранку 70% спиртом, обмыть водой с
мылом, не останавливая кровотечение, выдавить каплю
крови, заклеить лейкопластырем, сообщить руководству.
г) сообщить руководству об аварии и далее оказывать
первую помощь
д) обработать йодом, заклеить лейкопластырем,
сообщить руководству.
8. При каких поражениях полости рта следует
назначать обследование на ВИЧ:
а) рецидивирующий афтозный стоматит
б) идиопатическая тромбоцитарная пурпура
в) ксеростомия
189
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
г) синдром Стивенсона-Джонса
д) болезнь Лайела (токсический эпидемолиз)
190
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Вопросы тестового контроля
1
3
Жевательные коэффициенты, предложенные Н.И.
Агаповым, получены па основании анализа:
атрофии костной ткани и подвижности зуба
подвижности зуба и его местоположения
местоположения зуба и его строения
строения зуба и его антагонистов
строения зубов-антагонистов и атрофии костной ткани
2
3
Жевательная проба СЕ. Гельмана показывает:
степень измельчения 5 г ореха после 50 жевательных
движений
время, необходимое для совершения 50 жевательных
движений
степень измельчения 5 г миндаля после жевания в
течение 50 сек
степень измельчения 0,8 г ореха после
пережевывания до появления глотательного рефлекса
время разжевывания пищи
3
2
Центральная окклюзия определяется признаками:
лицевым, глотательным, зубным
зубным, суставным, мышечным
язычным, мышечным, зубным
зубным, глотательным, лицевым
лицевым, язычным, суставным
4
Прикус-это вид смыкания зубных рядов в
положении окклюзии:
центральной
боковой левой
передней
1
дистальной
боковой правой
191
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
5
1
6
4
7
3
8
4
Окклюзия - это:
всевозможные смыкания зубных рядов верхней и
нижней челюстей
положение нижней челюсти относительно верхней в
состоянии относительного физиологического покоя
всевозможные положения нижней челюсти
относительно верхней
соотношение беззубых челюстей
вид прикуса
Проверка окклюзионных контактов на этапе
припасовки несъемного мостовидного протеза
проводится при окклюзиях:
сагиттальных
центральной и сагиттальных
сагиттальных и боковых
боковых, сагиттальных и центральной
центральной
Для определения центральной окклюзии в клинику
поступают гипсовые
модели:
установленные в окклюдатор
установленные в артикулятор
с восковыми базисами и окклюзионными валиками
с восковыми базисами и искусственными зубами
с восковыми базисами, установленные в окклюдатор
Абсолютная сила жевательных мышц по Веберу при
их двухстороннем сокращении равняется (в кг):
100
192
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
195
300
390
780
9
1
10
1
11
1
И.М. Оксман предложил в дополнение к методу
определения жевательной
эффективности по Н.И. Агапову анализировать:
подвижность зуба
изменение цвета зуба
состояние коронки зуба
атрофию костной ткани челюсти
местоположение зуба в зубном ряду
Коэффициенты выносливости пародонта зубов,
предложенные В.Ю. Курляндским, получены на
основании данных исследований:
гнатодинамометрии
анатомических особенностей строения зубов
подвижности зубов
жевательных проб
абсолютной силы жевательных мышц
К аппаратам, воспроизводящим движения нижней
челюсти относятся:
артикулятор
функциограф
гнатодинамометр
параллелометр
эстезиометр
12
2
К патологическим видам прикуса относятся:
бипрогнатический
193
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
глубокий
ортогнатический
прямой
глубокое резцовое перекрытие
13
1
14
2
15
2
16
Движение нижней челюсти вперед осуществляется
сокращением мышц:
латеральных крыловидных
медиальных крыловидных
передним отделом двубрюшной мышцы
челюстно-подъязычной
собственно-жевательной
Угол трансверзального суставного пути (угол
Беннета) в среднем равен (в градусах):
10
17
26
33
110
Суставной признак центральной окклюзии суставная головка находится по отношению к
суставному бугорку:
на середине ската
у основания ската
на вершине
на любом участке ската
в дистальном участке суставной ямки
Разница высоты нижнего отдела лица в состоянии
относительного физиологического покоя и при
смыкании зубных рядов в положении центральной
окклюзии составляет в среднем (в мм):
194
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2
0,5-1
2-4
5--6
7-8
9-10
17
1
К физиологическим видам прикуса относятся:
бипрогнатический
глубокий
прогнатический
перекрестный
открытый
18
4
Мышцы, выдвигающие нижнюю челюсть вперед:
mylohyoideus
temporalis
digastricus
pterigoideus lateralis
geniohyoideus
19
При максимальном открывании рта суставные
головки нижней челюсти
устанавливаются относительно ската суставного
бугорка:
у основания
и нижней трети
на середине
у вершины
в верхней трети
4
20
3
При боковом движении суставная головка нижней
челюсти на стороне
сдвига совершает движение:
вниз
195
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
вперед
вокруг собственной оси
вниз и вперед
вниз, вперед и вокруг собственной оси
21
4
Жевательная проба И.С. Рубинова показывает:
степень измельчения 5 г ореха после 50 жевательных
движений
время, необходимое для совершения 50 жевательных
движений
степень измельчения 5 г миндаля после жевания в
течение 50 сек
степень измельчения 0,8 г ореха после пережевывания
до появления глотательного рефлекса
наличие или отсутствие глотательного рефлекса после
50 жевательных движении
22
Наиболее достоверным методом определения высоты
нижнего отдела лица является:
анатомический
анатомо-физиологический
антропометрический
физиологический
фотографический
2
23
1
24
Всевозможные положения нижней челюсти по
отношению к верхней:
артикуляция
окклюзия
прикус
межальвеолярная высота
высота нижнего отдела лица
К физиологическим видам прикуса относится:
196
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
3
глубокий
открытый
прямой
прогенический
прогнатический
25
Вид соотношения зубов верхней и нижней челюстей
в центральной окклюзии:
артикуляция
окклюзия
прикус
межальвеолярная высота
высота нижнего отдела лица
3
26
4
27
1
28
3
Штифтовая культевая вкладка может быть
изготовлена только на:
однокорневые зубы верхней и нижней челюстей
резцы, клыки и премоляры верхней челюсти
резцы, клыки и премоляры нижней челюсти
зубы любой группы
однокорневые зубы верхней и клыки нижней челюсти
Причинами расцементировки металлокерамических
коронок могут быть:
чрезмерная конусность культи зуба
чрезмерная толщина литого каркаса
усадка металла при литье
некачественное литье
деформация двухслойного слепка
При отломе коронковой части на уровне десны зуб
восстанавливают:
полукоронкой
экваторной коронкой
197
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
штифтовой конструкцией
съемным протезом
вкладкой
29
2
30
2
31
1
32
1
Для припасовки штампованной коронки в клинике
врач получает коронку на:
гипсовой модели
гипсовом столбике
металлическом штампе
без штампа
гипсовом штампе в разборной модели
При штамповке коронки необходимо изготовить
штампы:
один из гипса и один из легкоплавкого металла
один из гипса и не менее двух из легкоплавкого
металла
два из гипса и один из легкоплавкого металла
два из гипса и не менее двух из легкоплавкого металла
один из гипса в разборной модели
При препарировании зуба под фарфоровую коронку
уступ располагается:
по всему периметру шейки зуба
на вестибулярной поверхности
с оральной и апроксимальных сторон
на апроксимальных поверхностях
с оральной стороны
Заключительным лабораторным этапом изготовления
металлопластмассовой коронки является:
полировка
глазурование
припасовка на модели
198
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
заключительный обжиг
окончательная корректировка формы
33
3
Основные параметры функциональной ценности зуба:
воспаление десны и цвет зуба
цвет и размер зуба
атрофия кости и подвижность зуба
подвижность зуба и зубные отложения
зубные отложения и воспаление десны
34
Край штампованной коронки погружается в
зубодесневой желобок на (в мм):
0,2-0,5
0,5-1,0
1,0-1,5
1,5-2,0
2,0-2,5
1
35
5
36
2
При изготовлении одиночной коронки слепок снимают
с:
челюсти, на которой будет припасована коронка
препарированного зуба и с противоположной челюсти
фрагмента челюсти с препарированным зубом
препарированного зуба
обеих челюстей
При препарировании зуба для изготовления
штампованной коронки с боковых поверхностей
сошлифовывают ткани:
на толщину материала коронки
соответственно периметру шейки зуба
только экватор
контактный пункт
соответственно вершине межзубного десневого сосочка
199
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
37
5
38
2
39
2
40
2
При препарировании зуба под штампованную коронку
уступ формируется:
супрагингивально
на уровне края десны
субгингивально на вестибулярной поверхности
субгингивально по всему периметру шейки зуба
не формируется
При изготовлении литых коронок разборную модель
изготавливают для:
точности литья коронки
удобства моделировки и припасовки коронки
предотвращения усадки металла
дублирования модели из огнеупорного материала
литья коронки на гипсовом штампе
Создание чрезмерной конусности культи зуба при
препарировании под металлокерамическую коронку
обусловливает:
травму пародонта
ослабление фиксации протеза
затрудненное наложение протеза
эстетический дефект в области шейки зуба
снижение жевательной эффективности
Толщина литого колпачка при изготовлении
металлокерамической коронки должна быть не менее (в
мм):
0,1-0,2
0,3-0,4
0,5-0,6
0,7-0,8
0,9-1,0
200
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
41
5
42
1
43
3
44
2
Штифтовой зуб с вкладкой (по автору):
Логана
Ричмонда
Ахметова
Дэвиса
Ильиной-Маркосян
Противопоказанием к изготовлению штампованной
коронки является:
подвижность зуба третьей степени
значительное разрушение коронки зуба
подвижность зуба первой степени
наклон зуба
смещение зуба по вертикальной оси
При изготовлении металлопластмассовой коронки
сошлифовывается значительное количество твердых
тканей и формируется уступ для:
улучшения фиксации коронки
создания плотного контакта коронки с тканями культи
зуба
уменьшения травмы десны и эстетического эффекта
достижения плотного контакта с зубами - антагонистами
создания контактного пункта с соседними зубами
При препарировании зуба под фарфоровую коронку
создают:
циркулярный уступ под углом 135°
циркулярный уступ под углом 90°
уступ-скос под углом 135° только с вестибулярной
стороны
уступ-скос под углом 90° только с вестибулярной
стороны
символ уступа с вестибулярной и аппроксимальных
201
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
сторон
45
3
Штифтовой зуб по Ричмонду - это конструкция:
с вкладкой
фабричного изготовления
с наружным кольцом
с надкорневой защиткой
с надкорневой культевой вкладкой
46
При изготовлении штифтовой конструкции
оптимальная длина штифта
относительно длины корня составляет:
1/3
1/2
2/3
всю длину корня
длина штифта не имеет значения
3
47
2
Препарирование зубов под литые коронки производят:
металлическими фрезами
алмазными головками
карборундовыми фрезами
карборундовыми дисками
вулканитовыми дисками
48
Для припасовки цельнолитой коронки в клинике врач
получает из лаборатории коронку на:
гипсовой модели
гипсовом столбике
металлическом штампе
без штампа
разборной гипсовой модели
5
202
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
49
5
50
5
51
1
52
1
Для припасовки металлокерамической коронки в
клинике врач получает из лаборатории коронку на:
гипсовой модели
гипсовом столбике
металлическом штампе
без штампа
разборной гипсовой модели
Для припасовки металлопластмассовой коронки в
клинике врач получает из лаборатории коронку на:
гипсовой модели
гипсовом столбике
металлическом штампе
без штампа
разборной гипсовой модели
При изготовлении цельнолитой коронки рабочий оттиск
получают с помощью массы:
силиконовой
альгинатной
фторкаучуковой
термопластичной
цинкоксидэвгеноловой
При изготовлении металлокерамической коронки рабочий
оттиск снимают массой:
силиконовой
альгинатной
фторкаучуковой
термопластичной
цинкоксидэвгеноловой
203
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
53
1
54
1
55
3
56
1
При изготовлении металлопластмассовой коронки
рабочий оттиск снимают массой:
силиконовой
альгинатной
фторкаучуковой
термопластичной
цинкоксидэвгеноловой
Заключительным лабораторным этапом изготовления
литой цельнометаллической коронки является:
полировка
глазурование
припасовка на модели
заключительный обжиг
окончательная корректировка формы
При изготовлении литой цельнометаллической коронки
моделировка
воском анатомической формы производится в объеме (по
сравнению с естественным зубом):
меньшем на толщину металла
большем на толщину металла
равном
меньшем на толщину компенсационного лака
большем на толщину компенсационного лака
При изготовлении штампованной коронки моделировка
воском анатомической формы производится в объеме (по
сравнению с естественным зубом):
меньшем на толщину металла
большем на толщину металла
равном
меньшем на толщину компенсационного лака
большем на толщину компенсационного лака
204
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
57
5
58
5
59
1
60
4
Проверка окклюзионных контактов на этапе
припасовки искусственной
коронки проводится в окклюзиях:
сагиттальных
сагиттальных и центральной
центральной и боковых
боковых и сагиттальных
сагиттальных, боковых и центральной
Несъемные мостовидные протезы восстанавливают
жевательную эффективность до (в %):
20
40
60
80
100
Несъемные мостовидные протезы по способу передачи
жевательного давления относятся (по классификации
Румпеля) к:
физиологическим
полуфизиологическим
нефизиологическим
комбинированным
опирающимся
При изготовлении консольного несъемного протеза
отрицательным является:
необходимость депульпации опорных зубов
препарирование большого количества зубов
неудовлетворительное эстетическое качество
наличие опрокидывающего момента в области опорных зубов
сошлифовывание большого количества тканей опорных зубов
205
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
61
1
Опорами несъемного мостовидного протеза могут быть:
коронки, полукоронки, вкладки
вкладки, полукоронки, опорно-удерживающие кламмеры
опорно-удерживающие кламмера, штифтовые зубы,
телескопические коронки
телескопические коронки, опорно-удерживающие кламмеры,
аттачмены
коронки, полукоронки, культевые штифтовые вкладки
62
Промежуточная часть мостовидного протеза в области
боковых зубов по
отношению к десне:
прилегает к ней по всей поверхности
прилегает только на скатах альвеолярного гребня
касается по вершине альвеолярного гребня в двух точках
касается по вершине альвеолярного гребня в одной точке
не касается
5
63
2
64
2
Все боковые стенки опорных зубов при изготовлении
паяного мостовидного протеза препарируются:
с наклоном в сторону дефекта зубного ряда
параллельно между собой
с наклоном в сторону от дефекта зубного ряда
параллельно с рядом стоящим зубом
только параллельно продольной оси зуба
Припасовка опорных коронок является отдельным
клиническим этапом
при изготовлении мостовидного протеза:
любого
паяного
цельнолитого
металлокерамического
пластмассового
206
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
65
5
66
3
67
1
68
5
Моделирование тела паяного мостовидного протеза
производится:
перед моделированием опорных коронок
после лабораторного этапа изготовления опорных коронок
на этапе припасовки опорных коронок на модели
одновременно с моделированием опорных коронок
после этапа припасовки опорных коронок в клинике
Моделирование тела металлокерамического мостовидного
протеза производится:
перед моделированием опорных коронок
на этапе припасовки опорных коронок на модели
одновременно с моделированием опорных коронок
после этапа припасовки опорных коронок в клинике
после лабораторного этапа изготовления опорных коронок
На этап припасовки паяного мостовидного протеза врач
получает протез
из зуботехнической лаборатории на:
гипсовой модели
металлических штампах
гипсовых штампах
восковом базисе
гипсовых штампах в разборной модели
Проверка окклюзионных контактов на этапе припасовки
несъемного мостовидного протеза проводится при
окклюзиях:
сагиттальных
сагиттальных и центральной
центральной и боковых
боковых и сагиттальных
сагиттальных, боковых и центральной
207
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
69
1
Двусторонний дистально неограниченный (концевой)
дефект зубного ряда, по классификации Кеннеди,
относится к классу:
первому
второму
третьему
четвертому
пятому
70
2
Несъемный мостовидный протез состоит из:
промывной части
опорных элементов и промежуточной части
опорных элементов, промежуточной части и базиса
промывной части, коронок и тела
опорных коронок, тела, промывной части
71
Классификация мостовидных протезов по методу
изготовления:
цельнолитые, полимеризованные, паяные
паяные, пластмассовые, комбинированные
комбинированные, металлические, неметаллические
неметаллические, металлокерамические, фарфоровые
фарфоровые, металлоакриловые, полимеризованные
1
72
3
73
Форма промежуточной части мостовидного протеза в
области передних
зубов:
седловидная
промывная
касательная
диаторическая
комбинированная
Перед снятием двухслойного слепка ретракция десны
208
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
1
74
2
75
2
76
3
77
необходима, чтобы:
получить точный отпечаток поддесневой части зуба
получить точный отпечаток наддесневой части зуба
остановить кровотечение
обезболить десневой край
высушить поверхность культи зуба
Форма промежуточной части мостовидного протеза в
области боковых зубов по отношению к десне:
касательная
промывная
седловидная
может быть любой
зависит от протяженности дефекта зубного ряда
Односторонний дистально неограниченный (концевой)
дефект зубного ряда (по классификации Кеннеди)
относится к классу:
первому
второму
третьему
четвертому
пятому
Промежуточная часть мостовидного протеза при
отсутствии зубов 22 и 23
имеет форму:
седловидную
промывную
касательную
ступенчатую
диаторическую
На этап припасовки литого мостовидного протеза врач
209
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
5
78
5
79
3
80
3
81
получает протез из
зуботехнической лаборатории на:
гипсовой модели
металлических штампах
гипсовых штампах
восковом базисе
разборной гипсовой модели
На этап припасовки металлокерамического мостовидного
протеза врач
получает протез из зуботехнической лаборатории на:
гипсовой модели
металлических штампах
гипсовых штампах
восковом базисе
разборной гипсовой модели
Показания к изготовлению составного мостовидного
протеза:
подвижность опорных зубов
концевой дефект зубного ряда
большая конвергенция зубов, ограничивающих дефект
большая протяженность дефекта зубного ряда
низкие клинические коронки опорных зубов
Классификация мостовидных протезов по материалу
изготовления:
цельнолитые, полимеризованные, паяные
паяные, пластмассовые, комбинированные
комбинированные, металлические, неметаллические
неметаллические, металлокерамические, фарфоровые
фарфоровые, металлоакриловые, полимеризованные
Промежуточная часть мостовидного протеза может быть
210
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2
82
5
представлена:
виниром
фасеткой
вкладкой
коронкой
штифтовым зубом
Штифтовой зуб - ортопедическая конструкция,
восстанавливающая дефект:
вестибулярной стенки зуба
зубного ряда включенный во фронтальном отделе
зубного ряда включенный в боковом отделе
зубного ряда концевой
коронковой части зуба
83
3
По функции различают искусственные коронки:
восстановительные, комбинированные
временные, с облицовкой
восстановительные, фиксирующие
опорные (фиксирующие), пластмассовые
шинирующие, штампованные
84
4
Показанием к изготовлению штифтового зуба является:
отлом угла режущего края зуба
разрушение корня зуба на 1/2
кариозная полость I класса по Блэку
разрушение коронки зуба на уровне десны
подвижность зуба второй степени
85
Показанием к изготовлению мостовидного протеза
является:
дефект коронковой части зуба
патологическая стираемость
пародонтит тяжелой степени
4
211
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
включенный дефект зубного ряда
концевой односторонний дефект зубного ряда
86
2
Окклюзионная кривая - это линия, проведенная:
по контактным поверхностям зубов
по режущим краям фронтальных зубов и щечным буграм
премоляров и моляров
по проекции верхушек корней зубов
от козелка уха до угла крыла носа
по режущим краям фронтальных зубов и небным буграм
премоляров
87
Двухслойный оттиск получают при помощи слепочных
масс:
альгинатных
твердокристаллических
силиконовых
термопластических
гидроколлоидных
3
88
2
89
1
Гипсовая модель по слепку из альгинатного материала
должна быть отлита не позднее (в мин):
5
15
40
60
90
Альгинатную слепочную массу замешивают на:
холодной воде
3% растворе поваренной соли
прилагаемом к материалу катализаторе
горячей воде
1% растворе питьевой соды
212
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
90
4
91
4
92
3
93
1
Для изготовления штампованных коронок применяют
сплавы золота пробы:
375
583
750
900
915
При препарировании зуба под коронку выделяют
следующее количество обрабатываемых поверхностей:
2
3
4
5
6
Метод субъективного обследования больного в клинике
ортопедической стоматологии включает:
осмотр
пальпацию
опрос
рентгенографическое исследование
изучение диагностических моделей
Анатомическая шейка зуба соответствует:
переходу эмали в цемент корня
границе над- и поддесневой частей зуба
экватору зуба
дну зубодесневого желобка
дну патологического зубодесневого кармана
213
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
94
3
95
5
Вторая степень подвижности зубов по Д.А. Энтину
характеризуется движениями зуба в направлении:
вестибуло-оральном
медио-дистальном
вестибуло-оральном и медио-дистальном
вестибуло-оральном и медио-дистальном, включая
вертикальное
во всех направлениях, включая ротацию
3а степень атрофии лунки зуба принимается размер,
полученный при зондировании патологического
зубодесневого кармана в области:
медиальной стороны
дистальной стороны
вестибулярной поверхности
оральной поверхности
наибольшей атрофии
96
5
Объективное исследование пациента начинают с:
опроса
осмотра слизистой оболочки
заполнения зубной формулы
изучения диагностических моделей
внешнего осмотра
97
Набор инструментов для первичного осмотра пациента в
клинике ортопедической стоматологии включает:
зонд, зеркало
зонд, зеркало, пинцет
зонд, зеркало, пинцет, экскаватор
зонд, зеркало, пинцет, экскаватор, гладилку
зонд, зеркало, пинцет, экскаватор, гладилку, шпатель
2
98
В жевательных пробах СЕ. Гельмана, СИ. Рубинова
214
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
3
99
3
100
1
101
2
102
пережеванные частицы просеивают через сито с
отверстиями диаметром (в мм):
0,5
1,2
2,4
3,6
4,2
При отломе коронковой части зуба на уровне десны зуб
восстанавливают:
полукоронкой
экваторной коронкой
штифтовой конструкцией
съемным протезом
вкладкой
Прикус - это вид смыкания зубных рядов в положении
окклюзии:
центральной
боковой левой
боковой правой
передней
дистальной
При изготовлении штампованной коронки моделировка
воском производится на:
гипсовом штампе
гипсовой модели
разборной модели
огнеупорной модели
металлическом штампе
Для изготовления коронок методом наружной
штамповки применяют штампы, отлитые из:
215
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
5
нержавеющей стали
хромо-кобальтового сплава
серебряно-палладиевого сплава
латуни
легкоплавкого сплава
103
Коррекция штампованной коронки из золотого сплава по
длине осуществляется с применением:
алмазных головок
карборундовых головок
ножниц по металлу
металлических фрез
крампонных щипцов
3
104
2
105
4
106
Для постоянной фиксации несъемных протезов
применяют:
репин
цементы
масляный дентин
водный дентин
акриловые пластмассы
При изготовлении комбинированной штампованной
коронки соединение пластмассы с металлом
осуществляется за счет:
химического соединения
образования окисной пленки
взаимной диффузии материалов
вырезания участка вестибулярной поверхности коронки
формирования ретенционных пунктов с помощью «перл»
(шариков)
При изготовлении металлокерамической коронки
фарфоровая масса до
216
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
обжига наносится на каркас в объеме (по отношению к
величине естественного зуба):
равном
меньшем на 10-15%
меньшем на 20-30%
большем на 5-10%
большем на 15-20%
5
107
2
108
5
109
1
110
При изготовлении металлокерамической коронки
керамическую массу
наносят на:
штампованный колпачок
литой колпачок
платиновый колпачок
штампик из огнеупорного материала
огнеупорную модель
Для достижения сцепления фарфора с металлической
поверхностью каркаса необходимо провести:
обезжиривание каркаса
пескоструйную обработку
пескоструйную обработку и обезжиривание каркаса
обезжиривание каркаса и создание окисной пленки
пескоструйную обработку, обезжиривание каркаса и
создание окисной пленки
Металлокерамическая коронка относится к:
комбинированным
металлическим
неметаллическим
сочетанным
полимеризованным
При препарировании зуба под фарфоровую коронку
217
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
1
111
3
112
5
113
3
114
3
предпочтительным является уступ:
прямой
скошенный
скошенный с вершиной
прямой со скошенным краем
форма уступа значения не имеет
Припасовку фарфоровой коронки осуществляют
выявлением преждевременных контактов между
коронкой и стенками культи зуба с помощью:
разогретого воска
альгинатных слепочных масс
корригирующих силиконовых слепочных масс
жидкого гипса
копировальной бумаги
На культевую вкладку можно изготовить коронку:
только штампованную
только фарфоровую
только пластмассовую
только металлопластмассовую
любую из существующих
Нарушение температурного режима полимеризации при
изготовлении пластмассовой коронки вызывает:
увеличение размера коронки
уменьшение размера коронки
образование газовой пористости
нарушение целостности
образование гранулярной пористости
При изготовлении цельнолитых коронок применяется
сплав золота пробы:
375
218
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
583
750
900
915
115
1
116
5
117
1
118
2
Для облицовки металлопластмассовых коронок
используются:
синма М
акрилоксид
этакрил
протакрил
карбодент
При изготовлении металлопластмассовой коронки
соединение пластмассы с литым каркасом
осуществляется за счет:
химического соединения
образования окисной пленки
взаимной диффузии материалов
вырезания «окна» на вестибулярной поверхности коронки
формирования ретенционных пунктов с помощью «перл»
(шариков)
Заключительным лабораторным этапом изготовления
металлопластмассовой коронки является:
полировка
глазурование
припасовка на модели
заключительный обжиг
окончательная корректировка формы
Физиологические виды прикуса:
глубокий, прямой
прямой, ортогнатический
219
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ортогнатический, перекрестный
перекрестный, прогнатический
прогнатический, глубокий
119
5
120
3
Величина жевательного коэффициента по Н.И. Агапову
зависит от:
подвижности зуба
наличия пломб на окклюзионной поверхности
степени атрофии
наличия патологических изменений в периапикальных
тканях
величины коронковой части зуба
По Н.И. Агапову, величина жевательного коэффициента
зависит от:
подвижности и местоположения зуба
наличия пломб на окклюзионной поверхности
количества корней и величины коронковой части зуба
наличия патологических изменений в периапикальных
тканях
подвижности и наличия патологических изменений в
окружающих тканях
121
4
Вкладки используются для:
восстановления полностью разрушенной коронки зуба
шинирования зубов
восполнения дефекта зубного ряда
опоры мостовидных протезов
предупреждения функциональной перегрузки зубов
122
Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба,
равный 0,9, является показанием к изготовлению:
вкладки
полукоронки
3
220
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
штифтового зуба
экваторной коронки
телескопической коронки
123
1
124
4
125
2
126
4
Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба,
равный 0,45, является показанием к изготовлению:
вкладки
полукоронки
штифтового зуба
экваторной коронки
телескопической коронки
Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба,
равный 0,7, является показанием к изготовлению:
вкладки
полукоронки
штифтового зуба
коронки
культевой штифтовой вкладки
Противопоказанием к изготовлению искусственной
коронки является:
патологическая стираемость твердых тканей
подвижность зуба третьей степени
наличие гиперестезии
снижение высоты нижнего отдела лица
необходимость укорочения зуба при феномене ПоповаГодона
Телескопическая коронка используется для:
фиксации консольного мостовидного протеза
шинирования зубов
профилактики патологической стираемости
221
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
фиксации съемного мостовидного протеза
повышения высоты нижнего отдела лица
127
2
Экваторные коронки используются для:
фиксации консольного мостовидного протеза
шинирования зубов
фиксации бюгельного протеза
фиксации съемного мостовидного протеза
восстановления оральной поверхности зуба
128
Причина нечеткого отображения пришеечной области
препарированного
зуба в двухслойном слепке:
недостаточная увлажненность культи зуба
высокая текучесть корригирующего слоя
плохо проведенная ретракция десны
излишняя компрессия при снятии слепка
слишком большое количество корригирующей массы
3
129
1
130
5
Причина появления пор в отображении
препарированного зуба при снятии двухслойного слепка:
недостаточное высушивание культи зуба
высокая текучесть корригирующего слоя
высокая твердость основного (базового) слоя
излишняя компрессия при снятии слепка
слишком большое количество корригирующей массы
Эффект «узкой» литой коронки возникает при:
нанесении чрезмерного слоя компенсационного лака
моделировке каркаса с помощью адапты
уточнении пришеечной области воском при моделировке
каркаса
препарировании зуба без создания уступа
отсутствии слоя компенсационного лака
222
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
131
2
Эффект «широкой» литой коронки возникает при:
снятии слепка без проведения ретракции десны
нанесении чрезмерного слоя компенсационного лака
уточнении пришеечной области воском при моделировке
каркаса
препарировании зуба без создания уступа
усадке слепочного материала
132
2
Дефекты зубных рядов могут возникать вследствие:
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
осложнений кариеса
патологической стираемости твердых тканей зубов
снижения высоты нижнего отдела лица
заболеваний слизистой оболочки полости рта
133
Требования к корням зубов, используемым для
штифтовых конструкций:
подвижность 2-3 степени
канал распломбирован на 1/3
расширение периодонтальной щели
канал не запломбирован до верхушки на 1/3
толщина стенок корня не менее одного миллиметра
5
134
3
При моделировке искусственных коронок в окклюдаторе
жевательные
бугры должны иметь анатомическую форму:
не выраженную
резко выраженную
умеренно выраженную
одноименного зуба на противоположной стороне
одноименного зуба - антагониста
223
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
135
4
Готовая штампованная коронка должна:
иметь толщину 0,5-0,8 мм
плотно прилегать к уступу
соответствовать цвету естественного зуба
восстанавливать контакт с рядом стоящими зубами
погружаться в зубодесневую бороздку на 0,5-1,5 мм
136
Разборная гипсовая модель отливается при
изготовлении:
штампованной коронки
бюгельного протеза
съемного мостовидного протеза
цельнолитой коронки
пластиночного протеза
4
137
4
138
2
139
4
Зафиксированную штампованную коронку можно снять
с зуба, разрезав при помощи:
карборундовой головки
металлической фрезы
сепарационного диска
колесовидного бора
ножниц по металлу
При изготовлении металлокерамической коронки
каждый последующий обжиг производится с:
повышением температуры
понижением температуры
одинаковой температурой
учетом толщины керамики
учетом толщины литого каркаса
Показания для изготовления штампованной
металлической коронки:
изменение цвета зуба
224
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
повышение высоты нижнего отдела лица
ИРОПЗ = 0,9
использование зуба для опоры мостовидного протеза
тотальное разрушение коронковой части зуба
140
1
141
3
142
2
При изготовлении металлокерамической коронки
сошлифовывается значительное количество твердых
тканей в целях:
улучшения эстетики
улучшения фиксации коронки
достижения плотного контакта с зубами - антагонистами
достижения плотного контакта с рядом стоящими зубами
создания плотного контакта коронки с тканями культи зуба
Метод моделировки литого каркаса металлокермической
коронки:
нанесение базисного воска на модель с помощью
моделировочных инструментов
изготовление трех колпачков из полимерной пленки
различной толщины
погружение гипсового столбика в разогретый воск с
последующей моделировкой
изготовление платинового колпачка и нанесение на него
воска
изготовление платинового колпачка, а затем колпачка из
полимерной пленки
При выборе конструкции мостовидного протеза
учитывают:
абсолютную силу жевательных мышц, величину дефекта
зубного ряда
величину дефекта зубного ряда, состояние пародонта
опорных зубов
состояние пародонта опорных зубов, жевательную
эффективность
жевательную эффективность, топографию дефекта зубного
ряда
225
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
топографию дефекта зубного ряда, абсолютную силу
жевательных мышц
143
4
144
2
Противопоказания к изготовлению консольного
несъемного протеза:
интактные зубы, ограничивающие дефект
прогенический прикус
глубокое резцовое перекрытие
большая протяженность дефекта зубного ряда
4-й класс дефектов зубного ряда по Кеннеди
Собственно жевательная мышца по функции относится
к группе мышц:
опускающих нижнюю челюсть
поднимающих нижнюю челюсть
смещающих нижнюю челюсть вперед
смещающих нижнюю челюсть вправо
смещающих нижнюю челюсть влево
145
4
В понятие пародонт зуба входит комплекс тканей:
альвеола, периодонт
десна, альвеола, периодонт
периодонт, цемент корня, пульпа зуба
десна, альвеола, периодонт, цемент корня
десна, альвеола, периодонт, цемент корня, пульпа зуба
146
1
Зубная формула 24 соответствует:
первому премоляру на верхней челюсти слева
первому премоляру на нижней челюсти справа
второму премоляру на верхней челюсти справа
второму премоляру на нижней челюсти справа
первому премоляру на верхней челюсти справа
226
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
147
4
Функциональные жевательные пробы предложены:
И.М. Оксманом, Н.И. Агаповым
Н.И. Агаповым, В.Ю. Курляндским
В.Ю. Курляндским, СИ. Рубиновым
СИ. Рубиновым, СЕ. Гельманом
СЕ. Гельманом, И.М. Оксманом
148
При атрофии лунки 1/4 (по В.Ю. Курляндскому)
величина атрофии составляет (по высоте анатомической
коронки зуба):
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
5
149
3
150
4
При атрофии лунки 3/4 (по В.Ю. Курляндскому)
величина атрофии составляет (по высоте анатомической
коронки зуба):
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
При атрофии лунки 1/2 (по В.Ю. Курляндскому)
величина атрофии составляет (по высоте анатомической
коронки зуба):
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
227
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
151
4
Метод регистрации пульсовых колебаний
кровенаполнения сосудов пародонта:
миотонометрия
мастикациография
одонтопародонтограмма
реопародонтография
электромиография
152
5
Метод исследования биопотенциалов мышц:
миотонометрия
мастикациография
одонтопародонтограмма
реопародонтография
электромиография
153
Графический метод регистрации жевательных движений
нижней челюсти:
миотонометрия
мастикациография
одонтопародонтограмма
реопародонтография
электромиография
2
154
4
Микропротез, восстанавливающий анатомическую форму
зуба:
фасетка
культевая вкладка
штифтовый зуб
вкладка
коронка
228
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
155
2
156
3
Отбеливание несъемного мостовидного протеза из
нержавеющей стали после пайки производится в:
концентрированных щелочах
смесях кислот с добавлением воды
концентрированных кислотах
смесях щелочей с добавлением воды
в любой из перечисленных жидкостей
При пайке частей несъемного мостовидного протеза
сначала разогреваются:
опорные коронки
места спаек
промежуточная часть протеза
гипсовая модель
припой
157
4
Флюсы при паянии используются для:
очищения спаиваемых поверхностей
уменьшения температуры плавления припоя
увеличения площади спаиваемых поверхностей
предотвращения образования пленки окислов
предварительного соединения спаиваемых деталей
158
Для пайки коронок из нержавеющей стали применяют
припой на основе:
золота
серебра
платины
титана
кадмия
2
159
2
Расплавление золотого сплава при литье производится:
газовой горелкой
бензиновой горелкой
229
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
вольтовой дугой
плазменным аппаратом
высокочастотным полем электрического тока
160
3
161
5
162
3
163
4
В ходе припасовки литых мостовидных протезов
точность прилегания коронок к культям опорных зубов
оценивается с помощью:
базисного воска
гипса
эластического слепочного материала
копировальной бумаги
моделировочного воска
Конструкционные материалы, применяемые в
ортопедической стоматологии:
гипс, керамические массы, базисный воск
базисный воск, слепочные материалы, пластмассы
пластмассы, моделировочный воск, слепочные массы
слепочные массы, сплавы металлов, керамические массы
керамические массы, пластмассы, сплавы металлов
При изготовлении литой цельнометаллической коронки
моделировка воском анатомической формы производится в
объеме (по сравнению с естественным зубом):
меньшем на толщину 1 мм
большем на толщину 1 мм
равном
меньшем на толщину компенсационного лака
большем на толщину компенсационного лака
Зафиксированную литую коронку можно снять с зуба, разрезав
при помощи:
карборундовой головки
металлической фрезы
230
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
сепарационного диска
твердосплавного бора
коронкоснимателя
164
2
165
2
166
4
167
2
Перед фиксацией фарфоровой коронки платиновая
фольга:
всегда не извлекается
всегда извлекается
извлекается при изготовлении коронки на премоляр
извлекается при изготовлении коронки на резцы
не извлекается при изготовлении коронки на премоляр
После лабораторного этапа «Изготовление литого каркаса
металлокерамической коронки» следующий клинический
этап - это:
определение центральной окклюзии
припасовка каркаса металлокерамической коронки
определение центрального соотношения челюстей
повторное снятие двухслойного слепка
фиксация коронки на временный материал
После клинического этапа «припасовка каркаса
металлокерамической
коронки» следующий лабораторный этап - это:
фиксация гипсовых моделей в артикулятор
фиксация гипсовых моделей в окклюдатор
определение цвета керамической облицовки
нанесение керамической облицовки
глазурование
После клинического этапа «припасовка
металлокерамической коронки в полости рта»
заключительный лабораторный этап - это:
определение цвета керамической облицовки
231
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
глазурование
полировка
повторный обжиг керамической облицовки
формирование оксидной пленки
168
4
169
1
170
5
171
Первый клинический этап при изготовлении
металлокерамической коронки:
определение цвета керамической облицовки
определение центральной окклюзии
изготовление временной пластмассовой коронки
препарирование зуба
снятие вспомогательного слепка
Временная пластмассовая коронка обычно не показана
при изготовлении
коронки:
штампованной
цельнолитой
металлокерамической
металлопластмассовой
фарфоровой
Изготовление временной пластмассовой каппы показано
при изготовлении мостовидного протеза только:
паяного
цельнолитого
металлокерамического
металлопластмассового
любого
При наличии трех пар зубов-антагонистов в каждой
функционально ориентированной группе (при
отсутствии снижения высоты нижнего отдела лица)
определяют:
232
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
1
172
3
173
4
174
5
центральную окклюзию
центральное соотношение челюстей
межальвеолярное расстояние
высоту нижнего отдела лица
высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного
физиологического покоя
После клинического этапа «Припасовка
металлопластмассовой коронки»
заключительный лабораторный этап - это:
определение цвета пластмассовой облицовки
глазурование
полировка
повторная полимеризация пластмассовой облицовки
припасовка коронки на модели
Первый клинический этап при изготовлении
металлопластмассовой коронки:
определение цвета облицовки
определение центральной окклюзии
изготовление временной пластмассовой коронки
препарирование зуба
снятие вспомогательного слепка
После полировки штампованной коронки
заключительный клинический этап - это:
проверка плотности прилегания внутренней поверхности
коронки к культе зуба
коррекция окклюзионных контактов коронки с зубамиантагонистами
полировка окклюзионной поверхности коронки
коррекция контактных пунктов
фиксация
233
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
175
5
176
5
177
4
178
5
Последний клинический этап при изготовлении
цельнолитой коронки:
проверка плотности прилегания внутренней поверхности
коронки к культе зуба
коррекция окклюзионных контактов коронки с зубамиантагонистами
определение центральной окклюзии
коррекция контактных пунктов
фиксация
Последний клинический этап при изготовлении
металлокерамической коронки:
проверка плотности прилегания внутренней поверхности
коронки к культе зуба
коррекция окклюзионных контактов коронки с зубамиантагонистами
полировка окклюзионной поверхности коронки
коррекция контактных пунктов
фиксация
Изготовление промежуточной части паяного
мостовидного протеза осуществляется методом:
наружной штамповки
внутренней штамповки
обжига
литья
паяния
Соединение опорных штампованных коронок и
промежуточной части мостовидного протеза
осуществляется методом:
наружной штамповки
внутренней штамповки
обжига
литья
паяния
234
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
179
2
180
3
181
5
182
2
При изготовлении паяного мостовидного протеза на
клиническом этапе «Припасовка опорных штампованных
коронок в полости рта» необходимо:
зафиксировать коронки на временный материал
снять рабочий слепок с коронками
снять вспомогательный слепок
изготовить временную пластмассовую каппу
провести проверку соотношения тела протеза с беззубым
альвеолярным гребнем
Рабочий слепок с опорными коронками снимают при
изготовлении мостовидного протеза:
любого
литого
паяного
металлокерамического
металлопластмассового
Для припасовки фарфоровой коронки в клинике врач
получает из лаборатории коронку на:
гипсовой модели
гипсовом столбике
металлическом штампе
без штампа
разборной гипсовой модели
Штифтовой зуб по Логану - это конструкция:
с вкладкой
фабричного изготовления
с наружным кольцом
с надкорневой защиткой
с надкорневой культевой вкладкой
235
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
183
2
184
2
185
1
186
1
187
Штифтовой зуб с наружным кольцом (по автору):
Логана
Ричмонда
Ахметова
Дэвиса
Ильиной-Маркосян
При изготовлении штифтовой конструкции
минимальная длина штифта относительно длины корня
составляет:
1/3
1/2
2/3
всю длину корня
длина штифта не имеет значения
Противопоказанием к изготовлению цельнолитой
коронки является:
подвижность зуба третьей степени
значительное разрушение коронки зуба
подвижность зуба первой степени
наклон зуба
смещение зуба по вертикальной оси
Противопоказанием к изготовлению
металлокерамической коронки является:
подвижность зуба третьей степени
значительное разрушение коронки зуба
подвижность зуба первой степени
наклон зуба
смещение зуба по вертикальной оси
Противопоказанием к изготовлению металлопластмассовой
236
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
коронки является:
подвижность зуба третьей степени
значительное разрушение коронки зуба
подвижность зуба первой степени
наклон зуба
смещение зуба по вертикальной оси
1
188
2
189
3
190
3
191
При изготовлении консольного несъемного протеза
соотношение длины и
площади подвесной части к опорной должно быть
минимум:
1/1
1/2
1/3
1/4
1/5
Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди
включает классов:
два
три
четыре
пять
шесть
Классификация дефектов зубных рядов по Е.И.
Гаврилову включает классов:
два
три
четыре
пять
шесть
Для временной фиксации несъемных протезов
237
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
4
192
1
193
2
применяют:
эластичные пластмассы
стеклоиономерный цемент
масляный дентин
водный дентин
акриловые пластмассы
Необходимое количество обжигов для получения окисной
пленки на ли
том каркасе металлокерамической коронки:
один
два
три
четыре
пять
Оптимальное количество обжигов при нанесении
керамической массы
при изготовлении металлокерамической коронки:
1-2
3-4
5-6
7-8
9 и более
194
5
Показания для изготовления культевой коронки:
подвижность зуба третьей степени
восстановление дефекта зубного ряда
ИРОПЗ = 0,4
ИРОПЗ = 0,6
тотальное разрушение коронковой части зуба
195
Показания для изготовления литой цельнометаллической
коронки:
238
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
4
196
1
197
1
198
2
199
изменение цвета зуба
подвижность зуба третьей степени
ИРОПЗ = 0,4
использование зуба для опоры мостовидного протеза
тотальное разрушение коронковой части зуба
Показания для изготовления металлокерамической
коронки:
изменение цвета зуба
подвижность зуба третьей степени
ИРОПЗ = 0,4
глубокий патологический прикус
тотальное разрушение коронковой части зуба
Показания для изготовления металлопластмассовой
коронки:
изменение цвета зуба
подвижность зуба третьей степени
ИРОПЗ = 0,4
глубокий патологический прикус
тотальное разрушение коронковой части зуба
Микропротез, восстанавливающий анатомическую форму
зуба и расположенный только в фиссурах окклюзионной
поверхности (без перекрытия
бугров):
pin1ау
in1ау
оп1ау
оvег1ау
nеу
Микропротез, восстанавливающий анатомическую форму
зуба и расположенный на окклюзионной поверхности с
239
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
3
200
4
201
2
перекрытием одного бугра:
pin1ау
in1ау
оп1ау
оvег1ау
nеу
Микропротез, восстанавливающий анатомическую
форму зуба и перекрывающий всю окклюзионную
поверхность:
pin1ау
in1ау
оп1ау
оvег1ау
nеу
После фиксации несъемных протезов на цемент
пациенту необходимо рекомендовать являться в
клинику для диспансерного осмотра:
один раз в месяц
один раз в полгода
один раз в год
только при возникновении жалоб
по желанию пациента
240
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
Нозологические формы в клинике ортопедической
стоматологии
(по МКБ-10с)
Наименование
I. Дефекты зубных рядов
1. Частичное отсутствие зубов
2. Полное отсутствие зубов. Адентия
3. Оставшийся корень зуба
Код
К08.1
К00.01
К08.3
II. Дефекты твердых тканей зубов
1. Кариес
1.1. Эмали
1.2. Дентина
1.3. Цемента
2. Некариозные поражения
2.1. Повышенное стирание зубов
2.2. Гипоплазия эмали
2.3. Флюороз зубов (флюорозная
крапчатость эмали)
2.4. Клиновидный дефект зубов
2.5. Перелом зуба
а) эмали
б) коронки без повреждения пульпы
в) коронки с повреждением пульпы
г) корня
3. Оставшийся корень зуба
К02
К02.0
К02.1
К02.2
К03.10
S 02.5
S 02.50
S 02.51
S 02.52
S 02.53
К08.3
III. Заболевания пародонта
1. Гингивит
1.1. Острый
1.2. Хронический
К05.0
К05.1
К03.0
К004.0
К00.30
241
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2. Пародонтит
2.1. Острый
2.2. Хронический
а) локализованный
б) генерализованный
3. Пародонтоз
4. Другие болезни пародонта
К05.2
К05.3
К05.30
К05.31
К05.4
К05.5
IV. Заболевания слизистой оболочки полости рта
1. Красный плоский лишай
L43
2. Стоматит, связанный с ношением зубного
К12.12
протеза
3. Кандидозный стоматит, связанный с
В37.03
ношением зубного протеза
4. Травматическое изъязвление, связанное с
К12.04
ношением зубного протеза
5. Ангулярный хейлит
К13.00
6. Прикусывание щеки и губ
К13.1
7. Лейкоплакия и другие изменения эпителия
К13.2
полости рта
V. Челюстно-лицевые аномалии (включая
аномалии прикуса)
1. Основные аномалии размеров челюстей
1.1. Макрогнатия верхней челюсти
1.2. Макрогнатия нижней челюсти
1.3. Макрогнатия обеих челюстей
1.4. Микрогнатия верхней челюсти
1.5. Микрогнатия нижней челюсти
1.6. Микрогнатия обеих челюстей
2. Аномалии челюстно-черепных
соотношений
2.1. Асимметрии
К07
К07.0
К07.00
К07.01
К07.02
К07.03
К07.04
К07.05
К07.1
К07.10
242
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
2.2. Прогнатия нижней челюсти
2.3. Прогнатия верхней челюсти
2.4. Ретрогнатия нижней челюсти
2.5. Ретрогнатия верхней челюсти
3. Аномалии соотношения зубных рядов
3.1. Дистальный прикус
3.2. Мезиальный прикус
3.3. Чрезмерно глубокий горизонтальный
прикус (горизонтальное перекрытие)
3.4. Чрезмерно глубокий вертикальный
прикус (вертикальное перекрытие)
3.5. Открытый прикус
3.6. Перекрестный прикус
4. Аномалии положения зубов
4.1. Скученность
4.2. Смещение
4.3. Поворот
4.4. Нарушение межзубных промежутков
диастема
4.5. Транспозиция
4.6. Ретенированные зубы с неправильным
положением их или соседних зубов
К07.11
К07.12
К07.13
К07.14
К07.2
К07.20
К07.21
К07.22
VI. Заболевания височно-нижнечелюстного
сустава
Воспалительные
1. Артриты
1.1. Неинфекционные артриты
К07.6
К07.23
К07.24
К07.25
К07.3
К07.30
К07.31
К07.32
К07.33
К07.34
К07.35
М13.9x
M05;
M06;
M08;
M12;
M12.2;
М12.5
243
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
1.2. Артриты, связанные с инфекцией
а) инфекционные
б) реактивные
2. Капсулит
3. Синовиит
Невоспалительные. Синдром болевой
дисфункции
1. Внутренние нарушения (дисфункция
ВНЧС)
1.1. Мыщелковые нарушения
а) гипермобильность мыщелка
б) вывих мыщелка
1.2. Дисковые нарушения
а) смещение суставного диска
частичное, полное
переднее, заднее, медиальное,
латеральное
с вправлением (репозицией), без
вправления
б) адгезия суставного диска
в) деформация суставного диска
г) перфорация суставного диска
2. Остеоартрозы
2.1. Первичные
2.2. Вторичные (как следствие внутренних
нарушений ВНЧС)
3. Анкилозы
3.1. Фиброзные
3.2. Костные
4. Врожденные и приобретенные аномалии
М00
М02;
М02.3
К07.60
К07.61
К07.62
M19.OX
;
М15.VX
К07.64
244
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
4.1. Гиперплазия
4.2. Гипоплазия
5. Переломы
6. Опухоли
6.1. Доброкачественные
6.2. Злокачественные
6.3. Метастатические
7. Заболевания мышц
7.1. Миофасциальная боль
7.2. Миозит
7.3. Контрактура
VII. Расщелины губы и неба
1. Расщелина неба
1.1. Расщелина твердого неба двусторонняя
1.2. Расщелина твердого неба односторонняя
1.3. Расщелина мягкого неба двусторонняя
1.4. Расщелина мягкого неба односторонняя
1.5. Расщелина твердого и мягкого неба
двусторонняя
1.6. Расщелина твердого и мягкого неба
односторонняя
1.7. Срединная расщелина неба
1.8. Расщелина языка
2. Расщелина губы
2.1. Расщелина губы двусторонняя
2.2. Расщелина губы срединная
2.3. Расщелина губы односторонняя
К10.81
К10.82
S 02.62
К07.65;
D16.40;
D16.41
C41.10;
С41.1
М61.VX
;
М62.VX
К07.63
К07.64
Q35
Q35.0
Q35.1
Q35.2
Q35.3
Q35.4
Q35.5
Q35.6
Q35.7
Q36
Q36.0
Q36.1
Q36.2
245
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
3. Расщелина неба и губы
3.1. расщелина твердого неба и губы
двусторонняя
3.2. расщелина твердого неба и губы
односторонняя
3.3. расщелина мягкого неба и губы
двусторонняя
3.4. расщелина мягкого неба и губы
односторонняя
3.5. расщелина твердого и мягкого неба и
губя двусторонняя
3.6. расщелина твердого и мягкого неба и
губы односторонняя
Q37
Q37.0
Q37.1
Q37.2
Q37.3
Q37.4
Q37.5
VIII. Травма челюстно-лицевой области
1. Перелом черепа и лицевых костей
S 02
2. Перелом скуловой кости и верхней
S 02.4
челюсти
2.1. Перелом альвеолярного отростка верхней
S 02.40
челюсти
2.2. Перелом скуловой кости (дуги)
S 02.41
2.3. Перелом верхней челюсти
S 02.42
2.4. Множественные переломы скуловой
S 02.47
кости и верхней челюсти
3. Перелом зуба
S 02.5
Включен: первичных (молочных) и постоянных зубов
3.1. Перелом только эмали зуба, откол эмали
S 02.50
3.2. Перелом коронки зуба без повреждения
S 02.51
пульпы
3.3. Перелом коронки зуба с повреждением
S 02.52
пульпы
3.4. Перелом корня зуба
S 02.53
3.5. Перелом коронки и корня зуба
S 02.54
3.6. Множественные переломы зубов
S 02.57
246
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
3.7. Перелом зуба неуточненный
4. Перелом нижней челюсти
4.1. Перелом альвеолярного отростка
4.2. Перелом тела нижней челюсти
4.3. Перелом мыщелкового отростка
4.4. Перелом венечного отростка
4.5. Перелом ветви
4.6. Перелом симфиза
4.7. Перелом угла
4.8. Множественные переломы нижней
челюсти
4.9. Перелом нижней челюсти неуточненной
локализации
5. Вывих челюсти
Исключен: текущий случай вывиха височнонижнечелюстного сустава (К07.62)
6. Вывих зуба
6.1. Люксация зуба
6.2. Интрузия или экструзия зуба
6.3. Вывих зуба (экзартикуляция)
S 02.59
S 02.6
S 02.60
S 02.61
S 02.62
S 02.63
S 02.64
S 02.65
S 02.66
S 02.67
S 02.69
S 03.0
S 03.2
S 03.20
S 03.21
S 03.22
247
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ОГЛАВЛЕНИЕ
Тема 1. Организационные принципы работы
ортопедического отделения стоматологической
поликлиники.
Техника
безопасности.
Предупреждение ВИЧ-инфекции и гепатита.
4
Тема 2. Дефекты твердых тканей коронки зуба.
Классификация дефектов. Этнология, клиника.
Принципы ортопедического лечения дефектов
твердых тканей зуба.
21
Тема 3. Препарирование твердых тканей зубов.
Обезболивание. Патология твердых тканей
зубов. Классификация полостей.
27
Тема 4. Показания, противопоказания к
применению металлических вкладок. Виды
вкладок. Правила препарирования.
40
Тема 5. Ортопедическое лечение при полном
отсутствии коронки зуба.
Штифтовые
конструкции и их элементы.
Показания к
применению.
Методы
обследования.
Препарирование
твердых
тканей
зуба.
Особенности подготовки канала (каналов) корня
(корней) зубов. Требования к состоянию корня и
окружающим его тканям.
46
Тема
6.
Клинико-лабораторные
этапы
ортопедического
лечения
культевыми
штифтовыми вкладками.
54
Тема 7. Современные методы восстановления
58
248
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
разрушенной коронковой части многокорневых
зубов. Составные культевые штифтовые
вкладки, культевые вкладки с внутрикультевым
каналом.
Тема 8. Применение стандартных штифтов для
восстановления полного отсутствия коронковой
части зуба. Коллоквиум.
65
Тема 9. Протезирование дефектов зубов
искусственными коронками. Классификация.
Общие показания и противопоказания к
протезированию искусственными коронками.
Правила препарирования твердых тканей зуба,
меры
безопасности.
Особенности
препарирования зуба под штампованную
металлическую коронку. Обезболивание при
препарировании зубов. Осложнения при
препарировании, меры профилактики. Методы
получения оттисков и критерии их оценки.
Осложнения при получении оттисков и меры
профилактики.
72
Тема 10. Лабораторные приемы, используемые
при изготовлении металлической штампованной
коронки.
Основные
и
вспомогательные
материалы, применяемые при изготовлении
металлической штампованной коронки.
82
Тема 11. Требования, предъявляемые к
искусственным коронкам. Методика припасовки
штампованных
металлических
коронок.
Критерии оценки качества искусственных
коронок. Правила и последовательность
85
249
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
фиксации искусственных коронок.
Тема 12. Клинические и лабораторные приемы
протезирования
фарфоровыми
и
пластмассовыми коронками.
90
Тема 13. Клинические и лабораторные приемы
протезирования
цельнолитыми,
металлокерамическими,
металлопластмассовыми коронками.
98
Тема
14.
Клинико-лабораторные
этапы
протезирования
металлокомпозитными
коронками. Гальванопластические технологии
изготовления металлокерамических коронок.
Коллоквиум.
106
Тема 15. Частичная потеря зубов. Особенности
клинического обследования. Классификация
дефектов
зубных
рядов.
Обоснование
применения мостовидных конструкций зубных
протезов (показания и противопоказания к
применению). Требования к мостовидным
протезам.
Особенности
препарирования
опорных зубов. Методика получения оттисков и
критерии их оценки. Биомеханика мостовидных
протезов. Основные принципы конструирования
мостовидных протезов. Определение и методы
фиксации
центральной
окклюзии
при
изготовлении мостовидных протезов.
110
Тема
16.
Клинико-лабораторные
этапы
протезирования мостовидными
протезами.
Протезирование паяным цельнометаллическим
117
250
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
мостовидным
протезом.
Припасовка
искусственных коронок и получение оттисков.
Повторное определение центральной окклюзии.
Тема
17.
Клинико-лабораторные
этапы
изготовления
цельнолитыми
и
металлокерамическими,
металлопластмассовыми
мостовидными
протезами. Тактика защиты твердых тканей и
пародонта
опорных
зубов.
Способы
изготовления временных коронок.
123
Тема 18. Ортопедическое лечение частичной
потери зубов с применением адгезивных
мостовидных протезов. Клинико-лабораторные
этапы изготовления безметалловых
мостовидных протезов (керамических,
композитных армированных).
134
Тема 19. Ошибки и осложнения при
ортопедическом лечении частичной потери
зубов мостовидными протезами. Коллоквиум.
142
Литература
Ситуационные задачи
Вопросы тестового контроля
Нозологические
формы
ортопедической стоматологии
(по МКБ-10с)
154
156
191
241
в
клинике
251
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ
НЕСЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ
ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Учебное пособие
Евгений Александрович Брагин
Александр Васильевич Скрыль
Сдано в набор . Подписано в печать . Формат 60ˣ90
1/16. Бумага офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. л.
15,81. Учетно-изд. л. 14.90. Заказ. Тираж 100 экз.
___________________________________________________
Ставропольская государственная медицинская
академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.
252
Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)