Полвека операции прямой реваскуляризации миокарда: вчера
реклама
Академик Ю.В. Белов Полвека операции прямой реваскуляризации миокарда: вчера, сегодня, завтра РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского В 1953 году В.П. Демихов провел успешные эксперименты на собаках по восстановлению кровотока в перевязанной передней нисходящей артерии с помощью внутренней грудной артерии. В 1955 г. – А.Bailey впервые в клинике выполнил эндартерэктомию из коронарной артерии. В1962 г. D. Sabiston выполнил первое аутовенозное АКШ с использованием анастомоза «конец в конец» без применения искусственного кровообращения. В 1964 г. В.И. Колесов впервые в мировой практике успешно выполнил маммарокоронарный анастомоз на работающем сердце, заложив, тем самым, основы малоинвазивной коронарной хирургии. В 1964 г. Е.Garret впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. В1967 г. – R.Favaloro и D.Effler внедрили в широкую клиническую практику аутовенозное АКШ. В 1994 г. F.Benetti сообщил о первом опыте выполнения маммарокоронарного анастомоза с передней нисходящей артерией из малого торакотомного доступа с использованием торакоскопа на работающем сердце. В 1977 г. Andreas Gruntzig выполнил первую в мире коронарную ангиопластику В 1986 г J.Puel, который первым выполнил стентирование коронарной артерии. Настоящий прорыв в интервенционной кардиологии внедрение в клинику итракоронарных стентов с лекарственным покрытием. К настоящему времени наибольшее распространение получил матричный стент Cypher (Cordis, Johnson&Johnson). Частота рестенозов не превышает 8%, что свидетельствует о радикальном улучшении результатов эндоваскулярного лечения ИБС. ДИАГНОСТИКА ИБС И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ВЕРИФИКАЦИЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА: ЖАЛОБЫ, ЭКГ-СТРЕСС-ТЕСТЫ СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: СЕЛЕКТИВНАЯ КОРОНАРОАНГИОГРАФИЯ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И КЛАПАННОГО АППАРАТА: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия, ЛВГ НАЛИЧИЕ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА: ЖАЛОБЫ, УЗ-ДОППЛЕРОГРАФИЯ, ТРАСКРАНИАЛЬНАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: ЖАЛОБЫ, ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ: АКШ в условиях ИК, АКШ без ИК (OPCAB), МИРМ (MIDCAB), КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА, ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС ПРЯМАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МИОКАРДЕ СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА Коронарные артерии Правая коронарная артерия Левая коронарная артерия Огибающая артерия Передняя нисходящая артерия Диагональные ветви Задняя нисходящая ветвь Боковая ветвь огибающей артерии Коронарограммы нормальных артерий сердца Передняя нисходящая артерия Огибающая артерия Боковые ветви огибающей артерии Левая коронарная артерия Задняя нисходящая ветвь Правая коронарная артерия Коронарограммы при ишемической болезни сердца Окклюзия передней нисходящей артерии Стенозы правой коронарной артерии Окклюзия огибающей артерии Стеноз ствола левой коронарной артерии ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ АКШ • ВЫРАЖЕННАЯ СТЕНОКАРДИЯ • ПРОКСИМАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ • ХОРОШЕЕ ДИСТАЛЬНОЕ РУСЛО ПОРАЖЕННЫХ АРТЕРИЙ • ЖИЗНЕСПОСОБНЫЙ МИОКАРД В БАССЕЙНЕ ПОРАЖЕННЫХ АРТЕРИЙ СОВРЕМЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНТИНГЕНТЕ ОПЕРИРУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ • ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ РОСТ ЧИСЛА ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА • УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ДРУГИМИ ТЯЖЕЛЫМИ СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ • РОСТ ЧИСЛА ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ • УВЕЛИЧЕНИЕ ЧИСЛА ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННЫМИ РЕЗЕРВАМИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА • УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА БОЛЬНЫХ ИБС С ПОРАЖЕНИЕМ КЛАПАНОВ СЕРДЦА • РОСТ ЧИСЛА ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ • РОСТ ЧИСЛА ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ПОВТОРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИБС • СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ • БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА • ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ • МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА • ИБС В СОЧЕТАНИИ С ПОРАЖЕНИЕМ КЛАПАНОВ СЕРДЦА • ИБС В СОЧЕТАНИИ С ПОРАЖЕНИЕМ ДРУГИХ СОСУДОВ СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ Прогноз заболевания у больных со стабильной стенокардией в большей степени определяет состояние коронарных артерий, чем интенсивность клиники заболевания. Сам факт стенокардии, а не ее выраженность, является показанием к коронароангиографии и возможной реваскуляризации миокарда. Показания к операции АКШ • стеноз >50% основного ствола ЛКА • стеноз более 70% двух магистральных коронарных артерий, одна из которых ПНА с поражением их вторичных ветвей • стеноз более 70% трех магистральных коронарных артерий – ПНА, ОА, ПКА и их вторичных ветвей. Операция проводится в плановом порядке % ОТДАЛЕННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 100 100 80 98 91 78 73 82 60 45 61 40 63 33 p<0,001 11 20 0 0 0 5 10 15 годы хирургия терапия 20 25 АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ • ДОСТУП – ПРОДОЛЬНАЯ СЕРЕДИННАЯ СТЕРНОТОМИЯ • ПОДКЛЮЧЕНИЕ АИК ПО СХЕМЕ «АОРТА – ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ» • ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ • ФАРМАКОХОЛОДОВАЯ КАРДИОПЛЕГИЯ • ФОРМИРОВАНИЕ ДИСТАЛЬНЫХ (КОРОНАРНЫХ) АНАСТОМОЗОВ • ВОССТАНОВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ • ФОРМИРОВАНИЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ (АОРТАЛЬНЫХ) АНАСТОМОЗОВ • ОКОНЧАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ • УШИВАНИЕ РАН МАММАРОКОРОНАРНЫЙ АНАСТОМОЗ С АУТОВЕНОЗНЫМ АОРТОКОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ Левая внутренняя грудная артерия Аутовенозные шунты АУТОАРТЕРИАЛЬНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА Внутренняя грудная артерия Лучевые артерии Внутренние грудные артерии Лучевая артерия Композитный аутотрансплантат из внутренних грудных артерий Аутотрансплантат из лучевой артерии Аутотрансплантат из лучевой артерии Секвенциальный шунт из лучевой аутоартерии Фрагмент композитного трансплантата из внутренних грудных артерий – секвенциальное шунтирование ветвей огибающей артерии правой внутренней грудной артерией ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ C ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Симптоматика: ангинозные приступы стойкая элевация сегмента ST на ЭКГ умеренное повышение КФК-МВ (6-10%) гемодинамические нарушения, нарушения ритма Диагноз: развивающийся инфаркт миокарда Тактика: экстренное АКШ или коронарная ангиопластика превентивная внутраортальная контрпульсация (?) отказ от использования ВГА при АКШ (?) ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ C ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST Острая тромботическая окклюзия ПНА ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ C ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ОТСЛОЙКА ИНТИМЫ СТВОЛА Л К А ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Симптоматика: ангинозные приступы преходящая депрессия сегмента ST на ЭКГ нормальный уровень КФК-МВ (6-10%) Диагноз: нестабильная стенокардия Тактика: экстренное АКШ или коронарная ангиопластика применение ВГА при стабильной гемодинамике и нормализации ЭКГ избирательное применение контрпульсации ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Симптоматика: ангинозные приступы отсутствие изменений на ЭКГ или динамика зубца Т нормальный уровень КФК-МВ (6-10%) Диагноз: нестабильная стенокардия Тактика: неотложное АКШ или коронарная ангиопластика применение ВГА ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ – показание к экстренной или неотложной операции Временные критерии: состояние пациента наличие, характер и степень изменений ЭКГ уровень кардиоспецифических ферментов МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА постинфарктная аневризма левого желудочка постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки постинфарктная митральная недостаточность разрыв свободной стенки левого желудочка МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Показания к операции при постинфарктной аневризме левого желудочка • стенокардия или безболевая ишемия миокарда • клиника недостаточности кровообращения • тяжелые нарушения ритма – частая желудочковая экстрасистолия или пароксизмальная желудочковая тахикардия в сочетании со стенокардией, сердечной недостаточностью • наличие рыхлого внутрианевризматического тромба, тромбоэмболический синдром МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Аневризма левого желудочка Внутрианевризматический тромб МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Тромб Стенка аневризмы МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Кисетный шов, проведенный вдоль границы сохранного и нежизнеспособного миокарда (указана стрелками) затянут. МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Синтетическая заплата По линии кисетного шва фиксирована синтетическая заплата (указана стрелкой). МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Шунт Шов левого желудочка МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Тромб МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПОСТИНФАРКТНЫЙ ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ЛЕТАЛЬНОСТЬ БЕЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 1 НЕДЕЛЯ 50% 6 НЕДЕЛЬ 87% МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ФАКТОРЫ РИСКА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОМ ДЕФЕКТЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СОСТОЯНИЕ ВЫЖИВШИХ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ ДЕФЕКТОМ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ЛЕВОПРАВЫЙ СБРОС ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ НА ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ ПРИ ПОСТИНФАРКТНОМ ДЕФЕКТЕ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ВАБК ИВЛ МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА ФАКТОРЫ РИСКА ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ КОРРЕКЦИИ ПОСТИНФАРКТНОГО ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ КАРДИОГЕННЫЙ ШОК ДИСФУНКЦИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА Задний дефект а в б г Рис. Б и Г из книги B.Buxton, O.H.Frazier, S.Westaby «Ischemic Heart Disease Surgical Management», Mosby international ltd., 1999. ПРИЧИНЫ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ НА ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ГЕМОДИЛЮЦИЯ КОНТАКТ КРОВИ С ПЕРФУЗИОННЫМ КОНТУРОМ АИК АКТИВАЦИЯ СИСТЕМЫ КОМПЛИМЕНТА С3 И С5 УВЕЛИЧЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ЭЛАСТАЗЫ АКТИВИЗАЦИЯ КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВОЙ СИСТЕМЫ ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ НА ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕЙРОНОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА ОТЕК КАРДИОМИОЦИТОВ СКОПЛЕНИЕ И СЕКВЕСТРАЦИЯ АКТИВИРОВАННЫХ НЕЙТРОФИЛОВ В ЛЕГОЧНЫХ КАПИЛЛЯРАХ И АЛЬВЕОЛАХ С ИХ АДГЕЗИЕЙ НА ЛЕГОЧНОМ ЭНДОТЕЛИИ ПРЕКРАЩЕНИЕ КРОВОТОКА ПО МАЛОМУ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ, ИШЕМИЯ ЛЕГКИХ, НАРУШЕНИЯ РЕГЕНЕРАЦИИ СУРФАКТАНТА УВЕЛИЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ N-АЦЕТИЛГЛЮКОЗАМИНИДАЗЫ, УГНЕТАЮЩЕЙ КЛУБОКОВУЮ ФИЛЬТРАЦИЮ ПОЧЕК АКТИВАЦИЯ ФИБРИНОЛИЗА, УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ПРОДУКТОВ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА, НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ТРОМБОЦИТОВ УМЕНЬШЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛИМФОЦИТОВ, УГНЕТЕНИЕ ИХ БЛАСТТРАНСФОРМИРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ малоинвазивная реваскуляризация миокарда – технология MIDCAB - Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass аортокоронарное шунтирование на работающем сердце – технология ОРСАВ - Off-Pump Coronary Artery Bypass MIDCAB Ретрактор «Thoralift» Передняя нисходящая артерия Миниторакотомия MIDCAB Компрессионный стабилизатор Передняя нисходящая артерия MIDCAB Маммарокоронарный анастомоз Передняя нисходящая артерия Левая внутренняя грудная артерия MIDCAB ОРCAB ОРCAB ОРCAB Маммарокоронарный анастомоз Стабилизатор ОРCAB Боковые ветви огибающей артерии ОРCAB Дистальный анастомоз шунта с боковой ветвью огибающей артерии ОРCAB Маммарокоронар-ный анастомоз Секвенциальный шунт к двум ветвям огибающей артерии ОРCAB УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ без ИК УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ ДИСТАЛЬНОЕ РУСЛО КА ? ДИАМЕТР АРТЕРИИ БОЛЕЕ 1,5 мм СУБЭПИКАРДИАЛЬНОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ КА ? СТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ТРАНСПОЗИЦИИ СЕРДЦА СТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ОТСУТСТВИЕ ВЫРАЖЕННОЙ ИШЕМИИ ПРИ ОККЛЮЗИИ КА ОРCAB ОРCAB ОРCAB ОРCAB ОРCAB ОРCAB КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ НА АРТЕРИЯХ ДРУГИХ СОСУДИСТЫХ РЕГИОНОВ При наличии у больных ИБС гемодинамически значимых или осложненных стенозов внутренних сонных артерий показана одномоментная операция независимо от наличия или отсутствия симптомов цереброваскулярной недостаточности. Поэтапные операции оправданы при необходимости экстренного или неотложного аортокоронарного шунтирования у пациентов с острым коронарным синдромом поскольку временные потери, связанные с коррекцией поражения сосудов дуги аорты, могут иметь фатальные последствия для жизни больного КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ + ОРСАВ Доступ к правой внутренней сонной артерии Прецизионный шов правых внутренней и общей сонной артерии Эндартерэктомия из правой внутренней сонной артерии КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ + ОРСАВ Маммарокоронарный анастомоз между левой внутренней грудной и передней нисходящей артериями Окончание коронарного этапа операции Дистальный анастомоз между боковой ветвью огибающей артерии и аутовенозным трансплантатом КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА Основные факторы улучшения результатов операций на коронарных артериях и клапанах сердца достаточный опыт бригады, стандартизация хирургической техники, высокий уровень защиты миокарда и безопасности экстракорпоральной перфузии при длительном периоде пережатия аорты и продолжительном искусственном кровообращении (Б.А.Константинов и соавт., 2002). КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА Причины нарушения функции митрального клапана у больных ИБС • ишемическая дисфункция папиллярных мышц • инфаркт и постинфарктные изменения папиллярных мышц • анулоэктазия при ишемической кардиомиопатии и постинфарктной аневризме левого желудочка • дислокация папиллярных мышц при дилатации левого желудочка • соединительнотканная дисплазия клапанного аппарата • ревматизм III-IV степень митральной регургитации – абсолютное показание к клапанной коррекции. КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА + АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ В СОЧЕТАНИИ С ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ НА КЛАПАНАХ СЕРДЦА Причины нарушения функции аортального клапана у больных ИБС • атеросклероз • эндокардит • ревматизм • сифилис • дегенеративных заболеваний стенки аорты, фиброзного кольца и створок клапана III-IV степень аортальной недостаточности или систолический трансклапанный градиент более 50 мм рт. ст. – абсолютное показание к клапанной коррекции. КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА + АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Благодарю за внимание!
