ультразвуковое исследование сердца

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ
ÑÎÃËÀÑÎÂÀÍÎ
Çàìåñòèòåëü íà÷àëüíèêà ïî
íàóêå Ãëàâíîãî óïðàâëåíèÿ
êàäðîâîé ïîëèòèêè, ó÷åáíûõ
çàâåäåíèé è íàóêè
Í.È. Äîñòà
ÓÒÂÅÐÆÄÀÞ
Ïåðâûé çàìåñòèòåëü
ìèíèñòðà çäðàâîîõðàíåíèÿ
Â.Ì. Îðåõîâñêèé
12 èþíÿ 2000 ã.
Ðåãèñòðàöèîííûé ¹ 140-9912
12 èþíÿ 2000 ã.12
èþíÿ 2000 ã.
ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÅÐÄÖÀ
(ÝÕÎÊÀÐÄÈÎÃÐÀÔÈß)
Ìèíñê 2000
Ó÷ðåæäåíèÿ-ðàçðàáîò÷èêè:
Áåëîðóññêèé ÍÈÈ êàðäèîëîãèè Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
Áåëîðóññêàÿ àññîöèàöèÿ ñïåöèàëèñòîâ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè â ìåäèöèíå
Àâòîðû: Ä.Ã. Ëàçþê, È.Â. Ñèäîðåíêî, Í.Å. Êîêîðåâà
Ðåöåíçåíòû: êàíä. ìåä. íàóê Â.Â. Àïàíàñåâè÷, êàíä. ìåä. íàóê, äîö. Í.Ï. Ìèòüêîâñêàÿ
Êîíñóëüòàíò: ïðîô. Ã.À. Âå÷åðñêèé
 ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ èçëîæåíû îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ ïî ïðîâåäåíèþ óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ
ñåðäöà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñòàíäàðòíûõ äîñòóïîâ è ïîçèöèé ñ ó÷åòîì òðåáîâàíèé, ïðåäúÿâëÿåìûõ ê óëüòðàçâóêîâûì
èññëåäîâàíèÿì Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèåé ñïåöèàëèñòîâ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè. Äàííûå ðåêîìåíäàöèè
ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ñòàíäàðòèçàöèè êàê ñîáñòâåííî ìåòîäèêè óëüòðàçâóêîâîãî îáñëåäîâàíèÿ ñåðäöà
(ýõîêàðäèîãðàôèè), òàê è îñíîâíûõ èçìåðåíèé, âûïîëíÿåìûõ â Ì-ðåæèìå, Â-ðåæèìå è äîïëåð-ÝõîÊÃ.
Ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ñïåöèàëèñòîâ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè, âðà÷åé-êàðäèîëîãîâ, ñïåöèàëèñòîâ ïî
ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêå, à òàêæå äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ Ðåñïóáëèêè
Áåëàðóñü ïðè ïðîâåäåíèè èññëåäîâàòåëüñêèõ ðàáîò â êà÷åñòâå îáÿçàòåëüíûõ, ñ ó÷åòîì òåõíè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé
ïðèìåíÿåìîãî óëüòðàçâóêîâîãî îáîðóäîâàíèÿ.
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè óòâåðæäåíû Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü â êà÷åñòâå
îôèöèàëüíîãî äîêóìåíòà.
ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ
ÝõîÊà — ýõîêàðäèîãðàôèÿ
ÌÝõîÊà (Ì-ðåæèì) — ÝõîÊà â Ì-ðåæèìå
ÄÝõîÊà — ÝõîÊà â Ä-ðåæèìå (Â-ðåæèìå)
Äï-ÝõîÊà — äîïëåð-ýõîêàðäèîãðàôèÿ
ÈÄï-ÝõîÊà — èìïóëüñíî-âîëíîâîé äîïëåð
ÍÄï-ÝõîÊÍ — íåïðåðûâíî-âîëíîâîé äîïëåð
ÄÎ — äëèííàÿ îñü
ÊÎ — êîðîòêàÿ îñü
4Ê — ÷åòûðåõêàìåðíàÿ ïðîåêöèÿ
Àî — àîðòà
ÀÊ — àîðòàëüíûé êëàïàí
ÊÄÄ — êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð
ÊÑÄ — êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé äèàìåòð
ÏÆÄ — äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ïðàâîãî æåëóäî÷êà
ËÏ — ëåâîå ïðåäñåðäèå
ÏÏ — ïðàâîå ïðåäñåðäèå
ÒÌÌÆÏä — òîëùèíà ìèîêàðäà ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè
äèàñòîëè÷åñêàÿ
ÒÌÌÆÏñ — òîëùèíà ìèîêàðäà ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè
ñèñòîëè÷åñêàÿ
ÒÌÇÑä — òîëùèíà ìèîêàðäà çàäíåé ñòåíêè äèàñòîëè÷åñêàÿ
ÒÌÇÑñ — òîëùèíà ìèîêàðäà çàäíåé ñòåíêè ñèñòîëè÷åñêàÿ
Ä — ÌÆÏ/ÇÑ — äâèæåíèå ýíäîêàðäà ÌÆÏ/ÇÑ
Ïð — ïåðèêàðä
ÓÇ —óëüòðàçâóê, óëüòðàçâóêîâîé
ÌÊ — ìèòðàëüíûé êëàïàí
ËÀ — ëåãî÷íàÿ àðòåðèÿ
!
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Ìåòîäû ÓÇ-äèàãíîñòèêè â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàíèìàþò îäíî èç âåäóùèõ ìåñò ñðåäè äðóãèõ ìåòîäîâ
íåèíâàçèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ïîëó÷åíèå îáúåêòèâíîé èíôîðìàöèè îá àíàòîìè÷åñêîì ñòðîåíèè áîëüøèíñòâà
âíóòðåííèõ îðãàíîâ è èõ ôóíêöèîíèðîâàíèè â ðåàëüíîì ìàñøòàáå âðåìåíè, îòñóòñòâèå ïîâðåæäàþùåãî
âîçäåéñòâèÿ íà îðãàíèçì îáñëåäóåìîãî, âîçìîæíîñòü ïðÿìûõ èçìåðåíèé àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóð — ãëàâíûå
ïðåèìóùåñòâà ìåòîäîâ ÓÇ-äèàãíîñòèêè.
 òî æå âðåìÿ, ðåçóëüòàòû ÓÇÈ è îñîáåííî èõ òðàêòîâêà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè çàâèñÿò êàê îò ðàçðåøàþùèõ
âîçìîæíîñòåé ÓÇ-îáîðóäîâàíèÿ, íà êîòîðîì âûïîëíÿåòñÿ îáñëåäîâàíèå, òàê è îò çíàíèé è ïðàêòè÷åñêèõ íàâûêîâ
âðà÷à, ïðîâîäÿùåãî ýòî èññëåäîâàíèå.
 ñâÿçè ñ àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ðàñïîëîæåíèÿ ñåðäöà, äâèæåíèåì ñåðäöà â ïðîöåññå îáñëåäîâàíèÿ,
ôèçèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ñåðäå÷íîãî öèêëà, ìåòîäèêà ÓÇÈ ñåðäöà ýõîêàðäèîãðàôèÿ (ÝõîÊÃ) ÿâëÿåòñÿ
îäíîé èç íàèáîëåå çàâèñèìûõ êàê îò êà÷åñòâà îáñëåäîâàíèÿ, òàê è êâàëèôèêàöèè ñïåöèàëèñòà, âûïîëíÿþùåãî
ýòî èññëåäîâàíèå.
 íàñòîÿùèõ ðåêîìåíäàöèÿõ îáîáùåíû ëèòåðàòóðíûå äàííûå è îïûò ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòû ÁåëÍÈÈ
êàðäèîëîãèè è 4-é êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû, ãäå ìåòîäèêà ÝõîÊà èñïîëüçóåòñÿ ñ 1980 ã.
ÒÅÐÌÈÍÎËÎÃÈß
ÝõîÊà — ìåòîäèêà, ïîçâîëÿþùàÿ ïîëó÷àòü èçîáðàæåíèå ñåðäöà è ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ, à òàêæå êðîâîòîêà
â íèõ ñ ïîìîùüþ ÓÇ.
 êàðäèîëîãèè ÓÇ ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ â ðàçëè÷íûõ ðåæèìàõ: Ì-ðåæèì, Ä-ðåæèì (Â-ðåæèì), ñïåêòðàëüíîå
è öâåòîâîå äîïëåðîâñêîå êàðòèðîâàíèå êðîâîòîêà, à òàêæå ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íîé òåõíèêè ïðèìåíåíèÿ
(òðàíñòîðàêàëüíî, òðàíñïèùåâîäíî). Âñå ýòè ìåòîäèêè îáúåäèíÿþòñÿ òåðìèíîì ÝõîÊÃ.
Îäíîìåðíàÿ ÝõîÊà (Ì-ðåæèì, ÌÝõîÊÃ) — îäíà èç ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ ìåòîäèê, ïîçâîëÿþùèõ ïîëó÷àòü
ëèíåéíîå èçîáðàæåíèå ñòðóêòóð ñåðäöà â îäíîé ïëîñêîñòè è ôîðìèðîâàòü äâóõìåðíîå èçîáðàæåíèå ñ ïîìîùüþ
âðåìåííîé ðàçâåðòêè.  äàëüíåéøåì äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ðåæèìà îäíîìåðíîé ÝõîÊà áóäåò èñïîëüçîâàòüñÿ òåðìèí
ÌÝõîÊà èëè Ì-ðåæèì.
Äâóõìåðíàÿ ÝõîÊà (ÄÝõîÊÃ, ÂÝõîÊÃ, Ä-ðåæèì, Â-ðåæèì) — ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêàÿ ìåòîäèêà, ïîçâîëÿþùàÿ
ïîëó÷àòü èçîáðàæåíèå ñåðäå÷íûõ ñòðóêòóð â âèäå ïðîñòðàíñòâåííîé ðàçâåðòêè â îäíîé ïëîñêîñòè.  äàëüíåéøåì
äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ðåæèìà äâóõìåðíîé ÝõîÊà áóäåò èñïîëüçîâàòüñÿ òåðìèí Â-ðåæèì.
Äîïëåð-ýõîêàðäèîãðàôèÿ (Äï-ÝõîÊÃ, Äîïëåð-ÝõîÊÃ) — ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêàÿ ìåòîäèêà, ïîçâîëÿþùàÿ
èññëåäîâàòü êðîâîòîê â êàìåðàõ ñåðäöà è ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäàõ, îñíîâàííàÿ íà ïðèíöèïå C.J. Doppler (1803–
1853) — âîçíèêíîâåíèÿ ñäâèãà ÷àñòîò ìåæäó ïîñëàííûì è îòðàæåííûì ÓÇ-ëó÷àìè â çàâèñèìîñòè îò íàïðàâëåíèÿ
ïåðåìåùåíèÿ îáúåêòà èññëåäîâàíèÿ ïî îòíîøåíèþ ê èñòî÷íèêó ÓÇ-ëó÷à. Äï-ÝõîÊà ìîæåò èñïîëüçîâàòü òåõíèêó
"
èìïóëüñíîãî äîïëåðà (È) (Pulsed Wave Doppler) è íåïðåðûâíîãî äîïëåðà (Í) (Continuous Wave Doppler), à òàêæå
öâåòîâîãî äîïëåðîâñêîãî êàðòèðîâàíèÿ êðîâîòîêà (Ö) (Color Coded Doppler). Â äàëüíåéøåì èçëîæåíèè ïðè
îáîçíà÷åíèè ðåæèìà äîïëåðà áóäóò èñïîëüçîâàòüñÿ òåðìèíû Äï-ÝõîÊà ñ óòî÷íåíèåì èìïóëüñíûé (ÈÄï-ÝõîÊÃ)
èëè íåïðåðûâíûé (ÍÄï-ÝõîÊÃ).
 íàñòîÿùèõ ðåêîìåíäàöèÿõ îòðàæåíû íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ìåòîäû ÓÇÈ ñåðäöà. Íèæå ìû ïðèâîäèì
ñïèñîê ñàìûõ ñîâðåìåííûõ è ïåðñïåêòèâíûõ ìåòîäèê ÓÇÈ, ðàçðàáîòàííûõ â ïîñëåäíèå ãîäû.
Òðåõìåðíàÿ ÝõîÊà — ôîðìèðîâàíèå ïðîñòðàíñòâåííîãî òðåõìåðíîãî ÓÇ-èçîáðàæåíèÿ ñåðäöà ñ ïîìîùüþ
êîìïüþòåðíîãî ñóììèðîâàíèÿ ìíîæåñòâà äâóõìåðíûõ èçîáðàæåíèé â íåñêîëüêèõ ïëîñêîñòÿõ â òå÷åíèå
îïðåäåëåííîãî ïðîìåæóòêà âðåìåíè.
×ðåçïèùåâîäíàÿ ÝõîÊà — ÓÇÈ ñåðäöà ïðè ðàçìåùåíèè ÓÇ-äàò÷èêà îäíî- èëè äâóõìåðíîãî â ïèùåâîäå
îáñëåäóåìîãî.
Èíòðàêîðîíàðíàÿ ÝõîÊà — èçîáðàæåíèå ïðîñâåòà è ñòåíîê ñîñóäà ïðè ðàçìåùåíèè âûñîêî÷àñòîòíîãî ÓÇäàò÷èêà âíóòðè èññëåäóåìîãî êîðîíàðíîãî ñîñóäà.
Color Kinesis (öâåòîâîå äâèæåíèå) — ïîäöâå÷åííîå èçîáðàæåíèå äâèæåíèÿ ýíäîêàðäà, îñíîâàííîå íà
ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè îòðàæåíèÿ ÓÇ îò ýíäîêàðäà è êðîâè. Öâåò è ÿðêîñòü çàâèñÿò îò ñêîðîñòè è íàïðàâëåíèÿ
ïåðåìåùåíèÿ. Èñïîëüçóåòñÿ â ñèñòåìàõ àâòîìàòè÷åñêîé îáðàáîòêè ñòðåññ-ÝõîÊÃ.
Ýíåðãåòè÷åñêèé äîïëåð (Power Doppler Energy, Color Power Angiography, Harmonic Angio Imaging) —
âðåìåííîå ñóììèðîâàíèå äîïëåðîâñêèõ ñèãíàëîâ ñ ôîðìèðîâàíèåì èçîáðàæåíèé ìåäëåííûõ ïîòîêîâ. Ïîçâîëÿåò
î÷åíü òî÷íî îïðåäåëèòü ãðàíèöû ïîäâèæíîãî (êðîâü) è íåïîäâèæíîãî (ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà, òêàíü) îáúåêòîâ, íî
íå îòðàæàåò íàïðàâëåíèå äâèæåíèÿ.  êàðäèîëîãèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíåíèå ïîñëåäíåãî ìåòîäà îãðàíè÷åíî
ñîñóäèñòûìè èññëåäîâàíèÿìè èëè â ñî÷åòàíèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëüíûõ êîíòðàñòîâ (Levovist, Albunex) è
ìåòîäà âòîðîé ãàðìîíèêè. Ìåòîä ýíåðãåòè÷åñêîãî äîïëåðà íàèáîëåå ïðèìåíèì ïðè èññëåäîâàíèè ìåäëåííûõ
ïîòîêîâ â ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíàõ (ïå÷åíè, ïî÷êàõ).
Ìåòîä «âòîðîé ãàðìîíèêè» — âûäåëåíèå îòðàæåííîãî ÓÇ-ñèãíàëà íà ÷àñòîòå, ðàâíîé óäâîåííîé ÷àñòîòå
îñíîâíîãî ñèãíàëà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ èññëåäîâàíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöè, òàê êàê æèäêîñòü, ñîäåðæàùàÿñÿ â
ìèêðîñîñóäàõ, ëó÷øå ðåçîíèðóåò, ÷åì ñîáñòâåííî òêàíü.
Tissue Velocity Imagination (TVI) — öâåòîâîå èçîáðàæåíèå äâèæóùèõñÿ îáúåêòîâ â Ì- èëè Â-ðåæèìàõ. Ìåòîä
îñíîâàí íà ïîäàâëåíèè âûñîêîñêîðîñòíîãî è íèçêîàìïëèòóäíîãî ÓÇ-ñèãíàëà îò êðîâè è âûäåëåíèè
âûñîêîàìïëèòóäíîãî è íèçêîñêîðîñòíîãî ñèãíàëà îò ìèîêàðäà.
Êîíòðàñòíàÿ ÝõîÊà — èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâ ñ íåèçìåíÿþùèìèñÿ èëè
óñèëèâàþùèìèñÿ (ýôôåêò «îçâó÷èâàíèÿ») ÓÇ-ñâîéñòâàìè äëÿ óëó÷øåíèÿ èçîáðàæåíèÿ èññëåäóåìûõ ñòðóêòóð
è ïîòîêîâ. Ê íîâûì ìåòîäàì ïðèìåíåíèÿ ÓÇ-êîíòðàñòîâ îòíîñÿòñÿ ñî÷åòàíèå èñïîëüçîâàíèÿ ÓÇ-êîíòðàñòà ñ
ìåòîäîì «âòîðîé ãàðìîíèêè», êîãäà ïîä âîçäåéñòâèåì ÓÇ ïðîèñõîäèò âîçáóæäåíèå êîíòðàñòíîãî ïðåïàðàòà è
#
âîçíèêàåò èñïóñêàíèå ÷àñòîòû, ðàâíîé óäâîåííîé èñõîäíîé ÷àñòîòå (ãàðìîíè÷åñêîå êîëåáàíèå), ÷òî ïîçâîëÿåò
çíà÷èòåëüíî ëó÷øå äèôôåðåíöèðîâàòü æèäêîñòü, ñîäåðæàùóþ êîíòðàñò è òêàíè. Èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îöåíêè
ìèêðîöèðêóëÿöèè, îïðåäåëåíèÿ çîí íàðóøåíèÿ äâèæåíèÿ ìèîêàðäà, ðàçäåëåíèÿ ýíäîêàðäà è êðîâè è â íåêîòîðûõ
äðóãèõ ñëó÷àÿõ.
High density imagining (HDI) — ÓÇ âûñîêîãî ðàçðåøåíèÿ — ôîðìèðîâàíèå ÓÇ-èçîáðàæåíèÿ âûñîêîãî êà÷åñòâà
çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ ðàçðåøàþùåé ñïîñîáíîñòè ÓÇ ïóòåì î÷åíü âûñîêîé ñêîðîñòè îáðàáîòêè ñèãíàëà (> 100
ìÃö) â ñî÷åòàíèè ñ ôîêóñèðîâêîé èçîáðàæåíèÿ ïî âñåé ãëóáèíå èññëåäîâàíèÿ.
Anatomical M-Mode (àíàòîìè÷åñêèé Ì-ðåæèì) — ïðîñòðàíñòâåííîå ïåðåìåùåíèå (âðàùåíèå) ïëîñêîñòè
èññëåäîâàíèé ñ ôîðìèðîâàíèåì îäíîìåðíîãî èçîáðàæåíèÿ (Ì-ðåæèì), îñóùåñòâëÿåìîå öèôðîâûì ñïîñîáîì â
ëþáîì èç äâóõìåðíûõ èçîáðàæåíèé. Âîçìîæíî òîëüêî â öèôðîâûõ ÓÇ-àïïàðàòàõ ïîñëåäíèõ ïîêîëåíèé.
Îñíîâûâàÿñü íà ðåêîìåíäàöèÿõ Àìåðèêàíñêîãî è Åâðîïåéñêîãî ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêèõ îáùåñòâ, ñîáñòâåííîãî
îïûòà ðàáîòû ñ 1980 ã., ìû ðåêîìåíäóåì â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå ïðèäåðæèâàòüñÿ ðÿäà ñòàíäàðòíûõ
ïîëîæåíèé è ïðàâèë ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ, ÷òî ïîçâîëèò çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî òåõíè÷åñêèõ
îøèáîê è ñòàíäàðòèçîâàòü ìåòîäèêó èññëåäîâàíèÿ.
Öåëü íàñòîÿùèõ ðåêîìåíäàöèé — âûðàáîòàòü åäèíûé ìåòîäè÷åñêèé ïîäõîä ê ÝõîÊÃ-îáñëåäîâàíèþ ïàöèåíòà
è êîððåêòíîìó èçìåðåíèþ îñíîâíûõ ïàðàìåòðîâ êàìåð ñåðäöà, ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ, êëàïàííîãî àïïàðàòà,
ñêîðîñòíûõ õàðàêòåðèñòèê ïîòîêîâ â ðåæèìàõ ÌÝõîÊÃ, ÄÝõîÊà è Äï-ÝõîÊÃ. Ìû íå ñòàâèì ñâîåé çàäà÷åé
îáó÷èòü ñïåöèàëèñòà ñîáñòâåííî ìåòîäèêå ÝõîÊÃ-èññëåäîâàíèÿ, íî ðåêîìåíäóåì ïðîâîäèòü èçìåðåíèÿ â
ñîîòâåòñòâèè ñ ìåæäóíàðîäíûìè ñòàíäàðòàìè è ðåêîìåíäàöèÿìè.
 ïðèëîæåíèÿõ äàíû:
1. Êàðòà óëüòðàçâóêîâîãî îáñëåäîâàíèÿ.
2. Òàáëèöû íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëåé èçìåðåíèé â Ì-ðåæèìå (òàáë. 1), Â-ðåæèìå (òàáë. 2), Äï-ÝõîÊà (òàáë. 3).
ÏÎËÎÆÅÍÈÅ ÎÁÑËÅÄÓÅÌÎÃÎ
Ïðè èññëåäîâàíèè èç ïàðàñòåðíàëüíîãî è àïèêàëüíîãî äîñòóïîâ îáñëåäóåìûé ëåæèò íà ëåâîì áîêó ñ
ïðèïîäíÿòûì íà 30° èçãîëîâüåì êóøåòêè (ôóíêöèîíàëüíîé êðîâàòè), ïðè èññëåäîâàíèè èç ñóáêîñòàëüíîãî,
ñóïðàñòåðíàëüíîãî è ïðàâîãî ïàðàñòåðíàëüíîãî — íà ñïèíå.
Âðà÷, ïðîâîäÿùèé ÝõîÊÃ-èññëåäîâàíèå, â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè Àìåðèêàíñêîãî ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîãî îáùåñòâà íàõîäèòñÿ ñëåâà îò îáñëåäóåìîãî, â Åâðîïå ýòîãî ïðàâèëà íå ïðèäåðæèâàþòñÿ.
Ãëóáèíà ñêàíèðîâàíèÿ âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ äîëæíà ïðåâûøàòü ãëóáèíó ðàñïîëîæåíèÿ èññëåäóåìîé
ñòðóêòóðû íå ìåíåå, ÷åì íà 2 ñì.
Ðåêîìåíäóåòñÿ ðåãèñòðàöèÿ îäíîãî îòâåäåíèÿ ÝÊÃ â ïðîöåññå âñåãî èññëåäîâàíèÿ. Ñêîðîñòü ðàçâåðòêè
èçîáðàæåíèÿ â Ì-ðåæèìå äîëæíà áûòü íå ìåíåå 50 ìì/ñ, ïðè ðàáîòå â ðåæèìå äîïëåðà — 100 ìì/ñ, ïðè îöåíêå
âëèÿíèÿ äûõàíèÿ — 25 ìì/ñ.
$
Ïðè çàïèñè íà âèäåîïëåíêó â êàæäîì èç äîñòóïîâ ðåãèñòðèðóåòñÿ íå ìåíåå 15 ïîñëåäîâàòåëüíûõ ñåðäå÷íûõ
öèêëîâ íà ôîíå çàäåðæêè äûõàíèÿ.
Ïðè íàëè÷èè â àïïàðàòå ðåæèìà êèíîïåòëè ðåêîìåíäóåòñÿ âûïîëíÿòü èçìåðåíèÿ ñ óñðåäíåíèåì íå ìåíåå 5
ïîñëåäîâàòåëüíûõ öèêëîâ.
ÏÎËÎÆÅÍÈÅ ÄÀÒ×ÈÊÀ
Ñóùåñòâóåò 4 ñòàíäàðòíûõ ïîëîæåíèÿ äàò÷èêà íà ãðóäíîé êëåòêå (ðèñ. 1).
1
2
5
Àî
ËÀ
ÏÏ
ËÏ
ËÆ
ÏÆ
3
Ðèñ. 1. Îñíîâíûå äîñòóïû, èñïîëüçóåìûå â
ýõîêàðäèîãðàôèè: 1 — ñóïðàñòåðíàëüíûé,
2 — ëåâûé ïàðàñòåðíàëüíûé,
3 — âåðõóøå÷íûé, 4 — ýïèãàñòðàëüíûé,
5 — ïðàâûé ïàðàñòåðíàëüíûé. Àî — àîðòà,
ËÀ — ëåãî÷íàÿ àðòåðèÿ, ËÆ — ëåâûé
æåëóäî÷åê, ÏÏ — ïðàâîå ïðåäñåðäèå,
ÏÆ — ïðàâûé æåëóäî÷åê
4
Ñóïðàñòåðíàëüíîå — äàò÷èê ïîìåùàåòñÿ â ÿðåìíîé ÿìêå.
Íàä÷ðåâíîå — äàò÷èê ïîìåùàåòñÿ â îáëàñòè ñðåäíåé ëèíèè òåëà, íèæå ðåáåðíîé äóãè.
Âåðõóøå÷íîå — äàò÷èê ðàñïîëàãàåòñÿ â îáëàñòè âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà íà ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè.
 ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïðàâîðàñïîëîæåííîãî ñåðäöà ïðè îïèñàíèè ýòîãî ïîëîæåíèÿ ñëåäóåò äîáàâëÿòü — ïðàâîå
âåðõóøå÷íîå.
Ëåâîå ïàðàñòåðíàëüíîå — îáëàñòü îãðàíè÷åííàÿ ñâåðõó ëåâîé êëþ÷èöåé, ìåäèàëüíî ãðóäèíîé, ñíèçó
îáëàñòüþ âåðõóøêè. Åñëè òåðìèí ïàðàñòåðíàëüíîå èñïîëüçóåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, ïîäðàçóìåâàåòñÿ ëåâîå
ïàðàñòåðíàëüíîå ïîëîæåíèå. Ñóïðàñòåðíàëüíîå, íàä÷ðåâíîå, âåðõóøå÷íîå è ëåâîå ïàðàñòåðíàëüíîå ïîëîæåíèÿ
äàò÷èêà îòíîñÿòñÿ ê îáÿçàòåëüíûì, è îáñëåäîâàíèå èç ýòèõ ïîëîæåíèé äîëæíî âûïîëíÿòüñÿ ó êàæäîãî ïàöèåíòà.
Ê äîïîëíèòåëüíûì ïîëîæåíèÿì îòíîñÿòñÿ ëåâîå è ïðàâîå íàäêëþ÷è÷íûå, ïðàâîå ïàðàñòåðíàëüíîå, à òàêæå
èíîãäà èñïîëüçóåìûé äîðñàëüíûé (ïîäëîïàòî÷íûé) äîñòóï.
Ïðàâîå ïàðàñòåðíàëüíîå (ðèñ. 1) ñîîòâåòñòâóåò îáëàñòè, îãðàíè÷åííîé ñâåðõó ïðàâîé êëþ÷èöåé, ìåäèàëüíî
— ãðóäèíîé, ñíèçó — îáëàñòüþ âåðõóøêè ïðè ïðàâîðàñïîëîæåííîì ñåðäöå. Ëåâîå è ïðàâîå íàäêëþ÷è÷íûå
ïîëîæåíèÿ àíàòîìè÷åñêè ñîîòâåòñòâóþò ëåâîé è ïðàâîé íàäêëþ÷è÷íûì ÿìêàì.
%
ÑÒÀÍÄÀÐÒÍÛÅ ÏÐÎÅÊÖÈÈ
Ïðè îïèñàíèè èçîáðàæåíèÿ ñåðäöà â ðåæèìå ÄÝõîÊà ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü 3 ñòàíäàðòíûõ îðòîãîíàëüíûõ
ïðîåêöèè. Ýòè ïðîåêöèè â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå ìîãóò íå âïîëíå ñîîòâåòñòâîâàòü êëàññè÷åñêèì
àíàòîìè÷åñêèì ñðåçàì: ñàãèòòàëüíîìó, ïîïåðå÷íîìó è êîðîíàðíîìó, íî èõ ïðèìåíåíèå äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü
ðàñïîëîæåíèþ ñåðäöà â ãðóäíîé êëåòêå (ðèñ. 2).
ÊÎ
Ðèñ. 2. Ñòàíäàðòíûå ïðîåêöèè ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: ÊÎ — ïðîåêöèÿ
êîðîòêîé îñè, ÄÎ — ïðîåêöèÿ äëèííîé îñè,
4Ê — ÷åòûðåõêàìåðíàÿ ïðîåêöèÿ.
4Ê
ÄÎ
Ïðîåêöèÿ, â êîòîðîé ñåðäöå ïåðåñåêàåòñÿ ïåðïåíäèêóëÿðíî äîðñàëüíîé è âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòÿì òåëà è
ïàðàëëåëüíî äëèííîé îñè ñåðäöà, îáîçíà÷àåòñÿ êàê ïðîåêöèÿ äëèííîé îñè, ñîêðàùåííî äëèííàÿ îñü (ÄÎ) (ðèñ. 2).
Ïðîåêöèÿ, â êîòîðîé ñåðäöå ïåðåñåêàåòñÿ ïåðïåíäèêóëÿðíî äîðñàëüíîé è âåíòðàëüíîé ïîâåðõíîñòÿì òåëà è
ïåðïåíäèêóëÿðíî ê äëèííîé îñè, îáîçíà÷àåòñÿ êàê ïðîåêöèÿ êîðîòêîé îñè, ñîêðàùåííî êîðîòêàÿ îñü (ÊÎ) (ðèñ. 2).
Ïðîåêöèÿ, â êîòîðîé ñåðäöå ïåðåñåêàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ïàðàëëåëüíî äîðñàëüíîé è âåíòðàëüíîé
ïîâåðõíîñòÿì òåëà, îáîçíà÷àåòñÿ êàê ÷åòûðåõêàìåðíàÿ ïðîåêöèÿ (4Ê).
Òàêèì îáðàçîì, ïðè îïèñàíèè ïîëîæåíèÿ äàò÷èêà íà ãðóäíîé êëåòêå è åãî îðèåíòàöèè ðåêîìåíäóåòñÿ óêàçûâàòü
ïîëîæåíèå è ïðîåêöèþ, íàïðèìåð, ïàðàñòåðíàëüíàÿ ÄÎ, ÷òî áóäåò ñîîòâåòñòâîâàòü ðàñïîëîæåíèþ äàò÷èêà íà
ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè ñ îðèåíòàöèåé ïàðàëëåëüíî äëèííîé îñè ñåðäöà.
ÏÐÎÅÊÖÈß ÄËÈÍÍÎÉ ÎÑÈ
Ïðîåêöèÿ äëèííîé îñè ñåðäöà ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà ïðè ðàññìîòðåíèè ñåðäöà èç ïàðàñòåðíàëüíîãî,
âåðõóøå÷íîãî èëè ñóïðàñòåðíàëüíîãî ïîëîæåíèé (äîñòóïîâ).  ýòîé ïðîåêöèè ïðè èñïîëüçîâàíèè
ïàðàñòåðíàëüíîãî äîñòóïà (ðèñ. 4.2) íà ýêðàíå ïðàâûé æåëóäî÷åê áóäåò ðàñïîëàãàòüñÿ â âåðõíåé ÷àñòè, âåðõóøêà
ñåðäöà — ñëåâà, àîðòà — ñïðàâà, à çàäíÿÿ ñòåíêà — â íèæíåé ÷àñòè ýêðàíà.
Ïðè ðàññìîòðåíèè ñåðäöà èç âåðõóøå÷íîé ïîçèöèè (ðèñ. 4.1) âåðõóøêà ñåðäöà áóäåò èçîáðàæàòüñÿ â âåðõíåé
÷àñòè ýêðàíà, àîðòà — â íèæíåé, ïðàâûå îòäåëû — ñïðàâà, à çàäíåáîêîâàÿ ñòåíêà ëåâîãî æåëóäî÷êà — â ëåâîé
÷àñòè ýêðàíà.
&
1
3
2
Ðèñ. 3. Ïîëîæåíèå äàò÷èêà ïî îòíîøåíèþ ê ñåðäöó ïðè ïîëó÷åíèè èçîáðàæåíèÿ
â Â-ðåæèìå â ïðîåêöèè ÄÎ, ÊÎ è 4Ê ïðè
èñïîëüçîâàíèè ðàçëè÷íûõ äîñòóïîâ:1 —
ëåâûé ïàðàñòåðíàëüíûé äîñòóï, 2 —
âåðõóøå÷íûé äîñòóï, 3 —ñóïðàñòåðíàëüíûé äîñòóï, 4 — íàä÷ðåâíûé äîñòóï
ÄÎ
4Ê
ÊÎ
1
4
4
2
1
2
3
Ðèñ. 4. Ðàñïîëîæåíèå äàò÷èêà è èçîáðàæåíèå ñåðäöà â Â-ðåæèìå â ïðîåê-öèè
äëèííîé îñè èç ðàçëè÷íûõ äîñòóïîâ
'
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñóïðàñòåðíàëüíîãî ïîëîæåíèÿ (ðèñ. 4.3) àîðòà áóäåò èçîáðàæàòüñÿ â âåðõíåé ÷àñòè ýêðàíà,
çàäíÿÿ ñòåíêà ëåâîãî æåëóäî÷êà — ñïðàâà, âåðõóøêà ñåðäöà — ñëåâà, à ïðàâûé æåëóäî÷åê — â ëåâîé íèæíåé
÷àñòè ýêðàíà. Èç ýòîãî æå ïîëîæåíèÿ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì íàêëîíå äàò÷èêà ìîãóò áûòü ðàññìîòðåíû âîñõîäÿùèé
îòäåë àîðòû, äóãà àîðòû è åå ãëàâíûå âåòâè, íèñõîäÿùèé îòäåë àîðòû, ÷àñòè÷íî ëåãî÷íàÿ àðòåðèÿ (ïðàâàÿ âåòâü).
Èçîáðàæåíèå ñåðäöà ïî äëèííîé îñè ïðè âñåõ òðåõ ïîëîæåíèÿõ äàò÷èêà äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü
àíàòîìè÷åñêîìó èçîáðàæåíèþ ñåðäöà, ïîëó÷àåìîìó ïðè ïîëîæåíèè îáñëåäóåìîãî íà ñïèíå, à èññëåäîâàòåëÿ —
ñëåâà îò ïàöèåíòà.
ÏÐÎÅÊÖÈÈ ÊÎÐÎÒÊÎÉ ÎÑÈ
Èçîáðàæåíèå ñåðäöà â ïðîåêöèè êîðîòêîé îñè ìîæåò áûòü ïîëó÷åíî èç ïàðàñòåðíàëüíîãî èëè íàä÷ðåâíîãî
äîñòóïîâ (ðèñ. 3). Îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ ÷åòûðå ïîëîæåíèÿ äàò÷èêà â ïðîåêöèè êîðîòêîé îñè, ñîîòâåòñòâóþùèå
ñå÷åíèþ ñåðäöà: íà óðîâíå âåðõóøêè ñåðäöà, ïàïèëëÿðíûõ ìûøö, óðîâíå ñòâîðîê ìèòðàëüíîãî êëàïàíà è
îñíîâàíèÿ ñåðäöà (îòõîæäåíèå àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè, òðåõñòâîð÷àòûé êëàïàí).
Ïðè ðàññìîòðåíèè ñåðäöà èç ïàðàñòåðíàëüíîé ïîçèöèè ïî ÊÎ (ðèñ. 5.1) ïðè ñå÷åíèè íà óðîâíå ïàïèëëÿðíûõ
ìûøö ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà áóäåò èçîáðàæåíà â âåðõíåé ÷àñòè ýêðàíà, ëàòåðàëüíàÿ ïàïèëëÿðíàÿ ìûøöà
— ñïðàâà, ìåäèàëüíàÿ ïàïèëëÿðíàÿ ìûøöà — ñëåâà, çàäíÿÿ ñòåíêà — â íèæíåé ÷àñòè èçîáðàæåíèÿ. Ïðè
ðàññìîòðåíèè ñåðäöà èç íàä÷ðåâíîé ïîçèöèè (ðèñ. 5.4) íà óðîâíå ïàïèëëÿðíûõ ìûøö ïðàâûé æåëóäî÷åê áóäåò
ðàñïîëîæåí â âåðõíåé ÷àñòè èçîáðàæåíèÿ, çàäíÿÿ ñòåíêà — â ëåâîé íèæíåé, ëàòåðàëüíàÿ ïàïèëëÿðíàÿ ìûøöà
— â ïðàâîé íèæíåé, à ïåðåäíÿÿ ñòåíêà — â ïðàâîé âåðõíåé ÷àñòè èçîáðàæåíèÿ.
1
4
Ðèñ. 5. Ïîëîæåíèå äàò÷èêà è èçîáðàæåíèå
ñåðäöà â Â-ðåæèìå ïî êîðîòêîé îñè. 1 —
ïàðàñòåðíàëüíîå ïîëîæåíèå, 4 — íàä÷ðåâíîå
ïîëîæåíèå
Äëÿ ïîëó÷åíèÿ èçîáðàæåíèÿ ïî êîðîòêîé îñè â ïàðàñòåðíàëüíîé èëè íàä÷ðåâíîé ïîçèöèÿõ äàò÷èê íå äîëæåí
ðîòèðîâàòüñÿ íà 180°. Ïî êîðîòêîé îñè èçîáðàæåíèå äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü àíàòîìè÷åñêîìó èçîáðàæåíèþ,
ïîëó÷àåìîìó, åñëè ñìîòðåòü ïî íàïðàâëåíèþ îò âåðõóøêè ê îñíîâàíèþ, íàõîäÿñü ñëåâà îò îáñëåäóåìîãî.
×ÅÒÛÐÅÕÊÀÌÅÐÍÛÅ ÏÎÇÈÖÈÈ
×åòûðåõêàìåðíûå ïîçèöèè ñåðäöà ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ïðè ïîëîæåíèè äàò÷èêà â îáëàñòè âåðõóøêè ëèáî
íàä÷ðåâíîé (ðèñ. 3).
Ïðè âåðõóøå÷íîì ðàñïîëîæåíèè äàò÷èêà âåðõóøêà ñåðäöà áóäåò èçîáðàæàòüñÿ â âåðõíåé ÷àñòè ýêðàíà, ëåâûé
æåëóäî÷åê — ñïðàâà, ïðàâûé æåëóäî÷åê — ñëåâà, ïðåäñåðäèÿ — â íèæíåé ÷àñòè ýêðàíà. Àìåðèêàíñêîå
ýõîêàðäèîãðàôè÷åñêîå îáùåñòâî ðåêîìåíäóåò ïðè èñïîëüçîâàíèè âåðõóøå÷íîé ÷åòûðåõêàìåðíîé ïîçèöèè
âêëþ÷àòü èíâåðòîð èçîáðàæåíèÿ, ÷òî ïîçâîëèò íå ìåíÿÿ ëåâóþ è ïðàâóþ ñòîðîíû ïåðåìåñòèòü âåðõóøêó ñåðäöà
â íèæíþþ ÷àñòü ýêðàíà è äîáèòüñÿ áîëüøåãî àíàòîìè÷åñêîãî ñîîòâåòñòâèÿ ìåæäó èçîáðàæåíèåì è ðåàëüíûì
ðàñïîëîæåíèåì ñåðäöà.
Íàä÷ðåâíàÿ ÷åòûðåõêàìåðíàÿ ïîçèöèÿ òàêæå ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ ñ âêëþ÷åíèåì èíâåðòîðà äëÿ áîëüøåãî
àíàòîìè÷åñêîãî ñîîòâåòñòâèÿ.  ñâîåé ðàáîòå ìû îáû÷íî íå èñïîëüçóåì âêëþ÷åíèå èíâåðòîðà â ýòîé ïîçèöèè,
õîòÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ, ïðè èññëåäîâàíèè äåôåêòîâ ìåæïðåäñåðäíîé ïåðåãîðîäêè, ñëîæíûõ âðîæäåííûõ ïîðîêîâ,
ýòîò ïðèåì áûâàåò îïðàâäàí.
 íàä÷ðåâíîé ÷åòûðåõêàìåðíîé ïîçèöèè ïðè âêëþ÷åííîì èíâåðòîðå ïðàâûé æåëóäî÷åê ðàñïîëàãàåòñÿ â
âåðõíåé ÷àñòè ýêðàíà (áëèæå ê äàò÷èêó), âåðõóøêà ñåðäöà — ñïðàâà, ïðåäñåðäèÿ — â íèæíåé ÷àñòè ýêðàíà.
Âåðõóøå÷íûå äâóõêàìåðíàÿ è ïÿòèêàìåðíàÿ ïîçèöèè ïîëó÷àþòñÿ èç âåðõóøå÷íîé ÷åòûðåõêàìåðíîé ïðè
ðîòàöèè äàò÷èêà äëÿ âèçóàëèçàöèè òîëüêî ëåâûõ îòäåëîâ (ïî ÷àñîâîé ñòðåëêå) èëè êîðíÿ àîðòû — ïðè ìåäèàëüíîì
âðàùåíèè è íàêëîíå äàò÷èêà íà îñíîâàíèå ñåðäöà.
Âñå âûøåîïèñàííûå ïîëîæåíèÿ äàò÷èêà (ëåâîå ïàðàñòåðíàëüíîå, âåðõóøå÷íîå, ñóïðàñòåðíàëüíîå,
íàä÷ðåâíîå) è ïîçèöèè, â êîòîðûõ ïðîâîäèòñÿ èññëåäîâàíèå (äëèííàÿ è êîðîòêàÿ îñè, ÷åòûðåõêàìåðíàÿ) ÿâëÿþòñÿ
ñòàíäàðòíûìè è äîëæíû áûòü èñïîëüçîâàíû ïðè îáñëåäîâàíèè êàæäîãî ïàöèåíòà.
ÈÇÌÅÐÅÍÈß, ÂÛÏÎËÍßÅÌÛÅ Â ÎÄÍÎÌÅÐÍÎÌ ÐÅÆÈÌÅ (ÌÝÕÎÊÃ)
Èçìåðåíèÿ â îäíîìåðíîì ðåæèìå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü ïðè ïîëîæåíèè îáñëåäóåìîãî íà ëåâîì áîêó è
ïàðàñòåðíàëüíîì ïîëîæåíèè äàò÷èêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ìèðå èñïîëüçóåòñÿ äâà ïîäõîäà ê èçìåðåíèÿì,
âûïîëíÿåìûì â Ì-ðåæèìå ÝõîÊÃ: ðåêîìåíäàöèè Àìåðèêàíñêîãî îáùåñòâà ýõîêàðäèîãðàôèè (ASE) è
Ïåíñèëüâàíñêîé êîíâåíöèè (Penn convention). Îñíîâíîå ðàçëè÷èå ìåæäó ýòèìè äâóìÿ ïîäõîäàìè çàêëþ÷àåòñÿ â
òîì, ÷òî â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè Penn convention, òîëùèíà ýíäîêàðäà íå ó÷èòûâàåòñÿ ïðè èçìåðåíèè
òîëùèíû ÌÆÏ è ÇÑ, à âêëþ÷àåòñÿ â ðàçìåðû ïîëîñòåé ëåâîãî (ËÆ) è ïðàâîãî (ÏÆ) æåëóäî÷êîâ.  ñâîåé ðàáîòå
ñ 1985 ã. ìû ïðèäåðæèâàåìñÿ ðåêîìåíäàöèé ASE, òàê êàê âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ, ñîáñòâåííî ïðè èñïîëüçîâàíèè
óëüòðàçâóêîâîãî îáîðóäîâàíèÿ ñ íåäîñòàòî÷íîé ðàçðåøàþùåé ñïîñîáíîñòüþ, ëèáî ïðè ïëîõîì óëüòðàçâóêîâîì
«îêíå» ðàçäåëåíèå ýíäî- è ìèîêàðäà ïðåäñòàâëÿåò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè õîðîøåé
âèçóàëèçàöèè âñåõ ñëîåâ ÌÆÏ è ÇÑ ðåçóëüòàòû, ïîëó÷àåìûå ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîäõîäà Penn convention áëèæå
ê äàííûì âåíòðèêóëîãðàôèè, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîäõîäà ASE. Çíà÷åíèÿ ïîêàçàòåëåé, èçìåðÿåìûõ ñ ïîìîùüþ
ìåòîäà ÌÝõîÊÃ, ïðèâåäåíû â òàáë. 1 Ïðèëîæåíèÿ.
Ëåâîå ïðåäñåðäèå èçìåðÿåòñÿ â êîíå÷íî-ñèñòîëè÷åñêóþ ôàçó, ÷åìó ñîîòâåòñòâóåò ìàêñèìàëüíîå ïåðåäíåå
ñèñòîëè÷åñêîå ñìåùåíèå Àî îò âíóòðåííåãî êðàÿ çàäíåé ñòåíêè Àî äî ñåðåäèíû çàäíåé ñòåíêè ËÏ (ðèñ. 6).
Èçìåðåíèÿ Àî è ËÏ ïî äàííûì ÌÝõîÊà èç ëåâîãî ïàðàñòåðíàëüíîãî ïîëîæåíèÿ äàò÷èêà ìîãóò ïðîâîäèòñÿ êàê
â ïðîåêöèè ÊÎ, òàê è ÄÎ. Ïðîåêöèÿ ÊÎ ìîæåò áûòü ïðåäïî÷òèòåëüíåé, òàê êàê òî÷íåå îòðàæàåò ôîðìó è äèàìåòð
Àî. Ïðè íàïèñàíèè çàêëþ÷åíèÿ ñëåäóåò îðèåíòèðîâàòüñÿ íå òîëüêî íà ðàçìåð ËÏ, íî è íà ñîîòíîøåíèå Àî/ËÏ,
êîòîðîå ïðè óâåëè÷åíèè îäíîãî èç èçìåðÿåìûõ ïîêàçàòåëåé íå äîëæíî ïðåâûøàòü 1,16.
Ìèòðàëüíûé êëàïàí (ÌÊ) — îäíà èç íàèáîëåå ëåãêî íàõîäèìûõ ñòðóêòóð ëåâûõ îòäåëîâ. Îáû÷íî èçìåðÿþòñÿ
àìïëèòóäà äâèæåíèÿ ïåðåäíåé ñòâîðêè (DE), àìïëèòóäà ðàííåäèàñòîëè÷åñêîãî ðàñêðûòèÿ ñòâîðîê — (ÅÅ`) è
àìïëèòóäà ðàñêðûòèÿ, ñîîòâåòñòâóþùàÿ ñèñòîëå ïðåäñåðäèé — (AA`). Ïðè èçìåðåíèè ïàðàìåòðîâ îòêðûòèÿ
ìèòðàëüíîãî êëàïàíà â ðåæèìå ÌÝõîÊà ñëåäóåò äîáèâàòüñÿ ÷åòêîé âèçóàëèçàöèè ñòâîðîê ÌÊ âî âñå ôàçû
ñåðäå÷íîãî öèêëà, à èçìåðåíèÿ àìïëèòóäû ïðîâîäèòü ïî ìàêñèìàëüíîìó ðàñõîæäåíèþ ñòâîðîê.
Óëüòðàçâóêîâûå ñèñòåìû ñ îäíîâðåìåííûì èçîáðàæåíèåì ÌÝõîÊà è ÄÝõîÊà ïîçâîëÿþò èçáåæàòü ñëèøêîì
êîñîãî (çàâûøåííîãî èëè çàíèæåííîãî) ïîëîæåíèÿ ëó÷à, êîãäà ïàðàìåòðû ðàñêðûòèÿ ÌÊ áóäóò çàâûøåíû, à
ñèñòîëè÷åñêîå äâèæåíèå ñòâîðîê èìèòèðóåò êàðòèíó ïñåâäîïðîëàáèðîâàíèÿ — îäíà èç íàèáîëåå ÷àñòûõ îøèáîê
ïðè ÌÝõîÊÃ-èññëåäîâàíèè.
Ðàçìåðû êàìåð ËÆ è ÏÆ, îïðåäåëåíèå òîëùèíû è äâèæåíèÿ ìèîêàðäà ïðîâîäÿòñÿ íà óðîâíå õîðä ÌÊ (ðèñ. 6)
ïðè ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîì êà÷åñòâå èçîáðàæåíèÿ, òàê êàê çàâûøåíèå èñòèííîé òîëùèíû ìèîêàðäà âñëåäñòâèå
âêëþ÷åíèÿ òîëùèíû õîðä èëè ïàïèëëÿðíûõ ìûøö òàêæå îòíîñèòñÿ ê îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ îøèáîê.
Êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé ðàçìåð ËÆ (ÊÄÄ) èçìåðÿåòñÿ îò ýíäîêàðäà ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè (ÌÆÏ)
äî ýíäîêàðäà ÇÑ â ôàçó, ñîîòâåòñòâóþùóþ íà÷àëó êîìïëåêñà QRS. Ýòîò äèàìåòð ñîîòâåòñòâóåò êîðîòêîìó
äèàìåòðó ËÆ ïðè èññëåäîâàíèè â ïàðàñòåðíàëüíîé ïîçèöèè ïî ÊÎ.
Êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ËÆ (ÊÑÄ) îïðåäåëÿåòñÿ îò ýíäîêàðäà ÌÆÏ äî ýíäîêàðäà ÇÑ â ìîìåíò,
ñîîòâåòñòâóþùèé ìàêñèìàëüíîìó ñèñòîëè÷åñêîìó ñìåùåíèþ ÌÆÏ â ïîëîñòü ËÆ, ïðè îòñóòñòâèè íàðóøåíèé
ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå ñèñòîëè÷åñêèé äèàìåòð áóäåò èçìåðÿòüñÿ ïî ìàêñèìàëüíîìó
ñèñòîëè÷åñêîìó ñìåùåíèþ ýíäîêàðäà ÇÑ.
Òîëùèíà ìèîêàðäà ÌÆÏ â êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêóþ ôàçó èçìåðÿåòñÿ îò ýíäîêàðäà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè
ÌÆÏ â ÏÆ äî ýíäîêàðäà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ÌÆÏ â ËÆ. Òàê æå èçìåðÿåòñÿ è ñèñòîëè÷åñêàÿ òîëùèíà ìèîêàðäà
ÌÆÏ. Îòíîøåíèå âåëè÷èíû, íà êîòîðóþ óâåëè÷èâàåòñÿ òîëùèíà ìèîêàðäà â ñèñòîëó ê äèàñòîëè÷åñêîé òîëùèíå,
âûðàæåííîå â ïðîöåíòàõ, õàðàêòåðèçóåò ñòåïåíü ñèñòîëè÷åñêîãî óòîëùåíèÿ ìèîêàðäà, à àìïëèòóäà
ñèñòîëè÷åñêîãî ïåðåìåùåíèÿ ýíäîêàðäà ïî îòíîøåíèþ ê ïîëîæåíèþ ýíäîêàðäà â ìîìåíò äèàñòîëû —
àìïëèòóäó ñèñòîëè÷åñêîãî äâèæåíèÿ (ðèñ. 6).
ÑÑÏÆ
ÏÆÄ
ÝÊÃ
ÒÌÌÆÏÄ
ÒÌÌÆÏÑ
ÄÂÌÆÏ
ÊÄÄ
ÊÑÄ
ÒÌÇÑÑ
ÄÂÇÑ
ÒÌÇÑÄ
Ïð
Àî
ÀÊ
ËÏ
Ðèñ. 6. Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿåìûå â Ì-ðåæèìå. ÏÆė
äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ïðàâîãî æåëóäî÷êà, ÑÑÏÆ —
ñâîáîäíàÿ ñòåíêà ïðàâîãî æåëóäî÷êà, Àî — àîðòà, ÀÊ —
àîðòàëüíûé êëàïàí, ÊÄÄ — êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé
äèàìåòð, ÊÑÄ — êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé äèàìåòð, ÒÌÇä
— òîëùèíà ìèîêàðäà çàäíåé ñòåíêè äèàñòîëè÷åñêàÿ, ÒÌÇÑñ
— òîëùèíà ìèîêàðäà çàäíåé ñòåíêè ñèñòîëè÷åñêàÿ,
ÒÌÌÆÏä — òîëùèíà ìèîêàðäà ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè äèàñòîëè÷åñêàÿ, ÒÌÌÆÏñ — òîëùèíà ìèîêàðäà
ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðåãîðîäêè ñèñòîëè÷åñêàÿ, ÄÂÇÑ —
ñèñòîëè÷åñêîå äâèæåíèå ýíäîêàðäà çàäíåé ñòåíêè, ÄÂÌÆÏ
— ñèñòîëè÷åñêîå äâèæåíèå ýíäîêàðäà ìåææåëóäî÷êîâîé
ïåðåãîðîäêè, Ïð — ïåðèêàðäèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî
Òîëùèíà ìèîêàðäà ÇÑ èçìåðÿåòñÿ îò ýíäîêàðäà ÇÑ â ËÆ äî ýïèêàðäà ÇÑ â êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêóþ ôàçó,
÷òî ñîîòâåòñòâóåò íà÷àëó êîìïëåêñà QRS ÝÊÃ. Êîíå÷íî-ñèñòîëè÷åñêàÿ ôàçà îïðåäåëÿåòñÿ ïî ìàêñèìàëüíîìó
ñèñòîëè÷åñêîìó ñìåùåíèþ ýíäîêàðäà ÇÑ. Ýòîò ìîìåíò ìîæåò íå ñîîòâåòñòâîâàòü ìàêñèìàëüíîìó ñèñòîëè÷åñêîìó
ñìåùåíèþ ÌÆÏ è ÊÑÄ ËÆ. Ñèñòîëè÷åñêîå óòîëùåíèå ìèîêàðäà è àìïëèòóäà ñèñòîëè÷åñêîãî äâèæåíèÿ
ðàññ÷èòûâàþòñÿ äëÿ ÇÑ òàêæå, êàê è äëÿ ÌÆÏ.
Äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ÏÆ èçìåðÿåòñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ íà÷àëîì êîìïëåêñà QRS îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè
ýíäîêàðäà ñâîáîäíîé ñòåíêè ÏÆ äî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ýíäîêàðäà ÌÆÏ.  ñâÿçè ñ ÷àñòî íåäîñòàòî÷íîé
âèçóàëèçàöèåé ïåðåäíåé ñòåíêè ÏÆ è àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ðàñïîëîæåíèÿ ñåðäöà â ãðóäíîé êëåòêå,
äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ÏÆ — îäèí èç íàèìåíåå òî÷íî èçìåðÿåìûõ ïàðàìåòðîâ â ÌÝõîÊÃ.
Ïðè ðàñ÷åòàõ êîíå÷íîãî ñèñòîëè÷åñêîãî (ÊÑÎ) è êîíå÷íîãî äèàñòîëè÷åñêîãî (ÊÄÎ) îáúåìîâ ËÆ
ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü ôîðìóëó L. Techholtz, êàê íàèáîëåå òî÷íóþ.
V = 7D3/(2,4 + D),
ãäå V — ðàññ÷èòûâàåìûé îáúåì â ìèëëèëèòðàõ, D — ñîîòâåòñòâóþùèé äèàìåòð (ÊÄÄ èëè ÊÑÄ) â ñàíòèìåòðàõ.
Óäàðíûé îáúåì (ÓÎ), áóäåò âû÷èñëÿòüñÿ êàê ðàçíèöà ìåæäó ÊÄÎ è ÊÑÎ:
ÓÎ (ìë) = ÊÄÎ – ÊÑÎ
!
Ôðàêöèÿ âûáðîñà (ÔÂ) ðàññ÷èòûâàåòñÿ êàê îòíîøåíèå ÓÎ ê ÊÄÎ:
ÔÂ (%) = (ÓÎ/ÊÄÎ)×100%
Ïðè ïðîâåäåíèè èçìåðåíèé â ÌÝõîÊà öåëåñîîáðàçíî óêàçûâàòü ìàêñèìàëüíîå ñèñòîëè÷åñêîå ðàñõîæäåíèå
ýïèêàðäà è ïåðèêàðäà â ìîìåíò ìàêñèìàëüíîãî ñèñòîëè÷åñêîãî ñìåùåíèÿ ÇÑ, â íîðìå ýòî ðàññòîÿíèå íå ïðåâûøàåò
3 ìì.
Ïàðàìåòðû ÌÝõîÊÃ, ðåêîìåíäóåìûå â êà÷åñòâå îáÿçàòåëüíûõ, ïðè ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ ó âçðîñëûõ:
Àî, ÀÊ â ñèñòîëó (ðàñõîæäåíèå ñòâîðîê) è â äèàñòîëó (òîëùèíà ñîìêíóòûõ ñòâîðîê), ËÏ, àìïëèòóäû ÅÅ[ è
AA[ èëè DE, ÏÆ (åñëè íåò äàííûõ Â-ðåæèìà), ÊÄÄ, ÊÑÄ, ÇÑä, ÌÆÏä, ñèñòîëè÷åñêîå äâèæåíèå ÌÆÏ è ÇÑ,
ïåðèêàðäèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî â ñèñòîëó íà óðîâíå õîðä ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, à òàêæå âû÷èñëåíèå ÊÄÎ,
ÊÑÎ,ÓÎ,ÔÂ, åñëè ýòè âû÷èñëåíèÿ íå âûïîëíÿëèñü â Â-ðåæèìå.
ÈÇÌÅÐÅÍÈß, ÂÛÏÎËÍßÅÌÛÅ Â ÄÂÓÕÌÅÐÍÎÌ ÐÅÆÈÌÅ
Ïðè âûïîëíåíèè èññëåäîâàíèé â ðåæèìå ÄÝõîÊà ìíîãèå èññëåäîâàòåëè îãðàíè÷èâàþòñÿ òîëüêî îïèñàòåëüíîé
õàðàêòåðèñòèêîé ïîëó÷åííîãî èçîáðàæåíèÿ. Ïîäîáíûé ïîäõîä âîçìîæåí ïðè óêàçàíèè ðàçìåðîâ êàìåð ñåðäöà,
ñîñóäîâ, òîëùèíû ìèîêàðäà, âûïîëíåííûõ â Ì-ðåæèìå, òàê êàê ýòà èíôîðìàöèÿ ÷àñòè÷íî äóáëèðóåòñÿ; íî îí
íå êîððåêòåí, åñëè öèôðîâûå äàííûå íå ïðèâåäåíû íè â îäíîì èç ðåæèìîâ, äàæå â ñëó÷àå íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé
ïîêàçàòåëåé, òàê êàê íå ïîçâîëÿåò îöåíèòü èçìåíåíèÿ â äèíàìèêå, ïðè îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòà ó íåñêîëüêèõ
ñïåöèàëèñòîâ â ðàçëè÷íûõ öåíòðàõ, êîãäà ñðàâíèâàòü öèôðîâûå ïîêàçàòåëè, ïîëó÷àåìûå ïðè åäèíîì ñòàíäàðòå
èçìåðåíèé, çíà÷èòåëüíî ïðîùå, ÷åì ñëîâåñíîå îïèñàíèå.
 ëåâîì ïàðàñòåðíàëüíîì ïîëîæåíèè ïî ÄÎ èçìåðÿþòñÿ äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ÏÆ, êîðîòêèé (ìàëûé)
ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòðû ËÆ (ðèñ. 7). Âñå èçìåðåíèÿ âûïîëíÿþòñÿ íà óðîâíå õîðä ÌÊ îò
ýíäîêàðäà ñâîáîäíîé ñòåíêè äî ýíäîêàðäà ÌÆÏ ïðè óñëîâèè ñèíõðîíèçàöèè ñ ÝÊà èëè â ñî÷åòàíèè ÝÊà ñ
ðåæèìîì êèíîïåòëè.  ýòîì æå ïîëîæåíèè èçìåðÿåòñÿ äèàñòîëè÷åñèé äèàìåòð Àî — îò ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè
ýíäîêàðäà ïåðåäíåé ñòåíêè äî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ýíäîêàðäà çàäíåé ñòåíêè Àî, è êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé
ðàçìåð ËÏ — îò âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ýíäîêàðäà çàäíåé ñòåíêè Àî äî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ýíäîêàðäà
çàäíåé ñòåíêè ËÏ (ðèñ. 7).
ÏÆ
Ðèñ. 7. Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿåìûå
â Â-ðåæèìå èç ïàðàñòåðíàëüíîãî äîñòóïà ïî äëèííîé îñè
Àî
ËÆ
ËÏ
"
Îòðàæàþòñÿ ñîñòîÿíèå, òîëùèíà, íàëè÷èå ðóáöîâ è õàðàêòåð äâèæåíèÿ
áàçàëüíûõ è ñðåäíèõ ñåãìåíòîâ ÌÆÏ (êðîâîñíàáæàþòñÿ èç áàññåéíà
ËÀ
ïåðåäíåé íèñõîäÿùåé âåòâè ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè), à òàêæå ñîñòîÿíèå
è õàðàêòåð äâèæåíèÿ áàçàëüíûõ è ñðåäíèõ ñåãìåíòîâ ÇÑ (êðîâîñíàáæàþòñÿ
Àî
èç áàññåéíà îãèáàþùåé âåòâè ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè, à áàçàëüíûé ñåãìåíò
èç áàññåéíà ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè). Âåðõóøå÷íûå ñåãìåíòû
êðîâîñíàáæàþòñÿ èç äèñòàëüíûõ âåòâåé ëåâîé ïåðåäíåé íèñõîäÿùåé
êîðîíàðíîé àðòåðèè è òàêæå îïèñûâàþòñÿ ïðè èññëåäîâàíèè â ýòîì äîñòóïå.
Ïðè èññëåäîâàíèè èç ïàðàñòåðíàëüíîãî äîñòóïà ïî ÊÎ íà óðîâíå
îòõîæäåíèÿ Àî è ëåãî÷íîé àðòåðèè (ðèñ. 8) âûïîëíÿþòñÿ èçìåðåíèÿ
äèàñòîëè÷åñêîãî äèàìåòðà óñòüÿ (íà óðîâíå êëàïàíà) è ñòâîëà ëåãî÷íîé àðòåðèè
(ËÀ), îò ýíäîêàðäà ëàòåðàëüíîé ñòåíêè äî ýíäîêàðäà ìåäèàëüíîé ñòåíêè â
Ðèñ. 8. Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿêîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêóþ ôàçó. Ïðè íåçíà÷èòåëüíîì èçìåíåíèè íàêëîíà äàò÷èêà
åìûå èç ïàðàñòåðíàëüíîãî
ìîæåò áûòü âèçóàëèçèðîâàí ñòâîë Àî íà óðîâíå àîðòàëüíîãî êëàïàíà è èçìåðåí
äîñòóïà ïî êîðîòêîé îñè íà
äèàìåòð Àî (îò ýíäîêàðäà ïåðåäíåé ñòåíêè äî ýíäîêàðäà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè
óðîâíå îòõîæäåíèÿ Àî è ëåçàäíåé ñòåíêè Àî) â êîíå÷íóþ äèàñòîëè÷åñêóþ ôàçó (ðèñ. 9).
ãî÷íîé àðòåðèè ËÀ
Èç ýòîãî æå äîñòóïà èçìåðÿåòñÿ êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ËÏ,
òàê æå êàê è ïðè èçìåðåíèÿõ ÄÎ (ðèñ. 9).
Àî
Èç ïàðàñòåðíàëüíîãî äîñòóïà ïî êîðîòêîé îñè íà óðîâíå ñòâîðîê
ìèòðàëüíîãî êëàïàíà îïðåäåëÿåòñÿ ïëîùàäü äèàñòîëè÷åñêîãî ðàñõîæäåíèÿ
ñòâîðîê, îöåíèâàåòñÿ èõ òîëùèíà è íàëè÷èå âåãåòàöèé, êàëüöèíàòîâ ëèáî
äðóãèõ âêëþ÷åíèé â îáëàñòè êîëüöà è ñòâîðîê êàê äëÿ ÌÊ, òàê è äëÿ
òðèêóñïèäàëüíîãî êëàïàíà.
Èç ïàðàñòåðíàëüíîãî äîñòóïà ïî ÊÎ íà óðîâíå õîðä ìèòðàëüíîãî êëàïàíà
ËÏ
(ðèñ. 10) èçìåðÿþòñÿ äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ÏÆ (îò ýíäîêàðäà ñâîáîäíîé
ñòåíêè äî ýíäîêàðäà ÌÆÏ) è ïåðåäíå-çàäíèé êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé è
êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòðû ËÆ (îò ýíäîêàðäà ÌÆÏ äî ýíäîêàðäà
ÇÑ). Îòðàæàåòñÿ òîëùèíà è õàðàêòåð ñèñòîëè÷åñêîãî äâèæåíèÿ ñåãìåíòîâ
Ðèñ. 9 Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿåìûå ìèîêàðäà ËÆ: ïåðåäíåïåðåãîðîäî÷íûõ è ïåðåäíèõ (êðîâîñíàáæàþòñÿ èç
èç ïàðàñòåðíàëüíîãî äîñòóïà ïî áàññåéíà íèñõîäÿùåé âåòâè ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè), íèæíåïåðåêîðîòêîé îñè íà óðîâíå Àî è ËÏ ãîðîäî÷íûõ (ëåâàÿ è ïðàâàÿ) è íèæíèõ (êðîâîñíàáæàþòñÿ èç áàññåéíà ïðàâîé
êîðîíàðíîé àðòåðèè), çàäíèõ è ëàòåðàëüíûõ (êðîâîñíàáæàþòñÿ èç áàññåéíà
îãèáàþùåé âåòâè ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè).
#
Ïðè èññëåäîâàíèè èç âåðõóøå÷íîãî äîñòóïà â ÷åòûðåõêàìåðíîé ïîçèöèè (ðèñ. 11) èçìåðÿþòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé
è äèàñòîëè÷åñêèé ðàçìåðû ËÆ (íà óðîâíå âåðõóøåê ïàïèëëÿðíûõ ìûøö ÌÊ) îò ýíäîêàðäà ÌÆÏ äî ýíäîêàðäà
ëàòåðàëüíîé ñòåíêè. Ïî ÄÎ èçìåðÿåòñÿ äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ËÆ îò ýíäîêàðäà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè
îáëàñòè âåðõóøêè äî óñëîâíîé ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ëàòåðàëüíóþ ñòåíêó è ÌÆÏ íà óðîâíå êîëüöà ÌÊ. Ýòîò
æå äîñòóï èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ðàñ÷åòîâ îáúåìîâ ËÆ ìåòîäîì äèñêîâ (Simpson`s rule) è ðàçìåðîâ ËÏ. Èçìåðÿþòñÿ
äëèííûé äèàìåòð ËÏ â êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêóþ ôàçó îò óñëîâíîé ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ÌÆÏ è ëàòåðàëüíóþ
ñòåíêó íà óðîâíå êîëüöà ÌÊ äî ýíäîêàðäà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè âåðõíåé ñòåíêè ËÏ ìåæäó óñòüÿìè ëåãî÷íûõ
âåí (ðèñ. 11).
ÏÆ
ÏÆ
ËÆ
ËÆ
ËÏ
Ðèñ. 10. Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿåìûå èç
ïàðàñòåðíàëüíîãî äîñòóïà ïî êîðîòêîé îñè íà óðîâíå õîðä ìèòðàëüíîãî êëàïàíà
ÏÏ
ËÂÏ
Ðèñ. 11. Èçìåðåíèÿ,
âûïîëíÿåìûå èç
âåðõóøå÷íîãî äîñòóïà â
÷åòûðåõêàìåðíîé ïîçèöèè.
ËÂÏ — ïðàâûå ëåãî÷íûå
âåíû, ËÂË — ëåâûå ëåãî÷íûå
âåíû, ÏÏ — ïðàâîå
ïðåäñåðäèå, ËÏ — ëåâîå
ïðåäñåðäèå, ËÆ — ëåâûé
æåëóäî÷åê, ÏÆ — ïðàâûé
æåëóäî÷åê
ËÂË
Ïðè îïèñàíèè îòðàæàþòñÿ ñîñòîÿíèå (òîëùèíà, íàëè÷èå ðóáöîâ) è õàðàêòåð äâèæåíèÿ ñåãìåíòîâ ËÆ:
ëàòåðàëüíî-áàçàëüíûõ è ñðåäíåëàòåðàëüíûõ (êðîâîñíàáæàþòñÿ èç áàññåéíà îãèáàþùåé âåòâè ëåâîé êîðîíàðíîé
àðòåðèè), âåðõóøå÷íî-ëàòåðàëüíûõ è ïåðåãîðîäî÷íî-âåðõóøå÷íûõ (êðîâîñíàáæåíèå èç áàññåéíà ïåðåäíåé
íèñõîäÿùåé êîðîíàðíîé àðòåðèè), íèæíåïåðåãîðîäî÷íûõ ñðåäíèõ (íèñõîäÿùàÿ âåòâü ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè)
è áàçàëüíûõ (ïðîêñèìàëüíàÿ âåòâü ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè).  âåðõóøå÷íîé ÷åòûðåõêàìåðíîé ïîçèöèè
èçìåðÿþòñÿ êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé ðàçìåð ÏÆ ïî ÄÎ (ðèñ. 11), îò ýíäîêàðäà âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè
âåðõóøêè äî óñëîâíîé ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ñâîáîäíóþ ñòåíêó ÏÆ è ÌÆÏ íà óðîâíå êîëüöà òðåõñòâîð÷àòîãî
êëàïàíà. Êîðîòêèé äèàìåòð ÏÆ èçìåðÿåòñÿ â êîíå÷íóþ äèàñòîëè÷åñêóþ ôàçó íà óðîâíå, ñîîòâåòñòâóþùåì
ãðàíèöå ñðåäíåé è áàçàëüíîé òðåòè ÏÆ. Ðàçìåð ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ îïðåäåëÿåòñÿ â êîíå÷íî-ñèñòîëè÷åñêóþ
ôàçó îò óñëîâíîé ëèíèè, ñîåäèíÿþùåé ñâîáîäíóþ ñòåíêó ÏÏ è ÌÆÏ íà óðîâíå êîëüöà òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà
è âåðõíþþ ñòåíêó ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ (ðèñ. 11).
$
Èçìåðåíèÿ â ýòîé ïîçèöèè ìåòîäè÷åñêè íå îòëè÷àþòñÿ îò èçìåðåíèé â
ËÆ
âåðõóøå÷íîé ÷åòûðåõêàìåðíîé. Èçìåðÿþòñÿ: äèàñòîëè÷åñêèé ðàçìåð ËÆ ïî
ÄÎ, äèàñòîëè÷åñêèé è ñèñòîëè÷åñêèé ðàçìåðû ËÆ ïî ÊÎ (íà óðîâíå, ðàçäåëÿþùåì áàçàëüíóþ è ñðåäíþþ òðåòü ËÆ), êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé ðàçìåð
ËÏ. Ïðè îïèñàíèè îòðàæàþòñÿ òîëùèíà è õàðàêòåð äâèæåíèÿ ñåãìåíòîâ
ìèîêàðäà: ïåðåäíåáàçàëüíîãî (êðîâîñíàáæåíèå èç ïðîêñèìàëüíûõ âåòâåé
ëåâîé îãèáàþùåé êîðîíàðíîé àðòåðèè), ñðåäíåãî è âåðõóøå÷íîãî ïåðåäíèõ
ËÏ
è íèæíåâåðõóøå÷íîãî (êðîâîñíàáæàþòñÿ èç áàññåéíà íèñõîäÿùåé âåòâè ëåâîé
êîðîíàðíîé àðòåðèè, èíîãäà ïðàâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè), ñðåäíåãî è
Ðèñ. 12. Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿåìûå èç áàçàëüíîãî íèæíèõ ñåãìåíòîâ (êðîâñíàáæàþòñÿ èç áàññåéíà ïðàâîé
âåðõóøå÷íîãî äîñòóïà â
êîðîíàðíîé àðòåðèè). Èíîãäà â êðîâîñíàáæåíèè áàçàëüíîãî íèæíåãî ñåãìåíòà
äâóõêàìåðíîé ïîçèöèè
ó÷àñòâóþò ïðîêñèìàëüíûå âåòâè ëåâîé îãèáàþùåé êîðîíàðíîé àðòåðèè.
ÍÏÂ
Ïðè èññëåäîâàíèè èç íàä÷ðåâíîé ÷åòûðåõêàìåðíîé ïîçèöèè èçìåðÿþòñÿ
äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð ÏÆ â îáëàñòè ñîåäèíåíèÿ ñòâîðîê òðåõñòâîð÷àòîãî
ÏÆ
êëàïàíà è õîðä, à òàêæå äèàìåòð íèæíåé ïîëîé âåíû â ôàçû âäîõà è âûäîõà
(ðèñ. 13).
Èç ñóïðàñòåðíàëüíîé ïîçèöèè â ïðîåêöèè ÄÎ èçìåðÿþòñÿ âíóòðåííèé
äèàìåòð Àî íà óðîâíå âûõîäíîãî òðàêòà ËÆ (Àî1), äèàìåòð àîðòàëüíîãî
êëàïàíà (Àî2), âîñõîäÿùèé îòäåë (Àî3) è äóãà Àî ïîñëå îòõîæäåíèÿ ëåâîé
ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè (Àî4) (ðèñ. 14).
Ðèñ. 13. Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿåìûå
Ìåòîä ÄÝõîÊà ïîçâîëÿåò îïðåäåëÿòü äàæå íåáîëüøîå ðàñøèðåíèå
èç íàä÷ðåâíîãî äîñòóïà
ïîëîñòè ïåðèêàðäà è ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå òî÷íûõ â äèàãíîñòèêå
÷åòûðåõêàìåðíîé ïîçèöèè. ÍÏÂ
ïåðèêàðäèòîâ. Â òî æå âðåìÿ ðàñõîæäåíèå ýïèêàðäà è ïàðèåòàëüíîãî
— íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà
ïåðèêàðäà ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ñåðäöà â îáëàñòè ïðàâûõ îòäåëîâ,
îïðåäåëÿåìîå äîñòàòî÷íî ÷àñòî ïðè îòñóòñòâèè ñîîòâåòñòâóþùåãî
Àî4
ðàñøèðåíèÿ ïîëîñòè ïåðèêàðäà â îáëàñòè çàäíåíèæíèõ îòäåëîâ, îáû÷íî
îáóñëîâëåíî íàëè÷èåì èíòðàïåðèêàðäèàëüíîãî æèðà, èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò
Àî3
Àî2
ðåäêèå ñëó÷àè îñóìêîâàííûõ ïåðèêàðäèòîâ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ è äàííûìè
Àî1
êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äîïîëíèòåëüíîå êîëè÷åñòâî
æèäêîñòè ìîæåò áûòü îáíàðóæåíî â îáëàñòè óñòèé ïîëûõ âåí çà ñòåíêîé ÏÏ.
ËÆ
Äëÿ îðèåíòèðîâî÷íîé îöåíêè îáúåìà âûïîòà öåëåñîîáðàçíî ïîëüçîâàòüñÿ
ïîëóêîëè÷åñòâåííûìè ïîêàçàòåëÿìè: ìåíåå 100,0 ìë, 100,0–500,0 ìë, áîëåå
Ðèñ. 14. Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿåìûå
500,0 ìë, ïðèçíàêè òàìïîíàäû ïåðèêàðäà (Popp R., 1990), ÷òî îïðàâäàíî è
èç ñóïðàñòåðíàëüíîé ïîçèöèè â
ïðè âûáîðå ëå÷åáíîé òàêòèêè.
ïðîåêöèè ÄÎ
%
Ïîêàçàòåëè ÄÝõîÊà (Â-ðåæèì) ðåêîìåíäóåìûå äëÿ îáÿçàòåëüíûõ èçìåðåíèé ïðè îáñëåäîâàíèè âçðîñëûõ:
ïàðàñòåðíàëüíûé äîñòóï ÄÎ: ËÆä; ÊÎ: ÏÆä, Àî, ËÏ, ËÀ1; âåðõóøå÷íûé äîñòóï ÷åòûðåõêàìåðíàÿ ïîçèöèÿ:
ÏÆÄä, ÏÆÊä, ÏÏÄ, ËÆÄä, ËÆÊä, ËÏÄ. Ïðè ðàñ÷åòå ÊÄÎ, ÊÑÎ, ÓÎ, Ô â Â-ðåæèìå ñëåäóåò óêàçûâàòü, ïî
êàêîìó èç ìåòîäîâ ýòè âû÷èñëåíèÿ ïðîâåäåíû.
ÈÇÌÅÐÅÍÈß Â ÐÅÆÈÌÅ ÄÏ-ÝÕÎÊÃ
Ìåòîä Äï-ÝõîÊà ïîçâîëÿåò îöåíèòü îáúåì êðîâè, ïðîòåêàþùåé ÷åðåç êëàïàííîå îòâåðñòèå èëè ñîñóä, è
îïðåäåëèòü ñêîðîñòíûå è ÷àñòîòíûå ïàðàìåòðû èññëåäóåìîãî ïîòîêà êðîâè. Ðåçóëüòàòû, ïîëó÷àåìûå ñ ïîìîùüþ
ìåòîäà Äï-ÝõîÊÃ, ñèëüíî çàâèñÿò îò ñîîòíîøåíèÿ íàïðàâëåíèé ïîòîêà è ÓÇ-ëó÷à. Óãîë ìåæäó ÓÇ-ëó÷îì è
ïðîòåêàþùèì ïîòîêîì êðîâè äëÿ ïîëó÷åíèÿ êîððåêòíûõ ðåçóëüòàòîâ íå äîëæåí ïðåâûøàòü 20° äàæå ïðè
èñïîëüçîâàíèè êîððåêòèðîâêè ïîëîæåíèÿ êîíòðîëüíîãî îáúåìà è íàïðàâëåíèÿ ïîòîêà.
 íîðìå îñíîâíûå ñêîðîñòíûå õàðàêòåðèñòèêè ïîòîêîâ êðîâè íå ïðåâûøàþò 1,4 ì/ñ, ÷òî ïîçâîëÿåò
èñïîëüçîâàòü äëÿ èõ èçìåðåíèé ðåæèì ÈÄï-ÝõîÊÃ, õîòÿ ðåçóëüòàòû èçìåðåíèé ïî äàííûì ÈÄï-ÝõîÊà íåñêîëüêî
íèæå, ÷åì ÍÄï-ÝõîÊÃ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ (ó äåòåé äî 14 ëåò, ó âçðîñëûõ ïðè òàõèêàðäèè, ïðè
ãèïåðêèíåòè÷åñêîì ñèíäðîìå) â îáëàñòè àîðòàëüíîãî êëàïàíà, â íèñõîäÿùåì îòäåëå Àî ìàêñèìàëüíûå ñêîðîñòè
ïîòîêà è â íîðìå ìîãóò äîñòèãàòü 1,6–1,8 ì/ñ, ÷òî íå âñåãäà ìîæåò áûòü èçìåðåíî ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåæèìà
ÈÄï-ÝõîÊÃ.
ÀÎÐÒÀËÜÍÛÉ ÏÎÒÎÊ
Àîðòàëüíûé ïîòîê èçìåðÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ÈÄï-ÝõîÊà è ÍÄï-ÝõîÊà èç âåðõóøå÷íîé ÷åòûðåõêàìåðíîé
ïîçèöèè (ðèñ. 3) è èç ñóïðàñòåðíàëüíîé ïîçèöèè ïî ÄÎ (ðèñ. 14). Ñëåäóåò ïðîâîäèòü èçìåðåíèÿ â îáåèõ ïîçèöèÿõ,
òàê êàê íàïðàâëåíèå êëàïàííîãî îòâåðñòèÿ â Â-ðåæèìå è ìàêñèìàëüíîé ñêîðîñòè ïîòîêà ìîãóò íå ñîâïàäàòü,
îñîáåííî ïðè íàëè÷èè èçìåíåíèÿ ôîðìû ñòâîðîê àîðòàëüíîãî êëàïàíà.
Ìàêñèìàëüíàÿ ñêîðîñòü ïîòîêà îïðåäåëÿåòñÿ íà óðîâíå âûõîäíîãî òðàêòà ËÆ, ÀÊ, âîñõîäÿùåãî è íèñõîäÿùåãî
îòäåëîâ Àî, à ïî êðèâîé ïîòîêà èçìåðÿþòñÿ âðåìÿ óñêîðåíèÿ àîðòàëüíîãî ïîòîêà (ÀÒ), âðåìÿ çàìåäëåíèÿ (ÄÒ) è
îáùàÿ äëèòåëüíîñòü àîðòàëüíîãî ïîòîêà èëè âðåìÿ èçãíàíèÿ (ÅÒ) (ðèñ. 15). Ïðè íàëè÷èè ñóæåíèÿ íà ëþáîì èç
èçìåðÿåìûõ ó÷àñòêîâ è óñêîðåíèÿ ïîòîêà â ýòîì ìåñòå ñëåäóåò óêàçàòü âåëè÷èíó ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ â ìåñòå
ìàêñèìàëüíîé ñêîðîñòè ïîòîêà. Ãðàäèåíò äàâëåíèÿ (∆P) ðàññ÷èòûâàåòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ìîäèôèöèðîâàííîãî
óðàâíåíèÿ Áåðíóëëè ïî ôîðìóëå:
∆P = 4 V2,
ãäå V — ìàêñèìàëüíàÿ ñêîðîñòü ïîòîêà â ìåñòå ñóæåíèÿ. Åñëè ñêîðîñòü ïîòîêà ïðîêñèìàëüíåå îáñòðóêöèè
ïðåâûøàåò 1,2 ì/ñ, íàïðèìåð, ó áîëüíûõ ñ ñî÷åòàíèåì ñóáàîðòàëüíîãî ñòåíîçà ñ êëàïàííûì ïîðîêîì, ðàñ÷åò
ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïî ïîëíîìó âûðàæåíèþ Áåðíóëëè:
&
∆P = 4 (V12 – V22),
ãäå V1 è V2 — ñêîðîñòè êðîâîòîêà äèñòàëüíåå è ïðîêñèìàëüíåå îáñòðóêöèè.
Äëÿ ðàñ÷åòà ïëîùàäè îòâåðñòèÿ àîðòàëüíîãî êëàïàíà (SAê) ïî äàííûì èçìåðåíèé â ðåæèìå Äï-ÝõîÊÃ
èñïîëüçóåòñÿ óðàâíåíèå íåïðåðûâíîñòè êðîâîòîêà èëè ìîäèôèöèðîâàííîå óðàâíåíèå Ãîðëèíà :
SÀê = SÂÒËÆ × TVI ÂÒËÆ/ TVI Àî,
ãäå SÂÒËÆ — ïëîùàäü âûõîäíîãî òðàêòà ËÆ, TVI ÂÒËÆ — èíòåãðàë ëèíåéíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà â âûíîñÿùåì
òðàêòå ËÆ, TVI Àî — èíòåãðàë ëèíåéíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà íà óðîâíå àîðòàëüíîãî êëàïàíà.
Ê ðîâ îòîê â
àîðòå
V
ñì /ñ
15 0
ÂÓ
10 0
50
ÏÈÑ
ÂÈ
Ê ðîâ îòîê â
ë åãî÷ í îé à ðòåðè è
Ðèñ. 15. Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿåìûå â ðåæèìå
Äï-ÝõîÊà ïðè îöåíêå êðîâîòîêà íà àîðîòàëüíîì êëàïàíå è êëàïàíå ëåãî÷íîé
àðòåðèè. ÏÈÑ (PEP) — ïåðèîä èçîâîëþìè÷åñêîãî ñîêðàùåíèÿ, ÂÓ (ÀÒ) — âðåìÿ
óñêîðåíèÿ ïîòîêà, ÂÈ (ÅÒ) — âðåìÿ
èçãíàíèÿ ïîòîêà
ìñ
Ïðè îïðåäåëåíèè ïîòîêà ðåãóðãèòàöèè â îáëàñòè óñòüÿ Àî èëè â ïîëîñòè ËÆ óêàçûâàåòñÿ ïðîòÿæåííîñòü è
íàïðàâëåíèå ïîòîêà ðåãóðãèòàöèè ëèáî â ñàíòèìåòðàõ îò ìåñòà ñáðîñà (êëàïàííîãî êîëüöà), ëèáî ïî îòíîøåíèþ
ê ñòðóêòóðàì ïîëîñòè ËÆ, äî êîòîðûõ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ñòðóÿ ðåãóðãèòàöèè.
ÌÈÒÐÀËÜÍÛÉ ÏÎÒÎÊ
Ìèòðàëüíûé ïîòîê èññëåäóåòñÿ èç âåðõóøå÷íîé ÷åòûðåõêàìåðíîé ïîçèöèè (ðèñ. 7, 11) ïðè ðàçìåùåíèè
êîíòðîëüíîãî îáúåìà çà ñòâîðêàìè ÌÊ â ïîëîñòè ËÆ.
Îöåíêà òðàíñìèòðàëüíîãî äèàñòîëè÷åñêîãî êðîâîòîêà ïðè ïîìåùåíèè êîíòðîëüíîãî îáúåìà äî èëè íà óðîâíå
ñòâîðîê ÌÊ ïðèâîäèò ê ðåãèñòðàöèè çàíèæåííîãî ðàííåäèàñòîëè÷åñêîãî ïèêà, ê çàâûøåíèþ çíà÷åíèé
ìàêñèìàëüíîé ñêîðîñòè ïîòîêà â ôàçó ñèñòîëû ïðåäñåðäèé è ê íåâåðíîé îöåíêå äèàñòîëè÷åñêîé ôóíêöèè ËÆ.
Ïðè îöåíêå òðàíñìèòðàëüíîãî êðîâîòîêà èçìåðÿþòñÿ ñêîðîñòü ïîòîêà â ôàçó ðàííåé äèàñòîëû (ïèê Å) (ðèñ. 16),
ñêîðîñòü ïîòîêà â ôàçó ñèñòîëû ëåâîãî ïðåäñåðäèÿ (ïèê À) è èõ ñîîòíîøåíèå (Å/À), à òàêæå ðàññ÷èòûâàåòñÿ
ïëîùàäü ýôôåêòèâíîãî ìèòðàëüíîãî îòâåðñòèÿ.
'
ÝÊÃ
V
ñ ì /ñ
100
Å
À
50
 ðåì ÿ
50 ì ñ
ÝÊÃ
EF
Ðèñ. 16. Èçìåðåíèÿ, âûïîëíÿåìûå â ðåæèìå Äï-ÝõîÊÃ,
ïðè îöåíêå òðàíñìèòðàëüíîãî êðîâîòîêà.
Ðàñ÷åò ïëîùàäè ýôôåêòèâíîãî ìèòðàëüíîãî îòâåðñòèÿ SÌÊ âûïîëíÿåòñÿ ïî ôîðìóëå:
SÌÊ = 220/Ò1/2,
ãäå Ò1/2 — âðåìÿ ïîëóñïàäà ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ íà ÌÊ.
Äëÿ ðàñ÷åòà ïëîùàäè ýôåêòèâíîãî ìèòðàëüíîãî îòâåðñòèÿ ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ è ôîðìóëà
SÌÊ = ∆P/ 2,
ãäå ∆P — ãðàäèåíò äàâëåíèÿ íà ÌÊ.
Ïðè íàëè÷èè âûðàæåííîé àîðòàëüíîé ðåãóðãèòàöèè ýòè ôîðìóëû íå ïîçâîëÿþò òî÷íî ðàññ÷èòàòü ïëîùàäü
ÌÊ, è ñëåäóåò îðèåíòèðîâàòüñÿ íà ðåçóëüòàòû èçìåðåíèé â Â-ðåæèìå. Ãðàäèåíò äàâëåíèÿ íà ÌÊ íå ÿâëÿåòñÿ
âåëè÷èíîé ïîñòîÿííîé è ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëåí ñêîðîñòè òðàíñìèòðàëüíîãî êðîâîòîêà. Ïðè òàõèêàðäèè ãðàäèåíò
äàâëåíèÿ áóäåò óâåëè÷èâàòüñÿ.
ÏÎÒÎÊ Â ËÅÃÎ×ÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ
Ïîòîê â ëåãî÷íîé àðòåðèè (ËÀ) èçìåðÿåòñÿ èç ïàðàñòåðíàëüíîãî äîñòóïà ïî ÊÎ â îáëàñòè âûõîäíîãî òðàêòà
è ñòâîëà ËÀ (ðèñ. 8). Îïðåäåëÿþòñÿ ìàêñèìàëüíàÿ ñêîðîñòü ïîòîêà, äëèòåëüíîñòü ôàçû óñêîðåíèÿ (ÀÒ) ïîòîêà â
ËÀ, îáùåå âðåìÿ èçãíàíèÿ èç ÏÆ (ÅÒ) ïî ìåòîäèêå, àíàëîãè÷íîé èçìåðåíèþ ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîêàçàòåëåé
âÀî (ðèñ. 15). Ðàññ÷èòûâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêîå èëè ñðåäíåå äàâëåíèå â ñèñòåìå ËÀ (ÀÄñðËÀ). Ïî íàøèì äàííûì,
áîëåå òî÷íûå ðåçóëüòàòû ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ïðè âû÷èñëåíèè ÀÄñðËÀ ïî ôîðìóëå N. Silvermann:
ÀÄñðËÀ = 90 – 0,62ÀÒ,
ãäå ÀÒ — âðåìÿ óñêîðåíèÿ ïîòîêà â ËÀ.
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîé ôîðìóëû êîððåëÿöèÿ ñ äàííûìè çîíäèðîâàíèÿ ñîñòàâëÿåò R = 0,73 ± 0,69
Èñïîëüçîâàíèå äëÿ âû÷èñëåíèÿ ÀÄËÀ ýòîé è äðóãèõ ôîðìóë, ó÷èòûâàþùèõ âðåìÿ óñêîðåíèÿ è/èëè âðåìÿ
èçãíàíèÿ ÏÆ, îãðàíè÷åíî ó áîëüíûõ ñ ñóæåíèåì óñòüÿ èëè ñòâîëà ËÀ, ãäå ïîãðåøíîñòü çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò.
Ïðè íàëè÷èè ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ óêàçûâàåòñÿ åãî âåëè÷èíà è îáëàñòü ñóæåíèÿ. Ïðè îáíàðóæåíèè òóðáóëåíòíîãî
ïîòîêà ðåãóðãèòàöèè â îáëàñòè âûõîäíîãî òðàêòà ÏÆ èëè â ñòâîëå ËÀ (ïðè ôóíêöèîíèðóþùåì àðòåðèàëüíîì
ïðîòîêå) óêàçûâàåòñÿ åãî ïðîòÿæåííîñòü.
ÒÐÈÊÓÑÏÈÄÀËÜÍÛÉ ÏÎÒÎÊ
Ïîòîê ÷åðåç òðèêóñïèäàëüíûé êëàïàí èññëåäóåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïàðàñòåðíàëüíîãî äîñòóïà ïî ÊÎ íà
óðîâíå êîëüöà àîðòàëüíîãî êëàïàíà èëè âåðõóøå÷íîãî ÷åòûðåõêàìåðíîãî ïîëîæåíèÿ (ðèñ. 8, 11). Íàèáîëåå âàæíûå
ïàðàìåòðû, èçìåðÿåìûå ïðè èññëåäîâàíèè òðèêóñïèäàëüíîãî ïîòîêà — ìàêñèìàëüíàÿ ñêîðîñòü ïîòîêà (ïðè
íàëè÷èè ñóæåíèÿ óêàçûâàåòñÿ ãðàäèåíò äàâëåíèÿ) è íàëè÷èå òðèêóñïèäàëüíîé ðåãóðãèòàöèè (óêàçûâàåòñÿ
ïðîòÿæåííîñòü è íàïðàâëåíèå ïîòîêà â ñàíòèìåòðàõ èëè ïî îòíîøåíèþ ê ïîëîñòè ïðàâîãî ïðåäñåðäèÿ). Ïî
ìàêñèìàëüíîé ñêîðîñòè ïîòîêà òðèêóñïèäàëüíîé ðåãóðãèòàöèè è ïðè îòñóòñòâèè ñóæåíèÿ âûõîäíîãî òðàêòà
ÏÆ è êëàïàíà ëåãî÷íîé àðòåðèè òàêæå ìîæåò âû÷èñëÿòüñÿ ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå â ËÀ (ÑÀÄËÀ):
ÑÀÄËÀ = ÀÄÏÏ + ∆P,
ãäå ÀÄÏÏ — äàâëåíèå â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, ∆P — ãðàäèåíò äàâëåíèÿ íà òðèêóñïèäàëüíîì êëàïàíå,
ðàññ÷èòûâàåìûé ñ ïîìîùüþ ìîäèôèöèðîâàííîãî óðàâíåíèÿ Áåðíóëëè. ÀÄÏÏ ïðèíèìàåòñÿ ðàâíûì 8 ìì ðò. ñò.
â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â ÏÏ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ êîëëàáèðîâàíèåì íèæíåé ïîëîé âåíû íà
âäîõå.
Ïîòîêè ìèòðàëüíîé, òðèêóñïèäàëüíîé è ïóëüìîíàëüíîé ðåãóðãèòàöèè, îïðåäåëÿåìûå íåïîñðåäñòâåííî ó
ñòâîðîê êëàïàíîâ, ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ êàê ïðèêëàïàííûå, îòíîñÿùèåñÿ ê ôóíêöèîíàëüíûì. Îäíàêî ïðè îïèñàíèè
ýòèõ ïîòîêîâ ìû ðåêîìåíäóåì óêàçûâàòü èõ ãëóáèíó ïðîíèêíîâåíèÿ â ñîîòâåòñòâóþùóþ ïîëîñòü è ìàêñèìàëüíóþ
ñêîðîñòü.
Ïîêàçàòåëè Äï-ÝõîÊÃ, ðåêîìåíäóåìûå â êà÷åñòâå îáÿçÿòåëüíûõ ïðè ïðîâåäåíèè îáñëåäîâàíèÿ ó âçðîñëûõ:
ìàêñèìàëüíàÿ ñêîðîñòü êðîâîòîêà íà êàæäîì èç êëàïàíîâ, ïðè ïðåâûøåíèè íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëåé óêàçûâàòü
ãðàäèåíò äàâëåíèÿ, óêàçûâàòü íàëè÷èå ðåãóðãèòàöèè ïîëóêîëè÷åñòâåííî èëè ñ ðàñ÷åòîì îáúåìà.
Ïðèëîæåíèå 1
ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÑÅÐÄÖÀ ¹_______
Ô.È.Î. ____________________________________________________
âîçðàñò ____ ïîë ___ îòäåëåíèå ________ äàòà èññëåäîâàíèÿ ______
Äèàãíîç ___________________________________________________
Öåëü èññëåäîâàíèÿ __________________________________________
Ëå÷àùèé âðà÷ (êîíñóëüòàíò) __________________________________
Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèë ______________________________________
ÏÆä
Ì-ÐÅÆÈÌ
ÝÊÃ
ÌÆÏä
ÊÄÄ
ÌÆÏñ
ÊÑÄ
ÇÑñ
ÇÑä
Àî
ÀÊ
ËÏ
Ïîêà- Çíà- Íîðìà Ïîêà- Çíà- Íîðìà Ïîêàçà- Çíà- Íîðìà
çàòåëü ÷åçàòåëü ÷åòåëü
÷åíèå
íèå
íèå
Àî, ñì
ÇÑä, ñì
2,1–4,1 ÏÆä,
0,9–3,1
0,7–1,2
ñì
Àêñ, ñì
ÇÑñ, ñì
1,5–2,6 ÊÄÄ, ñì
4,0–5,8
1,2–1,8
Àêä, ñì
ÊÄÎ,
ÄÂÇÑ, ñì
0,9–1,4
≤ 0,3
ìë
ËÏ, ñì
% ÇÑñ
1,9–4,0 ÊÑÄ, ñì
2,4–4,1
45–92
ËÏ/Àî
ÌÆÏä, ñì
1,16 ÊÑÎ, ìë
0,7–1,3
ÅÅ`, ñì
ÌÆÏñ, ñì
2,5–3,6 ÓÎ, ìë
1,1–1,6
ÀÀ`, ñì
ÄÂÌÆÏ,
2,0–3,9 ÔÂ, %
0,5–1,2
≥55
ñì
DE, ñì
2,6
Vcf, ñ-1
1,0–1,9 % ÌÆÏñ
40–65
Ðèòì ________________ Êà÷åñòâî èçîáðàæåíèÿ_________________
Â-ÐÅÆÈÌ
ËÀ1
ÏÆ
Àî
ËÆ
Àî
ÏÆ
Àî
ËÆ
ÏîêàÇíàçàòåëü ÷åíèå
ÏÆä,
ñì
ËÆä, ñì
Íîðìà
ËÆñ, ñì
2,1–4,0
Àî, ñì
ËÏ, ñì
2,2–3,6
2,7–4,5
1,9–3,8
3,5–6,0
ËÀ2
ËÏ
ËÏ
Ïîêà- Çíàçàòåëü ÷åíèå
ÏÆä,
ñì
ËÆä,
ñì
ËÆñ,
ñì
Íîðìà
2,4–3,9
Ïîêàçàòåëü
Àî, ñì
3,5–6,2
ËÏ, ñì
2,3–4,0
!
Çíà÷åíèå
Íîðìà
Íîðìà
2,3–3,7
ÏîêàÇíàçàòåëü ÷åíèå
ËÀ1, ñì
2,7–4,5
ËÀ2, ñì
2,3–3,5
1,8–2,8
ÏÏ
ËÏ
ËÏ
Ïîêàçà- Çíà Íîðìà Ïîêàçà- Çíàòåëü
÷åòåëü
÷åíèå
íèå
ËÆÄä, ñì
6,9–10,3 ÏÆÊä, ñì
ËÆÊä, ñì
3,3–6,1 ÍÏÂ âûä
ËÏÄ ñ, ñì
4,1–6,1 ÍÏÂ âäõ
ÊÄÎ, ìë
46–157
ÊÑÎ, ìë
33–68 ÌÌËÆ ì
ÓÎ, ìë
55–98 ÌÌËÆ æ
ÔÂ %
50 –70
"
ËÆ
ÏÆ
6,5–9,5
2,2–4,4
3,5–5,5
6,5–10,3
3,3–6,1
1,9–3,7
4,1–6,1
ÍÏÂ
Íîðìà
ËÆ
3
Çíà÷åíèå
ÏÆ
2
Àî
4
ÏÆÄä, ñì
ÏÆÊä, ñì
ÏÏÄ, ñì
ËÆÄä, ñì
ËÆÊä, ñì
ËÆÊñ, ñì
ËÏÄ, ñì
1
Ïîêàçàòåëü
Íîðìà
Ïîêàçàòåëü
4,0–7,0
1,6–2,0
1,4–1,8
Àî1, ñì
Àî2, ñì
Àî3, ñì
Àî4, ñì
208,0 ã
145,0 ã
Çíà÷åíèå
Íîðìà
1,6–2,6
2,4–3,2
1,6–2,6
1,3–2,2
ÄÂÈÆÅÍÈÅ ÌÈÎÊÀÐÄÀ
Ïîêàçàòåëü
êîëè÷åñòâî ñåãìåíòîâ
íîðìà
ãèïîêèíåç
àêèíåç
äèñêèíåç
àíåâðèçìà
ÈÄÌ (N = 1)
Çíà÷åíèå
Ñóììà
1
2
3
4
5
ÈÇÌÅÐÅÍÈß Â ÐÅÆÈÌÅ ÄÎÏËÅÐÀ*
Ïîêàçàòåëü
1
Ìèòðàëüíûé
êëàïàí, Å ì/ñ
À, ì/ñ
Çíà Íîðìà Ìåòîä
÷åèññëåíèå
äîâàíèÿ
2
3
4
0,8–1,3
0,5–0,8
Ñðåäíèé ãðàäèåíò, mm Hg
ÏÈÐ, ìñ
60–80
E`F, ìñ
Ïëîùàäü
Ðåãóðãèòàöèÿ
Ïîêàçàòåëü
5
ÂÒËÆ, ì/ñ
Ñðåäíèé ãðàäèåíò, mm Hg
Àîðòà, ì/ñ
Çíà Íîðìà Ìåòîä Ïîêàçàòåëü Çíà Íîðìà Ìåòîä
÷åèññëå÷åèññëåíèå
äîâàíèå
äîâàíèÿ
íèÿ
6
7
8
9
10
11
12
0,7–1,1
Òðèêóñïè0,3–0,7
äàëüíûé, ì/ñ
Ðåãóðãèòàöèÿ
1–1,7
80
Ñðåäíèé ãðàäèåíò, mm Hg
ÏÈÑ, ìñ
100–130
>3cì2
ÀÒ, ìñ
50–150
ÅÒ, ìñ
290–310
#
Vmax
Ãðàäèåíò,
mm Hg
Ïðàâûé æåëóäî÷åê, ÀÄñ
Ëåãî÷íàÿ
àðò, ì/ñ
ÏÈÑ, ìñ
20–30
0,6–0,9
50–60
Îêîí÷àíèå òàáëèöû
1
Vmax
Ëåãî÷í. âåíû
ïîòîê ñèñò., ì/ñ
Äèàñò., ì/ñ
Ðåâåðñèâíûé,
ì/ñ
2
3
0,3–0,6
0,4–0,7
0,2–0,6
4
5
Ðåãóðãèòàöèÿ
V max
6
7
8
9
ÀÒ, ìñ
ÅÒ, ìñ
Àäñð,
mm Hg
Ëåãî÷íàÿ àðò.,
ì/ñ
Ðåãóðãèòàöèÿ
V max
10
11
125–150
310–335
12
9–18
* Ðàçðàáîòêà ÁåëÍÈÈ êàðäèîëîãèè Ëàçþê Ä.Ã.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
$
Ïðèëîæåíèå 2
Òàáëèöà 1
Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ïîêàçàòåëåé ýõîêàðäèîãðàììû
âçðîñëûõ (17–69 ëåò)
Ì-ÐÅÆÈÌ
Ïîêàçàòåëü
Ñðåäíåå
çíà÷åíèå
1
2
Àîðòà (ñì)
ìóæ÷èíû
æåíùèíû
Àîðòàëüíûé êëàïàí ðàñêðûòèå (ñì)
Ëåâîå ïðåäñåðäèå (ñì)
ìóæ÷èíû
æåíùèíû
Ëåâûé æåëóäî÷åê
êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð (ñì)
ìóæ÷èíû
æåíùèíû
êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé äèàìåòð (ñì)
ìóæ÷èíû
æåíùèíû
Çàäíÿÿ ñòåíêà ëåâîãî æåëóäî÷êà
òîëùèíà ìèîêàðäà äèàñòîëè÷åñêàÿ (ñì)
ìóæ÷èíû
æåíùèíû
ñèñòîëè÷åñêàÿ (ñì)
ñèñòîëè÷åñêîå óòîëùåíèå (%)
àìïëèòóäà äâèæåíèÿ (ñì)
Ìåææåëóäî÷êîâàÿ ïåðåãîðîäêà
òîëùèíà ìèîêàðäà äèàñòîëè÷åñêàÿ (ñì)
ìóæ÷èíû
æåíùèíû
ñèñòîëè÷åñêàÿ (ñì)
ñèñòîëè÷åñêîå óòîëùåíèå (%)
àìïëèòóäà äâèæåíèÿ (ñì)
%
Èíòåðâàë Èñòî÷95% çíàíèê
÷åíèé
3
4
3,2
2,7
1,9
2,1–4,1
2,1–3,5
1,5–2,6
1
3,3
3,2
1,9–4,0
1,8–3,9
1
4,9
4,4
4,0–5,8
3,8–5,8
1
3,1
2,7
2,4–4,1
2,2–3,7
1
0,9
0,8
1,5
69
1,2
0,7–1,2
0,6–1,1
1,2–1,8
45–92
0,9–1,4
1
1
1
1
2
1,0
0,9
1,2
53
0,7
0,7–1,3
0,6–1,2
1,1–1,6
40–65
0,5–1,2
1
1
1
1
2
1
Îêîí÷àíèå òàáëèöû 1
1
Ïðàâûé æåëóäî÷åê
êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé äèàìåòð (ñì)
ìóæ÷èíû
æåíùèíû
êîíå÷íûé ñèñòîëè÷åñêèé äèàìåòð (ñì)
Ìèòðàëüíûé êëàïàí
àìïëèòóäà äâèæåíèÿ ÄÅ (ñì)
ðàñõîæäåíèå ñòâîðîê ÅÅ`
ÀÀ`
Ñêîðîñòü óêîðî÷åíèÿ öèðêóëÿðíûõ âîëîêîí ìèîêàðäà (Vcf) (îêð/ñ)
2
3
4
2,2
1,9
1,6
1.8–3,0
1,6–2,8
0,6 -2,4
1
26
30
28
20–35
20–30
3
1,3
1,02–1,94
2
1
Òàáëèöà 2
Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ïîêàçàòåëåé ýõîêàðäèîãðàììû
âçðîñëûõ (17–69 ëåò)
Â-ÐÅÆÈÌ
Ïîêàçàòåëü
1
Ïàðàñòåðíàëüíîå ïîëîæåíèå äëèííàÿ îñü
ëåâûé æåëóäî÷åê
ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ñèñòîëè÷åñêèé (ñì)
äèàñòîëè÷åñêèé
Ïðàâûé æåëóäî÷åê
ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
Ëåâîå ïðåäñåðäèå
êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé ðàçìåð
Îñíîâàíèå àîðòû
êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêàÿ ôàçà
Ïàðàñòåðíàëüíîå ïîëîæåíèå êîðîòêàÿ îñü íà
óðîâíå îñíîâàíèÿ àîðòû
Äèàìåòð àîðòû äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
Äèàìåòð ëåãî÷íîé àðòåðèè äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
íà óðîâíå êëàïàíà
â ñðåäíåé ÷àñòè ñòâîëà
Ëåâîå ïðåäñåðäèå ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð ñèñòîëè÷åñêèé (ñì)
&
Ñðåäíåå
ÈíòåðÈñçíà÷åíèå âàë 95% òî÷çíà÷åíèé íèê
2
3
4
4,8
3,1
3,5–6,0
2,1–4,0
5
5
2,8
1,9–3,8
5
3,6
2,7–4,5
5
2,9
2,2–3,6
5
3,0
2,3–3,7
1
2,3
2,8
1,8–2,8
2,3–3,5
1
1
3,6
2,7–4,5
1
Îêîí÷àíèå òàáëèöû 2
1
Ïàðàñòåðíàëüíîå ïîëîæåíèå êîðîòêàÿ îñü íà
óðîâíå õîðä
Ëåâûé æåëóäî÷åê ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð
êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
êîíå÷íî-ñèñòîëè÷åñêèé (ñì)
Ïðàâûé æåëóäî÷åê ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð
êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
Âåðõóøå÷íîå ïîëîæåíèå ÷åòûðåõêàìåðíàÿ
ïîçèöèÿ
Ëåâûé æåëóäî÷åê ðàçìåðû ïî:
äëèííîé îñè êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
êîðîòêîé îñè êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
êîíå÷íî-ñèñòîëè÷åñêèé (ñì)
Ëåâîå ïðåäñåðäèå ðàçìåðû ïî:
äëèííîé îñè êîíå÷íî-ñèñòîëè÷åñêèé (ñì)
êîðîòêîé îñè êîíå÷íî-ñèñòîëè÷åñêèé (ñì)
Ïðàâûé æåëóäî÷åê ðàçìåðû ïî:
äëèííîé îñè êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
êðîòêîé îñè êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
Ïðàâîå ïðåäñåðäèå ðàçìåðû ïî:
äëèííîé îñè êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
êîðîòêîé îñè êîíå÷íî-ñèñòîëè÷åñêèé (ñì)
Íàä÷ðåâíîå ïîëîæåíèå ÷åòûðåõêàìåðíàÿ
ïîçèöèÿ
Ïðàâûé æåëóäî÷åê (ïðèíîñÿùèé òðàêò)
êîðîòêàÿ îñü êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
Íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà íà âäîõå (ñì)
íà âûäîõå (ñì)
Âåðõóøå÷íîå ïîëîæåíèå äâóõêàìåðíàÿ
ïîçèöèÿ
Ëåâûé æåëóäî÷åê ðàçìåðû ïî:
äëèííîé îñè êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
êîðîòêîé îñè êîíå÷íî-äèàñòîëè÷åñêèé (ñì)
Ëåâîå ïðåäñåðäèå ðàçìåð ïî
äëèííîé îñè êîíå÷íî-ñèñòîëè÷åñêèé
'
2
3
4
4,8
3,2
3,5–6,2
2,3–4,0
5
5
3,0
2,4–3,9
5
8,6
4,7
2,8
6,9–10,3
3,3–6,1
1,9–3,7
5
5
5
5,1
3,5
4,1–6,1
2,8–4,3
1
1
8,0
3,3
6,5–9,5
2,2–4,4
5
5
4,5
3,7
3,5–5,5
2,5–4,9
1
1
5,1
1,8
1,6
4,0–7,0
1,6–2,0
1,4 -1,8
1
1
1
8,6
4,7
6,9–10,3
3,3–6,1
4
4
5,1
4,1–6,1
1
Òàáëèöà 3
Íîðìàëüíûå çíà÷åíèÿ ïîêàçàòåëåé ñêîðîñòåé
âíóòðèñåðäå÷íûõ ïîòîêîâ ó âçðîñëûõ
(18–72 ãîäà), îïðåäåëÿåìûå ñ ïîìîùüþ
ìåòîäà äîïëåð-ýõîêàðäèîãðàôèè
Ñðåäíåå
çíà÷åíèå
Ïîêàçàòåëè
Ìèòðàëüíûé ïîòîê
ðàííåäèàñòîëè÷åñêàÿ ôàçà (Å) (ñì/ñ)
ôàçà ñèñòîëû ïðåäñåðäèÿ (À) (ñì/ñ)
Òðèêóñïèäàëüíûé ïîòîê (ñì/ñ)
Ëåãî÷íàÿ àðòåðèÿ (ñì/ñ)
Ëåâûé æåëóäî÷åê
(âûíîñÿùèé òðàêò) (ñì/ñ)
Àîðòà íà óðîâíå êëàïàíà (ñì/ñ)
Âîñõîäÿùèé îòäåë àîðòû (ñì/ñ)
Íèñõîäÿùèé îòäåë àîðòû (ñì/)
Ëåãî÷íûå âåíû
ñèñòîëè÷åñêàÿ âîëíà (S) (ñì/ñ)
äî 50 ëåò
ïîñëå 50 ëåò
äèàñòîëè÷åñêàÿ âîëíà (D) (ñì/ñ)
äî 50 ëåò
ïîñëå 50 ëåò
ïðåäñåðäíàÿ âîëíà (R) (ñì/ñ)
äî 50 ëåò
ïîñëå 50 ëåò
Íèæíÿÿ ïîëàÿ âåíà
ñèñòîëè÷åñêàÿ âîëíà (S) (ñì/ñ)
äèàñòîëè÷åñêàÿ âîëíà (D) (ñì/ñ)
!
Èíòåðâàë
Èñòî÷95% çíàíèê
÷åíèé
0,9
0,56
0,5
0,75
0,6–1,3
0,5–0,8
0,3–0,7
0,6–0,9
2
2
1
1
0,9
1,35
1,07
1,01
0,7–1,1
1,0–1,7
0,76–1,55
0,7–1,60
1
1
1
1
0,48 ± 0,09
0,71 ± 0,09
4
4
0,50 ± 0,10
0,38 ± 0,09
4
4
0,19 ± 0,04
0,23 ± 0,14
4
4
0,19 ± 0,08
0,27 ± 0,08
4
4