Долгова М.Б. к.м.н. МУЗ «Подольская городская клиническая
advertisement
«ВОЗМОЖНОСТИ РУТИННОЙ ЭНДОСКОПИИ В ЛОКАЛИЗАЦИИ ИСТОЧНИКОВ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЖКТ» Долгова Марина Борисовна, к.м.н. Гастроэнтерологический центр г.Подольск ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 1. потери железа при хронических кровотечениях наиболее частая причина, достигающая 80% 2. недостаточное усваивание железа - синдром мальабсорбции - резекция тонкого кишечника, 3. повышенная потребность в железе - интенсивный рост - беременность - период кормления грудью - занятия спортом 4. недостаточное поступление железа с пищей - вегетарианцы - новорожденные ПРИЧИНЫ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ 1. потери железа при хронических кровотечениях - наиболее частая причина, достигающая 80% -- длительные и обильные менструации, эндометриоз, фибромиома -- макро- и микрогематурия: хронический гломеруло- и пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, опухоли почек и мочевого пузыря -- носовые, легочные кровотечения -- потери крови при гемодиализе -- неконтролируемое донорство - кровотечения из желудочно-кишечного тракта АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ЖКК Существует около 200 различных причин желудочнокишечного кровотечения 40-150 больных на 100 тыс. населения ежегодно госпитализируется с клиникой ЖКК Чаще ЖКК страдают мужчины в возрасте 45-60 лет Больше половины всех кровотечений вызваны язвенной болезнью АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ЖКК 9% больных поступивших по неотложным состояниям в хирургическое отделение Летальность 4 - 14 % при рецидивирующем кровотечении 30-40%, из варикозных вен до 70% Риск летальности при хирургической операции на высоте кровотечения 10-15% КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖКТ Прямые Непрямые Рвота с кровью (гематемезис) Общая слабость Головокружение «Потемнение в глазах» Одышка Тахикардия Падение артериального давления Железодефицитная анемия Чѐрный дегтеобразный стул (мелена) Выделение с калом алой крови (гематохезия) КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖКТ Острые и хронические Повторяющиеся кровотечения часто проявляются симптомами хронической железодефицитной анемии Профузные (объѐмные) и малые Малые кровотечения, постепенно проявляются симптомами нарастающей железодефицитной анемии По локализации Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ Кровотечения из нижнего отдела ЖКТ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКОВ ЖКТ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИСТОЧНИКОВ ЖКТ ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА (55-87%) 1. Пищевод: эрозивные и язвенные эзофагиты при ГЭРБ 2. Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки 3. Эрозивный геморрагический гастрит и острые – симптоматические язвы пищеварительного тракта 4. Язвы желудочно-кишечных соединений после ранее проведенных операций 6. Поражения толстой кишки: Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, 7. Поражения тонкой кишки - болезнь Крона КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ Стрессовые язвы Лекарственные Язвы, при заболеваниях внутренних органов Эндокринные Особенности симптоматических язв Часто бессимптомные Часто верхние отделы ЖКТ Часто кровотечения 15-78% НЕЯЗВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ЖКТ (15-44%) 1. Варикозное расширение вен пищевода и желудка 2. Опухоли ЖКТ Доброкачественные (липомы, полипы, лейомиомы, невриномы и др.) Злокачественные (рак, карциноид, саркома) 3. Синдром Мэллори – Вейса 4. Дивертикулы ЖКТ 5. Трещины прямой кишки 6. Геморрой 7. Сосудистые дисплазии СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ КАК ПРИЧИНА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ Врождѐнные и приобретѐнные ангиодисплазии Лазерная коагуляция очаговой ангиодисплазии Болезнь Дьелафуа - кровотечение из необычно извитой и расширенной артерии подслизистого слоя дна желудка РУТИННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром начальной части тонкой кишки Тотальная фиброколоноскопия с осмотром дистальной части тонкой кишки Дуоденоскопия и ЭРПХГ ИСТОЧНИКИ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Эндофото Гастроэнтерологического центра ИСТОЧНИКИ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Эндофото Гастроэнтерологического центра Заболевания тонкого кишечника Черви Рак Кровотечение из ангиодисплазии Полип Стриктура Болезнь Крона CТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПО FORREST) Активность кровотечения Эндоскопические критерии Forrest 1 а Струйное артериальное кровотечение Forrest 1 b Кровотечение с медленным выделением крови Forrest 1 x Кровотечение из под плотно фиксированного сгустка (невозможно верифицировать источник кровотечения) Forrest 2 а Тромбированный сосуд Forrest 2 b Фиксированный сгусток Forrest 2 с Мелкие тромбированные сосуды Forrest 3 Эрозии или язвы без признаков состоявшегося кровотечения ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖКК 1. Экстренная госпитализация 2. Восстановление ОЦК 3. Экстренное эндоскопическое исследование локализация источника ЖКК 4. Эндоскопический гемостаз 5. Лекарственная терапия ингибиторы протоновой помпы в/в 6. Эндоскопический мониторинг -контроль источника кровотечения 7. Хирургическая операция - ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЖКК Основной, обязательный диагностический метод эндоскопическое исследование Включение в схему медикаментозного лечения блокаторов желудочной секреции – ингибиторов протоновой помпы Предпочтение эндоскопическому гемостазу Хирургические операции - органосохраняющие ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖКК ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Forrest 1 а Forrest 1 b Forrest 1 x Forrest 2 а Forrest 2 b Forrest 2 с Forrest 3 операция эндоскопический гемостаз эндоскопический мониторинг + + + - + + + + + + - + + - + + - ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ЖКТ И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ Термоактивные -Электрокоагуляция -Термокоагуляция - Лазерная коагуляция 70-80% 80-95% 70-94% Инъекционные - Спирт + адреналин - Склерозанты 80-96% 80-95% Механические -Лигирование - Клипирование 85-95% 85-95% Аппликации -Плѐнкообразующих 20-30% веществ -Сосудосуживающих 20-30% -Химических коагулянтов 30-40% ЭНДОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ Лигирование Обкалывание Тепловая коагуляция Клипирование ГБУЗ МО «ПГКБ» отделение эндоскопии Гемостаз при экстренной ЭГДС: 2010г – 98, 2011г - 165, 2012г – 196, 2013г -183, 2014г - 179 ФИЛЬМ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЭКСТРЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ЖКК - 75-98%. ПОВТОРНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ 92-98%. ОСТАЮТСЯ НЕРАСПОЗНАННЫМИ 5-9% ИСТОЧНИКОВ ЖКК. КОГДА СЛЕДУЕТ ЗАПОДОЗРИТЬ НЕВЫЯВЛЕННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА? Клинические проявления желудочно-кишечного кровотечения Положительная проба на наличие скрытой крови в кале Хроническая железодефицитная анемия, когда исключены другие причины Выполнены: ЭГДС, тотальная колоноскопия, рентгеновская энтерография Итог - источник кровотечения не обнаружен ПРИЧИНЫ ПРОПУСКА ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ Причины Частота (%) Несоблюдение методики традиционных исследований 65 Небольшие размеры источника кровотечения 15 Расположение в тонкой кишке 18 Редкие источники кровотечения 2 РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ Сосудистая патология Опухоли - большого дуоденального сосочка - опухоли и кисты поджелудочной железы - тонкой кишки Болезнь Крона Дивертикулит Гемобилия - кровотечение из желчевыводящих путей КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИИ - осмотр всех стенок «на входе» и «на выходе» - инверсионный осмотр дна желудка - полная эвакуация содержимого - проведение аппарата минимально до большого дуоденального сосочка - время исследования не менее 5 минут - ориентированность на выявление малых форм раков - использование хромоскопии (мителеновый синий, люголь и др) в сочетании с пеногасителями (эспумизан) - биопсия из изменѐнных участков, при подозрении на рак 6-7 кусочков - протокол подробный, содержащий дифференциальнодиагностический ряд КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ФИБРОКОЛОНОСКОПИИ - проведение аппарата в купол слепой кишки - полная эвакуация содержимого - осмотр всех стенок и складок «на выходе» - время исследования «на выходе» не менее 8 минут - ориентированность на выявление малых форм раков - использование хромоскопии (мителеновый синий, люголь и др) - биопсия из изменѐнных участков, при подозрении на рак 6 -7 кусочков - протокол подробный, содержащий дифференциальнодиагностический ряд АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром начальных отделов тощей кишки УЗИ Фиброколоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки Пассаж сульфата бария по тонкой кишке Лапаротомия ? АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ Баллонная энтероскопия Видеокапсула Компьютерная томография с контрастированием __________________________________________________ Виртуальная трѐхмерная энтероскопия Магнитно-резонансная энтерография Ангиография Радиоизотопная сцинтиграфия ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДОКЛАДА Обязательное соблюдение критериев качества осмотра при эндоскопических исследованиях Первичном осмотре могут оставаться нераспознанными от 5 - 9% до 25% источников кровотечения. При подозрении на неустановленный источник - повторение традиционных эндоскопических и исследований Третий этап – энтероскопия баллонная или капсульная. Современные эндоскопические методы выявления и остановки кровотечения активно применяются на всѐм протяжении желудочно-кишечного тракта, включая токую кишку! Спасибо за внимание! ГБУЗ МО «Подольская городская клиническая больница №3» Долгова Марина Борисовна Современное настоящее гибкой эндоскопии Электронные технологии ZOOM и NBI в традиционных эндоскопических исследованиях должны стать стандартным методом диагностики ранних форм рака Только одно нажатие кнопки! ZOOM И NBI ТЕХНОЛОГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАННЕГО РАКА Лѐгкость выявления Точность биопсии Эндоскопическая резекция раннего рака Стандарт NBI ZOOM и NBI