ТЕРМИНАЛЬНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
реклама
Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 - MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА ТЕРМИНАЛЬНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ на стадии заместительной терапии почечной функции Национальный клинический протокол Кишинёв Март 2009 1 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 ОГЛАВЛЕНИЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В ПРОТОКОЛЕ 5 Предисловие 6 A. ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ 6 A.1. Диагноз: Хроническая терминальная почечная недостаточность 6 A.2. Код заболевания (МКБ 10): N18 6 A.3. Пользователи протокола 7 A.4. Цели протокола 7 A.5. Время окончания разработки протокола: март 2009 7 A.6. Время следующего пересмотра протокола: март 2011 7 A.7. Список и контактная информация авторов и других лиц, участвовавших в разработке протокола 7 A.8. Определения, использованные в протоколе 8 A.9. Эпидемиологические данные 8 B. ОБЩАЯ ЧАСТЬ 9 B.1. Уровень первичной и специализированной медицинской помощи (поликлиника и стационар) 9 B.2. Уровень скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе 10 B.3. Диализные центры (районные, муниципальные, республиканские) 11 C.1. АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН C.1.1. Алгоритм начального ведения пациентов с терминальной ХПН 14 14 C.1.2. Алгоритм ведения пациентов с терминальной ХПН, леченных гемодиализом и другими методами ЗПФ с сосудистым доступом 15 C.1.3. Алгоритм ведения пациентов с терминальной ХПН, леченных перитонеальным диализом 16 C.1.4. Алгоритм ведения при анемии у пациентов с терминальной ХПН 17 C.1.5. Алгоритм лечение почечной остеодистрофии терминальной ХПН с 18 у диализных пациентов C.1.6. Алгоритм ведения перитонита у пациентов с терминальной ХПН, леченной с помощью перитонеального диализа 19 C.2. ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ, ТЕХНИК И ПРОЦЕДУР 20 C.2.1. Клиническая классификация 20 C.2.2. Факторы и группы риска 21 C.2.3. Профилактика терминальной ХПН 24 C.2.4. Скрининг терминальной ХПН в группах риска 27 C.2.5. Ведение пациента 27 2 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.1. Анамнез 27 C.2.5.2. Клиническое обследование 28 C.2.5.3. Параклинические исследования 31 C.2.5.4. Положительный диагноз 33 C.2.5.5. Дифференциальный диагноз 33 C.2.5.6. Критерии госпитализации и перевода 34 C.2.5.7. Лечение 35 C.2.5.7.1. Немедикаментозное лечение 35 C.2.5.7.2. Лечение критических состояний 38 C.2.5.7.3. Лечение анемии у пациентов 39 C.2.5.7.4. Антибактериальная терапия при диализной ХПН 43 C.2.5.7.5. Назначение анальгетиков при диализной ХПН 45 C.2.5.7.6. Антигипертензивное лечение при диализной ХПН 46 C.2.5.7.7. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у диализных пациентов 48 C.2.5.7.8. Лечение расстройств фосфор-кальциевого остеодистрофии при диализной ХПН обмена и почечной 49 C.2.5.7.9. Лечение дислипидемии при диализной ХПН 52 C.2.5.7.10. Лечение поражений желудочно-кишечного тракта при диализной ХПН 53 C.2.5.7.11. Лечение поражений нервной системы при диализной ХПН 54 C.2.5.7.12. Лечение гемостатиками при диализной ХПН 57 C.2.5.7.13. Лечение некоторых дерматологических проблем при диализной ХПН 57 C.2.5.7.14. Методы замещения почечной функции при терминальной ХПН 58 C.2.5.7.15. Лечение терминальной ХПН при помощи гемодиализа 60 C.2.5.7.16. Лечение во время диализной сессии 69 C.2.5.7.17. Лечение терминальной ХПН методами замещения почечной функции, основаными на конвекции 73 C.2.5.7.18. Лечение терминальной ХПН перитонеальным диализом 75 C.2.5.7.19. Подбор лекарственной дозы при терминальной ХПН 87 C.2.5.8. Критерии выписки и перевода 92 C.2.5.9. Наблюдение пациентов с терминальной ХПН, леченной диализом 92 C.2.5.10. Течение терминальной хронической почечной недостаточности 92 C.2.6. Терапевтические стратегии в особых случаях 93 2.6.1. Особенности заместительной терапии функции почек у детей с терминальной хронической почечной недостаточностью 93 2.6.2. Особенности заместительной терапии у пациентов с сахарным диабетом и терминальной хронической почечной недостаточностью 98 C.2.7. Осложнения 102 3 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 D. ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ И МАТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДЦИЙ ПРОТОКОЛА 104 D.1. Учреждения первичной медицинской помощи 104 D.2. Срочная медицинская помощь на догоспитальном этапе 104 D.3. Стационары: специализированные или общего профиля, районные, муниципальные, республиканские (без доступа к диализу) 105 D.4. Диализные центры, включая Центр Диализа и Транспланта-ции почки (Республиканская Клиническая Больница) 105 E. ОЦЕНКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА СОГЛАСНО ЗАЯВЛЕННЫМ ЦЕЛЯМ ИССЛЕДОВАНИЯ 108 ПРИЛОЖЕНИЯ 109 Приложение 1. Гид пациента: вопросы и ответы 109 Прило 2. Гид пациента: заместительная терапия при ХПН 110 Приложение 3. Форма для получения согласия пациента 110 Приложение 4. Лист наблюдения больного – форма регистрации последовательности действий, выполненных на основании Протокола 112 Приложение 4. Операционный зал и хирургический инструментарий 113 Приложение 6. Аппаратура и помещения, необходимые для функционирования Диализного Центра (специфические элементы по сравнению с другими отделениями) 114 Приложение 7. Расходные материалы, необходимые для проведения сеанса гемодиализа 115 Приложение 8. Расходные материалы, необходимые для выполнения перитонеального диализа, и требования к месту жительства пациента 116 Приложение 9. Диализные фильтры, применяемые у детей 117 Приложение 10. Примеры диализных фильтров, применяемых у взрослых 118 Приложение 11. Максимально допустимый уровень основных загрязнителей воды для диализа 118 Приложение 12. Примерный состав стандартного раствора для гемодиализа 119 Приложение 13. Примерный состав стандартного раствора для перитонеального диализа 119 ЛИТЕРАТУРА 120 4 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В ПРОТОКОЛЕ АВФ АГ Аг АД АЛТ ANCA АСТ Ат БАБ БКК БРА II ВГВ ВГC ВГD VLDL ГГТП ГД ГДФ ГМФ ДВС ESA ЗПФ ЗСН ИАПФ ИБС КТ КФ ЛДГ LDL МНО МРТ НКП НПВС ОАК ОАМ ОИМ ОИТ ОПН ОЦК ПТГ РКБ РМ РЦП СД СО СОЭ ССВО FDA ФК NYHA Артериовенозная фистула Артериальная гипертензия Антиген Артериальное давление Аланинаминотрансфераза Антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов Аспартатаминотрансфераза Антитело β-адреноблокаторы Блокаторы кальциевых каналов Блокаторы рецепторов ангиотензина II Хронический вирусный гепатит B Хронический вирусный гепатит C Хронический вирусный гепатит D Липопротеины очень низкой плотности (very low density lipoproteins) γ-глутамилтранспептидаза Гемодиализ Гемодиафильтрация Гемофильтрация Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание Стимуляторы синтеза эритропоэтина (erythropoietin stimulating agents) Замещение почечной функции Застойная сердечная недостаточность Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Ишемическая болезнь сердца Компьютерная томография Клубочковая фильтрация Лактатдегидрогеназа Липопротеины низкой плотности (low density lipoproteins) Международное нормализованное отношение (international normalized ratio) Магнитно-резонансная томография Национальный клинический протокол Нестероидные противовоспалительные средства Общий анализ мочи Общий анализ крови Острый инфаркт миокарда Отделение интенсивной терапии Острая почечная недостаточность Объём циркулирующей крови Паратгормон Республиканская Клиническая Больница Республика Молдова Реакция цепной полимеризации (polymerase chain reaction) Сахарный диабет Стандартное отклонение Скорость оседания эритроцитов Синдром системного воспалительного ответа Организация по регистрации лекарств и пищевых продуктов Функциональный класс NYHA (New York Heart Association) 5 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 ФИО HDL ХБП ХПН ЦИК ЦОГ-2 ЧСС ЩФ Фамилия,имя, отчество Липопротеины высокой плотности (high density lipoproteins) Хроническая болезнь почек Хроническая почечная недостаточность Циркулирующие иммунные комплексы Циклооксигеназа-2 Частота сердечных сокращений Щелочная фосфатаза Предисловие Этот протокол был разработан рабочей группой Министерства здравоохранения Республики Молдова (МЗ РМ), составленной из представителей кафедры Урологии и Хирургической Нефрологии Государственного Университета Медицины и Фармации “Николае Тестемицану” и Центра Диализа и Трансплантации РКБ (Кишинёв, Республика Молдова). Национальный клинический протокол был разработан в соответствии с современными международными гидами по ведению пациентов с терминальной ХПН и послужит базой для разработки протоколов медицинских учреждений. По рекомендации МЗ РМ для контроля выполнения протоколов медицинских учреждений могут быть использованы дополнительные формы отчётности, невключенные в национальный протокол. A. ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ A.1. Диагноз: Хроническая терминальная почечная недостаточность Согласно современным общепринятым классификациям термин „хроническая терминальная почечная недостаточность” (терминальная ХПН) эквивалентен термину хроническая болезнь почек (ХБП) V стадии. В диагнозе в обязательном порядке указывается причина ХБП (пр. гломерулонефрит, пиелонефрит, СД с диабетической нефропатией, аутосомально-доминантный поликистоз почек, синдром Альпорта и др.) с формулировкой этиологического диагноза согласно имеющимся протоколам или международным рекомендациям (в случае отсутствия соответствующих Национальных протоколов), после перечисления осложнений основной патологии отмечается диагноз ХБП V ст. (ISN, 2005, эквивалентна с KDOQI, 2002) и перечисляются все осложнения терминальной ХПН, а в дальнейшем уточняется характер замещения функции почек (гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация), возможно с уточнением доступа и осложнений характерных для метода замещения почечной функции. После полного диагноза почечной патологии перечисляются сопутствующие заболевания и их осложнения согласно общим правилам [27,46,47,57,79]. Примеры клинического диагноза: 1. Вторичный хронический пиелонефрит, ремиссия. Двухсторонний нефролитиаз. Почечная АГ II ст., высокий риск. ХБП V ст. (ISN, 2005). Смешанная анемия (ренопривная и железодефицитная) III ст. Смешанная энцефалопатия (гипертензивная и уремическая) II ст. Почечная остеодистрофия. Лечение гемодиализом с 05.07.2003. Хронический бескаменный холецистит, ремиссия. 2. Хронический гломерулонефрит, нефротический и гипертензивный синдром. Неуточнённый морфологический вариант. ХБП V ст. (ISN, 2005). Смешанная кардиомиопатия (гипертензивная и уремическая). ЗСН I ФК NYHA. Ренопривная анемия II ст. Синдром Пиквика. Лечение перитонеальным диализом с 08.06.2004. Хронический вирусный гепатит B, минимальная активность. 3. Эссенциальная артериальная гипертензия, III ст. Очень высокий риск. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК. ЗСН II ФК NYHA. Двухсторонний нефросклероз. ХБП V ст. (ISN, 2005). Ренопривная анемия I ст. Смешанная энцефалопатия III ст. (Геморрагический инсульт в бассейне средней мозговой артерии справа, 02.06.2003. Лёгкий остаточный гемипарез слева). Почечная остеодистрофия. Лечение гемодиализом с 05.08.1994. A.2. Код заболевания (МКБ 10): N18 6 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 A.3. Пользователи протокола Офисы семейных врачей (семейные врачи и медицинские сёстры); Бригады скорой медицинской помощи; Отделения терапии, хирургии, интенсивной терапии (ОИТ), специализированные отделения районных, муниципальных, республиканских больниц (врачи и медсёстры); Центры диализа и трансплантата почки (врачи и медицинские сёстры). A.4. Цели протокола Оценка потребностей в применении методов замещения почечной функции при лечении терминальной хронической почечной недостаточности; Унификация принципов ведения пациентов с хронической терминальной почечной недостаточностью на всех уровнях оказания медицинской помощи; Снижение частоты развития осложнений терминальной ХПН; Снижение смертности от терминальной ХПН и её осложнений. A.5. Время окончания разработки протокола: март 2009 A.6. Время следующего пересмотра протокола: март 2011 A.7. Список и контактная информация участвовавших в разработке протокола Фамилия и имя Адриан Тэнасе, доктор наук, профессор Петру Чепойда, кандидат медицинских наук Лариса Евдокимова Наталия Корня Галина Тулатос Елена Максименко, магистр ОЗ авторов и других лиц, Исполняемая функция Заведующий кафедрой Урологии и Хирургической Нефрологии ГУМФ „Николае Тестемицану”; главный специалист по Урологии, Гемодиализу и Трансплантату почки МЗ РМ Врач-нефролог, Центр Диализа и трансплантации почки, Республиканская Клиническая Больница Врач-нефролог, Центр Диализа и трансплантации почки, РКБ Врач-нефролог, Центр Диализа и трансплантации почки, РКБ Старшая медсестра, Центр Диализа и трансплантации почки, РКБ Местный эксперт по ОЗ, Предварительная программа „Фонда Вызовы тысячелетия” для Лучшего Управления Протокол был обсуждён, апробирован и подписан Название учреждения/ организации Кафедра Урологии и Оперативной нефрологии ГУМФ „Николай Тестемицану” Общество Урологов РМ Подпись ответственного лица Научно-методический профильный семинар „Хирургия” Ассоциация семейных врачей РМ Агентство Медикаментов Консилиум экспертов МЗ РМ Национальный Совет Аттестации и Аккредитации в Здравоохранении Национальная Страховая Медицинская Компания 7 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 A.8. Определения, использованные в протоколе Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется как поражение почек, длящееся более 3-ёх месяцев и проявляющаяся через органическое и функциональное поражение почек, с или без сопутствующим снижением функции почек, и проявляющиеся соответственной клинической симптоматикой, изменениями в моче, крови или при инструментальном обследовании. Другой независимый критерий ХБП представляет собой персистирующее снижение клубочковой фильтрации (КФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела в течение более чем 3ёх месяцев. Хроническая почечная недостаточность (ХБП) определяет комплекс клинических и параклинических проявлений, наступивших вследствие безвозвратной потери нефронов, и представляет собой конечную стадию всех хронических диффузных заболеваний почек. Диагноз ХПН устанавливается пациентам с КФ < 60 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела. Хроническая терминальная почечная недостаточность представляет собой финальную стадию ХПН, когда без терапии, замещающую функцию почек выживание пациента невозможно. У данной группы пациентов КФ < 15 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела. Если КФ < 5 мл/мин/1,73 м2 поверхности тела, тогда состояние пациента быстро ухудшается независимо от применяемых независимых методов лечения. Данный показатель представляет собой абсо-лютное показание к началу диализа. Замещение функции почек представляет собой приме-нение специальных методик искусственной (пр. гемодиализа, гемофильтрации и гемодиализа, перитонеального диализа, которые не влияют на причину ХПН) или естественной очистки крови (изолированный или комбинированный трансплантат почки, которые влияют на основную причину ХПН). Терминальная ХПН, которая лечится различными методами искусственного замещения функции почек называется диализной ХПН и сейчас считается эквивалентной ХБП (KDOQI, 2002, или ISN, 2005) V стадии (диализная) [27,46,47,75]. A.9. Эпидемиологические данные Хроническая почечная недостаточность представляет собой важную медицинскую и социально-экономическую проблему. В 2006 году во всём мире было 2 миллиона пациентов, которым проводили ЗПФ ввиду терминальной ХПН. Необходимость переосмысления и оптимизации ведения пациентов с терминальной ХПН объясняется ежегодным нарастанием на 10-20% количества пациентов с терминальной ХПН, которые нуждаются в пожизненном дорогостоящем лечении. Одновременно, на 3-5% ежегодно возрастает цена лечения ЗПФ. В настоящее время возможности предотвращения прогрессии ХБП ограничены, особенно в поздних стадиях, а цена лечения таких больных значительно выше, чем пациентов в начальных стадиях ХБП. Реальное количество пациентов с терминальной ХПН может быть в 3-6 больше регистрируемых ввиду низкой обращаемости особенно необеспеченных слоёв населения. Таким образом, в странах третьего мира эпидемиологическая ситуация может быть ещё более тяжёлой. Во всём мире на данный момент насчитывается до 400-500 миллионов пациентов с ХБП [3,16,46,47,75]. В РМ на начало 2009 года есть 366 пациентов, находящихся на лечении ЗПФ в 7 диализных центрах, обеспеченных 72 диализными аппаратами. В 2008 году было проведено почти 40,000 диализных сессий. Большинство пациентов находятся на лечении гемодиализом: в настоящий момент только 2 пациента находятся на перитонеальном диализе. На протяжении 2008 ЗПФ начали 104 новых пациента. Средний возраст пациентов 44,6±13,5 года, средняя длительность лечения диализом – 4,72±3,57 года. В этиологии терминальной ХПН преобладают хронические гломерулонефрит (≈50%) и пиелонефрит (≈20%), а также врождённые и наследственные нефропатии (в общем ≈ 20%). Выгоды соблюдения клинического протокола. Соблюдение Национального клинического протокола улучшит ведение пациентов с терминальной ХПН, оптимизируя распределение человеческих и материальных ресурсов и в тоже время обеспечивая оказания высококачественной медицинской помощи пациентам. Практическое применение рекомендаций, изложенных в данном Национальном протоколе обеспечит качество жизни пациентов с терминальной ХПН, находящихся на этапе ЗПФ сходное с индустриально-развитыми странами. 8 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 B. ОБЩАЯ ЧАСТЬ B.1. Уровень первичной и специализированной медицинской помощи (поликлиника и стационар) Описание (методы) I 1. Первичная профилактика C.2.1.-C.2.3. 2. Скрининг C.2.4. 3. Диагностика Мотивация (цели) II Снижение риска развития терминальной ХПН Снижение общего количества случаев терминальной ХПН Своевременная диагностика терминальной ХПН Определение наличия ХБП и степени её тяжести C.2.5.1.-2.5.4. 4. Лечение C.2.5.7. Предотвращение смертельных осложнений Предотвращение ухудшения состояния пациента из-за сопутствующих заболеваний Улучшение состояния пациента 5. Направление пациента в больницу C.2.5.6. Предотвращение развития и адекватное лечение осложнений терминальной ХПН, замещение почечной функции и лечение сопутствующих заболеваний 6. Наблюдение Предотвращение осложнений, вызванных C.1.1., сопутствующими заболеваниями. Обеспечение C.2.5.9. и C.2.5.10. своевременной консультации специалистов или госпитализации пациентов при необходимости 7. Реабилитация Предотвращение прогрессии сопутствующих C.2.5.9.-C.2.5.10. заболеваний и их осложнений Действия (способы осуществления) III Определение пациентов в группах риска (Кассета 4, Таблица 4); Применение методик первичной профилактики (Кассета 11, Таблица 5), более развёрнуто представленных в Национальном клиническом протоколе „Почечная недостаточность”. Определение уровня креатинина и мочевины крови у пациентов из групп риска с симптомами ХПН (Кассеты 18 и 19). Анамнез (Кассета 20); Клиническое исследование (Кассеты 21-26, Таблица 6); Параклинические исследования (Таблица 7); Креатинин и клубочковая фильтрация; Консультация нефролога/ врача диализного центра в случае подозрения на терминальную ХПН (в срочном порядке). Оказание срочной медицинской помощи при потенциально летальных осложнениях, вызванных терминальной ХПН на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи (при необходимости) (Таблицы 4,13-16, Кассеты 28-31). Лечение других патологий согласно соответствующим Национальным протоколам. Оценка наличия критериев госпитализации в случае развития или обострения заболеваний, которые не являются непосредственно вызванными терминальной ХПН (Таблицы 9-12) для госпитализации вне диализных центров, которая осуществляется согласно соответствующим Национальным протоколам. Наблюдение осуществляется согласно соответствующим Национальным протоколам в зависимости от заболевания, Кассеты 129-131, Алгоритм C.1.1. Реабилитация осуществляется по соответствующим Национальным протоколам в зависимости от заболевания, Кассеты 129-131. 9 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 В случае заболевания другой патологией или обострения сопутствующих заболеваний пациент с терминальной ХПН на этапе ЗПФ лечиться согласно рекомендациям соответствующих Национальных клинических протоколов, будучи дополнительно обследован по поводу степени уремии и необходимости применения методов замещения почечной функции. Таким образом госпитализация подобных пациентов осуществляется в диализные центры или соответствующие хирургические/ терапевтические отделения медицинских учреждений, которые обладают доступом к выполнению ЗПФ. Главную роль в ведении пациентов с терминальной ХПН на этапе ЗПФ в данном контексте играют врачи диализных центров, что является значительным отличием от ведения пациентов с другой хронической патологией, где семейный врач и врач-специалист поликлинической сети представляет собой центральную фигуру в ведении пациента. B.2. Уровень скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе (обычные бригады скорой медицинской помощи) Описание (методы) I 1. Диагностика C.2.5.1. и C.2.5.2. 2. Лечение C.2.5.7. 3. Транспортировка пациента в стационар C. 2.5.6 Мотивация (цели) II Определение наличия уремии и её потенциально летальных осложнений; Диагностика острых осложнений терминальной ХПН. Предотвращение смертельных осложнений; Улучшение состояния пациента. Действия (способы осуществления) III Анамнез (Кассета 20); Клиническое обследование (Кассеты 21-26, Таблица 6); Диагностика острых осложнений терминальной ХПН на этапе ЗПФ, критических состояний (Таблицы 24-26). Оказание срочной медицинской помощи при потенциально леталь-ных осложнениях, вызванных терминальной ХПН на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи (при необхо-димости) (Таблицы 4,1316, Кассеты 28-31). Лечение других пато-логий согласно соответствующим Национальным протоколам. Транспортировка пациента в медицинское Оценка возможностей транспортировки пациента. учреждение с центром диализа, в случае возникновения острых осложнений/ критических состояний, вызванных терминальной ХПН; Транспортировка в терапевтические/ хирургические отделения медицинских учреждений с доступом к процедурам ЗПФ исключая случаи критических состояний, когда пациент транспортируется в ближайшее ОИТ. 10 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 B.3. Диализные центры (районные, муниципальные, республиканские) Описание (методы) I 1. Первичная профилактика C.2.1.-C.2.3. 2. Вторичная профилактика C.2.3. 3. Скрининг C.2.4. 4. Госпитализация C.2.5.6. Мотивация (цели) Действия (способы осуществления) II III Снижение риска развития терминальной Рекомендация комплекса профилактических мероприятий ХПН и снижение общего числа случаев пациентам из групп риска (при консультации) (Кассета 4, терминальной ХПН. Таблица 4); Применение методик первичной профилактики (Кассета 11, Таблица 5), более развёрнуто представленных в Национальном клиническом протоколе „Почечная недостаточность”. Снижение частоты развития и тяжести Предотвращение действия и контроль над факторами риска осложнений терминальной ХПН; развития и прогрессии ХБП (Таблицы 4 и 5, Кассета 4); Снижение частоты развития и тяжести Выполнение рекомендованного комплекса мер вторичной осложнений методов ЗПФ, применяемых профилактики (Кассеты 5-10, 12); при лечении терминальной ХПН; Особенности профилактики осложнений терминальной ХПН и лечения различными методами ЗПФ (Кассеты 13-17). Своевременная диагностика терминальной Определение уровня креатинина и мочевины крови у пациентов ХПН. из групп риска с симптомами ХПН (Кассеты 18 и 19). Уточнение диагноза, осуществление диффе- Осуществляется согласно критериям плановой (Таблица 9) и ренциального диагноза. Выполнение мер срочной госпитализации (Таблица 10); вторичной и третичной профилактики. Оценка критериев перевода в ОИТ (Таблица 12). Оптимизация лечения и его осуществление в достаточном объёме. 11 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 5. Диагностика C.2.5.1.-C.2.5.5. Установление окончательного диагноза. Дифференцирование терминальной ХПН и тяжёлой ОПН. Диагностика осложнений терминальной ХПН. Диагностирование осложнений, специфических применяемым методам ЗПФ. I II Анамнез (Кассета 20); Клиническое обследование (Кассеты 21-26, Таблица 6); Обязательные и рекомендуемые параклинические исследования (Таблица 7); Положительный диагноз (Кассета 27); Дифференциальный диагноз (Таблица 8); Диагностика острых и хронических осложнений терминальной ХПН и методов ЗПФ (Таблицы 6, 24-26, Кассеты 24-26); Оценка необходимости срочного применения методов ЗПФ (Таблица 11); Консультация других специалистов (при необходимости). III 12 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 6. Лечение C2.5.7., C.2.6.1., C.1.4.-C.1.6. 7. Наблюдение C.1.1., C.1.2., C.1.3. C.2.5.9. и C.2.5.10. 8. Выписка или перевод C.2.5.8. Улучшение состояния пациента; Предотвращение развития или облегчение течения хронических осложнений, вызванных терминальной ХПН или применяемым методом ЗПФ; Предотвращение развития и ликвидация последствий острых осложнений, вызванных терминальной ХПН или применяемым методом ЗПФ. Продолжение лечения критических состояний (при необходимости) (Таблица 16); Проведение срочной диализной сессии (Таблица 11); Немедикаментозное лечение (Таблицы 13-15, Кассеты 28-31); Патогенетическое лечение: антианемическое (Кассеты 32-38, Таблица 17), антигипертензивное (Кассеты 43-45, Таблица 18, Рисунок 1), кардиомиопатии, уремического перикардита и ИБС (Кассеты 46-48), дислипидемии (Кассеты 55-56), желудочнокишечной патологии (Кассеты 57-58), патологии нервной системы (Кассеты 59-64), почечной остеодистрофии (Кассеты 49-54), антибактериальной терапии (Кассеты 39-40), анальгетической терапии (Кассеты 41-42), Алгоритмы C.1.4.C.1.6.; Лекарственные препараты назначаются исходя из соответствующих принципов (Кассеты 126-128, Таблица 23); Лечение во время диализной сессии (Кассеты 89-98); Выбор метода ЗПФ (Кассеты 67-69, Таблица 19, Алгоритм C.1.1.) и его исполнение: гемодиализ (Кассеты 70-88, Алгоритм C.1.2.), конвекционные методики ЗПФ (Кассеты 99-102), перитонеальный диализ (Кассеты 103-125, Таблицы 20-22, Алгоритм C.1.3.); Особенности проведения ЗПФ у детей (Кассеты 132-142) и больных диабетом (Кассеты 143-152). Обеспечение максимальной эффективности Оценка пациентов с терминальной ХПН согласно комплексу лечения; предустановленных критериев (Кассеты 129-131). Предотвращение осложнений и утяжеления течения терминальной ХПН. Возвращение пациента на рабочее место; Оценка критериев выписки и перевода (Кассета 129, Таблица Обеспечение условий. 12). 13 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.1. АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН C.1.1. Алгоритм начального ведения пациентов с терминальной ХПН Анамнез: ХБП IV ст. (Кассеты 18-19) Причины развития и факторы риска прогрессии ХБП (Кассета 4, Таблица 4) Жалобы (Кассета 20) Информирование пациента о методах замещения почечной функции Выбор метода ЗПФ: доступность, относительные преимущества/ недостатки, наличие противопоказаний (Кассеты 67-69, Таблица 19) Нет Терминальная ХПН Продолжение консервативного лечения (преддиализная ХБП V) (смотри Национальный (КФ < 15 мл/мин /1.73 клинический протокол ХПН), м2), повторная оценка выполнение профилактическаждые 1-3 месяца ких мероприятий Да (Кассеты 11-12, Таблица 5) Физикальное обследование: Симптоматика уремии (Кассеты 21-23) Отказ пациента от лечения методами ЗПФ Продолжение консервативного лечения (смотри Национальный протокол ХПН) Подготовка пациента к избраному методу ЗПФ (пр. обеспечение сосудистого, Отсутствуют перитонеального доступа и др.) Оценка наличия показаний к ЗПФ (изначально и не реже чем 1 раз в месяц в дальнейшем) Присутствуют Начало земестительной терапии почечной функции Лечение гемодиализом и другими методами замещения почечной функции с сосудистым доступом Алгоритм C.1.2. Лечение перитонеальным диализом Алгоритм C.1.3. Изолированный или комбинированный трансплантат почки Национальный клинический протокол „Трансплантат почки” 14 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.1.2. Алгоритм ведения пациентов с терминальной ХПН, леченных гемодиализом и другими методами ЗПФ с сосудистым доступом Лечение гемодиализом или с помощью других методов ЗПФ, основывающихся на сосудистом доступе Начальное лечение, длительностью 2-3 часа и ис частотою 3-4 раза в неделю (при необходимости, при более тяжёлых проявлениях уремии, и более часто) Режим и диета (Кассеты 28-31) (Таблицы 13-15) Поддерживающая терапия (Кассеты 32-64) (Таблицы 17-18) Оценка возможностей диализного центра и пациента с точки зрения подбора режима диализа (частота, длительность, время, вариант гемодиализа) с целью обеспечения наилучшей переносимости процедуры ЗПФ и наибольшей приверженности пациента методу лечения наряду с его максимальной социальной адаптацией Клиническое, инструментальное, лабораторное наблюдение (Кассеты 21-26, Таблицы 6-7) Лечение во время диализной сессии (Кассеты 89-98) Особенные ситуации: дети, СД (Кассеты 132-153) Периодическая оценка адекватности диализа, своевременная диагностика острых и хронических осложнений ХПН и процедуры ЗПФ, сопутствующих заболеваний (Кассета 2-3,21-26, Таблицы 2-3,24-26) Нет Развитие острых осложнений, Критических состояний, ухудшение течения сопутстыующих заболеваний (Таблицы 12,16, 24, 26) Необходимость и возможность изменения метода ЗПФ (Кассеты 67-69, Таблица 19) Да Показания к плановой госпитализации (Таблица 9) Госпитализация в диализный центр или в стационар с доступом к диализу, дигностика и лечение в стационаре (Кассеты 21-26, Таблицы 6-7) Изменение метода ЗПФ (перитонеальный диализ, трансплантат почки) (Кассеты 67-69, 71, 99-102, 106-107, Таблица 19) 15 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.1.3. Алгоритм ведения пациентов с терминальной ХПН, леченных перитонеальным диализом Лечение перитонеальным диализом Начальное лечение, с более короткими диализными сессиями (2-4 часа) и уменьшенным объёмом диализата (1/2 – ¾ рекомендованного) в течение 2-ух недель Режим и диета (Кассеты 28-31) (Таблицы 13-15) Поддерживающее лечение (Кассеты 32-64, 115-124) (Таблицы 17-18) Оценка возможностей диализного центра и пациента с точки зрения подбора режима диализа (частота, длительность, время, ПАПД или вариант АПД) с целью обеспечения наилучшей переносимости процедуры ЗПФ и наибольшей приверженности пациента методу лечения наряду с его максимальной социальной адаптацией Клиническое, инструментальное, лабораторное наблюдение (Кассеты 21-26, Таблицы 6-7) Лечение во время диализной сессии (Кассеты 89-98) Особенные ситуации: дети, СД (Кассеты 132-153) Периодическая оценка адекватности диализа, своевременная диагностика острых и хронических осложнений ХПН и процедуры ЗПФ, сопутствующих заболеваний (Кассета 2-3,21-26, Таблицы 2-3,24-26) Нет Развитие острых осложнений, Критических состояний, ухудшение течения сопутстыующих заболеваний (Таблицы 12,16, 24, 26) Необходимость и возможность изменения метода ЗПФ (Кассеты 67-69, Таблица 19) Да Показания к плановой госпитализации (Таблица 9) Госпитализация в диализный центр или в стационар с доступом к диализу, дигностика и лечение в стационаре (Кассеты 21-26, Таблицы 6-7) Изменения метода ЗПФ (основанные на сосудистом доступе, трансплантат почки) (Кассеты 67-69, 71, 99-102, 106-107, Таблица 19) 16 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.1.4. Алгоритм ведения при анемии у пациентов с терминальной ХПН Регулярный контроль уровня гемоглобина (не реже чем 1 раз в месяц) Пациент с гемоглобином > 110 г/л Ферритин < 200 мкг/л; Насыщение трансферрина < 20% и/или гипохромные эритроциты > 6% Пациент с гемоглобином < 110 г/л Если гемоглобин < 50 - 70 г/л Оценка уровня феритина, насыщения трансферина и процента гипохромных эритроцитов Переливание крови (1-3) Ферритин > 200 мкг/мл; Ферритин > 200 мкг/л; Насыщение трансферри- Насыщение трансферрина < 20% и/или гипохром- на > 20% и/или гипохромные эритроциты > 6% ные эритроциты < 6% Абсолютный дефицит железа Относительный дефицит железа Другие причины анемии Препараты железа в.в. Препараты железа в.в. или внутрь Гемолитическая анемия – предупреждение причины, стероидное лечение; Компенсация недостатка Фолиевой кислоты и Цианокобаламина Через 1 месяц производится определение концентрации гемоглобина, ферритина, насыщения трансферрина, % гипохромных эритроцитов, наличия других причин анемии Да Гемоглобин > 110 г/л Нет Лечение с помощью ESA: Эпоэтин-α/β: сначала 2-3 раза/неделю, потом 1 раз в неделю; Дарбепоэтин: сначала 1 раз в неделю, потом 1 раз в 2-4 недели Пегилированный эритропоэтин: сначала 1 раз в 1-2 недели, потом – 1 раз в 2-6 недель Лечение других причин анемии (Кассеты 8, 35-37) Ежемесячное определение концентрации гемоглобина, ферритина, насыщения трансферрина, % гипохромных эритроцитов (Таблица 17), других причин анемии (Кассета 8) в течение 4 месяцев. Если через 4 месяца целевые значения (Таблица 17) не достигнуты, то тогда диагностируется рефрактерная к лечению анемия (Кассета 38). 17 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.1.5. Алгоритм лечение почечной остеодистрофии у диализных пациентов с терминальной ХПН 6 Поддерживающее лечение препаратами витамина Д и препаратами кальция (Кассета 54) 5 Вторичный гиперпаратиреоз, устойчивый к консервативному лечению; третичный гиперпаратиреоз, другие осложнения: хирургическое лечение (Кассета 54) 4 Комбинированное лечение препаратами 1-ой и 2-ой групп: максимальные терапевтические дозы (Кассеты 50-53) Регулярное определение параметров фосфоркальциевого метаболизма (Ca2+ (общий и ионизированный), HPO42-, щелочная фосфатаза не реже 1 раза в месяц, ПТГ – не реже 1 раза в 3 месяца, рентгеновское исследование – не реже 1 раза в год) (Таблица 7) Сравнение с целевыми значениями (Кассета 49) 3 Комбинированное лечение препаратами 1ой и 2-ой группы: начальные терапевтические дозы (Кассеты 50-53) 1 1-ая группа Пациенты с терминальной диализной ХПН 2-ая группа Пациенты с повышенным сердечно-сосудистым риском, метастатическими кальцинатами ФосфорСевеламер, связывающие лантаниды средства (Кассета 51) (кальциевые/ алюминиевые) (Кассета 51) Препараты Кальцимимевитамина Д тики (Кассета 52) (Кассета 51) Назначаются минимальные терапевтические дозы; 2-ой режим назначается пациентам, чётко выполняющим назначения врача (Кассеты 50-53) 2 Повышение доз назначенных препаратов до максимальных терапевтических (Кассеты 50-53) Примечание: В случае достижения целевых значений параметров фосфорно-кальциевого метаболизма (Кассета 49) рекомендуется продолжение того лечения, с помощью которого они были достигнуты 18 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.1.6. Алгоритм ведения перитонита у пациентов с терминальной ХПН, леченной с помощью перитонеального диализа Симптоиы перитонита, исслежование перитонеальной жидкости (Таблица 21) Остаточный диурез > 100 мл Начало эмпирического антибактериального и другого комплексного лечения (Кассеты 39-40) Цефалоспорины I-ого поколения При необходимости добавляются фторхинолоны При подозрении на MRSA – вместо цефалоспоринов – Ванкомицин Энтерококк: Амоксициллин (в.в. и в.перит.) + Ванкомицин 0,5 г/день в.в. Если флора резистентна к Ванкомицито он назначается в.в. 1 г/день. Длительность лечения: 14 дней Цефалоспорины I-ого поколения При необходимости добавляются фторхинолоны Вместо цефалоспоринов – аминогликозиды II-III пок. или Клиндамицин При подозрении на MRSA – вместо цефалоспоринов – Ванкомицин În caz de suspecţie la MRSA – în loc de Клинико-параклиническая оценка через 1-2 дня Грам-положительная микрофлора Остаточный диурез ≤ 100 мл Другая грамГрам-отрицаположительная тельная флора: флора: диурез > 100 мл Цефалоспорины. I Цефтазидим Нет эффекта 2-3 ≤ 3 г/день; дня или подозре- диурез ≤ 100 мл ние на MRSA + Гентамицин 1,2 Ванкомицин 0,5мг/кг/день или 1,0/день в.в.. + РиАмикацин 10 фампицин 0,6/день мг/кг/день в.в. Длительность Длительность лечения: лечения: 14 дней 14-21 дней Грам-отрицательная микрофлора Ps. aeruginosa: Цефтазидим ≤ 3 г/день, диурез > 100 мл + Ципрофлоксацин 0,4 /день/в.в. диурез ≤ 100 мл + Амикацина 10 мг/кг/день Длительность лечения: 21 дня Бактериальные ассоциации: Цефтазидим ≤ 3 г/день или Цефотаксим ≤ 6 г/день + Метронидазол 0,5 в.в. x 3 раза/день Длительность лечения: 21 дня КОМПЛЕКСНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Клинико-параклиническая оценка пациента каждые 2-3 дня Положительная динамика, положительная культура Положительная динами- Отсутсвие положителька, отрицат. культура ной динамики 4-5 дней Антибактериальное лечение исходя из чувствительности бактерий Продолжение назначенного лечения ещё 7-14 дней Удаление катетера, возможно хирургическое вмешательство Примечание: MRSA – стафилококки, резистентные к Метициллину (Оксациллину) 19 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2. ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ, ТЕХНИК И ПРОЦЕДУР C.2.1. Клиническая классификация Таблица 1. Классификация ХБП (K/DOQI, 2002, ISN, 2005) [47,75,79] Стадия 1. 2. 3. 4. 5. Описание Клубочковая фильВедение трация, мл/мин/1.73 м2 Повышенный риск ≥ 90 (наличие Скрининг. Профилактика факторов риска) факторов риска ХБП Поражение почек с нор≥ 90 Диагностика и лечение патоломальной или повышенгии, замедление прогрессии ХБП, ной КФ снижение риска Поражение почек с нес60-89 Динамическая оценка прогрессии колько сниженной КФ ХБП Поражение почек с 30-59 Оценка тяжести и лечение умеренно сниженной КФ осложнений Поражение почек с зна15-29 Подготовка к трансплантату чительно сниженной КФ почки Почечная < 15 (или проведение Заместительная терапия почечнедостаточность ЗПФ) ной функции (в случае уремии) Кассета 1. Важные формулы, используемые в Национальном протоколе „Терминальная хроническая почечная недостаточность на этапе ЗПФ” [27,57] Среднее АД рассчитывается по формуле: среднее АД = пульсовое АД/3 + диастолическое АД, где пульсовое АД = систолическое АД – диастолическое АД. ПТ(BSA – body surface area) – площадь поверхности тела. Рассчитывается по формуле Мостелле: ПТ (м2) = (M (кг) x H (cм)/3600) ½, где M – масса тела и H – рост в cм или по Дюбуа: ПТ (м2) = 0,007184 x M0,425 (кг) x H0,725 (cм); ИМТ (BMI – body mass index) – индекс массы тела. ИМТ (кг/м2) = M (кг)/ (H (м))2, где M – масса тела и H – рост; Формула Кокрофта-Го применяется для расчета клиренса креатинина: клиренс креатинина = [(140 – возраст (годы) x масса (кг)/ (72 x сывороточный креатинин (мг/дл))], для женщин применяется коэффициент 0,85. Формула Кокрофта-Го применима только для пациентов в возрасте > 18 лет и с массой ± 30% идеальной. Таблица 2. Классификация артериального давления и АГ (ВОЗ, 1999) [47,57] Категория Систолическое АД, mm Hg Диастолическое АД, mm Hg Оптимальное АД < 120 < 80 Нормальное АД < 130 < 85 Нормальное повышенное АД 130-139 85-89 АГ I ст. (лёгкая) 140-159 90-99 АГ II ст. (средней тяжести) 160-179 100-109 АГ III ст. (тяжёлая) ≥ 180 ≥ 110 Примечание: Как для эссенциальной АГ, так и для вторичных АГ применяется одна и та же классификация. В случае обнаружения значений АД, которые соответствуют различным категориям, то для определения тяжести АГ используется более тяжёлая категория; У пациентов с систолическим АД ≥ 140 mm Hg в случае диастолического АД < 90 mm Hg диагностируется изолированная систолическая гипертензия. 20 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 2. Классификация анемии [47,57,63] Нормальный уровень гемоглобина: > 115-120 г/л у женщин (независимо от возраста) и у мужчин в возрасте ≥ 70 лет; > 135 г/л у мужчин в возрасте < 70 лет. Анемия I ст.: Гемоглобин 90-120 г/л; Анемия II ст.: Гемоглобин 70-90 г/л; Анемия III ст.: Гемоглобин < 70 г/л. Примечание: Иногда анемия III ст. определяется при гемоглобине 50-70 г/л, а значения гемоглобина < 50 г/л классифицируется как анемия IV ст. Практическое значение подобной классификации состоит в том, что гемоглобин < 50 г/л представляет собой абсолютное показание для переливания крови/ эритроцитарной массы. Кассета 3. Классификация почечной остеодистрофии [25,36,64,100] Формы почечной остеодистрофии: Остеомаляция: дефицит витамина Д со снижением костного метаболизма и дефектной минерализацией; Фиброзирующий остеит (osteitis fibrosa): гиперпаратиреоз с повышением активности остеобластов и остеокластов; Смешанная почечная остеодистрофия: комбинация гиповитаминоза Д и остеодистрофии. Осложнения почечной остеодистрофии: Мышечно-скелетные: патологические переломы, микропереломы, осалгии, миалгии; Внекостные: утяжеление анемии, кальцинаты в сердце и сосудах, метастатические кальцинаты в мягких тканях (кальцифилаксия – кальцифицирующая уремическая артериолопатия, ведущая к развитию местных некрозов, сопровождающаяся сильными болями), зуд, синдром „красного глаза”. Последние два проявления связаны в основном с гиперфосфатемией. Таблица 3. Классификация риска смертности вследствие инфекции [17,28,32] Параметр/Риск ССВО Низкий риск Отсутствие ССВО Инфекционный процесс Лёгкий Средний риск ССВО + инфекционный процесс (= сепсис) Средний Высокий риск Тяжёлый сепсис, септический шок, полиорганная недостаточность Тяжёлый C.2.2. Факторы и группы риска 21 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 4. Основные группы риска развития ХПН [79,87] Сахарный диабет; Артериальная гипертензия; Хронические и быстропрогрессирующие гломерулонефриты; Тубуло-интерстициальные нефриты (включая хронические пиелонефриты); Врождённые аномалии мочевой системы; Наследственные нефропатии (пр. синдром Альпорта, поликистоз почек). Более редкие патологии, также ведущие к ХПН: Опухоли почек; Нефролитиаз; Травма почек; Артериальные и венозные тромбозы, эмболии почечных артерий. Таблица 4. Факторы риска прогрессии ХБП [46,79] Почечные факторы риска Сердечные факторы риска Общие факторы риска Сахарный диабет Ожирение Возраст АГ Гиперлипидемия Небелые пациенты Длительное назначение Диета с повышенным Курение НПВС количеством белка Примечание: Среди этих факторов, обнаруженных после статистической обработки US Renal Data registry, СД, АГ и дислипидемия показали себя наиболее важными. Кассета 5. „Неконвенциональные” факторы сердечнососудистого риска при диализной ХПН [8,25,75]. Хроническая почечная недостаточность per se; Нарушения фосфор-кальциевого метаболизма (гиперфосфатемия, ПТГ); Анемия; Окислительный стресс (↑ уровень кислородных радикалов, гипергомоцистинемия); Состояние хронического воспаления (рост концентрации фибриногена, C-реактивного белка и других α-глобулинов (белки острой фазы воспаления), TNF-α, IL-6, снижение концентрации альбумина и трансферрина); Поражение эндотелия (снижение синтеза NO); Повышение активности симпатической нервной системы. Кассета 6. Факторы риска смертности при диализной ХПН [8,9,36,52,59,75]. Основные причины смертности: Сердечнососудистые осложнения (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда, инсульты); Генерализованные инфекции (сепсис вызванный различными бактериями, в том числе и условно-патогенными); Опухоли (пр. аденокарцинома почки, рак толстого кишечника). Независимые факторы риска повышенной смертельности: Неадекватный гемодиализ (значения Kt/V < 1,2-1,3, значения соотношения снижения мочевины < 65-70%); Связанные с нарушениями кальций-фосфорного метаболизма (гиперпаратиреоз, гиперфосфатемия); Связанные с нарушением поступления энергетических и пластических веществ (нарушения питания, уровень альбумина плазмы); Состояние хронического воспаления (белки острой фазы воспаления). 22 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 7. Факторы риска нарушений питания при диализной ХПН [78,52,66,79] 10% из диализируемых пациентов имеют кахексию, ещё около одной трети – нарушения питания лёгкой или средней степени. Риск развития нарушений питания резко нарастает при фильтрации < 10 мл/мин. Снижение энергетической ценности пищи/ потребления белка из-за анорексии, развившейся вследствие уремии, сопутствующих заболеваний, депрессии, лечения; Осложнения терминальной ХПН или проявления других заболеваний, которые ведут к гиперкатаболизму (пр. ацидоз); Повышенные потребности в калорийности пищи/ количестве белков (дети, беременные, в период выздоровления от сопутствующих заболеваний); Процедура гемодиализа и перитонеального диализа per se вследствие потери белков и аминокислот, а также активизации процессов катаболизма (пр. в случае применения купрофановых мембран). Кассета 8. Анемия при диализной ХПН: способствующие факторы и факторы риска [43,58,61,87]. Неадекватная диета (анорексия, тошнота и рвота вследствие уремии; ограничение потребления мяса для уменьшения потребления фосфатов); Сниженная абсорбция железа (из-за уремической интоксикации, питьё чая вместе с едой, лечение фосфат- и алюминий-связывающими препаратами, назначение ингибиторов протонной помпы); Повышенные потери крови (стрессовая язва, особенно при длительном назначении НПВС, набор крови для анализов, потери крови во время гемодиализа); Сниженный синтез эритропоэтина (осложнение, присущее ХПН, с небольшим количеством исключений (пр. поликистоз почек), неправильное назначение ESA); Нарушения эритропоэза при достаточном уровне эритропоэза и адекватном поступлении железа (воспаление, инфекция, неадекватный диализ, повышенная концентрация алюминия в крови, гиперпаратиреоз, назначение ИАПФ, иммунодепрессантов, дефицит Витамина B12/ Фолиевой кислоты); Редкие факторы развития анемии у диализных больных: гиперспленизм из-за большого количества трансфузий, появление антител к эритропоэтину и развитие чистой эритроидной аплазии (может развиться и спонтанно, но чаще – в ответ на назначение ESA подкожно в течение > 4 недель (чаще эпоэтина-α, по-видимому, из-за стабилизатора полисорбата-80, применявшегося до 2003 года). Кассета 9. Почечная остеодистрофия при диализной ХПН: способствующие факторы и факторы риска [43,64,79]. Основные факторы риска: Снижение гидроксилирования в печени и особенно в почках значительно снижает биологическую активность витамина Д; Повышение синтеза паратгормона; Увеличение кальций-фосфорного произведения; Способствующие факторы: Диета, богатая фосфатами; Повышенный уровень алюминия в диализном растворе (специальные фильтры помогают решить данную проблему); 23 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 10. Факторы риска дисфункции артериовенозной фистулы [26,29,75,87,93]. Объективное выявления факторов повышенного риска тромбоза АВ фистулы может быть осуществлено с помощью: Ангиографии (в настоящий момент практически не применяется); УЗИ + допплерография сосудов: ток крови в АВФ < 600 мл/мин или его снижение на уровне АВФ > 15% в нескольких последовательных измерениях. Факторы риска дисфункции АВФ включают: Артериальная гипотензия (TA ≤ 90/60 mm Hg), внутри- и внедиализные эпизоды; Физическая нагрузка, выполненная оперированной рукой; Компрессия оперированной руки; Слишком сильная дегидратация (пр. избыточное выведение жидкости во время диализа); Неправильная пункция АВ фистулы, особенно неспециалистами; Местное кровотечение с формированием ограниченной гематомы или диффузным пропитыванием кровью окружающих тканей; Вторичные локальные инфекционные осложнения; Относительно повышенные значения гемоглобина (> 120 г/л). C.2.3. Профилактика терминальной ХПН Кассета 11. Первичная профилактика терминальной ХПН [8,34,80] Определение пациентов из групп риска (Кассета 4, Таблица 4) и своевременная диагностика патологии почек; Информирование пациента о повышенном риске развития ХПН и стимулирование обращения к медикам нефрологам для повышения эффективности профилактических процедур: раннее этиотропное (если существует) и патогенетическое лечение почечных заболеваний; Предупреждение действия изменяемых факторов риска ХБП (Таблица 4); Применение стратегий нефропротекции (Таблица 5); У пациентов с уже развившейся ХПН важно предупреждение сопутствующих инфекций, переохлаждения, соблюдение диеты и адекватного потребления жидкости, избегание излишней физической и эмоциональной нагрузки. Таблица 5. Стратегии нефропротекции при ХБП [87,100] Методы Немедикаментозные Медикаментозные Содержание Низкосолевая диета; Отказ от курения; Нормализация веса; Компенсация нарушений углеводного обмена; Диетическая коррекция гиперурикемии; Ограничение применение/ исключение нефротоксических лекарств. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; Блокаторы рецепторов ангиотензина II; Блокаторы каналов кальция (недигидропиридиновые); Статины. 24 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 12. Вторичная профилактика терминальной ХПН: общие принципы [8,80,87] Начало или продолжение этиотропного/ патогенетического лечения, немедикаментозного, медикаментозного, хирургического, предотвращение развития или предупреждение обострений осложнений терминальной ХПН, осложнений различных методов ЗПФ и сопутствующих заболеваний; Адекватная компенсация почечных функций (антианемическое, антигипертензивное лечение, нарушений фосфор-кальциевого метаболизма) начиная с додиализной ХПН; Индивидуальный подбор методов ЗПФ и начало их применения у пациентов с компенсированной ХПН. Кассета 13. Профилактика хронических осложнений, характерных для гемодиализа [8,59] Синтетические биосовместимые мембраны, особенно стерилизованные на пару, а также диализный раствор дополнительно очищенный от бактерий и токсинов, предотвращают активацию комплимента и развития лейкопении со вторичным иммунодефицитом, снижая таким образом риск инфекционных осложнений, гиперкатаболизм мышечных белков, нарушений питания, прогрессирование атеросклероза и уменьшая смертность; Постоянное или периодическое применение высокопотокового диализа и гемофильтрации/ гемодиафильтрации снижает накопление средних молекул, пр. предотвращает развитие или уменьшает проявления β2-m-амилоидоза; Добавления глюкозы в диализный раствор снижает риск развития нарушений питания у кахектичных пациентов и диабетиков; Применение низкомолекулярных гепаринов снижает риск развития вторичной дислипидемии и тромбоцитопении. Кассета 14. Профилактика осложнений со стороны АВ фистулы [27,57,75] Рекомендуется формировать артериовенозную (АВ) фистулу за 3-6 месяцев до начала регулярного лечения диализом; До формирования фистулы рекомендуется ограничение венепункций, катетеризаций и других манипуляций над рукой, предназначенной для формирования АВ фистулы; После формирования фистулы её пункцию, а также пункцию других сосудов на этой руке рекомендуется выполнять только в диализных центрах; Пункция фистулы выполняется специально обученным персоналом; Противопоказана компрессия руки с АВ фистулой; Ограничивается физическая нагрузка на оперированную руку; Пациенты не должны спать на оперированной стороне, не должны носить тяжести или допускать компрессию оперированной руки. Соблюдение мер асептики и антисептики очень важно для предупреждения инфекционных осложнений. 25 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 15. Профилактика синдрома неадекватного диализа [8,40,43,52] Комплексное обследование пациента (не реже чем 1 раз в месяц) с оценкой критериев адекватности диализа (Кассеты 25, 87,88 и 113); Соблюдение правил стандартных диализных режимов с их адаптацией к индивидуальным особенностям (длительность и частота диализных сессий, применяемый диализный фильтр, площадь диализной мембраны, исключение или минимизация отрицательного эффекта рециркуляции); Особое внимание в группах повышенного риска: Дети; Пожилые пациенты; Беременные; Пациенты с тяжёлой сопутствующей соматической патологией, часто – с нарушениями питания; Диабетики; Пациенты, страдающие ожирением (особенно с ИМТ > 27,5). Кассета 16. Общие меры по предупреждению инфекционных осложнений при перитонеальном диализе [8,9,59,67,71] Специальная антисептическая обработка рабочего стола, рук, коннекторов адаптера и магистралей; Дезинфекция подразумевает мытьё рабочих поверхностей мылом и дезинфектантом, которые затем удаляются с помощью достаточного объёма жидкости, а потом обрабатываются отбеливателем в течение 10 минут и высушиваются; В помещении, предназначенном для смены диализного раствора, должна регулярно проводится уборка: все поверхности должны обрабатываться мокрыми салфетками, пол и мебель должны очищаться пылесосом ежедневно за час до смены раствора. В данное помещение не должны допускаться домашние животные. Во время смены раствора закрываются все окна и двери, останавливается кондиционер; Руки моются вплоть до локтей. Кольца снимаются. Ранки и ссадины на руках заклеиваются пластырем. Ногти коротко обрезаются и некрасятся. Во время мытья рук особенно внимательно обрабатываются межпальцевые пространства, задняя поверхность руки и предплечье. После мытья руки вытираются одноразовыми салфетками. Дополнительно руки обрабатываются растворами, содержащими спирт. Кассета 17. Вторичная профилактика при перитонеальном диализе [8,9,59,67,71] Предотвращение обструкции катетера для перитонеального диализа: в диализный раствор добавляется нефракционированный гепарин 1000 ЕД/л. Рекомендуется в группах повышенного риска (пр. Катетерная инфекция, перитонит); Предотвращение развития болевого синдрома: боль в области плечей может быть предотвращена с помощью выполнения диализа изначально с небольшим объёмом диализата и последующего постепенного повышения объёма диализной жидкости; Предотвращение образования грыж: Исключение/ ограничение деятельности, которая приводит к повышению внутрибрюшного давления (кашель, запоры, физическая нагрузка в виде подъёма по лестнице, поднимания тяжестей, длительная ходьба); Хирургическая коррекция раннее существовавших грыж до начала лечения перитонеальным диализом; Соблюдение режима перитонеального диализа; Исключение введения слишком большого количества диализной жидкости; Профилактика запоров в комплексном лечении перитонеальным диализом. 26 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.4. Скрининг терминальной ХПН в группах риска Кассета 18. Группы риска для осуществления скрининга терминальной ХПН [75,80] Аренальное состояние представляет собой срочное показание к проведению ЗПФ; Пациенты с выраженной ХБП (IV-V стадии), независимо от этиологии; Пациенты с нефропатиями с высоким риском развития терминальной ХПН: Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (пр. синдром Гудпасчера, при системной красной волчанке, системных васкулитах и др.); Диабетическая нефропатия, стадия III-IV по Могензену; ОПН, III ст. по AKIN (2005) или классы F, L, E по RIFLE (2003); Состояние после нефрэктомии (пр. уролитиаз, травма почки и др.) с сопутствующей ХПН оставшейся почки; Врождённая патология (пр. аплазия почки, гипоплазия почки, обструкция с афункциональным гидронефрозом) с сопутствующей ХПН противоположной почки; Пациенты со несколькими (≥ 3) факторами прогрессии ХБП (Таблица 4), особенно со сниженной приверженностью к рекомендованным профилактическим мероприятиям. Кассета 19. Скрининг в группах риска: принципы проведения [75,80] Основной целью скрининга является определение уровня креатинина плазмы крови с последующим расчетом КФ (однозначно точнее определяемой в пробе Реберга); Дополнительно определяется наличие симптомов уремии (Кассеты 20-21); У пациентов с ХБП III ст. рекомендуется определение уровня креатинина не реже, чем 1 раз в 6 месяцев; У пациентов с ХБП IV ст. рекомендуется определение креатинина один раз в 3 месяца; У пациентов с быстропрогрессирующими нефропатиями или с высоким риском развития терминальной ХПН (Кассета 4) рекомендуется определение уровня креатинина не реже, чем 1 раз в месяц, а то и чаще вплоть до стабилизации состояния. После стабилизации почечной функции исследования проводятся как при ХБП III или IV ст.; У пациентов с ХБП V ст., креатинин определяется ежемесячно, или один раз в 2 недели, с оценкой клубочковой фильтрации по Кокрофту-Го (клубочковая фильтрация ≤ 5 мл/мин представляет собой абсолютное показание). У пациентов с клубочковой фильтрацией 5-15 мл/мин оцениваются клинические проявления (уремическая интоксикация, гиперволемия, биохимические нарушения – Таблица 11) для оценки необходимости начала лечения путём ЗПФ. C.2.5. Ведение пациента C.2.5.1. Анамнез 27 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 20. Анамнез при диализной ХПН [25,27,47,75,100] Жалобы Общее состояние: похудание, нарушения питания; Анемический синдром: Общая слабость, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, повышенная чувствительность к холоду; Сердечнососудистая патология: затылочная боль, кардиалгии, связанные с ростом АД, сердечная астма, стенокардитические боли при физической нагрузке (ИБС), давящие прекардиальные боли, усиливающиеся при смене позиции (перикардит); Состояние ОЦК: Внутрисосудистая гиповолемия: жажда, ксеростомия, олигурия, повышенная потеря жидкости в анамнезе (полиурия, диарея, повышенное потоотделение); Внутрисосудистая гиперволемия: периферические отёки, увеличение веса, ортопноэ, сердечная астма; Дыхательная система: одышка, кашель с небольшим объёмом мокроты; ЖКТ: гипо- или анорексия, дисфагия, тошнота, рвота, диарея, запоры; Костно-мышечная система: осалгии, миалгии, артралгии, обостряющиеся при нагрузке, появление метастатического кальциноза различных тканей и органов; Нервная система: повышенная раздражительность, невозможность концентрации, зуд, парестезии, невралгии, нарушения сознания, когнитивные дефекты; Мочевыделительная система: олигурия (иногда анурия) или полиурия, ноктурия, слабо окрашенная моча; редко – поясничные боли, макрогематурия. После начала ЗПФ диурез прогрессивно снижается, остаточный диурез достигает 100-150 мл/день через 612 месяцев и практически исчезает через 2-3 года лечения гемодиализом, длительнее всего диурез сохраняется при поликистозе почек. Жалобы, специфические для основной патологии и её осложнений. Анамнез Информация о раннее существовавшей почечной патологии, изолированной или при системных заболеваниях; начало и течение болезни, особенно появление АГ, протеинурии и развитие ХПН, наличие факторов риска (Кассета 4, Таблица 4) C.2.5.2. Клиническое обследование Кассета 21. Клиническое обследование при диализной ХПН [25,27,57,100] Проявления болезни с первичным (пр. пиелонефрит, первичные гломерулонефриты, нефролитиаз и др.) или вторичным поражением почек (пр. диабетическая нефропатия при СД, нефропатии при системных заболеваниях пр.); Оценка факторов, которые могут утяжелить течение ХПН (изменения остаточного диуреза, гипо- /гиперволемия, сердечнососудистые осложнения, нарушения питания); Диагностика уремического синдрома (тремор, судороги, нарушения сознания, тошнота, рвота, уремический перикардит и др.). Оценка ОЦК („динамика сухой массы”, симптомы эксикоза, поверхностные отёки и накопление жидкости в полостях, ЧСС, пульс, АД, и др.). Динамическое наблюдение за возможностью развития осложнений диализной ХПН (Таблица 24) и осложнений, характерных для различных методов замещения почечной функции (Таблицы 25 и 26); Оценка достаточности питания пациента (потребление белков, калия, кальция и фосфатов, поваренной соли, жидкости и энергетической ценности пищи, необходи-мость начала, продолжения или прекращения парентерального или энтерального питания); Пересмотр назначенных лекарств (назначение лекарств патогенетического или симптоматического действия, прекращение назначения «излишних» лекарств, подбор дозы или изменения интервалов введения). 28 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 22. Оценка вероятных нарушений питания у диализных пациентов [27,75,78] Изначально проводится каждые 2-4 недели; После стабилизации параметров, оценка проводится каждые 3 месяца; Рекомендуемые оценочные параметры: Измерение антропометрических параметров (масса тела, рост); Вычисление ИМТ (Кассета 1); Уровень альбумина плазмы; Уровень трансферрина плазмы; Расчет потребления белков; Расчет энергетической ценности потребляемой пищи; Параметры нормализуется относительно сухой массы пациентов. Кассета 23. Оценка «сухой массы» диализируемого пациента [57,75,78] «Сухая масса» определяется как минимальная масса пациента/ки в конце диализа, которую он/она способен/на переносить без клинических проявлений гиповолемии, особенно артериальной гипотензии; Таким образом, «сухая масса» ниже физиологической массы индивида, позволяя последнему переносить большую нагрузку жидкости в междиализный период; Техники, применяемые для объективного определения «сухой массы» после диализной сессии: Лабораторные исследования: концентрация в плазме натрийуретического пептида или циклического гуанозинмонофосфата; Эхографическое измерение диаметра верхней полой вены; Анализ биоимпеданса. Техники, применяемые для объективного определения «сухой массы» во время диализной сессии: Измерение гематокрита (оптический метод, биоимпеданс); Общая концентрация белков (с помощью ультразвука). Таблица 6. Проявления диализных осложнений, связанных с процедурой гемодиализа [43,57] Осложнение Нарушения работы термостата ↑ или ↓ температуры диализного раствора Клинические и лабораторные проявления ↓ Температура диализного раствора сопровождается симпатической активацией и ознобом. ↑ Температура диализного раствора ведёт к вазодилатации/ артериальной гипотензии и может вызвать массивный гемолиз. Гипо- или гипертермия сообщаются пациентов задолго до развития этих осложнений. Синдром «жёсткой воды» (Ca2+ > 2 ммоль/л, особенно > 3 Недостаточное смягчение воды для ммоль/л в диализном растворе) включает тошноту, рвоту, артериальную гипертензию, прогрессирующую летаргию диализа Повышенный уровень свободного хлора/ хлорамина вызывает Неэффективность фильтра из развитие метгемоглобинемии и гемолиза активированного угля Нарушения функции Повышенный уровень алюминия в диализате, с развитием фильтров обратного адинамической остеодистрофии, микроцитарной анемии и хронической энцефалопатии с вторичной деменцией осмоса Загрязнение металлами Свинец, медь, алюминий вызывают характерную картину системы распределения интоксикации, обычно у большинства пациентов диализного центра воды для диализа 29 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 24. Синдром дизэквилибра [27,57] Синдром дизэквилибра развивается из-за слишком быстрого выведения осмотически активных веществ во время диализа, с быстрым снижением их концентрации в крови по сравнению с головным мозгом, что приводит к отёку последнего; Наиболее часто в развитие синдрома вовлечена мочевина. В большинстве случаев синдром дизэквилибра развивается у пациентов недавно начавших лечение гемодиализом. Этот синдром редок при гемофильтрации и очень редок при перитонеальном диализе; Факторы риска: мочевина > 35 ммоль/л до диализа, заболевания центральной нервной системы в анамнезе; Клиническая картина включает: тошноту, рвоту, расстройства сознания или возбуждение, головную боль, тремор, бред, конвульсии и кому (в тяжёлых случаях). Развивается артериальная гипертензия, тахикардия и тахипноэ. Кассета 25. Синдром неадекватного диализа [27,40,75] Синдром неадекватного диализа развивается при недостаточно эффективном замещении почечной функции. Накопление уремических токсинов приводит к снижению аппетита и белковому гиперкатаболизму, вызывающих кахексию. Снижение потребления белков приводит к снижению уровня креатинина и мочевины, которые, при неправильной интерпретации, ведут к неадекватным изменениям режима диализа; Основные причины синдрома недостаточного диализа: Недостаточная продолжительность или частота диализных сессий; Недостаточный кровоток по фистуле во время диализа; Недостаточная поверхность диализной мембраны; Рециркуляция на уровне сосудистого доступа. Значения основных параметров характерных для синдрома неадекватного диализа: Альбумин < 35 г/л; Нормализованная скорость катаболизма белков (нСКБ) ≤ 0,8 г/кг/день Kt/V < 1,0. Кассета 26. Качество жизни пациентов при диализной ХПН [27,48,57] Оценка качества жизни включает: Состояние здоровья: клинические проявления, результаты лабораторных и инструментальных исследований, их изменения в динамике, смерть пациента (в клинических исследованиях); Уровень адаптации пациента: толерантность к физическим и психическим нагрузкам, социальная адаптация; Общее состояние: соотношение энергия/ усталость, наличие и тяжесть болевого симптома, самооценка состояния здоровья общего удовлетворения от жизни. Данные о состоянии пациента получают путём его прямого опроса. При оценке качества жизни применяются различные диагностические инструменты, но официально рекомендованными являются следующие: Dartmouth COOP Charts, Duke Health Profile/ Duke Severity of Illness (DUKE/DUSOI), Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36) Kidney Disease Quality of Life (KDQOL). Качество жизни пациентов определяется в начале и регулярно в динамике с помощью одного и того же диагностического инструмента. Промежуток между повторными обследованиями (месяцы) = КФ/10, или при любом ухудшении состояния; В случае ухудшения качества жизни рекомендуются диетические, терапевтические и психотерапевтические вмешательства, социальная адаптация с целью предотвращения дальнейшего ухудшения. 30 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.3. Параклинические исследования Таблица 7. Инструментальные и лабораторные исследования при диализной ХПН [11,18,25,27,30,31,57,72,75,82,97-99,100] Лабораторные и Проявления при терминальной ХПН Уровень оказаинструменния медицинтальные ской помощи исследования РДЦ ЦДТП ВНИМАНИЕ ! Пациент с диализной ХПН нуждается в определении K+, креатинина и мочевины дополнительно к другим исследованиям, необходимым по соответствующим НКП при госпитализации вне диализных центров. Исследования мочи выполняются в начале, в дальнейшем - при обострении заболеваний мочевой системы, при достаточно сохранной почечной функции (диурез > 100 мл) Общий анализ мочи Нормальный почечный осадок или микрогематурия/ незначительная лейкоцитурия (ремиссия O O Н,ПН,ЕС,С хрон. пиелонефрита, хрон. гломерулонефрит (малосимптомный)); Гематурия (гломерулонефрит, в т.ч. быстропрогрессирующий, уролитиаз); Зернистые цилиндры (канальцевый некроз, васкулиты, гломерулонефриты, интерстициальный нефрит); Эритроцитарные цилиндры (гломерулонефриты, васкулиты, злокачественная АГ, интерстициальный нефрит). Лейкоцитарные цилиндры (гломерулонефрит (обязательно с гематурией), пиелонефрит, гемобластозы); Кристаллурия уратная (подагра, лизис опухоли), оксалатная (специфическая диета). Амилаза (панкреатит); Кетоновые тела, гликозурия (СД); Миоглобинурия (миолиз); Уробилинурия (желтуха); Нечипоренко Н,ПН Подсчёт эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в моче более точен, чем общий анализ мочи. O O Суточная Выраженная протеинурия ≥ 3 г/день (+ липидурия) (нефрот.синдром); Протеинурия 1-3 г/день O O протеинурия Н,ПН (чаще при гломерулонефритах). Протеинурия < 1 г/день (часто при выраженной ХПН). КФ Н, П, ЕС Выраженность снижения фильтрационной функции почек (суточный диурез не менее 500 мл) O O Общий анализ крови Эозинофилия (аллергические состояния); Лейкоцитоз, особенно при отклонении влево (бактериO O Н, ЕП, ПН, С альная инфекция, некроз); Плазмоциты и токсическая грануляция (интоксикация); Лимфоцитоз, моноцитоз (острые и хронические вирусные инфекции в обострении); Бластные клетки (гемобластоз); Повышенная СОЭ (воспалительный или опухолевый процесс) Основные биохими- Креатинин, мочевина (уремия), натрий, калий, кальций (общий и ионизированный), фосфор, O O ческие исследования магний, хлор (нарушения электролитного обмена, вызванные ХПН), гликемия (сахарный диабет), крови Н, ЕП, ПН, С билирубин и щелочная фосфатаза (желтушный синдром), АЛТ, АСТ (синдром цитолиза), амилаза, липаза (панкреатит), паратгормон ЕС (фосфор-кальциевый метаболизм), железо, трансферрин ЕС, ферритин ЕС (оценка анемии), альбумин. Другие биохим. ис- ЛДГ, ГГТП (поражения печени), липидограмма (включая триглицериды, общий холестерин, Р O след. крови Н,ЕП,ПН холестерин-LDL, -VLDL, -HDL) (дислипидемии), креатинфосфокиназа (включая фракции MM, MB и BB), сердечный тропонин (миолиз, ОИМ), мочевая кислота (выраженный цитолиз, подагра). 31 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 AгHbs, анти-HbS, анти-VHB, анти-VHC, анти-HBc IgG+M, анти-VHD (патология печени), опреO O деление ВИЧ (СПИДа), реакция MRS (сифилис) Rh и группа крови AB0 (переливание компонентов крови); развёрнутая протеинограмма (тяжесть и характер патол. процесса); Р O ЦИК, моноклональный анализ лимфоцитарных популяций, IgG, IgM, IgA, IgE в крови, CH-50, ASL-O, ревматоидный фактор, сиаловые кислоты, С-реактивный белок, LE клетки, анти-ДНК (1-2 цепочная), cANCA, pANCA (уточнение этиол. диагноза, по консультации ревматолога) Протромбин (лучше – МНО) ЕП, фибриноген ЕП, остальные параметры исследуются при необходиР O ПН мости: время коагуляции, фибринолитическая активность, ТТПА, тромбиновое время, маркеры внутрисосудистой коагуляции/фибринолиза: D-димеры, тест на фенантролин (ДВС синдром, контроль назначения антикоагулянтов) Кислотно-щелочное Необходимость компенсации метаболических нарушений. Ацидоз с pH ≤ 7,2 может служить Р O состояние Н,С показанием к срочному сеансу гемодиализа. Оксиг-ция/Лактат С При шоке вне зависимости от этиологии для определения тяжести нарушений тканевой перфузии Р O Основные бакт. Урокультура, гемокультура, посев из других тканей и биол. жидкостей (первичные и вторичные O O Н. ПН исследования инфекции). Обязательно определяется чувствительность к антибиотикам. Другие бакт. иссле- Кал на яйца гельминтов, флотация и реакция цепной полимеризации на BK, кишечный, вагинальный Р O Н, ПН, ГП дования дисбактериоз и другие культуральные исследования (назначение соответствующих специалистов) ЭКГ Н, С, ГП Острый инфаркт миокарда, AV блок, аритмии, электролитные нарушения (гиперкалиемия) O O УЗИ почек и моче- Размеры почек, толщина паренхимы почек, состояние чашечно-лоханочной системы, Р O вых путей, УЗИ бр. дополнительные анатомические структуры (камни, сгустки крови, опухоли, стриктура и др.) полости Н, ПН, ГП, С характеристика органов брюшной полости. Сосуд. допплер, Нарушения кровотока, структурная и функциональная характеристика сердца и других органов Р O ЭхоКГ, другие виды УЗИ Н,С, ГП Рент-графия/флюро- Кардиореспираторные осложнения (пр. перикардит, плеврит, пневмония, эмболия легочной O O Н, С, ГП, ПН гр лёгких артерии и др.) МРТ, КТ Н, ПН При подозрении на наличие объёмного образования различных локализаций, некоторых осложнений, Р O как инсульт и др. Сокращения: РДЦ – Региональный диализный центр, ЦДТП– Центр Диализа и Трансплантации почек, BK – bacillus Koch (микобактерия туберкулёза), ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы, НКП – Национальный Клинический Протокол; Модель мониторинга: Н – начальная оценка, ПН – повтор при необходимости, С – срочно, ЕП – ежемесячный повтор, ЕС – повтор 1 раз в 3 месяца, ГП – повтор 1 раз в год; Характер применения: O – обязательно, Р – рекомендуется Основные иммунологические исследования Н, ГП, ПН Другие иммунологические исследования Н, ПН Коагулограмма Н, ЕП, 32 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.4. Положительный диагноз Кассета 27. Положительный диагноз при диализной ХПН [3,27,46,57,90] Анамнез (Кассета 4); Результаты клинического обследования (Кассеты 21-26); Лабораторные данные (Таблица 7): Основные симптомы: - Клубочковая фильтрация (определённая в пробе Реберга или с помощью формулы Кокрофта-Го на основе клиренса креатинина) ≤ 15 мл/мин; - Повышенный уровень сывороточного креатинина, обычно > 800-1000 мкмоль/л. Другие лабораторные симптомы: - Анемия; - Повышенный уровень мочевины крови > 35-40 ммоль/л; - Дизэлектролитемии: гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипермагнезиемия; - Гиперурикемия; - Дислипидемии. Данные инструментальных исследований (Таблица 7): УЗИ: почки уменьшены (нефросклероз) с паренхимой повышенной эхогенности, сниженной толщины, со стёртым кортико-медулярным переходом; Динамическая сцинтиграфия почек и изотопная ренография: афункциональные кривые, почки не накапливают радиофармпрепарат, отмечается его внепочечное накопление; Эхокардиография: гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка, повышение сист. давления, фиброз/кальциноз с клапанной недостаточностью; Допплерография сосудов: симптомы выраженного атеросклероза, которые не соответствуют возрасту пациента/ пациентки. C.2.5.5. Дифференциальный диагноз Таблица 8. Дифференциальная диагностика ОПН и терминальной ХПН [27,57,75] Показатель ОПН Терминальная ХПН Наследственная патология Часто отсутствуют СД, наследственные заболевания, анамнез ХБП Начало Резкое Постепенное (месяцы, годы) Экзогенные интоксикации, шок, травмы, акушерская патология, резкие изменения + АД Характерны длительно существующие АГ, + отёки, протеинурия «Грязная бледность», симптом Терри + Нарушение питания + Перикардит + Полинейропатия + Нормальные значения креатинина, мочеви+ ны, КФ в последние 3-6 месяцев Соотношение мочевина/ креатинин ↑ ↓ Быстрое повышение мочевины/креатинина + Анемия + Фракционное выделение натрия ↓ ↑ Почечная остеодистрофия + Размеры почек Нормальны или ↑ ↓ 33 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.6. Критерии госпитализации и перевода Таблица 9. Показания к плановой госпитализации [27,57] Показания к плановой госпитализации Терминальная ХПН, начало хронического Центр Диализа и Трансплантации почки замещения почечной функции (сложные пациенты с сопутствующей патологией) или в региональный центр диализа Диализная терминальная ХПН, хроничес- Госпитализация в региональный диализный кие осложнения в обострении, необходи- центр (если есть возможность) или в терапевмость изменения режима диализа, измене- тическое отделение с доступом к диализу ние метода ЗПФ Динамическая оценка состояния 1-2 госпитализации в региональный центр дипациентов, находящихся на хроническом ализа (если есть возможность) или в терапевзамещении почечной функции тическое отделение с доступом к диализу Подготовка трансплантата почки от Госпитализация в Центр Диализа и живого донора Трансплантации почки (РКБ) Таблица 10. Показания к срочной госпитализации [27,57] Пат. состояние и цель госпитализации Особенности госпитализации Показания к срочной госпитализации Терминальная ХПН, начало хронического Центр Диализа и Трансплантации почки замещения почечной функции (сложные пациенты с сопутствующей патологией) или в региональный центр диализа Диализная терминальная ХПН, Госпитализация в ближайший диализный необходимость выполнения срочного центр, желательно с доступом к ОИТ. диализа (Таблица 11, пр. гиперкалиемия) Срочное выполнение диализной сессии. Диализная терминальная ХПН, острые Госпитализация в ближайшее ОИТ, по осложнения, критические состояния, не возможности – с диализным центром корригируемые гемодиализом (Таблица 12, пр. кома при инсульте) Диализная терминальная ХПН, острые, Госпитализация в региональный диализный некорригируемые диализом осложнения центр (если есть возможность) или в специа(пр. острый инфаркт миокарда без шока лизированное отделение в зависимости от осили ЗСН III-IV ФК NYHA) ложнения, обязательно с доступом к диализу Диализная терминальная ХПН, хроничес- Госпитализация в региональный диализный кие осложнения в обострении, необходи- центр (если есть возможность) или в терапевмость изменения режима диализа, измене- тическое отделение с доступом к диализу ния метода ЗПФ Выполнение трансплантата трупной почки Госпитализация в Центр Диализа и Трансплантации почки (РКБ) Таблица 11. Показания для проведения срочного сеанса диализа [3,27,57,75] Крит. состояние Гиперкалиемия Показания Уровень калия крови > 6,5 ммоль/л или K > 5,5 ммоль/л на фоне ЭКГ-проявлений гиперкалиемии Перегрузка жидкостью Отёк лёгких или АГ, резистентные к консервативной терапии Уремический синдром Нарушения сознания (сонливость, сопор, прекома, кома), судороги, тремор, тошнота и рвота, уремический перикардит Метаболический ацидоз pH < 7,2 Высокий уровень Мочевина > 35 ммоль/л (> 100 мг/дл), креатинин > 890 мкмоль/л (> уремических токсинов 10 мг/дл) 34 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Экзогенные Экзогенные интоксикации диализирующимися токсинами интоксикации Таблица 12. Показания для перевода в ОИТ [3,27,57] Критическое состояние Полиорганная недостаточность или шок Значительная задержка жидкости (отёк лёгких, головного мозга, рефрактерная АГ) Дизэлектролитемии (тяжёлая гиперкалиемия) Экзогенные интоксикации Активное желудочно-кишечное кровотечение Травмы, особенно политравма Нарушения сознания (кома, психоз и др.) Уремический перикардит Показания Наблюдение за жизненными функциями; Необходимость проведения интенсивной терапии; Проведение поддерживающей терапии; Поддержка жизненных функций (пр. искусственное дыхание); Повышение эффективности различных методов дезинтоксикации. C.2.5.7. Лечение C.2.5.7.1. Немедикаментозное лечение Кассета 28. Цели диетотерапии при диализной ХПН [38,43,57] Предотвращение нарушений питания; Снижение накопления уремических токсинов; Предотвращение развития метаболических нарушений, характерных для уремии; Поддержка остаточной функции почек. Таблица 13. Потребление макроэлементов при диализной ХПН [4,15,65,66,78] Макроэлемент Рекомендации Суточное потребление ограничивается < 2 г/день. Фрукты, соки, компоты и Калий др. Препараты, которые содержат калий, в общем случае ограничиваются у пациентов с терминальной ХПН из-за риска гиперкалиемии и остановки сердца. У пациентов на перитонеальном диализе ограничение потребления калия менее строго, чем на гемодиализе. Пациенты, получающие 5-6 диализных сессий в неделю могут нуждаться в применение калиевых добавок. Рекомендуемое потребление не более 3-5 г/день, особенно при АГ / отёках. Натрий Рекомендуемое потребление кальция примерно 1 г/день. Если пациент исКальций пользует фосфор-связывающие препараты кальция, то он обычно не нуждается в дополнительном назначении кальция. Необходимо время от времени определять уровень кальция в крови. Диализные растворы содержат в среднем 3,25-3,50 ммоль/л кальция, таким образом увеличивая уровень кальция в крови пациента во время диализа. При необходимости, при гипокальцемии (нормальные значения 2,0-2,25 ммоль/л) назначаются кальций-содержащие фосфор-связывающие препараты, между приёмами пищи. Рекомендованная доза 0,5-2 г кальция в день. 35 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Потребление фосфора рекомендуется ограничить у всех пациентов с диализной ХПН (< 600-800 мг/день), что предполагает уменьшение потребления мяса, рыбы и молочных продуктов. Но, в этом случае значительно ограничивается потребление белков, что увеличивает риск развития кахексии. Поэтому пациентам рекомендуется достаточное употребление белковой пищи, а для «обезвреживания фосфора» - применять фосфатсвязывающие средства. Потребление белков из расчёта 1-1,2 г/кг/день подразумевает применение фосфат-связывающих средств с кальцием 10001200 мг/день. Во время одной диализной сессии удаляется ≈ 1000 мг фосфатов, в течение одной сессии ПАПД – примерно 300 мг фосфатов. Рекомендуемое потребление не отличается от здоровых людей. В случае Хлор массивной диареи и/или рвоты назначаются хлорсодержащие препараты. Таблица 14. Питание пациентов с терминальной ХПН при ЗПФ[4,15,65,66,78,79] Фосфор Диета Рекомендации Потребление Общий подход: Суточное потребление жидкости = диурез + диализированная жидкости жидкость + внепочечные потери (около 0,5 л/день). На каждые +5oC окружающей среды (≥ 25oC) и на каждые +1oC тела (≥ 37oC) рекомендуется увеличение потребления жидкости на 0,5-1 л/день. У гипертоников и при отёках потребление жидкости снижается на 0,5 - 1 л/день по сравнению с рекомендуемым вплоть до нормализации АД и исчезновения отёков. Изначально, вплоть до определения „сухой массы” пациент должен заполнять специальный дневник, в который записывает объём потреблённой и выделенной жидкости. Ежесуточное взвешивание важно для выяснения баланса потребления жидкости. Обработка Пациентам с терминальной ХПН рекомендуется потребление термически пищевых обработанных, легко перевариваемых продуктов, без или с незначительным продуктов добавлением пряностей. Рекомендуется исключение или по крайней мере ограничение острых, перчённых, кислых, горьких, солённых продуктов, жирных сортов мяса и рыбы (гусь, утка, свинина, ягнятина, козлятина), жаренных и вяленных продуктов, ливера, сала, бобовых, кофе, чая и какао, алкоголя. Энергети- Терминальная ХПН у взрослых: 35 ккал/кг/день. У детей, при нарушения питания, у беременных (во второй половине беременности), находящихся на лечеческая ценность нии диализом 35-45 ккал/кг/день. У пожилых и пациентов с ожирением рекомендуется потребление 30 ккал/кг/день. В случае невозможности обеспечения соответствующей энергетической ценности пищи рекомендуется парентеральное питание (растворы глюкозы, Интралипид, растворы аминокислот (Аминостерил, Инфезол и др.)). Потребление Рекомендуется ≈ 1 – 1,2 г/кг/день. Предпочитаются белки животного происхождения или из сои. У пациентов, находящихся на лечении перитонеальным белков диализом необходимо компенсация. Потребление белков увеличено у детей и беременных (до 1,5 г/кг/день). Рекомендуется парентеральное назначение растворов аминокислот (Аминостерил, Инфезол) и особенно кетоаминокислот (Кетостерил, Аминостерил KE nephro) по 200-400 мл/день у пациентов с нарушениями питания. Потребление 0,7-1,0 г/кг/день, рекомендуется чтобы 1/2 - 2/3 из жиров были растительного происхождения (ненасыщенные жирные кислоты), что важно для предотжиров вращения сердечнососудистых осложнений (риск повышен в 30-50 раз). 36 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Углеводы 4-5 г/кг/день. В случае развития острых осложнений (Таблицы 11,12) рекомендуются легкоперевариваемые углеводы. У пациентов при лечении гемодиализом необходимо компенсировать потери глюкозы во время диализа (30-60 г/на диализную сессию), а в случае лечения перитонеальным диализом следует принимать во внимание всасывание примерно 100-300 г глюкозы в день из брюшной полости (в случае применения гипертонических растворов глюкозы в качестве диализного раствора). Кассета 29. Лечение водорастворимыми витаминами при диализной ХПН [4,15,66,78] Назначение витамина С у диализных пациентов: Аскорбиновая кислота назначается совместно с в.в. введением препаратов железа; С целью лечения 5-10 дней в.в. или внутрь; Рекомендуемые суточные дозы внутрь 1,000 – 3,000 мг. Повышение эффективности назначения витаминов группы В отмечено при парентеральном назначении в конце диализной сессии. При парентеральном назначении используются обычные суточные дозы. Рекомендуется 2-4 курса в год. Кассета 30. Лечение жирорастворимыми витаминами при диализной ХПН [4,15,66,78] Проблема лечения гиповитаминоза Д рассмотрена отдельно (Кассеты 49-54); Витамин F (полиненасыщенные жирные кислоты) должны составить не менее 1/3-1/2 из потребляемых жиров. Проведенные исследования, доказали эффективность ω-полиненасыщенных жирных кислот в профилактике атеросклероза и в качестве антиоксидантов. Раз в 3-6 месяцев рекомендуется курс лечения длительностью 10-20 дней по 12 капс. x 3 раза в день во время еды; Уровень витамина A повышен у пациентов с терминальной ХПН и поэтому его дополнительное назначение не рекомендуется. Необходимо внимательно следить за его присутствием в диетических добавках, потребляемых пациентом. 37 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 31. Назначение микроэлементов при диализной ХПН [4,15,66,78] Вскрытие пациентов с диализной ХПН обнаружили значительные изменения концентрации большинства микроэлементов. Клиническая значимость данных изменений в большинстве случаев остаётся неизвестной; Лечение дефицита железа обсуждается отдельно (Кассеты 32-38, Таблица 17); Очень редко пациенты с диализной ХПН страдают от дефицита меди (пр. рефрактерная к лечению анемия) и нуждаются в дополнительном назначении меди. Повышенный уровень алюминия в недалёком прошлом был значительной проблемой у диализных пациентов. Современные фильтры предотвращают накопление алюминия при диализной ХПН и значительно снижают риск вторичной остеодистрофии. В настоящее время в современных диализных центрах возможно лечение фосфатсвязывающими препаратами; Для пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, характерно повышение уровня магния. Принимая во внимание, что почки являются основным путём выведения магния из организма, дополнительное назначение препаратов магния не рекомендуется, а слабительных, основанных на солях магния – ограничивается; Уровень брома снижен у пациентов с терминальной ХПН, особенно в случае лечения перитонеальным диализом. Клиническая значимость этого состояния неясна. Дополнительное назначение препаратов брома не рекомендуется; Уровень цинка снижен в плазме и повышен в тканях пациентов. Принимая во внимание, что почки являются основным путём выведения цинка, назначение препаратов цинка не рекомендуется пациентам с диализной ХПН, кроме случаев ускоренного выпадения волос у пациентов с доказанной сниженной концентрацией цинка в крови; Повышенный уровень никеля и хрома у пациентов на хроническом диализе связаны с загрязнением диализата. Эти изменения не нуждаются в дополнительном лечении. Таблица 15. Режим при диализной ХПН [27,43,57] Состояние пациента Режим1 постельный ограниченный Амбулаторный/ свободный2 x x x - Критические состояния (Таблицы 12,16) Острые осложнения или обострения хронических осложнений Начало или изменение процедур x замещения почечной функции Стабильный режим ЗПФ x Примечание: 1. Рекомендуется ограничение или исключение стрессов и физических перегрузок. Необходимо исключить командировки, ночные дежурства, продление рабочего дня. 2. Свободный режим возможен только при домашнем перитонеальном диализе. C.2.5.7.2. Лечение критических состояний Таблица 16. Лечение критических состояний [27,43,57] Критическое состояние Рекомендуемое ведение пациента 38 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Рекомендуется срочный диализ. Ограничение потребления калия (< 40 ммоль/л), исключение добавок калия; назначение калийфиксирующих препаратов, глюкозы 40% - 20-60 мл и инсулина 1 МЕ – 4 г глюкозы, бикарбоната натрия 200 мл 2,4%, глюконата кальция 10% 10 мл медленно, ингаляция β-адреномиметиков (пр. 10-20 мг Сальбутамола на ингаляцию или 0,1-1мг в.в.). Контроль – по уровню калия в крови (≤ 6,5 ммоль/л, особенно ≤ 5,5 ммоль/л) и исчезновение симптомов гиперкалиемии на ЭКГ. Рекомендуется срочный диализ. Петлевые диуретики (если остаточОтёк лёгких ный диурез > 500 мл), периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, глюкокортикоиды. Затем – ограничение поваренной соли до1-2 г/день – 2-3 дня, ограничение жидкости (< 1 л/день). Отёк головного Рекомендуется срочный диализ Гипертонические растворы, сульфат магния, стероиды мозга Желудочно-кишеч- Местный холод, голод, антиферментные и антисекреторные препараты, ное кровотечение нормализация ОЦК, хирургическое лечение Гипертензивный Антигипертензивные средства (петлевой диуретик + ИАПФ/БКК/ β-адреноблокатор + центрального действия/ периферический вазодилататор) криз Восстановление ОЦК, вазоконстрикторы, глюкокортикоиды Шок Венозный тромбоз Дезагреганты, прямые и непрямые антикоагулянты, Аспирин, НПВС Тромболитики, прямые антикоагулянты, дезагреганты, оксигенотерапия Эмболия лёгких Примечание: Для дальнейшей конкретизации лечения и уточнения дозировки медикаментов, консультируйте соответствующие Национальные клинические протоколы. Гиперкалиемия C.2.5.7.3. Лечение анемии у пациентов Таблица 17. Целевые значение контрольных параметров при лечении анемии [55,68] Осложнение Гемоглобин (эффективность лечения) EBPG, 2004 NICE, 2006 > 110 г/л в течение 4 месяцев после начала лечения Пациентам с СД и/или сердечнососудистой патологией не рекомендуется достижения гемоглобина > 120 г/л У молодых пациентов гемоглобин может достигнуть до 140 г/л 200-500 мкг/л 100-500 мкг/л (перитонеальный диализ) Ферритин плазмы 200-500 мкг/л (гемодиализ) (абсол. дефицит железа) 30-40% >20% (кроме случаев Насыщение трансферрис ферритином > 800 мкг/л) на (отн. дефицит железа) < 2,5% <6% (кроме случаев % гипохромных с ферритином > 800 мкг/л) эритроцитов Примечание: EBPG – European Best Practice Guidelines (Европейские гиды наилучшей практики); NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence (Национальный институт Здоровья и Клинической Эффективности). Кассета 32. Показания для начала лечения анемии при терминальной ХПН [55,68,96] Терминальная ХПН (на этапе ЗПФ); Значения гемоглобина, характеризующие наступление анемии: < 115 г/л у женщин; < 135 г/л у мужчин в возрасте ≤ 70 лет < 120 г/л у мужчины в возрасте > 70 лет 39 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 33. Лечения анемии при диализной терминальной ХПН [55,68,96] Адекватное лечение ХПН (гемодиализ, гемофильтрация, перитон. диализ); Существующие формы эритропоэтина: Эпоэтин-α (Eprex®, Ortho-Biotech); Эпоэтин-β (Neorecormon®, Roche); Эпоэтин-ω; Дарбепоэтин (Aranesp®, Amgen); Пегилированный эпоэтин-β (Mercera®, Roche). Препараты железа; Компенсация дефицита факторов эритропоэза: Фолиевая кислота, Цианокобаламин; Исключение/ ограничение действия факторов гемолиза: переход на перитонеальный диализ; в случае иммунного гемолиза назначаются глюкокортикоиды; Отмытые эритроциты, эритроцитарная масса, свежая кровь: Риск передачи вирусных инфекций, аллергических реакций, пирогенных реакций, сенсибилизации к аллоантигенам (повышает риск трансплантата в будущем); 200 мл перелитой крови содержит ≈ 100 мг железа. Андрогены (пр. Нандролон, масляной раствор 5% - 1 мл); При необходимости – корректирующие хирургические вмешательства: Лечение непосредственной причины кровотечения (пр. язва желудка или двенадцатипёрстной кишки, резистентной к лечению); Спленэктомия; Паратиреоидэктомия. Кассета 34. Принципы лечения ESA при диализной терминальной ХПН [55,68,96] Лечение ESA рекомендуется при гемоглобине < 110 г/л после исключения или компенсации действия других факторов риска чем дефицит эритропоэтина (Кассета 8); В.в. назначение эритропоэтина позволяет избежать дополнительных инъекций, но, изза более быстрого разрушения в крови, необходимо повышать дозу примерно на 25% по сравнению с подкожным назначением (кроме Дарбепоэтина); Частота назначения: Эпоэтин-α и -β рекомендуется делать по 3 раза в неделю (Дарбепоэтин – 1 раз в неделю), что позволяет подбирать дозу в зависимости от эффективности препарата. После достижения целевых значений, Эпоэтин-α и -β могут быть назначены 1 раз в неделю или в 2 недели (Дарбепоэтин – 1 раз в месяц). Пегилированный эпоэтин-β может назначаться 1 раз в 2-4 недели, рекомендуется при стабильных значениях гемоглобина. Кассета 35. Лечение другими антианемическими препаратами [55,68,96] Препараты с доказанной эффективностью в клинических исследованиях: Витамин B12 назначается при макроцитарной анемии 500-1000 γ (0,5-1 мг) п.к., 10 дней, с повторением один раз в 6 месяцев; Фолиевая кислота, назначается по 5 мг/день, 2 недели, пациентам с прямо (Фолиевая кислота в плазме < 20 мкг/л) или непрямо (клиническая картина) доказанным дефицитом. Назначение кортикостероидов при гемолитической анемии: Преднизолон 0,5 мг/кг – 1 месяц с постепенным снижением дозы по 2,5-5 мг/неделю, с прекращением назначения или назначением поддерживающей дозы (обычно около 5 мг/день); Антианемические препараты с теоретической эффективностью, подтверждённой небольшими открытыми исследованиями: Карнитин: 10% - 5–10 мл растворённый в 200 мл NaCl 0,9%; Аскорбиновая кислота: в.в. 1-3 г per os после в.в. назначения препаратов железа. 40 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 36. Лечения препаратами железа при диализной ХПН: препараты для применения внутрь [55,68,78,96] Большинство диализных пациентов нуждаются в назначении препаратов железа; Сульфат железа, содержит 65 мг железа в таблетке, рекомендуется по 1 таб. x 3 раза/день в течение 3 месяцев, потом по 1 таб./день (профилактика); Фумарат железа, содержит 66 или 100 мг железа в таблетке, рекомендуется по 1 таб. x 2-3 раза/день в течение 3 месяцев, потом по 1 таб./день (профилактика); Комплекс полисахарат-железо, содержит железо по 50 мг/ таблетка или 100 мг/5 мл сиропа, 1 таб. x 4 раза/день или 5 мл x 2 раза/день в течение 3 месяцев, потом по 1 таб./день в качестве профилактики; При назначении внутрь рекомендованная суточная доза составляет 200 мг/день; Абсорбция железа из ЖКТ снижена из-за уремической интоксикации; Возможно взаимодействие с другими лекарствами, которые дополнительно снижают абсорбцию железа из ЖКТ (пр. фосфат-связывающие средства); Довольно часто развиваются побочные реакции ЖКТ (тошнота, рвота, понос, запор). Кассета 37. Лечения препаратами железа при диализной ХПН: препараты для парентерального введения [55,68,78,96] Большинство диализных пациентов нуждаются в парентеральном назначении препаратов железа; Рекомендованные для в.в. введения препараты: комплекс декстраны-железо (в последнее время применяются низкомолекулярные соединения декстрана – КосмоФер, Виталин), комплекс сукроза-железо (Венофер, включает 100 мг, Syner-Med): Для комплексов декстран-железо характерна повышенная частота анафилактических реакций, таким образом препараты, основанные на комплексе сукроза-железо предпочтительны. Также повышается риск инфекционных осложнений; Начальная доза 25 мг, вводится в течение 15 минут. В случае отсутствия побочных реакций назначается по 100-200 мг железа (1-2 ампулы), растворённых в физиологическом растворе, в.в. медленно или в перфузии; Для восстановления депо железа необходимо назначать 2-3-5 ампулы с последующим переходом не поддерживающую дозу (1 ампула в 1-4 недель); Комплексы декстран-железо (пр. КосмоФер) могут назначаться медленно инфузионно (2-4 часа) в общей дозе 20 мг/кг, таким образом исключая необходимость повторных инфузий. 41 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 38. Рефрактерная к лечению анемия у диализных пациентов [55,58,68,78,96] Положительный диагноз рефрактерной анемии: если целевые значения гемоглобина > 110 г/л не достигаются в течение 4 месяцев адекватного лечения, в том числе при назначении максимальных доз Эритропоэтина (> 20,000 ЕД/неделю) или Дарбепоэтина (>100 мкг/неделю); Оценка факторов непосредственно вызывающих и способствующих развитию анемии (Кассета 8): в зависимости от выявленных факторов риска начинается соотвестствующая профилактика или назначается лечение. Наиболее частые причины: дефицит железа, состояние хронического воспаления и низкая приверженность пациента к рекомендуемому лечению; Редко применяемые методики лечения: При анемии, развившейся вследствие гиперспленизма, необходимо избегать переливания крови, изредка необходима спленэктомия; В случае появления антител к эритропоэтину с развитием эритроидной аплазии, рекомендуется пожизненное лечение повторными гемотрансфузиями. 42 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.7.4. Антибактериальная терапия при диализной ХПН Кассета 39. Антибактериальная терапия при диализной ХПН: основные принципы [27,57,73,75] Назначается в стационаре или амбулаторно. Эмпирическая антибиотикотерапия назначается сразу же после диагностирования острой инфекции или обострения / неполной ремиссии хронической: Неполная ремиссия: монотерапия таблетированными формами 5-7 дней; Лёгкое обострение: терапия таблетированными/парентеральными ф-ми 7-10 дней; Обострение средней степени тяжести: монотерапия парентеральными формами или битерапия (парентеральная форма + таблетированная форма) 14 дней; Тяжёлое обострение: битерапия парентеральными формами 7-14 дней с последующим снижением дозы и увеличением длительности между введениями, продолжением антибиотикотерапии ещё 14 дней таблетированными формами. Антибактериальная терапия сепсиса длится не менее 3-4 недель. Начальная антибиотикотерапия осуществляется исходя из данных эпидемиологических исследований о чувствительности агентов МИ в этом регионе; В дальнейшем антибиотикотерапия осуществляется исходя из результатов антибиотикограммы; Если эмпирическое лечение было эффективно, оно может быть продолжено несмотря на результаты антибиотикограммы (существует разница in vitro и in vivo); В некоторых случаях необходимо назначение специальных комбинаций: анаэробы, грамположительные кокки, резистентные к Метициллину, Ps. aeruginosa; Рекомендуется ограничение применения нефротоксических антибиотиков (особенно аминогликозидов, которые назначаются по жизненным показаниям); Комбинированное лечение предусматривает сочетание бактерицидных антибиотиков из разных групп; Эффективность оценивается через 48-72 часов: Исчезновение лихорадки (лёгкие/средние) или to ≤ 37,3oC при тяжёлых формах; Уменьшение местных симптомов воспаления (поясн. боль, симптом Джордано); Исчезновение или значительное улучшение других проявлений местной и общей воспалительной реакции; Улучшение функции почек (редко) / исчезновение или уменьшение проявлений синдрома неадекватного диализа. В фазе ремиссии может быть назначена профилактическая антибиотикотерапия: Длительная (несколько месяцев) в группах повышенного риска, особенно с рецидивирующими мочевыми инфекциями в анамнезе; Пре-/посткоитальная (если рецидивы МИ происходят после полового акта). Длительная фитотерапия может помочь в эрадикации полирезистентных бактерий 43 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 40. Эмпирическое антибакт. лечение при диализной ХПН [20,27,73,75,81] Низкий риск. Местная инфекция. Длительность лечения: 5 дней. Монотерапия таблетированными формами Ципрофлоксацина (500 мг x 2 раза/день) или Норфлоксацин/ Офлоксацин (200-400 мг x 2 раза/день) или Триметоприм/ Сульфаметаксозол (160/800 мг x 2 раза/день) или Цефалексин (250 мг x 3 раза/день) или Ампициллин (500 мг x 3 раза день) или Амоксициллин (500 мг x 3 раза/день). Низкий риск, Местная инфекция без ССВО но с общими изменениями или изменениями в ОАК. Длительность лечения: 7-10 дней. Монотерапия таблетированными формами Ципрофлоксацина (500 мг x 2 раза/день) или Норфлоксацин/ Офлоксацин (200-400 мг x 2 раза/день) или Триметоприм/ Сульфаметаксозол (160/800 мг x 2 раза/день) или Цефалексин (250 мг x 3 раза/день) или Ампициллин (500 мг x 3 раза день) или Амоксициллин (500 мг x 3 раза/день); Битерапия таблетированными формами: те же препараты; Монотерапия парентеральными формами: Ампициллин 1,0 x 3 раза/день или Цефазолин 1,0 x 3 раза/день или Амоксициллин 1,0 x 3 раза/день. Умеренный риск. ССВО+местная инфекция. Длительность лечения: 10 – 14 дней. Парентеральная монотерапия (повышение дозы) или битерапия: Ампициллин (1,0 x 3-4 раза/день) или Цефазолин (1,0 x 4 раза/день) или Амоксициллин (1,0 x 4 раза/день) или Цефтриаксон (1,0 x 2 раза/день) + Ципрофлоксацин (200 мг в 200 мл Хлорида натрия 0,9%) ± таблетированные формы. Высокий риск. «Тяжёлый сепсис». Длительность лечения: ≥ 14 дней. Парентеральная битерапия или тритерапия: Ампициллин 2,0 x 3-4 раза/день или Цефазолин 1,0 x 4 раза/день или Амоксициллин 1,0 x 4 раза/день или Цефтриаксон 1,0 x 2 раза/день или Цефтазидим 1,0 x 2 раза/день + Ципрофлоксацин 200 мг в 200 мл Хлорида натрия 0,9% или Амикацин 0,5-1,0 в.в. капельно. Септический шок, гнойные осложнения. Длительность лечения: ≥ 21-28 дней. Хирургическое лечение (почечный блок/ чётко ограниченный гнойный очаг). Антибактериальное лечение: - Цефтазидим 2,0 x 2 раза/день или Цефтриаксон 2,0 x 2 раза/день + 200 мг или 400 мг растворённые в 200 мл Хлорида Натрия 0,9%; - Имипенем + Циластатин 0,5 + 0,5 – в капельнице x 4 раза/день; - Амоксициллин / Клавуланат 1000 мг / 200 мг x 4 раза/день + Амикацин 0,25 – 10 мл x 3 раза/день; - Цефтазидим 2,0 x 2 раза/день + Амикацин 0,5-1 г в.в. капельно. Особые клинические ситуации: Грам-положительные кокки резистентные к Метициллину (Оксациллину): Ванкомицин, капельницы по 0,5 - 1,0 на 200 мл Хлорида Натрия 0,9% x 2 раза/день; Pseudomonas aeruginosa: Цефипим в.в. до 4 г/день или Имипенем 0,5 x4 раза/день или комбинация Амикацин 0,25x3 раза/день + «защищённые» аминопенициллины (пр. Амоксициллин + Клавуланат, 1000 мг + 200 мг) x 4 раза/день; Анаэробы: добавление Метронидазола 0,5% – 100 мл x 2 раза/день. Обязательно проводится противокандидозное лечение: Кетоконазол 200 мг x 2 раза/день или Флуконазол 100 1 раз в 3 дня. При хронических вирусных инфекциях печени рекомендованная доза интерферона-β – 3 млн. МЕ x 3 раза/неделю в.в. капельно в течение часа после диализной сессии. Пегилированные интерфероны: PEG INF-α-2a (Пегасис) 180 мкг п.к. или PEG INF-α-2b (Пегинтрон) 1,5 мкг/кг п.к. 1 раз в неделю. Добавляется Рибавирин по 200-400 мг/день. Рекомендованная длительность лечения 24-48 недель. В лечении клинически значимых обострений герпетических инфекций применяются те же препараты, что и у пациентов с сохранной функцией почек. Рекомендуются: Ацикловир, Ганцикловир, Валганцикловир. 44 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.7.5. Назначение анальгетиков при диализной ХПН Кассета 41. Назначение анальгетиков при диализной ХПН: общие принципы [27,57,75] Болевой синдром может быть объективно наблюдаем в динамике путём определения его интенсивности пациентом по шкале от 0 до 10. Модель назначения анальгетиков: Парентеральное введение анальгетиков обосновано у септических пациентов, с тяжёлым обострениями, но с условием последующего перехода на таблетированные формы при улучшении состояния пациента; Анальгетики и противоспастические препараты при выраженном болевом синдроме назначаются следующим образом: начальная доза, через 1 час – следующая доза, если и вторая доза не уменьшает болевой синдром, тогда необходимо перейти к более эффективным препаратам, от таблетированных к парентеральным формам. Резистентность: В случае отсутствия эффекта от одного из препаратов необходимо комбинировать анальгетики разных фармакологических групп; Внимание ! Отсутствие эффекта от комбинированного назначения анальгетиков в адекватных дозах через 6 часов означает наличие сопутствующего заболевания, местное гнойное осложнение или почечный блок. Доза: Доза анальгетиков и противоспастических препаратов изменяется исходя из значений КФ для медикаментов, выводящихся через почки. Длительность: Рекомендуется применять препараты с минимальной нефротоксичностью короткими курсами (не более 5-7 дней); Длительное назначение НПВС может быть обосновано у пациентов с симптомами ССВО (синдром системного воспалительного ответа ). Кассета 42. Рекомендованные анальгетики при лечении болевого синдрома у диализных пациентов [27,57] Лёгкий болевой синдром: Нимесулид: пероральная суспензия 100 мг x 3 раза в день; Парацетамол 0,5 x 3-4 раза/день. Болевой синдром средней тяжести: Кеторолак: сначала 30 мг – 1 мл до 3-ёх раз/день, с последующим переходом на таблетки по 10 мг x 2 раза/день; Диклофенак: сначала 75 мг – 3 мл до 3-ёх раз/день, с последующим переходом на таблетки по 50 мг x 3 раза/день; Метамизол Натрия: 50% - 2 мл до 3-4-ёх раз/день. Выраженный болевой синдром: Трамадол: сначала 50 мг – 1 мл до 3-ёх раз/день, потом в по 100 мг x 3 раза/день. Противоспастическое лечение назначается при коликообразных болях: Рекомендованная длительность назначения ≤ 3 дней; Отсутствие противоболевого эффекта через 3 дня лечения подразумевает другой механизм болевого синдрома; Дротаверин 1-2 таб. (0,04) x 3 раза/ день (невыраженный болевой синдром); Отсутствие реакции на однократное пероральное назначение обосновывает переход на парентеральное введение препаратов: Дротаверин 2% - 2 мл x 3-4 раза/день в.м./в.в. или Платифиллин 0,2% - 1 мл п.к. x 3-4 раза/день (средне- или сильно выраженный болевой синдром). 45 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.7.6. Антигипертензивное лечение при диализной ХПН Кассета 43. Общий подход к лечению АГ при диализной ХПН [23,27,57,75] Сердечнососудистые осложнения представляют собой причину nr.1 (> 50%) смертности у пациентов с терминальной ХПН леченной различными методами замещения почечной функции, и в большинстве случаев развиваются вследствие АГ: Инсульт (риск повышен в 6 раз у пациентов с АГ); Острый инфаркт миокарда и ИБС осложнённая застойной сердечной недостаточностью (риск повышен в 3 раза у пациентов с АГ); Периферическая атеросклеротическая артериопатия (риск повышен в 2 раза у пациентов с АГ); Поражение других органов мишеней. Коррекция изменяемых факторов риска: Прекращение курения, достаточная физическая активность (не менее 20-30 минут значительной физической нагрузки 3 раза в неделю), снижение потребления алкоголя, поваренной соли (< 6 г/день ≈ 100 ммоль/день), нормализация веса, строгий контроль за потреблением жидкости. Кассета 44. Основные принципы лечения АГ у диализных пациентов [23,27,57,75] Этиология и патогенез: Гиперволемия, вызванная несоблюдением диеты и режима гидратации или неадекватным диализом, является самой частой причиной рефрактерной АГ при диализе; Несоблюдение режима антигипертензивного лечения представляет собой вторую по частоте причину рефрактерной АГ у диализных больных; Третьей по частоте причиной рефрактерной АГ у диализных больных является неадекватная дозировка и неудачные комбинации антигипертензивных средств; Вторичная артериальная гипертензия представляет собой достаточно редкую причину рефрактерной АГ у диализных больных, особенно пожилых лиц. Выбор антигипертензивного препарата и пути его назначения: Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы каналов кальция и β-адреноблокаторы представляют собой антигипертензивные средства первой линии и имеют доказанный кардиопротекторный эффект; Часто необходима комбинированная терапия (при АГ ≥ II ст.) с комбинацией препаратов из разных фармакологических групп; Во время гипертензивного криза рекомендуются препараты короткого действия, включая формы для парентерального ведения; Для поддерживающей терапии рекомендуются препараты длительного действия, которые увеличивают приверженность пациентов к антигипертензивному лечению; Очень редко бывает необходима бинефрэктомия для исключения гиперсекреции ренина, вызванной гипоперфузией почек в результате нефросклероза. Дозировки: Дозы препаратов подбираются исходя из значений клубочковой фильтрации и их выведения при различных процедурах ЗПФ; У пожилых лиц доза антигипертензивных средств снижается на 25%. С осторожностью назначаются диуретики и блокаторы кальциевых каналов; У беременных часть препаратов имеют тератогенный эффект и противопоказаны; У детей доза антигипертензивных препаратов модифицируется в зависимости от веса и площади поверхности тела. Рекомендованные целевые значения АД у пациентов с патологией почек, осложнённой АГ и протеинурией: TA сист ≤ 135 mm Hg, TA диаст ≤ 85 mm Hg. Наилучшая кардио- и нефропротекция осуществляется при оптимальном АД(<120/80 mm Hg). 46 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 45. Медикаментозная антигипертензивная терапия при диализной ХПН [23,27,57,75] Гипертензивный криз: Общее правило: 1-ый препарат короткого действия per os или под язык, при неэффективности – повтор через 30-60 мин., потом также назначается второй препарат, при неэффективности – парентерально препарат из 3-ей группы; Таблетированные формы: Каптоприл (25 мг), Нифедипин (10 мг), Метопролол (50 мг), Клонидин (0,15 мг); Парентеральные формы: Верапамил (0,25% - 2 мл), Метопролол (1% – 5 мл), Азаметония гидрохлорид (5% - 1 мл), Фуросемид (20 мг – 2 мл) (у пациентов с достаточным остаточным диурезом, особенно > 500 мл/день) Стабильная АГ: Изменения диеты и образа жизни, нормализация массы тела; Общее правило: при АГ I ст. начинаем с монотерапии, при АГ II-III ст. – с битерапии. При неэффективности в максимальных дозах назначается третий препарат; ИАПФ: Эналаприл (10 мг x 2 раз/день), Лизиноприл (10-20 мг/день в 1-2 приёма); Диуретики: Гидрохлортиазид (50 мг утром); Недигидропиридиновые блокаторы каналов кальция: Верапамил-ретард: 120 мг x 2 раз/день и Дилтиазем-ретард: 120 мг/ 2 раз/день; β-адреноблокаторы: Метопролол-ретард (50-200 мг/дней в 1-2 приёма); Дигидропиридиновые блокаторы каналов кальция: Амлодипин (10-20 мг/день), Лерканидипин (10 мг/день), Нифедипин-ретард (20 мг x 2 раз/день). 1 Изменение образа жизни Достижение „сухой массы” Да Нет Продолжение эффективного лечения 4 Назначение ИАПФ/ БРА II + БКК + БАБ/ Клонидин + Моксонидин Исключение вторичной АГ Измерение АД: АД ≥ 140/90 mm Hg 3 Назначение IECA/ BRA II + БКК + БАБ/ Клонидин 2 АГ I - монотерапия Назначение ИАПФ/ БРА II или в зависимости от сопутствующей патологии 2 АГ II, III - битерапия Administrarea IECA/ BRA II + БКК или в зависимости от сопутствующей патологии Рисунок 1. Алгоритм поддерживающего антигипертензивного лечения у пациентов с терминальной ХПН, находящихся на лечении хроническим диализом [воспроизведён из 23] Примечание: БАБ – β-адреноюлокаторы, БКК – блокаторы каналов кальция, БРА II – блокаторы рецепторов ангиотензина II, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Моксонидин и Клонидин представляют собой препараты с центральным механизмом действия. α-Адреноблокаторы, прямые периферические вазодилататоры и диуретики практически не применяются при темниальной ХПН, леченной различными методами ЗПФ. 47 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Таблица 18. Лечение АГ в зависимости от сопутствующей патологии [23,27,57,75] Сопутствующая патология Антигипертензивные препараты выбора Стенокардия После инфаркта миокарда Гипертрофическая кардиомиопатия, диастолическая дисфункция Брадикардия, АВ-блокада Застойная сердечная недостаточность Периферическая артериальная болезнь Сахарный диабет БКК, БАБ БАБ без внутренней симпатомиметической активности БАБ, Дилтиазем, Верапамил Нерекомендуемые антигипертензивные препараты Периферические вазодилататоры Периферические вазодилататоры Периферические вазодилататоры ИАПФ, БРА-II БАБ, Дилтиазем, Верапамил ИАПФ, БРА-II, БАБ (с подбором дозы) БКК БКК ИАПФ, БРА-II БАБ, с осторожностью (особенно неселективные) БАБ Никардипин, Дилтиазем, Верапамил ИАПФ БАБ Бронхиальная астма БКК АГ, вызванная Нифедипин, Лабеталол циклоспорином АГ, вызванная БКК эритропоэтином Заболевания печени ИАПФ, БРА-II Лабеталол, Метилдопа Примечание: БАБ – β-адреноблокаторы, БКК – блокаторы каналов кальция, БРА II – блокаторы рецепторов ангиотензина II, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. C.2.5.7.7. Лечение сердечнососудистых заболеваний у диализных пациентов Кассета 46. Лечение застойной сердечной недостаточности у пациентов с диализной ХПН [34,35,38,39,70] Адекватная диализная доза, правильное определение «сухой массы» и соблюдение диеты и режима являются основными нефармакологическими направлениями коррекции застойной сердечной недостаточности у диализных больных; Патологическое ремоделирование миокарда останавливается и иногда даже подвергается обратному развитию под действием β-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Данные препараты назначаются в минимальных дозах с последующим постепенным нарастанием вплоть до максимально переносимых пациентом в зависимости от значений АД и ЧСС; Обычно пациентам, находящимся на хроническом диализе, назначаются сердечные гликозиды, которые хорошо диализируются, принимая во внимания тот факт, что препараты средней и большой длительности действия являются плохо диализируемыми, что делает необходимым внимательный мониторинг побочных эффектов. Основным показанием к назначению является систолическая сердечная недостаточность, а при диастолической сердечной недостаточности они не рекомендуются. 48 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 47. Противоишемическое лечение при диализной ХПН [34,35,38,42] Антиишемические препараты: β-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция и нитраты представляют собой три основных группы антиишемических средств. β-адреноблокаторы применяются для профилактики и лечения приступов стенокардии. Положительно влияют на ремоделирование миокарда. У диализных пациентов данная группа препаратов может вызывать дислипидемию и усиливать депрессию (липофильные β-адреноблокаторы). Особенно показаны при сочетании АГ и ИБС; Нитраты короткого действия применяются при лечении приступов стенокардии, при их применении существует риск развития вне- и внутридиализной гипотензии. Нитраты длительного действия применяются для предотвращения развития приступов стенокардии и являются особенно эффективными у пациентов с АГ, способствуя нормализации АД; Блокаторы каналов кальция более эффективны в лечении вазоспастической формы ИБС. Эффективно и их включение в комбинированное лечение ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, так как они не влияют на спектр липидов крови. Дезагреганты: Ацетилсалициловая кислота: 75-300 мг внутрь один раз в день/ в 2 дня; Тиклопидин: 250 мг x 2 раза в день; Хирургическое лечение ишемической болезни сердца: Применение коронарного by-pass-а более эффективна чем коронарная ангиопластика у диализных пациентов, так как связана с более низкой частотой рецидивов. Кассета 48. Лечение уремического перикардита при диализной ХПН [35,38,43] Клинические проявления включают: прекардиальные боли, артериальная гипотензия, одышка, быстрое накопление жидкости и иногда лихорадка. Клиническое подозрение должно быть подтверждено эхокардиографически; Ведение: Интенсификация диализного режима (ежесуточный диализ по 4 часа в течение 2-3 недель), диализный раствор в этом случае содержит повышенное количество калия (3,5 ммоль/л) и сниженную концентрацию бикарбоната; При рефрактерном перикардиальном выпоте объёмом > 250 мл или в случае тампонады сердца рекомендуется пункция перикарда с введением глюкокортикоидов; Изредка бывает показана перикардэктомия или фенестрация перикарда. C.2.5.7.8. Лечение расстройств фосфор-кальциевого обмена и почечной остеодистрофии при диализной ХПН Кассета 49. Целевые значения параметров фосфор-кальциевого метаболизма в лечении почечной остеодистрофии [57,64,75] Кальций: 2,0-2,2 ммоль/л; Фосфаты < 1,7 ммоль/л; Кальций-фосфорное произведение < 4,5 ммоль2/л2; ПТГ < 3-5 нормы (норма < 16,2 пмоль/л). Снижение ПТГ до нормальных значений не рекомендуется из-за повышенного риска развития остеопороза и остеомаляции. Значения ПТГ > 300 мг/л связанны с повышенным риском развития метастатических кальцинатов, а при значениях < 150 мг/л может развиться адинамическая болезнь почек. 49 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 50. Комплексный подход к лечению нарушений фосфор-кальциевого метаболизма при диализной ХПН [36,38,41,64,95] Адекватное лечение нарушений фосфор-кальциевого метаболизма снижает риск развития сердечнососудистых осложнений, остеомаляции, патологических переломов, соматических и висцеральных метастатических кальцинатов; Диета с ограничением потребления кальция и фосфора; Фосфат-связывающие препараты; Препараты витамина Д; Кальцимиметики; Подбор концентрации кальция в диализном растворе (1-3,5 ммоль/л в зависимости от необходимости коррекции гипо- или гиперкальцемии); Хирургическое лечение (паратиреоидэктомия). Кассета 51. Фосфат связывающие средства в лечении нарушений фосфор-кальциевого обмена у пациентов с диализной ХПН [21,41,43,44,64,95] Фосфат-связывающие препараты (phosphate binders) рекомендуются к длительному назначению во время или за 5-10 минут до приёма пищи (при любом другом режиме назначения эффективность минимальна). Эффективность; Основанные на кальции: Относительно дёшевы и обладают умеренной эффективностью. В случае приёма между приёмами пищи эти препараты действуют как кальциевые добавки; Карбонат кальция, жевательные таблетки, содержат по 0,5 г элементарного кальция, назначаются по 0,5-1 г за 5-10 минут до еды x 3-4 раз/день; Ацетат кальция, таблетки, содержат по 0,167 или 0,25 г элементарного кальция, назначается по 0,5-1 г за 5-10 минут до еды x 3-4 раза/день. Существуют данные, которые показывают, что Ацетат кальция более эффективен в внутрикишечной абсорбции фосфатов по сравнению с Карбонатом кальция; Цитрат кальция не рекомендуется к употреблению в качестве фосфат-связывающего средства у диализных пациентов из-за нарастания абсорбции алюминия. Основанные на соединениях алюминия: Наиболее эффективные хелаторы фосфатов. Так как могут способствовать развитию адинамической остеодистрофии, утяжелению течения деменции и ренопривной анемии, применяются ограничено. В случае применения современных фильтрующих установок риск развития алюминиевой остеодистрофии минимален; Гидроксид алюминия, капсулы по 475 мг кальция, назначается с каждым приёмом пищи в комбинированном лечении почечной остеодистрофии; Фосфат-связывающие средства, не содержащие ни кальция ни алюминия: Гидрохлорид севеламера, таблетки по 800 мг, назначаются изначально по 1-2 таб. с едой, с увеличением дозы до 5 таб. На приём пищи. Менее эффективен, чем другие фосфат-связывающие средства, но обладает дополнительным кардио- и вазопротекторным эффектом, снижая концентрацию LDL-холестерина. Может назначаться пациентам с гиперкальцемией и метастатическими кальцинатами; Карбонат лантана (пр. Фосренал). По эффективности связывания фосфатов в кишечнике сопоставим с фосфат-связывающими средствами, основанными на алюминии, но не обладает побочными эффектами характерными для этой группы. При адинамической остеодистрофии и тяжёлом гиперпаратиреозе учитывая незначительное влияние фосфат-связывающих препаратов на костный метаболизм, их длительное комбинированное назначение не рекомендуется. 50 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 52. Препараты витамина Д в лечении расстройств фосфор-кальциевого метаболизма при диализной ХПН [41,43,57,64] Назначение препаратов витамина Д предотвращает развитие и прогрессию остеомаляции, развитие вторичного гиперпаратиреоза; Хотя и существует возможность прямого определения уровня витамина Д в крови, она редко применяется в повседневной практике. Эффективность назначения препаратов витамина Д контролируется по уровню кальция, фосфатов и ПТГ в крови. После нормализации значений фосфор-кальциевого произведения необходим периодический контроль уровня ПТГ. Дозировка витамина Д меняется раз в 1-3 месяца; Возможные осложнения лечения препаратами витамина Д: гиперфосфатемия, гиперкальцемия, излишнее угнетение синтеза ПТГ. Частота и выраженность этих осложнений меньше, когда недельная доза витамина Д делится и вводится в течение диализных сессий. Повышенная цена лечения представляет собой основной недостаток этого подхода к лечению почечной остеодистрофии у диализных пациентов. Витамин Д (Холекальцеферол, простой витамин Д): Биологическая активность в 100 раз ниже, чем у гидроксилированных („активированных”) форм. Не рекомендуются пациентам на диализе из-за внутренне присущей неэффективности у данной группы пациентов. 1α-гидроксивитамин Д (Гидроксихолекальцеферол, α-Кальцидиол): Соответствует продукту первого гидроксилирования витамина Д в организме. Биологически активен при терминальной ХПН. Но его активность ниже, чем у Кальцитриола ввиду необходимости второй активации в печени, поражение которой регистрируется у > 50% пациентов, леченных различными методами ЗПФ; Рекомендованная доза: 1-4 мкг/день длительно. 1α,25 дигидроксивитамин Д (Дигидроксихолекальцеферол, Кальцитриол): Наиболее активен по сравнению с другими препаратами витамина Д. Эффективность не зависит от сопутствующих заболеваний почек и печени; Рекомендованная доза: 0,5-2 мкг/день длительно. Кальцимиметики: Блокируя кальций-чувствительные рецепторы снижают синтез паратгормона и развитие гиперпаратиреоза независимо от начального уровня кальция и фосфатов; Назначаются один раз в день: Цинакальцет, по 30 мг/день. Дорогостоящая терапия. 51 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 53. [27,38,41,64] Лечение остеодистрофии, вызванной соединениями алюминия Положительный диагноз: Золотым стандартом является биопсия кости с последующей специальной окраской. Дополнительно: алюминий плазмы > 150 мкг/л при тесте с Дефероксамином (назначается по 20 мг/кг в.в. в конце диализа с измерением концентрации алюминия в крови через 24 и 48 часов). Клиническая картина включает: осалгии, остеомаляцию, нормальный или сниженный уровень ПТГ. Лечение: Применение специальных фильтров, которые абсорбируют алюминий, для очистки воды является основным профилактическим и терапевтическим средством; Не рекомендуется назначение фосфат-связывающих средств, основанных на алюминии. Рекомендуется – основанных на кальции; В течение 1-2 лет после смены фильтров и неупотребления алюминий-содержащих препаратов проявления остеодистрофии и самочувствие пациента улучшаются; Непрерывное длительное назначение Дефероксамина 20 мг/кг в.в. в конце диализа осуществляется до нормализации данных биопсии. Ввиду высокого риска развития мукормикоза у этих больных лечение Дефероксамином осуществляется только в случаях алюминиевой остеодистрофии, подтверждённой с помощью биопсии. Кассета 54. Роль паратиреоидэктомии в лечении расстройств фосфор-кальциевого метаболизма у пациентов с диализной ХПН [27,41,43,64] Показания к осуществлению паратиреоидэктомии: Третичный гиперпаратиреоз с гиперкальцемией, который не отвечает на изменение дозировки витамина Д и кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов; Вторичный гиперпаратиреоз со значениями ПТГ > 10 норм, устойчивую к назначению максимальных доз фосфат-связывающих препаратов (включая комбинированную терапию) и препаратов витамина Д; Аденомы паращитовидных веществ, которые являются конечной стадией развития узловой гиперплазии паращитовидных желёз у диализных пациентов и обычно являющихся резистентными к лечению препаратами витамина Д; Тяжёлые осложнения нарушений фосфор-кальциевого метаболизма (кальцифилаксия, распространённые метастатические кальцинаты). Виды хирургического лечения включают: Полную паратиреоидэктомию. Редко применяется ввиду возможности развития адинамической болезни костей; Субтотальная паратиреоидэктомия. Остаётся риск повторного развития резистентного к лечению третичного гиперпаратиреоза; Полная паратиреоидэктомия с реимплантацией. Реимплантация паратиреоидной ткани в место, более доступное для возможной повторной операции, облегчает при необходимости проведение последней. Осложнения паратиреоидэктомии включают: Адинамическую болезнь костей; Послеоперационную дислипидемию, иногда с развитием тетании. Данное осложнение может быть предотвращено назначением максимальных доз Д, в течение 7-10 дней до операции. Лечение послеоперационной гипокальцемия включает: Кальцитриол 4 мкг/день, Карбонат кальция (2-4 таб. x 3 раза/день) назначаемый между приёмами пищи. Лечение является длительным, с постепенным снижением доз препаратов в зависимости от эволюции концентрации кальция в крови. C.2.5.7.9. Лечение дислипидемии при диализной ХПН 52 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 55. Целевые значения параметров жирового обмена в лечении дислипидемий у диализных пациентов [10,75] Дислипидемия является часто встречающейся проблемой у диализных больных (2070% пациентов в зависимости от обследованной группы) и способствует развитию и прогрессии атеросклеротических изменений. Для пациентов с диализной ХПН без нефротического синдрома характерны гипертриглицеридемия и повышение уровня VLDL на фоне снижения концентрации HDL. Особенно важно эффективное лечение дислипидемии в группах повышенного риска: диабетики, пожилые и пациенты, получающие лечение глюкокортикоидами; Важно исключить причины ятрогенной дислипидемии. Из антигипертензивных препаратов ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и блокаторы каналов кальция не влияют на липидный обмен. β-адреноблокаторы, Циклоспорин A, кортикостероиды и Сиролимус повышают риск развития дислипидемий. Целевые значения параметров жирового обмена: Общий холестерин < 5,0 ммоль/л; LDL-холестерин < 3,0 ммоль/л; Триглицериды < 2,3 ммоль/л; HDL-холестерин > 0,9 ммоль/л. Кассета 56. Принципы лечения дислипидемий при диализной ХПН [10,42,50] Диета: пациенты с уровнем общего холестерина > 200 мг/дл (> 6 ммоль/л) необходимо снизить потребление жиров до 30% энергетической ценности пищи (из них насыщенных жирных кислот – не более 10%) и потребление холестерина – до 300 мг/день; Статины: ингибируют синтез холестерина. Дополнительно обладают противовоспалительным действием, стабилизируют атеросклеротические бляшки, ингибируют формирование тромбов. Назначение совместно с Циклоспорином/ Сиролимусом/ Такролимусом повышают риск развития миолиза, особенно при снижении почечной функции; Фибраты: Ингибируют абсорбцию жиров из кишечника. Снижают уровень LDL-холестерина и повышают уровень HDL-холестерина, улучшают функцию системы фибринолиза и нормализуют гемостаз. Комбинация со статинами повышает риск развития миолиза, особенно при снижение функции почек; Эзетимиб: Ингибирует абсорбцию жиров из кишечника. Не нуждается в изменении дозы в зависимости от функции почек. Может влиять на уровень Циклоспорина А; Дополнительно, с профилактической целью необходимо назначение Ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-300 мг/ день или / в 2 дня (пациентам без кровотечения). C.2.5.7.10. Лечение диализной ХПН поражений желудочно-кишечного тракта при 53 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 57. Практический подход к проблеме анорексии у диализных больных [27,75] Анорексия может быть связана с адекватностью замещения почечной функции и таким образом может служить основой для пересмотра диализного режима; Исключение органической причины (пр. рак желудка, обострение хронической инфекции и др.); Лечение анемии (Кассеты 32-38, Таблица 17) с нормализацией уровня гемоглобина; Витаминотерапия водорастворимыми витаминами (Кассета 29); Лечение депрессии в случае её диагностики (Кассета 59); Мегэстрол, назначается в дозе 40-400 мг/день, в течение 10-14 дней; Дронабинол, назначается по 2,5-5 мг x 2-3 раза/день, в течение 10-14 дней; Назначение адаптогенов. Кассета 58. Подход к лечению проблем со стороны внутренних органов, вызванных дизавтономией при диализной ХПН [25,27,57] Гастропарез, нейрогенные цистопатия и энтеропатия наиболее часто развиваются у диализных пациентов с СД. Гастропарез имеет более мягкое течение в случае частого дробного питания легкоперевариваемой пищей, с пониженным числом жиров. Метоклопрамид (необходим подбор дозы, в противном случае растёт риск развития сонливости и депрессии) и Цизаприд наиболее эффективны у большинства пациентов; Энтеропатия вызывает стаз кишечного содержимого (сначала запор) с развитием дизбактериоза и вторичной диареи. Лечение включает назначение антибиотиков (Ампициллин, Тетрациклин, Метронидазол коротким курсом, дозы – в зависимости от КФ); Антихолинэргические средства эффективны при диарее. Профилактическое действие может оказывать диета без глютена; При цистопатии (нейрогенный мочевой пузырь) эффективны физиотерапевтические процедуры и парасимпатолитические препараты типа Бетанехола. C.2.5.7.11. Лечение поражений нервной системы при диализной ХПН 54 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 59. Лечение депрессии у диализных пациентов [43,48,60] Частота: 10-50%; Связанные проблемы: снижение приверженности к лечению, повышенный риск самоубийства; Основные факторы риска самоубийства: недавняя госпитализация, патология нервной системы/ психики, возраст > 75 лет, мужской пол, жёлтая или белая раса, хронический алкоголизм и наркомания; Возможное лечение: Нефармакологическое: когнитивная терапия, групповая терапия, поддерживающая терапия, социальная адаптация, очень редко – электрошок (тяжёлая депрессия, рефрактерная к проведенному лечению, высокий риск суицида); Фармакологическое: - Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Минимальная длительность лечения ≈ 4-6 недель, когда оценивается эффективность лечения. Это – наиболее изученная группа антидепрессивных препаратов при диализной ХПН. рекомендуются: Флуоксетин, Пароксетин, Сертралин, Цеталопрам; - Селективные ингибиторы обратного захвата Норэпинефрина. Применятся с осторожностью ввиду выведения через почки. Рекомендованные препараты: Венлафаксин и Бупропион. Основной побочный эффект – судороги; - Ингибиторы моноаминооксидазы не рекомендуются диализным пациентам. Кассета 60. Лечение расстройств сна у диализных пациентов [48] Частота: бессонница была отмечена у 70-80% пациентов, гиперсомния – у 5-10% (часто коррелирует с уремической интоксикацией), эпизоды дневного сна – у 50% диализных больных; Лечение Эритропоэтином снижает частоту развития бессонницы. В то же время лечение глюкокортикоидами увеличивает частоту и утяжеляет расстройства сна; Удобный диализный режим и адекватность процедур ЗПФ снижают риск развития расстройств сна; У пациентов с нарушениями засыпания, особенно работающих, или деятельность которых исключает нарушения внимания, рекомендуются Залеплон, Золпидем или Зопиклон; В случае повторных просыпаний ночью рекомендуются седативные средства типа Диазепама, 5-10 мг внутрь или в.в. Кассета 61. Особенности ведения пациентов утомляемостью, находящихся на диализе [43,48,60] с повышенной слабостью и Общая слабость и повышенная утомляемость у диализных пациентов могут быть связаны с процедурой замещения почечной функции и таким образом могут потребовать изменение режима диализа; Противоанемическое лечение (Кассеты 32-38, Таблица 17) с нормализацией уровня гемоглобина; Лечение антидепрессантами при депрессии; Натуральные адаптогены: чай, кофе, какао, шоколад, женьшень, аралия и др., контролируя АД и сохранность сна; Психостимулирующие средства: пр. Метилфенидат, назначается по 5-10 мг утром и в обед, в течение 2-4 недель. 55 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 62. Лечение нейропатий при диализной ХПН: рекомендуемые препараты [57,60] Симптоматическое лечение включает седативные средства и транквилизаторы (растительные препараты, производные бензодиазепина), витамины группы B (B1, B2, B6 и B12), при диабетической нейропатии назначается Липоевая кислота. При средней и тяжёлой диабетической нейропатии не существует специфического лечения. Однако течение нейропатии легче при жестком гликемическом контроле; В исследованиях на животных был обнаружен положительный эффект некоторых факторов роста (neurotrophic growth factor, insluin-like growth factor), но эффективность у людей, также как и в случае ингибиторов редуктазы альдолазы, была низка; Ганглиозиды противопоказаны из-за побочных эффектов, а продукты линолиевой кислоты и блокаторы терминального гликозилирования белков нуждаются в дополнительном изучении. При асимметричных невропатиях был эффективен иммуноглобулин в.в; Болевые нейропатии лечатся трицикличскими антидепрессантами (Амитриптилин, Нортриптилин – довольно часты побочные реакции), селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (Пароксетин), Фенитоином (с осторожностью при СД), Карбамазепином, антагонистами N-метил-D-аспартата (пр. Декстрометорфан, Кетамин), опиоидами (Трамадол 100-400 мг/день; Оксикодон и Морфин также эффективны, но вызывают гораздо более быстрое привыкание); При диффузных полинейропатиях доказана эффективность Леводопы в дозе 300 мг/ день. При диабетической нейропатии применяется Капсаицин местно на 4 часа; Не доказана эффективность следующих препаратов: Коэнзим Q10, Менадион, Витамин E, Аскорбиновая кислота, N-ацетилцистеин, Рибофлавин, Сукцинат, L-карнитин и Дихлорацетата. Кассета 63. Лечение дизавтономии у диализных пациентов [26,27,57,60] Дизавтономия – генерализованное нарушение деятельности автономной нервной системы – представляет собой частое осложнение у пациентов с уремией, особенно при СД. Симпатолитики эффективны при симптоматическом лечении. Клонидин оказывает положительный эффект при диарее, вызванной нейропатией ЖКТ (1-2 таб. (0,075-0,150 мг) x 2-3 раза/день при необходимости). Мидодрин эффективен при ортостатической, внутри- и внедиализной гипотензии (110 мг x 3 раза/день, при необходимости – до 1-2 недель). Была продемонстрирована эффективность Сертралина, по 0,3 мг/день с профилактическим эффектом при дизавтономии и периферических нейропатиях; Синдром сонного апноэ лечится Теофиллином (относительно частые побочные реакции) или Модафинилом. Импотенция лечится вазоактивными препаратами подобными Сиденафилу. Кассета 64. Судороги при диализной ХПН [27,60,75] Судороги, возникающие вне диализной сессии, не связаны с процедурой ЗПФ; Хинин, назначается по 260-325 мг внутрь 3 раза в день или хотя бы по одной таблетке перед сном, для предотвращения ночных судорог; Карнитин, назначается по 1000-2000 мг в.в. во время диализа. Данный препарат оказывает дополнительной положительное действие при уремической миопатии, уремической кардиомиопатии и анемии, рефрактерной к эритропоэтину; Витамин Е, назначается по 400 МЕ (1 капс.)/день перед сном, предупреждает развитие судорог; Положительный эффект наступает примерно через 2 недели после начала лечения. 56 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.7.12. Лечение гемостатиками при диализной ХПН Кассета 65. Кровоостанавливающее лечение при диализной ХПН [27,57] Кровотечение (ЖКТ, из артерио-венозной фистулы) или тромбоз артериовенозной фистулы могут служить показаниями для оперативного вмешательства; При кровотечении ≥ 0,5 л начинается восстановление ОЦК коллоидными и кристаллоидными растворами. Декстраны и гидроксиэтилкрахмал противопоказаны; При кровотечении, оцениваемом ≥ 1,0 л необходимо переливание крови или эритроцитарной массы; Свежезамороженная плазма в обязательном порядке назначается пациентам с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания; С кровеостанавливающей целью (пр. пациенты с поликистозом) или при формировании гематомы рядом с АВФ: Кальция глюконат (10% - 5 или 10 мл) или Кальция хлорид (5% - 5 или 10 мл) x 2-3 раза в день в.в.; Этамзилат 12,5% - 2 мл x 3 раза в день в.в., в.м.; ε-аминокапроновая кислота 5% - 100 мл x 1-2 раза в день в.в.; Тромбин (местно). Длительность назначения: стабилизация гематомы/исчезновение гематурии+2-3 дня. Дополнительно могут назначаться антиоксиданты с вазопротекторным эффектом (Аскорбиновая кислота, таблетки по 0,5 x 3 раза в день или 5%–5 мл в.в.. и Токоферола ацетат, капсулы по 400 МЕ x 1-2 раза в день). C.2.5.7.13. Лечение некоторых дерматологических проблем при диализной ХПН Кассета 66. Проблема зуда у диализных больных [25,27,57] Зуд может быть связан с процедурой замещения почечной функции и таким образом могут потребовать изменение режима диализа; Частота: 1-5%. Самые частые причины: ксероз, гиперфосфатемия, действие уремических токсинов, аллергические реакции (принятые лекарства, диализная мембрана). Ведение: Изменение режима диализа или смена диализного фильтра; Назначение H1-гистаминоблокаторов, предпочтительны 2-ого поколения (Кларитин: таблетки по 10 мг, 1-2 таб./день) или 1-ого поколения без эффекта седации (Мебгидролин: драже по 100 мг x 3 раза/день). Во время диализа лучше применять парентерально назначаемые препараты (Дифенгидрамин: 1% - 1 мл. в.в. х 1-2 или Хлоропирамин: 2% - 1 мл в.в. х 1-2); Активированный уголь или другой энтеросорбент, 6-8 г/день вне приёмов пищи; Кетотифен, по 1-2 мг/день, с целью профилактики; Габапентин, назначается по 100-200 мг/день с последующим подбором дозы, с профилактической и лечебной целью; Налтрексон, назначается по 50 мг/день, с целью профилактики; Талидомид, назначается по 100 мг/день, с целью профилактики. Противопоказан во время беременности и кормления грудью; Ондансетрон, назначается по 4 мг/день, с целью профилактики и лечения. Это – дорогостоящее лечение; Тиосульфат натрия, назначается 30% - 10 мл в.в., при необходимости повторно; Лидокаин, назначается по 100 мг в.в. во время диализа в рефрактерных случаях; Обработка кожи ультрафиолетовыми лучами; Местно – увлажняющие кремы (пр. на основе гидроксимочевины); Плазмаферез (3-4 сессии). 57 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.7.14. Методы замещения почечной функции при терминальной ХПН Кассета 67. Основные методы замещения почечной функции [25,27,100] Гемодиализ; Методы замещения почечной функции, основанные на конвекции; Перитонеальный диализ; Трансплантат почки. Примечание: Ведение пациентов с трансплантатом почки представляет собой субъект отдельного Национального клинического протокола. Таблица 19. Типы ЗПФ при терминальной ХПН [27,57,100] Метод Фильтр Физический принцип Конвенциональный гемодиализ ГД Прерывистый Кл путём диффузии и УФ Длительный медленный гемодиализ ГД Медленный диффузионный Кл и УФ Секвенциальная ультрафильтрация ГД Прерывистая УФ и диффузионный Кл Непрерывный АВ гемодиализ ГД Медленные Кл и УФ без насоса Непрерывный ВВ гемодиализ ГД Медленные Кл и УФ с насосом Артериовенозная непрерывная ГМФ ГФ Конвекционный непрерывный Кл без помпы Веновенозная непрерывная ГМФ ГФ Конвекционный непрерывный Кл с помпой Непрерывный АВ гемодиализ + ГФ Конвекционный Кл и непрерывная диффузия ГМФ без насоса Непрерывный ВВ гемодиализ + ГМФ ГФ Конвекционный Кл и непрерывная диффузия с насосом Простая ультрафильтрация ГД Прерывистая УФ без Кл: конвекция/диффузия Медленная непрерывная ГФ Непрерывная UF без (АВ) или с (ВВ помпа) ультрафильтрация без Кл путём конвекции или диффузии Интермитирующий перитонеальный Б Кл и УФ со сменой жидкости 10-12 раз диализ (intermittent АPD) каждые 2-3 дня Непрерывный перитонеальный Б Кл и УФ со сменой жидкости через диализ (САPD) определённые интервалы Автоматизированный Б Кл и УФ с циклической сменой жидкости – перитонеальный диализ (APD) ночью с помощью специального аппарата, днём – дополнительная смена жидкости Примечание: ГД – гемодиализный фильтр, ГФ – фильтр для гемофильтрации, Кл – клиренс, УФ – ультрафильтрация, Б – брюшина, АВ и ВВ – артерио- и веновенозный/ая. 58 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 68. Физико-химические основы процедур ЗПФ [22,27] Обмен, который имеет место между кровью и диализным раствором основываются на следующих физико-химических процессах: Диффузия происходит по градиенту концентрации веществ между кровью и диализным раствором и представляет собой переход растворённых веществ с одной стороны полупроницаемой мембраны на другую вплоть до уравнивания концентраций; Ультрафильтрация представляет собой процесс транспорта жидкостей через полупроницаемую мембрану по градиенту давления, приложенному к мембране; Конвекция представляет собой феномен вторичный по отношению к гемофильтрации и представляет собой прохождение через мембрану растворённых веществ; Осмос представляет собой физико-химических процесс вследствие которого вода из области с низким осмотическим давлением переходит в область с высоким осмотическим давлением. Уремические токсины и другие вещества удаляются из кровотока путём диффузии; Удаление избыточной жидкости осуществляется путём ультрафильтрации (гемодиализ, гемофильтрация), осмосом (перитонеальный диализ) и конвекцией. 59 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 69. Показания к началу хронического ЗПФ [25,27,46,48,57,100] Пациенты с КФ 15-30 мл/мин должны быть подготовлены к началу лечения различными методами ЗПФ: Пациент информируется о различных методах замещения почечной функции, доступных в данном регионе, об их преимуществах и недостатках, специфических показаниях и противопоказаниях; Отказ пациента от начала или продолжения выполнения заместительной терапии почечной функции в случае отсутствия улучшения качества жизни является одной из обсуждаемых возможностей; После выбора метода замещения почечной функции продолжается информирование, обучение пациента и увеличение его приверженности выбранному методу лечения; Выполнение специальных диагностических (пр. перед выполнением трансплантата почки) и лечебных мероприятий (пр. Формирование артерио-венозной фистулы за 4-8 недель – оптимально за 3-6 месяцев до начала гемодиализа, введение катетера для перитонеального диализа – оптимально за 10-14 дней до начала перитонеального диализа); Психологическая поддержка и адаптация условий труда / образования представляет собой важный фактор для оптимальной социальной интеграции пациентов с терминальной ХПН. Клубочковая фильтрация < 15 мл/мин – относительное показание к началу ЗПФ; Клубочковая фильтрация < 5 мл/мин – абсолютное показание к началу ЗПФ; В случае клубочковой фильтрации 5-15 мл/мин начало замещения почечной функции определяется индивидуальными особенностями пациента, реальными возможностями диализного центра и наличием определённых осложнений терминальной ХПН, устойчивых к консервативному лечению: Уремическая интоксикация: уремическая энцефалопатия (тёк головного мозга, кома, генерализованные судороги, атаксия, сонливость), повышенная возбудимость мышц, нарушения свёртывания, выраженные расстройства со стороны ЖКТ, перикардит; Биохимические нарушения: мочевина ≥ 240 мг/дл, креатинин ≥ 10 мг/дл, КФ ≤ 710 мл/мин, Na ≥ 160 или ≤ 120 ммоль/л, K ≥ 6,5 ммоль/л, pH ≤ 7,3, BE ≤ 15 или ≥ 40; Гиперволемия: Рефрактерная к лечению тяжёлая АГ, декомпенсация застойной сердечной недостаточности, отёк лёгких. C.2.5.7.15. Лечение терминальной ХПН при помощи гемодиализа Кассета 70. Гемодиализ: основные понятия и компоненты процедуры [27,100] Диализ происходит ввиду способности полупроницаемых мембран обеспечивать раздельную диффузию коллоидных и кристаллоидных растворов; Виды гемодиализа: стационарный и по месту жительства; Основные компоненты процедуры гемодиализа: Сосудистый доступ с обеспечением поступления и возврата крови; Непосредственно процедура гемодиализа; Диализный фильтр; Диализный раствор (диализат); Назначение антикоагулянтов; Диализный режим; Симптоматическое лечение во время гемодиализа. 60 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 71. Показания и противопоказания к лечению гемодиализом [3,25,27,46,47,75] Показания к лечению гемодиализом перечислены в Кассете 69; Абсолютные противопоказания: Аллергия на гепарин и низкомолекулярные гепарины; Невозможность обеспечения сосудистого доступа; Систолическое АД ≤ 80 mm Hg. Относительные противопоказания: Опухоли; Психические заболевания; Врождённые/ приобретённые синдромы нарушений коагуляции (пр. гемофилия); Декомпенсированные соматические заболевания: декомпенсированная ЗСН любой этиологии, выраженная дыхательная недостаточность из-за пневмосклероза, бронхоэктазов, недавнее мозговое кровотечение, кровоточащая язвы и изъязвления ЖКТ, цирроз печени, кавернозный туберкулёз лёгких, недавний инфаркт миокарда. Кассета 72. Хирургические вмешательства у пациентов, леченных методами ЗПФ, основанных на сосудистом доступе [49,62,77,93,100] Введение / смена центрального венозного катетера; Формирование нативной артерио-венозной фистулы (АВФ); Венозный аутотрансплантат с формированием артерио-венозной фистулы; Имплантация сосудистого протеза (графта); Ликвидация обструкции АВФ; Удаление гематомы/ периваскулярного абсцесса (как осложнения АВФ); Удаление метастатических кальцинатов; Паратиреоидэктомия; Ревизия послеоперационной раны и другие хирургические вмешательства. Кассета 73. Сосудистый доступ при хроническом диализе: нативная АВФ [49,62,77,93] Нативная артериовенозная фистула представляет собой прямое соединение артерии и вены с помощью хирургически сформированного анастомоза, под местной или общей анестезией. Разница в давлении между артерией и веной обеспечивает кровоток через АВФ, который со временем её расширяет. АВФ становится полностью функциональной через 6-8 недель после создания. В диализных центрах количество пациентов с нативной АВФ должно быть > 70-80%. Частота успешных операций в верхней 1/3 предплечья около 90%, в нижней 1/3 предплечья – около 60%. Преимущества: наилучшие условия формирования, незначительный риск инфицирования и стеноза по сравнению с другими типами сосудистого доступа, что и определяет большую длительность функционирования: через 3 года 60-90% АВФ функционируют. Недостатки: Состояние сосудистой сети не всегда позволяет сформировать АВФ. Избыточное расширение АВФ может осложниться т.н. „синдромом обкрадывания”. 61 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 74. Сосудистый доступ при хроническом диализе: венозный аутотрансплантат [49,62,77,93] Наиболее часто производится с помощью v. saphena magna. Преимущества: Эффективность и длительность функционирования сопоставимы с нативной АВФ. На данный момент является операцией выбора при невозможности формирования нативной АВФ или после повторных неудач формирования АВФ. Недостатки: Операция является технически более сложной, чем формирование нативной АВФ. Не всегда сосудистая сеть способна адаптироваться к трансплантату, а его пластичность ниже, чем у нативной АВФ. Кассета 75. Сосудистый доступ при хроническом гемодиализе: центральный венозный катетер [49,62,77,93] Центральный венозный катетер: однопросветный (не рекомендуется), двух- или трёхпросветный (предпочтительны). Рекомендуется катетеризация внутренней яремной вены. Катетеризация подключичной вены связана с высоким риском развития последующего стеноза, который затруднит функцию АВФ в будущем. Катетеризация бедренной вены связана с повышенным риском инфицирования, что значительно уменьшает длительность функционирования АВФ. Катетер должен блокироваться физиологическим раствором или гепарином (предпочтительно) после применения. Для деблокирования катетера обычно применяется физиологический раствор, иногда – Урокиназа или Алтеплаза. Иногда необходимо назначение Варфарина с достижением МНС = 1,5-2,5 для сохранения функциональности катетера. Преимущества: Этот вид сосудистого доступа доступен в любом случае, может быть выполнен в срочном порядке, вне зависимости от состояния периферической сосудистой сети. Недостатки: Длительность функционирования данного типа сосудистого доступа по сравнению с другими вариантами значительно ниже. Не рекомендуется применение на протяжении более чем 4-8 недель. Необходимость в хроническом назначении антикоагулянтов значительно повышает риск кровотечений. Кассета 76. Сосудистый доступ при хроническом гемодиализе: сосудистые протезы [49,62,77,93] Сосудистые протезы изготавливаются из полифторэтилена и устанавливается вместо нативной АВФ в верхней трети предплечья, между базилярной веной и плечевой артерией. Преимущества: Выполняется в случае невозможности формирования нативной АВФ и может быть использован для диализа сразу после установки. Недостатки: Относительно высокая стена. Длительность функционирования значительно ниже, чем у нативной АВФ (максимум 3-5 лет). При этом сосудистый протез лишён способности к адаптации при изменении кровотока, характерной для нативной АВФ. Риск инфекции и тромбоза у сосудистого протеза также выше, чем у нативной АВФ. 62 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 77. Другие варианты сосудистого доступа при гемодиализе [49,62,77,93] Сосудистый доступ может обеспечиваться специальными устройствами: Hemasite® состоит из биокарбонового биоимпланта и сосудистого протеза со специальным клапаном. Такая конструкция позволяет избежать венепункций иглами. Dialock® представляет собой специальную камеру, соединённую с двухпросветным силиконовым катетером, который имплантируется под кожу. Lifesite® также представляет собой имплантируемое устройство с клапаном. Пока подобные устройства имеют небольшое распространение. Пункция 2-ух периферических вен может быть выполнена для обеспечения срочного сосудистого доступа в случае невозможности введения центрального венозного катетера. Данный вид сосудистого доступа не обеспечивает адекватного диализа из-за низкой пропускной способности и связан с повышенным риском развития местных осложнений; Артериовенозный шунт в современных диализных центрах не применяется ввиду высокого риска кровотечения и инфицирования. Кассета 78. Выбор места формирования артерио-венозной фистулы [49,62,77,93] Важность оптимальной локализация для формирования АВФ объясняется тем, что повторное формирование АВФ снижает приверженность пациента к лечению и снижает вероятность формирования эффективно функционирующей АВФ в будущем. Применяемые диагностические методики: Клиническое обследование: в большинстве случаев не позволяет адекватно оценить настоящее состояние и адаптивные возможности сосудистой сети; Сосудистый допплер, включая доплеровское картирование позволяет определить структурные и функциональные возможности сосудистой сети: - Параметры, которые показывают возможность формирования эффективной АВФ: индекс сопротивления < 0,7, особенно < 0,5 (после сжатия кулака), диаметр просвета артерии ≥ 1,6 мм (или > 2 мм) с максимальной систолической скоростью ≥ 50 см/сек и кровотоком > 50 мл/мин (на расслабленной руке), диаметр венозного просвета ≥ 2,0 мм (> 2,5 мм) (на расслабленной руке); диаметр вены >2,0-2,5 мм на уровне лучезапястного сустава / > 3,0 mm в верхней 1/3 предплечья, или рост > 50% (сжатие плеча с давлением 50 mm Hg в течение 2 минут), проходимая ипсилатеральная подключичная вена (по Теодореску). - Если увеличение диаметра вены составляет > 100% тогда в большинстве случаев можно сформировать хорошо функционирующую фистулу. Ангиография: прямая оценка сосудистой анатомии исследуемого региона, в то время как определение функциональных возможностей ограничено; Рекомендуется формирование АВФ в нижней 1/3 предплечья недоминирующей руки. Если операция была безуспешна, то АВФ формируется в верхней 1/3 предплечья недоминирующей руки; Не рекомендуется формирование нативной АВФ на стороне, где был ранее установлен центральный венозный катетер или пейсмейкер, в случае диаметра просвета вены < 2 мм, диаметра просвета артерии < 1,6 мм, кальциноза сосудов. 63 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 79. Основные характеристики фильтров и диализных мембран [51,54,56,76] Форма (form-factor): цилиндрическая, содержащая множество капилляров (сейчас наиболее распространённая) или пластинчатая, сделанная из множества пластинок; Поверхность: эффективность диализа прямо пропорциональна площади поверхности фильтра. У взрослых применяются фильтры с площадью 1-2 м2, у детей < 1 м2; Метод стерилизации: термический (на пару), химический (этиленоксидом)(такие фильтры должны промываться перед употреблением), физический (γ-лучами); Материал фильтра: Целлюлоза (пр. купрофан), может активировать комплемент и лейкоциты. Химически изменённая целлюлоза (пр. ацетат целлюлозы, гемофан). Мембраны этого типа являются гидрофильными; Синтетический. Могут быть гидрофобными: пр. полисульфон, полиамид, полиакрилнитрит, полиметилметакрилат или гидрофильными (пр. поликарбонат-полиэфир, этилвинил-алкоголь). Существуют синтетические отрицательно заряженные мембраны (пр. полиакрилонитрит AN 69). Синтетические мембраны хорошо выводят β2-микроглобулин из плазмы; Проницаемость мембраны: зависит от размеров и количества пор в мембране и характеризует способность диффузии растворённых веществ, которая зависит от молекулярной массы вещества и выражается коэффициентов переносимой массы – KоA, а также возможность переноса жидкости (конвекционная проницаемость), которая определяется физико-химическими свойствами мембраны и величиной приложенного гидравлического давления, выражается коэффициентом ультрафильтрации (Kuf). Клиренс определяется для мочевины, креатинина, Цианокобаламин, фосфатов, инулина, β2-микроглобулина. Альбумин не должен проходить через диализную мембрану. Кассета 80. Биосовместимость во время процедуры диализа [51,54,56,76] Биосовместимость определяет способность материала (пр. диализной мембраны), устройства (пр. мембрана и раствор для диализа) выполнять свою функцию без ответной реакции или с минимальной реакцией структур организма; Развитие хронических побочных эффектов в значительной степени зависит от биосовместимости диализатора. Например, активация комплемента с синтезом C3a и C5a вызывает лейкопению, которая обуславливает развитие вторичного иммунодефицита; Острые побочные эффекты (во время диализной сессии, пр. гипотензия, головная боль, мышечные судороги) меньше зависят от биосовместимости диализной мембраны. Могут развиться анафилаксия и пирогенные реакции, которые более часты в случае химической стерилизации диализных мембран; Синтетические гидрофобные мембраны, которые стерилизуются термически (паром) характеризуются наивысшей биосовместимостью. Но, на данный момент не существует данных о том что высоко биосовместимые мембраны для высокопотокового диализа статистически достоверно удлиняют жизнь пациентов по сравнению с менее биосовместимыми мембранами для низкопотокового диализа. 64 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 81. Диализный раствор [43,57,63] Буфер: ацетатный (применение сопряжено с большим количеством побочных эффектов), бикарбонатный (относительно хорошо переносится пациентами). В современных условиях ацетатный буфер употребляется реже, чем раньше из-за повышенной частоты развития синдрома дизэквилибра и диализной гипотензии. Диализ с ацетатным буфером хуже переносится пациентами с заболеваниями печени, с застойной сердечной недостаточностью, с кахексией, в случае выполнения высокопотокового диализа. Нестабильный характер диализного раствора с бикарбонатным буфером вынуждает готовить его непосредственно перед диализом. Смешивание компонентов бикарбонатного буфера происходит непосредственно в диализном аппарате; Концентрация электролитов и осмотически активных веществ: может быть изменено содержание натрия (пр. для пациентов с артериальной гипотензией рекомендуется концентрация Na+ > 140 ммоль/л), кальция (1-3,5 ммоль/л в зависимости от состояния фосфор-кальциевого метаболизма), в диализный раствор может добавляться глюкоза (предотвращает развитие гипогликемии у пациентов с СД, оказывает профилактическое действие при синдроме дизэквилибра), концентрация К+ обычно < 3,5 ммоль/л; Вода, применяемая при диализе, очищается с помощью специальных фильтров. Адекватная очистка важна для успешного проведения диализа (в среднем один пациент, находящийся на лечении гемодиализом использует примерно 300-400 л воды в неделю) и включает химические (пр. для алюминия, меди, цинка, кальция, натрия, нитратов, хлорамина) и физические фильтры (пр. антибактериальные), систему обратного осмоса и др. Максимальные концентрации загрязняющих веществ в воде для диализа представлены в Приложении 11. Диализная вода содержит 4 основных катиона (Na+, K+, Mg2+, Ca2+) и 2 основных аниона (Cl- и HCO3 -). Концентрация электролитов в целом соответствует их концентрации в плазме, с некоторыми изменениями, необходимыми для коррекции нарушений, вызванных терминальной ХПН. Пример их содержания в диализном растворе дан в Приложении 12. Добавление в диализный раствор глюкозы (5-7 ммоль/л, около 300 ммоль глюкозы на одну диализную сессию) исключает необходимость питания пациентов во время диализа. Добавка глюкозы в диализный раствор абсолютно необходима для пациентов с различными степенями нарушения питания. 65 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 82. Уровень электролитов во время диализной сессии [27,43,63,100] Натрий: Является основным фактором, который определяет осмолярность диализата; Сниженный уровень натрия в диализате приводит к ухудшению переносимости диализной сессии (пр. диализная гипотензия, тошнота, мышечные судороги); Повышенный уровень натрия в диализате приводит к повышению смертности среди диализных больных из-за хронической перегрузки натрием; Рекомендуемая концентрация в диализате: 138 – 145 ммоль/л; Концентрация натрия в диализате может быть постоянной или может изменяться на протяжении диализа. Изначально повышенный уровень натрия в диализате с его последующим снижением обладает профилактическим эффектом против развития синдрома дизэквилибра, но связан с риском накопления натрия. Калий: Гиперкалиемия является одним из потенциально летальных осложнений уремии и уровень калия в диализате практически всегда ниже физиологического; Рекомендованная концентрация калия составляет ≈ 2 ммоль/л; Быстрое снижение уровня калия в начале диализа может привести к развитию осложнений (аритмий) особенно в группах риска (больные в критическом состоянии, пожилые пациенты, принимающие сердечные гликозиды). В данных группах рекомендованная концентрация калия в диализате ≈ 3 ммоль/л. Дополнительно может назначаться Kayexalate® (сульфонат полистерена натрия, 15 г (1 г содержит ≈ 100 мг натрия) x 3-4 раза/день) в лень диализа. Кальций и фосфор: Для избегания потери кальция во время диализа его рекомендованная концентрация составляет в среднем 1,5 – 1,75 ммоль/л; Уровень кальция в диализате ≈ 1,25 ммоль/л рекомендован пациентам с преддиализной гиперкальцемией; Фосфаты отсутствуют в диализном растворе, что необходимо для реализации их целевых значений в крови: < 1,8 ммоль/л. Гиперфосфатемия у пациентов на диализе вызывается нарушениями диеты, неадекватным диализом или гиперпаратиреозом; У кахектичных или находящихся на активных диализных режимах пациентов (пр. при длительном ночном гемодиализе) развивается гипофосфатемия, которая нуждается в коррекции путём добавления солей фосфора в диализат. Кислотно-щелочное состояние: Метаболический ацидоз является одним из основных осложнений уремии и для его компенсации необходимо добавление значительных количеств бикарбоната; Средняя рекомендованная концентрация бикарбоната: 28-36 ммоль/л; Целевые значения бикарбоната > 20 ммоль/л до и < 30 ммоль/л после диализа; Повышенная концентрация бикарбоната приводит к развитию метаболического алкалоза, который проявляется тошнотой, головной болью и АГ. 66 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 83. Диализные аппараты [57,100] Функция диализного аппарата состоит в поддержание адекватного качественного и количественного состава диализного раствора и мониторинге тока крови и диализата; Основные мониторизируемые параметры включают: артериальное и венозное давление, скорость кровотока, температура диализата, содержимое электролитов в нём (определяемое путём измерения его проводимости), концентрация Na+ в диализате; В случае истечения крови, аномальных значений венозного и артериального давления, снижения скорости кровотока, диализный аппарат самостоятельно останавливается, предотвращая развитие осложнений; После каждой диализной сессии аппарат должен подвергаться дезинфекции. Кассета 84. Обработка воды для диализа [27,57] Контаминация воды значительно уменьшает качество диализа, качество и длительность жизни пациента на диализе (пр. хроническое действие бактериальных эндотоксинов убыстряет развитие атеросклероза, β2-m-амилоидоза и кахексии); Специальная обработка является первым шагом в очистке воды для диализа: Фильтрация с выделением частиц 5-500 мкм, с целью снижения частоты дисфункции последующих фильтров; Фильтрация через активированный уголь, с целью очистки воды от органических примесей, хлоридов и свободного хлора. Его эффективность в первую очередь зависит от длительности фильтрации (наиболее важный фактор), геометрии фильтра, характера потока жидкости, концентрации загрязняющих веществ. Периодически данный фильтр необходимо менять; Микрофильтрация с помощью специальных фильтров, способных удалять мельчайшие частицы диаметром 0,45-0,5 мкм; Смягчение жёсткой воды и предотвращение развития „синдрома жёсткой воды” с помощью катионного фильтра, который меняет 2 иона Na+ на 1 ион Ca2+ или Mg2+, растворённых в воде. Внимание на возможное перенасыщение фильтра, что может привести к массовому высвобождению двухвалентных ионов. После специальной обработки воды она подвергается очистке с помощью обратного осмоса через полупроницаемую мембрану. Обычно для получения качественной воды для диализа применяется 2 последовательных подобных фильтра. 67 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 85. Режим гемодиализа [40,63,100] Длительность диализной сессии варьирует от 2-230 до 5 часов: Изначально длительность диализной сессии снижена для облегчения адаптации пациента к этой процедуре; В дальнейшем длительность диализной сессии увеличивается до 4 часов (стандарт); Увеличение длительности диализной сессии (до 5 часов) может быть необходимо для лечения некоторых осложнений ХПН или в определённых группах пациентов; Частота диализных сессий: диализ выполняется 2-3 раза в неделю. Режим диализа в 2 сессии в неделю может применяться у пациентов с остаточной функцией почек и сохранным диурезом, без клинически значимых осложнений. В дальнейшем, одновременно со снижением остаточной функции почек, эти пациенты переводятся на альтернирующий режим 2-3 раза в неделю. Большинство пациентов на хроническом диализе получают 3 диализа в неделю; Большее количество диализных сессий (4-6 в неделю) рекомендуется следующим группам пациентов: беременные, дети, пациенты с развитием острых или осложнением течения хронических осложнений ХПН, тяжёлой уремией. Для увеличения приверженности пациента к процедуре гемодиализа во время диализа может изменяться скорость удаления жидкости и электролитов: Изначально более быстрое удаление жидкости с последующим снижением удаляемого объёма. Этот режим предотвращает развитие постдиализной гипотензии из-за увеличения времени для восстановления ОЦК; Изначально более высокий уровень натрия в диализате с последующим снижением его уровня. Этот режим снижает вероятность развития мышечных судорог и головокружения на диализе, но после диализа пациент испытывает жажду. Выбор диализного режима является прерогативой врача и осуществляется на основании общего состояния пациента, его антропометрических характеристик, остаточной функции почек, переносимости процедуры, результатов инструментальных и лабораторных исследований, реальных возможностей диализного центра. Кассета 86. Лечение антикоагулянтами во время диализа [27,57,75,100] Применение антикоагулянтов необходимо для забора и возврата крови при проведении диализа; В качестве антикоагулянтов применяются препараты прямого действия, введённые автоматически или вручную в начале диализа в артериальную магистраль. Гепарин является наиболее часто применяемым препаратом, в начале вводится по 50 МЕ/кг сухой массы, затем – в виде инфузии по 500-1000 МЕ/час или по ½ дозы посреди диализа. В практике доза гепарина варьирует от 0,3 до 2 мл (5,000 МЕ/мл) в течение диализа; Низкомолекулярные гепарины (пр. Надропарин кальция) обладают рядом преимуществ перед обычным гепарином. Их недостатком является большая стоимость; Диализ без антикоагулянтов может быть выполнен (несколько сессий) пациентам с повышенным риском кровотечения (пр. недавнее кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, геморрагический инсульт и др.). Снижение вероятности тромбирования магистралей достигается ежечасным введением 50-100 мл NaCl 0,9% каждые 30-60 минут; В случае аллергической реакции или тромбоцитопении, вызванных Гепарином или низкомолекулярными гепаринами рекомендуются гепариноиды и ингибиторы тромбина: Аргатробан, Лепирудин или Данапароид. 68 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 87. Прямые методы определения адекватности гемодиализа [22,40,63] Соотношение выведения мочевины (Urea reduction ratio - URR). Для адекватного диализа характерно > 65% (> 70% по последним рекомендациям). Эта методика не отражает влияние остаточной функции почек на выведение азотистых шлаков. Постдиализная концентрация мочевины может не отражать её выведение (обычно ниже, чем настоящая) из-за сердечно-легочной рециркуляции и сравнительного разведения крови введенным в конце диализа физиологическим раствором. Одновременно концентрация мочевины зависит от характера сосудистого доступа. Данные проблемы могут быть решены путём определения концентрации мочевины через 30 минут после диализа или с помощью специальных математических формул; Кинетическое моделирование экскреции мочевины (Urea kinetic modeling – UKM, Kt/V). Является более точной в определении эффективности диализа. Рекомендованные значения Kt/V в случае 2-ух диализных сессий в неделю >1,2, а в случае 3-ёх диализных сессий >1,8. Последние гиды рекомендуют значения Kt/V >1,3. Кассета 88. Непрямые методы определения адекватности гемодиализа [18,22,63] Непрямые методы определения адекватности диализа: Скорость белкового катаболизма, нормализованная на массу пациента > 1 г/кг/день; Междиализные прибавки массы < 5% сухой массы; Нарушения питания (определяются по ИМТ); АД < 150/90 mm Hg до начала диализа; Лабораторные параметры (до диализа): K+ < 6,5 ммоль/л; Ca2+ 2,2-2,5 ммоль/л; HPO42- < 1,8 ммоль/л; NaHCO3 > 20 ммоль/л; альбумин > 37 г/л; гемоглобин 110-120 г/л. Эффективность гемодиализа может быть повышена путём: Увеличения скорости кровотока во время диализа (рекомендуемая скорость: 300500 мл/мин); Увеличения скорости циркуляции диализного раствора (рекомендуемая скорость: 500-800 мл/мин); Увеличение площади поверхности диализатора; Увеличение длительности диализной сессии; Применение гемофильтрации совместно с гемодиализом. C.2.5.7.16. Лечение во время диализной сессии 69 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 89. Внутридиализная артериальная гипотензия [24,26,29]. Наиболее частые причины: Слишком быстрое удаление большого количества жидкости во время диализа; Передозировка антигипертензивных средств; Неправильное определение «сухой массы»; Нарушения работы вегетативной нервной системы (дизавтономия). Ведение: Повторное определение «сухой массы», изменение скорости ультрафильтрации и концентрации натрия в диализате; Поднятие ног пациента; Подбор дозы антигипертензивных средств; Недопущение питания пациента во время диализной сессии; Назначение Бензоата кофеина 20% - 1 мл, Глюконата кальция 10% - 5 или 10 мл, Глюкозы 40% - 5-10 мл (или Манитола 20% - 50 мл, Декстрана 6% - 100-500 мл), Преднизолона 30 мг – 1 мл (более эффективен Флудрокортизон), Карнитин 20 мг/кг, Хлорид Натрия 0,9% > 100 мл или Хлорид натрия 9% - 20 мл или 23% - 10 мл в.в. во время диализа; Назначение вазоконстрикторов (пр. Фенилэфрин, Норэпинефрин); Профилактическое назначение Сертралина (50-100 мг/день) или Мидодрина (2,5-30 мг/день). Кассета 90. Диализная АГ у пациентов с терминальной ХПН [27,57,100]. Наиболее частые причины: Неадекватный гемодиализ; Низкая приверженность пациента к рекомендованным диете и режиму; Несоблюдение рекомендованного антигипертензивного лечения; Вторичная АГ. Ведение: Нормализация потребления жидкости во время и вне диализной сессии; Увеличение удаляемого объёма жидкости во время диализной сессии; Увеличение длительности диализной сессии или частоты диализных сессий; Проведение комплекса мероприятий, которые предупреждают синдром дизэквилибра; В.в. введение Верапамила 0,25 мг – 1 мл, при необходимости – повторно; В.в. введение Азаметония гидрохлорида 5% - 1 мл, при необходимости – повторно. Кассета 91. Лечение аллергических реакций во время диализа [27,57,100] Наиболее частые причины: Синдром „first-use” (первого применения диализатора у данного пациента); Медикаментозная аллергия. Ведение: Прекращение процедуры гемодиализа; Начало в.в. перфузии; В.в. глюкокортикоиды: Преднизолон в начале 1 мг/кг болюс, потом повторно до полной дозы 5-15 мг/кг вплоть до стабилизации состояния пациента. Соотношение доз: Преднизолон (5 мг): Метилпреднизолон (4 мг) : Дексаметазон (0,4 мг); В случае гипотензии – Норэпинефрин 0,2% - 0,5-1 мл в.в. или Фенилэфрин 1% - 0,51 мл в.в., в.в. перфузия Хлоридом натрия и Глюкозой, назначение гипертонических растворов Глюкозы, Манитола или Хлорида натрия в.в. болюсом. 70 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 92. Ведение в ситуациях повышенного риска тромбоза АВФ [27,57,100] Наиболее частые причины: Высокий уровень гемоглобина (> 120 г/л); Диализная или внедиализная гипотензия; Травма АВФ, физическая нагрузка на руку с АВФ. Ведение: В.в. введение в область АВФ прямых антикоагулянтов (Гепарин или низкомолекулярные гепарины); В.в. в область АВФ физиологического раствора (200 – 500 мл); Назначение Урокиназы (10,000-250,000 МЕ в течение 1-24 часов) или Алтеплазы в.в, Местное применения гепаринового геля/ мази; Временный переход на другой доступ, до восстановления функции АВФ; Хирургическое извлечение тромба; Извлечение тромба с помощью катетера Фогарти. Кассета 93. Кровотечение из АВФ (нативной, искусственной или венозный аутотрансплантат)/ центрального венозного катетера [27,57,100] Наиболее частые причины: Нарушения техники пункции АВФ; Слишком большая подвижность пациента во время диализной сессии; Нарушения свёртывания. Ведение: Исключение ДВС синдрома. Пациент должен соблюдать режим диализной сессии и ограничить свою активность. Выполнение пункции АВФ специально обученным персоналом. Прекращение назначения или подбор дозы антикоагулянтов и дезагрегантов (временно); Местно холод, Тромбин, ε-аминокапроновая кислота 5% - 100 мл x 1-2 раза в день в.в., Этамзилат 12,5% - 2 мл x 3 раза в день в.в., в.м., Глюконат кальция (10% - 5 или 10 мл) или Хлорид кальция (5% - 5 или 10 мл) х 2-3 раза в.в. Кассета 94. Лечение тромбоцитарной дисфункции у диализных пациентов [27,57,100] Тромбоцитарная дисфункция вызвана действием уремических токсинов; Функция тромбоцитов улучшается в случае адекватного режима гемодиализа; Лечение тромбоцитарной дисфункции: Лечение ESA и переливания тромбоцитарной массы (гематокрит > 30%, рекомендованные значения 33-36%); Десмопрессин назначается при острых кровотечениях с целью обеспечения оптимальных условий для срочного хирургического вмешательства. Доза: 0,3 мкг/кг в.в. в течение 15-30 минут, растворённые в 50 мл Хлорида натрия 0,9%. Начало действия: 1 час. Длительность действия: 4-8 часа. После введения 1-2 доз развивается тахифилаксия; Криопреципитат: 10 Ед в.в. каждые 12-24 часа. Применяется при подготовки к корректирующему оперативному вмешательству. Начало действия: 1-4 часа. Длительность действия: 24-36 часа; Конъюгированные эстрогены назначаются в дозе 0,6 мг/кг/день в.в ежедневно в течение 5 дней для предотвращения геморрагических осложнений. Гемостатический эффект проявляется на 2-5 день. Длительность действия: 3-10 дней. 71 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 95. Лечение мышечных судорог во время диализа [24,27] Частота: 5-25%. Наиболее частые причины: Излишнее удаление жидкости во время диализа, обычно в результате неправильного определения сухой массы тела; Дефицит натрия в конце диализной сессии; Дефицит Карнитина. Ведение: Новая оценка сухой массы тела; Предотвращение или адекватное лечение гипотензивных эпизодов; Назначение 50-100 мл Хлорида натрия 0,9% или различных гипертонических растворов: NaCl 9% - 30-50 мл или 23,5% - 10-15 мл, Глюкоза 40%-50% - 50 мл или Манитола25% - 100 мл; Карнитин, назначается по 20 мг/кг в.в. в конце диализа; Витамин E, назначается по 400 МЕ (1 капс.)/день; Сульфат хинина, назначается по 260-325 мг x 3 раза/день. Кассета 96. Лечение тошноты/ рвоты во время диализной сессии [27,57,100] Частота: 5-15%. Наиболее частые причины: Артериальная гипотензия; Синдром дизэквилибра; Гипогликемия. Ведение: Глюкоза 40% - 5 - 10 мл, Преднизолон 30 мг – 1 мл, повторно при необходимости, Метоклопрамид, назначается 1% - 1 мл в.в., 1-2 инъекции. Кассета 97. Лечение синдрома дизэквилибра во время диализа [27,57,100] Частота: 10-20%. Наиболее частые причины: Слишком большая поверхность / коэффициент фильтрации диализной мембраны; Изначально низкий уровень мочевины (≤ 15 ммоль/л); Слишком высокая скорость циркуляции крови и диализата (редко). Ведение: Изменение режима диализа; Добавление глюкозы в диализный раствор; Глюкоза 40% - 20-40 мл, Преднизолон 30 мг – 1 мл, при необходимости - повторно; При головных болях – ½ -1 таб. Клонидина (0,075 мг) до диализа; В случае судорог – барбитураты или Диазепам (предпочтителен) в.в. 72 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 98. Лечение болевого синдрома во время диализа [27,57,100] Частота: 30-50%. Наиболее частые причины: Неправильная пункция АВФ; Неудобное положение пациента во время диализа и ограничение его движений ; Ведение: Выполнение венепункций исключительно подготовленным персоналом; Изменение позиции руки и тела; Противоболевое лечение: Метамезол 50% - 2 мл, Промедол 2% - 1 мл или Гидрохлорид Морфина 1% - 1 мл, при необходимости – повторно. C.2.5.7.17. Лечение терминальной ХПН методами замещения почечной функции, основанными на конвекции Кассета 99. Гемофильтрация как метод замещения почечной функции [25,27,57,100] Гемофильтрация представляет собой метод, основанный на ультрафильтрации крови через диализатор с повышенной проницаемостью из-за пор больших размеров в полупроницаемой мембране, с коэффициентов ультрафильтрации > 8 мл/час/mm Hg (обычно > 20 мл/час/mm Hg и иногда > 35 мл/час/mm Hg). Обычная скорость кровотока через гемофильтр составляет от 1 до 4 л/час. С помощью гемофильтрации можно удалять жидкость по 8-10 л/час, то есть до 20-30 л в течение одной диализной сессии. Удалённый ультрафильтрат должен быть возмещён с помощью специального раствора, который доставляется в 5 л мешках. Калий добавляется на месте до 1-4 ммоль/л в зависимости от лабораторных данных. Лактат применяется в качестве буфера, так как в организме лактат перерабатывается в бикарбонат с получением энергии. У пациентов с метаболическими расстройствами (тяжёлый сепсис, печёночная недостаточность, кардиогенный шок) применяется бикарбонатный буфер, который обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность, предотвращает развитие головной боли и побочных эффектов со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе). Замещающий раствор добавляется до (пре-дилюция) или после (пост-дилюция) гемофильтра. В современной практике чаще применяется гемофильтрация с пост-дилюцией, но при ней повышен риск тромбообразования. Для его предотвращения необходимо, чтобы скорость ультрафильтрации была < 20% скорости кровотока. Гемофильтрация с пре-дилюцией менее эффективна в удалении крупномолекулярных веществ и нуждается в большем количестве замещающего раствора. С другой стороны, она может применяться у диализных пациентов с уровнем гемоглобина > 120 г/л; В качестве антикоагулянтов применяются Гепарин или Эпопростенол; Сосудистый доступ обычно обеспечивается двух- или трёхпросветным катетером, поддерживающим кровоток в 150-300 мл/мин; Гемофильтрация может быть прерывистой или постоянной. Последний вариант предпочтителен при нестабильной гемодинамике. 73 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 100. Гемофильтрация как метод замещения почечной функции: преимущества и недостатки по сравнению с гемодиализом [43,57] Преимущества гемофильтрации перед гемодиализом: Большая гемодинамическая стабильность во время процедуры, особенно при постоянной гемофильтрации, которая показана пациентам после нейрохирургических вмешательств, с высоким риском отёка мозга, при острой печёночной недостаточности; Более физиологическое удаление уремических токсинов и жидкости из-за снижения вероятности развития гиповолемии и синдрома дизэквилибра; Нормализация АД у пациентов с резистентной к лечению АГ; Удаление больших количеств жидкости у «перегруженных» пациентов, высокий клиренс для средне- (0,5-15 кДА) и крупномолекулярных соединений (> 15 кДа), включая β2-микроглобулин и продукты продвинутого гликозилирования; Лучше корректирует некоторые дислипидемии (пр. гипертриглицеридемии). Недостатки по сравнению с гемодиализом: Относительно высокая цена (больший объём диализного раствора и более дорогие фильтры); Является более сложным методом ЗПФ, чем гемодиализ, и требует участие специально подготовленного персонала; Относительно низкий клиренс азотистых шлаков (мочевина, креатинин); Не существует общепринятых критериев адекватности гемофильтрации. Кассета 101. Виды гемофильтрации [3,27,43,57] Постоянная артериовенозная гемофильтрация. Первый вариант гемофильтрации, применённый в обычной клинической практике. Кровоток обуславливается разницей давления между артериальной и венозной сосудистыми сетями. Эффективность в удалении низкомолекулярных соединений значительно ниже диализа. Периодически пациент нуждается в дополнительных сеансах гемодиализа. Повышен риск тромбоза. Менее эффективна, чем другие варианты гемофильтрации в удалении средне- и крупномолекулярных соединений. Необходимость обеспечения артериального доступа связан с повышенным риском сосудистых осложнений; Постоянная медленная гемофильтрация представляет собой подтип постоянной артериовенозной гемофильтрации. За время сеанса удаляется 3-6 л жидкости (по сравнению с 10-20 л при других вариантах гемофильтрации). Замена удалённой жидкости обычно ненужна. Применяется практически исключительно у пациентов с тяжёлой застойной сердечной недостаточностью ввиду невысокой эффективности удаления низкомолекулярных веществ. Постоянная веновенозная гемофильтрация. Кровоток обеспечивается специальным насосом, исключая таким образом необходимость артериального доступа. Может быть применена в том числе у пациентов с более низким артериальным давлением, чем артериовенозная гемофильтрация. 74 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 102. Гемодиафильтрация как метод замещения почечной функции [24,57,100] Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию двух методов замещения почечной функции: гемодиализа и гемофильтрации. Низкомолекулярные соединения удаляются гемодиализом путём диффузии, а средне- и высокомолекулярные соединения (молекулярной массой до 30 кДа) – конвекцией и ультрафильтрацией во путём гемофильтрации. Диализные мембраны сходны с мембранами, при высокопотоковом гемодиализе с коэффициентом ультрафильтрации > 55 мл/час//mm Hg; Возможно прохождение через диализную мембрану низкомолекулярных белков, и том числе альбумина. При этом необходимо возместить потери альбумина. Специфичные черты гемофильтрации как метода замещения почечной функции: Преимущества по сравнению с гемодиализом: - Большая эффективность у пациентов со значительной водно-солевой задержкой между диализами; - Эффективна в удалении средне- и крупномолекулярных соединений, включая β2микроглобулин и продуктов продвинутого гликозилирования; - Обеспечивает большую стабильность гемодинамики по сравнению с другими методами замещения почечной функции на основе сосудистого доступа, особенно у пациентов с выраженной внутридиализной гипотензией; - Нормализация АД при тяжёлой вне- и внутридиализной гипертензии; - Эффективна в комплексном лечении нейропатий у диализных пациентов; - Рекомендуется детям с низким кровотоком через АВФ. Недостатки по сравнению с гемодиализом: - Ввиду того, что при гемофильтрации повышен клиренс большинства растворённых веществ может понадобиться возмещение удалённых водорастворимых витаминов, антибиотиков, повышения дозы лекарств. Не рекомендуется применения в качестве антикоагулянтов низкомолекулярных гепаринов. C.2.5.7.18. Лечение терминальной ХПН перитонеальным диализом Кассета 103. Перитонеальный диализ как метод ЗПФ [33,38,43,67,100] Перитонеальный диализ представляет собой метод лечения почечной недостаточности, при котором в качестве полупроницаемой мембраны используется брюшина пациента, а обмен растворённых веществ и жидкости происходит в брюшной полости; В основе гемодиализа находятся следующие физико-химические принципы: диффузия, конвекция и осмос. Брюшина сохраняет фильтрующую способность в среднем в течение 5-8 лет, только 20% пациентов способны к продолжению лечения перитонеальным диализом через 10 лет после начала ЗПФ; Поверхность брюшины ≈ 2 м2. По сравнению с гемодиализом, выделение низкомолекулярных веществ несколько снижено (мочевина, креатинин), что обычно компенсируется относительно сохранной почечной функцией; Диализный раствор нагревается перед введением. Введение длится около 10 минут, потом диализат остаётся в брюшной полости на 4 часа и выделяется в течение 10-20 минут. Оптимальный объём диализата 2,5 л/ 1,73 м2 поверхности тела. 75 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 104. Основные виды перитонеального диализа [25,37,38,67,83] Постоянный амбулаторный диализ (ПАПД). Наиболее часто применяемый вариант, применяются специальные мешки с диализным раствором, по 2 литра, которые меняются по 4-5 раза в день и один раз на ночь. Пациента достаточно легко обучить выполнению процедуры, отсутствует необходимость в дополнительном оборудовании; Автоматизированный перитонеальный диализ (постоянный циклический перитонеальный диализ) (АПД). С помощью специального оборудования вводится в брюшную полость 1,5-3 л диализата на 8-10-12 часов, каждые 1-3 часа происходит смена диализата (общий объём до 10-12 л). Дополнительно, на протяжении дня пациент может провести ещё одну диализную сессию Данный режим не мешает работе пациента и таким образом наилучшим образом обеспечивает его интеграцию в общество. Является более дорогостоящим методом, чем CAPD; Интермитирующий перитонеальный диализ (ИАПД). Выполняется в стационаре с помощью специальных насосов 3-4 раза в неделю, по 10-14 часов. Ток – 12 л/час. Кассета 105. Специфические показания к хроническому перитонеальному диализу [19,33,37,67,100] Терминальная ХПН представляет собой основное показание к выполнению перитонеального диализа. Существуют подгруппы пациентов, для которых перитонеальный диализ имеет преимущество относительно ЗПФ. Невозможность/ трудность обеспечение сосудистого доступа: Маленькие дети; АД < 90/60 - 100/70 mm Hg (особенно, если гемодиализ невозможен); Генерализованное поражение сосудов (пр. при сахарном диабете, выраженном атеросклерозе, системных заболеваниях, длительном лечении глюкокортикоидами); Тромбозы/ окклюзии артериовенозных фистул в анамнезе. Застойная сердечная недостаточность, ФК NYHA ≥ 3; Пациенты с коагулопатиями, с высоким риском кровотечения при выполнении гемодиализа или гемофильтрации; Пациенты с аллергией к гепарину, гепариноидам и диализным мембранам; Пациенты, деятельность которых значительно ограничивается привязкой к диализному центру. Кассета 106. Относительные и абсолютные противопоказания к хроническому перитонеальному диализу [37,67] Абсолютные: перитонит; карциноматоз; асцит; перитонеальный фиброз; повторные хирургические вмешательства на брюшной полости; спаечная болезнь; кишечная непроходимость в том числе в анамнезе; выраженное ожирение (III-IV ст.); энтеростомия или колостомия в том числе в анамнезе; дыхательная недостаточность II-III ст. Относительные: принадлежность к социально необеспеченным слоям; инфекции брюшной стенки; грыжи и эвентрации; нефростомия; поликистоз почек; внутрибрюшные аномалии; выраженный корешковый синдром; отказ пациента; полная анурия. 76 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 107. Доступ при перитонеальном диализе [25,37,38,43,67,100] Специальный гибкий катетер ≈ 6 мм (пр. катетер Тенкхоффа) устанавливается ниже пупка по срединной линии под местной или общей анестезией, конвенционально или лапараскопически. Частота ≈ 75%; 2 манжета из дакрона фиксируют позицию катетера с помощью местного рубцевания; Катетер состоит из 2-ух сегментов: внутриперитонеального и внеперитонеального: Внутрибрюшной сегмент устанавливается на дно Дугласова пространства и обладает большим количеством отверстий, через который проходит диализат. Может быть прямым, спиральным, со специальными кресто- или дискообразными фиксаторами. В последнем случае предполагается уменьшение смещаемости, обструкции, вероятности травмы рядом расположенных тканей, в то же время снижая «эффект введения»; Внебрюшинный сегмент разделяется на подкожную и внешнюю части. Подкожная часть может быть прямой или искривлённой и содержит 1 или 2 дакроновых манжеты, которые вызывают местное рубцевание и фиксируют катетер; Не рекомендуется использовать катетер в первые 2 недели после внедрения; До операции рекомендуется провести антистафилококковое лечение Ванкомицином или Оксациллином (дозы изменяются в зависимости от КФ) в течение 5 дней; Местная обработка производится Бетадином, антибактериальным мылом или гипертоническими солевыми растворами. Кассета 108. Режим и процедура автоматизированного перитонеального диализа (АПД) [25,48,83,100] При АПД применяются специальные аппараты, с помощью которых происходит циклическая смена раствора для перитонеального диализа автоматически измеряя объём необходимого раствора, подогревают его, вводят в брюшную полость, устанавливают длительность одного цикла, контролируют выведение диализного раствора и измеряют его объём. Для улучшения качества жизни, обычно выполняется ночью. Пациенты в анурии могут нуждаться в дополнительной дневной диализной сессии; В конце диализной сессии диализат полностью удаляется. Между циклами часть раствора может быть оставлена в брюшной полости (20-50%), что носит название „приливной техники” и позволяет увеличить время диализа; Объём применяемого подогретого до температуры тела раствора сходен с ПАПД. Все необходимые параметры измеряются автоматически; Растворы, применяемые при АПД, в общем сходны с растворами, применяемыми при ПАПД, кроме уровня натрия ≈ 132 ммоль/л, с целью предотвращения задержки жидкости; В случае выполнения дополнительной диализной сессии днём (ПАПД) рекомендуется использование диализных растворов, основанных на полисорбате или аминокислотах , которые значительно увеличивают эффективность этого метода ЗПФ. 77 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 109. Режим и процедура в постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) [25,83,100] Подсоединение системы к катетеру происходит с помощью „Y”-образного коннектора (двухмешотчатая система). Коннектор, имеющий форму „Y” содержит небольшое количество дезинфектанта, пр. Гипохлорит натрия, и имеет один кран; Коннектор присоединяется к перитонеальному катетеру, вторая ручка – к пустому дренажному мешку, третья ручка – к новому мешку, заполненному диализным раствором; Смена диализного раствора происходит в 3 этапа: Дренирование диализата в пустой мешок под действием силы притяжения (первый поворот крана); Промывание коннектора небольшим объёмом диализного раствора, который проходит из дренажного мешка, предотвращая инфицирование системы – „flush before fill” (второй поворот крана); Введение свежего диализного раствора в брюшную полость с отсоединением коннектора и удалением мешка с использованным диализатом (третий поворот крана); Рекомендованный объём подогретого до температуры тела диализного раствора составляет 30-40 мл/кг. Объём введенного раствора может быть определён с помощью измерения внутрибрюшного давления; У пациентов с остаточной функцией почек применяются растворы 1,36% – 1,5% глюкозы. У пациентов с анурией могут применяться и более высокие концентрации глюкозы и высокие дозы диуретиков (3-5-7 мг/кг) для предотвращения задержки жидкости; Изначально пациенту вводится меньший объём жидкости (1/2 или ¾ рекомендованного). Выполняются 3 диализных сессии, 7 дней в неделю, или 4 сессии, 5-6 дней в неделю. Клиренс мочевины и креатинина измеряется раз в 2-3 месяца с последующим изменением режима диализа (при необходимости). Не рекомендуется проведение более чем 4 диализных сессий в день из-за снижения приверженности пациентов к лечению. 78 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 110. Растворы для перитонеального диализа [25,43,67,100] Содержание различных компонентов в растворах для перитонеального диализа представлено в Приложении 13, а основные варианты растворов – в Таблице 20; Электролиты: Натрий: максимальная концентрация (140 ммоль/л) рекомендуются пациентам с риском гипотензии, при АГ применяются низкие концентрации (≈ 132 ммоль/л); Калий отсутствует в диализном растворе, что позволяет удалять примерно 38-48 ммоль K+ в течение одной диализной сессии; Максимальная концентрация кальция (≈ 1,75 ммоль/л) рекомендуется пациентам, которые не применяют препараты кальция, для пациентов, которые применяют фосфат-связывающие препараты, основанные на кальции, рекомендуется применение диализного раствора с концентрацией кальция 1,25 ммоль/л; Снижение концентрации магния (≈ 0,25 ммоль/л) в случае применения фосфатфиксирующих веществ, основанных на магнии. Остальные пациенты применяют диализный раствор с концентрацией магния ≈ 0,75 ммоль/л. Осмотически активные вещества увеличивают ультрафильтрацию и конвекцию растворённых веществ из крови в брюшную полость и предотвращают реабсорбцию диализата: Глюкоза (1,36%; 1,5%; 2,27%; 2,5%; 3,86%, 4,25%) быстро реабсорбируются в кровь, что значительно снижает длительность эффективного диализа; Аминокислоты: диализный раствор для одной диализной сессии содержит ≈ 15 г аминокислот, что составляет до 20% суточных потребностей в белке; Полисорбат/ полиглюкоза: полимеры глюкозы содержат до 250 молекул глюкозы, связанных ковалентными связями 1-4 или 1-6, с молекулярной массой 1-20 кДа. Кислотность: 5,0 – 5,5 для предупреждения разрушения глюкозы при стерилизации на пару. Повышенная кислотность диализного раствора снижает проницаемость брюшины и в момент введения может вызывать боль; Буферные системы: ацетат или лактат, последний применяется чаще. Побочные эффекты: отрицательный инотропный, расширение сосудов, дислипидемия и поражения брюшины. В качестве буферных систем применялись пируват и бикарбонат. Седиментация карбоната кальция делает невозможным применения бикарбоната. В качестве решения этой проблемы предлагались различные химические стабилизаторы, пр. 10 ммоль/л глицил глицина и 30 ммоль/л бикарбоната, pH раствора – 7,4. Таблица 20. Сравнительный анализ растворов для перитонеального диализа [43,57,100] Содержимое диализного раствора Гиперосмотические растворы глюкозы (пр. Дайанил 1,36%, 2,27%, 3,86%; Гамброзол 1,5%, 2,5%, 3,9%) Преимущества Недостатки Хорошие осмотические свойства, скорость ультрафильтрации может быть легко изменена, дешёвы Длительность эффективной ультрафильтрации ≤ 6 часов, приводит к гиперлипидемии, стерилизация на пару ведёт к образованию продуктов гликозилирования, которые поражают брюшину и вызывают сосудистые поражения при СД, необходимо подбирать дозу инсулина, низкая кислотность вызывать боли 79 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Гиперосмотические растворы глюкозы с бикарбонатным буфером (пр. Физионил, pH 7,4, Баланс, pH 7) Диализные растворы, основанные на аминокислотах (пр. Нутринил, pH 6,7 и 1,1%; 15 аминокислот – 10 из них – эссенциальные) Растворы, основанные на крахмале и его производных (пр. Икодекстрин – Экстранеал) Необходимость смешивать компоненты непосредственно перед введением (нестабильны), ожирение, низкая длитель ность ультрафильтрации (<6 часов),адаптация доз инсулина Поддерживает белковый баланс, Могут применяться один раз в покрывает ≈ 25% суточных подень ввиду роста мочевины требностей в белке, меньше вли- из-за более быстрого яют на вес (показаны при СД), катаболизма белка. отсутствуют продукты деграда- Низкоэффективны в качестве ции глюкозы, меньше влияют на добавки к диете. жировой обмен Высокая длительность ультраСтерильный (химический пефильтрации (8-12 часов), лучритонит), высыпания, относиший контроль гликемии и веса тельно низкая кислотность при СД, снижение концентравызывают боли во время ввеции продуктов гликозилировадения, могут назначаться ния, уменьшают дислипидемию, только один раз в день ввиду обеспечивают повышенную ско- накопления мальтозы. рость ультрафильтрации, длиДорогостоящи. Икодекстрин и тельно сохраняют эффективномальтоза могут обусловить сть и вводятся один раз в день, ложную гипергликемию. осмолярность сходна с плазмой, не оказывают токсического действия на брюшину Кассета 111. Методики, увеличивающие эффективность диализа [37,38,43,83,100] Менее выраженный болевой синдром во время введения раствора, сниженное количество продуктов деградации глюкозы, более физиологичны Увеличение объёма мешков с диализным раствором при АПД; Увеличение частоты смены растворов при АПД; Увеличение осмолярности диализного раствора; Увеличение длительности диализа; Применение растворов для перитонеального диализа, на основе крахмала или Икодекстрина для дневной сессии при АПД. Кассета 112. Факторы, снижающие эффективность перит. диализа [37,43,83,100] Полная анурия (отсутствует остаточная функция почек); Ожирение, особенно ≥ 2 ст.; Брюшина с физиологически повышенной/ сниженной фильтрационной способностью; Гипергидратация пациента; Перитонит в настоящий момент или в анамнезе. 80 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 113. Критерии адекватного перитонеального диализа [37,43,67,83] Эффективность диализа рассчитывается на основе 2 параметров: клиренс креатинина, измеряемый в л/неделю/поверхность тела (м2) и кинетического моделирования экскреции мочевины (Kt/V) Kt/V должен быть > 1,7 или > 2,0 при АПД. При ИАПД (интермитирующем) + 10% – Kt/V > 2,2. При ПАПД (постоянный) + 5% – Kt/V > 2,1; Клиренс креатинина (CCr) должен быть > 50 л/неделю/1,73 м2 или > 60 л/неделю/ 1,73 м2, по разным рекомендациям. При ИАПД + 10% – CCr > 66 л/неделю. При ПАПД + 5% – CCr > 63 л/ неделю; Для правильной интерпретации значений клиренса креатинина и мочевины пациент должен быть без отёков и ампутаций конечностей. Кассета 114. Тест проницаемости брюшины [38,43,88] Тест проницаемости брюшины помогает подобрать наилучший вариант перитонеального диализа: ПАПД рекомендуется пациентам с пониженной фильтрацией через брюшину, а АПД успешно применяется в случаях повышенной фильтрации через брюшину. Таким образом может быть снижена стоимость лечения; Процедура выполняется через 4-8 недель после начала лечения перитонеальным диализом; Проведение тестирования: На ночь в брюшную полость вводится 2 л диализного раствора (Глюкоза 2,27%). Утром измеряется выделенный объём диализата; Затем лежащему на спине пациенту вводится ещё 2 л диализного раствора, после каждых 400-500 мл пациент изменяет позицию, для обеспечения равномерного распределения раствора в брюшной полости; Потом, через 0, 2 и 4 часа набирается по 10 мл диализного раствора (набирается по 200 мл, 190 возвращается обратно) для лабораторного исследования. В полученных пробах определяется уровень креатинина, глюкозы и мочевины; Через 2 часа набирается венозная кровь, в которой определяется концентрация креатинина, мочевины, кальция, продуктов фосфор-кальциевого обмена; Через 4 часа диализат полностью удаляется из брюшной полости; Вычисляется соотношение мочевины, креатинина и глюкозы в плазме и диализате. Соотношение креатинина в плазме и диализате используется для классификации пациентов в зависимости от степени проницаемости брюшины. Кассета 115. Хирургические вмешательства при перитонеальном диализе [1,67,100] Хирургические вмешательства: лапаротомия, лапароскопия; Основные хирургические доступы: передний срединный, параректальный. Имплантация катетера; Ревизия постоперационной раны; Ликвидация обструкции катетера; Изменение позиции катетера; Удаление катетера; Реимплантация катетера; Дренирование брюшной полости; Ревизия брюшной полости. 81 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 116. Перитонит при проведении перитонеального диализа [1,12,71,86,100] Наиболее опасное осложнение при лечении перитонеальным диализом, повторный перитонит приводит к ≈ 1/3 – 1/2 случаев прекращения лечением перит. диализом; Положительный диагноз устанавливается, в случае наличия 2-3 симптомов/жалоб из Таблицы 21, подтверждённых лабораторными данными) Бактериальный спектр: доминируют грамположительные бактерии (60-80%); Пути инфицирования: через катетер (Staph. epidermidis, Acinetobacter), по катетеру (Staph. epidermidis, Staph. aureus, Pseudomonas spp., Candida spp.), через брюшину (Enterobacteriaceae, анаэробы), гематогенный (стрептококки, микобактерии), трансвагинально (Lactobacillus spp., Candida spp.); Повышенный риск неблагоприятного течения связан с перитонитом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами и грибками. Таблица 21. Критерии положительного диагноза перитонита [1,86,100] Жалобы Диффузные Симптомы Симптомы раздражения брюшины Мышечный дефанс Лабораторные данные Нейтрофилёз перитонеальной жидкости > 35%, особенно > 50% Тошнота и рвота Цитоз перитонеальной жидкости > 50 клеток / мл Лихорадка, ↑ Мутная перитонеальная Бактериоскопическое подтверждепотоотделение, озноб жидкость ние бактерий в перит. жидкости Запор или понос Лихорадка Лейкоцитоз в ОАК Примечание: Лимфоцитоз перитонеальной жидкости характерен для микобактериального или грибкового перитонита Кассета 117. Особые формы перитонита у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе [1,12,43] Грибковый перитонит: Развивается после длительных/ повторных курсов антибиотикотерапии; В большинстве случаев перитонеальный диализ прекращается, удаляется перитонеальный катетер и пациент переводится на гемодиализ; Рекомендуется интраперитонеальное введение Амфотерицина B (в случае в.в. введение концентрация препарата в брюшной полости недостаточна): 100 мкг-1000 мкг/кг (средняя терапевтическая доза – 250 мкг/кг) раз в 2-3 дня – 10-20 введений (4-8 недель). Противогрибковая терапия длится не мене 10 дней после удаления катетера (у этих пациентов препарат вводится внутривенно). Микобактериальный (туберкулёзный) перитонит: Обычная антитуберкулёзная терапия, три- или квадротерапия изначально эмпирическая, в дальнейшем – согласно антибиотикочувствительности. 82 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 118. Общие принципы лечения перитонита у пациентов на перитонеальном диализе в зависимости от клинической формы [1,12,71,86,100] Клинические формы: Простая: улучшение через 2-3 дня адекватного антибактериального лечения; Рефрактерная: стабильное или неблагоприятное течение в течение 3-5 дней; Рецидивирующая: повторное появление симптомов перитонита через 1 месяц после окончания лечения. Иногда упоминается рекуррентный перитонит, который диагностируется в том случае, когда перитонит рецидивирует в течение 4-ёх недель после первого эпизода, но вызван другой бактерией. В данном контексте рецидивирующий перитонит вызывается тем же агентом или посев стерилен; Повторная: появление симптомов перитонита через 1 месяц после окончания предыдущего эпизода перитонита. Дифференцированный подход к лечению перитонита: При простой форме лечение длится ещё 7 дней после улучшения, катетер остаётся в брюшной полости; При рефрактерной форме катетер удаляется, пациент переводится на гемодиализ, лечение длится ещё 7 дней после улучшения; через 4-6 недель, после реимплантации катетера, пациент может быть снова переведен на перитонеальный диализ; При рецидивирующей форме лечение проводится как при рефрактерной форме, с увеличением длительности антибактериальной терапии до 2-4 недель. Дополнительно рекомендуется фибринолитическая терапия (Кассета 120). При рецидивирующем перитоните, особенно вызванном грамположительной флорой, рекомендуется временное прекращение лечения перитонеальным диализом на 2-4 недели, возможно с удалением катетера и временным переводом на гемодиализ; При повторном эпизоде перитонита лечение сходно с первичным эпизодом. Кассета 119. Лечение перитонита у пациентов на перитон. диализе [1,12, 86,100] Антибактериальное лечение: Обязательно выполняется бактериологическое исследование с определением антибиотикочувствительности; Рекомендуется выполнение бактериоскопии перитонеальной жидкости; Персистирование симптомов перитонита (отсутствие динамики или негативная динамика) в чтение 3-4 дней после начала антибактериального лечения обосновывает необходимость повторение лабораторного исследования перитонеальной жидкости; Неэффективность адекватной антибиотикотерапии (согласно чувствительности) в течение 5-7 дней обосновывает необходимость удаления перитонеального катетера; Длительность лечения при грамположительной флоре > 14 дней, грам-отрицательной флоре > 21 дней, при Pseudomonas spp. или Xanthomas spp. > 28 дней; Дополнительно консультируйте Алгоритм C.1.6; Изменения режима перитонеального диализа: увеличение проницаемости воспалённой брюшины обуславливает необходимость более частых смен диализного раствора (6-8 смен на диализную сессию) и/или применение гиперосмолярных растворов. При СД необходимо подбирать дозу инсулина и следить за динамикой гликемии; Промывание брюшной полости (лаваж): применяется стандартный диализный раствор или раствор Рингер-лактата объёмом до 2 л, с физиологическим pH (6,5), с добавлением антибиотиков и Гепарина. Проводится 3 коротких диализных сессии по 20-30 минут с целью обезболивания и снижения воспаления; Гепаринотерапия: в диализный раствор добавляется Гепарин 1000 ЕД/смена диализата; Фибринолитическая терапия: Стрептокиназа до 200,000 МЕ на введение; Удаление катетера; Перевод пациента, временный или окончательный, на лечение гемодиализом. 83 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 120. Ведение пациентов со склерозирующим перитонитом [2,12,67,100] Риск повышен через > 4 лет после начала ЗПФ перитонеальным диализом; Раннее бывшие перитониты, особенно повторные, способствуют развитию склероза брюшины; Представляют собой частую причину снижения функциональности брюшины и перехода пациента на гемодиализ; Установление диагноза склерозирующего перитонита/ склероза брюшины может потребовать внимательного УЗИ или КТ обследования. Клинические проявления включают: ЖКТ-симптоматика (тошнота, рвота, запоры), гемоперитоний, прогрессивное снижение проницаемости брюшины; Фибринолитическая терапия: назначается Стрептокиназа в дозе до 200,000 МЕ за раз, до 5 инъекций на курс лечения; Преднизолон, назначается по 0,5 мг/кг/день, и Тамоксифен, назначается по 10-40 мг/день в течение 10-14 дней. Некоторые авторы рекомендуют НПВС и даже иммунодепрессанты (Азатиоприн) в комплексном лечение склероза брюшины; Если терапевтическое вмешательство оказалось неэффективным, то перитонеальный катетер удаляется и пациент переводится на гемодиализ. Таблица 22. Формы снижения функциональности брюшины [43,88,100] Симпотатология Проницаемость брюшины Основной патологический процесс Тип I Тип II Тип III Повышена Снижена Неизменена Ускоренная Уменьшение Механические причины (исабсорбция глюкозы поверхности брюшины течение диализата, плеви быстрая потеря (пр. резекция кишечральный выпот, большой осмотического ника, перитонеальные остаточный объём), усиленградиента спайки) ный лимфатический дренаж Тест High-transporter Low- или low-average High-average проницаемости status transporter status transporter status брюшины (Высокая (Низкая или средне(Средне-высокая проницаемость) низкая проницаемость) проницаемость) Примечание: Изначально должна быть исключена прогрессирующая потеря остаточной функции почек и нарушения режима потребления жидкости 84 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 121. Редкие формы перитонита у диализных пациентов [1,12,43,86,100] Химический перитонит: Возможные причины: случайное введение дезинфектантов в брюшную полость (пр. Хлоргексидина), применение гипертонических или высоко диализных растворов; Ведение: Соблюдение рекомендованных техник диализа. Применение диализных растворов с нормальной кислотностью или добавление бикарбоната в раствор. Химический перитонит обычно проходит самостоятельно и относительно быстро. Эозинофильный перитонит: Возможные причины: аллергическая реакция на перитонеальный катетер или на применяемый метод дезинфекции/ стерилизации. Может быть вызван пневмоперитонеумом; Диагностика: Проявляется в первые дни после введения катетера. В перитонеальной жидкости преобладают эозинофилы; Ведение: В большинстве случаев проходит спонтанно. В случае затяжного течения с успехом были применены глюкокортикоиды. Кассета 122. Ведение пациентов с истечение диализата [67,100] Наиболее часто это осложнение развивается в течение первого месяца после имплантации катетера; Причины: неправильный шов брюшины, неправильная фиксация внутреннего манжета катетера, слабость передней брюшной стенки (смотри группы риска) Группы риска: пожилые лица, диабетики, пациенты с кахексией, с ожирением, пациенты после хирургических вмешательств на брюшной полости; Клинические проявления: истечение диализного раствора, отёк передней брюшной стенки, уменьшение выделенного диализного раствора; Лечение: Объём диализного раствора уменьшается до 0,5 л – 1,0 л на диализную сессию в течение 1-2 недель или пациент переводится на гемодиализ; Пациент находится на строгом постельном режиме 1-2 недели; Рекомендуется ограничение деятельности, которая увеличивает внутрибрюшное давление (Кассета 17). Если терапевтические мероприятия неэффективны, тогда необходимо произвести корректирующее хирургическое вмешательство с реимплантацией перитонеального катетера. 85 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 123. Ведение пациентов с инфицированным катетером для перитонеального диализа [25,67,71,89,100] Инфицирование катетера представляет собой одну из основных причин перитонита; В начале выполнения терапевтических мероприятий должен исключаться перитонит; Обязательно выполняется бактериологическое исследование с антибиотикограммой; Рекомендуется выполнение бактериоскопического экспресс-исследования с выявлением грамотрицательной или грамположительной микрофлорой; Основные инфекционные агенты: стафилококки или представители семейства Enterobacteriaceae. Риск инфицирования коррелирует с носительством микроорганизма; Основные клинические проявления: покраснение рядом расположенных тканей, возможно с местными гнойными выделениями: Простое покраснение рядом расположенных тканей: применение повязок с антисептиками или гипертоническими растворами (пр. Хлорид натрия, 10%); Гиперемия, осложнённая гнойными выделениями: дополнительно к вышеназванным повязкам назначаются антибиотики (внутрь и внутриперитонеально): - Грам-положительные инфекции: Ампициллин/ Амоксициллин (стрептококки) / Оксациллин (стафилококки) внутрь до 4 г/день или Амоксициллин+Клавулановая кислота (до 3,6 г/день) + Цефазолин 1,0/день или Цефалексин 1,5 / день внутриперитонеально. Если указанное лечение неэффективно в течение недели, то дополнительно назначается Рифампицин 600 мг/день внутрь; - Грамотрицательные инфекции: Ципрофлоксацин 0,5 x 2 раз/день; - Резистентные к вышеперечисленным антибиотикам инфекции и Pseudomonas spp. – Цефтазидим (3 г/день внутриперитонеально) или Гентамицин (3 мг/кг/день внутриперитонеально). Лечение изменяется в зависимости от результатов антибиотикограммы; Эффективность лечения оценивается раз в 3-5-7 дней, благоприятное течение констатируется тогда, когда исчезают гнойные выделения и гиперемия в области имплатированного катетера. Антибактериальное лечение продолжается + 5-7 дней после исчезновения симптомов местного воспаления; Если антибактериальное лечение неэффективно в течение 4-ёх недель рекомендуется удаление катетера и хирургическое лечение перитонита. Кассета 124. Особенности лечения болевого синдрома у пациентов на перитонеальном диализе [25,67,100] Болевой синдром, связанный с перитонитом – лечение перитонита (Кассеты 116-121); Боли в плечах – подбор объёма диализного раствора; Боли в гипогастральной области во время введения диализного раствора – подбор кислотности раствора (коррекция ацидоза) или позиции катетера; Боли во время выведения диализного раствора; Для уменьшения болевого синдрома при введении/ выведении диализного раствора в него могут быть добавлены 2-5 мл/л стерильной соды и 3-5 мл 2% Лидокаина; Двухсторонние поясничные боли („в спине”) при введении стандартного объёма диализного раствора (около 2 л) связаны с особенностями процедуры перитонеального диализа и могут быть уменьшены путём применения ночного интермитирующего диализа. Если это невозможно или данная методика неэффективна, то рекомендуется переход на лечение гемодиализом. 86 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 125. Перевод пациента с перитонеального диализа на гемодиализ [19,27,100] Отсутствие противопоказаний к диализу Желание пациента перейти на лечение гемодиализом; Неадекватный перитонеальный диализ (после повторных попыток его оптимизации); Низкая приверженность к лечению пациента: Непереносимость процедуры диализа; Аллергические реакции, зуд, устойчивый к лекарственному лечению и изменению процедуры диализа; Несоблюдение режима перитонеального диализа; Другие причины. Метаболические осложнения: Неустранимая гипертриглицеридемия; Неустранимая гипергликемия; Выраженные (неустранимые) нарушения белкового метаболизма. Механические и воспалительные осложнения: Склероз брюшины; Гидроторакс; Нарушения перистальтики кишечника, устойчивые к лечению. Инфекционные осложнения: Инфицирование катетера / окружающей ткани, устойчивая к лечению; Рецидивирующий перитонит. C.2.5.7.19. Подбор лекарственной дозы при терминальной ХПН Кассета 126. Назначение лекарств при ХПН [5,6,7,13,14,45,69]. Лекарства с преимущественно почечным путём выведения: Выделяются путём КФ (пассивный неспецифический процесс); Водорастворимые лекарственные средства; Окисляющиеся или коньюгирующиеяся лекарственные средства. Лекарства, секретируемые почками: Процесс является активным и относительно специфичным, происходит на уровне проксимальных канальцев. Лекарства, реабсорбируемые почками: В основном пассивный и относительно неспецифический процесс (липофильные или амфифильный вещества), на уровне дистальных собирательных канальцев. Значения клубочковой фильтрации является основной характеристикой для подбора дозы у пациентов с патологией почек (предполагается, что уровень секреции и реабсорбции падает параллельно с КФ). Этот параметр определяется по формуле Кокрофта-Го на основании расчета клиренса креатинина: Клиренс креатинина = [(140 – возраст (лет) x масса (кг)/ (72 x креатинин (мг/дл))], для женщин применяется коэффициент коррекции 0,85. Формула может применяться только у пациентов в возрасте более 18 лет и с массой тела ± 30% идеальной массы. Лекарства, метаболизирующиеся в почках Их количество значительно меньше, чем число метаболизирующихся в печени. пр. Инсулин разрушается почечной инсулиназой и при выраженной ХПН эти пациенты нуждаются в подборе доза. 87 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 127. Подбор дозы у пациентов с хронической болезнью почки: общие правила [5,6,7,13,14,45,69]. Подбор дозы назначаемого лекарства (с почечным путём выделения) в зависимости от клубочковой фильтрации: Клубочковая фильтрация < 60 мл/мин/1,73 м2 – доза лекарств уменьшается до 75% от базисной; Клубочковая фильтрация < 30 мл/мин/1,73 м2 – доза лекарств уменьшается до 50% от базисной; Клубочковая фильтрация < 15 мл/мин/1,73 м2 – доза лекарств уменьшается до 25% от базисной (если пациент не находится на замещение почечной функции). Возможности изменения дозировки: Снижение дозы назначенного препарата: максимальная концентрация обычно ниже, чем у обычных пациентов, а минимальная – больше, чем у обычных пациентов с нормальной функцией почек и при обычной дозировке медикамента (вариации концентрации меньше, чем обычно); Увеличение интервалов между введениями (вариации концентрации сходны с наблюдаемыми у контроля с обычной дозой и нормальной почечной функцией); Комбинация снижения дозы и увеличения интервалов между приёмами лекарственного средства (часто применяется при назначении лекарств с небольшим терапевтическим интервалом, пр. аминогликозиды или Ванкомицин, сердечные гликозиды или Аминофиллин). Внимание! Лекарственные препараты, назначаемые внутрь пациентам с ХПН, хуже абсорбируются из желудочно-кишечного тракта из-за дистрофических его изменений в нём, вызванных уремией; Внимание! Большинство пациентов находящихся на хроническом замещении почечной функции страдают различными заболеваниями печени – фактор, который дополнительно воздействует на метаболизм и токсичность принимаемых медикаментов; Внимание! Объём распределения может быть изменён у пациентов с гипергидратацией или из-за накопления веществ, которые связываются с белками плазмы. Особенные ситуации: Некоторые препараты противопоказаны пациентам < 30 мл/мин/ 1,73 м2: лекарства, содержащие калий, калий-сберегающие диуретики (Спиронолактон, Хлорталидон); Некоторые группы лекарственных препаратов могут быть неэффективными у пациентов с КФ < 30 мл/мин/ 1,73 м2 : тиазидные диуретики (пр. Дихлортиазид); Существуют лекарства, назначение которых должно внимательно наблюдаться у пациентов с клубочковой фильтрацией < 30 мл/мин/ 1,73 м2 : Циклоспорин A, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II. 88 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 128. Основные характеристики, которые влияют на диализируемость лекарств [5,6,7,13,14,45,69]. Соотношение между концентрациями медикамента в диализном растворе и в крови носит название „Коэффициента очистки” (sieving coefficient). В зависимости от метода замещения почечной функции и характеристик вещества этот коэффициент варьирует от 0 до 1,00 (при гемофильтрации этот коэффициент может быть и > 1,00 (пр. Цефотаксим, Клавулановая кислота)). Клинически значимы значения коэффициента очистки > 0,3, при которых необходимо изменять дозировку лекарства: Назначается дополнительная доза лекарства в конце диализной сессии или Рекомендуется повышение дозы/ уменьшение интервала между введениями. Соотношения между размерами молекулы и пор в диализной мембране: Обычные диализные фильтры (low-flux – низкопотоковые) обладают порами небольших размеров, через которые могут проходить вещества только с небольшой молекулярной массой (< 500 Да) (пр. Прокаинамид, Лидокаин, Аминофиллин). Лекарства со средней молекулярной массой (500-1000 Да) (пр. сердечные гликозиды, аминогликозиды) частично диализируемы и требуют меньших усилий в подборе дозы по сравнению с низкомолекулярными веществами. Высокомолекулярные лекарства (> 1000 Да) практически не диализируются (пр. Ванкомицин); Фильтры для высокопотокового диализа имеют поры гораздо больших размеров, în по сравнению с фильтрами для низкопотокового диализа, и, более того, их поверхность фильтрации гораздо больше. Таким образом фильтры для высокопотокового диализа способны фильтровать большинство современных медикаментов. Мембраны фильтров для гемофильтрации имеют ещё большие размеры пор, чем фильтры для высокопотокового диализа, и, таким образом способны фильтровать вещества с молекулярной массой до 20,000 Дa. Способность мембраны гемофильтра к фильтрации сходны с клубочковой мембраной с КФ 10-50 мл/мин (в среднем) в зависимости от варианта применяемой гемофильтрации. Растворимость в воде/ жирах: Гидрофильные вещества выводятся лучше на диализе; Липофильные вещества имеют тенденцию оставаться в кровотоке. Способность к связыванию белками плазмы: Концентрация лекарственных средств с высокой способностью к связыванию с белками плазмы и небольшой свободной фракцией незначительно изменяется при выполнении диализа; Диализом хорошо выводятся препараты в небольшой степени связывающиеся с белками и с относительно большой свободной фракцией. Объём распределения (объём распределения в крови + объём распределения в органах и тканей, на которые влияет свободная фракция лекарственного препарата в крови и фракция, связанная с тканями) Лекарства с большим объёмом распределения (> 2 л/кг) тяжело выделяются при диализе, после начального быстрого снижения концентрации она стабилизируется из-за постоянного поступления медикамента из тканевого депо (пр. Дигоксин, трициклические антидепрессанты); Диализ умеренно эффективен при удалении медикаментов со средним объёмом распределения (1-2 л/кг); Лекарственные препараты с небольшим объёмом распределения (< 1 л/кг) легко выводятся диализом из организма (пр. аминогликозиды, Аминофиллин). Таблица 23. Изменение дозировки лекарственных средств у пациентов с изменённой 89 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 функцией почек [5,6,7,25,45,84] Медикамент Ацетаминофен Аспирин Целекоксиб Ибупрофен Изменение дозы/ частоты назначения в зависимости от КФ (мл/мин) 90 > КФ > 50 КФ 10-50 КФ < 10 4 часов 4 часов 1/2 100% Амикацин 12-24 часов Гентамицин 12-24 часов Стрептомицин 24 часов Тобрамицин 8-12 часов Имипенем 100% Цефаклор 100% Цефазолин 8 часов Цефотаксим 6 часов Цефтазидим 8-12 часов Цефтриаксон 100% Цефалексин 8 часов Азитромицин 100% Кларитр-цин 100% Клиндамицин 100% Метронидазол 100% Сульфамето12 часов ксазол Триметоприм 12 часов Ванкомицин 12 часов Амоксициллин 8 часов Ампициллин 6 часов Азтреонам 100% Пенициллин G 100% Ципроф-цин. 100% Левофл-цин. 100% Доксициклин Флуконазол Капсофунгин Хлорохин Этамбутол Изониазид Пиразинамид Рифампицин НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 6 часов 8 часов 4-6 часов 100% 100% Антибактериальные препараты 24-48 часов 48-72 часов 24-48 часов 48-72 часов 24-72 часов 72-96 часов 12-24 часов 48 часов 50% 25% 50-100% 50% 12 часов 24-48 часов 8-12 часов 24 часов 24-48 часов 48 часов 100% 100% 12 часов 12-18 часов 100% 100% 75% 50-70% 100% 100% 100% 50% 18 часов 24 часов Дополнительное назначение ГемоПеритонеальдиализ ный диализ 1Д ½Д - ½Д - 1/2 СД 1/2 СД 3/4 СД 1/3 СД 1Д 250 мг 0,5-1,0 г 1г 1г 1Д 1Д 1Д 1Д 1г 15-20 мг/л/день 3-4 мг/л/день 20-40 мг/л/день 3-4 мг/л/день 50% 250 мг x 2-3 0,5 г x 2 1 г/день 0,5 г/день 750 мг x 2 12 часов 50% 1 г/день 18 часов 24 часов 1Д 24-48 часов 48-96 часов 48-96 часов 8-12 часов 24 часов 1Д 6-12 часов 12-24 часов 1Д 50-75% 25% 0,5 г 75% 20-50% 1Д 50-75% 50% 250 мг x 2 500 мг, потом 500 мг, потом 250 мг 250 мг/день 250 мг/день 100% 100% 100% Противогрибковые препараты 100% 100% 100% 200 мг 100% 100% 100% Противопаразитарные препараты 100% 100% 50% Противотуберкулёзные препараты 24 часов 24-36 часов 48 часов 1Д 100% 100% 50% 1Д 100% 100% 50-100% 50% Противовирусные препараты 48-96 часов 250 мг x 2 250 мг x 2 25% 20-50% 250 мг x 2 250 мг ? 100% ? 48 часов 50% 50% 90 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Ацикловир Фоскарнет Ганцикловир Ламивудин Рибавирин Валацикловир 5 мг/кг x 3 5 мг/кг x 2 5 мг/кг/день 1Д 5 мг/кг/день 28 мг/кг 15 мг/кг 6 мг/кг 1Д 6 мг/кг 12 часов 24-48 часов 48-96 часов 1Д 48-96 часов 300 мг/день 100 мг/день 100 мг/день 1Д ? 100% 100% 50% 1Д 50% 3г 1г-2г 0,5 г 1Д 0,5 г Средства, действующие на сердечнососудистую систему Добутамин 100% 100% 100% ? ? Антиаритмические препараты Амиодарон 100% 100% 100% Дигоксин 100% 25-75% 10-25% Лидокаин 100% 100% 100% Мексилетин 100% 100% 50-75% Пропафенон 100% 100% 100% Соталол 100% 30% 15-30% 80 мг Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) Каптоприл 8-12 часов 12-18 часов 24 часов ¼-1/3 Д Эналаприл 8-12 часов 75-100% 50% 1/5-¼ Д Лизиноприл 100% 50-75% 25-50% 1/5 Д Рамиприл 100% 50-75% 25-50% 1/5 Д Блокаторы рецепторов ангиотензина Кандесартан 100% ≥ 2 мг ? ? ? Лозартан 100% 100% 100% β-адреноблокаторы Атенолол 24 часов 48 часов 48-96 часов ¼-1/2 Д Метопролол 100% 100% 100% 50 мг Блокаторы каналов кальция Амлодипин 100% 100% 100% Дилтиазем 100% 100% 100% Нифедипин 100% 100% 100% Верапамил 100% 100% 100% Антигипотензивные препараты центрального действия Клонидин 100% 100% 100% Метилдопа 8 часов 8-12 часов 12-24 часов 250 мг Антисекреторные средства Омепразол 100% 100% 100% ? ? Фамотидин 50% 25% 10% Ранитидин 75% 50% 25% 50% Сахароснижающие средства Хлорпропамид 50% ? ? Глипизид 100% 100% 100% ? ? Глибурид ? Метформин 50% 25% ? ? Росглитазон 100% 100% 100% 100% ? Нормализующие липидный обмен средства Аторвастатин ? ? ? ? ? Гемифиброзил 100% 100% 100% ? Симвастатин 100% 100% 100% ? ? Примечание: СД – суточная доза, Д – добавочная стандартная доза после диализа 91 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.5.8. Критерии выписки и перевода Кассета 129. Критерии выписки и перевода [27,57,100] Результаты клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований: Обеспечение контроля за острыми и хроническими осложнениями ХПН, основной патологии и сопутствующих заболеваний; Обеспечение адекватного режима ЗПФ; Компенсация метаболических нарушений вызванных уремией или другими заболеваниями (пр. сахарный диабет). Пациент способен поддерживать базовые социальные связи. В случае адекватного комплексного лечения (включая Эпоэтин, Кальцитриол) и отсутствия инвалидизирующих осложнений, выписка подразумевает возвращение на работу; Обеспечена достаточная приверженность пациента к рекомендованному режиму, диете и назначенному лекарственному лечению; Пациент способен к самообслуживанию или ему доступна помощь родственников/ социальных работников по месту жительства. C.2.5.9. Наблюдение пациентов с терминальной ХПН, леченной диализом Кассета 130. Наблюдение пациентов с терминальной ХПН [27,57,100]. Клинический мониторинг пациента проводится не реже одного раза в неделю в случае амбулаторного лечения гемодиализом или ежедневно – у госпитализированных пациентов; Лабораторные исследования проводятся не реже, чем один раз в месяц (в зависимости от сопутствующей патологии и осложнений – и чаще); Инструментальные исследования (пр. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости и почек, рентгенография/ флюорография грудной клетки) один раз в 6-12 месяцев, или чаще – при необходимости; Решение острых/ обострения хронических проблем, при необходимости – плановая или срочная госпитализация; Комплексный подход к госпитализированному пациенту: Изменения режима и диеты, необходимости назначения парентерального питания; Оценка необходимости перевода в ОИТ, продолжения лечения в ОИТ или перевода из ОИТ в отделение; Выбор режима замещения почечной функции; Установление объёма и характера терапевтических и диагностических мероприятий на последовательных этапах оказания медицинской помощи . C.2.5.10. Течение терминальной хронической почечной недостаточности Кассета 131. Клиническое течение терминальной ХПН [27,57,100]. Выполнение трансплантата почки; Изменение метода замещения почечной функции (пр. переход с лечения перитонеальным диализом на лечение гемодиализом); Продолжение лечением одним из методов искусственного замещения почечной функции после прекращения функции почечного трансплантата; Неосложнённое течение; Развитие осложнений хронической почечной недостаточности; Развитие осложнений, связанных с применяемым методом замещения почечной функции. 92 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 C.2.6. Терапевтические стратегии в особых случаях 2.6.1. Особенности заместительной терапии функции почек у детей с терминальной хронической почечной недостаточностью Кассета 132. Терминальная ХПН у детей: важнейшие аспекты [53,74,92] Этиопатогенетические особенности: Для детей характерна другая структура этиологии терминальной хронической почечной недостаточности, чем у взрослых; Наиболее частыми являются 3 группы патологий: гломерулонефриты: 30-40%, с тенденцией с увеличению частоты; врождённые аномалии (гипоплазия, дисплазия почек, стриктуры): 19-36%; наследственная патология: 11-16%. Эпидемиологические особенности: Является более редкой патологией, чем у взрослых; Чаще встречается у девочек: соотношение с мальчиками 2 : 1; Заболеваемость в экономически развитых странах составляет 2-7 детей на 1 млн. населения, болезненность – 20-55 детей на 1 млн. населения; Около 1/3 из детей с терминальной ХПН имеют возраст до 5 лет. Особенности ведения: Существует 2 основных возможности для хронического замещения функции почек у детей: гемодиализ и перитонеальный диализ; Эффективность обоих методов сходна у детей и выбор конкретного вида ЗПФ зависит от особенностей каждого случая в отдельности; У маленьких детей (< 5-7 лет) предпочтителен перитонеальный диализ ввиду трудности обеспечения сосудистого доступа у этой группы пациентов; У подростков в общем случае предпочтителен гемодиализ; Особенности выбора той или иной возможности хронического замещения почечной функции сходны со взрослыми (Кассета 4); Трансплантат почки представляет собой предпочтительный метод лечения терминальной хронической почечной недостаточности у детей, за исключением: маленьких детей (технические сложности); подростки небольшого роста (лучшие показатели роста на гемодиализе и лечении Соматотропином, чем при трансплантате почки и хронической иммуносупрессии); пациенты с первичными и вторичными быстропрогрессирующеми гломерулопатиями, особенно при системной и метаболической патологии, фокально-сегментарный нефросклероз (высокий риск рецидива). Кассета 133. Начало заместительной терапии при терминальной ХПН [43,53,74,92] Клубочковая фильтрация < 5 мл/ мин/ 1,73 м2 представляет собой абсолютное показание к началу ЗПФ. Этот уровень клубочковой фильтрации соответствует уровню креатинина ≈ 400 мкмоль/л у новорожденных, 500-600 мкмоль/л – у детей с массой тела до 20 кг, 700-800 мкмоль/л у старших детей и подростков; Дополнительно, принимаются во внимание те же самые факторы, что и у взрослых (Таблица 4), с большим акцентом на наличие нарушений сознания, выраженной общей слабости и повышенной утомляемости, желудочно-кишечных расстройств, артериальной гипертензии и общих отёков, устойчивых к лекарственному лечению; Рекомендуется начало лечения хроническим замещением почечной функции при клубочковой фильтрации < 10 мл/мин/ 1,73 м2 для противодействия отрицательным эффектам уремической интоксикации на процессы роста, а также повышенного риска развития таких осложнений как судорожный синдром и уремический перикардит; На данном этапе, при достаточных возможностях диализных центров, рекомендуется начало лечения хроническим ЗПФ начиная с КФ < 15 мл/мин/ 1,73 м2. 93 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 134. Особенности организации перитонеальным диализом [43,53,74,92] лечения детей гемодиализом и Гемодиализ должен выполняться в специальных «детских» центрах. Причины: Высокий риск применения относительно низкоэффективных режимов у детей; Психологические трудности у детей. Особенности детского диализного центра: Ввиду относительной редкости терминальной ХПН среди детей, считается, что достаточно организовать 1 диализный центр на 1 млн. детского населения; В детском диализном центре редко лечатся более 20 детей; Высококвалифицированный персонал (нефрология, детский диализ) Количество персонала относительно больше, чем во «взрослых» центрах; Дополнительный персонал включает: диетолога, социального работника, педагога, психолога. - Диетолог обеспечивает повышение приверженность ребёнка и семьи к назначенной диете, оптимизирует и индивидуализирует диетотерапию; - Психолог и социальный работник помогают семье и ребёнку стресс от лечения диализом, обеспечивают социальную интеграцию и выбор профессии; - Педагог обеспечивает связь со школой, при необходимости индивидуализирует подход к обучению ребёнка; Диализные центры обязательно должны иметь доступ к детской хирургической и урологической помощи; Рекомендуется организация отделений трансплантации почки рядом с детскими диализными центрами. Применяемые виды ЗПФ: интермитирующий перитонеальный диализ (дневной/ночной), автоматизированный перитонеальный диализ. Последний вариант предпочтителен из-за обеспечения лучшей социальной интеграции ребёнка; Оба метода ЗПФ должны быть доступны как в амбулаторном, так и стационарном варианте; Если по соседству нет диализного центра, то ребёнок может начать/ продолжить заместительную терапию в обычном диализном центре, но с обязательным условием наблюдения педиатром-нефрологом, специалистом по ЗПФ; Внешний вид и планировка центра должны быть простыми и приятными, с обеспечением доступа родственником/ наблюдающего за ребёнком персонала во время нахождения ребёнка в детском диализном центре. 94 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 135. Особенности сосудистого доступа у детей [43,93,94] Является основной проблемой при обеспечении эффективности диализа у детей; Наилучшим сосудистым доступом является артериовенозная фистула, сформированная за 3-6 месяцев до начала диализа; Анастомоз между a. radialis и v. cephalica на уровне нижней 1/3 предплечья недоминантной руки является желательной локализацией артерио-венозной фистулы; Хирургическое вмешательства осуществляется только на основании результатов инструментального исследования; Другие возможности: выведение на поверхность глубокой вены, аутотрансплантат v. saphena, установление сосудистого протеза (пр. Гортекс); Временно в яремную или подключичную вену может быть установлен центральный венозный катетер: от 8F и длиною в 18 см у детей первого года жизни до 12F и длиною до 28 см у подростков. Начиная с 10F существуют двухпросветные катетеры (предпочтительны). Проходимость катетера обеспечивается инъекцией гепаринизированного физ-раствора 2000 МЕ/мл. Однако, рекомендуется как можно более быстрый переход на другой тип сосудистого доступа или другой метод ЗПФ. Кассета 136. Особенности проведения гемодиализа у детей [43,53,74,92,94] Диализный фильтр и система: Должны быть адаптированы к пациенту, для их наполнения не должно использоваться более 10% ОЦК пациента (расчет по формуле: ОЦК = масса (кг) x 80 мл) Диализатор должен обеспечить постепенное удаление мочевины, предотвращая развитие синдрома дизэквилибра, начальная скорость удаления мочевины, при хорошей переносимости – поднимается до 5-6 мл/мин/кг. Соотношение площади поверхности диализатора и площади поверхности тела ребёнка ≈ 0,75. Рекомендуется применение специальных фильтров у детей с поверхностью тела < 1 m2 (Приложение 9). Аппаратура для проведения диализа должна быть наиболее совершенной, с настройкой большого количества параметров: измерение ультрафильтрации, вариабельность концентрации натрия, выполнение диализа с помощью одной иглы, возможность выполнения гемофильтрации. Обязателен бикарбонатный диализ. Процедура диализа Предупреждение дополнительной травматизации руки с АВФ; Рекомендуется осуществить местную анестезию за 1-2 часа до пункции артериовенозной фистулы (пр. крем EMLA); Очень важна психологическая подготовка ребёнка к процедуре диализа; Пункция АВФ выполняется специально подготовленным персоналом, по возможности – одной иглою; Для лечения синдрома дизэквилибра рекомендуются Маннитол 20% или Глюкоза 40% 1 г/кг в.в., 1/3 доза на протяжении 1-ого часа болюсом. остальное – длительная перфузия на протяжении диализа (особенно важно на 1-ой диализной сессии); Таблетка Вальпроевой кислоты (0,15; 0,3; 0,5) или сироп Ацидипрола 5 % (50 мг – 1 мл) предотвращают конвульсии как осложнения синдрома дизэквилибра при мочевине > 30 ммоль/л. Рекомендуется начальная доза в 15 мг/кг/день, с еженедельным повышением по 5-15 мг/кг/день до максимальной дозы 60 мг/кг/день. 95 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 137. Критерии адекватного ЗПФ у детей [43,53,74,9294] Диализный режим: сначала 3 диализные сессии длительностью 2-3 часа с последующими изменениями в зависимости от переносимости процедуры и соблюдения критериев адекватного диализа. Критерии адекватного диализа: Основными критериями определения адекватности гемодиализа являются клинические: нормальный рост, хорошее состояние питания, достаточная переносимость физической нагрузки и хорошая успеваемость; Kt/V для мочевины применяется как суррогатный маркер, рекомендованные значения > 2,0-2,2 (у взрослых Kt/V для мочевины > 1,3). Менее применим у детей, чем у взрослых из-за «эффекта отдачи»; Другой предложенный критерий – индекс удалённой мочевины (SRI – solute remove index), который равняется отношению количества мочевины, удалённой во время сеанса диализа, к количеству мочевины в организме до диализа. Недельный индекс рассчитывается простой суммацией результатов всех трёх стандартных диализных сессий в неделю. Рекомендованное значение > 1,7. Мониторинг эффективности диализа проводится ежемесячно; Мониторинг остаточной функции почек осуществляется каждые 6-12 месяц; Правильная оценка сухой массы тела является важной проблемой у детей, леченных гемодиализом, ввиду их постоянного роста. В практических условиях этот параметр может определяться с помощью анализа биоимпеданса или диаметра нижней полой вены. Кассета 138. Особенности диеты у детей с диализной ХПН [53,74,78,92] Состояние питания ребёнка является важным фактором эффективности лечения; Анорексия часта и отрицательно влияет на состояния питания ребёнка и потребление белковой пищи; Энергетические потребности, рассчитанные по номометрическим таблицам, согласно возрасту, полу и массе ребёнка покрываются углеводами и жирами 1: 1; Соотношение ненасыщенных : насыщенных жиров составляет 1,5 : 1; У новорожденных и маленьких детей часто необходимо проводить энтеральное питание через зонд или с помощью гастростомы; Ограничивается потребление натрия (профилактика АГ, отёков и гипергидратации); Белки ограничиваются до 0,7-0,8 г/кг/день: снижение концентрации мочевины (целевые значения < 30 ммоль/л, предотвращая синдром дизэквилибра, и фосфатов. Белки покрывают дополнительно 20-30% из расчетной калорийности диета, которая таким образом достигает 120-130% рекомендованной (возраст, пол, масса ребёнка); Для повышения приверженности ребёнка к лечению, разрешаются небольшие нарушения диеты на протяжении первого часа диализа; В случае детей, особенно маленьких, находящихся на перитонеальном диализе, объём углеводов уменьшается сообразно поступлению глюкозы через брюшину (1,5-3 г/кг/день), а потребление белков повышается до 180% нормы из-за их потери через брюшину. 96 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 139. Предотвращение развития почечной остеодистрофии и вторичного гиперпаратиреоза у детей с диализной ХПН [43,78,92,95] Рекомендуется начало профилактики начиная с КФ < 60 мл/мин/1,73 м2; Лечение становится обязательным и систематически проводится с началом заместительной терапии; В диете ограничиваются фосфорсодержащие продукты (мясо, молочные продукты); Активированный витамин Д: Холекальцидиол - 0,25-0,5 мкг (профилактика) или 1-4 мкг (лечение); Холекальцитриол - 0,12-0,25 мкг (профилактика) или 0,5-2 мкг (лечение). В случае видимых проявлений гиперпаратиреоза рекомендуется курс интенсивного лечения в 10-14 дней внутрь или в.в. в максимальных рекомендованных дозах, с последующим переходом на среднетерапевтические (поддерживающие), которые назначаются в течение длительных промежутков времени; Внутрь назначаются фосфат-связывающие препараты (phosphate binders): Карбонат/ Ацетат кальция, 1-10 г/день (0,5-1 г/10 кг массы тела). Фосфат-связывающие препараты, основанные на алюминии, в настоящий момент не рекомендуются; Мониторинг: кальций включая ионизированный) и фосфаты определяются каждые 2 недели, ПТГ и щелочная фосфатаза – каждые 3 месяца, рентгенологический контроль осуществляется 1-2 раза в год или в случае соответствующей симптоматики; Развитие третичного гиперпаратиреоза из-за низкой приверженности пациента к лечению, представляет собой показание к субтотальной паратиреоидэктомии. Кассета 140. Коррекция задержки роста у детей с диализной ХПН [85] Основные принципы лечения: терапия почечной остеодистрофии, адекватное питание, контроль метаболического ацидоза, эффективный диализный режим; Регулярное постоянное назначение гормона роста (Соматотропина) в дозе 4 МЕ/м2/день или 0,05 мг/кг/день, даёт наилучшие результаты в течение первого года лечения, со временем эффективность лечения уменьшается. Кассета 141. Коррекция анемии у детей с диализной ХПН [43,57,74,92] Целевые значения гематокрита составляют 32%-36%; Рекомендуется начало лечения ренопривной анемии до развития терминальной ХПН; При заместительной терапии почечной функции большинство детей нуждаются в назначении ESA, причём в относительно больших дозах, чем взрослые; У детей в возрасте до 5 лет дозы ESA составляют 300-400 Ед/кг/неделю; У детей в возрасте 5-15 лет дозы ESA составляют 150-300 Ед/кг/неделю; У детей в возрасте > 15 лет дозы ESA составляют 100-150 Ед/кг/неделю. Наличие вторичного гиперпаратиреоза предполагает повышение дозы ESA; Наиболее эффективным методом является подкожное введение, локальные анестетики могут помочь в повышении переносимости; Большинство пациентов нуждаются в назначении препаратов железа внутрь в дозе 2-5 мг/кг/день; Мониторинг дефицита железа определяется с помощью динамики уровня ферритина, насыщения трансферрина, концентрации железа, наличия гипохромии эритроцитов. 97 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 142. Специфические особенности антигипертензивного лечения у детей с диализной ХПН [38,43,57] Целевые значения составляют ± 2СО по сравнению с возрастной нормой; Основные принципы коррекции артериальной гипертензии: Адекватный диализ с достижением «сухой массы» в конце диализа; Ограничение потребления соли; Препараты первого выбора: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, βадреноблокаторы и блокаторы каналов кальция; При возникновении эпизодов диализной гипотензии у пациентов, получающих антигипертензивное лечение, рекомендуется отменить препарат перед диализом или снизить его дозы; В случае документально подтверждённой гиперренинемии выполняется бинефрэктомия. 2.6.2. Особенности заместительной терапии у пациентов с сахарным диабетом и терминальной хронической почечной недостаточностью Кассета 143. Этиопатогенетические особенности терминальной ХПН у пациентов с сахарным диабетом [27,47,90,91] Большинство диабетиков, находящихся на ЗПФ, страдают от СД II типа („инсулинонезависимого”) – 90% диализируемых пациентов с СД, и быстрое нарастание количества пациентов с диабетом, нуждающихся в лечении диализом, обязано именно увеличению числа пациентов с СД II типа. Особенно часто терминальная ХПН развивается у афроамериканцев, латиносов, индейцев (риск в 2-4 раза выше чем у белой расы). Заболеваемость в странах Южной Европы ниже, чем в Западной и Центральной Европе; Диализные пациенты с диабетической нефропатией, вызванной СД I типа („инсулинзависимым”), являются меньшинством, без заметного роста числа пациентов в последнее время. Относительно больше диализируемых пациентов с СД I типа в Северной Европе; Важно дифференцировать пациентов с сахарным диабетом I и II типа с точки зрения подбора пациентов для будущего комбинированного трансплантата почки и поджелудочной железы. Это может быть осуществлено путём определения уровня C-петида (резко снижен при СД I типа, а при СД II типа нормален или даже повышен). Кассета 144. [60,57,90,91] Эпидемиологические особенности терминальной ХПН при СД На данный момент в экономически развитых странах пациенты с СД составляют 3040% пациентов с терминальной ХПН, находящихся на ЗПФ (70-360 пациентов :1 млн. населения). Диабетики составляют 15-40% пациентов ежегодно начинающих диализ; Протеинурия развивается у 40% пациентов с СД в течение 10 лет после начала основного заболевания. У 50% через 10 лет после появления протеинурии развивается терминальная ХПН. Таблица 24. Клинический подход к протеинурии ± ХПН при СД [9,27,47] Диабетическая нефропатия Пациенты с СД, протеинурией и ХПН страдают от диабетической нефропатии Клин. картина Клиническое отношение Другие гломерулопатии при СД 25-50% пациентов с СД, протеинурией и ХПН страдают от различных почечных патологий 98 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Постепенные начало и прогресДебют Резкое начало и быстрая прогрессия, особенно при адекватной и клиническое сия несмотря на адекватное лечетерапии СД. Длительность сутечение ние диабета Лечение гломерулонеществования нефропатии > 5 фрита может быть эффективным. лет Прогрессирующая в динамике Соотношение между Часто у пациентов одновременно протеинурия развивается развитием ХПН и появляется ХПН и небольшая раньше, чем ХПН протеинурии протеинурия (< 1,0/день) Практически всегда присутстДиабетическая Часто отсутствует вует (особенно при СД II типа) ретинопатия Характерна Диабетическая Не характерна нейропатия Характерно Поражение несколь- Не характерно ких органов-мишеней Примечание: Дифдиагноз между диаб. нефропатией и гломерулопатиями важен с точки зрения лечения и определения прогноза пациентов. IgA-нефропатия и мембранозный гломерулонефрит являются относительно частыми причинами протеинурии и ХПН при СД II типа. Кассета 145. Особенности течения терминальной ХПН у пациентов с СД по сравнению с другими группами диализных больных [27,47,57] Характерно снижение качества жизни; Чаще развиваются уремические осложнения; Дополнительно к ним у большинства пациентов есть осложнения собственно СД; Резко повышен риск инфекционных осложнений, которые должны быть своевременно диагностированы и адекватно лечены; Хотя в последнее время и были достигнуты определённые успехи в повышение эффективности диализного лечения диабетиков, их ожидаемая продолжительность жизни на диализе остаётся ниже, чем у других групп пациентов независимо от метода ЗПФ; Более низкая ожидаемая продолжительность жизни пациентов с СД, находящихся на диализе (на 20-25%), в первую очередь связана с высокой частотой сердечнососудистых осложнений (инсульты, острый инфаркт миокарда и периферические атеросклеротические артериопатии); В общем случае, пациенты с СД I типа имеют лучший прогноз, по сравнению с СД II типа: выживаемость в течение 2 лет составляет 85% vs. 65%. Также. Статистические исследования показали, что пациенты в возрасте < 50 лет имеют большую продолжительность жизни на перитонеальном диализе, а в возрасте > 50 лет более эффективно лечение гемодиализом (США). 99 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 146. Виды замещения почечной функции у пациентов с СД и диализной ХПН [9,27,33] В настоящий момент гемодиализ является основным методом замещения почечной функции у пациентов с терминальной ХП в сочетании с сахарным диабетом; Роль перитонеального диализа в хроническом ЗПФ у диабетиков снижается из-за трудности осуществления метаболического контроля и недостаточного наблюдения; Предпочтительны виды ЗПФ, когда пациент находится под постоянным наблюдением, амбулаторно или в клинике (необходимость более тщательного мониторинга объясняется большим количеством осложнений при сочетании терминальной ХПН и СД); В последнее время всё более часто применяют трансплантат почки или почки + поджелудочной железы для лечения терминальной ХПН в сочетании с сахарным диабетом; Как можно более длительное сохранение диуреза у пациентов с терминальной ХПН и СД с помощью стандартных стратегий нефропротекции значительно повышает качество жизни пациентов. Кассета 147. Особенности сосудистого доступа при СД и терминальной ХПН [49,60] Рекомендуемым решением является формирование стандартной артерио-венозной фистулы в нижней трети предплечья, но данный его практическая реализация чаще всего невозможна из-за выраженного атеросклероза и повреждений поверхностной венозной сети ввиду многочисленных венепункций; Выбор оптимального места для формирования АВФ основывается на внимательном допплерографическом исследовании. Обязательно проведение рентгенологического исследования для выявления кальцификации сосудов. Наиболее успешно формирование артерио-венозной фистулы в верхней трети предплечья недоминантной руки; Другие рекомендованные пути обеспечения сосудистого доступа: сосудистый протез, центральный венозный катетер в подключичной или яремной вене. Кассета 148. Особенности проведения диализных сессий у пациентов с СД и терминальной ХПН [9,27,57] Активный режим диализа (не менее трёх 4-часовых диализных сессий в неделю) с поддержанием Kt/V для мочевины > 1,3 и снижения мочевины > 70% повышает выживаемость и качество жизни пациентов; Нестабильность гемодинамики во время диализа обусловлена сниженным возвратом жидкости из интерстиция в внутрисосудистое пространство. Диализная гипотензия может развиться в том числе у пациентов явно перегруженных жидкостью и страдающих от тяжёлой АГ в междиализный период. Факторы, которые способствуют развитию диализной артериальной гипотензии: ЗСН из-за ишемической болезни сердца и диабетической миокардиодистрофии; Анемия; Гипоальбуминемия; Автономная диабетическая нейропатия; Аритмии и гипоксические эпизоды во время ацетатного диализа в случае применения целлюлозного диализного фильтра повышают риск гипотензии при СД. Во время диализной сессии дополнительная жидкость должна удаляться постепенно, под контролем ОЦК и АД, с применением бикарбонатного буфера и других методов предупреждения внутридиализной гипотензии (Кассета 89). Применение биосовместимых мембран для высокопотокового диализа (пр. полисульфон vs. целлофан) позволяют удалять гликозилированные белки, облегчая течение диабетической микро- и макроангиопатии; 100 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 149. Перитонеальный диализ у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом [9,27,33,57] Изначально считался наиболее перспективным методом лечения терминальной ХПН у пациентов с СД; Применение перитонеального диализа у пациентов с СД снижается начиная с 90-ых годов благодаря сниженной выживаемости и невозможности адекватной компенсации метаболических нарушений (уремических и диабетических). Но, в настоящее время, ряд авторов считает что новые методики и виды диализных растворов могут кардинально изменить ситуацию (Кассеты 108-110, Таблица 20); Преимущества перитонеального диализа по сравнению гемодиализом: Пациенты не нуждаются в сосудистом доступе и назначении антикоагулянтов; Гемодинамическая стабильность во время процедуры и предотвращение развития АГ в междиализный период; Лучшая компенсация нарушений электролитного баланса; Лучшая сохранность остаточной функции почек; Более низкая цена и возможность применение вне. Недостатки перитонеального диализа по сравнению гемодиализом Постоянная массивная потеря белков, которую очень трудно компенсировать у пациентов с внутренне присущими тенденциями к развитию нарушений питания; Резко повышенный риск инфекционных осложнений; Неконтролируемая абсорбция глюкозы из брюшной полости (150-300 г/день, что приводит к необходимости подбора диеты и дозы инсулина); Повышенная абсорбция гликозилированных белков из брюшной полости, что отрицательно коррелирует с прогнозом пациентов; Токсический эффект (гипертоничность, кислотность, нефизиологический буфер – лактат) стандартных диализных растворов на мезотелиоциты и фагоцитоз; Постепенное снижение проницаемости брюшины, что уменьшает эффективность процедуры перитонеального диализа. Рекомендованный режим диализа: Kt/V для мочевины > 2,0-2,2 и общий клиренс креатинина > 60-70 л/ 1,73 м2/ неделю (включая остаточную функцию почек). В случае кахексии общий объём жидкости может быть неправильно определён по стандартным формулам; Автоматизированный перитонеальный диализ имеет меньшую частоту инфекционных осложнений по сравнению с другими вариантами перитонеального диализа, что важно для пациентов с СД, у которых они в общем более часто встречаются. Кассета 150. Растворы для перитонеального диализа, рекомендованные пациентам с терминальной хронической недостаточностью и сахарным диабетом [27,47] Основная проблема: значительно повышают стоимость перитонеального диализа; Растворы для перитонеального диализа, основанные на Икодекстрине (коллоидный полимер, неразрушаемый в организме), не имеют большинства недостатков гипертонических растворов глюкозы, но нуждаются в удлинении диализного цикла для достижения наибольшей эффективности; Растворы для перитонеального диализа, основанные на Глицероле, могут привести к увеличению его уровня в плазме и гипертриглицеридемии; Сбалансированные растворы, на основе Глицерола/ Полиглюкозы и аминокислот, оказывают положительный эффект на углеводный и белковый метаболизм; Рекомендуется бикарбонатный или смешанный (бикарбонат/ лактатный) буфер, который снижает токсичность диализных растворов по отношению к брюшины. 101 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Кассета 151. Питание пациента с СД на диализе [27,33,57] На момент начала лечения различными методами ЗПФ большинство пациентов с СД страдают различными нарушениями питания. Факторы риска: прямой эффект метаболических расстройств ввиду уремии или СД, осложнения СД и терминальной ХПН, хроническая депрессия; Уровень альбумина, преальбумина и креатинина в начале и на протяжении проведения заместительной терапии почечной функции являются прогностически важными параметрами у диализных пациентов с СД; Энергетическая ценность пищи > 35 ккал/кг/день; В случае пареза желудочно-кишечного тракта может потребоваться дополнительное питание, как ; Потребление белка > 1,2 г/кг/день; Потребление углеводов: 50-60% из рекомендуемой энергетической ценности пищи; Потребление жиров: предпочтительны ненасыщенные жирные кислоты; К диализному раствору добавляется глюкоза из расчета 1,5-2 г/л для компенсации диализных потерь (30-40 г глюкозы за время одной диализной сессии) Кассета 152. Особенности лечения СД у пациентов с диализной ХПН [9,33,47,57] Строгий контроль течения СД значительно уменьшает количество диабетических и уремических осложнений, увеличивает качество и длительность жизни при ЗПФ; Гипогликемия относительно чаще развивается у диализных больных с СД по сравнению с обычными диабетиками. Целевые значения гликемии a jeun составляют 6-12 ммоль/л, а рекомендуемые значения гликозилированного гемоглобина – 7-8%. Соблюдение рекомендуемых значений параметров углеводного обмена обеспечивает оптимальное соотношение между рисками гипо- и гипергликемии у диализных пациентов с СД; Инсулинотерапия с индивидуальным подбором дозы ввиду снижения активности инсулиназы почек представляется оптимальным методом антидиабетической терапии; Внутриперитонеальное назначение инсулина (вне диализных сессий, a jeun – за 30 минут до еды) моделирует его физиологическую секрецию, обеспечивая наилучший гликемический контроль и снижая частоту эпизодов гипогликемии. В то же время при подобной тактике инсулинотерапии частота инфекционных осложнений повышается. C.2.7. Осложнения Таблица 25. Осложнения лечения гемодиализом [25,27,57,100] Тип осложнений Неэффективный сосудистый доступ Возможные проявления осложнений Пневмоторакс, гемоторакс, гемоперикард, эмболия воздухом, тромбоз катетеризированной вены, артериальная псевдоаневризма, сепсис Чрезмерно высокая Гипотензия, мышечные судороги, утяжеление острого ультрафильтрация канальцевого некроза, утяжеление ишемии миокарда Слишком быстрое уда- Синдром дизэквилибра, электролитные нарушения ление урем. токсинов Загрязнение диализно- Лихорадка, ознобы, вызванные бактериальными эндотоксинами, го раствора гемолиз (слишком разбавленный диализный раствор) Связанные с Синдром „first use”, добавочное поражение почек активированныдиализной мембраной ми лейкоцитами, аллергические и анафилактические реакции, эмболия воздухом 102 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Поражение системы Кровотечения различной локализации из-за внутридиализного свёртывания назначения прямых антикоагулянтов Таблица 26. Осложнения лечения методом перитонеального диализа [25,27,57,100] Группа осложнений Инфекционные Механические Водно-электролитные Метаболические Сердечносос удистые Аллергические Возможные проявления осложнений Инфицирование раны во время имплантации катетера, инфицирование рядом расположенной ткани, перитонит, сепсис Травма органов брюшной полости, гемоперитоний, абдоминальный болевой синдром, боль в спине, соскальзывание манжеты катетера, расхождение швов, истечение диализата, механическая кишечная непроходимость (из-за спаек после перитонита), образование и прогрессия грыж, склероз и кальцификация брюшины, нарушения введения диализного раствора (блокада катетера из-за перегиба, неправильно наложенной лигатуры, фибрином, эпителием, сгустком крови), нарушение выведения диализата (механическая послеоперационная блокада катетера, смещение катетера из правильной позиции, блокирование фибрином, кровью, сальником, изменение позиции катетера вследствие кишечной перистальтики) Отёк передней брюшной стенки и половых органов, гидроторакс и вторичная дыхательная недостаточность, склероз брюшины, снижение ультрафильтрации, динамическая кишечная непроходимость Гипергликемия и нарушения углеводного метаболизма, дислипидемии, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, дефицит эссенциальных аминокислот Артериальная гипертензия из-за гипергидратации в результате перегрузки жидкостью во время сеанса перитонеального диализа Различные аллергические реакции из-за непереносимости диализного раствора (наиболее частое проявление – зуд) Таблица 27. Осложнения терминальной ХПН [25,27,57,100] Группа осложнений Сердечнососудистые Инфекционные Опухолевые Почечные Костно-суставные Желудочно-кишечные Неврологические Гематологические Эндокринные Осложнения Генерализованный атеросклероз, ИБС, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, отёк лёгких, уремический перикардит, кальцинаты сердца и сосудов Обычные рецидивирующие инфекции, инфекции, вызванные условно-патогенными бактериями, реактивация и персистенция хронических вирусных инфекций Рак почки, желудка и толстого кишечника Вторичные почечные кисты Почечная остеодистрофия (склеротическая и остеопоротическая формы), патологические переломы (компрессивные – позвонков, перелом шейки бедра и др.) Уремический гастродуоденит, язва желудка, 12-перстной кишки, B12-дефицитная, фолат-дефицитная, железодефицитная анемии Уремическая энцефалопатия, синдром Пиквика Ренопривная анемия, лейкопения, вторичный иммунодефицит Гиперпаратиреоз, снижение синтеза эритропоэтина, простациклина, нарушения разрушения инсулина, гипотиреоз, снижение активности Соматотропина 103 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Метаболические Гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипернатриемия, гипермагнезиемия Уремический дерматит Дерматологические гиперкалиемия, D. ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ И МАТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСУРСЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОМЕНДЦИЙ ПРОТОКОЛА Уровень медицинского учреждения Требования Персонал: Семейный врач; Медсестра семейного врача; Лаборант. Инструментальное оснащение: D.1. Учреждения первичной медицинской помощи Тонометр; Фонендоскоп; Весы; Измерительная лента; Электрокардиограф (рекомендуется портативный); Клиническая лаборатория, способная выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи; определить калий и креатинин в крови. Медикаменты и инструментарий: Антишоковый комплект: глюкокортикоиды (пр. Преднизолон 30 мг в ампулах, №10); вазоконстрикторы (пр. Норэпинефрин 0,1% - 1 мл, в ампулах, № 2), антигистаминновыe (пр. Дифенилгидрамин 1%-1мл, в ампулах, № 5), анальгетики (пр. Диклофенак 75 мг – 3 мл, в ампулах, № 5), восстановление ОЦК (Хлорид Натрия 0,9% или Глюкоза 5%, флаконы по 500 мл, № 2), петлевые диуретики (пр. Фуросемид, 40 мг/ампула, №10), шприцы, иглы, капельницы (все – одноразового применения). Персонал: Врач/ фельдшер скорой помощи; Медсестра скорой помощи. Инструментальное оснащение: D.2. Срочная Тонометр; Фонендоскоп; Весы; Измерительная лента; Электрокардиограф (рекомендуется портативный). 104 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Медикаменты и инструментарий: Антишоковый комплект: глюкокортикоиды (пр. Преднизолон 30 мг в ампулах, №10); вазоконстрикторы (пр. Норэпинефрин 0,1% - 1 мл, в ампулах, № 2), антигистаминновыe (пр. Дифенилгидрамин 1%-1мл, в ампулах, № 5), анальгетики (пр. Диклофенак 75 мг – 3 мл, в ампулах, № 5), восстановление ОЦК (Хлорид Натрия 0,9% или Глюкоза 5%, флаконы по 500 мл, № 2), петлевые диуретики (пр. Фуросемид, 40 мг/ампула, №10), шприцы, иглы, капельницы (все – одноразового применения). Медицинский персонал, аппаратура, инструментарий: D.3. Стационары: специализированные или общего профиля, районные, муниципальные, республиканские (без доступа к диализу) Примечание: Госпитализация пациента с терминальной ХПН вне диализных центров выполняется исходя из соответствующих Национальных протоколов, которые и определяют необходимую аппаратуру и необходимый объём исследований; Госпитализация в медучреждение без доступа к диализу разрешается в случае смертельной опасности. При улучшении состояния пациент должен быть переведен в диализный центр/ медучреждение с доступом к диализу; Минимальный объём исследований, который необходим для мониторинга терминальной ХПН вне учреждений с доступом с диализу: ЭКГ и клиническая лаборатория, способная исследовать: ОАК, ОАМ; креатинин и калий в крови. Персонал: Врач отделения гемодиализа, врач-нефролог; Другие специалисты (хирург, травматолог, кардиолог, эндокриноD.4. Диализные лог, инфекционист, врачи диагностических специальностей); центры, Медсёстры; включая Медик-лаборант и лаборант; Центр Диализа Инженер-техник; Специалисты патоморфологической службы. и 105 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Инструментальное оснащение: Тонометр и фонендоскоп; Весы; Измерительная лента; Электрокардиограф (рекомендуется портативный); Аппарат УЗИ (для специализированных отделений: способный работать в режиме Доплера, рекомендуется портативный); Рентгеновский аппарат; Эхокардиограф(2D с режимом Допплера); Клиническая лаборатория, способная выполнить следующие исследования: Биологические – ОАМ, ОАК; Биохимические (в крови) – креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, кальций (общий и ионизированный), фосфор, хлор, магний, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, амилаза, липаза, щелочная фосфатаза, креатинкиназа, мочевая кислота; Биохимические (в моче) – протеинурия, амилаза, суточная протеинурия, гликозурия, кетоновые тела, миоглобинурия, уробилинурия; Иммунологические – Rh и группа крови, АгHBs, анти-HBs, анти-VHC, анти-HBc IgG+M, анти-VHD, анализ на СПИД, МРС; Бактериологические: уро- и гемокультура; посев из других нормальных и патологически изменённых тканей, с определение чувствительности к антибиотикам; Бактериологические: уро- и гемокультура; посев из других нормальных и патологически изменённых тканей, с определение чувствительности к антибиотикам; Коагулограмма –протромбин, фибриноген; фибринолитическая активность, тромбиновое время, антитромбин III, время свёртывания, определение продуктов деградации фибриногена. Определение кислотно-щелочного состояния и оксигенации крови; Гистологическая лаборатория с необходимым оборудованием. Центр Диализа и Трансплантации почки Биохимические анализы в крови – ЛДГ, ГГТП, липаза, общий холестерин, триглицериды, липидограмма, железо, трансферрин, ферритин, паратгормон, иммунологические – циркулирующие иммунные комплексы, T, B лимфоциты, иммуноглобулины крови, CH-50 (гемолитическая активность комплимента), ASL-O, ревматоидный фактор, сиаловые кислоты, C-реактивный белок, LE-клетки, анти-ДНК (одно- или двухцепочная), культуральные - яйца гельминтов в кале, определение BK флотацией и РЦП; Магнитно-резонансная томография (МРТ); Компьютерная томография (КТ). 106 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Медикаменты, инструментарий Статины: Аторвастатин, таб. по 40 или 80 мг; Флувастатин, таб. по 20. Препараты железа: Сульфат железа или Фумарат железа, таб. по 65 мг железа; Сахарат железа (Венофер), для в.в. введения. Препараты человеческого эритропоэтина: Эпоэтин-α; Дарбепоэтин; Эпоэтин-β или пегилированный эпоэтин-β; Эпоэтин-ω. Препараты активированного витамина Д: Холекальцитриол, капс. по 0,25, 0,5 и 0,1 мкг. Фосфат-связывающие средства: Карбонат кальция, таб. по 0,5 г элементарного кальция; Ацетат кальция, таб. по 0,25 г элементарного кальция. Антидепрессанты: Флуоксетин или Пароксетин, таб. по 20 мг; Седативные средства, транквилизаторы и противосудорожные: Диазепам, таб. по 5 мг и 0,5% - 1 мл; Вазоконстрикторы: Норэпинефрин 0,2% - 4 мл; Допамин 0,5% - 5 мл или 4% - 5 мл; Восстановление ОЦК: Глюкоза 5% - 500 мл; Хлорид натрия 0,9% - 500 мл; Альбумин 10% - 100 или 200 мл. Гипертонические растворы: Хлорид натрия 9% - 10 мл или 23,5% - 10 мл; Глюкоза 40% - 10 или 20 мл; Метаболическая поддержка: Глюкоза 40% - 10 или 20 мл, Липиды (пр. Интралипид 10% или 20% - 250 или 500 мл), Белки (пр. Инфезол 40 или 100 – 250 или 500 мл); Дезинтоксикация: Карболен (таблетки по 0,25) Фуросемид (таблетки по 40 мг, 0,5% или 1% - 2 мл); Антикоагулянты: Надропарин кальция (2850 МЕ/ 0,3 мл); Дальтепарин натрия (10,000 МЕ anti-Xa/0,4 мл); Гепарин (5000 МЕ/ мл); Десенсибилизирующие и противоаллергические препараты: Дифенгидрамин (1% – 1 мл, таблетки по 50 мг) Хлоропирамин (2% - 1 мл, таблетки по 25 мг) Лоратидин (таблетки по 10 мг) Антигипертензивные препараты: Нифедипин (таблетки по 10 мг) или Нифедипин-ретард (таблетки по 20 мг); Амлодипин (таблетки по 10 мг); Верапамил (таблетки по 40 мг быстрого действия и 120 мг – длительного действия, раствор 0,25 мг - 1 мл) 107 Дилтиазем (таблетки по 60 мг быстрого действия и 120 мг длительного действия); Эналаприл(таблетки по 10 мг); Лизиноприл (таблетки по 10 мг); Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 E. ОЦЕНКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА СОГЛАСНО ЗАЯВЛЕННЫМ ЦЕЛЯМ ИССЛЕДОВАНИЯ Nr Цель 1. Оценка Показатель Методика вычисления показателя Числитель Знаменатель Процент пациентов с терминальной ХПН, которые начали лечение ЗПФ в диализном центре в течение года Число пациентов с термиЧисло пациентов необходимых нальной ХПН, которые на- с терминальной ресурсов для чали лечение ЗПФ в диализ- ХПН, которые выполнения ЗПФ ном центре в течение года x обратились для пациентам с 100. Отдельно представля- начала лечения терминальной ЗПФ в диализются случаи отказа от ХПН заместительной терапии с ном центре в течение года объяснением причины. 2. Унификация Процент пациентов с Число пациентов с термиЧисло пациенпринципов ведения терминальной ХПН, нальной ХПН, леченной в тов с термипациентов с леченной в диализ- диализном центре различны- нальной ХПН, терминальной ном центре различ- ми методами ЗПФ согласно леченной в диаХПН на всех ными методами ЗПФ Национальному протоколу лизном центре уровнях оказания согласно Национа протяжении года x 100. различными медицинской нальному протоколу Дополнительно указывают- методами ЗПФ помощи на протяжении года ся случаи и причины на протяжении неприменения Протокола. года 3. Снижение частоты Процент пациентов с Число пациентов с термиЧисло пациенразвития осложне- терминальной ХПН, нальной ХПН, леченной в тов с терминий терминальной леченной в диализ- диализном центре различны- нальной ХПН, ХПН. Рассчитыва- ном центре различны- ми методами ЗПФ, у которых леченной в диается для следую- ми методами ЗПФ, у было диагностировано лизном центре щих осложнений: которых было определённое осложнение различными ХПН x 100. методами ЗПФ АГ, анемия, по- диагностировано определённое чечная остеодисОтдельно расчитывается на протяжении года трофия, сепсис, осложнение ХПН появление новых хронические виосложнений. русные гепатиты, новообразования. 4. Снижение Процент пациентов с Число пациентов с Число пациенсмертности из-за терминальной ХПН, терминальной ХПН, тов с термитерминальной леченной в леченной в диализном центре нальной ХПН, ХПН и её диализном центре различными методами ЗПФ, леченной в диаосложнений. различными которые скончались на лизном центре методами ЗПФ, протяжении года x 100. различными которые скончались методами ЗПФ на протяжении года на протяжении года Примечание: Из числа пациентов, которые получают заместительную терапию исключаются пациенты с трансплантатом почки, которые составляют субъект другого протокола. 108 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Гид пациента: вопросы и ответы Вопрос. Что собой представляет терминальная хроническая почечная недостаточность? Ответ. Терминальная хроническая почечная недостаточность (ХПН) представляет собой конечную стадию прогрессии практически любой почечной патологии, когда они уже не в состоянии поддерживать постоянство внутренней среды организма, в первую очередь воды и электролитов, а также выделение азотистых шлаков и различных токсинов, без постоянного лечения. В скором будущем пациент начинает нуждаться в регулярном применении различных методик замещения почечной функции. В. Насколько распространённой является хроническая почечная недостаточность? О. Эпидемиологические исследования показали, что примерно каждый 10-ый житель Земли имеет патологию почек. Во всём мире около 2 млн. человек с терминальной ХПН. Каждый год терминальная ХПН диагностируется у 10:1,000,000 – 100:1,000,000 лиц в разных странах. В. Каковы основные причины терминальной ХПН ? О. Основные причины терминальной ХПН включают: сахарный диабет, артериальную гипертензию (в индустриально развитых странах), хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит (остальные страны), врождённые и наследственные поражения почек. В. Каковы основные факторы риска развития ХПН? О. Основные факторы риска: артериальная гипертензия, нарушения углеводного и жирового метаболизма, приём нефротоксических веществ, пожилой возраст, богатая белками диета. В. Как устанавливается диагноз терминальной ХПН? О. Диагноз терминальной ХПН устанавливается при клубочковой фильтрации ≤ 15 мл/мин. В. Каковы симптомы терминальной хронической почечной недостаточности ? О. Основные симптомы ХПН: общая слабость и снижение работоспособности, отёки ног и под глазами, одышка при физической нагрузке, головная боль из-за АГ, тошнота, рвота, сонливость, иногда вплоть до комы, неприятный запах (уремический) во время дыхания, снижение объёма мочи, выделяемого днём, и увеличение – ночью. В. Какие лабораторные и инструментальные изменения характерны для терминальной ХПН? О. Уровень креатинина > 700-800 мкмоль/л, клубочковая фильтрация < 15 мл/мин/1,73 м2, мочевины > 35-40 ммоль/л, калия > 5,5 ммоль/л), гемоглобина < 90 г/л). На УЗИ почки обычно уменьшены (нефросклероз; < 8,5 x 4,5) с утончённой паренхимой (< 1,0-1,2 см) и с повышенной эхогенностью. Характерно повышение АД > 140/90 mmHg. Диурез часто уменьшен, особенно днём. Относительная плотность мочи снижена, обычно < 1,010-1,012 г/cм3. В. Какие виды лечения существуют для терминальной ХПН? О. Пациент получает комплексное лечение, которое включает применение различных видов замещения почечной функции, компенсацию гормональных функций почки и терапию осложнений. В. Какие виды замещения почечной функции применяются при терминальной ХПН? О. Основные виды замещения почечной функции включают: гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрацию и трансплантат почки. В. Какой из видов замещения почечной функции обеспечивает наилучший прогноз при терминальной ХПН? О. Наилучшим видом замещения почечной функции является трансплантат почки. В. Как можно предотвратить развитие терминальной ХПН ? О. Стратегия предотвращения развития терминальной ХПН состоит в своевременной диагностике, адекватной профилактике и лечении поражений почек. Очень важно наблюдение в динамике, осуществляемое нефрологом. Пациент должен ограничить приём жидкости и поваренной соли, предупреждая развитие артериальной гипертензии. Рекомендуется снижение потребления белков (мясо, рыба, молочные продукты). Рекомендуется исключение применения или применение в минимальных дозах нефротоксических препаратов. 109 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Приложение 2. Гид пациента: заместительная терапия при ХПН В. Каковы основные направления лечения хронической почечной недостаточности? О. Пациент/ка с ХПН получает заместительную терапию, которая нормализует водно-электролитный баланс и способствует выводу азотистых шлаков и уремических токсинов. Дополнительно, специальные лекарства (Эритропоэтин и Кальцитриол) компенсируют другие функции почек, в первую очередь гормональные: фосфор-кальциевый метаболизм/ формирование и резорбцию костей, синтез гемоглобина. Также пациент получает патогенетическое и симптоматическое лечение осложнений ХПН: артериальной гипертензии, нарушений метаболизма жиров, ускоренный атеросклероз, ишемическую болезнь сердца и сосудистые поражения мозга, заболевания нервной системы и желудочно-кишечного тракта. В. Какие существуют варианты замещения почечной функции? О. Основные виды замещения почечной функции включают: гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрацию и трансплантат почки. В. Какой из видов замещения почечной функции обеспечивает наилучший прогноз при терминальной ХПН? О. Наилучшим видом замещения почечной функции является трансплантат почки. В. Когда необходимо начинать замещение почечной функции ? О. Клубочковая фильтрация < 15 мл/мин/1,73 м2 является относительным показанием для начала замещения почечной функции. Если клубочковая фильтрация снижается < 5 мл/мин/ 1,73 м2, тогда появляется абсолютное показания к началу заместительной терапии. В. Каковы факторы, которые влияют на начало заместительной терапии при уровне клубочковой фильтрации 5-15 мл/мин/1,73 м2? О. Эти факторы могут быть разделены на 2 большие группы: связанные с пациентом (дети, диабетики, пациенты с кахексией) и связанные с тяжестью проявлений ХПН (уремический синдром – интоксикация (тошнота и рвоты), сонливость, кома; гиперволемия – артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность устойчивые к консервативному лечению; потенциально смертельные нарушения содержания электролитов крови – гиперкалиемия). В. Каковы противопоказания к лечению гемодиализом? О. Абсолютные противопоказания: аллергия на гепарин, невозможность обеспечения сосудистого доступа, диаст.АД< 80mmHg. Относительные противопоказания: психические болезни, опухоли, геморрагические синдромы, декомпенсированные соматические болезни. В. Каковы противопоказания к лечению перитонеальным диализом? О. Противопоказания включают: перитонит, карциноматоз, асцит, склероз брюшины, спайки после операций, грыжи, дыхательную недостаточность. В. Каковы сравнительные преимущества гемодиализа и перитонеального диализа? О. Гемодиализ обеспечивает лучший метаболический контроль, исключает риск абдоминальной инфекции, не снижает со временем эффективность. Перит. диализ дешевле, меньше воздействует на гемодинамику, выполняется дома, лучше сохраняет функцию почек. В. Каковы преимущества и недостатки гемофильтрации по сравнению с гемодиализом? О. Гемофильтрация и особенно гемодиафильтрация меньше влияют на гемодинамику пациентов, реже приводят к гипотензии и лучше выводят средне- и крупномолекулярные токсины. Недостатки: более дороги и нуждаются в специальной аппаратуре. В. Каков режим лечения гемодиализом? О. Пациент получает лечение гемодиализом с помощью специального аппарата в диализном центре 2-3 раза в месяц в течение 4 часов. В. Каков режим лечения перитонеальным диализом? О. Пациент осуществляет лечение самостоятельно, сначала в диализном центре, а после соответствующего обучения – дома, в специально оборудованном помещении. При постоянном амбулаторном диализе, пациент 5-6 раз в неделю осуществляет 4-5 смен диализного раствора. Перитонеальный диализ может быть выполнен и с помощью специальной аппаратуры, которая автоматически осуществляет смену диализного раствора по ночам. Приложение 3. Форма для получения согласия пациента 110 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Ф.И.О. Адрес Контактное лицо и телефон № страхового полиса № удостоверения личности Возраст/ пол/ инвалидность Согласие на выполнение диагностических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных и хирургических мероприятий 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Авторизирую лечащего врача и врачей данного лечебного учреждения на выполнение необходимых диагностических, терапевтических и хирургических мероприятий; Был/а информирован/а об этиологии, патогенезе, течении, прогнозе и возможных осложнениях терминальной хронической почечной недостаточности, леченой диализом, особенностями моего случая, необходимостью выполнения определённых диагностических и лечебных мероприятий на определённых этапах оказания медицинской помощи. Я получил/а ответ на все интересующие меня вопросы; Был/а информирован/а о характере и цели диагностических и лечебных мероприятий, хирургического вмешательства, о положительных сторонах и возможных осложнениях. Я получил/а ответ на все интересующие меня вопросы; Сознавая возможность появления непредвиденных осложнений во время диагностических и терапевтических мероприятий, хирургических вмешательств согласен на соответствующее изменения в их выполнении. Выражаю согласие на выполнение необходимых диагностических, терапевтических и хирургических мероприятий; Относительно предстоящего хирургического вмешательства, заявляю, что я был информирован/а о типе анестезии и техниках наблюдения за жизненными функциями. Мне объяснили риск развития определённых осложнений. Согласен на то, что врач-анестезиолог может изменить характер проводимой анестезии; Результаты исследования моих биологических жидкостей, тканей и/или частей органов, полученные в ходе хирургических вмешательств или диагностических процедур могут быть использованы в научных и медицинских целях; Чётко осознавая положительные стороны и риски диагностических, лечебных, анестезиологических, реанимационных мероприятий, хирургических вмешательств, принимаю их без дополнительных требований обеспечения их эффективности; Подтверждаю, что я прочитал/а и полностью понял/а вышеприведённый текст. Параметр Стационар (терапевтический/ хирургический) Региональный диализный центр Центр Диализа и Трансплантата Почки Дата Согласие на рассказ анамнеза и физикальное обследование Согласие на выполнение инструментальных и лабораторных исследований Согласие на выполнение немедикаментозного лечения Согласие на выполнение консервативного лечения Согласие на выполнение хирургического лечения Примечание: Если пациент находится в бессознательном состоянии на момент выполнения диагностических, лечебных, анестезиологических, реанимационных мероприятий, хирургического вмешательства, тогда документ подписывается сопровождающим лицом. Вместо детей документ подписывается родителями или ответственными лицами. 111 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Приложение 4. Лист наблюдения больного – форма регистрации последовательности действий, выполненных на основании Протокола Ф.И.О. Адрес Контактное лицо и телефон № страхового полиса № удостоверения личности Возраст/пол/инвалидность Параметр Стационар (хирургический, терапевтический) Региональный Центр Диализа и диализный центр Трансплантации почки Этиология терминальной ХПН Сопутствующие заболевания Дата/ час Рост/ вес Жалобы Сознание АД сист/диаст + ЧСС Общ.белок/ альбумин Hb/Лейк/Тромб/СОЭ Нс/Сегм/ Лимф/ Мон АЛТ/ЩФ/Билирубин Диурез/ КФ Креатинин/мочевина K+/ Na+/ Ca2+/ HPO42Абдоминальное УЗИ (заключение) ЭКГ Лечение (включая замещение почечной функции) Лечащий врач 112 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Медсестра Приложение 4. Операционный зал и хирургический инструментарий Операционный зал, обеспеченный водой (холодной и горячей), отоплением, функционирующей вентиляционной системой: Хирургическая лампа; Хирургический стол (функциональный); Лампы УФ излучения. Хирургические инструменты: Коагулятор; Скальпели; Пинцеты Кохера, Фёдорова, москиты; Изогнутые и прямые ножницы; Сосудистый порт-ак; Ранорасширители; Зонды; Шприц Жане. Имплантируемые материалы: Катетер Тенкхоффа; Центральные венозные катетеры: одно- и двухпросветный; Сосудистые протезы для формирования артериовенозной фистулы (пр. Гортекс). Шовный материал: Кетгут № 1,2,3,4,5,6; Викрил 000; Шёлк № 1,2,3,4,5,6; Капрон №. 1,2,3,4,5,6. Пролен 00000, 000000, 0000000. Защитные приспособления (для каждого хирурга, медсестры операционного зала, санитарки): Халат; Хирургический костюм; Маска; Перчатки; Защитные очки и очки для сосудистых операций; Бахилы. Расходные материалы (стерильные одноразового использования или стерилизованные): Гемостатические губки; Дрены; Шприцы; Хирургические иглы; Сосудистые иглы; Капельницы; Мочеточниковые катетеры 4,5,6; Катетеры Фолея 20,22; Катетеры Пельтцера 28, 30, 32; Марля; Тампоны; Бинт; Салфетки. Инструменты и медикаменты, необходимые для выполнения общей и местной анестезии (согласно соответствующим национальным стандартам); 113 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Противошоковый набор (смотри D.1); Медицинский спирт 96%, медицинский спирт 70%, йод, бетадин, дезинфектанты. Приложение 6. Аппаратура и помещения, необходимые для функционирования Диализного Центра (специфические элементы по сравнению с другими отделениями) Система очистки и обработки воды для диализа: Требования к чистоте воды, предназначенной для диализа излагаются в Приложении 11; Фильтрующее устройство для удаления частиц диаметром 5-500 мкм, с целью предотвращения загрязнения последующих фильтрующих устройств; Устройство для фильтрации через активированный уголь, с целью удаления органических частиц, хлоридов и свободного хлора. Его эффективность в первую очередь зави-сит от длительности фильтрации (наиболее важный фактор), геометрии фильтра, характера потока жидкости, концентрации загрязняющих веществ. Периодически данный фильтр необходимо менять; Устройство для проведения микрофильтрации с помощью специальных фильтров, способных удалять мельчайшие частицы диаметром 0,45-0,5 мкм; Устройство для «смягчения» жёсткой воды и предотвращение развития „синдрома жёсткой воды” с помощью катионного фильтра, который меняет 2 иона Na+ на 1 ион Ca2+ или Mg2+, растворённых в воде. Необходимо обращать особое внимание на возможное перенасыщение фильтра, что может привести к массовому высвобождению двухвалентных ионов. Устройство обратного осмоса через полупроницаемую мембрану. Обычно для получения качественной воды для диализа применяется 2 последовательных подобных фильтра. Миксеры для приготовления концентратов для диализного раствора; Насос; Система труб, которые обеспечивают диализные аппараты диализным раствором (закрытая циркуляция очищенной воды); Система для приготовления кислотно-щелочного буфера для диализного раствора: Кислота; Бикарбонат натрия; Примечание: Ввиду лучшей переносимости, улучшению качества жизни, так и относительного облегчения течения терминальной ХПН рекомендуется применять бикарбонатный кислотно-щелочной буфер по сравнению с ацетатным буфером. Диализные аппараты: Для выполнения гемодиализа; Для выполнения гемофильтрации и гемодиафильтрации; Для выполнения других процедур замещения почечной функции. Вариация электролитов и осмотически активных веществ в диализном растворе Приложение 12; Устройства для автоматического измерения АД и регистрации ЭКГ (не менее одного на один диализный зал, состоящий из 4 аппаратов); Кабинет инженера; Операционный зал; Перевязочная; Раздевалка для пациентов; Помещение для хранения расходных материалов для гемодиализа; Помещение для хранения расходных материалов для перитонеального диализа. 114 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Приложение 7. Расходные материалы, необходимые для проведения сеанса гемодиализа Диализный фильтр для выполнения гемодиализа (смотрите Приложение 10): Низкопотоковые фильтры: пр. Hemoflow F4HP-F8HP и F4HPS-F8HPS; Высокопотоковые фильтры, пр. Hemoflow F40S-F80S; Примечание: Фильтры для высокопотокового диализа предпочтительны по сравнению с фильтрами для низкопотокового диализа, цилиндрические фильтры предпочтительны по сравнению с пластинчатыми, фильтры с синтетической мембраной предпочтительны по сравнению с фильтрами с мембраной из целлюлозы или модифицированной целлюлозы, фильтры, стерилизованные на пару, предпочтительны по сравнению с фильтрами, стерилизованными другими способами. Диализный фильтры, изготовленные из полиакрилонитрита не рекомендуются из-за высокого риска развития аллергических реакций. Специальные фильтры для выполнения гемофильтрации (смотрите Приложение 10); Примечание: пациентам, находящемся на гемодиализе, рекомендуется проводит один сеанс гемофильтрации за 3-4 сеанса гемодиализа. Гемодиафильтрация лучше переносится пациентом по сравнению с гемодиализом и гемофильтрацией, обеспечивает хорошее выведение средних молекул и таким образом предупреждение развития некоторых осложнений (пр. амилоидоза). Специальный фильтр для выполнения гемодиализа у детей (если в центром обслуживаются дети с терминальной ХПН) (смотрите Приложение 9); Система для выполнения гемодиализа; Иглы для пункции АВФ; 2 стерильные салфетки; 2 стерильных тампона, смоченных 70% медицинским спиртом; 2 стерильных тампона; Лекарства: Гепарин 5000 МЕ/ мл; Раствор Хлорида натрия 0,9% – 500 мл; Антишоковый комплект (смотри D.1); Медицинский спирт 96%, медицинский спирт 70%; Йод, бетадин; Дезинфицирующие вещества; Другие лекарства в зависимости от возможного осложнения (C.2.5.7., Кассеты 8998). Расходные материалы: Шприцы 2, 5, 10, 20 мл; Перфузионная система. Защитные средства (для каждого врача отделения гемодиализа, медицинской сестры диализного зала, санитарки): Халат (меняется раз в неделю); Хирургический костюм (меняется раз в неделю); Маска (меняется каждый день); Перчатки (меняются после каждой диализной смены); Защитные очки. Функциональная кровать 115 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Приложение 8. Расходные материалы, необходимые для выполнения перитонеального диализа, и требования к месту жительства пациента Раствор для перитонеального диализа: Границы вариабельности электролитов и осмотически активных веществ представлены в Приложении 13; Раствор для перитонеального диализа, основанный на глюкозе: комплект 1,36; 2,27; 3,86 г/дл или 1,5; 2,5; 4,25 г/дл, Растворы для перитонеального диализа, основанные на аминокислотах или полиглюкозе (пр. Икодекстрине): применяются один раз в день в дневной диализной сессии пациентами, которые находятся на автоматическом перитонеальном диализе. Лекарства: Раствор хлорида натрия 0,9% – 500 мл; Антишоковый комплект (смотри D.1); Спирт медицинский 96%, спирт медицинский 70%; Йод, Бетадин; Дезинфектанты; Другие медикаменты в зависимости от возможного осложнения диализной сессии (C.2.5.7., Кассеты 89-98, 115-123). Помещение для хранения расходных материалов для перитонеального диализа; Специальное помещение для выполнения собственно перитонеального диализа. Минимальные требования к помещению и правила выполнения процедуры перитонеального диализа изложены в Кассете 16; Стол; Стул; Кровать (рекомендуется функциональная кровать). В случае автоматизированного перитонеального диализа дополнительно необходима аппаратура и расходные материалы для его проведения. 116 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Приложение 9. Диализные фильтры, применяемые у детей Таблица 28. Диализаторы, применяемые у детей с поверхностью тела < 1 м2 [43,75] Диализный фильтр Вид мембраны ПоверхОбъём Коэффици- Клиренс Метод ность (м2) наполнения ент ультра- моче- стерили(мл) фильтрации вины зации (мл/ час / (мл/мин) mmHg) 0.2 18 2 82 Г 100 ХГ Кобе Гемофан Про 100 ПК 0.3 25 2.2 71 ЭТО Гамбро Сурфлукс 30 Л ПС 0.4 30 1.7 78 –120 П Нипро Ф3 Фрезениус Триацетат 0.35 25 3 118 Г Про 200 ПК 0.50 43 3.5 114 ЭТО Гамбро ЦА 50 Г Диацетат 0.50 38 1.8 110 Г Бакстер Б 305A ПММА 0.50 35 3.8 137 Г Медитор Филтрал 6 ПАН 0.55 48 15 136 ЭТО 200 ХГ Кобе Гемофан 0.60 34 3.5 Г Фу Фрезениус ПС 0.70 44 2.8 155 П ЦА 70Г Диацетат 0.70 3.4 153 Г Бакстер Филтрал 8 ПАН 0.70 53 19 148 ЭТО Сурфлукс 70 Г Триацетат 0.70 45 5 169 Г Нипро B3 08A ПММА 0.80 49 5.9 163 Г Медитор 300 HG Кобе Гемофан 0.80 44 4.5 Г ЦА 90Г Диацетат 0.90 4.2 161 Г Бакстер НЦ 0985Г СМЦ 0.90 2.9 164 Г Сорин 400 ХГ Кобе Гемофан 0.90 5.9 169 Г Дицея 90Г Диацетат 0.90 6.8 173 Г Бакстер Примечание: Виды мембраны: СМЦ – синтетически модифицированная целлюлоза, ПАН – полиакрилонитрил, ПММА – полиметилметакрилат, ПК – поликарбонат, ПС – полисульфон; Виды стерилизации: ЭТО – стерилизация этиленоксидом (химическая), Г – стерилизация γлучами, П – стерилизация на пару. 117 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Приложение 10. Примеры диализных фильтров, применяемых у взрослых Таблица 29. Диализные фильтры, применяемые у лиц с поверхностью тела > 1 м2 [38,27,43,57,75] ДиализИдентифика- Произво- Хим. состав Тип диаТип Форма Стери ный тор дитель диал. лиз.мемб диализализафильтр мембраны ра-ны тора ре Кристал 2800 – 4000 Госпал ПАН С ВП П Г Нефрал 200 – 500 Госпал ПАН С ВП Ц Г Филтрайзер BK 1,3F – BK 2,1F Торай ПММА С ВП Ц Г Филтрайзер B3-0.5A–B3-2.1A Торай ПММА С НП Ц Г Гемофлоу F 40S – F 80S Фрезениус ПС С ВП Ц П Гемофлоу F4HPS – F8HPS Фрезениус ПС С НП Ц П Полифлукс PF 11S – PF 21S Гамбро ПА S С ВП Ц П С Полифлукс Гамбро ПА S С НП Ц П Л PF 6L – PF 8L Триацетат Трицея 90G – 210G Бакстер Ц ВП Ц Г целлюлозы Диацетат НП Дицея 90G – 210G Бакстер Ц Ц Г целлюлозы ЛунДиа НП 500G – 800G Гамбро Гамбран С П Г ПроГФС НП 12 – 20 Гамбро Гемофан Ц Ц П Плюс Примечание: Типы мембраны: ПАН – полиакрилонитрил, ПММА – полиметиметакрилат, ПА – полиамид, ПС – полисульфон; С – синтетическая, Ц – целлюлоза. Виды стерилизации: Г – стерилизация γ-лучами, П – стерилизация паром. Форма: Ц – цилиндрическая; П – пластинчатая. Тип диализатора: ВП – высокопотоковый, НП – низкопотоковый. Приложение 11. Максимально загрязнителей воды для диализа допустимый уровень основных Таблица 30. Уровень основных загрязнителей в воде для диализа [27,38,43] Загрязнитель Максимально допустимый уровень Загрязнитель Максимально допустимый уровень Общее число < 100 КОЕ/мл Хлор < 0,1 мг/л бактерий Эндотоксин <0,25 МЕ/мл Сульфаты < 50 мг/л Натрий < 50 мг/л Нитраты < 2 мг/л Калий < 2 мг/л Фтораты < 0,2 мг/л Кальций < 2 мг/л Аммиак < 0,2 мг/л Магний < 2 мг/л Алюминий < 0,01 мг/л Хлориды < 50 мг/л Тяжёлые металлы < 0,1 мг/л Общий CO2 < 5 мг/л Твердые вещества < 10 мг/л Примечание: European Pharmacopoeia, 1993. КОЕ – колоний-образующие единицы. 118 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 Сейчас допустимый уровень бактерий в воде при гемодиализе, особенно высокопотоковом, < 0,1 КОЕ/мл, а концентрация эндотоксинов < 0,05 МЕ/мл. Приложение гемодиализа 12. Примерный Таблица 31. Примерный состав бикарбонатным буфером [43,57,100] Химический элемент Натрий Калий Кальций Магний Бикарбонат Хлор Ацетат Уксусная кислота Диоксид углерода Глюкоза состав стандартного стандартного раствора для раствора для гемодиализа с Уровень в кислотном Уровень в щелочном Конечный концентрате концентрате диализный раствор 107 33 140 2 0 2 1,75 0 1,75 0,5 0 0,5 0 33 29 113,5 0 113,5 0 0 4 4 0 0 0 0 4 5 0 5 Приложение 13. Примерный перитонеального диализа состав стандартного раствора для Таблица 32. Примерный состав стандартного раствора для перитонеального диализа, основанного на глюкозе [43,57,100] Химический элемент Натрий, ммоль/л Калий, ммоль/л Кальций, ммоль/л Магний, ммоль/л Хлор, ммоль/л Лактат, ммоль/л pH (единицы) Глюкоза, г/дл Осмолярность (мОсм/кг) Минимальная концентрация Максимальная концентрация 132 0 1,00 0,25 101 5 0 1,36 (или 1,5) 340 140 2,4 1,75 0,75 107 5,5 33 4,25 (или 4,5) 507 119 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 ЛИТЕРАТУРА 1. Advisory Committee on Peritonitis Management of the International Society for Peritoneal Dialysis, Peritoneal dialysis related peritonitis. Treatment recommandations up-date // Peritoneal Dialysis International, 1996; 16, 557–73; 2. Afthentopoulos I., Passadakis P., Oreopoulos D., Bargman J., Sclerosing peritonitis in continuous ambulatory dialysis patients, one center’s experience and review of the literature // Advances in Renal Replacement Therapy, 1998; 5, 157–67; 3. Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante. Recommandations pour la pratique clinique, indications de l’epuration extrarenale dans l’insuffisance renale chronique terminale // Nephrologie, 1997, 18, 199–275; 4. Ahmed K., Kopple J., Nutrition in maintenance hemodialysis patients // In: Kopple J., Massry S., (eds) Nutritional Management of Renal Disease. William & Wilkins, Baltimore, 1996; pp. 563-600; 5. Aronoff G., Berns J., Brier M., et al., Drug prescribing in renal failure // 4th ed. Philadelphia: American College of Physicians; 1999, 322 pp.; 6. Ashley C., Morlidge C., Introduction to renal therapeutics // Pharmaceutical Press, London, Chicago; 2008, 321 pp.; 7. Ashley C, Currie A., The Renal Drug Handbook // 2nd edn. Oxford: Radcliffe Medical Press, 2004. 8. Avram M., Sreedhara R., Fein P. et al., Survival on hemodialysis and peritoneal dialysis over 12 years with emphasis on nutritional parameters // American Journal of Kidney Diseases, 2001; 37, (Suppl. 2), S77–80; 9. Avram M., Dialysis in diabetic patients: there decades of experience, from 1964 to 1997 // In Diabetic Renal-Retinal Syndrome (ed. E.A. Friedman and F.A. L’Esperance Jr.), Kluwer Ac. Publishers, Dordrecht, 1998, pp. 67–78; 10. Avram M., Goldwasser P., Burrell D. et al., The uremic dyslipidemia. A cross sectional and longitudinal study // American Journal of Kidney Diseases, 1992; 20, 324–35; 11. Badea R., Dudea S., Mircea P., Stamatian F., “Tratat de ultrasonografie clinică”, vol. I şi vol. II // România, Bucureşti., 2007, Editura Medicală, 724 pp. 12. Bailie G., Therapeutic dilemmas in the management of peritonitis // Perit. Dial. Int., 2005; 25: 152-156; 13. Bailie G., Johnson C., Mason N., Peter W., Peritoneal Dialysis. A guide to medication use. // Nephrology Pharmacy Associates, New-York, 2006, 52 pp.; 14. Bauer L., Applied clinical pharmacokinetics // 2nd edition, McGraw Hill, Medical, New-York, 2008, pp. 52-83; 15. Bergstrom J., Fiirst P., Alvestrand A., et al., Protein and energy intake, nitrogen balance and nitrogen losses in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis // Kidney Int. 1993; 44: 1048-1057; 16. Berthoux F., Gellert R., Jones E. et al., Epidemiology and demography of treated end-stage renal failure in the elderly, from the European Renal Association (ERA-EDTA) Registry // Nephrology Dialysis Transplantation, 1998; 13, (Suppl. 7), 65–8; 17. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al., Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of Ches Phycisians/ Society of Critical Care Medicine // Chest, 1992; 101 (6): 1644–55; 18. Brennan J., Ronan A., Goonewardena S., Blair J., et al., Handcarried ultrasound measurement 120 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 of the inferior vena cava for assessment of Intravascular volume status in the outpatient hemodialysis // Clinic J. Am. Soc. Nephrol., 1: 749–753, 2006; 19. Brown E., Peritoneal dialysis versus hemodialysis in the elderly // Peritoneal Dialysis International, 1999; 19, 311–12; 20. Cepoida P., Tănase A., The role of chronic viral hepatotropic infections in dialyzed population // Archives of the Balkan Medical Union, volume 43, Number 3 – supplement, vol. 1 – articles, September 2008, pp. 102-104; 21. Chertow G., Burke S., Raggi P., Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in haemodialysis patients // Kidney Int. 2002; 62: 245–252; 22. Clark W., Rocco M., Collins A., Quantification of hemodialysis: analysis of methods and the relevance to patient outcome // Blood Purification, 1997; 15, 92–111; 23. Codreanu I., Cepoida P., Evdochimov L. et al., Particularităţile tratamentului antihipertensiv la pacienţii dializaţi // Arta Medica, ediţie specială, 2007, Materialele Conferinţei ştiinţifice dedicate jubileului de 190 de ani de la fondarea Spitalului Clinic Republican, Chişinău, 26.12.2007; pp. 79-82; 24. Coli L., La Manna G., Dalmastri V. et al., Evidence of profiled hemodialysis efficacy in the treatment of intra-dialytic hypotension // International Journal of Artificial Organs, 1998; 21, 389–402; 25. Covic A., Covic M., Segall L., Gusbeth-Tatomir P., Manual de Nefrologie, Editura Polirom, Bios, Iaşi, 2007, 260 p.; 26. Daugirdas J., Dialysis hypotension, a hemodynamic analysis // Kidney International, 1991; 39, 233–46; 27. Daugirdas J., Blake P.,Ing T., Handbook of Dialysis // 4th edition, Wolters Kluwer health, Lippincott, Williams & Wilkins, 2006, 744 pp.; 28. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M., et al., Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care. Med. 2008; 36:296 –327; 29. Dheenan S., Henrich W., Preventing dialysis hypotension: a comparison of usual protective maneuvers // Kidney International, 2001; 59, 1175–81; 30. Dietel T., Filler G., Grenda R., Wolfish N., Bioimpedance and inferior vena cava diameter for assessment of dialysis dry weight // Pediatric Nephrology, 2000; 14, 903–7; 31. Drozdzowska B., Pluskiewicz W., Quantitative Ultrasound in Diagnosis of Metabolic Bone Diseases // Current Medical Imaging Reviews, 2005, 1, p. 67-74 32. Ewig S., de Roux A., Bauer T., Garcia E., Mensa J., Niederman M., Torres A., Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia // Thorax 2004: 59: 421-7; 33. Feriani M., Dell’Aquila R., La Greca G., The treatment of diabetic end-stage renal disease with peritoneal dialysis // Nephrology, Dialysis, Transplantation, 1998; 13, (Suppl. 8), 53–6; 34. Foley R., Palfrey P., Saran M., Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease // Am. J. Kidney Dis., 1998; 32: S112–S119; 35. Foley R., Parfrey P., Harnett J., et al. Clinical and echocardiographic disease in end-stage renal disease: prevalence, associations and prognosis // Kidney Int. 1995; 47: 186-192; 36. Gnash S., Stack A., Levin N. et al., Association of elevated serum phosphate, calciumphosphate product and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic haemodialysis patients // J. Am. Soc. Nephrol., 2001; 12: 2131–2138. 37. Gotch F., Prescription criteria in peritoneal dialysis // Peritoneal Dialysis International, 1994; 14, (Suppl. 3), S83–87; 38. Greenberg A., Cheung A., Coffman Th., Falk R., Jennette J., Primer on kidney diseases // 2nd edition, Ional Kidney Foundation, Academic Press, San Diego, USA, 1998, 542 pp.; 39. Harnett J., Foley R., Kent G. et al., Congestive heart failure in dialysis patients: Prevalence, incidence, prognosis and risk factors // Kidney Int. 1995; 47: 884-890; 40. Held Ph., Port F., Wolfe R. et al., The dose of hemodialysis and patient mortality // Kidney 121 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 International, 1996; 50, 550–6; 41. Hudson J., Improved strategies for the treatment of renal osteodystrophy // J. Pharm. Pract., 2002; 15: 456–471; 42. Imamura R., Ichimaru N., Moriyama T. et al., Long term efficacy of simvastatin in renal transplant recipients treated with ciclosporin or tacrolimus // Clin. Transplant., 2005; 19: 616– 621; 43. Jacobs C., Optimal treatment strategies in end-stage kidney failure // Oxford University Press, New York, 2002, 311 pp.; 44. Janssen M., van de Kuy A., ter Wee P. et al., Aluminium hydroxide, calcium carbonate and calcium acetate in chronic intermittent haemodialysis patients // Clin. Nephrol., 1996; 45: 111– 119; 45. Johnson C., Dialysis of drugs // Madison, University of Wisconsin-Madison, CKD Insights, LLC, 2008, 56 pp.; 46. Joint Specialty Committee on Renal Medicine of the Royal College of Physicians and the Renal Association, and the Royal College of General Practitioners. Chronic Kidney Disease in Adults: UK 47. Guidelines for Identification, Management and Referral in Chronic Kindey Disease // London, Royal College of Physicians, 2006. 48. Kimmel P., Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis: correlates and outcome // American Journal of Kidney Diseases, 1999; 35, 4, (Suppl. 1), S132–40; 49. Konner K., Primary vascular access in diabetic patients: an audit // Nephrology, Dialysis, Transplantation, 2000; 15, 1317–25; 50. Kosoglou T., Stalkevich P., Johnson-Leanos A. et al., Ezetimibe: a review of its metabolism, pharmacokinetics and drug interactions // Clin. Pharmacokinetics, 2005; 44: 467–494. 51. Kuchle C., Fricke H., Schiffl H., High-flux hemodialysis postpones clinical manifestations of dialysis-related amyloidosis // American Journal of Nephrology, 1996; 16, 484–88; 52. Lang S., Bergner A. et al., Preservation of residual renal function in dialysis patients. Effects of dialysis technique related factors // Peritoneal Dialysis International, 2001, 21, 52–7; 53. Lerner G., Warady B., Sullivan E., Alexander S., Chronic dialysis in children and adolescents. The 1996 anual report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study // Pediatric Nephrology, 1999: 13, 404–17; 54. Leypoldt J., Cheung A., Carroll C. et al., Effect of dialysis membranes and middle molecule removal on chronic hemodialysis patient survival // American Journal of Kidney Diseases, 1999; 33, 349–55; 55. Locatelli F., Alijama P., Barany P. et al., Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial. Transplant, 2004; 19 (Suppl 2): 1–47; 56. Locatelli F., Valderrabano F., Hoenich N. et al., Progress in dialysis technology: membrane selection and patient outcome // Nephrology Dialysis Transplantation, 2000; 15, 1133–39; 57. Malluche H., Hakim R., Sayegh M., Clinical Nephrology, Dialysis and Transplantation // Germany, Dustri-Verlag, 2004, 1518 pp.; 58. Maruyama H., Shimada H., Obayashi H. et al., Requiring higher doses of erythropoeitin suggests pregnancy in dialysis patients // Nephron, 1998; 79, 413–19 59. Maiorca R., Cancarini G., Brunori G. et al., Comparison of long-term survival between hemodialysis and peritoneal dialysis // Advances in Peritoneal Dialysis, 1996; 12, 79–88; 60. Miles A., Friedman E., Managing co-morbid disorders in the uremic diabetic patient // Seminars in Dialysis, 1997; 10, 225–30; 61. Moreno F., Aracil J., Perez R., Valderrabano F., Controlled study on the improvement of quality of life in elderly hemodialysis patients after correcting end-stage renal disease related anemia with erythropoietin // American Journal of Kidney Diseases, 1996; 27, S48–56; 62. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical Practice guidelines for vascular access: update 122 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 // American Journal of Kidney Diseases, 2000; 37, (Suppl. 1), S137–81; 63. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy: update 2000 // American Journal of Kidney Diseases, 2001; 37, (Suppl. 1), S27–33; 64. National Kidney Foundation, K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis., 2003; 42 (Suppl 3): S1–S201; 65. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure, evaluation of protein- energy nutritional status // American Journal of Kidney Diseases, 2000; 35, (Suppl. 2), S17-S36; 66. National Kidney Foundation, K/DOQI Management of protein and energy intake in maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis patients // American Journal of Kidney Diseases, 2000; 35, (Suppl. 2), S40–6; 67. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy // National Kidney Foundation, New York, 1997; 68. NICE. Anaemia management in people with chronic kidney disease // NICE Guideline. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2006; 69. Olyaei A., De Mattos A., Bennett W., Principles of drug usage in dialysis patients // in Nissenson A., Fine R. (eds). Dialysis therapy. Philadelphia: Hanley & Belfus; 2002; 70. Parfrey P., Foley R., Harnett J. et al., Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia // Nephrol. Dial. Transplant, 1996;11: 1277-1285; 71. Piraino B., Bailie G., Bernardini J., et al., Peritoneal dialysis-related infections treatment recommendations: 2005 update // Perit. Dial. Int., 2005; 25:107-131; 72. Pop T. (sub redacţie), “Ecografia clinică, diagnostică şi intervenţională” // România, Bucureşti, Editura Medicală, 1998, 708 pp.; 73. Powe N., Jaar B., Furth S. et al., Septicemia in dialysis patients, incidence, risk factors and prognosis // Kidney International, 1999; 55, 1081–90; 74. Renal Association. Special arrangements for children with renal disease // In Treatment for adult patients with renal failure. Recommended standards and audit measures // Royal College of Phycisians, London, 1995, pp. 30–31; 75. Ronco C., Levin N., Advances in Chronic Kidney Disease, 9th International conference on Dialysis, January 24-26, 2007, Austin, Texas // Karger, Blood Purification, 2007; vol. 25, 1, 156 pp.; 76. Schiffl H., Fisher R., Lang S., Mangel E., Clinical manifestations of AB-amyloidosis, effects of biocompatibility and flux // Nephrology Dialysis Transplantation, 2000, 15, 840–5; 77. Stehman-Breen C., Sherrard D., Gillen D. et al., Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access // Kidney International, 2000; 57, 639–45; 78. Suzuki H., Kimmel P., Nutrition and kidney disease: a new era // Contributions to Nephrology, vol. 155, Ronco C. (ed), Karger, Basel, Switzerland, 2007, 139 pp.; 79. Tănase A., Bivol E., Cepoida P., Boala cronică de rinichi: clasificarea şi abordările noi în management // Arta Medica, ediţie specială, 2007, Materialele Conferinţei ştiinţifice dedicate jubileului de 190 de ani de la fondarea Spitalului Clinic Republican, Chişinău, 26.12.2007; pp. 249-253; 80. Tănase A., Cepoida P., Strategiile contemporane de prevenire a bolii cronice de rinichi // Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei (ştiinţe medicale), 2 (16), 2008, Chişinău, pp. 202205; 81. Tănase A., Evdochimova L., Cepoida P. et al., Infecţiile cronice virale hepatice B şi C la pacienţii dializaţi // Arta Medica, ediţie specială, al 2-lea Congres de Gastroenterologie din Republica Moldova cu participare internaţională (05.2008), pp. 136-140; 82. Tănase A., Cepoida P., Sali V., Kalinina L., Biochemical modifications in dialysed patients with chronic hepatic infections B and C // Revista Română de Medicină de Laborator, vol. 11, nr.2, iunie 2008, supliment, p. 39; 83. Tattersall J., Doyle S., Greenwood R., Farrington K., Cinetic modelling and underdialysis in CAPD patients // Nephrology Dialysis Transplantation, 1993; 8, S35–38; 123 Национальный клинический протокол „Терминальная хроническая почечная недостаточность на стадии заместительной терапии почечной функции”, Кишинёв, 2009 84. Taylor C., Abdel-Rahman E., Zimmerman S., Johnson C. Clinical pharmacokinetics during continuous ambulatory peritoneal dialysis // Clin Pharmacokinet. 1996;31:293-308; 85. Tom A., McCauley L., Bell L. et al., Growth during maintenance hemodialysis, impact of enhanced nutrition and clearance // Journal of Pediatrics, 1999; 134, 464–71; 86. Troidle L., Finkelstein F., Peritonitis in APD: a therapeutic conundrum? // Perit. Dial. Int., 2005; 25:142-145; 87. Tsakiris D., Simpson H., Jones E. et al., Report on management of renal failure in Europe, XXVI, 1995. Rare diseases in renal replacement therapy in the ERA-EDTA Registry // Nephrology, Dialysis, Transplantation, 1996; 11, (Suppl. 7), 4–20; 88. Twardowsky Z., Clinical value of standardized equilibration tests in CAPD patients // Blood Purification, 1989; 7, 95–108; 89. Twardowski Z., Khanna R., Peritoneal dialysis access and exit site care // In Textbook of Peritoneal Dialysis (ed. R. Gokal and K.D. Nolph), Kluwer, Dordrecht, 1994; pp. 271–314. 90. US Renal Data System: 1999 Anual Data Report // National Institute of Health, National Institute of Diabetes and digestive and Kidney Diseases, Bethesda MD, April 1999; 91. US Renal Data System: Anual Data Reports (1989–2000) // National Institute of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda MD. 92. US Renal Data System: 1999 Anual data report. Pediatric end-stage renal disease // American Journal of Kidney Disease, 1999; 34, (Suppl. 1), S102–13; 93. Vassalotti J., Falk A., Teodorescu V., Uribarri J., The multidisciplinary approach to hemodialysis vascular access at the Mount Sinai Hospital //The Mount Sinai Journal of Medicine, 2004, Vol. 71 No. 2, p. 94-102. 94. Verrina E., Brendolan A., Gusmano R., Ronco C., Chronic renal replacement therapy in children, which index is best for adequacy? // Kidney International, 1998; 54, 1690–6; 95. Wallot M., Bonzel K. et al., Calcium acetate versus calcium carbonate as oral phosphate binder in pediatric and adolescent hemodialysis patients // Pediatric Nephrology, 1996; 10, 625–30; 96. Working Party for European Best Practice Guidelines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure. European best practice guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure // Nephrology Dialysis Transplantation, 1999; 14, (Suppl. 5), S1–50; 97. Зубарев А.В., Ăажонова В.Е., „Диагностический ультразвук. Уронефрология”, практическое руководство // Российская Федерация, Москва, Издательство „Стром”, 2002, 248 стр. 98. Квятковский Е.А., Квятковская Т.А., „Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек” // Украина, Днепропетровск, Издательство „Новая Идеология”, 2005, 318 стр. 99. Никитина Ю.М., Труханова А.И. (под редакцией), „Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике” // Российская Федерация, Иваново, Издательство „МИК”, 2004, 496 стр. 100. Пилотович В.С., Калачик О.В., Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии // Москва, «Медицинская литература», 2009, 270 стр. 124
