Распространённость факторов риска и поражения органов

ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ. ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
УДК 616.124.2-007.61:616.133-044.06:616.12-008.331.1
О.Е. ГАБЕРМАН
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ФАКТОРОВ РИСКА И ПОРАЖЕНИЯ
ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД
С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Научный руководитель - профессор Н.Н.Крюков
В статье приводятся данные, демонстрирующие не только высокий процент распространения факторов риска у работников локомотивных бригад с артериальной
гипертонией, но и частое их сочетание. В исследуемой группе работников железнодорожного транспорта (машинистов и помощников машинистов), работающих в условиях повышенного психоэмоционального напряжения, связанного с обеспечением
безопасности движения поездов, поражение органов-мишеней обнаруживаются уже
при 1-ой степени АГ. Полученные результаты указывают на необходимость проведения первичной профилактики АГ среди работников локомотивных бригад.
Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, органы-мишени, работники локомотивных бригад
In this article we cite the data which demonstrates not only the high incidence of risk
factors among foot-plate staff workers with hypertension but also their frequent combination.
While analyzing the group of railway workers (locomotive drivers and their assistants) who
work in the conditions of high psycho-emotional stress caused by the necessity to ensure
the safety of railway traffic, we have found out that target organs lesion can be observed in
the first stage of hypertension. The results of our research show the necessity of primary
prevention of hypertension among foot-plate staff workers.
Key words: hypertension, risk factors, target organs, foot-plate staff workers
В Российской Федерации, как и во всём
мире, артериальная гипертония (АГ) остаётся самым распространённым сердечно-сосудистым заболеванием1. По данным
эпидемиологических исследований, в
России более 40 млн. больных АГ2. При этом
эффективность контроля артериального
давления (АД) остаётся низкой, что приводит к развитию осложнений и повышает
частоту поражения органов-мишеней. У
20-30% пациентов с АГ встречается гипертрофия левого желудочка3. Артериальная
гипертония, курение и гиперхолестеринемия являются главными и наиболее часто
встречаемыми факторами риска (ФР)
развития сердечно-сосудистых заболеваний4. Производственная деятельность
работников многих железнодорожных
профессий, в первую очередь, работников
локомотивных бригад, характеризуется
высоким психоэмоциональным напряжением, что является важным фактором риска
развития АГ5. Доказано, что труд машиниста
локомотива способствует возникновению
гипертонической болезни6.
Цель исследования: оценить факторы
риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и поражение органов-мишеней у работников локомотивных бригад
с артериальной гипертонией (АГ).
1
4
Диагностика и лечение артериальной гипертензии.
Рекомендации Российского медицинского общества по
артериальной гипертонии и Всероссийского научного
общества кардиологов// Кардиоваскулярная терапия и
профилактика.-2008.-№ 7(6).-C.32; Ezzati M, Lopez AD,
Rodgers A et al. Compapative Risk Assessment Collaborating
Group. Selected major risk factors and global and regional
burden of disease. Lancet 2002; 360:1347-60.
5
Крюков Н. Н., Романчук П. И. Артериальная гипертония и медицинское обеспечение на железнодорожном
транспорте: Монография.- Самара: Содружество», 2005.
- С. 703; Осипова И.В., Зальцман А.Г., Воробьёва Е.Н. и др.
Распространённость факторов риска и особенности
поражения органов-мишеней при стресс-индуцированной артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного возраста//Кардиоваскулярная терапия и
профилактика.- 2006. - №2. - С. 10-14.
6
Цфасман А.З., Журавлёв Г.Н. Клинические основы железнодорожной медицины. - М., 1990.- 286 с.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии.
Рекомендации Российского медицинского общества по
артериальной гипертонии и Всероссийского научного
общества кардиологов// Кардиоваскулярная терапия
и профилактика.-2008.-№ 7(6).-C.32; Крюков Н. Н., Романчук П. И. Артериальная гипертония и медицинское
обеспечение на железнодорожном транспорте: Монография.- Самара: Содружество, 2005. - С. 703; Чазова И.
Е., Ратова Л. Г.Комбинированная терапия: когда эффективность и безопасность идут рука об руку//Системные
гипертензии.-2009.-№3.-С.3-6.
2
Оганов Р.Г., Погосова Е.В. Современные стратегии
профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний//Кардиология. - 2007. - №12.-С.4-8.
3
Бубнова М. Г., Оганов Р.Г. Лечение пациентов с артериальной гипертонией и дополнительными факторами
риска в клинической практике. Программа наблюдения «Прогноз»//Терапевтический архив. - 2009. - Т. 81.
-№9.- С.1-4.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2010
17
ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ. ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
Материалы и методы исследования
В исследование включили 90 пациентов
мужского пола, из них работников локомотивных бригад (машинисты и помощники
машинистов) с артериальной гипертонией
- 62. Контрольную группу составили 28
работников локомотивных бригад (машинисты и их помощники) без артериальной
гипертонии (условно здоровые). В ходе
исследования выделены по степени повышения АД следующие группы пациентов,
представленные в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по группам
Группа
САД
ДАД
Контрольная(n=28)
Менее 140
Менее 90
1 группа (n=32)
140-159
90-99
2 группа (n=30)
160-170
100-109
Все пациенты были обследованы в условиях стационара в соответствии с обязательными диагностическими стандартами,
рекомендованными ВНОК/МОАГ (2008).
Для диагностики степени артериальной
гипертонии использовались рекомендации
по лечению артериальной гипертонии
ВНОК/МОАГ, 2008. Диагноз гипертоническая болезнь верифицирован на основании
данных анамнеза, электрокардиографии,
эхокардиографии, суточного мониторирования артериального давления, ультразвукового исследования почек, дуплексного
сканирования брахиоцефального ствола
ДС БЦС. В исследование не включались лица
с вторичной артериальной гипертонией и
имеющие в анамнезе ишемическую болезнь
сердца. Практически все знали о повышении АД, но регулярно гипотензивные
препараты не принимали. Для исключения
случайных колебаний артериального давления была стандартизирована процедура
измерения АД в соответствии с современными рекомендациями. Артериальное
давление измеряли по методу Короткова
Н.С. на правом плече, преимущественно в
утренние часы, в положении исследуемого
сидя, в покое, после 5-минутного отдыха,
трижды в течение 10 мин. В расчёт принимали среднее значение из двух последних
измерений. Кроме того, всем пациентам
проводилось 24-часовое мониторирование
артериального давления для исключения
гипертонии белого халата и ночной гипертонии.
Эхокардиографическое обследование
проводили по общепринятой методике на
аппарате Combison 410 плюс (Австрия).
Более чувствительным и специфичным
18
методом оценки поражения сердца при АГ
является расчёт индекса массы миокарда
левого желудочка (ИМ МЛЖ). Верхнее значение нормы для этого показателя составляет у
мужчин 124 г/м2. Дуплексное сканирование
брахиоцефального ствола на экстракраниальном уровне проводилось всем обследуемым на аппарате Philips EnVisor (Голландия,
2003 года выпуска). Исследовались общая
сонная артерия, её бифуркация, наружная
и внутренние сонные артерии. Технология
исследования сонных артерий включала
сканирование в трёх плоскостях – двух
продольных (передней и задней) и поперечной. В качестве нормы выбраны значения
толщины слоя интима-медиа (ТИМ) сонной
артерии менее 0,9 мм, утолщение слоя интима-медиа - ≥0,9мм - <1,3 мм, а критерием
бляшки обозначена ТИМ≥1,3 мм7.
Статистическую обработку проводили
с использованием пакета статистических
программ Microsoft Excel и Statistika 6,0.
Рассчитывались средние значения (M) и
их ошибки репрезентативности (±m). Достоверность различий средних величин
определяли с помощью t–критерия Стьюдента. Для выявления зависимости между
показателями с ненормальным распределением использовали коэффициент ранговой
корреляции Спирмена (rs).
Результаты и обсуждение
Пациенты основных и контрольной
групп достоверно не различались по возрасту и росту (таблица 2). Отягощённая
наследственность по АГ отмечалась во
всех исследуемых группах, причём более
выражена была в 2 группе - 46,7% (таблица
3). Курение выявлено во всех группах, с
нарастанием во 2-ой группе - 43,3%. У 51%
обследуемых выявлена дислипидемия. С
увеличением степени АГ отмечается рост
распространения дислипидемии. У 71 %
пациентов масса тела не соответствует надлежащей (ИМТ>25). Распространённость
избыточной массы тела увеличивается
со степенью АГ. Сочетание двух и более
факторов риска было выявлено у 58 из 90
обследованных (64,4%). Среди работников
локомотивных бригад с АГ сочетание двух
и более факторов риска было выявлено у
47 из 62 (75,8%). В результате проведенного исследования установлена высокая
распространённость модифицируемых
факторов риска (избыточная масса тела,
дислипидемия, курение) и высокая частота сочетания 2–х и более факторов риска
среди работников локомотивных бригад
7
Диагностика и лечение артериальной гипертензии.
Рекомендации Российского медицинского общества по
артериальной гипертонии и Всероссийского научного
общества кардиологов// Кардиоваскулярная терапия и
профилактика.-2008.-№ 7(6).-C.32.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ. ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
Таблица 2
Средние значения некоторых параметров больных артериальной гипертонией
Исследуемые группы
Показатель
Контрольная группа
1 группа
2 группа
3 группа
1 степень АГ
2 степень АГ
Условно здоровые
n=32
n=30
n=28
M±m
M±m
M±m
Возраст
44,84±1,83
47,23±1,72
43,67±1,44
Рост
175,8±1,54
177,27±1,45
174,57±1,12
ОХ
4,51±0,19
4,92±0,23*23
4,34±0,14*23
ТГ
2,33±0,25*13
2,38±0,14*23
1,59±0,18*13,23
количество факторов риска
1,84±0,14*13,12
2,27±0,17**23,*12
1,43±0,13**23, *13
ИМТ
28,53±0,85*
30,54±0,87**
25,98±0,67**23, *13
13
23
Примечание: р - уровень значимости статистических различий, нд - различия недостоверны;
ОХ - общий холестерин; ИМТ - индекс массы тела; ТГ – триглицериды; 12-различия между 1 и 2
группами; 13-различия между 1 и 3 группами; 23-различия между 2 и 3 группами
Достоверность различий: * - р<0,01; ** - р<0,001.
Таблица 3
Распространенность факторов риска и поражения органов-мишеней
у работников локомотивных бригад
1 степень АГ
n
2 степень АГ
%
n
Условно здоровые
%
n
%
Курение
12
37,50%
13
43,33%
10
35,71%
Наследственность
10
31,25%**13
14
46,67%**23
2
7,14%**13,23
Дислипидемия
15
46,88%**13, *12
22
73,33%**23, *12
9
32,14%**13,23
Избыточная масса тела
32
81,25%**13
27
90,00%**23
13
46,43%**13,23
ГЛЖ
9
28,12%** *
12
40,00%** *
0
0%**13,23
ТИМ
9
28,12%
11
36,67%*23
7
25%*23
Сочетание двух и более ФР
23
71,87%**
24
80,00%**
11
39,30%**13,23
13,
12
13
23,
12
23
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001;
12-различия между 1 и 2 группами; 13-различия между 1 и 3 группами; 23-различия между 2 и
3 группами
с АГ в возрасте 20-60 лет. В ходе работы
выявлено, что распространённость факторов риска имеет различия в зависимости
от степени артериальной гипертонии.
Установлено, что у больных с различной
степенью выраженности АГ, факторы риска
значимо и достоверно отличаются друг от
друга и от показателей поражения органовмишеней (гипертрофии левого желудочка
и толщины интимы-медиа) пациентов из
контрольной группы. Корреляционным
анализом выявлена стандартизованная,
достоверно значимая положительная взаимосвязь таких модифицируемых факторов
риска, как избыточная масса тела (rs=+0,39;
p<0,001), дислипидемия (rs=+0,33; p<0,005),
гипертриглицеридемия (rs=+0,67; p<0,001),
частота сочетанных (2 и более) факторов
риска (rs=+0,37; p<0,001) c АГ, а также ГЛЖ
(rs=+0,23; p<0,05) и утолщение интимы-медиа (rs=+0,33; p<0,05).
На следующем этапе работы мы исследовали поражение органов-мишеней в
зависимости от распространения факторов
риска. При анализе данных ЭхоКГ ГЛЖ
была обнаружена у 28,1% и 40% пациентов
1 и 2 групп соответственно. Гипертрофия
левого желудочка была достоверно ниже
в 1-ой группе (пациенты с 1-ой степенью
АГ), p<0,001. Диагностика атеросклероза, в
том числе ранних его проявлений, крайне
важна у больных с АГ, поскольку позволяет
оценить ПОМ, имеет прогностическое значение. При дуплексном сканировании сосудов брахиоцефального ствола у пациентов
2-ой группы ТИМ ОСА была больше на 0,08,
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2010
19
ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ. ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈß
чем у пациентов 1-ой группы. Увеличение
ТИМ ОСА во 2-ой группе встречалось у
37% пациентов, в то время как в 1-ой группе – только у 28%, в контрольной группе
– у 25% (r=+0,27; p<0,05). У пациентов 2-ой
группы (2 степень АГ) атеросклеротические
бляшки были обнаружены на 16% больше.
Выявлена положительная корреляция
между поражением органов-мишеней и
наличием факторов риска ССО (rs= +0,56,
p<0,001). Обнаружен высокий процент
поражения органов-мишеней у пациентов
с АГ 1-степени. Полученные данные согласуются с данными ряда работ8.
Заключение
Для ранней диагностики артериальной
гипертонии и выбора адекватной терапии
у лиц с высокой психоэмоциональной
нагрузкой необходимо проводить стратификацию факторов риска. Поскольку
все выявленные факторы риска являются
модифицируемыми, потенциал возможных положительных сдвигов в состоянии
кардиоваскулярного здоровья в случае адекватной коррекции ФР достаточно велик. В
исследуемой популяции работников железнодорожного транспорта (машинистов и
их помощников), работающих в условиях
повышенного психоэмоционального
напряжения, связанного с обеспечением
безопасности движения поездов, поражение органов-мишеней обнаруживается уже
при 1-ой степени АГ. Частота поражения
основных органов-мишеней (миокарда,
стенки артерии) нарастает с повышением
степени АГ. Считаем, что с целью выявления
поражения органов-мишеней необходимо
внести в обязательные методы обследования у работников локомотивных бригад
эхокардиографию и дуплексное сканирование брахиоцефального ствола. Согласно
современным рекомендациям, ДС БЦС и
ЭхоКГ входят в число только дополнительных исследований, а не тех, выполнение
которых обязательно для каждого пациента
с АГ.
8
Куделькина Н. А., Савицкая Е.Ю., Малютина С.К. Артериальная гипертензия и поражение органов-мишеней среди железнодорожников, работающих в зоне
повышенного риска// Кардиоваскулярная терапия и
профилактика. - 2006. - т.5. - №6 (приложение). - С.200;
Осипова И.В., Зальцман А.Г., Воробьёва Е.Н. и др. Распространённость факторов риска и особенности поражения органов-мишеней при стресс-индуцированной
артериальной гипертонии у мужчин трудоспособного
возраста//Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006. - №2. - С. 10-14.
20
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë