ОбзОр применения рекОмбинантнОй

Обзор применения
рекомбинантной человеческой
дезоксирибонуклеазы (рчДНазы)
при лечении пациентов
с муковисцидозом
Tacjana Pressler
CF Centre, Dept. of Pediatrics, Rigshospitalet,
University of Copenhagen Denmark
Biologics: Targets & Therapy 2008:2(4)
Обзор применения рекомбинантной
человеческой дезоксирибонуклеазы (рчДНазы)
при лечении пациентов с муковисцидозом
Tacjana Pressler
CF Centre, Dept. of Pediatrics, Rigshospitalet, University of Copenhagen Denmark
Адрес для корреспонденции: Tacjana Pressler Pediatric Department, Rigshospitalet Blegdamsvej 9 2100 Copenhagen Ø Denmark;
Адрес электронной почты: [email protected]
Резюме: наиболее значимой проблемой при поражении легких при муковисцидозе (МВ) является хронический воспалительный и инфекционный процесс в дыхательных путях, который начинается на раннем этапе жизни. Для профилактики тяжелого поражения важно, чтобы легкие ежедневно очищались от мокроты
в максимально возможной степени. рчДНаза — это фермент, который разрушает нити ДНК в продукте секреции дыхательных путей, гидролизирует ДНК, присутствующую в мокроте пациентов c МВ, уменьшает
вязкость мокроты в легких и стимулирует очищение от продуктов секреции. Проведенные исследования
доказали ее эффективность у молодых пациентов с МВ с умеренным поражением легких, а также у взрослых пациентов с более тяжелым поражением легких. Ежедневные ингаляции этого препарата замедляют
ухудшение функции легких и снижают частоту обострений патологии дыхательных путей. Препарат хорошо
переносится большинством пациентов, независимо от тяжести поражения легких.
Ключевые слова: муковисцидоз, поражение легких, рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза
Введение
Муковисцидоз (МВ) — это наследственное заболевание, обусловленное мутациями в гене, кодирующем белок муковисцидозный регулятор трансмембранной проводимости (МВТР), который участвует
в трансмембранной передаче ионов (Riordan и соавт., 1989; Rommens и соавт.,1989). Основным нарушением является ионный дисбаланс, который приводит к образованию секрета экзокринных желез, имеющего повышенную вязкость, в частности, в поджелудочной железе, легких, печени и желудочно-кишечном
тракте. Первичным проявлением заболевания при рождении является плохое прибавление массы тела
и/или мекониальный илеус, обусловленные поражением желудочно-кишечного тракта, включая (в большинстве случаев) недостаточность функции поджелудочной железы (Collins 1992; Riordan 2008). После
установления диагноза и начала поддерживающей терапии панкреатическими ферментами в сочетании с диетой с высоким содержанием жиров обычно удается избежать недостаточного статуса питания
и большинства причиняющих беспокойство симптомов, обусловленных прогрессированием инфекционного и воспалительного процесса в легких, который поддерживается наличием типичной для МВ мокроты
в легких, имеющей, как правило, повышенную вязкость. Несмотря на то, что при рождении легкие пациентов с МВ выглядят нормальными, в ходе посмертных исследований в легких новорожденных, погибших
в результате мекониального илеуса, была обнаружена мокрота, закупоривающая терминальные бронхиолы, с развитием вторичной эмфиземы вследствие обструкции забитых мокротой бронхиол (Zuelzer
и соавт., 1949). Вскоре после рождения развивается порочный круг, который характеризуется закупоркой
мелких воздухоносных путей густой мокротой, тем самым создавая благоприятные условия для роста
бактерий, инфильтрацией легочной ткани нейтрофилами в качестве составной части воспалительного
ответа, высвобождением содержимого нейтрофилов (включая ДНК — вязкого полианиона), а также образованием мокроты с повышенной вязкостью. Образование патологической мокроты приводит к хроническому инфекционному и воспалительному процессу в нижних дыхательных путях, который в большинстве случаев начинается в раннем детском возрасте (Konstan и соавт., 1994; Armstrong и соавт., 1997;
Rosenfeld и соавт., 2001; Sagel и соавт., 2001).
Внеклеточная ДНК выделяется при разрушении воспалительных клеток, и присутствует в высоких концентрациях в мокроте при МВ (Chernick 1959; Smith и соавт., 1988). Наличие свободной ДНК способствует
аномально высокой вязкости мокроты при МВ. Таким образом, она представляет собой важную мишень
при лечении поражений легких при МВ. Хронический инфекционный и воспалительный процесс приводит к постепенному снижению функции легких и их необратимому повреждению. Единственным эффективным методом лечения в терминальной стадии поражения легких при МВ является пересадка обоих
легких. В США в 2006 году средняя прогнозируемая продолжительность жизни при этом заболевании
составила 36,9 года (данные Фонда муковисцидоза, 2006 г.). Смерть в большинстве случаев наступает
в связи с необратимым поражением легких и развитием сердечно-легочной недостаточности.
Лечение поражения легких при МВ до сих пор является симптоматическим, и сфокусировано на антибактериальной терапии легочной инфекции, а также на облегчении удаления патологического секрета
из легких (DÖring и соавт., 2004).
В соответствии с современным пониманием патогенеза поражения легких при МВ, повреждение воздухоносных путей является следствием порочного круга ответных воспалительных реакций с образованием
1
скоплений большого количества лейкоцитов, главным образом нейтрофилов (Koch и соавт., 1993). При
разрушении нейтрофилов происходит высвобождение больших концентраций внеклеточной ДНК. Полимеризованная ДНК способствует увеличению вязкости секрета дыхательных путей. Наличие свободной
ДНК способствует аномально высокой вязкости мокроты при МВ. Таким образом, она представляет собой
важную мишень при лечении поражения легких при МВ. Нарушение мукоцилиарного клиренса является
важной проблемой у большинства пациентов, страдающих МВ. Следовательно, основной целью лечения
МВ является ежедневное очищение легких от мокроты в максимально возможной степени.
До настоящего времени получили признание два препарата с положительным эффектом в отношении
мукоцилиарного клиренса у пациентов, страдающих МВ: рекомбинатная человеческая ДНаза (рчДНаза)
и гипертонический раствор (Robinson и соавт., 1997; Houtmeyers и соавт., 1999; Ratjen и соавт., 2005)
Биологическое обоснование терапии рчДНазой
Биологическое обоснование терапии рчДНазой связано с наблюдением того факта, что в гнойном секрете легких в высокой концентрации содержится внеклеточная ДНК, высвобождающаяся при разрушении нейтрофилов.
Проведенные в 1950‑х и 1960‑х годах эксперименты доказали присутствие очень больших количеств
ДНК (3–14 мг/мл) в гнойном, но не инфицированном секрете легких (Chernick и соавт., 1961; Potter и соавт., 1969). ДНК представляет собой полианион, обладающий крайне высокой вязкостью, который может
способствовать увеличению вязкости отделяемого из легких. Действительно, при культивировании in vitro
отделяемого из легких в присутствии частично очищенной бычьей панкреатической ДНазы было продемонстрировано значительное снижение вязкости (Chernick и соавт., 1961). Основываясь на этих наблюдениях, бычья панкреатическая ДНаза I (дорнавак или дорназа) в 1958 году была одобрена в США для
применения у человека. Многочисленные неконтролируемые клинические исследования с участием пациентов, страдающих пневмонией, и одно исследование с участием пациентов, страдающих МВ, позволили предположить, что бычья панкреатическая ДНаза I является достаточно безопасным и эффективным
средством для снижения вязкости легочного секрета (Lieberman 1965). Тем не менее, периодически наблюдались серьезные нежелательные реакции со стороны дыхательных путей, которые, возможно, были
следствием аллергических реакций на чужеродный белок.
Ген человеческой ДНазы был клонирован из библиотеки панкреатической кДНК в 1988 году (Shak
и соавт., 1990), и осуществлен синтез рекомбинантной человеческой ДНазы (рчДНазы). Ввиду того, что
рчДНаза идентична человеческой ДНазе, ее можно применять без риска нанесения вреда, связанного
с применением белков животного происхождения. Каталитические количества рчДНазы значительно
уменьшают вязкость гнойной мокроты при МВ, в течение нескольких минут превращая ее из не обладающего текучестью вязкого геля в текучую жидкость (Shak и соавт., 1990)
В ходе многоцентрового открытого исследования было изучено развитие воспалительного процесса
у пациентов с МВ с ранним поражением легких, а также его изменение под действием лечения рчДНазой (Ratjen и соавт., 2005). Лечение рчДНазой на протяжении более 18 месяцев приводит к уменьшению
содержания ДНК в жидкости БАЛ, что может оказать положительное влияние на клиренс отделяемого
из нижних дыхательных путей (Ratjen и соавт., 2005).
Безопасность лечения рчДНазой
Для оценки безопасности рчДНазы были проанализированы нежелательные явления и лабораторные показатели (Aitken и соавт., 1992; Ramsey и соавт., 1993; Eisenberg и соавт., 1997). В ходе исследований I фазы
концентрация рчДНазы в сыворотке крови измерялась в нескольких временных точках после однократной
и многократной ингаляции при эскалации дозы рчДНазы у здоровых добровольцев и пациентов с МВ. При
этом ДНаза в сыворотке крови обнаруживалась лишь в очень малых концентрациях. Ни в одном из исследований не было обнаружено антител к рчДНазе (Aitken и соавт., 1992; Hubbard и соавт., 1992). Таким образом, был сделан вывод о том, что системная экспозиция рчДНазы, вводимой ингаляционным путем, оказалась незначительной. С момента выхода на рынок проведено множество исследований рчДНазы (Jones
и соавт., 2003). В настоящее время рчДНаза широко используется для лечения поражения легких при МВ. Этот
факт предоставил возможность использовать многолетние клинические данные, полученные из регистров
пациентов, для контроля результатов постмаркетингового клинического использования препарата. Hodson
и соавт. сообщили об опыте применения рчДНазы, изучив данные эпидемиологического регистра больных
муковисцидозом (ERCF, Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis) (Hodson и соавт., 2003; McKenzie и соавт.,
2007). К этому времени в эпидемиологическом регистре МВ содержались данные 13684 пациентов, страдающих МВ. В целом, тщательный анализ безопасности рчДНазы указывает на то, что данный препарат хорошо переносится. Несмотря на то, что развитие нежелательных явлений послужило самой частой причиной
прекращения участия в исследованиях, частота встречаемости и характер этих явлений в группах пациентов,
получавших рчДНазу, и пациентов, получавших плацебо, оказались примерно одинаковыми. С применением
рчДНазы были связаны лишь изменение голоса (охриплость), фарингит и ларингит (Aitken и соавт., 1992;
Ramsey и соавт., 1993; Ranasinha и соавт., 1993; Fuchs и соавт., 1994; Eisenberg и соавт., 1997).
2
Клиническая эффективность, оцениваемая по улучшению функции легких
и снижению частоты обострения патологии дыхательных путей
Для проверки гипотезы о том, что присутствие повышенных концентраций полимеризованной ДНК
в гнойной мокроте способствует развитию острых и хронических осложнений МВ, и что введение рчДНазы
может ослабить подобные осложнения, были проведены клинические исследования этого препарата. Эффективность ингаляций рчДНазы у пациентов с МВ была изучена в ряде хорошо спланированных плацебоконтролируемых исследований по изучению диапазона доз с участием пациентов, имеющих легкую или
умеренную степень тяжести поражения легких. Легкая или умеренная степень тяжести поражения легких
определялась как значение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) ≥ 40% от должной.
Проведены исследования II фазы по установлению оптимальной дозы рчДНазы (Ranasinha и соавт.,
1993; Ramsey и соавт., 1993). В эти плацебо-контролируемые, двойные слепые исследования были включены клинически стабильные пациенты взрослого и детского возраста, страдающие МВ. Длительность
лечения в ходе обоих исследований составила 10 дней. В течение 3 дней от начала терапии было очевидным улучшение в виде увеличения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1). Ramsey и соавт. (1993) обнаружили, что применение рчДНазы в дозе 0,6 мг, 2,5 мг или 10,0 мг один раз в день на протяжении 10 дней привело к достоверному увеличению ОФВ1 на 10–15% по сравнению с плацебо. В ходе
второго исследования, проведенного Ranasinha и соавт. (1993), применение рчДНазы в дозе 2,5 мг дважды в день на протяжении 10 дней привело к увеличению ОФВ1 на 13,5% по сравнению с плацебо.
Первым исследованием III фазы с применением рчДНазы было 24‑недельное, многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с параллельными группами и открытой расширенной фазой длительностью 24 недели (Fuchs и соавт., 1994). Помимо оценки функции
легких, в ходе этого исследования оценивалось влияние рчДНазы на количество обострений патологии
дыхательных путей, а также влияние рчДНазы на показатели качества жизни. Пациенты были набраны
в 51 центре; критериями включения в исследование были возраст 5 лет и старше и ФЖЕЛ более 40%
от должного значения. Применение рчДНазы на протяжении 24 недель у пациентов с МВ привело к умеренному снижению риска обострений симптомов поражения дыхательных путей, требующих парентерального введения антибиотиков, а также к незначительному улучшению функции легких. Кроме того,
применение рчДНазы привело к уменьшению одышки, улучшению общего самочувствия, а также к уменьшению тяжести симптомов связанных с МВ. Все пациенты, которые завершили участие в двойном слепом исследовании III фазы, продолжали участие в 24‑недельной открытой фазе исследования. Положительные эффекты лечения рчДНазой сохранялись на протяжении всей расширенной фазы исследования.
Четкого единого мнения относительно степени улучшения показателей функции легких как достоверного
клинического ответа при МВ не существует. Среднее улучшение показателя ОФВ1 на 5,8%, наблюдавшееся при длительном применении рчДНазы, сопровождалось достоверным облегчением симптомов,
обусловленных поражением дыхательных путей при МВ (одышки, кашля, застойных явлений) и, что более
важно, уменьшением частоты обострений патологии легких.
Сообщалось о применение рчДНазы в ходе аналогичного 96‑недельного рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого многоцентрового исследования с участием 574 страдающих МВ
пациентов детского возраста, у которых функция легких была сохранена на достаточном уровне (Quan
и соавт., 2001). В течение этого 2‑летнего исследования у юных пациентов с МВ и ранней стадией поражения легких, которые получали рчДНазу, наблюдалось улучшение функции легких и уменьшение риска обострения симптомов поражения дыхательных путей, требующих внутривенного введения антибиотиков, по сравнению с пациентами из группы плацебо. Функция легких в группе лечения рчДНазой
сохранялась на исходном уровне или выше него в течение 2 лет (Quan и соавт., 2001). Несмотря на менее
тяжелую патологию легких у пациентов из данного исследования, уменьшение риска обострения заболевания в группе лечения рчДНазой оказалось сходным с уменьшением этого риска, наблюдавшемся
в предшествующем 6‑месячном исследовании с участием пациентов, имеющих ФЖЕЛ > 40% от должного значения, и составило 34% (Fuchs и соавт., 1994). Принимая во внимание, что обострения патологии
дыхательных путей, по-видимому, являются основным фактором снижения функции легких, уменьшение
количества этих обострений должно замедлить снижение функции легких (Konstan и соавт., 2007).
В ходе 12‑недельного исследования по изучению эффективности ингаляций рчДНазы, проведенного
в группе из 320 пациентов с МВ с выраженным поражением легких (ОФВ1<40% от должного значения),
было показано, что у получающих рчДНазу пациентов наблюдается статистически достоверное улучшение показателя ОФВ1 по сравнению с группой плацебо (McCoy и соавт., 1996). По сравнению с группой
плацебо, у пациентов получающих лечение рчДНазой существенного уменьшения частоты обострений
патологии легких, требующих парентерального введения антибиотиков, не наблюдалось. Несмотря
на тенденцию к уменьшению общего числа случаев стационарного лечения, которое наблюдалось в группе лечения рчДНазой, существенных различий выявлено не было. Данное исследование демонстрирует,
что рчДНаза не только эффективна, но и безопасна у пациентов с МВ с выраженным поражением легких (McCoy и соавт., 1996).
3
Для изучения долгосрочного влияния рчДНазы на прогрессирование заболевания Shah и соавт. (2001)
провели 4‑х летнее контролируемое исследование применения рчДНазы. Когорта пациентов с МВ, которые получали лечение рчДНазой, соответствовала контрольной группе пациентов с МВ, которые не получали лечение рчДНазой. Пациенты были подобраны по уровню нарушения функции легких, возрасту,
а также полу.
По сравнению с группой лечения рчДНазой, за 4‑летний период лечения в контрольной группе наблюдалось существенно большее количество случаев обострения инфекции на пациента за год. Необходимость применения антибиотиков (количество дней внутривенного введения антибиотиков на пациента в год) также оказалась существенно выше в контрольной группе по сравнению с группой лечения
рчДНазой. За период проведения исследования, не удалось доказать наличие статистически значимого
различия в скорости снижения ОФВ1 между пациентами, получавшими рчДНазу, и пациентами, которые
не получали лечение. Тем не менее, исследователи склонились к предположению, что длительное лечение рчДНазой приводит к уменьшению скорости снижения ОФВ1.
В ходе большинства исследований не были получены даже стандартные микробиологические данные,
однако значительная доля обострений патологии легких у пациентов с МВ обусловлена Staphylococcus
aureus и Pseudomonas aeruginosa (Petersen и соавт., 1981). В ходе 12‑месячного исследования было
изучено влияние рчДНазы на присутствие патогенных микроорганизмов в нижних дыхательных путях (Frederiksen и соавт., 2006). В целом, у пациентов из группы, не получавшей лечение, наблюдалось существенно большее количество культур с наличием роста, чем в группе, получавшей терапию. Наиболее
убедительное различие было обнаружено для S. аureus: за 12‑месячный период в группе, не получавшей
лечение, частота случаев роста в культуре составила 30%, тогда как в группе, получавшей лечение, она
составила 16% (p<0,05). Меньшая частота инфекций может быть связана с меньшим количеством обострений патологии дыхательных путей и менее выраженным воспалительным процессом. Надо полагать,
что в отдаленной перспективе лечение ДНазой может помочь предупредить постепенное повреждение
тканей и необратимое нарушение функции легких, которые являются следствием длительного присутствия патогенных микроорганизмов в нижних дыхательных путях.
В ходе постмаркетингового исследования Hodson и соавт. (2003) сообщили о результатах лечения
рчДНазой, сравнив данные пациентов, не получавших рчДНазу, с данными пациентов, получавших лечение. Изучалось влияние препарата на ОФВ1 и количество обострений заболевания в год. Для анализа
ОВФ1 подходили 2023 пациента, а для анализа количества обострений заболевания — 4299 пациентов.
В целом, у пациентов, которые не получали лечение, наблюдалось снижение среднего значения ОФВ1 (в %
от должного значения), которое за 1 год составило — 1,1, и за 2 года — 2,3. У пациентов, которые получали лечение рчДНазой, через 1 год значение ОФВ1 было выше исходного уровня (+2,5% от должного
значения), и сохранялось стабильным на протяжении 2‑летнего периода (+0,3% от должного значения)
По сравнению с пациентами, не получавшими лечение, у получавших лечение пациентов наблюдалось
значительное уменьшение частоты обострений (на 25%). Это эквивалентно уменьшению на 25 случаев
обострений среди 100 получающих лечение пациентов в год. Наибольший эффект от лечения наблюдался
у пациентов более молодого возраста. Этот результат согласуется с общепринятой концепцией о том, что
более раннее начало терапии МВ, до того, как хронический воспалительный процесс приведет к необратимому повреждению легких, может оказаться более эффективным в условиях длительного применения
препарата (Armstrong и соавт., 1995 2005; Khan и соавт,. 1995).
Воспалительный процесс
Результаты исследований самопроизвольно отхаркиваемой мокроты вызвали обеспокоенность тем,
что рчДНаза может приводить к усилению воспалительного процесса в дыхательных путях посредством
высвобождения провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-8, которые связываются с ДНК в секрете,
дыхательных путей (Shah и соавт., 1996; Perks и соавт., 2000). В ходе проведенного позже исследования стимулирующее действие рчДНазы на концентрацию ИЛ-8 доказать не удалось (Suri и соавт., 2002).
В настоящее время данные о длительном влиянии рчДНазы на воспалительный процесс в нижних дыхательных путях при МВ отсутствуют. Принимая во внимание положительное влияние как на очищение
дыхательных путей, так и на частоту обострения патологии легких, рчДНаза также может обладать противовоспалительным эффектом в отношении воздухоносных путей при МВ. Paul и соавт. (2004) провели анализ воспалительного процесса в нижних дыхательных путях за 3‑летний период с использованием
данных, полученных при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) в когорте страдающих МВ пациентов с умеренным поражением легких. Для лечения рчДНазой (в дозе 2,5 мг/сут) или плацебо были рандомизированы 105 пациентов с МВ (в возрасте старше 5 лет), имеющих нормальную функцию легких. Пациенты с нормальным процентным содержанием нейтрофилов в жидкости БАЛ на исходном уровне не были
рандомизированы в исследование и составили контрольную группу. Процентное содержание нейтрофилов в объединенной выборке пациентов, которым проводился БАЛ, в обеих рандомизированных группах
на исходном уровне оказалось примерно одинаковым. Как в группе пациентов, не получавших препарат,
так и в контрольной группе в течение 3‑летнего периода исследования, наблюдалось значительное уве-
4
личение уровня нейтрофилов, тогда как у пациентов, получавших лечение рчДНазой, уровень нейтрофилов оставался без изменений. Кроме того, у пациентов, которые не получали лечение, наблюдалось
повышение активности эластазы и концентрации интерлейкина-8, в то время как у пациентов, которые
получали рчДНазу, эти показатели оставались стабильными. По-видимому, лечение рчДНазой оказывает положительное влияние на течение нейтрофильного воспалительного процесса, обнаруженного при
МВ (Paul и соавт., 2004). Эти данные подкрепляют полученные ранее сведения о том, что рчДНаза оказывает положительное действие на металлопротеазы в жидкости БАЛ (Ratjen и соавт., 2002) и должна
принести пользу при раннем назначении этого препарата пациентам с МВ с умеренным поражением легких, а также подтверждают информацию, полученную в ходе экспериментального исследования раннего
назначения рчДНазы, в котором было продемонстрировано положительное влияние ингаляций рчДНазы
на функцию легких и частоту обострений патологии легких у пациентов с МВ с умеренной формой заболевания (Quan и соавт., 2001).
Применение рчДНазы у детей младшего возраста с МВ
Исследования доказали, что рчДНаза приводит к улучшению функции легких и уменьшению частоты обострений заболевания, и в 1993 году рчДНаза получила одобрение для лечения пациентов с МВ (с ФЖЕЛ
более 40% от должного значения) на территории США, Европы и Австралии.
В Европе применение рчДНазы одобрено только у пациентов с МВ в возрасте 5 лет и старше, поскольку
регистрационные исследования были проведены только в этой возрастной категорией пациентов. В США
применение рчДНазы одобрено для пациентов всех возрастных категорий. Как это ни удивительно, для
поддержки разрешения на коммерческое применение этого препарата не было проведено ни одного регистрационного исследования с участием детей младше 6 лет. Очевидно, что проведение таких исследований затруднительно. Тем не менее, необходимо срочно провести такие исследования для того, чтобы
определить безопасность и эффективность препарата, особенно для одобрения его применения у детей
младшего возраста на территории Европы и Австралии.
Поражение легких при МВ начинается на ранних этапах жизни (Balough и соавт., 1995; Khan и соавт.,
1995; Kirchner и соавт., 1996; Armstrong и соавт., 2005), что дает основание предполагать, что терапию,
направленную на уменьшение или предупреждение развития обструкции дыхательных путей, следует начинать у грудных детей и детей младшего возраста. В жидкости БАЛ у детей младшего возраста с МВ
были обнаружены высокие концентрации ДНК (Kirchner и соавт., 1996; Ratjen и соавт., 2005), что свидетельствует о небходимости раннего начала терапии рчДНазой. Wagener и соавт. (1998) доказал, что аэрозольная форма рчДНазы доставляется в нижние дыхательные пути и присутствует там в сопоставимых
количествах как у детей младшего возраста, так и у более старших детей. Применение рчДНазы у грудных
детей и детей младшего возраста, страдающих МВ, безопасно на протяжении более 2 недель.
Создание Эпидемиологического регистра больных муковисцидозом (ERCF) явилось результатом наблюдательного исследования, проведенного при спонсорской поддержке компании «Ф. Хоффманн-Ля
Рош Лтд.» в 9 европейских странах (Австрии, Бельгии, Дании, Франции, Германии, Ирландии, Нидерландах, Швеции и Великобритании) в период между 1994 и 2000 годами. После закрытия эпидемиологического регистра МВ был проведен тщательный анализ безопасности рчДНазы. Запланированный субанализ был сфокусирован на детях младше 5 лет. В течение 655 пациенто-лет контрольного наблюдения
у 328 когда-либо получавших лечение пациентов младше 5 лет серьезные нежелательные явления (представленные, главным образом, обострениями поражения легких при МВ) во время лечения встречались несколько реже, что подтверждает безопасность применения рчДНазы у пациентов с МВ всех возрастных категорий. У детей младше 5 лет переносимость рчДНазы была, по меньшей мере, не хуже, чем
у пациентов более старшего возраста (McKenzie и соавт., 2007).
Для оценки целесообразности анализа краткосрочного влияния ингаляций рчДНазы на функцию легких,
показатели пульсоксиметрии и шкалы оценки симптомов у грудных детей и детей ясельного возраста, имеющих стабильное течение МВ, проведено пилотное исследование (Berge и соавт., 2003). Девять пациентов
с МВ (в возрасте от 0,7 до 1,9 года) получали ингаляции рчДНазы на протяжении 2 недель. Лечение ДНазой
переносилось хорошо, и при исследовании функции легких (с помощью плетизмографии и методики быстрой торакоабдоминальной компрессии на выдохе) было выявлено значительное улучшение проходимости
дыхательных путей после лечения рчДНазой (на фоне применения 0,9% NaCl этого не наблюдалось). Результаты этого пилотного исследования указывают на целесообразность проведения объективной оценки
эффектов рчДНазы у пациентов с МВ грудного возраста с незначительными симптомами поражения дыхательных путей или их отсутствием (ten Berge и соавт., 2003). Nasr и соавт. (2001) оценили возможности
КТВР (компьютерной томографии высокого разрешения) грудной клетки для определения эффективности
ингаляций рчДНазы у пациентов с МВ в возрасте младше 5 лет. Проведено рандомизированное, двойное
слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование с участием 12 пациентов с МВ в возрасте младше
5 лет. Среднее изменение по данным КТВР, зарегистрированное между группами лечения рчДНазой и плацебо, оказалось достоверным. У пациентов, получавших рчДНазу, по оценке их родителей наблюдалось улучшение самочувствия, которое сопровождалось увеличением физической активности, уменьшением кашля,
5
улучшением качества сна и аппетита. Благоприятное влияние рчДНазы у молодых пациентов с МВ с хорошо
сохранившейся функцией легких было подтверждено в ходе многоцентрового, плацебо-контролируемого
исследования длительностью 96 недель, проведенного Quan и соавт. в 2001 году.
Дискуссия о применении рчДНазы
Хотя клинические исследования показали, что рчДНаза значительно улучшает функцию легких у пациентов с МВ, это не означает, что все пациенты получат пользу от применения этого препарата (Fuchs и соавт.,
1994; Shah и соавт., 1995; Harms и соавт., 1998). В ходе различных исследований было продемонстрировано широкое разнообразие клинических ответов на применение рчДНазы (Davies и соавт., 1997; Bollert и соавт., 1999; Cobos и соавт., 2000). Проведено множество исследований для выяснения причины неэффективности рчДНазы у некоторых пациентов с МВ и изучению стратегий по преодолению этой проблемы (Chen
и соавт. 1999; Sanders и соавт., 2006). Изучены различные режимы лечения и оптимальное время введения
препарата с учетом физиотерапии (van der Giessen и соавт., 2007; Wilson и соавт., 2007). Проведены исследования по сравнению различных небулайзеров (Fiel и соавт., 1995; Shah и соавт., 1997).
Общим принципом для введения ингаляционных препаратов таких как рчДНаза является использование небулайзеров, имеющих соответствующее одобрение регуляторных органов (Вое и соавт., 2001).
Предложена схема лечения препаратом, предусматривающая его применение через день (Suri и соавт., 2002). Авторы пришли к выводу о том, что рчДНазу можно применять через день, поскольку при сравнении с ежедневным введением рчДНазы было показано примерно одинаковое улучшение ОФВ1. Данное
исследование было проведено в течение относительно короткого промежутка времени (12 недель), и для
того, чтобы обнаружить различия в таких показателях, как количество обострений патологии дыхательных путей, прирост массы тела и качество жизни, может потребоваться проведение более длительного
исследования.
Заключение
Наиболее значимой проблемой при поражении легких при МВ является хронический воспалительный
и инфекционный процесс в дыхательных путях, который начинается на раннем этапе жизни. Ингаляции
рчДНазы, приводят к уменьшению вязкости и поверхностной адгезивности мокроты при МВ. Менее вязкая мокрота легче выводится из легких с помощью мукоцилиарного клиренса и кашля. Многочисленные
клинические исследования показали, что рчДНаза является эффективным средством лечения пациентов
с МВ, имеющих легкую или умеренную степень тяжести поражения легких. Она улучшает функцию легких
и уменьшает частоту обострений у взрослых и детей, страдающих МВ.
Важно, что применение рчДНазы безопасно. Нежелательные реакции, связанные с применением
рчДНазы, встречаются редко.
Существуют доказательства того, что применение рчДНазы на протяжении 1 месяца сопровождается улучшением функции легких при МВ; результаты, полученные из исследований длительностью 6 месяцев, демонстрируют аналогичный эффект. Лечение препаратом на протяжении 2 лет привело к существенному улучшению ОФВ1 у детей, а также наблюдалось незначительное снижение риска инфекционных обострений.
В Европе применение рчДНазы одобрено только у пациентов с МВ в возрасте 5 лет и старше, поскольку
регистрационные исследования были проведены только в этой возрастной категории пациентов.
Все клинические показатели, включая данные патологической анатомии, фармакокинетики распределения и некоторых пилотных исследований эффективности, позволяют предположить, что применение
рчДНазы принесет пользу и пациентам с МВ младше 5 лет. Проведение плацебо-контролируемых исследований с достаточной статистической мощностью у пациентов с МВ в возрасте младше 5 лет затруднительно. Тем не менее, необходимо срочно провести такие исследования для того, чтобы определить
безопасность и эффективность препарата, особенно у грудных детей.
Применение дорназы альфа у пациентов с МВ младшего возраста для сохранения функции легких на оптимальном уровне, уменьшения риска развития острой и хронической инфекции, а также для замедления прогрессирования необратимого поражения легких, становится все более широким. Ожидается, что раннее
начало применения препарата сохранит функцию легких, по меньшей мере, настолько же эффективно, как
и применение препарата в более поздние сроки, учитывая малую вероятность влияния любого лекарственного препарата на необратимое поражение легких. Поэтому наиболее выраженный эффект от длительного
применения препарата, по-видимому, будет наблюдаться у самых юных пациентов. Применение препарата
у пациентов в возрасте младше 5 лет, по меньшей мере, настолько же безопасно, как и у пациентов старшего
возраста. Таким образом, соотношение риска и пользы применения дорназы альфа у пациентов с МВ младше 5 лет, по меньшей мере, настолько же положительное, как и у пациентов старшего возраста.
В настоящее время вопрос состоит не в том, является ли рчДНаза эффективным и безопасным препаратом. Регулярное ежедневное применение рчДНазы оказывает благотворное влияние на пациентов.
К сожалению, не существует методов, позволяющих более точно определить, кто из пациентов получит
пользу от поддерживающей терапии рчДНазой, а кто нет. Несмотря на то, что рчДНаза, по-видимому,
6
является наиболее изученным препаратом для лечения МВ, у нее тоже есть слабые места. Очевидно, что
проблема недостаточности данных о применении препарата у юных пациентов остается открытой. Кроме
того, мы обязаны назвать такую проблему, как применение соответствующих небулайзеров. Предложена
схема, предусматривающая применение препарата через день; она подлежит дальнейшему изучению.
У пациентов, не давших ответ на лечение рчДНазой, в мокроте были обнаружены низкие уровни магния;
это наблюдение может иметь важные клинические последствия и заслуживает дальнейшего изучения.
Раскрытие информации
У автора нет подлежащих разглашению конфликтов интересов.
Ссылки
Anken ML. Burke W, McDonald G, et al. 1992. Recombinant human DNase inhalation in normal subjects and patients with cystic fibrosis. A phase 1 study.
JAMA. 267:1947–51.
Armstrong DS. Grimwood K. Carlin JB. et al. 1997. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis. Am J Respir Cut Care Med.
156:1197–204.
Armstrong DS, Grimwood K, Carzino R. et al. 1995. Lower respiratory infection and inflammation in infants with newly diagnosed cystic fibrosis. BMJ.
310:1571–2.
Armstrong DS. Hook SM, Jarnsen KM. et al. 2005. Lower airway inflammation in infants with cystic fibrosis detected by newborn screening. Pediatr Pulmonol,
40:500–10.
Balough K., McCubbin M, Weinberger M. et al. 1995. The relationship between infection and inflammation in the early stages of lung disease from cystic
fibrosis. Pediatr Pulmonal, 20:63–70.
Berge MT, Wiel E, Tiddens HA, et al. 2003. DNase in stable cystic fibrosis infants: a pilot study. J Cyst Fibrös. 2:183–8.
Boe J, Dennis JH, O’DriscolI BR, et al. 2001. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers: Guidelines prepared by a European Respiratory
Society Task Force on the use of nebulizers. Eur Respir J, 18:228–42.
Bollert FGE, Paton JY, Marshall TG, et al. 1999. Recombinant DNase in cystic fibrosis: A protocol for targeted introduction through n-of-1 trials. Eur Respir J.
13:107–13.
Chen B. Cosrantino HR. Liu JT, et al. 1999. Influence of calcium ions on the structure and stability of recombinant human deoxyribonuclease 1 in the aqueous
and lyophilized states. J Pharm Sci. 88:477–82.
Cheanick W 1959. Comparison of tracheobronchial secretion in cystic fibrosis of the pancreas and bronchiectasis. Pediatrics, 24:739–45.
Chernick WS, Barbero GJ, Eichel HJ 1961. Invitro evaluation of effect of enzymes on tracheobronchial secretions from patients with cystic fibrosis. Pediatrics,
27:589–96.
Cobos N, Danes I, Gartner S, et al. 2000. DNase use in the daily care of cystic fibrosis: who benefits from it and to what extent? Results of a cohort study of
199 patients in 13 centres. DNase National Study Group. Eur J Pediatr, 159:176–81.
Collins FS 1992. Cystic fibrosis: molecular biology and therapeutic implications. Science. 256:774–9.
Cystic Fibrosis Foundation. 2006. Patient Registry Annual Report.
Davies J, Trindade MT, Wallis Cet al. 1997. Retrospective review of the effects of rhDNase in children with cystic fibrosis. Pediair Puimonol, 23:243–8.
Döring G. Hoiby N 2004. Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European consensus.. J Cyst Fibros, 3:67–91.
Eiseubcrg JD. Aitken ML. Dorkin HL. et al. 1997. Safety of repeated intermittent courses of aerosolized recombinant human deoxyribonuclease in patients with
cystic fibrosis. J Pediair. 131:118–24.
Fiel SB. Fuchs HJ, Johnson C. et al. 1995. Comparison of three jet nebulizer aerosol delivery systems used to administer recombinant human DNase 1 to patients
with cystic fibrosis. The Pulmozyme rhDNase Study Group. Cheat. 108:153 6.
Fredenksen B. Pressler T. Hansen A. etal. 2006. Effect of aerosolized rhDNase (Pulmozyme) on pulmonary colonization in patients with cystic fibrosis.
Acta I’aediatr. 95:11)70 4.
Fuchs IU. Borowitz. DS. Christiansen DH. et al. 1994. Effect of aerosolized recombinant human DNase on exacerbations of respirator, symptoms and on
pulmonary function in patients with cystic fibrosis. The Pulmozyme Study Group. V Engl J Med. 331:637–42,
Harms UK. Matouk f:, Fourmer (i. et al. 1998 Multicentcr. open-labe1 study of recombinant human DNase in cystic fibrosis patients with moderate lung disease,
DNase Internationa; Study Group. Pediatr Pulmonol 26: 155–61.
Hudson ME. McKenzie S. Harms UK. et al. 2003. Dornas alfa in the treatment of eystie fibrosis in Europe: a report from the Epidemiologic Registry of Cystic
Fibrosis. Pediatr Pulmonal. 36:427–32.
Houtmeyers F. Gosselink R. Gayan-Ramircz G, et al. 1999. Effects of drugs on mucus clearance Eur Respir J, 14:452–67,
Hubbard R. MeElvaney NG. Birrer P. et al. 1992. A preliminary study of aerosoiised recombinant human deoxyribonuclease in treatment of cystic fibrosis. N
Engl J Med. 326:812–5.
Jones AP. Wallis CE 2003. Recombinant human deoxyribonuclease for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. (3): CD001127. Khan TZ. Wagener JS. Bost
T. et al. 1995. Early pulmonary inflammation in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Core Med. 151: 1075–82.
Kirchner KK. Wagener JS. Khan TZ, et al. 1996. Increased DNA levels in bronchoalveolar lavage fluid obtained from infants with cystic fibrosis Am J Respir Cnl
Care Med, 1 54:1 426–9.
Koch C. Hoiby N 1993. Pathogenesis of cystic fibrosis. Lancet. 341 (8852): 1065–69.
Konstan MW. Hilliard KA. Norvell TM, etal. 1994. Bronchoalveolar lavage findings in cystic fibrosis patients with stable, clinically mild lung disease suggest
ongoing infection and inflammation. Am J Respir Cat Care Med. 150:448–54.
Konstan MW. Morgan WJ, Butler SM, et al. 2007. Risk Factors For Rate of Decline in Forced Expiratory Volume in One Second in Children and Adolescents
with Cystic Fibrosis. J Pediatr. 151:134–9.e 1.
Lieberman J. 1968. Dornase aerosol effect on sputum viscosity in cases of cystic fibrosis. JAMA. 205:3 12–3.
McCoy K, Hamilton S, Johnson C, et al. 1996. Effects of 12‑week administration of dornase alfa in patients with advanced cystic fibrosis lung disease. Chest.
10:889–95.
McKenzie SG, Chowdhury S, Strandvik B. et al. 2007. Dornase alfa is well tolerated: data from the epidemiologic registry of cystic fibrosis. Pediatr Pulmonal.
42:928–37.
Nasr SZ, Kuhns LR. Brown RW, et al. 2001. Use of computerized tomography and chest x-rays in evaluating efficacy of aerosolized recombinant human DNase in
cystic fibrosis patients younger than age 5 years: a preliminary study. Pediatr Pulmonal, 31:377–82.
Paul K, Rietschel E, Ballmann M. et al. 2004. Effect of treatment with dornase alpha on airway inflammation in patients with cystic fibrosis. Am J Respir Crit
Care Med, 169:719–25.
7
Perks B, Shute JK 2000, DNA and actin bind and inhibit interieukin-8 function in cystic fibrosis sputa: in vitro effects of mucolytics. Am J Respir Crit Care Med,
162:1767–72.
Petersen NT, Hoiby N, Mordhorst CH, et al. 1981. Respiratory infections in cystic fibrosis patients caused by virus, chlamydia and mycoplasma — possible
synergism with Pseudomonas aeruginosa. Acta Paediatr Scand, 70:623–8.
Potter JL. Spector S, Matthews LW. et al. 1969. Studies on pulmonary secretions. 3. The nucleic acids in whole pulmonary secretions from patients with cystic
fibrosis, bronchiectasis, and laryngectomy. Am Rev Respir Dis, 99:909–16.
Quan JM. Tiddcns H.A. Sy JP, et al. 2001. A two-year randomized, placebo-controlled trial of dornase alfa in young patients with cystic fibrosis with mild lung
function abnormalities.J Pediatr. 139:813–20.
Ramsey BW. Astley SJ. Aitken ML, et al. 1993. Efficacy and safety of short-term administration of aerosolized recombinant human deoxyribonuclease in patients
with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis. 148:145–51.
Ranasinha C. Assoufi ß. Shak S. et al. 1993. Efficacy and safety of short-term administration of aerosoiised recombinant human DNase I in adults with table
stage cystic fibrosis, Lancet. 342:199–202.
Ratjen F, Hartog CM. Paul K. el al. 2002. Matrix metalloproteases in BAL fluid of patients with cystic fibrosis and their modulation by treatment with dornase
alpha Thorax. 57:930–4.
Ratjen F. Paul K, van Koningsbruggen S. et al. 2005. DNA concentration in BAL Html of cystic fibrosis patients wild early lung disease; Influence of treatment
with dornase alpha Pediatr PuimonoL 39:1–4.
Riordan JR 200 S. CFTR Function and Prospeets for Trherapy. Anna Ren Biochem. 77:701 26. Riordan JR. Rommens JM. Keren B, et al. 1989. Identefication of
the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary, DNA Science. 245:1066–73.
Robinson M. Hemming AL. Regnis JA, et al. 1997. Effect of increasing doses of hypertonic saline un mucociliary clearance in patients with cystic fibrosis.
Thorax. 52: 900–3.
Rommens JM. lannuzzi MC. Kerem B, et al. 1989. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science. 245:1059–65.
Rosenfeld M, Gibson RL. McNamara S, et al. 2001. Early pulmonary infection, inflammation, and clinical outcomes in infants with cystic fibrosis. Pediatr
Pulmonal. 32:356–66.
Sagel SD, Kapsner R, Osberg I, et al. 2001. Airway inflammation in children with cystic fibrosis and healthy children assessed by sputum induction. Am J Respir
Crit Care Med. 164:1425–31.
Sanders NN. Franckx H, De Boeck K, et al. 2006. Role of magnesium in the failure of rhDNase therapy in patients with cystic fibrosis. Thorax, 61:962–8.
Shah PL. Conway S, Scott SF, et al. 2001. A case-controlled study with dornase alfa to evaluate impact on disease progression over a 4‑year period. Respiration,
68:160–4.
Shah PL, Scott SF. Geddes DM, et al. 1997. An evaluation of two aerosol delivery systems for rhDNase. Eur Respir J, 10:1261–6.
Shah PL, Scott SF. Geddes DM, et al. 1995. Two years experience with recombinant human DNase I in the treatment of pulmonary disease in cystic fibrosis.
Respir Med, 89:499–502.
Shah PL, Scott SF, Knight RA, et al. 1996. The effects of recombinant human DNase on neutrophil elastase activity and interleukin-8 levels in the sputum of
patients with cystic fibrosis. Eur Respir J, 9:531–4.
Shak S, Capon DJ, Hellmiss R. etal. 1990. Recombinant human Dnase I reduces the viscosity of cystic fibrosis sputum. Proc Natl Acad Sci USA, 87:9188–92.
Smith AL. Redding G, Doershuk C, et al. 1988. Sputum changes associated with therapy for endobronchial exacerbation in cystic fibrosis. J Pediatr,
112:547–54.
Suri R, Marshall LJ, Wallis C, et al. 2002. Effects of recombinant human DNase and hypertonic saline on airway inflammation in children with cystic fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med, 166:352–5.
ten Berge M, van der Wiel E, Tiddens HAWM, et al. 2003. DNase in stable cystic fibrosis infants: a pilot study. J Cyst Fibros. 2:183–8.
van der Giessen LJ, de Jongste JC. Gosselink R. et al. 2007. RhDNase before airway clearance therapy improves airway patency in children with CF. Pediatric
Pulmonology, 42:624–30.
Wagener JS. Rock MJ, McCubbin MM. et al. 1998. Aerosol delivery and safety of recombinant human deoxyribonuclease in young children with cystic fibrosis:
a bronchoscope study. Pulmozyme Pediatric Broncoscopy Study Group. J Pediatr, 133:486–91.
Wilson CJ. Robbins LJ. Murphy JM, et al. 2007. Is a longer time interval between recombinant human deoxyribonuclease (domase alfa) and chest physiotherapy
better? A multi-center, randomized crossover trial. Pediatr Pulmonal, 42:1 110–6.
Zuelzer WW, Newton WA 1949. The pathogenesis of fibrocystic disease of the pancreas. A study of 36 cases with special reference to the pulmonary lesions.
Pediatrics. 4:53–69.
8
9
Лучше дышать!
Меньше болеть!
Легче жить!
Уникальный муколитик для
базисной терапии муковисцидоза
Достоверно улучшает функцию внешнего дыхания1
Снижает риск возникновения инфекции дыхательных путей2
Уменьшает воспаление слизистой оболочки бронхов3
Снижает обсемененность мокроты St.aureus и Ps.aeruginosa4
[J. M. Quan et al. Journal of pediatrics. 2001; 139: 813-820],
[J. M. Quan et al. Journal of pediatrics. 2001; 139: 813-820],
[K. Paul et al. Am J Respir Crit Care Med 2004, vol.169: 719-725],
[Капранов Н. И. и др. Муковисцидоз. Методические рекомендации. Москва, 2005]
1
3
2
4