Когнитивные нарушения и артериальная гипертония: до и после
advertisement
084Ostroum_Actovegin.qxd 03.11.2011 17:46 Page 84 Обзоры Когнитивные нарушения и артериальная гипертония: до и после инсульта ✑ О.Д. Остроумова, В.В. Захаров, Н.В. Вахнина Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Статья посвящена нарушению когнитивных функций – одному из ранних проявлений по ражения головного мозга при артериальной гипертонии (АГ). Рассмотрены вопросы опреде ления, диагностики и прогностической значимости когнитивных нарушений при АГ. При ведены данные ряда исследований, посвященных коррекции когнитивных нарушений на фоне лечения препаратом Актовегин. Также обсуждаются вопросы постинсультных когни тивных нарушений и постинсультной деменции: распространенность, основные факторы риска, клиникопатогенетические варианты, подходы к коррекции постинсультных когни тивных нарушений, включая эффекты нейропротекторов. Ключевые слова: артериальная гипертония, когнитивные нарушения, сосудистая деменция, постинсультные когнитивные нарушения, постинсультная деменция, нейропротекторы. Артериальная гипертензия (АГ) является причиной ряда грозных осложнений, в том числе терминальной почечной недостаточ ности, инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности, внезапной смерти, инсульта (ишемического или ге моррагического), а также сосудистой де менции [1]. Развитию этих осложнений предшеству ет бессимптомное поражение соответству ющих органовмишеней – почек (микро альбуминурия), сердца (гипертрофия мио карда левого желудочка), головного мозга [1]. Доклинические поражения головного мозга (поражения головного мозга как ор ганамишени АГ) отмечены у 44% больных гипертонической болезнью, что примерно в 2 раза превышает распространенность поражения сердца и почек как органовми шеней АГ [2]. Свидетельством поражения головного мозга как органамишени АГ яв ляется феномен лейкоареоза по данным компьютерной или магнитнорезонансной томографии головного мозга, а наиболее ранним клиническим проявлением – ког нитивные нарушения [2, 3]. В рекоменда Контактная информация: Остроумова Ольга Дми триевна, ostroumova.olga@mail.ru 84 Лечебное дело 3.2011 циях по диагностике и лечению АГ на не обходимость выявления поражения голов ного мозга как органамишени АГ впервые было указано лишь в 2009 г. в так называе мом согласительном документе Европей ского общества по АГ [3]. Когнитивные (синонимы: высшие моз говые, высшие психические, высшие кор ковые, познавательные) функции – это на иболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется про цесс рационального познания мира и обес печивается целенаправленное взаимодейст вие с ним [4]. К основным пяти когнитив ным функциям относят: гнозис (восприя тие информации), праксис (произвольное, целенаправленное двигательное действие), речь, память и интеллект [4]. Необходимо подчеркнуть, что субъективная оценка больным состояния памяти и когнитивных функций часто не соответствует реальному положению вещей. Поэтому достоверную информацию о состоянии когнитивной сферы можно получить лишь с помощью объективных методов исследования, таких как нейропсихологические тесты [4]. Согласно классификации академика Н.Н. Яхно (2005) выделяют легкие, умерен ные и тяжелые когнитивные расстройства 084Ostroum_Actovegin.qxd 03.11.2011 17:46 Page 85 Когнитивные нарушения и АГ [4]. Легкие когнитивные расстройства – это снижение одной или нескольких когнитив ных функций по сравнению с исходным бо лее высоким уровнем (индивидуальной нормой), не влияющее на бытовую, про фессиональную и социальную деятель ность, в том числе на наиболее сложные ее формы. Умеренные когнитивные наруше ния – это расстройства одной или несколь ких когнитивных функций, которые выхо дят за рамки среднестатистической воз растной нормы, но не вызывают дезадапта ции, хотя могут приводить к трудностям в сложных и непривычных для пациента си туациях. Наконец, тяжелыми называют та кие когнитивные нарушения, которые ли шают пациента независимости и самостоя тельности и вызывают профессиональную и/или социальнобытовую дезадаптацию. К тяжелым когнитивным расстройствам относится, в частности, деменция, в том числе сосудистая. Необходимо понимать, что когнитивные расстройства – это в большинстве случаев прогрессирующее состояние. Так, через год у 5–15% пациентов с умеренными когни тивными расстройствами разовьется де менция (для сравнения – в общей популя ции вероятность ее развития составляет 1–2%), а через 4–5 лет таких пациентов бу дет уже 70% [5, 6]. Сосудистая деменция, так же как и ин сульт (ишемический и геморрагический), рассматривается как осложнение АГ. Со гласно МКБ10 деменцию диагностируют при нарушении памяти и по крайней мере одной из других когнитивных функций (речь, праксис, гнозис, мышление) – при условии, что они затрудняют профессио нальную деятельность или социальную адаптацию и сохраняются не менее 6 мес. Принципиальным отличием деменции от легких и умеренных когнитивных рас стройств является инвалидизация – невоз можность осуществления профессиональ ной деятельности или социальная, в том числе бытовая, дезадаптация [7]. Жалобы пациента на плохую память (или отсутствие таковой) не могут служить до статочным основанием для диагностики нарушений памяти. Для объективизации когнитивных нарушений при работе с па циентами следует использовать психомет рические методики (специальные тесты и шкалы). В качестве скрининговой методи ки в условиях общетерапевтической прак тики хорошо себя зарекомендовала мето дика “МиниКог”, которая не требует ни какого специального оборудования или специальных бланков, а также занимает минимум времени [4]. В настоящее время в ряде многоцентро вых рандомизированных исследований до казана способность антигипертензивной терапии достоверно снижать риск развития новых случаев деменции, а также улучшать когнитивные функции [8, 9]. Антиагреган ты, антиоксиданты, вазоактивные препа раты, ноотропы также способны улучшать когнитивные функции. Так, например, Актовегин – препарат с комплексным нейропротективным дейст вием. Он оказывает [10]: • антигипоксическое действие (улучшает транспорт глюкозы и кислорода, пред отвращает развитие ацидоза внутри клетки, увеличивает синтез аденозин трифосфата); • антиоксидантное действие (увеличивает активность супероксиддисмутазы, нейт рализует активные формы кислорода); • комплексное метаболическое действие (улучшает работу внутриклеточных фер ментных систем, опосредованно способ ствует увеличению белоксинтезирующей функции клеток, оказывает иммуномо дулирующее действие). Актовегин назначается в зависимости от степени тяжести гипертонической энцефа лопатии: от 160 до 1000 мг внутривенно ка пельно (до 5 мл возможно внутримышечное введение) в течение 10–15 дней, далее по 1–2 таблетки 3 раза в день не менее 4–6 нед. Курсы Актовегина рекомендуется повто рять 2–3 раза в год. Клиническая эффективность Актовеги на доказана в лечении больных с хроничес кой цереброваскулярной недостаточностью Лечебное дело 3.2011 85 084Ostroum_Actovegin.qxd 03.11.2011 17:46 Page 86 Обзоры (двойные слепые плацебоконтролируемые исследования и ряд открытых исследова ний). Так, B. Saletu et al. в плацебоконтро лируемом исследовании наблюдали 180 па циентов с возрастными нарушениями па мяти. Актовегин назначали по 250 мл 20% раствора внутривенно 15 дней. Было отме чено достоверное улучшение памяти, кон центрации внимания, некоторых парамет ров мышления и самочувствия по сравне нию с группой плацебо [11]. W.M. Herrmann et al. также в плацебо контролируемом исследовании пролечили 120 пациентов с болезнью Альцгеймера или мультиинфарктной деменцией (гиперто нической энцефалопатией). Актовегин на значали по 500 мл 20% раствора 3 раза в не делю, длительность наблюдения 4 нед. Бы ло обнаружено уменьшение выраженности симптомов деменции и увеличение способ ности к самообслуживанию, что достовер но отличало Актовегин от плацебо [12]. В плацебоконтролируемом исследова нии W.D. Oswald et al. участвовало 128 боль ных энцефалопатией легкой и средней сте пени тяжести. Актовегин назначали пер орально 400 мг 3 раза в день в течение 8 нед. Проводили анализ динамики когнитив ных, эмоциональных и поведенческих на рушений по клинической гериатрической шкале Sandoz [13]. Было выявлено улучше ние когнитивных способностей у 67% па циентов, участвовавших в исследовании, различия между Актовегином и плацебо были достоверными. W. Jansen, G.W. Brueckner наблюдали 120 больных с хронической цереброваску лярной недостаточностью. Им назначали либо Актовегин 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день и 400 мг (2 таблетки) 2 раза в день пер орально либо плацебо в течение 12 нед [14]. Отмечено достоверное улучшение кон центрации внимания, мышления в группе Актовегина, что достоверно отличало его от плацебо. Курсовое лечение препаратом снижало повышенную утомляемость, по вышало качество жизни и социальную ак тивность пожилых пациентов. По тесту Паули, тесту собирания мозаики и по всем 86 Лечебное дело 3.2011 клиническим симптомам (депрессия, чув ство страха, головокружение, нарушения сна и т.д.) с высокой степенью статистиче ской значимости было выявлено преиму щество Актовегина перед плацебо при ле чении хронической цереброваскулярной недостаточности. В плацебоконтролируемом исследова нии S. Kanowski et al. 40 пациентов пожи лого возраста с сосудистой или первичной дегенеративной деменцией были разделе ны на 2 группы [15]. Больные 1й группы (20 человек) получали 250 мл 20% раствора Актовегина, а 20 пациентов 2й группы в качестве плацебо получали 250 мл 0,9% раствора NaCl в течение 14 дней. Терапев тический эффект по общему баллу клини ческой гериатрической шкалы Sandoz и по общей клинической оценке лечащего врача (шкала CGI – Clinical Global Impression) служили первичными параметрами эффек тивности. По результатам CGI было пока зано, что при приеме Актовегина у 70% па циентов было отмечено “выраженное улуч шение” или “улучшение” по сравнению лишь с 35% таких результатов в группе пла цебо. Отдельные показатели шкалы SCAG и общий балл Короткого синдромного тес та (SKT) также продемонстрировали более выраженный эффект Актовегина по срав нению с плацебо. Более того, в терапевти ческой группе, получавшей Актовегин, на блюдалось большее улучшение социальной адаптации, чем в группе плацебо. Таким образом, поражение головного мозга при АГ необходимо выявлять еще на доклинической или ранней клинической стадии, т.е. до развития тяжелых осложне ний, с целью его эффективной коррекции. Одним из важных аспектов в этой связи яв ляется своевременная оценка состояния когнитивных функций и лечение уже на чальных стадий когнитивной недостаточ ности. Несмотря на то что многие вопросы еще остаются открытыми, подтверждена способность ряда препаратов улучшать ког нитивные функции, в частности антиги пертензивных препаратов, Актовегина и др. Их применение позволит повысить эффек 084Ostroum_Actovegin.qxd 03.11.2011 17:46 Page 87 Когнитивные нарушения и АГ тивность лечения, а также качество жизни пациентов с АГ. Одним из грозных осложнений АГ явля ется инсульт [1]. По эпидемиологическим данным, заболеваемость инсультом в Рос сии составляет до 3 случаев на 1000 населе ния в год, будучи одной из самых высоких в мире. При этом истинная заболеваемость инсультом может быть еще более высокой, так как многие пациенты со стертой или атипичной клинической картиной не об ращаются за врачебной помощью или им не ставят правильный диагноз. Хорошо из вестно также, что инсульт занимает 2е ме сто после ишемической болезни сердца в списке причин смерти. Среди выживших больных весьма высока частота инвалиди зации: лишь у 20% лиц, перенесших ише мический инсульт, полностью восстанав ливается работоспособность [16]. Сущест венный вклад в инвалидизацию пациентов после инсульта вносят когнитивные нару шения. Постинсультную деменцию принято ди агностировать при наличии ее временнYой связи с клинически явным эпизодом нару шения мозгового кровообращения. Она мо жет проявляться в первые 3 мес после ин сульта (ранняя постинсультная деменция) или в более поздние сроки, но обычно не позднее года после инсульта (поздняя пост инсультная деменция) [17, 18]. Риск разви тия деменции в 4–9 раз выше при наличии инсульта в анамнезе, чем у лиц аналогично го возраста без инсульта в анамнезе [19]. Когнитивные нарушения различной сте пени тяжести выявляются у 40–70% паци ентов, перенесших инсульт [20]. Распрост раненность деменции в первые 3–6 мес по сле инсульта колеблется от 5 до 32%, а спу стя 12 мес – от 8 до 26% [21]. Так, по данным W. Tham et al., в первые 6 мес по сле инсульта с минимальным неврологиче ским дефицитом или транзиторной ише мической атаки деменция регистрируется у 4% больных, а недементные когнитивные нарушения – у 40% [22]. Аналогичные ре зультаты получены S. Madureira et al., кото рые отмечали впервые возникшую постин сультную деменцию у 6%, а недементные когнитивные нарушения – у 49% больных через 3 мес после инсульта [23]. Через 1 год наблюдения когнитивные нарушения пре терпевали разнонаправленную динамику – у каждого 10го пациента отмечалось суще ственное ухудшение когнитивных функ ций, в то время как у каждого 3го когни тивные нарушения регрессировали. В дру гих работах наблюдали существенно боль ший процент случаев развития деменции после инсульта. Так, по данным H. Henon et al., заболеваемость деменцией после ин сульта составляет 20%, а ее распростра ненность – около 31% [24]. Другими сло вами, у 11% больных деменция присутст вовала еще до инсульта. Вероятно, разли чия с ранее приведенными данными объясняются особенностями выборки: бо лее низкая встречаемость деменции отме чается у больных с нетяжелым инсультом или у пациентов более молодого возраста. S.T. Pendlebury, P.M. Rothwell на основании метаанализа опубликованных к настояще му времени эпидемиологических исследо ваний сообщают, что распространенность постинсультной деменции составляет от 7 до 40% [25]. В России в целом получены результаты, близкие к таковым международных эпи демиологических исследований. Так, Л.В. Климов и В.А. Парфенов исследовали распространенность постинсультных ког нитивных нарушений у перенесших ин сульт стационарных пациентов без тяжелых двигательных, сенсорных расстройств и афазии [26]. В 68% случаев выявлялись ког нитивные нарушения, выходящие за рам ки возрастной нормы. В работе С.В. Вер бицкой и В.А. Парфенова у пациентов, на блюдавшихся на базе одной из московских поликлиник, проанализированы когни тивные способности в восстановительном периоде инсульта [27]. В 30% случаев диа гностирована деменция различной степе ни выраженности и еще в 53% – когнитив ные нарушения, не достигающие степени деменции. Лечебное дело 3.2011 87 084Ostroum_Actovegin.qxd 03.11.2011 17:46 Page 88 Обзоры Основные факторы риска и предикторы деменции после инсульта Не связанные с инсультом Пожилой возраст Когнитивные нарушения до инсульта Низкий уровень образования Сахарный диабет Церебральная атрофия и/или выраженный лейкоареоз по данным МРТ Связанные с инсультом Повторный характер инсульта Большой объем очага и/или выраженные двигательные/сенсорные нарушения Локализация: таламус, внутренняя капсула, лобные доли, левое полушарие Обозначения: МРТ – магнитнорезонансная томография. В большинстве исследований показано, что риск развития деменции наиболее вы сок в первые 6 мес после инсульта, однако повышенный риск возникновения демен ции у лиц, перенесших инсульт, сохраняет ся по крайней мере в течение нескольких лет. В популяционных исследованиях доля пациентов с деменцией среди общего числа лиц, перенесших инсульт, составила 7%, после 3 лет – 10%, после 25 лет – 48%. В клинических исследованиях доля паци ентов с деменцией спустя год после инсуль та варьирует от 9 до 17%, после 3 лет – от 24 до 28%, спустя 5 лет она составляет 32%. Та ким образом, в 5летней перспективе риск развития деменции у лиц, перенесших ин сульт, оказывается примерно в 4–5 раз вы ше, чем в общей популяции [20, 21]. Основные факторы риска и предикторы постинсультной деменции представлены в таблице [28]. Термин “постинсультные когнитивные нарушения” отражает лишь временнYую связь между острым нарушением мозгово го кровообращения и установлением диа гноза “когнитивные нарушения”. Между тем временнYая связь далеко не всегда сви детельствует о причинноследственной связи. Эпидемиологические наблюдения показывают, что постинсультные когни тивные нарушения – гетерогенное состоя ние. Выделяют три основных клиникопа тогенетических варианта постинсультных когнитивных нарушений [28]: 1) когнитивные нарушения, развившие ся в результате единичного инсульта с по 88 Лечебное дело 3.2011 ражением “стратегических” для когнитив ных функций отделов головного мозга; 2) когнитивные нарушения как резуль тат декомпенсации ранее существовавшего сосудистого поражения головного мозга; 3) когнитивные нарушения вследствие смешанного (сосудистодегенеративного) поражения головного мозга. Когнитивные нарушения как результат по ражения “стратегических” для когнитивных функций отделов головного мозга. Основной особенностью данного варианта постин сультных когнитивных нарушений явля ется монофазный характер заболевания: острое начало и регрессирующее или ста ционарное течение. Это наиболее редкий вариант постинсультных когнитивных на рушений. По данным российских исследо вателей [26, 29], инсульт является непо средственной и единственной причиной когнитивных нарушений не более чем в 5% случаев. Нейропсихологические особенно сти при данном варианте определяются ло кализацией стратегического очага. Напри мер, для поражения зрительного бугра ха рактерны значительные нарушения памя ти, нередко достигающие выраженности корсаковского синдрома, снижение актив ности и инициативы, эпизоды спутанности сознания, галлюцинаторные явления [28]. Когнитивные нарушения как результат декомпенсации ранее существовавшего со судистого поражения головного мозга. Это наиболее распространенный клиникопа тогенетический вариант постинсультных когнитивных нарушений, который харак теризуется разнообразными когнитивны 084Ostroum_Actovegin.qxd 03.11.2011 17:46 Page 89 Когнитивные нарушения и АГ ми расстройствами. Чаще всего его глав ной клинической особенностью является нарушение “управляющих” функций, на пример в виде трудностей смены вида дея тельности (инертность), и снижение темпа психических процессов [28, 29]. Весьма ча сто отмечаются также нарушения памяти, связанные с недостаточностью воспроизве дения. Нарушение “управляющих” функ ций – центральное когнитивное расстрой ство не только при постинсультных, но и при сосудистых когнитивных нарушениях в целом. Патофизиологической основой нарушений “управляющих” функций яв ляется недостаточность лобной коры, ко торая отвечает за управление произволь ной деятельностью, включая программи рование и контроль. Предполагается, что в основе данного нейропсихологического де фекта лежит разобщение лобной коры и других церебральных структур вследствие диффузного поражения белого вещества головного мозга (лейкоареоз). Таким обра зом, нейропсихологическая симптоматика при данном варианте постинсультных ког нитивных нарушений объясняется не толь ко очаговым повреждением в результате са мого инсульта, но и, главным образом, па раллельно формирующимся хроническим цереброваскулярным заболеванием [28, 30]. Когнитивные нарушения вследствие сме шанного (сосудистодегенеративного) пора жения головного мозга. Предполагается, что на данный клиникопатогенетический ва риант приходится 10–30% случаев постин сультных когнитивных нарушений [28]. Однако клинически наличие сопутствую щего нейродегенеративного процесса крайне трудно распознать у пациентов с доказанным цереброваскулярным заболе ванием, особенно если когнитивные нару шения появляются сразу после инсульта. Тем не менее существуют определенные клиникоинструментальные подходы к ди агностике смешанного варианта постин сультных когнитивных нарушений. Важ нейшее значение имеет их прогрессирую щий характер. По данным разных исследо ваний, в большинстве случаев “чистых” сосудистых когнитивных нарушений после инсульта в первые несколько месяцев от мечается уменьшение их выраженности. Однако не менее чем у 10% пациентов с когнитивными нарушениями со временем наступает ухудшение [23, 28]. Заподозрить наличие сочетанного нейродегенеративно го процесса можно и на основании некото рых нейропсихологических особенностей. Известно, что для болезни Альцгеймера, причем уже на начальных стадиях, харак терны особые мнестические расстройства, что можно выявить при применении ряда специальных нейропсихологических мето дик [28, 31]. Наличие когнитивных нарушений у па циента, перенесшего инсульт, негативно влияет на продолжительность жизни. По казано, что смертность в течение 1 года по сле инсульта у пациентов с постинсультной деменцией достоверно выше, чем у паци ентов без деменции. При этом негативное влияние постинсультной деменции являет ся самостоятельным и не зависит от таких факторов, как возраст или сопутствующая соматическая патология. У пациентов с постинсультной деменцией также выше риск повторного инсульта, что, вероятно, связано с трудностями проведения вторич ной профилактики у этой категории боль ных. По некоторым данным, восстановле ние двигательных функций у пациентов с более выраженными когнитивными нару шениями протекает медленнее и обычно бывает менее значительным [24, 28]. Ключевое значение в предупреждении и коррекции постинсультных деменции и когнитивных нарушений имеет адекватная коррекция сосудистых факторов риска, прежде всего АГ [6, 28]. Крупные междуна родные исследования свидетельствуют о том, что эффективная антигипертензивная терапия достоверно уменьшает не только риск повторных инсультов, но и темп про грессирования постинсультных когнитив ных нарушений, способствует профилак тике деменции. Назначение антиагреган тов, контроль гиперлипидемии, снижение индекса массы тела и разумные физичес Лечебное дело 3.2011 89 084Ostroum_Actovegin.qxd 03.11.2011 17:46 Page 90 Обзоры кие нагрузки также, вероятно, имеют про филактическое значение в отношении на растания постинсультных когнитивных на рушений, но требуются дополнительные исследования в этом направлении [16, 28]. На этапе постинсультной деменции ис пользуют ингибиторы ацетилхолинэстера зы (галантамин, ривастигмин, ипидакрин) и/или мемантин. На фоне применения данных препаратов отмечается регресс как когнитивных, так и других нервнопсихи ческих расстройств. Остается открытым вопрос о сроках начала такой терапии. Формальным показанием к ее назначению является деменция, диагноз которой может быть поставлен лишь спустя 6 мес после инсульта. Однако, учитывая, что постин сультные когнитивные нарушения в боль шинстве случаев вызваны не только и не столько самим инсультом, нередко отме чаются и в доинсультном периоде, может обсуждаться более раннее начало лечения. С нашей точки зрения, ацетилхолинергиче ская и глутаматергическая терапия может быть начата независимо от сроков при на личии выраженных когнитивных наруше ний, не связанных с нарушением сознания или эмоциональными расстройствами [28]. В лечении легких и умеренных когни тивных нарушений в нашей стране исполь зуют препараты с вазоактивными и нейро метаболическими эффектами. Принципи альным является наличие у препарата ней ропротективных свойств, так как речь идет в том числе о профилактике нарастания когнитивных расстройств и развития де менции. В этом отношении большой инте рес вызывает Актовегин, оказывающий значительное антигипоксантное, антиок сидантное и антиапоптозное действие. Экспериментальные исследования свиде тельствуют о том, что Актовегин обладает выраженными нейропротективными свой ствами. Препарат способствует переводу процессов анаэробного окисления в энер гетически значительно более выгодное аэробное окисление. Хорошо известен ин сулиноподобный эффект Актовегина: пре парат способствует увеличению трансмем 90 Лечебное дело 3.2011 бранного транспорта глюкозы внутрь клет ки. Способствуя увеличению утилизации глюкозы и кислорода без повышения по требности в них, Актовегин создает нейро метаболическую защиту нейронов от ише мии и гипоксии. Показано, что на фоне ис пользования Актовегина уменьшается об разование фракций свободнорадикального кислорода, что свидетельствует о наличии у Актовегина антиоксидантных свойств. Ве роятно, перечисленные выше механизмы действия обсуловливают доказанное в экс перименте свойство Актовегина не только повышать выживаемость нейронов в усло виях ишемии и гипоксии, но и уменьшать выраженность апоптоза, индуцированного фрагментами церебрального амилоидного белка. Описанные эффекты Актовегина в эксперименте зависели от используемых доз [32–35]. Имеются данные об эффективности Ак товегина при постинсультных когнитив ных нарушениях. Так, Е.А. Деревянных и соавт. исследовали динамику когнитивных функций у 43 пациентов, перенесших ише мический инсульт и получающих различ ную нейрометаболическую терапию [36]. На фоне использования Актовегина у них отмечалось достоверно более выраженное улучшение когнитивных функций в ран нем восстановительном периоде инсульта. Учитывая нейропротективный профиль действия Актовегина, наибольший интерес представляет его вероятный профилакти ческий эффект в отношении возникнове ния и прогрессирования постинсультных когнитивных нарушений. Для уточнения значения такого эффекта требуются даль нейшие исследования на больших выбор ках пациентов с плацебоконтролируемым дизайном. Весьма интересен опыт применения Ак товегина при острых нарушениях мозгового кровообращения. В ряде работ отечествен ных исследователей показано, что приме нение Актовегина в раннем периоде ише мического инсульта способствует уменьше нию степени инвалидизации [33, 37]. 084Ostroum_Actovegin.qxd 03.11.2011 17:46 Page 92 Обзоры Следовательно, диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений – актуальная проблема клинической невро логии. Важность проблемы обусловлена прежде всего значительной распространен ностью данной патологии. Необходима разработка специфических терапевтичес ких подходов, что, несомненно, благопри ятно отразится на качестве жизни пациен тов, перенесших инсульт. Таким образом, в настоящее время про блема первичной и вторичной профилак тики цереброваскулярных осложнений АГ (инсульта, деменции) попрежнему являет ся крайне актуальной и активно изучается. Существует еще много нерешенных вопро сов, ответы на которые будут получены по сле проведения крупных многоцентровых рандомизированных исследований. Одна ко не вызывает сомнения необходимость коррекции когнитивных нарушений, как еще на этапе поражения головного мозга как органамишени (субклиническое пора жение), так и после развития осложнений. Адекватная антигипертензивная терапия, лечение сердечнососудистых заболеваний согласно современным рекомендациям и применение нейропротекторов являются основой в коррекции когнитивных нару шений как до, так и после инсульта. Список литературы 1. Диагностика и лечение артериальной гипер тензии. Российские рекомендации (4й пе ресмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5–26. 2. KearneySchwartz A., Rossignol P., Bracard S. et al. Vascular structure and function is correlat ed to cognitive performance and white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints // Stroke. 2009. V. 40. P. 1229–1236. 3. Mancia G., Laurent S., AgabitiRosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hyper tension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hyper tens. 2009. V. 27. № 11. P. 2121–2158. 4. Захаров В.В., Локшина А.Б. Когнитивные на рушения в общеклинической практике. М., 2009. С. 8. 92 Лечебное дело 3.2011 5. Larrieu S., Letenneur L., Orgogozo J.M. Incidence and outcome of mild cognitive impairment in a populationbased prospective cohort // Neurology. 2002. V. 59. P. 594–599. 6. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: МЕДпрессин форм, 2010. 255 c. 7. Henderson A.S. Dementia. Geneva: WHO, 1994. 70 p. 8. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al.; SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized doubleblind interven tion trial // J. Hypertens. 2003. V. 21. P. 875–886. 9. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindoprilbased bloodpressurelow ering regimen among 6105 individuals with pre vious stroke or transient ischaemic attack // Lancet. 2001. V. 358. P. 1033–1041. 10. de Groot H., Brecht M., Machicao F. Evidence for a factor protective against hypoxic liver parenchymal cell injury in a proteinfree blood extract // Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. 1990. V. 68. P. 125–128. .. 11. Saletu B., Grunberger J., Linzmayer L. et al. EEG brain mapping and psychometry in age associated memory impairment after acute and 2week infusions with the hemoderivative Actovegin: doubleblind, placebocontrolled trials // Neuropsychobiology. 1990–1991. V. 24. № 3. P. 135–148. 12. Herrmann W.M., BohnOlszewsky W.J., Kuntz G. Infusionstherapie mit Actovegin bei Patienten mit ptimar degenerativer Demenz vom Alzheimer Typ und MultiinfarktDemenz // Z. Geriatrie. 1992. Bd. 5. S. 46–55. 13. Oswald W.D., Steger W., Oswald B. et al. Increase of fluid cognitive components as an aspect in evaluation drug efficacy. A doublecon .. trolled study with Actovegin // Zeitschrift f ur Gerontopsychologie und Psychiatrie. 1991. Bd. 4. № 4. S. 209–220. 14. Jansen W., Brueckner G.W. Treatment of chronic cerebrovascular diseases with Actovegin forte // Therapiewoche. 1982. V. 41. P. 3–12. 15. Kanowski S., Kinzler E., Lehmann E. et al. Confirmed clinical efficacy of Actovegin in eld erly patients with organic brain syndrome // Pharmacopsychiatry. 1995. V. 28. № 4. P. 125–133. 16. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А. и др. Нарушения кровообращения в голов ном и спинном мозге // Болезни нервной 084Ostroum_Actovegin.qxd 03.11.2011 17:46 Page 93 Когнитивные нарушения и АГ системы : рук. для врачей / Под ред. Н.Н. Ях но. М.: Медицина, 2005. С. 231–302. 17. Яхно Н.Н. Когнитивные нарушения в невро логической клинике // Неврол. журн. 2006. № 11. Прилож. 1. С. 4–12. 18. Левин О.С., Усольцева Н.А., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения // Трудный пациент. 2007. № 8. С. 26–29. 19. Lin H.J., Wolf P.A., Beiser A.S. et al. Incidence of dementia after stroke: the Framingham study // Neurology. 1997. V. 48. № 3. Suppl. 2. P. A283. 20. Robinson R.G. The Clinical Neuropsychiatry of Stroke. Cambridge: University Press, 2006. 470 p. 21. Leys D., H/enon H., MackowiakCordoliani M.A., Pasquier F. Poststroke dementia // Lancet Neurol. 2005. V. 4. № 11. P. 752–759. 22. Tham W., Auchus A.P., Thong M. et al. Progression of cognitive impairment after stroke: one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients // J. Neurol. Sci. 2002. V. 203–204. P. 49–52. 23. Madureira S., Guerreiro M., Ferro J.M. Dementia and cognitive impairment three months after stroke // Eur. J. Neurol. 2001. V. 8. № 6. P. 621–627. 24. H/enon H., Durieu I., Lebert F. et al. Influence of prestroke dementia on early and delayed mortal ity in stroke patients // J. Neurol. 2003. V. 250. № 1. P. 10–16. 25. Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, inci dence, and factors associated with prestroke and poststroke dementia: a systematic review and metaanalysis // Lancet Neurol. 2009. V. 8. № 11. P. 1006–1018. 26. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитивные на рушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврол. журн. 2006. № 11. При лож. 1. С. 53–56. 27. Вербицкая С.В., Парфенов В.А. Клинический опыт применения мемантина при постин сультной деменции // Неврол. журн. 2008. № 13 (4). С. 45–47. 28. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Инсульт и когни тивные нарушения // Неврология. Нейро психиатрия. Психосоматика. 2011. № 2. С. 8–16. 29. Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю., Парфенов В.А. Постинсультные когнитивные нарушения // Журн. неврол. и психиатр. Прилож. “Ин сульт”. 2008. № 22. С. 16–21. 30. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопо ставление клинических и МРТданных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сооб щение 2: когнитивные нарушения // Нев рол. журн. 2001. № 6 (3). С. 10–19. 31. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М.: ГэотарМедиа, 2003. 160 с. 32. Верткин А.Л., Лукашов М.И., Наумов А.В. и др. Клиникофармакологические аспекты нейропротективной терапии при острых и хронических нарушениях мозгового крово обращения // Рус. мед. журн. 2007. Т. 15. № 2. С. 106–113. 33. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шамулинова М.Н. и др. Нейропротективная терапия в остром периоде инсульта: шаг вперед // Рус. мед. журн. 2007. Т. 15. № 4. С. 1–5. 34. Остроумова О.Д., Боброва Л.С. Возможности Актовегина в улучшении когнитивных функций у пациентов с сосудистыми заболе ваниями головного мозга // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. № 3. С. 28–32. 35. Шмырев В.И., Остроумова О.Д., Боброва Т.А. Возможности препарата актовегин в профи лактике и лечении деменции // Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. № 4. С. 216–220. 36. Деревянных Е.А., Бельская Г.Н., Кноль Е.В. и др. Опыт применения актовегина при ле чении больных с когнитивными расстройст вами в остром периоде инсульта // Журн. неврол. и психиатр. Прилож. “Инсульт”. 2007. № 20. С. 55–57. 37. Федин А.И., Румянцева С.А. Избранные во просы базисной интенсивной терапии нару шений мозгового кровообращения : метод. указания. М.: Интермедика, 2002. С. 169–196. Cognitive Disorders and Arterial Hypertension: Before and After Stroke O.D. Ostroumova, V.V. Zakharov, and N.V. Vakhnina Cognitive disorders are among early signs of hypertensive damage of brain. We review aspects of definitions, diag nosis and prognostic significance of cognitive disorders in arterial hypertension. Results of several studies about correction of cognitive disorders with Aktovegin are presented. We also discuss such problems of poststroke cog nitive disorders and dementia as prevalence, main risk factors, clinical variants, approaches to correction with neu roprotective medications. Key words: arterial hypertension, cognitive disorders, vascular dementia, poststroke cognitive disorders, post stroke dementia, neuroprotectors. Лечебное дело 3.2011 93
