Тусупбекова М.М. Влияние медико

Тусупбекова М.М.
Влияние медико-экологических факторов на формирование
патологии плода и новорожденного в условиях Центрального
Казахстана / М.М.Тусупбекова // Глобальная экология и
проблемы выживания человека: Первый Международный
конгресс «Экологическая методология возрождения человека и
планеты Земля», Алматы 21-25 апр.1997 г. – Ч.1. – Алматы:
Народная Акад. Казахстана «Экология», 1997. – С.118-122.
Как известно, большое внимание на развитие плода и новорожденного
оказывает состояние здоровья матери во время беременности. При этом
имеет значение продолжительность действия этот период различных
повреждающих факторов, которые могут привести к нарушение нормального
развития плода в ходе эмбриогенеза [9,14,15]. Последнее может проявляться
в виде, несоответствия степени зрелости ребенка к своему гестационному
возрасту, развитием врожденных пороков, нарушением процессов
морфологического созревания тканей с перситированием эмбриональных
структур и тем самым затруднять приспособление организма к
внутриутробной началу внеутробной жизни [9,14,15].
Среди факторов риска для плода стабильно остаются гестозы, хронические
почечные заболевания и анемии беременных, которые часто являются
причиной недонашивания, рождения маловесных детей и ранней
неонатальной смертности [4,13,17].
В частности, установлено причинно-следственная связь между
урогенитальной инфекции хроническим пиелонефритом у матери и
внутриутробным поражением почек потомств [2,10,13]. Предрасполагающим
фактором к развитию микробно-воспалительных и иммунных нефропатий,
считают наличие анатомического и структурного дизэмбриогенеза почечной
ткани [5,6,12].
Особое внимание уделяется влиянию экологических факторов на развитие
патологии детского возраста [1,7,13]. Отмечен рост почечной патологии в
детской популяции в связи с усилением неблагоприятных воздействия
внешней сред. Так, в зонах экологической нагрузки в структуре патологии
органов мочевой системы установлено увеличение частоты врожденных
пороков развития, дисметаболических нефропатий и инфекций мочевой
системы [5,6,7,8,12,15].
Таким образом, несомненна роль патологии почек самой матери, однако,
важно и экзогенное влияние. Имеющиеся данные литературы
свидетельствуют, что частота профессиональных вредностей, различных
заболеваний, наследственная отягощенность почечной патологией в период
беременности у таких женщин очень велика. При этом, надо полагать, что,
происходит нарушение связи в системе регуляторов (нервных, гуморальных
и иммунных), развивающихся под влиянием разнообразных повреждающих
средовых воздействий или заболеваний матери, которые могут явиться
одним из звеньев патогенетических механизмов, повреждения плода и его
тканей на разных этапах внутриутробного развития.
Вопрос же причинно-следственных взаимоотношений между матерью и
плодом, и в какой то мере патология матери проявит себя в нарушении
развития ребенка остаются открытыми и требуют специальных
исследований.
Задачей исследования явилось проследить за характером патологии матери
в период беременности и структурой причин смерти в перинатальном
периоде, а также изучить патоморфологию почек плодов и новорожденных,
которые вынашивались в экологических условиях Центрального Казахстана.
С целью выяснения возможных межорганных взаимоотношений матери и
плода, нами изучена патоморфология почек плодов и новорожденных в
разные сроки гестации при осложненной беременности (нефропатий
беременных, хроническим пиелонефритом и анемиях беременных тяжелой
степени) и при относительно благоприятном течении и отсутствии
экстрагенитальной патологии.
Для изучения динамики основных причин смерти в перинатальном периоде
нами осуществлен ретроспективный анализ 1082 перинатальных аутопсий,
проведенных нами в детских отделениях Карагандинского областного
патологоанатомического бюро за два трехлетних периода 1984 по 1986 годы
и 1992 по 1994 годы, с интервалом в пять лет. Данные о характере течения
беременности, патологии матери и ребенка, особенностях родовой
деятельности получены путем анализа протоколов патологоанатомических
вскрытий, результатов исследования плацент, истории родов и карт
новорожденных. Для патоморфологического исследования использовались
обзорные гистологические методики. Материалом изучения были почки
плодов и новорожденных полученные при перинатальных аутопсиях.
В структуре причин перинатальной смерти чаще встречались такие
нозологические формы, как асфиксия плода и новорожденного,
респираторные расстройства в виде различных видов пневмопатий –
врожденные ателектазы легких, отечно-геморрагический синдром,
кровоизлияния в легкие, болезнь гиастовых мембран, которые
патогенетически связаны с хронической гипоксией плода и новорожденного
или сочетались со структурной незрелостью легочной ткани к сроку
гестации. Реже встречались врожденные пороки развития, внутриутробные
инфекции, в том числе внутриутробные пневмонии, сепсис, инфекционные
фетопатии и родовая травма, хотя резко изменилась их роль в структуре
причин смерти в перинатальном периоде.
По результатам ретроспективного анализа (за 1984-1986) обнаружено, что
основной причиной смерти в перинатальном периоде является асфиксия
(54,6%), на втором месте 19,9% - различные виде пневмоний. Третье место
занимала родовая травма (11,5%), которая среди интранально умерших
составляет 18,0%, среди умерших на первой неделе – 19,2%. На четвертом
месте были врожденные пороки развития несовместимые с жизнью 9,0%.
Среди них 16% случаев – как причина смерти в антенатальном периоде и в
11,3% – постнатальном. Внутриутробные инфекции встречались в 3,6%
случаев в виде внутриутробного и пупочного сепсиса, внутриутробной
пневмонии. Гемолитическая болезнь новорожденного обнаружена в 3,5%.
Через пять лет (период исследования с 1992 по 1994 год) отмечено
изменение динамики и частоты нозологических форм. Несмотря на то, что
асфиксия плода и новорожденного остается ведущей причиной смерти детей
в перинатальном периоде необходимо отметить, что наблюдается тенденция
к уменьшению ее в структуре смерти в 1,3 раза. В то же время
респираторные расстройства (пневмопатии) остаются на втором месте –
18,5% случаев и частота их не претерпела сильных изменений как причина
смерти. На третье место переместились врожденные пороки развития
несовместимые с жизнью - 17,6%, и их рост произошел в 1,7 раза по
сравнению с предыдущим сроком, что видимо связано как с экологической
нагрузкой, так и патологией материнского организма, особенностями течения
беременности.
Особое внимание заслуживает в структуре причин перинатальной смерти
рост внутриутробных инфекций -15,9% против 3,6%. Настораживает факт,
что за последние три года как причина смерти внутриутробные инфекции
возросли в 5 раз. Среди них чаще диагностировался внутриутробный сепсис
(30,5%) и внутриутробные пневмонии (46,1%), реже инфекционные
фетопатии, в том числе листериоз, цитомегалия (2,4%). Родовая травма как
причина смерти за второй период наблюдений переместилась со второго
места на пятое, хотя их частота в структуре перинатальной смерти
изменилась незначительно – 9,0%, против 11,5% случаев по сравнению с
предыдущим сроком.
В структуре причин перинатальной смерти маловесных плодов и
новорожденных асфиксия занимает первое место и составляет 38,2%, второе
место – ателектазы легких (33,2%), третье же место приходится на
инфекционную патологию (11,7%), четвертое место – врожденным порокам
развития (7,1%). Родовая травма отмечалась в 6,2%. Часто ателектазы легких
сочетались с болезнью гиалиновых мембран и отечно геморрагическим
синдромом, развившихся на фоне структурной незрелости легочной ткани.
В 103 случаях (52,6%) беременность протекала на фоне отягощающих
процессов: нефропатии беременных (14,5%), хронического пиелонефрита
(14,8%), тяжелой анемии (3,6%), острых респираторных инфекций (10,2%),
патологии плаценты и родового акта (9,5%). Особое внимание заслуживает
то, что у маловесных детей инфекционная патология встречается в 2 раза
чаще, чем у доношенных. Маловесные новорожденные, как правило,
погибали в первые часы или в течении первых двух суток, что по-видимому,
объясняется морфофункциональной и патологической незрелостью тканей
плода, а также ограниченностью адаптационных возможностей органов и
систем новорожденного.
Нами отмечено, что и в последние годы сохраняется тенденция к росту
почечной патологии до 17,8%, против 11,6%. Часто имело место сочетание
хронического пиелонефрита с поздним токсикозом или анемией беременных.
В 12,8% случаев перинатальной смерти наблюдалась патологически малая
масса тела плода к своему гестационному возрасту. Как правило, у них
отмечалась морфологическая незрелость ткани головного мозга, легких,
печени и почек с сохранением эмбриональных структур и наличием
диспластических процессов. Известно, что перечисленные факторы
оказывают неблагоприятное влияние не только на развитие плода и
новорожденного, но и ведут к срыву адаптивных резервных возможностей в
условиях внутриутробной жизни и нарушению приспособления ко
внеутробной жизни.
Изменение динамики основных причин смерти в перинатальном периоде, в
частности, значительный рост внутриутробной инфекции можно объяснить
не только улучшением диагностики факторов риска матери и плаценты, но и
большей инфицированностью женщин в период беременности. Особое
внимание заслуживает рост частоты врожденных пороков развития
несовместимых с жизнью, что связано как с медико-социальными, так и с
экологическими факторами, что требует специального исследования.
Нами отмечено замедление темпов нефроногенеза при осложненной
беременности в виде патологической незрелости почечной ткани и наличием
диспластических структур. Наряду с этим наблюдается нарушение
синхронности развития сосудистого и эпителиального компонентов
интракортикально расположенных нефронов. При этом, с одной стороны в
них отличается снижение темпов роста мочевых канальцев, с другой,
наблюдается особое морфофункциональное состояние сосудистых клубочков
во всех сроках гестации. Так, в частности, у новорожденных как при
доношенной, так и при недоношенной беременности показатели объема
сосудистых клубочков выше, чем в сравниваемой группе. Данный факт
является не только проявлением резервных адаптивных возможностей тканей
почек, в связи с гестационной незрелостью, но и ее повреждением, как
морфологический эквивалент патологии структуры почечной ткани при
осложненной беременности.
При сочетании поздних токсикозов и хронического пиелонефрита у их
потомства в 13+4% наблюдений обнаружена простая кортикальная очаговая
дисплазия почек. В сравниваемой группе, с благоприятным течением
беременности и отсутствием экстрагенитальной патологии частота дисплазии
составляет лишь 3+2%. Диспластические структуры в почках выявляются
только при гистологическом исследовании и были представлены сочетанием
примитивных клубочков и канальцев, клубочковой и канальцевых кист, кист
собирательных трубочек. Среди них обнаруживались примитивные протоки
и метанефрогенная ткань, а также клубочки с сегментарным или
перигломерулярным склерозами и очаги экстрамедуллярного кроветворения.
Порочно сформированные клубочки были представлен скоплением из
гиперхромных
клеток
неправильной
формы,
погруженных
в
недифференцированную мезенхиму. При серебрении препаратов в них
удается выявить отдельные фрагменты мембран капилляров.
Выше описанные патоморфологические изменения свидетельствуют о
возможности срыва адаптационных механизмов почек плодов и
новорожденных в условиях их "перенапряжения", связанные с действием
повреждающих факторов на процессы дифференцировки почечной ткани в
онтогенезе.
Результаты исследования показали, что патология плода и новорожденного
является отражением патологии матери и вопрос их ранней диагностики
остаются актуальной проблемой. Установлено, что ряд медикоэкологических и социальных факторов могут служить причиной
недонашивания, преждевременных родов и рождения маловесных детей к
своему гестационному возрасту. В последующем они составляют группу
риска развития патологии плода и новорожденного.
ЛИТЕРАТУРА
Алифкпаров М.Т. Медико-экологические проблемы здоровья населения Центрального Казахстана. Медицина и экология.- Караганда.-1996.-С. 510.
Башмакова M. А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П. Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременных женщин, влияние на
течение беременности, плод и новорожденного ребенка. Акушерство и
гинекология.-1995.-№ 1 .-С. 15-18.
Бухмутова Л.А., Силищев Н.Н. Физическое развитие недоношенных
детей при рождении и особенности их адаптации в неонатальном периоде //
Вопрос охраны материнства и детства.-1991 .-№6.-С.З-7.
Дуйсекеев А.Д., Каюпова Н.А. Национальная политика семейного
здравоохранения в Казахстане. Здравоохранение Казахстана. -1995.-№ З.-С.
3-4.
Игнатова M.С., Дегтярева Э.М. Роль почечного дизэмбриогенеза в
развитии нефропатии. Педиатрия. -1992.№ 2.-C. 63-68.
Игнатова M.С., Игнатов С.И. Диагностика патологии органов мочевой
систем. Диагностика соматических заболеваний у детей.-M.-1994.C. 187-207.
Клинико-микробиологический подход явления нефропатии в
экологически неблагополучных районах. / Н.Ю.Перепелкина, А.А.Вялкова,
Т.Н.Павленко и др. // Нефрологический семинар. - Санкт-Петербург, THA,
1996.-С. 204-205.
Клинико-морфологические сопоставления поражения почек у
новорожденных детей с внутриутробной инфекцией / К.Б.Жактаева,
К.Н.Кенжибаева, С.T.Кизатова и др. Нефрологический семинар. - СанктПетербург, THA, 1996.-С. 151-152.
Лазюк Г.И. Тератология человека. -M.: Медицина, 1991.- 480 с.
Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., Горюнов В.Г., Кульга Л.Г. Концепция
развития отечественной урологии. Урология и нефрология.-1995.-№ 2.-C. 2-5.
Милованов А.П. Новые подходы в изучении патологической анатомии
болезней плодного и неонатального периода //Архив патологии.-1990.№ 2.-С.
3-6.
Наследственная предрасположенность к заболеваниям органов мочевой
системы и почечный дизэмбриогенез – основа развития нефропатий у детей
/M.С. Игнатова, Э.М. Дегтярева, В.В. Фокеева и др. Педиатрия.-1993.-М L-C.
80-84.
Ранняя диагностика и профилактика железодефицитных анемий среди
жителей районов, прилегающих к Семипалатинскому ядерному полигону.
Т.З.Сейсембаков, А.Х.Альмухамедова, А.А.Юнгблюд и др. Экология,
радиация и здоровье: Сб. ст. -Семипалатинск.-1993.-С. 118-119.
Черствой Е.Д., Кириялова И.А., Кравцова Т.И., Лазюк Т.И. Перспективные направления исследований в тератологии. Архив патологии.-1990.-№
4.-C. 3-9.
Чувакова Т.К., Михайличенко Н.П. Микроаномалии развития них
значение в определении состояния здоровья детей. Педиатрия и детская
хирургия Казахстана.-1996.-С. 13-14.
Цыбель Б.Н., Махтин Б.И. Морфофункциональные взаимоотношения
плаценты и почек плода при неосложненной беременности и гестозах. Архив
патологии.-1992.№ 8.-C. 18-23.
Яцык Г.В. Современные проблем выхаживания маловесных детей.
Педиатрия.-1991.-№ 5.-C. 5-9.