Экспертные подходы при заболеваниях органов дыхания с

Медицинская экспертиза
Заболевания органов дыхания представляют собой широко распространенную
патологию и при неблагоприятном течении приводят к стойкой утрате трудоспособности. На примере одной из таких патологий – хронической обструктивной болезни легких анализируются особенности проведения медико-социальной экспертизы больных с заболеваниями органов дыхания в соответствии
с приказом Минтруда России от 29.09.2014 № 664н. Рассматриваются противоречия между положениями приказа и современными клиническими рекомендациями.
Экспертные подходы при заболеваниях
органов дыхания с учетом новых
классификаций и критериев,
используемых при осуществлении
медико-социальной экспертизы
Ю.Н. Краснова,
д-р мед. наук, проф. кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской
государственной медицинской академии последипломного образования,
главный врач ООО «Медицинский центр “Элит”»,
А.Н. Калягин,
д-р мед. наук, проф., MBA, проректор по лечебной работе и последипломному
образованию, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней
Иркутского государственного медицинского университета
Подходы к медико-социальной экспертизе (далее – МСЭ) в Российской
Федерации претерпели существенные изменения в связи с изданием приказа Минтруда России от 29.09.2014 № 664н «О классификациях и критериях,
используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан
федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (далее – Приказ № 664н), который отменил действовавшие ранее приказы Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении
медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» и от 26.01.2012 № 60н
«О внесении изменений в классификации и критерии, используемые при
осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными
государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. № 1013н».
Среди важных новелл нормативного документа необходимо отметить
следующие:
30
Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза • № 2 / 2016
• количественный подход при определении стойких нарушений функций
организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов
(I степень обозначается как «стойкие незначительные нарушения функций организма человека, в диапазоне от 10 до 30%»; II степень – «стойкие умеренные нарушения функций организма человека, в диапазоне
от 40 до 60%»; III степень – «стойкие выраженные нарушения функций
организма человека, в диапазоне от 70 до 80%»; IV степень – «стойкие
значительно выраженные нарушения функций организма человека,
в диапазоне от 90 до 100%», т. е. практически полная утрата тех или
иных функций);
• использование количественной системы оценки каждого из нескольких
стойких нарушений функций организма человека с выделением максимально выраженных нарушений и определением наличия (отсутствия)
влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций на максимально выраженное нарушение функции организма;
• при установлении влияния стойких нарушений функций организма
на максимально выраженное нарушение суммарная оценка повышается, но не более чем на 10%.
Для клинико-экспертной работы важно рассмотреть новый приказ применительно к поражению различных органов и систем организма.
Cовременная классификация ХОБЛ
Ряд заболеваний органов дыхания, например хроническая обструктивная болезнь легких (далее – ХОБЛ), бронхиальная астма, саркоидоз,
туберкулез легких, интерстициальные пневмонии, бронхоэктатическая болезнь и другие нозологические формы, могут приводить к стойкой утрате
трудоспособности.
ХОБЛ является одним из немногих соматических заболеваний, распространенность и смертность от которого продолжают увеличиваться в мире,
в т. ч. в России. Соответственно, увеличивается и число пациентов с тяжелыми, инвалидизирующими формами заболевания [5, 6, 7]. Ранее нами рассматривался этот вопрос [4], но целесообразно вернуться к нему с учетом новых
российских и международных клинических рекомендаций и Приказа № 664н.
Очень важно, чтобы специалисты, осуществляющие диагностику, лечение, профилактику, экспертизу и реабилитацию больных ХОБЛ, имели
общий взгляд на определение заболевания и использовали единые современные диагностические критерии и классификацию.
В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ (2014 г.) Российского респираторного общества
ХОБЛ – заболевание, которое можно предупредить и лечить, характеризуется персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое
обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую
тяжесть ХОБЛ [9].
В настоящее время изменилась классификация ХОБЛ. Если ранее использовалась спирометрическая классификация, в соответствии с которой
31
Медицинская экспертиза
оценка тяжести больного ХОБЛ проводилась на основании показателя постбронходилатационного объема форсированного выдоха (ОФВ1), то рекомендованная к использованию современная классификация ХОБЛ базируется
на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только
степень нарушения бронхиальной проходимости по результатам спирометрического исследования и показателя ОФВ1, но и количество обострений
ХОБЛ за последний год и выраженность клинических симптомов по результатам шкалы одышки mMRC, теста CAT [1] и опросника CCQ [10] (табл. 1).
Согласительный документ GOLD предлагает выделять четыре группы пациентов – А, В, С и D в зависимости от выраженности клинических симптомов
и риска [11].
Таблица 1
Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011–2015 гг.)
Группа
Характеристика
больных
A
Низкий риск, мало
симптомов
B
Низкий риск, много
симптомов
C
Высокий риск, мало
симптомов
D
Высокий риск, много
симптомов
Спирометрическая
классификация
GOLD 1–2
Число обострений
за год
≤1
GOLD 1–2
mMRC
CAT-тест
0–1
<10
≤1
>2
≥10
GOLD 3–4
>2
0–1
<10
GOLD 3–4
>2
>2
≥10
В редакции GOLD 2013 г. добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего
к госпитализации, пациента необходимо относить к группе высокого риска.
Российские эксперты приняли международную классификацию ХОБЛ,
но предлагают в диагнозе вместо обозначений А, В, С, D подробно представлять характеристику пациентов. В соответствии с Федеральными
клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ (2014 г.)
диагноз ХОБЛ формулируется следующим образом [9]: «Хроническая обструктивная болезнь легких…», и далее следует оценка:
• фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
• степени тяжести нарушения бронхиальной проходимости (I – легкая,
II – среднетяжелая, III – тяжелая, IV – крайне тяжелая);
• выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT ≥ 10,
mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невыраженные (CAT <10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• частоты обострений: редкие (0–1), частые (≥ 2);
• сопутствующих заболеваний.
Такой подход способствует более глубокому анализу течения заболевания у конкретного пациента.
Таким образом, врач-пульмонолог или терапевт оформляет клинический диагноз в соответствии с федеральными рекомендациями, и при наличии стойких расстройств функций организма, обусловленных ХОБЛ, пациент направляется на МСЭ.
32
Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза • № 2 / 2016
Характеристики ХОБЛ в приказе Минтруда России
от 29.09.2014 № 664н
В Приказе № 664н представлены основные категории жизнедеятельности человека:
а) способности к самообслуживанию;
б) способности к передвижению;
в) способности к ориентации;
г) способности к общению;
д) способности контролировать свое поведение;
е) способности к обучению;
ж) способности к трудовой деятельности.
Критерием для установления первой группы инвалидности является
нарушение здоровья человека с IV ст. выраженности стойких нарушений
функций организма человека, обусловленное заболеваниями, приводящее
к 3-й степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его
социальной защиты.
Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III ст. выраженности стойких нарушений функций организма, обусловленное заболеваниями, приводящее ко 2-й степени
выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека
(или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты.
Критерием для установления третьей группы инвалидности является
нарушение здоровья человека со II ст. выраженности стойких нарушений
функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм
или дефектами, приводящее к 1-й степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях,
определяющих необходимость его социальной защиты.
В приложении к Приказу № 664н представлена количественная система
оценки (в процентах) степени выраженности стойких нарушений функций
организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм
или дефектами. В примечании указано, что количественная оценка степени
выраженности стойких нарушений функций дыхательной системы организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами,
при осуществлении МСЭ основывается преимущественно на степени выраженности дыхательной недостаточности (далее – ДН). При этом указано,
что учитываются также и другие факторы патологического процесса: форма
и тяжесть течения, активность процесса, наличие и частота обострений, наличие и частота пароксизмальных состояний при их наличии, распространенность патологического процесса, включение органов-мишеней, необходимость подавления иммунитета, наличие осложнений.
Все болезни органов дыхания разделены на группы. Бронхиальная астма, саркоидоз, туберкулез легких, наличие трансплантированного легкого
выделены отдельно. ХОБЛ, вносящая весомый вклад в структуру инвалидности, не выделена отдельно, а вошла в большой перечень заболеваний легких, таких как простой и слизисто-гнойный хронический бронхит; бронхоэктатическая болезнь; болезни легкого, вызванные внешними агентами; другие
33
Медицинская экспертиза
респираторные болезни, поражающие главным образом интерстициальную
ткань; гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей.
Приведенная в приказе клинико-функциональная характеристика стойких нарушений функций организма человека, обусловленных этой группой
заболеваний, в т. ч. ХОБЛ, включает следующие формы:
• легкая форма с редкими обострениями (2–3 раза в год), с бронхиальной обструкцией в периоды обострения без хронической ДН – 10%;
• среднетяжелая форма с периодическими непродолжительными обострениями (4–6 раз в год), с бронхиальной обструкцией в периоды
обострения с эмфиземой легких, с хронической ДН I степени – 30%;
• среднетяжелая форма с периодическими обострениями, при которых
отмечается усиление симптомов с одышкой (4–6 обострений в год),
ОФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение
ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких менее 70%, хроническая респираторная недостаточность гипоксемическая, хроническая
ДН II степени – 40–60%;
• тяжелая форма с частыми обострениями, при которых отмечается нарастание одышки (обострения более 6 раз в год), ОФВ1 больше 30%, но меньше
50% от должных величин, отношение ОФВ1 к форсированной жизненной
емкости легких менее 70%, хроническая респираторная недостаточность
гипоксемическая и гиперкапническая, хроническая ДН II и III степени;
хроническая легочно-сердечная недостаточность IIА стадии – 70–80%;
• тяжелая форма, непрерывно рецидивирующее течение, с постоянной
выраженной одышкой; ОФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин, отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости
легких менее 70%; гиперкапния, хроническая респираторная гипоксемия, хронический респираторный алкалоз, хроническая ДН II, III
степени; хроническая легочно-сердечная недостаточность IIБ, III стадии – 90–100%.
Следует заметить, что приведенные выше характеристики входят в диссонанс с современными взглядами клиницистов.
Две первые характеристики, по-видимому, не относятся к ХОБЛ, т. к.
только в последующих характеристиках представлен функциональный критерий заболевания – отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких менее 70%. Очевидно, указанные формы применимы к другим
заболеваниям, которые включены в эту группу.
Остановимся на трех следующих характеристиках, применимых к ХОБЛ,
которые не противоречат современному взгляду клиницистов на ХОБЛ
и ее тяжесть:
• среднетяжелая форма с периодическими обострениями, при которых
отмечается усиление симптомов с одышкой;
• ОФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин;
• отношение ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких менее 70%.
Далее представлена частота обострений – 4–6 обострений в год.
Чем руководствовались разработчики приказа, указывая такое количество обострений? Выше указано (см. табл. 1), что в настоящее время более
двух обострений или одно обострение, требующее госпитализации, за предыдущий год считается высоким риском для больного ХОБЛ. Эта характе34
Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза • № 2 / 2016
ристика сформировалась на основе результатов исследований, продемонстрировавших взаимосвязь частоты обострений с рисками ХОБЛ.
Следующий критерий – хроническая респираторная недостаточность
гипоксемическая, хроническая ДН II степени. Для того чтобы понять, почему клиницисты недоумевают, как у больного с такими показателями бронхиальной проходимости может быть хроническая ДН II степени, необходимо разобраться с определением ДН.
Обратимся к Национальному руководству по пульмонологии под редакцией академика А.Г. Чучалина [8]. Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. И указывается другое определение ДН, с уточнением как
«более практичное», – патологический синдром, при котором парциальное
напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) меньше 60 мм рт. ст. и/
или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) больше 45 мм рт. ст.
Ранее в клинической практике использовалась классификация ДН, предложенная А.Г. Дембо (1957) [3]. В соответствии с клинической картиной выделяли три степени тяжести хронической ДН в зависимости от физической
нагрузки, при которой у больных отмечается одышка: I степень – одышка
появляется только при необычной для больного повышенной нагрузке,
II степень – при привычных нагрузках, III степень – в покое. Эта классификация была актуальна до тех пор, пока не появились более объективные
критерии ДН и возможность их оценки.
Любой клиницист осознает, что симптом «одышка» может встречаться
не только при ДН, но и при ряде других заболеваний и состояний. Поэтому
опираться только на наличие и степень выраженности одышки в зависимости от физической нагрузки недостаточно и приводит к гипердиагностике ДН.
Во всех международных и российских руководствах, в которых рассматриваются вопросы ДН, указано, что для диагностики ДН необходимо оценивать
парциальное давление кислорода или, в крайнем случае, сатурацию кислорода, что соответствует и определению ДН. Также рекомендована классификация ДН в зависимости от этих показателей (табл. 2).
Таблица 2
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести
Степень тяжести
Норма
I
II
III
РаО2, мм рт. ст.
> 80
60–79
40–59
< 40
SаО2, %
> 95
90–94
75–89
< 75
Если говорить о II степени ДН, РаО2 находится в диапазоне 40–59 мм рт. ст.,
а SаО2 – 75–89%, т. е. у пациента имеется гипоксемия. Но для того, чтобы
сформировалась гипоксемия у больного ХОБЛ, соответствующая этим показателям, у пациента должна быть выраженная бронхиальная обструкция. У больных ХОБЛ с ОФВ1, находящимся в диапазоне 50–80%, клиницист не выявляет гипоксемию, даже при физической нагрузке. Более того,
35
Медицинская экспертиза
у пациентов с более низкими показателями бронхиальной проходимости
не всегда выявляется гипоксемия и, соответственно, клиницист не вынесет
в диагноз ДН, но этот пациент ограничен как в профессиональной деятельности, так и жизнедеятельности в целом.
Мы подробно остановились на тех характеристиках ХОБЛ, которые сегодня в соответствии с российскими рекомендациями клиницист должен отразить в диагнозе пациента с ХОБЛ. Но эти критерии не учитываются в Приказе
№ 664н. Так, не включена выраженность клинических симптомов, оцениваемая по результатам шкалы mMRC, теста CAT, опросника CCQ, не указаны параметры РаО2 и SаО2 для характеристики ДН. На сегодняшний день для оценки
толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ возможно проведение 6-минутного шагового теста, который представлен как в международных,
так и в российских рекомендациях. На наш взгляд, включение показателей
этого теста в оценку категорий жизнедеятельности больного ХОБЛ позволило
бы дополнительно объективизировать ограничение переносимости физической нагрузки, в т. ч. возникновение гипоксемии на фоне физической нагрузки.
С практических позиций считаем целесообразным исходить из текста самого Приказа № 664н, а не его приложения, содержащего оценку степени выраженности нарушений функций дыхания при ХОБЛ. Сам приказ определяет,
что каждой степени стойких нарушений функции организма соответствует
определенная количественная оценка. Можно установить количественную
оценку для каждой степени нарушений бронхиальной проходимости (табл. 1)
в сочетании с выраженностью ДН (табл. 2). Это будет соответствовать действующей классификации и количественной оценке нарушений (табл. 3).
Таблица 3
Соответствие современных классификаций ХОБЛ и дыхательной недостаточности
количественной оценке стойкого нарушения функции дыхания
Бронхиальная
проходимость
Степень
ПостброннарушеходилатаОФВ1/
ния
ционный
бронхи- ФЖЕЛ,
ОФВ1, % от
альной
%
должных
проходивеличин
мости
Легкая
<70
>80
Средне
тяжелая
Тяжелая
Крайне
тяжелая
<70
50–79
<70
30–49
<70
<30
Дыхательная
недостаточность
Выраженность
Число
клинических обостреСтепень
симптомов
ний за
дыхапредшетельной
ствуюнедостаСАТmМRC- щий год
точности
тест
шкала
SpO2
РaO2
<10
>10
0–1
≥2
0–1
≥2
Нет
Нет
>95
>95
>80
>80
<10
>10
<10
>10
0–1
≥2
0–1
≥2
0–1
≥2
0–1
≥2
>95
90–94
90–94
<90
>80
60–79
60–79
<60
>10
≥2
≥2
Нет
Первая
Первая
Втораятретья
Втораятретья
<90
<60
36
Процент
стойких
нарушений
функций
дыхания
10
20–30
40–60
70–80
90–100
Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза • № 2 / 2016
Таким образом, проведение МСЭ больных ХОБЛ только в соответствии
с Приказом № 664н ставит в затруднение как самого врача-эксперта, так
и клинициста, оформляющего пациенту направление на МСЭ. В данном
приказе имеются несоответствия современным Федеральным клиническими рекомендациям по диагностике и лечению ХОБЛ. В конечном итоге это
может приводить к снятию группы инвалидности или пересмотру ее степени у больного ХОБЛ, нуждающегося в социальной защите, что в свою
очередь приведет к ограничению возможностей адекватной терапии таких
пациентов и, следовательно, к прогрессированию и утяжелению заболевания. Предложенный в статье вариант количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функций дыхательной системы является
попыткой согласования Приказа № 664н с действующими в России и мире
классификационными подходами к оценке ХОБЛ.
Список литературы
1. Белевский А.С. Новый тест для оценки течения ХОБЛ: САТ-тест //
Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. № 1. С. 37–39.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2011 г. / пер. с англ. М.:
Российское респираторное общество, 2012. 82 с.
3. Дембо А.Г. Недостаточность функции внешнего дыхания. М.:
Государственное издательство медицинской литературы, 1957.
4. Калягин А.Н. Медицинская экспертиза больных с хронической обструктивной болезнью легких // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2012. № 3. С. 26–36.
5. Краснова Ю.Н., Дзизинский А.А., Гримайлова Е.В., Черняк Б.А.
Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких // Практическая
пульмонология. 2006. № 1. С. 54–57.
6. Краснова Ю.Н. Медико-социальная экспертиза пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: взгляд клинициста // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015. Т. 132. № 1. С. 128–132.
7. Крысанов И.С. Анализ стоимости хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации // Качественная клиническая практика.
2014. № 2. С. 51–56.
8. Пульмонология. Национальное руководство / под ред. А.Г. Чучалина.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с.
9. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические
рекомен++дации по диагностике и лечению хронической обструктивной
болезни легких. М.: РРО, 2013. 41 с. [Электронный ресурс]. URL: http://www.
pulmonology.ru/publications/guide.php.
10. Van der Molen T., Willemse B.W., Schokker S., et al. Development, validity
and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health Qual Life
Outcomes. 2003, Vol. 28 (1). P.13.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global
strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. 2015. [Электронный ресурс].
URL: www.goldcopd.com.
37