Документ 2189229
реклама
На правах рукописи Пискунова Лидия Валериевна МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ ПЛОДА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 14.01.23 – урология 14.01.01 – акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов – 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Научные руководители: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Глыбочко Петр Витальевич; доктор медицинских наук, профессор Чехонацкая Марина Леонидовна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович; доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». Защита состоится " " 2012г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России». Автореферат разослан " " 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 Маслякова Г.Н. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Одной из актуальных проблем детской уронефрологии является анализ причин поражения органов мочевой системы у новорожденных (Байбарина Е.И. и соавт., 2009). Известно, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде. Основной причиной ее развития считается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии и задержке развития плода (Серов В.Н., 2005; Радзинский В. Е., 2007). Многочисленными исследованиями установлена высокая чувствительность почечной ткани к гипоксии (Папаян А.В., 2002; Игнатова М.С., 2005; Иванникова Т.И., 2007;Gupta B.D., Sharma P., Bagla J., 2005). Действуя во время беременности и родов, гипоксия вызывает системные повреждения, отрицательно влияет на формирование и созревание органов и систем плода, структурных единиц почки и канальцевого отдела нефрона (В.А. Таболин, О.Л. Чугунова, 2006; Полякова О.В., 2008). Антенатальная диагностика патологии развития плода формирует современное направление перинатальной медицины (Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Морозов Д.А. и соавт., 2007; Beaudet L., 2007). У новорожденных, перенесших острую или хроническую гипоксию, маловесных детей отмечаются нарушения функции почек, и, как следствие, изменения гомеостаза, характерные для нефрологической патологии (Aggarwal A., Kumar P., Chowdhary G., 2005). Известно, что задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) сопровождается выраженной внутрисистемной гетерохронией и отставанием функционального формирования различных систем организма, в том числе и почек (Зеленцова В.Л., 2003; Чугунова О.Л., Макулова А.И., Лифшиц В.И. и соавт., 2007). Согласно современным концепциям, тканевая 3 гипоксия играет значительную роль в патогенезе расстройств мочеиспускания (Млынчек Е.В., Вишневский Е.Л., Гельдт В.Г., 2010). Исследования о влиянии гипоксии на формирование патологии мочевыделительной системы затрагивают в основном период новорожденности и последующие годы жизни ребенка (Пыков М.И., Гуревич А.И., Труфанов А.В., 2007). Однако не менее важной является другая сторона проблемы – оценка влияния гипоксии на формирование функции мочевыделительной системы плода. С появлением новых технологий стала доступной не только оценка состояния, но и некоторых показателей уродинамики плода (Чехонацкая М.Л., Глыбочко П.В., Демидов В.Н., 2005; Дерюгина Л.А., 2008). В связи с этим, диспансерное наблюдение за плодами, угрожаемыми по развитию патологии органов мочевыведения, и их постнатальная диспансеризация представляются весьма перспективными. Следует отметить, что такой подход позволит приблизиться к пониманию механизмов развития заболеваний мочевыделительной системы, разработать критерии их своевременной диагностики, профилактики и более раннему проведению соответствующих лечебных мероприятий. Цель исследования Совершенствование диагностики и прогнозирования развития патологии мочевыделительной системы у плода при наличии хронической плацентарной недостаточности. Задачи исследования 1. Изучить показатели мочевыделительной функции плода с учетом реактивности его сердечно-сосудистой системы и состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод. 2. По результатам комплексного анализа показателей мочевыделительной функции плода разработать критерии оценки 4 вероятности прогрессирования хронической плацентарной недостаточности. 3. Изучить особенности мочевыделительной функции плода при задержке его внутриутробного развития. 4. По результатам оценки показателей мочевыделительной функции плода разработать критерии дифференциальной диагностики между снижением фетометрических конституционными параметров, особенностями развития обусловленных и задержкой внутриутробного развития плода. 5. Изучить структуру и выраженность корреляционных зависимостей между вариабельностью сердечного ритма матери и плода и показателями его мочевыделительной функции при физиологическом течении беременности и на фоне хронической плацентарной недостаточности. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Установлена тесная взаимосвязь между показателями мочевыделительной функции плода, реактивностью его сердечно-сосудистой системы и степенью нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод. 2. Определена внутриутробного четкая развития мочевыделительной и функции зависимость между выраженностью плода. степенью нарушений Комплексная задержки со оценка стороны показателей уродинамики плода позволяет проводить дифференциальную диагностику между задержкой фетометрических внутриутробного параметров, развития обусловленных плода и снижением конституциональными особенностями его развития. 3. На фоне хронической плацентарной недостаточности нарушается взаимосвязь между вегетативной нервной системой матери, реактивностью 5 сердечно-сосудистой системы и показателями мочевыделительной функции плода. Научная новизна Установлено, что хроническая плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии и внутриутробному страданию плода, сопровождается нарушением продукции мочи и функциональной способности мочевого пузыря, что создает предпосылки для развития патологии мочевыделительной системы в постнатальном периоде развития ребенка. Впервые выявлены и изучены особенности мочевыделительной функции плода в зависимости от степени и формы задержки внутриутробного развития. Разработаны критерии дифференциальной диагностики «маленьких к сроку» плодов, обусловленных их конституционными особенностями, от истинной задержки внутриутробного развития. Использование метода пренатальной оценки показателей мочевыделительной функции плода позволяет получить новые данные, свидетельствующие о том, что в патогенезе нарушения функции мочевого пузыря плода важная роль принадлежит внутриутробной гипоксии. На достаточном клиническом материале установлена взаимосвязь между показателями вегетативной нервной системы матери, реактивностью сердечнососудистой системы и состоянием мочевыделительной функции плода. Практическая значимость Использование пренатальной цистометрии позволяет осуществить диспансерное наблюдение за плодами с нарушениями мочевыделительной функции и обеспечить своевременную профилактику возможных осложнений у новорожденного. На основании оценки показателей мочевыделительной функции плода разработана система прогнозирования вероятности прогрессирования хронической плацентарной недостаточности, что позволит своевременно 6 проводить комплексные лечебно-профилактические мероприятия для предотвращения развития данного осложнения беременности. Предложены критерии дифференциальной диагностики между конституционными особенностями развития и задержкой внутриутробного развития плода, базирующиеся на оценке показателей его уродинамики. Апробация диссертационного материала Материалы диссертации доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов (Н.-Новгород, 2008); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II, III, IV всероссийских национальных конгрессах «Радиология» (Москва, 2008, 2009, 2010); научно-практической конференции урологов и акушеров-гинекологов (Саратов, 2010); VII научнопрактической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии» (Москва, 2011). Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр урологии; акушерства и гинекологии лечебного факультета; лучевой диагностики и лучевой терапии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского; НИИ клинической и фундаментальной уронефрологии (Саратов, 2011). Внедрение результатов исследования в практику Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений детской урологии, ультразвуковой и функциональной диагностики Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ г. Саратова; консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова; МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса. Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФПК ППС и лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. 7 Разумовского Минздравсоцразвития России при обучении студентов, ординаторов и врачей-интернов, при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях, на курсах по повышению квалификации врачей ультразвуковой диагностики. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов диссертационных исследований. Объем и структура диссертации Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 110 отечественных и 102 иностранных источника. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 17 рисунками. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа выполнена на кафедре урологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Саратовского государственного медицинского университета, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии г. Саратова в период с 2007 по 2011гг. У 273 пациенток изучены особенности течения беременности и показатели мочевыделительной функции плода в сроки гестации 32-40 недель. Основную группу составили 186 беременных с высоким риском развития хронической плацентарной недостаточности и отсутствием пороков развития плода. Диагноз хронической плацентарной недостаточности устанавливали на основании данных анамнеза, особенностей течения беременности, результатов ультразвуковой фетометрии, гемодинамических параметров в системе мать8 плацента-плод. Учитывали данные кардиотокографии с оценкой показателя реактивности сердечно-сосудистой системы (ССС) плода и морфологического исследования последа. В ходе исследования ретроспективно основная группа была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 97 пациенток с соответствием размеров плода сроку гестации. Во вторую подгруппу - 89 беременных- с отставанием размеров плода от срока гестации. При этом ЗВРП I степени была установлена у 24 беременных, ЗВРП II степени – у 23, ЗВРП III степени – у 18. У 24 беременных размеры плода, по данным фетометрии, отставали на 2-3 недели. Однако нормальные темпы роста, отсутствие признаков внутриутробного дистресса, по данным кардиотокографии и допплерометрии, оценка при рождении 9-10 баллов по Апгар, свидетельствовали о конституциональных особенностях развития ребенка. Из 186 беременных основной группы в двух (1,08%) случаях установлена антенатальная гибель плода. В 133 (71,5%) наблюдениях родились живые доношенные дети с массой тела от 2460 до 3643г. Недоношенными родились 53 (28,5%) ребенка с массой тела от 1510 до 2620г. На первой неделе жизни умерли 5 (2,7%) детей, рожденных при сроке гестации 32-34 недели. Группу сравнения составили 87 женщин с физиологическим течением беременности и родов, отсутствием пороков развития плода и патологии со стороны мочевыделительной системы у новорожденных. Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на ультразвуковых диагностических приборах “Voluson 730-pro”, “Logic 400-pro”, “Toshiba Aplio XG” с использованием трансдьюсеров 3,5 и 5,0 МГц по общепринятой методике, рекомендуемой для обследования беременных в III триместре. Данные фетометрии сравнивали с нормативными значениями, разработанными В.Н. Демидовым (1990). Оценивали нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков по классификации, предложенной М.В. 9 Медведевым (1996). Всего было проведено 835 ультразвуковых исследований, что в среднем составило 3,06 исследования на 1 пациента. Оценка мочевыделительной функции плода осуществлялась методами антенатальной ультразвуковой цистометрии, урофлоуметрии при естественном наполнении и опорожнении мочевого пузыря плода и в течение двух актов мочеиспускания (М.Л. Чехонацкая, 2006; Л.А. Дерюгина, 2008). Исследование заключалось в измерении объема мочевого пузыря через каждые 3-5 минут по методике, предложенной С. Campbell (1979). Продолжительность исследования составляла 30-60 минут. Оценивали максимальный и остаточный объемы, количество сокращений мочевого пузыря, приводящих к изменению его формы или опорожнению. Рассчитывали скорость продукции, скорость выведения мочи, частоту мочеиспускания, продолжительность микционного цикла. Анализ вариабельности сердечного ритма беременной осуществляли по методике А.М. Вейна исследования (2003). Математическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ для статистической обработки (STATGRAPHICS 6.0). При определении условных вероятностей использовали Байесовский подход. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ результатов кардиотокографии проводили по методике, предложенной И.О. Макаровым и соавт. (2000). При этом нормальные показатели реактивности сердечно-сосудистой системы (5 баллов) (что свидетельствовало о здоровом плоде) были зарегистрированы в 52 наблюдениях. Легкие нарушения реактивности (4 балла) отмечали у 39 плодов; умеренные (3 балла) - у 36; выраженные (2 балла) – у 32; тяжелые нарушения 10 реактивности сердечно-сосудистой системы плода (1 балл) диагностированы в 27 наблюдениях. При анализе соотношений между выраженностью гипоксии и показателями мочевыделительной функции плода было установлено, что по мере прогрессирования нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода величина максимального объема мочевого пузыря долгое время сохраняется в пределах гестационной нормы, в то время как объем остаточной мочи увеличивается (рис.1). 100 80 60 40 20 0 % а 100 80 60 40 20 б 0 Норма Легкое нарушение Умеренное нарушение Выраженное нарушение Тяжелое Реактивност нарушение ь ССС плода норма % меньше нормы больше нормы Норма Легкое нарушение Умеренное Выраженное Тяжелое нарушение нарушение нарушение Реактивност ь ССС плода Рис. 1. Показатели максимального (а) и остаточного объемов мочевого (б) пузыря у плода в III триместре беременности в зависимости от показателя реактивности его сердечно-сосудистой системы. Так, при сроке гестации 32-34 недели и реактивности сердечнососудистой системы плода, равной 5 баллам, максимальный объем мочевого пузыря составил 19,1±1,1 мл; при 4 баллах – 19,1±1,3 мл; при 3 баллах – 18,0±2,1 мл; при 2 баллах – 16,3±2,9 мл (р>0,05) и при тяжелых нарушениях реактивности (1 балл) снижался до 12,5±1,7 мл (р<0,05). В 35-37 недель данный показатель был равен 24,3±1,7 мл, 22,1±2,8 мл, 22,7±2,1 мл, 20,4±1,3 мл (р>0,05) и 16,3±0,9 мл (р<0,05) соответственно. У здоровых плодов объем остаточной 11 мочи в 32-34 недели был равен 7,1±0,9%; при легких нарушениях реактивности сердечно-сосудистой системы он составлял 9,9±1,2%; при тяжелых нарушениях возрастал до 31,2±3,2%. В 35-37 недель аналогичные показатели был равны 15,6±0,7%, 18,6±0,6% и 57,7±2,6%. В норме с увеличением срока гестации частота мочеиспусканий у плода снижается: в 32-34 недели в среднем она равна 1,53±0,12 раза в час; в 38-40 недель – 1,07±0,11 раза в час. По мере нарастания внутриутробной гипоксии и снижения показателя реактивности ССС плода прослеживается четкая тенденция сначала к увеличению, а затем к уменьшению частоты мочеиспусканий (рис. 2а). Так, в 32-34 недели беременности, при нормальных показателях реактивности сердечно-сосудистой системы (5 баллов), частота мочеиспусканий составляет 1,56±0,21 раза в час. При легких нарушениях 2,1±0,36 раза в час; при умеренных - 2,9±0,27 раза в час; при выраженных увеличивается до 3,1±0,18 раза в час. При тяжелых нарушениях реактивности ССС плода (1 балл и менее) частота мочеиспусканий снижается до 1,24±0,09 раза в час. Следует отметить, что по мере прогрессирования внутриутробной гипоксии продолжительность микционного цикла изменяется (рис. 2б). Средняя продолжительность микционного цикла у здорового плода в 35-37 недель равна 40,8±2,3 мин; при наличии легких нарушений реактивности сердечнососудистой системы она составляет 37,3±1,6 мин, при умеренных снижается до 34,3±1,9 мин и при тяжелых нарушениях реактивности увеличивается до 65,9±2,8 мин (р<0,05). 12 4 3 2 1 а 0 Норма 80 Легкое Умеренное Выраженное Тяжелое мин Нарушение реактивности ССС плода Недели беременности 32-34 60 35-37 40 38-40 20 б 0 Норма Легкое Умеренное Выраженное Нарушение реактивности ССС плода Тяжелое Рис. 2. Изменение частоты мочеиспусканий (а) и продолжительности микционного цикла (б) у плода в III триместре беременности в зависимости от показателя реактивности его сердечно-сосудистой системы. С увеличением срока гестации скорость продукции мочи плодом увеличивается с 0,63±0,128 мл/мин в 32-34 недели до 0,83±0,21 мл/мин в 35-37 и 0,97±0,2мл/мин в 38-40 недель. Установлено наличие четкой взаимосвязи между показателями скорости продукции мочи и выраженностью внутриутробной гипоксии. Если при нормальных показателях реактивности (5 баллов) скорость продукции мочи в 32-34 недели была равна 0,64±0,18 мл/мин, в 35-37 недель соответствовала 0,86±0,12 мл/мин, в 38-40 недель увеличивалась до 0,95±0,18 мл/мин, то при тяжелом нарушении реактивности (1 балл) снижалась до 0,39±0,1 мл/мин, 0,43±0,24 мл/мин и 0,69±0,11 мл/мин соответственно (р<0,05). Частота сокращений мочевого пузыря плода в фазе наполнения возрастает уже при легких нарушениях реактивности сердечнососудистой системы (рис. 3). 13 8 6 раз в фазе наполнения 32-34 недели 35-37 недель 4 38-40 недель 2 0 Норма Легкое Умеренное Выраженное Нарушение реактивности ССС плода Тяжелое Рис. 3. Показатель частоты изменения формы мочевого пузыря у плода в III триместре беременности при различных показателях реактивности его сердечно-сосудистой системы. Результаты исследования выявили четкую взаимосвязь между показателями маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотоков и состоянием мочевыделительной функции плода. При отсутствии нарушений гемодинамики максимальный объем в 78,7%, а объем остаточной мочи в 89,4% наблюдений соответствовали гестационной норме. При изолированном нарушении маточно-плацентарного кровотока данные показатели были равны 72,1% и 82,3% и при изолированном нарушении плодово-плацентарного кровотока - 61,9% и 57,1% соответственно. При нарушениях гемодинамики во всех звеньях фетоплацентарной системы, не достигающих критических значений, величина максимального объема мочевого пузыря соответствовала гестационной норме в 19,1% наблюдений и при наличии критических показателей - в 16,7%. Скорость продукции мочи снижалась пропорционально степени тяжести гемодинамических расстройств. Так, при наличии нарушений маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, не достигающих критических значений, скорость продукции мочи соответствовала гестационной норме в 66,7% наблюдений, а при наличии критических показателей – лишь в 16,7%. Таким образом, частота нарушения мочевыделительной функции плода находится в прямой зависимости от тяжести гемодинамических расстройств в системе мать-плацента-плод. 14 В ходе мониторного наблюдения за развитием беременности прогрессирование плацентарной недостаточности обнаруживали в 16,6% наблюдений. Выявленные взаимосвязи между показателями мочевыделительной функции плода и реактивностью его сердечно-сосудистой системы были использованы позволяющей при разработке прогнозировать экспертно-консультативной течение хронической диаграммы, плацентарной недостаточности (рис. 4). Снижение скорости продукции мочи по отношению к гестационной норме (в %) 50 45 В Ы С О 40 К И Й Р И С Н И Й Р И С К 35 40 45 К 35 30 С Р Е Д 25 20 15 10 Н 5 5 И З К И Р И С К 10 15 20 25 Й 30 50 Увеличение частоты мочеиспусканий по отношению к гестационной норме (в%) Высокий риск > 70% Умеренный риск 30 -70% Низкий риск < 30% Рис. 4. Экспертно – консультативная диаграмма для прогнозирования риска прогрессирования внутриутробной гипоксии в ближайшие 14 дней. 15 Для практического применения диаграммы достаточно определить у плода частоту мочеиспусканий (раз/час), скорость продукции мочи (мл/мин) и степень их отклонения от гестационной нормы, а полученные данные использовать для нахождения на диаграмме конкретной ячейки. В том случае, если ячейка находится на белом фоне, риск прогрессирования хронической плацентарной недостаточности в течение ближайших 14 дней не превышает 30%, на сером фоне - составляет 30-70%, если ячейка находится на темном фоне риск >70%. Анализ постнатальных данных показал, что у пациенток основной группы с нормальными показателями или легкими нарушениями реактивности сердечно-сосудистой новорожденных системы составил плода 38,6±0,6 средний и гестационный 38,5±0,5 недели. возраст Гипотрофия диагностирована у 5 (9,6%) и у 8 (17,9%) детей; пиелоэктазия – у 5,8% и 7,7% соответственно. При умеренном, выраженном и тяжелом нарушениях реактивности сердечно-сосудистой системы плода средний возраст при рождении составил 38,1±1,5, 37,1±1,6 и 34,3±1,7 недели соответственно. Гипотрофия выявлена у 10 (27,8%), 19 (59,4%) и 23 (85,2%) новорожденных; пиелоэктазия – у 13,9%, 15,6% и 11,1%; мочевой синдром – у 5 (13,9%), 8 (34,8%) и 18 (66,7%) детей соответственно. В 7 наблюдениях были перинатальные потери. К синдрому замедление его задержки роста и внутриутробного развития, развития проявляющееся плода при относят рождении с недостаточной массой тела и низкими морфологическими показателями зрелости. Однако снижение массы тела и отставание данных фетометрии от срока гестации могут быть обусловлены конституциональными особенностями плода. Провести четкое разграничение этих форм развития плода путем фетометрии практически невозможно. Одним из перспективных в этом плане 16 направлений может быть изучение показателей мочевыделительной функции плода. Установлено, что при конституциональных особенностях развития плода и ЗВРП I степени максимальный объем мочевого пузыря не имеет статистически значимых отличий от группы сравнения (р>0,05) и существенно уменьшается при ЗВРП II - III степеней (табл. 1). Так, в 32 - 34 недели беременности при ЗВРП II степени максимальный объем мочевого пузыря был равен 13,1±1,3 мл, в 35-37 недель – 18,3±2,7 мл, в 38-40 недель соответствовал 20,3±1,4мл. При ЗВРП III степени - 6,3±0,9 мл, 10,4±1,5 и 14,9±2,1мл соответственно (р<0,05). Таблица 1 Показатели максимального и остаточного объемов мочевого пузыря у плода в III триместре при физиологическом течении беременности, конституциональных особенностях развития и ЗВРП Срок гестации (недель) 32-34 35-37 38-40 Максимальный объем (мл) Группа сравнения 20,7±1,8 24,2±2,3 29,1±3,1 Особенности конституции 19,2±1,9 22,9±1,2 25,5±1,7 ЗВРП I степени 18,3±3,1 21,7±3,1 25,1±2,3 ЗВРП II степени 18,3±2,7* 20,3±1,4* 13,1±1,3* ЗВРП III степени 6,3±0,9* 10,4±1,5* 14,9±2,1* Группы Обнаружена четкая зависимость между степенью ЗВРП и количеством остаточной мочи (рис. 5а). При ЗВРП I степени объем остаточной мочи соответствовал норме в 34,5% наблюдений, при ЗВРП II степени - в 21,3% и при ЗВРП III - в 13,6% наблюдений. С увеличением степени задержки внутриутробного развития эффективный объем мочевого пузыря плода снижается (рис. 5б). 17 40 100 а б % % 20 0 80 32- 35- 38- Недель 60 32-34 35-37 38-40 Недель Группа сравнения Особенности конституции ЗВРП I степени ЗВРП III степени ЗВРП II степени Рис. 5. Показатели остаточного (а) и эффективного объемов (б) мочевого пузыря у плода при физиологическом течении беременности, конституциональных особенностях развития и ЗВРП. При ЗВРП I степени в 32-34 недели беременности он равен 87,9%, при ЗВРП II степени – 83,2%, при ЗВРП III степени - 69,8% и при доношенной беременности составляет 81,7%; 78,3% и 72,5% соответственно (р<0,05). В то же время у плодов с отставанием фетометрических параметров, обусловленных конституциональными особенностями развития, статистически достоверных отличий с группой сравнения не получено. Скорость продукции мочи у плода снижается с увеличением степени ЗВРП (рис. 6). В 32-34 недели беременности при ЗВРП I степени скорость продукции мочи была равна 0,59±0,19 мл/мин, при ЗВРП II степени 0,46±0,11мл/мин и при ЗВРП III степени снижалась до 0,21±0,09 мл/мин. Аналогичные параметры в 38-40 недель беременности составили 0,87±0,23мл/мин, 0,71±0,31 мл/мин и 0,57±0,27 мл/мин соответственно. 18 а мл/час б мл/кг/час 20 6 15 4 10 2 0 5 32-34 0 38-40 Недель 35-37 Группа сравнения ЗВРП I степени 32-34 38-40 Недель 35-37 Особенности конституции ЗВРП II степени ЗВРП III степени Рис. 6. Показатели скорости продукции мочи мл/час (а) и мл/кг/час (б) у плода в III триместре при физиологическом течении беременности, конституциональных особенностях развития и ЗВРП. У плодов группы сравнения, плодов с конституциональными особенностями развития и ЗВРП I степени достоверных статистических различий в показателях продукции мочи в мл/кг/час выявлено не было. При ЗВРП II степени появлялась тенденция к снижению, и при ЗВРП III уменьшению продукции мочи на килограмм массы тела плода. Установлено, что показатели мочевыделительной функции плода зависели не только от степени тяжести, но и от формы ЗВРП. Известно, что наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении является симметричная форма ЗВРП (Медведев М.В., 2005). Согласно полученным данным максимальный объем мочевого пузыря плода при симметричной форме ЗВРП в 32-34 недели был в 3 раза, а в 35-37 недель в 2 раза меньше, чем при асимметричной форме. Наиболее существенные изменения касались скорости продукции мочи, которая при симметричной форме ЗВРП в 32-34 недели снижалась до 0,21±0,09 мл/мин, в 35-37 недель - до 0,39±0,12 мл/мин, при асимметричной форме ЗВРП эти показатели были равны 0,44±0,12 мл/мин и 0,62±0,07мл/мин соответственно. Одновременно со снижением диуреза плода 19 отмечали урежение частоты мочеиспускания и увеличение продолжительности микционного цикла. Известно, что организм матери и организм плода находятся в непрерывном взаимодействии. Изменения психовегетативного статуса матери сказываются на показателях маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков и состоянии плода. В 132 наблюдениях был проведен анализ показателей вариабельности сердечного ритма матери, позволяющий оценить состояние ее вегетативной нервной системы и данных антенатальной кардиотокографии плода. Установлено, что при нормальных показателях реактивности сердечнососудистой системы плода вегетативная нервная система (ВНС) беременной находилась в состоянии равновесия (рис. 7). % 1 00 80 60 40 20 0 Но р м а Л е гко е веге тати вно е р авн о веси е У м е р ен н о е ва го то н ия Вы р а ж ен но е Т яж ел о е Нар у ш ен ие р е активн о с ти СС С пло да с им п ати ко то н и я Рис. 7. Соотношение между степенью страдания плода по результатам кардиотокографии и состояния тонуса ВНС матери при оценке вариабельности сердечного ритма. При легких нарушениях реактивности ССС плода тонус ВНС матери начинал меняться в сторону симпатической активации. Умеренные нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода сочетались с выраженной активацией симпатического отдела ВНС у беременной. Это находило отражение в увеличении показателей амплитуды моды (АМо) до 66,4±2,3 и индекса напряжения регуляторных систем (ИН) до 611,3±36,7, что указывало на выраженную симпатикотонию. 20 Однако при тяжелых нарушениях реактивности ССС плода выраженная симпатикотония у матери сменяется на ваготонию. Полученные данные можно объяснить тем, что по мере усугубления гипоксии плода организм матери пытается компенсировать ее тяжесть увеличением показателей центральной гемодинамики, вследствие чего происходит активация симпатического отдела ВНС. В тот момент, когда компенсаторные механизмы матери, направленные на сохранение гемодинамических параметров в системе мать-плацента-плод, оказываются исчерпанными, симпатикотония сменяется ваготонией, что еще в большей мере усиливает внутриутробную гипоксию. На заключительном этапе исследований была изучена взаимосвязь между вегетативным статусом беременной и показателями мочевыделительной функции плода. Максимальный объем мочевого пузыря плода достоверно коррелировал (r=-0,63) с индексом ВР, отражающим состояние парасимпатического отдела ВНС, и АМо, определяющим тонус симпатического отдела (r=0,68). Объем остаточной мочи имел взаимосвязь с показателем АМо (r=0,53). Индекс напряжения регуляторных систем (ИН) коррелировал со скоростью продукции мочи (r=0,62). Скорость выведения мочи плодом оказалась связана как с тонусом симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС матери (r=-0,73 и r=-0,61 соответственно). Длительность микционного цикла была связана только с показателем ИН, а величина корреляционной зависимости при этом составляла 0,57. Частота мочеиспусканий коррелировала с тонусом ВНС и не имела взаимосвязи с индексом напряжения регуляторных систем (r=-0,34). Частота изменения формы мочевого пузыря тесно коррелировала с показателем вариационного размаха (ВР) (r=0,67) и ИН (r=0,58). Важно отметить тот факт, что при наличии у плода гипоксии, развившейся на фоне хронической плацентарной недостаточности, взаимосвязь между показателями, отражающими состояние вегетативной нервной системы 21 матери, и показателями мочевыделительной функции плода в значительной мере утрачивалась. Если при физиологическом течении беременности обнаруживалось 11достоверных корреляционных зависимостей, что составило 52,3% от общего числа возможных, то на фоне внутриутробной гипоксии – всего 4, или 19,0%. Таким образом, нарушения функции мочевыделительной системы плода нарастают пропорционально степени тяжести гемодинамических расстройств в системе мать-плацента-плод, выраженности гипоксии и задержки внутриутробного развития плода. ВЫВОДЫ 1. Хроническая плацентарная недостаточность сопровождается комплексным нарушением показателей мочевыделительной функции плода. При нормальных показателях реактивности сердечно-сосудистой системы плода нарушения мочевыделительной функции выявлены у 9,6% плодов, при легких нарушениях – у 25,6%, умеренных – у 36,2%, выраженных – у 53,1% и при тяжелых нарушениях реактивности – у 92,6% плодов. 2. Изменения в фетоплацентарном комплексе, указывающие на гипоксию плода, сопровождаются нарушением его мочевыделительной функции. При изолированном нарушении маточно-плацентарного или плодово- плацентарного кровотока нарушения уродинамики выявлены у 27,9% и у 42,9% плодов соответственно. При сочетанных нарушениях маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, не достигающих критических значений, – у 71,4% плодов, при критических показателях – у 88,9%. 3. Снижение скорости продукции мочи у плода >25% и изменение частоты мочеиспусканий на 35% от гестационной нормы, при наличии хронической 22 плацентарной недостаточности, с 70%-ной вероятностью указывают на ее прогрессирование в течение ближайших двух недель беременности. 4. Установлено, что при задержке внутриутробного развития плода I-II степеней наблюдаются пропорциональное снижение резервуарной емкости мочевого пузыря, увеличение объема остаточной мочи и частоты мочеиспусканий. Задержка внутриутробного развития плода III степени характеризуется снижением скорости продукции мочи, частоты мочеиспусканий и увеличением продолжительности микционного цикла относительно гестационной нормы. 5. Дифференциальным критерием «маленьких к сроку» плодов, обусловленных их конституционными особенностями, служит отсутствие статистически значимых отличий показателей мочевыделительной функции плода от гестационной нормы. 6. Установлена достоверная корреляционная взаимосвязь между вариабельностью сердечного ритма беременной, отражающей состояние ее вегетативной нервной системы, и показателями реактивности сердечнососудистой системы и мочевыделительной функции плода. На фоне хронической плацентарной недостаточности, приводящей к гипоксии и задержке внутриутробного развития плода, выраженность корреляционных зависимостей между организмом матери и плода уменьшается. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для предотвращения развития патологии мочевыделительной системы у новорожденного рекомендуется использовать методы пренатальной оценки мочевыделительной системы у плода при выявлении признаков внутриутробной гипоксии или задержки развития. Это позволит выделить группу риска среди плодов и новорожденных и обеспечить своевременную профилактику возможных осложнений на доклиническом этапе. 23 2. Оценку показателей мочевыделительной функции плода целесообразно использовать для конституциональных фетометрических проведения особенностей параметров дифференциальной развития плода, и ЗВРП. обусловленных диагностики При снижении конституционными особенностями, показатели уродинамики соответствуют, а при задержке внутриутробного развития отклоняются от гестационной нормы. 3. Разработанную экспертно-консультативную таблицу, основанную на оценке отклонений от гестационной нормы скорости продукции мочи (мл/мин) и частоты мочеиспусканий (раз/час), рекомендуется использовать для определения риска прогрессирования гипоксии плода. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Влияние фетоплацентарной недостаточности на формирование мочевыделительной системы плода / М.Л. Чехонацкая, Т.Ю. Кипчатова, Л.В. Пискунова, Л.К. Василевич // Медицинская визуализация: Мат-лы II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2008. - С.309. 2. Состояние мочевыделительной функции доношенного плода при физиологическом течении беременности в зависимости от массы его тела / М.Л. Чехонацкая, Л.В. Пискунова, Л.К. Василевич и др. // Медицинская визуализация: Мат-лы II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2008. - С.310. 3. Взаимосвязь между выраженностью гипоксии плода и показателями его уродинамики / М.Л. Чехонацкая, Л.К. Василевич, П.В. Глыбочко, Л.В. Пискунова // Мат-лы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. С.37. 4. Особенности мочевыделительной функции у доношенного плода при наличии у матери бактериального вагиноза / М.Л. Чехонацкая, П.В. 24 Глыбочко, Л.К. Василевич, Л.В. Пискунова // Медицинская визуализация. Специальный выпуск - М.: ВИДАР, 2009. - С.466. 5. Хроническая фетоплацентарная недостаточность как фактор риска нарушения мочевыделительной функции плода / М.Л. Чехонацкая, П.В. Глыбочко, Л.К. Василевич, Л.В. Пискунова // Медицинская визуализация. Специальный выпуск - М.: ВИДАР, 2009. - С.467. 6. Состояние уродинамики плода при задержке его внутриутробного развития / М.Л. Чехонацкая, П.В. Глыбочко, Л.В. Пискунова и др. // Медицинская визуализация. Специальный выпуск - М.: ВИДАР, 2009. - С.467. 7. Динамика формирования мочевыделительной функции плода при наличии у матери бактериального вагиноза с ранних сроков гестации / М.Л. Чехонацкая, П.В. Глыбочко, Л.К. Василевич, Л.В. Пискунова // Медицинская визуализация. Специальный выпуск - М.: ВИДАР, 2009. - С.468. 8. Показатели мочевыделительной функции плода при пиелоэктазии / Н.Ю. Аренина, М.Л. Чехонацкая, Л.В. Пискунова и др.// Радиология 2010. Спец. выпуск «Медицинская визуализация»: Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – М., 2010. – С.492-493. 9. Динамика формирования мочевыделительной функции плода при гидронефрозе / Н.Ю. Аренина, М.Л. Чехонацкая, Л.В. Пискунова и др.// Радиология 2010. Спец. выпуск «Медицинская визуализация»: Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – М., 2010. – С.493-494. 10.Показатели мочевыделительной функции плода при мультикистозной дисплазии почек / Н.Ю. Аренина, М.Л. Чехонацкая, Л.В. Пискунова и др.// Радиология 2010. Спец. выпуск «Медицинская визуализация»: Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – М., 2010. – С.28. 25 11.Особенности мочевыделительной функции плода при поликистозной болезни почек / Н.Ю. Аренина, М.Л. Чехонацкая, Л.В. Пискунова и др.// Радиология 2010. Спец. выпуск «Медицинская визуализация»: Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – М., 2010. – С.29. 12.Пренатальная верификация обструктивных уропатий у плода / П.В. Глыбочко, М.Л. Чехонацкая, Н.Ю. Аренина, Л.В. Пискунова // Саратовский науч.-мед. журнал. – 2010. - Т.6, №1. – С.173-178. 13.Пискунова, Л.В. Диагностическое и прогностическое значение анализа вариабельности сердечного ритма в оценке выраженности гипоксии плода / Л.В. Пискунова, М.Л. Чехонацкая, Н.Ю. Аренина // Саратовский науч.-мед. журнал. – 2010. - Т.6, №3. – С.540-543. 14.Пискунова, Л.В. Состояние уродинамики нижних мочевых путей плода при задержке внутриутробного развития / П.В. Глыбочко, М.Л. Чехонацкая, Л.В. Пискунова // Саратовский науч.-мед. журнал. – 2011. - Т.7, №2. – С.513-517. 15.Пискунова, Л.В. Эхографические показатели мочевыделительной функции плода при задержке внутриутробного развития / Л.В. Пискунова, В.М. Попков, М.Л. Чехонацкая // Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии: Мат-лы VII научно-практической конференции с международным участием. — М., 2011. - С.110-113. 26 Подписано в печать Объем – 1 печ.л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: 27