Загрузить раздел в формате PDF , 1700 КБ

Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
К ВОПРОСУ О БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКЕ
БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Е.Е. Ачкасов, Н.М. Федоровский, С.В. Калачёв, В.И. Посудневский, В.С. Волков
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, ГКБ №67, Москва
Цель исследования. Изучение патогенетических особенностей развития белково-энергетических нарушений у
больных острым панкреатитом (ОП) с разработкой оптимальных путей их коррекции и снижения частоты осложнений и летальности.
грессированию динамической кишечной непроходимости.
Нормализация температуры у больных с лёгкой и средней
степенью тяжести ОП при ППП наступает на 2-4 и 3-5 сутки, соответственно. При проведении ЭЗП субфебрильная
температура сохраняется до 2х недель вследствие пролонгирования асептического воспалительного процесса.
Амилаземия у больных на фоне ППП при ОП лёгкой и
средней степени тяжести нормализуется к 7-10 суткам от
начала лечения. У пациентов на фоне проведения раннего ЭЗП ферментемия сохраняется более длительные сроки. Необходимо отметить, что ни у одного из больных с
ОП лёгкой степени тяжести не развились воспалительные
инфильтраты. В то же время, при проведении ЭЗП инфильтраты возникли в 32 % наблюдений, то есть у каждого третьего пациента. ЭЗП способствовало поддержанию
гастростаза у больных с ОП средней степени тяжести,
возникновению постнекротических полостей и гнойных
осложнений у некоторых из них.
Проведение ППП с одновременным отмыванием кишечника электролитными растворами и проведением антибактериальной терапии позволяли управлять ферментемией, течением воспалительного процесса, способствовали разрешению динамической кишечной непроходимости, предотвращали развитие гнойных осложнений.
На основании опыта лечения больных ОП сформулировали критерии возможного начала применения ЭЗП:
нормализация температуры тела, уровня лейкоцитов крови, амилаземии, отсутствие палочкоядерного сдвига, снижение уровня эндотоксикоза (ИТ<0,6; ЭКА>28г/л).
Наиболее эффективными методами детоксикации, по
нашему мнению, являются плазмаферез в программном
режиме, пролонгированная гемофильтрация, гемодиафильтрация, а также выполнение, преимущественно однократно, лапароскопической санации брюшной полости.
Предложенный комплекс консервативного лечения,
наряду с отказом от операций в фазе энзимной токсемии
и промежуточной фазе ОП, а также внедрение малоинвазивных способов лечения гнойно-некротических поражений, способствовали снижению частоты развития гнойных
поражений при ОП до 5,8 %, снижению летальности при
них до 16 % и общей летальности во всех фазах заболевания до 3,7 %.
Выводы:
1.
Раннее ЭЗП ухудшает течение острой фазы ОП.
2.
Длительность лечебного голодания и ППП должна быть у больных с лёгким течением 5-7 суток, при средней степени тяжести 8-12 суток, а при тяжёлом течении
патологии 18-22 и более суток.
3.
В фазе гнойно-некротических поражений при ОП
оптимальным способом белково-энергетической поддержки является энтеральное питание.
Материал и методы исследования. В работе обобщили результаты обследования и лечения 774 больных с ОП. Причиной
ОП была желчнокаменная болезнь (27 %), употребление алкоголя (45 %) и их сочетание (28 %). Преобладали больные молодого
и зрелого возраста (средний возраст 45,3±4,2 года).
На основании критериев Ranson и клинической картины определяли прогноз течения заболевания: легкой (37,0 %), средней
(43,6 %) и тяжёлой степени тяжести (19,4 %). В исследование
включали только пациентов с первым приступом острого панкреатита.
У больных в различные фазы ОП (фаза энзимной токсемии,
промежуточная фаза и фаза гнойно-некротических поражений)
проводили сравнительный анализ влияния различных видов
нутритивной поддержки: оральное (стол №5 по Певзнеру), парентеральное (полиэлектролитные растворы на основе глюкозы,
аминокислотные растворы), энтеральное питание (олигопептидные и сбалансированные энтеральные смеси). Оценивали влияние разных видов белково-энергетической поддержки на уровень
секреции поджелудочной железы (ПЖ), течение воспалительного
процесса, изменение трофического статуса.
Критериями оценки трофического статуса были: антропометрические данные, общий белок, альбумин, трансферрин плазмы
крови, абсолютное содержание лимфоцитов, туберкулиновая
проба, креатинин-ростовый индекс, биоимпедансная спектроскопия, азотистый баланс. Оценивали состояние кожных покровов,
наличие дистрофических изменений внутренних органов, признаков авитаминоза, астеноневротического синдрома. Степень эндотоксемии оценивали по ЭКА (г/л), ОКА (г/л), ИТ, формуле крови, клинической картине (ЧСС, АД, состояние ЦНС)
Проведена сравнительная оценка секреции ПЖ у 15 больных
с полными дистальными свищами ПЖ при проведении полного
парентерального питания (ППП) и энтерального зондового питания (ЭЗП). Исследовали уровень гастоинтестинальных гормонов
(холецистокинин, гастрин, соматостатин) у больных ОП с различными способами нутритивной поддержки и антисекреторной терапии.
Результаты исследования. Выявили, что ППП способствует поддержанию базальной секреции ПЖ, которая
на фоне медикаментозного подавления секреции поджелудочной железы (кишечный лаваж, октреотид, квамател)
снижается до 5-7 % от таковой при оральном питании.
При ЭЗП, независимо от качественного состава смеси,
отметили резкое увеличение объёма секрета отделяемого через свищ ПЖ (80-90 % от количества сока, отделяемого на фоне орального питания).
Установили, что на фоне общей антибактериальной
терапии и коррекции нарушений гемостаза боли у пациентов в фазе энзимной токсемии при проведении ППП исчезают раньше, чем у пациентов при раннем ЭЗП. При этом
отметили, что раннее ЭЗП, увеличивая секрецию ПЖ и
поддерживая воспалительный процесс, способствует про-
76
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
Р.Д. Булатов, Ф.С. Галеев
Башкирский государственный медицинский университет, ГКБ № 21, Уфа
ществлялось с помощью анализатора Stat Profile pHOx (“Nova
biomedical”). Расчётным путём определялись показатели компонентов системы транспорта кислорода: содержание кислорода в
артериальной и смешанной венозной крови (CaO2 и CvO2), доставка кислорода (DO2), потребление кислорода (VO2), коэффициент утилизации кислорода (КУО2), индекс оксигенации (ИО).
Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно растёт из года в год, увеличившись за последние 5 лет в два
раза и уступая в неотложной хирургии только острому
аппендициту и холециститу. Острый деструктивный панкреатит (ОДП) является одной из наиболее внушительных
катастроф в брюшной полости и в 15–20 % наблюдений
носит тяжёлый характер с развитием полиорганной недостаточности. На протяжении последних десятилетий
летальность при ОДП остаётся на уровне 28–80 %, а среди выживших больных у 73 % возникает инвалидизация
или стойкая утрата трудоспособности.
Оценка тяжести заболевания и прогнозирование имеют чрезвычайно важное значение в лечении больных
ОДП, так как позволяют определить группу пациентов,
нуждающихся в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, а также в неотложном хирургическом вмешательстве. Для прогнозирования предложено
несколько систем, включающих различное количество
параметров, отбор которых проводился на основании статистического анализа и математической обработки. В
клинической практике используются системы прогноза
ОДП: Rаnson, Osborne, Blarney, Dammann, Bank, APACHE
– II, SAPS. Известны также критерии прогноза и течения
ОДП предложенные В.С. Савельевым и С.А. Шалимовым
с соавторами. Однако, и в настоящее время ОДП продолжает оставаться заболеванием с трудно прогнозируемым
исходом, недостаточно разработанными клинической и
прогностической оценками тяжести течения и диагностикой осложнений.
Цель исследования. Оптимизация прогнозирования
течения острого деструктивного панкреатита.
Результаты исследования и их обсуждение. Для
прогнозирования течения ОДП, на наш взгляд, наиболее
демонстративными оказались следующие синдромы:
1. Гемодинамический синдром:
a)
Пациенты с гипердинамическим типом кровообращения, у которых показатели ударного и сердечного
индексов (УИ и СИ), работы и мощности левого желудочка сердца (РЛЖ и W), объёмной скорости изгнания крови
(Vи) на протяжении минимум 7 дней после оперативного
вмешательства (или поступления – для больных с отёчной формой острого панкреатита) превышали физиологические значения. Величины общего и удельного периферического сопротивления сосудов (ОПСС и УПСС) не
5
2
превышали 1500 динּс/см ּм и 35 условных единиц соответственно. Эту группу составили 7 больных с ОДП и 2
больных с отёчной формой острого панкреатита.
b)
Пациенты
с
нормодинамическим
типом
кровообращения и величинами ОПСС и УПСС до 2500
динּс/см5ּм2 и 45 условных единиц соответственно. Эту
группу составили 2 больных с ОДП и 5 больных с отёчной
формой острого панкреатита.
c)
Пациенты
с
гиподинамическим
типом
кровообращения и величинами ОПСС и УПСС свыше
5
2
2500 динּс/см ּм и 45 условных единиц соответственно.
Эту группу составили 3 больных с ОДП.
d)
Пациенты с исходными гипер- или нормодинамией, сменившихся в послеоперационном периоде гиподинамическим типом кровообращения. Эту группу составили
7 больных с ОДП.
Течение заболевания в группах а) и b) было благоприятным, осложнения в послеоперационном периоде отсутствовали, повторные оперативные вмешательства не потребовались.
Пациенты группы c) характеризовались длительным
течением процесса реабилитации с развитием флегмон
забрюшинной клетчатки, наружнных дигестивных свищей,
кровотечений из желудочно-кишечного тракта.
В группе d) гемодинамические сдвиги на фоне проводимой интенсивной терапии свидетельствовали о прогрессировании процессов деструкции, развитии опасных
для жизни осложнений: септической флегмоны забрюшинной клетчатки (3), панкреатогенного абсцесса (2), бактериального перитонита (4), аррозивного кровотечения
(1). Все пациенты подверглись неоднократным хирургическим санациям. Умершие больные вошли в данную группу.
2. Респираторный синдром определялся не только по
развитию тахипноэ более 26 в 1 минуту, снижению парциального напряжения кислорода (PaO2) в артериальной
крови ниже 65 мм рт. ст. и рентгенологической симптоматики нарушений в лёгких (критерии предложенные В.С.
Савельевым и соавт., 1981). Использование возможностей комплекса КМ – АР – 01 “Диамант – Р” позволило
Материал и методы исследования. В исследование были
включены 19 больных с ОДП в возрасте от 23 до 79 лет. Из них
10 пациентов составили женщины и 9 мужчины. Распределение
по характеру некротического поражения: жировой (52,6 %), геморрагический (36,8 %), смешанный (10,6 %) ОДП. По распространённости процесса: очаговые изменения железы (42 %),
субтотальные и тотальные (58 %). У 12 пациентов (63 %) при
лапаротомии выявлено наличие диффузного ферментативного
перитонита с серозным или серозно-геморрагическим выпотом.
Хирургическое лечение у 18 больных включало лапаротомию с
обязательным дренированием сальниковой сумки и брюшной
полости, дополненное в 66 % случаев наложением холецистостомы, в 61 % абдоминизацией поджелудочной железы и в 17 %
холецистэктомией. У одной пациентки была выполнена лапароскопическая санация сальниковой сумки и брюшной полости.
В 3 случаях (15,7 %), несмотря на проводимую терапию, был
зафиксирован летальный исход.
Также, для сравнения в исследование были включены 7 пациентов с отёчной (интерстициальной) формой острого панкреатита, у которых оказалась эффективна консервативная терапия в
условиях ОРИТ и, затем, в хирургическом отделении.
Обследование включало рутинные клинико-биохимические
тесты по стандартным методикам на автоматических анализаторах. Динамический контроль за содержанием и перераспределением жидкости в организме и оценка кровообращения осуществлялись посредством комплекса КМ – АР – 01 “Диамант – Р” в
комплектации “Монитор гемодинамики и гидратации тканей”
(Санкт – Петербург) на базе ПЭВМ серии Pentium, работающей в
операционной системе Windows – 95, с расчётом показателей в
реальном времени. Прямое измерение содержания газов и электролитов, уровня молочной кислоты (лактата) в дистальнокапиллярной (артериальной) и смешанной венозной крови осу-
77
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
нам оценить взаимосвязь и сопряжение показателей
внешнего дыхания и кровообращения.
Исследовался коэффициент дыхательных изменений
ударного объёма (КДИ) – отношение максимального
ударного объёма крови к минимальному за дыхательный
цикл, в норме не превышающий 1,30 условных единиц,
т.е. дыхательные изменения ударного объёма составляют
не более 30 %. Повышение КДИ отражает нарушение
биомеханики дыхания, в первую очередь, растяжимости
лёгких. У больных с отёчной формой острого панкреатита
КДИ колебался в пределах 1,10 – 1,20 у.е.
Динамика значений КДИ коррелировала с течением
ОДП. В послеоперационном периоде у всех пациентов
этой группы было зафиксировано его увеличение, достигая максимальных значений при тотальном поражении
поджелудочной железы, обширных флегмонах забрюшинной клетчатки, выпотах в плевральные полости – 2,84
– 3,09 у.е. При этом нормализация данного показателя в
процессе интенсивной терапии, совпадала с клиническим
улучшением основного заболевания.
Также, данные полученные методом интегральной
реографии тела и обработанные КМ – АР – 01 “Диамант –
Р” позволили рассчитать показатель напряжённости дыхания (ПНД), представляющий собой произведение частоты дыхания на КДИ; и показатель гемодинамической
обеспеченности (ПГО) – способность системы кровообращения компенсировать дыхательную недостаточность,
связанную с нарушениями внешнего дыхания и гипоксией,
путём увеличения минутного объёма кровообращения.
У здоровых людей значение ПНД стандартно, очень
устойчиво и составляет 19,33±0,64 условных единиц.
Нормальному функционированию системы внешнего дыхания соответствуют величины ПНД < 26,5 у.е. У всех
пациентов с ОДП при поступлении и в раннем послеоперационном периоде были зафиксированы величины >
26,6 у.е., что соответствовало умеренному напряжению
функционирования системы внешнего дыхания. При этом
ПГО был не ниже 70 %. У больных с осложнённым течением ОДП, субтотальным и тотальным поражением под-
желудочной железы в первые 7 дней, на фоне проводимого лечения, отмечался рост ПНД > 33,5 у.е., при снижении ПГО до 55 – 60 %. При эффективности проводимой
терапии (хирургической и медикаментозной) наблюдался
регресс показателей ПНД и рост ПГО. У пациентов с обширным поражением забрюшинной клетчатки, выпотом в
плевральных полостях и у всех умерших пациентов показатели ПНД с первых дней был > 45,0 у.е., а ПГО снижался менее 40 %.
3. Синдром нарушения транспорта кислорода.
Исследовались основные компоненты системы транспорта кислорода: содержание кислорода в дистальнокапиллярной и смешанной венозной крови, его доставка,
потребление и степень утилизации. Обращает на себя
внимание динамика показателей не только PaO2, PaCO2,
PvO2, ИО, но и альвеолярно-артериальной разницы по
кислороду (D (A –a) O2), по которой можно судить о степени шунтирования кровотока справа налево. Так у больных
с осложнённым течением ОДП отмечалось увеличение
этого показателя до 40 – 45 мм рт. ст. при FiO2=0,21, что
свидетельствует о выраженных нарушенниях вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких. Кроме того, у
этой же категории пациентов отмечалось значительное
снижение DO2 (ниже 300 мл/(минּм2)) и одновременно
2
VO2 (ниже 90 мл/(минּм )), с мало меняющимися показателями КУО2, что указывало на нарушение поглощения
кислорода из системы микроциркуляции. Содержание
лактата в артериальной крови при этом достигало значений 4,1±0,9 ммоль/л.
Выводы. Основой выбора лечебной тактики при ОДП
служат оценка тяжести заболевания и объективное прогнозирование его течения. Исходные и/или единичные
данные менее информативны, чем их динамика, которая
отражает эффективность лечения. Использование методов комплексного диагностического обследования больных с ОДП с целью создания модели определения тяжести течения заболевания и правильно ориентированной
тактики лечения, позволит добиться снижения уровня летальности этой группы больных.
МЕМБРАНОПРОТЕКТОРЫ В КОРРЕКЦИИ РАССТРОЙСТВ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ
А.П. Власов, В.Г. Крылов, И.М. Березкин, А.Г. Келейников, И.В. Атаманкин, И.В. Мишарина, В.М. Кукош
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Саранск
состояния. Интересным в данном аспекте представляется
исследование эффективности мембранопротекторов в
коррекции эндогенной интоксикации в связи с их способностью влиять на ключевое звено патогенеза синдрома
эндогенной интоксикации.
Одной из актуальнейших проблем современной медицины является синдром эндогенной интоксикации, возникающий при различных патологических процессах. Эндотоксикоз определяет течение заболевания, затрудняет
лечение, способствует развитию осложнений и возникновению сопутствующей патологии, зачастую приводя к
формированию полиорганной недостаточности (Федоровский Н.М. и др., 1998; Савельев В.С. и др., 1999). Исследования последних лет показали, что основным источником токсических субстанций в организме выступают мембранодеструктивные процессы, патогенетически сопряженные с интенсификацией свободнорадикального окисления липидов, активизацией фосфолипазы А2, снижением собственного антиоксидантного потенциала тканей и
неизбежно ведущие к нарушению гомеостаза организма
(Белявский А.Д. и др., 1998; Власов А.П. и др., 2000). Таким образом, подробное изучение молекулярных механизмов расстройств гомеостаза при эндотоксикозе выступает необходимым условием в разработке векторной патогенетической терапии этого грозного патологического
Материал и методы исследования. Основой работы явились экспериментальные исследования и клинические наблюдения. С целью развития выраженного синдрома эндогенной интоксикации животным моделировали острый панкреатит по способу
В.М. Буянова с соавт. (1989). Собакам под наркозом выполняли
срединную лапаротомию, пунктировали желчный пузырь, забирали желчь, место пункции в последующем лигировали. Для
формирования медленно прогрессирующей формы заболевания
полученную желчь вводили в паренхиму вертикальной части
поджелудочной железы по 0,6 мл в 5 точек. В контрольные сроки
(1, 3, 5 сутки) животным производили релапаротомию, биопсию
печени, осуществляли забор крови и лимфы. Все экспериментальные исследования у животных выполнялись под общим
обезболиванием. В послеоперационном периоде проводилась
инфузионная терапия (внутривенные введения 5 % раствора
глюкозы и 0,89 % раствора хлорида натрия из расчета 50 мл/кг
78
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
массы животного). В опытной группе в комплексном лечении
применяли реамберин (15 мл/кг). У животных обеих групп определяли выраженность эндогенной интоксикации, липидный состав, интенсивность перекисного окисления липидов, активность
фосфолипазы А2, каталазы и супероксиддисмутазы ткани печени,
плазмы крови и лимфы.
В клинике факультетской хирургии медицинского факультета
МГУ им. Н.П. Огарева проведены 78 клинических исследований
больных отечной формой острого панкреатита. В первой группе
больные (30) острым отечным панкреатитом получали традиционную терапию (контрольная группа), во второй (48) – терапия
включала реамберин (основная группа). У больных обеих групп в
динамике заболевания наряду с традиционными показателями
изучали содержание маркеров эндогенной интоксикации, липидный состав, интенсивность перекисного окисления липидов
(ПОЛ), активность фосфолипазы А2, каталазы и супероксиддисмутазы в плазме крови. Значения изучаемых показателей в норме определяли у 25 здоровых лиц (добровольцев) обоего пола в
возрасте от 25 до 55 лет.
Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по следующим показателям: содержание молекул средней массы определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре
СФ-46 при длинах волн 254 и 280 нм; общую и эффективную и
концентрацию альбумина (ОКА и ЭКА) в сыворотке крови –
флуоресцентным методом на специализированном анализаторе
АКЛ-01 "Зонд"; резерв связывания альбумина (РСА) и индекс
токсичности (ИТ) плазмы крови рассчитывали по формулам
РСА=ЭКА/ОКА и ИТ=ОКА/ЭКА-1. Липиды из биоптатов печени,
плазмы крови и лимфы экстрагировали хлороформметаноловой
смесью. Липиды фракционировали методом тонкослойной хроматографии на силикагелевых пластинах. Полярные фосфолипиды разделяли на пластинах фирмы Merk на стеклянной основе, нейтральные липиды фракционировали на силикагелевых
пластинах для обращенно-фазной тонкослойной хроматографии.
Молекулярный анализ липидов проводили на денситометре
Model GS-670 (BIO-RAD, США) с соответствующим программным
обеспечением (Phosphor Analyst/PS Sowtware). Содержание малонового диальдегида оценивали в реакции с 2-тиобарбитуровой
кислотой. Диеновые конъюгаты определяли спектрофотометрическим методом по наличию максимумов поглощения при длине
волны λ=232 нм. Активность фосфолипазы А2 регистрировали по
каталитической деятельности фермента титрометрическим методом по мере образования свободных жирных кислот. Активность каталазы определяли фотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать с молибдатом
аммония стойкий окрашенный комплекс. Активность супероксиддисмутазы определяли по способности фермента тормозить
аэробное восстановление нитросинего тетразолия до формазана.
фильных и гидрофобных маркеров эндотоксикоза в крови
при остром панкреатите несколько снижалось.
В ходе эксперимента выявлена достоверная корреляционная связь между интенсивностью эндотоксикоза и
нарушением липидного метаболизма плазмы крови и
лимфы. Модификация обмена липидов указанных структур проявлялась в интенсификации процессов перекисного окисления липидов. Нарушение сбалансированности
процессов ПОЛ и антиоксидантного потенциала при панкреатогенной токсинемии проявилось существенным увеличением содержания диеновых конъюгатов и малонового диальдегида на 39,02-117,07 и 41,43-97,62 % (р<0,05) в
плазме крови. Причем пик роста ТБК-активных продуктов
приходился на третьи-пятые сутки после развития острого
панкреатита. Значительный рост активности фосфолипазы А2 отмечался на всех этапах динамического наблюдения, данный показатель в крови превышал норму на
975,00-1700,00 % (р<0,05). Исследования показали снижение антиоксидантного потенциала исследуемых тканей
при остром панкреатите в виде уменьшения активности
супероксиддисмутазы плазмы крови. В лимфе отмечались
аналогичные изменения данных показателей.
Интенсификация вышеуказанных процессов, являясь
одним из важнейших липидмодифицирующих факторов,
была сопряжена с изменениями липидного состава в
плазме крови и лимфе, которые проявлялись в виде повышение содержания суммарных фосфолипидов, свободных жирных кислот, эфиров холестерина, лизофосфолипидов, уменьшение уровня фосфатидилэтаноламина,
фосфатидилинозита.
Данные контрольной серии опытов показали, что при
остром панкреатите на фоне выраженной эндогенной интоксикации и дислипидных явлений в плазме крови и
лимфе развивалась деструкция мембран гепатоцитов со
снижением концентрации суммарных фосфолипидов на
11,08-18,80 % (p<0,05) и образованием избытка свободных жирных кислот, содержание которых превышало исход на всех этапах наблюдения на 157,95-253,91 %
(p<0,05). Количество лизофосфолипидов увеличилось
более чем в 10-13 раз. Кроме того, отмечалось понижение
содержания фосфатидилхолина, холестерина. Анализ
фактического материала позволяет определить, что модификация липидного обмена в клеточных структурах
печени, также как в плазме крови и лимфе, сопровождается интенсификацией процессов перекисного окисления
липидов, активизацией фосфолипазы А2 и снижением
антиоксидантного ферментного потенциала.
Расстройства гомеостаза липидов в ткани печени при
остром панкреатите по данным Власова А.П. и др. (2004)
могут провоцировать нарушение детоксикационной, альбуминсинтезирующей и липидрегулирующей функций
печени, что подтверждается результатами проведенных
исследований в виде прогрессирования нарушений липидного обмена и эндогенной интоксикации даже на фоне
традиционной терапии.
В опытной группе, где терапия острого панкреатита
включала реамберин, было выявлено значительное снижение выраженности эндотоксикоза уже с первых суток
применения препарата. Так, в плазме крови отмечалось
повышение общей, эффективной концентрации альбумина и резерва связывания альбумина относительно контроля на 12,93-19,95, 11,45-39,35 и 18,87-24,53 % (р<0,05)
соответственно, причем показатель общей концентрации
альбумина был сопоставим с первоисходным на конечном
этапе динамического наблюдения. Индекс токсичности
плазмы крови снижался относительно контроля на 16,48-
Результаты исследования и их обсуждение. Экспериментально показано, что уже на первые сутки после
моделирования патологического процесса у животных
развивались признаки острого воспаления поджелудочной железы, что сопровождалось формированием выраженного синдрома эндогенной интоксикации, что указывает на адекватность выбранной модели. Так, было установлено, что пик токсического потенциала плазмы приходился на третьи сутки наблюдения, когда содержание
общей, эффективной концентрации и резерва связывания
альбумина составляло от нормы 75,87, 53,51 и 71,62 %
(р<0,05) соответственно, уровни молекул средней массы
(λ=254 нм и λ=280 нм) оставались выше исходных на
90,39 и 92,59 % (р<0,05) соответственно, что, вероятно,
является следствием активизации катаболических процессов при панкреатогенной эндотоксинемии, и, в частности, с деградацией белка (Буянов В. М. и др., 1998; Ташев
Х. Р. и соавт., 1999). Снижение эффективной концентрации альбумина повлекло за собой рост индекса токсичности плазмы, который был выше нормального на 164,71 %
(р<0,05). На пятые сутки наблюдения количество гидро-
79
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
30,59 % (р<0,05). Уровни молекул средней массы превосходили норму, но были ниже контроля на 11,57-29,98 и
17,04-30,66 % (р<0,05) соответственно. Снижение токсических гидрофильных и гидрофобных компонентов в
лимфе было аналогично данному процессу в плазме крови.
Уменьшение выраженности эндотоксикоза на фоне
применения реамберина сопровождалось восстановлением липидного метаболизма в плазме крови, лимфе и ткани печени, что показывало выраженный мембраностабилизирующий эффект препарата (таблица 1). К пятым суткам терапии многие показатели липидного спектра крови
и ткани печени достигали исходных значений. Так, при
реамберинотерапии на пятые сутки эксперимента снижался удельный вес моноацилглицеролов, диацилглицеролов, свободных жирных кислот. Уровни холестерола и
его эфиров были выше контрольных показателей. Показатель лизофосфолипидов превышал норму, но был ниже
контроля на 24,64 - 26,98 % (р<0,05). Содержание фосфатидилсерина и фосфатидилинозита возрастали относиетльно контроля. Восстановление липидного спектра ис-
следуемых тканей было сопряжено со снижением интенсивности ПОЛ, в виде уменьшения содержания его первичных и вторичных продуктов в ткани печени, плазме
крови и лимфе, снижении активности фосфолипазы А2 и
роста собственного антиоксидантного ферментного потенциала тканей.
Таким образом, при применении реамберина в терапии острого панкреатита приводит к существенному снижению выраженности эндогенной интоксикации. Патофизиологической основой данного эффекта мембранопротектора явилось восстановление липидного метаболизма
тканевых структур печени, плазмы крови и лимфы, в основе которого лежал мембраностабилизирующий эффект
реамберина при остром панкреатите, в значительной мере определяемый его способностью ингибировать в исследованных тканях образование продуктов пероксидного
окисления липидов и уменьшать активность фосфолипазы А2, повышая собственный антиоксидантный потенциал
тканей. Значительный положительный эффект начинал
проявляться после первого введения и достигал максимума после третьего приема препарата.
Таблица 1
Группа
Состав липидов (%) плазмы крови при остром панкреатите на фоне терапии реамберином (M±m)
Этапы наблюдения
Исходные данПоказатель
(от момента моделирования)
ные
1-е сутки
3-и сутки
5-е сутки
Суммарные
I
25,07±0,26*
19,98±0,23*
25,46±0,22*
28,77±0,29
фосфолипиды
26,69±0,42*
24,56±1,07*
27,94±0,35
II
I
1,63±0,13*
2,94±0,14*
1,78±0,06*
Моноацилглицеролы
0,48±0,02
0,95±0,05*
0,61±0,03*
II
1,84±0,09*
I
26,10±0,12*
35,07±0,28*
32,74±0,36*
Холестерол
29,61±0,25
28,87±0,58
30,14±1,25
29,10±0,53
II
I
1,89±0,07*
4,32±0,20*
2,36±0,14*
Диацилглицерол
0,79±0,08
1,32±0,06*
2,49±0,12*
1,59±0,08*
II
Свободные
I
7,82±0,15*
11,34±0,53*
10,40±0,31*
4,35±0,24
жирные кислоты
6,53±0,26*
8,12±0,44*
7,15±0,24*
II
I
14,42±0,25*
18,01±0,61*
13,19±0,27*
Триацилглицеролы
11,60±0,21
12,12±0,64
12,48±0,54
11,42±0,36
II
Эфиры
I
16,74±0,72*
11,41±0,22*
12,67±0,29*
26,35±0,29
холестерола
20,11±0,87*
18,97±0,81*
19,64±0,52*
II
I
7,88±0,10*
9,95±0,34*
8,74±0,38*
Лизофосфолипиды
4,70±0,19
5,69±0,18*
6,02±0,26*
6,28±0,27*
II
I
11,02±0,43*
9,87±0,32*
10,18±0,50*
Сфингомиелин
13,62±0,17
14,15±0,64
13,35±0,62
II
10,84±0,59*
I
56,97±0,54*
48,25±0,33*
54,79±0,26*
Фосфатидилхолин
50,65±0,32
53,16±0,38*
51,17±0,42
50,18±0,45
II
I
11,19±0,25*
12,14±0,61*
9,89±0,21*
Фосфатидилсерин
8,16±0,25
9,87±0,38*
8,42±0,38
II
11,02±0,55*
I
5,30±0,09*
3,08±0,15*
3,22±0,16*
Фосфатидилинозит
8,91±0,31
6,65±0,21*
5,86±0,31*
6,17±0,24*
II
I
8,36±0,27*
12,42±0,23*
17,72±0,27*
Фосфатидил-этаноламин
15,62±0,24
11,87±0,30*
14,02±0,53*
15,31±0,58
II
Примечание: I – контрольная группа; II – опытная группа; ∗ - достоверность изменений по отношению к норме p(0,05)
жирный шрифт - достоверность изменений по отношению к контрольным данным p(0,05
Применение реамберина в клинике у больных острым
отечным панкреатитом показало следующие результаты.
При определении тяжести и прогнозировании течения
острого панкреатита по Р.В. Вашетко с соавт. (2000) у
больных при поступлении в клинику было установлено,
что признаки панкреатита по сумме оценочных баллов
находились на уровне 2,15±0,11, что соответствует потенциально тяжелому течению, при котором без интен-
сивной терапии состояние больных будет прогрессивно
ухудшаться. Клинические исследования показали, что
включение реамберина в комплексную терапию больных
острым отечным панкреатитом, оказывает существенный
положительный эффект на клиническое течение заболевания. Так, у больных отмечалось быстрое купирование
болевого синдрома, в более ранние сроки происходила
нормализация функции кишечника, наблюдалось восста-
80
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
новление рутинных биохимических показателей крови,
существенно сокращалось пребывание больных в стационаре. Данные показатели изменялись относительно
контрольных на 26,56 – 45,16 % (р<0,05). Использование
реамберина в комплексе лечебных мероприятий больных
острым панкреатитом способствовало снижению выраженности эндогенной интоксикации и выявило существенный положительный липидкорригирующий эффект в виде
быстрого восстановления липидного состава плазмы крови за счет снижения интенсивности липопереокисления,
активности фосфолипазы А2 и роста собственной антиоксидантной активности крови.
Таким образом, применение мембранопротектора реамберина при панкреатогенном эндотоксикозе позволяет
значительно повысить эффективность терапии. Патогенетическим обоснованием положительного влияния реамберина является способность препарата корригировать
расстройства гомеостаза, а частности - липидный метаболизм, обеспечивая мембраностабилизирующий эффект
и, как следствие, снижение поступления токсических продуктов в кровь, тем самым предупреждая прогрессирование синдрома эндогенной интоксикации.
Литература
мальный путь коррекции эндотоксикоза у больных перитонитом /Белявский А.Д., Климова Л.В., Шаповалов О.Э. и др. //
Вестн. интенсивной терапии. – 1998. – №4. – С. 58 – 59.
2. Буянов В.М. Моделирование острого панкреатита/ Буянов
В.М., Ступин И.В., Егиев В.Н. и др. // Клиническая хирургия.
1989. № 11. С. 24 – 26.
3. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: руководство для врачей/ Вашетко Р.В., Толстой
А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В.Б. //СПб: Питер, 2000. 320 с.
4. Власов А.П. Роль нарушений липидного гомеостаза в патогенезе перитонита/ Власов А.П., Трофимов В.А., Аширов Р.З./
Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2000. 208 с.
5. Власов А.П. Системный липидный дистресс-синдром при
панкреатите/ Власов А.П., Трофимов В.А., Тарасова Т.В./ Саранск: Тип. “Красн. Окятбрь”, 2004. 232 c.
6. Савельев В.С. Системная воспалительная реакция и сепсис
при панкреонекрозе// Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский
В.А. и др. // Анестезиология и реаниматология. 1999. №6. С. 28
– 33.
7. Ташев Х.Р. Детоксикационная терапия при остром разлитом перитоните / Х.Р. Ташев, И.Н. Благов // Хирургия. – 1999. –
№ 3. – С. 37 – 39.
8. Федоровский Н.М. Детоксикация плазмы крови гипохлоритом натрия. Критерии реинфузии// Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Полиров А.А.// Анестезиология и реаниматология.
1998. №. 6. С. 43-45.
1. Белявский А.Д. Сочетание эфферентных методов детоксикации и внутривенного лазерного облучения крови – опти-
К ВОПРОСУ ОБ ОЦЕНКЕ АДЕКВАТНОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ АНАЛГЕЗИИ
О.В. Военнов, Г.А. Бояринов
Военно-медицинский институт ФСБ России, Нижний Новгород
•
пятибалльной шкалы вербальных оценок;
•
балльной оценки адекватности лечебной аналгезии;
•
анализа показателей вариабельности сердечного
ритма и гемодинамики.
Проявление боли включает такие компоненты нервнопсихической деятельности, как сознание, ощущения, эмоции, память, мотивации и поведенческие реакции. А потому при сохраненном сознании пациента боль может
быть выражена субъективным состоянием, которое больной может описать словами и оценить ее интенсивность
во время проведения аналгезии. Кроме этого пациент
может оценить степень удовлетворенности аналгезией,
учесть скорость наступления аналгезии, ее полноту, длительность, наличие побочных эффектов и рецидивов болей (4).
Важность осуществления адекватной лечебной аналгезии у пациентов с острым коронарным синдромом заключается в выборе способа лечебной аналгезии, в дозировке лекарственных средств, в оценке адекватности болеутоления.
Для характеристики интенсивности болей в момент ангинозного приступа пациенты чаще всего используют следующие вербальные формулы: дискомфорт за грудиной,
слабая, средняя, сильная, очень (самая) сильная боль.
Для оценки выраженности болевого синдрома у пациентов с острой коронарной недостаточностью используется
пятибалльная шкала вербальных оценок (ШВО):
дискомфорт за грудиной
1 балл
слабая боль
2 балла
средняя боль
3 балла
сильная боль
4 балла
максимальная или очень сильная боль 5 баллов.
Проблема лечения боли является одной из важнейших
в современной медицине, поскольку лечением болевого
синдрома приходится заниматься врачам практически
всех специальностей (1). В настоящее время в литературе чаще всего используется термин «эффективность»
аналгезии, предусматривающий факт купирования болевого синдрома (2). Однако для правильного выбора метода аналгезии требуется оценить не только интенсивность
болевого синдрома и факт его купирования при использовании того или иного метода аналгезии, но и быстроту,
полноту, длительность аналгезии, наличие побочных эффектов, переносимость пациентом аналгезии.
В связи с этим, полагаем, необходимо введение термина «адекватность аналгезии», как процесса достижения
постоянного баланса между интенсивностью болей и действием аналгетика.
Под адекватностью лечебной аналгезии понимают состояние динамического равновесия, при котором действующие на человека факторы (повреждающие и защитные) наносят минимум вреда организму.
Основными принципами адекватности являются:
•
эффективность – максимум желаемого аналгетического эффекта, достигаемого минимальными дозами
аналгетиков;
•
надежность – высокая степень вероятности достижения нужного аналгетического эффекта;
•
безопасность – минимум побочных эффектов при
использовании эффективных доз аналгетиков;
•
комфорт для пациента – хорошая переносимость
пациентом аналгезии (3).
Цель работы – предложения по улучшению оценки
адекватности лечебной аналгезиии, основанной на применении:
81
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Пятибалльная ШВО очень удобна не только для врача, но и для самих пациентов, так как позволяет визуально с помощью пальцев руки определять выраженность
болевого синдрома. При максимальной боли пациенты
показывают пять пальцев, при минимальной – один (5).
Оптимизацию оценки адекватности аналгезии, проводимой пациентам с острым ангинозным болевым синдромом предлагаем осуществлять с помощью системы контроля за состоянием больного после введения болеутоляющих средств, основанной на учете основных характеристик аналгезии выраженных в баллах (таблица 1).
Таблица 1
Оценка адекватности аналгезии
Полнота аналгезии
ПОЛНАЯ
НЕПОЛНАЯ, НО ДОСТАТОЧНАЯ
(1 балл)
(2 балла)
Быстрота наступления полной аналгезии
БЫСТРО
МЕДЛЕННО
(1 балл)
(2 балла)
Длительность аналгезии
ДЛИТЕЛЬНАЯ АНАЛГЗИЯ
СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
(1 балл)
(2 балла)
Опасные побочные эффекты
ТОШНОТА
РВОТА
БРАДИКАРДИЯ
ГИПОТОНИЯ
(1 балл)
(1 балла)
(1 балл)
(1 балл)
Оценка самочувствия
ХОРОШЕЕ
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ
(1 балл)
(2 балла)
НЕДОСТАТОЧНАЯ
(3 балла)
НЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ
(3 балла)
ДЕПРЕССИЯ ДЫХАНИЯ
(1 балл)
ПЛОХОЕ
(3 балла)
АМо – амплитуда моды распределения – число кардиоинтервалов, соответствующее значению моды (% к
объему выборки);
∆Х – вариационный размах – разность между максимальным и минимальным значением длительности интервалов R-R в выборке, выражается в секундах;
ИН – индекс напряжения – интегральный показатель
ВСР = АМо/2*∆Х*Мо (индекс Р.М.Баевского, 1975);
КМ – коэффициент монотонности =АМо/М*∆Х – характеризует преобладание симпатического или парасимпатического тонуса вегетативной нервной системы.
В результате проведенных исследований получены
результаты, свидетельствующие о различиях некоторых
показателей ВСР в зависимости от выраженности болевого синдрома.
Так, по мере усиления болей отмечается рост основных показателей ВСР, например, индекса напряжения.
Дискомфорт за грудиной (1 балл) – это неприятное
ощущение не сопровождающееся изменениями показателей ВСР. Боль в 2 балла характеризуется повышением
ИН до верхних границ нормы. Боль в 3 балла чаще характеризуется умеренной симпатикотонией. Боль в 4 балла
характеризуется увеличением симпатикотонии и ростом
монотонности сердечного ритма. Боль в 5 баллов характеризуется выраженной симпатикотонией и монотонностью сердечного ритма с АМо 50 % и более.
При адекватном болеутолении не зависимо от выраженности болевого синдрома отмечалось однонаправленное изменение показателей ВСР (уменьшение АМо,
ИН, КМ), и к 30-40 минуте регистрировались их нормальные значения.
Та же тенденция изменения показателей ВСР (уменьшение АМо, ИН, КМ) наблюдалась при адекватном болеутолении не зависимо от вида аналгезии.
При неадекватной аналгезии динамика показателей
ВСР носит разнонаправленные изменения.
Выводы:
1) термин «эффективность аналгезии» целесообразно заменить на термин «адекватность аналгезии»;
Оцениваем в баллах полноту аналгезии, быстроту ее
развития, длительность, учитываем опасные побочные
эффекты аналгезии и общее самочувствие пациента на
фоне проведения лечебной аналгезии. Суммируем баллы, определяем индекс адекватности лечебной аналгезии
(индекс АЛА). При индексе АЛА от 4 до 6 баллов, аналгезию оцениваем как адекватную. В случаях, когда индекс
АЛА превышает 6 баллов – аналгезию расцениваем как
неадекватную (6).
Использование данного способа позволяет улучшить
контроль за КАЧЕСТВОМ лечебной аналгезии и, учитывая
те или иные особенности пациента и способы болеутоления, рекомендовать тот или иной вид лечебной аналгезии,
который будет оптимальным.
Кроме этого, данный способ оценки адекватности
аналгезии может быть использован в научных целях – для
сопоставления адекватности различных видов аналгезии
у пациентов с болевым синдромом.
Кроме субъективной оценки боли и лечебной аналгезии, традиционного контроля АД и ЧСС, целесообразно
использовать неинвазивный, доступный, работающий в
режиме "on-line" способ компьютерной оценки девиации
синусового сердечного ритма, при котором вариабельность сердечного ритма (ВСР) служит маркером функционального состояния вегетативной нервной системы. Общепризнанно, что ВСР отражает состояние адаптации
организма в целом к экстремальным воздействиям внешних факторов, в том числе и повреждающих, в ответ на
которые индуцируется боль (7).
Приборы для отображения и анализа ЭКГ - кардиомониторы широко используются в клинической практике.
Определение характеристик вариабельности сердечного
ритма в ритмокардиомониторах производится с использованием методов математического анализа, реализуемых
с помощью компьютерных средств в реальном масштабе
времени.
Основные количественные показатели при данном методе обработки сердечного ритма следующие:
Мо – мода распределения – значение длительности
наиболее часто регистрируемых кардиоинтервалов R-R;
82
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
2) с целью оценки адекватности аналгезии у пациентов с сохранённым сознанием можно применять способ
балльной оценки адекватности аналгезии;
3) такие доступные показатели ВСР как АМо, ИН и
КМ можно применять в режиме «on-line» для оценки выраженности ангинозного болевого синдрома и адекватности проводимой аналгезии.
Литература
4. Шифрин Г.А. Концепция антиноцицептивного обезболивания // Анестезиол. и реаниматол. 1993; 4; 69-77.
5. Бояринов Г.А, Военнов О.В. и соавт. Шкала вербальных оценок ангинозного болевого синдрома. // Вестник интенсивной
терапии; 2002; 6; 107-109.
6. Военнов О.В., Бояринов Г.А Рейтингорвая оценка адекватности болеутоления у пациентов с острым коронарным синдромом. Тез. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов . Омск; 2002; с.180.
7. Бояркин М.В., Вахрушев А.Е., Марусанов В.Е. Оценка адекватности анестезиологического пособия с помощью анализа
синусового ритма сердца // Анестезиол. и реаниматол. 2003; 4;
7-10 с.
1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича и Ю.Д. Игнатова. Л., Мед. 1990, - 336 с
2. Вейн А.М, Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., Мед.;
1997.
3. Лихванцев В.И., Субботин В.В, Ситников А.В., Казанникова
А.И. Анестезия на основе аналгезии. // Вестник интенсивной
терапии 2002; 4; 69-72.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕАМБЕРИНА И ЦИТОФЛАВИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СЕПСИСА
В.В. Голубцов, С.А. Ткачук
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава»,
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Сепсис — одна из трудных проблем современной клинической медицины, не только не получившая полного
клинического разрешения, но даже не имеющая достаточно четкого терминологического оформления. Сепсис
продолжает оставаться одной из ведущих причин летальности в медицине критических состояний, несмотря на
современные открытия, касающиеся патогенеза этого
заболевания и пересмотры принципов его лечения, рассматривается как синдром системной воспалительной
реакции (ССВР) на инвазию микроорганизмов (5, 6, 7, 12).
В патогенезе ССВР большое значение придается молекулярным медиаторам, в том числе цитокинам, продуктам
метаболизма арахидоновой кислоты и активированным
формам кислорода (АФК) (1, 2, 4, 9, 10, 12, 13, 14) Окислительный стресс (ОС), формирующий аутоповреждение
при ССВР, заслуживает наибольшего внимания среди
множества метаболических нарушений, т.к. для него характерна неконтролируемая генерация АФК, оказывающая повреждающее действие на все биологические
структуры (15).
Лечение сепсиса на современном этапе проводятся
согласно Калужской согласительной конференции РАСХИ
(2004) и включает: полноценную хирургическую санацию
очага инфекции; адекватную антимикробную терапию;
полноценную и адекватную интенсивную терапию, состоящую из гемодинамической, респираторной, нутриционной поддержки, контроля и коррекции гликемии, кортикостероидной и иммунозаместительной терапии, купирования нарушений системной коагуляции, профилактики
тромбоза глубоких вен и образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта, а также методов экстрокорпоральной детоксикации (12).
В патогенезе сепсиса большая роль отводится активации свободнорадикальных процессов с использованием
антиоксидантных резервов, что определяет целесообразность включения в рекомендуемую комплексную терапию
данной патологии средств антиоксидантной защиты к которым относятся препараты янтарной кислоты. Клинические проявления активности реамберина сводятся к
уменьшению ацидоза, снижению интенсивности эндогенной интоксикации, восстановлению моторной функции
кишечника, повышению функциональной активности головного мозга, улучшению показателей «белой» крови,
снижению интенсивности гиперферментемии, билирубинемии и повышению уровня сульфгидрильных групп, диуретическому эффекту и снижению уровня глюкозы крови.
Кроме того, реамберин хорошо сочетается с другими лекарственными препаратами, применяемыми в лечении
сепсиса (1, 2, 3, 8, 11).
Цитофлавин – еще один комплексный цитопротектор,
состоящий из естественных метаболитов организма и
витаминов, содержащий 1000 мг янтарной кислоты, 200 мг
рибоксина, 20 мг рибофлавина и 100 мг никотинамида.
Основные механизмы действия этих веществ в достаточной степени известны и проверены в клинических условиях, обогащая и усиливая, друг друга в составе цитофлавина они оказывают противогипоксический, антиоксидантный и нейротропный эффект. Этот препарат превосходит по своей эффективности реамберин, т.к. включает в
себя комплекс взаимоусиливающих друг друга препаратов (3).
Материал и методы исследования. Нами использовался,
детоксицирующее средство – 1,5 % реамберин раствор для инфузий, представляющий собой хорошо сбалансированный полиионный раствор с добавлением янтарной кислоты. Применялась
методика Оболенского С.В., одно- или двукратное введение реамберина по 400 мл в сутки, в течение 5-10 дней, скорость введения препарата определялась состоянием больного, но не более 4-4,5мл/мин.
Цитофлавин вводился нами дважды в сутки, с момента поступления больного в реанимационное отделение, по 10 мл на
200 мл 5 % глюкозы, в течение 5-10 дней.
Данные методики применялись нами в группе пациентов из
27 человек, в возрасте от 18 до 84 лет, находившихся в стационаре от 2 до 58 суток, 13 наблюдений закончились летальным
исходом, 14 человек благополучно выписаны в удовлетворительном состоянии. Контрольная группа состояла из 52 человек в
возрасте от 15 до 80 лет, 16 наблюдений закончились летальным
исходом, 36 человек выписаны в удовлетворительном состоянии.
Терапия в контрольной группе проводилась согласно рекомендациям РАСХИ, однако с антиоксидантной целью реамберин и цитофлавин не применялись. Сравнительная оценка проводилась
по шкалам Глазго, MODS, SAPS, SOFA; индексу интоксикации,
ЧСС и САД, биохимическим анализам – АСТ, АЛТ, уровню креатинина и мочевины крови, общей и эффективной концентрации
альбумина (ОКА и ЭКА), кислотно-щелочного и газового состава
крови. Этапы исследования включали в себя динамическую
оценку на 1, 4, 10, 16 и 28 сутки.
83
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Результаты и их обсуждение. По шкале Глазго отмечается положительная динамика начиная с первого
этапа наблюдения (рисунок 1). Контингент больных наблюдаемых нами, в основном состоял из больных с абдоминальным сепсисом и второй этап наблюдения совпадает с послеоперационным периодом, где изменения наиболее выражены и указывают быстрейшее восстановле-
ние ЦНС после операции и анестезиологического пособия, разница составляла 5 баллов, на последующих этапах восстановление у больных получающих препараты
янтарной кислоты также походило быстрее, постепенно
нивелируясь к этапу выписки больного из стационара,
хотя в это время реамберин и цитофлавин не назначались.
Глазго
16,00
14,00
балл
12,00
10,00
опыт
8,00
контроль
6,00
4,00
2,00
0,00
1
2
3
4
5
этап
Рисунок 1. Динамика неврологических нарушений по шкале ком Глазго
↓ - достоверность различий по критерию Данна
По шкале SAPS на первом этапе наблюдения превышение показателей в опытной группе можно объяснить
более тяжелым контингентом больных, а на втором этапе
также отмечается выраженная положительная динамика в
показателях достигающая 15-16 баллов, коррелирующая
с изменениями по шкале Глазго (рисунок 2).
SAPS
60
50
балл
40
опыт
30
контроль
20
10
0
1
2
3
4
5
этап
Рисунок 2. Динамика тяжести стояния по упрощенной физиологической шкале SAPS
↓ - достоверность различий по критерию Данна
На третьем и четвертом этапах соответствующих 1016 дню наблюдения в стационаре показатели в опытной
группе на 7-8 баллов превышали показатели контрольной
группы постепенно выравниваясь к моменту выписки па-
84
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
циентов, что опять же можно объяснить тяжестью больных из опытной группы, где процент летальности приблизился к 50 %. В период реконвалесценции и выписки
больных из стационара показатели по шкале SAPS практически выравниваются, однако следует заметить, что на
лицо экономия материально-технических ресурсов больницы, хотя в нашем исследовании и не ставилось задачи
доказать этот факт, но он отмечен в других аналогичных
исследованиях (4).
Наиболее выражена положительная динамика по шкале множественной органной дисфункции (MODS), где на
первом этапе исследования, в период поступления больного в реанимационное отделение и подготовки к операции показатели в контрольной группе не превышали 8
баллов, что соответствует 6,8 % летальности (рисунок 3).
MODS
12,00
10,00
балл
8,00
опыт
6,00
контроль
4,00
2,00
0,00
1
2
3
4
5
этап
Рисунок 3. Динамика тяжести стояния по шкале полиорганной дисфункции MODS
↓ - достоверность различий по критерию Данна
В опытной же группе показатели были 14-15 баллов,
что соответствует 48,5 % летальности. По этим данным
мы можем судить, что контингент больных в опытной
группе был несколько тяжелее больных из контрольной
группы, однако уже на втором этапе, соответствующем
раннему послеоперационному периоду и времени нахождения больного в условиях реанимационного отделения
наблюдается диаметрально противоположная картина. В
опытной группе показатели не превышали 3 баллов, соответствующие летальности 0,8 %, в контрольной же группе
на 7 баллов летальность сохранилась на уровне прежних
6,8 %. Столь выраженная положительная динамика, обусловлена хорошими показателями со стороны ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, в первую очередь положительно отвечающих на антиоксидантную защиту препаратов янтарной кислоты. Имеется положительная картина в биохимических показателях, отражающих процессы детоксикации. На третьем, четвертом и
пятом этапах лечения, в период нахождения больных, в
основном, в хирургических отделениях, в контрольной
группе показатели оставались на уровне 10 баллов, соответствуя летальности 26 %, в опытной - снизились до 1-3
баллов, т.е. с расчетной летальностью 0,8 %.
Таким образом, из представленного нами анализа
можно заключить, что применение реамберина и циклоферона в лечении септических больных положительно
сказывается на конечном результате, значительно снижая
летальность.
Литература
2. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии.СПб,2005, 36с.
3. Беляевский А.Д., Исаян Л.А. О целесообразности использования реамберина и цитофлавина в интенсивной терапии ожоговой болезни.//Вестник интенсивной терапии.2006, №5,
стр.225-227.
4. Беляевский А.Д., Исаян Л.А., Осипян А.С., Попов
Р.В.,Трофимович С.Л.,Чебанова И.В., Шаршов Ф.Г., Закаменный
О.И., Маркарян Э.Г., Согикян А.С., Беляевский С.А. О возможностях и методах воздействия на иммунореактивность организма путем коррекции нарушений в течении свободнорадикальных процессов у реанимационного контингента больных.//
Вестник интенсивной терапии.- № 5.- 2006.- с228-229.
5. Благовидов Д.Ф., Пасечник И.Н., Крылов В.В. Механизмы
формирования эндогенной интоксикации у больных сепсисом.//
Вестник интенсивной терапии. 2006.- №5. С 12.
6. Гиричир В.К., Власова Н.В. Сепсис. Проблемы и решения.
Сборник статей. Краснодар.,2003.-30с.
7. Гридчик И.Е. Стандартизация и создание протокола лечения больных с абдоминальным сепсисом.// Вестник интенсивной терапии.- №5.- 2006.-с 40-42.
8. Оболенский С.В. Реамберин – новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний.
Методические рекомендации. – СПб.,2003.- 23 с.
9. Пасечник И.Н., Азизов Ю.М., Никушкин Е.В., Баринов В.Г.,
Ларионов А.С. Роль оксирадикального стресса как компонента
критических состояний в генезе нарушений гемостаза // Анестезиология и реаниматология.- 2001.- № 3.- С. 41-43.
10. Подольский Ю.С., Хисматуллин Д.А. Состояние свободнорадикального перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты// Вестник интенсивной терапии №5.2006.- с70.
11. Применение цитофловина при токсической и гипоксической
энцефалопатии:, Пособие для врачей. Ливанов Г.А. с соавт. –
СПб.,2004. – 44с.
1. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина. СПб,2005, 43с.
85
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
12. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клиникодиагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика: Практическое руководство. – М.:
Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004. – 130 с.
13. Boveris A, Alvarez S, Navarro A. The role of mitochondrial nitric
oxide synthase in inflammation and septic shock.Free Radic Biol
Med. 2002 Nov 1;33(9):1186-93.
14. Joshi PC, Guidot DM. The alcoholic lung: epidemiology, pathophysiology, and potential therapies. Am J Physiol Lung Cell Mol
Physiol. 2007 Jan 12.
15. Salvemini D, Cuzzocrea S. Oxidative stress in septic shock and
disseminated intravascular coagulation. Free Radic Biol Med. 2002
Nov 1;33(9):1173-85.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦИКЛОФЕРОНА В ЛЕЧЕНИИ СЕПСИСА
В.В. Голубцов, С.А. Ткачук
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава»,
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
6.
Экстракорпоральная
иммунофармакотерапия
(ЭИФТ).
Число препаратов, применяемых с целью иммунокоррекции сепсиса, а также количество клинических исследований и публикаций на эту тему достаточно велико. По
результатам исследований иммунокоррегирующей терапии сепсиса, наиболее эффективным является применение пентоглобина (обогащенного иммуноглобулина) в
дозировке 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд (категория доказательств А), а также применение пентоксифиллина и кортикостероидов (в “малых дозах”) (8, 10, 13,
14, 15).
В условиях вторичного иммунодефицита при сепсисе
наиболее актуальным, с позиции современных взглядов,
является использование индукторов синтеза интерферонов, не обладающих антигенностью и способностью к кумуляции рекомбинантного интерферона, и, при однократном введении, обеспечивающие длительную циркуляцию
эндогенного интерферона в крови больного (1). Всем этим
требованиям, с учетом относительной дешевизны, что
немаловажно на современном этапе развития отечественной медицины, отвечает циклоферон. Циклоферон –
низкомолекулярный индуктор синтеза интерферонов,
принадлежащий к классу акридонов, с широким спектром
противовоспалительной, противовирусной, иммуномодулирующей, антипролиферативной, противоопухолевой
активностью, нормализующий различные звенья иммунитета в зависимости от исходного уровня (2). Как индуктор
интерферона он обладает преимуществами перед введением в организм экзогенного интерферона (природного
или рекомбинантного), так как под его влиянием:
происходит выработка собственного интерферона не обладающего антигенностью, а следовательно к
нему не вырабатываются антитела;
не возникает передозировки интерферона и ряда
побочных эффектов;
практически отсутствует риск индукции аутоиммунных процессов, так как синтез интерферонов сбалансирован и находится под контролем механизмов, препятствующих выработке избыточного количества интерферонов;
при однократном введении индукторов интерферона терапевтическая концентрация интерферонов поддерживается дольше, чем при введении экзогенного интерферона;
существует возможность преимущественной индукции синтеза интерферонов в тех или иных органах, т.к.
через гематоэнцефалический барьер проникают только
низкомолекулярные индукторы (циклоферон), которые
обеспечивают синтез интерферонов в мозговой ткани, что
немаловажно при лечении сепсиса с первичным поражением центральной нервной системы;
Сепсис продолжает оставаться одной из ведущих причин летальности в медицине критических состояний, несмотря на современные открытия, касающиеся патогенеза этого заболевания и пересмотры принципов его лечения. В США ежегодно диагностируется более 700000 случаев тяжелого сепсиса, а септический шок развивается в
58 % случаев тяжелого сепсиса. В итоге сепсис является
основной причиной смертности в отделениях интенсивной
терапии некоронарного профиля и занимает 11 место
среди всех причин смертности населения (6).
Очевидно, что инфекционный процесс при сепсисе,
протекающий с выраженной эндогенной интоксикацией,
ведет к дальнейшему усугублению вторичного иммунодефицита больного. Иммунная недостаточность определяет течение гнойно-воспалительного процесса и является характерной особенностью иммунного статуса больных
с септическим эндотоксикозом (1, 2, 5).
Исходное иммунодефицитное состояние больных с
сепсисом, сопровождающееся эндогенной интоксикацией,
говорит о необходимости применения иммунокоррегирующей терапии, наряду с тщательной санацией гнойных
очагов, адекватной антибактериальной терапией, проведением общей дезинтоксикационной противовоспалительной терапии, активных методов экстракорпоральной
детоксикации (4, 7, 10, 12, 15).
В условиях быстрого изменения свойств микроорганизмов, их мутации приводят к появлению новых микробных агентов, снижению эффективности антибактериальной терапии. Изобретая и внедряя новые антибактериальные препараты, мы как бы бежим вдогонку за изменяющимся миром микроорганизмов, забывая об естественных, механизмах реагирования и защиты организма –
иммунной системе (8).
При сепсисе иммунная система находится в состоянии
гиперактивации системного воспаления, которое сочетается с анергией по отношению к инфекционным агентам,
при этом наблюдается разнонаправленное и меняющееся
в ходе септического процесса влияние друг на друга различных звеньев иммунитета.
Коррекция иммунитета при септических состояниях, с
учетом индивидуальных особенностей пациентов и тяжести их клинического состояния, может осуществляться по
следующим направлениям:
1.
Иммуностимуляторы и иммунокорректоры (тималин, иммунофан и др.)
2.
Заместительная терапия (пентаглобин и др.)
3.
Физические методы (УФО, ВЛОК)
4.
Метаболическая иммунотерапия (реамберин,
милдронат и др.)
5.
Стресспротекция (пентамин, пирроксан, даларгин, клофелин)
86
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
газовый состав крови. Этапы исследования включали в себя
динамическую оценку на 1, 4, 10, 16 и 28 сутки и были обозначены как этапы, с 1 по 5 соответственно.
индукторы интерферона хорошо сочетаются с
другими иммуномодуляторами и лекарственными средствами, вызывающими в ряде случаев синергичный эффект
(8, 9, 11).
Результаты и их обсуждение. Изменения по шкале
Глазго (таблица №1), входящей в другие таблицы оценки
тяжести состояния, наглядно показывают изменения состояния центральной нервной системы (ЦНС) у септических больных. Если в первые сутки в опытной группе отмечались высокие показатели, на уровне 15 баллов, а в
контрольной только 12, то на втором этапе картина резко
поменялась. Количество баллов в опытной группе не превышало 7, в контрольной же группе оценка осталась на
уровне 12 баллов. Это обусловлено исходно более тяжелым контингентом больных в опытной группе, летальность в которой достигала 50 %, при 35 % в контрольной
группе. Также более высоким был исходный индекс интоксикации, 8,06 на первом этапе и 5,72 - на втором в
опытной группе, и 6,14 - на первом и 4,66 - на втором этапе в контрольной.
Материал и методы исследования. Использовался раствор
12,5 % циклоферона. Вводился препарат внутривенно один раз в
сутки по базовой схеме: на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 23, 26 день.
Курс лечения 10 инъекций.
Данные методики применялись нами в группе пациентов из
27 человек, в возрасте от 18 до 84 лет, находившихся в стационаре от 2 до 58 суток, 13 пациентов из этой группы скончались,
14 человек выписаны в удовлетворительном состоянии. Контрольная группа состояла из 52 человек в возрасте от 15 до 80
лет, 16 наблюдений закончились летальным исходом, 36 человек
выписаны в удовлетворительном состоянии. Терапия в контрольной группе проводилась согласно рекомендациям РАСХИ,
однако циклоферон не применялся. Сравнительная оценка проводилась по шкалам Глазго, MODS, SAPS и SOFA, лейкоцитарному индексу интоксикации, ЧСС и САД, биохимическим анализам – АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, общая и эффективная
концентрация альбумина (ОКА и ЭКА), кислотно-щелочной и
Таблица 1
Оценка состояния ЦНС у пациентов исследуемых групп по шкале ком Глазго
Этапы
1
2
3
4
5
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Группы, баллы
Опытная группа
15
7
15
13
13
(13/15)
(5/10)
(15/15)
(12/13,5)
(12,5/13)
Контрольная группа
12
(11/13)
12
(11/13)
11.5
(10/13)
12
(11/14)
12.5
(12/14)
В опытной группе показатели были 14-15 баллов, что
соответствует 48,5 % летальности. По этим данным мы
можем судить, что контингент больных в опытной группе
был несколько тяжелее, чем в контрольной группе, что
подтверждается более высоким ЛИИ. Однако уже на втором этапе, соответствующем раннему послеоперационному периоду и времени нахождения больного в условиях
реанимационного отделения наблюдается диаметрально
противоположная картина. Отчасти это связано и с началом действия циклоферона, как индуктора синтеза интерферонов (ИСИ). В опытной группе показатели не превышали 3 баллов, соответствующие летальности 0,8 %, в
контрольной же группе - 7 баллов, а летальность сохранялась на уровне прежних 6,8 %. Столь выраженная положительная динамика обусловлена хорошими показателями со стороны ЦНС, дыхательной, сердечнососудистой и иммунной систем, а также благотворным
влиянием ИСИ. Имеются улучшения в биохимических
показателях, отражающих процессы детоксикации. На
третьем, четвертом и пятом этапах лечения, т.е. в период
нахождения больных, в основном, в хирургических отделениях, в контрольной группе показатели оставались на
уровне 10 баллов, соответствуя летальности 26 %, а в
опытной - снизились до 1-3 баллов, то есть с расчетной
летальностью 0,8 %.
Таким образом, из представленных нами данных
видно, что циклоферон оказывает выраженное положительное действие на лечебный процесс, снижая тем самым уровень летальности, и может быть рекомендован в
качестве дополнения к стандарту лечения вторичных иммунодефицитных состояний (ИДС), как препарат, оказывающий иммунокоррегирующее и противовоспалительное
действие.
Согласно данных таблицы, резко меняется картина
начиная с 10 дня заболевания, когда в опытной группе
количество баллов по Глазго приближается к 15, а в контрольной остается на прежнем уровне или даже несколько снижается до 11,5 баллов. В дальнейшем до самой
выписки из стационара эта тенденция сохраняется и результаты в опытной группе на 0,5-1 балл превышают показатели в контрольной группе, при сохраняющемся достаточно высоком лейкоцитарном индексе интоксикации в
опытной группе.
По шкале SAPS на первом этапе наблюдения превышение показателей в опытной группе можно объяснить
более тяжелым контингентом больных, а на втором этапе
также отмечается выраженная положительная динамика,
в показателях достигающая 15-16 баллов, коррелирующая с изменениями по шкале Глазго (таблица 2).
На третьем и четвертом этапах, соответствующих 1016 дню наблюдения в стационаре, показатели в опытной
группе на 7-8 баллов превышали показатели контрольной
группы и постепенно выравнивались к моменту выписки
пациентов, что, опять же, можно объяснить тяжестью
больных из опытной группы, где процент летальности
приблизился к 50 %. В период реконвалесценции и выписки больных из стационара, показатели по шкале SAPS
практически выравниваются, однако следует заметить,
что на лицо экономия материально-технических ресурсов
больницы, хотя в нашем исследовании и не ставилось
задачи доказать этот факт, но он отмечен в других аналогичных исследованиях (3).
Наиболее выражена положительная динамика по шкале множественной органной дисфункции (MODS), где на
первом этапе исследования, в период поступления больного в реанимационное отделение и подготовки к операции показатели в контрольной группе не превышали 8
баллов, что соответствует 6,8 % летальности (таблица 3).
87
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таблица 2
Оценка тяжести состояния пациентов исследуемых групп по оценочной шкале SAPS
Этапы
1
2
3
4
5
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Группы, баллы
Опытная группа
36
39
38
43
40
(26/41)
(27,75/47)
(32/44,75)
(28/47)
(37/40)
Контрольная группа
32
(21/42)
57
(49,5/71)
29
(22,5/37,5)
33
(30/38)
39
(33/43)
Таблица 3
Оценка тяжести состояния пациентов исследуемых групп по оценочной шкале МОDS
Этапы
1
2
3
4
5
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Ме(Р25/Р75)
Группы, баллы
Опытная группа
11
3
1
3
3.5
(8/13)
(2/5)
(0/2)
(2/5,5)
(3/4)
Контрольная группа
8
(4,75/9)
7
(4/9)
9.5
(6/11,25)
Литература
10
(6/11)
7
(3/9)
9. Пособие для врачей: Применение тиоктацина и циклоферона в лечении больных ишемическим инсультом. М.,2003.
10. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клиникодиагностическая концепция и лечение. Патологоанатомическая диагностика // Практическое руководство.– М.:
Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2004. – 130 с.
11. Ушакова Н.Д. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия
циклофероном как вариант патогенетической иммуноориентированной терапии уросепсиса //Вестник интенсивной терапии. – 2003. № 5. с 156-157.
12. Anaya D.A., Nathens A.B. Risk factors for severe sepsis in secondary peritonitis // Surg Infect (Larchmt).- 2003.- Vol. 4, № 4.- Р. 355
- 362.
13. Bernard G.R., Vincent J.L., Laterre P.F., La Rosa S.P., Dhainaut
J.F., Lopez-Rodriguez A., Steingrub J.S., Garber G.E., Helterbrand
J.D., Ely E.W., Fisher C.J. Efficacy and safety of recombinant human
activated protein C for severe sepsis // N Engl J Med.- 2001.- Vol.
344, № 10.- Р. 699- 709.
14. Marik P.E., Zaloga G.P. The effect of aging on circulating levels of
proinflammatory cytokines during septic shock. Norasept II Study
Investigators // J Am Geriatr Soc.- 2001.- Vol. 49, № 1.- Р. 5-9.
15. Su Q., Wu L.F., Fang Q., Yan J. The therapeutic effects of fluid
resuscitation in severe sepsis and septic shock // Zhonghua Wai Ke
Za Zhi. 2006.- Vol. 44, № 19.- P. 1336-1338.
1. Благовидов Д.Ф., Пасечник И.Н., Крылов В.В. Механизмы
формирования эндогенной интоксикации у больных сепсисом //
Вестник интенсивной терапии. 2006.- №5. С 12.
2. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса // Анестезиология и реаниматология.- 2000.- № 1.- С. 59-66.
3. Беляевский А.Д., Исаян Л.А., Осипян А.С., Попов Р.В., Трофимович С.Л., Чебанова И.В., Шаршов Ф.Г., Закаменный О.И.,
Маркарян Э.Г., Согикян А.С., Беляевский С.А. О возможностях и
методах воздействия на иммунореактивность организма путем коррекции нарушений в течении свободнорадикальных
процессов у реанимационного контингента больных // Вестник
интенсивной терапии.- № 5.- 2006.- с 228-229.
4. Бочорашвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной
патологии. - Тбилиси: Мецниереба, 1988.-806 с.
5. Винницкий Л.И., Витвицкая И.М., Попов О.Ю. Иммунная терапия сепсиса – миф или реальность // Анестезиология и реаниматология.- № 3.- 1997.- С. 89-97.
6. Гиринчир В.К., Власова Н.В. Сепсис. Проблемы и решения //
Сборник статей. Краснодар.,2003.-30с.
7. Гридчик И.Е. Стандартизация и создание протокола лечения больных с абдоминальным сепсисом // Вестник интенсивной терапии.- №5.- 2006.-с 40-42.
8. Применение иммуномодуляторов в хирургической клинике:
Методическое пособие. Под редакцией В.А.Ступина, И.Е. Гридчик, А.Л. Коваленко. – М.,2005. – 56с.
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У БОЛЬНЫХ
С ТЯЖЕЛЫМИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ
И.Е. Гридчик, Г.Г. Борисова
ГКБ 15 им.О.М.Филатова, Москва
Внебольничная (внегоспитальная) пневмония (ВП) острое инфекционно-воспалительное заболевание легких
с вовлечением в патологический процесс респираторных
отделов (альвеол, бронхиол) и обязательным наличием в
них внутриальвеолярной экссудации, являющееся ведущей причиной смертности от инфекционных болезней в
развитых странах
Так, в США ежегодно регистрируется около 4 млн.
случаев ВП, из которых около 1 млн. требуют госпитализации [Юшон Ж. 1997; Huchon G, Woodhead M. 1998;] Заболеваемость ВП в Европе колеблется от 2 до 15 случаев
на 1000 жителей в год [Fine MJ, Auble TE, Yealy DM. et al.
1997)
Согласно официальной cтатистике Центрального научно-исследовательскою института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ в 1999, в
России среди людей старше 18 лет было зарегистрировано 440049 случаев ВП (3,9 на 1000) (Чучалин А.Г. 1999).|
Критерии госпитализации больных с внебольничной пневмонией. Согласно мнению некоторых авторов
[Воnе RC. 1998], использование широко известных в реаниматологии систем объективизации степени тяжести
состояния больного, таких как TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) и APACHE (Acute Physiology Age
Chronic Health Evaluation), применительно к больным с
пневмонией часто оказывается неинформативным. В
88
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
1997 г. М.Fine и соавт. [Fien M.J; Auble TE; Yealy DM. et аl.
1997;], разработали алгоритм объективизации степени
тяжести состояния больного внебольничной пневмонией,
по которому тяжесть состояния больных подразделяется
на 5 классов, так называемая прогностическая шкала
РORТ (Рпеитота Раtient Оиtcomes Research Team), /Edit
by Huchon G., Woodhead M., 1998]. Оценке подлежат 20
параметров, из них 3 - демографических, 5 - характер и
тяжесть сопутствующей патологии, 5 - данные клинического исследования, 7 - лабораторные показатели.
Смертность больных, отнесенных к I—II классам риска,
составляет 0,1-0,6 %, а среди пациентов с IV классом риска - 8,2 %. Максимальный показатель смертности (29,2 %)
отмечен при V классе риска [Fine M.J.; AubleT.E.; Yealy
D.M. 1997;].
Лечение больных с тяжелым течением внебольничной
пневмонии должно проводиться в стационаре в том случае, когда сумма баллов по шкале М.Fine превышает 80—
90 (III- IV классы), а при сумме баллов более 90 лечение
должно провидится в условиях ОРИТ (уровень рекомендаций А).
Ряд экспертов предлагает наряду со шкалой М.Fine
использовать некоторые более простые критерии. Например, Европейское респираторное общество предложило
ряд клинических критериев [29], делающих госпитализацию в ОРИТ необходимой (уровень рекомендаций С).:
Наличие болей в грудной клетке; 2. Число сердечных сокращений 125 уд/мин; 3. Температура тела <35°С или
40°С; 4. Число дыхательных движений 30 уд/мин; 5. Цианоз; 6. Артериальное давление <90/60 мм рт. ст. ; 7. Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования.
Летальность при тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии, достигает
15 40 %.
Результатом усовершенствования классификационных
критериев явились схемы стратификации пациентов, служащие целям эмпирической терапии.
Согласно современным представлениям ВП сопровождается развитием синдрома системного воспалительного ответа (ССВР), а зачатую и сепсиса..
Синдром системного воспалительного ответа (System
Inflammatory Response Syndrome, SIRS, CCВР)- системная
воспалительная реакция на одну из множества клинических причин (инфекция, травма, панкреатит, ишемия, экзогенное введение противовоспалительных медиаторов),
при которой происходит выброс большого спектра биологически активных веществ: провоспалительных медиаторов (интерлейкины IL-1, IL-6, IL-8, факторов некроза опухоли – TNF и др.) и их эндогенных антагонистов (IL-4, IL10, IL-13, растворимые рецепторы к TNF) – антивоспалительные медиаторы.
По определению Чикагской согласительной конференцией анестезиологов и пульмонологов 1991 г. развитие
синдрома системной воспалительной реакции (Systems
Inflammatory Response Syndrome, SIRS) на инвазию микроорганизмов [Bone R.S. et al, 1992] трактуется как сепсис.
Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность – это звенья одной цепи в
реакции организма на воспаление вследствие микробной
инвазии. По данным разных авторов летальность при
сепсисе колеблется от 36 до 46 % (20), при тяжелом сепсисе возрастает до 65 %, а при развитии инфекционнотоксического шока и формировании синдрома полиорганной недостаточности может достигать 85-90 %.
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) - неспецифическая реакция организма в ответ на агрессию
любого рода, в основе его лежат нарушения микроциркуляции и метаболизма.
Именно нарушение метаболизма и является ключевым звеном в развитии ПОН, как наиболее тяжелого критического состояния, в независимости от исходного этиологического фактора.
Большинство авторов (Попова Т. С., Шестопалов А. Е.,
Тамазашвили Т. Ш., Лейдерман И. Н., –М; 2002) говорят о
наличии единого синдрома гиперметаболизма (ГМ) (гиперкатаболизма, аутоканнибализма), который представляет собой суммарный метаболический ответ организма
на генерализованную воспалительную реакцию. Основной
чертой всей совокупности изменений обмена веществ
является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим же субстратам.
Глобальной физиологической характеристикой ГМ является увеличение скорости обмена веществ в два и более раз по сравнению с основным обменом, что сопровождается значительным увеличением потребления кислорода, отрицательным азотистым балансом, гиперпродукцией СО2.
Следствием прогрессирующего течения гиперметаболизма является не только специфическая органная дисфункция, но и белково-энергетическая недостаточность с
последующей кахексией.
Клиническими проявления ГМ сходны с клиническими
проявлениями ССВР это - лихорадка, лейкоцитоз, тахикардия и тахипноэ. Со стороны интактных легких характерны появления диффузных легочных инфильтратов на
рентгенограммах (формирование острого легочного повреждения). Увеличение сердечного выброса, снижение
общего сосудистого сопротивления, гипергликемия, гиперлактемия, азотурия более 15 г/сут. Отмечается увеличение уровней креатинина и билирубина сыворотки крови,
развивается преренальная азотемия. Повреждение функции нервной системы проявляется в виде энцефалопатии,
периферической моторной и сенсорной нейропатии. Со
стороны желудочно-кишечного тракта отмечается появление или усугубление синдрома кишечной недостаточности. По мере выздоровления или при адекватной нутритивной поддержке соотношение сменяется в обратную
сторону.
Показатели летальности при синдроме гиперметаболизма колеблются от 25 до 40 %.
Учитывая все вышеизложенное становится очевидным, что для лечения ВП необходимо формировать алгоритм комплексной терапии, в основу которого должен
лечь алгоритм лечения сепсиса.
Согласно современным представлениям лечение сепсиса складывается из гемодинамической и респираторной
поддержки, суммарное действие которых направлено на
обеспечение адекватной доставки и транспорта кислорода тканям, нормализации клеточного метаболизма, снижении концентрации медиаторов септического каскада и
токсических метаболитов; антибактериальной терапии
которая должна быть сначала эмпирической (с учетом
наиболее часто встречающейся микрофлоры при ВП), а
после получения данных микробного роста и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам – целенаправленной; нутритивной поддержки. В комплекс терапии
обязательно должна быть включена профилактика обра-
89
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Интенсивная терапия включала в себя стандартную терапии
сепсиса. Принципиально новым в 2006 году, в сравнении с 2005
годом было проведение смешанной нутритивной поддержки у
больных с тяжелой внегоспитальнй пневмонией.
Первую группу составили больные 52 пациента (2005 год),
основу нутритивной поддержки составляло энтеральное питание
смесью Нутризон Стандарт (Нутриция, Голландия) с содержанием белка 80 – 100 г/сутки или 2000 – 2500 ккал/сутки.
Вторую группу составили 66 пациентов (2006 год), получавших нутритивную поддержку, в соответствии с индивидуальными
белково–энергетическими потребностями. Нутритивная поддержка в этой группе больных проводилось смешанным типом питания: энтеральным (Нутризон Стандарт) и парентеральным
(Kabiven (Fresenius Kabi)).
Определение гиперметаболизма и белково – энергетической
потребности проводилось по стандартным формулам.
Расчет потребностей в нутритивной поддержке производился
исходя из того, что больным с тяжелой дыхательной
недостаточностью требуется 40-50 ккал/кг/сут, 0,5- 1 г/кг сутки
липидов и 2-3 г/кг/сут белка. Однако, учитывая тот факт, что
введение большого количества углеводных калорий приводит к
возрастанию дыхательного коэффициента (до1), мы посчитали
целесообразным 50 % калорий вводить в виде жиров (Кабивен),
что позволяет снизить дыхательный коэффициент до 0,7.
зования стресс-язв, иммунокорегирующая терапия и коррекция гемостаза.
Мы в своей повседневной работе на протяжении ряда
лет (с 2000 по 2004 годы, всего было пролечено 232 пациента) использовали данную схему терапии тяжелых
внебольничных пневмоний, при этом летальность составляла более 35 %.
Целью настоящего исследования был поиск дополнительных методов интенсивной терапии, позволяющих
улучшить качество лечения больных с внебольничной
пневмонией, в условиях интенсивной терапии.
В доступной литературе вопрос нутритивнй поддержки
у больных с ВП освещен крайне недостаточно, хотя имеются указания на наличие гиперметаболизма у больных с
ХОБЛ и необходимости проведения у них нутритивной
поддержки, даже в амбулаторных условиях.
Материалом для анализа послужили больные внегоспиатльной пневмонией, поступившие в отделение анестезиологии и
реанимации №1 ГКБ 15 им. О.М. Филатова г. Москвы за 20052006 годы.
Методы исследования. Показанием к госпитализации в
ОРИТ была IV-V степень тяжести по PORT, а также наличие у
больного сепсиса.
Полученные результаты. В таблице представлены
данные об экскреции азота у больных исследуемых групп.
Таблица 1
Экскреция азота за сутки у больных с тяжелой внегоспитальной пневмонией
Группы
1 сутки
5 сутки
10 сутки
1 группа (n =52)
16,0 ± 1,8
20,2 ±1,34
25,4 ±1,4
2 группа (n=66)
17,0 ±1,7
17,4 ±1,9
21,1 ±1,9*
*- p< 0,05 по сравнению с группой 2.
во второй группе 10,6 % (у 7 из 66 больных). Летальность
в 2005 году составила 32,6 %, а в 2006 году 30,3 %.
Заключение. Введение в комплекс интенсивной терапии смешанной нутритивной поддержки, с использованием в качестве энергетического восполнения энтеральной
смеси Нутризон Стандарт (Нутриция) и парэнтеральной
смеси Кабивен (Fresenius Kabi) позволило улучшить качество лечения больных внегоститальной пневмонией тяжелого течения.
В таблице приведённое сравнение динамики экскреции азота выявило достоверное повышение степени гиперкатаболизма в обеих группах, но более высокие показатели наблюдались в первой группе, где проводилась
стандартная и, в результате, – менее адекватная нутритивная поддержка.
Кроме того, выявлено, что частота развития пролежней в 1-ой группе составила 20 % (у 10 из 50 больных),а
ПРИМЕНЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ
В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИИ ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ
В.М. Женило, И.О. Буштырева, А.А. Куртасов, Н.В. Кочубейник, В.В. Внуков, Е.В. Бобрикова
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
Современный уровень развития акушерства и гинекологии характеризуется активным внедрением в комплексную практику различных методов интенсивной терапии
(2,3,4). В связи с установленным в последнее время фактом о том, что в основе различных патологических состояний матери, плода и новорожденного часто лежит
гипоксия той или иной степени выраженности, борьба с
которой во многом и определяет успех лечения, все
большее внимание уделяется включению в комплексную
терапию патологии беременности метода кислородотерапии под повышенным давлением (ГБО) (3,4). По мере накопления опыта использования ГБО в различных областях медицины, было установлено, что терапию кислородом под повышенным давлением можно рассматривать
не только как мощный антигипоксический фактор, но и как
своеобразный регулятор активности метаболических процессов (1,2,3,4). При этом часто трудно выделить основ-
ной определяющий фактор эффективности ГБО-терапии:
антигипоксический и (или) метаболический. Многофазность воздействия ГБО и определяет разнообразие нозологических форм, являющихся показанием для ее применения в акушерстве (2,3).
В данной работе мы попытались обобщить наш
скромный опыт применения ГБО в комплексной терапии
патологии первой половины беременности.
Материал и методы исследования. Всего 38 беременным
женщинам с патологией первой половины беременности (преимущественно с угрожающим выкидышем), находившимся на
лечении в ОБ № 2 г. Ростова-на-Дону было проведено 220 сеансов ГБО. Возраст пациенток колебался следующим образом:
•
до 20 лет – 2;
•
20-20 лет – 24;
•
30-40 лет – 12.
90
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Лечение больных методом ГБО проводилось в одноместных
лечебных бароаппаратах отечественного производства ОКА-МТ,
БЛКС-ОЗ.
Учитывая имеющиеся сведения о связи отрицательных эффектов применения ГБО с токсическим воздействием кислорода,
а также возможности негативного воздействия непосредственно
физических факторов (давления) на организм беременных женщин, режим кислородотерапии под повышенным подбирался
индивидуально и составлял 1,3 – 1,4 – 1,5 ата со временем изопрессии 30 – 40 – 60. Курс ГБО терапии продолжался 5-7 сеансов.
Клинико-лабораторные исследования с целью изучения
влияния и степени эффективности ГБО терапии включали в себя:
оценку общего состояния беременных женщин (включая АД и
гинекологический статус), т.н. «традиционные» методы лабораторной диагностики, динамики уровня рО2 крови и капнометрия
проводились чрезкожным методом на аппаратуре, представленной фирмой «Медицинские системы» (Ростов-на-Дону).
Исследования этих показателей проводилось в исходе и во
время всего курса ГБО терапии. Об интенсивности свободнорадикального окисления судили по регистрации интенсивности
хемилюминесценции (ХЛ), кроме этого оценивалось изменение
активности антиоксидантных ферментов в плазме крови. Эти
исследования проводились в исходе и после 1-го, 2-го и 3-го сеансов ГБО терапии.
Результаты исследования и их обсуждение. При
оценке общего состояния беременных женщин было установлено относительное улучшение общего самочувствия (сон, аппетит, активность) при относительной стабилизации и гинекологического статуса. Однако, в 1 случае у
беременной 40 лет определилось появление кровянистых
выделений из половых путей, что послужило основанием
для прекращения курса ГБО терапии на уровне 4-го сеанса. Показатели АД и т.н. «традиционных» лабораторных
методов исследований на фоне ГБО терапии существенно не изменился (в пределах статистической ошибки).
При оценке динамики газового состава крови (с учетом
установленного ранее факта об их отличии в абсолютных
цифрах ≈ 5,7 % данных полученных чрезкожным (неинвазивным) и полярографическим (инвазивным) методом) (2)
было установлено, что на фоне проведения ГБО терапии
к 3-му сеансу выявляется повышение уровня рО2 с дальнейшей стабилизацией показателей рО2 и рСО2 к 5-му
сеансу ГБО.
Таблица 1
Величина парциального давления О2 и СО2 в крови при определении чрезкожным методом исследования (М±m)
Показатели
Исходные данные
После 3-го сеанса ГБО
После 5-го сеанса ГБО
мм рт.ст.
рО2
71,231 ±14,293
95,5±19,8
96,4 ± 18,7
рСО2
34,465 ± 9,112
25,4 ± 0,02
25,2 ± 0,01
0
-10
Спонтанный свет
-20
Максимальная
светимость (h)
-30
Амплитуда быстрой
вспышки(H)
Светосумма(Sm)
-40
Наклон
-50
-60
после 1 ГБО
после 2 ГБО
после 3 ГБО
Рисунок 1. Изменение показателей хемилюминесценции в плазме крови на различных этапах исследования (М±m)
91
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
10
5
0
-5
Супероксиддисмутаза(СОД)
у.е./мин. мл. плазмы
-10
Каталаза (КАТ)и моль/мл
плазмы
-15
-20
-25
-30
После 1 ГБО После 2 ГБО После 3 ГБО
Рисунок 2. Изменение антиоксидантных ферментов в плазме крови на разных этапах
степени связана с активацией (стабилизацией) метаболических процессов в организме беременных женщин.
Литература
Учитывая полученные результаты можно, что изменения курсовой (плановой) ГБО терапии при патологии 1-ой
половины беременности позволяет обеспечить правильное, благоприятное, для матери плода функционирование
систем и органов в процессе имплантации и плацентации,
что и определяется физическое развитие беременности
на всех ее дальнейших этапах, причем с учетом имеющихся наблюдений в большей степени за счет активизации (стабилизации) активности метаболических процессов.
Выводы:
1.
Гипербарические оксигенации (ГБО) является
доступным (неинвазивным) методом в комплексной терапии патологии первой половины беременности.
2.
Благоприятная клиническая динамика в терапии
патологии первой половины беременности в большей
1. Внуков В.В., Ананян А.А., Буриков М.А., Куртасов А.А. и др.
Биохимические показатели оценки состояний больных желчекаменной болезнью, после холецистэктомии и последующей
ГБО терапии.// «Бюллетень гипербарической биологии и медицины» 1 – 4 02 том 10 № 1-4 Воронеж-Москва 2002 г.
2. Женило В.М., Чернышов В.Н., Куртасов А.А., Внуков В.В. и
др. Разработка индивидуальных режимов проведения гипербарической оксигенации.// «Анестезиология и реаниматология»
№ 6 2002 г. стр. 70-72
3. Руководство по гипербарической оксигенации (теория и
практика клинического применения) под ред. С.Н. Ерухин М.
Москва; Медицина 1986 – 416 с.
4. Петровский Б.В., Ерухин С.Н. «Основы гипербарической
оксигенации – М. 1995.
ИССЛЕДОВАНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
С УЧЕТОМ ДАННЫХ УСТОЙЧИВОЙ (ФОНОВЫЙ ОМЕГА-ПОТЕНЦИАЛ)
И ДИНАМИЧЕСКОЙ СОСТАВЛЯЮЩИХ СВЕРХМЕДЛЕННЫХ БИОПОТЕНЦИАЛОВ (СМБП)
И.Б. Заболотских, К.Д. Зыбин
Кубанский государственный медицинский университет,
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава», Краснодар
ском и поведенческом уровнях составляют основу жизнедеятельности живых систем разной сложности. В соответствии с современными представлениями нативные
сверхмедленные физиологические процессы (СМФП)
универсальны по отношению к структурам головного и
спинного мозга, висцеральным органам, мышцам и железистым тканям. Согласно литературным данным сверх-
В 1984 г. Р. Gadisseux et al. выявили необычайно широкую вариабельность энерготрат по сравнению с должными величинами. На сегодняшний день, для определения интенсивности метаболических процессов и энергопотребности разработан целый ряд разнообразных методов (расчетных и инструментальных). Известно, что колебательные процессы на биохимическом, физиологиче-
92
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ми и лабораторными методами. Также проводился расчет потребностей энергии и нутриентов.
Нутриционная поддержка осуществлялась следующим образом: суточная потребность в нутриентах восполнялась энтерально – питательными смесями «Нутрикомп», «Нутризон», «Берламин Модуляр» разрешенными и рекомендованными приказом МЗ
РФ №330, а парентерально – растворами липидов (липофундин
10-20 % – 500 мл/сут), аминокислот (аминоплазмаль 10 %, 15 %;
аминостерил КЕ 10 % – 500-1000 мл/сут), углеводов (растворы
глюкозы 10 %, 20 %, 40 % – 500-1500 мл/сут). Энтеральное питание проводилось через назоинтестинальный зонд.
Состояние энергообмена и типа энергодефицита оценивалась по данным СМБП, которые регистрировались методом омегаметрии. Дифференцированы два вида СМБП, различающиеся
по амплитудно-временным характеристикам и физиологической
значимости: 1. Устойчивый (постоянный) потенциал милливольтового диапазона - омега-потенциал (ОП), характеризуется устойчивостью во времени (от 1-2 минут до десятков минут и часов), его изменения проявляются в виде плавных или скачкообразных сдвигов разной интенсивности. 2. Сверхмедленные колебания потенциалов (СМКП) секундного, декасекундного и минутного диапазонов - соответственно дзета-, тау-, эпсилон-волны,
могут быть представлены ритмическими и апериодическими
флюктуациями разной интенсивности и регулярности.
В зависимости от значений СМБП выделено 3 группы: В 1
группу вошли нутриционные статусы больных у которых регистрировались – СМКП=4-8 на фоне оптимальных значений ОП, 2
группа – нутриционные статусы больных с СМКП ≥ 9 на фоне
высоких и оптимальных значений ОП, 3 группа – нутриционные
статусы больных с СМКП=0-3 на фоне позитивных и низких негативных значений ОП (таблица 1).
медленные колебания биопотенциалов секундного диапазона тесно связанны с процессами энергообмена и метаболизма. Так отсутствие или единичные дзета-волны
(СМКП=0-1) на фоне позитивных и низких негативных
значений
ОП
свойственны
истощению
стрессреализующих механизмов организма и наличие субсбтратно-ферментного и/или гипоксического энергодефицита. Умеренная выраженность дзета-волн (СМКП=4-12)
на фоне оптимальных значений ОП свойственна умеренной активации стресс реализующих механизмов организма и отсутствию энергодефицита или наличие тенденции
к гиперметаболичекому энергодефициту. А выраженные
дзета-волны (СМКП>12) на фоне высоких и оптимальных
значений ОП свойственны для чрезмерной активации
стресс-реализующих механизмов организма и наличию
гиперметаболического энергодефицита [1].
Цель: исследование метаболического статуса больных с панкреонекрозом с учетом данных устойчивой (фоновый омега-потенциал) и динамической составляющих
СМБП.
Материал и методы исследования. В исследование вошли
наблюдения 98 нутриционных статусов хирургических гастроэнтерологических пациентов с панкреонекрозом. Возраст пациентов варьировал от 35 до 73 года.
Оценка тяжести состояния оценивалась по шкале АРАСНЕ III
с
помощью
мониторируемых
показателей
вводноэлектролитного, кислотно-щелочного гомеостазов, гемодинамики,
эндогенной интоксикации. Питательный статус оценивался ежедневно, согласно приказа №330 от 5.08.03г. антропометрически-
Таблица 1
n
АРАСНЕ III, балл
Возраст, лет
АБ, г/сут
Введенный азот, г/сут
Потери азота, г/сут
Введенный калораж, ккал/сут
ЭОО, ккал/сут
ФРЭ, ккал/сут
Сравнительная характеристика исследуемых групп
Группа 1
Группа 2
34
36
32,4 (15,6-44,5)*
41 (20,2-49,3)
55 (35-63)
54 (35-63)
-3,7 (-11,7-0,7)*
-5.3 (-11,6-1,0)*
12 (7-16)
16 (8,9-16)*
17 (12,4-22,9)*
20,7 (12,2-28)*
2500 (1700-3050)
2800 (1800-3000)*
1850 (1600-2400)
1770 (1540-2100)
2800
2700
(2600-3800)
(2600-3570)
25 (21-27)*
23,4 (22-26)*
60 (54-68)
60 (55-64)
6,1 (5,2-8)
7,1 (6-7,7)*
1,7 (1,1-2,3)*
1,45 (1-2,1)*
515 (388-584)
553,4 (356,8-616,5)
120 (100-152)*
149,3 (100,3-179,3)*
24 (22-32,4)
32 (22,6-35,5)
3,6 (2,8-4,4)*
3,9 (3,1-4,5)*
36 (30,5-39)
36 (32-44)
972 (743-1110)
971 (747-1216)
37,1 (36,9-37,5)
37,2 (36,9-37,6)
Группа 3
29
40,2 (30,9-82,6)
64 (54-73)
-2,8 (-4,6-1,4)*
11,6 (8-16)
13,8 (6,2-17,2)*
2400 (2000-2450)
1650 (1500-1660)
2600
(2400-2650)
21 (19-25)*
55 (49,5-58)*
6,4 (6-7,7)
2 (1,7-2,2)*
379 (263-431)
95 (69,8-117,5)*
26 (22-32)
2,9 (2,4-3,9)*
33 (27-35)
1267 (951-1510)
36,8 (36,6-37,1)
Альбумин, г/л
Общий белок, г/л
Глюкоза, ммоль/л
6
АЧЛ, 10 /л
2
DO2, мл/мин×м
2
VO2, мл/мин×м
КУО2, %
2
СИ, л/мин×м
2
УИ, мл/м
-5
2
ОПСС, дин×с/см ×м
Среднесуточная температура,
°С
ОП, мВ
-24 (-31,2--21,3)*
-40 (-52--34,2)*
-27 (-8,8-1,4)*
Дзета-волны
6 (5,5-7,5)*
20 (12-29)*
1 (0-2)*
АБ – азотный баланс, ЭОО – энергия основного обмена, ФРЭ – фактические расходы энергии, АЧЛ – абсолютное число лимфоцитов,
DO2 – доставка кислорода, VO2 – потребление кислорода, КУО2 – коэффициент утилизации, СИ – сердечный индекс, УИ – ударный
индекс, ОПСС – общее переферические сопротивление.
Данные представлены в виде медианы и перцентилей (р25-75)
* - р <0,05 по сравнению с другими группами (критерием Крускала-Уолиса и Данна)
При статистическом анализе оценка межгрупповых отличий
проводилась непараметрическим критерием Крускала-Уолиса, а
оценка связи признаков внутри группы по коэффициенту корреляции Смирмена.
Оценка результатов проводилась ретроспективно.
ных значений ОП) можно ожидать умеренную активацию
стресс реализующих механизмов организма и отсутствие
энергодефицита или наличие тенденции к гиперметаболичекому энергодефициту, были отмечены и соответствующие изменения метаболизма. Судя по основным показателям статуса питания критических пациентов (альбумин, общий белок, АЧЛ, глюкоза крови, суточные поте-
Результаты и их обсуждение. В ходе исследования
были выявлены следующие закономерности. В 1 группе, в
которой по данным СМБП (СМКП=4-8 на фоне оптималь-
93
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ри азота) выраженного гиперметаболизма в этой группе
не наблюдалось. О чем также говорит и нормальные значения потребления кислорода, эудинамический тип кровообращения. Поэтому на фоне адекватной нутриционной
поддержки нутриционная недостаточность была легкой и
средней степени тяжести.
Во 2 группе, которая по данным СМБП (СМКП>12 на
фоне высоких и оптимальных значений ОП) характеризуется чрезмерной активацией стресс-реализующих механизмов организма и наличием гиперметаболического
энергодефицита, были выявлены показатели присущие
выраженному гиперметаболизму-гиперкатаболизму (выраженные суточные потери азота, гипергликемия, гипоальбуминемия и низкие значения АЧЛ), а так же тенденция к гипердинамии кровообращения и высокое потребление кислорода. Кроме того, среднесуточная температура в этой группе была максимальной. В следствие чего
даже проведение нутриционной поддержки с повышенным введением калорий и азота не привело к нормализа-
ции показателей нутриционного статуса (недостаточность
питания средней и тяжелой степени).
3 группа, в которой значения СМБП (СМКП=0-1 на фоне позитивных и низких негативных значений ОП) свойственны истощению стресс-реализующих механизмов организма и наличие субсбтратно-ферментного и/или гипоксического энергодефицита, имела значения свидетельствующие угнетение метаболических процессов: как катаболических (минимальные значения АЧЛ, азотного баланса и суточных потерь азота, тенденция к нормогликемии),
так и синтетических процессов (на этом фоне низкие значения альбумина и общего белка). Кроме того, о наличие
угнетения метаболических процессов в этой группе говорит и низкие значения потребления кислорода, среднесуточная нормотермия, тенденция к гиподинамии кровообращения.
При проведении корреляционного анализа были выявлены следующие достоверные (р<0,05) корреляционные связи (таблица 2).
Таблица 2
Альбумин, г/л
ЭОО, ккал/кг/сут
АБ, г/сут
Введенный калораж, ккал/кг/сут
Введенный азот, г/кг/сут
СИ, л/мин×м2
VО2, мл/мин×м2
Глюкоза, ммоль/л
Показатели корреляций
Группа 1
Группа 2
0,8
0,5
0,9
0,95
-0,6
-0,9
-0,7
-0,7
0,4
0,3
0,8
0,9
0,9
0,5
0,3
0,4
СМКП
СМКП
Выявленные во всех 3 группах сильные и средней силы корреляционные связи между одними и теми же показателями (основные показатели нутриционного статуса и
СМБП) доказывают исследуемый нами тезис: СМКП секундного диапазона тесно связанны с процессами энергообмена и метаболизма, свидетельствуя о сопоставимости
расчетно-лабораторных данных нутриционного статуса со
значениями СМКП.
Выводы. Выявленные закономерные соотношения
СМБП с клинико-лабораторными показателями энергетического гомеостаза, центральной гемодинамики, тканевого дыхания позволяют сказать, что значения СМБП четко
оценивают метаболические изменения у больных с панкреонекрозом. Мониторинг СМБП может носить прикладной характер, являясь информационным дополнением
Группа 3
0,8
0,9
-0,8
-0,8
0,7
0,8
0,6
0,32
СМКП
стандартного нутриционного статуса, что позволит осуществлять коррекцию проводимой нутриционной поддержки.
Литература
1. Илюхина В.А. Типология спонтанной и вызванной динамики
сверхмедленных физиологических процессов, регистрируемых
с поверхности головы и тела здорового и больного человека //
Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - №1-3
2. Попова Т.С., Шестопалов А.Е. Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. – М.: Бином,
2002
3. Приказ №330 от 5.08.03г. «О мерах по совершенствованию
лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях
Российской Федерации».
4. Gadisseux P., Ward J., Harold F. Nutrition and the neuro-surgical
patient // J. Neurosurg. – 1984
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЛИЖАЙШЕГО ПОСЛЕНАРКОЗНОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ДЛИТЕЛЬНЫЕ И ТРАВМАТИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
И.Б. Заболотских, А.Ю. Миндияров
Кубанский государственный медицинский университет,
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии», Краснодар
Хирургическое вмешательство и анестезия являются
мощными стрессорными факторами, вызывающими мобилизацию и напряжение компенсаторных и приспособительных механизмов, нередко переходящих определенную границу и принимающих патологический характер,
приводя к осложнениям. Частота этих осложнений в
большой хирургии составляет 24 %, причем самая высокая приходится на больных с высоким баллом по ASA,
продолжительности анестезии более 4 часов, при проведении абдоминальных и ортопедических операций [3, 6].
На сегодняшний день критериями восстановления после анестезии являются стабильные показатели жизненно
важных функций, восстановления защитных рефлексов и
способность выполнять команды. По мере усложнения
оперативных вмешательств и увеличения частоты тяжелой сопутствующей патологии период раннего посленаркозного восстановления может продолжаться от несколь-
94
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Исследуемые показатели в посленаркозном периоде. C
помощью монитора «Nihon Kohnden» с набором датчиков для
инвазивного и неинвазивного измерения регистрировались состояние гемодинамики: систолическое артериальное давление
(АДс), диастолическое артериальное давление (АДд), среднее
артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений
(ЧСС), а так же содержание CO2 в конце выдоха (EtCO2). Тонус
вегетативной нервной системы определялся с помощью расчета
индекса Кердо (ВИК). Оценка сердечного индекса производилась
по модифицированным формулам Старра [1]. Оценка насыщения
гемоглобина кислородом в артериальной и венозной крови осуществлялась газоанализатором «Rapidlab 348», содержания гемоглобина – автоматическим гематологическим анализатором
крови «Мs4». Исходя из полученных данных производился расчет
доставки (DО2), потребления (VO2) и коэффициента утилизации
кислорода (КУО2) по общепринятым формулам [10]. Искусственная вентиляция легких всем пациентам осуществлялась респираторами «Pulmonetic-System LTV-1000» и «Puritan-Bennet 760» с
возможностью непрерывного мониторинга дыхательного объема
(ДО), минутного объема дыхания (МОД), частоты дыхания (ЧД) и
фракции О2 во вдыхаемой смеси (FiO2) и основными режимами
исскуственной и вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ и
ВВЛ). Регистрация параметров вентиляции легких у пациентов на
спонтанном дыхании осуществлялась с помощью волюметра
«TYP 44901». Показатели вентиляции легких и кислородного
гомеостаза рассчитывались на 1 кг массы тела. Оценка сознания
осуществлялась с помощью тестов для оценки посленаркозного
пробуждения OAA/S – observer's assessment of alertness/sedation
[8] и Bidway [7] (таблица 1), шкалы ком Глазго, оценка мышечного
тонуса – аппаратом для оценки нейромышечной проводимости
«TOF – Watch» методом TOF [4] или DBS [9], а так же субъективно по общепринятой методике в баллах (1-5) по силе сжатия
руки.
Таблица 1
ких часов до суток и более. При этом каждое 30 – минутное увеличение продолжительности операции продлевает
восстановление примерно на 10 % [6].
Основной причиной замедленного восстановления после анестезии является остаточное действие препаратов,
используемых в течение анестезии, поэтому цель исследования: определить влияние вида проводимой анестезии на восстановление нейромышечной проводимости,
кислородного гомеостаза, функций центральной нервной,
дыхательной, сердечно-сосудистой систем у больных,
перенесших длительные абдоминальные операции.
Материал и методы исследования. Исследование проводилось у 88 пациентов, перенесших длительные и травматичные
операции на органах брюшной полости. Больные были разделены на группы по виду проводимой анестезии:
1 группа (n=11) – комбинированная анестезия (изофлюран
0,71 (0,6 – 1,2) МАК, фентанил 6,53 (4,90-8,32) мкг/кг/час, пипекуроний 0,02 (0,018-0,035) мг/кг/час);
2 группа (n=11) – тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола (пропофол 2,6 (2,3-2,9) мг/кг/час, фентанил 6,81
(5,30-9,02) мкг/кг/час, диазепам 0,033 (0,023-0,055) мг/кг/час, пипекуроний 0,022 (0,018-0,033) мг/кг/час);
3 группа (n=35) – тотальная внутривенная анестезия на основе кетамина (кетамин 1,8 (1,5-2,0) мг/кг/час, фентанил 6,05 (5,027,50), диазепам 0,03 (0,025-0,050) мг/кг/час, пипекуроний 0,025
(0,019-0,030) мг/кг/час;
4 группа (n=30) – сочетанная анестезия (кетамин 1,5 (1,3-2,0)
мг/кг/час, диазепам 0,04 (0,02-0,06) мг/кг/час, лидокаин 2 % в
эпидуральный катетер 1,2 (1,0-1,6) мг/кг/час, пипекуроний 0,029
(0,026-0,033) мг/кг/час).
Тест
Bidway
OAA/S
Тесты оценки посленаркозного пробуждения
Описание теста
4 балла – больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию;
3 балла – больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт;
2 балла – больной отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и во времени;
1 балл – больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется в пространстве и во времени, но чувствует сонливость;
0 баллов – больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.
5 баллов– отвечает на вопрос без задержки, называя свое имя нормальным голосом;
4 балла – свое имя называет с задержкой;
3 балла – с трудом открывает глаза, отвечает измененным голосом;
2 балла – отвечает измененным голосом только после "встряски";
1 балл – нет ответа на вербальные команды;
0 баллов – нет ответа на вербальные команды при кожном разрезе.
Все оперативные вмешательства проводились в условиях искусственной вентиляции легких. Время до экстубации трахеи –
важный показатель, свидетельствующий о полном восстановлении функций не только дыхательной системы, но и вех остальных
жизненно важных функций. Экстубация трахеи в посленаркозном
периоде производилась по следующим показаниям [2, 3, 5]:
1) восстановление сознания (0-1 балл по шкале Bidway, 4-5
баллов по шкале OAA/S, 14-15 баллов по шкале Глазго);
2) восстановление мышечного тонуса (более 75 % при TOFстимуляции, отсутствие «увядания» ответов при BDSстимуляции, положительная субъективная оценка – 4-5 баллов);
3) адекватный дыхательный паттерн (ЧДД от 10 до 25/мин);
4) адекватный газообмен (раО2 более 80 мм рт. ст. при FiO2
0,3-0,4; раСО2 30-50 мм рт. ст. );
5) стабильная гемодинамика;
6) отсутствие выраженных нарушений кислотно-основного и
водно-электролитного обменов;
7) отсутствие гипотермии и гипертермии.
Статистическая обработка данных производилась с помощью
программ Microsoft Excel XP и Primer of Biostatistics 4.03. Достоверность различий на этапах между исследуемыми параметрами
определялись между группами критериями Крускала-Уоллиса и
Данна. Данные представлены в виде медианы и персентилей
(р25 и р75).
Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 2 представлены общие данные о больных. Обращает на себя внимание, что группа 4 характеризуется большей длительностью операции и анестезии. Действительно, сочетанная анестезия в ФГУ «РЦФХГ Росздрава» является методом выбора при наиболее длительных и
травматичных операциях. Это обуславливает большую
тяжесть состояния на момент поступления из операционной. Что касается длительности посленаркозной ИВЛ и
времени до экстубации трахеи, то наилучшие показатели
наблюдались в группе комбинированной анестезии. Длительность посленаркозной ИВЛ в группе ТВА на основе
пропофола была более короткой, чем в 3 группе, но это
не повлияло на время до экстубации трахеи. Максимально долго продолжалась ИВЛ в группе сочетанной анестезии. С другой стороны первые три группы полностью сопоставимы по представленным показателям.
95
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таблица 2
Длительность
ИВЛ, мин
Время до экстубации, мин.
58
165
72
40
380
(52-61)
(159-170)
(58-87)
(32-51)
(287-532)
50
175
70
54
340
ТВА-пропофол (n=11)
(39-59)
(169-179) (60 -79)
(45-67)
(310-410)
54
167
74,5
57
370
ТВА-кетамин (n=36)
(40 -65) (162-175)
(63-79)
(45-72)
(290-485)
50
171
64
64*
500*
Сочетанная (n=31)
(47-56)
(160-178)
(55-75)
(56-71)
(380-660)
# P<0.05, критерий Крускала-Уоллиса и Данна по сравнению с группами 3-4
* P<0.05, критерий Крускала-Уоллиса и Данна по сравнению с группами 1-3
Комбинированная (n=11)
Длительность
анестезии, мин
Длительность
операции, мин
APACHE III,
баллов
Вес,
кг
Рост,
см
Группа
Возраст,
лет
Общие данные о больных
447
(356-611)
430
(340-465)
420
(340-540)
545*
(430-715)
192#
(112-285)
180#
(102-450)
300
(157-570)
450*
(183-802)
207#
(180-345)
420
(230-600)
387
(292-615)
505*
(315-900)
сации в течение анестезии пипекурония. Восстановление
сознания в группах с комбинированной анестезией и ТВА
на основе пропофола происходило достаточно быстро, в
среднем за 2 часа. В 3 и 4 группах, где в качестве анестетика использовался кетамин сознание восстанавливалось
в 3-4 раза дольше, чем в первых 2-х группах.
Затем была произведена оценка длительности восстановления сознания и мышечного тонуса – необходимых условий отлучения от ИВЛ и экстубации трахеи. Как
видно из таблицы 3 время восстановления мышечного
тонуса не отличалось в группах и составляло в среднем 34 часа. Это обусловлено использованием для миорелак-
Таблица 3
Длительности восстановления сознания и мышечного тонуса
Время восстановления
Время восстановления
Группа
сознания, мин
мышечного тонуса, мин
120#
210
Комбинированная (n=11)
(120-225)
(30-240)
120#
180
ТВА-пропофол (n=11)
(120-360)
(120-480)
420
240
ТВА-кетамин (n=35)
(210-690)
(180-420)
450
240
Сочетанная (n=30)
(195-600)
(120-420)
# P<0.05, критерий Крускала-Уоллиса и Данна по сравнению с группами 3-4
Частота дыхания, объем минутной вентиляции и дыхательный объем у пациентов находящихся на ИВЛ подбирались индивидуально с коррекцией на данные газов артериальной крови, капнометрии и пульсоксиметрии. Перевод на спонтанное дыхание осуществлялся только после редукции эффектов препаратов, применяемых в течение анестезии. Поэтому достоверных различий по пока-
зателям внешнего дыхания между группами не наблюдалось (таблица 4).
Для всех групп на момент поступления из операционной было характерно наличие компенсированного метаболического ацидоза (дефицит оснований менее -2,5
ммоль/л при нормальном рН), который полностью нивелировался к концу 1-х суток посленаркозного периода
(таблица 5).
Таблица 4
Комбинированная (n=11)
ТВА-пропофол (n=11)
ТВА-кетамин (n=35)
Сочетанная (n=30)
Показатели внешнего дыхания в группах
-1
ИМОД, мл/кг
ЧДД, мин
15,0
128,2
(13,0-18,0)
(115,5-156,4)
14,0
143,6
(10,0-15,5)
(103,3-150,8)
15,0
130,0
(13,5-16,0)
(104,4-145,5)
14,0
140,0
(14,0-16,0)
(117,5-163,6)
96
ИДО, мл/кг
9,5
(8,6-11,4)
8,5
(7,8-9,4)
8,5
(7,3-10,0)
9,0
(8,0-10,8)
FiO2, %
40,0
(35,0-40,0)
40,0
(37,5-40,0)
40,0
(35,0-40,0)
40,0
(35,0-40,0)
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таблица 5
Группа
Комбинированная(n=11)
ТВА-пропофол (n=11)
ТВА-кетамин (n=35)
Сочетанная (n=30)
Комбинированная (n=11)
ТВА-пропофол (n=11)
ТВА-кетамин (n=35)
Сочетанная (n=30)
рН (а)
7,350
(7,334-7,433)
7,359
(7,326-7,393)
7,358
(7,318-7,424)
7,400
(7,362-7,424)
7,396
(7,388-7,418)
7,394
(7,374-7,404)
7,388
(7,377-7,423)
7,420
(7,403-7,447)
Показатели КОС и газообмена
рСО2(а),
рО2(а),
BЕstd(а), ммоль/л
мм Hg
мм Hg
На момент поступления
39,7
146,0
-2,5
(37,8-40,3)
(75,6-148,0)
(-4,4-(-1,9))
38,7
156,5
-3,7
(35,0-44,4)
(128,5-175,4)
(-4,8-(-2,9))
35,9
168,0
-3,2
(34,0-41,1)
(140,8-196,7)
(-4,6-(-1,1))
35,4
157,1
-3,5
(32,2-38,7)
(135,1-193,5)
(-4,2-(-1,3))
После экстубации трахеи
37,9
94,4
-0,5
(36,8-40,4)
(86,6-130,0)
(-2,4-0,9)
41,1
100,6
-1,1
(39,3-43,7)
(87,8-111,9)
(-2,2-1,0)
38,7
128,2
-0,3
(37,1-42,7)
(104,6-150,5)
(-1,8-1,0)
38,0
126,9
0,0
(34,7-41,8)
(93,0-146,3)
(-1,7-1,5)
При поступлении из операционной нормальные паттерн гемодинамики и кислородный гомеостаз наблюдался
только в группе комбинированной анестезии. В группах
ТВА на основе пропофола и ТВА на основе кетамина баланс между доставкой и потреблением кислорода был
незначительно нарушен за счет сниженного сердечного
выброса на фоне анемии (связана с интраоперационной
кровопотерей). В группе сочетанной анестезии напряжение экстракции кислорода было еще более выраженным,
тип кровообращения был гипертоническим (таблица 6).
Повышение ОПСС, не характерное при использовании
регионарных методов анестезии, может быть объяснено
тем, что у 56,7 % этих пациентов проводилась коррекция
гемодинамики внутривенным введением мезатона и/или
HCO3std(а), ммоль/л
21,4
(20,7-22,5)
21,4
(20,6-22,2)
21,5
(20,4-23,7)
21,7
(20,8-23,1)
23,7
(22,5-23,9)
23,5
(22,7-25,3)
24,1
(22,9-25,4)
24,3
(22,6-25,8)
допмина. В остальных группах введение вазопрессоров
требовалось не более чем в 17 % случаев. После экстубации трахеи и до конца первых суток посленаркозного
периода во всех группах преобладал эукинетический, эудинамический, нормотонический тип кровообращения,
сбалансированный кислородный гомеостаз.
На момент поступления из операционной нормальная
центральная температура была только в группе комбинированной анестезии; в остальных группах наблюдалась
умеренная гипотермия (центральная температура от 34
до 36 0С), периферическая температура была низкой во
всех группах. В течение 1-х суток температурный гомеостаз нормализовался у всех пациентов (Таблица 7).
Таблица 6
Показатели центральной гемодинамики и кислородного гомеостаза
СИ,
ОПСС,
DO2,
VO2,
УИ,
Группа
2
2
2
л/мин/м2
дин/см5/м2
мл/мин/м
мл/мин/м
мл/м
На момент поступления
36,0
3,5
1189
600
138
Комбинированная (n=11)
(33,0-51,0)
(3,0-4,0)
(934-1434)
(423-672)
(136-154)
41,0
3,2
1339
410
115
ТВА-пропофол (n=11)
(33,5-49,0)
(2,4-3,6)
(1112-1803)
(367-473)
(75-149)
35,0
2,6
1468
393
105
ТВА-кетамин (n=35)
(29,5-46,5)
(2,2-3,6)
(1164-1856)
(276-464)
(67-152)
40,0
2,9
1745*
319*
106
Сочетанная (n=30)
(34,0-47,0)
(2,2-3,4)
(1286-2046)
(269-427)
(83-136)
После экстубации трахеи
44
3,9
1012
435
118
Комбинированная (n=11)
(41-52)
(3,6-4,1)
(880-1104)
(415-599)
(108-138)
42
3,8
1083
481
122
ТВА-пропофол (n=11)
(34-51,5)
(2,7-3,9)
(868-1559)
(421-552)
(111-139)
40
3,6
1092
424
115
ТВА-кетамин (n=35)
(36-49)
(2,8-4,5)
(792-1280)
(337-568)
(89-144)
42
3,7
1038
490
116
Сочетанная (n=30)
(38-51)
(3,0-4,4)
(926-1458)
(381-592)
(91-183)
* P<0.05, критерий Крускала-Уоллиса и Данна по сравнению с группами 1-3
97
КЕО2,
%
26
(22-29)
31
(23-34)
30
(18-36)
35
(24-39)
28
(19-32)
26
(25-30)
26
(22-33)
27
(24-31)
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таблица 7
Показатели температурного гомеостаза
На момент поступления
После экстубации трахеи
Группа
Центральная
Периферическая
Центральная
Периферическая
температура, 0С
температура, 0С
температура, 0С
температура, 0С
36,2*
28,7
36,8
35,0
Комбинированная (n=11)
(35,8-37,2)
(26,0-30,6)
(36,7-37,1)
(32,9-35,2)
35,4
27,0
36,9
33,6
ТВА-пропофол (n=11)
(34,4-36,2)
(25,9-28,2)
(36,5-37,2)
(30,0-35,3)
35,4
26,9
36,9
33,9
ТВА-кетамин (n=35)
(34,6-36,0)
(25,6-28,2)
(36,7-37,2)
(30,8-35,5)
35,0
26,9
37,0
32,1
Сочетанная (n=30)
(33,9-35,7)
(25,7-28,3)
(36,8-37,3)
(28,9-34,6)
* P<0.05, критерий Крускала-Уоллиса и Данна по сравнению с группами 3-4
Выводы:
1.
Наиболее быстрое посленаркозное восстановление наблюдалось у больных, перенесших длительные
абдоминальные операции в условиях комбинированной
анестезии и тотальной внутривенной анестезии на основе
пропофола.
2.
При проведении комбинированной анестезии и
тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола
по данной схеме лимитирующим фактором восстановления является остаточная миоплегия.
3.
При проведении тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина лимитирующим фактором восстановления является замедленное пробуждение.
4.
При проведении сочетанной анестезии к остаточной миоплегии и длительности пробуждения добавляется
фактор метаболического дисбаланса, проявляющегося
прежде всего несоответствием между доставкой и потреблением кислорода, что и приводит в итоге к наиболее
длительному посленаркозному восстановлению.
Литература
№2186520, заявка АА №2000130456 приоритет от 04.12.2000,
зарегистрирован в ГРИ 10.08.2002.
2. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и
вспомогательная вентиляция легких. Москва, - Медицина, 2004.
С 480.
3. Салтанов А.И., Давыдова М.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж.Б.
Раннее постнаркозное восстановление // Москва, 2000.
4. Ali H.H., Savarese J.J. Monitoring of neuromuscular function //
Anesthesiology, 1976. 45: P. 2216-249.
5. Bigatello L. The Postanesthesia Care Unit. Clinical anesthesia
procedures of the Massachusetts General Hospital (edited by J.K.
Davison e.a.), 1993.
6. Feeley TW, Macario A. The postanesthesia Care Unit // Miller′s
Anesthesia. Ed.: Miller R.D. – Elsevier, 2004 – P. 2703-2723.
7. Garry E., Hill G.E., Stanley T.H., Graig R. Physostigmine reversal
of postoperative somnolence // Can. Anaesth. Soc. J., 1977 Nov;
24(6): 707-11.
8. Grundy BL. Intraoperative monitoring of sensory-evoked potentials // Anesthesiology.-1983.-V.58., P. 82-87.
9. Martin R., Bourdua I., Theriault S. Neuromuscular monitoring:
does it make a difference // Can. J. Anaesth., 1996. Jun; 43(6):585588.
10. Морган-мл Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология:
книги 1-3 // Перевод с английского - М. - СПб.: Издательство
БИНОМ Невский Диалект, 1998.
1. Заболотских И.Б., Станченко И.А., Скопец А.А. Способ определения ударного объема сердца. // Патент на изобретение
ОРГАНИЗАЦИЯ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ
ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ПИЩЕВОДЕ
А.П. Землянский, А.Л. Семенов, В.А. Леоско, В.С. Удалов, М.Ю. Кособрюхов
НУЗ ДКБ ОАО «РЖД», Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
дения: энтеральный, парэнтеральный и смешанный, в зависимости от степени дисфагии.
Данная методика ведения больных с оперативными вмешательствами на пищеводе была применена у 41 пациента. Совершенно закономерно, что пациенты этой категории страдали обменными нарушениями первично алиментарного генеза (водноэлектролитные, белковые и т. д.). Именно у этой группы больных
выявлялись обменные нарушения тяжелой степени, прогрессирующий катаболический синдром. У 21 больного отмечался дефицит массы тела более 10 кг, снижение белка плазмы менее 60
г/л, дефицит жидкости более 3 л, гипокалиемия, гипонатриемия.
Кроме этого, сохранялась стойкая тенденция к гипогликемии (2,5
– 3,0 ммоль/л), что нередко сопровождалось приходящей энцефалопатией. Отмечались симптомы олигурии, повышение креатинина до 0,2 – 0,3 ммоль/л и мочевины до 10 – 15 ммоль/л.
С нашей точки зрения, методом выбора для предоперационной подготовки у данной категории больных являлось сбалансированное парентеральное питание. С этой целью нами использовался комбинированный препарат - Кабивен (фирма Fresenius
Kabi), содержащий глюкозу 19 %, вамин 18 Новум, интралипид
20 % с энергетической ценностью 1 ккал/мл. Объем инфузии в
сутки составлял 25-35 мл/кг. В зависимости от степени обменных
Нутриционная поддержка при радикальных операциях
на пищеводе является одним из основных направлений в
интенсивной терапии больных в условиях отделений реанимации. Во многом исход лечения и выживаемость пациентов зависит от организации и практического выполнения правил нутриционной поддержки.
Цель: определение оптимальной схемы нутриционной
поддержки для подготовки больных к радикальным операциям на пищеводе и в послеоперационный период.
Материал и методы исследования. В клинике используются стандартные смеси «Нутрикомп» и «Берламин модуляр»,
для парэнтерального питания - растворы аминокислот «Аминостерил КЕ» «Аминостерил Гепа» «Аминостерил Нефро», учитывая сопутствующую патологию, жировые эмульсии «Интралипид», «Липофундин МСТ/ЛСТ», раствор глюкозы 20 %, а так же
комбинированный препарат «Кабивен». Закупка препаратов производиться централизованно аптекой. Для расчета нутритивного
статуса пациента и выбора метода привлекается врач-диетолог
(для пациентов, нуждающихся в длительном питании, и при назначении комбинированных препаратов), а также, в рутинных
случаях, используется программа фирмы «B/BRAUN». Пути вве-
98
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
нарушений предоперационная подготовка проводилась от 3-х до
7 суток.
Нельзя не учитывать при проведении парентерального питания наличия интоксикации, в том числе вследствие перифокального воспаления в области поражения пищевода, сопровождающегося гипертермией, как правило, на уровне субфибрилитета.
Данный синдром приводит к большим энергозатратам и требует
соответствующего восполнения за счет увеличения объема питания. Необходимый и достаточный уровень гликемии восстанавливается уже на первых сутках внутривенной инфузии Кабивена. Показатели сахара крови сохраняются в пределах 4,0 – 6,0
ммоль/л. При правильном подборе скорости введения (суточный
объем вводится в течение 12 – 24 ч с возможными перерывами).
Гипергликемия, требующая введения инсулина, не отмечалась.
На этом фоне к моменту оперативного вмешательства удавалось восполнить дефицит ОЦК, белков, электролитов и т.д.,
устранить катаболический синдром.
Оперативные вмешательства производились в объеме резекции пищевода с одномоментной пластикой желудочным
трансплантатом.
В раннем послеоперационном периоде продолжалось парентеральное питание препаратом Кабивен в течение 3 – 5 суток.
Объем инфузии уменьшался с 30 мл/кг в первые сутки до 10-15
мл/кг к пятым суткам вследствие постепенного перехода на энтеральное питание по нарастающим объемам: 2-е сутки – Нутризон
5 % - 200 мл х 3 раза в день, к 4-5-м суткам Нутризон 10-20 % 300 мл х 4 раза в день. Ввиду характера операции (инвагинационный эзофаго-гастроанастамоз) риск развития несостоятельности последнего крайне низок и составляет, по нашим данным,
менее 2 %. Это позволяет ко вторым суткам послеоперационного
периода извлечь зонд из культи желудка и проводить энтеральное питание per os. Осложнений в ходе ее использования, в том
числе аллергических реакций, не отмечалось.
Выводы. Мы считаем, что использование в качестве
парентерального питания препаратов «три в одном», в
частности Кабивена, наиболее оправдано, т.к. они:
1.
имеют оптимальный сбалансированный состав,
2.
удобны и просты в использовании,
3.
экономически выгодны, их применение резко
снижает риск инфекционных осложнений.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОВОДИМОЙ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ, РАССЧИТАННОЙ
СТАНДАРТНЫМИ СПОСОБАМИ И С УЧЕТОМ ДАННЫХ МОНИТОРИНГА СВЕРХМЕДЛЕННЫХ
БИОПОТЕНЦИАЛОВ, У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЭНЕРГОДЕФИЦИТА
К.Д. Зыбин
Кубанский государственный медицинский университет,
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии», Краснодар
и лабораторными методами, также проводился расчет потребностей энергии и нутриентов.
Нутриционная поддержка осуществлялась следующим образом: суточная потребность в нутриентах восполнялась энтерально – питательными смесями «Нутрикомп», «Нутризон», «Берламин Модуляр», а парентерально – растворами липидов (липофундин 10-20 % – 500 мл/сут), аминокислот (аминоплазмаль
10 %, 15 %; аминостерил КЕ 10 % – 500-1000 мл/сут), углеводов
(растворы глюкозы 10 %, 20 %, 40 % – 500-1500 мл/сут). Энтеральное питание проводилось через назоинтестинальный зонд.
Состояние энергообмена и типа энергодефицита оценивалась по данным сверхмедленных физиологических процессов
(СМФП) [1], которые регистрировались омегаметрией. Дифференцированы два вида СМФП, различающиеся по амплитудновременным характеристикам и физиологической значимости: 1.
Устойчивый (постоянный) потенциал милливольтового диапазона
- омега-потенциал (ОП), характеризуется устойчивостью во времени (от 1-2 минут до десятков минут и часов), его изменения
проявляются в виде плавных или скачкообразных сдвигов разной
интенсивности. 2. Сверхмедленные колебания потенциалов
(СМКП) секундного, декасекундного и минутного диапазонов соответственно дзета-, тау-, эпсилон-волны, могут быть представлены ритмическими и апериодическими флюктуациями разной интенсивности и регулярности. Согласно литературным данным именно СМКП секундного диапазона тесно связанны с процессами энергообмена и метаболизма. Так отсутствие или единичные дзета-волны (СМКП=0-1) на фоне позитивных и низких
негативных значений ОП свойственны наличию субсбтратноферментного и/или гипоксического энергодефицита. Умеренная
выраженность дзета-волн (СМКП=4-12) на фоне оптимальных
значений ОП свойственна отсутствию энергодефицита или наличию тенденции к гиперметаболичекому энергодефициту. А выраженные дзета-волны (СМКП>12) на фоне высоких и оптимальных
значений ОП свойственны наличию гиперметаболического энергодефицита.
Нутриционные статусы больных были разделены на группу
сравнения и контрольную группу. В группу сравнения вошли нутриционные статусы больных, питание которых проводилось согласно стандартным рекомендациям энтерального и парентерального питания и приказу МЗ РФ № 330. В контрольной группе
проводимая нутриционная поддержка корригировалась с учетом
состояния энергообмена и типа энергодефицита. В зависимости
Сегодня нутриционная поддержка во всех своих проявлениях ― энтеральном, парентеральном питании ―
является обязательной составляющей лечебного процесса, позволяющей с помощью физиологичных воздействий
корригировать сложнейшие метаболические расстройства
и поддерживать в течение длительного времени жизнедеятельность человеческого организма в условиях критического состояния [4]. Нарушения питания в значительной
степени снижают эффективность лечения, увеличивают
риск развития септических и инфекционных осложнений,
увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают показатели летальности [2, 3].
На сегодняшний день, для определения энергопотребности разработан целый ряд методов (расчетных и
инструментальных). Однако, традиционно расчет и проведение нутриционной поддержки основывается на степени нутриционной недостаточности, без учета состояния
функциональных систем, регулирующих метаболические
процессы в организме, в связи с чем проводимая нутриционная поддержка порой далека от истинных потребностей конкретного пациента.
Цель исследования: провести сравнительную оценку
нутриционной поддержки, рассчитанной стандартными
способами и с учетом данных мониторинга сверхмедленных биопотенциалов у больных с различными типами
энергодефицита.
Материал и методы исследования. В исследование вошли
наблюдения 120 нутриционных статусов хирургических гастроэнтерологических пациентов с панкреонекрозом. Возраст пациентов варьировал от 24 до 73 лет. Всем пациентам проводилась
однотипная базисная интенсивная терапия при данной патологии. Во время исследования мониторировали следующие показатели: белково-энергетического гомеостаза, водно-электролитного
гомеостаза, кислотно-щелочного и газового гомеостаза, эндогенной интоксикации, гемодинамики. Оценка тяжести состояния
оценивалась по шкале АРАСНЕ III. Питательный статус оценивался согласно приказа №330 от 5.08.03 г. антропометрическими
99
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
от значений СМБП контрольная группа разделена на 3 подгруппы: В 1 подгруппу группу вошли нутриционные статусы больных,
у которых по данным СМБП отсутствовал энергодефицит или
имелась тенденция к гиперметаболичекому энергодефициту. В
этой подгруппе проводимая нутриционная поддержка основывалась на общепринятых рекомендациях по питанию. 2 подгруппу
составили нутриционные статусы больных с гиперметаболическим энергодефицитом, в следствии чего в нутриционную под-
держку была внесена коррекция (увеличение вводимых субстратов и энергии на 5-10 % от расчетных), 3 подгруппа состояла из
нутриционных статусов больных, имевших субсбтратноферментный и/или гипоксический энергодефицит, что также потребовало коррекции проводимой нутриционной поддержки (снижение вводимых субстратов и энергии на 5-10 % от расчетных)
(таблица 1).
Таблица 1
n
АРАСНЕ III, балл
Возраст, лет
АБ, г/сут
Введенный азот, г/кг/сут
Потери азота, г/сут
Введенный калораж,
ккал/кг/сут
ФРЭ, ккал/сут
Сравнительная характеристика исследуемых групп
Группа
Контрольная группа
сравнения
подгруппа 1
подгруппа 2
32
29
31
48,8 (46,4-67)
35,2 (18,4-43)
38,8 (18,2-47,4)
54,3 (24-73)
54 (24-55)
57 (39-73)
-4,5 (-16,4-2,2)*
-0,2 (-5,9-1,6)
-1 (-4,8-4,4)
0,18 (0,14-0,25)
0,16 (0,14-0,19)
0,21 (0,18-0,23)*
22,5 (12-33,5)*
18,2 (16,2-23,2)*
19,7 (10,5-24,8)*
40 (23-56)*
25,5 (24-26,5)
29,3 (24-33,6)
подгруппа 3
27
40,3 (20,3-86,7)
53 (42-60)
-1 (-5-1,9)
0,08 (0,08-0,1)*
10,5 (6,2-13,9)*
22 (18-25)
2800
3100
2800
2700
(1800-4200)
(2800-3800)*
(2200-2900)*
(2600-2850)*
Альбумин, г/л
20 (19,3-22,3)*
26 (22-27,8)
29,3 (24-33,6)
22 (18-25)*
Общий белок, г/л
53,9 (50-59,5)*
65 (59-68)
60 (55-64)
58 (46-65,3)
Глюкоза, ммоль/л
5,6 (4,5-6,3)
5,3 (4,9-8,1)
7,1 (6-7,7)
6,9 (7-10,5)
АЧЛ, 106/л
1,2 (0,9-1,8)*
1,66 (0,9-2,1)
1,5 (1-2,1)
2 (1,5-2,7)
АБ – азотный баланс, ФРЭ – фактические расходы энергии, АЧЛ – абсолютное число лимфоцитов. Данные представлены в виде медианы и перцентилей 25 % - 75 %
* - р <0.05 по сравнению с другими группами (критерием Крускала-Уолиса)
При статистическом анализе оценка межгрупповых отличий
проводилась непараметрическим критерием Крускала-Уолиса.
Оценка результатов проводилась ретроспективно.
Результаты и их обсуждение. При анализе полученных результатов было выявлено: в подгруппе 1 нутриционная недостаточность была легкой и средней степени
тяжести (значения альбумина и общего белка, АЧЛ, минимальный азотный баланс), отмечалась нормогликемия
на фоне проводимого питания согласно стандартным рекомендациям. Следовательно, проводимая нутриционная
поддержка была адекватной при данном состоянии: отсутствие энергодефицита или тенденции к гиперметаболическому энергодефициту.
В группе с гиперметаболическим энергодефицитом
наблюдались максимальные потери азота и гипергикемия.
Но, несмотря на выраженный энергодефицит, коррекция
нутриционной поддержки, характерная для этой группы,
позволила добиться хороших показателей нутриционного
статуса (нутриционная недостаточность находилась в
пределах легкой и средней степени тяжести).
В группе с субстратно-ферментным и/или гипоксическим энергодефицитом происходит угнетение как синтетических, так и катаболических процессов и стандартная
нутриционная поддержка не желательна. Поэтому проведенная коррекция питания в этой группе позволила добиться нормальных значений азотного баланса, АЧЛ и
предотвратить выраженную гипергликемию.
В то время в группе сравнения на фоне проводимого
стандарного питания показатели нутриционного статуса
были гораздо хуже, чем в подгуппах контрольной группы:
выраженная гипопротеин- и альбуминемия, максималь-
ные значения потерь азота, самые низкие показатели АЧЛ
и азотного баланса. Следовательно, не у всемх пациентов группы сравнения проводимое стандартное питание
является адекватным и требует дополнительной индивидуализации.
Выводы. Нутриционная поддержка, рассчитанная с
учетом данных мониторинга сверхмедленных биопотенциалов у больных с различными типами энергодефицита
позволяет добиться удовлетворительных показателей
нутриционного статуса.
Коррекция проводимого питания на основании мониторинга сверхмедленных биопотенциалов позволяет снизить осложнения от нутриционной поддержки.
Коррекция проводимого питания на основании мониторинга сверхмедленных биопотенциалов позволяет снизить расходы в связи с оптимальным использованием
нутриентов (положительный фармако-экономический эффект).
Литература
1. Илюхина В.А. Типология спонтанной и вызванной динамики
сверхмедленных физиологических процессов, регистрируемых
с поверхности головы и тела здорового и больного человека //
Кубанский научный медицинский вестник. - 1997. - №1-3.
2. Попова Т.С., Шестопалов А.Е. Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. – М.: Бином,
2002.
3. Приказ №330 от 5.08.03г. «О мерах по совершенствованию
лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях
Российской Федерации».
4. Bozzetti F. Perioperative nutrition: the rationale for nutritional
support // Clin. Nutr. – 1996.
100
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ
ЭНДОТОКСИКОЗА У БОЛЬНЫХ С НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Н.Ю. Келина, В.Г. Васильков, Н.В. Безручко, Л.Г. Шикунова, Т.В. Чернова
ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей ФА по ЗиСР», городская больница № 6 им. Г.А. Захарьина, Пенза,
НИИ общей реаниматологии РАМН, Москва
Одним из методологических подходов доказательной
оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной
абдоминальной патологии является использование систем-шкал оценки метаболических нарушений в организме
больного (1-5, 7, 8). На этапе внедрения в практику доказательных оценочных клинико-биохимических подходов
изучения метаболизма организма хирургических больных
с абдоминальной патологией при неотложных состояниях
одной из наиболее распространенных форм служит использование индексных параметров.
Цель работы - проанализировать доказательные аспекты клинико-биохимической оценки тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии на основе
разработки комплексного расчетного критерия, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.
Материал и методы исследования. В соответствии с поставленной целью были сформированы 4 группы обследованных
(273 человека): контрольная группа (54 человека) – практически
здоровые люди без клинических проявлений каких-либо заболеваний (амбулаторное обследование) преимущественно в возрасте от 20 до 44 лет; исследуемая группа 1 (53 человека) - больные
желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом в возрасте от 24 лет до 65 лет; исследуемая группа 2 (46 человек) больные желчно-каменной болезнью с острым холециститом
преимущественно в возрасте от 24 до 66 лет, у которых не были
зарегистрированы гнойно-септические осложнения в раннем
послеоперационном периоде; исследуемая группа 3 (120 человек) – больные разлитым перитонитом преимущественно в возрасте от 21 года до 69 лет.
В исследуемые группы 1 и 2 включены больные с благоприятным исходом заболевания, обследованные в раннем послеоперационном периоде – на 1, 3, 5 сутки наблюдений. Исследуемая группа 3 - больные разлитым перитонитом - была подразделена на следующие подгруппы: реактивная стадия – 30 человек в
возрасте от 21 года до 62 лет; токсическая стадия – 60 человек в
возрасте от 21 года до 82 лет; терминальная стадия – 10 человек
в возрасте от 17 лет до 81 года; умершие больные – 20 человек в
возрасте от 33 до 96 лет (1 человек – реактивная стадия, 12 человек – токсическая стадия, 7 человек – терминальная стадия).
В 42,5 % наблюдений причиной перитонита стали прободные
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; в 20,8 % и в 17,5 %
случаев диагностирования перитонита приходится на перитонит
по причине панкреонекроза и повреждений полых органов брюшной полости соответственно; 8,3 % составил перитонит аппендикулярного генеза; 6,7 % - перитонит по причине острого холецистита соответственно; 4,2 % - перитонит по причине острой кишечной непроходимости.
Для оценки степени тяжести перитонита использовался Мангеймский перитонеальный индекс – MPI (6). Больные разлитым
перитонитом (исследуемая группа 3) характеризовались следующими значениями MPI: 1) при благоприятном исходе подгруппа 1 - реактивная стадия - 7,9±0,5 (1 степень тяжести), подгруппа 2 - токсическая стадия – 14,8±0,7 (43 больных - 1 степень
тяжести и 17 больных - 2 степень тяжести), подгруппа 3 – терминальная стадия – 22,5±1,6 (3 больных - 1 степень тяжести, 6
больных - 2 степень тяжести, 1 больной - 3 степень тяжести); 2)
при неблагоприятном исходе (подгруппа 4) – 25,6±1,5 (4 больных
- 1 степень тяжести, 10 больных - 2 степень тяжести, 6 больных 3 степень тяжести).
Больные разлитым перитонитом токсической стадии, по
сравнению с реактивной стадией, имели в 1,9 раза более высокие значения MPI (р<0,05). Больные разлитым перитонитом тер-
минальной стадии, по сравнению с токсической стадией, имели в
1,5 раза более высокие значения MPI (р<0,05). У умерших больных разлитым перитонитом значения MPI были близки к соответствующим значениям у больных разлитым перитонитом терминальной стадии.
Применялись унифицированные методы анализа антиоксидантного и оксидантного статуса. Анализировалась динамика
концентрации гемоглобина, уровня гематокрита, количества
форменных элементов крови, общей концентрации и связывающей способности альбумина. Рассчитывались лейкоцитарные
индексы интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, Островскому и
Химич и индекс ядерного сдвига. Тяжесть эндотоксикоза у обследованных больных в послеоперационном периоде оценивалась также с расчетом математических индексов. Эти индексы
предложены нами по причине необходимости проанализировать
соотношение активности составляющих антиоксидантной системы в плазме крови и эритроцитах, а также оксидантной и антиоксидантной систем в крови.
Проводился статистический анализ изменений изучаемых
параметров по следующим блокам с использованием компьютерной программы «Excel 2003»: предварительная обработка
данных по формулам вариационной статистики для малых выборок с применением t-критерия Стьюдента; построение возможных
регрессионных уравнений для изучения связей между одной
зависимой переменной, в качестве которой был выбран уровень
МСМ, и несколькими независимыми переменными (остальные
показатели конкретных анализируемых блоков параметров); выведение математического критерия J, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме
больного; корреляционный анализ составляющих рассчитываемого критерия J с ЛИИ, а также в исследуемой группе 3 (разлитой
перитонит) – с величинами MPI.
Проведен расчет отклонений от нормы в динамике наблюдений в группах обследования с выведением математического критерия, характеризующего совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме
больного с абдоминальной патологией, в том числе при неотложных состояниях, в раннем послеоперационном периоде (1, 3,
5 сутки), обозначенного нами J:
J = δ12 + δ 22 + ... + δ n2 ,
где δn – отклонение n-измерения математического ожидания
величины.
δn рассчитывается для каждого вариационного ряда по двум
позициям: 1) разница М-m в норме и М-m в группе обследованных в данный период наблюдений – это величина, соответствующая минимальному значению J; 2) разница М±m в норме и
М±m в группе обследованных в данный период наблюдений – это
величина, соответствующая максимальному значению J.
Критерий J представляется в виде диапазона значений по
блокам анализируемых тестов: гематологических (J1) и клиникобиохимических (J2) показателей, биохимических параметров
свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в
крови в сопоставлении с уровнем молекул средней массы (J3),
расчетных индексов соотношений уровней изучаемых биохимических параметров (J4), связывающей способности альбумина
(J5). Затем рассчитывают диапазоны суммарного критерия J у
обследованных больных (J1+J2+J3+J4+J5). Разработанный критерий J коррелировал с MPI - Мангеймским перитонеальным
индексом – и ЛИИ.
Результаты и их обсуждение. Критерий J наиболее
показателен при комплексном применении, хотя он может
быть адаптирован к перечню применяемых клиникобиохимических параметров в конкретной клинике. Резуль-
101
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
таты расчета критерия J у обследованных больных представлены в таблице 1.
Первая серия наблюдений изменений составляющих
критерия J у больных желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом (исследуемая группа 1) и острым
холециститом (исследуемая группа 2) подтвердила доказательность комплекса анализируемых критериев оценки
выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной
патологией без гнойно-септических осложнений в раннем
послеоперационном периоде.
Таблица 1
Диапазоны суммарного критерия J у обследованных больных
Группы обследованных
Сутки после операции
1
3
желчнос хроническим холецисти5572,694881,46∆
каменная
том
5657,03
4865,9
болезнь
с острым
4561,725909,26холециститом
4981,04ƒ
6184,06ƒ,∆
разлитой
реактивная стадия
4596,845271,9перитонит
5685,01
5641,16ƒ
токсическая стадия
5928,726809,766970,65ƒ
7530,83ƒ
терминальная стадия
15313,4211991,89∆
20903,06ƒ
13373,66ƒ,
умершие
9937,568955,13больные
14454,89ƒ
9350,07ƒ,∆
Примечание: ƒ р<0,05 пограничные изменения диапазонов J при переходе к последующей группы
р<0,05 пограничные изменения диапазонов J при переходе к последующему этапу наблюдений.
Исследуемая группа 2, по отношению к группе 1, характеризовалась пограничными изменениями диапазонов
суммарного критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции.
Отмечены следующие особенности изменений составляющих критерия J в динамике наблюдений в исследуемой группе 2, по отношению к исследуемой группе 1: 1) по
гематологическим и клинико-биохимическим параметрам,
по транспортной функции альбумина - на 1 и 3 сутки после операции; 2) по показателям свободно-радикального
окисления и антиоксидантной защиты и уровню молекул
средней массы – на 3 и 5 сутки после операции; 3) по расчетным индексам соотношений уровней изучаемых биохимических параметров – на 1, 3, 5 сутки после операции.
Вторая серия наблюдений динамики составляющих
критерия J при разлитом перитоните в зависимости от
стадии и исхода заболевания (исследуемая группа 3) выявила доказательные аспекты комплекса гематологических и биохимических критериев оценки выраженности
эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде.
Токсическая стадия разлитого перитонита, по сравнению с реактивной стадией, а также терминальная стадия
относительно токсической стадии, также характеризовались пограничными изменениями диапазонов суммарного
критерия J на 1, 3 и 5 сутки после операции.
Ряд пограничных диапазонов составляющих критерия
J выявлен при токсической стадии разлитого перитонита,
по отношению к реактивной стадии: 1) по гематологическим параметрам - на 1 и 3 сутки после операции; 2) по
клинико-биохимическим параметрам - на 1, 3 и 5 сутки
после операции; 3) по показателям свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты и
уровню молекул средней массы – на 3 сутки после операции; 4) по расчетным индексам соотношений уровней изучаемых биохимических параметров – на 1, 3, 5 сутки после операции; 5) по транспортной функции альбумина –
на 3 и 5 сутки после операции.
Терминальная стадия разлитого перитонита, по сравнению с токсической стадией разлитого перитонита, характеризовалась рядом пограничных диапазонов составляющих критерия J: 1) по гематологическим и клиникобиохимическим параметрам, показателям свободно-
5
6165,145988,86∆
6248,846511,94ƒ,∆
4642,454874,18ƒ,∆
8158,189447,88ƒ,∆
11445,8712491,55ƒ
10151,8511816,29∆
обследованных,
∆
радикального окисления и антиоксидантной защиты и
уровню молекул средней массы, транспортной функции
альбумина - на 1, 3 и 5 сутки после операции; 2) по расчетным индексам соотношений уровней изучаемых биохимических параметров – на 3 и 5 сутки после операции.
Разлитой перитонит с неблагоприятным исходом, по
сравнению с терминальной стадией, проявил пограничные изменения критерия J в раннем послеоперационном
периоде на 1 и 3 сутки наблюдений. Пограничные диапазоны составляющих критерия J при разлитом перитоните
с неблагоприятным исходом, по отношению к терминальной стадии разлитого перитонита, имелись следующие: 1)
по гематологическим параметрам, показателям свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты и
уровню молекул средней массы, расчетным индексам
соотношений уровней изучаемых биохимических параметров, транспортной функции альбумина - на 1, 3 и 5
сутки после операции; 2) по клинико-биохимическим параметрам - на 1 и 3 сутки после операции.
Расчет вкладов отдельных блоков показателей в суммарный критерий J, кроме необходимости учета их в соответствии с формулой, позволяет комплексно интерпретировать выявляемые нарушения метаболических процессов в организме больного в раннем послеоперационном периоде.
Например, при холецистите более 90 % вклада в диапазон 1 и около 90 % вклада в диапазон 2 суммарного
критерия J вносят значения J по блоку биохимических
параметров (показатели свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, уровень молекул средней
массы) и по связывающей способности альбумина. При
этом имеет место преобладание вклада значение суммарного критерия J значений J по связывающей способности альбумина (до 69 %).
При разлитом перитоните реактивной и токсической
стадии с благоприятным исходом заболевания картина
аналогичная. Однако на 3 и 5 сутки наблюдения отмечается, что при разлитом перитоните токсической стадии
существенный вклад в суммарный критерий J имеется и
по блоку гематологических и клинико-биохимических параметров.
102
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
При разлитом перитоните терминальной стадии и при
неблагоприятном исходе в раннем послеоперационном
периоде эта тенденция усиливается. Так, на 5 сутки после
операции при разлитом перитоните терминальной стадии
37,8 % вклада в суммарный критерий J приходится на
вклад блока гематологических параметров, а при неблагоприятном исходе разлитого перитонита – 39,2 %.
Все это позволяет сделать заключение о предпочтительном использовании всего комплекса составляющих
суммарного критерия J для оценки тяжести эндогенной
интоксикации в раннем послеоперационном периоде. В
случае соответствия величин суммарного критерия J значениям этого суммарного критерия при определенных
диагнозах (хронический и острый холецистит, разлитой
перитонит), выявляемого путем сопоставления с рассчитанными нами величинами в группах обследования, отмечается соответствующая этим нозологиям тяжесть эндогенной интоксикации организма. Однако учитывая то,
что в разных клиниках имеются биохимические лаборатории различного уровня оснащения и, возможно, не в каждой из них будет иметься возможность определения всего
спектра тестов, применяемых нами в работе, может быть
проведена коррекция диапазонов J в соответствии с конкретным перечнем определяемых маркеров эндотоксикоза.
Выводы:
1.
Для прогноза исхода разлитого перитонита наиболее значимы диапазоны суммарного критерия J на 1 и 3
сутки послеоперационного периода, проявившие пограничные изменения в зависимости от стадии и исхода:
значения J на 1 сутки наблюдений в диапазоне 9937,5614454,89, на 3 сутки – в диапазоне 8955,13-9350,07 свидетельствуют о риске неблагоприятного исхода.
2.
При разлитом перитоните терминальной стадии
(11445,87-12491,55) диапазон суммарного критерия J перекрывался с таковым диапазоном при неблагоприятном
исходе разлитого перитонита (10151,85-11816,29).
Литература
1. Безручко Н.В., Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Осинькин Д.В.,
Николашин В.А. Доказательные критерии биохимической оценки выраженности эндотоксикоза у больных с абдоминальной
патологией в раннем послеоперационном периоде// Вестник
интенсивной терапии. – 2005. - № 5. – С. 202-205.
2. Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В., Чернова Т.В.
Расчетные критерии в доказательной биохимической оценке
тяжести эндотоксикоза при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде// Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. – С. 237-240.
3. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Методология
доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза// Вестник интенсивной терапии. – 2002. - № 4. – С. 13-17.
4. Кишкун А.А., Арсенин С.Л., Кольченко О. Л. Доказательная
лабораторная медицина (лекция)// Клиническая лабораторная
диагностика. – 2005. - № 5. – С. 25-32.
5. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е.
Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных// Анестезиология и реаниматология. – 2000. - № 3. – С. 2628.
6. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н.
Современные представления о классификации перитонита и
системах оценки тяжести состояния больных// Хирургия. –
2000. - № 4. – С. 58-62.
7. Царенко С.В., Болякина Г.К. Доказательная медицина и
критические состояния// Вестник интенсивной терапии. 2003. - № 1. – С. 79-82.
8. Шикунова Л.Г., Васильков В.Г., Келина Н.Ю., Безручко Н.В.
Роль нарушений антиоксидантного статуса организма в формировании синдрома эндогенной интоксикации у больных токсической и терминальной стадией перитонита// Анестезиология и реаниматология. - 2001. - № 6. - С.31-34.
ОЦЕНКА ПРЕДИКТОРНЫХ СВОЙСТВ СИМПТОМОВ
РАСПРОСТРАНЁННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
К.В. Костюченко, В.В. Рыбачков, М.П. Ерышалов, А.К. Ярушкин, О.С. Смирнов
МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», Ярославская государственная медицинская академия, Ярославль
Итог лечения распространённого гнойного перитонита
(РГП) зависит от правильно выбранной хирургической
тактики и эффективной послеоперационной поддержки.
Летальность остаётся высокой, и успешным результатом
может считаться летальность менее 30 % [В.К. Гостищев,
2002; А.Г. Кригер, 2001; В.С. Савельев, 2004; В.Д. Фёдоров, 2000]. Представляет интерес информационная ценность диагностических тестов (критериев, симптомов, совокупностей симптомов) для определения прогноза прогрессирования перитонита и прогноза летального исхода.
Нами проанализированы результаты лечения 182 пациентов, оперированных по поводу РГП, осложнившего течение хирургических заболеваний (исключены пациенты с
РГП, возникшим после плановых операций; с панкреонекрозом; с онкопатологией и инфарктом кишечника). Хирургическое лечение в данной группе исследования проводилось традиционным методом, релапаротомия выполнялась «по требованию». Маркерами неблагоприятного прогноза были релапаротомия «по требованию» и летальный
исход; соответственно, были избраны два направления
прогноза. Динамика потенциальных предикторов, изучалась периоперационно и в течение четырёх хирургических
суток. Оценка прогностических (предикторных) свойств
симптомов проводилась методом Receiver Operating
Characteristic Analysis; определялась ROCAREA – площадь
под ROC-curve [J.A. Hanley, 1982].
Изучены предикторные свойства одиночных симпто12
мов: лейкоциты (LeuCy) крови ×10 /л, частота сердечных
сокращений (FS); среднее артериальное давление (APM),
частота дыханий в минуту (FB); гематокрит (Ht); ректальная температура ºC (Rect.TC); рН периферической крови
(pH PB); оксигенация периферической крови (SPO2); балл
шкалы комы Glasgow (GCS); калий и натрий сыворотки
крови (К и Na (моль/л)), креатинин (Kr (мг/дл)); лейкоцитарная формула (%) и лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, а также количество критериев SIRS
[Bone R.C., 1992], количество критериев полиорганной
дисфункции [Baue A.E., 1980].
Летальность в группе исследования составила 37,4 %.
В первой части исследования изучены предикторные
свойства вышеуказанных критериев в отношении прогрессирования перитонита с последующей релапаротомией «по требованию» (диаграмма 1). В целом, предикторные свойства элементов лейкоцитарной формулы невелика (ROCAREA <0,70). Среди наиболее информативных
маркеров отмечены палочкоядерные нейтрофилы (0,60,65 на 3-4 хирургические сутки), юные клетки (0,6 на 2-3
хирургические сутки), ЛИИ (0,61 на 4 хирургические сутки).
Более информативными прогностическими свойствами в
103
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
отношении прогрессирования перитонита (ROCAREA 0,650,75) обладают калий сыворотки крови и среднее артериальное давление. Сохраняющаяся в течение первых двух
хирургических суток артериальная гипотония (ROCAREA
0,68) является важным маркером декомпенсации, сопутствующим отрицательной динамике раневого процесса и
отсутствием восстановления функции кишечника в дальнейшем. Гиперкалийемия (ROCAREA 0,74) первых хирургических суток оказалась наиболее информативным критерием прогноза прогрессирования РГП и остаётся важным
прогностическим маркером в течение всего раннего послеоперационного периода. Частота дыхания (ROCAREA
0,60-0,65) и энцефалопатия (ROCAREA 0,63-0,68) обладают
прогностическими свойствами, нарастающими с третьего
дня после операции. Количество критетиев SIRS характеризовалось ROCAREA 0,60-0,63; число критериев полиорганной дисфункции - ROCAREA 0,52-0,65 с максимумом при
периоперационном обследовании.
Вторым направлением исследования было изучение
прогноза исхода при помощи избранных потенциальных
предикторов.
По
нашим
данным
наибольшими
прогностическими свойствами при низкой стандартной
ошибке ROC-кривой в первые хирургические сутки
обладают
шкала
комы
Glasgow
(SEAREA<0,05)
(ROCAREA=0,76); возраст пациента (ROCAREA=0,74); калий
плазмы (ROCAREA=0,68); частота дыхания (ROCAREA=0,63),
среднее
артериальное
давление
(ROCAREA=0,66)
(диаграмма 2).
Диаграмма 2. Прогностические свойства симптомов РГП (ROCarea)
Диаграмма 2. Предикторные свойства периоперационной частоты сердечных сокращений (ROC-Curve)
104
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Наиболее информативными для прогноза исходов в
раннем послеоперационном периоде оказались в первый
хирургический
день:
SPO2
(ROCAREA=0,66);
Kr
(ROCAREA=0,69); GCS (ROCAREA=0,72); FB (ROCAREA=0,68);
FHS (ROCAREA=0,67); во второй хирургический день: SPO2
GCS
(ROCAREA=0,76);
FHS
(ROCAREA=0,67);
(ROCAREA=0,74); FB (ROCAREA=0,70); APM (ROCAREA=0,68);
в третий хирургический день: FB (ROCAREA=0,72); FHS
(ROCAREA=0,75);
APM
(ROCAREA=0,73);
RectTC
SPO2
(ROCAREA=0,67);
GCS
(ROCAREA=0,67);
(ROCAREA=0,70); в четвёртый хирургический день: FHS
(ROCAREA=0,75); GCS (ROCAREA=0,72); FB (ROCAREA=0,72);
SPO2 (ROCAREA=0,73); K (ROCAREA=0,67).
Эти критерии должны являться предметом основного
посиндромного воздействия в первые хирургические сутки. Остальные симптомы обладали меньшей прогностической информативностью и могут на данном этапе исследования ограниченно использоваться для прогноза
исходов. При изучении посуточного прогноза исходов по
числу симптомов SIRS и SPOD установлено, что ROCAREA(SIRS)=0,68-0,55-0,55-0,63-0,73-0,67;
ROC
AREA(SPOD)=0,68-0,55-0,5-0,5-0,55-0,56; что свидетельствует о средне-высокой прогностической ценности этих
синдромов.
Таким образом, на основе изучения большого числа
случаев с РГП установлены основные клиникопрогностические характеристики симптомов этого заболе-
вания, которые могут лечь в основу индивидуального прогноза и коррекции протоколов лечения в различные сроки
послеоперационного периода.
Литература
1. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит.
Москва. Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». 2002. 240 с.
2. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А., Фаллер А.П., Андрейцев И.Л., Глушков П.С., Майорова Е.В. Результаты и перспективы лечения распространенных форм перитонита. / Хирургия. 2001. №8. С.8-12.
3. Савельев В.С. (под редакцией). Руководство по неотложной
хирургии органов брюшной полости. «Триада-Х». Москва. 2004.
640 с.
4. Фёдоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н.
Современные представления о классификации перитонита и
системах оценки тяжести состояния больных / Хирургия. 2000.
№ 4. С.58-62.
5. Baue A.E., Chaudry I.H. Prevention of multiple systems failure. /
The Surgical clinics of North America. 1980. Vol.60. №5. P.11671178.
6. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., Dellinger R.P., Fein A.M.,
Knaus W.A., Schein R.M.H., Sibbald W.J. American college of Chest
Physicians / Society of Critical Care Medicine Concensus Conference: Definition of sepsis and organ failure and guidelines for the use
of innovative therapy in sepsis / Critical Care Medicine, 1992, Vol.20.
N.6, P.864-874.
7. Hanley J.A., McNeil B.J. The meaning and use of area under a
receiver operating characteristic (ROC) curve. //Radiology. 1982.
Vol.143.№1. P 29-36.
ИНТЕНСИВНАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКА И ПЕРИТОНИТА
В.А. Кулиш, С.В. Авакимян, П.А. Кулиш, С.Б. Базлов
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Панкреатогенные перитониты (ПП) осложняют течение
деструктивного панкреатита (ДП) на разных этапах заболевания и являются одной из причин прогрессирования
панкреатогенного шока, встречающегося у 14,8 % пациентов, с летальностью от 25 до 80 % (2, 3, 6). Основой органной дисфункции при ПП представляется синдром системного воспалительного ответа (ССВО), ведущими составляющими которого являются спонтанная гипервентиляция с гипоксией и артериальной гипоксемией, а также
детерминантные кардиогемодинамические расстройства,
первичное поражение печеночной и почечной паренхимы,
недыхательных функций легких, которые инициируются
высоким уровнем протеолиза и циркулирующих биогенных аминов в начальном периоде ПП (4). Эти механизмы
в сочетании с дегидратацией, токсемией и тромбогемор-
рагическим синдромом составляют основу для развития и
прогрессирования респираторного дистресс-синдрома
(РДС) (1). Тяжесть течения ПП определяет необходимость опережающего характера комплексного воздействия на патологический процесс (5).
Материал и методы исследования. В рамках простого слепого рандомизированного контролируемого исследования проведено обследование и лечение 335 больных с распространенными
формами ПП. Среди причин ПП у 233 (69,6 %) пациентов был
геморрагический панкреонекроз, у 102 (30,4 %) - жировой. Выделяли три формы ПП: ферментный, энтерогенно-инфицированный
и первично-гнойный перитонит. Сочетание ССВО с ПП считали
прогностической основой для существования панкреатогенного
абдоминального сепсиса. Распределение больных по формам
перитонита представлено в таблице.
Таблица 1
Распределение больных основной и контрольной групп по формам ПП
Формы перитонита
Количество больных в группах
Основная
Контрольная
Всего
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Ферментный
102
60,4
83
50,0
185
55,3
Энтерогенно-инфицированный
22
13,0
26
15,7
48
14,3
Первично-гнойный
15
26,6
57
34,3
102
30,4
ИТОГО
169
100
166
100
335
100
В основной группе проводилась комплексная интенсивная
терапия (ИТ) с применением мини-инвазивных оперативных пособий (МОП), весь арсенал которых мы разделили на полостные,
чресорганные, эндоваскулярные и системно-корригирующие. В
контрольной группе применяли традиционные способы лечения с
использованием открытых хирургических способов.
Для определения динамики патологического процесса и эффективности проводимого лечения определяли показатели ферментограммы, уровня среднемолекулярных пептидов плазмы
крови, эффективной концентрации альбумина, лейкоцитарного
индекса интоксикации. На основании этих показателей определяли кратность и частоту применения МОП. Ранняя диагностика
105
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
и прогноз течения ПП основывались на динамических интегральных системах объективной оценки тяжести состояния больных по
клинико-лабораторным показателям APACHE II и модифицированных системах, а также на выявлении ранних прямых и косвенных признаков ПП (УЗИ, динамическая лапароскопия).
Результаты и их обсуждение. В основной группе использована патогенетически обоснованная схема интенсивной терапии. Антибактериальная терапия (АБТ) с соблюдением следующих принципов: антибактериальный
доступ, многокомпонентность химиотерапии, выбор доз и
сочетание препаратов в зависимости от наличия постантибиотического эффекта.
Инфузионная терапия для решения следующих задач: восстановление адекватной тканевой перфузии, коррекция гомеостатических расстройств, снижение концентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада. Качественный состав инфузионной программы
зависел от степени гиповолемии, фазы ДВС-синдрома,
уровня альбумина крови, тяжести РДС. При выраженном
дефиците ОЦК, сочетающемся с артериальной гипотензией, использовали плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтиламидоны). Переливание альбумина имеет преимущества перед искусственными плазмозаменителями
при снижении уровня альбумина менее 25-30 г/л. Использование сухой плазмы желательно исключить ввиду ее
несбалансированности и возможности усугубления ДВСсиндрома.
Респираторная поддержка - один из основных моментов лечения ПП, чрезвычайно важны ее адекватность
и своевременность. При лапароскопических манипуляциях помимо основной цели - эвакуации панкреатогенного
экссудата и устранения всасывания миокардиодепрессивных веществ через диафрагмальную брюшину, проводилась блокада рецепторного аппарата брюшины местными анестетиками. Наряду с новокаиновой блокадой
афферентных ветвей чревного сплетения это является
препятствием на пути распространения патологических
рецепторных влияний на легочно-плевральные структуры.
С другой стороны, применение в комплексе лечения токсемии и полиорганной недостаточности (ПОН) системнокорригирующих МОП, раннее использование искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением клапана выдоха с целью поддержания необходимого
уровня Ра02, уменьшения легочного шунтирования и устранения артериальной гипоксемии позволяют, как правило, не допустить более поздних фаз развития РДС и других системных нарушений. Решение о переводе больного
на ИВЛ является трудным, но необходимо иметь в виду,
что рентгенологическая картина опережает клинические
проявления острой дыхательной недостаточности, а
функциональная неполноценность любого органа оказывает дополнительную нагрузку на легкие, нарушая в том
числе и их газообменную функцию.
По нашим данным, ИВЛ показана при сочетании РДС
любой степени с ПОН (особенно с энцефалопатией, шоком), снижением PaO2/FiO2<200, при гемодинамическом,
газовом (PaО2, SaО2) и биохимическом мониторинге.
Восстановление адекватной тканевой и органной
перфузии осуществляли с помощью низкомолекулярных
декстранов, гепарина (10-20 тыс. ЕД/сут. в/в), трентала
(10-20 мл/сут.), допамина (0,5-3,0 мкг/кг/ мин.), добутрекса
(2,5-5,0 мкг/кг/мин.), что патогенетически было ориентировано на повышение периферической экстракции О2, регресс интерстициального отека и увеличение числа функционирующих капилляров.
Нутритивная поддержка. Развитие синдрома ПОН
при ПП, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и эндотоксикоз. Оптимальная величина суточного калоража - 50-60 ккал/кг. На энтеральный путь должно приходиться до 80 % вводимых калорий. Включение энтерального питания в комплекс ИТ
предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника,
повышает функциональную активность энтероцитов и
защитные свойства слизистой оболочки, снижая напряженность эндотоксикоза и риск развития вторичных инфекционных осложнений.
Коррекция иммунных нарушений. Основной принцип иммунокоррекции при ПП - восполнение недостающего звена иммунной защиты. В острый период патологического процесса показана заместительная иммунотерапия.
В случае дефицита клеточных факторов (Т-система) внутривенное введение лейковзвеси (3-4 дозы по 300 мл).
При недостаточности факторов гуморального иммунитета
(В-система) - специфическая гипериммунная плазма (5-7
мл/кг, до 10 доз на курс). Этим же целям отвечает использование лейковзвеси или плазмы крови доноров с повышенными титрами естественных антител к Reгликопептиду (до 1 л на курс). Усиление гуморального
звена может быть также достигнуто за счет иммуноглобулинов, предназначенных для внутривенного введения:
интраглобин (lg G - 2-5 мл/кг в течение 2-3 дней), пентаглобин (lg G и lg M - по 5 мл/кг/сутки, трижды). Позитивный
эффект данных препаратов обусловлен повышением опсонизации и фагоцитоза, инактивацией цитокинов, снижением концентрации молекул адгезии, синергизмом с Влактамными антибиотиками.
Методы экстракорпоральной детоксикации. В ходе
устранения гиповолемии, восстановления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии, иммунокоррекции в лечении ПП использовались методы экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрация, плазмоферез.
В комплекс ИТ включалось непрямое электрохимическое
окисление крови с использованием гипохлорида натрия.
Заключение. Использование патогенетически оправданной хирургической тактики в сочетании с ИТ в раннем
послеоперационном периоде позволило нивелировать
проявления ПОН, снизить число поздних осложнений с
41,3 % до 13,5 % и послеоперационную летальность до
7,7 % в группе больных с ферментативным перитонитом и
до 18,5 % в группе с энтерогенно-инфицированным и первично-гнойным перитонитом. В последней группе летальность удалось снизить почти в 3 раза по сравнению с
группой больных, леченных традиционно посиндромно с
использованием инвазивных оперативных вмешательств.
Литература
1. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респираторный дистресс-синдром у взрослых // Вестник интенсивной
терапии, 1996. № 4. С. 9-14.
2. Малиновский Н.Н. и др. Лечение острого деструктивного
алиментарного панкреатита // Хирургия, 2000. № 1. С. 4-8.
3. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С. Г., Лаптев В. В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). М., 1996.
4. Foitzik Т. et al. Pathogenesis and prevention of early pancreatic
infection in experimental acute necrotizing pancreatitis // Ann. Surg.,
1995. № 222 (2). P. 179-185.
5. Jacobsen H L, Henricsen F.W. Necrotiserende pancreatitis //
Ugescr. Laeger. 1995. № 157 (40). P. 5534-5537.
6. Lankisch P. G. et al. A Primer of Pancreatitis. Berlin, Heidelberg,
New York: Springler-Verlag. 1997.
106
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
СТАНДАРТ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ИНСУЛЬТЕ
Г.А. Максимов, Н.Б. Комисарова, М.В. Колесов, Л.В. Млявых
ФГУ “ННИИТО Росздрава”, Нижний Новгород
1.
Неотложная помощь зависит от формы инсульта,
определяемой компьютерной томографией (КТ) без
контрастирования и люмбальной пункцией.
2.
При субарахноидальном инсульте (так же, как и
при ишемическом), следует установить внутривенный
катетер (для сохранения проходимости вены) и начать
введение физиологического раствора или раствора Рингера со скоростью 30 мл/час. Если у больного нет гипотонии, следует избегать быстрого внутривенного введения
жидкости из-за риска отека мозга. Следует избегать также
введения водных растворов глюкозы (они показаны только больным с гипогликемией), поскольку они могут усиливать отек мозга.
3.
При геморрагическом инсульте или субарахноидальном кровоизлиянии, наступившем вследствие гипертензивного криза, гипотензивная терапия при уровне АД
свыше 200/130 мм рт. ст. должна проводиться осторожно,
так как реакция на препараты может быть чрезмерной.
Уровень АД может нормализоваться спонтанно после
купирования боли, возбуждения или рвоты. Все парентеральные гипотензивные средства при инсульте расцениваются как равноценные:
3.1.
Нитропруссид натрия – 0,25-10 мкг/кг/мин, инфузия, эффект через 2 – 5 минут.
3.2.
Нитроглицерин – 5-100 мкг/мин, в/в, инфузия,
эффект через 2-5 минут.
3.3.
Эналаприл – 1,25-5 мг каждые 6 часов в/в; эффект через 15-30 минут, действие в течении 6 часов.
3.4.
Гидралазина гидрохлорид – 10-20 мг в/в, инфузия, можно применять и в/м по 10-50 мг. Эффект при инфузиях через 10-20 минут, при в/м введении – через 20-30
минут. Эффект длится 3-8 часов.
3.5.
Диазопид – 50-300 мг в/в, болюсно, можно повторно или 15-30 мг/мин в/в инфузионно. Эффект развивается через 2-4 мин и длится 6-12 часов.
3.6.
Клонидин (клофелин) – 0,1-0,2 мг в/в медленно
или в/м в дозе 0,1 мг. Эффект через 3-6 мин, длительность до 2-8 часов.
3.7.
Пентамин – 0,2-0,5-0,75 мл в 20 мл раствора в/в,
в/м. Эффект развивался через 5-15 мин, длится до 3 часов.
3.8.
Лабеталол – 50 мг в/в.
4.
Гипотензивная терапия при высоком уровне АД у
больных с ишемическим инсультом применяется редко и
с осторожностью. Напротив, она проводится более энергично (до достижения свойственного больному уровня АД)
при геморрагическом инсульте.
5.
При развитии у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием отека
легких вводят:
5.1.
Лазикс 80 – 120 мг в/в струйно.
5.2.
Эуфиллин 2,4 % − 10-20 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно.
5.3.
Дроперидол 0,25 % − 2 мл в/в струйно.
5.4.
Строфантин 0,05 %−0,5 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно (при наличии мерцательной
аритмии и/или недостаточности кровообращения в анамнезе).
5.5.
Пентамин 5 % − 1 мл (при высоких цифрах АД)
в/в капельно.
5.6.
Фентанил 0,005 % − 1 мл в/в струйно в физиологическом растворе (противопоказан при нарушениях дыхания, если больной не интубирован).
5.7.
Через 60 минут – маннитол 30-60 г в 200 – 400 мл
бидистиллированной воды или мочевина 60-90 г в 150225 мл 10 % р-ра глюкозы в/в капельно
6.
Терапию проводят при постоянной подаче кислорода, ингаляции через 96 % этиловый спирт.
7.
Противосудорожная терапия. При осложненном
остром инсульте:
7.1.
Дифенин (фенитоин) −15 мг/кг внутрь при в/в
введении − не быстрее 50 мг/мин.
7.2.
Диазепам (седуксен, сибазон) – 10-20 мг в/в.
7.3.
Фенобарбитал (гарденал) 15 мг/кг в/в.
7.4.
Тиопентал 1 %, гексенал 2,5 % – 300-400 мг медленно в/в до достижения эффекта. Следить за дыханием
и кровообращением.
7.5.
При проведении противосудорожной терапии необходим контроль за проходимостью дыхательных путей,
с ингаляцей кислорода и поддержанием нормотермии.
7.6.
При частых судорожных приступах – интубация
трахеи под релаксантами, ИВЛ.
8.
Лечение повышенного внутричерепного давления:
8.1.
Ограничение жидкости.
8.2.
Приподнятое положение головы.
8.3.
Профилактика гиповентиляции.
8.4.
Купирование возбуждения.
8.5.
Купирование боли (наркотические и ненаркотические аналгетики).
8.6.
Интубация с гипервентиляцией до РаСО2 25-28
мм рт. ст.
8.7.
Маннитол (1-2 г/кг в/в за 5-10 мин). При необходимости маннитол вводят повторно каждые 4-6 часов по
0,5 – 1 г/кг.
8.8.
Эффективность дексаметазона не доказана.
9.
При геморрагическом инсульте или внутричерепном кровоизлиянии рекомендуется нимодипин (нимотон
S) 1 % - 5 мл. Разводится на 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится в/в капельно. В течение
первых двух часов со скоростью 1 мг/час, при хорошей
переносимости скорость введения увеличивается в 2 раза
(2 мг/час). Нимодипин эффективен в плане предупреждения повреждения мозга и улучшения исхода заболевания
(класс 1).
10.
Больным с ишемическим инсультом часто назначают гепарин, но его ценность весьма сомнительна. Хотя
аспирин, варфарин эффективны, как средство профилактики инсульта у пациентов группы повышенного риска,
целесообразность их применения при остром инсульте не
доказана. В настоящее время проводится изучение многообещающих антитромботических препаратов (низкомолекулярных гепариноидов) и тромболитических средств
(стрептокиназа, урокиназа), но эти исследования далеки
от завершения. Тем не менее, антикоагулянты и тромболитики рекомендуются для лечения как класс IIb.
11.
Большинству больных с острым инсультом показана консультация невропатолога и нейрохирурга. Они
нередко нуждаются в срочной артериографии. При выявлении аневризмы или обширного кровоизлияния показано
107
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
оперативное лечение (пережатие аневризмы, резекция
артериовенозных фистул и т.д.).
При наличии комы – лечение по стандарту «Кома».
СТАНДАРТ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ КРИЗАХ
Г.А. Максимов, Н.Б. Комисарова, М.Е. Федоров, М.В. Колесов
ФГУ “ННИИТО Росздрава”, Нижний Новгород
1. Нейровегетативная форма криза
1.1.
При нетяжелом течении:
Нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые
30 минут либо клонидин (клофелин) 0,15 мг внутрь, затем
по 0,075 мг через 1 час до эффекта, либо сочетание этих
препаратов, либо лабеталол внутрь по 100 мг через 1 час.
1.2.
При тяжелом течении:
1.2.1. Клонидин 0,1 мг в/в медленно (можно в сочетании
с 10 мг нифедипина под язык), либо лабеталол по 50 мг
в/в повторно через 5 минут? или 200 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, или пентамин до 50 мг струйно дробно, либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно, постепенно повышая скорость введения от 0,1 мкг/кг⋅мин до достижения необходимого АД.
1.2.2. При недостаточном эффекте - фуросемид 40 мг
в/в.
1.3.
При сохраняющемся эмоциональном напряжении
дополнительно − диазепам 5-10 мг внутрь, в/м или в/в,
либо дроперидол 2-5 мг в/в медленно.
1.4.
При сохраняющейся тахикардии - обзидан (анаприлин) 20 - 40 мг под язык или внутрь.
2. Водно-солевая форма криза
2.1.
При нетяжелом течении:
Фуросемид 40 - 80 мг внутрь однократно и нифедипин по
10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 минут до
эффекта, либо−фуросемид 20 мг внутрь однократно и
каптоприл 6,25 мг под язык или внутрь, а затем по 25 мг
каждые 30 - 60 минут до эффекта.
2.2.
При тяжелом течении:
2.2.1. Фуросемид 20 - 40 мг в/в.
2.2.2. Лабеталол в/в либо натрия нитропруссид, либо
пентамин до 50 мг в/в медленно.
2.3.
При выраженной неврологической симптоматике
может быть эффективно в/в введение 240 мг эуфиллина.
3. Судорожная форма криза
3.1. Седуксен 10-20 мг в/в медленно до устранения судорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5
грамм в/в очень медленно.
3.2. Натрия нитропруссид, либо лабеталол в/в, либо пентамин.
3.3. Фуросемид − 40-80 мг в/в медленно.
4. У лиц пожилого и старческого возраста гипертонический криз лечится по следующей схеме:
4.1. Клофелин 0,01 % - 1 мл в 10 мл физиологического
раствора в/в или в/м.
4.2. Через 60 минут − дилтиазем 25-50 мг в/в струйно в
течение 10 мин.
4.3. Через 2 часа − лазикс 40-80 мг в/в струйно.
4.4. Через 4 часа − пентамин 5 % - 0,5-1 мл в 10 мл физиологического раствора в/в или в/м.
4.5. Через 5 часов − дроперидол 0,25 % - 2-4 мл в/в на
физиологическом растворе.
5. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензивных средств:
5.1 Быстродействующие лекарственные формы соответствующего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг в/в
либо лабеталол по 50 мг в/в повторно, либо индерал 2040 мг под язык, либо нифедипин по 10 мг под язык), при
резко выраженной артериальной гипертензии − натрия
нитропруссид.
6. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких
6.1. Изосорбида динитрат (изокет) 0,4-0,5 мг или нитроглицерин (перлинганит) 10-20 мг в/в струйно.
6.2. Нитроглицерин (перлинганит) 20 мг в 200 мл физиологического раствора в/в капельно или изокет. Скорость
инфузии увеличивают до нормализации систолического
АД или уменьшения клинических проявлений левожелудочковой недостаточности.
6.3. Нитропруссид натрия − инфузия начинается с 15
мкг/кг⋅мин и постепенно скорость наращивается (каждые
2-3 мин) до нормализации АД, которое не следует снижать до уровня менее 90 мм рт. ст.
6.4. Промедол 2 % - 1 мл в/в струйно.
6.5. Лазикс 80-120 мг в/в струйно.
6.6. Капотен 25-50 мг сублингвально.
6.7. Через 30 минут дроперидол 0,25 % - 1-4 мл в/в струйно.
6.8. Пентамин 50 % - 1 мл в 100 мл физиологического
раствора в/в капельно.
6.9. Терапия проводится при постоянной ингаляции кислорода, пропущенного через 96 % этиловый спирт.
6.10 При отсутствии эффекта проводится интубация трахеи и ИВЛ с ПДКВ.
7. Гипертензивный криз, осложненный геморрагическим
инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием.
7.1. При резко выраженной артериальной гипертензии −
натрия нитропруссид, АД снижать до уровня, превышающего обычный у данного больного: при усилении неврологической симптоматики − уменьшить скорость введения.
7.2. При развитии у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием отека легких предпринимаются следующие меры:
7.2.1. Лазикс 80-120 мг в/в струйно.
7.2.2. Эуфиллин 2,4 % - 10-20 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно.
7.2.3. Дроперидол 0,25 % - 2 мл в/в струйно.
7.2.4. Строфантин 0,05 % - 0,5 мл в 10 мл физиологического раствора в/в струйно (при наличии мерцательной
аритмии и/или недостаточности кровообращения в анамнезе).
7.2.5. Пентамин 5 % - 1 мл (при высоких цифрах АД) в/в
капельно.
7.2.6. Фентанил 0,005 % - 1 мл в/в струйно в физиологическом растворе
7.2.7. Через 60 минут − маннитол 30-60 г в 20-400 мл бидистиллированной воды или
7.2.8. Мочевина 60 - 90 г в 150-225 мл 10 % раствора глюкозы в/в капельно.
7.2.9. Терапия проводится при постоянной ингаляции кислорода.
8. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью
8.1. Нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,15
мг под язык и сразу 10 мг в/в капельно (п.6).
108
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
8.2. Обязательно полноценное обезболивание.
8.3. При недостаточном эффекте − лабеталол 100 мг (под
язык или в/в), либо анаприлин 20-40 мг под язык.
8.4. При всех видах гипотензивных кризов −"резервные
силы": ниприд (нитропруссид натрия) и арфонад в пропорции 10:1 (в/в капельно).
10. Примечания
10.1. При острой артериальной гипертензии, непосредственно угрожающей жизни (!) АД необходимо снижать в
течение 20-30 минут до привычного "рабочего" или несколько более высокого уровня, использовать в/в путь
введения препаратов, гипотензивным эффектом которых
легко управлять (натрия нитропруссид, нитроглицерин,
лабеталол).
10.2. Первоначальной целью является снижение АД (в
период от нескольких минут до 2 часов) не более, чем на
25 %, а затем в течение последующих 2-6 часов до
160/100 мм рт. ст. Необходимо избегать избыточного
снижения АД, которое может спровоцировать ишемию
почек, головного мозга или миокарда.
10.3. В последующем АД следует контролировать с 15-30
минутными интервалами. При превышении значений
180/120 мм рт. ст. следует назначить пероральные короткодействующие средства по правилу трех "К": капотен 6,550 мг под язык, коринфар 10-20 мг под язык, клофелин
0,075-0,15 мг под язык.
10.4. При назначении каптоприла лечение следует начинать с пробной дозы 6,25 мг.
10.5. Пентамин вводить по 12,5 мг в/в. Трудное управление эффектом делает его использование показанным,
когда нет других возможностей.
10.6. Арфонад предпочтительнее в сравнении с пентамином − 250 мг в 250 мл физиологического раствора, вводится в/в со скоростью 1 мг/мин. Эффект немедленный.
СТАНДАРТ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТАХИ- И БРАДИ- АРИТМИЯХ
Г.А. Максимов, Н.Б. Комиссарова, А.В. Таранюк
ФГУ “ННИИТО Росздрава”, Нижний Новгород
1.
Неотложная помощь при тахиаритмиях.
Диагностика:
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика по ЭКГ:
непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии;
тахикардии с нормальной продолжительностью
комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание
и трепетание предсердий);
тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка
Гиса; антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме WPW; желудочковые тахикардии).
Неотложная помощь:
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) показаны
при:
тахиаритмии, осложненные острым нарушением
кровообращения;
угрозе прекращения кровообращения;
повторных пароксизмах тахиаритмиях с известным способом подавления.
В остальных случаях обеспечение интенсивного наблюдения и планового лечения.
1. При прекращении кровообращения – сердечнолегочная реанимация (СЛР) по стандарту «Внезапная
смерть».
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными показаниями к ЭИТ
(электроимпульсной терапии):
2.1. Провести премедикацию, оксигенотерапию, фентанил
0,05 мг либо промедол 10 мг, либо буторфанол (морадол,
стадол) 1 мг в/в.
2.2. Ввести больного в медикаментозный сон (наркоз) либо седуксеном (сначала 5 мг болюсно, затем с интервалом в 1-2 минуты до засыпания больного). Можно использовать и другие методы анестезии, исключая кетамин.
2.3. Осуществить контроль сердечного ритма.
2.4. Провести электро-импульсную терапию (ЭИТ) при
трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии,
мономорфной желудочковой тахикардии – со 100 Дж; при
полиморфной желудочковой тахикардии – с 200 Дж.
2.5. Синхронизировать электрический импульс при ЭИТ с
зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного).
2.6. При электроимпульсной терапии использовать хорошо смоченные прокладки или гель.
2.7. В момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке.
2.8. Наносить разряд в момент выдоха.
2.9. Соблюдать правила техники безопасности.
2.10. При отсутствии эффекта повторить ЭИТ с разрядом
максимальной энергии.
2.11. При отсутствии эффекта ввести антиаритмический
препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже).
3. При клинически значимом нарушении кровообращения
(артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность, неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления – проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а
в указанных ниже случаях как альтернатива медикаментозному лечению – ЭИТ).
3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:
3.1.1. Массаж каротидного синуса (или другие вагусные
приемы).
3.1.2. Нет эффекта – ввести АТФ 10 мг в/в толчком.
3.1.3. Нет эффекта – через 2 минуты АТФ 20 мг в/в толчком.
3.1.4. Нет эффекта – еще через 2 минуты верапамил 2,55,0 мг в/в.
3.1.5. Нет эффекта, через 15 минут – повторное введение
верапамила 5-10 мг в/в.
3.1.6. Может быть эффективно сочетание введения АТФ
или верапамила с вагусными приемами.
3.1.7. Нет эффекта – через 20 минут – ввести новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в со скоростью 50-100 мкг*мин
(при тенденции к артериальной гипотензии – в одном
шприце с 0,25-0,5 мл 1 % раствора мезатона или 0.1-0,2
мл 0.2 % раствора норадреналина).
109
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
3.2.1. Новокаинамид либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с
10 мг панангина в/в медленно, либо сначала дигоксин и
панангин, а при отсутствии эффекта через 30 минут повторно новокаинамид в/в.
3.2.2. Для снижения частоты сокращения желудочков
(ЧСЖ):
3.2.3. Дигоксин (строфантин) 0,25 мг либо верапамил 10
мг в/в медленно или 40-80 мг внутрь, либо дигоксин в/в и
верапамил внутрь, либо анаприлин (индерал) 20-40 мг
под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
3.3.1. ЭИТ.
3.3.2. При невозможности ЭИТ – снижение ЧСЖ с помощью дигоксина и(или) верапамила.
3.3.3. Для восстановления синусового ритма может быть
эффективен новокаинамид, но следует учитывать опасность резкого увеличения ЧСЖ!
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW:
3.4.1. В/в новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью
50-100 мг/мин или ритмилен 150 мг, или аймалин 50 мг,
или амиодарон (до 5 мг/кг) в/в медленно, или ЭИТ.
3.4.2. Противопоказаны сердечные гликозиды, блокаторы
β-адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила.
3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВтахикардии в/в медленно новокаинамид или аймалин 50
мг, или ритмилен 150 мг или амиодарон 300 мг.
3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узла (СССУ) для снижения ЧСС в/в медленно 0,25
мг дигоксина (строфантина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
3.7.1. Лидокаин 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) затем каждые 5 минут по 40-60 мг (0,5-0,75 мг/кг) в/в медленно до наступления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг.
3.7.2. Нет эффекта – ЭИТ либо новокаинамид.
3.7.3. Нет эффекта – ЭИТ либо магния сульфат 2 г в/в
очень медленно.
3.7.4. Нет эффекта – ЭИТ либо орнид 45 мг/кг в/в (вводить
в течение 10 мин).
3.7.5. Нет эффекта - ЭИТ, либо через 10 мин орнид 10
мг/кг в/в (вводить в течение 10 мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:
3.8.1. ЭИТ либо в/в медленное введение 2 г магния сульфата (при необходимости магния сульфат вводят повторно через 10 мин).
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) ввести
в/в лидокаин, нет эффекта – АТФ, нет эффекта – ЭИТ.
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма
(кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
Примечания:
1. Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в минуту обычно
не показана.
2. При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и
магния.
2. Неотложная помощь при брадиаритмии
Диагностика:
Выраженная брадикардия (ЧСЖ менее 50 в 1 мин).
Дифференциальная диагностика – по ЭКГ:
синусовая брадикардия;
остановка С-А (синус-атрикулярного) узла;
С-А- и А-В (атрио-вентрикулярные) блокады;
А-В блокады по степени и уровню (дистальная/проксимальная).
При наличии имплантированного ЭКС (электрокардиостимулятора) оценить эффективность стимуляции в покое, при изменении положения тела и нагрузке.
Неотложная помощь:
Интенсивная терапия необходима, если брадикардия вызывает:
синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС) или его
эквиваленты;
шок;
отек легких;
артериальную гипотензию;
ангинозную боль;
наблюдается
прогрессирующее
уменьшение
ЧСС;
увеличение эктопической желудочковой активности.
1.
При синдроме МАС, асистолии – СЛР по стандарту “Внезапная смерть”.
2.
При брадикардии, вызвавшей сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, ангинозную боль,
неврологическую симптоматику, при прогрессирующем
уменьшении ЧСЖ либо увеличении эктопической активности:
2.1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20°
нижними конечностями (если нет выраженного застоя в
легких).
2.2. Атропин через 3-5 минут по 1 мг в/в до получения
эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
2.3. Оксигенотерапия.
2.4. Немедленная эндокардиальная, чрезпищеводная или
чрескожная ЭКС.
2.5. Нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКГ)
– в/в медленное струйное вливание 240-480 мг эуфиллина.
2.6. Нет эффекта – дофамин 100 мг либо адреналин 1 мг,
либо изопротеренол 1 мг с 250 мл 5 % раствора глюкозы
в/в капельно, постепенно увеличивая скорость инфузии
до достижения минимально достаточной ЧСЖ
8.Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
9.Госпитализировать после возможной стабилизации состояния
ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИИ
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ
В.В. Макушкин, А.А. Гумеров, В.В. Кудинов, Р.Д. Мазитов, Т.И. Давлетшин
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Тяжелая сочетанная травма (ТСТ) у детей – одна из
актуальных проблем детской хирургии и анестезиологии-
реаниматологии, поскольку среди пострадавших с ТСТ
отмечается высокая летальность, длительная реабилита-
110
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ция и высокая степень инвалидизации. Выбор рациональной интенсивной терапии детей с ТСТ предполагает определение общепринятых максимально объективных и
информативных критериев тяжести состояния. Это стало
поводом для использования оценки тяжести состояния и
прогнозирования исхода при ТСТ ряда интегральных
шкал: система острой физиологии и оценки хронического
здоровья (APACHE), упрощенная шкала острой физиологии (SAPS) и др (Lai Y.C., Chen F.G., 1998). Согласно патофизиологическим механизмам ТСТ, на протяжении последних лет лечение пациентов данной категории складывается из восстановления ОЦК, протезирования ОДН,
профилактики гнойно-септических осложнений и хирургической коррекции повреждений. Немаловажно в исходе
ТСТ у детей является своевременно и правильно выбранная тактика интенсивной терапии, начиная с лечения
на первых этапах (ЦРБ), а также во время транспортировки в специализированные центры (РДКБ).
Цель исследования. Учитывая актуальность проблемы, целью нашей работы явилось сравнение эффективности шкал оценки тяжести состояния и вследствие этого
критерии выбора интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы у детей.
Материал и методы исследования. Исследование бы-
ло осуществлено у 39 детей, поступивших и лечившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) Республики Башкортостан по поводу тяжелой сочетанной травмы (ТСТ) с 2005-2006
гг. Общая характеристика пострадавших при поступлении представлена с учетом факторов, способных повлиять на дальнейший
прогноз исхода заболевания (таблица 1).
Как видно из данных, представленных в таблице 1, большинство исследуемых пациентов были мальчики (79,5 %), а наиболее частыми причинами травм были дорожно-транспортные происшествия (ДТП). 30 (77 %) детей первоначально поступили в
ЦРБ и находились под динамическим наблюдением (ДИН) в реанимационно-консультативном центре (РКЦ). Время нахождения
на ДИН до перегоспитализации в РДКБ составило в среднем
2,3±0,9 суток. Непосредственно при поступлении в РДКБ тяжесть
состояния больных оценивалась по балльным шкалам APACHE
II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, LOD, ВПХ-СП. Оценка тяжести состояния по шкалам проводилась один раз в сутки.
Комплексная оценка изменений газообмена проводилась на
основании следующих параметров: парциальное давление кислорода (РаO2) и углекислого газа (РаСО2), отношение
РаО2/FiO2 (Р/F index). Мониторинг осуществлялся постоянной
динамической регистрацией ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, SpO2,
монитором Dinamap Plus 3720, фирмы «Сriticon» (США). Для проведения ИВЛ использовали респираторы “Servoventilator-900C” и
“Servoventilator-300C” (Германия).
Таблица 1
Общая характеристика детей при поступлении
Количество (n)
Возраст (лет)
Мальчики : девочки
Обстоятельства травмы:
•
ДТП
•
Кататравма
•
Избиение
•
Несчастные случаи, связанные с механизмами
39
8,4 ± 6,3
31(79,5 %) : 8 (20,5 %)
27 (69,2 %)
6 (15,4 %)
3 (7,7 %)
3 (7,7 %)
В зависимости от времени нахождения в ОРИТ все пациенты
были разделены на три группы: первая (23 ребенка) - пострадавшие с длительностью лечения в ОРИТ до 2 суток, вторая (10
детей) – от 2 до 4 суток и третья (6 детей) – более 4 суток.
У пациентов во всех группах подавляющее количество повреждений сочеталось с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) открытой или закрытой, а также с перелом бедра.
Всем пациентам проводилась следующая интенсивная терапия: 1) искусственная вентиляция легких (по показаниям); 2) инфузионная терапия, направленная на обеспечение и поддержание нормоволемии, электролитного и осмотического гомеостаза;
3) коррекция нарушений центральной гемодинамики; 4) нутритивная поддержка – парентеральное и раннее энтеральное питание согласно расчету фактической потребности в энергии и пластическом материале; 5) антибактериальная терапия.
Дизайн исследования и статистический анализ.
Ретро- и проспективное слепое, нерандомизированное
исследование. Итоговая обработка результатов проведена с использованием пакета компъютерных программ для
статистических исследований: «Statistica-5» «Excel 8.0».
Достоверность изменений признавалась при вероятности
ошибки р≤0,05 с использованием критерия Student.
Результаты исследования. Время, необходимое для
проведения интенсивной терапии пострадавшим в ЦРБ
для перегоспитализации в РДКБ, представлено в таблице
2.
Таблица 2
Время (сутки) проведения интенсивной терапии пациентам в ЦРБ (n=39)
Группы наблюдения пострадавших
1-ая группа (n=23)
2-ая группа (n=10)
3-ая группа (n=6)
Время проведения противошоковых мероприятий
2,4 ± 1,2
2,7 ± 1,6
2,3 ± 1,4
(сут.)
Как видно из представленных данных, время выведения из шока в наблюдаемых группах пострадавших статистически значимо не различалось.
Тяжесть состояния детей при поступлении в ЦРБ, а
также после проведения интенсивной терапии перед перегоспитализацией в РДКБ, определяемая по шкалам в
баллах, отражено в табл.3., где видно, что в первой группе тяжесть состояния пострадавших при поступлении в
ЦРБ и при перегосптализации в РДКБ статистически значимо не различалась, за исключением шкалы LOD
(р<0,05). Во второй и в третьей группах детей состояние
при поступлении было тяжелее, чем при переводе в
РДКБ, на что достоверно указывали шкалы SOFA
(р<0,05), SAPS – II (р<0,05), LOD(р<0,05, р<0,01) и
APACHE - III (р<0,01, во второй группе).
111
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таким образом, дети с ТСТ во второй и третьей группах после травмы имели тяжелое состояние, что доказывалось определением по шкалам тяжести. После проведения ИТ достигалась стабилизация состояния, что позволяло их транспортировать в специализированные лечебные учреждения.
Изменение тяжести состояния в зависимости от сроков
наблюдения и проведения интенсивной терапии в ОРИТ
РДКБ в первой группе наблюдения, определяемое по
шкалам в баллах, отражено в таблице 4., где видно, что
на вторые сутки интенсивной терапии в ОРИТ достоверно
происходило изменение только со стороны шкал ВПХ –
СП и APACHE – III. Остальные показатели шкал статисти-
чески значимо не изменялись.
Как видно из таблицы 5, во второй группе пациентов
достоверно изменялось общее состояние в сторону улучшения на третьи сутки проведения ИТ в ОРИТ, о чем свидетельствовали достоверное изменение со стороны шкал
SOFA, SAPS, SAPS - II ВПХ – СП, LOD и APACHE – III.
Остальные показатели шкал статистически значимо не
изменялись.
В третьей группе пострадавших, положительная динамика появлялась на 4-ые сутки ИТ в ОРИТ, что проявлялось в достоверном изменении баллов шкал SOFA, SAPS,
SAPS - II ВПХ – СП, LOD, APACHE и APACHE – III (таблица 6).
Таблица 3
Оценка тяжести состояния пострадавших
при поступлении в ЦРБ и после проведения интенсивной терапии (n=39)
1-ая группа (n=23)
2-ая группа (n=10)
3-ая группа (n=6)
После ИТ
После ИТ
При постуПосле ИТ
Шкалы
При поступПри поступперед трансперед транспле-нии в
перед трансле-нии в ЦРБ
ле-нии в ЦРБ
пор-тировкой
пор-тировкой
ЦРБ
пор-тировкой
SOFA
2,5 ± 1,1
2,0 ± 0,8
14,1 ± 2,0
9,0 ± 1,5*
15,2 ± 2,8
9,0 ± 1,5*
SAPS
5,5 ± 1,5
5,0 ± 1,9
7,4 ± 1,8
7,0 ± 2,2
9,2 ± 1,5
7,8 ± 2,1
SAPS - II
15,3 ± 2,5
11,8 ± 2,1
45,6 ± 3,3
34,5 ± 2,6*
42,9 ± 3,9
33,1 ± 1,9*
LOD
4,3 ± 1,8
2,3 ± 0,7*
15,6 ± 1,5
9,0 ± 0,9*
16,2 ± 1,9
8,2 ± 1,2**
APACHE - II
4,0 ± 1,0
2,1 ± 1,0
9,1 ± 1,1
6,8 ± 1,3
8,5 ± 1,0
7,9 ± 1,4
APACHE - III
34,8 ± 5,3
29,2 ± 3,2
84,2 ± 4,5
67,2 ± 3,8**
93,4 ± 3,9
80,1 ± 4,0
*-p<0,05; **-p<0,01 – достоверность различий с данными при поступлении в ЦРБ.
Таблица 4
Изменение тяжести состояния пострадавших
в зависимости от сроков наблюдения и интенсивной терапии в ОРИТ РДКБ первой группы (n=23)
Сроки наблюдения
Шкалы
1 сутки
2 сутки
SOFA
2,9 ± 1,3
1,9 ± 1,0
SAPS
4,1 ± 1,7
4,0 ± 1,5
SAPS - II
15,0 ± 2,1
15,6 ± 1,9
ВПХ – СП
17,2 ± 3,5
11,2 ± 2,9*
МОD
4,0 ± 1,1
3,3 ± 0,8
LOD
2,8 ± 1,8
2,5 ± 1,0
APACHE - II
2,5 ± 0,7
2,7 ± 1,1
APACHE - III
27,6 ± 4,0
18,1 ± 3,1*
*-p<0,05 – достоверность различий с первыми сутками наблюдения.
Таблица 5
Изменение тяжести состояния пострадавших
в зависимости от сроков наблюдения и интенсивной терапии в ОРИТ РДКБ второй группы (n=10)
Сроки наблюдения
Шкалы
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
SOFA
8,0 ± 2,1
7,3 ± 1,9
1,3 ± 0,8*
1,1 ± 0,7*
SAPS
8,5 ± 1,8
4,5 ± 1,6
1,6 ± 1,2*
1,5 ± 1,0*
SAPS - II
26,0 ± 2,9
28,3 ± 2,5
13,6 ± 1,8*
14,1 ± 2,0*
ВПХ – СП
29,0 ± 3,1
21,1 ± 2,5*
10,8 ± 2,4*
10,2 ± 2,3*
МОD
4,5 ± 1,0
3,8 ± 0,8
3,7 ± 1,1
3,3 ± 1,4
LOD
8,2 ± 2,4
6,3 ± 1,6
2,4 ± 1,1*
2,3 ± 1,0
APACHE - II
7,0 ± 2,2
6,2 ± 2,8
5,1 ± 1,9
3,8 ± 1,7
APACHE - III
58,6 ± 4,2
52,1 ± 3,5
19,0 ± 3,3*
17,4 ± 2,8*
*-p<0,05 – достоверность различий с первыми сутками наблюдения.
112
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таблица 6
Изменение тяжести состояния пострадавших
в зависимости от сроков наблюдения и интенсивной терапии в ОРИТ РДКБ третьей группы (n=6)
Сроки наблюдения
Шкалы
1 сутки
2 сутки
3 сутки
4 сутки
5 сутки
6 сутки
SOFA
7,9 ± 2,3
7,2 ± 1,3
2,4 ± 0,4*
2,3 ± 0,5*
1,9 ± 1,0*
1,7 ± 0,8*
SAPS
12,1 ± 1,9
11,2 ± 1,9
10,0 ± 1,6
4,2 ± 1,6*
4,0 ± 1,5*
2,4 ± 1,4*
SAPS - II
26,7 ± 3,3
28,0 ± 2,4
25,7 ± 2,5
15,0 ± 1,8*
11,5 ± 1,9*
9,5 ± 1,6*
ВПХ – СП
18,5 ± 2,6
20,2 ± 3,4
17,5 ± 2,6
11,2 ± 2,9*
10,2 ± 1,8*
10,9 ± 2,7*
МОD
3,7 ± 1,5
4,0 ± 1,1
3,5 ± 1,1
3,3 ± 0,8
3,6 ± 0,9
3,0 ± 0,6
LOD
8,8 ± 2,6
4,8 ± 1,2
5,5 ± 1,0
3,5 ± 0,7
1,5 ± 0,6*
1,0 ± 0,5*
APACHE - II
7,7 ± 1,7
4,2 ± 0,9
5,3 ± 1,1
2,9 ± 0,8
2,7 ± 1,1*
2,5 ± 1,0*
APACHE - III
79,6 ± 5,1
41,3 ± 4,2*
38,1 ± 3,9*
30,1 ± 3,7*
22,1 ± 3,1*
18,1 ± 2,2*
*-p<0,05 – достоверность различий с первыми сутками наблюдения.
Выводы.
1.
Наибольшая эффективность оценки общего состояния у детей с тяжелой сочетанной травмой при перегоспитализации в ОРИТ РДКБ из ЦРБ достоверно отмечалось шкалами LOD, SAPS – II, APACHE – III.
2.
Проведенная целенаправленная интенсивная терапия позволила провести транспортировку пострадав-
ших в среднем через 2,4±0,3 суток, руководствуясь оценкой шкал тяжести пациентов.
3.
При планировании и проведении интенсивной терапии у детей в ОРИТ РДКБ оптимальную прогностическую информативность показали шкалы SOFA, SAPS,
LOD, SAPS – II, APACHE – III.
ТЕРАПИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАСТРОЙСТВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ПРИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
И.В. Меркушкина
Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Саранск
Эндогенная интоксикация - частый спутник многих заболеваний и патологических процессов, определяющий
во многих случаях тяжесть состояния больного, а часто, и
исход заболевания (Ерюхин И.А., 1991; Гостищев В.К. и
др., 1992). Известно, что в патогенезе деструктивных процессов и развитии синдрома эндогенной интоксикации
важную роль может играть значительное повышение интенсивности процессов перекисного окисления липидов
(ПОЛ). Это обусловлено высокой токсичностью продуктов
ПОЛ. Интенсификация радикальных реакций ПОЛ и активизация фосфолипаз обусловливают при эндогенной интоксикации развитие во многих органах и тканях выраженные расстройства липидного обмена (Власов А.П. и
др., 2004). Не является исключением и головной мозг. До
настоящего времени остается актуальной проблема поиска фармакологических препаратов, оказывающих стойкое
и выраженное корригирующее действие на липидный обмен тканевых структур головного мозга. Путем коррекции
интенсивности ПОЛ, представляется возможным влиять
на ключевое патогенетическое звено при эндотоксикозе.
Из большого арсенала средств, обладающих возможностью устранять нарушения в липидном компоненте биомембран, особенно привлекают лекарственные препараты с антиоксидантным действием, хотя вопрос липидрегулирующего церебропротекторного действия антиоксидантов при эндотоксикозе остается одним из недостаточно изученных, чему и посвящена настоящая работа.
Основой работы явились экспериментальные исследования на взрослых беспородных собаках. С целью развития выраженного синдрома эндогенной интоксикации
животным моделировали острый перитонит по способу
Власова А.П. (1991). Под общим обезболиванием (тиопентал-натрия 0,04 г/кг массы) животным в брюшную полость шприцем вводили 20 % каловую взвесь из расчета
0,5 мл/кг массы тела животного. Через сутки после этой
манипуляции животным выполняли срединную лапаротомию, оценивали возникшие патологические изменения в
брюшной полости и санировали ее. В контрольные сроки
(1-е, 3-и, 5-е сутки) животным осуществляли забор крови.
Затем собаки выводились из опыта летальными дозами
тиопентал-натрия, им производилась трепанация черепа,
забор ткани головного мозга. Все экспериментальные исследования у животных выполнялись под общим обезболиванием. В послеоперационном периоде экспериментальным животным проводили инфузионную (внутривенное введение 5 % раствора глюкозы и 0,89 % раствора
хлорида натрия из расчета 50 мл/кг массы животного) и
антибактериальную (внутримышечные инъекции 2 раза в
сутки раствора канамицина из расчета 15 мг/кг массы животного) терапию. В опытной группе в комплексном лечении применяли эмоксипин (10 мг/кг). У животных обеих
групп определяли выраженность эндогенной интоксикации в плазме крови, липидный состав, интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ), активность фосфолипазы А2, каталазы ткани головного мозга.
Материал и методы исследования. Выраженность эндогенной интоксикации оценивали по следующим показателям:
содержание молекул средней массы определяли спектрофотометрическим методом на спектрофотометре СФ-46 при длинах
волн 254 и 280 нм; общую и эффективную и концентрацию альбумина в сыворотке крови – флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 "Зонд"; резерв связывания альбумина и индекс токсичности плазмы крови рассчитывали
по формулам. Липиды из ткани головного мозга экстрагировали
хлороформметаноловой смесью, фракционировали методом
тонкослойной хроматографии на силикагелевых пластинах. Полярные фосфолипиды разделяли на пластинах фирмы Merk на
стеклянной основе, нейтральные липиды фракционировали на
силикагелевых пластинах для обращенно-фазной тонкослойной
хроматографии. Молекулярный анализ липидов проводили на
денситометре Model GS-670 (BIO-RAD, США) с соответствующим
программным обеспечением (Phosphor Analyst/PS Sowtware).
113
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Содержание малонового диальдегида оценивали в реакции с 2тиобарбитуровой кислотой. Активность фосфолипазы А2 регистрировали по каталитической деятельности фермента титрометрическим методом по мере образования свободных жирных кислот. Активность каталазы определяли фотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать с молибдатом аммония стойкий окрашенный комплекс.
Результаты исследования и их обсуждение. Развитие выраженного синдрома эндогенной интоксикации на
следующие сутки после моделирования острого перитонита явилось подтверждением адекватности используемой модели и возможности исследования влияния эмоксипина на метаболические расстройства головного мозга
на фоне эндотоксикоза. Экспериментально установлено
существенное увеличение уровня молекул средней массы, снижение резерва связывания альбумина и высокий
индекс токсичности плазмы крови.
Исследования выявили достоверную корреляционную
зависимость между выраженностью эндотоксикоза и развитием расстройств липидного метаболизма в тканевых
структурах головного мозга. Было обнаружено, что количество суммарных фосфолипидов достоверно снижается
на 11,9 - 19,5 % от исходной величины, кроме того, отмечалось существенное уменьшение концентрации холестерола и его эфиров. При эндотоксикозе в тканевых
структурах головного мозга наблюдалось значительное
увеличение количества свободных жирных кислот (на 20,3
– 160,2 % (p<0,05) выше нормы), моноацилглицеролов (в
4 - 15,5 раз (p<0,05)), диацилглицеролов при падении содержания триацилглицеролов (на 15,7 - 45,1 % (p<0,05)
ниже нормы). Определение качественного состава липидов головного мозга показало, что уровень лизофосфолипидов резко возрастает уже с момента моделирования
перитонита и превышает исход на 80,0 – 240,9 %. Содержание сфингомиелинов и фосфатидилинозита также возрастало, но было зарегистрировано снижение концентрации фосфатидилэтаноламина, фосфатидилхолина и
фосфатидилсерина почти на всех этапах наблюдения.
С целью определения основного липидмодифицирующего компонента при эндотоксикозе были изучены
интенсивность процессов перекисного окисления липидов, активность фосфолипазы А2 и состояние собственного антиоксидантного потенциала тканей головного мозга в
динамике эндотоксикоза. При проведении исследований
было установлено, что количество вторичных продуктов
липопереокисления в тканевых структурах органа существенно возрастало. Так, содержание малонового диальдегида в ткани головного мозга достоверно повышалось на
протяжении всех этапов наблюдения, превышая первоначальное его содержание на 108 - 160 %. Зарегистрировано повышение содержания и Fе2+-индуцированного малонового диальдегида в условиях эндогенной интоксикации.
Также изменялся и показатель активности фосфолипазы
А2. По сравнению с нормой активность фосфолипазы А2 в
ткани головного мозга увеличивалась на 38 - 128 %
(р<0,05). При моделировании перитонита достоверное
увеличение активности каталазы в 2 раза зарегистрировано.
Таким образом, на фоне эндотоксикоза липидный метаболизм ткани головного мозга подвергаются значительным нарушениям, доказательством чего служат достоверные изменения количественного и качественного состава липидов. Липидные дестабилизации происходят на
фоне интенсификации процессов перекисного окисления
липидов, снижения уровня антиоксидантной защиты, а
также активизации фосфолипазы А2.
Исследования с включением в комплексную терапию
острого перитонита эмоксипина выявили положительный
эффект его влияния на выраженность эндогенной интоксикации. Было установлено, что применение эмоксипина
способствовало снижению содержания токсических продуктов в крови уже с первых суток терапии. Под действием эмоксипина увеличивались резерв связывания альбумина и эффективная концентрация альбумина на 23,5 25,7 и 41,3 - 48,7 % (р<0,05) соответственно, а также снижалось содержание молекул средней массы (λ=254 и
λ=280 нм) соответственно на 15,1 - 21,9 и 10,7 - 18,2 %
(р<0,05).
Экспериментально установлено, что применение
эмоксипина ускоряет восстановление качественного и
количественного состава липидов головного мозга по
сравнению с данными по контрольной группе. Так, уже на
третьи сутки после применения препарата были зарегистрированы значительные изменения в липидном составе
ткани головного мозга при эндогенной интоксикации. Содержания суммарных фосфолипидов, холестерола, моноацилглицеролов, триацилглицеролов и свободных жирных
кислот отличались от контроля соответственно на 18,0,
11,4, 33,1, 20,0 и 21,0 % с достоверностью в 95 %. Было
зарегистрировано, что на фоне применения эмоксипина
существенным изменениям подвергался и качественный
состав липидов ткани головного мозга при эндотоксикозе.
Максимальный эффект препарата отмечался на третьи
сутки динамического наблюдения, когда уровни лизофосфолипидов, сфингомиелина, фосфатидилхолина, фосфатидилинозита и фосфатидилэтаноламина достоверно
отличались от контрольных показателей на 18,5, 20,3,
16,0, 22,4 и 17,4 % соответственно, а положительная динамика содержания фосфатидилинозита и фосфатидилэтаноламина отмечается уже с первых суток наблюдения
(таблица 1).
В результате исследований было установлено, что
эмоксипин оказывает существенное влияние на ПОЛ и
активность ферментов в ткани головного мозга при эндогенной интоксикации. Так уже на первые сутки после применения препарата по сравнению с контролем отмечается достоверное снижение содержания ТБК-активных продуктов в ткани головного мозга на 7,6 - 14,7 % соответственно. В дальнейшем данная тенденция прогрессирует.
Кроме того липидрегулирующий эффект эмоксипина проявляется в снижении активности фосфолипазы А2 уже на
первые сутки наблюдения на 20,9 % (р<0,05) по сравнению с активностью данного фермента у животных контрольной группы. На последующих этапах данный показатель продолжает оставаться ниже контрольного. Активность такого фермента, как каталаза достоверно изменяется после пятого введения эмоксипина опытным животным, отличаясь от контрольного показателя на 28,8 %
(р<0,05) (таблица 2).
В заключение следует отметить, использование эмоксипина при остром перитоните приводит к восстановлению качественного и количественного состава липидов
головного мозга. Существенный липидрегулирующий церебропротекторный эффект отмечается на первые – третьи сутки терапии. Установлено, что липидрегулирующий
эффект препарата реализуется не только за счет снижения интенсивности свободнорадикальных реакции процессов перекисного окисления липидов, восстановления
уровня антиоксидантной защиты, но и уменьшения активности фосфолипазы А2. Таким образом, эмоксипин обладает липидрегулирующим церебропротекторным эффектом.
114
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таблица 1
Показатель
Группа
Влияние эмоксипина на липидный состав (в % от общего содержания липидов) ткани головного мозга
при эндотоксикозе (М±m)
Исходные данные
Модель
перитонита
Этапы послеоперационного
наблюдения
1 сутки
3 сутки
5 сутки
I
24,07±0,51*
21,98±0,66*
23,12±0,53*
27,32±0,41
26,42±0,91
25,91±0,70
26,15±0,82
II
24,96±0,63*
I
30,87±0,74
28,12±0,54*
25,46±0,89*
Холестерол
34,56±0,92
32,84±0,80
31,35±0,71*
29,43±0,76*
II
31,02±0,83*
I
10,12±0,63*
11,45±0,81*
7,64±0,69*
Эфиры
14,39±0,47
13,16±0,52
холестерола
12,86±0,64*
II
9,97±0,53*
12,24±0,73*
I
2,98±0,11*
4,56±0,27*
8,21±0,34*
Моноацилглицеролы
0,53±0,02
2,14±0,16*
3,05±0,13*
2,93±0,10*
II
3,13±0,21*
I
5,15±0,22*
7,56±0,31*
13,68±0,54*
Диацилглицеролы
2,56±0,08
4,15±0,21*
8,74±0,31*
II
6,07±0,31*
6,35±0,33*
I
11,96±0,94
7,78±0,62*
6,95±0,79*
Триацилглицеролы
12,67±0,59
10,68±0,74
9,36±0,59*
10,84±0,47*
II
10,89±0,82
I
14,89±0,57*
19,86±0,71*
17,03±0,60*
Свободные жирные
10,36±0,74
11,95±0,84
кислоты
15,69±0,57*
14,23±,64*
II
14,39±0,62*
Примечание: I - контрольная группа; II – опытная группа; * - достоверность по отношению к исходному показателю
при р<0,05; жирным шрифтом - достоверность разницы между данными контрольной и опытной групп.
Суммарные
фосфолипиды
Таблица 2
Показатель
МДА,
нмоль/г белка
Fe2+-МДА,
нмоль/г белка
Группа
Влияние эмоксипина на перекисное окисление липидов и активность ферментов в ткани головного мозга
при эндотоксикозе, (М±m)
I
II
I
II
Исходные данные
Модель
перитонита
24,86±0,47
29,16±0,56*
43,48±0,31
51,48±0,29*
Этапы послеоперационного
наблюдения
1 сутки
3 сутки
5 сутки
51,86±0,66*
55,12±0,62*
64,76±0,97*
44,23±0,28*
41,75±0,52*
34,10±0,20*
75,89±0,32*
77,36±1,53*
76,15±0,43*
70,35±0,49*
65,36±0,59*
57,19±0,50*
Активность
I
0,91±0,01*
0,69±0,009*
0,62±0,009*
фосфолипазы А2,
0,40±0,001
0,65±0,01*
0,72±0,04*
0,59±0,03*
0,48±0,02*
II
мкмоль/с/г белка
Активность
I
0,069±0,02
0,041±0,002
0,056±0,004*
каталазы, мгН2О2/мин/г
0,048±0,003
0,096±0,005*
0,037±0,001
II
0,068±0,007
0,040±0, 002
белка
Примечание: I - контрольная группа; II – опытная группа; * - достоверность по отношению к исходному показателю
при р<0,05; жирный шрифт - достоверность разницы между данными контрольной и опытной групп.
Литература
2. Гостищев В. К. Перитонит / Гостищев В. К., Сажин В. П.,
Авдоненко А. Л./ М: Медицина, 1992. - 224 с.
3. Ерюхин И.А. Воспаление как общебиологическая реакция/
Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Л.: Наука. 1989. 261 с.
1. Власов А.П. Системный липидный дистресс-синдром при
панкреатите/ Власов А.П., Трофимов В.А., Тарасова Т.В. / Саранск: Тип. “Красн. Окятбрь”, 2004. 232 c.
ИСКУССТВЕННЫЕ НЕЙРОННЫЕ СЕТИ СПОСОБНЫ КОРРЕКТНО ПРОГНОЗИРОВАТЬ
РАЗВИТИЕ СЕПСИСА У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
П.И. Миронов, И.И. Лутфарахманов, И.Х. Ишмухаметов
Больница скорой медицинской помощи, Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
В настоящее время большинство пациентов с тяжелым острым панкреатитом (ТОП) переживают раннюю
фазу системного воспалительного ответа и умирают во
вторую фазу заболевания, определяемую сепсисом и
органной дисфункцией [1, 6]. Одним из факторов способных улучшить исходы лечения острого панкретита является раннее выделение пациентов группы риска по развитию абдоминального сепсиса (АС) [5, 6]. В последние го-
115
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ды обсуждается возможность выполнения данной задачи
с помощью искусственных нейронных сетей (ИНС) [1, 5].
Целью нашего исследования было изучение прогностической способности статистических подходов на основе искусственных нейронных сетей в раннем предсказании развития абдоминального сепсиса у больных с тяжелым острым панкреатитом.
Материал и методы исследования. Дизайн исследования:
ретроспективное, нерандомизированное, одноцентровое обсервационное. Сроки: февраль 2000 г. – февраль 2006 г. Критерии
включения - пациенты с документированным эпизодом ТОП по
критериям классификации Atlanta [4]. Критерии исключения: (1)
возраст>80 лет; (2) сердечная недостаточность (NYHA>III класса); (3) печеночная недостаточность (Child-Pugh класса C); (4)
иммуносупрессивная терапия; (5) пациенты с хроническим панкреатитом. Конечная точка исследования – абдоминальный сепсис. Мы определяли доказанный абдоминальный сепсис по потребности в санирующей операции. Классификация пациентов:
в разработку вошло 100 больных 61 мужчина и 39 женщин (средний возраст 48,3±14,2 года), по критериям консенсуса
ACCP/SCCM [3] было 33 случая сепсиса, 11 тяжелого сепсиса и
13 септического шока. Пациенты с ТОП были классифицированы
как имевшие АС (n=57) и не имевшие сепсиса (n=43). Тяжесть
состояния пациентов определяли по шкале АРАСНЕ II, риск развития гнойно-септических осложнений по шкале RISSC [2]. Исследование уровней ПКТ проводили полуколичественным экспресс-методом диагностическими наборами PCT-Q test (BRAHMS
Diagnostica GmbH, Berlin, Germany). Объем поражения поджелудочной железы определяли ультрасонографически или с помощью компьютерной томографии.
С помощью логистического регрессионного анализа определяли клинические, биохимические и визуализационные данные
пациентов имевших наибольшую диагностическую ценность. 23
исходных входных данных по 3 категориям были уменьшены до
5, это объем паренхиматозного некроза (был градуирован как
<30 %, 30-50 %, и >50 % неперфузируемой паренхимы), температура тела, критерии системного воспалительного ответа, лейко-
цитарный индекс интоксикации, прокальциотониновый тест (ПКТ).
Для записи в ИНС непрерывные величины были переведены в 5бальную шкалу (0,00, 0,25, 0,50, 0,75, 1,00). Архитектура ИНС: с
использованием входных данных, трехслойная ИНС, построенная на алгоритме “back-propagation”, была сконструирована для
предсказания положительных случаев. Пять параметров, описанных ранее, были входными откликами, скрытый слой содержал 5 откликов, выходные данные были ранжированы в диапазоне от 0,0 до 1,0, с наибольшей ценностью, соответствующей наивысшему отношению правдоподобия положительного случая.
Сеть была обучена и протестирована на всех 84 случаях из базы
данных с использованием методики “round-robin”. Параметры
сети, такие как крутизна сигмоиды, число обучающих повторений,
константы момента и число скрытых откликов были эмпирически
оптимизированы с тем, чтобы добиться лучшего индекса площади под характеристической кривой (AUC). Использовались сетевые программы NN PRO (v 1,0; Pro-356, Россия) и нейрональные
сети (v 1,7; NNet, Россия). Прогностическую эффективность ИНС
сравнили с возможностями логистического регрессионного анализа, ультрасонографических критериев и балльной оценки по
APACHE II и RISSC путем отношения правдоподобия наличия
события при превышении значения критерия выше точки разделения и отсутствия события при значении критерия ниже выбранной точки разделения.
Результаты и обсуждение. Мы не выявили статистически значимых отличий по возрасту, полу, сопутствующим болезням и желчнокаменной этиологии острого деструктивного панкреатита между пациентами группы абдоминального сепсиса и контрольной группы. Примерно
равное количество пациентов умерло от абдоминального
сепсиса и других причин, но пациенты с абдоминальным
сепсисом дольше лечились в отделении интенсивной терапии (p<0,01) и провели в стационаре вдвое больше
дней по сравнению с пациентами без абдоминального
сепсиса (p<0,01) (таблица 1).
Таблица 1
Демографические характеристики и исходы заболевания среди пациентов с абдоминальным сепсисом
в сравнении с пациентами контрольной группы
Абдоминальный сепсис, n=57
Контроль, n=43
Уровень р
Возраст, лет
46,1±13,7
48,9±14,8
0,297
Мужской пол, n
37 (64,9 %)
24 (55,8 %)
0,512
Сопутствующие болезни, n
30 (52,6 %)
19 (44,1 %)
0,549
Сахарный диабет, n
6 (10,5 %)
3 (6,9 %)
0,483
Ожирение, n
18 (31,6 %)
8 (18,6 %)
0,210
Желчнокаменная этиология, n
23 (40,3 %)
19 (44,1 %)
0,816
Умерло пациентов, n
10 (17,5 %)
10 (23,2 %)
0,704
Длительность лечения в ОИТ, дни
8,0 (5-14)
5,0 (2-6)
<0,001
Длительность госпитализации, дни
43,0 (30-64)
20,0 (11-30)
<0,001
При оптимальном соотношении чувствительности и
специфичности самую высокую чувствительность в
97,8 % имел критерий объема некроза, а самая высокая
специфичность была отмечена для ПКТ-теста и критериев воспалительного ответа (92,1 %). Доля истинноположительных результатов была максимальной для критериев воспалительного ответа (83,3 %); критерии объема
некроза показали наименьшую способность ошибаться
при отсутствии AС. ПКТ-тест продемонстрировал наименьшую прогностическую эффективность - 47,6 %.
Дискриминационная
способность
клиникобиохимических и визуальных критериев, оцененная по
индексу площади под кривыми операционных характеристик, была низкой для всех критериев, и была статистиче-
ски незначимой для лейкоцитарного индекса интоксикации и уровней прокальцитонина (таблица 2).
Нейронная сеть, сконструированная из вышеназванных клинико-биохимических и визуальных критериев, обученная и протестированная по стандартному протоколу,
показала самую высокую дискриминационную способность в прогнозировании случаев абдоминального сепсиса среди пациентов с острым деструктивным панкреатитом: разница между индексами площадей под кривыми
операционных характеристик была статистически достоверной по сравнению со всеми моделями сравнения (рисунок 1).
116
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таблица 2
Дискриминационная способность клинических, визуальных и биохимических критериев прогнозировании случаев абдоминального сепсиса
Критерий
AUC
95 % ДИ
р
Объем панкреонекроза
0,65
0,55-0,74
0,006
Критерии ССВО
0,67
0,57-0,76
0,001
Лихорадка
0,64
0,54-0,74
0,010
Лейкоцитарный индекс интоксикации
0,56
0,45-0,65
0,334
Уровни прокальцитонина
0,55
0,45-0,65
0,354
Рисунок. 1. Кривые операционных характеристик, построенные для прогнозирования случаев абдоминального сепсиса
(по моделям нейронной сети (AUC=0,79±0,04; р=1,000), логистической регрессии (AUC=0,66±0,05; р=0,032), шкалам
APACHE II (AUC=0,67±0,05; р=0,036), RISSC (AUC=0,60±0,06; р=0,001), визуальным критериям УЗИ/КТ (AUC=0,65±0,05;
р=0,032). Указаны стандартные ошибки и достоверности различий AUC по сравнению с нейронной сетью).
При чувствительности в 63,3 % искусственная нейронная сеть продемонстрировала самую высокую специфичность в 88,2 % среди сравниваемых прогностических моделей, разница была статистически значимой по сравнению со шкалами APACHE II, RISSC и критериями УЗИ/КТ
(р<0,05; р<0,01 и р<0,01; соответственно). Вероятность
правильной диагностики абдоминального сепсиса, корригированная на превалирование абдоминального сепсиса
в популяции исследованных пациентов (в данном случае
57 %), составила для нейронной сети 83,8 %, что выше
аналогичного показателя для логистической регрессии,
шкал APACHE II, RISSC и критериев УЗИ/КТ (таблица 3).
Таблица 3
Операционные характеристики нейронной сети, шкал APACHE II, RISSC, критериев УЗИ/КТ
в прогнозировании случаев абдоминального сепсиса
Чувствительность Специфичность
ППЦ
ОПЦ
ПЭ
ИНС
63,3 %
88,2 %
83,8 %
71,4 %
76,0 %
ЛРА
59,2 %
72,5 %
67,4 %
64,9 %
66,0 %
APACHE II
63,3 %
68,6 %*
66,0 %
66,0 %
66,0 %
RISSC
69,4 %
52,9 %**
58,6 %
64,3 %
61,0 %*
УЗИ/КТ
89,8 %
41,2 %**
59,5 %
80,8 %
65,0 %
*р<0,05; **р<0,01 по сравнению с нейронной сетью
ППЦ - положительная прогностическая ценность; ОПЦ - отрицательная прогностическая ценность; ПЭ - прогностическая эффективность; ИНС - искусственная нейронная сеть; ЛРА - логистический регрессионный анализ.
Таким образом, нейронная сеть продемонстрировала
наиболее высокую прогностическую эффективность и
смогла корректно классифицировать пациентов по группам абдоминального сепсиса и контроля
Выводы.
Методология искусственных нейронных сетей по1.
зволяет с высокой эффективностью прогнозировать развитие абдоминального сепсиса у больных с тяжелым острым панкреатитом.
2.
Дискриминационная способность искусственных
нейронных систем относительно прогноза гнойносептических осложнений острого панкреатита достоверно
выше, чем у шкал APACHE II, RISSC и визаулизационных
критериев.
Литература
1. Назаренко Г.И., Сидоренко В.И., Лебедев Д.С. Прогнозирование характера течения острого панкреатита методом нейронных сетей // Вестник хирургии. – 2005. – Т. 164. - №1. – С.
50-54.
117
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
2. Alberti C., Brun-Buisson C., Chevret S. et al. European Sepsis
Study Group. Systemic inflammatory response and progression to
severe sepsis in critically ill infected patients. //Amer. J. Respir. Crit
Care Med.- 2005.- Vol.171.- P.461-468.
3. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B., et al. American College of
Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the
use of innovative therapies in sepsis // Chest.- 1992- Vol.101.P.1644-1655.
4. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute
pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pan-
creatitis, 11-13 September 1992, Atlanta, GA // Arch Surg.- 1993.Vol.128.- P.586-590.
5. Halonen K.I., Leppaniemi A.K., Lundin J.E., Puolakkainen P.A.,
Kemppainen E.A., Haapiainen R.K. Predicting fatal outcome in the
early phase of severe acute pancreatitis by using novel prognostic
models // Pancreatology – 2003.- Vol.3.- P.309-315.
6. Müller C.A., Uhl W., Printzen G., et al. Role of procalcitonin and
granulocyte colony stimulating factor in the early prediction of infected
necrosis in severe acute pancreatitis // Gut.- 2000- Vol.46.-P. 233238.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПА-МЕРЦ
У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЗАВИСИМОСТИ
М.А. Москалева, В.А. Казанский, Ю.Ю. Зобнина
Специализированная клиническая психиатрическая больница №1, Краснодар
Потребление алкоголя, различных психорганических
веществ (ПАВ), обладающих свойствами аддиктогенов
(веществ, субстанций способных вызывать привыкание,
пристрастие, и в конечном итоге, химическую «метаболическую» зависимость) в настоящее время является достаточно распространенной причиной госпитализации
больных в стационары самого различного профиля [3].
Основным диагнозом при поступлении данной категории больных на стационарное лечение, кроме интоксикации аддиктогеном, является тяжелое течение синдрома
отмены при сформированной зависимости [3, 5].
Другая проблема – сопутствующая соматическая и
неврологическая патология: гепатиты «В» и «С», ЯБЖ и
ДПК, флебиты и тромбофлебиты вен конечностей, гнойные поражения кожи, эпилепсия, энцефалопатия - у больных с синдромом зависимости опиатов (СЗО), а у пациентов с синдромом зависимости алкоголя (СЗА) - гипертоническая болезнь, ишемии миокарда и головного мозга, панкреатит, энцефалопатия, эпилепсия [5].
Синдром зависимости (СЗ) патологическое состояние,
которое характеризуется основными пятью признаками,
представленными в таблице 1
Таблица 1
Критерии диагностики и классификация СЗ
Характеристика (МКБ-10)
1. Сильное желание или чувство насильственной тяги к приему вещества
2. Нарушенная способность контролировать прием вещества
3. Состояние физической абстиненции (когда прием веществ уменьшается или прекращается)
4. Проявление толерантности к эффектам вещества
5. Озабоченность употреблением вещества, которая проявляется в том,
что ради приема вещества полностью или частично отказываются от
других важных альтернативных форм наслаждения и интересов
СЗ привлекает внимание не только наркологов и специалистов реанимационных отделений психиатрических
больниц, но и врачей по роду своей службы, часто сталкивающихся с ними: травматологи, анестезиологи, невропатологи, хирурги, терапевты. Поражение печени имеет
место в 50 % и более случаев, но изменения функции
печени варьируют от бессимптомных форм (улавливаются лишь биохимические изменения) до развития печеночной недостаточности [1, 4].
Наиболее грозное проявление печеночной недостаточности – энцефалопатия (синдром, объединяющий комплекс потенциально обратимых психических и неврологических нарушений, возникающих в результате острой или
хронической печёночно-клеточной недостаточности). Расстройства психики проявляются в изменении сознания,
поведения, снижении интеллекта, нарушении речи, а неврологические – в патологических нервно-мышечных и
нейрофизиологических сдвигах) [2, 6].
Классификация СЗ,
обусловленная употреблением
алкоголя
галлюциногенов
опиидов
каннабиноидов
кокаина
седативных средств
летучих растворителей
снотворных средств
табака
стимуляторов, в том
числе кофеина
В США, к примеру, около 18 % пациентов отделений
неотложной помощи составляют больные с СЗ в критическом состоянии, в России - 25 %. Кроме того, более 60 %
госпитализированных больных употребляли психо активные вещества (ПАВ) на фоне действия алкоголя и его
суррогатов [7].
Краснодарский край занимает 3 место в ЮФО по заболеваемости СЗ, из них больные с делириозным расстройством сознания составляют при СЗА – 5 %, с СЗО 2,4 % (госпитализаций за год в ОРИТ).
Делирий характеризуется нарушением ориентировки в
месте и времени при сохранности ориентировки в собственной личности; наплывом устрашающих зрительных,
реже слуховых галлюцинаций, страхом. Галлюцинации
чаще зооптические (животные, особенно часто рептилии,
черти), где поведение пациента определяется содержанием галлюцинаторных образов. Как правило, после выхода из делирия амнезия отсутствует. Делирий встреча-
118
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ется при органических расстройствах и интоксикациях,
считается экзогенным синдромом [5].
Цель исследования: изучение эффективности применения препарата Гепа - Мерц (орнитин-аспартат), выпускаемого фирмой Merz (Германия) в комплексной интенсивной терапии делирия у больных с синдромом зависимости, в том числе осложненным печеночной энцефалопатией.
Материал и методы исследования. Исследование проводилось на пациентах с СЗ, сопровождающимися нарушением
функции печени, центральной нервной системы (ЦНС). Оценивались:
общеклинические данные (шкала Глазго и SAPS);
данные биохимического скрининга с целью оценки состояния функции печени, почек и др.;
нейрофизиологические параметры (биспектральный
индекс (BIS), электромиограмма (ЭМГ) и электроэнцефалограмма (ЭЭГ));
психометрические тесты (оценка дееспособности – индекс Бартеля, тест на цифровую последовательность).
Общая характеристика групп представлена в таблице 2.
Таблица 2
Общая характеристика групп
Группы
Показатель
СЗА
75
40,5 ± 2,2
м -72; ж – 3;
1,5 ± 0,5
Количество
Средний возраст
Пол
Срок развития делирия, сут.
СЗО
37
24,2 ± 1,9
м - 28; ж – 9;
1,0 ± 0,5
Результаты и обсуждение. В ОРИТ больные поступали с делириозным расстройством сознания, как в порядке перевода из профильных отделений больницы, так
и по скорой помощи. Делирий является сложным нейропсихиатрическим синдромом с острым началом и колеблющимся течением. Различают варианты делирия в зависимости от выраженности осложнений: с дыхательной
недостаточностью, сердечной недостаточностью (15-25 %
соответственно), печеночной недостаточностью (50 %) и
нарастающим отеком головного мозга (75 %).
При проведении интенсивной терапии (ИТ) осуществлялся мониторинг функционального состояния систем
организма прикроватным модулем «Philips M40», в частности ЦНС:
•
Биспектральный Индекс (BIS), то есть отслеживалась степень седации ЦНС пациента, независимо от
того, каким образом она индуцирована (естественный сон
или медикаментозный);
•
Параллельно мониторировалась ЭМГ, которая
отражала электрическую мощность спонтанной мышечной
активности;
•
Регистрация ЭЭГ, а именно частота границ спектра (ЧГС).
Общеклиническую оценку эффективности препарата
Гепа-Мерц демонстрирует рис. 1. Так, по данным шкалы
Глазго, у пациентов отмечался ко 2-3 дню приема препарата быстрый выход из делириозного расстройства сознания в обеих группах, причем, у пациентов с СЗА исходный балл по шкале был ниже, чем у больных с СЗО.
По данным шкалы SAPS отмечалось улучшение соматического состояния к 3-5 дням терапии, но у больных с
СЗА исходный балл SAPS был выше, и снижался более
медленно (к 5 дню терапии), а у пациентов с СЗО – ниже,
а снижался быстрее - к 3 дню (рисунок 1).
Динамика общеклинического состяния
пациентов (шкала SAPS)
Динамика общеклинического состяния
пациентов (шкала Глазго)
16
14
14
12
10
SAPS (балл.)
ШГ (балл.)
12
СЗА
8
6
СЗО
4
2
10
8
СЗА
6
СЗО
4
2
0
1
2
3
4
5
6
0
7
1
дни терапии
2
3
4
5
6
7
дни терапии
Рисунок 1. Общеклиническая оценка эффективности применения Гепа-Мерц.
Результаты достоверно значимых биохимических показателей крови представлены на рис. 2. В первые сутки
пребывания больных в отделении уровни ГГТ, АЛТ, АСТ,
ЛДГ, КФК, амилазы, превышали верхнюю границу нормы
как у больных с СЗА, так и у пациентов с СЗО. Причем у
больных с СЗО показатели были намного выше, чем у
больных с СЗА. Снижение показателей отмечалось после
курса приема Гепа-Мерц.
Изменение нейрофизиологических параметров у пациентов, получавших Гепа-Мерц представлено в табл. 3.
Как видно из таблицы, прием Гепа-Мерц в исследуемых
группах влиял: на уровень сознания больных, повышая
его от умеренной седации до ясного сознания; на показатели ЭМГ, которые достигли оптимальных значений; на
спектр ЭЭГ, где происходило нарастание быстроволновой
части спектра из исходной мелковолновой активности.
Кроме того, при данной клинической ситуации выявлена
прямая сильная корреляционная связь BIS и ЭЭГ, где
коэффициент корреляции составил r=0,9 у больных с СЗА
и r=0,7 у пациентов с СЗО.
119
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Динамика уровня ферментов крови у больных с СЗ,
СЗ, получавших
ГепаГепа-Мерц
Динамика уровня ферментов крови у больных с СЗ,
СЗ, получавших
ГепаГепа-Мерц
СЗА (до)
СЗО (до)
900
800
СЗА (после)
СЗО (после)
2500
700
2000
600
500
1500
400
*
200
0
СЗА (после)
СЗО (до)
СЗО (после)
1000
300
100
СЗА (до)
*
ГГТ
*
*
АЛТ
*
*
АСТ
*
500
*
*
*
*
*
0
Амил.
ЛДГ
КФК
Рисунок 2. Результаты эффективности применения Гепа-Мерц по данным биохимического анализа крови (* р<0,05 по
отношению к показателям до лечения).
Таблица 3
Изменение нейрофизиологических параметров у больных с СЗ, получавших Гепа-Мерц
СЗА (n=75)
СЗО (n=37)
Показатель
Норма
Исходное
После
Исходное
После
состояние
Гепа-Мерц
состояние
Гепа-Мерц
BIS (%)
100-71 – ясное
55,9 ± 1,2
85,1 ± 0,9*
66,4 ± 0,4
81,3 ± 0,5*
сознание
ЭМГ (дБ)
≤30 – оптималь41,3 ± 0,2
28,8 ± 0,7*^
57,1 ± 2,4
34,2 ± 2,1*^
ные значения
ЭЭГ (Гц)
8-13 (α)
8,5 ± 0,6
24,3 ± 0,1*
9,9 ± 0,6
24,2 ± 0,3*
частотные диапа13-30 (β)
(r=0,9)
(r = 0,7)
зоны
волны
Примечание: *р<0,001 по отношению к исходному состоянию; ^ - корреляционная связь с BIS (р<0,05)
При исследовании показателей нейро-психической
сферы (по выходу из делирия и/или при выписке из отделения) отмечена существенная положительная динамика
по индексу Бартеля в исследуемых группах, что позволи-
ло пациентам перейти из состояния абсолютной или относительной беспомощности к практически полному самообслуживанию, где исходный суммарный балл был
довольно низким у больных с СЗА (таблица 4).
Таблица 4
Мониторинг нейро-психической сферы у пациентов с СЗ, получавших Гепа- Мерц
Группы
Тест
СЗА
СЗО
До лечения
После
До лечения
После
Индекс Бартеля (N=100 балл.)
25,2 ± 0,02
88,6 ± 0,3*
59,3 ± 0,2
89,3 ± 0,6*
Цифровая последовательность (N<40 с)
78,01 ± 1,9
38,5 ± 2,06*
118,2 ± 0,7
55,6 ± 0,8*
Примечание: * р<0,05 по отношению показателей «до лечения»
Также существенное улучшение достигнуто по индексу
цифровой последовательности: уменьшение времени его
выполнения практически до нормы у больных с СЗА, в
отличие от пациентов с СЗО, что свидетельствует об эффективном воздействии препарата на ЦНС (снижение
токсического воздействия метаболитов на головной мозг).
Заключение. Проведенный клинический анализ применения Гепа-Мерц показал, что использование препарата для купирования делирия, коррекции нарушений со
стороны печени и ЦНС у больных с СЗ является патогенетически оправданным и сопровождается:
•
улучшением общеклинического состояния (быстрый выход из делирия при непрерывном мониторинге BIS,
ЭМГ и ЭЭГ);
•
улучшение и нормализация соматического статуса (снижение баллов по шкале SAPS) и биохимических
показателей крови (понижение ГГТ, АЛТ, АСТ, ЛДГ и др.);
•
быстрым восстановлением функций ЦНС, а
именно:
120
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
при оценке психометрических тестов показатель
индекса Бартела увеличился в 2-2,5 раза;
тест на цифровую последовательность показал,
что основное число больных перешло из состояния энцефалопатии II-III степени в латентную – I степени;
•
исходя из опыта и эффективности применения
Гепа-Мерц, можно рекомендовать следующую схему введения препарата:
20 г (4 ампулы) внутривенно через перфузор в
течение 3-5 дней с последующим переходом на пероральный прием в виде гранулята по 9 г (3 пакетика) длительно до 1 месяца;
•
дозозависимый эффект Гепа-Мерц приводил в
конечном итоге к сокращению длительности пребывания
больных в ОРИТ, и позволял снизить расходы на лечение.
Литература
1. Александрова И.В., Первакова Э.И., Костюченко Л.Н. Печеночная энцефалопатия.// Методические материалы. – М., 2004.
2. Богомолов П.О., Петраков А.В, Кузьмина О.С. Коррекция
печеночной энцефалопатии: патофизиологические основы
//Журнал «Трудный пациент» / Архив / №7-2006 /
3. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей.- М.: 2000.-434 с.
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей.
Перевод с англ. М.Геотар Медицина 1999; 859 с
5. Энтин Г.М. и соавт. Алкогольная и наркотическая зависимость. – М.: Медпрактика–М, 2002. – С.77.
6. Blei A.T. and Cordoba J., WCOG, Consensus in Hepatic Encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001; 96; 1968-1976.
7. Levvy C.M. et al. Disease of the Liver and Biliary
Tract/Standartization of Nomenclature Diagnostic Criteria and Prognosis/Ed/Ccommite. New York 1994; 205.
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
ПОСЛЕ ДЛИТЕЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ И СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ
Т.С. Мусаева, И.Б. Заболотских
Кубанский государственный медицинский университет, Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии,
Краснодар
Характерными чертами современной хирургической
практики является сужение функциональных противопоказаний к операции, расширение объема оперативного
вмешательства, поэтому все чаще радикальному лечению
подвергаются больные, считавшиеся раньше инкурабельными либо по распространенности основного процесса,
либо вследствие выраженности сопутствующей патологии
(В.Д. Малышев, 2002). Эти операции продолжительны,
сопровождаются массивной кровопотерей и глубокими
изменениями в системе гомеостаза (Малышев В.Д., 2002,
Гельфанд Б.Р., 2004). Поэтому в современной хирургической практике остаются актуальными проблемы рационального анестезиологического обеспечения травматичных и длительных операций и ведения ближайшего послеоперационного периода (Клевко В.А., 2005). По современным представлениям анестезиологическое пособие
включает не только защиту от болевого фактора как основы ноцицепции, но и восполнение кровопотери, поддержание легочного газообмена, предупреждение расстройств сердечной деятельности, а также восстановление гомеостаза при минимально необходимом в такой
ситуации угнетении нервной деятельности. Непременное
продолжение превентивных (особенно) и лечебных мероприятий после завершения операции составляет основное содержание послеоперационной интенсивной терапии. Этим обеспечивается устойчивое поддержание или
временное замещение жизненно важных функций (ЖВФ)
больного при угрозе развития их критических расстройств
или при возникновении закономерно возникающих органных дисфункций. Подчеркнем, что послеоперационная
интенсивная терапия должна носить преимущественно
опережающий характер и обеспечивать раннее устранение первопричин функциональных расстройств в организме оперированного больного. Это возможно только
при системном подходе к пониманию основных механизмов возникновения таких расстройств и своевременном
их выявлении. При воздействии неблагоприятных факторов адаптационные процессы в организме могут развиваться в двух, по сути, противоположных направлениях —
резистентном и толерантном. Для резистентной стратегии
типичны увеличение потребления кислорода, активация
катаболизма и максимизация функций основных физиологических систем (сердечно-сосудистой, дыхательной,
мышечной; активация головного мозга, секреция многих
гормонов). Она реализуется в основном катехоламинами
(через а1- и β-адренорецепторы), глюкокортикоидами,
глюкагоном, ангиотензином II, вазопрессином и другими
гормонами. Главное достоинство этой стратегии то, что
она позволяет организму функционировать с сохранением
гомеостаза или даже с явлениями гиперкомпенсации. Однако эта стратегия предельно неэкономична, что может
привести к истощению механизмов компенсации. Для толерантной стратегии характерно снижение потребления
кислорода, температуры тела, ограничение катаболизма,
минимизация основных функций организма, что неизбежно приводит к определенным нарушениям гомеостаза (так
как они не чрезмерны, то обычно не опасны). Это ресурсосберегающая стратегия, значительно увеличивающая
устойчивость к экстремальным факторам. Она реализуется аденозином (через A1-рецепторы), ГАМК (через ГАМКАи ГАМКв-рецепторы), катехоламинами (через α2рецепторы) и другими гормонами. Ранее стратегию толерантности обычно понимали только как стадию истощения
ОАС, но в настоящее время она рассматривается и как
самостоятельный путь компенсаторно-приспособительной
реакции на действие стрессорных факторов. Наличие
двух стратегий значительно увеличивает диапазон возможных реакций, при этом организм может «переключаться» с одной стратегии на другую. Они обе увеличивают устойчивость организма в экстремальных условиях и
способствуют выживанию. Эта новая концепция заслуживает большего внимания и использования в анестезиологической и реанимационной практике (Кулинский В.И.,
1999, 2000, 2002).
Цель исследования. Выявить общие закономерности
и отличия постнаркозного восстановления температурного гомеостаза, гемодинамики и метаболизма у пациентов,
121
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
перенесших длительные абдоминальные операции в условиях общей и сочетанной анестезии.
Материал и методы исследования. В исследование вошли
82 пациента с патологией желудочно-кишечного тракта, получавших плановое оперативное лечение в РЦФХГ МЗ РФ в условиях общей анестезии. Больные были разделены на 2 группы в
зависимости от вида проводимой анестезии: 1 группа (n=39) –
тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе кетамина; 2
группа (n=43) – сочетанная анестезия - интраоперационная седация на основе применения бензодиазепинов и кетамина в условиях миорелаксации и ИВЛ (в качестве местного анестетика использовался лидокаин). В 1 группе послеоперационное обезболивание проводилось наркотическими аналгетиками, во 2 – введением лидокаина в эпидуральное пространство. В послеоперационном периоде проводился анализ температурного (Т1, Т2, ∆Т),
газового (парциальное напряжение углекислого газа – раСО2,
рvCO2, парциальное напряжение кислорода – раО2, рvO2), кислотно-основного (реакция среды – рН, сдвиг буферных оснований), электролитного гомеостаза по данным исследования образцов артериальной и венозной крови, системной гемодинамики
с расчетом ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ) и
общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС),
показателей доставки (DO2), потребления (VO2) и утилизации
(KYO2) кислорода на следующих этапах: 1 этап – при поступлении из операционной, 2 этап – 1-3 час после анестезии, 3 этап –
4-7 час после анестезии, 4 этап – 8-12 час после анестезии, 5
этап – 13-24 час после анестезии. Достоверных различий между
1 и 2 группами по возрасту (51,0 (39,0 – 63,0) и 49,0 (46,0 – 56,0)
лет); весу (75,0 (63,0 – 78,0) и 68,0 (55,0 – 80,0) кг); тяжести состояния по шкале APACHE III (56,6 (45,5 – 71,5) и 61,1 (53,1 –
72,8) баллов); длительности анестезии (400,0 (340,0 – 560,0) и
460,0 (425,0 – 635,0) мин) и операции (345,0 (290,0 – 485,0) и
420,0 (360,0 – 605,0) мин, соответственно) не наблюдалось.
Достоверность различий исследуемых показателей между
группами на этапах определяли по критерию Манна-Уитни с помощью программы Primer of Biostatistiсs 4.03. Данные представлены в виде медианы и персентилей (25 и 75).
Результаты и их обсуждение. Со стороны сердечнососудистой системы общими закономерностями постнаркозного восстановления, характерными для общей и сочетанной анестезии на момент поступления являются:
нормотензия, нормокардия. Но это не должно вводить в
заблуждение, потому что в большинстве случаев послеоперационный период клинически сопровождается гиподинамией кровообращения и повышением общего периферического сосудистого сопротивления, при этом значения системного артериального давления могут располагаться в нормальном диапазоне. Эти данные соответствуют группе с сочетанной анестезией, имеющей гипокинетический гиподинамический гипертонический тип при поступлении из операционной; у пациентов в группе с общей
анестезией преобладал гипокинетический нормодинамический нормотонический тип кровообращения.
Таблица 1
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
5 этап
1 этап
Параметры центральной гемодинамики у пациентов в группах с общей и сочетанной анестезией
ОА
СА
ОА
СА
2
ЧСС (уд/мин)
УИ (мл/м )
74,5 (63,8-99,3)
67,0 (59,8-81,0)
34,5 (29,7-39,8)
35,4 (31,7-41,8)
83,0 (73,8-92,3)
70,0 (61,8-82,3)
86,3 (76,0-98,0)
77,3 (66,9-89,1)
86,0 (74,8-97,0)
81,5 (73,5-90,0)
85,3 (77,8-95,3)
85,5 (73,9-93,1)
СИ (л×мин-1×м-2)
2,8 (2,0-3,4)
2,3 (1,9-3,2)
2 этап
3,3 (2,2-3,7)
2,9 (2,0-3,5)
3 этап
3,3 (2,5-4,3)
2,8 (2,3-3,9)
4 этап
3,4 (2,6-4,3)
2,8 (2,3-3,9)
5 этап
3,3 (2,9-4,3)
3,3 (2,4-3,7)
У пациентов в группе с сочетанной анестезией парасимпатикотония сохранялась до 5 этапа исследования, в
группе с общей анестезией на всех этапах исследования
наблюдалась симпатикотония.
Данное явление может объясняться блокадой преганглионарных симпатических волокон при эпидуральной
анестезии и как следствие преобладанием парасимпатического тонуса и стимуляцией симпатоадреналовой активности кетамином при общей анестезии и как следствием преобладанием симпатического тонуса (А.А. Бунятян,
1997).
По данным Бочарова С.Н. (2003) причины неудовлетворительной эффективности различных способов анестезиологических пособий с основополагающих позиций
нейрофизиологии и биохимиии заключаются в том, что
использование общих анестетиков и опиоидных аналгетиков как компонентов анестезиологического пособия не в
38,8 (29,2-41,5)
37,4 (31,6-44,7)
38,5 (33,0-45,8)
42,0 (32,0-44,4)
40,2 (34,4-48,3)
39,3 (34,8-44,6)
40,6 (35,7-45,0)
40,2 (30,8-44,8)
ОПСС (дин×с×см-5)
1488,0
1862,0
(1153,2-1941,0)
(1319,0-2305,8)
1400,0
1726,3
(1164,0-1764,9)
(1347,0-2175,2)
1283,0
1541,0
(914,8-1465,8)
(1250,0-1848,5)
1114,1
1454,0
(894,0-1401,2)
(1134,9-1705,0)
1190,5
1368,6
(873,3-1439,3)
(1171,0-1680,0)
полной мере обеспечивают свое предназначение в силу
специфических свойств и механизмов действия. Вследствие этого при ТВА создаются условия для развития центральной сенситизации, что приводит к увеличению афферентной ноцицептивной трансмиссии, стимулирующей
гормональную секрецию гипоталамуса, и к развитию резистентной стратегии адаптации. Таким образом, анализ
результатов исследования гемодинамического профиля в
группе с сочетанной анестезией выявил отсутствие депрессии сердечной деятельности при снижении потребности миокарда в кислороде (ДП), что косвенно свидетельствует об отсутствии активации стресс-реализующих систем резистентного типа и потенциировании толерантной
направленности адаптации организма.
Известно, что изменение баланса тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС в сторону преобладания симпатоадреналовых и вагоинсулярных влия-
122
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ний у пациентов сопряжено со сдвигами показателей гемодинамики. Таким образом, гиподинамия кровообращения с умеренной периферической вазоконстрикцией с
парасимпатической регуляцией ССС при сочетанной ане-
стезии и тенденция к гипердинамии с умеренной дилятацией резистивных сосудов с симпатической регуляцией
ССС при общей анестезии, согласуется с понятиями о
вегетативном влиянии на гемодинамику.
ВИК
20
11000
общая
анестезия
15
10
сочетанная
анестезия
5
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
10500
общ ая
анестезия
10000
сочетанная
анестезия
9500
0
-5
ДП
11500
25
9000
5 этап
-10
8500
-15
8000
-20
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
5 этап
Рисунок 1. Динамика значений ВИК и ДП на этапах исследования.
↓ р<0,05 между группами при межгрупповом сравнении.
Таблица 2
Этапы
Типы центральной гемодинамики у пациентов в группах с сочетанной и общей анестезией
на этапах исследования
Подгруппы
Общая анестезия
Сочетанная анестезия
I
этап
II
этап
III
этап
IV
этап
V
этап
гипокинетический
нормодинамический
гиподинамический
нормотонический
гипертонический
гипокинетический нормодинамический
нормотонический
гипертонический
гипокинетический
эукинетичекий
нормодинамический
нормотонический
гипертонический
эукинетический нормодинамический
гипотонический
нормотонический
эукинетический нормодинамический
гипотонический
нормотонический
Со стороны температурного гомеостаза при поступлении из операционной в группах с общей и сочетанной
анестезией наблюдалось снижение центральной температуры, соответствующее степени умеренной гипотермии.
В настоящее время умеренную гипотермию все чаще
расценивают как интра- и послеоперационное осложнение (V. Veiland, 2000). Так, при интактной терморегуляции
сужение периферических сосудов возникает уже при снижении центральной температуры на 0,1 - 0,2°С, при общей анестезии этот порог снижается до 2°С, при эпидуральной и спинальной анестезии этот порог зависит от
уровня блокады и исходного состояния регуляторной системы и составляет около 0,5°С (Kurz et al., 1995). А если
учесть тот факт, что при эпидуральной анестезии ограничивается возможность периферической вазоконстрикции
за счет симпатического блока и теплопродукции за счет
мышечной релаксации (А.С. Бердикян, 2002), и в качестве
местного анестетика использовался лидокаин, который
один из немногих не оказывает прямого действия на артериолы, то есть не вызывает вазодилятацию и не снижает сосудистое сопротивление (А.А. Бунятян, 1997), то становится понятно, что гемодинамический паттерн при сочетанной анестезии формируется не влиянием гипотермии, а вегетативного тонуса. При динамическом наблюдении обращает на себя внимание сохранение центральной гипотермии в группе с сочетанной анестезией до 3
этапа исследования, и более быстрое восстановление
температурного гомеостаза в группе с общей анестезией
уже ко 2-ому этапу.
Таблица 3
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
5 этап
Параметры температурного гомеостаза у пациентов в группах с общей и сочетанной анестезией
ОА
СА
ОА
СА
Т2 (°С)
Т1 (°С)
35,5 (34,4-35,9)
35,1 (33,9-35,6)
26,7 (25,4-27,8)
26,9 (26,0-28,1)
36,7 (35,2-37,3)
35,6 (34,9-36,6)
26,5 (25,5-28,2)
27,8 (26,6-28,4)
37,0 (36,7-37,5)
36,7 (36,3-37,4)
32,5 (25,8-34,1)
30,0 (27,4-33,0)
37,0 (36,7-37,3)
37,1 (36,8-37,5)
33,8 (31,1-34,9)
31,9 (28,3-34,7)
36,9 (36,7-37,1)
36,9 (36,5-37,3)
34,1 (31,7-35,2)
33,0 (30,1-34,5)
123
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
По данным литературы, кожная температура значительно ниже центральной и разница между первой и второй не предсказуема (V. Veiland, 2000). Поступление из
операционной сопровождалось высокими значениями ∆Т,
при динамическом наблюдении выявлялось постепенное
снижение ∆Т начиная со 2-ого этапа на 66 % к 5-му этапу
исследования.
Необходимо также помнить, что наиболее серьезные
осложнения проявляются в раннем послеоперационном
периоде, когда заканчивается центральное действие анестетиков (Rosenberg, 1999). Освобожденный центр терморегуляции, оценив разницу между должной и имеющей
место интракраниальной температурой, активирует процессы теплопродукции: выброс стресс-гормонов, появление мышечной дрожи, увеличение потребления кислорода, увеличение артерио-венозной разницы по кислороду
(А.С. Бердикян, 2002).
Так, поступление из операционной характеризовалось
сниженной доставкой кислорода (DO2) в группах с общей
и сочетанной анестезией. В дальнейшем в группе с общей
анестезией повышение доставки до нормальных значений
происходило ко 2-ому этапу исследования, а в группе с
сочетанной анестезией показатели доставки кислорода
хотя и повышались постепенно от этапа к этапу, но не
достигли нормальных значений даже к 5-ому этапу исследования.
Нельзя исключить вклад изменений гематокрита (Hct),
которые проявляются влиянием на содержание кислорода
в артериальной крови, и скорость кровотока, определяющие скорость транспорта кислорода (J. W. Crowell, E. D.
Smith). Была найдена сильная корреляционная связь между уровнем эритроцитов и Hct (r=0,83) и содержанием Hb
и Hct (r=0,94). Содержание кислорода в артериальной
крови (СаО2) при поступлении из операционной было
снижено в группе с сочетанной анестезией по сравнению
с группой общей анестезии, что вероятно объясняется
гиподинамией кровообращения и тенденцией к снижению
Ht в группе с сочетанной анестезией. Содержание гемоглобина (Hb) также было снижено, особенно большая
разница наблюдалась на 1 и 3 этапе исследования. Косвенный показатель волемии (ЦВД) достоверно между
группами не отличался и составлял 65-90 мм рт. ст.
Таблица 4
Показатели кислородтранспортной функции у пациентов в группах с общей и сочетанной анестезией
ОА
СА
ОА
СА
IVO2 (мл/кг/мин)
IDO2 (мл/кг/мин)
1 этап
10,3 (6,4-13,6)
8,1 (7,4-10,1)
2,7 (1,8-4,5)
2,8 (1,7-3,8)
2 этап
11,9 (9,5-18,3)
9,8 (7,6-11,3)
3,4 (2,0-4,5)
3,4 (2,6-4,0)
3 этап
12,2 (10,0-17,9)
10,5 (8,1-12,2)
3,5 (2,7-4,2)
3,5 (2,4-4,5)
4 этап
11,6 (9,7-14,7)
10,1 (8,9-13,7)
3,1 (2,4-3,7)
3,1 (2,3-3,3)
5 этап
12,1 (10,4-15,1)
10,9 (8,4-13,9)
3,2 (2,7-4,0)
3,1 (2,1-3,6)
КУО2(%)
Hct (%)
1 этап
31,0 (18,5-36,5)
33,0 (25,0-38,3)
31,5 (27,3-34,8)
26,0 (22,5-30,0)
2 этап
25,0 (20,0-39,0)
35,0 (29,0-38,5)
30,0 (28,7-34,0)
28,5 (22,9-30,6)
3 этап
28,0 (17,5-35,0)
30,0 (23,8-38,3)
30,9 (26,8-35,0)
28,0 (25,3-30,5)
4 этап
25,5 (19,5-31,6)
29,0 (21,8-31,8)
29,3 (26,0-34,0)
27,3 (24,7-29,7)
5 этап
25,0 (21,5-30,8)
26,5 (22,0-30,3)
29,0 (26,5-34,0)
27,0 (23,9-28,4)
Hb(мг/дл)
SaO2(%)
1 этап
106,0 (91,5-116,0)
88,0 (78,0-98,5)
99,3 (99,0-99,6)
99,2 (98,7-99,6)
2 этап
101,0 (95,5-120,5)
96,5 (88,3-101,5)
99,1 (98,9-99,6)
98,9 (98,3-99,5)
3 этап
107,0 (94,0-121,0)
94,0 (85,0-99,5)
99,1 (98,3-99,5)
98,9 (98,6-99,5)
4 этап
99,8 (88,8-116,3)
92,3 (85,9-97,3)
99,0 (98,4-99,3)
98,2 (97,4-99,1)
5 этап
98,3 (88,6-114,8)
91,0 (83,8-93,8)
99,0 (98,5-99,4)
98,8 (97,6-99,7)
SvO2 (%)
CaO2 (мл/дл)
1 этап
68,7 (62,9-78,7)
65,7 (61,3-74,8)
14,4 (12,9-15,4)
11,3 (10,3-13,0)*
2 этап
73,1 (60,2-78,7)
64,6 (61,0-69,0)
13,3 (11,9-15,6)
12,6 (10,6-13,4)
3 этап
71,3 (64,6-80,9)
69,4 (62,8-77,1)
13,3 (11,9-15,8)
12,5 (11,3-13,1)
4 этап
73,5 (69,0-76,9)
73,0 (66,7-77,6)
13,1 (11,8-15,1)
12,3 (11,9-13,0)
5 этап
73,7 (69,6-77,4)
72,5 (68,7-78,0)
12,7 (11,8-14,7)
11,8 (11,2-12,4)
CaO2-CvO2 (мл/дл)
CvO2 (мл/дл)
1 этап
10,1 (8,0-11,3)
7,5 (6,2-10,0)
4,2 (3,4-4,9)
4,0 (3,4-4,4)
2 этап
9,6 (7,7-11,3)
7,8 (6,6-9,2)
3,7 (3,2-4,8)
4,0 (3,4-4,7)
3 этап
9,2 (8,5-11,9)
9,0 (6,6-10,0)
3,8 (3,0-4,3)
3,7 (3,2-4,3)
4 этап
9,1 (8,3-11,6)
8,6 (7,9-9,8)
3,7 (3,3-4,0)
3,4 (2,9-4,0)
5 этап
9,3 (8,7-10,8)
8,5 (8,0-9,2)
3,5 (3,0-4,2)
3,4 (2,8-3,6)
р<0,05 между группами при межгрупповом сравнении.
Таким образом, учитывая формулу доставки кислорода (Paul L. Marino, 1998; O. Stenqvist, 2005), можно определить вид гипоксии, характерной для обеих групп, с целью понятий о дальнейшей коррекции:
DO2 = СИ Χ СаО2 = СИ Χ ((1,3 Χ Нb Χ SаО2) + (0,003 Χ
РаО2))
Так, для сочетанной анестезии характерна гемодинамическая гипоксия, или гипоксия малого сердечного выброса (в результате снижения СИ), и гемическая гипоксия
(снижение Hb) в результате нормоволемической гемодилюции (снижение Hct). А для общей анестезии характерна
только гемическая гипоксия. Таким образом, для сочетанной анестезии характерно нарушение двух звеньев транс-
124
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
порта кислорода, а для общей анестезии – одного звена.
Данный вывод важен для дальнейшего понимания постнаркозного восстановления, так как при нарушении одного
звена другое, усилением своей деятельности, может компенсировать его работу, а при нарушении двух звеньев
декомпенсация может усугубляться.
В динамике потребления кислорода (VO2) отмечаются
следующие особенности: при поступлении из операционной потребление кислорода находилось в пределах нормальных значений, хотя и ближе к нижней границе нормы,
в обеих группах. Затем показатели потребления кислорода становятся максимальными (на верхней границе нормального диапазона) за этапы наблюдения (2-3 этап), в
дальнейшем плавно снижаясь. Повышение VO2 на 2-3
этапе исследования могут быть вызваны окончанием центрального действия анестетиков, восстановлением температурного гомеостаза, гипоксией и гиподинамией кровообращения. Но, что важно, именно ко второму этапу в
группе сочетанной анестезии значения КУО2 начинали
повышаться выше нормального диапазона (35,0 (29,038,5) %), свидетельствуя о дальнейшем напряжении компенсаторно–приспособительных механизмов, с нормализацией данного показателя к 3-ему этапу исследования, а
в группе с общей анестезией весь период наблюдения
значения КУО2 располагались в пределах нормального
диапазона. На этапе поступления больных из операцион-
ной значения КУО2 находились на верхней границе нормы
для общей анестезии, и слегка повышенными для СА
(31,0 (21,5-32,5) и 33,0 (25,0-38,3) %, соответственно).
Повышение КУО2 не могло не отразиться на показателе pvO2, свидетельствуя о десатурации венозной крови.
Так сатурация венозной крови (SvO2) на этапе поступления из операционной достоверно не отличалась между
общей и сочетанной анестезией (68,7(62,9-78,7) и 65,7
(61,3-74,8) %, соответственно). В группе с общей анестезией SvO2 поднялся до безопасного уровня ко 2-ому этапу
исследования (73,1 (70,1-78,7) %); по данным O. Stenqvist
снижение SvO2 ниже 70 % сопряжено с неблагоприятными
исходами. А в группе сочетанной анестезии показатель
SvO2 восстанавливался до нормальных значений к 4-ому
этапу. Уровни лактата были немного повышены в группе с
сочетанной анестезией до 3 этапа, в группе с общей анестезией они оставались в пределах нормального диапазона весь период наблюдения (2,2 (1,8-2,6) и 1,8 (1,3-2,0),
соответственно).
Таким образом, незначительное повышение VO2 в
группе с сочетанной анестезией на втором этапе привело
к напряжению приспособительных механизмов за счет
невозможности компенсации в результате нарушения
двух звеньев в системе транспорта кислорода, изменения
со стороны системы внешнего дыхания также не могли
повлиять на ситуацию.
ИДО
ИМОД
14
13
12
160
150
140
130
120
общая
анестезия
11
10
9
сочетанная
анестезия
8
7
6
общая
анестезия
сочетанная
анестезия
110
100
90
80
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
1 этап
5 этап
2 этап
3 этап
4 этап
5 этап
Рисунок 2. Динамика показателей ИДО и ИМОД на этапах исследования.
р<0,05 между группами при межгрупповом сравнении.
А в группе с общей анестезией интактное гемодинамическое звено усилением СИ вывело организм на оптимальный в данных условиях уровень функционирования.
Нарушения КОС имели сходную тенденцию в обеих
группах характеризовавшуюся формированием в венозной крови ацидемии на фоне нормокапнии и гипоксемии,
дефицита ВЕ (-4, -4,2 ммоль/л). Данные нарушения наблюдались до 3-го этапа исследования. В артериальной
крови, кроме гипероксии, в обеих группах существенных
изменений выявлено не было. При анализе ВЭБ было
выявлено, что для всех больных на момент поступления
+
была характерна гипокалиемия (К - 3,2 (3,0-3,3)ммоль/л),
нормализация данного показателя при необходимой коррекции происходила уже ко 2-ому этапу.
Изменения в метаболическом статусе полностью соответствовали представлениям о катаболической фазе
послеоперационного периода (Зильбер А.П. 1994, А.Л.
Костюченко, 2000).
Гипергликемия, сохранялась все первые сутки наблюдения, с тенденцией к повышению ко 2-3 этапу (с выходом
на плато), а затем постепенным снижением, достоверных
отличий между группами выявлено не было.
Отрицательный азотистый баланс также сохранялся
все сутки наблюдения, причем наиболее отрицательным
он был при поступлении из операционной.
125
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Азотистый баланс
10
0
-0,5
-1
-1,5
глюкоза крови
1 этап
2 этап
3 этап
4 этап
5 этап
общ ая
анестезия
9
8
сочетанная
анестезия
общ ая
анестезия
7
-2
сочетанная
анестезия
6
-2,5
-3
5
-3,5
4
1 этап
-4
2 этап
3 этап
4 этап
5 этап
Рисунок 3. Динамика показателей глюкозы крови и азотистого баланса на этапах исследования.
Заключение. Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, общими закономерностями для двух групп в
период раннего постнаркозного восстановления являются:
1) Со стороны температурного гомеостаза - легкая
гипотермия с высоким ∆Т.
2) Со стороны кислородтранспортной функции снижение доставки кислорода на фоне нормального его
потребления, снижение содержания кислорода в артериальной и венозной крови с артерио-венозной разницей в
пределах нормального диапазона, снижение сатурации
венозной крови.
3) В метаболическом статусе – венозная ацидемия
на фоне нормокапнии и гипоксемии до 3 этапа; гипопротеинемия, гипергликемия и отрицательный азотистый
баланс все этапы исследования.
Отличительными особенностями групп являются:
1) Со стороны гемодинамики: в группе с сочетанной
анестезией – парасимпатикотония и, как следствие, преобладание гиподинамического и гипертонического типа
кровообращения; в группе с общей анестезией – тенденция к симпатикотонии – нормодинамический нормотонический тип кровообращения.
2) В метаболическом статусе обращает на себя
внимание его замедленное восстановление в группе сочетанной анестезии, вероятно, это связано, как говорилось выше, с нарушением одновременно двух звеньев
транспорта кислорода (гемического и гемодинамического)
на этапе поступления из операционной и, следовательно,
напряжением компенсаторно-приспособительных механизмов (системы внешнего дыхания). Также следует подчеркнуть, что доставка кислорода тканям была снижена
на всех этапах исследования в группе с сочетанной анестезией, несмотря на то, что показатели СИ находились в
пределах нормального диапазона со 2-го этапа исследования. Также указывает на неадекватную работу гемодинамического звена транспорта кислорода низкие значения
сатурации венозной крови и лактата венозной крови в
группе сочетанной анестезии вплоть до 4-го этапа. Однако толерантная направленность адаптации организма
смогла вывести его на оптимальный уровень функционирования уже к 4-му этапу исследования.
Литература
1. Бочаров С.Н., Кулинский В.И. Защитные стратегии организма в анестезиологии и реаниматологии. – Иркутск: РИО ГУ
Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, 2003. – 134 с.
2. Гельфанд Б.Р., Гриненко Т.Ф., Кириенко П.А. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия: Руководство по неотложной хирургии органов
брюшной полости. / Ред. – Савельев В.С. – М.: Изд. «Триада –
Х», 2004. – С. – 69-103.
3. Кулинский В.И. Катехоламины: биохимия, фармакология,
физиология и клиника. // Вопросы мед. химии. – 2002. – Т. 48,
№1. – С. 44-67.
4. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная
терапия послеоперационных осложнений: Руководство для
врачей. – СПб.: СпецЛит, 2000. –575 с.
5. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Плесков А.П. Острые нарушения дыхания и кровообращения в ближайшем послеоперационном периоде: Интенсивная терапия. / Ред. – В.Д. Малышев. –
М.:«Медицина»,2002. – С. – 476-490.
6. Feeley T.W. Temperature monitoring. // Miller’s Anesthesia. / Ed.:
Miller R.D. et al. – Elsevier, 2004. – P. 2703-2723.
7. Hussein A. Thermal disorders. // Oh’s Intensive Care Manual. /
Eds.: Bersten A.D., Soni N., Oh T.E. – Butterworth–Heinemann,
2003. – P. 763–776.
8. Kurz A., Sessler D.I., Narzt E., Bakar A., Lenhardt R., Huemer G.
Postoperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of
intraoperative core hypothermia // J. Clin. Anesth. – 1995. – Vol. 7. –
P. 359–366.
9. Motamed S., Klubien K., Edwardes M., et al. Metabolic changes
during recovery in normothermic versus hypothermic patients undergoing surgery and receiving general anesthesia and epidural local
anesthetic agents. // Anesthesiology. – 1998. – Vol. 88, N5. – P.
1211–1218.
АНАЛИЗ АНАЛГЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
ДЛИТЕЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ ИНФУЗИИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ У ОНКОБОЛЬНЫХ
Ю.А. Новиков, Н.А. Урусова
Ивановская государственная медицинская академия, Иваново
Представлен анализ эффективности длительной эпидуральной послеоперационной аналгезии с сочетанным
использованием современных местных анестетиков и
опиоидов, как наиболее доступный и адекватный метод
послеоперационного обезболивания пациентов пожилого
возраста с сочетанной сопутствующей патологией в онко-
логической клинике. Индивидуальный подход в анестезиологии и реаниматологии позволяет уменьшить продолжительность лечения больных в отделении интенсивной терапии, предупредить развитие осложнений и сократить длительность лечения.
126
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Адекватная послеоперационная аналгезия - основное
условие реализации программы активной послеоперационной реабилитации. Послеоперационные болевые ощущения являются первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса: 1. Острая
боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного
объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови. Затруднение откашливания на
фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с
последующим развитием легочной инфекции. 2. Боль сопровождается гиперактивностыо симпатической нервной
системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления, вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и повышает риск тромбообразования. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих
недостаточностью коронарного кровообращения, высока
вероятность резкого увеличения потребности миокарда в
кислороде с развитием острого инфаркта миокарда. Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне
неадекватной аналгезии повышает риск венозного тромбообразования. 3. Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. 4. Интенсивная боль является одним из факторов
реализации катаболического гормонального ответа на
травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции
АДГ и альдостерона, гипергликемии за счет гиперсекреции кортизола и адреналина; нарастание отрицательного
азотистого баланса за счет гиподинамии и нарушения
нормального питания. 5 При неадекватном купировании
послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска происходит существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений.
Повышение качества послеоперационного обезболивания стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику таких высокотехнологичных методик, как
длительная эпидуральная аналгезия, абсолютно показанная у пациентов с высоким риском развития сердечнолегочных осложнений. Различные механизмы действия
аналгетических препаратов позволяют использовать комбинации их малых доз с целью достижения синергистического эффекта. Так, малые дозы местных анестетиков
облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют их действие. Гидрофильные опиоиды (морфин) при
эпидуральном введении характеризуются медленным
развитием аналгетического эффекта (20-90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 часов). Это
обусловлено медленной диффузией опиоидов через
твердую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с
последующим распространением в краниальном направлении. Продленная эпидуральная аналгезия осуществляется непрерывно в течение 5-6 суток послеоперационного
периода с использованием современных местных анестетиков длительного действия, обладающих минимальным
токсическим потенциалом (ропивакаин), в низких концентрациях обеспечивающих адекватную сенсорную и минимальную моторную блокаду.
В связи с индивидуальными и возрастными особенностями, определяющимися исходной тяжестью состояния
онкологических пациентов, их преимущественно пожилым
возрастом, наличием сопутствующей патологии, проявляющейся признаками сердечно-сосудистой, дыхательной
и печёночно-почечной недостаточности; степенью сохранности адаптивных возможностей организма, обширностью и травматичностью операции, сопровождающейся
значительной кровопотерей, требуются не стандартные
подходы в анестезиологии и интенсивной терапии онкологических больных.
В настоящем исследовании для облегчения боли во
время и после хирургического вмешательства и активной
послеоперационной реабилитации у онкобольных пожилого возраста с сочетанной сопутствующей патологией
вводили ропивокаина гидрохлорид посредством непрерывной инфузии при скорости потока 3- 5 мл/ч в концентрации 0,2 мас % в дневной период бодрствования в сочетании с болюсным введением морфина 5 мг в эпидуральное пространство на ночной период сна.
Эпидуральный катетер вводился анестезиологом до
операции, и эпидуральная инфузия ропивакаина во время
хирургического вмешательства позволяла индукцию более лёгкого анестетического сна по сравнению с тем, который наблюдается при общей анестезии, и обеспечивала обезболивание на момент пробуждения. При переводе
пациента в отделение интенсивной терапии эпидуральный катетер не удалялся, а продолжал использоваться
для продлённой непрерывной инфузии 0,2 % ропивакаина
гидрохлорида в дозе 3 - 5 мл/ч, назначаемой анестезиологом индивидуально для каждого пациента.
Для оценки состояния больных применялась пульсовая оксиметрия, ЭКГ мониторинг, динамический контроль
артериального давления, пульса и адекватности обезболивания. Длительность эпидуральной инфузии ропивакаина составляла от 2-х до 5-ти суток в зависимости от
объёма выполненного оперативного вмешательства и
течения послеоперационного периода, и продолжалась в
течение дня с 6 до 24 часов в сочетании с болюсным введением на ночь в 24 часа морфина в количестве 5 мг в
эпидуральное пространство.
Эффективность длительной эпидуральной анестезии
подтверждается следующими клиническими данными лечения 93 больных в отделении анестезиологии и реаниматологии областного онкологического диспансера г.
Иваново
В зависимости от метода послеоперационной аналгезии больные были разделены на 3 группы:
–
в группе 1 (33 человека) применяли эпидуральное
обезболивание путем длительного введения с помощью
инфузомата (Diginfusa 3000 arcomed ag Switzerland) 0,2 %
раствора наропина со скоростью 3-5 мл /час в дневной
период бодрствования в сочетании с болюсным введением морфина 5мг в ЭП на ночной период сна.
–
в группе 2 (30 человек) аналгезию осуществляли
эпидуральным длительным инфузионным введением 2 %
раствора новокаина или лидокаина со скоростью 5-7 мл
/час в дневной период бодрствования и морфина 5 мг в
ЭП 1-2 раза в сутки.
–
в группе 3 (30 человек) для обезболивания применяли наркотические аналгетики (промедол, омнопон,
бупранал) внутримышечно 4 раза в сутки.
У пациентов сравниваемых групп возрастные и антропометрические характеристики, физический статус достоверно не отличались: возраст 62,3±1,3 лет; рост 162, 2 ±
0,86 см; вес 66,1±1,1 кг.
127
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Более половины больных относились к лицам пожилого возраста и 44,2 % составили пациенты с 3 и 4 стадией
рака.
С сопутствующими заболеваниями были 60,2 %, в том
числе с сочетанными - 47,3 %, имели исходную анемию
48,4 % и соответствовали 2-3 степени риска по ASA. Риск
операционно-анестезиологического пособия (РОАП) со-
ставил в среднем 5 баллов, что соответствует значительной степени риска (классификация МНОАР, основанная
на градациях физического состояния больных, тяжести
оперативного вмешательства и характере анестезии).
Пациентам выполнены равноценные по сложности
оперативные вмешательства (таблица 1). Характеристика
изучаемых групп больных представлена в таблице 2.
Таблица 1
Операция
Группа
№1
№2
№3
Всего %
Распределение больных по виду оперативных вмешательств
На
На прямой кишке
На сигме (резекция)
ободочной
С анастаРезекция
Гемикол-эктомия/
Экстирмозом/ репередняя/
обходной анастопо Гартману
пация
констр.- воспо Гартману
моз
стан.
7
5/1
5/2
2
10/1
4
2/6
8/2
8/9
2/3
4/2
10
20
9/10
17/2
6
28/1
21,5 %
9,7/10,8 %
18,3/2,1 %
6,5 %
30,1/1,0 %
В т. ч.
комбинированые
/экстренные
6/1
5/4
9/1
20/6
21,5/6,5 %
Таблица 2
Характеристика изучаемых групп больных
Показатель/ Факторы риска:
число женщин
Исходные: анемия
Лейкопения
Лучевая и химиотерапия
Бактериурия
3-4 стадия рака
Сопутствующие заболевания:
Сердечно-сосудистые
в т.ч. сочетанные
Дыхательной системы
ЖКТ
МПС
Эндокринной системы
Рак других органов
Продолжительность
анестезии, мин.
Продолжительность
операции, мин.
Длительность стационарного лечения,
всего (сут.)
в т. ч. до операции
после операции
Группа №1
n=33
Группа №2
n=30
Группа №3
n=30
Группа с п/о
осложнениями
18 (54,5 %)
9 (27,3 %)
14 (42,4 %)
8 (24 %)
9 (27,3 %)
14 (42,4 %)
19 (57,6 %)
15 (45,5 %)
12 (36,4 %)
1 (3 %)
2 (6,1 %)
1 (3 %)
3(9 %)
100 ÷ 165
128,2 ± 2,8
15 (50 %)
10 (33,3 %)
14 (46,6)
3 (10 %)
5 (16,6 %)
13 (43,3 %)
18 (60 %)
17 (56,7 %)
12 (40 %)
1 (3,3 %)
1 (3,3 %)
105 ÷ 180
126,0 ± 3,4
18 (60 %)
11 (36,7 %)
12 (40 %)
6 (20 %)
8 (26,6 %)
14 (46,9 %)
19 (63, %)
16 (53,3 %)
11 (36,7 %)
1 (3,3)
1 (3,3 %)
1 (3,3 %)
1(3,3 %)
2(6,6 %)
9 (56,0 %)
6 (37,5 %)
7 (43,8 %)
3 (18,8 %)
2 (12,5 %)
7 (43,8 %)
12 (75,0 %)
11 (68,8 %)
4 (25,0 %)
1 (6,3 %)
1(6,3 %)
5(31,3 %)
70 ÷ 135
98,0 ± 2,8
21 ÷ 60
33,4 ± 1,6
2 ÷ 21
12,5 ± 0,8
14 ÷ 49
21,0 ± 1,4
75 ÷ 150
97,2 ± 3,4
16 ÷ 105
42,6 ± 4,0
0 ÷ 33
20,2 ± 1,5
12 ÷ 76
22,4 ± 2,9
80 ÷ 150
102,3 ± 3,2
16 ÷ 80
47,4 ± 2,9
0 ÷ 34
17,4 ± 1,5
12 ÷ 65
30,0 ± 2,4
При субъективной аналгезиметрии выявлена высокая
эффективность длительной инфузионной эпидуральной
аналгезии наропином. Аналгезия в группах №1 и №2 оценивалась как хорошая (2 балла) и отличная (3 балла), в
группе №3 - как удовлетворительная (1 балл) и как неудовлетворительная (0 баллов) при кашле. Эпидуральная
инфузия наропина позволила сократить дополнительное
введение морфина до однократного на ночь у 63,6 %
110 ÷ 180
132,3 ± 3,2
110 ÷ 180
136,9 ± 5,4
80 ÷ 150
106,9 ± 5,4
26 ÷ 73
57,1 ± 3,6
1 ÷ 32
19,5 ± 2,4
15 ÷ 59
36,6 ± 3,4
больных в первые сутки, у 90,9 % больных - во вторые
сутки и у 93,9 % больных - в третьи сутки (р < 0,001).
Достоверного различия гемодинамических показателей у больных сравниваемых групп в течение всего времени исследования не было. Имелось незначительное
повышение АД во всех группах в день операции, которое
уже на третьи сутки снижалось до исходных значений.
Расчет значений RPP (Rate Pressure Product), предложенного Робинсоном в 1967 году (произведение ЧСС на сис-
128
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
толическое АД), как общего показателя напряжения сердечно-сосудистой системы выявил, что это напряжение
достоверно ниже в группе с ЭА наропином. Значения RPP
до операции во всех группах достоверно не отличались. В
группе №3 в день операции RPP составил 120,1 %, на 2-е
сутки - 122,6 % от исходных величин и был повышенным и
на 3-и сутки - 121,7 %; (р < 0,001). В группе №2 RPP в
день операции, в 1-е, 2-е и 3-и сутки был также выше исходных величин (107,4 %; 115,1 % и 112,5 % соответственно). В группе №1 прирост RPP был незначительным
лишь во вторые сутки (105,5 %) и на 3-и сутки вернулся к
исходному уровню.
Изучение лабораторных показателей позволило установить, что длительная ЭА не оказывает неблагоприятного влияния на коагуляционное звено гомеостаза, результаты гемограмм и биохимические показатели, которые
изменялись в более узких пределах и имели тенденцию к
нормализации. У больных группы №3 происходили достоверные изменения показателей, и их восстановление было более медленным. Так, в этой группе отмечалось возрастание концентрации фибриногена (до 7,6±0,33 г/л, Р<
0,01), превышающее исходную величину на 33,3 % и показатели нормы почти в два раза, и достоверное снижение показателя фибринолитической активности (до
8,2±0,23 %, Р< 0,05) после перевода в отделение. Исходные показатели скорости оседания эритроцитов (СОЭ) у
пациентов сравниваемых групп были в 1,5-3 раза выше
нормы, возрастая в послеоперационном периоде. В отделении в группе №3 показатели СОЭ оставались более
высокими, чем в группах №1 и №2 (36,2±2,2 и 24,7±2,1)
мм/час, Р< 0,01 и были выше нормы более, чем в 5 раз.
Количество лейкоцитов так же было более высоким
(9,2±0,54 и 6,2±0,38) х109/л, Р< 0,01, превышая норму в
1,5 раза, и показатели ЛИИ оставались более высокими
(5,0±1,12 и 1,4±0,33) у.е., Р< 0,01 и были выше нормы в 5
раз, что являлось плохим прогностическим признаком
гнойно-септических осложнений. Бессимптомная бактериурия (КОЕ >105 в 1мл мочи - при наличие одной и более
бактериальных клеток в одном поле зрения микроскопа) и
грибы в исходных мазках из мочи обнаруживались в
25,8 % и 4,3 %, в послеоперационном периоде в ПИТ в
81,7 % и 43,0 %, а после перевода в отделение в 31,1 % и
15,5 % соответственно. Наличие такого количества бактерий и грибов в моче обусловлено массивной длительной
антибактериальной терапией проводимой у всех больных
в послеоперационном периоде. Таким образом, в сравниваемых группах больных не выявлено достоверных изменений тяжести состояния в динамике послеоперационного
периода.
Об эффективности продленной ЭА наропином судили
по количеству послеоперационных осложнений (ПОО).
Всего у 93 исследуемых диагностировано 16 случаев
ПОО (17,2 %). Это не превышает данных других авторов о
частоте ПОО у онкологических больных от 12 до 50 % и
до 75 %. При этом в группе №3 ПОО отмечались у 12
больных (40 %), в группе №2 – у 3 (10,0 %) и в группе №1
– у 1 (3,03 %)
В структуре клинических форм ПОО ведущее место
занимали гнойно-септические инфекции (ГСИ) – 87,5 %.
Кроме того, в группе №3 имел место 1 случай инфаркта
миокарда, 1 случай илеофеморального тромбоза и 2 случая пневмонии. Структура клинических форм ГСИ: инфек-
ции поверхностного разреза (46,6 %), перитонит (20,2 %),
абсцесс брюшной полости (13,3 %), послеоперационные
пневмонии (13,3 %), послеоперационный инфильтрат
брюшной полости (6,6 %).
Адекватное обезболивание и ранняя активизация
больных в послеоперационном периоде способствовали
восстановлению моторной функции кишечника в группе
№1 в среднем на 29,5 часа раньше, чем в группе №3. В
группе №1 вялая перистальтика кишечника регистрировалась в среднем через 35,1±1,3 часа, а в группе №3 через
64,4±2,6 часа, Р< 0,01. Активная перистальтика восстанавливалась в группе №1 у 35,5 % больных в среднем
через 85,7±2,3 часа, а в группе №3 у 10 % - через 96,9±1,3
часа, Р< 0,01.
Анализ возможного влияния факторов риска на возникновение ПОО показал, что на первом месте стоят особенности пациента (наличие сопутствующих заболеваний,
пожилой возраст > 60 лет), на втором – наличие сердечно-сосудистых заболеваний (в т. ч. сочетанных), на третьем - 3-4 стадия рака и лейкопения, на четвертом – анемия, на пятом – рак других органов в анамнезе.
У больных с ПОО анализ признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), выявленных у 15
(93,8 %) больных и признаков полиорганной недостаточности (ПОН) – у 14 (87,5 %) установил различия в течение
послеоперационного периода. На первом месте среди
признаков ССВР - тахикардия (>90 в 1 мин) у 15 (93,8 %),
на втором – лейкоцитоз (>12⋅109/л) у 9 (56,2 %) или лейко9
0
пения (<4⋅10 /л) у 5 (31,3 %), на третьем - лихорадка (>38 )
у 4 (25,0 %) больных. На первом месте среди признаков
ПОН - САД (<100 мм рт. ст. ) у 14 (87,5 %), на втором –
ЧСС (>120 в 1 мин) у 3 (18,7 %), на третьем – (АЛТ>2N) у 2
(12,5 %) больных.
В результате активной послеоперационной реабилитации в группе №1 отмечалось уменьшение сроков лечения в отделении интенсивной терапии до 3-х суток
(72,7 %), в сравнении с группами №2 и №3 (63,3 и 60 %),
Р< 0,05 и среднестатистическими данными по нахождению в ПИТ онкологических больных с сопутствующей патологией до 16 суток, а также укорочение сроков пребывания на стационарном лечении больных группы №1 в
сравнении с больными с ПОО в целом (на 23,7 дня, Р<
0,01).
Таким образом, лечение послеоперационного болевого синдрома должно иметь мультимодальный характер,
что подразумевает комбинированное назначение аналгетиков с различным механизмом действия и, желательно,
синергическим аналгетическим эффектом. Длительная
эпидуральная послеоперационная аналгезия с сочетанным использованием современных местных анестетиков
и опиоидов представляется наиболее доступным и адекватным методом послеоперационного обезболивания
пациентов пожилого возраста с сочетанной сопутствующей патологией в онкологической клинике. Индивидуальный подход в анестезиологии и реаниматологии позволяет уменьшить продолжительность лечения больных в отделении интенсивной терапии, предупредить развитие
осложнений и сократить длительность лечения.
129
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ
ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
С.Ф. Орешникова, Е.В. Орешников
Городская больница №5, Чебоксары
В настоящее время проблема острой церебральной
ишемии и ишемического повреждения мозга – одна из
важнейших для фундаментальной и клинической медицины. Известно, что ишемические повреждения головного
мозга, возникающие в результате сосудистых его заболеваний – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидности в мире.
В экспериментах показано, что оксидантное повреждение, вызванное свободными радикалами, играет ключевую роль в патогенезе мозговой ишемии, ксантиноксидаза (КО) – важнейший из продуцентов свободных радикалов кислорода, активность которой зависит от кислородного и кислотно-основного баланса, концентрации гипоксантина и ксантина, водорастворимых антиоксидантов.
Установлено также, что гипоксантин, ксантин и мочевая
кислота (МК) присутствуют в мозге, их содержание изменяется после ишемии, МК является конечным продуктом
деградации пуринов в мозге, КО также присутствует в
мозге, катализирует окисление гипоксантина в ксантин, и
затем – в МК, и может быть источником свободных радикалов, ингибиция КО и экзогенное введение МК сопровождаются явными антиишемическими и нейропротективными эффектами в эксперименте [4], тогда как эндогенная
повышенная ее продукция, с «побочным» синтезом ксантиноксидазой (КО) свободных радикалов кислорода, отражает тяжесть ишемического (и реперфузионного) повреждения [6].
Наше внимание привлекла оценка прогностического
значения нарушений обмена мочевой кислоты при острой
церебральной ишемии и ишемическом повреждении мозга у больных острым церебральным ишемическим инсультом.
Материал и методы исследования. Обследовано 350 больных в острейшем периоде церебрального ишемического инсульта в возрасте 30–87 лет. У пациентов в крови и ликворе, помимо
общепринятых лабораторных показателей, определяли содержание МК прямой спектрофотометрией по Marimont J. и London
M. [5] в модификации Мадянова И.В., Григорьева А.А. [2]. Все
лабораторные показатели контролировались не менее, чем трехкратно – при поступлении, на 3-и и 7-и сутки лечения. Неврологический статус оценивали по шкале Глазго-Питсбург [3]. Нормальные пределы концентрации МК в сыворотке венозной крови были
выработаны при обследовании 140 лиц случайной выборки популяции жителей Чувашии, существенного влияния пола и возраста
на эти показатели выявлено не было [2], они составили 213 – 372
мкмоль/л, в среднем 297 ± 3,5мкмоль/л.
Для выработки нормы содержания МК в ликворе нами исследован люмбальный ликвор 80 практически здоровых взрослых
пациентов обоего пола, которым проводились плановые ортопедические и пластические гинекологические оперативные вмешательства под спинальной анестезией. Нормальные пределы концентрации МК в ликворе составили 42 – 70 мкмоль/л, в среднем
62 ± 2 мкмоль/л.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа [1].
Результаты. Содержание МК было повышено на 1-е
сутки инсульта и 7-е сутки – в конце острейшего периода
ишемического повреждения мозга, на 3-и сутки урикемия
не превышала норму (таблица 1).
Таблица 1
Среда
Содержание МК в сыворотке венозной крови и люмбальном ликворе
На 1-е сутки
На 3-и сутки
инсульта
инсульта
На 7-е сутки
инсульта
Сыворотка венозной крови
405±60
339±40
408±71
Люмбальный ликвор
146±21
139±12
203±46
При этом, на 1-е сутки инсульта гиперурикемия выявилась у 24,8±4,2 %, нормоурикемия – у 52,4±4,9 %, гипоурикемия – у 22,9±4,1 % пациентов. На 3-и сутки инсульта
частота гиперурикемии составила 28,6±8,7 %, нормоурикемии – 57,1±9,5 %, гипоурикемии – 14,3±6,7 %. На 7-е
сутки инсульта частота гиперурикемии находилась на
уровне 43,8±12,8 %, нормоурикемии – 37,5±12,5 %, гипоурикемии – 18,8±10,1 %.
Среднее содержание МК в ликворе во все периоды
наблюдения превышало нормальные пределы. На 1-е
сутки инсульта повышенное содержание МК в ликворе
выявилось у 76,7±3,7 %, нормальное – у 23,3±3,7 % пациентов. На 3-и сутки, соответственно, у 90,6±5,2 % и
9,4±5,2 %, на 7-е – у 83,3±11,2 % и 16,7±11,2 % больных.
Пониженное содержание МК в ликворе у больных острым
церебральным ишемическим инсультом отсутствовало во
все периоды наблюдения. При этом на фоне повышенного содержания МК в ликворе на 1-е сутки инсульта гипо-,
нормо- и гиперурикемия выявлены, соответственно, у
14,5±4,06 %, 56,6±5,7 %, 29,0±5,2 %. На фоне нормального содержания МК на 1-е сутки инсульта гипо-, нормо- и
гиперурикемия
наблюдались,
соответственно,
у
43,5±10,6 %, 43,5±10,6 %, 13,0±7,2 % пациентов.
Для установления клинической значимости мочекислых нарушений в острейшем периоде ишемического инсульта и их влияния на ранний исход мы изучили взаимосвязь исходной гиперурикемии, гиперурикорахии и их сочетания со смертностью. При анализе частоты смертельных исходов в зависимости от наличия/отсутствия гиперурикемии было установлено, что смертность в подгруппе
пациентов с гиперурикемией на 1-е, 3-и и 7-е сутки достоверно выше, чем при нормогипоурикемии (48,0±10,1 %
против
28,8±5,3 %,
р=0,043;
75,0±16,4 %
против
31,6±10,9 %, р=0,025; 42,9±20,2 % против 0±0 %, р=0,05;
соответственно (рисунок 1)).
Мы также исследовали частоту смертельных исходов
у лиц с гиперурикорахией (повышенным содержанием МК
в ликворе) и без неё. Установлено, что смертность в подгруппе пациентов с исходно повышенным содержанием
МК в ликворе достоверно в два с лишним раза выше
(35,4±4,9 %), чем в подгруппе пациентов с нормальной
концентрацией МК в ликворе (14,8±6,7 %; р=0,049). В под-
130
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
группе пациентов с повышенным содержанием МК в ликворе на 3-и сутки наблюдается дальнейшая тенденция к
росту смертности (от 35,4±4,9 % до 41,4±9,3 %). При этом
достоверные изменения частоты летальных исходов в
подгруппе с нормальной концентрацией МК в ликворе
отсутствовали, что очевидно объясняется малым числом
наблюдений вследствие выбывания умерших пациентов
из состава сравниваемых выборок (рисунок 2).
75,0
80,0
70,0
48,0
60,0
42,9
50,0
40,0
28,8
Смертность при
нормоурикемии, %
31,6
Смертность при
гиперурикемии, %
30,0
20,0
10,0
0,0
0,0
1 сут
3 сут
7 сут
Рисунок 1. Смертность при нормо- и гиперурикемии при ишемическом инсульте.
При сравнении подгрупп с комбинацией нормальных и
повышенных показателей урикемии и урикорахии оказалось, что частота смертельных исходов более, чем вдвое
выше в случаях выявления гиперурикемии или гиперурикорахии. Причём при обнаружении гиперурикорахии смертельные исходы выявляются несколько чаще, чем при
гиперурикемии (37,5 % против 33,3 %; р > 0,05). В тех случаях, когда гиперурикемия сочеталась с высокой концентрацией МК в ликворе, частота смертельных исходов была втрое выше: если смертность при выявлении в день
поступления нормоурикемии на фоне нормоурикорахии
составляла 15,8±8,6 %, то при обнаружении гиперурике-
мии на фоне высокого содержания МК в ликворе, соответственно – 47,6±11,1 %; p=0,03 (рисунок 3).
Для оценки значимости мочекислых нарушений в прогнозировании летального исхода при ишемическом инсульте были рассчитаны относительный риск, отношение
шансов, коэффициент ассоциации между наличием различных вариантов мочекислых нарушений и смертностью.
Как оказалось, относительный риск смерти от ишемического инсульта возрастает в 2 раза при выявлении повышенных концентраций МК в крови или ликворе, и в 3
раза – при сочетании повышенных значений МК и в крови,
и в ликворе. Шанс выжить у таких пациентов почти в 5 раз
ниже (таблица 2).
131
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
45,0
40,0
35,0
30,0
25,0
Смертность при
нормоурикорахии, %
20,0
Смертность при
гиперурикорахии, %
15,0
10,0
5,0
0,0
1 сут
3 сут
7 сут
Рисунок 2. Смертность при нормальном и повышенном содержании МК в ликворе при ишемическом инсульте.
гиперурикемия+
гиперурикорахия
47,6
нормоурикемия+
гиперурикорахия
37,5
гиперурикемия+
нормоурикорахия
33,3
нормоурикемия+
нормоурикорахия
15,8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
смертность, %
Рисунок 3. Смертность при отсутствии и наличии нарушений обмена МК.
132
45
50
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таблица 2
Вероятность летального исхода при наличии/отсутствии мочекислых нарушений
«гиперурикемия +
«нормоурикемия + гипе«гиперурикемия + гиперунормоурикорахия»
рурикорахия»
рикорахия»
Относительный риск смерти
2,1
2,2
3,02
Отношение шансов
2,67
2,8
4,85
Добавочный риск
0,18
0,19
0,32
Риск смерти при
0,33
0,35
0,48
наличии признака
Риск смерти при
0,16
0,16
0,16
отсутствии признака
Коэффициент
0,47
0,66
0,46
ассоциации Юла (значим
(рχ2 = 0,12)
(рχ2 = 0,032)
(рχ2 = 0,46)
в пределах 0,5 – 1)
Таким образом, при остром церебральном ишемическом инсульте отдельно взятые мочекислые нарушения в
крови или ликворе не имеют самостоятельной прогностической ценности, в то время как сочетание повышенных
значений МК в крови и ликворе достоверно указывают на
летальный исход.
Выводы
1.
Смертность среди больных острым церебральным ишемическим инсультом с повышенным содержанием мочевой кислоты в люмбальном ликворе в два с лишним раза выше, чем у пациентов с нормальной ее концентрацией.
2.
Частота смертельных исходов при остром церебральном ишемическом инсульте практически втрое выше
в случаях сочетания гиперурикемии с повышенной концентрацией мочевой кислоты в люмбальном ликворе.
Литература
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика [Текст] / С.
Гланц. – пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – С. 81-365.
2. Мадянов И.В. Лабораторный анализ важнейших показателей пуринового обмена [Текст]: методические рекомендации /
И.В. Мадянов [и др.]. – Чебоксары, 1998. – С. 2-28.
3. Плам Ф. Диагностика ступора и комы [Текст] / Ф. Плам, Дж.
Б. Познер; пер. с англ. – М.: Медицина, 1986. – 544 с.: ил.
4. Chamorro A. Uric acid administration for neuroprotection in patients with acute brain ischemia [Тext] / A. Chamorro [et all] // Med.
Hypotheses. – 2004. – Vol. 62, N 2. – P. 173-176.
5. Marimont J.H. Direct determination of uric acid by ultraviolet absorption [Тext] / J. H. Marimont, M. London // Clin. Chem. – 1964. Vol. 10, N 10. – P. 934-941.
6. Sridharan R. Risk factors for ischemic stroke: a case control
analysis [Тext] / R. Sridharan // Neuroepidemiology. – 1992. – Vol. 11,
N 1. – P. 24-30.
ПРИМЕНЕНИЕ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ В СОМАТОГЕННОЙ
СТАДИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ
С.И. Петров, Е.А. Лужников, К.К. Ильяшенко, М.В. Белова, В.В. Зайковский
Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского, Москва
Наиболее частым и опасным осложнением соматогенной стадии острых отравлений психофармакологическими
средствами (ПФС) остаются пневмонии, частота которых
превышает 40 %, а летальность при них достигает 4259 % [7, 9].
Современные представления о патогенезе пневмонии
в указанном периоде острой химической болезни увязываются с определенным этапом развития эндотоксикоза
[14]. При этом обнаружено, что возникновению пневмонии
со стороны факторов эндотоксикоза соответствует отсутствие положительной динамики уровня средних молекул
(СМ) в крови, а со стороны показателей гомеостаза отчетливо проявляют себя нарушения в системе перекисное
окисление липидов – анти оксидантная система (ПОЛАОС) [13, 15]. Наряду с этим было установлено, что течению пневмонии сопутствуют высокие концентрации в крови биологически активных веществ, определяющих нарушение функции нейрорегуляторных систем организма, а
также гипоксемия [8, 9].
В этой связи возможность использования гипохлорита
натрия (ГХН) в терапии указанного осложнения открывает
широкие перспективы, поскольку детоксикационная эффективность препарата и его способность оказывать корригирующее влияние на нарушенные показатели гомеостаза при различных патологических состояниях установлена множеством исследователей [2, 3, 6, 16, 18, 19, 20].
Цель работы: оценить эффективность применения
ГХН для лечения пневмонии в соматогенной стадии острых отравлений ПФС.
Материал и методы исследования. Наблюдаемую группу
составили 20 человек в возрасте 19–55 лет, заболевшие пневмонией в соматогенной стадии острых отравлений ПФС (амитриптилином, барбитуратами, бензодиазепинами, лепонексом). В
контрольную группу, сопоставимую по нозологии и характеру
пневмоний, вошли 30 пациентов.
Состояние системы ПОЛ-АОС крови оценивали путем измерения содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ – диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) [11] и
показателей АОС – токоферола (ТФ) [22] и церулоплазмина (ЦП)
[24]. По специальной формуле рассчитывали коэффициент дисбаланса К в системе ПОЛ-АОС [10].
Активность симпатико-адреналовой системы изучали, определяя содержание адреналина (А) и норадреналина (НА) в крови
методом ВЭЖХ с электрохимической детекцией [23]; экскрецию с
мочой А, НА, дофамина (ДА), диоксифенилаланина (ДОФА) –
флуориметрическим методом [25]; содержание серотонина (С),
гистамина (ГМ), триптофана (Т), 5-окситриптофана (5-ОТФ), гистидина (ГД), 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) в крови и
моче изучали флуориметрическим методом [4]. Содержание в
крови ацетилхолинэстеразы (АХЭ) и холинэстеразы (ХЭ) определяли спектрофотометрическим методом [21]. Оценку активности
симпатико-адреналовой, серотонин-гистаминэргических систем
проводили с помощью расчета показателей относительной активности обмена биогенных аминов, используя метод Большако-
133
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
вой Т.Д. [17]. Кислотно-основное состояние (КОС) крови исследовали методом Sigard-Andersen.
Уровень эндотоксикоза оценивали по содержанию СМ в крови [5] и значению лейкоцитарного индекса интоксикации − ЛИИ [1,
12].
Всем больным проводили рентгенологическое исследование
органов грудной клетки в динамике.
Раствор ГХН, приготовленный на аппарате ДЭО-01-МЕДЭК в
соответствие с руководством по эксплуатации и порядком работы
с аппаратом, применяли в ранние сроки возникновения пневмонии. Вводили 400 мл препарта в концентрации 600 мг/л в одну из
центральных вен со скоростью 40–60 капель/мин с учетом противопоказаний и использовали в комбинации с методами традици-
онной терапии. Повторное введение раствора ГХН осуществляли
через 1-2 суток (всего 3 - 5 инфузий) в зависимости от выраженности эндотоксикоза и динамики пневмонии.
Эффективность применения ГХН оценивали в сравнительном
аспекте по темпу изменения исследуемых показателей гомеостаза и эндотоксикоза в обеих группах. Полученный материал обрабатывали статистически с использованием критерия достоверности Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение. Результаты влияния ГХН на состояние процессов ПОЛ-АОС представлены в таблице 1.
Таблица 1
Влияние ГХН на динамику показателей ПОЛ и АОС в крови больных пневмонией при острых отравлениях ПФС
Показатели,
Норма
Этапы исследований
наблюдаемая группа
после ГХН
1 сутки
∆%
∆ %′
∆ %′
контрольная группа
1 сутки
∆%
∆ %′
ДК,
55
–4
9,5
87
–14
0,62±0,03
0,96±0,19*
0,92±0,16
1,03±0,38
1,16±0,23*
1,00±0,12
∆D233/мг⋅мл
МДА,
64
0,5
24
88
0,4
1,24±0,07
2,03±0,24*
2,04±0,41
2,51±0,86
2,33±0,34*
2,34±0,24
нмоль/мл
27
25,5
73,5
88
–5
ТФ, мкг/мл⋅мг
3,24±0,15
4,11±0,77
5,16±0,62
7,13±0,97**
6,08±0,50*
5,80±0,47
ЦП, мг/100
–34
8
80
–12
–6
31,8±2,15
21,07±3,71
22,75±2,20
37,9±2,49**
28,0±3,0
26,20±1,89
мл
К, усл.ед.
264
–37
–40
176
6
1,12±0,10
4,08±1,06*
2,56±0,96
2,45±1,10
3,09±0,78
3,27±0,80
Примечание: ∆ % – по отношению к норме; ∆ %' – по отношению к исходному показателю; * – достоверное отличие показателя от
нормы (р<0,05 по Стьюденту); ** – достоверное отличие показателя от исходного значения (р<0,05 по Стьюденту).
исход
Из таблицы 1 следует, что исходное состояние процессов ПОЛ в крови у наблюдаемых больных характеризовалось достоверным полуторакратным увеличением
содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ, а в
контрольной группе – их двукратным повышением
(р<0,05).
Анализ исходного уровня компонентов АОС в наблюдаемой группе указал на тенденцию к увеличению концентрации ТФ и снижению содержания ЦП в среднем в
1,4 раза. В контрольной группе исходный уровень ТФ
вдвое (р<0,05) превосходил норму, а концентрация ЦП
была умеренно снижена на 12 %.
Исходные значения коэффициента К в наблюдаемой и
контрольной группах превышали норму в 3,6 раза (р<0,05)
и 2,7 раза, соответственно, что свидетельствовало о явных нарушениях в системе ПОЛ/АОС.
Инфузия ГХН не оказывала существенного влияния на
содержание продуктов ПОЛ, но способствовала заметно-
исход
му увеличению уровня ТФ на 25 % (р>0,05), что сопровождалось недостоверным снижением значения К на 37 %.
Через сутки в наблюдаемой группе несмотря на развитие
нежелательной тенденции к повышению концентрации
МДА на 24 %, регистрировался выраженный достоверный
рост содержания ТФ и ЦП в 1,7 раза и 1,8 раза, соответственно, что способствовало уменьшению показателя
дисбаланса на 40 % (p<0,05).
В контрольной группе на фоне проводимой традиционной терапии заметных изменений показателей системы
ПОЛ–АОС через сутки не определялось.
Полученные данные свидетельствуют о том, что применение ГХН в комплексном лечении пневмонии способствует снижению выраженности окислительного стресса
за счет стимуляции антиоксидантной защиты крови.
Результаты влияния ГХН на динамику содержания
биогенных аминов в крови больных пневмонией представлены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика уровня биогенных аминов в крови больных пневмонией на фоне применения гипохлорита натрия
Показатели
Норма
Исход
∆%
После ГХН
∆%
1 сутки
∆%
2 сутки
∆%
АХЭ,
8,00±0,12 3,97 ± 2,65* -50
4,00 ± 1,65*
1
4,39 ± 2,09*
10,5
6,28 ± 4,36
58
мкмольсуб/мл мин
ХЭ,
3,14±0,10 1,24 ± 0,29*
1,96 ± 0,96
58
1,80 ± 0,82
45
1,76 ± 0,40*
42
мкмольсуб/мл мин
60,5
А, пмоль/мл
0,46±0,03 1,12 ± 0,16* 143
1,20± 0,26*
7
1,37 ± 0,19*
22
1,13 ± 0,12*
1
НА, пмоль/мл
0,78±0,04 1,50 ± 0,19*
92
1,57 ± 0,27 *
5
1,69 ± 0.17*
13
1,42 ± 0,20*
-5
С, мкмоль/мл
0,67±0,04 1,17 ± 0,17*
75
1,56 ± 0,12 *
33
1,64 ± 0,16*
40
1,44 ± 0,30*
-20
Т, мкмоль/мл
118±6,8
156,8 ± 10,9 33
158 ± 9,5*
1
155 ± 8,7*
-1
150 ± 17,7
-4
5-ОТФ, мкмоль/мл
0,06±0,05
0,17 ± 0,06 183
0,11 ± 0,03
-35
0,14 ± 0,04*
-18
0,11 ± 0,03
-35
5-ОИУК,
0,62±0,04 1,23 ± 0,17*
98
1,31 ± 0,27*
0,5
1,53 ± 0,32*
24
1,48 ± 0,40*
4
мкмоль/мл
ГМ, мкмоль/мл
0,68±0,04
0,94 ± 0,15
38
0,83 ± 0,10
-12
0,82 ± 0,14
-13
0,74 ± 0,13
-21
ГД, мкмоль/мл
149±5,7
253 ± 40,1
70
268 ± 46,2
6
374 ± 68,2
48
223 ± 60,7
-12
Примечание: * - достоверность различий р < 0,05 по отношению к норме; ∆ % – по отношению к норме; ∆ %' – по отношению к исходу.
134
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Из таблицы 2 следует, что исходные уровни АХЭ и ХЭ
в крови были достоверно снижены в 2 раза и 2,5 раза,
соответственно, по отношению к норме. Инфузия ГХН
сопровождалась благоприятной тенденцией к их повышению, наиболее заметному через 2 суток: на 58 % и 42 %
соответственно.
Исходное содержание А и НА превосходило норму в
среднем в 2 раза (p<0,05) и на фоне применения ГХН заметных изменений не претерпевало.
Исходная концентрация С была увеличена в 1,7 раза
по отношению к норме и на этапах исследований не имела достоверной динамики. Исходные уровни предшественников серотонина – Т и 5-ОТФ существенно превыша-
ли норму в 1,3 раза и 2,8 раза соответственно. Положительные изменения проявлялись в заметном снижении
содержания 5-ОТФ на 35 % после инфузии ГХН и через 2
суток. Исходная концентрация 5-ОИУК, увеличенная
вдвое по отношению к норме, на этапах изучения достоверно не менялась.
Исходный уровень ГМ, превышающий норму на 38 %,
через двое суток благоприятно уменьшался на 21 %
(р>0,05). Заметного влияния ГХН на исходное содержание
ГД не наблюдалось.
В таблице 3 представлена динамика показателей нейрорегуляторной системы в крови больных контрольной
группы.
Таблица 3
Динамка уровня биогенных аминов в крови больных пневмонией на фоне проведения традиционной терапии
Показатели
Норма
Исход
1 сутки
2 сутки
∆%
∆ %'
∆ %'
-51
23
44
АХЭ, мкмольсуб/мл⋅мин.
8,0±0,12
3,89±0,65*
4,77±0,50*
5,60±1,07
-52,5
7
-9
ХЭ, мкмольсуб/мл⋅мин.
3,14±0,10
1,49±0,12*
1,60±0,14*
1,35±0,16*
А, пмоль/л
126
15
-7
0,46±0,03
1,04±0,10*
1,2±0,06*
0,97±0,11*
НА, пмоль/мл
72
-5
-10
0,78±0,04
1,34±0,09*
1,27±0,05*
1,20±0,08*
С, мкмоль/мл
92,5
-8,5
-26
0,67±0,04
1,29±0,08*
1,18±0,05*
0,95±0,11*
Т, мкмоль/мл
10
-4
-16
118±7
130,2±7,2
124,4±6,5
109,8±11,4
5-ОТФ, мкмоль/мл
67
40
50
0,06±0,005
0,1±0,01
0,14±0,03
0,15±0,07
5-ОИУК, мкмоль/мл
72,5
12
17
0,62±0,04
1,07±0,06*
1,20±0,07*
1,25±0,19*
ГМ, мкмоль/мл
44
-11
-26,5
0,68±0,04
0,98±0,08*
0,87±0,06*
0,72±0,09
ГД, мкмоль/мл
45
-11
-20,5
149±6,7
216,5±19,2*
193±13,8
172±22,6
Примечание: ∆ % – по отношению к норме; ∆ %' – по отношению к исходному показателю;
* – достоверность различий по отношению к норме (р<0,05 по Стьюденту).
Из таблицы 3 следует, что исходные уровни АХЭ и ХЭ
были достоверно снижены вдвое по отношению к норме и
через двое суток отмечалась положительная тенденция к
повышению только АХЭ на 44 %.
Исходное содержание А и НА в крови превышало норму в 2,3 раза и 1,7 раза соответственно (р<0,05) и на этапах исследования существенно не изменялось.
Исходная концентрация С достоверно превосходила
норму почти в 2 раза и на фоне традиционной терапии
через двое суток умеренно снижалась на 26 % (р>0,05).
Исходный уровень Т не отличался от нормы и не имел
заметной динамики. Исходное содержание 5-ОТФ, увеличенное в 1,7 раза (р>0,05) по отношению к норме, приобретало нежелательную тенденцию к дальнейшему повышению на 50 % ко 2-м суткам. Исходная концентрация 5ОИУК, достоверно превышающая норму в 1,7 раза, также
нежелательно увеличивалась на 17 % на последнем этапе изучения.
Исходные уровни ГМ и ГД, превышающие норму в 1,4
раза (р<0,05), имели положительную тенденцию к снижению через двое суток в среднем на 23,5 %.
Влияние ГХН на динамику функциональной активности
нейрорегуляторных систем у больных пневмонией представлено на рисунке 1.
Рисунок 1 показывает, что относительная активность
синтеза А и НА на всех этапах исследования значительно
превосходила норму. При этом относительная активность
синтеза их предшественников составляла не многим более 60 % нормальной величины.
Относительная активность синтеза С превышала норму в 7–9 раз, но через 2 суток после применения ГХН заметно снижалась в 1,6 раза. Относительная интенсивность его инактивации была существенно ниже нормы на
всех этапах изучения.
Использование ГХН сопровождалось умеренным снижением относительной активности Г через 2 суток на 40 %
по отношению к исходному значению.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что
использование ГХН в лечении пневмонии оказывает корригирующее воздействие на показатели парасимпатической системы на 2 сутки после его применения, существенно не влияет на активность симпато-адреналовой системы и сопровождается снижением высоких уровней С и
ГМ в крови путем уменьшения относительной активности
их синтеза.
Применение базовой терапии не оказывает заметного
влияния на показатели парасимтической и симпатической
систем, но способствует положительным изменениям содержания С и ГМ с наиболее выраженным эффектом на 2
сутки.
Сравнительная оценка влияния ГХН на динамику
уровня СМ в крови показана в таблице 4.
135
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Рисунок 1. Влияние ГХН на динамику показателей относительной активности биогенных аминов у больных пневмонией: А – катехоламинов; Б – серотонина и гистамина.
Таблица 4
Влияние ГХН на динамику СМ в крови больных пневмонией
исход
После
Через 2
Через су∆%
∆ %'
∆ %'
∆ %'
ГХН
часа
тки
–
–
–
–
0,538±0,042* 169
0,632±0,076 17,5
98,5 0,458±0,02
15
54
16
0,397±0,02*
0,612±0,05**
0,462±0,03
Через 3
Группа
∆ %'
больных:
суток
Контрольная
19
0,642±0,064
С пневмони25
0,498±0,01**
ей
Примечание: ∆ % – по отношению к норме; ∆ %' – по отношению к исходному уровню; – достоверное отличие от
нормы (р<0,05 по Стьюденту);** – достоверное отличие от исходного показателя (р<0,05 по Стьюденту).
136
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Из нее следует, что при пневмонии исходное содержание СМ достоверно превосходило норму в 2 раза. Инфузия ГХН сопровождалась заметным увеличением их уровня на 54 % через 2 часа (р<0,05). Дальнейшая динамика
концентрации СМ имела волнообразный вид, причем на 3
сутки она достоверно превысила исходное состояние на
25 %.
В контрольной группе исходный уровень СМ, существенно увеличенный в 2,7 раза (р<0,05) по отношению к
норме, приобретал нежелательную тенденцию к дальнейшему повышению от 17,5 % через сутки до 19 % – к 3
суткам.
Рост содержания СМ в крови больных пневмонией на
фоне применения ГХН, вероятнее всего, связан с улучшением параметров гомеостаза (системы ПОЛ-АОС, нейрорегуляторной системы, оксигенации крови) как на организменном, так и органном (легкие, очаг воспаления)
уровнях и выходом СМ из ранее ишемизированных участков. Кроме того, это может быть и следствием гибели
микроорганизмов, вызвавших воспаление в легких.
Результаты оценки влияния инфузий ГХН на состояние КОС и уровня газов капиллярной крови больных
пневмонией представлены в таблице 5.
Таблица 5
Влияние ГХН на динамику показателей КОС и газового состава капиллярной крови больных пневмонией
Этапы исследований
Показатели
Группа
исход
после ГХН
через сутки
∆%
∆%
РН
К
–
–
0,5
7,43±0,02
7,47±0,04
Н
0,7
-0,3
7,37±0,02
7,42±0,03
7,35±0,16
ВЕ, ммоль/л
К
–
–
3,2
3,1±0,8
3,2±0,2
Н
194
-7,4
-1,35±0,73
1,27±0,98
-1,25±1,0
pСО2, мм рт. ст.
К
–
–
-2,3
39,1±1,5
38,2±0,9
Н
2,7
8,7
40,2±0,9
41,3±1,7
43,7±2,2
pО2, мм рт. ст.
К
–
–
2,0
65,9±5,8
67,3±5,4
Н
14,8
8,8
60,0±6,1
68,9±6,5
65,3±4,9
SО2, %
К
–
–
0,5
88,7±3,6
89,1±4,0
Н
17,1
16,1
77,3±4,9
90,5±1,3
89,8±1,3
Примечание: ∆ % – по отношению к исходному значению; К – контрольная группа; Н – наблюдаемая группа.
Как видно из таблицы 5, инфузия ГХН способствовала
существенному почти двукратному снижению исходного
дефицита буферных оснований, хотя через сутки значение ВЕ возвращалось к исходному состоянию. Причина
последнего, по нашему мнению, аналогична росту уровня
СМ и ранее была указана. Вместе с этим применение ГХН
при пневмонии сопровождалось заметным повышением
парциального давления кислорода и увеличением насыщения кислородом капиллярной крови на 15 % и 17 %,
соответственно, значения которых через сутки оставались
стабильными.
В контрольной группе исходное состояние КОС и
уровня газов капиллярной крови на этапах исследования
существенно не изменялось.
Благоприятное влияние ГХН на течение эндотоксикоза
при пневмонии (рисунок 2) проявлялось в заметном снижении исходного высокого значения ЛИИ на 29,5 %
(р>0,05) к 1 суткам и значительном его уменьшении на
43 % (р<0,001) через 2 суток после инфузии препарата.
норма исход 1-е сутки 2-е сутки
Рисунок 2. Влияние ГХН на динамику ЛИИ при отравлениях ПФС, ослажненных пневмониями.
137
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
На фоне традиционной терапии редукция исходного
уровня ЛИИ была менее убедительной и составила 14 %
– через сутки и 21 % – через 2 суток (р>0,05).
Длительность пневмонии у больных, получавших ГХН,
составила 14,7±1,3 суток, что на 2,4 суток меньше, чем в
контрольной группе, а летальность снизилась на 9 % и
составила 32,3 %.
Таким образом, комплексное применение ГХН для лечения пневмоний в соматогенной стадии острых отравлений ПФС способствует повышению детоксикационной
эффективности традиционной терапии, что вносит существенный вклад в улучшение качества лечения.
Выводы.
1.
Использование ГХН в комплексном лечении
пневмоний в соматогенной стадии острых отравлений
ПФС способствует серьезному снижению дисбаланса в
системе ПОЛ-АОС крови на 37 % за счет стимуляции антиоксидантной защиты с достоверным повышением содержания ТФ и ЦП в крови в 1,7– 1,8 раза.
2.
Положительное влияние ГХН на показатели нейрорегуляторных систем при пневмонии заключается в
коррекции нарушенного содержания АХЭ, ХЭ, С, ГМ в
1,3–1,6 раза, что способствует уменьшению выраженности эндотоксикоза.
3.
С помощью ГХН достигается компенсация дефицита буферных оснований крови и улучшение ее оксигенационных характеристик с изменениями показателей в
1,2–1,9 раза.
4.
Инфузия ГХН сопровождается заметным повышением в крови уровня СМ в 1,2–1,5 раза, что может быть
связано с их выходом из тканевого депо вследствие
улучшения параметров гомеостаза под влиянием препарата.
5.
Эффективная коррекция эндотоксикоза при
пневмонии с помощью ГХН подтверждается достоверным
снижением значений ЛИИ в 1,4–2,0 раза, что по интенсивности изменений вдвое превосходит базовую детоксикацию.
6.
Комплексное использование ГХН при исследуемой патологии способствует повышению качества лечения, что проявляется в сокращении срока разрешения
пневмонии и снижению летальности от нее на 14 % и 9 %
соответственно.
Литература
1. Большаков И.Н. Лейкоцитарный индекс интоксикации и
иммунологические нарушения при разлитом гнойном перитоните / И.Н. Большаков, Р.Е. Титовец, Н.И. Камзалакова // Клин.
мед.- 1991.- № 6.- С. 60-61.
2. Бондарь В.Н. Электрохимическая детоксикация организма в
лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями
легких и плевры / В.Н. Бондарь, В.М. Мельник // Электрохимические методы в медицине: тез. докл. науч.-практ. конф.- Дагомыс, 1991.- С. 41-42.
3. Бояринов Г.А. Свойства и сферы применения натрия гипохлорита / Г.А. Бояринов, Н.Ю. Векслер // Эффер. тер.– 1997.– Т.
3. -№ 2.- С. 5-14.
4. Герасимова У.И. Определение серотонина, гистамина в
крови и моче / У.И. Герасимова // Лабораторное дело. - 1971.- №
1. – С. 12-15.
5. Диагностическая ценность определения средних молекул в
плазме крови при нефрологических заболеваниях / Н.И. Габриэлян [и др.] // Клин. мед.- 1981.- №10.– С. 38-42.
6. Долина О.А. Непрямое электрохимическое окисление крови
в комплексной интенсивной терапии пневмоний у больных в
критических состояниях / О.А. Долина, Б.М. Мануйлов, В.Б.
Скобельский // Анест. и реан.- 1997.- №3.- С. 52-57.
7. Евграфов С.Ю. Особенности диагностики, клиники и лечения пневмоний при острых отравлениях психофармакологическими препаратами: автореф. дис. ... канд. мед. наук / НИИ СП
им. Н.В.Склифосовского. – М., 2004. – 25 с.
8. Ильяшенко К.К. Клиника и диагностика пневмоний при острых экзогенных отравлениях / К.К. Ильяшенко, Г.П. Проскурина,
Н.А. Дронов, П.И. Батарев // Диагностика, клиника и лечение
критических состояний при острых отравлениях и эндотоксикозах : сб. науч. тр. – М., 1988. С.59–64
9. Ильяшенко К.К Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях / К.К Ильяшенко, Е.А. Лужников.
– М.: ИД МЕдпрактика-М., 2004. – 176 с.
10. Интегральная оценка баланса перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы / Б.В. Давыдов [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика: тез.докл. 4 Всесоюз. съезда
специалистов по клин.-лабор. диагностике.- М., 1991.- С. 48-49.
11. Каган В.Е. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов / В.Е. Каган, В.Н. Орлов, Л.И. Прилипко.- М., 1986.- 136 с.
12. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации
и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врач. дело.1941.- №1.- С. 31-36.
13. Лужников Е.А. Особенности диагностики и лечения синдрома эндотоксикоза при острых отравлениях химической этиологии / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, А.М. Марупов // Анест. и
реан.- 2002.- № 2.- С. 9-14.
14. Лужников Е.А. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, А.М. Марупов // Токсикол. вест.– 2004.– № 5.- С. 2-8.
15. Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях : автореф. дисс. ...докт.мед. наук / НИИ СП им.
Н.В.Склифосовского. – М., 2004. –48 с.
16. Применение раствора гипохлорита натрия при лечении
больных пневмонией и хроническими неспецифическими заболеваниями легких: метод. реком. / СГМУ; Сост.: А.П. Ребров [и
др.].- Саратов, 1995.- 16 с.
17. Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И. Чазова: М.: Медицина, 1982.- Т. 2.- С. 473-480.
18. Федоровский Н.М. Методика непрямой внутривенной электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома
эндотоксикации / Н.М. Федоровский, В.К. Гостищев, О.А. Долина // Вестн. интенс. тер.- 1993.- № 1.- С. 31-33.
19. Федоровский Н.М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении эндотоксикоза / Н.М. Федоровский
// Матер. 4 Всеросс. съезда анест. и реан.- М., 1994.- С. 73..
20. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация: Пособие для последипломной подготовки врачей / Н.М.
Федоровский.- М.: Медицина, 2004.- 144 с.
21. Bellino Y. Aqquick and simple method for the routine determination of acetylcholinesterase and butyrylcholinesterase in blood / Y.
Bellino, M. Ficarra, M. Frontali // British scientific Medicine.- 1968.Vol. 35.- № 2.- P. 161-167.
22. Duggan D.E. Spectrofluorometric determination of tocoferol / D.E.
Duggan // Arch. Biochem. Biophis.- 1952 – Vol.84.– № 1.– P. 116122.
23. Engeland W.C. The adrenal medullary response to graded hemorrhage / W.C. Engeland, D.P. Dempsher, D.S. Gann // Endocrinology – 1981.- Vol. 109.- P.1539 – 1544.
24. Ravin H.A. An inproved colorimetric enzimatic assay of ceruloplasmin / H.A. Ravin // J. Lab. Clin. Med.- 1961.- Vol. 58.- № 1.- P.
161-168.
25. Von Euler V.S. The estimation of catecholamine in urine / V.S.
Von Euler, F. Lishauko // Acta Physiologica – 1959.- Vol. 45.- P. 122132.
138
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ
О.Д. Пролыгин, В.В. Макушкин, А.А. Гумеров
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Во
многих
странах
проблема
вентиляторассоциированной пневмонии (ВАП) заставляет государственные организации вкладывать в ее решение значительные финансовые и интеллектуальные средства. И это не
удивительно, ведь по разным данным от 10 % до 70 %
больных ОРИТ, находящихся на длительной респираторной поддержке, получают осложнение в виде ВАП [1,3].
Особую категорию больных составляют дети, на которых, кроме общепринятых факторов развития ВАП, оказывают влияние малый вес, дисфункция ЦНС, врожденные пороки развития дыхательных путей, врожденные и
вторичные иммунодефицитные состояния, аномалии конституции. Поэтому большего внимания заслуживает профилактика ВАП при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у детей. По последним данным одним из
эффективных методов является применение закрытых
контуров для санации дыхательных путей в ходе осуществления респираторной терапии [2].
Поэтому целью нашего исследования явилось: оценить клиническую и экономическую эффективность применения закрытых контуров для санации дыхательных
путей при искусственной вентиляции легких.
Материал и методы исследования. Обследовано 48
детей в возрасте от 1 месяца до 16 лет, которым проводилась
респираторная терапия в виде искусственной и вспомогательной
вентиляции легких (ВВЛ). Были сформированы две группы: первая (28 детей) - без применения закрытого контура для санации
дыхательных путей, вторая (20 детей) - с использованием закрытого контура для санации дыхательных путей «Cathу», где, с помощью специального адаптера, катетер вводится в дыхательные
пути без разгерметизации контура и прекращения ИВЛ. Распределение детей по нозологии представлено в таблице 1.
Всем детям проводили клинико-лабораторные исследования.
Текущий мониторинг осуществлялся при помощи монитора Dinamap Plus 3720, фирмы «Сriticon» (США). Газовый состав артериальной крови контролировали при помощи газоанализатора
«ABL-Kompakt-1» (Австрия). Проводился бактериологический
мониторинг – смывы с дыхательного контура аппарата ИВЛ. Для
проведения искусственной или вспомогательной вентиляции
легких использовали респираторы «Servoventilator-900 С» фирмы
«Siemens» (Германия). Контроль за вентиляцией осуществляли
на основании минутного объёма дыхания (МОД), дыхательного
объёма вдоха и выдоха, соотношения вдоха и выдоха, давления
на высоте вдоха.
Таблица 1
Распределение больных
по нозологическим формам
Нозологические формы
Травмы (закрытая черепномозговая травма)
Гнойно-воспалительные
за6олевания
Онкологические заболевания
Хирургические заболевания
Инфекционные заболевания
Гематологические заболевания
Заболевания дыхательных путей
Количество
больных
12
%
31,5
6
15,7
8
6
1
5
10
13,1
2,6
2,6
7,8
21,0
Результаты исследования. В результате проведенных исследований установлено, что больным во второй
группе длительность проведения респираторной терапии
(ИВЛ или ВВЛ) была в среднем 5,4 суток, в то время как
пациентам в первой группе (без применения закрытого
санационного контура) - 8,2 суток. Во второй группе случаев возникновения ВАП не отмечено, тогда как в первой
группе в половине случаев диагносцирована ВАП с высевом грам – отрицательной флоры (таблица.2). Высев
смешанной флоры во второй группе (с использованием
закрытого санационного контура) зафиксировано только у
двух больных.
Таблица 2
Продолжительность респираторной терапии в группах
Респираторная поддержка
1-ая группа (n=28)
Искусственная вентиляция легких
17
Вспомогательная вентиляция легких
11
Продолжительность респираторной
8,2 ± 2,3
поддержки (сутки)
Таким образом, применение закрытого контура для
санации дыхательных путей исключает самый важный
фактор развития ВАП - инфицирование через руки медперсонала, сокращает сроки пребывания больного на
ИВЛ и в реанимационном отделении. Использование методов защищенной вентиляции, данных бактериологического мониторинга позволяет избежать назначения антибиотиков резерва и сократить экономические затраты на
лечение.
2-ая группа (n=20)
15
5
5,4 ± 1,8
Литература
1. Грицан А.И., Колесниченко А.П. Графический мониторинг
респираторной поддержки.- Красноярск, 2006.-108 с.
2. Ершов А.Л. Вентилятор-ассоциированная пневмония у
взрослых. – Петрозаводск, 2006. – 167 с.
3. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и
вспомогательная вентиляция легких. М., Медицина, 2004. – 480
с.
139
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
КОМПЛЕКСНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ
С ЧАСТЫМИ СУДОРОЖНЫМИ ПРИПАДКАМИ
Т. В. Санкина
Городская клиническая больница № 67, Москва
Одним из самых тяжелых и распространенных заболеваний головного мозга является эпилепсия. По данным
Европейской декларации по эпилепсии 1998 года около
40 миллионов человек в мире страдает этой серьезной
церебральной патологией и по прогнозам 150 миллионов
будут страдать эпилепсией в какой-то период их жизни.
Возникновение эпилепсии не имеет возрастных границ.
Разнообразие форм её проявления, внезапность развития
судорожных припадков с тяжелым нарушением сознания
и расстройством витальных функций заставляет искать
новые решения в тактике лечения эпилепсии.
Согласно статистике до 30 % пациентов в западных
странах мира и до 60 - 90 % в России относятся к случаям, в которых не удаётся добиться контроля над припадками и адекватной социальной адаптации больного (1).
Качество жизни в таких случаях крайне низкое. Сложность
лечения фармакорезистентных больных заключается или
в увеличении дозы антиконвульсанта, что создаёт вероятность возникновения нежелательных побочных эффектов, или в комбинировании противосудорожных препаратов без учета их фармакокинетического и фармакодинамического взаимодействия, приводящих в итоге к ряду
тяжелых осложнений (2). Эффективность лечения эпилепсии базируется на изучении сложного патогенетического процесса развития, так называемого, эпилептического мозга. Апогеем эпилепсии является тяжелый генерализованный судорожный припадок.
В основе возникновения эпилептического припадка,
независимо от формы заболевания, лежит органическое
поражение ткани мозга с наличием сугубо специфических
эпилептических нейронов. Основным свойством этих нейронов является нестабильность мембраны и выраженная
тенденция её к деполяризации. Наряду с нарушением
ионных механизмов, в активации и поддержании эпилептической активности, важное значение имеет выброс возбуждающих аминокислот (глютамат и аспартат); снижение
уровня тормозного нейротрансмиттера (ГАМК), обладающего выраженной противоэпилептической активностью.
На фоне относительной недостаточности кровообращения в эпилептическом фокусе и за его пределами при
эпилептических разрядах нарушается перекисное окисление липидов, происходит резкая активация катаболических процессов, необходимых для покрытия возникших
энергетических затрат. В критической для клеток мозга
ситуации для сохранения гомеостаза происходит увеличение мозгового кровообращения, которое далеко не адекватно происходящему взрыву метаболических процессов. В итоге, наряду с нарушением ионно-метаболических
процессов развивается сосудисто-гипоксическое состояние мозга (3). Даже однократное возникновение судорожного припадка не гарантирует больного от повторных приступов. И чем чаще возникают эпилептические припадки,
тем больше вероятность перехода патологического процесса из локального очага в мультифокальное поражение
мозговой ткани.
В практической медицине лечение эпилепсии и судорожного припадка сводится, в основном, к назначению
антиконвульсантов. Не добившись положительного эффекта, патогенетическое лечение эпилепсии пытаются
подменить полипрагмазией, что также не приводит к успешному результату.
Опираясь на патогенез развития эпилептического приступа, эффективность лечения эпилепсии может быть
существенно повышена путем назначения больным не
только антиконвульсантов, но и применения наряду с ними современных лекарственных препаратов, влияющих
на узловые моменты каскада патобиохимических расстройств. К таким препаратам относятся мексидол и пантогам.
В неврологической практике препарат мексидол применяется сравнительно недавно, с 1999 года. По своим
фармакологическим свойствам мексидол относится к
группе антигипоксантов с ноотропным и анксиолитическим
свойствами, антиоксидантным действием. Свои фармакологические эффекты мексидол реализует на 3-х уровнях нейрональном, сосудистом и метаболическом. Препарат
улучшает мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические
свойства крови, ингибирует свободнорадикальное окисление липидов мембран, улучшает энергетический обмен
клетки, влияет на содержание биогенных аминов и улучшает синаптическую передачу. Мексидол обладает отчетливым противосудорожным действием, оказывая
влияние как на первично генерализовааные судороги, так
и на эпилептиформную активность мозга с хроническим
эпилептическим очагом. Мексидол усиливает действие
противосудорожных препаратов, что позволяет снизить
дозу антиконвульсанта и тем самым уменьшить побочный
эффект, не снижая терапевтической эффективности препарата. При этом сам мексидол практически не имеет
побочных действий (4).
Препарат пантогам известен давно. Фармакологическое действие препарата связано с наличием в его структуре гамма-аминомасляной кислоты. Препарат пантогам
удачно сочетает противосудорожный эффект с мягким
психостимулирующим, обладает комбинацией нейрометаболического, нейропротекторного и нейротрофического
действия. Пантогам предотвращает побочные явления
ряда противосудорожных средств, при этом сам практически не оказывает отрицательного действия на организм.
Таким образом, опираясь на патогенез развития эпилептического припадка и имея в арсенале современные
препараты с многопрофильным действием лечение эпилепсии и судорожных припадков не должно ограничиваться только назначением антиконвульсантов. Необходим
поиск новых тактических решений.
Цель исследования: оценить эффективность лечения больных эпилепсией с частыми судорожными припадками при одновременном назначении препаратов депакин-хроно, мексидол, пантогам.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 23 пациента в возрасте от 22 до 40 лет (14 женщин, 9
мужчин) страдающих симптоматической (18) и идиопатической
(5) эпилепсией с длительностью заболевания от 4 до 10 лет. Все
больные были социально благополучные, наблюдались неврологом, постоянно принимали назначенные врачом противосудорожные препараты. Несмотря на проводимую противосудорожную терапию, частота генерализованных приступов в год в среднем колебалась от 10 (у 21 пациента) до 32 (у 2 пациентов). Кро-
140
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ме антиконвульсантов другие препараты до проведения исследования пациентами не принимались.
Назначенный нами курс лечения включал базисный препарат
депакин-хроно в дозе 1200 - 1500 мг в сутки постоянно, внутривенное капельное введение препарата мексидола в дозе 100 мг
(2,0 мл) в сутки в течении 10 дней с последующим переходом на
таблетированную форму по 0,125 мг три раза в сутки в течении 4
недель и пантогам по 250 мг три раза в сутки в течение 8 недель.
Повторный курс таблетированных форм мексидола и пантогама
назначался через 6 месяцев.
Оценку эффективности действия назначенных препаратов
проводили под контролем динамики клинической картины эпилепсии, функционального состояния центральной нервной системы, формулы клинического анализа крови, протромбинового
времени и ферментов печени (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы).
Функциональное состояние ЦНС оценивали по параметрам
биоэлектрической активности головного мозга. Энцефалографические исследования проводились с помощью энцефалографа
Телепат 104 Р, регистрирующего 20 униполярных отведений с
постоянной времени 0,3 сек, с верхней полосой пропуска 50 Гц.
Для анализа амплитудно-частотных параметров использовали
четыре стандартных диапазона: дельта ритм - 0-4 Гц; тета ритм 4-8 Гц; альфа ритм - 8-12 Гц; бета ритм - 12-30 Гц.Также оценивали среднюю амплитуду и спектральный анализ ЭЭГ. Все параклинические исследования проводили до назначения лечения,
через 10 дней, а затем 2; 6; 12 месяцев.
Результаты исследования. До проведения лечения у
всех пациентов наблюдались генерализованные судорожные припадки. На исходных данных в ЭЭГ- картине во
всех случаях отмечалось нарушение зонального распределения волн. В 86.9 % (у 20 пациентов) регистрировалась диффузная низковолновая медленная активность на
фоне отсутствия, либо слабо выраженного альфа ритма.
Наблюдалась ирритация отдельных альфа волн до лобных отведений, при этом бета ритм заменял альфа активность в затылочных областях. Из патологических волн у
18 пациентов (78,2 %) на исходных данных ЭЭГ регистрировались острые волны амплитудой от 150 до 220 мкв.,
комплексы острая волна - медленная волна амплитудой
от 80 до 150 мкв (рисунок 1), а также билатеральносинхронные острые волны в виде паттерна амплитудой до
180 мкв. У 17 пациентов (73,9 %) была отмечена межполушарная ассиметрия (рисунок 2).
На фоне проводимой терапии в течении первых 10
дней у 3 пациентов (13 %) наблюдались однократно генерализованные эпилептические приступы, при этом дополнительной медикаментозной коррекции не потребовалось.
Наблюдение за пациентами в течении года выявило
положительную динамику как в субьективном состоянии
обследуемых, так и в обьективном анализе полученных
данных.
К полноценной трудовой деятельности с учетом необходимых ограничений возвратилось 8 пациентов (34,8 %),
причем у 4-х из них полностью прекратились судорожные
приступы. У остальных исследуемых значительно сократилась частота эпилептических припадков, которая в
среднем равнялась 2 - 4 в год и проявлялась в виде ночных генерализованных или легких дневных парциальных
приступов. У 2-х пациентов страдающих тяжелой формой
эпилепсии без нарушения психической деятельности частота приступов снизилась с 36 случаев до 18 в год.
По данным электроэнцефалографии (рисунок 3) у 16
пациентов (69,6 %) появился практически регулярный
альфа ритм в теменных и затылочных отведениях,
уменьшилась межполушарная ассиметрия (рисунок 4), в
19 случаях (82,6 %) гипервентиляция не вызывала активизацию билатерально-синхронных острых волн, в 4 случаях (7,4 %) острые волны с максимальной амплитудой до
150 мкв сохранились.
В клиническом анализе формулы крови, протромбина
и печеночных ферментов патологических сдвигов не обнаружено.
Таким образом, при подборе медикаментов для лечении эпилепсии и судорожных припадков необходимо учитывать сложный механизм возникновения каскада патобиохимических реакций, требующего специфического
вмешательства как в зону эпилептического нейрона, так и
в пораженные системы организма.
Несмотря на прорыв в области изучения патогенеза
эпилепсии, вопрос лечения судорожного припадка до настоящего времени остаётся актуальным и требует дальнейших разработок в плане тактики лечения.
Литература
1. Зенков Л.Р., Притыко А.Г. Фармакорезистентные эпилепсии. - М.-2003.
2. Карлов В.А. Судорожный эпилептический статус.-М.-2003.
3. Федин А.И., Румянцева С.А., Кузнецов О.Р., Евсеев В.И. Антиоксидантная и энергопротекторная терапия ишемического
инсульта. Методическое пособие.-М.-2004.-с.5 - 8.
4. Мексидол отечественный препарат нового поколения. Рекомендации по применению.-М.-2004.-с.4 –
5. Регистр лекарственных средств России. Выпуск 6.-2003.с.621.
141
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Рисунок 1. ЭЭГ больного Ш.С., 25 лет. Посттравматическая симтоматическая эпилепсия с частыми генерализованными
припадками. До лечения.
Рисунок 2 Спектрограмма больного Ш.С. до лечения.
142
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Рисунок 3. ЭЭГ больного Ш.С. После лечения.
Рисунок 4. Спектрограмма больного Ш.С. После лечения.
143
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ВЛИЯНИЕ ЦИТОФЛАВИНА НА ПОКАЗАТЕЛИ
РАННЕГО ПОСТНАРКОЗНОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
К.А. Фатуллаева, А.И. Салтанов
НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва
В арсенале анестезиологической службы имеется достаточно средств, позволяющих успешно бороться с осложнениями периода постнаркозного восстановления.
Однако практически все препараты, применяемые для
максимального сокращения времени восстановления сознания и дыхания (флумазенил, налоксон), в разной степени проявляют свои негативные свойства. В последнее
время с целью ранней активации сознания, устранения
последствия наркотических аналгетиков, транквилизаторов и нейролептиков на фоне программируемого регулирования энергетики тканей головного мозга, восстановления баланса между прооксидантными и антиоксидантными системами в условиях возможной послеоперационной
гипоксии предлагаются препараты на основе янтарной
кислоты [2, 3, 5, 7]. Одним из наиболее перспективных
препаратов на основе янтарной кислоты является цитофлавин – комплексный препарат, состоящий из янтарной
кислоты (500 мг), рибоксина (100 мг), никотинамида (50
мг), рибофлавина (10 мг).
Янтарная кислота (ЯК) является универсальным клеточным метаболитом, который обладает антиоксидантными и антигипоксантными свойствами. В организме ЯК
нормализует содержание гистамина и серотонина, повышает микроциркуляцию в органах и тканях, прежде всего
в тканях головного мозга. Препарат успешно применяют
при ишемическом инсульте и постгипоксической энцефалопатии, в комплексе средств лечения при отравлениях
[1, 4, 6, 8, 9, 10]. Многие исследователи, проявляя интерес
к цитофлавину, предлагают изучать его шире, включая
период постнаркозного восстановления.
Цель исследования – оценка влияния метаболического антигипоксанта цитофлавина на течение раннего
постнаркозного восстановления.
Материал и методы исследования. Исследования проведены у 59 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет, оперированных
по поводу онкогинекологической патологии. Пациенты разделены
на 2 группы: 1 группа – с использованием цитофлавина (28 пациенток), 2 группа – без цитофлавина (29 пациенток). Премедикацию осушествляли за 30–40 мин до оперативного вмешательства
по
стандартной
методике:
наркотический
аналгетик+димедрол+атропин. Для вводного наркоза использовали
тиопентал натрия. Интубацию трахеи осуществляли по достижении релаксации дитилином (листеноном). С целью поддержания
релаксации использовали ардуан. ИВЛ проводили смесью закиси
азота с кислородом (1:1). В обеих группах использовали нейролептоаналгезию (НЛА), атаралгезию (АТ) и вариант общей анестезии кетамином в комбинации с фентанилом (КФ). Для НЛА
применяли дроперидол и фентанил, в методике АТ – реланиум и
фентанил.
В опытной группе во время операции вводили цитофлавин
(«Полисан») в течение 60-80 мин внутривенно капельно в дозе 10
мл на 250 мл 5–10 % раствора глюкозы (при уровне глюкозы в
крови менее 6,5 ммоль/л) или физиологическом р-ре хлорида
натрия (при уровне глюкозы в крови более 6,5 ммоль/л). В контрольной группе были соблюдены идентичные условия, за исключением введения Цитофлавина.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Характеристика
Средний возраст больных, годы
Масса тела, кг
Продолжительность операции, мин
Продолжительность наркоза, мин
Риск анестезии (ASA)
Клинические диагнозы
Основная группа (n=28)
Контрольная группа (n=29)
45,89±6,95
46,00±8,66
67,39±12,78
72,86±14,16
75,00±21,16
78,96±19,61
99,82±24,47
116,72±33,54
2-3 степени
Рак тела матки, шейки матки, кистома яичника, полипоз полости
матки, миома матки и т.д.
С целью оценки функционального состояния больных во
время и после наркоза проводили лабораторные, биохимические
и инструментальные методы исследования. Определяли содержание гемоглобина, глюкозы, натрия, калия, кальция, малонового
диальдегида (МДА) методом Андреева, антиокислительной активности методом Семенова и Ярош (АОА).
Для оценки эффективности препарата в ближайший (до суток) постнаркозный период была использована система оценки
уровня восстановления сознания, дыхания и двигательной активности по шкале, предложенной Aldret и Kroulik (1970), и психологическое тестирование по Bidway, мониторинг сатурации, сердечной деятельности через каждые 5 мин после операции в течение 2 ч, наличие или отсутствие тошноты, рвоты, озноба, мышечной дрожи, болевого синдрома. Оценивали скорость восстановления сознания, дыхания, мышечного тонуса и время с момента окончания операции до экстубации трахеи.
Статистическую обработку полученных результатов выполняли с
помощью пакета программ «Statistica-6».
Результаты исследований и их обсуждение. У
больных, получивших цитофлавин, отмечалось более
быстрое восстановление сознания с последующей ус-
пешной экстубацией. Среднее значение теста Bidway в
основной группе – 1,1 балл; это соответствовало тому,
что больные отвечали на все формы стимуляции, хорошо
ориентировались в пространстве и во времени, сохраняя
незначительную сонливость. В контрольной группе (среднее значение 1,5 балла) больные слабее ориентировались в пространстве, сохранялась значительная сонливость.
Анализ показал, что у больных, получивших цитофлавин,
средние величины всех изучаемых показателей были ниже данных в контрольной группе, однако достоверно доказать положительное влияние цитофлавина удалось
только при сравнении продолжительности восстановления сознания (р<0,01) и времени с момента окончания
операции до экстубации трахеи (p<0,05). Средние показатели продолжительности восстановления мышечного тонуса и времени восстановления самостоятельного дыхания существенно не отличались в изучаемых группах.
144
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Таблица 2
Группы
Контрольная
В среднем
Основная
В среднем
Длительность восстановления сознания, мышечного тонуса, дыхания,
время до экстубации трахеи в исследуемых группах (М±σ)
Методика
Число
Восстановление (мин)
анестезии
больных
сознания
мышечного
дыхания
тонуса
АТ
7
40,7±37,4
45,0±36,8
35,0±39,1
НЛА
11
32,2±15,8
35,9±17,4
15,4±15,5
КФ
11
30,4±30,9
30,9±30,7
24,5±32,5
29
34,3±28,0
37,1±28,3
24,9±29,0
АТ
13
10,7±10,1
20,0±19,0
12,6±10,9
НЛА
8
20,6±10,5
40,6±19,3
20,0±11,6
КФ
7
19,2±15,9
28,5±18,8
19,2±15,6
28
16,8+12,1
29,7±19,0
17,2±12,7
Вариационный «размах» результатов, анализируемый
по коэффициенту вариативности (V=M/σ), был ниже в основной группе, что делает вывод о положительном влиянии цитофлавина на скорость восстановления сознания и
время от окончания операции до экстубации трахеи еще
Время до экстубации трахеи (мин)
35,0+23,8
33,1+15,5
27,2+31,8
31,7±23,7
15,0+11,9
27,5+16,6
23,5+18,8
21,8±15,7
более достоверным. Безусловно, нельзя отрицать и роль
вида общей анестезии.
Проведенные нами исследования динамики малонового диальдегида и антиокислительной активности плазмы
выявили антиоксидантную активность цитофлавина.
Таблица 2
Сравнение показателей по T-критерию для зависимых значений (во время и после наркоза)
Все данные
1 группа (Основная)
2 группа (контроль)
величина развеличина развеличина разПоказатель
p (для
личия
p (для
личия
p (для
личия
t-критерия)
t-критерия)
t-критерия
средних знасредних знасредних значений
чений
чений
МДА
0,015230
0,5189
0,020979
0,8844
0,405434
0,1661
АОА
0,000007
-0,0833
0,000109
-0,1357
0,002445
-0,0328
Как показали результаты проведенных нами исследований, введение цитофлавина существенно повлияло на
уровень малонового диальдегида (p=0,015) и антиокислительной активности плазмы (р<0,0001), что указывает на
выраженную антиоксидантную активность этого препарата.
В заключение отметим, что результаты, полученные в
настоящем исследовании, свидетельствуют о положительном влиянии цитофлавина на скорость постнаркозного восстановления активного сознания и время до экстубации трахеи.
Литература
1. Багненко С.Ф., Батоцыренов Б.В., Горбачев Н.Б., с соавт.
Применение цитофлавина в коррекции метаболических нарушений у больных с разлитым перитонитом в послеоперационном периоде // Вестн. инт. тер., 2006 г, №3.
2. Болдырев М.Ю., Максимова М.Ю., Суслина З.А. Молекулярные механизмы окислительного стресса в мозге и стратегия
антиоксидантной терапии. Москва, 2001 г.
3. Ивницкий Ю.Ю. Янтарная кислота в системе метаболической коррекции функционального состояния и резистентности
организма. СПб., 1998. – 82 с.
4. Клочева Е.Г., Александров М.В., Фомина Е.Б. Применение
цитофлавина у больных с гипоксическим состоянием головного
мозга ишемического генеза // Вестник СПбГМА им. Мечникова
№1-2, 2002.
5. Кондрашова М.Н. В кн.: Фармакологическая коррекция гипоксических состояний.- М., 1989; 51- 56.
6. Ливанов Г.А., Батоцыренова Х.В., Глушков С.И. с соавт.
использование метаболичес-кого антигипоксанта цитофлавина при коррекции гипоксии и ее последствий при тяжелых формах острых отравлений нейротропными ядами // Вестн. инт.
тер., 2005 г, №1
7. Лукьянова Л.Д. Фармакологическая коррекция кислородзависимых патологических процессов. М., 1994; 67- 68.
8. Силина Е.В., Румянцева С.А. Коррекция оксидантного
стресса при внутримозговых кровоизлияниях метаболическим
церебропротектором цитофлавином // Вест. инт. тер., 2006
г, №2
9. Румянцева С.А., Кузнецов О.Р., Евсеев В.Н. с соавт. Энергокоррекция цитофлавином в остром периоде инсульта // Вестник интенсивной терапии, 2005 г, №3.
10. Юденкова О.А. Опыт применения цитофлавина при лечении
больных в первые часы острой цереброваскулярной ишемии в
практике скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга //
Вестник интенсивной терапии, 2006 г, №1
145
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
АНАЛГЕЗИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Н.М. Федоровский, Б.В. Силаев
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, Москва
В клиниках РФ до настоящего времени в целях анестезии и послеоперационной аналгезии наиболее широко
используются наркотические аналгетики (промедол, фентанил). Негативные аспекты, которые сопутствуют применению наркотических аналгетиков, общеизвестны (седация, депрессия дыхания, поддержание пареза ЖКТ и др.).
При этом, назначая наркотический аналгетик, мы достигаем лишь аналгезии, а попутно – большого количества нежелательных, особенно для геронтологических больных
(с учетом их сопутствующей патологии и возрастных изменений) эффектов.
С учетом особенностей оперативного вмешательства
и характера послеоперационного болевого синдрома, нами была разработана схема послеоперационной аналгезии у пожилых больных без применения наркотических
аналгетиков.
Для достижения этой цели все пациенты были разделены на две группы: пациенты, оперированные на почке и
верхних мочевых путях (n=105), и пациенты, оперирован-
ные на предстательной железе и нижних мочевых путях
(n=126).
В комплекс лечения послеоперационной боли у урологического пациента независимо от того, на каком отделе
мочевыводящей системы было выполнено оперативное
вмешательство, входила аналгетическая терапия с применением НПВС.
Исходя из интенсивности послеоперационной боли, в
раннем послеоперационном периоде «базисная» терапия
НПВС у пациентов, оперированных на почке и верхних
мочевых путях, проводилась кетопрофеном или кеторолаком, а у пациентов, оперированных на предстательной
железе и нижних мочевых путях – диклофенаком.
С учетом характера послеоперационного болевого
синдрома, и исходя из патофизиологических аспектов,
всем пациентам помимо НПВС по показаниям назначалась адъювантная терапия. Препараты, дозы и способ их
введения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Характер аналгетической и адъювантной терапии у оперированных урологических больных
Международное
Кратность
Форма
Доза,
название препарата
введения
выпуска
способ введения
(торговое название)
в сутки
Диклофенак (Вольтарен®, Диклофенак®)
ампулы
75мг, в/м
2
Кетопрофен (Кетонал®)
ампулы
100 мг, в/м
2
Кеторолак (Кетанов®)
ампулы
30 мг, в/м
2
Метамизол натрия (Баралгин®)
ампулы
2,5 г, в/м, в/в
2-4
Трамадол (Трамал®)
ампулы
100 мг, в/м, в/в
2-3
Бенциклана фумарат (Галидор®)
ампулы
50 мг, в/м, в/в
1-2
Дротаверин (Но-шпа®)
ампулы
40 мг, в/м, в/в
2-4
Диазепам (Седуксен®, Реланиум®)
ампулы
10 мг, в/м, в/в
1-2
Дроперидол (Дроперидол®)
ампулы
2,5 мг, в/м, в/в
1-2
Галоперидол (Галоперидол®)
ампулы
5 мг, в/м
1-2
Апротинин
®
Гордокс
ампулы
200000 КИЕ, в/в стр., кап.
2
Контикал 10000®
флаконы
50000 АТрЕ, в/в кап.
3-4
®
Апротекс
флаконы
20000 КИЕ, в/в стр.
2-4
Трасилол 500000®
флаконы
500000 КИЕ, в/в стр.
1-2
Адъювантная терапия имела следующие особенности:
- пациентам, оперированным на почке и верхних мочевых путях, в качестве адъювантов к НПВС применялись
ингибиторы протеолиза, спазмолитики, транквилизаторы
или нейролептики по показаниям;
- пациенты, оперированные на простате и нижних
мочевых путях, в качестве адъювантной терапии получали в основном или транквилизаторы, или нейролептики,
при необходимости – спазмолитики.
С учетом таких возможных побочных эффектов НПВС,
как неблагоприятное воздействие на слизистую ЖКТ, все
пациенты в раннем послеоперационном периоде в течение 7-10 дней, независимо от анамнестических данных,
получали парентеральную гастропротекторную терапию
(омепразол, ранитидин, фамотидин, циметидин) в общепринятых дозировках.
Считаем необходимым остановиться на некоторых
особенностях операций на почке и верхних мочевых путях
в контексте интенсивности послеоперационной боли:
- операция на почке осуществляется торакоабдоминальным доступом и нередко трансплевральным доступом (у 43-48 % больных, по нашим данным) с последующим дренированием плевральной полости;
- травмирование диафрагмы во время операции, а
также нахождение плеврального дренажа в послеоперационном периоде снижают экскурсию этой половины
грудной клетки, вызывают резко болезненные ощущения
при дыхании;
- снижается кашлевой толчок (из-за болезненных
ощущений);
- рентгенологически на стороне операции зачастую
определяется гиповентиляция с наличием субсегментарных ателектазов;
- нарушается дренажная функция бронхов при наличии гиповентиляции и ателектазирования;
- наличие болезненности при дыхании, нередко затруднения дыхания, кашля, иммобилизирует пациента и
146
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
предрасполагает к застойно-воспалительным изменениям
в бронхолегочной системе.
С учетом того, что боль является психофизиологическим процессом, а болевые ощущения, которые «описывает» пациент, являются в большей степени субъективными, чем объективными. Для объективизации данных,
при оценке интенсивности послеоперационной боли нами
применялась визуально-аналоговая шкала (ВАШ).
У пациентов, доступных вербальному контакту, при
поступлении в отделение реанимации осуществлялась
оценка боли по ВАШ. Полученные данные представлены
в таблице 2.
Таблица 2
Оценка интенсивности боли по ВАШ у урологических пациентов при поступлении в ОРИТ
Группа
1-3 балла
4-5 баллов
6-7 баллов
8-9 баллов
пациентов
по ВАШ
по ВАШ
по ВАШ
по ВАШ
I группа, n=105
5 (4,76 %)
25 (23,81 %)
75 (71,43 %)
II группа, n=126
110 (87,30 %)
16 (12,70 %)
Исходя из того, что при торакоабдоминальном доступе осуществляется послеоперационное дренирование плевральной полости, у этих больных при поступлении в отделение реанимации для купирования послеоперационной боли,
помимо системного введения НПВС и адъювантных средств, выполнялась внутриплевральная аналгезия.
Для ВПА мы применяли лидокаин и бупивакаин, дозы и кратность введения которых представлены в таблице 3.
Таблица 3
Препараты, применяемые для ВПА
Международное
название
(торговое название)
Бупивакаин
(Бупивакаин®, Маркаин®)
Лидокаин (Лидокаин®)
Форма
выпуска
Доза препарата,
способ введения
ампулы,
флаконы
100 мг (0,5 % р-р – 20,0 мл), внутриплеврально
200 мг (1 % р-р – 20,0 мл), внутриплеврально
ампулы
ВПА, как компонент послеоперационной аналгезии,
была применена у 50 пациентов (47,62 %), оперированных на почке и верхних мочевых путях (у всех, которым
был установлен плевральный дренаж).
Все пациенты, которым как компонент послеоперационной аналгезии была применена ВПА, планово получали
НПВС и ингибиторы протеолиза.
При поступлении в отделение реанимации у больных,
оперированных на почке трансторакальным доступом,
оценивалась интенсивность боли, которая составила 6-9
баллов по ВАШ. После выполнения ВПА боль регресси-
Кратность
ведения в сутки
1-4
2-6
ровала и интенсивность ее достигала оптимального (3-6
баллов) для оперированного больного уровня у 45 пациентов (90 %). Остальным пациентам потребовалось дополнительное введение трамадола и адъювантных
средств.
Исходя из фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, применявшихся для ВПА, предпочтение нами
было отдано бупивакаину, так как длительность действия
его несравнимо больше лидокаина, однако по скорости
наступления эффекта бупивакаин уступает лидокаину.
Эти данные представлены в таблице 4.
Таблица 4
Фармакодинамические эффекты препаратов для ВПА
Название препарата
I группа пациентов, n=55
Лидокаин (1 % р-р, 20,0 мл)
начало действия, мин
9,1±2,73
максимум действия, мин
16,65±2,91
продолжительность действия, мин
103,31±21,62
Бупивакаин (0,5 % р-р, 20,0 мл)
начало действия, мин
17,16±4,01
максимум действия, мин
31,45±6,12
продолжительность действия, мин
364,3±70,1
У пациентов, оперированных на почке и верхних мочевых путях экстраплеврально (50 пациентов) методика послеоперационной аналгезии имела следующие особенности. Сразу же при поступлении в ОРИТ пациентам вводили НПВС (кетопрофен или кеторолак). Для устранения
психо-эмоционального компонента боли применялись
седативные препараты: бензодиазепины (реланиум 10 мг
в/м) или нейролептики (дроперидол 2,5 мг в/м, галоперидол 5 мг в/м). При такой методике аналгезии у 39 больных
(78 %) интенсивность боли составила 1-3 балла по ВАШ
(что соответствует оптимальному уровню аналгезии).
У 11 пациентов (22 %) оценка боли по ВАШ составила
4-6 баллов, что потребовало дополнительного внутривенного введения спазмоаналгетиков (баралгин в дозе 500
мг, галидор в дозе 50 мг). При повторной оценке результатов через 30 минут у 8 больных оценка боли составила
1-3 балла, а у 3 больных – 4-5 баллов по ВАШ. Этим пациентам для достижения адекватной аналгезии потребовалось внутримышечное введение трамадола в дозе 50 100 мг, после чего был достигнут оптимальный уровень
послеоперационной аналгезии.
147
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Алгоритм послеоперационной аналгезии у пациентов,
оперированных на почке и верхних мочевых путях, пред-
ставлена на схеме 1.
Схема 1
Алгоритм послеоперационной аналгезии у пациентов, оперированных на почке и верхних мочевых путях
ВПА
+ ингибиторы протеолиза + НПВС
или эпидуральная аналгезия
Бензодиазепины
Нейролептики
ВАШ ≤ 3 балла
ВАШ > 4 баллов
Наблюдение
Спазмоаналгетики
ВАШ ≤ 3 балла
Наблюдение
ВАШ > 4 баллов
Трамадол
Болевые ощущения у пациентов, оперированных на
простате и нижних мочевых путях (n=126), главным образом, складываются из наличия болезненного позыва к
мочеиспусканию (вследствие вовлечения в процесс шейки мочевого пузыря из-за интраоперационного воздействия на нее или раздражения уретральным катетером,
цистостомическим дренажом или катетером-стентом).
У 89 больных (70,63 %) при поступлении в ОРИТ отмечалась умеренная и выраженная послеоперационная
дрожь, возникновение которой было связано с особенностями оперативного вмешательства и анестезии, что потребовало введения трамадола в дозе 100 мг в/м или в/в.
Таким образом достигалось и устранение посленаркозной
мышечной дрожи, и аналгезия. В комплексе лечебных
мероприятий по купированию послеоперационной дрожи,
помимо введения трамадола, мы применяли и внутривенное введения сульфата магния в количестве 3,0-5,0 мл, а
также согревание инфузионных растворов вкупе с общим
согреванием больного. В плане обеспечения психоэмоционального комфорта у пациентов данной группы
использовались бензодиазепины (реланиум 10 мл в/м)
или нейролептики (дроперидол 2,5 мг в/м, галоперидол 5
мг в/м). После проведения такой методики аналгезии у
110 пациентов (87,30 %) оценка по ВАШ составила 1-3
балла (оптимальная аналгезия). У 16 пациентов (12,70 %)
оценка по ВАШ составила 3-5 балла, что потребовало
дополнительного введения спазмоаналгетиков (баралгин
в дозе 500 мг в/в, галидор в дозе 50 мг в/в), с помощью
которых у всех пациентов был достигнут адекватный уровень аналгезии.
Общая схема лечения послеоперационной боли у
больных, оперированных на простате и нижних мочевых
путях, представлена на схеме 2.
148
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
Схема 2
Алгоритм послеоперационной аналгезии у пациентов, оперированных на простате и нижних мочевых путях
Трамадол + НПВС
Бензодиазепины
Нейролептики
ВАШ ≤ 3 баллов
ВАШ > 4 баллов
Наблюдение
Спазмоаналгетики
Таким образом, данное исследование позволило нам
разработать схемы послеоперационной аналгезии без
применения наркотических аналгетиков у пациентов, опе-
рированных на почке и верхних мочевых путях, и у пациентов, оперированных на простате и нижних мочевых путях.
ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ
С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Р.А. Хачатурова
Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
Система гемостаза больного с синдромом острой почечной недостаточности (ОПН) вовлечена в патологический процесс, инициированный основной патологией,
приведшей к ОПН, и собственно уремией. Не менее важным повреждающим фактором является прямой контакт
крови пациента с искусственной поверхностью во время
заместительной почечной терапии (ЗПТ), который приводит к активации тромбоцитов, плазменной коагуляции,
фибринолиза [Klingel R. et al., 2004]. Кроме того, следует
учитывать влияние модальности процедуры и антикоагулянтной терапии [Saltissi D. et al., 1999; Schetz M., 2001].
Все звенья системы гемостаза повреждены в той или
иной степени: от изолированных нарушений тромбоцитарного звена до развернутой картины ДВС-синдрома.
Цель исследования: изучить гемостазиологическую
динамику больных с острой почечной недостаточностью
(ОПН), получающих интенсивную и эфферентную терапию.
Материал и методы исследования. Обследовано 118 больных, которые были разделены на две группы. Первую составили
42 пациента с изолированной ОПН, в том числе 24 мужчин, 18
женщин, в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст 42,14±3,85
лет). Во второй группе - 76 пациентов с синдромом полиорганной
недостаточности (СПОН), включавшей ОПН, в том числе 50 мужчин, 26 женщин, в возрасте от 20 до 65 лет, средний возраст
44,26±4,72 лет. Каждая группа была разделена на три подгруппы
в зависимости от применяемого препарата для проведения антикоагулянтной терапии, включая стабилизацию крови в эктракорпоральном контуре во время эфферентной терапии: подгруппа А
– нефракционированный гепарин (НФГ), подгруппа В – надропарин, подгруппа С - эноксапарин. В исследование включены пациенты с иктерогеморрагическим лептоспирозом -58 (49,15 %), сепсисом - 24 больных (20,33 %), отравлениями нефротоксичными
ядами - 22 (18,64 %), острым интерстициальным нефритом – 9
человек (7,63 %), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом – 5 пациентов (4,24 %).
Выполнены следующие исследования: общий анализ крови
(тромбоциты) на автоматическом клеточном анализаторе «Sysmex SF-3000» фирмы «Hoffman La Roshe» (Швейцария), фибриноген коагулометрическим методом по Clauss А., 1957; активированное время свертывания (АВС), на полуавтоматическом анализаторе «Start 4» фирмы «Hoffman La Roshe» (Швейцария):
протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), антитромбин III (АТ III), растворимые фибрин-мономерные комплексы
(РФМК), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), Ддимеры; на электрокоагулографе Н334 (Россия) электрокоагулограмма (ЭлКОГ: А0- плотность образовавшегося сгустка, ФП –
фибринолитический потенциал).
Результаты исследования и их обсуждение. Нами
исследована гемостазиологическая динамика в междиализный период. У пациентов I группы подгруппы А (рис. 1),
получавших НФГ, наблюдалось достоверное повышение
количества тромбоцитов по сравнению с исходным уровнем - на 5 сутки наблюдения, тогда как у больных подгрупп В и С, которым проводилась антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (надропарин,
эноксапарин) – уже на 3 сутки. Содержание фибриногена
достоверно снижалось при использовании эноксапарина
на 7 сутки, РФМК - достоверно повышалось на 3-5 сутки
по сравнению с исходным уровнем, а затем возвращалось
к прежним значениям при использовании НФГ. На фоне
надропарина повышение уровня РФМК наблюдалось в
течение более короткого промежутка времени – на 3 сутки
наблюдения. При использовании эноксапарина выявлено
достоверное снижение РФМК с 3 суток. В отношении ПДФ
и D-димеров выявлена аналогичная РФМК закономерность динамики в подгруппах А и В: повышение уровня
ПДФ с 1 суток наблюдения и стабильность значений D димеров, что свидетельствовало о сохраняющейся активации фибринолиза в этой подгруппе больных. Об активации фибринолиза свидетельствовало и повышение ФП
149
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
по ЭлКОГ в подгруппе С, тогда как у больных, получавших
НФГ и надропарин, снижение ФП ЭлКОГ, начиная с 7 су-
ток наблюдения.
тр о м б о ц и ты
(т ы с / м к л )
350
300
250
200
150
100
50
исх .
1 сут
3 сут
кле ксан
5 сут
7 сут
ф р акси п ар и н
9 сут
НФ Г
ф и б р и н о ге н (г/ л )
7
6
5
4
3
и сх.
1 сут
кле ксан
3 сут
5 сут
7 сут
ф р акси п ар и н
9 сут
НФ Г
П Д Ф (м г/ м л )
20
15
10
5
0
и сх.
1 сут
к ле к сан
3 сут
5 сут
7 сут
фр ак си п ар и н
9 сут
НФ Г
Д -д и м е р ы (м г / м л )
2 ,5
2
1 ,5
1
0 ,5
и сх.
1 сут
к ле к сан
3 сут
5 сут
7 сут
фр ак си п ар и н
Рисунок 1. Гемостазиологическая динамика у больных I группы
150
9 сут
НФ Г
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
П Д Ф (м г/ м л )
30
25
20
15
10
5
и сх.
1 сут
3 сут
5 сут
кле ксан
7 сут
9 сут
11 сут
ф р акси п ар и н
13 сут
НФ Г
Д -д и м е р ы (м г / м л )
3 ,5
3
2 ,5
2
1 ,5
1
исх.
1 сут
3 сут
5 сут
кле ксан
7 сут
9 сут
11 сут
ф р акси п ар и н
тр о м б о ц и ты
13 сут
НФ Г
(т ы с /м к л )
3 0 0
2 5 0
2 0 0
1 5 0
1 0 0
5 0
и с х .
1 с у т
3 с у т
5 с у т
к л е к с а н
7 с у т
9 с у т
1 1 с у т
ф р а к с и п а р и н
ф и б р и н о ге н
1 3 с у т
Н Ф Г
(г/л )
7
6
5
4
3
и с х .
1 с у т
3 с у т
5 с у т
к л е к с а н
7 с у т
9 с у т
1 1 с у т
ф р а к с и п а р и н
1 3 с у т
Н Ф Г
Рисунок 2. Гемостазиологическая динамика у больных II группы
Выводы:
1.
У больных с изолированной ОПН, имеющих изменения одного или двух звеньев системы гемостаза, их
восстановление происходит в более короткие сроки вне
зависимости от модальности антикоагулянтной терапии.
2.
Гемостазиологическая динамика у пациентов с
СПОН наблюдалась в более поздние сроки, что обусловлено повреждением всех звеньев системы гемостаза,
ДВС-синдромом.
Литература
1. Klingel R., Schaefer M., Schwarting A., Himmelsbach F., Altes U.,
Uhlenbusch-Kőrwer I., Hafner G. Comparative analysis of procoagulatory activity of haemodialysis, haemofiltration, haemodiafiltration
with a polysulfone membrane (APS) and with different modes of
enoxaparin anticoagulation // Nephrol Dial Transplant.-2004.-N19.P.164-170.
2. Saltissi D., Morgan C., Westhuyzen J., Healy H. Comparative low
molecular weight heparin (enoxaparin sodium) and standard
unfractionated heparin for haemodialysis anticoagulation // Nephrol
Dial Transplant.-1999.-Vol.14.-P.2698-2703.
3. Schetz M. Anticoagulation in continuous renal replacement therapy // Contrib. Nephrol. Basel, Karger.-2001.-Vol.132.-P.283-303.
151
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДИФФУЗИОННО-КОНВЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ
Р.А. Хачатурова
Краевая клиническая больница №1 имени проф. С.В. Очаповского, Краснодар
Наиболее актуальными проблемами интенсивной терапии (ИТ) и реаниматологии являются сепсис, синдром
полиорганной недостаточности (СПОН) [Bellomo R., 2002].
В терапии СПОН временное замещение поврежденных
органов имеет ключевое значение, своевременность и
адекватность которого может обеспечить полноценное
восстановление нарушенных функций. Течение СПОН
отличают высокая частота, крайняя тяжесть состояния
пациентов, сохраняющийся уровень летальности: до 80100 % [Schiffl H. et al., 2002]. Более чем в 30 % случаев
острая почечная недостаточность (ОПН) является одним
из компонентов СПОН, что значительно ухудшает прогноз
[De Medonca A. et al., 2000; Chien C-C. et al., 2004]. Лечение этих состояний не обходится без применения экстракорпоральных диффузионно-конвективных методов эфферентной терапии. Ежегодно 50-70 больных на один
миллион населения нуждаются в заместительной почечной терапии [Piccini P. et al., 2004], раннее проведение
которой обеспечивает снижение уровня летальности
[Clark W.R., Ronco C., 2004].
Гемостазиологические нарушения являются важным
патогенетическим звеном критических состояний [Fareed
J. et al., 2000]. Взаимосвязь развития СПОН с повреждением системы гемостаза в настоящее время не вызывает
сомнений. В генезе тромбогеморрагических осложнений
имеют значение конституциональные, клинические и гемостазиологические факторы [Баркаган З.С., Момот А.П.,
2001; Gando S., 2001]. Тромбозы на капиллярном уровне
способствуют развитию микроциркуляторных нарушений.
Гиперагрегация тромбоцитов, отложение фибрина приводят к нарушению транскапиллярного обмена и тканевой
перфузии, что лежит в основе ишемического повреждения
органов и формирования органной недостаточности. При
развитии СПОН активация системы гемостаза носит избыточный характер и является патологическим процессом, приводящим к формированию ДВС-синдрома, течение которого во многом определяет исход заболевания
[Рябов Г.А. и соавт., 2003]. Уремические кровотечения
полиэтиологичны, большая роль при этом отводится не
только основному заболеванию – причине ОПН, но и применению антикоагулянтов. Геморрагические осложнения
наблюдаются у 5-33 % этих больных [Palevsky P.M., 2004].
Следует отметить, что при проведении экстракорпоральных методов возможны разнонаправленные, как компенсаторные, так и патологические изменения системы
гемостаза, вследствие чего могут развиться тромботические и/или геморрагические осложнения [Schetz M., 1998].
Одним из повреждающих факторов системы гемостаза
является прямой контакт крови пациента с искусственной
поверхностью, который приводит к активации всех звеньев системы гемостаза [Klingel R. et al., 2004]. Ключевым
моментом любой экстракорпоральной циркуляции является активация лейкоцитов и тромбоцитов. Так как тромбоциты двигаются предпочтительно по периферии кровеносного потока, они контактируют со стенками кровопроводящих линий и диализной мембраной. Пассаж крови по
экстракорпоральному контуру приводит к образованию
лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов и тромбоцитар-
ных микротромбов, что заканчивается развитием преждевременного тромбоза диализной мембраны, ловушки пузырьков воздуха венозной кровопроводящей линии или
сосудистого доступа (катетера). Во время процедур заместительной почечной терапии (ЗПТ) важно предупредить тромбоз внутри экстракорпорального контура, так как
даже незначительное образование тромбов внутри диализатора препятствует активному удалению уремических
токсинов и может привести к тромбозу всей системы,
вследствие чего возникают дополнительная кровопотеря
и анемизация больных. В течение гемодиафильтрации
(ГДФ) кровь пациента длительное время находится в контакте с частями экстракорпоральной системы. Любая из
этих поверхностей может индуцировать тромбоз экстракорпорального контура и тромбоэмболический синдром.
На тромбогенез в массообменнике (гемодиафильтре)
влияют скорость кровотока во время ЗПТ, геометрия гемодиафильтра, материал мембраны, присутствие пузырьков воздуха в ловушке. Большая поверхность диализатора, замедленный кровоток, высокий уровень гематокрита,
большой объем ультрафильтрации, переливание во время операции ЭГК компонентов крови также способствуют
тромбозу системы. Немаловажное значение имеет механическая активация, которую вызывает турбулентность
потока крови, использование насосов крови. Следует учитывать также влияние материала, локализацию стояния
катетеров, установленных в магистральных сосудах
больного для осуществления диализных технологий в
качестве сосудистого доступа [Schetz M., 1998; Davenport
A., 2004]. Наиболее часто происходит изменение количества тромбоцитов, как следствие их активации внутри
системы экстракорпоральной циркуляции, а также потребление компонентов и ингибиторов контактной системы [Breen D., Bihari D., 1998]. Наличие гиперкоагуляционного состояния может увеличить потребность в интрадиализной антикоагуляции. С другой стороны, излишнее экстракорпоральное свертывание может истощить факторы
коагуляции, усугубляя в результате коагулопатию потребления. Нарушения в фибринолитическом звене системы
гемостаза в процессе процедуры ЗПТ могут быть обусловлены ДВС-синдромом, неадекватностью проводимой
антикоагуляции, эффектами бионесовместимости [Бирюкова Л.С. и соавт., 2003]. В то же время, ряд осложнений
можно преодолеть корректно проведенной антикоагулянтной терапией для стабилизации крови в перфузионном контуре, в связи с чем сохраняется востребованность
развития и совершенствования технологий для экстракорпоральной детоксикации с использованием современных аппаратов, мембран, для реализации которых необходима оптимальная антикоагулянтная терапия, увеличивающая время жизни массообменника, обеспечивая качество перфузии. Продолжаются разработки новых подходов очищения крови при острой почечной, печеночной
недостаточности, сепсисе [Bellomo R., 2002]. Тактика стабилизации крови является одной из важнейших проблем
ЗПТ, что требует индивидуального подхода в выборе препарата и его дозы с учетом технических условий проведения ЗПТ, исходного гемостазиологического статуса паци-
152
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ента. С другой стороны, больные с СПОН имеют высокий
геморрагический риск, что также предъявляет высокие
требования к проведению интрадиализной антикоагуляции [Klingel R. et al., 1993]. Излишнее экстракорпоральное
свертывание может истощить факторы свертывания, усугубляя коагулопатию потребления [Thijs A., Thijs L.G.,
1998].
Таким образом, до сих пор актуален вопрос разработки антитромботических стратегий у пациентов с высоким
риском развития тромботических и/или геморрагических
осложнений [Alban S., 2002].
Цель исследования: снизить частоту осложнений у
больных с СПОН путем применения различных способов
стабилизации крови в экстракорпоральном перфузионном
контуре и проведения системной антикоагулянтной терапии в междиализный период.
Материал и методы исследования. В настоящей работе
проведен анализ гемостазиологических нарушений и тромбогеморрагических осложнений у больных с СПОН, получавщих интенсивную и эфферентную терапию. Обследовано 94 больных,
мужчин - 56, женщин - 38; средний возраст 46,54±4,45 лет. В первой группе (n=28) антикоагулянтная терапия проводилась НФГ,
во второй (n=32) и третьей (n=34) группах - низкомолекулярными
гепаринами. Проанализировано 308 гемодиафильтраций.
Исследованы и проанализированы следующие параметры:
концентрации мочевины, креатинина, веществ средней молекулярной массы (ВСММ), натрия, калия, кальция, фибриногена,
антитромбина III, растворимых фибрин-мономерных комплексов
(РФМК), продуктов деградации фибрина/фибриногена, Ддимеров плазмы крови; активированное время свертывания
(АВС), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ),
активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
фибринолитический потенциал (ФП), плотность сгустка (А0) по
электрокоагулограмме (ЭлКОГ), а также общий анализ крови.
Для диагностики системных тромбогенных, геморрагических
осложнений использовались клинические (осмотр), лабораторные, инструментальные (электрокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки) методы; при проведении ЗПТ (оценка тромботических осложнений) учитывались
частичный или полный тромбоз кровопроводящих линий, ловушки пузырьков воздуха венозной кровопроводящей линии, гемодиафильтра.
Результаты исследования и их обсуждение.
Гемостазиограмма больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Исходные параметры системы гемостаза пациентов
Группа I
Группа II
Медиа
Медиа
Медиа
р0,25
р0,75
р0,25
р0,75
показатель
на
на
на
Тромбоциты (· 10 9/л)
156,0
109,0*
77,0* #
132,0
227,0
34,0
159,0
2,45
5,80*
7,20* #
Фибриноген (г/л)
1,43
4,30
3,70
6,70
240,0
240,0
180* #
АВС (с)
187,5
305,0
200,0
300,0
17,7
15,8
15,7
ПВ (с)
14,9
19,0
14,0
16,9
90,0
89,0
93,0
ПТИ (%)
79,7
96,0
83,0
105,0
27,0
21,2*
21,3*
ТВ (с)
22,0
33,9
19,1
27,1
44,9
44,0
35,2* #
АПТВ (с)
37,9
61,7
37,1
55,0
7,4
7,8
16,2* #
РФМК (нг/мл)
6,3
12,3
6,9
13,1
1,5
1,6
1,5
D-димеры (мг/мл)
0,8
2,1
0,9
2,2
13,8
14,6
7,6* #
ПДФ (мг/мл)
9,6
19,6
10,3
21,3
1,7
1,8
0,7* #
ФП ЭлКОГ
0,8
3,5
1,3
4,1
* - р<0,05 по сравнению с I группой
# -р<0,05 по сравнению со II группой
(критерий множественных сравнений Ньюмена-Кейлса).
Группа III
р0,25
р0,75
37,0
5,65
145,0
14,1
86,5
19,8
31,7
10,5
0,7
2,2
0,03
169,0
9,85
235,0
15,6
97,5
33,4
41,5
21,2
2,0
12,3
1,1
Таблица 2
Характеристика выявленных коагулопатий
Коагулопатия
Гиперкоагуляционный синдром
1. Коагуляционный вариант ДВС-синдрома
2. Фибринолитический вариант ДВС-синдрома
3. Коагулопатия потребления ДВС-синдрома
ДВС-синдром (всего)
Гиперкоагуляционный синдром выявлен у 18,7 %
больных, ДВС-синдром у 81,3 %. При этом, в 26 % - коагуляционный вариант ДВС синдрома, фибринолитический –
у 32,1 %, коагулопатия потребления – у 23,2 %. Разнородность гемостазиологического статуса больных, а также
особенности фармакокинетики, фармакодинамики гепаринов положены в основу дифференцированного подхода
в выборе тактики антикоагулянтной терапии (таблица 3).
В I группе в междиализном периоде больные с коагулопа-
%
18,7
26,0
32,1
23,2
81,3
тией потребления получали НФГ в дозе 50-100 MЕ/кг/сут
(подкожно с интервалом 6 часов 4 раза в стуки), во время
ЗПТ - внутривенно в виде постоянной инфузии гепариновым насосом в артериальную линию в течение 5 часов в
дозе 10-20 MЕ/кг/час; с гиперкоагуляционным синдромом
– в дозе 40 MЕ/кг/час. Во II группе – НМГ надропарин
кальция в дозе 35-40 UI аХa/кг 1-2 раза в сутки подкожно
ежедневно, во время ЗПТ в дозе 8-10 UI аХa/кг внутривенно болюсно на старте процедуры. В III группе у паци-
153
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ентов с коагуляционным вариантом ДВС-синдрома - ежедневная антикоагулянтная терапия проводилась НМГ
эноксапарином в дозе 0,75-1 мг/кг массы тела (подкожно с
интервалом 12 часов), во время ЗПТ стабилизация крови
в контуре в дозе 0,5-0,75 мг/кг внутривенно болюсно на
старте процедуры в артериальную кровопроводящую линию, с гиперкоагуляционным синдромом - в дозе 1,25 мг/кг
(таблица 3).
Таблица 3
Антикоагулянтная терапия
Тип нарушений системы гемостаза
Коагуляционный вариант ДВС
Фибринолитический вариант ДВС
Коагулопатия потребления
Гиперкоагуляционный синдром
НФГ
Препарат, дозы
Надропарин
Эноксапарин
0,5 -0,75 мг/кг.
20 аХа IU/кг
10-20 МЕ/кг/час
40 МЕ/кг/час
1,25 мг/кг
Таблица 4
Признак
Олигурия (дни)
Койко-дни (дни)
Летальность (%)
13,1
24,9
31,2
Показатели лечебной работы
Группы
I
II
9,5
19,6
15,3
III
7,6
21,6
16,6
Таблица 5
Признак осложнения
Частота осложнений (%)
Группы
II
4,1
2,3
7,0*
I
Системные тромбогенные
18,9
Геморрагические
15,4
Тромботические (во время
17,5
ЗПТ)
* - р<0,05 по сравнению с I группой (критерий Стьюдента)
Применение указанного подхода помогло улучшить
соотношение эффективность/безопасность антикоагулянтной терапии у пациентов, получавших интенсивную и
заместительную почечную терапию. Использование низкомолекулярных гепаринов позволило значительно снизить частоту тромбогеморрагических осложнений. Также
удалось сократить длительность олигоанурической стадии ОПН в группах II и III.
Выводы:
1.
Полученные результаты расширяют существующие представления о вариантах повреждения системы
гемостаза у больных с СПОН, одним из компонентов которой является ОПН.
2.
Они явились базой для выбора антикоагулянта
при проведении диффузионно-конвективных методов лечения у наиболее тяжелой категории больных с высоким
риском развития тромбогеморрагических осложнений.
3.
Дифференцированное применение гепаринов
повышает эффективность проводимой интенсивной и
эфферентной терапии.
Литература
1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая
терапия нарушений гемостаза.- М.: Ньюдиамед, 2001.-296с.
2. Бирюкова Л.С., Федорович В.Ю., Борисов А.В. Выбор методов заместительной почечной терапии у больных с осложненной уремией //Анестезиология и реаниматология.-2003.-№1.С.51-55.
3. Рябов Г.А., Пасечник И.Н., Азизов Ю.М. Роль фибринопептида А и D-димера в диагностике нарушений системы гемостаза // Анестезиология и реаниматология.-2003.-№1.-С.69-74.
4. Alban S., Welzel D., Hemker H.C. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characterization of a medium-molecular-weight heparin in
III
3,4*
2,9*
2,9*
comparison with UFH and LMWH // Semin Thromb Hemost.-2002.Vol.28.-N4.-P.369-377.
5. Bellomo R. Очищение крови при сепсисе в отделении интенсивной терапии // Актуальные проблемы экстракорпорального
очищения крови, нефрологии и гемафереза // Материалы I объединенного конгресса. –М., 2002.- С.131-132.
6. Breen D., Bihari D. Acute renal failure as a part of multiple organ
failure: the slippery slope of critical illness // Kidney Int-1998.-Vol.53.Suppl.66.-S25-S33.
7. Chien C-C., King L.S., Rabb H. Mechanisms underlying combined
acute renal failure and acute lung injury in the Intensive care unit //
Ronco C., Bellomo R., Brendolan A. Sepsis, kidney and multiple organ dysfunction. Contrib nephrol. Basel, Karger.-2004.-Vol.144.-P.5362.
8. Clark W.R., Ronco C. Continuous renal replacement techniques //
Ronco C., Bellomo R., Brendolan A. Sepsis, kidney and multiple organ dysfunction. Contrib nephrol. Basel, Karger.-2004.-Vol.144.P.264-277.
9. Davenport A. Anticoagulation for continuous renal replacement
therapy // Ronco C., Bellomo R., Brendolan A. Sepsis, kidney and
multiple organ dysfunction. Contrib nephrol. Basel, Karger.-2004.Vol.144.-P.228-238.
10. De Mendonca A., Vincent J.L., Suter P.M., Moreno R., Dearden
N.M., Antonelli M., Takala J., Sprung C., Cantraine F. Acute renal
failure in the ICU: Risk factors and outcome evaluated by the SOFA
score // Intens Care Med.-2000.-Vol.26.-P.915-921.
11. Fareed J., Hoppensteadt D.A., Bick R.L. An update on heparins
at the beginning of the new millennium // Semin Thromb Hemost.2000.-P.5-22.
12. Gando S. Disseminated intravascular coagulation in trauma patients // Semin Thromb Hemost.-2001.-Vol.27.-N6.-P..585-592.
13. Klingel R., Schaefer M., Schwarting A., Himmelsbach F., Altes U.,
Uhlenbusch-Kőrwer I., Hafner G. Comparative analysis of procoagulatory activity of haemodialysis, haemofiltration, haemodiafiltration
with a polysulfone membrane (APS) and with different modes of
154
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
enoxaparin anticoagulation // Nephrol Dial Transplant.-2004.-N19.P.164-170.
14. Palevsky P.M. CRRT: selection of patients and starting criteria //
Ronco C., Bellomo R., Brendolan A. Sepsis, kidney and multiple organ dysfunction. Contrib nephrol. Basel, Karger.-2004.-Vol.144.P.214-221.
15. Piccini P., Carraro R., Ricci Z. Acute renal failure in the Intensive
care unit // Ronco C., Bellomo R., Brendolan A. Sepsis, kidney and
multiple organ dysfunction. Contrib nephrol. Basel, Karger.-2004.Vol.144.-P.12-18.
16. Schetz M.. Coagulation disorders in acute renal failure // Kidney
Int.-1998.-Vol. 53.- Suppl.66.- S-96-S-101.
17. Schiffl H., Lang S.M., Fischer R. Daily hemodialysis and acute
renal failure // N. Engl. J. Med.-2002.-Vol.346.-P.305-310.
18. Thijs A., Thijs L.G. Pathogenesis of renal failure in sepsis // Kidney Int.-1998.-Vol.53.-Suppl.66.-P.S-34-S-37.
ФРАГМИН В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Р.А. Хачатурова, О.В. Арепьева, А.В. Дудко, Ю.И. Шахрай, А.Е. Гавриленко, И.А. Шмигельский
Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар
Эфферентная терапия занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий на современном уровне
развития медицины критических состояний. Оптимальным
условием применения комбинированных диализных технологий, позволяющим предупредить тромбоз массообменника и кровопроводящих линий, является использование антикоагулянтов для стабилизации крови в перфузионном контуре. Антикоагулянтная терапия в идеале должна быть достаточной и безопасной одновременно. При
проведении экстракорпоральных методов гемокоррекции
(гемодиализ, гемодиафильтрация) больные подвергаются
двум видам риска. С одной стороны, возможно свертывание крови в экстракорпоральном контуре, с другой - увеличивается геморрагический риск в связи с использованием антикоагулянтов [Никитский И.Е., Оболенский С.В.,
2001]. Причем, первый вид нарушений наблюдается при
недостаточной антикоагуляции, а второй – при чрезмерной антикоагуляции. Установление связи между кровотечением и проведением антикоагуляции представляется
еще более сложной задачей, особенно у больных в критическом состоянии. Пациенты различаются в отношении
риска развития тромбогеморрагических осложнений. Возможность кровотечения у пациента зависит от наличия
активного источника кровотечения и времени, прошедшего после последней хирургической операции, травмы или
инвазивной процедуры. Однако определение риска кровотечения часто основывается на снижении коагуляционного потенциала [Schetz M., 2001]. Следует отметить, что
нарушения системы гемостаза являются неотъемлемым
патогенетическим звеном критических состояний [Fareed
J. et al., 2000]. Одной из важнейших проблем экстракорпоральной гемокоррекции является проведение интрадиализной антикоагулянтной терапии, направленной на стабилизацию крови в перфузионном контуре [Cointault O. еt
al., 2004]. Традиционная схема антикоагуляции с использованием нефракционированного гепарина (НФГ). Применение НФГ имеет свои преимущества и недостатки (таблица 1).
Таблица 1
Сравнительная характеристика гепаринов (Баркаган З.С. и соавт., 2002; Klingel R. et al., 2004)
Преимущества НФГ
Недостатки НФГ
Большой опыт применения.
Непредсказуемость кинетики из-за различного взаимодействия с белками плазмы, активированными тромбоцитами
Короткий период полувыведения.
и эндотелиоцитами.
Доступность эффективных ингибиторов.
Усугубление нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
Возможность мониторирования эффекта с использованиПотенцирование тромбоцитопении.
ем рутинных лабораторных анализов.
Преимущества НМГ
Недостатки НМГ
Предсказуемая фармакокинетика и антикоагуляционный
Небольшой опыт применения.
эффект.
Длительный период полувыведения.
Отсутствие индуцирования тромбоцитопении.
Отсутствие эффективных ингибиторов.
Наличие не АТ-III-опосредованных антитромботических
механизмов.
Низкая геморрагическая активность.
Однако, в группе больных с высоким геморрагическим
риском, при тромбоцитопении (менее 50 тыс/мкл), коагулопатии потребления, в раннем послеоперационном периоде, при наличии активного кровотечения требуется
иной подход. К числу альтернативных методов тромбопрофилактики у данной категории пациентов относится
применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), дающее возможность реализации экстракорпоральных методов гемокоррекции (ЭГК).
Цель исследования: сравнить особенности использования НФГ и НМГ (на модели фрагмина) во время заместительной почечной терапии у больных с высоким
геморрагическим риском.
Материал и методы исследования. Обследовано 63 больных с синдромом полиорганной недостаточности, одним из компонентов которой была острая почечная недостаточность.
Больные первой группы получали антикоагулянтную терапию
НМГ фрагмином (фирма производитель Pfizer) в дозе 0,4 мл
(10000 UI аXa, больные второй группы - стандартную терапию
НФГ 10000 UI (фирма производитель ОАО «Биомедпрепараты»).
Первая группа - 29 пациентов, в т. ч. мужчин - 16, женщин - 13;
средний возраст составил 43,2±4,1 лет, средний вес – 68,2 ± 3,7
кг. Проанализировано 124 операции ЭГК – гемодиафильтрации
(ГДФ). Вторая группа больных включала 32 пациента, в т. ч. мужчин - 18, женщин - 14, средний возраст 45,62±3,12 лет, средний
вес – 65,38 ± 4,85кг. Проведено 92 ГДФ.
Исследовались следующие параметры: общий анализ крови
(тромбоциты) на автоматическом клеточном анализаторе «Sysmex SF-3000» фирмы «Hoffman La Roshe» (Швейцария), фибри-
155
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
ноген коагулометрическим методом по Clauss А., 1957; активированное время свертывания (АВС); на полуавтоматическом анализаторе «Start 4» фирмы «Hoffman La Roshe» (Швейцария):
протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время, (ТВ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), антитромбин III (АТ III), растворимые фибрин-мономерные комплексы
(РФМК), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), Ддимеры; на электрокоагулографе Н334 (Россия) электрокоагулограмма (ЭлКОГ: А0- плотность образовавшегося сгустка, ФП –
фибринолитический потенциал). Производилась оценка осложнений во время операций ЭГК и в последиализном периоде.
Результаты исследования и их обсуждение. В настоящее исследование включены больные с высоким риском развития тромбогеморрагических осложнений:
•
исходный
уровень
растворимых
фибринмономерных комплексов (РФМК) составил 17±2 нг/мл (при
норме до 15 нг/мл),
•
количество тромбоцитов – 45,4±6,4 тыс/мкл;
•
значение ПТИ – 78,9±6,2 %,
•
уровень продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) - 20±3 мг/мл (при норме до 5 мг/мл).
Фрагмин вводили в дозе 10000 UI AХa болюсно на
старте экстракорпоральной перфузии, НФГ в дозе 10000
UI – 12500 UI при постоянном введении в артериальную
кровопроводящую линию. ГДФ on line проводили на аппаратах 4008 Н с использованием высокопроницаемых (high
flux) диализаторов F60 с полисульфоновой мембраной и
бикарбонатного диализирующего раствора («Fresenius»,
Германия). Длительность процедур составляла 5 часов,
скорость потока крови 200 мл/мин, диализирующего раствора – 500 мл/мин, скорость возмещения фильтрационных потерь при проведении ГДФ on line - 50 мл/мин. Динамика уровня тромбоцитов, анемии, наличие или отсутствие тромбогеморрагических осложнений позволяют судить о безопасности проводимой интрадиализной антикоагуляции. В группе больных, где проводилась терапия
НМГ, исходные показатели тромбоцитов, гемоглобина,
эритроцитов были на порядок ниже. Но даже в этом случае процент геморрагических осложнений в первой группе
значительно ниже, что видно из таблицы 2.
Таблица 2
Осложнения антикоагулянтной терапии
Осложнения
Группа I
3,22 %
Тромботические (частичный тромбоз массообменника и/или кровопроводящих линий).
Геморрагические (кровотечения из стрессовых язв ЖКТ, носовые,
0,8 %
маточные, паракатетериальные).
Проведенный сравнительный анализ полученных данных позволяет сделать следующие выводы:
1.
Применение во время заместительной почечной
терапии фрагмина позволяет получить более предсказуемый и стабильный антикоагуляционный эффект, чем
при использовании НФГ.
2.
Фрагмин, обладающий низкой геморрагической
активностью, может использоваться для стабилизации
крови в перфузионном контуре во время ЗПТ у больных с
высоким геморрагическим риском. Это позволяет повысить безопасность проводимой терапии
Литература
1. Баркаган З.С. Введение в клиническую гематологию.- М.:
Ньюдиамед, 1998.-56с.
2. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Момот А.П., Шилова А.Н.
Ошибки, просчеты и пути совершенствования клинического
Группа II
4,34 %
3,26 %
применения низкомолекулярных гепаринов // Клиническая фармакология и терапия. – 2002. - №11. – С.1-5.
3. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Клевко В.А., Болотников
Д.В. Методология оценки эффективности и безопасности
тромбопрофилактики // Кубанский научный медицинский вестник.-2001.-№2.-С.4-18.
4. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Клевко В.А. К вопросу о
выборе антитромботического средства (обзор литературы)
//Кубанский научный медицинский вестник.-2001.-№2.-С.18-29.
5. Schetz M. Anticoagulation in continuous renal replacement therapy //Contrib. Nephrol. Basel, Karger.-2001.-Vol.132.-P.283-303.
6. Fareed J., Hoppensteadt D.A., Bick R.L. An update on heparins
at the beginning of the new millennium //Semin Thromb Hemost.2000.-P.5-22.
7. Cointault O., Kamar N., Bories P., Lavayssiere L., Angles O.,
Rostaing L., Genestal M., Durand D. Regional citrate anticoagulation
in continuous venovenous hemodiafiltration using commercial solutions // Nephrol Dial Transplant.-2004.-N19.-P.171-178.
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА ПРИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ
В.Н. Чернов, Б.М. Белик, А.С. Свалова
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону
В исследуемую группу включены 98 больных с осложненными формами воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, у которых имелись отчетливые клиниколабораторные проявления абдоминального хирургического сепсиса. Из 98 больных у 55 (56,1 %) констатировали
перитонеальную и/или интестиногенную формы абдоминального сепсиса (множественные абсцессы и инфильтраты брюшной полости, несостоятельность дигестивных
анастомозов, кишечных стом, швов желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, несформированные кишечные свищи, пер-
форация раковых опухолей и дивертикулов толстой кишки) и у 43 (43,9 %) – панкреатогенную форму (инфицированные формы панкреонекроза, включая гнойнонекротический парапанкреатит, абсцессы и инфицированные псевдокисты поджелудочной железы).
В соответствии с принятой клинической градацией из
98 больных у 6 (6,1 %) был диагностирован сепсис-SIRS
3, у 38 (38,8 %) – сепсис-SIRS 4, у 36 (36,7 %) – тяжелый
сепсис и у 18 (18,4 %) – токсико-септический шок. Тяжесть
состояния больных по шкале SAPS при сепсисе-SIRS 3
составила 5,6±1,3 баллов (послеоперационная летальность – 16,7 %), при сепсисе-SIRS 4 – 9,1±1,4 баллов (по-
156
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
слеоперационная летальность – 31,6 %), при тяжелом
сепсисе – 13,5±1,7 баллов (послеоперационная летальность – 38,9 %), при токсико-септическом шоке – 17,8±1,5
баллов (послеоперационная летальность – 66,7 %). Общая послеоперационная летальность при абдоминальном
хирургическом сепсисе составила 39,8 % (умерли 39
больных).
У всех больных с абдоминальным сепсисом в результате хирургических вмешательств (как правило, неоднократных), а также вследствие прогрессирования местных
воспалительно-деструктивных процессов имелись инфицированные и гнойные раны, локализовавшиеся в различных отделах брюшной стенки и/или в поясничных областях. У 18 (18,4 %) больных отмечалась эвентрация
внутренних органов в гнойную лапаротомную рану. При
этом из 18 пациентов у 9 эвентрация сочеталась с наличием несформированных кишечных свищей. В 3 случаях
наружные кишечные свищи сочетались с билиарными
свищами и в 1 случае – с несформированным свищом
мочевого пузыря, открывающимся в лапаротомную рану.
Анализ клинического материала позволил выявить
следующие отличительные особенности развития сепсиса
при абдоминальной хирургической инфекции, определяющие лечебную тактику.
1.
Наличие многофокусных, крупномасштабных или
распространенных источников деструкции и инфицирования в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве, топография которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства, что предопределяет множественный и мультифокальный характер инфицированных и гнойных ран. Поэтому источник инфекции и деструкции (септический очаг), который при абдоминальном сепсисе фактически является дном гнойной
раны (раневого канала), не всегда может быть радикально устранен (санирован) или полностью отграничен в
один этап, в ходе одной операции.
2.
Близкое соседство ран и очагов деструкции с резервуарами условно-патогенной микрофлоры (желудочнокишечный тракт, желчевыделительные пути) и их дополнительное инфицирование при формировании дигестивных и билиарных свищей.
3.
Благоприятные условия для экзогенного инфицирования ран и некротических очагов в связи с применением дренажей и тампонов. При этом раны, образовавшиеся в результате вскрытия гнойных очагов (нередко многофокусных) в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве, всегда являются бактериально загрязненными
как интраабдоминальной, так и нозокомиальной (внутригоспитальной) микрофлорой, как правило, имеют сложный
ход раневого канала, в который нередко открываются несформированные дигестивные или желчные свищи с образованием пристеночных и межпетлевых гнойников, обширной гнилостной флегмоны брюшной стенки. Поэтому
такие раны по своей сути всегда являются одним из источников инфекции (септических очагов) при абдоминальном сепсисе.
4.
Вовлечение в очаг гнойной деструкции и секвестрации по ходу раневых каналов стенок артерий и вен с
развитием септических тромбозов и тромбоваскулитов, а
также септических аррозий сосудов.
5.
Длительно существующие синхронные (брюшинная полость, желудочно-кишечный тракт, забрюшинное
пространство) и «растянутые во времени» (метахронные)
очаги инфекции (гнойная рана, пневмонический очаг, пролежни, а также катетеры, дренажи, зонды), которые явля-
ются потенциальными источниками эндогенного и экзогенного инфицирования.
6.
Многократность санирующих хирургических вмешательств, каждый раз сопровождающихся разрушением
защитных раневых барьеров и генерализацией инфекции
(системной бактериемией).
7.
Мощный суммарный интоксикационный потенциал множественных источников инфицирования (гнойная
рана, пролежни, брюшинная полость, желудочнокишечный тракт, забрюшинное пространство, пневмонический очаг), включая массивную транслокацию симбионтной микрофлоры и бактериальных эндотоксинов из
кишечника в портальную и системную гемоциркуляцию,
что предопределяет быстрое развитие потенциально
опасных «фатальных» проявлений сепсиса, в том числе
токсико-септического шока и некорригируемой полиорганной недостаточности.
Проведенными исследованиями установлено, что развитие абдоминальной хирургической инфекции и нарастание тяжести эндотоксикоза при сепсисе последовательно определяют нарушение барьерной функции тонкой
кишки на фоне глубокого угнетения факторов секреторного иммунитета ее слизистой оболочки и избыточной бактериальной колонизации просвета тонкого кишечника,
массивная транслокация симбионтной микрофлоры из
гастроинтестинального тракта в брюшинную полость (при
деструктивных формах панкреатита – в забрюшинное
клетчаточное пространство) и портальное кровеносное
русло, повреждение ретикулоэндотелиального барьера
печени, «прорыв» инфекционно-токсических агентов в
системную гемоциркуляцию с развитием токсикосептического шока и органных расстройств. Кроме того,
было выявлено, что основной причиной эндогенного инфицирования ран, так же как и внутренних сред организма
(брюшинной полости, забрюшинного клетчаточного пространства, лимфатических коллекторов, портального и
системного кровеносного русла) при абдоминальном сепсисе является нарушение барьерной функции кишечника
и транслокация из его просвета условно-патогенной микрофлоры. При этом бактериальный спектр интраабдоминальных (в том числе забрюшинных) очагов инфекции,
портальной и системной венозной крови в полной мере
определяется поступающими из просвета кишечника микроорганизмами. По нашим данным, положительная гемокультура была получена у 67 (68,4 %) пациентов с сепсисом.
Наиболее часто возбудителями абдоминальной инфекции у больных являлись грамотрицательные микроорганизмы, среди которых главенствующее место занимали
энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы), псевдомонады,
а также неспорообразующие анаэробы. При повторных
хирургических вмешательствах в интраабдоминальных
очагах инфекции выделяли нозокомиальные штаммы
возбудителей, отличающихся высокой поливалентной
резистентностью к антибиотикам: коагулазонегативные
стафилококки, гемолитические стрептококки, энтеробактерии, протей.
Нами также было установлено, что при абдоминальном сепсисе (особенно при обширных и множественных
гнойных ранах) у больных наряду с клиниколабораторными проявлениями системного воспалительного ответа и эндотоксикоза имеет место значительное
повышение в сыворотке крови концентрации основных
провоспалительных цитокинов: IL-1 в 8-12 раз, IL-6 – в 5-6
раз и TNF-ά - в 2-3 раза по сравнению с нормальными
величинами. При этом у больных рано развиваются глу-
157
Вестник интенсивной терапии, 2007 г., № 5. Вопросы реаниматологии и интенсивной терапии
бокие иммунные дисфункции, характеризующиеся резким
угнетением факторов клеточного и гуморального иммунитета. В дальнейшем в процессе хирургической и антибактериальной санации гнойных очагов иммунный статус
пациентов соответствует двум типам ответа: гиперреактивности («SIRS»-ответ) и гипореактивности или анергии
(«CARS»-ответ). По нашим данным, из 98 больных только
у 32 (32,6 %) сепсис развивался на фоне отчетливого
SIRS (высокая лихорадка, выраженный лейкоцитоз, нормальное или повышенное абсолютное число лимфоцитов,
тенденция к нормализации значений субпопуляций CD3,
CD4, CD8, CD20); у остальных 66 (67,3 %) пациентов клинико-лабораторные его проявления укладывались в CARS
(субфебрильная лихорадка, резкое замедление или отсутствие заживления ран, патология грануляционной ткани, интеркуррентная инфекция, нормальный или сниженный лейкоцитоз, уменьшение абсолютного числа лимфоцитов и субпопуляций CD3, CD4, CD8, CD20) или сочетание проявлений SIRS и CARS.
На основании изучения ведущих патогенетических механизмов развития распространенной абдоминальной
инфекции и сопутствующих им расстройств системного
гомеостаза нами была разработана и внедрена в клиническую практику комплексная лечебная программа, реализация которой начиналась с момента поступления
больного в стационар. При этом учитывали, что многие
конкретные мероприятия могли участвовать в реализации
задач не одного, а сразу нескольких патогенетически
обоснованных лечебных направлений.
Основными направлениями лечения больных с распространенной абдоминальной инфекцией являлись следующие.
1.
Своевременная и полноценная хирургическая
(патоморфологическая) санация септических очагов
(source control), включая радикальную хирургическую обработку ран с иссечением всех нежизнеспособных тканей
и устранение источников генерализации инфекции. Хирургическое устранение источника абдоминальной инфекции во всех случаях сочетали с полноценной интраоперационной и послеоперационной санацией брюшной
полости посредством активного промывания ее растворами антисептиков с целью удаления микробных тел, их
токсинов, девитализированных тканей и продуктов их
распада. У больных с наиболее тяжелыми и осложненными формами распространенного перитонита в зависимости от конкретной клинической ситуации проводились
программированные санационные релапаротомии и динамические санационные лапароскопии с целью выполнения повторных (этапных) ревизий и промываний брюшной
полости.
При
локализации
инфекционновоспалительного очага в забрюшинном пространстве
(гнойно-некротический парапанкреатит) хирургическое
пособие заключалось во вскрытии, некрсеквестрэктомии,
санации и дренировании гнойно-некротических очагов и
гнойных затеков. При необходимости осуществляли повторные (программируемые) санации и некрсеквестрэктомии (при недостаточном дренировании гнойного очага
и/или при нарастании проявлений полиорганной недостаточности) с использованием малоинвазивных технологий
(мини-доступ, лапароскопическая санация). В послеопе-
рационном периоде при санации гнойных очагов и раневых каналов во всех случаях преимущество отдавали
проточно-промывному дренированию с активной аспирацией. Кроме того, применяли дополнительную обработку
инфицированных и гнойных ран современными методами
физической и химической антисептики: пульсирующей
струей растворов антисептиков (лавасепт, мирамистин),
низкочастотным ультразвуковым воздействием через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов, облучением поляризованным светом (VIP-светом).
2.
Рационально спланированная и длительная (многоступенчатая) антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию возбудителя из очагов инфекции. При
проведении антибактериальной терапии у больных с абдоминальным сепсисом наиболее часто использовали
комбинацию аминогликозида III поколения с беталактамным антибиотиком или фторхинолонами с присоединением антианаэробного препарата имидазолового
ряда. В ряде клинических ситуаций применяли монотерапию с использованием новых высокоэффективных антибиотиков широкого спектра действия – карбапенемов,
цефалоспоринов IV поколения, защищенных пенициллинов, гликопептидов либо в комбинации одного из этих
препаратов с антианаэробным средством.
3.
Профилактика реинфицирования брюшинной полости и забрюшинного клетчаточного пространства симбионтной микрофлорой из просвета желудочно-кишечного
тракта. Наиболее успешно эта задача достигалась путем
применения следующего комплекса лечебных мероприятий: назоинтестинальная интубация и дренирование тонкой кишки, кишечный лаваж корригирующими растворами,
энтеросорбция, внутрикишечная терапия (нутрицевтики,
цитопротекторы, антиоксиданты, пребиотики) и селективная деконтаминация кишечника.
4.
Общая интенсивная терапия, главными задачами
которой являются ликвидация эндотоксикоза и коррекция
нарушений гомеостаза (стимуляция и реабилитация естественных детоксицирующих систем и биологических
барьеров, устранение системной и тканевой гипоксии,
коррекция системного и тканевого метаболизма, активная
элиминация токсических продуктов из внутренних сред
организма, в том числе с использованием методов внеорганной детоксикации).
5.
Полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма (метаболическая поддержка) на основе сбалансированного по основным нутритивным компонентам парентерального и раннего энтерального зондового питания с добавлением анаболических стероидов или их аналогов.
6.
Адекватная иммуноориентированная терапия (в
том числе цитокинотерапия), направленная на реставрацию иммунореактивности организма и устранение дисбаланса цитокинов (гипериммунная плазма, специфические
иммуноглобулины – пентаглобин, иммуновенин, дрожжевой рекомбинантный IL-2 человека - препарат ронколейкин).
Внедрение в клиническую практику указанного стандарта
лечения абдоминального хирургического сепсиса позволило в целом снизить летальность у этой категории больных с 55,1 % до 39,8 %, то есть на 15,3 %.
158