ПИЕЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Лекция для студентов, тезисы Микробно-воспалительные заболевания мочевой системы занимают одно из ведущих мест в структуре всех заболеваний у детей и подростков. Распространенность инфекций мочевых путей достаточно велика и на их долю приходится до 80% всех заболеваний органов мочевой системы. Инфекция мочевых путей (ИМП)– инфекционно-воспалительный процесс в различных отделах мочевой системы без указания уровня поражения, является групповым понятием и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматическую бактериурию. Постановка диагноза «инфекция мочевых путей» возможна только на начальных этапах обследования, когда выявляются изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, бактериурия), но нет четких указаний на уровень локализации воспалительного процесса. В дальнейшем такие пациенты требуют обследования и определения уровня поражения органов мочевой системы, после чего устанавливается более точный диагноз (цистит, ПН и т.д.). В медицинской литературе широко используется термин «инфекция мочевыводящих путей», который подразумевает воспалительный процесс в мочевыводящих путях (лоханке, мочеточнике, мочевом пузыре, уретре) без вовлечения почечной паренхимы. ИМП характеризуется наличием различной степени выраженности следующих синдромов: интоксикации (немотивированные подъемы температуры тела, снижение аппетита, бледность кожных покровов, адинамия, диспепсические расстройства), дизурии, болевого абдоминального и мочевого. В ряде случаев выявляется бактериурия без каких-либо клинических симптомов ИМП, в связи с этим выделяют понятия асимптоматической и симптоматической бактериурии. Под симптоматической бактериурией понимают присутствие в моче микроорганизмов в сочетании с клиническими симптомами ИМП. Асимптоматическая бактериурия, не имея клинической манифестации, протекает скрыто, является случайной находкой при диспансеризации детей. Одним из основных диагностических критериев ИМП (а иногда и единственным) является характерный мочевой синдром в виде лейкоцитурии преимущественно нейтрофильного типа и бактериурии (10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 10 5 колоний микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи; или 103 колоний микроорганизмов одного вида из 1 мл мочи, взятой катетером; или любое количество колоний микроорганизмов из 1 мл мочи, полученной путем надлобковой пункции). Наиболее значимыми факторами риска развития ИМП у детей являются: пиелонефрит беременных; наличие хронических инфекций у матери, особенно урогенитальной патологии; воспалительные заболевания у девочек (вульвиты, вульвовагиниты); патологическое течение беременности (особенно гестозы); наследственная отягощенность по почечной патологии; наличие болезней обмена у родителей и ближайших родственников; профессиональные вредности у матери во время беременности. Последние 4 причины могут привести к неправильной дифференцировке почечной ткани и аномалиям развития органов мочевой системы, что в последующем может способствовать инфицированию мочевой системы. ИМП – инфекционный процесс, развитие и течение которого зависят от особенностей макроорганизма и свойств микроорганизма. Мочевыделительная система сообщается с внешней средой и поэтому не является стерильной и всегда существует возможность попадания микроорганизмов в мочевые пути. В условиях нормального функционирования мочевой системы и состояния местной иммунной защиты инфекционный процесс не развивается. При снижении системы иммунитета, а также при проникновении вирулентных микроорганизмов, обладающих способностью адгезироваться на поверхности уроэпителия, развивается воспалительный процесс. Пути распространения ИМП. Возбудитель может попадать в органы мочевой системы тремя путями: гематогенным, восходящим и лимфогенным. Пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани. Частота ПН зависит от пола ребенка, его возраста. В первые месяцы жизни частота встречаемости ПН среди мальчиков и девочек примерно одинакова, в дальнейшем чаще встречается ПН у девочек: к 1 году частота ПН у девочек больше в 4 раза, а к 3 годам – в 10 раз. На первом году ПН встречается намного чаще, чем в старшей возрастной группе: считается, что в грудном возрасте заболевает столько же детей, сколько в последующие 14 лет жизни вместе взятые. Этиология. Наиболее часто при ПН высевается E.coli (по данным различных авторов от 40 до 90% случаев), Klebsiella pneumonie (7-20%), Proteus mirabilis (9-16%), St.aureus (5-14%) и другие. Некоторые особенности имеет состав высеваемой флоры при хроническом течении ПН. Повышается роль микробных ассоциаций, наличие которых рассматривается и как один из факторов хронизации при ПН. В два раза реже выявляется диагностически значимая бактериурия при хроническом процессе, чем при остром. Кроме этого, увеличивается доля грамположительной флоры, чаще обнаруживаются L-формы бактерий. Классификация ПН. В настоящее время наиболее используется классификация, предложенная М.Я.Студеникиным и соавт. (1980 г), дополненная В.Г.Майданником и соавт. (2002 г.). Клиническая картин ПН характеризуется наличием симптомов интоксикации, болевого синдрома, канальцевых нарушений и дизурических расстройств, обусловленных поражением мочевого пузыря при восходящей инфекции. Начало острого ПН примерно в 80% случаев характеризуется ухудшением общего состояния, появлением вялости, слабости, утомляемости, нарушения сна, возможны жалобы на головные боли. Возникает лихорадка, часто ремиттирующего характера. Симптомы интоксикации наиболее выражены у детей раннего возраста, возможно развитие нейротоксикоза, появления менингеальной симптоматики, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первого года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. У детей старшего возраста симптомы интоксикации в большинстве случаев менее выражены, возможны «беспричинные» подъемы температуры тела на фоне обычного самочувствия. При осмотре пациентов обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз. Свидетельством вводно-электролитных нарушений, возникающих за счет вовлечения в патологический процесс интерстиция и канальцев почек, является пастозность лица (периорбитальная пастозность, припухлость верхних и нижних век), у некоторых – пастозность голеней. Болевой синдром является типичным проявлением ПН. Обычно дети предъявляют жалобы на боли в животе. У детей раннего возраста эквивалентом боли может быть беспокойство, а у детей старшего возраста боль может локализоваться в поясничной области. Боль, как правило, тупая, но иногда может быть достаточно интенсивной и ребенок принимает вынужденное положение тела – сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Иногда болевой синдром слабо выражен и выявляется только при пальпации болезненность в коставертебральном углу, положительный симптом покалачивания. Выраженность дизурических расстройств обусловлена степенью поражения мочевого пузыря. Проявляется этот синдром в виде учащенного или редкого мочеиспускания, ночного недержания мочи. У пациентов с ПН мочевой синдром характеризуется наличием лейкоцитурии и бактериурии, но при окклюзии мочеточника на стороне поражения они могут отсутствовать. Лейкоцитурия носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Ведущее значение в диагностике ПН имеют посевы мочи, которые необходимо повторять не менее 3-х раз. Возможна незначительная цилиндрурия за счет гиалиновых, иногда лейкоцитарных цилиндров. Протеинурия, как правило, незначительная, потеря белка составляет менее 1 г/л, является следстви- ем нарушения реабсорбции белка в проксимальном отделе нефрона. Нередко у детей с ПН отмечается эритроцитурия, обычно это единичные неизмененные. Макрогематурия может быть на фоне почечной колики или папиллонекроза. При исследовании клинического анализа крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускоренная СОЭ. По мере развития процесса нарастает анемия вследствие бактериальной интоксикации. В биохимическом анализе крови выявляется диспротеинемия (гипер-γи гипер-α2-глобулинемия), С-реактивный белок. Клинические проявления хронического ПН более разнообразны. При обострении рецидивирующего ПН имеют место признаки острого ПН, но обычно все симптомы менее выражены. В периоде ремиссии заболевание может вообще не проявляться или имеет место только мочевой синдром. При латентном течении заболевание выявляется либо случайно по изменениям в анализах мочи, либо при развитии признаков почечной недостаточности. Часто при хроническом ПН у детей и подростков выражены признаки астении: они раздражительны, быстро утомляются, плохо успевают в школе и т.д. Начавшийся в раннем возрасте ПН может приводить к задержке роста и развития ребенка. По мере прогрессирования заболевания и развития нефросклероза происходит нарастающее снижение почечных функций, развивается анемия (в т.ч. и за счет снижения выработки эритропоэтина) и артериальная гипертензия, формируется хроническая почечная недостаточность. Следует отметить, что повышение артериального давления не характерно для острого ПН. По мере сморщивания почки при хроническом ПН (чаще вторичном) отмечается постепенная тенденция к развитию гипертензии. Синдром ренальной гипертензии относят к одному из основных, указывающих на прогрессирование хронического ПН, создающие группу высокого риска развития ХПН. При хроническом обструктивном ПН выявляюся различные аномалии развития почек и мочевыводящих путей. Диагностика острого ПН в старшем возрасте обычно не представляет трудностей и основывается на характерной клинической картине (лихорадка, боль в боку, дизурия) и лабораторных признаках (лейкоцитурия, бактериурия; лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ). В протокол обследования пациентов с воспалительными заболеваниями мочевой системы обязательно включают проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, при необходимости для уточнения диагноза (врожденные аномалии мочевой системы) –экскреторная урография. Диагностика хронического ПН основывается на затяжном течении заболевания (более 6 месяцев), повторных обострениях, выявлении признаков поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции. При любом течении ПН необходимо провести больному весь комплекс исследований, направленных на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной паренхимы. Лечение. Пациентам с ПН назначается комплексное лечение, которое включает антибактериальные препараты, патогенетическую и симптоматическую терапию. Большое значение имеет соблюдение определенного режима в зависимости от тяжести состояния больного и активности процесса. Постельный режим необходим только на острый период заболевания, при выраженных симптомах интоксикации. По мере исчезновения экстраренальных симптомов режим начинают расширять. Диета должна быть полноценной, рекомендуется небольшое ограничение белка и соли в остром периоде заболевания. Целесообразно чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней создавая неблагоприятные условия для роста и размножения бактерий. Основой медикаментозного лечения ПН является антибактериальная терапия. При выборе препарата необходимо учитывать активность его в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей ИМС, нефротоксичность, возможность создания высоких концентраций в очаге воспаления (в моче, интерстиции), являться преимущественно бактерицидным препаратом, рН мочи. Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя, обычно она составляет около 4 недель со сменой препарата каждые 7-10 дней. Дозы препаратов среднетерапевтические. Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении ПН препараты вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно). В период стихания активности ПН препараты больные получают преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия». Наиболее часто используемыми антибиотиками, применяемыми при стартовой терапии ПН, являются: ингибиторзащищенные пенициллины: аугментин – 25-50 мг/кг/сут, амоксиклав – 20-40 мг/кг/сут; цефалоспорины 2-го поколения: -цефуроксим (зинацеф), цефамандол (мандол) – 80-160 мг/кг/сут; цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим (клафоран), цефтазидим (фортум) – 75-200 мг/кг/сут; цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (роцефин) – 50-100 мг/кг/сут; аминогликозиды: гентамицин – 3,0-7,5 мг/кг/сут; амикацин – 15-30 мг/кг/сут. В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят преимущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препарат той же группы. При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. Потенцируют действие друг друга (синергисты): пенициллины и аминогликозиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозиды. После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками. Отечественным достаточно эффективным уроантисептиком является налидиксовая кислота. Препараты налидиксовой кислоты назначают детям старше 2 лет. Курс лечения составляет 7-10 дней. Грамурин обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Применяется у детей старше 2 лет, продолжительность курса – 7-10 дней. Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большинство грамотрицательных бактерий и стафилококки. Назначается коротким курсом – 3-7 дней. Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны – препараты широкого бактерицидного действия. В первые дни заболевания при выраженных симптомах интоксикации пациентам показана инфузионная терапия, объем и состав которой определяется состоянием больного, показателями гемостаза, диурезом и состоянием функций почек. Патогенетическая терапия подключается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов, обычно на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия включает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокорригирующую и антисклеротическую терапию. Назначение противовоспалительных препаратов необходимо для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. С этой целью рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты – ортофен, вольтарен, сургам. Курс лечения составляет 10-14 дней. При лечении пациентов с пиелонефритом рекомендуется назначать в течение 4 недель препараты, обладающие антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут), β-каротин (1 капля/год жизни) и др. Улучшению микроциркуляции в почках способствуют трентал, циннаризин, эуфиллин. . В периоде ремиссии широко используют фитотерапию: противовоспалительным действием обладают зверобой, ромашка, мать-и-мачеха, спорыш; мочегонным – листья брусники, толокнянка, березовые почки, крапива, кукурузные рыльца, шиповник; улучшают регенерацию – почечный чай, пол-пола, спорыш, мята, зверобой, корень солодки; универсальное действие оказывает отвар овса. Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах и поводится, как правило, в амбулаторнополиклинических условиях. С этой целью назначают: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметоприму и 10 мг/кг по сульфаметоксозолу 1 раз в сутки в течение 4 недель; фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение 2 недель, затем при нормальных анализах мочи переход на ½ -1/3 дозы в течение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидиновой кислоты, налидиксовой кислоты или 8оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обычных дозировках в течение 3-4 месяцев. В схему противорецидивной терапии необходимо включать курсы фитотерапии, которые назначают на 2 недели каждого месяца. Детям раннего возраста рекомендуется использовать не сборы трав, а отвар одной из трав. При лечении пациентов с ПН на фоне дизметаболической нефропатии необходимо проводить соответствующую коррекцию питания и медикаментозную терапию. Литература 1. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефрологии детского возраста. – Киев: Книга плюс. – 2002. - с. 2. Коровина Н.А., Захарова И.П., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Протокол диагностики и лечения пиелонефрита у детей. – М., 2000. – 48с. 3. Крохина С.А., Сукало А.В. Инфекция мочевых путей в детском возрасте (обзор литературы) // Медиц. панорама. – 2004. - №2. – С.42-44. 4.Нефрология детского возраста (под ред. акад. РАМН, проф.В.А.Таболина, проф.С.В.Бельмера, проф.И.М.Османова) – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2005. – 712с. 5. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. – СПБ., СОТИС, 1997. – 712с. 6. Царегородцев А.Д., Таболин В.А. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. «Нефрология». – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М, 2003. – 436с.