Ретроспективный анализ факторов риска развития

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 617.7-007.681-089
Ретроспективный анализ факторов риска
развития рубцовых изменений путей оттока
внутриглазной жидкости после фистулизирующих
антиглаукоматозных операций. Сообщение 1
Н.В. Волкова, А.Г. Щуко, В.В. Малышев
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Росмедтехнологии
Резюме
Abstract
Цель: выяснение факторов риска, инициирующих
развитие неадекватной воспалительной реакции и
избыточной пролиферации в зоне фистулизирующей
антиглаукоматозной операции.
Материалы и методы: прооперированы 407 пациентов (450 глаз) методом НГСЭ с обязательным проведением
десцеметогониопунктуры вторым этапом. Динамический
ультрабиомикроскопический (УБМ) мониторинг выявил
352 (78,3%) случая с состоятельными и 98 (21,7%) случаев с неадекватно сформированными путями оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Проведен анализ исходных
показателей структурно-функционального состояния
зрительной системы и системных клинико-лабораторных
показателей у пациентов в сравниваемых группах. При
анализе межгрупповых различий для независимых выборок по каждому из изучаемых показателей использовали
непараметрический U-критерий Манна-Уитни.
Результаты: у пациентов с несостоятельными путями
оттока ВГЖ выявлены глубокие изменения метаболических процессов дистрофического характера с нарушением
микроциркуляции в оболочках глаза, что модифицирует
течение воспалительного процесса. Кроме того, пациенты
с несостоятельными послеоперационными путями оттока
ВГЖ находятся в состоянии синдрома «эндогенного воспаления», обусловленного сопутствующей общесоматической патологией, что свидетельствует о наличии в организме системного поражения микроциркуляторного русла,
приводящего к нарушению гомеостаза на уровне клеток
и тканей. Это свидетельствует об исходной дислипидогенной микроангиопатии, являющейся одним из важнейших
звеньев неадекватного течения репаративных процессов
в зоне фистулизирующей антиглаукоматозной операции.
Ключевые слова: глаукома, послеоперационное рубцевание, факторы риска, эндогенное воспаление.
N.V. Volkova, A.G. Shchuko, V.V. Malyshev
Retrospective analysis of risk factors of intraocular
fluid outflow pathways scar development after fistulasing antiglaucomatous surgery. Report 1
Purpose: to reveal risk factors, initiating initiation of
inadequate inflammatory reaction and excess proliferation
in fistulasing antiglaucomatous surgery zone.
Material and methods: 407 patients (450 eyes) were
operated by non-penetrating glaucomatous sclerectomy
method following by descemetopuncture. Dynamic UBMmonitoring revealed 352 patients (78.3%) with valid
intraocular fluid outflow pathways and 98 cases (21.7%)
with intraocular fluid outflow pathways failure. Analysis of
initial indices of structural and functional status of visual
system and systemic clinical and laboratory indices of
patients in comparable groups was made. During analysis
of among-group differences for independent sampling of
each index the nonparametric Mann-Whithney U-test was
used.
Results: significant changes in dystrophic metabolic processes with microcirculation disturbance of ocular
membranes were revealed in patients with intraocular fluid
outflow pathways failure. It modifies the course of inflammatory process. Moreover the patients with postoperative
intraocular fluid outflow pathways failure are in syndrome
«endogenous inflammation» state due to total somatic
pathology. It is evidence of system disturbance of micro
circular bloodstream resulting in homeostasis disturbance
at cellular and tissue level. It is evidence of initial dislipidogene microangiopathy which is the most important part
of inadequate course of reparative processes in fistulasing
antiglaucomatous surgery zone.
Key words: glaucoma, postoperative scar, risk factors,
endogenous inflammation.
Для корреспонденции:
Волкова Наталья Васильевна — кандидат медицинских наук, заведующая организационно-методическим отделом.
Тел.: (3952) 70-30-97, факс (3952) 42-20-35. E-mail: [email protected]
Щуко Андрей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, директор Иркутского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Росмедтехнологии.
Малышев Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, зам. директора по научной работе.
ГЛАУКОМА 3/2010
35
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
О
сновной нерешенной проблемой всех фистулизирующих антиглаукоматозных операций
является постепенное снижение их функционального результата вследствие избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока
внутриглазной жидкости (ВГЖ) [12, 15, 16].
Известно, что основу избыточного рубцевания
в целом составляет неадекватное течение воспалительного пролиферативного процесса, приводящего
к формированию функционально несовершенного,
гипертрофированного послеоперационного рубца.
Несомненно, в инициации неадекватной воспалительной реакции в зоне фистулизирующей антиглаукоматозной операции (АГО) существенную
роль играют как местные инволюционные процессы вследствие глаукоматозного поражения глаза,
так и исходное состояние реактивности организма
на момент оперативного лечения. Однако на сегодняшний день отсутствует стройная концепция механизмов развития избыточной пролиферации в зоне
фистулизирующей АГО, а проблема регуляции воспаления в офтальмохирургии в целом практически
не исследована, хотя, безусловно, заслуживает внимания и изучения.
На наш взгляд, выяснение факторов риска неадекватного формирования путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после АГО с позиции ретроспективного анализа местной и системной патологии может явиться базисом для выяснения причин,
влияющих на течение репаративного процесса и
отправной точкой раскрытия механизмов несостоятельности вновь созданных путей оттока ВГЖ.
Таким образом, цель работы — проведение
ретроспективного анализа исходного (т.е. до операции) структурно-функционального состояния
органа зрения, а также ряда системных клиниколабораторных показателей для выяснения возмож-
ного их влияния на формирование неадекватной
воспалительной реакции и избыточной пролиферации в зоне АГО.
Материал и методы
Обследованы 407 пациентов (450 глаз) с диагнозом первичная открытоугольная глаукома. Мужчин было 217 (253 глаз), женщин — 190 (197 глаз).
Возраст пациентов составил: до 55 лет — 41 человек
(45 глаз); 56-60 лет — 153 (187 глаз); 61-66 лет —
213 больных (218 глаз). По стадиям глаукоматозного процесса выявлено 53 (11,78%) глаза с I стадией
заболевания, 271 (60,2%) глаз — со II стадией, 126
(28%) глаз — с III стадией. Среди сопутствующей
офтальмологической патологии выявлены: псевдоэксфолиативный синдром в 337 (74,9%) случаях,
катаракта — в 409 (91%), возрастная макулярная
дегенерация — в 219 (48,6%), осевая миопия — в
38 (8,4%). У 43 пациентов (86 глаз) глаукоматозный процесс был двусторонним, у остальных 364 —
односторонним. У всех пациентов наблюдали толерантность к адекватной гипотензивной терапии,
что и явилось показанием к антиглаукоматозной
операции. Всем пациентам выполнена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) по стандартной
технологии, в 100% случаев вторым этапом выполнена лазерная десцеметогониопунктура в сроки 1-2
мес. после операции. Далее все пациенты в течение
6 мес. находились под наблюдением. Сроки динамического наблюдения определены проведенным
нами ранее ретроспективным анализом историй
болезни, выявившим экстремы декомпенсации ВГД,
которые пришлись на 1, 3 и 6 мес. послеоперационного периода, что показало длительность формирования вновь созданных путей оттока ВГЖ (рис. 1)
[3].
Рис. 1. Экстремы декомпенсации ВГД (n=450)
36
3/2010 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
А
Б
Рис. 2. Структура общесоматической патологии: А — пациенты с состоятельными п/о путями оттока ВГЖ;
Б — пациенты с несостоятельными п/о путями оттока ВГЖ. Сом. здор. — соматически здоровые; ЦАтС — церебральный атеросклероз; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертензия; ХОБЛ — хр. обструкция
бронхолегочная; ожир. — ожирение; ХрГ — хронический гастрит
Для более детального анализа состояния путей
оттока ВГЖ был использован разработанный нами
метод параметрической оценки ультрабиомикроскопических (УБМ) сканограмм и УБМ-классификация
послеоперационных путей оттока ВГЖ [4]. УБМмониторинг позволил объективно определить пациентов с состоятельными и c рубцово-измененными
путями оттока ВГЖ. Оказалось, что из общего числа
прооперированных в сроки наблюдения от 1 до 6
мес. декомпенсация ВГД выявлена в 74 (16,4%) случаях. Причинами декомпенсации стали различной
степени выраженности препятствия оттоку ВГЖ
в склеро-склеральном кармане или рубцевание
наружной фистулы (фильтрационной подушечки).
По данным же УБМ-мониторинга удалось выявить
несостоятельность вновь созданных путей оттока
еще в 24 (5,3%) случаях, хотя декомпенсации ВГД
у них еще не наступило. Эти пациенты были также
отнесены в группу с неадекватно сформированными путями оттока ВГЖ. Таким образом, в результате динамического наблюдения были определены
группы пациентов с состоятельными (352 (78,3%)
случая) и с неадекватно сформированными путями
оттока ВГЖ (98 (21,7%) случаев). Пациенты сопоставимы по клинико-анамнестическим данным,
сопутствующей офтальмологической и общесоматической патологии.
Как видно из диаграмм (рис. 2), ведущее место
в структуре общесоматических заболеваний занимает хроническая кардиоваскулярная патология:
артериальная гипертония, церебральный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, т.е. заболевания, относящиеся к инволюционным «болезням
компенсации». В то же время рядом ученых довольно убедительно показано, что и сама глаукома —
это не изолированный местный патологический
процесс, а полиэтиологическое заболевание, сопровождающееся наличием сопутствующей сосудистой
ГЛАУКОМА 3/2010
патологии, обусловливающей нарушение микроциркуляции глазного яблока [2, 5, 6].
На следующем этапе работы проанализированы
исходные показатели структурно-функционального
состояния зрительной системы (табл. 1) и некоторых системных клинико-лабораторных показателей
(табл. 2) у пациентов в группах с состоятельными
и неадекватно сформированными послеоперационными путями оттока ВГЖ. При анализе межгрупповых различий для независимых выборок по каждому из изучаемых показателей использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни.
Результаты
Любой раневой процесс представляет сочетание местных последовательных изменений и
связанных с ними многочисленных общих реакций. Хирургическая операция вызывает различные типы воспалительного ответа, который реализуется под влиянием хирургического стресса и его
нейро-эндокринной перестройки, а также зависит
от исходной, а точнее, измененной реактивности
организма, основу которой составляет нарушение
функционального состояния многообразных систем
его жизнедеятельности [1]. Исходные показатели
структурно-функционального состояния зрительной системы в сравниваемых группах представлены
в табл. 1.
Как видно из табл. 1, у пациентов 2-й группы
уровень предоперационного ВГД оказался достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы. Кроме
того, у этих пациентов наблюдали 2 и 3 степень
инволюционных дистрофических изменений
радужной оболочки [7], а в ходе электрофизиологических исследований выявлен «субнормальный»
характер ЭРГ со снижением амплитуды волны А
общей ЭРГ до операции и амплитуды ритмической
37
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Исходные показатели структурно-функционального состояния зрительной системы
у больных глаукомой (М±m)
Характеристика путей оттока
Показатели
Критерий
Манна-Уитни
(Р)
состоятельные
(n=352)
несостоятельные
(n=98)
Острота зрения, ед.
0,6±0,05
0,6±0,06
Рефракция, дптр
1,9±0,18
1,6±0,19
Степень рефракции, дптр
2,03±0,13
2,2±0,14
Уровень ВГД до операции, мм рт.ст.
31,47±0,87
35,1±1,1
Длина глазного яблока, мм
23,7±0,21
23,8±0,15
Глубина передней камеры, мм
2,9±0,04
3,1±0,05
Толщина хрусталика, мм
4,7±0,05
4,6±0,07
Стадия дистрофии радужки
1,3±0,08
2,4±0,11
Экскавация ДЗН
0,7±0,03
0,7±0,03
Степень пигментации УПК
1,3±0,09
1,5±0,07
Поле зрения, град
347,2±26,4
353,2±30,42
Dicon, пр. № 7, dB
1033,1±112,5
991,1±114,6
Порог электрической чувствительности, мкА
255,2±12,4
289,2±11,4
Электрическая лабильность, Гц
33,2±1,14
34,1±1,05
Латентность волны А до операции, мс
19,7±0,29
20,3±0,18
Латентность волны В до операции, мс
43±0,43
43±0,31
Амплитуда волны А до операции, мкВ
38,5±2,2
31,5±1,7
<0,004
Амплитуда волны В до операции, мкВ
102±4,27
89,4±3,27
<0,02
Амплитуда ритмической ЭРГ до операции, мкВ
19,6±1,12
17,7±1
Латентность волны А после операции, мс
18,3±0,38
18,9±0,2
Амплитуда волны А после операции, мкВ
37,6±2,87
30,5±1,9
Латентность волны В после операции, мс
41,1±0,27
41,2±0,31
Амплитуда волны В после операции, мкВ
103,9±4,88
93,9±3,96
19,5±1,2
15,2±1,15
Амплитуда ритмической ЭРГ после операции, мкВ
ЭРГ после оперативного вмешательства. Комплекс
выявленных показателей, характеризующих состояние органа зрения у пациентов с несостоятельными путями оттока ВГЖ, отражает, на наш взгляд,
более глубокие изменения метаболических процессов дистрофического характера с нарушением
38
<0,01
<0,05
<0,05
<0,05
<0,01
микроциркуляции в оболочках глаза. Инволюционные изменения в иридо-цилиарной зоне предполагают общность инволюционных изменений радужной оболочки, ресничного тела и системы соединительной ткани организма, что отражает нарушения
метаболизма в соединительнотканных структурах
3/2010 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 2
Исходные клинико-лабораторные показатели (М±m)
Характеристика путей оттока
Показатели
состоятельные (n=319)
несостоятельные (n=88)
6,4±0,25
6,5±0,26
Сегментоядерные (%)
52, 3±1,97
53±1,72
Палочкоядерные (%)
1,71±0,18
2,4±0,16
Моноциты (%)
7,4±0,54
7,2±0,59
Лимфоциты (%)
33,7±1,5
32±1,7
Эозинофилы (%)
4,3±0,65
4,1±0,47
Базофилы (%)
0,4±0,09
0,4±0,09
Триацилглицериды (г/л)
1,3±0,07
1,7±0,07
Холестерол (ммоль/л)
5,6±0,2
5,7±0,19
ХС ЛПВП (ммоль/л)
1,1±0,04
1,1±0,05
ХС ЛПОНП (ммоль/л)
0,56±0,03
0,7±0,05
ХС ЛПНП (ммоль/л)
2,8±0,3
4±0,17
СРБ (мг/л)
5,1±0,07
6,3±0,4
Фибриноген (мг/л)
4,2±0,17
4,6±0,2
Индекс атерогенности
3,35±0,11
4,96±0,24
Лейкоциты ( 109)
с возрастанием степени дистрофии в них, а это приводит к нарушению синтеза и утилизации коллагена в целом [12, 17]. Кроме того, изменение показателей ЭРГ у пациентов 2-й группы свидетельствует о нарушении симпатической иннервации и
возможной повышенной реактивности со стороны
гемато-офтальмического барьера, что также определенным образом может модифицировать течение воспалительного процесса.
Таким образом, можно предположить, что исходный, т.е. предоперационный уровень ВГД, степень
инволюционных дистрофических изменений переднего отдела сосудистого тракта, различия в показателях ЭРГ у обследуемых групп пациентов свидетельствуют о тяжести поражения при глаукоматозном процессе целого комплекса структур, влияющих, в том числе, и на процессы регенерации в зоне
антиглаукоматозной операции.
При исследовании некоторых клинико-лабораторных показателей и липидного спектра
крови (табл. 2) установлено, что в группе пациентов с несостоятельными путями оттока ВГЖ отмеГЛАУКОМА 3/2010
Критерий
Манна-Уитни (Р)
<0,05
<0,03
<0,04
<0,003
<0,01
чается статистически значимое повышение уровня
палочкоядерных нейтрофилов, триацилглицеролов,
ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, уровня С-реактивного белка
(СРБ), а также индекса атерогенности.
Как видно из табл. 2, в группе пациентов
с неадекватно сформированными путями оттока
ВГЖ уровень палочкоядерных лейкоцитов увеличен на 40%, триглицеридов — на 30%, ХС ЛПОНП
— на 25%, ХС ЛПНП — на 42,8%, СРБ — на 23,5%,
а индекс атерогенности — на 48%.
Оценивая эти изменения, следует учитывать,
что нарушения липидного обмена являются причиной развития большого числа патологических
процессов. В нашем исследовании у 2-й группы
пациентов повышение уровня «атерогенных» липопротеинов (ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП), повышение
коэффициента атерогенности свидетельствуют об
отложении холестерола в сосудистой стенке, о процессах атерогенеза на клеточном и микроциркуляторном уровне. Это подтверждается и имеющейся
у них сопутствующей общесоматической патологией, при которой нарушение обмена липопротеинов
39
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
приводит к их модификации, когда они не поглощаются плазматическими мембранами клеток и при
длительной циркуляции в крови становятся эндогенными патогенами. По мнению некоторых авторов, «замусоривание» межклеточной среды модифицированными липопротеинами (мЛП) приводит
к активации синдрома системного воспалительного ответа с увеличением как первичных, так и вторичных медиаторов воспаления в целом [11]. Появление мЛП в крови указывает на патологию эндотелия сосудов, активацию цитокинов и факторов
роста [8]. В условиях же возникшего дефицита жирных кислот в клетках возникает дефицит энергии,
локальное изменение микроциркуляции, и клетки
рыхлой соединительной ткани начинают функционировать афизиологично [14].
Следовательно, выявленные в нашем исследовании особенности липидного спектра крови,
повышенный в «субклиническом интервале» уровень С-реактивного белка позволяют предположить
наличие у пациентов с неадекватно сформированными путями оттока ВГЖ синдрома «эндогенного
воспаления», обусловленного сопутствующей общесоматической патологией [9, 10].
Выводы
1. Проведенный дескриптивный анализ результатов исследования выявил местные и системные
факторы, инициирующие неадекватное формирование путей оттока ВГЖ после фистулизирующей
хирургии глаукомы. Со стороны органа зрения это:
исходный уровень ВГД более 35 мм рт.ст., 2 и 3 степень инволюционных дистрофических изменений
радужки, а также динамические изменения ЭРГ со
снижением амплитуды волны А общей ЭРГ и амплитуды ритмической ЭРГ.
2. Кроме того, в ходе исследования выявлены
признаки синдрома «эндогенного воспаления» у
пациентов с несостоятельными путями оттока ВГЖ:
повышенное количество палочкоядерных нейтрофилов, дислипопротеинемия, повышенный индекс
атерогенности, а также уровень СРБ в «субклиническом» интервале.
3. Все это, на наш взгляд, свидетельствует о
наличии в организме генерализованного процесса, а именно, системного поражения микроциркуляторного русла, приводящего к нарушению гомеостаза на уровне клеток и тканей. Таким образом,
проведенные исследования позволяют говорить
об исходной дислипидогенной микроангиопатии
в целом, являющейся одним из важнейших звеньев
неадекватного течения репаративных процессов,
в том числе и в зоне фистулизирующей антиглаукоматозной операции.
40
Литература
1. Васильева Л.С., Малышев В.В., Кузьменко В.В. и др.
Воспаление и стресс – Иркутск: ЛИСНА и К., 1995. –
124 с.
2. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008. – 352 с.
3. Волкова Н.В., Щуко А.Г., Юрьева Т.Н. и др. Факторы
риска неадекватного формирования путей оттока
после непроникающей глубокой склерэктомии //
Сибир. мед. журн. – 2006. – № 7. – С. 17–19.
4. Волкова Н.В., Юрьева Т.Н., Щуко А.Г. и др. Классификация путей оттока внутриглазной жидкости после
фистулизирующих антиглаукоматозных операций //
Глаукома. – 2008. – № 3. – С. 16–23.
5. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. –
М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 136 с.
6. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина, 2008. –
360 с.
7. Пучковская Н.А. Офтальмогериатрия. – М.: Медицина, 1982. – 304 с.
8. Рунович А.А., Войников В.К., Пивоваров Ю.И. Атеросклероз и клеточная терапия. – Иркутск: НЦ РВХ СО
РАМН, 2005. – 304 с.
9. Титов В.Н. Общность атеросклероза и воспаления:
специфичность атеросклероза как воспалительного
процесса (гипотеза) // Клин. лабораторная диагностика. – 2000. – № 4. – С. 3–10.
10. Титов В.Н., Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А. Эндогенное воспаление и биохимические аспекты патогенеза артериальной гипертонии // Клин. лабораторная
диагностика. – 2005. – № 5. – С. 3–10.
11. Титов В.Н. Апо-Е, С-реактивный белок и аполипопротеин (А) белки – векторы переноса жирных кислот
к клеткам рыхлой соединительной ткани на этапах
синдрома воспаления и мутациях // Клин. лабораторная диагностика. – 2008. –№ 8. – С. 3–12.
12. Хилькин А.М., Шехтер А.Б., Истранов А.П. и др. Коллаген и его применение в медицине. – М.: Медицина,
1976. – 256 с.
13. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю. Неперфорирующая хирургия глауком // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2005. – № 1. – С. 5–13.
14. Dandona P., Chaudhuri A., Ghanim H. et al. Proinflammatory of glucose and anti-inflammotory effect of insulin: relevance to cardiovascular disease // Am. J. Cardiology. – 2007. – Vol. 99. – No. 4. – Р. 15–26.
15. Membrey W.L., Poinoosawmy D.P., Bunce C. Glaucoma
surgery with or without adjunctive antiproliferatives in
normal tension glaucoma: I intraocular pressure control
and complications // Br. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol.
84. – P. 586–590.
16. Mermoud A., Schnyder C.C. Nonpenetration filtering surgery in glaucoma // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2000. –
Vol. 2. – P. 1125-1129.
17. Shanks N., Harbuz M.S., Jessop D.S. et al. Inflammatory
disease as chronic stress // Ann. NY Acad. Sci. –1998. –
Vol. 840. – P. 599–607.
Поступила в печать 27.01.2010
3/2010 ГЛАУКОМА