Национальный проект Первое ОткРытое исследование синдромА острой деКомпенсации сердечной недостаточности и сопУтствующих забоЛеваний в Российской Федерации. Факторы риска развития ОСН Прогноз при ОСН. Арутюнов Г П Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова 13 11 2014. 1 Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Арутюнов Григорий Павлович – профессор, д.м.н. зав. каф. терапии ГБОУ ВПО «РНИМУ МЗ им Н.И. Пирогова», Лауреат Государственной Премии. Вице-президент Российского Научного общества терапевтов. Президент Евразийской ассоциации терапевтов. Ответственный секретарь журналов “Сердце”, “Сердечная недостаточность” Зам. Главного Редактора журнала ”Клиническая нефрология”. Главный редактор «Евразийского вестника внутренней медицины». Член редколлегии Europian J of Intern Med. ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Научные гранты/клинические исследования: Лектор: АстраЗенека Сервье MSD, Никомед, Берлин Хеми, Новартис, Санофи . Такеда Новартис, АстраЗенека Сервье MSD, Никомед, Акрихин TEVA, Новартис Санофи Такеда Член Президиума: ВНОК , ОССН, РНМТО , ESC EFIM 2 Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препаратов Европейское наблюдательное исследование . 12 стран. 136 центров . 5118 пациентов Все случаи смерти и госпитализации по причине декомпенсации ХСН 3 • Что нового можно сказать о ХСН и острой сердечной недостаточности? Необходимость разграничить?! • На основании мнения ведущих экспертов, результатов крупных международных регистров таких как ADHERE, OPTIMIZE-HF В 2008 году было принято решение разграничить синдромы!! Синдром острой Синдром острой декомпенсации сердечной сердечной недостаточности недостаточности Разные по клинике Симптом ОСН ОДСН Одышка ++ +++ Отечный синдром + +++ Слабость ++ ++ Тахикардия ++ ++ Гипотония ++ + Влажные хрипы в легких ++ +++ Застой по МКК ++ +++ Сопутствующая пневмония - ++ Сопутствующая урогенитальная инфекция - ++ Сопутствующая Анемия - ++ Резистентность к диуретикам + ++ Шоковая почка + - Кардиоренальный синдром - +++ Коморбидность и ОДСН • Тогда как ОСН может являться изолированным синдромом И РАЗВИВАЕТСЯ, как правило, внезапно • ОДСН характерна для пациентов с анамнезом ХСН и , как правило, развивается во времени, сопровождается сопутствующими заболеваниями : Пневмония, Урогенитальная инфекция, Анемия, ХОБЛ, ХБП В РФ пациенты с ОДСН госпитализируются в 95% случаев в терапевтические отделения тогда как ОСН в 95% случаев госпитализируется в отделения кардиореанимации! Разные по патогенезу Острая сердечная недостаточность Ведущий патогенетический механизм – острое снижение насосной функции сердца Острая декомпенсация сердечной недостаточности Нет единого механизма сочетание: • Длительного прогрессирующего снижения сократительной функции миокарда • Низкой комплаентности • Прогрессии системного воспаления • Прогрессирующего нейрогормонального дисбаланса •Удалось ли провести собственные, РОССИЙСКИЕ, исследования в этой области? Регистр Павловской больницы ( 4ГКБ г Москва) (выполнен с 2008 по 2010 года) • Больные с подтвержденной ХСН III-IV ФК ишемической этиологии либо развившейся в следствии АГ • Включено в регистр 1001 пациента • Наблюдение в течении 1 года. • Контроль на 30, 90, 180, 360 дни. • Отдельную группу составили 107 пациентов которым осуществлялся мониторинг центральной гемодинамики • Средняя продолжительность госпитализации составила 21±4 дня в терапевтическом отделении. Причины декомпенсации у II-III фк приведшей к госпитализации • • • • • Артериальная гипертония Низкая комплаентность Избыток потребляемой жидкости ОКС, ТЭЛА Арутюнов А.Г., Рылова А.К., Арутюнов Г.П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов. Журнал сердечная недостаточность. 2014;Т. 15. № 1 (82): 23-32. Причины декомпенсации у III-IV фк приведшей к госпитализации • Низкая комплаентность • Недостаточность назначаемой терапии • Инфекционное заболевание любой этиологии • ТЭЛА Арутюнов А.Г., Рылова А.К., Арутюнов Г.П. Регистр госпитализированных пациентов с декомпенсацией кровообращения (Павловский регистр). Сообщение 1. Современная клиническая характеристика пациента с декомпенсацией кровообращения. Клинические фенотипы пациентов. Журнал сердечная недостаточность. 2014;Т. 15. № 1 (82): 23-32. . 1. 2. 3. 4. Прогноз у больных стабильной ХСН и у пациентов с декомпенсацией Прогноз больных амбулаторных и госпитализированных по поводу декомпенсации принципиально разнится. У больных с декомпенсацией кровообращения смертность и потребность в повторных госпитализациях составляет 15% и 30% 18% всех повторных госпитализаций происходит в первые 30 дней после выписки За последние 22 года этот показатель не изменился Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service. N Engl J Med 2009; 360: 1418-28. Gheorghiade M, Pang PS. Acute heart failure syndromes. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 557-73. Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, et al. Characteristics, tretments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF registry. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 768-77. O’Connor CM, Miller AB, Blair JE, et al. Causes of death and rehospitalization in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction: results from Efficasy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan 13 (EVEREST) program. Am Heart J 2010;159:841-9 Первое ОткРытое исследование синдромА острой деКомпенсации сердечной недостаточности и сопУтствующих забоЛеваний в Российской Федерации – эпидемиологическое исследование ОРАКУЛ – РФ независимый регистр 16 обоснование создания регистра • В РФ не организовывались и не проводились независимые регистры СОДК в различных по уровню оснащенности стационарах и в различных регионах 17 Цели создания регистра и обоснование 1. Изучить распространенность, этиологию, продолжительность стационарного лечения синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности. (Декомпенсация ХСН) 2. Оценить уровень смертности и регоспитализации на 30,90,180,360 дни 3. Оценить встречаемость сопутствующих заболеваний, в том числе инфекционных. 4. Изучить назначаемые препараты и терапевтические подходы в зависимости от региона РФ 18 Цели создания регистра и обоснование 1. Оценить качество лечения СОДК 2. Оценить демографические, анамнестические и клинические характеристики пациентов 3. Оценить степень и полноту использования рекомендаций по лечению СОДК 4. Основываясь на результатах регистра определить пути оптимизации лечения СОДК 19 Особенности организации и проведения регистра • Добровольность – личная инициатива врачей стационаров подтвержденная коммуникацией в интернете • Материальная независимость участников регистра • Отсутствие селекции стационаров (любой стационар РФ осуществляющий лечение пациентов с декомпенсацией кровообращения) 20 Исследование одобрено Этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова 21 Органы управления регистром • Наблюдательный комитет – ПРЕДСЕДАТЕЛЬ АКАДЕМИК РАМН Мартынов А И • Комитет по этике – ПРЕДСЕДАТЕЛЬ АКАДЕМИК РАМН Сторожаков Г И • Рабочая группа регистра - РУКОВОДИТЕЛЬ Арутюнов А Г 22 Критерии включения Мужчины и женщины старше 18 лет с симптомами застойной сердечной недостаточности в анамнезе. Должны иметь ДСН, требующую госпитализации с клиническими признаками перегрузки объемом, что подтверждается, по крайней мере 3 из нижеперечисленного. 1. 2. 3. 4. 5. Одышка или положение ортопное Влажные хрипы Периферические отеки Увеличение пульсации яремных вен Рентгенограмма органов грудной клетки, демонстрирующая признаки застоя по МКК 6. Содержание в плазме BNP> 150 pg\ml или NTproBNP > 450 pg\ml 24 25 Исследовательские центры. г. Владивосток. Кулаков Ю.В. Приморская краевая клиническая больница №1.; г. Владивосток. Кулакова Н. В. КГБУЗ ПККБ №1.; г. Волгоград. Деревянченко М.В., Инина Л.И., Соловьева О.Е., Стаценко М.Е. ГУЗ ГКБ №3 г. ;г. Волгоград. Лопатин Ю.М. ВОККЦ.; г. Екатеринбург. Архипов М.В. Быков А.Н. ГБУЗ СО "СОКБ №1".; г. Иваново. Громова М.А. Мясоедова С.Е., Торкашова Е.В.; ГБОУ ОБУЗ ГКБ№4.; г. Кемерово. Барбараш О.Л., Завырылина И. Н. Зверева Т.Н. ФГБУ НИИ Комплексных Проблем Сердечно-Сосудистых Заболеваний СО РАМН.; г. Краснодар. Павлищук С.А., Петрик Г.Г. ГБУЗ Краевая КБ№ 1.; г. Красноярск. Вырва П.В., Петрова М.М., Штегман О.А. Городская поликлиника №14; г. Красноярск; ККБ КГБУЗ Краевая больница Красноярска.; Исследовательские центры. г. Курск. Безуглова Е.И., Крюкова С. В., Поветкин А. С., Поветкин С. В., Филиппенко Н.Г. ОБУЗ «Курская ГБ№1» им. Н.С. Короткова.; г. Курск. Михин В.П., Прокопова Т.А., Сокаленко Н.П., Ченятина Н.А., Шевякина Т.В. МУЗ ГБ СМП.; г. Махачкала. Маммаев С.Н., Омарова Д.А., Магомедова П.М. Республиканская КБ.; г. Москва. Арутюнов А. Г., Арутюнов Г. П., Былова Н. А., Витер К.В., Звонова Е.В., Пашкевич Д. Д. ГБУЗ ГКБ №4.; г. Москва. Гордеев И.Г., Кокорин В.А., Орлова О.С. Суворова Н.А. ГКБ№15 им. О.М. Филатова. ;г. Москва. Хоткина Т.В. ГП №45.;г. Москва. Журавлева Н.В. ГБОУ ВПО РНИМУ "НКЦ Геронтологии". ;г. Омск. Васильева Ю.С., Кореннова О.Ю., Петренко А.В. Клинический кардиологический диспансер Исследовательские центры. г. Омск. Евсеенко Е.К., Темникова Е.А. БУЗ ОО "Госпиталь для ветеранов войн".; г. Омск. Зайцева И.Г. МСЧ №4.; г. Омск. Коринева О.Ю., Нечаева Г.И. ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России.; г. Омск. Петренко А.В. ГКБ №11.; г. Омск. Ражева Н.Г. МСЧ №7.; г. Пермь. Козиолова Н.А. ГКБ№1.; г. Пермь. Козлова Е.В. МСЧ 9 им. М.А. Тверье г. Пермь. Лучникова Е.А., Щѐкотов В.В. ГБУЗ "Клиническая медико-санитарная часть № 1".; г. Ростов-на-Дону. Волкова Н.И. ГКБ №7, ГБ №4.; г. Ростов-на-Дону. Джериева И.С. ГБ №4.; г. Ростов-на-Дону. Терентьев В.П., Хайло Н.В., Чесникова А.И. ГБУЗ Ростовской области "Областная клиническая больница №2".; г. Ростов-на-Дону. Хайло Н.В. ОКБ №1.; Исследовательские центры. г. Рязань. Борисова М.В., Якушин С.С. Рязанский областной кардиологический диспансер.; г. Саратов. Бородкин А.В., Ребров А.П., Яковлева Е.В. ГУЗ «Областная клиническая больница».; г. Саратов. Майскова Е. А. Шварц Ю.Г. КБ им. С.Р. Миротворцева.; г. Ульяновск. Феофанова С.Г. ГУЗ УОКБ.; г. Ульяновск. Макеева Е.Р., Мензоров М.В., Страхов А.А. МБУЗ"ЦГКБ.; г. Уфа. Закирова А.Н., Шепель Р.Н. Кафедра клинической кардиологии ИПО БГМУ; г. Челябинск. Богданов Д.В., Кириллов А.М., Лебедев Е.В., Шапошников И.И. Челябинская городская клиническая больница №1 ГКБ 1.; г. Шахты. Паневкина И.В. Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская больница скорой медицинской помощи им. В.И. Ленина".; г. Ярославль. ДКБ на станции Ярославль ОАО РЖД.; г. Ярославль. КБ №9.; г. Ярославль. Рыбачкова Ю.В., Хохлов А.Л. КБ№2. Регистрационная карта • В данном протоколе предусмотрена электронная ИРК, регистрационная карта в формате excel либо бумажная версия. • Все версии ИРК доступны для скачивания с 20.09.2010 на сайте www.ingorts.ru • Официальный электронный адрес исследования oracul@ingorts.ru 30 31 32 33 34 35 Характеристика пациентов Возраст, годы 67±13 Женщины % ИМТ, кг/м2 53 29,5±6,8 ИМТ>30 % 33 САД, мм рт ст 140±27 ДАД, мм рт ст 84±14 ЧСС, уд в мин 87±21 ЧДД, дых в мин 21±5 Температура тела, С0 36,6±0,33 Влажные хрипы в легких, % 76 Характеристика пациентов ЧСС, уд в мин 87±21 ЧДД, дых в мин 21±5 Влажные хрипы в легких, % Асцит, % 76 Отеки ног, % 73 ФВ, % 48±13 16 Характеристика пациентов Гемоглобин, г/л 132±22 Лейкоциты, 109 /л 7,8±3,15 Глюкоза, ммоль/л 5,3 [4,6;6,6] Креатинин, мкмоль/л 97,0 [80,0;120,0] СКФ (MDRD), мл/мин 78,5 [59,0;100,0] Мочевина, ммоль/л 7,0 [5,4;9,6] Δ Креатинина > 0,3 мг/дл (%) 9 СРБ, мг/л (при поступлении) 6,0 [4,0;16,0] Общий холестерин, ммоль/л 4,8±1,4 Общий билирубин, ммоль/л 14,7 [11,0;21,0] Характеристика пациентов Мерцательная аритмия, % 48 ХСН III – IV ФК по NYHA 80 ( %) ИБС, % 77 ХОБЛ, % 16 ХБП, % 23 Ревматические пороки сердца, % СД, % 1 ОНМК в анамнезе, % 11 24 Характеристика пациентов Пневмония при поступлении, % Пиелонефрит, % 31 Цирроз печени, % 8 Трофические язвы, % 6 Онкологическое заболевание, % «мокрый и холодный», % 5 21 9 Исходная терапия Класс препаратов % (n, чел) получающих % пациентов с дозой > 50% от терапевтической (n, чел) иАПФ 78 (n=1734) 38% (n=849) Β-блокаторы 73,1 (n=1607) 35% (n=773) Спиронолактоны 64 (n=1410) 16,5%(n=363) АРА 10,9 (n=241) 7,7%(n=171) Исходная терапия Класс препаратов % (n, чел) получающих % пациентов с дозой > 50% от терапевтической (n, чел) Диуретики петлевые 80 (n=1767) - Комбинация 7(n=123) - Тиазиды 12(n=212) 0,3% (n=8) Нитраты 29,9 (n=657) 23% (n=510) Статины 39% (n=860) 28% (n=618) петлевой диуретик + ГХТЗ Основные характеристики пациентов регистра в сравнении ОРАКУЛ Численность, чел. 2498 Возраст, годы 67 ± 13 Женщины, % 53 ФВ < 40 %, % 41 Коморбидность АГ, % 65 Фибрилляция предсердий, % 48 ХСН ФК NYHA III + I V, % 80 ИБС , % 77 Euro HS Пациенты реальн. практ. 11 000 929 161 71 ± 14,3 47 46 53 43 68 59,2 58,1 43 Основные характеристики пациентов ОРАКУЛ Коморбидность ХОБЛ, % 16 ХБП, % 23 Анемия (Hb < 110 г/л), % 18 СД, % 24 Инсульт в анамнезе, % 11 Пневмонии 31 нижнедолевые, % Кахексия (-10% ТМТ), % 16,5 Болезни периферических артерий, % Нарушения ритма, % 3 64,5 Euro HS Пациенты реальн. Практ. 17 - 36,3 22,9 - 20,6 - 8,2 - - - 38,9 3,1 44 4,1 Основные характеристики пациентов ОРАКУЛ Euro HS САД , 105 мм рт. ст., % 37 29 СКФ < 60 мл/мин., % 23 - ЧСС > 100 в мин, % 33 - Патологический Q, % 58 - ЧДД > 16 в мин., % 79 40 Влажные хрипы, % 76 63 Асцит, % 16 - Отеки ног, % 73 20 Сон с приподнятым головным концом, % 47 - Ночное удушье, % 38 - 45 Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе иАПФ, %/доза >50% тер., % АРА, % бета-блокаторы/ доза >50% тер., % Блокаторы альдостерона, % Дигоксин, % Нитраты, % Статины, % Гипотиазид, % Диуретики, % ОРАКУЛ 78/38 10.9 /7.7 73.1/35 64 24 29.9/23 39 12 87 Euro HS 62 5 37 16.5 36 32 87 46 Терапия на этапе госпитализации Параметры сравнения ОРАКУЛ Euro HF OPTIMIZE HF Диуретики в/в (%) 100 87 66 НИТРАТЫ (%) 65 ---- 11 Инотропы в/в (%) 41 ---- 9 Катетеризация легочной артерии (%) 1.2 (41) ---- 4 47 Исходы госпитализации ОРАКУЛ Euro HS Смертность Госпитальная, % 9 8 Исходы клинической симптоматики при выписке ОРАКУЛ Optimize HS Ухудшение, % 3,5 36 Улучшение, но сохранение симптомов, % 68 42 Отсутствие симптомов, % 0 50 Снижение массы тела > 2 кг, % 73 50 48 ОРАКУЛ-РФ Смертнос ть по периодам Complete Censored 1,2 1,1 1,0 9% гос питальная с мертнос ть Кумулятивный процент 0,9 0,8 13% 0,7 0,6 0,5 6% 0,4 5% 0,3 0,2 11% 0,1 0,0 -0,1 -50 0 50 100 150 200 Дни 250 300 350 400 Смертность у мужчин и женщин Смертность в различных возрастных группах ОРАКУЛ-РФ (Kaplan-Meier): Влияние возрас та на с мертнос ть . Complete Censored 1,0 0,9 Кумулятивный процент 0,8 0,7 0,6 0,5 <60 лет 0,4 0,3 >60 лет 0,2 0,1 0,0 -0,1 0 50 100 150 200 Мес яцы 250 300 350 400 Летальность в течении всего периода наблюдения 52 терапия у не госпитализированных пациентов в % Препарат 30 дней 90 дней 180 дней 360 дней иАПФ 69% 55% 52% 47% β-блокаторы 70% 59% 43% 51% Антагонисты кальция 1% 7% 4% 6% Дигоксин 31% 30% 23% 24% Верошпирон 30% 28% 29% 27% Фуросемид 21% 27% 35% 41% Гипотиазид 35% 33% 37% 36% Нитраты 27% 36% 44% 47% Статины 5% 8% 7% 7% 53 ОРАКУЛ-РФ сопутствующая инфекция • Пневмония была зафиксирована у 43,07% пациентов • Из них Внегоспитальная – 92,28% Госпитальная – 7,72% • Хронический пиелонефрит выявлен в 31,02% случаев Смертность у пациентов с ДК и пневмонией ОРАКУЛ-РФ Смертнос ть пациентов с пневмонией (p<0,05) Complete Censored 1,0 0,9 Кумулятивный процент 0,8 0,7 0,6 0,5 Нет пневмонии 0,4 0,3 0,2 Ес ть пневмония 0,1 0,0 -0,1 0 50 100 150 200 Дни 250 300 350 400 Классификация пациентов, используемая в регистре A – «Теплый» и «Сухой» L – «Сухой» и «холодный» В – «Теплый» и «Мокрый» С – «Мокрый» и «холодный» 56 • Под терминами «Мокрый» «Сухой» подразумеваются явления застоя в легких или их отсутствие • Под терминами «Теплый» «Холодный» наличие или отсутствие признаков гипоперфузии 57 Сочетание «влажный» + «холодный» самое неблагоприятное Пациенты с такой характеристикой имели: 1. сниженную ФВ ЛЖ, 2. снижение СКФ, 3. высокий уровень ЧСС, 4. высокое число дыхательных движений (>16) 5. низкое систолическое АД. 58 ЛЕЙКОЦИТОЗ И ЛИХОРАДКА ● ● ● Лейкоциты <5 тыс. – 33% Лейкоциты 5-9 тыс. – 55% Лейкоциты >10тыс. – 12% ● t тела норма – 34% ● t тела 37-38 – 64% ● t тела >38 – 2% 59 Возбудители внегоспитальной пневмонии у больных с СДК • • • • Пневмококк – 51% Золотистый стафилококк – 6,8% Гемофильная палочка - 19% Ассоциация возбудителей – 10% • При числе госпитализаций более 3 в год, MRSA выделяется в 6% случаев. 60 Влияние уровня мочевины на смертность Влияние выраженности анемии на смертность Смертность у пациентов с клиническим фенотипом «ХБП + пневмония» Смертность в группах ХБП и Пневмония + ХБП (p <0,05) 1.0 0.9 0.8 ХБП Кумулятивный процент 0.7 0.6 0.5 0.4 Пневмония и ХБП 0.3 0.2 0.1 0.0 -0.1 0 50 100 150 200 Дни 250 300 350 400 Влияние цирроза печени на смертность ОРАКУЛ-РФ Смертнос ть пациентов с циррозом (p<0,05) Complete Censored 1,0 0,9 Кумулятивный процент 0,8 0,7 0,6 0,5 Нет цирроза 0,4 0,3 0,2 Цирроз печени 0,1 0,0 -0,1 0 50 100 150 200 Дни 250 300 350 400 Влияние фенотипа «цирроз печени + ХБП + пневмония» на смертность ОРАКУЛ-РФ: Рис к с мерти у пациентов с Пневмонией+Циррозом+ХБП 4,5 4,0 3,5 Кумулятивный риск 3,0 2,5 Пневмония+Цирроз+ХБП 2,0 1,5 1,0 0,5 Нет Пневмонии+Цирроза+ХБП 0,0 -0,5 -50 0 50 100 150 200 Дни 250 300 350 400 Влияние влияние дефицита тощей массы тела на смертность Влияние уровня ЧСС на смертность Влияние гипотонии на смертность