ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, ... Зоркина Сергея Николаевича на диссертационную ...
advertisement
ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Зоркина Сергея Николаевича на диссертационную работу Скляровой Татьяны Андреевны на тему «Пути коррекции нарушений уродинамики у детей раннего возраста с синдромом спинального дизрафизма», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - детская хирургия. Актуальность исследования Тема социальной реабилитации детей с различными вариантами нарушения уродинамики верхних и нижних мочевых путей на фоне синдрома миелодисплазии является актуальной в детской хирургии, поскольку в последние годы отмечается увеличение числа детей, родившихся с разнообразными проявлениями спинального дизрафизма в сочетании с пороками развития мочевых путей. Поиск эффективных методов диагностики и коррекции расстройства функции тазовых органов и сопутствующих обструктивных уропатий в раннем возрасте с внедрением малоинвазивных методов позволяет избежать хронизации инфекционного процесса, прогрессирования развития урологических осложнений. Применение высокоинформативных методов обследования, таких, как ультразвуковое исследование почек с оценкой интраренального кровотока в раннем возрасте позволяет выявить минимальные изменения со стороны верхних мочевых путей и является показанием к урологическому обследованию. Восстановление нарушенных резервуарной и эвакуаторной функций детрузора вследствие наличия тяжелых денервационных нарушений у больных, оперированных по поводу спинно-мозговых грыж проводится по принятому протоколу с использованием режима периодической катетеризации мочевого пузыря на фоне приема М-холинолитиков. Однако, недостаточные клинические результаты у ряда больных заставляют авторов искать другие способы решения этой проблемы. Также, несвоевременная диагностика патологии со стороны верхних мочевых путей, приводящая к развитию почечной недостаточности, свидетельствует о том, что на сегодняшний день четко не определены достоверные клинические критерии, позволяющие выбрать сроки и методы урологического обследования и последовательность реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что на сегодняшний день нет единого алгоритма ведения детей, родившихся с синдромом спинального дизрафизма. Пациенты, обращающиеся к урологу по поводу инфекции мочевых путей и недержания мочи, уже имеют поражения верхних мочевых путей. Поэтому, целью настоящего исследования является определение путей улучшения результатов лечения детей раннего возраста с синдромом миелодисплазии с использованием малоинвазивных современных технологий. В связи с вышеуказанным, актуальность работы Скляровой Т.А. не вызывает сомнений, полученные результаты представляют значительный интерес в детской хирургии, педиатрии и детской урологии. Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Научные положения, выводы и практические рекомендации, изложенные автором в настоящем исследовании имеют высокую степень достоверности, их обоснованность подтверждается изучением диссертанткой обширного литературного материала, как отечественного, так и зарубежного, посвященного поиску способов улучшения реабилитации детей с синдромом миелодисплазии. Несмотря на многообразие работ по теме диссертации, являющихся основой обзора литературы, возрастающий интерес к проблеме социальной адаптации детей с синдромом спинального дизрафизма в нашей стране, на сегодняшний день нет единого мнения относительно выбора методов и сроков проведения обследования и тактики лечения детей этой группы, что явилось предпосылкой для данного исследования . Диссертанткой проведен проведенного лечения, анализ результатов обследования и катамнестическое наблюдение за пациентами осуществлялось в течение длительного времени, что позволило с большей достоверностью обосновать положения и выводы научно-исследовательской работы. В настоящее исследование включено 92 пациента в возрасте до 1 года, оперированных по поводу спинно-мозговой грыжи, разделенных на две группы. В первую группу вошли дети, наблюдавшиеся в клинике с 2004 по 2008 гг., а во вторую – с 2008 по 2013 гг.. В первой группе у 37 пациентов обследование и лечение было проведено по стандартному протоколу, а у 55 детей из второй группы уже в полном объеме были применены диагностические методы с обязательным проведением ультразвукового исследования с допплерографией, оценкой индекса относительной протеинурии, как маркера формирования нефросклероза на доклиническом уровне и использованы малоинвазивные способы коррекции нарушений уродинамики, как нижних, так и верхних мочевых путей на фоне нефропротективной терапии, изменена пошаговость этапного лечения. Теоретическая значимость настоящего исследования обоснована тем, что в нем раскрыт диагностический алгоритм и тактика ведения и лечения детей с синдромом миелодисплазии, принципы использования малоинвазивных методов терапии нарушений уродинамики, как нижних, так и верхних мочевых комплексного путей. Также, урологического определены сроки проведения обследования, включая рентген-радиологические методы, оценена степень выраженности изменений со стороны верхних мочевых путей в зависимости от типа функций мочевого пузыря, факторы риска хронизации нарушения инфекционного процесса и развития хронической болезни почек. Практическая значимость исследования обоснована тем, что анализ результатов клинического обследования двух групп пациентов раннего возраста, перенесших спинно-мозговой оперативное грыжи, доказал вмешательство по необходимость поводу проведения ультразвукового исследования почек с определением качественных и количественных характеристик и оценки мочеиспускания в обязательном порядке уже в возрасте 1-2 месяцев жизни ребенка. Определены показания и особенности методик внутридетрузорного введения ботулинического токсина типа А, эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса и стентирования мочеточников у детей раннего возраста, сформулированы принципы применения адьювантной нефропротективной терапии с целью недопущения развития нефросклероза. Практические рекомендации и выводы имеют большую ценность для врачей, работающих не только в стационарной, но и в поликлинической службе, поскольку диспансерное наблюдение урологом и нефрологом за детьми с синдромом спинального дизрафизма должно осуществляться до передачи их во взрослую сеть. Степень достоверности и новизны научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Достоверность научных положений, выводов и рекомендаций не вызывает сомнений и подтверждается обоснованным проведением математической обработки данных с использованием современного пакета прикладных программ статистического анализа данных. Также, объем изученного материала представлен анализом 92 пациентов с синдромом спинального дизрафизма, наблюдавшихся в клинике с 2004 по 2013 гг. достаточен для получения достоверных результатов исследования. Автором оценены и использованы возможности метода ультразвукового исследования почек с допплерографией и оценкой индексов резистентности в определении сроков и тактики лечения детей, оперированных по поводу спинно-мозговых грыж. Доказана необходимость раннего (начиная с возраста 1-2 месяцев) его проведения и обязательного осмотра уролога, невзирая на отсутствие указаний на наличие инфекции мочевых путей. Доказана прямая зависимость состояния верхних мочевых путей от вида и тяжести нарушений фаз деятельности мочевого пузыря. С целью коррекции нарушений уродинамики нижних мочевых путей на фоне режима периодической катетеризации мочевого пузыря использована методика хемоденервации детрузора путем введения ботулинического токсина типа А в случаях форм, резистентных к фармакотерапии М-холинолитиками, что позволило в значительной степени улучшить состояние верхних мочевых путей, ликвидировать инфекционные осложнения, избежать аугментирующих операций с целью увеличения емкости мочевого пузыря. Определены сроки проведения рентген-урологического обследования у детей раннего возраста, учитывая анализ клинического обследования, выявивший у 75% больных наличие нарушений уродинамики со стороны верхних мочевых путей. Сформированы показания к использованию малоинвазивных методов лечения сопутствующих обструктивных уропатий (зндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса, стентирование мочеточников «низкими стентами»). У детей второй группы, наряду с оценкой результатов ультразвукового исследования почек и показателей внутриорганного кровотока, учитывая высокий уровень нефрологических осложнений у детей с синдромом миелодисплазии, определялся уровень относительной протеинурии, как предиктора формирования нефросклероза, что позволило оценить риск развития рефлюкс-нефропатии объем нефропротективной терапии. Изменение этапности лечения нарушений уродинамики нижних и верхних мочевых путей с использованием малоинвазивных методов коррекции у детей раннего возраста дало возможность добиться восстановления уродинамики и купирования инфекции практически у всех больных, предотвратить риск формирования хронической болезни почек, избежать аугментирующих и открытых оперативных вмешательств на мочевом пузыре. Эффективность разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий позволила значительно улучшить социальную адаптацию тяжелой группы детей с синдромом спинального дизрафизма. Новизна научных положений, представленных автором, не вызывает сомнений. Полученные Скляровой Т.А. результаты исследования достоверны, иллюстрированы 40 рисунками, 3 диаграммами, 19 таблицами и 2 клиническими примерами, выводы написаны грамотно, полностью соответствуют поставленным задачам. Практические рекомендации сформулированы четко и понятно, цели, поставленные в рамках научного исследования, следует считать достигнутыми в полном формате. По теме диссертации опубликовано 32 печатных работы, четыре из которых - в научных медицинских журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией. Получен патент на изобретение по теме диссертации. Диссертация Скляровой Т.А. выполнена и оформлена в соответствии с предъявляемыми требованиями, представляет собой завершенное научное исследование, в котором предложено решение важных научных и практических задач детской хирургии. Все вышеизложенное позволяет считать теоретические вызывающими и серьезных практические результаты возражений. Внедрение диссертации в не практику сформулированных в исследовании принципов терапии детей с синдромом миелодисплазии позволит во многом улучшить результаты лечения и улучшить социальную адаптацию этой сложной категории пациентов. Принципиальных замечаний по диссертационной работе нет. Автореферат соответствует основному содержанию диссертации. Заключение Диссертация Скляровой Татьяны Андреевны на тему «Пути коррекции нарушений уродинамики у детей раннего возраста с синдромом спинального дизрафизма», выполненная автором под руководством доктора медицинских наук, профессора Николаева Сергея Николаевича, является научно-квалификационной работой, в которой содержится новое решение актуальной задачи - улучшение результатов лечения детей, оперированных по поводу спинно-мозговых грыж, имеющей существенное значение для детской хирургии. По своей актуальности, новизне, научно-практической значимости диссертация Скляровой Татьяны Андреевны на тему «Пути коррекции нарушений уродинамики у детей раннего возраста с синдромом спинального дизрафизма» соответствует требованиям, предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени кандидата наук согласно п. 9 «Положения о
