Клинический случай лечения синдрома Стивенса

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА
Авторы: зав.кафедрой терапевтической стоматологии, д.м.н., профессор Лукиных Л.М.,
к.м.н., доцент Тиунова Н.В., к.м.н., ассистент Круглова Н.В., аспирант Енгулатова С.Э.
Ключевые слова: многоформная экссудативная эритема, аллергическая реакция,
синдром Стивенса-Джонсона
Вступление. Редко встречающийся в практике врача-стоматолога синдром
Стивенса-Джонсона – острый слизисто-кожно-глазной синдром, тяжелый вариант течения
инфекционно-аллергической формы многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ).
Летальность при синдроме Стивенса-Джонсона составляет 3–15%. Слепота вследствие
вторичного тяжелого кератита регистрируется у 3–10% больных. При поражении
слизистых оболочек внутренних органов могут формироваться стеноз пищевода и
сужение мочевыводящих путей [1]. Развивается чаще у мужчин 20 - 40 лет (описаны
случаи развития и у трехмесячных детей) в результате воздействия на организм
бактериальных или медикаментозных антигенов, провоцирующих образование иммунных
комплексов, которые повреждают сосудистые стенки и оседают на базальных мембранах
эпидермиса и
слизистых оболочек, вызывая полиморфные образования на коже и
слизистых оболочках различных органов [2].
Описание случая. Пациент Н., 30 лет, медицинская карта стоматологического
больного № Л-5571 10.12.12 г. направлен на консультацию из другого лечебного
учреждения в стоматологическую поликлинику ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России с
жалобами на высыпания в полости рта, боль при приеме пищи и разговоре. Развитие
настоящего заболевания: считает себя больным 10 дней, когда ОРЗ решил пролечить
приемом 1 таблетки сумамеда и водки с перцем, после чего появилась высокая
температура 38,6С, высыпания в полости рта и на конъюнктиве глаз. Перенесенные и
сопутствующие заболевания: со слов пациента, считает себя практически здоровым,
аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
Данные внешнего осмотра: гиперемия, отек, покраснение конъюнктивы и склеры
обоих глаз, светобоязнь. Лимфатические узлы подчелюстные, подподбородочные, шейные
увеличены, подвижны, пальпация болезненная. Красная кайма нижней губы, слизистая
оболочка носа и кожа крыльев носа сухие, покрыты геморрагическими чешуйко-корками
и корками. Данные осмотра полости рта: галитоз, индекс КПУ=2, прикус прямой, индекс
гигиены по Green-Vermillion = 3,5 балла. Слизистая оболочка полости рта отечна,
гиперемирована, тотальная эритема, множественные болезненные эрозии, покрытые
фибринозным налетом, занимают 60% площади слизистой оболочки полости рта. По
краям крупных эрозий обрывки пузырей, симптом Никольского отрицательный, симптом
Кебнера положительный, симптом «залипания» зеркала положительный.
Рисунок 1 (А, Б). Пациент Н., МКСБ №Л-5571 до лечения.
А - Множественные эрозии и обрывки пузырей ни слизистой оболочке нижней губы при
синдроме Стивенса-Джонсона до лечения.
Б - Эрозии и обрывки пузырей ни слизистой оболочке верхней губы при синдроме
Стивенса-Джонсона до лечения.
Диагноз: Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса-Джонсона.
Рекомендовано общее лечение:
1. Дезинтоксикационная терапия: внутривенно капельно реополиглюкин и/или гемохес
400 мл, 30 мг преднизолона, ежедневно, №5.
2. Тиосульфат натрия 30% раствор – 10 мл внутривенно, медленно, ежедневно, №10.
3. Полиоксидоний 6 мг, внутримышечно, №5, через день.
4. Солкосерил 2 мл, внутримышечно, ежедневно, №25.
5. Мильгамма 2 мл, внутримышечно, через день, №10.
6. Тавегил по 1 таб. 3 раза в день, 7 дней; далее по 1 таб. 2 раза в день в течение 7 дней,
затем по 1 таб. 1 раз в день в течение 6 недель.
7. Деринат 0,25% раствор, закапывать по 2-3 капли в каждую ноздрю и полость рта, 3
раза в день, в течение 4 недель.
8. Консультация, лечение, динамическое наблюдение у врача-окулиста с целью
оптимизации лечения.
9. Гипоаллергенная диета (жидкая, протертая, нераздражающая пища, обильное питье).
Местное лечение:
1. Рациональная гигиена полости рта. Зубы чистить 2 раза в день, утром после завтрака
и на ночь, в течение 3-4 минут, что составляет 400-450 парных движений зубной
щеткой. Желательно использовать зубную пасту Colgate Sensitive Pro-Relif или
Sensodyne, зубную щетку средней жесткости. После каждого приема пищи зубы
очищать с помощью зубной щетки и гигиенической зубной пасты в течение 1-2
минут.
2. Деринат 0,25% раствор, аппликации на проблемные участки слизистой оболочки
полости рта, на 40 минут, 2 раза в день, в течение 2 недель.
3. Солкосерил дентальная адгезивная паста, наносить на проблемные участки слизистой
оболочки полости рта 2 раза в день, утром после завтрака и на ночь; либо аппликации
солкосерил мазь (желе) на 35-45 минут, 3 раза в день.
4. Аппликации 0,1% раствор фермента (трипсин, лизоцим), на 10 минут, 1 раз в день,
утром после завтрака.
Явка через 7 дней с целью коррекции лечения.
18.12.12 г. Повторное посещение. Пациент выписан из стационара, где находился
на лечении в течение 7 дней. Жалоб нет, отмечает улучшение. Данные внешнего осмотра:
без особенностей. Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта
гиперемирована. Эрозии на слизистой оболочке полости рта на стадии эпителизации.
Пациенту проведена
профессиональная гигиена полости
рта с использованием
ультразвукового скейлера, абразивной пасты «Detartrine Z», циркулярных щеток, резинок,
штрипсов. Пациент рекомендовано продолжать общее и местное лечение по ранее
назначенной схеме. Явка через 7 дней для осмотра полости рта.
15.01.2013 г. Повторное посещение. Жалоб нет, явился с целью осмотра полости
рта. Данные осмотра полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета,
достаточно увлажнена, чистая.
Рисунок 2 (А, Б). Пациент Н., МКСБ №Л-5571 после лечения.
А - Слизистая оболочка нижней губы и преддверия полости рта после лечения.
Б - Слизистая оболочка верхней губы и преддверия полости рта после лечения.
Пациенту даны рекомендации: принимать лекарственные средства только по
назначению врача, провести аллергологические пробы на непереносимость лекарственных
препаратов и пищевых продуктов, ежегодно (осенью и весной) осуществлять
мероприятия,
направленные
на
повышение
иммунитета,
осуществлять
прием
иммуномодуляторов по назначению врача-иммунолога.
Дискуссия. Системная аллергическая (иммунокомплексная) реакция замедленного
типа как тяжелый вариант течения многоформной экссудативной эритемы для
эффективного лечения требует тщательного сбора анамнеза у пациента, глубокого анализа
полученной
информации
и
применения
имеющихся
у
врача-стоматолога
профессиональных знаний и умений.
Вывод: своевременная диагностика, рациональная комплексная медикаментозная
терапия, тщательный уход и динамическое наблюдение за состоянием пациента
позволили в кратчайшие сроки, предупредив развитие осложнений, вылечить МЭЭ
(синдром Стивенса–Джонсона).
Вклад
авторов.
Профессором,
д.м.н.
Л.М.
Лукиных
внесен
основной
интеллектуальный вклад в данный клинический случай. Остальные авторы курировали
пациента, проводили фотосъемку, принимали участие в написании данной рукописи. Все
авторы читали и одобрили данную рукопись.
Список литературы:
1. Болезни полости рта / под ред. Л.М. Лукиных. Н. Новгород: Изд-во НижГМА, 2004. – С.
371-379.
2. Заболевания слизистой оболочки рта и губ: учебное пособие / Л.А. Цветкова, С.Д.
Арутюнов, Л.В. Петрова, Ю.Н. Перламутров. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпрессинформ, 2006. – С. 66-71.