Образовательная программа по дисциплине «Хирургия грудной

Образовательная программа по дисциплине
«Хирургия грудной стенки, легких, плевры»
Раздел 2.1. Хирургия туберкулеза органов дыхания.
Лекции
12
Практические занятия и
семинары
6
Всего
18
2.1.1 Классификации туберкулеза. Принципы построения классификаций. Клинические
формы. Осложнения туберкулеза.
Первичный туберкулез органов дыхания. Клинические формы. Первичный
туберкулезный
комплекс. Туберкулез
внутригрудных
лимфатических
узлов.
Осложненные формы первичного туберкулеза. Клиника и диагностика первичного
туберкулеза. Основные особенности течения современного первичного туберкулеза.
Дифференциальная диагностика.
Вторичный туберкулез. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых.
Очаговый туберкулез легких. Клиника и диагностика. Особенности лечения.
Диссеминированный
туберкулез.
Клинико-рентгенологические
варианты.
Гематогенный. Лимфогенный. Клиника и диагностика диссеминированных форм.
Лечение.
Инфильтративный туберкулез легких.
Туберкулема (казеома) легких. Клиника и диагностика. Дифференциальная
диагностика. Эффективность этиопатогенетического лечения. Причины неудач
антибактериального лечения.
Кавернозный туберкулез легких. Клиника и диагностика. Дифференциальная
диагностика.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Варианты (кавернозно-цирротический,
цирротически-кавернозный). Клиника и диагностика. Осложненные формы (легочное
кровотечение, острая эмпиема, спонтанный пневмоторакс).
Цирротический туберкулез легких. Клиника и диагностика, классификация
цирротического туберкулеза по Хоменко.
Туберкулез бронхиального дерева как осложнение туберкулеза легких и туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов. Патоморфология туберкулеза крупных и мелких,
содержащих хрящ, бронхов, его осложнения (рубцовый стеноз, бронхоэктазы,
пневмоцирроз). Клиника и рентгеносемиотика туберкулеза сегментарных и более мелких,
содержащих хрящ, бронхов, осложнения этого процесса (заполненные бронхоэктазии,
пневмоцирроз). Дифференциальная диагностика туберкулеза бронхиального дерева с
опухолью бронхов, бронхоэктатической болезнью, цирротическим туберкулезом. Методы
медикаментозной терапии и местного лечения, их эффективность. Показания к операции
при осложненном процессе (рубцовом стенозе, бронхоэктазиях, пневмоциррозе).
Показания и противопоказания к хирургическому лечению
Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и
лечение.
Классификация
казеозной
пневмонии
по
Хоменко.
Принципы
этиопатогенетической терапии.
Хронически прогрессирующий туберкулез. Особенности клиники прогрессирования
при первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических
узлов. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Прогрессирующие
формы вторичного туберкулеза. Классификация. Распространенные формы первичного
туберкулеза. Особенности клиники и диагностики. Показания и противопоказания к
хирургическому лечению. Операционные и послеоперационные осложнения:
профилактика, диагностика и лечение.
2.1.2 Хирургия туберкулеза органов дыхания.
Лечение первичного туберкулеза органов дыхания. Показания и противопоказания к
хирургическому лечению. Хирургическое лечение первичного туберкулеза. Особенности
техники операций при первичном туберкулезе. Операционные и послеоперационные
осложнения профилактика и лечение. Перспектива видеоэндоскопических операций при
первичном туберкулезе.
Хирургическое лечение очагового туберкулеза легких. Показания и выбор оптимального
хирургического вмешательства. Операционные и послеоперационные осложнения:
профилактика,
диагностика
и
лечение.
Особенности
послеоперационного
антибактериального лечения.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению инфильтративного
туберкулеза легких. Лечебная тактика и выбор оперативного вмешательства при легочном
кровотечении, спонтанном пневмотораксе и пиотораксе. Операционные и
послеоперационные осложнения. Непосредственные и отдаленные результаты.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению туберкулемы легкого.
Частота операций при туберкулеме. Выбор объема резекции легкого. Методика и техника
видеоэндоскопической резекции легкого при туберкулеме.
Показания к хирургическому лечению кавернозного туберкулеза легких. Частота
операций при кавернозном туберкулезе. Операционные и послеоперационные
осложнения: профилактика, диагностика и лечение.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению фиброзно-кавернозного
туберкулеза легких. Роль коллапсохирургии при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Резекция и пульмонэктомия. Кавернотомия и кавернопластика. Комбинированные
операции. Методы местного воздействия на каверну. Малая хирургия при туберкулезе.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению цирротического туберкулеза
легких. Особенности резекций и пульмонэктомий. Операционные и послеоперационные
осложнения: профилактика, диагностика и лечение.
Техника резекции и пластики бронха при посттуберкулезных стенозах. Особенности
резекции легкого при туберкулезе бронхиального дерева.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению прогрессирующих форм
туберкулеза. Особенности хирургической тактики при наличии флегмоны грудной
стенки.
Тестовый контроль
1. Вакцинальный штамм БЦЖ является:
а) невирулентным
б) вирулентным
в) непатогенным
г) слабопатогенным +
д) патогенным
2. К бактериовыделителям относят больных активной формой туберкулеза легких, у
которых МБТ обнаружены в:
а) мокроте +
б) бронхоальвеолярном смыве
в) крови
г) биоптате лимфоузлов
д) плевральной жидкости
3. Вторичный пневмоторакс может возникать:
а) при буллезной эмфиземе легких
б) при эхинококке легкого
в) при центральном раке легкого
г) при кавернозном туберкулезе легких +
4. Наиболее целесообразный объем оперативного вмешательства при туберкулеме
верхушки легкого:
а) пульмонэктомия
б) лобэктомия
в) плевропульмонэктомия
г) атипичная резекция легкого +
5. Коллапсотерапия может быть использована при следующей форме туберкулеза легких:
а) фиброзно-кавернозный туберкулез +
б) туберкулема
в) цирротический туберкулез
г) инфильтративный туберкулез
6. В хирургическом лечении туберкулеза могут быть использованы следующие виды
оперативных вмешательств:
а) пульмонэктомия
б) лобэктомия
в) атипичная резекция легкого
г) все перечисленное +
д) только б и в
7. К вторичному туберкулезу легких не относится:
а) фиброзно-кавернозный туберкулез
б) туберкулема
в) цирротический туберкулез
г) инфильтративный туберкулез
д) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов +
Литература
1. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки. Атлас: руководство. Ланге
С., Уолш Д. Перевод с англ. / Под ред. С.К. Тернового, А.И. Шехтера. ГЭОТАР-Медиа,
2010 г.
2. Современная рентгеноэндоскопическая и лучевая диагностика и лечение
бронхолегочной патологии. Бондарев А.В. Казань, 2001.
3. Инфекции в торакальной хирургии. В.К.Гостищев. ГЭОТАР-Медиа, 2004 г.
4. М. И. Перельман Консультант врача. Фтизиатрия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Раздел 2.2. Хирургия пороков развития, нагноительных и паразитарных
заболеваний органов дыхания.
Лекции
18
Практические занятия и
семинары
54
Всего
72
2.2.1 Пороки (дисплазии) развития легких.
Oбщие представления о пороках развития органов дыхания. Этиология пороков
разлития. Мутагенные, наследственные и тератогенные факторы в развитии пороков
органов дыхания. Классификация пороков развития органов дыхания по Пугану –
Хоменко. Этиопатогенетическая связь пороков развития с туберкулезом и
неспецифическими воспалительными эаболеваниями органов дыхания. Пороки легких,
связанные с недоразвитием органа в целом или его aнатомических структурных или
тканевых элементов.
Определение понятий. Клиника и диагностика отдельных пороков, особенности и
варианты течения заболевания у детей и взрослых, клиника нагноения кисты и
поликистоза легких, роль и значение ангиографических и эндоскопических методов
исследования.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника
хирургических вмешательств, выбор оперативного доступа, особенности техники
резекции легкого, пульмонэктомии, ушивания кисты легкого. Операционные и
послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.
Пороки, связанные с наличием избыточных (добавочных) формирований легких.
Определение понятий (гамартома, добавочная доля с обычным и аномальным
кровоснабжением, киста легкого, внедолевая секвестрация). Клиника и диагностика
отдельных пороков, особенности клиники и диагностики пороков с аномальным
кровоснабжением, роль ангиографических методов исследования большого и малого
круга, типичные осложнения отдельных пороков. Показания и противопоказания к
хирургическому лечению. Методика и техника хирургических вмешательств, выбор
оперативного доступа, методика ревизии плевральной полости, легкого и средостения,
особенности пневмолиза, разрушения легочной связки, оценка варианта анатомии
легочных сосудов, особенности резекции легких. Операционные и послеоперационные
осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Аномалии кровеносных и
лимфатических сосудов. Клиника и диагностика гемангиомы и болезни Рандю - Ослера,
значение ангиографии сосудов большого и малого круга кровообращения. Показания и
противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника резекции легкого при
аномалиях кровеносных сосудов, Операционные и послеоперационные осложнения.
2.2.2 Острые и хронические нагноительные заболевания органов дыхания.
Острый и хронический абсцесс легкого (острый и хронический абсцесс, гангренозный
абсцесс). Частота, место среди других нагноительных заболеваний органов дыхания.
Этиология и патогенез абсцессов легких. Патофизиологические расстройства.
Патоморфологические изменения. Классификация абсцессов. Клиника и диагностика
заболевания, фаза течения деструктивного процесса в легком, особенности заболевания в
зависимости от микробного агента, гангренозные абсцессы, переход в хронический
абсцесс легкого, отличия клиники абсцесса от бактериальной деструкции легких.
Консервативное лечение абсцессов. Программа АБ-терапия (выбор комбинации, дозы,
способа введения препаратов, режим АБ-терапии, значение региональной инфузии).
Иммунотерапия. Программа инфузионно-трансфузионной терапии. Дезинтоксикационная
терапия, роль и значение гемо (лимфо-) сорбции, плазмафереза. Внутриполостное и
внутрилегочное введение АБ-препаратов, ферментов, глицерина. Эндоскопические
методы лечения абсцессов. Лечебные трахеобронхоскопии. Трансбронхиальная
катетеризация
абсцессов,
временная
окклюзия
регионального
бронха.
Микротрахеостомия. Лечебная абсцессоскопия. Лечение плевральных осложнений
абсцессов. Оценка эффективности консервативной и эндоскопической терапии. Показания
и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника хирургических
вмешательств при острых и хронических абсцессах легкого, выбор оперативного доступа,
особенности резекции легкого, пульмонэктомии и пневмотомии. Абсцессотомия и
пневмотомия. Резекция легкого. Пульмон(плевро)эктомия. Дренирование абсцесса,
способы дренирования. Способы ушивания постабсцессной кисты легкого. Операционные
и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.
Непосредственные и отдаленные результаты.
Гангрена легкого. Определение понятия. Частота, место среди других нагноительных
заболеваний легких. Этиология и патогенез заболевания. Патофизиологические
расстройства. Патоморфологические изменения грудной стенки, органов дыхания и
средостения. Клиника и диагностика заболевания, отличия гангренозного абсцесса и
гангрены легкого, фазы течения и варианты болезни, типичные осложнения, особенности
клиники гангрены, вызванной аэробной и анаэробной инфекцией. Консервативные
методы лечения. Программа АБ-терапии (выбор комбинации и дозы препаратов,
внутривенное ведение препаратов, региональная инфузия, режим АБ-терапии).
Иммунотерапия (гипериммунная плазма, гамма-глобулины, анатоксины и другие
препараты). Программы инфузионно-трансфузионной терапии, фотомодификации крови.
Дезинтоксикационная терапия, роль гемо- и лимфосорбции, плазмафереза. Лазеротерапия,
озонотерапия. Критерии оценки эффективности и пределы консервативной терапии.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника
хирургических вмешательств, выбор оперативного доступа, особенности пневмолиза,
обработка элементов корня легкого, дренирования плевральной полости, ушивания
операционной раны. Пульмон-, плевропульмонэктомия. Фенестрация эмпиемы,
пневмотомия с тампонадой гнойной полости в легком и плевре. Трансстернальная
окклюзия легочной артерии и главного бронха. Особенности консервативного лечения
больных после различных операций. Операционные и послеоперационные осложнения:
профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.
Острая бактериальная деструкция легких (ОБДЛ). Определение понятия. Частота, место
среди других нагноительных заболеваний легких Этиология и патогенез заболевания,
основные характеристики штаммов стафилококка и других микробов, вызывающих
ОБДЛ. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения органов
дыхания, средостения и других органов. Классификация ОБДЛ. Клиника и диагностика
ОБДЛ, особенности клиники при бронхогенном и лимфогематогенном инфицировании
легких, стадии течения процесса, наиболее типичные формы и осложнения ОБДЛ,
клиника заболеваний у детей и взрослых, пиопневмоторакс при ОБДЛ. Консервативное
лечение ОБДЛ. Программы АБ-терапии (выбор комбинации и дозы препаратов, пути
введения препаратов и режима терапии). Иммунотерапия (гипериммунная плазма,
антистафилококковый гаммаглобулин, иммуностимуляторы и иммунокорректоры).
Программы инфузионно-трансфузионной терапии, реинфузия фотомодифицированной
крови, озоно- и лазеротерапия. Дезинтоксикационная терапия (гемо- и лимфосорбция,
плазмаферез). Критерии оценки эффективности и пределы консервативной терапии.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника
торакоцентеза и дренирования плевральной полости при пиопневмотораксе и
внутрилегочных полостях, двухканальные дренажи, методика фракционного и
постоянного лаважа гнойных полостей. Методика и техника временной эндоскопической
окклюзии регионального бронха в сочетании с дренированием плевральной полости и
активным расправлением легкого. Особенности резекции легкого и пульмонэктомии при
ОБДЛ, роль декортикации и плеврэктомии, использование УЗВ-волновода и лазера.
Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.
Возможности и перспектива видеотораскопических операций. Непосредственные и
отдаленные результаты.
Бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь). Определение
понятий (бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь). Частота, место бронхоэктатической
болезни среди других нагноительных заболеваний органов дыхания. Этиология и
патогенез заболевания. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические
изменения в легких, бронхах и плевральной полости. Классификация бронхоэктазий.
Клиника и диагностика заболевания, формы и виды бронхоэктамий, варианты и стадии
клинического лечения заболевания, односторонние и двусторонние формы, роль
эндоскопии, КТ, бронхографии, радионуклидных методов в диагностике заболевания,
особенность бронхоэктазий врожденного и посттуберкулезного происхождения.
Консервативное лечение. Постуральный дренаж. Санация верхних дыхательных путей,
придаточных пазух носа и глотки. Методика и техника аэрозольной терапии.
Эндотрахеальные и добронхиальные вливания АБ-препаратов. Бронхоскопическая
санация трахеобронхиального дерева. Санаторно-курортное лечение. Оценка
эффективности консервативной терапии. Показания и противопоказания к
хирургическому лечению. Объем, характер и сроки предоперационной подготовки.
Методика и техника хирургических вмешательств, выбор оперативного доступа. Резекция
легкого. Пульмонэктомия. Бронхэктомия. Резекция легких с корригирующими
операциями. Одномоментные и последовательные двусторонние операции. Операционные
и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.
Непосредственные и отдаленные результаты.
Заболевания органов дыхания с преимущественным нарушением бронхиальной
проходимости.
Бронхиальная астма. Определение понятия. Частота. Этиология и патогенез бронхиальной
астмы, роль патологии верхних дыхательных путей и ротовой полости в патогенезе
бронхиальной астмы. Патофизиологические расстройства. Патологоанатомические
изменения. Классификация бронхиальной астмы. Предастма. Клиника и диагностика,
формы и варианты течения заболевания. Аллергологические методы диагностики.
Исследования БАС правого и левого легкого. Оценка общего иммунитета (Т- и Влимфоцитов, иммуноглобулинов А,М,Д,Е, изучение фагоцитоза и т. п.). Оценка
гормонального профиля. Принципы и методы консервативного лечения бронхиальной
астмы. Медикаментозная и гипосенсибилизирующая терапия. Иммунотерапия,
рефлексотерапия.
Эндоскопическая
санация
бронхов.
Гемосорбция.
Фотомодифицированная аутогемотерапия. Астматический статус: диагностика, неотложная
интенсивная терапия, показания для перевода больного на ИВЛ. Показания и
противопоказания к хирургическому лечению. Объем, характер и сроки предоперационных
подготовок. Санация ЛОР-патологии. Эндоскопическая санация бронхов. Региональные
блокады. АБ-терапия. Принципы выбора метода хирургического лечения, определение
стороны и последовательности выполнения вмешательства. Методика и техника
хирургических вмешательств при бронхиальной астме, особенности обезболивания и ИВЛ.
Операции на синокаротидной зоне. Операции на вегетативной нервной системе. Резекция и
денервация легкого. Комбинированные операции. Операционные и послеоперационные
осложнения: профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные
результаты.
Спонтанный пневмоторакс. Определение понятия. Частота. Этиология и патогенез СП.
Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения. Классификация СП.
Клиника и диагностика СП, особенности клиники и диагностики напряженного СП, связь
СП с наследственным дефицитом α-трипсина, пункция и торакоскопия, монометрия
плевральной полости, развитие плеврита и эмпиемы (пиопневмоторакса), плевроскопия методика и эффективность применения при СП. Консервативные методы лечения СП.
Плевральная пункция. Торакоцентез, дренирование и активное расправление легкого.
Плевроскопия с диатермокоагуляцией булл легкого; механический и физический,
химический плевродез. Профилактика развития острой эмпиемы плевры. Показания и
противопоказания к хирургическому лечению. Определение сроков, объема и характера
хирургического вмешательства при СП. Методика и техника хирургических вмешательств
при СП. Принцип и последовательность ревизии плевральной полости, легкого и
2.2.3
средостения, химический и физический плевродез. Частичная и тотальная костальная
плеврэктомия, особенности ИВЛ во время операции. Профилактика напряженного
пневмоторакса. Одномоментные и последовательные двусторонние операции.
Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.
Непосредственные и отдаленные результаты.
Буллезная эмфизема легких. Определение понятия. Частота. Этиология и патогенез
эмфиземы легких. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения.
Классификация эмфиземы. Клиника и диагностика заболевания, отличие врожденной
лобарной эмфиземы, синдром Маклеода, легочно-плевральные и средостенные осложнения
эмфиземы, роль плевроскопии в определении спонтанного пневмоторакса, двусторонние
формы заболевания. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика
и техника эндоскопических операций; дренирования плевральной полости, булл и
средостения при буллезной эмфиземе и ее осложнениях, эндоскопический плевродез и
коагуляция булл. Методика и техника хирургических вмешательств, особенности резекции
легкого, ушивание и гофрировка булл, частичная и полная костальная плеврэктомия,
методика химического плевродеза, принципы дренирования плевральной полости после
операции,
одномоментные
и
последовательные
двусторонние
операции.
Видеоторакоскопические операции. Операционные и послеоперационные осложнения:
профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.
2.2.4 Паразитарные заболевания легких.
Эхинококкоз органов дыхания. Эпидемиология заболевания. Патогенез, пути миграции
паразита в организме человека, периоды развития паразита. Классификация эхинококкоза.
Клиника и диагностика заболевания, периоды развития болезни
Неосложненные формы эхинококкоза. Осложненные формы эхинококкоза.
Множественные формы эхинококкоза. Серологические и иммунологические тесты дли
диагностики эхинококкоза. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Методика и техника оперативных вмешательств при эхинококкозе. Профилактика
инфицирования бронхиального дерева, плевральной полости и раны грудной стенки,
методика пункции и энуклеации пузыря. Одно- и двухэтапная эхинококкэктомия. Закрытая
эхинококкэктомия. Открытая эхинококкэктомия по Бакулеву, Вишневскому. Резекция
легкого и пульмонэктомия. Xирургическая тактика при сочетанном поражении легких,
печени и других органов. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика
и лечение.
Тестовый контроль
1. Наиболее эффективным методом консервативного лечения абсцессов легкого является:
а) внутриартериальное введение антибиотиков
б) лечебные бронхоскопии
в) внутримышечное введение антибиотиков
г) общеукрепляющее лечение и иммунотерапия
д) сочетание всех вышеперечисленных методов +
2. Для лечения гангрены легкого наиболее часто применяются:
а) пневмотомия
б) клиновидная резекция легкого
в) пневмонэктомия +
г) лобэктомия
д) торакопластика
3. Из рентгенологических методов исследования наиболее информативным при
бронхоэктатической болезни является:
а) бронхография
б) рентгенография
в) рентгеноскопия
г) томография
д) компьютерная томография +
4. Наиболее часто бронхоэктатическая болезнь поражает:
а) верхние доли обоих легких
б) базальные сегменты нижних долей +
в) базальные сегменты нижних долей в сочетании с язычковыми сегментами
верхней доли левого легкого или средней доли правого легкого
г) среднюю долю
д) отдельные сегменты обоих легких
5. Симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол" :
а) является характерным только для бронхоэктатической болезни
б) может наблюдаться при других нагноительных заболеваниях легких и
плевры +
в) более характерен для пороков сердца
г) характерен для актиномикоза
д) характерен для туберкулеза
6. Наиболее частой локализацией абсцедирующей пневмонии является:
а) верхняя доля
б) средняя доля
в) нижняя доля
г) правильно а) и б)
д) любая доля и любой сегмент обоих легких +
7. Задача. Больной 32 лет поступил с жалобами на сильный кашель
с небольшим количеством гнойной мокроты и прожилками крови в ней.
1.5 месяца назад ел грецкие орехи и во время смеха появился приступ
надсадного кашля. Через 2 дня повысилась температура до 38'С.
При рентгеноскопии грудной клетки изменений обнаружено не было,
В последующем беспокоил кашель со скудной мокротой неприятного запаха, а при
повторной рентгенографии грудной клетки выявилась правосторонняя нижнедолевая
пневмония. При поступлении состояние удовлетворительное, под нижней долей правого
легкого укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания, на рентгенограммах
уменьшение в объеме сегментов нижней доли правого легкого. Наиболее вероятный
диагноз:
а) рак легкого
б) бронхоэктатическая болезнь
в) абсцесс легкого
г) аспирация инородного тела и нагноительный процесс в зоне ателектаза +
8. Наиболее характерным симптомом для нагноительных заболеваний легких является:
а) боли в грудной клетке, слабость, потливость и другие явления интоксикации
б) кашель с большим количеством гнойной мокроты
в) высокая температура
г) кровохарканье
д) все перечисленное +
9. Наиболее частой причиной неспецифического спонтанного пневмоторакса
является:
а) разрыв плевральных сращений
б) прорыв абсцесса легкого
в) разрыв врожденных воздушных кист легкого
г) разрыв эмфизематозных пузырей легких как проявление эмфиземы
легких +
10. Лечение первичного спонтанного неспецифического пневмоторакса с
коллабированием легкого наполовину должно начинаться:
а) с плевральной пункции с аспирацией воздуха
б) с широкой торакотомии
в) с динамического наблюдения
г) с дренирования плевральной полости с активной аспирацией +
11. По клиническим данным заподозрен спонтанный неспецифический
пневмоторакс. В этом случае наиболее простым диагностическим методом
является:
а) торакоскопия
б) рентгенография легких +
в) плевральная пункция
г) сканирование легких
д) бронхоскопия
12. Спонтанный пневмоторакс чаще всего возникает:
а) при абсцессе легкого
б) при эхинококке легкого
в) при центральном раке легкого с ателектазом и распадом в зоне
ателектаза
г) при кавернозном туберкулезе легких
д) при буллезной эмфиземе легких +
13. Лечение больного с пиопневмотораксом начинается:
а) с противовоспалительного лечения
б) с ваго-симпатической блокады
в) с плевральной пункции
г) с дренирования плевральной полости +
д) с торакотомии
14. Наиболее эффективным методом лечения рецидивного неспецифического
спонтанного пневмоторакса является:
а) плевральная пункция и аспирация воздуха
б) торакоскопия с резекцией легкого и париетальной плеврэктомией +
в) дренирование плевральной полости с активной аспирацией
г) наблюдение
15. Больному 27 лет. Легочные заболевания в прошлом отрицает. Час назад
среди полного здоровья появились сильные боли в левой половине
грудной клетки, нехватка воздуха. Температура нормальная. Дыхание над
левым легким не выслушивается, при перкуссии тимпанит. Средостение
смещено вправо. У него необходимо заподозрить:
а) сухой плеврит
б) инфаркт миокарда
в) тромбоэмболию ветвей легочной артерии
г) напряженный спонтанный неспецифический пневмоторакс +
д) ущемленную диафрагмальную грыжу
16. При спонтанном пневмотораксе и коллапсе легкого наполовину
дренирование плевральной полости целесообразно:
а) по средней аксиллярной линии в 5 межреберье
б) во 2-м межреберье по среднеключичной линии
в) в 7-м межреберье по задней аксиллярной линии
г) 2 дренажа: во 2-м межреберье по среднеключичной линии
и в 8-м межреберье по задней аксиллярной линии
д) правильные ответы – а) и б) +
17. При напряженном спонтанном пневмотораксе больному в первые часы
наиболее показано:
а) плевральная пункция
б) торакоскопия с резекцией легкого и париетальной плеврэктомией
в) дренирование плевральной полости с активной аспирацией +
г) наблюдение
18. Наиболее выраженный спаечный процесс наблюдается при плевродезе:
а) тальком +
б) тетрациклином
в) гипертоническим раствором NaCl
г) йодом
Литература
1. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Бисенков Л.Н. ЭЛБИ, 2004 г.
2. Атлас торакальной хирургии. Марк К. Фергюсон. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
3. Инфекции в торакальной хирургии. В.К.Гостищев. ГЭОТАР-Медиа, 2004 г.
4. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. Поддубный Б.К.,
Белоусова Н.В., Унгиадзе Г.В. Практическая Медицина, 2006 г.
Раздел 2.3. Хирургия онкологических заболеваний органов грудной клетки.
Лекции
36
Практические
занятия и семинары
108
Всего
144
2.3.1 Доброкачественные опухоли легких.
Доброкачественные опухоли легких. Определение понятия. Частота, место
доброкачественные опухолей легких среди других опухолей органов дыхания.
Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения в легких, плевре и
средостении. Гистоморфологическая характеристика доброкачественных опухолей
легких. Классификация доброкачественных опухолей легких. Клиника и диагностика
доброкачественных опухолей легкого (периоды развития опухоли, наиболее типичные
синдромы, карциноидный синдром), роль трансторакальной пункции, диагностической
торакотомии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и
техника резекций легких, выбор оперативного доступа, принципы ревизии плевральной
полости, легкого и средостения, сегментарные и долевые резекции легких, энуклеация и
прецизионное удаление опухоли, шов легкого. Видеоторакоскопические операции.
Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и лечение.
Непосредственные и отдаленные результаты.
2.3.2 Рак и саркома легкого.
Заболеваемость и смертность в РФ и других странах, статистические показатели в
отдельных регионах РФ; тенденции распространенности рака легкого, взаимосвязь с
демографией, экологией, профвредностью и другими факторами.
Эпидемиология и статистика рака легкого. Определение понятий рака легкого. Частота,
место рака легкого среди других онкологических заболеваний. Классификация рака
легкого: клинико-анатомическая, гистоморфологическая, международная классификация
по системе ТNМ (1997 г.). Организация раннего выявления рака легкого. Периоды
развития рака легкого. Флюорография и цитологические исследования мокроты и
бронхологические исследования в выявлении предрака и доклинических форм рака
легкого. Основные причины выявления запущенных форм рака легкого. Принципы
диагностики и выявления рака легкого в поликлинике и стационаре, роль и значение
онкопульмонологических комиссий. Роль и значение генетических, модифицирующих
экзогенных и эндогенных факторов в ранней диагностике рака легкого.
Центральный рак легкого. Определение понятия. Частота, удельный вес среди других
раковых опухолей легкого. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические
изменения в легких, плевре, средостении. Гистоморфологические формы центрального
рака легкого. Основные пути и особенности метастазирования центрального рака легкого.
Клиника и диагностика центрального рака легкого (эндобронхиальная, узловатая,
разветвленная и перибронхиальные формы, осложненные формы, экстрапульмональные
проявления рака легкого, клиника атипических форм, значение рентгенологического,
эндоскопического и цитологического метода диагностики центрального рака легкого.
Методы биопсии. Методы выявления внутригрудных и отдаленных метастазов (значение
компьютерной томографии, УЗИ, медиастиноскопии, лапароскопии, парастернальной
медиастинотомии,
радионуклидных
методов обследования, лимфографии). Стадии
по ТNМ.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению, операбельность
и резектабельность, иноперабельность больного. Объем, характер и сроки
предоперационной подготовки.
Общие онкологические принципы радикальных операций, особенности операций при
центральном раке легкого (оценка локализации опухоли, типа роста, гистологического
строения опухоли, стадии заболевания). Принципы выбора объема хирургического
вмешательства. Методика и техника резекций легких при центральном раке легкого,
выбор оперативного доступа, особенности ревизии плевральной полости, легкого и
средостения, последовательность обработки элементов корня легкого, особенности
операций на правом и левом легком с учетом путей метастазирования, сегментарного
строения легких. Методика и техника расширенных резекций легких. Методика и техника
резекций легких с резекцией и пластикой бронха, виды резекций бронхов, шов и пластика
бронхов при клиновидной и циркулярной резекции. Методика и техника пульмонэктомии
при центральном раке легкого, выбор оперативного доступа, особенности ревизии
плевральной полости, легкого и средостения, интраперикардиальная и интраплевральная
обработка сосудов, особенности операций на правом и левом легком. Расширенные и
комбинированные пульмонэктомии, принципы ревизии средостения, удаления
лимфоузлов и клетчатки средостения, резекция перикарда, ребер, диафрагмы, предсердия.
Пульмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи (способы Гиллера, Иванова).
Трахеобронхиальньй анастомоз Операционные и послеоперационные осложнения:
профилактика, диагностика и лечение. Показания и противопоказания к
комбинированному лечению центрального рака легкого (факторы, определяющие
программу лучевой и химиотерапии в дооперационном и послеоперационном периоде,
основные программы комбинированного лечения, радикальная и симптоматическая
химиолучевая терапия, профилактика и лечение осложнений). Роль эндобронхиальной
лучевой терапии. Непосредственные и отдаленные результаты.
Периферический рак легкого. Определение понятия. Частота, удельный вес среди всех
раковых
опухолей
легкого.
Патофизиологические
расстройства.
Патоморфологические изменения в легких, плевре и средостении. Гистоморфологические
формы периферического рака легкого. Основные пути и особенности метастазирования
периферического рака легкого. Клиника и диагностика периферического рака легкого
(узловатая форма, рак Панкоста (бронхиальвеолярный рак — БАР), пневмониеподобный
рак, экстрапульмональные синдромы, значение методов биопсии, компьютерной
томографии в диагностике периферического рака легкого. Показания к диагностической
торакотомии,
методика
и
техника
операции,
принципы
макро- и микроскопической интраоперационной диагностики; принципы расширения
объема
резекции
легкого
при
подтверждении
раковой
опухоли. Показания и противопоказания к хирургическому лечению, стадии по системе
ТNМ. Объем, характер и сроки предоперационной подготовки. Особенности радикальных
операций
при
периферической
раке
легкого,
оценка локализации и типа роста опухоли, гистологическое строение и стадии
заболевания,
принципы
формулировки
показаний
к
послеоперационной
комбинированной терапии. Методика и техника резекций легких при периферическом
раке
легкого,
выбора
оперативного
доступа,
особенности
ревизии плевральной полости, легкого и средостения, последовательность обработки
элементов корня легкого, особенности операций на правом и левом легком с учетом путей
метастазирования и сегментарного строения легких. Видеоторакоскопические операции.
Методика и техника расширенных резекций легких. Методика и техника резекций легких
с пластическими операциями на бронхах. Операционные и послеоперационные
осложнения: профилактика, диагностика, лечение. Показания и противопоказания к
комбинированному лечению периферического рака легкого (факторы, определяющие
программу лучевой и химиотерапии в дооперационном и послеоперационном периоде,
основные программы, радикальная и паллиативная программа, профилактика и лечение
осложнений). Непосредственные и отдаленные результаты.
Мелкоклеточный рак легкого. Определение понятия. Частота, удельный вес среди всех
раковых
опухолей
легких.
Патофизиологические
расстройства.
Патоморфологические изменения в легких, плевре, средостении и других органах.
Биологические особенности мелкоклеточного рака легкого (характеристика популяции
злокачественных клеток; время удвоения опухоли, метастазирование: скорость, пути и
частота и др.). Гистоморфологическая характеристика мелкоклеточного рака легкого.
Клиника и диагностика (особенности клиники, характер и частота паранеопластических
синдромов, периоды развития опухоли, зависимость клиники и метастазирования от
размеров опухоли, роль и значение методов выявления региональных и отдаленных
метастазов в печень, головной мозг, кости и другие органы). Определение стадии по
системе ТNМ. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и
техника резекций легких при мелкоклеточном раке, выбор оперативного доступа,
особенности ревизии плевральной полости, легкого и средостения, расширенные резекции
легких и пульмонэктомии.
Принципы
послеоперационного
лечения
(принципы
выбора
программы
комбинированной химиотерапии, наиболее часто применяемые
комбинации
химиопрепаратов, значение циклофосфана, викристина
и нитрозометилмочевины,
препаратов платины, таксола, таксотера, этопозита, борьба с устойчивостью к
химиопрепаратам, чередование программ, профилактика и лечение осложнений. Методы
контроля за эффективностью химиотерапии. Роль и значение химиолучевой терапии при
мелкоклеточном раке легкого. Непосредственные и отдаленные результаты.
Неэпителиальные злокачественные опухоли легких. Определение понятия.
Частота среди всех злокачественных опухолей легких. Гистоморфологическая
характеристика первичных сарком, болезни Ходжкина, карциносаркомы, плазмоцитомы и
других неэпителиальных опухолей. Клиника и диагностика, роль и значение УЗИ,
радионуклидной диагностики и методов биопсии. Сходства и различия с мелкоклеточным
раком легкого. Классификация по Трахтенбергу — Франку. Международная
классификация по системе ТNМ. Особенности метастазирования. Показания и
противопоказания к хирургическому лечению. Роль и значение химиолучевой терапии.
Особенности хирургических операций при неэпителиальных злокачественных опухолях
легких. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и
лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.
2.3.3 Онкологические заболевания плевры.
Мезотелиома плевры. Определение понятия (злокачественная и доброкачественная
мезотелиома). Частота, место среди всех онкологических заболеваний органов дыхания.
Этиопатогенетические факторы развития
мезотелиомы. Патофизиологические
расстройства. Патоморфологическая характеристика опухоли. Клиника и диагностика
заболевания (особенности клиники узловатой и диффузной формы, роль цитологического
исследования экссудата, плевроскопии, пункционной биопсии плевры, диагностической
торакотомии, компьютерной томографии и эхолокации). Показания и противопоказания к
хирургическому лечению. Методика и техника хирургических вмешательств при
мезотелиомах. Выбор оперативного доступа. Особенности ревизии плевральной полости,
легкого, средостения и диафрагмы, плеврэктомии при фиброзно-узловой форме
мезотелиомы. Расширенная плевропульмонэктомия и расширенная плевролобэктомия.
Показания, методика и техника резекции участка грудной стенки и диафрагмы, пластика
диафрагмы и торакального дефекта. Операционные и послеоперационные осложнения:
профилактика, диагностика и лечение. Показания и противопоказания к
комбинированному лечению, методика проведения лучевой и химиолучевой терапии.
Непосредственные и отдаленные результаты.
Тестовый контроль
1. Для диагностики рака легкого наиболее достоверным является
а) бронхоскопия
б) анализ мокроты
в) трансторакальная игловая биопсия
г) трансбронхиальная и транстрахеальная игловая биопсия
д) сочетание перечисленных методов +
2. Больной поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки,
кашель с плевками бурой мокроты, появившейся 1 месяц назад. Много курит.
Общее состояние удовлетворительное. На рентгенограмме грудной клетки
соответственно нижней доли правого легкого опухолевидное образование
12х8х6 см, примыкающее к грудной стенке на большом протяжении.
Намечается распад у верхнего полюса образования. При многократном
исследовании мокроты микробактерии туберкулеза не обнаружены.
Предположительный диагноз :
а) эхинококковая киста
б) абсцесс легкого
в) периферический рак с распадом +
г) опухоль плевры
д) доброкачественная опухоль легкого
3. К центральным доброкачественным опухолям легких относятся
а) опухоли главных бронхов
б) опухоли долевых бронхов
в) опухоли сегментарных бронхов
г) все ответы правильные +
4.
Доброкачественные опухоли легких могут иметь
а) эпителиальное происхождение
б) нейроэктодермальное происхождение
в) мезодермальное происхождение
г) дисэмбриогенетическое (гамартомы, тератомы)
д) все ответы правильные +
5.
Центральные доброкачественные опухоли легких чаще всего развиваются
а) в главных и долевых бронхах +
б) в сегментарных бронхах
в) в бронхах V-VI порядка
г) в бронхиолах
6.
Пневмониеподобный рак, как правило:
а) центральный рак
б) периферический рак
в) железистый рак
г) плоскоклеточный рак
д) верно б) и в) +
7.
У мужчин, больных центральным раком легкого, преобладает
а) плоскоклеточный рак +
б) железистый рак
в) мелкоклеточный рак
г) крупноклеточный рак
8.
При раке легкого наиболее часто метастазами поражаются
следующие группы лимфатических узлов
а) внутригрудные +
б) подмышечные
в) забрюшинные
г) паховые
9.
Наличие эндобронхиальной опухоли,
полностью обтурирующей в долевой или главный бронх,
вызывает смещение средостения
а) в здоровую сторону
б) в больную сторону +
в) смещение средостения не выявляется
10. Дифференциальный диагноз периферического рака легкого
необходимо проводить
а) с опухолями плевры
б) с опухолями диафрагмы
в) с опухолями грудной стенки
г) с опухолями и кистами средостения
д) все ответы правильные +
11. Наиболее эффективным методом лечения рака легкого является
а) хирургический +
б) лучевой
в) химиотерапия
г) иммунотерапия
12. При выполнении бронхопластической операции при раке легкого
могут быть удалены лимфатические узлы
а) бронхопульмональные
б) корня легкого
в) верхние трахеобронхиальные и бифуркационные
г) все ответы правильные +
13. У больного периферическим раком верхней доли правого легкого,
диаметром около 3 см, не связанным с плеврой,
при наличии одиночного метастаза в бронхолегочном лимфатическом узле
оптимальным объемом хирургического вмешательства является
а) клиновидная резекция
б) сегментэктомия
в) лобэктомия +
г) пневмонэктомия
Литература
1. А. Х. Трахтенберг, В. И. Чиссов. Рак легкого. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
2. М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев Онкология. Издательство: ГЭОТАР Медиа, 2010 г.
3. Ганцев Ш.Х., Давыдов М.И. Атлас по онкологии. 2007 г.
Раздел 2.4. Хирургия травматических повреждений грудной клетки.
Лекции
30
Практические
занятия и семинары
36
Всего
66
2.4.1 Закрытые (непроникающие) повреждения груди мирного времени.
Закрытая травма легких, сердца и диафрагмы. Определение понятий (закрытые
повреждения легких, сердца и диафрагмы). Частота, место среди всей травмы груди.
Механизм закрытой травмы грудной клетки и легких. Патофизиологические расстройства.
Патоморфологические изменения. Классификация закрытой травмы груди по Вагнеру.
Клиника и диагностика закрытых повреждений органов грудной клетки, средостения и
диафрагмы; особенности минно-взрывной травмы. Консервативное лечение. Методы
местной и региональной блокады. Инфузионно-трансфузионная терапия. Методы ВИВЛ.
Методика и техника ИВЛ. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Особенности операции при гематоме. Операционные и послеоперационные осложнения:
профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.
Закрытые повреждения ребер, грудины, лопатки и ключицы. Частота, Наиболее частые
сочетания с травмой легких, средостения и диафрагмы. Основные механизмы травмы при
повреждениях
грудной
клетки.
Патофизиологические
расстройства.
Патоморфологические изменения. Наиболее типичные варианты переломов ребер,
грудины, лопатки и ключицы. Клиника и диагностика повреждений, синдром флотации
грудной стенки, синдром шокового легкого, особенности клиники при развитии
осложненных форм повреждений костного скелета, методы диагностики осложнений.
Консервативное лечение. Противошоковая терапия. Лечение дыхательных расстройств.
Методы иммобилизации грудной клетки. Методика и техника местной и региональной
новокаиновой блокады. Показания к длительной ИВЛ, особенности методики и техники
проведения ИВЛ, профилактика развития осложнений и посттравматической пневмонии.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника
скелетного вытяжения при переломах ребер, остеосинтеза ребер, грудины и ключицы.
Методика и техника торакотомии, особенности ревизии плевральной полости,
интраплевральньй остеосинтез ребер, методика ревизии грудной стенки и перевязки
сосудов, ушивания ран легкого. Операционные и послеоперационные осложнения:
профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.
2.4.2 Открытые (проникающие) повреждения груди мирного времени
Огнестрельные повреждения грудной стенки, сердца, легких и диафрагмы. Определение
понятий (открытая травма груди, проникающие ранение грудной полости). Частота, место
среди всех открытых повреждений груди мирного времени. Механизм огнестрельных
повреждений. Патофизиологические нарушения. Патоморфологические изменения.
Классификация огнестрельных повреждений по Колесову - Бисенкову. Клиника и
диагностика повреждений, их особенности. Показания и противопоказания к
хирургическому лечению.
Методика и техника торакотомии, выбор оперативного доступа, принципы ревизии
плевральной полости, раневого канала, органов грудной полости, средостения; шов раны
легкого, особенности резекции легкого. Методика и техника вскрытия перикарда, ревизии
сердца, методика и техника кардиорафии. Методика и техника сосудистого шва,
протезирование
сосудов.
Операционные
и
послеоперационные
осложнения:
профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.
Колото-резаные повреждения грудной клетки, сердца, легких и диафрагмы.
Частота, место среди всех открытых повреждений груди. Механизм травмы при колоторезаных
повреждениях
груди.
Патофизиологические
расстройства.
Патоморфологические изменения. Клиника и диагностика, наиболее типичные варианты
повреждений
органов
грудной
полости,
клиника
и
диагностика
гемоперикарда, тампонады сердца, повреждения легких, диафрагмы и пищевода.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Предоперационная
подготовка (объем, характер и продолжительность, особенности инфузионнотрансфузионной терапии). Методика и техника пункции полости перикарда (модификация
по Ларрсю и др.), профилактика нарушений гемодинамики. Методика и техника
торакотомии, выбор оперативного доступа, принципы ревизии раневого канала грудной
стенки и органов грудной полости, последовательность ревизии плевральной полости и
средостения. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика,
диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.
Проникающие торакоабдоминальные повреждения. Частота, место среди всех
травматических повреждений груди мирного времени. Механизм торакоабдоминальной
травмы. Патофизиологические расстройства. Патоморфологические изменения. Клиника и
диагностика, типичные варианты повреждений органов грудной и брюшной полости,
особенности клиники внутрибрюшного и интраплеврального кровотечения, клиника и
диагностика перитонита, роль плевроскопии, лапароскопии, УЗИ, диагностическая
пункция брюшной полости. Показания и противопоказания к хирургическому
вмешательству, особенности хирургической тактики, принципы выбора очередности
вскрытия плевральной и брюшной полости. Предоперационная подготовка (объем,
характер и продолжительность, особенности трансфузионно-инфузионной терапии,
значение торакоцентеза и дренирования плевральной полости). Методика и техника
лапаротомии, особенности и последовательность ревизии брюшной полости, показания к
промыванию брюшной полости и ее дренированию, шов печени, желудка, кишечника.
Методика и техника торакотомии, принципы выборы вида торакотомии, особенности
ревизии плевральной полости, средостения, легкого и диафрагмы. Диафрагмотомия при
торакотомии (показания, методика и техника, принципы и особенности ревизии брюшной
полости, шов диафрагмы). Тораколапаротомия с пересечением реберной дуги (показания,
методика и техника операции). Тактика последовательного вскрытия грудной и брюшной
полости. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика, диагностика и
лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.
Инородные тела грудной стенки, плевральной полости, легких, средостения.
Определение понятий. Частота. Этиопатогенез инородных тел, особенности механизма
травмы. Патофизиологические нарушения. Патоморфологические изменения. Клиника и
диагностика повреждений, особенности клиники и диагностики внутрилегочных,
интраплевральных и других инородных тел, осложненные формы, особенности поздних
осложнений, миграция инородных тел.
Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Методика и техника
торакотомии, выбор оперативного доступа, принципы и особенности ревизии плевральной
полости, легкого, средостения; пневмотомия и ревизия раневого канала в легком, шов
легкого, особенности методики и техники резекции легкого и пульмонэктомии, методика
и техника ревизии переднего и заднего средостения. Методика и техника торакоцентеза
для удаления интраплевральных инородных тел в модификации Колесникова.
Видеоторакоскопические операции. Операционные и послеоперационные осложнения:
профилактика, диагностика и лечение. Непосредственные и отдаленные результаты.
Тестовый контроль
1. О ранении сердца свидетельствуют:
а) локализация раны
б) резкое снижение артериального давления, тахикардия
в) внешний вид больного
г) повышение венозного давления
д) все перечисленное +
2. При тампонаде сердца наблюдаются:
а) снижение артериального давления
б) цианоз лица
в) расширение границ сердца
г) глухость тонов
д) все перечисленное +
3. Показаниями для широкой торакотомии при проникающем ранении грудной
клетки являются:
а) пневмоторакс
б) гемоторакс
в) свернувшийся гемоторакс
г) продолжающееся кровотечение в плевральную полость +
д) сам факт проникающего ранения
4. Ушивание раны легкого может производиться:
а) непрерывными узловыми швами
б) отдельными узловыми швами
в) кисетным швом
г) 2-образным швом
д) всеми перечисленными способами +
5. Характерным признаком разрыва легкого является:
а) кровохаркание
б) гемоторакс
в) пневмоторакс
г) затемнение легкого при рентгенологическом исследовании
д) гемопневмоторакс +
6. Для закрытой травмы сердца характерны:
а) изменения ЭКГ
б) боли в области сердца
в) снижение артериального давления
г) повышение венозного давления
д) все перечисленные признаки +
7. Достоверным признаком разрыва купола диафрагмы является:
а) боль в грудной клетке с иррадиацией в надплечье
б) боль в предреберье
в) пролабирование органов брюшной полости в грудную,
выявляемое при рентгенологическом исследовании +
г) ослабленное дыхание на стороне травмы
д) общее тяжелое состояние больного
8. Для разрыва крупного бронха характерно:
а) напряженного пневмоторакса
б) напряженной эмфиземы средостения
в) общего тяжелого состояния больного
г) кровохарканья
д) все перечисленное +
9. При травме грудной клетки неотложные мероприятия прежде всего
необходимы:
а) при переломе грудины
б) при переломе ключицы
в) при напряженном пневмотораксе +
г) при переломе лопатки
д) при переломе ребер
Литература
1. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Бисенков Л.Н. ЭЛБИ, 2004 г.
2. Атлас торакальной хирургии. Марк К. Фергюсон. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г.
3. Торакоабдоминальные ранения. Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н. М.: СПбЛОГОС, 1995.
4. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов.
Санкт-Петербург, 2001 г.
Раздел 2.5. Хирургия послеоперационных осложнений.
Лекции
24
Практические
занятия
36
Всего
60
2.5.1 Послеоперационные осложнения в области послеоперационной раны и грудной
стенки.
Клиника и диагностика осложнения, периоды течения раневого процесса. Методика
ревизии раны, местное и общее лечение, дренирование и тампонирование раны, УВЧтерапия, реинфузия фотомодифицированной крови, иммунизация больных, антисептики и
антибиотики, протеолититические ферменты, лазерное облучение, озоно- и лазеротерапия.
Показания и сроки к повторному ушиванию раны, вторичные и провизорные швы.
Особенности лечения нагноения раны после стернотомии, профилактика, диагностика и
лечение остеомиелита грудины. Плевральные осложнения. Профилактика развития
эмпиемы, медиастинита и перикардита. Послеоперационный медиастинит. Клиника и
диагностика, особенности медиастинита после операций на средостении и легких,
диагностика переднего и заднего медиастинита, перикардита. Объем и сроки
предоперационной подготовки, показания к хирургическому лечению. Принципы выбора
хирургического доступа и способа дренирования средостения. Методика и техника
закрытого дренирования средостения, системы для проточного постоянного и
фракционного лаважа средостения, принципы контроля за промыванием средостения,
озоно- и лазеротерапия, применение глицерина. Методика ревизии послеоперационной
раны средостения, открытое лечение медиастинита с тампонадой средостения.
Профилактика и лечение перикардита, пункция перикарда по Ларрею, дренирование
полости перикарда. Операционные и послеоперационные осложнения: профилактика,
диагностика и печение. Торакальные окончатые дефекты, остеомиелит ребер и грудины,
грыжи грудной стенки. Определение понятий (торакальный дефект - «окно», торакальная
грыжа, остеомиелит ребер и грудины). Клиника и диагностика. Показания и
противопоказания к хирургическому лечению. Объем, характер и сроки предоперационной
подготовки. Методика и техника операций при остеомиелите ребер и грудины, принципы
секвестрэктомии и декостации, операции с применением ультразвукового волновода,
профилактика эмпиемы и медиастинита, значение послеоперационного дренирования раны.
Методика и техника операций при окончатых торакальных дефектах, способы пластики
дефектов, роль реторакопластики, кожно-мышечная пластика дефектов, возможности
применения микрохирургической техники и ксенон ластик и, использование большого
сальника.
2.5.2 Послеоперационные плевральные осложнения.
Остаточная плевральная полость (ОПП). Клиника и диагностика ОПП. Методы
активного расправления легкого. Плевральные пункции ОПП. Повторное дренирование
ОПП. Временная эндоскопическая окклюзия регионарного бронха в сочетании с
повторный дренированием ОПП. Плевральные пункции ОПП в сочетании с
интраплевральным введением раздражающих веществ, пломбировка ОПП аутокровью,
фибриногеном и т.п. Вспомогательные методы расправления легкого. Показания и
противопоказания к хирургическому лечению ОПП. Реторакотомия и повторное
дренирование,
сроки
выполнения
операции,
роль
декортикации
легкого.
Экстраплевральная торакопластика.
Послеоперационные
интраплевральные
кровотечения.
Классификация
послеоперационных кровотечений. Клиника и диагностика
послеоперационных
кровотечений. Методы консервативной остановки кровотечения, принципы нормализации
волемии, препараты выбора. Показания и противопоказания к хирургическому лечению,
показания к реторакотомии. Методика и техника повторной перевязки сосудов грудной
стенки и средостения, шов легкого, показания к резекции и пульмонэктомии.
Послеоперационный свернувшийся гемоторакс (СГ). Классификация свернувшегося
гемоторакса. Клиника и диагностика, особенности клиники свернувшегося гемоторакса
после резекций и пульмонэктомий, эхолокация в диагностике свернувшегося гемоторакса.
Методика консервативной терапии свернувшегося гемоторакса, роль и эффективность
плевральных пункций, интраплевралыюго введения стрептокиназы, фибринолизина и
протеолитических ферментов, УЗВ разрушение свернувшегося гемоторакса.
Профилактика развития эмпиемы, значение торакоскопии. Показания и противопоказания
к хирургическому лечению. Оптимальные сроки выполнения реторакотомии. Методика,
техника операции, особенности трансфузионно-инфузионной терапии.
Послеоперационная острая эмпиема плевры. Классификация послеоперационных
острых эмпием. Клиника и диагностика заболевания, фазы развития осложнения,
особенности развития и течения эмпиемы без бронхиального свища, эмпиема после
резекции легкого и пульмонэктомии, особенности развития и течения эмпиемы при
свернувшемся гемотораксе, ОПП, нагноении раны, инородном теле в плевральной
полости. Консервативное лечение эмпиемы. Плевральные пункции. Торакоцентез и
дренирование с активной аспирацией. Дренирование и промывание полости эмпиемы,
озоно- и лазеротерапия, применение глицерина. УЗВ декортикация при плевроскопии.
Программы АБ-терапии (выбор комбинации, дозы и способа введении АБ-препаратов,
роль местного лечения). Инфузионно-трансфузионная терапия, нормализация волемии и
КЩР. Иммунотерапия. Дезинтоксикационная терапия.
Тестовый контроль
1. Нагноение послеоперационной раны после торакотомии наиболее опасно развитием:
а) гнойного медиастинита
б) эмпиемы плевры
в) плевроторакального свища +
г) остеомиелита ребер
д) развитием сепсиса
2. Основной причиной внезапных летальных исходов после резекций легких является:
а) инфаркт миокарда
б) гипертензия малого круга кровообращения
в) нарушение венозного оттока от легкого
г) тромбоз легочной артерии
д) тромбоэмболия легочной артерии
3. Возможными осложнениями после радикальных операций на легких
являются:
а) бронхиальный свищ, эмпиема плевры
б) внутриплевральное кровотечение
в) сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких
г) нагноение послеоперационной раны
д) все перечисленные +
4. Абсолютными показаниями для реторакотомии являются :
а) коллапс легкого вследствие множественных легочных свищей
б) первичная несостоятельность культи бронха
в) внутриплевральное кровотечение +
г) ателектаз легкого
д) напряженный пневмоторакс
5. Способствуют развитию эмпиемы плевры после пневмонэктомии :
а) бронхиальный свищ
б) инородные тела плевральной полости (дренаж, салфетка)
в) нагноение послеоперационной раны
г) остеомиелит ребер и хондрит
д) все перечисленное +
6. Достоверным признаком легочного кровотечения является
а) выделение крови изо рта
б) кашель с выделением алой пенистой крови
в) наличие затемнения в легком
г) наличие экссудата в плевральной полости
д) наличие крови в бронхах при бронхоскопии +
7. У больного после нижней лобэктомии и резекции язычковых сегментов
верхней доли на 2-й день развился ателектаз оставшихся сегментов
верхней доли. Наиболее эффективным методом лечения у него является:
а) плевральная пункция
б) назотрахеальная катетеризация
в микротрахеостома
г) лечебная бронхоскопия +
д) дренирование плевральной полости
Литература
1. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. Бисенков Л.Н. ЭЛБИ, 2004 г.
2. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки. Атлас: руководство. Ланге
С., Уолш Д. Перевод с англ. / Под ред. С.К. Тернового, А.И. Шехтера. ГЭОТАР-Медиа,
2010 г.