Болезни сердечно-сосудистой системы
реклама
Болезни сердечно-сосудистой системы: коррекция посредством диеты Лиза М. Фриман, доктор ветеринарной медицины, доктор философии, дипломант ACVN Лиза Фриман окончила Каммингскую ветеринарную школу при Университете Тафтса в 1991 году, получив степень доктора ветеринарной медицины. После стажировки в учебной ветеринарной клинике при Университете штата Северная Каролина вернулась в Каммингскую ветеринарную школу на кафедру лечебного кормления. По результатам научной деятельности Лизе была присвоена степень кандидата наук (PhD) в области кормления. Сфера её научных интересов включала вопросы клеточного деления, строения тела, а также изучение терапевтического эффекта рыбьего жира при дилятационной кардиомиопатии у собак. В 1997 году Лиза Фриман стала дипломантом Американского колледжа ветеринарной диетологии (ACVN). В настоящее время она является адъюнкт-профессором и специалистом в области лечебного кормления в Каммингской ветеринарной школе, где занимается вопросами коррекции сердечных заболеваний и критических состояний посредством лечебных диет. Джон Е. Раш, доктор ветеринарной медицины, магистр наук, дипломант ACVIM и ACVECC Сердце Джон Раш получил степень доктора ветеринарной медицины и магистра в области ветеринарной физиологии, окончив в 1984 году ветеринарный факультет Университета штата Огайо. После завершения интернатуры в Ветеринарном центре Нью-Йорка он поступил на работу в Университет Висконсина (г. Мэдисон) на кафедру кардиологии и внутренних болезней мелких домашних животных. В 1988 году д-р Раш стал дипломантом Американского ветеринарного колледжа внутренних болезней (ACVIM) в области кардиологии. После получения в 1993 году диплома Американского колледжа неотложной ветеринарной помощи (ACVEC) он возглавил отделение неотложной помощи и интенсивной терапии в Каммингской ветеринарной школе, где работал вплоть до 2003 года. В настоящее время д-р Раш — профессор, заместитель заведующего кафедрой клинических наук Каммнигской ветеринарной школы при Университете Тафтса. Н аучные достижения последних лет значительно расширили наши представления о заболеваниях сердца у собак, включая застойную сердечную недостаточность (ЗСН). Более того, современные кардиотропные лекарственные препараты и последние открытия в области фармакологии позволили углубить наше понимание механизмов воздействия различных кормовых компонентов на живой организм. Сердечно-сосудистые заболевания у собак продолжают возглавлять список самых распространённых угрожающих жизни расстройств. Большинство этих заболеваний не поддаётся лечению, а имеет тенденцию к прогрессированию, которая приводит, в конечном итоге, к некомпенсированной сердечной недостаточности или летальным сердечным аритмиям. Диетотерапия сердечно-сосудистых заболеваний у собак остаётся одним из основных методов лечения, скрывающим в себе дополнительные возможности, которые требуют проведения дальнейших научных исследований. 316 1 — Распространённость сердечно-сосудистых заболеваний у собак 1 — Распространённость сердечно-сосудистых заболеваний у собак Для сердечно-сосудистых расстройств у собак характерен комплекс клинических симптомов, кроме того, установлен ряд факторов риска. Породная предрасположенность к большинству самых распространённых сердечно-сосудистых заболеваний приведена в таблице 1. Многие собаки мелких и средних пород предрасположены к развитию приобретённых болезней клапанов (хроническая болезнь клапанов, эндокардиоз), в то время как для собак крупных пород характерно развитие дилятационной кардиомиопатии (ДКМ) и болезней перикарда. Некоторые патологии сердца имеют половую предрасположенность; например, суки чаще рождаются с незаращенным боталловым протоком, а для кобелей более характерны хроническая болезнь клапанов (ХБК), идиопатическая болезнь перикарда и инфекционный эндокардит. У собак с болезнями почек и надпочечников, как правило, развивается системная гипертензия, которая становится предрасполагающим фактором или непосредственной причиной заболеваний сердца. Врождённые и приобретённые патологии сердца часто ведут к развитию сходных компенсаторных реакций при участии нейроэндокринной системы. Из-за схожести в проявлении этих реакций на сердечном, системном, сосудисто-лёгочном и нейроэндокринном уровнях для большинства сердечно-сосудистых заболеваний собак характерно развитие нескольких общих клинических симптомов. Клинические признаки К характерным клиническим признакам относится кашель, одышка и обморок (таблица 2). К тому моменту, когда владелец впервые сталкивается с некоторыми из этих симптомов, болезнь уже обретает тяжёлую форму. Поэтому животных следует подвергать регулярному ветеринарному осмотру, который позволяет выявлять патологии на ранней стадии ещё до проявления первых клинических признаков. Таблица 2 — Общие клинические признаки сердечно-сосудистых заболеваний у собак - Кашель - Затруднённый приём корма - Одышка или затруднённое дыхание - Беспокойный сон - Потеря сознания или обморок - Снижение массы тела - Вздутие живота - Слабость - Непереносимость физических нагрузок - Отставание в росте (при врождённых патологиях сердца) Большинство врождённых болезней сердечно-сосудистой системы сопровождается громким шумом в сердце. Самое распространённое заболевание у собак, ХБК, проявляется в виде характерного кардиального шума, который можно без труда определить ещё до развития явных клинических симптомов. Отклонения, чаще всего встречающиеся при первичном обследовании собак с заболеваниями сердца, приведены в таблице 3. Таблица 3 — Клинические признаки по результатам первичного обследования собак с сердечно-сосудистыми заболеваниями Сердечный шум Ритм галопа Сердечная аритмия Тахикардия Брадикардия Парадоксальный пульс Слабый артериальный пульс Переполнение ярёмной вены Диспноэ Лёгочная крепитация Асцит Абдоминальная органомегалия Цианоз Бледность слизистых оболочек Увеличение времени капиллярного наполнения (> 2 сек.) 317 Сердце 2 — Диагностика заболеваний сердца у собак 2 — Диагностика заболеваний сердца у собак Сердце Таблица 1 — Породная предрасположенность к различным сердечно-сосудистым заболеваниям (по материалам Buchanan, 1992; Kittleson, 1998; Sisson, 2002; и базы данных Каммингской ветеринарной школы при Университете Тафтса) Порода Предрасположенность к сердечнососудистым заболеваниям Порода Предрасположенность к сердечнососудистым заболеваниям Акита-ину Заболевания перикарда Колли НБП Английская гончая (уиппет) ХБК Лабрадор ДТК, СЛА, НБП, ДКМ, суправентрикулярная тахикардия, заболевания перикарда Английский бульдог СЛА, СУА, ДМЖП, ДМК, тетрада Фалло Мальтийская болонка НБП, ХБК Английский спрингер-спаниель ДМЖП, НБП, асистолия предсердий Мастиф СЛА, ДМК Бассет-хаунд СЛА Миниатюрный шнауцер СЛА, ХБК, синдром дисфункции синусового узла Бишон фризе НБП, ХБК Немецкая овчарка НБП, СУА, ДТК, ДМК, НПДА, ювенильная внутрижелудочковая аритмия, заболевания перикарда, ДКМ, БЭ Бигль СЛА, ХБК Немецкий вольфшпиц НБП, тетрада Фалло, ДМК Бобтейл ДКМ, асистолия предсердий Немецкий дог ДМК, СУА, ДТК, ППДА, ДКМ Бойкин-спаниель СЛА Немецкий короткошерстный пойнтер СУА, ГКМ, заболевания перикарда, БЭ Боксёр СЛА, СУА, ООС, ДМПП, БЭ кардиомиопатия боксёров, вегетососудистая синкопа Ньюфаундленд СУА, СЛА, ДКМ Бостон-терьер ХБК, ООС Папильон ХБК Бультерьер ДМК, приобретённый фиброз митрального и аортального клапанов Померанский шпиц SSA, CMD, EB Веймарская легавая ДТК, диафрагмальная грыжа Португальская водяная собака Ювенильная кардиомиопатия Вельш-корги пемброк НБП Ротвейлер СУА, ДКМ, БЭ Вест-хайленд-уайт-терьер СЛА, ДМЖП, синдром дисфункции синусового узла, ХБК Самоедская лайка СЛА, СУА, ДМПП, ДМЖП Голден ретривер СУА, ДМК, ДТК, ДКМ, заболевания перикарда, БЭ Сенбернар ДКМ Далматин ДКМ Такса ХБК Доберман пинчер ДМПП, ДКМ Терьеры СЛА, ХБК Ирландский волкодав ДКМ, фибрилляция предсердий Фокстерьер СЛА, ХБК Ирландский сеттер ППДА, НБП Чихуахуа СЛА, НБП, ХБК Йоркширский терьер ХБК, НБП Чау-чау СЛА, ПТС, ДМЖП Кавалер-кинг-чарльз-спаниель ХБК Шелти НБП Карликовый и средний пудели ХБК, НБП Шотландский дирхаунд ДКМ Карликовый пинчер ХБК Шотландский терьер СЛА Керри-блю-терьер НБП Эрдельтерьер СЛА Кокер спаниель НБП, ХБК, СЛА, ДКМ, синдром дисфункции синусового узла Сокращения: ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, БЭ — бактериальный эндокардит, ПТС — правое трёхпредсердное сердце, ХБК — хроническая болезнь клапанов, ДКМ — дилятационная кардиомиопатия, ООС — опухоль основания сердца, ГКМ — гипертрофическая кардиомиопатия, ДМК — дисплазия митрального клапана, НБП — незаращенный боталлов проток, ППДА — персистентная правая дуга аорты, СЛА — стеноз лёгочной артерии, СУА — стеноз устья аорты, ДТК — дисплазия трёхстворчатого клапана, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки. 318 2 — Диагностика заболеваний сердца у собак Диагностические исследования Рисунок 1 — Результаты эхокардиографии при дилятационной кардиомиопатии у боксера Для дифференциальной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) используется целый ряд методов. Они позволяют установить степень тяжести патологии и назначить адекватные лечебные мероприятия. Электрокардиография показана для собак с аритмиями, выявленными при аускультации, а также при дефиците пульса бедренной артерии, брадикардии, тахикардии, при наличии в анамнезе эпизодов обморока, сердечных приступов или коллапса. © Bussadori Рентгенография грудной клетки позволяет диагностировать застойную сердечную недостаточность (ЗСН), определить степень расширения сердца, величину лёгочных сосудов и каудальной полой вены. Рентгенография грудной полости является самым надёжным методом исключения бронхолёгочных заболеваний, которые могут быть причиной появления схожих симптомов. В диагностике абсолютного большинства сердечно-сосудистых заболеваний ключевую роль играет ультразвуковое исследование. Эхокардиография даёт возможность визуализировать увеличение камер сердца, определить их точные размеры, оценить толщину стенок, состояние клапанов, а также сократительную способность миокарда (рисунок 1). LA LV Дилятация левого предсердия (LA) и левого желудочка (LV) у боксера. Парастернальное сечение по длинной оси. У собак с врождёнными заболеваниями метод эхокардиографии применяется для определения типа дефекта, его доброкачественности; на основании полученной информации можно дать достоверный прогноз и рекомендации относительно методов лечения. Таким образом, эхокардиография является главным методом дифференциальной диагностики болезней сердца у собак. Дилятационная кардиомиопатия может быть связана с дефицитом таурина у таких пород, как голден ретривер, ньюфаундленд и кокер спаниель. © Bouveron © Hermeline © Hermeline Сердце В диагностике сердечных патологий применяются и дополнительные методы исследований. — В эндемичных зонах по дирофиляриозу (Dirofilaria immitis) проводят серологическое тестирование с соответствующим антигеном. — Результаты общего и биохимического исследования крови помогают выявить сопутствующие заболевания и определить значение базисных показателей перед началом терапии. Изменения в содержании азота мочевины, креатинина, а также сывороточных электролитов — натрия, калия, хлоридов и магния могут определить необходимость в дополнительном медикаментозном вмешательстве. Эти показатели также учитываются при выборе или коррекции лечебных диет. — Уровень таурина в плазме крови может быть очень информативным показателем у собак со сниженной систолической функцией миокарда, выявленной с помощью эхокардиографии, особенно у собак некоторых пород (например, кокер спаниель, голден ретривер, ньюфаундленд), а также у животных при определённом типе кормления (см. ниже). — Измерение системного кровяного давления важно для исключения системной гипертензии как одного из факторов развития сердечно-сосудистой патологии. Более того, в случаях развития гипертензии после начала фармакологической терапии необходимы базовые результаты измерения с целью их сравнения. — При наличии специальных показаний проводятся дополнительные методы исследования сердца, такие как холтеровское мониторирование, событийное мониторирование, компьютерная томография, фонокардиография и катетеризация сердца. 319 3 — Лечение сердечно-сосудистых заболеваний 3 — Лечение сердечно-сосудистых заболеваний С подробным описанием существующих методов лечения всех известных заболеваний сердца у собак можно ознакомиться в специализированных руководствах (Kittleson & Kienle, 1998, Fox et al, 1999, Kittleson, 2000, Sisson et al, 2000a, Ware & Keene, 2000). Лекарственные препараты, которые наиболее часто применяются при сердечно-сосудистых заболеваниях, включают фуросемид, блокаторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), дигоксин, позитивные инотропные препараты, бета-блокаторы, антиаритмические препараты и дополнительные диуретические средства, такие как тиазид и блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон). Применение тех или иных медикаментов у конкретного пациента часто отражается на выборе подходящей диеты (см. ниже). В целом, организация диетического кормления собак с заболеваниями сердца зависит в большей степени от симптомов и стадии сердечной недостаточности, нежели от самой патологии. Поэтому кормление собаки с ЗСН вследствие дефекта межжелудочковой перегородки и собаки с ЗСН вследствие бактериального эндокардита будет схожим, в отличие от собак с ЗСН и с ХБК. В процессе выбора подходящей диеты для больной собаки врач должен принимать во внимание клинические признаки и результаты лабораторных исследований. Другой важный фактор, который должен быть учтён, — это стадия заболевания. При острой ЗСН основная цель заключается в подборе необходимых доз медикаментов для стабилизации состояния. При отёке лёгких и плевральном выпоте единственным предписываемым изменением в диете является ограничение в скармливании готовых рационов или продуктов с высоким содержанием натрия. После стабилизации состояния собаку постепенно переводят на новую диету. Существует риск, что смена рациона в период обострения заболевания или начала медикаментозной терапии вызовет у животного отказ от корма. Отсутствие положительной динамики при применении медикаментозной и диетической терапии может быть результатом прогрессирующего заболевания, лекарственных побочных эффектов и неправильно поставленного диагноза. Самые распространённые ошибки, допускаемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний у собак, приведены в таблице 4. Сердце Таблица 4 — Самые распространённые ошибки, допускаемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний у собак У взрослых собак мелких размеров с регистрируемыми сердечными шумами часто встречаются сопутствующие респираторные заболевания. Однако бывает крайне трудно определить тот или иной источник происхождения клинических симптомов. Поэтому перед назначением диуретиков и иных сердечных препаратов необходимо провести рентгенографию грудной клетки. 320 Собаки крупных размеров с приобретёнными заболеваниями сердца часто страдают дилятационной кардиомиопатией или заболеваниями перикарда. Аускультация сердца при этих патологиях зачастую не информативна, в связи с чем нередки случаи несвоевременной постановки диагноза. И потому при обследовании собак этой категории всегда необходимо учитывать большую вероятность наличия указанных заболеваний. Неудачи при переводе на новую диету. Чаще связаны с резкой сменой диеты, особенно если переход на новый корм по времени совпадает с началом медикаментозной терапии. Анорексия. Анорексия может возникать при застойной сердечной недостаточности, а также в результате побочных действий лекарственных препаратов. Отказ от приёма лечебных диет ошибочно объясняют недостатком вкусовой привлекательности рационов, упуская из внимания возможность действия ряда других факторов, влияющих на аппетит. 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний В комплексной терапии собак с заболеваниями сердца наряду с медикаментозными средствами большое внимание должно уделяться организации правильного кормления. Ограничение в поступлении натрия с рационом часто рассматривается как основной или даже единственный метод диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как коррекция по многим другим компонентам дает ещё более выраженный терапевтический эффект. Последние исследования показывают, что с помощью правильно подобранной диеты можно контролировать течение болезни, то есть замедлить прогрессирование, сократить количество лекарственных препаратов, улучшить качество жизни, а в редких случаях даже излечить болезнь. В прошлом диетотерапия собак с заболеваниями сердца носила чисто симптоматический характер. Это объяснялось тем, что количество доступных медикаментозных средств для собак было крайне ограниченным, и в такой ситуации только сокращение поступления натрия с кормом было единственным эффективным методом снижения задержки воды в организме животных с ЗСН. В настоящее время, когда высокоэффективные лекарственные препараты широко доступны, ограничение поступления натрия с кормом для многих собак является далеко не решающим методом лечения. Теперь главный акцент в диетотерапии ЗСН ставится на обеспечение оптимального количества калорий для конкретного пациента, недопущение дефицита или переизбытка тех или иных питательных веществ и, наконец, максимальное использование терапевтического потенциала некоторых компонентов корма. Поддержание оптимальной массы тела Как ожирение, так и потеря массы у животных с заболеваниями сердца является серьёзной проблемой, отягощающей течение основного патологического процесса. > Сердечная кахексия Сердце Чаще всего у собак с ЗСН отмечается прогрессирующее снижение массы тела, которое носит название «сердечная кахексия» (рисунок 2). Эта разновидность истощения у животных с ЗСН отличается от потери массы здоровыми собаками. У здоровых животных, которые не получают достаточного количества калорий (например, голодающие собаки, собаки на диете), жир служит главным источником энергии, что позволяет сохранить мышечную массу. В качестве Рисунок 2 — Сердечная кахексия у собак с ЗСН a. Сердечная кахексия часто расценивается как признак терминальной стадии заболевания, что наблюдается у этой собаки с тяжёлой кардиомиопатией и ЗСН. b. Сердечная кахексия — процесс, во время которого происходит постепенная потеря мышечной массы. Сначала кахексия может оказаться едва различимой и проявляется только в виде небольшой потери объёма мускулатуры в области пояса тазовых конечностей. 321 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний главного источника энергии у больных животных, включая собак с ЗСН, выступают аминокислоты скелетной мускулатуры, и это приводит к стремительной потере мышечной массы и истощению. Следовательно, потеря животным мышечной массы является признаком кахексии; в свою очередь, кахексия — ещё не признак терминальной стадии заболевания. Это связано с тем, что существует целый ряд стадий истощения (рисунки 3 и 4). Ранняя стадия кахексии может протекать незаметно или развиваться у собак с ожирением (то есть у таких собак сохраняются запасы жира, но при этом происходит снижение мышечной массы). Потери мышечной массы прежде всего отражаются на состоянии лопаточной, спинной и ягодичной мускулатуры, а также на височных мышцах. Сердечная кахексия обычно не наблюдается до развития ЗСН. Рисунок 3 — Эффект голодания: разница между здоровыми и больными собаками Недостаточное поступление калорий с кормом Мобилизация аминокислот из структурных белков Отсутствие адаптивной реакции Сохранение мышечной массы Продолжающаяся потеря мышечной массы Обычный голод Сердечная кахексия Сердце Переход на использование жировых запасов Между простым голоданием здорового животного и сердечной кахексией существуют значительные различия. Здоровое животное теряет преимущественно жировую ткань, в то время как кахексия сопровождается потерей мышечной массы. Имеется существенная разница в процессах метаболизма, протекающих у здоровых голодающих животных и животных с кахексией. Здоровые животные используют запасы жиров, в то время как при кахексии в катаболизм включаются структурные белки. Сердечная кахексия обычно наступает после развития застойной сердечной недостаточности (ДКМ, ХБК, врождённые патологии сердца). При этом чаще она отмечается у собак с ЗСН, причиной которой является дилятационная кардиомиопатия (ДКМ), особенно при правосторонней ЗСН. В одном исследовании было установлено, что свыше 50% собак с ДКМ имеют некоторую степень кахексии (Freeman et al, 1998). Истощение крайне неблагоприятно отражается на иммунном статусе организма и общем состоянии животного, поэтому очень важно распознать кахексию на ранних стадиях для своевременного вмешательства и достижения эффективного контроля (Freeman & Roubenoff, 1994). 322 (d) Собака, у которой выражена атрофия всех групп мышц (степень кахексии = 3) (b) Отмечается лёгкая степень атрофии мышц, преимущественно в области поясницы и пояса тазовых конечностей (степень кахексии = 1) (c) Присутствует средняя степень атрофии всех групп мышц. Обратите внимание на атрофию плечевой и височной мускулатуры (степень кахексии = 2) (e) Очевидна крайне тяжёлая степень атрофии мышц (степень кахексии = 4) Потеря мышечной массы при сердечной кахексии обусловлена анорексией, повышенной потребностью в энергии и дисметаболическими процессами (Freeman & Roubenoff, 1994). Анорексия чаще бывает вторичной в ответ на диспноэ, апатию, интоксикацию лекарственными препаратами, а также на корм, лишённый вкусовой привлекательности. Анорексия регистрируется у 34—75% собак с заболеваниями сердца (Mallery et al, 1999; Freeman et al, 2003b). В настоящее время нет данных об энергетической потребности больных ЗСН собак, однако установлено, что у людей, страдающих ЗСН, увеличивается потребность в энергии до 30% (Poehlman et al, 1994). Рисунок 5 — Влияние цитокинов воспаления (фактора некроза опухоли (TNF) и интерлейкина-1 (ИЛ-1) на диетологический статус и сердечно-сосудистую систему животных Гипертрофия Анорексия Увеличение потребности в энергии TNF ИЛ-1 Потеря мышечной В развитии кахексии значительная роль отводится массы воспалительным цитокинам, включая фактор некроза опухолей (TNF) и интерлейкин-1 (ИЛ-1), продукция которых значительно повышается (Freeman et al, 1998; Merus et al, 2002). Известно, что эти цитокины обуславливают появление анорексии, повышение потребности в энергии и интенсивности катаболизма. Более того, TNF и ИЛ-1 ответственны за гипертрофию кардиомиоцитов и фиброз, а также обладают отрицательным инотропным эффектом (рисунок 5). Отрицательный инотропный эффект Фиброз Диетотерапия собак с сердечной кахексией направлена, главным образом, на обеспечение оптимального количества энергии и протеина, а также на регуляцию продукции цитокинов. Анорексия представляет опасность для собак с ЗСН по нескольким причинам. Прежде всего, она способствует прогрессированию кахексии, но самое главное — отказ от корма побуждает владельцев собак принять решение о проведении эвтаназии. И в самом деле, одно из исследований показало, что при эвтаназии собак, больных ЗСН, для хозяев решающим фактором в принятии решения являлась именно анорексия (Mallery et al, 1999). Чаще анорексия наблюдается у собак с выраженной ЗСН и при ДКМ, в отличие от собак с ХБК (Freeman et al, 2003b). 323 Сердце (a) У этой собаки хороший мышечный тонус, признаки атрофии мышц отсутствуют (степень кахексии = 0) 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний Рисунок 4 — Различные стадии кахексии 1.Анорексия часто является ранним симптомом ухудшения состояния собак с СН, поэтому важно вовремя оценить статус пациента и принять необходимые меры по контролю СН. 4. Разогревание кормов до комнатной температуры. 5. Увеличение кратности кормления (порции должны быть небольшими). 2. Необходимо определить токсичность дигоксина и непереносимость других медикаментов. 6. Добавление усилителей вкуса (йогурт, кленовый сироп или вареное мясо). 7. Введение в рацион рыбьего жира. 3. Переход на диеты с высокими вкусовыми качествами (смена сухих кормов на влажные, переход от диет одной торговой марки к другой, применение приготовленных в домашних условиях сбалансированных рационов). Один из самых главных подходов в борьбе с анорексией — надлежащий ветеринарный контроль ЗСН. Самым ранним симптомом ухудшения состояния больных ЗСН собак является снижение аппетита. Другая возможная причина — побочное действие медикаментов вследствие высокой токсичности дигоксина, индуцированной ингибиторами АПФ азотемии или передозировки диуретиков. Вкусовая привлекательность кормов может стать ключевым фактором в борьбе с анорексией и кахексией в целом у собак с ЗСН. Увеличить объем потребления рациона можно путём скармливания небольших порций через короткие промежутки времени, а также с помощью подогрева корма до комнатной температуры (надо учитывать, что некоторые собаки предпочитают охлаждённый корм). Для других собак эффективным решением может стать постепенный переход на более привлекательные по вкусовым качествам корма (смена сухого типа кормления на влажный, переход от диет одной торговой марки к другой, а также применение приготовленных в домашних условиях рационов, разработанных ветеринарными специалистами). С целью повышения вкусовой привлекательности диет рекомендуется использование натуральных усилителей вкуса (например, йогурт, кленовый сироп или мёд) (рисунок 6). Сердце 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний Рисунок 6 — Ключевые факторы в борьбе с анорексией у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями В борьбе с сердечной кахексией особая роль отводится средствам контроля синтеза цитокинов. В силу того, что специфические анти-TNF агенты не доказали свою эффективность у людей с ЗСН, более безопасным методом признано использование некоторых биологически активных добавок. Одним из таких методов, позволяющих снизить продукцию и влияние цитокинов, является применение полиненасыщенных жирных кислот Омега-3 (речь о них пойдёт ниже). Рыбий жир, который служит основным источником жирных кислот Омега-3, снижает интенсивность продукции цитокинов у собак с ЗСН и позволяет добиться положительной динамики в борьбе с кахексией (Freeman et al, 1998). Уменьшение продукции ИЛ-1 определяет выживаемость собак с ЗСН (Freeman et al, 1998). Оптимальное медикаментозное лечение и диетотерапия могут помочь обратить процесс кахексии вспять и улучшить диетологический статус. Объективная оценка диетологического статуса пациента затруднительна, тем не менее, существует один параметр оценки — это измерение концентрации инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Значение концентрации ИФР-1 учитывается при оценке диетологического статуса у людей и собак (Clark et al, 1996; Maxwell et al, 1998). Как установлено, малые концентрации ИФР-1 позитивно коррелируют с частотой выживаемости, и это означает, что поддержание хорошего диетологического статуса у собак позволяет продлить их долголетие (Freeman et al, 1998). У людей с ЗСН кахексия — неблагоприятный прогностический симптом (Anker et al, 2003; Davos et al, 2003). 324 Большинство собак, особенно с тяжёлыми формами сердечно-сосудистых патологий, теряют мышечную массу, однако нередки случаи и ожирения (рисунок 7). Последствия ожирения у собак ещё недостаточно изучены. Поэтому информация о возможных побочных эффектах у собак, больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, заимствована из данных медицины и исследований на животных. Таким образом, имеются сведения о негативном влиянии избыточной массы тела на минутный объём крови и частоту сердечных сокращений, работу лёгких, нейрогуморальный ответ и кровяное давление (Alexander, 1986). У собак с ожирением необходимо исключить эндокринные расстройства, такие как гипотиреоидизм и болезнь Кушинга, однако самая распространённая причина ожирения кроется в избыточном потреблении калорий. Программы по снижению массы тела часто оказываются трудновыполнимыми и не дают желаемых результатов. Информация об ожирении и программах по снижению массы изложена в главе 1. Вследствие этого собаки с заболеваниями сердца получают единственное преимущество перед остальными: поставленный животному диагноз побуждает владельца к активным действиям в борьбе с ожирением. Это, конечно, не может гарантировать успех, но, тем не менее, помогает сделать первые, самые трудные, шаги на пути к выздоровлению. Рисунок 7 — Собака с хроническим заболеванием клапанов сердца, осложнённым ожирением Ожирение может усугублять течение основного заболевания. Владельцы страдающих ожирением собак часто сообщают, что при снижении массы животные становятся более активными, их меньше беспокоит одышка. Как и при любой другой программе по снижению массы, важно представить список используемых в кормлении продуктов, чтобы получить полную информацию обо всех источниках поступления калорий, а также натрия. Обычно калории от собачьего корма дополняются лишними калориями от лакомств и пищи со стола. Отмечался один случай с собакой, страдающей ожирением и сердечным заболеванием: количество калорий, потребляемых только с лакомствами, составляло от 0 до 100% (в среднем 19%) (Freeman et al, 2003b). Поэтому важно порекомендовать специальные лакомства с пониженным содержанием калорий и натрия, например, свежие овощи (без крахмала), а также замороженные или консервированные овощи без добавления соли. В программу по снижению массы тела обязательно включаются физические нагрузки, однако для собак с ЗСН они противопоказаны. Поэтому коррекция массы у таких животных ограничивается только посредством контроля потребляемых с кормом калорий. При разработке диетических рекомендаций для собак, страдающих болезнями сердца, использовались данные медицинской литературы, датированные 60-ми годами прошлого столетия. Рисунок 8 — Патогенез задержки натрия при болезнях сердца Почечная перфузия Стимуляция юкстагломерулярных клеток Сердце Предупреждение переизбытка нутриентов Ренин > Натрий и хлориды Ангиотензиноген Здоровые собаки легко экскретируют избыток натрия с мочой, но у животных с болезнями сердечно-сосудистой системы, даже на бессимптомной стадии, происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и возникают сбои в нормальном выведении натрия с мочой (рисунок 8) (Barger et al, 1955). В течение 50 лет данные о патофизиологии задержки натрия составляли основу лечения собак с заболеваниями сердца, которое заключалось в ограничении использования натрия в рационах. При этом исследования на самих собаках проводились в крайне малых объёмах. Вот почему остаётся много вопросов относительно норм скармливания натрия собакам на разных стадиях заболеваний. Не выяснено, на какой стадии заболевания следует вводить ограничения в натрии и существуют ли негативные последствия для организма от такого ограничения. Ангиотензин I Ангиотензин II Вазоконстрикция Алдостерон Реабсорбция натрия и воды 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний > Ожирение Ангиотензин — превращающий фермент Возбуждение чувства жажды Реабсорбция воды Увеличение объёма крови Аккумуляция натрия и воды во всём теле 325 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний • Здоровые собаки Здоровые собаки относительно толерантны к содержанию натрия в их рационах. Как показало исследование (Pensinger, 1964), у здоровых собак на диете с пониженным содержанием натрия не наблюдались изменения объёма экстрацеллюлярной воды и распределения натрия и хлора. Более того, животные демонстрировали способность поддерживать баланс натрия и калия как на диетах с высоким, так и низким содержанием натрия. В двух других исследованиях установлено, что у здоровых собак на диетах с пониженным содержанием натрия отсутствуют изменения концентрации в плазме крови натрия, хлоридов, а также объёма внеклеточной воды, в отличие от здоровых собак на диете с высоким содержанием натрия (Hamlin et al, 1964; Morris et al, 1976). В 1994 году изучался эффект диеты с низким содержанием натрия совместно с фуросемидом на здоровых собаках с подключением каптоприла (Roudebush et al, 1994). Даже при изначальном отсутствии внутригрупповых различий в электролитном составе крови у 3 из 6 собак (на диете с низким содержанием натрия + фуросемид) развилась гиперкалиемия. В другой группе собак (на диете с низким содержанием натрия + фуросемид + каптоприл) только у 2 из 6 животных развилась гиперкалиемия (Roudebush et al, 1994). Сведений о других исследованиях по изучению влияния диет с низким содержанием натрия на организм здоровых собак нет. У здоровых собак на диете с низким содержанием натрия повышена активность ренина плазмы (АРП) и концентрация альдостерона (КПА) по сравнению с собаками на диетах с высоким содержанием натрия. Однако разницы в концентрации АПФ, предсердного натрийуретического пептида (ПНП), аргинин-вазопрессина (АВП) и эндотелина-1 разницы не отмечается (Pedersen et al, 1994a, Pedersen et al, 1994b). Тем не менее здоровые собаки на диете с низким содержанием натрия, получавшие эналаприл, демонстрировали очень значительный подъём АРП и более выраженное снижение АПФ и ПНП, по сравнению с собаками, содержащимися на диете с высоким содержанием натрия (Koch et al, 1994). Благодаря этим исследованиям удалось также установить обратную корреляцию между АРП и количеством натрия в рационе (Koch et al, 1994). • Собаки с ЗСН Сердце Собаки с ЗСН неоднозначно реагируют на изменение содержания натрия в их рационах. Ограничение поступления натрия, наряду с применением диуретиков и вазодилятаторов, — один из методов устранения водной перегрузки у больных с ЗСН. В 60-х годах, в условиях малой доступности других лекарственных препаратов, ограничение или исключение поступления натрия с кормом было одним из немногих средств снижения аккумуляции воды у больных ЗСН собак. Было показано, что у собак с ЗСН на диете с высоким содержанием натрия наблюдается аккумуляция натрия в организме, в то время как у собак на диете с низким содержанием натрия этого не происходит (Pensinger, 1964). У собак с умеренной асимптоматической недостаточностью митрального клапана, которых ранее не подвергали лечению, но перевели с диеты с высоким содержанием натрия на рационы с низким его содержанием, наблюдались подъём АРП и КПА, а также падение активности АПФ (Pedersen, 1996). Количество поступающего с кормом натрия не оказывало эффекта на плазменную концентрацию эндотелина-1, ПНП и АВП (Pedersen, 1996). Двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое испытание на рандомизированных группах собак, страдающих ЗСН (вторичной по ХБК и ДКМ), курируемое д-ром Раш, не выявило значительных колебаний в концентрации нейрогормонов у животных, получавших диету, как с низким, так и с умеренным содержанием натрия. Концентрация натрия и хлоридов в сыворотке крови собак снижалась в процессе кормления рационами с низким содержанием натрия, более того, у таких животных наблюдалось значительное уменьшение размеров сердца, особенно это было очевидно у собак с эндокардиозом (Rush et al, 2000). Влияние диет с низким содержанием натрия на продолжительность жизни собак с ЗСН не изучено. Диета, ограничивающая поступление натрия, крайне нежелательна для собак с начальной стадией болезней сердца (стадия I или II: таблица 5) [Международный совет по болезням сердца у мелких домашних животных (ISACHC), 2001]. В 1960-х годах специалисты предписывали диету всем собакам даже на основании выявления сердечных шумов при отсутствии других 326 Классификация (по ISACHC)* Характеристика 1 Асимптоматическая стадия сердечной недостаточности Обнаружено заболевание сердца, но у животного не отмечается выраженных симптомов сердечной недостаточности. При обследовании выявляются сердечные шумы, аритмии, расширение камер сердца. 1a Присутствуют клинические признаки заболевания сердца, но симптомов компенсаторных изменений, таких как объёмная перегрузка, перегрузка давлением или гипертрофия желудочков, нет. Ограничивающая натриевая диета не показана. Однако содержание натрия в рационе не должно превышать 100 мг/100 ккал. Рекомендуется избегать дачи лакомств и пищи со стола, богатой натрием. 1b Присутствуют симптомы заболевания сердца, результаты рентгенографии и эхокардиографии свидетельствуют о развитии компенсаторных изменений, таких как объёмная перегрузка, перегрузка давлением и гипертрофия желудочков. Содержание натрия в основной диете не должно превышать 50—80 мг/100 ккал. Также рекомендуется избегать дачи лакомств и пищи со стола, богатой натрием. Содержание натрия в основной диете не должно превышать 50—80 мг/100 ккал. В случаях, если терапией предусмотрено использование диуретиков, суточная норма натрия не должна превышать 50 мг/100 ккал. Ограничение в даче лакомств и пищи со стола приобретает ещё большее значение. Консультирование владельцев относительно применения лекарственных препаратов. 2 Лёгкая и средняя степень сердечной недостаточности Очевидны симптомы сердечной недостаточности, как в покое, так и при физических нагрузках, сказывающиеся на ухудшении качества жизни. Типичные клинические признаки включают непереносимость физической нагрузки, кашель, тахипноэ, одышку, а также лёгкую или среднюю степень асцита. Гипоперфузия в состоянии покоя не регистрируется. 3a Возможен домашний уход. Содержание натрия в основной диете не должно превышать 50 мг/100 ккал. Ограничение в даче лакомств и пищи со стола имеет огромное значение. Консультирование владельцев относительно применения лекарственных препаратов. 3b Обязательна госпитализация по причинам кардиогенного шока, отёка лёгких, необратимого асцита или обширного плеврального выпота. Главная цель — стабилизация острого состояния. Никаких перемен в диете до наступления ремиссии и возвращения в домашние условия быть не должно; затем можно постепенно переходить на новый тип кормления. Сердце 3 Тяжёлая степень сердечной недостаточности Ярко выраженные характерные симптомы сердечной недостаточности. Обращает на себя внимание одышка, выраженный асцит, абсолютная непереносимость физических нагрузок и гипоперфузия в состоянии покоя. В самых тяжёлых случаях у пациента развивается кардиогенный шок. Без надлежащего лечения наступает истощение и смерть. Рекомендации по натриевой диете 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний Таблица 5 — Рекомендации по натриевой диете для собак в зависимости от стадии заболевания Вышеизложенные рекомендации предполагают, что собаке не скармливают лакомства, пищу со стола и продукты, используемые для дачи медикаментов, в дополнение к основной диете. Если собака дополнительно получает продукты с высоким содержанием натрия, то владельцу об этом следует сообщить или решить вопрос о выборе новой диеты. *По материалам Международного совета по болезням сердца у мелких домашних животных (ISACHC) симптомов (Morris, 1976). Только недавно стали задаваться вопросом о целесообразности такой диеты, учитывая возможные нежелательные последствия. Одной из ранних компенсаторных реакций при заболеваниях сердца является активация ренин-ангиотензин-альдостероновой (РАА) системы. Ограниченное поступление натрия может привести к дополнительной активации РАА-системы (Pedersen et al, 1994a-1994b; Koch et al, 1994). Специалисты установили, что собаки с заболеваниями сердца, но без развития ЗСН, как и здоровые животные, могут поддерживать баланс натрия и хлоридов, находясь при этом на любом типе солевой диеты (концентрация нейрогормонов не учитывалась) (Pensinger, 1964). Таким образом, достоверных сведений о побочных эффектах раннего введения диеты, ограничивающей поступления натрия, не существует. Однако ясно то, что в основе эффективной медикаментозной терапии больных ЗСН лежит процесс блокировки нейрогуморальной активации. Поэтому на сегодняшний день показаний для жёсткого ограничения поступления натрия (т.е. минимум, согласно AAFCO, — 20 мг/100 ккал) у собак с I и II стадией заболевания (по ISACHC) нет. Следует подчеркнуть, что высокое содержание натрия в корме для собак в 327 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний начальной стадии заболеваний, вероятно, ведёт к прогрессированию патологии. В таблице 5 собраны последние рекомендации от ведущих специалистов в области кардиологии. Большинство владельцев собак не имеют представления о том, какое количество натрия содержится в том или ином корме для животных или продукте, поэтому необходимо давать подробную инструкцию относительно предписанных рационов, разрешенных к скармливанию лакомств и способов дачи лекарств (таблица 6). Владельцы должны быть предупреждены о неблагоприятных последствиях скармливания определённых видов продуктов, таких как детское питание, маринады, хлеб, пицца, приправы (кетчуп, соевый соус и др.), холодные и горячие мясные блюда (в частности, ветчина, солонина, салями, колбаса, хот-дог), большинство сыров, картофельная смесь, рисовая смесь, макароны, солесодержащие консервированные овощи, чипсы, попкорн, галеты и т.д. Таблица 6 — Методы скармливания лекарственных препаратов, позволяющие избежать дополнительного потребления натрия • Избегайте назначения таблеток, собаки охотно принимают жидкие ароматизированные лекарственные формы • Обучайте владельцев технике скармливания таблеток без использования лакомств. Это можно осуществлять как с помощью специальных устройств, так и без них • Если это необходимо, для дачи медикаментов используйте лакомства с низким уровнем содержания натрия: — свежие фрукты (например, банан, апельсин, дыня) — консервы для собак с низким содержанием натрия — ореховое масло (с отметкой «без добавления соли») — мясо, специально приготовленное в домашних условиях без применения соли Использование готовых лечебных рационов у собак с начальной стадией сердечно-сосудистых заболеваний может стать оптимальным средством преодоления трудностей, связанных с составлением диеты с умеренным содержанием натрия. В силу того, что не существует единого стандарта при разработке рационов, предназначенных для пожилых собак, диеты различных производителей могут значительно различаться по количеству калорий, протеина, натрия и других веществ. Поэтому перед началом кормления необходимо внимательно ознакомиться с составом, указанным на упаковке. Диеты, которые предназначены для животных, страдающих заболеваниями почек, не подходят пациентам с сердечно-сосудистой патологией из-за ограниченного содержания в них белка (конечно, до тех пор, пока нет серьёзной почечной дисфункции). Сердце По мере прогрессирования ЗСН требуется всё большее ограничение в поступлении натрия, что в то же время позволяет снизить дозы диуретиков. Достигнуть высокой степени ограничения в поступлении натрия возможно исключительно с помощью готовых лечебных диет, разработанных специально для собак с сердечно-сосудистой патологией. Обычно такие диеты содержат низкий уровень не только натрия, но и хлора; состав по другим питательным компонентам может варьировать. Часто при разработке диет уровень содержания хлоридов не учитывается, однако исследования указывают на их важную роль в успешной коррекции ЗСН. Например, у людей была показана связь между количеством потребляемого натрия и хлора и степенью гипертензии (Boegehold & Kotchen, 1989). Поступление хлора также способствует снижению активности ренина плазмы (АРП) (Kotchen et al, 1980; Muller, 1986). У пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, активация РАА системы носит хронический характер. С помощью диеты с определенным содержанием хлоридов можно успешно её контролировать. Более того, фуросемид известен своим свойством блокировать транспорт хлоридов в восходящей части петли Генле; это приводит к развитию гипохлоремии (и гипонатремии), а значит, и к прогрессированию ЗСН. Поэтому для пациентов с ЗСН количество хлора в рационе имеет определённое значение. Однако знания в этой области пока недостаточны, что препятствует разработке единых рекомендаций и вызывает необходимость проведения дальнейших исследований. > Калий Раньше, когда в основе терапии ЗСН лежало использование диуретиков и дигоксина, медицина сталкивалась с проблемой гипокалиемии. В настоящее время, когда имеются бло328 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний каторы АПФ, стало возможно поддерживать почечную реабсорбцию калия на очень высоком уровне. Блокаторы АПФ также известны своим свойством повышать уровень калия в сыворотке при развитии у некоторых животных гиперкалиемии (Roudebush et al; COVE Study Group, 1665; Rush et al, 1998). Это представляет собой проблему, особенно для тех животных, которые потребляют промышленные рационы, разработанные специально для больных СН. Связано это с тем, что такие диеты выпускаются с заведомо повышенным содержанием калия, так как учитываются его возможные потери при использовании диуретиков. Помимо обязательного учёта совместимости лечебных диет с блокаторами АПФ, необходимо иметь в виду возможность использования в терапии ЗСН других медикаментов. К примеру, спиронолактон, антагонисты альдостерона и калийсберегающие диуретики в последнее время стали приобретать всё большую популярность среди ветеринарных специалистов. Однако эти препараты обладают ещё более выраженным гиперкалиемическим эффектом. В то же время многие владельцы, которые знают о гипокалиемическом действии диуретиков (из собственного опыта или опыта своих друзей и родных), ошибочно проводят аналогию со своими питомцами, получающими блокаторы АПФ, и вводят в их рацион бананы или калийсодержащие добавки. Пациентам с ЗСН рекомендуется проводить регулярный контроль уровня калия в сыворотке, особенно тем, кто получает спиронолактон или ингибиторы АПФ. В случае развития гиперкалиемии следует рассмотреть вопрос о переходе на диету с более низким содержанием калия. Предупреждение дефицита нутриентов и их фармакология Сердце Известен ряд нутриентов, дефицит которых приводит к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. К ним относятся тиамин, магний, витамин Е, селен и таурин. И хотя в целом дефицит по большинству нутриентов встречается достаточно редко (за исключением случаев кормления собак несбалансированным рационом, приготовленным в домашних условиях), он продолжает вносить свою лепту в развитие некоторых сердечно-сосудистых патологий. Дефицит некоторых питательных веществ может возникать на фоне заболевания или лечения. Следует отметить, что сложно установить чёткую границу между эффектом, получаемым от восполнения дефицита какого-либо нутриента (например, у кошек с кардиомиопатией, обусловленной дефицитом таурина), и таковым от его фармакологического действия (в частности, это позитивное инотропное действие таурина). В последнее время стало появляться всё больше новых данных о специфических потребностях в питательных веществах для отдельных видов животных и даже пород. Это, несомненно, вносит огромный вклад в развитие диетологии, задачей которой на сегодняшний день является не столько предупреждение дефицита нутриентов, сколько достижение их оптимального баланса. > Белки и аминокислоты • Белки Авторы научных трудов 1960-х годов, где излагаются рекомендации по кормлению собак с ЗСН, советуют, помимо натрия, ограничивать животных в белке, мотивируя это необходимостью снижения метаболической нагрузки на почки и печень (Pensinger, 1964). В действительности ограничение в протеине может только усугубить кахексию. Поэтому в случае, если у животного не отмечается серьёзных заболеваний почек, его рацион не должен быть ограничен по белку. Ряд готовых диет для собак, страдающих СН, выпускается с низким уровнем содержания протеинов (3,6—4,2 г/100 ккал). Более того, некоторые ветеринарные специалисты рекомендуют использовать низкобелковые рационы, предназначенные для собак с почечной недостаточностью, так как эти диеты часто (но не всегда) ограничены по содержанию натрия. В том случае, если у животного развилась тяжёлая почечная дисфункция (уровень креатинина > 3,0 мг/дл), его необходимо обеспечить высококачественным белком в количестве, соответствующем минимальным (согласно Американской ассоциации государственного контроля качества кормов для животных) потребностям в белке взрослого животного (5,1 г/100 ккал; AAFCO, 2005). В одном из исследований суточный уровень потребления белка больными собаками варьировал от 2,3 до 18,8 г/100 ккал; это показывает, что некоторые 329 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний животные с заболеваниями сердца недополучают необходимую им суточную норму белка (Freeman et al, 2003b). Распространено и другое ошибочное убеждение относительно животных, страдающих СН. Оно заключается в необходимости использования низкопротеиновой диеты при развитии лёгкой степени почечной дисфункции (см. главу 8). Действительно, у некоторых собак, получающих ингибиторы АПФ, может развиваться азотемия, но это случается редко (COVE Study Group, 1995). При этом чаще азотемия встречается у собак, которым дополнительно назначаются диуретики, и только в единичных случаях — на фоне применения исключительно блокаторов АПФ. Контролировать азотемию, развившуюся вследствие комбинированного применения блокаторов АПФ и диуретиков, следует путём снижения дозы фуросемида. В этой ситуации нет необходимости в переходе на низкопротеиновую диету, по крайней мере, до тех пор, пока медикаментозная терапия не утратит свою эффективность в сдерживании прогрессирования почечной недостаточности. • Таурин Контролировать азотемию, развившуюся вследствие комбинированной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками, следует путём снижения дозы диуретиков. В этой ситуации нет необходимости в переходе на низкопротеиновую диету, по крайней мере, до тех пор, пока медикаментозная терапия не утратит свою эффективность в сдерживании прогрессирования почечной недостаточности. Роль таурина в развитии дилятационной кардиомиопатии у кошек, описанная в конце 1980-х годов, подвигла исследователей к изучению его роли в возникновении ДКМ у собак (Pion et al, 1987). В отличие от кошек, у собак, как всегда предполагалось, происходит синтез эндогенного таурина в абсолютно достаточных количествах, и потому не было необходимости включения этого нутриента в рацион. Сначала исследования показали, что у собак с ДКМ уровень таурина в плазме не изменяется, но, как было обнаружено позже, у собак некоторых пород (например, кокер спаниель, голден ретривер) при дилятационной кардиомиопатии регистрируется снижение концентрации таурина в плазме крови (Kramer et al, 1995). Затем выяснилась связь низких концентраций таурина с ДКМ у собак породы американский кокер спаниель (Kramer et al, 1995, Kittleson et al, 1997). В исследованиях, проведённых группой ученых, 12 из 19 ньюфаундлендов имели постоянно низкие концентрации таурина в плазме, при этом не было ни одного случая ДКМ (Backus et al, 2003). К другим породам, у которых существует корреляция между дефицитом таурина и развитием ДКМ, относятся лабрадор ретривер, сенбернар и английский сеттер (Freeman et al, 2001; Fascetti et al, 2003). И первый вопрос относительно данной корреляции: действительно ли дефицит таурина является причиной развития ДКМ у собак? Сердце В одном ретроспективном исследовании у 20 из 37 собак с диагнозом ДКМ была выявлена пониженная концентрация таурина в плазме (Freeman et al, 2001). При этом рационы всех 37 животных практически не отличались по содержанию в них таурина. Следовательно, корреляции между количеством поступающего с рационом таурина и его уровнем в крови нет (Freeman et al, 2001). Семь собак с установленным дефицитом таурина питались рисом и ягнёнком, другие семь — получали рацион с повышенным содержанием клетчатки. Данные о двенадцати других собаках с ДКМ и дефицитом таурина свидетельствуют о том, что основу их рациона составляли сухие корма, включавшие, главным образом, рис и муку из ягнят (Fascetti, 2003). © Psaila В очередном исследовании измеряли концентрацию таурина в плазме у 131 здоровой собаки — эти животные находились на различных типах диет. В результате выяснилось, что кормление собак рисовыми отрубями или зерном вызывает снижение концентрации таурина в плазме крови (Delaney et al, 2003). Возникновение дефицита таурина связано не только с рисовой диетой, но и с введением в рацион муки из ягнят, которая имеет свойство снижать переваримость аминокислот (Johnson et al, 1998). Семь собак с установленным дефицитом таурина питались рисом и ягнёнком, другие семь — получали диету с повышенным содержанием клетчатки. 330 Более того, уровень содержания таурина связан с качеством и количеством поступающего с рационом белка. В испытании, которое проводилось на 16 собаках породы бигль, после 48 месяцев низкопротеиновой диеты у всех животных отмечалось снижение концентрации таурина в крови, а у одной собаки развилась ДКМ (Sanderson, 2001). И наконец, некоторые породы собак предрасположены к возникновению дефицита таурина, находясь на определённых типах диет, вследствие генетически обусловленных метаболических отклонений. Степень достигаемого терапевтического эффекта имеет породную зависимость. При исследовании одного помёта португальской водяной собаки, насчитывающего 9 щенков, у восьми животных диагностировалась ДКМ со снижением концентрации таурина в крови. Шести щенкам ввели в рацион добавку с таурином, после чего у них наблюдали восстановление уровня таурина в плазме крови и значительные улучшения в работе сердца (Alroy, 2000). В упомянутом выше исследовании на биглях, которых держали на низкобелковой диете в течение 48 месяцев с последующим развитием дефицита таурина, у одной собаки с ДКМ после курса лечения таурином отмечались улучшения по фракции укорочения (Sanderson et al, 2001). Механизм лечебного действия таурина на собак с ДКМ, вероятно, объясняется его позитивным инотропным действием и участием в регуляции кальциевого обмена в миокарде. Эффективность таурина была продемонстрирована в процессе исследований на моделях животных с искусственно индуцированной СН, а также в клинических испытаниях на людях (Elizarova et al, 1993; Azuma, 1994). Если, к примеру, собаки пород доберман и боксёр, у которых повышен риск заболевания ДКМ, не имеют склонности к возникновению дефицита таурина, то собаки таких пород, как кокер спаниель, ньюфаундленд, голден ретривер, а также атипичных пород (шотландский терьер, бордер колли и др.) в дополнение к ДКМ предрасположены к развитию дефицита таурина. Следовательно, у животных этих пород необходимо систематически контролировать уровень таурина в плазме крови. Помимо того, такая процедура обязательна для пациентов с ДКМ, получающих низкобелковый рацион и диеты с рисом, ягнёнком и повышенным содержанием клетчатки. Рекомендуется вводить пищевые добавки на основе таурина для восполнения дефицита таурина и нормализации его уровня в крови. В сравнении с собаками, у кошек с ДКМ и дефицитом таурина наблюдается более выраженный терапевтический эффект от применения этих добавок. До сих пор нет однозначных данных об оптимальной суточной дозе таурина для коррекции его дефицита у собак, однако самые современные рекомендации придерживаются пределов от 500 до 1000 мг каждые 8—12 часов. Таурин можно использовать в форме отдельной пищевой добавки, а также в составе некоторых готовых рационов. У кокер спаниелей с ДКМ рекомендуется регулярно контролировать уровень таурина в плазме крови. Сердце В другом исследовании сравнивались две группы больных ДКМ собак, в одной из которых были животные с дефицитом таурина и получали его дополнительно (в комплексе с основным лечением), в другой — животные с нормальным уровнем таурина. Никакой существенной разницы между двумя этими группами животных не выявлено (терапевтический эффект оценивался по следующим критериям: отмена терапии, снижение дозы фуросемида, положительная динамика в УЗИ-картине сердца, увеличение продолжительности жизни) (Freeman et al, 2001). Следующее исследование на 12 собаках с диагнозом ДКМ и дефицитом таурина продемонстрировало улучшение показателя EPSS (расстояние от точки Е передней створки митрального клапана до межжелудочковой перегородки) и фракционного укорочения после курса лечения таурином (испытания проводились без участия контрольной группы) (Fascetti, 2003). AAFCO на сегодняшний день не разработала единый стандарт относительно минимальной суточной потребности в таурине для собак. Для кошек потребность в таурине определена: 25 мг/100 ккал в сухом корме и 50 мг/100 ккал для влажных кормов (AAFCO, 2005). Если в рационе содержится 50 мг/100 ккал таурина, то это приблизительно составляет 1000 мг/сутки для собаки массой 40 кг. 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний В процессе одного клинического испытания на 11 кокер спаниелях после применения добавок с таурином и карнитином отмечались клинические улучшения и позитивные изменения в УЗИ-картине сердца (Kittleson et al, 1997). Однако до сих пор не известно, наблюдался бы схожий эффект при использовании только одного таурина. © Renner Второй вопрос, которым продолжают задаваться учёные: возможна ли ремиссия ДКМ посредством введения в рацион дополнительного количества таурина? • Аргинин Окись азота — это эндогенный вазодилятатор. Он синтезируется из L-аргинина и молекулы кислорода (рисунок 9). У людей с ЗСН отмечается повышение уровня циркулирующего оксида азота, но точных данных об этом среди больных животных, к сожалению, нет (De Belder et al, 1993; Comini et al, 1999; De Laforcade et al, 2000; Freeman et al, 2003a). Тем не менее ученые (Pedersen et al.) установили снижение концентрации оксида азота у группы собак с ХБК. Повышение уровня окиси азота вначале вызывает положительный компенсаторный эффект, но впоследствии, при продолжительном влиянии, оказывает побочные действия (отрицательный инотропный эффект, ослабление ответа на бета-адренергическую стимуляцию) (Gulick et al, 1989; Yamamoto et al, 1997). У больных ЗСН имеют место два параллельных процесса: во-первых, происходит гиперактивация и-NOS с об331 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний разованием высоких концентраций оксида азота, во-вторых, снижается активность э-NOS и нарушаются процессы эндотелий-зависимой вазодилятации (Agnoletti et al, 1999, Katz et al, 2000). Второй процесс крайне неблагоприятно отражается на состоянии больных с ЗСН (Feng et al, 1998). В результате происходит нарушение периферического кровообращения как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках (Maguire et al, 1998), что частично объясняет развитие непереносимости физических нагрузок у этих пациентов. Помимо того, у собак с искусственно индуцированной ЗСН отмечали эндотелиальную дисфункцию, связанную с пониженной экспрессией гена э-NOS (Wang et al, 1997). После открытия механизмов развития эндотелиальной дисфункции у больных ЗСН исследователи приступили к изучению влияния аргинина у этой группы пациентов. У здоровых людей L-аргинин не влияет на продукцию оксида азота, так как он был обнаружен в концентрациях, намного превышающих значение Км для NOS (Tsikas et al, 2000). Но ситуация у пациентов с ЗСН оказалась совершенно другой: был показан положительный эффект L-аргинина на состояние тонуса сосудистой стенки (Kubota et al, 1997; Feng et al, 1999; Kanaya et al, 1999; Hambrecht et al, 2000). Испытание эффективности L-аргинина проводилось во многих исследованиях на людях с диагнозом ЗСН (Kubota et al, 1997; Kanaya et al, 1999; Banning & Prendergast, 1999; Bocchi et al, 2000; Hambrecht et al, 2000). Результаты исследований показали увеличение концентрации циркулирующего оксида азота с последующим улучшением эндотелий-зависимой вазодилятации, а также минутного объёма крови. Более того, у пациентов снижались частота сердечных сокращений и сосудистое сопротивление без какого-либо побочного воздействия на сердечную контрактильность и другие эхокардиографические характеристики сердца (Kubota et al, 1997; Bocchi et al, 2000; Hambrecht et al, 2000). И хотя одно из проведённых исследований не выявило положительного эффекта L-аргинина на толерантность к физическим нагрузкам, другое показало, что у людей с прогрессивной формой хронической сердечной недостаточности L-аргинин снижал интенсивность диспноэ в ответ на увеличение выработки углекислого газа во время физических упражнений (Kanaya et al, 1999; Banning & Prendergast, 1999). Безусловно, необходимо проведение дополнительных исследований, но полученные на сегодня результаты свидетельствуют о терапевтической эффективности аргинина у пациентов с ЗСН. Рисунок 9 — Происхождение окиси азота Сердце > Жиры NO — синтетаза L-аргинин + О2 NО + L-цитруллин Кислород Углерод Азот Водород Реакция катализируется ферментом NO-синтетазой (NOS). Существует три изоформы NOS: • Эндотелиальная NOS (э-NOS ): э-NOS необходима для поддержания нормального тонуса сосудистой стенки и служит в качестве физиологического передатчика • Нейронная NOS (н-NOS): э-NOS и н-NOS — две конституциональные изоформы NOS, которые синтезируются постоянно и в небольших количествах • Индуцируемая NOS (и-NOS): и-NOS индуцируется медиаторами воспаления, включая цитокины, фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин-1 (ИЛ-1), а также свободными радикалами 332 Жиры — это источник энергии и жирных кислот, а также средство повышения вкусовой привлекательности рациона. Однако, в зависимости от типа жира, они могут воздействовать на иммунный статус, продукцию медиаторов воспаления и даже гемодинамику. • v-3 жирные кислоты В рационах людей и собак преимущественно содержатся v-6 жирные кислоты (линолевая кислота, g-линолевая и арахидоновая кислоты). В этих кислотах первая двойная связь расположена у 6-го атома углерода от концевой метильной группы. В v-3 жирных кислотах [a-линоленовая кислота, эйкозапентаеновая (EPA) и докозагексаеновая (DHA) кислоты] первая двойная связь находится у 3-го углеродного атома от концевой метильной группы. Разница в структуре, на первый взгляд, может показаться незначительной, однако на самом деле она придаёт им различные свойства. Плазматическая мембрана клеток обычно содержит небольшие количества v-3 жирных кислот. Повысить их уровень можно путём обогащения рациона дополнительным источником v-3 жирных кислот. У собак при сердечной недостаточности, независимо от вызвавшей её причины, снижается концентрация эйкозапентаеновой (EPA; 20:5v-3) и докозагексаеновой (DHA; 22:6v-6) кислот (рисунок 10) (Freeman et al, 1998; Rush et al, 2000). Такие же Приём рыбьего жира способствует остановке прогрессирования процесса кахексии, а у некоторых собак с ЗСН-индуцированной анорексией может даже восстанавливаться аппетит (Freeman et al, 1998). И, наконец, на ряде моделей грызунов, приматов и собак был продемонстрирован антиаритмический эффект v-3 жирных кислот (Charnock, 1994; Kang & Leaf, 1996; Billman et all, 1999). У многих собак ХБК и ДКМ сопровождаются аритмией. Внезапная смерть вследствие аритмии часто бывает первым проявлением СН у собак с асимптоматической формой болезней сердца. Поэтому обосновано добавление v-3 жирных кислот в рацион собак ещё до появления ЗСН. (Freeman et al, 1998) Контроль ДКМ * У собак с ДКМ и сердечной недостаточностью отмечались значительно более низкие концентрации эйкозапентаеновой (EPA) и докозагексаеновой (DHA) кислот в плазме крови в сравнении с результатами контрольной группы. *Р< 0,05 (+/- стандартное отклонение) 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний Дополнительный приём v-3 жирных кислот снижает продукцию воспалительных эйкозаноидов, особенно 2-й и 4-й серии (например, снижается продукция простагландина Е3 из Е2 за счёт конкуренции v-3 жирных кислот в их метаболическом превращении). В одном из исследований у собак при введении в их рацион рыбьего жира было продемонстрировано значительное уменьшение выработки простагландина Е2 по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо (Freeman et al, 1998). Более того, установлена роль v-3 жирных кислот в снижении интенсивности продукции воспалительных цитокинов, TNF и ИЛ-1, уровень которых при ЗСН повышен (Endres et al, 1989; Meydani et al, 1991; Freeman et al, 1998). Рисунок 10 — Концентрация жирных кислот в плазме крови у собак с дилятационной кардиомиопатией (ДКМ) и сердечной недостаточностью (n = 28) в сравнении с контрольной группой здоровых животных (n = 5) Концентрация (%) изменения были обнаружены и у людей при многих заболеваниях, что предполагает наличие при определённых патологиях дисметаболических процессов, которые ведут к повышению интенсивности использования v-3 жирных кислот. Поэтому введение в рацион дополнительного количества v-3 жирных кислот может восполнять их абсолютный или относительный «дефицит». Существует расхождение во мнении о способах дозирования v-3 жирных кислот для достижения максимального терапевтического эффекта: учитывать или суммарное количество v-3 жирных кислот, или соотношение v-6: v-3 жирных кислот. Большинство специалистов подчёркивают важность суммарной дозы v-3 жирных кислот, однако необходимо предупреждать высокое соотношение v-6: v-3 жирных кислот. На сегодняшний день оптимальная доза не определена, но многие авторы рекомендуют: 40 мг/кг EPA и 25 мг/кг DHA для собак с признаками кахексии и анорексией. В подавляющем большинстве готовых диет необходимый уровень жирных кислот не достигается, поэтому их следует вводить дополнительно к основному рациону. Содержание EPA и DHA в рыбьем жире различных добавок значительно варьирует, но чаще выпускаются капсулы, в одном грамме которых содержится 180 мг EPA и 120 мг DHA. При такой концентрации 1 капсула рыбьего жира рассчитана примерно на 5 кг массы тела. Для крупных собак целесообразно использование рыбьего жира с более высокой концентрацией EPA и DHA. Такие препараты доступны в медицинской аптечной сети. Сердце • Способы применения v-3 жирных кислот На сегодняшний день оптимальная доза не определена, но многие авторы рекомендуют: 40 мг/кг EPA и 25 мг/кг DHA для собак с признаками кахексии и анорексией. В подавляющем большинстве готовых диет необходимый уровень жирных кислот не достигается, поэтому их следует вводить дополнительно к основному рациону. Рыбий жир в своём составе содержит витамин Е, который дополнительно служит в качестве антиоксиданта. Содержание других веществ нежелательно в силу их возможного токсического эффекта. По этим соображениям жир печени трески непригоден для использования, так как включает высокие концентрации витаминов А и D. И, наконец, льняное масло содержит в своём составе большое количество a-линоленовой кислоты, которое должно быть преобразовано в EPA и DHA. Различные виды животных обладают различной способностью к такой конверсии: у собак есть для этого энзим, но эффективность его ограничена. Поэтому льняное масло не рекомендуется к использованию в качестве источника v-3 жирных кислот у собак. 333 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний > Минералы и витамины • Калий Калий имеет огромное значение для пациентов с болезнями сердца по ряду причин. При гипокалиемии усиливается аритмия, наступает мышечная слабость, возникает предрасположенность к интоксикации от применения наперстянки. Более того, при гипокалиемии снижается терапевтическая эффективность антиаритмических препаратов I класса (прокаинамид и хинидин). В прошлом, когда основу терапии пациентов с ЗСН составляли мочегонные препараты, проблема гипокалиемии носила распространённый характер. Многие препараты, которые в настоящее время применяются, приводят к развитию гипокалиемии, включая петлевые диуретики (фуросемид) и производные тиазида (например, гидрохлоротиазид). Однако теперь, когда все чаще используются ингибиторы АПФ, гипокалиемия редко встречается среди собак с ЗСН. Другой причиной развития гипокалиемии может стать неадекватное кормление. В проведенном исследовании 49% собак с болезнями сердца кормили диетой, в которой содержание калия было ниже установленного AAFCO минимума (170 мг/100 ккал). В результате усвояемость калия колебалась в пределах 37—443 мг/100 ккал (Freeman et al, 2003b). Таким образом, если ориентироваться исключительно по составу рациона, всегда существует риск развития у животных как гипокалиемии, так и гиперкалиемии. Это в очередной раз подчёркивает необходимость регулярного контроля уровня калия в крови у животных с ЗСН. • Магний Сердце Магний входит в состав простатической группы ферментов, участвующих в сотнях метаболических реакций, включая обмен углеводов и жирных кислот, синтез белков и нуклеиновых кислот, работу системы аденилат циклазы, сократимость сердечной и гладкой мускулатуры. Следовательно, магний необходим для полноценной работы сердечно-сосудистой системы. Нарушение магниевого гомеостаза часто встречается как у людей, так и у животных, усугубляя состояние при ряде сердечно-сосудистых патологий, включая гипертензию, болезнь коронарных артерий, застойную сердечную недостаточность и аритмии (Resnick, 1984; Rayssiguer, 1984; Gottleib et al, 1990; Iseri, 1986; Cobb & Michell,1992). Более того, огромное количество медикаментов, используемых при лечении заболеваний сердца, в том числе дигоксин и петлевые диуретики, способствуют возникновению дефицита магния (Quamme & Dirks, 1994). А значит, у собак с СН, получающих эти лекарства, всегда существует риск развития гипомагниемии. Гипомагниемия, в свою очередь, потенцирует побочные эффекты медикаментов. В условиях гипомагниемии снижается сократимость миокарда, учащаются эпизоды аритмий. В прошлом, когда основу терапии пациентов с ЗСН составляли мочегонные препараты, проблема гипокалиемии носила распространённый характер. Многие препараты, которые в настоящее время применяются, приводят к развитию гипокалиемии, включая петлевые диуретики (фуросемид) и производные тиазида (например, гидрохлоротиазид). Однако теперь, когда все чаще используются ингибиторы АПФ, гипокалиемия редко встречается среди собак с ЗСН. В литературных источниках приводятся неоднозначные данные относительно распространённости гипомагниемии среди страдающих болезнями сердца собак: от редких случаев (O'Keefe et al, 1993) до 2/84 (Edwards et al, 1991) до 50% (Rush, 2000), и, наконец, до 2/3 всех пациентов, которых лечат лазиксом (Cobb & Michell, 1992). Трудность в диагностике дефицита магния заключается в том, что только 1% от суммарного количества магния тела заключён в экстрацеллюлярном пространстве. Поэтому нормальный уровень магния в сыворотке не обязательно отражает его адекватное содержание во всём организме. Собакам с аритмиями, получающим диуретики, рекомендуется периодически контролировать уровень магния в сыворотке. В случае гипомагниемии следует заменить текущий рацион на диету с более высоким содержанием магния. Выпускаемые промышленностью корма для животных имеют значительные расхождения по магниевому составу. Ограниченные по натрию готовые рационы могут содержать магний в количестве от 9 до 40 мг/100 ккал (в сравнении с установленной AAFCO минимальной нормой в 10 мг/100 ккал). Если у животного сохраняется гипомагниемия, следует ввести в рацион дополнительный источник магния (например, оксид магния). • Витамины группы В (таблица 7) Сведений о распространённости дефицита витаминов группы В среди собак с заболеваниями сердечно-сосудистой системы очень мало. Однако есть основания предполагать возможность 334 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний развития В-авитаминоза у больных ЗСН вследствие анорексии и потери водорастворимых витаминов с мочой (под действием диуретиков). Возможно, сегодня эта проблема стала менее актуальной в свете появления лекарств нового поколения. Тем не менее относительно недавнее исследование показало, что у 91% людей с ЗСН наблюдается снижение концентрации тиамина (Seligmann et al, 1991). В этом испытании пациенты принимали фуросемид, ингибиторы АПФ, нитраты и дигоксин (при необходимости). В другом исследовании на здоровых людях и крысах низкие дозы фуросемида вызывали усиление потери тиамина с мочой (Rieck et al, 1999; Lubetsky, 1999). Несмотря на отсутствие достоверных данных у собак с ЗСН, следует предполагать наличие у них повышенной потребности в витаминах группы В. В подавляющем большинстве готовых рационов для собак с ЗСН количество водорастворимых витаминов рассчитано с учётом возможных потерь с мочой, а следовательно, нет необходимости в дополнительном использовании витаминных добавок. > Другие нутриенты • Антиоксиданты Изучению свойств антиоксидантов уделялось особое внимание, так как эти вещества обладают мощным профилактическим и терапевтическим эффектом при болезнях сердца у людей. Различные виды активного кислорода, которые образуются в процессе многих биохимических реакций, в здоровом организме нейтрализуются за счёт эндогенных антиоксидантов. Дисбаланс между продукцией оксидантов и антиоксидантов (оксидативный стресс) повышает риск развития болезней сердца (рисунок 11). Антиоксиданты образуются эндогенным путём, а также могут поступать экзогенно с кормом. Первичную линию защиты от воздействия свободных радикалов несут ферменты-антиоксиданты (супероксид дисмутаза, каталаза, глутатион пероксидаза и др.), затем витамины-антиоксиданты (в частности, витамины С и Е, глутатион, b-каротин). Сердце Оксидативный стресс способен провоцировать развитие многих болезней сердечно-сосудистой системы. У людей с ЗСН отмечается повышенный уровень окислительного стресса (Belch et al, 1991; Keith et al,1998). У собак с сердечной недостаточностью, независимо от основных причин, выявлено повышение содержания биомаркеров оксидативного стресса при одновременном снижении концентрации некоторых антиоксидантов, особенно витамина Е (Freeman et al, 1999, Freeman et al, 2005). Таким образом, данные свидетельствуют об имеющемся дисбалансе в системе оксидант-антиоксидант у собак с ЗСН. Таблица 7 — Витамины группы В Название Обозначение Тиамин Рибофлавин Пантотеновая кислота Пиридоксин Биотин Фолиевая кислота Кобаламин Ниацин Холин B1 B2 (B5*) B6 (B8*) (B9*) B12 PP * есть другое название Этот вопрос остаётся ещё не до конца изученным, однако уже сегодня очевидны перспективы применения антиоксидантных добавок в терапии болезней сердечно-сосудистой системы у животных. 335 Дефицит карнитина был впервые обнаружен у боксеров одной линии в 1991 году (Keene et al, 1991). C тех пор некоторым собакам при ДКМ карнитин стали вводить в рацион в виде добавок, однако при этом не были проведены соответствующие исследования, которые бы установили его роль в развитии ДКМ. Большинство испытаний среди людей с ДКМ также не дали достоверных результатов. Хотя одно рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое исследование показало увеличение показателя трёхлетней Рисунок 11 — Происхождение оксидативного стресса выживаемости у людей с ДКМ, получавших карнитин в дозе 2 мг/сутки (Rizos, 2000). Оксиданты эндогенного и экзогенного происхождения: • Энзимы (супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза) • Витамины-антиоксиданты (витамины Си Е, глутатион, b-каротин) Активные формы кислорода Оксидативный стресс развивается вследствие дисбаланса между продукцией свободных радикалов и антиоксидантной защитой. Сердце 4 — Патофизиология и специфический подход к диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний • L-карнитин L-карнитин — четвертичный амин (рисунок 12), который участвует, главным образом, в метаболизме длинноцепочечных жирных кислот и в производстве энергии. У людей синдром дефицита карнитина связан, в первую очередь, с заболеванием миокарда. Этот факт, а также обнаруженные в сердечной мышце высокие концентрации карнитина послужили основанием для начала изучения роли карнитина в развитии ДКМ у собак. Трудность в изучении роли карнитина при ДКМ заключается в необходимости измерения его концентрации в миокарде, так как плазменный уровень часто остаётся в пределах нормы даже в условиях прогрессирующей патологии. Поэтому до настоящего времени не ясно, является ли дефицит карнитина непосредственной причиной возникновения ДКМ или это всего лишь вторичный процесс. В одном исследовании у собак с СН, искусственно индуцированной посредством электростимуляции, наблюдали снижение концентрации карнитина в миокарде сразу после развития заболевания (Pierpont et al, 1993). Даже в том случае, если дефицит L-карнитина не провоцирует развитие ДКМ, применение его в качестве добавки полезно с точки зрения энергетического питания миокарда. Карнитин в виде пищевых добавок практически не имеет побочных эффектов, но его высокая стоимость часто является сдерживающим фактором на пути к широкому применению. Некоторые специалисты предлагают владельцам собак с ДКМ, особенно боксёров и кокер спаниелей, вводить в рацион своих питомцев карнитин. Минимальная, или оптимальная, доза L-карнитина, необходимая для восполнения его дефицита в сердечной мышце у собак при ДКМ, до сих пор не определена, однако некоторые авторы рекомендуют применять по 50—100 мг/кг каждые 8 часов перорально. • Коэнзим Q10 Оптимальная доза L-карнитина, необходимая для восполнения его дефицита в сердечной мышце у собак при ДКМ, до сих пор не определена, однако некоторые авторы рекомендуют применять по 50—100 мг/кг каждые 8 часов перорально. 336 Коэнзим Q10 — кофактор, принимающий участие в производстве энергии и в антиоксидантной защите организма. Существует большое количество механизмов, посредством которых коэнзим Q10 может воздействовать на сердце. Некоторые авторы полагают, что дефицит коэнзима Q10 является вероятной причиной ДКМ, однако доказательств этому нет. Более того, даже у собак с искусственной индуцированной ЗСН уровень коэнзима Q10 в сыворотке оставался в пределах нормы (Haker-Murray et al, 2000). Целесообразность использования коэнзима Q10 в качестве биологически активной добавки к рациону для лечения ДКМ у людей и животных не подтверждена. Подавляющее большинство исследований относительно терапевтической эффективности биологически активных добавок (БАД) на основе коэнзима Q10 завершилось со спорными результатами. Тем не менее предположения о его эффективности подтверждают некоторые достоверные данные (Langsjoen et al,1994; Sacher et al, 1997; Munkholm et al, 1999). В одном из исследований у собак с 5 — Основные положения по диетотерапии болезней сердечно-сосудистой системы у собак Рисунок 12 — Молекула карнитина Открытый в 1905 году, L-карнитин синтезируется у собак из лизина и метионина в присутствии витамина С и пиридоксина (В6). Это четвертичный амин, который действует подобно водорастворимому витамину. Карнитин синтезируется в виде D или L-формы, но только L-карнитин имеет существенное значение при патологиях сердечно-сосудистой системы у собак. индуцированной ЗСН после применения коэнзима Q10 наблюдалось увеличение его концентрации в сыворотке, но не в миокарде (Harker-Murray et al, 2000). Таким образом, биодоступность коэнзима Q10 для различных тканей различается и напрямую зависит от степени тканевого дефицита. Рекомендуемая доза для собак составляет 30 мг 2 раза в день перорально; для собак крупных пород доза может быть увеличена до 90 мг 2 раза в день перорально. Предполагаемый эффект от применения добавок коэнзима Q10 помимо коррекции дефицита заключается в улучшении метаболизма миокарда и усилении антиоксидантной защиты. Выяснение всех тонкостей кардиотропной активности коэнзима Q10 требует проведения дальнейших исследований. 5 — Основные положения по диетотерапии болезней сердечно-сосудистой системы у собак Сердце Выбор подходящей диеты для собак должен осуществляться строго индивидуально, поскольку не все животные с патологиями сердечно-сосудистой системы имеют схожие потребности в кормлении. Большинство пациентов различаются по имеющимся у них клиническим симптомам, результатам лабораторных исследований, кормовым предпочтениям, и всё это должно учитываться при назначении диеты. К примеру, собакам с ДКМ и ЗСН требуется более ограниченная в натрии диета, чем собакам с бессимптомной формой заболевания. Животным с сердечной кахексией необходим обогащённый энергией рацион, в то время как собакам с избыточной массой тела показана низкокалорийная диета. На выбор диеты будет влиять биохимический статус пациента, например по содержанию калия (гипер-, гипо- и нормокалиемия). Наличие сопутствующих заболеваний также определяет выбор диеты. Как показало одно из исследований, около 61% животных с болезнями сердца имеют сопутствующие заболевания (Freeman et al, 2003b). Так, животное с ХБК и колитом будет нуждаться в низконатриевой диете, скорректированной по другим необходимым ингредиентам (с низким содержанием жиров и повышенным содержанием клетчатки). Сегодня рынок предлагает большое разнообразие готовых рационов, разработанных специально для собак с болезнями сердечно-сосудистой системы. Все продукты различаются по составу, однако общим для них является ограниченное содержание натрия (в различной степени) и повышенное содержание витаминов группы В. Ряд диет включают повышенный уровень таурина, карнитина, антиоксидантов или v-3 жирных кислот. В некоторых случаях обычные рационы могут полностью соответствовать специфическим потребностям пациента, и в связи с этим нет необходимости в назначении лечебных «кардиодиет». Специалисты также рекомендуют предлагать сразу несколько рационов, чтобы владелец мог определить, какую из диет собака более всего предпочтёт. Это имеет особое значение при кормлении собак с прогрессирующей формой ЗСН, при которой наблюдаются периодические потери аппетита. 337 Более того, важно не только подобрать подходящую диету, соответствующую потребностям в питательных веществах и учитывающую вкусовые предпочтения животного, но и разработать комплексный диетический план с учётом назначенной терапии. Он включает, в частности, разработку оптимального метода дачи лекарственных препаратов. Большинство владельцев для этого используют самые различные продукты, которые так любят собаки (Freeman et al, 2003b). Как правило, они содержат высокие концентрации натрия (например, сыр, вареное мясо), и важно ознакомить владельца со всеми альтернативными методиками. Таким образом, для достижения максимальной эффективности диетотерапии необходим комплексный подход и учёт всех деталей в рамках общего плана. С помощью диет в ряде случаев возможно организовать правильное питание, позволяющее удовлетворить потребности животных в нутриентах. Однако может возникать необходимость в доСегодня рынок предлагает большое разнообразие готовых полнительном введении некоторых веществ, которые содержатрационов, разработанных специально для собак с болезнями ся либо в меньших количествах, либо вовсе отсутствуют в рацисердечно-сосудистой системы. Все продукты различаются по оне. Главный принцип применения БАД исключает отмену оссоставу, однако общим для них является ограниченное содержание натрия (в различной степени) и повышенное новных медикаментов (например, ингибиторы АПФ, диуретичесодержание витаминов группы В. Ряд диет включают ские средства). Собаки с прогрессирующей формой ЗСН могут повышенный уровень таурина, карнитина, антиоксидантов или принимать до 10—20 таблеток в день; дополнительное назначеv-3 жирных кислот. ние БАД иногда побуждает владельцев этих животных к отмене некоторых из препаратов. Поэтому следует поинтересоваться у владельца, какие добавки он использует (обычно владельцы сами никогда не упоминают о БАД, так как по большому счету не считают их лекарствами). Информация поможет определить, использовались ли какие-либо нежелательные добавки или только неверные дозы. В ситуациях с перегрузкой БАД ветеринарный врач должен установить, какие из добавок в данном случае наименее эффективны, и решить вопрос о прекращении их использования. И наконец, владельцы должны знать, что пищевые добавки не подвергаются такому строгому контролю, как лекарственные препараты. Для их продажи не требуется сертификат безопасности, эффективности или качества. Поэтому во избежание неблагоприятных последствий следует с особой тщательностью подходить к выбору препарата, его дозы и производителя. Сердце 5 — Основные положения по диетотерапии болезней сердечно-сосудистой системы у собак В дополнение к информации о выборе правильной диеты владелец должен быть оповещён относительно дачи лакомств и пищи со стола. В некоторых случаях собака может получать идеально подобранную диету, но в то же время за счёт лакомств потреблять огромное количество соли. В проведенном исследовании выявилось, что свыше 90% собак с болезнями сердца дополнительно получали лакомства, вместе с которыми потребляли более 100% натрия (в среднем 25%) (Freeman et al, 2003b). 338 Литература Литература Agnoletti L, Curello S, Bachetti T et al - Serum from patients with severe heart failure downregulates eNOS and is proapoptotic. Circulation 1999; 100: 1983-1991. Alexander JK - The heart and obesity. In: Hurst JW, ed. The heart, 6th ed 1986. New York, McGraw-Hill Book Co; 1452. Anker SD, Negassa A, Coats AJ et al - Prognostic importance of weight loss in chronic heart failure and the effect of treatment with angiotensin-convertingenzyme inhibitors: an observational study. Lancet 2003; 361:1077-83. Association of American Feed Control Officials. Official publication. Oxford, Ind, Association of American Feed Control Officials, 2005; 144-146. Azuma J, Heart Failure Research with Taurine Group - Long-term effect of taurine in congestive heart failure. In: Huxtable R, Michalk DV (eds) 1994. Taurine in health and disease. New York: Plenum Press; 425-433. Backus RC, Cohen G, Pion PD et al - Taurine deficiency in Newfoundlands fed commercially available complete and balanced diets. J Am Vet Med Assoc 2003; 223: 1130-1136. Banning AP, Prendergast B - Intravenous L-arginine reduces VE/VCO2 slope acutely in patients with severe chronic heart failure. Eur J Heart Failure 1999; 1: 187-190. Boegehold MA, Kotchen TA - Relative contributions of dietary Na+ and Cl- to salt-sensitive hypertension. Hypertension 1989; 14: 579-583. Buchanan JW - Causes and prevalence of cardiovascular disease. In: Kirk RW, Bonagura JD (eds). Current veterinary therapy XI, 1992. Philadelphia: WB Saunders; 647-655. Charnock JS - Dietary fats and cardiac arrhythmias in primates. Nutrition 1994; 10: 161-169. Clark MA, Hentzen BTH, Plank LD et al Sequential changes in insulin-like growth factor 1, plasma proteins, and total body protein in severe sepsis and multiple injury. J Parenter Enteral Nutr 1996; 20: 363-370. Feng Q, Fortin AJ, Lu X, et al - Effects of L-arginine on endothelial and cardiac function in rats with heart failure. Eur J Pharmacol 1999; 376: 27-44. Fox PR, Sisson D, Moise NS (eds) - Textbook of canine and feline cardiology, 2nd ed 1999. Phildelphia: WB Saunders. Freeman LM, Roubenoff R - The nutrition implications of cardiac cachexia. Nutr Rev 1994; 52: 340-347. Comini L, Bachetti T, Agnolitti L et al - Induction of functional inducible nitric oxide synthase in monocytes of patients with congestive heart failure. Eur Heart J 1999; 20: 1503-1513. Freeman LM, Rush JE, Kehayias JJ et al Nutritional alterations and the effect of fish oil supplementation in dogs with heart failure. J Vet Intern Med 1998; 12: 440-448. COVE Study Group - Controlled clinical evaluation of enalapril in dogs with heart failure: Results of the cooperative veterinary enalapril study group. J Vet Intern Med 1995; 9: 243-252. Freeman LM, Brown DJ, Rush JE - Assessment of degree of oxidative stress and antioxidant concentrations in dogs with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc 1999; 215: 644-646. Davos CH, Doehner W, Rauchhaus M et al - Body mass and survival in patients with chronic heart failure without cachexia: the importance of obesity. J Cardiac Failure 2003; 9:29-35. Freeman LM Rush JE, Brown DJ et al Relationship between circulating and dietary taurine concentrations in dogs with dilated cardiomyopathy. Vet Therapeutics 2001; 2: 370-378. De Belder AJ, Radomski MW, Why HJF et al Nitric oxide synthase activities in human myocardium. Lancet 1993; 341: 84-85. Freeman LM, McMichael MA, De Laforcade AM et al - Indirect determination of nitric oxide in cats with cardiomyopathy and arterial thromboembolism. J Vet Emerg Crit Care 2003a; 13: 71-76. De Laforcade AM, Freeman LM, Rush JE - Serum nitrate and nitrite in dogs with spontaneous cardiac disease. J Vet Intern Med 2003; 17: 315-318. Belch JJF, Bridges AB, Scott N et al - Oxygen free radicals and congestive heart failure. Br Heart J1991; 65: 245-248. Edwards NJ - Magnesium and congestive heart failure, in Proceedings of Annual American College of Veterinary Internal Medicine Forum, 1991; 679680. Bocchi EA, Vilella de Moraes AV, Esteves-Filho A et al - L-arginine reduces heart rate and improves hemodynamics in severe congestive heart failure. Clin Cardiol 2000; 23: 205-210. Feng Q, Lu X, Fortin AJ et al - Elevation of an endogenous inhibitor of nitric oxide synthesis in experimental congestive heart failure. Cardiovasc Res 1998; 37: 667-675. Cobb M, Michell A - Plasma electrolyte concentrations in dogs receiving diuretic therapy for cardiac failure. J Small Animal Pract 1992; 33:526-529. Barger A, Ross R, Price H - Reduced sodium excretion in dogs with mild valvular lesions of the heart and in dogs with congestive failure. Am J Physiol 1955; 180:249-260. Billman GE, Kang JX, Leaf A - Prevention of sudden cardiac death by dietary pure n-3 polyunsaturated fatty acids. Circulation 1999; 99: 2452-2457. Fascetti AJ, Reed JR, Rogers QR et al - Taurine deficiency in dogs with dilated cardiomyopathy: 12 cases (1997-2001). J Am Vet Med Assoc 2003; 223: 1137-1141. Elizarova EP, Orlova TR, Medvedeva NV - Effects on heart membranes after taurine treatment in rabbits with congestive heart failure. Arzneim Forsch/Drug Res 1993; 43: 308-312. Endres S, Ghorbani R, Kelley VE - Effect of dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acid on the synthesis of interleukin-1 and tumor necrosis factor by mononuclear cells. N Engl J Med 1989; 320: 265-271. Freeman LM, Rush JE, Cahalane AK et al Dietary patterns in dogs with cardiac disease. J Am Vet Med Assoc 2003b; 223: 1301-1305. Gottleib SS, Baruch L, Kukin ML - Prognostic importance of the serum magnesium concentration in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 827-831. Gulick T, Chung MK, Pieper SJ et al - Interleukin 1 and tumor necrosis factor inhibit cardiac myocyteadrenergic responsiveness. Proc Natl Acad Sci USA 1989; 86: 6753-6757. Hambrecht R, Hilbrich L, Erbs S et al - Correction of endothelial dysfunction in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 706-713. 339 Сердце Alroy J, Rush J, Freeman L et al - Inherited infantile dilated cardiomyopathy in dogs: Genetic, clinical, biochemical, and morphologic findings. J Med Genetics 2000; 95: 57-66. Литература Hamlin R, Smith R, Smith C et al - Effects of a controlled electrolyte diet, low in sodium on healthy dogs. Vet Med 1964; 59:748-751. Harker-Murray AK, Tajik AJ, Ishikura F et al The role of coenzyme Q10 in the pathophysiology and therapy of experimental congestive heart failure in the dog. J Cardiac Failure 2000; 6: 233-242. International Small Animal Cardiac Health Council - Recommendations for the diagnosis of heart disease and the treatment of heart failure in small animals. Appendix 1. In: Teilley LP, Goodwin JK eds. Manual of Canine and Feline Cardiology, 3rd ed. Philadephia: WB Saunders Co, 2001: 459-489. Iseri LT - Magnesium and dysrhythmias. Magnesium Bull 1986; 8: 223-229. Johnson ML, Parsons CM, Fahey GC et al - Effects of species raw material sources, ash content and processing temperature on amino acid digestibility of animal by-product meals by cecectomized and ileally cannulated dogs. J Anim Sci 1998; 76: 1112-1122. Kanaya Y, Nakamura M, Kobayashi N et al Effects of L-arginine on lower limb vasodilator reserve and exercise capacity in patients with chronic heart failure. Heart 1999; 81: 512-517. Сердце Kang JX, Leaf A - Antiarrhythmic effects of polyunsaturated fatty acids. Circulation 1996; 94: 17741780. Katz SD, Khan T, Zeballos GA et al - Decreased activity of the L-arginine-nitric oxide metabolic pathway in patients with congestive heart failure. Circulation 1999; 99: 2113-2117. Keene BW, Panciera DP, Atkins CE et al Myocardial L-carnitine deficiency in a family of dogs with dilated cardiomyopathy. J Am Vet Med Assoc 1991; 198: 647-650. Keith M, Geranmayegan A, Sole MJ et al Increased oxidative stress in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 13521356. Kittleson MD, Keene B, Pion PD et al - Results of the multicenter spaniel trial (MUST). J Vet Intern Med 1997; 11: 204-211. Kittleson MD, Kienle RD - Small animal cardiovascular medicine. St Louis: Mosby 1998. Kittleson MD. Therapy of heart failure - In Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of veterinary internal medicine, 5th ed 2000. Philadelphia: WB Saunders; 713-737. 340 Koch J, Pedersen H, Jensen A et al - Short term effects of acute inhibition of the angiotensin- converting enzyme on the renin-angiotensin system and plasma atrial natriuretic peptide in healthy dogs fed a low-sodium diet versus a normal-sodium diet. J Vet Intern Med 1994; 41:121-127. Kotchen TA, Krzyzaniak KE, Anderson JE et al Inhibition of renin secretion by HCl is related to chloride in both dog and rat. Am J Physiol 1980; 239: F44-F49. Morris M, Patton R, Teeter S - Low sodium diet in heart disease: How low is low? Vet Med 1976; 71:1225-1227. Muller J - Divergent effects of dietary chloride restriction on aldosterone biosynthesis and the reninangiotensin system in rats. Acta Endocrinol 1986; 112: 105-113. Munkholm H, Hansen HH, Rasmussen K Coenzyme Q10 treatment in serious heart failure. Biofactors 1999; 9: 285-289. Kramer GA, Kittleson MD, Fox PR - Plasma taurine concentrations in normal dogs and in dogs with heart disease. J Vet Intern Med 1995; 9: 253258. O’Keefe DO, Sisson DD et al - Serum electrolytes in dogs with congestive heart failure. J Vet Intern Med 1993; 7:118. Kubota T, Imaizumi T, Oyama J et al - L-arginine increases exercise-induced vasodilation of the forearm in patients with heart failure. Japan Circ J 1997; 61: 471-480. Pedersen H, Koch J, Bie P et al - Effects of a low sodium diet with a high potassium content on plasma endothelin-1, atrial natriuretic peptide and arginine vasopressin in normal dogs. J Vet Intern Med 1994a; 8:713-716. Langsjoen H, Langsjoen P, Langsjoen P et al Usefulness of coenzyme Q10 in clinical cardiology: A long-term study. Mol Asp Med 1994; 15 suppl: S165-S175. Lubestsky A, Winaver J, Seligmann H et al Urinary thiamine excretion in the rat: Effects of furosemide, other diuretics, and volume load. J Lab Clin Med 1999; 134: 232-237. Maguire SM, Nugent AG, McGurk C et al Abnormal vascular responses in human chronic cardiac failure are both endothelium dependent and endothelium independent. Heart 1998; 80: 141145. Pedersen H, Koch J, Jensen A et al - Some effects of a low sodium diet high in potassium on the reninangiotensin system and plasma electrolyte concentrations in normal dogs. Acta Vet Scand 1994b; 35:133-140. Pedersen H - Effects of mild mitral valve insufficiency, sodium intake, and place of blood sampling on the renin-angiotensin system in dogs. Acta Vet Scand 1996; 37:109-118. Pedersen HD, Schutt T, Sondergaard R et al Decreased plasma concentration of nitric oxide metabolites in dogs with untreated mitral regurgitation. J Vet Intern Med 2003; 17:178-84. Mallery KF, Freeman LM, Harpster NK et al Factors contributing to the euthanasia decision in dogs with congestive heart failure. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 1201-1204. Pensinger R - Dietary control of sodium intake in spontaneous congestive heart failure in dogs. Vet Med 1964; 59:752-784. Maxwell A, Butterwick R, Yateman M et al Nutritional modulation of canine insulin-like growth factors and their binding proteins. J Endocrinol 1998; 158: 77-85. Pierpont MEM, Foker JE, Pierpont GL Myocardial carnitine metabolism in congestive heart failure induced by incessant tachycardia. Basic Res Cardiol 1993; 88: 362-370. Meurs KM, Fox PR, Miller MW et al - Plasma concentrations of tumor necrosis factor-alpha in cats with congestive heart failure. Am J Vet Res 2002; 63: 640-642. Pion PD, Kittleson MD, Rogers QR et al Myocardial failure in cats associated with low plasma taurine: A reversible cardiomyopathy. Science 1987; 237: 764-768. Meydani SN, Endres S, Woods MM - Oral (n-3) fatty acid supplementation suppresses cytokine production and lymphocyte proliferation. J Nutr 1991; 121: 547-555. Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al - The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New Engl J Med 1999; 341: 709-717. Литература Poehlman ET, Scheffers J, Gottlieb SS et al Increased resting metabolic rate in patients with congestive heart failure. Ann Intern Med 1994; 121: 860-862. sodium-restricted diet on serum electrolyte concentrations and renal function in normal dogs and dogs with congestive heart failure. J Vet Intern Med 1994; 8:337-342. Sisson D - Medical management of refractory congestive heart failure in dogs. In Bonagura JD (ed). Current veterinary therapy XIII 2000a. Philadelphia: WB Saunders; 752-756. Quamme GA, Dirks JH - Magnesium metabolism In: Narins RG (ed). Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism, 5th ed. New York: McGrawHill, 1994; 373-397. Rush JE, Freeman LM, Brown DJ et al - Use of enalapril in feline hypertrophic cardiomyopathy. J Am Anim Hosp Assoc 1998; 34: 38-41. Sisson DD, Thomas WP, Bonagura JD - Congenital heart disease. In Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of veterinary internal medicine, 5th ed 2000b. Philadelphia: WB Saunders; 737-787. Resnick L - Intracellular free magnesium in erythrocytes of essential hypertension. Proc Natl Acad Sci 1984; 81: 6511-6515. Rieck J, Halkin H, Almog S et al - Urinary loss of thiamine is increased by low doses of furosemide in healthy volunteers. J Lab Clin Med 1999; 134: 238-243. Rizos I - Three-year survival of patients with heart failure caused by dilated cardiomyopathy and L-carnitine administration. Am Heart J 2000; 139: S120-S123. Roudebush P, Allen T, Kuehn N et al - The effect of combined therapy with captopril, furosemide, and a Rush JE, Freeman LM, Brown DJ et al - Clinical, echocardiographic, and neurohumoral effects of a sodium-restricted diet in dogs with heart failure. J Vet Intern Med 2000; 14: 513-520. Sacher HL, Sacher ML, Landau SW et al - The clinical and hemodynamic effects of coenzyme Q10 in congestive cardiomyopathy. Am J Therapy 1997; 4: 66-72. Tsikas D, Boger RH, Sandmann J et al Endogenous nitric oxide synthase inhibitors are responsible for the L-arginine paradox. FEBS Lett 2000; 478: 1-3. Wang J, Yi GH, Knecht M et al - Physical training alters the pathogenesis of pacing-induced heart failure through endothelium-mediated mechanisms in awake dogs. Circulation 1997; 96: 2683-2692. Sanderson SL, Gross KL, Ogburn PN et al - Effects of dietary fat and L-carnitine on plasma and whole blood taurine concentrations and cardiac function in healthy dogs fed protein-restricted diets. Am J Vet Res 2001; 62: 1616-1623. Ware WA, Keene BW - Outpatient management of chronic heart failure. In Bonagura JD (ed). Current veterinary therapy XIII 2000. Philadelphia: WB Saunders;748-752. Seligmann H, Halkin H, Rauchfleisch S et al Thiamine deficiency in patients with congestive heart failure receiving long-term furosemide therapy: A pilot study. Am J Med 1991; 92: 705-706. Yamamoto S, Tsutsui H, Tagawa H et al - Role of myocyte nitric oxide in beta-adrenergic hyporesponsiveness in heart failure. Circulation 1997; 95: 1111-1114. Сердце Rayssiguer Y - Role of magnesium and potassium in the pathogenesis of arteriosclerosis. Magnesium Bull 1984; 3: 226-238. 341 Рационы, приготовленные в домашних условиях ПРИМЕРЫ РАЦИОНОВ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ: Пример 1 Состав (общая масса 1000 г) Свинина (лопаточная часть вместе с кожей) . . . . .525 г Рис отварной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .435 г Пшеничные отруби . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 г Сердце Рекомендуется применение витаминно-минеральных добавок с пониженным содержанием натрия. АНАЛИЗ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ КОРМЛЕНИЯ Рацион, приготовленный таким образом, содержит 30% сухого вещества и 70% воды Энергетический уровень (обменная энергия) 1810 ккал/1000 г готового корма (5990 ккал/1000 г сухого вещества) % сухого вещества г/1000 ккал Белки 31 59 Жиры 28 55 Углеводы 34 66 Клетчатка 4 9 Основные положения — Достаточное количество энергии в борьбе с кахексией — Ограниченное содержание натрия для снижения нагрузки на сердце Масса тела собаки (кг)* Суточная норма (г)** Масса тела собаки (кг)* Суточная норма (г)** 2 120 45 1250 4 200 50 1350 6 280 55 1450 10 400 60 1550 15 550 65 1640 20 680 70 1740 25 800 75 1830 30 920 80 1920 35 1030 85 2010 40 1140 90 2100 *Нормы кормления разработаны с учетом массы тела здорового животного. При ожирении рацион составляют в соответствии с оптимальной, а не реальной массой тела собаки. **Суточный рацион питания рекомендуется разделить на 2—3 порции для поддержания нормального пищеварения. 342 Рационы, приготовленные в домашних условиях ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА Пример 2 Состав (общая масса 1000 г) Тунец . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .500 г Рис отварной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .450 г Пшеничные отруби . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 г Рекомендуется применение витаминно-минеральных добавок с пониженным содержанием натрия. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ КОРМЛЕНИЯ АНАЛИЗ Энергетический уровень (обменная энергия) 1935 ккал/1000 г готового корма (5180 ккал/1000 г сухого вещества) Рацион, приготовленный таким образом, содержит 37% сухого вещества и 63% воды Масса тела собаки (кг)* Суточная норма (г)** Масса тела собаки (кг)* Суточная норма (г)** 2 110 45 1170 4 190 50 1260 6 260 55 1360 10 380 60 1450 15 510 65 1540 20 640 70 1630 25 750 75 1710 Противопоказания 30 860 80 1800 35 970 85 1880 40 1070 90 1960 Беременность Лактация Период роста Дефицит натрия в организме г/1000 ккал Белки 33 63 Жиры 28 54 Углеводы 33 64 Клетчатка 4 7 Сердце % сухого вещества Рационы для приготовления в домашних условиях предоставлены профессором Патриком Нгуеном (факультет биологии и патологии, кафедра кормления и эндокринологии Национальной ветеринарной школы в Нанте, Франция) 343 © Lanceau Royal Canin: полезная информация Большинство собак с болезнями сердца страдает от систолической недостаточности вследствие приобретённого хронического заболевания клапанов (эндокардиоз) или дилятационной кардиомиопатии (ДКМ). Эндокардиоз чаще встречается среди собак мелких пород. ДКМ распространена у собак крупных пород. Основные положения, которые необходимо запомнить Сердце Значение кормления при сердечно-сосудистой патологии • Одной из главных целей в диетической стратегии при болезнях сердечно-сосудистой системы у собак является достижение оптимальной массы тела, вне зависимости от первоначального состояния, то есть ожирения (особенно при субклинической форме заболеваний) или истощения (при прогрессирующей форме заболеваний). Анорексия — распространённый феномен среди собак с болезнями сердца, по причине которого часто принимаются решения об эвтаназии. Потеря аппетита может быть напрямую связана с респираторными осложнениями, апатией, сопровождающей сердечную недостаточность, тошнотой вследствие применения медикаментов, или, наконец, использованием кормов с невысокой вкусовой привлекательностью и пониженным содержанием натрия и протеина. Выбор привлекательной по вкусу диеты, частое кормление небольшими порциями и поощрение животного — вот те меры, которыми не следует пренебрегать в комплексной терапии болезней сердечно-сосудистой системы. • У собак с болезнями сердца наблюдается дефицит EPA и DHA, длинноцепочечных v-3 жирных кислот. Корма, которые содержат повышенный уровень EPA-DHA, усиливают эффективность терапии сердечной кахексии. 344 • Строгие ограничения в натрии для пациентов с болезнями сердца, предписываемые до недавнего времени, оказались безосновательными. Особенно это нежелательно для собак с лёгкой степенью сердечной недостаточности, так как повышается риск прогрессирования заболевания вследствие активации ренин-ангиотензиновой системы, особенно при одновременном приёме блокаторов АПФ. Умеренное ограничение в натрии (< 80—100 мг/100 ккал) рекомендовано для пациентов с I и II степенью сердечной недостаточности. Только случаи тяжёлой прогрессирующей формы СН оправдывают снижение уровня натрия до 50 мг/100 ккал. • Рацион собак с болезнями сердца должен включать нормальный уровень высококачественных белков, необходимый для эффективной борьбы с кахексией. Ограничение таких пациентов по белку не обосновано, за исключением случаев сопутствующей печёночной энцефалопатии и тяжёлой формы почечной недостаточности. Таурин рекомендован в качестве добавки, так как было показано, что эта серосодержащая аминокислота обладает позитивным эффектом при профилактике и терапии дилятационной кардиомиопатии. • Аргинин — предшественник оксида азота (NO), необходимого для поддержания нормального тонуса сосудистой стенки (вазодилятатор). Аргинин в виде добавки к пище позволяет опосредованно бороться с гипертензией. • L-карнитин концентрируется в поперечно-полосатой и сердечной мускулатуре, играя ключевую роль в энергетическом обеспечении клетки. Установлена связь между дефицитом L-карнитина и дилятационной кардиомиопатией. После применения его добавок наблюдались клинические улучшения. Однако позитивных изменений в эхокардиографической картине следует ожидать после нескольких месяцев лечения. • Свободные радикалы, ответственные за окисление мембранных фосфолипидов, усугубляют течение сердечно-сосудистой патологии. Оксидативный стресс — причинный фактор в развитии дилятационной кардиомиопатии. Ежедневный приём антиоксидантов с кормом является одним из ключевых методов предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности. Royal Canin: полезная информация ОБОГАЩЕНИЕ РАЦИОНА ТАУРИНОМ УЛУЧШАЕТ КОНТРАКТИЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ МИОКАРДА Таурин содержится в больших концентрациях в сердечной мышце, где на его долю приходится 40% всех свободных аминокислот. В организме собак таурин синтезируется из метионина и цистина. Дефицитное состояние может возникнуть на фоне низкобелковой диеты, а также при недостаточной выработке таурина, которая встречается среди собак некоторых пород и линий. Интенсивность синтеза таурина у собак крупных размеров (>35 кг) значительно ниже, чем, например, у гончих (Ko et al, 2005). Для того чтобы выявить дефицит таурина в организме собаки, необходимо провести анализ крови. При этом исследуется цельная кровь, так как таурин локализуется главным образом в клетках крови. Концентрация в плазме не отражает фактического уровня содержания таурина в скелетной и сердечной мускулатуре. 2. Имеет антиаритмический эффект (Satoh & Sperelakis, 1998). крыта взаимосвязь между дефицитом таурина в плазме и ДКМ у собак. 3. Способствует сохранению целостности кардиомиоцитов: в условиях in vitro таурин предупреждает развитие ангиотенизин II-индуцируемой гипертрофии миоцитов (Takahahsi et al, 1998). Самый яркий пример такой корреляции был продемонстрирован у ньюфаундлендов в Англии (Dukes-McEwan et al, 2001). Позитивный терапевтический эффект от введения в рацион добавок таурина был отмечен у боксёров с ДКМ. Поэтому для предупреждения развития дефицита рекомендуется использование обогащённых таурином диет или БАД. Давно известно, что дефицит таурина провоцирует дистрофические процессы в сетчатке глаза и отставание в росте. И сравнительно недавно была рас- Рентгеновский снимок грудной клетки собаки крупной породы с дилятационной кардиомиопатией в боковой проекции © Bussadori 1. Обладает как позитивным, так и негативным инотропным эффектом, в зависимости от количества кальция в клетках; таурин предохраняет кардиомиоциты от последствий воздействия избыточного кальция (Satoh & Sperelakis, 1998). Сердце Таурин необходим для полноценной работы миокарда. Он: Генерализованная кардиомегалия при кардиомиопатии с клиническими признаками. Литература Dukes-McEwan J, Biourge V, Ridyard A et al Dilated cardiomyopathy in Newfoundland dogs: association with low whole blood taurine level. Proceedings of the British Small Animal Veterinary Association Congress J Small Anim Pract 2001: 500. Ko K, Backus RC, Berg JR et al - In vivo taurine biosynthesis is greater in small dogs than large dogs. Waltham International Nutritional Sciences Symposium, Sept 15, 2005; Washington DC, USA. Takahahsi K, Azuma M, Baba A et al - Taurine improves angiotensin II-induced hypertrophy of cultured neonatal rat heart cells. Adv Exp Med Biol 1998; 442: 129-135. Satoh H, Sperelakis N - Review of some actions of taurine on ion channels of cardiac muscle cells and others. Gen Pharmacol 1998; 30(4): 451-63. 345 Royal Canin: полезная информация Из избранных публикаций Исследование проводилось с целью подтверждения гипотезы о взаимосвязи дефицита таурина и дилятационной кардиомиопатии у собак, особенно крупных пород. Объектом изучения стала группа ньюфаундлендов в Соединённом Королевстве. Сто четыре собаки подверглись полному клиническому обследованию и эхокардиографическому исследованию; каждому животному измерили уровень таурина в цельной крови (нмоль/мл). Более того, детально изучался рацион каждой собаки. На основании результатов эхокардиографии сформировали следующие группы: здоровые животные, собаки с дилятационной кардиомиопатией, собаки со сниженным фракционным укорочением и животные с дилятацией левого желудочка. © Psaila Концентрация таурина ниже 200 нмоль/мл расценивалась как низкая, а ниже 130 нмоль/мл — как очень низкая. Соотношение результатов эхокардиографии с уровнем содержания таурина в крови (нмоль/мл ± стандартное отклонение) Сердце Уровень таурина в крови Средний < 200 нмоль/мл <130 нмоль/мл Здоровые собаки (n = 49) 247±73 7 3 Собаки со сниженным фракционным укорочением (n = 39) 215±67 14 4 Собаки с ДКМ (n = 11) 184±62 3 4 Собаки с дилятацией левого желудочка (n = 5) 187±116 3 1 Уровень содержания таурина в крови у собак с ДКМ значительно ниже, чем у здоровых животных (ANOVA p = 0,02) Литература Biourge V, Dukes-McEwan J, Desprez G et coll -Association between low whole blood taurine and Dilated CardioMyopathy (DCM) In Newfoundland dogs. ESVCN 2001, abstract. 346 Royal Canin: полезная информация У большинства собак концентрация таурина в крови оказалась низкой. В целом у исследуемой популяции ньюфаундлендов уровень таурина стремился к более низким значениям по сравнению с таковыми у собак с ДКМ. Спустя 3 и 6 месяцев применения добавок животным измерили концентрацию таурина в крови и моче, а также уровень креатинина в моче. Полученные результаты сопоставлялись с первоначальными данными. Как показало исследование, концентрация таурина в крови возросла у всех собак. В начале испытания средний уровень таурина составлял 144±8 нмоль/мл, через 3 месяца — 324±14 нмоль/мл, спустя 6 месяцев — 275±10 нмоль/мл. Никакой разницы в полученном эффекте в отношении различных препаратов и доз не было выявлено. В начале испытаний соотношение концентраций таурин/креатинин в моче было минимальным, затем стало возрастать, достигая максимальных значений у тех собак, которые получали самые высокие дозы таурина. Таким образом, полученные результаты показали, что ньюфаундлендам для восполнения дефицита таурина и нормализации его уровня в крови достаточно 250 мг таурина или 750 мг метионина 2 раза в день, а также диеты, включающей таурин в дозе 1000 мг/кг. У собак, которые участвовали в этом испытании, в роли причин возникновения дефицита таурина были исключены, в частности, излишние потери таурина или неспособность к утилизации метионина. Литература Willitz R, Desprez G, Duke-McEwans J et collSix months taurine or methionine supplementation in 53 Newfoundland Dogs suffering from low whole blood taurine. ESCVN 2002, abstract. 347 Сердце Собаки с клинической формой ДКМ стали получать 1000 мг таурина 2 раза в день перорально. Оставшиеся животные были расформированы по парам по половозрастному признаку, после чего одним назначили 250 мг таурина 2 раза в день перорально, другим — 750 мг метионина 2 раза в день перорально. И наконец, для четырёх животных предусматривалась специальная диета для собак очень крупных пород. © Lenfant Другой целью этого исследования было изучение влияния добавок на основе таурина или метионина на коррекцию обнаруженного дефицитного состояния. Среди ста четырёх собак у сорока восьми концентрация таурина была ниже 200 нмоль/мл. Из них по результатам эхокардиографии сформировали три группы: здоровые собаки, собаки с изменениями в эхокардиографической картине без клинических симптомов (со сниженной контрактильностью миокарда или дилятацией левого желудочка) и собаки с клинической формой ДКМ.
