Медицинская помощь новорожденным с синдромом

КЛИНИКА
Медицинская помощь
новорожденным
с синдромом дыхательных
расстройств
П
Областной клинический
родильный дом,
ГрГМУ
Гродно
ет в среднем: 65 % – при рождении ребенка
на сроке гестации 29 недель; 35 % – при сроке
31–32 недели, 20 % при сроке 33–34 недели, 5 % –
36 недель, менее 1 % при сроке 37 недель и более.
При рациональном выхаживании таких детей
с СДР летальность приближается к 10 %.
Актуальность проблемы:
1. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в современной неонатологии,
летальность при СДР остается весьма значительной.
2. Гетерогенность данного заболевания обуславливает необходимость разработки
новых методов диагностики и лечения в
зависимости от этиологии и патогенеза
данного заболевания.
3. Продолжает увеличиваться заболеваемость и количество детей-инвалидов, в
том числе по хронической легочной патологии.
Несмотря на снижение заболеваемости
новорожденных более чем в 2 раза в течение
последних трех лет в УЗ «ГОКРД» (с 656,8 %
в 2002 году до 322 % в 2006 году), заболеваемость по СДР остается стабильной и весьма
высокой и занимает второе ранговое место.
Заболеваемость СДР за 5 лет в УЗ «ГОКРД»
составила: 2002 год – 46,8 %; 2003 год – 40,7 %;
2004 год – 44,2 %; 2005 год – 46,1 %; 2006 год –
56,0 %.
Факторами повышения уровня заболеваемости новорожденных по СДР в УЗ «ГОКРД»
являются:
о настоящее время однозначного определения синдрома дыхательных расстройств (СДР) не существует.
В отчете второй рабочей группы
Британской ассоциации перинатальной медицины (1998) дается следующее определение.
Респираторный дистрес-синдром (РДС) – это
заболевание новорожденных детей, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности непосредственно или в течение
нескольких часов после родов, нарастающее
по тяжести до постепенного начала выздоровления, как правило, между 2-м и 4-м днями
жизни, являются следствием незрелости сурфактанта и ограничивается преимущественно
недоношенными детьми.
Именно это определение приводится
в большинстве отечественных руководств.
Термины СДР и «болезнь гиалиновых мембран (БГМ)» в зарубежной литературе – синонимы и обычно обозначают состояние, обусловленное дефицитом сурфактанта.
Несмотря на то, что однозначного определения БГМ и РДС нет, считается, что эта патология встречается повсеместно у 1 % всех
живорожденных и у 14 % детей, родившихся
с массой тела менее 2 500 г, а частота СДР у них
и его исходы, как и структура заболеваемости,
становятся маркерами социального, экологического и экономического благополучия
общества.
Частота развития СДР зависит от степени недонашивания беременности и составля«Рецепт» № 5 (55), 2007
Лискович В. А.,
Кеда Л. Н.,
Пальцева А. И.,
Трохимик О. В.,
Наумов И. А.,
Лукашик С. Д.,
Козич А. А.
35
Медицинская помощь новорожденным с синдромом дыхательных расстройств
1) концентрация с августа 2003 года беременных из области с наиболее тяжелыми формами акушерской и экстрагенитальной патологии;
2) наличие у них антенатальных факторов,
приводящих к развитию данного заболевания;
3) увеличение численности маловесных детей.
Число недоношенных детей с различной массой тела в УЗ «ГОКРД» в 2002–2006 гг. представлены в таблице 1.
Таким образом, за последние 5 лет значительно увеличилось количество маловесных
детей. Это обусловлено тем, что в УЗ «ГОКРД»
сконцентрированы практически все преждевременные роды из районов области в сроке
до 34 недель беременности.
Кроме того, как следует из таблицы 1, за
последние 2 года значительно увеличилось
число детей с массой тела до 2 кг, а это кандидаты в пациенты по СДР.
СДР – полиэтиологическое заболевание,
возникающее в первые дни жизни с высокой
частотой у недоношенных новорожденных.
Все выше сказанное и определяет актуальность обсуждаемой проблемы для нашего стационара. В связи с этим, закономерен поиск
оптимальных путей ее решения.
Все антенатальные факторы можно сгруппировать в 5 больших групп:
1. Все заболевания матери, плаценты и
плода, приводящие к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода – к
дефициту сурфактанта.
2. Все генетические заболевания и врожденные аномалии, приводящие к нарушению
архитектоники легких, изменениям сосу-
дистого эндотелия, реологических свойств
крови и т. д.
3. Все генетические заболевания, приводящие к нарушению синтеза белков, входящих в сурфактантную систему легких.
4. Поражения легких, и, прежде всего,
инфекционного генеза (внутриутробные
пневмонии).
5. Незрелость легочной ткани у нормально
развивающегося плода без длительного
воздействия повреждающих факторов, т. е.
у преждевременно родившегося ребенка в
результате «острой» ситуации. Например,
травма беременной женщины.
Развитие СДР обусловлено, прежде всего,
незрелостью сурфактантной системы легких.
Плод начинает синтезировать сурфактант
с 20–24-й недели гестации, однако полностью
система сурфактанта созревает к 35–36 неделям внутриутробного развития. Особенно
интенсивный выброс сурфактанта происходит в момент родов, что обеспечивает первичное расправление легких.
Функции сурфактанта:
1) снижает поверхностное натяжение и препятствует коллапсу легочной паренхимы;
2) обеспечивает раскрытое состояние терминальных респираторных бронхов;
3) является важным компонентом иммунологической защиты легких,
– проявляя функции опсонинов, связывается
в альвеолах с бактериями, вирусами, грибами, пневмоцистами;
– активирует альвеолярные макрофаги, что
способствует удалению из ткани возбудителей;
– обладает бактерицидной активностью против грамм-положительных микробов;
Таблица 1
Число недоношенных детей с различной массой тела в УЗ «ГОКРД»
Масса тела, кг
До 1000
1000–1499
1500–1999
2000–2499
Всего:
%
2002
14
13
48
143
218
4,8
2003
8
17
51
109
185
7,8
36
Годы
2004
7
20
46
134
177
7,8
2005
5
18
67
133
223
8,6
2006
8
23
70
132
233
7,7
КЛИНИКА
4) способствует удалению инородных частиц
из дыхательных путей (мукоцилиарный
клиренс);
5) участвует в регуляции микроциркуляции в
легких и проницаемости альвеол, препятствует развитию отека легких.
капния, респираторно-метаболический
ацидоз, склонность к гипогликемии, гипокальциемии и другими обменными нарушениями;
2) легочная гипертензия и системная гипотензия, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, периферические отёки, мышечная
гипотония;
3) расстройство функции центральной нервной системы;
4) сердечная недостаточность, температурная
нестабильность со склонностью к охлаждению, функциональная кишечная непроходимость.
Как следует из вышеизложенного, РДС как
заболевание изначально разделяется на группы
по этиологии, тяжести, течению и прогнозу.
Выделяют следующие варианты РДС.
Вариант № 1 – СДР, возникающий у условно здорового, но функционально незрелого ребенка. Это наиболее благоприятный, но
и наиболее редкий вариант. Как правило, это
СДР легкой и средней степени тяжести.
Вариант № 2 – СДР, возникающий на фоне
мутагенеза (мутации в генах, кодирующих
белки сурфактанта). Крайне неблагоприятный вариант течения.
Вариант № 3 – СДР, возникающий на фоне
длительного действия патогенных факторов во время беременности, что неизбежно
повлечет за собой внутриутробную гипоксию
с системным повреждением и течением СДР
по взрослому типу.
Вариант № 4 – недостаток сурфактанта,
образующийся при продолжающихся постнатально действующих патогенных факторах
(инфекции, гиперволемия).
Таким образом, этиологически СДР может
быть гипоксическим, инфекционным, эндотоксическим, инфекционно-гипоксическим,
генетическим (патология сурфактантассоциированных протеинов).
Исходя из этиологии, всегда будут отмечаться формы некурабельные, формирующие
достаточно стабильный удельный вес больных, у которых терапия будет неэффективной в связи с экологическим и генетическим
неблагополучием. Обязательно будет формироваться группа пациентов с остаточными хроническими легочными проблемами,
причем, только дополнительный анализ дан-
Следует остановиться на этиологии СДР,
которая в значительной мере будет определять тяжесть течения, особенности лечения
и исход заболевания.
У недоношенного ребёнка имеется дефицит образования и выброса сурфактанта.
Способствуют синтезу сурфактанта
у плода следующие факторы:
– глюкокортикоиды,
– длительный безводный период,
– хронический стресс.
Угнетают синтез сурфактанта:
– гипоксия,
– острая асфиксия,
– кровопотеря с развитием гиповолемии,
– сахарный диабет,
– гипероксия,
– инфекция (анте-, интра-, постнатальная),
– полицитемия,
– патологический ацидоз.
Предрасполагающими факторами к возникновению СДР являются:
– недоношенность,
– внутриутробная инфекция (ВУИ),
– перинатальная гипоксия и асфиксия,
а также вызванные ими ишемия лёгкого
и ацидоз,
– сахарный диабет у матери,
– острая кровопотеря в родах.
Непосредственные причины развития
СДР:
– дефицит образования и выброса сурфактанта,
– качественный дефект сурфактанта,
– ингибирование и разрушение сурфактанта,
– незрелость структуры легочной ткани.
Под влиянием вышеперечисленных этиологических и предрасполагающих факторов
у больных возникает дефицит сурфактанта
и развивается СДР.
Патогенетические механизмы СДР:
1) тяжелая гипоксемия и гипоксия, гипер«Рецепт» № 5 (55), 2007
37
Медицинская помощь новорожденным с синдромом дыхательных расстройств
Рисунок 1
Антенатальная профилактика дексаметазоном при преждевременных родах в УЗ «ГОКРД» в 2006 году
2. Согласно действующим методическим
рекомендациям, подлежали данному методу профилактики женщины с угрожающими преждевременными родами только до
34 недель беременности.
3. Наличие противопоказаний для данного
метода профилактики – гестозы, которые
в основном и являются одной из главных
причин преждевременных родов.
ной группы позволит разделить врожденную
и ятрогенную патологию.
Комплексное понимание РДС у новорожденного не должно ограничиваться рассмотрением только дыхательной системы и системы
легочного сурфактанта. РДС и полиорганная
недостаточность непременно дополняют друг
друга в клинике неонатологии.
Такое понимание РДС объясняет случаи
крайне тяжелых форм РДС уже при рождении, возможность формирования уже при
рождении бронхолегочной дисплазии и возможность внутриутробной болезни.
Исходя из вышеизложенного, профилактика данного заболевания у новорожденных
приобретает особую актуальность (см. рисунок 1).
В 2006 году в УЗ «ГОКРД» антенатальная
профилактика дексаметазоном была проведена практически только у каждой третьей женщины. Такая ситуация сложилась в результате
следующих обстоятельств:
1. Позднее поступление женщин в стационар.
В 2006 году под нашим наблюдением находились 168 новорожденных с СДР.
В 95,2 % всех случаев СДР был обусловлен
легочными причинами – незрелостью и дефицитом сурфактанта. В 8 случаях причиной
СДР были ВПС и ВЖК.
Диагноз СДР во всех случаях ставился
на основании клинической картины, рентгенологического обследования, НСГ и данных
лабораторных методов обследования, которые были выполнены всем новорожденным
с СДР в течение 1 часа после рождения.
Структура заболеваемости синдромом
дыхательных расстройств (СДР) у новорож-
Рисунок 2
Структура заболеваемости синдромом дыхательных расстройств (СДР) у новорожденных детей
38
КЛИНИКА
Рисунок 3
Антенатальная профилактика дексаметазоном при угрозе преждевременных родов в УЗ «ГОКРД»
по итогам работы за 8 месяцев 2007 года
денных детей представлена на рисунке 2.
Как следует из данных, приведенных
на рисунке 2, соотношение тяжелых форм
СДР (БГМ) и СДР средней степени тяжести
в 2006 году составляло 1:1,6.
Сопоставляя две позиции – проведение
антенатальной профилактики и развития СДР
и его тяжести – нами выявлена прямая корреляционная зависимость между ними, что диктовало необходимость расширения показаний
для антенатальной профилактики.
Принимая во внимание то обстоятельство,
что гестационный возраст не всегда коррелировал с морфофункциональной зрелостью
недоношенных новорожденных, мы расширили показания для профилактики дексаметазоном до 36 недель для плодов с наличием
антенатальных факторов риска (гипоксия,
угроза ВУИ).
Результаты проведенных исследований
реаниматологов нашей клиники показали возможность назначения дексаметазона для антенатальноной профилактики СДР беременным
с гестозами средней и тяжелой степени.
Антенатальная профилактика дексаметазоном при угрозе преждевременных родов
в УЗ «ГОКРД» по итогам работы за 8 месяцев
2007 года представлена на рисунке 3.
Применение в клинике данного алгоритма
антенатальной профилактики СДР позволило
в первом полугодии 2007 года не только стабилизировать заболеваемость СДР на уровне
53,6 %, в 2006 – 56,0 %, но и направить вектор
этой заболеваемости в сторону снижения,
снизить количество тяжелых форм СДР. Если
соотношение СДР тяжелой степени к средней
и легкой в 2006 году составила 1:1,6, то в пер«Рецепт» № 5 (55), 2007
вом полугодии 2007 года это соотношение
составило 1:6,4.
Снизилась и частота осложнений СДР
у новорожденных, находившихся на ИВЛ (если
в 2006 году внутрижелудочковые кровотечения (ВЖК) составляли 1,2 %, то в 2007 году
случаев ВЖК не зарегистрировано; если
в 2006 году зарегистрировано 4 % случаев
пневмоторакса, то в 2007 году их удельный
вес уменьшился до 2,3 %). И это не смотря
на то, что число маловесных новорожденных
(до 2 кг) увеличилось на 43 % по сравнению
с аналогичным периодом 2006 года.
Нами проанализированы 73 случая СДР
тяжелой степени тяжести у новорожденных,
которым потребовалось ИВЛ и экзогенное
возмещение сурфактанта.
Социально-медицинский портрет родильниц, родивших недоношенных детей, у которых развился тяжелый СДР, представлен в таблице 2.
Незамужние – 13 (18,8 %), рабочие –
19 (27,5 %), служащие – 40 (58,0 %), не работающие – 10 (1,4 %). По паритету родов:
первые – 39, вторые – 22, третьи – 5, четвертые – 3. Всего родилось 73 ребенка, в том
числе 2 двойни.
В гестационном возрасте родилось:
до 30 недель – 10 детей, 30–33 недели – 36,
34–36 недель – 22, 37 недель – 4, 41 неделя – 1 ребенок. Таким образом, тяжелый СДР
развился у новорожденных с гестационным
возрастом до 33-й недели.
Создание социально-медицинского портрета родильниц, родивших недоношенных
новорожденных, позволило выявить наиболее
проблемные характеристики, что необходимо
39
Медицинская помощь новорожденным с синдромом дыхательных расстройств
Таблица 2
Социально-медицинский портрет родильниц, родивших недоношенных детей,
у которых развился тяжелый СДР
Возраст матери
Младше
18 лет
n
2
%
2,8
n
52
Экстрагенитальная
патология
Старше
30 лет
18–30 лет
%
75,4
n
15
%
21,7
n
60
Течение беременности
Угроза прерывания
n
38
%
55
Гестоз
n
20
Многоводие
%
17,3
n
2
для превентивной работы с угрожаемым контингентом и для существенного улучшения
организации и качества оказания медицинской помощи беременным женщинам в интересах оптимизации продолжительности беременности, профилактики СДР и рождения
здоровых детей.
Физическое развитие новорожденных
соответствовало гестационному возрасту.
Масса тела была: до 1000 – 11 (15 %), 1000–
1499 – 17 (23,3 %), 1500–1999 – 25 (34,2 %),
2000–2999 – 18 (24,7 %), более 3000 – 2 (2,7 %).
Среди всех новорожденных с тяжелым СДР
преобладали новорожденные до 2 кг – 72,5 %.
В состоянии гипоксии родилось 45 (61,6 %)
новорожденных, 28 (38,4 %) новорожденных
родились с оценкой по шкале Апгар более
7 баллов.
Время взятия на ИВЛ: с рождения –
28 (38,4 %), на первом часу – 11 (15,1 %),
на 2–3-м часу – 13 (17,8 %), после 3 часов –
21 (28,8 %). Все новорожденные взяты на ИВЛ
по клинико-лабораторным показаниям.
В современных условиях выполнения
демографической программы нами выработан организационный алгоритм наблюдения
и лечения новорожденных с СДР, который
состоит в следующем:
1) антенатальная профилактика СДР дексаметазоном 4 мг 6 раз с интервалом 12 часов
или 12 мг через 12 часов 2 раза (экстренная
схема) всем беременным 24–36 недель при
угрозе преждевременных родов;
2) обязательное
проведение
пенного
%
2,8
%
86,9
Кесарево сечение
n
41
%
59,4
теста Клеменса для определения степени
зрелости легких у новорожденного;
3) введение экзогенного сурфактанта:
– новорожденным с массой тела до 1000 г
с профилактической целью в течение
15–30 минут после рождения,
– новорожденным с массой тела более 1000 г
и гестационным возрастом более 30 недель
при наличии клинико-лабораторных показаний;
4) адекватная и своевременная респираторная поддержка;
5) создание термального нейтрального окружения;
6) сердечно-сосудистая поддержка;
7) антибактериальная терапия с учетом проводимого в клинике микробиологического
мониторинга;
8) созыв консилиума в течение 1 часа к ребенку с СДР, состояние которого расценивается как тяжелое.
Данный стандарт выработан нами на основании клинического наблюдения и имеющихся литературных данных.
Детям, родившимся при сроке до 30-й недели, препараты сурфактанта мы вводим
в первые 15–20 минут после рождения в родильном зале.
По литературным данным, применение
экзогенного сурфактанта в терапии СДР
позволяет снизить смертность недоношенных
детей, частоту пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы, бронхолегочной дисплазии, ретинопатии.
40
КЛИНИКА
Однако у 20 % детей введение экзогенного
сурфактанта оказалось неэффективным.
По мнению исследователей, эффективность экзогенного сурфактанта зависит
от множества факторов.
Факторы, определяющие эффективность
экзогенного сурфактанта, следующие:
1) биохимический состав;
2) методика введения;
3) наличие веществ, инактивирующих сурфактант в дыхательных путях;
4) степень структурной зрелости легких;
5) природа патологии, приведшая к СДР.
ни эффективно лишь у новорожденных, родившихся при сроке беременности 26 недель.
У детей, родившихся при сроке беременности
27–30 недель, тяжелый СДР развивается лишь
в 60–70 % случаев, в силу этого считается неоправданным введение всем детям эндотрахеально сурфактанта сразу после рождения.
Имеются литературные данные об отсутствии
существенных различий в показателях смертности, частоты БЛД и ВЖК у детей, которым
сурфактант вводился в первые минуты жизни
и спустя 2–6 часов после рождения.
Таким образом, введение сурфактанта всем
новорожденным с целью профилактики СДР
оказывается неоправданным в 30–40 % случаев.
Большинство исследователей склоняется к точке зрения введения сурфактанта
при развитии соответствующих клинических и рентгенологических симптомов СДР.
Именно поэтому мы считаем целесообразным
созыв консилиума к новорожденному с нарастающей клинической картиной СДР в течение
1 часа для принятия решения по введению
сурфактанта и дальнейшей тактике ведения
пациента.
Показаниями для введения экзогенного
сурфактанта являются: синдром дыхательных расстройств, мекониальная аспирация,
пневмония.
При пневмонии мы рассчитываем на роль
экзогенного сурфактанта как модулятора
иммунного ответа, заключающегося в стимуляции миграции макрофагов и фагоцитоза,
угнетения продукции провоспалительных
цитакинов TNF-α и IL-I3. Кроме того, сурфактант, согласно литературным данным, может
непосредственно угнетать различные бактерии.
Критерии для введения сурфактанта
новорожденным при сроке гестации более
30 недель:
1) нарастание СДР до 6–7 баллов во времени
и 1-го часа жизни;
2) кислородозависимость 0,4;
3) наличие антенатальных факторов риска
развития СДР;
4) отрицательный пенный тест у новорожденного;
5) градиент между концентрацией СО2
в конечной порции выдыхаемого воз-
В настоящее время используются:
1) естественные сурфактанты:
– полученные из легких быков: Survanta,
Alveofact, Infrasurf, BL (Россия),
– из амниотической жидкости человека –
сурфактант HL,
– полученные из легких свиней –
Curosurf;
2) синтетические сурфактанты: Exosurf,
ALEC, Lucinactant.
Препараты естественного происхождения обладают наилучшими поверхностноактивными свойствами, содержат различные
фосфолипиды, нейтральные жиры и белки.
Препараты сурфактанта из легких животных – это единственный класс, имеющий
в своем составе гидрофобные низкомолекулярные белки SP-B и SP-C, что обеспечивает их устойчивость к инактивации белками
плазмы.
Синтетические сурфактанты, не содержащие белок, чувствительны к инактивации
белками плазмы.
Кроме того, естественные сурфактанты
действуют быстрее, исключение составляет
российский препарат BL, терапевтический
эффект которого наступает через 3–4 часа
после введения.
Недостатки естественных сурфактантов:
1) риск возникновения иммунологических
реакций на чужеродный белок;
2) опасность передачи специфических вирусных инфекций.
По вопросу времени введения сурфактанта в литературе существуют различные точки зрения. Согласно литературным данным,
введение сурфактанта в первые минуты жиз«Рецепт» № 5 (55), 2007
41
Медицинская помощь новорожденным с синдромом дыхательных расстройств
Таблица3
Цели введения сурфактанта
Цель введения
Профилактическая
Лечебная:
– в течение 2–6 часа после рождения
– после 6 часов
Количество
5
42
23
19
%
10,6
89,4
49
40,4
основного состояния крови новорожденных
до и после применения препарата. Все случаи
введения экзогенного куросурфа выполнены
по решению консилиума. Цели введения сурфактанта представлены в таблице 3.
Как следует из таблицы 3, профилактическое применение экзогенных сурфактантов (в течение 20–30 минут после рождения)
имело место в 10,6 % случаев, в 89,4 % применялись экзогенные сурфактанты с лечебной
целью.
После введения препарата имело место
значительное улучшение клинического состояния новорожденного, показателей КОС, что
позволило редуцировать параметры ИВЛ
и тем самым снизить агрессивность данного
метода лечения, избежать грозных его осложнений, таких как ВЖК, пневмоторакса, БЛД,
ретинопатии
Показатели кислотно-основного состояния крови новорожденных до и после введения экзогенного сурфактанта представлены
в таблице 4.
Изменения параметров ИВЛ после введения экзогенного сурфактанта представлены
в таблице 5.
Выраженный положительный эффект
после введения экзогенного сурфактанта
получен нами в 85 %. Эту группу успешного
лечения составили новорожденные, которым
проводилась антенатальная профилактика
дексаментазоном в сочетании с ранним введе-
духа и капиллярной крови превышает
10–20 мм рт. ст.;
6) увеличение экскреции СО2 из легких через
30 минут после рождения. СО2 – более
5 объемных % (норма – 4,1–5,0 объемных %) свидетельствует о снижении альвеолярной вентиляции и может быть ранним критерием развития СДР и показанием для введения сурфактанта;
7) снижение экскреции СО2 из легких менее
4 объемных %, свидетельствует о присоединении к нарушению альвеолярной вентиляции нарушения легочной гемодинамики, и введение экзогенного куросурфа
уже будет менее эффективным.
Методики введения сурфактанта:
1) отдельными болюсами;
2) путем длительной интратрахеальной
инфузии;
3) в виде аэрозоли с помощью небулайзера.
Данные литературы свидетельствуют, что
лишь при болюсном методе достигается существенный и стойкий клинический эффект. Мы
в своей клинике применяем болюсный метод
введения.
Нами проведен анализ эффективного применения экзогенных сурфактантов у 73 пациентов с тяжелым СДР. Клинический эффект
после введения препаратов оценивался
нами по улучшению клинического состояния по снижению потребности в FiO2, Pin,
fset, лабораторным показателям кислотно-
Таблица 4
Показатели кислотно-основного состояния крови новорожденных до и после введения экзогенного
сурфактанта
рН
М
До
7,27±
1,64
После
7,34±
1,63
р<0,01
РО2
До
После
47,486±
52,33±
10,74
11,61
р<0,05
42
РСО2
До
После
50,26±
44,62±
11,37
9,90
р<0,01
SаО2
До
После
83,17±
88,7±
18,95
19,6
р<0,05
КЛИНИКА
Таблица 5
Изменения параметров ИВЛ после введения экзогенного сурфактанта
FiO2
До
75,01±15
Pin
После
До
58,66±11,8
19,76±3,97
fset
После
До
18,47±3,71
64,4±13,02
р<0,01
р<0,05
Средняя продолжительность
на ИВЛ
142,6±1,6
После
58,41±11,8
р<0,01
183,9±1,4
р<0,05
стическим данным: по гестационному возрасту ((31±3) недели и (29,6±3,1) недели соответственно; р>0,05), по физическому развитию –
при рождении масса тела (1743,69±399,9) г
и (1838,67±403,7) г соответственно, р>0,05;
по оценке по шкале Апгар на 1-ой минуте –
(6,34±1,7) баллов и (6,62±1,8) баллов соответственно, р> 0,05.
Группы были однородны по половому
соотношению, по структуре заболеваемости:
РДС в чистом виде у 17 и 14 новорожденных
в 1-ой и 2-ой группах соответственно, РДС
в сочетании с врожденной пневмонией у 7
и 4 соответственно, рассеянные ателектазы
легких у 23 и 13 новорожденных соответственно.
Сравнительный анализ полученных данных продемонстрировал хороший терапевтический эффект при применении обоих препаратов экзогенного сурфактанта (таблица 6).
Выраженный положительный эффект
после введения Куросурфа и Альвеофакта
получен нами в 85,1 % и в 81 % случаев, соответственно, снижение содержания кислорода
во вдыхаемой газовой смеси удавалось сни-
нии экзогенного сурфактанта, до появления
развернутой клиники РДС. В 12,7 % случаев
наблюдений эффект от применения сурфактанта не получен. Отсутствие эффекта от введения препарата обусловлено было, прежде
всего, наличием тяжелой сопутствующей
патологии у этой группы детей (ВПР легких,
ВПС, ВЖК IV ст.).
Побочных эффектов в наблюдаемой нами
группе новорожденных не зарегистрировано.
Средняя продолжительность на ИВЛ у новорожденных с РДС при лечении Куросурфом составила (142,6±1,6) ч в 2006 году, что
на 41,3 часа меньше в сравнении с 2005 годом.
Все новорожденные с СДР, обусловленным
незрелостью легких, выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Учитывая, что в нашей клинике использовались 2 препарата экзогенного сурфактанта
(Альвеофакт и Куросурф), мы провели сравнительный анализ эффективности их применения.
Из анализа общего материала по клинической характеристике групп установлено, что
группы достоверно не различались по анамне-
Таблица 6
Сравнительные данные применения Куросурфа и Альвефакта
Показатели
Положительный эффект получен (%)
Снижена FiO2 (%)
Снижено Pin (%)
Снижено T set (%)
Повышен РО2 (%)
Снижено напряжение РСО2 (%)
Повышено SaО2 (%)
Длительность лечения в отделении реанимации (дни)
«Рецепт» № 5 (55), 2007
Куросурф
85,1
28–30
14
21,8
17
9,6
11,3
8,1±1,9
43
Альвеофакт
81
26,9–28
11,3
22,3
15,4
9,2
10,9
9,3±2,4
р
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
Медицинская помощь новорожденным с синдромом дыхательных расстройств
зить на 28–30 % и 26,9–28 % соответственно, максимальное давление на вдохе – 14 %
и 1,3 % соответственно.
Длительность пребывания новорожденных в отделении реанимации, получавших
Куросурф, оказалась достоверно ниже (8,1±1,9
и 9,3±2,4 соответственно, р<0,01), чем при
лечении препаратом Альвеофакт.
Частоту аппаратных дыханий удавалось
снизить в среднем на 21,8 % и 22,3 % соответственно, а напряжение в крови кислорода повысить на 17 % и 15,4 % соответственно. При снижении напряжения углекислого
газа на 9,6 % и 9,2 % соответственно, повышение насыщения гемоглобина кислородом (SаО 2) происходило приблизительно
одинаковыми темпами: повысилась как при
применении Альвеофакта, так и при применении Куросурфа на 10,9 % и 11,3 % соответственно.
Однако высокая концентрация фосфолипидов в малом объеме препарата Куросурф
позволяет вводить полную дозу эндотрахеально без существенных явлений десатурации
и брадикардии за счет обструкции дыхательных путей и стимуляции вагального рефлекса,
что является важным клиническим преимуществом его в сравнении с Альвеофактом.
Наиболее эффективным оказалось применение препаратов в группе детей, где введение их осуществлялось в первый час после
рождения. Лечение развившегося СДР препаратами экзогенного сурфактанта оказалось
менее эффективными, чем профилактическое
их применение.
Выраженный положительный эффект
от введения Куросурфа получен нами в 85,1 %
случаях. Эту группу успешного лечения СДР
составили дети, которым проводилась антенатальная профилактика дексаметазонном
в сочетании с ранним (в течение 1-го часа
после рождения) введением экзогенного сурфактанта, до появления развернутой клиники
респираторного дистресс-синдрома.
Слабо положительный клинический
эффект получен нами в 1 из 47 (2,1 %) случаев при применении Куросурфа и в 5
из 31 (17 %) случаях при применении
Альвеофакта, СДР которых был следствием
врожденной пневмонии на фоне незрелости
легких.
Детям с РДС в сочетании с врожденной
пневмонией для улучшения пневматизации
легких и снижения параметров вентиляции
потребовалось большее количество доз сурфактанта (в среднем – 3), чем новорожденным
при чистом варианте болезни гиалиновых
мембран (в среднем 2 дозы).
В современной реанимации и выхаживании новорожденных с СДР оксигенотерапия
играет первоочередную роль.
При проведении оксигенотерапии при
любом способе введения кислорода как обязательное условие необходим постоянный контроль концентрации его во вдыхаемой смеси
и парциального напряжения в крови. Не имея
этих данных, врач, начавший такую терапию,
не может быть уверен, что не наносит вред
больному.
Наиболее распространенными способами
являются:
1) использование носовых катетеров, лицевых
масок и т. д.;
2) спонтанное дыхание под повышенным давлением выдоху;
3) искусственная вентиляция легких.
Методом респираторной терапии, позволяющим избежать ателектазирования и перерастяжения альвеол, является самостоятельное дыхание под постоянным положительным
давлением (СДППД). В настоящее время одним из самых эффективных способов создания СДППД является СДППД с вариабельным
потоком. В случае неэффективности СДППД
ребенок переводится на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
ИВЛ:
1) протезирует дыхательную функцию;
2) снимает нагрузку с дыхательной мускулатуры;
3) освобождает ребенка от энергетических
потерь.
Главная проблема при проведении ИВЛ
заключается в том, этот процесс может
повреждать ткань легких. В инспираторную фазу часть альвеол перерастягивается,
а в конце экспираторной фазы происходит
ателектазирование части альвеол, в результате чего повреждается сурфактантный слой,
происходит экссудация белков плазмы в просвет альвеол и формирование гиалиновых
мембран.
44
КЛИНИКА
Среди показаний для перевода ребенка
на ИВЛ наибольшую практическую значимость имеют клинические и лабораторные
критерии:
1) увеличенная работа дыхания – более 70
в 1 мин.;
2) выраженное втяжение уступчивых мест;
3) приступы апноэ с брадикардией, из которых ребенок не выходит сам;
4) показатели КОС:
– SаО2 менее 95 % на фоне 90–100 % О2,
– РСО2 – более 50 – мм рт. ст.,
– рН менее 7,2 мм рт. ст.,
– РО2 менее 50 мм рт. ст.
Стартовые параметры ИВЛ:
1) концентрация кислорода (FiO2) – 50–60 %,
2) поток воздушно-кислородной смеси –
5–6 л/мин,
3) время вдоха (Ti) – 0,4–0,6 сек,
4) время выдоха (Te) – 0,6–0,8 сек,
5) частота дыхания – 40–60 в 1 мин,
6) соотношение вдох выдох – 1:1,5,
7) пиковое давление вдоха (PIP) –
20–25 см водн. ст.,
8) положительное давление в конце выдоха
(РЕЕР) – +3–4 см водн. ст.,
9) через 15–30 мин – контроль КОС крови.
Одномоментно не следует регулировать
более одного параметра вентиляции (контроль КЩР через 30 минут).
Однако у части новорожденных в силу
тяжести поражения легких, стабилизация
дыхания и газообмена достигается только
на фоне жестких параметров ИВЛ.
В этом случае для улучшения оксигенации
и вентиляции, предотвращения или лечения
синдрома утечки воздуха ребенка переводят на высокочастотную осцилляторную ИВЛ
(ВЧО ИВЛ). Иногда тяжесть БГМ предполагает использование ВЧО ИВЛ как инициального
метода респираторной терапии. Тактика раннего вмешательства в таких случаях наиболее
актуальна для перинатальных центров.
Поскольку ИВЛ может вызвать такие
осложнения, как синдром утечки воздуха из легких и бронхолегочная дисплазия
вследствие воздействия давления и концентрации кислорода на незрелую ткань легких,
то применение сурфактантов в значительной мере нивелирует указанные повреждающие факторы.
«Рецепт» № 5 (55), 2007
В 2006 году в отделении введена система
микробиологического мониторинга, который
позволяет выбрать оптимальный вариант
антибактериальной терапии.
При микробиологическом исследовании трахеобронхиального секрета, посевов
из наружного слухового прохода была выявлена следующая флора: грамположительная в 63 % случаев (это были стафилококки); в 36,3 % случаев – грамотрицательная.
Грамотрицательная флора имела 100 %-ную
чувствительность к карбопинемам и цефалоспоринам, а грамположительная – к аминогликозидам и защищенным пенициллинам.
Учитывая данные микробиологического
мониторинга, всем недоношенным с тяжелой
СДР назначалась комбинация двух антибиотиков: цефалоспорин + амингликозид или
меронем 20 мг/кг 2 раза в сутки как стартовая
антибактериальная терапия, а в дальнейшем
по получении ответа (на 4 сутки) микробиологичсекого обследования индивидуальный
подбор препарата.
При определении объема антибактериальной терапии мы принимаем во внимание лейкоцитарные индексы (ЛИ) клеточной реактивности.
Определение ЛИ у новорожденных является одним из самых простых, но высоко
информативных методов диагностики и прогнозирования внутриутробной инфекции
плода и новорожденного.
Нарастание индекса ядерного сдвига свидетельствует о неблагоприятном течении
инфекционного процесса и требует назначения комбинированной антибактериальной
терапии.
Повышение лейкоцитарного индекса
интоксикации (ЛИИ) более 2 говорит о низкой иммунологической активности организма
и высоком риске развития инфекционного
воспалительного процесса в интранатальном
периоде.
Однако, даже такой подход к антибиотикотерапии следует дополнять иммунотерапией современными иммуноглобулинами.
В первые двое суток пребывания в реанимационном отделении вводился иммуноглобулин
4-го поколения из расчета 200 мг/кг. Иммуноантибиотикотерапия является основой управления инфекциями у новорожденных.
45
Медицинская помощь новорожденным с синдромом дыхательных расстройств
Таблица 7
Младенческая смертность в УЗ «ГОКРД» в 2002–2006 гг.
2002
4,5 %
2003
2,1 %
2004
3,4 %
2005
2,3 %
2006
2,0 %
упреждения осложнений от СДР и его
терапии (бронхолегочная дисплазия,
ретинопатия).
Благодаря внедрению указанных технологий и отработанному системному подходу
к оказанию помощи беременным женщинам и их детям в УЗ «ГОКРД» в последние
3 года, имеет место снижение заболеваемости
и смертности новорожденных от респираторного дисстресс-синдрома.
Так, если в 2002 году в нашей клинике родилось 14 маловесных новорожденных,
7 из которых умерли, то в 2006 году родилось
8 маловесных новорожденных, и умерших
среди них не было.
Показатели младенческой смертности в стационаре в 2002–2006 гг. приведены
в таблице 7.
По итогам работы за 9 месяцев 2007 года
уровень младенческой смертности составил 0,4 %.
Проведение профилактики дексаметазоном, возможность применения сурфактантов
и атравматичность ИВЛ привели и к снижению инвалидизирующих осложнений СДР
у недоношенных новорожденных – ВЖК
у новорожденных снизилась почти в 2 раза:
с 5,54 % – в 2006 году, до 3,3 % – за 9 месяцев
2007 года.
Сердечно-сосудистая поддержка осуществляется нами допамином и добутамином.
С целью профилактики и лечения кандидозной инфекции назначался в/в дифлюкан,
6–12 мг/кг/сут.
Выживаемость недоношенных новорожденных сильнее всего зависит от выполнения
следующих стандартов:
1) первичной реанимации, ее объема и своевременности,
2) режима вентиляции и применения экзогенного сурфактанта,
3) сердечно-сосудистой поддержки,
4) антибиотикотерапии и иммунотерапии.
„ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, раннее применение
Куросурфа с профилактической и лечебной
целью при начальных клинических проявлениях СДР позволяет быстрее и эффективнее
стабилизировать их состояние, повысить процент выживаемости.
Куросурф более эффективен при применении у новорожденных с РДС, чем при СДР
на фоне врожденной инфекции.
Четкое соблюдение организационного алгоритма профилактики, наблюдения и лечения новорожденных с СДР,
является непременным условием пред-
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Байбурина Е. Н., Антонов А. Г. Раннее применение назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных со сроком гестации 28–32 недели. / Журнал интенсивная терапия. –
2005. – С. 22–26.
2. Фомичев М. В. Респираторная поддержка в неонатологии. / Екатеринбург, 2002. – С. 31–38.
3. Aschner J. L. Prevention and treatment of BPD: common but questionable therapies // Ipokrates,
Neonatal respiratory critical care. – 2005. – P. 7–17.
4. Bohlin K. Surfactant metabolism in the newborn: the impact of ventilation strategy and lung desease.
/ Stokholm: Karolinska University. – 2005. – 124 p.
5. Gerstmann D. et al. CardioPulmonary Review: Pathophysiology of Premature Lung Injur:,
SensorMedics. – 1992.
6. Jegatheesan P, Keller R. L., Hawgood S. Early variable-flow nasal continuous positive airway pressure
in infants? 1000 grams at birth. / Journal of Perinatology. – 2006. – Р. 189–196.
46