Диссертация Белов С.А. 02.11.2015
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи БЕЛОВ Сергей Анатольевич «РОЛЬ ВИДЕОЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ» 14.01.17 – хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: д.м.н., доцент Стегний К.В. Владивосток – 2015 2 СОДЕРЖАНИЕ Список условных сокращений………………………………………………… 4 Введение………………………………………………........................................ 5 Глава 1. Современное состояние проблемы неотложной абдоминальной хирургии во фтизиатрии (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 История лапароскопии в неотложной абдоминальной хирургии……………………………………………………….. 9 1.2 Общая часть……………………………………………………. 9 1.2.1 Острый аппендицит……………………………………... 10 1.2.2 Острый холецистит……………........................................ 12 1.2.3 Острый панкреатит……………………………………… 13 1.2.4 Перфоративная язва……………………………………... 14 1.2.5 Острая кишечная непроходимость…………………….. 15 1.2.6 Ущемленные грыжи……………………………………... 16 1.3 Особенности течения деструктивного туберкулеза легких… 17 1.4 Системные и метаболические изменения при деструктивном туберкулезе легких………………………….. 19 1.5 Встречаемость ургентных заболеваний органов брюшной полости в противотуберкулезных стационарах…………….. 22 1.6 Частные вопросы неотложной хирургии во фтизиатрии…… 23 1.7 Заключение…………………………………………………….. 26 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Распределение клинического материала…………………….. 2.2 Методы обследования пациентов в 28 условиях противотуберкулезного стационара……………………….. 29 2.2.1 Неинвазивные методы диагностики……………………. 30 2.2.2 Инвазивные методы диагностики………………………. 30 2.2.2.1 Лапароцентез…………………………………………... 31 3 2.2.2.2 Лапароскопия………………………………………….. 31 2.2.2.3 Авторская методика лапаролифта……………………. 31 2.2.2.4 Лапаротомия…………………………………………… 34 2.3 Статистическая обработка материала……………………….. 34 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1 Общая характеристика пациентов……………………………. 36 3.2 Состояние системы гомеостаза……………………………….. 41 3.3 Показатели неинвазивных методов диагностики…………… 44 3.4 Показатели инвазивных методов диагностики……………… 47 3.5 Применение в диагностике острой абдоминальной патологии лапаролифта оригинальной конструкции ………. 55 3.6 Неотложная хирургия состояний, симулирующих острую абдоминальную патологию…………………………………… 57 3.7 Неотложная хирургия основных групп заболеваний……….. 69 3.7.1 Перфоративная язва…………………………………….. 69 3.7.2 Острый аппендицит…………………………………….. 73 3.7.3 Острый панкреатит……………………………………… 78 3.7.4 Острая кишечная непроходимость…………………….. 83 3.7.5 Острый холецистит……………………………………… 86 3.7.6 Ущемленные грыжи……………....................................... 90 3.8 Алгоритм диагностики острой абдоминальной патологии для больных деструктивным туберкулезом легких…………. 92 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ…………....................................... 94 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………. 102 ВЫВОДЫ………..……………………………………………………………… 104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……..………………………………… 105 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………… 106 4 Список условных сокращений ВЭ – видеоэндоскопия; ОАП – острая абдоминальная патология; ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия; ДЛС – диагностическая лапароскопия; ОКН – острая кишечная непроходимость; ОА – острый аппендицит; ОХ – острый холецистит; ОП – острый панкреатит; УГ – ущемленная грыжа; ПЯ – перфоративная язва; ПКПД – Приморский краевой противотуберкулезный диспансер; СД – сахарный диабет; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ASA – шкала оценки физического статуса анестезиологов (American Society of Anesthesiologist). Американской ассоциации 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы За последнее десятилетие заболеваемость населения в Росси всеми формами туберкулеза остается стабильно высокой, по данным ВОЗ она находится на 22 месте в списке стран мира неблагополучных по туберкулезу. При этом наблюдается рост деструктивных форм [110, 129, 135]. В Приморском крае социально-экономичная ситуация, привела к ухудшению эпидемической ситуации по туберкулезу [24,27]. Особенностью края является неуправляемая миграция населения из областей, стран ближнего и дальнего зарубежья, беженцев, лиц, освобожденных из мест заключения, без определенного места жительства. Эти группы населения способствуют увеличению резервуара туберкулезной инфекции, что приводит к росту остротекущих и остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза, увеличению случаев с первичной устойчивостью микобактерии туберкулеза [32, 107]. Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. У злокачественно ВИЧ-инфицированных имеет склонность к больных туберкулез генерализации и протекает прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита, а наряду с вирусными гепатитами определяет высокую смертность населения от инфекционных заболеваний [134]. Несмотря на широкую освещенность туберкулеза легких, проблема ургентной абдоминальной хирургической патологии в этой категории больных, остаётся малоизученной и нередко является секционной находкой [45, 93]. Для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости характерна высокая летальность, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям [31, 168]. Поэтому своевременная и точная диагностика острых состояний брюшной полости остается важнейшей задачей неотложной хирургии [61,172]. 6 Сообщения по данной проблеме единичные, в них недостаточно отражены вопросы течения и диагностики острой абдоминальной патологии (ОАП) у больных деструктивным туберкулёзом легких. Трудности эти связаны с полиморфизмом заболевания, а также тяжелым состоянием пациентов, обусловленным процессом в лёгких [88, 130]. Разнообразие клинических проявлений туберкулёза и его осложнений, использование при лечении обезболивающих и седативных средств, антибиотиков и кортикостероидных гормонов, маскируют или извращают симптоматику развивающегося острого патологического процесса в брюшной полости. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований обычно малоинформативные, потому, что выявляемые изменения могут быть следствием самого деструктивного туберкулёза или его осложнений, а не хирургической патологии брюшной полости [16, 40, 118]. Сложна и дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих срочного оперативного лечения, с осложнениями туберкулёза и противотуберкулёзной химиотерапии симулирующими клинику «острого живота», которые должны лечиться консервативно [68, 71, 76, 137]. Таким образом, актуальность настоящего исследования связана с необходимостью изучения особенности течения острой абдоминальной патологии у больных деструктивным туберкулезом и выбора оптимального метода диагностики. Цель исследования Улучшить диагностику острой абдоминальной хирургической патологии у больных деструктивным туберкулёзом лёгких видеоэндоскопии в структуре методов обследования. и определить место 7 Задачи исследования: 1. Провести анализ встречаемости острой абдоминальной хирургической патологии в противотуберкулезном стационаре и определить частоту расхождения диагноза при поступлении; 2. Выявить влияние деструктивного туберкулёза лёгких на течения острой абдоминальной патологии; 3. Сравнить эффективность применения видеоэндоскопии в диагностике острой хирургической патологии у больных с деструктивным туберкулёзом лёгких с результатами неинвазивных методов исследования; 4. Разработать алгоритм диагностики острой абдоминальной патологии для больных с деструктивным туберкулёзом лёгких. Научная новизна Настоящая работа является комплексным исследованием, посвященным диагностике острых абдоминальных состояний у больных деструктивным туберкулёзом лёгких. Предложен новый видеоэндоскопический метод диагностики острой хирургической патологии органов брюшной полости у больных с деструктивным туберкулёзом лёгких. Разработан и обоснован алгоритм диагностики неотложных состояний органов брюшной полости у больных деструктивным туберкулёзом лёгких. Практическая значимость Доказана целесообразность использования видеоэндоскопии в условии противотуберкулезного стационара, что позволяет уменьшить количество диагностических ошибок, сократить сроки установления диагноза, уменьшить количество неблагоприятных исходов, способствуя тем самым улучшению качества оказания хирургической помощи. 8 Сформулированы рекомендации оказания хирургической помощи в противотуберкулезном стационаре, при наиболее распространенных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Предлагаемый алгоритм диагностики может служить основой для разработки директивных документов оказания ургентной медицинской помощи больным противотуберкулезных стационаров. Положения, выносимые на защиту Трудности выявления острой абдоминальной хирургической патологии у больных деструктивным туберкулезом обусловлены клиническим полиморфизмом туберкулеза и отсутствием чётких диагностических критериев этих состояний. Диагностические ошибки, в основном, связаны с невысокой диагностической значимостью клинико-лабораторных и неинвазивных методов исследования у данной категории больных. Видеоэндоскопия у больных деструктивным туберкулёзом легких с высокой точностью позволяет уточнить характер поражение брюшной полости, безопасно выполнить биопсию поражённых участков и провести ряд лечебных мероприятий. Возможности современных видеоэндоскопических технологий позволяют занимать активную хирургическую тактику в диагностике и лечении больных острой хирургической патологией с тяжелыми соматическими заболеваниями, и высоким операционным риском значительно снизив количество диагностических и тактических ошибок. 9 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ВО ФТИЗИАТРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 История лапароскопии в неотложной абдоминальной хирургии Лапароскопию, идею и принцип которой в 1899 г. впервые обосновал акушер-гинеколог и хирург Д.О. Отт [24, 26, 77], применяли на завершающем этапе диагностики после тщательного обследования, когда другие методы исследования не вносили ясность о характере или локализации патологического процесса органов брюшной полости [25, 39, 66, 207]. Широкое внедрение современных видеоэндоскопических устройств расширило возможности диагностики и лечения острой патологии брюшной полости [5, 67, 77, 84, 175]. Несмотря на усовершенствование методов исследования, создание и применение компьютерных стандартов, высокие возможности современных рентгенологических ультразвуковых аппаратов и компьютерной томографии, применение лапароскопической техники в диагностике неотложных состояний абдоминальной хирургии остается востребованным, особенно у больных со стертой клинической картиной, скудной симптоматикой и тяжелой соматической патологией. К данной категории, несомненно, относятся больные с деструктивным туберкулёзом легких. 1.2 Общая часть Своевременная и точная диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости остается важнейшей задачей неотложной хирургии. Несмотря на достижения современной хирургии и в наше время, для острых хирургических заболеваний, характерна высокая летальность [31, 168, 218]. Особенностью острых хирургических заболеваний, при всем разнообразии причин их возникновения и патогенетических механизмов, является то, что все 10 они представляют собой непосредственную угрозу для жизни больного. И не только вследствие деструкции того или иного внутреннего органа или развития перитонита, но и развивающегося в течение короткого времени фатального нарушения жизненно важных функций организма [90, 136, 176]. В эту группу заболеваний включают шесть нозологических единиц: острый аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит, острую кишечную непроходимость, прободную гастродуоденальную язву, ущемленную грыжу. Именно при этих видах острой хирургической патологии велик удельный вес диагностических ошибок, что приводит к запоздалым вмешательствам, тяжелым осложнениям и летальности [51, 61, 189, 208]. Обеспеченность многих лечебных учреждений высокотехнологичной аппаратурой, привела к тому, что в неотложной хирургии повсеместно стали внедряться неинвазивные способы диагностики – компьютерная томография, ультразвуковое исследование, рентгеновская томография, доплеровское исследование, сцинтиграфия. Однако даже при использовании необходимых современных средств и способов диагностики частота «напрасных» операций в хирургических стационарах при остром аппендиците составляет в среднем около 50%, при остром холецистите 12,4%, при язвенной болезни, осложненной перфорацией 29,3% [19, 116, 172, 174]. Поэтому в неотложной хирургии, особенно органов брюшной полости, инвазивные методы лапароскопические, диагностики порой, являются оказываются незаменимыми. единственными Среди и них, наиболее достоверными в оказании неотложной хирургической помощи [29, 53, 61, 100, 101, 128, 200, 218]. 1.2.1 Острый аппендицит Острый аппендицит является одной из наиболее частых причин острого живота, требующего хирургического вмешательства. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. Пик заболеваемости 11 приходится на возраст 15-20 лет и у женщин встречается несколько чаще, чем у мужчин. На долю аппендэктомий в нашей стране приходится около 30% всех неотложных операций органов брюшной полости [3, 18, 154, 158, 209]. Диагностика острого аппендицита в типичных случаях не представляет сложности. Однако атипичное течение этого заболевания наблюдается у 20-35% больных. Точность своевременной клинической диагностики острого аппендицита составляет 78-92% у мужчин и 58-85% у женщин. Частота диагностических ошибок достигает 25% у мужчин и 47% у молодых женщин, что приводит к значительному количеству от 10 до 25% напрасных аппендэктомий или развитию серьезных осложнений [37, 47, 108, 147, 151, 184]. Послеоперационная летальность на протяжении последних лет остается на уровне 0.2-0.8%, а при осложненных формах достигает 4.3-5.8% [35, 83, 178, 190]. Для диагностики лабораторных и острого аппендицита инструментальных методов. Из предложено множество лабораторных методов применяется определение количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарной формулы, а также определение уровня С-реактивного белка. Комбинированное использование этих методов обладает высокой (100%) чувствительностью, однако недостаточной специфичностью – 38-61% [144]. Мнения хирургов в отношении инструментальной диагностики острого аппендицита неоднозначны. Так, подавляющее большинство зарубежных авторов отдают предпочтение ультразвуковому исследованию и компьютерной томографии червеобразного отростка [19, 20, 142, 186]. По мнению же отечественных авторов, наиболее информативной методикой, при подозрении на острый аппендицит, является диагностическая лапароскопия. Чувствительность, которой при остром аппендиците составляет 98,7%, специфичность 91,1%, точность 95,8% [54, 55, 62, 140, 157, 204]. По мнению большинства авторов, применение лапароскопии в диагностике предполагаемого острого аппендицита обеспечивает максимально правильный диагноз и способствует выполнению обоснованной аппендэктомии. Такая тактика 12 позволяет уменьшить число ненужных вмешательств от 33-20% до 10%. Методика способствует детальной дифференциальной диагностике между аппендицитом и другими заболеваниями тазовых органов, симулирующих острый аппендицит [13, 48, 104, 112, 133, 146, 179]. 1.2.2 Острый холецистит По распространенности острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита, а у людей пожилого и старческого возраста данная форма патологии занимает первое место [50, 92, 132, 193]. Диагностика острого холецистита имеет комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий установление холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы его воспаления, что во многом обуславливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия [46, 75, 114, 180]. Основной метод диагностики этого заболевания является ультразвуковое исследование, чувствительность которого достигает 97%, а точность 95-98%, однако, по мнению многих авторов, оно не позволяет точно определить морфологическую форму острого холецистита [19, 94]. Применение современных методов лучевой диагностики – компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет более достоверно оценить характер изменения органа и структуру изменений области желчного пузыря [87]. Диагностическая лапароскопия дает возможность установить характер патологических изменений стенки желчного пузыря, выявить другие осложнения и выбрать оптимальную тактику лечения [49, 98, 113, 120, 193]. 13 1.2.3 Острый панкреатит Острый панкреатит составляет 9-12.6% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и с середины 80-х годов занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита [1, 12, 30, 35, 103]. В последние годы по общемировой статистике отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, которая составляет от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год. Трудности дифференциальной диагностики, возрастающая частота встречаемости, тяжесть течения, сложности социальной и трудовой реабилитации больных, перенесших острый панкреатит, выдвигают диагностику, лечение и профилактику этого заболевания в ряд наиболее спорных и сложных проблем современной медицины [1, 12, 91, 170]. Главными этиологическими факторами этого заболевания являются желчнокаменная болезнь в 40-50% наблюдений, употребление этанола в 20-30%, травма в 10%, вирусная инфекция, фармацевтические препараты, гиперлипидемия – 10% [1, 28]. Деструктивные формы острого панкреатита наблюдаются у 15-20% пациентов и характеризуются многообразием клинических проявлений, сложностью патогенеза и развитием специфического синдрома ферментативной токсемии и постнекротическими гнойными осложнениями [1,28, 30, 117, 170]. Как отмечают многие авторы, не смотря на достигнутые успехи в диагностике этого заболевания при общей летальности 2.6-9%, результаты лечение остаются неудовлетворительными. Так при нетяжелой форме острого панкреатита и частоте встречаемости до 95% летальность составляет 2-3%, а при тяжелой форме летальность может достигать 70% [1,12, 103, 170]. Для диагностики острого панкреатита применяется целый ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Из инструментальных методов предложено использование рентгенографии органов грудной и брюшной полостей, ФГДС, компьютерной томографии, ультразвукового исследования и лапароскопии [12, 19, 30, 38, 60, 96]. 14 Исследователями отмечается эффективность применения эндовидеохирургической техники в ранней диагностике острого панкреатита для определения степени выраженности деструктивных изменений, что является основой для решения вопросов дальнейшей тактики лечения [11, 35, 58, 59, 91, 103]. Одним из элементов комплексной терапии острого панкреатита является оперативное лечение. По мнению многих авторов, операция, выполняемая традиционным путем, оказывается довольно агрессивным вмешательством, в значительной мере утяжеляя состояние больного [12, 17]. Использование же лапароскопических технологий в комплексном лечении больных с различными формами острого панкреатита позволяет значительно снизить количество диагностических ошибок и осложнений [23, 82, 91, 111]. 1.2.4 Перфоративная язва Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается существенной проблемой современной медицины. Ее выявляют не менее чем у 8% взрослого населения страны. Ежегодно от осложнений умирает около 60 тыс. человек [63, 116]. Гастродуодеальные язвы осложняются перфорацией в 10-15% случаев. Общая летальность от осложнений этого заболевания в развитых странах составляет 2,0-7,8%, а послеоперационная летальность – 6,3-18,4%. Общая летальность в нашей стране составляет 5-17,9%, а у пожилых больных достигает 30% [15, 85, 181]. Диагностика перфоративной гастодуоденальной язвы в типичных случаях не представляет сложности и складывается из данных физикальных и инструментальных исследований. Основными диагностическими критериями является свободный газ в брюшной полости при обзорной рентгенографии, и выявленная, при фиброгастроскопии язва с признаками перфорации [63]. 15 Однако диагностика нередко бывает затруднительной в связи с тем, что у 48,4% больных отсутствует язвенный анамнез, свободный газ под диафрагмой выявляется лишь у 40,5% пациентов. Стертая клиническая картина прикрытой перфорации и атипичного прободения встречается в 36% случаев [22, 126]. В связи с этим, особую диагностическую значимость приобретает диагностическая лапароскопия, позволяющая верифицировать диагноз, оценить распространенность перитонита и определить дальнейшую лечебную тактику [44, 51, 78]. Большинство исследователей полагают, что основная роль диагностической лапароскопии при перфоративной язве отводится решению вопроса о возможности ее эндовидеохирургического лечения [10, 42, 81, 106, 119, 150]. 1.2.5 Острая кишечная непроходимость Проблема диагностики и лечения острой непроходимости кишечника остается актуальной на протяжении многих десятилетий. Частота ее развития по различным данным составляет от 4 до 20 случаев на 100 тыс. населения. При этом прогнозируется рост заболеваемости, обусловленной преимущественно спаечной болезнью. Это связано с расширением объема полостных операций, ростом частоты воспалительных заболеваний органов брюшной полости [4, 74, 153, 197]. Госпитальная летальность при острой кишечной непроходимости остается высокой и составляет 10,0 - 11,5%. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 13 до 25%, что в немалой степени связано с тяжестью системных расстройств, которые, как правило, развиваются в течение первых 12 часов заболевания [116]. Спаечная болезнь брюшной полости является наиболее частой причиной острой кишечной непроходимости и составляет почти 60% от всех ее видов. Заворот кишки наблюдается у 19%, обтурация просвета кишечника опухолью и инородными телами - у 10%, непроходимость при ущемленной грыже - у 7%, узлообразование - у 1% пациентов [74, 115, 123, 164]. 16 До настоящего времени основным методами диагностики остаются рентгенологические методы исследование брюшной полости. Применение современных методов лучевой диагностики – компьютерной и магнитнорезонансной томографии позволяет более достоверно оценить характер изменения органа и выявить причину непроходимости [74, 99, 197]. Взгляд хирургов на возможности эндоскопических методик в диагностике и лечении острой кишечной до настоящего времени остается дискутабельным [115, 191, 197]. По мнению некоторых авторов, эндовидиохирургические вмешательства могут быть оправданы при условии рационального отбора больных. При выполнении этих условий лапароскопия способна не только обнаружить причину непроходимости, но и корригировать лечебную тактику [9, 52, 102, 123, 198]. 1.2.6 Ущемленные грыжи Заболеваемость населения наружными грыжами живота составляет 4-7%. Ущемленные грыжи передней брюшной стенки встречаются у 8 – 20% больных с грыжами, и составляют 4,2% от общего количества больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости [79, 95, 173]. По частоте ущемления паховые грыжи занимают первое место - 37,2-45,8%. Второе место – бедренные грыжи - 25,6%, далее идут пупочные грыжи - 17,2%, грыжи белой и спигелевой линий - 6%. Послеоперационные вентральные грыжи составляют 14% [79, 149]. Проблема хирургического лечения ущемленных грыж обусловлена высокими цифрами послеоперационных осложнений, достигающих 50% и послеоперационной летальностью до 11,0% [79, 182]. Диагностика ущемленных грыж строится на данных физикальных и инструментальных исследований и чаще всего не представляет сложности. Имеются единичные данные о трудностях в диагностике ущемленных грыж. Основная дифференциальная диагностика проводится с паховым и бедренным 17 лимфаденитом. По мнению большинства авторов, наиболее информативным дифференциально-диагностическим исследованием при этом является ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания [19, 79, 139]. В связи с бурным развитием эндовидеохирургических технологий, в последние десятилетия, многие хирурги применяют диагностическую лапароскопию, выполняемую непосредственно через грыжевые ворота. Она позволяет дифференцировать ложные и истинные ущемления, оценить жизнеспособность и морфологические изменения кишечника и других органов при самопроизвольном или внезапном вправлении во время операции ущемленной грыжи [43, 56, 149, 182]. Операция заканчивается герниопластикой, современные способы которой, помимо традиционных, предполагают использование сетчатых полипропиленовых трансплантатов [95, 122, 130, 139]. 1.3 Особенности течения деструктивного туберкулеза легких По мнению большинства специалистов, туберкулез остается одной из самых актуальных и наиболее недооцениваемых проблем во всем мире. С начала XXI века он продолжает причинять человечеству огромный ущерб и уносить больше жизней, чем любое другое инфекционное заболевание [24, 165, 202]. В настоящее время по данным ВОЗ, на планете 1/3 мировой популяции инфицирована туберкулезом. Ежегодно от туберкулеза в мире умирает 3-5 млн. человек, что составляет 25% всех смертей. В различных странах эпидемическая обстановка по этому заболеванию весьма различна. В большинстве экономически развитых странах Западной Европы, США, Канады, Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распространенности туберкулеза, а самые высокие (до 150-400 на 100 тыс. населения) в станах Африки и Юго-Восточной Азии [24, 73, 202]. 18 Современная ситуация по туберкулезу в России остается крайне напряженной. Большинство исследователей характеризуют ее как серьезную и бурно нарастающую эпидемию [24, 110, 129, 134]. Одними из самых информативных показателей, отражающих уровень напряженности эпидемиологической ситуации с туберкулезом в стране, являются показатели заболеваемости населения активным туберкулезом и показатель смертности. Так в 2000г. показатель заболеваемости туберкулезом составлял 90,7 на 100 тыс. населения, а в 2010 г. – 76,9 на 100 тыс., при показателях смертности от 20,6 до 15,3 соответственно, что говорит о стабилизации ситуации по туберкулезу на высоком уровне [33, 73, 129]. Эпидемиологическая ситуация по регионам России различная. Самые высокие показатели в Сибирском и Дальневосточном Федеральном округах. По данным литературы заболеваемость туберкулезом в Приморье в 3,2-2,8 раза выше, чем в среднем по России [27, 32, 107]. В структуре общей заболеваемости туберкулезом преобладает население в возрасте 18-44 года, преимущественно мужского пола. Доля больных с деструктивными формами заболевания среди впервые выявленных пациентов составляет от 45,8 до 60% [73, 88, 130]. Образование деструкции в легком - весьма важный и часто критический этап в клинической картине туберкулеза легких, его течении и исходе болезни. По данным литературы распад туберкулезных очагов в легких и формирование полости наблюдаются при всех формах, но чаще всего при инфильтративном туберкулезе и может составлять от 52,3 до 70,6% случаев [40, 159]. С момента ее возникновения пациент становится источником рассеивания инфекции среди окружающих, а его излечение затрудняется. В связи с этим патогенез, диагностика, клиника, терапия и профилактика деструктивного туберкулеза легких составляют одну из важнейших проблем современной фтизиатрии [125, 130]. 19 Большинство авторов отмечают, что по мере прогрессирования деструкции ухудшается функция дыхания и кровообращения, снижается интенсивность окислительных процессов, нарушаются все виды обмена веществ, нарастает гипоксемия, понижаются секреция и кислотность желудочного сока, возникают дистрофические изменения и дисфункция различных отделов нервной и эндокринной систем. Такие изменения наиболее выражены при лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза и при наличии у пациента различных сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы, почек, органов пищеварения [44, 125, 130, 203]. Известно, что в подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной смерти у данной категории больных является прогрессирование туберкулеза. Вместе с тем, летальность больных активным туберкулезом обусловлено не только прогрессированием специфического процесса, но и наличие у 60% пациентов 2-3-х тяжелых нетуберкулезных заболеваний. По данным некоторых авторов летальность в противотуберкулезном стационаре от нетуберкулезной патологии колеблется от 19,7 до 70%, среди которых превалирует сердечнососудистые заболевания и ХОБЛ, абдоминальная патология встречается в 4,7-6,8% случаев [44, 45, 93, 97]. 1.4 Системные и метаболические изменения при деструктивном туберкулезе легких Проведенными исследованиями подтверждено, что в современных условиях при туберкулезном процессе преобладают экссудативно-некротические реакции, что приводит к росту острых деструктивных форм туберкулеза с выраженным синдромом эндогенной интоксикации [114, 159, 203]. Установлено, что особенностями формирования деструктивного туберкулеза легких является развитие выраженной интенсификации процессов перекисного окисления липидов, при котором происходит накопление в 20 сыворотке крови продуктов незавершенного метаболизма и распада тканей [21, 88, 114]. В организме больных деструктивным туберкулезом возникает комплекс патохимических сдвигов, изначально защитных, но постепенно утрачивающих механизм физиологического контроля. При этом наряду с нарастанием реактантов острой фазы воспаления появляются признаки метаболического нарушения белковосинтетической функции печени, дезинтоксикационной функции почек, истощение функциональных резервов клеток нейтрофильного и мононуклеарного ряда. Кроме этого создаются предпосылки нарушений свертывания крови, которые носят, в основном, прокоагулянтный характер и приводят к развитию латентно-протекающего внутрисосудистого свертывания крови [40, 88, 109, 169]. Исследования иммунного статуса при прогрессирующем деструктивном туберкулезе легких свидетельствуют о дисбалансе показателей иммунитета и выраженных нарушений клеточного звена у 70-90% больных [2, 64, 169]. Для деструктивного туберкулеза легких характерны ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, моноцитоз, лимфопения [64, 89]. При остропрогрессирующем туберкулезе содержание железа в сыворотке крови резко снижается, что в значительной мере обусловлено уменьшением железосвязывающего его транферрина. При этом у 74% пациентов возникает клиника гипохромной анемии. Кроме этого, в протеинограмме отмечается снижение уровня альбуминов и нарастание показателей альфа- и гамма-фракций глобулинов [40, 41, 88, 171, 194]. Результаты проведенных исследований показывают, что у 96,8% больных деструктивным туберкулезом легких выявляются нарушения функции легких, которые проявляются изменениями легочных объемов и емкостей, нарушениями бронхиальной проходимости, нарушениями газообменной функции легких [72, 131]. У больных с остопрогрессирующими формами туберкулеза, нередко возникают неврологические состояния, проявляющиеся токсической 21 энцефалопатией, поражением периферической нервной системы и зрительного нерва [76, 185]. Образование полостей деструкции при туберкулезе легких сопровождается выраженной интоксикацией, дисциркуляторными и метаболическими нарушениями, параспецифическими туберкулезно-аллергическими реакциями, дисбалансом иммунитета. При этом в 43.5% наблюдается гепатомегалия, а в 10,2% отечно-асцитический синдром [2, 127]. Лечение больных этой категории предусматривает назначение адекватной химиотерапии, с назначением комбинации противотуберкулезных препаратов соответствующей чувствительности микобактерии туберкулеза [69, 137, 138, 152]. Частота побочных реакций на проводимое лечение во фтизиатрических клиниках колеблется от 5 до 87% случаев. Значительную группу побочных реакций составляют осложнения токсического характера, обусловленными как самими противотуберкулезными препаратами, так и продуктами их метаболизма [68, 70, 76, 138]. На фоне полихимиотерапии отмечается тенденция к усугублению дисбаланса перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности, усиление исходного гиповитаминоза (C, B1, E, A), ухудшению показателей печеночных проб, снижению функции внешнего дыхания. Кроме этого, выявленная при туберкулезе белковая недостаточность и вторичный иммунодефицит сохраняются в условиях полихимиотерапии [71]. Противотуберкулезная химиотерапия вызывает кардиотоксические реакции в виде миокардиодистрофии, прогрессирования ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, или развития вторичной артериальной гипертензии. Развивается дисфункция вегетативной нервной системы, сопровождающаяся симпатикотонией [68, 70]. Ведущими патогенетическими факторами развития изменения гомеостаза у больных деструктивным туберкулезом легких являются: гипоксия, эндогенная интоксикация, дисфункция иммунной системы, дисбаланса органов и систем 22 организма, усугубляющиеся побочными реакциями проводимой противотуберкулезной химиотерапией [40, 68, 88]. 1.5 Встречаемость ургентных заболеваний органов брюшной полости в противотуберкулезных стационарах В последнее хирургических время отделений появились статьи обобщающий противотуберкулёзных опыт диспансеров работы РФ. Эти публикации посвящены организации экстренной хирургической помощи больным туберкулезом, в которых упоминаются острые абдоминальные состояния [7, 86]. Однако вопросы особенности течения и диагностики острой абдоминальной патологии в этих сообщениях не отражены. В большинстве отечественной и зарубежной литературы наиболее широко и полно представлена проблема абдоминального туберкулеза. Множество работ посвящено патогенезу, осложнениям, диагностике и лечению этого заболевания [6, 8, 155, 156, 162, 208]. Согласно статистическим данным в нашей стране и за рубежом, за последние годы, в структуре заболеваемости туберкулез внелегочной локализации составляет от 9,1 до 15%. При этом доля абдоминального туберкулеза среди всех внелегочных локализаций составляет 7,6-8,3% [8, 57, 141, 161, 188]. В этих же работах приводятся данные, свидетельствующие о том, что фтизиатрические больные с наиболее тяжелыми - деструктивными изменениями, нуждаются в индивидуальном подходе при возникновении острых абдоминальных состояниях, и чётко выверенной тактики при необходимости проведения срочной операции или других неотложных мероприятий [6, 14, 34, 65, 183, 217]. В единичных работах нетуберкулезная абдоминальная патология представлена острым панкреатитом у 19,7%, острым аппендицитом у 18,2%, язвенной перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки у 10,6%, острой кишечной непроходимостью у 13,6% больных, при этом доля туберкулеза органов брюшной полости составляет лишь 15,1%. [86]. 23 По данным Семенцов И. Я. (2000) частота приступов острого панкреатита составило от 1,95 до 3,77% всех больных противотуберкулезного стационара. Основной причиной их возникновение связано с проводимой противотуберкулезной химиотерапии [105]. Хакимов М. А. (2011) сообщает, что частота патологии печени и желчного пузыря у больных с прогрессирующим туберкулезом легких, при комплексном клинико-лабораторном, биохимическом и эхографическом исследованиях выявляются у 64,5% и 31,4% больных соответственно. При этом поражение желчного пузыря представлено острым бескаменным холециститом у 24,1%, а желчнокаменной болезнью у – 7,3% больных [124]. Изучая хронические неспецифические заболевания внутренних органов при туберкулезе легких, Арямкина О. Л. с соавт. (2009), сообщают об абдоминальных симптомах и синдромах, диагностированных у 54,5% больных, как проявления сопутствующей гастроэнтерологической, сообщается 8,22% о летальности печеночной при патологии. туберкулезе от Там же осложнений неспецифических заболеваний в противотуберкулезном стационаре [127]. Более точных и обобщенных данных о частоте встречаемости острой абдоминальной патологии у больных туберкулезом в доступной литературе мы не встретили. 1.6 Частные вопросы неотложной хирургии во фтизиатрии Клиницистам и морфологам установлено, что туберкулёзу в большей степени, чем другим инфекциям, неспецифические реакции в ответ свойственно на вызывать туберкулезную разнообразные инфекцию. Такой полиморфизм особенно часто проявляется именно при деструктивных формах туберкулёза лёгких [2, 16, 169]. Трудности диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости при туберкулёзе связаны с наличием одинаковых симптомов при различных состояниях, связанных со специфическим процессом, а также с 24 несовершенством и недостаточной информативностью многих диагностических методов. Лишь сравнительно небольшая группа инструментальных методов обладает возможностью дать ответ не только о наличии или отсутствии патологического очага в брюшной полости, но и о морфологической форме этого процесса [14, 66, 67, 156, 196]. Следует отметить, что диагностика острых хирургических заболеваний, особенно в сложных диагностических случаях, базируется в основном на применении инструментальных или аппаратных методов исследования: рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых, ангиографических и эндоскопических. Поэтому внедрение в клиническую практику фтизиатрических стационаров видеоэндоскопических технологий для диагностики ургентных хирургических состояний имеет огромное значение. [19,20, 142, 160, 186]. Несмотря на широкое применение видеоэндоскопии в неотложной хирургии в общей лечебной сети, в противотуберкулёзных стационарах она применялась только при абдоминальной форме туберкулёза и его осложнениях [8, 34, 65, 86, 141, 161, 195]. Вопросы особенности течения и диагностики острой абдоминальной патологии у больных туберкулёзом в литературе отражены не полно и носят разрозненный и сообщительный характер. Имеются сообщения о применении диагностической лапароскопии в хирургических отделениях фтизиатрических клиник [7, 86]. Рассматривая каждую нозологическую единицу острых абдоминальных хирургических состояний, встречаемых при туберкулезе легких, то статистическая картина выглядит следующим образом. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения. На долю аппендэктомий в нашей стране приходится около 30% всех неотложных операций органов брюшной полости. [3, 36, 55]. 25 В публикациях зарубежных авторов встречаются сообщения о туберкулезном поражении червеобразного отростка в количестве от 1 до 5 случаев в год [145, 177, 215]. В доступной литературе не нашлось данных об особенностях течения, диагностике, частоте встречаемости острого аппендицита у фтизиатрических больных. Острый холецистит находится на втором месте по частоте встречаемости в ургентной хирургии. При этом послеоперационная летальность при этой патологии колеблется в пределах 2-12%, при экстренных операциях летальность превышает 20%, достигая уровня 40-50% у пациентов старческого возраста с осложненным течением этого заболевания [75, 120, 121, 193]. В публикациях зарубежных авторов встречаются сообщения о туберкулезном поражении желчного пузыря [143, 192, 201, 206, 211]. Однако эти сообщения описывают вариант течения абдоминального туберкулеза. В этих сообщениях о частоте встречаемости острого холецистита у больных туберкулезом легких не описывается. Острый панкреатит составляет 9-12.6% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При общей летальности 2.6-9%, результаты лечение остаются неудовлетворительными. Так при нетяжелой форме острого панкреатита летальность составляет 2-3%, а при тяжелой форме летальность может достигать 70% [1, 35, 117, 170]. В работе Семенцова И.Я. (2000) встречаются данные о приступах острого панкреатита у 4% всех больных противотуберкулезного стационара, однако данных об особенностях течения, диагностике у фтизиатрических больных в этом сообщении нет [105]. В публикациях зарубежных авторов встречаются сообщения о туберкулезном поражении поджелудочной железы [148, 187, 212, 213]. Однако эти сообщения описывают вариант течения абдоминального туберкулеза. 26 Перфоративная язва встречается от 10 до 15% случаев, в стационарах общего профиля. Летальность составляет 5-18%, а у пожилых больных достигает 30% [15, 85, 181]. В отечественной и зарубежной литературе имеются только сообщительные данные об особенностях течения, частоте встречаемости, диагностики гастродуоденальной перфорации у больных туберкулезом легких, как осложнения абдоминального туберкулеза [86, 163, 205, 214, 216]. Острая кишечная непроходимость встречается в 20 случае на 100 тыс. населения. Госпитальная летальность остается высокой и составляет 12%. Частота послеоперационных осложнений колеблется от 13 до 25% [4, 74, 80, 153, 167, 197]. В публикациях так же имеются сообщения о диагностике и лечении кишечной непроходимости, как осложнения абдоминального туберкулеза [166, 199, 210]. Ущемленные грыжи передней брюшной стенки встречаются у 8 – 20% больных с грыжами и составляют 4,2% от общего количества больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Послеоперационная летальность составляет 11% [79, 173]. На современном этапе применение лапароскопии рекомендуется для оценки жизнеспособности разущемившихся органов. Полученные при этом данные являются определяющими в тактике дальнейшего хирургического лечения [43, 56, 149]. В литературе не нашлось данных об особенностях течения, диагностике, частоте встречаемости ущемленных грыж у больных туберкулезом легких. При изучении как отечественной, так и зарубежной литературы внимание привлекает то обстоятельство, что данные отражающие особенности течения, частоту и диагностику острых неспецифических заболеваний органов брюшной полости у больных туберкулезом встречаются в виде единичных сообщений. 1.7 Заключение Исходя, из полученных литературных данных получается, что рост заболеваемости туберкулезом в РФ остается на стабильно высоком уровне. По 27 данным Скопина М.С. с соавт. (2008) острая абдоминальная патология у больных туберкулезом представлена острым панкреатитом у 20%, острым аппендицитом у 18%, язвенной перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки у 11%, острой кишечной непроходимостью у 14% больных, доля туберкулеза органов брюшной полости составляет 15%. Казалось бы, что ранняя диагностика острых абдоминальных заболеваний в противотуберкулезном хирургическом стационаре, у пациентов, находящихся под постоянным врачебным наблюдением не должны представлять особой сложности. К сожалению, так бывает далеко не всегда в связи со спецификой контингента больных, тяжести их состояния, затруднённого контакта с ними. По этим же причинам, как правило, затруднено полноценное рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Разнообразие клинических проявлений туберкулёза и его осложнений, использование при лечении обезболивающих и седативных средств, противотуберкулезных антибиотиков и кортикостероидных гормонов маскируют или извращают симптоматику развивающегося острого патологического процесса в брюшной полости. Сложна и дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих срочного оперативного лечения, с осложнениями туберкулёза и противотуберкулёзной химиотерапии, симулирующими клинику «острого живота», которые должны лечиться консервативно. Исходы оперативного лечения таких больных неудовлетворительный даже в тех случаях, когда поставлен правильный диагноз и предпринято жизненно показанное оперативное вмешательство[127]. Учитывая особенности клинических проявлений острой хирургической патологии у больных деструктивным туберкулёзом и трудности её диагностики, не вызывает сомнения необходимость изучения возможности использования существующих эндоскопических методов исследований у данной категории пациентов. 28 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Распределение клинического материала К основным неотложным заболеваниям органов брюшной полости были отнесены наиболее часто встречающиеся их нозологические формы: 1. Острый аппендицит; 2. Острый панкреатит; 3. Острый холецистит; 4. Перфоративная язва; 5. Острая кишечная непроходимость; 6. Ущемленная грыжа. Пациенты с другими видами ОАП в статистическую обработку не брались из-за их отсутствия. Все больные с подозрением на ОАП госпитализировались в хирургическое отделение противотуберкулезного диспансера из терапевтических отделений, либо доставлялись службой СМП. После обследования, выбора тактики лечения и вида оперативного вмешательства пациентам оказывалась квалифицированная хирургическая помощь. В течение 2000 – 2012 г.г. в диспансере обследовано и пролечено 28813 больных с туберкулезным поражением легких, у 22762 (79%) диагностирована деструкция легочной ткани, из них 34 пациента составили группу контроля (выбрана случайным образом и сопоставима по возрасту и полу с генеральной совокупностью). Острая хирургическая абдоминальная патология выявлялась у 198 пациентов, что составило 3,6%. Эти больные составили основную группу исследуемых. Нозологические формы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости установление в хирургическом стационаре представлены в таблице 1. Средний возраст пациентов этой группы составил 37,6±6,4 года. Мужчин 106 (53,5%), женщин 92 (46,5%). 29 Таблица 1. Нозологические формы заболеваний больных Наименование патологии Абс. % Перфоративная язва (ПЯ) 45 22,7 Острый аппендицит (ОА) 31 15,7 Острый панкреатит (ОП) 31 15,7 Острая кишечная непроходимость (ОКН) 25 12,6 Острый холецистит (ОХ) 13 6,6 Ущемленная грыжа (УГ) 8 4 Острый медикаментозный колит (ОМК) 45 22,7 Всего 198 100 В зависимости от вида оперативного вмешательства все пациенты были разделены на три группы. Первая группа (основная) – 82 (41,4%) пациента с деструктивным туберкулезом легких, которым для диагностики применялись инвазивные методы исследования (видеоэндоскопические). Вторая группа (сравнения) – 116 (58,6%) пациентов с деструктивным туберкулезом, которым инвазивные методы не применялись для диагностики острой абдоминальной патологии. Третья группа (контрольная) – 34 пациента с деструктивным туберкулезом без острой абдоминальной патологии. 2.2 Методы обследования пациентов в условиях противотуберкулезного стационара Клинический этап исследования включал: – субъективное обследование больного – изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни; 30 – объективное исследование больного при госпитализации и в процессе стационарного лечения; – лабораторные исследования крови и мочи: общий анализ, содержание в крови общего белка и альбуминов, билирубина, глюкозы, мочевины; – лабораторные исследования аспирата из нижних дыхательных путей, мокроты, выпота брюшной полости: бактериоскопия (окраска по Грамму и методу ЦиляНильсена), цитологическое исследование, посевы материала на неспецифическую и специфическую флору, чувствительность микобактерий туберкулеза к антибиотикам; – в связи с изменённой и стертой клинической картиной ОАП у больных туберкулезом дополнительно хирургические пациенты условно разделены на две группы: Первая группа с типичной клиникой заболевания; Вторая группа с атипичной клиникой заболевания. 2.2.1 Неинвазивные методы диагностики – рентгенологические: обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции, обзорная рентгенография брюшной полости; – ультразвуковое исследование брюшной полости; – ФКС; – оценка физического статуса по шкале Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologist - ASA). 2.2.2 Инвазивные методы диагностики Диагностические инвазивные исследования включали в себя: – лапароцентез; – лапароскопию (традиционную); – лапароскопию (авторский метод лапаролифта); – лапаротомию. 31 2.2.2.1 Лапароцентез Лапароцентез выполняется под местной анестезией, проколом передней брюшной стенки по срединной линии, в околопупочной области с использованием «шарящего» катетера. Выделение воздуха, гнойного экссудата, содержимого желудочно-кишечного тракта являлись признаками внутрибрюшной катастрофы и показаниями для лапаротомии. 2.2.2.2 Лапароскопия Диагностическая лапароскопия выполнялась в условии операционной по общепринятой методике с использованием эндовидеохирургического комплекса «STORZ» (Германия) и применением дополнительных инструментов для полноценной ревизии органов брюшной полости. 2.2.2.3 Авторский метод лапаролифта В отделении разработан способ диагностики перитонита с применением лапаролифта оригинальной конструкции. Получены патенты РФ на способ диагностики перитонита №2480139 от 09.11.2011 г., лапаролифт №2475196 от 08.11.2011 г. и полезную модель лапаролифта № 114835 от 08.11.2011 г. Диагностическая введенный в безгазовая брюшную полость лапароскопия троакар выполняется лапароцентеза. через уже Использование автономной оптической трубки лапароскопа, минимальные размеры лапаролифта, объединенные конструкцией троакара, позволяют сформировать комплект для лапароскопических исследований. При этом минимизация суммарных размеров сечений комплекта позволяет проводить такие обследования под местной анестезией, снижается травматичность при создании операционного пространства для лапараскопического осмотра. 32 Изобретение иллюстрируется рисунками (рис. 1- 4): Рис.1. Показан комплект инструментов для безгазовой видеоэндоскопии; 1 – троакар, 2 – оптическая система (лапароскоп), 3 – автономный источник света, 4 – захватный стержень. Рис.2. Схематически показан лапаролифт на этапе его ввода в брюшную полость; 1 – передняя брюшная стенка, 2 – оптическая система (лапароскоп), 3 – троакар 33 Рис.3. Схематически показан лапаролифт после его разворота в рабочее положение; 1 – передняя брюшная стенка, 2 – оптическая система (лапароскоп), 3 – троакар, 4 – жесткая тяга, 5 – захватный стержень. Рис. 4. Показан процесс диагностического осмотра брюшной полости. 34 2.2.2.4 Лапаротомия Диагностическая лапаротомия пациентам выполнялась по традиционной методике, стандартным набором хирургических инструментов для выполнения полостных операций, под общей анестезией. Удаленные и резецированные ткани подвергнуты патогистологическому исследованию. В Морфологические случае летального исследования исхода выполнялись проводилась в аутопсия. паталогоанатомическом отделении диспансера. 2.3 Статистическая обработка материала Для оценки точности диагностического метода проводился расчет операционных характеристик. По результатам каждого тестирования была построена следующая таблица: Клинически осмотрено Положительный результат исследования Отрицательный результат исследования Оперированно Диагноз есть Диагноза нет Истинно-положительный Ложноположительный результат (ИП) результат (ЛП) Ложноотрицательный Истинно-отрицательный результат (ЛО) результат (ИО) По результатам тестирования проводились расчеты следующих критериев Жилина Н.М. (2007): 1) Диагностическая чувствительность (характеризует способность метода выявлять болезнь): ДЧ=ИП100/(ИП+ЛО) где ДЧ – диагностическая чувствительность (1) метода, ИП – истинно положительный результат; ЛО – ложноотрицательный результат. 2) Диагностическая специфичность (характеризует способность метода выявлять отсутствие болезни): 35 ДС= ИО100/(ИО+ЛП) (2) где ДС – диагностическая специфичность метода, ИО – истинно отрицательный результат, ЛП – ложноположительный результат. 3) Точность диагностики (доля правильных результатов теста): ТД= (ИП+ИО)100/(Д ˉ +Д) (3) где ТД – точность диагностики, Д – все пациенты с заболеванием, Д ˉ – все пациенты без заболевания. 4) Прогностическая ценность положительного результата (ПЦП): ПЦП= ИП100/(ИП+ЛП) (4) 5) Прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦО): ПЦО=ИО100/(ИО+ЛО) Математическая обработка результатов (5) исследования проведена с использованием программы Microsoft Excel, программы БИОСТАТ (Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz, USA 1998 г.) В процессе работы были произведены вычисления основных статистических показателей: среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического (m), среднеквадратическое отклонение (σ). Для сравнения достоверности различий в группах вычислялись относительная частота встречаемости признака (P), ошибка относительной частоты встречаемости признака (m), t-критерий Стьюдента для оценки значимости различия относительных величин и частоты встречаемости признаков. Также, в случаях, если значение относительной частоты встречаемости признака не относилась к интервалу 25%≤P≤75%, использовалась вспомогательная переменная Фишера (ƒ) и ее ошибка mƒ. Различие между сравниваемыми величинами считали достоверным при p<0.05. 36 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Общая характеристика пациентов В период с 2000- 2012 гг. в хирургическом отделении ПКПД наблюдались 198 пациента с клиникой острой абдоминальной патологии на фоне деструктивного туберкулеза. Распределение по возрасту и полу отражено в таблице 2. Таблица 2. Распределение больных по возрасту и полу Возраст До 20 лет 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 лет Всего Муж. 4 27 50 17 7 1 106 Жен. 5 35 27 16 8 1 92 Всего 9 62 77 33 15 2 198 Пол При изучении анамнеза у 70,8% больных выявлен контакт с больным туберкулезом. У ряда пациентов установлено неблагоприятное воздействие переохлаждения, недоедания, злоупотребление алкоголем. Начало заболевания у таких больных протекало тяжело, с превалированием симптомов интоксикации. Пациенты отмечали лихорадку, ознобы, повышенную потливость, сердцебиение. Затем отсутствие аппетита, появление кашля с мокротой, нехватка воздуха. С течением времени у таких больных появлялся белково-энергетический дефицит, потеря массы тела. На догоспитальном этапе больным проводилось рентгенологическое исследование грудной полости, что позволяло установить распространенную 37 инфильтрацию и деструктивные изменения легочной ткани, что отражено на рисунке №5. 35(17,7%) 59(29,8%) 104(52,5%) инфильтративный туберкулез диссиминированный туберкулез фиброзно-кавернозный туберкулез Рис.5. Распределение больных по характеру поражения легочной ткани При поступлении в стационар и первые 2-3 дня пребывания в клинике производился забор мокроты на посев для выявления туберкулезной палочки и изучение ее чувствительности к антибиотикам. У подавляющего числа пациентов выявлено бактериовыделение в 150 (75,8%) случаев. Преобладала микробная флора с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам, однако у 54 (27,3%) больных выявлена лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза. В стационаре пациентам назначалась специфическая антибактериальная терапия согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 г. №109. Кроме этого проводилась дезинтоксикационная, заместительная терапия. Несмотря на то, что у большинства больных на фоне проводимого стационарного лечения отмечалось улучшение общего самочувствия, снижение гнойной интоксикации, уменьшение количества мокроты, - кардинальных изменений в течение свидетельствовали туберкулезного сохранявшиеся процесса клинические не возникало. признаки О чем деструктивного 38 туберкулеза легких: повышенная температура, физикальные данные (жесткое дыхание, хрипы), изменения показателей крови (анемия, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипопротеинемия), бактериовыделение, рентгенологические данные. В зависимости от длительности нахождения больных в стационаре клинические признаки туберкулеза претерпевали изменения. Продолжительность стационарного лечения до возникновения симптомов острой абдоминальной патологии отражено в таблице 3. Таблица 3. Длительность стационарного лечения до возникновения ургентной абдоминальной патологии больных с деструктивным туберкулезом Время нахождения в стационаре Всего Абс. % До 1 месяца От 1 до 2-х месяцев 49 97 24,7 49 Более 3-х месяцев Всего: 52 198 26,3 100 Обширный распад легочной ткани, возникший у данной категории больных, негативно влиял на течение патологического процесса брюшной полости и приводил к сглаживанию основных симптомов и развитию осложнений. Поэтому на первый план при госпитализации пациентов выступали симптомы общей интоксикации у 182 (91,9%) пациентов, дыхательной недостаточности – 154 (77,8%) и диспепсические симптомы – 119 (60,1%). В 198 случаях процесс в легких носил деструктивный характер. По этой причине у 154 (77,8%) больных с обширным поражением легочной ткани наблюдалась дыхательная недостаточность различной степени. 39 Из-за тяжести состояния, наличия гнойной интоксикации, лихорадки и других осложняющих факторов, результаты исследования функции внешнего дыхания больных деструктивным туберкулезом не позволяют объективно оценить степень их нарушений, а также компенсаторные возможности легких. Поэтому всем пациентам, поступившим с подозрением на острую абдоминальную патологию, проводилась оценка физического статуса по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA): Класс 1 – пациенты, не имеющие системных заболеваний; Класс 2 – пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность - 25 (12,6%); Класс 3 – пациенты с серьезным системным заболеванием, которое ограничивает физическую и (или) социальную активность, однако, может быть компенсировано в результате лечения - 72 (36,4%); Класс 4 – пациенты с декомпенсированным заболеванием, требующим постоянного приема лекарственных препаратов –90 (45,4%); Класс 5 – пациенты, которые могут погибнуть в течение 24 часов вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь – 11 (5,6%). Результаты тестирования установили, что 51% пациентов имели IV – V риск оперативного вмешательства. На течение основного заболевания влияла сопутствующая патология, которая представлена в таблице 4. Следует отметить, что сочетание несколько заболеваний встречались у 67 (33,8%) пациентов. Наиболее часто сочетались хронический вирусный гепатит с ХОБЛ. Кроме того, у 104 (52,5%) пациентов выявлен дефицит веса различной степени. 40 Клинические симптомы при поступлении в хирургическое отделение отражены в таблице 4. Таблица 4. Сопутствующие заболевания Сопутствующий диагноз Всего Абс. 63 25 % 31,8 12,6 Заболевания сердечнососудистой системы Сахарный диабет В-20 15 3 8 7,6 1,5 4 Всего 198 100 Хронический вирусный гепатит ХОБЛ Из-за стертости клинических симптомов и синдромов острой абдоминальной патологии всех пациентов мы разделили их на 2 группы: 1 группа – пациенты с типичной клинической картиной заболевания, которая наблюдалась у 33 (16,7%) больных; 2 группа – пациенты с атипичной клинической картиной заболевания, которая наблюдалась у 165 (83,3%) больных; Данные клинической диагностики пациентов с ургентной патологией представлены в таблице 5. Таблица 5. Клиническая диагностика Оперировано (n-198) Клинически осмотрено Острая хирургическая Острой хирургической (n-198) патология есть (n-148) патологии нет (n-50) Положительный Истинно-положительный Ложноположительный результат исследования результат (ИП=66) результат (ЛП=10) (n-76) Отрицательный результат Ложноотрицательный Истинно-отрицательный исследования (n-122) результат (ЛО=82) результат (ИО=40) 41 Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения критериев: 1) ДЧ = 44,6%; 2) ДС = 80%; 3) ТД = 53,5%; 4) ПЦП = 86,8%; 5) ПЦО = 32,8%. Анализ полученных результатов показывает, невысокую диагностическую эффективности клинического метода исследования у данной категории больных. 3.2 Состояние системы гомеостаза Деструктивный процесс легких сопровождался главным образом изменениями в показателях красной и белой крови. Выраженность анемии зависела от тяжести течения основного заболевания и степени гнойной интоксикации. У большинства больных отмечались явления умеренно выраженной анемии, а у 30 (15,2%) с тяжелым течением туберкулеза, наблюдалась выраженная гипохромная анемия. Характерными для деструктивного туберкулезного процесса были изменения со стороны показателей белой крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Нормальное количество лейкоцитов наблюдалось только у 34 (17,2%). Это связано, по-видимому, с воздействием специфической антибактериальной терапии на воспалительный очаг. Изменения лейкоцитарной формулы, отражавшие активность воспалительного процесса, наблюдались у 164 (82,8%) больных. Эти изменения отражены в таблице 6. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у 74 (37,4%) была больше 50 мм в час. 42 Таблица 6. Показатели лабораторного обследования пациентов Клинические показатели Норма (n-10) Hb, г/л Эр, х 10 12/л 150,11±6,37 4,92±0,26 Показатели основной группы (n-198)* 92,5±2,4* 3,35±0,07* СОЭ, мм/ч L, х 10 9/л С/я нейтрофилы, % 7,16±4,00 6,71±0,25 62,48±4,83 40±1,7* 20,4±0,9* 82±0,6 * Показатели контрольной группы (n-34)** 91,8±4,1** 3,31±0,24** 39,4±2.7** 19,9±3,6** 81,9±3.6** * где р<0,05 – различия показателей нормы и исследуемой группы статистически значимы. ** где р>0,05 – различия показателей основной и контрольной группой статистически незначимы. При деструктивных формах туберкулеза наблюдается уменьшение содержание белков плазмы крови (в основном за счет альбуминов), что подтверждается нашими исследованиями. Изменения биохимических анализов представлены в таблице 7. Таблица 7. Результаты биохимического исследования Биохимические Норма (n-10) показатели Показатели основной группы (n-198)* 56,3 ± 0,87* Показатели контрольной группы (n-34)** 55,9±2,3** Prot, г/л 70±3,33 Albumin, г/л 44±3,67 19,1 ± 1,52* 18,8±1,9** Bil, мкмоль/л 11,25±2,58 21,9 ± 2,55* 20,9±5,1** Uro, ммоль /л 6,25±2,58 10 ± 0,74* 9,9±1,2** * где р<0,05 – различия показателей нормы и основной группы статистически значимы. ** где р>0,05 – различия показателей основной и контрольной группой статистически незначимы. 43 Развитие гипопротеинемии связано с усиленным распадом белков легочной ткани, а также определенную роль играет потеря белка с мокротой. Кроме того, у больных с деструктивным туберкулезом легких наблюдались изменения функции паренхиматозных органов, проявляющиеся в развитии почечно-печеночной недостаточности. Изменения в биохимических анализах крови отмечались у всех больных с тяжелым течением заболевания. Результаты лабораторной диагностики острой абдоминальной патологии представлены в таблице 8. Таблица 8. Лабораторная диагностика Оперировано (n-198) Лабораторное обследование (n-198) Острая хирургическая Острой хирургической патология есть (n-148) патологии нет (n-50) Положительный результат исследования (n-144) Отрицательный результат исследования (n-54) Истинноположительный результат (ИО=108) Ложноотрицательный результат (ЛО=40) Ложноположительный результат (ЛП=36) Истинно-отрицательный результат (ИО=14) Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения критериев: 1) ДЧ = 72,4%; 2) ДС = 28%; 3) ТД = 61,6%; 4) ПЦП = 75%; 5) ПЦО = 25,9%. Анализ полученных результатов не позволяет говорить о высокой диагностической эффективности данного метода, из-за низкой его специфичности. Таким образом, пациенты, поступившие с подозрением на ОАП, имели изменения гомеостаза и токсическое поражение органов и систем всего организма. 44 3.3 Показатели неинвазивных методов диагностики Одним из методов диагностики острой абдоминальной патологии является рентгенологическое исследование. Результаты обзорной рентгенографии брюшной полости представлены в таблице 9. Таблица 9. Данные рентгенологического исследования Данные обзорной рентгенографии брюшной полости Всего Абс. % Патологии не выявлено 31 15,7 Признаки динамической кишечной непроходимости 36 18,2 Пневмоперитонеум 4 2 Вздутие поперечной ободочной кишки 27 13,6 Кишечные аркады 13 6,6 Развертывание подковы 12-типерстной кишки 9 4,5 Не проводилось 78 39,4 Всего 198 100 Обзорная рентгенография брюшной полости не выполнялась 78 (39,4%) пациентам из-за тяжести их состояния, либо отсутствия показаний к исследованию. Данные рентгенологической диагностики пациентов (n-120) представлены в таблице 10. Таблица 10. Рентгенодиагностика ургентной патологии Оперировано (n-120) Рентгенологическая Острая хирургическая Острой хирургической диагностика (n-120) патология есть (n-90) патологии нет (n-30) Положительный ИстинноЛожноположительный результат исследования положительный результат (ЛП=4) (n-26) результат (ИО=22) Отрицательный результат Ложноотрицательный Истинно-отрицательный исследования (n-94) результат (ЛО=68) результат (ИО=26) 45 Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения критериев: 1) ДЧ = 24,4%; 2) ДС = 86,6%; 3) ТД = 40%; 4) ПЦП = 84,6%; 5) ПЦО = 27,7%. Анализ полученных результатов свидетельствует о невысокой диагностической эффективности этого метода у данной категории больных. Характер изменений внутренних органов регистрировался УЗИ исследованием органов брюшной полости. Наличие таких изменений выявлено у 162 (81,8%) пациентов и представлено в таблице 11. По данным УЗИ у большинства больных отмечались свободная жидкость в брюшной полости у 89 (44,9%) больных, диффузные изменения печени у 45 (22,7%) пациентов. Таблица 11. Результаты УЗИ брюшной полости (n-198) Данные УЗИ брюшной полости Всего Абс. * 12 % 6,1 Свободная жидкость в брюшной полости Признаки мезаденита Диффузные изменения печени 89 44,9 23 45 11,6 22,7 Признаки острого панкреатита 9 4,5 Признаки острого холецистита 18 9,1 Не проводилось 24 12,1 Патологии не выявлено * - регистрируемые изменения УЗИ могут наблюдаться одновременно у одного пациента. 46 Данные УЗИ диагностики пациентов (n-174) представлены в таблице 12. Таблица 12. УЗИ диагностика ургентной патологии Оперировано (n-174) УЗИ диагностика Острая хирургическая Острой хирургической (n-174) патология есть (n-132) патологии нет (n-42) Положительный Истинно-положительный Ложноположительный результат исследования результат (n-87) результат (n-30) (n-117) Отрицательный результат Ложноотрицательный Истинно-отрицательный исследования (n-57) результат (n-45) результат (n-12) Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения критериев: 6) ДЧ = 65,9%; 7) ДС = 28,6%; 8) ТД = 56,9%; 9) ПЦП = 74,4%; 10) ПЦО = 21,1%. Анализ полученных результатов свидетельствует о невысокой диагностической эффективности этого метода у данной категории больных. Помимо неинвазивных методов диагностики применялись инструментальные исследования. Они использовались при подозрении на туберкулезное поражение кишечника, и отсутствии типичной клиники ургентного заболевания в процессе динамического наблюдения. У 16 (80%) пациентов выявлен неспецифический энтероколит. При этом выявлялись гиперемия, отек, кровоточивость слизистой, реже – эрозивные изменения (чаще правой половины толстой кишки). Подобная эндоскопическая картина по нашим данным, соответствовала острому медикаментозному энтероколиту и представлена на рисунке 6. 47 Рис.6 Эндоскопическая картина острого медикаментозного колита. Полученные результаты инструментальных методов исследования позволили установить характер поражения желудочно-кишечного тракта. Однако большинству пациентов исследование не выполнялась из-за тяжести их состояния. Кроме того, проведенные исследования не позволили окончательно исключить острую абдоминальную патологию. 3.4 Показатели инвазивных методов диагностики Верификации диагноза только на основании лабораторных, клинических, УЗИ, рентгенологических данных не превышает 61,6%, что показала невысокую точность в дифференциальной диагностике острой абдоминальной патологии неинвазивной диагностики. Поэтому, для диагностического поиска нами применялись инвазивные методы исследования. В зависимости от применения метода исследования пациенты условно разделены на 2 группы: I группа (основная) – 82 (41,4%) пациента, которым для диагностики применялись инвазивные методы исследования; II группа (контрольная) – 116 (58,6%) пациентов которым инвазивные методы диагностики не применялись. 48 Возрастная и половая структура групп представлена в таблице 13 и 14. Таблица 13. Распределение больных 2-ой группы по возрасту и полу n=82 Возраст До 20 21-30 Пол лет Муж. 3 7 Жен. 3 12 Всего 6 19 31-40 41-50 23 9 32 6 10 16 51-60 4 4 8 Старше 60 лет 1 1 Всего 44 38 82 Таблица 14. Распределение больных 1-ой группы по возрасту и полу n=116 Возраст До 20 21-30 Пол лет Муж. 1 20 Жен. 2 23 Всего 3 43 31-40 41-50 27 18 45 11 6 17 51-60 3 4 7 Старше 60 лет 1 1 Всего 62 54 116 Показатели частоты встречаемости мужчин и женщин в исследованных группах достоверно не отличались (p>0,05) По частоте встречаемости в выбранных возрастных границах исследованные группы так же статистически значимых различий не имели (p>0,05). Всего проведено 82 диагностических вмешательств. Количество вмешательств по нозологическим формам представлено в таблице 15. Использование инвазивных методов диагностики острой абдоминальной патологии по времени и способу применения отражены в таблице 16. Из не эндоскопических методов диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в отделении применяются - лапароцентез и лапаротомия. 49 Таблица 15. Инвазивные вмешательства по нозологиям Наименование патологии Острый аппендицит Лапаротомия Лапароцентез Лапаролифт Лапароскопия Всего - - - 2 2 Острый панкреатит - - 2 7 9 Острый холецистит - - - 13 13 Перфоративная язва - - 2 8 10 Острая кишечная непроходимость Ущемленная грыжа - - - 3 3 - - - - - 10 8 13 14 45 10 8 17 47 82 Острый медикаментозный колит Всего Таблица 16. Инвазивная диагностика Метод (n-82) Лапаротомия (n=10) Степень риска по ASA II – III IV - V 3 7 Вид анестезии Общая Время манипуляции, мин. * 68,7±15,2* Лапароцентез (n=8) 2 6 Местная 7,1± 3,5* Лапаролифт (n-17) 3 14 Местная 14,6±2,6* Лапароскопия (n-47) 36 11 Общая 59,2±12,4* * где р<0,05 различия показателей времени манипуляции в исследуемых методах статистически значимы. Всего выполнено 10 диагностических лапаротомий, что составило 12,2% от всех инвазивных диагностических вмешательств. Показанием для их выполнения 50 послужило подозрение на разлитой перитонит. Чувствительность и специфичность диагностической лапаротомии составила 100%. Однако в раннем послеоперационном периоде все пациенты погибли от дыхательной недостаточности и прогрессирования туберкулеза. Под местной анестезией выполнено 8 лапароцентезов, что составило 9,8%, от всех инвазивных лапароцентеза возможность следует диагностических относить использования у вмешательств. быстроту, больных с простоту К его нестабильной преимуществам выполнения и гемодинамикой. Недостатком данного способа является отсутствие визуализации абдоминального пространства. Наше время выполнение манипуляции составило 7,1±3,5 мин. В 2 случаях результат остался сомнительным, что потребовало проведения лапаротомии, где так же не были выявлены изменения внутренних органов, нуждающихся в хирургическом лечении. Все больные после лапаротомии погибли от нарастающей дыхательной недостаточности на фоне деструктивного туберкулеза. Чувствительность лапароцентеза, как метода диагностики составила 100%, специфичность 66,7%, точность исследования 75%, прогностическая ценность положительного результата 100%, прогностическая ценность отрицательного результата 66,7%. С внедрением в повседневную практику неотложной диагностической лапароскопии, необходимость в диагностической лапаротомии отпала. За весь период времени диагностическая лапароскопия выполнена 47 (57,3%) пациентам с ОАП (табл. 14). Время манипуляции составило 59,2±12,4 мин. Учитывая наличие ограниченных функциональных возможностей больных и дефицита времени, диагностическая лапароскопия части пациентам была выполнена под местной анестезией способом авторской методикой лапаролифта. Таких больных было 17 (20,7%). Время манипуляции составило 14,6±2,6 мин. Всего проведено 64 (78%) диагностических видеоэндоскопий. 51 Основными показаниями для видеоэндоскопического исследования явились: 1. Сомнения в клиническом диагнозе – 29 (35,4%) случаев; 2. Необходимость подтверждения клинического диагноза и определение оперативного доступа – 17 (20,7%) случаев; 3. Необходимость оценить степень выраженности деструктивно-воспалительных изменений патологического процесса – 5 (6,9%) случаев; 4. Определение возможности выполнения лапароскопического вмешательства – 13 (15,9%) случаев. Данные видеоэндоскопической диагностики пациентов представлены в таблице 17. Таблица 17. Видеоэндоскопическая диагностика Оперировано (n-64) Видеоэндоскопия (n-64) Острая хирургическая патология есть (n-29) Положительный результат Истинно-положительный исследования (n-33) результат (ИП=29) Отрицательный результат Ложноотрицательный исследования (n-31) результат (ЛО=0) Острой хирургической патологии нет (n-35) Ложноположительный результат (ЛП=4) Истинноотрицательный результат (ИО=31) Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения критериев: 11) ДЧ = 100%; 12) ДС = 88,6%; 13) ТД = 93,8%; 14) ПЦП = 87,9%; 15) ПЦО = 100%. Анализ полученных результатов свидетельствует о высокой диагностической эффективности этого метода у данной категории больных. 52 Параметры диагностической ценности методов выявления острой абдоминальной патологии у больных деструктивным туберкулезом легких представлены в таблице 18: Таблица 18. Диагностическая ценность видеоэндоскопии (ВЭ) в диагностике ОАП Параметры Чувствительность Cпецифичность Точность ПЦПО ПЦОО Клиническая1 44,6% 80% 53,5% 86,8% 32,8% Лабораторная2 72,4% 28% 61,6% 75% 25,9% Рентген3 24,4% 86,6% 40% 84,6% 27,7% УЗИ4 65,9%; 28,6%; 56,9%; 74,4%; 21,1%. ВЭ 100% 88,6% 93,8% 87,9% 100% р p<0,051- 4 p<0,052,4 p<0,051- 4 p<0,052,4 p<0,051- 4 где р<0,05 различия показателей значения критериев исследуемых методов статистически значимы; 1,2,3,4 – методы диагностики. Информативность видеоэндоскопии оказалась достоверно выше неинвазивных методов исследования по основным параметрам. Больным с риском анестезии высокой степени, при исключении абдоминальной катастрофы, в условиях дефицита времени, экстренная безгазовая лапароскопия выполнялась под местной анестезией в противошоковой палате отделения. Система оснащена автономным источником освещения и в дополнительном оборудовании не нуждается. Инсуффляция газа в брюшную полость при этой методике не применяется. Диагностика заключалась лишь в констатации факта наличия патологического выпота в брюшной полости, налета фибрина, оценки изменения париетальной и висцеральной брюшины, перистальтики, без детальной визуализации источника воспаления. При отработке соответствующих навыков продолжительность исследования составляла менее 15 минут от принятия решения до его выполнения. Чувствительность безгазовой лапароскопии, как метода диагностики составила 100%, специфичность 92,9%, точность 94,1%. В остальных же случаях диагностическая лапароскопия выполнялась в условии операционной по общепринятой методике с использованием эндовидеохирургического комплекса «STORZ» (Германия) и применением 53 дополнительных инструментов для полноценной ревизии органов брюшной полости. Благодаря отработанным методическим и техническим приемам дефектов диагностики не было. Чувствительность традиционной лапароскопии, как метода диагностики составила 100%, специфичность 83,3%, точность 95,7%. Видеоэндоскопия позволила во всех случаях определить рациональную лечебную тактику. У 25 (39%) пациентов острая абдоминальная патология исключена и определена необходимость в терапевтическом лечении. Еще 15 (23,4%) больным оперативное лечение осуществлено лапароскопическим методом. Таким образом, применение мининвазивной техники позволило избежать напрасной лапаротомии у 40 (62,5%) больных. Анализируя данные летальных исходов, представленных в таблице 19, при диагностической лапаротомии, мы установили, что в раннем послеоперационном периоде все пациенты погибли от дыхательной недостаточности и прогрессирования туберкулеза спровоцированной операционной травмой. Летальные исходы после диагностической видеоэндоскопии, во всех случаях, связаны с переходом (конверсия) доступа на лапаротомию. Таблица 19. Соотношение неблагоприятных исходов диагностики Вид вмешательства Всего Летальный Доля летальных исход исходов, % Диагностическая 10 10 100* лапаротомия Видеоэндоскопия 64 25 39,06* * Различия показатели летальных исходов в исследованных группах статистически значимы (p<0,05). Данные о времени установления окончательного диагноза от момента поступления больного в стационар при выполнении лапароскопии и без нее, представлены в таблице 20: 54 Таблица 20. Сроки установления окончательного диагноза Сроки установления 1 группа (n-82) 2 группа (n-112) окончательного диагноза, часы Абс. % Абс. % До 2 часов 64 78,1 14 12,5 До 12 часов 18 21,9 67 59,8 Более 12 часов 31 27,7 Среднее значение, часы* 3,3±2,8* 9,8±5,5* * Различие показателей сроков установления диагноза статистически значимы (p<0,05). Анализ полученных результатов свидетельствует, что в 2– ой группе без применения инвазивных методов исследования время на установление окончательного диагноза отличается от 1– ой группы, в сторону увеличения (различия статистически значимы). Соотношение летальных исходов в группах представлено в таблице 21. Результаты с инвазивной диагностикой отличается от данных без применения инвазивных методов исследования, в сторону уменьшения (p<0,05). Таблица 21. Неблагоприятные исходы Группа исследования Всего (n-198) Летальный исход Абс. Летальный исход % Неинвазивная диагностика 116 74 63,79* Инвазивная диагностика 82 28 34,15* * Различия показатели летальных исходов в исследованных группах статистически значимы (p<0,05). Таким образом, тяжелое поражение органов и систем организма, связанное с течением деструктивного туберкулеза, сглаживают основные симптомы и создают трудности для выявления острой абдоминальной хирургической патологии. Помимо этого, низкая диагностическая эффективность клинических и 55 лабораторных методов исследования не позволяют в полной мере использовать их потенциал в постановке видеоэндоскопических диагноза исследований ОАП. у Полученные данной категории результаты больных, свидетельствуют о высокой чувствительности, специфичности и точности метода. 3.5 Применение в диагностике острой абдоминальной патологии лапаролифта оригинальной конструкции Диагностическая лапароскопия наиболее эффективный и информативный метод исследования. К недостаткам лапароскопии относят - значительное количество времени на ее выполнение, нежелательные воздействия напряженного пневмоперитонеума на органы дыхания, а также необходимость соблюдения определенных условий ее выполнения: общей анестезии, слежения за утечкой газа, хирургической операционной, специальной аппаратуры и инструментария. Преимуществами безгазовой лапароскопии являются: отсутствие давления газа на диафрагму и органы брюшной полости, возможность ее проведения у тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой, простота выполнения и экономичность. Для больных с высокой степенью операционного риска нами использована идея совмещения в одном инструменте преимущества лапароцентеза и лапароскопа: единый прокол с лапаролифтингом через просвет троакара, оптической системы с автономным источником питания и освещения. Патенты РФ на лапаролифт №2475196 от 08.11.2011 г. и полезную модель лапаролифта №114835 от 08.11.2011 г. (рисунок 1-4). Нами проведено 64 диагностических видеоэндоскопий. В 17 случаях, лапароскопическая диагностика производилась под местной анестезией авторским методом лапаролифта. Другую группу составили 47 пациентов, которым лапароскопическое вмешательство осуществлялось под общей анестезией в 56 условиях карбоксиперитонеума при давлении газа 10 - 14 мм рт.ст. По половой и возрастной структуре группы достоверных различий не имели (p>0,05). Безгазовая лапароскопия с использованием разработанной системы выполнялась по разработанной методике, включающей следующие этапы: местная анестезия, пункция брюшной полости, установка ретрактора в брюшную полость, установка оптической системы, собственно операция, демонтаж лапаролифта, дренирование брюшной полости. Система оснащена, автономным источником освещения и в дополнительном оборудовании не нуждается. Инсуффляция газа в брюшную полость при этой методике не применяется, поэтому негативное влияние углекислого газа и напряженного пневмоперитонеума на функцию дыхания и гемодинамику отсутствовало. Диагностика заключалась лишь в констатации факта наличия патологического выпота в брюшной полости, налета фибрина, оценки изменения париетальной и висцеральной брюшины, перистальтики, без детальной визуализации источника воспаления. При отработке соответствующих навыков продолжительность исследования составила 14,6± 2,6 минут от принятия решения до его выполнения, что достоверно отличалось от традиционной лапароскопии 59,2± 12,4 (р<0,05). Подобная тактика позволила значительно сократить время диагностики. Данное устройство обеспечило возможность проведения диагностической лапароскопии 3 (17,6%) пациентам с III и 14 (82,4%) больным с IV степенью риска по классификации ASA. В то же время традиционная лапароскопия, проведена 19 (40,4%) больным с III степенью и лишь 2 (4,3%) с IV степенью риска (таблица 16). Диагностическая информативность авторского метода оказалась достоверно выше неинвазивных методов исследования по основным параметрам и представлена в таблице 22. Применение различных лапаролифтов ассоциируются с рядом проблем, связанных с ограниченностью создаваемого пространства, затрудненным осмотром органов, расположенных в глубине брюшной полости и боковых каналов. Однако внутреннее операционное пространство у больных, которым 57 лапароскопические вмешательства нами выполнялись в условиях лапаролифтинга, не значительно отличались при сравнении с группой пациентов, прооперированных традиционным лапароскопическим способом. Предложенная методика лапаролифтинга дает возможность добиться достаточного обзора для осуществления диагностического этапа вмешательства. Кроме того, простота выполнения, экономичность значительно сократило время установления диагноза и сократило расходы на диагностику. Таблица 22. Диагностическая ценность лапаролифта в диагностике ОАП Параметры Чувствительность Cпецифичность Точность ПЦПО ПЦОО Клиническая1 Лабораторная2 Рентген3 44,6% 80% 53,5% 86,8% 32,8% 72,4% 28% 61,6% 75% 25,9% 24,4% 86,6% 40% 84,6% 27,7% УЗИ4 65,9%; 28,6%; 56,9%; 74,4%; 21,1%. Лапаро лифт 100% 92,9%, 94,1%. 75% 100% р p<0,051- 4 p<0,052,4 p<0,051- 4 p>0,05 p<0,051- 4 где р<0,05 различия показателей значения критериев исследуемых методов статистически значимы; 1,2,3,4 – методы диагностики. Таким образом, применение безгазовой лапароскопии в авторском варианте исполнения, позволило расширить показания к выполнению видеоэндоскопии у больных с высокой степенью операционного риска, а также значительно сократить время и затраты на диагностику острой патологии живота. 3.6 Неотложная хирургия состояний, симулирующих острую абдоминальную патологию В данную группу исследования были включены пациенты, не требующие хирургического лечения, поступившие в хирургическое отделение с клиникой острой абдоминальной патологии. К ним отнесены пациенты с туберкулезным поражением желудочно-кишечного тракта и неблагоприятным воздействием специфической терапии. Всего за период 2000 – 2012 гг. под наблюдением находилось 46 пациентов 58 с состояниями, симулирующими острую абдоминальную патологию. В основном клиникой острого медикаментозного колита. Что составило 22,7% от всех поступивших больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Мужчин было 19 (42,2%), женщин – 28 (55,6%). Средний возраст пациентов составил 32,6±3,4 года. Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 г. №109. пациентам с установленным диагнозом назначалась притивотуберкулезная антибактериальная терапия. Она проводилось по I и III режиму химиотерапии 28 (62,2%), по IIА режиму 4 (8,9%), по IIБ режиму 8 (17,8%), по IV режиму 5 (11,1%) пациентам. При которых назначались от 4-х препаратов при I и III режимах до 7-ми при лекарственной устойчивости туберкулёзной палочки. Особенностями клинических проявлений острого медикаментозного колита у больных туберкулезом легких явились: подострое развитие – в течение 2-3-х суток. Начиналось с диареи с частым жидким стулом от 5 до 20-30 раз. Затем появлялась волнообразная, а иногда постоянная боль по всей поверхности живота. Параллельно разворачивались симптомы интоксикации, водно-электролитных нарушений. Повышение температуры тела до 37,50С выявлено у 21 (46,7%), и выше у 7 (15,6%) больных. При объективном осмотре больных изменений формы живота не выявлено. При пальпации лишь у 5 (11,1%) наблюдалось напряжение передней брюшной стенки и ригидность мышц, у остальных живот был мягкий доступный пальпации во всех отделах. Слабо положительные симптомы раздражения брюшины наблюдались в 6 (13,3%) случаев, а в 10 (22,2%) - сомнительные. Клиническая симптоматика при поступлении в хирургическое отделение представлена в таблице 23: 59 Таблица 23. Симптомы ургентного заболевания Клинические проявления Всего Абс. * 11 % 24,4 Диспепсия Диарея 13 31 28,9 68,9 Гипертермия Тахикардия 28 38 62,2 82,2 Гипотония Отдышка 17 26 37,8 57,7 Нарушение сознания Клиника разлитого перитонита 4 3 8,9 6,7 Боль в животе * - у одного пациента одновременно могут наблюдаться несколько симптомов. Предварительные диагнозы больных, направленных в хирургическое отделение, представлены в таблице 24. Таблица 24. Диагнозы при поступлении в стационар Всего Предварительный диагноз Абс. 5 % 11,1 Кишечная колика 8 17,8 Острая гинекологическая патология 2 4,4 Перфоративная язва Острый панкреатит Разлитой перитонит 4 3 23 8,9 6,7 51,1 Всего 45 100 Острый аппендицит Лабораторная диагностика заключалась преимущественно в исследовании количества лейкоцитов периферической крови. В клиническом анализе крови 60 выявлялась выраженная лейкимоидная реакция от 14-15 000 до 45-50 000 со сдвигом влево до промиелоцитов. Скорость оседания эритроцитов была, большей частью, ускоренной, причем у 32 (71,1%) СОЭ была больше 50 мм в час. У 39 (86,7%) больных количество лейкоцитов периферической крови превышало 14 х 109 мм3. Умеренный лейкоцитоз от 8 до 12 х 109 мм3 отмечался у 6 (13,3%) пациентов. У большинства больных отмечались явления умеренно выраженной анемии, а у 30 (66,7%) с тяжелым течением псевдоабдоминального синдрома, наблюдались изменения функции паренхиматозных органов, проявляющиеся в развитии почечно-печеночной недостаточности. Полученные данные свидетельствуют о глубоком токсическом поражении внутренних органов и систем, как следствие специфического поражения легких, так и ургентного состояния. Чувствительность лабораторной диагностики составила 86,7%, специфичность 6,5%, прогностическая ценность положительного результата 21,4%, прогностическая ценность отрицательного результата 62,5%, что указывает на невысокую диагностическую значимость лабораторных данных для исключения острой абдоминальной хирургической патологии при псевдоабдоминальном синдроме из-за низкой специфичности. Помимо анализа клинической симптоматики и лабораторных показателей диагностика базировалась на данных неинвазивных методов исследования: УЗИ органов брюшной полости, и рентгенографии грудной клетки и брюшной полости. Результаты обзорной рентгенографии брюшной полости представлены в таблице 25. Обзорная рентгенография брюшной полости не выполнялась у 8 (17,8%) изза тяжести их состояния. Чувствительность рентгенологической диагностики составила 18,9%, специфичность - 87,9%, прогностическая ценность положительного результата - 41,2%, прогностическая ценность отрицательного результата - 70,9%. 61 Таблица 25. Рентгенодиагностика при ОМК Данные обзорной рентгенографии брюшной полости Всего Абс. 7 11 % 15,6 24,4 Вздутие поперечной ободочной кишки 13 28,9 Кишечные аркады Развертывание подковы 12-типерстной кишки Не проводилось Всего 4 2 8 45 8,9 4,4 17,8 100 Патологии не выявлено Признаки динамической кишечной непроходимости Полученные данные обзорной рентгенографии брюшной полости в проведенных наблюдениях не явились диагностическим критерием установления ургентной патологии. УЗИ брюшной полости выполнено 30 (66,7%) больным. Результаты представлены в таблице 26: Таблица 26. УЗИ диагностика при ОМК Данные УЗИ брюшной полости Патологии не выявлено Свободная жидкость в брюшной полости Признаки мезаденита Диффузные изменения внутренних органов Признаки острого панкреатита Признаки острого холецистита Не проводилось Всего Абс. * 4 26 8 19 3 3 4 % 8,9 57,8 17,8 42,2 6,7 6,7 8,9 * - изменения УЗИ могут наблюдаться одновременно у одного пациента. УЗИ брюшной полости не выполнялась у 4 (8,9%) из-за тяжести их 62 состояния. Чувствительность УЗИ диагностики составила 86,7%, специфичность 6,5%, прогностическая ценность положительного результата - 15,3%, прогностическая ценность отрицательного результата - 71,4%. Полученные при этом результаты свидетельствуют о низкой диагностической эффективности УЗИ исследования. Инструментальные исследования применялись с дифференциально- диагностической целью при подозрении на туберкулезное поражение кишечника, и отсутствии типичной клиники ургентого заболевания в процессе динамического наблюдения. Колоноскопия выполнена 20 (44,4%) больным. Наиболее часто у 16 пациентов выявлялся неспецифический энтероколит. У 4 пациентов выявлен специфический энтероколит и представлен на рисунке 7: Рис.7 Эндоскопическая картина туберкулезного колита. При этом бактериологические исследования кала всех пациентов на патогенную флору и туберкулёз были отрицательные. Полученные результаты инструментальных методов исследования позволили установить характер поражения желудочно-кишечного тракта. Однако 25 пациентам исследование не 63 выполнялась из-за тяжести их состояния. Динамическому наблюдению, включающему в себя повторные осмотры больных, трактовку изменений клинико-лабораторных показателей, подверглись 39 (86,7%) пациентов. Из них у 22 (48,9 %) оно продолжалось до 2 часов, у остальных более. Для преодоления диагностических трудностей нами широко применялись инвазивные методы исследования. Под местной анестезией произведено 20 (44,4%) исследований, под общим наркозом 25 (55,6%). По способу инвазивной диагностики больные распределены по следующим группам: 1. Пациенты, которым для диагностики острой абдоминальной патологии осуществлялась лапаротомия – 10 (22,2%); 2. Пациенты, которым для диагностики острой абдоминальной патологии осуществлялся лапароцентез – 8 (17,8%); 3. Пациенты, которым для диагностики острой абдоминальной патологии осуществлялась традиционная лапароскопия – 14 (31,1%); 4. Пациенты, которым для диагностики острой абдоминальной патологии осуществлялся безгазовая лапароскопия – 13 (28,9%). Диагностическая эффективность инвазивных методов исследования при ОМК представлена в таблице 27: Таблица 27. Инвазивная диагностика ОМК Результаты Положительный Отрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Всего Лапаротомия 10 10 Лапароцентез 4 2 2 8 Лапароскопия Традиционная Безгазовая 12 2 14 11 2 13 64 Диагностическая лапаротомия выполнена 10 (22,2%) пациентам до получения и освоения лапароскопических методов диагностики. Признаков изменения внутренних органов, указывающих на ургентное заболевание, не выявлено. Чувствительность и специфичность данного метода составила 100%. Однако в послеоперационном периоде все пациенты погибли от прогрессирования туберкулеза и дыхательной недостаточности. Нами выполнено 8 (17,8%) лапароцентезов из них в 2 случаях результат остался сомнительным, что потребовало проведения лапаротомии, где так же не были выявлены изменения внутренних органов, нуждающиеся в хирургическом лечении. К преимуществам лапароцентеза следует относить его доступность, быстроту, простоту выполнения и возможность использования у больных с нестабильной гемодинамикой. Недостатком данного способа является отсутствие визуализации абдоминального пространства. Все больные после конверсии и лапаротомии погибли от нарастающей дыхательной недостаточности, остальные продолжили лечение основного заболевания. Ложно - отрицательных результатов исследования не было. Чувствительность лапароцентеза, как метода диагностики составила 100%, специфичность 66,7%, точность 75%. В отношении диагностической лапароскопии подавляющее большинство хирургов поддерживает мнение о том, что этот метод диагностики в настоящее время наиболее безопасен, эффективен и информативен. Видеоэндоскопическая техника применена нами у 27 (60%) пациентов с ОМК. Проведено 14 (31,1%) диагностических лапароскопий под общей анестезией. Осложнений исследования не было. В 2 наблюдениях выявлен обширный инфильтрат правой половины ободочной кишки, требующий конверсии. В остальных 12 случаях удалось избежать напрасной лапаротомии, так как изменения внутренних органов или отсутствовали, или послеоперационном не периоде требовали у 7 оперативного пациентов на вмешательства. фоне В прогрессирования туберкулезного процесса наступила смерть от дыхательной недостаточности, в их 65 числе 2 больных, перенесших конверсию. Несмотря на все преимущества, к недостаткам лапароскопии нужно отнести отрицательное воздействие напряженного пневмоперитонеума с изменением центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у больных с низким резервом компенсаторных механизмов. Эта проблема особо актуальна у больных с заболеваниями органов дыхания, что подтверждено и нашим исследованием. Чувствительность традиционной лапароскопии, как метода диагностики составила 100%, специфичность 83,3%, точность 85,7%, прогностическая ценность положительного результата 50%, прогностическая ценность отрицательного результата 100%. Преимуществами безгазовой лапароскопии являются: возможность ее применения у больных с нестабильной гемодинамикой и дыхательной недостаточностью. Безгазовая лапароскопия мод местной анестезией нами выполнена 13 (28,9%) пациентам. К недостаткам этой методики относятся трудности визуализации органов, расположенных в глубине брюшной полости, боковых каналов, затруднена адекватная экспозиция у тучных больных, ограничение возможности выполнения лечебных манипуляции. Однако применение нами этой методики, прежде всего, было направлено на минимизацию операционной травмы. В наших наблюдениях отмечено 2 ложноположительных результата из 13 проведенных исследований. Им проведена лапаротомия, где выявлен ОМК не нуждающийся в хирургическом лечении. В послеоперационном периоде, от дыхательной недостаточности погибло 6 пациентов, в их числе 2 больных, перенесших конверсию. Ложноотрицательных результатов не было. Осложнений применения самой методики нами не отмечено. Чувствительность безгазовой лапароскопии, как метода диагностики составила 100%, специфичность 84,6%, точность 84,6%, прогностическая ценность положительного результата отрицательного результата 84,6%. 100%, прогностическая ценность 66 Приводим клинический пример диагностики пациентов с острым медикаментозным колитом и деструктивным туберкулезом легких. Больная Ф., 19 лет, № истории болезни 888, поступил в хирургическое отделение ПКПД 28.07.2010г с инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и жалобами на боль в правой подвздошной области. В терапевтическом антибактериальной отделении терапии у развился пациента острый на фоне проводимой медикаментозный колит (подтвержденный ФКС) с гипертермией, нарушением стула до 15 раз в сутки и полиорганной недостаточностью. При осмотре – состояние тяжелое. Температура 37,50С. Частота дыхания 26 в минуту, PS – 120 в мин. ритмичный нитевидный. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий слабо болезненный по ходу толстого кишечника и правому фланку. Аппендикулярные симптомы сомнительные. Больной было проведено клиническое обследование. Данные дополнительных методов исследования: – Клинический анализ крови – лейкоцитов 11,2 х 10 9/л, палочкоядерные 27%, сегментоядерные 52%, СОЭ – 4 мм/ч; – Биохимический анализ крови – билирубин 7,2 мкмоль/л, АСТ 90 ЕД/л, АЛТ 32 ЕД/л; – Рентген брюшной полости – признаки динамической кишечной непроходимости; – Ультразвуковая диагностика – признаки мезаденита. Больной выставлен предварительный диагноз: Острый аппендицит. В течении 12 часов проводилось динамическое наблюдение. Сохранялась локальная боль в правой подвздошной области и симптомы колита. 29.11.2011. выполнена операция – Диагностическая лапароскопия. На операции выявлено небольшое количество выпота, увеличение мезентеральных 67 лимфатических узлов, инфильтрация стенки правой половины толстого кишечника, аппендикс не изменен. Острая абдоминальная патология исключена, больная продолжила лечение основного заболевания в терапевтическом отделении. Больная Д., 59 лет, № истории болезни 72, поступила в хирургическое отделение ПКПД 20.12.2010г с диссеминированным туберкулезом легких и жалобами на интенсивную постоянную боль в эпигастрии в течении 3-х суток. В терапевтическом отделении пациенту проводилось лечение по IV режиму химиотерапии и развился острый медикаментозный колит с гипертермией до 37,50С, нарушением стула до 12 раз в сутки с почечно-печеночной недостаточностью. При осмотре – состояние тяжелое. Температура 37,50С. Частота дыхания 24 в минуту, PS – 110 в мин. ритмичный нитевидный. Артериальное давление 80/50 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен и резко болезненный в эпигастрии. Перитониальные симптомы сомнительные. Больной было проведено клиническое обследование. Данные дополнительных методов исследования: – Клинический анализ крови – лейкоцитов 46,1 х 10 9/л, палочкоядерные 15%, сегментоядерные 71%, СОЭ – 72 мм/ч; – Биохимический анализ крови – билирубин 38,7 мкмоль/л, АСТ 34 ЕД/л, АЛТ 35 ЕД/л; мочевина 10.1 ммоль /л. – Рентген брюшной полости – не проводилось из-за тяжести состояния; – Ультразвуковая диагностика – признаки мезаденита, свободная жидкость в брюшной полости. Больной выставлен предварительный диагноз: Острый панкреатит, панкреонекроз. В течении 12 часов проводилось динамическое наблюдение. Сохранялась локальная интенсивная боль в эпигастрии. 29.11.2011. выполнена операция – Лапароцентез. По катетеру получено 68 небольшое количество геморрагического мутного выпота. Ситуация расценена как перитонит, проведена лапаротомия. На операции выявлены инфильтрация стенки правой половины толстой кишки, увеличение мезентеральных лимфатических узлов. Спустя 8 суток после операции больная умерла. На вскрытии обнаружены прогрессирующий диссеминированный туберкулез легких, изменения внутренних органов характерные для сепсиса. Применение видеоэндоскопической техники позволило отказаться от диагностической лапаротомии, исключить ургентную абдоминальную патологию, внести изменения в тактику лечения больных с псевдоабдоминальным синдромом. Анализ полученных результатов свидетельствует, что чувствительность видеоэндоскопической диагностики составила 100%, специфичность – 84%, точность 85,2%, прогностическая ценность положительного результата – 33,3%, прогностическая ценность отрицательного результата – 100%. Пациентам с исключенной ургентной абдоминальной патологией и установленным диагнозом острого медикаментозного колита, назначался длительный курс дезинтоксикационной заместительной терапии, пробиотиков, сосудистых и антигистаминных препаратов. Помимо этого, проводилась антибактериальная терапия при специфическом поражении желудочно-кишечного тракта. Анализ результатов показывает, что чувствительность клинической диагностики составила 82,2%, специфичность 6,5%, прогностическая ценность положительного результата 20,6%, прогностическая ценность отрицательного результата 55,6%. Это указывает на то, что острый медикаментозный колит имеет полиморфный характер, а клиническая картина не всегда соответствуют изменениям внутренних органов. Вследствие невысокой диагностической значимости клинических, лабораторных и неинвазивных методов исследования мы стали постоянно применять видеоэндосткопию. 69 3.7 Неотложная хирургия основных групп заболеваний 3.7.1 Перфоративная язва Под нашим наблюдением находилось 45 пациентов с перфоративной язвой. Что составило 22,7% от всех экстренно госпитализированных пациентов. Предварительные диагнозы больных, поступивших в хирургическое отделение ПКПД, представлены в таблице 28: Таблица 28. Диагнозы при поступлении Всего Предварительный диагноз Абс. % Острый аппендицит 5 11,1 Кишечная колика 22 48,9 Разлитой перитонит 3 6,7 Острый холецистит Перфоративная язва Острый панкреатит Острая кишечная непроходимость 2 3 5 4 4,4 6,7 11,1 8,9 Острая гинекологическая патология 1 2,2 Всего 45 100 Клинические симптомы и синдромы перфоративной язвы условно разделили на 2 группы: 1. Типичная клиника перфорации у 8 (17,8%) больных; 2. Стертая и атипичная клиническая картина заболевания у 37 (82,2%) пациентов; Среди поступивших больных типичную картину разлитого перитонита имели лишь 3 (6,7%) пациента. У 10 (22,2%) имелись признаки местного перитонита. А у большинства 28 (62,2%) больных признаков перитонита не наблюдалось и жалобы на боли в животе не предъявляли. Основные жалобы сводились к симптомам диспепсии и нарушению стула. 70 Лабораторная диагностика заключалась преимущественно в исследовании количества лейкоцитов периферической крови. Изучение клинического анализа крови до возникновения симптомов хирургического заболевания показал, что повышенный лейкоцитоз наблюдался у 41 (91,1%) больных. Поэтому наличие лейкоцитоза при поступлении в хирургическое отделение до 10 х 109 мм3 отмечено у 5 (11,1%) пациентов, до 12 х 109 мм3 – 3 (6,7%), до 14 х 109 мм3 - 4 (8,9%) и выше 14 х 109 мм3 у 33 (73,3%) больных. В подавляющем большинстве случаев при атипичной форме заболевания применялось сочетание различных методов диагностики, включающее в себя рентгенологические, эндоскопические и инвазивные исследования. Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости выполнено у 39 (86,7%) больных. При этом свободный газ в брюшной полости выявлен только у 4 (8,9%) больных. Таким образом, диагностическая ценность этого исследования в данных наблюдениях была небольшой. Результаты обзорной рентгенографии брюшной полости представлены в таблице 29: Таблица 29. Рентгенодиагностика перфорации Данные обзорной рентгенографии брюшной полости Патологии не выявлено Пневмоперитонеум Признаки динамической кишечной непроходимости Вздутие поперечной ободочной кишки Развертывание подковы 12-типерстной кишки Не проводилось Всего Ультразвуковому обследованию подверглось Всего абс. 11 4 11 % 24,4 8,9 24,4 9 4 6 45 20 8,9 13,4 100 большинство больных, госпитализированных с диагнозом перфоративная язва. Результаты УЗИ брюшной полости представлены в таблице 30: 71 Таблица 30. УЗИ исследование при ПЯ Данные УЗИ брюшной полости Перфоративння язва Абс. 3 % 6,7 Свободная жидкость в брюшной полости 21 46,7 Признаки мезаденита Диффузные изменения внутренних органов 8 5 17,8 11,1 Признаки острого панкреатита 3 7,7 Признаки острого холецистита 2 4,4 Не проводилось 3 6,7 Всего 45 100 Патологии не выявлено Учитывая низкую диагностическую эффективность не хирургических методов, в наших наблюдениях широко применялись инвазивные методы исследования. Видеоэндоскопия выполнена 10 больным. Из них два эндоскопических лапаролифта под местной анестезией, 8 лапароскопий под наркозом. Во всех указанных случаях лапароскопия позволила диагностировать перфорацию и уточнить степень распространенности перитонита с последующей конверсией на лапаротомию. У 28 (62,2%) больных имелся разлитой серозно-фибринозный перитонит. Местный серозный перитонит наблюдался у 4 (8,9%), разлитой серозный у 2 (4,4%) и разлитой фибринозно-гнойный перитонит у 11 (24,4%) пациента. Приводим клинический пример пациента с перфоративной язвой и деструктивным туберкулезом легких. Больной Р., 42 лет, № истории болезни 893, поступил в реанимационное отделение ПКПД 04.08.2011г из терапевтического, где проходил лечение с 72 21.07.11г по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с жалобами на резкую слабость, нехватку воздуха, сухость во рту, нарушение стула. Из анамнеза болезни – за время нахождения в стационаре у пациента сохранялась субфебрильная температура, отдышка, слабость, общее недомогание. На фоне антибактериальной терапии неоднократно отмечал спастические боли в верхнем отделе живота, диспепсию и нарушение стула до 58 раз в сутки. При осмотре – состояние тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Больной пониженного питания. Температура 37,30С. Частота дыхания 30 в минуту, PS – 110 в мин. ритмичный нитевидный. Артериальное давление 90/55 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальных симптомов нет. Больному было проведено клиническое обследование. Данные дополнительных методов исследования: – Клинический анализ крови – лейкоцитов 37 х 10 9/л, палочкоядерные 11%, сегментоядерные 79%, СОЭ – 62 мм/ч; – Биохимический анализ крови – билирубин 11,4 мкмоль/л, АСТ 21 ЕД/л, АЛТ 30 ЕД/л; – Рентген брюшной полости – вздутие поперечной ободочной кишки; – Ультразвуковая диагностика – небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Больному выставлен предварительный диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез, прогрессирование. Кишечная колика. За время нахождения в реанимационном отделении состояние оставалось тяжелым, с интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью. Спустя 2-е суток у пациента появились симптомы разлитого перитонита. 06.08.2011г выполнена операция – лапаротомия. Во время, которой установлена перфорация желудка, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. Спустя сутки после операции больной умер. 73 На вскрытии обнаружены изменения характерные для деструктивного туберкулеза легких и гнойно-некротический перитонит, причиной которого явилась перфоративная язва желудка. Неудовлетворительный результат наблюдался у 26 (57,7%) больных. При этом еще у 8 (17,8%) пациентов в позднем послеоперационном периоде наступил летальный исход из-за прогрессирования деструктивного туберкулеза легких и его осложнений (пневмоторакса, эмпиемы плевры, легочного кровотечения). Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения диагностических критериев, отраженные в таблице 31: Таблица 31. Сводная таблица операционных характеристик Критерии Метод Клинический Лабораторный Рентген УЗИ ДЧ % 17,8 91,1 10,3 57,1 ДС % 93,5 6,5 12,3 7,6 ПЦП % 44,4 22,3 5,3 16,4 ПЦО % 79,4 71,4 22,2 35,7 Полученные данные позволяют говорить о низкой диагностической эффективности не хирургических методов. При этом чувствительность видеоэндоскопической диагностики составила 73,3%, специфичность 47,4%. прогностическая ценность положительного результата 76,7%, прогностическая ценность отрицательного результата 42,8%. 3.7.2 Острый аппендицит Всего за период 2000 – 2012 гг. под нашим наблюдением находился 31 пациент с клиническими проявлениями острого аппендицита. Что составило 15,7% от всех поступивших больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. 74 Предварительные диагнозы больных, направленных в хирургическое отделение ПКПД при поступлении, представлены в таблице 32: Таблица 32. Диагноз при поступлении в хирургический стационар Предварительный диагноз Острый аппендицит Кишечная колика Острая гинекологическая патология Перфоративная язва Острый панкреатит Всего Все больные Абс. % 14 45,2 11 35,6 2 6,4 2 6,4 2 6,4 31 100 В результате проведенного обследования всем больным выставлен окончательный диагноз и проведено соответствующее лечение. Динамическому наблюдению, включающему в себя повторные осмотры больных, трактовку изменений клинико-лабораторных показателей, подверглись 26 (83,9%) пациентов. Из них у 12 (46,2%) оно продолжалось до 2 часов, у остальных более. В результате чего диагноз острого аппендицита подтвержден и больные оперированы. Среди всех больных, находившихся в стационаре за указанный период с клиническими проявлениями острого аппендицита, диагноз острого аппендицита подтвержден у 31. Среди них наиболее часто встречался катаральный аппендицит - 93,5%, флегмонозный аппендицит диагностирован у 6,5% пациентов. Всех больных условно разделили на 2 группы: 1. Типичная клиника острого аппендицита у 5 (16,1%) больных; 2. Стертая и атипичная клиническая картина заболевания у 26 (83,9%) больных. Лабораторная диагностика заключалась преимущественно в исследовании количества лейкоцитов периферической крови. 75 Исследование количества лейкоцитов в периферической крови фтизиатрических больных не позволяет судить об отсутствии хирургической патологии при числе лейкоцитов ниже 8 х 109 мм3 и подтверждать наличие деструктивных изменений червеобразного отростка при значении выше 12 х 109 мм3 у 93,5% пациентов, при изначально высоком лейкоцитозе, сопровождающем деструктивный процесс в легких, что указывает на невысокую диагностическую эффективность этого исследования при остром аппендиците. УЗИ исследование при подозрении на острый аппендицит применялись с дифференциально-диагностической целью при отсутствии типичной клиники заболевания в процессе динамического наблюдения и представлены в таблице 33: Таблица 33. УЗИ диагностика ОА Данные УЗИ брюшной полости Острый аппендицит Абс. % 2 6,5 Патологии не выявлено Свободная жидкость в брюшной полости 17 54,8 Признаки мезаденита Диффузные изменения внутренних органов 4 7 12,9 22,6 Не проводилась Всего 1 31 3,2 100 УЗИ брюшной полости выполнено 30 (96,8%) больным. Полученные при этом результаты так же свидетельствуют о низкой диагностической эффективности и специфичности метода. Диагностическая лапароскопия выполнена у 2 пациентов с клиническими проявлениями острого аппендицита. Показанием к ее проведению стали сомнения в клиническом диагнозе. Из всех больных, перенесших диагностическую лапароскопию, операция на диагностическом этапе закончена традиционной аппендэктомией. Во всех случаях диагностическая лапароскопия внесла ясность, ошибок диагностики острого 76 аппендицита не было. Из всех больных, поступивших в отделение с клиническими проявлениями острого аппендицита, оперировано 31. Всем пациентам операция выполнена из доступа Волковича-Дъяконова в правой подвздошной области. Под спинномозговой анестезией выполнено 23 (74,2%) аппендэктомий. Интубационный наркоз проведен 8 (25,8%) пациентам. Показания для различных видов анестезии преимущественно определялись анестезиологом, за исключением случаев, когда до операции были признаки перитонита или иные факторы, способные осложнить ход выполнения самой операции, тогда предпочтение отдавалось интубационному наркозу. Приводим клинический пример пациента с острым аппендицитом и деструктивным туберкулезом легких. Больной Г., 48 лет, № истории болезни 748, поступил в хирургическое отделение ПКПД 15.08.2006г из терапевтического, где проходил лечение по поводу инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада в течение 2-х месяцев с жалобами на волнообразные боли по всему животу, нарушение стула, сухость во рту. Из анамнеза болезни – за время нахождения в стационаре у пациента сохранялась субфебрильная температура, слабость, общее недомогание. На фоне антибактериальной терапии неоднократно отмечал нарушение стула до 5 раз в сутки и диспепсию в течении недели. При осмотре – состояние средней тяжести. Больной пониженного питания. Температура 37,20С. Частота дыхания 20 в минуту, PS – 98 в мин. ритмичный слабого наполнения. Артериальное давление 100/65 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий болезненный по ходу толстого кишечника. Аппендикулярные симптомы сомнительные. Перитониальных симптомов нет. Больному было проведено клиническое обследование. Данные 77 дополнительных методов исследования: – Клинический анализ крови – лейкоцитов 15,7 х 10 9/л, палочкоядерные 13%, сегментоядерные 70%, СОЭ – 45 мм/ч; – Биохимический анализ крови – билирубин 8,4 мкмоль/л, АСТ 10 ЕД/л, АЛТ 17 ЕД/л; – Рентген брюшной полости – вздутие поперечной ободочной кишки; – Ультразвуковая диагностика – небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Больному выставлен предварительный диагноз: Кишечная колика, подозрение на острый аппендицит. В течении 18 часов проводилось динамическое наблюдение. Изменений не наблюдалось. Учитывая сохраняющуюся слабовыраженную симптоматику ОА, невозможность исключить ургентное заболевание больному 16.08.2006г выполнена аппендэктомия разрезом ВолковичаДьяконова. На операции выявлено деструктивное поражение червеобразного отростка и местный перитонит. Гистологическое заключение – флегмонозный аппендицит. Послеоперационный период без осложнений, больной продолжил лечение основного заболевания. Послеоперационные осложнения аппендэктомии наблюдались у 2 (6,5%) пациентов после интубационного наркоза, в виде прогрессирования туберкулеза легких. Несмотря на проведения комплексного лечения, наступил летальный исход. Случаев развития внутрибрюшных инфекционных осложнений не было. Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения диагностических критериев, отраженные в таблице 34. Полученные данные позволяют говорить о не высокой диагностической эффективности неинвазивных методов исследования у данной категории больных. 78 Таблица 34. Сводная таблица операционных характеристик Критерии Метод Клинический Лабораторный УЗИ ДЧ % 45,2 74,2 70 ДС % 94 6 6,9 ПЦП % 58,3 12,8 13,5 ПЦО % 90,2 55,6 52,6 3.7.3 Острый панкреатит Всего за период 2000 – 2012 гг. под нашим наблюдением находился 31 пациент с клиникой острого панкреатита. Что составило 15,7% от всех поступивших больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Предварительные диагнозы больных, поступивших в хирургическое отделение ПКПД, представлены в таблице 35: Таблица 35. Диагноз при поступлении в хирургический стационар Всего Предварительный диагноз Острый аппендицит Кишечная колика Разлитой перитонит Острый холецистит Перфоративная язва Острый панкреатит Всего Абс. 4 12 8 2 2 3 31 % 12,9 38,7 25,8 6,5 6,5 9,6 100 Всех больных условно разделили на 2 группы: 1. Типичная клиника острого панкреатита у 8 (25,8%) пациентов; 2. Стертая и атипичная клиническая картина заболевания у 37 (74,2%) больных; У подавляющего числа пациентов 29 (93,5%) острый деструктивный панкреатит и имел алкогольно-алиментарную этиологию. 79 Комплекс обследования включал клинические и биохимические исследования крови, УЗИ и рентген. Количество лейкоцитов в клиническом анализе крови острого панкреатита представлено в таблице 36: Таблица 36. Клинико-лабораторная зависимость при ОП Количество лейкоцитов х 109 мм3 8 – 10 Всего Абс % 5 16,1 10 – 12 12 – 14 1 3 3,2 9,7 Более 14 Всего 22 31 71 100 Учитывая исходную лейкоцитарную реакцию на туберкулезный процесс, и полученные данные, следует констатировать, что определение количества лейкоцитов периферической крови не явилось диагностическим критерием в определении характера и степени поражения поджелудочной железы. Помимо анализа клинической симптоматики и лабораторных показателей диагностика острого панкреатита базировалась на данных инструментальных исследований: УЗИ органов брюшной полости, и рентгенологические методы исследования грудной клетки и брюшной полости. Результаты обзорной рентгенографии брюшной полости представлены в таблице 37. Полученные данные обзорной рентгенографии брюшной полости в наблюдениях не явились дифференциально – диагностическим критерием острого панкреатита. Ультразвуковому госпитализированные обследованию с диагнозом диагностики представлены в таблице 38. острый подверглись панкреатит. все больные, Результаты УЗИ 80 Таблица 37. Результаты обзорной рентгенографии брюшной полости при ОП Данные рентгенографии брюшной полости Всего Абс. % Без патологии 11 35,5 Признаки динамической кишечной непроходимости Вздутие поперечной ободочной кишки Развертывание подковы 12типерстной кишки Всего 11 35,5 6 19,4 3 9,6 31 100 Таблица 38. УЗИ брюшной полости при ОП Данные УЗИ брюшной полости Патологии не выявлено Наличие свободной жидкости в брюшной полости Признаки мезаденита Диффузные изменения поджелудочной железы Признаки острого панкреатита Признаки явления желчной гипертензии Всего Острый панкреатит Абс. % 3 9,7 15 48,3 3 4 9,7 12,9 3 3 31 9,7 9,7 100 Лапароскопия была выполнена у 7 (22,6%) пациентов с острым панкреатитом в течение первых двух суток с момента госпитализации и 2 (6,5%) лапаролифта под местной анестезией. У 2 (6,5%) она закончилась санацией, дренированием брюшной полости и сальниковой сумки. В 7 случаях потребовалась конверсия доступа с переходом на срединную лапаротомию в связи с разлитым ферментативным перитонитом и выраженным парапанкреатическим инфильтратом. Остальные 22 пациента подверглись открытой операции, причиной 81 которых послужил разлитой ферментативный перитонит, гнойно-септические осложнения острого панкреатита. Объем операции при этом заключался в выполнении срединной лапаротомии, санации сальниковой сумки и брюшной полости, оментобурсопексии. Программированная релапаротомии и секвестрэктомия потребовались 8 больным. У части больных удалось избежать прогрессирования панкреонекроза и купировать деструктивный процесс в поджелудочной железе. У пятерых пациентов с тотальным и одного с субтотальным панкреонекрозом выполнена релапаротомия по поводу прогрессирования заболевания. Приводим клинический пример пациента с острым панкреатитом и деструктивным туберкулезом легких. Больной Н., 44 года, № истории болезни 528, поступил в хирургическое отделение ПКПД по СМП 27.03.2008г с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких осложненным пиопневмотораксом слева. В отделении пациенту проведено дренирование левой плевральной полости и назначено лечение острой эмпиемой плевры. Жалобы на температуру до 390С, слабость, общее недомогание, боли в области дренажа и верхнем отделе живота. Спустя 2 недели после начала лечения температура снизилась до 37,5 0С, появился жидкий стул до 6 раз в сутки, боль в животе сохранялась без изменения. С 20.04.2008г нарастают признаки дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. При осмотре 23.04.2008г – состояние крайне тяжелое. Температура 37,30С. Частота дыхания 32 в минуту, PS – 120 в мин. ритмичный нитевидный. Артериальное давление 70/50 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации мягкий малоболезненный в эпигастрии. Перитониальных симптомов нет. Больной было проведено клиническое обследование. Данные дополнительных методов исследования: 82 – Клинический анализ крови – лейкоцитов 45,2 х 10 9/л, палочкоядерные 15%, сегментоядерные 72%, СОЭ – 48 мм/ч; – Биохимический анализ крови – билирубин 21,7 мкмоль/л, АСТ 33 ЕД/л, АЛТ 48 ЕД/л; – Рентген брюшной полости – патологии не выявил; – Ультразвуковая диагностика – признаки мезаденита, диффузные изменения печени, незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости. Больной выставлен предварительный диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный эмпиемой плевры слева, прогрессирование. В течении 12 часов проводилось динамическое наблюдение. Сохранялась локальная боль в эпигастрии, выраженная гипотония. 23.04.2008г выполнена операция – Лапароцентез. По катетеру патологического содержимого не получено. Продолжено лечение пациента в отделении реанимации. Спустя 6 часов после операции больной умер. На вскрытии обнаружен тотальный смешанный панкреонекроз и деструктивный туберкулез легких. На фоне проведения комплексного лечения летальный исход наступил у 21 (67,7%) больных. Причиной смерти у 11 (52,3%) пациентов послужил панкреатогенный шок, у 8 (38,1%) – ферментативный перитонит, у 2 (9,6%) – септикопиемии. Все пациенты страдали тяжелым панкреонекрозом. Еще 7 (22,6) пациентов погибли от прогрессирования туберкулезного процесса легких. Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения диагностических критериев, отраженные в таблице 39. Полученные данные позволяют говорить о не высокой диагностической эффективности неинвазивных методов исследования у данной категории больных. В тоже время чувствительность диагностической видеоэндоскопии составила 77,4%, специфичность 69,7%, прогностическая ценность положительного 83 результата 70,6%, прогностическая ценность отрицательного результата 76,7%. Таблица 39. Сводная таблица операционных характеристик Критерии Метод Клинический Лабораторный УЗИ ДЧ % 25,8 83,9 64,5 ДС % 94 6 7% ПЦП % 44,4 14,2 13,1 ПЦО % 87,2 66,7 47,6 3.7.4 Острая кишечная непроходимость Под нашим наблюдением находилось 25 больных, поступивших в отделение хирургии ПКПД с острой кишечной непроходимостью. Что составило 12,6% от всех экстренно госпитализированных пациентов. Предварительные диагнозы больных, направленных в хирургическое отделение противотуберкулезного диспансера, представлены в таблице 40: Таблица 40. Направительные диагнозы в стационар Предварительный диагноз Острый аппендицит Кишечная колика Разлитой перитонит Острая кишечная непроходимость Острая гинекологическая патология Острый холецистит Острый панкреатит Перфоративная язва Всего Всего Абс. 2 8 4 6 2 1 1 1 25 % 8 32 16 24 8 4 4 4 100 Хирургические операции на органах брюшной полости в анамнезе имелись у 17 (68%). У подавляющего числа пациентов 14 (82,4%) приступ острой спаечной 84 кишечной непроходимости спровоцировало нарушение стула. Всех больных условно разделили на 2 группы: 1. Типичная картина заболевания у 7 (28%) пациентов; 2. Стертая и атипичная клиническая картина заболевания у 18 (72%) больных; Наиболее частой причиной ОКН была острая странгуляционная кишечная непроходимость - 17 (68%). На втором месте – обтурационная кишечная непроходимость, диагностированная у 8 (32%) больных. Лабораторная диагностика заключалась преимущественно в исследовании количества лейкоцитов периферической крови. Выявленные изменения представлены в таблице 41: Таблица 41. Количество лейкоцитов в клиническом анализе крови при ОКН Количество лейкоцитов анализе крови х 109 мм3 8 – 10 10 – 12 в клиническом ОКН Абс. 4 3 % 11,8 11,8 12 – 14 Более 14 4 14 23,5 52,9 Всего 25 100 Как видно из таблицы, содержание лейкоцитов периферической крови не явилось значимым диагностическим признаком в наших наблюдениях. Результаты рентгенологических исследований представлены в таблице 42. Из представленных данных видно, что обзорная рентгенография брюшной полости выполнена у 21 (84%) и пассаж контрастного вещества по кишечнику у 15 (60%) больного. Обзорная рентгенография брюшной полости не выполнялась у 4 из-за тяжести их состояния. Рентгенконтрастное исследование кишечника применялось в случае сомнения в клиническом диагнозе. Тактику лечения ОКН определяла форма непроходимости и состояние больного. Диагноз ОКН был подтвержден лапароскопически 3 (12%) больным. Во 85 всех случаях проведена конверсия доступа. Резекция кишки потребовалась в одном случае. Таблица 42. Рентгенодиагностика ОКН Результаты рентгенологических исследований Не выполнялось Кишечные аркады Чаши Клойбера Симптом перистости Патологии не выявлено Пассаж не нарушен «Депо» контраста в кишке Замедленный пассаж ОКН Абс. 4 6 8 4 3 5 4 6 Варианты оперативных вмешательств в зависимости от формы ОКН приведены в таблице 43: Таблица 43. Хирургическое лечение ОКН Вид оперативного вмешательства Адгезиолизис Резекция тонкой кишки Резекция толстой кишки Энтеростомия Колостомия Всего Послеоперационных Форма ОКН Странгуляционная Обтурационная ОКН ОКН 14 2 1 3 1 1 3 17 8 осложнений два, в виде рецидива спаечной непроходимости (оперированы повторно). Умерло 3 (12%) больных с запущенной опухолью толстой кишки на фоне прогрессирования сердечно – сосудистой недостаточности. Кроме этого у 7 (28%) пациентов раннем послеоперационном периоде наступил летальный исход из-за прогрессирования деструктивного 86 туберкулеза легких и его осложнений. Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения диагностических критериев, отраженные в таблице 44: Таблица 44. Сводная таблица операционных характеристик Критерии Метод Клинический Лабораторный Рентген ДЧ % 32 84 76,2 ДС % 94,2 5,8 89,9 ПЦП % 44,4 11,4 61,5 ПЦО % 90,6 71,4 94,7 Полученные данные позволяют говорить о низкой диагностической эффективности клинических и лабораторных методов и высокой эффективности рентгенологической диагностики при острой кишечной непроходимости у данной категории больных. 3.7.5. Острый холецистит Под нашим наблюдением находились 13 больных острым холециститом. Что составило 6,6% от всех поступивших больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Предварительные диагнозы больных, направленных в хирургическое отделение ПКПД, представлены в таблице 45. У подавляющего числа пациентов 12 (92,3%) приступ острого холецистита спровоцировала погрешность в диете. Всех больных условно разделили на 2 группы: 1. Типичная клиника острого холецистита у 3 (23,1%) пациентов; 2. Стертая и атипичная клиническая картина заболевания у 10 (76,9 %) больных; 87 Таблица 45. Диагнозы при поступлении в хирургический стационар Предварительный диагноз Всего Абс. % Острый аппендицит Кишечная колика 2 5 15,4 38,4 Острый холецистит Острый панкреатит Всего 3 3 13 23,1 23,1 100 Исследование количества лейкоцитов в периферической крови фтизиатрических больных не позволяет судить об отсутствии хирургической патологии при числе лейкоцитов ниже 10 х 109 мм3 или подтверждать наличие деструктивных изменений желчного пузыря при значении выше 14 х 10 9 мм3 у пациентов при изначально высоком лейкоцитозе, сопровождаемом деструктивный процесс в легких. Это указывает на невысокую диагностическую эффективность этого исследования при остром холецистите. При анализе лабораторных показателей отмечено, что при поступлении лейкоцитоз был в пределах 8 – 10 х 109 мм3 у 4 (30,8%) пациентов, от 10 до 12 х 109 мм3 у 2 (15,4%), 14 и выше х 109 мм3 у 5 (38,4%) больных. Нормальные показатели билирубина наблюдались у 11 (84,6%), билирубинемия до 100 ммоль/л у 2 (15,4%) пациентов. Увеличение трансаминаз отмечено у 2 (15,4%) больных, амилаземия у 1 (7,7%), повышение сахара крови у 2 (15,4%) пациентов. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы выполнялось всем больным при поступлении. Среди исследованных больных по данным УЗИ патологии желчного пузыря не выявлено у 1 (7,7%). Острый калькулезный холецистит диагностирован у 8 (61,5%) больных. Острый бескаменный холецистит выявлен у 4 (30,8%) при этом у двух из них отмечены признаки осложнения острого холецистита в виде 88 перивезикального инфильтрата. Среди них не было больных с признаками перитонита или деструкции желчного пузыря. Вследствие того, что основная часть 11 (84,6%) больных с деструктивным туберкулезом легких имели признаки дыхательной недостаточности, лечение начиналось с консервативной терапии, включающей в себя антибиотики, спазмолитики, инфузионно – дезинтоксикационную терапию. Критериями эффективности проводимого консервативного лечения явились регрессия клинических проявлений и положительная динамика по данным УЗИ. При неэффективности терапии больные были оперированы в срочном порядке. Учитывая риск прогрессирования специфического процесса в легких на фоне гнойно-септического ургентного заболевания брюшной полости, приоритет отдавался активной хирургической тактике. До освоения методики лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) было выполнено 5 (38,5%) операций, изначально планируемых как традиционные холецистэктомии из срединного доступа. В ходе этих операций деструктивный холецистит подтвержден у 4 больных, из них у 3 имелись осложненные формы заболевания в виде рыхлого перивезикального инфильтратаи перивезикального абсцесса. В последующем, независимо от формы заболевания и предполагаемых его осложнений, все операции начинались с лапароскопии. Всего при остром холецистите было выполнено 8 (61,5%) лапароскопий. Во всех случаях лапароскопия трансформировалась в ЛХЭ. При выполнении ЛХЭ использовались различные способы и приемы выполнения ЛХЭ в зависимости от конкретной ситуации. Конверсия доступа не потребовалась. Приводим клинический пример пациента с острым холециститом и деструктивным туберкулезом легких. Больная Д., 37 лет, № истории болезни 1051, поступила в хирургическое отделение ПКПД 16.11.2011г из терапевтического, где проходила лечение по поводу инфильтративного туберкулеза легких в фазе распада с 12.09.2011г с 89 жалобами на волнообразные боли по всему животу, нарушение стула, сухость во рту в течении последних 2 недель. Из анамнеза болезни – за время нахождения в стационаре у пациента сохранялась температура до 380С, слабость, общее недомогание. На фоне антибактериальной терапии неоднократно отмечала нарушение стула до 2-3 раз в сутки и диспепсию в течении недели. При осмотре – состояние средней тяжести. Температура 37,60С. Частота дыхания 24 в минуту, PS – 100 в мин. ритмичный слабого наполнения. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания участвует, при пальпации мягкий болезненный по ходу толстого кишечника. Перитониальных симптомов нет. Больной было проведено клиническое обследование. Данные дополнительных методов исследования: – Клинический анализ крови – лейкоцитов 6,9 х 10 9/л, палочкоядерные 15%, сегментоядерные 57%, СОЭ – 56 мм/ч; – Биохимический анализ крови – билирубин 9,0 мкмоль/л, АСТ 16 ЕД/л, АЛТ 23 ЕД/л; – Рентген брюшной полости – кишечные аркады; – Ультразвуковая диагностика – утолщение стенки желчного пузыря, удвоение стенки, неровность контура, наличие взвешенных гиперэхогенных структур в полости пузыря. Больной выставлен предварительный диагноз: Острый холецистит. В течении 48 часов проводилось динамическое наблюдение и консервативное лечение. Терапия положительного эффекта не принесла. 16.11.2011. выполнена операция – Лапароскопическая холецистэктомия. На операции выявлено деструктивное поражение желчного пузыря. Гистологическое заключение – флегмонозный холецистит. Послеоперационный период без осложнений, на 4-е сутки нормализовалась температура, уменьшилась интоксикация. В дальнейшем больная продолжила 90 лечение основного заболевания в терапевтическом отделении. Осложнения острого холецистита отмечены у 11 (84,6%) больных. Подавляющее большинство из них выявлено в результате лапароскопии. После холецистэктомии от дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования туберкулезного процесса легких погибло 3 (23,1%) пациента. От лапароскопической холецистэктомии осложнений не наблюдалось. Используя формулы 1-5 (стр. 34-35) получаем следующие значения диагностических критериев, отраженные в таблице 46: Таблица 46. Сводная таблица операционных характеристик Критерии ДЧ ДС Метод % % Клинический 23,1, 94,6 Лабораторный 69,2 5,4 УЗИ 92,3 93,8 Полученные данные позволяют говорить о ПЦП ПЦО % % 23,1 94,6. 4,9 71,4 54,5 99,3 низкой диагностической эффективности клинических и лабораторных методов у данной категории больных и высокой эффективности УЗИ диагностики при остром холецистите. 3.7.6 Ущемленные грыжи Имеется опыт лечения 8 больных с ущемленными грыжами. Что составило 4% от всех экстренно госпитализированных пациентов. Все больные до поступления в стационар наблюдались по месту жительства с грыжами передней брюшной стенки. У подавляющего числа пациентов 6 (75%) ущемление спровоцировало нарушение стула. По локализации ущемлений преобладали вентральные 5 (62,5%), затем пупочные 2 (25%) и паховая грыжа 1 (12,5%). Ущемления бедренных грыж и грыж белой линии живота в наших наблюдениях не было. Самопроизвольного вправления грыж в процессе транспортировки больного не отмечалось. В проведенных наблюдениях типичная картина ущемления, включающая 91 появление резких болей, связанных с физической нагрузкой, невправимое грыжевое выпячивание, наблюдалась у 2 (25%) пациентов. Однако у 6 (75%) пациентов болевой синдром не был выражен, а имелась локальная болезненность при пальпации невправимого грыжевого выпячивания. У 6 (75%) больных количество лейкоцитов периферической крови превышало 14 х 109 мм3. Умеренный лейкоцитоз от 8 до 12 х 109 мм3 отмечался у 2 (25%) пациентов. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнена 7 (87,5%) больным и во всех случаях патологических изменений при этом не выявлено. У 2 (25%) больных при сомнении в ущемлении ранее невправимой паховой грыжи выполнялось УЗИ паховой области. Выявлены ультрасонографические признаки ущемления грыжи (фиксированная петля кишки, ущемляющее кольцо и жидкость в грыжевом мешке). В лечении ущемленной грыжи придерживались активной хирургической тактики. Все неотложные операции выполнены в течение 2 часов от момента поступления больного в стационар. Объектом ущемления в 4 случаях явился большой сальник. Тонкая кишка ущемлялась у 3 больных. В трех случаях, при вентральных ущемленных грыжах, имелись признаки перитонита, выполнена лапаротомия, участок тонкой кишки признан нежизнеспособным, произведена резекция кишки, санация, дренирование брюшной полости. В раннем послеоперационном у 3 (37,5%) пациентов, перенесших лапаротомию, наступил летальный исход из-за прогрессирования деструктивного туберкулеза легких и его осложнений. Анализ полученных результатов свидетельствует, что клиническая диагностика ущемленной грыжи у больных деструктивным туберкулезом легких не представляла трудностей. Изменения лабораторных показателей больше свидетельствовали о нарушениях деструктивным процессом в легких. в органах и системах, связанных с 92 3.8 Алгоритм диагностики острой абдоминальной патологии для больных деструктивным туберкулезом легких Для создания алгоритма диагностики острой абдоминальной хирургической патологии у больных деструктивным туберкулезом легких был проведен ретроспективный анализ 198 клинических наблюдений. Было выделено 4 основных критериев, значимых в диагностике ургентного заболевания: клинические проявления, лабораторная диагностика, УЗИ исследование, рентген. Оценка результатов диагностических исследований позволило выделить 2 группы больных: 1 – группа больных с типичной клинической картиной ОАП; 2 – группа больных, с а типичной клинической картиной ОАП; В результате проведенного анализа инвазивных методов исследования нами установлено, что наибольшей диагностической информативностью при выявлении ОАП больным с нетипичной клинической картиной является видеоэндоскопия. Диагностическая чувствительность видеоэндоскопии составила 100%, специфичность 88,6%, точность Включающая 93,8%. традиционную лапароскопию с диагностической чувствительностью 100%, специфичностью 83,3%, точностью 95,7% и диагностическую лапароскопию с лапаролифтом чувствительностью 100%, специфичностью 92,9%, точностью 94,1%. Применение оригинальной методики лапароскопии с лапаролифтом занимало значительно меньше времени 14,6± 2,6, что достоверно отличалось от традиционной 59,2± 12,4 (р<0,05) и была более безопасна у пациентов с IV-V риском анестезии. Поэтому с целью выбора метода инвазивной диагностики был использован дополнительный критерий: оценка физического статуса по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ASA). На основании полученных результатов был разработан алгоритм диагностики острой абдоминальной патологии для больных деструктивным туберкулезом легких: 93 На первом этапе обследования проводится оценка клинической картины, лабораторная диагностика, УЗИ исследование, рентгенодиагностика, согласно которым все больные нами разделяются на 2 группы: которые подлежат хирургическому вмешательству и группу больных нуждающихся в инвазивных методах исследования. На втором этапе используются инвазивные методы диагностики с максимальной информативностью и учетом оценки физического статуса по шкале ASA. При I-III степени риска применяется традиционная лапароскопия, при IV-V степени – лапароскопия с лапаролифтом под местной анестезией. Результаты, которых позволяют принять решение о необходимости выполнения хирургического вмешательства. Алгоритм, применяемый при подозрении на острую абдоминальную патологию для больных с деструктивным туберкулёзом лёгких, отражен на рисунке 8. Подозрение на ОАП Неинвазивные методы исследования (лабораторные, УЗИ, рентген) Нетипичная клиническая картина ОАП Операция Инвазивные методы исследования 1-3 степень риска по шкале ASA 4-5 степень риска по шкале ASA Традиционная лапароскопия, Лапароскопия с лапаролифтом ОАП исключена Операция Рис.8 Алгоритм диагностики ОАП ОАП исключена Типичная клиническая картина ОАП 94 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Целью предпринятого исследования явилось улучшение диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных деструктивным туберкулёзом лёгких путем применениея видеоэндоскопии, и разработка диагностического алгоритма. Исследование было предпринято в связи с трудностями выявления ОАП у больных с деструктивным туберкулезом легких. Для достижения поставленной цели были проведены клинические наблюдения и проведен анализ историй болезни 198 пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией, прошедших лечение в хирургическом отделении Приморского краевого противотуберкулезного диспансера в период 2000 – 2012 гг. Что составило 3,6% от прошедших лечение в хирургическом отделении. В наблюдавшейся нами группе пациентов мужчин было 106 (53,5%), женщин 92 (46,5%) человек. Средний возраст больных составил 37,6±6,4 года. В возрастном аспекте преобладали пациенты от 31 до 40 лет. Все пациенты имели деструктивные изменения легочной ткани, связанные с течением специфического процесса. Кроме этого 150 (75,8%) пациентов являлись бактериовыделителями, а 54 (27,3%) имели лекарственную устойчивость туберкулезной палочки. При поступлении в стационар превалировали симптомы гнойно-септической интоксикации характерной для деструктивного процесса легких. У 104 (52,5%) больных отмечен дефицит массы тела II – III степени. Необходимо отметить, что у многих больных, имелись сопутствующие заболевания. Наибольшее количество пациентов 63 (31,8%) было с хроническим вирусным гепатитом, ХОБЛ – 25 (12,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы – 15 (7,6%) и СД – 3 (1,5%) случая соответственно. Заболевание ВИЧ обнаружено у 8 (4%) больных. Сочетание нескольких сопутствующих заболеваний отмечено у 67 (33,8%) пациентов. Наличие сопутствующей патологии в большинстве случаев усугубляло течение основного заболевания, 95 степень дыхательной недостаточности и создавало дополнительные трудности в диагностике ургентных абдоминальных состояний. Большая часть больных 97 (49%) с подозрением на острую абдоминальную патологию поступало в хирургическое отделение с симптомами ОАП спустя 3 – 4 суток, с длительностью стационарного терапевтического лечения до 2 мес. С длительностью нахождения в стационаре до 1 месяца составило 49 (24,7%), более 3-х месяцев 52 (26,3%) больных. Прием противотуберкулезных препаратов, использование при кортикостероидных лечении гормонов обезболивающих маскировал либо и седативных извращал средств, симптоматику развивающегося острого патологического процесса в брюшной полости. Расхождение предварительного диагноза при поступлении с окончательным наблюдалось в 70%. На первый план при госпитализации пациентов выступали симптомы общей интоксикации в 182 (91,9%) случаях, дыхательной недостаточности – 154 (77,8%) и диспепсические симптомы – 119 (60,1%). Всем пациентам, поступающим с подозрением на острую абдоминальную патологию, проводилась оценка физического статуса по шкале ASA. В результате исследования установлено, что 101 (51%) пациент имел риск оперативного вмешательства IV – V степени. При сборе анамнестических данных у большинства пациентов начало заболевания предшествовало нарушение стула в 124 (62,6%) случаев и диспепсия 58 (29,3%) По нашим данным, симптомы острой хирургической патологии органов брюшной полости имели слабовыраженный характер у 141 (71,2%) больных. Типичная клиническая картина заболевания встретилась лишь у 33 (16,7%) пациентов, а в 83,3% наблюдений имелась стертая или атипичная клиническая картина заболевания. Анализ полученных результатов клинического исследования показал, чувствительность метода 44,6%, специфичность 80%, точность 53,5%, что свидетельствует о невысокой его диагностической эффективности у данной 96 категории больных. Течение деструктивного туберкулезного процесса в легких большинства больных сопровождалось умеренно выраженной анемией с показателями гемоглобина 92,5 ± 2,41 г/л и эритроцитов 3.4 ± 0,07 х 10 12/л, что достоверно ниже нормальных величин (р<0,05). Кроме того, наблюдалось уменьшение содержание белков плазмы крови 56,3 ± 0,87 г/л (р<0,05), в основном за счет альбуминов 19,1 ± 1,52 г/л (р<0,05). Изменения в биохимических анализах крови представлены умеренно выраженной уремией 10 ± 0,74 ммоль/л (р<0,05) и билирубинемией 21,9 ± 2,55 мкмоль/л (р<0,05). Что указывало на развитие почечно-печеночной недостаточности. Биохимический данные клинической картины характерны, как для группы больных контроля (n-34), так и сравнения (n116), различия показателей статистически незначимы (р>0,05). Лабораторная диагностика острой абдоминальной патологии заключалась в выявлении изменений со стороны показателей белой крови: лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево. Общее количество лейкоцитов составило 20,4 ± 0,94 х 10 9/л (р<0,05), а п/я и с/я нейтрофилов 82 ± 0,61% (р<0,05). Изменения лейкоцитарной формулы, отражавшие активность воспалительного процесса, наблюдались у 164 (82,8%) больных. Нормальное количество лейкоцитов наблюдалось лишь у 34 (17,2%) больных. Скорость оседания эритроцитов была, большей частью, ускоренной и составила 40 ± 1,69 мм/ч (р<0,05). Данная картина характерна, как для группы больных контроля (n-34), так и сравнения (n-116), различия показателей статистически незначимы (р>0,05). Анализ результатов свидетельствует, что чувствительность лабораторной диагностики при ОАП и деструктивном туберкулезе по нашим данным составила 72,4%, специфичность 28%, точность 61,6%. Полученные данные не позволяют говорить о высокой диагностической эффективности данного метода, из-за низкой его специфичности, а выявленные изменения не могли достоверно подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз. Среди пациентов, у которых при поступлении выполнялась рентгенография 97 органов брюшной полости, прямые или косвенные признаки острого абдоминального заболевания выявлены у 26 (13,1%). Наиболее часто встречались рентгенологические признаки динамической кишечной непроходимости и наблюдались у 36 (18,2%) пациентов. Анализируя полученные результаты, следует отметить, что чувствительность рентгенологической диагностики при острой абдоминальной хирургической патологии по нашим данным составила 24,4%, специфичность 86,6%, точность 40%. Полученные данные позволяют говорить невысокой диагностической эффективности этого метода у данной категории больных. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости признаки изменения выявлены у 117 (59,1%) больных. Наиболее часто встречались УЗИ признаки свободной жидкости в брюшной полости и наблюдались у 89 (44,9%) пациентов. Следует отметить, что чувствительность УЗИ диагностики при острой абдоминальной хирургической патологии по нашим данным составила 65,9%, специфичность 28,6%, точность 56,9%. Полученные данные позволяют говорить о невысокой диагностической специфичности этого метода у данной категории больных. Значительной части пациентов УЗИ, рентгенологические, инструментальные исследования не выполнялась из-за тяжести их состояния, это не позволило в полной мере использовать все возможности неинвазивных методов диагностики. Выше изложенные данные свидетельствует о невысоком диагностическом потенциале клинического, лабораторного, УЗИ и рентгенологического методов исследования больных с деструктивным туберкулезом легких. И не могут достоверно свидетельствовать о наличии абдоминальной катастрофы, либо провести дифференциальную диагностику состояний. Поэтому для преодоления диагностических трудностей в 82 случаях нами проведена инвазивная диагностика: лапаротомия 10 (5,1%); лапароцентез 8 (4%); и видеоэндоскопия 64 (32,3%). При этом различия показателей летальных исходов 98 диагностической лапаротомии и эндоскопических способов диагностики были статистически значимы (р<0,05) и представлены в таблице 19. Чувствительность и специфичность диагностической лапаротомии составила 100%. Однако в послеоперационном периоде все пациенты погибли от прогрессирования туберкулеза и дыхательной недостаточности. Поэтому полученные данные не позволяют говорить о высокой диагностической эффективности данного метода в виду высокого уровня летальных исходов. Точность лапароцентеза, как метода диагностики составила 75%. Недостатком данного способа является отсутствие визуализации абдоминального пространства. В 2 случаях результат остался сомнительным, что потребовало проведения конверсии, где так же не были выявлены изменения внутренних органов. Все больные после конверсии и лапаротомии погибли от нарастающей дыхательной недостаточности. Несмотря на применение современных средств видеоэндоскопической диагностики, считаем целесообразным, сохранить лапароцентез в комплексе обследования хирургических больных. Его информативность у пациентов с нестабильной гемодинамикой и простота применения приобретают особое значение в условии дефицита времени и высокого риска оперативного вмешательства. Диагностическая видеоэндоскопия в настоящее время наиболее безопасна и информативна, нами применена в 64 (32,3%) случаях. Чувствительность традиционной лапароскопии, как метода диагностики составила 100%, специфичность 83,3%, точность 95,7%. Несмотря на все преимущества, к недостаткам лапароскопии нужно отнести отрицательное воздействие напряженного пневмоперитонеума у больных с низким резервом компенсаторных механизмов центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания. Поэтому у 17 (26,6%) пациентов диагностических лапароскопий нами проведена авторским методом (патент №2475196 от 08.11.2011 г.) без инсуффляции газа. Чувствительность безгазовой лапароскопии, как метода диагностики составила 99 100%, специфичность 92,9%, точность 94,1%. Диагностическая информативность авторской безгазовой лапароскопии оказалась достоверно выше неинвазивных методов исследования по основным параметрам (p<0,05). Соотношение летальных исходов при диагностических вмешательствах составило 100% при лапаротомии, к 39% при видеоэндоскопии. Различия показателей летальных исходов при диагностической лапаротомии и видеоэндоскопии статистически значимы (p<0,05). Выше изложенные результаты свидетельствуют, что чувствительность видеоэндоскопической диагностики при острой абдоминальной хирургической патологии по нашим данным составила 100%, специфичность 88,6%, точность 93,8%. Информативность диагностической видеоэндоскопии оказалась достоверно выше неинвазивных методов исследования по основным параметрам (p<0,05). Полученные данные позволяют говорить о высокой диагностической эффективности метода у данной категории больных. Исследуя истории болезней противотуберкулезного стационара, выявило, что подавляющее большинство острых хирургических заболеваний органов брюшной полости представлены шестью наиболее встречающимися нозологическими формами. Первое место по частоте встречаемости заняла перфоративная язва, и составила 45 (22,7%) больных. Второе и третье место разделили острый аппендицит 31 (15,7%) и острый панкреатит 31 (15,7%). На четвертом месте располагалась острая кишечная непроходимость в 25 (12,6%) случаях. Далее острый холецистит в 13 (6,6%) и ущемленные грыжи в 8 (4%), соответственно. Расхождение предварительного диагноза при поступлении с окончательным наблюдалось в 70%. При перфоративной язве наибольшую диагностическую эффективность показала видеоэндоскопической диагностики и составила 73,3%. При остром аппендиците более высокую диагностическую эффективность имело киническое исследование, и обладало чувствительностью - 45,2%, специфичностью - 94%, а неинвазивные методы диагностики обладали низкой специфичностью. При 100 остром панкреатите клинико-лабораторная диагностика не обладала необходимой чувствительностью и специфичностью для установления диагноза, как и неинвазивные методы, имеющие чувствительность диагностики 64,5%, специфичность 7%. Однако чувствительность видеоэндоскопии при остром панкреатите составила - 77,4%, специфичность - 69,7%. Полученные данные свидетельствуют о низкой диагностической эффективности клинико-лабораторных неинвазивных методов у данной категории больных. Однако для каждой нозологической патологии имелось исключение. Так диагностическая эффективность клинических исследований доказана при ущемленных грыжах, рентгенологическая диагностика при острой кишечной непроходимости, УЗИ диагностика при остром холецистите, Лабораторные и клинические данные у 45 (22,7%) пациентов указывали на токсическое поражение органов и систем характерных, как для ОАП, так и для острого медикаментозного колита. Что свидетельствовало о низкой диагностической эффективности методов и потребовало видеоэндоскопического дообследования у 27 (60%) пациентов. Видеоэндоскопия позволила полностью исключить острую абдоминальную хирургическую патологию и подтвердила высокую чувствительность метода. В зависимости от способа установления окончательного диагноза все 198 больных, поступивших в хирургический стационар с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости, были разделены на две группы: без инвазивной диагностики и с ее применением. Различие показателей по половой и возрастной структуре обоих групп статистически значимы (p>0,05). Сроки установления окончательного диагноза во 2-ой группе (без инвазивной диагностики) составили 9,8±5,5 часа, в то же время этот показатель в 1-ой группе (с инвазивной диагностикой) соответствовали 3,3±2,8 часа. Различие показателей сроков установления диагноза статистически значимы (p<0,05). В 1-ой группе из 82 пациентов неблагоприятный исход наступил у 28 (34,1%) больных. Во 2-ой группе исследования на 116 наблюдений в 74 (63,8%) 101 случаях. Различие показателей летальных исходов в группах статистически значимо (p<0,05). Проведенный анализ летальных исходов показал, что у 46 (45,1%) человек летальный исход наступил от прогрессирования туберкулезного процесса в легких, а в 56 (54,9%) случаях от абдоминальной патологии. Значительный процент летальных исходов от острой абдоминальной хирургической патологии указывает на высокую степень операционного риска у больных с деструктивным туберкулезом, однако правильно выбранный метод диагностики приводит к своевременному хирургическому вмешательству и снижению риска неблагоприятного исхода. На основании полученных результатов был разработан алгоритм диагностики острой абдоминальной патологии для больных деструктивным туберкулезом легких. 102 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Оказание неотложной медицинской помощи больным с деструктивным туберкулезом в условии противотуберкулезного стационара – сложная комплексная задача хирургической службы. Актуальность этой проблемы обусловлена ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу в регионе и ростом деструктивных форм туберкулёза. Несмотря на широкую освещенность туберкулеза легких, проблема ургентной абдоминальной хирургической патологии в этой категории больных, остаётся малоизученной и нередко является секционной находкой [45, 93]. Также не определены рекомендации по оказанию неотложной хирургической помощи в условиях противотуберкулезного стационара. Для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости характерна высокая летальность, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям [31, 168]. Поэтому своевременная и точная диагностика острых состояний брюшной полости остается важнейшей задачей неотложной хирургии. Казалось бы, что ранняя диагностика острых абдоминальных заболеваний в противотуберкулезном хирургическом стационаре, у пациентов, находящихся под постоянным врачебным наблюдением не должны представлять особой сложности. К сожалению, так бывает далеко не всегда в связи со спецификой контингента больных, тяжести их состояния, затруднённого контакта с ними. Этой важной проблеме и посвящено наше исследование. Разработка алгоритма диагностики неотложных хирургических состояний органов брюшной полости, а также рекомендаций оказания помощи в условиях противотуберкулезного стационара, проводилась на основании изучения литературы и анализа видеоэндоскопической диагностики, выполненных нами в Приморском противотуберкулезном диспансере за период 2000 – 2012 гг. Основу работы составили клинические наблюдения, касающиеся 198 пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. 103 Что составило 3,6% от всех прошедших лечение в хирургическом отделении ПКПД. Использование традиционной схемы в диагностики ОАП в сочетании с деструктивным туберкулезом легких, не позволяет говорит о ее эффективности. Рентгенологическое, ультразвуковое исследование и лабораторные данные не могут также окончательно подтвердить либо исключить ургентное заболевание. Расхождение предварительного диагноза при поступлении с окончательным наблюдалось в 70%. Накопленный нами опыт в ПКПД показал, что высокая эффективность диагностики и безопасность оказания хирургической помощи возможны только при внедрении и рациональном применении видеоэндоскопии. Ее применение на ранних этапах исследования позволяет значительно сократить время диагностики, снизить процент летальных исходов и избежать напрасной лапаротомии. В своей работе мы убедились, что хирургическое лечение и диагностика в противотуберкулезном стационаре должна быть основана на тех же принципах, что и в общей лечебной сети, используя при этом активную хирургическую тактику. Однако, проведение инвазивной диагностики под общей анестезией у пациента с тяжелой сопутствующей легочной патологией, повышает риск вмешательства, в тоже время, под местной анестезией своевременная диагностика, может быть выполнена без риска усиления дыхательных расстройств. Таким образом, применение видеоэндоскопии при оказании неотложной хирургической помощи в противотуберкулезном стационаре не только оправдано, но и целесообразно благодаря максимальным диагностическим возможностям. 104 ВЫВОДЫ 1. Частота встречаемости острой абдоминальной хирургической патологии в противотуберкулезном стационаре составила 3,6% от всех пролеченных больных в хирургическом отделении; 2. Течение деструктивного туберкулеза легких маскирует клинико-лабораторную картину развивающегося острого процесса в брюшной полости, частота расхождения диагноза при поступлении составила 70%; 3. Видеоэндоскопия позволила уменьшить время окончательного установления диагноза с 15 до 6 часов, и снизить на 30% количество неблагоприятных исходов у больных с деструктивным туберкулезом; 4. Применение безгазовой видеоэндоскопии оригинальной конструкции обеспечило возможность безопасного проведения диагностической лапароскопии пациентам с IV - V степенью риска по классификации ASA и создать алгоритм диагностики острой абдоминальной патологии. 105 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты проведенных исследований позволяют предложить рациональный вариант оказания помощи больным острой абдоминальной хирургической патологией, при наличии деструктивного туберкулезного поражения легких, и рекомендовать следующее: 1. Возникновение клинических симптомов острой хирургической патологии органов брюшной полости у пациентов туберкулезом легких является абсолютным показанием для госпитализации в хирургическое отделение противотуберкулезного стационара; 2. Установление диагноза должно опираться на видеоэндоскопическое исследование; 3. Для обследования больных с подозрением на острую абдоминальную патологию, сочетанную с деструктивным туберкулезом легких, рекомендуем использовать предложенный алгоритм. Полученные результаты исследования могут быть использованы в практической работе хирургических и противотуберкулезных стационаров, а также в учебном процессе для чтения лекций и практических занятий студентам медицинских ВУЗов и курсантам ФУВов. 106 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Список литературы 1. Агаев, Б. А. Комплексное лечение острого панкреатита / Б. А. Агаев, З. Е. Джафарли // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2010. – № 4. – С. 63-66. 2. Агкацев, Т. В. Применение пентаглобина для профилактики ранних послеоперационных прогрессирующим осложнений деструктивным после пневмонэктомии туберкулезом легких с у больных множественной лекарственной устойчивостью возбудителя / Т. В. Агкацев, Г. Н. Можокина, С. А. Пенаги // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2012. – № 5. – С. 63-66. 3. Альтернативная методика лапароскопической аппендэктомии / А. А. Прибыткин, С. А. Касумьян, А. Ю. Некрасов [и др.] // Мат. XIV съезда общества эндоскопических хирургов России. – Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 140-141. 4. Багненко, С. Ф. Лапароскопическая диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / С. Ф. Багненко, Г. И. Синенченко, В. Г. Чуприс // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 2009. – Т. 168, № 1. – С. 27-30. 5. Балалыкин, Д. А. Развитие лапароскопии в хирургии желудка в первой половине ХХ века / Д. А. Балалыкин // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2009. – № 1. – С. 72-75. 6. Баринов, В. С. Комплексное обследование больных при подозрении на абдоминальный туберкулез с использованием малоинвазивных технологий / В. С. Баринов, Б. М. Ариэль, М. А. Соловьева // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 7. – С. 45-48. 7. Батыров, Ф. А. Организация экстренной медицинской помощи больным туберкулезом в многопрофильной туберкулезной клинической больнице / Ф. А. Батыров, Г. Н. Жукова, Г. В. Климов // Проблемы туберкулеза. – 2007. – № 10. – С. 36-40. 107 8. Батыров, Ф. А. Сложный случай диагностики и лечения абдоминального туберкулеза / Ф. А. Батыров, М. В. Матросов, М. С. Скопин // Российский мед. журн. – 2009. – № 1. – С. 56. 9. Ближайшие и отдаленные результаты срочного лапароскопического адгезиолизиса / А. А. Кузнецов, А. А. Попов, А. Ю. Тетерин [и др.] // Мат. XIV съезда общества эндоскопических хирургов России г. Москва, 16-18 февраля 2011 г. – (Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1 (1). – С. 141-142). 10. Ближайшие результаты лапароскопического ушивания пилородуоденальных язв / А. В. Сажин, С. В. Мосин, А. А. Коджоглян [и др.] // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 72-73). 11. Брегель, А. И. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром панкреатите / А. И. Брегель, А. Д. Ишеев, В. В. Андреев // Тез. докл. Всероссийской конференции, г. Улан-Удэ 31 июля - 1 августа 2008 г. – (Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2008. – № 3 (61). – С. 52). 12. Брискин, Б. С. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / Б. С. Брискин, О. Х. Хамидов, Ю. Р. Алияров // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 3. – С. 63-69. 13. Видеолапароскопия в диагностике и определении тактики лечения острого аппендицита / В. Т. Самсонов, В. Д. Левитский, А. А. Гуляев, П. А. Ярцев // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 4. – С. 61-64. 14. Видеолапароскопия в диагностике и оценке эффективности лечения больных туберкулезом органов брюшной полости / Р. В. Мальцев, Ф. А. Батыров, М. Н. Решетников, М. В. Матросов // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 3. – С. 27-30. 15. иммунный Влияние низкоинтенсивноголазерного излучения и озона на статус больных с осложненной язвенной болезнью 108 двенадцатиперстной кишки / Р. А. Мамедов, С. Р. Добровольский, Ф. С. Курбанов [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2011. – № 7. – С. 53-55. 16. Возможности коррекции нарушений иммунитета при туберкулезной инфекции / Д. С. Суханов, А. Л. Коваленко, М. Г. Романцов [и др.] // Клиническая медицина. – 2010. – № 6. – С. 14-19. 17. Возможности лапароскопических вмешательств в диагностике и лечении пенкреонекроза / А. В. Нестеров, М. М. Беренштейн, О. А. Николашин, А. В. Баулин // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 266-267. 18. Возможности лапароскопической аппендэктомии при лечении острого аппендицита / А. Ю. Некрасов, С. А. Касумьян, A. A. Прибыткин [и др.] // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 64-65). 19. Возможности ультразвука при определении тактики ведения больных с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости / В. П. Жаболенко, В. А. Юрищев, Д. И. Карлов, Н. Т. Юрищева // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 1820 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 211). 20. Возможности ультразвуковой диагностики острого аппендицита / А. П. Уханов, С. В. Ковалев, А. С. Яшина, А. И. Игнатьев // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 84-85). 21. Волчегорский, И. А. Показатели системы перекисного окисления липидов – антиоксидантная защита как предикаторы неблагоприятного течения инфильтративного туберкулеза легких / И. А. Волчегорский, П. Н. Новоселов, А. А. Болотов // Проблемы туберкулеза. – 2008. – № 4. – С. 28-32. 22. Выбор операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки / В. Н. Репин, Н. А. Матвеева, Л. М. Костылев, С. Н. Поляков // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 2011. – Т. 170, № 2. – С. 48-51. 109 23. Галеев, Ш. И. Первый опыт лапароскопической SILS в лечении деструктивного панкреатита / Ш. И. Галеев, М. А. Рубцов, Я. П. Абдуллаев // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 257-258. 24. Гашенко, А. В. Комплексное социально-эпидемиологическое изучение распространения туберкулеза в современных условиях / А. В. Гашенко // Сибирский мед. журн. – 2008. – Т. 83, № 8. – С. 60-62. 25. Глянцев, С. П. А.С. Орловский, Г.А. Орлов, А.М. Аминев – пионеры в применении эндоскопического метода в отечественной хирургии / С. П. Глянцев, В. Е. Оловянный // Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 6. – С. 3-8. 26. Глянцев, С. П. Профессор Д.О. Отт – пионер и основоположник эндоскопической хирургии / С. П. Глянцев, В. Е. Оловянный, А. В. Федоров // Эндоскопическая хирургия. – 2005. – № 2. – С. 3-8. 27. Говор, О. В. Заболеваемость туберкулезом в Приморском крае / О. В. Говор // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. – 2004. – № 4. – С. 77-78. 28. Горский, В. А. Антимедиаторная терапия в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита / В. А. Горский, Л. В. Ковальчук, М. А. Агапов // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2010. – № 3. – С. 54-61. 29. Гуляев, А. А. Экстренная лапароскопическая хирургия / А. А. Гуляев, П. А. Ярцев, Г. В. Пахомов // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 63). 30. Диагностика и лечение острого панкреатита / Ф. Г. Назыров, М. М. Акбаров, Ф. У. Музаффаров, М. Ш. Нишанов // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14, № 1. – С. 85-91. 31. Ермолов, А. С. Экстренная хирургическая помощь в Москве при острых заболеваниях органов брюшной полости / А. С. Ермолов, Н. А. Карасев, А. П. Турко // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2009. – № 8. – С. 4-10. 110 32. Жебуртович, Н. В. Эпидемиологический анализ ситуации по туберкулезу во Владивостоке / Н. В. Жебуртович // Проблемы туберкулеза. – 2002. – № 3. – С. 6-8. 33. Здравоохранение в России : стат. сб. 2011 г. / Росстат. – М., 2011. – 34. Значение 326 с. комплексного эндоскопического обследования в выявлении туберкулеза органов брюшной полости / М. В. Матросов, Ф. А. Батыров, А. Г. Антипов [и др.] // Рос. мед. журн. – 2009. – № 1. – С. 40-42. 35. Ильченко, Ф. Н. Эндовидеохирургические вмешательства при деструктивных формах острого панкреатита / Ф. Н. Ильченко, Э. Э. Аблаев, О. А. Бугаенко // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 5. 36. Использование видеолапароскопии при лечении перитонита аппендикулярного происхождения / А. П. Уханов, А. И. Игнатьев, С. В. Байдо [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 2010. – Т. 169, № 3. – С. 68-70. 37. острого Использование лапароскопической аппендэктомии при лечении деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом / А. П. Уханов, А. И. Игнатьев, С. В. Ковалев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – № 2. – С. 36. 38. Истомин, Н. П. Спиральная компьютерная томография и магнитно- ядерный резонанс в выборе хирургической тактики при остром панкреатите / Н. П. Истомин // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 190-191. 39. История развития лапароскопической хирургии : обзор литературы / И. Е. Хатьков, А. О. Атрощенко, Ю. А. Барсуков [и др.] // Онкологическая колопроктология. – 2012. – № 2. – С. 35-39. 40. Каминская, Г. О. Качественная оценка метаболических сдвигов, сопутствующих остропрогрессирующему течению туберкулеза легких / Г. О. 111 Каминская, Р. Ю. Абдуллаев, Б. А. Серебрянная // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 8. – С. 53-57. 41. Каминская, Г. О. Особенности метаболизма железа у больных с разными вариантами течения туберкулеза легких / Г. О. Каминская, Р. Ю. Абдуллаев // Проблемы туберкулеза. – 2002. – № 12. – С. 49-51. 42. Клиническая оценка результатов лапароскопического ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных перитонитом / С. И. Филиппов, А. А. Калиниченко, Р. А. Арестович, К. А. Низовой // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 89-90). 43. Клиническая эффективность лапароскопической диагностики ущемленных грыж / О. В. Бадма-Горяев, М. С. Наурбаев, Д. Ю. Богданов // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 84). 44. Кобелева, Г. В. Соматические заболевания как причина смерти больных активным туберкулезом / Г. В. Кобелева, Е. А. Григорьева // Проблемы туберкулеза. – 2001. – № 2. – С. 47-49. 45. Корецкая, Н. М. Причина смерти больных туберкулезом / Н. М. Корецкая, С. В. Горло // Проблемы туберкулеза. – 2001. – № 2. – С. 43-45. 46. Кулиш, В. А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении осложненного деструктивного холецистита / В. А. Кулиш // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 106). 47. Лапароскопическая аппендэктомия – приоритетное направление современной ургентной хирургии / Г. Ю. Осокин, А. А. Чистяков, Д. Г. Желябин [и др.] // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 61). 112 48. Лапароскопическая аппендэктомия: медицинские и социально- экономические аспекты / Д. Н. Панченков, П. В. Кудрявцев, В. А. Иванюгин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2012. – № 2. – С. 9-15. 49. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом / А. П. Уханов, А. И. Игнатьев, С. В. Ковалев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – № 3. – С. 12-15. 50. Лапароскопическая холецистэктомия при остром деструктивном холецистите / Э. А. Восканян, В. А. Королев, И. Н. Тулюбаев В. В. Скрипко // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 81). 51. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии / Б. К. Шуркалин, И. Л. Андрейцев, К. Э. Ржебаев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 3. – С. 46-50. 52. Лапароскопические вмешательства при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости / И. Л. Андрейцев, П. С. Ветшев, А. Л. Левчук, Е. Ю. Чайка // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 260. 53. Лапароскопические операции и минидоступ в неотложной абдоминальной хирургии / А. И. Баранов, В. В. Серебренников, И. Г. Мугатасимов [и др.] // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 255-256. 54. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / А. Ю. Некрасов, С. А. Касумьян, А. А. Прибыткин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 3. – С. 31-34. 55. Лапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита / П. А. Ярцев, А. С. Ермолов, Г. В. Пахомова [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2010. – № 4. – С. 21-25. 56. Лапароскопия в диагностике и лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки / А. С. Ермолов, П. А. Ярцев, И. И. Кирсанов [и др.] // 113 Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 271-272. Левашев, Ю. Н. Внелегочной туберкулез в России: официальная 57. статистика и реальность / Ю. Н. Левашев, А. Ю. Мушкин, А. Н. Гришко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 11. – С. 3-6. Лечебно-диагностическая лапароскопия при различных формах 58. острого панкреатита / В. П. Саганов, Г. Д. Гунзынов, В. Е. Хитрихеев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2010. – № 3 (73). – С. 126-128. Лобанов, 59. С. Л. Лапароскопическая диагностика острого панкреатита / С. Л. Лобанов, Л. С. Лобанов // Тез. докл. Всероссийской конф., г. Улан-Удэ, 31 июля - 1 августа 2008 г. – (Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2008. – № 3 (61). – С. 96-97). Лобанов, С. Л. Содержание амилазы в перитониальной жидкости 60. при различных вариантах течения острого панкреатита / С. Л. Лобанов, Л. С. Лобанов, Е. В. Размахнин // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 89). 61. Лохвицкий, С. В. Эндовидеолапароскопические операции при трудностях диагностики в экстренной абдоминальной хирургии / С. В. Лохвицкий, М. В. Цешковский, А. Н. Иванченко // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 278. 62. Майстренко, Н. А. Эндоскопическая аппендэктомия в лечении деструктивных форм острого аппендицита / Н. А. Майстренко, П. Н. Ромащенко, С. С. Захаров // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 254. 63. Малков, И. С. Видеолапароскопические технологии в лечении перфоративных дуоденальных язв / И. С. Малков, М. Р. Тагиров, В. Н. Коробков // Практическая медицина. – 2010. – № 47. – С. 75-78. 114 64. предикторов Мамедбеков, Э. Н. Оценка специфичности и чувствительности послеоперационных осложнений у больных деструктивным туберкулезом легких / Э. Н. Мамедбеков, К. А. Алиев, Р. Р. Шукюрова // Туберкулез и болезни легких. – 2010. – № 12. – С. 25-28. 65. Меджидов, Р. Т. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза / Р. Т. Меджидов, М. И. Кутиев // Эндоскопическая хирургия. – 2007. – № 6. – С. 21-24. 66. Методология внедрения малоинвазивных технологий в экстренную хирургию / И. Е. Хатьков, И. Е. Ходос, А. А. Панкратов, А. В. Жданов // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 5. – С. 57-59. 67. Миниинвазивные технологии в экстренной абдоминальной хирургии: некоторые организационные и клинические аспекты / В. М. Тимербулатов, Р.Б Сагитов, Ш.В. Тимербулатов, Ю.В. Богдасаров // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 63-66. 68. Мишин, В. Ю. Побочное действие противотуберкулезных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии / В. Ю. Мишин, В. И. Чуканов, Ю. Г. Григорьев. – М. : Компьютербург, 2004. – 208 с. 69. Мишин, В. Ю. Химиотерапия туберкулеза легких / В. Ю. Мишин // Пульмонология. – 2008. – № 3. – С. 5-14. 70. Мордых, А. В. Кардиотоксические реакции при химиотерапии туберкулеза: клинические проявления, патогенез / А. В. Мордых, В. Т. Долгих // Туберкулез и болезнь легких. – 2010. – № 11. – С. 43-48. 71. Негативные воздействия полихимиотерапии у больных туберкулезом и пути их коррекции / И. С. Гельберг, Е. Н. Пигалкова, Н. Врублевская [и др.] // Проблемы туберкулеза. – 2002. – № 4. – С. 12-16. 72. Нефедов, В. Б. Функция легких у больных фоброзно-кавернозным туберкулезом / В. Б. Нефедов, Л. А. Попова, Е. А. Шергина // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2008. – № 4. – С. 24-28. 115 73. Нечаева, О. Б. Эпидемическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ- инфекции в Российской Федерации [Электронный ресурс] / О. Б. Нечаева, Н. В. Эйсмонт // Социальные аспекты здоровья населения. – 2012. – Т. 24, № 2. – С. 24. – Режим доступа: http: //vestnik.mednet.ru/content/view/399/30/lang,ru/ (Дата обращения: 23.04.2012 г.) 74. Новые возможности в диагностики и лечении больных с острой спаечной непроходимостью кишечника с применением эндохирургии / В. В. Стрижелецкий, А. Ю. Рывкин, С. А. Макаров [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – № 3. – С. 7-10. 75. Новые малоинвазивные методы лечения больных острым холециститом / И. Е. Хатьков, С. М. Чудных, Ю. В. Кулезнева [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2012. – № 1. – С. 3-8. 76. О побочных нейротоксических реакциях при химиотерапии туберкулеза и их лечении / А. В. Лысов, А. В. Мордык, В. А. Затворницкий, А. В. Кондря // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2006. – № 9. – С. 45-48. 77. О приоритете российских ученых в неотложной лапароскопической хирургии / Д. А. Балалыкин, А. А. Никитин, А. В. Катрич [и др.] // Тез. докл. IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, г. Москва, 15-17 февраля 2006 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 2. – С. 13-14). 78. Обоснование эндоскопического лечения перфоративных дуоденальных язв / Н. А. Майстренко, П. Н. Ромащенко, П. А. Сидорчук [и др.] // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 254-255. 79. Общие принципы хирургического лечения ущемленных грыж брюшной стенки / А. С. Ермолов, Д. А. Благовестнов, А. В. Упырев, В. А. Ильичев // Мед. альманах. – 2009. – № 3. – С. 23-28. 116 80. Оптимизация предоперационной подготовки больных с остой кишечной непроходимостью / Е. А. Короткова, В. В. Валетова, В. Х. Тимербаев, Г. В. Пахомова // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2011. – № 6. – С. 38-42. 81. Опыт лапароскопического лечения перфоративных язв / В. Г. Давыдов, М. К. Ягудин, Р. Ф. Губаев, И. Р. Мухаметов // Мат. XIV съезда общества эндоскопических хирургов России, 2011. – (Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 149-150). 82. Опыт применения видеолапероскопии в диагностике и лечении острого панкреатита / В. Н. Ситников, В. А. Бондаренко, О. Л. Дегтярев [и др.] // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 75-76). 83. Орехов, Г. И. Место эндовидеохирургической технологии в лечении больных острым аппендицитом / Г. И. Орехов // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 3. – С. 35-38. 84. Оригинальный способ создания карбоксиперитонеума в ходе выполнения лапароскопических хирургических вмешательств / А. А. Голубев, В. А. Зуева, В. В. Артемов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2012. – № 5. – С. 28-37. 85. Оскретков, В. И. Лечение больных прободной пилородуоденальной язвой после эндоскопического зашивания / В. И. Оскретков, А. Г. Климов, Т. Г. Прокушева // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 5. – С. 41-43. 86. Особенности клинической картины и диагностики осложненных форм туберкулеза органов брюшной полости // М. С. Скопин, З. Х. Корнилова, Ф. А. Батыров, М. В. Матросов // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2008. – № 9. – С. 32-40. 87. Особенности тактики лечения острого холецистита в условиях многопрофильного стационара: нерешенные проблемы / А. Е. Борисов, Н. Э. Заркуа, Ю. Е. Веселов, Д. А. Творогов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 2010. – Т. 169, № 6. – С. 64-68. 117 88. Особенности течения деструктивного туберкулеза легких и пути коррекции возникающих нарушений / К. Д. Мажак, Е. А. Ткач, А. В. Павленко, О. И. Мищиха // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 5. – С. 35. 89. Островский, В. К. Некоторые показатели крови и лейкоцитарный индекс интоксикации при туберкулезе, пневмониях, абсцессах и раке легкого / В. К. Островский, Б. М. Асанов, Д. В. Янголенко // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005. – № 3. – С. 43-46. 90. Островский, В. К. Оценка тяжести и прогноз гнойно- деструктивных заболеваний органов брюшной полости / В. К. Островский, А. В. Мащенко, С. В. Макаров // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2007. – № 1. – С. 33-37. 91. Островский, В. К. Оценка тяжести течения и определения прогноза у больных острым панкреатитом / В. К. Островский, П. Н. Родионов, С. В. Макаров // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. – 2011. – № 8. – С. 58-60. 92. Отдаленные результаты видеолапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Х. К. Абдуламитов, А. С. Ермолов, А. А. Гуляев [и др.] // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 3. – С. 3-7. 93. Патологоанатомическая диагностика основных форм туберкулеза по данным секционных исследований / В. В. Ерохин, Л. Н. Лепеха, З. С. Земскова [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2008. – № 8. – С. 45-62. 94. Перкутанные ультразвуковые вмешательства при остром холецистите: за и против / А. В. Сажин, С. В. Мосин, Е. Р. Чарторийский [и др.] // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 1718. 95. Преперитонеальный надпаховый доступ с протезированием передней брюшной стенки в лечении сложных форм ущемленных паховых грыж / А. В. Федосеев, С. В. Леонченко, М. И. Фабер, С. Ю. Муравьёв // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 2010. – Т. 169, № 2. – С. 74-77. 118 96. Применение лапаролифта для выполнения эндоскопических операций у больных панкреонекрозом с высоким операционным риском / Ю. С. Винник, Д. В. Чердашев, С. В. Миллер [и др.] // Тез. докл. IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, г. Москва, 15-17 февраля 2006 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2006. – № 2. – С. 27-28). 97. Причины смерти от туберкулеза / Ю. В. Михайлова, О. Б. Нечаева, В. К. Попович, Е. И. Скачкова // Здравоохранение Российской Федерации. – 2004. – № 11. – С. 40-42. 98. Прудков, М. И. Лечение гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита / М. И. Прудков, А. В. Столин // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 260-261. 99. Радзиховский, А. П. Лапароскопическая диагностика и лечение острой тонкокишечной непроходимости / А. П. Родзиховский, Е. Б. Колесников, Н. А. Мендель // Хирургия Украины. – 2010. – № 2. – С. 89-94. 100. Расширение возможностей лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / А. Р. Гуревич, Н. А. Гуревич, С. А. Юрченко [и др.] // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 96). 101. Роль и место малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии / А. И. Баранов, Ю. В. Валуйских, В. Г. Титов [и др.] // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 79). 102. Роль лапароскопии в диагностике и лечении перитонита на почве острой кишечной непроходимости / Ю. С. Эгамов, Ш. Н. Кадиров, М. О. Хадаров [и др.] // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 270-271. 119 103. Савельев, В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич. – М. : Медицинское информационное агентство, 2008. – 264 с. 104. Саданов, В. С. Миниинвазивные технологии в диагностике и оперативном лечении больных острым аппендицитом / В. С. Саданов, И. В. Шмарина // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 1. – С. 9-14. 105. Семенцов, И. Я. Острый панкреатит у больных туберкулезом легких / И. Я. Семенцов // Проблемы туберкулеза. – 2000. – № 2. – С. 33-35. 106. Ситников, В. Н. Опыт малоинвазивного лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / В. Н. Ситников, В. А. Бондаренко, О. Л. Дегтярев // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва , 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 74-75). 107. Скачкова, Е. И. Динамика и социально-демографическая структура туберкулеза в Российской Федерации, ее зависимость от уровня жизни / Е. И. Скачкова, М. Г. Шестаков, М. Г. Термирджанова // Туберкулез и болезнь легких. – 2009. – № 7. – С. 4-8. 108. Современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита / В. Д. Левитский, А. А. Гуляев, П. А. Ярцев, М. Л. Рогаль // Эндоскопическая хирургия. – 2011. – № 1. – С. 55-61. 109. Состояние гомеостаза у больных туберкулезом легких на санаторном и амбулаторном этапах лечения / А. Д. Щепетильникова, О. П. Браженко, Н. А. Браженко [и др.] // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 5. – С. 243-244. 110. Социально-экономические аспекты туберкулеза / О. Б. Нечаева, М. Г. Шестаков, Е. И. Скачкова, С. Н. Фурсенко // Проблемы управления здравоохранением. – 2010. – № 6 (55). – С. 16-22. 111. Стебунов, С. С. Лапароскопия в диагностике и лечении некротизирующего панкреатита / С. С. Стебунов, Г. П. Рычагов, Н. В. Завада // 120 Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 277. 112. Стебунов, С. С. Результаты лапароскопического лечения острого аппендицита / С. С. Стебунов, С. В. Литвинов // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2012. – Т. 7, № 1. – С. 277-278. 113. Столин, А. В. Открытая лапароскопия при лечении острого калькулезного холецистита / А. В. Столин, М. И. Прудков, Е. В. Нишневич // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 82). 114. Стрельцова, Е. Н. Структурные маркеры интоксикации и средние молекулы у больных туберкулезом легких / Е. Н. Стрельцова, О. А. Рыжкова // Рос. мед. журн. – 2009. – № 1. – С. 33-36. 115. Стрижелецкий, В. В. Острая спаечная кишечная непроходимость. Возможности эндохирургии / В. В. Стрижелецкий, В. М. Седов, С. А. Макаров // Мат. XIV съезда общества эндоскопических хирургов России. – (Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 153-154). 116. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндохирургической технологии в ее снижении / А. Е. Борисов, Ю. Е. Веселов, Л. А. Левин [и др.] // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 87). 117. Торбунов, А. С. Роль малоинвазивных вмешательств в лечении острого деструктивного панкреатита / А. С. Торбунов, Д. К. Сорокин, А. Б. Пискун // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 78-79). 118. Убайдуллаев, А. М. Оценка неспецифической реактивности организма по адаптационным реакциям у больных с деструктивным туберкулезом 121 легких / А. М. Убайдуллаев, Ф. К. Ташпулатова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2008. – № 6. – С. 18-21. 119. Уткин, И. Ю. Эндоскопическое лечение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / И. Ю. Уткин, В. В. Проничев, А. Я. Мальчиков // Тез. докл. XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов, г. Москва, 18-20 февраля 2009 г. – (Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 1. – С. 88-89). 120. Уханов, А. П. Использование лапароскопической холецистэктомии в лечении деструктивных форм острого холецистита / А. П. Уханов, А. И. Игнатьев, С. В. Большаков [и др.] // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 2010. – Т. 169, № 2. – С. 15-19. 121. Уханов, А. П. Лапароскопическая хирургия острого холецистита / А. П. Уханов, С. Р. Чахмахчев, А. И. Игнатьев. – Великий Новгород : изд-во Новгородского университета, 2010. – 92 с. 122. Фатхутдинов, И. М. Полипропиленовые эндопротезы в хирургии ущемленных послеоперационных вентральных грыж / И. М. Фатхутдинов // Казанский мед. журн. – 2012. – Т. 93, № 3. – С. 541-544. 123. Филенко, Б. П. Тактика хирурга при рецидивной спаечной кишечной непроходимости / Б. П. Филенко, С. М. Лазарев, С. В. Ефремова // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. – 2010. – Т. 169, № 6. – С. 75-79. 124. Хакимов, М. А. Частота патологии печени и желчного пузыря при лекарственно-устойчивым туберкулезе легких / М. А. Хакимов, З. Р. Рашидов // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 5. – С. 207-208. 125. Хирургическое лечение деструктивного туберкулеза легких у впервые выявленных больных / Д. Б. Гиллер, Г. С. Хасаншин, А. Б. Бижанов [и др.] // Туберкулез и болезнь легких. – 2010. – № 6. – С. 57-63. 126. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / И. И. Кирсанов, П. А. Ярцев, А. А. Гуляев [и др.] // Мат. XIV съезда общества эндоскопических хирургов России г. Москва, 16-18 122 февраля 2011 г. – (Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 148-149). Хронические неспецифические заболевания внутренних органов 127. при туберкулезе легких / О. Л. Арямкина, Л. Н. Савоненкова, Е. В. Джангарова, Д. Л. Сазонов // Клиническая медицина. – 2009. – № 6. – С. 60-63. Хубутия, М. Ш. Экстренная лапароскопия в абдоминальной 128. хирургии / М. Ш. Хабутия // Мат. XIV съезда общества эндоскопических хирургов России». – (Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 148. Цыбикова, 129. Э. Б. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005 году / Э. Б. Цыбикова, И. М. Сон // Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2007. – № 3. – С. 8-11. Цыбикова, Э. Б. Результаты лечения деструктивного туберкулеза 130. легких у впервые выявленных больных [Электронный ресурс] / Э. Б. Цыбикова // Социальные аспекты здоровья населения. – 2011. – Т. 18, № 2. – С. 18. – Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/289/30/lang,ru/ (Дата обращения: 02.06.2011 г.). 131. Чушкин, М. И. Функция внешнего дыхания у пациентов, излеченных от туберкулеза легких / М. И. Чушкин, С. С. Ярцев // Туберкулез и болезнь легких. – 2010. – № 11. – С. 49-51. 132. Шамирзаев, Б. Н. Анализ сравнительных результатов традиционной и лапароскопической холецистэктомии у болных с острым холециститом / Б. Н. Шамирзаев, Ш. Д. Ачилов // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – № 3. – С. 54-56. 133. Шапкин, Ю. Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю. Г. Шапкин, Ю. В. Чалык, И. И. Майсков // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – № 1. – С. 15-18. 134. Шилова, М. В. Смертность населения от туберкулеза / М. В. Шилова, Т. Глумная, Н. Фролова // Врач. – 2009. – № 12. – С. 2-5. 123 135. Шилова, М. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 года / М. В. Шилова // Туберкулез и болезнь легких. – 2010. – № 5. – С. 14-21. 136. Эффективность комбинированного хирургическо- эндоскопического способа лечения распространённого перитонита / Б. С. Суковатых, Ю. Ю. Блинков, Ю. А. Блинков, П. А. Иванов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 2013. – № 4. – С. 24-28. 137. Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких при парентеральном и пероральном применении противотуберкулезных препаратов / В. Ю. Мишин, Е. Г. Чурина, Т. В. Мякишева [и др.] // Пульмонология. – 2011. – № 1. – С. 55-59. 138. лечении Эффективность применения комбинированной коллапсотерапии в больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза / И. А. Васильева, В. И. Чуканов, Т. Р. Багдасарян [и др.] // Туберкулез и болезни легких. – 2009. – № 11. – С. 23-25. 139. Ярцев, П. А. Лапароскопия в диагностике и лечении грыж передней брюшной стенки / П. А. Ярцев // Мат. XIV съезда общества эндоскопических хирургов России, г. Москва, 16-18 февраля 2011 г. – (Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. – 2011. – Т. 6, № 1. – С. 140-141. 140. A clinical comparison of laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis / Sun Gu Lim, Eun Jung Ahn, Seong Yup Kim [et al.] // J. Korean Soc. Coloproctol. – 2012. – Vol. 27, № 6. – P. 293-297. 141. Abdominal tuberculosis: a retrospective series of 90 cases / M. Abdallah, T. Larbi, S. Hamzaoui, E Mezlini [et al.] // Rev. Med. Interne. – 2011. – Vol. 32, № 4. – P. 212-217. 142. Akut apandisit tanisiyla laparotomi uygulanan hastalarda ultrasonografi bulgulari ve lokosit sayisinin degerlendirilmesi / A. Demircan, G. Aygencel, M. 124 Karamercan [et al.] // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2010. – Vol. 16, № 3. – P. 248252. 143. Amarapurkar, D. N. Hepatobiliary tuberculosis in western India / D. N. Amarapurkar, N. D. Patel, A. D. Amarapurkar // Indian J. Pathol. Microbiol. – 2008. – Vol. 51, № 2. – P. 175-181. 144. Appendicitis: symptoms, diagnosis, and treatments / ed. W. L. Ryan. – New-York : Elsivier, 2010. – 380 p. 145. Appendicular tuberculosis: the resurgence of an old disease with difficult diagnosis / F. Barbagallo, S. Latteri, M. Sofia [et al.] // World J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 16, № 4. – P. 518-521. 146. Appendix stump closure with titanium clips in laparoscopic appendectomy / A. Rickert, R. Bönninghoff, S. Post [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. – 2012. – Vol. 397, № 2. – P. 327-331. 147. Aslan, A. Laparoscopic appendectomy without clip or ligature. An experimental study / A. Aslan, C. Karaveli, O. Elpek // Surd. Endosc. – 2008. – Vol. 22, № 9. – P. 2084-2087. 148. Avasthi, R. Disseminated tuberculosis manifesting as chronic pancreatitis / R. Avasthi, S. Chaudhary, P. Jain // Indian J. Tuberc. – 2008. – Vol. 55, № 4. – P. 214-216. 149. Berger, D. Laparoscopic repair of parastomal hernia / D. Berger // Chirurg. – 2010. – Vol. 81, № 11. – P. 988-992. 150. Bertleff, M. J. Laparoscopic correction of perforated peptic ulcer: first choice? A review of literature / M. J. Bertleff, J. F. Lange // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24, № 6. – P. 1231-1239. 151. Body image and cosmesis after laparoscopic or open appendectomy / L. Sucullu, A. I. Filiz, A. E. Canda [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2009. – Vol. 19, № 5. – P. 401-404. 152. Brennan, P. Handbook of anti-tuberculosis agents / P. Brennan, D. Young // Tuberculosis. – 2008. – Vol. 88, № 2. – P. 85-170. 125 153. Burton, E. Laparoscopic management of a small bowel obstruction of unknown cause / E. Burton, J. McKeating, K. Stahlfeld // JSLS. – 2008. – Vol. 12, № 3. – P. 299-302. 154. Cho, H. J. Laparoscopic appendectomy for appendiceal abscess: a safe and feasible approach / H. J. Cho, K. W. Lim, J. C. Kim // 16-th International Congress of the Europea Association for Endoscopic Surgery, Stockholm, Sweden, 11-14 June, 2008. – Stockholm, 2008. – P. 116. 155. Chong, V. H. Differences in patient profiles of abdominal and pulmonary tuberculosis: a comparative study / V. H. Chong // Med. J. Malaysia. – 2011. – Vol. 66, № 4. – P. 318-321. 156. Clinicopathological profile of patients with abdominal tuberculosis / A. R. Miah, Y. R. Sharma, M. T. Rahman [et al.] // J. Nepal Health Res. Counc. – 2011. – Vol. 9, № 2. – P. 169-175. 157. Comparison of clinical outcomes and hospital cost between open appendectomy and laparoscopic appendectomy / H. J. Lee, Y. H. Park, J. E. Kim [et al.] // J. Korean Soc. Coloproctol. – 2011. – Vol. 81, № 5. – P. 321-325. 158. Comparison ofsurgical- site infection between open and laparoscopic appendectomy / Y. J. Suh, S. Y. Jeong, K. J. Park [et al.] // J. Korean Surg. Soc. – 2012. – Vol. 82, № 1. – P. 35-39. 159. Daly, A. K. Genetic association studies in drug-induced liver injury / A. K. Daly, C. P. Day // Drug Metab Rev. – 2012. – Vol. 44, № 1. – P. 116-126. 160. Diagnosis of tuberculous peritonitis using endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of the peritoneum / O. Kocaman, A. Danalioğlu, A. T. İnce [et al.] // Turk. J. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 24, № 1. – P. 65-69. 161. Diagnostic dilemma of abdominopelvic tuberculosis: a series of 20 cases / X. Xi, L. Shuang, W. Dan [et al.] // J. Cancer. Res. Clin. Oncol. – 2010. – Vol. 136, № 12. – P. 1839-1844. 126 162. Ding, D. C. Laparoscopic diagnosis of tuberculous peritonitis mimicking ovarian malignancy / D. C. Ding, T. Y. Chu // Taiwan J. Obstet. Gynecol. – 2011. – Vol. 50, № 4. – P. 540-542. 163. Duodenal tuberculosis presenting as gastric outlet obstruction: A case report / H. B. Flores, F. Zano, E. Lyn Ang, N. Estanislao // World J. Gastrointest. Endosc. – 2011. – Vol. 3, № 1. – P. 16-19. 164. Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction / E. Farinella, R. Cirocchi, F. La Mura [et al.] // World J. Emerg. Surg. – 2009. – Vol. 4. – P. 3. 165. Fisher-Hoch, S. P. Diabetes and tuberculosis: a twenty-first century plague? / S. P. Fisher-Hoch // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 2011. – Vol. 15, № 11. – P. 1422. 166. Gastrointestinal tract pseudo-obstruction or obstruction due to Mycobacterium tuberculosis breakthrough / C. W. Lee, W. H. Chang, S. C. Shih [et al.] // Int. J. Infect. Dis. – 2009. – Vol. 13, № 4. – P. e185-187. 167. Ghariani, B. Laparoscopic treatment of mechanical small bowel obstruction / B. Ghariani, H. Houissa, F. Sebai // Tunis Med. – 2011. – Vol. 89, № 3. – P. 274-277. 168. Grundmann, R. T. The acute (surgical) abdomen - epidemiology, diagnosis and general principles of management / R. T. Grundmann, M. Petersen, H. Lippert // Gastroenterol. – 2010. – Vol. 48, № 6. – P. 696-706. 169. Higher frequency of T-cell response to M. tuberculosis latency antigen Rv2628 at the site of active tuberculosis disease than in peripheral blood / T. Chiacchio, E. Petruccioli, V. Vanini [et al.] // PLoS One. – 2011. – Vol. 6, № 11. – P. e27539. 170. History, goals, and technique of laparoscopic pancreatic necrosectomy / D. Fink, R. Soares, J. B. Matthews, J. C. Alverdy // J. Gastrointest. Surg. – 2011. – Vol. 15, № 7. – P. 1092-1097. 171. Iron deficiency and anemia predict mortality in patients with tuberculosis / S. Isanaka, F. Mugusi, W. Urassa [et al.] // J. Nutr. – 2012. – Vol. 142, № 2. – P. 350-357. 127 172. Is laparoscopy safe and effective in nontraumatic acute abdomen? / C. Caruso, M. La Torre, B Benini [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2011. – Vol. 21, № 7. – P. 589-593. 173. Ismaila, B. O. Inguinal hernia: the quest for the best repair / B. O. Ismaila, M. A. Misauno, E. O. Ojo // Niger. J. Med. – 2010. – Vol. 19, № 4. – P. 369373. 174. Karamanakos, S. N. Laparoscopy in the emergency setting: a retrospective review of 540 patients with acute abdominal pain / S. N. Karamanakos, E. Sdralis, S. Panagiotopoulos // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. – 2010. – Vol. 20, № 2. – P. 119-124. 175. Kelley, W. E. Jr. The evolution of laparoscopy and the revolution in surgery in the decade of the 1990s / W. E. Jr. Kelley // JSLS. – 2008. – Vol. 12, № 4. – P. 351-357. 176. Kilpatrick, C. C. Management of the acute abdomen in pregnancy: a review / C. C. Kilpatrick, F. J. Orejuela // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. – 2008. – Vol. 20, № 6. – P. 534-539. 177. Kuntanapreeda, K. Tuberculous appendicitis presenting with lower gastrointestinal hemorrhage – a case report and review of the literature / K. Kuntanapreeda // J. Med. Assoc. Thai. – 2008. – Vol. 91, № 6. – P. 937-942. 178. Laparoscopic appendectomy in the treatment of acute appendicitis / A. Koluh, S. Delibegovic, S. Hasukic [et al.] // Med. Arh. – 2010. – Vol. 64, № 3. – P. 147150. 179. Laparoscopic appendectomy using a single polymeric clip to close the appendicular stump / L. I. Partecke, W. Kessler, W. von Bernstorff [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. – 2010. – Vol. 395, № 8. – P. 1077-1082. 180. Laparoscopic cholecystectomy in elderly patients / A. Polychronidis, M. Uludag, S. Oba [et al.] // Gastrointestin. Liver. Dis. – 2008. – Vol. 17, № 3. – P. 309313. 128 181. Laparoscopic suture repair of perforated duodenal peptic ulcer for patients without risk factors / A. E. Nicolau, V. Merlan, V. Veste [et al.] // Chirurgia (Bucur). – 2008. – Vol. 103, № 6. – P. 629-633. 182. Laparoscopic treatment of incarcerated hernia through right broad ligament in patients with bilateral parametrium defects / V. Leone, D. Misuri, U. Faggi [et al.] // G. Chir. – 2009. – Vol. 30, № 4. – P. 141-143. 183. Laparoscopy in suspected abdominal tuberculosis is useful as an early diagnostic method / P. Krishnan, S. O. Vayoth, P. Dhar [et al.] // ANZ J. Surg. – 2008. – Vol. 78, № 11. – P. 987-989. 184. Lockwood, C. B. Appendicitis; Its Pathology and Surgery / C. B. Lockwood. – New-York : Nabu Press, 2010. – 306 p. 185. Lolly, P. Ophthalmic manifestations of central nervous system tuberculosis--two case reports / P. Lolly, S. Rachita, M. Satyasundar // Indian J. Tuberc. – 2011. – Vol. 58, № 4. – P. 196-198. 186. Lopez, P. P. CT scanning in the management of acute appendicitis / P. P. Lopez, S. M. Cohn // J. Am. Coll. Surg. – 2010. – Vol. 211, № 4. – P. 567-567. 187. Meesiri, S. Pancreatic tuberculosis with acquired immunodeficiency syndrome: a case report and systematic review / S. Meesiri // World J. Gastroenterol. – 2012. – Vol. 18, № 7. – P. 720-726. 188. Meshikhes, A. W. Pitfalls of diagnostic laparoscopy in abdominal tuberculosis / A. W. Meshikhes // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24, № 4. – P. 908-910. 189. Mishra, R. K. Laparoscopic versus open appendectomy for the treatment of acute appendicitis / R. K. Mishra, G. B. Hanna, A. Cuschieri // World J. Laparosc. Surg. – 2008. – Vol. 1, № 1. – P. 1. 190. Mynter, H. Appendicitis and its surgical treatment / H. Mynter. – London : General Books LLC, 2009. – 168 p. 191. Pearl, J. P. Second-look laparoscopy after laparoscopic relief of strangulated small bowel obstruction / J. P. Pearl, M. J. Rosen // Surg. Laparosc. Endosc. Percut. Tech. – 2009. – Vol. 19, № 3. – P. 241-243. 129 192. Persistent port-site sinus in a patient after laparoscopic cholecystectomy: watch out for gallbladder tuberculosis Hepatobiliary Pancreat / Tariq Mansoor, Syed Amjad, Ali Rizvi, Rizwan Ahmad Khan // Hepatobiliary Pancreat Dis. Int. – 2011. – Vol. 10, № 3. – P. 328-329. 193. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy / M. Ercan, E. B. Bostanci, Z. Teke [et al.] // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2010. – Vol. 20, № 5. – P. 427-434. 194. Predictors of change in nutritional and hemoglobin status among adults treated fortuberculosis in Tanzania / K. Kawai, E. Villamor, F. M. Mugusi [et al.] // Int. J. Tuberc. Lung Dis. – 2011. – Vol. 15, № 10. – P. 1380-1389. 195. Role of diagnostic laparoscopy in chronic and recurrent abdominal pain / M. Husain, P. K. Sachan, S. Khan [et al.] // Trop. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 34, № 3. – P. 170-173. 196. Role of laparoscopic peritoneal biopsy in the diagnosis of peritoneal tuberculosis. A seven-year experience / A. Abdelaal, R. Alfkey, S. Abdelaziem [et al.] // Chirurgia (Bucur). – 2014. – Vol. 109, № 3. – P. 330-334. 197. Role of laparoscopy in acute obstruction of the small bowel: personal experience and analysis of the literature / C. Cartanese, S. Lattarul, G. Barile [et al.] // Chir. Ital. – 2009. – Vol. 61, № 1. – P. 39-46. 198. Selective laparoscopic adhesiolysis in the management of acute and chronic recurrent adhesive bowel obstruction / K. Saribeyoglu, S. Pekmezci, U. Korman [et al.] // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. – 2008. – Vol. 14, № 1. – P. 28-33. 199. Singal, R. Plasted abdominal tuberculosis presenting as an obstruction / R. Singal, A. Mittal // J. Infect. Dev. Ctries. – 2013. – Vol. 7, № 7. – P. 561-563. 200. Siriwardana, R. C. Laparoscopy as a diagnostic and therapeutic option in evaluating chronic unexplained right iliac fossa pain / R. C. Siriwardana, S. Renuka, S. Kumarage // Surg. Endosc. – 2010. – Vol. 24, № 11. – P. 2793-2795. 201. Soufi, M. Pseudotumoral gallbladder tuberculosis / M. Soufi, S. Benamer, B. Chad // Rev. Med. Interne. – 2011. – Vol. 32, № 3. – P. e32-33. 130 202. Spatial epidemiology and spatial ecology study of worldwide drug- resistant tuberculosis / Y. Liu, S. Jiang, Y. Liu [et al.] // Int. J. Health Geogr. – 2011. – Vol. 3, № 10. – P. 50. 203. Spectrum of perforation peritonitis in Pakistan: 300 cases Eastern experience / S. P. Afridi, F. Malik, S. Ur-Rahman [et al.] // World J. Emerg. Surg. – 2008. – № 3. – P. 31. 204. Stump Appendicitis: A Surgeon’s Dilemma / E. Kurt, F. S. Lee, J. D. Andrew [et al.] // JSLS. – 2011. – Vol. 15, № 3. – P. 373-378. 205. Tan, K. K. The spectrum of abdominal tuberculosis in a developed country: a single institution’s experience over 7 years / K. K. Tan, K. Chen, R. Sim // J. Gastrointest. Surg. – 2009. – Vol. 13, № 1. – P. 142-147. 206. Tauro, L. F. Tuberculosis of gall bladder presenting as empyema / L. F. Tauro, J. J. Martis, H. D. Shenoy // Saudi J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14, № 2. – P. 101. 207. The history of endoscopy and endoscopic surgery in Japan / M. Kitajima, M. Yoshida, K. Kubota [et al.] // Nihon Rinsho. – 2010. – Vol. 68, № 7. – P. 1215-1223. 208. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review / D. Stefanidis, W. S. Richardson, L. Chang [et al.] // Surg. Endosc. – 2009. – Vol. 23, № 1. – P. 16-23. 209. Traditional and laparoscopic appendectomy in adults: outcomes in English NHS hospitals between 1996 and 2006 / O. Faiz, J. Clark, T. Brown [et al.] // Ann. Surg. – 2008. – Vol. 248, № 5. – P. 800-806. 210. Transverse colon tuberculosis presenting as colonic obstruction / D. Steer, A. Essa, D. L. Clarke, S. R. Thomson [et al.] // S. Afr. J. Surg. – 2009. – Vol. 47, № 1. – P. 31-32. 211. Tubercular biliary stricture - a malignant masquerade / K. Vijay, S. Naidu, R. Godara [et al.] // S. Afr. J. Surg. – 2013. – Vol. 51, № 4. – P. 143. 131 212. Tubercular pancreatic abscess presenting as Fever and cystic pancreatic lesion with endoscopic management / J. M. Fenkel, M. Spodik, B. S. Singu [et al.] // Dig. Dis. Sci. – 2010. – Vol. 55, № 7. – P. 2118-2120. 213. Tuberculosis of the pancreas: an unsuspected cause of abdominal pain and fever / R. M. Suarez-Moreno, D. A.Hernández-Ramírez, M. Madrazo-Navarro [et al.] // Cir. Cir. – 2010. – Vol. 78, № 4. – P. 352-356. 214. Tuberculosis: experience in a low endemic area Australian tertiary hospital / P. Gill, N. R. Coatsworth, J. S. Gundara [et al.] // World J. Surg. – 2013. – Vol. 37, № 5. – P. 984-990. 215. Tuberculous appendix: a review of clinical presentations and outcomes / V. H. Chong, P. U. Telisinghe, S. K. Yapp, C. F. Chong // Singapore Med. J. – 2011. – Vol. 52, № 2. – P. 90-93. 216. Tuberculous peritonitis: a surgical dilemma / A. R. Khan, L. M. Morris, S. G. Keswani [et al.] // South Med. J. – 2009. – Vol. 102, № 1. – P. 94-95. 217. Tuberculous peritonitis: definitive diagnosis by laparoscopic peritoneal biopsy / W. N. Wang, M. K. Wallack, S. Barnhart [et al.] // Am. J. Surg. – 2008. – Vol. 74, № 12. – P. 1223-1224. 218. Validity of tests performed to diagnose acute abdominal pain in patients admitted at an emergency department / J. A. Navarro Fernandez, P. J. Tárraga López, J. A. Rodríguez Montes, M. A. López Cara // Rev. Esp .Enferm. Dig. – 2009. – Vol. 101, № 9. – P. 610-618.
