На правах рукописи АСФАНДИЯРОВ ФАИК РАСТЯМОВИЧ
реклама
На правах рукописи АСФАНДИЯРОВ ФАИК РАСТЯМОВИЧ СТРУКТУРНЫЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ НА ЭТАПАХ ПРЕНАТАЛЬНОГО ОНТОГЕНЕЗА, СТАРЕНИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ 14.03.01 – анатомия человека 14.01.23 – урология АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук Саратов – 2011 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор, Зурнаджан Сантро Ардоваздович; доктор медицинских наук, профессор, Мирошников Валентин Михайлович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Калмин Олег Витальевич; доктор медицинских наук, профессор Краюшкин Александр Иванович; доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Анатольевич. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита диссертации состоится «____» ______________ 2011 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Автореферат разослан «___» ______________ 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Бородулин В.Б. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Совершенствование методов диагностики и лечения различных заболеваний почек и верхних мочевых путей невозможно без полноценной информации о структуре и функции системы почечной артерии. По мнению Ю.А. Пытеля (1983, 1984), В.В. Борисова (1983), А.В. Малхосяна (1985), В.Г. Казимирова (1988); H.B. Baraad, T. Banraad, P.W. Kloppenberg (1969), L. Abe, T. Saito, Y. Otsuca (1973), J. Stockigt, P. Hertz, M. Scamben (1973), нарушение кровообращения в почке является одной из причин развития в ней патологического процесса. Недостаток информации о кровоснабжении почки и индивидуальных особенностях топографии почечной артерии и ее ветвей может привести при резекции почки к критической ситуации и потере жизненно важного органа (Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1976; Рабкин М.Х., 1977; Джавад-Заде М.Д., 1977; Портной Л.М., 1977; Fukushige M., 1974; Cho K.J., 1982). Данные о структуре сосудистой системы почки необходимы при дифференцировании хронического пиелонефрита от опухоли почки, пиелонефротически сморщенной почки от гидронефроза, гипоплазии (Некрасов А.Ш., 1974; Лопаткин Н.Н., Мазо Е.Б., 1985; Fucatsu H., Waki Hatano M.,1984). Этим можно объяснить большое число работ, посвященных морфологии почечной артерии и ее ветвей (Семенов А.Н., 1964; Айвар Ю.П., 1984; Макаренко Н.Ю., 1991; Казаринов Н.П., 1996; Чаиркин Н.В., Гуски Г., Дичерляейн Г., 2000; Соколов В.В., Каплунова О.А., 2002; Валишин Э.С., Еремеева О.Н., 2008; Байгельдина А.А., 2008; Дгебуадзе М.А., 2009; Cook B., Granger H., Granger D., 1978; Kriz W., 1983; Houlle D., Reizine D., 1986; Sampaio F., Mandarim C., Prates C., 1989; Nyengaard J.R., Bendtsen T.F., 1992; Gedray W.M., 1994; Urban B.A., 2006). К сожалению, в литературе недостаточно представлена информация о функциональной морфологии микроциркуляторного русла почки на этапах онтогенеза в норме и патологии, хотя эти данные представляют несомненный интерес для нефрологов и урологов для понимания механизмов патологических процессов в почке (Куприянов В.В., 1975; Чернух А.М., 1979, 1984; Селезнев С. А., 1986; Зайко Н.Н., 2007). Еще меньше исследований посвящено структурным преобразованиям системы почечной артерии на этапах пренатального развития и в процессе старения, хотя на каждом из этих этапов происходят наиболее серьезные преобразования структуры органов и их систем. По мнению С.М. Пантелеева, Л.В. Вихаревой, Г.С. Соловьева, В.Л. Янина (2006), на стадиях от 4,5 до 12 недель происходит становление закладки постоянной почки человека, связанное с основными органогенетическими процессами (Шмидт Г.А., 1964, 1968; Улумбеков Э.Г., 4 Челышев Ю.А., 1997). Эти стадии характеризуются «критическими периодами» пренатального онтогенеза (Светлов П.Г., 1978; Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., 1989; Волощенко А.А., Талалаев С.В., 1992, 1999; Волкова О.В., Елецкий Ю.К., 1996; Тельцов Л.П., Столяров В.А., Шагиахметов Ю.С., 1999; Scott F.G., 2006). Нарушения морфогенеза мочевыделительной системы в зародышевый и плодный периоды онтогенеза, могут проявляться в различные сроки после рождения. И хотя эти вопросы чрезвычайно актуальны, закономерности формирования почек и системы почечной артерии у зародышей и плодов человека до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Не менее серьезные преобразования в органах происходят в процессе старения – заключительного этапа онтогенеза, связанного с неизбежным биологическим разрушительным процессом. Особенно четко эти изменения происходят в системе почечной артерии. У пожилых и старых людей нередко наблюдается снижение почти всех почечных функций, что является поводом для серьезных исследований морфофункциональных изменений старческой почки (Ткачук В.Н., 1967; Григорьев Е.А., 1988; Борисов И.А., 1990; Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г., 1993; Рябов С.И., 2000; Борисов И.А., Перов Ю.Л., 2000; Abrass C.R., 1980; Anderson S., Meyer T.W., Brenner B.M., 1988; Chugh K.S., Sakhuja V., Agarwal A., 1993; Oreopoulus D.G., 1993). Почти нет работ, посвященных изучению инволютивных изменений системы почечной артерии в процессе старения человека. Таким образом, изучение структурных преобразований системы почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза и в процессе старения, а также при некоторых патологических состояниях представляется актуальным и практически значимым. Цель исследования – выявить закономерности преобразований системы почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза и старения в норме и при патологических состояниях. Задачи исследования: 1. Представить данные по особенностям формирования системы почечной артерии в зародышевый, предплодный и плодный периоды онтогенеза человека. Определить критические периоды в морфогенезе почечной артерии. Описать вариантную анатомию почечной артерии у плодов и новорожденных. 2. Провести исследование вариантной анатомии почечной артерии и особенностей кровоснабжения почки при нефрогенной гипертонии. 5 3. Выявить закономерности изменений системы почечной артерии в процессе старения. Провести сравнительную оценку инволютивных изменений в почечной артерии, её магистральных ветвях и гемомикроциркуляторном русле почки. Дать оценку морфологических факторов, создающих условия для ишемизации коркового вещества почки на этапах старения. 4. Определить критические периоды в структурных преобразованиях системы почечной артерии в процессе старения. 5. Провести морфофункциональные исследования микроциркуляции почки при остром пиелонефрите, мочекаменной болезни, гидронефрозе, новообразованиях с использованием интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Научная новизна Выявлены источники и закономерности формирования системы почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза человека. Доказано, что критическими периодами в процессе формирования почечной артерии и её магистральных ветвей являются 11-12-я недели пренатального онтогенеза. Формирование дополнительных ветвей, кровоснабжающих постоянную почку возможно из мезанефральных артерий. На стадии 11-12 недель отчетливо выявляются морфологические признаки начала функционирования отдельных нефронов закладки постоянной почки. В плодный период онтогенеза формирование внутриорганной сети сосудистой системы происходит за счет соединения врастающих ветвей закладки почечной артерии и формирующейся сосудистой сети из межмезенхимных щелей и сосудистых лакун. На ранних стадиях плодного периода онтогенеза в закладках сосудистых клубочков формирующихся нефронов коркового вещества диаметр приносящих артериол существенно не отличается от диаметра эфферентных артериол. Описано формирование структур, участвующих в регуляции кровотока в системе почечной артерии. Впервые описана вариантная анатомия почечной артерии и ее ветвей у плодов и новорожденных. Проведено сопоставление с вариантами анатомии почечной артерии и ее ветвей в дефинитивном состоянии, что позволило считать, что вариантная анатомия почечной артерии генетически детерминирована. При нефрогенной гипертонии наблюдается высокий процент наличия дополнительных артерий, кровоснабжающих изолированные участки почки. Сужение просвета этих артерий приводит к ишемизации соответствующих участков почки и возникновению нефрогенной гипертонии. 6 Описаны этапы преобразования системы почечной артерии в процессе старения. Выявлено, что первичными в процессе старения являются инволютивные изменения на уровне микроциркуляции. Запустевание сосудистых клубочков и паренхиматозного микроциркуляторного русла почки является одной из основных причин нарушения гемодинамики в почечной артерии и сосудистых магистралях почки. Изменения кровотока в почечной артерии способствуют увеличению просвета почечной артерии и соответственно изменению её стенки, что в дальнейшем приводит к формированию порочного круга: инволюция сосудистых магистралей = инволюция микроциркуляторного русла. Проведены сопоставления результатов морфологических исследований микроциркуляторного русла почки с данными интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии при остром пиелонефрите, мочекаменной болезни, гидронефрозе, новообразованиях. Впервые выявлено, что интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия почки является информативным методом исследования, позволяющим судить о состоянии микроциркуляторного русла почки при мочекаменной болезни, гидронефрозе и новообразованиях почки. Теоретическая и практическая значимость работы На ранних стадиях в сосудистых клубочках коры приносящие артериолы клубочков по диаметру в подавляющем большинстве случаев не отличаются от эфферентных артериол, что свидетельствует о существенном отличии функционирования клубочков коры на этапах пренатального онтогенеза от дефинитивных состояний. Впервые выявлено раннее формирование структур, обеспечивающих регуляцию кровотока в развивающейся системе почечной артерии, представленных в виде мышечно-эластических валиков у устья магистральных ветвей почечной артерии. В связи с тем, что варианты кровоснабжения почки у плодов и новорожденных существенно не отличаются от дефинитивного состояния, высказано мнение о том, что варианты кровоснабжения почки, анатомии и топографии её магистральных ветвей генетически детерминированы. Впервые показано, что при нефрогенной гипертонии наиболее часто выявляется наличие дополнительных артериальных ветвей, берущих начало от аорты и питающих изолированные участки почечной паренхимы. Нарушение проходимости этих артерий при сужении их диаметра может привести к ишемизации участков почечной паренхимы и соответственно к нефрогенной гипертонии. В процессе старения инволюция системы кровоснабжения почки возникает на уровне гемомикроциркуляции, что, в свою очередь, является пусковым моментом, приводящим к деструкции стенки почечной артерии и 7 её магистральных ветвей. В дальнейшем деструкция стенки почечной артерии и её магистральных ветвей усугубляет инволютивные процессы микроциркуляторного русла почки. Включается порочный круг – деструкция стенки почечной артерии, её магистральных ветвей = инволюция микроциркуляторного русла. Впервые использованная интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия и морфологические исследования при массивных камнях почки позволили выявить снижение показателей микроциркуляции, повышение миогенного тонуса и преобладание колебаний в нейрогенном диапазоне. Впервые использованная интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия при опухолях почки позволила выявить в участках, не пораженных опухолевым процессом, несущественные нарушения микроциркуляции. Интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия необходима при решении вопроса об органосохраняющих операциях при опухолях почки. При гидронефрозе нарушение структуры и функции микроциркуляторного русла возникает вследствие повышения внутриорганного давления. Нарушение кровотока в почках и межканальцевых сплетениях капилляров включает компенсаторный сброс крови через артериоловенулярные шунты, что, в свою очередь, усугубляет нарушения гемомикроциркуляции. Данные о вариантной анатомии системы почечной артерии и дополнительных артериях, участвующих в кровоснабжении почки, необходимы при диагностике нефрогенной гипертонии и построении алгоритма терапии при этом страдании. Выявленные закономерности структурных преобразований сосудистой системы почки в процессе старения, доказанная первичность инволютивных изменений микроциркуляторного русла почки позволяют разработать комплекс мероприятий, предотвращающих преждевременные инволютивные изменения структуры и функции почки. Информация о вариантной анатомии сосудистой системы почки необходима при оперативных вмешательствах на почке. Разработанная методика интраоперационной допплеровской флоуметрии особенно при опухолях почки необходима для выявления жизнеспособности отделов почки при решении вопроса об органосохраняющих операциях на почке. Материалы диссертации по структурным преобразованиям системы почечной артерии на этапах онтогенеза человека могут быть использованы при разработке комплекса лечебных мероприятий при патологии почек, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и 8 топографической анатомии, урологии и нефрологии медицинских университетов и академий. Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека, урологии и нефрологии Волгоградского медицинского университета, Ставропольской, Дагестанской государственных медицинских академий. Основные положения, выносимые на защиту Источниками формирования системы почечной артерии на ранних стадиях пренатального онтогенеза являются врастающая в закладку постоянной почки почечная артерия и её магистральные ветви, сосудистые лакуны и формирующиеся клубочки. Анатомические варианты и топография почечной артерии и её ветвей, дополнительных источников кровоснабжения почки у плодов и новорожденных существенно не отличаются от вариантов анатомии и топографии почечной артерии, её магистральных ветвей, дополнительных источников кровоснабжения почки в дефинитивном состоянии, что позволяет считать, что анатомия почечной артерии и её магистральных ветвей генетически детерминирована. Система регуляции кровотока в почечной артерии и её магистральных ветвях в виде мышечно-эластических валиков начинает формироваться в предплодный период пренатального онтогенеза. Наиболее интенсивные инволютивные изменения в процессе старения происходят в корковом веществе почки. В мозговом веществе почки инволютивные процессы протекают менее интенсивно. Сохранение малого круга кровообращения почки в мозговом веществе создает условия при экстремальных состояниях для ишемизации коркового вещества почки. Инволюция гемомикроциркуляторного русла с запустеванием сосудистых клубочков, гемокапилляров почечной паренхимы предшествует структурным преобразованиям стенки почечной артерии и её магистральных ветвей. Не исключено, что в процессе старения включается порочный круг: деструкция стенки почечной артерии и её магистральных ветвей связана с инволютивными изменениями гемомикроциркуляторного русла почки. При мочекаменной болезни, гидронефрозе наблюдаются деструктивные изменения микроциркуляторного русла коркового и мозгового вещества всей почки. При опухолях почки деструктивные изменения микроциркуляторного русла наблюдаются в зоне роста опухоли и пограничных участках. 9 Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Астраханского областного научно-медицинского общества урологов; Астраханском отделении ВРНО АГЭ; на IV съезде анатомов, гистологов, эмбриологов (Ижевск, 1999); Научно-практической конференции «ХII научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко», (Пенза, 2000); Международной научной конференции «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов» (Астрахань, 2000); Конференции «Современные проблемы нейробиологии» (Саранск, 2001); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2004); Морфологической конференции, посвященной памяти П.Ф Степанова (Смоленск, 2004); Межвузовской научной конференции ВРНО АГЭ (Махачкала, 2005); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2006); V Всероссийской научной конференции морфологов (Уфа, 2007); Международной научной конференции, посвященной году семьи в Российской Федерации и году социальной поддержки семьи в Республике Башкортостан (Уфа, 2008); IХ конгрессе Международной ассоциации морфологов и IV конгрессе морфологов Узбекистана (Бухара, 2008); Бабухинских чтениях (Орел, 2009); Однораловских морфологических чтениях (Воронеж, 2009); Научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 85летию со дня рождения доктора медицинских наук профессора П.Ф. Степанова (Смоленск, 2009); Международной конференции «Физиология развития человека» (Москва, 2009); Однораловских морфологических чтениях, посвященных 140-летию со дня рождения профессора Г.М. Иосифова (Воронеж, 2010); Х конгрессе международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010). Публикации по теме диссертации По теме диссертационного исследования опубликовано 85 научных работ, в том числе две монографии, два учебно-методических пособия для студентов, ординаторов и врачей и 25 статей в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 10 Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 125 рисунков (графиков, фотографий анатомических, коррозионных и гистологических препаратов, лазерных допплеровских флоуграмм, спиральных компьютерных томограмм). Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 515 источников, из них 311 отечественных и 204 иностранных. Материал, методы и объем исследования Структурные преобразования системы почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза изучены на 41 серии срезов зародышей, предплодов, ранних плодов (82 почки) и 180 препаратах почек 90 плодов в возрасте от 6 до 40 недель. При этом мы придерживались данных по периодизации развития у человека и животных по Г.А. Шмидту (1972). Серии срезов зародышей, предплодов и ранних плодов из коллекции кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии были окрашены гематоксилин-эозином, по Харту, Ван-Гизон, Маллори, кармином, коричневым основным, метиленовым синим, импрегнировались по Кахалю-Фаворскому. При изучении особенностей формирования сосудистой системы почки на сериях срезов у зародышей, предплодов применялась графическая реконструкция по С.И. Лебедкину в модификации Н.Г. Туркевича (1967). При исследовании системы почечной артерии у плодов, недоношенных детей новорожденных применялись методы анатомической препаровки, рентгенангиографии по Привесу-Золотухину. Были изготовлены коррозионные препараты с использованием протокрила по общепринятой методике. Для выявления особенностей структуры внутриорганной сосудистой системы почек было изготовлено 328 гистологических препаратов, окрашенных гематоксилин-эозином, кармином, коричневым основным, метиленовым синим, по Харту, Ван-Гизон. В части случаев применялась импрегнация по Кари, по Кахалю-Фаворскому. На гистологических препаратах исследовали структуру внутриоганных ветвей почечной артерии. При изучении микроциркуляторного русла почки проводилась морфометрия почечных телец, мочевого пространства, сосудистых клубочков коркового и юкстамедуллярного вещества почки с помощью окулярного винтового микрометра МОВ 1-15х. 11 Площадь почечных телец, сосудистых клубочков вычисляли по формуле эллипса S = (П х А х В ) : 4 , где П = 3,14, А – большой диаметр в мкм, В – малый диаметр в мкм. Площадь мочевого пространства почечного тельца равнялась разнице между площадью почечного тельца и сосудистого клубочка. Морфометрия почечных телец и почечных клубочков проводилась в корковом и юкстамедуллярном веществе формирующихся почек. Вычисления проводились с использованием программы MS Excel 2003 на ПЭВМ Pentium III-1400 с применением стандартных статистических методик. Анализ результатов морфометрии проводился в соответствии с рекомендациями Г.С. Катинаса (1972), Г.Г. Автандилова (1980, 1990) и др. Для определения пространственного расположения структур стенки почечной артерии у плодов, новорожденных и лиц пожилого возраста были проведены наблюдения с использованием сканирующего электронного микроскопа “Camebax“. Подготовку препаратов проводили по методике, представленной J. Goldstein, H. Yakovits (1975). Дегидратацию фиксированных препаратов выполняли в батарее восходящих спиртов с последующей сушкой при критической температуре. Перед изучением препаратов в сканирующем электронном микроскопе на их поверхность напыляли слой пермолоя толщиной 20 нм. Вариантная анатомия системы почечной артерии исследовалась на спиральных томограммах 76 больных с подозрением на гипертонию нефрогенного происхождения, полученных на компьютерном томографе Briliance CT 40. При анализе спиральных компьютерных томограмм системы почечной артерии определяли угол отхождения, длину, диаметр основного ствола почечной артерии, все дополнительные источники кровоснабжения почки. Проводилось сопоставление результатов анализа спиральных компьютерных томограмм с данными, полученными при исследовании коррозионных препаратов, результатов препаровки, рентгенангиографии системы почечной артерии почек, полученных от трупов людей, погибших от причин, не связанных с заболеваниями мочеполовой и сердечнососудистой систем. Для выявления состояния системы почечной артерии в процессе старения было изучено 209 почек, полученных из судебно-медицинского и патологоанатомического бюро г. Астрахани от трупов людей мужского и женского пола в возрасте от 36 до 87 лет, погибших от причин, не связанных с заболеваниями мочевыделительной системы. При этом учитывалось отсутствие указаний на наличие хронических заболеваний мочевыделительной системы, а также наличия рубцов в сердце и морфологических признаков нарушений кровоснабжения головного мозга. 12 На изъятых почках препарировали почечную артерию и её ветви. С помощью штангенциркуля определялся их диаметр. В части случаев проводилась инъекция почечной артерии взвесью свинцового сурика либо туши в 5 %-ном желатиновом растворе. Для стереоисследования сосудистой системы почки было изготовлено 100 коррозионных препаратов. На коррозионных препаратах определялись угол отхождения ветвей почечной артерии, их пространственное расположение. Полученные результаты сравнивали с данными спиральной компьютерной томографии. Для выявления состояния почечной артерии и внутриорганной сосудистой системы почки в процессе старения было изготовлено 328 гистологических препаратов почечной артерии, её ветвей, коркового и мозгового вещества почки. Фиксацию, заливку в парафин, изготовление срезов проводили по общепринятой методике (Г.А. Меркулов, 1969). Срезы окрашивались гематоксилином-эозином, по Харту, Ван-Гизон, кармином, коричневым основным и метиленовым синим. С помощью окуляр-микрометра измеряли толщину стенки почечной артерии, её ветвей, определяли диаметр, площадь почечных телец, почечных клубочков, мочевого пространства; плотность перитубулярного сосудистого сплетения. Результаты морфометрии обрабатывались методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программ “Exсel” (Ver.102701) и “Statwin “(Ver.5.1). Вычислялись средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, коэффициент вариации данных морфометрии. Определялся критерий Стьюдента, при этом различие считалось статистически достоверным при уровне значимости Р ≤ 0,05. На основании математического анализа выявляли критические периоды структурных преобразований системы почечной артерии. С целью выявления прижизненного состояния микроциркуляторного русла почки для проведения максимально возможной органосохраняющей операции интраоперационно исследовали микроциркуляцию почек у 113 пациентов, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1 г. Астрахани. Выполнение этого раздела работы проводили в строгом соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации. При обследовании больных учитывали результаты клиникобиохимических показателей – общего анализа крови, мочи, пробы Нечипоренко, посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, показатели креатинина и мочевины, данные УЗИ, обзорной и экскреторной 13 урографии, ретроградной уретропиелографии, радиоизотопной ренографии, компьютерной томографии и других, необходимых по показаниям, специальных методов исследования. Система микроциркуляции исследовалась с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01, изготовленного Российским НПП «ЛАЗМА» (регистрационный номер лицензии 42/99-12861418 от 17.10.1999 г., выданной Минздравом РФ), оснащенного излучателем – гелий неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм, блоком анализатора, базовым зондом для исследования микроциркуляции, нагревателем для тепловой пробы, интерфейсным блоком для связи с компьютером в стандарте RS-232, кабелем связи с компьютером, штативом для улучшения фиксации зонда на исследуемой поверхности, программным обеспечением (Козлов В.И., Мач Э.С., Сидоров В.В., 2000). Анализатор оснащен 3-канальным световодным кабелем диаметром 0,3 см. На первом этапе стандартного анализа ЛДФ-граммы определяли среднее статистическое значение величины перфузии (М), среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (σ, или СКО) и коэффициент вариации Кv. Параметр М-величина среднего потока крови в интервале времени регистрации измерялся в перфузионных единицах (пф. ед.). Вариации М характеризовали изменения перфузии. Параметр σ (СКО) отражал среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, определялся по формуле для среднеквадратического отклонения и измерялся в пф.ед. Параметр Кv представлен в виде соотношения величин М и σ в процентах: Кv = σ / М х 100 %. По данным М, σ, Кv оценивалось состояние микроциркуляции крови в почке, помимо этого, определялся амплитудночастотный спектр колебаний. Выявляли нормированные амплитуды колебаний, показатели нейрогенного тонуса (НТ), миогенного тонуса (МТ), шунтирования ПШ по методике А.И. Крупаткина (2005). ЛДФ-показатели микроциркуляции почки проводили непосредственно с её поверхности во время оперативного вмешательства (интраоперационно). Результаты ЛДФ измерений обрабатывались с использованием программы MS Excel 2003 на ПЭВМ Pentium III-1400 с применением стандартных статистических методик. При резекции почки и нефрэктомии для выявления состояния микроциркуляторной системы почки было изготовлено 230 гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином-эозином. Определялись объем и форма почечных телец, мочевого пространства, сосудистых клубочков, а также плотность межтубулярных сосудистых сплетений. 14 Результаты собственных исследований и их обсуждение На основании проведенных нами наблюдений считаем, что закладки основного ствола почечной артерии и дополнительных ветвей формируются у зародышей 10-13,5 мм длины и берут свое начало от закладки брюшной аорты. На данной стадии развития закладка почечной артерии подходит к воротам формирующейся почки. В метанефрогенной ткани на данной стадии развития выявляются межмезенхимные щели, в просвете которых встречаются единичные гемоцитобласты. Мы разделяем точку зрения В.Ф. Хоменко (1957), М.А. Нашкевич (1969), H. Alexandre., J. Hurean, P. Chevrel, J. Lassan (1965) о том, что источником формирования почечной артерии и сосудистых магистралей, направляющихся к почке, является аорта. Нам удалось выявить случаи, когда от нижних мезонефротических артерий отходят ветви к формирующейся постоянной почке. Таким образом, не исключается возможность участия в формировании системы кровоснабжения постоянной почки сегментарных артерий, кровоснабжающей мезонефрос. Этим объясняется, на наш взгляд, структурное многообразие внеорганной системы кровоснабжения почек. Потребность в раннем функционировании почки определяет особенности формирования ее сосудистой сети. Нам удалось показать, что внутриорганная сеть системы почечной артерии формируется за счет интеграции двух процессов врастания и деления сосудистых магистралей с последующим слиянием с формирующимися сосудами из межмезенхимных щелей и сосудистых лакун (рис. 1). Особенно четко этот процесс выявляется у зародышей 23-29 мм. Нами доказано, что до конца 11-й недели, к завершению предплодного периода онтогенеза, внутриорганная сеть магистралей почки сформирована. При этом выявляется асинхронность развития сосудистых магистралей почки. Дуговые и междольковые артерии наиболее интенсивно начинают формироваться в конце предплодного периода (у предплодов 40-50 мм длины). Формирование межканальцевой сети и клубочков развивающихся нефронов начинается к концу шестой, началу седьмой недели внутриутробного развития. При этом отчетливо проявляется асинхронность развития. Наиболее рано формирование капиллярной сети начинается в закладке мозгового вещества формирующейся почки, хотя достаточно быстро (зародыши 25-30 мм) начинает формироваться система клубочков в закладке коркового вещества формирующейся почки и на границе закладок мозгового и коркового вещества. 15 Мы считаем, что уже в зародышевый период онтогенеза начинает формироваться два структурно-функциональных круга кровообращения: кортикальный, юкстамедуллярный. У предплодов, в отличие от дефинитивного состояния, диаметр выносящих сосудов клубочка равен диаметру приносящих артериол (рис. 2). Наметившееся достаточно рано формирование сосудистой сети пограничного слоя свидетельствует о важной роли пограничного слоя почки в регуляции почечного кровообращения. Рис.1. Срез зародыша 15 мм длины. Метанефрогенная ткань. Начало формирования почечных телец. Формирующиеся капилляры врастают в закладки почечных телец. Окраска: кармин, коричневый основной, метиленовый синий. Об. 40, ок. 10. 16 Рис. 2. Срез предплода 70 мм длины. Метанефрос. Диаметры афферентной и эфферентной артериолы коркового вещества почки практически не отличаются. Окраска: гематоксилин-эозин. Об. 20, ок. 10. клубочка В процессе формирования нефронов на ранних стадиях эмбриогенеза обращает на себя внимание многообразие формы и размеров сосудистых клубочков. При этом число вариантов формы и размеров сосудистых клубочков нарастает. Так, у зародышей 9 недель выявляется 9 вариантов клубочков. Наибольшее число клубочков имеет площадь в пределах 15002100 мкм2, в то время как у предплодов 11 недель отчетливо выявляется 16 вариантов клубочков. Наиболее часто при этом клубочки имеют площадь 2700-2900 мкм2 и 4300-4500 мкм2 (рис. 3). Мы разделяем точку зрения С.М. Пантелеева, Л.В. Вихаревой, Г.С. Соловьева, В.П. Янина (2006), В.М. Петренко (2003) и других, что признаком начала функционирования нефронов и мочеобразования является формирование мочевого пространства в развивающемся нефроне. Что касается внутриутробного периода, то в соответствии с наблюдениями С.М. Пантелеева, Л.В. Вихаревой, Г.С. Соловьева, В.Л. Янина (2009), А.А. Волощенко (1999), С.В. Талалаева (1999); J.E. Greenland, A.F. Brading (1996) и др., процесс фильтрации и мочеобразования определяется саморегуляцией, имеет свои определенные сложности и формируется достаточно рано. У зародышей 9 недель мочевое пространство выявляется не во всех формирующихся нефронах. В среднем в сформированных нефронах на долю объема мочевого пространства приходится 38 %. 17 Известно, что достаточно эффективной системой регуляции кровотока в почке являются мышечно-эластические подушки, расположенные у устья артериальных сосудов. Нами выявлены формирующиеся мышечно-эластические подушки у устья внутриорганных магистральных ветвей почечной артерии (рис. 4). На наш взгляд, не исключено, что мышечно-эластические подушки на данной стадии развития являются основным звеном в регуляции кровотока формирующейся системы почечной артерии. Необходимость регуляции потока крови в формирующейся постоянной почке связана с инволюцией мезонефроса и перехода выполнения основной функции в метанефрос. В этом отношении определенный интерес представляют данные об изменении наружного и внутреннего диаметров почечной артерии в зародышевый и предплодный периоды онтогенеза. С 8 по 9-ю неделю диаметр почечной артерии увеличивается несущественно. Резкое увеличение наружного и внутреннего диаметров почечной артерии наблюдается на 10, 11, 12-х неделях внутриутробного развития. Объяснением этого явления могут служить начало формирования внутриорганного сосудистого русла, нарастание числа функционирующих нефронов. 11-я неделя является переломной. С этого времени основная нагрузка по формированию первичной мочи и связанные с этим обменные процессы приходятся на метанефрос. 70 090 00 0 -1 3 0 15 00 0 -1 7 0 19 00 0 -2 23 100 00 -2 27 500 00 -2 31 900 00 -3 35 300 00 -3 39 700 00 -4 43 100 00 -4 47 500 00 -4 51 900 00 -5 55 300 00 -5 59 700 00 -6 63 100 00 -6 67 500 00 -6 90 0 20 % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 11 S (площадь) 9 недель 11 недель Рис. 3. Распределение величин площади сосудистых клубочков в почке человека в зародышевый и предплодный периоды онтогенеза. 18 Рис. 4. Сканирующая электроннограмма устья почечной артерии плода 140 мм длины. Стрелкой обозначен мышечно-эластический валик. Увеличение: х 200. Подтверждением этого положения является резкое нарастание объема циркулирующей крови через формирующуюся систему почечной артерии. К концу 12-й недели пренатального онтогенеза наметились все основные источники кровоснабжения постоянной почки. Мы считаем, что в период от 9 до 12 недель возможно формирование вариантов и аномалий почечной артерии и других источников кровоснабжения постоянной почки. В плодный период онтогенеза потребность в полноценности функционирования почки накладывает определенный отпечаток на формирование системы почечной артерии. Проведенные нами измерения продольного и поперечного размеров почки у плодов свидетельствуют об ускорении роста почки на стадиях от 20 до 24 и 30-36 недель. В связи с неравномерностью роста почки в плодный период онтогенеза происходит неравномерный рост почечной артерии. Значительное увеличение её наружного и внутреннего диаметров свидетельствует о нарастании нагрузки на почечную артерию. Чрезвычайно важным, на наш взгляд, является отмеченная нами закономерность. В последние четыре недели перед рождением масса и размеры почки существенно не изменились, в то время как наружный и внутренний диаметры почечной артерии увеличились почти в полтора раза. Этот факт свидетельствует о нарастании потока крови в почке, интенсификации обменных процессов в связи с подготовкой к переходу функционирования в новое качественное состояние и, самое главное, к такому мощному стрессовому фактору, как родовой процесс. 19 Что касается более ранних стадий плодного периода развития, то нами выявлена закономерность: ускорение роста диаметра почечной артерии предшествует нарастанию массы развивающейся почки. В плодный период в почке происходит усложнение внутриорганной сосудистой сети. К 14-й неделе развития сформировались дуговые и междольковые артерии, увеличивается число нефронов. Нарастает плотность капиллярного русла в корковом веществе формирующейся почки. Сформированы структурные элементы, обеспечивающие функционирование юкстагломерулярной зоны почки плода. Рост и усложнение сосудистой сети почки в плодный период онтогенеза связаны с увеличением числа нефронов и их дифференцировкой. Морфогенез нефронов протекает асинхронно. Тем не менее у плодов до 16 недель развития наиболее часто встречаются нефроны с площадью телец от 5000 мкм2 до 5750 мкм2; у плодов до 24 недель наибольшее число телец нефронов имеют площадь от 5470 мкм2 до 6100 мкм2 (рис. 5); у плодов до 32 недель площадь большинства нефронов колеблется в пределах 5680–5930 мкм2; у новорожденных – 5400–5700 мкм2. Разброс размеров телец нефронов в плодный период онтогенеза соответствует разбросу размеров сосудистых клубочков различной степени зрелости. Даже у новорожденных наиболее часто встречаются сосудистые клубочки площадью от 2300 мкм2 до 2740 мкм2 (рис. 6). 20 % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 120014501930- сосудистых 2170- 28303170- нефронов 3560- 3960 Рис. 5. Распределение величин площади клубочков почки у плодов 24 недель. 20 25 % 20 15 10 5 0 15471680 17301870 19402100 23002740 31303540 36003970 41004340 45305289 кв.мкм Рис. 6. Распределение величин площади сосудистых клубочков нефронов почек у новорожденных. В подавляющем большинстве в клубочках нефронов коркового вещества почки приносящие артериолы превосходят в диаметре выносящие артериолы. В плодный период сформированы прямые артерии и вены, сосудистые пучки, артериоловенулярные анастомозы. К 30-й неделе внутриутробного развития основные структурные элементы большого и малого кругов кровообращения почки сформированы; не исключена возможность начала их функционирования. Тем не менее, продолжаются совершенствование и развитие микроциркуляторного русла системы почечной артерии. У плодов, как и в дефинитивном состоянии, в 5,4 % случаев выявлялись верхнеполюсные и нижнеполюсные артерии. При этом нами установлено, что при наличии дополнительных сосудов, берущих начало от аорты и идущих самостоятельно к почке, питание участка паренхимы почки осуществлялось за счет этих артерий. По нашим данным, в большинстве случаев (78 %) сегментарные артерии отходят под разными углами. В связи с этим можно предположить, что различные сегменты почек находятся в различных условиях кровоснабжения. В плодный период онтогенеза и в постнатальном развитии меняется число внутриорганных ветвей системы почечной артерии и углы их отхождения. Нарастает число капилляров в корковом и мозговом веществе формирующейся почки. Что касается вариантов строения основных сосудистых магистралей, то анатомия почечной артерии и ее ветвей мало отличается от дефинитивного состояния. 21 Так же как в дефинитивном состоянии, у плодов и новорожденных наиболее часто наблюдаются варианты: а) вентральная ветвь почечной артерии имела рассыпной характер ветвления, дорсальная – магистральный; б) дорсальная и вентральная ветви почечной артерии имели рассыпной тип строения; в) вентральная и дорсальная ветви имели магистральный характер ветвления; г) вентральная ветвь почечной артерии имела магистральный тип ветвления, а дорсальная рассыпной. У плодов, как и у взрослых, дополнительные артерии слабо развиты и по диаметру уступают основным ветвям почечной артерии. Тем не менее, как показали результаты инъекции сосудистой системы почки, за счет дополнительных артерий осуществляется кровоснабжение изолированных участков почечной паренхимы. Результаты морфометрических исследований распределения внутриорганных сосудов почки позволяют выявить три группы плодов: а) плоды с равномерным распределением корковых, радиальных и междольковых артерий; б) плоды с повышенным распределением корковых, радиальных и междольковых артерий; в) плоды с недостаточным распределением корковых, радиальных и междольковых артерий. Формирование внутриорганной сосудистой системы почки происходит в основном в плодный период онтогенеза и не завершается к моменту рождения. Мы считаем, что морфофункциональная неполноценность системы почечной артерии может проявиться на этапах постнатального онтогенеза, что подтверждает выявленные нами особенности строения почечной артерии и ее ветвей при нефрогенной гипертонии. Внедрение спиральной компьютерной томографии расширяет возможности выявления нарушения кровоснабжения почки при нефрогенной гипертонии. Проведенная нами сравнительная оценка спиральных компьютерных рентгенангиограмм больных с вазоренальной гипертензией с полученными нами данными по вариантной анатомии системы почечной артерии у практически здоровых людей, погибших от травм или асфиксии, позволили нам выявить не описанные ранее варианты строения системы кровоснабжения почек при нефрогенной гипертонии. Так, в 6,5 % случаев наряду со стенозом устья почечной артерии были выявлены признаки ампуловидного расширения почечной артерии, в 1,9 % отмечались укорочение и конусовидное строение правой почечной артерии с соответствующим удлинением и сужением левой почечной артерии (рис. 7). Как одну из возможных причин нарушения кровотока в почке мы считаем выявленную деформацию почечной артерии. В 4,8 % случаев наблюдалось S-образное строение основного ствола почечной артерии (рис. 8). Деформированная почечная артерия, как правило, была укорочена и по диаметру превосходила противоположную артерию. 22 Мы считаем, что в случаях односторонней деформации почечной артерии кровоснабжение почек неодинаково, что при определенных условиях приводит к ишемизации почек с последующим возникновением нефрогенной гипертонии. Обращают на себя внимание выявленные в 32,89 % случаев у больных с нефрогенной гипертонией дополнительные артерии. В норме дополнительные артерии встречаются значительно реже. Отклонения в анатомии основных ветвей системы почечной артерии могут проявляться на различных этапах постнатального онтогенеза в качестве основного звена возникновения почечной патологии, а спиральная компьютерная томография может быть существенным звеном в диагностике нефрогенной гипертонии, вызванной нарушением кровотока в системе почечной артерии. Мы согласны с существующим мнением, что наиболее серьезные изменения системы почечной артерии и структуры почки происходят не только на этапах пренатального онтогенеза, но и в процессе старения. Этим объясняется, что система почечной артерии и почка как орган наиболее ранимы в зародышевый, предплодный и старческий периоды онтогенеза. Однако до настоящего времени остается спорным вопрос, что является первичным – инволютивные изменения сосудистого русла почки и как следствие инволюция почечной паренхимы или инволюция почечной паренхимы с последующим изменением сосудистого русла. Рис. 7. Спиральная рентгенангиотомограмма аорты и почечных артерий больного К. Правая почечная артерия имеет конусовидную форму. Левая почечная артерия удлинена и по диаметру уступает правой почечной артерии. 23 Рис. 8. Спиральная рентгенангиотомограмма больного Т. Правая и левая почечные артерии начинаются на одном уровне. Левая почечная артерия укорочена и S-образно изогнута. К верхнему полюсу правой почки подходит дополнительная артерия, берущая начало от аорты. Как показали наши наблюдения, по изменению параметров почки длина, ширина, толщина, объем и масса правой и левой почек у мужчин и женщин в период от 36 до 60 лет имеет тенденцию к достоверному, но не существенному увеличению. При этом не наблюдается половых различий в изменении этих показателей. Начиная с 60 лет, намечается тенденция к уменьшению параметров почки. Наиболее интенсивно процесс уменьшения размеров почки и ее массы проявляется с 66 до 70 лет и продолжается до 80 лет и старше. Выявленные нами закономерности изменения параметров почки в процессе старения являются отражением общебиологической закономерности. При этом возраст от 60 до 65 лет для мужчин и женщин является критическим в плане инволютивных изменений мочевыделительной системы. Мы убеждены, что инволютивные процессы в почках при старении генетически детерминированы, однако нельзя не согласиться с Y. Uribarri, M. Kaskas (1993), что инволютивные изменения, характерные для старческого возраста, весьма вариабельны и связаны с воздействием множества факторов, таких как инфекция, атеросклероз, различные формы обструкции мочевых путей и др. Уменьшение объема артериального русла почки наблюдается у мужчин и женщин после 60 лет и протекает с различной интенсивностью (рис. 9). Если на коррозионных препаратах признаки «обгорелого дерева» у мужчин и женщин встречались после 60 лет в единичных случаях, то на 24 препаратах почки после 75 лет в связи с уменьшением числа междольковых артерий и их ветвей признаки «обгорелого дерева» сосудистой системы встречаются достаточно часто. Мы не считаем возможным согласиться с утвердившейся в последние годы точкой зрения, что первичным в процессе старения является инволюция почечной паренхимы и вторичным – нарушение системы кровоснабжения. Проведенные нами наблюдения изменения трофики в стенке почечной артерии и ее магистральных ветвей подтверждают уменьшение плотности vasа-vasorum стенки артерий. Изменение трофики стенки почечной артерии и ее магистральных ветвей, на наш взгляд, является основной причиной ее структурных преобразований. Мы считаем, что не менее существенным фактором являются функциональные нагрузки на стенку артерии, вызванные преобразованием микроциркуляторной системы почки и почечной паренхимы. На этапах старения нами выявлена тенденция к увеличению наружного диаметра правой и левой почечных артерий у мужчин и женщин. Наиболее интенсивно этот процесс проявляется после 60 лет. Что касается внутреннего диаметра, то в процессе старения до 65 лет наблюдается незначительная тенденция к его увеличению (рис. 10). С 70 лет она нарастает. Толщина стенки почечной артерии от 36 до 45 лет увеличивается, а затем наблюдается тенденция к ее уменьшению; особенно четко она проявляется в возрасте от 70 лет и старше. У пожилых людей объем крови, поступающей из аорты в почечную артерию не уменьшается, а в случае повышения давления возрастает, в то время как из-за запустевания междольковых артерий, склероза клубочков увеличивается сопротивление потоку крови в почечной артерии и ее магистральных ветвях. Повышение сопротивления потоку крови, нарушение гемодинамики в почечной артерии и ее магистральных ветвях у пожилых людей, возможно, являются одной из причин нарастания наружного и внутреннего диаметров почечной артерии и ее магистральных ветвей, что ускоряет генетически детерминированные инволютивные изменения структуры ее стенки. Таким образом, создается порочный круг: инволютивные изменения микроциркуляторного русла почки ускоряют инволютивные процессы в стенке почечной артерии, что создает условия для изменения гемодинамики в почечной артерии, а это, в свою очередь, усугубляет нарушение микроциркуляции в почке. В процессе старения инволюция в почке продолжает нарастать. Выявленная нами в возрасте от 56 до 60 лет тенденция к уменьшению мочевого пространства отдельных нефронов свидетельствует о функциональной перестройке почек в этом возрастном периоде. У людей в 25 возрасте 61-65 лет в корковом веществе почки величина почечных телец уменьшилась на 7,9 %, величина сосудистых клубочков коркового вещества почки уменьшилась на 11,3 %. Мы считаем, что период от 61 до 65 лет в аспекте инволюции гемомикроциркуляторного русла почки является критическим. Процесс инволюции клубочков коркового вещества почки неравномерный. В наибольшей степени инволюция клубочков наблюдалась в области нижнего полюса. В наименьшей степени – в области верхнего полюса. У людей в возрасте от 66 до 77 лет показатели инволюции клубочков продолжают нарастать (рис. 11). Наблюдаемая неравномерность инволютивных процессов в микроциркуляторном русле почки сохраняется. Число почечных телец с уменьшенным объемом мочевого пространства увеличилось в юкстамедуллярном отделе почки. Выявленные нами изменения динамики инволютивных процессов позволяют предполагать возможность в процессе старения развития компенсаторных реакций. Однако в возрасте от 70 лет и выше компенсаторные возможности резко снижаются. В результате ускоряются инволютивные процессы. Наше мнение согласуется с точкой зрения И.Д. Нанобашвили, Л.А. Инаури (1980), Ю.В. Наточина (1982), В.В. Соколова, О.А. Каплуновой (2002) и др. 16,5 см.куб. 16 15,5 15 14,5 14 13,5 13 12,5 12 11,5 11 Рис. 9. Объем артериального почки в процессе 36-40 русла 41-45 46-50 51-55 старения. 56-60 61-65 66-70 26 4,4 мм 4 3,6 3,2 2,8 2,4 2 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 Правая почечная артерия 61-65 66-70 71-75 76-80 Возраст Левая почечная артерия Рис. 10. Внутренний диаметр почечной артерии в процессе старения. Анализ литературы и проведенные нами исследования позволяют считать, что процесс инволютивных изменений почечной артерии и микроциркуляторной системы, почечной паренхимы взаимообусловлен, протекает параллельно, подвержен значительным индивидуальным колебаниям и обусловлен генетической программой старения и воздействиями внешней среды. В связи с эти считаем чрезвычайно важными исследования состояния сосудистой системы почек при наиболее распространенных заболеваниях почек. Тем более, как показали наши наблюдения, микроциркуляторное русло является наиболее пластичным. Для оценки морфофункционального состояния почки немаловажным является исследование макро- и микрогемоциркуляторного русла почек. По степени изменения микроциркуляторной системы можно судить о морфофункциональной полноценности органа. Мы считаем достаточно перспективным в этом плане разработанный нами метод интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии. Этот метод в сочетании с другими методами клинического исследования позволяет принять окончательное решение для проведения органосохраняющих операций. К сожалению, по использованию лазерной допплеровской флоуметрии в урологии имеются единичные публикации. В связи с этим исследования интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии при почечной патологии являются пионерскими, нуждаются в совершенствовании и в дальнейшем, несомненно, будут использоваться в 27 урологии, особенно при решении вопроса о сохранении почки. Подтверждением этого положения являются наши наблюдения. Так, у больных при остром гнойном пиелонефрите выявлены существенные колебания показателей микроциркуляции, значительная вариабельность кортикального кровотока, повышенный приток артериальной крови, преобладание активных механизмов над пассивными, что характерно для воспалительных процессов. Интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия при гидронефрозе свидетельствует о значительном снижении показателя микроциркуляции (рис. 12) за счет ряда причин, в том числе за счет компенсаторного сброса крови через артериоловенулярные шунты. Мы считаем, что выявленные изменения показателей, связанных с миогенным тонусом, вызваны склерозом почечной паренхимы, повышением тонуса артериол и артериоловенулярных шунтов. Подтверждением ценности интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии являются полученные нами результаты морфологических исследований. Коррозионные препараты удаленных почек свидетельствуют о резком нарушении кровотока на всех уровнях почечной артерии. Рис. 11. Срез коркового вещества почки мужчины 78 лет. Отчетливо выражены инволюция почечного тельца, деформация клубочка; расширены канальцы. Окраска: Ван Гизон. Об10. Ок.40. 28 Рис. 12. Гидронефроз. ЛДФ-грамма. Режим анализа. На гистологических препаратах отмечали резкое уменьшение количества почечных телец. Подавляющее большинство почечных клубочков склерозировано (рис. 13). Для гидронефроза характерно запустевание межканальцевой сосудистой сети, прямых артерий и вен. Таким образом, мы считаем, что интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия является достаточно информативной методикой оценки функционального состояния сосудистой системы почки и соответственно ее жизнеспособности при гидронефрозе. При мочекаменной болезни, сочетающейся с наличием массивного камня и связанного с этим осложнением, по данным интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии, отмечаются снижение показателей микроциркуляции, повышение миогенного тонуса с преобладанием колебаний в нейрогенном диапазоне. В некоторых случаях выявлялись признаки ишемизации в кортикальном слое почке, перераспределение крови по артериоловенулярым анастомозам, что связано с приспособительной реакцией по снижению отека почки. Выявленные изменения микроциркуляции совпадают с результатами морфологических исследований. Наблюдались признаки запустевания капилляров, нарастание числа склерозированных сосудистых клубочков, повышение плотности капиллярного русла в пограничном слое почки. Сопоставление данных интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии с результатами морфологических исследований при мочекаменной болезни подтверждает информативность интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии. Проблема органосохраняющих операций при опухолях почки до настоящего времени остается мало разработанной. Как отмечали 29 Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко, З.Г. Григорян, М.А. Газмиев (2009), особенно важным является вопрос о жизнеспособности оставшейся части почки после удаления участка, пораженного опухолью. В связи с этим мы считаем необходимым исследовать состояние микроциркуляции в не пораженной опухолью части почки. Проведенные нами интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия и морфологическое исследование микроциркуляторного русла участков, не пораженных опухолью, позволили выявить признаки незначительной ишемизации коркового вещества почки за счет усиления функционирования артериоловенулярных анастомозов. Выявлены признаки венозного полнокровия почки (рис. 14). Морфологические исследования не пораженной опухолью части почки свидетельствуют о сохранности структуры паренхимы почки и ее микроциркуляторного русла. В связи с этим мы считаем возможным проведение органосохраняющих операций при опухолях почки по жизненным показаниям. Рис. 13. Препарат почки больного А. с гидронефрозом. Резко расширено мочевое пространство почечных телец (1), Выражена деформация почечных клубочков (2), расширены почечные канальцы (3). Окраска: гематоксилин-эозин. Ок. 10, об. 20. 30 Рис. 14. Злокачественное новообразование почки. Интраоперационная ЛДФ-грамма. Режим анализа. 31 2. 3. 4. 5. 6. 7. ВЫВОДЫ 1. Формирование почечной артерии и её магистральных ветвей происходит в зародышевый и предплодный периоды от 8 до 11 недель пренатального онтогенеза. Источником почечной артерии и сосудистых магистралей, направляющихся к почке, является аорта. Не исключается возможность образования дополнительных артерий постоянной почки за счет сегментарных артерий, принимающих участие в кровоснабжении мезонефроса. Внутриорганная сеть системы почечной артерии образуется за счет интеграции двух процессов: врастания и деления сосудистых магистралей с последующим слиянием с формирующимися сосудами из межмезенхимных щелей и сосудистых лакун. При этом выявляется асинхронность развития сети сосудистых магистралей почки. В зародышевый период онтогенеза начинает формироваться два структурно-функциональных круга кровообращения почки: кортикальный и юкстамедуллярный. Юкстамедуллярный круг кровообращения почки опережает в своем развитии кортикальный. Варианты анатомии почечной артерии и её магистралей формируются в зародышевый и предплодный периоды онтогенеза и в значительной степени генетически детерминированы. Одиннадцатая неделя онтогенеза является критической. На этой стадии основная нагрузка по образованию первичной мочи приходится на постоянную почку. Регуляция потока крови на данной стадии осуществляется за счет мышечно-эластических подушек и возможности изменения просвета сосудистых магистралей за счет спирально расположенных в стенке формирующихся артерий гладких миоцитов. В плодный период в почке происходит усложнение внутриорганной сосудистой сети. К 14-й неделе развития сформировались дуговые и междольковые артерии, нарастает плотность капиллярного русла в корковом веществе формирующейся почки. Периодами наиболее интенсивного созревания нефронов и развития капиллярной сети являются стадии от 22 до 27 недель и от 33 до 38 недель. К 30-й неделе внутриутробного развития основные структурные элементы большого и малого кругов кровообращения почки сформированы, не исключена возможность их функционирования. Варианты строения сосудистой сети почки у плодов и новорожденных существенно не отличаются от вариантов строения в дефинитивном состоянии. Отклонения во внутриутробном развитии почечной артерии могут реализоваться на этапах постнатального онтогенеза. При нефрогенной гипертонии наблюдались различные врожденные деформации почечной артерии. Наряду с этим отмечалось увеличение числа дополнительных артерий. Нарушение кровотока в дополнительной 32 артерии почки приводит к ишемизации соответствующего участка почки, что может быть причиной нефрогенной гипертонии. 8. Инволютивные процессы в почке и её микроциркуляторном русле начинаются в 36-45 лет. Уменьшение объема артериального русла почки наблюдается у мужчин и женщин после 60 лет и протекает с различной интенсивностью. Толщина стенки почечной артерии от 36 до 45 лет увеличивается, а затем наблюдается тенденция к её уменьшению. Начиная с 70 лет, отмечается увеличение внутреннего диаметра почечной артерии. Одной из основных причин изменения диаметра и структуры стенки почечной артерии является смена функциональных нагрузок в связи с инволютивным выключением участков микроциркуляторного русла почки. 9. В процессе старения инволютивные изменения в почке продолжают нарастать. Период от 61 до 65 лет в аспекте инволюции гемомикроциркуляторного русла почки является критическим. Выявленные изменения динамики инволютивных процессов позволяют предполагать о возможности в процессе старения развития компенсаторных реакций. В возрасте от 70 лет и выше компенсаторные возможности снижаются. Процессы инволютивных изменений почечной артерии и микроциркуляторной системы, почечной паренхимы взаимосвязаны, подвержены значительным индивидуальным колебаниям, обусловлены генетической программой старения и воздействиями внешней среды. 10. При патологических состояниях почки во время оперативного вмешательства интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия является показателем функционального состояния микроциркуляции и соответственно жизнеспособности почки. При гнойном пиелонефрите выявлены существенные колебания показателей микроциркуляции, значительная вариабельность кортикального кровотока. При гидронефрозе выражены значительное снижение показателей микроциркуляции, резкое нарушение кровотока. При мочекаменной болезни, сочетающейся с наличием массивного камня и связанными с этим осложнениями, выявляется снижение показателей микроциркуляции с признаками ишемизации в кортикальном слое почек. 11. При опухолях почек в не пораженных опухолью участках почки сохраняется микроциркуляция. Интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия необходима для решения вопроса о возможности проведения органосохраняющих операций. 33 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В связи с тем что формирование основных магистралей сосудистой системы почки происходит в зародышевый и предплодный периоды пренатального онтогенеза человека параллельно с закладкой и развитием постоянной почки, при планировании оперативных вмешательств при аномалиях почки необходимо исследование топографии и вариантной анатомии основных систем кровоснабжения почек. 2. В плодный период онтогенеза происходит формирование микроциркуляторного русла почки. Нарушения развития почки на данных этапах морфогенеза могут сочетаться с недостаточностью системы гемомикроциркуляции почки, что необходимо учитывать при назначении комплексной терапии при заболеваниях почки, связанных с врожденной недостаточностью почки и мочевыделительной системы. 3. При нефрогенной гипертонии ишемизация почечной паренхимы может быть связана с недостаточностью дополнительных артерий почки. Исследование сосудистой системы почки при этом целесообразно проводить с использованием циркулосцинтиграфии почек с пертехнетатом в сочетании со спиральной компьютерной томографией. 4. В связи с тем, что в процессе старения ведущим звеном в структурных преобразованиях почки является инволюция гемомикроциркуляторного русла почки, при проведении комплексной терапии при заболеваниях почек и мочевыделительной системы у пожилых людей необходимо назначение комплексной терапии, направленной на улучшение системы гемомикроциркуляции. 5. Использование интраоперационной лазерной допплеровской флоуметрии во время оперативных вмешательств на почке целесообразно в качестве высокоинформативного метода исследования состояния гемомикроциркуляции, особенно при проведении органосохраняющих операций при опухолях почки. 1. 2. Список работ, опубликованных по теме диссертации: *научные и научно-практические издания, рекомендованные ВАК Минобрнауки РФ Асфандияров, Ф.Р. Формирование почечных и нижней брыжеечной артерий на ранних стадиях пренатального онтогенеза / С.Б. Моталин, Ф.Р. Асфандияров // Сб. памяти проф. П.Ф. Степанова. – Смоленск, 1999. – С. 85-88. Асфандияров, Ф.Р. Закономерности формирования артериальных магистралей на ранних этапах пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров // Материалы IV съезда АГЭ. – Рос. морф. ведом. – 1999. – Разд. 2. – № 1–2. – С. 104. 34 3. Сравнительная оценка формирования почечных и нижней брыжеечной артерий на ранних стадиях пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин, Б.Т. Куртусунов и др. // Морфогенез и регенерация: Сб. науч. тр. – Курск, 1999. – С. 64. 4. Асфандияров, Ф.Р. Структурные преобразования стенки почечной артерии в процессе пренатального онтогенеза человека / Ф.Р. Асфандияров // Труды АГМА. – Астрахань, 1999. – Т. 14 (ХХХVIII). – С. 84–89. 5. Асфандияров, Ф.Р. Клиническая анатомия почечной артерии человека в свете ее структурных преобразований в ранние сроки пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров // Микро-макроморфология: Сб. науч. тр. – Саратов, 1999. – С. 37–40. 6. Асфандияров, Ф.Р. Формирование структурных элементов стенки артерий мышечного типа, как активной системы обеспечения гемодинамики на этапах пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров // Труды АГМА. – Астрахань, 2000. – Т.14 (XXXVIII). – С. 80–83. 7. *Асфандияров, Ф.Р. Варианты строения почечной артерии человека на этапах пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров // Морфология. – 2000. – Т. 117. – № 3. – С. 15. 8. *Асфандияров, Ф.Р. Структуры артериальной стенки, определяющие вращательное движение крови на этапах постнатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин // Морфология. – 2000. – Т. 117. – № 3. – С. 252. 9. Асфандияров, Ф.Р. Формирование системы структур сердца и магистральных артерий, определяющих вращательное движение в онтогенезе / Ф.Р. Асфандияров // XII научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2000. – С. 458. 10. Асфандияров, Ф.Р. Система микроциркуляции при остром отравлении серосодержащими газами / Ф.Р. Асфандияров, А.Е. Лазько // XII научные чтения, посв. памяти академика Н.Н.Бурденко. – Пенза, 2000 – С. 479–481. 11. Асфандияров, Ф.Р. Формирование системы почечной артерии человека в процессе пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов: Материалы международной конференции. – Астрахань, 2000. – С. 17. 12. Асфандияров, Ф.Р. Критические периоды в формировании почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов: Материалы международной конференции. – Астрахань, 2000. – С. 17. 35 13. Асфандияров, Ф.Р. Сравнительная оценка структурных преобразований почечных и нижней брыжеечной артерий на этапах постнатального онтогенеза / С.Б. Моталин, Ф.Р. Асфандияров // Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза человека в норме и при воздействии антропогенных факторов: Материалы международной конференции. – Астрахань, 2000. – С. 114. 14. Асфандияров, Ф.Р. Формирование структурных элементов стенки артерий мышечного типа, определяющих вращательное движение крови в них на ранних этапах постнатального онтогенеза / С.Б. Моталин, Ф.Р. Асфандияров // Функциональная морфология и клиническая медицина. – Ростов-на-Дону, 2000. – С. 64. 15. Асфандияров, Ф.Р. Регуляция функции мезо- и метанефроса в зародышевый период пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров // Современные проблемы нейробиологии. – Саранск, 2001. – С. 87. 16. Асфандияров, Ф.Р. Морфофункциональные преобразования стенки почечной артерии в онтогенезе / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин // Буковинський медичный вiсник. – 2001. – Т. 5. – С. 3–4. 17. Асфандияров, Ф.Р. Морфогенез и структурные преобразования стенки почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза человека / Ф.Р. Асфандияров // Труды АГМА. – Астрахань, 2001. – Т. 22. – С. 30. 18. Асфандияров, Ф.Р. Формирование структурных элементов артерий мышечного типа, определяющих вращательное движение крови в них на ранних этапах постнатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин // Функциональная морфология и клиническая медицина. – Ростов-на-Дону, 2001. – С. 64. 19. Асфандияров, Ф.Р. Сравнительная оценка параметров почек и надпочечников человека при старении / Ф.Р. Асфандияров // Современные проблемы абдоминальной антропологии: Сб. науч. тр. – Красноярск, 2001. – С. 52–54. 20. Асфандияров, Ф.Р. Реакция нефронов на токсическое воздействие серосодержащего газа / Ф.Р. Асфандияров // Проблемы охраны здоровья и окружающей среды: Сборник науч. трудов, посв. 20-летию ООО «Астраханьгазпром». – Астрахань, 2001. – С. 264–266. 21. Асфандияров, Ф.Р. Преобразования стенки почечной артерии в онтогенезе / Ф.Р. Асфандияров // Современные проблемы абдоминальной антропологии: Юб. сб. науч. тр. – Красноярск, 2001. – С. 44–46. 22. *Асфандияров, Ф.Р. Преобразования структур сердца и сосудистых магистралей, обеспечивающих закручивание крови при систоле на этапах онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин // Морфология. – 2002. – Т. 121. – № 3–4. – С. 13. 36 23. Асфандияров, Ф.Р. Закономерности инволюции аорты и почечной артерии / Ф.Р. Асфандияров // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Сб. международ. конф. – Сургут, 2002 – Ч. 2. – С. 38–41. 24. *Асфандияров, Ф.Р. Морфометрические показатели инволюции почки человека / Ф.Р. Асфандияров // Морфология. – 2002. – Т. 121. – № 2–3. – С. 69. 25. Асфандияров, Ф.Р. Интегративные отношения элементов почечных телец на ранних этапах онтогенеза человека / Ф.Р. Асфандияров // Вiсник проблем биологii i медицини. – Полтава, 2003. – Вып. 3. – С. 66–68. 26. Асфандияров, Ф.Р. Варианты внутриорганного строения системы почечных артерий / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Структурные преобразования органов и тканей в норме и при воздействии антропогенных факторов: Сб. науч. тр. – Астрахань, 2004. – С. 29–33. 27. Асфандияров, Ф.Р. Анатомо-клинические аспекты преобразования почечной артерии человека и ее ветвей / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин // Актуальные вопросы современной клинической медицины (14-е научные чтения памяти Н.Н. Бурденко): Сб. науч. тр. – Пенза, 2004. – С. 230–231. 28. *Асфандияров, Ф.Р. Морфогенез и структурные преобразования почечной артерии в процессе онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин, А.В. Стабредов // Мофрология. – 2004. – Т. 126. – № 4. – С. 83. 29. Асфандияров, Ф.Р. Структурные преобразования стенки почечной артерии в пренатальном онтогенезе / Ф.Р. Асфандияров // Актуальные вопросы медицинской морфологии: Материалы науч.-практ. конф. – Морфологические ведомости. – 2004. – № 3–4. – С. 86–87. 30. *Асфандияров, Ф.Р. Вариантная анатомия почечных артерий и их ветвей / Ф.Р. Асфандияров // Морфологические ведомости. – Москва-Берлин, 2004. – № 1–2. – С. 8. 31. Асфандияров, Ф.Р. Анатомо-клинические аспекты преобразования почечной артерии человека и ее ветвей / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин, Э.С. Кафаров // Актуальные вопросы современной клинической медицины: Материалы науч.-практ. конф. – Пенза, 2004. – С. 230–231. 32. Асфандияров, Ф.Р. Морфогенез и структурные преобразования стенки почечной артерии в онтогенезе / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин // Материалы морфологической конференции, посв. памяти проф. П.Ф. Степанова. – Смоленск, 2004. – С. 86–90. 33. Асфандияров, Ф.Р. Анатомо-клинические аспекты преобразования почечной артерии человека и ее ветвей / Ф.Р. Асфандияров, 37 С.Б. Моталин, Э.С. Кафаров // Физиология детей и подростков: Сб. науч. тр. – М., 2004. – С. 64. 34. Асфандияров, Ф.Р. Врожденная патология мочеточников и ее клиническое значение: Учебное пособие для студентов, интернов, ординаторов и врачей / Ф.Р. Асфандияров, В.М. Мирошников. – Астрахань, 2004. – 18 с. 35. Асфандияров, Ф.Р. Преобразования структур стенки почечной артерии в пренатальном онтогенезе человека / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин // Материалы межвузовской науч. конф. ВРНО АГЭ. – Махачкала, 2005. – С. 54–56. 36. Асфандияров, Ф.Р. Лекарственная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы: Методические рекомендации для студентов, интернов и клинических ординаторов / Ф.Р. Асфандияров. – Астрахань, 2004. – 36 с. 37. Асфандияров, Ф.Р. Серосодержащие газы, их действие на организм и пути детоксикации в эксперименте / Ф.Р. Асфандияров, Н.Н. Тризно, И.А. Беднов. – Астрахань, 2005. – 115 с. 38. Асфандияров, Ф.Р. Вариантная анатомия почечных артерий у плодов человека / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров, А.В. Стабредов // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. – Чернiвцi, 2006. – № 2. – С. 71–72. 39. Асфандияров, Ф.Р. Биохимические показатели и система микроциркуляции почек в свете механизмов повреждающего действия серосодержащих газов / Ф.Р. Асфандияров, Н.Н. Тризно, И.А. Беднов // Ангиология и сосудистая хирургия. – М., 2006. – С. 31–32. 40. Асфандияров, Ф.Р. Состояние микроциркуляции при островоспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы / Ф.Р. Асфандияров, В.А. Круглов, Э.Р. Абдулхакимов // Актуальные вопросы современной хирургии. – Астрахань, 2006. – С. 305–306. 41. Асфандияров, Ф.Р. Соотношение внутриорганной и кожной микроциркуляции при различных заболеваниях почек по данным лазерной допплеровской флоуметрии / Ф.Р. Асфандияров, В.А. Круглов, Э.Р. Абдулхакимов // Актуальные вопросы современной хирургии. – Астрахань, 2006. – С. 288–289. 42. *Асфандияров, Ф.Р. Варианты ветвления артерий почек у плодов человека / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров, А.В. Стабредов // Морфология. – 2006. – Т. 129. – № 4. – С. 11. 43. Асфандияров, Ф.Р. Интраоперационная лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях почек / Ф.Р. Асфандияров, В.М. Мирошников, Э.Р. Абдулхакимов // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, 2006. – Т. 33 – С. 286–291. 38 44. Асфандияров, Ф.Р. Агенезия почки с уретроцеле гипоплазированного мочеточника в сочетании с кистой семенного пузырька / Ф.Р. Асфандияров, В.М. Мирошников, Д.Г. Шафиева // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, 2006. – Т. 33. – С. 291–294. 45. Асфандияров, Ф.Р. Функциональная анатомия почечных телец на ранних этапах пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, 2006. – Т. 33. – С. 48–50. 46. Асфандияров, Ф.Р. Структуры артерий, определяющих специфику органной гемодинамики / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, 2006. – Т. 33. – С. 50–53. 47. Асфандияров, Ф.Р. Рост почки на этапах пренатального онтогенеза человека / Ф.Р. Асфандияров, А.В. Стабредов // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, 2006. – Т. 33. – С. 59–61. 48. *Асфандияров, Ф.Р. Морфофункциональная оценка параметров почки и почечной артерии в плодный период онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров, С.Б. Моталин, А.В. Стабредов // Морфология. – 2006. – Т. 130. – № 5. – С. 26. 49. Асфандияров, Ф.Р. Кровоснабжение почек и мочеобразование: Учебное пособие для студентов, ординаторов и врачей / Ф.Р. Асфандияров. – Астрахань, 2007. – 65 с. 50. *Асфандияров, Ф.Р. Вариантная анатомия сосудистого русла почки / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Астраханский медицинский журнал. – 2007. – Т. 2. – № 2. – С. 23. 51. *Асфандияров, Ф.Р. Параллели в формировании почки и почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза человека / Ф.Р. Асфандияров // Астраханский медицинский журнал. – 2007. – Т. 2. – № 2. – С. 23. 52. *Асфандияров, Ф.Р. Реакция сосудистой системы почек на хроническое воздействие серосодержащего газа / Ф.Р. Асфандияров, М.Н. Тризно // Астраханский медицинский журнал. – 2007. – Т. 2. – № 2. – С. 24. 53. Асфандияров, Ф.Р. Топографо-анатомические особенности строения артериального и венозного русла почки / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Фундаментальные исследования в биологии и медицине: Сб. науч. тр. – Ставрополь, 2007. – С. 188–191. 39 54. Асфандияров, Ф.Р. Варианты сосудистого русла почек / Ф.Р. Асфандияров, Э.Р. Абдулхакимов // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, 2007. – Т.35. – С.64-68. 55. Асфандияров, Ф.Р. Операция троакарного синтетического слинга трансобтурационным доступом в лечении недержания мочи при напряжении у женщин / Ф.Р. Асфандияров, В.В. Ляшенко, Е.С. Калашников // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, 2007. – Т. 35. – С. 421–424. 56. Асфандияров, Ф.Р. Топографо-анатомические взаимоотношения лоханки, почечной артерии и вены / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Материалы V Российской научной конференции. – Уфа, 2007. – С. 13–15. 57. *Асфандияров, Ф.Р. Микроциркуляторное русло почек при мочекаменной болезни по данным лазерной допплеровской интраоперационной флоуметрии и морфологического исследования / Ф.Р. Асфандияров, Э.Р. Абдулхакимов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – Волгоград, 2008. – № 1. – С. 26–28. 58. *Асфандияров, Ф.Р. Объем артериального русла почки / Ф.Р. Асфандияров // Морфология. – 2008. – Т. 133. – № 2. – С. 12. 59. *Асфандияров, Ф.Р. К механизму нарушения функции почек при воздействии серосодержащих газов / Ф.Р. Асфандияров, М.Н. Тризно // Морфология. – 2008. – Т. 133. – № 2. – С. 13. 60. *Асфандияров, Ф.Р. Архитектоника интраренальных артериальных сосудов почки / Ф.Р. Асфандияров // Морфология. – 2008. – Т. 133. – № 4. – С. 55. 61. *Асфандияров, Ф.Р. Архитектоника экстра- и интраренальных кровеносных сосудов почки / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Морфология. – 2008. – Т. 133. – № 4. – С. 55. 62. *Асфандияров, Ф.Р. Возрастные особенности структурнофункциональных изменений в почках при хроническом воздействии сероводородсодержащего газа / Ф.Р. Асфандияров, М.Н. Тризно // Морфология. – 2008. – Т. 133. – № 4. – С. 56. 63. *Асфандияров, Ф.Р. Клинико-анатомические аспекты топографии почечной артерии, вены и лоханки / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Морфологические ведомости. – 2008. – № 3–4. – С. 3–4. 64. *Асфандияров, Ф.Р. Типы ветвления артериальных и венозных сосудов почки / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Морфологические ведомости. – 2008. – № 3–4. – С. 41–43. 40 65. Асфандияров, Ф.Р. Параметры артериального и венозного русла почки в процессе старения / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Материалы VI Международной научной конференции, посвященной году семьи в Российской Федерации и году социальной поддержки семьи в Республике Башкортостан. – Уфа, 2008. – С. 7–8. 66. *Асфандияров, Ф.Р. Архитектоника артериальных и венозных сосудов почек в процессе старения / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров, М.Н. Тризно // Естественные науки. – 2009. – № 1 (26). – С. 41–44. 67. *Асфандияров, Ф.Р. Изменение объемов артериальных и венозных сосудов коркового и мозгового вещества почки в процессе старения / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2009. – Т. 5. – № 1. – С. 15–17. 68. Асфандияров, Ф.Р. Сравнительная характеристика анатомо-сонографических данных и морфометрических показателей почечных сосудов и их внутриорганных ветвей / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Бабухинские чтения. – М., 2009. – С. 120–122. 69. Асфандияров, Ф.Р. Сосудистая система почки в плоскостном и стереоизображении / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров, М.Н. Тризно // Однораловские морфологические чтения. – Воронеж: Издательскополиграфический центр Воронежского госуниверситета, 2009. – С. 70–73. 70. *Асфандияров, Ф.Р. Сравнительная оценка роста почки и почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза человека / Ф.Р. Асфандияров, А.В. Стабредов // Вестник новых медицинских технологий. – 2009. – Т. ХVI. – № 2. – С. 31–32. 71. *Асфандияров, Ф.Р. Вариантная анатомия почечной артерии и ее ветвей в плодный период пренатального онтогенеза / Ф.Р. Асфандияров // Морфология. – 2009. – № 4. – С. 12. 72. Асфандияров, Ф.Р. Артерио-венозное русло почки в процессе старения / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Морфология. – 2009. – № 4. – С. 13. 73. Асфандияров, Ф.Р. Артериальные сосуды почек в процессе старения / Ф.Р. Асфандияров // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. – Астрахань, 2009. – Т. 40. – С. 21–22. 74. Асфандияров, Ф.Р. Типы ветвления сосудистой системы почек / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии. – 2009. – Т. 40. – С. 24–25. 75. Асфандияров, Ф.Р. Лазерная допплеровская флоуметрия в урологии / В.М. Мирошников, Ф.Р. Асфандияров, Э.Р. Абдулхакимов. – 41 Астрахань: Изд-во Астраханской государственной медицинской академии, 2009. – 327 с. 76. Асфандияров, Ф.Р. Морфометрические показатели сосудистой системы почки в процессе старения // Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора П.Ф. Степанова. – Смоленск, 2009. – С. 37–39. 77. Асфандияров, Ф.Р. Закономерности изменения роста объема и системы кровоснабжения почки на этапах постнатального онтогенеза человека / Ф.Р. Асфандияров, А.В. Стабредов // Физиология развития человека: Материалы международной конференции. – М., 2009 – С. 10–11. 78. *Асфандияров, Ф.Р. Микроциркуляторное русло почек при гидронефрозе по данным допплеровской интраоперационной флоуметрии и морфологического исследования / Ф.Р. Асфандияров, Э.Р. Абдулхакимов // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2010. – № 3 – С. 32–34. 79. *Асфандияров, Ф.Р. Изменение объемов сосудистого русла коркового и мозгового вещества почки в процессе старения / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Успехи геронтологии. – 2010. – Т. 23. – № 1. – С. 90–92. 80. Асфандияров, Ф.Р. Сравнительная оценка изменения объемов артерий и вен коркового и мозгового вещества почки в процессе старения / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров, М.Н. Тризно // Журнал теоретической и практической медицины. – 2010. – Т. 8. – Спец. выпуск. – С. 68–70. 81. Асфандияров, Ф.Р. Сравнительная оценка структурных преобразований почки человека и крысы в процессе старения / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров, М.Н. Тризно // Журнал теоретической и практической медицины. – 2010. – Т. 8. – Спец. выпуск. – С. 130–132. 82. *Асфандияров, Ф.Р. Система почечной артерии человека на этапах старения / Ф.Р. Асфандияров // Морфология. – 2010. – Т. 137. – № 4. – С. 20–21. 83. Асфандияров, Ф.Р. Вариантная анатомия элементов почечной ножки по данным мультиспиральной компьютерной томографии / Ф.Р. Асфандияров, Э.С. Кафаров // Актуальные вопросы современной медицины. – 2010. – Т. 41. – С. 20–22. 84. *Асфандияров, Ф.Р. Вариантная анатомия системы почечной артерии при нефрогенной гипертонии по данным спиральной компьютерной томографии / Ф.Р. Асфандияров // Астраханский медицинский журнал. – 2010. – Т. 5. – № 3. – С. 56–58. 85. *Асфандияров, Ф.Р. Микроциркуляторное русло почек при опухолях почек по данным лазерной допплеровской флоуметрии и 42 морфологических исследований / Ф.Р. Асфандияров // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. – 2010. – № 3. – С. 11–15. Подписано в печать Тираж 100 Объем – 2 печ. л. Заказ № Отпечатано в изд-ве ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
