Саркисян А.С. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ

''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N1, 2011г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Саркисян А.С.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ В
БАССЕЙНЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Обзор лит ерат уры
Облитерирующие поражения аорты и магистральних сосудов, занимая
доминирующее место в структуре сосудистых заболеваний, не имеют тенденции к уменьшению. По данным различних авторов, несмотря на
разработку эффективных антиатеросклеротических и противоваспалительних
препаратов, пока еще не удается приостановить прогресирование процесса
при указанных системных заболеваниях, которые являются основной причиной развития нарушения кровообращения и ампутации конечности. В зависимости от уровня поражения артериального русла различние авторы выделяют
две группы пациентов с хронической ишемией: проксимальную, когда уровень локализуется в артериях выше паховой складки, и дистальную- поражение артерий ниже инфраингвинального сегмента. На долю последней группы
приходится до 50-75% больних. Реконструктивные хирургические методы
лечения дают возможность сохранить конечность при критической ишемии
нижних конечностей у 45-55% пациентов в течении 5-8 лет после операции
[1,2,3.]. Прямая реваскуляризация избавляет от угрозы ампутации и симптомов инвалидизирующей перемежающей хромоты, улучшает качество жизни больных.Эффективность операций зависит от состояния путей, как притока, так и оттока, а также от использованного пластического материала. Результаты восстановительных сосудистых операций впечетляют, однако проблема послеоперационных осложнений продолжает оставаться актуальной.
Принято выделить ранние и поздние послеоперационные осложнения. К
ранним послеоперационным осложнениям относятся тромбозы, возникшие в
первые 6 месяцев после операции. В совокупности причины ранних и поздних послеоперационных осложнений (тромбозы, ложные аневризмы анастомозов) делятся на основные и сопуствующие. К основным причинам относятся хирургические погрешности (технические погрешности в выполнении
анастомозов, избыток или натяжение шунта, его перекрут) и несостоятельность дистального русла. К сопуствующим – нарушения свертывающей системы крови и общие гемодинамические нарушения. Проблема стенотических
реокклюзий после оперативных вмешательств на аорте и артериях нижних
23
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N1, 2011г.
Трехмесячный научно-практический журнал
конечностей в настоящее время представляется одной из наиболее значимых
в сосудистой хирургии. Некоторые авторы оценивают частоту рестенотического поражения в пределах 40-60% от общего числа вмешательств, что служить причиной повторных операций. Неудачи восстановительных и реконструктивных операций на артериях в отдаленном периоде во многом обусловлены рестенотическом процессом с последующим тромбозом зоны анастомозов. В механизме формирования реокклюзий основная роль принадлежит развитию атеросклероза. Так по данным Ю.Э. Восканяна и соавт.
(2002), наиболее высокий риск реокклюзии на поздних сроках был отмечен
при наличии атероматозного утолщения, кальциноза, дезоблитерации артериальной стенки в области дистального и, в меньшей степени, проксималного
анастомозов. Ведущая роль в развитии рестеноза в зоне операции, по оценкам
различ-ных авторов, принадлежит дисфункции эндотелия, пролиферации
гладкомишечных клеток, воспалительным реакциям сосудистой стенки [4,5].
Говоря о причинах развития осложнений после реконструктивных операций на аорте и магистральних артериях, большинство авторов отмечают,
что прогресирование основного процесса - ведущий фактор их развития. Динамическое наблюдение за оперированными больными показалo, что в разные сроки после сосудистых операций, в ряде случаев развиваются специфические осложнения, которые приводят к рецидиву ишемии или ставят под
угрозу жизнеспособность конечности и даже, жизнь больного.
Наибольшее количество местных осложнений после реконструктивных вмешатеьств на магистральних артериях составляют тромбозы, по данным различных авторов, от 60 до 90% всех поздних осложнений [6,7]. Частота тромботических осложнений после аорто-бедренной реконструкций колебляется от 42 до 59% в зависимости от длительности наблюдения за пациентами [8,9].
Иногда тромбозы возникают на фоне уже имеющихся стенозов анастомозов, которые авторы считают вторым по частоте осложнением артериальных реконструкций после тромбозов.
Частота появления стенозов анастомозов, варьирует в широком
диапазоне и колеблется от 1,5 до 21%.
Ложные аневризмы, образующиеся после реконструктивных операций
на магистральных артериях, относят к группе поздних послеоперационных
осложнений. Наиболее часто они обнаруживаются в течении первых 5 лет
после операции. Обычно они наблюдаются после операции шунтирования
или протезирования по поводу атеросклеротических поражений в аортобедренном сегменте ( АБС).
24
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N1, 2011г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Ложные аневризмы преимущественно (60-70%) локализуются в зоне
дистального анастомоза протеза с бедренной артерией, когда восстановление
кровотока в нижную конечность проводилось через систему глубокой бедренной артерии (ГБА) или реконструкция сочеталась с эндартерэктомией.
Морфологические исследования показывают, что образование ложных
аневризм, как правило сопровождается прогрессированием атеросклеротического процесса в зоне проведенной реконструкции. Наиболее частыми осложнениями ложных аневризм являются разрыв с внутренным кровотечением и
образованием массивных гематом, тромбоз аневризмы и соответствующей
бранши протеза, эмболия дистального русла, инфицирование аневризмы и
протеза [10]. Развитие ложных аневризм дистальних анастомозов колебляется
в пределах от 3,2 до 13%.
Ложние аневризмы проксимального анастомоза встречаются реже,
частота их варьирует от 2,7 до 4,9%. Сроки возникновения ложных аневризм
различны и колеблются от 6 месяцев до 20 лет после операции [11,12,13].
Ложние аневризмы дистальных анастомозов являются причиной около 6%
всех поздних тромботических осложнений.
При несомненных успехах сосудистой хирургии остается актуальной
проблема послеоперац-ионных инфекционных осложнений. В любой области
хирургии эти осложнения могут быть причиной неудач оперативного лечения
и летального исхода,однако для такой дорогостоящей и высокоспецифичной
области, как сердечно-сосудистая хирургия, проблема инфекции имеет особо
важное медицинское и экономическое значение.
Как показывает анализ литературы, общая летальность при инфекции
сосудистых протезов достигает 34-90%, а количество ампутаций 20-40% [14,
15,16]. Наиболее употребимым термином для определения гнойних осложнений после имплантации искуственных материалов по мнению некоторых
авторов [17,18] является термин “парапротезная инфекция” (ППИ), понимая
под ним патологическое состояние, обусловленное персистированием микроорганизмов на поверхности ксеноматериала и проявляющееся реакцией острого или хронического воспаления окружающих тканей.
Особенностями инфекционного процесса вокруг синтетического материала являются склонность к хронизации воспаления, толерантность к проводимому консервативному лечению и отсуствие тенденции к самостоятельному купированию воспаления.
Значительную роль в патогенезе ППИ играют структура и поверхность
имплантата. Известно что протезы из PTFE демонстрируют лучшую резистентност к инфекции, чем плетеные.
25
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N1, 2011г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Частота бактеремии при нагноении вокруг протезов Gore-Tex составила 18,8%, а при наличии плетеных протезов (Север, Bard) - 29,2% [19,20].
Ведущим путем первичного инфицирования протезов является
интраоперационное обсеменение во время имплантации. Нарушение жестких
правил асептики приводит к попаданию микроорганизмов в рану с рук хирургов, в результате нарушения стерильности протеза. Источниками инфекции
могут служить кожа, лимфатические узлы, патологически измененная артериальная стенка. Вторичное инфицирование протеза происходит на фоне
таких после-операционных осложнений, как поверхностное нагноение раны,
краевой некроз кожи, пара-протезная гематома, скопление серозной жидкости или лимфорея. Вторичное инфицирование обьединяет все случаи
распостранения воспалительного процесса с окружающих тканей на протез.
Классификации инфекционных осложнений посвящены работы ряда
зарубежных авторов.
Согласно классификации гнойние осложнения подразделяются на: нагноение в пределах кожи, распостранение в подкожние ткани, инфекция протеза и сосуда.
Bunt (1983) делит инфекцию сосудистых трансплантатов на четыре
категории-инфекция трансплантата, трансплантат-тонкокишечный пролежень, трансплантат тонкокишечний свищ, аортальний сепсис [21].
Нагноение послеоперационных ран обусловлено ослаблением адаптационных возможностей организма, снижением регенерационной способности
тканей и их устойчивости к инфекции, наличием хронических трофических
расстройств у значительной части пациентов в связи с длительним анамнезом
заболевания. Частота таких осложнений варьирует от 4 до 21%, а после операции у больних с IV стадией артериальной недостаточности процент гнойно-септических осложнений колеблется от 56,9 до 64,7% и не зависит от
общесистемной антибиотикопрофилактики [22,23]. Частота инфекционных
осложнений достигает 85% у больних с хронической критической ишемией
нижних конечностей, почти у 20% больных с глубоким нагноением ран
развивается аррозивное кровотечение.
В основе профилактики этих осложнений лежит бережное отношение
к тканям, тщательний гемостаз, уменьшение времени операции, дренированые раны, приненение бактериорезис тентных пластических материалов при
реконструктивних операциях [24,25].
Хирургические вмешательства при разрывах аневризм брюшной аорты
отмечаются более высокой частотой инфицирования аортальних трансплантатов. Частота инфицирования протеза после экстренных операциий по поводу разрывов аневризм составила 7,5% по сравнению с 1,6% после планового
26
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N1, 2011г.
Трехмесячный научно-практический журнал
протезирования аорты. Oтдельним фактором риска инфицирования аортального протеза являются бактерии ложа аневризмы, которые могут загрязнать
протез во время операции [26].
При обследовании больных с тромбозами и гнойными осложнениями
после рекоструктивных операций по поводу окклюзионных поражений аорты
и магистральных артерий применяют весь комплекс современных методов
исследования сосудистой системы.
Ультразвуковая доплерография у ранне оперированных на артериях
больных –приоретная методика скрининговой амбулаторной диагностики
ранних изменений кровотока в реконст-руированных артериях и шунтах.
Выявление значительных изменений кровотока служит показанием для более
тщательного обследования больного с помощью более информативных методов исследования.
Дуплексное сканирование позволяет обнаружить развитие рестеноза,
определить локализацию и протяженность поражения, проследить редукцию
просвета сосудистых анастомозов. В сово-купности, комплексное ультразвуковое обследование позволяет обьективно судить о функ-циональном состоянии сосудистых протезов и в соотвествии с обнаруженними изменениями
определять хирургическую тактику [27].
Компьютерная томография оказывается особенно полезной в диагностике ложных аневризм анастомозов сосудистых протезов с аортой или
подвздошными артериями. При этом на томо-граммах получается изображение аневризмы в виде тени округлой формы с неровными контурами, расположенной кпереди от позвоночника. Компьютерная томография информативна также при диагностике инфицирования сосудистых протезов. Одним из
признаков инфицирова-ния протеза при томографии служит скопление
вокруг него жидкости или газовых пузырьков [28].
Морфологические методы-большое значение в понимании процессов,
происходящих в эксплан-татах и оперированных артериях, принадлежит морфологическим исследованиям, так как только с их помощью можно установить причины развития прежде всего, тромбозов эксплантатов.
Лимфатические осложнения после реконструктивных операций на
артериях нижних конеч-ностей составляют от 2 до 8%. Послеоперационная
лимфорея подразделяется в следующие стадии: острая (первые 7 суток после
операции), подострая (до 3 недель) и хроническая с формированием собственно лимфоцеле, основным отличием которой является наличие лимфатической полости с соединительнотканной капсулой.
Причиной развития таких осложнений являются повреждение лимфоузлов во время выде-ления артерий. Усовершествование оперативной
27
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N1, 2011г.
Трехмесячный научно-практический журнал
техники при доступе в 1/3 бедра (латеральный подход к бедренным артериям,
тщательное лигирование лимфоузлов в зоне доступа) достоверно не снижают
их частоту [29].
Для лечения лимфореи предложены самые разнообразные методики –
иммобилизация, давящие повязки, повторные пункции содержимого полости,
дренирование, склеротерапия, рентгенотерапия. Несмотря на это, в совокупности эти методики не только не востановливают нормальний лимфодренаж,
но и приводят к развитию вторичного лимфоотека.
А необходимость как можно более быстрого купирования лимфореи
не вызывает сомнений в силу большого риска возникновения инфекционных
осложнений со стороны артериальной реконструкции, что реально увеличивает риск потери конечности. Наиболее часто используемым вариантом
вмешательства в данной ситуации, это ревизия раны с лигированием лимфатических коллекторов.
АОЗТ “Институт Хирургии Микаелян”.
Литература
1.
Pursell R., Sideso E., Magee T.R., Galland R.B. “Critical appraisal of femorofemoral crossover Grafts” // Brit. J. Surg. – 2005. – Vol. 92, N5 – P.
2. Степаненко А.Б. Повторные реконструктивные операции у больних с окклюзионными поражениями аорты и магистральних артерий: Дисс….докт.мед. наук. – М., 1996. – 306 с.
3. Towne J.B., Hollier L.H. Complications in Vascular Surgery, – 2nd ed. – New-York; Basel., 2004. –
330 p.
4. Восканян Ю.Э., Вырвихвост А.В., Таций Ю.П. и др. Отдаленные результаты хирургического
лечения поздних окклюзий аорто-бедренного трансплантатов у больних с рецидивом
критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2000. – Т-6,
N 4, c. 81-85.
5. Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Ухов Ю.И. и др. Гиперплазия интимы как причина рестеноза
после реконструктивных и эндоваскулярных операций на артериях нижних конечмостей //
Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. – Т-13, N 4, c. 144-146.
6. Ricco J.B. InterGard silver bifurcated graft: features and results of a multicenter clinical study // J.
Vasc. Surgery. – 2007. – Vol. 45, N1, P. 224-229.
7. Giuffrida G.F, Miani S., Bergamaschi E. et al. Trattamento dell’ ischemia neile trombosi tardivedelle
ricosnizioni aorto-iliaco-femorali // Minerva Chir. – 1989. – Vol. 44, N 6, P. 1009-1014.
8. Зотиков А.Е. Причины, профилактика и лечение поздних осложнений после аортобедренных
реконструкций: Дисс….канд. мед. наук. – М., 1995. – 307 с.
9. Clement C.M., Thomas L.K.,Mou Y. et all. Neuregulin -1 attenuates neointimal formation following
vascular injury and inhibits the proliferation of vascular smooth muscle cells // J.Vasc. Res. – 2007.
– Vol. 44, N4. – P. 303-312.
10. Артюхина Е.Г., Щербюк А.Н., Ульянов Д.А., Фролов К.Б. Лечение ложных аневризм сосудистых анастомозов // Военно-медицинский журнал. – 2003. – N. 1, C. 46-49.
11. Ahmadi S.H., Movahed N., Abbasi K. et all. Results of the repair of aortic false aneurysm // Arch.
Iran Med. – 2006, Oct, – Vol. 9, N4. – P. 429-432.
28
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N1, 2011г.
Трехмесячный научно-практический журнал
12. Mingoli A., Sapienza P., Feldhaus R.J.et all. Comparison of femorofemoral and aortofemoral bypass
for aortoiliac occlusive disease // J. Cardiovasc. Surg,(Torino) – 2001, Jun. – Vol. 42, N3. – P. 381387.
13. Каразеев Г.Л. Диагностика и хирургическое лечение ложных аневризм анастомозов после
аорто-бедренных реконструкций: Дисс…канд.мед.наук. – М., 1992. – 230 с.
14. Exton R.J., Galland R.B. Major groin complications following the use of synthetic grafts // Europ.J.
Vasc. Endovasc.Surg. – 2007, Aug. – Vol. 34, N 2. –P. 188-190
15. Lagana D., Carrafiello G., Mangini M. et all. Endovascular treatment of anastomotic pseudoaneurysms after aorto-iliac surgical reconstruction // Cardiovasc.Intervent. Radiol. – 2007, Nov. – Dec., –
Vol. 30, N6. – P. 1185-1191.
16. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. Повторные реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях // Руководство для врачей. – М., – 175 с.
17. Clagett G.P. Aortic Graft Infections// In: Complications in Vascular Surgery(second edition, revised
and expanded). Ed.by. J.B. Towne, L.H. Hollier.- Marcel Dekker, Inc. New-York; Basel, – 2004. –
P. 317-336
18. Yeager R., McConell D., Sasaki T. et all. Aortic and peripheral prosthetic graft infection: Differential
management and causes of mortality // Amer.J. Surg. – 1985. –Vol. 150. – P. 36-43.
19. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.: Медицина, – 2004. – Т. 2, – 888с.
20. Chang J.K., Calligaro K.D., Ryan S. et all. Risk factors associated with infection of lower extremity
revascularization: analysis of 365 procedures performed at a teaching hospital // Ann. Vasc. Surg. –
2003, Jan. – Vol. 17. – N 1. – P. 91-96.
21. Szilagyi D.E., Smith R.F., Elliott J.P. et all. Infection in arterial reconstruction with synthetic grafts //
Ann.Surg. – 1972. – Vol. 176. – N 3. – P. 321-333.
22. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. – М.: 1998. – 208 с.
23. Gabriel M., Pukacki F., Dzieciuchowicz L., Jszkinis G., Checinski P. Cryopreserved arterial allografts in the treatment of prosthetic graft infections // Europ.J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. Vol.
27. – N 2. – P. 590-596.
24. Казанчян П.О., Попов В.А., Савицкая К.И. и др. Поздние осложнения аортобедренных реконструкций. Пути профилактики и методы лечения.// Ангиология и сосудистая хирургия. – 1997.
– N3. – C. 41-42.
25. Kolakowski S., Dougherty M.J., Calligaro K.D. Does the timing of reoperation influence the risk of
graft infection // J. Vasc.Surg. – 2007. – Vol. 45. – P. 60-64
26. Ohta T., Hosaka M., Ishibashi H. et all. Treatment for aortic graft infection // Surg. Today. – 2001. –
Vol.31, N1. – P. 18-26
27. Stone P.A., Armstrong P.A., Bandyk D.F. et all. Duplex ultrasound criteria for femorofemeral bypass
revision // J. Vasc. Surg. – 2006, Sept. – Vol. 44, N3. – P. 496-502.
28. Lauwers P., Van den Broeck S., Carp L. et all. The Use of Positron Emission Tomography With
(18)F-Fluorodeoxyglucose for the Diagnosis of Vascular Graft Infection // Angiology. – 2007, Dec.
10. – Vol. 58. – N 6. – P. 437-444.
29. Абалмасов К.Г., Малинин А.А., Морозов К.М. и др. Лимфатические осложнения после реконструктивных операций на магистральных сосудах нижних конечностей // Сердечно сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2006. – Т. 7, N 2. – С. 66-70.
29