Современные методы диагностики и лечения острого почечного
реклама
Современные методы диагностики и лечения острого почечного повреждения (ОПП) у детей Байко С.В. ассистент 1-й кафедры детских болезней №1 БГМУ, к.м.н. План выступления Что такое ХБП и ОПП? Новые классификации ОПП; Место маркеров почечного повреждения в диагностике ОПП; Показания к заместительной почечной терапии при ОПП; Принципы выбора метода заместительной почечной терапии Что такое ХБП и ОПП? ХПН – неспецифический синдром, развивающийся при заболеваниях почек вследствие прогрессирующей гибели нефронов и стромы с неуклонным снижением способности почек выполнять гомеостатические функции. Клинико-лабораторные признаки ХПН – снижение СКФ ниже 30 мл/мин/1,73м² на протяжении не менее 3-х месяцев и … ОПН – это синдром внезапного снижения гломерулярной фильтрации различной этиологии, который сопровождается задержкой в крови продуктов азотистого обмена, нарушениями водноэлектролитного, КЩС и других гомеостатических констант. Под хронической болезнью почек (ХБП) следует понимать наличие любых маркеров повреждения почек, характеризующихся структурными и / или функциональными нарушениями почек с / или без снижения СКФ (ниже 60 мл/мин/1,73м²) и персистирующих в течение более 3 месяцев вне зависимости от нозологического диагноза. Острое повреждение почек (ОПП) определяется как резкое, на протяжении менее 48 ч нарастание креатинина крови более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем и / или развитие олигурии (снижение диуреза до значений менее 0,5 мл/кг/ч за 6-12 ч) От ХПН к ХБП … Стадии Уровень СКФ, ХБП мл/мин/1,73 м2 Стадии ХПН С1 > 90 – С2 89–60 – С3а 59–45 Латентная С3б 44–30 Компенсированная С4 29–15 Интермиттирующая С5 <15 Терминальная ХПН Критерии ОПН RIFLE В 2002 г. группой экспертов Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) разработано определение острой почечной недостаточности и создана система стратификации ее тяжести — RIFLE-критерии Критерии мочеотделения Критерии СКФ I. Risk (риск) Мочеотделение менее 0,5 мл/кг/час за 6 часов ↑ креатинина в 1,5 раза, II. Injury (повреждение) III. Failure (недостаточность) Loss (потеря) ESRD (терминальная ХПН) либо СКФ > 25 % ↑ креатинина в 2 раза, Мочеотделение менее либо СКФ > 50 % 0,5 мл/кг/час за 12 ч ↑ креатинина в 3 раза, Мочеотделение менее либо СКФ > 75 % 0,3 мл/кг/час за 24 ч, либо анурия 12 ч Стойкая ОПН с полной потерей почечной функции более 4 недель Терминальная ХПН Критерии ОПН pRIFLE у детей RIFLE критерии Risk (риск) Injury (повреждение) Failure (недостаточность) Loss (несостоятельность) ESRD (терминальная ХПН) Клубочковая фильтрация Скорость мочеотделения < 0,5 мл/кг/час СКФ > 25 % за 8 часов < 0,5 мл/кг/час СКФ > 50 % за 16 часов < 0,3 мл/кг/час СКФ > 75 %, или за 24 часа или <35 мл/мин/1,73 м2 анурия > 12 часов Стойкая ОПН более 4 недель Стойкая ОПН более 3 месяцев Akcan-Arikan et. al. Kidney Int. 2007; 71; 1028 ОПП – история вопроса Первое консенсусное определение, выработанное в 2004 г., в котором участвовали представители нефрологических обществ всего мира, а также ключевые эксперты по проблемам ОПН у взрослых и детей предложили термин «острое повреждение почек» (ОПП, acute kidney injury — AKI) вместо термина «острая почечная недостаточность» (ОПН) и сохранение термина «ОПН» только для наиболее тяжелых случаев острого повреждения почек. Bellomo R. et al. Crit. Care. 2004; 24: 204—212. Критерии ОПП AKIN В 2007 г. исследовательской группой Acute Kidney Injury Network (AKIN) представлена система критериев диагностики и оценки выраженности данного состояния, AKIN-критерии — модификация классификационной схемы RIFLE. Waikar S. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2008; 3(3): 844—861. Критерии ОПП nRIFLE и nAKIN Сывороточный креатинин Доношенные: 1 сутки – 97,2 мкмоль/л стабилизация к концу 2-й нед.: 22,1-31,8 мкмоль/л; Недоношенные: первые 48-72 часа: 114,9-132,6 мкмоль/л; первые 2-4 недели: ниже 88,4 мкмоль/л; стабилизация к 2 мес.: 44,2-53 мкмоль/л Диурез Доношенные: Первые 24 часа – 0,5 мл/кг/ч и менее, в последующем 2-3 мл/кг/ч Недоношенные: Первое удвоение диуреза на 2-е сутки, второе на 4-е сутки: 7 день: 1000-1500г – 90мл, 1500-2000г – 125мл Неонатальная шкала nAKIN (2011) Стадия Сывороточный креатинин nRIFLE (2009) Стадия Диурез 1 > 1,5-2 раза от предыдущего Risk < 1,5 мл/кг/ч × 24ч 2 > 2-3 раза от предыдущего Injury < 1 мл/кг/ч × 24ч 3 > 3 раза от предыдущего, или ≥221 мкмоль/л или диализ Failure < 0,7 мл/кг/ч × 24ч или анурия 12 часов Koralkar R. et al. Pediatr. Res. 2011; 69: 354—358. Askenazi D. et al. Pediatr. Nephrol. 2009; 24: 265—274. ОПП – – KDIGO рекомендации ОПП – KDIGO рекомендации Определение ОПП: • Повышение уровня креатинина в 1,5 раза от исходного, если он был известен, или измеренного в предыдущие 7 дней; • Скорость мочеотделения < 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов Стадии ОПП: Стадии Сывороточный креатинин Скорость мочеотделения 1 1,5-1,9 раза выше исходного < 0,5 мл/кг/ч в течение 612 часов 2 2-2,9 раза выше исходного < 0,5 мл/кг/ч ≥ 12 часов 3 3 раза выше исходного или повышение ≥ 353,6 мкмоль/л или начало ПЗТ или у детей 2-18 лет рСКФ < 35 мл/мин/1,73м² < 0,3 мл/кг/ч ≥ 24 часов или анурия ≥ 12 часов Не надо забывать, что … Клиренс 51Cr-EDTA у здоровых детей в возрасте до 2 лет Возраст (месяцы) Средняя СКФ SD, мл/мин/1,73 м2 СКФ у здоровых детей и подростков (по клиренсу инулина) Возраст (годы) Средняя СКФ SD, мл/мин/1,73 м2 ≤1,2 52,0 9,0 3–4 111,2 18,5 1,2–3,6 61,7 14,3 5–6 114,1 18,6 3,6–7,9 71,7 13,9 7–8 111,3 18,3 7,9–12 82,6 17,3 9–10 110,0 21,6 12–18 91,5 17,8 11–12 116,4 18,9 18–24 94,5 18,1 13–15 117,2 16,1 > 24 104,4 19,9 2,7–11,6 127,1 13,5 9–12 116,6 18,1 Piepsz A., Tondeur M., Ham H. Revisiting normal 51Cr-ethylenediaminetetraacetic acid clearance values in children. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 33: 1477–1482, 2006 16,2–34 112 13 Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 4: 1832–1843, 2009 Как рассчитать СКФ у детей Формула Шварца К Рост (см) 88,4 СКФ (мл/мин/1,73 м2) = ---------------------------------------------креатинин сыворотки (мкмоль/л) К = 0,45 для детей 4 мес. – 2 года; К = 0,55 для мальчиков 2–13 лет, девочек 2–16 лет; К = 0,7 для мальчиков 13–16 лет. Schwartz G.J. Pediatrics 1976; 58: 259-263 Как рассчитать СКФ у детей Формула Шварца Как рассчитать СКФ у детей Модифицированная формула Шварца Schwartz G.J. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(3): 629-37. Как рассчитать СКФ у детей Степень повышения «Слепая» зона креатинина при ОПП Newman et al. KI. 1995 Как маркер СКФ цистатин С превосходит креатинин Цистатин С не является непосредственно маркером паренхиматозного повреждения, а отражает изменения скорости клубочковой фильтрации. В настоящее время является самым точным эндогенным маркером скорости клубочковой фильтрации (СКФ). • Белок семейства цистатинов (13 кДа); • Синтезируется всеми ядросодержащими клетками с постоянной скоростью; • Свободно фильтруется в клубочках; • Канальцами НЕ секретируется; • Имеет 100% клиренс (полностью фильтруется в почках) Уровень в плазме и моче практически не зависит: • от мышечной массы; • возраста; • пола Цистатин С –показатель СКФ «Измерение сывороточного креатинина для выработки надежного терапевтического вмешательства при ОПП бесполезно и аналогично ожиданию 2-3 дней перед началом терапии пациентов с ишемическим инсультом, инфарктом миокарда» Devarajan J. Expert Opin Med Diag, 2008 Динамика ренальных маркеров при ОПП Концентрация Диагностический уровень Время после развития ОПП Механизм ренальных повреждений при ОПП Механизм острого канальцевого некроза при ОПП Ишемия/ Реперфузия Нормальный эпителий Потеря полярности Некроз Гибель клетки Апоптоз Дифференцировка & восстановление полярности Пролиферация Слущивание живых и мертвых клеток с обструкцией канальцев Миграция и дифференцировка живых клеток Молекулы адгезии Na+/K+-ATP аза Диагностика ренальных повреждений при ОПП Показатели Преренальная Ренальная Преренальное / ОПН ОПН ренальное ОПП Относительная плотность мочи > 1018 < 1010 Концентрация Na моче, ммоль/л < 20 > 20 Фракционная экскреция Na, % <1 >1 РАНЬШЕ NGAL СЕЙЧАС Маркеры острого почечного повреждения Повреждение проксимального канальца: Ферменты проксимального канальца • α – GST • γ – GT • NAG • AAP • AP Другой механизм • KIM-1 • Экзосомальный фетуин А Гломерулярная фильтрация: • Креатинин сыворотки • Цистатин С сыворотки Повреждение проксимального канальца: Мегалин связанные протеины • NGAL • мочевой цистатин С • L-FABR • β2 – микроглобулин • α1 – микроглобулин • RBP Повреждение дистального канальца: • Гепсидин - 25 • n-GST Множественные локализации: • ИЛ – 18 проксимальные и дистальные канальцы; • NHE3 – проксимальный каналец, тонкое и толстое восходящее колено Диагностическая значимость NGAL у детей с ОПП NGAL – нейтрофильный желатиназа-ассоциированный липокалин / липокалин 2 – ранний маркер ОПП 1. В норме NGAL стимулирует дифференцировку и структурную реорганизацию эпителиальных клеток почечных канальцев; 2. При ОПП: • • • В плазме повышаются уровни NGAL, синтезированного вне почек; Плазменный NGAL поступает в почки и реабсорбируется в проксимальных канальцах, его функция – ограничение и / или уменьшение тяжести повреждения в проксимальных канальцах; В почках в течение нескольких часов после их повреждения, происходит локальный массовый синтез NGAL Диагностическая значимость NGAL у детей с ОПП NGAL при развитии ОПП В течение 2-х часов повышается: • в сыворотке – в 7-16 раз (sNGAL) • в моче – в 25 – 1000 раз (uNGAL)! Диагностическая значимость NGAL у детей с ОПП sNGAL р < 0,05 р < 0,05 Показания к началу ПЗТ у детей с ОПП 1. Олигурия на протяжении - 24 часов или анурия – 12 часов; 2. Гипергидратация с развитием отека лёгких или головного мозга, злокачественной артериальной гипертензии; 3. Не поддающиеся консервативной терапии: Гиперкалиемия > 6 ммоль/л (при наличии ЭКГ признаков); Тяжелый метаболический ацидоз (рН < 7,2 и НСО3 < 10 ммоль/л); Гипо- и гипернатриемия (< 125 ммоль/л и > 160 ммоль/л) Вариант выбора ПЗТ Murray P, Hall J. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:777-781 Встречаемость и исходы ГУС в РБ (2005-2014г) 194 ребенка 2005г Диализ (67%): ГД – 28 чел., ПД – 102 чел. Stx-ГУС 126 чел (97%) 2014г Без диализа (33%): 64 чел. non-Stx-ГУС 4 чел (3%) Stx-ГУС 61 чел (95%) non-Stx-ГУС 3 чел (5%) Летальность 4 чел (3,2%) 1 чел (25%) 0 (0%) 0 (0%) Переход в терминальную ХПН 1 чел (2,4%) 2 чел (50%) 0 (0%) 0 (0%) СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! БАЙКО СЕРГЕЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ [email protected]
