Лечение неосложненного инфаркта миокарда
реклама
кардіоневрологія № 3(129) / 2009 Лечение неосложненного инфаркта миокарда В.И. ЦЕЛУЙКО., д. мед. н., профессор /Харьковская медицинская академия последипломного образования/ Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от многих факторов, среди которых одним из ключевых является быстрота и полнота оказания медицинской помощи с первых мин.ут подозрения на острый коронарный синдром (ОКС). Пациенты с подозрением на ОКС (дискомфорт в груди в покое более 20 мин., нестабильность гемодинамики, синкопальные или пресинкопальные состояния) должны быть ургентно госпитализированы. Одни из наиболее важных направлений лечения – восстановление коронарного кровотока в инфаркт-зависимой коронарной артерии и устранение болевого синдрома. Комплекс неотложных мероприятий, проведение которых предусмотрено при ОКС, условно обозначают как МОНА, где М – морфин, О – кислород, Н – нитроглицерин, А – аспирин. В некоторых случаях оправданно применение всех этих подходов, но обычно необходима определенная последовательность и учет показаний и противопоказаний. С целью устранения болевого синдрома следует применять нитраты. Положительное действие нитроглицерина связано как нитраты с вазодилатирующим влиянием препарата на коронарные сосуды, так и с позитивными гемодинамическими и антитромбоцитарными эффектами. Нитроглицерин оказывает расширяющее влияние и на атеросклеротически измененные, и на интактные коронарные артерии, что способствует улучшению кровообращения ишемизированных участков. Препарат применяют под язык или в виде спрея с интервалом 3–5 мин. Если болевой синдром или признаки ишемии на ЭКГ после приема 3-х таблеток сохраняются, переходят на внутривенное капельное введение. Его начинают со скоростью 10 мкг/мин. с увеличением каждые 3–5 мин. на 10 мкг (под контролем гемодинамики и состояния больного – САД не ниже 90 мм рт. ст., пульс – не более 110 уд./мин.), но не боле 200 мкг/мин. Длительность инфузии нитроглицерина зависит от состояния больного, прежде всего – от сохраняющихся ангинозных приступов или эпизодов ишемии при мониторировании ЭКГ. Однако она не должна быть длительной в связи с риском развития толерантности. Обычно препарат вводят в течение суток с последующим переходом на пероральный прием. Если приступы и признаки ишемии сохраняются, инфузию препарата следует продолжить, увеличив дозу. Отменять препарат необходимо, постепенно снижая дозу, так как возможно развитие синдрома отмены. Вместо нитроглицерина можно использовать изосорбида динитрат. Препарат вводят в/в в начальной дозе 1–4 капли/мин. При хорошей переносимости скорость введения препарата повышают на 2–3 капли/мин. каждые 5–15 минут. Следует отметить, что изосорбида динитрат оказывает на ЧСС и АД менее выраженное влияние, чем нитроглицерин. В случае купирования болевого синдрома и отсутствия ишемии в течение 12–24 часов переходят на прием внутрь. 6 Согласно рекомендациям нитроглицерин целесообразно применять пациентам с САД не ниже 90 мм рт. ст. и при отсутствии брадикардии (ЧСС менее 50 уд./мин.) в следующих случаях: • в течение первых 24–48 часов от развития ИМ больным с сердечной недостаточностью, обширным передним ИМ, преходящей ишемией миокарда и повышенным АД, • после первых 48 часов больным с повторными ангинозными приступами и/или застоем в легких. Прежде чем предложить больным нитроглицерин, следует обязательно уточнить – не принимали ли больные в течение суток силденафил. Назначение нитроглицерина в течение 24 часов после использования силденафила приводит к развитию гипотензии, коллапсу, и даже смерти. Этот эффект связан с потенцирующим влиянием силденафила на тонус сосудов за счет способности препарата повышать уровень цГМФ, что обусловливает усиление NO-зависимой вазодилатации. Назначение молсидомина (корватон, сиднофарм) как альтернативы нитратам, по результатам проведенного в Европе большого плацебо-контролируемого исследования ESPRIM (Eurohean Study of Prevention of Infarct with Molsidomine Group, 1994), не улучшает течение и прогноз ОИМ. Если болевой синдром не удается купировать нитратами, необходимо назначение наркотических аналгетиков аналгетиков. Препаратом выбора является морфин, который сочетает мощное аналгезирующее действие с благоприятным гемодинамическим эффектом. Препарат обладает свойствами слабого блокатора альфаадренорецепторов, вызывает дилатацию вен и артериол, снижая пред- и постнагрузку, а также уменьшает ЧСС, что способствует снижению потребности миокарда в кислороде. Морфин рекомендовано назначать пациентам, у которых болевой синдром не купируется после приема 3 таблеток нитроглицерина, или если ангинозные боли рецидивируют, несмотря на проведение интенсивной антиишемической терапии. Вводят морфина гидрохлорид 1 мг внутривенно струйно, при необходимости повторно через 10–15 минут. Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов используют сульфат морфина, который вводят в дозе 2–4 мг каждые 5 минут. Дробный режим введения морфина связан с профилактикой возможного развития гипотензии, а также пароксизмального усиления тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы (развитие тахикардии). Если при введении морфина за счет раздражения рвотного центра у больного развивается тошнота и рвота, в качестве антидота используют атропин. Наряду с устранением болевого синдрома при ОКС, чрезвычайно важным является проведение агрессивной антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии. Атеротромбоз как основная причина ОКС является основанием для рассмотрения этого направления лечения как основного патогенетического, от успешности которого в значительной степени зависит наличие и обширность некроза. С целью подавления агрегации тромбоцитов используют Післядипломне навчання комбинацию двух антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель) в нагрузочной дозе. В рекомендациях по ведению больных с ОКС (2007) предложены следующие дозы: нагрузочная доза аспирина 160–325 мг, поддерживающая – 75–100 мг; нагрузочная доза клопидогреля 300–600 мг, поддерживающая – 75 мг. В рекомендациях подчеркивается, что для нагрузочной дозы следует использовать незащищенный аспирин, так как это способствует более быстрому всасыванию. Для длительного применения, с целью снижения риска повреждения слизистой желудка, целесообразно применение кишечнорастворимых или буферных форм ацетилсалициловой кислоты. Увеличение нагрузочной дозы клопидогреля до 600 мг (а в некоторых странах рекомендованы еще более высокие дозы) оправдано при планируемых инвазивных вмешательствах или в случае возможной резистентности к препарату, клиническим проявлением которой (как и при аспиринорезистентности) является развитие атеротромботического осложнения на фоне его приема. Как известно, одним из факторов активации тромбоцитов является тромбин, поэтому использование антитромбиновой терапии рассматривается как важная составляющая, способствующая уменьшению риска трансформации пристеночного тромба в окклюзирующий. Рекомендации по антитромбиновой терапии таковы: • рекомендована всем пациентам дополнительно к антитромбоцитарной (I-А); • антикоагулянты должны назначаться с учетом риска ишемии-кровотечения (I-В); • фондапаринукс (арикстра) рассматривается как базисная терапия NSTEMI (I-A); • больным высокого риска (планируемая РСI НФГ, эноксапарин или бивалирудин). Выбор оптимального антитромбинового препарата зависит от степени риска больного. Больным с невысоким риском следует применять фондапаринукс, в то время как при высоком риске или планируемом инвазивном вмешательстве – эноксапарин. К пациентам высокого риска относят больных старше 65 лет, с тремя и более факторами риска, стенозом коронарных артерий при ангиографии, динамикой сегмента ST, наличием более 2-х приступов стенокардии в течение суток, при использовании аспирина в пределах 7 дней, повышении маркеров повреждения. Примечателен факт, что прием аспирина перед развитием ОКС рассматривается как фактор высокого риска. Объяснением этого, на первый взгляд, парадоксального эффекта является наличие выраженных нарушений тромбоцитарного гемостаза, при которых протекторного влияния аспирина оказалось недостаточно, возможно, в результате наличия аспиринорезистентности. Предложены следующие схемы антитромбиновой терапии: • Фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз в день; • Эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 часов; • Дальтепарин 120 ед./кг каждые 12 часов; • Надропарин 86 ед./кг каждые 12 часов; • НФГ в/в болюс 60–70 ед./кг (макс. 5000 ед.), инфузия 12–15 ед./кг/час (макс. 1000/час) под контролем АЧТВ; • Бивалирудин 0,1 мг/кг, инфузия 0,25 мг/кг/час. Рекомендации допускают возможность применения нефракционированного гепарина, но при этом подчеркивается, что препарат необходимо использовать только путем внутривенного капельного введения с обязательным контролем лабораторных показателей, а эффективность его несколько уступает другим рекомендуемым препаратам. Антитромбиновые препараты целесообразно применять как можно раньше, по возможности – на догоспитальном этапе. Оксигенотерапия при ОКС необходима при наличии одышки, сердечной недостаточности или шока. Кислород (2–4 л/мин.) применяют через маску или назальные трубки. Использование бета-блокаторов в лечении ОИМ является чрезвычайно важным, так как эта группа препаратов не только обладает антиишемическим эффектом, но и является основной с позиций ограничения зоны некроза. Зона инфаркта миокарда в значительной степени зависит от калибра окклюзированного сосуда, размеров тромба в КА, проведения тромболитической терапии и ее эффективности, наличия коллатерального кровообращения. Существуют два основных пути ограничения размеров ИМ и сохранения функции левого желудочка: восстановление проходимости окклюзированной артерии и уменьшение потребности миокарда в кислороде, которое достигается благодаря применению бета-блокаторов. Раннее использование бетаблокаторов позволяет ограничить зону некроза, снизить риск развития фибрилляции желудочков, ранних разрывов сердца, летальности больных. Применение бета-блокаторов параллельно с тромболизисом способствует снижению частоты развития тяжелого осложнения тромболизиса – кровоизлияния в мозг. Механизмы благоприятного влияния бета-блокаторов при ОИМ следующие: 1. Снижение потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и, частично, сократительной способности. 2. Блокирование прямого кардиотоксического действия избыточного действия катехоламинов. 3. Перераспределение миокардиального кровообращения от эпикарда к ишемизированным субэндокардиальным отделам. 4. Снижение частоты развития повторной ишемии миокарда и распространения зоны ИМ. Все это обеспечивает антиишемический эффект, ограничение зоны ИМ, снижает риск развития аритмии, разрыва сердца и смерти. Результаты мета-анализа исследований свидетельствуют, что применение бета-блокаторов при нестабильной стенокардии уменьшает риск развития ИМ на 13%. Существует прямая корреляционная связь между замедлением пульса под действием бета-блокаторов и уменьшением зоны некроза, целевая ЧСС при ОКС – 50–60 уд./мин., но достичь ее не всегда представляется возможным в силу наличия ограничений в применении больших доз. Так как наличие тахикардии является плохим прогностическим фактором, нужно стремиться снижать ЧСС хотя бы на 15 ударов, так как это способствует уменьшению величины инфаркта на 25–30%. По рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007) бета-блокаторы показаны всем больным с ОКС при отсутствии противопоказаний, особенно при наличии АГ или тахикардии. Больным с артериальной гипертензией или тахикардией предпочтительно внутривенное введение, позволяющее быстрее добиться желаемого положительного эффекта и, при развитии побочных явлений, прекратить поступление препарата. Бета-блокаторы при ОКС не следует вводить при наличии ОЛЖН, артериальной гипотензии (САД ниже 90 мм рт. ст.), брадикардии (менее 60 уд./мин.), нарушении АV-проводимости (PQ более 0,24 c). Для парентерального введения используют метопролол, эсмолол, атенолол. 7 кардіоневрологія Метопролол следует вводить в виде 3-х болюсов по 5 мг с интервалом 2–5 мин. Если снижается ЧСС менее 60 уд./мин. или САД менее 100 мм рт. ст., введение прекращают. При наличии в анамнезе хронического обструктивного заболевания легких можно использовать меньшую дозу – 2,5 мг в болюсе. Применение метопролола внутрь возможно через 15 мин. после прекращения введения. Пропранолол назначают вначале внутривенно в дозе 0,5–1 мг в течение 1–2 часов. Эсмолол применяют внутривенно в начальной дозе 0,1 мг/кг/мин. с последующим титрованием дозы, каждые 10–15 минут, увеличивая ее на 0,05 мг/кг/мин. до достижения клинического эффекта или дозы 0,3 мг/кг/мин. При внутривенном приеме бета-блокаторов необходим контроль ЧСС (50–60/мин.), АД, ЭКГ, аускультации легких на предмет бронхоспазма Внутривенное введение препаратов следует прекратить при снижении ЧСС ниже 50/мин, развитии AV-блокады II–III степеней, удлинении интервала PQ более 0,24 с, снижении систолического АД менее 95 мм рт. ст., появлении признаков сердечной недостаточности или бронхообструкции. Противопоказанием к применению бета-блокаторов являются ЧСС менее 60/мин., САД менее 100 мм рт. ст., выраженная левожелудочковая недостаточность, признаки периферической гипоперфузии, кардиогенный шок, интервал РR более 0,24 с, АV блокада II–III cтепеней, обострение бронхиальной астмы или ХОЗЛ, кокаиновый ИМ. В настоящее время не получены доказательства преимущества определенного бета-блокатора при ОКС. Поэтому после парентерального введения может быть использован любой из современных бета-блокаторов. В случае, если у больного с ОКС имеются противопоказания к применению бета-блокаторов, допускается применение антагонистов кальция. Препараты этой группы имеют менее значимую доказательную базу (IВ), и показания к ним в рекомендациях звучат следующим образом: блокаторы кальциевых каналов назначают как симптоматическую терапию дополнительно к нитратам и бета-блокаторам или у пациентов с противопоказаниями к бетаблокаторам или в подгруппах с вазоспастической терапией. Использование короткодействующих дигидропиридиновых антагонистов кальция при ОКС неоправданно, так как они обладают способностью активировать симпато-адреналовую систему и ухудшать прогноз. С целью уменьшения постинфарктного ремоделирования сердца рекомендовано применение блокаторов РААС – ИАПФ или сартанов. • ИАПФ показаны всем пациентам после переднего инфаркта миокарда, с фракцией выброса ниже 40%, с диабетом, АГ или заболеваниями почек (I-А); • ИАПФ могут быть назначены всем пациентам с возвратной ишемией (II-В); • Антагонисты рецепторов ангиотензина II показаны больным с непереносимостью ИАПФ и/или сердечной недостаточностью или инфарктом миокарда с фракцией выброса менее 40% (I-В). Учитывая важную роль дестабилизации атеросклеротической бляшки в развитии ОКС, результаты многоцентровых исследований, свидетельствующие о положительном влиянии статинов на прогноз больных с ОКС, в последних рекомендациях появился тезис о необходимости агрессивной статинотерапии с первых суток заболевания. 8 № 3(129) / 2009 Статины рекомендованы: • Всем больным с NSTEMI (при отсутствии противопоказаний), независимо от уровня ХС на 1–4-й день с целью снижения ХС ЛПНП ниже 100 мг/дл (I-В). • Больным высокого риска оправдана интенсивная липидоснижающая терапия (ХС ЛПНП ниже 70 мг/дл) в течение 10 дней (IIа-В). Желательно, чтобы основные терапевтические вмешательства были выполнены как можно раньше, еще на догоспитальном этапе, так как улучшение коронарного кровотока существенным образом влияет на развитие и объем некроза, а, следовательно, и прогноз заболевания. В дальнейшем перед врачом возникает дилемма: продолжать медикаментозную тактику или направить пациента на ургентное инвазивное лечение? Вопрос этот легко разрешается, если катетеризационной лаборатории нет, хотя ее наличие предусмотрено современными требованиями к лечению больных с ОКС. В рекомендациях Европейского кардиологического общества (2007) представлены следующие положения, касающиеся инвазивной тактики при ОКС без элевации сегмента ST: 1. Ургентная коронарография рекомендуется пациентам с рефрактерной или возвратной стенокардией в сочетании с динамическими изменениями ST, с СН, угрожающими нарушениями ритма или гемодинамической нестабильностью (I-С). 2. Ранняя (до 72 часов) коронаровентрикулография с последующей реваскуляризацией (перкутанное коронарное вмешательство или АКШ) рекомендуется больным со средним и высоким риском (I-А). 3. Рутинная инвазивная тактика у пациентов без среднего или высокого риска не рекомендуется (III-С). 4. При выборе типа стента необходимо учитывать возможные некардиальные хирургические вмешательства, требующие отмены антиагрегантов (I-С). Следует подчеркнуть, что риск инвазивных вмешательств при ОКС выше, чем в стабильном состоянии больного, поэтому они должны проводиться только высококвалифицированными специалистами. Требования, предъявляемые к персоналу и материальному обеспечению: врачи, проводящие более 75 ЧКАП в год, стационар, где проводится более 200 ЧКАП в год, среди которых более 36 – при ИМ, наличие возможности хирургического лечения. Последний пункт чрезвычайно важен, так как при ОКС после стентирования может возникнуть необходимость в ургентном шунтировании. Класс I • критическое ургентное шунтирование после неудачного стентирования или его невозможности по анатомическим особенностям у пациентов с болевым синдромом; • постоянная рефрактерная ишемия и отсутствие возможности ПКАП и тромболизиса; • при внутренних разрывах; • кардиогенный шок при многососудистом поражении (до 18 часов); • жизненно опасные аритмии при стенозе ствола ЛКА или 3-сосудистом поражении. Класс IIа • период 6–12 часов, невозможность проведения тромболизиса и ангиопластики, поражение ствола или 3-сосудистое; Післядипломне навчання • пациенты с шоком в период до 36 часов и поражение ствола или 3-сосудистое. Класс III (не проводится) стабильным пациентам со стенокардией и низким риском Успешная эпикардиальная реперфузия, но безуспешная микроваскулярная. В дальнейшем лица, перенесшие ОКС, нуждаются в профилактическом проведении двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин+клопидогрель) в течение года, приеме бета-блокаторов, статинов и блокаторов РААС – пожизненно. Среди ИАПФ способность влиять на частоту сердечно-сосудистых событий доказана для периндоприла или рамиприла. Лечение STEMI. Элевация сегмента ST у больного с ОКС предполагает наличие окклюзирующего тромба в коронарных артериях, поэтому первостепенной задачей является восстановление коронарного кровообращения. Возможны несколько путей решения этой проблемы: • проведение тромболизиса; • баллонная ангиопластика или стентирование; • ургентное аортокоронарное шунтирование. В настоящее время активно дискутируется вопрос: что лучше – тромболизис или ургентное инвазивное вмешательство? При ответе на него должна учитываться очень важная деталь – что быстрее? А для нашей страны, с ограниченным количеством катетеризационных лабораторий, еще и – что доступнее? При этом современные рекомендации достаточно четко определяют временной интервал для перкутанных вмешательств – 90 мин. Если есть возможность в течение 1,5 часа от начала болевого синдрома провести инвазивное восстановление кровотока с соблюдением требований, предъявляемых к персоналу и лаборатории, этот метод имеет преимущества перед госпитальным тромболизисом. Что касается догоспитального тромболизиса, то убедительные данные в пользу того или иного метода не получены. Но выигрыш во времени, который имеется при догоспитальном тромболизисе, делает этот подход более привлекательным. Известно, что гибель кардиомиоцитов начинается уже через 40 мин.ут с субэндокардиальных слоев и распространяется к эпикарду, через 6 часов погибает более 50%, а через 12 часов – полностью весь миокард, кровоснабжаемый окклюзированной артерией. Показаниями к тромболитической терапии являются: • все случаи вероятного ОИМ при наличии ангинозного синдрома длительностью 30 мин. и более в сочетании с подъемом сегмента ST (более 0,1 мВ) в 2-х и более отведениях в первые 12 часов от начала болевого синдрома; • остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса в первые 12 часов от момента появления болевого синдрома; • отсутствие противопоказаний. Абсолютные противопоказания: • геморрагический инсульт; • ишемический инсульт в течение последних 6 мес.; • повреждения и новообразования центральной нервной системы; • значительные травмы (оперативные вмешательства) с повреждением головы в течение 3 недель; • желудочно-кишечные кровотечения в течение последнего месяца; • диагностированные нарушения, которые сопровождаются кровотечением; • расслаивающаяся аневризма аорты. Относительные противопоказания: • транзиторные ишемические атаки в течение последних 6 мес.; • лечение пероральными антикоагулянтами; • беременность и первая неделя после родов; • пункции сосудов, которые не сжимаются; • травматическая реанимация; • рефрактерная артериальная гипертензия (АД более 180 мм рт. ст.); • значительные нарушения функции печени; • инфекционный эндокардит; • активная язва. Основной механизм действия фибринолитиков – это активация образования плазмина, разрушающего полимеразные связи в фибрине-полимере. Условно фибринолитики можно разделить на 3 группы: биологические активаторы плазминогена (например, стрептокиназа), генно-инженерно воссозданные активаторы плазминогена человека или их модифицированные формы (альтеплаза, ретаплаза, тенектеплаза), новые, исследуемые препараты – химические соединения, моноклональные антитела к фибрину и т. д. По данным обобщенных клинических исследований на более чем 100 тысячах больных, эффективная тромболитическая терапия позволяет снизить риск смерти на 10–50%. Положительное ее влияние связано с восстановлением проходимости пораженной артерии вследствие лизиса в ней тромба, ограничением зоны некроза, снижением риска развития сердечной недостаточности за счет сохранения насосной функции левого желудочка, улучшением процессов репарации, уменьшением частоты образования аневризм, снижением частоты образования тромбов в левом желудочке и повышением электрической стабильности миокарда. В настоящее время в Украине зарегистрированы три фибринолитических препарата, которые и в мире используются наиболее часто: стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза. Стрептокиназа представляет собой белок, продуцируемый бета-гемолитическим стрептококком, обладающий способностью, соединяясь с плазминогеном крови, активировать его. В результате резко возрастает скорость образования плазмина (фибринолизина), который, разрушая пептидные связи в молекуле фибрин-полимера, вызывает растворение тромба. Препарат вводят внутривенно капельно 1500000 МЕ в 100 мл физиологического раствора или 5% глюкозы в течение 30–60 мин. Побочные эффекты. При введении стрептокиназы происходит резкое истощение факторов свертывания крови (протромбина, факторов V и VIII, фибриногена, плазминогена), что может вызвать развитие геморрагических осложнений. Гематомы в местах введения встречаются у 45% больных, а кровотечения, требующие переливания свежезамороженной плазмы крови и аминокапроновой кислоты, – у 18%. Так как стрептокиназа имеет бактериальное происхождение, она обладает антигенными свойствами и может вызывать аллергические реакции вплоть до развития анафилаксии. Поэтому имеются специфические противопоказания – предшествующее введение стрептокиназы в течение последних 2-х лет – риск анафилаксии, а в течение 10 лет – снижение эффекта от повторного введения. Рекомбинированный тканевой активатор плазминогена (ТАП, альтеплаза, актилизе) обладает следующими достоинствами: • отсутствие антигенной активности – препарат является гликопротеином, получаемым при промышленном синтезе; 9 кардіоневрологія • избирательность действия – воздействие на плазминоген только в месте тромбообразования. Этот феномен связан с тем, что препарат сам по себе неактивный и вызывает активацию плазминогена только в присутствии фибрина на поверхности тромба; • более быстрый лизис тромба (в течение часа вместо 2-х) и меньший риск кровотечений. Тканевой активатор плазминогена вводят в дозе 15 мг болюсом, затем внутривенно капельно со скоростью 75 мг/кг в течение 30 мин.ут, затем 0,5 мг/кг в течение часа. Общая доза не должна превышать 100 мг. Введение ТАП обеспечивает восстановление инфарктзависимой КА в 81% случаев, причем препарат значительно чаще, чем стрептокиназа, обеспечивает полную реканализацию КА (кровоток 3-й степени). Недостатком ТАП является большая частота реокклюзий вследствие короткой продолжительности действия (период полужизни – 5 мин., тогда как у стрептокиназы – 15–20 мин.). Появившись на рынке около 10 лет назад, тенектеплаза (метализе) сегодня является наиболее часто используемым тромболитиком. Главным преимуществом препарата является улучшенный профиль безопасности, обеспеченный высокой фибриноспецифичностью, что позволяет применять тенектеплазу в виде разового болюса. Кроме того, препарат имеет большую, чем у альтеплазы, устойчивость к ингибитору активатора плазминогена-1, что обеспечивает более глубокое проникновение внутрь тромба. Благодаря относительной безопасности и возможности болюсного введения тенектеплаза рассматривается как оптимальный препарат для догоспитального тромболизиса. Тенектеплазу вводят однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5–10 с от 30 до 50 мг. Необходимую дозу препарата рассчитывают в зависимости от веса, этот процесс облегчен наличием специальных делений на шприце. Если использовался венозный катетер, то после введения препарата он должен быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь). В случае поступления больных в первые 6 часов после начала ангинозного приступа предпочтение следует отдавать фибринспецифическим тромболитикам. Эффективность тромболитической терапии оценивается по: • клиническим признакам – уменьшение боли, реперфузионные аритмии; • ЭКГ-признакам – быстрое снижение сегмента ST и формирование патологических зубцов Q и отрицательных зубцов T; • лабораторным признакам: ферментные – раннее и быстрое снижение активности КФК и его изофермента МВ в крови при динамическом наблюдении, показателей свертывающей системы крови – увеличение тромбинового времени и ЧАТВ в 2–3 раза, уменьшение уровня фибриногена в 2–3 раза и увеличение содержания продуктов деградации фибриногена и фибрина. • ангиографическим признакам (ангиография проводится на 90 мин.уте от начала тромболитической терапии) – восстановление проходимости инфарктзависимой коронарной артерии. По результатам многоцентрових исследований (Trombolysis in Myocardial Infarction, TIMI-1) разработаны ангиографические критерии оценки восстановления коронарного кровообращения: 10 № 3(129) / 2009 0 степень – отсутствие кровотока, контрастное вещество не проходит ниже места тромбоза; 1 степень – мин.имальный кровоток: контрастное вещество частично проникает ниже места окклюзии, но не заполняет коронарное русло; 2 степень – частичный кровоток: контрастное вещество проходит через место окклюзии, заполняет коронарную артерию, но процесс происходит медленнее, чем в нормальных сосудах; 3 степень – полное восстановление проходимости: контрастное вещество заполняет и освобождает коронарную артерию с той же скоростью, как и выше места окклюзии. Эффективность тромболизиса зависит от нескольких факторов: времени начала тромболитической терапии (желательно в первый час от начала болевого синдрома), режима введения, быстроты и полноты восстановления проходимости сосуда и профилактики реперфузионных поражений миокарда и реокклюзий. Наибольший эффект можно ожидать при проведении догоспитального тромболизиса, который обеспечивает значительный выигрыш во времени и реальную возможность максимально уберечь миокард от некроза. При догоспитальном тромболизисе увеличивается частота так называемого прерванного или абортированного ИМ. Прерванный инфаркт миокарда – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Подтверждением абортированного ИМ является динамика ЭКГ и лабораторных показателей (прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до < 50% от его исходного уровня при первичной ЭКГ; концентрация креатинфосфокиназы (КФК) к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму). Наиболее грозным осложнением реперфузионной терапии является кровотечение, в том числе и геморрагические инсульты (0,5–1%). Факторы риска мозгового геморрагического инсульта при тромболизисе: возраст более 65 лет, масса тела менее 70 кг, повышенное артериальное давление при госпитализации, применение альтеплазы в ускоренном режиме. Риск кровотечений снижается на фоне применения бетаблокаторов. Реперфузионные повреждения миокарда. Предшествующее наличие тяжелой ишемии и быстрое восстановление коронарного кровотока иногда приводит к дополнительному реперфузионному повреждению сердечной мышцы с формированием так называемого «оглушенного» миокарда (stunning). «Оглушенный» миокард жизнеспособен, но функциональная активность его значительно снижена, нарушена сократительная способность. Восстановление «оглушенного» миокарда происходит медленно – в течение недель, и даже месяцев. Реперфузионные аритмии возникают в результате появления очага патологического автоматизма с развитием идеовентрикулярного ритма. По данным многоцентрового исследования, в течение первой недели повторный тромбоз наблюдается у 12,4% больных. У 58% из них реокклюзия проявляется клинически. Внутрибольничная смертность была достоверно выше у больных, у которых наблюдалось повторное тромбирование КА (11% по сравнению с 4,5% у больных с успешным тромболизисом). Учитывая высокий риск реокклюзии наряду с тромболизисом, обязательно должна проводиться антитромбиновая и антитромбоцитарная терапия. Согласно рекомендациям антитромбиновая терапия показана пациентам, которым проведен тромболизис, на протяжении Післядипломне навчання как мин.имум 48 часов (уровень С) и желательно до 8 суток стационарного лечения. Рекомендованы режимы антикоагулянтной терапии без нефракционированного гепарина в связи с тем, что применение гепарина более 48 часов повышает риск гепарининдуцированной тромбоцитопении (уровень А). Класс І Эноксапарин (если уровень креатинина ниже 2,5 мг/дл у мужчин и 2,0 мг/дл у женщин) • Пациентам до 75 лет – начальная доза 30 мг болюсом в/в, через 15 мин. п/к 1 мг/кг, повтор каждые 12 часов. • Пациентам 75 лет и старше – без болюса, 0,75 мг/кг каждые 12 часов. Класс І Эноксапарин (если клиренс креатинина по формуле КокрофтГолта ниже 30 мл/мин.) • Независимо от возраста 1 мг/кг каждые 24 часа. Введение эноксапарина показано до 8 сут. стационарного лечения (уровень А). Класс І Фондапаринус (если уровень креатинина ниже 3,0 мг/дл) • Начальная доза 2,5 мг внутривенно, в дальнейшем – та же доза в подкожных инъекциях 1 раз в день. Введение фондапаринуса показано до 8 сут. стационарного лечения (уровень В). Гепарин • Внутривенно болюсно 60 ед./кг с последующей инфузией в течение 48 часов под контролем АЧТВ (в пределах 50–70 мс). Отметим, что в рекомендациях приведены только названные антитромбиновые препараты, в то время как другие низкомолекулярные гепарины отсутствуют. Независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия, в лечении инфаркта миокарда обязательно следует назначать и антитромбоцитарную терапию. Стандартом ее является аспирин. Результаты большого количества многоцентрових плацебо-контролируемых исследований (17187 больных) доказали, что прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 160– 325 мг/сут. с первого дня ИМ к 5-й неделе приводил к снижению летальности на 23% и частоты нефатальных ИМ – на 50%, а в комбинации с тромболитической терапией этот показатель был еще выше – снижение смертности на 42%. Аспирин следует принять в самом начале болевого синдрома в дозе 165–325 мг, лучше разжевать. В случае невозможности применить препарат per os его назначают внутривенно (250 мг). В дальнейшем аспирин следует принимать в дозе 80–120 мг после еды, вечером. Первая доза клопидогреля составляет 300 мг, но при наличии высокого риска осложнений (возраст старше 75 лет, тромболитическая терапия у больных с умеренным риском геморрагических осложнений, например, получивших антикоагулянт внутривенно болюсно) нагрузочная доза не применяется. Двойная терапия аспирин + клопидогрель (75 мг) рекомендована до года при отсутствии угрозы кровотечения. Клопидогрель применяют и в случае наличия противопоказаний к аспирину. При необходимости проведения аорто-коронарного шунтирования антитромбоцитарные препараты следует отменить за 5 дней до вмешательства. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2008) высказано категорически отрицательное отношение к нестероидным противовоспалительным препаратам, так как они способны ухудшать прогноз. Класс І-А «Пациенты, постоянно принимающие ЦОГ-2 селективные или неселективные НПВП (кроме аспирина), при развитии ИМ должны немедленно прекратить прием этих препаратов в связи с повышением риска смерти, повторного ИМ, гипертензии, СН и разрыва миокарда, ассоциированных с приемом препарата». Предотвращение ремоделирования левого желудочка – предупреждение развития дилатации левого желудочка вследствие нарушения систолической функции из-за потери значительной части инфарцированного миокарда (раннее ремоделирование) и связанной с ней избыточной гипертрофии и фибротизации (позднее ремоделирование). Ремоделированию способствует повышение активности симпатоадреналовой и РААС. Поэтому наиболее важной группой препаратов, используемой с целью профилактики ремоделирования, являются ИАПФ (таблица). Учитывая высокий риск гипотензии в первые сутки ИМ, ИАПФ назначают сроком на 24–72 часа, исключение составляют пациенты с повышенным давлением. В последние годы проводятся исследования по сравнительной оценке эффективности ИАПФ и сартанов в остром периоде инфаркта. А на сегодняшний день общепринятым считается, что применение антагонистов рецепторов ангиотензина II у больных инфарктом миокарда целесообразно, если имеется непереносимость ИАПФ. В настоящее время имеются данные, что благоприятное влияние на прогноз оказывают блокаторы альдостероновых рецепторов. Эту группу препаратов рекомендуют пациентам дополнительно к ИАПФ и ББ после инфаркта миокарда, с сердечной недостаточностью или сахарным диабетом (EPHESUS). Метаболическая терапия. Несмотря на традиции отечественной терапии в отношении препаратов, улучшающих обменные процессы, следует помнить, что на сегодняшний день нет данных многоцентровых исследований, свидетельствующих, что метаболическая терапия улучшает течение и прогноз заболевания. В то же время следует отметить результаты исследования GISSI, в котором приняли участие более 11000 пациентов, перенесших ИМ, где длительное (~3,5 лет) лечение высокоочищенными омега-3 ПНЖК (1 г/день) приводило к достоверному снижению риска наступления комбинированной конечной точки: смерть, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт (р<0,05). Омега-3 ПНЖК показаны как адъювантная терапия в рамках вторичной профилактики после инфаркта миокарда в дополнение к стандартным схемам лечения. Ранняя гиполипидемическая терапия. Применению гиполипидемической терапии при STЕMI в рекомендациях АСС/АНА (2008) посвящен обширный раздел с детализацией тактики врача в Таблица. Применение ИАПФ в лечении инфаркта миокарда Препарат Схема применения Каптоприл 6,25 мг, через 2 часа – 12,5 мг, через 10–12 часов – 25 мг, в дальнейшем – 50 мг 2 раза в день Лизиноприл 5 мг в первые сутки, затем 10 мг в сутки Рамиприл 1,25 мг 2 раза в сутки, увеличивая дозу до 5 мг 2 раза в сутки Эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки, затем 10 мг 1–2 раза в сутки Трандолаприл 0,5 мг с повышением дозы в течение 2-х суток до 2 мг 1 раз в сутки 11 кардіоневрологія зависимости от уровня липидов крови, определяемых в первые 24 часа после госпитализации. Необходимо оценить липидный профиль натощак у всех пациентов в пределах 24 часов после госпитализации по поводу острого кардиоваскулярного или коронарного события. Для госпитализированных пациентов показано назначение липидоснижающего препарата перед выпиской по следующей схеме (I-A): • ХС ЛПНП должен быть ниже 100 мг/дл (I-A); • целесообразно дальнейшее снижение ХС ЛПНП ниже 70 мг/дл (IIa-A); • если исходно ХС ЛПНП больше или равен 100 мг/дл, назначить препарат, снижающий ХС ЛПНП (I-A); • если на фоне лечения ХС ЛПНП больше или равен 100 мг/дл, рекомендуется усилить терапию (может потребоваться комбинация) (I-A); • если исходно ХС ЛПНП – от 70 до 100 мг/дл, целесообразно снижать его менее 70 мг/дл (IIa-A); • при уровне триглицеридов больше или равном 150 мг/дл или ХС ЛПВП менее 40 мг/дл рекомендуется отказ от курения, увеличение физической активности, снижение веса (I-B); • если ТГ 200–499 мг/дл, ХС ЛП не-ВП должен быть ниже 130 мг/дл (I-B); • если ТГ 200–499 мг/дл, ХС ЛП не-ВП должен быть ниже 100 мг/дл (IIa-B). Как свидетельствуют приведенные данные, рекомендована агрессивная тактика с существенным снижением ХС ЛПНП и ТГ. Несмотря на то, что назначение липидоснижающей терапии перенесено на период выписки из стационара, т. е. (по американским меркам) на 4–7-й день, результаты национального регистра ИМ в США (300 000 случаев) свидетельствуют, что госпитальная смертность коррелирует со временем начала статинотерапии. Среди пациентов, получавших статины до начала ИМ, летальность составляет 4%, начавших прием препаратов в течение 24 часов с момента возникновения ИМ – 5,3%, через сутки после возникновения ИМ – 15,4%. 12 № 3(129) / 2009 На наш взгляд, единство патогенетических механизмов, результаты регистров и субанализа исследований, позволяют рекомендовать единый подход к назначению статинов при инфаркте миокарда при ОКС. Перед выпиской больного из стационара необходимо оценить целесообразность проведения коронарографии. Показанием к ней являются: • стенокардия покоя или признаки ишемии при небольшой нагрузке; • клинические признаки сердечной недостаточности; • дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40%); • реанимированные после фибрилляции желудочков; • больные, имевшие ОЛЖН в остром периоде. При выписке больного, перенесшего ИМ, обязательно необходимо проведение просветительской работы, направленной на повышение эффективности вторичной профилактики: отказ от курения, увеличение физической активности, сбалансированное питание, контроль артериального давления, массы тела, уровня холестерина и глюкозы крови, а также длительный прием препаратов, обеспечивающих по результатам многоцентровых исследований уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнений. Литература 1. 2. 3. 4. 5. Лікування гострого інфаркту міокарда у пацієнтів з елевацією сегмента ST // Укр. кардіол. журн. – 2008. – Дод. 3. – С. 41. Руководство по кардиологии / Под ред. В.Н. Коваленко. – К.: Морион, 2008. – 1424 с. Guidelines for the diagnosis and treatment of Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromes. The task forces for the diagnosis and treatment non-STsegment elevation acute coronary syndromes of European Society of Cardiology // EHJ. – 2007. – V. 28. – Р. 1598–1660. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent STsegment elevation / Р. Van de Werf, J. Bax, A. Betriu et al. // EHJ. – 2008. – V. 29, №23. – P. 2909–2545. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. On behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA WHF The task forces for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction / K. Thygesen, J.S. Alpert, H.D. White // EHJ. – 2007. – V. 28, №20. – P. 2525–2538.
