Документ 2187513

2
3
Оглавление
Введение…..5
1. Острый аппендицит…..6
2. Ущемленные наружные грыжи живота…..10
3. Перфоративные гастродуоденальные язвы…..14
4. Пилородуоденальный стеноз…..18
5. Острые желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии…..23
6. Острые
пищеводно-желудочные
кровотечения
неязвенной
этиологии…..30
6.1 Кровотечение из варикозных вен пищевода и кардиального отдела
желудка…..30
6.2 Кровотечение из разорванной слизистой кардиального отдела желудка
(синдром Маллори-Вейсса)…..33
7. Закрытые повреждения живота…..35
8. Острый холецистит…..39
9. Острый панкреатит…..42
10. Острая кишечная непроходимость…..48
11. Перитонит…..53
12. Геморрой…..61
12.1 Острый геморрой…..61
12.2 Геморрой, осложненный угрожающим кровотечением…..63
13. Мезотромбоз…..65
14
Острая
артериальная
непроходимость
сосудов
нижних
конечностей…..68
15 Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей…..72
16 Острый тромбоз поверхностных вен нижних конечностей…..76
17 Хирургическая инфекция…..78
17.1 Хирургический сепсис…..79
17.2 Острый мастит…..83
17.3 Синдром диабетической стопы…..87
17.4 Острый парапроктит…..91
17.5 Инфекция кожи и подкожной клетчатки…..94
17.5.1. Фурункул…..94
17.5.2. Рожистое воспаление…..95
17.5.3. Карбункул…..97
17.5.4. Гидроаденит…..98
17.5.5. Абсцесс…..99
17.5.6 Флегмона…..100
17.5.7 Некротизирующий фасциит…..102
17.5.7.1 Стрептококковый некротизирующий фасциит…..102
17.5.7.2. Нестрептококковый некротизирующий фасциит…..103
17.5.7.2.1. Клостридиальный некротизирующий фасциит…..104
(Клостридиальный анаэробный целлюлит)
4
17.5.7.2.2. Неклостридиальный некротизирующий фасциит…..104
(Неклостридиальный анаэробный целлюлит)
17.5.7.2.3. Гангрена Фурнье…..105
17.5.8. Пиомиозит…..106
17.5.9. Клостридиальный мионекроз…..106
(Газовая гангрена)
17.6. Гнойные заболевания пальцев и кисти…..107
17.6.1. Панариций…..108
17.6.1.1. Кожный панариций…..108
17.6.1.2. Подкожный панариций…..109
17.6.1.3. Подногтевой панариций…..110
17.6.1.4. Паронихия…..110
17.6.1.5. Сухожильный панариций…..111
17.6.1.6. Костный панариций…..112
17.6.1.7. Суставной панариций…..112
17.6.1.8. Пандактилит…..114
17.6.2. Гнойные заболевания кисти…..114
17.6.2.1. Гнойные заболевания ладонной поверхности кисти…..115
17.6.2.1.1. Поверхностная флегмона…..115
17.6.2.1.1.1. Мозольная флегмона…..115
17.6.2.1.1.2. Межпальцевая флегмона…..115
17.6.2.1.1.3. Надапоневротическая флегмона…..116
17.6.2.1.2. Глубокая флегмона…..116
17.6.2.1.2.1. Флегмона области тенара…..116
17.6.2.1.2.2. Флегмона области гипотенара…..117
17.6.2.1.2.3. Флегмона срединного ладонного пространства…..117
17.6.2.2. Гнойные заболевания тыла кисти…..118
17.6.2.2.1. Поверхностная флегмона…..118
17.6.2.2.2. Глубокая флегмона…..118
18. Раневая инфекция…..119
18.1 Абсцедирование послеоперационной раны…..120
18.2 Флегмона брюшной стенки…..120
18.2.1. Целюллит…..121
18.2.2. Фасциит…..122
18.2.3. Миозит…..123
19. Гнилостная инфекция…..124
Рекомендуемая литература…..126
Список сокращений…..132
Приложение…..133
5
Введение
Учебно-методическое пособие написано с позиций достижений
современной хирургии и в полном соответствии с образовательным
стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалиста с
высшим медицинским образованием по специальности «Хирургия» (040126),
М. – 2002.
Многолетний опыт работы коллектива авторов в Волгоградском
государственном медицинском университете показывает, что выпускники
медицинского вуза в повседневной клинической практике недостаточно
уверено, решают вопросы ранней диагностики и лечения многих
хирургических заболеваний.
Это послужило мотивацией для разработки учебно-методического
пособия по хирургии, в котором представлены в сжатой форме алгоритмы
диагностики, тактики и принципы лечения наиболее часто встречающихся
острых хирургических заболеваний.
Учебно-методическое
пособие
охватывает
19
актуальных
хирургических тем по общей и частной хирургии.
12 тем посвящено острым хирургическим заболеваниям органов
брюшной полости, 4-е темы – острым сосудистым заболеваниям.
Отмеченное за последние годы в хирургической практике
прогрессивное увеличение числа антибиотикоустойчивых микроорганизмов,
появление социально-экономических проблем в обществе, ослабление
защитных сил организма у больных привело к резкому увеличению и
утяжелению течения острой хирургической инфекции. В связи с этим наряду
с выше перечисленными темами в учебном пособии рассматриваются и
различные формы острой хирургической инфекции.
Авторский коллектив надеется, что на этапе послевузовской
подготовки специалиста учебно-методическое пособие сможет оказать
необходимую методическую помощь в практическом изучении различных
разделов программы по неотложной хирургии.
6
1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Острый аппендицит - это острое воспаление червеобразного отростка
слепой кишки; является одним из самых распространенных хирургических
заболеваний. Именно об остром аппендиците И.И. Греков писал: «Острый
аппендицит – хамелеоноподобное заболевание: его не находят там, где
предполагают, и, наоборот, находят там, где о нем совсем не думают».
Летальность, согласно статистике, на протяжении последних лет
находится на стабильном уровне и составляет 0,05-0,26% (Савельев В.С. и
соавт., 1985; Седов В.М., 2002).
Классификация острого аппендицита (В.И. Колесов и соавт., 1972):
1) Поверхностный (простой) аппендицит.
2) Деструктивный аппендицит:
А).Флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);
Б). Гангренозный (с перфорацией, без перфорации).
3) Осложненный аппендицит:
А).Перитонитом (местным, распространенным);
Б).Аппендикулярным инфильтратом;
В).Периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);
Г).Периаппендикулярным абсцессом;
Д).Абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными, подпеченочными,
межпетлевыми, дугласова пространства);
Е).Абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;
Ж).Пилефлебитом;
З).Абдоминальным сепсисом.
Алгоритм диагностики
Симптомы типично протекающего острого аппендицита: локальная боль
в правой подвздошной области; мышечное напряжение; гиперестезия в
правой подвздошной области (триада Дьелафуа).
Симптом Кохера встречается в 70% случаев и считается типичным.
Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки может
отсутствовать:
 В первые часы заболевания при катаральном (простом) аппендиците.
 У больных пожилого и старческого возраста.
 При тазовом расположении червеобразного отростка.
 При ретроцекальном расположении отростка.
 При забрюшинном его расположении.
Важное
значение
имеют
симптомы
Щеткина-Блюмберга,
Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Ситковского, Ровзинга,
Раздольского.
7
При пальцевом исследовании прямой кишки в случаях вовлечения в
воспалительный процесс дугласова пространства возможно определение
положительного симптома Блюмера (болезненное выпячивание слизистой
оболочки прямой кишки).
Обязательно:
У
женщин
осмотр
гинекологическое исследование.










гинеколога,
включая
бимануальное
Дополнительные методы исследования:
Лабораторные: общий анализ крови, сахар крови, время свертываемости
крови; группа крови и резус-фактор; общий анализ мочи.
УЗИ органов брюшной полости.
Если возраст пациента 35 лет и старше – ЭКГ- исследование.
Другие аппаратные исследования: рентгенография органов брюшной
полости и грудной клетки выполняются по специальным показаниям.
Тактика ведения и принципы лечения
В течении 6 часов с момента поступления больного в стационар должен
быть решен вопрос о наличии у пациента диагноза: «Острый
аппендицит» и принято решение об операции или снятии данного
диагноза. При неясном диагнозе проводится диагностическая
лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную с выполнением
лапароскопической аппендэктомии.
При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого
аппендицита после обследования проводят динамическое стационарное
наблюдение за больным в течение 12 часов: повторные осмотры через
каждые 2 часа, исследования в динамике количества лейкоцитов крови.
По показаниям – повторная консультация гинеколога. Решение о
продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума с
обязательной подробной записью о настоящем состоянии пациента и
причинах данной тактики ведения.
Оперативное вмешательство проводится как минимум двумя врачамихирургами, один из которых должен иметь достаточный опыт работы.
При сомнении в правильности постановки диагноза острого аппендицита
у больного с «острым животом» операцию проводят из нижнесрединного
доступа (возможность ревизии соседних органов, в том числе и придатков
матки).
Аппендэктомию проводят из косого разреза Мак-Бурнея-ВолковичаДьяконова, который обеспечивает достаточный доступ к червеобразному
отростку. При необходимости разрез расширяют кверху или книзу и
пересекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота.
8
 Недопустимо расширение разреза книзу ножницами через все слои из-за
возможности ранения эпигастральной артерии.
 Разрез передней брюшной стенки при аппендэктомии должен составлять
не менее 8 см в длину.
 При выведении илеоцекального угла неуместно применение зажима
и(или) пинцета, которые травмируют стенку кишки и десерозируют ее.
Слепую кишку выводят в рану пальцами.
 При затрудненном выведении кишки из-за узости операционной раны и
малой подвижности слепой кишки предпочтительнее рассечь мышцы
брюшной стенки кверху или книзу.
 Прежде чем начать аппендэктомию, необходимо провести ревизию
малого таза. При обнаружении в брюшной полости крови или необычного
характера выпота (внематочная беременность, разрыв кисты придатков
матки, криптогенный перитонит и т.д.) изменяется план операции:
переход на срединную лапаротомию, являющуюся менее травматичной.
 Если по техническим причинам в брюшной полости остается часть
червеобразного отростка, хирург должен принять все меры к удалению
данной части. В случаях, когда, несмотря на расширение операционной
раны и тщательного поиска, верхушку червеобразного отростка не удается
найти, к месту ее предполагаемого расположения подводят тампоны с
целью отграничения воспалительного очага.
 В случаях катарального или деструктивного аппендицита с наличием
местного серозного реактивного выпота или без такового выполняют
типичную антеградную аппендэктомию.
 При сращении отростка с окружающими тканями или забрюшинном
расположении его дистальной части применяют ретроградное или
субсерозное выделение последнего.
 После извлечения отростка в рану прошивают и лигируют его брыжейку.
Не рекомендуется брать в одну лигатуру большой участок брыжейки.
 После отсечения брыжейки на основание отростка накладывают
раздавливающий зажим, который затем меняют на лигатуру.
 Перевязывать червеобразный отросток следует ближе к стенке слепой
кишки.
 Культю червеобразного отростка после отсечения последнего
высушивают, обрабатывают настойкой йода, перевязывают и погружают в
кисетный и Z-образный швы. При наложении последнего необходимо
следить, чтобы нить не прошла насквозь через стенку слепой кишки.
 При инфильтрации стенки слепой кишки или ее перфорации у основания
отростка рационально отсечь сам отросток без отжатия и перевязать его.
Отверстие в кишке ушивают узловыми двухрядными или однорядными
швами.
 При расположении отростка в забрюшинном пространстве брюшину
рассекают у правого края слепой кишки, отделяют последнюю,
9









поворачивают кпереди ее заднюю поверхность, находят и выделяют
червеобразный отросток, который удаляют по традиционной методике.
При наличии гнойного инфильтрата в забрюшинной клетчатке последняя
должна быть рыхло дренирована через отдельный внебрюшинный разрез.
При этом париетальную брюшину ушивают, а брюшную полость
дренируют отдельно.
При обнаружении катарального аппендицита, независимо от наличия
выпота, показана дополнительная ревизия терминального отдела
подвздошной кишки на расстоянии 100 см на предмет наличия и
воспалительного изменения в дивертикуле Меккеля, мезаденита и т.п.
Плотный «холодный» аппендикулярный инфильтрат (без признаков
абсцедирования), выявленный до операции, подлежит динамическому
наблюдению и консервативному стационарному лечению: постельный
режим, диета, антибактериальные, противовоспалительные препараты,
холод на живот. Физиотерапия показана только после абсолютного
исключения опухоли.
Обнаружение во время операции рыхлого аппендикулярного инфильтрата
позволяет выполнить аппендэктомию, санацию и дренирование
подвздошной ямки.
При обнаружении плотного воспалительного инфильтрата во время
операции исключаются активные манипуляции по поиску и выделению, а
также удалению червеобразного отростка.
«Горячий» аппендикулярный инфильтрат (с признаками абсцедирования)
является показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса осуществляют
внебрюшинно через разрез в боковых отделах живота или через разрез
Пирогова.
При деструктивных формах острого аппендицита (особенно перфорации)
с наличием мутного выпота (в любом его количестве) показано
дренирование брюшной полости.
Целесообразно оставление микроирригатора в брюшной полости для
проведения местного антимикробного и противовоспалительного лечения.
Подобная тактика оправдана и при воспалительных заболеваниях органов
женской половой сферы (острый аднексит, сальпингит, сальпингоофорит
и т.д.).
В случаях катарального или деструктивного аппендицита с наличием
местного серозного реактивного выпота или без такового альтернативной
считается лапароскопическая аппендэктомия (с перевязкой культи
отростка без ее погружения в кисетный и Z–образный швы).
Показания к дренированию брюшной полости:
 Неуверенность в полном удалении червеобразного отростка во время
операции.
10




Неуверенность в гемостазе после удаления отростка.
Аппендикулярный инфильтрат при неудаленном аппендиксе.
Периаппендикулярный абсцесс купола слепой кишки.
Флегмона купола слепой кишки.
Показаниями к конверсии (переходу от лапароскопической к
традиционной аппендэктомии) являются: распространенный перитонит;
инфильтрат брюшной полости; внутрибрюшной абсцесс.
При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 4-5 день
после операции, за сутки до выписки пациента из стационара под
наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.
После лапароскопической аппендэктомии кожные швы снимаются на 34 день после оперативного вмешательства. В этот же день возможна выписка
больного из стационара.
Через 24 часа после оперативного вмешательства и накануне выписки
больного из стационара назначают общий анализ крови.
2. УЩЕМЛЕННЫЕ НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА
Ущемление грыж – это состояние, при котором наступает внезапное
сдавление содержимого в грыжевых воротах. Ущемлением осложняется 1218% наружных грыж брюшной стенки. Чаще всего ущемляется тонкая кишка
(63 – 68%), реже сальник (16 – 20%) и толстая кишка (6 – 8%).
Летальность при этом грозном осложнении до сих пор остается высокой
- 7-11% (Черенько М.П., 1995; Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М., 2005; Г.И.
Синенченко, А.А. Курыгин, С.Ф. Багненко, 2007).
В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к
ущемляющему кольцу различают полное (типичное), пристеночное
(рихтеровское) и ретроградное ущемления.
Алгоритм диагностики





Симптомы:
Внезапное появление невправимого выпячивания в местах,
анатомически типичных для грыж.
Сильная острая боль в области грыжевого выпячивания.
Клинические признаки острой кишечной непроходимости: беспокойное
поведение больного, схваткообразные боли в животе, рвота, задержка
стула и газов.
Обязательно:
Общий анализ крови.
Сахар крови.
11



Общий анализ мочи.
Группа крови и резус-фактор.
ЭКГ – исследование.



Дополнительные методы исследования:
Рентгенография (обзорная) брюшной полости.
УЗИ брюшной полости.
Рентгенография органов грудной клетки.
Тактика ведения и принципы лечения
Больных с ущемленными грыжами целесообразно распределить на
группы:
1. Больные с подтвержденным ущемлением грыжи, не имеющие
сопутствующих серьезных заболеваний и факторов риска – экстренная
операция. Предоперационная подготовка минимальная: гигиенические
процедуры и премедикация.
2. Больные,
имеющие
тяжелые
сопутствующие
заболевания
с
продолжительностью ущемления до 3 часов – проведение более широкого
обследования (см. предыдущий пункт), включая ЭКГ – исследование,
спирометрию и т.д., кратковременную (1-2 часа) предоперационную
терапию.
3. Больные с большими сроками ущемления (более 6 часов) и клиникой
развившейся
кишечной
непроходимости
или
перитонита
–
предоперационное обследование и подготовка в течение не более 2 часов.
4. Больные с флегмоной грыжевого мешка при высоком операционном риске
– кратковременная подготовка, направленная на уменьшение
интоксикации и расстройств важнейших систем организма.




Единственным противопоказанием к оперативному вмешательству
может быть только агональное состояние пациента.
Оперативное вмешательство должно быть начато не позже первых двух
часов с момента поступления больного в стационар.
При самопроизвольном вправлении грыжи до госпитализации, если сам
факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления
составляет 2 и более часов, больные подлежат экстренной операции, как
и при ущемленной грыже.
Если возникает сомнение в достоверности ущемления грыжи, при
удовлетворительном состоянии больных и отсутствии симптомов
раздражения брюшины применяют стационарное динамическое
наблюдение в течении 24 часов с последующим выполнением
грыжесечения в плановом порядке.
12

После выделения грыжевого мешка его тщательно обкладывают
салфетками во избежание попадания инфицированной грыжевой воды в
рану и в брюшную полость.
 «Грыжевая вода» удаляется перед рассечением ущемляющего кольца.
 Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка
недопустимо.
 При самопроизвольном преждевременном вправлении в брюшную
полость ущемленного органа его обязательно извлекают для ревизии и
оценки жизнеспособности и кровоснабжения. При неудавшихся
попытках
поиска
ущемленного
органа
расширяется
рана
(герниолапаротомия) или лапаротомия с ревизией органов.
 При косой паховой грыже ущемляющее кольцо рассекают кнаружи, при
прямой – кнутри. При бедренной грыже – кнутри. Кольца пупочной
грыжи и грыжи полулунной линии рассекают из соображения
последующей пластики в поперечном направлении, хотя безопасно их
рассекать и продольно.
 При малейшем сомнении в жизнеспособности кишки проводят резекцию
последней.
 От видимой границы некроза следует резецировать не менее 30-40 см
приводящего отдела кишки и 15-20 см отводящего.
Основными критериями при определении жизнеспособности кишки
являются: восстановление нормального розового цвета, перламутрового
блеска серозы кишки; серозная оболочка кишки блестящая; отсутствие
странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь
серозную оболочку кишки; сохранение пульсации сосудов брыжейки;
отсутствие отека брыжейки; наличие перистальтики кишки.
 Перед вправлением в брюшную полость кишки в ее брыжейку вводят
местный анестетик (новокаин) и гепарин.
В сомнительных случаях применяют окутывание и согревание кишки
салфеткой, смоченной теплым раствором 0,9% натрия хлорида.
Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки:
темная окраска серозной оболочки; тусклая сероза; дряблая кишка с
утолщенной стенкой; отсутствие перистальтики; отсутствие пульсации
сосудов брыжейки.
 Обращают внимание на изменение ущемленной брыжейки: при резком
воспалительном отеке брыжейки или ее обширной гематоме у лиц
старческого возраста со склеротическими ломкими сосудами могут быть
вторичные тромбозы с последующим некрозом кишки.
 При некрозе большого сальника, обусловленном ущемлением,
производят резекцию последнего в месте ущемления.
 При ущемлении дивертикула Меккеля (грыжа Литтре) его удаляют
независимо от его жизнеспособности в связи с плохим
кровоснабжением. В данном случае применяют одну из операций:
13

1). Простую дивертикулэктомию с погружением культи в кисетный шов;
2). Клиновидное иссечение дивертикула без вовлечения брыжейки
кишки;
3). Резекцию кишки, содержащей дивертикул. Последний способ
предпочтителен.
При ущемлении скользящих грыж оценивают жизнеспособность
ущемленного органа, не покрытого брюшиной (слепая кишка, мочевой
пузырь). При некрозе стенки слепой кишки производят срединную
лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с
наложением илеотрансверзоанастомоза с последующим пластическим
закрытием грыжевых ворот. При ущемлении стенки мочевого пузыря и
его нежизнеспособности проводят резекцию стенки пузыря с
наложением эпицистостомы у мужчин; у женщин возможна
катетеризация мочевого пузыря катетером с дренированием
околопузырной клетчатки.
Срединная лапаротомия показана при:
 Выраженном спаечном процессе в брюшной полости, который
препятствует выделению необходимых для резекции отделов кишки
через имеющийся разрез (например, в паховой области при паховых
грыжах).
 При необходимости резецировать терминальный отдел подвздошной
кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза.
 При подозрении на флегмону грыжевого мешка.
 В запущенных случаях, когда на первый план выступают признаки
распространенного перитонита и непроходимости кишечника.
При выборе метода пластики пахового канала в случае ущемления
предпочтение следует отдавать наиболее простым способам (при косых
паховых грыжах у молодых больных – Жирара-Спасокукоцкого со швами
Кимбаровского; при прямых – Бассини). Возможно применение методики
Лихтенштейна.
В случае ущемления бедренной грыжи больным пожилого и старческого
возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показан бедренный
способ пластики грыжевых ворот; у более молодых предпочтителен паховый
способ пластики.
При ущемлении пупочных грыж грыжевой мешок следует вскрывать не
в области дна, а сбоку (в области тела). Пластику грыжевых ворот проводят
способами Мейо или Сапежко. В случае флегмоны грыжевого мешка
рациональнее использовать способ Грекова.
При ущемлении послеоперационных вентральных грыж следует
отдавать предпочтение пластике грыжевых ворот местными тканями, а при
их невозможности – аутопластическим способам.
14
При флегмоне грыжевого мешка операцию следует выполнять в два
этапа, начиная со срединной лапаротомии для уменьшения инфицирования
брюшной полости содержимым грыжевого мешка (операция Замтера):
 Проведение резекции кишки.
 Между приводящей и отводящей петлями наложение анастомоза типа
«конец в конец», или при большой разнице в диаметрах сшиваемых
отделов кишки, «бок в бок».
 Зашивание наглухо концов петли кишки, подлежащей удалению.
 Наложение кисетного шва на брюшину вокруг внутреннего кольца.
 Кожа рассекается непосредственно над грыжевым выпячиванием.
 Удаление экссудата.
 Осторожное надсечение грыжевых ворот настолько, чтобы можно было
извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки с
одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг
внутреннего кольца.
 Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.
 Ушивание среднесрединного разреза брюшной стенки.
 Ушивание шейки мешка кисетным швом.
 Дренирование места герниотомии.
 Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции
противопоказана.
После оперативных вмешательств, выполненных без пластики грыжевых
ворот, повторная плановая операция показана не ранее, чем через 3-6
месяцев.
При флегмоне грыжевого мешка в случае ущемления бедренной грыжи
разрез производят со стороны бедра, используя его для дренирования без
наложения швов.
При ложном ущемлении, вызванном другим острым хирургическим
заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняется
необходимая операция, а затем – герниопластика.
3. ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Тяжелое, угрожающее жизни осложнение – перфорация продолжает
занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни.
Послеоперационная летальность остается достаточно высокой и составляет
1,17-3%, в среднем около 1,2-1,6 % (Стойко Ю.М., Курыгин А.А., 2001;
Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Hogel J. et al., 1996).
Классификация перфоративных язв (Ю.М. Панцырев и соавт., 2004):
По этиологии: язвенные и гормональные.
15
По локализации:
А).Язва
желудка:
малой
кривизны
(кардиальные,
антральные,
препилорические, пилорические);
передней
стенки
(антральные,
препилорические,
пилорические);
задней
стенки
(антральные,
препилорические,
пилорические).
Б). Язвы двенадцатиперстной кишки: передней, задней стенки.
По течению: А-прободение в свободную брюшную полость;
Б- прободение прикрытое;
В-прободение атипичное.
Алгоритм диагностики












Главные симптомы:
Внезапная интенсивная «кинжальная» боль в эпигастральной области,
чаще справа (88 %). Боль непрерывно и упорно нарастает, носит
постоянный характер.
Выраженное напряжение передней брюшной стенки («доскообразный
живот») и раздражение брюшины.
Исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера).
Вынужденное положение в постели (полусидячее с приведенными к
животу согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами).
Язвенный анамнез.
Обязательно:
Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография органов
брюшной полости в латеропозиции с целью выявления свободного газа
(чаще всего под правым куполом диафрагмы в 73-75%). При наличии
свободного газа – оперативное вмешательство. При его отсутствии –
эндоскопия или чрезжелудочный пневмоперитонеум, или методика
двойного контрастирования. При сомнении в наличии свободного газа –
повторная рентгенография органов брюшной полости.
ФГДС: уточнение локализации язвы, выявление атипичных перфораций.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Лабораторное исследование: общий анализ крови; группа крови и резусфактор; сахар крови; билирубин; время свертываемости крови
(коагулограмма); общий анализ мочи.
Дополнительные методы исследования:
УЗИ органов брюшной полости.
Если возраст пациента 35 лет и старше – ЭКГ- исследование.
Пневмогастрография выполняется для диагностики прикрытой
перфорации – по зонду из желудка удаляют содержимое, затем в
16




положении пациента на левом боку в желудок вводят 500-700 мл воздуха
(в случае подтверждения диагноза в брюшной полости обнаруживается
свободный газ при рентгенографии).
В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия.
Тактика ведения и принципы лечения
Диагноз язвенной болезни желудка и(или) двенадцатиперстной кишки,
осложненной перфорацией (в т.ч. прикрытой или атипичной) является
абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Оперативное вмешательство должно быть начато не позже первых двух
часов с момента поступления больного в стационар.
В исключительных случаях при категорическом отказе больного от
операции, отсутствия технических возможностей и т.д. используют
консервативный метод лечения по Тейлору-Уоррену, заключающийся в
постоянной аспирации желудочного содержимого через зонд у больного,
находящегося в положении Фовлера, антибиотикотерапии, гипотермии
передней брюшной стенки, интенсивной дезинтоксикационной терапии
в течение 4-5 суток и дренирования абсцессов.
Предоперационная подготовка:
В обязательном порядке:
 Установка желудочного зонда с эвакуацией содержимого желудка без
промывания последнего.
 Опорожнение мочевого пузыря.
 Гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
 Введение антибиотиков и других антимикробных препаратов
(метронидазола).
При хирургическом лечении язвенной болезни желудка и(или)
двенадцатиперстной кишки применяют:
 Резекцию желудка (радикальная операция).
 Ваготомию с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими
операциями (радикальная операция).
 Ваготомию с экономной резекцией желудка (радикальная операция).
 Ушивание перфоративного отверстия (паллиативная операция).
Показания к резекции желудка:
 Наличие язвенного анамнеза до операции (в особенности, если в
прошлом были кровотечения или перфорации).
 Срок от начала заболевания (перфорации) до операции не превышает 6-8
часов.
 Удовлетворительное общее состояние больного при отсутствии
распространенного
перитонита,
компенсации
основных
17







жизнеобеспечивающих систем и отсутствии тяжелых сопутствующих
заболеваний.
Наличие каллезной язвы.
Выраженный воспалительный инфильтрат вокруг прободного отверстия.
Выраженные рубцовые изменения вокруг язвенного дефекта.
Возраст больного от 25 до 60 лет.
Технические трудности ушивания прободного отверстия.
Сопутствующие перфорации язвенное кровотечение, пенетрация, стеноз
или повторные перфорации.
Наличие подготовленных хирургов высокой квалификации и
соответствующей
обстановки
(операционная,
трансфузионное
обеспечение, современная анестезия, инструментарий и т.п.).
Показаниями к ушиванию язвы являются (паллиативной операции):
 "Немые" язвы у лиц молодого возраста.
 Поступление больного в стационар через 6-12 и более часов после
перфорации.
 Острые язвы.
 Токсическая фаза перитонита.
 Тяжелое состояние больного.
Прободные язвы кардиального отдела желудка можно ушить, используя
мышечную часть диафрагмы, левую долю печени и т.п.
Язвы желудка довольно часто легко ушиваются. Для этого швы в два
ряда
накладываются
в
поперечном
направлении
лучше
нерассасывающимися (или медленно рассасывающимися синтетическими
типа викрила или дексона) нитями на атравматичной игле. Первый ряд швов
накладывают через все слои, а второй ряд проводят только через серозную и
мышечную оболочки. Часто для более надежного ушивания, особенно при
воспалительных изменениях стенки желудка, швы укрепляют сальником на
сосудистой ножке. Для этого в узлы второго ряда швов захватывают прядь
желудочно-ободочной связки или большого сальника.
 Расстояние между швами должно составлять 0,3-0,5 см, вкол и выкол на
серозной оболочке от края перфоративного отверстия - не более 0,5 см.
 Если перфорация желудка произошла в области прикрепления связок и
сальников, следует аккуратно мобилизовать стенку желудка вокруг язвы
и только после этого наложить первый ряд швов.
 В случае перфорации больших каллезных язв, которые не удается ушить
обычным способом без грубой деформации и стенозирования желудка,
используют тампонаду перфоративного отверстия сальником на ножке
по Оппелю-Поликарпову.
 При забрюшинной перфорации язвы двенадцатиперстной кишки
рассекают париетальную брюшину вдоль латерального края нисходящей
ветви последней, ее мобилизуют по Кохеру. Обнажают и ушивают
18



перфоративное отверстие. К месту ушивания через дополнительный
разрез в правом подреберье подводят резиновый дренаж и трубку.
При достаточном оснащении и опыте хирурга альтернативным методом
может служить лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия.
Если при ушивании перфоративной язвы привратника все-таки
возникает
стенозирование
просвета,
то
следует
выполнить
дренирующую операцию - гастродуодено- или гастоеюностомию.
При расположении перфоративной язвы на передней стенке луковицы
двенадцатиперстной кишки и угрозе развития стеноза после простого
ушивания иссекают язву ромбовидным разрезом с последующей
пилоропластикой по Джадду.
Показаниями к стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими
операциями служат (которой отдают предпочтение в условиях экстренного
оперативного вмешательства):
 Прободная язва двенадцатиперстной кишки.
 Прободная язва желудка, прилегающая к привратнику, у больных
молодого и среднего возраста при отсутствии распространенного
перитонита.
4. ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (ПДС)
Стеноз привратника развивается у 5-15% больных, страдающих
язвенной болезнью (ЯБ) (Панцырев Ю.М. и др., 2004; Rubin D.C., 1992). Он
формируется после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале
или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного
осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной
области.
Различают:
Функциональный ПДС, развивающийся в период обострения ЯБ и
исчезающий после лечения и купирования обострения (обусловлен отеком и
спазмом пилородуоденальной зоны);
Органический ПДС, обусловленный постязвенными рубцовыми
изменениями. Функциональный ПДС часто присоединяется к органическому.
Стеноз привратника как правило имеет циркулярный характер, стеноз
двенадцатиперстной кишки часто бывает эксцентрическим.
Классификация (Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг, 1979) /таблица 1/:
I стадия – формирующийся
II стадия – компенсированный
III стадия – субкомпенсации
IV стадия – декомпенсации.
19
Таблица 1
Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая характеристики
пилородуоденального стеноза
ПризСтадия:
наки
ФормируюКомпенсиСубкомпенси ДекомпенсиПДС
щийся
рованный
-рованный
рованный
Клиника
Начальные
Яркая клиника Общее
КлиниПДС
признаки ПДС: ПДС: обильная состояние
ческие
отсутствует изменение
рвота, отрыжка тяжелое,
характера
тухлым,
частая рвота,
болей, чувство похудение,
исхудание,
переполнения в «шум плеска», обезвоживаэпигастральной нарушение
ние,
области,
водногипопротеине
отрыжка
электролитно- мия,
кислым и т.д.
го обмена
гипокалиемия,
азотемия,
алкалоз
Желудок
Желудок
Рентгено Желудок не Желудок
нормальных
расширен.
резко
логичес- расширен,
перистальти размеров или Натощак
растянут.
кие
ка
несколько
определяется Натощак –
нормальная расширен.
жидкость.
большое
или
Натощак
Перистальти- количество
несколько
определяется
ка ослаблена. жидкости.
усилена.
жидкость.
Сужение
ПеристальтиЗадержка
Перистальтика пилородуоде- ка резко
полного
ослаблена.
нального
ослаблена.
опорожнени Сужение
канала.
Задержка
я нет
пилородуодеЗадержка
эвакуации –
нального
эвакуации на более 24 часов
канала.
12-24 часа
Задержка
эвакуации на 612 часов
Выраженная
Желудок
Желудок
Эндоско- Рубцоворубцовая
растянут.
больших
пические язвенная
деформация деформация
Пилородуоде- размеров,
привратника пилородуоденальный
атрофия
. Последний нального
канал сужен слизистой.
полностью
канала
с до 0,3 см за Различн. степ.
не
сужением
счет рубцовой сужение
раскрывает- просвета до 0,5 деформации
пилорич.
ся.
см
канала
20
Алгоритм диагностики
Основные симптомы ПДС
Компенсированный стеноз:
 Чувство переполнения в эпигастральной области после еды.
 Тошнота после приема пищи.
 Повторяющаяся изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс): «Больной
живет содой» /Рыбинский А.Д., 1995/.
 Отрыжка кислым и периодическая рвота пищей, приносящая
облегчение.
 Периодические боли в эпигастрии.
 Натощак в желудке около 200-300 мл содержимого.
Субкомпенсированный стеноз (формируется в среднем 1,5-2 года):
 Постоянное чувство тяжести в эпигастрии.
 Обильная фактически ежедневная рвота, приносящая облегчение.
Искусственное вызывание рвоты больными: «Больной живет рвотой»
/Рыбинский А.Д., 1995/.
 Отрыжка тухлым.
 Боли, чувство распирания в эпигастрии даже после приема небольшого
количества пищи.
 Прогрессирующая потеря массы тела, обезвоживание, снижение тургора
кожи.
 Видимая усиленная перистальтика после приема пищи при осмотре
живота.
 «Шум плеска» через 1-2 часа после еды и натощак (расширение
желудка).
 Натощак в желудке около 500-800 мл содержимого.
Декомпенсированный стеноз:
 Ухудшение общего состояния.
 Частая рвота, не приносящая облегчения.
 Постоянная отрыжка тухлым.
 Неприятный запах изо рта.
 Ощущение переполнения желудка.
 Боли приобретают постоянный характер.
 Жажда.
 Электролитные нарушения (мышечные подергивания, судороги) –
вплоть до гипохлоремической комы.
 Отсутствие аппетита.
 Прогрессирующее истощение больного.
 Заострившиеся черты лица.
 Постоянный «шум плеска».
 Проступание контуров желудка в подложечной области, исчезновение
перистальтической волны.
21

Западение нижней половины живота и выпячивание подложечной
области за счет растянутого желудка.
 Брюшная стенка тонкая и дряблая, кожа собирается в вкладки, которые
долго не расправляются.
 Улучшение самочувствия после промывания желудка: «Больной живет
зондом» /Рыбинский А.Д., 1995/.
При рвоте наблюдается нормо- или гипохромная анемия, повышение
количества эритроцитов и гемоглобина /сгущение крови на фоне рвоты и
обезвоживания/,
гипонатриемия,
гипокалиемия,
гипохлоремия,
гипокальциемия. Резко выраженная гипохлоремия сопровождается
развитием гипохлоремического алкалоза и повышением содержания в крови
мочевины.
Важно выявить язвенный анамнез, уровень предыдущего обследования
и результаты лечения.







Обязательно:
Рентгенологическое исследование желудка.
ФГДС (наличие ПДС, его локализация, степень компенсации и причина).
УЗИ органов брюшной полости.
ЭКГ (всем больным) – диффузные нарушения в миокарде,
электролитные нарушения.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Лабораторные: Общий анализ крови, группа крови и резус-фактор;
сахар крови; время свертываемости крови (коагулограмма). Биохимия
крови: общий белок, белковые фракций, мочевина, креатинин,
билирубин, остаточный азот, кальций, натрий, хлориды и калий
(снижение содержания общего белка и альбумина).
Общий анализ мочи (суточное количество мочи).
Тактика ведения и принципы лечения
 Диагноз ЯБ желудка и(или) двенадцатиперстной кишки, осложненной
пилородуоденальным стенозом (особенно декомпенсированным)
является абсолютным показанием к оперативному вмешательству.
 Цель операции: устранение препятствия на пути продвижения пищи;
удаление стенозирующей язвы; стойкое удаление кислотно- и
пепсинопродуцирующих зон желудка.
 Возможны следующие варианты: гастроэнтеростомия; резекция желудка
(при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения
моторной функции – операция выбора); ваготомия с дренирующими
желудок операциями.
Компенсированный ПДС - вид операции соответствует принципам
лечения ЯБ (резекция желудка по Бильрот-2 или Бильрот-1, экономная
резекция желудка, один из видов ваготомии (например, селективная
22
проксимальная ваготомия (СПВ)) с одним из видов пилоропластик (ПП),
лапароскопическая стволовая ваготомия из мини-доступа или наложение
гастроеюноанастомоза.
Субкомпенсированный ПДС – резекция по Бильрот-1, Бильрот-2,
ваготомия, ПП или антрумэктомия;
Декомпенсированный ПДС – резекция желудка по Бильрот-1, Бильрот2. При тяжелом состоянии больного возможно выполнение дренирующей
операции – гастроэнтероанастомоз.
В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия.
Предоперационная подготовка: при компенсированном ПДС – 5-7
дней; при суб- и декомпенсированном – до нормализации нарушений водноэлектролитного обмена веществ. При неэффективности подготовки –
операция.
В обязательном порядке:
 Установка назогастрального зонда с эвакуацией содержимого желудка с
промыванием последнего солевыми растворами 6-7 раз/сутки
(физиологический, раствор Рингера).
 Н2 –блокаторы – квамател по 20 мг 2 раза/сутки в/в.
 Инфузионная терапия: «Лактасол», «Ацесоль» – уменьшение
метаболического алкалоза. Суточный объем – 2-2,5 мл/кГ/сут (глюкозокалиевые растворы 70%, коллоидные и препараты крови 30% от объема
инфузий).
Устранение электролитный расстройств (!!!):
Гипохлоремия – 30% дефицит хлора восполняется 4% раствором хлорида
калия, а 70% - физиологическим раствором.
Гипокалиемия – введение поляризующей смеси – хлорид калия 4% раствор
40-50 мл (30-40 ммоль) совместно с 400 мл 10% раствора глюкозы и
инсулином короткого действия 10 ЕД в/в. Общая доза калия в сутки – 200250 ммоль. При олигурии дозу калия снижают в 5-8 раз, при анурии – он не
вводится.
Дегидратация – 5% раствор глюкозы 600-800 мл в/в.
Нормализация кислотно-щелочного состояния (КЩС).
 Аскорбиновая кислота - 5% 5 мл в/в на растворе глюкозы. Витамин В1 и
В6 в/м чередовать через день, витамин В12 в/м 1 раз в день.
 Викасол - 2 мл 2 раза/сутки в/м (под контролем показателей
свертываемости крови).
 Опорожнение мочевого пузыря (контроль диуреза).
 При необходимости – плазмоферез.
23
Послеоперационная терапия
 Назогастральный зонд до восстановления кишечной моторики и
сокращения поступления по зонду желудочного содержимого.
 Обезболивание: промедол 1% 1 мл п/к 4 раза/сутки.
 Инфузионная терапия: инфузия в объеме 2-3 мл/кГ/ч: глюкозо-солевые
растворы (75%), коллоидные (25%).
 Антимикробная терапия (возможные схемы): клафоран (цефотаксим) 2
г 3-4 раза/сутки в/в + метронидазол 100 мл в/в 3 раза/сутки. При тяжелом
течении – тиенам в/в 1 г 3 раза/сутки.
 Гепарин по 5000 ЕД п/к 4 раза/сутки.
 Десенсибилизирующие препараты: супрастин 2 мл в/м 2 раза/сутки.
 Введение витаминов С, В1, В6 и В12 в обычный дозировках.
 У больных с риском гастростаза – прокинетики и физиотерапия
(амплипульс).
5. ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
Более 55% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений
встречаются у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Летальность при данном осложнении язвенной болезни достигает 10%
(Борисов А.Е. и соавт., 2000; Панцырев Ю.М., Михалев, 2003; Paimela H. Et
al., 1995).






Алгоритм диагностики
Симптомы кровотечения:
Симптомы острой кровопотери: жажда; сухость во рту; головокружение;
резкая слабость; обморочное состояние, особенно при попытке встать;
снижение артериального давления; учащение пульса.
Кровавая рвота (гематомезис, кофейная гуща) – отмечается при объеме
кровопотери более 500 мл.
Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 200 мл
крови не ранее чем через 8 часов от начала кровотечения.
Нередко появляется симптом Бергмана – после начала кровотечения
«язвенные боли» исчезают.
В процессе сбора анамнеза заболевания важно выяснить:
Вероятную локализацию источника кровотечения по данным анамнеза
(«язвенный» анамнез и т.д.).
Имелись ли эпизоды кровавой рвоты единичный или повторный
характер (алая кровь, наличие сгустков крови, объем рвотных масс и
т.п.).
24

Частоту эпизодов мелены и ее продолжительность.
Обязательно:
Инструментальная диагностика:
ФГДС – определяет: наличие крови в пищеводе, желудке и
двенадцатиперстной кишке; ее количество и характер; источник
кровотечения; его локализацию и размеры; признаки кровотечения
(артериальное /пульсирующее/, подтекание венозной крови, наличие свежих
сгустков, красного тромба, тромба в состоянии ретракции, тромбированного
сосуда,
гематомы
вокруг
источника
кровотечения,
имбибиции
гемосидерином и т.д). При профузном кровотечении выясняется уровень
расположения источника).
Лабораторная диагностика: общий анализ крови (эритроциты,
гемоглобин, гематокрит, коагулограмма); группа крови и резус-фактор; сахар
крови; креатинин крови; общий белок и его фракции; RW; общий анализ
мочи; амилаза мочи;
Дополнительно (по показаниям):
билирубин крови и его фракции; электролиты крови: калий, натрий и хлор;
АлАТ, АсАТ; определение ОЦК; УЗИ органов брюшной полости.
ЭКГ- исследование; рентгенография органов грудной клетки.
Различают три степени тяжести кровопотери (Горбашко А.И., 1983):
Легкая степень кровопотери: эритроциты – 3,5 млн., гемоглобин – 100
г/л; пульс – до 80 уд/мин. Систолическое давление – 110 мм.рт.ст.
Гематокрит – 30. Дефицит ГО (глобулярного индекса) – до 20 %.
Средняя степень кровопотери: эритроциты – 3,5 – 2,5 млн.,
гемоглобин – 80 – 100 г/л; пульс – 80 - 100 уд/мин. Систолическое давление
– 110 - 90 мм.рт.ст. Гематокрит – 25 - 30. Дефицит ГО–до 25–30 %.
Тяжелая степень кровопотери: эритроциты – 2,5 млн., гемоглобин – 80
г/л; пульс – 100 уд/мин. Систолическое давление – 90 мм.рт.ст. Гематокрит
– 25. Дефицит ГО – 30 % и более.
Зафиксированный коллапс на высоте кровотечения всегда является
проявлением тяжелой степени кровопотери.
Оценка устойчивости гемостаза:
Признаками неустойчивого гемостаза являются:
 Зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения.
 Наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери.
 Повторные (два и более) эпизода активного кровотечения.
 Эндоскопические признаки: наличие свежих сгустков, красного тромба,
тромбированного сосуда и т.д.
25








Тактика ведения и принципы лечения
Если нет признаков продолжающегося кровотечения, а степень
кровотечения
легкая
то
осуществляют
консервативную
медикаментозную терапию. Плановая операция по показаниям
производится не раньше чем через 3 недели после кровотечения на фоне
интенсивной комплексной предоперационной подготовки.
При средней степени тяжести кровотечения в случае остановки
последнего применяют активно-выжидательную тактику ведения
больных.
При тяжелой степени кровотечения после предоперационной подготовки
следует проводить операцию (активная тактика) – оперативное
вмешательство должно быть осуществлено в ближайшие 24-48 часов.
Если обнаруживаются признаки кровоточивости или имевшего место
кровотечения, то используют эндоскопические и медикаментозные
методы остановки кровотечения, при их неэффективности –
хирургическое вмешательство.
Если кровотечение продолжается, то используют эндоскопические
методы и консервативную медикаментозную терапию; при их
неэффективности – хирургическое лечение.
Если кровотечение продолжается, принимает катастрофический
характер, то применяют неотложное оперативное лечение.
Рецидив кровотечения служит показанием к проведению неотложного
оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза.
Если больной отказывается от операции, то следует организовать
консилиум (3 врача) и поставить об этом в известность администрацию
лечебного учреждения и клиники.
Многие хирурги при определении тактики используют эндоскопическую
классификацию Forrest (P.K. Wagner, 1987):
Forrest Ia (артериальное кровотечение):
 В критической ситуации – экстренная операция.
 Эндоскопическая остановка кровотечения – коагуляция, склеротерапия с
ранней (срочной) операцией в пределах 24-48 часов.
Forrest Ib (кровоточивость): консервативное лечение (секретин,
соматостатин, эндоскопические методы):
 В критической ситуации при продолжающемся или рецидивирующем
кровотечении – экстренная операция.
 Остановившееся кровотечение – срочная операция в пожилом или
старческом возрасте пациента; при сопутствующих заболеваниях;
массивном кровотечении; язвенной болезни в анамнезе; язве задней
стенки двенадцатиперстной кишки; редкой группе крови.
Forrest II (остановившееся кровотечение):
26

Имеется тромбированный сосуд – срочная операция или консервативная
терапия при противопоказаниях к таковой.
 Нет тромбированного сосуда: срочная операция при пожилом возрасте
больного; сопутствующих заболеваниях; массивном кровотечении;
язвенной болезни в анамнезе; язве задней стенки двенадцатиперстной
кишки; редкой группе крови.
 Проведение консервативной терапии при высоком операционном риске;
незначительном по объему кровотечении; отсутствии язв в анамнезе;
молодом возрасте.
Forrest III (отсутствие эндоскопических признаков кровотечения):
 Операция по показаниям: наличие язвенной болезни с показаниями к
оперативному вмешательству; эпизоды кровотечения в анамнезе; язва
задней стенки двенадцатиперстной кишки.
 Консервативное лечение.
Перемещения пациента по стационару проводится в положении лежа на
каталке. Обязательно проводят пальцевое исследование прямой кишки и
постановку желудочного зонда с аспирацией содержимого.
Экстренная операция показана при:
 тяжелой степени кровотечения независимо от характера язвы;
 средней степени кровотечения в сочетании с другими осложнениями
язвенной
болезни
(каллезные,
пенетрирующие
язвы,
пилородуоденальный стеноз);
 легкой и средней степени кровотечения, не остановившегося под
влиянием консервативной терапии в течение 6-8 часов;
 повторных кровотечениях (рецидиве).
Срочная операция показана при:
 неустойчивом гемостазе на фоне восполнения кровопотери и
стабилизации жизненно важных функций в течение первых суток после
поступления;
 неэффективности консервативного лечения язвенного кровотечения и
продолжении кровотечения на фоне восполнения кровопотери.
Предоперационная подготовка:
 Строгий постельный режим, голод.
 Холод на эпигастральную область.
 Измерение артериального давления (АД).
 Измерение частоты и характера пульса.
 Определение частоты дыхательных движений.
 Катетеризация мочевого пузыря.
27












Катетеризация центральной вены с измерением центрального венозного
давления /ЦВД/ (в норме – 50-120 мм.рт.ст. При снижении его ниже 50
мм.рт.ст показана трансфузионная терапия).
Назначение инфузионной терапии растворами кристаллоидов (при
низком ЦВД и АД пунктируют дополнительно периферическую вену и
начинают вливание полиглюкина до 1500-2000 мл/сутки).
Струйным вливанием в 2 вены добиваются стабилизации АД и диуреза,
дополняя инфузию реополиглюкином (до 400 мл) и реоглюманом.
Установление величины кровопотери и гематокрита для определения
необходимости переливания крови (подготовка ампул или флаконов с
кровью). Переливание крови осуществляют лишь с учетом степени
тяжести кровопотери и при наличии шока.
При легкой степени кровопотери проводят инфузионную и
гемостатическую терапию. Переливание крови или эритроцитарной
массы нецелесообразно.
При
средней
степени
тяжести
кровопотери
назначают
гемостатическую терапию, введение 500-1000 мл плазмозамещающих
растворов, переливание 600-1000 мл крови или адекватного количества
эритроцитарной массы (разводят 5% раствором полиглюкина в
соотношении 1:1).
При тяжелой степени кровопотери вводят 500-1500 мл
плазмозамещающих растворов и 1500-2500 мл крови или адекватного
объема эритроцитарной массы.
Повторно измеряя ЦВД, корригируют скорость инфузий. После
стабилизации центральной гемодинамики переключаются на капельное
введение.
Определяют степень компенсации кровопотери по данным
лабораторных исследований.
Назначают корригирующую терапию, согласно диагностируемым
отклонениям.
При наличии признаков нарушения периферического кровообращения
вводят
дезагреганты,
реологически
активные
вещества
и
вазодилататоры.
При стабилизации основных показателей переходят на медленное
капельное введение препаратов.
Методы оперативного вмешательства
 При язвенной болезни желудка показана резекция желудка.
 При язве кардиального отдела желудка с большой инфильтрацией вокруг
нее проводится проксимальная резекция желудка или гастрэктомия.
 При кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки
(каллезной, пенетрирующей или стенозирующей) производят резекцию
желудка (Бильрот-1 или 2).
28













При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно у лиц
молодого возраста, при ранее бессимптомных язвах и у больных
старческого возраста, когда резекция желудка представляет реальную
угрозу и может быть непереносимой – селективная проксимальная
ваготомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечением зоны
язвы
и
дренирующими
операциями
(пилоропластикой
или
гастродуоденостомией т.д.).
Если состояние больного тяжелое, но стабильное и позволяет на
некоторое время продлить операцию, то при язве желудка оправдана его
резекция (секторальная), а при дуоденальной локализации язвы –
трункулярная ваготомия и пилоропластика с ушиванием или иссечением
язвы. Язву прошивают обычно в поперечном направлении узловыми
матрацными швами.
У крайне тяжелых больных оправдана паллиативная операция:
прошивание кровоточащего сосуда со стороны слизистой оболочки
после гастротомии, тампонада язвы свободным сальником, прошивание
стенки желудка насквозь П-образными швами по периметру язвы с
последующим укрытием сквозных швов серо-серозными.
При операции на высоте кровотечения в первую очередь проводят
гемостаз в области кровоточащей язвы и лишь после этого решают
вопрос о расширении объема оперативного вмешательства.
При инфильтрированной воспаленной стенке дуоденальной луковицы
проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний – иссечение язвы
или прошивание кровоточащего сосуда в зависимости от анатомических
условий.
Если язва больших размеров, каллезная, то кровоточащий сосуд в язве
прошивают узловыми 8-образными швами.
Операция должна выполняться квалифицированными хирургами.
Обязательно переливание крови или ее заменителей до-, во время- и
после оперативного вмешательства.
Общая гемостатическая и инфузионная консервативная терапия:
Препарат выбора – дицинон (этамзилат, циклонамид). Сначала вводят
внутривенно 2-4 мл 12,5% раствора. Затем – по 2 мл каждые 4-6 часов.
Препарат можно вводить внутривенно капельно на физиологическом
растворе.
Внутривенное
капельное
введение
5%
раствора
эпсилонаминокапроновой кислоты по 100 мл, затем 1 г/час через каждые 4 часа
(суточная доза до 30 г.).
Введение 10% раствора хлорида кальция до 50-60 мл/сутки.
1% или 0,3% раствор викасола (витамин К, менадион) по 1-2 и 3-5 мл
соответственно, внутримышечно, внутрь – по 30 мг 2 раза в сутки.
29










Сердечные и сосудосуживающие препараты противопоказаны до
восполнения ОЦК (!!!).
Внутривенная капельная трансфузия 2-4 г фибриногена (при падении его
концентрации ниже 1 г/л).
Переливание нативной и сухой плазмы, альбумина, протеина
(свежезамороженная плазма по 200-300 мл внутривенно через каждые 4
часа).
Инфузионная терапия.
При кровотечении из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
назначают противоязвенное лечение: антациды каждые 30 минут;
препараты типа Н2 – блокаторов, холинолитиков, блокаторов протонной
помпы) – внутривенно медленно или внутримышечно 2 мл 10% раствора
циметидина; или 2 мл 25% ранитидина гидрохлорида внутривенно
медленно; или фамотидин (квамател) в дозе 20 мг каждые 6-8 часов; или
омепразол внутривенно капельно по 40 мг/сутки.
Местная гемостатическая консервативная терапия:
Прием кубиков льда per os.
Промывание желудка ледяной водой /объем до 8-10 л; вода
температурой до +4 о С/ (желудочный лаваж) толстым желудочным
зондом в течение 30-40 минут (гемостаз – появление чистых или слегка
окрашенных в розовый цвет промывных вод, без примеси крови и
сгустков).
После окончания желудочного лаважа зонд извлекают и вводят
назогастральный зонд малого диаметра с целью контроля за возможным
рецидивом кровотечения.
Пероральный прием 10% кальция хлорида, 5% эпсилонаминокапроновой кислоты, 0,2% раствора тромбина, измельченной
гемостатической губки. Последнюю используют внутрь по 1 столовой
ложке каждые 1-2 часа.
Эндоскопическая коагуляция: диатермокоагуляция; орошение места
кровотечения гемостатическими растворами, пленкообразующими
препаратами; наложение кровоостанавливающих клемм и клипс на
кровоточащий сосуд(ы).
Лечебная эндоскопия.
Применяют:
 Эндоскопическую
термокоагуляцию
и
мультиполярную
электрокоагуляцию (остановку кровотечений из мелких сосудов,
телеангиоэктазий, ангиом, полипов).
 Лазерную фотокоагуляцию (фульгурацию).
 Параваскулярную склеротерапию - склерозант этаноламин, полидеканол
вводят в подслизистый слой или интраваскулярно в слизистую оболочку.
30
6. ОСТРЫЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
НЕЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
В настоящее время известно более 100 заболеваний человека, при
которых может возникнуть острое желудочно-кишечное кровотечение. Из
них 7-8% приходится на синдром портальной гипертензии и 8-10% на
синдром Маллори–Вейсса, составлял вместе 15-18%.
6.1. Острые пищеводно-желудочные кровотечения у больных циррозом
печени с портальной гипертензией
Термин “портальная гипертензия” (ПГ), характеризует комплекс
изменений, возникающих при затруднении тока крови в системе воротной
вены, вызванными цирротическим поражением печени. Данный
симптомокомплекс включает высокое портальное давление, замедление
кровотока, увеличение размеров селезенки, варикозное расширение вен
пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой.
Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка
наблюдается у 72% больных, а у 80% оно рецидивирует (Пациора М.Д.,
1984). От данного кровотечения погибает от 14 до 90% больных (Каримов
Ш.И. и соавт., 1990; Franco D. еt al., 1988). Летальность при кровотечениях
зависит как от функционального состояния печени, так и от
продолжительности самого кровотечения.
Существенную помощь при составлении алгоритма диагностики и
лечения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка оказывают критерии
системы Чайлда–Туркотта (таблица 2). Эта классификация позволяет
разделить больных на три функциональных класса: А - с компенсированным
течением цирроза печени; В - с субкомпенсацией и С - с декомпенсацией
заболевания.
Таблица 2
Прогностическая система критериев Чайлда-Туркотта
Параметры
Общий билирубин, мкмоль/л
Сывороточный альбумин, г/дл
Асцитический синдром
Неврологические нарушения
Состояния питания


Функциональный класс
А
В
С
Ниже 21,0
21,0-30,0
Выше 30,0
Выше 3,5
3,0-3,5
Ниже 3,0
Нет
Нет
Хорошее
Транзиторный
Минимальные
Среднее
Резистентный
Кома
Резко снижено
Алгоритм диагностики
Основные клинические симптомы:
Диспепсические явления (боли в эпигастральной области, отсутствие
аппетита, тошнота, запоры).
Кожный покров и видимые слизистые иктеричны, реже бледные.
31



Печеночные знаки («сосудистые звездочки», «печеночные ладони»).
Гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкопения, реже - анемия),
нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка,
проявляется срыгиванием или рвотой неизмененной кровью без
предшествующих каких-либо болевых ощущений в эпигастральной
области. Через 3-5 часов от начала кровотечения появляется мелена
(жидкий кал черного цвета).
Обязательно:
 Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор, общий
анализ крови и мочи, сахар крови, коагулограмма, билирубин,
печеночные пробы, щелочная фосфатаза, общий белок и его фракции,
амилаза крови, маркеры ВИЧ, гепатитов В и С.
 УЗИ - исследование органов брюшной полости, где особое внимание
обращается на размеры печени и селезенки, их структуру, края, диаметр
v.portаe (норма до 14 мм) и v.lienalis (норма до 5 мм), наличие свободной
жидкости в брюшной полости (асцита).
 ФГДС – позволяет выявить наличие варикозно расширенных вен,
оценить степень их расширения и определить локализацию
кровотечения.
Различают три степени ВРВ пищевода и желудка: 1-я степень - вены
диаметром до 3 мм; 2-я ст - 3-5 мм; 3-я ст - более 5 мм.
Чем выше степень варикозной трансформации, тем больше вероятность
рецидива кровотечения из них.
Дополнительные методы исследования: рентгенография органов
брюшной полости и грудной клетки выполняются по показаниям.


Тактика ведения и принципы лечения
После установления топики кровотечения существует несколько
вариантов достижения гемостаза. Одним из них является
эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен
пищевода и кардии 0,5–1% раствором этоксисклерона 2,0-3,0 мл
интравазально и
1,0 мл
паравазально. Другой вариант также
эндоскопический, при котором осуществляется лигирование вен
специальными клипсами.
Наиболее простым способом является постановка зонда-обтуратора типа
Блекмора-Сенгстакена. Предварительно проводят премедикацию в/м
введением 1 мл 2% раствора промедола или 2 мл 0,5% раствора
реланиума. В кардиальный баллон вводят 100-120 мл воздуха, в
пищеводный баллон - 100-150 мл. С целью профилактики пролежней: на
32









30 минут кардильный баллон распускают через каждые 6 часов,
пищеводный - через 4 часа. Зонд возможно держать в течении 72 часов.
После установление зонда Блекмора-Сенгстакена следует промывать
желудок холодной водой до появления воды без примеси крови.
Следует инфузировать нитроглицерин (1% спиртовый раствор – 10 мг в
400 мл изотонического раствора). Скорость введения от 10 до 15 капель
в минуту. Суточная доза 0,43 мг/кг. При необходимости препарат вводят
в течении 2-3 суток. Обязательное условие - АД должно быть выше 90
мм.рт.ст.
В случаях снижения давления ниже 90 мм.рт.ст. следует применять
окситоцин в дозе 15-20 МЕ в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно
со скоростью 10-15 капель в минуту.
Для снижения давления в портальной системе за счет уменьшения
минутного выброса крови сердцем применяют кардиоселективные β 1 –
адреноблокаторы (метопролол и др.) в сочетании с нитропрепаратами
(изокет, перлинганит, нитросорбит натрия и др.).
Коррекцию гиповолемии проводят полигликином, свежезамороженной
плазмой и альбумином.
Гемостатическая терапия по обычной схеме: свежезамороженная плазма,
дицинон (этамзилат), хлористый кальций, эпсилон-аминокапроновая
кислота, контрикал, антигистаминные препараты и др.
В комплексную терапию следует включать: эритроцитарную массу
(лучше
отмытые
эритроциты),
сердечные
гликозиды,
глюкокортикоидные гормоны, витамины, АТФ, реополиглюкин. Для
борьбы с метаболическим ацидозом 4% раствор гидрокарбоната натрия
или официальные растворы – ацесоль, дисоль, трисоль и др. Н2–
блокаторы (квамател и др.) с целью снижения секреции слизистой
желудка соляной кислоты.
Большое значение придается связыванию продуктов распада крови
излившейся в кишечник энтеросорбентами (энтеросгель, энтеродез и
пр.).
В случаях рецидива кровотечения повторяются выше перечисленные
эндоскопические манипуляции или вновь производится установка зонда
Блекмора-Сенгстакена.
Об эффективности проводимой терапии следует судить: по общему
состоянию больного, пульсу, АД, влажности слизистых оболочек, окраске и
влажности кожных покровов, интенсивности диуреза и показателям ЦВД,
гемоглобина и гематокрита

После остановки кровотечения больные из групп функционального
класса А и В готовятся на плановое оперативное лечение (Ерамишанцев
А.К., 1983) - формирование различных видов портокавальных
33



сосудистых анастомозов (мезентерикокавальных и др.).
Больным из группы функционального класса С, через 3-5 суток после
остановки кровотечения для снижения портально-лимфатической
гипертензии накладывается лимфовенозый анастомоз "бок в бок" или
"конец в бок" между левым грудным лимфатическим протоком и
внутренней яремной веной (Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В., 1983).
Альтернативой сосудистым анастомозам у декомпенсированных
больных (группа С) эндоскопическим способом выполняются операции
типа Kalb для отведения асцитической жидкости из брюшной полости
непосредственно
в
забрюшинное
пространство.
Улучшение
репаративных процессов в печени достигается криовоздействием на
поверхность
печени
(Альперович
Б.И.,
2006).
Завершается
абдоминальный этап оментогепатофренопексиями, служащими основой
для развития органных портокавальных анастомозов (Шалимов А.А. и
др., 1988).
По срочным показаниям оперативное лечение проводится больным, у
которых кровотечение упорно рецидивирует. Выполняется наиболее
распространенная операция типа Таннера-Пациоры, направленная на
"разобщение" гастроэзофагального анастомоза, соединяющего воротную
вену с верхней полой веной через непарные и полунепарные вены
(прошиваются ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка).
6.2 Кровотечение из разорванной слизистой кардиального отдела
желудка (синдром Маллори-Вейсса)
Синдром Маллори-Вейсса - это разрыв слизистой кардиального отдела
желудка, появляющийся вследствие многократной форсированной рвоты.
Опорожнение желудка при рвоте наступает во время одновременного сокращения мышц его антрального отдела и кардиоэзофагеального жома,
брюшной стенки и диафрагмы. Резкое повышение внутрижелудочного и
внутрибрюшинного давления обусловливает «проталкивание» пищи через
спазмированный кардиальный отдел желудка и приводит к ее линейным
разрывам, которые нередко распространяются на слизистую абдоминального
отдела пищевода. Разрывы слизистой длинной от 0,5 до 6 см располагаются
продольно оси желудка и пищевода. Профузные кровотечения возникают
при повреждении сосудов подслизистого слоя и редко мышечного. В
структуре больных с желудочно-кишечными кровотечениями синдром
Маллори-Вейсса встречается от 2% до 6% случаев (Ковалев А.И. и др., 2004;
Савельев В.С. и др., 2006).

Алгоритм диагностики
Практически у всех больных при сборе анамнеза и объективном
обследовании удастся выявить патологический фон, предшествовавший
развитию синдрома.
34











Возникновению разрывов слизистой кардиального отдела желудка могут
способствовать хронические заболевания: атрофические гастриты,
язвенная болезнь, эзофагиты, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Для этих заболеваний характерны снижение резистентности слизистой к
механическим воздействиям и нарушение моторной функции, особенно
в период обострений.
Рвота может быть связана с целым рядом других заболеваний:
токсикозами при беременности, панкреатитом, холециститом. Упорный
ее характер приводит к разрывам слизистой в фиксированном
кардиальном отделе желудка, Этому же могут способствовать приступы
кашля при бронхитах и пневмониях, приступы бронхиальной астмы,
напряжение при подъеме тяжестей, тупая травма живота. Причинным
фактором при синдроме Маллори-Вейсса может быть прием алкоголя
или большого количества пищи.
Основные клинические симптомы:
Многократная и обильная рвота съеденной пищей, затем при
продолжающихся рвотных движениях количество содержимого
уменьшается и на этом фоне появляется жидкая кровь.
После появления крови в рвотных массах появляется боль в
эпигастральной области.
Количество крови при повторной рвоте увеличивается.
Бледность кожных покровов.
Сухость слизистых оболочек.
Возможно снижение АД, учащение частоты сердечных сокращений.
Через 3-5 часов после появления крови в рвотных массах
присоединяется мелена (жидкий кал черного цвета).
Обязательно
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, группа
крови и резус-фактор, коагулограмма, сахар крови, маркеры ВИЧ,
гепатитов В и С.
ФГДС: в абдоминальном отделе пищевода, кардиальном и
субкардиальном отделах желудка обнаруживаются линейные дефекты
слизистой, идущие вдоль и между складок. Длина разрывов, как
правило, 3-7 см, ширина 0,5-0,8 см. Края трещин неровные, с
кровоизлияниями, незначительным отеком. Трещины могут быть
одиночными, реже - множественными. Кровотечение из них может быть
различной интенсивности и зависит от глубины разрыва и калибра
поврежденного сосуда.
Дополнительные методы исследования: рентгенография желудка и
УЗИ органов брюшной полости выполняются по показаниям.
35
Тактика ведения и принципы лечения
 С целью остановки кровотечения больным при проведении ФГДС,
проводят обкалывание дефекта слизистой склерозирующим препаратом 5% раствором этоксисклерола, либо добиваются остановки кровотечения
коагулированием или клипированием краев разорванной слизистой.
 Возможна остановка кровотечения посредством зонда-обтуратора типа
Сенгстакена-Блекмора,
который
проводят
с
предварительной
премедикацией в/м введением 1 мл 2% раствора промедола или 2 мл 0,5%
раствора реланиума. В кардиальный баллон вводится 100-120 мл воздуха,
в пищеводный баллон 100-150 мл. Профилактика пролежней
осуществляется распусканием на 30 минут кардильного баллона через 6
часов, пищеводного через 4 часа. Держать до полной остановки
кровотечения (от 24 до 72 часов).
 Если кровотечение продолжается больные оперируются, выполняется
субкардиальная гастротомия. Производится ушивание дефектов слизистой
для окончательной остановки кровотечения. Нередко бывает достаточно
перевязать левую желудочную артерию.
7. ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
В структуре травматизма мирного времени закрытые повреждения
живота встречаются в 2-4% случаев и характеризуются высокой
летальностью. По данным Иоскевича Н.Н. (2001), Ковалева А.И. (2004) и
других авторов летальность при изолированных повреждениях органов
брюшной полости достигает 20-30%. Среди пострадавших 80% составляют
молодые трудоспособные мужчины. В связи с заметным увеличением
частоты и тяжести современного травматизма, все более приобретающего
характер политравмы, наряду с изолированными и множественными
закрытыми повреждениями живота, выделяют сочетанную травму,
характеризующуюся наличием одновременных повреждений и в других
областях организма.
В общепринятой классификации тупой травмы живота различают:
1. повреждения без нарушения целостности органов брюшной полости
(ушиб и разрыв брюшной стенки);
2.повреждения органов брюшной полости (закрытые повреждения
паренхиматозных органов, закрытые повреждения полых органов);
3. закрытые повреждения диафрагмы.
Алгоритм диагностики
Отличительной особенностью закрытых повреждений живота является
сложность их своевременной диагностики.
 Прежде всего, это связано с тем, что 35-80% больных поступают в
состоянии шока, который искажает клиническую картину повреждения.
Чем тяжелее шок, тем менее выражены симптомы повреждения органов
36



живота.
Вторым обстоятельством, осложняющим диагностику закрытой травмы
живота, служит наличие у больных сочетанных повреждений. Особенно
трудно исключить повреждения органов брюшной полости при
переломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, симулирующих
нередко картину "острого живота", а также при травме черепа, когда
клинические проявления абдоминальной травмы стушевываются или
даже могут отсутствовать.
Третьим фактором, маскирующим клинические проявления катастрофы
в брюшной полости, может быть алкогольное опьянение, в состоянии
которого при тупой травме живота поступают от 20 до 40%
пострадавших.
Четвертым моментом, затрудняющим своевременную диагностику
повреждения, является введение наркотических средств на
догоспитальном этапе. Поэтому, учитывая значительное число ошибок в
диагностике закрытых повреждений органов брюшной полости,
считается в настоящее время целесообразным госпитализировать всех
больных с тупой травмой живота независимо от тяжести их общего
состояния.
Клиническое обследование, включает анализ жалоб больного, анамнеза,
в котором следует обратить внимание на механизм травмы, физиологическое
состояние органов брюшной полости на момент травмы и время, прошедшее
после ее возникновения.










Основные клинические симптомы:
Вынужденное положение больного.
Наличие ссадин.
Напряжение брюшной стенки.
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Положительный симптом «ваньки-встаньки».
Исчезновение печеночной тупости.
Укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота.
Бледность кожного покрова.
Сухость слизистых.
Снижение АД, учащение ЧСС.
Обязательно
 Лабораторные: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, время
свертываемости крови, группа крови и резус-фактор, сахар крови.
 УЗИ органов брюшной полости (наличие жидкости в свободной брюшной
полости, целостность паренхиматозных органов).
 Рентгенография брюшной полости (наличие свободного газа, высокое
37
стояние купола диафрагмы, неровность контура печени).
Дополнительные методы исследования: инфузионная контрастная
урография и ретроградная цистография выполняемые при подозрении на
повреждение мочевыводящих органов.
Следует подчеркнуть, что динамическое наблюдение с целью уточнения
диагноза повреждения может быть опасно для жизни больного из-за
промедления с оперативным вмешательством.
 Поэтому при подозрении на повреждение органов живота, в случаях,
когда трудно исключить повреждение органов живота при сочетанной
травме позвоночника, ребер, таза и черепа, а также при поступлении
больных с тупой травмой живота в состоянии алкогольного опьянения
или после введения наркотиков, показано выполнение лапароцентеза с
применением "шарящего" катетера. Диагностическая ценность этого
метода (наличие крови, содержимого полых органов) при правильной
интерпретации полученных данных приближается к 90% . При
получении
сомнительного
или
отрицательного
результата
абдоминальной пункции, целесообразно введение через катетер в
брюшную полость до 1,0 л физиологического раствора, а также
оставление катетера в брюшной полости сроком на 24-48 ч, что позволяет своевременно распознавать поздние двух- или трехфазные
кровотечения из паренхиматозных органов. Для диагностики закрытых
повреждений живота целесообразно выполнение пункции боковых
каналов брюшной полости (Майстренко Н.А., 2002).
 Еще более достоверным методом, позволяющим к тому же не только
диагностировать сам факт повреждения органов брюшной полости, но и
определить его конкретную локализацию, является лапароскопия.


Тактика ведения и принципы лечения
Ушиб, подкожный разрыв брюшной стенки, а также забрюшинные
гематомы без повреждения органов живота не требуют срочного
оперативного вмешательства. Однако хирург должен быть уверен в
отсутствии катастрофы в брюшной полости, в чем решающее значение
имеют результаты лапароцентеза и лапароскопии.
Разрывы печени и селезенки обычно сопровождаются массивной
кровопотерей, определяющей необходимость незамедлительного
проведения операции под прикрытием переливания крови. При
интенсивном кровотечении из раны печени целесообразно во время
операции
осуществить
его
временную
остановку
путем
кратковременного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, что
в значительной мере помогает проведению надежного гемостаза
(лигирование кровоточащих сосудов, тампонирование раны печени
участком сальника с наложением гемостатических швов, подшивание
38






диафрагмы при разрыве купола печени). При ушивании раны печени
операция заканчивается дренированием места повреждения. В последнее
время при небольших разрывах печени и селезенки, применяют
фиксацию пластины тахакомба (пластины изготовленные из плазменных
факторов свертывания крови) по линии повреждения, чем достигается
достаточно надежный гемостаз (Савельев В.С., 2006).
При разрыве селезенки предпочтительно ее удаление. После
спленэктомии следует помнить о возможности развития тромбоцитоза и
связанных с ним тромбоэмболических осложнений в раннем
послеоперационном
периоде,
а
также
о
целесообразности
аутотрансплантации ткани удаленной селезенки для их профилактики
(Шевченко Ю.А., 2000).
При травме поджелудочной железы выполняется ее абдоминизация,
санация, дренирование сальниковой сумки с последующей ее
марсупилизацией, холецистостомия. В послеоперационном периоде
ведение больных осуществляется по принципам терапии панкреонекроза
(Вашетко Р.В. и др., 2000).
Характер оперативного вмешательства при повреждении полых органов
живота зависит от вида поврежденного органа, особенности
повреждения, времени прошедшего с момента травмы, выраженности
перитонита и предусматривает наиболее часто ушивании раны после
освежения ее краев, первичную резекцию кишки с наложением по
показаниям
декомпрессивной
колостомы.
Травматические
интрамуральные гематомы кишки и гематомы ее брыжейки нередко
являются показанием к резекции участка кишечника (Савельев В.С.,
2004). Особенно трудна и ответственна интраоперационная диагностика
забрюшинного
повреждения
двенадцатиперстной
кишки,
патогномоничными
симптомами
которой
являются
наличие
забрюшинной гематомы и эмфиземы, характерное окрашивание в желтозеленый цвет забрюшинной клетчатки, появление стеатонекрозов.
При разрыве мочевого пузыря выполняется ушивание раны мочевого
пузыря в сочетании с эпицистотомией или оставлением на
определенный срок катетера в уретре.
В случае краевого разрыва почки, даже с выраженным кровотечением
предпринятое
оперативное
вмешательство
должно
носить
органосохраняющий характер (ушивание раны, тампонада раны,
резекция полюса почки). Показанием к нефрэктомии является ее
размозжение или повреждение сосудистой ножки при условии
функциональной полноценности другой почки. Ушиб почки не
сопровождающийся разрывом ее капсулы и размозжением паренхимы
подлежит консервативной терапии.
При разрыве уретры восстановить ее целостность сразу после травмы
бывает крайне затруднительно, поэтому хирургу общей практики
39

достаточно наложить эпицистостому.
Хирургическое
вмешательство при травматическом разрыве
диафрагмы выполняется из абдоминального или торакального доступа,
выбор которого осуществляется с учетом характера повреждения. При
использовании абдоминального доступа трудности, связанные с
извлечением органов живота из плевральной полости, легко
преодолеваются введением в последнюю через дефект в диафрагме
катетера для устранения в замкнутой плевральной полости
отрицательного давления. Дефект диафрагмы ушивается двухрядным
швом из нерассасывающегося материала.
При
наличии
распространенного
перитонита
оперативное
вмешательство заключается в устранении источника перитонита и должно
быть завершено первичной санацией брюшной полости и постановкой
дренажей. В случае планирования санационной релапаротомии следует
накладывать провизорные швы на рану брюшной стенки.
8. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ОХ)
ОХ - это острое неспецифическое воспаление желчного пузыря,
обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с
ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке
желчного пузыря.
Послеоперационная летальность стабильна и держится на уровне 2-5%
(Борисов А.Е. с соавт, 2000; Бебуришвили А.Г., 2003; Климович И.Н., 2007 и
др.).
Одной из распространенных классификаций острого холецистита
является классификация Королева Б.А., Пиковского Д.Л. (1990):
 Острый простой холецистит
 Острый обтурационный холецистит
 Острый холецистопанкреатит
 Острый холецистит с механической желтухой
Данная классификация являясь тактико-клинической в значительной
степени помогает хирургам определить алгоритм диагностики и лечения при
различных формах острого холецистита.
Алгоритм диагностики
Основные клинические симптомы ОХ связаны с развитием острой
пузырной обтурации:
 Быстро нарастающая выраженная боль в правом подреберье, часто после
погрешности в диете (жирная, острая пища).
 Иррадиация болей в правое плечо и правую лопатку.
40










Тошнота и рвота (часто желчью).
Повышение температуры тела, часто до 38 оС и выше.
Напряжение мышц живота в правом подреберье.
Местные явления раздражения брюшины.
Положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского,
Мерфи.
Часто пальпируется дно увеличенного и резко болезненного желчного
пузыря.
Иногда наблюдается иктеричность кожных покровов и склер, светлый
кал и темная моча.
Обязательно:
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, сахар крови,
коагулограмма, группа крови и резус-фактор, печеночные пробы,
щелочная фосфатаза, общий белок и его фракции, амилаза крови,
маркеры ВИЧ, гепатитов В и С.
УЗИ - исследование органов брюшной полости, где особое внимание
обращается на: 1) - размеры желчного пузыря, его стенки, содержимое;
2) - диаметр холедоха и его содержимое, внутрипеченочные желчные
протоки; 3) - поджелудочную железу, ее размеры, края, однородность
паренхимы, эхогенность, Вирсунгов проток.
ФГДС - выполняется у больных с желтухой с целью верификации ее
механизма.
Дополнительные методы исследования: рентгенография органов
брюшной полости и грудной клетки (выполняются по показаниям).
Тактика ведения и принципы лечения
Острый простой холецистит – это неосложненная форма острого
холецистита, а все остальные представляют собой осложненное течение.
Главной задачей
диагностики в хирургическом отделении является
выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита.
Установленный диагноз острого обтурационного холецистита,
осложненного перитонитом, служит абсолютным показанием к неотложной
операции после кратковременной предоперационной подготовки в сроки не
более 3-4 часов после поступления больного.
Во всех остальных случаях лечение больного с острым холециститом
должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование
воспалительного процесса и эндотоксикоза.
В случаях острого обтурационного холецистита в комплекс лечебных
мероприятий включают:
 постельный режим, голод, холод на область правого подреберья;
41
 обезболивание (ненаркотические анальгетики и антибактериальную
терапию);
 интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию: 2-3 литра
электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических и
антигистаминных средств.
При наличии острого холецистопанкреатита к лечению подключают:
ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), Н2-блокаторы (квамател),
цитостатики (фторурацил), сандостатин. Осуществляют постановку
назогастрального зонда с промыванием желудка холодной водой.
У больных
острым холециститом с механической желтухой
дезинтоксикационная терапия усиливается форсированным диурезом,
добавляются гепатопротекторы, антиоксиданты, проводится энтеросорбция.
Антибактериальная терапия проводится при остром обтурационном
холецистите, механической желтухе (предпочтение отдается антибиотикам
имеющим один из путей выделения через желчь).
Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их
выполнения разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.
 Неотложные операции выполняются у больных с острым
холециститом, осложненным перитонитом. Выполняются в любое время
суток в сроки до 3-х часов с момента поступления больного в стационар,
необходимых для предоперационной подготовки и проведения
минимальных диагностических исследований.
 Срочные операции (через 24-48 часов) выполняются при сохранении
или нарастании местных признаков острого холецистита, наличии
отрицательной динамики контрольных сонографических исследований
(сохранение обтурации желчного пузыря, признаки деструкции его
стенки), нарастания механической желтухи.
 Отсроченные операции выполняются в сроки 3-10 суток с момента
госпитализации пациента, это обусловлено быстрым купированием
приступа, уменьшением желтухи. Достигается “интервал” в остром
процессе и больные, не выписываясь из клиники, оперируются.
 Плановые операции выполняются пациентам с желчекаменной
болезнью (ЖКБ) через 1-3 месяца после купирования приступа острого
холецистита.
Операции выполняются под эндотрахеальным наркозом. У пациентов с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или
другими острыми заболеваниями (пневмония, инфаркт миокарда, нарушение
мозгового кровообращения, нарушение ритма и др.) для выполнения
минимальных хирургических вмешательств – холецистостомии (возможно
использование местной инфильтрационной анестезии).
Операции выполняются через срединный лапаротомный доступ или
паракостальным разрезом по Кохеру. В случаях острого холецистита, за
42
исключением холецистита с механической желтухой, альтернативным
методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство (включая и
холецистостомию у тяжелых больных).
При остром простом или обтурационном холецистите выполняется
типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.
При остром холецистопанкреатите операцию следует заканчивать
дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому для снятия или
предупреждения желчной гипертензии.
При остром холецистите показаниями к холедохотомии являются:
Абсолютные:
 наличие конкрементов в гепатикохоледохе;
 гнойный холангит;
 наличие холедоходигестивных свищей;
 наличие механической желтухи;
 вклиненный камень большого дуоденального соска;
 отсутствие эвакуации контрастного вещества в двенадцатиперстную
кишку на операционных рентгенограммах.
Относительные:
 расширение холедоха свыше 1,2 см;
 мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке.
Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием
холедоха. Наиболее распространенными дренажами являются дренажи Кера
и Вишневского.
Внутреннее дренирование – холедоходуоденостомия (чаще всего по
Юрашу) выполняется:
 при протяженных тубулярных стенозах терминального отдела общего
желчного протока;
 холедохолитиазе с множественными мелкими камнями (следует
отметить, только у лиц пожилого возраста);
 расширении холедоха свыше 2 см в диаметре.
При рубцовых стриктурах большого дуоденального соска или
ущемления
в
нем
камня,
выполняется
трансдуоденальная
папиллосфинктеротомия.
Наряду с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией, широко
применяется и эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
9. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (ОП)
ОП – это острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого
лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные аутолизом
тканей железы собственными ее ферментами.
43
Одной из последних международных классификаций
острого
панкреатита является классификация, принятая в Атланте (1992):
 Отечная форма (интерстициальный панкреатит)
 Стерильный панкреонекроз
 Инфицированный панкреонекроз
 Панкреатогенный абсцесс
 Псевдокиста
Из
отечественных
классификаций
заслуживает
внимания
классификация, предложенная в 1997г. профессором А.Д.Толстым
(таблица2. ПРИЛОЖЕНИЕ).






Алгоритм диагностики
Основные клинические симптомы:
Опоясывающая боль на уровне пупка различной степени выраженности:
от умеренной до нестерпимой, заставляющие принимать больного
вынужденное положение.
Положительные симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона,
Мондора, Куллена.
Многократная рвота не приносящая облегчения, вздутие живота;
ослабление перистальтики, неприятный запах из ротовой полости.
При тяжелых формах может быть тахикардия свыше 120 в минуту, АД
ниже 120 мм.рт.ст, одышка, акроцианоз, бледность кожных покровов
(ферментативный шок).
Нередко желтуха.
При развитии перитонита
определяется
симптом ЩеткинаБлюмберга.
Обязательно:
 Лабораторные исследования: а) амилаза крови и диастаза мочи
(повышение); б) билирубин крови (повышение преимущественно за счет
прямой фракции); в) лейкоцитоз с выраженной токсической
зернистостью нейтрофилов; г) повышение уровня содержания Среактивного белка в крови больного.
 УЗИ: а) увеличение размеров ПЖ: головки свыше 30 мм, тела – 25 мм,
хвоста – 30 мм; б) неоднородность паренхимы ПЖ; в) диффузные
изменения структуры /чаще крупнозернистые/; г) эхогенность:
смешанная или повышенная; д) неровный край ПЖ; е) уплотнение
тканей ПЖ и забрюшинной клетчатки; ж) наличие жидкости в
сальниковой сумке и брюшной полости; з) билиарная гипертензия.
КТ: а) локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы.
б) очаги задержки жидкости в железе
44
в) участки пониженной (гипоэхогенной) эхогенности железы (очаги
размягчения её ткани с нечеткими контурами)
г) расширение панкреатического протока (панкреатическая гипертензия)
д) отек парапанкреатической клетчатки
е) увеличение парапанкреатических лимфоузлов
ж) единичные или множественные скопления жидкости вне
поджелудочной железы (переднее околопеченочное пространство,
сальниковая сумка и др.)
з) абсцесс поджелудочной железы
Дополнительные методы исследования:
 Лапароскопия:
1. Основные признаки отечной формы острого панкреатита
при
лапароскопии: инъецированность брюшины верхних отделов брюшной
полости, серозного отека малого сальника, раздутие поперечно-ободочной
кишки, выбухание желудка кпереди, наличие умеренного количества
серозного выпота в подпеченочном пространстве;
2. Основные признаки панкреонекроза: увеличение и напряжение желчного
пузыря, отек печеночно-двенадцатиперстной и желудочно-ободочной
связок и забрюшинной клетчатки, гиперемия брюшины, бляшки
стеатонекроза, геморрагический выпот, геморрагическая имбибиция. При
исследовании выпота брюшной полости всегда отмечается высокий
уровень амилазы в ней.
3. Рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки
(выполняется по показаниям).
Известно много прогностических систем оценки тяжести ОП.
Из международных наиболее адаптированной являются прогностическая
система J.H.Ranson (таблица 3).
Из последних отечественных прогностических систем заслуживает
внимания оценочная прогностическая система, разработанная коллективом
сотрудников НИИ СП им. И. И.Джанелидзе (таблица 4).
45
Таблица 3
Система прогноза и тяжести острого панкреатита по J.H.Ranson (1974)
При поступлении
Через 48 часов госпитализации
Возраст > 55 лет
Снижение гематокрита более чем на
Глюкоза крови > 11ммоль/л
10%
3
Лейкоцитоз >16000 мм
Кальций плазмы < 2ммоль/л
ЛДГ > 400 IU/л
Дефицит оснований > 5 mEq/L
АСТ > 0,90 ммоль/л
Мочевина > на 1,8 ммоль/л
Ра О2 < 60 мм рт.ст.
ВЕ > 4 ммоль/л
Примечание: 1 показатель соответствует 1 баллу.
Число баллов
Степень тяжести
Прогнозируемая
летальность, %
0-2
Благоприятное течение < 1
3-4
5-6
>6














Высокий риск тяжелых
осложнений
Высокий риск
летального исхода
Летальный исход
15
40
100
Таблица 4
Система прогноза и оценки тяжести ОП в ферментативной фазе
заболевания (НИИ СП им. И. И.Джанелидзе, 2005)
Диагностические признаки:
Перитонеальный синдром;
Олигоурия (менее 250 мл за последние 12 часов)
Кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз)
Систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт.ст.
энцефалопатия
уровень гемоглобина более 160 г/л
количество лейкоцитов более 14х109
уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л
уровень мочевины более 12 ммоль/л
метаболические нарушения по данным ЭКГ
вишневый или коричнево-черный цвет ферментативного экссудата при
лапароскопии (лапарацентезе)
выявление при лапароскопии распространенного ферментивного
парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки
наличие распространенных стеатонекрозов, выявленных при
лапароскопии
отсутствие эффекта от базисной терапии
46
Продолжение Таблицы 4
Оценка:
1. если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа
перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжелая форма ОП –
крупноочаговый или субтотально-тотальный панкреонекроз.
2. если имеется 2-4 признака – ОП средней тяжести (мелкоочаговый или
среднеочаговый панкреонекроз)
3. если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – легкая
(отечная форма ОП)
Тактика ведения и принципы лечения
Алгоритм терапии тесно связан с формой острого панкреатита и
прогнозом его течения.
 Острый панкреатит, отечная форма, благоприятное течение:
Частота встречаемости – 85%, летальность – 0,5%. Панкреонекроз при
данной форме не образуется. Морфологическим субстратом отечной формы
ОП является отек ПЖ, который сопровождается эндотоксикозом легкой
степени.
Перед клиницистами стоят следующие задачи лечения данной формы
ОП:
1 – обеспечение функционального покоя ПЖ, желудку, двенадцатиперстной
кишке, печени, желчному пузырю (голод, местная гипотермия, зондирование
и аспирация желудочного содержимого, применение Н2-блокаторов
(квамател – антисекреторный препарат);
2 – детоксикация организма (в/в инфузии, проводимые в режиме
форсированного диуреза -–минимум 2-3 л);
3 – купирование спазма гладкой мускулатуры органов ЖКТ (спазмолитики,
новокаиновые блокады);
4 – купирование болевого симптома (аналгетики, новокаиновые блокады, в
том числе пресакральная).
Назначение при отечной форме ОП сандостатина и цитостатиков, не
обосновано и нецелесообразно. Данный комплекс «обрывающего» лечения
проводится с первой минуты пребывания в стационаре и в течении 3-5 дней.
 Острый панкреонекроз с высоким риском тяжелых осложнений:
Частота встречаемости – 10%, летальность – 15%. Морфологическим
субстратом ОП с высоким риском осложнений являются мелкоочаговый (0,5
см) или среднеочаговый (0,5-1,0 см) панкреонекроз, чаще стерильный,
которому соответствует эндотоксикоз средней степени тяжести.
К вышеперечисленным способам лечения добавляют:
1 – ингибирование секреции ПЖ (сандостатин – препарат выбора, 5фторурацил, рибонуклеаза, квамател);
2– антибиотикотерапия: фторхинолоны + флуконазол (противогрибковые
средства);
47
3 – детоксикация организма (серийный плазмаферез или лимфосорбция - 3-4
сеанса);
4 – антиферментная терапия (гордокс, контрикал) в первые 5 суток.
Длительность лечебного комплекса 3-5 дней.
Безуспешная консервативная терапия в течении 12 часов является
показанием
к
диагностической
лапароскопии.
При
помощи
видеолапароскопических технологий проводится детальная диагностика,
которая завершается дренированием сальниковой сумки и брюшной полости.
Билиарная гипертензия снимается посредством
холецистостомии.
Дренируется круглая связка печени для лимфотропной терапии.

Острый панкреонекроз с высоким риском летального исхода:
Частота встречаемости – 5%, летальность – 45%. Морфологическим
субстратом ОП являются крупнооочаговый (более 1,0 см) или тотальносубтотальный панкреонекроз, зачастую инфицированный, которому
соответствует эндотоксикоз тяжелой степени.
Дополнительно проводят: 1 – детоксикацию организма (в/в инфузии,
проводимые в режиме форсированного диуреза в объеме минимум 3-4 л,
сопровождающиеся коррекцией водно-электролитного баланса, кислотнощелочного равновесия); серийный плазмаферез или лимфосорбцию (3-4
сеанса); антиоксидантную и антигипоксантную терапию.
Длительность комплекса лечения 3 суток.
Неэффективная консервативная терапия в течении 6 часов является
показанием к лечебно-диагностической лапароскопии. При инфицировании
парапанкреатической клетчатки, следует выполнять лапаротомию, ревизию
органов брюшной полости, желчных путей и сальниковой сумки с
последующей абдоминизацией поджелудочной железы, адекватным
дренированием брюшной полости, желчных путей и сальниковой сумки с
использованием проточных дренажей и марсупилизацией последней.
 Панкреатогенный абсцесс является гнойным ранним осложнением
деструктивного процесса в поджелудочной железе вследствие вторичного
инфицирования и расплавления глубоких очагов панкреонекроза.
Формирование их происходит не ранее чем через 2-3 недели от начала
заболевания.
Лечение абсцессов сводится к вскрытию и дренированию гнойника
поджелудочной железы после предварительного удаления из его полости
гнойных секвестров.
 Псевдокиста (ложная) – ограниченное фиброзной капсулой скопление
жидкости в паренхиме поджелудочной железы приобретенного
происхождения (после панкреонекроза). В отличие от истинной кисты
ложная не имеет эпителиальной выстилки на своей внутренней поверхности.
48
Лечение кист консервативное и оперативное. Консервативное лечение
приемлемо в отношении псевдокист небольшого размера, которые в 1/3
случаев могут исчезнуть по разрешению панкреонекроза. Псевдокиста
диаметром более 6 см лечится хирургически в срок не ранее чем через 5-6
месяцев с начала заболевания, когда купируются воспалительные явления и
сформируются стенки кисты. Проводят один из вариантов наружного или
внутреннего дренирования кисты.
10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОКН)
ОКН (илеус) – заболевание характеризующееся острым нарушением
прохождения содержимого кишечника в следствие обтурации, сдавления или
нарушения его функции.
Летальность при данном заболевании составляет около 9-16,5%
(Савельев В.С. и соавт., 1986; Макаров К.И. и соавт., 2000; Шулейко А.Ч. и
соавт., 2007).
Классификация (В.П. Петров и И.А. Ерюхин, 1989):
I. По морфо-функциональной природе:
1. Динамическая (функциональная) непроходимость:
1) спастическая - заболевания нервной системы, истерия, дискинезия,
глистная инвазия, полипы толстой кишки;
2) паралитическая - состояние после лапаротомии, воспалительный
процесс в брюшной полости, флегмона (гематома) забрюшинного
пространства, тромбоз мезентериальных сосудов, инфекционные
заболевания
(токсические
парезы),
патологические
состояния
внебрюшинной локализации (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда).
2.Механическая непроходимость:
1) обтурационная - рубцовые стриктуры, обтурация просвета кишки
спайками, каловыми или желчными камнями, инородными телами
кишечника, болезнь Крона, опухоль кишки, забрюшинная опухоль, киста
яичника, опухоль матки, придатков, глистная инвазия;
2) странгуляционная – сдавление просвета кишки и ее брыжейки
рубцово-спаечным процессом, узлообразование, заворот кишки,
ущемление кишки в грыжевых воротах;
3) смешанная – инвагинация
II. По уровню обструкции:
1. Тонкокишечная непроходимость:
а) высокая;
б) низкая;
2. Толстокишечная непроходимость.
49
В последнее десятилетие в клиническом течении острой кишечной
непроходимости стали выделять синдром кишечной гипертензии,
характеризующий начальный этап и синдром кишечной недостаточности,
характеризующий поздний этап патологического процесса с развитием
нового качественного состояния кишки - полную потерю всасывательной,
переваривающей и моторной функции всего кишечника с деструктивновоспалительными изменениями всех слоев стенки кишки. Синдром
кишечной недостаточности в клиническом отношении практически
тождественен перитониту (Попова Т.С., 1989, Попова И.С., 2001).



Алгоритм диагностики
Главные симптомы: боль в животе; тошнота, рвота, жажда; задержка
стула и газов; сухой язык, вздутие живота, его ассиметрия, видимая
перистальтика; высокий тимпанит или притупление в отлогих местах
при пальпации живота; аускультативно -усиление перистальтики
кишечника (звонкая, с металлическим оттенком), ослабление кишечных
шумов, шум падающей капли, “гробовая тишина”; -при пальпации
живота имеется локальная или разлитая болезненность при отсутствии
симптомов раздражения брюшины; часто определяется отграниченная
растянутая кишечная петля, контурирующая через брюшную стенку
(симптом Валя) или пальпируются спаечные конгломераты с
раздутыми петлями кишок; по мере прогрессирования процесса
определяется “шум плеска” (симптом Склярова), защитное напряжение
мышц, симптомы раздражения брюшины.
Рer rectum: снижение тонуса наружного сфинктера прямой кишки,
зияние ануса, баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки (симптом
Обуховской больницы).
Дополнительные симптомы: тахикардия; бледность кожи и слизистых,
цианоз; увеличение частоты и снижение глубины дыхательных
движений; заторможенность, неадекватное возбуждение, эйфория;
снижение диуреза.
Лабораторно-инструментальная диагностика
 Рентгенологические исследования:
а) обзорная рентгенография – изолированное вздутие тонкой кишки без
горизонтальных уровней, горизонтальные уровни жидкости (чаши
Клойбера), четкая поперечная исчерченность контуров кишки,
скопление жидкости в брюшной полости.
б) рентгенологическое исследование пассажа бария по тонкой кишке
(проба Шварца) – при неинформативности обзорной рентгенографии
исследование дополняют приемом бария per os с последующим
рентгенологическим контролем прохождения бария по тонкой кишке
(срок появления следов бария в куполе слепой кишки - 4 часа).
Отсутствие следов бария в куполе слепой кишки через 4 часа после
50
приема бария рассматривается как наличие острой механической
тонкокишечной непроходимости.
 УЗИ брюшной полости:
а) первичное – ведущими признаками острой механической кишечной
непроходимости: антиперистальтика, расширение просвета кишки,
утолщение стенки, отсутствие перистальтики, наличие жидкости в
брюшной полости.
б)динамическое УЗИ с водной нагрузкой – при неинформативности
первичного УЗИ, больной госпитализируется в хирургическое
отделение, где ему сразу же дают выпить 1,0-1,5 л охлажденной до 4-60С
воды (выпивают в течении получаса дробно-порционно), после чего
больному вновь выполняют УЗИ. При наличии механического
препятствия в тонкой кишке заполнение приводящих петель кишок
большим объемом жидкости ведет к растяжению приводящих отделов
кишечника и появлению визуализируемой антиперистальтики
 Эндоскопия:
а) ректороманоскопия – при подозрении на острую толстокишечную
непроходимость
опухолевого
происхождения
производится
ректороманоскопия без подготовки (очистительных клизм) в экстренном
порядке. При этом возможно уточнение локализации опухоли и при ее
обнаружении - выполняется попытка декомпрессии кишки путем
проведения кишечного зонда через зону острой опухолевой обтурации с
одновременной
биопсией
опухоли
с
целью
последующего
гистологического исследования.
б) лапароскопия – используется в диагностически неясных ситуациях. При
этом наличие раздутых петель тонкой или толстой кишки с
неизмененной или измененной серозной стенкой (отек, багровый или
багрово-синюшный цвет петель кишок), отсутствие или наличие
серозного выпота в брюшной полости, визуализация единичных
(множественных), тяжистых (плоскостных) спаек, наличие спаечных
конгломератов интерпретируются как подтверждение диагноза ОКН.
 Лабораторные исследования – общий анализ крови (лейкоцитоз,
гемоконцентрация), биохимическое исследование крови (повышение
мочевины
и
азота
крови,
гиперкалиемия,
гипонатриемия,
диспротеинемия), коагулограмма (нарушения свертывающей и
противосвертывающей систем крови – гиперкоагуляция с последующей
гипокоагуляций), общий анализ мочи (наличие белка, форменных
элементов, цилиндров в моче) информативны в основном на поздних
этапах патологического процесса.
Тактика ведения и принципы лечения
Острая механическая тонкокишечная непроходимость является
абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению после
предоперационной подготовки.
51
При острой механической толстокишечной непроходимости
ракового происхождения и отсутствии клиники перитонита может быть
выполнена попытка консервативного ее разрешения путем назначения
солевых слабительных, постановки очистительных (сифонных) клизм и
попыток проведения толстых кишечных зондов через ректоскоп выше места
стенозирования. Разрешение непроходимости позволяет в дальнейшем
выполнить одномоментную радикальную операцию в срочном порядке. При
отсутствии эффекта (явления непроходимости не разрешаются в течении
ближайших 3-4 часов) показана экстренная операция.
В диагностически неясных случаях (несмотря на рентгенологическое
исследование тонкой кишки по пассажу бария или использование УЗИ с
водной нагрузкой) через 6 часов после поступления больного в стационар
должен быть решен вопрос о наличии или отсутствии острой механической
тонкокишечной непроходимости. Все это время больному проводится
декомпрессия ЖКТ желудочно-кишечного тракта (эвакуация желудочного
содержимого через желудочный зонд, постановка сифонных клизм),
инфузионная терапия, выполняется паранефральная новокаиновая блокада,
лабораторное исследование (лейкоцитоз) в динамике.
(!): При невозможности отвергнуть данный диагноз вопрос должен быть
решен в пользу диагностической лапаротомии.
Предоперационная подготовка:
 декомпрессия желудка с помощью желудочного зонда;
 инфузионная предоперационная подготовка, включающая в себя
введение солевых и полиионных растворов, глюкозы, полиглюкина и
гидрокортизона при низком АД, гемодеза, сухой или нативной плазмы.
Продолжительность предоперационной подготовки – 2 часа.
Хирургическое лечение:
 Операционный доступ – срединная лапаротомия;
 Установление причины и уровня непроходимости. Обнаружение
зоны непроходимости сразу же после лапаротомии не освобождает от
необходимости систематической ревизии состояния всей кишки (тонкой
и толстой) на всем ее протяжении. Ревизии предшествует новокаиновая
блокада корня брыжейки кишки.
 Устранение морфологического субстрата ОКН – это ключевой и
наиболее сложный компонент вмешательства: рассечение спаек,
устранение заворотов, узлов, инвагинаций, резекции измененных кишок.
 Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и
определение показаний к ее резекции. При определении показаний к
резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность
стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация
пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков (при
52
сомнении в жизнеспособности кишки) после введения в брыжейку
кишки раствора новокаина.
 Установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение.
Приводящую петлю удаляют на протяжении 35-50 см, отводящую – 1025 см от видимых границ нарушения кровоснабжения кишки. Участки
вблизи связки Трейца или илеоцекального угла в виде исключения
допускают уменьшение зоны резекции, но при наличии сохранного
кровотока в сохраняемой стенке кишки.
 Определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор
метода дренирования:
а) Наличие ранних этапов ОКН (без перитонита) позволяет хирургам
провести декомпрессию ЖКТ классическим хирургическим методом
«сцеживания».
б) Перитонит (синдром кишечной недостаточности) является
абсолютным показанием для продленной декомпрессии закрытым
способом с помощью назогастроинтестинальных зондов, проведенных
до баугиниевой заслонки. При технической невозможности проведения
зонда возможна их постановка через гастростому (по Дедереру), через
илеостому (ретроградно). При отсутствии зонда необходимо решение
вопроса о наложении разгрузочных кишечных стом – илеостом (по
Житнюку).
в) Толстая кишка дренируется кишечным зондом через анус после
предварительного его растяжения по Рекамье-Субботину.
г) При толстокишечной непроходимости опухолевого характера применяют
различные тактические приемы:
опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночного изгиба:
 без признаков кишечной недостаточности
(перитонита) правосторонняя гемиколэктомия;
 при перитоните и тяжелом состоянии больного – илеостомия;
 при неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита
илеотрансверзоанастомоз.
опухоли селезеночного изгиба и нисходящего отдела ободочной кишки:
 без признаков кишечной недостаточности (перитонита) -левосторонняя
гемиколэктомия с колостомией;
 при наличии перитонита и тяжелых гемодинамических расстройствах –
трансверзостомия;
 при неоперабольной опухоли - обходной анастомоз, при перитоните –
трансверзостомия.
опухоль сигмовидной кишки:
 без признаков перитонита;
 при наличии перитонита и тяжелых гемодинамических расстройств резекция кишки по типу операции Гартмана;
 при неоперабельной опухоли - двухствольная колостомия.
53

Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита
(синдрома кишечной недостаточности) в соответствии с принципами
лечения перитонита.
Послеоперационная терапия:
 Основные направления послеоперационной терапии на ранних этапах
ОКН (без перитонита): ранняя медикаментозная стимуляция моторики
кишечника; восстановление водно-электролитного, белкового, кислотнощелочного балансов; профилактика гнойно-воспалительных осложнений
антибиотиками широкого спектра действия (аминогликозиды);
симптоматическая терапия.
 Основные направления лечебной тактики на поздних этапах ОКН
(перитоните, синдроме кишечной недостаточности): продленная
декомпрессия ЖКТ (4-5 суток); внутрикишечная детоксикационная
терапия (кишечный диализ, энтеросорбция активированным углем,
полифепаном, энтеродезом, энтеросорбом
и т.п.); улучшение
регионарной микроциркуляции и биоэнергетики кишечной стенки
(вазоактивные
и
улучшающие
реологию
крови
препараты,
антигипоксанты, антиоксиданты); энтеротропная антибактериальная
терапия цефалоспорины III-IV поколений, карбопенемы (тиенамимипенем/циластатин, меронем), фторхинолоны (цифран, заноцин),
карбоксипенициллины
и
защищенные
уреидопенициллины,
метронидазол;
иммуностимуляция;
коррекция
метаболических
расстройств; медикаментозная стимуляция двигательной активности
кишечника: а) «функциональный покой» (адекватное обезболивание,
продленная декомпрессия ЖКТ, восполнение электролитных и
энергетических
затрат
организма,
применение
препаратов
нейровегетативной защиты – клофелин, бензогексоний); б) длительная
ганглионарная симпатическая блокада (тримекаин, пентамин); в)
электростимуляция кишечника. Экстракорпоральная детоксикация:
лазерное,
ультрафиолетовое
облучение
крови,
непрямое
электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия, плазмаферез,
гемодиализ, гемофильтрация, гемоплазмосорбция; гипербарическая
оксигенация (ГБО) под прикрытием препаратов, способствующих
повышению резервов антиоксидантной защиты (бемитил, унитиол,
альфа-токаферол, солкосерил, триовит и др.). Физический режим –
сидеть и ходить на 3-5 день. Швы снимают на 10 день. Выписка на 12-14
сутки после операции при неосложненном течении.
11. ПЕРИТОНИТ
Перитонит представляет собой – острое или хроническое воспаление
брюшины, развивающееся вследствие проникновения бактерий в брюшную
54
полость или в ответ на химическое, или механическое повреждение
брюшины.
Хронический перитонит встречается редко и самостоятельного значения
не имеет. Поэтому в дальнейшем речь будет идти об остром перитоните.
Перитонит осложняет течение острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости примерно в 20% случаев.
Летальность при перитоните колеблется от 10 до 30% (Гостищев В.К. и
соавт., 1992; Шуркалин Б.К., 2000; Ерюхин И.А., 2004).
Классификация (К.С.Симонян, 1971, Б.Д.Савчук, 1979, В.К.Гостищев,
1981; И.А.Ерюхин и соавт., 2004):
1. По клиническому течению различают следующие формы перитонита:
1) Острый перитонит;
2) Хронический перитонит.
2. По характеру патологического содержимого брюшной полости
различают перитониты: серозный; фибринозный; гнойный; геморрагический;
желчный; каловый; хилезный; гнилостный. Сочетания вышеперечисленных
форм (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.)
3. По степени распространения поражения поверхности брюшины:
Местный:
 Ограниченный перитонит – воспалительный инфильтрат, абсцесс
(аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый,
межкишечный).
 Неограниченный перитонит (нет ограничивающих сращений, процесс
локализуется в одной области брюшной полости).
Распространенный:
 Диффузный перитонит (поражение брюшины довольно обширно,
выходит за пределы одной анатомической области, но захватывает не
более 5 анатомических областей /т.е. менее чем 2 этажа брюшной
полости/) (см. ниже).
 Разлитой перитонит (процесс распространяется на 6 и более областей
брюшной полости).
4. По фазам развития:
Реактивная фаза (нейро-рефлекторная) - длительность ее до 24 часов от
начала развития перитонита;
Токсическая фаза (равнозначна понятию «эндотоксиновый шок») длительностью от 24 до 72 часов;
Терминальная фаза (соответствует понятию «септический шок») - свыше
72 часов.
Другие классификации перитонита:
5. Классификация А.В.Nathens et al. (1998):
Первичный – редкие формы перитонита, как результат спонтанной
гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат
55
специфической моноинфекции из других органов (спонтанный перитонит у
детей, асцит-перитонит при циррозе печени у взрослых, туберкулезный
перитонит) /1-5%/.
Вторичный – локализованный (абсцесс) или распространенный
перитонит (абдоминальный сепсис), связанный с нарушениями целостности
органов. Наиболее распространенная категория – 80% всех перитонитов.
Встречается при следующих состояниях: перфорация и воспалительная
деструкция органов брюшной полости, послеоперационный перитонит,
посттравматический
перитонит
(травма
живота).
Вызывается
внебольничными возбудителями. Это - полимикробная аэробно-анаэробная
эндогенная микрофлора
Третичный («вялотекущий», «персистирующий») – без выраженной
клиники на фоне лечения ослабленных больных с вторичным перитонитом и
нередко - с нарушениями иммуногенеза различной природы (10-15% всех
перитонитов). Возбудители – оппортунистическая инфекция.
6. Классификация перитонита по распространенности, стадийности и
степени эндогенной интоксикации (В.К.Гостищев, В.П.Сажин, 1992):
1. Ограниченный.
2. Распространенный.
Стадии: 1.-8 ч. соответствует эндоенной интоксикации (ЭИ) - 1 степени.
2.- 8-24 ч.
- ЭИ - 2 степени.
3.- 24-48 ч.
- ЭИ - 3 степени.
4.- 48-96 ч. - ст. прогессирования полиорганной недостаточности
(ПОН)
4А.- 48-72 ч.
- ст. компенсации.
4Б.- 72-96 ч.
- ст. декомпенсации.
Важным является выделение двух форм вторичного перитонита –
местного (отграниченного и неотграниченного) и распространенного.
До последнего времени этому препятствовало использование рубрики
«диффузный» перитонит (в англоязычной литературе соответствует
русскоязычному обозначению «распространенный»). До сих пор слово
«диффузный» воспринимается как распространяющийся (не завершивший
процесс распространения воспалительных изменений) перитонит, а в таком
понимании диффузный перитонит не может служить понятием,
разграничивающим принципы хирургической тактики (Ерюхин И.А.,
Шляпников С.А., 2005).
В последние годы В.С.Савельевым и соавторами (1993) в соответствии с
международной клинической классификацией сепсиса (R.Bone at al., 1992)
введено в клиническую практику понятие об абдоминальном сепсисе. Это
повлекло за собой замену существующей градации перитонита по тяжести
течения в зависимости от фазы его развития (реактивная, токсическая,
терминальная) на новую: перитонит с отсутствием сепсиса, перитонеальный
56
абдоминальный сепсис, тяжелый перитонеальный сепсис, инфекционнотоксический шок.
Алгоритм диагностики
Главные симптомы перитонита: боли в животе; напряжение мышц
брюшной стенки; симптомы раздражения брюшины (Симптом ЩеткинаБлюмберга, Менделя); тошнота, рвота.
Дополнительные признаки перитонита:
больной малоподвижен или находится в вынужденном положении (на
спине, на боку с приведенными к животу конечностями);
кожные покровы изменены (бледные, акроцианотичные или желтушные);
пульс учащен, малого напряжения, мягкий;
артериальное давления на ранних стадиях нормальное, на поздних (при
декомпенсации сердечно-сосудистой системы) отмечается гипотония
(снижение АД до 100 мм.рт.ст.);
язык на ранних стадиях влажный, но обложен грязноватым налетом, при
поздних стадиях – сухой;
температура тела обычно субфебрильная, реже – высокая. Характерен
симптом ножниц – несоответствие между температурой тела
(субфебрилитет) и пульсом (выраженная тахикардия);
при перкуссии живота определяются отсутствие печеночной тупости и
высокий тимпанит над печенью (симптом Спижарного);
при аускультации живота определяются патологические кишечные шумы
(симптом «падающей капли», «шум плеска») или отсутствие кишечных
шумов («гробовая тишина»).
Однако, симптомы могут быть весьма вариабельными, в зависимости от
фазности течения перитонита.
Для реактивной фазы распространенного перитонита характерны
местные признаки, проявляющиеся интенсивным болевым синдромом,
защитным напряжением мышц передней брюшной стенки. Общие
проявления характеризуются рвотой, возбуждением, тахикардией (до 100-120
ударов в 1мин.), незначительным подъемом АД, тахипное (24-28 дыханий в
1мин.), повышением температуры тела в пределах 380С, умеренным
лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При токсической фазе местные проявления перитонита уходят на
второй план и превалируют признаки общей тяжелой интоксикации. У
больного появляются заостренные черты лица, «блестящие» глаза, бледность
кожных покровов, эйфория, возрастает тахикардия (до 120 ударов в 1 мин.),
развивается артериальная гипотония, прогрессирует рвота застойным
отделяемым, температура приобретает гектический характер, отмечается
высокий лейкоцитоз с токсической зернистостью и значительным сдвигом
лейкоцитарной формулы влево. Больной отмечает выраженную слабость,
сухость во рту, вздутие и урчание в животе, разлитые боли в животе
57
умеренного характера без четкой локализации. Напряжение мышц передней
брюшной стенки ослабевает.
В терминальной фазе перитонита явления эндогенной интоксикации
нарастают и приводят к выраженным нарушениям со стороны всех органов и
систем жизнеобеспечения: прогрессируют явления сердечно-сосудистой
(пульс 120-140 ударов в мин., АД снижено до 100 мм.рт.ст), дыхательной
недостаточности (респираторная одышка до 30-40 в мин, дыхание жесткое с
хрипами, может определяться реактивный плеврит), печеночной и почечной
недостаточности
(появляется
желтушность кожных покровов и
заторможенность больного в результате гепатаргии, развивается олигоурия).
Прогрессирует токсическая энцефалопатия (делирий, адинамия). Развивается
кишечная
недостаточность
(резкое
вздутие
живота,
отсутствие
перистальтики, «каловая рвота»). Исчезает напряжение мышц передней
брюшной стенки, притупляются болевые ощущения наряду с выраженным
симптомом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота определяется
тупость в отлогих местах. При вагинальном и ректальном исследовании
определяется наличие болезненного скопления жидкости в дугласовом
кармане. Температура тела снижается ниже нормальных значений. В крови резкий гнойно-токсический сдвиг.
Обязательно:
Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить
выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов
влагалища (симптом Куленкампфа или крик Дугласа), выбухание
передней стенки прямой кишки при скоплении большого количества
экссудата в дугласовом пространстве.
УЗИ брюшной полости – наличие свободной жидкости в брюшной
полости, визуализация абсцессов (аппендикулярного, подпеченочного,
поддиафрагмального, тазового, межкишечного), признаки паралитической
ОКН (расширение просвета петель кишок, утолщение стенок кишок,
ослабление или полное исчезновение перистальтики).
Обзорная рентгенография брюшной полости. При отсутствии
ультразвукового оборудования для подтверждения диагноза возможно
выполнение рентгенологического исследования (свободная жидкость в
брюшной полости, чаши Клойбера, кишечные аркады - симптом «рыбьего
скелета», ограничение экскурсии диафрагмы).
При диагностических сомнениях (случаи сложной дифференциальной
диагностики, подозрение на повреждение внутренних органов при тупой
травме живота) больному выполняется диагностическая пункция брюшной
полости – лапароцентез (противопоказан при обширном спаечном
процессе). При наличии патологического отделяемого из брюшной полости –
экстренная операция; при отсутствии отделяемого - исследование
дополняется постановкой «шарящего катетера», по которому в свободную
брюшную полость вводится до 200-400 мл физиологического раствора с
58
последующим динамическим наблюдением за характером отделяемого из
брюшной полости: появление примеси гнойного или геморрагического
отделяемого является показанием к экстренной операции.
Современной альтернативой лапароцентезу является экстренная
диагностическая лапароскопия: визуализация признаков перитонита во
время исследования является показанием для экстренной широкой
лапаротомии.
Тактика ведения и принципы лечения
Перитонит является абсолютным показанием для экстренной операции.
Предоперационная подготовка у больных включает в себя:
 декомпрессию желудка (желудочный зонд);
 катетеризацию мочевого пузыря для определения почасового диуреза;
 катетеризацию центральной (подключичной) вены с целью определения
ЦВД и интенсивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию
водно-электролитного и белкового баланса, устранение метаболического
ацидоза, коррекцию нарушений сердечно-сосудистой деятельности,
устранение нарушений микроциркуляции (объем инфузии под
контролем ЦВД и почасового диуреза до операции при ранних сроках
заболевания составляет 1,5-2,0 л (20-35 мл/кг массы); при поздних
сроках – 3-4 л (35-50 мл/кг массы). Скорость вливания не более 40-60
капель в минуту. Инфузионная терапия включает в себя полиглюкин,
реополиглюкин, полиионные растворы, бикарбонат натрия, 5% и 20%
растворы глюкозы с инсулином, витамины группы С, панангин,
сердечные гликозиды;
 антибактериальную терапию (внутримышечно, внутривенно и
эндолимфатически) антибиотиками широкого спектра действия
(аминогликозиды, цефалоспорины, карбапенемы) и препаратами группы
нитроимидазола;
 борьбу с болевым синдромом и премедикацию (анальгетики,
спазмолитики, транквилизаторы, парасимпатолитики).
Хирургическая тактика при перитоните складываются из следующих
этапов:
Операционный доступ – срединная лапаротомия;
Устранение или надежная изоляция источника перитонита;
а) объем хирургического вмешательства – минимальный. Цель операции –
устранение
источника
перитонита
(аппендэктомия,
резекция
некротизированного участка кишки, ушивание перфорационного отверстия,
колостома) или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все
реконструктивные операции переносятся на второй этап. б )тщательная
перитонизация участков, лишенных брюшинного покрова.
59
Интраоперационная санация брюшной полости: а) не рекомендуется
удалять гной путем протирания марлевыми салфетками серозных оболочек;
б) промывание брюшной полости (6-8 литров различных антисептических
растворов). В то же время качественный состав промывной жидкости не
имеет принципиального значения, т.к. кратковременный контакт с брюшиной
не оказывает должного бактерицидного действия на перитонеальную флору,
но при перитоните, вызванном анаэробной флорой (каловый)
патогенетически обоснованно использование 0,3% электрохимически
активированного раствора калия хлорида или гипохлорида натрия, т.к. они
содержат активированный хлор и кислород;
Декомпрессия
кишечника
осуществляется
с
помощью
назогастроинтестинальной интубации тонкой кишки 2-х или 3-х
просветными зондами, проведенными до баугиневой заслонки. Наличие
реактивной фазы перитонита является условно-абсолютным показанием
для постановки интестинальных зондов, наличие токсической и
терминальной фазы перитонита (развитие кишечной недостаточности) –
абсолютное показание. Декомпрессия толстой кишки осуществляется путем
растяжения ануса по Рекамье-Субботину и дренированием терминальных
отделов толстой кишки кишечным зондом.
Завершение операции: а) традиционное дренирование брюшной
полости улавливающими трубками и многоканальными силиконовыми или
резиново-марлевыми дренажами, проведенными через контрапертуры в
правом и левом подреберьях, а также в правой и левой подвздошной
областях с
глухим швом лапаротомной раны; б) проточный или
фракционный перитонеальный лаваж (большинство хирургов весьма
сдержанно оценивают результаты его применения); в) лапаростомия
(операционная рана по окончании операции не ушивается, поверх петель
кишок и сальника накладываются марлевые салфетки, укладываются
перфорированные микроирригаторы и края лапаротомной раны стягиваются
кольцевыми швами до расстояния 1,5-2 см с последующим круглосуточным
орошением раны по микроирригаторам растворами антисептиков). Число
повторных санаций и сроки открытого ведения брюшной полости
определяются динамикой течения перитонита; г) программированная
релапаротомия Брюшная полость ушивается кожными швами. Через 24-48
часов выполняется очередная релапаротомия и санация брюшной полости.
Число повторных санаций зависит от скорости ликвидации явлений
перитонита.
Наличие реактивной фазы перитонита является показанием к
завершению операции с применением
традиционного дренирования
брюшной полости. Наличие токсической и терминальной фазы перитонита,
анаэробного
перитонита являются показанием к использованию
лапаростомии или программированной релапаротомии.
60
Послеоперационное лечение:
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде начинает
проводиться с учетом принципов лечения тяжелого сепсиса (см. также
главу «Хирургический сепсис»).
Обезболивание
обеспечивается
с
помощью
наркотических
анальгетиков, пролонгировнной эпидуральной аналгезии местными
анестетиками и наркотическими анальгетиками, иглорефлексоаналгезией.
Инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой
больному в течение суток, складывается из физиологических потребностей
(1500мл/м2), дефицита воды на момент расчета потерь за счет рвоты,
дренажей,
усиленного
потоотделения
и
гипервентиляции.
При
невозможности определения потерь электролитов и их содержания в
различных средах дефицит ориентировочно восполняется в количестве,
превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них (калия –1ммоль/кг,
натрия –2 ммоль/кг, хлора –1,5 ммоль/кг).
Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности:
а) обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена спроведением
ранней ИВЛ; б) стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК; в)
нормализация микроциркуляции в органах и тканях; г) коррекция
метаболических
сдвигов;
д)
выведение
токсинов
методами;
экстракорпоральной
детоксикации;
е)
профилактика
и
лечение
гепаторенального синдрома; ж) инактивация лизосомальных ферментов; з)
поддержание иммунологического статуса больного; и) парентеральное
питание.
Антибактериальная терапия: а)
пути введения
-местный
(внутрибрюшной) – через ирригаторы, дренажи; -общий (внутривенный,
внутриартериальный,
внутримышечный,
внутрипортальный
(через
реканализированную пупочную вену в круглой связке печени),
эндолимфатический (антеградно - через лимфатический сосуд на тыле стопы
или депульпированный паховый лимфатический узел; ретроградно - через
грудной лимфатический проток; лимфотропно - через лимфатическую сеть
голени и забрюшинного пространства); б) наиболее адекватный режим
эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической
верификации возбудителя) – комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов
(гентамицин или ванкоцин) и метронидазола. (см. таблицу 1
ПРИЛОЖЕНИЕ).
Иммунная терапия: а) неспецифическая (пирогенал или продигиозан);
б) специфическая (в/в иммуноглобулин, антистафилококковый -глобулин,
лейкоцитарная масса, антистафилококковая плазма, левамизол, тималин).
Восстановление функции ЖКТ: а) реактивная фаза перитонита –
эвакуация
желудочного
содержимого
по
желудочному
зонду,
медикаментозная стимуляция моторики кишечника; б) токсическая и
терминальная фазы перитонита с наличием кишечной недостаточности: продленная декомпрессия ЖКТ в течение 4-5 суток; -внутрикишечная
61
детоксикационная
терапия
(кишечный
диализ,
энтеросорбция
(активированный уголь, энтеродез, полифепан); -длительная ганглионарная
симпатическая блокада (тримекаин, пентамин); -медикаментозная блокада
адренергической системы (атропин); -электростимуляция кишечника.
Экстракорпоральная детоксикация: -лазерное облучение крови; ультрафиолетовое облучение крови; -непрямое электрохимичесое окисление
крови; -плазмаферез; -гемодиализ; -гемо и плазмосорбция; -лимфосорбция; гипербарическая оксигенация.
12. ГЕМОРРОЙ
Геморрой – патологическое увеличение геморроидальных узлов,
основными проявлениями которого являются периодические кровотечения из
узлов, их выпадение из анального канала и частое воспаление. Это самое
распространенное заболевание прямой кишки (34-41% от удельного веса
заболеваний толстой кишки) – 118-120 человек на 1000 взрослого населения
(Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000; Воробьев Г.И. и соавт., 2001).
Различают острый и хронический геморрой. Каждый из них
подразделяется на наружный, внутренний и смешанный. В зависимости от
этиологических факторов геморрой может быть первичным и вторичным.
Большая роль в развитии вторичного геморроя придается портальной
гипертензии, опухолям прямой кишки и флеботромбозу малого таза.
12.1. Острый геморрой
(тромбоз геморроидальных узлов, геморроидальный тромбофлебит).
По мере прогрессирования заболевания выделяют три стадии:
I стадия – тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без
воспалительного процесса.
II стадия – присоединение воспаления геморроидальных узлов.
III стадия – на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов
развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи.
Алгоритм диагностики
Острые боли в анальной области, усиливающиеся при сидении, ходьбе и
особенно при акте дефекации.
Наличие увеличенных сине-багрового цвета напряженных и
уплотненных, резко болезненных и не вправляющихся геморроидальных
узлов.
При акте дефекации наблюдается выделение мелких капель и прожилок
крови (кровь покрывает каловые массы, но не смешивается с ними).
Нарушается сон, аппетит, естественные отправления кишечника и
мочевого пузыря.
62


Обязательно:
Наружный осмотр и пальпация анальной области.
Пальцевое
ректальное
и
инструментальные
(аноскопия,
ректороманоскопия) методы исследования проводят после стихания
острых явлений (!!!).
Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, сахар
крови, время свертываемости крови (коагулограмма); группа крови и резусфактор; общий анализ мочи.
Если возраст пациента 35 лет и старше – ЭКГ- исследование.
Другие методы исследования. Ультразвуковая допплерография печени,
геморроидальных сосудов, ирригоскопия выполняются по специальным
показаниям.
Тактика ведения и принципы лечения
При остром геморрое предпочтение отдается консервативной терапии.
Она складывается из общего и местного применения обезболивающих и
противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок
и физиотерапии.
В
комплексном
лечении
определенное
место
занимают
флеботонические препараты: венорутон по 1 капсуле (0,3 г.) 2 раза в день в
течение 7-10 дней или гливенол по 1 капсуле (0,4 г.) 2 раза в день в течение
10 дней. В последнее время широко используется детралекс (первые три дня
по 3 таблетки 2 раза в день, в последующие три дня – по 2 таблетки 2 раза в
день).
Местное лечение проводится с учетом превалирования таких
симптомов, как боль, тромбоз и воспаление.
Болевой синдром чаще связан с ущемлением геморроидальных узлов.
Для устранения боли показано применение ненаркотических анальгетиков и
местных обезболивающих средств (ауробин, релиф, ультрапрокт и др.).
При тромбозе геморроидальных узлов применяются антикоагулянты
местного действия (гепариновая мазь, амбенат, гепатромбин).
Тромбоз геморроидальных узлов часто (70-80%) осложняется их
воспалением. В этих случаях к вышеперечисленному лечению добавляют
препараты, обладающие противовоспалительным действием (левосин,
левомеколь, мафинид).
В период стихания воспаления назначают препараты, улучшающие
регенерацию тканей (солкосерил, актовегин, пантенол и др.).
При неэффективности консервативной терапии в течении 3-4 недель
показано хирургическое лечение.
Хирургическое лечение показано также у больных в поздних стадиях
острого геморроя с частыми обострениями.
Большинство авторов проводят хирургическое лечение после стихания
острого процесса. Некоторые авторы считаю возможным оперировать
63
больных и в остром периоде, но только в первые часы заболевания, пока не
началось воспаление, или в отсроченном порядке (Благодарный Л.А. и др.,
2003).
При остром геморрое, осложненном парапроктитом, особенно важно в
начале ликвидировать острый нагноительный процесс, а затем через 1-2
месяца выполнить операцию по поводу геморроя.
Хирургическое лечение острого геморроя противопоказано при
выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни.
12.2. Геморрой, осложнённый угрожающим кровотечением
У 34% больных с геморроем встречаются выраженные кровотечения.
Они обычно чаще бывают у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет с
длительностью заболевания в течении 1-5 лет.
Алгоритм диагностики
Основные симптомы:
 Выделение значительного количества алой крови из геморроидальных
узлов.
 Выраженная кровопотеря: бледность кожных покровов и видимых
слизистых оболочек, слабость, головокружение, учащение пульса,
падение артериального давления, снижение количества эритроцитов и
гемоглобина.
Обязательно: наружный осмотр заднего прохода, пальцевое ректальное
исследование, аноскопия, ректороманоскопия.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови, сахар крови, время свертываемости крови
(коагулограмма), группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи.
Дополнительные
допплерография печени.




методы
исследования:
ультразвуковая
Тактика ведения и принципы лечения
Неотложная госпитализация, постельный режим.
Установление непосредственного источника кровотечения и его
локализации.
Оценка величины кровопотери, её активности и выраженности
постгеморратической анемии.
Принятие активных мер воздействия на источник кровотечения:
64
Общая консервативная терапия: гемостатическая и заместительная
терапия – хлористый кальций, аминокапроновая кислота, кровь и её
компоненты, кровозамещающие растворы;
Местная терапия – кровоостанавливающие свечи с адреналином или
тромбином, тахокомб, андроксон, спонгостан, тампоны с гемостатической
губкой, турунды с аминокапроновой кислотой, с раствором адреналина,
криовоздействие и др. средства.
 Не прекращающееся кровотечение является показанием к экстренной
операции в объёме геморроидэктомии или лигирования геморроидального
узла латексным кольцом.








Консервативное лечение геморроя:
Щадящая диета с исключением острой, пряной и жирной пищи.
Нормализация стула и перистальтики кишечника (слабительные,
гидрофильные коллоиды, пшеничные отруби, растительная клетчатка,
морская капуста, на фоне регулярного потребления жидкости.
Общие противовоспалительные, антибактериальные, болеутоляющие
средства в сочетании с седативными препаратами.
Местное применение обезболивающих и противовоспалительных
препаратов с учетом превалирования одного из симптомов – боли
(ауробин,
ультрапрокт,
проктогливенол,
релиф),
тромбоза
(антикоагулянты местного действия: гепариновая и троксевазиновая
мази, амбенат, гепатотромбин, препарат «Г»), распространенности
воспалительного процесса (водорастворимые мази типа левосина,
левомеколя, мафинида).
Мазевые повязки (линименты).
Физиотерапия.
Хирургическое лечение геморроя:
Общепринятый в настоящее время является операция по Маллигану –
Моргану в модификации НИИ проктологии, которая обеспечивает
минимальную частоту рецидивов.
Операция состоит в последовательном иссечении геморроидальных
узлов на 3, 7 и 11 часах, легировании питающей ножки и ушивании трех
раневых поверхностей (наложение первичного глухого шва).
В настоящее время всё большее распространение получают
малоинвазивные способы лечения геморроя, которые применяются
главным образом у больных с тяжелой сопутствующей патологией и
высоким операционным риском:
Инъекционная склерозирующая терапия. Данный вид лечения
основывается на образовании соединительной ткани в геморроидальном
узле в результате воспалительной реакции на различные вещества: 2-3%
раствор тромбовара, этоксисклерола, 5-% фенол, гипертонический
65



соляной раствор, раствор карболовой кислоты и т.д. Инъекцию раствора
проводят строго в полость геморроидального узла (по 1,5-2 мл препарата
не более чем в два геморроидальных узла одновременно. При
необходимости повторный сеанс проводят не ранее чем через 12-14 дней
после стихания воспалительного процесса).
Лигирование узлов эластичными кольцами. Способ заключается в
перевязке ножки геморроидальных узлов латексными кольцами с
помощью специального инструмента - лигатора. Через 3-4 дня ножка
узла некротизируется, узел отпадает, а еще через 2-3 дня отторгается и
само кольцо.
Инфракрасная фотокоагуляция, электрокоагуляция геморроидальных
узлов и др.
Противопоказнием для проведения малоинвазивных способов
лечения являются: тромбоз геморроидальных узлов, острый
парапроктит и другие воспалительные заболевания анального канала и
промежности.
13. МЕЗОТРОМБОЗ
Острое нарушение брыжеечного кровообращения - экстренная
хирургическая патология органов брюшной полости, ранняя диагностика и
патогенетическая терапия которой представляет значительные трудности.
Заболевание встречается у 1-2 (0,1-0,2%) из 1000 пациентов,
госпитализируемых в многопрофильный стационар, а летальность при нем,
несмотря на значительный прогресс в общей и особенно в сосудистой
хирургии, остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от
67% до 92% (Баешко А.А. и др., 2004; Heresbach D. еt al., 1997).
В более 90% случаев возникает окклюзия верхней брыжеечной артерии
(ВБА), в менее 10% - нижней брыжеечной артерии (НБА), это объясняется
более широким просветом верхней брыжеечной артерии и отхождением ее от
аорты под углом в 45°. Распространенные некрозы кишечника чаще
встречаются при окклюзиях в артериальном русле (87,7% при тромбозе и
83,3% при эмболии), в венозном 8,3% (Гольгаммер К.К., 1966; Levi P.J. et al.,
1990). Тромбоз ВБА приводит к некрозу практически всей тонкой кишки и
правой половины толстой, тромбоз НБА - к некрозу левых отделов толстой
кишки.
Алгоритм диагностики
Ранняя своевременная диагностика заболевания трудна даже в типичных
случаях, лишь у 6% больных мезотромбоз диагностируют своевременно.
Трудности диагностики, с одной стороны, заключаются в редкости
заболевания, а с другой - в очень кратком периоде с момента развития
инфаркта кишечника и появления первых клинических симптомов до
развития необратимых изменений в кишечнике.
66
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие
особенности:
1. Наличие
возможных
источников
эмболии
(атеросклероз,
кардиосклероз, инфаркт миокарда, пороки сердца и др.);
2. Несоответствие
между
сильным
болевым
абдоминальным
синдромом, тяжелым общим состоянием (эндотоксемический шок) и
скудными данными при клиническом и рентгенологическом исследовании.
При внезапном развитии синдрома острого живота у больных пожилого
и старческого возраста с пороками сердца, инфарктом миокарда,
выраженным атеросклерозом в первую очередь необходимо исключить
непроходимость брыжеечных артерий.
Основные клинические симптомы мезотромбоза:
I стадия (длительность 1-6 ч.) – начальная или стадия ишемии
(геморрагического пропитывания при венозном тромбозе).
 Внезапная острая боль в животе без четкой локализации.
 Нередко шок.
 Жидкий стул 1-2 раза.
 При пальпации умеренная болезненность живота без симптомов
раздражения брюшины.
 Расхождение между тяжелым общим состоянием больного и
относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре
живота.
 Повышение артериального давления на 60-80 мм.рт.ст. (симптом
Блинова).
 Ослабление перистальтики кишечника.
В крови высокий лейкоцитоз (до 30х109), а также – гиперкоагуляция.
II стадия (7-12 ч.) – стадия инфаркта кишечника:
 При пальпации отмечается нарастание болезненности живота.
 Живот приобретает «тестоватую» консистенцию.
 Общее состояние больного прогрессивно ухудшается.
 При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть кровянистые
выделения.
В крови – нарастание лейкоцитоза с выраженным нейтрофилезом.




III стадия – стадия некроза кишки (после 12 ч.):
Положительные симптомы раздражения брюшины.
Появление шума «плеска».
Вздутие живота.
Отсутствие перистальтических шумов.
67






Обязательно:
Лабораторные: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, время
свертываемости крови, группа крови и резус-фактор, сахар крови.
ЭКГ (исключение абдоминальной формы инфаркта миокарда).
УЗИ органов брюшной полости (информативны лишь во II-III стадиях –
увеличение диаметра тонкой кишки, депонирование жидкости в ней,
утолщение стенки кишки, отсутствие перистальтики).
Рентгенография брюшной полости (пневматизация кишечника,
утолщение стенки тонкой кишки, в запущенных случаях наличие чаш
Клойбера).
Дополнительные методы исследования:
Лапароскопия (изменение цвета кишки, наличие геморрагического выпота, отек брыжейки).
Ангиография. Абдоминальная аортоартериография и селективная
ангиография, обычно выполняемая путем катетеризации аорты через
бедренную артерию, позволяют поставить диагноз в первые 5-6 часов.
Тактика ведения и принципы лечения при мезотромбозе
Одно только подозрение на эту тяжелую патологию является
достаточным показанием для обязательной лапаротомии с одновременным
проведением интенсивной терапии токсического шока, который часто
сопровождает это заболевание.
Цель операции – восстановить кровоснабжение в бассейне
окклюзированного сосуда, если это возможно, и произвести резекцию
некротизированных петель кишечника. Выбор метода операции определяется
состоянием больного, характером окклюзионного поражения сосудов,
сроками от начала заболевания и состоянием кишечника.
Хирургическая тактика, как правило, определяется во время операции,
после лапаротомии. Обычно это нелегкая задача в связи с трудностями
оценки состояния кишечника, определения границы между обратимыми и
необратимыми изменениями кишки. В ранней стадии петли кишечника
бледные, спазмированы, определяется перистальтика, что является
благоприятным прогностическим признаком. Вздутие петель кишечника,
отек стенки, хаотические сокращения даже при блестящей серозной оболочке
являются показателем глубоких изменений. Темно-зеленый цвет кишки с
тусклой серозной оболочкой свидетельствует о глубоких необратимых
изменениях ее стенки.
 При отсутствии явных признаков гангрены кишки в первые 6 ч с
момента заболевания выполняют операцию на сосудах с тем, чтобы
устранить их закупорку.
 При развившемся некрозе кишечника целесообразно сочетать резекцию
кишечника с операцией на брыжеечных сосудах, так как устранение
68

закупорки
и
восстановление
кровообращения
препятствуют
прогрессированию
тромбообразования, являются действенной
профилактикой несостоятельности анастомоза. Сначала выполняют
операцию на сосудах (тромбэмболэктомия, эндартерэктомия или
обходное шунтирование). После восстановления кровообращения
окончательно оценивают жизнеспособность «сомнительных» участков
кишечника.
При
ограниченных
инфарктах
и
развитом
коллатеральном
кровообращении операция на сосудах не всегда целесообразна. В этих
случаях выполняют резекцию пораженного отдела кишечника.
Прямые операции на венах брыжейки (тромбэктомии) из-за большого
числа рецидивов безуспешны.
После операции гангрена кишечника может продолжаться, особенно
если остались сомнительные участки кишки при высокой окклюзии. В таких
случаях показана релапаротомия в первые 12-24 ч после операции.
В послеоперационном периоде проводится антикоагулянтная,
симптоматическая и детоксикационная терапия.
14. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ишемические нарушения, возникающие в результате внезапного
прекращения кровотока в магистральной артерии, обозначаются термином
«острая артериальная непроходимость». В подавляющем большинстве
случаев причинами этого являются тромбозы (43%) и эмболии (57%).
Гангрена конечности развивается у 5-24% больных с эмболиями и у 28,3
– 41,9% с острыми тромбозами. Послеоперационная летальность у больных с
острой артериальной непроходимостью колеблется от 15,7 до 38,5%
(Затевахин И.И. и соавт., 2003).
Классификация основана на тяжести ишемического повреждения
тканей и построена на клинических признаках (Затевахин И.И. и соавт.,
2002).
Каждая из степеней ишемии имеет свой основной классифицирующий
признак. По мере возрастания степени ишемии появляются новые признаки
при сохранении признаков, присущих более низким степеням ишемии.
1 степень ишемии - появление болей и парестезии в покое или при
малейшей физической нагрузке. Эта степень при стабильном течении не
угрожает жизни конечности.
2 степень ишемии - объединяет ишемические повреждения,
угрожающие жизнеспособности конечности, при которых прогрессирование
ишемии неминуемо приведет к гангрене конечности.
Ишемия 2А степени - характеризуется парезом конечности,
69
проявляющимся снижением мышечной силы и объема активных движений
прежде всего в дистальных суставах;
Ишемия 2Б степени - это паралич конечности. Активные движения
отсутствуют, подвижность суставов сохранена.
Ишемия 2В степени - это дальнейшее прогрессирование процессов
ишемии, характеризуется появлением отека мышц (субфасциальный отек).
Ишемия 3 степени - финальная стадия ишемических повреждений
тканей конечностей, и прежде всего мышц. Ишемия при этом имеет, как
правило, необратимый характер. В этой стадии могут наблюдаться
некротические дефекты тканей.
Ишемия 3А степени - ограниченные, дистальные контрактуры;
Ишемия 3Б степени - тотальная контрактура конечности.







Алгоритм диагностики
Основные симптомы:
Боль в пораженной конечности внезапное начало, боль как удар
хлыстом, может свидетельствовать об эмболии артерии. В тоже время
при постепенном нарастании боли, наличии перемежающей хромоты в
анамнезе больше свидетельствует о тромбозе.
Чувство онемения, похолодания, парастезии.
Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии.
Снижение температуры кожных покровов.
Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности.
В запущенных случаях (свыше 18 ч. с момента окклюзии) появляется
отек мышц (субфасциальный отек).
Через 24 часа с момента окклюзии появляется мышечная контрактура
конечности.
Обязательно:
 Аускультация артерий позволяет с помощью шумовой симптоматики
определить стеноз артериальных сосудов.
 Ультразвуковая допплерография (позволяет определить уровень и
протяженность окклюзии)
 Ультразвуковое дуплексное сканирование (позволяет определить
уровень, протяженность окклюзии, состояние дистального и
проксимального сосудистого русла и характер поражения)
 Ангиография (является золотым стандартом при выборе артериальной
реконструкции)
 Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, группа
крови и резус-фактор, коагулограмма, сахар крови, маркеры ВИЧ,
гепатитов В и С.
Дополнительные
методы
исследования:
реовазография,
использование тепловидения.
70
Тактика ведения и принципы лечения
Все больные с острой артериальной непроходимостью подлежат
неотложной госпитализации в сердечно-сосудистые отделения.
I степень ишемии (таблица 5) не требует экстренных хирургических
мероприятий. Имеется возможность для обследования больного проведения
пробной консервативной терапии и выбора окончательного метода лечения
(простая эмболэктомия, сложная артериальная реконструкция, тромболизис
или эндовазальные вмешательства).
II степень ишемии подразделяется на три подгруппы:
При 2А степени (парез конечности) есть возможность для пробной
антикоагулянтной или тромболитической терапии. Если консервативная
терапия не приносит успеха, то проводится обычная эмболэктомия, либо
локальный
тромболизис,
либо
различного
рода
эндовазальные
вмешательства. Или открытые операции с необходимым объемом
реконструкции.
При 2Б степени (паралич конечности) необходима немедленная
реваскулизация.
При 2В степени (паралич и субфасциальный отек) наряду с немедленной
реваскуляризацией требуется и фасциотомия.
Ишемия 3 степени (мышечные контрактура) подразделяется на 2
группы: при 3А степени показана экстренная операция с последующей
отсроченной ампутацией или некрэктомией; при 3Б степени – первичная
высокая ампутация конечности.
Таблица 5
Тактика и программа лечения острой артериальной непроходимости
Степень
ишемии
А
3
ЭМБОЛИЯ
Экстренная или
отсроченная до 24 ч.
операция
1
2
Заболевание:
Экстренная операция
ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ
ЭМБОЛИЯ?
О. ТРОМБОЗ?
Обследование
Антикоагулянтная или тромболитическая терапия.
В зависимости от динамики заболевания и данных
обследования проводится консервативная терапия
или реваскуляризирующая операция
Антикоагулянтная или тромболитическая терапия.
Реваскуляризирующая операция в первые 24 ч.
Б Экстренная операция
В Экстренная операция + фасциотомия
А Экстренная реваскуляризация, некрэктомия, отсроченная ампутация
Б Первичная ампутация
Консервативная терапия острой артериальной непроходимости может
применяться отдельно, как самостоятельный метод лечения, так и в
71
сочетании с операцией в качестве предоперационной подготовки или
послеоперационного ведения она включает:
 профилактику нарастания и распространения тромба (используются
антикоагулянты прямого действия – нефракционированные и
низкомолекулярные гепарины);
 улучшение кровообращения в ишемизированной конечности (наиболее
широко применяемые препараты – реополиглюкин, трентал, препараты
никотиновой кислоты, плавикс, сулодексид, вазопростан и др.);
 улучшение тканевого метаболизма в зоне острой ишемии (витамины
группы В, С, актовегин и др.).
Хирургические методы лечения:
 У больных с эмболией методом выбора является эмболэктомия через
поверхностно расположенные и легко доступные под местной
анестезией артерии чаще всего при помощи зонда Фогарти.
 Оперативные вмешательства при острых тромбозах отличаются от
операций при эмболиях необходимостью одновременного выполнения
той или иной артериальной реконструкции. Простая тромбэктомия без
реконструкции измененных артерий также может применяться при
острых тромбозах, однако лишь тогда, когда тяжесть общего состояния
не позволяет произвести радикальную операцию.
 Наиболее часто применяемые при острых артериальных тромбозах
реконструктивные операции:
Эндартерэктомия - удаление «закупоривающей» просвет артерии
патологически измененной внутренней оболочки, иногда вместе с
мышечной;
Обходное шунтирование - бифуркационное аортобедренное, одностороннее
подвздошно-бедренное, аутовенозное бедренно-подколенное, бедреннотибиальное, подмышечно-бедренное.
Реконструктивные вмешательства на глубокой артерии бедра профундопластика, расширение устья глубокой артерии бедра аутолибо аллотрансплантантом.
Прямое протезирование.
Абсолютным противопоказанием к оперативному лечению является
агональное состояние пациента или крайне тяжелое общее состояние при 1-й
степени ишемии.
Относительными противопоказаниями к оперативному лечению
считаются тяжелые сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда,
инсульт, неоперабельные опухоли и т.д.) при легкой ишемии (1 степень) и
отсутствии ее прогрессирования.
72
15. ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(ТГВ)
На долю тромбозов в системе нижней полой вены приходится более 95
% всех венозных тромбозов (Савельев В.С. и др., 1972; Баешко А.А. и др.,
1998). Образование тромбов может происходить в различных отделах
глубоких вен конечностей, в венах таза и даже в перфорантных венах
(Веденский А.Н., 1979; Савельев В.С. и др., 2001). В связи с анатомическими
особенностями тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей приводит к
наиболее серьезным последствиям. Значительный диаметр магистральных
вен делает возможным формирование в них эмболоопасного тромба больших
размеров, а интенсивный поток крови создает условия для его легкого отрыва
и развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Классификация:
Периферический тромбоз - это первичное поражение вен голени.
Центральный тромбоз - поражение илиокавального сегмента.
Тромбоз бывает восходящим или нисходящим, так как может
распространяться в проксимальном или в дистальном направлении. Нередко
тромботическое поражение распространяется в обоих направлениях.
Эмболоопасный венозный тромбоз (флотирующий, плавающий,
колеблющийся) имеет единственную точку фиксации в своем дистальном
отделе. Остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не
связана со стенками вены. Такой тромб опасен для больного в связи с
возможностью его легкого отрыва и миграции в легочное артериальное
русло.
Алгоритм диагностики
Основные симптомы тромбоза глубоких вен голени:
Наиболее часто встречается развитие тромбоза в глубоких венах голени.
Подобная локализация отмечается более чем в половине наблюдений.
 Выраженный болевой синдром в голени.
 Голень отечна, напряженна, периметр ее в средней трети значительно
увеличивается.
 Чувство распирания, тяжести и напряжения в голени.
 Небольшой цианоз кожного покрова голени, увеличивающийся в
вертикальном положении пациента.
 При переходе тромбоза на подколенную вену болезненность начинает
определяться в подколенной ямке.
 Положительный симптом Хоманса (боли в икроножных мышцах при
тыльном сгибании стопы).
 Положительный симптом Мозеса (болезненность при сдавлении голени
в переднезаднем направлении).
73

Положительный симптом Ловенберга (боли в икроножных мышцах при
давлении до 150 мм.рт.ст., создаваемом манжеткой сфигмоманометра).
Основные симптомы тромбоза бедренной вены:
 Внезапный отек большей части нижней конечности.
 Ноющие боли по медиальной поверхности бедра.
 Болезненность при пальпации сосудистого пучка на бедре.
 Увеличение объема голени и бедра.
 Цианоз кожного покрова голени и бедра.
 Расширение подкожных вен на бедре и на голени.
В случае окклюзии поверхностной бедренной вены основные симптомы
выражены менее значительно, что связано с возможностью оттока крови по
глубокой вене бедра.
Основные симптомы тромбоза подвздошных вен:
Отмечается вариация симптомов в зависимости от локализации тромба.
Различают тромбоз наружной или общей подвздошной вены; тромбоз
подвздошно-бедренного
сегмента;
тромбоз
системы
внутренней
подвздошной вены. Это деление достаточно условно, так как на практике
сегментарные окклюзии наружной и общей подвздошных вен наблюдаются
редко. У большинства больных происходит распространение тромбоза в
дистальном направлении с захватом феморального сегмента.




К основным симптомам относятся:
Интенсивные боли, распространяющиеся на паховую область, бедро и
икроножные мышцы.
Чувство тяжести и напряжения всей нижней конечности.
Отек захватывает всю конечность от стопы до паховой складки.
Быстрое увеличение объема конечности.
Основные симптомы тромбоза нижней полой вены:
Выделяют три уровня тромботического поражения этой вены:
инфраренальный сегмент; ренальный и супраренальный сегменты;
печеночный сегмент.
Инфраренальный сегмент:
 сильные боли в поясничной области и нижних отделах живота;
 отек и цианоз обеих ног;
 контурирование подкожных вен нижней половины живота.
Ренальный и супраренальный сегменты:
 клиническая картина как при тромбозе инфраренального сегмента;
 присоединяется клиническая картина характерная для опухоли почки;
 при блокаде почечного венозного оттока появляется симптоматика
острой почечной недостаточности.
74
Печеночный сегмент:
При восходящем тромбозе клиническая картина складывается из
последовательно
появляющихся
симптомов,
обусловленных
илиофеморальным тромбозом, тромбозом почечных, а затем печеночных вен.










К основным симптомам относятся:
интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в подлопаточную
область;
увеличение размеров печени и селезенки;
асцит;
расширение поверхностных вен в верхней половине живота и нижней
половине грудной клетки.
Обязательно:
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, группа
крови и резус-фактор, коагулограмма, фибрин-мономер, продукты
деградации фибриногена, определение уровня D-димера в плазме, сахар
крови, маркеры ВИЧ, гепатитов В и С.
Радионуклидное исследование с меченым фибриногеном (можно
получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме
очага тромбообразования).
Ультразвуковая допплерография (позволяет определить уровень и
протяженность окклюзии)
Ультразвуковое дуплексное сканирование (позволяет определить
уровень, протяженность окклюзии, состояние дистального и
проксимального сосудистого русла и характер поражения)
Дополнительные методы исследования:
Ретроградная илиокавография при распространении тромба на
илиокавальный сегмент. В этом случае эхолокация сосудов выше
проекции паховой связки затрудняется из-за кишечного газа.
Ангиографический метод позволяет четко определить проксимальную
границу тромба и его характер. Кроме того, во время ангиографии
возможен переход диагностической процедуры в лечебную
(имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.).
Рентгенография желудка и УЗИ органов брюшной полости
(необходимы в плане выявления онкологических заболеваний способных
привести к тромбозу).
Тактика ведения и принципы лечения
при остром ТГВ
Подозрение на острый ТГВ, являются абсолютным показанием к
экстренной госпитализации больного.
75
Назначается постельный режим с возвышенным положением
пораженной конечности соблюдается до тех пор, пока не исчезнет
выраженный отек. Для улучшения венозного оттока, включения мышечных
коллатералей, больным необходима эластическая компрессия. В остром
периоде целесообразно применение эластических бинтов ограниченной
степени растяжимости.
Консервативное лечение:
В качестве профилактики нарастания и распространения тромба
используются
антикоагулянты
прямого
(нефракционированные
и
низкомолекулярные гепарины) и непрямого действия (варфарин и др.);
Гемореологические средства при венозном тромбозе используют для
улучшения микроциркуляции крови, уменьшения агрегации форменных
элементов, повышения эластичности эритроцитов. В течение 3-5 дней
целесообразно применение реополиглюкина в дозе 400-800 мл/сут.
Широко используют пентоксифиллин, производные никотиновой
кислоты, курантил. С этой же целью назначают аспирин в малых дозах (до
125 мг в день).
Применяют флебоактивные средства (детралекс, троксерутины, эскузан
и др.) они улучшают венозный и лимфатический дренаж, уменьшают
проницаемость капилляров, повышают тонус стенок вен. Их принимают в
течение 4-6 недель, а затем переводят больного на поддерживающую
терапию.
Назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС):
необходимость их применения обусловлена наличием воспалительной
реакции в венозной стенке и паравазальных тканях, а также болевым
синдромом. Местное лечение в первые дни заболевания должно заключаться
в локальной гипотермии. В последующем целесообразно использование
мазей, на основе гепарина и НПВС.
Хирургическое лечение. Задачами оперативных вмешательств при
остром венозном тромбозе служат предотвращение массивной легочной
эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Радикальная
хирургия острого венозного тромбоза, как правило, невозможна. В основном
применяются вмешательства, направленные на предотвращение массивной
ТЭЛА:
 перевязка глубоких вен;
 пликация нижней полой вены;
 имплантация кава-фильтров.
При распространенных и длительно существующих флеботромбозах,
которые захватывают не только илиофеморальный и кавальный сегменты, но
и дистальное венозное русло:
 тромбэктомия ограничивается удалением флотирующей части тромба;
76

регионарный тромболизис при помощи активаторов фибринолиза
(стрептокиназа, урокиназа, тканевый активатор плазминогена и др.)
Полного восстановления проходимости глубоких вен с помощью
регионарного тромболизиса удается добиться в 30-50 % случаев (Савельев
В.С. и др., 2001).
16. ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ (ТПВ)
Острый ТПВ - это наиболее распространенная форма тромбофлебита,
при которой поражаются поверхностные вены нижних конечностей, как
правило, варикозно-расширенные (Савельев В.С., 2001). В большинстве
случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при
посттромбофлебитическом синдроме.
Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей обычно
протекает доброкачественно и редко дает осложнения. Однако
тромботический
процесс
в
подкожных
венах
может
через
сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустья, перфорантные вены
распространиться на глубокие вены. Возникший тромбоз магистральных вен
и формирующаяся в последующем посттромбофлебитическая болезнь
требуют сложного, дорогостоящего, длительного, иногда пожизненного
лечения.
Алгоритм диагностики
Чаще всего тромбофлебит развивается внезапно, без какой-либо
видимой причины. Обычно превалируют яркие местные симптомы,
самочувствие большинства больных остается удовлетворительным.






Основные симптомы:
Тянущие боли по ходу тромбированных вен.
Недомогание, озноб, повышение температуры.
Полоса гиперемии в проекции пораженной вены.
При пальпации выявляется в этой зоне шнуровидный, резко
болезненный тяж.
Контуры и размеры инфильтрата не изменяются при переводе больного
из вертикального положения в горизонтальное.
Небольшой отек конечности.
У 30% больных истинная распространенность тромбоза на 15-20 см
превышает клинически определяемые признаки тромбофлебита, что нужно
обязательно принимать во внимание для правильного решения вопросов
хирургической тактики.
77
Наиболее опасны восходящие формы тромбофлебита, когда по мере
развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов
конечности в проксимальном направлении. Восходящий тромбофлебит на
бедре угрожает распространением тромбоза на глубокие вены и развитием
эмболии легочных артерий.



Обязательно:
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, группа
крови и резус-фактор, коагулограмма, фибрин-мономер, продукты
деградации фибриногена, определение уровня D-димера в плазме, сахар
крови, маркеры ВИЧ, гепатитов В и С.
Ультразвуковая допплерография (позволяет определить уровень и
протяженность окклюзии)
Ультразвуковое дуплексное сканирование (позволяет определить
уровень, протяженность окклюзии, состояние дистального и
проксимального сосудистого русла и характер поражения).
Дополнительные методы исследования:
Флебография (позволит уточнить распространенность тромботического
процесса, оценить состояние перфорантных вен).
Тактика ведения и принципы лечения
Лечебные мероприятия при остром тромбозе поверхностных вен должны
быть направлены на решение следующих задач:
1. предотвращение распространения тромбоза на глубокие вены;
2. быстрое купирование воспалительных явлений в стенках вены и
окружающих тканях;
3. исключение рецидива тромбоза варикозно-расширенных вен.
Неотложная госпитализация в хирургические стационары требуется при
восходящих формах тромбофлебита стволов большой или малой подкожных
вен, поскольку в таких случаях возникает непосредственная угроза перехода
тромбоза на глубокие вены.
Консервативное лечение тромбофлебита заключается в сочетании
лекарственных средств системного и локального применения. Использование
антибактериальных средств совершенно не оправданно поскольку, при
тромбофлебите воспалительный процесс имеет асептический характер.
Кроме того, многие антибиотики способствуют развитию гиперкоагуляции,
что может вести к прогрессированию тромбообразования.
В постельном режиме больные не нуждаются. При тромбофлебите
целесообразно использование различных форм нескольких классов
фармацевтических средств:
1. Неспецифические противовоспалительные средства (диклофенак, ортофен
и т.д.);
78
2. Производные рутина (троксевазин);
3. Дезагреганты (тикло, трентал и др.);
4. Флеботоники растительного происхождения
вазокет);
5. Антикоагулянты (гепарин, клексан).
(детралекс,
флебодиа,
Хирургическое лечение может быть паллиативным или радикальным.
Паллиативные операции предотвращают переход тромбоза на глубокие
вены через сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустья и
предупреждают развития ТЭЛА.
К ним относятся:
 Приустьевая перевязка подкожных вен. Наиболее известна операция
Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса - лигирование большой подкожной
вены с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков и иссечением
ствола подкожной вены в пределах раны. Операцию производят под
местной анестезией.
Радикальное хирургическое лечение предусматривает не только устранение
угрозы развития тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, но и излечение,
как от тромбофлебита, так и от варикозной болезни.
Оно заключается:
 в удалении всех варикозно-расширенных (тромбированных и
нетромбированных) вен с обязательной перевязкой перфорантных вен с
клапанной недостаточностью. Преимуществом такой операции является
ускорение сроков медицинской реабилитации за счет радикального
удаления патологического очага. Одновременно ликвидируется угроза
рецидивирующего течения заболевания, отпадает необходимость в
повторной госпитализации для планового оперативного лечения.
Радикальную флебэктомию целесообразно выполнять в течение первых
2 недель заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный
инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен
весьма травматичным.
17. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (ХИ)
ХИ – это самостоятельный инфекционный процесс, при котором
хирургическое вмешательство имеет решающее значение, или процесс,
развивающийся как осложнение послеоперационного периода.
35-40% хирургических больных составляют пациенты с гнойновоспалительными заболеваниями. Послеоперационные гнойные осложнения
развиваются в среднем у 30% больных. В общей структуре летальности в
хирургических стационарах количество смертельных случаев в связи с
инфекционными осложнениями достигает 42-60% (Ерюхин И.А., Гельфанд
Б.Р., Шляпникова С.А., 2006; Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И., 2005).
79
Классификация (И.А.Ерюхин и др., 2006):
 первичная – возникает самопроизвольно
 вторичная – развивается после травм и операций
 общая (генерализованная) - сепсис
 местная - нагноение ран, а также локализованные формы различных
острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваний (абсцесс,
флегмона, мастит и т.д.).
17.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС
Сепсис - это проявление системной воспалительной реакции в ответ на
микробную агрессию (Савельев В.С., 2003).
Он считается наиболее тяжелой формой гнойно-септических
заболеваний.
За последние 50 лет частота сепсиса в большинстве стран возросла более
чем в 10 раз. Показатели летальности достаточно высоки и достигают 3040%, возрастая при септическом шоке до 80-90% (Завада Н.В. и соавт., 2003;
Савельев В.С. и др., 2004; Светухин А.М. и др., 2004).
Согласно международной классификации (R.Bone, 1991), выделяют
следующие формы септических состояний: инфекционный процесс,
бактериемия, синдром системного воспалительного ответа, сепсис, тяжелый
сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности.
 Бактериемия
–
состояние,
характеризующееся
присутствием
жизнеспособных бактерий в системном кровотоке организма.
 Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS) –
неспецифическая генерализованная реакция организма в ответ на тяжелую
травму, инфекционный процесс или другие стресс-реакции.
Диагноз ССВО устанавливается при наличии двух и более следующих
клинических симптомов:
1. температура тела > 38 оС или < 36 оС
2. частота сердечных сокращений > 90 в минуту
3. частота дыхания (тахипное) > 20 в минуту или рСО2 < 32 мм.рт.ст.
4. количество лейкоцитов периферической крови > 12 х 10 9/л или < 4 х 10
9
/л (или не менее 10% незрелых клеток) - лейкопения.
 Сепсис – это состояние, при котором наблюдается не менее двух
признаков ССВО при наличии инфекционного очага (выявляемого
клинически или подтвержденного бактериологически, но не обязательно с
наличием бактериемии).
 Тяжелый сепсис - сепсис в сочетании с проявлениями полиорганной
недостаточности, перфузионными нарушениями (ацидоз, нарушение
сознания, лактатемия) и артериальной гипотензией, корригирующихся с
помощью средств и методов интенсивной терапии.
80
 Септический (инфекционно-токсический) шок – тяжелый сепсис, при
наличии синдрома гипоциркуляции, гипоперфузии и падения
систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст. (или на 40
мм.рт.ст. ниже обычного), несмотря на проводимую интенсивную
инфузионную инотропную и вазопрессорную поддержку.
 Синдром полиорганной недостаточности – симптомокомплекс острых
нарушений функций органов и систем, при котором организм не способен
самостоятельно стабилизировать возникшие в них изменения.
Классификация сепсиса (Гостищев В.К., 1997):
I. По этиологии:
 Стафилококковый
 Стрептококковый
 Пневмококковый
 Гонококковый
 Колибациллярный
 Анаэробный
 Смешанный
II. По источнику:
 Раневой
 При внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.)
 Послеоперационный
 Криптогенный
III. По локализации первичного очага:
 Гинекологический
 Урологический
 Отогенный
 Одонтогенный
 Абдоминальный
 Ангиогенный
IV. По клинической картине:
 Молниеносный
 Острый
 Подострый
 Рецидивирующий
 Хронический
V. По времени развития:
 Ранний (развившийся до 10-14 дней с начала болезни или момента
повреждения)
 Поздний (развившийся позже 2 нед.)
VI. По характеру реакции организма больного:
 Гипоергическая форма
81
 Нормергическая форма
 Гиперергическая форма
Алгоритм диагностики
Симптомы:
 повышение температуры тела,
 озноб; отсутствие аппетита;
 изменение психического состояния больного (эйфория, апатия);
 гиперемия лица;
 бледность кожный покровов;
 желтуха;
 петехиальные кровоизлияния на коже внутренних поверхностей
предплечий и голени;
 тахикардия; тахипноэ; гипотония и др.
Обязательно:
 Лабораторное исследование: общий анализ крови и мочи (нейтрофильный
лейкоцитоз; анэозинофилия; анизоцитоз, пойкилоцитоз; анемия;
повышение СОЭ; бактериемия и др).
Микробиологическое исследование:
 Обнаружение возбудителя сепсиса и его идентификация – бактериемия
(кровь из вены должна забираться на высоте температурного пика во
время озноба не менее 5-6 раз с интервалами 2 часа и засеваться в две
колбы).
 Выявление и оценка первичного очага.
 Оценка состояния антиинфекционных защитных механизмов
 Анализ проявлений ССВО (SIRS) и оценка его типовых особенностей
 Выявление полиорганной недостаточности и ее оценка
 Определение интегрального показателя тяжести состояния больных
(!): Сепсис без гнойных очагов не существует.
Среди систем оценки тяжести состояния больных хирургическим
сепсисом наибольшее распространение в клинической практике получили
шкалы APACHE-II, III и SAPS-I, II (основаны на анализе объективных
клинических и лабораторных данных и позволяют с высокой степенью
вероятности рассчитать прогноз заболевания и оценить эффективность того
или иного лечения).
Тактика ведения и принципы лечения
Хирургическое лечение:
 Широкое
вскрытие
гнойника,
радикальное
иссечение
всех
нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с полноценной ревизией раны.
82
 Методы физико-химического воздействия на раневую поверхность:
пульсирующая струя антисептиков; создание отрицательного давления в
ране (более эффективное удаление экссудата, стимуляция местного кровои лимфообращения); ультразвуковая кавитация раны (усиление ее
санации, более полная эвакуация раневого отделяемого, повышение
эффективности местного антимикробного воздействия); излучение лазера
для фотостерилизации раны; дренирование гнойных ран с использованием
активных систем (вакуум-дренирование по Редону, плюс вакуумирование
раны /проточно-аспирационный раневой диализ по Каншину/).
 Местное лечение гнойной раны с учетом фазы воспалительного
процесса:
В 1 фазе (воспаление): водорастворимые мази на основе
полиэтиленоксидов
(«Диоксиколь»,
«Левосин»,
«Левомиколь»,
«Сульфамеколь», «Фламазин», «Сульфамилон», 5-% диоксидиновую и
мафенидовую мази). Местно - протеолитические ферменты: трипсин,
химотрипсин.
Во 2 фазу (регенерации): вульнеросорбция (аппликационная раневая
сорбция) - препараты на основе декстранов в виде порошка (дебризан,
иммосгент, гелевин, белосорб–2), производные лигнина (полифепан).
В 3 фазе (организации рубца и эпителизации): водорастворимые мази на
основе полиэтиленгликоля М 400; мазевые композиции на вазелиновой
основе, а также на основе природных масел (облепихового – «Олазоль»,
шиповника - «Кароталин», пихтового – «Абиелин», коланхоэ и др.);
экстрагенов, содержащих животные коллагеновые и белковые субстанции
(солкосерил, актовегин); препараты на основе синтезированных аминокислот
и микроэлементов; мази комплексного действия – «Камбутек», «Альгипор»,
«Левомитоксид».
Общее лечение:
 Иммуномониторинг с иммунокоррекцией (только после радикального
устранения источника сепсиса и главных источников эндогенной
интоксикации)
 Респираторная поддержка
 Коррекция нарушений гемодинамики
 Интро- и экстрокорпоральные методики детоксикации: энтеросорбция,
плазмоферез, плазмосорбция, гемосорбция, лимфосорбция, непрямое
электрохимическое окисление крови, гипербарическая оксигенация,
ультрафиолетовое облучение крови (УФО) и др.
 Антимедиаторная терапия.
 Коррекция нарушений гомеостаза, кислотно-щелочного и водноэлектролитного обмена, микроциркуляторных изменений.
83
 Деконтаминация кишечника (через трансназальный зонд кишечника
вводят тобрамицин, полимиксин, амфотерицин на 500 мл 5% раствора
глюкозы 4 раза в сутки).
 Профилактика и лечение ДВС-синдрома.
 Парентеральное питание (проводится по показаниям).
 Раннее энтеральное зондовое питание (через 8-12 часов после операции)
основной способ профилактики развития микробной транслокации и
кишечной эндотоксемии.
Антимикробная терапия хирургического сепсиса (см. таблицу 1
ПРИЛОЖЕНИЯ).
Высокой эффективностью при лечении хирургического сепсиса
обладают карбапенемы – тиенам (имипенем/цилостатин) и меронем
(несмотря на высокую стоимость, их применение экономически более
выгодно, чем использование лекарственных комбинаций).
Длительность антимикробной терапии без изменения комбинации
антибиотиков (или монотерапии), как правило, составляет 7-10 дней.
17.2 Острый мастит (ОМ)
ОМ – это неспецифическое острое воспаление паренхимы и межуточной
ткани молочной железы, развивающееся в большинстве случаев в
послеродовом периоде (1,5-6%), примерно, одинаково часто как справа, так и
слева. На долю лактационного мастита приходится до 94,7% (Гребенникова
А.Т. и соавт., 2000; Чадаев А.П., Зверев А.А., 2006). Отношение количества
лактационного мастита к числу родов – от 2,4 до 18%. В 78% случаев данная
форма мастита возникает у первородящих.
Возбудители: золотистый стафилококк (90%), стрептококк, реже
кишечная палочка. Значительно повысилась в последние годы роль условнопатогенной микрофлоры.
Классификация (Ерюхин И.А. и соавт., 2006):
По происхождению: лактационный (послеродовый); нелактационный
По характеру воспалительного процесса: негнойный – серозный,
инфильтративный;
гнойный
–
абсцедирующий,
инфильтративноабсцедирующий, флегмонозный, гангренозный
По локализации гнойника: субареолярный, подкожный, интрамаммарный,
ретромаммарный
По распространенности процесса: ограниченный (1 квадрант железы),
диффузный (2-3 квадранта железы), тотальный (4 квадранта железы).
Клинические формы острого мастита (Гребенникова А.Т. и соавт., 2000):
1. Медленно прогрессирующая форма.
2. Быстро прогрессирующая форма:
 Ограниченно деструктивная
84
 Форма с тенденцией к распространению
 Септическая
Алгоритм диагностики
Основные симптомы:
 Нагрубание, напряжение и увеличение в объеме молочной железы.
 Гиперемия кожных покровов над очагом поражения и расширение
кожных вен.
 Болезненность в очаге поражения.
 Наличие инфильтрата в молочной железе и определение зыбления в нем.
 Повышение температуры тела до 38-39 оС.
 Признаки интоксикации: нарушение общего состояния, тахикардия,
слабость, плохой сон, жажда, снижение аппетита.
Обязательно:
 Лабораторное исследование: общий анализ крови; группа крови и резусфактор; сахар крови; время свертываемости крови (коагулограмма);
общий анализ мочи (воспаление).
 Инструментальные методы диагностики:
УЗИ молочной железы (оценка состояния железистых структур,
дифференцировка стадии воспаления).
Тепловидение (в т.ч. и в целях дифференциальной диагностики).
 Бактериологическое
и
цитологическое
исследование
молока
(качественное и количественное изучение клеточного состава в 1 мл
молока из обеих молочных желез; определение рН молока).
Дополнительно:
 В неясных случаях показана диагностическая пункция инфильтрата иглой
с широким просветом и УЗИ.
Тактика ведения и принципы лечения
строятся в тесной зависимости от выраженности воспаления.
Консервативное лечение показано:
 На начальных стадиях мастита.
 При наличии инфильтрата, занимающего не более одного квадранта.
 При длительности заболевания не более 3 суток
 Железе
создают
покой,
придавая
возвышенное
положение
иммобилизирующей повязкой или лифчиком.
 Антимикробная терапия: обязательна (см. ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблицу 1):
это амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины
II-III поколения
(цефазолин, цефуроксим, цефамандол, цефатаксим). При назначении
85
сульфаниламидов и антибиотиков кормление грудью рекомендуют
прекратить.
 Ретромаммарные новокаиновые блокады (100-150,0 мл 0,25% раствора
новокаина) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия в
половинной суточной дозе. Молочная железа оттягивается рукой вперед и
у наружного основания ее, предпосылая раствор новокаина, вводится
длинная игла параллельно грудной клетке под заднюю фасцию молочной
железы в жировую клетчатку до зоны проекции ареолы. Затем вводят
раствор новокаина с антибиотиками (купирование болей, создание
высокой концентрации антибиотиков).
 При мастите, если сцеживание молока невозможно, прибегают к
подавлению, реже – к торможению лактации: каберголином в дозировке
по ½ таблетки (0,25 мг) во время еды через каждые 12 часов в течение
двух дней с сцеживанием молочной железы сразу после приема первой
дозы препарата и еще раз – через 3 часа; парлоделом (бромокриптином)
/из-за побочных эффектов назначать только при тяжелых
септических формах мастита!!!/ в дозировке ½ таблетки (1,25 мг) 2 раза
в день во время еды с обязательным постепенным уменьшением объема и
частоты сцеживания (12-15 дней).
Хирургическое лечение
Все деструктивные формы мастита служат показанием к
хирургическому вмешательству, которое является основным компонентом
лечения (таблица 6).
Обязательное условие для проведения хирургического вмешательства –
адекватное обезболивание с помощью одного из методов внутривенной
анестезии.
Принципы хирургического лечения острых гнойных маститов:
 Выбор оптимального доступа к гнойному очагу с учетом необходимости
максимального сохранения функции и эстетики молочной железы
 Применяются широкие и достаточно глубокие разрезы.
 При локализации гнойника под ареолой наиболее рационален
параареолярный доступ, при котором разрез делается параллельно краю
окружности ареолы, отступив от него на 1-2 мм. Длина разреза не
превышает полуокружности ареолы (опасность некроза).
 При расположении гнойника на границе наружных(внутренних)
квадрантов – дугообразные разрезы по наружному(внутреннему)
основанию молочной железы.
Разрезы делают в радиарном направлении вдоль хода выводных
протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных
абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.
86
(!): Радиальные разрезы деформирую железу, оставляют заметные рубцы,
трудно скрываемые под одеждой. Поэтому использование их следует
ограничить.
Таблица 6
Программа квалифицированного хирургического лечения
деструктивной стадии острого мастита (Гребенникова А.Т. и соавт., 2000)
Клиническая
форма
Медленно
прогрессирующая:
Ограниченная:
Протяженность
поражения
железы
Степень
интоксикации
В1
квадранте
груди
1 квадрант
груди
Нет
Распространен-ная
2-3
квадранта
груди
Значительная
(лихорадка,
ознобы,
анорексия)
Быстро
прогрессиирующая
3-4
квадранта
груди
Тяжелая
(температура тела
40-41 оС),
септический шок
С тенденцией к
распростране-нию
Умеренная
температура тела
(38-38,5 оС)
Программа лечения
Оперативное лечение,
системная антибактериальная
терапия не показана
Оперативное лечение, у
некоторых больных
антибиотики, усиление
протеолиза в ране
Расширенная операция с
контрапертурой, антибиотики,
иммунотерапия, инфузионная
детоксикация, ингибиторы
протеаз, УФО крови
Расширенная операция с
некрэктомией, вплоть до
мастэктомии,
комбинированная
антибактериальная терапия
(антибиотики,
иммунопрепараты),
ингибиторы протеаз,
инфузионная детоксикация,
ГБО, прямые гемотрансфузии,
гемосорбция
 При локализации воспалительного процесса в нижних квадрантах железы
рекомендован разрез по Раввинскому (1952), который выполняется на 1-2
см выше нижней переходной складки молочной железы и параллельно ей.
 Ретромаммарные гнойники, а иногда и интрамаммарные можно
опорожнять и санировать из разреза Барденгейера (В.Ф. ВойноЯсенецкий, 1956) - это дугообразный разрез вдоль нижней половины
основания молочной железы параллельно переходной складке молочной
железы, отступив от нее примерно 1 см с отслаиванием ее от фасции
большой грудной мышцы. Он хорошо дренирует, косметичен и может
быть зашит до дренажа первичным или вторичным швом.
87
 При имеющемся некрозе кожи его иссекают двумя полуовальными
разрезами и из этого доступа выполняют хирургическую обработку
первичного очага.
 Широко используют адекватное дренирование гнойного очага, в т.ч. с
применением дренажно-промывной системы (длительное капельное
промывание раны в послеоперационном периоде растворами
антисептиков).
 Закрытие раны проводится первичным швом, а при противопоказаниях –
наложением вторичных швов и применение кожной пластики.
17.3. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС)
СДС – это комплекс анатомо-функциональных изменений стопы
(диабетическая невропатия, ангиопатия, остео- и артропатия), осложненный
развитием гнойно-некротических процессов с идеальными условиями для
прогрессирования хирургической инфекции (Ефимов А.С., 1999). Риск
возникновения гангрены у таких пациентов возрастает почти в 20 раз,
ампутация нижних конечностей таким больным проводится в 15-40 раз чаще,
чем лицам без сахарного диабета (Гурьева Н.В., 1999; Газетов Б.М., 2003
год). Летальность колеблется от 3,9 до 13% (Светухин А.М., 2003).
В
соответствии
с
этиологическими
факторами
выделяют
нейропатический и ишемический варианты диабетической стопы. Однако, в
реальной хирургической практике чаще всего встречается смешанный тип
(Старков С.В., 2005).
Принципиальная стратегия лечения больных СДС и шанс спасения
конечности зависит от выраженности артериальной недостаточности нижних
конечностей, особенно при ишемическом варианте. Для определения стадии
артериальной недостаточности используется клиническая классификация
Fontain (Таблица 7):
Таблица 7
Стадии артериальной недостаточности нижних конечностей
по Fontainе
I
Боль в нижних
конечностях
при очень
больших
нагрузках
Лодыжечно–
плечевой
индекс (ЛПИ)
> 0,8
Стадии артериальной недостаточности.
II A
II Б
III
IV
Синдром
Синдром
Боль в ногах в
Гангрена
перемежаюперемежаюпокое, язвы
щейся хромоты, щейся хромоты,
боли через
боли через
более чем 200 м менее чем 200 м
ходьбы
ходьбы
ЛПИ 0,8-0,5
ЛПИ < 0,5
ЛПИ < 0,3
ЛПИ < 0,2
88
Вторым важным стратегическим моментом в определении тактики
ведения и лечения больных с СДС являются гнойно-некротические
осложнения, которые могут развиваться при различных вариантах
диабетической стопы. Для уточнения их характера и распространенности
хорошо себя зарекомендовала классификация Wagner F., 1981:
0 – язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная
деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие
костные и суставные аномалии.
1 – поверхностная язва без признаков инфицирования.
2 – глубокая язва, но без вовлечения в процесс костной ткани.
3 – глубокая язва с образованием абсцесса, с вовлечением в процесс костных
структур.
4 – ограниченная гангрена пальцев и части стопы.
5 – гангрена всей стопы.
Алгоритм диагностики
Основные симптомы:
 Парестезии и боли в нижних конечностях (в покое, при нагрузках).
 Симптом перемежающейся хромоты (В зависимости от уровня и
протяженности окклюзии дискомфорт может возникать в ягодице или
бедре
/высокая
перемежающаяся
хромота/,
голени
/низкая
перемежающаяся хромота/ или стопе /перемежающаяся хромота стопы/
изолированно или сочетанно).
 Потеря поверхностной и глубокой чувствительности (периферическая
невропатия).
 Пораженная конечность холодная на ощупь, с нарушенной
чувствительностью, с измененным цветом, болезненная при пальпации.
 Наличие язв: а). поверхностных; б).глубоких; в).гнойно-некротических
изменений с образованием абсцессов, с распространением на окружающие
мягкие ткани, с вовлечением костных структур.
 Ослабление или отсутствие пульсации на артериях нижней конечности.
 Гангрена пальцев, части стопы, всей стопы.
Обязательно:
 Уровень глюкозы крови.
 Определение
выраженности
ишемии
(стадия
артериальной
недостаточности по Fontain).
 Определение характера и распространенности гнойно-некротических
изменений (по Wagner F.).
 Бактериологические методы исследования из гнойно-некротического
очага (1 раз в 10 дней).
89
Дополнительные методы исследования:
Инструментальные  Ультразвуковая
допплерография
с
допплерометрией
(оценка
систолического давления в артериях пальца стопы, a.tibialis posterior,
измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ – это соотношение
систолического артериального давления в лодыжечной области к
величине систолического артериального давления в плечевой области. В
норме ЛПИ равен 0,9-1,0. Величина ЛПИ ниже нормы указывает на
ишемию. Критический уровень ЛПИ = 0,6 и ниже. Прогностически
неблагоприятный – 0,3 и ниже).
 Рентгенография нижних конечностей.
 Определение состояния микроциркуляции стопы (динамическая
капилляроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия, измерение
транскутанного парциального напряжения кислорода (в норме 60-80
мм.рт.ст.): при ишемии кожи и мягких тканей стопы транскутанное
напряжение кислорода снижается. Показатели более 30 мм.рт.ст.
указывают на высокие шансы заживления язв стопы при применении
консервативной терапии, а при величине менее 10-20 мм.рт.ст. имеет
плохое прогностическое значение.
 Ангиография (наиболее информативный метод).
Лабораторные - общий анализ крови, мочи (в т.ч. на глюкозу, ацетон,
глюкозурический профиль), коагулограмма. Повышение уровня глюкозы в
крови выше 8,88 ммоль/л и появлении глюкозурии считаются объективными
критериями сахарного диабета.
Тактика ведения и принципы лечения
Определение тактики ведения и характера лечения при ишемическом
варианте зависит от стадии артериальной недостаточности и развития
критической ишемии (ЛПИ < 5) /Таблица 7/.
Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) так определяет
ее: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2-х недель
и более с лодыжечным давлением равным или меньшим 50 мм.рт.ст. и/или
пальцевым давлением равным или меньшим 30 мм.рт.ст.; или трофическая
язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением равным или
меньшим 50 мм.рт.ст. или пальцевым давлением равным или меньшим 30
мм.рт.ст.
При I и IIА стадиях артериальной недостаточности (Таблица 7) показана
консервативная терапия; при IIБ – реваскуляризующие хирургические
вмешательства; при III стадии в случаях успешной медикаментозной
коррекции ишемии возможны реваскуляризующие операции; при IV стадии –
ампутация конечности.
При развитии гнойно-некротических осложнений в определении тактики
ведения больных с СДС широко используется классификация Wagner F.:
90
Wagner 0 и Wagner 1 являются показанием к консервативному лечению;
Wagner 2 – к удалению некротических масс с обязательным иссечением
участков гиперкератоза; Wagner 3 – к вскрытию и тщательной санации
гнойников с обязательным иссечением подошвенного апоневроза; Wagner 4 –
к ампутации стопы по Шарпу или Шопару. При проксимальном
распространении некроза проводят ступенчатые некрэктомии с
ферментативным лизисом; при распространении процесса выше
голеностопного сустава – ампутация на уровне средней или верхней трети
бедра; Wagner 5 – ампутация на уровне бедра.
Мнение, что при диабетических гангренах необходимо проводить
высокие ампутации бедра, в настоящее время пересмотрено.
Стали выполняться щадящие ампутации. Показанием к проведению
ампутаций по экстренным и срочным показаниям являются нарастание
явлений полиорганной недостаточности и/или тотальный некроз тканей
стопы.
Нередко используется двухэтапное хирургическое лечение: 1-й этап –
хирургическая обработка с некрэктомией из ран стопы; 2-й этап –
пластическое закрытие ран.
Важно помнить, что некрэктомию не следует применять до тех пор, пока
не появится демаркационная линия. В целях предупреждения
распространения инфекции с пальцев стопы на голень во время
экзартикуляции следует пересекать соответствующие сухожилия в пределах
здоровых тканей, которые удаляются в дистальном направлении вместе с
некротическими тканями ампутированных пальцев стопы.
Консервативная терапия:
 Антимикробная терапия: клиндамицин, бета-лактамные антибиотики
(цефтриаксон, цефотетан, цефоперазон, имипенем/циластатин) и
фторхинолоны
/ципрофлоксацин,
офлоксацин,
пефлоксацин,
ломефлоксацин/ (см. таблицу 1 ПРИЛОЖЕНИЯ).
 Коррекция уровня гликемии у больных с гнойно-некротическими
поражениями стопы: инсулинотерапия, независимо от того, какие
препараты принимал пациент до поступления в стационар (простой
инсулин). Применение инсулина короткого действия проводят под
контролем уровня гликемии не реже 4 раз в сутки.
 Антикоагулянты /в т.ч. и аспирин, гепарин, клексан/ в профилактических
дозах 10-20 тыс. ЕД/сут. (коррекция гиперкоагуляции).
 Инфузионная терапия (детоксикация и нормализация метаболических
процессов).
 Антиагрегантные
препараты
(Доксиум
/Добезилат
кальция/,
пентоксифиллин /Трентал, Агапурин/).
 Лечение диабетической полинейропатии: тиоктивин (альфа-липоевая)
кислота /Тиоктацид, Эспа-липон, Тиогамма/; препараты витаминов
91
группы В – витамин В1, комплекс В1+В6, или Мильгамма 100, комплекс
В1+В6+В12, или Мильгамма N. Липоевая кислота (антиоксидант): в/в в
дозе 600 мг (в 150 мл 0,9% раствора NaCl) ежедневно в течение 3 недель.
Затем переходят на пероральный прием по 600 мг в сутки в течение 2-3
мес. Мильгамма 100 назначается по 1 драже 3 раза в сутки на 1-2 месяца
(повторение курса 2 раза в год).
 При воспалительном процессе в нижних конечностях – йодсодержащие
мази и мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе
(левомеколь, диоксиколь).
 С целью быстрого и эффективного заживления ран на нижних
конечностей высокоэффективно местное применение куриозина
(ассоциата гиалуроновой кислоты и цинка): местно на пораженную
область из расчета 1 капли на квадратный сантиметр поверхности 1-2 раза
в день.
17.4 ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной
клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из
анальных крипт и анальных желез в параректальные клетчаточные
пространства. Занимает 40% среди всех проктологических больных (Ерюхин
И.А., Гельфанд Б.Р., 2006; Воробьев Г.И. и соавт., 2001; Ривкин В.Л.,
Капуллер Л.Л., 1994).
Вызывается смешанной инфекцией, в состав которой могут входить
кишечная палочка, анаэробы, золотистый и белый стафилококк, стрептококк,
энтерококк, реже – клостридиальными анаэробами и крайне редко –
микобактериями туберкулеза, бледной трепонемой и т.д.
Классификация острого парапроктита (НИИ проктологии РФ):
 По этиологическому фактору: неспецифический, специфический,
посттравматический
 По локализации гнойника: подкожный (до 50 - 75%), подслизистый (2-6%),
межсфинктерный, седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) /1540%/,
тазово-прямокишечный
(пельвиоректальный)
/2-7%/,
позадипрямокишечный (ретроректальный) (1-3%)
 По локализации пораженной крипты (внутреннего свищевого отверстия):
задний, передний, боковой (редко)
Алгоритм диагностики
Симптомы:
 Нарастающая сильная боль в прямой кишке, промежности или в малом
тазу, усиливающаяся при дефекации и движении; повышение
температуры тела до фебрильных цифр с ознобом.
92
 Подкожный парапроктит: определение болезненного инфильтрата в
области заднего прохода, гиперемия и отечность кожи, повышение
местной кожной температуры.
 Подслизистый парапроктит: локализуется выше морганиевых крипт или
аноректальной линии. Боль менее выражена, чем при подкожном
парапроктите. Пальцевое исследование прямой кишки болезненно,
определяется участок инфильтрации стенки прямой кишки.
 Ретроректальный парапроктит: отличается сильным болевым
синдромом уже с первых часов возникновения заболевания. Местные
признаки заболевания появляются поздно.
 Ишиоректальный парапроктит: в первые дни болезни появляются
познабливание, плохое самочувствие, повышение температуры тела до
фебрильных цифр. Затем присоединяются тупые боли в малом тазу и
прямой кишке. Позже присоединяются асимметрия ягодиц, инфильтрация,
гиперемия и отек кожи.
 Пельвиоректальный парапроктит: с первых дней заболевания
появляется лихорадка, ознобы, гипертермия до 40оС, боли в нижних
отделах живота и малом тазу (симптомы могут держаться до 10-14 дней и
нередко пациенты получают неспецифическую терапию по поводу ОРЗ,
гриппа и др.). Затем происходит появление и постепенное усиление болей
в прямой кишке и малом тазу, изменение функций тазовых органов
(задержка дефекации, мочеиспускания, тенезмы).
Местным осложнениям острого парапроктита относятся прорыв гноя в
забрюшинное пространство, в брюшную полость, в мочевыводящие пути,
распространения гнойного процесса на кости таза. Возможно опорожнение
гноя в прямую кишку.
Обязательно:
 Пальцевое исследование прямой кишки (определение уровня и границ
абсцесса, пораженной крипты, выбухание гнойника в просвет прямой
кишки, достижение верхней границы абсцесса).
 У женщин: влагалищное исследование (уточнение расположения острого
парапроктита).
Дополнительные методы исследования:
 УЗ исследование (локализация гнойника, размеры его, характер
изменений в окружающих тканях)
 Лабораторные: общий анализ крови, сахар крови, время свертываемости
крови (коагулограмма); группа крови и резус-фактор; общий анализ мочи
 Микробиологическая диагностика (взятие мазка и содержимого из
абсцесса) с посевом микрофлоры и выявлением возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам
 Если возраст пациента 35 лет и старше – ЭКГ- исследование.
93
Эндоскопические
исследования
прямой
кишки
(аноскопия,
ректороманоскопия, сигмоскопия) чаще всего не проводят из-за выраженной
болезненности.
Проведение
их
оправдано
только
позициями
дифференциальной диагностики и уточнения диагноза.
Тактика ведения и принципы лечения
 Лечение острого парапроктита только оперативное. Показана экстренная
операция
 Полное обезболивание - внутривенный наркоз, перидуральная и
сакральная анестезия
Для уточнения локализации гнойника и распространенности
воспалительного процесса предусматривается:
 пальпация со стороны промежности и пальцевое исследование со стороны
кишки и анального канала, пальпация в области крипт,
 применение ректального зеркала (визуальный контроль анального канала
и нижнеампулярного отдела прямой кишки),
 проба с метиленовым синим (полость гнойника пунктируют толстой
иглой, извлекают шприцем 2-3 мл гноя (посев) и по той же игле в полость
вводят 1-2 мл 1% раствора метиленового синего с добавлением 3%
раствора перекиси водорода /1:2/ - краска из полости абсцесса по
гнойному ходу проникает в просвет кишки и окрашивает
заинтересованную крипту,
 со стороны кожи промежности вскрытие гнойника (при подкожных и
подслизистых парапроктитах – разрез радиальный; при ишиоректальных и
пельвиоректальных – полулунный на стороне поражения примерно на
середине расстояния от заднепроходного отверстия до седалищного бугра.
Для проникновения в пельвиоректальное пространство расслаивают m.
levator ani в продольном направлении, расширяют отверстие пальцами и
эвакуируют гной).
 Дренирование гнойника ретроректального пространства: двумя
полулунными разрезами позади заднего прохода справа и слева от
средней линии с сохранением анокопчиковой связки или полулунным
широким разрезом позади заднего прохода с пересечением анокопчиковой
связки.
 Эвакуация гноя,
 Некрэктомия.
 Промывание гнойной полости 3% раствором перекиси водорода и 1%
раствором диоксидина.
 Введение в полость тампонов, пропитанных водорастворимыми мазями
(левомеколь, диоксиколь и др.).
94
Послеоперационное лечение:
 Антибактериальные препараты (обширные гнойники и выраженная
интоксикация): фторхинолоны или цефалоспорины III-IV поколения +
метронидазол. Курс – 7-10 дней.
 Противовоспалительные препараты.
 Десенсибилизирующие препараты.
 Перевязки минимум 2 раза в сутки: санация полости растворами
антисептиков, пальцевой или инструментальный осмотр раны, введение в
полость гнойника рыхло салфетки, пропитанной водорастворимыми
мазями. В прямую кишку ежедневно вводят водорастворимые мази.
 Курс физиотерапевтических процедур (3-5 сеансов УВЧ): после появления
выраженных грануляций в области раны и исчезновения гнойных
выделений.
17.5. ИНФЕКЦИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Классификация хирургической инфекции мягких тканей (D.H.
Ahrenhoiz, 1987):
I уровень – поражение собственно кожи (фурункул, фурункулез, рожистое
воспаление и др.)
II уровень – поражение подкожной клетчатки (карбункул, гидраденит,
абсцесс и др.)
III уровень поражение поверхностной фасции (некротизирующий фасциит)
IV уровень – поражение мышц и глубоких фасциальных структур
(пиомиозит, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз и др.).
I уровень хирургической инфекции:
17.5.1. Фурункул (furunculus) –
острое гнойно-некротическое заболевание волосяного фолликула и
прилежащей сальной железы (предплечья, тыл кисти, задняя поверхность
шеи, поясница, ягодичная область). В дальнейшем процесс переходит на
окружающие ткани (собственно дерму).
Возбудитель: чаще всего Staphylococcus aureus /золотистый/, реже –
белый стафилококк (аэробные Гр+ кокки).
Предрасполагающими факторами служат особенности обмена веществ
мужского организма /повышенная потливость/ (в 10 раз чаще у мужчин, чем
у женщин), авитаминоз, тяжелые хронические заболевания, нарушения
гигиенических требований (загрязнение кожи), длительное трение кожи
одеждой.
Наличие множественных фурункулов на коже больного или их
рецидивирующее развитие на различных участках тела больного называется
фурункулезом (furunculosis). Состояние расценивается как сигнал о
неблагополучии защитных сил организма (сахарный диабет).
95
Алгоритм диагностики





Симптомы:
Инфильтрат преимущественно открытой части тела.
Боль и гиперемия в области инфильтрата.
Скопление гноя на вершине инфильтрата с черной некротической точкой
в центре.
Общее состояние страдает мало (может быть слабость, головная боль.
Повышение температуры тела (50% случаев – 37,3-37,5 оС; у остальных –
38-39 оС).
Обязательно:
 Лабораторные методы исследования крови и
интоксикации.
 Микробиологическая
диагностика:
определение
чувствительности его к антибиотикам.
мочи:
признаки
возбудителя
и
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение амбулаторное (исключение – фурункулы лица /верхней губы,
зона носогубного треугольника из-за возможности тромбоза кавернозного
синуса с гнойным базальным менингитом/ - обязательна срочная
госпитализация в специализированное учреждение). Госпитализация – при
ухудшении состояния и наличии осложнений (лимфангиит, регионарный
лимфаденит).
Стадия инфильтрации – обработка кожи 70%-ным спиртом, 2%-ным
салициловым спиртом, 1-3%-ным спиртовым раствором метиленового
синего, бриллиантового зеленого, короткая новокаиновая блокада по
Вишневскому, сухое тепло (соллюкс, лампа Минина), физиотерапия (УВЧ),
лазеротерапия, повязка с кристаллами салициловой кислоты (местный некроз
и отторжение стержня).
Стадия абсцесса – удаление некротического стержня и вскрытие
полости гнойника.
При локализации фурункула на конечности – покой пораженной
конечности.
Антимикробная терапия: показана при выраженной интоксикации
(См. ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблицу 1: «Препараты для лечения инфекций
известной этиологии»).
17.5.2. Рожистое воспаление (erysipelas) острое
прогрессирующее
инфекционное
заболевание
кожи,
характеризующееся ее очаговым серозным или серозно-геморрагическим
воспалением, лихорадкой и интоксикацией. При этом воспалительный
процесс захватывает все слои кожи с ее тончайшими лимфатическими
96
путями. Поражаются в основном нижние конечности, кожа лица и головы.
Вызывается стрептококком, чаще ß–гемолитическим.
Классификация рожистого воспаления (Черкасов В.Л., Рыскинд Р.Р.,
1986):
По тяжести: легкая, средняя, тяжелая
По характеру местных изменений: эритематозная, эритематозно-буллезная,
эритематозно-геморрагическая, буллезно-геморрагическая
По
характеру
распространения:
локализованная,
блуждающая,
метастатическая
По частоте возникновения: первичная, вторичная, рецидивирующая.
Алгоритм диагностики
Симптомы:
1) Первый период - начальный: внезапное начало; озноб, резкое
повышение температуры тела до 40-41 оС; тошнота, рвота; потеря аппетита,
бессонница.
2) Второй период - разгар заболевания: через несколько часов в той или
иной области тела (зона внедрения возбудителя) появляется четко
ограниченное покраснение кожи, ее отек и инфильтрация; по краю зоны
болезненного отека видна четкая граница зигзагообразной формы между
пораженным и здоровым участками кожи («языки пламени»,
«географическая карта»); пальпация этого участка болезненна.
Эритематозная рожа: резко выраженная гиперемия кожи.
Эритематозно-буллезная рожа: на фоне гиперемии кожи наличие
пузырьков, заполненных серозной или гнойной жидкостью.
Эритематозно-геморрагическая рожа: появление геморрагий на фоне
эритемы и фибринозно-геморрагического выпота.
Буллезно-геморрагическая рожа: имеется флегмона или некроз
подлежащих тканей на фоне кожных пузырей.
Рожа, возникшая после хирургических операций: одновременное начало
общих и местных явлений; края раны отечны, швы (если наложены)
врезаются в кожу; эритема имеет различную окраску (от бледно-розовой до
ярко-красной); отделяемое из раны быстро становится геморрагическим.
3) Третий период - реконвалесценция: исчезают явления общего токсикоза,
разрешается местный процесс. Имеются остаточные явления – шелушение,
пигментация, пастозность кожи и образование корок на месте пузырей.


Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и мочи (в крови высокий
лейкоцитоз, нейтрофилез с токсической зернистостью, снижение
эозинофилов; в моче – микрогематурия, цилиндрурия).
Микробиологические исследования: определение возбудителя и
чувствительности его к антибиотикам.
97
Тактика ведения и принципы лечения
В настоящее время лечение эритематозной формы проводят в
инфекционных отделениях; буллезной и буллезно-некротической - в
хирургических отделениях. В условиях поликлиники можно лечить больных
с рожистым воспалением кожи лишь в случаях небольших площадей
поражения при отсутствии явлений выраженной интоксикации.
Местное
лечение:
иммобилизация
пораженной
конечности;
криохирургическое воздействие, ультрафиолетовое облучение очага
(эритемные дозы), внутритканевый электрофорез; вскрытие пузырей;
асептическая повязка с синтомициновой эмульсией (антибиотиками),
хлоргексидином.
При выраженных геморрагических проявлениях – аскорбиновая кислота.
Общее лечение: десенсибилизирующее, дезинтоксицирующее и
стимулирующее.
Антимикробная терапия (ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица 1): антибиотики
выбора – пенициллины в больших дозах от 12 000 000 ЕД/сут взрослым (4-10
дней). Эффективны сульфаниламидные препараты (особенно при
непереносимости антибиотиков – ко-тримоксазол).
Примерные
схемы
антимикробной
терапии:
Феноксиметилпенициллин
или
бензилпенициллин;
Макролид;
цефалоспорины 1-2 поколения.
При флегмонозной и некротической формах: Амоксициллин/клавуланат
или пиперациллин/тазобактам; Цефалоспорины 2-4 поколения + линкозамин;
Имипенем
или
меронем;
Тикарциллин/клавуланат
или
Пиперациллин/тазобактам + доксициклин (или макролид).
Растворы антисептиков и ванны противопоказаны!
Профилактика: предупреждение травм, потертостей, ссадин,
микротравм (входные ворота для стрептококков). Необходима терапия
эпидермофитий, трофических язв и других хронических заболеваний кожи и
подкожной клетчатки, санация хронических источников инфекции.
(!): Рожа малоконтагиозна и не регистрируется противоэпидемиологической
службой.
II уровень хирургической инфекции:
17.5.3. Карбункул (carbunculus) острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и
сальных желез, переходящее в подкожную клетчатку и вызывающее ее
некроз, нередко распространяющийся на поверхностную фасцию (задняя
поверхность шеи, голова, межлопаточная и лопаточная области, поясница,
ягодицы, конечности). Чаще бывает одиночным.
Вызывается: золотистым, реже белым стафилококком.
Возможные осложнения: тромбофлебит, гнойный менингит, сепсис.
Особенно опасен карбункул верхней части лица.
98
Алгоритм диагностики




Симптомы:
Обширный плотный резко болезненный инфильтрат багрово-синюшного
цвета с множеством некротических стержней (гнойных ходов) на
поверхности.
Наличие густого или жидкого кровянистого гноя.
Выраженная боль.
Тяжелое общее состояние (температура тела до 40-41 оС, интоксикация,
септическое состояние) – быстрое нарастание общих явлений
интоксикации.
Тактика ведения и принципы лечения
Показана госпитализация в стационар. Лечение хирургическое:
иссекают всю некротизированную клетчатку с максимальным щажением
даже измененной кожи, которую отсепаровывают от подлежащей
пораженной ткани. Рану заполняют тампонами с гипертоническим раствором
хлорида натрия или раствором протеолитических ферментов. В
последующем повязки с мазью левомеколя или левосина.
(!): Крестообразные разрезы в настоящее время не используются в связи с
тем, что они не имеют никаких преимуществ перед обычными разрезами, но
при этом создают косметическую проблему.
Антимикробная терапия: см. ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица1.
Показана дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия.
17.5.4. Гидраденит (hydradenitis) гнойное воспаление апокриновых потовых желез и окружающей клетчатки
(подмышечная ямка, реже – паховая и перианальная области, молочная
железа). Процесс имеет подострый характер, с частыми рецидивами.
Вызывается: золотистым стафилококком.
Алгоритм диагностики
Симптомы:
 Плотный болезненный инфильтрат, вначале покрытый неизмененной
кожей, затем его поверхность становится багрово-красной, неровной.
 При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация, через
образующиеся отверстия выделяется сливкообразный гной.
Возможные осложнения: лимфаденит, тромбофлебит, субпекторальный
абсцесс, сепсис.
Обязательно:
 Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи (признаки
интоксикации).
99
 Микробиологическое исследование: определение возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение амбулаторное. В инфильтративной фазе местно на область
инфильтрата: сухое тепло, УВЧ-терапия, УФО, соллюкс, спиртовые
примочки (70%-ный раствор).
Антимикробная терапия: см. ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица 1.
При развитии гнойника – его вскрытие небольшим разрезом по ходу
кожных складок с использованием протеолитических ферментов.
При упорном рецидивировании показаны рентгенотерапия или полное
иссечение волосистой части кожи с пластическим замещением дефекта
местными тканями.
(!): Кожа подмышечной области не должна обрабатываться раствором йода,
поскольку при использовании данного раствора в результате соединения его
с отделяемым потовых желез образуется йодистый водород, который
раздражает кожу подмышечной впадины, что ведет к развитию экземы.
Профилактика: предотвращение инфицирования ближайших от
гнойника потовых желез – дубление кожи этиловым, 2%-ным борным или
10%-ным камфорным спиртом.
17.5.5. Абсцесс ограниченное скопление гноя в тканях и органах (в полых органах –
эмпиема).
Возбудитель воспаления является стафилококк или его сочетание с
кишечной палочкой, протеем, стрептококком.
Существуют разные виды (типы) абсцессов: метастатические абсцессы
из соседних или отдаленных органов; асептические при попадании в ткани
некоторых химических веществ. Причинами абсцессов могут быть инъекции
лекарственных веществ, анатоксинов, вакцин и антибиотиков.
Алгоритм диагностики



Симптомы:
Острые абсцессы, располагающиеся в подкожной клетчатке или
мышцах, местно проявляются классической картиной воспаления:
болью, краснотой, припухлостью, местным повышением температуры и
нарушением функции. При пальпации можно определить зыбление
(флюктуацию).
При хронических абсцессах местные симптомы (а так же и общие) мало
важны.
Общие клинические проявления типичны для гнойно-воспалительных
процессов вообще: повышение температуры тела до очень высоких
цифр, общая слабость, потеря аппетита, головная боль.
100


Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и мочи (признаки
интоксикации: лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево,
увеличение СОЭ).
Микробиологическая диагностика: определение возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
Большое значение в постановке диагноза и дифференциального
диагноза, особенно при абсцессах различных органов, имеют
диагностические пункции под контролем УЗИ и абсцессография (с
использованием контрастных веществ или газа), позволяющих отличить от
абсцесса гематомы, кисты и распадающиеся опухоли.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение оперативное. Его цель – вскрытие, опорожнение гнойника, его
ревизия и дренирование. Поверхностно расположенные абсцессы вскрывают
под местным обезболиванием или под кратковременным внутривенным
наркозом. Доступ должен быть с учетом анатомических особенностей органа
и его топографии (выбирается кратчайший путь). Вскрывать следует так,
чтобы создать хороший отток (по возможности разрез проводят в нижнем
полюсе гнойника). Полость абсцесса обследуют глазом и пальцем, избегая
разрушения пиогенной мембраны, и промывают антисептиком. При
недостаточности опорожнения через основной разрез делают контрапертуры.
Дренирование проводят в пассивном или активном (предпочтительнее)
режиме. Вскрытые абсцессы лечат по принципу лечения разных фаз гнойных
ран.
Антимикробная терапия: см. ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица1.
Общее лечение включает переливание плазмы, иммунизацию
стафилококковым анатоксином.
При абсцессах, развившихся на фоне сахарного диабета, необходима
коррекция нарушенного обмена веществ.
17.5.6. Флегмона острое разлитое воспаление клетчаточных пространств (подкожного,
межмышечного, забрюшинного и др.). В отличие от абсцесса при флегмоне
процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлой клетчатке.
Для флегмоны характерно гнойное расплавление клетчатки по ходу
межфасциальных соединительнотканных прослоек клетчатки фасциальных
футляров и сосудисто-нервных пучков. Некроз и расплавление часто
разрушает фасции, сухожилия и другие ткани. Инфицирование происходит
через поврежденные кожные покровы либо непосредственно извне в
101
результате внедрения в клетчатку гнойной, гнилостной или анаэробной
микрофлоры.
Возбудители: стрептококки, стафилококки, смешанная флора.
Микробы проникают в ткани через поврежденные кожные покровы
гематогенным или лимфогенным путем.
Классификация:
По локализации - надфасциальная, субфасциальная, межмышечная формы
флегмон.
По характеру экссудата: серозная, гнойная, гнойно-геморрагическая и
гнилостная формы.
Алгоритм диагностики
Симптомы:
 Боли.
 Повышение температуры тела.
 В зоне поражения отмечаются все признаки воспаления; в начале
припухлость имеет плотную консистенцию, затем наступает размягчение,
что свидетельствует о гнойном расплавлении инфильтрата.


Обязательно:
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи (признаки
интоксикации).
Микробиологическая диагностика: определение возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение проводят в стационаре. На ранних стадиях иногда удается
добиться абортивного течения флегмоны путем назначения больших доз
антибиотиков, иммобилизации конечности, физиотерапевтического лечения.
При гнойном расплавлении показано широкое вскрытие флегмоны, удаление
нежизнеспособных тканей и рациональное дренирование с подведением
двухпросветных дренажных трубок для последующего промывания полости
раны раствором антисептических веществ. Раны рыхло тампонируют
марлевыми салфетками с растворами перекиси водорода или
активированным
углеволокнистым
материалом
(АУВМ),
можно
использовать водорастворимые мази (левомеколь, диоксиколь, левосин и
т.д.).
Для устранения явления общей интоксикации применяют постельный
режим, покой для пораженной конечности, интракорпоральная детоксикация
организма, антимикробная терапия (см. ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица 1).
102
III уровень
17.5.7. Некротизирующий фасциит
17.5.7.1. Стрептококковый некротизирующий фасциит поражение поверхностной фасции.
Возбудитель: S.pyogenes /b-гемолитический стрептококк группы А/
(аэробные Гр+ кокки).
Патология отличается тяжестью и быстротой течения. Как правило это
осложнение травм и ранений. Фасциит характеризуется быстро
прогрессирующим некрозом кожных покровов, вызываемым тромбозом
сосудов, питающих кожу и проходящих через поверхностную фасцию.
Повреждение кожных нервов может вызывать нарушение местной
чувствительности.
Алгоритм диагностики






Симптомы:
Участок, вовлеченный в процесс, первоначально отличается от
окружающих тканей краснотой, отечностью и выраженной
болезненностью.
Общие симптомы – гектическая лихорадка, озноб, тахикардия.
В течение 3-4 суток нарастают местные симптомы – появляются
неправильной формы пятна и пузыри, наполненные темным экссудатом,
содержащим большое количество микроорганизмов. В центре пузырей
могут быть очаги некроза.
При прогрессировании заболевания поверхностные некрозы переходят в
некроз всей дермы и сопровождаются образованием струпа.
Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и мочи (признаки
интоксикации).
Микробиологическая диагностика: определение возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
Верификация диагноза продолжается в ходе операции (отслойка кожи и
подкожной клетчатки от прилежащих мышц). Содержимое булл исследуют в
виде мазка, окрашенного по Граму (Гр+ кокки располагаются цепочками).
(!): Газообразование – важный признак нестрептококковой природы
заболевания.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение проводят только в отделениях интенсивной терапии.
Хирургическая обработка (инструмент /кровоостанавливающий зажим/
свободно проходит в пространстве между кожей и подкожной клетчаткой –
снаружи, и подлежащими мышечными массивами – изнутри): кожа
103
рассекается над всем пораженным участком, выполняется некрэктомия.
Неизмененная кожа не иссекается.
Общее лечение включает интенсивную детоксикацию организма,
антимикробную (см. ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица 1) и общеукрепляющую
терапию.
17.5.7.2 Нестрептококковый некротизирующий фасциит поражение поверхностной фасции, вызываемое нестрептококковыми
микроорганизмами.
Возбудители:
Peptostreptococcus,
Peptococcus,
Propionbacterium,
Clostridium perfringens, Bacteroides, Fusobacterium necrophorum, Staphilococcus
epidermidis, Enterobacteriacea и др. (Гр+ кокки и Гр- палочки, аэробы и
анаэробы).
В основе этиопатогенеза лежит та или иная степень повреждения
кожных покровов, особенно развивающихся на фоне тяжелых
сопутствующих заболеваний: диабет, пролежни, истощение. Возможно
развитие патологии и после внутривенного введения раздражающих
препаратов. У некоторых пациентов фасциит является осложнением
первичного гнойного заболевания (гидраденит, мастит и т.д.).
Алгоритм диагностики








Симптомы:
Через 2-3 дня от начала заболевания появляется уплотнение, отечность
кожи и подкожной жировой клетчатки.
Пальпаторно инфильтрат деревянистой плотности.
Разнообразные изменения кожной окраски: коричневые, бледные,
эритематозные.
Кожные признаки распространения инфекционного процесса в виде
ярко-красных полос.
Признаки поражения поверхностной фасции («цвета мясных помоев»,
очаги жирового некроза) при ревизии раны (если есть) или в ходе
операции, отслойка кожи от подкожной жировой клетчатки.
При ревизии раны - значительное количество коричневого, иногда
мутного с жировыми пятнами экссудата, обильное гнойное отделяемое
встречается редко.
Обязательно:
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи (признаки
интоксикации).
Микробиологическое исследование: определение возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
104

Рентгенологическое
(отмечается газ).
исследование:
определение
газообразования
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение проводят только в отделениях интенсивной терапии.
Хирургическое
лечение
идентично
лечению
стрептококкового
некротизирующего фасциита (см. выше).
17.5.7.2.1. Клостридиальный некротизирующий фасциит
(клостридиальный анаэробный целлюлит)
Тяжелая инфекция как правило развивается у больных с огнестрельными
ранами или обширными травматическими повреждениями кожных покровов.
Возбудители: Cl.perfringens, Cl.septicum.
Алгоритм диагностики







Симптомы:
Подкожная крепитация.
Процесс ограничивается только фасцией.
Фасция грязная, с резким неприятным запахом.
Экссудат мутный с капельками жира.
Обязательно:
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи (признаки
интоксикации).
Микробиологическое исследование: определение возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
Рентгенологическое исследование: определение газообразования
(отмечается газ).
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение проводят только в отделениях интенсивной терапии.
Хирургическое
лечение
идентично
лечению
стрептококкового
некротизирующего фасциита (см. выше).
17.5.7.2.2. Неклостридиальный некротизирующий фасциит
(неклостридиальный анаэробный целлюлит).
Возбудители: Bacteroides, Peptostreptococcus.
105
Алгоритм диагностики






Симптомы:
Более значительное газообразование,
фасциите.
Выраженная токсемия.
Поражение ЦНС.
Печеночная недостаточность.
чем
при
клостридиальном
Обязательно:
Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи (признаки
интоксикации), функциональные пробы печени.
Микробиологическое исследование: определение возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение проводят только в отделениях интенсивной терапии.
Хирургическое
лечение
идентично
лечению
стрептококкового
некротизирующего фасциита (см. выше).
17.5.7.2.3. Гангрена Фурнье (флегмона мошонки)
Представляет собой патологию поверхностной фасции наружных
половых органов у мужчин.
Возбудители: Enterobacteriacea (E.coli, Klebsiella), энтерококки и
анаэробы ((Bacteroides, Fusobacterium, Clostridiae).
Фоном для развития заболевания являются следующие патологические
процессы: сахарный диабет, повреждения спинного мозга, заболевания
наружных половых органов (фимоз, парафимоз).
Алгоритм диагностики




Симптомы:
Появление пятен черного пятна на коже (зона некроза) мошонки.
Наличие системных признаков инфекции.
Быстрое распространение процесса на ягодичные области, нижние
конечности и переднюю брюшную стенку.
Зачастую происходит генерализация процесса (сепсис).
Обязательно:
 Лабораторные методы исследования крови и мочи: признаки
интоксикации.
 Микробиологическая диагностика: определение возбудителя (окраска по
Грамму) и чувствительности его к антибиотикам.
106
Тактика ведения и принципы лечения
Показана экстренная операция.
Принципы хирургического метода: объем операции соответствует
объему поражения; разрез распространяется соответственно зоне поражения
фасции; максимально возможная некрэктомия.
Общее лечение: детоксикационная, антимикробная (пенициллины) /см.
ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица 1/ и общеукрепляющая терапия.
IV уровень хирургической инфекции
17.5.8. Пиомиозит первичная острая бактериальная инфекция скелетных мышц (мышечных
групп нижних конечностей и туловища).
Возбудители: S.aureus (чаще), S.pneumoniae и E.coli.
Алгоритм диагностики
Симптомы:
 Постепенное нарастание локального болевого синдрома в области
пораженной мышцы в течение нескольких дней.
 Отечность и напряжение области поражения.
 Развитие системной реакции наступает несколько позже, чем местных
симптомов.
Обязательно:
 Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи.
 Микробиологическое исследование: определение возбудителя
чувствительности к антибиотикам.
 Ультрасонография.
и
Тактика ведения и принципы лечения
Сформировавшийся абсцесс вскрывается и дренируется.
Общее лечение: детоксикационная, антимикробная терапия (bлактамные
антибиотики)
/см.
ПРИЛОЖЕНИЕ.
Таблица
1/
и
общеукрепляющая терапия.
17.5.9. Клостридиальный мионекроз (газовая гангрена) быстро
распространяющийся
некроз
мышечных
структур,
сопровождающийся выраженной токсемией.
Возбудители: представители рода Clostridiae (Сl. рerfringens - 80–90%,
Cl. novyi - 10–40% и Cl. septicum 5-20% (Гр+ спорообразующие палочки).
Предрасполагающие факторы: ранения (огнестрельные, минновзрывные) и травмы.
107
Алгоритм диагностики








Симптомы:
Развитие патологического процесса за 24-48 часов.
Выраженный болевой синдром, не купирующийся наркотическими
средствами.
Эйфория, неадекватная оценка своего состояния пациентом.
Кожные покровы бледно-желтого цвета.
Характерно газообразование с распространением газа по межмышечным
пространствам.
Выраженная интоксикация – тахикардия, снижение артериального
давления, почечная недостаточность, анемия (гемолиз) и т.д.
Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и мочи: признаки
интоксикации.
Микробиологическая диагностика: окраска материала по Грамму –
микроскопия; определение возбудителя и чувствительности его к
антибиотикам.
Тактика ведения и принципы лечения
Показана операция в экстренном порядке. Цель: некрэктомия
некротизированных мышц из больших лампасных разрезов.
(!): Применение антигангренозной сыворотки недопустимо (нет
доказательств ее эффективности, большая частота побочных эффектов).
ГБО – данные об ее эффективности не доказаны.
Общее
лечение:
детоксикационная,
антимикробная
терапия
(Пенициллины /защищенные/, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы)
/см. ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица 1/ и общеукрепляющая терапия.
17.6.1-2. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ
Возникновение острых воспалительных заболеваний пальцев и кисти
связано с повреждением кожных покровов чаще всего в виде микротравм.
Среди больных, обращающихся к хирургу поликлиники до 60% - это лица с
гнойными заболеваниями кисти.
Патология занимает основное место и среди производственного
травматизма. Наиболее опасными являются мелкие колотые раны.
Дальнейшее развитие процесса определяется количеством и вирулентностью
внесенных микроорганизмов. Наиболее часто (95%) микрофлора гнойного
процесса представлена золотистым стафилококком в комбинации со
стрептококком, кишечной палочкой или протеем.
108
17.6.1. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ
17.6.1. Панариций
Представляет собой острое воспаление тканей пальцев, возникающее
обычно в результате инфицирования микротравм. Преимущественно
поражаются концевые фаланги (80%); средняя и основная фаланги страдают
реже (8-9%). Заболевание поражает ежегодно 0,5-1,0% населения. При этом
временно снижается трудоспособность у 8-10% работников физического
труда (Косачев И.Д., Буравцов В.И., 2000).
Классификация гнойных заболевания пальцев: (Рыжих А.Н., 1953):
1. Кожный панариций;
2. Подкожный панариций;
3. Ногтевой панариций:
- подногтевой;
- паронихия;
- воспаление околоногтевого валика и ногтевого ложа.
4. Сухожильный (или гнойные тендовагиниты пальцев руки);
5. Костный (остеомиелит фаланги пальцев);
6. Суставной;
7. Гангренозный (или пандактилит).
17.6.1.1. Кожный панариций
Воспалительный процесс находится в толще самой кожи и представляет
собой внутрикожный абсцесс, который локализуется на ладонной или
тыльной поверхности пальца. Составляет 10–15% от всех гнойных
заболеваний пальцев.
Алгоритм диагностики
Симптомы:
 На пальце обнаруживается ограниченный гнойник с пояском гиперемии
по окружности.
 Под эпидермисом просматривается мутный или геморрагический
экссудат.
 Боли постепенно нарастают.
Кожный панариций бывает вторичным, как осложнение подкожного
панариция, при котором гнойник, прорываясь под кожу, располагается на
пальце в виде «песочных часов». Воспалительный процесс может
развиваться быстро, иногда за несколько часов.
Общее состояние не страдает.
109
Тактика ведения и принципы лечения
Без анестезии иссекают отслоенный гноем эпидермис и проводят
тщательную ревизию эрозивной поверхности для исключения подкожного
панариция типа «запонки».
17.6.1.2. Подкожный панариций
Воспалительный процесс развивается в подкожной жировой клетчатке
пальца и является самой частой формой гнойных заболеваний пальцев,
занимает 50% из них.
Алгоритм диагностики
1.Подкожный панариций концевой фаланги:
Симптомы:
 Постоянные ноющие боли. Они появляются через несколько часов после
повреждения кончика пальца, а вскоре принимают пульсирующий,
дергающий характер.
 Отек и гиперемия концевой фаланги.
 Ограниченная болезненность над областью сухого некроза.
Осложнения: возникновение костного панариция, образование абсцесса
в форме «запонки».
2. Подкожный панариций средней и основной фаланг:
Симптомы:
 Резко выраженный отек всего пальца.
 Значительные боли при пассивных его движениях;
 Болезненность при давлении на ладонную поверхность пальца.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение подкожного панариция оперативное.
Обезболивание – проводниковая анестезия с инъекцией 0,5% новокаина
20 мл у основания пальца по Оберсту-Лукашевичу.
При панариции концевой фаланги - разрез боковой или полулунный
концевой фаланги; наиболее рационален «клюшкообразный» разрез.
При панариции средней и основной фаланги – медиолатеральный разрез
по нейтральной линии боковой поверхности пальца.
При лечении тыльного подкожного панариция - тыльно-боковые разрезы
с противоотверстиями на противоположной стороне пальца или на тыле
кисти.
(!): На ладонной поверхности пальца операция должна включать иссечение
всей некротизированной клетчатки.
(!!): При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо
наложить дренажно-промывную систему с первичными швами. Если
110
уверенности нет – оставить рану открытой, рыхло наполнив ее марлевой
полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и
купирования воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами
или края ее адаптируют полосками лейкопластыря.
17.6.1.3. Подногтевой панариций
Характеризуется воспалительным поражением ногтевого ложа,
расположенного под наружной видимой пластинкой ногтя. Составляет 7-8%
от всех гнойных заболеваний пальцев.
Алгоритм диагностики




Симптомы:
Пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги.
Просматривается скопление гноя под всей пластинкой или на небольшой
зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.
Незначительные отек и гиперемия кожи.
При пальпации отмечается зыбление.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение оперативное. При наличии под ногтевой пластинкой краевого
ограниченного гнойника необходимо провести резекцию только отслоенной
гноем части ногтевой пластинки (дистальной или проксимальной). Полное
удаление ногтя показано в случае полного его отслоения. Поверхность,
лишенная ногтя, обрабатывается перманганатом калия до полной
эпителизации. Регенерация ногтя у взрослых наступает через месяц.
17.6.1.4. Паронихия
Представляет собой воспаление околоногтевого ложа, начинающееся с
воспалительного поражения околоногтевого валика. Отсюда инфекционный
процесс распространяется вглубь до поверхности ногтя, а затем под
проксимальный отдел ногтевой пластинки там, где она покрыта кожей тыла
пальца; здесь, на поверхности материнского ложа, и располагается скопление
гноя. Составляет 15-20% от всех гнойных заболеваний пальцев.
Алгоритм диагностики


Симптомы:
Гиперемия и воспалительная инфильтрация околоногтевого валика.
Болезненность при пальпации.
Тактика ведения и принципы лечения
111
Лечение хирургическое. На тыле концевой фаланги проводятся два
параллельных разреза от краев околоногтевого валика проксимально на 1 см.
Отслоенный гноем проксимальный край ногтевой пластинки тщательно
отстригают. Полное удаление ногтя при паронихии не является
необходимым. Выздоровление наступает через 5-6 дней.
17.6.1.5. Сухожильный панариций
Протекает в фазе гнойного тендовагинита пальцев. Составляет 3,5% от
всех гнойных заболеваний.
Алгоритм диагностики


Симптомы:
Для гнойных тендовагинитов II-III-IV пальцев характерны их отек,
согнутое положение, ограничение активных движений, резкие боли при
активном разгибании пальца и давлении зондом по ходу сухожилия. Как
правило, имеют место общие признаки гнойного заболевания.
Гнойный тендовагинит I-V пальцев нередко приводит к лучевому и
локтевому тендобурситу, при этом к соответствующей клинической
картине присоединяются боли не только в пальце, но и в
соответствующей стороне кисти. Пальпация дистальной трети
предплечья зондом резко болезненна. Отмечается отек тыла кисти.
Общие явления заболевания более выражены, часто бывают ознобы.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение хирургическое. Операцию проводят экстренно под общим
обезболиванием, в условиях стационара после чего иммобилизируют кисть.
При интактной клетчатке операция ограничивается разрезами и
вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и
проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости)
отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами
антисептиков
полость
влагалища
дренируется
перфорированным
микроирригатором на всю длину, а кожные края раны ушивают
атравматической нитью 4/0-5/0.
В случае вовлечения в гнойно-деструктивный процесс подкожной
клетчатки проводят продольный разрез по боковой поверхности пальца с
дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка»
влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отсепаровывается от
влагалища сохраняя ладонные сосудисто-нервные пучки и выполняя
некрэктомию в подкожной клетчатке. Нежизнеспособные участки сухожилия
и сухожильного влагалища иссекаются. Накладывается дренажно-промывная
система, рана выполняется марлевой салфеткой с мазью на водорастворимой
основе. Закрытие раны проводят только после купирования острых
воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилия.
112
17.6.1.6. Костный панариций
Представляет собой остеомиелит одной из фаланг пальца. Составляет 56% от всех гнойных заболеваний пальцев.
Алгоритм диагностики
Симптомы:
 При первичном костном панариции в фаланге пальца нарастают местные
признаки, развивающиеся в глубине тканей. Палец занимает
вынужденное положение, больной оберегает руку. Выражена
напряженность мягких тканей. Позже отмечается краснота и
припухлость.
 Вторичный процесс в кости проявляется часто спустя несколько дней
после операции по поводу подкожного панариция. Наблюдается
задержка отделяемого, пульсирующая боль, отечность и гиперемия.
Суставы ригидны; движения в них ограничены и болезненны. Общее
состояние ухудшается.
Обязательно рентгенологическое исследование. Рентгенологические
изменения выявляются спустя 10-15 дней и подтверждают диагноз, а через 34 недели наступает фаза секвестрации. В рентгенологической картине
костного панариция различают три стадии: в I стадии выявляется пятнистый
остеопороз; во II – периостальная реакция; в III – деструктивный процесс в
кости, иногда с секвестрацией.
Тактика ведения и принципы лечения
Костный панариций в фазе гнойного расплавления следует оперировать:
 Если заболевание протекает длительно, формируются свищи, через
которые гнойный экссудат дренируется, а воспалительные изменения в
коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены – в этих случаях
проводится
радикальная
некросеквестрэктомия,
удаление
патологических грануляций из мягких тканей. Обширная резекция кости
нецелесообразна. Пораженная кость выскабливается острой кожной
ложечкой. В случае секвестрации фаланги удаляются только свободно
лежащие секвестры. Рана закрывается первичными швами с наложением
дренажно-промывной системы.
 При наличии над пораженной костью подкожной клетчатки с
выраженными воспалительными явлениями рану после секвестрэктомии
не ушивают (возможно прогрессирование гнойного процесса),
промывают антисептиками, рыхло тампонируют марлевой полоской с
водорастворимой мазью и оставляют до купирования острых явлений.
17.6.1.7. Суставной панариций
Представляет собой гнойный артрит межфаланговых и пястнофаланговых суставов. Выделяют три фазы этого процесса: серозную,
113
гнойную и остеоартрит. Встречается в 1% от всех гнойных заболеваний
пальцев.
Алгоритм диагностики




Симптомы:
В первом периоде заболевания (первые 8-12 дней) наблюдаются:
циркулярное опухание области сустава; выраженная болезненность при
пальпации по окружности сустава; невозможность движений в нем из-за
болей.
Рентгенологически – выраженное сужение или исчезновение
суставной щели вследствие воспалительной инфильтрации суставной
сумки; образование поперечных полосок над- и подэпифизарного пороза
в смежных концах обеих фаланг.
Во втором периоде появляются новые патологические признаки:
патологическая боковая подвижность сустава и крепитация. На
рентгенограммах видны изъеденные зубчато неровные контуры
суставных концов фаланг, выраженный неравномерный пороз эпи - и
метафизарных отделов, выявляющий очаговое расплавление кости.
Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови, мочи.
Рентгенологическое исследование сустава (не ранее чем 2,5 недели от
начала заболевания; на рентгенограммах видны изъеденные зубчато
неровные контуры
суставных
концов фаланг, выраженный
неравномерный пороз эпи – и метафизарных отделов в плоть до гнойно –
некротических изменений в суставных концах фаланг.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение следует начинать с пункции сустава, эвакуации экссудата и
введение в полость антибиотиков.
Доступ Z-образный с тыльной поверхности пальца в проекции сустава.
Проводят артротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного
экссудата.
При отсутствии очагов деструкции в костной ткани полость сустава
санируется растворами антисептиков и дренируется перфорированным
микроирригатором, кожная рана ушивается (при отсутствии острых
воспалительных явлений в мягких тканях).
При наличии костной деструкции выполняют выскабливание
пораженных участков костной ложечкой и полость сустава дренируют.
(!): важно провести декомпрессию сустава с использованием
дистракционных аппаратов или тракции спицей Киршнера.
114
17.6.1.8. Пандактилит
(полный некроз дистального отдела пальца).






Алгоритм диагностики
Симптомы:
Боль усиливается постепенно и приобретает интенсивно-мучительный,
распирающий характер.
Отечный палец багрово-синего цвета.
Воспалительный процесс может протекать по типу влажного или сухого
некроза.
Пальпация пальца болезненна.
Движение резко усиливает боль.
Общее состояние больных ухудшается, повышается температура тела.
Отек и гиперемия увеличиваются и распространяются проксимально.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение начинают с консервативных мероприятий – футлярной
новокаиновой блокады на плече, некротический участок оборачивают
спиртовыми компрессами, что способствует переходу влажной гангрены в
сухую. Через 3-4 дня наступает ясная демаркация, гангренозный участок
мумифицируется. При правильном подходе к лечению этой патологии
сохранение пальца возможно. Тактика завершения операции зависит от
выраженности воспалительных явлений в мягких тканях.
Однако нередко сохранение пальца представляется бесперспективным и
производится ампутация фаланг или пальца в целом.
17.6.2. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
Гнойно-воспалительные заболевания кисти возникают в следствие
инфицирования
повреждений
кисти
или
при
распространении
воспалительного процесса с пальцев.
Они могут встречаться как на ладонной так и на тыльной поверхностях
кисти. Поверхностные воспалительные процессы локализуются над
ладонным апоневрозом, в межпальцевых промежутках и над поверхностной
фасцией тыла кисти.
Глубокие воспалительные процессы развиваются в глубоких
фасциальных пространствах кисти: срединно-ладонном, пространстве тенара
и гипотепара, в глубоком пространстве тыла кисти.
Классификация гнойных заболеваний кисти (И.Д. Косачев, 1980):
I. Гнойные заболевания ладонной поверхности кисти.
1. Поверхностная флегмона:
а) «Мозольный» абсцесс;
115
б) Межпальцевая флегмона;
в) Надапоневротическая флегмона.
2. Глубокая флегмона:
а) Флегмона области тенара;
б) Флегмона области гипотенара;
в) Флегмона срединного ладонного пространства.
II Гнойные заболевания тыла кисти:
1. Поверхностная флегмона.
2. Глубокая флегмона.
3. Фурункул (карбункул) тыла кисти.
17.6.2.1. Гнойные заболевания ладонной поверхности кисти.
17.6.2.1.1. Поверхностная флегмона.
17.6.2.1.1.1. Мозольная флегмона ладони («мозольный» абсцесс)
Располагается в дистальном отделе ладони на уровне головок пястных
костей, покрытых в данной области грубой омозолившейся кожей. Возникает
вследствие инфицирования мозолей.
Алгоритм диагностики





Симптомы:
Просвечивание гноя под эпидермисом в области мозоли.
Отек тыла кисти.
Локальная болезненность в области патологического процесса.
Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и мочи: признаки
интоксикации.
Микробиологическая диагностика: определение возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
Тактика ведения и принципы лечения
В начальных инфильтративных стадиях – консервативное лечение.
Оперативное – при наличии хорошо сформированного гнойника.
Производится вскрытие и дренирование гнойного очага.
17.6.2.1.1.2. Межпальцевая флегмона
Располагается между пальцами кисти.
Алгоритм диагностики

Симптомы:
Отечность межпальцевых складок и тыла кисти.
116


Боль в области межпальцевых складок.
Пальцы слегка согнуты и ригидны, раздвинуты; полное разгибание их
болезненно.
Тактика ведения и принципы лечения.
Лечение
хирургическое.
Проводится
продольное
рассечение
межпальцевой перепонки или перепонок на тыльной стороне кисти.
17.6.2.1.1.3. Надапоневротическая флегмона
Располагается над апоневрозом ладони.
Алгоритм диагностики



Симптомы:
Небольшой отек тыла кисти с синюшным оттенком кожи.
Ограничение подвижности средних пальцев
При пальпации зондом отмечается болезненность
поверхности.
ладонной
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение хирургическое: Выполняются разрезы по линиям Лангера с
обязательной ревизией ладонного апоневроза, дренированием. Для
иммобилизации кисти накладывается гипсовая повязка.
17.6.2.1.2. Глубокая флегмона кисти:
17.6.2.1.2.1. Флегмона области тенара
Алгоритм диагностики




Симптомы:
Полусферическая припухлость тенара с тыльным отеком радиальной
стороны кисти.
Большой палец слегка утолщен и согнут, движения в нем болезненны.
Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и
интоксикации.
Микробиологическая диагностика: определение
чувствительности его к антибиотикам.
мочи:
признаки
возбудителя
и
Тактика ведения и принципы лечения:
Лечение хирургическое. Доступ – дугообразный разрез до 4 см,
проведенный параллельно кожной складке тенара и кнаружи от нее
117
(осторожно в проксимальной части разреза – «запретной зоне»: двигательная
ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца). На тыле кисти в зоне I
межпальцевого
промежутка
выполняют
контрапертуру.
Проводят
некрэктомию и санацию раны двумя перфорированными трубками, одна из
которых проводится по внутреннему краю области тенара, а вторая – вдоль
основного разреза на ладонной стороне кисти. Накладываются швы.
17.6.2.1.2.2. Флегмона области гипотенара
Алгоритм диагностики





Симптомы:
Отек, напряжение тканей с резкой болью в гипотенаре.
Отек распространяется на тыл кисти по ульнарному краю.
Движения V пальцем болезненны.
Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и
интоксикации.
Микробиологическая диагностика: определение
чувствительности его к антибиотикам.
мочи:
признаки
возбудителя
и
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение хирургическое.
Проводится Линейно-дугообразный разрез по внутреннему краю
возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез
соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные
манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренирование
осуществляется двумя трубками, одна из которых идет по внутреннему краю
фасциального ложа гипотенара, а вторая – вдоль основного разреза.
Наложение швов на рану.





17.6.2.1.2.3 Флегмона срединного ладонного пространства
Алгоритм диагностики
Симптомы:
Сильная боль
Максимальная болезненность в середине ладони
Кисть имеет вид «когтистой лапы»
Резко согнуты 2-4-ый пальцы
Активные движения пальцев невозможны, пассивные – ограничены.
Очень редко встречается изолированно.
118
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение хирургическое. Двумя – параллельными разрезами в 1/3 ладони
над вторым и четвертым межкостистыми промежутками вскрывают
флегмону. Производят её дренирование. Необходимо использовать
иммобилизацию кисти и физиотерапевтические методы лечения.
17.6.2.2. Гнойные заболевания тыла кисти.
17.6.2.2.1. Поверхностная флегмона
Алгоритм диагностики





Симптомы:
Отек и гиперемия кожи тыла кисти.
Болезненности и ограничение движения пальцев.
Флюктуация.
Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и мочи: признаки
интоксикации.
Микробиологическая диагностика: определение возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам.
Тактика ведения и принципы лечения
Вскрытие осуществляется несколькими дугообразными (до 3 см)
разрезами по ходу линий Лангера по периметру гнойной полости. Для
дренирования полости по латеральному и медиальному краям полости
продольно укладывают два микроирригатора, выведенные через
дополнительные проколы. На рану накладывают адаптирующие швы.
(!): Первичные швы на рану накладываются только при полной
уверенности в жизнеспособности тканей. В других случаях показано рыхлое
тампонирование раны марлевыми полосками с мазью на водорастворимой
основе.
17.6.2.2.2. Глубокая флегмона тыла кисти
Это наиболее опасное комбинированное гнойное поражение обеих
синовиальных сумок ладони (лучевой и локтевой) при наличии гнойного
тендовагинита I и V пальцев. Может распространяться на предплечье,
захватывая пространство Пирогова-Парона. Возникает чаще на почве
лучевого тендобурсита, реже от инфицирование, глубоких колотых ран.
119
Алгоритм диагностики




Симптомы:
Наблюдается выраженная интоксикация. Кисть отечна, сине-багрового
цвета; пальпация ее крайне болезненна.
Пальцы несколько приведены к ладони; активные движения в них
отсутствуют.
Пальпаторно
выявляется
наиболее
выраженная
болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев а
также
в
проксима
льной части кисти. При прорыве гноя в пространство Пирогова-Парона
паявляются разлитые боли и отек в дистальной части предплечья.
Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и
интоксикации.
Микробиологическая диагностика: определение
чувствительности его к антибиотикам.
мочи:
признаки
возбудителя
и
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение оперативное и только в условиях хирургического стационара.
Проводят односторонние продольные боковые разрезы по «нерабочим»
поверхностям средней фаланги V пальца и основной фаланге I пальца
(вскрытие сухожильных влагалищ). Продольными боковыми разрезами в
нижней трети предплечья вскрывается пространство Пирогова-Парона. Через
вскрытый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев проксимально
проводят микроирригаторы (внутренний диаметр 1 мм) и их концы
устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона. Выполняют
разрезы в области тенара и гипотенара. Промывают влагалища
антисептиками, проводят некрэктомию, вакуумирование и ультразвуковую
санацию. Далее – дренирование пространств тенара, гипотенара и ПироговаПарона. На раны – первичные швы.
В послеоперационном периоде необходимо применение ФТЛ, ЛФК и
эластического вытяжения пальцев (обычно на проволочной лире) в целях
предотвращения тяжелых и нередко стойких контрактур.
18.РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Раневая инфекция может протекать с формированием абсцесса или
флегмоны, поражать поверхностные или глубокие слои брюшной стенки,
распространяться на всю ее толщу.
Количество микробов, обусловливающих развитие раневого процесса,
должно составлять более 10 микробных тел в 1г ткани раны («критический
уровень бактериальной обсемененности тканей») /Даценко Б.М. и др., 1995/.
Наименее устойчивой к воздействию микрофлоры оказывается жировая
клетчатка (малая васкуляризация и слабая резистентность к механическим и
120
другим видам повреждений). Поэтому в первую очередь инфекционный
процесс развивается в предбрюшинной или подкожной жировой клетчатке
или одновременно в этих пространствах. Апоневрозы мышц поражаются
вторично, а мышцы брюшной стенки вовлекаются в инфекционный процесс
в последнюю очередь, лишь при наиболее тяжелых формах инфекции.
Возбудители: Грамположительные кокки (Staphylococcus haemolyticus,
Staphylococcus intermedius), аэробные грамотрицательные кокки (Neiserria
gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis), анаэробные грамотрицательные кокки
(Veillonellaceae,
Megasphaera
elsdenii),
неспорообразующие
грамположительные анаэробные палочки (Eubacterium sp., Lactobacillus sp.,
Bifidobacterium sp.), спорообразующие грамположительные анаэробные
палочки (Clostridium sp.), грамположительные аэробные палочки
(Corynebacterium sp., Bacillus sp.), аэробные и факультативные
грамотрицательные палочки (Escherichia sp., Escherichia coli., Pseudomonas
sp., Pseudomonas aeruginosa), строгие анаэробные грамотрицательные
палочки (Bacteroides sp., Fusobacterium sp. и др.).


18.1. Абсцедирование послеоперационной раны.
Алгоритм диагностики
Симптомы:
На 2-3 день после операции больных начинают беспокоять боли в
послеоперационной ране в покое, которые иногда приобретают
пульсирующий характер, заметно усиливаются при движении и
пальпации.
Область раны болезненна при пальпации, можно выявить болезненный
эластичный инфильтрат, повышение кожной температуры в данной
области, гиперемию и отек.
Обязательно:
 Лабораторные методы исследования крови и мочи: признаки
интоксикации.
 Микробиологическая диагностика: определение возбудителя и
чувствительности его к антибиотикам.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение – оперативное. Обязательно раскрытие и дренирование гнойной
операционной раны.
18.2. Флегмона брюшной стенки, исходящая из операционной раны –
это наиболее тяжелый вариант раневой инфекции.
Возбудители: аэробные и анаэробные микроорганизмы: энтеробактерии,
бактероиды, фузобактерии, анаэробные и аэробные кокки (стафило-, стрепто, энтеро-, пепто-, пептострептококки).
121
В результате микробной агрессии развивается раневая анаэробная
неклостридиальная инфекция, которая характеризуется преобладанием
деструктивных
процессов
над
воспалительными
и
тяжелым
прогрессирующим течением.
Алгоритм диагностики
Симптомы:
 Раневая анаэробная неклостридиальная инфекция характеризуется
отсутствием яркой симптоматики в начале заболевания: боли в ране,
чаще всего, не превышают той интенсивности, которая соответствует
срокам, прошедшим с момента операции.
 В окружности раны появляется рыхлый отек (вплоть до «лимонной
корки»).
 Через 3-4 дня среди, казалось бы, полного благополучия, появляются
признаки эндогенной интоксикации. При этом местные проявления, попрежнему, остаются не яркими.
 Боли в области раны бывают умеренными, а иногда и вообще
отсутствовать, что объясняется некрозом нервных окончаний.
 Рыхлый отек распространяется на значительное расстояние.
 При пальпации кожи образуются медленно исчезающие ямки.
 В окружности раны появляется гиперемия кожи без четкой
очерченности.
(!): Как правило, наблюдается несоответствие тяжести состояния больных и
скудных местных проявлений является патогномоничным признаком
неклостридиальной инфекции.
Обязательно:
 Лабораторные методы исследования крови и мочи: признаки
интоксикации.
 Микробиологическая диагностика: определение возбудителя и
чувствительности его к антибиотикам.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение – оперативное. Обязательно раскрытие и дренирование гнойной
операционной раны.
18.2.1. Целлюлит
Алгоритм диагностики

Симптомы:
Особенно при снятии кожных швов из раны выделяется прозрачный
экссудат без запаха.
122





Имеется выраженный стекловидный отек клетчатки. Последняя легко
фрагментируется, при отсутствии активного капиллярного кровотечения
(типичные проявления целлюлита).
Характерно
распространение
инфекции
по
эпифасциальным
пространствам. Появляется желтоватое прокрашивание тонкого слоя
жировой клетчатки, прилежащей к апоневрозам мышц.
При пальцевой или инструментальной ревизии жировая клетчатка очень
легко отделяется от подлежащих мышц или апоневрозов. Деструкция
как апоневроза, так и мышц отсутствует.
В более поздние сроки отделяемое из раны приобретает мутный или
гноевидный вид с резким неприятным запахом (анаэробным).
Подкожная клетчатка становится грязно-серой с отдельными очагами
полной деструкции, образующими бурый детрит с каплями жира
(чрезвычайно характерный симптом для анаэробной неклостридиальной
инфекции мягких тканей).
При ревизии зоны поражения обнаруживается распространение некроза
клетчатки в виде узкого канала на значительное расстояние от раны.
Обязательно:
 Лабораторные методы исследования крови и мочи: признаки
интоксикации.
 Микробиологическая диагностика: определение возбудителя и
чувствительности его к антибиотикам.
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение – оперативное. Обязательно раскрытие и дренирование гнойной
раны.
18.2.2. Фасциит
Алгоритм диагностики



Симптомы:
Вовлеченные в процесс апоневроза мышц, которые приобретают серый
цвет, легко расслаиваются и фрагментируются.
Позднее из раны выделяется зловонный густой гной грязно-зеленого или
бурого цвета с каплями жира, а иногда и пузырьками газа.
Жировая клетчатка полностью некротизируется, секвестрируется,
образует желеобразные массы.
Обязательно:
 Лабораторные методы исследования крови и
интоксикации.
 Микробиологическая диагностика: определение
чувствительности его к антибиотикам.
мочи:
признаки
возбудителя
и
123
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение – оперативное. Обязательно раскрытие и дренирование гнойной
раны.
18.2.3. Миозит
Алгоритм диагностики
Симптомы:
 Распространение инфекционного процесса на мышцы брюшной стенки,
которые приобретают вид «вареного мяса», легко разделяются и не
кровоточат.
(!): Истинный объем поражения можно выявить только в процессе
радикальной хирургической обработки раны.
Обязательно:
 Лабораторные методы исследования крови и мочи: признаки
интоксикации.
 Микробиологическая диагностика: идентификация микрофлоры с
установлением роли тех микробиотов, от которых, главным образом,
зависят клинические проявления; определение приоритетов в выборе
агентов и методов антибактериальной терапии на основе
чувствительности микробиотов к различным препаратам; распознавание
этапов смены доминирующей микрофлоры.
Верифицировать диагноз можно лишь при бактериологическом
исследовании
в
анаэробных
условиях.
Экспресс-диагностика
неспорообразующих анаэробных микроорганизмов возможна с помощью
газожидкостной хроматографии.




Тактика ведения и принципы лечения
При диагностике абсцесса в послеоперационной ране необходимо его
тотчас вскрыть. Полость гнойника следует ревизовать с целью
обнаружения и вскрытия возможных гнойных затеков в виде «песочных
часов» или «запонки».
Полость абсцесса промывают 0,3% раствором перекиси водорода, а
затем физиологическим раствором, удаляют секвестры, иссекают
некротические ткани. После этого производится рыхлая тампонада
полости с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин,
диоксиколь). Антибактериальная терапия не показана.
В последующем проводят ежедневные перевязки до полного очищения
стенок раны и появления грануляций.
Глубокие раны ушивают ранними вторичными швами; при плоских
ранах проводят аутодермопластику. Если раны небольшие, то
124


продолжают местное медикаментозное лечение нейтральными (винилин)
мазями на жировой основе до полной эпителизации.
Обнаружение в ране анаэробной неклостридиальной инфекции требует
проведения радикальной хирургической обработки: под общим
обезболиванием производится иссечение всех пораженных тканей. Если
образуются большие кожные лоскуты с не дренирующимися карманами,
то их края разворачивают и подшивают к неизмененной коже.
Образовавшаяся раневая поверхность укрывается марлевыми тампонами
с мазями на водорастворимой основе. На следующий день производится
перевязка под наркозом. При отсутствии признаков прогрессирования
инфекции ограничиваются сменой тампонов. Если обнаруживаются
некротические ткани, признаки прогрессирования инфекционного
процесса, производится дополнительная хирургическая обработка.
Укрытие раны осуществляется за счет наложения вторичных швов и
аутодермопластики.
Важно
назначить
массивную
атимикробную
(карбапенемы,
цефалоспорины III-IV поколений + метронидазол) и детоксикационную
терапию.
19. ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Представляет собой тяжелое инфекционное осложнение ран,
характеризующееся распространяющимся некрозом тканей и последующим
их гнилостным распадом.
Причины: травматические раны с большим количеством размозженных,
нежизнеспособных тканей, мочевые флегмоны при переломах костей таза,
диабетические гангрены, флегмоны передней брюшной стенки после
повреждения толстой кишки, укушенные и огнестрельные раны.
Возбудители: B.coli, P.aerugenosa, B.putrificum, B.sporogenes, Pr.vulgaris,
Str.putrificus.
Алгоритм диагностики




Симптомы:
Медленное распространение некроза тканей, без наклонности к
отграничению с захватом мягких тканей и костей с интоксикацией.
Распад тканей сопровождается выделением обильного геморрагического
экссудата и большого количества зловонного газа.
Усиление процессов брожения и распада белков.
Местно: некротизированные ткани, распадаясь, превращаются в
зловонную массу темно-бурого цвета с небольшим количеством
отделяемого. Прекращаются репаративные процессы, возникает
опасность вторичных кровотечений.
125


Обязательно:
Лабораторные методы исследования крови и
интоксикации.
Микробиологическая диагностика: определение
чувствительности его к антибиотикам.
мочи:
признаки
возбудителя
и
Тактика ведения и принципы лечения
Лечение: радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, устранение
карманов и затеков, адекватное дренирование и длительное промывание ран.
Антимикробная терапия: см. ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица 1.
126
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ:
Боженков Ю.Г., Стороженко И.Н., Чернышев А.К. Интенсивная терапия
в неотложной хирургии живота. – Москва: Медицинская книга, Н.
Новгород: Издательство НГМА, 2001. – 227 с.
Борисов А.Е. и др. Ошибки, осложнения и летальность у больных с
острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. –
СПб, 2000. – 164 с.
Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия: Справочник. – М.:
Издательство Мокеева, 1998. – 232 с.
50 лекций по хирургии /Под ред. В.С. Савельева. – М.: Издательство
«Триада-Х», 2004. – 752 с.
Сумин С.А. Неотложные состояния. /2-е изд., стереотип. – М.,
«Фармацевтический мир», 2000. – 464 с.
1.ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ:
Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э.
Диагностика трудных случаев острого аппендицита. – Москва: «Триада
– Х», 1998. – 128 с.
Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый
аппендицит. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 244 с.
Ротков И. А. Диагностические и тактические ошибки при остром
аппендиците. — М.: Медицина, 1988. – 208 с.
Седов В.М. Аппендицит. – СПб.: Санкт-Петербургское медицинское
издательство ООО «ЭЛБИ-СПб», 2002. – 232 с.
Соколович Г.Е., Соколович Е.Г., Соколович А.Г. Хирургический
диагноз. Заболевания аппендикса: Учебное пособие. – Ростов н/Дону.:
Феникс, 2006. – 192 с. – (Высшее образование)
2.УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ:
Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М. Паховые грыжи. Реконструкция задней
стенки пахового канала. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005. – 144
с.
Репин В.Н., Бочковский Ф.И., Наумов В.Н. Оперативное лечение прямых
паховых грыж. – Пермь: Перм.гос.мед.академия, 2000. - 119 с.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. – М.: Медицина, 1983. –
240 с.
Черенько М.П. Брюшные грыжи. – Киев: Здоровья, 1995. – 344 с.
3-5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ (перфорация, стеноз, желудочно-кишечное кровотечение
язвенной этологии):
Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение
язвенных гастродуоденальных кровотечений //В сборнике «50 лекций по
хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.: Издательство «Триада-X», 2004.
– С. 484-490
Маят В.С., Панцырев Ю.М. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. - М.:
Медицина, 1975. — 367 с.
127
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А.
Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни //В сборнике «50
лекций по хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.: Издательство
«Триада-X», 2004. – С. 464-484
Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии.
- Минск: Вышейшая школа, 1993. - 183 с.
Стойко Ю.М., Курыгин А.А., Вербицкий В.Г. Тактика лечения
гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии. – СПб., 2000. –
31 с.
Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия
язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. – М.: Медицина,
1996. – 256 с.
Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 376 с.,
ил.
6. ОСТРЫЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
НЕЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ:
Ерамишанцев А.К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из
варикозно расширенных вен пищевода и желудка //В сборнике «50
лекций по хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.: Издательство
«Триада-X», 2004. – С. 490-501
Кошкин А.Б. Патогенез кровотечения из варикозно-расширенннных вен
пищевода //Клиническая хирургия. – 1992. - № 11. – С. 53-56 (Обзор)
Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., Иванов А.И.
Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей (2-е изд.,
перераб. и доп.). – СПб.: Питер Паблишинг, 1997. – 512 с.
Мирошников Б.И., Рассказов А.К. Синдром Маллори-Вейсса //Вестник
хирургии. – 1991. - № 2. – С. 147-151 (Обзор)
7. ТРАВМА ЖИВОТА:
Ермолов А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой
сочетанной травмы //В сборнике «50 лекций по хирургии» под ред.
В.С.Савельева. – М.: Издательство «Триада-X», 2004. – С. 540-548; 548565
Каратай Ш.С., Анисимов А.Ю. Хирургия медицины катастроф.- М.:
МЕДпресс-информ, 2004. – 208 с.
Курс лекций по военно-полевой хирургии /Под общ. ред. П.Г.Брюсов. –
Волгоград: Перемена, 1996. – 270 с.
Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия. – М.:
Медицина, 1995. – 432 с.
8.ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ:
Бебуришвили А.Г. Желчная гипертензия и острый холецистит //В
сборнике «50 лекций по хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.:
Издательство «Триада-X», 2004. – С. 382-401
128
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. –
М.: Медицина, 1990. – 240 с.
Майстренко Н.А., Нечай А.И. Руководство по гепатобилиарной
хирургии. – СПб., 1999. – 266 с.
Хирургия печени и желчных путей (Под ред. Б.А. Альперовича). –
Томск: Сибирский гос.мед.ун-т, 1997. – 608 с.
Шулутко А.М. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни //В
сборнике «50 лекций по хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.:
Издательство «Триада-X», 2004. – С. 366-382
9. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ:
Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и
травмы поджелудочной железы: руководство для врачей. – СПб,
Издательство «Питер», 2000. – 320 с. – (Сепия «Современная
медицина»).
Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз
(клиника, диагностика, лечение). – М., 1994. – 264 с.
Филимонов М.И., Бурневич С.З. Хирургия панкреонекроза //В сборнике
«50 лекций по хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.: Издательство
«Триада-X», 2004. – С. 451-464
Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. – СПб, 1995.
– 416 с.
10. ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ:
Алиев М.А., Шальков Ю.Л. Хирургия острой кишечной
непроходимости. Алма-Ата: БIЛIМ, 1996. – 256 с.
Петров В.П.. Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость. - М., 1989. - 286 с.
Попова И.С. Синдромная диагностика и лечение острой обтурационной
тонкокишечной непроходимости: Автореф….дис. докт. мед. наук. –
Москва, 2001. – 40 с.
Сумин В.В., Жижин Ф.С. Неотложная резекция кишки. - Ижевск: Изд-во
Удмуртского ун-та, 1992. - 112 с.
11. ПЕРИТОНИТ:
Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. – М.:
Медицина, 1992.– 224 с.
Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита //В сборнике «50 лекций по
хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.: Издательство «Триада-X», 2004.
– С. 593-606
Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Проблема перитонита и абдоминальный
сепсис //Consilium medicum, 2005. – Том. 7. - № 6. – С.468-472
Мартов Ю.В., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастный А.Т.
Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. –
М.:Издательство «Триада-Х», 1998.–144 с.
Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. – М.: Два Мира Проик, 2000. – 224
с.
129
12. ГЕМОРРОЙ:
1. Благодарный Л.А. Геморрой //В сборнике «50 лекций по хирургии» под
ред. В.С.Савельева. – М.: Издательство «Триада-X», 2004. – С. 574-586
2. Клиническая оперативная колопроктология /Под ред. В.Д. Федорова,
Г.И. Воробьева, В.Л. Ривкина. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с.
3. Материалы 3-й Всероссийской конференции колопроктологов
«Актуальные проблемы колопроктологии». - Волгоград, 1997
4. Основы колопроктологии /Под редакцией академика РАМН, профессора
Воробьева Г.И. – Ростов н/Д.: Изд-во «Феникс», 2001. – 416 с., ил.
5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. – М.: Медпрактика;
Медицинская книга. – 2000. – 160 с.
13. МЕЗОТРОМБОЗ:
1. Баешко А.А., Климук С.А., Юшкевич В.А. Острые нарушения
брыжеечного кровообращения: этиология, факторы риска и
распространенность поражений //Ангиология и сосудистая хирургия. –
2004. - № 4. – С. 99-115
2. Лыткин М.И., Диденко В.М. и др. Острые нарушения мезентериального
кровообращения //В сборнике «Частная хирургия» под ред.
Ю.Л.Шевченко. – СПб., 2000, Том № 2. – С. 175-179
3. Newman T.S., Magnuson T.N., Ahrende S.A. et al. The changing face of
mesenteric infarction //AM. J. Surg., 1998. – Vol. 64. - № 7. – P. 611-616
14. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ:
1. Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш., Золкин В.Н. Острая артериальная
непроходимость. Клиническая классификация и тактика лечения
//Ангиология и сосудистая хирургия. – 2002. – Т.8., № 2. – С. 74-44
2. Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш., Золкин В.Н., Матюшкин А.В.
Экстренная хирургия аорты и ее ветвей //В сборнике «50 лекций по
хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.: Издательство «Триада-X», 2004.
– С. 85-103
3. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость
бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. – М.:
Медицина, 1987. – 302 с.
15-16. ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН:
1. Баешко А.А., Сысов А.В., Рогов Ю.И. и др. Этиология и
распространенность нарушений проходимости подвздошных вен
//анналы хирургии. – 1998. - № 1. – С. 63-66
2. Лыткин М.И., Диденко В.М., Стойко Ю.М. Хирургические заболевания
вен //В сборнике «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко, Том 2. –
СПб. – 2000. – С. 408-445
3. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных
тромбоэмболических осложнений». Проект Ассоциации флебологов
России. – Москва, 2001. – 20 с.
130
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Российский Консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки
результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних
конечностей». – Москва, 2001. – С. 29
Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология. – М.,
2001. – 660 с.
Соколович А.Г. Сосудистая хирургия и ангиология. – Учебное пособие.
– Ростов н/Дону.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2006. –
176 с. – (Высшее образование)
Сорока В.В. Неотложные сердечно-сосудистые операции в практике
общего хирурга. – Волгоград: Изд-во ВолГУ, 2001. – 204 с.
17-19. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ:
Абаев Ю.К. Раневая инфекция в хирургии. – Мн.: Беларусь, 2003.– 293 с.
Асамов Р.Э., Джамилов С.И., Жукуров Б.И. Современная тактика
лечения больных с «диабетической стопой». – М., 2000. – С. 482-484
Ботяков А.А. Механические способы в комплексном лечении гнойных
ран мягких тканей. – Автореф. Дисс. К.м.н. – Казань, 2008. – с.25
Боровикова О.П. Особенности течения и оперативного лечения разных
форм глубоких парапрактитов в зависимости от пола больного. – С –
Петербург, 2008. – с.22.
Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - М. - СПб.: ЗАО
«Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 2000. – 704 с.
Гольбрайх В.А., Старков С.В. Перспективы лечения больных с
синдромом диабетической стопы //Вестник хирургии, 2003. - № 4. - С.
113-116
Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис. – Мн.:
Новое знание, 2003. – 237 с.
Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в
хирургии. - Л.: Медицина, 1989. - 160 с.
Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические
заболевания: издание 2-е, переработанное и дополненное. – М.:
Воскресенье, 1996. – 216 с.
Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Поликлиническая хирургия. – 2-е изд.,
перераб. и доп. – М.: Высш.шк., 2005. – 287 с.
Попов В.А., Воробьев В.В. Панариций. – Л.: Медицина, 1986. – 192 с.
Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей /Под ред. Кузина
М.И., Костюченок Б.М. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1990.
– 592 с.
Савельев В.С. Сепсис в хирургии: состояние проблемы и перспективы
//В сборнике «50 лекций по хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.:
Издательство «Триада-X», 2004. – С. 587-593
Солтанов Э.И. Методы оптимизации лечения гнойно-воспалительных
заболеваний пальцев и кисти: Автореф. дисс. к.м.н. - Ставрополь. 2008 –
с.26
131
15. Старков С.В. Внутривенное лазерное облучение крови и лимфотропная
терапия в комплексном лечении больных с гнойно-некротическими
осложнениями
синдрома
диабетической
стопы:
Автореферат.
дис….к.м.н. – Волгоград, 2005. - 22 с.
16. Теория и практика местного лечения гнойных ран (Под ред. Даценко
Б.М.). – КИIВ: «Здоров,я», 1995. – 384 с.
17. Хирургическая инфекция: Практическое руководство /Под ред. И.А.
Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. Издание 2-е, перераб. и
доп. – М.: Литтерра, 2006. – 736 с. – (Серия «Практические
руководства»)
18. Чадаев А.П., Зверев А.А., Алексеев М.С. Современные принципы
лечения гнойных заболеваний мягких тканей //В сборнике «50 лекций по
хирургии» под ред. В.С.Савельева. – М.: Издательство «Триада-X», 2004.
– С. 675-688
19. Wagner F.W. Diabetic foot //Ortopedics, 1987. – Vol. 10. – P. 163-171.
132
Список сокращений
АД - артериальное давление
ВРВ - варикозное расширение вен
ВБА – верхняя брыжеечная артерия
ГБО – гипербарическая оксигенация
ГО – глобулярный объем
ЖКБ - желчекаменная болезнь
ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
КЩС - кислотно-щелочное состояние
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
ОМ – острый мастит
НБА – нижняя брыжеечная артерия
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОКН – острая кишечная непроходимость
ОП – острый панкреатит
ОХ – острый холецистит
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК – объём циркулирующей крови
ПЖ – поджелудочная железа
ПГ –портальная гипертензия
ПДС – пилородуоденальный стеноз
ПП – пилоропластика
СД – сахарный диабет
СДС – синдром диабетической стопы
СПВ – скелетивная проксимальная ваготомия
ССВО – синдром системного воспалительного ответа
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТПВ – тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение крови
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХИ – хирургическая инфекция
ЦВД – центральное венозное давление
ЭКГ – электрокардиография
ЯБ – язвенная болезнь
133
ПРИЛОЖЕНИЕ. Таблица 2
Классификация острого панкреатита
Фазы острого
Клиническая форма
панкреатита
Ферментативная Острый панкреатит легкой
фаза (первые 5 степени
сут заболевания) Острый панкреатит средней
степени
Острый панкреатит тяжелой
степени
Реактивная фаза Инфильтративно(2-я неделя
некротический панкреатит
заболевания)
(перипанкреатический
инфильтрат)
Фаза
Асептическая
Киста ПЖ
расплавления и секвестиция
секвестрации
секвестрация
(3-я неделя от
начала
Свищ ПЖ
заболевания и
более)
Септическая
секвестрация
Гнойнонекротический
панкреатит
Гнойнонекротический
парапанкреатит
Патоморфологическая форма
Отечный острый панкреатит
Мелкоочаговый (до 0,5 см)
Среднеочаговый(до 0,5–1 см)
Крупноочаговый (более 1 см)
Субтотално-тотальный
Мелкоочаговый (до 0,5 см)
Среднеочаговый(до 0,5–1 см)
Крупноочаговый (более 1 см)
Субтотално-тотальный
Мелкоочаговый (до 0,5 см)
Среднеочаговый(до 0,5–1 см)
Крупноочаговый (более1 см)
Субтотално-тотальный
Панкреонекроз
Панкреонекроз
Панкреонекроз
Мелкоочаговый (до 0,5 см)
ПанкСреднеочаговый(до 0,5–1 см) реоКрупноочаговый (более1 см) некроз
Субтотално-тотальный
«А» - еденичный абсцесс
«В»
множественные
парапанкреальные абсцесс
«С»
сливная
некротическая
парапанкреальная флегмона
«Д»
сливная
некротическая
парапанкреальная флегмона и гнойник
вне парапанкреальной клетчатки (по
левому или по правому фланку)
«Е» - распространенное паражение
парапанкреальной
клетчатки
и
отдаленных отделов забрюшинной
клетчатки (по левому и по правому
фланку)
134
Авторы: д.м.н., проф. Г.И.Жидовинов; д.м.н., проф. С.С.Маскин; к.м.н.
А.В.Запорощенко; д.м.н. И.Н.Климович; к.м.н., доц. Э.А.Пономарев.
Подписано в печать 21.05.2008. Формат 60x84x16. печать офсет.
Бум. Тип №1. Усл. п.л. 8.4. Тираж 500. Заказ 50.
__________________________________________________________________
400066, Волгоград, Площадь Павших борцов,1
Волгоградский государственный медицинский университет
135