Трансплантология - Научно-Исследовательский Институт

ISSN 2074-0506
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ
е ж е к в а р т а л ь н ы й
н ау ч н о - п р а к т и ч е с к и й
рецензируемый журнал
в
н о м е р е :
Гепатопульмональный
синдром
Трансплантация печени
в Екатеринбурге
Иммуносупрессия
при трансплантации
печени
Лечение печеночной
недостаточности
Стволовые клетки
История
трансплантации
печени в России
2‘09
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ
е ж е к в а р т а л ь н ы й
н а у ч н о - п р а к т и ч е с к и й
р е ц е н з и р у е м ы й
ГЛ А В Н Ы Й Р Е Д А К ТО Р
EDITOR-IN-CHIEF
проф., д. м. н. М.Ш. Хубутия
Prof. M.Sh. Khubutia, MD
Заместитель главного редактора
Deputy Editor-in-Chief
проф., д.м.н. А.В. Чжао (Москва)
Prof. A.V. Chzhao (Moscow)
Ответственный секретарь
Editorial Manager
к.м.н. О.И. Андрейцева (Москва)
O.I. Andreitseva (Moscow)
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
EDITORIAL BOARD
проф., д.м.н. Э.М. Балакирев (Москва)
Prof. E.M. Balakirev (Moscow)
акад. РАМН Л.А. Бокерия (Москва)
Prof. L.A. Bockeria (Moscow)
проф., д.м.н. А.В. Ватазин (Москва)
Prof. A.V. Vatazin (Moscow)
проф., д.м.н. Э.И. Гальперин (Москва)
Prof. E.I. Galperin (Moscow)
член-корр. РАМН С.В. Готье (Москва)
Prof. S.V. Gotye (Moscow)
проф., д.м.н. Д.А. Гранов (Санкт-Петербург)
Prof. D.A. Granov (Saint Petersburg)
акад. РАМН М.И. Давыдов (Москва)
Prof. M.I. Davydov (Moscow)
проф., д.м.н. С.Л. Дземешкевич (Москва)
Prof. S.L. Dzemeshkevich (Moscow)
проф., д.м.н. М.М. Каабак (Москва)
Prof. M.M. Kabak (Moscow)
проф., д.м.н. Э.Ф. Ким (Москва)
Prof. E.F. Kim (Moscow)
член-корр. РАМН И.Д. Кирпатовский (Москва)
Prof. I.D. Kirpatovsky (Moscow)
д.м.н. М.В. Минина (Москва)
M.V. Minina (Moscow)
проф., д.м.н. Я.Г. Мойсюк (Москва)
Prof. Ya.G. Moisyuk (Moscow)
проф., д.м.н. Н.А.Томилина (Москва)
Prof. N.A. Tomilina (Moscow)
проф., д.м.н. В.Б. Хватов (Москва)
Prof. V.B. Khvatov (Moscow)
Научный редактор
Science Editor
к.м.н. И.А. Курмуков (Москва)
I.A. Kurmukov (Moscow)
ж у р н а л
2
‘09
Адрес редакции:
Москва, Каширское шоссе,
д. 24, стр. 15,
НИИ канцерогенеза, 3-й этаж.
Зав. редакцией А.Г. Шегай
Редактор А.Г. Шегай
Дизайн и верстка А.В. Амаспюр
Корректор А.Ф. Матвейчук
Тел./факс: 8-499-929-96-19
E-mail: [email protected]
Служба подписки и распространения
Е.А. Никифорова
[email protected]
Журнал зарегистрирован
в Федеральной службе по надзору в сфере
связи, информационных технологий
и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
ПИ № ФС77-36930 от 21 июля 2009 г.
© ООО «Издательский дом
«АБВ-пресс», 2009
Перепечатка материалов журнала
возможна только с письменного
разрешения редакции
Отпечатано в типографии
ООО «Графика»
Тираж 1000 экз.
СОДЕРЖАНИЕ
От редакции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ
В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская
Гепатопульмональный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
М.Ш. Хубутия, О.Н. Ржевская, К.Е. Лазарева
Нарушение метаболизма глюкозы после трансплантации органов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
М.Ш. Хубутия, С.В. Журавель, А.М. Талызин,
В.В. Киселев, Е.Р. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.В. Чжао
Влияние селена на течение послеоперационного периода после трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
С.Ю. Епифанов, О.Н. Ржевская, Н.В. Тарабарко, К.Е. Лазарева
Варианты реконструкции и наложения сосудистых анастомозов
при родственной трансплантации почки с множественным кровоснабжением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Е.Н. Бессонова, О.Г. Орлов, С.Ю. Алферов, М.И. Прудков, Н.Ф. Климушева, Б.В. Фадин,
А.Л. Левит, Д.А. Левит, И.Г. Лещенко, Ю.И. Петрищев, И.Ю. Серебряков, С.Д. Чернышов
Трансплантация печени в Екатеринбурге: первый опыт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
М.Ш. Хубутия, В.П. Никулина, М.А. Годков, В.Е. Сюткин, О.И. Андрейцева, А.В. Чжао
Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной иммуносупрессии при трансплантации печени . . . . . . . . . 25
О.И. Конюшко, В.Б. Хватов, С.В. Смирнов, В.С. Бочарова
Требования, предъявляемые к линиям диплоидных
аллогенных клеток, предназначенных для регенеративной медицины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
И.В. Александрова
Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении печеночной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
В.Б. Хватов, Н.В. Боровкова, Е.Г. Колокольчикова, О.И. Конюшко,
Н.А. Колтовой, И.Н. Пономарев, М.Г. Минина, А.С. Перцев, М.Ш. Хубутия
Количественная и качественная оценка стволовых клеток кадаверного костного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
О.Д. Олисов
Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
О.Н. Ржевская, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, И.В. Дмитриев
Применение такролимуса с целью профилактики
острого отторжения почечных трансплантатов у сенсибилизированных пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
СТРАНИЦЫ ИСТОРИИ
П.А. Иванов
Исторические предпосылки к развитию трансплантации печени в России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
C O N T E N T S
From the Editors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
REVIEW PAPERS AND LECTURES
V.T. Ivashkin, M.A. Morozova, M.V. Mayevskaya
Hepatopulmonary syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
M.Sh. Khubutia, O.N. Rzhevskaya, K.E. Lazareva
Impaired glucose metabolism after organ transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ORIGINAL INVESTIGATIONS
M.Sh. Khubutia, S.V. Zhuravel, A.M. Talyzin,
V.V. Kiselev, Ye.R. Dorofeyeva, N.K. Kuznetsova, A.V. Chzhao
Effect of selenium on the course of a postoperative period after liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
S.Yu. Epifanov, O.N. Rzhevskaya, N.V. Tarabarko, K.E. Lazareva
Variants of reconstruction and application of vascular anastomoses
in related kidney transplantation with multiple blood supply. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
E.N. Bessonova, O.G. Orlov, S.Yu. Alferov, M.I. Prudkov, N.F. Klimusheva, B.V. Fadin,
A.L. Levit, D.A. Levit, I.G. Leshchenko, Yu.I. Petrishchev, I.Yu. Serebryakov, S.D. Chernyshov
Liver transplantation in Yekaterinburg: the first experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
M.Sh. Khubutia, V.P. Nikulina, M.A. Godkov, V.E. Syutkin, O.I. Andreitseva, A.V. Chzhao
Clinical laboratory aspects of one-component immunosuppression during liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
O.I. Konyushko, B.V. Khvatov, S.V. Smirnov, V.S. Bocharova
Requirements for diploid allogenic cell lines used for regenerative medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
I.V. Aleksandrova
Extracorporeal hemocorrection in the treatment of liver failure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
V.B. Khvatov, N.V. Borovkova, E.G. Kolokolchikova, O.I. Konyushko,
N.A. Koltovoy, I.N. Ponomarev, M.G. Minina, A.S. Pertsev, M.Sh. Khubutia
Quantitative and qualitative assessment of cadaver bone marrow stem cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
O.D. Olisov
Biliary complications after orthotopic liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
O.N. Rzhevskaya, A.V. Pinchuk, R.V. Storozhev, I.V. Dmitriyev
Use of tacrolimus to prevent acute kidney graft rejection in sensitized patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
PAGES OF HISTORY
P.A. Ivanov
Historical background of the development of liver transplantation in Russia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
О т
р е д а к ц и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
Глубокоуважаемые коллеги!
В прошлом номере журнала мы коснулись отдельных вех развития трансплантологии в нашей стране, подчеркнули роль
в ее становлении великого русского ученого-физиолога В.П. Демихова, отдавшего
свои наиболее плодотворные годы работе
в экспериментальной лаборатории НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского — с 1960 по 1986 г.
Прошло еще 14 лет, пока в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского не
приступили к реализации первой клинической программы трансплантации органов — программы трансплантации печени.
Начиная с 1998 г. коллективом анестезиологов и хирургов, ныне составляющих ядро отделения трансплантации печени Института, велась работа в отделениях патоморфологии и экспериментальной патологии по отработке техники ортотопической пересадки печени, анестезиологическому
обеспечению операции. Изучались протоколы ведущих мировых центров по ведению пациентов, внесенных в «лист ожидания» и перенесших трансплантацию печени. Налаживались контакты с терапевтическими и гепатологическими отделениями стационаров Москвы с целью формирования «листа ожидания» трансплантации печени.
В марте 2000 г. вышел приказ Департамента здравоохранения
г. Москвы об открытии Московского городского Центра трансплантации печени на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В торжественном открытии Центра принимали участие мэр
Москвы Ю.М. Лужков, благодаря которому был создан Центр и открыта московская программа трансплантации печени, руководитель
Департамента здравоохранения г. Москвы А.П. Сельцовский, почетный директор Института А.С. Ермолов, во многом благодаря инициативе которого и был организован Центр трансплантации печени.
18 сентября 2000 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского была выполнена первая трансплантация печени 26-летнему пациенту, страдавшему циррозом печени в исходе вирусного
гепатита С. Огромную поддержку при выполнении первой трансплантации печени коллективу Центра оказал профессор Александр Константинович Ерамишанцев, выполнивший подобную
операцию первым в России в 1990 г.
До 2006 г. в год выполнялось всего 4—6 операций. Это объяснялось в первую очередь малой активностью стационаров Москвы, работающих по программе органного донорства. На этом фоне в период 2002—2006 гг. наметилась тенденция к еще большему
снижению активности реанимационных отделений городских
больниц и Института в работе по донорству. Несмотря на достаточное число потенциальных доноров, «эффективных» доноров не
хватало. Еще меньшим было число доноров с констатированной
смертью мозга и мультиорганных доноров.
Говоря о причинах такого состояния дел, нельзя не упомянуть, что с 2002 по 2006 г. проходило судебное разбирательство по
«делу врачей ГКБ №20 и МКЦОД», закончившееся в 2006 г. вынесением оправдательного вердикта врачам.
Именно начиная с 2006 г. возобновилась работа по органному
донорству в Москве, был отмечен значительный рост количества
потенциальных доноров и, что очень важно, возросло число доноров с констатированной смертью мозга, увеличилось количество
мультиорганных заборов. Наблюдалось меньше отказов от донорства. Сегодня НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского —
лидер среди донорских баз города.
Начиная с 2006 г. в Институте значительно увеличилось число
пересадок печени. Так, в тот год было выполнено 14 трансплантаций
печени, в 2007 г. — 30, 2008 г. — 29, с начала 2009 г. уже выполнено 30
таких операций. Всего за время существования программы трансплантации печени в нашем Институте выполнено 130 ортотопических трансплантаций печени, в том числе 4 — ретрансплантации пе-
2’09
чени, 3 трансплантации правой доли печени
(сплит-трансплантации), 3 комбинированных трансплантации печени и почки. С удовлетворением следует отметить, что летальность среди числа больных, внесенных
в «лист ожидания», в Институте снизилась
с увеличением оперативной активности.
В частности, в течение первого года после
трансплантации печени в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского она составляет 16%, что соответствует данным ведущих
трансплантационных центров в мире.
В 2007 г. на фоне роста активности
донорских баз Москвы в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского стартовала программа трансплантации почки
и поджелудочной железы. После получения разрешения Минздравсоцразвития РФ на проведение таких
операций в мае 2007 г. в Институте была выполнена первая трансплантация почки. Уже к концу 2007 г. было выполнено 30 таких
операций. А в феврале 2008 г. была выполнена первая сочетанная
трансплантация почки и поджелудочной железы. К началу 2009 г.
в клинике было выполнено уже 88 трансплантаций почки, из них
2 сочетанные пересадки почки и поджелудочной железы, 2 трансплантации почки и печени. Трансплантационная активность в нашем Институте и сейчас продолжает расти, за прошедшие месяцы
2009 г. уже выполнено 58 пересадок почки, 4 трансплантации почки и поджелудочной железы, 1 сочетанная пересадка почки и печени. Активно ведется строительство и ремонт отдельного корпуса
для открытия нового 30-коечного отделения трансплантации почки и поджелудочной железы с отделением интенсивной терапии
и гемодиализа, операционным блоком и лабораторной службой.
В 2007 г. по распоряжению Департамента здравоохранения
г. Москвы в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского открыто клиническое отделение неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца. Основным направлением клинической деятельности отделения является
хирургическое лечение застойной сердечной недостаточности,
в том числе вызванной кардиомиопатиями различного генеза (дилатационная, ишемическая). В течение 2009 г. в отделении прошли обследование 15 потенциальных реципиентов, 5 из них включены в «лист ожидания» трансплантации сердца, и продолжается
работа по набору пациентов. В сентябре 2009 г. после подготовки
технической и клинической базы в указанном отделении выполнена первая и успешная трансплантация донорского сердца пациенту 27 лет с дилатационной кардиомиопатией. Отделение готово
к активному развитию программы трансплантации сердца.
Таким образом, нашим Институтом пройден длинный плодотворный путь от экспериментальных трансплантаций органов, выполненных еще в 40-х годах прошлого века В.П. Демиховым, до внедрения клинических программ трансплантации печени, почки, поджелудочной железы, сердца. В настоящее время в Институте накоплен большой опыт по различным аспектам трансплантации органов,
мы готовы передавать его коллегам, начинающим программы трансплантации органов. Приветствуем всех врачей, избравших трансплантологию делом своей жизни, и желаем успехов на этом трудном пути.
Приглашаем всех заинтересованных врачей к вступлению в Межрегиональную общественную организацию «Общество трансплантологов»
(МОООТ) для дальнейшего плодотворного сотрудничества и обмена
опытом. Предложения о путях сотрудничества, о вступлении
в МОООТ ждем по электронной почте [email protected], исполнительный директор МОООТ — Ольга Ивановна Андрейцева.
Главный редактор журнала,
директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
Президент Межрегиональной общественной организации
«Общество трансплантологов», профессор М.Ш. Хубутия
4
2’09
Гепатопульмональный синдром
В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская
V.T. Ivashkin, M.A. Morozova, M.V. Mayevskaya
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
The purpose of this paper is to analyze the data available in the literature on the problems associated with the identification of the hepatopulmonary syndrome (HPS), its diagnosis, pathogenesis, clinical features, and possible treatment options. According to the current literature, HPS
is a complication of liver diseases, which leads to impaired lung perfusion and decreased blood oxygenation. Recognition of this syndrome
requires that there should be a triad of the following signs: chronic liver disease, dilated intrapulmonary vessels, and lower arterial blood oxygenation. Today investigators' views of the causes and pathogenesis of dilated pulmonary vessels and abnormal blood gas composition differ in
HPS. To date, its clear diagnostic algorithm and treatment policy for patients with HPS have not been elaborated.
Key words: liver cirrhosis, portal hypertension, hepatopulmonary syndrome, liver transplantation.
Патоморфология и патогенез. Данные литературы относительно патогенеза ГПС противоречивы. Ранее некоторые
исследователи полагали, что изменения сосудов легких, ведущие к развитию ГПС, аналогичны сосудистым изменениям в рамках гипердинамического типа кровообращения
при циррозе печени [16].
Анализ популяции больных с ГПС позволяет сделать
вывод: изменения в легких при ГПС своеобразны и имеют
особый патогенез, отличающийся от такового при сосудистых изменениях в других органах.
Цирроз печени и портальная гипертензия приводят
к формированию портокавальных и портопульмональных
шунтов. В результате сброса крови в легочный кровоток попадают субстанции, которые в норме обезвреживаются печенью: пептид, связанный с геном кальцитонина, вазоинтестинальный пептид и другие вещества.
В основе патогенеза ГПС лежит расширение внутрилегочных капилляров. Вазодилатация происходит в результате снижения тонуса артериол на уровне прекапилляров, артериовенозного шунтирования, ремоделирования сосудов
и ангиогенеза [17]. Данные изменения служат следствием
повышенной продукции ряда веществ, в особенности оксида азота (NO) — наиболее мощного вазодилататора.
Доказательством гиперпродукции NO у больных
с ГПС служит изначальное повышение концентрации NO
в выдыхаемом воздухе с последующей нормализацией этого показателя после трансплантации печени [18—20]. В настоящее время роль NO в патогенезе ГПС остается не до
конца ясной: непонятны клиническое значение и механизмы повышения продукции данного вазодилататора, а также связь этих процессов с гипердинамическим типом кровообращения, портальной гипертензией и тяжестью заболевания печени.
В результате серии исследований, проведенных на животных, был выявлен ряд других факторов патогенеза ГПС,
таких как эндотоксинемия и повышение продукции эндотелина-1. На основании этого высказано мнение о следующем механизме развития ГПС. В условиях портальной гипертензии происходит портосистемное шунтирование крови и нарушается барьерная функции печени. Данный процесс запускает механизм в порочном круге. На фоне веноз-
По данным современной литературы, гепатопульмональный синдром (ГПС) может быть диагностирован при
увеличении альвеолярно-артериального кислородного градиента более чем на 15 мм рт. ст. (у пациентов старше 64 лет
более чем на 20 мм рт. ст.), с наличием гипоксемии или без
нее, обусловленном расширением внутрилегочных сосудов
у больных с хроническим заболеванием печени. При этом
для практических целей предлагается использовать критерий тяжести ГПС, который имеет клиническое значение,
а именно снижение парциального давления кислорода
в артериальной крови (РаО2) менее 70 мм рт. ст. в покое [1—
4]. Однако некоторые исследователи считают, что величина альвеолярно-артериального градиента в норме может
изменяться, увеличиваясь с возрастом [5]. Поэтому представленные выше критерии диагностики ГПС считают
спорными.
Предполагается, что нарушение оксигенации крови
обусловлено внутрилегочным артериовенозным шунтированием или выраженным расширением капилляров и нарушением вентиляционно-перфузионных отношений [6].
В большинстве случаев такие изменения встречаются
у больных с признаками портальной гипертензии, развившейся в результате цирроза печени или по иным причинам
[7]. Ранее считалось, что диагноз ГПС может быть установлен только при отсутствии у больного сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем,
приводящих к гипоксемии. Последние исследования показали, что подобные специфические изменения оксигенации крови могут наблюдаться и у больных с сочетанной патологией [8, 9].
Распространенность. По данным разных авторов, ГПС
может быть диагностирован у 4—19% больных циррозом печени независимо от его этиологии и у 15—20% кандидатов
на трансплантацию печени [10]. Он также встречается
у больных с признаками портальной гипертензии и в отсутствие цирроза печени, например при тромбозе воротной вены, врожденном фиброзе печени и синдроме Бадда — Киари [10—13]. Описаны случаи ГПС у больных острым и хроническим гепатитом без признаков портальной гипертензии
[14, 15]. Кроме того, тяжесть ГПС не всегда напрямую коррелирует с тяжестью заболевания печени [5, 10—13].
5
О б з о р н ы е
Hepatopulmonary syndrome
с т а т ь и
и
ММА им. И.М. Сеченова
л е к ц и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О б з о р н ы е
с т а т ь и
и
л е к ц и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
с молекулой гемоглобина. Обеспечить достаточную диффузию кислорода в легочные капилляры удается, увеличив его
парциальное давление в альвеолах (например, при дыхании
Расширение
ГПС
газовой смесью, обогащенной кислородом) [7].
сосудов легких
В зависимости от изменений, происходящих в сосудистом русле, различают 2 типа ГПС (рис. 3). 1-й тип характеЭндотелин-1 и NO
ризуется минимальными изменениями: расширение сосудов на прекапиллярном уровне, при котором показатели
Повышение
оксигенации крови значительно улучшаются после вдыхаПортальная
проницаемости
Печень
ния 100% кислорода. 2-й тип имеет место при выраженных
гипертензия
кишечной стенки
сосудистых изменениях — наличии артериовенозных шунтов. В этом случае состояние оксигенации крови не улучшается даже при ингаляции 100% кислорода [19].
Эндотоксин
Клиническая картина ГПС определяется наличием хронического заболевания печени, чаще с признаками портальной гипертензии, гипердинамическим типом кровообРис. 1. Патогенез ГПС
ращения и гипоксемией.
Наиболее частое проявление ГПС — это одышка. Паного застоя в кишечнике возрастает проницаемость кишечтогномоничным симптомом ГПС считается возникновеной стенки, и в воротную вену поступает избыточное колиние или усиление одышки при переходе из горизонтальночество микроорганизмов и их компонентов — эндотоксиго положения тела в вертикальное — платипноэ [11]. Донов. Постоянный приток эндотоксинов стимулирует провольно часто у пациентов с гипоксемией при осмотре надукцию макрофагами вазоактивных субстанций [21]. В реблюдают легочный цианоз, изменение дистальных фаланг
зультате нарушается баланс медиаторов, обладающих вазопальцев по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол».
контрикторным и вазодилатирующим действием [22]. ЭнКроме того, на коже туловища наблюдаются «сосудистые
дотоксины оказывают выраженное активирующее влияние
звездочки», характерные для больных циррозом печени,
на макрофаги печени и легких. Под действием избыточнокоторые рассматриваются как проявление системной вазого поступления эндотоксинов макрофаги печени и легких
дилатации.
вырабатывают повышенное количество эндотелина-1
Диагностика. Для диагностирования ГПС у пациента
и NO, который сам по себе вызывает вазодилатацию [23].
с хроническим заболеванием печени необходимо подтверЕго активность еще более усиливается в присутствии эндодить наличие артериальной гипоксемии и внутрилегочной
телина-1, воздействующего на рецепторы эндотелия сосувазодилатации.
дов легких и тем самым способствующего повышению акДля оценки уровня оксигенации крови следует провестивности NO-синтазы и, следовательно, усилению продукти измерение сатурации крови методом пульсоксиметрии,
ции NO. На фоне этих событий снижается чувствительа также исследование газового состава артериальной крови.
ность рецепторов сосудов легких к вазоконстрикторам. Все
При ГПС наблюдается ортодеоксия — уменьшение РаО2 боэти процессы приводят к расширению и ремоделированию
лее чем на 3—10 мм рт. ст. при изменении положения тела
сосудов легких — развитию ГПС [24—28] (рис. 1).
из горизонтального в вертикальное. Ингаляция 100% кисВнутрилегочные сосуды расширяются в основном
лородом помогает отличить функциональное шунтировав нижних отделах легких, что приводит к увеличению перние (РаО2 резко увеличивается, достигая 600 мм рт. ст. и выфузии в плохо вентилируемых областях. Причина нарушеше) от анатомического (прирост РаО2 ≤300 мм рт. ст.).
ния перфузионно-диффузионного соотношения заключаВ настоящее время «золотым стандартом» выявления
ется в том, что при увеличении диаметра капилляра молекувнутрилегочной вазодилатации признана 2-мерная трансла кислорода не проникает в центр капиллярного русла и не
торакальная контрастная эхокардиография (ЭхоКГ) [29].
оксигенирует гемоглобин (рис. 2) [1].
В качестве контрастного препарата используют раствор,
Снижение диффузии может усугубляться у больных
образующий микропузырьки размером более 15 мкм. Посс признаками портальной гипертензии при гипердинамиле внутривенного введения препарата микропузырьки
ческом типе кровообращения. Высокий сердечный выброс
контрастного вещества визуализируются с помощью
в таком случае приводит к уменьшению времени прохождеЭхоКГ в правых камерах сердца. Поскольку диаметр микния эритроцита по легочному капилляру, следовательно,
ропузырьков больше диаметра внутрилегочных капиллясокращается время взаимодействия молекулы кислорода
ров, они в норме не достигают левых
отделов сердца. В левые отделы сердАльвеола
ца контрастное вещество попадает
O2
O2
в случае присутствия внутрисердечных шунтов, при расширении внутрилегочных капилляров или при нали8—15
PaO2 = 90 15—100
мкм
чии артериовенознозного шунтироваPaO2 = 60
мкм
ния. Визуализация контрастного веНормальный сосуд
щества в левых камерах сердца в течение 3 сердечных сокращений от моРасширенный сосуд
мента внутривенного введения препарата свидетельствует о внутрисердечРис. 2. Механизм развития гипоксемии при ГПС
Легкие
NO
6
7
и
с т а т ь и
ном шунтировании (дефекты межжеНорма
1-й тип
2-й тип
лудочковой или межпредсердной пеРасширенный
сосуд
Анатомическое
регородки). Появление микропузырьНарушение диффузионношунтирование
ков на 4—6-м сокращении сердца укаперфузионного соотношения
зывает на внутрилегочное шунтирование крови в рамках ГПС (рис. 4).
O2
O2
O2
Более чувствительна трансэзофагеальная контрастная ЭхоКГ — микропузырьки становятся видны уже
в верхних легочных венах, однако дан8—15
мкм
ный метод имеет значительные огра15—100
ничения при варикозном расширении
мкм
Капилляр
вен пищевода, часто имеющемся
у больных с циррозом печени. Менее
чувствительный, но высокоспецифический (~100%) метод диагностики
Рис. 3. Типы ГПС
ГПС — радиоизотопное сканирование
ротонина. Согласно данным литературы, попытки улучшить
с макроагрегированным альбумином. Частицы альбумина,
оксигенацию или уменьшить шунтирование крови с помомеченные 99mTc, достигают размера от 10 до 90 мкм, поэтому
щью индометацина, норфлоксацина, октреотида, проведепосле внутривенного введения в норме 95% частиц не пронием плазмафереза малоэффективны [11, 32].
ходят через легкие. При внутрилегочной вазодилатации до
Таким образом, в настоящее время медикаментозная
60% меченных изотопом частиц шунтируются через легкие
терапия, даже если она оказывается эффективной, остается
и накапливаются в головном мозге, почках, селезенке, щилишь «мостиком» к трансплантации печени.
товидной железе. Данный метод позволяет также количестВ литературе встречаются данные о том, что наложение
венно оценить степень внутрилегочного шунтирования [16].
трансъюгулярного портосистемного шунта (TIPS) при ГПС
Ангиопульмонография — инвазивный и малочувстви1-го типа приводит к уменьшению его клинических проявтельный метод выявления внутрилегочной вазодилатации,
лений. Улучшение состояния больных наблюдается в реприменяется только у больных с тяжелой гипоксемией
зультате уменьшения давления в воротной вене вследствие
и слабым ответом на ингаляцию 100% кислорода (прирост
перераспределения кровотока. Наложение TIPS в подобРаО2 ≤ 300 мм рт.ст.) для визуализации многочисленных арных случаях улучшает состояние пациентов перед транстериовенозных шунтов с целью их последующей селективплантацией печени [33, 34].
ной эмболизации [30]. Расширение внутрилегочных сосуПри ГПС 2-го типа возможно проведение эмболизации
дов может быть выявлено при КТ органов грудной клетки
отдельных крупных шунтов, однако по своей сути данная
с высоким разрешением. В процессе исследования необхомера носит временный характер и целесообразна лишь в кадимо измерение размеров легочного ствола, правой и левой
честве этапа на пути к трансплантации печени.
легочных артерий, периферических легочных сосудов
Кроме того, ряд авторов рассматривают ГПС как самов правом заднем базальном сегменте [24].
стоятельное показание к трансплантации печени. У 85%
Лечение. Вследствие того что патогенез ГПС неясен, пабольных с ГПС показатели оксигенации крови нормализутогенетических методов лечения не существует. Симптомаются в течение первого года после операции [19].
тическая терапия же в большинстве случаев не приводит
Таким образом, основным методом лечения ГПС остаетк желаемым результатам. С учетом имеющихся на сегодня
ся ортотопическая трансплантация печени [6, 7, 10, 11, 23].
данных о патогенезе ГПС основными мишенями в терапии
Течение заболевания и прогноз. Данные проведенных
этого состояния служат лечение основного заболевания, меисследований показали, что продолжительность жизни
ханическая окклюзия расширенных сосудов и назначение
у больных циррозом печени, осложненным ГПС, значиантагонистов вазодилататоров. По данным литературы, внутривенное введение препарата метиленового синего (ингибирует продукцию
LA
а
б
RA
NO и активность гуанилатциклазы)
LA
приводит к быстрому и значительному
улучшению состояния больных. ОднаRA
ко данный эффект сохраняется непродолжительное время. В настоящее время указанный препарат используется
в послеоперационном периоде при
транзиторной гипоксемии [31]. Имеются единичные сообщения об эффективности аэрозольной формы LNAME — ингибитора синтеза NO.
В ряде работ предлагается применение
пароксетина — широко используемого
антидепрессанта из группы селективРис. 4. ЭхоКГ при ГПС: появление микропузырьков в левом предсердии после
ных ингибиторов обратного захвата севнутривенного введения контраста (а), у здорового человека этого не происходит (б).
л е к ц и и
2’09
О б з о р н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О б з о р н ы е
с т а т ь и
и
л е к ц и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
Заключение. Таким образом, на сегодняшний день
представления исследователей о патогенезе и диагностических критериях ГПС крайне неопределенны. Нет ясного мнения о взаимосвязи между изменениями в легких
и характером и причинами дисфункции печени: непонятна связь степени нарушения функции печени с выраженностью ГПС, не вполне ясны причины дисбаланса
между вазоконстрикторами и вазодилататорами, например противоречивы данные о роли NO в формировании
ГПС.
Без более полного представления о механизмах развития этого синдрома невозможно формирование информативных диагностических подходов и обоснованной терапевтической стратегии.
тельно ниже (10,6 мес) по сравнению с пациентами без данного осложнения (40,8 мес). Причиной смерти больных
с ГПС служат осложнения печеночной недостаточности
и портальной гипертензии. Показатель смертности больных с ГПС, которым была выполнена пересадка печени,
также существенно превышает таковой среди прооперированных больных без данного осложнения. При этом тяжесть ГПС до операции определяет жизненный прогноз пациента после трансплантации печени [27].
Прогноз жизни больных, которым не проведена трансплантация печени, неблагоприятный. Выживаемость таких
пациентов в течение первого года после диагностирования
ГПС колеблется от 16 до 38% в зависимости от степени гипоксемии [35].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Lange P.A., Stoller J.K. The hepatopulmonary syndrome. Ann Intern Med
1995;122:521—9.
2. Rodriguez-Roisin R., Agusti A.G., Roca J.
The hepatopulmonary syndrome: new name,
old complexities. Thorax 1992;47:897—902.
3. Rodriguez-Roisin R., Krowka M.J.,
Herve P., Fallon M.B. On behalf of the ERS
Task Force Pulmonary-Hepatic Vascular
Disorders Scientific Committee ERS Task
Force PHD Scientific Committee.
Pulmonary-Hepatic vascular Disorders
(PHD). Eur Respir J 2004;24:861—80.
4. Schenk P., Fuhrmann V., Madl C. et al.
Hepatopulmonary syndrome: prevalence and
predictive value of various cut offs for arterial
oxygenation and their clinical consequences.
Gut 2002;51:853—9.
5. Harris E., Kenyon A., Nisbet H. et al.
The normal alveolar-arterial oxygen-tension
gradient in man. Clin Sci Mol Med
1974;46:89—104.
6. Ивашкин В.Т. Болезни печени
и желчевыводящих путей. М.: ООО
«Издательский дом «М-Вести», 2002.
с. 134—5.
7. Майер К.-П. Гепатит и последствия
гепатита: Практич. рук. Пер. с нем. 2-е
изд., перераб. и доп. М.: ГЕОТАР-МЕД,
2004. с. 574—6.
8. Abrams G., Nanda N., Dubovsky E. et al.
Use of macroaggregated albumin lung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary syndrome: a new approach. Gastroenterology
1998:114.
9. Martinez G., Barbera J., Navasa M. et al.
Hepatopulmonary syndrome associated with
cardiorespiratory disease. J Hepatol
1999;30:882—9.
10. Dimand R.J., Heyman M.B., Bass N.M.
et al. Hepatopulmonary syndrome: response
to hepatic transplantation. Hepatology
1991;141:55 [abstract].
11. Abrams G., Fallon M.
The Hepatopulmonary syndrome. Clin.Liver
Dis 1997;1:185—200.
12. Binay K., Sen S., Biswas P.K. et al.
Hepatopulmonary syndrome in inferior vena
cava obstruction responding to cavoplasty.
Gastroenterology 2000;118:192—6.
13. Gupta D., Vijaya D.R., Gupta R. et al.
Prevalence of hepatopulmonary syndrome in
cirrhosis and extrahepatic portal venous
obstruction. Am J Gastroenterol
2001;96:3395—9.
14. Regev A., Yeshurun M., Rodriguez M.
et al. Transient hepatopulmonary syndrome
in a patient with acute hepatitis A. J Viral
Hep 2001;8:83—6.
15. Teuber G., Teupe C., Dietrich C. et al.
Pulmonary dysfunction in non-cirrhotic
patients with chronic viral hepatitis. Eur J
Intern Med 2002;13:311—8.
16. Naeije R. Hepatopulmonary syndrome
and portopulmonary hypertension. Swiss
Med Wkly 2003;133(11—12):163—9.
17. Gomez F., Barbera J., Roca J. et al.
Effects of nebulized NG-nitro-L-arginine
methyl ester in patients with hepatopulmonary syndrome. Hepatology
2006;43:1084—91.
18. Cremona G., Higenbottam T.W.,
Mayoral V. et al. Elevated exhaled nitric oxide
in patients with hepatopulmonary syndrome.
Eur Respir J 1995;8:1883—5.
19. Rolla G., Brussino L., Colagrande P.
et al. Exhaled nitric oxide and oxygenation
abnormalities in hepatic cirrhosis.
Hepatology 1997;26:842—7.
20. Rolla G., Brussino L., Colagrande P.
Exhaled nitric oxide and impaired oxygenation in cirrhotic patients before and after liver
transplantation. Ann Intern Med
1998;129:375—8.
21. Hui-Ying Zhang, De-Wu Han,
Ai-Rong Su et al. Intestinal endotoxemia
plays a central role in development of
hepatopulmonary syndrome in a cirrhotic rat
model induced by multiple pathogenic factors.
World J Gastroenterol 2007;13(47):6385—95.
22. Nunes H., Lebrec D., Mazmanian M.
et al. Role of nitric oxide in hepatopulmonary
syndrome in cirrhotic rats. Am J Respir Crit
Care Med 2001;164:879—85.
23. Carter E.P., Hartsfield C.L.,
Miyazono M. et al. Regulation of heme oxygenase-1 by nitric oxide during hepatopulmonary syndrome. Am J Physiol Lung Cell
Mol Physiol 2002;283:346—53.
24. Бурневич Э., Елизарова С.
8
Печеночно-легочный синдром. М.: ООО
«Издательский дом «Русский врач».
2001—2008.
25. Rabiller A., Nunes H., Lebrec D. et al.
Prevention of gram-negative translocation
reduces the severity of hepatopulmonary syndrome. Am J Respir Crit Care Med
2002;166:514—7.
26. Sztrymf B., Rabiller A., Nunes H. et al.
Prevention of hepatopulmonary syndrome by
pentoxifylline in cirrhotic rats. Eur Respir J
2004;23:752—8.
27. Zhang J., Ling Y., Luo B. et al.
Analysis of pulmonary heme oxygenase-1 and
nitric oxide synthase alterations in experimental hepatopulmonary syndrome.
Gastroenterology 2003;125:1441—51.
28. Hughes J.M.B. The hepatopulmonary
syndrome: NO way out? Eur Respir J
2005;25:211—2.
29. Abrams G.A., Jaffe C.C., Hoffer P.B.
et al. Diagnostic utility of contrast echocardiography and lung perfusion scan in patients
with hepatopulmonary syndrome.
Gastroenterology 1995;109:1283—8.
30. Ryu J.K., Oh J.H. Hepatopulmonary
syndrome: angiography and therapeutic
embolization. Clin Imaging 2003;27(2):
97—100.
31. Lima B.L., Franca A.V., Pazin-Filho A.
et al. Frequency, clinical characteristics, and
respiratory parameters of hepatopulmonary
syndrome. Mayo Clin Proc 2004;79(1):42—8.
32. Anel R.M., Sheagren J.N. Novel presentation and approach to management of
hepatopulmonary syndrome with use of
antimicrobial agents. Clin Infect Dis
2001;32:131—6.
33. Boyer T.D. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current status.
Gastroenterology 2003;124(6):1700—10.
34. Chevallier P., Novelli L., Motamedi J.-P.
et al. Hepatopulmonary syndrome successfully treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt. A three-year follow-up.
J Vasc Intervent Radiol 2004;15:647—8.
35. Ward A., Clissold S. Pentoxifylline.
A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic
efficacy. Drugs 1987;34:50—97.
Кафедра трансплантологии и искусственных органов МГМСУ
Impaired glucose metabolism after organ transplantation
M.Sh. Khubutia, O.N. Rzhevskaya, K.E. Lazareva
Department of Transplantology and Artificial Organs, Moscow State University of Medicine and Dentistry
The mechanisms of the action of immunosuppressive agents and the risk factors for the development of posttransplantation diabetes mellitus and
its complications are described.
Key words: posttransplantation diabetes mellitus, glucose intolerance, tacrolimus, cadaveric renal allotransplantation, pancreatic allotransplantation, glycosylated hemoglobin, oral sugar-lowering drugs.
[10, 11]. Назначение циклоспорина или такролимуса приводит к увеличению частоты развития СД.
В ходе многочисленных исследований сравнивали диабетогенный эффект этих препаратов. По данным рандомизированного исследования, развитие СД после трансплантации составило 4% в группе реципиентов на фоне
применения циклоспориина и 19,9% — на фоне такролимуса [12]. По другим данным, при назначении препаратов
группы циклоспорина СД развивается в 4,7% наблюдений,
а при приеме такролимуса — в 11,5%. Исследования показали, что развитие ПТСД чаще наблюдается при применении такролимуса [13, 14]. Это связано с тем, что эти препараты обладают диабетогенным потенциалом, который
включает в себя снижение секреции инсулина, повышение
резистентности инсулина и угнетение метаболизма стероидами [15—17].
Ингибиторы кальциневрина проявляют выраженный
и избирательный иммуносупрессивный эффект за счет угнетения транскрипции гена интерлейкина 2 (ИЛ-2), таким образом предотвращая пролиферацию лимфоцитов
в ответ на антигенный стимул. Использование этого класса препаратов в 1980-х годах способствовало значительному повышению уровня выживаемости трансплантата
и пациентов и существенному уменьшению числа осложнений после трансплантации. Циклоспорин и такролимус — два основных в настоящее время доступных для
клинического использования ингибитора кальциневрина,
применяемых в качестве иммуносупрессии после трансплантации.
В ходе рандомизированных исследований было показано, что при приеме реципиентами циклоспорина или такролимуса после пересадки органа уровень выживаемости
трансплантата остается одинаковым, однако эпизоды кризов отторжения встречаются реже при использовании такролимуса [16, 18, 19]. Кроме того, с применением такролимуса связано снижение частоты развития гиперлипидемии
и гипертонии [16].
ПТСД приводит к увеличенной восприимчивости
к инфекционным и сердечно-сосудистым осложнениям,
может стать причиной снижения выживаемости трансплантата и имеет большое влияние на качество жизни пациента [16, 20].
В связи с ростом выполняемых трансплантаций в мире
растет интерес к такому медицинскому осложнению, как
посттрансплантационный сахарный диабет (ПТСД), который является нежелательным последствием трансплантации, связанным с осложненным течением и ухудшением
выживаемости трансплантата и пациента.
И экспериментальные, и клинические наблюдения показали, что использование современных иммуносупрессивных препаратов в большей степени увеличивают риск развития ПТСД. Следовательно, понимание влияния используемых в настоящее время иммуносупрессивных препаратов на метаболизм глюкозы представляет интерес в клинической трансплантации.
Развитие ПТСД происходит в 36% случаев. Причины
данного осложнения связаны с нарушением секреции инсулина и/или нарушением толерантности к глюкозе
(НТГ) [1, 2]. Развитие впервые выявленного сахарного
диабета (СД) после трансплантации или НТГ после
трансплантации почки увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, нефропатии трансплантата, возвратной хронической почечной недостаточности (ХПН),
и смерти [3]. Летальность при трансплантации у больных
СД возрастает до 31%, а при ПТСД до 22% [4]. Пациенты
с СД имеют более высокий риск нарушения функции
трансплантата, связанный в послеоперационным периоде
с гипергликемией [5, 6]. Острая гипергликемия увеличивает риск ишемии ткани, апоптоз и стимулирует иммунный ответ [4, 7, 8].
К ПТСД могут приводить многие факторы: пожилой
возраст, индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2, отягощенный
семейный анамнез, вирусный гепатит С, НТГ, определенные типы совместимости НLA (HLA-A28, 18; HLA-A30, 8;
HLA-B8, 19; HLA-B18, 19; HLA-Bw15, 19; HLA-Bw42, 8
и HLA-Dw 16, 19) [2, 4, 9].
Распространенность СД среди пациентов после трансплантации гораздо выше по сравнению с основным населением. Нарушение метаболизма глюкозы происходит в первый год после трансплантации, особенно часто встречается
транзиторная гипергликемия. Основные связанные
с трансплантацией факторы риска для транзиторной гипергликемии — это острое отторжение, инфекция, применение кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов
9
и
М.Ш. Хубутия, О.Н. Ржевская, К.Е. Лазарева
с т а т ь и
Нарушение метаболизма глюкозы
после трансплантации органов
л е к ц и и
2’09
О б з о р н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О б з о р н ы е
с т а т ь и
и
л е к ц и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
чувствительность инсулина. При применении циклоспорина биосинтез проинсулина и выработка инсулина
уменьшены [28]. Циклоспорин ухудшает внутриклеточный транспорт гормона от участков его синтеза до секреторных гранул [29].
Между ингибиторами кальциневрина есть различия.
Установлено, что пациенты, принимающие такролимус,
имеют лучший кардиоваскулярный профиль, связанный со
снижением липидов; снижение артериального давления
(АД) и функция трансплантата сохраняются лучше на фоне
приема такролимуса, чем циклоспорина. Неизвестно, возмещают ли эти положительные эффекты высокий риск нарушения метаболизма глюкозы.
Однако при этом такролимус подавляет секрецию инсулина. В раннем посттрансплантационном периоде у пациентов, получающих такролимус, отмечено снижение чувствительности инсулина к глюкозе на 50% по сравнению
с пациентами, принимающими циклоспорин. Эти расхождения исчезают после 3 мес, когда дозы такролимуса снижаются до терапевтического уровня (5—10 нг/мл). Уменьшение уровня такролимуса на 33% улучшает секрецию инсулина на 36% [17, 30, 31].
В своем исследовании B.D. Maes и соавт. [32], используя критерии Американской диабетической ассоциации —
ADA [33], показали, что у 15% реципиентов после трансплантации почки развивалось НТГ и у 32% развивался
ПТСД в течение первого года после трансплантации. Высокая концентрация такролимуса в течение первого месяца
после трансплантации (> 15 нг/мл) является значительным
фактором риска развития НТГ или ПТСД. В том же исследовании единственным фактором риска длительного сохранения НТГ или ПТСД после 1 года была высокая концентрация препарата (> 15 нг/мл) в течение первого месяца после трансплантации.
По данным R. Shapiro и соавт. [34], у 40% пациентов,
получающих такролимус, с развитием ПТСД снижалась
доза инсулина после уменьшения доз такролимуса и стероидов.
Пульс-терапия стероидами часто сопровождается
усугублением гипергликемии, что требует усиления контроля и коррекции. Кортикостероиды вызывают НТГ,
у пациентов без СД этот эффект недолгий и может исчезнуть даже при длительном приеме препарата, однако
у больных СД состояние иногда осложняется гиперосмолярной комой [33].
Стероиды увеличивают инсулинорезистентность, что
вызывает повышение потребности в инсулине для поддержания нормального уровня глюкозы. Этот эффект значительный: 10 мг преднизолона повышают потребность в инсулине на 250% [30, 35].
Резистентность инсулина ухудшает эндотелийзависимую вазодилатацию, уменьшает количество рецепторов
инсулина, увеличивает липолиз и циркуляцию свободных
жирных кислот, ухудшает поглощение глюкозы мышцами
и уменьшает синтез гликогена [36, 37]. Считается, что диабетогенный эффект стероидов может быть дозозависимым [20]. Описано, что при уменьшении дозы преднизолона при пероральном приеме значительно снижается толерантность к глюкозе в течение первого года после трансплантации почки.
Согласно многофакторной модели I. Hjelmesaeth и соавт. [38] возраст, доза преднизолона и использование β-бло-
Применение циклоспорина и такролимуса способствовало значительному повышению уровня выживаемости
трансплантата и пациентов, однако оба этих средства служат причиной развития СД — тяжелого осложнения иммуносупрессивой терапии.
В течение последних 10 лет отмечается тенденция
к уменьшению дозировок обоих ингибиторов кальциневрина, что объясняется попыткой снизить риск развития осложнений, сохраняя преимущества этих препаратов.
Снижение секреции инсулина может быть результатом
нарушения продукции инсулина, обусловленным токсичностью, направленной на В-клетки, или угнетением синтеза ДНК. Морфологические изменения в В-клетках, свидетельствующие о токсичности при применении ингибиторов
кальциневрина, включают в себя вакуолизацию и дегрануляцию [16, 21].
Снижение синтеза ДНК любым иммуносупрессором
может происходить из-за блокады сигнального пути
кальциневрина, необходимого для активации НФ-ATц
и транскрипционного фактора, который включает транскрипцию гена инсулина. На молекулярном уровне циклоспорин действует через кальций и цAMФ-зависящие
проводящие пути, и это вовлекает кальцийзависимую
фосфодиэстеразу и регулирующие Gs- и Gi-белки [22].
Дегрануляция, вакуолизация, отек эндоплазматического
ретикула, аппарата Гольджи и митохондрий морфологически характеризуют токсическое влияние такролимуса
на В-клетки [21]. Такролимус ингибирует замкнутую генную транскрипцию, приводя к снижению уровня мРНК
инсулина и синтеза инсулина [23]. В свою очередь, это
вызывает сокращение секреции инсулина — феномен,
наблюдаемый при исследованиях in vitro и in vivo [24].
Интересно, что связь такролимуса с FK506 делает его менее доступным для связи с цАДФ — «вторым посредником» в мобилизации кальция [25]. Это уменьшает количество цитозольного кальция, важного для образования
инсулина.
Несмотря на схожесть механизмов развития диабета,
остаются неясными причины его развития в большем
проценте случаев при приеме такролимуса. Одна из причин, возможно, связана с локализацией специфически
связывающих белков FKBP-12 и белка для циклоспорина: было показано, что высокая концентрация FKBP-12
наблюдается в производящих инсулин В-клетках поджелудочной железы, в то время как циклофилин локализуется в сердце, печени и почках [15]. Это распределение
специфически связывающих белков может приводить
к более выраженному диабетогенному влиянию такролимуса по сравнению с циклоспорином на клетки поджелудочной железы, вызывая тем самым снижение секреции
инсулина.
Исследования метаболизма глюкозы у реципиентов без
СД после аллотрансплантации почки (АТП) показывают
более низкий уровень C-пептида и инсулина после назначения глюкозы и повышение уровня HbAlc у пациентов,
получающих такролимус, по сравнению с пациентами, принимающими циклоспорин [16, 26].
Циклоспорин и такролимус вызывают резистентность к инсулину. Относительно циклоспорина этот эффект связан с дефектом на пост-рецепторах в действии
инсулина [27]. Однако влияние циклоспорина и такролимуса на секрецию инсулина более важно, чем влияние на
10
11
и
с т а т ь и
вития ПТСД: риск развития СД для реципиентов в возрасте
45—59 лет составил 1,92%, для пациентов старше 60 лет —
2,58%. L. Vesco и соавт. [48] отмечают, что пожилой возраст
как фактор более значим для возникновения ПТСД
(p<0,05) по сравнению с влиянием большой дозы стероидов. J. Hjelmesaeth и соавт. также выявили, что НТГ было
связано больше с возрастом (p<0,001), чем с дозой стероидов (p<0,05) [38].
Увеличение ИМТ — независимый фактор риска развития ПТСД [50, 51]. B.L. Kasiske и соавт. показали, что риск
развития ПТСД для тучных пациентов (ИМТ ≥30 кг/м2) выше в 2 раза по сравнению с пациентами с нормальным весом. Среди факторов риска развития ПТСД ожирение относят к поддающимся изменению факторам перед трансплантацией. Тучные пациенты должны принимать меньше диабетогенных иммуносупрессивных препаратов и снизить вес
до операции.
По данным A.M. de Mattos и соавт. [52], у пациентов
с аутосомно-доминирующей поликистозной болезнью почек риск развития ПТСД в 3 раза выше, что подтверждено
полимерным анализом.
Реципиенты с ПТСД имеют более низкие показатели
выживаемости. F.G. Cosio и соавт. [53] выявили, что через
8 лет после трансплантации значительно более высокий
процент пациентов с ПТСД умерли по сравнению с пациентами без диабета (22% против 16%).
V.K. Revanur и соавт. [54] выявили значительную разницу в выживаемости между пациентами, у которых развился ПТСД, и пациентами без СД. Средняя выживаемость пациентов с ПТСД составила 10,3 года, тогда как
у пациентов без ПТСД — 12,6 года. Разница в выживаемости у пациентов старше 55 лет при ПТСД не отличалась от
показателя в контрольной группе. Однако у больных с возрастом < 55 лет ПТСД был связан с более высокой летальностью (риск развития — 2,54; p<0,001). Авторы отметили,
что ПТСД влияет на выживаемость пациента, но не на выживание трансплантата, особенно у реципиентов с возрастом < 55 лет.
Независимо от данных V.K. Revanur и его коллег
большинство авторов полагают, что ПТСД имеет отрицательное воздействие на почечный трансплантат.
M.C. Thomas и соавт. [55] показали, что плохой контроль
гликемии до трансплатации может способствовать развитию острого отторжения, по крайней мере у реципиентов с СД. Однако эти выводы не были подтверждены
относительно ПТСД. Возможно, низкая выживаемость
трансплантата в случае ПТСД связана с увеличением риска развития атеросклероза, сердечно-сосудистой болезни, частых инфекционных осложнений и увеличенным
риском развития хронической нефропатии аллотрансплантата. ПТСД может потенциально влиять на развитие
хронической нефропатии аллотрансплантата несколькими способами. Гипертония, плохо контролируемая у этих
пациентов, вероятно, увеличивает повреждение клубочков [56]. Гипергликемия способна нарушать синтез растворимых медиаторов фиброза в почке и фактора роста
β, который может быть важным в развитии пролиферации мезангия [57]. Эти факторы роста, вероятно, играют
роль в развитии хронической нефропатии аллотрансплантата, которая была основной причиной потери
трансплантата в исследованиях его функции у реципиентов с ПТСД.
каторов влияют на развитие НТГ. И однофакторный,
и многофакторный линейный регрессионный анализ показал значительную корреляцию между уровнем глюкозы
и дозой преднизолона. Риск развития ПТСД возрастает на
5% при увеличении дозы преднизолона на 0,01 мг/кг/сут.
Кроме того, F. Jawad и соавт. [39] наблюдали более высокую
частоту развития ПТСД в группе реципиентов после родственной аллотрансплатации, которые получили большую
дозу кортикостероидов.
I.M. Boots и соавт. [40], пытаясь разграничить относительную роль стероидов и такролимуса в нарушении
метаболизма глюкозы после трансплантации почки, изучали метаболизм глюкозы у реципиентов без СД до и после отмены стероидов и после уменьшения дозы такролимуса. По их данным, после уменьшения дозы преднизолона на 10 мг резистентность инсулина уменьшилась
(концентрация C-пептида после нагрузки снизилась на
22%). После снижения концентрации такролимуса секреция инсулина В-клетками улучшилась (секреция C-пептида увеличилась на 36%). Согласно этим данным стероиды вызывают главным образом увеличение резистентности инсулина, а такролимус уменьшает секрецию инсулина В-клетками. Поскольку применение стероида
связано с многочисленными побочными эффектами,
включая развитие толерантности к глюкозе, гипертонию,
дислипидемию, остеопению и инфекции, минимализация приема стероидов в иммуносупрессивных режимах
может привести к снижению частоты развития осложнений и летальности [41].
Поскольку аллотрансплантация поджелудочной железы (АТПЖ) является операцией выбора в лечении СД
1-го типа, возникает определенное беспокойство по поводу развития ПТСД и факторов, которые увеличивают
риск для этого осложнения. Несмотря на освобождение
от экзогенного инсулина у реципиентов после АТПЖ,
НТГ остается распространенной проблемой в этой группе. Метаболические дефекты, создающие данную проблему, включают ухудшенную секрецию инсулина, возможную резистентность инсулина, вызванную гетеротопическим расположением поджелудочной железы. Гипергликемия может усиливаться при приеме иммуносупрессивных средств, часто приводя к текущей потребности в экзогенном инсулине у некоторых реципиентов
аллотрансплантата поджелудочной железы. Использование такролимуса после трансплантации поджелудочной железы очень эффективно уменьшало частоту развития кризов отторжения; однако при этом увеличивались влияние гипергликемии и потребность в экзогенном инсулине, что могло быть временным, но в некоторых случаях требовало перевода терапии на циклоспорин [42—44]
Нет данных о том, что биологические средства типа антитимоцитарного глобулина или моноклональные антитела
OKT3 вызывают изменения в метаболизме глюкозы.
Отягощенный семейный анамнез также увеличивает
риск развития ПТСД [1, 45, 46]. Эпидемиологическое исследование показало, что в популяциях с НТГ увеличивается риск развития СД 2-го типа [47]. Точно так же у реципиентов с НТГ до трансплантации отмечалось более частое
развитие ПТСД [48].
B.L. Kasiske и соавт. [49] продемонстрировали, что возраст реципиента был независимым фактором риска для раз-
л е к ц и и
2’09
О б з о р н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О б з о р н ы е
с т а т ь и
и
л е к ц и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
значительно более частыми причинами смерти у реципиентов с ПТСД после АТП по сравнению с контрольной
группой. Описаны также случаи осложненного течения,
связанного с диабетической невропатией, нефропатией
и гиперосмолярной или кетоацидотической комой. Болезнь костей — более серьезная проблема у пациентов
с ПТСД по сравнению с больными СД, так как на развитие
заболевания костей у первых могут отрицательно влиять
в дальнейшем гиперпаратиреоз, использование стероидов
как иммуносупрессантов и старший возраст. Кроме того,
низкая плотность кости при остеопении увеличивает риск
переломов [66].
Лечение и профилактика главным образом направлены на выявление пациентов, входящих в группу риска,
до АТП, контроль поддающихся обратному развитию факторов риска до и после трансплантации. Пациенты, входящие в группу риска, должны быть выявлены до трансплантации ввиду высокого риска сердечно-сосудистых
осложнений и летальности в случае развития ПТСД.
Тщательная оценка сердечно-сосудистой системы должна быть выполнена у пациентов старшего возраста,
и клинические нарушения следует устранять до трансплантации. Главные поддающиеся изменению факторы
риска — иммуносупрессивная терапия и масса тела. Как
упомянуто выше, иммуносупрессивные средства с высоким диабетогенным эффектом — стероиды и такролимус.
Применения этих препаратов целесообразно избегать
или снижать дозу в ранний посттрансплантационный период, главным образом у пациентов в возрасте > 40 лет
и с отягощенным семейным анамнезом или с нарушением метаболизма глюкозы до трансплантации. Если отмена стероидов связана с риском развития острого криза
отторжения, микофенолата мофетил может быть препаратом выбора совместно с циклоспорином или такролимусом. Для пациентов, у которых развивается ПТСД при
приеме последнего, нужно рассмотреть возможность перевода на циклоспорин.
Гипергликемия после трансплантации — достаточно
частый симптом метаболического синдрома, связанного
с иммуносупрессивной терапией. Пациенты с высоким
риском нарушения метаболизма глюкозы должны выявляться до трансплантации. Пациентам с низким риском
предпочтительнее назначение такролимуса, чем циклоспорина, так как в этом случае улучшается кардиоваскулярный профиль и лучше сохраняется функция почечного аллотрансплантата. Для пациентов с высоким риском имеется 2 схемы лечения: без стероидов, с применением такролимуса или со стероидами и циклоспорином. Нет данных,
позволяющих сделать оптимальным выбор терапии для
пациентов с высоким риском развития нарушения углеводного обмена [30]. В любом случае с учетом того, что оба
препарата в соединении с низкими дозами стероидов
и имурана обеспечивают таким пациентам и трансплантату выживаемость в течение года и что ПТСД может иметь
отрицательно влияние и на пациента, и трансплантат,
должны быть приняты все необходимые меры для снижения риска развития ПТСД.
Также необходимо обращать внимание на то, что
у пациентов после АТП часто развивается гипертония,
что связано с ожирением и диабетом, в связи с чем рекомендуется строгий контроль АД. Целевые цифры АД —
приблизительно ≤130/80 мм рт. ст. Эти показатели могут
N.B. Sumrani и соавт. [45] выявили, что различие в снижении функции почечного аллотрансплантата в 2 группах
не было достоверно различным, при этом 5-летняя выживаемость трансплантата у пациентов с ПТСД составила 70%
по сравнению с 90% в контрольной группе.
По данным N.B. Sumrani и соавт. [45], в группе пациентов с ПТСД (n=39) из числа получавших циклоспорин после АТП инфекции были главным осложнением: 53% имели
инфекционные осложнения (16% — в контрольной группе).
Исследователи не выявили значительных различий в летальности между этими группами, однако все 5 смертельных случаев в группе ПТСД были вызваны сепсисом,
в группе пациентов без СД — 1 случай.
A.M. Miles и соавт. [58] также не выявили значительных
различий в смертности между группой, включавшей 40 пациентов с ПТСД (27%), и группой из 40 реципиентов без СД
после АТП (20%) после 12 лет наблюдения. Однако частота
развития сепсиса как причины смерти была больше в группе пациентов с ПТСД, составляя 46% смертельных случаев
по сравнению с 12% в контрольной группе.
Как отмечено выше, сепсис — распространенная
причина смерти реципиентов после АТП с ПТСД. Риск
развития по сравнению с контрольной группой составляет 4,8 согласно данным A.M. Miles и соавт. [58] и 11,6 —
по данным R.D. Lanerolle и соавт. [26]. Помимо сепсиса,
тяжелые инфекции встречаются в 2 раза чаще у пациентов с ПТСД [45]. Инфекции мочевых путей имеют особенно значительное влияние, главным образом из-за постоянной глюкозурии. В целом отмечается выраженная
частота развития инфекции у пациентов с ПТСД. У реципиентов после АТП, как пишут N.B. Sumrani и соавт. [45],
встречаемость инфекционных осложнений была в 3 раза
выше у пациентов с ПТСД, чем в контрольной группе
(54% против 17%). В другом исследовании [48] частота
цитомегаловирусных инфекций у реципиентов с ПТСД
была в 2 раза больше по сравнению с контрольной группой (42% против 21%), но различие не было статистически значимым.
Поскольку и гиперинсулинемия, и гипергликемия,
как известно, вызывают атеросклероз [59—61], ПТСД, вероятно, вносит свой вклад в высокую летальность от сердечно-сосудистой патологии, отмеченной у этих пациентов [62].
Пациенты с ПТСД имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, и это значительная причина роста летальности и потери трансплантата.
Действительно, ПТСД является фактором риска развития
сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений, связанных с посттрансплантационным метаболическим сердечно-сосудистым синдромом [63]. В 2 различных исследованиях риск развития инфаркта миокарда
и сердечно-сосудистых осложнений колебался от 0,95 до 3
[58, 64]. Высокая концентрация инсулина натощак была
независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца [64].
У пациентов с ПТСД могут проявляться все классические осложнения СД, такие как нефропатия, невропатия,
ретинопатия, микро- и макроангиопатия и болезни костей. При этом данные осложнения развиваются быстрее
[65]. Однако большинство исследований отдаленных результатов в настоящее время не может быть полностью
оценено. Сепсис и сердечно-сосудистая патология были
12
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Hathaway D.K., Tolley E.A., Blakely M.L.
et al. Development of an index to predict
post-transplant diabetes mellitus. Clin
Transplant 1994;7:330—8.
2. Friedman E.A., Shyh T., Beyer M.M.
et al. Posttransplant diabetes in kidney transplant recipients. Am J Nephrol 1985;5:
196—202.
3. Vincenti F., Friman S., Scheuermann E.
et al. Results of an international, randomized
trial comparing glucose metabolism disorders
and outcome with cyclosporine versus
tacrolimus. Am J Transp 2007;7:1506—14.
4. Howard A. Management of new-onset
diabetes mellitus in the kidney transplant
recipient. Medscape Transplant 2004; 14 Jul.
5. Thomas M.C, Moran J., Mathew T.H.
et al. Early peri-operative hyperglycaemia and
renal allograft rejection in patients without
diabetes. BMC Nephrology 2000;1:1.
6. Pourmand G., Ebrahimi M.R.,
Mehrsai A.R., Taheri M. Patient blood glucose levels before and after kidney transplantation. Transplant Proc 2000;32(3):566—8.
7. Min C., Kang E., Yu S.H. et al.
Advanced glycation end products induce
apoptosis and pro-coagulant activity in cultured human umbilical vein endothelial cells.
Diabetes Res Clin Pract 1999;46(3):
197—202.
8. Pavlovic D., Van de Winkel M.,
Van der Auwera B. et al. Effect of interferongamma and glucose on major histo-compatibility complex class I and class II expression
by pancreatic beta- and non-beta-cells. J Clin
Endocrinol Metab 1997;82(7):2329—36.
9. Foster K.J., Alberti K.G., Binder C. et al.
Lipid metabolites and nitrogen balance after
abdominal surgery in man. Br J Surg
1979;66(4):242—5.
10. Spencer C.M., Goa K.L., Gillis J.C.
Tacrolimus: an update of its pharmacology
and clinical efficacy in the management of
organ transplantation. Drugs 1997;54:
925—75.
11. Jindal R.M., Sidner R.A., Milgrom M.L.
Post-transplant diabetes mellitus. The role of
immunosuppression. Drug Saf 1997;16:
242—57.
12. Pirsch J.D., Miller J., Deierhoi M.H.
et al. A comparison of tacrolimus (FK506)
and cyclosporine for immunosuppression
after cadaveric renal transplantation.
Transplantation 1997;63:977—83.
13. Cavaille-Coll M.W., Elashoff M.R.
Commentary on a comparison of tacrolimus
and cyclosporine for immunosuppression
after cadaveric renal transplantation.
Transplantation 1998;65:142—3.
14. Marchetti P., Navalesi R. The metabolic
effects of cyclosporine and tacrolimus.
J Endocrinol Invest 2000;23:482—90.
15. Heisel O., Heisel R., Balshaw R.,
Keown P. New onset diabetes mellitus in
patients receiving calcineurin inhibitors: a
systematic review and meta-analysis. Am J
Transplant 2004;4;583—95.
16. Jain A., Khanna A., Molmenti E.P. et al.
Immunosuppressive therapy. Surg Clin North
Am 1999;79:59—76.
17. Johnson C., Ahsan N., Gonwa T. et al.
Randomized trial of tacrolimus in combination with azathioprine or mycophenolate
mofetil after cadaveric kidney transplantation.
Transplantation 2000;63;834—41.
18. Lazzaro C., McKechnie T.,
13
McKenna M. Tacrolimus versus cyclosporin
in renal transplantation in Italy: cost-minimisation and cost-effectiveness analyses.
J Nephrol 2002;15:580—8.
19. Vincenti F., Jensik S.C., Filo R.S. et al.
A long-term comparison of tacrolimus
(FK506) and cyclosporine in kidney transplantation: evidence for improved allograft
survival at five years. Transplantation
2002;73:775—82.
20. Weir M.R., Fink J.C. Risk for post-transplant diabetes mellitus with current immunosuppressive medications. Am J Kidney Dis
1999;34:1—13.
21. Hirano Y., Fujihira S., Ohara K. et al.
Morphological and functional changes of
islets of Langherans in FK506-treated rats.
Transplantation 1992;53:889—94.
22. Martin F., Bedoya F.J. Mechanisms of
action of cyclosporine A on islet alfa-and beta
cells. Effects on cAMP and calcium dependent pathways. Life Sci 1991;49:1915—21.
23. Redmond J.B., Olson L.K.,
Armstrong M.B. et al. Effects of tacrolimus
(FK506) on human insulin gene expression,
insulin mRNA levels, and insulin secretion in
HIT-T15 cells. J Clin Invest 1996;98:
2786—93.
24. Ishizuka J., Guiuzza K.K., Wassmuth Z.
et al. Effects of FK506 and cyclosporine on
dynamic insulin secretion from isolated dog
pancreatic islet. Transplantation
1993;56:1486—90.
25. Noguchi N., Takasawa S., Nata K. et al.
Cyclic ADP-ribose binds to FK506 binding
protein 12.6 to release calcium++ from islet
microsome. J Biol Chem 1997;272:3133—6.
26. Lanerolle R.D., de Abrew K.,
и
с т а т ь и
пользуемые средства, метаболизируются в печени, большая часть метаболитов выводится почками, и требуется
тщательный подбор дозы в случаях нарушения функции
почек. Выбор лекарственного средства зависит от почечной или печеночной функции, у больных со значительным нарушением инсулин, вероятно, более предпочтителен. Бигуаниды представляются лекарственным средством выбора для тучных пациентов. Метформин не метаболизируется в организме и экскретируется почками
в неизмененном виде, и его применения следует избегать
у больных с ухудшенной почечной функцией, потому что
накопление препарата увеличивает риск развития лактатацидоза.
Трансплантационное лечение направлено на достижение оптимальной функции трансплантата и длительной выживаемости реципиента и трансплантата. Сегодня трансплантации выполняются у реципиентов с более высоким
риском развития посттрансплантационных осложнений.
Поэтому внимание должно быть сосредоточено на профилактике и контроле развития осложнений, в число которых
входит ПТСД. Недостаточное понимание этой проблемы
в конечном счете ведет к ухудшению качества жизни и росту летальности у больных с функционирующими трансплантатами.
быть достигнуты применением гипотензивных препаратов или путем тщательного выбора и назначения иммуносупрессивной терапии. Уровень липидов в крови требует строго контроля, так как изменение их содержания
(отклонения могут иметь широкий диапазон) увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. При серьезных изменениях уровня липидов следует избегать использования рапамуна; при высоком уровне триглицеридов и липопротеинов низкой плотности к лечению, помимо диеты, необходимо добавлять статины или фибраты. Строгий метаболический контроль необходим для
большинства пациентов с ПТСД. Диета, основное лечение для снижения массы тела у тучных больных, для пациентов с ПТСД должна иметь высокое содержание углеводов (60%), жиров (24%), белков (16%). Лечение инсулином проводится главным образом у пациентов с низким ИМТ. Выбор режима инсулинотерапии определяется
индивидуальной инсулинопотребностью. В выборе пероральных сахароснижающих препаратов для тучных пациентов следует учитывать фармакокинетические особенности. Длительно действующие препараты ассоциировны с увеличенным риском развития гипогликемии, и необходимо избегать их применения у пожилых людей.
Препараты сульфонилмочевины, наиболее широко ис-
л е к ц и и
2’09
О б з о р н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О б з о р н ы е
с т а т ь и
и
л е к ц и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
Fernando D.J., Sheriff M.H. Posttransplant
diabetes in Sri Lanka. Transplant Proc
1996;28:1945—7.
27. Berwerck S., Kahl A., Bechstein W. et al.
Clinical use of the euglicemic hyperinsulinemic clamp for diagnosis of tacrolimusinduced insulin resistance after combined
pancreas-kidney transplantation. Transplant
Proc 1998;30:1944—5.
28. Basadonna G., Montorsi F., Dakizaki K.,
Merrell R.C. Cyclosporine A and islet function. Am J Surg 1988;156:191—3.
29. Bani Sacchi T., Bani D., Filipponi F.
et al. Immunocytochemical and ultra structural changes of islet cells in rats treated longterm with cyclosporine at immunotherapeutic
doses. Transplantation 1990;49:982—7.
30. Van Hoff J.P., Christiaans M.H.,
Ven Duijnhoven E.M. et al. Glucose metabolic disorder after transplantation. Am J
Transplant 2007;7:1435—6.
31. Ciancio G., Burke G., Gaynor J.
A randomized long-term trial of
tacrolimus/sirolimus versus
tacrolimus/mycophenolate mofetil versus
cyclosporine (NEORAL)/sirolimus in renal
transplantation. II. Survival, function, and
protocol compliance at 1 year.
Transplantation 2004;77:252—8.
32. Maes B.D., Kuypers D., Messian T. et al.
Post-transplan-tation diabetes mellitus in
FK506-treated renal transplant recipients:
analysis of incidence and risk factors.
Transplantation 2001;72:1655—61.
33. Pagano G., Cavalco-Perin P.,
Cassader M. et al. An in vivo and in vitro
study of the mechanism of prednisoneinduced insulin resistance in healthy subjects.
J Clin Invest 1983;72:1814—20.
34. Shapiro R., Jordan M.L.,
Scantlebury V.P. et al. A prospective, randomized trial of FK506/prednisone vs
FK506/azathioprine/prednisone in renal
transplant patients. Transplant Proc
1995;27:814—7.
35. Christiansen E., Andersen H.,
Rasmusse K. et al. Pancreatic b-cell function
and glucose metabolism in human segmental
pancreas and kidney transplantation. Am
Physiol Soc 1993;264(3):441—9.
36. Andrews R.C., Wolker B.R.
Glucocorticoids and insulin resistance: old
hormones, new targets. Clin Sci
1999;96:513—23.
37. Henriksen J.E., Alford F., Ward G.M.,
Beck-Nielsen H. Risk and mechanism for
dexamethazone-induced deterioration of glucose tolerance in non-diabetic first degree
relatives of NIDDM patients. Diabetologia
1997;40:1439—48.
38. Hjelmesaeth J., Hartmann A., Kosstad J.
et al. Glucose intolerance after renal transplantation depends upon prednisolone dose
and recipient age. Transplantation
1997;64:979—83.
39. Jawad F., Rizvi S.A. Post-transplant diabetes mellitus in live-re-lated renal transplantation. Transplant Proc 2000;32:1888.
40. Boots J.M., Van Duijnhoven E.M.,
Christiaans M.H. et al. Glucose metabolism
in renal transplant recipients on tacrolimus:
the effect of steroid withdrawal and
tacrolimus trough level reduction. J Am Soc
Nephrol 2002;13:221—7.
41. Vanrenterghem Y. Strategies to reduce or
replace steroid dosing. Transplant Proc
1999;31 (Suppl 8A):7—10.
42. Christiansen E., Tibell A., Volund A.A.
et al. Metabolism of oral glucose in pancreas
transplant recipients with normal and
impaired glucose tolerance. J Clin
Endocrinol Metab 1997;82:2299—307.
43. Gruessner R.W. Tacrolimus in pancreas
transplantation: a multi-center analysis.
Tacrolimus Pancreas Study Group. Clin
Transplant 1997;11:299—312.
44. Gruessner R.W., Burke G.W., Stratta R.
et al. A multi-center analysis of the first experience with FK506 for induction and rescue
therapy after pancreas transplantation.
Transplantation 1996;61:261—73.
45. Sumrani N.B., Delaney V., Ding Z. et al.
Diabetes mellitus after renal transplantation
in the cyclosporine era: an analysis of risk
factors. Transplantation 1991;51:343—7.
46. Rao M., Jacob C.K., Shastry J.C.
Post-renal transplant diabetes mellitus: a retrospective study. Nephrol Dial Transplant
1992;7:1039—42.
47. Keen H., Jarret R.J., Mc Cartney P.
The ten-year follow-up of the Bedford survey
(1962—1972): glucose tolerance and diabetes.
Diabetologia 1982;22:73—8.
48. Vesco L., Busson M., Bedrossian J. et al.
Diabetes mellitus after renal transplantation.
Transplantation 1996;61:1475—8.
49. Kasiske B.L., Sneyder J.J.,
Gilbertson D., Matas A.J.
Diabetes mellitus after kidney transplantation
in the United States. Am J Transplant
2002;2(Suppl 3):225.
50. Knoll G.A., Bell R.C. Tacrolimus versus
cyclosporin for immunosuppression in renal
transplantation: meta-analysis of randomised
trials. Br Med J 1999;318:1104—7.
51. Parikh C., Klem P., Wong C., Chan L.
Obesity as an independent predictor of posttransplant diabetes mellitus (PTDM). Am J
Transplant 2002;2(Suppl 3):420.
52. De Mattos A.M., Prather J., Al-Uzri A.
et al. Autosomal dominant polycystic kidney
disease (ADPKD) as risk factor for the development of posttransplant diabetes mellitus
(PTDM). Am J Transplant 2002;2:359.
53. Cosio F.G., Pesavento T.E., Kim S. et al.
Patient survival after renal transplantation: IV.
14
2’09
Impact of post-transplant diabetes. Kidney
Int 2002;62:1440—6.
54. Revanur V.K., Jardine A.G.,
Kingsmore D.B. et al. Influence of diabetes
mellitus on patients and graft survival in
recipients of kidney transplantation. Clin
Transplant 2001;15:89—94.
55. Thomas M.C., Mathew P.H., Russ G.R.
et al. Early perioperative glycemic control
and allograft rejection in patients with diabetes mellitus: a pilot study. Transplantation
2001;72:1321—4.
56. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J. et al.
The effects of dietary protein restriction and
blood-pressure control on the progression of
chronic renal disease. Modification of diet in
renal disease study group. N Engl J Med
1994;330:877—84.
57. Noble N.A., Border W.A. Angiotensin II
in renal fibrosis. Should TGF-beta rather
than blood pressure be the therapeutic target?
Semin Nephrol 1997;17:455—66.
58. Miles A.M., Sumrani N., Horowitz R.
et al. Diabetes mellitus after renal transplantation. Transplantation 1998;65:380—4.
59. Schneider D.J., Nordt T.K., Sobel B.E.
Attenuated fibrinolysis and accelerated
atherogenesis in type II diabetic patients.
Diabetes 1993;42:1—7.
60. Maser R.E., Wolfson S.K. Jr., Ellis D.
et al. Cardiovascular disease and arterial calcification in insulin-dependent diabetes mellitus: interrelations and risk factor profiles.
Arterioscler Thromb 1991;11:958—65
[Abstract].
61. Laakso M., Pyorala K., Scarlund H.,
Voutilainen E. Lipid and lipoprotein abnormalities associated with coronary heart disease in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Arteriosclerosis 1986;6:679—
84 [Abstract].
62. Raine A.E.G. Cardiovascular complications after renal transplantation. In:
P.J. Morris (ed.). Kidney transplantation:
principles and practice. Philadelphia: PA,
Saunders; 1988. p. 575—601.
63. Hjelmeseth J., Hartmann A., Midvedt K.
et al. Metabolic cardiovascular syndrome
after renal Transplantation. Nephrol Dial
Transplant 2001;16:1047—52.
64. Von Kiparsky A., Frei D., Uhlschmid G.
et al. Post-transplant diabetes mellitus in
renal allograft recipients: a matched pair control study. Nephrol Dial Transplant
1990;5:220—5.
65. Chiu M.Y., Sprague S.M., Bruce D.S.
et al. Analysis of fracture prevalence in kidneypancreas allograft recipients. J Am Soc
Nephrol 1998;9:677—83.
66. Marchetti P. Strategies for risk reduction
and management of post-transplant diabetes
mellitus. Transplant Proc 2001;33(Suppl
5A):27—31.
Влияние селена на течение послеоперационного
периода после трансплантации печени
М.Ш. Хубутия, С.В. Журавель, А.М. Талызин, В.В. Киселев, Е.Р. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.В. Чжао
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Effect of selenium on the course of a postoperative period after liver transplantation
M.Sh. Khubutia, S.V. Zhuravel, A.M. Talyzin, V.V. Kiselev, Ye.R. Dorofeyeva, N.K. Kuznetsova, A.V. Chzhao
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow
Objective: to study the effect of selenium on the course of a postoperative period in patients after orthotopic liver transplantation
(OLT).
Subjects and methods. The prospective controlled randomized study enrolled 30 patients after OLT. Selenium (Selenase, Biosyn) was administered in Group 1 (n = 15) within 5 days operatively. The agent was not used in complex therapy in Group 2 (n = 15).
Results. After OLT, the plasma levels of selenium were much more than the normal value. In Group 1, the levels of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) were significantly lower on day 3 after OLT and those of urea and creatinine significantly decreased by day 7. A significant difference was found in scores on day 7, as shown by the analysis of the patients'
condition by the SOFA scale. The patients who needed venovenous hemodiafiltration (VVHDF) were more than in those who did not
use selenium.
Conclusion. Selenium levels considerably decrease after liver transplantation. Selenase has a hepatoprotective effect, alleviates the manifestations of a systemic inflammatory response, and reduces the frequency of VVHDF use.
Key words: orthotopic liver transplantation, selenium level, selenase.
следований эффективности селена в различных областях
медицины, однако в доступной литературе отсутствуют
сведения о применении селена у больных после трансплантации печени.
Целью нашего исследования являлось изучение влияния селена на течение послеоперационного периода
у больных после ортотопической трансплантации печени
(ОТП).
Материал и методы
В проспективное контролируемое рандомизированное
исследование были включены 30 пациентов после ОТП.
В 1-й группе (n=15) в течение 5 послеоперационных суток применяли селен (селеназа, Biosyn). Селеназу вводили
внутривенно, в первые послеоперационные сутки доза препарата составила 2000 мкг, в последующие сутки ее снижали до 1000 мкг. Во 2-й, контрольной группе (n=15) в комплексной терапии селен не применяли. Пациенты были
сходны по возрасту, полу, весу, времени анестезии и тяжести
исходного состояния, определяемой по шкалам Child-Pugh
и MELD (табл. 1).
Всем больным в послеоперационном периоде назначали стандартную терапию. Антибактериальную профилактику начинали интраоперационно и продолжали в течение 7—10 дней после операции. С целью профилактики грибковой инфекции всем пациентам с первых суток
Введение
Инфекционные осложнения и сепсис являются причиной более 50% случаев всех летальных исходов в период
между 2-й и 4-й неделями после трансплантации печени.
Исходное тяжелое состояние пациента, иммуносупрессивная терапия, ишемические и реперфузионные повреждения трансплантата, продолжительное время оперативного вмешательства являются предрасполагающими факторами риска.
В связи с этим до настоящего времени актуальным остается поиск лекарственных препаратов, эффективных
в терапии и профилактике септических осложнений после
трансплантации печени.
В публикациях последних лет сообщается, что раннее
включение в комплексную терапию тяжелого сепсиса селена позволяет снизить уровень 28-дневной летальности
на 14,3%. Установлена высокая степень корреляции между снижением уровня селена в плазме крови и развитием
сепсиса, полиорганной недостаточности и летальностью
у пациентов в критическом состоянии. Механизм действия селена основан на защите эндотелия от повреждения
агрессивными ионами пероксинитрита. Глутатионпероксидаза, в состав которой входит селен, является ферментом, инактивирующим органический пероксид и пероксинитрит [1]. В последние годы проводилось немало исТаблица 1.
Группа
Общая характеристика исследованных пациентов
Возраст, лет
Пол, м/ж
Масса тела, кг
Время анестезии, ч
Оценка по Child-Pugh
Оценка по MELD
1-я
45,3±11,2
8/7
62±8
11,6±1,8
8±2
18,1±8
2-я
42,3±12,2
7/8
59±8
11,2±1,9
9±2
20,1±8
15
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
Уровень селена
в плазме крови, мкг/мл
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
120
#*
100
рапии), сывороточный уровень мочевины более 30 ммоль/л
или уровень креатинина более 300 мкмоль/л в сочетании
с олигурией.
Уровень селена в плазме крови определяли флоурометрическим методом на 1, 3 и 7-е сутки после ОТП; анализ
проводили в НИИ питания РАМН. Нормальная концентрация селена в плазме крови составляет 110—120 мкг/мл.
Определяли показатели, входящие в шкалу SOFA, уровень
лейкоцитов, количество незрелых лейкоцитов, уровень
тромбоцитов, биохимические показатели крови, фиксировали все осложнения, в том числе бактериальные, летальность, необходимость использования ВВГДФ, вазопрессоров, продленной ИВЛ.
Статистический анализ. Статистическая обработка производилась с использованием программы «Статистика 7»
(Stat Soft, США). Результаты представлены в формате М±δ
(М — средняя арифметическая, δ — стандартное отклонение) при нормальном распределении и в формате М (медиана) (25-й перцентиль, 75-й перцентиль) при распределении, отличном от нормального. При сравнении 2 независимых выборок применяли тест Манна — Уитни. Для выявления внутригрупповых различий использовали критерий
Уилкинсона.
Результаты
В первые послеоперационные сутки у пациентов обеих
групп уровень селена в плазме крови был значительно ниже
нормы, составляя 64±12 мкг/мл в 1-й группе и 68±15
мкг/мл во 2-й. Последующая динамика концентрации селена в плазме крови отличалась в исследуемых группах. Введение исследуемого препарата в 1-й группе сопровождалось
тенденцией к увеличению уровня селена к 3-м суткам и достоверному росту к 7-м суткам (p<0,05). При этом уровень
селена не достигал нормальных значений. Во 2-й группе
определялась тенденция к увеличению уровня селена к 3-м
послеоперационным суткам (p>0,05), на 7-е сутки уровень
селена достоверно не изменялся. На 7-е сутки уровень селена был достоверно выше в 1-й группе при сравнении со 2-й
(p<0,05) (рис. 1).
При анализе биохимических показателей крови в первые сутки после операции обращает на себя внимание значительное повышение уровней аланинаминотрансферазы
(АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), обусловленное
1-я группа
2-я группа
80
60
40
20
0
1-е
2-е
7-е
1-е 3-и
Сутки
* р<0,05 при сравнении значений в группах
# р<0,05 при внутригрупповом сравнении
7-е
Рис. 1. Динамика содержания селена
в плазме крови в послеоперационном периоде
после ОТП назначался внутривенно флуконазол в дозе
200—400 мг/сут, с 4—5-х суток пациентов переводили на
пероральный прием препарата. После отмены антибактериальных препаратов флуконазол назначали 2 раза в неделю по 150 мг и отменяли через 3 мес после операции.
Иммуносупрессия проводилась циклоспорином или такролимусом, препаратами микофеноловой кислоты и стероидами. Парентеральное питание (аминокислоты, растворы глюкозы, жировые эмульсии) применяли с первых
послеоперационных суток. Энергетические потребности
рассчитывали методом непрямой калориметрии. Энтеральное питание искусственными питательными смесями начинали со 2—3-х суток, постепенно увеличивали
объем энтеральных смесей, снижая парентеральное введение питания. К 5—6-м суткам переводили пациента на
полное энтеральное питание. Экстубацию проводили
в ближайшие 4—8 ч после операции; искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ) продолжали при дыхательной
недостаточности или III—IV степени энцефалопатии.
Дофамин применяли при артериальном давлении ниже
60 мм рт. ст.; если доза дофамина превышала 12 мкг/кг/мин,
дополнительно назначали норадреналин или мезатон.
Показаниями для проведения вено-венозной гемодиафильтрации (ВВГДФ) служили анурия, критическая гипергидратация (при неэффективности диуретической теТаблица 2.
2’09
Динамика биохимических показателей крови в послеоперационном периоде
Показатель
Значение показателей
3-е сутки
1-я группа
2-я группа
1-е сутки
1-я группа
2-я група
Лейкоциты, × 109 л
7-е сутки
1-я группа
2-я группа
10,3±2,1
9,3±2,4
10,6 (6,2—14,4)
8,8 (5,6—12,3)
8,9 (5,5—12,5)
9,7 (5,3—13,0)
Палочкоядерные, %
13±3
15±3
8 (4—12)
11 (5—14)
5 (2—9)
7 (3—10)
Тромбоциты, × 10 л
75±15
71±22
71±18
59±17
110±19
84 (68—100)
Общий билирубин, мкмоль/мл
73±15
50±18
58±14
65±13
57±12
58±13
Креатинин, мкмоль/мл
132±12
162±16
133±15
162±14
128±10
163±12*
Мочевина, ммоль/мл
20,6±7
22,7±6
29,9±5
30,2±6
20,7±4
32,3±6*
АЛТ, Ед/л
980 (600—1200)
1069 (520—1300)
592±40
1169±65*
205±15
210±24
АСТ, Ед/л
1023 (580—1250) 1087 (540—1350)
286±38
621±42*
83±15
67±13
9
* p<0,05.
16
Баллы
ишемически-реперфузионными повреждениями транс10
1-я группа
плантата. Было отмечено, что в группе пациентов, в которой применялась селеназа, уровни АЛТ и АСТ были досто2-я группа
8
верно ниже на 3-и сутки после операции, а к 7-м суткам достоверно снижались уровни мочевины и креатинина
6
(табл. 2).
4
При оценке тяжести состояния пациентов по шкале
SOFA в послеоперационном периоде определялось досто2
верное различие в числе баллов на 7-е сутки (рис. 2).
Различий в длительности проведения продленной вен0
тиляции легких, введения вазопрессоров, а также в разви1-е
3-и
7-е
тии пневмонии и 30-дневной послеоперационной летальСутки
ности в сравниваемых группах выявлено не было. Однако
пациентов, которым требовалось проведение ВВГДФ, было
Рис. 2. Динамика изменений числа баллов
по шкале SOFA в послеоперационном периоде
больше в группе, в которой селеназа не применялась
(табл. 3).
Следует отметить, что в процессе исследования мы
По сравнению с контрольной группой на фоне компне отметили побочных эффектов при использовании
лексной терапии, включающей селен, отмечено улучшепрепарата.
ние функции почек и снижение потребности в проведеОбсуждение
нии ВВГДФ, что соответствует данным авторов других раРезультаты нашего исследования свидетельствуют
бот [1, 5].
о том, что у пациентов после трансплантации печени сущеВ нашем исследовании отмечено более быстрое сниственно снижается концентрация селена в крови. По мнежение уровня АЛТ и АСТ в послеоперационном периоде.
нию специалистов, снижение селена связано с его интенИсходя из этого, можно предположить, что селен обладасивным метаболизмом, особенно в случаях ишемическиет гепатопротекторным эффектом при ишемически-ререперфузионных повреждений, которые способствуют разперфузионных повреждениях трансплантата. Установлевитию системной воспалительной реакции. При этом низно, что длительная гипоксия трансплантата приводит
кая концентрация сывороточного селена ассоциируется
к нарушению мембранного потенциала, дисбалансу расс более частым развитием у пациентов нозокомиальной
пределения ионов, уменьшению текучести мембраны,
пневмонии, полиорганной недостаточности, а также увелиспособствует увеличению внутриклеточного объема жидчением летальности по сравнению с пациентами с нормалькости и дезорганизации эндотелиальных клеток. Эти изным или близким к нормальному уровню селена. По данменения сопровождаются уменьшением энергетических
ным разных авторов, значительное снижение концентразапасов, продукции одних биологически активных веции селена в крови было выявлено при обследовании пациществ (простациклин, оксид азота) и увеличением проентов в критическом состоянии в отделении интенсивной
дукции других (тромбоксан А2). В начальный период ретерапии, с тяжелыми ожогами и сочетанной травмой [2—4].
перфузии быстро возникает тяжелая дисфункция эндотеСелен активно используется для синтеза селеноэнлиальных клеток, но она может протекать без явных морзимподобной глутатионпероксидазы — фермента, обесфологических признаков повреждения. Активированные
печивающего защиту тканей от свободных радикалов, понейтрофилы вырабатывают свободные радикалы, протеадавляющего гиперактивацию NF-κB, уменьшающего акзы, способные разрушать любые компоненты базальной
тивацию комплемента. Селен действует как иммуномодумембраны эндотелия. Лейкоциты, находящиеся в ишемилятор, антиоксидант и противовоспалительный агент,
зированной ткани, могут попадать во время реперфузии
поддерживает утилизацию пероксидов, подавляет эндотев системный кровоток в активной форме. Такие активилиальную адгезию (снижение экспрессии ICAM-1,
рованные лейкоциты рассматриваются как посредники
VCAM-1, Е-селектина, Р-селектина), защищает эндотедистантного повреждения органов, вызванного ишемией
лий от кислородных радикалов (при помощи селенопрои/или реперфузией [6, 7]. Экспериментальные исследоватеина Р, предотвращающего образование пероксинитрита
из кислорода и оксида азота). Как
Таблица 3.
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде
показали результаты нашего исслеПараметр
1-я группа
2-я группа
дования, применение селеназы способствует более быстрому снижению
Продленная вентиляция
n=2
n=2
системной воспалительной реакции
по сравнению с контрольной групЧисло суток
2 (1—4)
3 (2—6)
пой. Следует отметить, что введение
Продленное введение вазопрессоров
n=3
n=2
селеназы в рекомендованных дозах
сопровождалось увеличением уровня
Число суток
2 (1—3)
3 (2—5)
селена, однако его концентрация
в плазме оставалась ниже нормальЧисло пациентов, которым проводили ВВГДФ
n=2
n=6
ных значений. Можно предполоЛетальность
n=1
n=1
жить, что необходимая доза требует
коррекции под контролем его конПневмония
n=1
n=1
центрации в плазме крови.
17
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
ния свидетельствуют об эффективность селена при ишемических повреждениях печени, отмечено улучшении
микроциркуляции в печени у пациентов в группе, где использовалась селеназа, по сравнению с контрольной
группой. Показано, что гепатопротекторный эффект селеназы связан с антиоксидантными свойствами селеноэнзимов, проявляющимися в нейтрализации активных
форм кислорода и контроле внутриклеточного редокс-потенциала [8].
2’09
Заключение
Результаты нашего исследования свидетельствуют об
эффективности и безопасности назначения селеназы пациентам после трансплантации печени.
Уровень селена значительно снижается после трансплантации печени. Селеназа обладает гепатопротекторным
эффектом, уменьшает проявления системной воспалительной реакции, позволяет снизить частоту применения
ВВГДФ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Angstwurm M.W.A., Engelmann L.,
Zimmenmann T. et al. Selenium in Intensive
Care (SIC) study: Results of a prospective
randomized, placebo-controlled, multiplecenter study in patients with severe systemic
inflammatory response syndrome, sepsis, and
septic shock. Crit Care Med 2007;35(1):
35—40.
2. Мухачева С.Ю., Руднов В.А.,
Галян С.Л., Кадочникова Т.Ю.
Эффективность селена и α-токоферола
в терапии больных с абдоминальным
сепсисом. Инфекции в хирургии
2007;5(1):32—6.
3. Глушко А.В., Яковлева И.И.,
Гельфанд Б.Р. Опыт использования
препарата Селеназа в комплексе
интенсивной терапии больных
с деструктивным панкреатитом.
Инфекции в хирургии 2008;6(1):54—6.
4. Berger M.M., Eggimann P., Heyaland D.K.
et al. Reduction of nosocomial pneumonia
after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomized
trials. Crit Care 2006;10:153.
5. Sakr Y. Time course and relationship
between plasma selenium concentrations,
systemic inflammatory response, sepsis, and
multiorgan failure. Br J Anaesthesia
2007;98(6):775—84.
6. Jaeschke H. Mechanisms of reperfusion
injury after warm ischemia of the liver.
J Hepatobiliary Pancreat Surg 1998;5(4):
402—8.
7. Carden D., Granger D. Pathophysiology
of ischemia-reperfusion injury. J Pathol
2000;190:256—66.
8. Zapletal C., Heyne S., Breitkreutz R. The
influence of selenium substration on microcirculation and glutathione metabolism after
warm liver ishemia/reperfusion in a rat
model. Microvasc Res 2008;76(2):1040—1.
Варианты реконструкции и наложения сосудистых
анастомозов при родственной трансплантации почки
с множественным кровоснабжением
С.Ю. Епифанов, О.Н. Ржевская, Н.В. Тарабарко, К.Е. Лазарева
Кафедра трансплантологии и искусственных органов МГМСУ
Variants of reconstruction and application of vascular anastomoses
in related kidney transplantation with multiple blood supply
S.Yu. Epifanov, O.N. Rzhevskaya, N.V. Tarabarko, K.E. Lazareva
Department of Transplantology and Artificial Organs, Moscow State University of Medicine and Dentistry
Variants of vascular anastomoses in related donor kidney transplantation with multiple vascular blood supply and the parameters of intrarenal
hemodynamics and renal graft function in this group of recipients in the postoperative period are described.
Key words: related kidney transplantation, renal allograft, variant vascular pedicle, vascular anastomosis.
операционного периода неуклонно растут, что обусловлено дефицитом трупного донорского материала в нашей стране [4]. Поэтому все более распространенной
становится практика выполнения трансплантации почки от живых родственных доноров. В отделении пересадки почки и поджелудочной железы Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов родственная аллотрансплантация почки
(РАТП) впервые была выполнена в 2003 г., к настоящему времени сделано 33 такие трансплантации. Донора-
Введение
Наиболее перспективным методом лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) на сегодняшний день остается
аллотрансплантация почки (АТП), позволяющая не
только сохранить жизнь пациентам на максимально
длительный срок, но и наилучшим образом обеспечить
их медицинскую и социальную реабилитацию [1—3].
Число реципиентов в «листе ожидания» трансплантации трупной почки и средняя продолжительность до-
18
ми выступали
родственники
с той же группой
крови.
В большинстве
случаев донорские почки были типичными
по анатомическому строению
почечной ножки — т.е. с 1 артерией и 1 веной.
Однако
в 30% случаев
Рис. 1. Компьютерная томография донора
встречались
для РАТП с 2 почечными артериями
донорские почсестры), в 24% — II (двоюродный брат, дядя, тетя). Иски с так называемой вариантной сосудистой ножкой —
пользовались 22 левых и 11 правых донорских почечных
множественными артериями или венами. Множествентрансплантатов. Из 33 трансплантатов у 23 имелись 1 арное сосудистое строение считается противопоказанием
терия и 1 вена (1-я группа), у 10 трансплантатов оказак трансплантации почки, так как сопряжено с развитилась вариантная сосудистая ножка (2-я группа). Варием ряда послеоперационных осложнений (сосудистый
антная сосудистая ножка в 3 случаях была с 1 артерией
тромбоз, стеноз) и потерей трансплантата [5, 6]. Сущеи 2 венами, а в 7 случаях — с 2 артериями и 1 веной.
ственное значение для полноценной функции трансПри последнем варианте в 4 случаях обе артерии были
плантированной почки имеет адекватное расположение
одинаковые по диаметру (рис. 1), а в 3 случаях — разли(«укладка») почечного аллотрансплантата (ПАТ) в зачались (1 основная и 1 дополнительная артерия нижнего
брюшинном пространстве реципиента [7]. При неудовлетворительном положении почки
в ложе возможны нарушение магистрального кровотока, связанное
с перегибом или перекрутом почечной артерии или вены, появление
препятствий для венозного оттока
[8], что замедляет постишемическую репарацию и снижает функциональные возможности ПАТ [2].
Причиной неадекватной укладки
ПАТ может стать, например, недостаточная длина вены правого почечного трансплантата [9, 10]. К тому же в этой ситуации ухудшается
Рис. 2. Компьютерная томография донора
доступ к месту наложения сосудидля РАТП с дополнительной почечной артерией
стых анастомозов (что увеличивает
время вторичной тепловой ишемии) и снижается мобильность ПАТ
относительно оси собственных сосудов и подвздошных сосудов реципиента [11].
Цель исследования — изучение
возможности создания оптимальных
способов кровоснабжения пересаживаемого органа при трансплантации почки с множественными артериями и венами от родственных доноров.
Материал и методы
В основу исследования вошли
33 аллотрансплантации почки от
живых родственных доноров (23
мужчины, 10 женщин, возраст — от
25 до 63 лет). В 76% случаев была I
Рис. 3. Артериальная пластика
степень родства (родители, братья,
2 равноценных артерий по типу «бок в бок»
19
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
Рис. 4. Анастомоз 2 артерий
трансплантата с внутренней
подвздошной артерией
реципиента «конец в конец»
Рис. 5. Анастомоз дополнительной
(нижнеполюсной) артерии
трансплантата с нижней
эпигастральной артерией реципиента
по типу «конец в конец»
Венозный анастомоз во всех 33 случаях накладывался
«конец в бок» между веной трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента (рис. 6). Трансплантаты, имевшие 2 почечные вены, анастомозировались аналогичным
образом после предварительной венопластики «бок в бок»
с формированием единого соустья.
Результаты
Во всех случаях отмечалась первичная функция трансплантата, среднесуточный диурез составлял 3000±550 л.
Нормализация уровня азотистых шлаков в плазме крови
(креатинин <200 ммоль/л) в среднем наступала в течение
первых 5 сут после трансплантации. Статистически значимых различий в показателях креатинина и мочевины выявлено не было.
Показатели кровотока оценивались по данным допплерографии; в обеих группах скоростные показатели
кровотока и индексы сосудистого сопротивления были
в пределах нормы и достоверно не отличались друг от
друга (рис. 7).
По данным ДНСГ, которая проводилась на 7—10-е сутки после РАТП, показатели кровотока в почечных трансплантатах с множественным кровоснабжением также не отличались от показателей кровотока в трансплантате с 1 артерией, показатели секреторно-экскреторной функции были в пределах нормы в обеих группах.
Ни в одном из наблюдаемых
случаев не было отмечено стенотических или тромботических осложнений со стороны сосудов трансплантата и реципиента. Все 33 пациента были выписаны из стационара
с удовлетворительной функцией почечного трансплантата на 18—30-е
сутки.
Выводы
При качественном выполнении
пластики сосудов, учитывающей
особенности строения сосудистого
русла донора и реципиента, наличие нескольких сосудов, кровоснабжающих почку живого родственного донора, не является противопоказанием к трансплантации
и не снижает качества пересаженного органа.
полюса) (рис. 2). Реципиентами были больные с терминальной стадией ХПН — 22 мужчины, 11 женщин. Возраст реципиентов составлял от 18 до 53 лет.
Функцию почечных трансплантатов и внутрипочечную
гемодинамику в послеоперационном периоде оценивали по
результатам клинических и лабораторных исследований,
ультразвуковой допплерографии сосудов (УЗДГ), динамической нефросцинтиграфии (ДНСГ).
Варианты сосудистых анастомозов. Во 2-й группе артериальная пластика представляла собой сшивание 2 равноценных артерий по типу «бок в бок» (рис. 3) с формированием единого соустья. Сшитые таким образом артерии
трансплантата анастомозировали с внутренней подвздошной артерией реципиента «конец в конец» (рис. 4). В случаях, когда трансплантаты имели 1 основную и 1 дополнительную артерию (нижнеполюсную) мелкого диаметра,
анастомозы накладывались между основной артерией
трансплантата и внутренней подвздошной артерией реципиента «конец в конец», нижнеполюсная артерия анастомозировалась «конец в конец» с нижней эпигастральной
артерией (рис. 5).
В 1-й группе накладывался анастомоз артерии трансплантата и либо внутренней подвздошной артерии реципиента («конец в конец») — 21 раз, либо наружной подвздошной артерии («конец в бок») — 2 раза.
а
Рис. 6. Венозный анастомоз
между веной трансплантата
и наружной подвздошной
веной реципиента
б
Рис. 7. УЗДГ реципиентов после РАТП:
а — с нормальным типом
кровоснабжения трансплантата;
б — с множественным кровоснабжением
20
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Пинчук А.В. Варианты сосудистых
анастомозов для обеспечения
оптимального кровотока в почечном
трансплантате. Дис. … канд. мед. наук.
М., 2004.
2. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г.,
Томилина Н.А. Трансплантация почки.
В кн.: Трансплантология: руководство.
Под ред. В.И. Шумакова. М.: Медицина,
1995. с. 194—6.
3. Joralemon D., Fujinaga K. Studying the
quality of life after organ transplantation:
Research problems and solutions. Soc Sci
Med 1997;44:1259—69.
4. Белорусов О.С. Достижения
и перспективы в проблеме пересадки
почки. Клин мед 1992;5—8.
5. Розенталь Р.Л., Ильинский И.М.,
Бицанс Я.Б. Способ подготовки
к трансплантации донорской почки
с укороченной веной. Бюл Открытия,
изобретения, промышленные образцы,
товарные знаки 1984;(31), авт свид
№ 1109138.
6. Розенталь Р.Л., Ильинский И.М.,
Шульман О.М. Клинико-анатомическая
оценка донорских органов, непригодных
для трансплантологии. Хирургия
1989;(10):86—8.
7. Белорусов О.С., Горяйнов В.А.
Пересадка почки от живого родственного
донора. Трансплантол и искус органы
1995;(2):28—33.
8. Yang C., Lee S., Choo S. et al.
Early graft dysfunction due to renal vein
compression. Nephron 1996;73(3):
480—1.
9. Belzer F. Transplantation of the right kidney: surgical technique revisited. Surgery
1991; 110(1):113—5.
10. Nakatani T., Takemoto Y., Kim T. et al.
Results of cadaver kidney transplantation
with right renal vein extension. Urol Int
2003;70(4):282.
11. Pollak R., Prusak B., Mozes M.
Anatomic abnormalities of cadaver kidneys
procured for purposes of transplantation. Am
Surg 1986;52(5):233—5.
Трансплантация печени в Екатеринбурге: первый опыт
Е.Н. Бессонова, О.Г. Орлов, С.Ю. Алферов, М.И. Прудков, Н.Ф. Климушева, Б.В. Фадин,
А.Л. Левит, Д.А. Левит, И.Г. Лещенко, Ю.И. Петрищев, И.Ю. Серебряков, С.Д. Чернышов
Свердловская ОКБ № 1, Екатеринбург
Liver transplantation in Yekaterinburg: the first experience
E.N. Bessonova, O.G. Orlov, S.Yu. Alferov, M.I. Prudkov, N.F. Klimusheva, B.V. Fadin,
A.L. Levit, D.A. Levit, I.G. Leshchenko, Yu.I. Petrishchev, I.Yu. Serebryakov, S.D. Chernyshov
Sverdlovsk Regional Clinical Hospital One, Yekatrinburg
Today orthotopic liver transplantation is the only radical treatment of patients with end- stage chronic diffuse liver diseases. In Russia,
liver transplantation is currently made in 8 transplantation centers of Moscow, Saint Petersburg, Yekaterinburg, Belgorod, Nizhni
Novgorod, and Samara. The paper describes the first experience of liver transplantation in the multidisciplinary regional hospital of
Yekaterinburg.
Key words: liver cirrhosis, liver transplantation.
Материал и методы
«Лист ожидания» трансплантации печени в Свердловском областном гепатологическом центре на базе ГУЗ
«Свердловская областная клиническая больница № 1»
ведется с начала 2005 г. Программа обследования каждого реципиента включает в себя большой объем исследований, составляющий список из 35 пунктов. Цель обследования — определение показаний и противопоказаний
к трансплантации печени, а при выявлении последних —
возможности их коррекции [4, 5]. На начало 2009 г.
в «лист ожидания» занесено 52 человека. Летальность
среди внесенных в «лист ожидания» за период 2005—
2009 гг. составила 70%. Следует отметить, что пациенты
с алкогольной болезнью печени в «лист ожидания» не
вносились.
Первая ОТП в нашей клинике была выполнена в июне
2005 г. профессором А.В. Чжао, руководителем Московского городского центра трансплантации печени при НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Введение
Согласно данным Медицинского информационного
аналитического центра Свердловской области, в 2008 г. от
заболеваний печени в стационарах Свердловской области
умерли 532 человека. За последние 5 лет уровень заболеваемости «болезнями печени» вырос почти вдвое: с 1,8 на
1 тыс. населения в 2003 г. до 3,4 на 1 тыс. населения
в 2008 г. Увеличение числа больных с диффузными поражениями печени и циррозом обусловлено распространенностью вирусных гепатитов (В и С) и алкогольной болезни печени [1, 2]. Ортотопическая трансплантация печени
(ОТП) — единственный радикальный метод лечения пациентов в терминальной стадии хронических диффузных
заболеваний печени [3]. До 2005 г. в РФ трансплантация
печени выполнялась только в 4 научных центрах Москвы
и Санкт-Петербурга. В июне 2005 г. впервые в практике
отечественной трансплантологии ОТП была выполнена
в многопрофильной больнице регионального уровня
(г. Екатеринбург).
21
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
нии). Остальные пациенты были вызваны для ОТП «из
дома».
Непосредственно перед операцией проводили стандартный комплекс обследования и предоперационной подготовки [7]. Все печеночные трансплантаты получены нами
от heart beating доноров. Операцию по изъятию органов
у донора выполняли после констатации смерти мозга
в строгом соответствии с установленным протоколом,
а также с учетом общих донорских и органоспецифических
критериев.
Все ОТП выполняли под общей анестезией, сходной во всех случаях. Индукцию проводили внутривенным введением пропофола (1,5—2 мг/кг) и фентанила
(5—7 мкг/кг). После интубации трахеи анестезию поддерживали внутривенным введением фентанила и ингаляцией изофлюрана (0,6—0,8 МАК), искусственную вентиляцию легких проводили в режиме VCV, low-flow
(Datex AS/5). Контролировали индекс глубины анестезии (CSI 40—60%). Миоплегию поддерживали постоянным внутривенным введением цисатракуриума (0,06
мг/кг/ч). Для поддержания температуры тела пациента
выше 36,5°С во время операции использовали термоодеяло и операционный фен. Периодически определяли
уровень гемоглобина, концентрацию основных электролитов, глюкозы, лактата и кислотно-щелочное состояние крови. Во время операции также определяли показатели центральной гемодинамики (препульмональная
термодилюция), в соответствии с которыми проводили
инфузию коллоидных плазмозаменителей и полиионных
растворов. Препараты крови переливали при гемоглобине
менее 70 г/л.
Среднее время обходного шунтирования составило
153±9 мин; время холодовой ишемии — в среднем
390±37 мин (от 300 до 570 мин); среднее время тепловой
ишемии — 67±4 мин. Реваскуляризация печеночного
трансплантата во всех случаях была проведена в условиях вено-венозного обхода с выполнением 2 каво-кавальных анастомозов (надпеченочного и подпеченочного)
и порто-портального анастомоза. После пуска кровотока
во всех случаях было отмечено поступление желчи из холедоха донорской печени, а печень приобретала обычную окраску.
У 18 (82%) пациентов была выполнена гепатикоеюностомия в модификации клиники на выключенной по
Ру петле тощей кишки. У 4 (18%) пациентов при достаточном диаметре сопоставляемых отрезков общего желчного протока (8 мм и более) был сформирован холедохохоледохоанастомоз «конец в конец» на Т-образном дренаже. Билиарные анастомозы сшивали однорядным непрерывным швом нитью PDS 5-0. В 3 случаях линия анастомоза дополнительно была герметизирована губкой Тахокомб.
Средняя длительность хирургического вмешательства
составила 510±22 мин (от 390 до 720 мин); средняя кровопотеря — 2180±288 мл (от 780 до 4600 мл). Во всех случаях
использовали Sell-saver, реинфузия составила в среднем
767±108 мл; трансфузия аллогенных эритроцитов составила
в среднем 963±141 мл, свежезамороженной плазмы —
924±102 мл.
В течение 5—14 сут после операции больные находились в отделении реанимации, где получали комплексную
многокомпонентную терапию: инфузионную, антибакте-
К моменту написания статьи в Свердловской ОКБ
№1 было выполнено 22 ортотопические трансплантации
трупной печени. У доноров проводили мультиорганный
забор органов; одновременно с печенью производился
забор почек (для 36 реципиентов) и сердца (для 7 реципиентов).
Приведем число трансплантаций печени в Свердловском областном гепатологическом центре за период 2005—
2009 гг. по годам:
• 2005 г. — 2,
• 2006 г. — 3,
• 2007 г. — 5,
• 2008 г. — 8
• 2009 г. (январь—июнь) — 4.
Среди оперированных больных было 5 (22,7%) мужчин
и 17 (77,3%) женщин. Средний возраст пациентов составил
45±2 года (от 29 до 60 лет).
На рисунке представлены причины терминальной печеночной недостаточности пациентов, которым была выполнена ОТП.
По классификации Child-Pugh [6] 13 (59,1%) больных
относились к классу В цирроза печени, у 9 (40,9%) пациентов был класс С. Ранее 3 больных были оперированы
на органах верхнего этажа брюшной полости в объеме:
ушивание разрыва правой доли печени по поводу тупой
травмы живота (1 пациент), операция Пациоры (1 больной); 1 пациент перенес несколько реконструктивных
операций по поводу посттравматической стриктуры холедоха.
Период ожидания составлял от 2 дней до 19 мес.
К моменту ОТП 5 больных находились на стационарном лечении; при этом причиной госпитализации
у 4 пациентов была необходимость симптоматического
лечения в связи с декомпенсацией цирроза печени (лечение проводилось в отделении гастроэнтерологии),
а у 1 пациента — рецидивное кровотечение из вен пищевода (лечение проводилось в хирургическом отделе-
9%
36%
14%
ПБЦ
Крипт. цирроз
HCV
HBV +HDV
АИ-цирроз
23%
2’09
18%
Этиология терминальной печеночной
недостаточности (2005—2009 гг.):
ПБЦ — первичный билиарный цирроз печени;
Крипт. цирроз — криптогенный цирроз печени;
HCV — вирусный гепатит C;
HBV — вирусный гепатит B;
HDV — вирусный гепатит D;
АИ-цирроз — аутоиммунный цирроз печени
22
доха, и идентифицированными при микроскопии.
От проведения трансплантации было решено не отказываться. В послеоперационном периоде ОТП развития
острого описторхоза или холангита мы не наблюдали.
Несмотря на то что из-за потенциально выраженной гепатотоксичности антипаразитарные препараты после
ОТП пациентам не назначались, возбудитель перестал
определяться в желчи, отделяющейся по наружному дренажу, к 14—20-м суткам. При обследовании через 3, 6, 12
мес (иммуноферментный анализ, анализ кала) паразитарной инвазии у реципиентов не выявлено.
Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде, с которыми нам пришлось столкнуться:
• стриктура билиарного анастомоза — 2,
• первичный билиарный цирроз (рецидив) — 1,
• острый гепатит В (de novo) — 2,
• рецидив гепатита С, холестатический вариант — 1,
• хроническая реакция отторжения — 2,
• цитомегаловирусная инфекция (лабораторно) — 4,
• herpes cutaneous — 3,
• острый пиелонефрит — 2,
• острый гайморит — 3,
• острый бронхит — 3.
В течение первого года после ОТП у 2 пациентов развились стриктуры билиарного анастомоза. В 1 случае
стриктура холедохо-холедохоанастомоза (до 1 мм в диаметре на протяжении 4 мм) была выявлена через 6 мес
после трансплантации. В связи с этим была выполнена
чрескожная-чреспеченочная холангиостомия, баллонная
дилатация стриктуры. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое, срок наблюдения — 14 мес.
В другом случае, через 5 мес после ОТП сформировалась
стриктура и деформация холедохо-холедохоанастомоза.
Пациенту была проведена чрескожная-чреспеченочная
холангиостомия, баллонная дилатация анастомоза с установкой каркасного наружно-внутреннего дренажа (12 F)
с внутренней фиксацией (Cook). Дренаж был удален через 3 мес. Еще через 4 мес (12 мес после ОТП) в связи
с рестриктурой билиарного анастомоза и продленной
стриктурой общего печеночного протока (на протяжении
2,5 см) выполнена гепатикоеюностомия на выключенной
по Ру петле. К моменту написания статьи пациент выписан из стационара с удовлетворительно функционирующим гепатикоеюноанастомозом.
В обоих наблюдениях стриктуре билиарного анастомоза предшествовал тромбоз печеночной артерии
трансплантата. Функция установленных в артерию
стентов удовлетворительная, при ангиографии артериальный кровоток прослеживается до субсегментарных
ветвей.
Из 22 пациентов после ОТП 10 наблюдаются в нашей
клинике более 1 года. Максимальный срок наблюдения
(37 мес) — у пациентки с неосложненным течением послеоперационного периода, функция трансплантата нормальная. У 4 пациентов срок наблюдения после ОТП составляет от 1,5 до 11 мес, функция трансплантата у них
удовлетворительная. Все пациенты наблюдаются в областном гепатологическом центре с постоянным контролем
лабораторных показателей, включая уровень иммуносупрессивных препаратов (циклоспорина или такролимуса)
в крови, проведением УЗИ, рентгенографии легких, вирусологического обследования.
риальную, противогрибковую, антисекреторную и т.п. Пациенты получали парентеральное и раннее энтеральное питание. По показаниям проводилась коррекция коагулопатии. В связи с развитием гепаторенального синдрома 3 пациентам проводили низкопоточную гемодиафильтрацию
(аппарат Prizma).
Иммуносупрессию у всех пациентов проводили по
4-компонентной схеме, включающей циклоспорин либо
такролимус (програф), симулект, глюкокортикоиды, микофеноловую кислоту. В среднем стационарное лечение после
ОТП продолжалось 30±3 дней.
Результаты
Неосложненный послеоперационный период отмечен
у 7 (31,8%) пациентов.
Ранняя (на 8—11-е сутки послеоперационного периода) реакция отторжения легкой и средней степени тяжести имела место у 3 пациентов. В 2 случаях отторжение трансплантата было подтверждено гистологически,
в одном случае диагноз был установлен на основании
клинико-лабораторных показателей. У всех пациентов
реакция отторжения была купирована коррекцией иммуносупрессивной терапии и пульс-терапией глюкокортикоидами.
Послеоперационные проблемы и осложнения хирургического характера были отмечены у 13 (59%) пациентов. Осложнения носили весьма разнообразный и нередко множественный характер, что подчас требовало использования
специальных методов точной диагностики и высокотехнологических хирургических процедур.
В раннем послеоперационном периоде возникли следующие хирургические проблемы и осложнения:
• несостоятельность билиарного анастомоза — 3,
• желудочно-кишечное кровотечение — 3,
• тромбоз артериального анастомоза — 3,
• поддиафрагмальная гематома — 3,
• подкожная эвентрация — 2,
• синдром нижней полой вены (деформация и стеноз
надпеченочного каво-кавального анастомоза) — 1,
• перфорация острой язвы тонкой кишки — 1,
• абсцесс печени (S7) — 1,
• нагноение послеоперационной раны — 1,
• сепсис, асцит-перитонит — 1.
В 3 случаях тромбоза артериального анастомоза (у 2
пациентов в 1-е сутки послеоперационного периода, у одной пациентки на 7-е сутки) артериальный кровоток в печени был восстановлен с помощью селективной ангиографии, баллонной дилатации и стентирования печеночной артерии. Ретромбоза артерий и стентов не было. Пациенты получали дезагрегантную терапию (плавикс, весел дуэ, тромбо асс).
Синдром нижней полой вены вследствие деформации
и перегиба надпеченочного каво-кавального анастомоза отмечен у 1 пациентки. На 10-е сутки после ОТП была выполнена релапаротомия, резекция надпеченочного кавального
анастомоза, тромбэктомия из полой вены, рекавокавастомия. Однако послеоперационный период осложнился развитием полиорганной недостаточности; больная погибла
на 20-е сутки.
В 2 случаях во время операции была выявлена инвазия донорской печени паразитами Opisthorchis felineus
(кошачья двуустка), определявшимися макроскопически
в желчи, которая отделялась из желчного пузыря и холе-
23
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
прессии, противовирусной терапии, накопления опыта
конкретным трансплантационным центром круг относительных противопоказаний сужается, что позволяет
включать в «лист ожидания» трансплантации все большее число больных.
К важным причинам, тормозящим развитие трансплантационной помощи в России, относятся дефицит донорских органов, связанный с непониманием, а иногда
и резко отрицательным отношением медицинских работников и населения к посмертному донорству, недостаточной подготовкой врачей по вопросам трансплантации и донорства органов, отсутствием единой координационной
системы, контролирующей работу стационаров по органному донорству [2, 4].
Небольшое число трансплантаций органов в нашей
стране объясняется также отсутствием квалифицированной помощи в большинстве регионов. Количество
трансплантационных центров в России, а следовательно,
и выполняемых операций по пересадке печени чрезвычайно низко. Относительно большой опыт трансплантаций печени имеют центральные институты [11, 12].
В Москве это НИИТ и ИО Росмедтехнологий, Московский городской центр трансплантации печени при НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, РНЦХ
РАМН; в Санкт-Петербурге — Российский научный
центр радиологии и хирургических технологий. Наша
клиника стала первой в стране многопрофильной больницей регионального уровня, в которой регулярно проводятся ОТП. В настоящее время ОТП стали выполняться еще в 3 многопрофильных больницах различных регионов РФ. В 2008 г. 4 трансплантации печени были выполнены в Белгороде. В декабре 2008 г. первая ОТП выполнена в Самаре, в мае 2009 г. 2 трансплантации трупной печени были сделаны в Нижнем Новгороде. Таким
образом, в настоящее время трансплантация печени выполняется в 8 трансплантационных центрах Москвы,
Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Белгорода, Самары
и Нижнего Новгорода. Это позволяет надеяться на то,
что своевременная квалифицированная помощь будет
оказана гораздо большему числу больных, нуждающихся
в трансплантации печени.
Общая летальность среди всех прооперированных
больных составила 27% (6 больных), причем 2 больных погибли в сроки более 6 мес после ОТП.
Обсуждение и выводы
Первые результаты, полученные в Свердловской
ОКБ, свидетельствуют о том, что выполнение ОТП
вполне возможно в условиях многопрофильного лечебного учреждения регионального уровня при наличии
подготовленных хирургов, гепатологов, соответствующем оснащении и квалификации анестезиологов-реаниматологов, лабораторных отделений (иммунологического, серологического, гемостазиологическая, молекулярно-биологического), службы крови, отделений лучевой диагностики, рентгеноэндохирургии (с целью проведения рентгеноэндоваскулярных и эндобилиарных
вмешательств). Четкая координация работы всех служб,
участвующих в трансплантации, — первоочередная задача, требующая дальнейшего совершенствования и отработки.
Крайне важны динамическое наблюдение и правильное ведение больных в посттрансплантационном
периоде. Опыт, полученный нами за 5 лет, подтверждает,
что ведение больных после ОТП — процесс трудоемкий,
требующий большого внимания, высокого уровня профессиональной подготовки и хорошей организации медицинский служб. В настоящее время пациенты, перенесшие ОТП, наблюдаются совместно гепатологами и хирургами, что продиктовано разнообразием задач, которые необходимо решать на этом этапе лечения. Наиболее важными представляются ранняя диагностика хирургических осложнений, кризов отторжения, коррекция иммуносупрессивной терапии, профилактика
и своевременное лечение вирусных и грибковых инфекций. Большое значение имеют и вопросы организации
системы обеспечения иммуносупрессивными препаратами пациентов, перенесших ОТП, в амбулаторных условиях.
Показания и абсолютные противопоказания
к трансплантации печени к настоящему времени подробно описаны [8—10]. По мере совершенствования хирургической техники, методов проведения иммуносу-
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бессонова Е.Н. Трансплантация
печени в лечении больных
с терминальными стадиями болезней
печени. Уральский мед журн 2006;3:2—6.
2. Ермолов А.С., Чжао А.В.,
Мусселиус С.Г. и др. Первый опыт
трансплантации печени в НИИ скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского. Рос
журн гастроэнтерол гепатол колопроктол
2002;1:38—46.
3. Ермолов А.С., Чжао А.В.
Трансплантация органов — история,
настоящее состояние, перспективы.
Актуальные вопросы донорства
и трансплантации органов. Материалы
городской научно-практической
конференции. Т. 163. М.: НИИ скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003.
с. 5—12.
4. Андрейцева О.И., Гуляев В.А.,
Журавель С.В. Принципы отбора больных
для трансплантации печени. Клин
перспект в гастроэнтерол гепатол
2002;4:9—12.
5. Андрейцева О.И. Возможности
ортотопической трансплантации печени
при лечении больных с терминальными
поражениями печени. Consilium medicum
2004; 6:414—21.
6. Busuttil R.W., Klintmalm G.K.
Transplantation of the Liver. Elsevier
Saunders, 2005. р. 1485.
7. Шумаков В.И. Трансплантология:
Руководство. М.: МИА, 2006. с. 310—30.
8. Jain A., Reyes J., Kashyap R. et al. Longterm survival after liver transplantation in
24
4000 consecutive patients at a single center.
Ann Surg 2000;232(4):490—500.
9. Maddrey W.C., Schiff E.R., Sorrell M.F.
Transplantation of the Liver. Lippincott
Williams & Wilkins, 2001. р. 509.
10. Готье С.В., Константинов Б.А.,
Цирульникова О.М. Трансплантация
печени: Руководство для врачей. М.:
МИА, 2008.
11. Готье С.В., Ерамишанцев А.К.,
Цирульникова О.М. и др. Ортотопическая
трансплантация печени:
пятнадцатилетний опыт. Анн хир гепатол
2005;3:17—25.
12. Константинов Б.А., Готье С.В.,
Цирульникова О.М. и др. Трансплантация
правой доли печени от родственного
донора. Хирургия 2004;8:7—12.
2’09
Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной
иммуносупрессии при трансплантации печени
М.Ш. Хубутия, В.П. Никулина, М.А. Годков, В.Е. Сюткин, О.И. Андрейцева, А.В. Чжао
Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского;
кафедра трансплантологии и искусственных органов МГСМУ
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
M.Sh. Khubutia, V.P. Nikulina, M.A. Godkov, V.E. Syutkin, O.I. Andreitseva, A.V. Chzhao
Moscow City Center of Liver Transplantation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care;
Department of Transplantology and Artificial Organs, Moscow State University of Medicine and Dentistry
Clinical laboratory results were analyzed in patients on one- and two-component suppression in the late period after liver transplantation.
Objective: to study the impact of one-component immunosuppression with calcineurin inhibitors on clinical laboratory parameters in the late
period after liver transplantation.
Subjects and methods. Examinations were made in 3 groups of patients receiving various immunosuppressive therapy regimens: 1) 15 took
cyclosporine; 2) 10 had tacrolimus; 3) 8 received a calcineurin inhibitor and a mycophenolic acid preparation. Their peripheral blood samples
were biochemically and immunologically studied.
Results. Hyperglycemia was detected in 5 (38.5%) patients receiving tacrolimus and 3 (15%) patients taking cyclosporine.
Hypertension was observed in 11 (55%) patients on cyclosporine and in 3 (23%) on tacrolimus. The above complications were seen
in 50% of the patients on two-component immunosuppression. Two cases of acute rejection were noted in Groups 1 (6.7%) and 3
(12.5%). The most pronounced biochemical and immunological changes were observed in the two-component immunosuppression
group.
Conclusion. The use of one-component immunosuppression with calcineurin inhibitors in patients after liver transplantation is effective and
adequate; however, the etiology of liver cirrhosis should be taken into account on switching to one-component suppression.
Key words: immunosuppression, cyclosporine, tacrolimus, immunological results.
ния, требующая терапии, развивается в 60% случаев
трансплантации печени, хроническая реакция отторжения — в 5% [9—11].
При назначении схемы иммуносупрессии после трансплантации печени необходимо учитывать побочные эффекты как самой иммуносупрессии (инфекция, онкогенез), так
и CNI (нефротоксичность, диабетогенность, тремор, гингивит, венозные тромбозы, головные боли, парестезии, гиперкалиемия), а также стероидов (артериальная гипертензия — АГ, кушингоид, изменения в психике, катаракта,
ожирение, дислипидемия, остеопороз). Нефротоксичность, вызванная CNI, развивается в 40—70% случаев, что
связано с почечной вазоконстрикцией. Остро развившаяся
почечная недостаточность обратима, при этом достаточно
снижения доз или временной отмены препаратов, в то же
время хроническая нефротоксичность в 5% случаев приводит к необходимости проведения гемодиализа с последующей трансплантацией почки [12]. Такролимус по сравнению с циклоспорином обладает большим ингибирующим
влиянием на синтез ИЛ-2, такой же нефротоксичностью,
меньшим воздействием на сердечно-сосудистую систему,
но при этом большей диабетогенностью и нейротоксичностью [13].
В целом при трансплантации печени отдаленные результаты, а также частота реакции отторжения одинаковы
при использовании циклоспорина и такролимуса [14].
В настоящее время различные клиники при трансплантации печени придерживаются 3-, 2- и монокомпонентной
иммуносупрессии с обязательным включением CNI. Годич-
Введение
Последние 20 лет развития трансплантологии ознаменовались внедрением большого спектра препаратов с различными механизмами действия с целью иммуносупрессии. Современные протоколы иммуносупрессии характеризуются ранней отменой кортикостероидов, включением
препаратов, селективно ингибирующих (ИЛ-2) рецепторы,
заменой азатиоприна на препараты микофеноловой кислоты (МФК), ингибиторы кальциневрина — CNI (циклоспорин и такролимус) по-прежнему остаются базовыми препаратами. Кроме того, на рынке появились дженерики известных препаратов. Протоколы иммуносупрессии при
трансплантации печени во многом зависят от предпочтений отдельных центров и редко основаны на результатах
многоцентровых рандомизированных исследований. Целью минимальной иммуносупрессии является снижение
побочных эффектов препаратов, а также достижение иммунологической толерантности [1—5]. Впервые иммуносупрессия без стероидов при трансплантации печени была
применена в 1993 г. в Бирмингеме [6]. Печень обладает небольшой иммуногенностью по сравнению с другими солидными органами, в связи с этим частота возникновения
сверхострой реакции отторжения небольшая, в большинстве случаев она обусловлена высоким уровнем преформированных донор-специфических антител.
Сверхострая реакция отторжения развивается в первые минуты или часы от момента реперфузии печени в результате сосудистого тромбоза, вызванного фиксацией
комплемента [7, 8]. Острая клеточная реакция отторже-
25
О р и г и н а л ь н ы е
Clinical laboratory aspects of one-component immunosuppression during liver transplantation
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
Таблица 1.
Клиническая характеристика больных
2’09
(циклоспорин или такролимус) в качестве монотерапии или в сочетании
Группа лечения
с препаратами МФК (майфортик,
Показатель
1-я (n=15)
2-я (n=10)
3-я (n=8)
селлсепт).
В зависимости от проводимой
Пол, м/ж
9/6
6/4
1/7
иммуносупрессии больные были расВозраст при ОТП, лет (M±SD)
42±14,5
50,7±11,6
40,8±12,6
пределены на 3 группы (табл. 1). В 1-ю
группу были включены 15 больных,
Возраст при анализе, лет (M±SD)
44,4±14,3
52,8±11,6
45,1±11,1
переведенных через 3 мес после ОТП
Длительность наблюдения, мес
27,4 [9,6; 46,9]
25,2 [13,7; 40,6]
49,8 [13,6;98,8]
на монокомпонентную терапию цик(Mе [мин.; макс.])
лоспорином. Пациенты 2-й группы
(n=10) через 3 мес после ОТП получаЭтиология, число пациентов
ли в качестве монокомпонентной тевирусная
8
6
—
токсическая
2
1
—
рапии такролимус.
аутоиммунная
2
1
—
В 3-ю группу были включены
ПБЦ
1
1
6
больные,
находящиеся на 2- и 3-комболезнь Вильсона
1
—
1
понентной иммуносупрессии, которая
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
1
—
—
криптогенная
—
—
1
включала 1 из кальциневриновых предругая
—
1
—
паратов (циклоспорин или такролимус), препарат МФК и преднизолон.
ГЦР как осложнение,
5 (33%)
2 (20%)
0
Попытка отмены препаратов МФК у 6
число пациентов (%)
пациентов этой группы (5 больных
с первичным билиарным циррозом —
ная продолжительность жизни при 3-компонентной иммуПБЦ и 1 пациентка с болезнью Вильсона) приводила к диносупрессии (такролимус, азатиоприн и преднизолон) сосфункции трансплантата, проявляющейся в ухудшении
ставляет 81% [15]. В последние годы при трансплантации
клинического состояния и увеличении уровня ферментов
печени все большую популярность приобрели монокомпоцитолиза и холестаза печени, что требовало возобновленентные протоколы иммуносупрессии, при этом годичная
ния приема 2-го компонента в схеме иммуносупрессии.
продолжительность составила 87,2%, частота острых кризов
Из 8 включенных в настоящее исследование пациенток,
отторжения (ОКО) — 20,5%, кортикостероид-резистентных
перенесших ОТП по поводу ПБЦ, только в 2 случаях удакризов отторжения — 12,8%, хронического отторжения —
лось отказаться от препаратов МФК и перейти на моно1,2% [6, 16].
компонентную (циклоспорин) схему иммуносупрессии.
Целью нашей работы было изучение влияния монокомОстальные 6 пациенток получали многокомпонентную
понентной иммуносупрессии кальциневриновыми ингибииммуносупрессию.
торами на клинико-лабораторные показатели в отдаленные
В 1 случае пациентка находилась на 3-компонентной
сроки после трансплантации печени.
схеме иммуносупрессии (циклоспорин, МФК и преднизоМатериал и методы
лон), 5 пациенток получали 2-компонентную терапию,
Проанализированы клинические и лабораторные данвключающую CNI и МФК.
ные 33 больных, начиная с 4-го месяца после ортотопичеВсе больные были обследованы в соответствии с межской трансплантации печени (ОТП). Больные были опедународными протоколами ведения пациентов после
рированы по поводу терминального цирроза и/или пертрансплантации печени. Иммунологический мониторинг
вичного рака печени на фоне цирроза. Длительность навключал: исследование основных популяций лимфоцитов
блюдения за пациентами в послеоперационном периоде
периферической крови CD3, CD4, CD8, CD16, CD56 месоставила 33,1±21,6 мес (максимальная длительность натодом проточной цитометрии в 4-параметрическом аналиблюдения — 98,8 мес, минимальная — 9,6 мес). В исследозе; определение иммуноглобулинов (Ig) 3 классов — IgA,
вание были включены 16 мужчин и 17 женщин, средний
IgM, IgG, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)
возраст которых на момент ОТП составил 44,3±13,5 года
3 фракций. Исследования проводились с использованием
(21—67 лет). Средний возраст больных на момент проведецитофлюориметра FACSCalibur, моноклональных антиния анализа составил 47,1±13 лет. Иммуносупрессивная
тел — МКАТ (Becton Dickinson, CША) и нефелометра BN
терапия пациентам через 3 мес после ОТП включала CNI
ProSpec (Behring, США). Биохимические исследования
проводили на биохимическом аналиТаблица 2.
Осложнения, выявленные
заторе (Olympus, Япония). Для статипри разных вариантах иммуносупрессии
стического анализа использовали
Группа лечения
программу Graph Pad Prism, достоОсложнение
1-я (n=15)
2-я (n=10)
3-я (n=8)
верность различий анализируемых
групп определяли с помощью критеАГ
8 (53%)
2 (20%)
4 (50%)
рия Манна — Уитни.
Сахарный диабет
1 (6,7%)
3 (30%)
4 (50%)
Результаты
Проанализирована частота развиПочечная недостаточность
4 (27%)
4 (40%)
3 (37,5%)
тия осложнений на фоне терапии CNI
(АГ, почечная недостаточность, сахарОКО
1 (6,7%)
—
1 (12,5%)
ный диабет), а также результаты опре-
26
деления основных клинико-биохимиТаблица 3.
Результаты биохимического обследования
пациентов с различной иммуносупрессией
ческих и иммунологических показателей, патогенетически значимых
Группа лечения
Параметр (M±SD)
Норма
у больных, перенесших ОТП. Резуль1-я (n=15)
2-я (n=10)
3-я (n=8)
таты представлены в табл. 2, 3.
Билирубин общий, мкмоль/л 5,1—21
16,6±8,9
19,9±8,4
32,3±14,0*/**
На первом этапе провели анализ
частоты развития сахарного диабета
АЛТ, Ед/л
0—45
43,5±27,2
46,4±31,7 148,7±118,0*/**
и АГ у пациентов, получавших CNI
в различных схемах иммуносупресАСТ, Ед/л
0—35
38,6±21,11
46,3±33,0 126,0±110,1*/**
сии. Сахарный диабет развился у 5
ГГТП, Ед/л
0—55
54,4±36,8
75,9,±44,6 310,7±127,9*/**
(38,5%) больных, получавших такролимус, и у 3 (15%) больных, получавЩФ, Ед/л
30—120
101,11±40,0
125,0±75,7 329,2±102,9*/**
ших циклоспорин. Осложнения в виКреатинин, мкмоль/л
74—110
100±25,4
114±19,4
98±15,4
де АГ наблюдались у 11 (55%) пациентов на фоне приема циклоспорина
Холестерин, мкмоль/л
3,2—5,2
4,8±1,3
3,7±1,1
5±0,8
и у 3 (23%) больных на фоне такроли*р<0,001 относительно нормы, **р <0,05 относительно 1-й и 2-й групп.
муса. Различия между больными, получавшими различные CNI, не были
параметры, характеризующие активность иммунопатолостатистически значимыми (р>0,05). Однако в нашем нагических процессов и изменение функции трансплантата
блюдении почти 50% пациентов, получавших многокомпопечени.
нентную иммуносупрессию, имели вышеуказанные осложЗначения большинства ферментов печени у пациентов
нения (табл. 3).
1-й и 2-й групп были близки к верхней границе нормы.
ОКО, развившийся в отдаленном послеоперационУ пациентов 2-й группы выявлено увеличение уровня γном периоде после ОТП, диагностирован в 2 случаях. У 1
глютамилтранспептидазы (ГГТП) на 38% выше верхней
больного, получавшего монокомпонентную иммуносуграницы нормы. У пациентов 3-й группы отмечено значипрессию циклоспорином, ОКО наблюдался через 2,5 года
тельное увеличение билирубина и ферментов печени отнопосле ОТП на фоне хронического гепатита С. ОКО разсительно нормальных значений. Выявлено превышение
вился при приеме 150 мг (2,4 мг/кг) циклоспорина в сутки
билирубина на 53% относительно нормальных значений,
(последние 3 мес контроль содержания препарата в крови
в 3,2 и 3,6 раза отмечено увеличение уровней аланинаминоне проводился). У другой пациентки, оперированной по
трансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ),
поводу болезни Вильсона, ОКО был диагностирован чеГГТП повышена в 5,6 раз относительно нормы (р<0,05).
рез 4 года после ОТП. ОКО развился на фоне 2-компоУ пациентов 3-й группы содержание холестерина в крови
нентной иммуносупрессии циклоспорином и МФК (2
было достоверно большее в сравнении с пациентами 2-й
г/сут). Концентрация циклоспорина в сыворотке крови
группы (табл. 3).
обоих больных через 2 ч после приема препарата составИсходя из результатов иммунологических исследоваляла 400—500 нг/мл.
ний по группам пациентов, получавших монокомпонентДанная концентрация циклоспорина является недостаную и 2-компонентную иммуносупрессию, можно отметочной для проведения необходимой иммуносупрессии,
тить, что, несмотря на проводимую длительную иммуносуоптимальное содержание циклоспорина в крови соответстпрессивную терапию, у пациентов анализируемых групп не
вует 700—1200 нг/мл (C2-концентрация).
было выявлено снижения содержания лимфоцитов в периПо данным лабораторного обследования пациентов 3
ферической крови (рис. 1).
групп, определены биохимические и иммунологические
CD4-лимфоциты
2000
800
1500
1000
400
200
0
0
1-я
группа
2-я
группа
600
600
500
3-я
группа
Средние значения
CD8-лимфоциты
800
кл/мкл
1000
кл/мкл
кл/мкл
CD3-лимфоциты
2500
400
200
0
1-я
группа
2-я
группа
3-я
группа
1-я
группа
Стандартные отклонения
Рис. 1. Содержание популяций лимфоцитов у пациентов по группам иммуносупрессии
27
2-я
группа
3-я
группа
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
ше нормы и совпадало у них с увеличением синтеза иммуноглобулинов.
Таким образом, установлено, что у пациентов с различными вариантами иммуносупрессии не было выявлено выраженных нарушений исследуемых иммунологических па2
раметров. Однако у пациентов с многокомпонентной иммуносупрессией уровень CD4-лимфоцитов периферической крови был выше на 63% по сравнению с пациентами,
получавшими циклоспорин или такролимус, отмечены
1
и достоверно большее значение ИРИ, усиление синтеза иммуноглобулинов 3 классов и достоверно большее содержание ЦИК по сравнению с нормальными значениями; имелись наиболее выраженные изменения по биохимическим
0
показателям.
1-я группа
2-я группа
3-я группа
Полученные нами данные еще раз подтверждают, что
конверсия на монокомпонентную иммуносупрессию CNI
Медиана
5—95%
min—max
не отражается отрицательно на клиническом состоянии пациентов после ОТП, не приводит к нарушению функции
Рис. 2. Показатели ИРИ по группам
трансплантата. При коррекции иммуносупрессии в отдаленные сроки после ОТП необходимо учитывать этиологию
первичного заболевания, по поводу которого была выполВместе с тем у пациентов 1, 2 и 3-й групп имелись разнена операция.
личия в исследуемых иммунологических параметрах (см.
Обсуждение
рис. 1). Содержание CD3-лимфоцитов во всех группах отВ последние годы при трансплантации печени все боличалось незначительно; CD4-лимфоцитов у пациентов
лее широко используются протоколы с использованием мо3-й группы было больше в среднем на 52 и 64%, чем в 1-й
нокомпонентной иммуносупрессии CNI [6, 16]. Однако,
и во 2-й группах соответственно. Количество CD8-лимнесмотря на снижение иммуносупрессивной нагрузки, софоцитов в 1-й группе превышало значения во 2-й и 3-й
храняется значительное количество побочных эффектов,
группах на 35,5%, но, несмотря на представленные тенсвязанных с токсическим воздействием CNI на организм
денции, различия по группам не были достоверны
пациента. Наряду с этим у некоторых пациентов при пере(р>0,05).
ходе на монотерапию развиваются нарушения функции
Значение иммунорегуляторного индекса — ИРИ
трансплантата, обусловленные, видимо, аутоиммунной па(CD4/CD8) у пациентов 3-й группы достоверно (р<0,05) оттологией [17, 18].
личалось от показателей ИРИ в 1-й и 2-й группах и превыПолученные нами результаты согласуются с данными
шало их на 63 и 50% соответственно (рис. 2).
литературы по частоте ОКО у пациентов, находящихся на
При сравнении уровня иммуноглобулинов и циркулимонокомпонентной иммуносупрессии [6, 14, 13]. Наша рарующих иммунных комплексов выявлено достоверное увебота подтвердила эффективность и достаточность испольличение этих показателей у пациентов 3-й группы (табл. 4).
зования монотерапии при трансплантации печени в отдаСодержание IgA, IgM, IgG у пациентов 1-й и 2-й групп быленные сроки после ОТП, что в целом сокращает количестло близко по значениям и соответствовало физиологичево побочных воздействий от иммуносупрессии и сохраняет
ской норме. Содержание иммуноглобулинов крови у пацифункцию трансплантата печени.
ентов 3-й группы превышало таковое у пациентов 1-й и 2-й
Как показал анализ результатов исследования, у пацигрупп на 23—68% и нормальные значения в 1,3—1,5 раза.
ентов, получавших монотерапию CNI, не обнаружено выСодержание ЦИК в периферической крови было повышераженных нарушений параметров иммунной системы. Эти
но относительно нормальных значений у пациентов всех
результаты согласуются с биохимическими исследованияанализируемых групп, но наиболее выражена эта тенденция
ми функции трансплантата и данными литературы [19]. Неу пациентов 3-й группы (см. табл. 3): увеличение ЦИК
обходимо отметить, что практически все пациенты с вирусбольшой и средней фракции было достоверно (р<0,004) выной этиологией цирроза после ОТП
Таблица 4.
Изменение гуморальных факторов иммунной системы
получали длительные курсы противоу пациентов с разными схемами иммуносупрессии
вирусной терапии (пегасис, рибавирин), на фоне которой удалось сниСодержание
Гуморальный фактор
Норма
1-я группа
2-я группа
3-я группа
зить иммуносупрессивную нагрузку
на организм и сохранить функцию
Иммуноглобулины (M±SD):
трансплантата.
IgA
1,8—2,4
2,6±1,1
2,2±1
3,2±0,9*
Большее содержание CD4-лимIgM
1,1—2,1
1,9±1,2
1,9±0,9
3,2±0,8*/**
IgG
10—14
13,1±3,6
13,4±5,9
17,3±3,4
фоцитов, достоверно более высокий
уровень ИРИ, усиление синтеза имЦИК (M±SD):
муноглобулинов (антител) и достобольшие
20—35
57±35
50±29
91±22*/**
верно большая продукция ЦИК у пасредние
36—55
145±104*
121±55*
193±44*
циентов 3-й группы (в которой 75%
малые
56—140
299±149*
248±181*
312±66*
составили пациенты с ПБЦ) подтвер*р<0,05 относительно нормы, ** р<0,05 относительно 1-й и 2-й групп.
ждали сохраняющуюся активность
3
30
Представленные результаты клинических, биохимических и иммунологических исследований пациентов,
получавших монотерапию CNI после ОТП, подтвердили
эффективность и достаточность монокомпонентной иммуносупрессии кальциневриновыми препаратами у этой
категории пациентов. Результаты обследования больных
3-й группы выявляют у них зависимость проводимой иммуносупрессивной терапии от этиологического фактора
развития цирроза печени, что может служить основанием
для дифференцированного подхода к снижению проводимой иммуносупрессивной терапии в отдаленные сроки
после ОТП.
иммунокомплексного патологического процесса [20]. Подтверждением продолжающегося иммунопатологического
процесса служило нарушение функции трансплантата у пациентов 3-й группы, что проявлялось в значительном увеличении содержания билирубина и ферментов печени.
При монокомпонентной терапии циклоспорином
А наблюдали побочные эффекты, проявляющиеся АГ, нефропатией; при применении такролимуса у больных отмечалась тенденция к гипергликемии, однако эти данные по
группам иммуносупрессии были недостоверны. Монотерапия CNI не приводила к увеличению частоты острых и хронических кризов отторжения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Starzl T.E., Murase N., Abu-Elmagd K.
et al. Tolerogenic immunosuppression for organ
transplantation. Lancet 2003;361:1502—10.
2. Starzl T.E., Demetris A.J. Liver
Transplantation. Chicago, IL; 1990.
3. Reding R. Steroid withdrawal in liver transplantation: benefits, risks and unanswered
questions. Transplantation 2000;70:405—10.
4. Kasiske B.L., Chakkera H.A., Louis T.A.,
Ma J.Z. A meta-analysis of immunosuppression withdrawal trials in renal transplantation.
J Am Soc Nephrol. 2000;11:1910—7.
5. Lerut J. Avoiding steroids in solid organ
transplantation. Transpl Int 2003;16:213—24.
6. Lerut J., Mathys J., Verbaandert C. et.al.
Tacrolimus monotherapy in liver transplantation one-year results of a prospective, randomized, double-blind, placebo. Ann Surg
2008;248:956—67.
7. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver
and biliary system. 11. Oxford: Blackwell
Science Ltd; 2002.
8. Vilatoba M., Contreras J.L., Eckhoff D.E.
New immunosuppressive strategies in liver transplantation: balancing efficacy and toxicity.
Current Opin Organ Transplant 2003;8:139—45.
9. Wiesner R.H., Demetris A.J., Belle S.H.
et al. Acute hepatic allograft rejection: incidence, risk factors, and impact on outcome.
Hepatology 1998;28:638—45.
10. Neuberger J., Adams D.H. What is the
significance of acute liver allograft rejection?
J Hepatol 1998;29:143—50.
11. Lowes J.R., Hubscher S.G., Neuberger J.M.
Chronic rejection of the liver allograft.
Gastroenterol Clin North Am 1993;22:401—20.
12. Ojo A.O., Held P.J., Port F.K. et al. Chronic
renal failure after transplantation of a nonrenal
organ. N Engl J Med 2003;349: 931—40.
13. Kahan B.D. The limitations of calcineurin and mTOR inhibitors: new directions for immunosuppressive strategies.
Transplant Proc 2002;34:130—3.
14. The U.S. Multicenter FK506 Liver Study
Group. A comparison of tacrolimus (FK 506)
and cyclosporine for immunosuppression in
liver transplantation. N Engl J Med
1994;331:1110—5.
15. Neuhaus P., Langrehr J.M., Williams R.
et al. Tacrolimus-based immunosuppression
after liver transplantation: a randomised study
comparing dual versus triple low-dose oral
regimens. Transplant Int 1997;10:253—61.
16. Ekberg H. Tailoring minimal immunosuppression long term. Transplant Proc
2003;35:755—7.
17. Schreuder T.C., Hübscher S.G.,
Neuberger J. Autoimmune liver diseases and
recurrence after orthotopic liver transplantation: what have we learned so far? Transpl Int
2009;22(2):144—52.
18. Duclos-Valle’e J.C. Recurrence of
autoimmune hepatitis, primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis after
liver transplantation. Acta Gastroenterol Belg
2005;68 (3):331—6.
19. Washburn K., Speeg K.V., Esterl R. et al.
Steroid elimination 24 hours after liver transplantation using daclizumab, tacrolimus, and
mycophenolate mofetil. Transplantation
2001;72(10):1675—9.
20. Nancy Agmon-Levin MD1, Bat-sheva
Porat Katz MD2 and Yehuda Shoenfeld MD
FRCP1. Infection and primary biliary cirrhosis. IMAJ 2008;10:112—5.
Требования, предъявляемые к линиям
диплоидных аллогенных клеток,
предназначенных для регенеративной медицины
О.И. Конюшко, В.Б. Хватов, С.В. Смирнов, В.С. Бочарова
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Requirements for diploid allogenic cell lines used for regenerative medicine
O.I. Konyushko, B.V. Khvatov, S.V. Smirnov, V.S. Bocharova
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow
Cell transplantation becomes a mode of correcting the functional failure of organs and tissues in injury and a number of diseases. The paper
considers the issues concerning the biological safety of therapy with differential cells: in vitro cultured fibroblasts. The Russian line M-22
derived from the skin and muscle of diploid human embryonic cells has persisted just for more than 40 years and successfully used to treat
patients with severe burns.
Key words: stem cell transplantation, biological safety, diploid cell line.
31
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
ской Федерации». Федеральная служба по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития принимает к регистрации только технологии применения клеточного материала для лечения конкретных заболеваний, но не проводит сертификацию конкретных клеточных линий, предлагаемых для клинического применения.
Настоящее сообщение посвящено анализу и предложениям по системному контролю обеспечения безопасности
клинического применения линий диплоидных аллогенных
фибробластов.
К линиям диплоидных клеток (ЛДК) отнесены клеточные линии с морфологически однородной популяцией клеток (стабилизированной в процессе культивирования in
vitro), имеющие ограниченный срок жизни с тремя фазами
развития (становление, активный рост и старение), сохраняющие в процессе пассирования кариотип, свойственный
исходной ткани, свободные от контаминантов и не обладающие туморогенной активностью при трансплантации иммунодепрессированным животным [6].
Изначально эти клеточные системы создавались для
обеспечения производства медицинских вакцин, требовавшего большого количества стандартного и безопасного субстрата для размножения вакцинных штаммов вирусов. Разрабатывалась и постоянно совершенствовалась система
контроля безопасности ЛДК, подробно изложенная в документах ВОЗ [7]. В РФ существует регламент, определяющий
требования к качеству клеточного материала, предназначенного для использования в производстве медицинских
иммунобиологических препаратов — МИБП, и после необходимых дополнений он может быть принят как система
контроля и аттестации линий диплоидных аллогенных фибробластов, которые могут применяться в клинике [8].
Приготовление клеточного материала для медицинского
использования — сложный, многоступенчатый процесс,
включающий в себя ряд манипуляций: выделение, сортировку, культивирование, консервирование и подготовку к трансплантации, которые в разной степени оказывают влияние на
биологические свойства клеток [1, 9, 10]. Требования к условиям подготовки клеточных препаратов в целом должны соответствовать стандартам GMP (Good Manufacturing
Practice) — системе норм, правил и указаний в отношении
производства, позволяющей гарантировать получение стандартного и безопасного клеточного материала при работе
с любыми типами клеток. Стандарт GMP отражает целостный подход, регулирует и оценивает именно параметры производства и лабораторной проверки. Все работы, связанные
с получением и применением клеток в клинике, должны выполняться только организациями, располагающими специализированными производственными помещениями, оснащенными современным оборудованием для выполнения работ по культивированию клеток и имеющими подготовленные квалифицированные кадры, т.е. способными обеспечить
работу в соответствии со стандартами GMP.
В соответствии с Методическими указаниями аттестации перевиваемых клеточных линий — субстратов производства и контроля МИБП [11] — система аттестации
включает контроль инфекционной безопасности доноров
ткани, собственно ткани и клеточного материала, полученного из этой ткани, изучение культуральных, биологических и цитогенетических свойств линии клеток; контроль,
касающийся внутривидовой и межвидовой контаминации
клеток в целях ее исключения, и контроль онкогенности.
Конец ХХ в. ознаменовался рядом крупнейших достижений молекулярной и клеточной биологии, создавших основу для становления клеточных технологий, выделившихся в самостоятельное направление — регенеративную медицину [1]. Метод клеточной трансплантации рассматривается как способ коррекции функциональной несостоятельности органов и тканей при травме и ряде заболеваний. Такие
повсеместно используемые медицинские манипуляции,
как переливание крови и ее форменных элементов, а также
трансплантация костного мозга, бесспорно, относятся
к методам клеточной терапии. В настоящее время заместительная клеточная терапия представляется самостоятельным клиническим направлением, основанным на введении
в организм пациента живых аутологичных, аллогенных
и ксеногенных клеток для направленного терапевтического
воздействия на организм с целью восстановления или замены утраченной функции органа или ткани [2]. Стремительное развитие методов и совершенствование технологий
длительного культивирования диплоидных клеток млекопитающих послужили основой для реализации теоретических представлений об использовании искусственно размноженных клеток с терапевтическими целями.
Восстановление поврежденных тканей происходит за
счет стволовых клеток. Показана высокая эффективность
трансплантации мезенхимальных стволовых клеток костного мозга в клинической практике [3, 4]. Для стимуляции
заживления ран дифференцированные клетки используют
локально [2, 5]. Однако в нашей стране отсутствует законодательная база применения стволовых клеток, что существенно ограничивает их широкое клиническое использование. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предлагает странам самостоятельно формировать собственную
законодательную базу по этой проблеме. В 2009 г., после
широкого обсуждения, опубликовано «Руководство для передачи в клинику стволовых клеток» (Guidelines for the clinical transplantation of stem cell research), представляющее
мнение группы экспертов Международного общества стволовых клеток (ISSCR) из 13 стран. Согласно основным рекомендациям необходимы проведение независимого научного и этического контроля на каждом этапе изучения клеточных материалов, индивидуальной экспертизы особенностей стволовых клеток, оценки возможных рисков в результате применения клеточных продуктов с измененными
функциями, проведение in vitro и in vivo доклинических исследований, клинических исследований, тщательный мониторинг и обеспечение своевременной информацией о результатах исследований. Проведение доклинических испытаний необходимо для доказательства безопасности клеточного материала и постоянства терапевтического действия.
Клинические испытания должны проводиться с тем же самым клеточным материалом и по тому же направлению исследований, что и доклинические. Проведение клинических испытаний возможно только при добровольном информированном согласии пациента.
Определенная регламентация деятельности в области
клеточных технологий закреплена в законах РФ «Об охране
здоровья населения Российской Федерации», «О трансплантации органов и тканей человека», во «Временной инструкции о порядке исследований в области клеточных технологий и их использования в учреждениях здравоохранения» от 18.04.2002 г., в Приказе МЗ РФ № 325 от
25.07.2003 г. «О развитии клеточных технологий в Россий-
32
4. Контроль видоспецифичности. Для клеток, длительно
культивируемых in vitro, возможна контаминация другими
клетками. Для выявления межвидовой контаминации проводят определение электрофоретической подвижности в полиакриламидном геле изоэнзимов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы. Межвидовая контаминация
также может быть обнаружена при кариологическом анализе.
Для первичных клеток проведение этих методов контроля не
требуется. Для определения внутривидовой контаминации
применяется HLA-генотипирование клеток. Такую индивидуальную идентификацию материала желательно проводить
и при обследовании первичного клеточного материала.
5. Криоконсервирование клеточного материала [5, 19].
Процедура криоконсервирования должна выполняться только с использованием программируемого замораживания.
Программа замораживания подбирается для каждого типа
клеток индивидуально на основе оценки их жизнеспособности после реконсервации. Протокол программного криозамораживания составляет неотъемлемую часть паспорта клеточного материала, используемого в клинике. Для успешного криоконсервирования необходим подбор криопротектора, состава криозащитной среды, концентрации клеточного
материала, режимов замораживания (программируемое замораживание с обязательным протоколом проведения процедуры для архивного хранения) и реконсервации.
Особенностью ЛДК является возможность их длительного хранения (более 30 лет — срок наблюдения) в жидком азоте
(при температуре -196°С). Однако для использования клеток
в клинике после такого длительного хранения банк посевных
клеток необходимо повторно проверить на онкогенность.
6. Паспортизация клеточного материала линии диплоидных фибробластов [8, 15, 16].
По результатам проведенных исследований свойств
клеточного материала и его безопасности составляется паспорт — документ, отражающий его качество и биологическую безопасность. Для линий диплоидных фибробластов
предложена стандартная форма паспорта [8].
В дополнение к этому паспорту для ЛДК, применяемых
в клинике, определение HLA-фенотипа клеток позволило
бы выявить возможную внутривидовую контаминацию
клеток и четко контролировать использование клеточного
материала.
В клинике перед использованием с клетками проводят
ряд манипуляций, в результате которых получают клеточный продукт, пригодный для трансплантации. Его характеристики также должны быть отражены в паспорте клеточного продукта. Предложенный паспорт клеточных продуктов
мезенхимального происхождения [12], в частности мезенхимальных клеток из пуповины человека, включает следующие данные: название и происхождение клеток; маркировка
образца; сведения о доноре; количество живых клеток;
внешний вид (цвет, консистенция), стерильность, величина
рН, концентрация клеток и объем образца; время выдачи,
срок годности, условия хранения; результаты тестирования
образца на отсутствие инфекционных агентов, общих для
всех типов клеток и специфических для данного типа.
7. Создание и аттестация банка клеток [16, 19]. Повседневные потребности клиники могут быть обеспечены только клеточным банком, содержащим стандартный, всесторонне обследованный клеточный материал, находящийся
в условиях, способных обеспечить его длительное хранение
без изменения свойств. Клеточные линии должны быть ли-
Основные положения системы аттестации
перевиваемых клеточных линий
1. Контроль инфекционной безопасности доноров ткани
и клеточного материала — общее положение, касающееся
всех типов клеток и тканей. Его необходимо проводить на
всех этапах подготовки клеточного материала для выявления возможных контаминантов. Контроль инфекционной
безопасности первичного клеточного материала следует начинать на этапе забора тканей, который должен выполняться в стерильных условиях. Инфекционная безопасность исходного материала — наиболее проработанная тема, отраженная в законодательстве РФ. Требования по обеспечению инфекционной безопасности суммированы коллективом автором под руководством К.Н. Ярыгина [12, 13] и заключаются в следующем:
— биопсийный материал и сыворотка крови донора
должны быть обследованы микробиологическими методами
на бактерии и грибы, методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции (ПЦР) на отсутствие
ДНК- и РНК-содержащих вирусов, хламидий, токсо- и микоплазм, даже если в последующем предполагается использование клеток для самого донора (в связи с необходимостью обеспечить инфекционную безопасность банка) [14];
— культуры клеток подвергаются анализу методом
ПЦР для выявления провирусной ДНК и вирусной РНК
ВИЧ-1 и ВИЧ-2, РНК вируса гепатита С, ДНК вируса гепатита В, ДНК вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов,
ДНК цитомегаловируса, ДНК вируса Эпштейна — Барр,
ДНК микоплазмы, ДНК токсоплазмы [12, 13];
— при использовании абортного или послеродового
материала необходимо проводить тестирование в целях выявления возбудителя урогенитальных инфекций, при использовании кожи — на наличие папилломавирусов 6-го
и 11-го типов [13].
2. Обследование ЛДК на онкогенность проводят перитонеальным введением тестируемой клеточной суспензии иммунодепрессированным животным. Выявление ретровирусов, способных вызывать образование опухолей, проводят
путем определения в клетках активности обратной транскриптазы [15, 16].
3. Кариологический анализ культивируемых клеток.
В процессе культивирования in vitro возможно появление
клеток с измененными генетическими характеристиками,
способных к неограниченному размножению и образованию
опухолей [10, 17, 18]. В связи с этим проводят кариотипирование клеток на каждом 10-м пассаже при изучении жизненного цикла диплоидной линии, анализируя по 1000 метафазных пластинок. Это тестирование приобретает особое значение при искусственном размножении аутологичных клеток
in vitro. Форсированное размножение мезенхимальных клеток костного мозга приводит к появлению хромосомных
аномалий уже на 6—10-м пассажах [3, 10]. В связи с этим кариологическое тестирование нелинейных клеток необходимо проводить перед их непосредственным применением
в клинике. В отличие от клеток костного мозга линии диплоидных фибробластов обладают исключительно стабильным
кариотипом в фазе активного роста. Накопление хромосомных аномалий наблюдается только в фазе старения. Поэтому
проведение трудоемкого кариологического анализа клеточной линии и банков посевных и рабочих клеток оправдывается возможностью работать в течение многих лет с клетками, сохраняющими нормальный кариотип донора.
33
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
9-го пассажа был заложен банк посевных клеток, который хранится в жидком азоте более 30 лет. Проведено изучение сохранения клетками морфологических, биологических, цитогенетических свойств и чувствительности к вирусам после длительного пребывания при сверхнизкой температуре. Показано, что
при восстановлении клетки банка сохраняли высокую жизнеспособность, достигавшую 75±5%. При пассировании дважды
в неделю с коэффициентом рассева 1:2 — 1:3 монослой формировался каждые 3—4 сут. Он состоял из фибробластоподобных
клеток, образующих характерный рисунок в виде потоков.
Дополнительно к системе аттестации, применяемой для
ЛДК — субстратов для производства МИБП, для линии М-22
было проведено HLA-генотипирование класса I и II методом
PSR-SSP (HLA-A*24,31; HLA-B*35,40; HLA-Cw*04,03; HLADRB1*01,12; HLA-DRB3*; HLA-DQB1*05,03), дающее возможность ее индивидуальной идентификации.
Клетки были применены для лечения ожогов II—IIIа
степени у 130 пациентов. При этом применяли биологические повязки с аллогенными фибробластами линии М-22
в активной фазе роста (12—20-й пассаж). Независимо от
уровня пассажа клеток клинические результаты применения были равнозначными [17].
Таким образом, предлагаемая система аттестации
ЛДК — субстратов для производства МИБП в основном
может быть применена для аттестации линий диплоидных
фибробластов, предназначенных для трансплантации.
Банк криоконсервированных стандартных ЛДК позволяет на протяжении длительного времени в любой момент
располагать стандартными, биологически безопасными
и доступными клетками, которые могут быть предоставлены в необходимом количестве по запросу клиники.
Применение клеточного материала для клинических
целей надо вводить с разумной осторожностью для исключения возможных рисков. Это позволит приблизиться
к формированию нормативной базы, регламентирующей
клиническое применение клеточных культур, и практически расширить возможности клеточной терапии.
цензированы соответствующей национальной контролирующей организацией.
Для сохранения генетических характеристик коллекционных клеток необходимо строгое соблюдение режима криоконсервации, возможное лишь при автоматическом программном замораживании.
Банк линии клеток содержит запас однородного материала, полученного от одного донора. Для линий диплоидных фибробластов необходимо иметь аттестованные банки
посевных и рабочих клеток. Посевной и рабочие банки
ЛДК обязательно должны быть лицензированы ГНИИСК
МИБП им. Л.А. Тарасевича. При аттестации банка клеток
приводят данные о количестве заложенных в нем единиц
хранения (суммарное количество клеток).
Стандартная единица хранения — аликвота (криопробирка), содержащая одинаковое количество клеток.
Банк посевных ЛДК — одновременно замороженное
максимальное, не менее 200, число криопробирок, содержащих одинаковое количество (6—8 млн) клеток ранних
пассажей (с 12-го по 16-й). В дальнейшем при необходимости из каждой криопробирки банка посевных клеток может
быть приготовлен один банк рабочих клеток.
Банк рабочих ЛДК состоит из аликвот клеточной суспензии. Для его приготовления используют клетки 20—25
пассажей, находящиеся в фазе активного роста.
В маркировке криопробирок указывают название линии, номер пассажа, количество клеток в криопробирке,
дату замораживания.
Протоколы программируемого замораживания формируют архив криобанка.
ЛДК кожи и мышц эмбриона человека М-22
ЛДК кожи и мышц эмбриона человека М-22 была установлена более 40 лет назад. Она прошла все виды контроля на
безопасность, рекомендуемые национальным и международным контрольными органами, и была лицензирована
ГНИИСК МИБП им. Л.А. Тарасевича в качестве субстрата для
производства любых видов медицинских вакцин. На уровне
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адамс Р. Методы культуры клеток для
биохимиков. М., 1983.
2. Шевченко Ю.Л. Медико-биологические и физиологические основы клеточных технологий в сердечно-сосудистой
хирургии. СПб., 2006.
3. Бочков Н.П. Клеточная терапия в свете
доказательной медицины. Клин мед
2006;(10):4—10.
4. Шалунова Н.В., Петручук Е.Н., Бердникова З.Е. и др. Контроль культур клеток,
пригодных для производства иммунобилогический препаратов. Тезисы Всероссийской
научно-практ. конф. «Вакцинология 2008».
5. Белоус А.М., Гордиенко Е.А.,
Розанов Л.Ф. Замораживание и криопротекция. М., 1987.
6. Ярыгин К.Н. Роль резидентных и циркулирующих стволовых клеток в физиологической и репаративной регенерации.
Патол физиол и экспер тер 2008;1:2—7.
7. WHO, Technical Report Series
1983;(658); 1987;(745); 1988.;(747).
8. Колокольцова Т.Д., Шалунова Н.В.,
Петручук Е.М. К вопросу о контроле безопасности культур клеток, пригодных для
заместительной терапии. Биопрепараты
2006;июнь:8—12.
9. Никольский Н.Е., Вахтин Ю.Б., Игнатова Т.Н. и др. Биология клетки в культуре. Л., 1984.
10. Бочков Н.П., Воронина Е.С., Косякова Н.В. и др. Хромосомная изменчивость
мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток человека. Клеточн технол
в биол и мед 2007;1:11—5.
11. Методические указания аттестации
перевиваемых клеточных линий — субстратов производства и контроля медицинских иммунобиологических препаратов. РД 42-28-10—89.
12. Бурунова В.В., Суздальцева Ю.Г., Воронов А.В. и др. Разработка и внедрение производственных стандартов для клеточных
продуктов мезенхимального происхождения.
Клеточн технол в биол и мед 2008;2:97—101.
13. Бурунова В.В., Суздальцева Ю.Г., Чеглаков И.Б. и др. Сборник тезисов докладов
34
Британско-российского совещания в сотрудничестве с Европейской комиссией «Стволовые клетки: законодательство, исследования
и инновации. Международные перспективы
сотрудничества». М., 2007. с. 8—9.
14. Кузьмина С.В. Малигнизация нормальных клеток в условия длительного
культивирования in vitro. М., 1983.
15. Медицинская вирусология. Под ред.
Д.К. Львова. М., 2007.
16. Hayflick L., Moorhead P. The serial cultivation of human diploid cells. Strains. Exp
Cell Res 1961;25(3):285—621.
17. Ермолов А.С., Смирнов С.В.,
Хватов В.Б. и др. Применение биологически активных раневых покрытий, стимулирующих эпителизацию ожоговых ран
IIIа степени. Клеточн технол в биол и мед
2008;3:166—70.
18. Green Н. Cultured cells for the treatment
of disease. Sci Am 1991;265(5):96—102.
19. Дьяконов Л.П., Ситьков В.И. Животная клетка в культуре. Методы и применение в биотехнологии. М., 2000.
Экстракорпоральная гемокоррекция
в лечении печеночной недостаточности
И.В. Александрова
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Extracorporeal hemocorrection in the treatment of liver failure
I.V. Aleksandrova
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow
As of now, clinical stabilization during the time required for the spontaneous regeneration of the liver or its orthotopic transplantation is the optimum treatment strategy. The use of artificial hepatic function support systems reduces mortality in severe hepatic failure from 85 to 60%. According to the used technologies, these systems can be divided into biological, non-biological (artificial or
cell-free technologies), bioartificial or hybrid devices. The positive and negative aspects of these technologies are shown in this
review.
Key words: hepatic failure, replacement therapy, hepatic function support system, MARS, Prometeus.
генеративных процессов в печени. Экспериментальные
исследования [2, 3] показывают, что стимуляция регенерации гепатоцитов различными факторами роста, такими как фактор роста гепатоцитов (HGF), эпидермальный фактор роста (EGF), трансформирующийся фактор
роста α (TGF-α), и некоторыми другими медиаторами
способна ускорять процесс регенерации. Однако клиническое применение этого подхода весьма ограничено
и требует более глубокого изучения. Другой подход состоит в увеличении метаболической массы с помощью
трансплантации донорских гепатоцитов [2, 12]. Предполагается, что этот метод может быть использован как
подготовка к операции трансплантации печени у пациентов с острой ПН или способствовать регенерации
и восстановлению функции собственного органа. Однако до сих пор не проведены мультицентровые рандомизированные исследования, доказывающие клиническую
эффективность клеточной терапии.
Большое будущее, по мнению большинства российских и зарубежных исследователей, у искусственных систем поддержки функции печени [13—23]. Искусственные
системы поддержки функции печени, в зависимости от
используемых технологий можно разделить на биологические, небиологические (искусственные, или свободные от
клеточных технологий) и биоискусственные (или гибридные) устройства. Положительные и отрицательные стороны этих технологий, а также возможные пути развития
следующих генераций биоискусственных систем представлены в настоящее время в 4 крупных научных обзорах
[19, 20, 24, 25].
Механизм действия биологических систем искусственной поддержки функции печени основан на перфузии крови или плазмы через экстракорпоральный биореактор, содержащий живые культуры клеток печени. Целью применения этих устройств является поддержка детоксицирующей и метаболической функции печени при
развитии печеночной недостаточности. В противоположность им небиологические устройства лишь удаляют
водорастворимые и связанные с белками крови токсины.
Летальность при тяжелой печеночной недостаточности (ПН) до настоящего времени не снижается менее
60%. Основной стратегией лечения пациентов с различными формами печеночной недостаточности остается
стабилизация клинического состояния на время, необходимое для спонтанной регенерации органа и, следовательно, выздоровления пациента либо проведения
ортотопической трансплантации печени (ОТП). Операция трансплантации печени значительно улучшает результаты выживаемости больных с тяжелой ПН, но недостаток донорских органов заметно тормозит активное внедрение этой медицинской процедуры. В среднем 30% пациентов с острой ПН, ожидающих ОТП по
экстренным показаниям, до операции не доживают.
Часть пациентов имеют противопоказания к проведению ОТП, включающие полиорганную дисфункцию,
пожилой возраст, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков и др. В подобных случаях используются искусственные системы поддержки функции печени, применение которых позволило снизить летальность с 85 до 60% [1].
Повреждение гепатоцитов при развитии ПН зависит
от типа, продолжительности и тяжести воздействия токсического агента, гибели клеток от некроза, апоптоза
или того и другого [2, 3]. Нарушения в них приводят
к накоплению различных токсических субстанций, например аммиака, медиаторов оксидативного стресса,
желчных кислот, оксида азота, лактата, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты, эндогенных бензодиазепинов, индолов, меркаптанов, воспалительных цитокинов и др. [4—8]. В результате развиваются системные
поражения иммунологического статуса, гемодинамики,
полиорганная дисфункция. В дополнение имеет место
и вторичное поражение печени вследствие избытка воспалительных медиаторов, оксидативного стресса и повреждения синусоидальных эндотелиальных клеток [8—
11]. Сложный патогенез порождает различные теоретические патофизиологические подходы к восстановлению
функции печени при ПН. Во-первых, это ускорение ре-
35
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
печени. Тем не менее использование биореакторов
в клинике не получило широкого распространения,
в том числе из-за сложности получения достаточного
количества биоматериала с высокой биологической активностью и способностью к пролиферации. В зарубежной печати активно обсуждается проблема потенциального риска заражения пациентов ретровирусами
животных или развития иммунного конфликта при использовании ксеногенных гепатоцитов [33]. Поэтому,
несмотря на то, что использование ксеногенных гепатоцитов в лечении печеночной недостаточности началось еще в середине ХХ в., до сих пор не проведено ни
одного мультицентрового клинического рандомизированного исследования эффективности биоискусственных систем поддержки печени. В отечественной и зарубежной печати имеются описания только отдельных
случаев успешного применения клеточных технологий,
в основном в качестве поддержки перед ОТП («мост
к ОТП») [5, 25, 28, 29, 34, 35].
Использование системы ELAD (extracorporeal liver
assist device) — экстракорпоральной системы поддержки
печени, которая включает инкапсулированные клетки
линии гепатомы, анализируется в 2 исследованиях. В одном из них 24 пациента были распределены на 2 группы:
в 1-й, с ожидаемой летальностью 50%, использовался
ELAD; во 2-й группе, с ожидаемой летальностью 90% —
стандартная медикаментозная терапия [36]. Применение
ELAD привело к снижению уровня аммиака в артериальной крови и регрессу энцефалопатии, а также к уменьшению уровня сывороточного билирубина, однако выживаемость не увеличилась. Результаты I фазы другого рандомизированного контролируемого исследования, в котором ELAD использовали у 19 пациентов с фульминантной ПН, ожидающих трансплантацию печени [30], показали статистически незначимое увеличение 30-дневной
выживаемости при использовании ELAD в сравнении со
стандартной медикаментозной терапией.
Регресс печеночной энцефалопатии у пациентов
с острой ПН, ожидающих ОТП, был отмечен уже при первых клинических испытаниях системы Hepat-assist, биологической составляющей которой являются инкапсулированные свиные гепатоциты [31, 37]. В ходе рандомизированного многоцентрового исследования, включившего
171 пациента с острой ПН и первичной дисфункцией
трансплантата, было показано, что 30-дневная выживаемость при дополнительном (к стандартной медикаментозной терапии) использовании системы Hepat-assist повышается с 46 до 71% [21].
Искусственные системы
поддержки функции печени
В основе небиологических, или искусственных, систем поддержки печени лежит использование экстракорпоральных методов очищения крови. Технология поддерживающей терапии при заболеваниях печени развивается по
пути разработки методов для поддержания функции оставшейся массы клеток за счет замещения различных специфических функций печени, поэтому экстракорпоральная гемокоррекция играет существенную роль в решении
этой проблемы.
Использование гемодиализа или гемофильтрации,
плазмафереза, гемо- или плазмосорбции оказалось достаточно безопасным для пациентов с ПН, эффективным
Биоискусственные, или гибридные, системы сочетают
обе предыдущие технологии.
Биологические системы искусственной
поддержки функции печени
Концепция временного органозамещения нашла свое
выражение в работах по использованию в клинике в качестве поддерживающего органа гетеро- или гомологической
печени.
Первые экстракорпоральные перфузии с использованием печени свиньи были выполнены в 1965 г. 8 пациентам с терминальной ПН; в результате лечения было получено кратковременное улучшение неврологической симптоматики в виде выхода пациентов из состояния комы
[26]. Позднее G.M. Abouno и соавт. сообщили о 2 пациентах, которые во время экстракорпоральной перфузии через печень свиньи вышли из состояния комы и были
в последующем выписаны из стационара [27]. В России
первые подключения донорской печени свиньи пациентам с острой ПН были выполнены Б.А. Петровым
и Э.И. Гальпериным в 1967 г. в НИИ скорой помощи
им. Н.В.Склифосовского. В 1975 г. в НИИ трансплантологии и искусственных органов начались работы по созданию систем вспомогательной печени, главным элементом которых служил биореактор с донорскими гепатоцитами [28].
Дальнейшему успешному развитию проблемы послужило предположение B. Eiseman о том, что в экстракорпоральных поддерживающих системах печеночная
ткань, ее клетки или клеточные компоненты могут замещать все функции печени [26]. В настоящее время
этой точки зрения придерживаются большинство исследователей, которые отдают предпочтение использованию в экстракорпоральных устройствах изолированных гепатоцитов. Используются свиные гепатоциты,
клетки печени бабуинов, собак или культура клеток гепатомы человека. Вторым компонентом этих устройств
являлась искусственная система для перфузии крови
или плазмы пациента через живую культуру клеток
[29—31]. Стабильность и выраженность лечебного эффекта зависят от объема паренхимы, сохранившейся
в пораженной печени, и от суммарной биологической
активности донорских клеток, достаточной для индуцирования регенерации органа. По мнению Н.Н. Скалецкого и Н.А. Онищенко, предпочтение при выборе
биоматериала следует отдавать фетальным и неонатальным органам человека и животных, так как такие клетки привносят в организм реципиента уникальный комплекс биологически активных молекул — цитокинов
и факторов роста, которые стимулируют пролиферацию
и регенерацию гепатоцитов пораженной печени [32].
Анализируя результаты лечения 54 пациентов с хронической ПН различной этиологии, которым проводилось подключение экстракорпоральной системы биоискусственной поддержки печени, они пришли к заключению, что лечебный эффект клеточной терапии является прежде всего следствием индукции регенераторных процессов и ингибирования процессов апоптоза
в паренхиматозных клетках поврежденной печени.
При этом роль индукторов выполняют регуляторные
пептиды, которые содержатся в клетках донорской печени и поступают в кровоток во время работы экстракорпоральной системы биоискусственной поддержки
36
связанных токсинов, а прохождение его через диализный контур обеспечивает удаление водорастворимых
токсинов. В отечественной печати имеются публикации
об отдельных клинических случаях применения альбуминового диализа у пациентов с острой ПН различной
этиологии [13, 15, 43, 44].
В системе Prometeus используется специальный,
проницаемый для молекул альбумина фильтр (размер
пор до 90 кДа). Это позволяет просеиваться через мембрану токсинам, связанным с белками плазмы пациента. При дальнейшей циркуляции профильтровавшегося
альбумина токсины удаляются специальными адсорбентами, после чего нативный альбумин с восстановленной связывающей способностью возвращается пациенту. Процесс происходит в комплексе с гемодиализом, что способствует удалению водорастворимых токсинов [22, 45].
Искусственные системы поддержки печени обеспечивают детоксикационную и поддерживают синтетическую функции печени, а также благодаря наличию диализной составляющей осуществляют коррекцию метаболических нарушений, протезируя таким образом основные функции пораженной печени. В зарубежной
печати представлены многочисленные сообщения, посвященные использованию и эффективности как системы MARS, так и системы Prometeus. Все исследователи отмечают значительное уменьшение уровня сывороточного билирубина и желчных кислот, а также других
протеинсвязанных токсичных субстанций при применении систем MARS и Prometeus [44, 46, 47]. Первые
исследования in vitro и in vivo с MARS показали значительное улучшение профиля свободных аминокислот
плазмы, связанное с удалением избытка ароматических
аминокислот (триптофана, фенилаланина) и относительным повышением уровня аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин) [48, 49]. Это
удаление аминокислот незначительно для физиологической потери белков и в то же время существенно для
улучшения неврологического статуса. Отмечена высокая эффективность в элиминации таких альбуминсвязанных токсинов, как жирные, желчные кислоты, триптофан и билирубин, при использовании системы
Prometeus [46, 47, 50]. В 2006 г. были опубликованы данные исследования P. Evenepoel и W. Laleman, в ходе которого сравнивался детоксикационный эффект систем
MARS и Prometeus [45]. Авторы сообщают, что обе системы одинаково и значительно снижают уровень протеинсвязанных и водорастворимых токсинов. Однако
Prometeus показал более высокий клиренс всех тестируемых субстанций, особенно билирубина. S. Sen и соавт.
провели рандомизированное исследование, включавшее 18 пациентов с острым алкогольным гепатитом
и показавшее, что МАРС-терапия способствовала более
выраженной регрессии печеночной энцефалопатии
и нормализации гемодинамики по сравнению со стандартной медикаментозной терапией [23]. Эти эффекты
авторы связали со значительным снижением плазменного уровня аммиака и концентрации оксида азота.
В данном исследовании не отмечено улучшения почечной функции, изменения цитокинового профиля
и уровня плазматического малонового деальдегида,
а также улучшения выживаемости.
в лечении почечной дисфункции, уменьшении уровня
энцефалопатии, выраженности эндогенной интоксикации. Однако результативность этих методов в элиминации альбуминсвязанных токсинов, билирубина, желчных кислот, ароматических аминокислот, средне- и короткоцепочечных жирных кислот, в значительном количестве накапливающихся при нарушении детоксицирующей функции печени, невысока. Использование неспецифических сорбентов, таких как уголь или анионобменные смолы, позволяет при прямом контакте
с кровью или плазмой эффективно удалять токсические
молекулы, но в то же время процедура может осложняться развитием биологической несовместимости и отсутствием селективности в удалении субстанций. Ряд
исследователей отмечали снижение уровня фибриногена, активацию системы комплемента, что клинически
проявлялось развитием системного воспалительного ответа [38, 39]. Кроме того, прямой контакт сорбентов
с белками плазмы приводил к удалению из циркуляции
фактора роста гепатоцитов и ряда гормонов, таких как
гормон роста, трийодтиронин, паратгормон, стероидные гормоны и инсулин [39]. Попытки уменьшить нежелательные эффекты прямого контакта сорбентов
с белками плазмы включали использование синтетических мембран, отделяющих кровь от сорбента. Применение низкопористой ацетилцеллюлозной мембраны,
однако, не позволяло удалять токсические молекулы,
связанные с альбумином; более того, уровень билирубина, маркера альбуминсвязанных токсинов, в процессе
проведения терапии даже возрастал [40]. При использовании мембран с размером пор, достаточным для прохождения альбумина, но не более крупных белковых молекул плазмы (например, иммуноглобулинов класса М),
из кровотока элиминировались иммуноглобулины класса G, фибриноген, липопротеиды, снижался билирубин
и уменьшались клинические проявления энцефалопатии [40].
Клиническое использование экстракорпоральных
небиологических систем поддержки печени в последнее
десятилетие приобрело более широкие масштабы благодаря двум новым технологиям: альбуминовому диализу
с использованием молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (MARS, Gambro) и фракционной сепарации плазмы с адсорбцией (Prometeus,
Fresenius).
Альбуминовый диализ с MARS в качестве поддерживающей терапии при заболеваниях печени был разработан Я. Штанге и С. Митцнером в Университете г. Росток (Германия) в 1996 г. Цель лечения заключается в селективном и эффективном удалении низко- и среднемолекулярных субстанций из крови [41]. Метод основан
на возможности перехода по градиенту концентрации
токсинов, связанных с альбумином пациента, через специфическую мембрану гемофильтра, проницаемого для
молекул размером до 50 кДа, на свободные рецепторы
донорского альбумина, циркулирующего в качестве диализирующего раствора. Насыщенный токсинами донорский альбумин рециркулирует через 2 картриджа
с активированным углем и ионообменной смолой, а затем через капиллярный диализатор с бикарбонатным
диализирующим раствором [42]. Адсорбция на угле
и смоле освобождает донорский альбумин от альбумин-
37
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
фильтрации, при которой из циркуляции удаляются
только водорастворимые токсины), а является следствием элиминации альбуминсвязанных вазоактивных субстанций [53].
В 2006 г. были опубликованы результаты исследования, сравнивающего гемодинамические эффекты при
применении двух систем: MARS и Prometeus [51]. Авторы сообщают о том, что применение системы Prometeus
убедительно эффективнее в снижении уровня сывороточного билирубина, в то время как система MARS значительно улучшает параметры центральной гемодинамики за счет элиминации сывороточных маркеров циркуляторной дисфункции, таких как плазменный активатор ренина, альдостерон, норэпинефрин, вазопрессин и оксид азота. Следует отметить, что отдельные исследования эффективности MARS-терапии в лечении
пациентов с острой ПН включают малые серии случаев,
в которых отмечалось улучшение системной гемодинамики, регресс энцефалопатии, снижение внутричерепного давления.
Эффективность MARS-терапии в лечении пациентов
с декомпенсацией хронической ПН представлена в ряде
рандомизированных исследований, выполненных с участием небольшого числа пациентов. В одном из них оценивали эффект альбуминового диализа у пациентов с I
типом гепаторенального синдрома. Пациенты (n=13) были рандомизированы на 2 группы: получавших MARS-терапию (n=8) или гемодиафильтрацию (n=5). Пациенты,
которым проводили альбуминовый диализ, имели значительное снижение уровня сывороточного билирубина
и креатинина по сравнению с группой применения гемодиафильтрации. В группе MARS 7-дневная выживаемость составила 27%, в то время как в группе
гемодиафильтрации — 0% [54]. Второе исследование было многоцентровым и рандомизированным, однако его
результаты опубликованы только в виде тезисов [55]. Авторы стремились оценить эффективность альбуминового
диализа у пациентов с циррозом печени и прогрессирующей энцефалопатией, конечной точкой исследования являлся регресс энцефалопатии с уменьшением на 2 градации по шкале West Haven. Выявлено, что применение
MARS-терапии значительно повышает возможность восстановления по сравнению как со стандартной медикаментозной терапией, так и с продленной гемофильтрацией. Выживаемость в группе применения MARS составила
58%, в группе стандартной медикаментозной терапии —
37%. В настоящее время проводится Европейское многоцентровое рандомизированное клиническое исследование эффективности альбуминового диализа у пациентов
с острой ПН — RELIFE, результаты которого должны
быть опубликованы в 2012 г.
Заключение
Несмотря на значительное улучшение результатов
лечения ПН, существующие на сегодняшний день системы поддержки печени еще далеки от совершенства. Замещая в основном детоксицирующую функцию печени, современные аппараты не в состоянии поддерживать в полном объеме метаболическую и синтетическую функции,
не говоря уже о желчевыделении. И тем не менее они
увеличивают время жизни пациента, необходимое для
регенерации поврежденной печени или поиска донорского органа для трансплантации.
Исследование эффективности MARS и Prometeus по
изменению цитокинового профиля у пациентов с декомпенсацией хронической ПН и острым алкогольным гепатитом показало более высокую способность MARS к удалению из циркуляции интерлейкинов — ИЛ (ИЛ-6, ИЛ-7,
ИЛ-8, ИЛ-10) и фактора некроза опухоли (TNF-α, TNFαR1) [9]. В то же время P. Evenepoel и соавт. не отмечали
изменения цитокинового профиля ни при использовании
системы MARS, ни при использовании системы
Prometeus [45].
В отдельных публикациях анализируется влияние
альбуминового диализа на спланхническую и системную гемодинамику у пациентов с острой и хронической
ПН [51, 52]. Авторы отмечают значительное улучшение
параметров гемодинамики, тенденцию к нормализации
гипердинамической циркуляции с увеличением среднего артериального давления (АД), ударного объема
и снижением периферического сосудистого сопротивления, а также стабилизацию системной микроциркуляции за счет удаления во время процедуры вазоактивных
медиаторов.
В 2 исследованиях, выполненных в 2003 и 2005 гг.,
сообщается о том, что альбуминовый диализ с MARS
значительно уменьшает портальную гипертензию, что
было доказано снижением градиента давления в печеночных венах [49, 50]. В ходе исследовании M.V. Сatalina
и соавт. проведен анализ влияния альбуминового диализа на портальное давление, системную гемодинамику
и эндогенную вазоактивную систему [52]. Лечение проводилось 4 пациентам с декомпенсацией хронической
ПН (Child-Pugh C), которым устанавливали катетер
в правую легочную артерию, а также катетеризировали
правую печеночную вену. У всех пациентов к концу первой сессии MARS снизился градиент давления в печеночных венах с 23±7,0 до 17,3±9,9 мм рт. ст. (р=0,05),
в среднем уменьшаясь на 32±24%. Снижалось также давление заклинивания печеночных вен с 40,7±5,6 до
34±9,6 мм рт. ст. (р=0,025), среднее снижение — на
18±19%. Среднее значение градиента давления в конце
первой сессии было значительно ниже исходного уровня, но оно увеличивалось перед второй сессией, уменьшаясь за время второй процедуры всего на 3%. Таким образом, эффект снижения портального давления носил
транзиторный характер. Альбуминовый диализ значительно «смягчал» гипердинамическую циркуляцию за
счет снижения минутного объема крови в среднем на
12,3% за сессию, увеличения среднего АД в среднем на
9,2% и общего периферического сопротивления сосудов
в среднем на 41%. Значительно уменьшалось содержание
в плазме активного ренина и норэпинефрина, что коррелировало со снижением портальной гипертензии. Авторы представляют свою работу как предварительное сообщение, высказывая предположение о том, что способность MARS удалять вазоактивные субстанции частично
влияет на портальную гипертензию и может улучшать
спланхническую системную гемодинамику, что и собираются уточнить в ходе дальнейшего исследования.
S. Sen и соавт. подтвердили эти данные, проведя исследование с участием 9 пациентов, а также уточнили,
что эффект снижения портального давления не зависит
от экстракорпоральной циркуляции (так как отсутствует при проведении продленной вено-венозной гемо-
38
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Kim W.R., Brown R.S., Terrault N.A.,
El-Serag H. Burden of liver desease in the
United States: summary of a workshop.
Hepatology 2002;36:227—42.
2. Palmers D., Qayumi A.K., Spiegel H.U.
Liver bridging techniques in the treatment of
acute liver failure. J Invest Surg
2000;13:299—311.
3. Palmers D., Skawran S., Palmers H.U.
Acute liver failure from bench to bedside.
Transplant Proc 2005;37:
1628—31.
4. Kreymann B., Seige M., Schweigart U.
et al. Albumin dialysis: effective removal of
copper in a patient with fulminant Wilson
disease and successful bridging to liver transplantation: a new possibility for the elimination of protein-bound toxins. J Hepatol
1999;31:1080—5.
5. Kjaergard L.L., Liu J., Als-Nielsen B.,
Gluud C. Artificial and bioartificial support
systems for acute and acute-on-chronic liver
failure: a systematic review. JAMA
2003;289:217—22.
6. De Vriese A.S., Vanholder R.C.,
Pascual H. et al. Can inflammatory cytokines
be removed efficiently by continuous renal
replacement therapies? Intensive Care Med
1999;25:903—10.
7. Ambrosino G., Naso A., Feltracco P. et al.
Cytokines and liver failure: modification of
TNF and IL-6 in patiens with acute on
chronic liver decompensation treated with
Molecular Absorbent Regenerating System.
Acta Biomed Ateneo Parmense
2003;74(2):7—9.
8. Matsubara S., Okabe K., Ouchi K. et al.
Continuous removal of middle molecules by
hemofiltration in patients with acute liver
failure. Crit Care Med 1990;18:
1331—8.
9. Stadlbauer V., Krisper P., Aigner R. et al.
Effect of extracorporeal liver support by
MARS and Prometeus on serum cytokines in
acute-on-chronic liver failure. Crit Care
2006;10:169—74.
10. Mitzner S., Stange J., Klammt S. et al.
Extracorporeal detoxification using the
molecular adsorbent recirculating system for
critically ill patients with liver failure. J Am
Soc Nephrol 2001;12:75—82.
11. Jalan R., Williams R.
Acute-on-chronic liver failure: pathophysiological basis of therapeutic options. Blood
Purif 2002;20:252—61.
12. Rajvanshi P., Larson A.M., Kowdley K.V.
Temporary support for acute liver failure.
J Clin Gastroenterol 2002;35:
335—44.
13. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б.,
Гептнер Р.А. и др. Альбуминовый диализ
в комплексной интенсивной терапии
больных после кардиохирургических
операций. Первый собственный опыт.
Анестезиол и реаниматол 2005;(2):
78—83.
14. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С.,
Мусселиус С.Г. Детоксикационная
терапия. Руководство для врачей. СПб.:
Лань, 2000.
15. Хорошилов C.E., Гранкин В.И.,
Скворцов С.В., Пономарев С.В. Лечение
острой печеночной и печеночнопочечной недостаточности
с применением альбуминового диализа на
аппарате MARS. Рос журн гастроэнтерол
гепатол колопроктол 2006;(2):
49—54.
16. Lamesch P., Jost U., Schreiter D. et al.
Molecular Adsorbent Recirculating System in
patients with liver failure. Transpl Proceed
2001;33:3480—2.
17. Gaspari R., Avolio A.W.,
Zileri Dal Verme L. et al. Molecular adsorbent recirculating system in liver transplantation: safety and efficacy. Transplantation
Proceedings 2006;38:3544—51.
18. Hetz H., Faybik P., Berlakovich G. et al.
Molecular adsorbent recirculating system in
patients with early allograft dysfunction after
liver transplantation: a pilot study. Liver
Transpl 2006;(12):1357—64.
19. Park J.K., Lee D.H.
Bioartifical liver systems: current status and
future perspective. J Biosci Bioeng
2005;99:311—9.
20. Laleman W., Wilmer A., Evenepoel Р.
et al. Review article: non-biological liver support in liver failure. Aliment Pharmacol Ther
2006;23:351—63.
21. Demetriou A.A., Brown R.S.,
Busuttil R.W. et al. Prospective, randomized,
multicenter, controlled trial of a bioartificial
liver in treating acute liver failure. Ann Surg
2004;239:660—7.
22. Rifai K., Ernst T., Kretschmer U. et al.
Removal selectivity of Prometheus: a new
extracorporeal liver support device. World J
Gastroenterol 2006;(12):940—4.
23. Sen S., Davis N., Mookerjee R.P. et al.
Pathophysiological effects of albumin dyalisis
in acute-on-chronic liver failure:f randomized
controlled study. Liver Transpl
2004;10:1109—19.
24. Chamuleau R.A. Poyck P.P.,
Van de Kerkhove M.P. Bioartifical liver: its
pros and cons. Ther Apher Dial
2006;(10):168—74.
25. Van de Kerkhove M.P., Hoekstra R.,
Chamuleau R.A., Van Gulik T.M.
Clinical application of bioartifical liver support systems. Ann Surg 2004;240:
216—30.
26. Eiseman B., Van Wyk J., Griffen W.O.
Methods for extracorporal hepatic assist. Ann
Surg Gynec Obstet 1966;123:
522—30.
27. Abouno G.M., Fisher L.M., Porter K.H.,
Anders G. Experience in the treatment of
hepatic failure by intermittent liver hemoperfusion. Ann Surg Gynec Obstet 1973;
137:74.
39
28. Шумаков В.И., Писаревский А.А.,
Онищенко Н.А и др. Коррекция
нарушений гомеостаза в организме при
тяжелых формах печеночной
недостаточности методами физикохимической и биологической
детоксикации. Очерки по
физиологическим проблемам
трансплантологии и применения
искусственных органов. Под ред. акад.
В.И. Шумакова. Тула: Репроникс Лтд.,
1998. с. 93—118.
29. Rozga J., Podesta L., Le Page E. et al.
A bioartifical liver to treat severe acute liver
failure. Ann Surg 1994;219:538—46.
30. Ellis A.J., Hughes R.D., Wendon J.A.
et al. Pilot-controlled trial of the extracorporeal liver assist device in acute liver failure.
Hepatology 1996;24:1446—53.
31. Arkadopoulos N., Detry O., Rozga J.
et al. Liver assist system: state of the art. Int
Artif Organs 1998;21:781.
32. Скалецкий Н.Н., Онищенко Н.А.
Клеточная трансплантация: достижения
и перспективы. Вестн трансплантол
и искусств органов 2001;(3—4):
94—102.
33. Davenport A. Continuous renal replacement therapy for liver disease. Hemodial Int
2003;7(3):348—52.
34. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г.
Острая печеночно-почечная
недостаточность. М.: Медицина, 1993.
35. Detry O., Arkadopoulos N., Ting P.
et al. Clinical use of a bioartificial liver in the
treatment of acetaminophen-induced fulminant hepatic failure. Am Surg 1999;65:
934—8.
36. Millis J., Kramer D., Grady J.O.
Results of phase I trial of the extracorporeal
liver assist device in acute liver failure. Am J
Transplant 2001;(1):391—8.
37. Samuel D., Ichai P., Feray C. et al.
Neurological improvement during bioartificial liver sessions in patients with acute liver
failure awaiting transplantation.
Transplantation 2002;73:257—64.
38. Shiga Y., Fujihara K., Onodera H. et al.
Complement activation as a cause of transient
hypotension during plasmapheresis.
ArtifOrgans 1998;22(12):1067—9.
39. Winchester J.F., Ratcliffe J.G.,
Carlyle E., Kennedy A.C. Solute, amino acid
and hormone changes with coated charcoal
hemoperfusion in uremia. Kidney Int
1978;14(1):74—81.
40. Kramer L., Gendo A., Funk G. et al.
Clinical experience with artificial liver support in chronic liver failure with
encephalopathy. ASAIO J 1997;46(2):211.
41. Stange J. Mitzner S. A carrier-mediated
transport of toxins in a hybrid membrane.
Safety barrier between a patients blood and a
bioartificial liver. Int J Artif Organs
1996;19:677—91.
42. Stange J., Ramlow W., Mitzner S. et al.
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
Dialysis against a recycled albumin solution
enables the removal of albumin-bound toxins.
Artif Organs 1993;17:809—13.
43. Хасабов Н.Н. Гусейнова Л.А.,
Анашкин В.А. и др. Острый токсический
гепатит с тяжелым холестатическим
синдромом, обусловленный приемом
анаболических стероидных гормонов,
успешно леченный альбуминовым
диализом (MARS). Нефрол и диализ
2003;5(1):82—5.
44. Ямпольский А.Ф.
Молекулярная адсорбционнорециркулирующая система (МАРС) —
новый метод лечения печеночной
недостаточности. Первый собственный
опыт. Нефрол и диализ 2003;5(1):
15—20.
45. Evenepoel P., Laleman W., Wilmer A.
et al. Prometheus versus molecular adsorbents
recirculating system: comparison of efficiency
in two different liver detoxification devices.
Artif Organs 2006;30:276—84.
46. Awad S.S., Rich P.B., Kolla S. et al.
Characteristics of an albumin dialysate
hemodiafiltation system for the clearance of
unconjugated bilirubin. ASAIO J
1997;43:745—9.
47. Evenepoel P., Laleman W., Wilmer A.
et al. Detoxifying capacity and kinetics of
Prometheus- a new extracorporeal system for
the treatment of liver failure. Blood Purif
2005;23:349—58.
48. Awad S.S., Rich P., Kolla S. et al.
Can the clearance of phenylalanine be
enchanced using an albumin dialysate
hemodiafiltration system? Surg Forum
1997;48:151—3.
49. Loock J., Peters E., Stange J. et al.
Change of human serum amino acid patterns
(Fischer index) during a new dialysis treatment for liver failure (MARS). Int J Artif
Organs 1997;20:500A.
50. Senf R., Klinge R., Kurz S. et al.
Bilirubin-adsorption in 23 critically ill
patients with liver failure. Int J Artif Organs
2004;27(4):717—22.
51. Laleman W., Wilmer A., Evenepoel P.
et al. Effect of the molecular adsorbent recirculation system and Prometheus devices on
2’09
systemic haemodynamics and vasoactive
agents in patients with acute-on-chronic
alcoholic liver failure. Crit Care
2006;(10):108.
52. Catalina M.V., Barrio J., Anaya F. et al.
Hepatic and systemic haemodynamic
changes after MARS in patients with acute on
chronic liver failure. Liver Int
2003;23(3):39—43.
53. Sen S., Mookerjee R.P., Cheshire L.M.
et al. Albumin dialysis reduces portal
pressure acutely in patiens with severe alcoholic hepatitis. Hepatology 2005;43(1):
142—8.
54. Mitzner S., Stange J., Klammt S. et al.
Improvement of hepatorenal syndrome with
extracorporeal albumin dialysis MARS:
results of a prospective, randomized clinical
trial. Liver Transpl 2000;6(3):
277—86.
55. Kramer L., Gendo A., Funk G. et al.
Clinical experience with artificial liver support in chronic liver failure with
encephalopathy. ASAIO J 1997;
46(2):211.
Количественная и качественная оценка
стволовых клеток кадаверного костного мозга
В.Б. Хватов, Н.В. Боровкова, Е.Г. Колокольчикова, О.И. Конюшко,
Н.А. Колтовой, И.Н. Пономарев, М.Г. Минина, А.С. Перцев, М.Ш. Хубутия
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Quantitative and qualitative assessment of cadaver bone marrow stem cells
V.B. Khvatov, N.V. Borovkova, E.G. Kolokolchikova, O.I. Konyushko,
N.A. Koltovoy, I.N. Ponomarev, M.G. Minina, A.S. Pertsev, M.Sh. Khubutia
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow
Stem cell transplantation is a major tool of modern renegerative medicine. Stem cells can be obtained from the bone marrow (BM) of dead
subjects.
Objective: to provide a morphofunctional characterization of the cells obtained from the bone marrow of dead donor tissues by aspiration
methods.
Materials and methods. BM samples were taken from 17 adult cadaver subjects, who had suddenly died from myocardial infarction or
pulmonary artery embolism, not later than 6 hours after sudden death. BM was simultaneously taken (from the iliac bones on different
sides) in 10 donors by aspiration and aspiration-washing methods within an hour. In 7 donors, BM sampling was made by the aspiration method (for 30 min) and then by the aspiration-washing (Valeri Borisovich khvatov [email protected]) method (for the following
30 min).
Results. The count of CD45lowCD34+-cells obtained by the aspiration and aspiration-washing methods for taking BM differs insignificantly. The
morphological pattern of the BM taken from live donors and cadavers is similar. When the aspiration and aspiration-washing methods are concurrently used, the total yield of viable hematopoietic stem cells averaged 99.8±25.0 × 106 cells.
Conclusion. BM sampling from donor tissues in the first 6 hours of death yields viable, functionally active hematopoietic stem cells. Both the
aspiration method and the aspiration-washing one may be used to sample BM from dead donor tissues. The successive use of aspiration and
aspiration-washing is most efficacious. This combination of the methods enables one to obtain a BM suspension containing the therapeutic dose
of hematopoietic stem cells.
Key words: donor tissues, hematopoietic stem cells, bone marrow, morphological study, immunological study.
40
веносном русле и необходимостью создания большого
Введение
разрежения в аспирационной системе для адекватной асВ трансфузионной медицине можно выделить непирации КМ.
сколько взаимосвязанных научно-практических направЦелью настоящего исследования явилась морфолений: компонентная гемотерапия, экстракорпоральная
функциональная характеристика клеток, получаемых
гемокоррекция, аутогемотрансфузионное пособие, «коиз КМ умерших доноров тканей аспирационными меличественная» трансфузиология и клеточные технологии
тодами.
[1—3]. При этом ведущую роль в хирургической практике
Материал и методы
отводят трансплантационной составляющей — пересадке
Исследование проведено с включением материала от
тканей и клеток [4—6], исключительно перспективной
17 доноров тканей на базе отделения консервирования
для репаративной медицины. Значимость пересадки ткатканей НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
ней и клеток для восстановления и воссоздания у человеПричиной внезапной остановки сердца были инфаркт
ка искусственных органов взамен больных или утраченмиокарда (7 случаев) и тромбоэмболия легочной артерии
ных определена Приказом Министра здравоохранения
(10 случаев). Возраст умерших варьировал от 46 до 65 лет.
Российской Федерации № 325 от 25.07.2003 г. «О развиЗабор КМ осуществлялся не позднее 6 ч от момента внетии клеточных технологий в Российской Федерации».
запной смерти. Заготовка КМ проводилась одновременКлетки являются универсальным стабильным модулем
но, из симметричных участков крыльев подвздошных кодля любых клеточных реконструкций, что позволяет созстей с одной стороны аспирационным, с другой — аспидать устойчивые ростки новой здоровой ткани в больных
рационно-вымывным методом [11, 12]. Простая аспираорганах. Клеточная трансплантология предполагает ввеция проводилась через 1 или 2 троакара. Для аспирации
дение клеток в больной организм для его лечения. Она
с вымыванием использовались 2 троакара: по одному ввоможет проводиться для замещения нефункционирующей
дился перфузирующий раствор, по второму проводилась
или дефектной ткани или клеточной популяции, для стиаспирация. Для перфузии использовали раствор NaCl
муляции собственных стволовых клеток организма и уси0,9% с добавлением гепарина (1000 МЕ на 450 мл растволения репаративной регенерации и даже для адресной
ра) либо раствор Рингера. Для адекватной аспирации КМ
доставки лекарственных средств, генетических конструкв системе для сбора КМ создавалось рабочее разрежение
ций и биомолекул. Трансплантация клеток служит основ0,6—0,7 атмосфер. Длительность процедуры составляла
ным инструментом современной регенеративной медив среднем 60 мин.
цины и включает следующие последовательные этапы:
В течение 4,0±0,3 ч от момента заготовки полученный
выделение клеток из ткани, их очистку, фракционировабиоматериал обследовался. Концентрацию лейкоцитов
ние, культивирование, ген-модификацию и т. п., введев образце КМ определяли на гематологическом анализатоние в организм реципиента.
ре. Содержание стволовых гемопоэтических клеток оцениВ гематологии эффективно используют транспланвали с помощью моноклональных антител CD45 и CD34 на
тацию костного мозга (КМ). В последние годы клеткипроточном цитометре. Для оценки жизнеспособности клепредшественники все чаще применяют в терапии разток применяли ДНК-специфический краситель 7-(амино)личных заболеваний в травматологии, сосудистой хиактиномицин D (7AAD). Морфологическое исследование
рургии, иммунологии и других областях медицины [7—
клеток КМ проводили в мазках, окрашенных азур-эозином
9]. КМ получают у добровольцев путем аспирации из
по Романовскому.
крыла подвздошной кости или грудины под общим
Из полученного КМ магнитной сепарацией (с помообезболиванием.
щью набора Dynal CD34 progenitor cell selection system)
Другим источником стволовых клеток служит пуповыделяли гемопоэтические стволовые клетки. Выделенвинная кровь. Однако доза заготавливаемых клеток, как
ную фракцию гемопоэтических стволовых клеток
при заборе КМ у живого донора, так и при использовапомещали в пластиковые флаконы (Nunc, Дания) и плонии пуповины, ограничена. Большой объем стволовых
щадью ростовой поверхности 25 см2. Для культивироваклеток можно получить из кадаверного КМ [10].
В настоящее время разработан
ряд методов получения КМ от умерТаблица 1.
Сравнительная характеристика
взвеси КМ, полученной аспирационным
ших доноров тканей и органов, оснои аспирационно-вымывным методом
ванных на двух различных принципах: сепарации из фрагментированМетод
Показатель
ных костей, предварительно извлеаспирация, Х±m аспирация с вымыванием, Х±m
ченных из тела донора, или аспираОбъем КМ взвеси, мл
137,5±38,3
270,0±49,8*
ции КМ из кости без ее извлечения.
Недостатки методов, в основе кото9
Концентрация лейкоцитов, × 10 /л
36,1±6,4
20,8±4,4
рых лежит предварительная фрагментация кости, — это трудоемкость
Общее количество лейкоцитов
3,5±0,7
4,1±0,7
в КМ-взвеси, × 109 клеток
и значительная продолжительность
процедуры, травматизация клеток
0,69±0,10
0,76±0,08
Содержание CD45lowCD34+-клеток, %
КМ, контакт полученного костного
мозга с окружающей средой. НедоОбщее количество полученных
26,0±6,7
32,2±6,9
CD45lowCD34+-клеток, × 106 клеток
статки аспирационных методов получения КМ связаны с отсутствием
*р<0,05.
у умерших доноров давления в кро-
41
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
Таблица 2.
2’09
Количественная характеристика взвеси КМ,
полученной комбинацией методов
аспирация, Х±m
Метод
аспирация с вымыванием, Х±m
комбинация методов, Х±m
389,3±119,1
390,0±82,3
779,3±196,7
Концентрация лейкоцитов, × 10 /л
34,9±4,7
20,0±3,3
25,1±2,2
Общее количество лейкоцитов, × 109 клеток
12,4±3,9
6,1±1,0
18,5±4,7
Содержание CD45lowCD34+-клеток, %
0,6±0,1
0,6±0,1
0,6±0,1
65,5±22,4
34,3±7,0
99,8±25,0
Показатель
Объем взвеси КМ, мл
9
Общее количество полученных
CD45lowCD34+ клеток, × 106 клеток
с обеих сторон через 4 троакара. Далее она переводилась
на аспирацию с вымыванием путем выключения одного
из каналов из аспирации и подведением через него перфузионного раствора. В табл. 2 представлены результаты
забора КМ, полученные при комбинации классической
аспирации из 2 троакаров (30 мин) с последующей аспирацией с вымыванием (30 мин). Общий выход жизнеспособных гемопоэтических стволовых клеток при использовании комбинации классического аспирационного
метода с аспирационно-вымывным составил в среднем
99,8±25,0 × 106 клеток и был сопоставим с терапевтической дозой, применяемой при клеточной терапии у гематологических больных (1—2 × 106/кг).
Среднее содержание жизнеспособных клеток во взвеси
КМ, полученной классическим аспирационным методом,
составило 88,2±4,0%, а аспирационно-вымывным —
72,4±7,3%.
При цитологическом исследовании КМ в мазках, окрашенных азур-эозином по Романовскому, наблюдали
большое количество эритроцитов, преимущественно нормального строения. Небольшую часть эритроцитов составляли эхиноциты (рис. 1). На рис. 2, 3 представлены клетки эритроидного, миелоидного, моноцитарного, мегакариоцитарного рядов на разных стадиях развития. Бо’льшая часть клеток имела нормальную структуру, что свидетельствовало о сохранении костным мозгом жизнеспособности. Последнее положение подтверждено исследо-
ния клеток использовали среду ДМЕМ рН 7,2 (производство ГУ ИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН) с добавлением 20% сыворотки эмбрионов крупного рогатого скота («БиолоТ», Россия). Смену среды проводили еженедельно.
Статистическую обработку результатов проводили на
ЭВМ с помощью программы SPSS методами описательной статистики и Т-теста для сравнения независимых
выборок.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования образцов КМ, полученных
аспирационным и аспирационно-вымывным методами,
отражены в табл. 1. Несмотря на то что объем взвеси
КМ, получаемой при аспирационно-вымывном методе,
вдвое превышает объем взвеси КМ, получаемой при аспирации, общее количество CD45lowCD34+-клеток различается несущественно. В 2 случаях объем взвеси КМ,
полученный аспирационным методом в течение 60 мин,
составил менее 25 мл при концентрации клеток до 78,0 ×
109/л, что, возможно, было связано с внутрисосудистым
свертыванием крови.
Установлено, что большую часть объема взвеси КМ
при классической аспирации получали за первые 30 мин,
в остальное время поступление аспирата по каналам было незначительным. В связи с этим проведены 7 экспериментов, в которых в течение 30 мин проводилась классическая аспирация из крыльев подвздошной кости
Рис. 1. Клетки костного мозга.
Препарат окрашен
азур-эозином по Романовскому.
В поле зрения —
много эритроцитов,
единичные клетки
гранулоцитарного ряда
и лимфоцит
Рис. 2. Мегакариоциты и эритробласты
на разных стадиях развития.
Мегакариоцит, от цитоплазмы
которого отшнуровываются
пластинки — тромбоциты, имеет
очень крупные размеры, ядро
в виде больших сегментов и обширную
светлую цитоплазму
42
Рис. 3. Пролиферативная
активность клеток
кадаверного КМ.
Клетки КМ находятся
в состоянии митотической
активности.
Справа — клетка
в телофазе митоза
Рис. 4. Препарат КМ, флюоресцентная
микрофотография. Окраска клеток
моноклональными антителами CD45
(меченные FITC, зеленая окраска)
и CD34 (меченные фикоэретрином, синяя
окраска), витальный краситель 7AAD
(красная окраска). Большое количество
жизнеспособных клеток (красный цвет)
и незначительное число погибших.
Зеленым цветом (CD45) окрашены
лейкоциты. Стволовые гемопоэтические клетки окрашены в зеленый
и синий цвет одновременно
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Жибурт Е.Б. Стволовые клетки в
службе крови. Трансфузиология
2003;2(4):63—75.
2. Трансфузиологическая гемокоррекция:
учебное пособие для врачей. Под ред.
А.А. Рагимова. М.: Практическая
медицина, 2008.
3. Хватов В.Б. Клиническая
трансфузиология при неотложных
состояниях (современные концепции
и перспективы). НИИ СП
им. Н.В. Склифосовского. М., 2003.
4. Берсенев А.В. Клеточная
трансплантология — история,
современное состояние и перспективы.
Клеточн трансплантол и тканев
инженерия 2005;1:49—56.
5. Деев Р.В., Берсенев А.В. Роль
стволовых стромальных
(мезенхимальных) стволовых клеток
в формировании гетеротопических
оссификатов. Клеточная
трансплантол и тканев инженерия
2005;1:46—8.
6. Рабинович С.С., Селедцов В.И.,
Астраков С.В. и др. Клеточная терапия
в системе реанимации больных с тяжелой
черепно-мозговой травмой. Вестн интенс
тер 2004;4:24—7.
7. Хватов В.Б., Ваза А.Ю., Жиркова Е.А.,
Бочарова В.С. Заместительная клеточная
терапия. Трансплантология 2009;(1):
31—3.
8. Шумаков В.И., Онищенко Н.А.,
Крашенинников М.Е. и др. Костный мозг
как источник получения мезенхимальных
клеток для восстановительной терапии
поврежденных органов. Вестн
43
трансплантол и искусств органов
2002;4:3—6.
9. O`Reilly R.J. Allogenic bone marrow
transplantation: current status and future
directions. Blood 1983;62:941—64.
10. Blazar B.R., Lasky L.C., Perentesis J.P.
et al. Successful donor cell engraftment in a
recipient of bone marrow from a cadaveric
donor. Blood 1986;67(6):1655—60.
11. Kushida T., Inaba M., Ikebukuro K. et al.
A New Method for Bone Marrow Cell
Harvesting. Stem Cells 2000;18(6):
453—6.
12. Kushida T., Inaba M., Ikebukuro K. et al.
Comparison of bone marrow cells harvested
from various bones of cynomolgus monkeys
at various ages by perfusion or aspiration
methods: a preclinical study for human BMT.
Stem Cells 2002;20(2):155—62.
О р и г и н а л ь н ы е
ванием жизнеспособности клеток с использованием витального красителя
7AAD (рис. 4).
Функциональную активность гемопоэтических стволовых клеток полученного КМ исследовали в культуре клеток, наблюдая в течение 5 нед. За это время клетки остались жизнеспособными. При микроскопии в культуре отмечалось деление клеток. При этом наблюдали как одиночные клетки, так и группы
из 2—4 клеток, а также цепочки из 5—6 клеток округлой формы с крупными ядрами. Добавление в среду интерлейкина-1β в концентрации 10 мкг/мл приводило к усилению пролиферативной активности клеток, и по мере увеличения срока культивирования на ростовой поверхности увеличивалось количество небольших групп сцепленных клеток. При изменении графика смены среды происходило накопление детрита, который был равномерно распределен между
клетками и не мешал их делению.
Выводы
Заготовка КМ от доноров тканей в первые 6 ч от момента смерти позволяет получить клеточную взвесь с жизнеспособными, функционально активными стволовыми гемопоэтическими клетками. Морфологическая картина получаемой КМ-взвеси сравнима с КМ живых доноров. Для заготовки
КМ от умершего донора тканей можно использовать как классический аспирационный, так и аспирационно-вымывной методы. Наиболее эффективно последовательное использование аспирации и аспирации с вымыванием. Такая комбинация методов позволяет получить КМ-взвесь с содержанием терапевтической дозы гемопоэтических стволовых клеток (до
99,8±25,0 млн клеток).
2’09
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
и с с л е д о в а н и я
2’09
Билиарные осложнения
после ортотопической трансплантации печени
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
O.D. Olisov
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow
О.Д. Олисов
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Biliary complications after orthotopic liver transplantation
Orthotopic liver posttransplantation biliary complications are a serious problem. Due to the development of surgical techniques, the incidence
of biliary complications has decreased by several times over the 40-year history of liver transplantation, but achieved 10-35% up to the present, by inducing 2-9.6% mortality. The review presents a classification of biliary complications, defines risk factors of their development, a possibility of their prevention, and correction options.
Key words: orthotopic liver transplantation, postoperative complications, biliary complications.
• осложнения, обусловленные установкой в желчные
протоки стента или Т-дренажа с развитием их обтурации, миграцией и дислокацией, гемобилией,
длительным желчеистечением по каналу удаленного Т-дренажа;
• ишемические повреждения желчных протоков;
• прочие факторы, которые можно разделить на иммунологические, инфекционные, неиммунологические
(дисфункция сфинктера Одди, возраст донора и реципиента, пролонгированная холодовая ишемия —
длительная консервация, длительная тепловая ишемия — доноры с небьющимся сердцем (non-heartbеаting);
• характер первичного заболевания печени.
Наиболее распространенными вариантами билиарных
осложнений, развивающихся после ОТП, являются несостоятельность желчеотводящих соустий и стриктуры желчных протоков. Реже встречаются холедохолитиаз, сладжсиндром, дисфункция сфинктера Одди.
По времени возникновения выделяют ранние (до 3
мес) и поздние (после 3 мес) билиарные осложнения.
Кроме того, исходя из анализа мировой литературы, весь
спектр билиарных осложнений целесообразно классифицировать на осложнения, обусловленные наличием патологических изменений в области желчеотводящего соустья, и осложнения, не имеющие отношения собственно
к анастомозу. Более 70% посттрансплантационных билиарных осложнений обусловлены проблемами в зоне
билиарного анастомоза [8].
Желчеистечение и несостоятельность желчеотводящих анастомозов — наиболее распространненые осложнения в раннем послеоперационном периоде [7]. Источниками желчеистечения могут оказаться несостоятельность билиарного анастомоза, пузырный проток реципиента или донорcкого участка холедоха, резекционная
поверхность печени (в случае, если использовался
уменьшенный в размере трансплантат), ложе желчного
пузыря, канал удаленного Т-дренажа. Несостоятельность анастомоза, как правило, результат технически
плохо сформированного соустья вследствие влияния та-
С момента первой успешной ортотопической трансплантации печени (ОТП), выполненной в 1967 г., методика данного вмешательства претерпела ряд изменений,
а блестящие результаты операций у пациентов, считавшихся ранее инкурабельными, вдохновили многих хирургов на освоение и техническое усовершенствование данного метода лечения. В наши дни трансплантация печени
является стандартным вмешательством у больных с терминальной стадией поражения печени, обусловленной
циррозом и рядом очаговых заболеваний. Все же, к великому сожалению, следует признать, что результаты ОТП
не всегда в полной мере удовлетворяют и хирурга, и больного. ОТП чревата развитием осложнений, играющих порой фатальную роль в судьбе пациента. Одну из серьезнейших проблем составляют посттрансплантационные
билиарные осложнения [1]. Осознавая весь драматизм
данного явления, R. Calne присвоил ему статус «ахиллесовой пяты» трансплантации печени.
На этапе становления методики ОТП частота билиарных осложнений достигала 50% [2]. С развитием хирургической техники, усовершенствованием качества
шовного материала, внедрением увеличительной оптики
частота билиарных осложнений стала значительно меньше. Вместе с тем, по данным трансплантационных центров, билиарные осложнения возникают в 10—35% наблюдений после ОТП [2—5]. Согласно утверждению
M. Moser каждая 8-я трансплантация печени сопровождается развитием того или иного вида билиарного осложнения [6]. Можно предположить, что если бы выживаемость реципиентов в раннем послеоперационном периоде равнялась 100%, то истинное число билиарных осложнений могло бы быть значительно выше. Летальность,
индуцированная билиарными осложнениями, варьирует
в пределах 2—9,6% [7, 8].
Несмотря на многообразие причин, обусловливающих
возникновение того или иного вида билиарных осложнений, в настоящее время определены наиболее значимые
факторы риска их развития. К ним относятся:
• технические факторы;
• вариант билиарной реконструкции;
44
ний тромбоза печеночной артерии формируются
диффузные стриктуры желчных протоков на разном
протяжении [2, 9, 12];
• пересадка печени от «маргинальных» и non-heartbeating-доноров. В таких условиях частота билиарных
осложнений может возрасти до 60% (против 15,5% по
сравнению с трансплантацией печени от доноров со
смертью мозга). Выживаемость пациентов и трансплантатов после таких операций несравнима с результатами ОТП, произведенной от донора со смертью мозга [22—25];
• длительное время холодовой и тепловой ишемии, тяжелое ишемически-реперфузионное повреждение,
использование консервирующих растворов с повышенной вязкостью. В данной ситуации патогенетическими моментами являются прямое повреждающее
температурное воздействие на эпителий желчных путей и повреждение пребилиарного микроциркуляторного русла [6, 23];
• иммунологические факторы (желчные протоки —
один из основных органов-мишеней иммунной реакции после ОТП), такие как пересадка печени, несовместимой по системе АВ0; влияние хемокина
CCR5Δ 32, развитие реакции хронического отторжения трансплантанта [6, 11, 17, 26, 27];
• генерализованная цитомегаловирусная (ЦМВ)
инфекция, при которой происходит усиление
экспрессии аллоантигенов, что делает желчные
протоки более уязвимыми к иммунологической
атаке [6];
• рецидив первичного склерозирующего холангита [6. 23].
Для НАС характерны диффузный тип поражения, преобладание билатеральной локализации поражения внутрипеченочного желчного дерева [18, 28]. Локальные и унилобарные стриктуры встречаются гораздо реже. В подобных
условиях крайне тяжело разработать классификацию,
на основании которой можно было бы оценивать тяжесть
поражения желчного дерева, определять лечебную тактику
и прогнозировать ее эффективность. Тем не менее в настоящее время существует несколько подобных классификаций, позволяющих в той или иной степени систематизировать НАС.
Группой специалистов из Медицинского университетского центра Гронингена предложена классификация, основанная на уровне поражения желчного дерева:
— зона А — поражение внепеченочного желчного протока и конфлюенса;
— зона В — поражение на участке между внутрипеченочными желчными протоками 1-го и 2-го порядка;
— зона С — поражение на участке между внутрипеченочными желчными протоками 2-го и 3-го порядка;
— зона D — поражение периферических отделов печени [29].
R.E. Hintzе и соавт. [29] разделяют ишемические стриктуры на 3 основных варианта:
— тип А — стриктура внепеченочных желчных протоков;
— тип Б — стриктуры внутрипеченочных желчных
протоков;
— тип В — стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков.
ких факторов, как малый диаметр протоков донора и реципиента и/или их несоответствие. Среди прочих факторов фигурируют чрезмерная скелетизация холедоха
при выделении его из клетчатки, бесконтрольное применение электрокоагуляции при остановке кровотечения из пересеченных участков протоков, натяжение сопоставляемых тканей. Другой часто встречающейся
причиной несостоятельности служит образование участка некроза ткани протока (обычно донорской части)
[6, 9—12]. В целом частота желчеистечений и несостоятельности анастомозов после ОТП варьирует в пределах
7—25% [9, 11, 13—15]. Большинство исследований показало, что вариант билиарной реконструкции не оказывает достоверного влияния на частоту возникновения
несостоятельности желчеотводящих анастомозов [12,
16]. Как уже было сказано, для несостоятельности билиарных анастомозов характерно относительно раннее их
возникновение, как правило, в течение первого месяца
после ОТП. В более поздние сроки подобные осложнения встречаются значительно реже (7% всех наблюдений) и могут быть обусловлены нарушением
проходимости по печеночной артерии [6, 11, 17].
Стриктуры желчных протоков возникают в 14% наблюдений после ОТП и составляют 40% всех билиарных осложнений [11, 12]. В вопросе классификации посттрансплантационных стриктур желчных протоков принципиально важным моментом является разделение всех стриктур на анастомотические (изолированная стриктура анастомоза) и неанастомотические (НАС) [17, 18].
В основе возникновения анастомотических стриктур
лежат те же причины, что приводят к несостоятельности
желчеотводящего соустья: технические и ишемические
факторы. В первом случае формирование стриктуры следует ожидать в достачно ранние сроки послеоперационного периода, в другом — значительно позднее [6, 11,
12]. Нередко стриктуры билиарных анастомозов развиваются после перенесенной ранее их несостоятельности
[4, 17]. Предметом горячих дискуссий является значимость варианта билиарной реконструкции в возникновении послеоперационных стриктур. Несмотря на то что
во многих исследованиях не было установлено достоверной связи между этими двумя факторами [2, 11, 12],
большинство хирургов отдают предпочтение билиобилиарному варианту желчеотведения. Кроме того, ряд авторов пропагандируют применение билиобилиарных анастомозов независимо от природы основного заболевания, например, при первичном склерозирующем холангите [13, 19].
НАС (ишемический тип повреждения желчных протоков, диффузные внутрипеченочные стриктуры, «ишемический холангит») являются наиболее тяжелым вариантом билиарных осложнений. Данный термин описывает сложные стриктуры, вовлекающие сегменты внутрии внепеченочного донорского желчного дерева [6, 20]. Частота возникновения данного типа стриктур варьирует
в пределах от 18 до 26% [21]. Несмотря на то что природа
данного явления изучена не до конца, многочисленными
исследованиями были определены наиболее значимые
факторы в развитии этого тягостного состояния. К ним
относятся:
• нарушение артериального кровотока (тромбоз, стеноз) в бассейне печеночной артерии: в 50% наблюде-
45
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
ценены как реакция острого клеточного отторжения и соответственно пролечены; в 15 наблюдениях подобная
ошибка стоила больным жизни.
Лабораторная симптоматика билиарных осложнений
представлена холестатическим и цитолитическим синдромами, в основе диагностики которых лежат повышение уровня билирубина, аланинаминотрансферазы
(АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП). Данную лабораторную картину нельзя считать специфической, поскольку все эти признаки характерны и для уже
перечисленных острого клеточного отторжения, холестатического гепатита и др. Данные литературы, свидетельствующие о диагностической ценности изменений в биохимическом профиле, весьма противоречивы. Ряд авторов считают, что повышение ферментов холестаза (ГГТП,
ЩФ) является диагностически ценным критерием в распознавании билиарных осложнений и причины их возникновения [29, 36]. Другие полагают, что повышение
маркеров холестаза в лучшем случае позволяет лишь констатировать его наличие, и то не всегда [37]. Таким образом, основываясь лишь на клинической картине и результатах лабораторных исследований, корректно судить о наличии патологического процесса в желчных путях практически невозможно.
Повышение уровня печеночных ферментов служит
обоснованным поводом к визуальной оценке состояния
желчных протоков. Среди инструментальных методов в качестве первого этапа диагностики наиболее часто используется ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет выявить наличие билиарной гипертензии, внутрипеченочных абсцессов и возможные жидкостные скопления
в брюшной полости. Кроме того, УЗИ в режиме допплерографии (УЗДГ) позволяет оценить адекватность печеночной гемодинамики и выявить возможные нарушения артериального кровотока в трансплантате [1, 11, 18, 38].
По данным M. Horrow, чувствительность УЗДГ в диагностике раннего артериального тромбоза (первые 7 дней после ОТП) составила 100%, в случаях позднего тромбоза —
72,7%, что может быть объяснено возобновлением кровотока по коллатеральным ветвям [38]. Показателями нормального состояния печеночной гемодинамики является:
скорость потока крови по портальной вене 1000 мл/мин,
по печеночной артерии — 350 мл/мин с индексом резистентности ≥ 65% [39]
Магнитно-резонансная холангиография (МРХГ) — неинвазивный метод, обладающий высокой информативностью в отношении выявления билиарной гипертензии
и уровня обструкции желчных путей, холангиолитиаза
и сладжей [40—43]. Недостатками метода считают его высокую стоимость, низкую способность визуализации зоны
желчеотводящего анастомоза при скоплении жидкости
в перианастомотическом пространстве, относительно низкую точность в оценке протяженности неанастомотических
стриктур, а также исключительно диагностическую направленность исследования [11, 18].
Изучая преимущества и недостатки различных методов диагностики билиарных осложнений, T. Zoepf
пришел к выводу, что в диагностике билиарной гипертензии чувствительность и специфичность составили
для УЗИ 68,4 и 91%; для МРТ 71,4 и 25%; для КТ 40
и 57,1% соответственно. При ишемическом типе повре-
На основании опыта диагностики и лечении 44 пациентов с НАС Hae Won Lee и соавт. [30] предлагают свой вариант классификации ишемического повреждения желчных протоков:
1) локальные унилобарные стриктуры или сегментарные стрикутры (18,2% наблюдений от общей численности
внутрипеченочных стриктур);
2) стриктуры в зоне конфлюенса (частота возникновения — 22,7%);
3) множественные билобарные (47,7%);
4) диффузный некроз (11,4%).
Принято считать, что НАС являются относительно
поздними билиарными осложнениями: клиническая манифестация проявляется в течение первых 6—12 мес с момента трансплантации. Вместе с тем более длительные сроки
наблюдения свидетельствуют об увеличении количества
трансплантатов, пораженных НАС: через 3, 5 и 10 лет после
трансплантации частота НАС составляет 14, 15 и 16% соответственно [31].
Сладж-синдром, холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди — группа редких билиарных осложнений, развивающихся после ОТП. Билиарные сладжи (желчные
слепки, замазкообразная желчь) формируются в результате взаимодействия реалогически измененной вязкой желчи и некротизированного слущенного эпителия желчных
протоков. Возникновение данного осложнения наиболее
часто отмечают при ишемическом типе повреждения эпителия желчных путей. Сладж-синдром встречается с частотой от 3 до 18% после ОТП, клиническая манифестация
наблюдается, как правило, в течение 1 года после операции [32, 33].
Холедохолитиаз — относительно позднее осложнение, проявляющееся через год после ОТП. Холедохолитиаз не следует считать самостоятельным осложнением — его возникновение наиболее ожидаемо на фоне
присутствия таких факторов, как послеоперационные
и ишемические стриктуры, наличие инородных тел (Тдренаж, стенты), уровни холестерина и триглицеридов,
превышающие значения 200 и 150 мг/дл соответственно
[11, 34, 35].
Дисфункция сфинктера Одди (ампулярная дисфункция, папиллярная дискинезия) встречается в 2—5% случаев после ОТП. Механизм развития данного осложнения связывают с денервацией и деваскуляризацией периампулярной зоны, происходящими на этапе гепатэктомии [6, 11].
Манифестация клинической картины билиарных осложнений зачастую неспецифична и характеризуется таким собирательным понятием, как дисфункция трансплантата (повышение активности печеночных ферментов, слабо выраженный болевой синдром, желтушность
кожи и лихорадка). Можно предположить, что скудность
клинической симптоматики обусловлена пониженной реактивностью на фоне постоянной иммуносупрессии и денервацией печени на этапе эксплантации. Ситуация усугубляется тем, что билиарные осложнения зачастую протекают под маской реакции острого клеточного отторжения, вирусной реинфекции, рецидива первичного склерозирующего холангита, токсического гепатита, что требует
проведения дифференциальной диагностики [7, 8, 11, 17,
36, 37]. Так, по данным Grief и соавт. [8], в 45,7% (из 83 наблюдений) билиарные осложнения изначально были рас-
46
истечениях после удаления Т-дренажа [4, 6, 11]. Если
перечисленные методы коррекции оказываются неэффективны, а также в случае развития желчного перитонита необходима экстренная релапаротомия и санация
брюшной полости. После интраоперационной ревизии
и уточнения состояния желчных протоков хирург должен принять решение о дальнейших действиях: в наиболее благоприятных ситуациях возможно укрепление линии анастомоза дополнительными швами. В случае значительного диастаза между донорским и реципиентским
участками холедоха, а также при наличии ишемического некроза участка желчного протока необходимо выполнить разобщение билиобилиарного анастомоза
с конверсией в гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) на петле
тонкой кишки, выключенной по Ру [6, 9, 11, 17].
При выраженных воспалительных и инфильтративных
изменениях стенки протоков, полной несостоятельности анастомоза следует отказаться от его формирования
или реконструкции, завершив операцию наружным дренированием желчных путей. По данным литературы, частота релапаротомий при несостоятельности билиарных
анастомозов остается высокой [13, 10]. Во многом это
обусловлено желанием избежать развития септических
осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии, режимы которой наиболее агрессивны в ранние сроки послеоперационного периода. Чаще всего показания к релапаротомии возникают при несостоятельности билиодигестивных анастомзов [12].
Современная концепция коррекции посттрансплантационных стриктур анастомозов основана на применении мини-инвазивных щадящих методик. Арсенал существующих методов лечения билиарных стриктур широк:
ЭПСТ и эндопротезирование желчных путей, чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), эндоскопическая и чрескожная баллонная дилатация стриктуры,
назобилиарное дренирование [21, 31, 44, 46, 47]. Эффективность эндоскопических методов в лечении билиобилиарных стриктур наиболее высока при выполнении неоднократных, последовательных сеансов баллонной дилатации в сочетании со стентированием и регулярной заменой (каждые 3 мес) эндопротезов. Средний срок лечения — 1 год, хорошие результаты регистрируются в 70—
75% наблюдений. Частота возникновения рестриктур после эндоскопического лечения составляет 18% [48]. С позиции ближайших и отдаленных результатов, наиболее
благоприятными считаются стриктуры, развившиеся
в сроки до 3 мес после ОТП [1, 6, 11, 18, 39, 44, 47]. Эффективность чрескожных методов лечения (в сочетании
с баллонной дилатацией) при стриктурах билиодигестивного анастомоза (БДА) составляет 50—75% [18]. Выбор
метода коррекции во многом определяется вариантом
сформированного ранее желчеотводящего соустья:
для билиобилиарных анастомозов применяют ретроградные эндоскопические методы, для билиодигестивных —
чрескожные. В этой связи исключительный интерес
представляют результаты работы сотрудников клиники
Мейо по ретроградному доступу к БДА у пациентов, перенесших ГЕА на петле тонкой кишки, выключенной по
Ру. Процедура применялась как с диагностической, так
и с терапевтической целью (санация желчных протоков,
литоэкстракция, баллонная дилатация), эффективность
метода составила 71% [49].
ждения желчных протоков билиарная гипертензия выявлена с чувствительностью 58,8% для УЗИ, 88,9% для
МРТ, 83,3% для КТ [37]. Следует помнить о том, что
у пациентов, перенесших ОТП, просвет желчных протоков нередко содержит слущенный эпителий, что в значительной степени затрудняет корректную визуализацию протоковой системы с помощью непрямых методов. Кроме того, значимое для диагностики расширение
желчных протоков развивается у трансплантированных
пациентов, перенесших трансплантацию, значительно
медленнее в сравнении с классической картиной, которая наблюдается при билиарной обструкции, обусловленной злокачественными или рубцовыми стриктурами
желчных путей. Данное обстоятельство также не способствует раннему распознаванию билиарной гипертензии [18, 36, 37].
Гепатобилиосцинтиграфия — исследование, более востребованное в диагностике несостоятельности анастомозов, чем в определении уровня обструкции оттока желчи.
Кроме того, отсутствие какой-либо терапевтической направленности метода ограничивает показания к его применению [6, 18].
Биопсию печени выполняют с целью выявления
морфологических признаков обструкции желчных путей, а также с целью исключения острого и хронического отторжения. Существенных различий в морфологической картине билиарной обструкции при разных типах
стриктур не выявлено. Между тем при установлении
морфологического диагноза существует риск ошибочной
интерпретации результатов биопсии: нередко портальное воспаление расценивается как реакция острого клеточного отторжения [3, 8, 11, 44]. «Золотым стандартом»
в диагностике большинства билиарных осложнений остаются методы прямого контрастирования желчных протоков [1, 11, 18, 37]. Данные методы в большинстве случаев позволяют получить исчерпывающую информацию
о состоянии желчного дерева, локализации и характере
стриктуры. В зависимости от варианта желчеотводящего
соустья возможно выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) или чрескожной чреспеченочной холангиографии. При наличии
Т-дренажа целесообразно проводить прямую фистулохолангиографию. Как и другие инвазивные процедуры,
прямые методы контрастирования потенциально опасны
в плане развития таких осложнений, как острый панкреатит, холангит, гемобилия и др. Вместе с тем возможность осуществления декомпрессии желчных путей и непосредственной коррекции билиарного осложнения является главным преимуществом данных методов над
другими [45].
Лечение посттрансплантационных билиарных осложнений зависит от вида и сроков их возникновения.
Желчные затеки могут быть успешно излечены чрескожным дренированием под контролем УЗИ. При частичной несостоятельности билиобилиарных анастомозов
в отсутствие признаков затекания желчи в свободную
брюшную полость оправдана выжидательная тактика [6,
17]. При неэффективности чрескожного дренирования
прибегают к эндоскопическим методам коррекции —
эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), ретроградному стентированию или назобилиарному дренированию. Та же самая тактика оптимальна при желче-
47
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
донорской службы является важным фактором, способным благотворно повлиять на общую ситуацию
с посттрансплантационными билиарными осложнениями. В процессе изъятия печени манипуляции на желчных
протоках и сосудистых структурах должны быть исключительно бережными, необходима адекватная перфузия
печени консервирующими растворами с низкой вязкостью. На любом из этапов операции недопустима скелетизация холедоха и чрезмерное использование коагуляции [52]. Необходимо строго соблюдать условия и температурный режим консервации, время холодовой и тепловой ишемии должно быть минимизировано. Билиарные
анастомозы необходимо формировать прецизионно,
под контролем увеличительной оптики, анастомозировать следует только жизнеспособные ткани. Относительно типа билиарной реконструкции можно сказать, что
билиобилиарный анастомоз является более физиологичным, простым и быстрым по технике исполнения, позволяет в дальнейшем осуществлять методы эндоскопической коррекции [6, 11, 15, 52]. Показаниями к формированию БДА остаются первичный склерозирующий холангит и отсутствие возможности сформировать безопасный билиобилиарный анастомоз в связи с несоответствием диаметров протоков донора и реципиента, натяжением анастомозируемых тканей: в таких ситуациях необязательно выполнять билиобилиарный анастомоз любой ценой [10, 16]. Вызывает удивление тот факт, что многие
хирурги [9, 11, 17] допускают возможность выполнения
реконструкции билиобилиарных анастомозов при их
стриктурах. На наш взгляд, здесь следует придерживаться
устоявшейся и проверенной годами тактики, применяемой в хирургии посттравматических рубцовых стриктур
желчных протоков. Вопрос о целесообразности рутинного использования транспеченочного [53, 54] и Т-дренажа
[36] при первичных билиарных анастомозах остается
предметом дискуссий, однако большинством хирургов
рекомендовано по возможности отказаться от их применения [7, 11, 55]. При высоком риске развития стриктур
БДА (в том числе при повторных операциях) можно формировать ГЕА на петле по Ру, слепой конец которой будет
изначально выведен подкожно: это позволит в дальнейшем менее травматично выполнять эндоскопические методы коррекции [28]. Перспективным путем профилактики является дооперационный иммунологичекий скрининг, позволяющий сформировать среди пациентов
«группу риска» по развитию билиарных осложнений и заранее предпринять меры по их профилактике [27, 56].
С учетом доказанного негативного влияния ЦМВ-инфекции на частоту и тяжесть билиарных осложнений необходимо проводить ее профилактику, а при ее наличии
немедленно начать терапию. Важнейший момент профилактики ишемических поражений желчных путей — это
профилактика артериальных тромбозов.
Можно предположить, что в будущем следует ожидать
увеличения числа билиарных осложнений, так как на фоне острой нехватки донорских органов органный пул будет расширяться за счет живых родственных доноров,
сплит-трансплантаций (билиарная реконструкция с протоками малого диаметра), «маргинальных» и non-heartbeatting-доноров: по данным литературы, данные факторы негативно влияют на частоту развития билиарных осложнений [22, 57, 58].
Хирургическое вмешательство показано при неэффективности или бесперспективности эндоскопических
и чрескожных методов лечения и заключается в конверсии
билиобилиарного анастомоза в ГЕА или реконструкции
ранее сформированного ГЕА [9, 12, 17, 45]. Рестриктуры
БДА успешно поддаются повторным сеансам баллонной
дилатации [50].
В отличие от изолированных стриктур анастомозов
ишемические стриктуры в высшей степени резистентны
к эндоскопическим и чрескожным методам лечения.
За редким исключением их эффективность не превышает 25% [1, 6, 18, 28, 30, 31]. Резекция конфлюенса и реконструктивная операция оправдана только при локализации патологического процесса в зоне слияния долевых
протоков [12]. В редких случаях унилобарной локализации неанастомотических стриктур резекция печени
с удалением пораженного сегмента или доли может оказаться достойным выходом из создавшегося положения
[28]. При безуспешности эндобилиарных методов ретрансплантация является единственной возможностью
спасти жизнь пациентам, страдающим диффузным типом стриктур. В противном случае летальность, индуцированная данным осложнением, приближается к 100%
[1, 18, 25, 51].
Поскольку сладж-синдром нередко сопутствует ишемическим диффузным стриктурам желчных протков,
то и коррекция этих двух осложнений, как правило, общая и выполняется одновременно. Лечение сладж-синдрома заключается в удалении замазки, мелких конкрементов и санации желчного дерева путем ЭРПХГ, ЧЧХС,
баллонной дилатации и чрескожной чреспеченочной холедохоскопии. Курсы лечения могут многократно повторяться и не всегда бывают эффективными. В случаях, резистентных к мини-инвазивному лечению, приходится
выполнять открытое вмешательство с ревизией анастомоза и санацией желчных протоков. В ряде случаев ретрансплантация остается единственно возможным методом
лечения [32, 34].
При дисфункции сфинктера Одди первым этапом лечения является ЭПСТ и стентирование холедоха, при их неэффективности — гепатикоеюностомия [6, 8, 12 ].
Заключение
С момента освоения методики трансплантации печени и до наших дней проблема «ахиллесовой пяты» применительно к посттрансплантационным билиарным осложнениям не утратила свой актуальности. Многообразие
этиологических факторов, обусловливающих возникновение данных осложнений, стертая клиническая и неоднозначная лабораторная картина, сложности в инструментальной диагностике, тяжелое состояние больных —
вот лишь неполный перечень признаков, присущих билиарным проблемам, развивающимся после ОТП. Важнейшей составляющей благоприятного исхода трансплантации печени следует признать максимальную профилактику и раннюю диагностику билиарных осложнений. В этой связи целесообразно обратить пристальное
внимание на все этапы вмешательства — от эксплантации до имплантации органа. Профилактика билиарных
осложнений должна начинаться с тщательного отбора
доноров: по возможности следует максимально избегать
использования органов от «маргинальных» и non-heartbeating-доноров. Следовательно, оптимизация работы
48
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ting-Bo Liang. Billiary tract complication
after liver transplantation. Hepatobiliary
Pancreat Dis Int 2005;4(1):10—1.
2. Neuhaus P. Technique and results of biliare reconstruction using side-to side choledochocholedochostomy in 300 orthotopic
liver transplantation. Ann Surg
1994;219(4):426—34.
3. Busuttil R.W., Farmer D.G., Yersiz H. et
al. Analysis of long-term outcomes of 3200
liver transplantations over two decades a single-center experience. Ann Surg
2005;241(6):905—18.
4. Jia-Zhi Liao, Qui Zhao, Hua Qin et al.
Endoscopic diagnosis and treatment of biliary
leak in patients following liver transplantation: a prospective clinical study. J
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2007;6:29—3.
5. Takatsuki M., Eguchi S., KawashitaY.,
Kanematsu T. Biliary complications in recipients of living-donor liver transplantation. J
Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:
497—501.
6. Moser M.A.J., Wall W.J. Management of
biliary problems after liver transplantation.
Liver Transplantat 2001;7(11 suppl 1):46—52.
7. Fleck A. Jr., Zanotelli M.L., Meine M.
et al. Billiary tract complication after orthotopic liver transplantation in adult patients.
Transplantat Proceedings 2002;34:519—20.
8. Grief F., Bronsther O., Van Theil D. et al.
The inciedence, timing, and managment of
biliary tract complication after orthotopic
liver transplantation. Ann Surg
1994;219(1):40—5.
9. Brering D.C., Walter J., Braun F.,
Rogiers X. Current status of hepatic transplantation. Curr Probl Surrg 2008;45:618.
10. Leonardi L.S., Boin I.F., Neto F.C. et al.
Biliary reconstructions in 150 orthotopic liver
transplantations: an experience with three
techniques. Transplantat Proceedings
2002;34:1211—5.
11. Pascher A., Neuhaus P. Biliary complications after deceased-donor orthotopic liver
transplantation. J Hepatobiliary Pancreat
Surg 2006;13:487—96.
12. Wojcickia M., Milkiewicz P., Silva M.
Biliary tract complications after liver transplantation: a review. Dig Surg 2008;25:
245—57.
13. Golling M., Von Frankenberg M.,
Ioannidis P. et al. Impact of billiary reconstruction on postoperative complications and
reintervnsions in 179 liver transplantations.
Transplantat Proceedings 1998;30:3180—1.
14. Jagannath S., Kalloo A.N. Biliary complications after liver transplantation. Curr
Treatm Options Gastroenterol 2002;5:
101—12.
15. Ye Ben Qian, Chi Leung Liu,
Chung Mau Lo, Sheung Tat Fan. Risk factors
for biliary complications after liver transplantation. Arch Surg 2004;139:1101—5.
16. Fenella K.S., Wigmore S. J. Roux-en-Y
choledochojejunostomy is the method of
choice for billiary reconstruction in liver
transplantation for primary sclerosing cholangitis. Transplantation 2004;77(34):602—4.
17. Pomposelli J.J., Jenkins R.L. Early and
late complication of liver transplantation. In:
L.H. Blumgart, ed. Surgery of the liver, biliary tract and pancreas. 4th ed. Philadelpia:
Saunders Elseiver, 2007. vol. 2. p. 1801—2.
18. Sharma S., Gurakar A., Jabbour N.,
Zuhdi N. Biliary strictures following liver
transplantation: past, present and preventive
strategies. Transplantation 2008;14:759—69.
19. Helton T.G., Smallwood G.A.,
Ramcharan T. et al. Duct-to-duct biliary
anastomosis for patient with sclerosing
cholangitis undergoing liver transplantation.
Transplantat Proceedings 2003;35:3006—7.
20. Campbell W.L., Sheng R., Zajko A.B.
et al. Intrahepatic biliary strictures after liver
transplantation. Radiology 1994;191:735—40.
21. Verdonk R.C., Buis C.I., van der Jagt E.J.
Nonanastomotic biliary strictures after liver
transplantation, part 2: management, outcome, and risk factors for disease progression.
Liver Transplantat 2007;13:725—32.
22. Abt P., Crawford M., Desai N. et al.
Liver transplantation from controlled nonheart-beating donors: an increased incidence
of biliary complications. Transplantation
2003;75:1659—63.
23. Cameron A., Busuttil R.W. Ischemic
cholangiopathy after liver transplantation.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4:
495—501.
24. Foley D.P., Fernandez L.A., Leverson G.
et al. Donation after cardiac death: the
University of Wisconsin experience with liver
transplantation. Ann Surg 2005;242:724—31.
25. Maheshwari A., Maley W., Zhiping Li,
Thuluvath P.J. Biliary complications and outcomes of liver transplantation from donors
after cardiac death. Liver Transplantat
2007;13:1645—53.
26. Inomata Y., Tanaka K. Pathogenesis and
treatment of bille duct loss after liver transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg
2001;8:316—22.
27. Moench C., Uhrig A., Lohse A.W.,
Otto G. CC-chemokine receptor 5Δ 32 polymorphism — a risk factors for ischemic-type
billiary lesions following orthotopic liver
transplantation. Liver Transplantat
2004;10(3):434—9.
28. Nakamura N., Nishida S., Neff G.R. et
al. Intrahepaticbiliary strictures without
hepatic artery thrombosis after liver transplantation: an analysis of 1113 liver transplantation at single center. Transplantation
2005;79(4):427—588.
29. Hintze R.E., Abou-Rebyeh H., Adler A.
et al. Endoscopic therapy of ischemic type
biliary lesions (ITBL) in patients after orthotopic liver transplantation. Z Gastroenterol
1999;37:13—20.
30. Hae Won Lee, Kyung-Suk Suh,
Woo Young Shin. Classiёcation and prognosis
49
of intrahepatic biliary stricture after liver
transplantation. Liver Transplant
2007;13:1736—42.
31. Buis C.I., Verdonk R.C.,
Van der Jagt E.J. et al. Nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation,
Part 1: Radiological features and risk factors
for early vs. late presentation. Liver
Transplantat 2007;13:708—18.
32. Srinivasaiah N., Reddy M.S., Balupuri S.
et al. Biliary cast syndrome: literature review
and a single centre experience in liver transplant recipients. Hepatobiliary Pancreat Dis
Int 2008;7:300—3.
33. Shah J.N., Haigh W.G., Lee S.P. et al.
Biliary casts after orthotopic liver transplantation: clinical factors, treatment, biochemical
analysis. Am J Gastroenterol 2003;98:
1861—7.
34. Sheng R., Ramirez C.B., Zajko A.B.,
Campbell W.L. Biliary stones and sludgein
liver Transplant Patients : A 13-year
Experience. Radiology 1996;198:243—7.
35. Spier B.J., Pfau P.R., Lorenze K.R. Risk
factors and outcomes in post-liver transplantation bile duct stones and casts: a case-control study. Liver Transplantat
2008;14(10):1400—3.
36. Shastri Y.M., Hoepffner N.M., Akoglu B.
et al. Liver biochemistry profile, significance
and endoscopic management of biliary tract
complications post orthotopicliver transplantation. World J Gastroenterol
2007;13(20):2819—25.
37. Zoepf T., Maldonada-Lopez E.J.,
Hilgard P. et al. Diagnosis of biliary strictures
after liver transplantation: Whichis the best
tool? World J Gastroenterol
2005;11(19):2945—8.
38. Horrow M.M., Blumenthal B.M.,
Reich D.J., Manzarbeitia C. Sonographic
diagnosis and outcome of hepatic artery
thrombosis after orthotopic liver
transplantation in adults. AJR 2007;189:
346—51.
39. Patkowski W. Billiary tract complication
following liver transplantation. Transplantat
Proceedings 2003;35:2316—7.
40. Boraschi P., Donati F., Gigoni R. et al.
Ischemic-type billiary lesions in liver transplant recipients: evaluation with magnetic
resonance cholangiography Transplantat
Proceedings 2004;36:2744—7.
41. Fulcher A.S., Turner M.A. Orthotopic
liver transplantation: Evaluation with MR
cholangiography. Radiology 1999;211:
715—22.
42. Valls C., Alba E., Cruz M. et al.
Biliary complications after liver
transplantation: diagnosis with
MRCholangiopancreatography.AJR
2005;184:812—20.
43. Laghi A., Pavone P., Catalano C. et al.
MR cholangiography of late biliary complications after liver transplantation. AJR
1999;172:1541—6.
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
44. Londono M., Balderramo D.,
Cardenas A. Management of biliary complications after orthotopic liver transplantation:
the role of endoscopy. World J Gastroenterol
2008;14(4): 493—7.
45. Gomez R., Moreno E., Castellon C. et
al. Choledochocholedochostomy conversion
to hepaticojejunostomy due to biliary
obstruction in liver transplantation. World J
Surg 2001;25:1308—12.
46. Belenkey A., Mor E., Bartal G. et al.
Transhepaticbaloon dilatation of early biliary
strictures in pediatric liver transplantation:
succsessful initial and mid-term outcome.
Cardiovasc Intervent Radiol 2004;27:491—4.
47. Zoepf T., Maldonada-Lopez E.J.,
Hilgard P. et al. Balloon dilatation vs.balloon
dilatation plus bile duct endoprostheses for
treatment of anastomoticbiliary strictures
after liver transplantation. Liver Transplantat
2006;12:88—94.
48. Alazmi W.M., Fogel E.L., Watkins J.L.
et al. Recurrence rate of anastomotic biliary
strictures in patients who have had previous
successful endoscopic therapy for anastomot-
ic narrowing after orthotopic liver transplantation. Endoscopy 2006;38(6):571—4.
49. Chahal P., Baron T.H., Poterucha J.J.,
Rosen C.B. Endoscopic retrograde cholangiography in post-orthotopic liver transplant
population with Roux-en-Y biliary reconstruction. Liver Transplantat 2007;13:
1168—73.
50. Davidson B.R., Rai R., Nandy A. et al.
Results of choledochojejunostomy in the
treatment of biliary complications after liver
transplantation in the era of nonsurgical
therapies. Liver Transplantat 2000;6(2):
201—6.
51. Zhi-Jun Zhu, Wei Rao, Ji-San Sun et al.
Liver retransplantation for ischemic-type biliary lesions after orthotopic liver transplantation: a clinical report of 66 cases.
Hepatobiliary Pancreat Dis Int
2008;7(5):471—5.
52. Sugawara Y., Sano K., Kaneko J. et al.
Duct -to- duct biliary reconstruction for living donor liver transplantation: expiriens of
92 cases. Transplantat Proceedings
2003;35:2981—2.
У В А Ж А Е М Ы Е
В
И з д а т е л ь с к о м
д о м е
2’09
53. Haberal M., Boyvat F., Moray G. et al.
A new technique for bile duct reconstruction
in liver transplantation. Transplantat
Proceedings 2006;38:584—8.
54. Haberal M., Karakayali H., Sevmis S. et
al. Results of biliary reconstructions in liver
transplantation at our center. Transplantat
Proceedings 2006;38:2957—60.
55. Bacchella T., Figueira E.R.R.,
Makdissi F.F. et al. Biliary reconstruction
without T-Tube in liver transplantation.
Transplantat Proceedings 2004;36:951—2.
56. Moench C., Moench K., Lohse A.W. et
al. Prevention of ischemic-type biliary lessons
by arterial back-table perfusion. Liver
Transplantat 2003;9(3):285—9.
57. Hampe T. et al. Biliary complications
after liver transplantation. Clin Transplant
2006);20(Suppl 17):93—6.
58. Lacaille F., Sommacale D., Emond S. et
al. Results of living-related liver transplantation and biliary complications in Paris.
Transplantat Proceedings 2003;35:961.
Ч И Т А Т Е Л И !
« А Б В - п р е с с »
в ы ш л а
к н и г а
М А Н УЛ Ь Н А Я К О Р Р Е К Ц И Я
Д В И ГАТ Е Л Ь Н Ы Х Н А Р У Ш Е Н И Й У Д Е Т Е Й Д О 1 Г О Д А
Е.А. Гореликова
Издание представляет собой учебное пособие для врачей-педиатров,
детских неврологов, специалистов по восстановительной медицине
и лечебной физкультуре, мануальных терапевтов, а также для детских массажистов. В нем рассматриваются особенности становления
двигательного стереотипа детей грудного возраста и наиболее распространенные виды нарушений в формировании мышечной системы
малышей, приводятся методики и комплексы упражнений, а также
рекомендации по коррекции часто встречающихся двигательных нарушений в соответствии с возрастом ребенка. Цветные иллюстрации
призваны помочь в усвоении материала.
Книга может быть полезной не только детским врачам и массажистам, но и родителям.
Приобрести книгу можно в магазине «Медицинская книга»
(Москва, Комсомольский проспект, 25),
а также заказать в издательстве по телефону:
8(499) 929-96-19.
50
Применение такролимуса с целью
профилактики острого отторжения почечных
трансплантатов у сенсибилизированных пациентов
О.Н. Ржевская, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, И.В. Дмитриев
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; кафедра трансплантологии и искусственных органов МГМСУ
Use of tacrolimus to prevent acute kidney graft rejection in sensitized patients
O.N. Rzhevskaya, A.V. Pinchuk, R.V. Storozhev, I.V. Dmitriev
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow;
Department of Transplantology, Moscow State University of Medicine and Dentistry
The emergence of new immunosuppressants, such as the macrolide drug tacrolimus (prograf), has recently become one of the most important
advances in transplantology. Tacrolimus belongs to calcineurin inhibitors and differs from cyclosporine in a rapider and uniform bile acid-independent absorption, causing a reduction in the individual variability of the blood concentration of the active ingredient. On renal transplantation in sensitized patients and/or repeated allografting, the use of tacrolimus makes it possible to reduce the percentage of hormone-resistant
crises by more than twice and to prevent intractable acute rejection crisis.
Key words: allografting, immunosuppressants, calcineurin inhibitors, tacrolimus, cyclosporine, acute rejection crisis.
ет взаимодействию факторов транскрипции. В результате ингибирования кальциневрина подавляется транскрипция генов ранней активации Т-клеток, образование
интерлейкина (ИЛ) ИЛ-2, ИЛ-3, γ-интерферона, ТNF α
и др. Различия в механизмах действия такролимуса и циклоспорина в следующем: первый способен ингибировать примированные и непримированные Т-клетки, тогда как второй ингибирует только непримированные Тклетки (т.е. те клетки, которые не имели контакта с антигеном) [2]. В патогенезе острой реакции отторжения
определенную роль играют антитела. У пациентов, получавших Програф, наблюдался существенно более низкий уровень образования антител. Такролимус способствует высвобождению глюкокортикоидного рецептора из
комплекса с FK ВР-52 при более низких концентрациях
кортикостероидов («стероидсберегающий» эффект) и,
вероятно, при отсутствии кортикостероидов («кортикостероид-миметический» эффект). При этом свободный
глюкокортикоидный рецептор может мигрировать в ядро, реализуя свои биологические эффекты. Существуют
различия и в отношении трансформирующего фактора
роста β (TGF β). Так, например, Програф не повышает
уровень TGF β и, следовательно, не активирует сигнальную продукцию, опосредованную рецептором TGF β
первого типа. Повышение уровня активного TGF β ассоциируется с фиброзом, атеросклерозом и хронической
дисфункцией почечного трансплантата, с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиперлипидемией и гипертонией), гиперплазий слизистой оболочки десен. Кроме того, прием Прографа ассоциируется
с уменьшением агрегации тромбоцитов [3].
Материал и методы
Целью исследования явилась оценка эффективности
Прографа в составе 3-компонентной схемы иммуносупрессии у пациентов с высоким риском развития остро-
Введение
До настоящего времени острое отторжение донорских органов остается актуальной проблемой в трансплантологии. Одним из важных достижений трансплантологии в последние годы стало появление ряда новых
иммунодепрессантов. Одним из таких препаратов является макролидный препарат такролимус (Програф, «Астеллас», Япония). Такролимус относится к ингибиторам
кальциневрина и отличается от циклоспорина (Неорал)
более быстрой и равномерной абсорбцией, не зависящей
от присутствия желчных кислот, что способствует уменьшению индивидуальной вариабельности концентрации
действующего вещества в крови. В настоящее время после пересадки почки возможно назначение такролимуса
в качестве основного препарата иммуносупрессивной терапии одновременно с микофенолата мофетилом и кортикостероидами.
Такролимус (Програф) и циклоспорин обладают схожим механизмом внутриклеточного действия [1],
при этом на молекулярном уровне Програф в 10—100 раз
активнее. После проникновения в клетку оба препарата
связываются с соответствующими им иммунофилинами
цитоплазмы: циклоспорин — с циклофилином, а такролимус — с FK 506-связывающими белками — FK ВР-12
и FK ВР-52 (компонент комплекса глюкокортикоидного
рецептора). Комплекс, образованный ксенобиотиком
и соответствующим иммунофилином, связывается
с ферментом кальциневрином, экспрессирующимся во
всех клетках, и ингибирует его активность. В результате
прерывается кальцийзависимый путь передачи сигнала
в Т-клетках. Ингибирование кальциневрина приводит
к нарушению переноса в ядро различных ядерных факторов, вовлеченных в транскрипцию генов цитокинов,
таких как цитоплазматическая субъединица ядерного
фактора активированных Т-клеток, а также препятству-
51
и с с л е д о в а н и я
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
О р и г и н а л ь н ы е
и с с л е д о в а н и я
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
альная гипертензия, тогда как в контрольной группе таких пациентов было 13%.
Из 72 реципиентов 36 были женщины и 36 мужчины.
Средний возраст 36,4±1,9 года (17—52). До пересадки почки 55 (76%) больных получали заместительную терапию
с помощью гемодиализа, 17 (24%) находились на перитонеальном диализе (см. таблицу).
В 1-й группе у 59% больных (n=23) основным диагнозом был хронический гломерулонефрит (ХГН), более
1/3 больных с прогрессирующей сердечной недостаточностью (n=16) и диабетической нефропатией (n=16);
во 2-й группе 45,5% составили пациенты с ХГН (n=15),
более чем у 1/3 больных (36,3%) основным диагнозом
была диабетическая нефропатия. Сроки консервации
трансплантатов в 1-й и 2-й группах в среднем составили
22±2,6 и 23±2,9 ч соответственно. По степени совместимости по НLА 1-го класса статистических различий между группами не отмечено.
Результаты
В ходе исследования выявлено, что в 1-й группе у 15
(38,5%) пациентов отмечался ОКО, а в 61,5% случаев
прослеживалось бескризовое течение. Во 2-й группе соотношение было обратным: развитие ОКО отмечено у 21
(63,6%) больного. Наиболее часто ОКО возникали у реципиентов 1-й группы на 9—11-е сутки, а во 2-й группе —
на 7—13-е и 21-е сутки после операции. В 1-й группе у 8
(54,5%) реципиентов регистрировался гормоночувствительный вариант ОКО, в 7 (46,7%) случаях ОКО носили
гормонорезистентный характер и имели обратимый характер. Во 2-й группе ОКО только у 4 реципиентов были
гормоночувствительными, у 17 (81%) — гормонорезистентными. У 4 (19%) пациентов 2-й группы наблюдалось
развитие необратимого криза отторжения. Трем реципиентам ретрансплантация была произведена в ближайшие
сроки после первой пересадки почки, одному — в отдаленном периоде.
Следует отметить, что клинические проявления ОКО
в ранние сроки после АТТП у пациентов в 1-й группе не
были яркими. Наиболее отчетливым оказалось несколько
признаков ОКО. Прежде всего это снижение скорости
кровотока по данным ДСГ и УЗДГ почечных артерий;
индекс резистентности почечной артерии повышался
с 0,74 до 0,98, при этом отмечалось увеличение пирамид
почки с уменьшением их эхогенности, повышение эхогенности коры,
Характеристика пациентов,
неровность контуров почки, исчезполучавших различные варианты лечения
новение кровотока в диастоличеГруппа лечения
скую фазу, а в 3 случаях — прогресПоказатель
1-я (n=39)
2-я (n=33)
сирующее снижение систолического
кровотока и появление реверсионВозраст
17—52
29—56
ного диастолического кровотока.
Кроме того, уровень креатинина наПол, м/ж (%)
17 (44)/22 (56) 19 (58)/14 (42)
растал с 179 до 245 мкмоль/л в течеБольные с диабетической нефропатией (%)
16 (41)
12 (36)
ние суток, при этом концентрация
Прографа в крови была ниже допусС признаками НК IIБ—III степени (%)
16 (41)
6 (18)
тимых величин и составляла 6,4—
PRA от 30 до 60 (%)
28 (72)
27 (82)
11,3 нг/мл. Лишь в одном случае
уровень концентрации препарата
PRA от 15 до 30 (%)
11 (28)
6 (18)
достиг 19,6 нг/мл. У пациентов 2-й
Степень совместимости по HLA 1-го класса
1,59
1,64
группы диагностировать ОКО было
несколько легче, так как более чем
Примечание. PRA — титр предсуществующих антител.
у 1/3 реципиентов отмечались повы-
го криза отторжения (ОКО) в ранние сроки после аллотрансплантации трупной почки (АТТП). Всего в исследовании участвовало 72 сенсибилизированных пациента
с высоким титром предсуществующих антител (от 40 до
85%) после повторных АТТП, имевших массивные переливания крови в анамнезе. Все реципиенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 39 реципиентов,
которые получали Програф в дозе 0,2—0,4 мг/кг/сут под
контролем концентрации препарата в крови. В течение
первых 2 нед после АТТП концентрацию Прографа
в крови поддерживали на уровне 12—15 нг/мл, снижая
в течение 2—5-й недели до 10—12 нг/мл, а через 5 нед
после операции — до 8—10 нг/мл. Во 2-ю (контрольную)
группу вошли 23 пациента, которым в послеоперационном периоде назначался циклоспорин в дозе 8—10
мг/кг/сут. В первые 2 нед после пересадки почки концентрация препарата в крови не превышала 250 нг/мл
перед очередным приемом препарата и 1300—1500 нг/мл
через 2 ч после приема очередной дозы лекарства. В последующие 2 нед эти уровни не превышали 200 и 1250
нг/мл соответственно. Кроме ингибитора кальциневрина всем пациентам назначался Майфортик в дозе 1,44
г/сут и преднизолон в начальной дозе 0,8 мг/кг/сут
(с постепенным снижением дозы до 10 мг/сут спустя 6—
8 нед после проведенной операции). Клинический эффект представленных схем иммуносупрессии оценивался по наличию ОКО, срокам нормализации функции
трансплантата (адекватный диурез, нормализация
уровней креатинина и мочевины в крови). Функциональное состояние почечного трансплантата (ПТ) изучали также с помощью радионуклидного исследования —
динамической нефросцинтиграфии (ДСГ) и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) до и после проведения
антикризовой терапии в 1-е и 7-е сутки после АТТП.
Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, совместимости трансплантата, срокам нахождения
на заместительной почечной терапии. Однако по характеру основного заболевания, приведшего к терминальной хронической почечной недостаточности, и соматическому статусу, наиболее тяжелые пациенты были
представлены в 1-й группе. В частности, у 41,4% реципиентов 1-й группы отмечались признаки недостаточности кровообращения (НК) IIБ—III степени и артери-
52
Заключение
Более чем у 65% сенсибилизированных реципиентов
в раннем послеоперационном периоде отмечается развитие
ОКО, из них 80% приходится на долю гормонорезистентных вариантов.
При пересадке почки у сенсибилизированных реципиентов и/или при проведении повторных аллотрансплантаций применение такролимуса (Прографа) позволяет снизить процент гормонорезистентых кризов отторжения более чем в 2 раза, а также в большинстве случаев избежать
развития некупируемого ОКО.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Лекарственные препараты
в России: Справочник. М.:
АстраФармСервис, 2009;
с. 1065—8.
2. Kelly P., Kahan B.D. Review: metabolism
of immunosuppressant drugs. Curr Drug
Metab 2002;3:275—87.
3. Murphy G.J., Waller J.R., Sandford R.S.
et al. Randomized clinical trial of the effect of
microemulsion cyclosporine and tacrolimus
on renal allograft fibrosis. Br J Surg
2003;90:680—6.
Н О В Ы Е К Н И Г И И З Д АТ ЕЛ Ь С КО Г О Д О М А « А Б В - п р е с с »
«ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА»
И.Н. Шевелев, А.О. Гуща
В книге обобщен опыт хирургического и консервативного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника, представлена современная диагностическая и патофизиологическая концепция лечения этой патологии.
Монография содержит разделы, посвященные патологической анатомии и биомеханике шейного отдела позвоночника при развитии дегенеративно-дистрофических
изменений. Большое внимание уделено неврологической
диагностике и нейровизуализации дегенеративной компрессии спинного мозга и корешков. Включено описание
хирургических вмешательств при различной степени
распространенности дегенеративного процесса и формировании специфического неврологического синдрома
(в частности, синдрома позвоночной артерии).
Книга представляет интерес для широкого круга специалистов — нейрохирургов, вертебрологов, невропатологов, специалистов диагностического профиля,
а также для врачей-реабилитологов, остеопатов
и мануальных терапевтов.
Приобрести книгу можно в магазине «Медицинская
книга» (Москва, Комсомольский проспект, 25),
а также заказать в издательстве по телефону:
8(499) 929-96-19.
Стоимость книги — 700 руб, с пересылкой — 800 руб.
53
и с с л е д о в а н и я
шение температуры, увеличение размеров трансплантата,
подъем АД, суставной синдром и ухудшение параметров
кровотока по данным ДСГ и УЗДГ. Окончательная диагностика гормонорезистентных ОКО у 28 реципиентов
была проведена после тонкоигольной биопсии. Почти во
всех случаях наблюдалось острое отторжение IIА и IIВ по
классификации Ваnff (1997). В 3 случаях проявления острого отторжения сочетались с циклоспоринассоциированными изменениями, в 9 наблюдениях, по данным
биопсии, сохранялись признаки ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата.
2’09
О р и г и н а л ь н ы е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
С т р а н и ц ы
и с т о р и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
Все задуманное можно осуществить
человеческими усилиями
Из энциклопедии
«Мудрость тысячелетий»
Исторические предпосылки
к развитию трансплантации печени в России
П.А. Иванов
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Historical background of the development of liver transplantation in Russia
P.A. Ivanov
N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, Moscow
Transplantology is one of the objective indicators of development of both surgery and medicine as a whole in any country. In due time, it
was Soviet scientists who became pioneers in experimental transplantology. Soviet surgeons' works made a great contribution to develop
transplantology.
ставки кислорода и лекарственных веОдним из объективных показатеществ к печени; временная замена
лей развития как хирургии, так и мефункций пораженной печени, поиск
дицины в целом в любой стране являспособов улучшения регенерации пеется развитие трансплантологии.
ченочной ткани).
Проблеме пересадки органов в СоветВ 1966 г. под руководством
ском Союзе длительное время не удеБ.А. Петрова был сконструирован
ляли должного внимания, что обуслопервый отечественный аппарат для
вило значительное отставание нашей
экстракорпоральной
перфузии
страны в этой области. При этом
и подключения печени к больному
именно советские ученые были пиос печеночной недостаточностью
нерами в экспериментальной транс(Э.И. Гальперин,
П.А. Иванов,
плантологии.
Е.А. Неклюдова). Проведенные эксТак, в 1933 г. впервые в мире хиперименты на животных с применерург Ю.Ю. Вороной осуществил
нием данного аппарата показали,
трансплантацию трупной почки. В обчто восстановление различных
ласти экспериментальной транспланфункций печени происходило не одтологии широко известны работы отеП.А. Иванов
новременно и зависело от параметчественного
ученого-физиолога
ров перфузии и методики проведения процедуры.
В.П. Демихова, проведенные в экспериментальной лабораПри перфузии только через воротную вену, маленьком
тории НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского:
кровотоке и низкой температуре сохранялась мочевинов 1946 г. — гетеротопическая пересадка сердца, 1946 г. — пеобразующая функция. Желчеобразующая, углеводная
ресадка сердечно-легочного комплекса, 1947 г. — пересадка
и другие функции восстанавливались лишь при проведеизолированного легкого, 1948 г. — пересадка печени,
нии перфузии через печеночную артерию и воротную ве1951 г. — ортотопическая пересадка сердца без использовану одновременно. Такая диссоциация функций заставляния искусственного кровообращения, 1958 г. — пересадка
ла в каждом отдельном случае выбирать определенный
второй головы собаке.
способ подключения печени. Подключение экстракорНа основе накопленного опыта В.П. Демихов
поральной печени больным с печеночной недостаточнов 1960 г. опубликовал монографию «Пересадка жизненно
стью позволило достигнуть положительного клиничеважных органов в эксперименте». В книге описаны ориского эффекта. Указанный аппарат был удостоен бронгинальные методы и результаты операций по пересадке
зовой медали на выставке ВДНХ.
сердца, легких, почек, пересадке второй головы собаке
Параллельно проводились научные исследования по
(с сохранением функции высших отделов центральной
использованию ионообменных смол для выведения амнервной системы) и других органов. Монография была
миака при острой печеночной недостаточности методом
переведена на многие языки мира и долгие годы являлась
гемосорбции и энтеросорбции. Полученные результаты
единственным руководством в мире по трансплантации
лабораторных исследований и экспериментальные данорганов.
ные позволили в 1968 г. впервые применить гемосорбцию
Одновременно хирурги работали над другими направс лечебной целью больному с декомпенсированным цирлениями медицины (хирургические аспекты улучшения до-
54
риментальных работ, Т. Старзл провел первую успешную
трансплантацию печени. В течение последующих 20 лет
трансплантация печени стала внедряться в практику во
многих странах мира. С начала 80-х годов прошлого века
число пациентов, которым была выполнена трансплантация печени, быстро увеличивалось. Этому в большой
мере способствовало внедрение в практику нового иммуносупрессивного препарата циклоспорин А, разработанного в 1976 г. Ж. Борелем. С созданием препарата началась новая эра в истории трансплантации органов, его
применение значительно улучшило результаты операций, увеличило выживаемость пересаженных органов
и реципиентов.
Врачи всего мира активно обмениваются опытом своей работы. После Мюнхенского конгресса НИИ скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского посетили хирурги из
США, Германии, других стран Европы, Южной Африки,
Австралии. Так, южно-африканский хирург C. Barnard
дважды посещал НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, подробно изучал методику трансплантации
сердца, разработанную В.П. Демиховым, которого он
справедливо считал своим учителем.
В начале 1972 г. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского посетил доктор B. Scribner из г. Денвера. В процессе работы на базе 2-й хирургической клиники
B. Scribner заинтересовался организацией оказания скорой
медицинской помощи в СССР (аналогичной медицинской
структуры в США на тот период времени не существовало).
Подробный анализ системы оказания скорой медицинской помощи населению был опубликован в 1974 г.,
в Journal of Trauma коллективом авторов [B. Scribner,
L. Raithaus (USA), P. Ivanov (Москва)] под названием
«Emergency Medical Service in the Soviet Union». Представленная работа оказала определенное положительное влияние на изменения в системе государственной скорой медицинской помощи в США.
В ноябре 1972 г. США посетили П.А. Иванов (НИИ
скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) и А.Г. Стецюк
(ГКБ №20 г. Москвы). Основным местом стажировки
был Denver General Hospital и University of Colorado
School of Medicine. В Денвере в то время работали хирурги T. Старзл, Б. Айземан, изучавший проблему острой печеночной недостаточности. За 4 мес пребывания в г. Ден-
розом печени (И.В. Ярема, Э.И. Гальперин, П.А. Иванов). Именно эти исследования дали начало развитию
сорбционной терапии с использованием активированного угля.
На XVIII Международном конгрессе хирургов и IV
Международном кардиоваскулярном конгрессе хирургов
в г. Мюнхене (1959 г.) был представлен мировой опыт по
проблеме пересадки органов и тканей. Были освещены
биологические, биохимические и биофизические стороны этой проблемы. Обсуждались данные клинических
и экспериментальных исследований по трем главным направлениям: пересадка кости и надкостницы, пересадка
кожи (в большинстве своем при ожогах), пересадка паренхиматозных органов, сосудов и комплекса органов.
Параллельно обсуждались вопросы консервации тканей.
Доктор Medowar (Лондон, Великобритания) изложил
данные по биологической проблеме гомотрансплантаций. Lagro (Алжир) привел данные большого числа наблюдений (более 2000 обожженных больных), свидетельствующие о блестящем успехе пересадки кожи при ожогах. Б.А. Петров (Москва) сообщил о пересадке кожи при
лечении ожогов, приживлении трансплантатов кожи,
сроках их рассасывания, опыте переливания трупной
крови. Burkle de la Kamp (Бохум, Германия) остановился
на результатах клинических и гистологических исследований по пересадке костной ткани и надкостницы, роли
периоста и эндооста в процессе, приводящем к сращению трансплантата с его ложем. Отмечая особенности
консервации костной ткани, он подчеркнул необходимость тщательного удаления белка, коллоидных веществ,
жира, беления и идеальной стерилизации трансплантата
при сохранении механических качеств и их остеогенной
способности. М.И. Панова (Москва) сообщила об исследованиях Н.Н. Приорова по пересадке кости и суставов.
Hume (Ричмонд, США) привел данные по успешной пересадке почек у человека. Трансплантированная почка
функционировала на протяжении 6 мес с момента пересадки. Этот успех обеспечивался облучением реципиента
рентгеновскими лучами. О пересадке органов и желез
внутренней секреции сообщил Staudacher (Милан, Италия). Он привел данные о длительном функционировании пересаженных желез после параллельной подсадки
взвеси костного мозга донора и рентгеновского облучения. Наиболее успешными были пересадки щитовидной
железы. Hortolomei и Chiesko (Бухарест, Румыния) сообщили о консервации трансплантатов холодом. Оптимальной температурой для консервации докладчики считали 4°С, что подтвердилось в последующие годы. Yu
(Пекин, Китай) остановился на исследованиях по пересадке кожи в Китае.
Большой интерес на Конгрессе вызвали доклад
и фильм В.П. Демихова (Москва) о пересадке сердца и головы собаки. Несомненно, автор привлек внимание своими
достижениями многих иностранных ученых, посвятивших
себя органной трансплантации.
Несмотря на столь активные и разносторонние эксперименты В.П. Демихова, не имевшие мировых аналогов в течение нескольких лет, первая трансплантация печени в клинике была выполнена американским хирургом Т. Старзлом (Денвер, США). К сожалению, операция закончилась летальным исходом. И только в 1967 г.,
после 4 лет напряженного поиска и продолжения экспе-
На XVIII Международном
конгрессе хирургов, Мюнхен, 1959 г.
Второй слева — В.П. Демихов
55
и с т о р и и
2’09
С т р а н и ц ы
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
С т р а н и ц ы
и с т о р и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
вом профессора А.К. Ерамишанцева. Внедрение трансплантации печени в повседневную практику трансплантационных центров России проходило с большими трудностями, не всегда объективного характера. В нашей
стране до сих пор слишком мало центров, где выполняется эта операция (3 центра в Москве и по одному в СанктПетербурге, Екатеринбурге, Белгороде, Самаре, Нижнем
Новгороде). Для сравнения отметим, что в США 220 центров ежегодно выполняют до 5 тыс. трансплантаций печени. С 1990 по 2009 г. в России было выполнено всего около 500 трансплантаций печени, в то время как в мире уже
выполнено более 200 тыс. подобных вмешательств. Создание новых центров трансплантации печени в нашей
стране представляется назревшей объективной необходимостью. С целью поддержки и развития трансплантологии и органного донорства, а также создания и развития
системы трансплантологической координации в Российской Федерации в феврале 2008 г. по инициативе специалистов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
РНЦРХТ и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
(Санкт-Петербург) была создана межрегиональная общественная организация «Общество трансплантологов». 18
апреля 2009 г. в Москве состоялась I конференция Общества трансплантологов, вызвавшая большой интерес среди специалистов.
46 лет прошло со времени первой ортотопической аллотрансплантации трупной печени. Срок, достаточный
для осмысления проблемы. Современные ученые уже не
сталкиваются с трудностями, с которыми приходилось
встречаться на этапах освоения этой операции. Трансплантация печени в настоящее время резко отличается от
таковой в период зарождения, когда имелись объективные
сложности, а именно: подбор донорского органа, краткие
сроки сохранения донорского органа, параллельное выполнение операции у реципиента и донора с целью сокращения времени ишемии донорского органа, отсутствие
сбалансированных консервантов, необходимость обеспечения операции значительными объемами компонентов
крови (до 20 доз эритроцитной массы и 20 доз свежезамороженной плазмы), необходимость ангиографии у реципиента и донора с целью изучения особенностей кровоснабжения печени, отсутствие селективных препаратов
для иммуносупрессии (использовались только иммуран
и преднизолон).
В течение почти 20 лет после первых операций результаты ортотопической трансплантации печени оставались неудовлетворительными: только 24% взрослых реципиентов и 33% детей выживали после операции в течение 1 года. С начала 1980-х годов было отмечено значительное улучшение ближайших и отдаленных результатов
ортотопической трансплантации печени. Положительные результаты были получены в результате строгого отбора реципиентов, улучшения оперативной техники, достижений в смежных специальностях, а также внедрению
в практику нового селективного иммуносупрессора циклоспорина А.
В заключение важно отметить, что личные контакты
между хирургами разных клиник, школ и стран имеют огромное значение для прогресса хирургии в целом и трансплантологии в частности, и это подтверждают проведенные
встречи с зарубежными коллегами, в которых довелось участвовать и автору статьи.
вере советские
врачи приняли
участие в 4 ортотопических
аллотрансплантациях трупной
печени, выполненных профессором T. Старзл.
Следует
подчеркнуть, что
это были первые трансплантации в мире.
Трем больным
трансплантация
печени
была
проведена
по
поводу терминальной стадии
T. Старзл
цирроза печени
и одному — по
поводу первичного рака печени. Примечательно, что автор статьи принимал участие
в 1972 г. в 67-й
в
мире
и в 2007 г. в 67-й
аналогичной
о п е р а ц и и
в НИИ скорой
п о м о щ и
им. Н.В. Склифосовского.
Московские
специалисты ознакомились
с работой других
Б. Айземан
медицинских
центров: University of California of Los Angeles School of
Medicine, Los Angeles; Boston University Medical Center,
Boston; Medical College of Virginia, Richmond.
Отметим, что все хирургические клиники имели свои
экспериментальные лаборатории, целевое финансирование
научных программ, позволяющее на основании хозрасчета
выполнять необходимые исследованиия, и это, несомненно, послужило базой для быстрого внедрения результатов
экспериментальной работы в клинику. На базе экспериментальной лаборатории в г. Денвере по согласованию
с Т. Старзл были проведены 12 экспериментов на свиньях
по созданию острой печеночной недостаточности методом
введения четыреххлористого углерода в общий желчный
проток (в дальнейшем данная методика использовалась
американскими учеными), а также ортотопическая трансплантация печени у 9 собак.
В России первая трансплантация печени была выполнена позже, чем в других экономически развитых странах.
Она была проведена в феврале 1990 г. в Российском научном центре хирургии коллективом врачей под руководст-
56
Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, гепатопульмональный синдром, трансплантация печени.
Контакты: Мария Андреевна Морозова [email protected]
Нарушение метаболизма глюкозы после трансплантации органов
М.Ш. Хубутия, О.Н. Ржевская, К.Е. Лазарева
Описаны механизмы влияния на углеводный обмен иммуносупрессивных препаратов, а также факторы риска развития
посттрансплантационного сахарного диабета и его осложнений.
Ключевые слова: посттрансплантационный сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе, такролимус, аллотрансплантация трупной почки, аллотрансплантация поджелудочной железы, гликолизированный гемоглобин, пероральные сахароснижающие препараты.
Контакты: Ксения Евгеньевна Лазарева [email protected]
Влияние селена на течение послеоперационного периода после трансплантации печени
М.Ш. Хубутия, С.В. Журавель, А.М. Талызин, В.В. Киселев, Е.Р. Дорофеева, Н.К. Кузнецова, А.В. Чжао
Цель исследования: изучение влияния селена на течение послеоперационного периода у больных после ортотопической трансплантации печени (ОТП).
Материал и методы. В проспективное контролируемое рандомизированное исследование было включено 30 пациентов после ОТП.
В 1-й группе (n=15) в течение 5 сут после операции вводили селен (Селеназа, Biosyn). Во 2-й группе (n=15) селен в комплексной терапии не применялся.
Результаты. Уровень селена в плазме крови больных после ОТП значительно ниже нормального значения. В 1-й группе уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) был достоверно ниже на 3-и сутки после ОТП, а к 7-м суткам
достоверно снижались уровни мочевины и креатинина. При анализе тяжести состояния пациентов по шкале SOFA в послеоперационном периоде определялось достоверное различие в количестве баллов на 7-е сутки. Число пациентов, которым требовалось
проведение вено-венозной гемодиафильтрации (ВВГДФ), было больше в группе, в которой селеназа не применялась.
Выводы. Уровень селена значительно снижается после трансплантации печени. Селеназа обладает гепатопротекторным эффектом, уменьшает проявления системной воспалительной реакции, позволяет снизить частоту применения ВВГДФ.
Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, уровень селена, селеназа.
Контакты: Сергей Владимирович Журавель [email protected]
Варианты реконструкции и наложения сосудистых анастомозов
при родственной трансплантации почки с множественным кровоснабжением
С.Ю. Епифанов, О.Н. Ржевская, Н.В. Тарабарко, К.Е. Лазарева
Описаны варианты сосудистых анастомозов при трансплантации почки от родственных доноров с множественным сосудистым
кровоснабжением и показатели внутрипочечной гемодинамики и функции почечных трансплантатов в послеоперационном периоде у данного ряда реципиентов.
Ключевые слова: родственная трансплантация почки, почечный аллотрансплантат, вариантная сосудистая ножка, сосудистый
анастомоз.
Контакты: Ксения Евгеньевна Лазарева [email protected]
57
д а н н о м
в
Целью настоящей работы является анализ данных литературы о проблемах, связанных с определением гепатопульмонального синдрома (ГПС), его диагностикой, патогенезом, особенностями клинической картины и возможными способами лечения. По данным
современной литературы, ГПС — это осложнение заболеваний печени, ведущее к нарушению перфузии легких и снижению оксигенации крови. Для распознавания этого синдрома необходимо наличие триады признаков: хронического заболевания печени, расширения внутрилегочных сосудов, снижения оксигенации артериальной крови. На сегодняшний день представления исследователей
о причинах и патогенезе расширения сосудов легких и нарушения газового состава крови при ГПС различаются. До настоящего времени не разработаны четкий алгоритм диагностики данного состояния и тактика лечения больных с ГПС.
о п у б л и к о в а н н ы х
В.Т. Ивашкин, М.А. Морозова, М.В. Маевская
с т а т е й ,
Гепатопульмональный синдром
н о м е р е
2’09
А н н о т а ц и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
А н н о т а ц и и
с т а т е й ,
о п у б л и к о в а н н ы х
в
д а н н о м
н о м е р е
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
2’09
Трансплантация печени в Екатеринбурге: первый опыт
Е.Н. Бессонова, О.Г. Орлов, С.Ю. Алферов, М.И. Прудков, Н.Ф. Климушева,
Б.В. Фадин, А.Л. Левит, Д.А. Левит, И.Г. Лещенко, Ю.И. Петрищев, И.Ю. Серебряков, С.Д. Чернышов
На сегодняшний день ортотопическая трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов
с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени. В настоящее время трансплантация печени в России выполняется в 8 трансплантационных центрах Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Белгорода, Нижнего Новгорода, Самары.
В статье представлен первый опыт трансплантации печени в условиях многопрофильной областной больницы г. Екатеринбурга.
Ключевые слова: цирроз печени, трансплантация печени.
Контакты: Елена Николаевна Бессонова [email protected]
Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной иммуносупрессии при трансплантации печени
М.Ш. Хубутия, В.П. Никулина, М.А. Годков, В.Е. Сюткин, О.И. Андрейцева, А.В. Чжао
Проведен анализ клинико-лабораторных результатов у пациентов, находящихся на монокомпонентной и 2-компонентной иммуносупрессии в отдаленный период после трансплантации печени.
Цель исследования — изучение влияния монокомпонентной иммуносупрессии кальциневриновыми ингибиторами на клинико-лабораторные показатели в отдаленные сроки после трансплантации печени.
Материал и методы. Обследованы клинически, проведены биохимические и иммунологические исследования периферической крови
пациентов 3 групп с различной иммуносупрессивной терапией: в 1-й группе (n=15) получали циклоспорин, во 2-й группе (n=10) —
такролимус, в 3-й группе (n=8) — ингибитор кальциневрина и препарат микофеноловой кислоты.
Результаты. Гипергликемия была выявлена у 5 (38,5%) получавших такролимус и у 3 (15%) больных, получавших циклоспорин. Артериальная гипертензия наблюдалась у 11 (55%) пациентов на фоне приема циклоспорина и у 3 (23%) принимавших такролимус.
Вышеуказанные осложнения имели 50% пациентов с 2-компонентной иммуносупрессией. Было диагностировано 2 криза отторжения — в 1-й (6,7%) и 3-й (12,5%) группах. Наиболее выраженные изменения биохимических и иммунологических параметров отмечены в группе с 2-компонентной иммуносупрессией.
Выводы. Применение монокомпонентной иммуносупрессии ингибиторами кальциневрина у пациентов после трансплантации печени эффективно и достаточно, однако при переводе на моносупрессию необходимо учитывать этиологию цирроза печени.
Ключевые слова: иммуносупрессия, циклоспорин, такролимус, иммунологические результаты.
Контакты: Валентина Петровна Никулина e-mail: [email protected]
Требования, предъявляемые к линиям диплоидных аллогенных клеток, предназначенных для регенеративной медицины
О.И. Конюшко, В.Б. Хватов, С.В. Смирнов, В.С. Бочарова
Трансплантация клеток становится способом коррекции функциональной несостоятельности органов и тканей при травме и ряде заболеваний. В статье рассмотрены вопросы, касающиеся биологической безопасности клеточной терапии дифференцированными клетками — фибробластами, выращенными in vitro. Отечественная линия диплоидных клеток кожи и мышц эмбрионов человека М-22 сохраняется уже более 40 лет и успешно используется для лечения больных с тяжелыми ожогами.
Ключевые слова: трансплантация стволовых клеток, биологическая безопасность, линия диплоидных клеток.
Контакты: Валерий Борисович Хватов [email protected]
Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении печеночной недостаточности
И.В. Александрова
В настоящее время оптимальной стратегией лечения при тяжелой печеночной недостаточности является стабилизация клинического состояния на время, необходимое для спонтанной регенерации органа либо проведения ортотопической трансплантации
печени. Применение искусственных систем поддержки функции печени позволяет снизить летальность при тяжелой печеночной
недостаточности с 85 до 60%. Искусственные системы поддержки функции печени в зависимости от используемых технологий
можно разделить на биологические, небиологические (искусственные, или свободные от клеточных технологий) и биоискусственные, или гибридные устройства. Положительные и отрицательные стороны этих технологий представлены в настоящем обзоре.
Ключевые слова: печеночная недостаточность, заместительная терапия, система искусственной поддержки функции печени,
системы MARS, Prometeus.
Контакты: Ирина Владимировна Александрова [email protected]
58
Ключевые слова: доноры тканей, гемопоэтические стволовые клетки, костный мозг, морфологическое исследование, иммунологическое исследование.
Контакты: Валерий Борисович Хватов [email protected]
Билиарные осложнения после ортотопической трансплантации печени
О.Д. Олисов
Посттрансплантационные билиарные осложнения — серьезная проблема после ортотопической трансплантации печени. Благодаря развитию хирургической техники частота билиарных осложнений за 40 лет истории трансплантации печени снизилась в несколько раз, но до сих пор достигает 10—35%, индуцируя 2—9,6% летальность. В обзоре излагается классификация билиарных осложнений, определяются факторы риска их развития, возможность профилактики и варианты коррекции.
Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, осложнения послеоперационные, билиарные осложнения.
Контакты: Олег Даниелович Олисов [email protected]
Применение такролимуса с целью профилактики острого отторжения почечных трансплантатов у сенсибилизированных пациентов
О.Н. Ржевская, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, И.В. Дмитрев
Одним из важных достижений трансплантологии в последние годы стало появление ряда новых иммунодепрессантов, в частности
макролидного препарата такролимуса (Програф). Такролимус относится к ингибиторам кальциневрина и отличается от циклоспорина более быстрой и равномерной абсорбцией, не зависящей от желчных кислот, что способствует уменьшению индивидуальной вариабельности концентрации действующего вещества в крови. При пересадке почки у сенсибилизированных реципиентов
и/или при проведении повторных аллотрансплантаций применение такролимуса позволяет снизить процент гормонорезистентых
кризов более чем в 2 раза, а также в большинстве случаев избежать развития некупируемого острого криза отторжения.
Ключевые слова: аллотрансплантация, иммунодепрессанты, ингибиторы кальциневрина, такролимус, циклоспорин, острый криз
отторжения.
Контакты: Ольга Николаевна Ржевская [email protected]
Исторические предпосылки к развитию трансплантации печени в России
П.А. Иванов
Одним из объективных показателей развития как хирургии, так и медицины в целом в любой стране является трансплантология.
В свое время именно советские ученые стали пионерами в экспериментальной трансплантологии. Работы советских хирургов внесли достойный вклад в развитие трансплантологии.
59
д а н н о м
Цель исследования — морфофункциональная характеристика клеток, полученных из КМ умерших доноров тканей аспирационными методами.
Материал и методы. 17 трупов внезапно умерших от инфаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии взрослых людей.
Забор КМ проводили не позднее 6 ч от момента внезапной смерти. У 10 доноров проводили забор КМ в течение 1 ч аспирационным
и аспирационно-промывным методом одновременно (из подвздошных костей с разных сторон). У 7 доноров забор КМ проводили аспирационным методом (30 мин), а затем аспирационно-промывным методом (следующие 30 мин).
Результаты. Общее количество CD45lowCD34+-клеток, получаемых при аспирационном и аспирационно-промывном методах забора КМ, различается несущественно. Морфологическая картина КМ, получаемого у живых доноров и трупов, сходна. Общий выход
жизнеспособных гемопоэтических стволовых клеток при комбинации аспирационного и аспирационно-вымывного методов составил в среднем 99,8±25,0 × 106 клеток.
Выводы. Заготовка КМ от доноров тканей в первые 6 ч от момента смерти позволяет получить жизнеспособные, функционально активные стволовые гемопоэтические клетки. Для заготовки КМ от умершего донора тканей можно использовать как аспирационный, так и аспирационно-вымывной методы. Наиболее эффективно последовательное использование аспирации и аспирации с вымыванием. Такая комбинация методов позволяет получить КМ-взвесь с содержанием терапевтической дозы гемопоэтических стволовых клеток.
в
Трансплантация стволовых клеток является основным инструментом современной регенеративной медицины. Стволовые клетки
можно получить из костного мозга (КМ) умерших людей.
о п у б л и к о в а н н ы х
В.Б. Хватов, Н.В. Боровкова, Е.Г. Колокольчикова, О.И. Конюшко,
Н.А. Колтовой, И.Н. Пономарев, М.Г. Минина, А.С. Перцев, М.Ш. Хубутия
с т а т е й ,
Количественная и качественная оценка стволовых клеток кадаверного костного мозга
н о м е р е
2’09
А н н о т а ц и и
Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я
У
В
А
Ж
А
Е
М
Ы
Е
К
О
Л
Л
Е
Г
И
!
Подписка на журнал « Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я »
по каталогам «Почта России»,
«Пресса России» — с января 2010 г.
Если Вы хотите получать журнал в 2009 г. по рассылке,
заполните анкету и пришлите ее по адресу: 109443, Москва, а/я 35.
e-mail: a b v @ a b v p r e s s . r u
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Имя nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Отчество nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Ученая степень, звание nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Должность, стаж nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Специализация, узкая специальность nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Учреждение nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Руководитель учреждения nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Отделение/кафедра nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Коечный фонд nnnnnnnnnnnn
Заведующий отделением nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Рабочий адрес (с почтовым индексом), телефон nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Домашний адрес (с почтовым индексом), телефон nnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
Электронный адрес nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn
На какой адрес Вы хотели бы получать журналы?
n Рабочий
n Домашний
Фамилия
Я хочу получать следующие издания:
n Опухоли женской репродуктивной системы
n Онкоурология
Дата заполнения nn nn nnnn г.
n Вместе против рака. Врачам всех специальностей
n Онкогематология
4