Базисная и расширенная сердечно
реклама
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ» РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ БАЗИСНАЯ И РАСШИРЕННАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Москва 2011 г. Введение. Результаты последних международных исследований в области сердечно-легочной реанимации доказали важность качества оказания неотложной помощи детям с остановкой сердца. Программа интерактивного обучения нацелена на изучение как современных алгоритмов лечения, диагностики, тактики постреанимационной помощи, так и на формирование практических навыков. Реализация программы достигается с помощью внедрения в образовательный процесс метода интерактивного обучения. Данный метод позволяет сократить число врачебных ошибок, связанных с недостаточным практическим опытом работы, осложнениями при выполнении инвазивных манипуляций, некорректной диагностике аритмий и других жизнеугрожающих состояний. Успех сердечно-легочной реанимации зависит от времени начала базисной сердечно-легочной реанимации. Поэтому вовремя начатая качественная помощь определяет весь дальнейший ход работы по спасению пациента. Расширенная сердечно-легочная реанимация требует серьезной подготовки специалистов, в том числе навыков совместного принятия решений, распределения обязанностей, готовности к разным вариантам развития событий. Метод с успехом может использоваться для обучения врачей различных специальностей. Отчет содержит: 1. лекция-презентация – 100 слайдов 2. тестовые задания – 100 тестов. 3. методические материалы в объеме 54 стр. Научно-образовательный материал содержит 4 иллюстрации. При разработке научно-образовательного материала использовано 36 источников. Ключевые слова: реанимация, остановка сердца, искусственное дыхание. Объект разработки: современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации Целью работы является разработка интерактивных научно- образовательных материалов для курса обучения врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по сердечно-легочной реанимации. Область применения: интерактивное обучение и повышение квалификации врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы по вопросам проведения базисной и расширенной сердечно-легочной реанимации детям и взрослым. Методология проведения работы: сбор научного материала по проблеме сердечно-легочной реанимации, обработка полученных данных, разработка блоков-модулей научно-образовательного материала для врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы, обладающего достаточной степенью информативности и наглядности, создание дидактических материалов, разработка материалов оценки уровня усвоения знаний путем проведения интерактивного тестирования. Степень внедрения: образовательные непрерывного материалы разработанные предполагают профессионального интерактивные использование обучения врачей в первичного научносистеме звена здравоохранения г. Москвы. Рекомендации по внедрению: рекомендуется использовать разработанные научно-образовательные материалы в системе самостоятельного непрерывного модульного профессионального образования. Это позволит в дальнейшем использовать современные интерактивные образовательные технологии для расширения объема знаний, постоянного поддержания его на высоком уровне и проведения объективной оценки врачей первичного звена здравоохранения г. Москвы в области сердечно-легочной реанимации со значительной экономией времени и трудозатрат. Прохождение интерактивного курса позволит добиться наивысшей эффективности обучения клинической диагностике и лечения ургентных состояний, возможности адаптировать обучение под конкретные задачи, эффективно закрепить полученные знания, преобразуя их в навыки. Особое внимание отведено освоению качества проведения компрессий, вдуваний, их соотношения, длительности их проведения, времени начала реанимационных мероприятий. Важным этапом освоения навыков по оказанию помощи детям с остановкой сердца является диагностика и лечение аритмий. Врачи первичного звена здравоохранения после обучения должны: 1. знать критерии прекращения сердечно-легочной деятельности, уметь оценивать жизненные функции ребенка и взрослого; 2. уметь оценить тяжесть состояния пациента и вероятность наступления терминального состояния; 3. уметь применять современные алгоритмы базисной сердечнолегочной реанимации в различных ситуациях; 4. знать критерии правильности проведения реанимационных мероприятий и постоянно контролировать их в процессе сердечно-легочной реанимации; 5. знать и уметь определять критерии прекращения сердечно-легочной реанимации; 6. знать медицинское оборудование, которое может быть применено в процессе базисной сердечно-легочной реанимации; 7. иметь препаратах для представление поддержания о специализированном проходимости восстановления сердечной деятельности. оборудовании дыхательных путей и и РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МАТЕРИАЛ БАЗИСНАЯ И РАСШИРЕННАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Руководитель НОК – Блохин Б.М. МОСКВА - 2011 Базисная и расширенная сердечнолегочная реанимация ILCOR 2005, 2010, ABC и CAB Исторический обзор 5000-3000 до н. э. – искусственное дыхание рот в рот 1780 г. - проба реанимации новорожденных методом наду вания в легкие (Шосье). 1874 г. - исследовательский прямой массаж сердца (Шифф). 1901 г. -первый успешный прямой массаж сердца в клинике (Кристан, Ингельсруд). 1910 г. - интубация трахеи ларингоскопом (Лилиенталь). 1946 г. - закрытый массаж сердца и дефибрилляция исследовательским методом.(Гурвич, Юнев). 1960 г. - непрямой массаж сердца (Никербокер, Кувенговен, Роремс). с 1980 г. - сердечно-легочная реанимация (СЛР) бурно развивалась благодаря Питеру Сафари. 1 Первое сообщение о реанимации Сочетание закрытого массажа сердца, дыхания "рот-в-рот" и дефибрилляции. "Начать кардиореанимационные мероприятия теперь может кто угодно и где угодно. Все, что вам необходимо - это две руки". Kouwenhoven, 1960 Реанимация сегодня Международный комитет по связям в области реанимации International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) В 1992 г. был сформирован ILCOR, обеспечивающий форум для связи между организациями по реанимации во всем мире. ILCOR включает: -the American Heart Association (AHA) -the European Resuscitation Council (ERC) -the Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC) -the Australian and New Zealand Committee on Resuscitation -the Resuscitation Councils of Southern Africa (RCSA) -the Inter American Heart Foundation (IAHF) «Остановка сердца» - внезапное снижение сердечного выброса, потенциально обратимое при быстром восстановлении кровообращения и доставки кислорода. Внезапная сердечная смерть – это неожиданная смерть в пределах 1 часа с начала приступа первичной кардиальной этиологии Остановка кровообращения Научный совет: American Academy of Pediatrics American Heart Association European Resuscitation Council Определение: Прекращение механической сердечной активности, сопровождающаяся: ○ Отсутствием пульса на центральных сосудах ○ Угнетением сознания ○ Апноэ Терминальное состояние включает Предагональное состояние Агонию Клиническую смерть. Ц Н С Д Ы Х А Н И Е К Р О В О О Б Р А Щ Е Н И Е Предагональное состояние – начальная стадия агонии грубое нарушение сознания, частичное сохранение рефлексов, возникновение патологических типов дыхания, постепенное снижение АД тахикардия, сменяющаяся брадикардией и нитевидным пульсом. Агональное состояние (пауза) состояние, предшествующее смерти кома, тяжелая артериальная гипотония, слабый пульсом, определяемым только на сонной артерии, апнейтическое дыхание. Терминальная пауза длится от нескольких секунд до 2 - 4 мин Во время агонии за счёт полного сжигания АТФ и истощения клеточных запасов организм теряет 60 - 80 г массы тела (вес души, покинувшей тело) Клиническая смерть (обратимый этап умирания) «…своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью…». В.А.Неговский, 1986 Длится несколько минут после прекращения кровообращения и дыхания Продолжительность клинической смерти в обычных условиях не превышает 3—4 мин. Смерть биологическая - необратимое состояние, при котором всякие попытки оживления оказываются безуспешными. ДОСТОВЕРНЕ ПРИЗНАКИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ 1. Трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца. 2. Трупное окоченение - проявляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки. Признаки биологической смерти до появления достоверных признаков: Отсутствие сердечной деятельности в течение более 30 минут в условиях комнатной температуры. Отсутствие дыхания. Максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Отсутствие роговичного рефлекса. Клинические проявления остановки сердца Отсутствие пульса на центральных артериях (сонной или бедренной). Утрата сознания и развитие судорожного синдрома (через 10–20 с.). Остановка дыхания (через 15–30 с.). Двухсторонний мидриаз (через 60–90 с.). Причины остановки кровообращения Сердечные причины ИБС, инфаркт миокарда стенокардия нарушения ритма различного происхождения и характера электролитный дисбаланс поражения клапанов эндо-, миокардит, кардиомиопатия тампонада сердца ТЭЛА расслоение и разрыв Внесердечные причины закупорка дыхательных путей острая дыхательная недостаточность шок рефлекторная остановка сердца эмболия различного происхождения передозировка электротравма удушение экзогенное отравление 3 все те случаи, которые сопровождаются гипоксией внесердечные Причины остановки кровообращения сердечные первичное поражение сердечной мышцы, которое сопровождается выраженной слабостью сократительной функции, нарушениями автоматизма или проводимости, или механическими факторами Эпидемиология: сколько происходит случаев остановки сердца у детей в год? Donoghue и сотрудники: провели анализы 45 статей, содержащих 5363 случаев остановки сердца и пришли к выводу, что: Проценты встречаемости случаев остановки сердца у детей вне больницы варьируются в этих пределах: 2 - 19.7 случаев / год / 100 000 детей Ann Emerg Med 2005; 46: 512-522 Типы остановки кровообращения Остановка кровообращения Вторичная остановка или гипоксический/асфиксический тип Первичная остановка или внезапная остановка сердца Структура причин остановки сердца у детей Выживаемость во время СЛР с 2006 года 60 52 50 40 % 30 20 10 0 30 27 15 12 4 Вне больницы В больнице Восстановление спонтанного кровообращения Выжившие Без тяжелых неврологических последствий Nadkarni VM et al.JAMA 2006; 295: 173-180 Механизм развития остановки сердца и дыхания и их последствия у детей Первичная остановка сердца и дыхания Вторичная остановка сердца и дыхания причины •Врожденные пороки сердца •Синдром внезапной смерти младенца •Аритмия •После кардиологических операций • Острая дыхательная недостаточность • Острые нарушения кровообращения Этапы остановки сердца и СЛР До остановки сердца Остановка сердца (отсутствие кровотока) СЛР (сниженный кровоток) Ранний постреанимационный этап(часы-дни) Реабилитационный постреанимационный этап ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА Мозг потребляет 4 мл/мин кислорода Сердце потребляет - 23 мл/мин кислорода В случае фибрилляции желудочков истощаются запасы кислорода и высокоэнергетических фосфатов. Растет анаэробный метаболизм и накопление СО2 в тканях Ацидоз Уже через 5-6 минут ткани мозга становятся нежизнеспособными. Повреждение мозга Механизмы повреждения мозга Ишемия Реперфузия Механизмы повреждения мозга Ишемия Нарушает продукцию энергии, повреждает структуру клеток и тканей. Ишемия АТФ Кальциевый парадокс 02 Механизмы повреждения мозга Ишемия Ишемия АТФ АМФ Гипоксантин Са++ Ксантиноксидаза гидролиз _ 02 Реперфузионные парадоксы Кислородный парадокс Поражение тканей Ишемия АТФ оксиданты Нейтрофилы АМФ Аденозин токсины Ксантиноксидаза Гипоксантин Fe3+ H2O2 O2- ураты РЕПЕРФУЗИЯ Механизмы повреждения мозга Реперфузия Рост оксигенации на фоне истощённых ферментных систем биологического окисления ведет к дополнительной продукции свободных радикалов О2. Реперфузионные парадоксы Реперфузионные парадоксы Кальциевый парадокс реперфузия Са2+ вазоспазм Са2+ Са2+ Разрушение рибосом Разрушение рибосом Сокращение кровотока Активирует образование эйкозаноидов Са2+ рибосомы клетка Ионный парадокс Расстройство Расстройство микроциркуляции микроциркуляции Нарушение продукции белка, АТФ АТФ белка, Ишемия, нарушение проницаемости мембран Реперфузионные парадоксы Ионный парадокс Ишемия Уменьшение отечности ишемизированных тканей Увеличение осмолярности на 40-50 МОСМ Отек тканей Стимуляция диуреза Механизмы повреждения мозга • Глобальная ишемия; • Реперфузионные поражения: кислородный, кальциевый и ионный парадоксы; • Экстравазаты из-за коагулопатии; • Нарушение капиллярного кровотока (воспаление и отёк мозга); • Избыток нейромедиаторов возбуждения. Смерть мозга Принципы профилактики поражения мозга • Раннее начало СЛР; • Искусственная гипотермия; • Умеренная артериальная гипертензия; • Продлённая ИВЛ с умеренной миоплегией; • Улучшение реологии крови и метаболизм; • Детоксикационная терапия; • Медикаментозные средства. Лучшая мера профилактики неврологических постреанимационных расстройств — раннее начало СЛР, ранние дефибрилляция и применение адреналина с быстрым восстановлением кровообращения. Модель «цепи выживания» Особенности модели четкий алгоритм действий особое внимание к людям от 45 до 60 лет особое внимание к людям, чьи профессии связаны с большими психо-эмоциональными нагрузками. «Ранний доступ» к пострадавшему (время лимитировано) «Раннее начало» СЛР А. Обеспечение проходимости дыхательных путей; В. Вентиляция легких; С. Непрямой массаж сердца; «Ранняя дефибрилляция» (уровень выживаемости больных уменьшается на 10% с каждой минутой отсрочки дефибрилляции). «Ранняя терапия» прибытие специализированной службы спасения и квалифицированной помощи Основные этапы реанимации A этап (Airway) - обеспечить проходимость дыхательных путей (предупредить западение языка, возможна также интубация трахеи). B этап (Breathing) - перейти на искусственную вентиляцию легких. C этап (Circulation) - восстановить кровообращение, т. е. начать закрытый массаж сердца. D этап (Differentation, Druas, Defibrilation) -быстро произ-вести дифференциальную диагностику остановки сердца, использовать лекарственные средства и электрическую дефибрилляцию сердца в условиях фибрилляции желу-дочков. 7 Факторы, влияющие на выживаемость при остановке сердца у детей • Место, где произошла остановка (внебольничное и внутрибольничное). • Длительность самой остановки сердца или периода, так называемого, «с отсутствием кровотока». • Тип ритма на ЭКГ. • Качество проведения базисной (базовой) или продленной (расширенной) сердечно-легочной реанимации. Комментарии Когда спасатели без медицинского образования, но прошедшие подготовку, оказывают СЛР, выживаемость увеличивается в 2 раза. (Resuscitation 2000; 47: 59-70) Международный комитет по связям в области реанимации International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) В 1992 г. был сформирован ILCOR, обеспечивающий форум для связи между организациями по реанимации во всем мире. Цели ILCOR: Обсуждение и координация аспектов СЛР и церебральной реанимации Научные исследования Распространение и обмен информацией Создание стандартов, отражающих международное мнение В сотрудничестве с AHA, ILCOR выработал стандарты по СЛР в 2000 г. и 2005 г. (Dallas). 18 октября 2010 Европейская Организация Resuscitation и American Heart Association выпустили свои рекомендации на основании ILCOR 2010 Базисная сердечно-легочная реанимация (БСЛР) Базисная реанимация •Диагностика остановки сердца и дыхания •Искусственная замена спонтанного дыхания и кровообращения •Без использования технических средств. Инструментальное базисная реанимация •Защитные средства для вентиляции (мешок с маской) •Использование полуавтоматического дефибриллятора •Предназначена для определенного контингента работников. Базисная сердечно-легочная реанимация (БСЛР) Цели Начинать ее в первые минуты после остановки сердца и дыхания Поддержание вентиляции и кровообращения в ожидании дальнейших мероприятий по поддержанию жизни Уменьшить гипоксию головного мозга Возрастные категории С точки зрения реанимации Грудной ребенок до 1-го года Ребенок старше года до полового созревания Почему: Разные методики по СЛР При реанимации детей старше одного года необходимо использовать дефибрилляторы ILCOR 2005 ILCOR 2010 Основано на научных данных за последние 5 лет Упрощение обучения и усвоения знаний по проведению СЛР ILCOR 2005 Оценка пульса Оценить наличие пульса в течение 10 сек. ILCOR 2010 Оценка пульса Обсервационные исследования показали, что медицинские работники не могут оценить наличие пульса в течение 10 сек., поэтому, если ребенок не реагирует, не дышит (признаки жизни), необходимо немедленно переходить к проведению СЛР ILCOR 2005 Частота компрессий Начинайте давить с частотой около 100/мин-1. ILCOR 2010 Частота компрессий Не менее 100 сжатий в минуту, но не более 120 в минуту. ILCOR 2005 ILCOR 2010 Эндотрахеальная трубка Эндотрахеальная трубка Эндотрахеальные трубки без манжетки и с манжеткой можно применять у детей грудного возраста; при использовании эндотрахеальной трубки с манжеткой желательно использовать манжетку с низким давлением У детей до 8 лет желательно применять эндотрахеальную трубку без манжетки Размер трубки Эндотрахеальная трубка с манжеткой Грудные дети весом > 3,5 кг и дети до года — размер трубки должен быть 3,0 мм Дети от одного до двух лет — размер трубки 3,5 мм У детей старше двух лет размер вычисляется по формуле — (возраст в годах/4) + 3,5 ILCOR 2005 Ларингеальная маска Нет достаточных данных рекомендовать ее использование Допускается применение ларингеальной маски на догоспитальном этапе ILCOR 2010 Ларингеальная маска При невозможности проведения вентиляции дыхательным мешком, допускается применение ларингеальной маски обученным персоналом ILCOR 2005 Кислородотерапия ILCOR 2010 Кислородотерапия После восстановления спонтанного кровообращения, необходимо титровать и мониторировать подачу кислорода во избежание токсического влияния гипероксемии ILCOR 2005 Прием Целика ILCOR 2010 Прием Целика В некоторых случаях прием Целика может ухудшить визуализацию гортани во время интубации или препятствовать проведению вентиляцию с помощью дыхательного мешка ILCOR 2005 ILCOR 2010 Грудные дети Не менее одной трети диаметра грудной клетки ~ 4 см (1,5 дюйма) Не менее одной трети диаметра грудной клетки Дети старше 1 года Не менее одной трети диаметра грудной клетки ~ 5 см (2 дюйма) ILCOR 2005 Вентиляция ILCOR 2010 Вентиляция Важный компонент при проведении СЛР у детей Важный компонент при проведении СЛР у детей При невозможности вентиляции, переходите на массаж Вентиляция Дыхательный мешок Клапанный аппарат Самонаполняющийся мешок Резервуар кислорода Лицевая маска Источник кислорода ILCOR 2005 Капнометрия, капнография Рекомендуется для оценки положения эндотрахеальной трубки ILCOR 2010 PЕTCO2 Капнометрия, капнография Рекомендуется для оценки положения эндотрахеальной трубки Несмотря на недостаточность данных исследований у детей, применение капнометрии и капнографии может помочь оценить качество СЛР Необходимо осторожно оценить PЕTCO2 после применения адреналина или других вазоконстрикторов, т.к. они могут уменьшить уровень PЕTCO2 ILCOR 2005 ILCOR 2010 Дефибрилляция Дефибрилляция При дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. При дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет с помощью АНД необходимо использовать систему ослабления разряда, если таковая имеется. При отсутствии АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. При отсутствии АНД с системой ослабления разряда, следует использовать обычный АНД. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать «за» или «против» использования АНД для грудных детей в возрасте до 1 года. Для реанимации грудных детей (до 1 года): 1. рекомендуется использовать ручной дефибриллятор. 2. При его отсутствии желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. 3. При отсутствии всех устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда. Первоначальный разряд — 2 Дж/кг Первоначальный разряд — 2 - 4 Дж/кг Международные рекомендации ILCOR 2010 года American Heart Association 2010 года Resuscitation 2010 года Рекомендации по базовой реанимации у детей 2010 года для медицинских работников А B C C А B Алгоритм базисной СЛР у детей ABC Не отвечает? Позвать на помощь Открыть дыхательные пути Оценка дыхания: отсутствие дыхания? Провести 5 вдуваний Отсутствие признаков жизни Провести 15 компрессий Провести 2 вдувания и 15 компрессий Оценка окружающей обстановки. Устранить любой риск для реаниматора и больного Определить наличие сознания (10 секунд) Вызвать на помощь Позвонить 03 Если ребенок старше одного года, необходимо просить автоматический наружный дефибрилятор (АНД) Отвечает Наблюдение Не отвечает Открытие и поддержание свободной проходимости дыхательных путей Прием лоб-подбородок До 1-го года Старше 1-го года Нейтральное Умеренное разгибание положение “Поза принюхивания ” Выдвижение нижней челюсти При травме шейного отдела позвоночника Вижу, слушаю, ощущаю Оценка дыхания (10 секунд) Не дышит Дышит Дышит Боковое положение безопасности До 1-го года Старше 1-го года Вентиляция 5 вдуваний Рот в рот и нос Рот в рот Отсутствие экскурси и грудной клетки Проверить проходимость дыхательных путей Подозрение на обструкцию A лгоритм обструкции инородным телом Проверить признаки жизни (10 сек.) Кашель, движение, дыхание Центральный пульс До 1-го года Старше 1-го года Продолжить вентиляцию 12-20 дыханий в минуту Есть пульс Нет пульса или ЧСС<60 с признаками периферической гипоперфузии (новорожденный и грудной ребенок) Наружный массаж сердца 100 вдавливаний в минуту Или соотношение вдавливаний и вдохов 15:2 два реаниматора или 30:2 один реаниматор или немедицинский персонал До 1-го года Старше 1-го года Один реаниматор Два реаниматора 30:2 15:2 После 1 минуты СЛР вызвать 03 использовать полуавтоматический дефибриятор (AED) у детей старше одного года Алгоритм базисной СЛР у детей CAB Этапы Дети Грудные дети Без сознания (для всех возрастных групп) Распознавание Не дышит или дышит неправильно (т.е. задыхается) Не дышит или задыхается Пульс не определяется в течение 10 сек. вне зависимости от возраста (только для медицинского персонала) Последовательность СЛР Частота компрессионных сжатий Глубина вдавливания С–А–В Не менее 100 сжатий в минуту Не менее одной трети диаметра грудной клетки Приблизительно 5 см (2 дюйма) Не менее одной трети диаметра грудной клетки Приблизительно 4 см (1,5 дюйма) Расправление грудной клетки Полное расправление грудной клетки между сжатиями Медицинские работники, выполняющие компрессионные сжатия, меняются каждые 2 минуты Интервалы между компрессионными сжатиями Интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть минимальными Старайтесь, чтобы интервалы не превышали 10 секунд Дыхательные пути Запрокидывание головы и поднятие подбородка (при подозрении на травму — выдвигание челюсти) Соотношение «сжатие-вдохи» (до установки интубационной трубки) 30:2 — Один реаниматор 15:2 — 2 медицинских работника Искусственное дыхание: если реаниматор не обучен или обучен, но не имеет опыта Только компрессионные сжатия Искусственное дыхание с помощью интубационной трубки (выполняется медицинским работником) Дефибрилляция 1 вдох каждые 6 – 8 секунд (8 – 10 вдохов в минуту) Асинхронно с компрессионными сжатиями Приблизительно 1 секунда на вдох Видимая экскурсия грудной клетки Как можно скорее наложите и используйте АНД. Сократите перерывы между сжатиями до и после подачи разряда, продолжайте СЛР с выполнения компрессионных сжатий после каждого разряда. Восстановление кровообращения через закрытый массаж сердца обусловлено двумя механизмами сердечный насос грудной насос Сердечный насос при массаже сердца Сердце, сжимаясь между грудиной и позвонками, обеспечивает выброс крови. При прекращении производимого на грудину давления грудная клетка расширяется, полости сердца и сосуды заполняются кровью. Грудной насос при массаже сердца При изменении грудного давления кровоток восстанавливается за счет деятельности клапанного аппарата яремных и подключичных вен и за счет присасывающего действия грудной клетки. При сдавлении грудной клетки кровь из малого круга кровообращения (легких) направляется в большой круг кровообращения (аорту), т. е. клапанный аппарат сердца выполняет ту же функцию, что и при естественном сокращении сердечной мышцы. При сдавлении грудной клетки внутригрудное давление не распространяется на мозговой кровоток, т. к. яремные вены имеют клапаны, кроме того яремные вены при деформации шейного отдела грудной клетки сгибаются. После сдавления, во время расширения грудной клетки, т. е. в искусственную диастолу разность давлений между аортой и правым предсердием сохраняется, обеспечивая таким образом коронарный кровоток. Метод наружнего массажа сердца • уложить пострадавшего на твердую, прямую поверхность • встать или опуститься на колени рядом с пострадавшим • надавливания производятся в области мечевидного отростка грудины движениями сверху вниз, не сгибая локти, ладонями расположенными друг на друге. Необходимо использовать не только силу рук, но и силу всего тела. • амплитуда движений грудины 3,5 - 5 см, частота 80 - 100 в минуту. • если массаж производится одним лицом, то соотношение массаждыхание должно составлять 5:1. • после 4 циклов искусственного дыхания через каждые 2-3 минуту необходимо проверять наличие пульса. • если массаж производится двумя лицами, то соотношение массаждыхание составляет 15:2. • выполняющий искусственное дыхание контролирует эффективность массажа сердца, проверяя наличие пульса на сонной артерии и обеспечивая проходимость дыхательных путей. Оценка эффективности СЛР Каждые 2 минуты проверять пульс, дыхание и другие признаки жизни, при их отсутствии продолжать БСЛР до тех пор, пока: Не появятся признаки жизни не приедет специализированная бригада реаниматор не устанет • если после 30 минут БСЛР нет ответа ПРИЗНАКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛР - сужение ранее расширенных зрачков, - уменьшение цианоза (синюшности кожи), - пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, - появление самостоятельных дыхательных движений. Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение (пульс на лучевых артериях и повышение АД до 80- 90 мм рт. ст.). Педиатрическая расширенная Сердечно-легочная реанимация (ПРСЛР) Pediatric Advance Life Support (PALS) Восстановление спонтанного кровообращения и дыхания, • • Оптимизировать оксигенацию и перфузию жизненно важных органов. Подготовленный персонал и инструментарий • • Лучшие результаты, если ПЛСР была начата в первые 8 мин при условии, что до этого была проведена БЛСР Этапы продленной СЛР Инструментальное открытие и поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляцию с 100% О2 Сосудистый доступ, применение лекарственных средств и инфузионная терапия Диагностика и лечение аритмии Оптимизация наружного массажа сердца Рекомендации по расширенной СЛР у детей 2010 года Алгоритм расширенной сердечно-легочной реанимации у детей 2010 года Нереагирующий? Не дышит или только дыхание по типу “Гаспинг” СЛР (5 вдуваний, затем массажвентиляция с соотношением 15:2) Подключить дефибриллятор-монитор Минимизировать интервал между действиями Оценка ритма Вызвать специализированную реанимационную бригаду (если один реаниматор, то сначала проводить СЛР в течение 1 мин) Оценка ритма Дефибриллируемые ритмы (ФЖ/ЖТ без пульса) 1 разряд 4 дж/кг Немедленно возобновить: СЛР в течение 2 минут. Минимизировать интервал между действиями Недефибриллируемые ритмы (ЭАБП/Асистолия) Восстановление спонтанного кровообращения • • • • • • Немедленно возобновить: СЛР в течение 2 минут. Минимизировать интервал между действиями Постреанимационное лечение. Использовать схему ABCDE Контролировать оксигенацию и вентиляцию. Дополнительные исследования Лечение причины, вызвавшей остановку Контроль температуры Терапевтическая гипотермия? Нарушения ритма при остановке кровообращения Недефибриллируемые Электрическая активность без пульса Дефибриллируемые Фибрилляция желудочков Асистолия Брадикардия с гипоперфузией Желудочковая тахикардия без пульса Брадикардия с гипоперфузией и асистолия — ЭАБП 3342 пациентов Брадикардия/сниженная перфузия n = 1853 (55% от общего) ВСК n = 1387 (75%) Выжившие в течение 24 часов n = 1048 (57%) Выживаемость к выписке n = 755 (41%) Асистолия/ЭАБП n = 1489 (45% от общего) ВСК n = 788 (53%) Выжившие в течение 24 часов n = 530 (36%) Выживаемость к выписке n = 365 (25%) Cardiopulmonary Resuscitation for Bradycardia With Poor Perfusion Versus Pulseless Cardiac Arrest Aaron Donoghue, Robert A. Berg, Mary Fran Hazinski, Amy H. Praestgaard, Kathryn Roberts, Vinay M. Nadkarni Pediatrics Volume 124, Number 6, December 2009 Брадикардия с пульсом и сниженной перфузией Идентификация и лечение причины, вызвавшей болезнь • Открыть и поддерживать проходимость дыхательных путей, при необходимости проводите вентиляцию • Кислородотерапия • Мониторирование: ЭКГ, АД, SpO2 • В/в и в/к доступ • ЭКГ 12 отведений, если это возможно Продолжаются ли нарушения со стороны кровообращения и дыхания? Нет * Да • • • • * СЛР, если ЧСС < 60/мин. со сниженной перфузией, несмотря на проведенную оксигенацию и вентиляцию Оценка A B C Кислородотерапия Наблюдение При необходимости вызвать консультантов Гипотензия Острое нарушение сознания Признаки шока Нет Продолжается ли брадикардия? Да • • • • Адреналин Атропин для увеличения тонуса блуждающего нерва или при A-B блокаде Возможно использование трансторакального водителя ритма Продолжать лечить причину При остановке сердца и дыхания, применять соответствующий алгоритм Адреналин • Главное лекарство при остановке сердца Увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Увеличивает диастолическое давление в аорте, увеличивая коронарный кровоток Увеличивает амплитуду и частоту при фибрилляции желудочков, увеличивая эффективность дефибрилляции Показания: • Остановка сердца и дыхания • Брадикардия после проведения вентиляции и оксигенации • Гипотензия ILCOR 2010: дозировка 10 мкг/ кг первая и последующие дозы Или 0,1 мл/кг раствора 1:10000 в/в и в/к Для эндотрахеального введения в 10 раз больше 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 1:1000) NB: Во время СЛР повторять каждые 3-5 минут, если продолжается остановка сердца. Высокие дозы в настоящее время не рекомендуются. Атропин • Уменьшает тонус блуждающего нерва • Ускоряет А/В проведение • Увеличивает ЧСС • Способствует высвобождению катехоламинов из надпочечника Показания: • симптоматическая брадикардия • асистолия с зубцом Р Дозировка: 0,02 мг/кг, можно повторить однократно. Минимальная доза 0,1 мг, максимальная однократная доза – 0,5 мг. Тахикардия с пульсом и сниженной перфузией Идентификация и лечение причины, вызвавшей болезнь • Открыть и поддерживать проходимость дыхательных путей, при необходимости проводите вентиляцию • Кислородотерапия • Мониторирование: ЭКГ, АД, SpO2 • В/в и в/к доступ • ЭКГ 12 отведений, если это возможно Узкий QRS (> 0,09 сек) Оценка продолжительности комплекса QRS Удлиненный QRS (> 0,09 сек) Возможна желудочковая тахикардия Оценка ритма ЭКГ с 12 отведениями или монитором Возможна синусовая тахикардия • Оценить причину • Зубец Р присутствует или нормальный • Интервал Р-Р вариабелен, PR – постоянный • ЧСС: у грудных детей < 220/мин. у взрослых < 180/мин Лечение причины Возможна наджелудочковая тахикардия • Оценить причину, анамнез появления нарушения ритма • Зубец Р отсутствует или анормальный • ЧСС: у грудных детей > 220/мин. у взрослых > 180/мин Продолжаются ли нарушения со стороны кровообращения и дыхания? Гипотензия Острое нарушение сознания Признаки шока Нет Да Проведение синхронизированной кардиоверсии Проводите вагусные маневры Если имеется в/в или в/к доступ, вводить аденозин Если в/в или в/к доступ отсутствует или аденозин неэффективен, проводить синхронизированную кардиоверсию Оцените введение аденозина, если ритм регулярный и QRS мономорфный Консультация специалиста • Амиодарон • Прокаинамид Амиодарон Уменьшает проводимость АВ соединения Улучшает рефрактерный период QT и расширяет QRS Показания: желудочковая тахикардия рефрактерная фибрилляция желудочков Дозировка: 5 мг/кг в/в или в/к медленно в течение 20 – 60 мин. Осложнения: брадикардия полиморфная желудочковая тахикардия (Tosarde de pointes) гипотензия Аденозин • • Вызывает транзиторную блокаду АВ соединения Короткая жизнь в сосудистом русле (10 сек.) Показания: суправентилярная тахикардии Дозировка: 1 доза — 0,1 мг/кг в/в, в/к быстро (макс. доза 6 мг) 2 доза — 0,2 мг/кг в/в, в/к быстро (макс. доза 12 мг) Желательно введение в вены ближе к сердцу Техника введения Аденозина Прокаинамид Дозировка: в/в, в/к 15 мг/кг в течение 30 – 60 минут Мониторировать ЭКГ и давление Прекращение реанимации СЛР непрофессионалами Отсутствие признаков эффективности в течение 30 мин Рекомендация медицинского работника СЛР профессионалами СЛР не показана Отсутствие признаков эффективности в течение 45 мин Реанимационные мероприятия не целесообразны состояние биологической смерти биологическая смерть констатирована после проведенного полного комплекса лечебных мероприятий; несовместимая с жизнью травма; больным после обширных операций, осложненных неоднократными остановками сердца или массивной кровопотерей, длительной гипотензией, анурией, отсутствием сознания, отрицательной динамикой на ЭЭГ; болезни в стадии декомпенсации с прогрессирующей сердечной и дыхательной недостаточностью; больные с тяжелой интоксикацией на почве хронического заболевания в терминальной стадии; инкурабильные онкологические больные в IV стадии заболевания; На исходы остановок сердца наилучшим образом влияют массовое обучение населения раннее начало реанимационных мероприятий раннее проведение дефибрилляции Тестирование по теме: «Базисная и расширенная сердечно-легочная реанимация». ВОПРОС N1. Орофарингеальный воздуховод применяется в следующих случаях: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Для поддержания проходимости дыхательных путей при отсутствии сознания 2. Для поддержания проходимости дыхательных путей при отсутствии глотательного рефлекса 3. Для поддержания проходимости дыхательных путей при отсутствии сознания при вентиляции мешком с маской 4. Все ответы верны Верный ответ: 4 Вариантов ответов: 4 Примечание: Орофарингеальный воздуховод применяется для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов при отсутствии сознания и глотательного рефлекса, облегчает проведение вентиляции с помощью дыхательного мешка с маской. Форма изгиба орофарингеального воздуховода повторяет анатомическую форму ротоглотки, тем самым препятствует западению языка. Существуют различные размеры воздуховодов, что позволяет использовать их у детей всех возрастов. Важным является правильный подбор размера воздуховода, так как короткий воздуховод может даже способствовать западению языка, а длинный может повредить или закупорить гортань. ВОПРОС N2. Техника введения орофарингеального воздуховода предусматривает введение его: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Вогнутой частью обращенной к нёбу у детей старше года 2. Вогнутой частью обращенной к поверхности языка у детей до года 3. Вогнутой частью обращенной к нёбу у детей до года 4. Вогнутой частью обращенной к поверхности языка у детей старше года 5. 1 и 2 – правильные ответы Верный ответ: 5 Вариантов ответов: 5 Примечание: Техника введения орофарингеального воздуховода предусматривает введение его у детей старше года вогнутой частью обращенной к нёбу, затем он ротационным движением устанавливается в нужное положение. У детей до года воздуховод вводится вогнутой частью обращенной к поверхности языка под визуальным контролем. При введении воздуховода возможно использовать шпатель или клинок ларингоскопа. ВОПРОС N3. Назовите возможные осложнения при использовании орофарингеального воздуховода у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. закрытие входа в гортань 2. повреждение гортани 3. ларингоспазм 4. брадикардия 5. все вышеперечисленное Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Осложнения при использовании орофарингеального воздуховода у детей могут быть связанны с неправильным подбором размера воздуховода, например, длинный воздуховод, может закрыть вход в гортань, повредить её, раздражать блуждающий нерв с последующим развитием ларингоспазма и брадикардии. ВОПРОС N 4. Интубация, которая преимущественно применяется при проведении сердечно-легочной реанимации: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Оротрахеальная 2. Назотрахеальная 3. Ретроградная 4. В слепую 5. Все ответы верны Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 5 Примечание: Во время проведения СЛР оротрахеальный способ интубации является предпочтительным, так как техника его проста и позволяет быстро заинтубировать пострадавшего. ВОПРОС N5. Размер эндотрахеальной трубки без манжеты у детей старше 2 лет определяется: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Д = (возраст в годах)/ 4 + 4; 2. Д =(масса в кг)/4 + 4; 3. По диаметру мизинца ребенка; 4. Все ответы верны 5. Все ответы не верны Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 5 Примечание: Размер эндотрахеальной трубки без манжеты у детей старше 2 лет определяется по формуле: Д = (возраст в годах)/ 4 +4; диаметр эндотрахеальной трубки равен Хотя диаметру внутренний мизинца ребенка, определение размеров интубационной трубки таким способом недостоверно. При подготовке к интубации рекомендуется иметь наготове трубки 3 размеров: вычисленной по формуле и на размер больше и меньше. ВОПРОС N6. Успех сердечно-легочной реанимации сомнителен, кроме случаев общего переохлаждения организма, если с момента наступления клинической смерти прошло более: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 1 мин 2. 3 мин 3. 5 мин 4. 10 мин 5. 20 мин 6. 30 мин Верный ответ: 4. Вариантов ответов: 6 Примечание: Успех СЛР сомнителен, кроме случаев общего переохлаждения организма, если с момента наступления клинической смерти прошло более 10 мин, так как за этот период в условиях нормотермии наступает необратимое поражение головного мозга. ВОПРОС N7. В случаях, связанных с общим переохлаждением, сердечно-легочной реанимация не проводится: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 1 Вариантов ответов: 1. если с момента наступления клинической смерти прошло более 10 мин 2. если с момента наступления клинической смерти прошло более 20 мин 3. если с момента наступления клинической смерти прошло более 30 мин 4. при наличии признаков биологической смерти Верный ответ: 4. Вариантов ответов: 4 Примечание: В случаях, связанных с общим переохлаждением, СЛР не проводится только при наличии признаков ВОПРОС N8. биологической смерти. Определите диагностическую симптома, как расширение зрачков у пациента, полная сердечно-легочной реанимация, ценность которому в такого проведена ближайшем постреанимационном периоде: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. свидетельствует о необратимых неврологических нарушениях 2. не имеет диагностического значения Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 2 Примечание: Во время проведения СЛР и в ближайший постреанимационный период по степени расширения зрачка нельзя судить о необратимости поражения ЦНС. Это связано с тем, что введение адреналина вызывает стойкое расширение зрачка. ВОПРОС N9. . Прием Селлика служит для: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. рефлекторного воздействия на дыхательный центр 2. предупреждения регургитации 3. обеспечения проходимости дыхательных путей 4. ликвидации обструкции инородным телом Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 4 Примечание: Прием Селлика служит для предупреждения проведении этого приема проводится регургитации. При надавливание на перстневидный хрящ в переднее-заднем направления с целью сдавления пищевода. ВОПРОС N10. Причинами острого ухудшения состояния интубированных пациентов могут быть: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. смещение трубки 2. обструкция трубки 3. пневмоторакс 4. неисправность аппаратуры 5. растяжение желудка 6. все вышеперечисленное Верный ответ: 6. Вариантов ответов: 6 Примечание: Для выяснения причин ухудшения состояния интубированных пациентов можно использовать англоязычную мнемоническую схему DOPES: D - Displacement - смещение трубки O - Obstruction - обструкция трубки P - Pneumothorax - пневмоторакс E – Equipment failure - неисправность аппаратуры S - Stomach - растяжение желудка ВОПРОС N 11. Самая частая причина остановки кровообращения у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. гипоксемия 2. артериальная гипотензия 3. нарушения сердечного ритма Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 3 Примечание: Самой частой причиной остановки кровообращения у детей является гипоксемия. ВОПРОС N12. Продолжение ишемического поражения головного мозга и внутренних органов при восстановлении артериального давления после сердечно-легочной реанимации: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. возможно 2. невозможно Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 2 Примечание: Восстановление АД после СЛР не означает, что обеспечены все условия для восстановления функций головного мозга и внутренних органов, поскольку продолжается их постреанимационного ишемическое повреждения повреждение. головного невосстановленное органное кровообращение, Ведущей причиной мозга является обусловленное устойчивой гипоперфузией. В отдаленные сроки это состояние приводит к синдрому полиорганной недостаточности. Существенное значение имеют также реперфузионные повреждения, обусловленные токсичными веществами, образовавшимися в период аноксии и разнесенными при восстановлении кровотока по всему организму. К таковым относят свободные радикалы и другие активные формы кислорода – синглетный кислород, пероксид водорода, гидроксильный радикал, супероксидный анион-радикал, а также продукты перекисного окисления липидов. Причем повышение оксигенации в постреанимационный период ведет к еще большему повышени уровня свободных радикалов, что обусловлено образованием активных форм кислорода, способствующих перекисному окислению липидов. Наконец, повреждение постреанимационный период усугубляет задолженности в ишемизированных головного образование тканях, мозга в кислородной которая должна быть дополнительно компенсирована в период повышения потребления кислорода. Если таковое невозможно, то риск стойкой ишемии и необратимых повреждений тканей резко возрастает. ВОПРОС N13. Как характеризуется состояние сосудистой системы в головном мозге и внутренних органах после успешной сердечно-легочной реанимации: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. длительное сужение сосудов 2. длительное расширение сосудов Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 2 Примечание: После успешной СЛР на фоне поддержания системного АД наблюдается стойкое и длительное сужение сосудов в головном мозге и внутренних органах, что получило такое определение, как невосстановленный кровоток. ВОПРОС N14. Как характеризуется состояние кровообращения в головном мозге и внутренних органах после успешной сердечно-легочной реанимации: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. прогрессирующая гипоперфузия 2. прогрессирующая гиперперфузия с развитием отека мозга Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 2 Примечание: После успешной СЛР на фоне поддержания системного АД стойкое и длительное сужение сосудов в головном мозге и внутренних органах обусловливает развитие прогрессирующей их гипоперфузии, по некоторым данным до 18 ч. ВОПРОС N15. Является ли поддержание коронарного и мозгового кровообращения основной задачей сердечно-легочной реанимации: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. да 2. нет Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 2 Примечание: Поддержание венечного и мозгового кровообращения является одной из основных, хотя и временных, задач СЛР, определяя успешность восстановления функций органов в постреанимационный период. ВОПРОС N16. При каком уровне мозгового кровотока возможно поддержание функций головного мозга: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 5% 2. 10-15% 3. 25-30% 4. 50-60% 5. 75-85% Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 5 Примечание: Поддержание функций головного мозга остается возможным при снижении мозгового кровотока до 25-30% от нормы. Причем установлено, что кровообращение в головном мозге поддерживается при падении АД<60 мм рт.ст. за счет процессов ауторегуляции. ВОПРОС N17. Какой уровень мозгового кровотока обеспечивает проведение закрытого массажа сердца при сердечно-легочной реанимации: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 5-10% 2. 10-15% 3. 25-30% 4. 50-60% 5. 75-85% Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 5 Примечание: Установлено, что проведение ЗМС при СЛР обеспечивает 5% уровень мозгового кровотока. ВОПРОС N18. Перечислите возможные осложнения крикотиреотомии у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. ошибочный доступ 2. травма сосудов, нервов или трахеи 3. образование свища 4. инфицирование 5. отек гортани 6. развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы 7. все вышеперечисленное Верный ответ: 7 Вариантов ответов: 7 Примечание: Возможные осложнения крикотиреотомии у детей достаточно многочисленны и предсказуемы: ошибочный доступ, травма сосудов, травма нервов, травма трахеи, образование свища, инфицирование, отек гортани, развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы. ВОПРОС N19. Что обусловливает повреждение головного мозга в связи с изменением активности кальциевых каналов постреанимационный период: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. нарушение кровообращения с гипоперфузией головного мозга 2. нарушение системного кровотока 3. поддержание кровотока на нормальном уровне 4. нарушение функций нейронов Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 4 Примечание: в Повреждение обусловлено головного стойким мозга спазмом в постреанимационный сосудов и нарушением период мозгового кровообращения с гипоперфузией тканей в связи с изменением активности кальциевых каналов и накоплением ионов кальция в гладкомышечных клетках сосудов. ВОПРОС N20. Лицевая маска для проведения ИВЛ характеризуется: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Наличием подушки герметичности 2. Наименьшим мертвым пространством 3. Прозрачностью 4. Все ответы верны Верный ответ: 4. Вариантов ответов: 4 Примечание: Лицевая маска для проведения ИВЛ характеризуется наличием подушки герметичности, минимальным мертвым пространством, прозрачностью. Прозрачность маски позволяет наблюдать за цветом губ, вовремя заметить регургитацию. Лицевые маски бывают разных размеров. Маска подходящего размера должна полностью покрывать рот и нос ребенка, не закрывать глаз и не выходить за пределы подбородка. ВОПРОС N 21. Сердечно-легочная реанимация это: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. комплекс мероприятий, направленных на восстановление вентиляции и кровообращения; 2. комплекс мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и кровообращения; 3. комплекс мероприятий, направленных на восстановление кровообращения; 4. комплекс мероприятий, направленных на восстановление спонтанного дыхания. 5. комплекс мероприятий, направленных на восстановление сознания. Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 5 Примечание: комплекс мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и восстановление кровообращения; эффективной Все мероприятия вентиляции и направленные кровообращения на должны выполняться последовательно, следуя алгоритмам базисной и продленной сердечно-легочной реанимации. ВОПРОС N22. ILCOR (международный комитет по связям в области реанимации) это: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. авторитетная представителей многих международная стран, изучающих организация вопросы объединяющая сердечно-легочной реанимации. 2. международная организация, которая создает унифицированные международные рекомендации по сердечно-легочной реанимации 3. международная организация, создавшая последние рекомендации в 2010 по проведению сердечно-легочной реанимации по которым работает весь мир 4. международная организация, проводящая изучение спорных вопросов в области сердечно-легочной реанимации с целью создания новых рекомендаций 1 раз в 5 лет 5. все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: С 1980 года начались систематические интенсивные исследования эффективности текущих реанимационным программ. Международный комитет по связям в области реанимации (ILCOR – International Liaison Committee on Resuscitation) занимался оценкой доступных научных исследований в области реанимации, чтобы своевременно изменять реанимационные протоколы. Первый протокол рекомендован в 2000 году, последний в 2010 г. ВОПРОС N23. При проведении сердечно-легочной реанимации внутрикостно допустимо введение: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Адреналина 2. Атропина 3. Коллоидные и кристаллоидные растворы 4. Любые препараты вводимые в вену 5. Все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Внутрикостный доступ позволяет вводить любые лекарства и любое количество жидкости. Биодоступность при внутрикостном введении точно такая же, как и при внутривенном введении. При необходимости внутрикостного введения больших объемов жидкости (100 – 150 мл/кг в течении первого часа), например при гиповолемическом и септическом шоках, необходимо помнить о существовании такого осложнения как «компартиментальный синдром», который представляет собой сдавливание нервных и сосудистых стволов конечности и окружающих тканей, вытекающей из костного отверстия вводимой жидкостью, что приводит к ишемии и некрозу тканей. При развитии такого грозного осложнения необходимо прекратить дальнейшее внутрикостное введение жидкости и произвести фасциотомию. Переломы и другие заболевания костей и окружающих тканей являются противопоказаниями для внутрикостных инфузий. ВОПРОС N23. С точки зрения проведения СЛР в педиатрии выделяют следующие возрастные категории: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. новорожденные; дети до 1 года; с 1 года до полового созревания; 2. новорожденные; до 1 года; от 1 до 8 лет; с 8 до 15 лет; 3. возраст не имеет значения Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 3 Примечание: Исходя из последних рекомендаций, с точки зрения проведения СЛР, выделяют следующие возрастные категории: новорожденные, дети грудного возраста до 1 года, дети от 1 года до полового созревания. Причины по которым проведено такое разделение: 1) разная методика проведения вентиляции и наружного массажа сердца в этих возрастных группах; 2) у детей старше 1 года чаще возникает необходимость применения дефибрилляции при проведении СЛР; 3) различается техника проведения СЛР при устранения обструкции дыхательных путей инородным телом; 4) уменьшение количества возрастных категорий, в сравнении с предшествующими рекомендациями, облегчает запоминание техники проведения СЛР, тем самым увеличивает количество людей, способных усвоить и применять базисную СЛР, от мероприятий которой и зависит успех всех последующих лечебных этапов. ВОПРОС N24. Базисная сердечно-легочной реанимации это: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. комплекс мероприятий направленных временное замещение вентиляции и кровообращения. 2. комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации, осуществляемых в любых условиях 3. комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации, не требующих специального оборудования 4. комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации, который может проводиться любым человеком прошедшим курсы по базисной сердечно- легочной реанимации 5. все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Классическая базисная реанимация комплекс - направленных на временное замещение вентиляции и мероприятий кровообращения с целью предотвращения аноксического поражения головного мозга без использования специального оборудования, может проводиться любым человеком, прошедшим курсы по базисной сердечно-легочной реанимации, в любых условиях, безопасных для пациента и проводящего СЛР. Существует понятие инструментальной базисной реанимации, при которой могут быть использованы специальные защитные маски для проведения вентиляции, а также наружный реанимации автоматический осуществляется дефибриллятор. определенным Этот вид контингентом базисной людей спасателями, пожарниками и т.д. ВОПРОС N25. Расширенная сердечно-легочной реанимация это: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: – 1. комплекс мероприятий направленных на полное восстановление вентиляции и кровообращения. 2. комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации, осуществляемых в любых условиях 3. комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации, требующих специального оборудования 4. комплекс мероприятий сердечно-легочной реанимации, который может проводиться специально обученным медицинским персоналом. 5. все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Расширенная сердечно-легочной реанимация это - комплекс мероприятий направленных на полное восстановление вентиляции и кровообращения, требующих специального оборудования и специально подготовленного медицинского персонала, что дает возможность проведения расширенной СЛР в любых условиях. Последние данных международных эпидемиологических исследований показывают, что проведение продленной СЛР в первые 8 минут после остановки сердца не только увеличивает выживаемость, но и уменьшает количество пациентов с остаточной неврологической симптоматикой, обусловленной гипоксемией и гипотензией, устраняемые наиболее эффективно при проведении расширенной СЛР (вентиляция мешком с маской, интубация, ларингеальная маска, а также использование кардиотонических средств, инфузионной терапии, устранение нарушений ритма (ранняя дефибрилляция). ВОПРОС N26. Этапы проведения базисной сердечно-легочной реанимации включают: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. обеспечение безопасности пострадавшего и оказывающего помощь 2. оценка наличия сознания и вызов на помощь 3. открытие и поддержание проходимости дыхательных путей 4. оценка дыхания и искусственное дыхание 5. оценка кровообращения и проведение наружного массажа сердца 6. все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 6 Примечание: Базисная СЛР представляет собой алгоритм, включающий следующие этапы: 1. обеспечение безопасности пострадавшего и оказывающего помощь; 2. оценка наличия сознания и вызов на помощь; 3. открытие и поддержание проходимости дыхательных путей; 4. оценка дыхания и искусственное дыхание; 5. Оценка кровообращения и проведение наружного массажа сердца. ВОПРОС N27. Интервалы между введением адреналина в режиме одинаковых доз при начальной терапии асистолии и беспульсовой электрической активности сердца: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 1 мин 2. 2 мин 3. 3-5 мин 4. 10 мин Верный ответ: 3 Вариантов ответов: 4 Примечание: Интервалы между введением одинаковых доз адреналина при начальной терапии асистолии и электрической активности сердца без пульса составляет 35 мин. ВОПРОС N28. Как и в какой дозе целесообразно применить адреналин для купирования симптоматической брадикардии с отсутствием пульса, нечувствительной к атропину: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. струйно 10 мкг/кг 2. струйно 20 мкг/кг 3. капельно 0.1-0.3 мкг/кг/мин Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 3 Примечание: Адреналин целесообразно применить для лечения симптоматической брадикардии с отсутствием пульса, нечувствительной к атропину, капельно 0, 1 – 0,3 мкг/кг/мин. ВОПРОС N29. К чему может привести повышение артериального давления, обусловленное введением адреналина у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. к тахикардии 2. к брадикардии Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 2 Примечание: Введение адреналина приводит к повышению АД, что может сопровождаться развитием не тахикардии, а рефлекторной брадикардии, опосредованной стимуляцией n. vagus. ВОПРОС N30. При отсутствии сознания и наличии дыхания необходимо: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. придать боковое безопасное положение 2. наблюдение 3. иммобилизация шейного отдела позвоночника 4. вызвать «03» 5. все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: При отсутствии сознания и наличии дыхания необходимо: 1. придать боковое безопасное положение, что поддерживает проходимость дыхательных путей, предотвращает аспирацию в случае регургитации; 2.проводить наблюдение за пострадавшим, чтобы вовремя распознать ухудшении его состояния и при необходимости начать базисную СЛР; 3. вызвать «03» 4. При подозрении на травму и при наличии возможности провести иммобилизацию шейного отдела позвоночника. ВОПРОС N31. Для экстренной терапии парадоксальной брадикардии после введения адреналина в ближайший постреанимационный период у детей необходимо применить: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. адреналин в более высокой дозе 2. атропин Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 2 Примечание: Парадоксальную брадикардию после введения адреналина купируют с помощью 0,1% раствора атропина в дозе 10-20 мкг/кг. Меньшие дозы атропина в связи с разной степенью их влияния на центр n. vagus, М-холинорецепторы в миокарде и проводящей системе сердца могут усугубить брадикардию. ВОПРОС N 32. Искусственное дыхания у детей до года при базисной реанимации проводится Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. изо рта в нос 2. изо рта в рот с зажатым носом 3. изо рта в рот – нос 4. все ответы верны 5. все ответы не верны Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 5 Примечание: Искусственное дыхания у детей до года при базисной реанимации проводится изо рта в рот и нос одновременно, при этом реанимирующий охватывает своим ртом рот и нос ребенка так, чтобы контакт был герметичен и производит вдувание. При невозможности достижения герметичности вокруг рта и носа ребенка допускается использование искусственного дыхания либо рот в рот, либо рот в нос. В случае последнего необходимо закрыть рот во избежании утечки воздуха. ВОПРОС N 33. Искусственное дыхания у детей старше 1 года при базисной реанимации проводится Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. изо рта в нос 2. изо рта в рот с зажатым носом 3. изо рта в рот – нос 4. все ответы верны 5. все ответы не верны Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 5 Примечание: Искусственное дыхания у детей старше 1 года при базисной реанимации проводится изо рта в рот, при этом плотно зажать нос ребенка большим и указательным пальцами, герметично закрыть рот ребенка своим ртом и провести вдувание. ВОПРОС N 34. Оценка пульса у детей до 1 года проводится: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. на сонной артерии 2. на плечевой артерии 3. на бедренной 4. на лучевой артерии 5. все ответы верны Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 5 Примечание: Пульс на плечевой артерии пальпируется на внутренней поверхности верхней части плеча между локтевым и плечевым суставами. Рекомендуется затратить на это не более 10 секунд. Пальпация пульса на бедренной артерии может быть использована как альтернативный вариант. Пальпация пульса на сонной артерии у детей до 1 года не рекомендуется в связи тем, что шея в этом возрасте короткая, пухлая и быстрое нахождение сонной артерии затруднительно, а также надавливание в области шеи может повлечь сдавление верхних дыхательных путей. ВОПРОС N35. Оценка пульса у детей старше 1 года проводится: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. на сонной артерии 2. на плечевой артерии 3. на бедренной 4. на лучевой артерии 5. все ответы верны Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 5 Примечание: Оценка пульса у детей старше 1 года проводится на сонной артерии, при этом два пальца расположите над щитовидным хрящем и скользящим движением переместите их по направлению к грудино-ключично-сосцевидной мышце приблизительно на 1-2 см. Рекомендуется затратить на это не более 10 секунд. ВОПРОС N36. Определите необходимость введения атропина при асистолии: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. необходимо 2. может иметь эффект, но применение небезопасно Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 2 Примечание: При введении доз ниже средних терапевтических атропин может усугублять брадикардию за счет более слабого блокирования М- холинорецепторов в миокарде и проводящей системе, чем воздействия на центр n.vagus. В связи с этим усиливается воздействие со стороны центров n. vagus и его действие на М-холинорецепторы, слабо блокированные атропином. ВОПРОС N37. На какой артерии сохранность пульса отражает артериальное давление, минимально необходимое для поддержания тканевой перфузии: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. на бедренной 2. на лучевой 3. на сонной Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 3 Примечание: АД, минимально необходимое для поддержания тканевой перфузии, определяется по сохранности пульса на лучевой артерии. ВОПРОС N38. При отсутствии дыхания и наличии пульса (более 60 в мин) необходимо: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. продолжать искусственное дыхание с частотой 12 – 20 вдуваний в мин. до появления пульса 2. повторно провести 5 вдуваний 3. начать наружный массаж сердца 4. начать искусственное дыхание и наружный массаж сердца 5. все ответы верны Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 5 Примечание: При отсутствии дыхания и наличии кровообращения (пульс 60 или более в мин.) необходимо продолжать искусственное дыхание с частотой 12 – 20 вдуваний в мин. (одно вдувание каждые 3- 5 секунд) до появления пульса. Частота вдуваний зависит от возраста, чем моложе ребенок, тем чаще осуществляются вдувания. ВОПРОС N39. При отсутствии дыхания и пульсе менее 60 в мин. с признаками периферической гипоперфузии необходимо: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. продолжать искусственное дыхание с частотой 12 – 20 вдуваний в мин. до появления пульса 2. повторно провести 5 вдуваний 3. начать наружный массаж сердца 4. начать наружный массаж сердца и продолжить искусственное дыхание 5. все ответы верны Верный ответ: 4. Вариантов ответов: 5 Примечание: При отсутствии дыхания и пульсе менее 60 в мин. с признаками периферической гипоперфузии (бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз) необходимо начать наружный массаж сердца и продолжить искусственное дыхание ВОПРОС N40. Место проведения наружного массажа сердца: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. левая половина грудной клетки 2. середина грудной клетки 3. середина грудины 4. 2 пальца выше мечевидного отростка на грудине Верный ответ: 4. Вариантов ответов: 4 Примечание: Место проведения наружного массажа сердца - 2 пальца выше мечевидного отростка на грудине. ВОПРОС N41. При проведении наружного массажа сердца у детей глубина вдавливания должна быть: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 1/2 переднее-заднего размера грудной клетки 2. 1/3 переднее-заднего размера грудной клетки 3. 1/4 переднее-заднего размера грудной клетки 4. 1/8 переднее-заднего размера грудной клетки 5. Все ответы не верны Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 5 Примечание: При проведении закрытого массажа сердца у детей глубина вдавливания должна быть равна примерно 1/3 передне-заднего размера грудной клетки. ВОПРОС N 42. Давление на грудную клетку при наружном массаже сердца проводят по направлению: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. строго вертикально 2. больше со стороны правых отделов сердца 3. больше со стороны левых отделов сердца Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 3 Примечание: Компрессию грудной клетки при наружном массаже сердца проводят строго вертикально. ВОПРОС N 43. Наружный массаж сердца у детей до 1 года проводится: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Двумя пальцами одной руки или обхватывающим методом с надавливанием большими пальцами 2. Одной рукой 3. Одной или двумя руками 4. Двумя руками 5. Все ответы верны Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 5 Примечание: Наружный массаж сердца у детей до 1 года проводится двумя пальцами одной руки или обхватывающим методом с надавливанием большими пальцами. Техника компрессии 2 пальцами является предпочтительной при проведении СЛР одним человеком, при этом разместите подушечки среднего и указательного пальцев на нижней трети грудины и производите надавливания на глубину 1/3 передне-заднего размера грудной клетки с частотой 100-120 нажатий в мин. Убедитесь, что после каждого надавливания грудина возвратилась на прежнее место. Техника компрессии обхватывающим методом с надавливанием большими пальцами рекомендуется при оказании помощи двумя спасателями, при этом обхватите грудную клетку ребенка 2 руками так, чтобы II –V пальцы обеих рук оказались на спине, а большие пальцы разместились на нижней половине грудины и производите сдавливания на глубину 1/3 передне-заднего размера грудной клетки с частотой 100-120 нажатий в мин. ВОПРОС N 44. Наружный массаж сердца у детей старше 1 года и до полового созревания проводится: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Двумя пальцами одной руки или двумя большими пальцами 2. Одной рукой 3. Одной или двумя руками 4. Двумя руками 5. Все ответы верны Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 5 Примечание: Наружный массаж сердца у детей старше 1 года и до полового созревания проводится одной или двумя руками. При первом варианте необходимо разместить основание ладони одной руки на нижней половине грудины, при этом не давить на мечевидный отросток. Во избежании давления на ребра поднимите пальцы. При 2 варианте разместите основание ладони одной руки на нижней половине грудины, а ладонь второй руки положите поверх первой. Сцепите пальцы обеих рук, чтобы избежать давления на ребра ребенка. При первом и втором варианте компрессия проводится с частотой 100-120 в минуту на глубину 1/3 передне-заднего размера грудной клетки. ВОПРОС N 45. Частота компрессий в мин. при проведении сердечнолегочной реанимации Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 60 2. 80 3. 100-120 4. По возрастной норме ЧСС Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 4 Примечание: Частота компрессий в мин. при проведении сердечно-легочной реанимации рекомендуется 100-120 в мин, так как последние исследования показали, что увеличение коронарного кровотока происходит при частоте компрессий более 100, по сравнению с частотой 96 в мин. ВОПРОС N 46. Соотношение компрессий и вдуваний при проведении сердечно-легочной реанимации одним реаниматором должно быть: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 5:1 2. 4:1 3. 15:2 4. 30:2 Верный ответ: 4. Вариантов ответов: 4 Примечание: При проведении СЛР одним человеком соотношение компрессий и вдуваний при проведении сердечно-легочной реанимации должно быть 30:2. Такое соотношение, как доказали исследования, не только увеличивают коронарный кровоток, но и улучшают вентиляционно-перфузионное соотношение. Такое соотношение является практически универсальным, применяется и у детей и у взрослых, легче запоминается. ВОПРОС N 47. Соотношение компрессий и вдуваний при проведении сердечно-легочной реанимации двумя реаниматорами должно быть: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 5:1 2. 4:1 3. 15:2 4. 30:2 Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 4 Примечание: При проведении СЛР двумя реаниматорами соотношение компрессий и вдуваний при проведении сердечно-легочной реанимации должно быть 15:2. Это соотношение у детей более оптимально, чем 30:2, по причине того что, такое соотношение компрессий и вдуваний позволяет приблизиться к нормальным возрастным частоте дыхания и сердцебиения. ВОПРОС N 48. За счет чего можно улучшить мозговой кровоток при проведении базисной сердечно-легочной реанимации у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. повышения частоты компрессии грудной клетки 2. повышения частоты вентиляции 3. уменьшение частоты компрессии грудной клетки 4. уменьшение частоты вентиляции 5. все ответы не верны Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 5 Примечание: Установлено, что улучшение мозгового кровотока при СЛР возможно при повышении частоты компрессии грудной клетки. Поэтому в настоящее время применяют соотношение вдох/компрессия 2:15, вместо ранее применяемого 1:5. ВОПРОС N49. Расширенная сердечно-легочная реанимация включат в себя: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Инструментальное открытие и поддержание проходимости дыхательных путей 2. Искусственная вентиляция и кислородотерапия с помощью дыхательного мешка с маской 3. Обеспечение сосудистого доступа, инфузионная и медикаментозная терапия 4. Диагностика и лечение аритмий 5. Все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Расширенная сердечно-легочная реанимация включат в себя: инструментальное открытие и поддержание проходимости дыхательных путей; искусственную вентиляцию и кислородотерапию с помощью дыхательного мешка с маской; обеспечение сосудистого доступа, инфузионную и медикаментозную терапию; диагностику и лечение аритмий. ВОПРОС N50. Инструментальное открытие и поддержание проходимости дыхательных путей включает следующие мероприятия: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Аспирация и применение оро- и назофарингеальных воздуховодов 2. Интубация трахеи 3. Применение ларингеальных масок 4. Крикотиреотомия 5. Все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Инструментальное открытие и поддержание проходимости дыхательных путей включает следующие мероприятия: аспирацию и применение оро- и назофарингеальных воздуховодов, интубацию трахеи, применение ларингеальных масок, крикотиреотомию. ВОПРОС N 51. Орофарингеальный воздуховод применяется в следующих случаях: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Для поддержания проходимости дыхательных путей при отсутствии сознания 2. Для поддержания проходимости дыхательных путей при отсутствии глотательного рефлекса 3. Для поддержания проходимости дыхательных путей при отсутствии сознания при вентиляции мешком с маской 4. Все ответы верны Верный ответ: 4. Вариантов ответов: 4 Примечание: Орофарингеальный воздуховод применяется для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов при отсутствии сознания и глотательного рефлекса, облегчает проведение вентиляции с помощью дыхательного мешка с маской. Форма изгиба орофарингеального воздуховода повторяет анатомическую форму ротоглотки, тем самым препятствует западению языка. Существуют различные размеры воздуховодов, что позволяет использовать их у детей всех возрастов. Важным является правильный подбор размера воздуховода, так как короткий воздуховод может даже способствовать западению языка, а длинный может повредить или закупорить гортань. ВОПРОС N 52. Техника введения орофарингеального воздуховода предусматривает введение его: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Вогнутой частью обращенной к нёбу у детей старше года 2. Вогнутой частью обращенной к поверхности языка у детей до года 3. Вогнутой частью обращенной к нёбу у детей до года 4. Вогнутой частью обращенной к поверхности языка у детей старше года 5. 1 и 2 – правильные ответы Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Техника введения орофарингеального воздуховода предусматривает введение его у детей старше года вогнутой частью обращенной к нёбу, затем он ротационным движением устанавливается в нужное положение. У детей до года воздуховод вводится вогнутой частью обращенной к поверхности языка под визуальным контролем. При введении воздуховода возможно использовать шпатель или клинок ларингоскопа. ВОПРОС №53. Назовите возможные осложнения при использовании орофарингеального воздуховода у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. закрытие входа в гортань 2. повреждение гортани 3. ларингоспазм 4. брадикардия 5. все вышеперечисленное Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Осложнения при использовании орофарингеального воздуховода у детей могут быть связанны с неправильным подбором размера воздуховода, например длинный воздуховод, может закрыть вход в гортань, повредить её, раздражать блуждающий нерв с последующим развитием ларингоспазма и брадикардии. ВОПРОС N54. Преимущества эндотрахеальной интубации Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. лучший способ изоляции дыхательных путей. 2. позволяет более эффективно проводить вентиляцию и оксигенацию 3. уменьшает риск аспирации содержимого желудка 4. Позволяет водить некоторые лекарственные средства 5. Все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Эндотрахеальная интубация является лучшим способом обеспечения проходимости дыхательных путей, позволяет более эффективно проводить вентиляцию и оксигенацию, уменьшает риск аспирации содержимого желудка и позволяет водить некоторые лекарственные средства (адреналин, атропин, лидокаин и налоксон). ВОПРОС N 55. Интубация, которая преимущественно применяется при проведении сердечно-легочной реанимации: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Оротрахеальная 2. Назотрахеальная 3. Ретроградная 4. В слепую 5. Все ответы верны Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 5 Примечание: Во время проведения СЛР оротрахеальный способ интубации является предпочтительным, так как техника его проста и позволяет быстро заинтубировать пострадавшего. ВОПРОС N 56. Размер эндотрахеальной трубки с манжетой у детей старше 2 лет определяется: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Д = (возраст в годах)/ 4 + 3,5; 2. Д =(масса в кг)/4 + 4; 3. По диаметру мизинца ребенка; 4. Все ответы верны 5. Все ответы не верны Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 5 Примечание: Размер эндотрахеальной трубки с манжетой у детей старше 2 лет определяется по формуле: Д = (возраст в годах)/ 4 + 3,5; Хотя внутренний диаметр эндотрахеальной трубки равен диаметру мизинца ребенка, определение размеров интубационной трубки таким способом недостоверно. При подготовке к интубации рекомендуется иметь наготове трубки 3 размеров: вычисленной по формуле и на размер больше и меньше. ВОПРОС N 57. Ларингеальная маска может быть применена при: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Трудной интубации 2. Как альтернативный метод интубации 3. При отсутствии опыта интубации 4. Все ответы верны Верный ответ: 4 Вариантов ответов: 4 Примечание: Ларингеальные маски рекомендованы руководством ILCOR как альтернатива использования лицевой маски и интубации при СЛР. Их можно применять при трудной интубации и отсутствии опыта интубации. Наряду с классической ларингеальной маской (LMA Classic), представляющей собой силиконовую дыхательную трубку с силиконовой манжеткой виде маски имеются другие варианты. Ларингеальная маска ProSeal (LMA ProSeal ), имеющая 2 канала, разделяющие дыхательный и пищеварительный тракты. Один канал предназначен для проведения вентиляции, другой для установки желудочного зонда. Ларингеальная маска Fastrach (LMA Fastrach) специально разработана для проведения СЛР и для случаев с прогнозируемой трудной интубации трахеи. В настоящее время классическая ларингеальная маска и ProSeal выпускаются различных размеров и могут быть использованы в любом возрасте. Ларингеальная маска Fastrach выпускается только 3 размеров и маска самого мальнького размера может быть использована у детей с весом 30 кг. ВОПРОС N 58. Перечислите показания для крикотиреотомии: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. нарастающий отек верхних дыхательных путей и голосовых связок 2. распространенные повреждения шейного отдела позвоночника, лицевого черепа и мягких тканей, травма гортани при невозможности интубации трахеи 3. высоко расположенные, не поддающиеся извлечению инородные тела 4. осложненная интубация трахеи при опухолях и анатомических аномалиях 5. Все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: На догоспитальном этапе крикотиреотомия проводится редко. Для этого требуются следующие показания: 1) нарастающий отек верхних дыхательных путей и голосовых связок при ожогах, инфекциях, аллергических реакциях с затрудненной интубацией трахеи; 2) распространенные повреждения шейного отдела позвоночника, лицевого черепа и мягких тканей, травма гортани при невозможности интубации трахеи; 3) высоко расположенные, не поддающиеся извлечению инородные тела, создающие угрозу для жизни; 4) осложненная интубация трахеи при макроглоссии, микрогнатии, гипоплазии срединной части лица, короткой или ригидной шее, при опухолях. ВОПРОС N59. Перечислите возможные крикотиреотомии у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. ошибочный доступ осложнения 2. травма сосудов, нервов или трахеи 3. образование свища 4. инфицирование 5. отек гортани 6. развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы 7. все вышеперечисленное Верный ответ: 7. Вариантов ответов: 7 Примечание: Возможные осложнения крикотиреотомии у детей достаточно многочисленны и предсказуемы: ошибочный доступ, травма сосудов, травма нервов, травма трахеи, образование свища, инфицирование, отек гортани, развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы. ВОПРОС N 60. Укажите возможные осложнения трахеостомии у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. перфорация трахеи с развитием асфиксии и летального исхода 2. эрозия слизистой оболочки трахеи 3. нарушение соединения респиратора и трахеостомической канюли с развитием асфиксии 4. ранение пищевода 5. ранение крупных сосудов с развитием летального кровотечения 6. ранение плевры 7. повышение сопротивления дыханию при неадекватном подборе диаметра трахеостомической канюли 8. все вышеперечисленное Верный ответ: 8. Вариантов ответов: 8 Примечание: Осложнения трахеостомии у детей достаточно сопровождаются тяжелыми последствиями. В связи с многообразны этим и имеются рекомендации не применять данный метод в возрасте до 12 лет при экстренных ситуациях на догоспитальном этапе, когда не требуется пролонгированного поддержания проходимости дыхательных путей. К осложнениям трахеостомии относятся: перфорация трахеи с развитием асфиксии и летального исхода, эрозия слизистой оболочки трахеи, нарушение соединения респиратора и трахеостомической канюли с развитием асфиксии, ранение пищевода, ранение крупных сосудов с развитием летального кровотечения, ранение плевры, повышение сопротивления дыханию при неадекватном подборе диаметра трахеостомической канюли; кроме этого может развиться воздушная эмболия легочной артерии, а при высокой трахеостоме – повреждение гортани. ВОПРОС N 61. Лицевая маска для проведения ИВЛ характеризуется: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. Наличием подушки герметичности 2. Наименьшим мертвым пространством 3. Прозрачностью 4. Все ответы верны Верный ответ: 4. Вариантов ответов: 4 Примечание: Лицевая маска для проведения ИВЛ характеризуется наличием подушки герметичности, минимальным мертвым пространством, прозрачностью. Прозрачность маски позволяет наблюдать за цветом губ, вовремя заметить регургитацию. Лицевые маски бывают разных размеров. Маска подходящего размера должна полностью покрывать рот и нос ребенка, не закрывать глаз и не выходить за пределы подбородка. ВОПРОС N 62. Основной путь введения медикаментов во время проведения сердечно-легочной реанимации: Вариантов ответов: 1. Внутривенно 2. Внутрикостно 3. Эндотрахеально 4. Внутрисердечно 5. Все ответы верны Верные ответы: 1 Примечание: Сосудистый доступ является важнейшим компонентом при проведении расширенной СЛР, так как позволяет вводить лекарственные средства, проводить инфузионную терапию, брать кровь на КЩР, электролиты и прочее. Лекарственные вены могут вводиться через периферические или центральные вены, внутрикостно или эндотрахеально. Обеспечение сосудистого доступа во время СЛР имеет определенные трудности, поэтому существует алгоритм, который отражает время в течении которого персонал должен делать попытки его обеспечения и условия для перехода к другим формам сосудистого доступа. Доступ с использованием периферических вен является простым и приемлемым вариантом, особенно на начальных этапах СЛР. Чаще всего используются кубитальные вены, вены нижних конечностей и головы. ВОПРОС N 63. Укажите место пункции при внутрикостном введении медикаментов Вариантов ответов: 1. Бугристость большеберцовой кости 2. Плоские кости 3. Все ответы верны Верные ответы: 1; Примечание: Внутрикостный доступ это быстрый, безопасный и эффективный путь введения лекарственных препаратов и растворов для инфузий, который также позволяет брать кровь для лабораторных исследований. В настоящее время существует несколько специально разработанных игл для внутрикостной пункции. Постоянно ведется работа по усовершенствованию техники внутрикостного доступа. Одной из последних разработок является пистолетдрель для пункции кости. Обычно используемыми участками для пункции являются проксимальные и дистальные отделы большеберцовой кости. У детей до 6 лет предпочтительно пунктировать проксимальный отдел большеберцовой кости на 1-2 см ниже tuberositas tibiae. У детей старше 6 лет для пункции используется дистальный отдел большеберцовой кости на 3 см выше внутренней лодыжки, а также дистальный отдел бедренной кости на 3 см выше наружного мыщелка. ВОПРОС N 64. При проведении сердечно-легочной реанимации внутрикостно допустимо введение: Вариантов ответов: 1. Адреналина 2. Атропина 3. Коллоидные и кристаллоидные растворы 4. Любые препараты вводимые в вену 5. Все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Внутрикостный доступ позволяет вводить любые лекарства и любое количество жидкости. Биодоступность при внутрикостном введении точно такая же, как и при внутривенном введении. При необходимости внутрикостного введения больших объемов жидкости (100 – 150 мл/кг в течении первого часа), например при гиповолемическом и септическом шоках, необходимо помнить о существовании такого осложнения как «компартиментальный синдром», который представляет собой сдавливание нервных и сосудистых стволов конечности и окружающих тканей, вытекающей из костного отверстия вводимой жидкостью, что приводит к ишемии и некрозу тканей. При развитии такого грозного осложнения необходимо прекратить дальнейшее внутрикостное введение жидкости и произвести фасциотомию. Переломы и другие заболевания костей и окружающих тканей являются противопоказаниями для внутрикостных инфузий. ВОПРОС N 65. При проведении сердечно-легочной реанимации эндотрахеально допустимо введение: Вариантов ответов: 1. Адреналина 2. Атропина 3. Лидокаин 4. Все ответы верны Верные ответы: 4 Примечание: Введение больших объемов жидкости эндотрахеально не допустимо. Любой сосудистый доступ является предпочтительным, но если невозможно быстро обеспечить сосудистый доступ, введение таких препаратов как адреналин, атропин, лидокаин и налоксон возможно эндотрахеально ВОПРОС N 66. Доза внутривенно или внутрикостно вводимого адреналина при проведении сердечно-легочной реанимации равна: Вариантов ответов: 1. 1 мкг/кг 2. 10 мкг/кг 3. 100 мкг/кг Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 3 Примечание: Адреналин остается основным препаратом при проведении СЛР. Главным фармакологическим действием адреналина при остановке сердца является увеличение диастолического давления в аорте с последующим восстановлением коронарного кровотока. Первоначальная и последующие дозы внутривенно или внутрикостно вводимого адреналина при проведении сердечно-легочной реанимации составляют 10 мкг/кг (0,01 мг/кг). Повторное введение адреналина проводится каждые 3-5 мин, на фоне проведения СЛР. ВОПРОС N67. Доза эндотрахеально вводимого адреналина при проведении сердечно-легочной реанимации равна: Вариантов ответов: 1. 1 мкг/кг 2. 10 мкг/кг 3. 100 мкг/кг Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 3 Примечание: В связи с низкой фармакологической биодоступностью адреналина при эндотрахеальном введении доза его увеличивается в 10 раз, составляя при этом 100 мкг/кг (0,1 мг/кг). ВОПРОС N 68. При сердечно-легочной реанимации не рекомендуется вводить адреналин одновременно с натрия гидрокарбонатом из-за: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. инактивации адреналина 2. развития обратного эффекта адреналина 3. развития синдрома рикошета 4. При СЛР нельзя вводить адреналин одновременно с натрия гидрокарбонатом в связи с тем, что последний инактивирует адреналин. Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 4 Примечание: При СЛР нельзя вводить адреналин одновременно с натрия гидрокарбонатом в связи с тем, что последний инактивирует адреналин. ВОПРОС N 69. Интервалы между введением адреналина в режиме одинаковых доз при начальной терапии асистолии и беспульсовой электрической активности сердца: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 1 мин 2. 2 мин 3. 3-5 мин 4. 10 мин Верный ответ: 3 Вариантов ответов: 4 Примечание: Интервалы между введением одинаковых доз адреналина при начальной терапии асистолии и электрической активности сердца без пульса составляет 35 мин. ВОПРОС N70. Как и в какой дозе целесообразно применить адреналин для купирования симптоматической отсутствием пульса, нечувствительной к атропину: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. струйно 10 мкг/кг 2. струйно 20 мкг/кг 3. капельно 0.1-0.3 мкг/кг/мин брадикардии с Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 3 Примечание: Адреналин целесообразно применить для лечения симптоматической брадикардии с отсутствием пульса, нечувствительной к атропину, капельно 0,1 – 0,3 мкг/кг/мин. ВОПРОС N71. При асистолии начальная доза адреналина для эндотрахеального введения: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 0,001 мг/кг 2. 0,01 мг/кг 3. 0,1 мг/кг Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 3 Примечание: При асистолии начальная доза адреналина для эндотрахеального введения равна 0,1 мг/кг (100 мкг/кг). ВОПРОС N 72. К чему может привести повышение артериального давления, обусловленное введением адреналина у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. к тахикардии 2. к брадикардии Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 2 Примечание: Введение адреналина приводит к сопровождаться развитием не тахикардии, а повышению АД, рефлекторной что может брадикардии, опосредованной стимуляцией n. vagus. ВОПРОС брадикардии N 73. после Для экстренной введения терапии адреналина парадоксальной в ближайший постреанимационный период у детей необходимо применить: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. адреналин в более высокой дозе 2. атропин Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 2 Примечание: Парадоксальную брадикардию после введения адреналина купируют с помощью 0,1% раствора атропина в дозе 10-20 мкг/кг. Меньшие дозы атропина в связи с разной степенью их влияния на центр n. vagus, М-холинорецепторы в миокарде и проводящей системе сердца могут усугубить брадикардию. ВОПРОС N 75. Определите необходимость введения атропина при асистолии: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. необходимо 2. может иметь эффект, но применение небезопасно Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 2 Примечание: При введении доз ниже средних терапевтических атропин может усугублять брадикардию за счет более слабого блокирования М- холинорецепторов в миокарде и проводящей системе, чем воздействия на центр n.vagus. В связи с этим усиливается воздействие со стороны центров n. vagus и его действие на М-холинорецепторы, слабо блокированные атропином. ВОПРОС N 76. Укажите, какой вид нарушений ритма приводит к остановке кровообращения и прекращению насосной функции сердца у детей: Вариантов ответов: 1. асистолия 2. синдром Морганьи–Адамса–Стокса 3. электромеханическая диссоциация 4. брадиаритмия Верные ответы: 1; Примечание: Наиболее типичный вид остановки кровообращения у детей – асистолия. На втором месте стоит электрическая активность без пульса (электромеханическая диссоциация), на третьем – фибрилляция желудочков. Брадиаритмия и синдром Морганьи–Адамса–Стокса не являются непосредственной причиной смерти. Брадиаритмии приводят к синдрому малого сердечного выброса при ЧСС менее 60 ударов в минуту у детей 1 года жизни и менее 40 у детей старше 1 года. ВОПРОС N 77. Какое нарушение ритма встречается при проведении СЛР? Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. асистолия 2. фибрилляция желудочков 3. полная атрио-вентрикулярная блокада 4. гемодинамически нестабильная брадикардия 5. Желудочковая тахикардия 6. Электрическая активность без пульса 7. все ответы верны Верный ответ: 7. Вариантов ответов: 7 Примечание: Согласно алгоритму все нарушения ритма во время проведения СЛР классифицируются исходя из необходимости дефибрилляции на 2 группы: дефебриллируемые и недефебриллируемые ритмы. К недефибриллируемым относятся асистолия, вентрикулярная симптоматическая блокада, электирческая брадикардия, активность полная без атрио- пульса. К дефебриллируемым относят фибрилляцию желудочков и желудочковую тахикардию без пульса. ВОПРОС N 78. Укажите, что характерно для асистолии: Варианты ответов: 1. изолиния на ЭКГ 2. фибрилляция желудочков 3. все ответы верны Верные ответы: 1 Примечание: Для асистолии характерно: изолиния на ЭКГ и отсутствие пульса ВОПРОС N 79. Как называется состояние, при котором на экране кардиомонитора определяется синусовый ритм, но при этом отсутствуют признаки кровообращения: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. брадисистолия 2. асистолия 3. синдром Морганьи–Адамса–Стокса 4. электрическая активность без пульса (электромеханическая диссоциация) Верный ответ: 4. Вариантов ответов: 4 Примечание: Если у пациента имеются проявления ЭКГ-активности, желудочковой тахикардии и фибрилляции, но отсутствуют кроме клинические признаки сокращения миокарда, то такое состояние называется электрическая активность без пульса (электромеханической диссоциацией (ЭМДС) по старой терминологии), которая бывает первичной сердечной, обусловленной понижением запасов макроэргов в миокарде, и вторичной внесердечной. ВОПРОС N 80. При каких состояниях может наблюдаться синдром электрической активности сердца без пульса: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. гиповолемический шок 2. пневмоторакс 3. тампонада сердца 4. тромбоэмболия легочной артерии 5. все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Синдром электрической активности сердца без пульса наблюдается при напряженном пневмотораксе, гиповолемии, тампонаде сердца, легочной эмболии. Поэтому при этих состояниях наряду с проведением СЛР проводится устранение основной причины, например при гиповолемическом шоке болюсное введение жидкости – 20 мл/кг в течении 5 – 20 минут; при напряженном пневмотораксе на фоне астматического статуса быстрая декомпрессия пункцией, иглой, вводимо во 2 межреберье по средне-ключичной линии. ВОПРОС N 81. Фибрилляция желудочков сердца чаще возникает при: Вариантов ответов: 1. утоплении в пресной воде 2. утоплении в соленой воде 3.ударе в область сердца Верные ответы: 1 Примечание: Фибрилляция желудочков наиболее типична при утоплении в пресной воде и обусловлена развитием асфиксии и гиперкалиемии при остром гемолизе вследствие всасывания жидкости. ВОПРОС N 82. Укажите, насколько часто у детей раннего возраста развивается фибрилляция желудочков: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. часто 2. редко Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 2 Примечание: У детей грудного возраста фибрилляция развивается крайне редко в связи с меньшим числом случаев предшествующих морфологических изменений (кроме врожденных пороков сердца и кардиомиопатий) и метаболических нарушений миокарда в сравнении с более старшими возрастами. Иными словами, у детей ведущей причиной остановки кровообращения являются нарушения дыхания, а не заболевания сердца. Если у взрослых фибрилляция желудочков является причиной остановки кровообращения в 90% случаев, то у детей – в 9 - 13% случаев. ВОПРОС N 83. Укажите, как влияет адреналин на фибрилляцию: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. способствует переводу крупноволновой низкочастотной фибрилляции в мелковолновую высокочастотную 2. способствует переводу мелковолновой высокочастотной фибрилляции в крупноволновую 3. устраняет фибрилляцию Верный ответ: 2 Вариантов ответов: 3 Примечание: При обнаружении мелковолновой фибрилляции желудочков сердца на ЭКГ перед электродефибрилляцией необходимо ввести адреналин, который приводит к крупноволновой фибрилляции, более успешно поддающейся электроимпульсной терапии. ВОПРОС N 84. Наличие рекуррентных эпизодов фибрилляции желудочков при сердечно-легочной реанимации: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. уменьшает время проведения реанимационных мероприятий до 10 мин 2. увеличивает время проведения реанимационных мероприятий более 30 мин Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 2 Примечание: Наличие рекуррентных эпизодов фибрилляции желудочков при СЛР увеличивает время проведения реанимационных мероприятий более 30 мин, так как сохранение электрической активности сердца при условии адекватно проводимых ИВЛ и его непрямого массажа указывает на возможность возобновления сердцебиений. ВОПРОС N85. Определите параметры начальной энергии электроразряда синхронизированной кардиоверсии у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 0,1 Дж/кг 2. 0,2 Дж/кг 3. 0,5 Дж/кг 4. 1 Дж/кг Верный ответ: 3. Вариантов ответов: 4 Примечание: При синхронизированной кардиоверсии у детей начальная энергия разряда составляет 0,5 Дж/кг. Синхронизированная кардиоверсия используется в основном для купирования угрожающих жизни тахиаритмий с нарушениями гемодинамики (трепетание и фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия). При этом разряд синхронизируется с ЭКГ пациента для того, чтобы избежать зубца Т, иначе возможно ухудшение состояния при желудочковых аритмиях. ВОПРОС N 86. Какое максимальное количество разрядов возможно при электрической дефибрилляции: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 1 2. 2 3. 3 4. не ограничено при сохранении фибрилляции желудочков Верный ответ: 4 Вариантов ответов: 4 Примечание: Количество разрядов при электрической дефибрилляции при сохранении фибрилляции желудочков не ограничено, так как только этим методом возможно восстановление сердцебиений, но на практике оно не превышает 3-4, поскольку к этому моменту на мониторе развивается картина электрического молчания сердца, когда дальнейшие попытки электрической дефибрилляции бесполезны. ВОПРОС N 87. Какое из перечисленных средств является препаратом выбора для лечения фибрилляции желудочков? Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. адреналин 2. атропин 3. лидокаин 4. новокаинамид 5. амиодарон Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Согласно рекомендациям ILCOR 2010 года препаратом выбора при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса является амиодарон. ВОПРОС N 88. Начальная доза амиодарона для купирования фибрилляции желудочков составляет Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 1 мг/кг 2. 5 мг/кг 3. 10 мг/кг 4. 15 мг/кг 5. 20 мг/кг Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 5 Примечание: Начальная доза амиодарона составляет 5 мг/кг внутривенно медленно, с последующим повторным введением в суточной дозе 15 мг/кг. ВОПРОС N89. При какой продолжительности постреанимационном периоде следует информировать комы родителей практическом отсутствии восстановления функций головного мозга: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. 1 ч 2. 3 ч 3. >6 ч 4. >24 ч 5. >48 ч Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: в о При продолжительности комы у подростков в постреанимационный период более 48 ч родителей информируют об отсутствии восстановления мозговых функций, так как это свидетельствует о развитии декортикации. ВОПРОС N 90. Через какое время отсутствие зрачкового и корнеального рефлексов в постреанимационном периоде указывает на неблагоприятный прогноз в восстановлении функций головного мозга: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. >1-5 ч 2. >6-24 ч 3. >48 ч 4. >5 сут 5. >7 сут Верный ответ: 2. Вариантов ответов: 5 Примечание: Отсутствие зрачкового и корнеального рефлексов в постреанимационный период спустя 6-24 ч предлагается использовать в качестве критерия неблагоприятного прогноза в восстановлении функций головного мозга, так как это свидетельствует о повреждении на уровне моста и верхних отделов продолговатого мозга и развитии декортикации или децеребрации. ВОПРОС N 91. Решение о прекращении сердечно-легочной реанимации принимается при: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. если в ходе проведения СЛР выясняется, что она была не показана 2. Если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено ни одного признака эффективности в течение 30 мин 3. Если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям 4. имеются признаки биологической смерти 5. Все ответы верны Верный ответ: 5. Вариантов ответов: 5 Примечание: Решение о прекращении сердечно-легочной реанимации принимается при: 1. если в ходе проведения СЛР выясняется, что она была не показана 2. Если при использовании всех доступных методов СЛР не отмечено ни одного признака эффективности в течение 30 мин 3. Если наблюдаются многократные остановки сердца, не поддающиеся никаким медицинским воздействиям 4. признаки биологической смерти ВОПРОС N92. Укажите возможные осложнения сердечно-легочной реанимации: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. переломы грудины и ребер 2. разрыв сердца и гемоперикард 3. растяжение желудка 4. разрыв полых и паренхимптозных органов 5. травма щитовидного и перстневидного хряща 6. перфорация трахеи и пищевода 7. все вышеперечисленное Верный ответ: 7. Вариантов ответов: 7 Примечание: Осложнениями сердечно-легочной реанимации могут быть: 1. переломы грудины и ребер 2. разрыв сердца и гемоперикард 3. растяжение желудка 4. разрыв полых и паренхимптозных органов 5. травма щитовидного и перстневидного хряща 6. перфорация трахеи и пищевода ВОПРОС N 93. Назовите признак, не характерный для клинической смерти: Вариантов ответов: 1. угнетение ЦНС 2. атония 3. дыхание Куссмауля 4. арефлексия 5. мидриаз Верные ответы: 3; Примечание: Процесс угнетения ЦНС к моменту наступления клинической смерти распространяется постепенно с высших отделов продолговатого мозга. Это обусловливает вниз на появление структуры мидриаза, декортикационной и децеребрационной ригидности, а затем полной атонии и арефлексии и вегетативных расстройств, проявляющихся нарушением функции тазовых органов, обмена воды и глюкозы, а также снижением температуры тела. Наличие дыхания, даже патологического, узкие зрачки, симптоматика вегетативных расстройств указывают на то, что клиническая смерть еще не наступила. ВОПРОС N94. Укажите симптом, исключающий диагноз клинической смерти: Вариантов ответов: 1. отсутствие сердцебиения 2. отсутствие сознания 3. бледные, холодные кожные покровы 4. мышечный гипертонус 5. широкие зрачки 6. арефлексия Верные ответы: 4; Примечание: При клинической смерти у ребенка отсутствуют дыхание, сердцебиение и сознание. Кожа холодная, бледная или бледно-цианотичная, зрачки широкие, без реакции на свет. Какие-либо рефлекторные проявления, в том судороги, мышечный гипертонус, попытки клиническую смерть, а на агональное состояние. вдоха, числе указывают Длительность не на периода клинической смерти лимитируется устойчивостью клеток головного мозга к гипоксии. В условиях нормотермии это время не превышает 5 мин. На длительность клинической смерти существенное характер и продолжительность влияние предшествующего периода оказывают умирания (преагония, агония). Если больной в течение длительного времени находился в состоянии выраженной гипотонии, например в результате кровопотери или сердечной недостаточности, то оживление, даже через несколько секунд после остановки кровообращения, может оказаться невозможным, так как все компенсаторные возможности к этому моменту оказываются уже исчерпанными. Наоборот, при внезапной остановке сердца у здорового человека, например при электротравме, продолжительность клинической смерти обычно увеличивается. Дополнительным признаком наступления клинической смерти является расширение зрачков с утратой их реакции на свет. Этот признак появляется через 40-60 с после остановки кровообращения. ВОПРОС N 95. Симптом, указывающий на биологическую смерть, определяющие отказ от сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе: Тип вопроса: 2. Выбор возможных правильных ответов Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. отсутствует дыхание 2. отсутствует сердцебиение 3. отсутствует сознание 4. тело имеет температуру окружающей среды Верные ответы: 4; Примечание: Сердечно-легочная реанимация (СЛР) на догоспитальном этапе не проводится при выявлении признаков биологической смерти: снижения температуры тела до температуры окружающей среды, снижения тургора лазных яблок, размывания границы радужной оболочки (симптом “тающей льдинки”), симптома “кошачьего глаза”, который проверяется путем надавливания на глазное яблоко у пациента с признаками клинической смерти, отчего зрачок принимает и сохраняет веретенообразную форму. Это означает, что с момента остановки сердца прошло более 5 мин и наступила биологическая смерть. ВОПРОС N 96. Остановка дыхания это: Вариантов ответов: 1. отсутствие спонтанного дыхания 2. дыхательная недостаточность 3. респираторный дистресс 4. все ответы верны Верные ответы: 1; Примечание: Остановка дыхания это - отсутствие спонтанного дыхания, причиной которого чаще всего бывает декомпенсированная дыхательная недостаточность. Вскоре вслед за остановкой дыхания может наступить остановка сердца. Поэтому при остановке дыхания и наличии пульса необходимо проводить лечебные мероприятия по открытию и поддержанию проходимости дыхательных путей и вентиляцию. ВОПРОС N 97. Ведущий клинический метод оценки эффективности реанимационных мероприятий: Вариантов ответов: 1. восстановление сознания 2. артериальное давление 3. пульс на периферических артериях 4. пульс на сонной артерии 5. контроль спонтанного дыхания Верные ответы: 3 Примечание: Для оценки эффективности реанимационных мероприятий определяют пульс на периферических артериях, изменение диаметра зрачка и обеспечение кровоснабжения кожи и слизистых оболочек, ориентируясь на такие признаки, как уменьшение цианотичности, появление розовой окраски, снижение времени сохранения “белого пятна”. Сужение зрачков и появление их реакции на свет говорят о поступлении оксигенированной крови в мозг пациента. Появление пульса на сонной артерии проверяют в промежутки между компрессиями грудной клетки при проведении закрытого массажа сердца (ЗМС). В момент компрессии на сонной артерии появляется волна проведения, что указывает на правильное выполнение и эффективность ЗМС. Восстановление спонтанного дыхания и синусового ритма, возможное и без эффективного кровотока, появление пульса на лучевой артерии и повышение систолического АД до 60- 70 мм рт.ст. говорят о правильности выполнения СЛР. При восстановлении кровообращения необходимо провести пульсоксиметрию. ВОПРОС N98. Самый распространенный вариант остановки кровообращения у детей: Варианты ответов: 1. фибрилляция желудочков 2. желудочковая тахикардия 3. асистолия Верные ответы: 3 Примечание: Самые частые варианты остановки кровообращения у детей на догоспитальном этапе – это асистолия, электрическая активность без пульса (электромеханическая диссоциация), брадиаритмии. ВОПРОС N 99. Самая частая причина остановки кровообращения у детей: Тип вопроса: 1. Выбор единственно правильного ответа Цена вопроса (баллов): 5 Вариантов ответов: 1. гипоксемия 2. артериальная гипотензия 3. нарушения сердечного ритма Верный ответ: 1. Вариантов ответов: 3 Примечание: Самой частой причиной остановки кровообращения у детей является гипоксемия. ВОПРОС N 100. Сердечно-легочной реанимации подразделяется на: Вариантов ответов: 1. базисную (основную) и расширенную (продвинутую) 3. догоспитальную и транспортную Верные ответы: 1; Примечание: Несмотря на известный нам алфавит Сафара в настоящее время все мероприятия по СЛР принято делить на базисную Владеть навыками базисной реанимацией и расширенную необходимо всем, СЛР. включая школьников старше 16 лет. Несмотря на то, что базисная реанимация включает элементарные мероприятия по кровообращения она временному определяющую перенесших остановку сердца и дыхания. роль замещению по дыхания выживаемости и людей Образовательный материал по теме «Базисная и расширенная сердечно-легочная реанимация» СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ И ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ Введение: Реаниматологией называется наука об оживлении организма. Основной задачей реаниматологии является изучение механизмов смерти, выяснение сущности переходных состояний от жизни к смерти, так называемых терминальных состояний, методов восстановления жизненных функций и изучение постреанимационного периода. Глава 1. Причины и клинические проявления остановки сердца и дыхания у детей В настоящее время известно, что реанимация обеспечивает наибольший эффект в тех случаях, когда смерть произошла внезапно или наступила быстро без длительной агонии. К их числу относят смерти от массивной кровопотери, отравления различными кратковременной ядами, тяжелой интоксикации, травмы, шоковых утопления, состояний тяжелой различного происхождения. У новорожденных и грудных детей самые частые причины остановки кровообращения – синдром внезапной смерти новорожденных, легочные заболевания, такие как острая пневмония, обструкция верхних и нижних дыхательных путей, сепсис, шоковые состояния, неврологические заболевания. У детей более старшего возраста к основным причинам остановки кровообращения относятся травмы, утопления, ожоги, комы, приводящие к развитию обструкции сопровождаемые дыхательных травмой; травмы путей; с несчастные кровотечением случаи, или не тяжелым повреждением мозга. Задачей врача в этих случаях является восстановление и поддержание сердечно-сосудистой деятельности, дыхания и метаболизма с последующим выведением больного из реанимационного состояния. Реаниматология основывается на понимании патофизиологии основных процессов умирания. Умирание, процесс угасания функций организма, является не только качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет собой ряд последовательных закономерных нарушений функций и систем организма, заканчивающихся их выключением. Именно это обстоятельство – последовательность и постепенность выключения функций, дает время и обусловливает возможность для вмешательства с целью восстановления жизни. К терминальным состояниям относятся преагония, агония и клиническая смерть. Преагональное состояние характеризуется нарушением деятельности центральной нервной системы – больной резко заторможен или отключен, нарушением кровообращения – низкое или неопределяемое артериальное давление, слабый, частый пульс, четкие признаки нарушения периферического кровообращения – цианоз, бледность, одышка. Преагональное состояние может длиться довольно долго. Агональное состояние представляет собой более глубокую стадию процесса умирания. В период агонии на самых ранних этапах угасания жизненно важных функций нередко наблюдается активация коры головного мозга, подкорковых образований и ствола головного мозга. Клинически это проявляется десинхронизацией ЭЭГ, беспокойством, двигательным возбуждением, учащением пульса, даже подъемом артериального давления за счет спазма периферических сосудов, учащением дыхания. Такая реакция умирающего организма носит компенсаторный характер и направлена на поддержание жизни. На последних этапах агонии снятие тормозного влияния коры приводит к высвобождению подкорковых образований, промежуточного мозга и ствола, что создает условия к активации их деятельности, в результате которого клиническая картина возбуждения функций усиливается. Возбуждение ретикулярной формации продолговатого мозга и связанных с ней ядерных образований – дыхательного и сосудодвигательного центра, центра блуждающего нерва – приводит к некоторой активации жизненно важных функций, выражающейся кратковременным повышением давления, учащением пульса, углублением дыхания, беспорядочной двигательной активностью; нередко развиваются децеребрационная ригидность, тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Сердечно-сосудистая деятельность в период агонии претерпевает ряд весьма быстрых изменений. Спазм периферических сосудов, наблюдающийся во время агонального возбуждения сменяется их парезом, объем циркулирующей крови распределяется по периферии. Это приводит к еще большему уменьшению венозного возврата крови к сердцу, в результате чего сердечный выброс падает, артериальное давление становится неопределяемым, пульс нитевидным или исчезает совсем. Тоны сердца становятся глухими или не прослушиваются. О наличии сердечной деятельности в этот период можно судить лишь по характеру пульса на сонных артериях. На ЭКГ регистрируются грубые изменения желудочковых комплексов, свидетельствующие о нарушениях метаболизма в миокарде, смещение интервала ST. Нарушения дыхания в период агонии также отражают функциональное состояние центральной нервной системы. Первоначальные агональные изменения дыхания характеризуются его учащением и углублением. По мере нарастания гипоксии мозга наступает альтернация дыхания, характеризующаяся неравномерными изменениями амплитуды дыхательных движений, глубокие вдохи сменяются поверхностными. Затем поверхностное дыхание становится преобладающим и вскоре наступает полная остановка дыхания – терминальная пауза. Последняя может продолжаться от нескольких секунд до 2-3 минут, нередко она может совсем отсутствовать. Вслед за терминальной паузой снова начинается агональное дыхание. Клиническая смерть представляет собой своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Клиническая смерть начинается с момента прекращения деятельности центральной нервной системы, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях и прежде всего в головном мозге. Характеризуется тотальной гипоксией недоокисленных и нарушением продуктов обмена, гомеостаза биологически в виде накопления активных веществ, медиаторов воспаления, лактатов, пируватов, развитием метаболического и респираторного ацидоза. Гипоксия тормозит процессы окислительного фосфорилирования, снижая уровень АТФ, и креатинфосфата, с накоплением АМФ, АДФ, аденозина и гипоксантина. Одним из ранних последствий этого процесса является нарушение барьерной функции клеточных мембран головного мозга – увеличение проницаемости для воды и электролитов, развивается состояние, так называемого «осмотического шока» и отека тканей. Согласно многочисленным исследованиям, при снижении объемного кровотока мозга до 30% от исходного наблюдается многократное возрастание таких медиаторов, как ГАМК, аспартат, глутамат. В отделах, где нейромедиаторами являются катехоламины, возрастает содержание дофамина и адреналина, которые оказывают нейротоксическое действие. С момента наступления необратимых изменений начинается истинная, или биологическая, смерть. Таким образом, клиническая смерть является обратимым этапом умирания. Предвидеть длительность периода клинической смерти в каждом отдельном случае невозможно, так как она зависит от исходного состояния организма. Если кровообращение прекращается внезапно на фоне удовлетворительного или хорошего общего состояния, например при внезапной фибрилляции жедудочков, период клинической смерти удлиняется. В условиях гипотермии период клинической смерти может удлиняться до 1 часа. Во время клинической смерти кровообращение и дыхание отсутствуют, наблюдается полная арефлексия, однако обменные процессы в этот период продолжаются, хотя и происходят на сниженном уровне. В связи с отсутствием поступления кислорода обмен осуществляется путем гликолиза, который обеспечивает лишь минимальную жизнедеятельность нервных клеток. Постепенно запасы гликогена в мозге истощаются, резко падает содержание аденозинтрифосфата и нервная ткань умирает. Наличие в момент клинической смерти биоэлектрической активности сердца в виде атипичных желудочковых комплексов еще не свидетельствует о сократительной его деятельности. Для констатации клинической смерти важен факт прекращения кровообращения как такового. После остановки сердечной деятельности и кровообращения наступает процесс угасания всех жизненно важных функций организма. Любую остановку кровообращения надо всегда рассматривать как одну из причин развития реперфузионных осложнений и полиорганной недостаточности. Если в течение нескольких минут с помощью специальных мероприятий не остановить процесс умирания на стадии клинической смерти, развивается необратимая биологическая смерть. Биологическая смерть характеризуется наступлением необратимых изменений не только в клетках головного мозга, но и в других органах. Сосредоточение усилий практической реаниматологии на лечении терминальных состояний привело к некоторому пересмотру временных параметров основных этапов умирания: предагония, агония, клиническая смерть, биологическая смерть. Прослеживается четкая тенденция к тому, чтобы расширить период клинической смерти в сторону агонального состояния, поскольку основным ее признаком является не только остановка сердца, но и остро возникшая энергодинамическая несостоятельность миокарда при сохранной сократительной и электрофизиологической активности. Внезапная остановка сердца – это острый гемодинамический синдром, вызванный полным прекращением нагнетательной функции сердца (асистолия или фибрилляция), при котором могут сохраняться нормальные или близкие к нормальным сокращения желудочков, но они не обеспечивают эффективного кровообращения. В генезе остановки сердца играют роль гипоксия, гиперкапния, ацидоз, нарушение электролитного баланса. Нельзя исключить и возникновение рефлекторных реакций при раздражении рецепторов блуждающего нерва, так называемый ваго-вагальный или висцеро-кардиальный рефлекс. В клинической практике чаще встречается гипоксия, которая усиливает рефлекторную активность центров блуждающего нерва и изменяет рефрактерность миокарда, которые иногда вызывают остановку сердца при интубации трахеи, смещение интубационной трубки, раздражение бифуркации трахеи при отсасывании мокроты. Равномерная гипоксия миокарда при врожденных пороках сердца, при эндотоксикозах не представляет той опасности, которую несет очаговая ишемия. В результате дискоординации вегетативной нервной регуляции в сердце может наступить фибрилляция или асистолия. Остановка сердца может быть первичной или вторичной. Наиболее часто причиной первичной остановки сердца является фибрилляция желудочков, возникающая в результате фокальной ишемии миокарда, блокады сердца, поражения электрическим током и побочных реакций на лекарственные средства. Вторичная остановка сердца наиболее часто развивается вследствие гипоксемии, шоковых состояний, политравмы, при необратимых метаболических изменениях на фоне хронических заболеваний. Она может развиваться быстро или медленно. В качестве причины быстрой вторичной остановки сердца можно привести асфиксию в результате обструкции дыхательных путей или апноэ, быструю массивную кровопотерю, острый отек легких. Медленная вторичная остановка сердца развивается вследствие тяжелой гипоксемии при пневмонии, отеке легких, при шоковом легком, септическом шоке, электромеханической диссоциации и острого нарушения мозгового кровообращения, приводящей к нарушению функции мозга и тяжелой стойкой гипотонии и апноэ. Асистолия представляет собой состояние полного прекращения сокращений желудочков. Асистолия, как правило, развивается при тяжелой первичной слабости миокарда и имеет хуже прогноз, чем фибрилляция желудочков, свидетельствуя об инертности миокарда до развития фибрилляции желудочков. Асистолия может возникнуть внезапно (рефлекторно) при сохраненном тонусе миокарда или развиться постепенно как при хорошем тонусе миокарда, так и при атонии. Чаще остановка сердца происходит в фазу диастолы; значительно реже – в систоле. Причинами остановки сердца помимо рефлекторной являются гипоксия, гиперкапния, ацидоз и расстройство электролитного баланса, которые взаимодействуют в процессе развития асистолии. Гипоксия и ацидоз резко меняют ход метаболических процессов, в результате чего нарушаются возбудимость сердца, проводимость и сократительные свойства миокарда. Расстройства электролитного баланса как причина асистолии выражаются обычно нарушением соотношения калия и кальция. Возникает также уменьшение градиента концентрации внеклеточного и внутриклеточного калия, при котором становится невозможной нормальная смена поляризация клетки деполяризацией, обеспечивающей в норме сократимость мышечного волокна. В условиях гипокальциемии миокард теряет способность к сокращению даже при сохранной передачи возбуждения с проводящей системы на мышечное волокно. Основным патогенетическим моментом в данном случае является снижение под влиянием гипокальциемии ферментативной активности миозина, катализирующего расщепление аденозинтрифосфата с освобождением энергии, необходимой для сокращения мышцы. Остановка сердца в систоле, наблюдающаяся чрезвычайно редко, обычно возникает в условиях гиперкальциемии. В генезе рефлекторной остановки сердца также большую роль играет гипоксический и гиперкапнический фон. Гиперкапния может играть существенную роль в развитии остановки сердца. Снижение рН приводит к ингибированию холинэстеразы и накоплению ацетилхолина, способствующего усилению депрессорного влияния блуждающего нерва, особенно в области синусового узла. Чувствительность миокарда к гиперкапнии выше у детей, при низких резервах гликогена в печени. Наибольшую опасность представляет резкие колебания уровня углекислоты в крови. К медленному повышению или понижению рСО2 система кровообращения более толерантна. Резкое повышение уровня калия в плазме приводит к развитию экстрасистолии и гипотензии, причем к гистотоксическому действию калия более восприимчивы желудочки, нежели предсердия. Концентрация калия выше 8 ммоль/л вызывает асистолию и фибрилляцию желудочков. Гиперкалиемию может вызывать гипоксия, гиперкапния, ацидоз. Гипокалиемия также проявляется нарушениями деятельности сердца: появлением аритмий, АV-блокад, в редких случаях остановки сердца. Гипокалиемия предрасполагает к усилению токсичности сердечных гликозидов и может привести к остановке сердца. Метаболический ацидоз имеет гипоксическую природу и играет существенную роль в возникновении аритмий, развитии терминальных состояний. Метаболический алкалоз предотвращает развитие аритмий. Респираторный ацидоз или алкалоз в отличие от метаболического ацидозы не изменяют порога фибрилляции. Она может возникнуть как в результате непосредственного раздражения сердца, так и при манипуляциях на других органах, которые иннервируются блуждающим или тройничным нервами. В основе синдрома внезапной смерти лежит концепция о роли идиопатического удлинения интервала QT на ЭКГ в генезе которого лежит дисбаланс активности правого и левого симпатических нервов, звездчатых узлов, незрелость блуждающего нерва. Удлинение интервала QT часто ассоциируется с приступами пароксизмальной желудочковой тахикардии или трепетанием желудочков. Эти приступы могут закончиться фибрилляцией желудочков. Внезапная полная остановка кровообращения, независимо от причины, обычно приводит к потере сознания в течение 15-30 секунд, появлению на ЭЭГ изоэлектрической линии, агональному дыханию; апноэ и максимальное расширение зрачков начинаются в пределах 30-60 секунд. Если остановка кровообращения длится 5 минут и более, то восстановление нормального перфузионного давления сопровождается постреанимационным синдромом. Таким образом, независимо от причины остановки сердца, немедленно должна быть начата СЛР для предупреждения необратимого поражения мозга и наступления смерти. Этот критический период может быть более длительным у больных в состоянии гипотермии, у принимавших определенные препараты, и у новорожденных. Самым ответственным периодом после восстановления сердечной деятельности являются первые 5 – 15 минут, когда наиболее активны разрушительные постперфузионные осложнения, поэтому интенсивное использование в этот период фармакологической защиты головного мозга, гипотермии, адекватной предотвратить развитие вентиляции легких могут постреанимационной уменьшить или постгипоксической энцефалопатии. Необратимое повреждение мозга может быть вызвано резким уменьшением поступления кислорода (шок в стадии децентрализации кровообращения или тяжелая гипоксемия), а также полное прекращение транспорта кислорода при остановке кровообращения. При своевременном оказании реанимационных пособий часто можно восстановить функции организма, тем самым, предотвратив смерть мозга и биологическую смерть. Желудочковые тахикардии и фибрилляции сердца не частые причины остановки кровообращения у детей, поэтому дефибрилляция в педиатрической практике используется редко, в основном при врожденных пороках сердца или в результате длительной гипоксемии вследствие остановки дыхания. Фибрилляция способности желудочков совершать сердца представляет координированные сокращения. собой потерю Фибрилляция желудочков сердца встречается в 70% случаев, характеризуется хаотичными некоординированными сокращениями отдельных мышечных волокон миокарда с полным отсутствием сердечного выброса. При этом вместо синхронных сокращений всех мышечных волокон и последующих их расслаблений наблюдаются разрозненные, беспорядочные и разновременные сокращения отдельных мышечных волокон. Очевидно то, что в этом случае теряется основной смысл сократимости сердца – обеспечение адекватного выброса. В ряде случаев в связи с реакцией сердца на первоначальное гипоксическое раздражение интенсивность фибрилляции желудочков бывает настолько высокой, что общая сумма затрачиваемой сердцем энергии может превышать энергию нормально сокращающегося сердца, хотя эффект производительности здесь будет нулевым. При фибрилляции только предсердий кровообращение может оставаться на достаточно высоком уровне, поскольку оно обеспечивается сокращениями желудочков. При фибрилляции желудочков кровообращение становится невозможным. Фибрилляция желудочков чрезвычайно устойчивое состояние. Спонтанное прекращение фибрилляции наблюдается крайне редко. Диагностировать наличие фибрилляции можно лишь по ЭКГ, на которой появляются нерегулярные колебания неравномерной амплитуды. При появлении фибрилляции желудочков, необходимо немедленно провести дефибрилляцию, которая в данном случае более важна, чем эндотрахеальная интубация метаболических ресурсов и внутривенная сердца амплитуда инфузия. С истощением фибриллярных колебаний уменьшается, фибрилляция становится слабо выраженной и через различные промежутки времени переходит в полное прекращение сердечной деятельности. Электро-механическая диссоциация (ЭМД) – это тяжелое угнетение сократимости миокарда с падением сердечного выброса и артериального давления при сохраняющихся сердечных комплексах на ЭКГ. Сердечные тоны не прослушиваются, артериальное давление ниже 30 мм рт.ст. В основе ЭМД лежит нарушение тканевой перфузии и гипоксия миокарда. Она развивается вследствие угнетения миокарда эндотоксинами, или передозировки βблокаторами, неоднократных антагонистами эпизодов кальция, сердечными фибрилляции гликозидами желудочков, после напряженного пневмоторакса, шоковых состояний, гипогликемии, гипертермии. Электро- механическая диссоциация, переходящая в электрическую асистолию вследствие гипоксемии, асфиксии или массивной кровопотери, можно купировать. Восстановление самостоятельного ритма и нормального артериального давления у больных без патологии сердечно-сосудистой системы проводят этапы А, Б, В СЛР в сочетании с введением адреналина и быстрым возмещением объема циркулирующей крови. Если развивается фибрилляция желудочков, которая затем ослабевает и переходит в электрическую асистолию или, если дефибрилляция приводит к вторичной электро-механической диссоциации и электрической асистолии, восстановить спонтанное артериальное давление при проведении дальнейшего поддержания жизни СЛР очень трудно, одной из возможных тактик может быть введение плазмозамещающих растворов, прямой массаж сердца, перекардиоцентез. Несмотря на различие причин, вызвавших остановку сердечной деятельности, клинические проявления этого осложнения почти всегда одинаковые. Первым основным доказательством является исчезновение пульса на основных артериях, остановка дыхания и утрата сознания. Расширение зрачка с отсутствием реакции на свет обычно выявляется через 1 – 2 минуты, которые можно считать половиной времени потенциальной обратимости постгипоксических изменений в корковых структурах головного мозга. Потеря сознания или остановка дыхания как первые признаки остановки сердца нередко остаются незамеченными если больной находился в коме или на ИВЛ. Глава 2. Стадии и этапы сердечно-легочной реанимации Сердечно-легочную и церебральную реанимацию П. Сафар разделил на три стадии. Первая стадия заключается в проведении срочной оксигенации, и состоит из следующих этапов: А – восстановление проходимости дыхательных путей; Б – поддержание дыхания, то есть экстренная искусственная вентиляция легких с оксигенацией; В – поддержание кровообращения (искусственный массаж сердца, остановка кровотечения и придание соответствующего положения больному, находящемуся в состоянии шока). Вторая стадия заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения и стабилизации показателей кровообращения и дыхания с нормализацией гемодинамики и адекватного транспорта кислорода в ткани. Эта стадия включает в себя этапы внутривенное введение медикаментозных средств и жидкостей, электрокардиография, купирование фибрилляции желудочков, дефибрилляция. Третья стадия заключается в постреанимационной интенсивной терапии, направленной на восстановление функции мозга. Эта стадия включает установление причины остановки сердца и ее устранение, восстановление функций мозга; терапию, направленную на коррекцию нарушенных функций других органов и систем в постреанимационном периоде. Обеспечение дыхательной функции поставлено на первое место, поскольку даже при адекватном сердечном выбросе мозг не будет снабжаться кислородом, если кровь не оксигенируется. Обструкция верхних дыхательных путей является наиболее частой причиной, мешающей самостоятельному дыханию или проведению ИВЛ у больных с предполагаемой остановкой сердца. Если больной находится в сознании, непроходимость дыхательных путей может быть следствием эпиглоттита, ларингоспазма, стеноза гортани 4ой степени или аспирации пищи. У больных в бессознательном состоянии обструкция верхних дыхательных путей встречается при западении расслабленного языка. Констатация апноэ достаточно проста, но требует предельной быстроты и внимательности. Клинически проявляется отсутствием экскурсии грудной клетки, потерей мышечного тонуса, широкими зрачками без реакции на свет, отсутствием пульса, потерей сознания и отсутствием реакции на болевые раздражители. При полной обструкции верхних отделов дыхательных путей поток воздуха возле рта и носа не определяется. Диагноз полной обтурации становится предельно ясным при безуспешной попытке произвести искусственное дыхание под положительным давлением. Первым является этапом выдвижение устранения непроходимости дыхательных челюсти запрокидывание головы и в путей атланто- окципитальном сочленении. По данным Сафара прием эффективен у 80% больных и только в 20% случаев он может быть затруднен из-за короткой шеи, травмы шейного отдела позвоночника и др. При черепно-мозговой травме и травматических повреждениях шейных позвонков, во избежание дополнительной травматизации и повреждения спинного мозга необходимо использовать запрокидывание головы больного. Это самый важный и первый шаг при реанимации, так как этот прием приводит к растяжению передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается и отходит от задней стенки глотки, а надгортанник – от входа в гортань. Смещение шейного отдела позвоночника у пострадавшего с тяжелыми повреждениями может усугубить травму спинного мозга. Поэтому голову пострадавшего нельзя поворачивать на бок, наклонять и чрезмерно ее запрокидывать. Выдвижение челюсти вперед и открывание рта делают не при максимальном, а при умеренном запрокидывании головы из-за опасности дополнительного повреждения спинного мозга. Голову удерживают в одной плоскости с некоторым вытяжением. Часто освобождение дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости достаточно для того, чтобы пациент в последующем дышал эффективно. Больной должен лежать на спине; в момент трахеобронхиальной аспирации предпочтительно положение с опущенным головным концом. У пациентов без цианоза с адекватной вентиляцией следует стимулировать кашель и нецелесообразно использовать искусственное дыхание. К клиническим признакам неадекватности дыхания относятся отсутствие дыхания, неэффективность искусственно вызванного кашля. Обструкция верхних дыхательных путей мокротой, кровью, пищевыми массами устраняется либо при помощи аспирации вакуумным отсосом. После первой попытки искусственного дыхания приступают к туалету рта, носоглотки. Sобразные воздуховоды применяются не только с целью удержать корень языка, отодвинутым воздухоносных кпереди, путей но и губами предупредить и зубами. возможную аспирацию Назофарингеальные и орофарингеальные трубки могут быть адекватной заменой двух компонентов тройного приема на дыхательных путях: выдвижения нижней челюсти и открывания рта, которое трудно осуществлять в течение продолжительного периода времени. Тем не менее даже при использовании воздуховодов требуется применение третьего компонента тройного приема, а именно запрокидывания головы. Воздуховоды следует вводить пострадавшим только в состоянии комы, так как они могут спровоцировать развитие ларингоспазма или рвоты при сохранившихся рефлексах верхних дыхательных путей. Носоглоточные воздуховоды могут вызвать носовое кровотечение. Преимуществом носоглоточных воздуховодов над ротоглоточными является возможность их применения у больных с тризмом или ригидными челюстями, а также их лучшая переносимость больными в состоянии легкого ступора. В то же время ротоглоточный воздуховод обеспечивает более широкий дыхательный путь. Попадание содержимого ротоглотки в легкие несет угрозу ларинго- и бронхоспазма, гипоксии, а в дальнейшем развития синдрома Мендельсона. Трахеостомия при полной обтурации не только опасна в экстренной обстановке, но и бесперспективна, ибо на самое срочное ее выполнение затрачивается время, всегда превышающее несколько минут. Крикотиреотомия или коникотомия возможны, но сопряжены с опасностями повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. Эти операции оправданы, когда препятствие располагается при входе в гортань или в области голосовых связок. Поверхностное расположение хряща, отсутствие крупных сосудов делает их более доступными, особенно в условиях догоспитального этапа. Уровень поперечного разреза соответствует нижнему краю перстневидного хряща и щитоперстневидной перепонки. После очистки дыхательных путей и восстановления свободной проходимости при отсутствии спонтанного дыхания показана немедленная интубация трахеи с последующей респираторной поддержкой. У младенцев не следует пытаться вслепую очищать ротовую полость пальцем. При перкуссии по спине младенцев не надо держать их вниз головой, так как при этом инородное тело может попасть в дыхательные пути. При малейшей возможности следует всегда стремиться к осуществлению более надежного доступа к дыхательным путям реанимируемого. Интубация трахеи – самый надежный способ обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, гипервентиляции, позволяющий как средство достичь снижения лучшей гиперкапнии оксигенации и и коррекции лактоацидоза. Интубация трахеи снижает опасность аспирации, облегчает санацию трахеи и бронхов, обеспечивает эндотрахеобронхиальный путь введения лекарственных веществ (адреналин, атропин, седуксен, налоксон). Интубация трахеи показана при множественных переломах ребер, отсутствии восстановления сердечной деятельности более 5-7 минут, переходе на прямой массаж сердца и перед транспортировкой больного при продолжающейся реанимации. Интубацию трахеи у пациентов в терминальном состоянии чаще всего проводят без анестезии и применения миорелаксантов, учитывая естественную релаксацию произвольных мышц. Интубация трахеи показана большинству больных в состоянии комы при отсутствии у них рефлексов с верхних дыхательных путей, а также если предполагается небольшая длительность коматозного состояния. Интубация трахеи также показана больным в сознании при: 1) неадекватной самостоятельной санации трахеобронхиального дерева; 2) подозрении на аспирацию; 3) отсутствии глоточных рефлексов; 4) необходимости длительной искусственной вентиляции легких. Восстановление проходимости дыхательных путей ручным методом, попытки соответствующего оксигенации оборудования и или вентиляции с без использования использованием простых вспомогательных средств должны всегда предшествовать попыткам интубации трахеи. Однако во время СЛР проведение вентиляции легких в сочетании с массажем сердца требует создания высокого давления в глотке, а это может вызвать попадание воздуха в желудок. Поэтому интубация трахеи должна осуществляться по возможности в более ранние сроки, но только после адекватной оксигенации и без прерывания массажа сердца более чем на 15 секунд. После интубации трахеи раздувание легких не обязательно должно быть синхронизировано с компрессиями грудной клетки. Раздувания легких, производимые в промежутках между компрессиями, обеспечивают лучшую оксигенацию, тогда как раздувания, совпадающие по времени со сдавлениями грудной клетки, создают лучший кровоток. У больных в коматозном состоянии после черепно-мозговой травмы для обеспечения безопасности и атравматичной интубации может потребоваться применение релаксантов, поэтому она должны выполняться квалифицированным персоналом. К сожалению, эндотрахеальная интубация является сложной манипуляцией, которая может привести к осложнениям и отсрочке в проведении других реанимационных мероприятий. После интубации необходимо контролировать положение интубационной трубки, чтобы исключить попадание ее в пищевод. С помощью вентиляция, аускультации которая обоих может легких наблюдаться исключается при односторонняя слишком глубоком интубировании. Основа различных методов ИВЛ – ритмичное раздувание под положительным давлением воздухом. У грудных детей и новорожденных вентиляция выдыхаемым воздухом осуществляется тем же способом, но врач плотно прижимает свой рот одновременно ко рту и носу ребенка и делает поверхностные дыхательные движения с небольшим объемом для раздувания легких, но с большей частотой. Вентиляция легких экспираторными методами дыхания «изо рта – в рот» и «изо рта – в нос» является самым простым и доступным способом ИВЛ, не требующем дополнительных приспособлений. Частота вдуваний при проведении реанимационных мероприятий: 12-20 в минуту. Для новорожденных адекватным является тот объем воздуха, который находится между щеками реаниматора, т.е. реанимация осуществляется короткими вдуваниями. Запрокидывание головы не должно быть чрезмерным, так как из-за лишнего переразгибания трахея младенца может оказаться закрытой. Грудным детям используют только короткие вдувания, чтобы избежать разрыва легкого. При критических уровнях гиповентиляции дыхание больного можно углубить с помощью ИВЛ под положительным давлением – вспомогательное дыхание. При обструкции верхних дыхательных путей и неизбежным в этом случае форсированном нагнетании, выдыхаемый воздух легко может попасть в желудок, затрудняя расправление легких, провоцируя опаснейшее осложнение – регургитацию желудочным содержимым. Поэтому предварительно необходимо ввести зонд в желудок. Эффективен в такой ситуации прием Селика: форсированная компрессия на щитовидный хрящ. Сдавление пищевода между кольцом перстневидного хряща и шестым шейным позвонком предупреждает пассивное вытекание желудочного содержимого. На этапе Б СЛР больные с травматическими повреждениями чаще нуждаются в оксигенации, чем в проведении искусственной вентиляции, так как у них обычно имеет место гипоксия, а апноэ развивается редко. При повреждениях грудной клетки следует всегда помнить о возможности развития обструкции дыхательных путей, напряженного пневмоторакса, массивного гемоторакса, открытого пневмоторакса, патологически подвижной грудной клетки и ранения сердца с тампонадой. В благоприятных условиях вентиляцию легких следует проводить 100% кислородом или с максимальным добавлением его в воздушно-кислородную смесь портативных аппаратов. На стадии заместительного эффекта в начале реанимационных мероприятий высокие концентрации кислорода в дыхательной смеси оправданы в связи с возможной аспирацией, отека легких, вазоспазма, возможной низкой эффективности непрямого массажа сердца. При помощи интубационной трубки и респиратора с вентиляционным мешком может применяться положительное давление в конце выдоха до 10 см водного столба, что значительно снижает потерю внутригрудного давления и повышает эффективность непрямого массажа сердца, увеличивая сердечный выброс. Оно показано больным, неспособным поддерживать артериальное Ро2 выше 60 мм.рт.ст. при кратковременной ингаляции 100% кислорода или длительной ингаляции 50% кислорода. Пневмоторакс может явиться причиной остановки сердца, но может быть и ее следствием, если он возникает в ходе реанимационных мероприятий. Об этом нужно помнить в тех случаях, когда восстановление проходимости дыхательных путей не обеспечивает адекватной вентиляции. При подозрении на пневмоторакс и отсутствии возможности немедленного провести рентгенографическое исследование следует ввести иглу с одной или с двух сторон грудной клетки, в зависимости от данных аускультации. Поступление в шприц воздуха подтверждает диагноз пневмоторакса. В этом случае показаны торакоцентез и наложение дренажа по Бюлау. На этапе В СЛР закрытый массаж сердца необходим для подержания циркуляции крови при остановке кровообращения. Отсутствие пульсации расценивается как безусловное показание для немедленного начала закрытого массажа сердца, рассчитанного на поддержание искусственного кровообращения в пределах жесткого минимума. Ритмичная компрессия сердца между грудиной и позвоночником изгоняет небольшие объемы крови из левого желудочка в организм, а из правого – в легкие, где происходит оксигенация при условии одновременной ИВЛ. По окончании давления грудная клетка расширяется, и полости сердца вновь заполняются кровью. Короткие резкие сжатия грудной клетки обусловливают достаточно высокие подъемы АД, не сопровождающиеся адекватным искусственным кровотоком в сосудистом русле. Длительность фазы компрессии должна составлять около 60% сердечного цикла. Ритм повторных сдавлений должен составлять 0,5-1,0 сек, продолжительность полсекунды. Целесообразно соблюдение равных промежутков времени как на период «систолы», так и «диастолы». Частота сжатия грудной клетки при наружном массаже сердца 100-120/мин. Максимальная компрессия должна приходиться на грудину, на два поперечных пальца выше мечевидного отростка. Для обеспечения достаточного регионарного кровотока глубина вдавления грудной клетки во время компрессии должна составлять 4-5 см. В фазе компрессии грудной клетки сдавливаются все камеры сердца и коронарные артерии. Давление в аорте и правом предсердии уравнивается и коронарное кровообращение прекращается. При расправлении грудной клетки улучшается приток крови к сердцу, а также устанавливается градиент давления между аортой и правым предсердием. Повышение давления в дуге аорты ведет к закрытию полулунных клапанов с восстановлением в них кровотока. Существует и другая точка зрения, согласно которой компрессия грудной клетки при закрытом массаже сердца приводит к общему повышению внутригрудного давления, которое благодаря венозным клапанам неравномерно передается экстраторакальным сосудам. Создаваемое давление в сонных артериях превышает таковое в яремных венах, поэтому возникающий в системе мозгового кровообращения градиент обеспечивает достаточный уровень кровотока. Каким бы ни был механизм закрытого массажа сердца, не вызывает сомнений тот факт, что мозговой кровоток повышается при том увеличении внутригрудного давления, которое достигается компрессией грудной клетки. Массаж должен проводится на твердой поверхности, но никогда нельзя терять дефицитного времени для специального перекладывания реанимируемого ребенка; на кровати достаточно подложить твердую подкладку или сдвинуть больного на твердый край. У грудных детей грудную клетку обхватывают двумя руками и надавливают на грудину большими пальцами рук. У дошкольников компрессию грудной клетки можно выполнять основанием ладони, одновременно второй рукой оказывая противодействие со спины ребенка. У подростков для массажа должны использоваться не только сила руки, но и тяжесть всего тела. В паузах рук от грудины не отнимают, пальцы остаются приподнятыми. Необходимо избегать давления на боковую часть грудной клетки, это легко приводит к перелому ребер. Сила давления должна быть такой, чтобы на сонной или бедренной артерии один из участников бригады мог отчетливо определить искусственную пульсовую волну. Наружный массаж не вентилирует легкие и поэтому должен всегда сочетаться с ИВЛ. Коронарное перфузионное давление и кровоток, создаваемые при наружном массаже сердца, чрезвычайно низки вследствие высокого пикового давления в правом предсердии. Этим объясняются трудности, связанные с восстановлением самостоятельных сердечных сокращений после длительной наружной СЛР. К вспомогательным приемам, повышающим эффективность закрытого массажа, можно отнести следующее: поднятие ног на 35-400, обеспечивающее централизацию кровообращения и увеличение ОЦК на 10-15%; уменьшение «функционирующего» артериального русла за счет нижних конечностей, что особенно важно на фоне падения сосудистого тонуса при гипоксии. Прекардиальный удар кулаком не показан у детей как первый прием перед началом наружного массажа сердца. Для этапа В СЛР при геморрагическом шоке, массивном кровотечении из магистральных сосудов самое важное – это остановка кровотечения, поскольку массаж сердца у больного с выраженной гиповолемией бесполезен без массивного внутривенного переливания кровезаменителей. Если оживление проводится одним врачом, то через каждые два нагнетания производится 30 сдавлений грудины. Когда в реанимации участвуют два врача, на каждые 15 сдавлений грудины приходится 2 нагнетания воздуха, то есть соотношение вентиляция : массаж = 2:15. Через каждые две минуты сердечно-легочную реанимацию прерывают на 10 секунд с тем, чтобы исследовать пульс. С его появлением, продолжается только ИВЛ. Главная задача на этом этапе состоит в максимально доступном восстановлении кровообращения и устранения причины, вызвавшее его остановку. К этому моменту должна быть безусловно выполнена интубация и начата ИВЛ с подачей кислорода. С момента начала СЛР необходима непрерывная регистрация ЭКГ. Только с помощью ЭКГ достоверно можно констатировать фибрилляцию желудочков, агональные комплексы, асистолию. Во избежание артефактов на момент регистрации ЭКГ массаж сердца приостанавливают. Закрытый массаж сердца обеспечивает не более 10-30 % нормальных показателей кровообращения. Открытый массаж сердца, хотя и более эффективный, но не приемлем в огромном числе клинических ситуаций по множеству причин. В настоящее время открытый массаж сердца используется в следующих ситуациях: когда грудная клетка открыта во время операций; когда имеется тампонада сердца, внутриплевральное кровотечение или пневмоторакс; когда повторные попытки дефибрилляции у больных, находящихся в состоянии гипотермии, безуспешны и необходимо непосредственно обогреть сердце. Электрическая дефибрилляция – эффективное средство восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков. При наружной дефибрилляции способно применение высокого напряжения не повреждает сердце и эффективно стимулировать восстановление самостоятельных сокращений, а также оказывать «дислокаторный эффект». Устройство дефибриллятора с расположением электродов по принципу «грудь-спина» дает большую однородность распределения тока по всем участкам миокарда. При расположении обоих электродов на передней поверхности грудной клетки создается криволинейное электрическое поле. К методическим факторам успеха дефибриляции следует отнести эффективный массаж сердца с максимальной подачей кислорода в дыхательной смеси, после введения адреналина. Правильность наложения электродов дефибриллятора и их соответсвующий контакт с грудной клетокй пациента подтверждается типичным однократным ответным сокращением мышц грудной клетки и живота. Интервал между разрядами должен быть минимальным только на время контроля пульса или ЭКГ (10 сек). Эффект суммации импульсов происходит в том случае, если они подаются с интервалом 300-500 мс. Эта зона сдвига трансмембранного потенциала клеток сократительного миокарда. Если интервал между импульсами превышает время выхода, то эффект суммации не возможен и сердце не получит большую энергию тока. Дефибрилляция противопоказана, когда на ЭКГ установлена асистолия или ЭМД. Отсутствие эффекта от дефибрилляции в этих обстоятельствах может сочетаться с прямыми или косвенными неблагоприятными последствиями данного лечебного мероприятия. Вместе с тем, высокая частота фибрилляции желудочков как причины остановки кровообращения не исключает использования «слепой» дефибрилляции в отсутствие ЭКГмонитора, особенно в тех случаях, когда фибрилляция наблюдается наиболее часто. Причинами оксигенации и неудачи дефибрилляции вспомогательной могут вентиляции, быть неадекватность метаболический ацидоз, пневмоторакс, неадекватное соединение поверхностей электродов и грудной клетки и чрезмерное расстояние между ними. Важно знать, что успешная реанимация требует не только вентиляции и оксигенации. Кислород и доставка его в ткани зависят от уровня тканевой перфузии и содержания кислорода в артериальной крови. Тканевая перфузия зависит от сердечного выброса, который в свою очередь определяется венозным возвратом, сократимостью сердца и сопротивлением периферических сосудов. Содержание кислорода в артериальной крови зависит от Ро2 артериальной крови и содержания гемоглобина. Кровоток равен градиенту давления, деленному на сопротивление. Сопротивление периферических сосудов варьируется как внутри каждого отрезка сосудистого русла, так и в разных его отрезках; оно увеличивается при спазме сосудов, отеке тканей, сладже или образовании сгустков крови. Периферическую вену, через которую будут вводиться медикаментозные средства и жидкости с целью увеличения объема циркулирующей крови, следует определить как можно скорее после начала СЛР, но не прерывая ее. От инфузии бикарбоната натрия, который обычно вливают в больших количествах лучше воздержаться до установки надежного венозного катетера. Непрерывная инфузия медикаментозных средств через металлические иглы не рекомендуется, так как они легко выпадают из вены при проведении реанимационных мероприятий. Быстрейшее поступление медикаментозных средств в сердце можно обеспечить введением их с большим объемом жидкости, приданием конечности приподнятого положения и/или введением в центральные вены. В первую очередь для этой цели следует предпочесть вены локтевой ямки, так как через них можно ввести катетер в центральную вену; катетеризация внутренней яремной или подключичной вен требует прерывания СЛР. Во время массажа сердца выбирают прежде всего вену, которая видна. Иногда вены не видны, но их можно пропальпировать. Веной второго выбора для пункции, а также введения короткого катетера вне иглы является наружная яремная вена; надавливание пальца на область, находящуюся непосредственно над ключицей, вызывает набухание наружной яремной вены и облегчает ее канюлирование. Веной третьего выбора является бедренная вена, хотя она и не видна; она располагается в паховой области медиальнее бедренной артерии, пульсация которой определяется во время массажа сердца. Последним методом выбора для канюлирования периферической вены является быстрая венесекция. Во время выполнения этапов А, Б, В СЛР предпочтительнее дробное введение медикаментозных средств; во время длительного поддержания жизни желательно титрованное внутривенное введение мощных сердечно-сосудистых средств с помощью микрокапельниц или инфузомата. В идеале для профилактики побочных эффектов дробного применения медикаментозных средств и лучшего контроля объема и доз препаратов их следует вводить непосредственно в систему, через которую переливается жидкость. Во время СЛР в первую очередь рекомендуют вводить адреналин. На первых этапах реанимации целесообразно поддерживать нормальный рН не введением бикарбоната, а гипервентиляцией легких и гипокапнии. Однако достичь гипервентиляции во время СЛР в силу самых различных причин не всегда удается. Использование бикарбоната натрия в СЛР в настоящее время является одним из наиболее спорных вопросов. Это объяснимо возможными побочными эффектами препарата, которые в большей степени связаны с высокой осмолярностью, способностью снижать перфузионное коронарное давление, смещать кривую диссоциации оксигемоглобина влево. Введение бикарбоната натрия показано только в условиях продолжительной СЛР или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза, гиперкалиемии. При невозможности обеспечить эффективную вентиляцию легких из-за аспирации, отека легких, бронхоспазма от введения бикарбоната следует воздержаться до создания лучших условий вентиляции. Адреналин способствует восстановлению самостоятельного кровообращения при остановке сердца длительностью более 1-2 минуты, независимо от ЭКГ картины, т.е. фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии, электрической асистолии или электро-механической диссоциации. Введение адреналина во время СЛР обычно приводит к выраженной гипертензивной реакции немедленно после восстановления сердечной деятельности, что может оказать благоприятное воздействие на восстановление перфузии мозга. Вслед за этим должна немедленно последовать дозированная инфузия вазопрессора, например, допамина, с целью профилактики повторной гипотонии и стабилизации среднего артериального давления на нормальном или слегка повышенном уровне во время постаноксической комы. До недавнего времени хлористый кальций широко использовали при остановке сердца. В последние годы показания к его применению значительно сузились. Появились данные о том, что он может вызывать спазм коронарных и мозговых артерий, подавлять активность синусового узла. Считается, в постреанимационном периоде развитие постишемической гипоперфузии мозга, вызванное спазмом мозговых сосудов и агрегацией форменных элементов крови, обусловлено эффектом накопления ионов кальция. При фибрилляции вообще не имеет смысла вводить кальций, так как при дефибрилляции наступает блокада кальциевых каналов вследствие снижения трансмембранного потенциала кардиомиоцитов. Хлористый кальций при реанимации показан только при гипокальциемии, гиперкалиемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов, массивных переливаниях крови после кровопотери, гипермагниемии. Рекомендуемая доза кальция составляет 5 – 7 мг/кг 10% раствора. При медленном введении с повторением через 10 минут. Инфузию глюкозы во время СЛР в настоящее время не рекомендуют, так как она усиливает Гипергликемия минимального ведет гипергликемию, к мозгового накоплению кровотока имеющуюся молочной может при острой кислоты и способствовать смерти. на фоне появлению некротических изменений ЦНС и ухудшению прогноза. СЛР при желудочковой тахикардии и фибрилляции у больных начинают с проведения дефибрилляции с разрядом 4 Дж/кг, не теряя времени на медикаментозную терапию или на выполнение этапов А, Б, В. Если эти три начальные дефибрилляции не восстанавливают пульс, проводят закрытый массаж сердца и этапы А, Б, В. При сохранении ФЖ и ЖТ и повторяют дефибрилляцию каждые 2 минуты. Если сразу же после дефибрилляции ФЖ или ЖТ сохраняются продолжают массаж сердца по крайней мере в течение 1 минуты после введения внутривенного адреналина перед проведением повторных дефибрилляций, каждый мощностью 4 Дж/кг. Если после 2 дефибрилляций ФЖ или ЖТ сохраняются или если восстанавливается самостоятельный пульс, но вновь быстро развивается ФЖ или ЖТ без пульса, то медленно вводят 5 мл/кг амиодарона и адреналин в дозе 0,01 мг/кг после 3 дефибрилляции. Далее адреналин вводится в той же дозировке каждые 3-5 минут. При отсутствии эффекта после 5 дефибрилляци устанавливают капельное введение амиодарона в дозе 5 мг/кг. Эффективность лечебных мероприятий при асистолии, включая электрокардиостимуляцию, тем выше, чем раньше они начаты. При приступах Морганьи-Адамса-Стокса или при резком повышении тонуса блуждающего нерва стандартными лечебными мероприятиями являются основные реанимационные мероприятия А, Б, В СЛР с обеспечением венозного доступа. Необходимо подтверждение асистолии как минимум в двух отведениях ЭКГ. Адреналин вводится в дозе 0,01 мг/кг каждые 3-5 минут. Введение возможно внутривенно и внутрикостно. При асистолии дефибрилляция не показана, так как она может повысить резистентность к терапии, вызвав ваготонию. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия самая частая из тахиаритмий, ведущих к гемодинамическим нарушениям, у новорожденных и грудных детей. Частота сердечных сокращений у новорожденных достигает 200 – 300 ударов/минуту. Очень сложно приступ поддается лечению, что ведет к развитию сердечной недостаточности с кардиогенным шоком. Чем меньше возраст ребенка, тем более выраженные у него пароксизмы тахикардии и выше риск сердечной недостаточности с нарушением тканевой перфузии. Наджелудочковая тахикардия может также развиваться у детей школьного возраста. Достаточно характерным симптомом является частое, обильное мочеиспускание, адинамия, вялость, на шее нередко набухание и пульсация яремных вен. Аденозин является препаратом выбора в лечении наджелудочковой тахикардии у детей. У новорожденных и грудных детей при его применении наблюдается меньше гемодинамических последствий, чем при применении верапамила, который при уменьшении частоты сердечных сокращений вызывает снижение сократимости миокарда и артериальную гипотонию. Начальная доза аденозина 0,1 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до максимальной – 12 мг, введение дозы возможно каждую 1-2 минуты. При неэффективности внутривенно вводят амиодарон 5 мг/кг, новокаинамид из расчета 10 мг/кг. Новокаинамид относится к средствам второго ряда, его рекомендуют вводить в виде непрерывной инфузии, показанием к прекращению введения препарата является артериальная гипотония, восстановление синусового ритма. Электрическую кардиоверсию начинают при неэффективности медикаментозного лечения с 0,5 Дж/кг. Если патологический ритм сохраняется, энергию увеличивают вдвое до 2 Дж/кг. Сердечная деятельность у детей чаще всего реагирует на гипоксию снижением частоты сердечных сокращений, поэтому основными причинами остановки сердца у ребенка являются брадиаритмии в виде синусовой брадикардии, остановки синусового узла и AV-блокады. Лечение начинается с придания ребенку горизонтального положения и наружного массажа сердца. Наиболее эффективным средством лечения брадикардий, сопровождающихся артериальной гипотонией или остановкой кровообращения и дыхания, является адреналин. При брадикардии эффективная доза адреналина составляет 0,01 мг/кг внутривенно. Возможно повторное введение каждые 3-5 минут. Атропин для внутривенного введения 0,02 мг/кг, можно повторять данную дозу каждые 5 минут до суммарной дозы 1 – 2 мг. Превышать эту дозу нецелесообразно после восстановления сердечной деятельности, так как атропиновая тахикардия существенно ухудшает оксигенацию ишемизированного миокарда. Наружная кардиостимуляция при всех видах брадиаритмий относится к мероприятиям выбора. Ее надо начинать как можно раньше в возрастной дозе, начиная с 2 Дж/кг. Дофамин в качестве вазопрессорного средства используется с начальной скоростью 2-5 мкг/кг/мин с увеличением до 20 мкг/кг/мин. Новокаинамид при брадикардиях не назначают, так как он, обладая положительным хронотропным действием, вызывает увеличение потребности миокарда в кислороде и периферическую вазодилятацию. Лидокаин противопоказан при брадикардиях с замещающим желудочковым ритмом, в связи с тем, что он может подавить замещающий ритм и вызвать остановку сердца. Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий являются появление пульса на крупных артериях. Как правило, если пальпируется пульс на лучевой артерии, систолическое артериальное давление выше 70 мм.рт.ст, если пульс пальпируется на бедренной артерии – систолическое артериальное давление выше 60 мм.рт.ст, и если пульс пальпируется на сонных артериях – систолическое давление выше 50 мм.рт.ст. У младенцев и маленьких детей пульс на сонных артериях можно определить, но это легко приводит к сдавлению дыхательных путей или вызывает ларингоспазм. В связи с этим рекомендуется определить отсутствие пульса путем пальпации плечевой или бедренной артерий или брюшной аорты. У детей старшего возраста наличие пульса лучше всего определять пальпацией сонной артерии. Пальпация бедренной артерии является также приемлемым способом проверки сохранности пульса. Несмотря на то, что расширение зрачков считается дополнительным признаком, не надо ждать появления этого симптома, так как он может возникнуть через 1 минуту после прекращения кровообращения. У некоторых больных после остановки сердца зрачки вообще не расширяются. Медикаментозные средства могут изменять размер и реакцию зрачка. Относительное измерение размера зрачков не имеют существенного значения при проведении СЛР. Тем не менее способность зрачков реагировать может иметь значение, поскольку восстановление этой способности во время СЛР указывает на эффективность искусственного кровообращения, а после восстановления нормального артериального давления – на улучшение неврологического статуса. Возможности реанимации во многом определяются предшествующим состоянием больного. Нарастающая гипоксия, ацидоз приводят к падению тонуса миокарда как основного фактора, обеспечивающего эффективность массажа. Тенденция к ухудшению результатов реанимации резко возрастает, если сердечная деятельность не восстанавливается в течение первых 10 минут. Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы и дыхания с помощью жидкостей и лекарственных препаратов имеет решающее значение в раннем постреанимационном периоде для восстановления функции мозга и предупреждения развития полиорганной недостаточности. У больных в коматозном состоянии нормальное артериальное давление следует поддерживать дробным вливанием комбинации симпатомиметиков, уравнивая их альфа- и бета- стимулирующее действия (допамин, добутамин, норадреналин, адреналин). Вводить их следует с помощью инфузомата, а не через обычную капельницу. Должна быть установлена внутривенная объемная нагрузка, чтобы поддерживать центральное венозное давление между 5-15 мм.рт.ст., создавая таким образом возможность постепенного прекращения введения больному сосудосуживающих средств. Профилактика и лечение отека легких во время проведения реанимации заключаются в: 1) восстановлении целостности альвеол с применением постоянного положительного давления на выдохе с положительным давлением в конце выдоха с высоким содержанием кислорода; 2) применением мочегонных, сердечных гликозидов и ограничением жидкости; 3) вливанием альбумина при низком коллоидноосмотическом давлении; 4) введением стероидов. Основными механизмами повреждения мозга при клинической смерти и СЛР являются глобальная ишемия, реперфузионные поражения, экстравазаты из-за коагулопатии, нарушения капиллярного кровотока, избыток нейромедиаторов возбуждения. Однако критерием для начала реанимационных мероприятий должны служить признаки клинической смерти, а не фактор времени, так как окружающие могут судить об этом сугубо ориентировочно. Вместе с тем нередко у больных, потерявших сознание, отмечается коллапс сердечно-сосудистой системы с минимальным кровообращением, достаточным для сохранения жизнеспособности головного мозга. Это состояние окружающими ошибочно может быть расценено как клиническая смерть с остановкой сердца, что влечет за собой неверный отчет времени. Самым ответственным периодом после восстановления сердечной деятельности являются первые 5 – 15 минут, когда наиболее активны разрушительные реперфузионные осложнения, поэтому интенсивное использование в этот период фармакологической защиты головного мозга, гипотермии, адекватной вентиляции легких могут уменьшить или предотвратить развитие постреанимационной постгипоксической энцефалопатии. Мозговой кровоток для поддержания или восстановления сознания должен быть не менее 50% от нормы, а для сохранения жизнеспособности нейронов не менее 20% от нормы. Мозговой кровоток ниже 10% от нормы может быть хуже, чем отсутствие кровотока, а мозговой кровоток, составляющий 10-20% нормы лучше, чем его отсутствие. Мозговой кровоток во время наружного массажа сердца после остановки сердца длительностью 2-5 минут или больше, без СЛР, часто близок к нулю. Это, вероятно, обусловлено сгущением крови при перфузионным давлением в результате паралича сосудов. стазе и низким Глава 3. Когда начать и когда прекратить проведение реанимации. Осложнения реанимации В настоящее время под церебральной реанимацией понимают мероприятия, которые проводят к адекватной реперфузии головного мозга при нормальном артериальном и низком внутричерепном давлении. К ним относятся: раннее начало СЛР в полном объеме; искусственная гипотермия; умеренная артериальная гипертензия на 10-15% выше обычного, достигаемая вазопрессорами; продленная ИВЛ с умеренной миоплегией; улучшение реологических свойств крови, детоксикационная терапия, коррекция метаболизма. Искусственная гипотермия защищает мозг от гипоксии и способствует более быстрой и полной нормализации функций ЦНС. К охлаждению приступают как можно раньше и начинают с охлаждения головы, накладывают холод на область магистральных шейных сосудов, а также внутривенная инфузия холодных растворов. Температура при использовании гипотермии должна контролироваться в наружном слуховом проходе. Гипотермия прекращается после восстановления признаков сознания. Для профилактики неизбежных реперфузионных осложнений в виде кислородного парадокса в головном мозге показаны низкие концентрации кислорода. Оптимальной считается 40-60% содержание кислорода в дыхательной смеси в сочетании с антиоксидантной медикаментозной терапией. Для улучшения реологических свойств крови с помощью трансфузионных сред используются низкомолекулярные поддерживаться на декстраны, уровне трентал, 30-35%. кавинтон, гематокрит Медикаментозная должен профилактика энцефалопатии достигается применением антагонистов кальция, хелатора железа, ингибитором ксантиноксидазы, антиоксидантными ферментами и ингибиторами перекисного окисления липидов. Степень повреждения головного мозга во время реанимационных мероприятий оценить невозможно, поэтому только необратимая остановка сердца является предпосылкой для принятия решения о прекращении реанимации. Осложнения СЛР чаще всего связаны со следующими проблемами. К асфиксии и необратимой остановке сердца нередко приводят затягивающиеся более 15 секунд попытки интубации. Форсированное нагнетание большого количества воздуха сопровождается разрывом легочных альвеол, висцеральной плевры, развитием напряженного пневмоторакса, который диагностируется по нарастающему сопротивлению на вдохе и прогрессирующей подкожной эмфиземе. Для его ликвидации требуется немедленный торакоцентез с установкой плеврального дренажа. Весьма опасны регургитация и аспирация содержимого желудка, особенно легко возникающие при обтурационной непроходимости верхних дыхательных путей и попадании воздуха в желудок. Наружный массаж слишком часто, до 30% всех оживлений, сопровождается переломом ребер в области хрящей. При значительном смещении места компрессии влево от грудины, как правило повреждаются легкие. Если давление на грудину производится слишком высоко, возможен ее перелом. Когда же она сдавливается чересчур низко, может произойти разрыв печени. В каждом мероприятий конкретном должно биологической случае основываться смерти. При на прекращение четких биологической реанимационных признаках наступления смерти отсутствуют самостоятельное дыхание и кровообращение, а кортикальная активность утрачена полностью и необратимо. О социальной смерти можно говорить в том случае, когда дыхание или кровообращение поддерживаются искусственно, однако в коре уже наступили необратимые изменения без перспектив к восстановлению. Прогрессирующее снижение рефлексов, длительное отсутствие сознания, ареактивность расширенных зрачков свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Реанимация прекращается, когда в ответ на последовательное проведение всех этапов оживления восстановление сердечной деятельности не наступает, самостоятельное дыхание отсутствует, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет. В другом варианте в ответ на реанимационные мероприятия может восстановиться кровообращение, но у оживляемого наблюдается арефлексия с одновременным отсутствием зрачковых и корнеальных рефлексов, спонтанное дыхание отсутствует, сознание утрачено, на ЭЭГ в течение не менее 2 часов определяется отсутствие биоэлектрической активности; такой больной рано или поздно погибнет. В то же время длительное отсутствие сознания, ЭЭГ-картина угнетения коры на фоне восстановленного кровообращения, будучи плохим прогностическим признаком еще не означают, что реанимация бесперспективна, особенно в детском возрасте, когда сроки реанимации расширены. В перечень критериев смерти детей раннего возраста входят клинические признаки комы, апноэ, отсутствие реакции на раздражение катетером стенок трахеи и снижение артериального давления менее 30 мм рт.ст. Обследование при наличии клинических данных о прекращении функционирования ствола мозга дополняют исследованием слуховых и других соматосенсорных вызванных реакций. Отсутствие стволовых рефлексов, которые проверяют каждые 4-6 часов, должен подтвердить другой специалист. Помимо проведения клинических и других методов обследования, для определения смерти мозга рекомендуется в качестве критерия учитывать наличие так называемой адекватной причины. У детей к таковым относятся обширное кровоизлияние в мозг, его тяжелое травматическое повреждение, опухоли и абсцесс мозга в сочетании с отсутствием стволовых функций. В случае глубокой комы у детей проводят обследование не только в отношении выявления сохранности стволовых функций, но и коры мозга вне зависимости от ее причины. Если при повторных исследованиях в течение 24 часов функция ствола мозга не выявляется, то, соответственно, восстановления функции коры мозга ожидать невозможно. В случае сохранения в том или ином виде активностиθ - волн на ЭЭГ у детей в коме в постреанимационный период ожидается их выздоровление, тогда как при диффузном замедленииδ - волн выздоровление без дефектов становится менее вероятным, хотя прогноз для жизни остается оптимистичным. При электрическом молчании мозга в течение 24 часов после аноксического повреждения и в случае залпового торможения случаев восстановления жизни не отмечается. В связи с этим, у пациентов в возрасте до 5 лет для вынесения диагноза смерти мозга рекомендуется повторение ЭЭГ через 24 часа. Если при повторной ЭЭГ регистрируется электрическое молчание мозга, то проводят заключительный тест на отсутствие самостоятельного дыхания. Для этого осуществляется гипервентиляция 100% кислородом в течение 10 минут и отключение аппарата ИВЛ на 10 минут, с эндотрахеальным введением кислорода для предотвращения гипоксемии до момента повышения уровня РаСО2 выше 55-60 мм рт.столба, если начальное РаСО2 было больше и равно 40 мм рт.ст. Считается, что за этот период времени повышение уровня РаСО2 будет достаточным для стимуляции дыхательного центра в случае сохранения его функции. Хотя пациент находится без респираторной поддержки, мониторинг оксигенации проводят с помощью пульсоксиметрии, серийными чрезкожного измерениями измерения газов крови. оксигенации Если после или этого частыми признаков возобновления дыхания не определяется, пациент признается умершим. При малейших сомнениях и при разногласиях в интерпретации результатов обследования реанимационные мероприятия продолжаются еще 24 часа. К дополнительным тестам, необходимым для проведения в данном случае, относят ангиографию, изотопное сканирование и исследование вызванных потенциалов. Заключение о смерти мозга не должно подписываться только одним врачом. Согласия родственников на установление смерти мозга не требуется. При отсутствии необходимости в срочной констатации смерти мозга диагноз ставится на основании клинических данных, если стойкое отсутствие признаков деятельности мозга продолжается в течение 3 дней. У “маленьких” детей этот срок точно не установлен. У детей критерии смерти мозга имеют не до конца определенный характер, что обьясняется не только отсутствием систематического анализа данных, но и трудностями в выполнении подтверждающих тестов. У пациентов в возрасте старше 5 лет не проводят ЭЭГ и артериографию для подтверждения смерти коры при сохранении рефлексов ствола мозга, так как при наличии последних ни один из критериев не позволяет констатировать смерть мозга. В связи с предположением, что мозг новорожденного и ребенка более устойчив к гипоксическим повреждениям, критерии диагноза его смерти отличается по ряду пунктов от такового у взрослых. Одним из важных положений является то, что смерть мозга у новорожденного не может быть диагностирована ранее 7 дня жизни из-за невозможности адекватного неврологического контроля в этот период. Также следует иметь в виду то, что у детей специфичность различных критериев смерти мозга в зависимости от возраста меняется. Следующим положением постулируется, что, по крайней мере, для новорожденных необходим более длительный период наблюдения до 48 часов, а для констатации смерти мозга необходимо проведение электроэнцефалографии. В связи с вышеизложенным, с 1987 года Американской Академией педиатрии рекомендуется выявление следующих критериев смерти мозга у детей: 1. Сочетание комы и апноэ 2. Отсутствие функций ствола мозга – отсутствие реакции зрачков на освещение (зрачки расширены и расположены по средней линии), отсутствие движений глазных яблок как спонтанных, так и в ответ на окулоцефальный и окуловестибулярный (калорический) тесты, отсутствуют роговичный рвотный сосательный и кашлевой рефлексы, отсутствуют попытки спонтанного дыхания 3. Нормальное артериальное давление и температура тела 4. Мышечная атония и отсутствие спонтанных движений 5. Исследование состояния мозга и наблюдение в течение определенного, специфичного для каждой возрастной группы периода 6. Продолжительность наблюдения и тестирования в зависимости от возраста • от 7 дней до 2 месяцев – 2 осмотра и ЭЭГ с интервалом в 48 часов • от 2 месяцев до 1 года – 2 осмотра и ЭЭГ с интервалом в 24 часа (повторное исследование ЭЭГ необязательно, если при радионуклидном исследовании мозгового кровотока выявлено отсутствие мозговой перфузии) • старше 1 года – дополнительное исследование не нужно, если известна причина, и рекомендуется период наблюдения в 12 часов, исключая случаи, когда исследование повреждений мозга затруднено, особенно после гипоксических и ишемических инсультов, в таких случаях рекомендуемый период наблюдения продолжается 24 часа (может быть укорочен при использовании ЭЭГ и радионуклидного исследования). Однако, по мнению некоторых исследователей выявление специальных критериев у детей видимо не имеет особого значения, так как аналогичные критерии, применяемые у взрослых, адекватно определяют смерть мозга в возрасте старше 3 месяцев жизни. В постреанимационном периоде больной, выведенный из глубокого терминального состояния, еще длительное время находится в особом патологическом состоянии, которое в основном определяется гипоксическими повреждениями жизненно важных органов. Клинические особенности восстановительного периода определяются степенью нарушений функций центральной нервной системы, сократительной функцией миокарда, адекватностью вентиляции легких, нейроэндокринной регуляцией обмена веществ, функцией почек и печени. Наслоившись на симптомы основной болезни, явившимися состояния, причиной остановки симптоматика восстановительного сердца или периода терминального перекрывает и отодвигает на второй план проявления основной болезни. Это патологическое состояние В.А. Неговский назвал постреанимационной болезнью, рассматривая ее как особую нозологическую форму, требующую всестороннего изучения. Тактика врача при постреанимационной болезни не имеет ни принципиальных, ни методологических недостаточностью. отличий от ведения больных с полиорганной Глава 4. Основные принципы и последовательность действий базисной сердечно-легочной реанимации у детей История вопроса Последняя редакция Европейского руководства по реанимации в педиатрии (Pediatric Life Support - /PLS/) была создана на основе итоговых рекомендаций Международного научного консенсуса, изданных Американской кардиологической ассоциацией в сотрудничестве с Международным согласительным комитетом по реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation - /ILCOR/) в 2010 году; ILCOR был образован в 1993 г. Его задача состоит в обобщении новых научных данных, наблюдении за состоянием международной научной деятельности, относящейся к сфере сердечно-легочной реанимации (СЛР) и достижении консенсуса в практических рекомендациях. Предыдущие рекомендации были опубликованы в “Руководстве 2000” в августе 2000 г. За это время, в общей сложности, 281 экспертом написано 403 отчета по 276 темам; 380 специалистов из 18 стран участвовали в Международной согласительной конференции по выработке научно практических рекомендаций в Неотложной Кардиологической помощи и Сердечно-легочной реанимации, которая состоялась в Далласе в январе, 2005. В руководство 2010 года были внесены ряд изменений, основанные на новых доказательных научных данных, а также с целью максимального упрощения практических приемов СЛР, что должно способчтвовать обучению этим приемам и использованию их при необходимости. Как и в предыдущем выпуске, ощущается нехватка доказательных данных, полученных непосредственно из детской практики, а некоторые заключения сделаны на основе моделирования ситуации на животных и экстраполяции результатов лечения взрослых пациентов. Изменения, сделанные в руководстве 2010 года Соотношение компрессия-вентиляция Сердечно-лёгочная реанимация силами свидетелей - непрофессионалов позволяет в два – три раза уменьшить смертность от внезапного прекращения сердечной деятельности, что в Европе в год означало бы для 100 тыс. чел. спасение жизни. В настоящее время, тем не менее, если остановка сердца происходит вне лечебного учреждения, необходимая помощь предоставляется лишь в одном случае из пяти. Новые Рекомендации ERC по кардио-лёгочной реанимации, изданные в 2010 г., должны помочь в достижении цели. 18 октября 2010 г. Европейский совет по реанимации опубликовал новые Европейские рекомендации по сердечно-лёгочной реанимации. Они основаны на новых научных данных, полученных со времени подготовки предыдущего обзора пятилетней давности и дают очень понятные разъяснения для свидетелей события. Профессор Бернд Бёттигер, председатель ERC, и доктор естественных наук, доктор медицины Буркхард Диркс, председатель Немецкого совета по реанимации, подчеркивают: «Нужно производить сильные и частые сдавливания, и начинать немедленно! Если нет признаков эффективности, произведите непрерывный массаж грудины в течение по меньшей мере 5 минут, при этом число компрессий должно быть не меньше 100 в минуту». Самым важным мероприятием при реанимации является компрессия грудины. Такие действия может производить любой человек, даже ребёнок. Простая и безопасная процедура существенно увеличивает шансы пострадавшего на жизнь. Свидетели события, имеющие специальное обучение и желающие оказать помощь, должны производить массаж грудной клетки в комбинации с искусственным дыханием, в соотношении 30 компрессий к 2 вдохам. Сдавливания грудной клетки являются крайне важной мерой, даже без применения искусственного дыхания. Если не начать сразу производить массаж, мозг претерпевает необратимые изменения в течение пяти минут после коллапса. «В процессе подготовки новых рекомендаций ERC 2010 был осуществлен обзор многочисленных исследований по вопросу эффективности реанимационных действий. Особое значение при этом придавалось научной обоснованности и простоте применения», - отметил Джерри Нолан, член правления ERC. Кроме непрямого массажа грудной клетки другой методикой, которой сейчас уделяется большое внимание, является применение автоматических наружных дефибрилляторов. В Европе они широко имеются в наличии в общественных местах. ERC безусловно рекомендует применение этих приборов. Они просты в использовании. Процесс дефибрилляции на всем протяжении сопровождается голосовыми подсказками, что позволяет уверенно призводить нужные действия. Своевременное проведение дефибрилляции в дополнение к массажу сердца может при внезапной остановке сердца спасти жизнь многим людям. Далее, Рекомендации ERC 2010 подтверждают при внезапном прекращении сердечной деятельности важность терапевтической гипотермии. Охлаждение жертвы внезапной остановки сердца до 32°-34° в течение 12-24 часов существенно увеличивает шансы на хорошее неврологическое выживание. Удивительно, что этот простой метод еще недостаточно используется в Европе при проведении реанимации службами скорой помощи, а также в больницах. Рекомендации ERC 2010 теперь также содержат советы о расширенном применении метода терапевтической гипотермии в отношении младенцев, испытывавших недостаток кислорода в интранатальный период. В соответствии с новыми Рекомендациями, ключевыми факторами для успешного проведения реанимационного пособия является немедленный энергичный массаж сердца, как можно ранняя дефибрилляция и охлаждение. Профессор Бёттигер подчеркнул в заключение: «Мы сможем в Европе спасать жизнь 100.000 людей в год, если все: как непрофессионалы, так и медики - будут принимать в этом участие и помогать». Зависимость от возраста ребенка Признано нецелесообразным применение различных реанимационных техник для детей старше и младше 8 лет, как это было рекомендовано прежними руководствами, также сняты ограничения на применение автоматических наружных дефибрилляторов (АДН; англ. AED - automated external defibrillator). Причина разной тактики реанимации у взрослых и детей этиологическая; для взрослых характерна первичная остановка сердца, в то время, как у детей она, как правило, вторична. Признаком необходимости перехода к тактике реанимации, применяемой у взрослых, является наступление пубертатного периода, которое является самым логичным показателем завершения физиологического периода детства. Такой подход облегчает распознавание, поскольку возраст на момент начала реанимации чаще всего неизвестен. При этом очевидно, что нет необходимости формального определения признаков пубертата, если спасатель видит перед собой ребенка, ему надо применять педиатрическую технику реанимацию. Если в раннем подростковом возрасте будет применена тактика детской реанимации, ущерба для здоровья это не принесет, поскольку исследованиями доказана общность этиологии легочно-сердечной недостаточности в детском и раннем подростковом возрасте. Детским следует считать возраст от одного года до периода пубертата; возраст до 1 года следует считать младенческим, и в этом возрасте физиология существенно отличается. Техника компрессии грудной клетки Упростились рекомендации по выбору на грудной клетке области для приложения компрессионного усилия для разного возраста. С целью локализации места для компрессий необходимо визуализировать «центр груди» и осуществлять надавливания в этой точке. Признано целесообразным использовать у детей до года те же анатомические ориентиры, что и для более старших детей. Причины этого объясняются тем, что следование рекомендациям прежних руководств иногда приводило к компрессии в области верхней части живота и лишней трате времени на поиск области компрессии. Техника выполнения компрессии у младенцев остается прежней – c использованием двух пальцев, если спасатель один; и использование больших пальцев обеих рук с обхватом грудной клетки, если спасателей двое и более. Для более старших детей нет разделения на одно- и двуручную технику. Во всех случаях необходимо достижение достаточной глубины компрессии при минимальных перерывах. Глубина компрессии должна составлять приблизительно треть передне-заднего размера грудной клетки. Перерывы в компрессии грудной клетки должны быть сведены к минимуму. При их возникновении существенно снижается кровоток в коронарных артериях и для того, чтобы он вернулся до предшествующего уровня, при возобновлении компрессии необходимо сделать несколько дополнительных компрессий. Существующая доказательная база показывает, что безосновательные перерывы в компрессии грудной клетки часто происходят во время реанимации и в стационаре, и вне его. Автоматические наружные дефибрилляторы Данные научных публикаций с момента выхода Рекомендаций 2000 содержат сообщения о безопасном и успешном применении АНД у детей младше 8 лет. Более того, данные, полученные за последнее время, показывают, что АНД точно определяют аритмии у детей, и очень мала вероятность несвоевременного или неправильного нанесения разряда. Поэтому сейчас рекомендуется применение АНД у всех детей старше 1 года. Но любой аппарат, который предполагает возможность применения при аритмиях у детей, должен пройти соответствующее тестирование. Многие производители сегодня оснащают аппараты педиатрическими электродами и программами, которые предполагают подстройку разряда в диапазоне 50—75 Дж. Такие аппараты рекомендуется применять у детей от 1 до 8 лет. При отсутствии аппарата, оснащенного подобной системой или возможности настройки вручную, у детей старше одного года возможно использование немодифицированной модели для взрослых. Для детей до 1 года использование АНД показано с помощью разряда 50-75 Дж, а в случае отсутствия системы понижения заряда разрядом 200 Дж. Ручные (неавтоматические) дефибрилляторы На Согласительной конференции 2010 года рекомендовано быстрое проведение дефибрилляции при наличии у детей фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии с отсутствием пульса (ЖТ). Тактика реанимации взрослых предполагает нанесение одного разряда с немедленным возобновлением СЛР без последующего определения пульса и возвращения ритма сердечных сокращений. При использовании монофазного разряда рекомендуется применение первого разряда большей мощности, чем рекомендовалось ранее: для взрослых – 360, а не 200Дж. Идеальная мощность разряда для детей неизвестна, но моделирование на животных и небольшое количество педиатрических данных показывает, что мощность более 4 Дж/кг дает хороший эффект и небольшое число побочных эффектов. Биполярные разряды, как минимум, более эффективны и меньше нарушают работу миокарда. Для упрощения техники процедуры и в соответствии с рекомендациями для взрослых пациентов мы рекомендуем применение у детей одного дефибриллирующего разряда (моно- или бифазного) с дозой, не превышающей 4 Дж/кг. Политика нанесения одного разряда минимизирует время отсутствия кровообращения. Данные Американской ассоциации кардиологов. Непрямой массаж сердца немедленно следует начинать у человека, не реагирующего на раздражение и у которого отсутствует дыхание. Кислород еще присутствует в системе кровообращения и легких в течении нескольких минут, поэтому если начинать с непрямого массажа это будет способствовать распределению кислорода в первую очередь для головного мозга и сердца. Раньше, мероприятия начинали с "A" (дыхательных путей) а не "C" (компрессии)а это вызывало значительные перерывы в оксигенации порядка 30 секунд. "В течении более 40 лет, обучение СЛР проходило по схеме ABC для СЛР, по которой людям проводящим эти мероприятия рекомендовали освободить дыхательные пути пострадавшего запрокинуть голову, и зажав нос произвести дыхание рот в рот, и только затем производить непрямой массаж, "отметил Michael R. Sayre, MD, соавтор и председатель AHA's Emergency Cardiovascular Care Committee, способствовал значительному в своей перерыву публикации. перед "Такой проведением подход непрямого массажа, который имеет важное значение для сохранения стабильности богатой кислородом крови , циркулирующей через весь организм," добавил он. В новом руководстве рекомендовано во время проведения СЛР увеличить скорость компрессии грудной клетки до 100 в минуту. Кроме того при нажатие на грудную клетку давление должно быть такой силы ,чтобы ладонь ушла в глубину не менее 2 дюймов у взрослых и детей и 1.5 дюйма у младенцев. Лицам, осуществляющим СЛР необходимо избегать положений при которых они опираются на грудную клетку пострадавшего, т.к. это может затруднить возможность для грудной клетки вернуться в исходную позицию, массаж должен продолжаться до тех пор пока это возможно без искусственного дыхания. В новом руководстве рекомендовано диспетчерам экстренной службы более четко давать рекомендации неподготовленным людям проводящим реанимационные мероприятия в отношении выполнения СЛР по схеме толькоруки/ Hands-Only (только компрессии) для взрослых с отсутствием реакции, дыхания или с отсутствием нормального дыхания. Другие основные рекомендации. Другие основные рекомендации для профессиональных медицинских работников выполняющих СЛР включают следующее: * Эффективные методы совместной работы должны быть изучены и использоваться регулярно в практической деятельности. * Количественная капнография, используемая для измерения выделения углекислого газа, должна быть использована для подтверждения интубации и мониторинга качества СЛР. * Терапевтическая гипотермия должна быть частью общей системы междисциплинарной помощи после реанимационных мероприятий при остановке сердца. * Атропин больше не рекомендуется для повседневного использования при ведении и лечении пациентов без электрической активности пульсовой волны или при асистолии. Для проведения СЛР в педиатрической практике в руководстве подчеркивается необходимость проведения непрерывных реанимационных мероприятий в виде периодов равных приблизительно 2 минутам. В новом руководстве также обсуждаются принципы проведения реанимации детей и младенцев с различными врожденными пороками и легочной гипертензией. Базовые реанимационные мероприятия у детей. Последовательность действий Сегодня существуют реанимации: АВС и САВ. 2 алгоритма оказания сердечно-легочной СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. – Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского Ун-та, - 1995. – 356с. 2. Корячкина В.А., Страшнова В.И. Интенсивная терапия угрожающих состояний. – СПб: Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2002. – 288с. 3. Потапов А.А. Смерть мозга. – В кн.: Нейротравматология/ под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. – М.: ИПЦ «Вазар-ферро», 1994. –с. 162-163 4. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. – М.: Медицина, - 1994. – 368с. 5. Смерть мозга у детей. – В кн.: Руководство по педиатрии. Неотложная помощь и интенсивная терапия / Под ред. М.Роджерса, М.Хелфаера. – СПб.: Издательство «Питер», 1999. - с.552-564 6. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2010, 122. 7. Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002;54:147—57. 8. Babbs CF, Nadkarni V. Optimizing chest compression to rescue ventilation ratios during one-rescuer CPR by professionals and lay persons: children are not just little adults. Resuscitation 2004;61:173—81. 9. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Babar I, Ewy GA. Simulated mouth- to-mouth ventilation and chest compressions (bystander cardiopulmonary resuscitation) improves outcome in a swine model of prehospital pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med 1999;27:1893—9. 10. Berg RA, Hilwig RW, Kern KB, Ewy GA. Bystander’’ chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless ‘‘cardiac arrest’’. Circulation 2000;101:1743—8. 11. Chernov B. Critical Care Pharmacotherapy. – Williams & Wilkins, 1999. – p.352 12. Clements F, McGowan J. Finger position for chest compressions in cardiac arrest in infants. Resuscitation 2000;44:43—6. 13. David R. Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics 1988;81:552—4. 14. Don H. Decision making in critical care. – B.C.Decker Inc. – 1995. – p.223 15. Dorfsman ML, Menegazzi JJ, Wadas RJ, Auble TE. Two-thumb vs two-finger chest compression in an infant model of prolonged cardiopulmonary resuscitation. Acad Emerg Med 2000;7:1077—82. 16. Dorph E, Wik L, Steen PA. Effectiveness of ventilation-compression ratios 1:5 and 2:15 in simulated single rescuer paediatric resuscitation. Resuscitation 2002;54:259— 64. 17. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 81 (2010) 18. Grauer K., Cavallaro D. Advanced Cardiac Life Support. – Mosby Lifeline. – 1996. – p.124 19. Gurnett CA, Atkins DL. Successful use of a biphasic waveform automated external defibrillator in a high-risk child. Am J Cardiol 2000;86:1051— 3. 20. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A randomized, controlled trial of two-thumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care 1997;1:65—7. 21. Kyriacou DN, Arcinue EL, Peek C, Kraus JF. Effect of immediate resuscitation on children with submersion injury. Pediatrics 1994;94:137—42. 22. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS. Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med 1993;22:240—3. 23. Rogers M. Handbook of Pediatric Intensive Care. - Williams & Wilkins, - 1999. – p.1116 24. Safar P., Bircher N. Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. – W.B. Saunders Company Ltd. – 1997. – p.553 25. Safranek DJ, Eisenberg MS, Larsen MP. The epidemiology of cardiac arrest in young adults. Ann Emerg Med 1992;21:1102—6. 26. Simpson John A. Дж. А.Симпсон Острые неврологические расстройства. – В кн.: Экстренная помощь в медицинской практике / Под ред. К.Ожильви. – М.: Медицина, 1987. – с. 29-31 27. Steiniger U., Muhlendahl K. Padiatrische Notfalle. – Stuttgart, - 1996. – p.512 28. Stevenson AG, McGowan J, Evans AL, Graham CA. CPR for children: one hand or two? Resuscitation 2005;64:205—8. 29. Suter C. Сьютер К. Смерть мозга. - В кн.: Неотложная неврологическая помощь в детском возрасте / Под ред. Дж. М. Пеллока, Э.К.Майера. - М.: Медицина, 1988. - с. 486-491 30. Turner I, Turner S, Armstrong V. Does the compression to ventilation ratio affect the quality of CPR: a simulation study. Resuscitation 2002;52:55—62. 31. Tyler D.K. Тайлер Д.К. Определение клинической смерти головного мозга. – В кн.: Интенсивная терапия в педиатрии / Под ред. Дж. П.Моррея. – М.: Медицина, 1995. – с.339-342 32. Walker A.E. Уолкер А.Э. Смерть мозга. - М.: Медицина, 1988. 288 с. 33. White Blaine C. Уайт Б.С. Ишемическое поражение мозга. – В кн.: Неотложная медицинская помощь/ под ред. Дж. Э.Тинтиналли, Р.Л.Кроума, Э.Руиза, - М.: Медицина, 2001. – с.8-10 34. Whitelaw CC, Slywka B, Goldsmith LJ. Comparisonofa two-finger versus two-thumb method for chest compressions by healthcare providers in an infant mechanical model. Resuscitation 2000;43:213—6. 35. Whyte SD, Wyllie JP. Paediatric basic life support: a practical assessment. Resuscitation 1999;41:153—217. 36. Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review. Ann Emerg Med 1999;33: 195—205.