Содержание
advertisement
Содержание Предисловие 6 Глава 1. Методы локорегионального лечения онкологических заболеваний 1.1. Нетермические методы локальной деструкции 1.2. Термические методы локальной деструкции Список литературы 8 11 16 32 Глава 2. Биофизические основы радиочастотной аблации тканей Список литературы 39 52 Глава 3. Из истории развития электрохирургии Список литературы 54 58 Глава 4. Оборудование для радиочастотной аблации 4.1. Монополярные электроды 4.2. Биполярные электроды 4.3. Многоэлектродные системы: моно- и биполярные 4.4. Увлажняемые электроды 4.5. Охлаждаемые электроды 4.6. Выдвигаемый пружинный электрод 4.7. Выдвигаемые электроды с увлажнением 4.8. Другие подходы к увеличению зоны коагуляции Список литературы 62 65 67 69 75 77 79 79 79 82 Глава 5. 5.1. 5.2. 5.3. 86 86 91 Радиочастотная аблация злокачественных опухолей печени Общие вопросы проведения радиочастотной аблации опухолей печени Методика проведения радиочастотной аблации опухолей печени Лучевая навигация в ходе радиочастотной аблации и динамический контроль после радиочастотной аблации опухолей печени 5.4. Радиочастотная аблация опухолей печени с применением 3D-навигации 97 103 Содержание 4 5.5. Термочувствительные органы 5.6. Результаты лечения. Обсуждение 5.7. Лучевой контроль после радиочастотной аблации опухоли печени 5.8. Динамическое наблюдение Список литературы 103 106 123 136 137 Глава 6. Радиочастотная аблация злокачественных опухолей легких 6.1. Общие вопросы проведения радиочастотной аблации опухолей легких 6.2. Процедура радиочастотной аблации опухолей легких 6.3. Результаты и обсуждение 6.4. Лучевой контроль после радиочастотной аблации опухоли легкого Список литературы 143 145 147 153 158 162 Глава 7. Радиочастотная аблация злокачественных опухолей почки 7.1. Общие вопросы радиочастотной аблации опухолей почек 7.2. Результаты лечения. Обсуждение 7.3. Динамическое наблюдение Список литературы 165 166 169 173 175 Глава 8. Радиочастотная аблация опухолей других локализаций Список литературы 177 180 ПРИЛОЖЕНИЯ 1. Серийно выпускаемые электроды для систем радиочастотной аблации 2. Клиническое наблюдение 3. Примеры изменений, выявляемых в разные сроки после радиочастотной аблации опухолей печени по данным ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии 4. Оценка общего ответа по критериям mRECIST 5. Динамические изменения в зоне радиочастотной аблации опухолей легких в разные сроки после вмешательства по данным компьютерной томографии 6. Клинический пример развития пневмоторакса после радиочастотной аблации 181 182 183 188 189 190 Глава 1 8 Методы локорегионального лечения онкологических заболеваний Бурное развитие малоинвазивных технологий в медицине позволило за сравнительно короткий промежуток времени накопить большой клинический материал, свидетельствующий о высокой эффективности интервенционных радиологических вмешательств. Это побудило к формированию в России новой специальности — «Рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение», которая была введена в 2009 г. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Спектр лечебно-диагностических возможностей интервенционного радиолога не ограничивается только внутрисосудистыми вмешательствами, а имеет значительно более широкое применение. Востребованность малоинвазивных технологий в онкологии привела к созданию за последние 10–15 лет ряда уникальных методик воздействия на опухоль, которые в совокупности представляют методы локорегионального лечения. Данное направление уже стало неотъемлемой составляющей онкологии, т. к. большинство пациентов на момент выявления заболевания не подлежит хирургическому лечению и нуждается в иных эффективных способах противоопухолевой терапии. Но даже больные, перенесшие хирургическое вмешательство, во многих случаях в дальнейшем вынуждены получать дополнительное лечение из-за прогрессирования. Выделяют два основных направления локорегионарного лечения: 1) внутрисосудистые (рентгеноэндоваскулярные) вмешательства — (эмболизация, химиоэмболизация, радиоэмболизация печеночных артерий); 2) методы локальной деструкции (радиочастотная аблация — РЧА, криодеструкция и др.). Во многих случаях большую эффективность демонстрируют сочетанные вмешательства [1–6]. История применения локальных методов деструкции опухолей насчитывает несколько столетий, однако до недавнего времени их эффективность была невысока. Возрастающий интерес к подобным способам воздействия отмечен лишь в последние годы, что связано с технологическим прорывом в разработке и производстве прецизионного инструментария для различных систем направленного локального разрушения тканей, появлением устройств лучевой визуализации и навигации высокого разрешения. Кроме того, существенное влияние на все более широкое применение таких методик в онкологии оказало накопление клинического опыта. Анализ результатов лечения демонстрирует в ряде случаев их большую эффективность, чем при применении только традиционных методик лечения (хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое). Сочетание их Методы локорегионального лечения онкологических заболеваний 9 с методами локальной деструкции либо использование собственно этих методов, когда хирургическое, химиотерапевтическое или лучевое лечение не показано, говорит в пользу обсуждаемых подходов. При отсутствии показаний к хирургическому лечению в качестве эффективного противоопухолевого средства сегодня применяются различные технологии локальной деструкции опухолей — аблации (абляции)1, позволяющие реализовывать идею местного контроля над опухолью при метастатическом поражении печени, легких, лимфатических узлов и т. д. При малых первичных опухолях печени (гепатоцеллюлярный рак — ГЦР), почек, легких (немелкоклеточный рак легких — НМРЛ), когда невозможна хирургическая резекция, результаты лечения с применением методов локальной деструкции в ряде случаев оказываются сопоставимы с результатами хирургии. Локальные методы деструкции рассматриваются как приоритетный метод лечения при малых опухолях ГЦР у пациентов, по тем или иным причинам не подлежащих хирургическому лечению, либо как этап в ожидании трансплантации печени. Учитывая частый мультифокальный характер опухолевого роста при ГЦР и рецидивирующее течение, даже у пациентов, перенесших резекцию, методы аблации оказываются востребованы в случае выявления новых опухолевых узлов в процессе наблюдения. Для локального контроля опухолевого роста используются методы как гипертермического (высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, радиочастотная, лазерная, микроволновая аблация), так и гипотермического (криодеструкция) воздействия. 1 Здесь необходимо привести некоторые пояснения к вопросу о терминологии. Несмотря на то что по правилам русскоязычных учебников латинского языка произношение слова подразумевает смягчение буквы «л», т. е. «абляция», до недавнего времени сосуществовали оба варианта: «абляция» и «аблация». Легитимность термина «аблация» в русском языке подтверждается как минимум его наличием в англо-русском медицинском энциклопедическом словаре «Stedmanʼs medical dictionary» (1995), в абзаце перевода англоязычного слова ablation на русский язык как «абляция и аблация» [7]. С другой стороны, специфическая профессиональная терминология формируется самим научным сообществом, использующим эту терминологию. Учитывая, что строгость правил в отношении латинского языка весьма условна, для благозвучия некоторых слов, наверное, можно делать исключения. Существует масса терминов как греческого (лапаротомия / ляпаротомия и др.), так и латинского происхождения (бластные клетки, бластома и др.), в которых по правилам «л» при произношении следует смягчать. Но если «лапароцентез» и «ляпароцентез» на русском языке звучит равнозначно (при том, что используются оба варианта произношения), то крайне редко можно услышать про «блястные клетки» или «блястоматозные процессы». И ни разу не приходилось слышать дискуссии относительно вариантов «блястома» и «бластома». По этим причинам авторы считают приемлемым равнозначное применение обоих терминов, отдавая предпочтение более благозвучному — «аблация». Глава 1 10 Кроме того, применяются нетермические методы аблации: химический и электрохимический лизис, фотодинамическая аблация, электропорация (рис. 1.1). Рис. 1.1. Методы локальной деструкции опухолей Роль брахитерапии при лечении паренхиматозных злокачественных опухолей (например, ГЦР) до настоящего времени не определена. Предварительные данные умеренно оптимистичны [8]. Имеются отдельные сообщения об успешном применении стереотаксической радиотерапии и дистанционной конформной лучевой терапии. Авторы этих работ говорят о хорошем терапевтическом потенциале методов [9, 10]. Многообразие методик локальной деструкции часто ставит вопрос перед специалистом, планирующим использовать их в своей практике, какая из методик является оптимальной. Очевидный алгоритм выбора — наибольшая эффективность при минимальных затратах. Но, с одной стороны, практически все системы сегодня находятся приблизительно в одной ценовой нише и основные расходы в дальнейшем приходятся на одноразовые комплектующие, стоимость которых сопоставима у различных производителей. С другой стороны, крайне малое количество сравнительных исследований эффективности деструктивного влияния на опухолевую ткань различных методов аблации не позволяет говорить о безусловно приоритетном методе воздействия, а лишь о наиболее изученном и часто используемом. Общие требования, предъявляемые сегодня к системам для локальной деструкции, можно сформулировать следующим образом: минимальная травматичность и максимальная контролируемость зоны воздействия. Современное оборудование позволяет выполнять вмешательства преци- Методы локорегионального лечения онкологических заболеваний Рис. 1.2. NanoKnife (AngioDynamics, США) Рис. 1.3. NanoKnife software version 2.1.0 15 работы системы (напряжение, общее число и продолжительность импульсов) рассчитывается специальной компьютерной программой (NanoKnife software version 2.1.0). НОЭ сегодня выполняется с использованием серийного генератора NanoKnife (AngioDynamics, США; рис. 1.2, 1.3). Полное отсутствие теплового эффекта позволяет не принимать во внимание близость сосудов, т. к. их теплоотведение не влияет в данном случае на процесс деструкции. Этим НОЭ выгодно отличается от РЧА. Другой существенной особенностью метода является высокая точность воздействия, после которого линия демаркации хорошо определяется как макро-, так и микроскопически. В сочетании с нетермическим влиянием эти особенности позволяют существенно расширить контингент больных, подлежащих НОЭ. Методы локорегионального лечения онкологических заболеваний 19 Криодеструкция показала свою эффективность при раке легкого и в качестве метода противоопухолевого воздействия. Лечение проводится как интраоперационно при торакотомии, так и чрескожно (рис. 1.4, 1.5). По мнению ряда исследователей, эффективность при обоих доступах примерно одинакова [78]. Рис. 1.4. Криодеструкция злокачественной опухоли легкого: а — до воздействия (на опухоль указывает стрелка); б — в ходе криодеструкции: желтая стрелка указывает на так называемый ice-ball (ледяной шар) [79] Рис. 1.5. Позитронно-эмиссионная томография после криодеструкции опухоли легкого: а — позитронно-эмиссионная/компьютерная томография до воздействия; б — через 12 мес. после криодеструкции [79] L. Niu и соавт. (2007) представили анализ результатов терапии большой группы пациентов (840), которым выполняли чрескожную криодеструкцию по поводу НМРЛ различной распространенности. По TNM у пациентов определялись следующие стадии: IIa — 122 больных, IIb — 462, IIIa — 160, IIIb — 64, IV — 32. Всего было проведено 1174 лечебных сессии. За период наблюдения 4 ¸ 63 мес. (в среднем 34 мес.) авторы выявили полную ремиссию лишь у 86 больных (14,4 %). У подавляющего числа больных (70,0 %) отмечена частичная ремиссия заболевания, Глава 8 2 Биофизические основы радиочастотной аблации тканей Развитие медицины сегодня во многом определяется наличием современного лечебно-диагностического оборудования и постоянной его модернизацией. Технические инновации способствовали реализации многих идей, долгие годы витавших в умах исследователей. Это в полной мере относится к семейству электрохирургических инструментов, которые уже стали неотъемлемой частью операционных — как в небольших городских больницах, так и в высокоспециализированных федеральных медицинских центрах. Системы для электрорассечения и электрокоагуляции тканей применяются в общей хирургии, нейрохирургии, кардиологии, гастроэнтерологии, урологии, офтальмологии, онкологии. В отличие от прямого теплового воздействия, источник тепла в радиочастотной электрохирургии сосредоточен в самой ткани, которая нагревается за счет проходящего в ней тока (электрод не содержит нагревателя). Это обеспечивает несколько большую глубинность воздействия при бо́льшей равномерности коагуляции и допускает более гибкое управление. При помощи электрохирургии удается коагулировать удаленные от электрода ткани, не разрушив непосредственно прилегающие к нему участки. Основу любого электрохирургического устройства составляет генератор. Он вырабатывает высокочастотную энергию, передаваемую затем на электрод, рабочая часть которого контактирует с тканями тела пациента в зоне операции. Электрохирургию подразделяют на монополярную (рис. 2.1) и биполярную (рис. 2.2). Принципиальное различие между двумя видами электрохирургического инструмента — в отсутствии пассивного электрода в биполярной системе. Оба контакта генератора соединены с двумя активными электродами, объединенными конструктивно в один биполярный. Электрохирургическое воздействие осуществляется каждым из активных электродов и захватывает пространство между ними. У биполярного электрода обе рабочие поверхности имеют примерно одинаковые размеры, а расстояние между ними соответствует рабочей части каждого активного электрода. В монополярной системе один контакт генератора соединен с активным электродом, другой — с пассивным. При проведении электрохирургического воздействия между активным и пассивным электродами проходит ток, который нагревает ткань. Тепловыделение в ткани тем больше, чем выше плотность1 тока. Она наибольшая у активного электрода, где и осуществляется 1 Количество тока, приходящееся на единицу площади. — Прим. ред. Глава 2 40 электрохирургическое воздействие. Площадь поверхности рабочей части активного электрода, как правило, составляет несколько квадратных миллиметров, что многократно меньше площади поверхности пассивного электрода. Пассивный электрод называют также нейтральным, индифферентным или рассеивающим (отводящим). Он служит для создания надежного электрического соединения одного выхода генератора с телом пациента, поэтому его площадь достаточно большая по сравнению с активным электродом. В месте расположения пассивного электрода тепловыделение практически отсутствует. Это обеспечивается за счет большой площади контакта и плотного соприкосновения электрода с телом. Кроме того, при размещении электрода на теле пациента руководствуются следующими соображениями. Рис. 2.1. Схема монополярной электрохирургии Область нагрева только вблизи активного электрода. Рис. 2.2. Схема биполярной электрохирургии Нет пассивного электрода. Область нагрева между двумя активными электродами 1. В намечаемом месте должна быть хорошая циркуляция крови, обеспечивающая лучшую электропроводность тела вблизи расположения электрода и отвод тепла, неизбежно образующегося под пассивным электродом. Биофизические основы радиочастотной аблации тканей 41 2. Пассивные электроды не располагают на частях тела с толстой жировой прослойкой, на суставах, участках тела с грубыми рубцами. 3. В месте предполагаемого размещения пассивного электрода волосы сбривают для лучшего его контакта с кожей. 4. При наличии имплантированных электропроводящих предметов (металлические эндопротезы, шурупы, штифты и др.) в теле пациента необходимо стремиться к тому, чтобы через участки ткани, где эти предметы расположены, проходил как можно меньший высокочастотный ток. Радиочастота — это электромагнитная волна с частотой приблизительно от 104 до 109 Гц. Рабочий ток частотой выше 300–400 кГц, создаваемый генератором и проходящий через тело пациента, исключает стимуляцию мышц и болевой эффект — явления, характерные для тока низкой частоты (порядка десятков килогерц и ниже). Диапазон используемых в электрохирургии мощностей достаточно широк: от единиц до нескольких сотен ватт. Практика работы с различными аппаратами и электродами показывает: если не применять большие по площади контакта с тканью электроды, мощности > 200–250 Вт не требуется. Термин «радиочастотная аблация» можно определить как деструкцию биологической ткани посредством немодулированной синусоидальной электромагнитной волны, частота которой соответствует радиочастотному диапазону около 500 кГц, т. е. средней длине волны. Этого достаточно для образования молекулярного фрикционного тепла (> 20 кГц), не вызывая нейромышечной стимуляции и электролизиса. С другой стороны, частота не столь высока (< 20 мГц), чтобы вызывать излучение (рис. 2.3) [8, 18]. Радиочастотная энергия не является ионизирующей и при правильном применении не несет вреда здоровью. Рис. 2.3. Спектр электромагнитного излучения При РЧ-воздействии на ткань ионы начинают совершать колебания вблизи положения равновесия, при этом происходит передача их кинетической энергии близлежащим атомам. Это приводит к увеличению температуры ткани, окружающей электрод. Большинство систем РЧА являются монополярными, а электромагнитный поток распространяется в сторону рассеивающего (пассивного) электрода. В ходе РЧА-процедуры электрод вводится в опухолевую ткань. РЧ-поток проходит от генератора через неизолированный кончик электрода в ткань и следует естественным образом по направлению к рассеивающему электроду, образуя полную электрическую цепь. Нагрев ткани характеризуется удельной мощностью тепловыделения, т. е. мощностью, приходящейся на единичный объем ткани. В результате тепловыделения 48 Рис. 2.6. Глава 2 Компьютерная модель изменения температуры в зоне коагуляции (рисунки слева) и соответствующие данному моменту времени визуальные изменения в кювете с рабочим веществом (яичный белок) при прохождении через него тока частотой 480 кГц (рисунки справа) через 10 (а), 25 (б), 50 (в), 100 (г), 600 (д), 1000 c (е) Биофизические основы радиочастотной аблации тканей Рис. 2.7. 51 Зоны термического воздействия на печеночную ткань при радиочастотной аблации: а — макроскопическая картина; б — микроскопическое исследование (окраска гематоксилином и эозином); в — схематичное изображение зон термического воздействия; г — МРТ-отображение зон на 7-е сутки после термического воздействия Рис. 2.8. Макроскопический вид метастаза колоректального рака в печени через 1 мес. после радиочастотной аблации Видна хорошо выраженная фиброзная капсула (1) с некрозом (2) в центральном отделе (а). Схематическое изображение изменений в препарате (б) Глава 2 52 Таблица 2.1. Зона Патоморфологические изменения в ткани при радиочастотном воздействии Принадлежность зоны Микроскопия a Пункционный канал иглы-электрода Некроз, карбонизированный участок b Аблацированная опухоль Некроз с дегенеративно измененными опухолевыми клетками c Аблацированная околоопухолевая ткань Некроз с дегенеративно измененными гепатоцитами d Темный ободок Кровоизлияние с некрозом e Нечеткая наружная кайма Воспалительная инфильтрация Рис. 2.9. Микроскопическое исследование препарата — метастаз колоректального рака в печени через 1 мес. после радиочастотной аблации (окраска гематоксилином и эозином): а — фиброзная капсула — некроз (´ 10); б — фиброзная капсула — нормальная паренхима печени (´ 5); в — соединительные волокна в структуре фиброзной капсулы (´ 10); г — некроз (´ 5) СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Коновалов А. В. Многоэлектродный зонд для радиочастотной деструкции опухоли: ГУ МИФИ. Дипломный проект. 2005. 2. Allain J. C., LeLouis M., Baily A. J., Delaunay A. Isometric tension developed during heating of collagen tissues: relationships with collagen cross-linking. Biochim. Biophys. Acta. 1978; 533: 147–155. Глава 8 5 Радиочастотная аблация злокачественных опухолей печени Опухолевое поражение печени выявляется более чем у половины онкологических больных, что связано как с высокой частотой метастазирования, так и с высокой частотой первичного рака печени. Хирургическая резекция, оставаясь единственным лечебным средством, позволяющими достичь максимальной продолжительности жизни, применима в 20–30 % случаев. И если еще несколько лет назад подавляющее большинство неоперабельных пациентов с первичным либо метастатическим поражением печени были вынуждены рассчитывать лишь на чувствительность опухоли к химиотерапии, сегодня в арсенале противоопухолевого воздействия имеется мощный резерв в виде ряда локорегиональных технологий. В первую очередь речь идет о РЧА, которая рассматривается сегодня как потенциально радикальный метод у больных, не подлежащих хирургическому лечению при раннем ГЦР на фоне цирроза. 5.1. Общие вопросы проведения радиочастотной аблации опухолей печени Показания к проведению РЧА злокачественных опухолей печени: 1) наличие противопоказаний к хирургической резекции печени, отказ в хирургическом лечении; 2) отсутствие внепеченочных проявлений заболевания; 3) наличие в печени 1 опухолевого узла £ 5 см либо 3–4 узлов £ 3 см в диаметре; 4) остаточная опухоль после ранее проведенной РЧА либо другого метода лечения; 5) местный рецидив после ранее проведенной РЧА, резекции печени либо другого метода лечения; 6) опухоли, визуализируемые при УЗКТ, РКТ; 7) возможность безопасного доступа к опухоли (расположение узлов не ближе 1 см от воротной либо печеночных вен, долевых желчных протоков); 8) согласие больного на проведение лечения. Противопоказания к проведению РЧА злокачественных опухолей печени Абсолютные: 1) некорригируемая коагулопатия; 2) сепсис; 3) энцефалопатия; 4) декомпенсированный цирроз (Child-Pugh C); Радиочастотная аблация злокачественных опухолей печени 87 5) терминальная стадия болезни (Okuda III); 6) активное желудочно-кишечное кровотечение; 7) некупируемый асцит. Относительные: 1) наличие у пациента искусственного водителя ритма; 2) внепеченочные проявления заболевания; 3) почечная недостаточность; 4) несмещаемое прилежание опухолевого узла к соседним органам (желчный пузырь, желудок, кишечник) и крупным желчным протокам. Особенности технологии, оснащение 1. Любая сертифицированная система для РЧА опухолей: одноигольчатые электроды с максимальным диаметром воздействия 3 см (например, «Сool-tip» Covidien (ранее — Radionics), выдвигающиеся электроды типа «метелка» с максимальным диаметром воздействия 5 см (например, AngioDynamic) и др. (в том числе биполярные системы). Система лучевой навигации: РКТ (в том числе c режимом флюороскопии — care vision), УЗКТ, МРТ. 2. Анестезиологическое оборудование (аппарат для искусственной вентиляции легких, монитор для контроля сердечной деятельности, артериального давления, сатурации и др.). 3. Возможно применение систем пространственной ориентации (3-D навигация: Optimed и др.). 4. Динамический контроль: КТ с внутривенным контрастным усилением, ПЭТ/КТ, МРТ с внутривенным контрастным усилением. Критерии оценки результатов: mRECIST, EASL. Анестезия: местная с внутривенной седацией (препараты: лидокаин 0,5 %, фентанил, пропофол и др.), общий эндотрахеальный наркоз, спинномозговая (маркаин хэви). Предоперационное обследование: общеклинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, специфические опухолевые маркеры, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, МРТ печени с внутривенным контрастным усилением. Определение показаний к РЧА злокачественных опухолей печени сегодня базируется на онкологической целесообразности проведения локальной деструкции при технической возможности выполнения вмешательства. Обязательным условием считается удаление первичной опухоли при метастатическом поражении печени. Опухолевое поражение должно быть ограничено печенью без сосудистой инвазии и без внепеченочных метастазов. Это условие считается обязательным при метастазах колоректального рака, однако, по мнению ряда авторов, например, при раке молочной железы допускается наличие метастазов в костях и/или в легких в случаях, когда отмечена их стабилизация либо регрессия на фоне проводимой (проведенной) гормональной, химио- и/или лучевой терапии [1]. Более того, D. Elias и соавт. продемонстрировали 20 %-ю Глава 5 90 Таблица 5.1. Балльная система Child-Pugh при циррозе печени Характеристика 1 балл 2 балла 3 балла Энцефалопатия, степень Нет I–II степень (или компенсируется медикаментозно) III–IV степень (или рефрактерная) Асцит Нет Незначительный Умеренный Альбумин плазмы, г/дл > 3,5 2,8–3,5 < 2,8 Протромбиновое время, увеличение, с (n = 12–14 с) + 1–4 + 4–6 >+6 1–2 мг/дл / < 34,2 мкмоль/л 2–3 мг/дл / 34,2–51,3 мкмоль/л > 3 мг/дл / > 51,3 мкмоль/л Билирубин Итак, опухоль не должна располагаться ближе 1 см к воротной либо печеночным венам, долевым желчным протокам, прилегать к желчному пузырю. В то же время имеются сообщения об успешной аблации опухолей, прилежащих к венам, протокам и желчному пузырю. S. A. Curley и соавт. приводят примеры РЧА солитарных узлов ГЦР, локализующихся в области вхождения печеночных вен в нижнюю полую вену (рис. 5.2) [8]. Рис. 5.2. Аблация опухоли, расположенной в области вхождения печеночных вен в нижнюю полую вену (по S. A. Curley и соавт.) [8]: НПВ — нижняя полая вена; ПВ — печеночная вена; ППВ — правая печеночная вена; МПВ — медианная печеночная вена; ЛПВ — левая печеночная вена Глава 5 96 Рис. 5.8. Схематичное изображение аблации в условиях редуцированного кровотока: а — интраоперационное временное пережатие турникетом гепатодуоденальной связки (прием Прингла); б — при чрескожном доступе производится временная баллонная окклюзия сосудов (воротной вены или печеночной артерии) по методике Сельдингера Рис. 5.9. Временная баллонная окклюзия левой печеночной вены во время радиочастотной аблации опухоли печени: а — баллон проведен через подключичную и нижнюю полую вены в единственную левую печеночную вену (состояние после расширенной правосторонней гемигепатэктомии); б — радиочастотная аблация с редукцией кровотока (по Долгушину Б. И., 2005) Рис. 5.10. Зависимость объема коагулята от редукции печеночного кровотока (по W.J. Wiersinga и соавт.) [14] Глава 5 98 Рис. 5.12. Введение электрода по адаптеру на ультразвуковом датчике при аблации подреберным доступом (а) и доступом по межреберью в положении больного лежа на боку (б) (авторский рисунок): 1 — печень; 2 — опухолевый узел; 3 — нижняя полая вена; 4 — просвет двенадцатиперстной кишки; 5 — желудок; 6 — поджелудочная железа Рис. 5.13. Последовательность аблации трех метастазов, находящихся на разной глубине, но на рядом расположенных трассах электрода (авторский рисунок): 1 — нижняя полая вена; 2 — печень; 3 — опухолевые узлы; 4 — просвет двенадцатиперстной кишки; 5 — желудок; 6 — поджелудочная железа Рис. 5.14. Аблация метастазов, расположенных субкапсулярно (авторский рисунок): 1 — печень; 2 — опухолевые узлы; 3 — раствор 0,9 % NaCl (5 % глюкозы); 4 — стенка желудка; 5 — просвет двенадцатиперстной кишки; 6 — поджелудочная железа; 7 — нижняя полая вена визуализации исследование можно дополнить технологией тканевой гармоники. Второй этап — собственно введение электрода, где УЗКТ используется как метод навигации. Ориентируясь на данные предварительного осмотра, проводят окончательный выбор доступа, расчет траектории электрода. Для этих целей применяется конвексный датчик с частотой сканирования 2,5; 3,5 и 5 МГц. Одно из преимуществ УЗКТ — это возможность использовать адаптер, жестко фиксированный на датчике (либо интегрированный в корпус датчика), для направленного введения электрода (рис. 5.11–5.14). При планировании аблации нескольких располагающихся на разной глубине опухолевых узлов в ходе одного вмешательства РЧА начинают с обработки очагов, расположенных на большей глубине, для того, чтобы акустические артефакты (гиперэхогенные зоны в области гипертермии) не препятствовали визуализации других очагов и электрода при изменении его положения (см. рис. 5.13). Радиочастотная аблация злокачественных опухолей легких 6.1. 145 Общие вопросы проведения радиочастотной аблации опухолей легких Показания к проведению РЧА опухолей легких: 1) больные НМРЛ I–II стадий, не подлежащие хирургическому лечению по следующим причинам: сопутствующие заболевания; отказ пациента от хирургического лечения; 2) отсутствие внелегочных проявлений заболевания; 3) рецидив опухоли менее чем через 6 мес. после резекции легкого; 4) удаленная первичная опухоль (при метастазах в легких); 5) больные, имеющие несколько метастазов (всего не более 6) в разных долях легких; 6) менее 3 метастазов в каждом легком; 7) диаметр опухоли до 4 см; 8) опухоли, визуализируемые при РКТ; 9) локализация опухоли не ближе 1 см от прикорневых структур; 10) согласие больного на проведение лечения. Противопоказания к РЧА опухолей легких Абсолютные: 1) некоррегируемая коагулопатия; 2) сепсис; 3) метастатический плеврит. Относительные: 1) наличие у пациента искусственного водителя ритма; 2) опухолевые узлы прилежат к диафрагме либо располагаются ближе 1 см к прикорневым структурам; 3) расположение опухоли рядом с крупными сосудами (аорта, легочные артерии), пищеводом, грудной стенкой, диафрагмой; 4) близость сосудов > 3 мм в диаметре; 5) первичная опухоль не удалена; 6) более 3 метастазов в каждом легком; 7) общее количество метастазов более 6. Техническое оснащение 1. Системы для РЧА: одноигольчатые электроды с максимальным диаметром воздействия 3 см (например, «Сool-tip» Covidien (ранее — Radionics)). 2. Лучевая навигация: РКТ (в том числе c режимом флюороскопии — care vision). Реже—УЗКТ. 3. Анестезиологическое оборудование. 4. Оптимизации РЧА может способствовать 3D-планирование на дооперационном этапе. Перспективным представляется применение 3D-навигационных систем (Optimed и др.). 146 Глава 6 5. Контроль: КТ с внутривенным контрастным усилением, ПЭТ/КТ. Критерии оценки результатов: mRECIST. Анестезия: местная с внутривенной седацией (например, Sol. Lidocaini hydrochloridi 2 % — 10,0 мг; Fentanyl — 200–300 мкг/ч, Propofol — 200 мг/ч), общий эндотрахеальный наркоз. Предоперационное обследование: общеклинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, специфические опухолевые маркеры, ЭКГ, спирометрия, КТ органов грудной клетки (с внутривенным контрастным усилением). Выполнение до РЧА КТ (и/или ПЭТ/КТ) необходимо для уточнения распространенности поражения, планирования процедуры и является основой для дальнейшего наблюдения и оценки эффективности воздействия. Особенности подготовки больного к РЧА опухолей легких 1. Решение о проведении РЧА как первичных, так и метастатических опухолей легких должна принимать мультидисциплинарная комиссия. 2. При сборе анамнеза необходимо уточнить: наличие геморрагического диатеза; наличие бронхолегочных заболеваний и/или ранее перенесенные хирургические вмешательства на легких, в том числе пульмонэктомии (описаны единичные клинические наблюдения РЧА опухолей в единственном легком); наличие пэйсмейкера сегодня не является абсолютным противопоказанием к выполнению РЧА, однако рекомендуется его деактивировать перед вмешательством либо располагать электрод не ближе 5 см от водителя ритма; следует иметь в виду, что имплантированные мелкие металлические фрагменты могут нагреваться во время РЧА. 3. Биопсия до РЧА: морфологическое подтверждение злокачественного характера опухоли легкого является обязательным до ее термодеструкции. Биопсия может выполняться непосредственно перед РЧА, однако предпочтительнее проводить ее заранее, чтобы избежать возможных связанных с ней осложнений и сдвинуть сроки проведения РЧА. Кроме того, могут быть выявлены особенности при морфологическом исследовании, способные повлиять на тактику лечения. 4. Факторы, оказывающие влияние на эффективность воздействия: размеры узлов [при размерах опухолевых узлов менее 3 см отмечены лучшие результаты как для первичных (в виде увеличения частоты полных некрозов и локальной безрецидивной выживаемости), так и для метастатических опухолей легких (увеличение общей выживаемости)]; локализация узлов (ограниченная возможность выполнения РЧА опухолей прикорневой зоны, опухолей, прилежащих к крупным сосудам, бронхам). Радиочастотная аблация злокачественных опухолей легких 149 и подкожной клетчатки раствором анестетика (например, Sol. Lidocaini hydrochloridi 1 % — 10,0 мг) в области планируемого введения электрода. Направление иглы соответствует намеченной оси введения электрода. В точке вкола надсекают кожу для свободного прохождения электрода. Электрод вводится под лучевым наведением в реальном масштабе времени в заданном направлении, и выполняется его точное позиционирование. Положение кончика электрода по отношению к опухоли различается в зависимости от применяемой системы: при использовании системы «Cool-tip» Covidien (ранее — Radionics) конец электрода должен проходить за контур противоположного края опухоли. При использовании системы RITA многоэлектродный зонд вводят таким образом, что его конец должен быть на 1 см проксимальнее центра опухоли при ее диаметре 3 см либо на 1,5 см проксимальнее при диаметре опухоли 4 см, а затем выдвигают зубцевидные электроды на необходимую величину, постепенно увеличивая зону воздействия с шагом 1–1,5 см через 3–4 мин (этот прием позволяет более равномерно прогревать внутреннюю область опухоли) (рис. 6.3). Рис. 6.3. Размещение электродов в опухоли в зависимости от типа системы для радиочастотной аблации. Длинные стрелки указывают на опухоль, короткие — на электрод: а — система «Cool-tip»; б — система RITA Необходимо стремиться к минимальному количеству корректирующих движений электрода, т. к. в легочной ткани нередко травмируются мелкие сосуды, формируя локальные высокоплотные участки (небольшие интрапаренхиматозные гематомы), которые могут охватывать опухоль либо накладываться на нее проекционно, не позволяя точно корректировать положение электрода (рис. 6.4). 150 Рис. 6.4. Рис. 6.5. Глава 6 После выбора необходимой позиции электрода включают таймер отсчета времени воздействия одной аппликации, исходя из технических характеристик системы. Для системы AngioDynamic это 25 мин, для системы «Cooltip» Covidien (ранее —Radioniсs) — 12 мин. Данные о температуре в очаге поступают с термопар, интегрированных Формирование гематомы (короткие белые стрелки) в кончиках электродов, и отравнутри легочной ткани при введении электрода (чер- жаются на дисплее на передные стрелки) по направлению к опухоли (длинные ней панели генератора. В ходе белые стрелки) операции контролируют температуру в зоне воздействия в реальном масштабе времени, импеданс, подаваемую мощность. Легочная ткань, в отличие от паренхимы печени, обладает меньшей тепло- и электропроводностью, поэтому, как правило, время РЧ-воздействия увеличивается. Генератор обычно устанавливают на малую мощность в начале процедуры (порядка 30–40 Вт) и постепенно увеличивают ее до максимальных значений. В ходе воздействия анестезиолог проводит мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, насыщения крови кислородом. При положении больного лежа на спине на КТ во время РЧА опухоли легкого всегда отмечается в той или иной степени выраженности зона гиповентиляции (рис. 6.5). По истечении заданного времени генератор автоматически отключает подачу энергии и в случае однократной аппликации производится извлечение электрода в режиме коагуляции пункционного канала (при использовании системы RITA предварительно Гиповентиляция задних отделов легких в ходе радио- втягиваются крючковидные частотной аблации (черные стрелки) электроды). Непосредственно после РЧА при КТ-исследовании в зоне термического воздействия выявляется симптом «матового стекла» (СМС), что является косвенным признаком полной деструкции опухоли (см. рис. 6.2; рис. 6.6). Однако все еще нет единого мнения исследователей относительно размеров зоны СМС Радиочастотная аблация злокачественных опухолей почки 167 находится в паранефральной клетчатке (рис. 7.1, а1–3). При такой локализации частота полных некрозов после РЧА приближается к 100 %. Рис. 7.1. Варианты расположения опухоли в почке: а — экзофитное; б — центральное, в — смешанное [9] Техническое оснащение 1. Любая сертифицированная система для РЧА опухолей: «Сool-tip» Covidien (ранее — Radionics) (одноигольчатые электроды с максимальным диаметром воздействия 3 см), RITA (выдвигающиеся электроды типа «метелка» с максимальным диаметром воздействия 5 см) и др. (в том числе биполярные системы). 2. Лучевая навигация: РКТ (в том числе c режимом флюороскопии — care vision ). Реже—УЗКТ. 3. Анестезиологическое оборудование. 4. Оптимизации РЧА может способствовать 3D-планирование на дооперационном этапе. Перспективным представляется применение 3D-навигационных систем (Optimed и др.). 5. Контроль: КТ с внутривенным контрастным усилением, ПЭТ/КТ. Критерии оценки результатов: mRECIST. 7.1.2. Особенности проведения радиочастотной аблации опухолей почек Анестезия: местная с внутривенной седацией (например, Sol. Lidocaini hydrochloridi 2 % — 10,0 мг; Fentanyl — 200–300 мкг/ч, Propofol — 200 мг/ч), общий эндотрахеальный наркоз. Предоперационное обследование: общеклинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, радиоизотопное исследование функции почек, КТ/МРТ почек (с внутривенным контрастным усилением). Выполнение до РЧА ПЭТ/КТ может иметь значение для уточнения распространенности поражения, планирования процедуры и для дальнейшего наблюдения и оценки эффективности воздействия. Операция РЧА опухоли почки выполняется чрескожным, лапароскопическим либо лапаротомным доступом. Для навигации применяют 168 Глава 7 УЗКТ, РКТ, МРТ (в большинстве случаев РКТ в режим флюороскопии care vision) (рис. 7.2). Методика проведения РЧА аналогична таковой при аблации опухолей других органов (например, печени): после выбора оптимального положения больного проводится анестезия и под лучевым контролем вводится электрод. Особенностью опухолей почек является интенсивный внутриопухолевый кровоток, который, помимо повышения риска кровотечения, создает условия для выраженного охлаждения зоны воздействия. С целью ослабления этого влияния многие авторы считают целесообразным при планировании РЧА чрескожным доступом выполнение механической суперселективной эмболизации артерий пораженной почки (рис. 7.3) [10, 11]. Этот прием, по аналогии с приемом Прингла (интраоперационное пережатие почечной ножки), позволяет существенно снизить кровоток в бассейне артерий, кровоснабжающих опухоль, и в некоторых случаях приводит к небольшому уменьшению опухолевого объема. Рис. 7.2. Проведение радиочастотной аблации опухоли левой почки под контролем компьютерной томографии и флюороскопии Черные стрелки указывают на кончик электрода в опухоли, белые стрелки — на микрокавитации, формирующиеся в ходе воздействия Рис. 7.3. Прямая ангиография левой почки: до эмболизации опухоли (а — зону патологической опухолевой васкуляризации очерчивает пунктир) и после суперселективной эмболизации (б — стрелка указывает на аваскулярную зону в верхней 1/3 левой почки) Радиочастотная аблация злокачественных опухолей почки 169 Y. Nakasone и соавт. выполняли РЧА почек с предшествующей артериальной эмболизацией. Наблюдение пациентов в течение 47 мес. продемонстрировало 100 %-ю общую и безрецидивную выживаемость, причем не было разницы в эффективности (табл. 7.1) лечения опухолей различных (6 — экзофитные, 2 — центральные, 4 — смешанные) локализаций [12]. Таблица 7.1. Всего больных 10 Результаты лечения при выполнении артериальной эмболизации перед радиочастотной аблацией опухолей почки (данные Y. Nakasone и соавт.) [12] Количество узлов 12 6 — экзофитные, 2 — центральные, 4 — смешанные 7.2. 7.2.1. Размеры опухолей, см Период наблюдения, мес. Общая выживаемость (= безрецидивная),% 3,1 (1,8–6,6) 47 + 3,8 100 Результаты лечения. Обсуждение Непосредственные результаты Мировой опыт выполнения РЧА опухолей почек не столь многочисленный, как при печени, но вполне достаточен для оценки непосредственных и предварительных отдаленных результатов лечения. Частота осложнений при чрескожной РЧА опухолей почек (под КТконтролем), по сводным литературным данным, составляет от 0 до 11 % [10–17]. Основными тяжелыми осложнениями РЧА опухолей почек считаются уринома и проксимальная стриктура мочеточников, паранефральная либо субкапсулярная гематома. Из менее тяжелых осложнений выделяют боли в области поясницы, ослабление кожной чувствительности в подвздошно-паховой области. Частота полных некрозов после РЧА опухолей почек колеблется (табл. 7.2) в пределах 85–100 % [13–15, 18]. E. D. Matsumoto и соавт. [19] представили результаты чрескожного применения РЧА при лечении 109 малых (0,8 ¸ 4,7 см; в среднем 2,4 см) опухолей почек у 91 пациента под КТ-контролем (n = 63) и лапароскопически (n = 46). Первичная процедура РЧА была эффективна в 107 случаях (98 %). Из 109 опухолей в ближайшем послеоперационном периоде в двух наблюдались зоны продолженного роста, которые удалось подвергнуть повторной радиочастотной деструкции. За последующий период наблюдения 12 ¸ 33 мес. (в среднем 19,4 мес.) из 109 опухолевых узлов был выявлен один рецидив в зоне РЧА, который также был успешно подвергнут повторному воздействию. Радиочастотная аблация злокачественных опухолей почки 7.3. 173 Динамическое наблюдение Эффективность лечения определяется по данным КТ, МРТ-ангиографии, прямой рентгеновской ангиографии, ПЭТ. Предпочтительный алгоритм динамического контроля представлен на рис. 7.4. Рис. 7.4. Алгоритм динамического контроля после проведения радиочастотной аблации опухоли почки Некоторые авторы считают перспективным применение эластографии с целью динамической оценки постаблационных изменений опухолей почек [27]. При селективной ангиографии опухоль почки определяется как гиперваскулярная зона, выходящая за пределы капсулы органа. После РЧА васкуляризация отсутствует (рис. 7.5). Рис. 7.5. Почечная ангиография: а — опухоль верхней 1/3 левой почки до воздействия (в верхнем полюсе левой почки определяется патологическая гиперваскулярная зона, соответствующая раку почки); б — через 3 мес. после радиочастотной аблации опухоли левой почки; в — через 70 мес. после радиочастотной аблации: в зоне гипертермического воздействия отмечается нормальная сосудистая архитектоника без участков патологической васкуляризации При МРТ и РКТ-ангиографии после РЧА отмечается отсутствие накопления контрастного препарата в зоне воздействия (рис. 7.6, 7.7). 178 Глава 8 было оказано на массивную опухоль в малом тазу (метастаз колоректального рака, инфильтрирующий крестец). Исходный уровень VAS был 8. После РЧА интенсивность болей постепенно уменьшалась: через 2, 4 и 8 нед. после воздействия этот показатель составил 3, 2 и 1 соответственно. А через 6 мес. пациент (рис. 8.1) уже не предъявлял жалоб на боли (VAS = 0) [6]. Рис. 8.1. Компьютерная томография малого таза у больного с метастазом колоректального рака в мягких тканях малого таза с инфильтрацией крестца в ходе радиочастотной аблации (по M.R. Callstrom) [6] Опухоли молочной железы. Теоретическим обоснованием применения данной технологии является следующее: современные ультразвуковые аппараты позволяют с высокой точностью позиционировать иглу-электрод в опухоли; поскольку в молочной железе нет крупных кровеносных сосудов, потеря тепла минимальна, а воздействие оказывается в условиях, приближенных к «идеальным». Первая работа по применению РЧА при раке молочной железы была опубликована в 1999 г. [7]. Несмотря на малое количество наблюдений (5), были получены важные предварительные результаты о безопасности и потенциальной эффективности данной технологии. В 2001 г. итальянские исследователи представили опыт лечения 26 пациенток [6, 8]. РЧА проводилась под УЗКТ-контролем при T1- и T2стадиях c последующей резекцией. Частота полного некроза составила 96 % (25 пациентов). Последующие и текущие исследования в клиниках Японии, США, Канады и Великобритании демонстрируют высокий интерес в мире к проблеме локальной деструкции опухолей молочной железы [9–12] и подтверждают предварительные данные об эффективности и безопасности воздействия.
