Агаян М.А. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СДВИГИ В

Агаян М.А.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СДВИГИ В ОСТАВШЕЙСЯ ПОЧКЕ У БОЛЬНЫX САXАРНЫМ
ДИАБЕТОМ
В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ
Сохранение "жизнеспособности" единственной почки после нефрэктомии у больных
МКБ является одним из актуальных вопросов в урологии. Особую опасность представляет
прогрессирование различных патологических процессов в единственной почке у больных с
сахарным диабетом в связи с возможностью развития ренальной недостаточности [1,6,8,9-14].
В развитии различных патологических процессов у больных с единственной почкой и
сахарным диабетом (СД-2) ведущая роль принадлежит состоянию транскапиллярного обмена
углеводно-липидных метаболитов и от степени их нарушений зависит частота возникновения
в почке различных осложнений [2,3,4,7,].
Це лью настоящей работы явилось исследование состояния, функции единственной
почки и углеводно-липидного метаболизма у больных осложненными формами МКБ с
сопутствующим СД-2 в ближайшие и отдаленные сроки после нефрэктомии.
Пациенты и методы. Были обследованы 132 больных с вышеуказанной
патологией. Возраст в группе больных был в диапазона от 42 до 58 лет. Из них мужчин - 86, а
женщин - 46. Анамнез сахарного диабета состaвлял в среднем 8 лет.
Средний возраст составлял 51,3 года, средний катамнез - 10,4±1,6 года. Число больных
с правой и левой почкой в процентном отношении было 48/52, число больных с АГ
состовляло 28,7%, больных с ХрП было 78,3%, у 20,9% больных диагностирована ХПН, у
всех больных был сопутствующий СД.
При проведении исследований были применены следующие методики:
1. общеклинические исследования крови и мочи;
2. биохимические анализы мочи и крови (определение содержания белка, мочевины,
креатинина, ph, электролитов);
3. состояние свертывающей
системы крови
определяли общепринятыми
унифицированными методами;
4. бактериологические исследования крови и мочи;
5. ультразвуковые исследования;
6. рентгенографические: обзорный снимок мочевой системы, экскреторная
урография;
7. системное кровообращение определяли радиокардиографическим методом;
8. функция почек и их гемодинамика изучались методом радионуклидной ренографии
и динамической сцинтиграфией.
Статистический и корреляционный анализ полученных результатов проведен с
использованием критериев параметрической и непараметрической статистики на
вычислительной машине ПК ПС/АТ-286. Для оценки достовер ности сдвигов изучаемых
параметров был использован t-критерий по Стьюденту.
Результаты и обсуж дение . Первую группу составили 34 больных (25% от
общего числа), у которых развитие патологического процесса было выявлено через 1-3 года
после проведенной нефрэктомии. У 44,7% больных выявлен ХрП. АГ наблюдались у 25%,
компенсированная ХПН - у 6,2%, а латентная - 10,6%. Компенсаторное увеличение почки
было выявлено у 16,7% больных.
Во второй группе было 26 больных (23,6%) с началом заболевания от 3 до 5 лет после
операции. У 16,1% больных был выявлен ХрП, у 30,8 - ХрП сопровождался нефролитиазом, а
у 6,8% этой группы была вывялена гидро-нефротическая трансформация. АГ была выявлена у
15,3% больных. Причем, у больных с ХПН АГ была в 25 случаев.
Третью группу составили 32 больных (24,24%) с возникновением патологических
процессов через 3-4 лет после нефрэктомии. Нефролитиаз ослож-ненный ХрП, был выявлен y
19(50,9%), а пиелонефрит - у 63,4%, АГ - у 38,5%.
АГ была установлена у 50% больных, страдающих ХПН.
Четвертая группа состояла из 40 больных (36,4%), у которых длительность
заболевания составила более 5 лет. Больных ХПН было 78%, нефроли-тиазом - 60%.
Калькулезная анурия наблюдалась у 8 больных (20%), гидро-нефротическая трансформация у 10 (20,5%).
Показатели углеводно-липидного метаболизма 15-20 суток и 6, 12, 21 месяцев после
нефрэктомии были следующими: до нефрэктомии отражали декомпенсацию углеводнолипидного обмена: глюкоза в крови - 11,2±1,11 ммоль/л, сахар в моче - 2,2±0,02%,
гликолированный гемоглобин - 9,8±1,2 ммоль/л, общий холестерин - 7,2±0,8 ммоль/л. Через 6,
12 и 24 месяца указанные показатели были следующими: глюкоза в крови - 7,7±0,8 ммоль/л,
сахар в моче - 0,3±0,01%, гликолированный гемоглобин – 6,5±0,9%/л, общий холестерин 5,6±0,4 ммоль/л, триглицериды – 2,0±0,3ммоль/л. В течение 2-х лет у всех обследованных
была констатирована стабиль-ная компенсация СД-2 (при коррекции гликемии
растительными препаратами и минимальными дозами глюренорма). По данным УЗИ и
анализа мочи, в почках не отмечалось патологических отклонении от нормативов.
Таким образом, полученные после нефрэктомии статистически достоверные (Р<0,01)
данные свидетельствовали о значительном улучшении показателей углеводно-липидного
метаболизма у исследованных больных и коррелировали с удовлетворительным клиническим
состоянием больных.
У больных с единственной почкой в непосредственные и ближайшие сроки после
нефрэктомии определялись неадекватные состояния системной и органной гемодинамики.
Так, у больных I группы исследование центральной гемодинамики выявило уменьшение МОС
и СИ и статистически достоверное, по сравнению с нормой, увеличение ОПС (Р<0,01). При
этом снижение тонуса сосудов артериальной системы (уменьшение УО) поддерживалось
компенсаторной тахикардией, что также проявлялось в увеличении интенсивности
потребления кислорода миокардом (ПМО2).
Показатели функционального состояния оставшейся почки после нефрэктомии,
показатели мочи, диуреза у больных I- IV групп приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Показатели
(% в группе)
Группы больных
I
44.7
25
II
48.5
28.7
III
70
40
IV
75.5
55.5
50
46.1
60
65
Бактериурия
26,7
39.8
42.5
40
Протеинурия
38.3
39.8
50
70
21.7
28.5
30
60
39.8
28.1
50
80.3
Лейкоцитурия
в том числе выраженная
Эритроцитурия
в том числе выраженная
Лейкоциты + эритроциты
Лейкоциты+эритроциты+
белок
Лейкоциты+бакт. белок
Соли
Среднее кол-во белка %
38.3
28.1
52.3
88.
18.3
33.3
0.7*0.04
19.2
40.1
1.2*0.08
30.3
50.5
1.411*0.02
65
85.9
1.9*0.08
Среднесуточный диурез
915*52.3 1100.1*0.08
980*59.4
957*53.2
Р<0,05
Как следует из данных, представленных в таблице 1, патогномоническая для ХрП
лейкоцитурия определялась от 38,5% до 78% случаев, причем была более выраженной у
больных третьей и четвертой группы, т.е. с более длительным периодом предшествующим
проявления заболевания. Одновременно, нельзя отрицать, что подобное различия, вероятно,
также зависит и от неодинаковой активности воспалительного процесса у больных, особенно
с сопутствующим СД. Диагностически более значимое сочетание нескольких признаков:
эритроцитурия, бактериурия, протеинурия с объязательным увеличением содержания
лейкоцитов, также чаще выявлялось у больных третьей и четвертой группы, установлено
повышение уровня мочевины и креатинина.
Были достоверные изменения всех определяемых параметров, (кроме показателей
радионуклидной ренографии Ттах и Т\/2 из —за гиперфункции почки) по сравнению с
здоровыми, ваятой как отмечалось выше, в качестве контрольной. Наиболее выраженныеми
изменениями были: уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 67,2% (Р=0,05)
и увеличение сопротивления почечных сосудов на 15,7% (Р=0,05) в сравнении с нормативами.
У больных второй группы отмечалось статистически достоверное (Р<0,05) увеличение МОС и
СИ при снижении ОПСА, что было характерным для эукинетического типа системной
гемодинамики с фазовым синдромом гипердинамики миокарда.
Изменения в функциональной активности почки у больных этой группы, были
выраженные по сравнению с больными первой группы. Определялось статистически
достоверное уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 25%.
У больных 3и 4 групп патологические сдвиги системы и почечной гемодинамики были
однотипны и значительно выраженными — отмечается гипокинетический тип с синдромом
гиподинамики миокарда. СКФ у них была снижена в среднем от 53 до 88,5%.
2. Полученные данные позволяют ситать, что при осложненных формах мочекаменной
болезни сохраняется способность к компенсаторной гиперфункции единственной почки после
нефрэктомии. Причем эта способность зависит от многих факторов: от степени нарушенной
гемодинамики, от возраста больных и длительности анамнеза и т.д. Компенсаторные функции
наиболее выражены у больных молодого возраста, с фазовым синдромом гипердинамики
миокарда, в то время как у больных старшего и пожилого возраста, с гипокинетическим
типом центральной гемодинамики они практически отсутствуют.
Анализ результатов комплексного клинико-лабораторных, инструментальных
исследований центральной и почечной гемодинамики у больных с осложненными формами
мочекаменной болезни в процессе хирургического лечения показал статистически
достоверную /зависимость частоты послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания
от степени и характера нарушения основных параметров исследуемых систем в исходе. У
больных с эукинет1гческим типом центральной/гемодинамики послеоперационный процесс
протекал гладко, количество возникчющих послеоперационных осложнений и рецидивов
заболевания /шло значительно меньше, чем у больных с гипокинетическим типом.
Удаление пораженное почки с ттцательной предоперационной подготовкой
способствовало нормализации параметров не только центральной, но их почечной
гемодинамики и к улучшению функционального состояния оставшейся почки. У большинства
больных в непосредственные и ближайшие сро-ки после нефрэктомии отмечался/переход
гипокинетического типа системного кровообращения в эукинетической.
Хирургическое лечение односторонней мочекаменной болезни, осложненной
хроническим пиелонефритам или гидронефротической трансформацией, в значительной
степени улучшает центральную и почечную гемодинамику, функцию оставшейсяпочки. У
большинства больных гипокинетический тип системной гемодинамики переходит в эукинетический. Сохранение гипокинетического типа гемодинамики единственной почки после
нефрэктомии
является
неблагоприятным
факторов,
повышающим
количество
послеоперационных осложнений и способствующим раннему развитию патологических
сдвигов, в оставшейся почке. коррекция нарушенной центральной и почечной гемодинамики
значительно улучшает послеоперационное течение, а в отдаленнйе сроки снижает
возможность поражения оставшейся почки.
Выводы:
1. В непосредственные и ближайшие сроки после нефрэктомии по поводу
осложненных форм МКБ с сопутствующим СД-2 сохраняется способность единственной
почки к компенсаторной гиперфункции.
2. Жизнеспособность единственной почки зависит от возраста больных, течения
сопутствующего СД-2, длительности к^амнеза заболевания наиболее выраженные
патологические изменения в единственной почке в клубочковом аппарате почки у больных
молодого возраста,
3. До оперативного лечения у всех выше указанных больных углеводно-липидный
метаболизм был декомпенсирован, а после нефрэктомии отмечались позитивные сдвиги в
метаболических цроцессах, связанные с отсутствием интоксикации организма, пораженное
почкой. Хирургическое лечение односторонней мочекаменной болезни, осложненной
хроническим пиелонефритом или гидронефротической трансформацией, в значительной
степени улучшает центральную и почечную гемодинамику, функцию оставшейся почки. У
большинства больных гипокинетический тип системной гемодинамики переходит в эукинетический.
4. Сохранение гипокинетического типа гемодинамики единственной почки после
нефрэктомии
является
неблагоприятным
фактором,
повышающим
количество
послеоперационных осложнений и способствующим раннему развитию патологических
сдвигов в оставшейся почке.
5. Предварительная коррекция нарушенной центральной и почечной гемодинамики
значительно улучшает послеоперационное течение, а в отдельные сроки снижает поражения
рзсТавшеися почки.
²Ù÷á ÷áõ Ù
²Õ³Û³Ý Ø.².
ØÇ³Ï »ñÇϳÙÇ Ï»ÝëáõݳÏáõÃÛáõÝÁ áõÕ»ÏóáÕ ß³ù³ñ³ÛÇÝ
¹Ç³µ»ïÇ ³éϳÛáõÃÛ³Ùµ
Þ³ù³ñ³ÛÇÝ ¹Ç³µ»ïáí ï³é³åáÕ ÑÇí³Ý¹Ý»ñÇ Ùáï Ý»ýñ¿ÏïáÙdzÛÇó Ñ»ïá 6 ³ÙÇë ³Ýó
ÏáÙåÉ»ùë ѻﳽáïáõÃÛáõÝÝ»ñÇ ³ñ¹ÛáõÝùáõ٠ϳñ»ÉÇ ¿ »½ñ³Ï³óÝ»É, áñ áõÕ»ÏóáÕ åÇ»ÉáÝ»ýñÇïÇ
¹»åùáõÙ ÝϳïíáõÙ »Ý ÙÇ³Ï »ñÇϳÙÇ ÑÇå»ñýáõÝÏódzÛÇ ³éϳÛáõÃÛ³Ùµ Ï»ÝïñáÝ³Ï³Ý ¨ »ñÇϳٳÛÇÝ Ñ»Ùá¹ÇݳÙÇϳÛÇ áã ѳٳÑáõÝã ÷á÷áËáõÃÛáõÝÝ»ñ: λÝïñáÝ³Ï³Ý ¨ »ñÇϳٳÛÇÝ
Ñ»Ùá¹ÇݳÙÇϳÛÇ ÝáñÙ³ÛÇÝ ³é³í»É Ùáï»ÝáõÙ »Ý »ñÇï³ë³ñ¹ ï³ñÇùÇ ¨ Ñ»Ùá¹ÇݳÙÇϳÛÇ ÑÇåáÏÇÝ»ïÇÏ ïÇåáí ÑÇí³Ý¹Ý»ñÁ, ÏáÙµÇݳóí³Í ß³ù³ñ³ÛÇÝ ¹Ç³µ»ïÇ Å³Ù³Ý³Ï:
Summary
Aghayan M.A.
The viability of a single kidney in patients
with concomitant diabetes mellitus
The ability to compensatory hyperfunction in patients with single kidney during the
immediate and short-term periods after nephrectomy regarding the complicated urinary stone disease
with concomitant diabetes mellitus, type 2 has been preserving. The viability of a single kidney
depends on the age, the course of concomitant diabetes mellitus, and the disease duration. The most
strongly marked alterations in single kidney have been mentioned in glomerular apparatus of young
patients.
The post-nephrectomy changes to the better has been stated in carbohydrate-lipid
metabolism, concerned with the absence of toxic effects of diseased kidney.
Литер атур а
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Абрамова Э.В., Борисова И.А. и др. Поражение почек у больных СД пожилого возраста .//Тер. Архив. 1998, 6,с. 1820.
Балаболкин А.А., Клеванова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета е его осложнений. М.2005.
Ганда О. Дислипопротеидэмия в моногр. Эндокринология. М. 1999, 763.
Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М. 2000.
Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений
обмена веществ. М. 2006, с. 274-285.
Ерзнкян Э.Л. Гемодинамика и функция почек при осложненных формах МКБ в процессе хирургического лечения.
Дисс. канд. мед. наук. Ереван, 1996.
Мария-Коллазо-Киэвелл. Клиника МЭ-ИО о диабете. 2006, с. 31-39.
Пытель Ю.А., Золотарев И.М. Уратный нефролитиаз. М. 1995.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Румянцев В.Б., Лопаткин Н.А., Яненко Э.К. Опасности и осложнения оперативного лечения больных
мочекаменной болезнью единственной почки. Урология. 2001, 4, с. 3-7.
Руководство по урологии. Под ред. Лопаткина Н.А. М. 1998, т. 2.
Токтинский О.Л., Калинина СМ. Пиелонефриты. 1996.
Узденов М.А. Митафилактика нефролитиаза. Урология. 1999, 5, с. 15-16.
Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш., Дирочка Ю.А., Дедов И.И. Диабетическая нефропатия:
факторы риска быстрого прогрессирования почечной недостаточности. Терапевтический архив. 1999, N6, с 45-49.
Ashby R. А., Вутпе J.R., Gyori A. A. Z.
Bilous R.W. Early diagnosis of diabetc nephropathy. Diab. Metab. Rev. 1996, 12, I p.243-253.