Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей

Министерство здравоохранения России
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)
Кафедра педиатрии №2
Мочевыделительная система:
анатомо-физиологические особенности,
методы исследования и семиотика основных поражений
Учебно-методическое пособие для студентов
Иркутск
ИГМУ
2012
УДК [616-053.2.6-07 (075.8)]
ББК 57.319я73
В19
Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМУ
Минздрава России в качестве учебно-методического пособия
для студентов педиатрического факультета
(протокол № 3 от 15.11.2012 г)
Составитель:
Е.И. Васильева – канд. мед. наук, доцент, зав. каф. педиатрии № 2 ГБОУ ВПО
ИГМУ Минздрава России.
Рецензенты:
Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГБОУ ВПО
ИГМУ Минздрава России.
Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГБОУ
ВПО ИГМУ Минздрава России.
Васильева, Е.И.
В19 Мочевыделительная система: анатомо-физиологические особенности,
методы исследования и семиотика основных поражений: учебно-методическое
пособие для студентов /сост.: Е.И. Васильева; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава
России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 16с.
В учебно-методическом пособии представлена информация об анатомофизиологических особенностях, методах исследования и семиотике основных
поражений органов мочеобразования и мочеотделения у детей.
Предназначено для студентов.
УДК [616-053.2.6-07 (075.8)]
ББК 57.319я73
© Е.И.Васильева,2012
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2012
2
Содержание
№
раздела
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Наименование
страница
Тема занятия
Учебная цель занятия
Вопросы для самоподготовки
Профессиональные компетенции студентов
Ориентировочная основа действий студента
Анатомо-физиологические особенности органов
мочеобразования и мочеотделения у детей
Методика исследования
Семиотика основных поражений
Тестовый контроль
Ситуационные задачи
Список литературы
3
3
3
3
3
4
7
12
15
15
16
Учебная цель занятия: Приобретение студентом знаний и умений по
возрастным особенностям органов мочеобразования и мочеотделения
у
детей, связью с патологией; семиотика основных поражений.
Профессиональные компетенции:
Студент должен уметь:
1. Провести физикальное обследование данной системы и оценить
полученные
данные
в
соответствии
с
анатомо-физиологическими
особенностями и возрастной нормой.
2. Оценить и интерпретировать анализы мочи и функциональные
показатели исследований указанной системы в возрастном аспекте.
3. Выявлять основные клинико-лабораторные синдромы, имеющие место
при поражении изучаемой системы.
4. Знать семиотику при пиелонефрите, гломерулонефрите, острой и
хронической почечной недостаточности, тубулопатиях;
Знать:
1. Анатомо-физиологические особенности системы мочеиспускания;
2. особенности клубочковой фильтрации у новорожденных и грудных
детей;
3. особенности канальцевой реабсорбции и секреции в раннем возрасте;
4. суточное количество мочи у детей;
5. синдромы поражения системы мочеиспускания.
Владеть:
1. Методикой сбора анамнеза
2. Методика общего осмотра и осмотра отдельных частей тела
3. Методикой проведения антропометрических исследований
4. Методикой расспроса больных при патологии мочевыводящих путей
3
5. Методикой осмотра больных с патологией мочевыводящих путей
6. Методикой пальпации почек
7. Методикой пальпации мочеточниковых точек
8. Методикой пальпации мочевого пузыря
9. Методикой аускультации сосудов почек
10. Оформлением фрагмента истории болезни.
Содержание самостоятельной работы:
1) оценка анализов мочи и результатов функциональных методов
исследования у курируемых детей;
2) курация больных с заболеваниями мочевыводящей системы.
Примерная схема ООД к самостоятельной курации
1. Познакомиться с анамнезом (со слов матери, истории развития ребенка
ф. 112 или истории болезни).
2. Провести осмотр ребенка.
3. Провести поверхностную пальпацию живота.
3. Провести пальпацию почек по Образцову, Боткину, Petit, Israel.
4. Провести пальпацию мочевого пузыря, перкуторно определить верхнюю
границу мочевого пузыря.
5. Определить болезненность мочеточниковых точек.
6. Провести аускультацию aa.renalis.
5. Дать оценку общего анализа мочи, по Нечипоренко, пробы 3имницкого,
пробы Реберга.
6. Дать оценку экскреторных урограмм.
7. Результаты обследования и анализа дополнительных методов обследования внести в дневник курации, оценив состояние МВС
Анатомо - физиологические особенности органов
мочеобразования и мочевыделения
Болезни почек и мочевыводящих путей среди детей составляют в среднем
29 случаев на 1000 человек. При обследовании детей с такими болезнями в
условиях стационара у 26,3 % был диагностирован пиелонефрит, у 32,1 % гломерулонефрит, у 29,9 % - наследственные и врожденные нефропатии, у
11,2% - прочие болезни органов мочевой системы. Такая картина
в
определенной
степени
связана
с
анатомо-физиологическими
особенностями органов мочевой системы у детей.
Образование органов мочевой системы
Развитие почки человека проходит три этапа с некоторым наслоением этих
этапов друг на друга.
На 3-ей неделе внутриутробного развития формируется головная почка –
предпочка или пронефрос.
На середине 4-й недели существования эмбриона пронефрос сменяется
первичной почкой или мезонефросом. До 9-й недели мезонефрос достигает
полного развития.
На 3-м месяце мезонефрос подвергается обратному развитию.
4
У эмбриона длиной 5 – 6 мм можно уже обнаружить постоянную почку
или метанефрос. В этот период формируется мозговое и корковое вещество
почек, образуются все новые нефроны (основная структурно-функциональная
единица почки), можно различить некоторые составные части.
К моменту рождения ребенка в каждой его почке содержится не менее
миллиона клубочков и почечных канальцев. После рождения новые клубочки
образовываются только у недоношенных детей.
Однако любого новорожденного ребенка созревание почек еще не
закончено. В частности, по мере не только внутриутробного, но и дальнейшего,
внеутробного развития почки имеют тенденцию спускаться вниз.
Мочевая система у детей до 3-х лет
Почки у детей раннего возраста по размеру больше, чем у взрослых. У
детей почки составляют 1 / 100 массы тела, тогда как у взрослых 1 / 200.
У детей до 2-х лет почки располагаются ниже гребешка подвздошной
кости, их строение дольчатое, жировая капсула выражена слабо, поэтому почки
довольно подвижны и их можно легко прощупать, особенно правую.
Корковый слой почек развит еще недостаточно. Число нефронов такое же,
как у взрослых, т. е. по 1 млн. в каждой почке, однако размер их меньше и
степень развития
неодинакова.
Поверхность
клубочка
недостаточно
сформирована, что ведет к уменьшению фильтрации и высокому
сопротивлению при этом. Канальцы узкие, короткие. Петля Генле короче, а
расстояние между ее нисходящим и восходящим коленами больше, чем у
взрослых людей. Развитие канальцев, петли Генле и собирательных трубок не
завершено, юкстагломерулярный аппарат не сформирован.
Созревание почки в целом заканчивается к 3 – 6 годам жизни. Однако все
еще есть отличие почек детей от почек взрослых - это тесная связь
лимфатических сосудов почек с аналогичными сосудами кишечника. Что
зачастую ведет к легкому переходу инфекции из кишечника в почки и развитию
пиелонефрита.
Функции мочевой системы
Почки являются важнейшим органом поддержания равновесия и
постоянства внутренней среды организма. Это достигается с помощью
фильтрации в клубочках воды, остаточных продуктов азотистого обмена,
электролитов, активным транспортом ряда веществ в канальцах.
Почки вырабатывают стимулятор образования эритроцитов, ренин,
фермент-растворитель тромбов крови, местные тканевые гормоны, а также
осуществляют преобразование витамина D в его активную форму.
Мочеточники у детей раннего возраста шире, чем у взрослых, более
извилисты и гипотоничны из-за слабого развития мышечных и эластических
волокон. Это располагает к застою мочи и развитию микробно-воспалительного
процесса в почках.
Мочевой пузырь у детей расположен выше, чем у взрослых, и его можно
легко прощупать над лобком. Это, кстати, помогает при длительном отсутствии
5
мочеиспускания отличить рефлекторную его задержку от прекращения
мочеобразования.
Емкость мочевого пузыря новорожденного до 50 мл, годовалого ребенка –
до 100 – 150 мл. В мочевом пузыре хорошо развита слизистая оболочка, но
довольно слабы эластическая и мышечная ткань.
Мочеиспускательный
канал
у
новорожденных
мальчиков
имеет длинну 5 – 6 см. Рост его идет неравномерно: замедляется в
раннем возрасте, ускоряется в период полового созревания (до 14 – 18 см).
У новорожденных девочек длина мочеиспускательного канала равна 1 –
1,5 см, к 16-ти годам – 3 – 3,3 см. Диаметр его шире, чем у мальчиков.
Вследствие этих особенностей мочеиспускательного канала и близости его к
заднему проходу у девочек возможно более легкое инфицирование, что
необходимо учитывать при организации ухода (обтирать и мыть девочку надо
спереди назад во избежание заноса инфекции из заднего прохода в уретру).
Слизистая оболочка уретры у детей тонкая, легкоранимая, складчатость ее
слабо выражена.
В первые месяцы жизни мочеиспускание является рефлекторным актом,
который осуществляется врожденными рефлексами. Число мочеиспусканий у
новорожденных детей 20 – 25, у грудных детей не менее 15 в сутки.
Формирование условного рефлекса и навыков опрятности нужно начинать
с 5 - 6-месячного возраста, а к году ребенок должен проситься на горшок.
Однако еще до 3 лет можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание во
время сна, увлекательных игр, волнений.
Количество мочи в сутки у детей с возрастом увеличивается. У детей
старше года количество мочи, выделяемое в сутки должно быть равно цифре,
полученной в результате расчета по формуле: 600+ 100 (х – 1), где х – число
лет.
Функциональные особенности мочеобразования
Мочеобразование – это совокупность процессов фильтрации, реабсорбции
(обратное всасывание) и секреции (выделение), которые происходят в нефроне.
Образование первичной мочи происходит в клубочке в результате
фильтрации плазмы под воздействием эффективного фильтрационного
давления в 6 - 26 мм рт. ст. Первичная моча содержит небольшое количество
белка.
Объем первичной мочи у детей в первые месяцы жизни невелик
вследствие меньшей величины фильтрационной поверхности клубочка,
большей ее толщины, низкого фильтрационного давления. Величина
клубочковой фильтрации составляет 30 – 50 мл / мин, достигая взрослых
показателей в 80—120 мл / мин к году.
Процессы реабсорбции и секреции происходят в отделе нефрона, который
состоит из проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца. В
проксимальном канальце происходит обратное всасывание из первичной мочи
почти 100 % глюкозы, фосфатов, калия, аминокислот, белка, около 80 – 85 %
6
воды, натрия, хлора. А также происходит выделение высокомолекулярных
чужеродных веществ.
Петля Генле участвует в реабсорбции воды и натрия.
В дистальном канальце реабсорбируется около 14 % воды, натрий,
бикарбонаты. В этом отделе осуществляются секреция ионов Н+ и К+,
чужеродных веществ (красителей, антибиотиков и др.).
Окончательная концентрация мочи происходит в собирательных трубках.
Функциональная зрелость мочевой системы
Функциональная зрелость мочевой системы наступает относительно рано.
Способность к фильтрации мочи в условиях повышенной нагрузки становится
близкой к таковой у взрослых к году. Секреция и реабсорбция приближаются к
уровню взрослых к 1 – 1,5 годам.
Существует некоторая противоречивость мочевой системы детей на
первом году жизни: для выведения равного количества шлаков детям требуется
больше воды, чем взрослым, однако почки еще не способны освободить
организм от избытка воды.
Это противоречие важно учитывать при искусственном вскармливании
детей. Почки таких детей работают с большим напряжением, т. к. велики
белковая нагрузка и количество продуктов, подлежащих удалению. Дети же,
вскармливаемые материнским молоком, освобождены от необходимости
выведения множества веществ, т. к. пища практически полностью усваиваются
организмом.
У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотнощелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка
ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка
взрослого, что ведет к быстрому развитию нарушения кислотно-щелочного
баланса при различных заболеваниях.
Недостаточная реабсорбция почек у детей первых месяцев жизни ведет к
тому, что моча имеет низкую плотность.
Наиболее частыми признаками почечных заболеваний являются
дизурические расстройства, олиго- или полиурия, протеинурия, гематурия,
пиурия и др.
Методика исследования органов мочеобразования и мочеотделения.
Схема обследования больного.
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наиболее
частые жалобы: болезненность при мочеиспускании и др.; изменения цвета и
прозрачности выделенной мочи; изменения частоты мочеиспускания
(частые, редкие) и объема выделенной мочи (разового и суточного); появление
отеков, пастозности; изменение цвета кожных покровов (бледный), бледносерый); снижение аппетита; наличие субфебрилитета, кратковременное
повышенно температуры до фебрильных цифр; боли в пояснице, боли в
животе; головные боли, повышение АД; наличие ночного энуреза и дневного
недержания мочи;
7
Далее уточняют:
- сроки появления симптомов заболевания;
- что предшествовало настоящему заболеванию (переохлаждение,
прививки, ОРВИ, ангина, скарлатина и т.д.);
- если заболевание хроническое, то лечение предыдущих обострений,
степень выздоровления;
- наличие в семье и у ближайших родственников заболеваний
мочевыделительной системы;
- имелось ли отставание в физическом развитии.
При осмотре ребенка следует обратить внимание на:
- положение ребенка в постели, сознание, реакцию на осмотр;
- физическое развитие, состояние питания и телосложение;
- цвет кожи и видимых слизистых оболочек;
- наличие отечности лица;
- форму и величину живота;
- поясничную область (отечность, гиперемия кожи);
- цифры артериального давления;
- границы сердца и напряжение тонов при выслушивании;
- специфический запах от больного (изо рта и от кожи);
- состояние наружных половых органов.
При осмотре обращать внимание на:
• Бледность, одутловатость лица
— fades
nephritica. Для
выявления
скрытых
отеков
используется
систематическое
взвешивание больного и определение гидрофильности тканей
методом «волдырной пробы» Мак-Клюра-Олдрича. Шприцем с тонкой
иглой вводят в/кожно в предплечье 0,2 мл физ. раствора, после чего на
коже образуется волдырь, который у Здорового ребенка первого года жизни
рассасывается за 15-20 мин, от 1 года до 5 лет — за 20-25 мин, у детей
старшего возраста и взрослых - после 40 мин.
• Форма и величина живота (асцит или наполненный мочевой
пузырь).
• Гипертония (при диффузных поражениях почек), которая может быть
преходящей или держаться длительное время. В связи с гипертензией при
нефритах нередко отмечается изменение границ сердца (расширение
влево), прослушиваются напряженные тоны (особенно I на верхушке, а на
аорте — акцент II тона).
При пальпации необходимо обратить внимание:
- имеются ли отеки в области поясницы, крестца, нижних конечностей;
- пальпируются ли почки, и нет ли болезненности при их пальпации;
- имеется ли болезненность мочевого пузыря;
Пальпация. При пальпации живота можно прощупать почки только у детей
раннего возраста и с пониженным питанием. У здоровых детей старшего
возраста нормальных размеров почка не прощупывается. Поэтому
8
прощупывание почки указывает на ее увеличение или смещение (гидро- или
пионефроз, подвижная почка и т.д.).
Пальпацию почек проводят у ребенка в лежачем положении на спине,
т.к. при этом максимально расслабляется брюшной пресс. Ребенок должен
лежать со слегка согнутыми в коленях ногами, руки должны быть опущены.
Сначала подводят левую руку со сложенными вместе пальцами под спину в
области XII ребра, а правую руку кладут на живот. Правая рука
продвигается к задней стенке брюшной полости, а левой рукой необходимо в
это время оттеснять почку кпереди навстречу другой руке до
соприкосновения. При этом определяются нижний полюс почки,
характер ее поверхности (ровная, бугристая, плотноэластическая), а также
болезненность. У детей можно использовать другую методику пальпации
почек, когда кисть руки располагается на животе т.о., что большой палец
исследователя лежит спереди, а 4 остальных пальца сзади. Сжимая пальцы
и перемещая руку снизу вверх, можно прощупать почку. При этом
желательно попросить ребенка глубоко вдохнуть (почка смещается вниз,
что облегчает пальпацию).
У детей раннего возраста прощупывается мочевой пузырь в наполненном
состоянии, т.к. он несколько выходит из полости малого Таза. Перкуссия
мочевого пузыря: палец-плессиметр кладут на переднюю брюшную стенку
параллельно лобку на уровне пупка и перкутируют тихо сверху вниз по
срединной линии живота.
При перкуссии необходимо обратить внимание:
- выступает ли мочевой пузырь над лобком и на сколько;
- на наличие симптома Пастернацкого.
При оценке общего анализа мочи необходимо оценить:
- физические ее свойства (цвет, запах, прозрачность, плотность);
- химические ее свойства (наличие белка, желчных пигментов,
уробилина, сахара, ацетона);
- состав осадка мочи (лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки,
цилиндры - гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные,
кристаллические и аморфные соли - ураты, оксалаты, фосфаты;
- наряду с разовым анализом мочи необходимо оценить анализ мочи
суточный - метод Каковского-Аддиса или анализ мочи методом
Нечипоренко;
- анализ мочи на бактериурию, клетки Мальбина, активные лейкоциты,
результаты посева.
При исследовании функционального состояния почек необходимо
провести:
- пробу по Зимницкому (количество мочи, степень колебания
плотности, дневной диурез и ночной диурез, при необходимости содержание белка в каждой порции);
- пробы на разведение и концентрацию (определение объема
выделенной мочи и ее плотность);
9
- биохимические исследования крови (остаточный азот, мочевина,
креатинин, общий белок и белковые фракции, CRB, холестерин, βлипопротеиды, К+, Са 2+, хлориды) и КЩС;
- определение коэффициента очищения по креатинину (клиренс) и
коэффициента реабсорбции.
При оценке результатов инструментальных методов исследования
необходимо учитывать следующие данные:
- обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (положение,
величина и форма почек, наличие рентгеноконтрастных камней);
- экскреторную урографию (положение почек, размеры, подвижность,
состояние чашечно-лоханочной системы, мочеточников);
- микционной цистографии (пороки развития мочевого пузыря и
уретры, наличие рефлюксов).
Сделать
заключение
по
результатам
обследования
и
выделитьосновные синдромы поражения. Оценить тяжесть состояния.
Исследование мочи
Цвет: соломенно-желтый в норме
Прозрачность: нормальная моча прозрачна. Изменение прозрачности
мочи может быть обусловлено избыточным содержанием солей,
клеточными элементами, слизью и жиром (липурия). Если при нагревании
муть исчезает, то она обусловлена избытком уратов, если же нет — следует
добавить несколько капель уксусной кислоты. Исчезновение мути в этом
случае указывает на избыток фосфатов, а ее шипение при этом — на наличие
карбонатов. При добавлении разведенной соляной кислоты к моче
исчезновение мути указывает на наличие щавелевокислых солей. Если и в
этом случае моча остается непрозрачной, то можно думать, что причиной
является н а л и ч и е к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в ( в ы я в л я е т с я п р и
микроскопическом исследовании осадка), солей мочевой кислоты, слизи
или жира.
Химическое исследование на определение содержания в моче белка,
желчных пигментов, желчных кислот, уробилина, сахара, ацетона и др. В
некоторых
случаях
определяют наличие гемоглобина и проводят
диазореакцию.
Микроскопическое исследование на определение форменных элементов в
осадке мочи (лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток, мочевых
цилиндров - гиалиновых, зернистых, эпителиальных, восковидных, а
также кристаллических и аморфных солей: уратов, оксалатов, фосфатов).
При подозрении на врожденные тубулопатии нужно определить
содержание аминокислот или других минеральных веществ в моче.
Метод Каковского-Аддиса - исследование мочи, собранной в течение
суток.
Метод Нечипоренко - исследование мочи, собранной за определенный
промежуток времени.
10
Методы исследования функционального состояния почек
Проба Зимницкого. После того, как утром натощак ребенок помочится
(из этой порции делают общий анализ мочи), каждые 3 ч собирают мочу
днем и ночью в течение суток (с 9 ч утра до б ч утра следующего дня, всего 8
порций).
В каждой порции определяется количество мочи и ее плотность.
Количество мочи во всех порциях дает представление о суточном
диурезе, который сравнивают с количеством выпитой жидкости. При оценке
суточного диуреза должна быть принята во внимание потеря воды с
дыханием и испарением, которая у детей составляет около 20% введенной
жидкости за сутки. Поэтому отклонение в пределах 20% выпитой
жидкости и выведенной за это время мочи является допустимым.
Олигурия - уменьшение суточного количества мочи - наблюдается при
недостаточном введении жидкости, при лихорадочных заболеваниях,
рвоте и поносе, сердечнососудистой недостаточности (в период
декомпенсации
и
образования
отеков),
при
острой
почечной
недостаточности, в начале нефритов (особенно в период образования отеков).
Анурия - состояние, когда диурез составляет менее Vis нормы. Анурия
всегда свидетельствует о почечной недостаточности.
Полиурия — увеличение диуреза в 2 раза по сравнению с нормой.
Наблюдается при снижении реабсорбции воды в дистальном канальце.
Понижение коэффициента реабсорбции воды всего на 1% вызывает
увеличение диуреза на 300-500 мл. Полиурия
наблюдается
в
физиологических условиях, когда ребенок
употребляет
чрезмерное
количество жидкости. Полиурия наблюдается при диабете (несахарном и
сахарном), а также в период схождения отеков при сердечных и почечных
заболеваниях.
Количество мочи в первых 4 порциях дает представление о величине
дневного диуреза, а последующие 4 порции - о величине ночного диуреза.
Дневной диурез в норме обычно выше ночного; 2/з или даже 3/4 суточной мочи
выделяется днем. Остальное количество — ночью.
Никтурия — состояние, при котором количество выделенной мочи
ночью превышает
количество
дневной
мочи. Свидетельствует о
заболевании почек или о сердечнососудистой недостаточности.
При нормальной функциональной способности почек величина каждой
порции мочи и ее плотность в течение суток Значительно колеблются.
Однако одна из порций мочи должна иметь плотность не ниже 1015.
Гипостенурия низкая плотность мочи (1002-1005), наблюдается при
обильном питье, в период схождения отеков, при несахарном диабете и как
компенсаторная реакция в конечных стадиях хронического нефрита,
что уже свидетельствует о выраженной почечной недостаточности.
Изостенурия - плотность мочи, равная плотности плазмы крови (10101012). Указывает на тяжелую форму почечной недостаточности.
11
Высокая плотность мочи (1030) наблюдается при ограничении питья,
высокой температуре окружающего воздуха, сахарном диабете, нефрозе, т.к. в
моче содержится много сахара, белка, солей.
Пробы на разведение и на концентрацию. Детям в возрасте 5-15 лет в 8
ч утра дают слегка подслащенную воду в количестве 25-30 мл/кг (5-10 лет) или
20 мл/кг (10-15 лет) , в полдень и вечером - сухую пищу (хлеб, рис, мясо) . К 8
ч утра освобождают мочевой пузырь, затем с 8 до 12 ч каждые 30 мин собирают
мочу, потом с 12 до 20 ч - каждые 2 ч, а с 20 до 8 ч утра следующего дня мочу
собирают, когда захочет ребенок. Измеряют каждую порцию мочи, ее
плотность.
Грудным детям воду дают в 8 ч в количестве 30 мл/кг, затем ребенка
кормят молоком.
Оценка.
Количество мочи в течение первых 4 ч должно быть больше введенной
жидкости.
Плотность мочи должна быть ниже 1004.
Плотность мочи в дальнейшем увеличивается и должна быть выше 1025.
У детей до 3 мес. концентрационная способность недоразвита. Поэтому
плотность мочи мало изменяется. После 3-5 мес. уже наблюдаются колебания
плотности отдельных порций мочи.
До и через 4 ч после водной нагрузки ребенка взвешивают. Потеря массы
тела за 4 ч должна несколько превосходить количество выделенной мочи, т.к.
часть жидкости ребенок выделяет через кожу и при дыхании (учитывается
масса тела ребенка вместе с выпитой водой).
Противопоказания: наличие отеков у больного, недостаточность сердечной
деятельности, высокое АД, азотемия.
Инструментальные методы исследования
1. Обзорный рентгеновский
снимок
брюшной полости дает
возможность ориентировочно определить положение, величину и
форму почек, а также рентгеноконтрастные камни.
2. Экскреторная
урография
позволяет
оценить
состояние
мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечнолоханочной системы и мочеточников.
3. Положение почек. Простейшим измерением размеров почки является
определение ее длины и ширины. В норме длина почки не превышает высоту
тел 4 поясничных позвонков. Увеличение почки: удвоение, гидронефроз,
поликистоз, уролитиаз, опухоль. Уменьшение:
гипоплазия,
пиелонефрит,
сосудистые аномалии, нефросклероз.
4. Микционная
цистоуретрография
(цистофлюорография)
дает
возможность диагностировать пороки развития мочевого пузыря
и уретры.
5. Сканирование почек
12
6. Радиоизотопная ренография
7. Динамическая нефросцинтиграфия
Последние два метода показаны для оценки функционального состояния
почек, а также для наблюдения за динамикой патологического процесса.
8. Ретроградная и прямая цистометрии — способы измерения
внутрипузырного давления.
9. Цистоскопия.
10. Почечная ангиография.
Показания у детей:
- подозрение на порок развития или заболевание сосудистой системы
почек; артериальная гипертония неясной этиологии;
- патологическая подвижность почки (нефроптоз) — судят о
степени перегиба почечной артерии в месте ее отхождения от аорты и
снижении кровоснабжения паренхимы почки;
- необходимость
уточнения
сосудистой
архитектоники
почек с целью выявления добавочных сосудов, выяснения
сосудистых нарушений и их соответствия степени изменений
почечной паренхимы при определении показаний к нефрэктомии,
частичной
резекции
(удаление
добавочной
почки),
реконструктивно-восстановительным операциям;
- подозрение
на
внутритканевые
пороки
развития
и
объемные образования почек.
11. Пневмосакральный
пневморетроперитонеум
(пневморен)
используют для выявления контуров почек,
надпочечников и
др. образований забрюшинного пространства, котор ые основаны
на
введении
кислорода
в
забрюшинное
пространство
с
последующей рентгенографией.
Показания:
- отсутствие контуров почек и их секреторной функции на
серии экскреторных урограмм;
- подозрение на опухоль забрюшинного пространства;
- подозрение на подковообразную почку.
12. Биопсия
почек
—
дополнительный
и
завершающий
диагностический метод.
Тестовый контроль.
Номер правильного ответа обвести кружком.
1. Экскреция суточного количества белка с мочой у здорового ребенка
колеблется:
1) 1-10мг
2) 10-З0мг
3) 30-50мг
4) 150-200мг
5) 200-300мг
6) 350-450мг
13
2. Количество лейкоцитов в моче, определяемых методом Нечипоренко, не
превышает у девочек;
1) 0-500
2) 0-1000
3) 0-2000
4) 0-3000
5) 0-4000
6) 0-5000.
3. в общем анализе мочи количество лейкоцитов в поле зрения не превышает у
мальчиков:
1) 0-3
2) 2-3
3) 3-4
4)5-7
5) 8-10
4. Количество эритроцитов в моче здорового ребенка, определяемое методом
Нечипоренко, составляет:
1) 0-1000
2) 0-2000
3) 0-3000
4) 0-4000
5) 0-5000
5. Емкость мочевого пузыря новорожденного равна:
1) 20 мл
2) 30 мл
3) 40 мл
4) 50 мл
5)60 мл.
Ситуационные задачи.
1. При оформлении практически здорового ребенка в детский сад были
проведены исследования общего анализа крови и мочи.
Анализ мочи:
кол-во - 100,0
прозрачность - полная
цвет-с/ж
уд. вес - 1016
белок - нет
эр - ты - нет
леи - ты - 2-3 в поле зрения
ПЛ. эпителий - единичный
соли - нет
бактерии – нет
Проба Нечипоренко: эритроциты- 0
лейкоциты - 1000.
14
Оцените полученные анализы.
2. К педиатру обратилась мама с ребенком 5 месяцев с вопросом: «Достаточно
ли ребенок выводит жидкости, если он мочится 8 раз в сутки, а выпивает 1500
мл жидкости
3. Оцените анализ мочи новорожденного ребенка:
кол-во - 10,0
цвет - не определяется,
прозрачность – полная
уд. вес - 1001
белка нет
эритроциты - 0-1 в поле зрения
лейкоциты - 0-2 в поле зрения
эпителий плоский - единичный
солей, бактерий - нет.
Рекомендуемая литература
Основная литература
1. Мазурин А.Н., Воронцов И. М.
Пропедевтика детских болезней: учебник / И. М. Воронцов, А. В. Мазурин. - 3е изд., доп. и перераб. - СПб. : Фолиант, 2009. - 883 с
2. Капитан, Татьяна Владимировна.
Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: учебник / Т. В. Капитан. 3-е изд., доп. - М.: МЕД. пресс-информ, 2009. - 704 с
Дополнительная литература
1. Пропедевтика детских болезней: учебник / ред. Н. А. Геппе. - М. : ГЭОТАР Медиа, 2008. - 464 с.
2. Уход за здоровым и больным ребенком : учеб. пособие / ред. А. С.
Калмыкова. - Ростов н /Дону: Феникс, 2008. - 208с. - (Медицина для вас).
15
Учебное издание
Васильева Елена Ивановна
Мочевыделительная система:
анатомо-физиологические особенности,
методы исследования и семиотика основных поражений
Учебно-методическое пособие для студентов
Подписано в печать 05.12.2012.
Бумага офисная белая. Печать RISO.
Тираж 50 экз. Заказ № 204740.
Отпечатано в ООО «Оперативная типография Вектор»
664025, г.Иркутск, ул.Степана Разина д.6, офис 106,
т.:(3952) 33-63-20, 25-80-09
e-mail: [email protected]
16